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Revista de la Facultad de Medicina (México)

versión On-line ISSN 2448-4865versión impresa ISSN 0026-1742

Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.58 no.5 Ciudad de México sep./oct. 2015

BOLETÍN DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO

La contaminación del aire y los problemas respiratorios

Air pollution and respiratory diseases

Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM*

INTRODUCCIÓN

La contaminación del aire es una alteración de los niveles de calidad y pureza del aire debido a
emisiones naturales o de sustancias químicas y biológicas.

En el siglo pasado, el aumento masivo de contaminantes atmosférica fue condicionado por el

crecimiento económico e industrial, hecho que motivó una disminución en la calidad del aire
que causó diversos padecimientos respiratorios en la población, lo que condicionó un problema
emergente para la humanidad.

En la actualidad, la contaminación por la combustión de hidrocarburos (gasolinas, gas y diesel),

de los automotores es el primer causante de la contaminación aérea en las ciudades de los
países industrializados, mientras que las plantas industriales poco eficientes lo son para los
países en vías de desarrollo. Sin embargo, no se deben subestimar otras fuentes de
contaminación, ya sean de origen natural o bien causadas por el hombre; dentro de las primeras
tenemos los desiertos de arena, la sal marina, incendios y ceniza volcánica, los cuales se suman
al resto de partículas que contaminan el aire.

El uso de la madera como combustible para calentar el hogar, cocinar o como ornato, es otra
fuente de contaminación. Aunque es menos dañina que las de emisiones gaseosas de tipo
invernadero.

En algunas zonas, la presencia exagerada de polen y hongos en determinadas épocas del año
puede ser considerada como un contaminante.
También existen contaminantes dentro de las instalaciones, como casas, oficinas o escuelas, que
es donde los individuos pasan entre 80 y 90% de su tiempo.

Actualmente, se sospecha de decenas de miles de sustancias que pueden ser contaminantes, las
cuales actúan en sinergia con otras o bien con factores ambientales, como la temperatura, la
humedad, la velocidad del viento, etc., y muy pocos de ellos son monitoreados.

Dentro de las que se producen en sitios cerrados (casa, oficinas, almacenes, etc.), se puede
encontrar una combinación de tóxicos químicos, irritantes, como: pinturas, adhesivos, tipo de
pisos, productos de limpieza, calentadores y gas de cocina; tóxicos compuestos tales como polvo
de pintura de plomo, radón y asbesto, polvos de origen vegetal, excretas animales y humanas y
alérgenos.

Aunque el gran culpable es el humo del cigarrillo, el cual con sus 3,000 compuestos identificados
hasta la fecha y la producción de más de 5 mil millones de partículas, es sin duda el más
importante de los contaminantes relacionados con la actividad humana.

También los cambios de temperatura y presión atmosférica de las ciudades que muestran
condiciones climáticas tipo invernadero con altas concentraciones de contaminantes como
ozono, bióxido de sulfuro, nitritos y lluvia ácida, entre otros.

Asma y la contaminación atmosférica

La degradación de la calidad del aire causada por uno o más contaminantes, cuyos niveles de
concentración y tiempo de exposición puede variar, muchas veces son el origen del asma o sus
exacerbaciones.

Al aire libre los niveles elevados de contaminantes se han asociado con un incremento en su
incidencia, pero no se ha podido establecer su papel como causante de su aumento, ni de la
prevalencia a nivel poblacional.

Estudios recientes han relacionado una mayor prevalencia de asma y sus síntomas sugestivos,
ausencias escolares, visitas a urgencias y hospitalizaciones en niños que viven cerca de carretas
o caminos con gran afluencia de vehículos, tanto con motores de gasolina, como de diesel, así
como el inicio del asma en forma precoz. El estudio europeo APHEKOM (www.aphekom.org)
calculó el número de casos de asma y de exacerbaciones agudas causados en niños que vivían
cerca de una carretera con altos niveles de tráfico y contaminación. Esta exposición representó
el 14% del total de cuadros de asma.

Bajo la hipótesis de que hay una relación causal entre la cercanía del tráfico, la contaminación y
el asma, se determinó que en el 15% de todos los episodios de asma los síntomas eran
atribuibles a la contaminación del aire. Mientras que en los que vivían lejos de las carreteras,
sólo el 2% de los casos y sus síntomas fueron atribuibles a este tipo de contaminación.

Como los contaminantes encontrados en estos caminos son responsables en gran parte de la
enfermedad crónica y sus exacerbaciones, se considera que éstos podrían ser evitables.

Aunado a lo anterior, actualmente hay suficiente evidencia de que existen diversos factores
genéticos que predisponen al desarrollo de asma y su vínculo con la contaminación del aire.

En cuanto a los cuadros de asma y la contaminación en el interior de los edificios, hay pocos
estudios sobre el tema y no es posible obtener resultados concluyentes.

Grupos sensibles y vulnerables

Aunque toda la población está afectada por la calidad del aire, hay una gran variabilidad en la
respuesta ante la exposición a los contaminantes, asimismo, existe una susceptibilidad
individual para determinar la magnitud del daño ante los contaminantes del aire y sus efectos
sobre la salud, ya que ésta varía entre los individuos.

Los niños son más susceptibles porque sus pulmones y el sistema inmunológico se están
desarrollando, además de que son más activos en ambientes con altos niveles de
contaminantes, por lo que reciben dosis más altas en comparación con los adultos, debido a las
diferencias en las tasas y patrones de respiración.

Los niños asmáticos son aún más susceptibles debido a inflamación e hiperreactividad de las vías
aéreas.

Los ancianos son la otra población potencialmente con mayor riesgo de efectos sobre la salud
debido a envejecimiento normal o patológico. Sin embargo, hay pocos datos sobre esta
patología.

Además de la edad, hay otros factores que contribuyen a la susceptibilidad individual como son
el género, la sensibilidad a las enfermedades, el tabaquismo, la dieta, la actividad física, el
volumen de masa corporal y los antecedentes genéticos.

En términos de mayor vulnerabilidad debida a la exposición más alta, como lo referimos

previamente, el estudio APHEKOM demostró que vivir cerca de las carreteras con tráfico es la
causa del incremento del asma en los niños.

Datos recientes indican que las poblaciones desfavorecidas en el aspecto socioeconómico son
otro grupo con mayor riesgo, por su gran exposición y la poca facilidad para acudir a los servicios
de salud.

El mecanismo que causa estos daños es principalmente por activación de los procesos oxidativos
secundarios a los diferentes contaminantes.

Oportunidades de intervención para reducir la carga del asma

Se refleja una reducción de la carga del asma en varios estudios donde se ha realizado algún tipo
de intervención para disminuir la contaminación del aire.

Desde 1999 diversos autores han indicado que si se reducen los niveles de contaminación del
aire, las tasas anuales de visita y la hospitalización de urgencias relacionadas con el asma podrían
disminuir hasta en 22%, así como la faltas a la escuela podrían reducirse en 2 tercios y bajar la
aparición de nuevos casos; entre los niños más activos que viven en comunidades contaminadas,
podría predecirse una disminución del 75%.

Los ejemplos más claros de esta intervención se llevaron a cabo en Atlanta durante el verano de
los Juegos Olímpicos de 1996, donde por cambios en la movilidad del tráfico se logró la
disminución de contaminantes por vehículos automotores, especialmente durante el período
crítico de la mañana. Esto se asoció a una marcada reducción de ozono, con lo que bajaron las
tasas de eventos de asma en los niños. Se vio en esta intervención que en hora pico de un día
laborable, el tráfico disminuyó el 22,5% y ésto se correlacionó significativamente con la caída de
la concentración de ozono. Durante el mismo período, el número de eventos de asma en
urgencias disminuyó 41,6%.
Otro ejemplo es la estrategia de uso alternativo de transporte implementada durante el verano
de 2008 en las olimpiadas de Beijing, lo que brindó la oportunidad para estudiar el impacto de
las medidas de control y las condiciones meteorológicas en la calidad de aire y asma.

Por otro lado, la eficacia de la prohibición de la comercialización, venta y distribución de carbón

ha reducido la contaminación del aire, con una mejora sustancial de la salud pública en Irlanda.
Los descensos de las concentraciones van desde 4 a 35 µg/m3 (correspondiente a una reducción
de 45 al 70%, respectivamente). La mortalidad por causas respiratorias se redujo en asociación
con lo antes señalado hasta en 17%, al igual que las admisiones hospitalarias por asma. Todos
estos datos proporcionan apoyo a los esfuerzos para reducir la contaminación del aire y mejorar
la salud mediante la disminución del tráfico de vehículos de motor y el limitar o prohibir la venta
de materiales de combustión que generen alto contenido de contaminantes.

CONCLUSIONES

La reducción a la exposición de aire contaminado puede ser abordada desde varios puntos de
vista, pero siempre con el objetivo de disminuir los niveles de los contaminantes de interiores y
exteriores.

Más allá de los enfoques clínicos y de salud pública en busca de reducir la exposición, otra
estrategia será buscar disminuir la susceptibilidad específica de los niños y adultos.

De acuerdo con diversos estudios, lo anterior se logra al reforzar el consumo de antioxidantes

(vitaminas C, E, etc.) o buscar variaciones en la expresión en función de antioxidantes
enzimáticos (glutatión-S-transferasas [GST]), lo cual suena muy prometedor teniendo como
objetivo la quimioprevención para reducir la incidencia del asma.

Las investigaciones recientes, aunque aún controversiales, indican que probablemente los
suplementos dietéticos para las personas con niveles bajos de antioxidantes podrían ser el
primer paso preventivo, para posteriormente buscar un segundo enfoque consistente en la
inducción de las defensas antioxidantes enzimáticas, especialmente para las personas con alto
riesgo genético. Al mismo tiempo, se buscan políticas estatales para la prevención,
asesoramiento y tratamiento de la población en general y de los casos más susceptibles.

*Academia Nacional de Medicina. Enfermedades pulmonares inducidas por medicamentos y

drogas. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2014;23(5):7-8. Los artículos publicados en
el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité,
por ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas

Circuito Interior, Edificio B, tercer piso, Ciudad Universitaria, Ciudad de México, Ciudad de
México, MX, 04510, (52-55) 5623-2154

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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud

Publica
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Rev. perú. med. exp. salud publica vol.31 no.3 Lima jul./set. 2014

Artículo de Revisión

Contaminación ambiental, variabilidad climática y

cambio climático: una revisión del impacto en la
salud de la población peruana
Environmental pollution, climate variability and climate change: a review
of health impacts on the peruvian population

Gustavo F. Gonzales1,2,3,a, Alisson Zevallos2,b, Cynthia Gonzales-

Castañeda1,2,e, Denisse Nuñez2,b , Carmen Gastañaga6,c, César
Cabezas6,d, Luke Naeher4,e, Karen Levy5,e, Kyle Steenland 5,e

1 Instituto de Investigaciones de la Altura. Lima, Perú .

2 Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,

Perú.

3 Academia Nacional de Ciencias. Lima, Perú.

4 University of Georgia. Georgia, EE. UU.

5 University of Emory. Georgia. EE. UU.

6 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

a Doctor en Ciencias y doctor en Medicina; b estudiante de Biología; c médico

cirujano; d médico infectólogo; ePhilosophal Doctor
CONTAMINACIÓN POR PARTICULAS DEL AIRE AMBIENTAL

La mayoría de los efectos dañinos crónicos de la contaminación del aire ambiental

se miden, en la actualidad, a través del material particulado menor a 2,5 micrones
(PM 2,5), que penetran los espacios profundos del pulmón (42). En la Figura 1, se
nota que las partículas PM 2,5 anuales en Lima, la capital del Perú, en el periodo
2001-2011, han tenido un promedio de aproximadamente 50 ug/m3. El nivel de PM
2,5 recomendado por la OMS es 10 ug/m3 (25 ug/m3 en Perú). Para comparación,
en Chile el nivel de PM 2,5 en el aire ha bajado de 35 ug/m3 a 25 ug/m3 en el
mismo periodo (Comisión Nacional del Medioambiente), cuando en los Estados
Unidos ha bajado de 15 ug/m3 a 10 ug/ m3 (
http://www.epa.gov/airtrends/pm.html ). Estos datos indicarían que Lima tiene un
problema por resolver con respecto a la contaminación del aire con PM 2,5.

Para medir los posibles efectos en la salud en Lima de los niveles de PM 2,5
mayores a lo recomendado por la OMS, se puede utilizar estudios de cohortes de
otros países que consideran los efectos a largo plazo de la contaminación del aire
con PM 2,5. En estos estudios se ha comprobado que la exposición crónica al aire
ambiental contaminado por partículas resulta en enfermedades crónicas, sobre todo
cardiovasculares, cerebrovasculares, y pulmonares, incluyendo cáncer del pulmón y
enfermedades pulmonares no malignas. Basado en estos estudios, se ha podido
calcular la relación exposición-respuesta entre las partículas PM 2,5 y las
enfermedades mencionadas, ello permite la cuantificación del riesgo para la salud
de niveles específicos de PM2,5 (43,44).

Tomando en cuenta la relación exposición-respuesta descrita por Pope et al. (43) (y

notando que 1 ug/m3 PM2,5 representa una dosis individual de 0,18 mg PM 2,5/día)
un aumento de 10 ug/m3 (considerado como ‘no-expuesto’) a 50 ug/m3 (nivel
promedio de Lima 2001-2011) corresponde un riesgo relativo de aproximadamente
1,25 tanto para el cáncer pulmonar como para las enfermedades
cardiovasculares/cerebrovasculares (ICD9 códigos 401459), o cardiopulmonares
(ICD9 códigos 401-459, 460519) (este riesgo relativo concuerda bien con un
trabajo reciente (44)). Tal riesgo relativo se traduce en una fracción atribuible de
20% [FA = (RR-1)/RR)] para una población donde todos están expuestos, como
Lima.
Puesto que el Ministerio de Salud reporta 940 muertes de personas mayores de 20
años por cáncer pulmonar (código ICD10 C34); 9550 muertes por enfermedades
cardiovasculares(códigos ICD10 I00-I59, I70-I99); 1170 muertes por
enfermedades cerebrovasculares (ICD10 códigos I60-I69) en el Departamento de
Lima en 2012 (que corresponden casi todas a la región metropolitana), se puede
estimar que hay, aproximadamente, 20% de estas muertes en Lima, es decir 2330
(190 por cáncer pulmonar, 1910 por problemas cardiovasculares, y 230 por
problemas cerebro-vasculares) atribuibles a un nivel aumentado de PM 2,5 en el
aire de Lima, encima de 10 ug/m3. A esta cifra se debería agregar las muertes
atribuibles a PM 2,5 ambiental en otras ciudades de Perú.

Igualmente, la contaminación del aire en Lima se relaciona directamente con

enfermedades respiratorias crónicas en los escolares; así, los escolares de Lima
expuestos a un alto tráfico vehicular cerca de casa y/o escuela desarrollan en
mayor proporción síntomas de asma y atopía con relación a quienes viven más
alejados (45,46). Además, los niños en las zonas rurales tienen menos asma que los
niños en zonas urbanas (47).

CONTAMINACION DEL AIRE AMBIENTAL: EL CASO DEL PLOMO

En el Perú, durante muchos años, la gasolina con plomo era la fuente de emisión
más importante para la población urbana (48). En la actualidad, por disposiciones
legales, está prohibido el uso del plomo en la gasolina; esto ha tenido un
importante impacto, como lo demuestra el hallazgo de una disminución del plomo
en el aire y en la sangre de la población (Figura 2).

Sin embargo, todavía se encuentra en poblaciones locales niveles elevados de

plomo, ya sea debido a la actividad minera, a la fundición de metales, desde
almacenes de minerales o durante su transporte.

El peligro principal conocido de la exposición al plomo es su efecto sobre el

desarrollo intelectual de los niños (49,50). Según el CDC de Atlanta, el nivel de plomo
en la sangre de los niños no deben exceder los 10 ug/dL (51). Entre los adultos
expuestos a niveles altos, hay evidencia del daño a los riñones (52), de aumento de
la presión arterial (53), y un aumento de riesgo de cáncer pulmonar/estómago (54),
aunque esto efectos no son considerados tan concluyentes como los efectos en
niños.

En lugares donde se almacena el plomo hay gran riesgo de contaminación del aire;
así, se ha demostrado niveles altos de plomo en sangre de niños y mujeres
posparto en Lima Metropolitana y Callao, siendo mayores en niños que viven en el
Callao (26 ug/dL) comparado a 7 ug/dL entre niños en Lima, como una
consecuencia de la ubicación de almacenes para el depósito de minerales como el
plomo en el Callao (55).

Otros estudios en diversas comunidades de la ciudad minera de Cerro de Pasco

(Chaupimarca, Ayapoto y Paragsha) demostraron que el 53% de niños y
aproximadamente el 9% de mujeres en edad fértil mostraban intoxicación por
metales pesados con niveles de plomo en sangre por encima de 10 ug/dL (51).
Igualmente, dos estudios comparativos entre sujetos varones adultos de Lima y
Cerro de Pasco muestran mayores niveles de plomo en sangre en varones de la
ciudad de Cerro de Pasco, distribuidos entre mineros y no mineros (56,57).

Los niveles de plomo en suelo que exceden 1200 mg/kg, un estándar de referencia
para suelo de residencias, se encuentran presentes en 35 de 74 sitios en Cerro de
Pasco comparados con 4 de 47 sitios evaluados alrededor de operaciones nuevas
cerca de Huaral, en el norte de Lima (58). En la ciudad de La Oroya, que desde el
año 1922 la población se encuentra expuesta a las emisiones de la planta de
fundición, se ha observado en las gestantes tasa altas de plomo (≥ 10 ug/dL) en el
71,4% en La Oroya Nueva, 100% en La Oroya vieja y 82,5% en otras zonas.
Igualmente, las tasas de plomo alto en el cordón umbilical oscilan entre 52,4 y
88,9% (59).

Todavía faltan estudios en Perú documentando efectos dañinos en el desarrollo

intelectual de los niños de estas zonas, o documentando efectos crónicos entre
adultos.

CONTAMINACIÓN DE INTERIORES: EL CASO DEL COMBUSTIBLE DE BIOMASA

La contaminación del aire intradomiciliario se ha vinculado con enfermedades

respiratorias entre niños (60), y resultados reproductivos adversos (61). Se estima
que en 2010 el aire intradomiciliario fue responsable de 3,5 millones de muertes
prematuras en el mundo, que es mayor al número de muertes atribuibles a
contaminación ambiental del aire (3,1 millones de muertes) (42). Estas muertes se
deben a enfermedades respiratorias entre niños (aproximadamente 40%), y
muertes por enfermedades cardiopulmonares y cardiovasculares entre adultos
(60%).

En Perú, estudios relacionados a la contaminación intradomiciliaria se han llevado a

cabo midiendo principalmente los niveles de monóxido de carbono (CO) y PM 2,5
en el aire (62-64), y a veces, biomarcadores como 8-hidroxi-2´-deoxiguanosina y 8-
isoprostano en la orina (65). Algunas publicaciones muestran resultados que tratan
de medir el impacto de instalar cocinas mejoradas, que presenta varios
desafíos (66). Con los datos limitados en Perú, que se tiene acceso hasta ahora,
parece que las cocinas mejoradas pueden bajar los niveles de CO y PM 2,5
inmediatamente en un porcentaje importante (47-74%) (67), pero con el tiempo
esta reducción parece ser menor (25-50%), probablemente, entre otros, a falta de
mantenimiento de las cocinas (68). El nivel promedio de PM 2,5 de personas viviendo
en hogares usando biomasa, puede ser aproximadamente 100 ug/m 3 de PM 2,5,
tanto en las ciudades (69) como en la zona rural (67), usando mediciones de muestras
personales. Dado eso, una reducción de 25-50% (a 50-75 ug/m3) con cocinas
mejoradas no será suficiente para eliminar el riesgo excesivo de enfermedades;
para ello, tendría que llegar a un nivel de 10 ug/m3 PM 2,5, tal como lo recomienda
la OMS.

En la Figura 3 se presentan los porcentajes de viviendas que utilizan solo leña o

solo gas en el Perú entre los años 2003 y 2012. A nivel nacional se observa una
disminución en el porcentaje de hogares que usan solo leña, de algo menos del
30% en el 2003 a un poco más del 15% en el 2012; por su parte, hay un
incremento en el mismo período de los hogares que usan solo gas (40% en 2012).
Hay muchos hogares que usan ambos. Si en el Perú existen 6 millones de
viviendas, los datos indicarían que 3,6 millones de viviendas podrían estar usando
de alguna manera combustible de biomasa.

En Perú, según estimaciones de OMS, cerca de 10 millones de habitantes están

expuestos a combustible de biomasa (leña, champa, bosta, carbón) para
cocinar (67). El nivel promedio estimado de PM 2,5 de personas viviendo en estos
hogares, sería aproximadamente 100 ug/m3 PM 2,5 (62,64). Este nivel es dos veces el
nivel de PM 2,5 en el aire de Lima. Siguiendo la lógica de los cálculos arriba
relacionados con el aire ambiental, el riesgo relativo para la muerte
cardiovascular/cardiopulmonar sería aproximadamente 1,3-1,4 debido a esta
exposición comparada con la recomendada por la OMS de 10 ug/m3, y la fracción
de muertes atribuibles a PM 2,5 debería ser aproximadamente 25% [(1,35-
1)/1,35]. Asumiendo que los 10 millones de habitantes que usan biomasa tienen
aproximadamente las mismas tasas de mortalidad que los habitantes de Lima,
podemos estimar que habría aproximadamente 3000 muertes prematuras por
causas cardiopulmonares anuales entre adultos, por exposición excesiva a la PM
2,5. A ese número habría que agregarse otra cantidad desconocida de muertes
prematuras entre niños por enfermedades respiratorias, principalmente la
neumonía.

La exposición crónica a combustible de biomasa se asocia con un aumento en el

grosor de la íntima-media de la arteria carótida y mayor prevalencia de la placa
ateroesclerótica e hipertensión arterial (68). Esto genera un alto riesgo
cardiovascular. El cocinar con combustible de biomasa y vivir en grandes altitudes
puede tener un efecto adicional adverso sobre la salud materno-perinatal, teniendo
en cuenta que la altitud se asocia a menor peso al nacer, por la hipoxia
ambiental (69). En un estudio caso-control en dos zonas altoandinas en Perú
(Apurímac y Huancavelica) se encuentra que 52% de madres de niños nacidos con
bajo peso usaban combustible de biomasa para cocinar, en comparación con las
madres con niños normales quienes en un 30% usaron combustible de biomasa (5).
CAMBIO CLIMÁTICO

El cambio climático, causado por seres humanos, afecta a todas las naciones del
mundo (70). Este cambio está asociado con un aumento de temperatura y más
variabilidad climática. Muchas de las enfermedades prevalentes en Perú pueden ser
afectadas por fluctuaciones climáticas, desde la mortalidad cardiovascular y
enfermedades respiratorias debido a las ondas de calor o una alterada trasmisión
de enfermedades infecciosas y a la malnutrición debido a escasez de alimentos por
falta de agua.

AUMENTO DE TEMPERATURA Y LA EXPANSIÓN DEL ÁREA DE LOS VECTORES

Un impacto importante del cambio climático es que la trasmisión de enfermedades

infecciosas, antaño caracterizadas en una zona, ahora se puede ver en otras, por el
cambio del hábitat más adecuado de los vectores. Por ejemplo, en la actualidad se
han reportado cambios altitudinales de la presencia de vectores de la leishmaniosis
cutánea en Colombia y Perú (71). En América del Sur, el paludismo, la leishmaniosis,
el dengue, la enfermedad de Chagas y la esquistosomiasis son las principales
enfermedades de transmisión vectorial sensibles al clima (72).

Recientemente se ha documentado la infestación urbana del vector de la

enfermedad de Chagas en Arequipa, Perú, y entre otras variables que pueden
explicar esta presencia se encuentra el aumento de la temperatura de la superficie
terrestre (73,74).

CONCLUSIONES

El Perú, a pesar de su desarrollo económico, aún pasa por un periodo de transición

de factores de riesgo ambientales, ya que coexisten tanto riesgos tradicionales
como modernos, donde persisten los problemas infecciosos asociados con
problemas crónicos, algunos de los cuales se asocian a problemas de contaminación
de agua y del aire.

Por otro lado, el Perú está sometido a la variabilidad climática producto del
fenómeno de El Niño estando en la actualidad inmerso en mayores frecuencias y
severidad de su presentación, y por la probable extensión del área afectada por
vectores de enfermedades infecciosas. En cuanto al cambio climático, se hace
énfasis en la amplia y valiosa información obtenida en Perú, y que se puede
emplear en otros contextos. Queda, sin embargo, mucho por analizar sobre la
implicancia del cambio climático en la salud. Los datos existentes permiten sugerir
una posibilidad de asociación entre El Niño y el cambio climático, pero se requiere
más investigación para comprobarla.

Esta revisión ha permitido detectar la necesidad de mayor información que, si bien

puede existir, no está al acceso o en publicaciones para su análisis. Hay una
urgencia imperiosa de estudios sobre el impacto de la contaminación de arsénico en
agua sobre la salud. Igualmente, permite reflejar la situación del Perú en su salud
ambiental donde se detectan problemas en acceso a agua segura y a liberación de
excretas, e importantes fuentes de contaminación de aire en interiores y exteriores
que deben merecer la atención de las autoridades de salud del país. Un área de
investigación importante sería cuantificar el impacto a largo plazo del uso de
cocinas mejoradas en la salud.

Se hace necesario profundizar en el estudio del impacto en la salud de la población

peruana que tiene la contaminación del aire, del agua, y de la mayor frecuencia y
severidad de la variabilidad climática influenciada por el cambio climático
antropogénico.

41. Ramos W, Galarza C, Ronceros G, de Amat F, Teran M, Pichardo L, et al.

Noninfectious dermatological diseases associated with chronic exposure to mine
tailings in a Peruvian district . Br J Dermatol. 2008 Jul;159(1):169-74. doi:
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Recibido: 10-05-14

Aprobado: 06-08-14

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Rev. chil. enferm. respir. v.26 n.1 Santiago mar. 2010

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Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 16-25

ACTUALIZACIÓN

Contaminación aérea y sus efectos en la salud*

La contaminación atmosférica se define como la presencia en la atmósfera de
elementos contami nantes que alteran su composición y que afectan a cualquier
componente del ecosistema. Desde un punto de vista antropocéntrico la
contaminación atmosférica se refere a los contaminantes que afectan la salud o el
bienestar humano1.

Según su origen los contaminantes se clasif-can en antropogénicos, derivados de la

actividad humana, o naturales, resultantes de procesos de la naturaleza, por
ejemplo erup ciones volcánicas o polen en suspensión 1.

Según su estado físico son gases como los óxidos de azufre (SOx), de nitrógeno
(NOx), el monóxido de carbono (CO), los hidrocarburos y el ozono (O3) o partículas
como polvo y aerosoles. Se consideran prima rios cuando están presentes tal como
fueron emitidos y secundarios, cuando se for man a partir de los primarios por una
reacción química como es el caso del O3 y de los ácidos sulfúrico y nítrico1.

Según su tamaño, las partículas se depositan cerca o a cierta distancia de la fuente

de emisión. Si son muy pequeñas pueden mantenerse suspendidas y ser
transportadas a grandes distancias. Dentro de las partículas suspendidas se
denomina "respirables" a las de un diámetro menor o igual a 10 µm (PM 10) por su
capacidad de introducirse en las vías respiratorias. Cuanto más pequeñas son las
partículas mayor es su capacidad de penetración en el árbol respiratorio. Las
partículas fnas cuyo diámetro aerodinámico es ≤ 2,5 µm alcanzan fácilmente los
bronquíolos terminales y los alvéolos, desde donde pueden ser fagocitadas por los
macrófagos alveolares y atravesar la barrera alvéolo-capilar para ser transportadas
hacia otros órganos por la circulación sanguínea1.

Más recientemente se han descrito las partículas "ultrafnas" cuyo diámetro es aún
menor (≤ 0,1 µm) y pueden pasar directamente desde los alvéolos al torrente
circulatorio. Las partículas pueden contener compuestos orgánicos como los
hidrocarburos aromáticos policíclicos e/o inorgánicos como sales y metales 1.

Se han establecido "normas de calidad del aire", que es el nivel de contaminantes

aéreos sobre el cual se espera la aparición de efectos indeseables. Las normas
primarias son niveles que protegen la salud de la población con cierto margen de
seguridad. Estas normas primarias de calidad del aire (Tabla 1) son actualizadas
perió-dicamente2. Actualmente Chile está en el proceso de establecer una norma
para PM2,5.

Si bien en Chile la situación de la Región Metropolitana representa el caso más

emblemático y notorio de contaminación atmosférica1, otras ciudades también
presentan altos niveles de contaminación del aire. Se han detectado niveles altos
en ciudades cercanas a complejos mineros como Copiapó y Rancagua o industriales
como Puchuncaví3 y también en ciudades del sur de Chile que usan leña como
fuente energética en invierno (Osorno, Temuco4 y Coyhaique). En 2004, Temuco
fue declarada zona saturada para PM10, los niveles más elevados de PM 10se
detectan en invierno y en horario vespertino. En la Región del Maule, Talca registra
altos niveles de contaminación atmosférica, especialmente en el sector La Florida
(Figura 1). Las concentraciones atmosféricas de material particulado fno, medidas
en este sector de Talca, indican que durante los meses de mayo a agosto se
estarían superando las guías de calidad del aire de la Organización Mundial de la
Salud, por lo que la población expuesta estaría con niveles de riesgo inaceptables.
El espectro de la respuesta biológica a los contaminantes es muy amplio y puede
ser representado como una pirámide, cuya base está constituida por toda la
población expuesta, luego le sigue un estrato de la población que tiene acúmulos de
contaminantes en su organismo, un tercer nivel está representado por un segmento
de la población que presenta cambios bioquímicos de signifcado incierto; un cuarto
nivel es el segmento que presenta cambios funcionales que pueden ser precursores
de enfermedad. Hasta aquí llega la etapa subclínica de la exposición. El penúltimo
nivel de la pirámide de la población expuesta está constituido por quienes
presentan morbilidad y la cúspide de la pirámide está constituida por quienes
mueren a consecuencia de los contaminantes.

Efectos en la salud5,6

Los efectos de los contaminantes sobre la salud se han estudiado a través de

diversos modelos experimentales (exposición a contaminantes de células, tejidos,
animales y voluntarios) y epidemiológicos (episodios de contaminación,
comparación de poblaciones expuestas versus no expuestas,
sanos versus enfermos y meta-análisis). Considerados separadamente, cada uno de
estos tipos de estudios tiene fortalezas y debilidades. Por lo tanto, es el conjunto de
resultados obtenidos aplicando estos diferentes diseños en el estudio de los
contaminantes, lo que les confere mayor valor a los efectos encontrados.

Efectos de los contaminantes sobre el sistema respiratorio1,5,6

Los efectos adversos dependen por una parte, de la concentración y la duración de

la exposición y por otra, de la susceptibilidad de las personas expuestas. La dosis
efectivamente recibida es dependiente de la ventilación minuto, según la siguiente
fórmula:

Dosis efectiva = [Concentración] · [Tiempo de exposición] · [Ventilación

minuto]

Entre los factores que aumentan la ventilación, elevando la carga de conta

minantes que recibe el pulmón, destaca el aumento de la tem peratura y humedad
que difcultan la termólisis, el aumento de la altitud, que lleva a la disminución de la
presión inspirada de O2 y por ende a hipoxemia hipobárica, el aumento de la
progesterona (en el embarazo), estados febriles y el ejercicio físico. Todas ellas son
condiciones que provocan un aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente que son los factores determinantes de la ventilación minuto.

Los niños y senescentes son especialmente susceptibles a los efectos de los

contaminantes (Tabla 2). Por otra parte, la presencia de enfermedades respiratorias
y cardiovasculares también aumenta la vulnerabilidad a los contaminantes aéreos,
ya que estas condiciones se acompañan de disnea, aumento de la ventilación
minuto y dif-cultad de depuración de las vías respiratorias por edema, infamación,
limitación del fujo aéreo o por disminución de la capacidad de movilización de
volúmenes pulmonares.

Los principales contaminantes aéreos se han asociado a efectos específcos sobre el

sistema respiratorio (Tabla 3). Sin embargo, las personas están habitualmente
expuestas a una mezcla de ellos, lo que puede potenciar los efectos atribuidos a
cada uno. Es así como se ha descrito potenciación de efectos entre PM 10 y SOx y
entre SOx y O3 y más recientemente entre PM 10 y ozono.
Los contaminantes atmosféricos también contribuyen en la disminución de la
función pulmonar y al aumento de la reactividad bronquial, disminuir la tolerancia
al ejercicio y a aumentar el riesgo de bronquitis obstructiva crónica, enf-sema
pulmonar, exacerbación del asma bronquial y cáncer pulmonar, entre otros efectos.
En Chile, desde 1980 han proliferado los estudios que demuestran efectos de la
contaminación atmosférica, especialmente de las partículas, sobre la mortalidad
diaria, síntomas y consultas respiratorias. Estos estudios realizados primero en
Santiago y luego en Temuco4, han confrmado los resultados comunicados en
publicaciones internacionales que han establecido que por cada 50 µg/ m 3 de
elevación de los niveles de PM10 en 24 h se produce en promedio un aumento de
alrededor del 3% de la mortalidad general. También estos estudios han detectado
que el aumento de PM10 se asocia a aumento de la mortalidad respiratoria y
cardiovascular.

En relación al PM2,5 estudios nacionales han encontrado que un au mento de la

concentración de PM2,5 por encima de 70 µg/m3 propicia el aumento de las
consultas por neumonías infan-tiles8. Se ha propuesto un nivel de 63 μg/m3 N como
norma diaria de PM2,5 para el año 2012 (Resolución Exenta N° 4624 de CONAMA del
10.08.2009). Por otra parte, un aumento de 10 μg/m3 en el promedio diario de
PM2,5 se asoció a un aumento de 5% del riesgo de síndrome bronquial obstructivo
con un día de rezago en un seguimiento de 504 lactantes meno res de 1 año
usuarios de consultorios del área Sur-Oriente de Santiago. La asociación entre
PM2,5 y síndrome bronquial obstructivo se mantuvo hasta con 9 días de rezago y fue
más evidente en lactantes con historia de asma familiar que en lactantes sin este
antecedente9,10.

Los efectos agudos de la exposición a PM10 y dióxido de azufre sobre la salud

respiratoria fueron evaluados durante 66 días en 114 niños de 6 a 12 años que
habitaban el área de infuencia del complejo industrial Puchuncaví-Ventanas en la
Región de Valparaíso, encontrándose que la exposición a estos contaminantes
redujo el fujo espiratorio cúspide (PEF) y aumentó signifcativamente la ocurrencia
de tos y expectoración y el uso de broncodilatadores en los niños inicialmen-te
sintomáticos respiratorios. En los niños asinto-máticos, la exposición redujo el PEF
y aumentó la ocurrencia de sibilancias. Concluyéndose que la salud respiratoria de
estos niños estaba siendo afectada por estos contaminantes siendo urgente y
necesario disminuir los niveles de contaminación atmosférica en esa zona 3.

Efectos de los contaminantes sobre otros órganos y sistemas

Estos efectos son múltiples y pueden afectar a los diferentes órganos y sistemas
con diversos grados de intensidad (Tabla 4). En las últimas décadas se ha puesto
énfasis en los efectos cardiovasculares. La morbimortalidad por enfermedades
cardiovasculares aumenta con la contaminación atmosférica especialmente de
PM10 y CO, especialmente por arterioesclerosis, arritmias e insufciencia coronaria en
adultos11.
Otro hecho relevante es la presencia de hidrocarburos aro máticos policíclicos
(HAPs), como componentes del material particulado. Estos compuestos se generan
por la combustión incompleta de material orgánico (petróleo, gasolina, leña, carbón
y biomasa en general). En la frac ción orgánica del material particulado de ciudades
con altos niveles de con taminación atmosférica se han identifcado numerosas
especies de HAPs; seis de ellos han sido catalogados como cancerígenos por
la International Agency of Research on Cancer, siendo el benzo α-pireno el HAP
más can cerígeno presente en el humo del cigarrillo y en el smog de ciudades con
alta contaminación incluyendo a Santiago. Estos HAPs pueden reaccio nar con
NO2 generando nitroarenos que tienen gran actividad mutagénica. Aunque en
Santiago aún no existen estudios epidemiológicos acerca de la infuencia de los
HAPs atmosféricos en la génesis de cáncer pulmonar o en cánceres de otros
órganos o sistemas, las concentraciones aéreas de estos compuestos sugieren que
podrían tener algún papel en la incidencia de esta enfermedad. Un estudio
prospectivo de mortalidad sobre un total de 1,2 millones de estadounidenses
seguidos durante 16 años (1982-98) comunicó que un aumento de PM2,5 en 10 μg/
m3 se asoció a aumento en el riesgo de mortalidad por cáncer pulmonar de
aproximadamente 8%, de 4% de mortalidad global y de 6% de mortalidad
cardiopulmonar12.

En resumen, la evidencia acumulada hasta ahora indica que los contaminantes

atmosféricos son responsables de contribuir al aumento de la mortalidad general 13,
de la mortalidad infantil, de la mortalidad de mayores de 65 años y de las
hospitalizaciones por enfermedades respiratorias y cardíacas. Todos ellos son
efectos indeseables para la salud de la población expuesta, de allí la importancia de
lograr controlarla y eventualmente abatirla1415.

Contaminación intradomiciliaria16

Los compuestos que forman parte de la contaminación atmosférica pueden también

contaminar el aire ambiental intradomiciliario. Sin embargo, el aire atmosférico se
difunde y distribuye en forma más homogénea afectando en forma más o menos
similar a los miembros de una comunidad, no ocurre lo mismo con el aire
intradomiciliario, cuya calidad es muy dependiente del nivel socioeconómico de los
moradores.

Las principales fuentes de contaminación del aire intradomiciliario son el

tabaquismo, la quema inadecuada de combustibles, el hacinamiento, y la
convivencia y cohabitación con animales domésticos.

Las personas más afectadas por la contaminación intradomiciliaria son quienes

pasan la mayor parte de su tiempo en espacios cerrados, es decir, los niños
menores de 2 años de edad, los ancianos y los enfermos16.

La dilución de contaminantes en espacios cerrados depende del volumen del aire

habitacional, el cual es función del tamaño y diseño de la construcción. Por otra
parte, su eliminación depende del grado de aislamiento y vinculación con el exterior
y de la existencia de sistemas de fltros.

La calidad del aire en espacios cerrados es multifactorial dependiendo

especialmente de los hábitos de los moradores, de su nivel socioeconómico, del
intercambio de aire con el exterior y de la remoción de los contaminantes (Tabla
5).
En términos de emisión (Tabla 6), los contaminantes pueden diferenciarse en
productos de la combustión, agentes biológicos (microorganismos y alergenos); y
misceláneos: radón y compuestos orgánicos volátiles (COVs) como benceno,
tolueno, formaldehídos y diluyentes como el tetracloroetileno. Aunque estos últimos
tienen un potencial tóxico importante, son los productos de la combustión los más
importantes en términos poblacionales. Por su parte, la exposición intradomiciliaria
a radón está asociada a cáncer pulmonar17.

Efectos en la salud

Humo de tabaco ambiental. Es el principal componente de la contamina ción

intradomicilia-ria. El tabaquismo en Chile tiene alta prevalencia en jóvenes
escolares de ambos sexos. Este hecho puede determinar un futuro aumento de la
exposición en niños pequeños, ya que las madres constituyen su fuente primaria de
exposición. En el área Sur-Oriente de Santiago hemos detectado que los niveles de
cotinina (biomarcador de la exposición a nicotina) aumentan 40% en lactantes cuyo
padre es fumador alcanzando un 200% de aumento respecto a hijos de no
fumadores, si la madre es la fumadora18.
Las consecuencias de la exposición al humo de tabaco ambiental son múltiples
tanto en niños como en adultos (Tabla 7). En los niños aumenta la ocurrencia de
infecciones respiratorias bajas y la frecuencia de síntomas respiratorios; reduce el
crecimiento pulmonar y el nivel esperado de VEF1 y FEF25-75 y aumenta el riesgo de
desarrollar otitis media y de muerte súbita. En los adultos, sus consecuencias
serían similares a los de la exposición activa: aumento del riesgo de cáncer
pulmonar e isquemia coronaria en la edad adulta19.

Humo de la combustión de leña

La combustión de biomasa es muy incompleta, generando una gran cantidad de

compuestos orgánicos parcialmente oxidados. Las partículas generadas son
ultrafnas (< 0,1 μm), lo que les permite traspasar fácilmente la barrera muco-ciliar,
depositarse en bronquíolos y alvéolos y pasar directamente a la sangre. En
voluntarios se ha encontrado evidencia que se produce una respuesta infamatoria
sistémica. Por otra parte, un gran número de estudios epidemiológicos en países
desarrollados y en desarrollo han detectado en niños efectos mayores a los
atribuidos al material particulado atmosférico. Es preocupante que se haya
encontrado que in vitro los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo de leña
pueden ser mutagénicos.

Dióxido de nitrógeno (NO2). Su principal fuente intradomiciliaria es la

combustión de artefactos domésticos a gas propano, natural o a kerosene
(parafna). En general, las concentraciones de NO2 que se registran habitualmente
al interior de los domicilios en países desarrollados, no han sido implicadas en
efectos adversos para la salud humana.

Monóxido de carbono (CO). Sus fuentes intradomiciliarias son el humo del taba
co, los calefonts a gas mal ventilados (principal causa de intoxicación letal por CO
en Chile), estufas y llamas de "pilotos" a gas, estufas y chimeneas a leña, a
kerosene, motores a gasolina, linternas y cocinillas de excursión, conductos de
ventilación mal diseñados y vecindad con garajes y calles con alto fujo de vehículos
motorizados. Sus efectos se deben a la hipoxia que se produce porque el CO
desplaza al O2 de la hemoglobina y también del sistema citocromo A mitocondrial
produciendo según su concentración sanguínea desde cefalea e irritabilidad a
compromiso de conciencia progresiva y muerte por hipoxia.

Dióxido de carbono (CO2). El CO2 es un producto del metabolismo animal sien do

emitido constantemente por los seres humanos y animales que habitan los espacios
cerrados. Otras fuentes del CO2 intradomiciliario son los calefactores a gas o a
kerosene y el humo del tabaco.

Una habitación bien ventilada tiene una concentración de CO 2 de 1.000 ppm con un
aporte de aire fresco de 15 pies cúbicos por persona. El mecanismo de daño del
CO2 consiste en generar hipoxemia por disminución de la PO2en el aire inspirado al
aumentar primariamente la PCO2 en el aire inspirado, lo que además produce
hipercapnia. Las manifestaciones clínicas son hiperventilación, sudoración, cefalea,
aumento de la temperatura cutánea y compromiso gradual de conciencia.

Contaminantes biológicos

Su presencia y concentración contribuye a determinar la cali dad del aire de los

espacios cerrados y pueden causar graves consecuencias como la enfermedad de
los legionarios (asociada a sistemas de aire acondicionado), infecciones o
enfermedades alérgicas.

Los agentes biológicos son habitualmente microscópicos: virus, bacterias, hongos y

protozoos. También pueden ser insectos (polillas, pulgas y cucarachas), ácaros
(dermatofagoides) y pólenes.

Los contaminantes biológicos pue den afectar las vías respiratorias altas y bajas a
través de reacciones inmunológicas o provocando infección. Pueden contaminar el
aire intramural por diversos mecanismos entre los que se destacan la diseminación
a través de la ventilación, dilución acuosa de moléculas mayores generando bioae-
rosoles y la invasión de espacios por destrucción del hábitat original. En ambientes
húmedos, el crecimiento de hongos y la producción de mi-cotoxinas pueden afectar
el sistema respiratorio (asma y eventual hemorragia pulmonar). La contaminación
por hongos debería ser controlada especialmente en viviendas sociales afectadas
por la humedad.

Contaminantes misceláneos

Numerosos contaminantes ambientales intra-domiciliarios han sido sindicados como

desencadenantes de asma (humo de tabaco, hongos, ácaros, cucarachas, caspa de
animales y plaguicidas). Más recientemente benceno y 1,3 butadieno y algunos
plaguicidas se han relacionado con neoplasias infantiles. Un estudio de la American
Academy of Pediatrics20 sugiere que un 28% de las discapacidades del desarrollo en
niños puede ser causada por factores ambientales aislados o actuando en conjunto
con factores genéticos.

En resumen, la contaminación del aire intra-domiciliario o de los espacios cerrados

es un importante factor a evaluar para mejorar la calidad de vida en las edades
extremas de la vida. La contaminación del aire intradomiciliario es muy dependiente
del nivel socioeconómico y de los hábitos de los moradores, por lo que las medidas
educativas y de protección social son muy importantes para lograr su control.

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Primaria en Salud: "Mejorando la red asistencial con un enfoque multidisciplinario".
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule. Talca 29.08.2008.

Correspondencia a: Dr. Manuel Oyarzún G.

Facultad de Medicina, Universidad de Chile. E-mail: moyarzun@med.uchile.cl

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