HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
1. Edad aparente:
2. Signos característicos:
3. Estado aparente:

II. Anamnesis:
1. Datos de filiación
1.1. Apellidos y nombres:
1.2. Edad:
1.3. Sexo:
1.4. Raza:
1.5. Lugar y fecha de nacimiento de nacimiento:
1.6. Lugar de procedencia:
1.7. Dirección actual:
1.8. Grado de instrucción:
1.9. Ocupación:
1.10. Estado civil:
1.11. Religión:
1.12. Idioma:
1.13. Fecha de ingreso:
1.14. Tipo de ingreso:
1.15. Persona responsable:
1.16. Teléfono:

2. Enfermedad actual:
2.1. Tiempo de enfermedad:
2.2. Forma de inicio:
2.3. Curso:
2.4. Signos y síntomas característicos:

2.5. Relato cronológico:

 2.6. Funciones biológicas:
 Apetito:
 Sed:
 Sueño:
 Heces:
 Orina:

3. Antecedentes:
3.1. Personales:
a. Generales:
 Residencias anteriores:
 Ocupaciones anteriores:
 Vivienda:
 Servicios básicos:
 Alimentación:
 Hábitos nocivos:
 Crianza de animales:
 Viajes anteriores:

b. Fisiológicos:
 Parto:
 Lactancia:
 Ablactancia:
 Control de esfínteres:
 Habló:
 Edad caminó:
 Escolaridad:
 Inicio de relaciones sexuales:
 Número de parejas sexuales:
 Protección sexual:
 Tipo de actividad sexual:
 Alteración de la función sexual:
 Número de hijos nacidos vivos:
 Número de hijos actuales:
 Fecha de ultima relación sexual:

c. Patológicos:
 Enfermedades anteriores (fecha, edad, donde lo atendieron)

 Hospitalizaciones anteriores:
 Cirugías:
 Accidentes

d. Especiales:
 Alergias especiales y a medicamentos:
 Inmunizaciones:
  Transfusiones sanguíneas:
 Grupo sanguíneo:

3.2. Familiar:
a. Consanguíneo:
b. Afines:

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Examen general:
1.1. Control de signos vitales:
 Temperatura:
 Frecuencia Cardiaca:
 Frecuencia Respiratoria:
 Pulso:
 Saturación:
 Presión arterial:

1.2. Aspecto general: Paciente orientado y ubicado en tiempo, espacio y persona; con estado
hídrico adecuado, mucosas conservadas y en el estado de nutrición no se le pudo tomar el
índice de masa corporal por el malestar que presenta

1.3. Examen de piel:

Color:
Temperatura:
Humedad: Sin pliegue cutáneo prolongado cuando se peñisca (normohídrica)
Consistencia: Lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales; mala higiene
Lesiones primarias: Sin lesiones primarias
Lesiones secundarias: Sin lesiones secundarias

1.4. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad y distribución del tejido adiposo: Pectoral y abdomen se aprecian mayor tejido
adiposo.
Hallazgos anormales: Sin infiltraciones, con presencia de edema (Signo de la fóvea grado 4 al
hacer presión digital en extremidades, abdomen, tórax), con signos de celulitis

1.5. Sistema piloso y uñas:

Color de cabello: Negro

Tipo: Lisótrico
Implantación: Buena, sin presencia de alopecia
Cejas: Despobladas en cola, conservadas en cabeza
Vello axilar y pubiano: Conservado
Uñas: Buena implantación, lecho ungueal rosado, onicolisis en miembros inferiores
Llenado capilar: <2 segundos

1.6. Sistema linfático:

 Occipital: No palpable
Retroauricular: No palpable
Preauricular: No palpable
Submaxilar: No palpable
Submentoniano: No palpable
Cervicales: No palpable
Supraclaviculares: No palpable
Axilares: No palpable
Epitrocleares: No palpable
Inguinales: No palpable
Popliteos: No palpable
Retromaleolares: No palpable
Otros signos: No presenta linfangitis, linfadenitis ni linfedema

1.7. Sistema osteoarticular y muscular:

Cuello: Movilidad positiva a flexión, extensión, flexión latera, rotación y circunducción

Hombro: Simetría de masa muscular bilateral, sin presencia de puntos dolorosos. Positivos a
abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y externa.
Codo: Aumento del volumen por el edema generalizado que presenta, sin puntos dolorosos,
movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación conservados
Muñeca: Movimientos positivos para flexión, extensión y movimientos laterales.
Vertebral: No se aprecia giba, ni escoliosis, ni cifosis, ni hiperlordosis
Cadera: Movimientos positivos a flexión, abducción, aducción, rotación interna y rotación
externa. Sin puntos dolorosos
Rodilla: Aumento del volumen por el edema generalizado que presenta, simétricas
Pie y tobillo: Movimientos positivos a flexión, extensión, inversión subtalar, emersión subtalar.
Otros signos: Trofismo conservado, y tono muscular (responde a estímulos que se le aplicó)

2. Examen regional:
2.1. Cabeza: Normocefálico, con cabello bien implantado sin masas palpables ni visibles.
a. Ojos:
Pupilas: Isocóricas, isorreactivas
Escleras:
Conjuntivas: No palidas
Otros: Globo ocular dentro de su órbita, cejas bien implantadas con cola disminuida en
pelo. Párpados simétricos sin lesiones con edemas. Pestañas con buena implantación.
b. Nariz:
Tabique: Recto
Fosas nasales: Permeables ambos lados, ausencia de aleteo nasal, sin lesiones de piel.
c. Boca: Húmeda, simétrica, sin lesiones pero con presencia de edema, labios sobresalientes y
de color rosado)
Carrillos: Húmedos, ausencia de lesiones ni manchas
Encías: Sin presencia de gingivitis ni ninguna otra manifestación.
Lengua: Húmeda, sin exfoliación.
 Paladar duro: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Paladar blando: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Piezas dentarias: Piezas dentarias naturales y con mal estado dentario
d. Orofaringe: Úvula central, no desplazada, ausencia de bifurcación. Amígdalas sin
inflamación, ausencia de secreciones, tamaño normal y color rosado.
e. Oído
Pabellones auriculares: Ausencia de tofos, lesiones; presencia del pabellón auricular
bilateral simétricos.
Conducto auditivo externo: Permeable, sin secreciones anómalas, sin quistes, eczemas ni
abcesos.
Zona preauricular: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de síndrome de trago
Región mastoidea: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de puntos dolorosos

2.2. Cuello: Móvil, movimientos activos y puntos no dolorosos, sin lesiones en la piel.
a. Inspección: Simétricos, cuello corto, sin ingurgitación yugular
b. Palpación: Pulsos carotideos presentes, tiroides no palpable, sin adenopatías (no ganglios
palpables), tiroides simétrica, ausencia de bocio, tráquea simétrica, móvil, no dolorosa a la
inspiración, ausencia de quistes.
c. Auscultación: Sin soplos

2.3. Tórax:
Sistema Respiratorio:
Inspección: Se visualiza en el lado anterior simetría de los dos hemidiafragmas con leve
aumento del volumen de la caja torácica, y en el lado posterior se visualiza una asimetría en el
lado derecho con respecto al lado izquierdo; ausencia de manchas, tatuajes y con mal estado
higiénico, ausencia de tos y hemoptisis
Palpación: Se observa signo de la fóvea positivo de grado cuatro, no se puedo hacer más
pruebas debido al malestar que presentaba el paciente
Percusión: No se puedo hacer más pruebas debido al malestar que presentaba el paciente
Auscultación:

Amplitud:

Elasticidad: