Estômago

Dr. Marcos Loreto

Anatomia do Estômago Anatomia do Estômago

Vascularização
Fundo

Artérias do tronco celíaco:

Cárdia

- esplênica
- hepática comum
Corpo - gástrica esquerda

Antro

FESP - 2005 Anatomia do Estômago

A vascularização do estômago é rica e formada Inervação Parassimpática

basicamente por dois arcos vasculares localizados na n. vago esquerdo = anterior
pequena e grande curvaturas. Estes arcos originam- ramo hepático ao fígado, vesícula e árvore biliar
se: ramo anterior junto à curvatura gástrica < (n. latarjet);
n. Latarjet emite 3 ramos junto à incisura angular
que é a “pata de corvo” ou “pata de ganso”
a) diretamente da aorta
b) unicamente do tronco celíaco nervo vago direito - posterior ao esôfago
c) unicamente da mesentérica superior n. Latarjet posterior
d) do tronco celíaco + mesentérica superior Ramo celíaco - pâncreas,
- intestino delgado
- cólon direito
 Aspectos da Fisiologia Gástrica Anatomia do Estômago
Fundo
esophagus Pensamento, visão, cheiro
Células parietais ou oxínticas
e
Nervo Vago diaphragm HCl + fator intrínseco CARDIA
gosto de comida

Lower
Esophageal
sphincter Estimulação Vagal
duodenum

Células Antro Corpo

Parietais Células principais ou zigomáticas
Secretam pepsinogênio
HCl Estímulos colinérgicos, secretina e gastrina
stomach
estimulam as células principais

Obesidade

História da Cirurgia Bariátrica História da Cirurgia Bariátrica

1954 – Kremen e associados.

Primeiro
procedimento
bariátrico:
bypass
jejuno-jejuno-ileal.
 História da Cirurgia Bariátrica História da Cirurgia Bariátrica

1967 - Dr. Edward E. Mason.

1963 - Payne et al
relata 10 casos de Observa que mulheres
derivação submetidas a gastrectomia
jejuno-colônica. parcial tem dificuldade de
ganho ponderal.
Complicações:
episódios de diarreia
incontrolável,
desidratação e
desequilíbrio eletrolítico.

História da Cirurgia Bariátrica História da Cirurgia Bariátrica

1967 – Mason e Ito. 1971 – Mason & Printen.

Y de Roux bypass.
Gastroplastia horizontal.
– Dilatação do
reservatório.
– Estenose do
orifício.
– Deiscências da
linha de sutura.

História da Cirurgia Bariátrica História da Cirurgia Bariátrica

1978 – Wilkinson.
Banda gástrica
não ajustável.
 Indicações IMC (Índice de Massa Corporal)
CFM No1.766/05 13/05/2005
Categoria IMC
IMC acima de 40 kg/m2
IMC acima de 35 kg/m2 e comorbidades que Abaixo do Abaixo de
ameacem a vida peso 18,5
► Diabetes, dislipidemia Normal 18,5 a 24,9
► Apnéia do sono, doença coronariana Sobrepeso 25 a 29,9
► HAS, osteoartrites
Obeso I 30 a 34,9
► Outras
Obeso II 35 a 39,9

Obeso III 40 ou acima

Indicações
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010

Maiores de 18 anos
Idosos e jovens entre 16 e 18 anos
custo/benefício
X Obesidade estável há 5 anos
Tto clínico há 2 anos, não eficaz

IMC= 40,35 IMC=40,24

Indicações Indicações
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010

Ausência de álcool ou drogas Compatível com o procedimento

Ausência de quadros psicóticos, demências
moderadas ou graves Ausência de doenças endócrinas de tto clínico
Compreensão do paciente e familiares
 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010

Cirurgião
Procedimentos Aceitos
Nutrólogo e/ou nutricionista
Psiquiatra e/ou psicólogo
Fisioterapeuta RESOLUÇÃO CFM Nº
Anestesista 1.942/2010

Enfermeiros/auxiliares aptos ao manejo

Técnicas
Técnicas
Restritivas
Classificação - Conceito
Restringe a ingestão do alimento por ter
diminuido a capacidade do estômago
Restritiva
Traballha na dinâmica da Saciedade
Disabsortiva
Necessita: disciplina e dieta
Restritiva + Disabsortiva = Mista

Técnicas Balão intragástrico

Restritivas 1999

Gastroplastias verticais (Mason-1982)

Gastrectomia vertical
Banda gástrica ajustável (Kusmak-1990)
Balão intragástrico (1999)
 Balão Gástrico Banda gástrica ajustável

Gastrectomia vertical TÉCNICAS

Tubo gástrico
com 60-80 mL.
Disabsortiva
Prejuizo na absorsão dos alimentos
Porção do
estômago
devido um desvio entre a alça
a ser
removida intestinal alimentar e a
biliopancreática

Técnicas Técnicas

Disabsortivas Restritiva + Disabsortiva = Mistas

• Bypass jejuno-jejuno-ileal Restringe a ingestão do alimento por ter
(Kremen e Linner, 1954). diminuido a capacidade do estômago
(Restritiva)
• Bypass jejuno-colônico
+
(Payne e DeWind,1963). Prejuizo na absorsão dos alimentos devido
um desvio entre a alça intestinal
• Bypass jejuno-ileal alimentar e a biliopancreática
(Payne e DeWind, 1969). (Disabsortiva)
 Técnicas Scopinaro

Mistas 1979 – Scopinaro et al.

Idealiza técnica que
• Bypass bilio-pancreático
(Scopinaro, 1979) associa restrição
gástrica e derivação
•Duodenal switch + derivação bilio-pancreática bilio-pancreática. 250 cm
(Hess, 1988; Marceau, Baltazar, 1993)
Indicação: super obesos. Biliopancreática

• Gastroplastia + bypass (Salmon,Fobi,Capella,Cowan,

1989)

Alça comum
50 a 75 cm

Cirurgia de Scopinaro Duodenal Switch

Cir. de Duodenal Switch Vertical Gastrectomy with

Duodenal Switch
 Comparando... Cirurgia de Fobi-capella

Duodenal Switch Scopinaro

Mathias Fobi Raphael Capella

Cirurgia de Fobi-capella Roux-en-Y Gastric Bypass

Anastomose
gastrojejunal

Alça alimentar
De 100 cm Alça de 75 cm
biliopancreática

Table 3. Comparison of different bariatric procedures Complicações metabólicas

VBG, gastric Gastric bypass BPD
banding

Excess body 40%–50% 65%–75% 70%–80%

weight lost

Food intake Yes Yes No

limited

Dumping No Yes No
syndrome Anemia
Protein No Rare Yes
malnutrition
Vit D e osteopenia
Anemia No Yes Yes

Vitamin No Yes Yes

Rabdomiolise
deficiency

Iron deficiency No Yes Yes Vit A

Calcium
deficiency
No No Yes
Neuropatia aguda
Ease of Easy Difficult Very difficult
operation

Follow-up labs None CBC, iron studies, CBC, iron studies, B12, folate, albumin, electrolytes,
B12, folate fat-soluble vitamins, PTH, INR

Standard None Multivitamin, iron Multivitamin, iron, calcium, vitamins A and D

supplements
 Fístulas digestivas
Pedras na vesícula
(colelitiase)

Pedras no canal da bile

(coledocolitiase)

Fístulas digestivas Estenose

Estenose gastro jejunal Estenose gastro jejunal

 Fístulas digestivas Úlcera de boca anastomótica

EDA Deiscência de anastomose

RESULTS TABLE
Resolution or improvement in obesity-related comorbidities.
Comorbidity Outcomes Following Bariatric Surgery
Data from Schaeur et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Resolved (%)
. Resolved or improved (%) Improved (%)
Outcome
‡ ‡

Ann Surg 2000;232(4):515–29.

Comorbidity % improved or resolved Diabetes 76.8 (70.7 to 86.0 (78.4 to Not stated
Diabetes 100 82.9) 93.7)

Coronary artery disease 100 Hyperlipidemia Not stated Not stated 9.3 (68.2 to
90.5)
Hypercholesterolemia 96
GERD 96 Hypertension 61.7 (55.6 to 78.5 (70.8 to Not stated
67.8) 86.1)
Sleep apnea 93
Obstructive 85.7 (79.2 to 83.6 (71.8 to Not stated
Hypertension 88 sleep apnea 95.4) 95.4)
Osteoarthritis 88 Condition disappeared or no longer required treatment;
‡ condition resolved or improved;
Hypertriglyceridemia 86 ‡ treatment discontinued or reduced, or laboratory values normalised.

Depression 55
 Laparoscopia X aberta Propaganda Enganosa?

SUS/BAHIA – 2006 Câncer do Estômago

Paciente, 40 anos de idade, peso 112 kg, 1,70m de

altura, hipertensa de difícil controle e diabética. Em
tratamento clínico para emagrecer há 10 anos, sem • ↓ Incidência, mas ↑ neocárdia
sucesso, e apresenta ganho de peso. Em relação a
esse caso, é correto afirmar que:
• 650.000/ano em todo o mundo
a) a paciente possui índice de massa corpórea 40lMC e
apresenta indicação cirúrgica para tratamento da obesidade • Negros/Asiáticos
b) a paciente apresenta índice de massa corpórea 38,7 lMC, com
indicação para tratamento cirúrgico da obesidade
c) a paciente não apresenta critérios para tratamento cirúrgico
• ♂ > ♀, 2:1
da obesidade
d) a paciente está com índice de massa corpórea 42 lMC com • 10% do total de casos de câncer em todo o mundo
indicação para tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
e) a cirurgia mais utilizada para esse caso é derivação
bileopancreática com gastrectomia subtotal

Câncer Gástrico-Epidemiologia
Japão
Tipos de câncer mais incidentes, estimados
China para 2001, na população brasileira
Portugal
Costa Rica
Itália nº. de casos
Colômbia
Singapura 60.000
Equador
Peru Feminino
Islandia 50.000
Brasil Masculino
Hungria Por 100.000 hab 40.000
Hong Kong
Alemanha
França 30.000
Israel
Paraguai 20.000
Dinamarca
Canadá
E.U.A. 10.000
Cuba
Kuwait
Pala não Mama Estômago Traquéia, Próstata Colo de Boca Esôfago
0 20 40 40 80 100 Melanoma Feminina Brônquio e Útero
Pulmão
Siewert, Maruyama 2001
 Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica

• Anemia Perniciosa
(20x > que a população geral)
• Alimentos defumados ou compostos de nitrosamina
• Aclorídria e gastrite atrófica
• Dieta pobre em proteínas e vitaminas
• Pólipos gástricos (Pólipos adenomatosos - ocorrência no
• Fumo (1,5%-3%) e álcool estômago de 10%-20%)

• Fator genético: Grupo sanguíneo A • Polipose familiar

(risco 10-20% > que a população geral)
• Cirurgia gástrica prévia

Neoplasia Gástrica FESP - 2006

Paciente masculino, 60 anos, queixa-se de dor

• Fatores familiares - pai/filho chances duas vezes maior de epigástrica, diarreia, perda de peso, anemia. O
desenvolver câncer gástrico laboratório mostra anemia ferropriva,
hipoproteínemia, albumina sérica baixa. A endoscopia
• Nível socioeconômico – inversamente proporcional ao nível digestiva alta revela a presença de pregas gástricas
socioeconômico, e esta situação parece ser independente do gigantes, erosões é ulcerações da mucosa. Este
tipo de ocupação profissional quadro revela a doença de:

• Doença de Menetrier
a) Ménétrièr
b) Sturge-Weber
• H.pylori - MALT
- Ca Gástrico c) Briton
d) Zollinger-Ellison

UFPE – 2008 Quadro Clínico

Qual das patologias abaixo não é considerada

lesão precursora para o adenocarcinoma
gástrico ?
• Ca gástrico precoce
a) gastrite atrófica
b) doença de Menétrier
• Ca gástrico avançado

c) adenoma
d) doença de Dieulafoy
 Câncer Gástrico Precoce

Não penetra além da

submucosa, pode haver
Carcinoma
METÁSTASES avançado
LINFONODAIS!

• Mucosa < 5%
• Submucosa até 20%

“Early cancer”

Progressão na parede gástrica

CA Gástrico - Diagnóstico
Progressão na
parede gástrica
USG –ENDOSCÓPICO ESTADIAMENTO

Estudo da parede gástrica (infiltração tumoral) acurácia

86%

Avaliação das adenomegalias (acurácia de 70%)

Invasão de estruturas circunjacentes

Ecoendoscopia

CA Gástrico - Diagnóstico Neoplasia Gástrica

Ressecção Endoscópica

Pinça de apreensão

Alça de
Polipectomia

Submucosal tumor (arrows)

 CA Gástrico Doença Avançada

• Gânglio de Virchow (nodo supra clavicular ESQUERDA)

Sinais e Sintomas do Ca Gástrico • Prateleira de Blummer (metástase reto/vesical ou reto/uterina)

Perda de peso 70%-80%
Dor abdominal 70%
Náusea 34,3%
• Tumor de Krukenberg (metástases ovário)
Anorexia 32,0
HDA 26,1 • Nódulo de Sister Mary Joseph (metástase para peritônio em
Disfagia 20,2
Plenitude pós-prandial 17,5 cicatriz umbilical)
Dor tipo úlcera 17,1
Massa palpável 30%-50%
• Linfonodo irlandês (Irish node) linfonodo axilar

PUC-PR – 2008 Neoplasia Gástrica

Anorexia com emagrecimento é o sinal mais comum de

câncer gástrico, pois os pacientes geralmente evoluem
assintomáticos até que haja extenso comprometimento da
parede gástrica ou metástases. A semeadura peritoneal
Localização ep- epithelium
pode comprometer outros órgãos e regiões. O tumor de Anatômica lpm- lamina propria muscosa

Krukenberg e prateleira de Blummer, são respectivamente: mm-muscularis mucosa

Canal Pilórico e
a) comprometimento do intestino delgado e fundo de saco pélvico Antro 35%-50% sm- submucosa
b) presença de gânglio em clavícula esquerda e Corpo 15%-30%
comprometimento da bexiga Cárdia 30%-40%
c) comprometimento do cólon e presença de gânglio em clavícula
mp- muscularis própria
esquerda
d) comprometimento dos ovários e fundo de saco pélvico
e) comprometimento do epíplon e presença de gânglio em
a- adventitia
clavícula esquerda

CA Gástrico - Diagnóstico
Carcinoma gástrico:

Diagnóstico

Endoscopia = Maior Sensibilidade

 CA Gástrico - Diagnóstico CA Gástrico Avançado

Borrmann I – Lesão polipóide ou vegetante,

• Ultrassonografia abdominal bem delimitada
• Metástases intra-abdominais
Borrmann II – Lesão ulcerada, bem
• Tc de Abdome delimitada, de bordas elevadas
• 70% de acerto na detecção de nódulos metastáticos
regionais
Borrmann III – Lesão ulcerada, infiltrativa em
• 90% das metastáses hepáticas
parte ou em todas as suas bordas
• 50% de detecção do envolvimento peritoneal
Borrmann IV – Lesão difusamente infiltrativa,
• Laparoscopia não se notando limite entre o tumor e a
mucosa normal

UFPE - 2005 Classificação de Lauren:

Homem branco, 60 anos, com queixa de dor

abdominal em região epigástrica, acompanhada de
melena e emagrecimento de 10 kg em 2 meses.
Realizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou Categoriza os cânceres de estômago em dois tipos
lesão úlcerovegetante em antro gástrico compatível básicos:
com tumor. A classificação de Borrmann para este
tumor é: • intestinal

• difuso (pior prognóstico)

a) I

b) II

c) III

d) IV

Carcinoma Gástrico UFF – 2005 Grupo C

Em relação ao adenocarcinoma gástrico, considerando as

diferenças internacionais de incidência, prevalência e índices de
mortalidade e, baseando-se na literatura existente sobre o tema
e nos modelos de compreensão adotados em diversas regiões
do mundo, pode-se afirmar que:

a) o adenocarcinoma gástrico é mais frequente nas mulheres

b) o adenocarcinoma gástrico é uma doença comum em todo o
mundo, porém, sua incidência e seus índices de mortalidade
vêm diminuindo progressiva e universalmente
c) a classificação histopatológica de Lauren não foi útil para o
modelo de compreensão da epidemiologia do câncer gástrico
Tipo intestinal Tipo difuso d) a acentuada variação mundial na incidência do
adenocarcinoma gástrico sugere unicamente influências
genéticas e raciais
e) os fatores dietéticos não influenciam no aumento dos índices
de câncer gástrico
 Propagação do Câncer Gástrico

Carcinoma gástrico

• Extensão direta aos órgãos adjacentes Disseminação neoplásica

• Linfática
Sistema TNM

• Hematogênica Progressão na parede gástrica

Progressão linfática
Progressão Hematogênica
• Implante peritoneal Sementeira peritoneal

CA Gástrico - TNM CA Gástrico - Tratamento

Classificação Descrição
T Tumor primário (Grau de Penetração da Parede Gástrica)
T0 Sem evidências de tumor primário • 30%-50% vão a cirurgia curativa
Tis Carcinoma In Situ: tumores intraepiteliais sem invasão da lâmina própria
T1 Tu, invade lâmina própria ou submucosa.
T2 Tu. Afeta mucosa, submucosa, sem ultrapassar a serosa.
Ressecção D1 - englobam linfonodos do nível 1
T3 Tu. Ultrapassa serosa s/ invasão de órgãos vizinhos.
Ressecção D2 - englobam linfonodos nível 1 e 2
T4 Tu, afeta toda a parede gástrica e invade estruturas adjacentes.

TX Grau de invasão indeterminado.

Ressecção D3 - englobam os níveis 1, 2 e 3
N Gânglios Linfáticos Regionais
N0 Sem metástases para Linfonodos

N1 Metástases p/ Gânglios Linfáticos Perigástricos a <3 cm do tumor primário

Metástases p/ Gânglios Linfáticos Perigástricos a >3 cm do tumor primário ou linfáticos

N2
ao longo das artérias gástrica esquerda, esplênica, tronco celíaco e artéria hepática.
NX Metástases ganglionares desconhecidas
M Metástases à distância
M0 Sem metástases à distância
M1 Com evidências de metástases à distância (exceto por continuidade).

Padronização da Operação
Ressecção D1 Ressecção D2
1

8 97
Terço 5 3
Distal
(Antro)
6
4

Terço Distal (Antro)

Todos R1

3 – Pequena curvatura 1 – Cárdia a direita

4 – Grande curvatura 7 – Artéria gástrica esquerda
5 – Supra-pilóricos 8 – Artéria hepática
JGCA 1998
6 – Infra-pilóricos 9 – Tronco celíaco
 UFF – 2005 Grupo AC CA Gástrico - Tratamento

Em relação ao câncer gástrico, é correto Reconstrução

afirmar que:

a) as ressecções R2 (D2) apresentam índices de morbidez e

mortalidade maiores que as ressecções R1 (D1) • - BI
b) o câncer gástrico em fase inicial é de fácil presunção e
diagnóstico devido à exuberância clínica dos sinais e • - BII
sintomas apresentados
c) a dor abdominal, a perda ponderal, a anemia e as náuseas são
• - Y ROUX
sintomas infrequentes
d) os carcinomas obstrutivos proximais e irressecáveis somente
podem ser tratados por cirurgia
e) o sangramento ocasionado por cânceres gástricos
irressecáveis somente pode ser controlado com
gastrectomia total

Critérios de Mau Prognóstico Curva de Sobrevivência

Casuística Completa
1.2
• Bormann III e IV
1.0
• Tu de Cárdia
.8
• Tu > 2cm
Sobrevivência

.6
n = 18 P = 0,0009
• Envolvimento ganglionar satélite .4
P53 negativo
• Invasão da serosa .2 P53 positivo
n = 13

• Grau de diferenciação do Tu 0.0

-.2
• p53 0 10 20 30 40 50 60 70 Tempo (meses)

Sobrevivência em Câncer Gástrico CA Gástrico Avançado

JRSGC
100
Estádio I Sobrevida de 5 anos após cirurgia segundo
estadiamento de tumores gástricos (Kim, 1994)
Estádio II
% Sobrevivência

75
Estadiamento UICC % Sobrevida 5 anos
50 Estádio III Estádio I 90,7%
Estádio II 64,5%
25
Estádio III 33,4%
Estádio IV
0 Estádio IV 4,9%
1 2 3 4 5
Anos N=1085

Nacional Câncer Centre de Tokio.

(Modificado de Siewert, Br. J. Surg) - 80:1015, 1993
 Margens Cirúrgicas Neoplasias Metastáticas do Estômago

• Nos casos de Ca precoce = 2 cm

• CA de mama
• Tumores avançados = 5 cm. Estudos detalhados,
sugeriram, entretanto, o alargamento desta margem para • Melanoma
6 a 8 cm, o que, em muitos casos, levaria à gastrectomia
total "de príncipe" • CA de Pulmão

• Hepatocarcinoma

• CA de Esôfago

Gastric stromal tumor

 G.I.S.T. HSPM - 2008
Sobre os tumores estromais do aparelho digestivo
• 1%-3% dos Tu malignos do estômago (GIST, gastrointestinal stromal tumors), pode-se
afirmar, EXCETO:
• Lesões > 6cm e numerosas mitoses sugerem
malignidade a) o mesilato de imatinibe é um inibidor seletivo das
tirosinoquinases e deve ser utilizado como forma de
• 6ª década de vida principalmente complementação terapêutica nos casos submetidos à
ressecção RO
• HDA - expressão clinica mais comum
b) são fatores que podem determinar o prognóstico dos GIST:
• Hemoperitônio pode ser achado emergencial tamanho da lesão, número de mitoses por campo, necrose
tumoral e porcentagem de células epitelioides em relação às
• Tratamento cirúrgico s/ linfadenectomia fusiformes
c) o antígeno CD 34 pode ser útil no diagnóstico de GIST
• C-kit
d) o CD 117 (c-kit) é o marcador mais importante para o
diagnóstico de GIST
e) a disseminação dos tumores estromais ocorre
preferencialmente por via linfática

UFRN – 2008 FESP – 2010

Melhor escolha para o tratamento não O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal

operatório dos GISTs múltiplos associados está associado a fatores ambientais e tem a
com a mutação germline KIT K642E: sua patogênese relacionada à presença de
gastrite atrófica e metaplasia intestinal. Sua
a) imatinib principal via de disseminação é:

b) epirubixina
a) hematogênica
c) carboplatina
b) submucosa
d) docetaxal
c) transmural

d) linfática

Úlcera Péptica: Definição Úlcera Péptica - Etiologia

Agressão
Pepsina*****

• Perda da superfície mucosa > 0,5cm (dif. com Ácido, AINE, bile, sal, álcool, H. Pylori
erosão)

• DUP refere-se à tendência a desenvolver UP em Subepitelial (fluxo sangüíneo, PG)

mucosas expostas ao ác. clorídrico e à pepsina
DEFESA Epitelial (protege mucosa)
(duodenal ou gástrica e outras)
Pré-epitelial
(muco bicarbonato
captação H +)
 Etiologia Classificação de Johnson

• H. Pylori
I. Corpo (gástrica) = aclorídria ou hipoclorídria
• AINH II. Uma gástrica e a outra duodenal = hiperclorídria
• Tabagismo III. Úlcera pré-pilórica = hiperclorídria
• Sexo masculino IV. Úlcera cárdica = normoclorídria ou hipoclorídria
• Estados hipersecretivos (ZE, Infecções
gástricas, “crack”, stress)
Tipos II e III = úlceras duodenais e o tratamento = úlcera
duodenal!

Úlcera Gástrica

20% das úlceras pépticas

70% ou tem H. Pylori ou usa AINE

Desequilíbrio entre:

Fatores agressivos
X
Fatores protetores
da mucosa gástrica

Úlcera Gástrica Úlcera Péptica

Quem perfura mais? Úlcera Duodenal

úlcera gástrica = Tipo sanguíneo A
úlcera duodenal = Tipo sanguíneo O
Quem sangra mais? Úlcera Duodenal
Local mais Frequente: corpo do estômago
50% curvatura menor*

Úlcera duodenal é mais comum!

*Pinotti, 1993
 Úlcera Gástrica e Câncer Diagnóstico

• A degeneração maligna da úlcera gástrica é muito • Clínica: “dor de fome” (tipo I)

rara, não excedendo 1% a 1,5%*. TIPO III pode ter dor à alimentação

• Adenocarcinoma gástrico ulcerado. Justifica-se a • EDA: Diagnóstico + Tratamento + Pesquisa H. Pylori

realização rotineira de biópsia na úlcera gástrica.

• Cirurgias no estômago mesmo benignas – risco • Rx Contrastado: problema é q não dá para biopsiar
de transformação neoplásica em coto gástrico!

• Úlceras > 3-4cm curvatura > : suspeitar

MALIGNIDADE!
*Pinotti, 1993

Helicobacter pylori Epidemiologia

H. Pylori • Todas as populações

Bactéria gram -, • Aumenta com a idade
espiralada, móvel na • Países desenvolvidos – 40%
mucosa gástrica.
• Países em desenvolvimento - 80%

• Transmissão – fecal oral

oral-oral

- mucosa gástrica ectópica (Barrett, divertículo de Meckel, etc )

Helicobacter pylori Helicobacter pylori – Úlcera Péptica

• Gastrite aguda • 100% das UD

• Gastrite crônica • 70% a 90% das UG

• Úlcera péptica • Com tto recidiva < que 10%

• Adenocarcinoma • Tto obrigatório

• Linfoma Gástrico
 H. pylori e Outras Causas de Erradicação do H. pylori e
Úlcera Péptica Recidiva Úlcera Péptica
Úlcera duodenal Úlcera gástrica Úlcera duodenal Úlcera gástrica

5% 1% Pacientes em remissão Pacientes em remissão

2% 25% % %
100 100
H. pylori erradicado H. pylori erradicado
75 75

3% 50 50
2%
H. Pylori-positivo
25 25
H. pylori-positivo
0 0
H. pylori 70% 0 0.5 1 1.5 2 0 2 4 6 8 10 12
92%
AINES Anos após Meses após o
o tratamento tratamento
Câncer (Zollinger Ellison)
Outras Marshall 1994
Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997

Helicobacter pylori – Neoplasia Maligna H. pylori: Diagnóstico

Métodos não-invasivos
Chance 4 vezes maior nos infectados – teste respiratório
Enigma africano – sorologia

Associação com Adenoca e Linfoma MALT

Métodos invasivos Endoscopia + biópsia
Tto obrigatório – cultura
– histologia
Não trata DRGE – teste da urease
– PCR

Teste Respiratório Diagnóstico: Sorologia

• Ac anti-H. pylori Ig G
• 14C ou 13C (crianças e gestantes) • Sensibilidade/especificidade baixas
• Sensibilidade: 95% • Acurácia diagnóstica: 68%-80%
• Especificidade: 95% • Não faz diagnóstico de infecção atual
• É o exame mais indicado para controle de cura • Não deve ser usado na prática clínica
 Diagnóstico: Cultura Histologia

• Custo alto e demora

• Especificidade: 100%, sensibilidade muito
variável (70%-100%)
• Permite avaliação da mucosa
• Estudos e antibiograma
• Sensibilidade: 90%-95%
• Especificidade: 95%-98%
• Fragmentos do corpo e antro
• Observador dependente

Teste da Urease (padrão-ouro) Indicação de TTO de HP Maastrich III

• Rapidez, economia • Dispepsia

• Sensibilidade: 80%-95% • Úlcera duodenal
• Especificidade: 95%-100%
• Úlcera gástrica
• Falso negativo após tratamento
• Doença ulcerosa péptica complicada
• Linfoma MALT
+ biopsy • Gastrite atrófica
(H. pylor
uresse) • Pós-ressecção por câncer gástrico
• Pacientes com parentes de primeiro grau
com câncer gástrico
urea CO2 – NH3 • Desejo do paciente
NH3 pH

HCUFP - 2005 H. PYLORI - Tratamento

Nas situações relacionadas abaixo, assinale a Esquemas sugeridos na presença de H. Pylori:

alternativa que não constitui indicação
formal para tratar o H. pylori:
a) úlceras gástricas
b) uso de antiinflamatórios não esteroides
c) ressecção recente de câncer gástrico
d) linfoma de MALT
Amoxacilina + Claritromicina + Omeprazol (1)
ou
Omeprazol + Furazolidina + Tetraciclina + Subcitrato de
bismuto (2)
Cura superior a 80% das vezes, sendo o tratamento
no mínimo por 7 dias. (normal = 14)

Crianças tetraciclina por azitromicina

 UFC - 2005 Úlcera Gástrica - Tratamento

A produção de úlcera péptica requer: Fase Inicial – 4-6 semanas de tratamento para
cicatrizar a úlcera
a) hipermotilidade gástrica
b) fator intrínseco Fase Intermediária – Tratamento H. Pylori Manter a
c) produção de ácido úlcera cicatrizada a longo prazo
d) aumento da atividade dos nervos simpáticos
e) aumento da atividade dos nervos parassimpáticos Fase Final – Úlcera não cicatrizou na 1ª fase ou várias
recidivas em curto tempo ou ainda
complicações: tratamento cirúrgico

Tratamento Tratamento Cirúrgico

• Cuidados dietéticos (evitar álcool, fumo, drogas que • Tratam-se as complicações:

irritem a mucosa gástrica)
- Intratabilidade clínica
• Drogas anti-secretoras (bloqueadores bomba de
prótons ex. omeprazol; e drogas bloqueadores de - Obstrução (estenose)
receptores H2 - ranitidina, cimetidina etc) - Perfuração
- Sangramento
• Tratamento H. Pylori se presente
• Trata-se a suspeita de malignidade (úlcera > 3cm)
• Drogas pró-cinéticas (metoclopramida, bromoprida,
cisaprida, etc) • Recorrência repetitiva apesar de tratamento clínico

Gastrectomia a Bilroth I UFF – 2005 Grupo A

Line of stapled transection Triangular lig. Anterior vagus n. clipped
Ligated left gastric a.
and right gastric a.
Of stomach And transected
No tratamento cirúrgico da úlcera péptica
duodenal, um procedimento é considerado
Nasogastric tube mais fisiológico. Aponte-o.

a) vagotomia com antrectomia

b) vagotomia seletiva com piloroplastia
Line of duodenal
transection c) vagotomia troncular com piloroplastia
d) vagotomia gástrica proximal
e) billroth 1

Ligated right Ligated gastric branches Completed gastroduodenal anatomosis

gastroepiploic a. Of gastroepiploic a.
A B
 SES-SC – 2008 Gastrectomia: Reconstruções

Assinale a alternativa correta quanto ao

procedimento cirúrgico para o tratamento da
úlcera duodenal que apresenta menor índice
de recidiva.

a) gastrectomia parcial
b) vagotomia e piloroplastia
c) vagotomia troncular e antrectomia
d) vagotomia e gastroenteroanastomose em Y de Roux
e) vagotomia superseletiva com piloroplastia
Y de ROUX BII = Gastrojejunoanastomose
(Esofagojejunoanastomose)

Vagotomia Vagotomia Troncular

• Diminui cerca de 80% a produção de ácido na
vagotomia troncular
• 60% da produção de ácido na vagotomia seletiva e
superseletiva
• É procedimento para úlcera duodenal!
• Pode ser feita para em úlcera gástrica tipos II e III
• Denervação dos troncos vagais (ant. e post.) a nível
do cárdia são seccionados, denervando, além do
estômago, o intestino, até o ângulo esplêndido do
cólon
• Anti-piloro: afeta esvaziamento gástrico, resultando
em estase gástrica
• Trato hepato-bilar, pâncreas, intestino delgado e
cólon proximal, sequelas-colelitíase, insuficiência
pancreática exócrina e diarreia

• Precisa procedimento de drenagem (piloroplastia)

Vagotomia Superseletiva, Úlcera Péptica

Gástrica Proximal ou de Céls. Parietais
• Secção dos filetes que saem dos ramos vagais (ant. Qual cirurgia tem os menores índices de síndrome de
e post.) que saem para inervar as células parietais dumping, mas altos indices de recidiva?

• Preserva os ramos Latarjet (anterior e posterior), e Vagotomia Superseletiva

vagais periesofageanos

• Denervação: mucosa do fundo e corpo gástrico Qual cirurgia tem menor chance de recidiva (mas
apresenta maiores índices de síndrome de dumping)?
• Preserva: ramos hepatocelíacos, n. Latarjet,
mantendo a inervação vagal abdominal e Antrectomia + Vagotomia Troncular
esvaziamento gástrico (antro), não precisando de
procedimento de drenagem

• Problema: alta recidiva

 Complicações das ressecções Recidiva da Úlcera
e/ou vagotomias
• Síndrome de Dumping • Recidiva ulcerosa pós-operatória: suspeitar de
• Síndrome da Alça Aferente malignidade
• Diarréia pós-Vagotomia
• Estase Y Roux • Vagotomia incompleta: causa em 90% a 95% dos
• Gastrite por Refluxo Alcalino casos (importante nas úlceras tipo II e III e
principalmente nas duodenais)
• Ca do Coto Gástrico
• Anemia Megaloblástica/ferropriva/ esteatorréia
• Gastrinoma: Síndrome de Zollinger-Ellison. A
determinação da gastrinemia é essencial para o
diagnóstico

UFC - 2005 Hemorragia Digestiva Alta

Definição:
Um paciente ulceroso apresenta
frequentemente dor intensa em barra,
quando: Qualquer sangramento
proximal ao ângulo de
a) sua úlcera obstrui a luz do órgão TREITZ
b) sua úlcera perfura em peritôneo livro
e) sua úlcera atinge a camada muscular do órgão e sangra
d) quando penetra para o fígado
e) quando penetra para o pâncreas

Hemorragia Digestiva Alta

Etiologia:

• Úlcera péptica - 42%

• Varizes de esôfago - 27%
• Lesões agudas da mucosa - 10%
• Mallory-Weiss - 7%
• Anomalias arterio venosas - 4%
• Neoplasias - 3%
 Suspeita de HDA varicosa
Sistema Porta
Drogas vasoativas Reposição volêmica, ATB
(terlipressina, somatostatina ou octreotídeo)

Estabilização hemodinâmica

Endoscopia diagnóstica e terapêutica

v. Mesentérica sup.
Sucesso na hemostasia Falha na hemostasia
Porta +
v. Esplênica
Manutenção de drogas vasoativas (2 a 5 dias) Segunda endoscopia

Falha
Estabilização Ressangramento Sucesso

Balão
Profilaxia secundária eletiva
(medicamentosa, endoscópica ou cirúrgica)
TIPS ou cirurgia

HDA

Classificação Endoscópica de Forrest da HDA

Sangramento Tipo Descrição

I – Ativo IA em jato

IB “babando”
coto vascular
II – Recente II A
visível
II B coágulo recente
fundo
II C
hematínico
III – Sem sem sinal de
III
Sangramento sangramento
 Hemorragia Digestiva Alta / Fluxograma
Estabilização hemodinâmica
Acesso venoso (dois se alto risco)
Checar história (uso de AINH, aspirina, etc)

Indicar endoscopia
Fazer omeprazol/ratidina EV
Suspender AINH/AAS/anticoagulantes

Gastric varices
Bleeding ulcers
Varizes sangrantes Sangramento não varicoso

Ligadura/Escleropatia
Forrest ( Ia, Ib, Iia, Iib)
Somatostatina/Octreotide
Antibiótico se Cirrótico Terapia Endoscópica

Caso haja ressangramento Ressangramento

Balão esofágico Tentar terapia endoscópica Esophageal

Varices
Parecer Cirurgia Parecer Cirurgia

Gastritis Mallory-weiss

FMUSP - 2006 UFC - 2005

Mulher de 55 anos de idade, portadora de lombalgia, usuária de
diclofenaco, é trazida ao pronto-socorro com história de hematêmese e Um paciente foi submetido a gastrectomia
melena. Ao exame clínico de admissão apresenta-se descorada, com
FC= 120 bpm e PA= 90x60 mmHg. Considerando o tratamento inicial e subtotal por úlcera duodenal. Retorna no pós-
a avaliação diagnóstica realizadas neste caso, é correto afirmar que: operatório remoto, com dor epigástrica,
hemorragia sob forma de hematêmese e
a) na tentativa do controle hemostático do foco hemorrágico, deve-se
realizar a endoscopia digestiva alta mesmo com a instabilidade melena. Qual o diagnóstico mais provável ?
hemodinâmica
b) para descartar abdome agudo perfurativo, a endoscopia digestiva alta a) gastrite antral
deve ser realizada após a radiografia de abdome
c) a endoscopia digestiva alta deve ser realizada somente após reposição b) varizes gastroesofágicas
volêmica e estabilização hemodinâmica. c) úlcera no côto duodenal
d) a avaliação clínica permite excluir sangramento ativo, e a doente deve d) úlcera de boca anastomótica
ser mantida em observação, com prescrição de omeprazol
endovenoso e pedido de endoscopia eletiva. e) úlcera de pequena curvatura
e) a avaliação clínica permite concluir por sangramento ativo, e a doente
deve ser mantida em observação, com prescrição omeprazol
endovenoso
 UFPE - 2005 UFF – 2006

Pacientes submetidos à ressecção ampla do Paciente de 42 anos, submetido há sete anos

antro gástrico podem apresentar alterações à gastrectomia parcial, com reconstrução à
nutricionais decorrentes da deficiência de: Bilroth II, apresenta vômito bilioso em
grande quantidade, de forma intermitente,
acompanhado de peso epigástrico. A hipótese
a) vitamina A e folato a ser considerada é a de:
b) vitamina D e niacina
c) vitamina K e tiamina a) síndrome de Dumping
d) vitamina B12 e ferro b) síndrome da alça aferente
c) invaginação jejunogástrica
d) reservatório gástrico pequeno
e) gastrectomia econômica

HSPM - 2007 HSPM - 2007

Melhor opção terapêutica na hemorragia
digestiva alta por varizes de esôfago:
Paciente de 55 anos, feminina, com quadro de dispepsia. Realizou
endoscopia com presença de uma úlcera localizada em corpo
gástrico. Realizada biópsia, que ao estudo anatomo-patológico
mostrou tratar-se de linfoma tipo MALT, de baixo grau, com
positividade para H. pylori. Melhor conduta terapêutica é:

a) vasopressina a) erradicação da H. pylori com antibioticoterapia.

Acompanhamento trimestral com endoscopia e biópsia
b) balão esofágico de Sengstaken-Blakemore
b) gastrectomia total com linfadenectomia D2 associada a
c) esclerose endoscópica das varizes quimioterapia e radioterapia
d) shunt porto-sistêmico de urgência c) quimioterapia inicial, uma vez que a doença estende-se além do
estômago
e) tórax instável d) gastroduodenopancreatectomia e linfadenectomia com a
intenção de remoção de todo o tecido tumoral associado a
quimioterapia e radioterapia
e) gastrectomia total sem linfadenectomia, associada a
quimioterapia e radioterapia

SES-PE- 2008 IAMSPE-2005

As úlceras pépticas (duodenais ou gástricas) Gestante de 35 anos, admitida no P.S. com quadro
ocasionalmente causam hemorragia digestiva alta de de vômitos repetidos há um dia, posteriormente
grandes proporções, devido à úlcera erosar uma acompanhados por hematêmese. O achado
artéria importante. Escolha a alternativa que mostra endoscópico mais esperado é:
o local do duodeno e o local do estômago,
respectivamente, em que esse tipo de úlcera ocorre a) varizes de esôfago
com maior frequência. b) gastrite hemorrágica difusa
c) laceração da mucosa do esôfago distal ao nível da trasição
a) parede anterior do duodeno / grande curvatura do estômago esôfago-gástrica
b) parede posterior do duodeno / incisura angular d) laceração da mucosa gástrica na pequena curvatura
c) piloro / parede posterior do antro justacárdica
d) 2ª porção do duodeno / fundo gástrico e) perfuração do esôfago distal ao nível da trasição esôfago
e) parede anterior do duodeno / fundo gástrico gástrica
 IJF – 2008
Hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes de
esôfago é a mais grave complicação da hipertensão
porta, sendo responsável por um terço dos óbitos em
cirróticos. Por esse motivo, é razoável indicar alguma
forma de tratamento em pacientes com varizes de
esôfago que nunca apresentaram hemorragia. A
profilaxia primária mais recomendada atualmente é:
a) sessões de escleroterapia endoscópica
b) sessões de ligadura elástica endoscópica
c) shunt transjugular intrahepático portossistêmico (TIPS)
d) administração oral de betabloqueadores
URPR - 2007
Quanto ao tratamento da síndrome de
dumping precoce, assinale a alternativa
correta.
a) a ingestão de líquidos durante as refeições ajuda no controle
dos sintomas.
b) o tratamento cirúrgico tornou-se obsoleto
c) antiespasmódicos são contraindicados
d) omeprazol ou outros bloqueadores de bomba são efetivos
para a metade dos pacientes
e) a maioria dos pacientes é controlada com medidas dietéticas
UFPR - 2007
Nos pacientes com úlcera duodenal, está indicada a
pesquisa do Helicobacter pylori e sua erradicação com
antibióticos associados ao inibidor de bomba de
prótons. Acerca dessa afirmativa, assinale a alternativa
correta.
a) o H. pylori causa úlcera péptica em todos os seus portadores
b) o H. pylori promove alterações intensas na produção de
gastrina, secretina e colecistocinina
c) o H. pylori é considerado o fator causal mais importante da
úlcera duodenal
d) o H. pylori invade os tecidos e vai provocar úlcera em outros
órgãos
e) por ser um coco Gram positivo, o H. pylori é uma bactéria
resistente a múltiplos antibióticos
HSPM - 2007
Paciente obeso mórbido, encontra-se no 6° dia do
pós-operatório de cirurgia de Fobbi-Capella, sem
gastrostomia, e com drenagem da cavidade. Refere
dor em ombro esquerdo, taquipneia, taquicardia e
PA= 70x40 mmHg, débito do dreno abdominal 20
mL/24 horas. Conduta a ser tomada:
a) internação na UTI, aumento da antibioticoterapia e medidas
de suporte para melhora da pressão arterial
b) cintilografia pulmonar, anticoagulação plena e internação na
UTI
c) realização de exames laboratoriais e ultrassom de abdome
d) laparotomia exploradora, ráfia do local da fístula e
gastrostomia
e) laparotomia exploradora com lavagem da cavidade,
redrenagem e passagem de sonda nasoenteral
HC-USP - 2000
Paciente de 55, anos portador de adenocarcinoma
gástrico de corpo. Ao exame físico, entre outros
achados, constatou-se presença de ascite moderada;
a conduta a ser tomada é:
a) laparotomia para complementar o estadiamento
b) indicação imediata de quimioterapia para redução da massa
neoplásica
c) indicação de quimio e radioterapia para controle pós-
operatório
d) ressecção gástrica e quimioterapia pós-operatória
e) laparoscopia para completar o estadiamento e coleta de
líquido para pesquisa de celulas neoplásicas
UFPE – 2007
De acordo com a resolução do Conselho Federal de
Medicina (Resolução CFM N° 1.766/05 de 11/07/2005),
que normatiza o tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, é incorreto afirmar que:
a) a colocação do balão intragástrico é um método aceito de tratamento da
obesidade mórbida
b) a cirurgia está indicada em pacientes que apresentem IMC maior que 35
kg/m2 e comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que
melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a
vida, tais como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial,
dislipidemia, doença coronariana, ósteoartrites e outras
c) a unidade hospitalar precisa apresentar condições adequadas para
atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico
regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão
d) as cirurgias de Payne ou bypass jejuno-jejunal e a cirurgia de duodenal
switch estão proscritas em vista da alta incidência de complicações
metabólicas e nutricionais a longo prazo.
 IJF – 2008 UFPE – 2007
Qual das afirmativas abaixo é incorreta sobre os
São complicações da operação de Capella, benefícios da terapia de erradicação do H. pylori
EXCETO: ?

a) estenose da anastomose a) promove a cessação do sangramento nas úlceras duodenais

hemorrágicas
b) fístula enterocutânea
b) reduz a incidência de úlceras endoscópicas e suas complicações
c) dumping em usuários de antiinflamatórios não hormonais

d) anemia perniciosa c) promove a regressão total do linfoma MALT gástrico em até

50% dos casos

d) previne a recorrência de hemorragia em pacientes que já

tiveram úlceras sangrantes

Unicamp - 2001
Assinale a alternativa incorreta:

a) a maioria dos carcinomas gastrico origina-se na região

pilórica e na pequena curvatura

b) a maioria dos carcinomas gástricos origina-se diretamente da

mucosa e não de pólipos adenomatosos

c) carcinoma gastrico inicial é aquele restrito à submucosa,

independentemente da existência de comprometimento nodal

d) os carcinomas mucinosos, tanto de cólon como de estômago,

são de bom prognóstico devido a sua natureza bem
diferenciada e produtora de muco

e) o H. pylori possui urease, que hidrolisa a uréia em amônia e

CO2, ajudando a protegê-lo PH ácido do estômago