FICHA CLINICA

A) DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente: Rafael Coaquira Escoba
Fecha de ingreso:
Edad: 79 años sexo: Masculino Estado civil: viudo
Domicilio: Asoc. Vista alegre Mz A-4- lote 18 Teléfono 952006638
Ocupación

2. ESTADO GENERAL DE SALUD

Cuadro clínico inicial:

Causa aparente:
Evolución de los síntomas:
Utilización de fármacos:
Estado actual de los síntomas:
3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS.

Diabetes:_______________________Padecimientos Neurologicos_________________
Padecimientos neoplásicos_________Padecimientos Cardiovasculares_____________
Padecimientos alérgicos___________Padecimientos hemorrágicos:________________
Otros padecimientos:_____________________________________________________

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Fiebres eruptivas:____________fiebre reumática_____________Tuberculosis________
Anemias:__________________infecciones y parasitosis intestinales:_______________
Enfermedades venéreas________SIDA/VIH:_____________Hepatitis:______________
Diabetes:______________________ Padecimientos cardiacos: ___________________
Padecimientos mentales: _________ Padecimientos neoplásicos: ________________
Osteoporosis:___________________ Padecimientos endocrinos: _________________
Padecimientos hematológicos:______ Padecimientos congénitos:__________________
Otros:_________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Higiene general:_____________Habitación:______________Alimentación___________
Lugar de nacimiento: _________________Lugar de residencia:____________________
Deportes:___________________________Tabaquismo:_________________________
Alcoholismo: ________________________inmunizaciones y vacunas: _____________

6. ANTECEDENTES ALERGICOS Y HEMORRAGICOS

Medicamentos: ______________Anestésicos: _____________Alimentos: __________
Otros: _____________________Asmas: ________________fiebre del heno_________
Tendencia hemorrágica: ________Epistaxis: _____________Melenas: _____________
Heridas o cortadas post quirúrgicas: _________________________________________
Post – extracciones dentarias: ______________________________________________
Otros: _________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS.

Accidentes y traumatismos: ________________________________________________

Operaciones quirúrgicas: _________________________________________________
Transfusiones: __________________________________________________________
8. APARATOS Y SISTEMAS
 A.Digestivo:
B.Respiratorio:
C. Circulatorio:
D. Urinario:
E.Genital:
F. Hemático y Linfático:
G. Endocrino:
H. Nervioso:
I. Musculo – Esquelético:
J. Piel, mucosas:
Observaciones: _____________________________________________________

9. CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DEL PACIENTE

A) Receptivo:__________________B)Pasivos:_______________C)Escepticos
D) Introvertido: ________________E) Extrovertido: ___________F) otra: ____________

B) EXPLORACION EXTRABUCAL
1. FORMA DE LA CABEZA

Braquicéfalica: _______________ Mesocefalica: ______________Dolicocefalico_______

2. TIPO DE PERFIL

Recto: ______________________Convavo: ______________ Convexo: _____________

3. PALPACION DE LA ARTICULACION TEMPORO – MANDIBULAR

Características normales: ______________________Ruidos: ______________________

Chasquidos: _________________________________Dolor: _______________________
Crepitación: _________________________________Otros: _______________________
Drescriba: _______________________________________________________________

4. MOVIMIENTOS MANDIBULARES. (Simétricos o Asimétricos, con desviación hacia la

derecha o izquierda).

Apertura: ______________________________Cierre: ____________________________

Lateralidad derecha: _____________________ Izquierda: _________________________
Posición borde a borde: ______________Protusión: ___________Retrusion: __________
Posicion de oclusión céntrica: _______________Relación céntrica: _________________
Drescriba: _______________________________________________________________

5. TONICIDAD DE MUSCULOS PERIBUCALES.

Tónicos: ____________Hipertónicos:______________Fláccidos o hipotónicos: ________

Describa: _______________________________________________________________

6. PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACIÓN DE MUSCULOS MASTICATORIOS,

FACIALES Y DEL CUELLO
 Describa: _______________________________________________________________

7. PUNTOS DOLOROSOS O AUMENTOS DE VOLUMEN A LA PALPACION DE LA

CADENA GANGLIONAR CERVICAL.

Describir: ________________________________________________________________

8. DIMENSION VERTICAL EN REPOSO Y EN OCLUSION.

Describa en milímetros: _____________A) En reposo: ___________B) En oclusión: _____

9. TAMAÑO DEL ORIFICIO BUCAL

Grande: ___________________Mediano: _______________Pequeño: _______________

10. LABIOS

Grandes: __________________Medianos: _____________ Pequeños: _______________

Gruesos: __________________________Delgados: ______________________________
Tónicos: _________________Hipertónicos: ____________ Hipotónicos: ______________
Otra condición: ____________________________________________________________

11. COLOR DE PIEL.

Blanca: ___________________________ Trigueña: ______________________________

Negra: ____________________________Cobriza: _______________________________
Otra condición: ____________________________________________________________

C) EXPLORACION INTRABUCAL

I. MAXILAR SUPERIOR

1. FORMA

Triangular: ______________ Cuadrado: _______________ Ovoide o circular : _________

2. TAMAÑO

Grande: ______________ Mediano: _______________ Pequeño: _________________

3. TIPO DE REBORDE

Alto y Grande: ______________ Mediano: _______________ Pequeño: ______________

Regular: ____________________________ Irregular: _____________________________
Otra condición: ____________________________________________________________

4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR

Ortognática (borde a borde):____________ Retrognática: _________Prognática: _______
Otra condición: ____________________________________________________________

5. TIPO DE MUCOSA

Firmemente insertada: _____________ Resilente: _____________Fláccida: ___________

Fibrosa: __________________________ Ulcerada: _______________________________
Otra Condición: ___________________________________________________________

6. BOVEDA PALATINA

Alta y Profunda: _________________ Medianamente alta y profunda: ________________

Plana y superficial _______________Otra condición: ______________________________

7. TORUS PALATINO
Amplio: _________________________ Mediano: _________________________________
Superficial: ______________________ Único: ___________________________________
Lobulado: _______________________ Otra condición: ____________________________

8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y Posterior)

Profundo: __________________ Mediano: _____________Superficial: _______________

9. FRENILLOS. (Anterior y laterales)

Altos: __________________ Medianos: _________________ Bajos: _______________

Otra condición ____________________________________________________________

10. TUBEROSIDAD MAXILAR.

Grande: __________________ Mediana: _____________Pequeña: _________________

Otra condición: ___________________________________________________________

11. SURCO HAMULARES.

Profundo: __________________ Mediano: _____________Superficial: _______________

12. GRADO DE INCLINACION DEL VELO DEL PALADAR

Acentuada: ______Medianamente acentuada: ________Escasamente acentuada: ______

13. REFLEJOS NAUSEOSOS

Moderados: ________________ Acentuados: ___________Escasos: _________________

II. MANDIBULA

1. FORMA

Triangular: ________________ Cuadrada: _____________ Ovoide o circular: __________

2. TAMAÑO
Grande: ________________ Mediana: _____________ Pequeña: ___________________

3. TIPO DE REBORDE

Grande: ___________________________ Mediana: _____________________________

Pequeña: __________________________ Nula: ________________________________

4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR

Ortognática (borde a borde): _________Prognática: _________ Retrognática: __________

5. TIPO DE MUCOSA

Firmemente insertada: _____________________ Resilente: ________________________

Fláccida: _____________________Fibrosa: ____________ Ulcerada: ________________

6. PAPILA RETROMOLAR. (Papila Periforme)

Grande: ________________ Mediana: _____________ Pequeña: ___________________

7. GRADO DE DEPRESIBILIDAD (Papila Periforme)

Dura o tensa: ______________________ Blanda y depresible: ______________________

Otra condición: ____________________________________________________________

8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y Posterior)

Profundo: ___________________________ Mediano: _____________________________

Superficial: __________________________ Nulo: ________________________________

9. FRENILLOS LINGUALES. (Anterior y laterales y lingual)

Altos: __________________Medianos: _____________________ Bajos: _____________

Otra condición ____________________________________________________________

10. SURCO LINGUAL.

Profundo: ________________ Mediano: _____________ Bajos: ____________________

Otra condición: ___________________________________________________________

11. LINEA MILOHIODEA

Prominente: ___________ Medianamente prominente: ________ Poco prominente: _____

12. TORUS MANDIBULAR

Amplio: ________________ Mediano: _____________ Escaso: ___________________

Único: _________________________ Lobulado: _______________________________
Otra Condición: __________________________________________________________
 13. LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR (Grado de tensión)

Marcado: ___________________________ Regular: _____________________________

Escasamente marcado: ________________ Nulo: _______________________________

14. LENGUA.
Tamaño: Grande: ________________ Mediana: _____________ Pequeña: ____________
Movilidad: Amplia _______________ Moderada: ____________ Escasa o nula: ________

15. SALIVA.
Cantidad: Abundante: ___________ Regular: ____________ Escasa: _______________
Consistencia: Viscosa: __________ Fluida: ______________ Normal: _______________

D) CAUSA DE LA PERDIDA DE LOS DIENTES

Caries dental: _______ Periodontopátias: ________ Accidentes y Traumatismo: ________

Abscesos periapicales: ____________ Causas Iatrogenicas:_______ Otras causas: _____

E) ANTECEDENTES PROTESICOS

Tipo de prótesis en uso:

Prótesis mediata: ____________ Prótesis inmediata: ________ Prótesis removible: _____

Prótesis parcial fija: __________ Prótesis Telescópica o sobredentadura: _____________

Prótesis sobre Implantes: ___________________________________________________
Otros tipos: ______________________________________________________________
Resultados obtenidos: ______________________________________________________
Cuidados higiénicos de la dentadura en uso: ____________________________________

F) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

I. EXAMEN RADIOGRÁFICO (RX PANORAMICA)

Características normales: ____________________________________________________

Dientes retenidos: _________________________________________________________
Presencia de restos radiculares: ______________________________________________
Presencia de quistes o granulomas: ___________________________________________
Presencia de focos sépticos: ___________Otras condiciones de anormalidad: __________

Diagrama de radiografía panorámica de acuerdo a la clasificación de Kent y de la

Universidad de Lousiana.
División: ………………………………………………………………………………………………
Descripción:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Radiografía panorámica
Diagrama de Estructuras
 ESTRUCTURA ANATÓMICA Radiopaco Radiolucido
1.- Silla turca
2.- Seno esfenoidal

3.- Conducto auditivo

4.- Proceso mastoideo

5.- Apófisis estiloides

6.- Lamina pterigoidea lateral

7.- Fisura pterigo – maxilar

8.- Arco cigomático
9.- Espina nasal Anterior
10.- Cavidad orbitaria
11.- Conducto lagrimal
12.- Pared posterior del antro de Highmore
13.- Hámulus (canal hamular)
14.- Canal incisivo
15.- Protuberancia mentoniana
16.- Canal mandibular
17.- Sobreposición resto de la barba
18.- Hueso hiodes
19.- Língula o espina de Spix
20.- Cóndilo mandibular
21.- Apófisis coronoides
22.- Escotadura sigmoidea
23.- Pared anterior del antro de Higmore
24.- Arco cigomático
25.- Línea oblicua externa
26.- Línea oblicua interna

PROCEDIMIENTOS CLINICOS

Adaptación de la cubeta de stock

Fotografía de inicio – Extrabucales

Facial de frente – trazo de simetría facial

Facial de perfil
Evaluación de la línea E de rickets
Intrabucales
Oclusal superior

Oclusal inferior
Determinar con trazo forma de reborde residual sup
Determinar con trazo forma de reborde residual inf
Adaptación de cubeta superior

Adaptación de cubeta inferior

Tipo de cubeta utilizada……

Impresiones preliminares, sobre extendidas (ANATOMICAS)

Fotografía impresión superior

Fotografía impresión inferior

Material
Técnica
Diseño de cubetas individuales (lápiz bicolor)

Fotografía diseño superior

Fotografía diseño inferior

Alivios ( láminas de cera rosada )
Fotografía alivio superior

Fotografía alivio inferior

Cubetas individuales (Pulidas – prueba de Boca)

Fotografía Cubeta superior
Fotografía Cubeta inferior

Materiales de confección
Técnica de confección
Delimitación funcional (recorte muscular)
Fotografía delimitación funcional superior
Fotografía delimitación funcional inferior

Material
Tipo de delimitación
Preparación de cubetas individuales para impresión
Cubeta individual superior preparada
Cubeta individual inferior preparada

Impresión funcional NO compresiva – definitiva o de trabajo (FISIOLOGICA)

Fotografía impresión superior
Fotografía impresión inferior

Material
Técnica
Encajonado de impresiones
Fotografía encajonado superior
Fotografía encajonado inferior

Especificar altura del zocalo

Modelos definitivos (Zocalados)
Fotografía modelo superior
Fotografía modelo inferior

Material
Confección de placas de registro (Acrílico transparente). Método de saturación. Prueba en
boca.

Fotografía de confección de placas

Superior Inferior

Prueba en boca placa superior Prueba en boca placa inferior

Material
Técnica de confección
Confección de rodetes de oclusión y contorno
Fotografía Rodete superior

Fotografía Rodete inferior

Material de confección
Técnica de confección
Medidas superior
Medidas inferior
Relleno facial. (Rodete superior)
Fotografía Relleno Facial (Frontal)

Fotografía Relleno Facial (Perfil) línea E de Rickts

Relación de labio superior con la línea E
Relación de labio inferior con la línea E
Línea alba (Relación borde inferior de rodete – Borde labio superior a nivel I C)
Fotografía Frontal.

Fotografía lateral
Dimensión de labio superior
Dimensión entre borde de rodete y borde de labio superior
Determinación del plano de oclusión de orientación (Rodete superior – Plano de Fox)
Fotografía frontal

Fotografía lateral
Arco facial
Fotografía de frente

Fotografía de perfil
Distancia intercondilea
Acondicionamiento de zócalos para montaje
Superior

Inferior
Especificar trazos y medidas
Montaje de modelo superior en ASA.
Fotografía de arco facial montado en ASA.

Fotografía de modelo superior montado en ASA.

Rodete inferior (Relación – Ecuador lingual / Comisura labial)

Fotografía relación rodete – Ecuador lingual.
Fotografía relación rodete – Comisura labial.

Determinación de Eli (DVR/DVO)

Fotografía Dimensión vertical en reposo.
Fotografía Dimensión vertical en oclusión.

DVR
DVO
ELI
Preparación para registro de relación Centrica.
Fotografía Placa de registro superior.
Fotografía Placa de registro inferior

Método de registro de relación horizontal

Técnica
Relación Céntrica (Gnatograma de Gysii – Soporte central Único / Otro)
Fotografía de registros
Fotografía Gnatograma

Diagnóstico de la condición de ATM

Fijación
Fotografía Intrabucal
Fotografía Extrabucal

Método de fijación
Montaje de modelo inferior en ASA
Fotografía de ubicación de modelo
Fotografía modelo inferior montado.

Determinación de relaciones intermaxilares (Clase I, II, III)

Fotografía de modelo montados en ASA (Frontal – líneas de discrepancia borde)

Fotografía de modelos montados en ASA (Lateral – Línea de relación de papila borde

inferior)
Clase edentula
Distancia en mm
Determinación de Baricentro masticatorio (Laminas de acetato transparente)
Fotografía modelo superior Fotografía modelo superior

Fotografía determinación de baricentro

Describir tipo de
Relación
Selección de dientes anteriores (Tamaño – Color)
Fotografía selección de tamaño.

Fotografía selección de color

Especificar tamaño de dientes en sector anterior

Material de diente artificial

Selección de dientes posteriores (Tamaño – Color - Espacio disponible)
Fotografía espacio disponible posterior

Fotografía selección de tamaño/ color

Especificar tamaño de dientes en sector posterior

Materiales de dientes artificiales

Angulación cuspidea
Enfilado de dientes anteriores superiores e inferiores (Relación papila Borde incisal)
Fotografía traslape vertical Fotografía traslape horizontal

Fotografía relación papila Borde incisal

Overjet
Overbite
Constante papila punto interincisivo

Prueba en boca. (Relación canina, Línea media, Línea de la sonrisa, línea alba, traslape
horizontal y vertical)
Fotografía Línea media, relación canina, línea alba

Fotografía traslape horizontal y vertical

Llave molar (Oclusión bibalanceada, lateralidad izquierda, Derecha, protusión)
Lateralidad Derecha

Lateralidad Izquierda

Protrusión
Enfilado completo (Constante: Papila – borde incisal, P – M, M, Constante de Pounds)
Fotografía Constante papila – borde incisal, P – M, M)

Fotografía constante de Pounds

Especificar tipo oclusión

Prueba en boca (Encerado, oclusión bibalanceada, prueba fonéticas y esteticas)
Fotografía lateralidad derecha Fotografía lateralidad izquierda
Fotografía protrusión

Acrilizado
Fotografía enmuflado Fotografía empaquetado
Fotografía desenmuflado

Especificar proporciones de acrílico

Especificar tiempos de curado
Llave de remontaje
Fotografía Llave de remontaje superior
Fotografía llave de remontaje inferior

Prueba en boca (Ajuste Oclusal – oclusión bibalanceada)

Fotografía lateralidad derecha Fotografía lateralidad izquierda
Fotografía protrusión

Instalación
Fotografía lateralidad derecha Fotografía lateralidad izquierda

Fotografía Frontal
Primer control

Segundo control
Tercer control

Alta odontológica
Presentación de pasos clínicos en CD
Porta CD

Presupuesto
N° de recibo.