CITOPATOLOGÍA DEL CÁNCER INVASOR

La historia natural de este tipo de cáncer proporciona un periodo de tiempo muy

valioso para identificar la enfermedad y ofrecer a las pacientes tratamiento y curación,
con una excelente calidad de vida, sobre todo si se detecta desde su inicio,
circunstancia en que es totalmente curable. El crecimiento lento y paulatino del cáncer
cervicouterino presenta varios periodos que es necesario conocer:
 Primero, del carcinoma in situ a la evidencia de invasión incipiente del estroma.
 Segundo, de la invasión incipiente del estroma al microcarcinoma.
 Tercero, del microcarcinoma al cáncer clínicamente manifiesto.
Una vez que ocurre la invasión y el cáncer es notorio de manera clínica, todavía hay
posibilidades de que sea tratado y curado, pero los resultados son inciertos y la calidad
de vida es diferente a la que se puede esperar si el diagnóstico y el tratamiento de la
neoplasia se efectúan al comenzar la enfermedad.
De acuerdo con la extensión de la neoplasia se han determinado diversas categorías
que se usan internacionalmente. La clasificación clínica actual del carcinoma
cervicouterino, establecida por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO), es una modificación de la elaborada en 1985 y su importancia es
vital, pues de ella depende el tratamiento y el pronóstico de las pacientes.
En su comienzo el cáncer cervicouterino produce pocos síntomas. A medida que la
neoplasia invasora progresa los datos clínicos son múltiples, pero la hemorragia es el
síntoma más común. Son pocas las pacientes, aproximadamente 10%, que presentan
dolor y secreción vaginal con mal olor. En etapas más avanzadas se presenta pérdida
de peso, debilidad, palidez, edema de miembros inferiores, dolor rectal y hematuria; a
veces hay fiebre y dolor en la región lumbar, síntomas debidos a infección renal.
En sus estadíos tempranos el carcinoma invasor se manifiesta macroscópicamente
de forma poco definida; hay hiperemia granular, a veces con zonas de erosión, y la
mucosa sangra fácilmente al contacto. A medida que el tumor progresa se ulcera y las
pacientes pueden manifestar lesiones exofiticas, papilares, verrugosas o polipoides
que se proyectan hacia la vagina. Así mismo, existen variantes endofíticas que pueden
crecer y desarrollarse dentro del canal endocervical e infiltran rápidamente el estroma,
causando endurecimiento y engrosamiento del cérvix; este tipo de evolución se
denomina lesión en forma de “barril” y fue descrito por Schiller y Cols en 1953. Dicha
forma clínica se presenta en 25 a 30% de las pacientes, por lo que es de suma
importancia que el médico, ante un estudio citológico con evidencia de invasión, pero
sin certeza colposcópica, explore y realice una biopsia intencionada y generosa del
canal endocervical.
Histológicamente se distinguen varios tipos de cáncer invasor, siendo el más frecuento
(90 a 95%) el carcinoma epidermoide. Sin embargo, algunos estudios recientes que
utilizan criterios amplios señalan que de 20 a 25% de los cánceres invasores pueden
ser variantes del adenocarcinoma.
Además de los datos morfológicos que las separan en grupos, el origen de estas
lesiones también es distinto. El carcinoma epidermoide queratinizante comienza a
menudo en la región del epitelio escamoso ectocervical, a diferencia de los otros dos
tipos, que se inician en el interior del canal endocervical. De acuerdo con los estudios
efectuados por Wentz y Lewis, esta subclasificación es importante, ya que el
pronóstico de la enfermedad es distinto. En su investigación observaron que la
sobrevida de las pacientes tratadas con radioterapia fue mejor en aquellas que tenían
carcinoma queratinizante y carcinoma de células pequeñas.

Las células neoplásicas presentes en los frotis de las diversas variedades de

carcinoma del cuello uterino se dividen en dos grandes categorías:
 Células cancerosas diferenciadas.
 Células cancerosas indiferenciadas.
Dentro del grupo de las células cancerosas diferenciadas, en primer término, aparecen
las células en forma de “renacuajo”, llamadas también células con cola o caudadas
que, como indica su nombre, son alargadas, con un extremo ancho que aloja el núcleo
y el otro lado estrecho; el núcleo es excéntrico y se pueden observar varios grados de
queratinización citoplásmica. (Figura 8.1)
En segundo lugar, están las células espinosas escamoides o en fibra, cuya forma es
larga, con un citoplasma delgado, eosinófilos o basófilo, siendo factible que no
muestren datos morfológicos de queratinización (Figura 8.2). En el citoplasma se
pueden apreciar unas estructuras filamentosas o espirales que corresponden a las
espirales de Herxheimer, el núcleo es alargado y frecuentemente hipercromático, en
“tinta china” (Figura 8.3).

Finalmente se incluyen las perlas escamosas, que forman conjuntos o cúmulos de

células escamosas configuradas en forma de tela de cebolla (Figura 8.4), con núcleos
picnóticos irregulares y datos morfológicos de malignidad; ocasionalmente en la
porción central se puede identificar una zona anaranjada de material queratinizado;
estos conglomerados celulares en especial, así como las células espinosas o en fibra,
se observan generalmente en el carcinoma epidermoide queratinizante.
En lo que se refiere a la categoría de las células cancerosas escamosas
indiferenciadas, tanto el núcleo como el citoplasma son característicamente malignos.
El citoplasma varía mucho en cantidad, siendo por lo general escaso y
predominantemente basófilo; su forma redondeada no brinda orientación sobre el
origen tisular de la neoplasia. El tamaño es diverso, desde unas micras hasta células
muy amplías, que corresponden a células gigantes multinucleadas. Los núcleos son
grandes, sobre todo en relación con la superficie total de la célula, por lo que se pierde
la relación entre estas dos estructuras; los bordes y contornos son irregulares, con
hipercromasia y cromatina granular irregular; estos núcleos a menudo presentan
mitosis anormales. Dichas células se aprecian en los tipos no queratinizantes del
carcinoma epidermoide.
La fragilidad del citoplasma de las células malignas ocasiona que haya numerosos
núcleos sueltos “desnudos”, con frecuencia agrupados en conglomerados. Por su
lado, el fondo del frotis tiene un aspecto sucio, debido a los detritus celulares, la
hemorragia y, a veces, la inflamación que existe en las lesiones cancerosas
avanzadas; esta circunstancia corresponde a la “diátesis tumoral” (Figuras 8.5 y 8.6),
originada por los procesos de crecimiento y degeneración paralelos al desarrollo
canceroso, produciendo necrosis y hemorragia acentuadas. Esta imagen se describe
como un material precipitado, granular y proteináceo, que se observa entre los
espacios dejados por las células y encima de ellas; Rushing y Cibas la han encontrado
con una prevalencia de 54%; no es específica del carcinoma invasor, ya que se
presenta también en los casos de estenosis del cérvix, de piometra y de vaginitis
atrófica. Del mismo modo, se puede observar cuando una lesión neoplásica tiene más
de 5 mm de invasión y, aunque este hallazgo no es patognomónico de cáncer invasor,
al detectarlo se debe sospechar que hay una lesión avanzada. Así pues, el
descubrimiento de diátesis tumoral en el frotis de una mujer joven es un criterio
confiable de la existencia de una afección invasora.
Cuando la neoplasia se origina en el epitelio glandular, además de los aspectos
nucleares malignos el citoplasma puede mostrar datos de secreción, o bien algunos
grupos de células malignas que forman estructuras glanduloides o tubulares.
Existen ciertas características que permiten distinguir entre las variedades
histológicas; por ejemplo, en el carcinoma epidermoide queratinizante la producción
de queratina puede ser muy abundante, incluso formando perlas. En estos tumores
usualmente se observa degeneración celular y necrosis.
El carcinoma no queratinizante de células grandes, que es el más frecuente, se
constituye de células amplias, con abundante citoplasma; su forma y tamaño pueden
variar, sin llegar a ser pleomórficos. Ocasionalmente puede haber focos muy
pequeños de queratinización y se aprecia mayor número de mitosis que en el
carcinoma queratinizante, donde éstas son muy raras.
El carcinoma de células pequeñas se compone de células monótomas, de tamaño
chico, con escaso citoplasma; el número puede ser ovoide; este tipo de tumor crece
en nidos que se introducen hacia el estroma sano adyacente.
El diagnóstico citológico del carcinoma invasor es difícil por causa de la necrosis y la
hemorragia que acompañan al tumor; algunos autores indican que el reconocimiento
de las lesiones iniciales, como las displasias y el carcinoma in situ, es más sencillo.
Koss señala que el diagnóstico de las lesiones invasoras por medio de la citología es
un lujo, ya que el cuadro clínico, la simple inspección o la biopsia de una lesión
evidente son los métodos de elección. Es un hecho comprobado que un motivo de
error al diagnosticar citológicamente dichas lesiones en forma de falsos negativos es
la gran dificultad para identificar las escasa células malignas atrapadas y oscurecidas
por la abundante necrosis, hemorragia e inflamación de estos especímenes. Así
mismo, se debe tomar en cuenta que en la vecindad de un cáncer invasor existe tejido
no neoplásico, por lo cual a menudo hay descamación de células sin tumor y células
con cambios reactivos.
Por supuesto, si el cáncer invasor está ubicado profundamente en el canal
endocervical, como en las variedades no queratinizantes, su diagnóstico por simple
inspección puede ser difícil, sin embargo, las células malignas descamadas se deben
reconocer correctamente si están presentes en la muestra citológica, como se
mencionó antes.
A pesar de éstas y otras circunstancias que dificultan el diagnóstico citológico del
carcinoma invasor, los especímenes pueden contener numerosas células malignas.
Wentz, Reagan y Patten cuantificaron los elementos celulares presentes en un frotis
de cáncer invasor y encontraron que la cantidad de células neoplásicas puede variar
de 1000 a 50000 e incluso hasta 100000. Ciertamente existen múltiples factores
responsables de estas variaciones, como el sitio anatómico de ubicación del tumor; el
estadio de desarrollo de la neoplasia; la técnica utilizada para la obtención, etcétera.
También es importante señalar que la primera muestra exhibirá un mayor número de
células neoplásicas que las tomas subsecuentes, lo cual puede ser motivo de un mal
diagnóstico.
La obtención del espécimen para diagnosticar un cáncer cervical nunca debe
efectuarse en el fondo del saco posterior, ya que sería inútil por no proceder del sitio
de origen de la lesión; al muestrear dicha área sólo se obtienen células necróticas las
cuales, después de haberse desprendido del tumor, seguramente han permanecido
algún tiempo en esta zona y, por lo tanto, su morfología estará tan distorsionada que
no se podrán evaluar correctamente.
Es posible hallar datos morfológicos de infección por el virus del papiloma humano
(VPH) tanto en el material citológico como en el histológico; sin embargo, las células
neoplásicas al tener integrado el ADN viral no muestran evidencia morfológica de la
infección por el virus, como se aprecia cuando la infección es solamente productiva.
CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE
Citomorfología. Los frotis de este tumor contienen numerosas células malignas
queratinizadas; en un espécimen, que a veces tiene un fondo limpio, las formas y
tamaños de las células son muy variables, alargadas, en “renacuajo”, redondas o
pleomórficas; a veces se aprecian conglomerados. Las formas del núcleo son muy
diversas, predominando la esférica, con cromatina grumosa e irregular; a menudo se
ven, sobre todo en las células más queratinizadas, núcleos oscuros picnóticos (en
“tinta china”). En ocasiones se identifican células muy pequeñas que simulan
conglomerados de células de paraqueratosis, pero a diferencia de dicha lesión
benigna, hay pleomorfismo por tratarse de células malignas (Figuras 8.7 y 8.8). En el
material histológico puede haber zonas extensamente queratinizadas (Figura 8.9).
CARCINOMA NO QUERATINIZANTE
Citomorfología. En este tipo histológico el fondo es sucio, con abundante diátesis
tumoral; las células son de tamaño intermedio, con citoplasma escaso y núcleos
grandes con cromatina granular gruesa, en la que pueden identificarse numerosos
nucléolos. Debido a estos cambios morfológicos, en el diagnóstico diferencial es
necesario tomar en cuenta los procesos regenerativos del epitelio (Figuras 8.10 y
8.11).

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Citomorfología. La población celular de esta forma de cáncer es numerosa, monótona
y de menor tamaño que en las otras variantes; a menudo las células se disponen en
conglomerados o en estructuras sincitiales; la cromatina es grumosa e irregular, pero
también se pueden observar datos de muerte con la cromatina opaca (Figura 8.12). A
veces esta muestra citológica ofrece dificultad diagnóstica y se debe diferenciar del
carcinoma in situ y de algunos tipos de sarcomas, como el estroma endometrial. La
diátesis tumoral que acompaña a esta clase de cáncer invasor puede servir para
descartar el diagnóstico de carcinoma in situ (Figuras 8.13 y 8.14).
El crecimiento invasor del carcinoma
epidermoide, en cualquiera de sus tres
variedades, acontece en forma de nidos
o masas que ocupan no sólo los tejidos
cervicales sino también las estructuras
vecinas. Los cortes histológicos
presentan además las mismas
características de diferenciación
observadas en el material citológico.
Así mismo, se debe mencionar al
carcinoma epidermoide verrugoso,
considerado como una variante del
carcinoma epidermoide queratinizante.
Esta neoplasia se localiza con más
frecuencia en la vulva que en el cérvix y
se ha asociado con la infección por el genotipo 6 del VPH. Es un tumor de desarrollo
lento, pero potencialmente mortal, que invade de manera local. Microscópicamente
está muy bien diferenciado y tiene pocas atipias, por lo cual su identificación
histológica se basa en las características de crecimiento de la lesión, sobre todo en la
profundidad del tejido. Cuando muestra abundante queratinización se debe establecer
el diagnóstico diferencial con el condiloma acuminado. A su vez, el diagnóstico
citológico es difícil, si no imposible, debido a la diferenciación de las células
neoplásicas, que las hace indistinguibles de las células no tumorales.

OTROS TUMORES
Los tumores neuroendocrinos primarios del cuello uterino, derivados de las células
argirófilas endocervicales, son raros; su comportamiento es maligno, induciendo
metástasis a distancia. Microscópicamente presentan patrones similares a los tumores
carcinoides de otros sitios (Figuras 8.15 y 8.16).
Existen otras variedades histológicas menos frecuentes, como el carcinoma
adenoideo quístico, el cual presenta peculiarmente pequeños quistes con material
hialino en su luz, se puede identificar por citología si se descaman dichas estructuras
quísticas.
En algunas ocasiones es posible detectar células malignas originadas fuera del cuello
uterino, ya sea procedentes de tumores ováricos, como el cistadenocarcinoma de
ovario (Figura 8.17), o bien originadas en tumores de la glándula mamaria o del tubo
digestivo, pero manifestadas como metástasis en el cuello uterino (Figura 8.18 y 8.19).
Así mismo, se puede presentar metástasis de tumores surgidos en sitios lejanos,
como los melanomas cutáneos o los coriocarcinomas gestacionales, que en México
son frecuentes.
Los sarcomas primarios del cérvix son raros; usualmente corresponden a extensiones
tumorales de leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, o tumores mixtos müllerianos
originados en otros sitios.
La identificación exacta de estos tumores es una labor compleja, como se ha señalado
en la literatura; Costa y Cols, investigaron entre diversos patólogos y encontraron
grandes dificultades para establecer el diagnóstico correcto, por lo cual indican que es
indispensable contar con datos clínicos, estudios tisulares y marcadores del tejido de
origen, estudios que se pueden realizar por medio de reacciones de
inmunohistoquímica.