Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Figura 8. Fuero Real de
El sistema sanitario español actual, es decir, el Sistema Nacional
Alfonso X «El Sabio
de Salud (SNS), es el resultado final de una larga evolución
histórica que se inició documentalmente con Alfonso X, «El
Sabio», y la promulgación del Fuero Real, a mediados del siglo
XIII. En el Título XVI del Libro IV se establece la figura del
«físico», que debía ser aprobado por los ya establecidos en el
lugar, y reconocido por el alcalde, recibiendo un título como tal.
De aquí proviene y se mantiene el término actual de «titulares»,
de nuestro entorno actual (figura 8).
Este sistema de «igualas», muy popular en España, facilitó el desarrollo, a finales del
siglo XIX y principios del XX, de pequeñas mutuas y «cajas de enfermedades»,
siguiendo el ejemplo del sistema alemán desarrollado por Bismarck y basado en la
contribución, mediante cuotas mensuales a cargo de empresarios y
trabajadores. Estas mutuas fueron el germen de la evolución posterior.
En estas fechas la Seguridad Social constituye uno de los factores más decisivos de
distribución de la renta, de cohesión social, de estabilidad política y de progreso
económico, acaecidos en España.
Después de la guerra civil, el gobierno estableció, en el año 1942, el SOE, con una
filosofía derivada directamente de las antiguas cajas de enfermedad, centradas
principalente en la curación de los trabajadores, sin tener en cuenta ni la medicina
preventiva ni la sanidad ambiental. En el SOE los profesionales sanitarios se regían a
nivel retributivo por el método clásico de las igualas; los médicos cobraban según un
cupo definido de «familias», según las «cartillas» que tuvieran adscritas; dichas cartillas
eran el documento en el que constaban los beneficiarios, el trabajador y su familia, en
un sistema capitativo, atendiendo en un primer momento en su propio domicilio a los
pacientes (médico de familia), para posteriormente desarrollarse una red de consultorios
públicos en los que pasaron a ofrecer sus servicios los médicos generales, en horario de
dos horas y media de consulta, más avisos a domicilio.
Figura 11. Antiguo Instituto Nacional
de Previsión.
Madrid. Actual Instituto
Adicionalmente, en el medio rural surgen los
Nacional
médicos titulares, que eran funcionarios de
de la Seguridad Social
carrera del Cuerpo Nacional de Médicos
Titulares, Escala A, dependientes del
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, y
eran nombrados por Orden Ministerial,
teniendo misión de actividad clínica curativa
y preventiva, y en salud pública,
responsables de salud ambiental y de la
sanidad local, médicos que fueron
incorporados al SOE. En el ambiente rural fue donde perduró más el sistema de
«igualas», como complemento a los bajos sueldos oficiales, primero de forma legal, y
luego ilegal.
Las enfermeras trabajaban en dos modalidades diferentes; de forma activa, bien como
practicantes, y eran remuneradas mediante el cobro por cartilla, con el cupo de varios
médicos adscritos, con un trabajo en consulta de dos horas, y avisos a domicilios con
horario similar al médico; y como enfermeras de consultorio, a tiempo completo, pago
por salario, y tenían la adscripción a una «consulta» o despacho, con tres médicos que
cambiaban cada dos horas y media; su misión era ayudar al médico en las labores
burocráticas y en algunas técnicas exploratorias. En los consultorios había la figura de
Jefa de Enfermeras que ejercía una mínima labor de coordinación sobre todo el
personal.
Los médicos especialistas también eran remunerados por cartillas (pago capitativo), y
también trabajaban a tiempo parcial permitiéndose de esta manera la simultaneidad del
trabajo en el sector público y privado, y justificándose de esta manera los bajos salarios
percibidos. Asimismo, los especialistas tenían un régimen de cuasi-funcionarios,
médicos estatutarios. Cada médico general tenía un cuadro de médicos especialistas,
quienes ejercían su actividad en instituciones abiertas, llamados ambulatorios, o
instituciones cerradas, clínicas propias o contratadas, para el ejercicio de la cirugía de
día, por medio de los equipos quirúrgicos, que remitían a los pacientes al hospital si se
requería ingreso. El acceso a los especialistas era vía visita previa al médico general, es
decir, actuaban como filtro al sistema o gatekeepers con alguna excepción, y si el
médico general lo creía conveniente derivaba obligatoriamente a algún especialista de
su cuadro médico.
El «cupo» del médico general, es decir, el conjunto de población que se integraba en las
cartillas que se le adscribían, daba lugar a un sistema piramidal, por medio del cual el
pediatra tenía tres cupos (atendía a los menores de 7 años del cupo de tres médicos
generales), el cardiólogo tenía seis cupos, y el endocrinólogo 45 cupos. El conjunto de
los cupos (la población cubierta) se agrupaba por «sectoriales», para las que existía una
estructura mínima de gestión del personal, basada en las figuras del «director médico»,
la «enfermera jefe» y el «inspector médico».
Nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco
nunca hubo un sistema de cita previa, ni en Atención Primaria ni con los especialistas,
pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos en el día, según orden
de presentación en la consulta o en el ambulatorio, donde al llegar se pedía «la vez»
para un orden de visita.
Éste fue el germen de una organización sanitaria que empezó cubriendo a parte de la
población trabajadora, que se transformó en 1978 en el Instituto Nacional de la Salud
(INSALUD), y que ha terminado prestando
servicio al conjunto de la población, incluso a inmigrantes en situación ilegal en el país,
como SNS.
Dentro de la estructura del sistema, los servicios de Atención Primaria del SOE, los
consultorios de finales de los años setenta, se han transformado en los actuales Centros
de Salud. Y el ejercicio profesional, hasta aquellos años esencialmente individual y
aislado, que se caracterizaba por la escasez de recursos, por la orientación a la
enfermedad, la burocratización con escasa eficacia del trabajo, se ha transformado en
los actuales Centros de Salud, con actividad colegiada, con jornada laboral completa y
con formación médica continuada.
En el año 1942 se crea por Ley de 14 de diciembre el SOE, a partir del cual
posteriormente se configura el Sistema Sanitario de la Seguridad Social en el año 1963,
en el que coexisten, la asistencia sanitaria de la Seguridad Social con la medicina
privada y con la beneficencia. Bajo este organismo se realizan las funciones de
financiación, compra y provisión de servicios sanitarios, y los centros sanitarios se rigen
por el derecho público y están sujetos a una dependencia jerárquica centralizada en
cuanto a toma de decisiones, estando su personal adscrito en un régimen peculiar laboral
adoptando el marco estatutario en vez del funcionarial, al depender el personal
facultativo del INP y no de la Administración pública del Estado, teniendo un estatuto
jurídico propio en base al Real Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre.
En el año 1986 se promulga la LGS que establece un sistema sanitario en dos niveles de
actuación, no relacionados; la asistencia primaria (ambulatorios y Centros de Salud) y
asistencia especializada, con hospitalización a través de los hospitales, primarios,
secundarios y terciarios.
Como una respuesta a los problemas existentes en la sanidad española, surgen las
propuestas gerencialistas y de cuasimercado, descritos ya en el año 1991 en el Informe
Abril Martorell. En este informe se aboga por la separación de las funciones de
financiación, compra y provisión de servicios, y se decide configurar los centros
sanitarios como empresas públicas regidas por el derecho privado y fuera, por tanto, del
ámbito del derecho administrativo.
Esta estrategia de reforma fue ratificada en el Pleno del Congreso de los Diputados, en
su sesión del día 18 de diciembre de 1997, donde se aprobó el informe de la
Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del SNS, en cuyas
conclusiones se establecía que en materia de organización y gestión era preciso, entre
otras medidas, impulsar la autonomía en la gestión sanitaria, potenciando la separación
de las funciones de planificación, financiación, compra y provisión de servicios,
configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas, con facultades
de decisión efectivas y responsables, y facilitando la extensión de las nuevas formas de
gestión a toda la red de asistencia pública.
Los distintos responsables políticos, tanto del INSALUD como de otros servicios
regionales de salud de aquellas comunidades autónomas con transferencias, han
desarrollado estas estrategias mediante la redacción de Planes Estratégicos y el
desarrollo de contratos programa o contratos de gestión, que son instrumentos de
relación con los centros públicos sanitarios que vinculan la actividad al presupuesto
asignado a cada centro. Los contratos programa establecen objetivos de producción, la
financiación disponible y en ocasiones sistemas de incentivos para directivos.
En 1980 y 1982 se publicaron los mapas sanitarios de Cataluña y del País Vasco,
respectivamente, con una primera planificación de necesidades y objetivos en cuanto a
la red de centros de Atención Primaria, siendo la primera transferencia del INSALUD a
Cataluña, en 1981. En 1984, paralelamente a la Jerarquización de las Instituciones
Sanitarias Abiertas, se publicó el Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de
Salud, en el que se establecieron las Zonas de Salud, los Centros de Salud y los Equipos
de Atención Primaria.
Se modificó el Estatuto Jurídico del personal sanitario no facultativo, creándose la
modalidad de Enfermería de Atención Primaria, y en 1986 se aprobó la Ley 14/1986,
LGS española. En paralelo se fueron produciendo transferencias del INSALUD a
Andalucía en 1984, Valencia y País Vasco en 1988 y otras que culminaron a finales de
2001 con las últimas diez comunidades autónomas (Aragón, Asturias, Baleares,
Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, La Rioja, Madrid y
Murcia).
Es de notar que el Real Decreto 137/1984 no modificó ninguno de los siete pilares
básicos del sistema previo de Atención Primaria del INSALUD; manteniéndose el pago
por «cartilla», capitación, que después se hizo desaparecer por el pago por salario, y
finalmente se ha conservado como modelo mixto (salario más capitación propiamente
dicha, en torno al 15% de los ingresos mensuales); la distribución en cupos y la
asignación de un médico de cabecera a los asegurados; el papel de control del médico
general como gatekeeper del resto del sistema, al menos de manera teórica; el cuadro de
especialistas al que derivar obligatoriamente los pacientes; la ausencia de copagos (con
la excepción farmacéutica).
La tercera etapa comprende desde el año 1972 hasta la actualidad. En esta etapa se
tomaron importantes medidas de reordenación y racionalización de la acción protectora;
por la reforma de la estructura organizativa y, sobre todo, por la consagración
constitucional de la Seguridad Social y la extensión de su ámbito subjetivo a todos los
ciudadanos, creando una estructura diferenciada en: la Secretaría de Estado de la
Seguridad Social, que bajo la autoridad del Ministro, le corresponden las funciones de
dirección y tutela de las Entidades Gestoras y de los Servicios Comunes de la Seguridad
Social; el impulso y la dirección de la ordenación jurídica del sistema de dicha
Seguridad; la dirección y coordinación de la gestión de sus recursos financieros y
gastos; y la planificación y tutela de la gestión ejercida por las entidades colaboradoras;
el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que es una Entidad Gestora con
personalidad jurídica propia, adscrita al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a
través de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, y cuya competencia genérica se
extiende a la gestión y administración de las prestaciones económicas del Sistema de la
Seguridad Social, excepto aquellas cuya gestión está atribuida al Instituto de Mayores y
Servicios Sociales o a los servicios competentes de las comunidades autónomas;
la Tesorería General de la Seguridad Social, que constituye un servicio común de la
Seguridad Social, dotado de personalidad jurídica propia, al que compete la gestión de
los recursos económicos y la administración financiera del sistema, con base en los
principios de solidaridad financiera y caja única; la Secretaría de Estado de Servicios
Sociales, Familias y Discapacidad y, dentro de ella, el Instituto de Mayores y Servicios
Sociales (IMSERSO), Entidad Gestora de la Seguridad Social, incorporada en el
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y adscrita a la Secretaría de Estado de
Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, dotada de personalidad jurídica, a la que se
encomienda gestionar las pensiones no contributivas y las de los servicios
complementarios de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social, orientadas
principalmente a los colectivos de la Tercera Edad, Minusválidos y otros. El IMSERSO
ha transferido sus competencias a todas las comunidades autónomas, excepto las
ciudades también autónomas de Ceuta y Melilla; también dentro de la Secretaría de
Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, la Secretaría General de
Empleo, y el Servicio Público de Empleo Estatal, que es un organismo autónomo,
dotado de personalidad jurídica y adscrito al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a
través de la Secretaría General de Empleo.
España es un país, con datos del 2007, de una población de 43,6 millones de habitantes;
una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 84,1 años las mujeres; un
crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,82%; población menor de 15 años
de 14,8%; población mayor de 60 años del 22,2%; tasa de fertilidad por mujer de 1,6;
tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 8,7; con un PIB (en miles de
millones de euros) de 1.050; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del
3,8%; y un PIB per cápita de 32.020 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,4; 3,1
médicos por cada 1.000 habitantes y 3,5 camas de hospital por 1.000 habitantes.
En la figura 15 están reflejados, durante el periodo del año 2000 al 2007, los datos
demográficos (esperanza de vida); datos de recursos sanitarios (camas hospitalarias);
indicadores sanitarios (número de consultas per cápita); gasto sanitario (total, público y
privado) del SNS de España. (Fuente: ECO-SALUD OCDE 2008).
En las comunidades autónomas las dos principales fuentes de financiación son los
impuestos y las asignaciones del gobierno central. Los fondos mutuales de los
funcionarios se financian con un 70% a cargo del Estado y un 30% con contribuciones
de los propios funcionarios. Otra fuente complementaria de financiación y totalmente
vital para el sostenimiento del sistema son los ingresos privados, bien directos o a través
de los seguros privados (en el año 2001, 5.500.000 ciudadanos tenían algún tipo de
seguro privado en España). Esto supuso en el 2003 el 23,7% del gasto total en sanidad,
que fue del 7,4% del PIB, con un gasto per cápita de 1.771 dólares. En el sector público
en España no hay oficialmente copago, por el momento, a excepción del pago por
medicamentos y en las prótesis no implantables.
España en el 2001 tenía 4 camas hospitalarias por 1.000 habitantes y el 39% de los
hospitales eran públicos. Hay una red extensa de ambulatorios y Centros de Salud para
consultas externas. En el 2000 el número de médicos era de 3,2 por 1.000 habitantes,
similar a la media europea, y el número de enfermeras relativamente más bajo de la
media con 3,7 por 1.000 habitantes (véase figura 15).
Durante los años ochenta y noventa el SNS sufrió grandes reformas con la extensión de
la cobertura universal; se promulgo la LGS en el 1986; la Ley de Nuevas Formas de
Gestión en el 2001; y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS en el 2003. Durante estos
años se reformó la asistencia primaria, reforzando su posición y ampliando las horas de
trabajo de los profesionales sanitarios; se cambió de modelo sanitario de financiación,
(financiación estatal por medio de los presupuestos generales del Estado); además se ha
realizado una profunda descentralización delegando las competencias sanitarias a las
Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas. Asimismo, se ha incrementado
el número de hospitales y camas hospitalarias gracias a las nuevas formas de
colaboración público-privadas (PPP, PFI) en la mayoría de las comunidades autónomas.
No obstante todo esto, el reto sigue siendo la escasez de infraestructuras en Asistencia
Primaria; las largas listas de espera diagnóstica, y quirúrgica; la masificación de las
urgencias hospitalarias; y el mal funcionamiento del servicio de ambulancias para los
traslados no urgentes con grandes demoras en el servicio; con escasez de servicios
socio-sanitarios de rehabilitación, asistencia al anciano y a las personas discapacitadas.
– Universalización de la atención
Todos los habitantes independientemente de su situación económica y
de su afiliación a la Seguridad Social tienen acceso al sistema sanitario
del Estado.
– Accesibilidad y desconcentración
Para poder garantizar a toda la población un fácil acceso a los servicios
sanitarios se ha llevado a cabo la regionalización sanitaria, basada en
situar diferentes servicios sanitarios en todos los puntos del territorio; de
modo que quede lo más cerca posible del lugar donde reside el
ciudadano. Asimismo la aplicación de este modelo sanitario ha evitado la
concentración de centros sanitarios en los núcleos urbanos.
– Descentralización
Para poder agilizar el funcionamiento del sistema y asegurar la máxima
eficacia en las diferentes comunidades autónomas, se tiende a implicar
el gobierno autonómico en la toma de decisiones sobre la gestión del
gasto en sanidad y en el modo de utilización de los servicios.
– Atención primaria
La base del servicio nacional de salud es la Atención primaria, puesto
que un 90% de las atenciones sanitarias del Estado se realizan a través
de la Atención Primaria. En lo que se refiere a la ciudadanía, se sabe que
el promedio de uso de dichos servicios corresponde de forma
aproximada a unas 5 veces al año.