No.

RM :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS Nama Pasien :
Jl.KampusUnandLimauManis Padang - 25163
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http//www.rsp.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com Nama Ibu kandung :

ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

A. PENGKAJIAN
Tanggan kunjungan: Pukul: Poliklinik:
IDENTITAS
Nama Pasien : LK/PR Umur: th/bln/hr Suku:
Status : Belum menikah Menikah Janda Duda
Agama : Islam Kristen Hindu Budha
Pendidikan : Tidak tamat SD SD SMP SMA D3
D4 S1 S2
Status Pasien : Baru ( kunjungan pertama) lama (>1 kunjungan)
Cara bayar : Umum BPJS IKS
Alamat :
No.telp/ HP :
B. ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT PENYAKIT (Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit

keluarga)
Pernah dirawat Tidak Ya,kapan…………………………Dimana…………………..
Diagnosis………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu……………………………………………………………………….
Riwayat penyakit keluarga...........................................................................................................

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Hubungan pasien dengan keluarga Baik Tidak baik
b. Status psikologis: Cemas Takut Marah Sedih
Kecendrungan bunuh diri Lain-lain, sebutkan……………….
E. STATUS FUNGSIONAL
Mandiri
Perlu bantuan, sebutkan……………………..
Ketergantungan total

F. SKRINING NYERI
Skala Nyeri :……………………………...
Karakteristik :……………………………...
Lokasi :……………………………...
Durasi :……………………………...
Frekuensi :……………………………...

Nyeri Kronis Nyeri Akut Tidak Ada Nyeri

Nyeri hilang bila :

Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi/Tidur
Lain-lain, sebutkan……………………………………………………………………..
 No.RM :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS Nama Pasien :
Jl.KampusUnandLimauManis Padang - 25163
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http//www.rsp.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com Nama Ibu kandung :

G. SKRINING RESIKO JATUH / CIDERA

Humpty Dumty Fall Scale (HFDS) untuk Pediatrik (Terlampir)

Morse Fall Scale (MFS) untuk Dewasa (Terlampir)

H. PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

Keadaan umum : Baik Lemah Buruk
TTV : TD………..mm/Hg HR………..x/menit RR……….x/menit
TB……..cm BB……….Kg T………..◦C

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

J. MASALAH KEPERAWATAN

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

L. IMPLEMENTASI

Mengetahui Psien/Keluarga Tanggal/Jam : Padang,

Perawat yang Mengkaji

( ) ( )