PENGOBATAN MALARIA FALCIPARUM BERAT: KINA DIBANDINGKAN

DENGAN ARTESUNAT

ABSTRAK
Latar Belakang: Malaria adalah penyakit yang sangat penting pada manusia. Lebih
dari 40% populasi dunia dianggap berisiko terkena penyakit ini. infeksi malaria telah
meningkat selama beberapa tahun terakhir karena kombinasi faktor termasuk
peningkatan resistensi parasit malaria. Sebagian besar strain P. falciparum sekarang
resistensi terhadap obat konvensional seperti klorokuin di berbagai daerah. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi dan keamanan kina dan
artesunat dalam pengobatan malaria P. falciparum.
Metode: penelitian ini dilakukan di rumah sakit dan dianalisis berdasarkan studi
prospektif, dilakukan pada 35 pasien yang dipilih secara acak engan malaria P.
Falciparum yang parah. Pasien dengan kontraindikasi obat dikeluarkan untuk
menghindari bias. uji statistik standa diterapkan untuk data kualitatif maupun data
kuantitatif.
Hasil: Sesuai hasil akhir studi yakni perbedaan mortalitas pada pasien yang
mendapatkan pengobatan yang baik tidak signifikan (p> 0,75), namun perbedaan
parameter klinis seperti waktu clearance demam (p <0,01), waktu clearance parasit (p
<0,001) dan waktu slesai koma (p <0,001) yang signifikan antara pasien yang
menerima artesunat. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek samping dari
kedua obat. Mortalitas yang sama pada kedua kelompok yang menggunakan
pengobatan yang baik.
Kesimpulan: Artesunate memiliki persamaan dengan kina dalam aspek kematian
tetapi artesunat lebih unggul dalam waktu clearance demam (FCT) & waktu clearance
parasit (PCT).waktu resolusi lebih cepat pada penggunaan kina dibandingkan dengan
artesunat. Tidak ada efek samping yang signifikan dari obat. Jadi artesunat setara atau
lebih unggul untuk pengobatan malaria falciparum berat.

Key Word : Malaria falciparum berat, Kina, Artesunat

PENDAHULUAN
genus protozoa Plasmodium penyebab malaria. Empat spesies yang berbeda
menyebabkan infeksi pada manusia antara lain : 1. Plasmodium Vivax, 2. Plasmodium
falciparum, 3. Plasmodium malariae, 4. Plasmodium ovale. Di antara empat spesies
ini, P. falciparum merupakan bentuk yang paling parah dan dianggap strain yang
mematikan. Hal ini menyebabkan 'Malaria yang ganas' dan tingkat keparahan ini
dikenal dari Alexander Agung, infeksi malaria telah meningkat selama beberapa
tahun terakhir karena kombinasi faktor termasuk peningkatan resistensi parasit
malaria, kemoterapi, meningkatkan resistensi dari vektor nyamuk Anopheles terhadap
insektisida , ekologi dan iklim serta karena meningkatnya perjalanan internasional ke
daerah endemis malaria.
Pada bulan April 1953 Pemerintah India meluncurkan Program Pengendalian
Malaria Nasional (NMCP). The NMCP mencapai hasil yang cepat dan terpuji hasil
pada tahun 1958. Didorong oleh hasil ini, Pemerintah India meluncurkan program
yang ambisius untuk membasmi malaria yakni program pemberantasan penyakit
malaria nasional (NMEP). The NMEP terus mencapai hasil yang baik tapi mengalami
kemunduran pada tahun 1965 dalam bentuk peningkatan frekuensi wabah dan
meningkatkan kejadian kasus malaria pertahun. Banyak faktor yang dianggap telah
mengakibatkan kegagalan ini seperti munculnya strain resisten dan obat insektisida,
migrasi orang sehingga di akhir tahun ini berganti nama menjadi Program Anti-
malaria Nasional (NAMP) 0,4.
Sebagian besar strain P. falciparum sekarang resisten terhadap obat
konvensional seperti klorokuin di berbagai banyak daerah endemik termasuk India.
Sebagai hasil dari penelitian, kami sekarang memiliki obat-obatan seperti derivatif
qinghaosu, Atovaquone, Bulaquine, Proguanil, Mefloquine, Pyronaridine, dan
Halofantrine. uji klinis lebih lanjut diperlukan untuk menguji antimalaria baru dan ini
adalah usaha sederhana ke arah itu.

METODE
Semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian berusia di atas 18 tahun dan
dirawat di bangsal medis Rumah Sakit Shah antara Oktober 2011 sampai April 2012.
Para pasien secara acak dialokasikan ke salah satu dari dua kelompok, salah satu yang
menerima kina dan lain yang menerima artesunat sebagai obat antimalaria.
Tiga puluh lima pasien dilibatkan dalam penelitian ini sesuai dengan
mengikuti kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi:
1. Pasien dewasa dirawat di bangsal medis rumah sakit dengan riwayat demam
tinggi dengan menggigil dan kekakuan.
2. Ditemukannya bentuk aseksual dari P. falciparum pada apusan darah perifer.
3. Pasien msmenuhi setidaknya kriteria berikut untuk menetapkan diagnosis P.
falciparum (diadopsi dari definisi WHO malaria sever):
a. Malaria serebral: koma yang tidak disebabkan oleh penyebab lain pada pasien
dengan malaria falciparum, yang berlangsung selama> 40 menit, jika diikuti
kejang.
b. anemia normositik normokromik berat: kadar Hb <5gm / dl atau hematokrit
<15% dengan adanya tingkat parasitemia di atas 10.000 / uL.
c. Gagal ginjal: produksi urine <400ml (atau 12 ml / kg) dalam 24 jam, gagal
untuk meningkatkan setelah rehidrasi atau nilai creatine> 3 mg / dl.
d. Sindrom distres Pernapasan akut (ARDS).
e. Hipoglikemia: kadar glukosa darah <40 mg / dl.
f. Perdarahan spontan dari gusi, hidung, GIT atau bukti laboratorium terjadinya
DIC.
g. kejang umum berulang > 2 24 jam,
h. Asidosis: PH arteri <7,25 atau bikarbonat, 15 mmol / L.

Kriteria eksklusi:
1. Hipotensi pada saat pemeriksaan
2. Elektrokardiograf menunjukkan dikoreksi QT (QTc) selang 0,45 detik.
3. Glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD).
4. Pasien yang telah menerima obat anti-malaria sebelumnya
5. Pasien mengaku dalam tahap penyakit dengan tingkat parasitemia > 106 / ml dan
mati dalam waktu 24 jam. penerimaan.

Point primer :
 Kematian adalah titik akhir primer dalam penelitian ini.

Point Sekunder :
 waktu clearance Demam (FCT)
 waktu clearance parasit (PCT)
 waktu resolusi (CRT)
 Efek samping dari obat-obatan.

Dosis kina: Pasien dalam kelompok menerima dosis 20 mg / kg diinfuskan selama 6

jam diikuti oleh 6 jam infus dari 10 mg / kg setiap 8 jam dengan dosis maksimal 1800
mg dalam 24 jam pertama. Pada pasien yang terus tetap dalam keadaan parah dari
penyakit selama lebih dari 48 jam, dosis Kina berkurang lima puluh persen.
Dosis artesunate: Para pasien dalam kelompok ini diberi Artesunate dalam dosis
standar yakni 2,4 mg / kg pada hari 1 diikuti oleh 1,2 mg / kg OD selama enam hari
lagi menyelesaikan dosis total 9,6 mg / kg.
Pemeriksaan klinis dan laboratorium menyeluruh dari pasien dilakukan. Suhu,
nadi, respirasi dan tekanan darah dicatat pada saat masuk, setiap 4 jam setelahnya dan
jika diperlukan. Pemeriksaan sistemik dilakukan setiap hari dan pemeriksaan sistem
saraf pusat diulang pada saat mendapatkan kembali kesadaran dalam kasus pasien
malaria cerebral. Pemeriksaan fundus juga dilakukan setiap hari pada semua pasien.
Akhir poin penelitian, dinyatakan sebelumnya, dianalisis secara sistematis dan
kemanjuran obat dibandingkan menggunakan metode statistik yang dijelaskan secara
rinci nanti.

HASIL
Tiga puluh lima pasien yang diawasi secara teliti selanjugnya kriteria inklusi
dan eksklusi dipilih. Pada pengacakan, delapan belas pasien dilibatkan dalam
penggunaan Kina sementara tujuh belas termasuk dalam kelompom Artesunate. Tiga
puluh tiga pasien menyelesaikan studi sesuai protokol penelitian. Dua pasien
meninggal karena penyakit ini, masing-masing pada kelompok Artesunate dan Kina .
Ada juga tidak ada efek samping yang signifikan terhadap salah satu dari dua obat dan
tidak ada persilangan dari satu obat ke yang lain selama penelitian. Dua pasien di
masing-masing kedua kelompok berkembang menajdi ARDS dan dirawat di ICU.
 Pecahnya manifestasi yang berbeda dari malaria falciparum berat pada kedua
kelompok digambarkan bersama dengan persentase mereka pada gambar 1. Pada
kelompok Kina koma hadir di 11 pasien, sedangkan 7 pasien gagal ginjal akut.
Trombositopenia terlihat pada 6 pasien dan anemia berat pada 1 pasien. jaundice
signifikan terlihat pada 10 pasien, sementara hanya 2 yang berekmbang menajdi
ARDS. Di kelompok Artesunate ada 11 pasien dengan koma, 9 dengan gagal ginjal, 5
dengan trombositopenia dan 1 dengan anemia berat. Ada 10 pasien dengan penyakit
kuning yang parah dan 2 dengan ARDS.

Parasit pada presentasi

Beban parasit pada kedua kelompok adalah sebanding sebelum memulai terapi. Ini
diperkirakan, seperti faktor lain, karena memiliki bantalan pada hasil terapi obat.
Beban parasit berarti dalam dua kelompok ditunjukkan dalam tabel 1 di bawah
perbedaan dicatat secara statistik tidak signifikan (p> 0.40).

Analisis titik akhir

Titik akhir primer dari penelitian ini adalah kematian sementara titik akhir sekunder
adalah waktu clearance demam, waktu clearance parasit dan waktu penyelesaian
koma. Setiap parameter dianalisis secara terpisah.

Waktu clearance demam (FCT). Waktu clearance demam (FCT) telah

didefinisikan. Tabel 2 menunjukkan FCT rendah pada pasien yang diobati dengan
Artesunate. Rentang serta SD dari kelompok yang sama. Pada uji t perbedaan dalam
cara yang ditemukan signifikan (p <0,001).
 Waktu clearance parasit(PCT): Kemampuan dua obat menyebabkan
parasitemia diperkirakan dan dibandingkan. Waktu yang dibutuhkan untuk
membersihkan parasit yang mencapai 50% dan 75% dari beban awal diperkirakan
untuk menilai kemanjuran obat sepanjang perjalanan terapi.
Tabel 3 menunjukkan PCT rata-rata pasien yang diobati dengan Kina menjadi
51,11 jam sedangkan kelompok Artesunate hanya 43,765 jam perbedaan yang sama
tetapi lebih signifikan terlihat di PCT50 dari dua kelompok. Membuktikan bahwa
clearance parasit lebih cepat pada pemberian dengan Artesunate dengan khasiat untuk
membersihkan parasitemia dengan cepat . . Meskipun nilai-nilai menunjukkan hasil
yang lebih baik dengan Artesunate tetapi penelitian ini gagal membuktikan secara
benar dalam uji signifikansi.

rr
Gambar 4 menunjukkan kurva populasi clearance parasit pada kedua
kelompok. Kurva populasi parasit ini mengacu pada rata-rata semua kurva clearance
parasit individu. Hal ini jelas terlihat bahwa pasien dalam kelompok Kina memakan
waktu lebih lama untuk pembersihan parasit secara lengkap. . Daerah antara dua
kurva melambangkan pembersihan tambahan parasitemia dengan Artesunate.
Waktu resolusi koma (CRT): Waktu resolusi koma (CRT) atau waktu untuk
mendapatkan kembali kesadaran, dengan GCS 15, diamati dalam dua kelompok dan
dianalisis. Sebuah CRT signifikan lebih rendah diamati pada pasien yang menerima
Kina. Pengamatan yang dilakukan dalam hal ini digambarkan dalam tabel 4.
 Jelaslah bahwa pasien dalam kelompok Kina memiliki rata-rata CFT yang
lebih rendah (19,1 jam vs 25,8 jam) yang secara statistik (p value <0,001). Untuk
menggambarkan CRT ini pasien perorangan diplot dan garis tren digunakan untuk
setiakelompok pada gambar 5.
Kematian: Satu pasien di setiap kelompok berakhir selama penelitian. Tingkat
kematian pada kelompok Kina adalah 5,55% dan lengan Artesunate adalah 5,882%.
Pada uji chi-square, nilai x2 adalah 0,06102 dan nilai p adalah> 0,75. Oleh karena itu
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian antara dua kelompok.
Pasien yang meninggal dalam kelompok Kina memiliki malaria berat dengan
ARDS dengan asidosis metabolik berat dengan penyakit kuning; Namun ia mencapai
lebih dari 50% clearance parasitemia selama 16 jam dan dibersihkan sepenuhnya
selama 32 jam. setelah BTA perama negatif, sebagai pasien berakhir sebelum inisiasi
40 jam terapi.
Pada kelompok Artesunate pasien yang meninggal disebabkan karena malaria
cerebral dengan penyakit kuning dengan ARF dan dengan asidosis metabolik yang
berag. clearance parasit lengkap dicapai dengan 72 jam tapi tes fungsi ginjal dan hati
gagal untuk kembali normal. Para pasien memperoleh kesadaran dengan 64 jam dan
demam membaik setelah 96 jam.

Dampak buruk

Tidak ada efek samping yang signifikan dicatat selama studi ke salah satu dari
dua obat. Kedua kelompok dimonitor untuk hipoglikemia, hipertensi, efek neurologis,
kelainan EKG, efek samping sistemik dll Meskipun tidak satupun dari mereka
menyebabkan perpanjangan signifikan dari QTc, cukup untuk menjamin penarikan
obat.
DISKUSI

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok dalam kematian (p> 0,75). Waktu clearance Demam (FCT)
secara signifikan lebih rendah pada kelompok pasien yang diobati dengan Artesunate
(p <0,01). Tingkat clearance parasit 50% (PCT) & waktu clearance parasit (PCT)
adalah rendah (p <0,001) pada kelompok yang diobati dengan Artesunate. Waktu
resolusi koma (CRT) secara signifikan lebih rendah pada Kina dibandingkan dengan
Artesunate (p <0,001). Tidak ada efek samping yang signifikan dengan kedua obat.
Respon yang lebih baik untuk Artesunate mencerminkan penyerapan yang
lebih baik dari obat.11 Artesunate juga memiliki kemampuan untuk mencegah
merogony dengan tahap-tahap selanjutnya dari parasites7, yang mencegah terus
meningkatnya parasitemia terlepas dari terapi dengan obat lain. Penjelasan lain adalah
clearance sel darah merah yang terinfeksi dengan bentuk cincin. Hal ini bisa
disebabkan oleh kerusakan membran oksidatif atau izin limpa.
CRT secara signifikan lebih rendah diamati pada pasien yang telah menerima
Kina dibandingkan dengan Artesunate. Alasan yang tepat untuk ini adalah
kontroversial. Hal ini bisa disebabkan oleh neurotoksisitas dari senyawa artemisinin
karena pasien memerlukan waktu lebih lama untuk pulih. Hal ini masih harus
dibuktikan apakah Kina memiliki semacam efek anti-sitokin atau penyebab lain yang
mungkin mendukung pasien malaria cerebral. Klorokuin telah terbukti memiliki anti
TNF α dalam tubuh. Meskipun clearance parasit cepat diamati dengan menggunkaan
Artesunate, tidak ada kecendrungan kematian yang signifikan terkait dengan
penggunaannya. Salah satu cara melihat paradoks ini adalah Artesunate dapat benar-
benar istimewa membersihkan parasit muda terlihat di apusan darah perifer
dibandingkan dengan parasit sequestrated, yang sebenarnya menyebabkan kerusakan
organ.

SIMPULAN
menyimpulkan Artesunate baik seperti Kina dalam pengobatan malaria
falciparum berat. Sejauh malaria cerebral yang bersangkutan, Kina lebih baik karena
mengalami pemulihan yang lebih baik dari koma.