LUMBAGO- LUMBOCIATALGIA

Saben cual es la primera enfermedad mas frecuente de toda la

humanidad? , sale en los periódicos ,es la gripe después sigue la
lumbalgia.

Es la enfermedad mas frecuente del genero humano , tenemos aca las

estructuras de las vertebras ,una vista de perfil de de la vertebra ,l a
curvatura cervical, toraxica ,la curvatura lumbar ,este es el pedacito que
nos preocupa ahora ,la parte lumbar ,lumbosacra es la que nos importa .

Lo que estamos viendo es el anillo fibroso, el disco tiene un anillo y un

nucleo pulposo que es medio gelatinoso. El anillo fibroso es el que lo
contiene, sale el nucleo pulposo y puede hacer compresion a diferentes
niveles.

Por ejm tenemos a nivel de L4 L5 una cosa es que sea en la parte posterior
en la parte anterior que en la parte lateral ,entonces esta codicion de
hernia del nucleo pulposono es una condición muy frecuente como vamos
haber .

90% de lumbalgias son funcionales ,solo un 10% tenemos que afinar la

puntería para dar con el Dx,esto era para recordarles las diferentes carillas
articulares por donde salen las raíces nerviosas, si yo hago una compresion
de los cuerpos vertebrales eso es lo que tenemos que investigar ante la
sospecha de una lumbalgia .

Lo que les decía anteriormente las mas frecuente causa después de la

gripe se estima que en un 65% a 80% de la población mundial desarrollara
dolor lumbar en algún momento de su vida .Como enfermedad asociada al
capitulo de reumatología solo un 30 a 40 % de pacientes va dar dolor
lumbar como manifestación de enfermedad reumática.

La tercera causa mas común entre la gente de 45-64 años de edad y a

mayor edad mayor posibilidad de presentar dolor lumbar.
Las subespecialidades de Ortopedia y Neurocirugía , son las más
frecuentemente consultadas, a pesar de que la gran mayoría de ellas no
requiere intervención quirúrgica,los que les decía anteriormente son
funcionales hasta en un 90%.

Lo primero que hacemos y lo peor del caso es que aveces nos piden una
RM o nos piden una radiografia lumbar y por casualidad encontraron una
hernia del nucleo pulposo,no hay correlacion entre la hernia discal y el dolor
lumbar .

Hay personas que tuvieron hernia discal de 2 o 3 y nunca se quejaron de

dolor lumbar osea que el solo hecho de hallar no significa que sea la causa
del dolor lumbar.

• Papel de los Reumatólogos: para la evaluacion del dolor lumbar

– Primero , Por su manejo conservador (el reumatólogo )deben

ser ellos los que evalúen inicialmente al paciente y elaboren
un plan de diagnóstico y tratamiento.

– Su mision está en descartar las enfermedades mas frecuentes

ya por edad ,las espondiloartropatias , los picos de loro
.Descarte de espondiloartopatías.

– Definir si es un dolor lumbar mecánico ( netamente fucional) o

no mecanico

• Debe ser un tratamiento integral ,Educación del paciente, terapia

física, y medicamentos. Generalmente son las llamadas lumbalgias de
esfuerzo ,decirle que jamás ya debe levantar peso en esta posición
sino en la posición recta de la columna ,terapia física cuando hay
mucha contractura .

• Recuerden que los cuerpos vetebrales No solamente están unidos por

ligamento también hay una serie de musculos que lo rodea ,
inmediatamenete que se produce el dolor , los musculos entran en
contracción y son estos famosos nudos que el quiropráctico les dice
aveces ya lo revente ,aveces no lesionan la columna o estructuras
oseoarticulares sino que tratan de soltar estos musculos contraídos

Terapia física ,calor ,frio y medicamentos usualmente usamos dos tipos

de medicamentos , aines y relajantes musculares . Si ya vamos al
diagnostico diferencial en un 10% pacientes si tenemos que afinar un
poquito la puntería para poder llegar al diagnostico .

como causa frecuente tensión muscular pero tambie podemos incluir

como diagnostico diferencial la hernia discal ,la espondiloartrosis . Si
hay manifestaciones sistemicas de enfermedad ,perdida de peso ,
 fiebre , malestar ,entonces ya tenemos que apuntar a otro tipo de
problemas.

Neoplasias primarias del hueso ,tipo mielomas o metástasis de

pulmon,mama ,próstata,tiroide pueden dar lesiones metastasicas al
hueso

enfermedades regionales (ej. Aneurisma aórtico),inflamatorias(ej.

Espondilitis anquilosante), y en nuestro medio va también como
diagnostico diferencial ante un compromiso sistémico infecciones (ej.
Brucellosis).

Etsamos hablando de columna lumbar ,el típico o la típica lesión de la

brucelosis en la columna lumbar

Tenemos una vertebra y la lesión antero superior , usualmente

brucelosis toma columna lumbar igualmente tuberculosis toma columna
dorsal, si tenemos una lumbalgia y una lesión osea apuntemos a que es
una brucela pero porsiacaso apuesten también a que es TBC

• En la experiencia que tengo he visto dos pacientes con tbc lumbar

con destrucción osea. En la mayor parte de los casos no es posible
llegar a un diagnóstico preciso aún cuando encontremos osteofitos
marginales o hernia discal, porque éstos son frecuentes en pacientes
asintomáticos.

Lo que les decía anteriormente el hecho de tener una espondiloartropatia o

discopatia no es atribuible a dolor .

• El problema de Dx radica : el diagnóstico es identificar a los

pacientes que requieren una evaluación más amplia,osea a ese 10 %

Cual es la evolución normal del dolor lumbar,la lumbalgia común y corriente

? osea ese 90% que tiene problema funcional generalmente estos episodios
no son incapacitantes

• > 50% de todos los pacientes mejoran en 1 semana.

• >90% están mejor a las 8 semanas.

• 7–10% continuarán con síntomas por más de 6 meses a ellos si afinar

la puntería para buscar una causa que no sea lumbalgia mecanica.

• El alto costo de tratamiento se asocia al dolor crónico. Esto ya son

evaluaciones que se hacen en grandes poblaciones y tiene que ver
con los seguros

• Factores de riesgo: ocupación (esfuerzo físico, levantar peso,

posiciones incómodas, etc.), características psicológicas.y también el
otro factor importante en el paciente , las características psicológicas
 del paciente , el perfil del paciente ,es un paciente que esta
continuamente tenso .

• Muchos de estos pacientes tienen su manifestación en la columna

lumbar otros en la columna dorsal y otros en la región cervical .

• Trabajadores con gran esfuerzo físico > 45 años tienen 2.5 veces
mayor riesgo

EPIDEMIOLOGIA

• Condiciones psicológicas: Neurosis, histeria y reacción conversiva.

• La depresión no es una causa de dolor lumbar ,mas bien es una

complicación frecuente del dolor crónico.

• Obesidad y tabaquismo (por daño al endotelio )aumentan el riesgo.

• 90% de pacientes tienen una causa mecánica ,QUE ES LA CAUSA

MECANICA? Es una dolor secundario a sobreuso de una estructura
anatómica normal ,osea un esfuerzo físico , definida como dolor
secundario a sobreuso de una estructura anatomica normal(fatiga
muscular) o dolor secundario a trauma o deformidad de una
estructura anatómica (escoliosis, hernia del núcleo pulposo)

• Los restantes 10% de adultos, tienen los síntomas como una

manifestación de una enfermedad sistémica, especialmente en > 70.

• LA ANAMNESIS DEBE PONERNOS ALERTAS ACERCA DEL TIPO DE

DOLOR ,los antecedentes familiares de enf reumtologicas si habio
baja de peso o no

• El Examen físico debe ser la búsqueda de signos mas que un

hallazgo casual de ellos yo en la anamnesis ya voy haciendo una
presunción diagnostica y en mi examen físico el dato debe ser l
búsqueda de signos mas que un hallazgo casualmente .

• En la anamnesis voy haciendo una presunción diagnostica y el dato

+ o – tengo que definir mi diagnostico, porque los exámenes
complementarios van ayudar en ese pequeño grupo pero para hacer
el diagnostico clínico es importante escuchar al paciente y luego
examinarlo bien.

• En muchos casos la estructura anatómica comprometida: hueso,

músculo, ligamento, fascia o nervio , no puede ser identificado como
la causa específica del dolor.

• Luego viene mis Exámenes auxiliares cuando hago mi plan de

trabajo .

Ese pequeño 10% de pacientes tiene algo es lo que se llama bandera roja?
Este grupo de pacientes hay que tener cuidado .
 Accidentes de transito o caidas de altura , puede haber fracturas o
inestabilidad simplemente a la columna un dolor no mecanico
constante y pogresivo cuidado tumor o infección se presento por debajo
de los 20 años o por encima de los 55 años ,porque ahí el mayor
porcentajes con problemas mecanicos se presenta entre los 22 y 55años
de edad,la poblacion económicamente activa la que hizo un esfuerzo
mas de la cuenta y se va quejar pero si es menos de 20 año hay que
afinar la puntería

Historia previa de carcinoma como ya comentamos antes esteroides

sistémicos en el tratamiento de enfermedades reumatoidea , sabemos que
produce osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas drogadicción o
presen cia de HIV riesgo de infección ,TBC brucella ,hongos
,manifestaciones sistemicas patologia infraespinal a nivel aorttico ,perdida
de peso malignindad o infección rigidez lumbar espondilitis anquilosante,
síntomas neurológicos diseminados o floridos posible tumor o alteración
neurológica , y si tenemos una deformidad estructural por ejm por
drogadicto mal de pott tbc o el simple hecho de tener una escolisis

Hemos aprendido en semiología que la edad y sexo son importantes

Esta diapositiva están todas estas enfermedades por grupo etario, en que
edad es mas frecuente no vale la pena meterse a la cabeza esto , téngalo
en la cabeza sepan pero no es lo mas frecuente pero si vamos a sexo si
podemos hacer tres grandes grupos aquellos en que el dolor lumbar
predomina en varones ,predomina en mujeres con igual frecuencia .

VARONES predomina la espondiloartropatias , la neoplasias malignas o

benignas,enf de piaget , fibrosis retroperitoneal ulcera péptica y
alteraciones mecanicas relacionadas con el trabajo

MUJERES polimialgia reumática ,enf paratiroidea y con igual frecuencia

tanto para hombres como mujeres enf pituitaria enf inflamatoria intestinal
enf pituitaria o endocarditis bacteriana subaguda

TIPO DE DOLOR

Hemos aprendido el tipo de dolor en semiología del dolor , cuando es un

dolor somatico superficial ,cuando es un dolor somatico profundo ,radicular
neurogenico visceral referido ,el orgien de este tipo de dolor y como retiene
que siente que es agudo quemante cuando es somatico profundo
El somatico superficial origen piel TCS ejm la celulitis ,el paciente da
una manifestación de que es agudo ,quemante ,cuando es somatico
profundo estamos hablando de musculos, fascies, ligamentos ,articulaciones
,este es mas frecuentemente el dolor de tipo lumbar que vamos a tener .

Dolor somatico profundo: Tipo agudo sordo o tipo pesadez

Dolor radicular : Cuando es radicular estamos, hablando mas bien de

compromiso de las raíces nerviosas espinales sea por estenosis o por
hernias discales vas ser irradiado con parestesias con hormigueo .

Dolor neurogenico : afecta nervios mixtos,motores y sensitivos

osea,vamos a encontrar además déficit motor o el paciene va referir dolor
tipo quemazón . Y el tipo de dolor visceral ya sabemos que son de
viseceras intraabdominlaes ,o pélvica ,aorta a través de los nervios
autonomicos ,el acite refiere el dolor como tipo pesadez ,colico o
desgarramiento

dolor psicógeno : en la corteza cerebral es variable y aca esta lo que les

había comentado anteriormente el paciente es histérico conversivo etc .

ANTECEDENTES :

es importante la ocupación que hace el paciente ,ahora por el tipo de

trabajo mucha gente pasa horas y horas en la computadora , aveces por
jugar tambien y aveces adoptan mala posición también y empiezan con
dolor lumbar y tambien frecuentemente muñeca y dedo y frecuentemente
también hombros pregunten por el tipo de trabajo hay nuevas
enfermedades musculoesquelitcas relacionados con los informaticos
ANTECEDENTES PATOLOGI COS :

si ha tenido un diagnostico previo de artritis ,de osteoporosis o si ha tenido

un antecedente de neoplasia los antecedentes familiares igualmente con
pasado de enfermedades inflamatorias ,neoplasicas ,alcohol, tabaquismo o
uso de drogas que vimos anteriormente.

si la anamnesis sugiere un dolor mecanico,el examen físico debe

concentrarse en la zona regional ,ste es un paciente tipio o de repente un
jugador de futbol que hizo un esfuerzo físico y al dia siguiente ya no pudo
levantarse , cuando se sospecha una causa medica definitivamente se debe
hacer un examen físico tomar la presión arterial ,frecuencia respiratoria
,examen completo .Pueden haber cambios de enf. Sistémicas a nivel de piel
como dermatomiositis , a nivel ocular para pensar en problemas artropatías
inflamatorias o problemas gastrointestinales .

el objetivo del examen a la columna lumbosacra es demostrar

anormalidades estaticas o dinamicas, y también realizar la maniobra
respectiva , lassegue el test de chobert recuerdan?

Todo eso es útil para evaluar a un paciente que tiene este tipo de
problemas, recuerdan el test de shobert? En esta posición el paciente
tomamos dos medidas una a la altura del sacro otro a nivel de las crestas
iliacas y deben haber 15 cm de diferencia y cuando agachamos al paciente ,
osea se inclina, debe haber un aumento de 5 cm cuando la columna lumbar
esta bien ,, osea de 15 esto va a subir a 20, si es menos de 20 es un test
de chober + ,hay problema de lumbalgia .

Que nerivios generan estos movimientos? aduccion de los dedos S2 , S3

recuerdan cada uno de los dematomas no?

Saber que cosa hace cada uno de los dematomas y las raíces nerviosas
este movimiento lo hace L1 y L2, este movimiento para atrás L5 S2 y para
adelante lo hace L3 y L4 y del pie para abajo S1 S2 y hacia adelante L5.
Esto es lo mismo flexion de cadera L1 L2 extension de rodilla, L3 L4 / L5 S1
S2 inversion del dedo de pie/ L4 ,gran dorsiflexcion y flexion plantar del
tobillo S1 , S2 , tomar cuenta para la localización topográfica del paciente

EXAMENES AUXILIARES

Radiografia de columna

tiene su utilidad aun ,empezamos diciendo que no es necesario la

evaluación inicial ,la gran mayoría de estos pacientes tienen una lumbalgia
funcional ,conversar con el ,escuchar la historia tranquilizarlo ,decirle que no
es nada serio para evitar las contracturas,darles antinflamatorio, su
relajante muscular ,darle su descanso medico tres días 4 dias, citarlo en una
semana ,básicamente eso,no es necesario hemograma ,salvo haya síntomas
constitucionales , de lo contrario darle su antinflamatorio analgésico y su
descanso medico .ni placa de radiografia y columna, no es necesario
generalmente no es necesario por el gran grupo de pacientes , salvo que
venga un viejito que ha estado caminando bien ,derepente ya no se
movio ,hay que sospechar en un viejito que hay una fractura vertebral, pero
sino esta en ese grupo de riesgo simplemente antinflamatorios y relajantes
muscular .

• Radiografía de columna

– No es necesaria en la evaluación inicial( la mayoría de

los pacientes tienen una lumbalgia funcional ), del
paciente a menos que tenga historia de gran trauma o
síntomas agudos constitucionales. En eso si empecemos
con la Rx simple radiografia lumbosacra en tres
formas , frontal lateral y oblicuas .
 como habíamos dicho la gran mayoría de estos pacientes
tienen una lumbalgia funcional conversar con el escuchar
historias tranquilizarlo decirle que no es nada serio para
mayor tranquilidad para evitar las contracturas darle
antinflamatorios relajante muscular descanso medico tres
días, 4 dias citarlo en una semana básicamente eso

salvo que venga un viejito que de repente ya no se movio

hay que sospechar en un viejit que hay una fractura
vertebral pero si no esta en ese grupo solamente
antinflamatorio y relajantes musculares y que podemos
detectar en la rx de columna?

– Anormalidades congénitas: espina bífida, vertebras

transicionales. escoliosis

• Tambien nos ayuda la Rx de columna en artropatías

inflamatorias espondiloatrosis ,espondilolistesis.

• En Infecciones ,ya hemos dicho brucella ,TBC

excepcionalmente columna pero también va dentro de
diagnostico diferencial tumores y aca hay una situación que
generalmente se respeta las infeciones no respetan
,generalmente los cartílagos cuando hay una infecion esta
destruye el cuerpo vertebral (cartlago une ambos ) .

• Cuando tenemos un proceso infeccioso ,este no solamente

destruye el cuerpo vertebral, sino que se come el cartílago
,osea hay una osteocondritis las dos cosas destrucción de
ambos ,eso es infección hasta que se demuestre lo contrario a
diferencia de las neoplasias ,las neoplasias ,destruyen el
cuerpo vertebral y respetan el cartílago eso es una regla que
generalmente vean una lesión que esta solamente confinada
al cuerpo vertebral apuesten a que eso es tumor , si tiene
compromiso oseo y articular apuesten a que eso es infección
mas frecuente en nuestro medio brucella y TB

• También nos ayuda la radiografia de columna, cuando

tenemos sospecha de fracturas y excresencias que no
debemos de observa,r y aca tenemos una vertebra grande, se
trata de una displasia espondiloepifisial

GAMMAGRAFIA OSEA

Inyectamos un radionucleo en este caso tecnesio 99 que es el que mejor

concentra el hueso y luego con un contador, rescatamos a donde ha ido a
parar este tecnesio.En el momento actual tiene limitada utilidad, las
lesiones mecanicas o no mecanicas en ambas condiciones vamos a infiltrar
un aumento del metabolismo oseo ,por lo tanto, va ver una mayor
concentración de rayo trazador, osea no es de mucha utilidad para
diferenciar lo mecanico de lo no mecanico

Si hay un proceso inflamatorio activo en ambas se va concentrar la

sustancia radioactiva ,el mas usado es el difosfonato de tecnessio 99 nos
ayuda en la detección de infecciones, tumores artritis inflamatorias y
también en fracturas,resevado para pacientes con fiebre baja de peso falta
de respuesta al tratamiento, aquel grupo que le dimos una semana de
tratamiento no respondio , sigue con dolor recurrente tal vez sea una
posibilidad de hacer una gammagrafía osea per primero piden ustedes
laboratorio y si estos salen anormales con una velocidad de sedimentación y
hay anemia , ya la cosa es un poquito mas seria, puede tratarse de un
mieloma .

Este es un paciente que tiene un CA de próstata vemos la conentracion del

radionucleo en esta zona hay diferentes metástasis y en columna también

TAC :

La mejor técnica para evaluar la arquitectura ósea de la

columna, incluyendo las articulaciones sacroiliacas,
detectando cambios antes que la Rx.Y Tiene una mayor
resolución que una radiografia simple ,ya nos ha pasado
una vez que nuestras radiografias estándar sale
normales y en la TAC vemos que hay lesiones líticas
lesiones de tipo neoplasico .en algunas condiciones es
mejor que la resonancia magnetica,

– Puede visualizar mejor que la RM cuando se quiere

evidenciar la destrucción cortical del hueso, tumores
calcificados., o si hay extensión de tumores a partes
blandas .
 – Es de utilidad para las biopsias percutáneas de lesiones
óseas. Ponemos al paciente en el tomogafo y vamos con
una aguja dirigida sobre todo hueso .

– Limitaciones: no visualiza lesiones intradurales.

– Utilidad clínica: hernia discal, estenosis espinal,

degeneración articular.

• Myelography : se trata en este metodo invasivo ,inyectar una

sustancia yodada al liquido cefaloraquideo y luego hacer las tomas
correspondientes .

– Identificación de compresión de médula espinal y raíces

nerviosas.

– Método invasivo: inyección de sustancia de contraste en

cana medular.nos sirve para identificar si hay compresión de
medula espinal y raíces nerviosas pero no esta excenta de
complicaciones ,cefaleas ,hematomas ,infecciones ,dolor lumar
y hasta convulsiones ,como es una sustancia yodada y pesada
puede en el canal medular causa una serie de problemas ,va
on un door lumbar y termina con mas dolor lumbar

– Para solucionar este problema hay un nuevo

producto ,Metrizamida provee información del
movimiento del LCR. Y podemos hacer medinte
maniobras y hacer un seguimiento de este liquido hacia
todo el lugar donde se mueve el LCR también nos daría
una información parecida a la mielografia

– Si asociamos CT más mielografía: visualiza mejor la

fibrosis epidural post operatoria y vamos hacer
diagostico diferencial de hernia discal recurrente.

• Magnetic Resonance Imaging: buen examen para evidenciar toda

la arquitectura osteomioarticular

– Revolucionó la evaluación radiológica de la columna .

– Puede evaluar tanto la columna como la médula espinal.

– Contraindicado: pacientes con marcapaso, clips

ferromagneticos en abdomen o vasos sanguineos.

– Nos ayuda paa identificar Identifica: siringomielia,

atrofia, infarto e injuria medular, esclerosis múltiple y
tumores intramedulares. Y nos diferencia muy bien
 aquellos cuerpos vertebrales que han sido
reemplazados por tumores.

Ustedes saben que en la RM se hace T1 T2 recuerdan

,los televisores en blanco y negro han usado una vez?
Mueven el contraste igualito se hace en la TM ,mediante
ese juego puede visualizarse los cuerpos vertebrales
normales aquellos que han sido reemplazados

– También infecciones: discitis, osteomielitis, abscesos

epidurales, paraespinales y mielitis.

MANEJO :

• Reposo

• AINES: se puede también usar de manera parenteral , tenemos una

gama ,el mas conocido el diclofenaco viene en ampolla de 75 mg IM
tenemos ahora también ketorolaco como antinflamatorio , recuerden
hay antinflamatorios y analgesicos puros ,necesitamos
antinflamatorios ,osea tramadol no seria una buena elección porque
el tamadol es simplemente analgésico necesitamos un
antinflamatorio generalmente el aine tiene tres
propiedades,analgésico antinflamatorio y antipirético las tres
propiedades una mas que otras pero son tres propiedades tenemos
dos analgésico medio en nuestro medio el tramadol es uno de ellos
,entonces de preferencias ketorolaco un buen analegesico
antinflamatorio ,la ampolla viene de 30 y 60 miligramos para
aplicación y endovenosa el ketorolaco solo IM

• Relajantes musculares :la orfenadrina es la mas conocida el famoso

norflex que viene en tabltas de 100 mg ,estos relajantes musculares
tienen efectos imnotipocs el precursor de los relajants musculares es
el diazepam , el mejr relajante muscular es el diazepam pero el gran
problema es su vida media demasiada larga su ran fectom hipnotio
.estos nuevos relajantes musculares han disminuido primerom su
vida media ,ya no tiene una vida tan larga coo el diazepam pero el
efecto hipnotico no lo han perdido tienen todavía efecto hipnotico
,procuren no darle en el dia

• Terapia física: hemos buscado y no hemos encontrado nada

,metástasis ninguna otra causa organica ,mandemosle al terapeuta
físico ,e indicarle ejercicios de postura como debe de movilizarse ,un
 gran problema es que no hacemos ejercicio y estamos librando todas
nuestras articulaciones al simplemente juego de todo ligamento y
como no hacemos ejecicio no fortalecemos los musculos
periarticulares ,entonces todas las articulaciones de los que no hacen
ejercicio son laxos porque no tienen un musculo que lo este fijando .

• Antidepresivos: si como conscuencia del dolor crónico tiene un cuadro

depresivo hay que dar antidepresivos y la otra gran ventaja del
antidepresivo si recordamos la etiopatogenia como se desarrolla el
dolor tenemos una via de conducción a través de la medula y luego
una zona de llevada a nivel cortical los antidepresivos bloquean los
receptores de dolor a nivel central ,entonces un antidepresivo nos
ayuda de dos manera sobre todo los triciclicos tipo amitriptilina
,también los nuevos los inhib.selectivos de la recaptacion de
serotonina pero es mas marcado el efecto con los antidepresivos
triciclicos,25 mg de tripatanol o amitriptilina en la noche pueden
ayudar a mejorar estos dolores de lumbalgia crónica en estos
pacientes

• Ansiolíticos: y lógicamente si tenemos un paciente con una neurosis

conversiva los ansiolíticos el mas conocido alprazolam ( provoca
mucha dependencia ),un primo hermano de este clonazepam provoca
menos dependencia y tiene un vida media mas larga como
ansioliico ,un primo hermano de este clonazepam provoca menos
dependencia y tiene un vida media mas larga como ansioliico , el
alprazolam viene de 0.5mg, el clonazepam viene de 0.5 de 1 mg ,2
mg entonces cada paciente tiene su dosis hay que individualizarlo ,
un paciente que esta tenso , ojo que no va solucionar y decirle que
todo problema tiene solución y que vamos ayudarlo no solo
terapéutico sino también emocional