HEPATICO

Tumores hepáticos benignos: los tumores hepáticos benignos corresponden a un grupo

heterogéneo de lesiones, cuya característica en común es la ausencia de condiciones
clínicas de malignidad. Se pueden originar en cualquier tipo celular presente en el hígado
como hepatocitos, tejido mesenquimatico y vasos. Son lesiones poco comunes y pueden
aparecer a cualquier edad y género, sin embargo algunos muestran predominancia marcada
por algún grupo etario y género en particular.

La gran mayoría son pequeños y asintomáticos. Los de mayor tamaño que corresponden al
menor porcentaje ocasionalmente producen síntomas inespecíficos como dolor en
hipocondrio derecho, ictericia obstructiva, fiebre o compresión de órganos vecinos.
Habitualmente se identifican por un hallazgo casual en exploraciones abdominales por
ecografía o tomografía computarizada o durante una cirugía “incidentaloma”

Clasificación Tumores de origen epitelial

Tumores de origen mesenquimal

Tumores epiteliales

Hiperplasia nodular focal. Lesión benigna solida del hígado. Corresponde a una
proliferación de hepatocitos normales en respuesta a una malformación arteriovenosa
preexistente. Es una lesión seudotumoral, solitaria o múltiple
 Afecta ambos sexos, siendo más común en mujeres en edad fértil
 La gran mayoría son asintomáticos y rara vez produce dolor en hipocondrio
derecho.
 Su hallazgo es incidental
 Etiología: uso de ACO y embarazo pueden favorecer su crecimiento

Adenoma hepatocelular: son neoplasias benignas solidas del hígado. Por proliferación de
hepatocitos sin atipias. Se presenta de forma única aunque en el 10-20% son múltiples
Su crecimiento es hormonodependiente
 En el 90% de los casos se presenta en mujeres jóvenes en la 3 y 5ta década de la
vida, sin embargo también puede presentarse en forma casual en hombres
 El uso de estrógenos actual o previo (ACO) es un factor de riesgo para el desarrollo
de adenomas hepáticos, aunque pueden ocurrir incluso en ausencia de uso de ACO

 Clínica: dolor en hemiabdomen superior, generalmente debido a hemorragia o a

necrosis intratumoral. Rara vez se puede presentar como hemoperitoneo secundario
a ruptura del tumor en mayores de 5 cms y asociado a la no suspensión de ACO
Hallazgo de forma incidental o como resultado del estudio por dolor abdominal alto.
Quistes: Son las lesiones hepáticas encontradas más a menudo. La mayor parte son
asintomaticos, se identifican en forma incidental y pueden ocurrir en cualquier momento a
lo largo de la vida. Tiene mayor prevalencia en mujeres.
Pueden tener un origen primario (congénito) o secundario a traumatismos (seroma o
bilioma), infecciones (piógenas o parasitarias) o enfermedades neoplásicas, siendo los
quistes simples o congénitos los más comunes.

Los quistes congénitos son consecuencia de restos de conductos biliares hiperplasicos

excluidos, contienen líquido seroso poco viscoso. Se diferencian de los quistes secundarios
porque no tienen pared visible y componentes sólidos y están ocupados por liquido claro de
aspecto homogéneo.
Los quistes simples grandes pueden cursar con dolor abdominal, sensación de plenitud
epigástrica y saciedad precoz

Tumores mesenquimales

Hemangioma: corresponde al tumor hepático benigno más frecuente, con una prevalencia
reportada en series de autopsias que van desde el 1-20%. Es de origen vascular, compuesto
de grandes vasos tapizados por células endoteliales maduras incluidas en un estroma
fibroso.

 Afecta predominantemente a mujeres entre los 30 y 50 años, y pueden aumentar

durante el embarazo y con la administración de estrógenos exógenos
 La mayoría son asintomáticos y se detectan en forma incidental
 Suele ser único y de pequeño tamaño. Durante su seguimiento es muy raro ver
crecimiento del tumor, permanecen estables en su tamaño
 Existe un pequeño porcentaje de hemangiomas gigantes (mayor a 5 cms) que
pueden producir sintomatología abdominal, con nauseas, vómitos y signos de
compresión intestinal extrínseca. Rara vez se produce ruptura y hemorragia

BILIAR

Colelitiasis: es una de las afecciones más comunes que afectan el tubo digestivo. Se debe a
la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.
Tipos de cálculos:
Cálculos mixtos de colesterol: son los más frecuentes, compuestos por monohidrato de
colesterol, sales biliares, proteínas, ácidos grasos, y fosfolípidos.
Cálculos puros de colesterol
Cálculos pigmentados

 Tiene una prevalencia de 11-36%

 Factores: edad, género y antecedentes étnicos
 Estados de salud que predisponen: obesidad, embarazo, factores dietéticos,
enfermedad de Crohn, resección ileal terminal, operación gástrica.
 Más frecuente en mujeres
  La mayoría de los individuos no muestras síntomas por cálculos, algunos progresan
al estado sintomático con cólico biliar por obstrucción del conducto cístico por un
cálculo.
 Puede progresar a complicaciones relacionadas con los cálculos como: colecistitis
aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, carcinoma de la vesícula biliar.

Clínica: es siempre asintomática, a no ser que se complique. Dolor visceral en hipocondrio

derecho y epigastrio, irradiado a región interescapular y hombro derecho. Hay náuseas y
vómitos

Colecistitis aguda: inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por un cálculo

en el cístico que provoca inflamación mecánica por aumento de la presión intramural,
inflamación química por acción de lisolecitina e inflamación por infección bacteriana. En el
90-95% de los pacientes es secundaria a cálculos biliares.
 Hay obstrucción del conducto por un cálculo biliar que lleva a la distensión de la
vesícula biliar, inflamación y edema de su pared.
 La pared de la vesícula se torna gruesa y rojiza con hemorragia subserosa, hay
líquido pericolecistico. La mucosa puede muestras hiperemia y necrosis irregular

Clínica: se inicia como un ataque de cólico biliar, pero a diferencia de él, el dolor no
disminuye, no desaparece y puede persistir varios días, de fuerte intensidad. Se localiza en
cuadrante superior derecho o epigastrio y puede irradiarse a la parte superior derecha de la
espalda o al área interescapular.
El paciente presenta fiebre, anorexia, nauseas, vómitos, y se rehúsa a moverse
Exploración física: hipersensibilidad y resistencia focales en el cuadrante superior derecho
Palpación: se palpa en el 25% de los pacientes una masa, la vesícula biliar, y el epiplón
adherido
Signo de Murphy: detención de la respiración en inspiración al presionar en hipocondrio
derecho

Diagnostico
Leucocitosis leve a moderada 12.000 a 15.000
Aumento leve de la bilirrubina sérica 4mg/ml
Incremento discreto de fosfatasa alcalina transaminasa ya amilasa
Ecografía: muestra la presencia o ausencia de cálculos, el engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y el líquido pericolecistico

OTRAS COLECISTITIS

 Colecistitis alitiásica: en el 10% de las colecistitis agudas no se encuentra cálculo.

Aparecen en PTM, quemados, periodo puerperal, postoperatorio, cirugía, vasculitis,
diabetes mellitus, adenocarcinoma obstructivo, torsión de vesícula, TBC, actinomicosis,
CMV, sífilis, leptospirosis, salmonella, estreptococos, Vibrio cholerae, nutrición parenteral.

Diagnostico: Ecografía abdominal, TC muestra una vesícula agrandada, tensa y adinámica.

Tiene peor pronóstico que la colecistitis con cálculos
  Colecistitis enfisematosa. Más frecuente en diabéticos. Es una colecistitis aguda
calculosa o no, que provoca necrosis en la pared por isquemia y gangrena con
infección por bacteria productora de gas (clostridium perfrigens es la más frecuente)

Diagnóstico: ecografía abdominal

COMPLICACIONES:
Empiema
Gangrena y perforación
Íleo biliar
Vesícula de porcelana

Colecistitis crónica (cólico biliar): alrededor de dos tercios de los pacientes con
enfermedad por cálculos biliares presenta colecistitis crónica que se caracteriza por crisis
recurrentes de dolor
El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar.

Clínica: dolor, constante y aumenta de intensidad desde los primeros 30 min y de manera
característica dura de 1 a 5 hrs
 Se localiza en epigastrio o cuadrante superior derecho y a menudo se irradia a la
parte superior derecha de la espalda o entre las escapulas
 Se presenta durante la noche o después de una comida grasosa, muchas veces se
acompaña de náuseas y vómitos
 El dolor es episódico
 Puede haber meteorismo y eructos relacionados con los ataques de dolor
Examen físico: hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho durante un
episodio de dolor

Diagnostico: laboratorio: leucocitos y pruebas de función hepática normales en px cálculos

sin complaciones
Ecografía abdominal

Colangitis: es una de las dos principales complicaciones de los cálculos en el colédoco. La

colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción
parcial o total de los conductos biliares. El empedimento mecanico para el flujo biliar
facilita la contaminación bacteriana. Los cálculos biliares son la causa más común de
obstrucción en la colangitis, otros factores como estenosis benignas y malignas, parásitos,
instrumentación de los conductos y prótesis permanentes y anastomosis bilioentericas
obstruidas de forma parcial.

 Microorganismos que se cultivan de la bilis de px con colangitis: Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, streptococcus faecalis, enterobacter y bacteroides fragilis.
Clínica: afección discreta e intermitente que remite de manera espontánea hasta una
septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida. Edad avanzada y sexo femenino

Triada de Charcot: Fiebre en picos con escalofrios, dolor en epigastrio o cuadrante

superior derecho , ictericia

La afección puede progresar rápidamente con septicemia y desorientación -> Pentalogia de

Reynolds: fiebre, ictericia, dolor en cuadrante superior derecho, shock séptico y confusión
mental.

Diagnóstico: leucocitosis
Hiperbilirrubinemia
Aumento fosfatasa alcalina y transaminasas
Ecografía: presencia de cálculos en vesícula biliar y muestra los conductos dilatados y tal
vez señala el sitio de obstrucción
Prueba diagnóstica definitiva: colangiografia retrograda endoscópica ERC
Muestra el nivel y origen de la obstrucción, posibilita el cultivo de la bilis con posible
extracción de los cálculos si existen y permiten drenar los conductos biliares

Coledocolitiasis: presencia de cálculos dentro de la vía biliar. Los cálculos en el colédoco

pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6-12% de los
individuos con cálculos en la vesícula biliar
 Pacientes mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el
colédoco y vesícula biliar
 Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios, son de colesterol
 Los cálculos primarios se forman en los conductos biliares, son de pigmento pardo

Clínica: pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubre de manera incidental

 Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta o manifestarse con
colangitis
 El dolor es muy similar al cólico biliar
 Náuseas y vómitos
 A la exploración física: hipersensibilidad epigástrica o en cuadrante superior
derecho
 Ictericia ligera

Diagnóstico: ecografía: comprobar los cálculos en la vesícula biliar

La colangiografia de resonancia magnética MRC
Colangiografia endoscópica ideal ´para el dx de cálculos en el colédoco. Tiene la ventaja de
proporcionar una opción terapéutica al momento del dx
 EXPLICACION POR EL PROFESOR.

Anatomía funcional de hígado:

Una línea trazada desde el fondo de la vesícula a la suprahepatica derecha divide el lóbulo
derecho y el izquierdo
Segmento IV: a la derecha del ligamento redondo
Segmento I; detrás, lóbulo caudado o de spiegel
Segmento II, III: lado izquierdo

Lóbulo izquierdo: segmentos I,II,III,IV

Lóbulo derecho: segmentos V,VI,VII,VIII

Tumores benignos de hígado

Diferencias entre cada uno:

- Hemangioma: presenta síntomas. Depende del tamaño, si es <5 no produce ningún

síntoma, no se lleva a cirugía. En caso de que sea >5 presenta síntomas de necrosis,
sangramiento interno dentro del tumor o puede llegar a romperse y causar peritonitis
hemorrágica (AAH)
 No es importante la relación con Anticonceptivos orales
 Si hay síntomas se lleva a cirugía
 TC: halo periférico

- Hiperplasia nodular focal: no presenta síntomas. Es la más benigna. En la TC se

diferencia de los otros por la cicatriz central

- Quiste: presenta síntomas cuando crece demasiado. Si crece más de 10cm produce
síntomas de molestia, dolor, sensación de llenura en donde En ese caso sería
quirúrgico

- Adenoma: produce dolor, no tiene que crecer tanto para producir los síntomas. Hay
que tener en cuenta los antecedentes de uso de Anticonceptivos orales. Se lleva a
quirófano debido al alto porcentaje de ser maligno SE LLEVA DE UNA VEZ A
QUIROFANO. No hay cicatriz.

DIFERENCIAR HEMANGIOMA DE ADENOMA.

PATOLOGIA BILIAR

Cólico biliar:
 dolor en Hipocondrio D, irradiado al dorso
 náuseas y vómitos
  no hay fiebre
 no hay leucocitosis en la cuenta blanca.
 en el ecograma se observa una vesícula con cálculos pero con paredes finas
 tx: ambulatorio, analgésicos

Colangitis:
 complicacion de coledocolitiasis
 es una infección dentro del árbol biliar
 tiene la triada de Charcot (Dolor, fiebre y ictericia) y pentalogia de Reynolds (Shock
séptico y somnolencia o Confusión metal)
 diferencia con la colecistitis: en colangitis hay dolor, pero no hay signo de Murphy.
En la ecografía en colecistitis se puede observar una vesícula normal. Si hay
dilatación de las vías biliares más la presencia de cálculos en la vías biliar indica
coledocolitiasis, pero si a esto se le agrega fiebre, ictericia y dolor es una
colangitis
 es la más grave, el paciente tiene que ir a UCI

Colecistitis:
 hay dolor en epigastrio irradiado HD
 fiebre, náuseas y vómitos
 ictericia en el 15% de los casos
 ES UNA CAUSA DE AAI. Triada del AAI
 Murphy + : se refiere al dolor y la posterior apnea (cese de la respiración) que
siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza
una palpación o compresión por debajo del reborde costal derecho, es decir, en el
área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho
 Laboratorio: leucocitosis no mayor a 15.000
 Ecografía: cálculos. engrosamiento de la pared, compresión venosa arterial.
Fisiopatología parecida a la apendicitis
 tx: observación o cirugía
 casos en donde no se debe dar solo manejo medico sino llevar al px a cirugía:
EN Diabetes Mellitus por riesgo a colecistitis enfisematosa

coledocolitiasis: cólico biliar. Puede haber ictericia. No hay fiebre

Piocolecisto:
 fase evolutiva de la colecistitis. Significa Pus dentro de la vesícula
 causa de cirugía de emergencia
 los síntomas son más graves, exacerbados. Hay escalofrió a diferencia de la
Colecistitis.
 cuenta blanca de 20.000 a 30.000
PREGUNTAS DE EXAMEN.

- Diferencia entre colico Biliar y Colecistitis Aguda

- Defina Hemnangioma y adenoma y diga sus diferencias.
- Clasificacion de Colecistitis Aguda según los Lineamientos de Toxio.