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FISIOTERAPIA EN NEUROLOGÍA

Procedimientos para restablecer


la capacidad funcional

EDITOR IAL MEDICA


FISIOTERAPIA EN NEUROLOGÍA
Procedimientos para restablecer
La capacidad funcional

Marta Bisbe Gutiérrez


Fi sioterapeuta y Psicó loga
Profesora Asociada de Fis ioterapia en la Facultat de Ciencies de la Sa lut Bl anquerna,
Universitat Ramon Llull , Barcelona Los edit ores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores de l copyright del material fuente utilizado. Si inadvertida-
mente hubieran omitido alguno, con gusto hanín los arreglos necesarios en la primera oportunidad qu e se les presente para tal fin
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lnstitut Cata la de Neurocienc ies Aplicades, Barcelona Las ciencias de la salud están en permanente cambio.A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro
conocimiento, se requ ieren modificaciones en las modalidades terapéu ticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta
obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que Csta sea completa y acorde con los estándares
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibi lidad de un er ror humano o de cambios en las ciencias
Carmen Santoyo Medí.na de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra perso na implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan
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Creado r del Postgrado en Fisioterapia Neurológica en la Universitat Ramon Llull


Pionero a nivel estata l en la materi a Imagen de portada: Los autores y O ktsdesign - Fotolia.com

ISBN: 978-84-9835-306-8

e=§ EDITORIAL M!=DICA~


panamericana
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Panamericana, S. A

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www.medicapanamericana.com
A Carlos y Albert por su apoyo incondicional
A A/ex Merí por sus consejos y su ánimo
Al Dr. Alberto Prats por su generosidad en el prólogo
A Sergio Rodríguez por su gentileza en la elaboración de las imágenes
Y especialmente a todos los pacientes que nos han transmitido mucho más
que experiencia clínica en el día a día
m Prólogo

protocolizado. Su peculiar perspectiva ra-


-
perar funciones esenciales y preservar la
dica en el hecho de abordar los déficits, lo calidad de vida.
que permite unificar criterios ante la diver- Espero que tanto los estudiantes como
sidad de procesos patológicos que pueden los profesionales dedicados al ámbito de
producirlos. De esta manera, es posible la salud puedan aprovechar la experiencia
realizar un abordaje específico de las ma- y los conocimientos que transmite esta obra
nifestaciones de las lesiones y de los cir- y que ésta sea de utilidad para mejorar sus
cuitos lesionados. futuras actuaciones terapéuticas.
El trabajo enfocado en la neuroplastici-
dad requiere tiempo, debido a que la reor-
ganización sináptica es un proceso lento. Profesor Alberto Prats Galino
El trabajo especializado del fisioterapeuta, Catedrático de Anatomía
dedicando muchas horas a estos pacientes, y Embriología Humana
El funcionamiento del sistema nervioso, el papel de los fisioterapeutas que, gracias junto con su complicidad, proporcionan el Laboratorio de Neuroanatomía
el sistema orgánico más com.plejo de los co- a su dedicación y actuación continuada, estímulo adecuado para facilitar dicha re- Quirúrgica
nocidos, depende de la actividad de una in- se convierten en directores del proceso de organización. De esta manera, se busca re- Facultad de Medicina
trincada red de c ircu itos neuronales de los neuroplasticidad. Se trata de un colectivo ducir al mínimo posible la pérdida o recu- Universitat de Barcelona
que sólo empezamos a comprender algu nos de profesionales cuyo trato cercano y pro-
detalles de cómo se organizan e interactúan. longado les proporciona un especial° co-
Sabemos que las conexiones específicas en- nocimiento del paciente y de la evolución
tre sus millones de neuronas desempeñan de su enfermedad, así como una gran in-
un papel clave en sus funciones: control mo- cidenci.a de sus actuaciones terapéuticas
tor, sensibilidad, regulación visceral o fun- sobre los procesos de reparación y remo-
ciones mentales superiores, como el len- delación.
guaje, entre otras. Estas conexiones sinápticas Es para mí una satisfacción presentar
se establecen durante el desarrollo embrio- este libro en el que se describe, con una
nario, pero se modifican constantemente a óptica diferente, el abordaje fisioterapéu-
lo largo de la vida. De lo contrario no podrí- tico del paciente con patología neuroló-
amos adquirir nuevos aprendizajes y habili- gica. Esta obra es la plasmación de la ilu-
dades o registrar experiencias en la memoria. sión y motivación y de la gran experiencia
Dichos cambios de conectividad, estructural profesional y docente de los autores com-
o funcional, están en la base de lo que co- pañeros con los que he mantenido una es-
nocemos como neuroplasticidad. trecha colaboración y que han dedicado
En ocasiones, las precisas conexiones su vida profesional a este ámbito , tanto en
que configuran el sistema nervioso sufren los centros de asistencia como en la for-
alteraciones o lesiones que pueden pro- mación superior, impartida en asignaturas
ducir serios déficits, mermando la calidad de grado y cursos de posgrado.
de vida del paciente. No es de extrañar, En ella se desarrollan, de forma clara y
dada la complejidad de este sistema, que concisa, los pasos que han de seguirse en
existan múltiples especialidades que abor- el tratamiento de las secuelas, principal-
den su estudio y las consecuencias de sus mente motoras, aportando una gran base
disfunciones, como la neurología, la neu- de conocimientos aplicados. Técnicas de
rocirugía, la psiquiatría, la psicología, la facilitación o inhibición neuromuscular,
neurofisiología y, evidentemente, la fisio- presas y abordajes, exploraciones y valo-
terapia y la rehabilitación. raciones exhaustivas, por c itar unos ejem-
En el tratamiento de las secuelas sensi- plos, forman parte del abanico diagnóstico
tivas, motoras o cogn itivas cabe destacar y terapéutico, perfectamente ordenado y
VII
• Prefacio

familia; sólo de esta forma se podrá hacer


frente a los efectos nocivos que provocan
-
sólida referencia en su aprendizaje, pero,
además, deseamos que les descubra una
las enfermedades neurológicas. nueva visión de esta área apasionante que
Finalmente, recomendamos esta obra a es la neurología.
fisioterapeutas especialistas, estudiantes y
a todos aquellos interesados en formarse Marta Bisbe Gutiérrez
en este ámbito. En ella esperamos que en- Carmen Santoyo Medina
cuentren respuesta s a sus preguntas y una Vicen<; T. Segarra Vidal

Este libro que os presentamos es la con- péutico en los principales síndromes neu-
creción de un proyecto largaf.nente gestado rol ógicos.
y un buen ejemplo de actuación coope- Cada capítulo es una monografía de una
rativa entre los autores, a similitud de cómo alteración funcional y sigue una misma es-
trabajan las neuronas en el siste_ma ner- tructura, que incluye la definición de unos
vioso. objetivos de aprendizaje, la introducción
En esta obra se intenta justificar la praxis del tema con exposición de la anatomofi-
en fisioterapia desde la evidenc ia científica, siología necesaria para poder entender la
al tiempo que aporta los detalles prácticos funcionalidad y sus alteraciones, la des-
que solamente proporciona la experiencia cripción de las enfermedades en las que se
profesional. Nuestra larga trayectoria clí- presenta la alteración funcional conside-
nica y docente nos ha permitido crear un rada desde el modelo conceptu al ICF, las
manual claramente organizado alrededor escalas y medidas para la evaluac ión de
de los principales síndromes neurológicos dicha función, los procedimientos de fisio-
para un mayor entendimiento de la fisiote- terapia adecuados para su tratamiento y
rapia desde una perspectiva práctica a la unas preguntas de autoevaluación y biblio-
vez que holística. grafía. También se incluyen dos casos clí-
En él tratamos de dar respuesta a la ne- nicos de pacientes reales a los que hemos
cesidad de una reorganización conceptual tenido la oportunidad de tratar como fisio-
de la fisioterapia neurológica: partiendo terapeutas y que nos sirven de guía para
del modelo denominado Clasificación ln- ejemplificar los procedimientos de evalua-
terriacional del Funcionamiento, de la Dis- ción y tratamiento desarrollados a lo largo
capacidad y de la Salud (ICF), documento de toda la obra.
marco de la Organización Mundial de la El tratamiento de las personas afectadas
Salud, se describen los déficits y las altera- por una discapacidad de origen neuroló-
cio11es funcionales que presentan las per- gico requiere un acercamiento interd isc~
sonas con discapacidad de origen neuro- plinar y multidisciplinar, por lo que el tra-
lógico y que a menudo son compartidas tamiento de fi sioterap ia debe entenderse
por diferentes entidades patológicas. La se- como una pieza clave del proceso rehabi-
lección de los ocho capítu los que se inclu- litador au nque no es el único. Para que un
yen en esta obra pretende ofrecer una in- paciente consiga un beneficio real y dura- .
formación exhaustiva y actua lizada de la dero es necesario intervenir de manera in-
gran variedad de estrategias que pueden tegral y coordinada con los restantes pro-
uÚlizarse durante el tratamiento fisiotera- fesionales del equipo y también con su
IX
Capítulo 1
Anatomofisiología del sistema ne rvioso: de la fisiología a la patología.
Plasticidad neural y repercusiones funcionales ................................................... .

Capítulo 2
Evaluación básica del paciente neurológico. Instrumentos de registro. ....... ......... 21

Capítulo 3
Abordaje fisioterapéutico de las alteraciones del tono muscular.
Repercusiones funcionales............................................. ........ ........ ....... ... ........... 53

Capítulo 4
Equilibrio y coordinación. Procedimientos de actuación fisioterapéutica ...... ...... 75

Capítulo 5 ·
Déficits motores: criterios de actuación en la reeducación funcional
de las extremidades superiores y tronco.............................................................. 99

Capítulo 6
Déficits motores: criterios de actuación en la reeducación funcional
de las extremidades inferiores. Marcha normal y alterada: procedimientos
para la reeducación funcional............................................................................. 123

Capítulo 7
Déficits en la deglución. Criterios de actuación ......................................... ......... 149

Capítulo 8
Participación en el entorno y calidad de vida ............. ..... ..... ............ ................... 167

Caso clínico 1
Síndrome parkinsoniano con dolor ........................ ... ....................... ............... .... 189

Caso clínico 2
Esclerosis múltiple con afectación cognitiva ........................ .......... .. .............. ...... 199

Respuestas a las preg~ntas de autoevaluación ..................................................... 217


Índice analítico ........................................................................................................ 219
XI
CAPÍTULO 1 n Fisioterapia en neurología

Anatomofisiología del sistema nervioso:


de la fisiología a la patología.
Plasticidad neural y repercusiones funcionales Vías arerentes

Figu ra 1-1. Mode lo clásico de procesam ie nto de la informa c ión.

con el movimiento puede modificar la or- la contracc ión de un grupo muscular ago-
den motora descendente en cualqu iera de nista se acompaña simu lt;íneamente de
1 OBJETIVOS DE APRENDIZAJE sus niveles. A simismo, el sistema motor
también está infl uido por dos estructuras
la in hibición del grupo muscu lar antago-
nista, dado que la excitación de las fibras
• Entender el funcionamiento del sistema neuromotor en condiciones normales com o subcorticales independientes, los ganglios no sólo excita las motoneuronas del asta
requisito para comprender la patología. basales y el cerebelo (Fig. 1-2). anteri or medular para producir el movi-
• Conocer las bases del movimiento normal y las consecuencias de las lesiones neuro- En el nivel más bajo de la jerarquía motora miento, sino que al m ismo tiempo inhibe
lógicas para éste. se encuentra la médula espinal (Fig. 1-2), las motoneuronas de los múscu los ;111tago-
• Realizar una aproximación al concepto de neuroplasticidad como base de la rehabi li- una estructura que tiene la G1pacidad de nistas.
tación neurológica. produc ir motrici dad refl ej <i y <iutomatis- La locomoción o el rasca cio son ejem-
• Introducir algunas de las propuestas terapéuticas de neuro rrehabilitación más cono- plos de automati smos rítm icos ele control
mos rítmicos. Entre los reflejos más simples
cidas.
destacan los refl ejos medulares monosi- medu lar.
nápticos, como el rotuliano y el bicipital, En el nivel medio de la jerarquía se en-
y los polisinápticos, como el reflejo de in- cuentra el tronco del encéfalo (Fig. 1-2).
INTRODUCCIÓN CONTROL MOTOR hibición recíproca (Fig. 1-3). Este refl ejo Se trata de una estructu ra que recibe aíc-
asegura la relaj ación de los antagonist<is renc ias de la corteza cerebral y de los nli-
La capacidad motora de los seres hu- Existen diferentes sistemas de control mientras trabajan los agonistas. En efecto, cl eos subcorticales y que ti ene proyecc io-
manos es el resultado de las acciones inte- motor para perm itir la enorme variedad de
gradoras deJ sistema nervioso que depen- movimientos que el ser humano es capaz
den, específi camente, de la interacc ió n de realizar. Cualqu ier acción motora de-

L
entre los sistemas motor y sensitivo. A sí, pende de las inform aciones sensitivas cap- Corteza
cuando se produce una lesión en el sistema tadas por los distintos tipos de receptores motora parietal,
nervioso central (SNC), el movimiento deja
de estar coord inado y adaptado a las exi-
gencias del entorno, se v uelve d ificultoso
y poco funcional. Los problemas de movi-
que existen. Los receptores convierten la
energía física en señales nerv iosas que, a
través de las vías aferentes, llegan a los
centros de p rocesa miento neurológico,
--
_
, premotora
~suplementa ria

1
- Tálamo ------- Ganglios bas a les

lidad son variados y están relacionados con donde se traducen en señales de fuerza
contrácti l hacia los músculos efectores para
Corteza ...__j
la localización del daño neuronal. motora prima r ia
La neuroplastici dad, capacidad que tie- producir el movimiento (Fig. 1-1 i.
nen las neuronas para modificar la forma, Las distintas conductas motoras siguen
el número o la función de las conexiones una organización jerárquica y en paralelo.
sinápticas, justifica toda intervención de fi- Los tres niveles de la jerarquía están repre- Tronco Cerebelo
sioterapia que trate de restablecer la fun- sentados por: la médu la, el tronco del en- de l encé fa lo
ción tras producirse un daño neurológico. céfa lo y la corteza cerebral. Cada nivel po-
En este capítulo se exponen tanto las see circuitos de entrada y de sa l ida para
princ ipales propuestas de neurorrehabi li- coordin ar y regular las diferentes respuestas
~--------__,~ Res puesta moto ra ha cia los m ús culos
tación, algunas de ellas convertidas ya en motoras. Adem ás de seguir una orga niza- Médula espina l
.- -- - -- - - - Estimulo sensitivo desde los m ús culos
teorías clásicas, como los p lanteamientos ción jerárq uica, los tres niveles de control
más modernos y actuales en rehabilitación motor operan con una organización en pa-
neurológica. ralelo. La información sensitiva relacionada Figura 1- 2. Organ iza c ión jerá rqu ica y e n pa ra le lo pa ra e l cont rol motor de los movimientos.
---------·------------· · ··---· · - ····--·-------------------~

Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso

tronco encefálico y corteza cerebral) exis-


ten otros sistemas capaces de influir en
p Fisioterapia en neurología

trol postura! normal. Este mecanismo in-


terviene de forma automática e incons-
-
(espasticidad, rigidez) o demasiado bajo
en casos de hipotonías (estados de flacci-
los sistemas motores corticales y del ciente durante el desarrollo neuromotor del dez, atrofia). Las alteraciones del tono pos-
tronco encefá lico que actúan, sin em- niño, y es el encargado de regular la sensi- tura!, ya sea por exceso o por defecto, al-
bargo, de forma paralela: se trata del ce- bilidad, el tono postura! normal, la inerva- teran la movilidad y la func ionalidad de
rebelo y los ganglios basales (Fig. 1-2). Es- ción recíproca correcta y la coord inación los pac ientes. Algunas afecciones neuro-
tas estructu ras crean unos ci rcuitos en adecuada de los movimientos y el equ ili- lógicas como la lesión medular provocan
forma de bucle, de manera que tanto re- brio. Todo el lo hace posible que, de modo reducción del movimiento, debi lidad opa-
ciben aferencias de la corteza cerebra l gradual y secuencial, aparezcan los reflejos ráli sis de la muscu latura. Otros enfermos
como envían proyecciones a ésta a través posturales y las reacciones de endereza- neurológicos, en cambio, pueden moverse
del tálamo. El cerebelo y los ganglios ba- miento, así como las de equ ilibrio, y la solo mediante patrones globales de movi-
sales no envían aferencias directamente a adaptación automática de los músculos a miento o sincinesias. El movimiento 110
la médul a espinal, sino que se proyectan los cambios de posición. Éstas son las bases puede fraccionarse ni disocia rse en movi-
hacia ella de una manera indirecta, a tra- del movimiento normal, un movimiento mientos selectivos, el cuerpo se mueve con
vés de las neuronas motoras del tronco con una fina lidad específica, económ ico, patrones de movimiento dominados por la
Figura 1-3. Reflejo de inhibición recíproca.
encefálico o de la corteza motora. Por lo adaptado a las circunstancias y que, según flexión o la extensión . Tal es el caso de las
tanto, el cerebelo y los ganglios basales su función, puede ser automático, volun- personas que han sufrido un ictus, por
nes a la médula. Los sistemas neuronales también contribuyen a la acción motora tari o o automatizado. ejemplo.
del tronco encefálico se encargan de con- y son necesarios para la realización de los Cuando se produce una lesión neuroló- La desregulación del tono postura! no
trolar la postura, el movimiento.fino de los movimientos y para et' mantenimiento de gica en el SNC, como consecuencia, por sólo produce alteración del movimiento
músculos distales del brazo y de la mano y la postura. ejemplo, de un accidente cerebrovascular normal, sino que además provoca posturas
también los movimientos de los ojos y de o de un traumatismo craneoencefálico, inadecuadas. Así sucede en las personas
la cabeza. pueden aparecer unos patrones anormales hemipléjicas que adoptan una act itud es-
Finalmente, en el nivel más alto de la MOVIMIENTO NORMAL de postura y movimiento. El movimiento col iót ica y ca rgan el peso sobre su hemi-
jerarquía se encuentra la corteza cerebral Y PATOLÓGICO corporal puede verse alterado por la ins- cuerpo sano, o en el en fermo de Parkinson
(Fig. 1-2). E! control motor de la corteza se tauración de un tono postura! anorma l y en actitud flex ionada, con desplazamiento
realiza a través de sus áreas motoras: área El movimiento normal depende de un patológico. Asimismo, para que exista un anterior del peso corporal.
motora primaria, área premotora y área su- sistema neuromuscular que pueda perci- tono postura! normal la sensibilidad debe Por lo tanto, una postura y unos movi-
plementaria. El área motora primaria se bir, integrar y responder de forma ade- estar conservada y los receptores somato- mientos normales requieren de la adapta-
proyecta hacia la médula a través del fas- cuada a estímulos que proceden de fuen- sensitivos deben hacer llegar al SNC las di- ción constante del tono postura! a través
cícu lo corticoespinal (vía piramidal) para tes intrínsecas o extrínsecas, es decir, del ferentes informaciones perceptivas, puesto de mecan ismos que actúan med iante iner-
producir el movimiento de la musculatura propio cuerpo o venidas del mundo exte- que sin sensación no hay movimiento nor- vación refleja. La excitación de un grupo
esquelética. Del área motora también se rior. El movimiento normal es el resultado mal posible. muscular y la inh ibición de sus antagonis-
envían proyecciones al tronco encefálico de la integración sensitivomotora entre la El tono postura! normal debe ser lo su- tas es el principio esencial de la organ iza-
a través del fascículo corticobulbar para información sensorial que llega al SNC y ficientemente alto como para permitir los ción motora. Para poder efectuar un movi-
producir el movimiento de los ojos, la cara la respuesta que sale de él en forma de mov imientos en contra de la gravedad, m iento voluntario como doblar el brazo,
y la lengua. En cuanto a las áreas premotora orden motora. pero también lo bastante bajo como para es necesario coordinar la activación del
y suplementaria, ambas reciben informa- El mov imiento normal es propio de cada no interferir en el movimiento de los múscu- múscu lo bíceps braquial (agonista) con la
ción procedente del cerebelo y de los gan- persona, y depende de la edad cronológica, los y las articulaciones (Bobath B, 1970). El relajación del tríceps braqu ial (a ntago-
glios basales para ayudar a coordinar y pla- del género, de la altura y de las proporcio- tono postura!, además, debe tener la ca - nista). La inervación recíproca permite
nificar las secuencias de movimiento más nes individuales de cada individuo (cons- pacidad de adaptarse a los cambios de po- que los múscu los tengan acciones opues-
complejas. En todos los casos las proyec- titución, peso corporal, anchura de las ca- sic ión del c uerpo en el espacio, ya que tas durante el movimiento vo lu ntario. Sin
ciones del área premotora y suplementaria deras, etcétera). el tono postura! es diferente en decúbito embargo, en ocasiones es necesaria la con-
siempre se realizan a través del área motora El concepto Bobath ha llevado a cabo supi no y en b ipedestación . Las lesiones tracción simu ltánea de agonistas y anta-
primaria. un estudio minucioso del movimiento nor- neurológicas cen trales pueden ocasionar gon istas, para fijar las articu laciones o es-
Además de los tres niveles j erárquicos mal y se ha explicado su aparición a partir trastornos en el tono postura !, que es de- tabilizar una parte del cuerpo mientras la
para el control motor (médula espinal, de la presencia de un mecanismo de con- masiado elevado en casos de hipertonías otra se mueve. Por ejemplo, para beber un

----------·-------------~
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Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso • Fisioterapia en neurología

vaso de agua se deben contraer simultá- y tónico laberíntico (Tabla 1-1 O a G). Estos TABLA 1-1. Reflejos posturales
neamente los músculos flexores y exten- reflejos sometidos a control cortical pueden
sores del codo, 'a la vez q ue el hombro verse liberados y amplificados tras una le- Refle¡os tónicos cervicales
debe ofrecer un buen apoyo postura! de la sión neurológica central. Las posturas en
extremidad superior. La inervación recí- las que se coloca al paciente neurológico
proca es necesaria para realizar cualquier deberán tener en c uenta la influencia de A e
acto motor, desde contro lar movimientos estos reflejos posturales con el fin de pre-
voluntarios a mantener determ inadas pos- venir la instauración de patrones anormales
turas o proteger las articulaciones. Una le- de movimiento que puedan cond icionar la
sión en el SNC que afecte a l a inervación funcionalidad futura del paciente. Reflejo flexor del cuello: provoca flexión de las Reflejo extensor del cuello: provoca extensión
recíproca alterará el juego armónico entre La instauració n de patrones anormales EESS +extensión de las EEll de las EESS +flexión de las EEll (reflejo de Moro)
excitación e inhibición muscular, e impe- de movimiento altera el funcionamiento
dirá la estabilizació n articu lar previa al ini- neuromuscular y tiene como resultado la
cio del movimiento y la realización de mo- descoordinación de éstos. Una coordina-
v imientos selectivos; además, es posible c ión normal exige un correcto desarrollo
que acabe generando desviaciones de la temporal y espacial de los diferentes com-
estática corporal. ponentes del movimiento. Así, un paciente
Tras una lesión neurológica puede apa- con hemiparesia espástica extensora en la
recer también actividad reflej a anormal. extremidad inferior no puede caminar sin
En ocasiones el movimiento normal está hacer la abducción (ABO) de la pierna afec- El giro de la cabeza y del cuello hacia un lado provoca la reacción extensora del brazo y la pierna en
interferido por la aparición de reflejos pri- tada; los flexores de la cadera y la rodilla la dirección del giro y la reacción flexora del brazo y la pierna del lado contrario
mitivos o arcaicos. Tal es el caso del reflejo no permiten la elevación normal de la ex-
Reflejos tónicos Laberínticos (provocados por cambios de La cabeza en el espacio)
tónico asimétrico del cuello, un reflejo fi-
siológico al nacer pero que debiera des-
tremidad durante el período oscilante, de
modo que el avance de la pierna es difi-
-
~
D E
aparecer entre los 2 y 5 meses de vida. El cultoso y no se produce la sucesión rítmica
giro de la ,cabeza y del cuello produce
una reacción extensora del brazo y de la
de los diferentes componentes de la se-
cuencia de la marcha normal.
~
Cabeza en posición supina: predominio del tono Cabeza en posición prona: predominio del tono
pierna en la dirección del giro, y una De todo lo descrito hasta el momento extensor en las EESS y las EEll flexor de las EESS y las EEll
reacción flexora del brazo y de l a pierna se infiere que los pacientes con disfunción
JI
del lado contrario (Tabla 1-1 C). Este reflejo neurológica sufren con frecuencia trastor- F G u

l
puede reaparecer en caso de lesión neu- nos del equi libri o. La observación del pa-
rológica, por ejemp lo tras un accidente ciente neurológico permite detectar d ifi-

~
cerebrovascu lar. Otra actividad refl eja cultades para reaccionar frente a mínimos
anorma l es el reflej o de prensión forzada desplazamientos del peso corporal, el tono
(grksping reflex): al tocar la palma de la muscu lar deja de adaptarse al desplaza-
mano de un recién nacido se produce el miento producido y existen déficits en las Cuadrupedia: aumento del tono extensor en las Bipedestación: aumento del tono extensor en EEll
cierre de ésta. Este reflejo fisiológico d u- reacciones de equ ilibrio. Cuando el des- EESS y flexor en EESS
rante las primeras semanas de v ida puede plazam iento del peso es maY'or y la adap-
Reflejos tónicos lumbares (provocados por los giros de la cintura escapular en relación
volver a aparecer en casos de demencia tación automática del tono muscular no es con La pelvis)
avanzada. suficiente para contrarrestar el desplaza-
Además de los reflejos pri m itivos que miento, los segmentos corporales opuestos H La rotación de la cintura escapular provoca en:

!
pueden reaparecer en caso de lesiones neu- deben reacc ionar a fin de enderezar el
• las EESS: flexión del brazo homolateral + extensión
rológicas, ex isten otros reflejos posturales cuerpo y evitar la caída. Los pacientes neu- del brazo contralateral
fisiológicos y visibles durante toda la vida rológicos presentan déficits en ambos ni- • las EEll: extensión de la pierna homolateral +flexión
que deben tenerse en cuenta durante la re- veles, tanto para adaptar el tono muscular de lá pierna contralateral
habilitación. Tal es el caso de los reflejos
tónico cervical simétrico (Tabla 1-1 A y B)
como para enderezarse ante una situación
de desequilibrio. -------
EEll : extrem idades inferiores; EESS: extremidades superiores.

~------------------------------- -••r• ,.......•·---------~


---------------·---·- · - ·········· ·· ··· ··--------------------~

Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso P Fisioterapia en neurología

NEUROPLASTICIDAD: nales a una persona que ha sufrido un daño Más adelante, en 1998, Nadler volvió a sensoriomotora que se utilizan en fis iote-
LA BASE DE TODA INTERVENCIÓN en su sistema nervioso. demostrar que el entrenamiento de las ha- rapia neurológica, como el método Rood
DE FISIOTERAPIA bilidades motoras en adultos humanos o el de la reeducación vestibul ar.
Antecedentes y evidencias tiene como efecto cambios en la corteza
Concepto sensitiva. En sus estud ios, entrenó a varias Aprendizaje y memoria
En 1880 el psicólogo William James personas para que flexionaran el dedo ín-
El cerebro humano es un órgano increí- introdujo el término «plasticidad» para dice y simu ltáneamente realizaran una El aprendizaje y la memoria son moda-
blemente adaptativo. La capacidad mental describir la naturaleza modificable del ABD del dedo meñique. Tras un período lidades de neuroplasticidad que introducen
del ser humano es asombrosamente grande comportamiento humano. A finales de ese de entrenamiento de 2-3 días, las áreas cambios a largo plazo en las sinapsis im-
y se basa en una sorprendente habilidad mismo siglo, Santiago Ramón y Cajal pro- sensoriales de estos dos músculos se habían plicadas. Se ha observado que durante las
para procesar la más vari ada información, puso que las modificaciones comporta- expandido más cuando se estimulaban jun- fases in ic iales del aprendi zaje motor, los
así como asimilar nuevas y complejas ex- mentales deben tener un sustrato anató- tos que al pedir el trabajo aislado de flexión niños presentan áreas encefálicas de gran
periencias con relativa faci lidad. mico. Por desgracia para Ramón y Cajal, del índice. actividad sináptica. A medida que el niño
La capacidad del cerebro para actuar y la corriente de pensamiento de ese mo- Por su parte, Nudo centró sus estudios repite una tarea, se va reduciendo el nú-
reaccionar ante situaciones siempre cam- mento concebía el SNC como algo estático en los cambios plásticos que se producen mero de áreas activas del encéfalo, y una
biantes se conoce con el término neuroplas- cuando finaliza su desarrollo, y a su ana- tanto en un sistema motor normal (1992) vez la tarea se ha aprendido, sólo algunas
ticidad. Esta especial característica permite tomía como invariante. Años después, en como en uno lesionado (1996) tras un pro- pequeñas áreas muestran actividad. En este
al cerebro y a sus estimados 100 billones de 1958, Liu y Chambers demostraron la for- ceso de entrenamiento . Observó cómo el sentido, cabe afirmar que el aprendizaje
células nerviosas crear constantem.ente nue- mación de brotes axónicos en el SNC entrenamiento motor de una mano produce es un proceso de modificación de las redes
vos cam inos de comuni cación neural o adulto. la expansión de las áreas que tienen la re- neuronales. Las más utilizadas se refuerzan
reorganizar los existentes. Actualmente, se admite que el SNC es presentación cortica l de los músculos im- y consolidan y, por el contrari o, las menos
Cualquier experiencia, conocimiento o un conjunto de redes neuronales plásticas plicados en la tarea. utilizadas desaparecen . Desde esta pers-
recuerdo está codificado en el cerebro me- y modificables durante toda la vida, en pectiva surge la neurodidáctica, que se
diante patrones de fuerza de si napsis. La gran med ida gracias a las técn icas de reso- basa en el hecho de que todo proceso de
gran cantidad de estructu ras y tipos de cé- nancia magnética o potenciales evocados Principales modalldades
aprendizaje va acompañado de un cambio
lulas diferentes del sistema nervioso hacen transcraneales, que han permitido demos- de neuroplasticidad
encefálicÓ.
que esta c~pacidad plástica sea posible. Y trar esta plasticidad. La memoria es un concepto poliédrico,
En 1984, el neurocientífico Merzenich
Habituación
lo que es aún más importante: esta capa- con muchas vertientes que se han de con-
cidad del cerebro para ser modelado, su comprobó, en un estudio con primates, Se trata de una de las formas más sim- siderar. Desde el punto de vista neurorre-
plasticidad, se mantiene a lo largo de toda que tras la amputación del tercer dedo de ples de neuroplasticidad, y supone la ex- habilitador, es importante tener en cuenta
la vida. una mano, las áreas encefál icas de la cor- presión de cambios neurológicos a corto que los procesos degenerativos o traumá-
La plasticidad cerebral no se da tan sólo teza sensitiva se expandían y tomaban la plazo. En este sentido, cabe recordar un ticos pueden tener una incidencia más o
en las condiciones normales de aprendi- representac ión del dedo amputado. En ejemplo que en su día describió el neuro- menos grave en las capacidades cogn iti-
zaje y adaptación, sino que también es 1990, Jenkins observó que, al estimu lar fisió logo británico C.S. Sherrington: ante un vas de la persona afectada. Cuando las
posible como respuesta a lesiones o en- mediante un disco rotatorio la yema de estímulo doloroso, se provoca una respuesta funciones superiores se ven gravemente
fermedades que causen pérdida o daño los dedos adyacentes a un dedo ampu- refleja de flexión (respuesta de retirada); pero comprometidas, el individuo afecto no
neuronal. tado, se producía un aumento de la re- si se provoca este estímulo de forma repetida, consegu irá retener a corto o largo plazo
Cuando se lesionan neuronas maduras, presentación cortical de los dedos estimu- la respuesta es cada vez menos manifiesta. la experiencia motora que se esté traba-
que ya no tienen capacidad para dividirse lados. Así, se demostraba que mediante Fisiológicamente la disminución de la res- jando, lo cual lim itará indudablemente la
ni replicarse pero sí para establecer nuevas un adecuado entrenamiento conductual puesta se produce por una reducción de la reeducación que se pretenda llevar a
sinapsis y activar nuevos circu itos, aún es era posible induci r la plasticidad en la cantidad de neurotransmisor liberado por la cabo.
posible obtener modificaciones funcionales corteza sensitiva. neurona presináptica. Asimismo, cuando se
significativas. Esta afi rmación es la base de Estas experienci as demostraron que deja de producir el estímulo doloroso du- Respuesta a una lesión neurológica
la neurorrehabilitáción que se lleva a cabo con un estímul o sufic iente se pueden ex- rante un tiempo, se vuelve a restablecer el
tras una lesión neurológica y la clave en la pandir las áreas sensitivas de la corteza, mecanismo normal de respuesta nociceptiva. Una lesión neurológica es una situación
que se basan los fisioterapeutas para ense- una conclusió n muy interesante para la Esta manifestación de neuroplasticidad de daño neuronal que puede ocasionar
ñar nuevas habi lidades motoras y fu ncio- fisioterapia. es la base de los métodos de estimulac ión desde cambios neu ronales degenerativos
tosis).
Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso

hasta la muerte neuronal (necrosi s y apop- vadas, fortalecidas y aumentará su densidad


sináptica.
• Fisioterapia en neurología

CLÁSICAS Y NUEVAS
PROPUESTAS DEL TRATAMIENTO
---
lutivo . As í, PI dPsa rro llo del 111ovi111ie11 10
norn1al se in1e11ld Pxp lic.¡r d t>sdP PI con-
El proceso nor mal de envejecimi ento, Por ej emplo, en el proceso denomi- DE NEURORREHABILITACIÓN cep lo d e mf'canisnw p ostura / naun.-1/: d
las enfermedades neurodegenerativas y las nado expansión del mapa funcional, las medida que el cf'rPbm del 11i11o 111ddma,
les iones traumáticas del sistema nervioso célul as sanas que rodean a un área lesio- se desarroll,111 de fo rlllJ gr.HÜ1dl unJ gra11
Concepto Bobath
pueden desencadenar mecanismos de neu- nada del cerebro pueden llegar a camb iar ca111idad y va rieddd d e movimientos auto-
rotoxic idad que conlleven un aumento pro- su fun ción, e incluso su fo rm a, de manera FI co 11u-•p lo Bobalh, c uyo ori gP11 se re- m<Íl icos que se d eno m ina n retle jos postu-
longado de las concentraci ones de calcio que realicen las tareas y transfieran las 111onla a l inales de la dée<ida de 1'l40, debe r<i les. Fstos 1f'fl P¡os poslurdles so 11 las rPd<-
intracelular y que conduzcan finalmente a señales que antes resol vían las neuronas su 110111bre al mal rimonio forn1dd o por los c iones de e11de1eza111 iP11lo , las redu.io1ws
la muerte celular. d añadas. .ile111d11es Ka rel Bobaih (n eurólogo) y B(" /'la de equilibrio y la ad.iplación Juto111.-itica dPI
Tras una lesión neurológica, bien sea de Las células del cerebro también pueden Bob,11h (fi sioll,rapeulaJ, que d esarro llaron 10110 m uscul ar d los c.1111bios de pos icio11 f'11
tipo traumáti co o degenerativo, tiene lugar reorganizar los caminos sinápticos; esta un concepto de l ralami enlo exll'dordinaria- PI Pspaci o. [ n el cdso dP u11a lesión 11eu ro-
un proceso de reorganización del sistema forma de plasticidad, conocida como mas- menle si g11iiicativo para la rehabil il,ició n lógicd cPnl ral, se prod uce11 p.i l m 11PS J nor-
nervioso, ya que las neuronas indemnes, las carada compensatoria, permite que cami- de n i11os y adu lio s co11 lraslom os neu ro- 11i,ilPs dP l<i postu rd y el mov imienlo pm
sanas o las que mantienen su metabolismo nos recientemente c reados y que colindan mo lores. D esde e11lrnH:es, este enfoque ha falla dP contro l inhibi torio .
basal tienen capacidad para reorganizarse. con un área dañada puedan responder a sido PI m<Ís difundido e i níluyrn te en el
La germin ación de dendritas y axones las demandas del cuerpo causadas por la mundo de Id neu 1·0 1TPhabilitac: ión, e i n- Estudios de Kabat, Knott y Voss
para la form ación de nuevas sinapsis es un pérdida de func ión en alguna otra área. Y cluso aclu alnie1·1e con l ini."1 a con si d erá n-
factor clave en el establecimiento de nue- otro proceso neuroplásti co, la adopción de do se u n con cep lo vivo que explor·a y de- D Psarrol lado por PI drn 101 Kab.ii y IJs
vas conexiones celulares, que en cierta me- la región homóloga, permite a toda una s<1rrolla n uevas vías de tr<ll amiPnlo . füiol erapeul.is Ma rgJ re t K110 11 \' Do rol hy
dida perm itirán compensar la lesión. Así, área cerebral tomar las funciones de otra La id ea cl ,we del co 1iceplo Bobath es la Voss a comiP1vo s de IJ cJpc ada de 1'lbO ,
las funciones dañadas pueden ser readap- área distante (no el área compensadora in- mo dific ació 11 dP lo s patrones po sturalcs el método dP facil itación 11Pu ro 11a 1scub r
tadas para cumplir las demandas de ciertas mediatamente colindante, como en el caso anorn1ales co 11spcuencia de la propia lesión propi oLeplivJ h,1 e onseguido u11d gr·an d i-
activ idades, y es la fun ción practicada la de la expansión funcional del mapa) al área neurológica, ya q ue f<J vo rec:P un mo vi- fusión 110 sólo co1110 léc11icd dp lrdla1nie11lo
que determin ará la fo rma anatómica que lesionada. 111ipnto lo tll ~is cprcano po sible a la norma- de IJs di°e<c ionPs neuro!llo tor,-1s, si110 lam-
se está reorganizando, y con ello, la for- Finalmente, la neuroplastic idad se puede lidad y de la forma mJs fu1icio nal. bién co1110 m él od o d e reJc ot1d ici o na-
mación de nuevas redes. desarrollar en forma de modelo de reasig- l.a idpa de ca 11cepla en conlraposición a mie11lo lísico 11·as lesiones 1r,H1m<í 1icas o
nación cruzada, que perm ite que un tipo 111étada o tél nica se debe a que es le e11foque d eporti vas.
específico de input sensorial pueda reem- le-rapéul ico no ofrece un prolocolo que deba Fsle 1m~ iodo se b.isd en 1.-i iclf'J d f' que el
Fisioterapia neurológica
plazar a otro lesionado. El modelo de rea- ser spguido al pie d e l.i letrd, sino que se uso de i11t"on11aci ó 11 prop101:t'plivd o afp-
y neuroplasticidad
signación cru zada permite al cerebro de desarrol la ,1 parlir dP uno s elementos clave rPnle d e iom1d w pelida lac ililJ i por ld<il i-
El propósito de la fisioterapia en neuro- un individuo c iego que está aprendiendo quf' han de adapl arse a IJ respuesl<l y a las lac ión sin<lpl ica J los 11wcd nis111os 11Puro-
logía es la reeducación de los patrones de el sistema Braille, renovar el sentido del necesidddes de cada paciPnle. Seglin id ln - m usnil<ires. Otrd de su s idPas cl avPs Jlinnd
movimiento alterados como consecuenc ia tacto de forma que reemplace la responsa- lf'mJl ianal Babath ln.structor h aining Asso- qut> la acliv id.id 11111 " ·ular func ional se de-
de una lesión nerviosa. Reeducar significa bilidad de la v isión en las áreas cerebrales ciation (IBITAH ), f'I concepto Bob.ith es una s.ir-ro l la en pd l ro1 ies o e onju nlos d e !llovi-
remodelar las vías de transmisión de la in- vinculadas con la lectura. Una o varias de íilosolíd de acluación bas.ida en Id 11ielo- miPnlos integrado s t-' 11 d iago11JI o espi ral,
formación y faci litar los patron es motores estas respuestas neuroplásticas permiten re- dologíd de resolución de problemas. L1 per- dl rPdedor d e unos ejes o pivot.s (p. ej., Cd -
normales. cuperar, en ocasiones de forma asombro- sona con una lesión neurol ógicJ es co nsi- dPra y hon1brol.
La neuroplastici dad puede trabaj ar en samente completa, las lesiones craneales, d eradd co1110 u n «lodo ,, q ue necesita u n Así, Id base ter<lpé11 l ica d el 111é1odo i<d-
dos direcciones: eliminando v iejas cone- las enfermedades cerebrales o la discapa- lralamiento i11d ividualizado, cli sc ip li11<1 r C' b,ll co nsislP en l.i l.d<ililac ión de eslos n10-
xiones o posibilitando la c reación de otras cidad cognitiva. interdi sc ipli n<ir pdrd reslablecer la fu11cio- v i111 ie11 los diagon<l les 111ed ianlP l,1 dp lica-
nuevas. G rac ias a este proceso, denomi- A continuación se realiza una revisión 11al id ad como 111ela fi11al , desde el tomento ci ón dP diferentes estí111tilos prop ioceptivos,
nado «poda sináptica», se permite desapa- de las propuestas más interesantes que tra- d e la calidad ele movimienlo crn110 obj el ivo e11t1·e los que dPslac,in-
recer a las conexiones que son ineficientes tan de explicar la faci litación motora : es- d corlo p lazo; el pdciente se considera como
o que se utilizan raramente, mientras que tudios que analizan el movimiento normal pal"l f> ac l iva de su reed u<:d<:ió11 molara. • La r·t>sislPIH ia ap lic Jrid. que ( ond icio-
las neuronas que se disponen en rutas de · para después explicar los movimientos pa- 1:: 1 crniceplo Bob,-11h l iene su s bases neu- 11a1·<i el tipo de co 1llrd<<ión co nsegu id d
información muy utilizadas serán preser- tológicos. · rofi sio lógic i s P ll el 1ra t.i111i e11lo neuroevo- lconcénlrica, excénl ri ca o isomél ricdi.
• El posicionamiento y el contacto ma-
nual. Las presas, la presión, el desliza-
miento, la tensión, etc., generados en la
Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso

posible conseguir el control del tono muscu-


lar y la recuperación d e la m usculatura de-
fic itaria.
• Fisiotera pi a en neurolo gía

Los 111(1scu los de l cu erpo humano Pst,ín


comti tu idos por cor11 b ir1'1ciorws dt' fibras
lenta<; dP co lor rojo y Jctivi ddd lór1i c<1 que
Técnica de cepillad o rápido y suave. [ I
cPpi l lado de la p iel prodtH f' Id aclivació r1
dr, l m iólor110 subydcenle por est ir11u l.ic ró r1
-
p iel, y la tracción y la coaptación apli- t'St,ír1 prep.i r.idas p,ird ,1fro11td r 1111 tr"1b.i¡o el(" los rnrp(rscu los de Pdcc ir ii l lib rds t\j:l i .
cadas en las articu laciones fac il itarán el Principios teóricos de La Locomoción rnusru l,u pes.ido (fibrds 1), y por i ib rds r,ípi- Cor1 ello Sf' <onsiguf' fdcilitdr Id cor11 r·al"l"ió r1
in icio, desarrollo y finalizac ión del mo- refleja de Votja d.is dt' co lor blanco y ac tiv iddd i Jsicd d is- r1111snrl ar dP los lllÜsnrl os ir1hibidos .
vimiento en una determinad a dirección pue<;l;l'; par,1 acometer un trdbd jo rrnN 11 1.ir Golpeteo rápido . 1 a pr esiór1 co ri )Jf"que-
o con un objetivo específico. Segú n Votj a, el método de desarrollo livi,1110 11ib1,1s 111. 1dS libr<is 1 lentas t'sl,ín r·ws toq ues rJp idos sobre l.i supe rli c ie
• La estimulación aferente de tipo verbal neuromotor se basa en la teoría de la on- i rw rv.id as por moloneuronas A[-;, r11i e11t1,is rmrsnrlar eslirrnr la los hu sos rnrrscrrl ar<"S rl i-
y v isual, mediante órdenes claras, breves togénesis postura! y la locom oción refleja, que las (ibras 11 1,í p1d;is lo es1,i r1 por 111oto- bras Ai1 o Aa., depen diendo dr-' Id pn"sió11
y precisas, así como la sincronía o se- por lo q ue ha sido una d e las técnicas más rwuronas Act. ejercida) l<ir ilila la eor1tr,icc iór1 del rn r·rsrn lo
c uenci ación temporal aplicadas, deter- utilizadas en el tratamiento de niños con Desd(" PI pu1110 de vista neuro lógico, 1.i golpeado.
minarán el ti po y la ca lidad de las con- problemas neuromotores, especialmente a dplicdc ió11 de 1111 eslírrn rl o leve estimula l.is Aplicación de hielo. L,1 dplicdc ión de
tracciones conseguidas. lo largo del primer año de vida. unidddes 1110tor.is r11,\s pequPii as, las moto- estirrn rlos IPrn1icos est irm rla l.is ter111 i11.-H io-
En opinión de este auto r, la ontogénesis 11euror1ds y; Id <1plic<1ciór1 de uno medio, l<i nes librcs del dolor y Id lelllper"itur.i. 1d
postura!, o proceso por el que el ser h u- de lds 111otor1cu m r1d s A f> , \'l a aplica c ió11 de ;1p l ic.H ió ri dc hi(' lo dur.intp un per iodo
Método Perfetti
mano consigue una m arch a bípeda, está uno 111iis ir1i(·'11so, l.i d(' l.is r11oloneuror1.is b revc dc l ier npo (Í rl lf'rior d 10 111i rrnto!'!
El denominado ejerc1c 10 terapéutico determinada genéticamente, y consta de A<c Fsle cornpo rlJ r11ie11 10 1wuro11al si gue el tiPm' 1111 ('lecto lacilil,ulor· ele 1.i contrdcc ió11
cognoscitivo fue desarrollado por el neu- una serie de patrones motores y posturas pri nc ip io de rc'c lutarn iPnlo de l le11ner11dnn, rnusu rLir. P<isar un eubilo de h ielo por 1.i
ró logo italiano Cario Perfetti, y. se trata de específicas que van apareciendo de forma es dec ir, l,1 despoldrüació r1 ti c'llt' lugar desdP superl.ic iP de 1111 derr11alon1a ac ti v.i el 111ió-
una propuesta cognitiva de aprendizaje en progresiva a lo largo de ese p rimer año. las ur1id,1des 1110'.ords r11<ls pequerias a las tor110 e o rrespor1d ienlc". Por ot rd pdrte. si id
condiciones patológicas. Este método, aun- Votja observó una serie de movimientos m,ís gr·Jndes. [qo perm ite tcrwr lllld poslu r-.1 ,1plicac ión de hielo'"' prolor1g,1d,1 (-;upPrior
que fue desarrollado a principios de la dé- reflejos en el tronco y en las cinturas esca- Pstable antPs de inic idr u11 rnovirn it>rll o . ,1 1:; 111 ir1u tosl se oblcnrl r"i c"I Plf'cto cori trd-
cada de 1950, se ha dado a conocer en la pular y pélvica: la reptación refleja y el SPgLrr1 esta base lisio lógic.i, se puede es- rro, PSIO PS, 1.i reduff iór1 dc' l ior10 muscu lar
ú ltima década. Perfetti sostiene que, debido volteo reflejo. D e este modo, basó su tra- lillluldr un lipo u otro de fib ra s rnu scu laws por una mer10r .-H·liv idarl de-' lo s husos r1eu -
a las lesio nes neurológicas, el hom bre ha tamiento en la estimulación de estos refle- dPpe11d ie11do de la intensid,id dc' I est ir1111 lo ror11 us(·ula res.
perdido la ~apacidad de reconocer el me- jos posturales complejos como instrumento aplicado. [ I metodo Rood i11cl1r ye d ilc"wn- Presión sostenida. 1d presiór1 sostPnicl.i
d io, de interpretarlo y de hacerl e frente a para obtener movimientos coordinados. Es- tes tecri icas pard 1"1c ili1"n E'I 111ovir11 i(-' r1to y sob re los rrn'r-;t 1rlos y lds drlicu l,JCio ries
través de los movimientos. tos esquemas de coordinación refleja cons- 11m111alizar el tono rm rscu ldr ( l",1bla l-2l. A ,1ume11ta ki cor1cierici.-1 del mov in1iP11lo \
El cuerpo es considerado por Perfetti como tan de tres compo nentes básicos: la reacti- t 011ti 11uac ió11 se desniben esl.is lé'c r1 icas. r1w1or.i l,1s posic iones dl"lictrldres. Cua r1do
una superficie receptora, caracterizada por vidad postura! o control automático de la SC' ( or11prir11f' llll ,ÍIE'd dlOS! l llllbr"¡cJ,¡ di SO,
su capacidad para modificarse, y es preci- postura en el espacio, los mecanismos de pork de peso, como r;>s el ldlóri de l pie. se'
TABLA 1-2. Técn icas de Rood fac ilitado ras y
samente esa capacidad de modificación la enderezamiento y los m ovim ientos fásicos. irH rc'r11er1t a l,1 .it livid.icl ele lds i ibrds 11 1trsnr-
norrna lizadoras del tono muscula r
que permite dar un sign ificado a la realidad. ldres lr:'rll ds que dyucl,111 d esl.i biliY dr las
Para ello, es impresc indible contar con una Técnicas Técnicas p.-rr lt's es tirm rl ,1d.is. A,í, la pr·esión soslcr1idd
Método de Rood: estimuLación
capacidad organizativa muy refinada, que fac rlltadoras normalizadoras sob r·e t'I t.i lón 1.ic ilit.1 Id clorsitkx 1ó r1 v ro-
sensoriomotora
se consigue gracias a los procesos cognitivos. Cepillado rápido Aplicación rr igc posicio1H-_.S Pq uina~.
Los procesos cognitivos contribuyen al La fisioterapeuta estadounidense M argaret y suave prolongada de hielo ª'
Vibraciones. La aplic ió r1 dt" t' Sl rr 1111 los
desarrollo de nuevas habi lidades motoras, Rood desarrolló un método para conseguir Aplicación breve Vibraciones vibratorios de .i lt,1 tr er uenc rd i 100- ;oo 1-I / !
por lo que la base de esta técnica consiste un m ayor control del movimiento volunta- de hielo Estiramiento lento y bdJd dr11p li t1rd .ipl ic.idos durdnle 1111 pc-
en proponer tareas o hipótesis perceptivas rio y de la postura basado en las diferencias Estimulación Movilizaciones ríodo de ; r11i rllr los prod uce la elo11gac ió 11
que el paciente debe resolver mediante el fisiológicas de las unidades esqueletomo- sensorial pasivas lentas de los l111 sos rH-'1 11·011111snr l.nes y fdc ilitd Id
desplazamiento de segmentos corporales toras. Según Rood, seleccionando las afe- Golpeteo rápido Percusión en el tendón dismirnrció n dPI to ri o r1 1Lrscu lar.
y la secuenciación de acciones motoras, rencias sensitivas que llegan al cuerpo se del antagonista Percusión . 1,r pf'rnrsrór1 ,obre los lr;>r1 -
siempre guiados por el fi sioterapeuta. puede influir sobre las estructuras del SNC y donPs ..i11 l dgn11isl.:1s c1los 111L·1 s( ·u ios esp,bt i-
mejorar la actividad muscular para un ma- Presiones sostenidas
Las aferencias ci nestésicas, barognósicas cos co111rib11yP a disr 11ir111 ir el tono rmrsnrl.n
Estimulación vestibular
y táctiles son el medio a partir del cual es yor control del movimiento y de la postura. deb ido a la i rwrvdt ió ri rer l p r()( d de los
----------------·------·-"-"'''"''- -···------------------~

Capítulo 1. Anatomofis iología del s istema nervioso P Fisioterapia en neurología

músculos. Así, la percusión del tendón del que también en los seres humanos existe
tríceps braquial ayud a a relajar la hiperto- mucha actividad refleja de form a muy pre-
nía del bíceps. · coz. Los rec ién nac idos y los lactantes
Estiramiento. El estiramiento lento y muestran muchas conductas motoras refle-
compl eto aplicado durante 5 minutos j as y automáti cas, sin que ex ista ningún
aumenta la extensibilidad del huso neuro- aprendizaje previo (refl ejos de la marcha,
muscular y ayuda a reducir el tono. Por el de prensión palmar, de M oro, de succión,
contrario, si el estiramiento es rápido e in- tónico asimétrico del cuello, etc.). Con la
esperado, se provoca la resistencia a la evolución y la maduración neuromotora,
elongación pasiva de los husos neuromus- las personas pasan de tener unos patrones
culares y se facilita el inc remento del tono de movimiento dominados por la actividad
muscul ar, por lo tanto el estiramiento rá- refleja a tener unos patrones motores de
pido se deberá evitar en casos de espasti- contro l cortical. Este desarrollo neuromotor
ci dad. normal sigue un orden determinado: pro-
Estiniulación sensorial específica. La es- gres ivamente se pasa del control medular
timu lación de los receptores sensoriales fa- al cerebeloso, y tras esto, al mesencefálico
cilita el movimiento. Por ejemplo, una so- para llegar, finalmente, al control cortical
luc ión de amoníaco aplicada cerca de la de los movimientos.
nari z estimula la motricidad de la cara y Temple Fay explica que la lesión neuro-
mejora la hipomimia parkinsoniana. Beber lógica central produce' una regresión en la
zumo de limón incrementa la secreci ón de evolución neuromotora, que se detecta por
sa liva y con ello se faci lita la deglución. la aparición de refl ejos primitivos (p. ej., el
Estimulación vestibular. Las posiciones refl ejo tónico asimétrico del cuello) y por
de la cabeza en el espac io facilitan o inhi- el empobrecimiento del movimiento vo-
ben determinados patrones de movimiento luntario, todo lo cual facilita la adopción
(véase los r,eflej os tóni cos laberínti cos de de patrones de movimiento anormales.
la Tabl a 1-1 ). Por ejemplo, el movimiento La intervenc ión terapéutica que propo-
de la cabeza en sedestació n estimul a los nen Temple Fay y el fi sioterapeuta esta-
conductos semicirculares e incita el movi- dounidense Glenn Doman, se lleva a cabo
miento, reduciendo el tono postura! ele- siguiendo la secuencia de integraci ón neu-
vado. romotora para el desarrollo del movimiento Figura 1-4. Secuen cia descrita por Temple Fay
Movilizaciones pasivas suaves. Las mo- normal. Así, proponen restablecer los pa- para el paso del decúbito prono a la pos ició n de
gateo.
vilizaciones pasivas suaves y lentas aumen- trones de movimiento normal utilizando
tan la extensibilidad del huso neuromus- secuencias de movimiento que reducen la
cular, de modo que son muy útiles para actividad refleja al tiempo que facilitan el gica. Después de sufrir un ictus, el paciente La terapia consiste en limitar el uso de
reducir la hipertonía. movimiento voluntario : paso del decúbito tiende a recurri r a estrategias compensato- la extremidad menos afectada durante el
supino al prono, paso del decúbito prono rias para no utilizar las extremidades afec- 90 % de las horas diurnas durante dos se-
Temple Fay a la posición de gateo (Fig. 1-4), paso del tadas (aprendizaje del no uso); así, la per- manas (p. ej., restringiendo el movi miento
gateo a la bipedestación. sona afectada carga el peso corporal sobre del brazo sano mediante un cabestrillo).
El método Temple Fay se basa en con- la pierna sana y realiza la mayor parte de De esta forma se produce el sobreuso for-
ceptos del desarrollo filogenético de otras las actividades de la vida diaria con el zado de la extremidad más afectada, que
Terapia por restricción inducida
especies para explicar la aparic ión del mo- del movimiento brazo sano. Existen evidencias de que, tras incrementa el área cortical involucrada en
vimiento humano tal y como se conoce un accidente cerebrovascular, el reentre- el movimiento de ese miembro.
hoy en día. Partiendo de la observación de La terapia por restricción inducida del namiento físico intensivo de las partes afec- La terapia por restricción inducida del
determinada actividad reflej a en los anfi- movimiento es una técnica en la que se tadas favorece la reparación de las áreas movimiento ha demostrado su eficacia te-
bios, reptil es y mamíferos, el neurólogo es- busca el uso forzado e intensivo de la ex- motoras corticales que resultaron dañadas rapéutica en distintas afecciones neuroló-
tadounidense Temple Fay se dio c uenta de tremidad afectada tras una lesión neuroló- por la lesión. gicas, como el accidente cerebrovascular,
- - - - · · · · - - - - - · - - - - - - - - - - - · - ·-····· · . . · ···· -·---·-----·----------~

el traumatismo craneoencefálico y la lesión


Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso

Esta técnica se basa en el principio de


P Fisioterapia en neurología

pecialidades en neurorrehabilitación por


-
En este mismo nivel, el término com-
med ular incompleta. inducción electromagnética descrito por encontrar nuevas y más efectivas formas pensación se refiere a que el tejido neural
Michael Faraday en siglo XIX, por el cual la de maximizar este potencia l del sistema adquiere una func ión que no tenía antes
Terapia con espejo fmirrow therapy} energía eléctri ca se p uede convertir en nerv ioso humano. de la lesión. Esto puede darse con la acti-
campos magnéti cos, y los campos magné- En este contexto se hace imprescindible vación de zonas del cerebro altern ativas
La terapia con espejo, también denomi- ti cos se pueden transform ar a su vez en establecer un diálogo interdi scipl inar y uti- que no se observan en individuos no dis-
nada mirrow therapy o visual mirrow feed- corriente eléctrica. Cuando se aplica la es- lizar una termi nología común en neuro- capacitados.
back, fue descrita por primera vez en 1998 timul ación magnética transcraneal, una co- ciencia y rehabilitación clínica para descri- En el nivel de la función/estructura cor-
por Vilayanur S. Ramachandran, neurofisió- rriente eléctrica pasa a través de una bobina bir dos conceptos básicos: la recuperación poral (ejecución), el término recuperación
logo indio y estudioso de la plastic idad neu- de estimulación situada sobre el cuero ca- y la compensación relacionadas con la neu- se refiere a la restauración de la habil idad
ronal. La técnica consiste en situar un espejo belludo, de modo que si ésta tiene la fuerza roplasticidad. para rea li za r un mov imiento de la m isma
en la línea med ia del cuerpo para ofrecer y la durac ión adecuadas, se generan cam- En la bibliografía general, el término re- forma en que se llevaba a cabo antes de
una imagen refl ej ada del miembro sano, pos magnéticos que penetran en el cráneo cuperación (recovery) se ha util izado para la lesión. Esto puede ocurrir mediante la
que se superpone a la del miembro afec- y las meninges y alcanzan el cerebro sin referirse a la restitución de estructuras o reaparición de patrones de movim ientos
tado. El paciente realiza movimientos con casi atenuarse. Los campos magnéticos ge- fu nciones dañadas, pero también como tér- premórbidos durante la realización de una
la extremidad sana, y gracias a la imagen nerados inducen una corriente eléctrica en mino para describir las mejoras clínicas, tarea (rango de movimien to arti cular, mo-
reflejada por el espejo, el movimiento se el tejido neural. independientemente de cómo éstas haya n vim iento voluntario, coord inación tempo-
perc ibe como si lo estuv iese haci.endo con La estimulación magnética transcraneal ocurrido. Así, es un térmi no que utilizan roespacial, etcétera).
el miembro afectado. repetitiva se aplica eficazmente en el tra- indistintamente investigadores y médicos El término compensación, por su parte,
Existen pruebas de que esta ilusión visual tamiento de numerosas patologías psiqu iá- para referirse a la recuperación (restitución) se refiere a la ejecución de un viejo movi-
producida por la imagen del espejo activa tri cas (depresión, esquizofrenia, autismo, o a la compensación (adaptación) de la miento de una nueva manera. Puede ob-
áreas cerebrales específicas del hemisferi o trastornos obsesivo-com pulsivos), y tam- función, y esto puede lleva r a conflictos o servarse como la aparic ión de un patrón
afectado que tienen un efecto positivo en b ién en la rehabilitación de muchos tras- errores. Por esta razón es necesario defi- de movimiento altern ativo (p. ej., ca mbios
la recuperación motora y sensitiva. tornos neurológicos (enfermedad de Par- nirlos específicamente siguiendo el modelo en los patrones de activac ión muscular
En sus inicios fue una técnica concebida kinson, temb lor, espasticidad, hemiparesia, de la Clasificación Intern acional del Fun- como un incremento de la coactivación
para inducir sensaciones cinestésicas y me- heminegligencia, afasia, trastornos de la cionamiento, de la Discapacidad y de la agonista/antagonista) du rante la rea lización
jorar el dol o~ del miembro fantasma tras marcha, lesiones medulares, traumatismo Salud (/nternational Classification of Func- de una tarea.
las amputaciones, aunque más tarde ha de- craneoencefá lico, alteración de las funcio- tioning, ICF). En el nivel de actividad (funcional), la
mostrado su efectividad para mejorar el do- nes cognitivas, etc .). El éxito terapéutico El modelo ICF distingue entre la patofi- recuperación se define como la consecu-
lor del síndrome de neurodistrofia refl ej a de esta técnica se debe a que permite mo- siología subyacente de la condición de la c ión satisfactori a de una tarea mediante
de Sudeck y la motricidad de las extremi- dular la activ idad cerebral en regiones cor- salud los déficits en el nivel de función/es- las extrem idades u otros efectores típica-
dades afectadas tras sufrir un accidente ce- ticales afectadas por una lesió n de una tructura corporal, la discapacidad en el ni- mente utilizados por indiv iduos no disca-
rebrovascular. forma duradera, y producir cambios desea- vel de actividad y la minusvalía en el nivel pacitados.
bles en la activ idad cerebral para normali- de parti cipación (véase cap. 2). En este nivel, la compensación sería la
Estimulación magnética zar las alteraciones. La propuesta de clasificación de los tér- consecución sati sfactoria de una tarea uti-
transcraneal minos recuperación y compensación que lizando una extremidad o efector altern ati-
se ofrece a continuación está basada en vos (p. ej., abrir un paquete de patatas uti-
La estimulación magnética transcraneal CONCEPTOS DE RECUPERACIÓN los dos primeros niveles del modelo ICF. lizando una mano y la boca en lugar de
es una de las herram ientas recientemente Y COMPENSACIÓN Si se parte del nivel neuronal, el término las dos manos).
incorporada al tratamiento y estudio de los EN NEUROFISIOTERAPIA recuperación se refiere a la restauración de
procesos neurológicos y psiquiátri cos. Esta la función del tejido neuronal que inic ial-
técnica permite la estimulación del tejido La evidencia de neuroplasticidad en el mente se perdió tras la lesión. Puede con- CONCLUSIONES
nervioso de la corteza, la médula espinal y cerebro adulto humano ofrece nuevas es- siderarse como la reactivación de las áreas
los nerv ios perifÚicos de una forma no in- peranzas para aquellos pacientes con algún del cerebro que previamente estaban in- El sistema sensori omotor se organiza
vasiva e indolora, y permi te interferi r en la tipo de discapacidad física o cognitiva, y activas, y aunque no es de esperar que esto sobre la base de una estructura jerárquica
actividad normal del cerebro si se aplica · en ella subyace un interés creciente de clí- ocurra en el área primari a de la lesión, sí de tres niveles que actú an en para lelo y
de una manera repetitiva. nicos e investigadores de las diferentes es- puede suceder en las áreas c ircundantes. que aseguran que cualquier gesto motor
Capítulo 1. Anatomofisiología del sistema nervioso P Fisioterapia en neurología

esté ajustado a l objetivo, a las c irc unstan- Las modernas técnicas de neuroimagen 1O. Para el método Perfetti, los procesos mentales superiores no son esenciales
cias ca m b iantes del ento rno y a la expe-
rienc ia. Tras una· lesió n neurológica, e l sis-
tema tiene la capac idad de reorganizarse,
han avalado la capacidad de los m étodos
neuro rrehabilitadores para produ c ir cam-
bios a corto y largo plazo. En la actu alidad
para el proceso de reorganización del sistema sensoriomotor.

11. El estímulo vibratorio siempre produce un aumento del tono muscular por
113
y son numerosos los estudios que han evi-
denc iado có mo a través de l a ej erc itació n
y la estimulación sensoriales es posibl e
no existen estudios que comparen la efica-
c ia de estos m étodos, y la m ayoría de ellos
no d eben su éxito d el análisis o revisio nes
el reclutamiento de unidades motoras.

12. En la terapia con espejo, el reflejo del miembro sano en el espejo produce
113
modificar funcional y estructu ra lm ente e l
cerebro, cambiar su o rganización soma-
totópica, increme ntar las co nexiones si-
basados en evidencias, sino a la creatividad
y el ingenio con los que entienden la habi-
litación-rehabilitació n d e la persona disca-
una ilusión óptica que facilita el movimiento de la extremidad afectada.

13. La recuperación (recoveryl se refiere, en la bibliografía general, a la resti-


113
nápticas e influir en la o ri entac ión den-
d ríti ca.
pacitada basándose en conceptos de neu-
rofi sio logía básica.
tución de estructuras o funciones dañadas.
113
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
14. Para Votja, la estimulación de la reptación y el volteo reflejo son un requisito
para la consecución de la marcha bípeda.
113·
15. A través de la «poda sináptica» se fortalecen las rutas de información muy
Marque com o verdade ra o fa lsa cad a una de las siguientes afirmaciones: utilizadas, mientras que las ineficientes o las que se utilizan más raramente
tienden a desaparecer. 113
113
1. Los movimientos humanos se rigen por una organización jerárquica y lln
paralelo.

2. La información sensitiva es capaz de modular la orden motora descendente BIBLIOGRAFÍA Friedrich G, Preiss G. Neurodidáctica. Mente y
en cualquiera de sus niveles.

3. Para mantener una postura estática es necesaria la activación simultánea de


113 Barnes M, Ward A. Textbook of rehabilitation
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cerebro 2003; 4: 39-45.
Gallego T. Bases teóricas y fundamentos de la
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4. En condiciones de salud, siempre existe el mismo tono postura l.


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5. Pueden aparecer reflejos primitivos frente a lesiones del sistema nervioso


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6. Según el principio de reclutamiento neuronal, la despolarización de las


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neuronas empieza desde las unidades más grandes a las más pequeñas.

7. El grasping es un reflejo normal en los adultos.


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8. Después de un ictus, el paciente aprende a no utilizar el brazo afectado.

9. La activación del área motora primaria mediante estimulación magnética


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