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Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Acidente Vascular Cerebral


Isquêmico

Octávio Marques Pontes Neto


Docente do Departamento de Neurociências e
Ciências do Comportamento FMRP - USP

1
Tópicos da aula

•  Peculiaridades de anatomia cerebrovascular


•  Definição e epidemiologia
•  Tipos de Isquemia cerebral
•  Diagnóstico e abordagem inicial
•  Tratamento fase aguda
•  Reabilitação
•  Prevenção primária e secundária
•  Novas Perspectivas
Mortalidade por doenças cerebrovasculares
no mundo de 2004 até 2030

AVC é a segunda causa de morte no mundo e


a principal causa de incapacidade no adulto.
3
Mortalidade por AVC no mundo

(Donnan G et al. Lancet 2008)


Dez principais causas de Mortalidade no Brasil
em 2005

5
AVC: enorme desafio de saúde pública

ÓBITOS

Infartos silenciosos
Internações múltiplas
Comorbidades
Infeçcões de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional
Subtipos de AVC

Isquêmico Hemorrágico
80% dos casos 20% dos casos
Peculiaridades da
vasculatura cerebral
1 – A. Inominada
2 – A. Subclávia direita
3 – A. Carótida comum direita
4 – A. Vertebral direita
5 – A. Carótida interna direita
6 – A. Carótida externa direita
7 – A. Carótida comum esquerda
8 – A. Artéria Subclávia esquerda
9 – A. Vertebral esquerda
10 – Tronco tirocervical direito
11 – Tronco tirocervical esquerdo
Artéria carótida
comum

- Divide-se em carótida
interna e externa ao nível de
C3-C4.
- No adulto:
ACI : ACE = 70 : 30
- Suscetível a trauma,
dissecção pela grande
mobilidade.
- Relações anatômicas com
diversas estruturas.
Sistema Vértebro-Basilar
Ramos:
1 – A. Vertebral direita
2 – A. Vertebral esquerda
3 – A. Espinhal anterior
4 – A. Cerebelar póstero-inferior (PICA)
5 – Junção das vertebrais => A. Basilar
6 – A. Cerebelar antero-inferior (AICA)
7 - As. Pontinas laterais
8 – A. Cerebelar superior (SCA)
9 – A. Cerebral posterior (ACP)
10 – A. Comunicante posterior (AcoP)
11 – A. Carótida interna
Polígono de
Willis
Componentes: (eneágono arterial,
10 artérias)
- A. Carótidas internas (2)
- A. Comunicante posterior (2)
- A. Comunicante anterior (1)
- A. Cerebral anterior (2)
- A. Cerebral posterior (2)
- A. Basilar (1)
ACM
ACA
ACP
Territórios e Fronteiras
Interrupção do fluxo sanguíneo

Diminui produção de energia

Falência da bomba de Na+/K+


Disfunção mitocondrial

Acúmulo de radicais livres


Entrada de Cálcio
Ativação de enzimas

Lise de membranas

Ativação de cascata
inflamatória
Brott et al. NEJM 2000
AVC
Tempo é cérebro…

17
AVC
Cadeia de Sobrevida do AVC

•  Detecção
•  Despacho
•  Destino
•  Departamento de Emergência (triagem)
•  Dados
•  Decisão
•  Droga
Sinais de alerta para AVC

•  Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo

•  Confusão, dificuldade pra falar ou entender

•  Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos


os olhos

•  Dificuldade súbita para andar, tontura ou


incoordenação

•  Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente


Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento hospitalar do paciente
com AVC hiperagudo
NIH Stroke Scale
1A - Nível de Conciência
1B - NOC: Perguntas
1C – NOC: Comandos
2 – Melhor olhar Conjugado
3 – Campos Visuais
4 – Paralisia Facial
5 – Motor braço D
6 – Motor braço E
7 – Motor Perna D
8 – Motor Perna E
9 – Ataxia de Membros
10 – Sensibilidade
11 – Linguagem
12 – Disartria
13 – Negligência / inatenção

www.redebrasilavc.org.br
TC fase aguda

AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL


50 min 3 horas 25 horas

25
Brott et al. NEJM 2000
PENUMBRA

CORE

difusão perfusão Com mismatch

PENUMBRA

CORE

26
Sem mismatch
difusão perfusão
Trombolíticos para IAM

É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte

Molina CA et al. CBNF 2005


Trombolíticos para AVC
A cada 2 pacientes com AVC tratados dentro da primeira hora é
possível evitar 1 morte/incapacidade

A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3


horas é possível evitar 1 morte/incapacidade

A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5


horas é possível evitar 1 morte/incapacidade

Saver J et al. Stroke. 2009


Trombolise EV para AVC isquêmico
Melhor resposta à trombolise EV:
ü  Tempo porta-agulha reduzido
ü  Adultos jovens
ü  Normoglicemia
ü  Ausência de comorbidades
ü  Déficits neurológicos menos graves
Pior resposta à trombolíse EV:
ü  Idade avançada
ü  NIHSS > 20
ü  Hiperglicemia na admissão
ü  IC descompensada na admissão Konig IR et al. Stroke. 2008;39:1821–1826;
Weimar C et al. Stroke. 2004;35:158 –162;
Solberg OG et al. J Neurol.2007;254:1376 –1383;
German Stroke Study Collaboration Neurology 2004;62:581–585;
Saposnik G et al. JAMA 2004;292:1839 –1844.
Trombolise EV para AVC isquêmico
Motivos mais frequentes para não aplicação do tratamento em nosso meio:
ü  Baixa disponibildade do tratamento
ü  Fora da janela terapeutica
ü  Janela terapeutica desconhecida
ü  Idade avançada
ü  Achados de neuroimagem
ü  Benefício do tratamento x Risco de hemorragia
Atendimento Hospitalar Unidade de AVC

Unidade de AVC
•  Equipe interdisciplinar treinada
•  Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC
•  Diminui do risco relativo de morte em 18%.
•  Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%.
•  Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%.
•  Impacto no tratamento semelhante ao do tPA
(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998)
(Jorgensen et al. Stroke 1999)
•  Impacto maior do que do Time de AVC isolado
(Kalra et al. Lancet 2000)
•  Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.
Int J Stroke. 2013 (in press)
Telemedicina para AVC
Chance de recanalização com tPA EV
por sítio de obstrução

Alexandrov A et al. J Int Med 2010


50 min 3 horas 25 horas

35
Brott et al. NEJM 2000
2 horas 20 min

4 horas 20 min
Reabilitação e Reintegração social

•  Mobilização precoce.

•  Redução das complicações.

•  Estímulo a neuroplasticidade.

•  Melhor adaptação ao déficits.

•  Preparação para cuidado domiciliar.

•  Suporte psicológico.
Principais causas de AVC

Aterosclerose   Doença  das  


intracraniana   artérias  
penetrantes  
Placa  caro.dea   Hipofluxo  por  
com  êmbolo   estenose  
ateroscleró4co   caro.dea  
Placa  no  
Fibrilação  Atrial  
arco  aór4co  
Doença  valvular  
Êmbolo  
cardíaco   Trombo  no  
ventriculo  
esquerdo  
Principais fatores de risco para AVC
Não modificáveis

Incidência dobra / 10 anos 1,2 Homens / 1 Mulher

Fatores raciais Hereditariedade


Principais fatores de risco para AVC
Modificáveis

Hipertensão Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia


arterial

Diabetes Abuso de álcool Obesidade Contraceptivos


hormonais
CONCLUSÕES
Bibliografia

www.redebrasilavc.org.br

neurovascular.fmrp.usp.br