Glomerulopatias
Autoanticorpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA)
Etiopatogênese: o envolvimento imunitário na gênese
das GN ocorre de duas formas: ou pela deposição de
imunocomplexos (IC) circulantes ou pela formação in
situ de IC. A agressão desses ICs ou dos produtos
gerados no processo pode ser diretamente na célula,
ou por indução de resposta inflamatória.
- Imunocomplexos circulantes: nessa forma, não há
anticorpos específicos contra componentes
glomerulares. Nem todos os imunocomplexos
circulantes são nefritogênicos, isso depende do
tamanho e da carga molecular.
O mesângio desempenha papel importante na
regulação do fluxo sanguíneo glomerular,
interferindo, portanto, na gênese das
glomerulonefrites.
Os antígenos dos ICC podem ser exógenos ou
endógenos. Esses complexos são evidenciados à IF
como depósitos granulares finos ou grosseiros,
localizados na parede capilar ou no mesângio. A ME
evidencia-se a localização é subendotelial ou
subepitelial.
Como os IC aprisionados determinam exsudação
leucocitária e proliferação celular?
O simples depósito, predispõe passagem de
macromoléculas, principalmente albumina. Além
disso, há ativação do complemento, que aumenta
permeabilidade vascular, são quimiotáticos,
favorecem migração de neutrófilos. Pode haver
liberação de radicais livres pelas células lesadas.
- Imunocomplexos formados in situ: podem ser de
antígenos intrínsecos ou por antígenos plantados
(incorporados) nos glomérulos.
Intrínsecos: são constituintes da MB e causam GN por
anticorpos anti-MBG. À imunofluorescência, os
complexos se mostram contínuos, lineares e de forma
homogênea ao longo da membrana basal.
- Antígenos incorporados “plantados”: esses antígenos
podem ser endógenos (DNA) ou exógenos (produtos
bacterianos, virais). À IF, são depósitos granulares e à
ME, material eletrondenso semelhante ao encontrado
nas doenças glomerulares por ICC.
- Outros mecanismos: pode ainda haver lesão direta
por ação de anticorpos contra antígenos celulares.
Linfócitos T podem atuar na gênese das lesões
glomerulares. A ativação do complemento é bastante
importante, em especial na GN
membranoproliferativa (hipocomplementêmica).
quando ativados, determinam aderência e necrose de
células endoteliais pela liberação de radicais livres de
O2. Nesses casos, não há depósitos na IF. A
importância do ANCA é especialmente importante em
algumas vasculites e na GNRP.
Independente do mecanismo, são muitos os agentes
efetores: RI + ativação do complemento: agentes
quimiotáticos e ativadores de leucócitos, substâncias
citotóxicas. Isso interfere no fluxo e na filtração
glomerular.
Glomerulopatias primárias
Glomerulonefrite Difusa Aguda
A GNDA caracteriza-se por processo inflamatório de
origem imunológica. O comprometimento dos
glomérulos é global, difuso e expressa-se por
aumento de volume e hipercelularidade à custa de
proliferação das células endoteliais e mesangiais e
exsudato de leucócitos.
Aspectos morfológicos
•aumento de volume associado a proliferação difusa de
endotélio e mesângio, além de infiltração de
neutrófilos e monócitos. Por isso, pode haver
obstrução da luz capilar. Pode haver crescentes. São
característico os depósitos subepiteliais nodulares com
distribuição irregular, designados como humps ou
corcovas. IF  depósitos granulares de C3 distribuídos
de maneira difusa “céu estrelado”. IgG e IgM podem
ser positivos.
- etiologia E patogênese: secundária a infecções das
vias respiratórias superiores ou da pele por cepas
nefritogênicas de S. beta hemolítico do grupo A de
Lancefield. O período entre a infecção e a GNDA é de
1 a 2 semanas. Após esse período, aumentam os
níveis de vários anticorpos antiestreptococos
especialmente de antiestreptolisina O (ASO). Há
hipocomplementemia, dado o consumo. Está no
grupo das doenças por IC circulantes.
- Aspectos clínicos: a principal apresentação é de
síndrome nefrítica aguda. EAS mostra hematúria e
piúria discreta. Ureia e creatinina estão normais ou
podem ter discreto aumento.
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Síndrome de etiologia variada que se manifesta
clinicamente por síndrome nefrítica de instalação
rápida, com perda progressiva de função renal e
insuficiência renal grave.
Aspectos morfológicos
•Acúmulo de células no espaço de Bowman, em forma de
semilua. A proliferação é de células epiteliais, macrófagos,
neutrófilos e linfócitos. a MBG exibe soluções de continuidade.
ME: ruptura de alças capilares
- etiologia E patogênese: pode ser restrita ao rim ou
secundária a doenças sistêmicas, ou ainda,
idiopáticas. Pode ser classificada com base nos 3
padrões de resposta:
Tipo 1 [ANTICORPOS ANTI-MBG]: padrão
linear de depósitos de IgG e fator C3
Tipo 2 [IMUNOCOMPLEXOS]: padrão granular
difuso e generalizado de deposição de complemento e
de imunoglobulinas.
Tipo 3 [PAUCI IMUNE]: associada ao ANCA, às
vasculites...
A ruptura das alças glomerulares possibilita a
passagem de fibrina para o espaço de Bowman,
estimulando a migração de células mononucleadas e
proliferação de células epiteliais parietais. Linfócitos e
macrófagos liberam substância e as células epiteliais
secretam laminina e colágeno tipo IV. As crescentes
ocupam grande parte do espaço urinário, as
crescentes causam compressão dos capilares e do
polo vascular, gerando isquemia glomerular.
- Aspectos clínicos: Insuficiência renal rápida e grave.
A principal apresentação é de síndrome nefrítica. Em
geral, o prognóstico não é animador. O diagnóstico
rápido da doença possibilita abordagem terapêutica
mais eficiente, por meio de corticosteroides, agentes
citotóxicos e plasmaferese.
Síndrome de Goodpasture (anticorpos anti-MBG)
Hemorragia pulmonar e GN aguda, tipicamente do
tipo crescêntica. É mais comum nos homens, com pico
de incidência na 3ª década de vida. Em geral, o
acometimento pulmonar, de gravidade variável,
precede a lesão renal. Se só houver
comprometimento renal, denomina-se GN por
anticorpos anti-MBG tipo I.
Aspectos morfológicos
•Lesões semelhantes às da GNRP. proliferação endotelial e
mesangial e necrose fibrinoide das alças capilares. IF com IgG
e C3, com padrão linear difuso. ME mostra interrupções focais
da MBG, sem depósitos de imunocomplexos. pulmões:
hemorragia intra-alveolar.
- etiologia E patogênese: participação de anticorpos
anti-MBG e reação cruzada com a membrana basal
pulmonar.
- Aspectos clínicos: em muitos casos, pode
predominar as manifestações pulmonares. O
prognóstico se assemelha bastante ao da GNRP.
Plasmaferese.
Nefropatia por IgA – Dç de Berger
Caracteriza-se por depósitos mesangiais difusos e
dominantes de IgA. Mais comum em homens e pode
ocorrer em qualquer idade, apesar de prevalecer dos
10 aos 40 anos.
Aspectos morfológicos
•ML: variável. Glomerulopatia proliferativa mesangial
difusa. A ME revela depósitos mesangiais e podem haver
também subendoteliais ou subepiteliais. IF: depósito de
IgA.
- etiologia E patogênese: apenas a IgA1 forma
depósitos nefritogênicos no mesângio. A produção de
IgA é exacerbada e ineficaz o que eleva os níveis
séricos de IgA sérica e de IgA1 que se ligam às células
do mesângio e disparam uma reposta inflamatória.
Componentes virais, bacterianos e alimentarem
podem ser desencadeantes.
Pode ser primária ou secundária decorrente de
hepatopatias, dç celíaca, púrpura de Henoch-
Schonlein, AR, neoplasias, psoríase e sarcoidose.
- Aspectos clínicos: em geral, síndrome nefrítica com
hematúria recorrente acompanhada de proteinúria.
Síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda ou
crônica são possíveis também.
Geralmente, a hematúria se associa a IVAS, infecção
do tubo digestivo ou do sistema urinário.
O prognóstico é bom. Apenas 20% evoluem
lentamente para DRC.
Lesão Histológica Mínima (doença da lesão mínima)
Causa mais comum de síndrome nefrótica na criança.
A característica é o aspecto normal à ML e
apagamento dos pedicelos à ME. Resposta é boa a
corticoterapia.
Aspectos morfológicos
•ML: aspecto normal. ME: edema, retração e
apagamento difso dos pedicelos. MBG sem
alteração. IF: negativa.
 - etiologia E patogênese: é uma podocitopatia. Há
indícios de mecanismos imunitários, que não o
depósito de imunocomplexos. Alteração na função de
células T, fatores circulantes, citocinas...
- Aspectos clínicos: síndrome nefrótica PURA.
Prognóstico bom com remissão em 90% dos casos.
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
Manifesta-se por síndrome nefrótica. Apesar de, a
princípio, ser uma lesão de alguns glomérulos (focal) e
de parte de cada tufo glomerular (segmentar), ao
longo da história natural, essa lesão torna-se global e
difusa.
Pode ser idiopática ou secundária a alterações
genéticas, uso de drogas, alterações estruturais e
funcionais adaptativas – redução da massa renal,
nefropatia de refluxo, obesidade, hipertensão arterial.
Aspectos morfológicos
•ML: expansão segmentar da matriz mesangial,
acúmulo de proteínas plasmáticas. isso leva a
obstrução da luz capilar o sinéquias. Os glomérulos
inicialmente lesados são os justamedulrares.
depósito de IgM e C3, à IF.
- etiologia E patogênese: a podocitopenia é essencial
no processo. Essa podocitopenia pode ser
proveniente de alterações genéticas na podocina e na
alfa actina 4 e na nefrina. Além disso, distúrbios
hemodinâmicos sobrecarga proteica, hipertensão
arterial e redução de néfrons pode resultar em
hipertrofia do tufo que lesa podócito e endotélio.
- Aspectos clínicos: síndrome nefrótica. Resposta
variável à corticoterapia. Remissões espontâneas são
raras.
Glomerulopatia colapsante
Já foi considerada variante histológica da GESF.
Aspectos morfológicos
•colapso das alças capilares, hipertrofia e hiperplasia
de podócitos.
- etiologia E patogênese: associada ao HIV, idiopática
e reativas da GC. Na GESF, os podócitos estão
diminuídos em número, aqui há uma perda da
diferenciação que determina uma disfunção
podocitária.
-Aspectos clínicos: prognóstico desfavorável com
evolução para insuficiência renal.
Glomerulonefrite membranosa
Causa mais frequente de síndrome nefrótica em
adultos, mais comum em homens entre 40 e 60 anos
de idade. Pode ser idiopática ou secundária.
Aspectos morfológicos
•na evolução, espessamento regular, global e difuso da
parede dos capilares, sem aumento da celularidade.
Isso ocorre em decorrência de depósito subepitelial de
imunoglobulinas. formação de espículas visíveis à
impregnação pela prata, aspecto em "trilho de trem".
- etiologia E patogênese: nefropatia crônica mediada
por imunocomplexos. Idiopática em 90% dos casos.
Formas secundárias decorrem de LES, tireoidite,
infecções, uso de fármacos e tumores. Tanto
imunocomplexos circulantes como in situ “plantados”
podem estar envolvidos na patogênese.
- Aspectos clínicos: insidiosa e curso indolente.
Síndrome nefrótica, predominantemente. Evolução e
prognóstico bastante variáveis.
Glomerulonefrite membranoproliferativa
(glomerulopatia do C3)
Espessamento + aumento de celularidade do tufo.
Primária ou secundária decorrente de neoplasia,
doenças infecciosas, reumatológicas e genéticas.
Grande parte dos pacientes manifesta clinicamente
com síndrome nefrótica associada a componente
nefrítico.
Aspectos morfológicos
•aumento global e difuso do volume glomerular e da
celularidade. aspecto lobulado. Membrana
neoformada sobre o depósito de IC --> duplo
contorno ou trilho de bonde.
- etiologia E patogênese: pode ser por qualquer um
dos mecanismos de acúmulo de IC.
- Aspectos clínicos: habitualmente, síndrome
nefrótica, com componente nefrítico. Prognóstico
ruim.
GLOMERULOPATIAS HEREDITÁRIAS
Síndrome de Alport
Resulta de anormalidades na molécula do colágeno
tipo IV. Hematúria + surdez + lesões oculares
múltiplas + lesões renais. Proteinúria variável,
raramente nefrótica.
- Morfologia: adelgaçamento da MBG + ruptura + Formação de autoanticorpos contra vários antígenos,
desdobramento. nucleares ou não. Em 50% dos casos ocorre Nefrite
Lúpica e as lesões assumem padrões de GN primárias.
Doença da membrana basal delgada
Classe 1 Depósito em mesângio
Hematúria assintomática + proteinúria discreta + Classe 2 Proliferação de
função renal preservada. Morfologia: adelgaçamento mesângio
da MBG. Prognóstico bom. Classe 3 Nefrite proliferativa
focal (endotélio e
GLOMERULOPATIAS EM DOENÇAS SISTÊMICAS mesângio)
Diabetes Mellitus Classe 4 Nefrite proliferativa
difusa
É uma das principais causas de DRC. 30-40% dos Classe 5 Nefrite membranosa
diabéticos desenvolvem e desses 2/3 evoluem para Classe 6 Nefrite esclerosante (?)
DRC terminal.
A IF é rica em imunodepósitos de vários tipos de Ig e
Aspectos morfológicos
taméb de complemento. Deposição de complexos
•espessamento difuso da MBG, tubular e capilar. DNA-antiDNA é fundamental. Há ativação de
•espessamento difuso da matriz e hipercelularidade complemento.
mesangial --> glomeruloesclerose intercapilar difusa;
• Formação de nódulos acelulares eosinófilos, Púrpura de Henoch-Schonlein
eventualmente lamelares, contendo lipídeos e fibrina -->
glomeruloesclerose nodular ou lesão de Kimmestiel-
Wilson; Púrpura em membros e nádegas, dor abdominal,
•fibrin-cap na periferia das alças. + capsular drop no folheto vômitos, hemorragias intestinais, dores articulares
parietal da cápsula de Bowman. não migratórias e distúrbios renais. É importante o
•IF: IgG, albumina e proteínas plasmáticas.
•Hialinose de arteríola aferente e eferente.
diaignóstico diferencial com síndrome de Berger.

Morfologia: s lesões podem ser desde GN proliferativa

- Patogênese: genética, hemodinâmica e focal ou difusa até GNRP.
metabolismo. Hiperglicemia  aumento de colágeno
tipo IV e de fibronectina, redução de proteoglicanos e
interferência na associação dessas moléculas na
glicosilação não-enzimática das proteínas. Glicose liga
nas proteínas e propicia ligação proteína-proteína
(AGE). Esses compostos proteína-proteína se ligam a
macrófagos, células mesangiais e epiteliais e induzem
produção de citocinas e fatores de crescimento. AGEs
interagem com colágeno e induz produção de matriz e
colágeno tipo IV e proliferação mesangial.
O quadro clínico se associa com a intensidade das
lesões. Hematúria é constante. Pode haver síndrome
nefrótica e síndrome nefrítica é comum em um
expressivo número de pacientes.
Granulomatose de Wegener
Vasculite sistêmica. GN proliferativa difusua ou focal +
necrose fibrinoide + crescentes. Envolvimento do
ANCA. Proteinúria, hematúria e insuficiência renal.

- Aspectos clínicos: hiperfiltração, seguida de Poliangiite microscópica

microproteiniúria, proteinúria não nefrótica, síndrome
nefrótica e insuficiência renal crônica.
Amiloidose
Predominantemente secundária. Amiloide AL e AA.
Proteinúria assintomática ou síndrome nefrótica.
Forma microscópica da Poliarterite Nodosa. Cursa
com GNDA, podendo haver sintomas de síndrome
nefrótica e de insuficiência renal. Envolvimento do
ANCA é comum.

- Morfologia: nódulos eosinofílicos no mesângio

vermelho-congo +. Esses nódulos comprimem o
glomérulo que sofre isquemia, hipotrofia tubular e
fibrose intersticial.

Lúpus eritematoso sistêmico