ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres :

Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :

Edad :

N° de hermanos y lugar que ocupa:

Dirección :

Teléfono :

Colegio :
Grado :
Informante :

Evaluador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padre:

Madre:

Hermanos:

Vive con:

Otras personas que vivan en el hogar:

Relación con:

 Papá:
 Mamá:
 Otros:

V. DESARROLLO
A. Prenatal

¿cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?

Tipos de control que tuvo durante el embarazo. (Médico) (Partera) (Otros)

En su embarazo tuvo Ud. (vómitos) (nauseas) (mareos) (desmayos)

(convulsiones) (hemorragias) (hinchazón de manos y piernas)

¿Aumento o bajo de peso?

¿Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo?

¿Intoxicaciones?

¿Tomo medicamentos durante el embarazo?

¿Le aplicaron inyecciones?

¿Tuvo operaciones?

¿Fue deseado por madre y padre?

¿Estado de ánimo frecuente?

¿Ha tenido abortos? (Espontáneo) (Provocado)

¿Cuánto tiempo duro su embarazo?

B. Perinatal

El parto fue atendido por. (Médico) (Partera) (Otros)

C. Posnatal

Lloro el bebé en seguida de nacer:

Necesidad de incubadora/cuanto tiempo:

Coloración que presento al momento de nacer:

Tiempo que duro la coloración:

Tuvo convulsiones:

Peso y talla:

¿Cómo fue la relación madre e hijo (a) durante el primer año de vida?

D. Desarrollo motor

¿A qué edad sostuvo su cabeza?

¿Se sentó solo (a)?

¿Gateo, se paró, camino?

¿Corrió, tendencia a caerse o golpearse?

¿Dificultades en el movimiento?

Considera usted que su niño (a) es: (Inquieto) (Tranquilo) (Tímido) (Agresivo)
(Juguetón) (Rebelde) (Obediente) (Caprichoso)

E. Desarrollo de lenguaje

Edad a la que balbuceó:

Primeras palabras:
¿Tuvo dificultades para pronunciar palabras?
F. Historia alimentaria

Tipo de lactancia recibida y duración:

¿Tuvo dificultades para mamar?

¿Se le quito el pecho bruscamente?

Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos:

¿Tiene apetito? ¿Come solo? ¿Mastica?

Alergias alimentarias:

G. Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales

Edad de comienzo:

Manera en que se condujo:

Reacción del niño:

Edad de control urinario/ diurno o nocturno:

Creencias de los padres sobre control de esfínteres:

H. Alteraciones de conducta

Presenta conductas inadaptativas

Comerse las uñas:

Succionar los dedos:

Temores:

Sudor de manos:

Temblor en manos y piernas:

Agresión sin motivo:

Caerse y golpearse con frecuencia:

Tartamudez:

Empuja, patea, escupe, araña:

I. Sueño

¿Cómo era el sueño del niño en los primeros 4 meses?

Durante los primeros años de vida:

Actualmente duerme bien, cuantas horas, siestas:

¿Se resiste a acostarse a una hora determinada?

¿Se despierta con frecuencia?

¿Con quién duerme?

¿Cuándo duerme habla/traspira?

¿Grita, ronca, tiene temores nocturnos?

¿Tiene pesadillas? ¿Insomnio? ¿Sonambulismo?

¿Cuántas horas duerme actualmente?

Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño:

VI. EDUCACIÓN

Edad en que asistió al colegio:

Demostró agrado al asistir:

Tiene dificultades con la maestra:

- Compañeros:
- Aprendizaje:

¿Es zurdo o diestro?

Conducta en el salón de clase y en el recreo:

Ha repetido algún año, ¿cuál?

Tiene dificultades en algún curso, ¿cuál?

Tiene muchos amigos:

Que aspiraciones tiene:

VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Algún accidente, ¿De qué tipo?

VIII. SUEÑO

Tiene pesadillas, insomnio o sonambulismo:

- En qué momento:

¿Qué sueña con frecuencia?

¿Cuántas horas duerme?

IX. HABITOS

Actividades libres

A que se dedican: (Deporte) (Salir con amigos) (Salir con familia) (Ver
televisión) (Otros)

¿Qué opinan sus padres de las actividades que realiza?

X. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada, propia, otros:

Adobe, material noble, otros:

N° de habitantes y miembros de la familia:

Con que servicio básico cuenta:

Servicios higiénicos:
Animales domésticos:

¿Se siente cómoda en su casa?

¿Qué piensa de su hogar y su familia?

OBSERVACIONES