1.

Recomendamos que los pacientes con AAV se gestionen en estrecha colaboración con, o en, centros de
especialización.
2. Una biopsia positiva apoya fuertemente un diagnóstico de vasculitis y recomendamos biopsias para
ayudar en
Estableciendo un nuevo diagnóstico y para la evaluación adicional para los pacientes sospechosos de tener
vasculitis recidivante.
3. Para la inducción de la remisión de un AAV de nueva aparición que amenace los órganos o que amenace
la vida, se recomienda el tratamiento con un
Combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida o rituximab.
4. Para la remisión-inducción de AAV que no amenazan los órganos, recomendamos el tratamiento con una
combinación de
Glucocorticoides y metotrexato o micofenolato mofetil *.
5. Para una recaída importante de la enfermedad que amenaza la vida del órgano o la que amenaza la
vida en AAV, recomendamos el tratamiento
Enfermedad con una combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida OR rituximab.
6. (i) Se debe considerar el intercambio de plasma para pacientes con AAV y un nivel de creatina sérica
≥500 mmol / L
(5,7 mg / dl) debido a la glomerulonefritis rápidamente progresiva en el establecimiento de una enfermedad
nueva o recidivante.
6. (ii) El intercambio de plasma también puede ser considerado para el tratamiento de la hemorragia
alveolar difusa severa.
7. Para la remisión-mantenimiento de AAV recomendamos el tratamiento con una combinación de dosis
bajas de glucocorticoides y
Ya sea azatioprina, rituximab, metotrexato o micofenolato de mofetil *.
8. Recomendamos que la terapia de remisión-mantenimiento para AAV se continúe por lo menos 24 meses
después
Inducción de la remisión sostenida.

Declaración 1

Recomendamos que los pacientes con AAV se gestionen en estrecha colaboración Con, o en, centros de experiencia. Nivel de
evidencia 3;

Grado de recomendación C; Fuerza de voto 100%.

La rareza del AAV dificulta el mantenimiento de 14-16 La evaluación de estos pacientes requiere Orientación experta para
diferenciar actividad de daño o infección Y considerar diagnósticos diferenciales. Los pacientes pueden requerir Intervenciones
de especialistas con experiencia en AAV, como Monitorización inmunológica, el uso de rituximab en pacientes Enfermedad
refractaria, radiografía especializada, evaluación del ojo Compromiso, inyección de estenosis subglótica y trasplante renal. 17-24
Para los pacientes con enfermedad refractaria, la mejor opción Puede ser la consideración de la derivación a centros que
participan en Ensayos AAV puede recidivar años después de que la remisión se En sistemas de órganos previamente no
afectados.25-27 Los pacientes pueden Desarrollar complicaciones del tratamiento muchos años después de interrumpir 29
Seguimiento a largo plazo y acceso rápido A servicios especializados son necesarios para todos los pacientes con AAV. por

Estas razones los pacientes con AAV deben ser manejados en estrecha Colaboración con, o en, centros de especialización.30

Declaración 2

Una biopsia positiva apoya fuertemente un diagnóstico de vasculitis Y recomendamos biopsias para ayudar a establecer una
nueva Diagnóstico y para la evaluación posterior de los pacientes sospechosos Con vasculitis recidivante. Nivel de evidencia 3;
Grado de recomendación DO; Fuerza de voto 81%.

Una biopsia positiva para AAV es útil cuando se considera una Diagnóstico o enfermedad recurrente. La evidencia
histopatológica de vasculitis, Tales como glomerulonefritis pauci-inmune o necrotizante Vasculitis en cualquier órgano, sigue
siendo el patrón oro para Los propósitos. El rendimiento diagnóstico probable varía y depende de El órgano dirigido. En
pacientes con GPA con afectación renal El rendimiento diagnóstico de la biopsia renal puede ser tan alto como 91,5% .31 El
examen otorrinolaringológico en pacientes con GPA a menudo Revela hallazgos anormales y las biopsias de estas áreas pueden
ser positivas Para los cambios inflamatorios en hasta el 68,4% .32 33 Un gran estudio De 60 nasales, 27 sinos paranasales, 17
laríngeos, 5 periorbitarios, 5 orales, 4 oído medio, 3 mastoides, 2 oreja externa y 3 glandbiopsias salivales revelaron que a
menudo producen inflamación crónica no específica Y los hallazgos más específicos de granulomas y vasculitis Se observan con
menos frecuencia que en otras biopsias de tejido.34 Las biopsias pulmonares Varían en su sensibilidad diagnóstica, con sólo el
12% de los transbronquiales Biopsias de tejido alveolar positivo para GPA y 66,7%

Para EGPA en un estudio.32 Biopsias pulmonares abiertas, aunque más Invasivo, proporcionan un rendimiento de diagnóstico
mucho más alto. La biopsia renal percutánea debe realizarse utilizando Siempre que sea posible y se ha demostrado que es
Asociado con un bajo riesgo de complicaciones incluyendo hemorragia. 36 El riesgo de sangrado después de la administración
renal percutánea Biopsia es mayor en pacientes tratados con intercambio plasmático (PLEX) .37 Factores genéricos asociados
con un mayor riesgo de Hemorragia que requiere transfusión incluyen la vejez, el aumento de la presión sistólica Presión arterial
y peor función renal.38 Los sistemas de clasificación existentes necesitan más Cambios como la esclerosis glomerular tienen un
pronóstico adverso obvio Valor para pacientes con AAV.39-4

Declaración 3

Para la remisión-inducción de nuevos órganos que amenazan o amenazan la vida AAV recomendamos el tratamiento con una
combinación De glucocorticoides y ciclofosfamida o rituximab.

▸ Ciclofosfamida

- nivel de evidencia 1A para el GPA y el MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 100%.

- nivel de evidencia 3 para EGPA; Grado de recomendación C; Fuerza de voto 88%.

▸ Rituximab

- nivel de evidencia 1B para el GPA y el MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 82%.

- nivel de evidencia 3 para EGPA; Grado de recomendación C; Fuerza de voto 59%.

Desde la década de 1970 la terapia consistente en una combinación de glucocorticoides

Dosis diaria máxima de 1 mg / kg / día, 80 mg) con

Ciclofosfamida (2 mg / kg / día, máximo 200 mg / día)

Se ha utilizado para la inducción de remisión en AAV.42 Debido a preocupaciones Sobre la dosis acumulada de ciclofosfamida,
intravenosa pulsada Los regímenes fueron diseñados y probados, siendo el estudio más CYCLOPS (ensayo aleatorizado de dosis
oral diaria versus pulso Ciclofosfamida como terapia para la sistémica asociada a ANCA Vasculitis) .43 Este ensayo fue diseñado
siguiendo una Meta-análisis de tres estudios con 143 pacientes44-46 que Concluyó que la ciclofosfamida pulsada era más
Remisión y se asoció con menos efectos secundarios que los Oral ciclofosfamida.47 Seguimiento a largo plazo de los CYCLOPS
Cohorte reveló que aunque la proporción de participantes con Al menos una recaída fue mayor en los individuos tratados con
Ciclofosfamida pulsada, no hubo diferencias en la supervivencia, Función renal al final del estudio o eventos adversos entre Los
dos brazos.48 Sin embargo, los regímenes pulsados son favorecidos La dosis total reducida de ciclofosfamida en general y
reducida Riesgo de complicaciones relacionadas con la vejiga. El grado de evidencia para el uso de ciclofosfamida en EGPA es

Menor que para GPA / MPA, ya que no hubo ensayos controlados aleatorios (ECA) para el tratamiento del EGPA. Uno Estudio
comparó las dosis de ciclofosfamida: ciclofosfamida (0,6 mg / m2) se utilizó inicialmente cada 2 semanas durante un mes luego

Cada 4 semanas.49 El brazo de intervención recibió seis pulsos en Total, mientras que el brazo de control recibió 12 impulsos.
Remisión completa Se logró en ambos grupos a una velocidad similar (21/23 en Brazo de intervención, 21/25 en el brazo de
control). La terapia antiemética debe administrarse de forma rutinaria con Ciclofosfamida intravenosa. Los metabolitos de
ciclofosfamida Son tóxicos para el urotelio y pueden causar cistitis hemorrágica En el corto plazo y malignidad a largo plazo.28
29 50 Si es clínicamente apropiado, los pacientes deben Beber líquidos en abundancia o administrarse líquidos intravenosos el
día La infusión para diluir los metabolitos en la orina. Pacientes Recibir ciclofosfamida de pulso también puede recibir 2-
mercaptoetanosulfonato sódico intravenoso (MESNA) Que se une a la acroleína, un metabolito tóxico de la ciclofosfamida,
Haciéndolo no tóxico.26 MESNA también retarda la degradación De 4-hidroximetabolitos, reduciendo adicionalmente los
productos de toxicroculina en la orina. MESNA también puede ser beneficioso en Pacientes que reciben ciclofosfamida oral
continua.25 26 51 La monitorización de los pacientes que reciben ciclofosfamida debe Sigan protocolos estándar.52 En ambas
modalidades de administración, cambios en la dosis o la suspensión de la ciclofosfamida Necesaria en el caso de una leucopenia
aguda o de una Caen con el tiempo. En el caso de una leucopenia estable, puede ser posible Para mantener la inmunosupresión
con sangre rigurosa supervisión. Animamos a la profilaxis contra la infección Pneumocystis jirovecii con trimetoprim /
sulfametoxazol (800 /160 mg en días alternos o 400/80 mg diarios) en todos los pacientes Tratados con ciclofosfamida, cuando
no están contraindicados.53-55 El uso de pentamidina mensual inhalada en caso de una Reacción adversa o contraindicación al
trimetoprim / sulfametoxazol Puede ser útil pero no es rentable y no rutinariamente Otras alternativas incluyen dapsona y
atovaquona. Rituximab en AAV ha sido probado en dos ECA (RAVE (Rituximab para el tratamiento de la granulomatosis de
Wegener y Polyangiitis Microscópica) y RITUXVAS (un estudio internacional, aleatorizado,Ensayo de etiqueta abierta que
compara un régimen basado en rituximab Con un régimen estándar de ciclofosfamida / azatioprina en el Tratamiento de la
vascularización activa, 'generalizada' ANCA asociada)). 56 57 En ambos estudios, los pacientes recibieron inicialmente dosis altas
Glucocorticoides con posterior disminución de la dosis. El rituximab Dosis en ambos estudios fue de 375 mg / m2 de superficie
corporal, una vez Una semana para cuatro infusiones. En ambos ensayos, rituximab no fue inferior A la ciclofosfamida y parecía
más eficaz para Recidivante en RAVE. Los detalles de los ensayos clínicos Están disponibles en el suplemento en línea. El grado
de evidencia para el uso de rituximab en pacientes Con EGPA es menor que para GPA / MPA. Un análisis retrospectivo De 41
pacientes con EGPA que recibieron diferentes regímenes de Rituximab encontró que el 34% logró una remisión completa 6
meses y 49% a los 12 meses.58 Debido al alto costo, el uso de rituximab está restringido en algunos países Y por lo tanto la
participación de los centros de expertos está obligada. Ahí Pueden ser casos específicos en los que el rituximab es preferible a la
ciclofosfamida, Por ejemplo, en pacientes que desean preservar Su potencial reproductivo. La ciclofosfamida se asocia Con
reserva ovárica reducida, insuficiencia ovárica e infertilidad masculina. 59-63 Los efectos a largo plazo del rituximab sobre la
fertilidad no han Se han estudiado, pero no se han notificado tales preocupaciones. En Pacientes con enfermedad grave, el
tratamiento no debe retrasarse Pero debiera debatirse sobre estas cuestiones. El grupo de trabajo consideró apropiado un
objetivo de entre 7,5 Mg y 10 mg de prednisolona (o equivalente) después de 3 meses (12 semanas) de tratamiento. Una
revisión del protocolo prednisolona Los regímenes de reducción publicados para los ensayos claves En promedio una dosis de 10
mg se logró después de 19 semanas, y una Dosis de 7,5 mg después de 21 semanas (figura 2) .43 49 56 57 64-68 Por lo tanto,
aunque una dosis prednisolona objetivo de 7.5-10 mg es Deseable por 3 meses, en la práctica puede ser 5 meses antes esto se
consigue. La dosis acumulada de ciclofosfamida está relacionada con la toxicidad Y es una preocupación particular con la
dosificación oral prolongada, Donde las dosis acumuladas son más altas.85 Por esta razón, la tarea Fuerza ha favorecido una
mayor fuerza de recomendación para Rituximab sobre la ciclofosfamida para la enfermedad recidivante.

El tratamiento de recaídas no graves en AAV con un tratamiento Aumento de la dosis de glucocorticoides restaura la remisión de
la enfermedad En la mayoría de los pacientes, pero recaídas recurrentes dentro de Período de tiempo siguen siendo
comunes.86 Dados estos datos, Deben considerarse los enfoques para el tratamiento de recaídas no graves, Especialmente si las
recaídas son frecuentes. Por lo tanto, recomendamos Tratamiento con intensificación o modificación del Régimen de
mantenimiento de la remisión inmunosupresora. Los detalles De los datos están disponibles en el suplemento en línea.

Declaración 6

El intercambio de plasma debe ser considerado para los pacientes con AAV Y un nivel sérico de creatina> 500 mmol / L (5,7 mg /
dl) debido a Glomerulonefritis rápidamente progresiva en el contexto de enfermedad recidivante. Nivel de evidencia 1B; Grado
de recomendación SEGUNDO; Fuerza de voto 77%.

El intercambio de plasma también puede ser considerado para el tratamiento de Hemorragia alveolar difusa severa. Nivel de
evidencia 3; grado De la recomendación C; Fuerza de voto 88%. El uso de PLEX se suele reservar para pacientes con Insuficiencia
renal grave o aquellos con hemorragia alveolar difusa. 87-89 El mayor ensayo publicado hasta la fecha es MEPEX que Reclutó a
aquellas personas con una creatina sérica > 500 mmol / L (5,7 mg / dL) o aquellos que requieren diálisis.68 También se ha
publicado el seguimiento a largo plazo y el análisis de este ensayo. 90 PLEX parecía ser útil para prevenir la Enfermedad renal o
muerte a los 3 meses 68, pero seguimiento a largo plazo No reveló ningún beneficio estadísticamente significativo para el grupo
PLEX.91 Un meta-análisis previo había concluido que PLEX puede disminuir la Punto final compuesto de enfermedad renal
terminal (IRC) o muerte En pacientes con vasculitis renal92. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de PLEX no restringieron el
uso a individuos Con una creatina sérica> 500 mmol / L (5,7 mg / dL). Un RCT con El seguimiento a largo plazo probó si PLEX
puede beneficiar a los individuos Con una creatina sérica de <500 mmol / L (5,7 mg / dl): 93 después de 1 mes, ninguno de los
participantes PLEX requirió hemodiálisis (HD) o había empeoramiento de la función renal en comparación con seis con
Disminución de la función renal y cinco en HD en el grupo de referencia (P <0,05) .93 A pesar de las mejoras en la función renal,
No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre el PLEX y Después de 5 años de seguimiento.93 PEXIVAS (Plasma
Intercambio y Glucocorticoides para el Tratamiento de Neutrófilos Anti-Neutrófilos Anticuerpo del citoplasma (ANCA) - Vasculitis
asociada) es un Que actualmente recluta pacientes con insuficiencia renal moderada Deterioro (tasa de filtración glomerular
estimada (eGFR) <50 ml /Min) y tiene como objetivo proporcionar respuestas definitivas sobre el uso de PLEX en AAV.90

Más detalles sobre los ensayos clínicos y el PEXIVAS Protocolo están disponibles en el suplemento en línea. También existe un
beneficio potencial para PLEX en pacientes con AAV Que también son anticuerpos anti-membrana basal glomerular
(GBM)positivos, particularmente aquellos en los que hay tinción lineal De IgG en la membrana basal glomerular, y PLEX Deben
realizarse tempranamente en estos pacientes para Resultado.89 94

Declaración 7

Para el mantenimiento de la remisión de AAV recomendamos el tratamiento Con una combinación de dosis bajas de
glucocorticoides y Azatioprina, rituximab, metotrexato o micofenolato Mofetil.

GPA / MPA

▸ Azatioprina

- Nivel de evidencia 1B para GPA y MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 94%.

▸ Rituximab

- Nivel de evidencia 1B para GPA y MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 59%.

▸ Metotrexato

- Nivel de evidencia 1B para GPA y MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 53%

▶ Micofenolato mofetil
- Nivel de evidencia 1B para GPA y MPA; Grado de recomendación UN; Fuerza de voto 53%

EGPA

▸ Azatioprina

- Nivel de evidencia 3 para EGPA; Grado de recomendación DO; Fuerza de voto 77%.

Se ha utilizado una terapia a largo plazo con ciclofosfamida para Mantener la remisión en pacientes con AAV.25 Sin embargo, la
toxicidad De la ciclofosfamida a largo plazo hace que sea poco atractivo Opción.28 50 29 La azatioprina (2 mg / kg / día) es más
segura que la oral Ciclofosfamida, pero como eficaz a los 18 meses en la El metotrexato (20-25 mg / kg / semana) ha sido eficaz
Utilizados para la terapia de mantenimiento después de la inducción de la remisión Con ciclofosfamida (si la creatina sérica es
<130 mmol / L O 1,5 mg / dL) 96. 97 Leflunomida (20-30 mg / día) puede ser más Eficaz que el metotrexato en el mantenimiento
de la Está asociada con más efectos adversos.98 Por lo tanto, la leflunomida Se considera para tratamiento de segunda línea en
casos de intolerancia A azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo o rituximab. El cese temprano de la terapia se asocia
con una Mayor riesgo de recaída.65

El MAINRITSAN (Estudio de Eficacia de Dos Tratamientos en el Remisión de Vasculitis) en comparación con dosis bajas de
rituximab en GPA / MPA (a una dosis fija de 500 mg) a una dosis decreciente de Azatioprina para el mantenimiento de la
remisión después de la inducción con Ciclofosfamida pulsada.99 Al mes 28, las recaídas mayores Ocurrido: 17 en el grupo de
azatioprina y 3 en el rituximab grupo. Las recaídas renales ocurrieron en 8/17 recaídas mayores Grupo azatioprina y 0/3 en el
grupo tratado con rituximab. Se prefiere la azatioprina sobre el micofenolato de mofetil Remisión, debido a los resultados de la
MEJORAR (Micofenolato Mofetil Versus Azatioprina para Terapia de mantenimiento en la vasculitis sistémica asociada a ANCA)
En ambos grupos, el agente de mantenimiento de la remisión fue Reducido en dos momentos (después de 12 meses y 18 meses)
Y se retiraron después de 42 meses.100 Las recaídas se registraron en 42 Participantes tratados con micofenolato mofetil y en
30 participantes En el grupo de azatioprina (p <0,01). La adición de trimetoprim / sulfametoxazol (800/160 mg Dos veces al día)
hasta el mantenimiento estándar de la remisión puede Riesgo de recaída en el GPA.101 Aunque trimetoprima / sulfametoxazol
Ha sido utilizado como único agente de mantenimiento de La mitad de los pacientes de un ECA, trimetoprim / sulfametoxazol La
monoterapia puede no ser eficaz para el mantenimiento de la remisión. En los pacientes con enfermedad nasal, el tratamiento
con Antibióticos como la mupirocina pueden ser considerados en presencia Del transporte crónico de Staphylococcus aureus
nasal.103

Declaración 8

Recomendamos que la terapia de remisión-mantenimiento para AAV sea Continuación durante al menos 24 meses después de
la inducción de remisión. Nivel de evidencia 4; Grado de recomendación RE; Fuerza de voto 75% para myeloperoxidase (MPO)
persistente Enfermedad, 62% para enfermedad MPO negativa, 100% para PR3 persistente Y el 92% para la enfermedad PR3
negativa. Ningún ECA publicado comparó directamente la duración del mantenimiento Terapéuticos. El cese prematuro de la
terapia está asociado Con un mayor riesgo de recaída.65 104 La mayoría de los datos En relación con el riesgo de recaída se
derivan de una combinación de Datos de cohortes y seguimiento a largo plazo de Ensayos Sin embargo, hay diferencias
importantes en el maquillaje De los participantes de estas fuentes, con muchos más pacientes Con GPA probable que esté
presente en estudios de cohortes observacionales.105 En general, los intentos de reducción de los glucocorticoides Antes del
estrechamiento del agente inmunosupresor.

Un meta-análisis de 13 estudios (8 ECA y 5 estudios observacionales Estudios con 983 participantes) examinando el efecto de la
duración De glucocorticoides en la tasa de recaída concluyó que los glucocorticoides Está asociada con menos recaídas.106 La
Estimación total de la proporción de pacientes que sufrían Recaída reclutados a ECA fue del 36% (IC del 95%: 25% a 47%), pero
Sólo el 14% para los estudios que continuaron los glucocorticoides. En Pacientes con AAV con afectación renal, el peor
pronóstico es Asociados a los que tienen MPO-ANCA, incluso después del ajuste Para factores basales como la edad, el sexo y la
creatina sérica.107

Además, los pacientes con MPO-ANCA tienen más grave tubulointerstitial La inflamación y la tuberulitis de las células T CD3 (+) y
Atrofia tubular se asocian independientemente con eGFR a 12 Además, las biopsias renales que muestran esclerosis son
Asociados con peores resultados en el AAV.109 Sin embargo, los pacientes Con PR3-ANCA y aquellos con afectación
cardiovascular o pulmonar Son más propensos a la recaída.72 110 La calificación resultante La fuerza de la recomendación del
grupo de trabajo refleja la Falta de datos para esta área. Cabe señalar que hubo Tendencia a aumentar la duración de la terapia
en pacientes que PR3-ANCA positivo y esto se reflejó con la mediana de la Votar por 36 meses de terapia de mantenimiento en
este particular guión.