CREACION DE FISTULA ARTERIO VENOSA

Las fístulas arterio venosas (F.A.V.) son procedimientos quirúrgicos que consiste en una
comunicación entre una arteria y una vena que nos solicitan como opción hemodialítica
a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (I.R.C.T.), con Clearance de
creatinina menor de 25 ml/min.o una creatinina sérica mayor de 4 mg/dl. Estos
pacientes son manejados por Nefrología. Se define hemodiálisis como el procedimiento
de reemplazo renal en el cual una membrana semipermeable separa el compartimiento
sanguíneo del compartimiento de dializado con el fin de eliminar los productos de
desecho del metabolismo corporal. Los flujos de sangre usualmente varían entre 250 a
450 cc/min.
En I.R.C.T. las opciones terapéuticas son diálisis y trasplante renal. La diálisis puede ser
hemodiálisis y diálisis peritoneal. La hemodiálisis puede ser aguda, semiaguda y a largo
término. Para pacientes que requieren acceso diálisis inmediato, se coloca un catéter de
gran calibre, que debe ser capaz de soportar una tasa de flujo de 250 ml/min. Si el
paciente requiere hemodiálisis por mas de tres semanas de duración, la inserción de un
catéter doble lumen, con cuff, tunelizado, debe ser considerado. Estos catéteres duran un
promedio de seis meses.
Probablemente un 50% de estos pacientes tienen además Diabetes Mellitus,
hipertensión arterial. Anemia por la misma insuficiencia renal.
Acuden para creación de fístula arterio venosa porque no tienen condiciones sanitarias
adecuadas para Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DIPAC) que supuestamente
es lo mejor para el paciente y su entorno, sobre todo económicos.
En 1960 Quinton publica el uso de la primera F.A.V. externa con fines terapéuticos;
posteriormente en 1966, los nefrólogos Brescia, Cimino con el apoyo del cirujano
Kenneth Appel desarrollan el concepto de F.A.V. interna.
Los nefrólogos solicitan por razones perfectamente comprensibles creación de fístulas
con arteria radial, es decir en la parte más distal de la extremidad. La arteria sobre la que
debe realizarse la anastomosis debe tener un calibre adecuado para asegurar un flujo
suficiente. Se considera que un calibre arterial por debajo de 3 mm no es adecuado. La
presencia de circulación colateral en raíz de la extremidad debe hacer sospechar una
trombosis venosa proximal previa, como ocurre en pacientes que han llevado un catéter
subclavio; una fístula en estas condiciones puede provocar un síndrome de hipertensión
venosa con edema importante. Se debe examinar la arteria mediante el Test de Allen o
si existe alguna duda con el eco Doppler.
Los operamos con anestesia local empleando lidocaína al 2% ; pacientes muchas veces
ambulatorios, previa realización del riesgo quirúrgico y exámenes hematológicos.
Usamos los principios de Brescia , Cimino y Appel (1966) que aplican el concepto de
arterialización venosa, preferimos el brazo no dominante ya que su menor utilización en
la vida diaria permite una mayor actividad manual y psicológicamente es más
confortable para el enfermo. El campo quirúrgico debe incluir todo el antebrazo. La
incisión la más pequeña posible. Se diseca la vena que se encuentra inmediatamente por
debajo del tejido celular subcutáneo ligando y seccionando las colaterales en una
extensión de aproximadamente 4 cm. A fin de que la vena se pueda movilizar. Luego
bajo la fascia, se procede a disecar la arteria en una extensión de 4 cm. Así expuestos
ambos vasos, la vena se puede aproximar fácilmente a la arteria.
El problema que tenemos es que estos pacientes pueden presentar vasos inadecuados:
muy delgados, trombosados, arterias con placas ateromatosas, calcificadas que nos
impide realizar en cierto porcentaje de pacientes una intervención exitosa. Se perfunden
ambos cabos arteriales con suero heparinizado.
Siguiendo las recomendaciones DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative), se debe
empezar en el brazo no dominante, lo más distal posible, es decir, en la muñeca: radio
cefálica, trasposición de vena basílica del antebrazo a arteria radial; en el codo: braquio
cefálica, trasposición de vena basílica del brazo a arteria braquial y al final; los accesos
protésicos.
Se debe cuidar de que no se giren los vasos y que no queden tensos. Realizamos
anastomosis latero Terminal con arteria humeral- vena cefálica, arteria humeral- vena
basílica, cuando se puede arteria radial – vena cefálica distal. Las anastomosis latero-
lateral están prácticamente en desuso porque ocasionaban problemas de hiperflujo
venoso distal. Utilizamos los bordes de los guantes como asas de vasos o clamps
vasculares bull dogs para realizar la anastomosis. Se usa suturas monofilamento de
Polipropileno 6/0 o 7/0. Es importante que el espesor de cada puntada sea mínimo
especialmente en los ángulos de la anastomosis para evitar estenosis. Antes de anudar,
se retira el clamp distal para distender la anastomosis y comprobar su permeabilidad.
Desde el 2002, algunos cirujanos estamos realizando la técnica de “paracaídas” para la
realización de las anastomosis. Se demuestra que la fístula está bien realizada cuando se
palpa thrill de regular intensidad. El thrill es la vibración que se transmite hasta la piel
causada por el flujo turbulento de la sangre al pasar por la anastomosis y que se percibe
con facilidad a la palpación; también es importante el soplo que es el sonido que se
produce por el paso de la sangre de un sistema de alta presión a otro de baja presión por
la boca anastomótica y que se puede auscultar con el estetoscopio. Cuando la vena
presenta buen latido, pero no se palpa thrill, se debe a excesiva resistencia al drenaje
venoso, que puede ser secundaria a obstrucción venosa más alta. Una fístula arterio
venosa bien realizada y con buenos cuidados debe durar por encima de siete años sin
complicaciones.
Se debe contar con Catéteres de embolectomía de Fogarty para permeabilizar un vaso
supuestamente trombosado. Una fístula primaria nueva debe dejarse “madurar” al
menos un mes antes de su canulación. Una FAV está madura y óptima si el diámetro de
la vena permite su canulación exitosa, sus paredes están engrosadas y permite ser
pinchada varias veces y con un flujo semejante al de una arteria.
Al final de la cirugía el paciente mantendrá el miembro elevado o en cabestrillo,
evitando la venipunción en dicha zona, la toma de tensión arterial en esa zona, el dormir
sobre ese lado o el de usar ropas muy ceñidas. Opcionalmente se debe solicitar al
paciente el uso de una pelota de goma en el brazo operado para mejorar el flujo con el
ejercicio, de tal manera se realice más rápidamente la arterialización de la vena.
Muy pocas veces realizamos fístulas con Injerto heterólogo sintético de
Politetrafluoretileno expandido (PTFEe) o Dacrón. Se realiza cuando las venas son
inadecuadas y la diálisis peritoneal no es una opción. El riesgo de sangrado o hematoma
es alto lo cual puede llevar a infección del injerto. Indudablemente las tasas de patencia
son menores que con fístulas autólogas. No tenemos en Trujillo injertos heterólogos
biológicos de arteria Mamaria Interna Bovina que si tienen en INCOR (Lima).
La literatura también comenta de injertos homólogos criopreservados de safena interna
de cadáveres, o cordón umbilical; así como injertos autólogos disecando la vena safena
interna y utilizándola como puente para una anastomosis entre arteria humeral y vena
subclavia. Los mal llamados catéteres “permanentes” son catéteres tunelizables que se
colocan vía yugular interna, subclavia, femoral inclusive. Pero su tiempo de
permanencia en las mejores condiciones no es mayor a un año.
Entre las complicaciones que pueden ocurrir están la trombosis, hemorragia, infección,
pseudoaneurismas, seroma, síndrome de robo arterial, hipertensión venosa y neuropatía.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Castañeda, E. & Bautista, F (1999): Manual de Cirugía Vascular. Fondo
Editorial Universidad Cayetano Heredia.
2. Rutherford, Robert (2005). Vascular Surgery, 6th Ed. Denver: Elsevier, p. 1669-
1706.
3. Brescia, M., Cimino, J., Appel, K. & Hurwich, B. (1966) Chronic Hemodialysis
using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. New England
Journal of Medicine 275, 1089-1092.
4. Gradman, W., Laub, J. & Cohen, W. (2005) Femoral vein transposition for
arteriovenous hemodialysis access: Improved patient selection and
intraoperative measures reduce postoperative ischemia. Journal of Vascular
Surgery, 41,279-84
5. Pobo, V., Sesma, A., Viviens, B., Marzo, A., Rivera, M.,Bernardos, C. & Marco,
M. (2005). Técnica quirúrgica, propiamente dicha, del acceso vascular autólogo.
Angiología, 57, S55-S64.
6. Napán, M., Obando, R. & García, M. (2003, Noviembre) Comparación del
comportamiento de las Fístulas arteriovenosas en pacientes diabéticos y no
diabéticos. Octubre 2002 – Febrero 2003 . Centro de Hemodiálisis EsSalud,
Lima. Trabajo presentado en el 3er. Congreso de Nefrología por Internet,
Burgos, España.
7. Soto, S., Jiménez, L., Sánchez, A., Oettinger, R. & Brousse, J.(2004). Fístulas
arteriovenosas. Periodo 1990 – 1999, Hospital Clínico Regional de Valdivia.
Revista Chilena de Cirugía 56, 216- 219.
8. Montes de Oca, J., Ramos, C., Llamas, F., Brachet O. & Ramón, G.(2004):
Estudio comparativo del uso de catéter para hemodiálisis crónica vía safeno –
femoral y vía yugular interna. Revista Mexicana de Angiología 32, 11 – 16.