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Reanimación

Hídrica
en Trauma
Estado del Arte
Lcdo. Jaime Castellanos
Uno de los temas con más tela para
cortar es el de la Reanimación
Hídrica en Trauma

Hay tanto por decir y por hacer que, a veces,


parece que no se sabe por donde empezar…
2
Lo peor es que existen cientos de
Guías sobre dicho manejo, pero…

Todas tienden a confundir al personal sanitario…


3
Existe falta de pruebas que
demuestren los beneficios de la
Reanimación Hídrica
prehospitalaria, sin embargo esta
práctica se sigue considerando
como Estándar dentro de la
atención inicial al lesionado
Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus
view. J R Army Med Corps. 2001;147:147–152.

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Que dice la Bibliografía?

1. Revisión de Ultimas Tendencias, 2009


2. Revisión por Nivel de Evidencia, 2009
Cotton, Bryan A. MD, MPH; Jerónimo, MLIS Rebecca, MPH, Bryan Collier, R.
NO; Khetarpal, Suneel MD; Holevar, y et all. Grupo de trabajo para la
resucitación prehospitalaria de líquidos. Journal de Trauma 2009. 5
Clasificación de Estudios Revisados
TIPO DE TRABAJO CARACTERISTICAS

Clase I Ensayos Prospectivos, Controlados y Aleatorios

Clase II Estudios Prospectivos, Retrospectivos, Datos Fiables

Clase III Opiniones de Expertos, Revisión Retrospectiva

Nivel Evidencia I La Recomendación se Justifica de manera convincente

Nivel Evidencia II La Recomendación es Razonable o Justificada

Nivel Evidencia III Se basa en datos disponibles, carece de evidencia científica

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La Literatura Encontrada nos da
la Respuesta en 5 Importantes
Preguntas…

1 2 3 4 5 7
1. ¿Acceso Vascular
en el Medio Prehospitalario?
Nivel I: No hay datos suficientes para
establecerlo como una Recomendación.

Nivel II: Retrasa el traslado al medio Hospitalario.


No hay pruebas que demuestren su Beneficio
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Nivel III: La colocación de accesos Vasculares
durante el transporte es factible. No debe
retrasar el traslado

1. ¿Acceso Vascular
en el Medio Prehospitalario? 9
2. ¿Si el acceso Vascular se Obtiene donde y
como debe ser Colocado?
Nivel I: No hay datos suficientes para
apoyar este práctica

Nivel II: Si el acceso Vascular Central es necesario se


recomienda utilizar la técnica de Seldinger. Como segunda
opción se da la Vía Intraósea tras 2 intentos fallidos. 10
Nivel III: Los intentos de Acceso Venoso Periférico
durante el transporte debe limitarse a 2 intentos. En caso
contrario se utilizará la vía Intraósea por personal
adiestrado únicamente.

2. ¿Si el acceso Vascular se Obtiene donde y


como debe ser Colocado? 11
3. ¿Si el Acceso Vascular se Obtiene se
Deben dar Líquidos Endovenosos?

Nivel I: No hay Datos convincentes que


demuestren que los pacientes en Trauma se
beneficien con la Resucitación Prehospitalaria
de Líquidos 12
Nivel II: (a) En pacientes con Lesiones Penetrantes los
líquidos Intravenosos deben ser evitados en el ámbito
Prehospitalario. (b) Utilizar una infusión continua de SSN
para mantener la vía endovenosa

3. ¿Si el Acceso Vascular se Obtiene se


Deben dar Líquidos Endovenosos? 13
3. ¿Si el Acceso Vascular se Obtiene se
Deben dar Líquidos Endovenosos?

Nivel III: (a) La administración de Líquidos


endovenosos debe ser restringida hasta controlar la
hemorragia. (b) Los líquidos a nivel prehospitalario
deben ajustarse hasta la presencia de pulso radial en el
paciente 14
4. ¿Si el Liquido se administra que tipo de
solución se debe Elegir?

Nivel I: (a) No hay datos suficientes para


recomendar la infusión de ningún tipo de
Solución IV/IO en el ámbito Prehospitalario

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Nivel I:
(b) Bolos pequeños de volumen (250 ml) de
SSH al 3% y SSH al 7.5% son equivalentes, en
lo que respecta a la expansión vascular y efecto
hemodinámico a bolos de gran volumen (1-
2 Lts) de las soluciones estándar como el
Ringer lactato (RL) o 0.9%(SSN)

16
4. ¿Si el Liquido se administra que tipo de
solución se debe Elegir?
Nivel II: No hay datos suficientes para apoyar
cualquier recomendación a este nivel

Nivel III: La administración de Sangre puede


ser factible y Segura en el medio
Prehospitalario
17
5. ¿Si el Líquido Endovenoso se Administra que
cantidad y a que velocidad se debe Perfundir?

Nivel I: No hay datos suficientes para


recomendar las tasas específicas o volúmenes
de líquidos que se administran en el ámbito
Prehospitalario 18
5. ¿Si el Líquido Endovenoso se Administra que
cantidad y a que velocidad se debe Perfundir?

Nivel II: La velocidad de Infusión recomendada


es aquella que permita mantener la vía Venosa
Permeable
19
Nivel III: : Los sistemas de infusión rápida y / o
sistemas a presión para la administración de
líquidos con mayor rapidez, no deben utilizarse
en la atención Prehospitalaria.

5. ¿Si el Líquido Endovenoso se Administra que


cantidad y a que velocidad se debe Perfundir? 20
Importante…

Los resultados de Estas Practicas en


Niveles II y III de Evidencia han
demostrado mejorar a aquellos usuarios
en el medio Rural, sin embargo deben
evitarse en pacientes con Trauma
Penetrante y en Traslados menores a 30
minutos
Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed
fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso
injuries. N Engl J Med. 1994;331:11 21
Que se Recomienda en el
Programa Internacional de
Soporte Vital al Trauma
Prehospitalario (6ta. Edición ?
P.H.T.L.S.

22
• Si bien el aporte de volumen tiene una
justificación empírica en los pacientes
Traumatizados, nunca se ha demostrado que
la administración Prehospitalaria de Líquidos
mejore la supervivencia de las victimas de
lesiones criticas
Manual PHTLS ,6ta Edición. Capítulo 7.
Manejo del Shock Pág. 185. 2008

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Los líquidos Endovenosos pueden resultar
Beneficiosos solo en 3 situaciones:

• El paciente esta sangrando entre 25 ml a


100 ml por minuto
• La Velocidad de administración de Líquidos
es igual a la del Sangrado
• El tiempo hasta la llegada al lugar y el
Traslado superan los 30 minutos

Manual PHTLS ,6ta Edición. Capítulo 7.


Manejo del Shock Pág. 185. 2008 24
Conclusiones en Reanimación
Hídrica Prehospitalaria

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Que tipos de Recomendaciones
estamos aplicando?
La colocación de accesos Vasculares durante el
transporte es factible y no debe retrasar el traslado

Los líquidos a nivel prehospitalario deben ajustarse


hasta la presencia de pulso radial en el paciente

La velocidad de Infusión recomendada es aquella que


permita mantener la vía Venosa Permeable

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Tipos de Soluciones
Cristaloides Coloides Sangre

S.F. R.L. S.S.H. G.R. Plasma S.A.

Coloides Coloides
Artificiales Naturales
Gelatinas
Dextranos Albúmina
Almidones 27
• Todas las soluciones Cristalinas son muy parecidas, sin
embargo cada una tiene una indicación específica…

• Los Coloides se han llamado Sustitutos del Plasma,


no por su composición celular, sino por sus
propiedades oncóticas similares
28
Composición

29
Composición

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Respuestas del
Paciente
A la Carga de
Líquidos
Manual PHTLS ,6ta Edición. 2008. Capítulo
7. Manejo del Shock Pág. 188.

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Respuesta Rápida
• Las constantes Vitales recuperan y
mantienen la normalidad. Esto indica que la
Pérdida del paciente fue inferior al 20% de
su volumen Vascular Sanguíneo y que la
Hemorragia se ha detenido.

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Respuesta Transitoria
• Las constantes Vitales mejoran inicialmente
( Disminuye FC y aumenta TA) sin embargo
la evaluación continuada demuestra su
deterioro con reaparición de los signos de
Shock. Las perdidas suelen ser entre el 20% y
40%. La hemorragia persiste y amerita apoyo
quirúrgico

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Respuesta Ausente
• En estos pacientes no se detectan cambios
apreciables de los Signos de Shock profundo
tras la administración de 1-2 Lts. de Liquido.
Las perdidas superan el 40% del volumen
sanguíneo circulante

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Reanimación por
Metas…

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Metas de la Reanimación
• Identificación Temprana del Shock
• Restaurar la Deuda de Oxígeno
• Depurar el estado Anaeróbico
• Optimizar el Trasporte de Oxigeno
• End Points

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Shock Temprano
• Cuándo la hipotensión aparece al ingreso es
fácil identificar al paciente en shock
• No todos los pacientes en shock se encuentran
hipotensos
• Muchos se encuentran en la fase
compensatoria del shock : liberación de
catecolaminas con aumento de la PA y FC.
• Hipoperfusión oculta.

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Restaurar Deuda de 02
• Mejorar Perfusión a Órganos Blanco
• En Trauma con TEC PAS 110
• En Trauma con Sangrado Extremo PAS 80
• En Trauma sin lo Anterior PAS 90
• Ringer o SSN 2 Ltrs.
• Evitar Coloides Artificiales

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Transporte y Coagulopatia

• Glóbulos Rojos 4 – 6 Uds


• Plasma 4 Uds
• Plaquetas 1 Pool
• Crio Precipitado 1 Pool
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Transporte y Coagulopatia

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Posibles Contextos en
Trauma…

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Normotenso: Adecuada Perfusión
• Cualquier paciente traumatizado, con
sangrado demostrado o sospechado.
• Debe tener una PAS ≥ 110 mm/Hg.
• Clínicamente bien perfundido.
• Requiere manejo conservador, canalizar 2 vias
con catéter grueso corto
• Solución salina o lactato de ringer para
sostenimiento de vena.

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Hipotenso: Adecuada Perfusión
• Requiere tener una PAS 90 a 110 con sangrado
demostrado o sospechado.

• Aquí es donde aparecen las dudas. El sensorio se


convierte en el principal marcador.

• ¿Infundir altos volúmenes con el fin de alcanzar


presiones normales? (por encima de 90 ó 109
mm/Hg).

• ¿Permitir que esté hipotenso?.


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Hipotenso: Adecuada Perfusión
• Bolos pequeños de cristaloides de 250 a 500 ml
hasta alcanzar PAS meta.
• Vigilar el sensorio y otros signos de
hipoperfusión.
• En el momento en el que aparezcan alguno de
estos signos comenzar una reanimación liberal
• Utilizar los hemoderivados

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Hipotenso: Mala Perfusión
• Requiere tener una PAS ≤ 80 mmhg
• En este contexto no aplica el concepto de
reanimación hipotensiva.
• Requiere el volumen necesario de LEV
para tratar de alcanzar PA normal y
signos de perfusión.
• Utilizar rápidamente hemoderivados.
• Requiere control quirúrgico del sitio de
sangrado.
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¡¡Muchas
Gracias!!
Jaime Castellanos
yimy.castelanos@gmail.com
http://www.soveni.com
informacion@soveni.com

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