El enfoque del estudio de caso.

Sarah Crowe1 *, Kathrin Cresswell2, Ann Robertson2, Guro Huby3, Anthony Avery1
y Aziz Sheikh2

Resumen

El enfoque del estudio de caso permite exploraciones exhaustivas y multifacéticas de problemas

complejos en sus entornos de la vida real. El valor del enfoque de estudio de caso es bien reconocido
en los campos de negocios, leyes y políticas, pero algo menos en la investigación de servicios de
salud. Sobre la base de nuestras experiencias en la realización de varios estudios de casos
relacionados con la salud, reflexionamos sobre los diferentes tipos de diseño de estudios de casos,
las preguntas de investigación específicas que este enfoque puede ayudar a responder, las fuentes
de datos que suelen utilizarse y las ventajas y desventajas particulares de Empleando este enfoque
metodológico. El documento concluye con indicadores clave para ayudar a aquellos que diseñan y
evalúan propuestas para realizar investigaciones de estudios de casos, y una lista de verificación
para ayudar a los lectores a evaluar la calidad de los informes de estudios de casos.

Introducción
El enfoque de estudio de caso es particularmente útil para emplear cuando existe la necesidad de
obtener una apreciación profunda de un problema, evento o fenómeno de interés, en su contexto
natural de la vida real. Nuestro objetivo al escribir este artículo es proporcionar información sobre
cuándo considerar el uso de este enfoque y una visión general de las consideraciones metodológicas
clave en relación con el diseño, planificación, análisis, interpretación y presentación de informes de
estudios de caso.
La "gran ronda" ilustrativa, el "informe de caso" y la "serie de casos" tienen una larga tradición en
la práctica clínica y la investigación.
La presentación de críticas detalladas, típicamente de uno o más pacientes, tiene como objetivo
proporcionar información sobre aspectos del caso clínico y, al hacerlo, ilustrar lecciones más amplias
que se pueden aprender. En la investigación, el enfoque de estudio de caso relacionado
conceptualmente se puede utilizar, por ejemplo, para describir en detalle el episodio de atención
de un paciente, explorar las actitudes y experiencias profesionales de una nueva iniciativa política o
el desarrollo de servicios o, más generalmente, para "investigar fenómenos contemporáneos dentro
de" su contexto de la vida real "[1].
Sobre la base de nuestras experiencias en la realización de una variedad de estudios de casos,
reflexionamos sobre cuándo considerar el uso de este enfoque, discutimos los pasos clave
involucrados e ilustramos, con ejemplos, algunos de los desafíos prácticos para lograr una
comprensión profunda de un "caso". como un todo integrado. De acuerdo con el trabajo publicado
anteriormente, reconocemos la importancia de la teoría para respaldar el diseño, la selección, la
realización y la interpretación de los estudios de casos [2]. Al hacerlo, hacemos una referencia
pasajera a los diferentes enfoques epistemológicos utilizados en la investigación de estudios de caso
por teóricos y metodólogos clave en este campo de investigación.
Este documento está estructurado en torno a las siguientes preguntas principales: ¿Qué es un
estudio de caso? ¿Para qué se usan los estudios de caso? ¿Cómo se conducen los estudios de caso?
¿Cuáles son los peligros potenciales y cómo se pueden evitar? Nos basamos en particular en cuatro
de nuestros ejemplos de estudios de casos recientemente publicados (ver Tablas 1, 2, 3 y 4) y los de
otros para ilustrar nuestra discusión [3-7].

Discusión
¿Qué es un estudio de caso?
Un estudio de caso es un enfoque de investigación que se utiliza para generar una comprensión
profunda y multifacética de un problema complejo en su contexto de la vida real. Es un diseño de
investigación establecido que se usa ampliamente en una amplia variedad de disciplinas,
particularmente en las ciencias sociales. Un estudio de caso se puede definir de varias maneras
(Tabla 5), siendo el principio central la necesidad de explorar un evento o fenómeno en profundidad
y en su contexto natural. Es por esta razón a veces referido como un diseño "naturalista"; esto
contrasta con un diseño "experimental" (como un ensayo controlado aleatorio) en el que el
investigador trata de ejercer control sobre y manipular la (s) variable (s) de interés.
El trabajo de Stake ha sido particularmente influyente en la definición del enfoque de estudio de
caso para la investigación científica. Ha caracterizado de manera útil tres tipos principales de
estudios de casos: intrínseco, instrumental y colectivo [8]. Un estudio de caso intrínseco se realiza
típicamente para aprender sobre un fenómeno único. El investigador debe definir la singularidad
del fenómeno, que lo distingue de todos los demás. En contraste, el estudio de caso instrumental
utiliza un caso particular (algunos de los cuales pueden ser mejores que otros) para obtener una
apreciación más amplia de un problema o fenómeno. El estudio de caso colectivo implica el estudio
de múltiples casos de forma simultánea o secuencial, en un intento de generar una apreciación aún
más amplia de un problema en particular.
Sin embargo, estas no son necesariamente categorías mutuamente excluyentes. En el primero de
nuestros ejemplos (Tabla 1), realizamos un estudio de caso intrínseco para investigar el tema del
reclutamiento de personas de minorías étnicas en el contexto específico de los estudios de
investigación sobre el asma, pero se convirtió en un estudio de caso instrumental al tratar de
comprender el problema. de reclutamiento de estas poblaciones marginadas en general, generando
una serie de hallazgos que son potencialmente transferibles a otros contextos de enfermedades [3].
En contraste, los otros tres ejemplos (ver Tablas 2, 3 y 4) emplearon diseños de estudios de casos
colectivos para estudiar la introducción de la reconfiguración de la fuerza laboral en la atención
primaria, la implementación de registros electrónicos de salud en los hospitales y para comprender
las formas en que los estudiantes de salud aprender acerca de las consideraciones de seguridad del
paciente [4-6]. Si bien nuestro estudio que se enfoca en la introducción de médicos generales con
intereses especializados (Tabla 2) fue explícitamente de diseño colectivo (se estudiaron cuatro
organizaciones de atención primaria contrastantes), también fue instrumental en el hecho de que
este grupo profesional en particular se estudió como un ejemplo de los más destacados. Fenómeno
general del rediseño de la fuerza laboral [4].

¿Para qué se usan los estudios de caso?

Según Yin, los estudios de caso se pueden utilizar para explicar, describir o explorar eventos o
fenómenos en los contextos cotidianos en los que ocurren [1]. Estos pueden, por ejemplo, ayudar a
entender y explicar los vínculos causales y las vías resultantes de una nueva iniciativa de políticas o
desarrollo de servicios (ver tablas 2 y 3, por ejemplo) [1]. En contraste con los diseños
experimentales, que buscan probar una hipótesis específica mediante la manipulación deliberada
del entorno (como, por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio que proporciona un nuevo
fármaco a individuos seleccionados al azar y luego compara los resultados con los controles), [9] el
caso El enfoque de estudio se presta para capturar información sobre preguntas más explicativas
sobre "cómo", "qué" y "por qué", como "¿cómo se implementa y recibe la intervención sobre el
terreno?". El enfoque de estudio de caso puede ofrecer información adicional sobre qué brechas
existen en su entrega o por qué una estrategia de implementación podría elegirse sobre otra. Esto,
a su vez, puede ayudar a desarrollar o refinar la teoría, como se muestra en nuestro estudio sobre
la enseñanza de la seguridad del paciente en los planes de estudios de pregrado (Tabla 4) [6,10].
Las preguntas clave a considerar cuando se selecciona el diseño de estudio más apropiado son si es
deseable o incluso posible emprender una investigación experimental formal en la que se asignan
individuos y / u organizaciones a un grupo de intervención o control. ¿O si el deseo es obtener una
comprensión más naturalista de un problema? El primero se estudia de manera ideal utilizando un
diseño experimental controlado, mientras que el segundo se estudia de manera más apropiada
utilizando un diseño de estudio de caso.
Los estudios de caso pueden abordarse de diferentes maneras según el punto de vista
epistemológico del investigador, es decir, si toman una crítica (cuestionando las suposiciones
propias y de otros), interpretivista (tratando de entender los significados sociales individuales y
compartidos) o enfoque positivista ( Orientación hacia los criterios de las ciencias naturales, como
centrarse en consideraciones de generalización (Tabla 6). Si bien este esquema puede ser
conceptualmente útil, puede ser apropiado recurrir a más de un enfoque en cualquier estudio de
caso, particularmente en el contexto de la realización de investigaciones sobre servicios de salud.
Doolin ha señalado, por ejemplo, que en el contexto de la realización de estudios de casos
interpretativos, los investigadores pueden aprovechar una perspectiva crítica y reflexiva que busca
tener en cuenta el entorno social y político más amplio que ha dado forma al caso [11].

Seleccionando el (los) caso (s)

La decisión sobre cómo seleccionar el (los) caso (s) a estudiar es muy importante y merece una
reflexión. En un estudio de caso intrínseco, el caso se selecciona por sus propios méritos [8]. El caso
se selecciona no porque sea representativo de otros casos, sino por su singularidad, que es de
genuino interés para los investigadores. Este fue, por ejemplo, el caso en nuestro estudio del
reclutamiento de participantes de minorías étnicas en la investigación del asma (Tabla 1), ya que
nuestro trabajo anterior había demostrado la marginación de las personas de minorías étnicas con
asma, a pesar de la evidencia de morbilidad por asma desproporcionada [14,15]. ]. En otro ejemplo
de un estudio de caso intrínseco, Hellstrom et al. [16] estudió a una pareja de ancianos que viven
con demencia para explorar cómo la demencia había impactado en su comprensión del hogar, su
vida cotidiana y sus relaciones.
Para un estudio de caso instrumental, seleccionar un caso "típico" puede funcionar bien [8]. En
contraste con el estudio de caso intrínseco, el caso particular que se elige es de menor importancia
que la selección de un caso que le permite al investigador investigar un problema o fenómeno. Por
ejemplo, para comprender las respuestas de los médicos a las iniciativas de políticas de salud, Som
realizó un estudio de caso instrumental en el que entrevistó a clínicos que tenían diversas
responsabilidades de gobernanza clínica en una confianza hospitalaria aguda del NHS [17]. Sin
embargo, muestrear un caso "desviado" o "atípico" puede resultar incluso más informativo, lo que
potencialmente permite al investigador identificar procesos causales, generar hipótesis y
desarrollar una teoría.
En estudios de casos colectivos o múltiples, una serie de casos se seleccionan cuidadosamente. Esto
ofrece la ventaja de permitir que se realicen comparaciones en varios casos y / o replicación. La
elección de un caso "típico" puede permitir que los hallazgos se generalicen a la teoría (es decir,
generalización analítica) o que prueben la teoría replicando los hallazgos en un segundo o incluso
un tercer caso (es decir, lógica de replicación) [1]. Yin sugiere dos o tres repeticiones literales (es
decir, predecir resultados similares) si la teoría es directa y cinco o más si la teoría es más sutil. Sin
embargo, los críticos podrían argumentar que la selección de "casos" de esta manera no es lo
suficientemente reflexiva y no es adecuada para las complejidades de las organizaciones de salud
contemporáneas.
El (los) sitio (s) de estudio de caso seleccionado (s) debe permitir que el equipo de investigación
acceda al grupo de individuos, la organización, los procesos o cualquier otra cosa que constituya la
unidad de análisis elegida para el estudio. Por lo tanto, el acceso es una consideración central; el
investigador debe conocer bien el (los) sitio (s) de estudio de caso y trabajar en cooperación con
ellos. Los casos seleccionados no solo deben ser interesantes sino también hospitalarios para la
consulta [8] si desean ser informativos y responder las preguntas de la investigación. Los sitios de
estudio de caso también pueden ser preseleccionados por el investigador, y las decisiones están
influenciadas por los interesados clave.
Por ejemplo, nuestra selección de sitios de estudio de caso en la evaluación de la implementación y
adopción de sistemas de registros de salud electrónicos (ver Tabla 3) fue fuertemente influenciada
por NHS Connecting for Health, la agencia gubernamental responsable de supervisar el Programa
Nacional de Tecnología de la Información. (NPfIT) [5]. Este destacado actor ya había seleccionado
los sitios del NHS (a través de un proceso de licitación competitiva) para ser los primeros en adoptar
los sistemas de registro electrónico de salud y había negociado contratos que detallaban los plazos
de implementación.
También es importante tener en cuenta de antemano la posible carga y los riesgos asociados con la
participación para quienes (o el sitio o los sitios) que conforman el estudio de caso. De particular
importancia es la obligación para el investigador de reflexionar sobre las implicaciones éticas del
estudio (por ejemplo, el riesgo de violar inadvertidamente el anonimato o la confidencialidad)
y para garantizar que los posibles participantes / sitios participantes reciban información suficiente
para tomar una decisión informada sobre la participación en el estudio. El resultado de proporcionar
esta información podría ser que la carga emotiva asociada con la participación, o la interrupción
organizativa asociada con el apoyo al trabajo de campo, se considera tan alta que las personas o los
sitios deciden no participar.
En nuestro ejemplo de evaluación de implementaciones de sistemas de registros de salud
electrónicos, dado el número restringido de sitios de adopción temprana disponibles, intentamos
seleccionar a propósito una amplia gama de casos de implementación entre los que estaban
disponibles [5]. Elegimos una mezcla de hospitales de enseñanza, no docentes y Foundation Trust,
y ejemplos de cada uno de los tres sistemas de registros de salud electrónicos adquiridos
centralmente por el NPfIT.
En un sitio reclutado, rápidamente se hizo evidente que el acceso era problemático debido a las
demandas competitivas de esa organización. Al reconocer la importancia del acceso total y el trabajo
cooperativo para generar datos ricos, el equipo de investigación decidió no seguir trabajando en ese
sitio y, en cambio, centrarse en otros sitios reclutados.

Recogiendo los datos

Para desarrollar una comprensión profunda del caso, el enfoque del estudio de caso generalmente
involucra la recopilación de múltiples fuentes de evidencia, utilizando un rango de cuantitativos (por
ejemplo, cuestionarios, auditorías y análisis de datos de atención médica recolectados de manera
rutinaria) y, más comúnmente, técnicas cualitativas (por ejemplo, entrevistas, grupos focales y
observaciones).
El uso de múltiples fuentes de datos (triangulación de datos) se ha recomendado como una forma
de aumentar la validez interna de un estudio (es decir, la medida en que el método es apropiado
para responder la pregunta de investigación) [8,18-21]. Un supuesto subyacente es que los datos
recopilados de diferentes maneras deberían llevar a conclusiones similares, y abordar el mismo
problema desde diferentes ángulos puede ayudar a desarrollar una imagen holística del fenómeno
(Tabla 2) [4].
Brazier y sus colegas utilizaron un enfoque de estudio de caso de métodos mixtos para investigar el
impacto de un programa de atención del cáncer [22]. Aquí, las medidas cuantitativas se recopilaron
con cuestionarios antes del inicio de la intervención, y cinco meses después, que no dieron
resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, las entrevistas cualitativas con pacientes
ayudaron a proporcionar una visión de los aspectos potencialmente beneficiosos del programa
relacionados con el proceso, como una mayor participación del paciente en la atención. Los autores
informaron cómo este enfoque de estudio de caso proporcionó una serie de factores contextuales
que podrían influir en la efectividad de la intervención y que probablemente no se obtuvieron con
métodos cuantitativos solos.
En estudios de casos múltiples o colectivos, la recopilación de datos debe ser lo suficientemente
flexible como para permitir que se desarrolle una descripción detallada de cada caso individual (por
ejemplo, la naturaleza de diferentes programas de atención del cáncer), antes de considerar las
similitudes y diferencias emergentes en las comparaciones entre casos ( por ejemplo, para explorar
por qué un programa es más efectivo que otro). Es importante que las fuentes de datos de
diferentes casos sean, cuando sea posible, ampliamente comparables para este propósito, aunque
puedan variar en naturaleza y profundidad.

El análisis, la interpretación y la presentación de informes de los casos de estudio. Tener sentido y

ofrecer una interpretación coherente de las fuentes de datos típicamente dispares (ya sea
cualitativo solo o en conjunto con cuantitativo) no es nada sencillo. La revisión y clasificación
repetidas de los datos voluminosos y ricos en detalles son parte integral del proceso de análisis. En
los estudios de casos colectivos, es útil analizar primero los datos relacionados con los casos de los
componentes individuales, antes de hacer comparaciones entre los casos.
Se debe prestar atención a las variaciones dentro de cada caso y, cuando sea relevante, la relación
entre las diferentes causas, efectos y resultados [23]. Los datos deberán organizarse y codificarse
para permitir que los problemas clave, tanto los derivados de la literatura como los que surgen del
conjunto de datos, se puedan recuperar fácilmente en una etapa posterior. Un marco de
codificación inicial puede ayudar a capturar estos problemas y puede aplicarse sistemáticamente a
todo el conjunto de datos con la ayuda de un paquete de software de análisis de datos cualitativos.
El enfoque del Marco es un enfoque práctico, que consta de cinco etapas (familiarización;
identificación de un marco temático; indexación; cartografía; mapeo e interpretación), para
gestionar y analizar grandes conjuntos de datos, especialmente si el tiempo es limitado, como fue
el caso en nuestro estudio de reclutamiento de los asiáticos del sur en la investigación del asma
(Tabla 1) [3,24]. Los marcos teóricos también pueden desempeñar un papel importante en la
integración de diferentes fuentes de datos y en el examen de temas emergentes. Por ejemplo,
utilizamos un marco sociotécnico para ayudar a explicar las conexiones entre diferentes elementos:
tecnología; gente; y la configuración organizativa en la que trabajaron: en nuestro estudio de la
introducción de los sistemas de registros de salud electrónicos (Tabla 3) [5]. Nuestro estudio de la
seguridad del paciente en los planes de estudio de pregrado se basó en un enfoque de diseño y
análisis basado en la evaluación, que enfatizó la importancia de los contextos académico,
organizativo y de práctica a través del cual los estudiantes aprenden (Tabla 4) [6].
Los hallazgos de los estudios de caso pueden tener implicaciones tanto para el desarrollo teórico
como para las pruebas teóricas. Pueden establecer, fortalecer o debilitar las explicaciones históricas
de un caso y, en ciertas circunstancias, permitir una generalización teórica (en lugar de estadística)
más allá de los casos particulares estudiados [12]. Sin embargo, estas lentes teóricas no deben
constituir una camisa de fuerza y los casos no deben ser "forzados a encajar" en el marco teórico
particular que se está empleando.
Al informar los hallazgos, es importante proporcionar al lector la información contextual suficiente
para comprender los procesos que se siguieron y cómo se llegaron a las conclusiones. En un estudio
de caso colectivo, los investigadores pueden optar por presentar los hallazgos de casos individuales
por separado antes de amalgamar entre los casos. Se debe tener cuidado para garantizar el
anonimato de los sitios de los casos y los participantes individuales (si se acuerda de antemano)
mediante la asignación de códigos apropiados o descriptores de retención. En el ejemplo dado en
la Tabla 3, decidimos no proporcionar información detallada sobre los sitios del NHS y los
participantes individuales para evitar el riesgo de divulgación inadvertida de identidades [5,25].

¿Cuáles son los peligros potenciales y cómo se pueden evitar?

El enfoque del estudio de caso es, como en toda investigación, no sin sus limitaciones. Al investigar
las formas formales e informales en que los estudiantes universitarios aprenden sobre la seguridad
del paciente (Tabla 4), por ejemplo, acumulamos rápidamente una gran cantidad de datos. El
volumen de datos, junto con las restricciones de tiempo existentes, afectaron la profundidad del
análisis que fue posible dentro de los recursos disponibles. Esto resalta un punto más general de la
importancia de evitar la tentación de recopilar tantos datos como sea posible; el tiempo adecuado
también debe reservarse para el análisis de datos y la interpretación de lo que a menudo son
conjuntos de datos muy complejos.
La investigación de estudios de casos a veces ha sido criticada por carecer de rigor científico y
proporcionar poca base para la generalización (es decir, producir hallazgos que pueden ser
transferibles a otros entornos) [1]. Hay varias formas de abordar estas inquietudes, entre ellas: el
uso del muestreo teórico (es decir, recurrir a un marco conceptual particular); validación del
encuestado (es decir, participantes que verifican los hallazgos emergentes y la interpretación del
investigador, y brindan una opinión sobre si consideran que estos son precisos); y transparencia en
todo el proceso de investigación (ver Tabla 8) [8,18-21,23,26]. La transparencia se puede lograr
describiendo en detalle los pasos involucrados en la selección de casos, la recopilación de datos, los
motivos de los métodos particulares elegidos y los antecedentes y el nivel de participación del
investigador (es decir, explicando cómo el investigador ha influido en la recopilación e
interpretación de los datos).
Buscar posibles explicaciones alternativas y ser explícito acerca de cómo se alcanzaron las
interpretaciones y conclusiones, ayuda a los lectores a juzgar la confiabilidad del informe del estudio
de caso. Stake proporciona una lista de verificación de crítica para un informe de estudio de caso
(Tabla 9) [8].

Conclusiones
El enfoque de estudio de caso permite, entre otras cosas, que se estudien en detalle los eventos
críticos, las intervenciones, los desarrollos de políticas y las reformas de los servicios basados en
programas en un contexto de la vida real. Por lo tanto, debe considerarse cuando un diseño
experimental es inapropiado para responder a las preguntas de investigación planteadas o
imposible de realizar. Teniendo en cuenta la frecuencia con la que las implementaciones de
innovaciones se están llevando a cabo en los entornos de atención médica y qué tan bien el enfoque
de estudio de caso se presta para una investigación profunda y compleja de servicios de salud,
creemos que este enfoque debería ser considerado más ampliamente por los investigadores.
Aunque es intrínsecamente desafiante, el estudio de caso de investigación puede, si se
conceptualiza cuidadosamente y se realiza y se informa cuidadosamente, puede proporcionar una
visión poderosa de muchos aspectos importantes de la salud y la prestación de asistencia sanitaria.
References
1. Yin RK: Case study research, design and method. 4 edition. London: Sage Publications Ltd.; 2009.
2. Keen J, Packwood T: Qualitative research; case study evaluation. BMJ 1995, 311:444-446.
3. Sheikh A, Halani L, Bhopal R, Netuveli G, Partridge M, Car J, et al: Facilitating the Recruitment of
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4. Pinnock H, Huby G, Powell A, Kielmann T, Price D, Williams S, et al: The process of planning,
development and implementation of a General Practitioner with a Special Interest service in Primary
Care Organisations in England and Wales: a comparative prospective case study. Report for the
National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D (NCCSDO) 2008
[http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/99-final-report. pdf].
5.…………..

Pre-publication history
The pre-publication history for this paper can be accessed here:
http://www.biomedcentral.com/1471-2288/11/100/prepub
doi:10.1186/1471-2288-11-100
Cite this article as: Crowe et al.: The case study approach. BMC Medical Research Methodology 2011
11:100.