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ANAMNESIS INFANTIL.
ENTREVISTADOR: FECHA: / / .
I. IDENTIFICACIÓN.
Nombre del NNA:
Sexo: M___ F ____
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Núcleo familiar compuesto por: ____ personas.
Lugar entre hermanos: _________ Hijo único ____.
Hogar integrado: __________ Desintegrado: _________ .
Nombre de la madre:
Edad: ______. Ocupación: _ _______________________________
Grado académico de la madre: ____________________________________________.
Nombre del padre: ______________________________________________________.
Responsable del menor: _______. Lugar de trabajo: ____________________________.
Edad: _______. Ocupación: ______________________________________________.
Parentesco con el menor: ____________. Lugar de trabajo: _____________________.
Dirección de la casa: ______________. Teléfono: _____________________________.
Persona que refiere el caso: ______________________________________________.
II. MOTIVO DE CONSULTA.
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III. ANTECEDENTES PRE-POST NATALES
1. Historia pre-natal.
Deseado: _________ No deseado: ________
Rubéola F: _________ Caídas y traumatismos F: _______
_
Problemas especiales F: ________ Desnutrición F: _________
Rayos X F: _________ Caídas y traumatismo F: _________
Vómitos incoercibles F: _________ Control de enfermedades F: _________
Desnutrición F: _________ Problemas emocionales F: _________
Amenaza de aborto F: _________
Observaciones:
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3. PARTO.
Ruptura de bolsa de agua: Horas antes del parto ____, durante el parto_________.
Duración del parto:
Rápido (-12 hrs.) ____ Normal/espontaneo (12 Hrs.) ____
Prolongado (+12 Hrs.) ____ Provocado ____
Primeriza ____ Multípara ____
OBSERVACIONES:
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ANTECEDENTES DE SALUD.
CONDUCTA MOTORA
Corre bien
Dirige Vehículo
Se para en un pie
ESFÍNTERES
Meses Años
CONTROL 18 21 2 3 4
No moja
Avisa cuando quiere ir al sanitario
Seco de noche
Avisa cuando quiere defecar
Se limpia
Viste y va solo/a al sanitario
GATEO
Torito: ________ Raptado: ____________ Sentado: ___________
ALTERACIONES MOTORAS
Rigidez: _______ Dispraxia: _______
Parálisis: _______ Marcha anormal: _______
Desequilibrio: _______ Caídas frecuentes: _______
Apraxia: _______ Torpeza: _______
Flacidez: _______ Movimientos anormales: _______
Impedimento físico: _______ Tipo de Impedimento: ______________
OBSERVACIONES:
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I. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nivel de parentesco
MEDIDAS PROFILÁCTICAS
Pediátrico: Desde: _________________ Hasta: ______________________
Psicológico Desde: _________________ Hasta: ______________________
Otros: ____________ Desde: _________________ Hasta: ______________________
Otros: ____________ Desde: _________________ Hasta: ______________________
INMUNIZACIONES
VACUNAS completa Incompleta Refuerzo Válidas
TRIPLE
POLIO
SARAMPIÓN
RUBÉOLA
PAPERAS
ANTI. VAR.
CUT. REAC.
B.C.G.
OBSERVACIONES:
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CONDUCTA DEL JUEGO
ACTIVIDAD SI NO ACTIVIDAD SI NO
Le gusta jugar ___ ___ Juega con niños menores ___ ___
Juega con niños mayores ___ ___ Igual a su edad cronológica ___ ___
Prefiere jugar sola ___ ___
Juega con niños del sexo: Masculino: __________ Femenino: __________
Prefiere estar con: Madre: _____________ Padre: _____________
Juego preferido:
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OBSERVACIONES:
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SUEÑO:
ASPECTO. SI NO ASPECTO. SI NO
Duerme solo/a Sonámbulo/a
Con la madre Habla dormido
Con el padre Sueño intranquilo
Otras personas Hipersensibilidad durante el sueño
Necesita luz Se levanta para ir a la cama con los padres
Padece de Movimiento involuntario durante el sueño
insomnio
Otros:_________________________________________________________________________
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE:
Gestos, expresión y comunicación de la palabra
OBSERVACIONES:
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DESARROLLO DEL LENGUAJE:
LOGROS MESES AÑOS
Sonrisa social 1-2 3-6 4-8 9-12 12-15 18 2a 2ª/6m 3a 3a/6m 4a
Balbuceo
Vocalización
3 palabras
5 palabras
Ecolalia
Palabra – frase sin conjugar
12-20 sustantivos
Pluraliza, pregunta y
conversa
Relata
Describe
Lalopatías:
Dificultad para encontrar palabras o expresiones deseadas: ____________________________
Dificultad para comprender el significado de las palabras: ______________________________
Dificultad para formar o pronunciar palabras: ________________________________________
Anormalidades en el ritmo del lenguaje: ____________________________________________
LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO:
LECTURA ESCRITURA
No puede leer ________ Copia ________
Lee pero no escribe ________ Inventa palabras ________
No comprende lo que lee ________ Repite palabras ________
No escribe dictado ________ Omite letras ________
Cambia letras ________ Aglutina letras ________
Copia pero no lee ________ Sustituye letras ________
CALCULO
Suma ________ En el círculo de: _____________________________________________
Resta ________ En el círculo de: _____________________________________________
Multiplica ________ En el círculo de: _____________________________________________
Divide ________ En el círculo de: _____________________________________________
Resuelve problemas sencillos: ____________________________________________________________
OBSERVACIONES:
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RESPIRACION
Bucal: _______ Toraxica superior: ________ Abdominal: ________ habla en inspiración: ________
VOZ
Ronca: ________
Gangosa: ________ Muy grave: ________
Nasal: ________ Muy débil: ________
Afónica: ________ Muy aguda: ________
Desagradable: ________
ARTICULACIÓN
Rotacismo: ________ Traslación: ________
Sigmatismo: ________ Yeísmo: ________
Disglosia: ________ Dislalia: ________
Gammacismo: ________ Inserción: ________
Landacismo: ________ Deltacismo: ________
Distorsión: ________
RITMO
Muy lento: ________ Confuso: ________ Espasmos tónicos: ________
Muy rápido: ________ Holentoimo: ________ Espasmos clónicos: _______
PENSAMIENTO:
Concepto malo: ________ Juicio malo: ________ Razonamiento malo: ________
DOMINANCIA DE LA MANO
Dominancia derecha: ________ Dominancia de la izquierda: ________
Zurdera contrariada: ________ no contrariada: ________
CONDUCTAS Y ACTITUDES:
OBSERVACIONES:
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ADAPTACION ESCOLAR.
EN EL AULA:
OTROS
ACTITUDES COMPAÑEROS MAESTROS
MAESTROS
Agresivos
Indiferentes
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tímido
Busca afecto
Busca llamar la atención
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto
OBSERVACIONES:
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