Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1. I. Landasan teori
1. A. Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna
vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia
menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
1. B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis
1. C. Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya
HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat
(terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada
wanita
1. D. gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot
sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine
1. HNP lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan
ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5
rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai
bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang
dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks
yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai
yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi
di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue
positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .
1. E. patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan
utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri
tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme
menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.
1. F. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
1. Tirah baring
Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap
yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap
fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai
pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[
dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah
mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang
dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah
berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah
terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.
1. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-
inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin),
obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese
1. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang
lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.
1. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan
hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik
1. Rehabilitasi
1. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
2. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan
sehari-hari (the activity of daily living)
3. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan
sebagainya).
1. 3. Riwayat Keperawatan
1. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma
multipleks), metabolik (osteoporosis)
2. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri
punggung bawah
1. 4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak
pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan
adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)
1. 5. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
2. Pemeriksaan penunjang
foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang
antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras
melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu
adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
Elektroneuromiografi (ENMG)
1. 7. Dignosa keperawatan
B. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah
untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.
Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi
keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi klien dalam membantu Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan
menghilangkan rasa nyerinya kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
Berikan informasi tentang penyebab dan cara Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan
mengatasinya dengan sesuatu yang diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif Tindakan ini memungkinkan klien untuk
dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
jam), distraksi dan relaksasi.
Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk
memberikan peredam nyeri.
INTERVENSI RASIONAL
1. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan
dari fungsi gerak untuk mempertahankan
harapan klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
INTERVENSI RASIONAL
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam a) Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa,
tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Otot volunter akan kehilangan tonus
dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan 1. Membantu dalam
dalam melakukan perawatan diri mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual
1. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Meningkatkan harga diri dan
melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan semangat untuk berusaha terus-
sikap sungguh menerus
2. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang 3. Klien mungkin menjadi sangat
dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan ketakutan dan sangat tergantung dan
bantuan sesuai kebutuhan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri
dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara
kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
1. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan
anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
Keperawatan
KMB 1 METODOLOGI
DISUSUN OLEH :
TAHUN 2015
DAFTAR ISI
BAB I Pendahulua
B. Tujuan Penulisan............................................................................................ 2
1. Tujuan Umum.................................................................................... 2
2. Tujuan Khusus................................................................................... 2
C. Ruang Lingkup.............................................................................................. 2
D. Metode Penulisan........................................................................................... 3
E. Sistematika Penulisan..................................................................................... 3
A. Pengertian...................................................................................................... 5
B. Etiologi........................................................................................................... 5
C. Patofisiologi................................................................................................... 6
D. Penatalaksanaan............................................................................................. 8
E. Pengkajian Keperawatan................................................................................ 8
F. Diagnosa Keperawatan.................................................................................. 11
G. Perencanaan Keperawatan............................................................................. 12
H. Pelaksanaan Keperawatan.............................................................................. 14
I. Evaluasi Keperawatan.................................................................................... 15
A. Pengkajian Keperawatan................................................................................ 16
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................. 28
BAB IV Penutup
A. Kesimpulan.................................................................................................... 38
B. Saran.............................................................................................................. 38
DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur alhamdulillah atas kehadirat tuhan Yang Maha Esa, atas berkat,
Rahmat dan Karunianya penulis dapat menyelesaikan Makalah ini dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Tn. A dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)”
Penulis menyusun Makalah ini dalam rangka memenuhi persyaratan tugas Metodologi pada
program diploma III dibidang keperawatan Akademi Keperawatan Harum Jakarta tahun ajaran 2015-
2016.
Dalam menyusun Makalah ini, penulis menyelesaikan makalah dengan bimbingan, pengarahan, dan
bantuan dari berbagai pihak, akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya untuk itu
dalam kesempatan ini penulis dengan segala rendah hati mengucapkan terimakasih kepada.
1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd. S.Kep. M.A. Selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum Jakarta
3. Ibu Ns. Ari Susiani, M.Kep. Selaku dosen mata ajar Metodologi
Semoga jasa dan budi baik orang-orang yang telah membantu penulis dibalas oleh Tuhan Yang Maha
Esa.
Segala kemampuan dan upaya yang telah penulis lakukan semaksimal mungkin penulis akan lebih
maksimal lagi dalam menyusun makalah sehingga kelompok dengan senang hati menerima segala
bentuk saran dan kritik yang bersifat membangun demi peningkatan laporan kasus ini. Kami
berharap agar laporan kasus ini bermanfaat bagi menua para pembaca pada umunya dan tenaga
keperawatan pada khususnya.
Siti Mulyati
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan atau perubahan
tempat/bentuk pada nucleus pulposus dalam disku intervertebralis. (Tarwoto, Wartonah, Eros Siti
Suryati, 2007). Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus HNP antara lain kelemahan motorik,
hilangnya sensori, gangguan fungsi seksual, inkontinensia bowel dan bladder.
Berdasarkan catatan medikal record Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta angka kejadian Hernia
Nukleus Pulposus (HNP) dari bulan desember sampai dengan bulan juni 2012 adalah 9 jiwa (0,42%)
dari jumlah total 2137 jiwa yang pernah dirawat di ruang perawatan bedah. Dengan rincian jumlah
laki-laki lebih sedikit yaitu 1 jiwa (0,047%), dibandingkan perempuan yang lebih banyak dengan
jumlah 8 jiwa (0,37%).
Untuk mencegah komplikasi diatas peran dan fungsi perawat sangatlah penting dalam hal
memperbaiki derajat kesehatan khususnya mengatasi masalah penyakit HNP dan komplikasi yang
ditimbulkan terutama dalam hal pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi aspek promotif,
preventif, rehabilitatif untuk mencegah komplikasi serta mempercepat proses pemulihan.
Berdasarkan hal tersebut di atas penulis tertarik memilih judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A
dengan HNP di ruang bedah Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta”.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dengan
menggunakan proses keperawatan melalui metode pemecahan masalah.
2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
g. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan Asuhan Keperawatan pada klien dengan HNP
C. RUANG LINGKUP
Dalam laporan ini, penulis membatasi pada asuhan keperawatan yang dilakukan kepada Tn. A
dengan hernia nukleus pulposus di ruang bedah
Rumah Sakit Koja Jakarta dari tanggal 01 november sampai dengan 30 november 2015
D. METODE PENULISAN
Metode penulisan karya tulis ilmiah ini adalah metode deskriptif melalui pendekatan studi kasus
dengan menggunakan penerapan Asuhan Keperawatan serta tehnik pengumpulan data melalui :
1. Studi kepustakaan untuk mendapatkan dasar ilmiah yang berhubungan dengan HNP
2. Studi kasus yaitu pengamatan langsung pada klien Tn. A dalam memberikan asuhan
keperawatan
3. Wawancara, dilakukan pada klien dan keluarga dan pada tim kesehatan lain dalam rangka
mengumpulkan data yang berhubungan dengan keluhan klien
E. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode
Penulisan, Ruang Lingkup, Sistematika Penulisan
BAB II : Tinjauan Teoritis Bab ini terdiri dari pengertian, Etiologi, Patofisiologi,
Penatalaksanaan Medis, Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan
Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, dan Evaluasi Keperawatan.
BAB III : Tinjauan Kasus merupakan laporan hasil keperawatan yang dilakukan pada klien
dengan Tn. A dengan menggunakan Diagnosa Keperawatan (Pengkajian Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan serta Evaluasi Keperawatan)
BAB IV : Penutup terdiri dari Kesimpulan dan saran yang terkait dengan pelaksanaan
Asuhan Keperawatan pada Tn. A
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan atau perubahan
tempat/bentuk pada nucleus pulposus dalam disku intervertebralis. (Tarwoto, Wartonah, Eros Siti
Suryati, 2007)
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nukleus polposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek. (Arif Muttaqin, 2008)
HNP merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).
(Marilynn E.Doenges, 2000)
Berdasarkan pengertian di atas penulis mengambil kesimpulan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
adalah suatu keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol atau perubahan bentuk dan
kemudian menekan kearah kanalis spinal melalui anulus fibrosis yang robek sehingga menyebabkan
nyeri pinggang yang berat, kronik dan berulang
B. Etiologi
2. Berat beban
C. Patofisiologi
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya
traumatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini
terjadi, maka resiko HNP hanya menunggu waktu trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat
diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset,
mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Herniasi nucleus pulposus dapat mencapat ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa
juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Jika terjadi peninggian tekanan pada diskus
intervertebralis secara tiba-tiba dan berlangsung lama makan materi nucleus pulposus akan
menonjol mengisi annulus fibrosus yang rusak. Penonjolan nucleus ke belakang lateral dan menekan
saraf radiks dorsalis (mengandung serat saraf sensorik) yang berjalan dalam kanalis vertebralis akan
meninmbulkan rasa nyeri. Gerakan-gerakan yang merubah posisi tulang belakang seperti
membungkuk, bersin dan batuk akan menambah nyeri. Kerusakan pada diskus intervertebralis ini
dapat disebabkan karena prose degenerative misalnya makin berkurangnya daya lentur,
menurunnya jaringan kolagen, dan menurunnya kandungan air dengan bertambahnya usia, trauma
tulang belang, faktor genetik, operasi tulang belakang, kelainan postur seperti kifosis, lordosis,
karena kelainan tulang belakang lainnya seperti spondilitis, spinal stenosis.
2. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar
lesi dan nyeri tekan. Tanda dan gejala juga tergantung pada lokasi yang terkena misalnya pada
daerah lumbal, terjadi nyeri pada daerah pinggang pada satu sisi yang menjalar kearah tungkai dan
kaki, kelemahan otot kaki, parestesia, kebas pada kaki, gangguan eliminasi bowel, bladder dan
seksual mungkin saja dapat terjadi. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pergerakan tulang
belakang berkurang. HNP terbagi atas HNP sentral dan HNP lateral. HNP sentral akan menimbulkan
paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine, Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa
nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah area bokong dan betis,
belakang tumit, dan telapak kaki
3. Komplikasi
4. Test diagnostik
D. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Umum
Bedrest dengan tempat tidur datar dan alas keras untuk mengurangi rasa nyeri dan kerusakan
syaraf. Fisioterapi : Mengurangi resiko gangguan immobilisasi, melancarkan peredaran darah. Traksi
: Menstabilkan/ memfiksasi lokasi kerusakan diskus. Perubahan posisi : Mengurangi rasa nyeri dan
resiko dekubitus. Kebutuhan nutrisi.
2. Pengobatan
3. Operasi
Laminektomi : Pengangkatan lamina vertebral dan degenerasi diskus, untuk membesarkan tekanan
pada akar saraf. Lumbal/Cervikal mikrodisrektomi : Pengangkatan diskus yang mengalami degerasi
dengan menggunakan teknik pembedahan mikro. Spinal fusi : menempatkan tulang baru pada kedua
vertebral (bone graf) untuk memfiksasi vertebral.
4. Terapi lain
Kemonukleusis yaitu penyuntikan 2000-4000 unit kimopapain (enzin dari lateks papaya) kedalam
diskus hernia yang sakit. Kimopapain menyebabkan hidrolisis protein, menurunkan kemampuan
mengikat air dalam nucleus pulposus sehingga dapat membebaskan rasa nyeri radiks saraf.
E. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan meliputi Aspek Bio,psiko,sosial dan
spiritual secara kompherensip. Maksud dari pengkajian adalah untuk mendapatkan informasi atau
data tentang pasien. Data tersebut berasal dari pasien, keluarga pasien dan dari catatan yang ada.
Pengumpulan melalui wawancara, observasi langsung dan melihat secara medis. Data yang
diperlukan mungkin dari klien HNP adalah sebagai berikut :
Identitas klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, pekerjaan,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga. HNP terjadi pada usia
pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat
barang berat atau mendorong benda berat).
Pemeriksaan fisik umum yang dilakukan, pada keadaan HNP umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, contohnya bradikardi yang menyebabkan
hipotensi yang berhubungan dengan penurunan aktivitas karena adanya paraparese.
B1 (Breathing), jika tidak mengganggu system pernafasan biasanya didapatkan pada inspeksi,
ditemukan tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas, dan frekuensi pernafasan normal. Palpasi, taktil
fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada frekuensi, terdapat suara resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi tidak terdengar bunyi nafas tambahan. B2 (Blood), jika tidak ada gangguan pada system
kardiovaskular, biasanya nadi kualitas dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal, dan nada
auskultasi tidak ditemukan bunyi jantung tambahan. B3 (Brain) pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya. Keadaan umum,
kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya asimetris, pelvis yang miring/asimetris,
muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. Hambatan
pada pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak. Tingkat kesadaraan biasanya
compos metis. Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien yang telah lama menderita HNP biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
Pemeriksaan saraf kranial : saraf I, biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan dan fungsi penciuman
tidak ada kelainan. Saraf II, hasil tes ketajaman penglihatan biasanya normal. Saraf III, IV, dan VI klien
biasanya tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor. Saraf V, pada klien HNP
umumnya tidak ditemukan paralisis pada otot wajah dan reflex kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris. Saraf VIII, tidak ditemukan
adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan X, kemampuan menelan baik. Saraf XI, tidak ada
atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada
satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
Sistem motorik : kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari
lainnya dengan meminta klien melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut.
Ditemukan atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan kiri.
Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
Sistem sensorik : lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam, dan rasa getar
(vibrasi) untuk menentukan dermatom yang tergantung sehingga dapat ditentukan pula radiks yang
terganggu. Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak
membingungkan klien. Palpasi dilakukan pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling
terasa nyeri.
B4 (Bladder), kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat jenis
urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya
perfusi pada ginjal. B5 (Bowel) pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mual dan asupan nutris
yang kurang. Lakukan pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada
mulut atau perubahan pada lidah. Hal ini dapat menunjukkan adanya dehidrasi. B6 (Bone), adanya
kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakan badan karena adanya nyeri, kelemahan, kehilangan
sensorik, dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. Inspeksi,
kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulus, pelvis yang miring/asimetris,
muskulatural paravertebral atau bokong yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. Adanya
kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis, dan tungkai selama
bergerak. Palpasi, ketika meraba kelumna vertebralis, cari kemungkinan adanya deviasi ke lateral
atau anteroposterior. Palpasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya kearah yang paling terasa nyeri.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan HNP antara lain : rontgen foto
lumbosakral, cairan serebrospinal, EMG, iskografi, Elektroneuromiografi (ENMG), tomografi scan,
MRI, mielografi, pemeriksaan laboratorium.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervertebralis, tekanan di daerah
distribusi ujung saraf
3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan bedrest, pembatasan terapi, pembatasan
gerak
4. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik, kesulitan atau hambatan
dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis dan tungkai
G. Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervertebralis, tekanan di daerah
distribusi ujung saraf
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang atau
dapat diadaptasi oleh klien.
Intervensi :
c. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasive
d. Ajarkan relaksasi : teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatan relaksasi masase.
e. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya
saat klien tidur, sanggah punggung klien dengan bantal kecil
f. Observasi tingkat nyeri dan respons motorik klien 30 menit setelah pemberian obat analgesic
untuk mengkaji efektivitasnya. Setiap 1-2 jam setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kriteria hasil : klien mengatakan tidak ada kelemahan otot, ROM maksimal, atropi tidak terjadi,
meningkatnya aktifitas fisik.
Intervensi :
d. Hindari hal-hal yang dapat meningkatkan nyeri seperti batuk, bersin, gerakan-gerakan
peregangan
Intervensi :
c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi
f. Observasi adanya eritema dan kepucatan dan palpasi adanya kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi
g. Jaga kebersihan kulit dan hindari trauma dan panas terhadap kulit
4. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik, kesulitan atau hambatan
dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis dan tungkai.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapakan klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil : klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,
bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi :
a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi
motorik
c. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
e. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau adanya iritasi, kemerahan, atau luka pada kulit
dan membrane mukosa
H. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun. Setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip
dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektif, tehnik
komunikasi terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independent, dependent,
dan interpendent, tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang dilakukan
oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya dependent adalah
tindakan yang sehubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Interdependent adalah
tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, dan dokter, keterampilan yang harus di
punyai perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kognitif, dan sikap psikomotor.
Dalam melakukan tindakan keperawatan pada klien khususnya klien dengan HNP yang harus
diperhatikan adalah penanganan terhadap nyeri dengan melakukan observasi tanda dan gejala pada
Hernia Nukleus Pulposus, mengobservasi keluhan nyeri pada pergerakan serta melakukan tindakan
dengan pemberian obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
I. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai, kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah diatasi, masalah teratasi
sebagian, masalah belum teratasi atau timbul masalah yang baru. Evaluasi yang dilakukan yaitu
evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara
keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.
Adapun keberhasilan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus adalah klien mampu melaksanakan
aktivitas seperti biasa dengan sendiri dan tidak merasakan nyeri pada pinggang dan daerah
ekstremitas bawah. Evaluasi pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus yang biasanya terjadi
adalah nyeri teratasi, meningkatnya aktivitas fisik, dan klien mampu mempertahankan keutuhan
kulit akibat Hernia Nukleus Pulposus.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Pada bab ini penulis akan menyajikan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Diagnosis
medis “HNP (Hernia Nukleus Pulposus)” diruang perawatan bedah Rumah Sakit Umum Daerah Koja,
Jakarta Utara yang dilaksanakan pada tanggal 01 november - 30 november 2015.
Nama klien Tn. A jenis kelamin laki-laki, usia 55 tahun, status perkawinan klien sudah kawin, agama
islam suku bangsa betawi pendidikan terakhir SMP, bahas yang digunakan bahasa betawi pekerjaan
petani, alamat jalan sungai tiram no. 34, Jakarta Utara, sumber biaya BPJS, sumber informasi dari
klien dan keluarga.
Riwayat kesehatan sekarang, keluhan utama nyeri didaerah pinggang kiri sampai kaki, kronologis
keluhan : factor pencetus jatuh dari motor, timbulnya keluhan secara mendadak, upaya mengatasi
berobat ke puskesmas terdekat. Riwayat kesehatan masalalu, riwayat penyakit sebelumnya klien
sudah pernah dirawat dengan penyakit yang sama
Genogram
55
Tahun
Keterangan
: laki-laki
: perempuan
X : meninggal
: keturunan
: menikah
: klien
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, klien mengatakan
tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang menjadi factor resiko. Riwayat
psikososial dan spiritual, orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anak, interaksi dalam
keluarga, pola komunikasi klien baik yang membuat keputusan dalam keluarga adalah suami (Tn. A),
kegiatan kemasyarakatan yang diikuti oleh klien adalah pengajian.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga : keluarga mengatakan cemas dengan kondisi yang
diderita klien dan masalah yang mempengaruhi klien, klien mengatakan penyakit yang dideritanya,
mekanisme koping terhadap stress yang dilakukan klien adalah memecahkan masalah dengan
minum obat. Persepsi klien terhadap penyakitnya, hal yang sangat dipikirkan saat ini, klien
mengatakan ingin cepat pulang, harapan setelah menjalani perawatan, klien mengatakan cepat
sembuh dan beraktifitas seperti biasanya, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien
mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Sistem nilai kepercayaan yang bertentangan
dengan kesehatan klien tidak ada menganut nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan,
aktifitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan adalah sholat dan pengajian, kondisi lingkungan rumah
klien bersih klien mengatakan rumahnya berada di dalam gang dan tidak mempengaruhi kesehatan
klien saat ini.
Pola kebiasaan sebelum sakit : pola nutris, frekuensi makan klien 3 kali sehari, nafsu makan klien
baik tidak ada mual dan muntah, porsi makan yang dihabiskan klien adalah satu porsi, tidak ada
makanan yang tidak disukai oleh klien dan tidak ada makanan yang membuat klien alergi, dan tidak
ada makanan pantangan apapun makanan diet, dan klien tidak menggunakan obat-obatan sebelum
makan dan klien tidak menggunakan alat bantu makan seperti NGT . Pola eliminasi, frekuensi BAK 6
kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan dan klien tidak menggunakan alat bantu seperti
kateter. Pola BAB : frekuensi BAB klien 1 kali sehari waktu pagi hari dengan warna feses coklat muda
dengan konsistensi setengah padat dan tidak ada keluhan dalam BAB dan tidak menggunakan
laxative. Pola personal hygine : frekuensi mandi klien 2 kali sehari dengan waktu pagi dan sore hari,
klien oral hygine 1 kali sehari dengan waktu pagi hari, dan klien cuci rambut 3 kali dalam seminggu.
Pola istirahat dan tidur klien klien tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam dan kebiasaan sebelum
tidur klien berdoa. Pola aktifitas dan latihan : waktu bekerja klien siang hari, klien berolah raga, jenis
olah raga klien jalan pagi, frekuensi olah raga klien setiap pagi hari dan tidak ada keluhan dalam
beraktifitas, tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien seperti merokok dan minum
minuman keras.
Pola kebiasaan dirumah sakit : Pola nutrisi klien, frekuensi makan klien 3 kali sehari nafsu makan
klien baik tidak ada mual dan muntah, porsi makan klien yang dihabiskan adalah 1 porsi makanan
yang disediakan dirumah sakit, tidak ada makanan yang tidak disukai, dan tidak ada makanan
pantangan apapun, tidak ada makanan yang membuat alergi, klien tidak menggunakan obat-obatan
sebelum makan dan klien tidak menggunakan alat bantu makan seperti NGT. Pola eliminai klien :
klien BAK 7 kali sehari dengan warna kuning jernih klien tidak mengalami keluhan dalam BAK dan
klien tidak menggunakan alat bantu seperti kateter, klien belum pernah BAB selama masuk ke
rumah sakit. Pola personal hygine klien, frekuensi mandi klien 1 kali sehari, oral hygine 1 kali sehari
dengan frekuensi dengan waktu pagi hari, klien belum pernah cuci rambut selama dirumah sakit.
Pola istirahat dan tidur : klien tidur siang 1 jam, tidur malam 6 jam kebiasaan klien sebelum tidur
klien berdoa. Pola aktifitas dan olahraga klien : klien tidak berolahraga dan waktu bekerja klien, klien
tidak bekerja karena klien dirumah sakit, Kebiasaan klien yang mempengaruhi kesehatan klien, klien
tidak merokok dan minum-minuman keras.
Pemeriksaan fisik umum berat badan klien 69 kg, berat badan sebelum sakit 70 kg, tinggi badan klien
160 cm, keadaan umum klien sedang, klien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening.
Sistem penglihatan : posis mata klien simetri kelopak mata klien normal pergerakan bola mata
klien normal kanan kiri konjungtiva klien merah muda kornea normal sclera anikterik, pupil klien
isokor tidak ada kelainan pada otot-otot bola mata klien, fungsi penglihatan klien normal tidak ada
tanda-tanda radang dan klien tidak memakai kaca mata maupun lensa kontak, reaksi terhadap cahay
+/+.
Sistem pendengaran : daun telinga klien normal kanan kiri karakteristik serumen klien dengan
konsistensi setengah padat kondisi telinga tengah klien normal tidak ada cairan dari telinga klien,
tidak ada perasaan penuh ditelinga klien fungsi pendengaran klien normal kanan kiri dan klien tidak
memakai alat bantu pendengaran. Sistem wicara klien tidak ada kelainan (aphasia, dysatria, aphoni,
dysphasia, anarthia)
Sistem pernafasan : jalan nafas klien bersih pernafasan klien 20 kali permenit, klien tidak sesak,
klien tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan, irama nafas klien teratur, jenis pernafasan
klien spontan dan dalam, klien tidak batuk dan tidak terdapat sputum, klien tidak nyeri pada saat
bernafas, klien tidak menggunakan alat-alat bantu pernafasn.
Sistem kardiovaskuler : sirkulasi perifer normal 80 x/menit, irama teratur, TD : 150/90 mmHg, tidak
ada distensi vena jugularis kanan kiri, temperature kulit klien hangat, warna kulit klien kemerahan,
pengisian kapiler 2 detik, dan tidak edema denyut nadi apical 80 kali permenit, bunyi teratur tidak
ada kelainan bunyi jantung dan klien tidak sakit dada.
Sistem hematologi : klien tidak mengalami gangguan hematologi klien tidak pucat, tidak ada
perdarahan
Sistem saraf pusat : tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos metis GCS 15 (E=4,
M=6, S=5), tidak ada tanda peningkatan TIK, klien tidak mengalami gangguan sistem persyarafan ,
reflek fisiologis normal dan patologis normal.
Sistem pencernaan : keadaan mulut klien baik tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu,
tidak ada stomatitis, lidah klien bersih, saliva klien normal, klien tidak muntah, klien mengatakan
nyeri di daerah perut sebelah kiri, bising usus klien 8 x permenit, klien tidak diare maupun konstipasi,
hepar tidak teraba, abdomen lembek.
Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton dan tidak ada
luka ganggren.
Sistem urogenital : balance cairan/24 jam, intake 2800 cc (minum= 1000 cc, makan= 300 cc,
infuse= 1500 cc/24 jam) output 2300 cc (BAK + 2000 CC, IWL= 300 cc) warna BAK klien kuning jernih,
klien tidak mengalami ketegangan kandung kemih maupun sakit pinggang.
Sistem integumen : turgor kulit klien elastis temperature kulit klien hangat warna kulit klien
kemerahan keadaan kulit klien baik, kondisi kulit daerah pemasangan infus bersih tidak ada tanda-
tanda infeksi, cairan infus klien menetes dengan lancar tidak ada kelainan pada kulit klien.
Sistem muskuloskeletal : klien mengalami kesulitan dalam pergerakan, klien mengalami sakit
pada tulang dan sendi, klien pernah mengalami fraktur pada lumbal 3- lumbal 5
Kekuatan otot
Kanan Kiri
5555 5555
5555 3333
Data penunjang : pada tanggal 01 november 2015 di dapatkan hasil laboratorium hemoglobin 12,8
g/dl, (normal 13,5 – 17,5 g/dl), lekosit 8.200/ul, (normal 4.100 – 10.900/ul), hematokrit 39% (normal
41-53%), eritrosit 4,51 (normal 4,5-5,1) pemeriksaan radiologi pada tanggal 29 oktober 2015, hasil
adanya massa di daerah lumal 3 – lumbal 5.
Resume
Tn. A (55 tahun) masuk rumah sakit pada tanggal 28 oktober 2015 kiriman dari dokter, dengan
diagnosa Hernia Nukleus Pulposus (HNP), dengan keluhan nyeri di daerah pinggang sampai kaki, dan
ada benjolan di bagian punggung bawah. Kesadaran compos metis, kemudian dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, S : 36°C, N : 80 x/menit, RR :
20 x/menit, keadaan umum klien sedang, nafsu makan baik. Masalah keperawatan yang muncul
cemas berhubungan dengan prosedur operasi. Klien mendapatkan terapi socef 2 x 1gr, vitamin K 2 x
1 ampul, Vitamin C 3 x 1 ampul, Transamin 3 x1 ampul, IVFD RL 20 tetes/menit dan mendapat diet
nasi biasa dari ahli gizi.
Data Fokus :
Data subjektif
Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri sampai kaki, klien mengatakan nyeri datang tiba-tiba,
klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk, klien mengatakan pernah jatuh dari motor, klien
mengatakan tidak bisa beraktifitas, klien mengatakan nyeri saat berjalan atau duduk, klien
mengatakan belum pernah operasi, klien mengatakan cemas menghadapi operasi, klien mengatakan
keluarga cemas dengan keadaannya sekarang, klien mengatakan susah menggerakan kaki bagian
kiri, klien mengatakan nafsu makan baik, klien mengatakan susah dalam bergerak.
Data objektif
Klien tampak meringis kesakitan, tampak ada benjolan di bagian belakang pinggang klien, klien
tampak susah bergerak, muka klien tampak menahan nyeri, skala nyeri klien 7, klien tampak gelisah,
klien tampak cemas menghadapi operasi, klien tampak dibantu dalam BAK, keluarga klien tampak
cemas dengan klien, keadaan umum klien sedang, kesadaran klien compos metis, TTV klien TD
150/90 mmHg, suhu 36°C , nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, klien tampak terpasang infuse RL 20
tetes/menit, hasil lab tanggal 01 november 2015 hemoglobin 12,8 , leukosit 8.200 ul, hematokrit 39,
eritrosit 4,31.
Analisa Data
NO
DATA
MASALAH
ETIOLOGI
1.
Data Subjektif :
Data Objektif :
2.
Data Subjektif :
Data Objektif :
3.
Data subjektif :
Data objektif :
Prosedur operasi
B. Diagnosa Keperawatan
2. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan spasme otot
1. Diagnosa keperawatan 1
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kompresi saraf. spasme otot, ditandai dengan :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa nyeri
dapat berkurang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang, TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18-20 x/menit, S :
36°C, klien dapat tidur seperti biasanya, klien dapat beristirahat dengan baik.
Intervensi :
a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, factor pencetus
b. Pertahankan tirah baring sebelum fase akut, letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan
tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi
Implementasi :
Implementasi :
Jam 10.00 wib, Mengkaji karakteristik nyeri, skala, lokasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7,
nyeri di daerah pinggang kiri sampai kaki, jam 10.05 menganjurkan klien tirah baring selama nyeri
muncul klien mengatakan akan istirahat jika nyeri muncul klien mengatakan akan istirahat jika nyeri
muncul, jam 10.30 mengajarkan teknik relaksasi (tarik nafas dalam) klien mengikuti anjurkan
perawat dengan menarik napas dalam, jam 11.55 wib mengobservasi kesadaran klien, kesadaran
compos metis, 12.00 wib memberikan obat analgetik (injeksi), klien diberikan obat analgetik :
ketorolac 1 ampul
Implementasi :
Jam 10.00 wib mengobservasi tanda-tanda vital tekanan darah : 130/80 mmHg, suhu : 36°C,
pernapasan : 20 x/menit, nadi : 80 x/menit, jam 10.10 wib mengkaji karakteristik nyeri, skala, lokasi
klien mengatakan neri seperti ditusuk-tusuk, nyeri di daerah pinggang kiri sampai kaki, skala nyeri 7.
Jam 10.30 wib, menganjurkan klien tirah baring selama nyeri muncul, klien tampak sedang terbaring
di tempat tidur nya, jam 11.00 wib, menganjurkan klien membatasi aktivitas selama fase akut sesuai
dengan kebutuhan, klien mengikuti instruksi dari perawat.
Evaluasi :
Subjektif
Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri sampai kaki, klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
tusuk, klien mengatakan nyeri timbul tba-tiba.
Objektif
Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg, suhu : 36°C, pernapasan : 20 x/menit, nadi : 80 x/menit, klien
tampak meringis menahan kesakitan, skala nyeri klien 7.
Analisa : tujuan belum teratasi masalah gangguan rasa nyaman belum teratasi
Klien mengatakan masih nyeri di daerah pinggang kiri sampai kaki, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri timbul mendadak.
Objektif
Klien tampak meringis kesakitan, klien tampak berbaring dengan posisi semi fowler pinggang dan
kaki dalam keadaan fleksi, skala nyeri klien 7 .
Subjektif
Klien mengatakan nyerinya masih sama, klien mengatakan ada benjolan di daerah punggung bawah.
Objektif
2. Diagnosa keperawatan II
Imobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan spasme otot ditandai dengan :
Data subjektif
Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas, klien mengatakan nyeri timbul saat berjalan atau duduk,
klien mengatakan susah menggerakan kaki bagian kiri, klien mengatakan susah dalam bergerak
Data objektif
Klien tampak susah dalam beraktifitas, klien tampak dibantu dalam BAK, keadaan umum klien
sedang, kesadaran klien compos metis, TTV : TD 150/90 mmHg, suhu : 36°C, pernapasan : 20
x/menit, nadi : 80 x/menit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan imobilisasi fisik
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Klien menunjukan tindakan keperawatan untuk meningkatkan mobilisasi, tidak terjadi kontraktur
sendi, bertahannya kekuatan otot.
Intervensi :
e. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksteritas yang tidak sakit
Pelaksanaan
Pukul 10.00 wib mengubah posisi klien, klien sudah diberikan posisi semi fowler dengan pinggang
dan kaki dalam posisi fleksi, mengajarkan klien untuk melakukan latihan aktif pada ekstremitas yang
tidak sakit, klien tampak melakukan gerak-gerak kecil pada daerah ekstremitas yang tidak sakit,
menganjurkan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit, klien mengatakan akan melakukannya.
Pukul 09.30 wib mengkaji keadaan umum klien, keadaan klien sedang, menganjurkan klien untuk
menggerakkan daerah ekstremitas yang tidak sakit, klien mengatakan akan melakukannya, pukul
13,15 wib mengubah posisi klien, posisi klien sudah diubah dengan memberikan posisi miring kanan.
Pukul 09.00 wib mengajarkan klien room aktif dan room pasif, klien sudah diajari room aktif dan
room pasif, pukul 09.15 wib menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap, klien berlatih
untuk berjalan sendiri, pukul 11.00 wib menganjurkan klien untuk menggerak-gerakan kakinya mulai
dari yang tidak sakit, klien mengatakan akan melakukannya.
Evaluasi :
Subjektif
Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas, klien mengatakan nyeri timbul saat berjalan atau duduk,
klien mengatakan dibantu saat BAK.
Objektif
Klien tampak susah dalam beraktivitas, klien tampak berbaring di tempat tidur, keadaan umum klien
sedang, kesadaran compos metis, klien tampak dibantu saat BAK.
Subjektif
Klien mengatakan belum bisa berjalan ke kamar mandi, klien mengatakan susah menggerakan kaki
bagian kiri, klien mengatakan nyeri saat duduk
Objektif
Klien tampak berbaring dengan posisi semi fowler dengan pinggang dan kaki dalam posisi fleksi, klien
tampak bisa miring kanan dan kiri dengan bantuan keluarga.
Subjektif
Klien mengatakan hanya bisa di tempat tidur saja, klien mengatakan tidak bisa beraktivitas, klien
mengatakan bisa duduk sendiri, klien mengatakan di bantu sama keluarga saat ke kamar mandi.
Objektif
Klien masih tampak berbaring ditempat tidur, klien tampak di bantu sama keluarga dalam
beraktivitas, klien tampak bisa miring kanan dan kiri.
Data subjektif
Klien mengatakan belum pernah operasi, klien mengatakan cemas menghadapai operasi, klien
mengatakan keluarganya cemas dengan keadaannya sekarang
Data objektif
Klien tampak gelisah, klien tampak cemas, keluarga klien tampak cemas dengan keadaan klien
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapak ansietas/cemas dapat
teratasi
Kriteria hasil : klien tampak rileks, ansietas berkurang/hilang, klien mampu mengungkapkan
ketakutan/cemasnya.
Intervensi
a. Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana klien menangani masalahnya dimasa lalu
e. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-alat yang tersedia yang dapat membantu
klien
Implementasi
Pukul 09.30 wib mengkaji tingkat ansietas klien, klien mengatakan sedikit cemas menghadapi
operasi, 10.00 wib memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapan masalah yang
mempengaruhinya, memberikan support sistem kepada klien, klien tampak tenang.
Pukul 10.00 wib mengkaji tanda-tanda vital klien, tekanan darah : 140/80 mmHg, suhu : 36°C,
pernapasan : 20 x/menit, nadi : 80 x/menit, pukul 10.30 wib mengkaji tingkat ansietas klien, klien
mengatakan masih sedikit takut menghadapi operasi.
Pukul 10.30 wib memberikan informasi kepada klien tentang prosedur operasi, klien tampak
mengerti apa yang dijelaskan sama perawat, pukul 13.00 wib mengkaji tingkat ansietas klien, klien
mengatakan rasa takut sedikit berkurang.
Evaluasi
Subjektif
Klien mengatakan cemas menghadapi operasi, klien mengatakan belum pernah operasi, klien
mengatakan keluarga cemas dengan keadaannya sekarang
Objektif
Klien tampak cemas, klien tampak gelisah, keluarga tampak cemas dengan keadaan klien
Subjektif
Objektif
Subjektif
Objektif
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengkajian pada tanggal 01 november 2015 pada teori dan kasus tidak didapatkan kesenjangan
karena penyebab HNP adalah adanya trauma pada daerah lumbal. Hasil pengkajian pada klien
dengan HNP yaitu adanya trauma/fraktur di daerah lumbal 3 – lumbal 5. Pada tanda dan gejala
penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan kasus yaitu tanda dan gejala pada HNP
adalah rasa nyeri dipunggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan.
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan HNP adalah sebagai
berikut : Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervertebralis, tekanan di daerah
distribusi ujung saraf. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, terapi pembatasan gerak.
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan bedrest, pembatasan terapi, pembatasan
gerak. Apabila di bandingkan dengan tinjauan kasus, maka tidak semua diagnosa di teori tersebut di
temukan pada klien, sedangkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan dalam kasus adalah :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kompresi saraf/spasme otot. Perubahan
mobilitas fisisk berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan spasme otot. Ansietas/cemas
berhubungan dengan prosedur operasi Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori
namun tidak di temukan pada klien adalah Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
bedrest, pembatasan terapi, pembatasan gerak.
B. Saran
Diharapkan dapat melaksanakan tehnik komunikasi terapeutik agar kualitas pengumpulan data
dapat lebih baik sehingga dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto, dkk (2007). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Saraf. Jakarta : Sagung Seto
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : salemba medika
Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : salemba medika
BlogThis!
Berbagi ke Twitter
Berbagi ke Facebook
Bagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Mengenai Saya
Foto saya
siti mulyati
Arsip Blog
▼ 2016 (4)
▼ Februari (2)
► Januari (2)