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Atención de
Enfermería
DEPARTAMENTO DE ADULTO Y
ANCIANO
2010
Docente Lic. Diana Rundie
• Es un método de identificación
y resolución de problemas.
• Para la identificación de
problemas utilizamos la
valoración y el diagnostico.
• Para la resolución de problemas
utilizamos la planificación, la
ejecución y la evaluación.
• CAPACIDAD TÉCNICA
– Manejo de instrumental y aparatos:
Jeringas, sistemas de infusión, catéteres
(venosos, urinarios, etc), aparato P.A.,
drenajes (abdominales, torácicos, etc),
máscaras de oxígeno, etc.
– Manejo de sistemas de información
( ej.Historia Clinica)
– Habilidades en Técnicas de
Enfermería: Tendido de cama, Higiene
y Confort, Colocación de dispositivos:
venosos, urinarios, Oxigenoterapia,
Posiciones del usuario, Curaciones,
Medicación por las diferentes vías, etc.
• CAPACIDAD INTELECTUAL
– Interpretar los datos, identificar
los problemas y jerarquizarlos
– Emitir planes de cuidados
eficaces y con fundamento
científico (Revisión
bibliográfica).
• CAPACIDAD DE RELACIÓN
– Saber observar, tener empatía,
comprensión, tolerancia, saber
escuchar, saber persuadir,etc.
A ) Entrevista Clínica:
• Es la técnica indispensable en la
valoración , ya que gracias a ella
obtenemos el mayor número de
datos .Al paciente y/o familia.
• Existen dos tipos de entrevista:
– La entrevista formal consiste en una
comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera
realiza la historia del paciente.
– El aspecto informal de la entrevista es
la conversación entre enfermera y
paciente durante el curso de los
cuidados.
• A ) Entrevista Clínica:
Tiene tres finalidades, éstas son
1. Obtener información específica y
necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los
cuidados.
2. Facilitar la relación
enfermera/paciente.
3. Permitir al usuario y familia
informarse y participar en la
identificación de los problemas,
colaborar y participar en el proceso
terapéutico.
• B ) LA OBSERVACIÓN :
• Es el segundo método básico de
valoración, la observación
sistemática implica la
utilización de los sentidos para
la obtención de información
tanto del paciente, como del
entorno. La observación es una
habilidad que precisa práctica y
disciplina.
C ) La exploración física :
• Palpación: Consiste en la utilización del
tacto para determinar ciertas características
de la estructura corporal por debajo de la
piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia
y movilidad).
C ) La exploración física :
• Auscultación: consiste en
escuchar los sonidos producidos
por los órganos del cuerpo. Se
utiliza el estetoscopio y
determinamos características
sonoras de pulmón, corazón e
intestino. También se pueden
escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la
zona a explorar.
D) HISTORIA CLÍNICA:
– Ingreso
– Evolución Médica
– Paraclínica: sangre, orina,
ecografías, arteriografías,
radiologías, tomografías, etc.
– Indicaciones Médicas
– Interconsultas con especialistas.
– Registros de enfermería
C) OTROS:
– Registros de Enfermería
auxiliares
– Escalas de mediciones
específicas: Barthel, Norton, etc.
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PAE: VALORACIÓN- Organización
de los datos
Los componentes de la valoración del
paciente que hemos seleccionado
como necesarios hoy en día son:
• Datos de identificación.
• Datos culturales y socioeconómicos.
• Historia de salud: Diagnósticos
médicos, problemas de salud;
resultados de pruebas diagnosticas y
los tratamiento prescritos.
• Valoración física
• Patrones funcionales de salud.
• La dimensión dependiente de
la práctica de la enfermera
incluye aquellos problemas que
son responsabilidad directa del
médico que es quien designa las
intervenciones que deben
realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera
es administrar el tratamiento
médico prescrito.
• La dimensión interdependiente de
la enfermera, se refiere a aquellos
problemas o situaciones cuya
prescripción y tratamiento colaboran
las enfermeras y otros profesionales
de la Salud. Estos problemas se
describirán como problemas
colaborativo o interdependiente, y
son complicaciones fisiológicas que
las enfermeras controlan para
detectar su inicio o su evolución y
colaboran con los otros profesionales
para un tratamiento conjunto
definitivo
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DIMENSIONES DE LA PRACTICA
DE ENFERMERIA
• Dimensión independiente de la
enfermera, es toda aquella
acción que es reconocida
legalmente como
responsabilidad de Enfermería,
y que no requiere la supervisión
o dirección de otros
profesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería.
(D.E.)
(funcion independiente )
• ¿Qué necesitamos para
diagnosticar?
– Conocimientos teoricos
– Razonamiento logico
– Aptitud para reunir datos
• Componentes del enunciado de
enfermeria:
– Esta compuesto por 2 enunciados
unidos por la frase “relacionado
con”.
Enunciado 2: Factores
relacionados o de riesgo
– Identifican los factores
fisiologicos, psicologicos,
socioculturales, ambientales o
espirituales que pueden estar
involucrados en la respuesta
humana.
– Es el que “provoca” o “causa” un
efecto.
– Determinan las intervenciones de
enfermeria
• 8 Expresar el factor
relacionado en terminos que se
puedan modificar
– Limpieza ineficaz de las vias
aereas relacionada con EPOC.
– “Limpieza ineficaz de las vias
aereas relacionado con
secreciones abundantes y
espesas” (C)
– Dolor relacionado con la incision
quirurgica (I)
– “Dolor relacionado con los
efectos de la operación” (C)
• 9 No incluir diagnosticos
medicos en el diagnostico de
enfermeria
– El diagnostico de enfermeria se
centra en problemas relacionados
con la adaptacion y las
limitaciones impuestas por la
enfermedad y con el
mantenimiento del bienestar.
– El diagnostico medico reconoce el
proceso patologico y se centra en
la etiologia y en el trastorno
organico, los datos son valorados
para etiquetar el problema en una
enfermedad especifica
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DIRECTRICES PARA LA REDACCION
DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• La NANDA no lo abarca.
• Carpenito: Los problemas
interdependientes son ciertas
complicaciones fisiologicas que han
resultado o pueden resultar de situaciones
fisiopatologicas o relacionadas con el
tratamiento. Para nombrar estos problemas
es necesaria la utilizacion de terminologia
biomedica.
• Si son complicaciones potenciales
usaremos “complicacion potencial”,
añadiendo a veces “secundario a”,
utilizando siempre la terminologia
biomedica.
• Si son daños o lesiones ya instaladas, se
identifica el problema como tal
– Ej.: “arritmias secundarias a hipopotasemia”
– “infeccion de herida secundaria a intervencion
quirurgica”
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EJEMPLOS
ETIQUETAS
DIAGNOSTICAS
ASOCIADAS SEGÚN LA
NANDA
Etiquetas Diagnósticas de la
NANDA
• Mantenimiento de la salud
alterada.
• Protección alterada.
• Manejo ineficaz del régimen
terapéutico.
• Alto riesgo de lesión.
• Infección.
• Alto riesgo de traumatismo.
• Alto riesgo de intoxicación.
• Alto riesgo de asfixia
Etiquetas Diagnósticas de la
NANDA
• Dolor .
• Dolor crónico.
• Alteraciones sensoriales /
perceptuales (visual , auditiva ,
cinestésica , gustatoria , táctil ,
olfatoria) .
• Déficits de conocimientos sobre.
• Procesos alterados del
pensamiento .
• Dificultad de decisión
1.- RESPIRACIÓN :
• Gasto cardiaco, disminución del
• Intercambio gaseoso, deterioro
del
• Vias aéreas, limpieza ineficaz de
las
• Respiratorio, patrón: ineficaz
• Ventilación espontánea, dificultad
para mantener la
• Destete respiratorio, respuesta
disfuncional al
• Asfixia, alto riesgo de
• Aspiración, alto riesgo de
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Etiquetas Diagnósticas de la NANDA según las
Necesidades Humanas Básicas
2.ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN
• Nutrición, alteración de la: por
exceso
• Nutrición, alteración de la: por
defecto
• Nutrición, alteración potencial de la:
por exceso
• Líquidos,exceso del volúmen de
• Líquidos, déficit de volumen de
• Líquidos, alto riesgo de déficit de
vólumen de
• Autocuidado, déficit de:
alimentación
• Deglución, deterioro de la
3.- ELIMINACIÓN :
• Estreñimiento
• Estreñimiento crónico
• Diarrea
• Fecal, incontinencia
• Urinaria, alteración de la
eliminación
• Incontinencia urinaria: de
esfuerzo
• Incontinencia urinaria: de
urgencia
• Incontinencia urinaria: funcional
• Incontinencia urinaria: total
• Urinaria, retención
• Autocuidado, déficit de: uso del
orinal/wc
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Etiquetas Diagnósticas de la NANDA según las
Necesidades Humanas Básicas
4.- MOVILIZACIÓN :
• Desuso, alto riesgo de
sindrome de
• Movilidad física, trastorno de
la
• Neurovascular periférica,
alto riesgo de disfunción
• Actividad, intolerancia a la
• Fatiga
• Actividad, alto riesgo de
intolerancia a la
5.- REPOSO/SUEÑO :
• Sueño, alteración del patrón del
6.- VESTIRSE Y ELEGIR
ROPA ADECUADA :
• Autocuidado, déficit de:
vestido/acicalamiento
7.- TEMPERATURA :
• Temperatura corporal: alto riesgo de
alteración de la
• Hipotermia
• Hipertermia
• Termorregulación ineficaz
8.- HIGIENE/PIEL
• Perfusión hística, alteración de la
(especificar) renal,
cerebral, cardiopulmonar,
gastrointestinal, periférica.
• Hística, deterioro de la integridad
• Membrana mucosa oral,
alteración de la
• Cutánea, deterioro de la
• Cutánea, alto riesgo de deterioro
de la integridad
• Autocuidado, déficit de:
baño/higiene
9.- SEGURIDAD :
• Infección, alto riesgo de
• Lesión, alto riesgo de
• Intoxicación, alto riesgo de
• Traumatismo, alto riesgo de
• Protección, alteración de la
• Familiares, alteración de los procesos
• Rol de cuidador, sobreesfuerzo en el
• Rol de cuidador, alto riesgo al
sobreesfuerzo en el
• Afrontamiento defensivo
• Afrontamiento familiar inefectivo:
incapacitante
• Afrontamiento familiar inefectivo:
comprometido
10.- COMUNICACIÓN :
Comunicación verbal, trastorno de la
Social, deterioro de la interación
Social, aislamiento
Sexual, disfunción
Sexualidad, alteración de los patrones de
Afrontamiento individual: ineficaz
Senso-perceptivas, alteraciones
(especificar) visuales,
auditivas, cinestésicas, gustativas,
tactiles, olfatorias
11- RELIGIÓN/CREENCIAS :
Espiritual, sufrimiento
Decisiones, conflicto en la toma de
(especificar)
Desesperanza
Impotencia
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Etiquetas Diagnósticas de la NANDA según las
Necesidades Humanas Básicas
12- TRABAJAR/REALIZARSE
• Rol, alteración en el desempeño del
• Parental, alto riesgo de alteración
• Parental, conflicto del rol
• Adaptación, trastorno de la
• Salud, conductas generadoras de
(especificar)
• Salud, alteración en el mantenimiento de
la
• Imagen corporal, trastorno de la
• Autoestima, trastorno de la
• Autoestima, déficit de: crónico
• Autoestima, déficit de: situacional
• Trabaj_teoria-%20majori_gordon.pdf
• www.Diagnostico NANDA