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Leitthema

Z Rheumatol 2012 · 71:19–26 D. Poddubnyy1 · M. Rudwaleit2 · J. Sieper1


DOI 10.1007/s00393-011-0892-5 1 Rheumatologie, Medizinische Klinik I, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Online publiziert: 22. Dezember 2011 2 Endokrinologikum Berlin
© Springer-Verlag 2011

Redaktion
E. Märker-Hermann, Wiesbaden
J. Sieper, Berlin
Frühe Spondyloarthritiden
Diagnostisches Vorgehen und Screening

Konzept der 28]. Zu der Familie gehören die ankylo­ Nichtröntgenologische axiale SpA
Spondyloarthritiden sierende Spondylitis (AS, Morbus Bech- (ohne röntgenologisch nachweisbare Sa-
terew), die frühe (nichtröntgenologische) kroiliitis) und ankylosierende Spondyli-
Die Bezeichnung „Spondyloarthritis“ axiale SpA, die reaktive Arthritis und be- tis (röntgenologische Form der axialen
(SpA) wird heutzutage als Sammelbegriff stimmte Formen der Arthritis bei Pso- SpA) können im Rahmen dieses Konzepts
für eine Erkrankungsfamilie mit ähnli- riasis und bei chronisch-entzündlicher als 2 Stadien einer Erkrankung (axiale
chen klinischen Merkmalen wie z. B. Be- Darmerkrankung (Morbus Crohn/Coli- SpA) betrachtet werden (. Abb. 1). Die
teiligung des Achsenskeletts (Wirbelsäu- tis ulcerosa). Eine neuere Einteilung der Gruppe­der nichtröntgenologischen axia-
le und Sakroiliakalgelenke), HLA-B27-­ SpA basiert auf dem dominierten klini- len SpA ist insbesondere von Bedeutung,
Assoziation, Familienanamnese einer schen Leitsymptom: entweder axiale Be- da es eine­Reihe von Jahren dauern kann,
Spondyloarthritis, einer asymmetrischen schwerden (Rückenschmerzen, Morgen- bis ­typische röntgenologische Verände-
Oligoarthritis oder extraartikulärer Er- steifigkeit in der Wirbelsäule) oder peri- rungen als Konsequenz der anhaltenden
krankungen (anteriore Uveitis, Enthesitis,­ phere Symptome wie Arthritis, Enthesitis Entzündung nachweisbar sind. Das bestä-
Daktylitis, Psoriasis, chronisch-entzünd- oder Daktylitis. tigen auch die vor Kurzem veröffentlichen
liche Darmerkrankung) verwendet [25, Daten aus GESPIC (German Spondyloar-

Axiale Spondyloarthritis
Nichtröntgenologisches Stadium: Röntgenologisches Stadium:
keine definitive röntgenologische Sakroiliitis
definitive Sakroiliitis im Sinne der
modifizierten New-York-Kriterien

aktive Sakroiliitis im MRT

STIR Zeit (Jahre)

Abb. 1 7 Kontinuum der Nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis Ankylosierende Spondylitis


axialen Spondyloarthritis

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Leitthema

Tab. 1  Typische Merkmale des entzünd­ Tab. 2  Sensitivitäten, Spezifitäten und „likelihood ratios“ (LR) einzelner Parameter, die für die
lichen Rückenschmerzes Frühdiagnose der ankylosierenden Spondylitis und axialen Spondyloarthritis relevant sind. (Adap-
Langsamer Beginn tiert nach [21])
Parameter Sensitivität (%) Spezifität (%) LR+ LR-
Morgensteifigkeit in der Wirbelsäule
Entzündlicher Rückenschmerz 75 76 3,1 0,33
Besserung bei Bewegung, aber nicht in Ruhe
Periphere Arthritis 40 90 4,0 0,67*
Nächtliche Schmerzen, meist in der 2. Nacht-
hälfte und mit Besserung durch Aufstehen Enthesitis (Fersenschmerz) 37 89 3,4 0,71*
Alternierender Gesäßschmerz Daktylitis 18 96 4,5 0,85*
Typischerweise tritt der entzündliche Rückenschmerz vor Anteriore Uveitis 22 97 7,3 0,80*
dem 45. Lebensjahr auf und dauert länger als 3 Monate an.
Psoriasis 10 96 2,5 0,94*
Morbus Crohn/Colitis ulcerosa 4 99 4,0 0,97*
thritis Inception Cohort), die zeigen, dass Positive Familienanamnese für SpA 32 95 6,4 0,72
etwa 12% der Patienten mit nichtröntge- Gutes Ansprechen auf NSAR 77 85 5,1 0,27
nologischer axialer SpA nach 2 Jahren ins Erhöhte BSG/CRP 50 80 2,5 0,63
röntgenologische Stadium übergehen [17]. HLA-B27 90 90 9,0 0,11
MRT mit Zeichen der Sakroiliitis 90 90 9,0 0,11
Epidemiologie * Da periphere Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankung nicht immer zum
Beginn der Erkrankung vorhanden sind und sich später im Verlauf entwickeln können, wird empfohlen, das Nichtvorhanden-
Bis zu zwei Drittel der Bevölkerung leiden sein dieser Parameter bei der Kalkulation der SpA-Wahrscheinlichkeit nicht zu beachten.

irgendwann in ihrem Leben an Rücken-


schmerzen [10], und die axiale SpA ist Relevanz der frühen Diagnose diagnose bei einem Patienten mit chroni-
nicht die häufigste Ursache der Rücken- schem Rückenschmerz auf der allgemein-
schmerzen. Jedoch liegt die Prävalenz der Es gibt mehrere Ursachen für die aus- medizinischen oder orthopädischen Ebe-
gesamten SpA-Gruppe bei etwa 1–2% in geprägte Diagnoseverzögerung (oft ne in Betracht gezogen wird. Es ist eine
der mitteleuropäischen Population [3], 5–10 Jahre; [11, 18]) bei der AS und der Herausforderung, bei der großen An-
und die Prävalenz der AS beträgt ca. 0,5% ­Gesamtgruppe der Spondyloarthritiden. zahl von Patienten mit chronischen Rü-
der Bevölkerung [3]. Die Prävalenz der Eine davon ist das geforderte röntgenologi- ckenschmerzen auch an eine mögliche
AS und der Gesamtgruppe der axialen sche Kriterium (definitive Sakroiliitis min- entzündliche Ursache zu denken. Frühe-
SpA hängt deutlich von der Prävalenz des destens des 2. Grades bilateral bzw. des 3. re Untersuchungen konnten zeigen, dass
HLA-B27 in der Population ab. HLA-B27 Grades unilateral), wenn die AS-­Diagnose etwa­ jeder 20. Patient mit chronischen
ist häufiger in den Nordländern vorhan- gemäß den modifizierten New-York-Kri- Rückenschmerzen an einer Spondyloar-
den; die Eskimos und die Haida-India- terien [37] gestellt wird. Diese Kriterien thritis leidet [34]. In der täglichen allge-
ner haben die höchste HLA-B27-Präva- werden bis heute als Basis für die Diagno- meinmedizinischen/orthopädischen Pra-
lenz (bis zu 50%; [12, 14]), was auch eine se einer AS in der klinischen Praxis einge- xis braucht man daher ein relativ einfaches
hohe Prävalenz der AS von etwa 6% [12] setzt, obwohl sie für die Patienten, die noch Vorgehen, um Patienten mit ­einer mögli-
zur Folge hat. In Mitteleuropa beträgt die keine röntgenologische S­akroiliitis haben chen Diagnose einer AS/SpA schnell zu
Häufigkeit des HLA-B27-Antigens 6–9% (Patienten mit nichtröntgenologischer identifizieren.
[14, 38], wohingegen in Japan oder Zent- axialer SpA) nicht geeignet sind. Wichtig
ral- und Südafrika die HLA-B27-Häufig- dabei ist, dass Patienten mit nichtröntge- Klinische Merkmale
keit (und die SpA-Prävalenz dementspre- nologischer axialer SpA trotz fehlender Sa-
chend) fast bei 0 liegt. kroiliitis das gleiche Niveau von Sympto- Klinisches Leitsymptom der axialen SpA
Männer sind etwa 2,5-fach häufiger men (Schmerzen, Steifigkeit) wie Patien- ist der sog. entzündliche Rückenschmerz,
betroffen als Frauen [4]. Die Erkrankung ten mit etablierter AS haben [22] und des- der ein wichtiges diagnostisches Ein-
beginnt in der Regel im 3. oder 4. Lebens- wegen eine effektive Therapie brauchen. gangskriterium darstellt. Im Gegensatz
jahrzehnt, selten nach dem 50. Lebens- Eine frühere ­Diagnose würde zum frühe- zu Rückenschmerzen anderer Genese be-
jahr. Bei bis zu 40% der Patienten kann die ren Einsatz von effektiven und adäquaten ginnt der entzündliche Rückenschmerz
­Erkrankung zu schweren funktionellen­ Therapien führen [5, 36] und könnte somit eher schleichend, tritt vorwiegend mor-
Beeinträchtigungen führen. Männer sind die langfristige Prognose­verbessern. Darü- gens oder in der zweiten Nachthälfte
in der Regel schwerer betroffen als Frau- ber hinaus ist eine kurze Krankheitsdauer auf und bessert sich bei Bewegung, aber
en, und der Grad der Funktionsstörung ist zu Therapiebeginn ein guter Prädiktor für nicht in Ruhe. Typischerweise besteht eine
sehr von der Erkrankungsdauer abhängig ein gutes Ansprechens auf eine Anti-TNF- Morgensteifigkeit in der Wirbelsäule von
[40]. Therapie [20, 39]. 30 min Dauer oder länger. Da die axiale
Eine weitere Ursache der Spätdiagnose­ SpA in der Regel im 3. oder 4. Lebensjahr-
der AS und SpA ist die Tatsache, dass eine zehnt beginnt, tritt der typische entzünd-
SpA eher selten als mögliche Differenzial­ liche Rückenschmerz normalerweise auch

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Zusammenfassung · Abstract

vor dem 45. Lebensjahr auf und hat einen können aber bei einer axialen SpA auftre- Z Rheumatol 2012 · 71:19–26
chronischen Verlauf, d. h. er dauert län- ten (. Tab. 2). DOI 10.1007/s00393-011-0892-5
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ger als 3 Monate an. Alternierender Ge-
säßschmerz ist ein weiteres spezifisches, Laborparameter D. Poddubnyy · M. Rudwaleit · J. Sieper
aber eher selteneres Symptom des ent-
Frühe Spondyloarthritiden.
zündlichen Rückenschmerzes (. Tab. 1). Die Assoziation der SpA mit dem HLA-
Diagnostisches Vorgehen
Bis heute wurden 3 Kriteriensets für ent- B27-Antigen ist gut bekannt. Knapp 90%
und Screening
zündliche Rückenschmerzen veröffent- der Patienten mit AS und mehr als 70%
licht (Calin’s Kriterien [8], Berlin-Krite- der Patienten mit nichtröntgenologischer Zusammenfassung
Die Diagnose einer axialen Spondyloarthri-
rien [26], Kriterien nach ASAS-Experten axialer SpA sind HLA-B27-positiv [22, 27].
tis (SpA) bzw. einer ankylosierenden Spondy-
[31]). Alle diese Kriterien kombinieren Obwohl die AS/SpA klar mit HLA-B27 litis (AS) wird oft erst 5 bis 10 Jahre nach Auf-
mit ähnlicher Sensitivität und Spezifität assoziiert ist, entwickeln lediglich 5% der treten der ersten Symptome gestellt. Zur Ver-
die in . Tab. 1 dargestellten Symptome. HLA-B27-positiven Menschen in der Ge- besserung der Frühdiagnostik der SpA ist
samtbevölkerung im Laufe des Lebens eine ein evidenzbasierter diagnostischer Algo­
Form der SpA [38]. HLA-B27 erklärt rund rithmus, der sowohl klinische als auch ­Labor-

» Klinisches Leitsymptom der


axialen Spondyloarthritis ist der
40% des genetischen Risikos einer SpA [6];
zu den weiteren genetischen Faktoren ge-
und bildgebende Parameter berücksichtigt,
entwickelt­worden. Darüber hinaus sollten
die neuen ASAS-Klassifikationskriterien für
hören z. B. die vor Kurzem identifizier- axiale­und periphere SpA den praktisch täti-
entzündliche Rückenschmerz ten Gene ERAP1 (ARTS1) und IL23R [7]. gen Rheumatologen eine gewisse ­Sicherheit
In der täglichen rheumatologischen Pra- in der Diagnosestellung geben und das Kon-
Wichtig ist zu beachten, dass „entzündli- xis ist die Bestimmung des HLA-B27-An- zept der SpA unterstützen. Des Weiteren wur-
de ­eine einfache Screening-Strategie zur
cher Rückenschmerz“ auch bei etwa 20– tigens zu diagnostischen Zwecken wert- Identifizierung von Patienten mit einer erhöh-
25% der Patienten mit nichtentzündlichen voll, nicht zuletzt wegen der hohen Sen- ten Wahrscheinlichkeit einer SpA bzw. ­einer
(mechanischen, degenerativen) Ursachen sitivität und Spezifität (jeweils ca. 90%; AS in der allgemeinmedizinischen und ortho-
des chronischen Rückenschmerzes auftritt . Tab. 2). Der Test ist zwar nicht kosten- pädischen Praxis entwickelt und validiert.
und nicht alle Patienten mit axialer SpA los, muss aber nur einmal im Patientenle-
Schlüsselwörter
typische entzündliche Rückenschmer- ben durchgeführt werden und gibt ein kla-
Axiale Spondyloarthritis · Ankylosierende
zen aufweisen. Dies ergibt eine Sensitivi- res „Ja“- oder „Nein“-Ergebnis. Spondylitis · Morbus Bechterew ·
tät von ca. 75–80% und eine Spezifität von Entzündungsparameter, wie z. B. Frühdiagnose · Screening
ca. 75–80% bei der Diagnose der axialen ­C-reaktives Protein (CRP) und Blutsen-
SpA (. Tab. 2). Das Vorliegen eines ent- kungsgeschwindigkeit (BSG), weichen
zündlichen Rückenschmerzes reicht also bei rund 50% der AS/SpA-Patienten von Early axial spondyloarthritis.
zur Diagnosestellung einer SpA nicht aus, der Norm ab [19, 22], was deren diagnos- Diagnostic approach and
erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer tischen Wert etwas vermindert. Gleich- screening
SpA-Diagnose und stellt eine Indikation zeitig sind jedoch diese Parameter (ins-
Abstract
für die Überweisung des Patienten an den besondere das CRP) für die Einschätzung The diagnosis of axial spondyloarthritis
Rheumatologen zur weiteren Abklärung der Krankheitsaktivität wichtig, da sie mit (SpA) or ankylosing spondylitis (AS) is often
dar (siehe unten). der Stärke der axialen Symptome korrelie- ­delayed by 5–10 years after the first symp-
Für die Früherkennung einer AS bzw. ren [19] und die Progression der struktu- toms have appeared. In order to improve the
einer axialen SpA kommen neben dem rellen Schäden in der Wirbelsäule und in early­diagnosis of SpA an evidenced-based
­algorithm including clinical, laboratory and
Symptom des entzündlichen Rücken- den Sakroiliakalgelenken vorhersagen [16,
imaging parameters was developed. More-
schmerzes auch andere Parameter zum 17]. CRP- bzw. BSG-Werte werden auch over, the recently published ASAS criteria for
Einsatz. Dazu gehören bei der Berechnung eines neuen Krank- axial and peripheral SpA should give rheuma-
F gutes Ansprechen des Rückenschmer- heitsaktivitäts-Scores (ASAS endorsed tologists more confidence in making the di-
zes auf NSAR, Ankylosing Spondylitis Disease Activity agnosis of SpA and provide further support
F Familienanamnese für SpA, Score, ASDAS) verwendet [35]. for the SpA concept. Furthermore, an easy
strategy for the recognition of patients with
F Uveitis,
a high probability of AS/SpA on the primary­
F Psoriasis, Bildgebung care level has been developed and recently­
F chronisch-entzündliche Darm­ validated.
erkrankung. Bei der Frühdiagnose der Spondylo­
Keywords
arthritiden ist die Möglichkeit, aktive Axial spondyloarthritis · Ankylosing
Die Leitsymptome einer peripheren SpA entzündliche Veränderungen im axialen spondylitis · Bechterew disease ·
sind periphere Arthritis (typischerweise­ Skelett und in den peripheren Gelenken/ Early diagnosis · Screening
asymmetrisch mit Beteiligung der Ge- Enthesen abzubilden, von besonderer
lenke der unteren Extremitäten), Enthesi- Bedeutung. Konventionelle Radiogra-
tis und Daktylitis. Diese Manifestationen phie ermöglicht Visualisierung der chro-

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Leitthema

Abb. 2 9 MRT der Sakro-


iliakalgelenke: STIR- (a)
und T1-Sequenzen (b)
einer 22-jährigen Patien-
tin mit entzündlichem Rü-
ckenschmerz seit 3 Jahren
ohne definitive Sakroiliitis
im Röntgenbild. Das MRT-
Bild in der STIR-Sequenz
(a) weist aktive entzündli-
che Veränderungen (Kno-
chenmarködem, Osteitis)
auf (Pfeile). Das MRT-Bild
in der T1-qewichteten Se-
quenz (b) zeigt chronische
entzündliche Veränderun-
gen: subchondrale Sklerose
(Pfeilspitzen), eine Erosion
(dünner Pfeil) und eine
„fatty lesion“ (dicker Pfeil)

nischen entzündlichen Veränderungen


(knöcherne Veränderungen, Erosionen,
Knochenneubildung), die eher spät im
» Aktive entzündliche
Veränderungen des axialen
schen entzündlichen Veränderungen in
den Sakroiliakalgelenken sowie in der
Wirbelsäule. Eine Visualisierung der akti-
Verlauf der Erkrankung auftreten, und Skeletts können mit der ven entzündlichen Veränderungen ist mit
daher ist dieses bildgebende Verfahren Magnetresonanztomographie der CT jedoch nicht möglich. Darüber
nicht für die Frühdiagnose einer axialen hinaus ­reduzieren eine hohe Strahlenbe-
(MRT) visualisiert werden
SpA geeignet. lastung und die relativ hohen Kosten der
Aktive entzündliche Veränderungen Untersuchung die Bedeutung der CT in
des axialen Skeletts, die sich Monate bis Zur Definition der aktiven Sakroiliitis der Frühdiagnose der SpA stark.
Jahre vor den im Röntgenbild erkennba- schlug die ASAS-Expertenorganisation Der Wert der Skelettszintigraphie [32],
ren strukturellen Schäden zeigen, kön- Kriterien für aktive entzündliche Verän- der Dopplersonographie [15] und der
nen sehr gut mit der Magnetresonanz- derungen der Sakroiliakalgelenke in der Positronenemissionstomographie [33]
tomographie (MRT) visualisiert werden. MRT vor [23]. Folgende Veränderungen bei der Frühdiagnose der axialen SpA
Insbesondere von Bedeutung sind die ak- sind mit einer aktiven Sakroiliitis verein- ist niedrig bzw. unklar, und daher wer-
tiven entzündlichen Veränderungen in bar: den diese Methoden für die tägliche kli-
den Sakroiliakalgelenken (aktive Sakroi- F Knochenmarködem/Osteitis, nische Praxis nicht empfohlen. Die Dopp-
liitis), die im Laufe der SpA am frühes- F Synovitis, lersonographie kann jedoch eine bedeut-
ten auftreten. F Enthesitis, same Rolle in der Diagnostik der periphe-
Aktive entzündliche Veränderungen F Kapsulitis. ren SpA, namentlich der Enthesitis, spie-
der Sakroiliakalgelenke und der Wirbel- len [9].
säule können durch die MRT gut nachge- Davon ist aber lediglich die Osteitis un-
wiesen werden, wenn die sog. STIR-Tech- bedingt für die Diagnose einer akti- Diagnostisches Vorgehen
nik bzw. T2-gewichtete Sequenzen mit ven ­Sakroiliitis erforderlich. Synovitis, in der täglichen
Fettsättigung oder die Techniken unter Enthesitis und Kapsulitis sind zwar mit rheumatologischen Praxis
Zuhilfenahme von Kontrastmittel wie einer aktiven Sakroiliitis vereinbar, rei-
z. B. Gadolinium durchgeführt werden. chen jedoch ohne Osteitis für die Diag- Im Jahr 2004 schlugen wir einen diagnos-
Chronische (post-)entzündliche Verände- nose einer Sakroiliitis nicht aus. Es gibt tischen Algorithmus für die frühe axia-
rungen wie subchondrale Sklerosierung, zurzeit keine klare Definition für die le SpA vor [27]. In den folgenden Jahren
Erosionen, Fettanlagerung („fatty lesi- chronischen Veränderungen in den Sa- entwickelten wir das diagnostische Vorge-
ons“) oder Ankylose könnten mittels T1- kroiliakalgelenken, und deren diagnosti- hen weiter. Für die einzelnen Parameter,
gewichteter Sequenz visualisiert werden. scher Wert ist unklar. Trotzdem können die für die Frühdiagnose der axialen SpA
In der täglichen Praxis sind STIR- und solche Veränderungen wie z. B. Erosio- relevant sind, konnten auf der Grundlage
T1-Sequenzen für diagnostische Zwecke nen die Diagnose einer axialen SpA zu- der publizierten Studien die sog. positive
am besten geeignet und in der Regel bei sätzlich unterstützen, auch wenn aktive und die negative „likelihood ratio“ (LR+
Verdacht auf axiale SpA ausreichendend entzündliche Veränderungen zum Zeit- und LR-) als Maß für den diagnostischen
(. Abb. 2). punkt der Untersuchung fehlen. Wert eines Parameters berechnet wer-
Die Computertomographie (CT) ist den (. Tab. 2; [21]). Im Wert „likelihood
geeignet für die Diagnose der chroni- ­ratio“ werden Sensitivität und Spezifität

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100 (. Abb. 4a). Die Sensitivität der Kriterien
Definitive axiale SpA beträgt 82,9%, die Spezifität beträgt 84,4%.
Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA, %

90
Die ASAS-Klassifikationskriterien für
80 periphere SpA (. Abb. 4b; [28]) sind nur
Axiale SpA ist wahrscheinlich
70 für Patienten mit peripheren Manifesta-
60 tionen (SpA-typische Arthritis oder Ent-
50 hesitis oder Daktylitis) bestimmt. Die Kri-
40 Weitere Untersuchung terien sind erfüllt, wenn zusätzlich zur Ar-
erforderlich thritis und/oder Enthesitis und/oder Dak-
30
tylitis noch 1 bzw. 2 weitere SpA-Parame-
20 ter vorliegen (. Abb. 4b). Die Kriterien
Axiale SpA ist
10
unwahrscheinlich
für die periphere SpA haben eine Sensi-
0 tivität von 77,8% und eine Spezifität von
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 82,2%.
LR Produkt Wichtig ist zu betonen, dass Klas-
sifikationskriterien (im Gegensatz zu
Abb. 3 8 Abhängigkeit der SpA-Wahrscheinlichkeit vom resultierenden LR-Produkt. Hier wurde eine Diagnose­kriterien) grundsätzlich für die
5% (Prätest-)Wahrscheinlichkeit angenommen, dass ein Patient mit chronischem Rückenschmerz eine
Spondyloarthritis hat. (Adaptiert n. [21])
Klassifizierung der Patienten in Rahmen
der klinischen Studien entwickelt wor-
den sind. Inwieweit sich die neuen ASAS-
des Parameters kombiniert: LR+ = Sensi- wiesen sein, erhöht sich das LR-Produkt Klassifikationskriterien auch für die
tivität/(1 - Spezifität); LR- = (1 - Sensitivi- auf 355,7, und die SpA-Wahrscheinlich- ­Diagnosestellung der SpA eignen, bleibt
tät)/Spezifität. Je höher der Wert der LR+, keit nähert sich 100%. ­abzuwarten.
desto höher die Diagnosewahrscheinlich-
keit, falls der Parameter positiv bzw. er- Neue Klassifikationskriterien Screening auf axiale
füllt ist, und je niedriger der Wert der LR-, Spondyloarthritis in der nicht-
desto niedriger die Diagnosewahrschein- Kürzlich wurden von der ASAS-Exper- rheumatologischen Praxis
lichkeit, falls der Parameter negativ ist [21, tenorganisation neue Klassifikationskri-
24, 27]. terien für die Gesamtgruppe der (axialen Eine Frühdiagnose und eine rechtzeitige
Um eine ausreichende diagnostische und peripheren) SpA entwickelt, die das Therapie können nur erfolgen, wenn die
Sicherheit zu erreichen, müssen meh- SpA-Gesamtkonzept widerspiegeln [25]. Patienten rechtzeitig zum Spezialisten, in
rere in . Tab. 2 aufgelistete Parameter In den ASAS-Klassifikationskriterien für der Regel einem Rheumatologen, über-
miteinander kombiniert werden. Hierzu die axiale SpA (. Abb. 4a; [25, 29]) spielt wiesen werden. In der täglichen allge-
werden die LR miteinander multipliziert die Sakroiliitis in der Bildgebung nach meinmedizinischen und orthopädischen
(LR+ der vorhandenen Parameter, LR- wie vor eine wichtige Rolle. Wichtig ist, Praxis braucht man eine einfache Scree-
der nicht vorhandenen Parameter), und dass neben dem Nachweis einer Sakro­ ning-Strategie, um Patienten mit einer
aus dem resultierenden LR-Produkt lässt iliitis im Röntgenbild (wie in den modifi- möglichen Diagnose einer SpA schnell zu
sich die Posttestwahrscheinlichkeit be- zierten New-York-Kriterien [37]) auch die identifizieren. Solche Parameter dürfen
rechnen (. Abb. 3; [21]), wenn man von MRT als gleichberechtigtes bildgebendes nicht zu kompliziert und nicht zu teuer­
einer sog. Prätestwahrscheinlichkeit von ­Verfahren zur Abbildung einer (aktiven) sein und müssen eine akzeptable Sensiti-
5% ausgeht, dass bei Patienten mit chroni- Sakroiliitis zur Anwendung kommt und vität und Spezifität haben.
schen Rückenschmerzen eine axiale SpA somit auch das frühe (nichtröntgenologi-

»
vorliegt [34]. sche) Stadium der axialen SpA abgebildet
Bei einem individuellen Patienten lässt ist. Die ASAS-Klassifikationskriterien für Frühdiagnose und
sich anhand der LR der vorhandenen axiale SpA sind erfüllt, wenn bei einem Pa- rechtzeitige Therapie können
Parameter die individuelle Wahrschein- tienten mit chronischem Rückenschmerz
nur erfolgen, wenn die Patienten
lichkeit der axialen SpA einschätzen, und Beginn der Rückenschmerzen vor
z. B. beim Patienten mit entzündlichem dem 45. Lebensjahr eine Sakroiliitis (im rechtzeitig zum Spezialisten
­Rückenschmerz, gutem Ansprechen des Röntgen oder in der MRT) in Verbin- überwiesen werden
Rückenschmerzes auf NSAR und er- dung mit mindestens einem weiteren ty-
höhtem CRP ergibt das LR-Produkt 39,5 pischen SpA-Parameter vorliegt. Sollte es Eine der möglichen Strategien ist Scree-
(3,1×5,1×2,5); die SpA-Wahrscheinlichkeit keine bildgebenden Hinweise auf eine Sa- ning und Überweisung der Patienten,
beträgt entsprechend . Abb. 3 dann etwa kroiliitis geben, sind die Kriterien alter- die typische Symptome der entzündli-
67%. Sollten beim Patienten auch akute nativ auch dann erfüllt, wenn HLA-B27 chen Rückenschmerzen aufweisen. Eine
entzündliche Veränderungen in Sakroi- positiv ist und mindestens 2 weitere SpA- Studie aus Österreich [13] und eine Stu-
liakalgelenken anhand der MRT nachge- charakteristische Parameter vorliegen die aus Deutschland [2] bestätigten die

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Leitthema

Sakroiliitis in der oder


Bildgebung* HLA-B27 Arthritis** oder Enthesitis oder Daktylitis

plus
plus ≥1 SpA- plus ≥2 SpA-
Parameter Parameter ≥1 SpA-Parameter: ≥ 2 andere SpA-Parameter:
SpA-Parameter: • Uveitis • Arthritis
• Entzündlicher Rückenschmerz
• Psoriasis oder • Enthesitis
• Arthritis
• Enthesitis (Ferse) • M. Crohn / Colitis ulcerosa • Daktylitis
• Uveitis • Vorangehende Infektion • Entzündlicher Rückenschmerz
• Daktylitis • HLA-B27 (jemals)
• Psoriasis • Sakroiliitis in der Bildebung • Familienanamnese für SpA
• M. Crohn / Colitis ulcerosa
• Gutes Ansprechen auf NSAR
• Familienanamnese für SpA
• HLA-B27
• Erhöhtes CRP
a b

Abb. 4 8 ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale (a) und die periphere SpA (b, adaptiert nach [25, 28, 29]; * Sakroiliitis in
der Bildgebung: aktive entzündliche Veränderungen in der MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis, oder
definitive röntgenologische Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien; ** mit SpA kompatible aktuelle peri­
phere Arthritis, normalerweise asymmetrisch und/oder prädominante Beteiligung der unteren Extremität, von einem Arzt
klinisch diagnostiziert)

Parameters in Early Spondyloarthritis)-


-Chronischer Rückenschmerz (> 3 Monate) Studie. Orthopäden und Hausärzte aus
-Erstsymptome < 45 Lebensjahr 12 Bundesländern Deutschlands wur-
den jeweils zu einer der beiden Über-
ODER ODER weisungsstrategien (als Strategie 1 wur-
de die oben beschriebene Strategie ver-
Entzündlicher Sakroiliitisin der wendet; Strategie 2 beinhaltete 5 Über-
HLA-B27+
Rückenschmerz Bildgebung
weisungsparameter – 3 aus der Origi-
• Leicht zu erheben: ja • Leicht zu erheben: ja • Leicht zu erheben:
unterschiedlich nalstrategie und zusätzlich eine positi-
• Kosten: keine • Kosten: gering (einmalig)
• Kosten: unterschiedlich ve SpA-Familienanamnese und ein gu-
• Nur falls vorhanden, für tes Ansprechen auf NSAR, wobei min-
Screeningnicht empfohlen
destens 2 davon positiv sein mussten)
randomisiert, um Patienten mit chroni-
schen Rückenschmerzen zur weiteren
diagnostischen Abklärung zum koope-
rierenden Rheumatologen zu überwei-
Überweisung zum Rheumatologen sen. Bei insgesamt 560 Patienten konn-
te das gute Ergebnis der ersten Berliner
Abb. 5 8 Strategie zur Identifizierung von Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit einer AS/axialen Untersuchung bestätigt werden. Die de-
SpA in der Allgemeinpraxis. (Adaptiert nach [30]) finitive Diagnose einer axialen SpA wur-
de in 42% der via Strategie 1 überwiese-
­ ffektivität dieser Screening-Strategie: Bei
E F HLA-B27, nen Fälle­gestellt. Im Vergleich dazu war
33% und 35% der überwiesenen ­Patienten F Sakroiliitis in der Bildgebung. die Diagnosestellung einer axialen SpA
wurde eine Diagnose der axialen SpA ge- bei 37% der Patienten aus der Strategie-
stellt. Diese Strategie wurde zunächst in Ber- 2-Gruppe­ möglich [18]. Somit konnte
Im Jahre 2005 wurde eine Überwei- lin angewendet, und die sichere Diagno- gezeigt werden, dass zur Identifizierung
sungsstrategie zur frühzeitigen Identifi- se einer axialen SpA konnte bei 45% von der Patienten mit hoher Wahrscheinlich-
zierung von Patienten mit Verdacht auf 350 überwiesenen Patienten gestellt wer- keit einer axialen SpA beide evaluierten
axiale SpA in der allgemeinmedizini- den. Von diesen hatten rund 50% keine Überweisungsstrategien vergleichbar gut
schen/orthopädischen Praxis vorgeschla- röntgenologischen Sakroiliitis und erfüll- geeignet sind. Für die praktische Umset-
gen (. Abb. 5; [30]). Laut dieser Strategie ten damit die Kriterien einer nichtröntge- zung in der allgemeinmedizinischen und
sollten Patienten mit chronischem (Dauer nologischen axialen SpA [1]. hausärztlichen Praxis empfehlen wir je-
>3 Monate) Rückenschmerz und Rücken- Um diese Strategie zu optimieren doch die einfachere und etwas effektive-
schmerzenbeginn vor dem 45. Lebensjahr und auf nationaler Ebene zu validieren, re Strategie mit 3 Parametern (. Abb. 5).
an den Rheumatologen überwiesen wer- initiierten wir im Jahr 2007 die prospek-
den, wenn zumindest einer der folgenden tive multizentrische MASTER (Multi-
Parameter vorliegt: center Ankylosing Spondylitis Survey
F entzündliche Rückenschmerzen, Trial to Evaluate and Compare Referral

24 |  Zeitschrift für Rheumatologie 1 · 2012


Leitthema

  2. Braun A, Saracbasi E, Grifka J et al (2011) Identifying 23. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al (2009) De-
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Die Webseite verfügt über eine große Biblio- back pain? Ann Rheum Dis 70:1782–1787 a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI
  3. Braun J, Bollow M, Remlinger G et al (1998) Prevalen- group. Ann Rheum Dis 68:1520–1527
thek an Slides (über 250 Folien zum Thema ce of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and 24. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J (2005) The challen-
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die kostenlos heruntergeladen und für Fort-   4. Braun J, Sieper J (2007) Ankylosing spondylitis. Lan- sing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis
bildungszwecke benutzt werden können. cet 369:1379–1390 Rheum 52:1000–1008
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tage immer noch um 5 bis 10 Jahre Rheum 40:1823–1828 matory back pain in ankylosing spondylitis: a reas-
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(keine Sakroiliitis beim konventio- 39:1329–1337 27. Rudwaleit M, Heijde D van der, Khan MA et al (2004)
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kung (axiale SpA) betrachtet werden.   9. D’Agostino MA, Aegerter P, Bechara K et al (2011) (2011) The Assessment of SpondyloArthritis Inter-
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