CC ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT IN CONFORMITATE CU REGLEMENTARILE UNIUNII EUROPENE ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 $I A NORMELOR ULTERIOARE ‘Subsemnata(ul) (completati cu majuscule.... domicitiat(ayi in calitate de pacient (tutore al minorulul.. ‘Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afectiunile generale $1 locale de care sufar, cu care sunt in tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate In figa de stare generala de sdnatate completata de mine (pe partea opusa a prezentului acord). "Am luat la cunostintd despre proprile diagnostice stomatologice complexe stabilte per dinte si / sau per arcada, despre natura, scopul, posibiltatile 5 limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament. despre riscurile si consecinjele acestora. Am fost informat despre prognosticul si evolutia afectiunilor de care sufar fara aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic. Natura $i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: Indepértarea durerilor, a focarelor de infectie, restaurarea functilor deficitare: masticatia, deglutiia,fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc In cadrul planului de tratament am fost informat si Imi dau consimtamantul pentru una, mai multe sau toate din urmatoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic in functie de diagnosticele si necesitatile mele de tratament Tratamente proflactice si de Intretinere a sanatatii orale, precum Invatarea igienei corecte, controale anuale preventive, Tratamente de calmare a durerii si reducere a inflamatiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, Tratamente ale infectilor osulu! si fesuturilor vecine precum extracti, incizii, rezecti, decapusonari, mici interventi chirurgicale, ‘Tratamente de indep&rtare a carillor dentare gi ale altor leziuni si inlocuirea acestora cu diferite materiale de obturatie, ete. “Tratamente de indepartare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetata si obturare a canalelor radiculare, ete. Tratamente de indepartare a tartrului, a obturatilor vechi, neadaptate, a lucréiilor protetice necorespunzatoare, etc. ‘Tratamente complexe ale afectiunilor gingiei si tesuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrari, etc. Tratamente ale afectiunilor partilor moi ale guri, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc. ‘Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, stiftur, pivoturi, dispozitive, coroane, ete. Tratamente de inlocuite a dintlor lips prin elemente de Inlocuire fixe: punti dentare din diferite materiale, implante, ete. Tratamente de inlocuire a dintilor lips prin elemente de inlocuire mobile: proteze partiale, totale, scheletate, etc. Prin prezenta declar ca sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul dentist, cu toate etapele sale, realizate in colaborare cu asistenta de stomatologie si tehnicianul dentar, cu eventualele modificari impuse pe parcurs de evolutia afectiunilor, cu complicatille gi riscurile in general acceptate ale metodelor de investigatie, diagnostic gi tratament. In cazul unei schimbari majore de stare generala de sandtate, de diagnostice sau In planul de tratament, inclusiv prin evolutia neprevazuta si nefavorabila a afectunilor locale, sunt de acord 8 semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situa Injeleg c4 prin ne-urmarea etapelor de tratament imi asum riscurile si consecintele ca toate afectunile mele sa progreseze $188 se Inrdutateascd, pana la pierderea completa a functilor mentionate in paragraful 3 Sunt de acord 84 respect Intocmai toate recomandairile medicale, regulamentul de functionare al cabinetului de medicina dentara, programarile si seoventa acestora, taifele afgate ale difertelor tipuri de tratamente gi restaura, alese §1stabilite de comun acord impreuna cu medicul dentist. "Am luat la cunostinta gi Infeleg pe deplin continutul prezentului Acord al pacientulul pentru tratament $i 1! semnez in cunostintd de cauzé liber(a) si nesilit(@) de nimeni DATA SEMNATURA PACIENT (TUTORE AL MINORULUI)FISA DE STARE GENERALA DE SANATATE Inainte de a discuta despre dorintele si necesitatile dumneavoastré de tratamente stomatologice, ne sunt necesare datele dvs. personale precum si situatia sanatalii dvs. generale. Siguranta dumneavoastra poate depinde de completarea Corecta a acestui formular | Toate acestea ne sunt utile pentru a va cunoaste gi pentru a va putea oferi un tratament cu risc ‘minim pentru dumneavoastra. Declaratia se face pe proprie raspundere $i este cortificata de semnatura. Datele cuprinse in declaratie sunt confidentiale. Va multumim! BIFATI CU X CASUTA CORESPUNZATOARE ‘Subsemnata(ul) (completati cu majuscule). domiciliat{a) I9...nn calitate de pacient..../tutore. nascut(a) la data de. cu domicitiul in strada telefon fi oras... Alergii medicamentoase: DA _/'NU _La ce produse Urmati vreun tratament? DA _/ NU _ Dacé da, pentru ce boala. Ce medicamente lua Boli cardiace: Insuficienta cardiac: DA_/NU___Aritmi: DA_/ NU _ Angina pectoral: DA _//NU _ By-pass DA_/ NU _ Alte boli cardiace Boli circulatorii: Tensiune mare: DA _/ NU _valoare, Tensiune mica: DA _//NU _ valoare, Situatie post infarct DA _/ NU _ perioada, Alte boli circulatori Luati medicamente regulat DA _/ NU _Ce fel Boli vegetative: Lesinuri DA_/NU_ Bolinervoase: Epilepsie DA_/ NU _ Boll endocrine: Diabet DA _/ NU _ Glanda tiroida DA _/NU_ Urmatitratament DA _/NU_ Alte boli endocrine, Boli sanguine: Hemoflie DA_/NU_ Anemie DA_/NU _ Sngeratiindelung in caz de tdiere? DA _/NU_ Faceti usor hematoame (vanditai)? DA _/ NU _ Alte boli sanguine. Boli contagioase: Hepatita A__/ B__/ C__/ D__? Cand ? Urmatilati urmat un tratament pentru aceste boli? DA_/ NU _; T.B.C.: DA_/ NU _pericada H.LVJSIDA: DA _/ NU _Perioada Boli cronice respiratorii. DA _/ NU _ Care. Perioada Dependente: Medicamente (ANTIBIOTICE): DA _/ NU _Care. Alcoo!: DA_/NU_ Tutun: DA_/ NU _ Droguri: DA _/ NU_ Care. Gravida: DA _ NU _ Daca da, in ce lund, Ati avut vreo operatie chirurgicala?'DA _/NU _Ce fel 2? Cand?, Vis-au facut transfuzii? DA _/ NU _ Din ce cauza?, Cand 2227) Ati mai avut tratamente stomatologice ? (extract, anestezii, etc. ?) DA_/ NU _ La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? DA _/ NU _¢ aparut __lesin, great’, __alergii, altele In familie/anturajul apropiat exista persoane cu boli infectioase precum: DA__/ NU___ Daca da, care? TBC__ Siflis___ HepatitaA__B__C__D__ emplu au. CERTIFIC CA AM CITIT SI INTELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS $1 DECLAR GA DATELE FURNIZATE DE MINE IN ACEST FORMULAR SUNT ADEVARATE SI COMPLETE. IMI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICATII CARE POT APAREA IN EVENTUALITATEA CA ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE. DATA SEMNATURA PACIENT / TUTORE,