Nº REGISTRO: REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4

ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
INDICAR TIPO DE RIESG
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
A SER MONITOREADO (AGENTES DISE

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORE

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LA

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR
Hoja4B5 :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma
DISERGONÓMICOS

5
Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

NDICAR TIPO DE RIESGO

READO (AGENTES DISERGONÓMICOS)

Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL

(De ser el caso)

SENTADAS

DEL MONITOREO
etos de la muestra, limite permisible del agente
tros.