Universidad Científica del Sur

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Humana
“Fernando Cabieses Molina”

Curso: Diagnostico por Laboratorio

Historia Clínica 05

I. Ectoscopia
II. Anamnesis: Indirecta
1.- Filiación:

 Nombre: A.T.L.
 Edad: 83 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Abogado/Cesante
 Lugar de Nacimiento: Abancay
 Lugar de Procedencia: Lima-Surco
 Domicilio: Actual: Chimucapac 303-Surco
 Estado Civil: Casado
 Religión: Católico
 Idioma: Castellano
 Fecha de Ingreso: 10 Diciembre 2012
 Fecha de Historia Clínica: 11Diciembre 2012

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 2 años

Forma de Inicio: Insidioso
Curso Actual de la Enfermedad: Progresivo
Signos y Síntomas Principales:
 Dolor Abdominal
 Episodios de deposiciones liquidas y constipación

3. Relato de la Enfermedad:

Paciente refiere que desde hace 02 años presenta dolor leve en abdomen
cuadrante inferior izquierdo, de intensidad 2-3/10, intermitente, tolerable,
motivo por el cual no ingería medicamentos para dicho malestar. Hace
año y medio se agregan al cuadro deposiciones liquidas no asociadas a
 moco ni sangre pero que presentan un olor fétido intenso. Refiere además
que dichas molestias cursan con episodios de constipación intermitente.
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: 3-4 veces por día.
Sueño: Conservado
Peso: Conservado
Deposiciones: 1-2 veces (mañana, pastosas)

III. ANTECEDENTES

Personales:
A) Generales:
 Vivienda: material noble, cuenta con todos los servicios
básicos.
 Alimentación. Variada, no grasas, no aji, no condimentos
 Crianza de animales: no refiere
 Viajes recientes: no refiere
 Transfusiones sanguíneas: no refiere
 Donaciones sanguíneas: No refiere
 Alergias: niega
 Hábitos Nocivos: Niega alcohol, tabaco, drogas. Café 2
tazas/día
B) Fisiológicos:
Complicaciones Obstétricas: ninguna
Controles Natales:
Tipo de parto: Eutócico
C) Patológicos:
Enfermedades Médicas- Infecciosas:
 Diabetes: niega
 Epilepsia: niega
 Cardiopatías: niega
 HTA: niega
 ETS: niega
 Tuberculosis: niega
 Fiebre reumática: niega
 Poli artralgias
 Infecciones Urinarias
Cirugías Previas: Amigdalectomia (1990), Hemorroidectomia
(1995), HNP (2004)
Antecedentes Médicos de Importancia:
Tromboflebitis de pierna izquierda hace aprox. 15 años.
Dislipidemia (+) en tto. Con Atorvastatina 01 tab. en la noche.
Medicamentos de uso frecuente: Atorvastatina 1 tab. en la noche

IV. EXAMEN FISICO

V.
1.- Examen General
A) Signos Vitales
 Pulso: 78 x minuto
 Frecuencia Respiratoria: 18 x min.
 Frecuencia Cardiaca: 78 lat./min.
  Temperatura: 36.6ºC
 Peso: 84 k
 Talla: 1.78 mts.
B) Aspecto General: paciente en ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP, tolera
la via oral, ventila espontáneamente.
C) Piel y faneras:
 Piel: tibia, elástica, hidratada, nopalidez, no cianosis, llenado
capilar menor de 2 segundos.
 TCSC: no edemas.
 Mucosas: rosadas, húmedas.
D) Sistema Linfático: No adenopatías
2. Examen Regional:
A) CABEZA:
Cráneo: normo céfalo
Cara: se mantiene simetría en ambas hemicaras,
Región orbicular: pupilas CIRLA
Región Nasal: tabique nasal central, no aleteo nasal
Región oral: mucosa oral húmeda.
Región auricular: no secreciones, audición conservada.
B) CUELLO: Cilíndrico, móvil a la deglución, no se palpa tiroides
C) TORAX:
Aparato Respiratorio:
Móvil a la respiración, murmullo vesicular se ausculta bien en ambos
campos pulmonares.
Aparato cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, pulsos periféricos (+) y simétricos
D) ABDOMEN:
RHA presentes en los 4 cuadrantes, blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda a nivel del cuadrante inferior izquierdo, hígado
palpable a 2 cm, debajo del RCD, no se palpa Bazo.
Mc Burney (-), Blumberg (-) Murphy (-)
E) APARATO GENITO URINARIO:
P.R.U (-)
P.P.L. (-)
F) EXAMEN NEUROLOGICO:
Estado de Conciencia: LOTEP
Estado Mental: funciones mentales superiores conservadas
Examen de pares craneales: conservados
Examen del sistema motor: fuerza muscular sin alteraciones, tono
muscular conservado.
Trofismo conservado
Sensibilidad profunda y superficial conservada
Signos Meníngeos: no se evidencias signos meníngeos.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Hemograma:
Leucocitos: 7,870mm3
Hemoglobina: 15.2 mg/dl
Hematocrito: 47 %
Formula Diferencial:
Blastos: 0%
Promielocitos: 0%
Metamielocitos: 0%
Abastonados: 0%
 Segmentados: 69%
Linfocitos: 24%
Monocitos: 06%
Plaquetas: 196,000 / mm3
Velocidad de Sedimentación Globular: 28 mm/hora
Tiempo de sangría: 2 minutos
Tiempo de Coagulación: 8 minutos 30 seg.

BIOQUIMICA

Acido Úrico: 6.7mg/dl VN: (2.6-7.2)

Creatinina: 1.2mg/dl VN: (0.6-1.2)
Urea: 31mg/dl VN: (15-45)
Glucosa: 87mg/dl VN: (70-110)
Colesterol total: 275mg/dl VN: (menor de 200)
HDL: 43 mg/dl VN: (mayor de 35)
LDL: 218.8 mg/dl VN: (30-135)
Triglicéridos: 96 mg/dl VN: (30-150)
Proteínas Totales: 6.5 gr/dl VN: (5.5-8.0)
Albumina: 3.8 gr/dl VN: (3.5-4.0)
Globulina: 2.7 gr/dl VN: (2.0-4.0)
Riesgo Coronario: 6.4 VN: (4.4-5.0)
Fosfatasa Alcalina: 276 U/L VN: (50-136)
TGO: 55 U/L VN: (12-37)
TGP: 50 U/L VN: (15-65)
GGT: 599 U/L VN: (5-85)
DHL: 572 U/L VN: (81-234)

INMUNOLOGIA

CEA: 59.6 ng/dl VN: (0-5)

AFP: 2.9 ng/ml VN: (0-10)
HBSAg No reactivo
Hep. C No reactivo
VIH: No reactivo
RPR: No reactivo

Cuestionario de Preguntas:

1.- Del análisis de la Historia Clínica cuales son las posibilidades diagnosticas

2.- Cual sería su Plan de trabajo en el presente caso y que exámenes

complementarios indicaría para obtener un diagnostico

3.- Cual es el examen complementario que nos permitiría obtener un

diagnostico definitivo, cuando los valores de CEA se encuentran elevados

4.- Cual es la importancia de los marcadores tumorales en las neoplasias

malignas de aparato digestivo