PSICODIABETES

Enfoque Biopsicosocial

Paola Silva Maldonado

Rebeca María Elena Guzmán Saldaña
Autoras

PSICOM Editores

Julio César Salamanca

Editor

Olga Edith López Abril

Correctora de Estilo

PSICOM Editores - Bogotá D.C. Colombia

Cubierta: Taller Creativo PSICOM Editores
Impresión Digital: PSICOM Editores
E-Mail: edicion@psicomeditores.com
ISBN: 978-958-97836-8-9
www.PsicomEditores.com

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 Prefacio

“Todo interés en la enfermedad y la muerte es únicamente otra expresión del interés en

la vida”.
Tomás Mann.

“Nuestras intervenciones psicológicas no pueden ofrecerle a las personas un mundo sin

problemas, sino nuevas formas de afrontar sus problemas”.
Paul Watzlawic.

“Ningún terapeuta ni, en realidad, nadie que tenga que tratar de manera práctica con los
seres humanos puede ir lejos sin alguna noción de fuerza de voluntad”.
Henry Murria.

“El diabético que más sabe, es el que más vive”.

Joslin.

La Diabetes Mellitus es un importante y delicado problema de salud, dados sus altos

índices de morbilidad y mortalidad, y su impacto emocional y económico en la población.
Su enfrentamiento efectivo sólo es posible mediante un abordaje integral y
multidisciplinario que incorpore el enfoque epidemiológico y que tenga por objetivo
principal la prevención de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables.

Si bien es cierto que en la génesis de la Diabetes Mellitus participan un sinnúmero de

factores como la herencia, la alimentación, el estilo de vida, las condiciones del lugar en
el que se habita, la ocupación, entre otros, como psicólogos de la salud estamos ante
uno de los más grandes retos de la actualidad: incluirnos en el trabajo de identificar los
principales factores biopsicosociales sobre el estado de enfermar de diabetes; y lo que
es aún más relevante desde el punto de vista de la prevención, cómo evitarla.

Así, uno de los objetivos de la presente obra, como compilación profesional y científica
de los aportes de la Psicología de la Salud, es dar respuesta a las siguientes preguntas:
¿Cuáles son los factores piscosociales relacionados con la Diabetes Mellitus y, en

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particular, con el control de la glicemia? ¿Cómo apoyar a quienes padecen la enfermedad
y a su familia a entender, asimilar y controlar su enfermedad? ¿Cómo puede intervenir el
equipo de salud ante la Diabetes Mellitus de manera eficaz y efectiva? ¿Cuáles son los
factores psicosociales que promueven la prevención de la Diabetes Mellitus?

De este modo, en esta obra hemos integrado un cuerpo teórico - aplicado capaz de
explicar e integrar las perspectivas biológica, psicológica y social sobre la descripción y
explicación en la que se sustenta el entendimiento multidisciplinario de la enfermedad.
Así, hemos contemplado las aportaciones conceptuales que, desde hace ya varios años,
las corrientes psicológicas y de las ciencias de la salud han ido conformando sobre los
factores psicosociales concurrentes en la Diabetes Mellitus, intentando brindar un
planteamiento comprehensivo de la problemática tratada.

Con relación a la aplicación práctica de los conceptos - que también se define como
objetivo en este libro-, se busca una propuesta profesional, en la que los conocimientos
teóricos se concretan en técnicas, estrategias, instrumentos y procesos que se retoman
de investigaciones diversas de todas partes del mundo sobre la diabetes. Con la
propuesta se pretende favorecer la aplicación en la prevención, la educación, el
tratamiento y la rehabilitación, para ser considerados por psicólogos, además de otros
profesionales de la salud, en el diseño de planes de acción exitosos que contribuyan a
modificar, atenuar y/o prevenir aquellos obstáculos que entorpezcan el manejo y control
de la enfermedad.

Esta obra está dividida en seis apartados. En el primer capítulo se describe, a manera de
introducción, la perspectiva epidemiológica de la Diabetes y su relevancia como
pandemia mundial. En el segundo capítulo se abordan los procesos fisiológicos y su
explicación psiconeuroinmunológica relacionados con la Diabetes Mellitus. En el tercer
capítulo se describen los factores psicosociales ligados a la Diabetes, así como los
factores relativos a la prevención, promoción e intervención psicológica. En el cuarto
capítulo se retoman los modelos contemporáneos utilizados en la Psicología de la Salud
y su aplicación práctica en diversas investigaciones que abordan la Diabetes Mellitus
como objeto de estudio. En el quinto capítulo se definen los conceptos de estilo y calidad
3
de vida y se describen con precisión respecto a la persona que padece Diabetes Mellitus,
así mismo se vinculan con factores como la ansiedad, la depresión, el estrés, patrones
comportamentales, entre otros, asociados a la presencia de la enfermedad. Finalmente,
en el capítulo seis, se traza una propuesta integradora que parte del Modelo
Biopsicosocial y el enfoque de la Psicología de la Salud para hacer un planteamiento de
mejora de la calidad de vida de la persona que padece Diabetes Mellitus, así como de
las personas a su alrededor.

PSICODIABETES Enfoque Biopsicosocial

ÍNDICE

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Prefacio

CAPITULO 1. Introducción: Perspectiva Epidemiológica de la Diabetes Mellitus

CAPITULO 2. Procesos Fisiológicos y Psiconeuro-Inmunológicos Asociados a la Diabetes Mellitus

Modelo biopsicosocial de la salud

Conceptualización de las enfermedades crónicas y la Diabetes

Fisiología de la Diabetes

Factores biológicos

Fisiopatología de la Diabetes

La asimilación de la glucosa

Aspectos clasificatorios

Aspectos etiológico – clínicos

Complicaciones agudas y crónicas

Tratamiento de la Diabetes

Factores Psicosociales relacionados con la etiología y el tratamiento de la Diabetes

Aspectos comportamentales de las enfermedades crónicas

Creencias y atribuciones sobre el origen y evolución de la Diabetes Mellitus

Psiconeuroinmunología y Diabetes

Influencia de los factores psicológicos sobre la inmunidad y la enfermedad

Factores psicológicos, inmunidad y enfermedad

La estabilidad del medio interno y su relación con el Sistema Nervioso Central

El Sistema Nervioso y la Diabetes

CAPITULO 3. Factores Psicosociales, Prevención, Promoción e Intervención en Psicología de la

Salud y Diabetes

Conceptualización de los tipos de Intervención en Psicología de la Salud

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Niveles de Intervención en Psicología y Salud

Nivel de Prevención Primaria (prevención y promoción)

Nivel de Prevención Secundaria (diagnóstico y tratamiento oportuno)

Nivel de Prevención Terciaria (rehabilitación)

Apoyo en informes de otros profesionales

Redes de Apoyo Social y Diabetes

Papel del apoyo social en la promoción de salud, su mantenimiento, recuperación y prevención de la

enfermedad

Apoyo social y la prevención de la aparición de la enfermedad

Apoyo social y comportamientos de salud - enfermedad

Apoyo social y adaptación a la enfermedad

La familia como red de apoyo social

Familia y Diabetes

Crisis familiar y Diabetes

Equipo de Salud y Diabetes

Manejo de la Diabetes en los Tres Niveles de Atención

Descripción de Programa de Educación para la Salud en Atención Primaria a la Diabetes

Descripción de otros Programas para la Educación en Diabetes

Grupo de Autocontrol desde la Perspectiva de Psicología de la Salud

Modelo ADEF (Ambulatory Diabetic Education and Follow – Up) (Educación en Diabetes ambulatoria y
continua) [Anderson, GentherFrieger y Alogna, 1982], como base del manejo de la diabetes por etapas

Orígenes del Modelo ADEF

El significado de la enfermedad de acuerdo con el Modelo ADEF

Valoración de actitudes y los niveles de responsabilidad

Intervención del Psicólogo de la Salud en los Niveles de Responsabilidad del Modelo ADEF

CAPITULO 4.Modelos de Psicología de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus

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Modelo de Autoeficacia de Bandura

Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores

Proceso de vulnerabilidad y competencia

Factores protectores

Conceptualización de mecanismos en los procesos de vulnerabilidad / protección

Factores distales y proximales

Mecanismos mediadores en los procesos de riesgo y protección

Modelo de Competencia Social

Modelo de Lazarus y Folkman

Definición del Síndrome General de Adaptación (SGA)

Conceptualización de la adaptación en los enfermos crónicos

Definición y conceptualización de la adaptación

Factores que intervienen en la adaptación

Fases de adaptación ante la enfermedad crónica

Cambios emocionales en las enfermedades crónicas

Sentimientos de culpa en las personas que padecen diabetes

Estrés, Psiconeuroinmunología y Diabetes

Impacto del estrés ante la enfermedad

Estrés e insulina

Modelo Transteorético

Modelo de Creencias en Salud

Determinantes de la conducta de salud

Factores que determinan la conducta de salud

Teoría de Locus de Control

Modelo de la Acción Razonada

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Teoría de la Acción Planeada

Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner

Estructuras que componen el ambiente ecológico

Modelo de Albert Ellis (Teoría Racional Emotiva)

CAPITULO 5. Estilo, calidad de vida y Diabetes

Conceptualización del Estilo de Vida

Calidad de vida en la persona que padece alguna enfermedad crónica

Calidad de vida y Diabetes

Factores de Personalidad y Diabetes

Conceptualización de la Personalidad Tipo A

Personalidad correlacionada al control glucémico

Adherencia terapéutica

Bases para mejorar la atención de las enfermedades Crónicas

Aspectos básicos sobre el apego al tratamiento

Factores que reducen el apego al tratamiento

Barreras para la adhesión al tratamiento diabetológico

Estrategias generales para mejorar el apego al tratamiento

CAPITULO 6. Integración del Modelo Biopsicosocial y la Psicología de la Salud en el abordaje de la

Diabetes Mellitus a favor de mejorar la calidad de vida

Bibliografía

CAPITULO 1

Introducción: Perspectiva Epidemiológica de la Diabetes

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Desde la segunda mitad del siglo XX, la Diabetes Mellitus se ha convertido en un
problema de salud mundial. Se calcula que la prevalencia de esta enfermedad en
personas de 20 a 79 años de edad en los países miembros de la Federación Internacional
de Diabetes (que representan 5.5 miles de millones de habitantes del mundo), es de
4.6%, a la fecha, porcentaje que se incrementará a 5.4% para el año 2025.

Se considera que de 1994 a 2010, la cantidad de personas con diabetes aumentará de

110 a 239 millones en el mundo; este aumento se atribuye al incremento en la detección
de casos, a mayor esperanza de vida y a los cambios en los hábitos y costumbres de la
población de los países en vías de desarrollo.

Desde hace aproximadamente noventa años, los patrones de la Diabetes Mellitus han
cambiado sustancialmente en los países desarrollados. Mientras que la prevalencia de
las enfermedades agudo – infecciosas ha disminuido de manera significativa debido a los
avances en la prevención y el tratamiento de dichos trastornos, así como en los cambios
ocurridos en el modelo de salud pública, de otra parte, se ha producido un incremento
considerable de las denominadas enfermedades prevenibles, tales como el cáncer, los
trastornos cardiovasculares y, evidentemente, la diabetes mellitus, entre otros (Brannon
y Feist, 2001).

Se trata de enfermedades en las que el papel de los factores comportamentales y los

estilos de vida se han puesto cada vez más de manifiesto. Califano (1979, citado en
Beneit y Latorre, 1995) planteaba, desde la década del 70, que siete de las principales
causas de muerte podrían disminuir considerablemente si se intervenía sobre conductas
tales como el consumo de tabaco y tabaco, los hábitos de alimentación, el ejercicio físico,
la adherencia a los tratamientos médicos y la realización de exámenes periódicos de
salud. Puede afirmarse que la presencia o ausencia de ciertos comportamientos en el
repertorio habitual de las personas parecen propiciar un riesgo más elevado de trastornos
graves de salud (Matarazzo, 1984).

Ahora bien, en este sentido se plantea el reto de evitar las complicaciones de la diabetes,
especialmente la hiperglucemia crónica asintomática, que consiste en niveles de glucosa

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por encima del rango normal (120 mg/dl) a causa de la deficiencia de insulínica y que no
representa ninguna señal. Corregirla, reducir su duración y sus efectos es el objetivo final
del tratamiento, en el que la nutrición es un elemento crucial. Sin embargo, el hecho de
que la enfermedad se mantenga sin presentar síntomas durante muchos años y que no
sea detectada a tiempo, hace que los pacientes desconozcan que la padecen, limita e
impide la búsqueda del tratamiento adecuado, y que aún sabiéndose enfermos, no
acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular. Por tratarse de un
padecimiento incurable, las personas con diabetes deben recibir tratamiento durante toda
la vida, lo que determina que con el tiempo la mayoría deserten, tengan poco apego al
mismo, hecho que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad.

La Diabetes Mellitus es el trastorno metabólico más común en el ser humano, constituye

una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestro país y tiene enormes
repercusiones económicas y sociales (Lerman Garber, 1994). La prevalencia se estima
entre el 1 y el 3% de la población general, elevándose del 5 al 10% en mayores de 40
años (Jiménez Jiménez, 1998).

Se cuenta con la información de que en las últimas décadas el número de pacientes

diabéticos Tipo II se incrementó en forma significativa en México, lo que repercute en
todas las instituciones de salud al constituir una de las causas principales de consulta
médica y de admisión hospitalaria. Es posible que el mexicano tenga una mayor
predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad y el cambio de sus hábitos
de vida, caracterizados por un mayor sedentarismo y sobrepeso, se acompaña con un
aumento en la prevalencia de diabetes, como ocurre en las grandes ciudades mexicanas
y en la población nacional que migró al sur de los Estados Unidos (Lerman Garber, 1994).

Según informes del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP, 2002), México ocupa el
primer lugar en el mundo de muertes por diabetes, enfermedad íntimamente relacionada
con la obesidad. El 80% de los diabéticos del país tiene sobrepeso y el 30% de los obesos
tienen problemas para normalizar sus niveles de glucosa en sangre. Además de los
decesos ocasionados directamente por este mal, al menos la tercera parte de las muertes
por enfermedades del corazón están asociadas con la diabetes. El sobrepeso, como ya
10
se mencionó, es determinante en la aparición de la diabetes; afecta el 8.6% de la
población mayor de 20 años, mientras que en las personas entre 50 y 60 años de edad
la prevalencia es de 22%. En cuanto a la mortalidad en México, pierden la vida por este
padecimiento más del doble de personas que en cualquiera de los países europeos,
razón por la que nuestro país se ubica en primer lugar en este rubro en el ámbito mundial.

Los pacientes con diabetes y obesidad mueren por diversos males asociados con
problemas del riñón, niveles de colesterol e hipertensión arterial, entre otros males. En
México, el 35% de la población adulta es obesa, pero en los estados del norte del país y
en Yucatán la prevalencia es de hasta 60%. Después están las zonas centro y sur de la
República, de ahí la importancia de abordar el problema del exceso de peso y ampliar la
promoción de la alimentación balanceada y el ejercicio físico.

Ahora bien, el diagnóstico de diabetes se establece con base en parámetros clínicos y

de laboratorio. Alrededor de 30 a 40% de la población diabética no es consciente de ello,
esto es, no saben reconocer los síntomas o no se toman una muestra para la
determinación de glucosa en sangre. Ante esta perspectiva, su elevada prevalencia, una
aparición a edades relativamente tempranas, un diagnóstico que se establece en forma
tardía y tratamiento probablemente inadecuado, es de esperarse una mayor frecuencia
de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus (Lerman Garber, 1994).

La prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo II varía de 0 a 39% en función de la raza y la

edad. En México, recientemente se estimó que oscila de 1.9% en el medio rural y 6.3%
en el urbano, elevándose conforme aumenta la edad. En el medio urbano el incremento
es de 1.6% en menores de 40 años y 22.3% en mayores de 62 años; en el rural, de 0.3%
en menores de 40 años y 6.5 en mayores de edad (Zúñiga e Islas, 2000). Y en el mundo
la estimación prevalece alrededor de 35 millones en el 2000; Se espera un incremento a
64 millones para el 2025 (Barceló y Rajpathak, 2001).

Para la persona con diabetes, la enfermedad obliga a modificar hábitos y costumbres

arraigados durante toda la vida y a cambiar gustos y prioridades en aspectos de difícil
control, como la alimentación y el ejercicio. Los pacientes con diabetes deben asistir a

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consulta, cumplir con las indicaciones médicas y llevar métodos de control metabólico
(glucemia, presión arterial, perfil de lípidos) para prevenir la aparición de complicaciones
crónicas. En caso de que éstas ocurran, el manejo incluye la participación de
especialistas (oftalmólogos, nefrólogos, neurólogos) y el uso de instalaciones y equipo a
un costo elevado. Podemos afirmar que el diagnóstico de padecer diabetes produce un
impacto importante en las personas, presentando una reacción emocional importante al
saber que padece una enfermedad incurable que durará toda la vida; además, implica
también cambios en el estilo de vida que impone esta enfermedad

En resumen, en nuestro país, México, al igual que en todo el mundo, la diabetes es un

importante problema de salud por sus altos índices de mortalidad y morbilidad; ocupa la
primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres (Red Salud Pública
de México, 2000), además del impacto emocional en la población (del cual no existen
registros). Su enfrentamiento efectivo sólo es posible mediante un abordaje integral que
incorpore el enfoque epidemiológico y que tenga por objetivo principal la prevención de
factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables, por lo que, a continuación
se abordarán en detalle los factores biológicos, psicológicos y sociales relacionados con
esta enfermedad, partiendo de un enfoque “diferente” (modelo bio-psico-social) que
permite observar de manera integral esta enfermedad y a quienes la padecen.

CAPITULO 2

Procesos Fisiológicos y Psiconeuroinmunológicos asociados a la Diabetes

Mellitus

Los avances de la medicina han tenido un impacto en la práctica clínica. Con anterioridad
al desarrollo de fármacos eficaces, la figura del médico, y precedentemente la del
curandero, ejercía influencia terapéutica. Como lo expresa Matarazzo (1984), en
12
ausencia de fármacos, la empatía, la compasión y la transmisión de sentimientos de
esperanza hacia los individuos enfermos constituían, con pocas excepciones, la única
terapia que los cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de años a los
enfermos. Sin embargo, los avances farmacológicos y quirúrgicos en los siglos XIX y XX
permitieron que se olvidaran estos importantes aspectos de la relación médico-paciente,
y que ésta, junto con los aspectos psicológicos de la enfermedad, se desatendieran
enormemente (Oblitas Guadalupe y Becoña Iglesias, 2000).

Se encuentra una pérdida en la utilización de aquellos elementos terapéuticos asociados

con el conocimiento y la comprensión del paciente como ser humano complejo. De este
modo, factores familiares, económicos, ocupacionales y de personalidad, fueron
completamente ignorados durante varios siglos (Matarazzo, 1984). Hubo un dominio de
una visión unicausalista de la enfermedad, a la que se dio en llamar “teoría del germen
infeccioso”, según la cual, la condición necesaria y suficiente para el desarrollo de una
enfermedad era la presencia de dicho agente patógeno.

Sobrevinieron importantes cuestionamientos y conceptos como el de calidad de vida;

estrategias de afrontamiento de la enfermedad o adhesión terapéutica fueron cobrando
cada vez más relevancia, lo que propició un cambio radical en la concepción de la salud
y la enfermedad que quedó recogido en la definición de “salud” de la Organización
Mundial de Salud (OMS). Así, se entiende por salud “el estado de completo bienestar
físico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad”. Esta definición, si bien
puede ser criticada por su falta de operacionalidad, como señala Rodríguez Marín (1995),
pretendía reflejar un cambio importante en la perspectiva que debía adoptarse en las
políticas sanitarias futuras.

Como consecuencia, se produjo un cambio cualitativo en los criterios que se utilizaban

para definir la salud y/o la enfermedad, basados hasta no hace mucho en términos
biológicos, y que fue generando una propuesta de salud como concepto integrador,
formado por aspectos tanto biológicos, como psicológicos y sociales, propuesta que
progresivamente ha ido dando lugar a la aparición del llamado “modelo Bio-psico-social
de la salud”. Consiste en que los factores biológicos son condiciones necesarias, pero no
suficientes en el inicio de una enfermedad. Desde este modelo, cualquier enfermedad es

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el resultado de complejas interacciones entre variables biológicas, psicológicas y
sociales, las cuales, conjuntamente explican las variaciones que se producen en el inicio,
la severidad y el curso de la misma (Engel, 1977).

Modelo biopsicosocial de la salud

El modelo señala que la exposición a un agente patógeno, por ejemplo, un virus o una
bacteria, no desemboca necesariamente en la infección y el desarrollo de enfermedad
por parte del individuo expuesto, sino que dependerá del grado de vulnerabilidad
inmunológica que éste presente; a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará en
relación con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, práctica deportiva, horas de
sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los niveles de estrés) y social
(disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo.

El surgimiento de esta nueva forma de conceptuar la salud, llevó también a la psicología,

a reconceptualizar y replantearse las tareas que venía desarrollando en el campo de la
Psicología Clínica; tales reajustes pudieran resumirse a partir de la compilación realizada
por Santacreu (1991):

- La Psicología de la Salud se plantea como objeto de estudio del comportamiento

humano, que incluye las llamadas cogniciones, las respuestas fisiológicas o biológicas
no observables en sí mismas y las conductas manifiestas u observables.

- Las leyes, modelos o teorías que describen, explican o predicen el comportamiento

humano son las mismas para el comportamiento normal y anormal, para la salud y la
enfermedad.

- El comportamiento humano anormal está constituido por formas de adaptación al

ecosistema que finalmente resultan inadecuadas a corto o largo plazo.

- Los psicólogos clínicos intentan aliviar a los individuos que demandan su ayuda, por
medio de los conocimientos psicológicos. En general, no se plantea el cambio del

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ecosistema, entre otras cosas por que no está a su alcance, salvo que se trate de niños
o adultos con actividad restringida.

- Los ecosistemas en los que el organismo está inmerso y el ambiente físico y social en
el que se mueve, determinan en gran parte, no sólo los comportamientos adaptativos
concretos, sino los sistemas generales de adaptación. Además, y ésta es la cuestión
importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptación
específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema más amplio.

- La capacidad de adaptación de un individuo a su ecosistema es función de los recursos

biológicos y psicológicos que posea y de las exigencias del propio ecosistema (...). De tal
manera que podemos estudiar y comparar los distintos ecosistemas por su capacidad
para provocar personas desadaptadas.

- Un individuo (organismo) se comporta respondiendo al medio o ecosistema,

manipulando o modificando este medio, intentando adaptarse y teniendo en cuenta que
la máxima prioridad para un mismo valor de refuerzo, son los efectos a corto plazo. El
grado de autocontrol que posea el individuo determinará la posibilidad de que considere
los refuerzos a largo plazo. Todo ello significa que el individuo reacciona ante el medio,
y por tanto, su conducta está en función del ecosistema en el que está inmerso, pero
también este ecosistema se modifica en la medida en que los individuos actúan o se
comportan en él.

- El comportamiento no es más que el conjunto total de actuaciones de un individuo en

un medio o ecosistema y, acotado dicho ecosistema en cuanto a sus dimensiones: familia Commented [N1]: Poner límites

cercana, barrio, ciudad o país, puede ser valorado respecto a la dimensión de “saludable".

- Los comportamientos saludables en un determinado medio a corto plazo no lo son

siempre a largo plazo. Por el contrario, los comportamientos no saludables (enfermos) a
corto plazo son prácticamente improbables en el repertorio de respuestas del individuo y
su probabilidad es función del tiempo entre respuesta y daño.

- El comportamiento de un individuo no es uniformemente saludable o enfermo, ni siquiera

a corto plazo.

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- La salud es el resultado del proceso de adaptación general de un individuo. Cuando la
evaluamos en un determinado individuo siempre lo hacemos con referencia a un
ecosistema con independencia de que lo explicitemos o no. Tomada como variable
dependiente del proceso de adaptación de un organismo, la salud oscila a través del
tiempo, con valores máximos y mínimos y depende de las variaciones del ecosistema y
del grado y rapidez de adaptación del individuo.

Esta “nueva” forma del abordaje ha contribuido directamente al aumento en la

comprensión del papel jugado por diversas variables comportamentales sobre la etiología
y la progresión de la enfermedad, mediante la influencia de factores como el estrés sobre
los sistemas nervioso, inmunitario, endocrino y del efecto de técnicas como el
biofeedback y la relajación entre otros.

Ahora bien, claras diferencias se pueden encontrar entre el modelo biomédico y el modelo
bio-psico-social; entre las más relevantes se encuentran:

a) El modelo biomédico da la importancia a lo físico y lo fisiológico.

b) El modelo biopsicosocial añade importancia a los procesos psicológicos y cognitivos

en el desarrollo y la vida del hombre y, por tanto, también en las patologías. Consiste en
integrar los factores emocionales, sociales y comportamentales en la práctica médica. Se
basa en la interacción (no sumatoria) de los tres determinantes principales del estado de
salud: el biológico, el psicológico y el social. Todos estos factores se infieren unos de
otros, no son separables, ni se pueden desintegrar, pero:

Los factores biológicos pueden ser tratados, mientras que, los factores psicológicos
suelen descuidarse. Además, los factores sociales son los que casi nunca se atienden
(rehabilitación, terapia ocupacional). Las intervenciones familiares hoy en día son las peor
atendidas de todas, aún cuando suelen ser las más efectivas.

En la figura 1 se resume lo expuesto, enfatizando la salud en función del grado de

adaptación del organismo a su ecosistema, a corto, medio y largo plazo (Santacreu,
Márquez y Zaccagnini, 1989).

16
Figura 1. - Modelo biopsicosocial de la salud.

Fuente: Santacreu, J., Márquez, M.O. y Zaccagnini, J.L. (1989) Estudio sobre definición conceptual y
marco teórico para el desarrollo de intervención preventiva en drogadicción. Madrid: Comunidad
Autónoma de Madrid

Ahora bien, el Modelo Biopsicosocial se conceptualiza en la interacción de los factores

esquematizados en la figura 2 en donde:

Figura 2 - Factores determinantes del modelo biopsicosocial (Engel 1977, 1980, 1981).

Si bien se ha destacado el Modelo Biopsicosocial como una “novedosa y amplia” manera

de abordar los procesos de salud-enfermedad, en la Figura 2 se encuentran los factores
biológicos, psicológicos y sociales que determinan el riesgo de contraer determinados
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padecimientos y que están íntimamente relacionados con el estilo de vida de cada
individuo

Debido a que tales padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no
infecciosos, el interés desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia. Aquí, la
intervención psicológica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades
crónico degenerativas implica la presencia / ausencia de diversas variables psicológicas,
comportamentales y actitudinales, que dan lugar a valoraciones específicas en la calidad
de vida de los individuos que las padecen.

Siendo así, resulta que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa que,
como se ha señalado, es uno de los problemas de salud pública más importante en
México y el mundo.

Conceptualización de las enfermedades crónicas y la Diabetes

Las enfermedades crónicas no infecciosas (o al menos no transmisibles) constituyen un

problema cada vez más importante a medida que la esperanza de vida de la población
humana aumenta. En los países más desarrollados estas enfermedades representan las
causas mayores de morbilidad y mortalidad.

Las enfermedades crónicas no contagiosas tienen varios caracteres particulares:

▪ Características epidemiológicas comunes: multicausalidad compleja e interrelacionada.

Entre ellos se encuentran los factores causales de carácter físico (p. e. radiaciones),
químico (p. e. alcoholismo), social y psicosocial (p. e. estrés, relaciones interpersonales).

▪ El período de incubación de estas enfermedades es largo (necesitan un largo periodo

de exposición al riesgo).

▪ En general, la etiología no es microbiana, por tanto, no se trata de enfermedades

contagiosas.

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La epidemiología analítica propone los siguientes objetivos para realizar investigación Commented [N2]: Parte de la medicina q trata las epidemias

sobre este tipo de enfermedades: 1) identificar factores causales asociados al origen y

evolución de la enfermedad, 2) establecer una escala jerárquica de estos factores
relacionados al grado de influencia en la misma y 3) establecer el carácter de factores
asociados, como determinantes favorecedores, sinérgicos, antagónicos.

Por otro lado, es importante señalar que las enfermedades crónico-degenerativas afectan
a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por
una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos
y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente
de alto costo.

Ahora bien, existe la idea de que la aparición de las enfermedades no transmisibles es

consecuencia de un proceso biológico degenerativo inexorable que acompaña al
envejecimiento, que dicho proceso es generalmente irreversible y que, por tanto, no es
mucho lo que se puede hacer desde el punto de vista de las intervenciones de prevención
o tratamiento. Sin embargo, la evidencia científica disponible muestra que la probabilidad
de padecer este tipo de enfermedades disminuye sustancialmente cuando se elimina o
modera la exposición a los factores de riesgo, y que hoy existen tratamientos efectivos
que disminuyen sus complicaciones y su letalidad (Escobar, Petrásovits, Peruga, Silva,
Vives y Robles, 2000).

Ahora bien, lo que concretamente investiga la epidemiología de las enfermedades

crónicas es la concentración de casos y de factores causales de una enfermedad crónica
en un espacio del tiempo, con el objeto de saber si se trata de un problema de grupos o
de la población total, y determinar así la forma en que la enfermedad se propaga. Si bien
los estudios epidemiológicos de estas enfermedades conducen, con gran frecuencia, a
la identificación de los “grupos expuestos a alto riesgo de enfermar” y de los “factores de
riesgo”, estos factores de riesgo no constituyen necesariamente la etiología de la
enfermedad, pero varían mucho de una población a otra. Estas variaciones se deben
especialmente a los modos de vida, a los comportamientos frente a la salud, a los
cambios en las condiciones ambientales de vida y a la demografía.
19
Por lo tanto, la enfermedad crónico-degenerativa puede ser definida como aquel
trastorno orgánico de funciones que obliga a una modificación en el modo de vida del
paciente y que es probable que persista largo tiempo. Una gran variedad de factores
ambientales (entre los que incluyen los hábitos y estilos de vida, la contaminación
ambiental, el estrés, la accidentalidad, etc.) junto con los factores hereditarios, pueden
estar implicados en la etiología de estas enfermedades (Latorre Postigo y Beneit Medina,
1994).

Cabe señalar que algunas enfermedades crónicas afectan diversos aspectos del estilo
de vida individuales, ya que conducen a realizar cambios permanentes o intermitentes en
actividades físicas, laborales o sociales. Posterior al diagnóstico de la enfermedad los
pacientes frecuentemente experimentan cambios emocionales como ansiedad, ira, temor
o negación. No obstante, el desequilibrio emocional da como resultado diversas variables
psicológicas, relacionadas con la personalidad y las estrategias de afrontamiento, y que
implican experiencias previas y el conocimiento acerca de la enfermedad.

Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepción de

amenaza o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales
y actitudinales, así como las características individuales implicadas en el estilo de vida,
lograrán el manejo o control de la enfermedad.

Existen pocas investigaciones enfocadas a las emociones negativas producidas por las
enfermedades crónicas, aunque se sabe que contrariamente a lo que se esperaba,
algunas personas experimentan reacciones positivas, tales como gozo u optimismo
(Levy, Lee, Bagley y Lippman, 1998). Estas reacciones pueden ocurrir debido a que la
persona percibe a la enfermedad crónica como una “oportunidad”, de tal manera que
pueden reordenar sus prioridades y encuentran valor significativo en las actividades
cotidianas. Sin tener en cuenta el por qué suceden estas reacciones positivas, se ha
encontrado que benefician significativamente el control del padecimiento y en ocasiones,
como por ejemplo, en el caso del cáncer, la recuperación de la salud.

20
Definitivamente la Psicología de la Salud surge no sólo para atender los efectos
potencialmente protectores de emociones positivas, sino que desarrolla estrategias que
integran diversas variables psicológicas, biológicas y sociales, aportando un
conocimiento integral de los padecimientos físicos y emocionales que implica a todos los
procesos salud-enfermedad. Por lo que a continuación se abordan los factores biológicos,
psicológicos y sociales de la diabetes mellitus de manera detallada.

Fisiología de la Diabetes Commented [N3]: Ciencia q estudia las funciones de los seres
orgánicos

Ya en un documento egipcio que data de hace 3.500 años, conocido como el Pairo de
Ebers, se hace referencia a un padecimiento caracterizado por la abundante producción
de orina. En el año 400 a. C., Sustrata, médico hindú, describió a un tipo de enfermos
que adelgazaban quedando extenuados, sin fuerzas, atormentados por la sed y que
desalojaban grandes cantidades de orina, que atraía a moscas y perros debido a su
característico sabor a miel.

El término diabetes significa “sifón” y alude, claramente, al exagerado volumen de orina

que se expulsa. La aparición de dicho término se atribuye a Areteo de Capadocia (Grecia
100 a. C.). La palabra mellitus (relativo a la miel) describe el sabor dulce de la orina y
distingue a esta enfermedad de la diabetes insípida, en el cual se produce también mucha
orina, pero sin sabor, trastorno poco común y que no tiene relación con la diabetes
mellitus. En 1775, Dobson encontró que la presencia de azúcar en la orina explicaba el
sabor dulce antes mencionado (citado en Díaz Nieto, 1996).

Un descubrimiento fundamental, realizado por Von Mering y Minkowski hace más de 100
años, en 1889, fue que la extirpación del páncreas en el perro producía un cuadro muy
parecido a la diabetes mellitus del ser humano. En las siguientes décadas se hicieron
numerosas investigaciones sobre este órgano, que culminaron en 1921, cuando
Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best, ambos médicos canadienses,
demostraron que la enfermedad obedecía a la insuficiente producción de una hormona
pancreática de naturaleza proteica a la que se le dio el nombre de insulina, es decir

21
“sustancia de las islas o los islotes”, ya que es producida en unos conjuntos celulares que
se encuentran rodeados por células comunes del páncreas (Barnett y Owens, 1988).

El hallazgo de la insulina cambió de manera radical el tratamiento de las personas que

padecían diabetes, que hasta entonces sólo consistía en una dieta pobre en azúcares,
recomendada desde 1800, y que si bien era efectiva en muchos casos, no daba resultado
en todos los pacientes.

En 1962, Abel logró cristalizar la hormona y Sanger identificó la secuencia de los

aminoácidos que la componen; en 1965, Katsoyannis consumó la síntesis química de la
insulina y en años recientes se ha logrado su producción en cultivos de microorganismos
modificados con tal propósito (Díaz Nieto, 1996).

Factores biológicos

Como ya se señaló, la diabetes mellitus es una enfermedad de la que existe registro

desde la antigüedad, cuyas causas y mecanismos fisiopatológicos sólo se han revelado
de manera gradual sin que a la fecha se le entienda plenamente. Malacara, García y
Valverde (1982) señalan que hasta el decenio de los 50 se consideró que la diabetes
mellitus era un padecimiento ocasionado por una deficiencia en la producción de insulina;
sin embargo, con el desarrollo de los métodos de laboratorio para medir la actividad
biológica de la hormona en el plasma, se demostró que un alto porcentaje de diabéticos
tenía no sólo valores normales de actividad, sino que en algunos casos era mayor a la
de los sujetos normales.

Fisiopatología de la Diabetes

Actualmente se considera que la diabetes se produce por una deficiencia en la acción de

insulina que puede ser ocasionada, tanto por la ausencia o reducción de su producción,
como por la falta de sincronización en la secreción al torrente sanguíneo en respuesta al
aumento de glucosa.

22
Se puede decir, entonces, que los pacientes con diabetes padecen una insuficiencia en
la producción de la hormona. Su organismo, al no detectar niveles apropiados de insulina,
genera cantidades excesivas de glucosa a partir de las reservas, y la que se obtiene por
medio de la alimentación no se almacena y va a parar al torrente sanguíneo. Este exceso
de glucosa en la sangre se desecha a través de los riñones. El paciente manifiesta un
aumento excesivo, tanto en la producción de orina como en el consumo de líquidos, a su
vez que adelgaza rápidamente. De no estabilizarse esta condición, las reservas
obtenidas del glucógeno se agotan y entonces el organismo utiliza la energía que puede
obtener de convertir las grasas en azúcares, por lo que en el torrente sanguíneo va no
solamente glucosa, sino también una serie de cuerpos grasos que, como puede
suponerse, pueden influir seriamente en el aparato circulatorio.

Es decir, la Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno del metabolismo por el cual el

organismo es incapaz de transformar la glucosa en energía útil a causa de una alteración
de secreción de insulina, la consecuencia inmediata es la hiperglucemia o exceso de
glucosa en sangre. La insulina es una hormona producida por las células beta del
páncreas y es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre (Polaino Lorente
y Roales Nieto, 1990).

Figuras 3 y 4 - Ubicación del páncreas y relación con el estómago y el conducto biliar;

secreción normal de insulina y alteraciones en el proceso de secreción.

Fig. 3 Fig. 4

23
Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia médica: Diabetes Mellitus.
[En Línea] URL http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html
Revisado 19 de mayo de 2004.

Como se puede observar en la figura No. 3, el páncreas se sitúa entre el conducto biliar
y el estómago, donde la glucosa, que es el principal producto de la digestión de los
hidratos de carbono y la principal azúcar circulante, es la fuente de energía de consumo
inmediato, cuyo excedente se convierte en grasa, en forma de triglicéridos y se incorpora
al hígado como glucógeno. El nivel de glucosa en la sangre se denomina glucemia,
cuyos valores normales en ayunas oscilan entre 60–140 mg. /dl., pero es continuamente
variable dependiendo de su aporte y consumo, de acuerdo con una estricta
autorregulación fisiológica (Amigo Vázquez, Fernández y Pérez Álvarez, 1998).

La insulina es la hormona básica en la regulación de la glucosa. Se produce en los islotes

del páncreas (de ahí el nombre de insulina, isla-ínsula), llamados células de Langerhans
en honor a su descubridor (1869). La insulina se libera en presencia de ciertos niveles de
azúcar en la sangre, lo que permite la utilización de ésta para su consumo inmediato y
óptimo almacenamiento (Polaino Lorente y Roales Nieto, 1990). En el caso de la
Diabetes, como se muestra en la figura 4, esta insulina es producida en pocas cantidades
o bien, la calidad metabólica de esa insulina es insuficiente.

Cabe señalar que sin un tratamiento adecuado, la diabetes puede causar daño a los
vasos sanguíneos grandes y pequeños (venas y arterias). Este daño puede ocasionar
problemas graves de los nervios, el corazón, los ojos y los riñones (Rickheim, Flader y
Carstensen (2000).

La asimilación de la glucosa

La energía necesaria para que el organismo funcione es proporcionada por los alimentos
que consumimos, los cuales están constituidos por hidratos de carbono, proteínas y
grasas. Cuando los derivados de estos compuestos, después de pasar por el estómago
llegan al intestino, son digeridos e incorporados a la circulación sanguínea; uno de esos

24
derivados, la glucosa, constituye la principal fuente de energía para el metabolismo
celular.

Figura 5 - Asimilación de glucosa en el torrente sanguíneo.

Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia médica: Diabetes Mellitus

[En Línea] URL <http://arrakis/lluengo/~endocrino.html>

Como puede observarse en la figura 5, una vez en el torrente circulatorio, la glucosa se

disuelve en el plasma y es transportada por la sangre a todas las células del cuerpo, para
que éstas utilicen estrictamente lo necesario para su funcionamiento, nada más. La
glucosa es el combustible inmediato para las células corporales, y la sangre es quien la
transporta.

Después de una comida, la glucosa inunda el torrente sanguíneo, en tanto que en otras
ocasiones no entra nada o casi nada de glucosa durante horas, o incluso días seguidos.
No obstante, la glucosa sanguínea permanece bastante constante. Tanto el exceso,
como la carencia de glucosa son peligrosos. Afortunadamente, el funcionamiento del
hígado se encarga de evitar estos extremos. Una vez que las células del organismo han
tomado la glucosa que necesitan para su buen funcionamiento, si hay glucosa de más,
el hígado la almacena en forma de glucógeno y, por el contrario, si no hay glucosa, libera
la necesaria de sus reservas.

25
Pero el proceso de regulación de la glucosa no es tan sencillo. Para que la glucosa, que
viajará por la sangre, penetre las células, es necesaria la acción de una hormona que es
segregada por los Islotes de Langerhans del páncreas: la insulina. Sin insulina, o con un
páncreas deficiente, la glucosa producto de la digestión se queda en la sangre sin que
pueda llegar a las células.

La insulina es el factor regulador más importante de las reacciones químicas que

mantienen el equilibrio corporal de la glucosa. La descarga de insulina a la sangre hace
que la concentración de glucosa sanguínea disminuya porque esta hormona permite que
la glucosa se fije en forma de glucógeno en músculos, hígado y tejido adiposo, mientras
que otras células absorben otra parte y la usan para obtener energía. Si los islotes no
secretan insulina, ocurre lo contrario, las células del hígado y de otros órganos reducen
la absorción de glucosa y la concentración de ésta en la sangre aumenta.

Figura 6 - Funcionamiento de la insulina en una célula.

Fuente: Díaz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la

Diabetes Mellitus Tipo II. Tesis de Maestría en Psicología Experimental: Facultad de
Psicología, UNAM, México pp 13.

26
Como se observa en la figura 6, la insulina se adhiere a la membrana celular por medio
de los receptores de insulina, permitiendo la absorción de la glucosa. El proceso de
regulación de la glucosa es un proceso de retroalimentación. Los niveles altos de glucosa
en la sangre estimulan la secreción de insulina adicional y la concentración de azúcar,
baja. Si disminuye demasiado, la baja concentración de glucosa de la sangre que pasa
por el páncreas inhibe la secreción de insulina y el azúcar sanguíneo se eleva.

El ajuste se afina más aún por la participación de otra hormona, también secretada por
los islotes de Langerhans. Los islotes están formados por dos tipos de células diferentes
denominadas simplemente con las dos primeras letras del alfabeto griego: alfa y beta.
Las células beta son las que producen insulina y las alfa secretan una hormona llamada
glucagón. Éste tiene acción contraria a la insulina, de manera que contamos con dos
fuerzas hormonales que reaccionan en sentido opuesto a la concentración sanguínea de
glucosa. El glucagón es la hormona de “las necesidades de glucosa”, así como la insulina
es la hormona del “exceso de glucosa”. Ambas hormonas actúan en íntima relación,
formando una unidad funcional alfa-beta (glucagón-insulina), por lo que es posible
mantener la homeostasis metabólica, fundamentalmente de carbohidratos y de proteínas.

Figura 7 - Causas de la Diabetes Mellitus Tipo II.

27
 Fuente: Díaz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo II. Tesis de Maestría en Psicología Experimental: Facultad de Psicología, UNAM,
México pp 16.

Como se observa en la figura 7, las personas que padecen Diabetes tipo II pueden
presentar receptores de insulina que no funcionan apropiadamente, por lo que la glucosa
que penetra a la célula es mínima. Las células de los islotes responden a los cambios de
concentración de glucosa en la sangre produciendo más o menos de cada una de las dos
hormonas, de tal manera que el nivel de glucosa cambia en la dirección apropiada.

Aspectos clasificatorios

Al igual que otras enfermedades crónicas, la diabetes mellitus se clasifica en tres tipos
de diabetes, según Rickheim, Flader y Cartensen (2000):

a) Diabetes Mellitus Tipo I, que se presenta cuando el sistema inmunológico destruye

las células que producen la insulina en el páncreas. Las células dejan de producir insulina,
esto significa que el cuerpo no puede utilizar la glucosa para obtener energía. Las
personas con diabetes tipo I necesitan inyecciones de insulina todos los días para
sobrevivir. La diabetes tipo I puede comenzar a cualquier edad. Generalmente se
presenta en niños o en adultos jóvenes, menores de 30 años.

b) Diabetes mellitus Tipo II, la cual se presenta cuando el páncreas no produce

suficiente insulina o el cuerpo no puede usarla correctamente. El cuerpo “resiste” la
acción de la insulina. La glucosa no entra muy bien en las células del cuerpo. La diabetes
tipo II es más común en personas mayores de 45 años, pero también puede presentarse
en niños.

c) Diabetes Gestacional. En este tipo de diabetes se ha observado que los cambios

hormonales del embarazo requieren más insulina de la que el cuerpo puede producir.
Después del parto, la glucosa en la sangre vuelve al nivel normal en la mayoría de las
mujeres. Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional corren el riesgo de tener diabetes
tipo II más adelante en la vida.
28
Para comprender mejor la diabetes mellitus desde un punto de vista clínico, es necesario
conocer sus formas de presentación, ya que de eso dependerá el tipo de tratamiento que
se seguirá. La clasificación internacional de los diferentes tipos de diabetes es muy
compleja, sin embargo, la forma más simplificada se observa en la tabla 1, señalada por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1985]:

Tabla 1 - Clasificación de la Diabetes.

Clasificación de Diabetes Mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa

A) CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

1) Diabetes mellitus

● Tipo I o dependiente de insulina.

● Tipo II o no dependiente de insulina.

a) No obeso.

b) Obeso.

● Diabetes mellitus asociada a la mala nutrición.

● Otros tipos de diabetes mellitus asociados con síndrome y condiciones específicas.

● Diabetes gestacional.

2) Tolerancia a la glucosa disminuida.

29
 a) No obeso.

b) Obeso.

c) Asociada con ciertas condiciones o síndromes.

B) CLASIFICACIÓN DE RIESGO ESTADÍSTICO:

Anormalidad previa de tolerancia a la glucosa.

Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.

Por lo que se puede observar de la tabla No. 1, la diabetes mellitus tipo I (nomenclaturas
anteriores: insulino-dependiente, juvenil, diabetes de inicio en la juventud, diabetes con
tendencia a la cetoacidosis, diabetes inestable y diabetes lábil) se caracteriza por la
carencia total de insulina, se inicia en forma súbita, la mayoría de las veces en la infancia
o en la juventud. Aunque se considera que la diabetes tipo I presenta factores hereditarios
y ambientales heterogéneos, en la mayoría de los casos las determinantes genéticas
parecen ser las más importantes, como se concluye de la presencia de una alteración
inmunológica que ataca las células del páncreas; en estos pacientes la glucosa presenta
amplias fluctuaciones por lo que se le denomina también como inestable. Las personas
afectadas por este tipo de diabetes requieren forzosamente de la aplicación externa de
insulina.

La diabetes tipo II (nomenclaturas anteriores: no dependiente de la insulina, diabetes del

adulto, diabetes de inicio de la madurez, diabetes resistente a la cetosis y diabetes
estable), en esta modalidad no existe carencia de insulina, lo que sucede es que su
acción no es efectiva. En comparación con la diabetes tipo I, la diabetes tipo II no presenta
amplias fluctuaciones de la glucosa por lo que se considera estable. Se presenta la
mayoría de las veces en personas con más de 40 años de edad, generalmente obesos.
Los efectos de la enfermedad en estos pacientes pueden controlarse con medicamentos
que ocasionan liberación de insulina en el momento y cantidad adecuados y que se

30
conocen con el nombre genérico de hipoglucemiantes orales. Este tipo de diabetes
representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad.

La descripción de los tipos de diabetes que son de interés para el presente texto
corresponden a los de diabetes mellitus, específicamente el tipo II. Debido a que la
diabetes tipo II representa uno de los problemas de salud pública más importantes en
México y el mundo, no sólo por la mortalidad, sino por la morbilidad, pues debido a sus
complicaciones provoca daños incapacitantes en un corto y largo plazo, lo que implica
enormes repercusiones sociales y económicas.

La diabetes tipo I es un padecimiento que comienza desde los inicios de la vida, por lo
que el individuo está obligado a tener un “estilo de vida” saludable desde los primeros
años, con el apoyo de la familia y el equipo de salud. Si bien la diabetes tipo I ha sido
objeto de diversas investigaciones clínicas y psicosociales, se sabe que es una
enfermedad que permite al individuo un desarrollo de habilidades de manera compleja
por medio de los hábitos de autocuidado. Sin embargo, no da lugar a crisis vitales tan
agudas en los individuos como en las personas que son diagnosticadas con diabetes tipo
II, quienes deben modificar su estilo de vida.

En el aspecto biológico, este tipo de diabetes resulta ser mucho más severa que la tipo II
debido a que la falta de producción de insulina o la alteración en las células beta del
páncreas produce daños microvasculares prematuros y riesgo de cetoacidosis diabética
desde temprana edad. Este tipo de diabetes representa sólo el 10% de la población que
padece la enfermedad y que es tratada, principalmente, mediante inyecciones de
insulina, educación en diabetes impartida a la familia y al individuo, tratamiento
farmacológico y habilidades de autocuidado.

En cambio, la diabetes tipo II ocurre comúnmente (alrededor del 90% del total de
personas que viven con diabetes son tipo II) después de los 40 años y se considera
menos severa que la tipo I, ya que el cuerpo produce insulina, la cual resulta no ser
suficiente para la metabolización de la glucosa o bien, la calidad de la misma es
deficiente. La mayoría de las personas con diabetes tipo II son obesos (alrededor del

31
60%). Además, es una enfermedad más común en las mujeres y en individuos de bajos
niveles socioeconómicos (American Diabetes Association, 1999).

Se ha señalado que la Diabetes es causada por daños virales o bacteriológicos del

páncreas, así como por la producción de células de insulina, además de existencia de
una influencia genética substancial. Sin embargo, es claro que otros factores pueden
estar implicados en el comienzo de la diabetes, y algunos de ellos aún se desconocen.
Es posible, por ejemplo, que los hábitos alimentarios están directamente relacionados
con este padecimiento, pues el exceso en el consumo de alimentos con alto contenido
de grasas, lípidos y glucosa, degeneran paulatinamente las funciones del organismo al
exceder los alcances de la producción de sustancias necesarias para su digestión.

Hace varias décadas, la medicina psicosomática suponía que los factores psicológicos
predisponían a los individuos a desarrollar diabetes. En particular, la depresión o
ansiedad prolongada fueron señaladas como variables determinantes. Por otro lado, se
consideraba la personalidad caracterizada por la apatía, tendencias hipocóndricas,
tranquilidad y vulnerabilidad a la depresión (Dunbar, Wolfe y Riosh, 1936; Menninger,
1935, citados en American Diabetes Asociation, 1999). Las investigaciones actuales
indican que estos factores están relacionados indirectamente y no determinan el
comienzo de la enfermedad (Johnson, 1982).

A continuación, en la tabla No. 2 se presentan en forma esquemática las diferencias

clínicas entre la diabetes tipo I y II:

Tabla No 2 - Diferencias clínicas entre diabetes tipo I y II.

Características clínicas Tipo I Tipo II

Porcentaje del total de diabéticos. 10. 90.

Historia familiar de diabetes mellitus. Frecuente. Menos frecuente.

32
 Edad de inicio. Antes de 15 años. 40 años y más.

Peso corporal. Normal o delgado. Obeso.

Velocidad de inicio. Rápida. Lenta.

Gravedad. Muy grave. Moderada.

Tendencia a la cetosis. Muy frecuente. Ocasional.

Control. Inestable. Estable.

Dependencia de insulina. Todos. Menos de 5%.

Sensibilidad a la insulina. Muy sensible. Poco sensible.

Respuesta a hipoglucemiantes. Ninguna. Todos.

Gravedad y frecuencia de las Alta. Menor.

complicaciones*.
Muy disminuida o Normal o elevada.
Secreción de insulina por el páncreas. nula.

*Las complicaciones crónicas en los dos tipos de diabetes son: retinopatía, nefropatía,
neuropatía y arterosclerosis, entre las más frecuentes; en la tabla se indica la diferencia en
cuanto a la contundencia y rapidez con la que se presentan dependiendo del tipo de
diabetes que se trate.

Es necesario señalar que algunas alteraciones conductuales están directamente

relacionadas con la diabetes y sus consecuencias. Tanto las personas que padecen
diabetes tipo I y tipo II son vulnerables a los efectos del estrés (Gonder-Fredrerick, Carter,
Cox y Clarke, 1990). Esta respuesta puede propiciar alto riesgo a presentar alteraciones
glucémicas en los individuos con diabetes, incluso se ha demostrado que la exposición
prolongada a situaciones estresantes aumentan el riesgo a padecerla (Esposito-Del
Puente, 1994, citado en Taylor, 1999).

33
Las variables comportamentales implicadas en la Diabetes Mellitus, incluyendo la
adherencia terapéutica, los hábitos de alimentación y las habilidades de autocuidado, son
exigencias comunes tanto en la diabetes tipo I como en la tipo II. Ahora bien, se ha
demostrado que si el plan de alimentación, el ejercicio y el autocuidado en la diabetes
tipo I se aprenden y se convierten en rutina desde los inicios de la vida, dichas habilidades
dependerán en gran medida del contexto social y el equipo de salud que está a cargo del
individuo.

Como se ha señalado en los apartados anteriores, la diabetes tipo I biológicamente

requiere inyecciones de insulina constantes desde los inicios de la vida, por lo que el
estilo de vida se define tempranamente, a diferencia de la diabetes tipo II que surge
generalmente después de los 40 años. Además, esta última produce impacto en la
modificación radical en el estilo de vida, donde la mayor repercusión se suscita en el
aspecto psicológico y social del individuo y que a su vez tiene consecuencias físicas
relacionadas con las características de personalidad y las respuestas de afrontamiento
que permitan u obstaculicen la adherencia terapéutica con el objetivo de mantener
óptimos niveles en el control metabólico de la glucosa en la sangre.

Aspectos etiológico – clínicos

En cuanto a la etiología, hay un acuerdo en que ésta es heterogénea, siendo muy

variados los factores implicados en su génesis, como son los genéticos, los hormonales,
los víricos, los ambientales, los conductuales, entre otros.

En cuanto a la clínica, según Rickheim, Flader y Cartensen (2000), la sintomatología

fundamental se caracteriza por:

▪ Polidipsia: consiste en que el diabético, para compensar la pérdida de agua por la orina,
tiene mucha sed, incluso por las noches.

▪ Poliuria: para que la glucosa pueda eliminarse por la orina, es necesario que se disuelva
en cantidades importantes en agua. Por esta razón el diabético orina en grandes
cantidades. A este efecto se le llama Poliuria.
34
▪ Hiperglucemia: se acumulan grandes cantidades de glucosa en la sangre por la falta de
insulina. Las células piden “energía” y el organismo las envía desde los depósitos de
glucosa. A esta elevación del nivel de glucosa en la sangre se le denomina hiperglucemia.

▪ Glucosuria: ocurre cuando la glucosa se eleva en la sangre por encima de un

determinado nivel; ésta aparece en la orina.

▪ Polifagia: se presenta cuando, al no poder ser sintetizada la glucosa, las células

reclaman “energía” y el cuerpo trata de compensarlo aumentando la cantidad de alimento
ingerido. A este incremento en el apetito se le llama polifagia.

▪ Cetonuria: ocurre cuando, al no disponer las células de “energía” suficiente

proporcionada por la glucosa, se tiene que recurrir a la energía que obtiene con la
combustión de las grasas. El desecho de esta energía son los cuerpos cetónicos que se
eliminan por la orina.

▪ Adelgazamiento y cansancio: aunque el diabético coma más, las células no tienen

energía suficiente, originándose la movilización de energías de reserva y por ello se
produce el adelgazamiento debido a la alta combustión de grasas.

Las complicaciones agudas más frecuentes de la diabetes mellitus son: el coma

cetoacidótico (crisis hiperglucémicas) y el choque insulínico (crisis hipoglucémicas). La
diabetes predispone a padecer otras enfermedades. Así, comparados con la población
general, los diabéticos tienen dos veces más probabilidad de padecer del corazón o sufrir
un infarto, 17 veces más probabilidad de sufrir problemas renales, 20 veces más
probabilidad de padecer gangrena y 25 veces más probabilidad de quedar ciego. El
diabético tiene el pronóstico de crónica, por lo que no tiene curación, pero sí un
tratamiento que permite a la persona llevar una vida casi normalizada (Jiménez Jiménez,
1998).

Complicaciones agudas y crónicas

35
Con relación a las complicaciones que provoca la diabetes en el organismo, encontramos
las agudas y las crónicas (Universidad de Virginia Health System, 2004):

a) Complicaciones agudas:

▪ Cetoacidosis diabética: se acumulan cuerpos cetónicos en la sangre que resulta de una

diabetes grave no controlada, produce hospitalización, estado de coma e incluso, la
muerte.

▪ Hiperglucemia: es una cantidad excesiva de glucosa en sangre por poca respuesta de

la insulina. Se provoca la resistencia de ésta a un aumento en el consumo de alimentos.
Puede traer como consecuencia la pérdida de peso, micción frecuente y aumento en sed.

▪ Neuroglucopenia: síntoma neurológico de hipoglucemia que se relaciona con un aporte

insuficiente de glucosa al cerebro.

b) Complicaciones crónicas:

▪ Enfermedades Macrovasculares. Son la cardiopatía coronaria, la vasculopatía

periférica, la enfermedad cerebro-vascular y que tienen mayor incidencia en la diabetes
tipo I. Estas alteraciones están relacionadas con la hipertensión arterial y las
dislipidemias, que son trastornos genéticos en el metabolismo de los lípidos.

▪ Enfermedades Microvasculares. Son las complicaciones oculares (retinopatía), la

nefropatía y la neuropatía como resultado del daño ocasionado a los vasos sanguíneos
pequeños y grandes, pares craneales y nervios periféricos, piel y cristalinos oculares que
han sido afectados por el paso del exceso de glucosa en la sangre. Producen gangrena,
ceguera, insuficiencia renal, y lesiones en el sistema nervioso central y periférico,
además, la amputación de extremidades inferiores, el infarto del miocardio y eventos
cerebrales vasculares.

Tratamiento de la Diabetes

36
Por la naturaleza irreversible de sus causas, la diabetes mellitus es una enfermedad que
hasta la fecha no es “curable”; es decir, el individuo padecerá toda la vida el trastorno.
Sin embargo, es preciso señalar que esta alteración puede controlarse, siempre y cuando
se pongan en práctica una serie de medidas conductuales. Aunque el grado de control
que se puede lograr es variable, en la mayoría de los casos es suficiente para permitir
una vida relativamente normal. El objetivo fundamental en el manejo y tratamiento de la
diabetes, independientemente del tipo, es favorecer la utilización adecuada de glucosa
durante las 24 horas del día. Esto evita trastornos metabólicos secundarios y, con ello,
las complicaciones y el deterioro del estado general.

Son varios los aspectos que deben vigilarse para obtener un estado óptimo de bienestar,
que permitan al paciente desarrollar sus actividades habituales. De gran importancia es
el conocimiento, por parte del paciente, del por qué de su enfermedad, así como de cada
uno de los detalles relacionados con su control, tanto de los factores desencadenantes
como de las medidas adecuadas para corregir aquellas variaciones en su estado de
salud. Las medidas terapéuticas por llevar a cabo dependerán fundamentalmente del tipo
de diabetes de que se trate; existen, sin embargo, medidas que se pueden considerar
generales y aplicables a todos los casos, entre las cuales se encuentran el plan de
alimentación, el ejercicio físico y los medicamentos. A continuación se describen estos:

a) Plan de alimentación.

Implica la selección de los alimentos adecuados, el consumo de la cantidad correcta de

hidratos de carbono diariamente y la programación apropiada de las horas de comida.
Cabe señalar que el plan de alimentación permite una adecuada regulación de la cantidad
y calidad de hidratos de carbono consumidos por el individuo, ya que pueden hacer
innecesario el tratamiento con medicamentos. Por otro lado, durante el tratamiento con
insulina resulta muy difícil mantener dentro de límites razonables la concentración de
glucosa en la sangre sin tener en cuenta la calidad y cantidad de alimentos que ingiere
la persona. Además, las complicaciones más frecuentes de la diabetes (por ejemplo, las
lesiones vasculares degenerativas) exigen también una estricta vigilancia de dicho plan
de alimentación.
37
b) Actividad y ejercicio físico.

En principio, el ejercicio es tan importante para las personas sanas como para las
personas que padecen diabetes, pero en el caso de estos últimos es un útil factor de
reducción de glucosa sanguínea, a pesar de que aún no se conocen los mecanismos
exactos mediante los cuales aumenta la absorción de glucosa en el músculo.

Como se puede observar en la figura 7.1 la ingestión de alimentos estimula la secreción

de insulina, de ahí que si existe una anomalía en el funcionamiento del páncreas ésta
dará lugar al exceso de glucosa en sangre, propiciando daños microvasculares y
macrovasculares.

c) Tratamiento farmacológico.

Para las personas que padecen diabetes tipo II, es probable que no se requiera la
administración de insulina, ya que suelen tener una capacidad latente de secreción de la
misma, los medicamentes indicados actúan sobre la síntesis y la liberación de ésta y
mejoran la absorción de la glucosa. En el caso de los individuos que padecen diabetes
tipo I, es indispensable la administración de insulina exógena por medio de inyecciones
periódicas.

Figura 7.1. - Proceso de liberación de insulina.

38
 Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia médica: Diabetes Mellitus.
[En Línea] URL <
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html>
Revisado 19 de mayo de 2004.

d) Terapéuticas curativas.

En el modelo bio-médico se encuentran las medidas conocidas como terapéuticas

curativas, en las que se realizan transplantes de páncreas que requieren tratamiento
inmunosupresivo agresivo y cuyos resultados hasta ahora no son espectaculares. Se
puede justificar su realización exclusivamente en centros muy especializados y cuando
coincide con la necesidad de un transplante renal. El transplante de islotes pancreáticos
aún se encuentra en fase experimental y es probable que su costo no sea accesible a la
población en general.

Para más del 95% de los pacientes, y en relación con la situación socioeconómica de
México, las alternativas terapéuticas seguirán siendo las actuales y el éxito del
tratamiento dependerá de su motivación y del cumplimiento del esquema terapéutico
(Lerman Garber, 1994).

e) Manejo del estrés.

39
Aún cuando las manifestaciones perjudiciales del estrés son reconocidas en la práctica
clínica de la diabetes, en la actualidad es un componente descuidado dentro de la
terapéutica médica para dicho padecimiento.

Factores psicosociales relacionados con la etiología y el tratamiento de la

Diabetes

Aunque más adelante se ahondará en los factores psicológicos y sociales relacionados

con la diabetes, vale la pena detenerse y destacar que las emociones juegan un papel
muy importante en la adaptación y supervivencia de los seres vivos, ya que generan una
actividad psicofisiológica inmediata que puede ser perjudicial a mediano y/o largo plazo
cuando son negativas y se producen con excesiva frecuencia.

Paralelamente, la Psicología de la Salud y la llamada “Psiconeuroinmunología” abordan

los aspectos psicosociales de manera profunda, desde diversas perspectivas, como
pueden ser las cognitivo – conductuales y las psicofisiológica, ya que hoy día las
emociones son consideradas procesos que implican el funcionamiento de variados y
complejos mecanismos que permiten al organismo prepararse para enfrentar situaciones
que traen como resultado un desequilibrio. En el capítulo 5 de este documento se
profundiza sobre este aspecto. Debido a la relevancia que particularmente adquieren los
factores psicosociales que intervienen en el diagnóstico y evolución de la diabetes
mellitus, a continuación se detallan algunos aspectos.

Aspectos comportamentales de las enfermedades crónicas

En el caso de las enfermedades crónicas respecto a los comportamientos, se incluyen

acciones rutinarias y automáticas que implican poca atención o poco esfuerzo para su
realización, así como actividades complejas de autocuidado que dependen de la
capacidad de cada individuo para mantener niveles óptimos en su calidad de vida y en
su funcionamiento social. Cabe señalar que los aspectos comportamentales son
retomados detalladamente en los capítulos 4 y 5 de este libro.
40
Creencias y atribuciones sobre el origen y evolución de la Diabetes Mellitus

Ahora bien, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el sector salud en los
países latinoamericanos, es la presencia de las enfermedades crónicas como la diabetes.
El equipo multidisciplinario debe tener la capacidad de comunicar abiertamente la
información que los pacientes requieren. Una necesidad básica en el tratamiento es el
proceso de comunicación donde se sustenta la esencia de los cambios conductuales, por
lo tanto, la actitud del receptor y sus características deben tomarse en cuenta al emitir un
mensaje encaminado a modificar conductas. De ahí que se puede afirmar que los
conceptos de salud y enfermedad se encuentran relacionados con un sistema de valores,
de tal forma que tratar de cambiarlos significa reestructurar todo un sistema conceptual
transmitido de generación en generación por medio del grupo familiar y otras instituciones
sociales (García, 1994).

En 1938, Heider mencionó que las personas tratan de desarrollar una concepción
orientada y coherente a su medio (buscan relaciones que les puedan ayudar a
comprender los acontecimientos dentro de su campo de observación). Y señala que en
la interpretación de los acontecimientos es importante tomar en consideración si el
fenómeno se le atribuye a factores causales, localizados en la persona o en el entorno
(citado en Ricci y Zani, 1990).

Desde entonces, las atribuciones han sido consideradas una respuesta a los
acontecimientos cotidianos de las personas y son una explicación empírica de los
sucesos individuales, es decir, constituyen una explicación causal externa (del ambiente)
o interna (de la persona) [Roesch y Weiner, 2001; Stewart 1989; Meyer, 1994]. De tal
modo que sirven como guía de futuras conductas y permiten llevar a cabo acciones para
mantener la salud después del diagnóstico, además que motiva a realizar acciones
preventivas en el mismo rubro.

Al respecto, se sabe que México es un país con gran acervo histórico y cultural. Algunos
ejemplos de entidades gnoseológicas reconocidas tradicionalmente son el espanto, el
mal de ojo, la pérdida del alma y el empacho. Los habitantes, desde épocas ancestrales,

41
han tenido diferentes maneras de solucionar los problemas de salud, ya sea con la ayuda
de tratamientos alternativos y prácticas que existen todavía a pesar de los avances de la
Modernidad y que se deben entender como el producto del conocimiento empírico de
experiencias colectivas de un modo de vida compartido e histórico (Garza, Berlanga,
Gómez Soto y García Morales, 2003). Por lo tanto, es necesario señalar que la aparición
de estas creencias no ha sido fortuita ni su desaparición es previsible, ya que son
productos de toda una cultura (Pelcastre, 1999).

Por ejemplo, se sabe que algunos enfermos de cáncer atribuyen su enfermedad, entre
otras causas, al tipo de personalidad o motivos religiosos: “Dios tiene una razón para esta
situación y yo tengo que aceptarlo…, es una oportunidad de ser mejor”… (Cook Gotay,
1985).

La Diabetes es atribuida a la mala alimentación, a los antecedentes familiares o el mal

funcionamiento del organismo entre otros (Malacara, 2003). Esta línea de investigación
podría manejarse desde diferentes perspectivas y ser objeto de estudios
multidisciplinares en donde participen la antropología y sociología.

En un estudio realizado por Garza Berlanga, et. al. (2003) se encontraron las atribuciones
que hacen 350 pacientes al origen y las causas de la evolución de los síntomas de la
diabetes. En términos globales, el susto fue la atribución más frecuente, seguido por el
coraje, la herencia y los problemas familiares. Asimismo, existen personas que refieren
sentirse igual o peor que antes del diagnóstico, atribuyéndoselo principalmente a los
niveles de glucosa altos, diciendo:”es que se me subió el azúcar” o bien,”no tuve control
del azúcar”, lo cual pone de manifiesto que un grupo reconoce las consecuencias de
transgredir indicaciones médicas respecto al tratamiento y el autocuidado.

Cabe señalar que conocer las atribuciones relacionadas con la enfermedad facilita el
canal de comunicación, ayuda a explicar y entender el trastorno, proporciona un marco
referencial para futuras decisiones y conductas que pueden minimizar los resultados
negativos por que predicen conocimientos dirigidos al mantenimiento de la salud o
motivan hacia la realización de conductas preventivas (Roesch y Weiner, 2001). De ahí

42
se puede afirmar que las características psicosociales de las personas tienen influencia
en los cambios inmunológicos mediante la respuesta hormonal y cambios de conducta,
“haciendo” a una persona susceptible a enfermar. Por lo tanto, el “susto” puede
desencadenar una serie de reacciones bioquímicas y funcionar como el detonante de la
diabetes, de ahí que se le atribuya el origen de la enfermedad (Cohen y Herbert, 1996).

Por otra parte, se puede afirmar que en la atención de los pacientes es necesario tomar
en cuenta los puntos de vista acerca de la realidad en que se desenvuelven, ya que las
personas que habitan en comunidades rurales no necesariamente coinciden con los
pacientes de zonas urbanas, y hay que dirigir la atención hacia los primeros, pues son
ellos quienes viven la enfermedad desde una perspectiva mágica o culturalmente
determinada, aspectos que pocas veces se toman en cuenta con el objetivo de buscar
alternativas de solución a su problema (Mercado, Robles, Ramos, Moreno y Alcántara,
1999; Aguirre, 1994).

Si bien en cuestiones de salud, como en otros aspectos, la tendencia hacia una igualdad
de oportunidades será siempre imperfecta - pues si se tiene en cuenta el “principio de
eficacia” (es decir, las condiciones socio-materiales de existencia), la salud, las
expectativas, entre otras, de los más desfavorecidos - entonces deben verse
compensadas, y en parte solucionadas, por las aportaciones de los “más aventajados”.
Por lo tanto, la “tendencia hacia la igualdad” aunque es factible, resulta prácticamente
imposible. Esta larga marcha hacia la igualdad no consistiría en partir y competir todos
con las mismas reglas de juego, sino en asignar o redistribuir recursos para realzar las
posibilidades de los menos favorecidos compensando así sus desventajas.

Como se ha señalado, el surgimiento de la Psicología es resultado de la necesidad por

encontrar soluciones a este tipo de problemas a través de intervención en los tres niveles
de atención a la salud (prevención, tratamiento y rehabilitación), por lo que en el capítulo
tres se profundiza en los niveles de intervención en Psicología de la salud.

Psiconeuroinmunología (PNI) y Diabetes

43
Acerca de la influencia directa de las variables psicológicas sobre la vulnerabilidad de los
individuos a la enfermedad, hay que destacar el desarrollo de una nueva y prometedora
área de investigación, de carácter eminentemente interdisciplinario, denominada
Psiconeuroinmunología (Ader, 1981), que se centra específicamente en el estudio de la
relación entre eventos psicológicos y alteraciones en parámetros endocrinos e
inmunitarios, mediante el descubrimiento de puntos de conexión entre los sistemas
nervioso, endocrino e inmunitario, y del análisis de su influencia sobre la salud,
especialmente en trastornos como cáncer, SIDA, artritis reumatoide, alergias, etc.,
estrechamente relacionadas con la eficacia del funcionamiento del sistema inmunológico
(Klinger, Herrera, Díaz, Jhann, Ávila, y Tobar, 2005)

Por lo tanto, es necesario definir la inmunología como la ciencia que estudia los procesos
moleculares y celulares implicados en la defensa de la integridad biológica del organismo,
identificando las sustancias propias y detectando las sustancias extrañas y su
destrucción. No obstante, la respuesta inmune es la reacción realizada por el sistema
inmunológico ante una agresión externa y agrupa todos los eventos de actuación frente
a cualquier agresión. La respuesta inmune puede ser: a) inespecífica y, b) específica.

a) Respuesta Inespecífica (innata). Es la primera barrera defensiva y representa el

sistema defensivo inicial del organismo; tiene una especial significación para la protección
del mismo frente a infecciones y cáncer, ya que los elementos que intervienen en este
tipo de defensa son la piel y las mucosas (lisozomas y saliva)

b) Respuesta Específica. Es la respuesta de los linfocitos, células dendríticas y

macrófagos que resultan de la interacción de los antígenos frentes a los que se ha
iniciado y desarrollado.

▪ Respuesta inmune celular. Ésta actúa evitando la aparición y el desarrollo de células

tumorales (o infectadas por virus); participan esencialmente “LT” ya sean Th o Tc.

▪ Respuesta inmune humoral. Se produce por los linfocitos B; éstos reconocen el antígeno
por medio de las inmunoglobulinas de la membrana.

44
▪ Células inmunocompetentes. Son los linfocitos T y B, células NK, macrófagos y
polimorfo nucleares y se encuentran por todo el organismo, especialmente en los
ganglios linfáticos y el bazo. En el adulto las células maduran en la médula ósea y el timo.

▪ Células pluripotentes e indiferenciadas son las llamadas células madre y son el

precursor linfoideo (célula precursor unipotencial) de dos células precursoras CFU-T y
CFUB (linfopoyesis) – linfocitos T y B.

Es necesario aclarar que la PNI es el estudio de las interrelaciones entre el sistema

Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI). Se utiliza el término interrelación por
que se asume que la relación es bidireccional.

Las investigaciones con animales han ofrecido evidencias de la existencia de nervios que
conectan el SNC y el SI, de alteraciones neuroendocrinas que alteran funciones
inmunológicas inducidas y de la existencia de productos químicos llamados citocinas,
producidas por el SI, que atraviesan la barrera hematoencefálica y alteran las funciones
del SNC. Con relación a las variables psicológicas, se ha demostrado que puede
condicionarse a la respuesta inmune.

Robert Ader (1981), al establecer el vínculo conductual entre el sistema nervioso y el

sistema inmune sentó las bases de la inmunología conductual. Los estudios han utilizado
el paradigma del condicionamiento clásico, que consiste en presentar un estímulo
sensorial “neutro” junto a un estímulo incondicionado. Esta asociación llevará a que el
estímulo neutro – ahora condicionado- produzca la respuesta incondicionada.

Tanto el sistema nervioso como el inmunológico mantienen la integridad en un mundo

demasiadas veces hostil. El sistema nervioso reconoce las amenazas procedentes del
exterior y organiza acciones sobre lugares específicos del organismo. El sistema inmune
tiene la función de reconocer sustancias extrañas (llamadas antígenos), marcándolas y
eliminándolas del organismo. Tanto el sistema nervioso como el inmune mantienen
comunicación a larga distancia y preservan una memoria de acontecimientos del pasado.
Ambos utilizan mensajeros químicos. Algunas de estas características las comparten con
el sistema endocrino (Solomon, 2001).
45
Influencia de los factores psicológicos sobre la inmunidad y la enfermedad

Existen diversos sistemas del organismo implicados en alteraciones específicas. En el

caso de la fisiopatología de la diabetes, se ha encontrado que el sistema nervioso
simpático reacciona en el desarrollo de complicaciones tales como la enfermedad
coronaria. En particular, una respuesta a la epinefrina aumenta los niveles de circulación Commented [N4]: O adrenalina

de catecolaminas y eleva los niveles endógenos de los aminoácidos y péptidos, lo que

da como resultado hipertensión arterial que, a su vez, en caso de no tratarse provoca
infarto al miocardio. Por lo tanto, teóricamente, la regulación de la hiperglucemia reduce
significativamente las alteraciones relacionadas con enfermedades coronarias e
hipertensión arterial.

Figura 8 - Los factores psicológicos y su influencia en el comienzo y evolución de la enfermedad como

mediadores del sistema inmune.

Fuente: Cohen S. y Herbert T. (1996) Psichological factors and physical disease from perspective of
human psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology, 47, 113-142.

En la figura 8 se presenta un resumen de cómo los factores psicológicos pueden alterar

la inmunidad y la susceptibilidad a la enfermedad. Como ya se señaló en apartados
anteriores, las variables psicológicas pueden influir en el Sistema Inmune mediante
innervaciones directas del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI) a
través de conductos hormonales. Los cambios conductuales que están asociados con las

46
características de personalidad, o que ocurren como producto de la adaptación o del
afrontamiento en las fases de eventos estresantes o estados emocionales negativos,
pueden tener influencia en la inmunidad. Por ejemplo, las experiencias negativas de una
persona afectarán algunos hábitos saludables, o bien, propiciarán conductas poco
saludables que pueden tener efectos inmunosupresivos (Cohen y Herbert, 1996).

Factores psicológicos, inmunidad y enfermedad

El sistema inmunológico actúa como defensa ante múltiples enfermedades. Los estudios
muestran que existe una interrelación entre SNC y SI, pero no informan necesariamente
si se producen cambios en la susceptibilidad a enfermar. Es preciso, por tanto, estudiar
la relación entre factores psicológicos y la aparición y progreso de enfermedades
mediadas por el SI.

Para que se produzca la enfermedad no basta con la invasión del organismo por parte
del agente invasor. Debe darse que las defensas sean capaces de mantener dicho agente
inactivo, o eliminarlo. Es de esta forma como las variables psicológicas afectan la
inmunidad y pueden influir en la aparición, curso y desenlace de enfermedades mediadas
por el sistema inmune.

Los factores psicológicos pueden influir en la respuesta inmune mediante inervación con
precedencia directa del SNC o por mecanismos hormonales. Los cambios de conducta,
asociados a características de personalidad, a procesos de adaptación o de
afrontamiento frente a situaciones estresantes, o estados emocionales negativos también
pueden alterar la inmunidad. Por ejemplo, una persona ante problemas emocionales
puede fumar, alimentarse de forma inadecuada o desarrollar malos hábitos respecto al
sueño, lo cual puede tener consecuencias inmunosupresoras.

Aunque respecto a las enfermedades del aparato respiratorio se ha encontrado una

relación estrecha entre el estrés crónico familiar y problemas cotidianos, en grupos de
alto y bajo estrés casi idénticos en cuanto a variables demográficas y prácticas de salud,

47
se observó que las personas que sufren más estrés, padecen mayor número de episodios
de enfermedad y por mayor tiempo secuelas del daño.

Por otro lado, se ha encontrado que existen las enfermedades auto inmunes, y que son
aquellas enfermedades en las que el sistema defensivo ataca el propio organismo (auto
anticuerpos) como en el caso de la artritis reumatoide, la diabetes tipo I, el lupus, la
enfermedad de Graves, la enfermedad inflamatoria intestinal y la esclerosis múltiple.

Numerosos estudios clínicos señalan que factores psicológicos, entre los que se incluyen
acontecimientos estresantes y ambientes menos “favorables – acogedores” desempeña
un papel en la aparición y empeoramiento de enfermedades autoinmunes.

El desarrollo de una enfermedad autoinmune puede ocurrir secundariamente a la

infección viral en un tejido. Algunos virus, por sí mismos, no dañan meramente al tejido,
pero se agrupan en la superficie de la célula para infectarla y dañarla. Una reacción
inmune puede ocurrir al eliminar el virus, ya que en el proceso de eliminación del virus,
las células son destruidas logrando potencialmente la pérdida de aquellas que son
importantes para el mantenimiento de la homeostasis (equilibrio inmunológico). Por
ejemplo, si la producción de células insulínicas del páncreas es infectada por un virus que
selectivamente infecta células semejantes, una respuesta inmune directa al virus puede
destruir toda la capacidad de producción de insulina de esta glándula. Por lo tanto, el
individuo en el que se presente esta reacción desarrollará inminentemente diabetes Tipo
I.

En cuanto al desarrollo del cáncer, ahora se sabe que el Sistema Inmunológico juega un
papel primordial en la vigilancia y en la prevención del progreso y la diseminación
metástica de los tumores; las variables psicológicas que alteran la inmunidad pueden
verse implicadas y contribuir de alguna manera en la aparición y el progreso de tal
enfermedad. La actividad de las células NK es el punto de conexión más destacado entre
variables psicológicas y cáncer. Se presume su importancia al combinar hallazgos que
asocian variables psicológicas y actividad de las células NK, y la asociación entre
depresión de la actividad NK y el incremento de metástasis en modelos animales.

48
Resumiendo, la alteración de la función inmunológica durante la adultez puede estar
asociada a un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas,
enfermedades autoinmunes o enfermedades crónicas en general. Esto es posible debido
a la interrelación entre la enfermedad y la disminución de la actividad en el sistema
inmune (Cohen y Herbert, 1996; Díaz Nieto, 1996).

A lo largo de las etapas del ciclo vital, el sistema inmune celular opera en niveles
diferentes. En la edad adulta la función del sistema reduce su eficacia, por lo que un
individuo podría ser propenso a infecciones virales y bacterianas, las cuales pueden
predisponer al desarrollo de enfermedades linfoproliferativas y subsecuentemente una
supresión de la función del sistema inmune.

Alternamente, un virus puede infectar el tejido, presentándose sobre la superficie del

tejido de la célula, la cual logra obtener una repuesta inmune antiviral. Por lo tanto, la
respuesta inmune al virus puede producir daño al mismo tejido, el cual, de resultar
eficiente, elimina todas las células infectadas por el virus y se corre el riesgo de que el
tejido continúe funcionando, aunque esto puede repercutir en forma de fibrosis. No
obstante, si el sistema inmune no funciona de manera óptima, el virus puede ser
eliminado rápidamente y el microorganismo puede lograr la destrucción del tejido, ya que
el sistema inmune mantiene la destrucción de las células del tejido de manera natural
(apoptosis). Eventualmente, el tejido puede ser destruido completamente, de manera
secuencial y análoga de la destrucción del huésped versus virus y viceversa.

De ahí que, es necesario aclarar que el mecanismo de longevidad necesita ser

determinado mediante la explicación del mantenimiento de un alto nivel en la función
inmune, lo que posibilita el desarrollo de la longevidad. Entonces, se puede afirmar que
el incremento de la función inmune contribuye a mantener una óptima calidad de salud
durante la vejez. Con el manejo del estrés, una nutrición adecuada y el ejercicio
moderado, se puede conseguir esta meta.

El descubrimiento de interacciones complejas acerca de los sistemas nervioso, endocrino

e inmunológico, han dado como resultado la explicación de relaciones entre la

49
modulación de algunas funciones fisiológicas y las reacciones psicológicas, así como la
interacción de las glándulas del sistema endocrino sobre la regulación del desarrollo de
respuestas inmunes (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000).

La estabilidad del medio interno y su relación con el Sistema Nervioso Central

Se puede comenzar a entender la posible relevancia de la conducta sobre la diabetes

revisando la fisiología del organismo y su relación con la actividad del Sistema Nervioso
Central.

Como señala Lazorthe (1987), los conceptos sobre los mecanismos del cerebro han sido,
generalmente, el reflejo de la visión que en cada momento se tenía del universo. En el
siglo XVII se comparaba al cerebro y los nervios con un sistema hidráulico formado por
canales, pistones y bombas por los que pasaban los espíritus vitales que aportaban el
vigor a músculos y tejidos. Durante el siglo XVIII se comparaba al cerebro con un reloj
lleno de poleas y ruedas dentadas, probablemente por analogía al concepto mecánico
del universo de Newton. En el siglo XIX se creía que cada parte del cerebro tenía una
función y que las diferentes funciones cerebrales podían localizarse en diferentes
regiones. El descubrimiento de la electricidad condujo a comparar la fibra nerviosa con
un hilo eléctrico, el haz de fibras y el nervio con un cable eléctrico, y el influjo nervioso
con las atracciones y repulsiones eléctricas. Ya en el siglo XX, se comparó comúnmente
el cerebro con una máquina electrónica; sin embargo, esta comparación es insuficiente,
ya que los mecanismos del cerebro son esencialmente de orden químico. En la actualidad
se admite que el impulso nervioso es un mensaje bioeléctrico propagado a lo largo de
fibras nerviosas y que une el espacio que separa dos neuronas por medio de una reacción
química en la que se combinan las moléculas del neuromediador con las del receptor
post-sináptico. Hay que recordar que la célula nerviosa es una especie de célula
glandular.

Por lo tanto, la actividad del cerebro está controlada por neuromediadores que, como las
hormonas en el sistema endocrino, están constituidos por péptidos y polipéptidos
formados por el encadenamiento de moléculas y de ácidos aminados; las hormonas

50
obran a distancia del órgano que las ha segregado después de su transporte por vía
sanguínea. Por el contrario, los neuromediadores, expulsados por una terminación
nerviosa, obran sobre una o varias células nerviosas próximas (a excepción de la zona
posterior del bulbo y de la hipófisis que se conectan al torrente sanguíneo cerebral).

De hecho, la estrecha relación entre los sistemas nervioso y endocrino y el uso semejante
de mensajeros químicos para transmitir información, ha propiciado que se les considere
como una unidad que integra y coordina las actividades neuro-endocrino-metabólicas del
organismo. Por lo tanto, el concepto de sistema neuroendocrino se considera más preciso
para identificarlos. La estabilidad del medio interno y su continua adaptación a las
demandas del ambiente está regulada por dicho sistema (Díaz Nieto, 1996).

Se ha demostrado que los neurotransmisores, las neurohormonas y las hormonas

hipofisiarias son transportados en el Sistema Nervioso a través de tres vías:

1) Por las neuronas, vía el flujo de los axones.

2) A través del fluido espinal.

3) Por las venas que constituyen el sistema porta de la glándula hipofisiaria hacia el
hipotálamo y no únicamente en dirección opuesta, como antes se pensaba.

Los principales neuro-mediadores centrales conocidos fueron los que unen al hipotálamo
con la hipófisis (Lancranjan, 1980). La glándula hipofisiaria está unida al hipotálamo
mediante una especie de tallo y se encuentra formada por los dos lóbulos, el anterior, o
adenohipófisis, y el posterior, o neurohipófisis. A principios de siglo, los fisiólogos
reconocieron que la parte posterior de la hipófisis segregaba dos hormonas, la
vasopresina y la oxitocina, que afectan la reabsorción de agua desde el riñón a la
corriente sanguínea; además de las contracciones del útero durante el parto y la
secreción de leche durante la lactancia. Por otra parte, el lóbulo anterior de la hipófisis
controla la secreción y el funcionamiento de todas las glándulas endocrinas “periféricas”
(tiroides, gónadas y corteza adrenal), también controla las glándulas mamarias y regula
el crecimiento armonioso del individuo. Dicho control es ejercido a través de la secreción
51
de ocho hormonas que son sintetizadas en el hipotálamo, almacenadas en la
protuberancia media y liberadas en las venas porta de la hipófisis. En la tabla No. 3 se
explica la acción de cada una:

Tabla No 3 - Hormonas hipotálamo – hipofisiaria.

Neurohormonas Acción
hipotalámicas

Neuronas neurohipofisiarias. Sin acción sobre la hipófisis.

Vasopresina u hormona Eliminación del agua.

antidiurética.

Oxitocina.

Neuronas adenohipofisiarias: Acción sobre la hipófisis, que expulsa:

CRF ACTH (corticoestimulina)

52
 TRF o TRH TSH (tiroestimulina)

LRF o LH-RH PRL (prolactina)

FSH (foliculoestimulina)

LH (leutoestimulina)

SRIF (somatostatina) STH PRL (prolactina).

(hormona somatotrópica):
MSH (Hormona melantrópica).
PIF

MIF

Fuente: Díaz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la Diabetes

Mellitus tipo II. Tesis de Maestría en Psicología experimental. México: UNAM. p. 26.

De acuerdo con la teoría clásica de la neurosecreción, cada hormona de la hipófisis es

regulada por un factor inhibidor o excitador específico. De estos factores únicamente tres
han sido purificados y caracterizados:

1) El LRF (lutein releasing factor) o LH RH (luteineizing hormone – releasing hormone)

estimula la expulsión de dos gónada-estimulinas hipofisiarias: el folículo estimulina y la
luteoestimulina que, a su vez, actúan sobre las glándulas sexuales;

2) El TRH (thyreotrope releasing hormone) estimula las funciones tiroideas y,

3) El SRIF (somatostin release inhibiting factor)

Este factor es de interés por su relación con algunas hormonas que intervienen en el
funcionamiento del páncreas. En 1972, Guillemin Burgus aisló dicho factor hipotalámico.
La SRIF o somatostina inhibe, en la adenohipófisis, la secreción de la hormona
somatotrópica o somatohormona (STH) la, cual a su vez, inhibe muchas otras
secreciones endocrinas (insulina, glucagón, renina, secretina) algunas hormonas
intestinales, secreciones exocrinas gástricas, pancreáticas, salivales, así como la
53
secreción de acetilcolina de los plexos nerviosos. La comprobación de la acción de la
somatostatina sobre las hormonas pancreáticas ha conducido a buscarla fuera del
cerebro, y se le ha descubierto en el páncreas e incluso en el tubo digestivo. Tan
sorprendente hecho quedó pronto complementado por el descubrimiento, en el tubo
digestivo, de cierto número de hormonas que se encuentran presentes también en el
cerebro. Finalmente, la somatostatina tiene un efecto sobre el glucagón, cuya secreción
está en correlación con el descenso en la secreción de insulina (Ver figuras 9 y 10).

El Sistema Nervioso y la Diabetes

Como se ha observado hasta el momento, el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) está

íntimamente relacionado con la regulación del metabolismo de los carbohidratos. Por
ejemplo, en la liberación o inhibición de la insulina. La vía de comunicación en este
proceso se encuentra en las ramificaciones del nervio vago derecho que inervan los
islotes pancreáticos y cuya estimulación produce incrementos en la secreción de la
insulina o de su contraparte, el glucagón.

La manera en que estas inervaciones del páncreas (tanto simpáticas como para-
simpáticas) pueden modular la secreción de la insulina en la regulación normal del
metabolismo de los carbohidratos es a través de la estimulación de los receptores
adrenérgicos de las células beta del páncreas facilitando la secreción de la insulina y, por
el contrario, la secreción de insulina es inhibida por la activación de los receptores
adrenérgicos de las células alfa (Surwit, Feinglos y Scovern, 1983).

Además, el SNA tiene otros efectos metabólicos. La estimulación beta adrenérgica facilita
la conversión del glicógeno almacenado en el hígado a glucosa, así como, de las grasas
del tejido adiposo a ácidos grasos libre. La estimulación neurogénica del eje hipotálamo-
hipofisiario permite la secreción de cortisol de la corteza adrenal, lo cual eleva la glucosa
sanguínea a través de la disminución en la utilización de la glucosa en los tejidos
periféricos y promoviendo la producción de la misma lo que finalmente deteriora la
tolerancia a la glucosa. Dosis bajas de infusiones de adrenalina exógena (a niveles
54
comparables a aquellos encontrados en el estrés menor) pueden también afectar
adversamente la tolerancia a la glucosa o aumentar la glucosa en plasma, ya que su
acción es semejante a la del glucagón.

De esta manera el SNA, particularmente la ramificación simpática, tiene vías de control

tanto neurales directas, como hormonales indirectas en la regulación del metabolismo de
la glucosa. Aunque el papel del Sistema Nervioso Simpático en la respuesta corporal a
la hipoglucemia aguda se conoce desde hace muchos años. La importancia de la
actividad del sistema nervioso simpático en el metabolismo normal de la glucosa está
comenzando a ser apreciado.

Los principales mecanismos de contra-regulación en los humanos, liberación de:

glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento. En la Diabetes, las deficiencias
pueden encontrarse en diferentes lugares: 1) secreción pancreática interna de las células
Alfa; 2) neuropatía autónoma; 3) disminución de la activación central de la contra-
regulación de la glucosa.

Es necesario considerar, en este contexto que en los efectos que forman parte de una
reacción general de alarma-defensa, característica de estados de estrés, se da una fuerte
movilización de energía que provoca una elevación aguda de los niveles de glucosa y de
los ácidos grasos libres, con el aumento en los niveles de colesterol, triglicéridos y
cuerpos cetónicos que alteran la estabilidad de la glucosa en la sangre y que el individuo
que padece diabetes, en muchas ocasiones no puede contrarrestar (Pearce, y Humphrey,
2001).

Figura 9 - Las hormonas que secreta la glándula hipófisis y sus funciones.

55
 Fuente: Díaz-N.L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la diabetes tipo II. Tesis
de maestría en Psicología experimental. Facultad de Psicología, UNAM. México, p. 27

Como ya se mencionó, las medidas indicadas para el control de la diabetes requieren de

grandes cambios en el estilo de vida de los pacientes y que además, paulatinamente
sean elementos estables de su comportamiento. Por ejemplo, la primera indicación en el
tratamiento es que el paciente disminuya su consumo de determinados alimentos ricos
en grasas y carbohidratos, por lo que tendrá que ejercer una estricta vigilancia de su
nutrición; en el caso de la población nacional este aspecto es difícil de conseguir ya que,
culturalmente la comida juega un importante papel social que debe ser modificado en
estos pacientes; por otra parte, debe vigilar también la precisión en la toma de
medicamentos, es decir, el horario y la cantidad que consume. Otra indicación que ha
mostrado sus bondades en la disminución de la glucosa es el ejercicio físico; sin embargo,
como cualquier hábito, requiere de tiempo y práctica constante para que llegue a
contribuir al control de la glicemia. Finalmente es necesario que, una vez que son
56
identificadas, los pacientes aprendan a manejar las situaciones de estrés de tal manera
que no alteren sus niveles de glucosa.

Fig. 10 - Contra-regulación de la glucosa

Fuente: Díaz-N.L. (1996) El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la diabetes tipo II.

Tesis de maestría en Psicología experimental. Facultad de Psicología, UNAM. México, p. 29.

Los beneficios de seguir estas recomendaciones, con frecuencia no son obvios para el
paciente y en el caso de que lo sean, como señala Bayés (1987), no basta con informar
sino que es necesario establecer las condiciones que contribuyan al cambio, es decir, la
información es necesaria pero no suficiente; por lo que el individuo se sitúa entre la
hiperglucemia (aumento de la glucosa en sangre) y la hipoglucemia (disminución de la
glucosa en sangre) sobre todo en la Diabetes tipo I. En el caso de la hiperglucemia se
sabe que puede ser responsable de numerosas secuelas de la enfermedad y que sus

57
síntomas son generalmente difíciles de reconocer aunque la glucosa esté marcadamente
elevada. Por otra parte, la hipoglucemia constituye una reacción autónoma que es
extremadamente adversa al paciente.

Al respecto Irvine, Cox y Gonder – Frederik (1992) examinaron el impacto del miedo a la
hipoglucemia en 69 adultos con diabetes tipo I; se les aplicaron evaluaciones de temor a
la hipoglucemia, de estrés percibido y de hemoglobina glucosilada (una prueba que
detecta niveles de glucosa por periodos prolongados). Los autores encontraron que los
puntajes de temor a presentar hipoglucemia, se correlacionaron positivamente con
síntomas físicos, estrés percibido y experiencias previas de hipoglucemia. Sin embargo,
el miedo o temor no se correlacionó significativamente con la evaluación de la
hemoglobina glucosilada, aún cuando fue significativamente alta para aquellos pacientes
que presentaban gran variabilidad y medidas bajas en sus mediciones de glucosa
sanguínea.

Como se ha señalado, la persona que padece diabetes es severamente castigada al

presentarse hipoglucemia, mientras que las alteraciones hiperglucémicas con frecuencia
pasan desapercibidas. Es en este contexto las investigaciones (Cox y Gonder- Frederik,
1995; Polonsky, Schlundt, Julian y Clarke, 1995) señalan el tratamiento de la diabetes
como un proceso de autorregulación, ya que se requiere que los pacientes regulen
conductualmente procesos metabólicos que normalmente son realizados
automáticamente, como lo son el monitoreo y ajuste de los niveles de glucosa sanguínea.

La complejidad del tratamiento, la carga de responsabilidad que se deposita en el

paciente y la falta de funcionalidad de las contingencias que mantienen las respuestas
de autocuidado, evidencian las dificultades para cumplir con las recomendaciones
médicas.

De ahí que, al menos en teoría, la regulación conductual de la actividad del SNA puede
contribuir al manejo médico de los dos tipos de diabetes. Para la persona con diabetes
tipo I, una reducción en la actividad autónoma puede disminuir el exceso en la producción
de glucosa por el hígado, así como la contribución potencial de una modulación en la

58
actividad del SNA para el tratamiento de la diabetes tipo I es mucho mayor; debido a que
la secreción de insulina está por sí misma en algún grado bajo el control autónomo, puede
ser de ayuda en el control de la glucosa sanguínea el aumento de la habilidad del
organismo para secretar insulina, así como por la disminución de la tendencia a liberar
glucosa adicional del hígado.

Después de haber revisado los aspectos biológicos de la diabetes mellitus

detalladamente y abordado los factores biopsicosociales, cabe hacer un análisis de las
alternativas de intervención en Psicología de la Salud en los tres niveles de atención:

a) Promoción y prevención, b) diagnóstico, c) tratamiento y rehabilitación, que desde la

perspectiva biopsicosocial requieren ser aplicadas para disminuir la incidencia y reducir
las complicaciones de la diabetes.

CAPITULO 3

Factores psicosociales, prevención, promoción e intervención en psicología de la

salud y Diabetes

Como ya se señaló, la Psicología de la Salud es el campo dentro de la psicología general,

que intenta comprender la influencia de las variables psicológicas sobre el estado de
salud, el proceso por el que se llega a éste, y la respuesta de una persona cuando está
enferma (Taylor, 1986). Incluso establece una serie de recomendaciones para la

59
interacción del personal de salud con el individuo. Además, intenta aclarar -por ejemplo-
por qué las personas fumadoras siguen siéndolo a pesar de saber que este hábito
incrementa el riesgo de cáncer y de enfermedades cardiovasculares (Latorre Postigo y
Beneit Medina, 1994).

Se puede afirmar que la Psicología de la Salud estudia los aspectos psicológicos de la

salud y la enfermedad; la atención se centra en la promoción y el mantenimiento de la
salud, estudiando la mejor forma de práctica del ejercicio, diseñando modelos de
intervención para mejorar la calidad de vida de las personas. Ahora bien, esta disciplina
también plantea que el tratamiento de la enfermedad está influenciado por factores como
la relación entre los profesionales de la salud y la persona enferma, lo que nos lleva a
plantear la necesidad de estudiar los factores implicados en la comunicación entre el
equipo de salud y la persona con tal o cual padecimiento.

Por otro lado, cabe mencionar que los profesionales de la salud han tenido la necesidad
de emplear constructos teóricos que reforman conceptos, como por ejemplo, las
creencias en salud, el locus de control, entre otros, desde los cuales se realiza el
“diagnóstico bio-psico-social” de la persona que padece alguna enfermedad. Estas
aplicaciones permiten estar en una mejor posición para negociar las prescripciones del
diseño hacia la mejoría de la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y las
recomendaciones en general, para el cuidado de salud. A continuación se detallan los
aspectos antes señalados; primero como conceptos, posteriormente y de manera
particular, en el abordaje de la diabetes.

Conceptualización de los tipos de intervención en Psicología de la Salud

Este apartado recoge fundamentalmente el trabajo en intervención comunitaria de los

psicólogos de la salud y cómo se vinculan con el abordaje de la diabetes. Sus funciones
preventivas y promotoras de salud se centran en:

60
a) Capacitar a los mediadores de las redes socio-sanitarias de la comunidad para
desempeñar funciones de promoción de la salud y de prevención.

b) Analizar la problemática de las personas con prácticas de riesgo, elaborando

estrategias encaminadas a aumentar el contacto con ellas y valorando la adecuación de
la oferta real de tratamiento a dicha problemática.

c) Incrementar el nivel de conocimientos de las personas en situación de riesgo de la

comunidad, sobre la enfermedad o enfermedades correspondientes, o sobre los factores
de riesgo.

d) Fomentar y promover los hábitos de salud en la población general.

e) Promover una mayor accesibilidad a los instrumentos preventivos.

f) Dar a conocer diversos recursos humanos y materiales para la prevención y promoción.

Niveles de Intervención en Psicología y Salud

En la intervención psicológica ha prevalecido el campo clínico, el cual, tradicionalmente

se encuentra vinculado a la psicoterapia individual. Sin negar que éste es el modelo de
mayor implantación, no cabe duda que existen otros niveles que gozan de gran tradición
y aceptación entre los especialistas en el campo de la salud. Una clasificación de los
distintos niveles podría ser la siguiente: a) individual, b) grupal, c) familiar, d) comunitario
e institucional.

Ahora bien, los procedimientos, las técnicas y los instrumentos que utiliza el psicólogo
tienen un primer encuadre clasificador que viene determinado por el momento de la
intervención. La intervención psicológica ha desarrollado técnicas y estrategias eficaces,
especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada uno de los distintos instantes
en los que se interviene. Una clasificación de dichos momentos se ofrece a continuación:

Nivel de Prevención Primaria (prevención y promoción)

61
El nivel de prevención primaria tiene como objetivo modificar anticipadamente las
condiciones sociales y ambientales, así como las conductas de las personas que pueden
afectar negativamente a su salud a corto, mediano o largo plazo, y promover conductas
favorecedoras de la misma. De esta forma se pretende evitar la aparición de problemas.
La intervención en este primer momento suele llevarse a cabo en el ámbito comunitario,
aunque también se dirige a colectivos especiales o a grupos específicos de alto riesgo.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud constituyen, por lo menos en

teoría, un bien público. Se trata de algo, en principio, indivisible y del que no se puede
excluir a ningún individuo (Franco, 1994). Desde esta perspectiva se puede decir también
que la prevención constituye un “bien primario” (Fernández, 1994).

En teoría, como señala Rawls (1978) los “bienes sociales primarios", como la libertad, la
igualdad de oportunidades, la renta, la riqueza, el respeto de sí mismo, deberían ser
distribuidos a todos los individuos de un modo igual, equitativo. De ahí que se puede
afirmar que detrás de todos estos “bienes” se halla el derecho a la salud y, por lo tanto,
el derecho y el deber de promocionar y proteger la salud y prevenir la enfermedad a nivel
individual (sin culpar a la víctima) y colectivo. Por todo ello se piensa que la prevención
es, o debería ser, el fundamento sobre el cual se establecieran y después se
desarrollaran los “bienes sociales primarios” (citado en Nagel´s, 1979).

Ahora bien, afirmar esto no pasa de ser obvio y evidente, pero en la realidad no es sino
una utopía. Se trata de un derecho negado de forma sistemática, principalmente a los
más pobres. Ello no impide que los teóricos reconozcan que la desigualdad de
oportunidades debe aumentar las posibilidades de aquellos que tengan menos (Vélez,
2000).

Particularmente, en la persona que padece diabetes la atención preventiva es valiosa en

términos de la elaboración de políticas de atención primaria para la solución de sus
necesidades en salud y ubicación de los recursos correspondientes. Eventualmente, será
necesario monitorear las políticas aplicadas en términos de cambio de tasas de
ocurrencia y control del estado de salud (Salinas Martínez, 2006).

62
Nivel de Prevención Secundaria (diagnóstico y tratamiento oportunos)

El objetivo del nivel de prevención secundaria es localizar y tratar lo antes posible los
trastornos cuya aparición no ha podido impedirse por medio de la prevención primaria.
Se trata pues, de identificar los trastornos en los momentos iniciales de su aparición o
incluso antes de ésta, cuando hay una previsión de que va a producirse con inminencia.
Esta detección precoz suele facilitar una intervención más temprana y con frecuencia,
con mejores expectativas de éxito.

Por lo tanto, la prevención secundaria se encarga del diagnóstico y consiste en la

identificación y rotulación del problema comportamental, cognitivo, emocional o social, de
la persona, grupo o comunidad de que se trate. Debe entenderse como “resultado” del
proceso de evaluación psicológica. En el ejercicio de esa función, el psicólogo de la salud
habrá de tomar decisiones, entre las que hay que destacar las siguientes:

a) Decisión sobre si se trata de un problema que cae dentro de su competencia o no.

b) Decisión sobre el grado de severidad o gravedad de las primeras informaciones que

se ofrecen del problema.

c) Diagnóstico, si procede.

d) Especificación del problema en términos operativos.

e) Indicación del tratamiento.

A) Técnicas de Evaluación y Diagnóstico.

Los procedimientos y técnicas de intervención psicológicas están íntimamente asociados

a los instrumentos, técnicas y procedimientos de evaluación. Pero no puede considerarse
que todos las técnicas de evaluación sean exclusivas del psicólogo clínico y de la salud
(p. ej. las entrevistas), pues su adecuada utilización para fines clínicos debe apoyarse en
una formación psicológica y psicopatológica del mismo nivel de la que reciben los
especialistas en Psicología Clínica. A continuación se ofrece un listado de dichas
63
técnicas, recogiendo algunas de las más importantes (Buela Casal, Caballo y Sierra,
1996).

a) Entrevistas (desde las entrevistas libres a las entrevistas completamente estructuradas

pasando por entrevistas con distintos grados de estructuración).

b) Observación conductual.

c) Técnicas y procedimientos de auto-observación y auto registro.

d) Tests.

e) Auto informes: escalas, inventarios y cuestionarios.

f) Registros psicofisiológicos.

g) Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la observación de las conductas.

h) Encuestas.

Nivel de Prevención Terciaria (rehabilitación)

Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han sido objeto de tratamiento, para
prevenir recaídas y evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso de los
trastornos crónicos también puede señalarse como meta el reducir o disminuir los efectos
negativos de éstos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el problema, mejorar
la calidad de vida. La prevención terciaria, tal y como se ha definido, asume en gran
medida el concepto clásico de rehabilitación.

El tratamiento supone intervenciones clínicas sobre las personas con el objeto de

entender, aliviar y resolver trastornos psicológicos, emocionales, problemas de conducta,
preocupaciones personales y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervención
supone algún tipo de relación interpersonal y situación social. Estas formas de ayuda
64
pueden denominarse psicoterapia, terapia o modificación de conducta, terapia cognitiva
(o cognitivo-conductual), terapia psicoanalítica, terapia sistémica, terapia existencial
(fenomenológica o humanística), consejo o asesoramiento psicológico, o puede todavía
reconocerse con otros nombres dependiendo de la orientación y preferencia del clínico.
La prescripción del tratamiento puede ser individual, en pareja, o en grupo, y ser llevado
a cabo por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Los clientes pueden ser
pacientes externos o pacientes internos (residentes en una institución).

La duración del tratamiento suele ser, por lo general, de cinco a cuarenta sesiones
(comúnmente a razón de una o dos por semana), pero también puede ser tan corto como
una sesión y tan largo como que lleve varios años. La duración más frecuente de una
sesión psicológica está entre media y una hora, pero también puede variar según las
circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, pueden
ir desde una relación colaboradora altamente estructurada hasta interacciones menos
estructuradas, así como consistir en construcciones sistemáticas de nuevas conductas,
en la promoción de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras,
incluyendo las aplicaciones fuera de la clínica en contextos de la vida cotidiana.

Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden concretarse en la

solución de un problema específico, proponerse la reconstrucción de la personalidad, o
algún propósito entre estos dos extremos. Igualmente, además del interés en el
entendimiento, el alivio de la solución de un trastorno dado, la actuación del psicólogo
clínico puede incluir la prevención de problemas mediante la intervención en instituciones,
contextos y ambientes, así como la intervención centrada en personas con riesgos o en
toda una comunidad (Buela y Caballo, 1996).

En algunos casos, la actividad del psicólogo de la salud ha de ser entendida como

intervención, más que como tratamiento en el sentido estricto. Se trata en este caso, de
un conjunto de acciones destinadas a resolver un problema (previamente identificado y
analizado) de forma indirecta. Por ejemplo, modificar los flujos de información en una sala
médica para reducir los niveles de ansiedad de los enfermos, ejecución de una campaña
de sensibilización de una comunidad para aumentar su participación en programas de
65
prevención, etc. La intervención puede consistir igualmente en organizar una
investigación sistemática para el estudio y la conducción de los factores individuales,
ambientales y relacionales, que puedan favorecer y/o perturbar la calidad del proceso de
adaptación a la enfermedad. Esta función implica objetivos como (Simón, 1996):

a) Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en la calidad de la atención

recibida por el paciente.

b) Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en el bienestar de los pacientes

durante su enfermedad.

c) Identificar los problemas psicosociales causados por la enfermedad (diagnóstico,

curso, tratamiento y recuperación).

d) Diseñar y ejecutar programas de tratamiento de las disfunciones psicosociales que

acompañan el proceso de enfermar o la propia hospitalización y tratamiento
correspondiente.

Esta función incluye el diseño y la realización de programas de ajuste a la enfermedad

crónica, programas de preparación para la hospitalización, programas de entrenamiento
para afrontar el proceso de hospitalización y conseguir una buena adaptación, que
pueden ser de carácter general o referidos específicamente a determinados
acontecimientos diagnósticos o de tratamiento especialmente estresantes (por ejemplo,
programas de preparación para la cirugía, programas para procedimientos diagnósticos
invasivos como biopsias, endoscopia, arteriografía, etc.). Por otro lado, la orientación de
la actuación rehabilitadora es, normalmente, de índole comunitaria, pero también puede
centrarse en el ámbito hospitalario o de consulta ambulatoria. El tipo de trastornos
susceptibles de recibir atención rehabilitadora, por parte de los psicólogos de la salud que
trabajan en salud pública, es muy amplia y abarca básicamente la misma gama de
epígrafes que antes se enumeraron para el tratamiento.

La segunda área en la que el psicólogo de la salud trabaja, pero subrayando su faceta

de Psicología Preventiva, es el ámbito de la problemática psicológica asociada a la
66
enfermedad y salud físicas. A ese respecto, el área de trabajo de la Psicología de la Salud
tiene que ver con problemas derivados de la promoción y el mantenimiento de la salud y
con la prevención de la enfermedad (así, por ejemplo, el psicólogo de la salud participa
activamente en el diseño, la ejecución y evaluación de las campañas preventivas de las
enfermedades cardiovasculares).

El psicólogo de la salud se ocupa oficialmente de todos los problemas psicológicos

ligados al proceso de la enfermedad (diagnóstico, padecimiento, tratamiento, curación /
cronificación y rehabilitación). Así, la Psicología de la Salud puede ocuparse del impacto
psicológico del diagnóstico de una enfermedad grave, del impacto psicosocial de la
hospitalización, o de la preparación psicológica para la cirugía a fin de facilitar la
recuperación post-quirúrgica, de la calidad de vida ligada a tratamientos con efectos
secundarios muy agresivos. Naturalmente, el psicólogo de la salud también se ocupa de
resolver los problemas que pueden plantearse en la relación médico-paciente: a)
comunicación, b) toma de decisiones y c) cumplimiento de prescripciones. Finalmente,
se ocupa de los problemas que el propio profesional sanitario padece derivados del
ejercicio de su trabajo como es el caso del síndrome de Burnout.

Por otro lado, en el caso de la rehabilitación también se han demostrado los efectos
positivos del apoyo social En la mayor parte de los estudios realizados, el apoyo social
proporcionado por las redes naturales es un predictor positivo de una buena rehabilitación
entre personas discapacitadas, de forma que a mayores niveles de apoyo recibido
mayores niveles de mejora funcional. Algunas de las temáticas de este campo de
intervención en Psicología de la Salud se exponen a continuación, y serán detallados en
apartados posteriores:

▪ Problemas de adherencia al tratamiento.

▪ Problemas asociados a la asunción del rol de enfermo.

▪ Trastornos emocionales derivados de la enfermedad.

▪ Problemas vinculados con el apoyo familiar.

67
▪ Problemas psicológicos asociados a los cambios permanentes producidos por la
enfermedad o lesión y de adaptación al medio.

Apoyo en informes de otros profesionales

Con el fin de obtener información adicional para la elaboración de conclusiones

diagnósticas o de evaluación, los psicólogos de la salud pueden recabar la opinión de
otros profesionales sanitarios y no sanitarios. Algunos de los informes comúnmente
utilizados son:

▪ Informes neurológicos.

▪ Informes de trabajadores sociales.

▪ Informes de pruebas bioquímicas.

▪ Informes pedagógicos.

▪ Informes médicos en general.

▪ Informes sociológicos.

Figura 11 - Diagrama de Psicología de la Salud y Psicología Clínica.

Fuente: Torres, F. I. y Beltrán, G. F. (1999). La Psicología de la Salud: Campos y

Aplicaciones. Jalapa, Veracruz: Centro de Estudios Psicológicos.

68
No obstante, para decir qué tipo de programa o intervención puede implementarse, se
toma en cuenta lo que recomienda la OMS (1985) en el ámbito mundial para la atención
a personas con diabetes.

En la figura 11 se muestra la posición que ocupan la medicina conductual y la psicología

según hiciera hincapié en la salud o en la enfermad, en el tratamiento o en la prevención.
Las interpretaciones y definiciones que se hagan de la enfermedad que pueden influir en
la mejor o peor utilización de los servicios retrasando el acudir a ellos o bien, potenciando
su uso indiscriminado, afectando el cumplimiento de prescripciones y medidas
preventivas, está relacionada con el tipo de contexto sociocultural en que se encuentra
el individuo y la manera como interactúa con su medio. Es así como, por ejemplo, la
conducta del hombre sano y la conducta del individuo enfermo no pueden comprenderse
si se separan del contexto social. Las personas viven formando parte de grupos y definen
su realidad personal por referencia o condicionantes de tipo social. Aún más, los servicios
sanitarios (promotores, preventivos, curativos y rehabilitadores) se integran en
organizaciones que se ajustan a determinados procesos sociales. El conocimiento de
todos estos aspectos permite una mejor comprensión de los mismos y proporciona
herramientas para facilitar la interacción del usuario en la organización sanitaria
(Rodríguez Marín, 1995).

Redes de apoyo social y diabetes

El carácter crónico de determinadas enfermedades constituye en sí mismo un elemento

susceptible de ser analizado de forma independiente. Esto supone que a los efectos
negativos que sobre la salud y el bienestar en general tiene cualquier enfermedad, se
añade esta característica de permanencia, lo cual constituye de entrada un factor
estresante. Si unido a esta circunstancia examinamos otros factores, como procesos
dolorosos, deterioro, tratamientos difíciles, etc., la situación se complica aún más. El
carácter estresante de la enfermedad surge como consecuencia de las múltiples
69
demandas de ajuste que ésta plantea, y depende de factores como su duración, su
intensidad y gravedad, así como de la interpretación y valoración que la persona hace de
su situación. Los enfermos crónicos se enfrentan a un proceso continuo en el que las
demandas de adaptación varían a lo largo de las distintas fases de la enfermedad y del
ciclo vital. Por su parte, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social son las
variables predictoras de la adaptación psicosocial (Clemente, 2003).

Algunos de los estudios que han tratado la relación entre el apoyo social y diferentes
enfermedades crónicas conceden especial importancia al hecho de que en esas
circunstancias los sujetos valoran de forma más marcada determinados tipos de apoyo
social; además es posible que ante un estresor concreto, sean más necesitadas,
requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social.

Por lo tanto, se infiere que determinadas actitudes y comportamientos de las personas

que rodean a un enfermo crónico también son percibidas por éste como ineficaces o
inadecuadas, ante lo cual responde de diversas maneras, tales como la evitación física,
la negativa de conversar abiertamente sobre la enfermedad, el alejamiento de los
contactos sociales e incluso muestras de rechazo total.

En función de lo anterior, se puede pensar que tanto el estado de enfermedad crónica

como las características propias de cada tratamiento plantean demandas específicas de
apoyo social y determinan, a su vez, las actitudes y conductas de las personas próximas
al enfermo, en ocasiones opuestas o no, que están a la altura de sus necesidades. En
relación con esta afirmación Valadez Figueroa, Alfaro Alfaro, Centeno Covarrubias y
Cabrera Vivaral (2003) consideran que la seriedad o gravedad de la enfermedad de estos
pacientes es uno de los aspectos más importantes de cara a su respuesta hacia
diferentes formas de apoyo social.

Si bien el apoyo social se refiere a aspectos muy diferentes de las relaciones sociales,
algunas veces se define en términos de la existencia o cantidad de relaciones sociales
en general, o en términos de un tipo particular de relación social como el matrimonio, la
amistad, o la pertenencia a una organización. En otras ocasiones, el apoyo social se

70
define en términos de la estructura de las relaciones sociales de la persona. En otras
ocasiones, todavía se define en términos del contexto funcional de las relaciones,
integrando el grado en el que las relaciones sociales implican elementos afectivos o
emocionales, instrumentales o de ayuda tangible, información, etc.

Por otro lado, existen las “Redes Sociales” cuyo término se usa a menudo para referirse
al conjunto de personas y/o grupos que interaccionan entre sí, y a la estructura de tales
interrelaciones. La “red social” de una persona consiste en el conjunto de todas aquellas
otras con las que mantiene contacto y que constituyen una forma de cuerpo social. Los
ejemplos más frecuentes son la familia, los vecinos, el grupo de amigos, el grupo de
colegas en el trabajo y grupos como el equipo de salud, etc. (World Health Organization
Staff, 2003)

Según Rodríguez Marín (1995), las redes sociales tienen fundamentalmente tres
funciones:

a) Ayuda: las acciones de los miembros de la red ayudan a la persona focal para que
pueda cumplir sus metas personales o para que pueda hacer frente a las exigencias de
una situación concreta. La ayuda puede ser tangible (por ejemplo, dinero) o intangible
(cariño y soporte emocional).

b) Consejo: los miembros de la red pueden proporcionar información o consejo sobre

cómo conseguir las metas de la persona focal o como completar determinadas tareas.

c) Retroinformación: los miembros de la red proporcionan evaluaciones respecto a

cómo se han cumplido las expectativas o lo requerimientos de las metas de la persona.
Proporcionan información evaluadora de lo que ha hecho.

El apoyo social alude a la ayuda, la información, la valoración que recibimos mediante

nuestra interacción formal o informal con individuos o grupos, pero también tiene que ver
con los aspectos emocionales, entendiéndose como el conjunto de interacciones sociales
que ofrecen a la persona ayuda real o el sentimiento de conexión a una persona o grupo
percibido como querido.
71
Las conceptualizaciones del apoyo social puede agruparse en torno a dos dimensiones
primarias: a) dimensión cuantitativa vs. Cualitativa, la cual puede definirse en términos
de “cantidad” (número de personas con las que interactuamos, frecuencia de los
contactos con otros y frecuencia de contactos entre esas personas); o por otro lado, se
puede definir en términos de “bondad” de la interacción, expresada por las percepciones
o juicios sobre la adecuación de los contactos interpersonales y, b) dimensión de
diferencia entre el apoyo instrumental vs. El apoyo expresivo. También puede
presentarse el apoyo tangible vs. El apoyo psicológico, el cual incluye la provisión de
ayuda e información material mientras que el apoyo expresivo incluye las relaciones de
confianza y la proporción de comprensión y confianza.

El apoyo social habitualmente tiene connotaciones positivas, pero supone una

implicación de otras personas que, en ocasiones, tiene efectos negativos. Por ejemplo,
en las personas que padecen diabetes, el apoyo social durante el proceso de educación
puede crear dependencia y dificultar la recuperación (Marín Reyes y Rodríguez Morán,
2001).

En resumen, el apoyo social puede ser definido, primero de manera objetiva, y en un

sentido amplio, como “ayuda en el afrontamiento de los problemas”, es decir, como
provisión de dirección cognitiva o apoyo instrumental por miembros de la familia,
parientes, equipo de salud, así como ayuda para satisfacción de las necesidades de
socialización y actividades con otras personas.

Los efectos del apoyo social pueden ser observados solamente en ciertos problemas
dominantes en momentos particulares, después de los cuales puede disminuir
rápidamente. Por ejemplo, la función amortiguadora del apoyo emocional sobre los
efectos depresivos de la experiencia de la enfermedad parece tener un impacto temporal
inicial que disminuye después. Ese impacto temporal se puede establecer fácilmente en
enfermedades en las que la persona puede “percibir” claramente el “momento de la
aparición de la enfermedad” como acontecimiento vital, tal como lo es la Diabetes. Aún
así las personas pueden tener una percepción reducida de, o ni siquiera ser conscientes
de, estar recibiendo el apoyo social.
72
El apoyo social que las personas reciben para mantener su estima y un nivel de auto
eficacia percibida, procede de muchas fuentes y probablemente constituye un
mecanismo central de la influencia social sobre el ajuste de la enfermedad.

Papel del apoyo social en la promoción de salud, su mantenimiento, recuperación

y prevención de la enfermedad

El apoyo social puede contribuir a la salud, creando un ambiente promotor de salud que
mejore el bienestar y la autoestima de la persona; disminuye también la probabilidad de
que se produzcan acontecimientos estresantes en la vida de la persona y proporciona a
la persona información retrospectiva, confirmativa o no, de que sus actos están
conduciendo a las consecuencias anticipadas socialmente y saludablemente deseables.

El apoyo social contribuye a la salud amortiguando los efectos negativos de los

acontecimientos estresantes que se producen en la vida de la persona que padece la
enfermedad, influyendo sobre las interpretaciones de tales acontecimientos y las
respuestas emocionales que da ante ellos, disminuyendo así su potencial patogénico
(Rodríguez Marín, 1995).

Apoyo social y la prevención de la aparición de la enfermedad

La pertenencia a un sistema social en general, o a un determinado grupo social, tiene

efectos sobre los comportamientos protectores, preventivos, por dos razones: 1) los
grupos sociales difieren en sus normas respecto al comportamiento preventivo y en su
capacidad para ejercer presión para que sus miembros se ajusten a tales normas y, 2)
las pautas de los grupos pueden proporcionar ayuda de utilidad práctica, como por
ejemplo, el caso de los grupos de educación en diabetes, en los que se explica cómo
prevenir complicaciones y cómo llevar a cabo conductas de autocuidado. De ahí que el
apoyo social puede jugar un papel de moderador de los efectos del estrés que provoca
la adaptación a la enfermedad. Y surge entonces una hipótesis de amortiguación, según
la cual las personas que experimentan acontecimientos estresantes serán menos
afectados por él si disponen de apoyo social (Rodríguez, 1995).

73
Según Rodríguez Marín (1993) los resultados de estudios ponen de relieve que la medida
en que la persona está integrada dentro de su sistema de apoyo social es un factor crítico
en la mediación del impacto de los acontecimientos vitales estresantes.

Apoyo social y comportamientos de salud – enfermedad

Desde esta perspectiva, se hace necesario señalar que los grupos sociales de referencia
y de pertenencia juegan un papel tan importante como el contexto específico, cuando se
toman decisiones respecto a la búsqueda de ayuda profesional para el cuidado de la
salud. El primero, es aquel grupo en el que cada individuo está inmerso de acuerdo con
su situación geográfica, condición social y familiar, y el segundo, corresponde al grupo
en que las personas se desenvuelven con un objetivo en común, como lo son el grupo
de amigos, escolares y/o de trabajadores. Tales grupos constituyen lo que se denomina
un “sistema de referencia lego” (por contraposición al sistema de referencia experto) cuya
función se ejerce sobre la persona no sólo durante la fase de toma de decisiones, sino
también durante la fase de acción.

La conducta del personal de salud, el diagnóstico, las prescripciones terapéuticas etc.,

recomendadas por el personal sanitario (emitidas por el sistema de referencia “experto”)
son discutidas con los otros miembros de los grupos de pertenencia (sobre todo con los
más significativos e importantes para la persona). Así que la influencia potencial de las
redes sociales sobre la conducta de búsqueda de atención médica, implican que cuando
las personas consideran el solicitar apoyo, lo hablan con los miembros de su red, que
tienen así la oportunidad de influir en la conducta de la persona focal. Los grupos (sobre
todo el grupo familiar y el de los amigos) pueden influir sobre la naturaleza de la conducta
de búsqueda de ayuda de las formas siguientes:

1) Amortiguando el efecto de los agentes estresantes.

2) Excluyendo la necesidad de asistencia profesional mediante la provisión de apoyo

instrumental y afectivo.
74
3) Actuando como agentes de detección y referencia para los servicios profesionales.

4) Transmitiendo actitudes, valores y normas sobre la búsqueda de ayuda (Rodríguez

Marín, 1995).

Apoyo social y adaptación a la enfermedad

Se ha encontrado que las buenas relaciones sociales están asociadas con una
supervivencia mas larga de lo esperado sobre la base del pronóstico en pacientes con
cáncer terminal. Además, la disponibilidad percibida del apoyo social está negativamente
relacionada con el nivel de depresión entre adultos con diabetes.

Por supuesto, la influencia del apoyo social no siempre es positiva. Hay ejemplos de
influencia negativa, sobre todo en casos de comportamientos hiperprotectores por parte
de los miembros de la red de apoyo.

La familia como red de apoyo social

La enfermedad de un miembro de la familia supone una modificación y posterior

readaptación del sistema familiar, más o menos profunda, en función del tipo de
enfermedad que se padece. Dependiendo de las concepciones de la familia sobre la
salud, la enfermedad y los recursos con que cuenta para enfrentarse a ésta, se produce
una desorganización familiar, secundaria al impacto del diagnóstico. El grado de
desorganización depende de dos variables:

a) El tipo de enfermedad, que incluye características como dolor, incapacidad,

tratamiento, evolución e ideología (social y familiar). Además que la dinámica familiar está
en función, b) del grado de cohesión o no, y la capacidad de permeabilidad de la familia.

Cabe mencionar que la evolución de la enfermedad dependerá en mayor o menor medida

del tipo de padecimiento y de la elaboración que la familia haga de esta situación. De la

75
misma forma, la respuesta a este estado de desorganización dará lugar a conductas
adaptativas o disfuncionales (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994).

Familia y Diabetes

En el caso de la diabetes tipo II el equipo asistencial debe analizar los indicadores que le
permitan conocer de antemano las posibles respuestas disfuncionales, para poder así
prevenirlas y evitar que interfieran en la evolución de complicaciones. Estos indicadores
pueden ser los siguientes:

a) Factores de tensión derivados de los conflictos básicos de la etapa del ciclo vital que
se está viviendo en ese momento. Haley y Hoffman (1984) sostienen que los momentos
de entrada y salida de los miembros del sistema familiar son más sensibles para la
aparición de patologías.

b) Factores de tensión derivados de situaciones externas, esperadas o no, como pérdidas

importantes. En esa línea se debe examinar la posible existencia de una serie de factores
de riesgo, que permiten conocer y prevenir la respuesta de la familia ente esta crisis.
Estos indicadores se organizan en torno a tres aspectos centrales en el sistema familiar:
1) el grado de permeabilidad de los límites familiares, 2) el estilo de respuesta de la familia
ante la enfermedad y, 3) la capacidad de la familia para resolver conflictos.

Es necesario mencionar que si bien, se ha profundizado en la etiología, el diagnóstico, el

tratamiento y las complicaciones de la diabetes, y continúan las investigaciones al
respecto, son pocas las incursiones en los aspectos psicosociales y su relación con la
enfermedad. Estas últimas se han enfocado a determinar cuál sería el reforzador del
apego al tratamiento, su repercusión en la personalidad o en el desempeño global (Quiroz
Pérez, Castañeda Limones, Ocampo Barrio, Pérez Sánchez y Martínez García, 2002).
De igual forma, también ha sido abordada la relación entre el funcionamiento familiar y el
control de la enfermedad.

Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyo a los

miembros que la integran. En el caso de aparición de una enfermedad crónica esta
76
función adquiere singular importancia, tanto desde el punto de vista físico como
emocional, y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivas que influirán a su
vez en el correcto control de la enfermedad.

A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actúan afectando la
homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptación para su recuperación.
Dichos mecanismos adaptativos dependerán para su éxito de la existencia de una
correcta función familiar.

Uno de los acontecimientos vitales estresantes que obligan a una readaptación de la

homeostasis familiar es la aparición de una enfermedad crónica en uno de los miembros
del sistema. Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes mellitus, su condición
de cronicidad, la exigencia sobre modificaciones en los hábitos y el modo de vida de uno
de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar la
homeostasis amenazada. El factor común de todas estas situaciones es la necesidad de
que todos los miembros de la familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevos
riesgos para otros miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar que
padece la enfermedad. Esto es especialmente frecuente en el caso de niños y
adolescentes afectados por diabetes mellitus.

Crisis familiar y Diabetes

La intensidad de la crisis producida en el seno familiar por la aparición de la enfermedad,

depende de la acción conjunta de varios factores, entre ellos el tipo de enfermedad, su
evolución, tratamiento, grado de incapacidad y de la propia dinámica familiar, pero en la
mayoría de los casos se observan tres fases: a) fase de desorganización, b) fase de
recuperación y, c) fase de reorganización (Según Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994);
a continuación se describen éstas:

a) Fase de desorganización: comienza cuando se comunica el diagnóstico de la

enfermedad, en ocasiones incluso antes, cuando se están realizando las pruebas previas.
En estos momentos es cuando se suelen buscar soluciones defensivas ante el problema.

77
Si existen conflictos en la familia, lo más probable es que éstos se agudicen. A veces
está basada en la negación

La actitud del equipo asistencial consiste en intervenir dando información concreta y solo
lo que la familia pide escuchar. Además, debe indagar cómo esta situación les ha
afectado, actuando como marco de referencia y contención. Ha de estar atento a no
realizar intromisiones terapéuticas que puedan provocar el rechazo de las prescripciones
y orientaciones que se ofrecen.

b) Fase de recuperación: aparecen diversos indicadores de que la familia está

comenzando su recuperación y emprende su reorganización. Puede ser la participación
activa de un miembro hasta ahora más periférico, o se busca la comunicación con otras
personas que han pasado por la misma circunstancia, o se consulta el problema de otro
miembro, lo que nos indica que comienza una descentralización del problema. Se debe
estar atento a estos momentos, ya que en ellos se produce una mejor asimilación y
aprendizaje del manejo de la enfermedad.

d) Fase de reorganización: la familia consolida su estructura anterior o bien adquiere

una nueva forma de organización o funcionamiento familiar. En el caso de las
enfermedades crónicas -como lo es la diabetes-, una buena solución es la consolidación
de una nueva redistribución de roles que permita el crecimiento y desarrollo de sus
miembros.

Los riesgos que se corren en estos momentos, y a los que debe estar atento el grupo de
profesionales a cargo de la atención a la salud para intervenir y evitar así las respuestas
disfuncionales, son las siguientes:

1) La persona que padece diabetes se convierta en el centro de la familia, impidiendo el

crecimiento y desarrollo del resto de los miembros del grupo familiar.

2) La familia se organiza alrededor del vínculo establecido entre uno de los miembros y
el enfermo, evitando de esta forma que éste se haga cargo y participe de manera activa
en la medida de sus posibilidades, de sus propios cuidados de salud.
78
3) La aparición de efectos colaterales en otras áreas del sistema familiar den como
resultado la aparición de dificultades o el surgimiento de problemas de salud en otros
miembros de la familia.

4) La aparición de alguna o varias de estas condiciones pone de manifiesto que se ha

realizado una reorganización precoz que no es adaptativa.

El equipo de salud que atiende de manera integral y desde la concepción bio-psico-social,

a la persona con diabetes mellitus, debe conocer todos aquellos factores familiares que
influyen de forma directa en la adherencia a las medidas terapéuticas recomendadas para
su control. Estos vienen definidos por:

a) El genograma familiar, el cual informa acerca de la estructura de la familia, su evolución

y configuración actual.

b) El pato-psico-biograma, factor definido por los antecedentes patológicos heredo –

familiares, en el que se encuentran aspectos biológicos y psicosociales que han ido
configurando el itinerario vital del individuo.

c) La función familiar, que se determina en entrevista psicológica o por medio de tests

validados, y que permiten reconocer el rol del paciente en el sistema familiar.

d) El apoyo social que en este caso se refiere al contexto familiar y social general en el
que se desenvuelve el individuo, así como la integración o desintegración de dichos
sistemas en el curso de su vida o durante la evolución de la enfermedad.

Para comprender mejor la manera de adaptación de las familias a las enfermedades

crónicas, se propone el Modelo de Hill (1985) que contempla de forma global las distintas
características de la propia enfermedad, así como los recursos que posee la familia para
enfrentarse a la crisis y el particular significado de la enfermedad para la familia y a
continuación se describe:.

a) Enfermedad Crónica: respecto a este punto el nivel lo considera la gravedad,

curabilidad, incapacidad o las medidas terapéuticas.
79
b) Recursos: con relación a los recursos familiares se consideran la capacidad
organizativa, la cohesión, la adaptabilidad, el apoyo social y la red social.

c) Significado de la enfermedad para la familia que incluyen las creencias, experiencias

previas frente a la diabetes, cambios y alternativas terapéuticas.

Ahora bien, la aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva
e inesperada que trae consigo la carga emocional de una enfermedad que no se “cura”;
que precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en
cambios en los hábitos de vida, tanto en el sentido alimentario, como en el ejercicio físico
con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de
la familia; con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía, neuropatía, etc.)
que pueden surgir, originando una incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La
familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la
enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de personas que padecen
diabetes, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como
ceguera, amputaciones, gangrena, entre otras. Posteriormente pondrá en marcha los
recursos con los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su
capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para
conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema
familiar (De la Revilla, 1994).

El impacto de la diabetes sobre el adulto y la familia depende de la fase del ciclo vital en
la que se establezca el diagnóstico. En cualquiera de ellas, la respuesta frente a la
enfermedad que el individuo experimentará, de acuerdo con sus creencias previas y sus
expectativas, puede ser un sufrimiento relacionado con la enfermedad crónica o más aún,
con la pérdida de salud. Como consecuencia, se puede afirmar que en muy pocas
enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico de la actitud del individuo, de la
dinámica de la familia y de la relación con el equipo de salud, como en el caso de la
diabetes.

Un ejemplo es el caso de las parejas sin hijos que se plantearían la cuestión de tenerlos
o no, ya que a los padres les preocuparía que sus hijos puedan “heredar” la diabetes. En
caso de que fuera la mujer quien padece diabetes, le preocupará el posible impacto del
80
embarazo sobre su salud y la del bebé, además de la capacidad para cuidar de él. En el
caso de la Diabetes Gestacional se encuentra que con el impacto emocional que para la
familia supone una enfermedad que entienden “provocada” por el embarazo dará lugar
al miedo de las posibles consecuencias.

Por otro lado, el diagnóstico de diabetes en un hijo se vive como un cataclismo. Se Commented [N5]: Transformación o destrucción ej: tsunami,
avalanchas
provoca un clima de drama y abatimiento, de rechazo y agresividad. Provoca en los
padres reacciones emocionales intensas, incluyendo ansiedad, depresión y culpa, que
pueden llevar a una importante disfuncionalidad familiar (University of Massachussets
Medical Center, 2003).

Ahora bien, el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II, o la aparición de sus

complicaciones, se realiza con más frecuencia en la tercera o cuarta etapa del ciclo vital
familiar. Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno o en la edad adulta
temprana de los hijos, cuando los cónyuges tienen alrededor de 45 años, y termina
aproximadamente a los 65 años de edad. En esta fase de contracción, la marcha de los
hijos condiciona una nueva relación en la pareja. La mujer se encuentra generalmente
sin el objetivo esencial de su vida que venia constituido por la crianza de los hijos. El
marido revisa su trayectoria vital, generalmente enfrentándose con el problema de la
jubilación. Aparecen otros problemas de salud prevalentes en estas edades.

El diagnóstico de Diabetes, o la aparición de sus complicaciones, instaura un nuevo

acontecimiento estresante en un momento del ciclo vital familiar en el que son necesarios
todos los recursos para lograr los cambios adaptativos imprescindibles para superar esta
etapa de forma funcional. Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece
una enfermedad crónica, es posible que se culpe de todos los problemas relacionados
con la diabetes, achacando a ésta la existencia de una disfunción familiar que dificultará,
por su parte, en un círculo vicioso, el correcto control de su enfermedad.

La mayor parte de los estudios han sido realizados en familias de pacientes con diabetes
tipo I. En aquellas con jefes de familia que padece diabetes tipo II, se ha examinado cómo
la pareja resuelve la problemática producida por la enfermedad, las actitudes asumidas
por los pacientes de acuerdo con su grupo étnico, cómo se identifica el cuidado de la

81
diabetes de acuerdo con la educación proporcionada en las familias latinas, las
características de las familias y el manejo de la enfermedad, donde se comprueba que
cada una trata de diferentes maneras las emociones provocadas por la diabetes.
Además, existen diferencias en el cuidado otorgado al enfermo, dependiendo de su
género. A pesar de la diversidad de enfoques, no se han encontrado estudios que midan
la salud ni la capacidad familiar que determina el apoyo a la persona con diabetes para
resolver las consecuencias emocionales generadas por la enfermedad (Quiroz Pérez,
Castañeda Limones, Ocampo Barrio, Pérez Sánchez y Martínez García, 2002).

Por otro lado, se observa que el paciente diabético tipo II presenta disminución en el
aprendizaje verbal, en el razonamiento abstracto y ejecución psicomotora; en él se
manifiesta mayor estrés y 33% más depresión que en la población general (Vázquez,
Arreola, Castro, Escudero, Fiorelli, Gutiérrez, Junco, Islas, Lit–hitz, Méndez, Partida, Ávila
y Salazar, 1994; Valdés, Aldrete y Alfaro,1993). Para contrarrestar estas alteraciones, el
paciente diabético necesita compartir con otros su preocupación, reír, distraerse, redefinir
su situación, aceptar lo inevitable, hacer cosas espontáneas, buscar alternativas, en
algunos casos culpa a alguien o a algo, se apega a las indicaciones de la autoridad y se
auto acusa (siente lástima por sí mismo) [Beavers y Hampson, 1995]. Todo resulta más
fácil si la familia tiene suficiente salud – capacidad familiar; cualidad global sintomática
de:

- Lo bien que la familia realiza sus funciones.

- El apoyo y sustento que se otorga.

- La eficacia de los liderazgos.

- El establecimiento de límites generacionales claros.

- La fortaleza de la coalición paterna.

- La forma como se potencia la separación y la autonomía evolutiva de los hijos.

- La eficacia de la negociación y comunicación de los conflictos.

82
- El dominio moderado del poder manifiesto.

- La congruencia de la mitología familiar con la realidad externa.

- El reconocimiento por parte de cada integrante de la familia, de la responsabilidad de

sus acciones.

- La capacidad de expresar los diferentes sentimientos.

- La inexistencia (o casi inexistencia) de conflictos irresolubles.

- La calidez, afectividad, festividad y el optimismo de la familia.

- La sensibilidad y la empatía existentes.

- La atención a las necesidades de dependencia alternada con su desaprobación

Ahora bien, la salud como capacidad familiar tiene varios indicadores, entre los que se
encuentran:

a) Manejo del conflicto: conductas y aptitudes con las que se abordan los conflictos que
se presentan en la familia, ya sea de manera abierta o encubierta. Incluye conflictos no
resueltos, lucha, culpabilidad, discusión con negociación y aceptación de la
responsabilidad en la resolución de las situaciones conflictivas.

b) Cohesión: satisfacción y felicidad, que se consiguen mediante la cercanía de los

miembros de la familia.

c) Manejo de liderazgo: distribución que existe en la familia sobre la toma de decisiones

y el seguimiento que se les da a estas decisiones. Incluye valoraciones de patrones
fuertes y consistentes de liderazgo en la familia, ya sea compartido o individual.

d) Expresividad afectiva: percepción de sentimientos de cercanía, de expresiones

físicas y verbales, de sentimientos positivos y la facilidad con que se expresan la calidez
y el afecto.
83
Por lo tanto, se ha determinado que la relación del buen funcionamiento de las familias
es indicio de un buen control de la glucemia, aunque aún no se ha medido la salud como
capacidad familiar. En numerosos países se utiliza el apoyo familiar –los propios
miembros de la familia son los responsables del cuidado de la salud y la atención de sus
integrantes- para reducir el costo del cuidado médico, la hospitalización y, sobre todo,
para realizar acciones tendientes a retardar las complicaciones (Buendía, 1999).

Cabe señalar que se desconoce si las familias de las personas con diabetes tienen la
suficiente salud – capacidad para cumplir con estos objetivos, en qué medida sirven de
soporte emocional para que el enfermo resuelva el duelo y qué tanta empatía y
solidaridad brindan para disminuir la depresión y el estrés al enfermo.

Resumiendo, el conocimiento por parte del equipo de salud que se hace cargo del
cuidado de la persona con diabetes, de la estructura de la familia, de su dinámica y
funcionamiento, de la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentran y de los recursos
que para enfrentarse a las situaciones estresantes, le posibilitará convertir a la familia en
una auténtica “unidad de cuidados” que facilitará el correcto control integral y no sólo
metabólico de la persona diabética. Del mismo modo, le permitirá proteger a la familia de
situaciones disfuncionales que puedan desencadenarse por la aparición de la
enfermedad o de sus complicaciones.

Equipo de Salud y Diabetes

El panorama revisado acerca del continuo crecimiento de la Psicología de la salud ha

tenido como determinante el cambio que en las últimas décadas ha experimentado el
concepto de salud. La vieja dicotomía de salud física - salud mental, se ha superado con
el reconocimiento del componente bio-psico-social del enfermar, disolviéndose sus
límites al conocerse, cada vez con mayor exactitud, la interdependencia entre la conducta
o bien, la "psique" y el cuerpo. Una consecuencia inmediata de este cambio ha sido la
necesidad creciente de los equipos interdisciplinarios en todos los campos sanitarios,
incluso en aquellos más alejados de los tradicionales como la "salud mental". Otra
importante consecuencia ha sido la creciente importancia de la intervención psicológica

84
en la prevención de los trastornos en cuya génesis la conducta es un eje etiológico
fundamental.

Así, algunos de los padecimientos más importantes de nuestro tiempo como el cáncer,
diabetes, los que se derivan de los accidentes de tránsito, los trastornos cardiovasculares
y el SIDA, entre otros, tienen en la prevención psicológica una importante y útil
herramienta para la reducción de su incidencia. No es exagerado afirmar, además, que
en muchos casos la intervención psicológica debe ser uno de los apoyos esenciales sobre
el que se asiente cualquier política responsable en estos y otros muchos trastornos.

Manejo de la Diabetes en los Tres Niveles de Atención

Respecto a los tres niveles de atención en el cuidado de la diabetes mellitus, a saber:

a) primario, b) secundario y c) terciario - subdividiéndose según la capacidad de
recursos materiales y humanos que se disponga en tres diferentes tipos: 1) mínimo, 2)
deseable y 3) óptimo - es inconcebible que en algunos casos se pretenda tratar a las
personas con diabetes sin proporcionarles la necesaria información; desde luego, el
tipo, la extensión, la profundidad y la eficiencia de la intervención dependerán de los
recursos con los que se cuenta en el lugar donde se proporcione la atención médica.
En los países latinoamericanos son muy pocos los lugares donde existe personal
profesional encargado de la educación en diabetes. Afortunadamente, en los últimos
años se ha despertado el interés en esta área y se han iniciado cursos formales en
algunas instituciones médicas. Asimismo, se promueve crear la certificación de
educadores en diabetes; este puede ser el camino para lograr tener personal
certificado, capaz de atender la creciente demanda de este servicio tan necesario
(Lerman Garber, 1994).

En un nivel primario de atención a personas diabéticas, debe contarse como mínimo

con equipo de personal paramédico, algunos recursos diagnósticos elementales y
medicamentos básicos. Sin embargo, lo deseable es contar por lo menos con un médico,
iniciar un programa elemental de educación y tratar como mínimo en forma inicial las

85
complicaciones que existan. Lo óptimo en el nivel primario es disponer de un equipo de
diabetes completo.

En el nivel secundario, lo mínimo es tener un médico, iniciar un programa elemental de

educación y tratar las complicaciones en forma inicial. Lo deseable en este nivel es que
se disponga de un equipo médico. Lo óptimo es contar con una unidad de diabetes.

Por último, en el nivel terciario, lo mínimo es tener un equipo de diabetes; lo deseable,

disponer de una unidad de diabetes y lo óptimo, contar con un centro de diabetes.

En este sentido Knowles (1998) desarrolla una teoría según la cual, la eficacia del
aprendizaje se ve desde la perspectiva del paciente; define al adulto interesado en el
conocimiento de su enfermedad como un individuo independiente, motivado y
activamente envuelto en la interacción de enseñanza aprendizaje. Según este autor,
antes de iniciar algún tipo de programa deben realizarse los siguientes pasos:

a) Establecer una atmósfera y un clima apropiados para el aprendizaje.

b) Investigar las necesidades e intereses de aprendizaje.

c) Definir los propósitos y los objetivos.

d) Desarrollar un programa de enseñanza adecuado.

e) Proporcionar actividades de aprendizaje.

f) Evaluar los resultados del proceso educativo.

En diferentes estudios resulta claro que el simple hecho de que los pacientes reciban la
información pertinente sobre su enfermedad no es garantía de que los conocimientos
adquiridos se apliquen en la práctica. Esto es consecuencia de que no se efectúa una
evaluación apropiada de los intereses y necesidades de las personas. La enseñanza
puede ser individual o en grupo; por lo general, la individual se inicia en el consultorio del
médico durante la primera visita, que debe ser el principio de una serie de entrevistas

86
individuales con el mismo médico y con el resto del equipo de profesionales. Estas
entrevistas han de complementarse con un programa de enseñanza - aprendizaje en
grupo en las que, después de valorar de manera individual a cada paciente, no sólo en
cuanto a su enfermedad, sino también en cuanto a sus necesidades y deseos de
aprender y a los conocimientos en cuanto a su enfermedad tenga, se le integra con un
grupo para desarrollar una experiencia educativa bien planeada.

Descripción del Programa de Educación para la Salud en Atención Primaria a la

Diabetes

El estudio del desarrollo de la conciencia y la motivación en la salud de los individuos

constituye un elemento importante para la obtención de conocimientos profundos de
carácter explicativo acerca de los diferentes fenómenos sociales y psicológicos que
determinan los comportamientos dentro de la población en relación con su propia salud.
Es a partir de estos hallazgos que se podrán planificar acciones de promoción de salud
de carácter preventivo más efectivos, dentro de las diferentes comunidades y regiones
que componen un país.

La Educación Para la Salud (EPS) es esencial en el abordaje terapéutico del diabético,

ya que no se puede introducir un plan de alimentación, de ejercicio y medicación sin
informar al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo
en el control de su enfermedad. La EPS pretende que las personas estén mejor
preparadas para pensar por sí mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas
realistas. El objetivo es que las personas estén y vivan lo mejor posible.

La diabetes es una enfermedad crónica y de tratamiento complejo. Desde el diagnóstico

debe realizarse un laborioso autocuidado que va desde la autoobservación, el ajuste del
plan de alimentación y farmacológico, entre otros. El manejo de la enfermedad depende
fundamentalmente de los mismos pacientes, de que hayan aprendido a convivir y a actuar
en relación con su enfermedad.

87
La EPS puede ser de dos tipos: a) educación individual, y b) educación en grupos, Una
forma no excluye a la otra. La elección depende del momento, la situación y las
necesidades de los participantes:

A) La educación individual se adapta a las necesidades de los pacientes. Está indicada

siempre al inicio de la enfermedad, cuando comienza el tratamiento con insulina o en
períodos de descompensación o de estrés en la vida de la persona.

B) La educación grupal, aparece en fases posteriores al inicio, después de la educación

individual. El grupo puede actuar como motivador y reforzador (Grupo Diabetes SAMFyC,
1998).

Particularmente, en lo que respecta a la diabetes, la EPS enfatiza en tres fases dentro de

la atención primaria:

a) Fase inicial. Contempla la comunicación del diagnóstico, la evaluación de los factores

que influyen en los hábitos de salud del paciente y en su actitud y comportamiento frente
a su enfermedad, así como el tratamiento de la Diabetes Mellitus, desde el plan de
alimentación, el ejercicio físico, los hipoglucemiantes orales, la insulina y el autocontrol
de glucosa en sangre.

Además, supone dar a conocer las complicaciones agudas (hipoglucemia y cetoacidosis)

su prevención y tratamiento; la actuación en situaciones especiales: viajes, deporte, días
de enfermedad; el buen control metabólico: entrenando en habilidades de autocuidado y
sociales; y por último, explicar las complicaciones crónicas: Neuropatía, retinopatía,
nefropatía y cuidado de los pies.

b) Fases de Refuerzo. Se utiliza previniendo que lo aprendido no ha de olvidarse, o que

se pierdan algunas habilidades, o se reincorporen comportamientos no saludables. El
objetivo de la educación es que las personas piensen por sí mismas, tomen sus propias
decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes a sus circunstancias. Es necesario
informar y motivar de manera individual.

c) Esquema general de actuación. Desde el esquema de Psicología de la Salud, el

establecimiento de comportamientos saludables, de hábitos de cuidado no sólo
dependen del “saber”, de que la persona sepa lo que es “bueno” y aconsejable para la
88
salud; también depende del “querer”, de que la persona decida adoptar determinados
comportamientos de salud; y una vez que toma la decisión depende del “poder” que tenga
a su alcance, que cuente con los medios necesarios para realizar dicho comportamiento.

A partir de este momento es necesario incluir la evaluación de los factores que influyen
en el modo de vida del individuo y, por tanto, en sus hábitos de salud, comportamientos,
problemas y necesidades.

A continuación se describe un ejemplo sobre cómo abordar el análisis de glucosa en la

sangre, partiendo de la EPS y del esquema general de actuación que considera los
siguientes aspectos:

1) Saber: es decir, que el paciente conozca los beneficios que le pueden aportar a su
enfermedad. Por lo tanto, la estrategia para transmitir estos conocimientos no es la misma
en una persona con alto nivel de instrucción que en una analfabeta.

2) Querer: se trata de una serie de características personales que influyen en la decisión

de la persona a realizar el autoanálisis, tales como: a) experiencias previas a la
enfermedad; b) manera de vivenciar la enfermedad y el dolor (puede haber miedo en
relación con los pinchazos); c) grado de autonomía. Si es una persona autónoma e
independiente en el desarrollo de su vida diaria, estará dispuesta inmediatamente a no
depender de nadie para hacerse sus controles.

3) Poder: se refiere a condiciones físicas como la agudeza visual, la habilidad

psicomotora, el contar con el material necesario (una persona con bajos ingresos puede
que no compre su glucómetro) valorando toda una serie de factores que van a influir
sobre el proceso educativo.

Descripción de otros programas para la educación en Diabetes

Como ya se señaló, la educación de las personas diabéticas constituye un elemento

necesario y fundamental del abordaje del que debe formar parte integrante. Según
Roales-Nieto (1990), la educación debe entenderse como la adquisición de un cierto

89
grado de conocimientos y habilidades acerca de la enfermedad y su tratamiento que
forma parte del régimen terapéutico general.

De acuerdo con Latorre Postigo y Beneit Medina (1994), la finalidad fundamental de la

educación diabetológica es la consecución de un óptimo control de la enfermedad, por
medio de su mejor comprensión y manejo. Ello se consigue gracias a la consecución de
los objetivos siguientes:

- Proporcionar los conocimientos teóricos necesarios acerca de la naturaleza de la

diabetes, el funcionamiento del organismo diabético y los tratamientos disponibles.

- Propiciar la adquisición de habilidades que permitan conseguir la aplicación de

tratamiento con el máximo grado de autonomía posible.

- Conseguir la adquisición y mantenimiento de hábitos cotidianos por parte del paciente,

acordes con las demandas del régimen diabético.

Según Polaino Lorente y Roales-Nieto (1990), entre los programas de educación

diabetológica, en orden de eficacia, podemos distinguir varios tipos:

- Programas puramente informativos, en los que el equipo educativo presenta al paciente

y su familia la información pertinente, pero no es el encargado de proporcionar el cuidado
clínico global y continuo.

- Programas en los que el personal del equipo de educación participa también en el

cuidado general del paciente a largo plazo, con lo que educación y atención clínica son
realizadas por las mismas personas.

- Programas orientados conductualmente, en los que los objetivos educativos se centran

en los repertorios de autocuidado y en el empleo de mecanismos facilitadores del mismo.

La mayoría de los programas de educación en diabetes que se aplican en la actualidad

parecen producir mejoras en la información que el paciente posee de su trastorno y del
cuidado necesario para su control; sin embargo, no siempre este cambio en el nivel del
90
conocimiento se traduce en la mejora del nivel de adherencia al régimen terapéutico y,
por consiguiente, en los índices del control metabólico de la diabetes (Latorre Postigo y
Beneit Medina, 1994).

La información es indispensable y debe ser completa y veraz, pues es necesario que el

conocimiento adquirido se transforme en acciones que, a su vez, modifiquen la conducta
y a veces el estilo de vida de las personas con diabetes, esto con el afán de lograr un
cambio en el curso normal de la enfermedad. En otras palabras, no es sólo información
lo que falta, sino educación, es decir, todo un proceso educativo formal para conseguir
los objetivos señalados. Si el proceso educativo utilizado en la atención de las personas
con diabetes es el correcto y además de suministrarles toda la información necesaria les
despierta la suficiente motivación para lograr cambios de conducta, los resultados
siempre serán buenos (Lerman Garber, 1994).

La educación en diabetes es una actividad de enseñanza-aprendizaje planeada con el

uso combinado de diferentes métodos pedagógicos que pretende transmitir información
que le permita al educando realizar cambios conductuales y modificar su estilo de vida,
útiles para mejorar el control de su enfermedad.

Ya desde la década del 70, la educación de las personas con diabetes se venía
trabajando en Europa y Estados Unidos. En cambio, en los países latinoamericanos,
aunque en la mayoría de los centros hospitalarios se intenta educar a las personas con
diabetes y se establecen programas, cursos, clubes y grupos de enfermos, -unos mejores
organizados que otros-, se debe admitir que no se ha realizado un esfuerzo sistemático
y bien estructurado.

Ahora bien, los beneficios de la “Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia” en el manejo

de la diabetes, han sido evidentemente demostrados y atribuidos al apoyo psicológico
ofrecido a los pacientes. Se han tenido logros en el aumento del autocuidado y la mejoría
en la calidad de vida mediante intervenciones biopsciosociales que integran la
participación de la familia, el equipo de salud al cubrir las necesidades psicosociales y de

91
adaptación al manejo de la enfermedad (Lorenz, Bubb, Davis, Jacobson, Jannasch y
Krammer, 1996; Viner, McGrath y Trudinger, 1996).

Desde 1982, la Organización Mundial de la Salud, interesada en la atención médica de

las personas con diabetes, ha publicado guías para el desarrollo de Programas
Nacionales de Atención en diabetes y sugiere una serie de definiciones – a continuación
se citan- que se deben adoptar de manera universal:

a) Atención primaria de salud. Es el cuidado esencial de la salud basado en métodos

y técnicas prácticas, científicamente correctas y socialmente aceptables, accesibles de
forma universal a los individuos y a las familias en la comunidad y a un costo que la misma
comunidad puede alcanzar y sostener.

b) Equipo de control de diabetes. Está compuesto por un médico de primer contacto y

una educadora en diabetes quienes trabajan en conjunto, para ofrecer atención
coordinada a personas diabéticas.

c) Unidad de control de diabetes. Está compuesta por un diabetólogo, un endocrinólogo

o un internista con especial entrenamiento en diabetes, un educador en diabetes
profesional y tres profesionales de la salud adicionales, quienes trabajan juntos, en
contacto cercano, para ofrecer atención médica. Además, estará involucrada en
investigación científica en diabetes.

Grupo de Autocontrol desde la Perspectiva de Psicología de la Salud

Retomando la temática anteriormente descrita, un concepto mencionado es el grupo de

autocontrol. Este es un tipo de red de apoyo social compuesto por un conjunto de
personas que padecen o no diabetes y que participan en actividades específicas dentro
de un espacio, con el objetivo de mejorar el control de la enfermedad y el mejoramiento
de la calidad de vida. Estos grupos de autocontrol implican tres funciones: a) ayuda, b)
consejo y c) información. En cuanto a la ayuda, se llevan a cabo acciones de los
participantes para cumplir metas personales o para hacer frente a las exigencias de la
92
situación concreta (por ejemplo, el entrenamiento en habilidades de autocuidado y
habilidades sociales). Por otro lado, gracias los miembros de grupo, se recibe y
proporciona información sobre cómo conseguir esas metas (con ayuda de profesionales
de salud). Y, por último, se obtiene retroinformación, es decir, la evaluación respecto a
cómo se van cumpliendo las expectativas o los requerimientos de la meta de la persona
que padece diabetes (Rodríguez Marín, 1995).

Es importante señalar que los grupos de autocontrol tienen como objetivo lograr el
cuidado de la enfermedad para prevenir complicaciones agudas y crónicas. Según Durán
González, Bravo Fuerte, Hernández Rincón y Becerra Aponte (1999), el programa de
autocontrol se divide en tres etapas:

a) Información acerca del historia natural de la diabetes, sus causas y manifestaciones,

así como la importancia de la alimentación, el ejercicio físico, los estados emocionales,
el estrés y los medicamentos. Dirigida a diabéticos y sus familiares.

b) Autocontrol, es decir, el manejo por sí mismo de la alimentación, el ejercicio físico, los

estados emocionales, el estrés y los medicamentos. Dirigida básicamente a los
diabéticos.

c) La dinámica familiar, el apoyo físico, psicológico y social de la familia hacia el diabético;

la comunicación y las relaciones más saludables entre familiares y enfermos. Dirigida a
familiares, amigos, compañeros de trabajo y vecinos de los diabéticos.

Sin embargo, lo anterior no significa que el grupo deba llevar primero la información
básica y después las otras dos etapas. Se deberán programar actividades que cubran
todos los aspectos de las tres etapas, esto con el fin de dar y recibir una atención integral
(biopsicosociales) dentro del grupo.

Las recomendaciones básicas que sugieren Durán, Rivera y Franco (2001) para que el
grupo de autocontrol tenga éxito son:

- Buscar un lugar agradable, solicitar puntualidad y evitar exceder el tiempo.

93
- Dar la información correcta e invitar a profesionales de la salud a exponer temas
complicados o difíciles de manejar para el grupo.

- Hacer sentir a los participantes como sus iguales y compartir el liderazgo. El grupo debe
concentrarse en el “nosotros”.

- Evitar la competencia destructiva y evitar el dominio de los participantes con sus

conocimientos o capacidades, peticiones o ruegos.

- Evitar imponer ideas, creencias, actitudes, valores y comportamiento.

- Evitar la dependencia hacia el grupo, ya que provocará comportamientos limitados,

impidiendo llevar un autocontrol de la enfermedad.

- Respetar los valores personales, la capacidad para actuar, así como guiar al grupo en
las soluciones de los problemas.

- Actuar como facilitadores proporcionando información resumida, de modo que se motive

al grupo gracias a la empatía y la aceptación, promoviendo la risa y la comprensión.

- Evitar halagos excesivos o descalificaciones evidentes ya que, de acuerdo con el

desarrollo los participantes, éstos se darán cuenta de sus aciertos y sus errores.

- Realizar actividades recreativas y fuera del espacio, tales como dinámicas grupales que
propicien la pertenencia al grupo.

Lo anterior, tiene como objetivo principal proporcionar toda la información útil sobre la
enfermedad y provocar la motivación necesaria de tal modo que el paciente ponga en
práctica los conocimientos adquiridos y, si es necesario, realice los cambios de conducta
y de estilo de vida que le permitan evitar o retrasar las complicaciones de la enfermedad
y desarrollar una vida normal.

Es probable que los participantes reconozcan que existen diferencias grandes en la

capacidad intelectual y en la cantidad de conocimientos previos que cada una de las

94
personas tengan de la diabetes; por ello conviene que todos los profesionales que
intervengan como parte del personal de salud mantengan muy claros los objetivos de la
educación en diabetes y que estos sean concisos. Resumiendo, los objetivos son:

a) Ayudar a la persona a aceptar el diagnóstico.

b) Ayudar a la persona entender la diabetes, su tratamiento, sus posibles complicaciones

y su cuidado cotidiano.

c) Tratar de motivar a la persona de manera continua a hacerle frente a su enfermedad.

Los métodos que pueden utilizarse para llevar a cabo una propuesta de educación en
diabetes son múltiples, entre ellos tenemos a la palabra hablada y las técnicas de
pequeños grupos de discusión. La palabra escrita es otra forma de orientar, ya que se
obtienen múltiples apuntes o descripciones resumidas de la enfermedad proporcionadas
por organismos, instituciones o profesionales especializados, evitando abrumar al
paciente con publicaciones pues propiciarían confusión en la comprensión de los diversos
enfoques. Los recursos de apoyo audiovisual tienen ventajas que pueden ser de gran
utilidad en el desarrollo de cualquier programa.

Por otro lado, existen barreras para que el aprendizaje sea efectivo. Una de las más
importantes es el bajo nivel cultural de algunos pacientes, de ahí que el profesional se
esmere en proporcionar la información de la manera más clara posible. Hay también
barreras para que los pacientes puedan poner en práctica los conocimientos adquiridos,
esto se debe regularmente al régimen recomendado, pero con más frecuencia obedece
a razones de tipo económico, ya que el control estricto de la diabetes supone el uso de
materiales diagnósticos y terapéuticos costosos.

Finalmente, conviene insistir en la necesidad de la evaluación del programa educativo,

actividad indispensable para conocer la efectividad del mismo. Según el Grupo Diabetes
SAMFyC (1998), esta evaluación debe comprender varias áreas:

a) La cognoscitiva (cuántos conocimientos teóricos adquirió el paciente).

95
a) La afectiva (qué actitudes ha desarrollado la persona en relación con su estado de
salud).

b) La psicomotriz (habilidades y destrezas adquiridas).

c) El control bioquímico de la enfermedad (el estado de salud actual).

Modelo ADEF (Ambulatory Diabetic Education and Follow – Up) (Educación en

diabetes ambulatoria y continua) [Anderson, Genther Frieger y Alogna, 1982] como
base del manejo de la diabetes por etapas

Desde el Modelo ADEF, el abordaje de la diabetes, al igual que en otros, está basado
explícita o implícitamente en teorías diversas. En el año de 1979, el Proyecto de Control
Ambulatorio de diabetes, formado por una organización de enfermeras, dietistas y otros
profesionales de la salud, llevó a cabo una estrategia basada en el primer nivel de
atención a la salud en diabetes. Para empezar, se designó personal de salud adherido a
programas de educación, quienes fueron entrevistados y se encontró que algunos de
ellos intentaron transmitir conocimientos y habilidades con poca atención a las Teorías
del Aprendizaje, o con poco énfasis en la valoración sistemática de la influencia de las
actitudes en el manejo de la enfermedad.

Por lo anterior, se retoma el Modelo “Ambulatory Diabetic Education and follow-up”

(ADEF), que tuvo como objetivo proporcionar desarrollar conocimientos, habilidades y
actitudes necesarias para un óptimo autocuidado. La efectividad del programa se evaluó
sobre bases de cambio en el conocimiento, habilidades y actitudes, así como, en los
programas pre-post hospitalización y su relación con las complicaciones a corto, mediano
y largo plazo.

Orígenes del Modelo ADEF

La teoría de Educación en el Modelo ADEF se ha originado en la filosofía existencial. El

existencialismo sostiene que la calidad de vida de las personas no está determinada por

96
sus circunstancias, ya que ellas son libres de elegir (o cambiar) los significados de estas
circunstancias.

Los diabéticos no eligen tener diabetes, así como no eligen su sexo, su lugar de
nacimiento, así como otras situaciones de la vida. Cada persona interpreta estas
circunstancias particularmente. La diabetes puede ser vista como un desastre, una carga,
un problema un reto o una oportunidad para cada individuo. Mucho dependerá de la etapa
del ciclo vital por la que atraviesa la persona.

El punto más importante es que las personas con diabetes tienen capacidad de redefinir
qué significa para ellos tener diabetes. Algunos psicólogos, incluyendo a Rogers, Maslow
y Cambs, contribuyeron a una teoría fenomenológica o desde – la perspectiva actual -
“saludable” de la conducta y el aprendizaje humano, la cual postula que los individuos
reaccionan ante el mundo tal y como ellos lo perciben.

La primera propuesta de esta teoría es que la actitud y los comportamientos (incluyendo

el aprendizaje) están en función de los significados. Los humanos actúan de acuerdo con
los significados que los hechos y eventos tienen para ellos, evitando así la reacción
“objetiva” a los eventos estresantes. El significado es único para cada individuo y de
acuerdo a éste la gente con Diabetes actuará partiendo de los significados particulares
que la Diabetes y el autocuidado tiene para ellos.

La segunda propuesta de esta teoría es que el aprendizaje (especialmente el cambio en

los significados) se aumenta al encontrar seguridad en el entorno. Probablemente, las
personas son más capaces de hacer cambios en los significados cuando ellos sienten
seguridad para explorar e interesarse en sus percepciones acerca de la enfermedad.

El Modelo ADEF refleja una perspectiva amplia de dos maneras. En primera, la filosofía
del programa y en la segunda, el desempeño de los asesores de acuerdo con las
actitudes de los pacientes. En este caso se hace énfasis en la intervención de los
psicólogos de la salud.

97
En resumen, el programa está basado en estudios previos y es establecido sobre teorías
del aprendizaje y existencialistas para proporcionar a las personas con diabetes y a sus
familias, conocimientos y habilidades que han de influir en las actitudes hacia el
autocuidado.

El significado de la enfermedad de acuerdo al Modelo ADEF

Como se mencionó anteriormente, uno de los supuestos básicos del Modelo ADEF parte
del modo como una persona interpreta su enfermedad. A este respecto se señala que el
significado depende de varios factores, entre los que se encuentran:

a) La extensión del daño o anormalidad de la estructura biológica.

b) La gravedad de la función dañada.

c) La naturaleza y gravedad de los síntomas.

d) La valoración, las normas y expectativas de los otros (red de apoyo social).

En los cambios de estructura anatómica o disfunción fisiológica causados por el proceso

de la enfermedad misma, la mayoría de esos factores están relacionados, de alguna
manera, con los elementos socioculturales de la persona.

El campo de la enfermedad crónica no atañe sólo al propio enfermo, sino también a su

familia, amigos y profesionales de la salud, así como los administradores del sistema
sanitario. Para cada uno de ellos la enfermedad crónica (en este caso la diabetes) tiene
un significado diferente. Esas diferencias crean ambigüedades, confusión, tensiones y,
en consecuencia, aumento de los niveles de estrés en el enfermo crónico. Lo cual
contribuye a una retardada o nula adaptación al cambio en el estilo de vida.

Durante el transcurso de la enfermedad crónica se producen muchos acontecimientos

ambiguos, para cuya interpretación el paciente necesita información o bien, criterios
clínicos y psicológicos que le permitan comprender la evolución de la enfermedad.

98
La comunicación abierta y clara no es el único factor que determina el modo como se
define y controla una situación, aunque sea un factor clave. Si persiste la ambigüedad de
su situación, los sujetos pueden tratar de reducirla, e incrementar la precisión de sus
valoraciones comparándose con otros pacientes.

En suma, la definición personal de una enfermedad y el significado que conlleva, se ve

influida por las creencias personales del enfermo y por la comunicación con los
profesionales sanitarios y con el contexto familiar de las relaciones sociales más próximas
(Rodríguez Marín, 1995).

Valoración de actitudes y niveles de responsabilidad

Ahora bien, el sistema ADEF consta de una escala de cinco niveles para valorar las
actitudes de los pacientes en términos del grado en que ellos se perciben responsables
de sus experiencias de vida y sobre todo del control de la enfermedad.

En primer lugar, es necesario mencionar que las actitudes son una categoría psicológica
compleja que se va formando como resultado de la actividad y se desarrolla a lo largo de
la vida del individuo. Desde una perspectiva de la Psicología Social el término se
relaciona a un motivo. La actitud se define como un sentimiento general positivo o
negativo (de estar a favor o en contra) hacia alguna persona, objeto o conducta. Este
concepto implica a la vez, la distinción entre actitud, creencia e intención o disposición
comportamental. Si la actitud representa la evaluación positiva o negativa hacia el objeto
en cuestión, la creencia representa la información, el conocimiento, el pensamiento o las
expectativas que se tienen sobre tal objeto. La intención comportamental se refiere, como
se ha dicho, a la disposición para comportarse de una forma determinada con respecto
al objeto.

Aceptando este entorno teórico, las actitudes están determinadas fundamentalmente por
las creencias acerca del objeto de la actitud. Así, el determinante directo de la actitud
hacia el comportamiento saludable serán las creencias sobre las consecuencias
99
previsibles de tal comportamiento protector/preventivo o promotor. La valoración de los
atributos, cualidades, características y/o consecuencias de los objetos, acciones y
acontecimientos se fundamenta en las metas establecidas y en el valor adjudicado a la
salud y a los propios atributos y consecuencias, dentro sistema de valores asumidos
(Rodríguez Marín, 1995).

Allport (1967) ha definido la actitud como un estado anímico y neurológico de la

disposición, nacida de la experiencia y que ejerce una influencia directriz o dinámica en
las reacciones individuales frente a todos los objetos y situaciones relacionadas con el
estado anímico. En la anterior definición se destacan tres aspectos de la actitud: a) su
carácter de tendencia o disposición, b) su carácter de aprender mediante la experiencia
y c) su influencia en las conductas del sujeto.

Es necesario señalar que toda actitud también está constituida por los siguientes tres
componentes:

a) Afectivo: aspecto central de la actitud que se refiere a los sentimientos y las

emociones que despierta el objeto de actitud.

b) Cognoscitivo: ideas, información y creencias que se tienen sobre el objeto de la

actitud, integradas en una organización lógica.

c) Conductual: puede o no estar presente. Está formado por tendencias de conductas

que producen acciones para proteger o ayudar al objeto de la actitud o para agredirlo,
castigarlo o destruirlo.

De hecho, las actitudes surgen y se modifican a lo largo de la vida, pero este proceso de
modificación tiene gran importancia en la práctica de la promoción y prevención en salud,
por lo que se hace necesario conocer los mecanismos básicos de formación y
modificación de las actitudes.

Una innovación del Modelo ADEF es la inclusión de los “Niveles de responsabilidad y

actitudes personales”. A continuación se describen estos niveles:

100
a) Nivel 1. Ocurre en el momento del diagnóstico y puede durar meses o años. La
persona puede llegar a expresar la frase: “Tener diabetes es fatal”. Los sentimientos que
se experimentan son de desesperación, impotencia, e irresponsabilidad.

b) Nivel 2. Se presenta cuando la persona se percata de las alteraciones en su

organismo. Las características emocionales son: poca responsabilidad, sentimientos de
negación e ira, así como responsabilizar y culpar a otros o a sí mismo de la enfermedad.

c) Nivel 3. La persona puede decirse a sí misma: “Tener diabetes es un problema”. Se

presentan pequeños cambios en la conducta del individuo. Es el momento en que se
busca información y se pide ayuda.

d) Nivel 4. En este nivel, la gente necesita ser asistida en el desarrollo de un plan de

acción. Las discrepancias entre su expresión y su conducta permiten cambios
importantes en el estilo de vida. La actitud es de preocupación y compromiso. La persona
puede decir que el tener diabetes es una “oportunidad de cambio”.

e) Nivel 5. En este nivel, la gente sólo necesita tener herramientas para conseguir un
óptimo autocuidado. La actitud que toma la persona es optimista, ya que se conoce
mucho mejor la enfermedad. En este momento ya existen los hábitos de automonitoreo,
cuidado de los pies, ejercicio y plan de alimentación.

Intervención del psicólogo de la salud en los niveles de responsabilidad del Modelo

ADEF (Anderson, et. al., 1982)

La intervención del psicólogo de la salud en el Modelo ADEF puede aplicarse tanto en la

práctica privada, como en grupos de educación, con la finalidad de modificar y apoyar en
la adaptación de la persona diabética en cada una de las etapas. A continuación se
describe la intervención por niveles:

a) Nivel 1. En esta etapa la intervención se dirige a las personas con quien se relaciona
la persona que padece la enfermedad; generalmente debe estar dirigido a la familia. Trata

101
de manera especial, la información básica de la enfermedad, así como la necesidad de
disminuir el estrés que provoca esta nueva situación.

b) Nivel 2. El paciente requiere apoyo emocional, ya que es necesario aceptar la nueva

condición de salud. El psicólogo, por medio de la empatía, le dará al paciente la
oportunidad de explorar sus sentimientos respecto a tener diabetes. La promoción del
autocuidado es oportuna, aún cuando en la práctica se produzcan equivocaciones.

c) Nivel 3. El psicólogo puede reforzar las actitudes y habilidades para responsabilizar a

la persona que padece la enfermedad respecto a las habilidades que va adquiriendo
acerca del autocuidado. Dicha conducta comienza a ser consistente, por lo que es
necesario capacitar a la familia para lograr un soporte sólido respecto al control de la
enfermedad, así como el cumplimiento del régimen recomendado.

d) Nivel 4. La intervención del psicólogo radica en el establecimiento del plan de acción.

Por un lado, se puede proponer un programa conductual, así como contrato de
contingencias. Debido a las discrepancias entre la actitud y la participación activa de los
pacientes diabéticos en su autocuidado, se puede promover la toma de conciencia en los
familiares para un cambio en el estilo de vida como forma de prevención.

e) Nivel 5. En este nivel, las personas solamente necesitan herramientas para continuar
con el óptimo autocuidado. Estas herramientas se pueden proporcionar mediante planes
de educación y asesoría psicoterapéutica para el desarrollo de habilidades sociales, de
autocuidado y control de ansiedad o depresión, así como el reajuste del tratamiento
farmacológico de acuerdo con la evolución de la enfermedad.

Debido a que los individuos deben asumir el papel principal en el cuidado de su salud, la
adherencia al tratamiento de la diabetes representa un problema conductual único. Por
lo tanto, se requiere que cada persona junto con el equipo de salud y la familia se
involucre en aspectos relacionados con el control de la conducta, cambios dirigidos hacia
la higiene y la prevención de complicaciones comunes a la enfermedad, para que sean
capaces de realizar y mantener cambios conductuales que refuercen su tratamiento y
mejoren su condición (Díaz y Galán, 1999).
102
Algunos estudios controlados han evaluado los efectos de las intervenciones
psicosociales como el Modelo ADEF para adultos con diabetes encontrando que las
estrategias de automanejo y autocuidado de la enfermedad propician mejoras
significativas en el control glucémico, así como la reducción en hospitalizaciones
relacionadas con la diabetes y sus costos particularmente cuando estas intervenciones
incluyen técnicas individualizadas de cambio conductual como el autoregistro y
automonitoreo (Clement, 1995).

Por ejemplo, las intervenciones que incrementan la percepción de capacidad en

desarrollar habilidades de autocuidado aumentan la autoeficacia, las conductas de salud,
el control glucémico, la satisfacción personal del paciente y la calidad de vida (Rose,
Fliege, Hildebrandt, Schirop y Klapp, 2002; Anderson, Funnell, Butler, Arnold, Fitzgerald
y Feste, 1995; Pieber, Brunner, Schnedl, Schattenberg, Kaufmann, Kejs, 1995; Rubin,
Peyrot y Saudek, 1993). Estos beneficios también han sido encontrados en personas
adultas mayores (mayores de 65 años) que padecen diabetes tipo II (p. e. Chiang,
Soegondo, Soewondo, Young-Seol, Mohamed, Dalisay, Go, Lee, Tong-Yuan,
Tandhanand, Nitiyanant, The-Trach, Cockram, y Jing-Ping, 2006; Anderson, Herman,
Davis, Friedman, Funnell y Neighbors, 1991).

Por lo tanto es indiscutible que la motivación y la voluntad para tomar parte respecto al
control metabólico y el cambio comportamental son fundamentales para el autocuidado
y el óptimo resultado en la regulación de la glucosa en sangre (Peyrot, McMurry y Kruger,
1999). Incluso se ha demostrado que la exitosa comunicación de la información acerca
de la diabetes en el contexto de grupos y programas de educación tiene efectos positivos
(Langewitz, Wossmer, Iseli y Berger, 1997).

A lo largo de este capítulo se abordaron los aspectos generales de la prevención,

promoción e intervención en Psicología de la Salud y ejemplos de aplicaciones teórico-
prácticas en Atención a la Diabetes. En el capítulo siguiente se examinan con mayor
detalle algunos Modelos de Psicología de la Salud para la atención de las enfermedades
crónicas, especialmente en aplicaciones con la Diabetes Mellitus.

103
 CAPITULO 4

Modelos de Psicología de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus

En la actualidad, se calcula que el cincuenta por ciento de la población mundial padece

algún trastorno crónico que requiere la atención del sistema sanitario (Latorre Postigo y
Beneit Medina, 1995). Estos trastornos varían desde los relativamente benignos, como
una pérdida parcial de la audición, hasta enfermedades graves como el cáncer, los
trastornos cardiovasculares y la diabetes. Aún más alarmante, desde el punto de vista
estadístico, es que la mayoría de las personas desarrollará alguna incapacidad o
enfermedad crónica que a la larga, podrá ser causa de muerte.

Como se ha dicho anteriormente, la enfermedad crónica puede ser definida como aquel
trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente
y que es probable que persista largo tiempo. Una gran variedad de factores ambientales
(entre los que se incluyen los hábitos y estilos de vida, la contaminación ambiental, el
estrés, la accidentalidad entre otros) junto con los factores hereditarios, pueden estar
implicados en la etiología de estas enfermedades. Además, cualquier enfermedad aguda
puede llegar a cronificarse por diversas causas.

A lo largo de este capítulo se considerarán los problemas generales que plantean las
enfermedades crónicas al campo de la Psicología de la Salud, centrando la atención en
las alternativas propuestas por esta disciplina en las reacciones psicológicas que este
tipo de trastornos produce en las personas.

Es necesario aclarar que desde la aparición de la enfermedad, hasta en el apoyo ante la

muerte, los factores psicológicos y somáticos interactúan para determinar la naturaleza
del curso de la diabetes. La mayoría de los problemas conductuales en relación con el
cuidado de la salud, como son la adherencia al tratamiento, la prevención y el ajuste ante
las complicaciones, el apoyo social y otros más, son pertinentes en el estudio de la
diabetes. Por lo tanto, el diagnóstico y la adaptación inicial a la enfermedad, así como los
ajustes a largo plazo, con frecuencia alteran tanto a los pacientes, como a sus familias.
Además el régimen para tratar la diabetes es probablemente el más complejo y
104
demandante en el contexto de las enfermedades crónico degenerativas, ya que incluye
práctica nutricional compleja, manejo de sobrepeso, constante monitoreo de la glucosa,
cuidado de los pies y procedimientos especiales ante la presencia de enfermedades
comunes como la gripe y en la mayoría de los casos inyecciones de insulina o la toma de
hipoglucemiantes orales.

Este panorama enmarca el problema frecuente de que tanto en el caso de la diabetes,

como en otras enfermedades crónico-degenerativas, un buen número de personas que
las padecen incurren en una serie de conductas que no favorecen el control de la
enfermedad. La explicación a esta situación en el comportamiento es compleja, sin
embargo, desde el punto de vista conductual Bayés (1987) señala que el hecho de que
la gente no lleve a cabo las prescripciones médicas o las medidas básicas de cuidado de
la salud responde a tres variables:

1) El carácter placentero de la mayor parte de la estimulación que sigue a muchos

comportamientos nocivos, así como la inmediatez de estos efectos.

2) El intervalo entre las prácticas conductuales nocivas y la aparición de consecuencias

negativas, es decir, la enfermedad en su estado clínico y diagnosticable.

3) El carácter de probabilidad que tiene la enfermedad a pesar de las prácticas de

riesgo. Es decir, no todo el que realiza prácticas nocivas enferma.

Recientemente, Skinner (2002) revisó los efectos de un amplio campo de intervenciones

conductuales en adolescentes con diabetes, incluyendo programas educacionales y
psicosociales, por medio de 64 estudios empíricos. Los resultados muestran que
existieron mejoras notables en el control glucémico, así como en los aspectos
psicosociales de adaptación y relaciones interpersonales.

Como ya se señaló, aquellas intervenciones basadas en teorías y técnicas específicas

permiten un mayor y mejor manejo de la enfermedad en el nivel clínico y psicosocial, que
aquellas que no cuentan con técnicas o programas de autocontrol definido (Fishbein y
Azjen, 1975).

105
Cabe afirmar que la salud humana está seriamente influida, cuando no determinada, por
los factores psicológicos y sociales. Las expectativas de eficacia personal percibida
constituyen un importante factor por su significación para la sensación de adecuación y
competencia personal que pueden resultar decisivos en el proceso salud-enfermedad.
Por eso, en el mundo moderno, en los países con niveles aceptables de salud, el factor
humano se ha convertido en elemento sustancial, no sólo para prolongar los años de
existencia, sino para incrementar sensiblemente la calidad de ésta. En tal sentido la
responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento,
mantenimiento, restablecimiento u optimización del estado sanitario de la persona en
cualquier momento del proceso salud-enfermedad.

En otras palabras, el ser humano se convierte en responsable y protagonista principal de

su propia salud, hecho que la práctica sanitaria ha demostrado con creces tanto en la
potenciación de los recursos existentes en personas con una postura activa y optimista
ante la vida, como en el deterioro de la salud en personas con una postura derrotista y
pesimista ante ella. De esta afirmación surge la necesidad de explicar con detalle algunos
conceptos que dan lugar a la posibilidad de intervenir en diabetes tipo II desde una
perspectiva meramente psicosocial.

Modelo de Autoeficacia de Bandura

Para explicar lo anterior, puede ser muy útil hablar de la autoeficacia o eficacia personal
percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psicólogo Albert Bandura (1995)
que se refiere al “sentimiento de adecuación, eficiencia y competencia” que tienen las
personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se
presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como “autoeficaz” no siente
que los acontecimientos dominarán inexorablemente su existencia, sino que tiene control
sobre los acontecimientos; sabe que siempre habrá la posibilidad de cambiar, para bien,
aquello que produce malestar o insatisfacción. Por ello, las personas autoeficaces no
esperan a que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipan a las
consecuencias, con la firme creencia de que podrán cambiar aquello que lacere su salud
y bienestar. Son también personas optimistas, que centran su cosmovisión en el lado
106
positivo de la existencia y no se dejan aplastar por las circunstancias adversas, aunque
no por ello dejan de percatarse de lo nocivo de estas.

A diferencia de las anteriores, las personas con pobre expectativa de eficacia personal
se perciben a sí mismas como desvalidas e incapaces de ejecutar algún tipo de control
sobre los eventos que amenazan la calidad de su existencia y, en consecuencia, su
postura ante estos es pasiva y de desesperanza, al pensar que cualquier esfuerzo para
cambiar la situación existente será inútil. En su discurso, de corte fundamentalmente
pesimista, es frecuente escuchar la expresión “¿para qué,...?, ¡si de todas maneras,...!”,
en la que se aprecia una postura de rendición, incluso antes de empezar cualquier batalla.
Es como si siempre estuvieran esperando el fracaso, tanto, que su propio desempeño
fatalista las lleva a fracasar. Se pone de manifiesto eso que la literatura llama “auto
cumplimiento de profecía” (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998).

No obstante, en términos positivos, y en tanto presupone una postura ante la vida, se

puede aprender a ser autoeficaz en cualquier momento de la existencia, aunque sus
raíces más sólidas se conformen gradualmente, en estadios iniciales del ciclo vital tan
decisivos para el ser humano como la infancia y la adolescencia.

Muchos factores se combinan en esta etapa para delinear progresivamente la auto

eficacia del individuo, entre ellos se destacan fundamentalmente los logros de la
actividad, el aprendizaje observacional y las persuasiones verbales:

a) Los logros de la actividad, dado que en la medida que se va obteniendo éxito en las
diferentes actividades que se realizan, se acrecienta la confianza en sí mismo y la
sensación de competencia personal que caracterizan a una persona autoeficaz y
viceversa: en la medida que la persona experimenta el fracaso y la decepción, estos le
conducen a configurar expectativas de pobre auto eficacia personal.

b) El aprendizaje observacional. Todos los individuos están expuestos a múltiples

modelos que tienden a imitarse en función de lo atractivos que resulten para él. Observar
comportamientos deseables incentiva el deseo de ser como ellos y, en consecuencia,
“modelan” la conducta de los individuos
107
c) Las persuasiones verbales, resultan también sustanciales, puesto que el hombre es
un ser esencialmente social y necesita de la comunicación con los demás,
fundamentalmente por medio del lenguaje, es decir, las expresiones verbales (y en gran
medida las no verbales) a las que está expuesto desde el inicio de la vida y que resultan
un elemento que puede tanto fortalecer como debilitar la expectativa de eficacia personal.
Elogiar o decirle a una persona (dentro de límites realistas) que posee o puede alcanzar
determinadas habilidades, incrementa su sensación de adecuación, seguridad y
confianza, conduciéndole al éxito, incluso a personas que no posean la óptima
calificación en determinadas actividades. Y viceversa, si a una persona calificada se le
transmiten constantes mensajes que cuestionan o devalúan su valía personal, entonces
sus expectativas de eficacia y su creencia en sus propias competencias pueden disminuir
sensiblemente y lacerar los productos de su actividad.

Pero, ¿por qué es tan importante la expectativa de eficacia personal o la autoeficacia

percibida para la vida de un individuo? El ser humano está constantemente enfrentado a
situaciones que implican oportunidades, peligros, desafíos, amenazas a los que tiene que
dar respuesta si quiere vivir una vida productiva, o al menos adaptarse a lo que acontece.
Según Bandura (1995), hay que distinguir entre autoeficacia percibida y las creencias
sobre la ubicación de los determinantes de los resultados. La convicción de que los
resultados están determinados por la propia conducta puede resultar desmoralizadora o,
por el contrario, alentadora, según sea la auto eficacia percibida. En este sentido, según
Bandura, la autoeficacia determinará en qué “tipo” de actividades se implica una persona,
cuánto “tiempo” permanece inmerso en su consecución y cuánta “intensidad” pone en lo
que trata de lograr.

Para todos es evidente comprender lo importante que resulta la expectativa de eficacia

personal en el logro del bienestar, pero tal vez para los profesionales que trabajan en el
ámbito de la salud humana resulta más importante aún ya que: “un paciente con una alta
expectativa de eficacia personal acude tempranamente a buscar ayuda profesional
calificada ante cualquier signo corporal que avise una posible amenaza para la salud,
será responsable en el cumplimiento de prescripciones facultativas durante el tiempo que
sea necesario y tendrá una postura optimista tanto en cuanto a la recuperación de la
108
salud como a su optimización, lo que en conjunto favorece la adherencia terapéutica
(vista como el compromiso con los tratamientos prescritos) y, en consecuencia, potenciar
el restablecimiento de la salud” (Roca, 2003, p 36).

En resumen, la autoeficacia no es más que uno (aunque no por ello menos importante)
de los múltiples factores psicológicos y sociales que están presentes en el proceso salud-
enfermedad y que puede resultar decisivo a la hora de lograr la salud, la calidad de vida
y el bienestar de una persona.

Ahora bien, cabe mencionar que existe un concepto ligado a la autoeficacia respecto al
manejo de la diabetes: el autocontrol. El control “percibido” está estrechamente
relacionado con la “autoeficacia percibida” que implica la propia capacidad personal para
controlar los acontecimientos que afectan a la vida (en este caso, relacionados con la
salud).

Tal como Bandura (1987) ha definido el término, la eficacia en el manejo y afrontamiento

del entorno no consiste sólo en conocer de antemano la forma de actuación más
adecuada en cada situación, ni se trata de una forma fija de comportamiento de la que
se dispone en el repertorio comportamental, sino que implica una capacidad generativa
en la que es necesario integrar las competencias cognitivas, sociales y conductuales en
curso de la acción a fin de conseguir distintos propósitos. En suma, la autoeficacia
percibida es el juicio emitido por una persona sobre su propia capacidad para alcanzar
un cierto nivel de ejecución y autocuidado, de ahí que el autor distingue las expectativas
sobre la eficacia personal y las expectativas de resultados.

Existen estudios como el de Littlefield, Rodin, Murray y Craven (1990), en los que se
describe la autoeficacia percibida por las personas que padecen diabetes y las variables
de autoeficacia que son el automonitoreo, las habilidades de autocuidado y la adherencia
al tratamiento. No obstante, se ha encontrado que la valoración subjetiva que el individuo
hace respecto a las conductas de salud, así como la creencia de tener la capacidad de
realizarla son predictoras para la adherencia terapéutica (Ott, Greeging, Parardy,
Holderby y DeBell, 2000; Kavanagh, Gooley, Wilson, 1993), siendo que la “expectativa

109
de los resultados” y la “expectativa de autoeficacia” permiten la adaptación y una buena
calidad de vida de las personas que padecen diabetes (Aalto, Uutela y Aso, 1997).

Los estudios de glucosa en la sangre entrenan al paciente a tomar conciencia de la

importancia del autocuidado; los estudios comprueban la reducción en los episodios de
hipoglucemia, el temor a ésta, la cetoacidosis diabética, así como los accidentes
automovilísticos a consecuencia de la desconcentración ocasionada por la hiper o
hipoglucemia (Leichter, 2005; Cox, Gonder-Frederick., Polonsky, Schlundt y Clarcke,
1995).

Por otra parte, cabe señalar que las enfermedades crónicas y la autoeficacia no sólo se
aplican en el aspecto terapéutico, sino también en los antecedentes conductuales a la
aparición de la enfermedad. Esto quiere decir que la autoeficacia es un concepto aplicable
a todos los individuos en condiciones favorables en salud y en el contexto en que se
desenvuelven ya que también dependerá de las habilidades y características personales,
la percepción de su capacidad a desarrollar todas sus potencialidades, para el
mejoramiento de su salud o bien, para la consecución de la superación personal.

Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores

Tal y como lo defienden Costa y López (1989), la salud y la enfermedad traspasan la

demarcación del espacio personal y se ven afectadas por las condiciones físicas,
biológicas, sociales, comportamentales y políticas. Es por ello que la comunidad, como
lugar donde se integra el individuo, constituye el enclave imprescindible para analizar el
estado de salud de una población. De ahí, la importancia de destacar el papel de la
investigación psicosocial dentro de la comunidad, para poder realizar una intervención
ajustada a sus necesidades y fomentar los estilos de vida saludables, así como la
promoción de la salud y la participación ciudadana en la resolución de sus desigualdades
y conflictos (Matute, Santa Cecilia, Barrantes y Gil Lacruz, 1996).

Así, el concepto de "riesgo para la salud" trasciende de la perspectiva individual, siendo

necesario el análisis de los procesos de socialización y los contextos en los que se
110
aprenden y consolidan dichos comportamientos, p. e. la zona de residencia
correspondiente a urbanizaciones y a los nuevos colonos del barrio es la que presenta
un mayor riesgo en todos los factores analizados.

Por otro lado, los conceptos de vulnerabilidad y mecanismo protector han sido definidos
según Frías Osuna (2000) como la capacidad de modificar las respuestas que tienen las
personas frente a las situaciones de riesgo. El concepto de vulnerabilidad da cuenta, de
alguna forma, de una intensificación de la reacción frente a estímulos que en
circunstancias normales conduce a una desadaptación. Lo contrario ocurre en las
circunstancias en las cuales actúa un factor de atenuación el que es considerado como
mecanismo protector. De esto se desprende que vulnerabilidad y mecanismo protector,
más que conceptos diferentes, constituyen el polo negativo o positivo de uno mismo. Lo
esencial de ambos conceptos es que son sólo evidentes en combinación con alguna
variable de riesgo.

Teorías basadas en las percepciones de riesgo y susceptibilidad (p. e. el optimismo irreal

de Weinstein, Rothman y Sutton, 1998) consideran a la percepción y asunción de riesgo
a partir de cuatro factores cognitivos que contribuyen a cierto optimismo irreal:

a) La falta de experiencia personal con el problema.

b) La creencia de que el problema se puede prevenir por acciones individuales.

c) La creencia de que el problema, si no ha aparecido, no va a aparecer.

d) La creencia de que el problema es infrecuente.

Proceso de vulnerabilidad y competencia

De la vulnerabilidad quedan dos aspectos a precisar. Uno de éstos es la necesidad de

hacer distinciones al interior de este concepto. De tal modo que una alternativa es
entender a la vulnerabilidad como un fenómeno perceptible en el cual, a partir de un cierto
nivel de estrés, resultan conductas desadaptativas. Por otra parte, la vulnerabilidad alude
111
a una dimensión continua del comportamiento que se mueve desde una adaptación más
exitosa al estrés, a una menos exitosa.

El segundo aspecto por precisar tiene que ver con el significado de los conceptos de
riesgo y de factores protectores. La cuestión que surge es si estos conceptos deben ser
considerados universales, o si más bien están ligados a las características de las
personas. Lo anterior tiene relación con el hecho de que el significado de determinado
acontecimiento estresor para las personas, es dependiente de las capacidades cognitivas
y emocionales de cada una de ellas. Posiblemente sea necesario considerar las
características de las personas para lograr una adecuada comprensión de los factores
y/o procesos que las protegen o bien aumentan su vulnerabilidad (ver fig. 12).

Al respecto se puede afirmar que una misma variable puede actuar bajo distintas
circunstancias, tanto en calidad de factor de riesgo como de protector. Es así como, por
ejemplo, para un adulto el hecho de perder el trabajo puede dar lugar a una depresión y,
sin embargo, el hecho de estar desempleado por un tiempo prolongado puede actuar
como factor de protección con relación a otros acontecimientos vitales amenazantes.

Figura 12 - Elementos constitutivos del riesgo biológico.

112
 Fuente: San Martín, H. (1999). Tratado de Salud. México: Prensa
Mexicana.[1]____________________________________________

1. Los factores predisponentes son las características particulares del individuo que lo hacen vulnerable
o que lo inducen a actuar de forma inadecuada.
2. Los factores precipitantes son los que desencadenan la enfermedad para la cual las bases
fisiopatológicas están establecidas.

Factores protectores

El concepto de factor protector alude a las influencias que modifican, mejoran o alteran
la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo.
Sin embargo, esto no significa en absoluto que ellos tengan que constituir experiencias
positivas o benéficas, con respecto a las que difieren en tres aspectos cruciales:

1) Un factor protector puede no constituir un suceso agradable, como se ha hecho

evidente en varios estudios sobre experiencias tempranas de estrés en animales, y su
asociación a la resistencia a experiencias posteriores del mismo tipo (Hunt, Matarazzo,
113
Weis y Gentry, 1989). Por tanto, en ciertas circunstancias los eventos displacenteros y
potencialmente peligrosos suelen fortalecer a los individuos frente a eventos similares.
Por supuesto, en otras circunstancias puede darse el efecto contrario, es decir, que los
eventos estresantes actúen como factores de riesgo, sensibilizando frente a futuras
experiencias de estrés.

2) Los factores protectores, a diferencia de las experiencias positivas, incluyen un

componente de interacción. Las experiencias positivas actúan, en general, de manera
directa, predisponiendo a un resultado adaptativo. Los factores protectores, por su parte,
manifiestan sus efectos ante la presencia posterior de algún estresor, modificando la
respuesta del sujeto en un sentido comparativamente más adaptativo que el esperado.
Este proceso ha sido observado, por ejemplo, en el efecto que han tenido varios
programas preventivos de preparación de los niños y sus familias para enfrentar los
eventos de hospitalización de los primeros, disminuyendo significativamente las tasas de
perturbación emocional en el hospital (Trianes, 2002; Buendía, 1999).

3) Un factor protector puede no constituir una experiencia en absoluto, sino una cualidad
o característica individual de la persona. Las niñas, por ejemplo, parecen menos
vulnerables que los niños ante diferentes riesgos psicosociales, por ejemplo, el consumir
drogas a temprana edad y el tabaquismo (Guzmán Saldaña y García Cruz, 2006).

En resumen, la diferencia crucial entre los procesos de vulnerabilidad / protección, por

una parte, y las experiencias positivas y los factores de riesgo, por otra, es que estos
últimos llevan directamente hacia un desorden (leve o severo) o beneficio, mientras que
los primeros operan indirectamente y tienen efectos sólo en virtud de su interacción con
la variable de riesgo.

Conceptualización de mecanismos en los procesos de vulnerabilidad / protección

Como puede observarse, es importante identificar los factores de riesgo y protección en

tanto éstos permiten predecir resultados negativos o positivos en el proceso de desarrollo
114
de las personas, ya que es probable que jueguen roles clave en el proceso, involucrado
en las respuestas individuales las situaciones de riesgo. Afirma que estos conceptos
tendrían un valor limitado como medio para encontrar nuevas aproximaciones a las
estrategias de prevención. Además, es necesario hacer notar, tal como se menciona más
adelante, que las diversas variables pueden constituir un factor de protección en una
situación, pero también pueden funcionar como factor de vulnerabilidad o de riesgo en
otra.

Por estas razones, este autor indica que la búsqueda debería dirigirse inicialmente a los
mecanismos situacionales y del desarrollo que den cuenta del modo en que estos
procesos operan, que hacia factores o variables asociadas con los procesos de
vulnerabilidad y protección.

De ahí que, tanto la vulnerabilidad como la protección son procesos interactivos. Ambos,
más que ser atributos permanentes o experiencias, son procesos que se relacionan con
momentos claves en la vida de una persona. Resulta de mayor precisión utilizar el término
mecanismo protector cuando una trayectoria que era previamente de riesgo, gira en
dirección positiva y con una mayor probabilidad de resultado adaptativo. De igual modo,
un proceso será considerado de vulnerabilidad cuando una trayectoria previamente
adaptativa se transforma en negativa. Por estos motivos no es suficiente afirmar, por
ejemplo, que el ejercicio físico o la autoeficacia son protectores (aunque lo son); debemos
preguntarnos cómo estas cualidades se desarrollaron y cómo cambiaron la trayectoria de
vida y de allí concluir que son, de hecho, positivos. Es preferible referirse más a procesos
protectores que a ausencia de vulnerabilidad, en aquellas situaciones en que los
mecanismos involucrados en la protección parecen ser distintos a aquellos involucrados
en los mecanismos de riesgo (Santacreu, Márquez, y Rubio, 1997).

Según Werner (1993), los factores protectores operarían por medio de tres mecanismos
diferentes:

115
a) Modelo compensatorio: los factores estresantes y los atributos individuales se
combinan aditivamente en la predicción de una consecuencia, y el estrés severo puede
ser contrarrestado por cualidades personales o por fuentes de apoyo.

b) Modelo del desafío: el estrés es tratado como un potencial estimulador de competencia

(cuando no es excesivo). Estrés y competencia tendrían una relación bidireccional.

c) Modelo de inmunidad: hay una relación condicional entre estresores y factores

protectores. Tales factores modulan el impacto del estrés en calidad de adaptación, pero
pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor.

Factores distales y proximales

Algunos autores como Scarr (1985), Bradley, Whiteside, Mundfrom, Casey, Kelleher y
Pope (1994), han enfatizado en la importancia que tiene al trabajar con la pobreza, o bien,
en otras situaciones que han sido descritas como adversas, el distinguir entre variables
de riesgo distales que no afectan directamente al sujeto, pero que actúan por medio de
mediadores, y las variables de riesgo proximales que interactúan directamente con el
sujeto. De acuerdo con Baldwin, Baldwin y Cole (1992), los términos distal y proximal
deberían entenderse como los extremos de un continuo en el que, por ejemplo, algunas
variables distales son más propiamente distales que otras (citado en Rolf, Masten,
Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992).

Así, existiría una cadena causal que comienza con la variable distal, por ejemplo:
pobreza, actuando mediante sus consecuencias sobre las variables mediadoras, como
puede ser la ansiedad, para afectar al individuo por medio de una o más variables
proximales, por ejemplo, irritabilidad a consecuencia de falta de dinero y, por ende, falta
de medicamentos. Por lo tanto, se señala que los factores distales, que han sido
denominados macrosociales por autores como Bronfrenbrenner (1979), no afectarían
directamente al individuo, pero tendrían un efecto sobre algunos de los procesos o
comportamientos que ocurren a nivel proximal.
116
La importancia que adquiere este aspecto psicosocial, radica en el hecho de que un
proceso de intervención puede tener como objetivo viable la modificación o el refuerzo
de algunas las variables proximales, por medio de los mediadores, pudiéndose alcanzar
a este nivel resultados positivos. No ocurre lo mismo con los factores distales, quedando
éstos más bien en manos de las decisiones políticas de tipo macrosocial, y no sujetos a
intervenciones psicosociales específicas.

Del mismo modo, es relevante subrayar el hecho de que las variables proximales
asociadas a un resultado exitoso en un ambiente distal de alto riesgo pueden no ser las
mismas que las asociadas al éxito en ambientes de bajo riesgo, puesto que ambos
ambientes constituyen un contexto distinto para el operar de las familias. Al respecto se
ha observado que, por ejemplo, la competencia cognitiva de sujetos de familias en
ambientes de alto riesgo se asociará a prácticas de crianza más restrictivas y autoritarias,
que aquellas observadas en familias pertenecientes a ambientes de bajo riesgo con niños
cognitivamente competentes.

Esta situación obedecería a la presencia de riesgos y tentaciones reales que enfrentan

los individuos de familias en ambientes de alto riesgo, frente a lo cual estas familias
actuarían de un modo más restrictivo como una estrategia de protección. Por este motivo,
como afirman Baldwin, Baldwin y Cole (1992): “Las políticas familiares que protegerán a
los individuos de los elementos nocivos en un ambiente de alto riesgo pueden limitar
innecesariamente las oportunidades de esa persona en un ambiente de bajo riesgo”
(citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992, p. 23).

Del mismo modo, incentivar lo que sería una autoconfianza razonable para un individuo
en un ambiente de bajo riesgo podría abrumar las capacidades de adaptación de un
sujeto en un ambiente de alto riesgo. Para comprender realmente los procesos familiares
es esencial reconocer la naturaleza del ambiente.

Mecanismos mediadores en los procesos de riesgo y protección

Es necesario aclarar que si los factores mediadores y relacionales en el contexto

psicosocial del individuo son más favorables de lo esperado en consideración con las
117
variables distales, el ambiente proximal en el que se encuentra el sujeto puede resultar
de menor riesgo que lo referido por tales variables (Baldwin, Baldwin y Cole, 1992, citado
en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992). Al respecto, Luthar Suniya
(1993) señala que es importante hacer algunas precisiones, previo a considerar el rol que
asumen los factores protectores. Esto último apunta al hecho de que muchos de los
individuos considerados competentes podrían ser simplemente aquellos que han
enfrentado menos influencias negativas. Puesto que la familia o el contexto mediador
controlan muchas de las variables que interactúan en forma directa con la vida del sujeto,
puede darse la situación de que el contexto socio-familiar sea favorable a pesar de
encontrarse inserto en un ambiente distal de alto riesgo (Baldwin, Baldwin y Cole, 1992,
citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992)

Por otro lado, Richters y Weintraub (1992) destacan la necesidad de diferenciar entre lo
que denominan riesgo estadístico y vulnerabilidad. A modo de ejemplo, ellos señalan que
aún cuando las cifras estadísticas indiquen que entre el 25 y 30% de los hijos de padres
que desarrollan enfermedades cardiovasculares desarrollan complicaciones cardiacas y
vasculares, esta cifra nada indica respecto de los riesgos que una situación de este tipo
implica para los hijos.

Según Luthar Suniya (1993), tan importante como lo anterior resulta el reconocer que no
es posible identificar con exactitud los factores proximales que afectan un determinado
resultado, o demostrar concluyentemente las variables que constituyen factores de
riesgo.

Rutter (1977), ya desde la década del 70 daba cuenta de diversos mecanismos de

mediación entre variables, que actuarían como predictores en los procesos protectores.
Por medio de un efecto catalizador indirecto de una variable sobre otra, se modificarían
los resultados de la interacción de la última con un factor de riesgo. Este autor destaca
cuatro de ellos:

1) Los que reducen el impacto del riesgo, de dos maneras: a) alterando el significado que
éste tiene para el individuo, o b) modificando su participación en la situación de riesgo.

118
2) Los que reducen la probabilidad de las reacciones negativas en cadena, es decir,
aquellas que se dan luego de haber estado expuestos a la situación de riesgo y que
perpetúan los efectos del mismo.

3) Los que promueven el establecimiento y la manutención de la autoestima y

autoeficacia. De éstos, las experiencias más relevantes son las relaciones afectivas
seguras y armónicas, y el éxito en tareas que son importantes para la persona.

4) Las experiencias o momentos claves en la vida de una persona, que son capaces de
crear oportunidades de desarrollo adaptativo, y que marcan continuidad en la trayectoria
vital del individuo.

La salud y la enfermedad no son acontecimientos que ocurren exclusivamente en el

espacio privado de nuestra vida personal. La calidad de vida, el cuidado y la promoción
de la salud, la prevención, la rehabilitación, los problemas de salud y la muerte misma,
acontecen en el denso tejido social y ecológico en el que transcurre la historia personal.
La salud, su cultivo, su deterioro o su pérdida irreparable están inexorablemente ligados
a los modos de vida social, a los riesgos y retos ambientales, a los alimentos que
consumimos, a la vida productiva, a la distribución desigual de los recursos económicos
y, en definitiva, al espacio público en el que viven los individuos, las organizaciones y las
comunidades; requieren también, con todas las consecuencias, del sistema político
responsable de definir las prioridades de un país y de decretar el valor que la salud y las
condiciones que favorecen una cultura de salud han de tener en las acciones de gobierno
(Costa y López, 1989).

Como señalan Costa y López (1989), si hasta la década del 80 prevenir en salud pública
equivalía a inmunizar a la población susceptible contra las enfermedades transmisibles y
adoptar medidas de saneamiento ambiental, desde ahora mismo supondrá también, y
cada vez más, cambiar los comportamientos y cambiar los escenarios y contextos en que
aquellos tienen lugar.

Una tendencia ha sido la de tratar indistintamente o de manera indiferenciada los

fenómenos psicológicos y los del ambiente social por medio del concepto de “lo
119
psicosocial”. Otra ha sido establecer relaciones lineales de la ocurrencia de la
enfermedad con hechos externos, las tensiones que generan, la evaluación y el
afrontamiento. Otras veces el énfasis de la relación lineal se ha situado en las creencias
(como en el “Modelo de Creencias en Salud”), o en pretendidas expresiones resumidas
del comportamiento, como el “estilo de vida”, o el patrón “tipo A”; incluso se ha situado
en las características del ambiente social inmediato (como en la teoría del “Apoyo
Social”). Estas tendencias comparten el factor común de pretender entender los
comportamientos de salud sin atender a la complejidad de su determinación, ni al papel
de la regulación personal de esos comportamientos como un producto de la historia que
se expresa en el individuo, actuando en una sucesión de situaciones particulares que
adquieren sentido diferenciado. Asimismo, en buena medida estas construcciones
fragmentarias han adquirido autonomía “de uso”, sin que ese uso esté refrendado por un
análisis conceptual consecuente.

Otras aproximaciones tienen un mayor nivel de generalización esquemática, por ejemplo,

la que se hace desde una perspectiva cognoscitivista. Así, se ha considerado que las
conductas de salud y enfermedad se desarrollan y mantienen debido a tres aspectos
reguladores interactuantes: a) la percepción del estímulo, b) los patrones de
reforzamiento y c) la mediación cognoscitiva (Belloch, 1989, citado en Ibáñez y Belloch),
estableciendo los determinantes de las conductas de salud [Morales Calatayud, 1997).

Modelo de Competencia Social

Desde mediados de la década del 70, diversos investigadores proponen un modelo

alternativo (el modelo de competencia) a las posibilidades existentes (modelo del déficit).
Para Bandura (1977) los servicios psicológicos tradicionales han sido, y todavía suelen
ser, provistos al público siguiendo el modelo del déficit (p. 98).

En definitiva, se puede señalar que los modelos del déficit tienen en común: a) los
aspectos humanos más importantes que son aquellos desviados y anormales, b) estas
características desviadas se supone que son manifestaciones de un estado patológico
localizado dentro del individuo y c) la causa del estado intraindividual, sea sobrenatural,

120
física o psíquica, que ha tenido lugar en algún tiempo pasado. Se supone que estas
premisas básicas sirven para el mantenimiento del sistema de valores socialmente
establecidos y la estructura social existente.

Por el contrario, el modelo de competencia ha supuesto una perspectiva ampliamente

optimista de la naturaleza de los seres humanos, ya que se considera que éstos se
desarrollan, cambian y aprenden en continua interacción con su contexto socio - material
Este modelo llega a ser un modelo “proactivo” más que reactivo, ya que trata de ayudar
a los sujetos a superar problemas; lo que se pretende es intervenir anticipándose a los
mismos para evitarlos. De ahí que el modelo de competencia surja como resultado de:

a) Hacer hincapié en una conceptualización positiva de la salud;

b) El énfasis que se hace en los estilos de vida positivos (esto es, en la inmunogénesis
conductual) y en la conducta del sujeto, bien sea en la protección y promoción de la salud,
bien en la prevención de la enfermedad.

c) La progresiva implantación de las estrategias de investigación – acción a nivel

comunitario.

d) El énfasis en la teoría y la práctica de la prevención primaria y secundaria.

e) El comportamiento actual del sujeto como resultado de los condicionantes contextuales

del comportamiento.

f) Focalizar el comportamiento competente de los sujetos, más que en el comportamiento

“enfermo” de los mismos.

El objetivo es poner en práctica las prevenciones primaria y secundaria para reducir la

incidencia y la prevalencia de las enfermedades prevenibles. Al respecto, Albee (1980,
citado en Morales Calatayud, 1999) establece una ecuación para reducir la incidencia de
las enfermedades mentales y, posteriormente, Elias, Chinsky, Larcen y Allen (1982,
citado en Morales Calatayud, 1999), fundamentándose en dicha ecuación, formulan las
dos siguientes:
121
 a) Ecuación de prevención primaria a nivel individual:

Estrés + Vulnerabilidad

Incidencia de
desórdenes -------------------------------------------------
psicológicos =

Estrategias
+ Apoyo social + Autoestima
de afrontamiento

La probabilidad de la incidencia de desórdenes psicológicos se incrementa de forma

directa en la medida en que el individuo posee niveles más altos de estrés y sufre un
incremento de vulnerabilidades físicas (ya sean genéticas o no). Algunas de las posibles
estrategias de intervención preventiva consideran el entrenamiento en destrezas de
afrontamiento, el realce de la autoestima y el establecimiento de redes sociales que
proporcionan apoyo social, entre otros.

b) Ecuación de prevención primaria a nivel comunitario (centrada en el ambiente):

Estresores + Factores de riesgo en el ambiente

Probabilidad de

desorden en la -------------------------------------------------------------------

población =

Prácticas Recursos de Oportunidad para

de socialización apoyo social la asociación.

En este caso se trata de: a) posibilitar cambios en el ambiente que reduzcan los
estresores y eliminen los factores de riesgo, b) establecer no sólo prácticas de
socialización y de efectuar una mayor disponibilidad de fuentes de apoyo social, sino
también de adecuadas oportunidades para la asociación. Todo ello conllevaría una
disminución de la probabilidad de que miembros de las comunidades afectadas
desarrollen trastornos psicológicos.

122
El Modelo de Competencia (en inglés empowerment) tiene el propósito de lograr que las
familias (padres e hijos) tengan un mayor control de sus vidas y de su salud, y se plantea
como un enfoque alternativo de prestación de servicios para afrontar adecuadamente las
condiciones de especial vulnerabilidad que un entorno cambiante, cada vez menos
controlable, que coloca a las familias y a los servicios de apoyo. En este contexto, el
diálogo se contempla como un criterio estratégico para su implantación y desarrollo y se
asienta, además, sobre la base de un objetivo compartido que es promover el desarrollo
saludable de los individuos.

A) Características del sujeto competente

La conceptualización de una persona competente se halla interconectada con la de un

individuo sano. Si bien no es clara la génesis de la competencia individual, se sabe que
es resultado de una historia de aprendizaje socialmente determinada, tiene una
correlación genotipo-ambiente relacionada con los padres, las respuestas de otras
personas y de las propias características de personalidad. Además , la génesis de la
competencia involucra, al menos, los siguientes factores: a) niveles necesarios de
comprensión intelectual, b) planificación de las metas por realizar, c) nivel óptimo de
motivación y, d) acceso a situaciones oportunas para repetir las destrezas adquiridas, así
como la retroalimentación positiva.

La literatura revisada generalmente se refiere a la “competencia percibida” y según

Milgram y Palti (1993). Los conceptos “autoestima”, “autoconcepto”, “autopercepción”
“autoevaluación”, “autoeficacia” y “autovaloración”, pueden utilizarse de forma
intercambiable. También se utilizan las palabras “destreza” y “competencia” de una forma
intercambiable. El término competencia también es equivalente al de “inteligencia social”,
pues dentro del concepto de inteligencia social se incluyen actitudes pro sociales,
destrezas sociales, habilidades de empatía, manejo de la ansiedad social, comprender la
propia conducta y la de los demás.

Para Trower (1982) la competencia está configurada por atributos sociales, conductuales,
emocionales y cognitivos complementados por creencias y expectativas explícitas o

123
implícitas de la persona acerca de su “acceso a” y “habilidad para” implementar aquellos
atributos (citado en Curran y Monti, 1992).

Wallston, Wallston y Wellis (1992, p. 194) hablan de “competencia de salud percibida”

para referirse al sentimiento de control del individuo para comportarse de una forma
saludable; patrón de afrontamiento exitoso que realza la salud y reduce el riesgo de
enfermedad.

Para Harre y Secord (1972) el individuo competente es aquel que puede hacer uso de
los recursos personales y ambientales para lograr un buen resultado evolutivo; responde
a fuerzas contrarias de naturaleza externa y es capaz de gobernar y dirigir su propia
conducta. Sin embargo, hablar de una persona competente en general tal vez sea algo
abstracto; además, la competencia es un constructo multidimensional. Así, por ejemplo,
se habla de “competencia cognitiva”, “competencia social”, e incluso, como ya se señaló,
de “competencia de salud” y de “competencia ambiental” (esto es, la habilidad de las
personas para tratar con sus ambientes inmediatos de una manera estimulante y efectiva)
[Stelle, 1980].

Fonagy, Steele, Steele, Higgitt, y Target (1994) enumeran cuatro aproximaciones: 1) la

perspectiva médica, 2) del aprendizaje, 3) comunitaria o grupo y 4) auto actualización
para la definición de adaptación, la causa de los problemas, el ajuste deficiente y
adecuado y al concepto de competencia. A continuación se describen estos
planteamientos:

a) Modelo médico: un sujeto competente utiliza métodos de afrontamiento para lograr

soluciones creativas a largo plazo a problemas en el proceso de vivir.

b) Modelo de aprendizaje: un sujeto competente puede autorregular acciones para

aprender nuevas destrezas sociales y buscar ambientes dignos.

c) Modelo de autoactualización: según el cual la gente intenta realizar la autoestima y

lograr niveles más elevados de crecimiento personal.

124
d) Modelo comunitario y grupal: se trata de estimular el que las comunidades y los grupos
de individuos se esfuercen por la excelencia y busquen soluciones permanentes a los
problemas.

El modelo de competencia también contempla a las comunidades, de ahí surgen

componentes esenciales, según Costa y López (1989), que a continuación se describen:

a) Pueden colaborar eficazmente en identificar los problemas y las necesidades de la

comunidad.

b) Logran un consenso de trabajo sobre metas y prioridades.

c) Colaboran efectivamente en las acciones requeridas.

Así, el diseño de comunidades competentes puede ser considerado como una adecuada
estrategia para prevenir la enfermedad y promover la salud. No obstante, existen autores
como Pancer y Nelson (1990) que señalan que la conducta competente depende, entre
otros aspectos de: a) la motivación y habilidad para involucrarse en actividades de alto
nivel, tales como tomar la iniciativa, ser responsables o analizar el funcionamiento de
organizaciones y sistema políticos; b) la disposición para involucrarse en actividades
cargadas de valor, como esforzarse por influenciar lo que sucede en la organización y
sociedades propias; c) la disposición y habilidad para contribuir a un clima de apoyo social
y alentar a otros para que intenten formas nuevas de hacer las cosas; d) la comprensión
apropiada de cómo la organización y la sociedad en que uno vive y trabaja proporciona
percepciones apropiadas del rol; y e) la comprensión apropiada de los conceptos que se
relacionan con el funcionamiento de organizaciones (por ejemplo, riesgo, eficiencia,
liderazgo, riqueza, democracia, entre otras).

Ahora bien, Norris, Engelgau y Venkat Narayan (2001) sostienen que la eficacia del apoyo
psicológico es evidentemente positiva en el corto plazo; sin embargo, son poco
consistentes los resultados en el largo plazo.

125
Particularmente respecto a la diabetes, la investigación se ha enfocado en los programas
de educación en diabetes con poca atención a los aspectos de barreras en el tratamiento
y alteraciones psicológicas (Skinner, 2002). Más aún, en los pacientes con trastornos
psicológicos severos es escaso el apoyo en programas educacionales en diabetes
(Whittemore, Kanner, Singleton, Hamrin, Chiu y Grey, 2002; Doherty, Hall, James,
Roberts y Simpson, 2000; Méndez y Belendez, 1997; Anderson, Funnell, Butler, Arnold,
Fitzgerald y Faste, 1995).

La mayoría de las intervenciones que se han venido haciendo en el campo de la diabetes

van dirigidas fundamentalmente a mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes
diabéticos, con el objetivo de incrementar el control de la enfermedad (y sus
complicaciones), lo que, en última instancia va a redundar en una mejor calidad de vida
(Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop y Klapp, 2002; Jiménez Jiménez, 1998).

En este sentido, se han utilizado diferentes técnicas psicológicas con el objetivo de

producir cambios comportamentales que mejoren parcial o globalmente la adherencia y,
por consiguiente, el control metabólico de la diabetes (Latorre Postigo y Beneit Medina,
1994). Entre los procedimientos más empleados cabe citar los siguientes:

Asignar de manera específica y operativa las tareas por realizar; proporcionar señales y
claves para conductas específicas; adaptar el régimen de tratamiento a las necesidades
específicas del paciente; elaborar contratos que definan las contingencias en caso de
cumplimiento y, alternativamente de incumplimiento, practicar gradualmente y en fases
sucesivas las conductas a implantar; así como emplear el modelado y el refuerzo
diferencial en el entrenamiento de nuevas conductas (Fernández Rodríguez, 1991).

Según Buceta y Bueno (1993), el empleo de estrategias conductuales en el tratamiento

de la diabetes resulta efectivo y útil para la adaptación del paciente a su enfermedad.
Entre los procedimientos más utilizados se señalan los siguientes:

a) Combinación de instrucciones y contingencias positivas:

126
Es uno de los procedimientos más sencillos que se pueden utilizar en el intento de
mejorar la adherencia en diabéticos. La aplicación de instrucciones escritas sobre la
ejecución diaria de ciertas conductas del tratamiento (inyección diaria de insulina,
seguimiento de la dieta, controles de glucosa y cuidado de los pies), y un programa de
reforzamiento consistente en un sistema de economía de puntos por el cumplimiento
diario de los objetivos, incrementa satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del
tratamiento seleccionado (p. e. Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999).

b) Entrenamiento en habilidades sociales:

Una importante barrera para la adherencia, está relacionada con una forma inadecuada
de responder a las presiones sociales e interpersonales para romper el régimen (en
especial la dieta), así como la negativa connotación social que implica ser calificado
“como un enfermo con muchas limitaciones”. Para muchos pacientes diabéticos estas
situaciones son de alto riesgo en el cumplimiento del régimen y una fuente de tensión y
conflictos emocionales. Por esta razón, el entrenamiento en el manejo de esas
situaciones favorece la adherencia al tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras.

c) Programas generales de autorregulación (autocontrol):

Ayudan a crear la “rutina” que requiere la condición de la enfermedad. Gross (1982) llevó
a cabo un estudio en el que participaron cuatro niños diabéticos de entre 10 y 12 años de
edad. El entrenamiento consistió en seis sesiones de grupo que se centraban en la
presentación de un material escrito, discusión del mismo y realización de ejercicios de
modelamiento y juego de roles. El material informativo incluía la discusión de los
principios más importantes del análisis de conducta (reforzamiento, extinción, castigo,
moldeamiento, autocontrol y contratos conductuales). Los ejercicios de juego de roles
planteaban aplicaciones de lo tratado anteriormente. Tras el entrenamiento, los sujetos
elaboraban un proyecto de auto-regulación de régimen diabético.

d) Combinación de técnicas de fijación de objetivos, autocontrol y contrato conductual:

127
Se refiere a un cambio progresivo de la conducta, según un “criterio cambiante”. En el
estudio realizado por Shafer, Glasgow y Mc Caul (1982) participaron tres adolescentes
diabéticos de entre 16 y 18 años de edad. La fijación de objetivos implicó que cada sujeto,
sus padres y el terapeuta discutieran la manera menos problemática en que podrían ser
integrados los requerimientos del tratamiento en el estilo de vida del paciente,
estableciendo para ello metas diarias y semanales graduales; además, se establecieron
contratos conductuales entre el sujeto y sus padres, quienes administraron la entrega de
reforzadores (actividades y comidas especiales).

e) Feedback y determinación de glucosa en la sangre:

Un aspecto concreto de la adherencia al tratamiento de la diabetes, y que ha sido objeto

de intervención conductual, es el autoanálisis de glucosa en la sangre. Para ello se ha
utilizado la técnica del feedback o retroalimentación del Nivel de Glucosa en la Sangre
(NGS). Una de las razones por las que las personas no cumplen correctamente con el
programa de autoanálisis es la relativa aversión que supone la toma de muestras de
sangre capilar, y la multitud de conductas incompatibles que compiten con su
cumplimiento (jornada laboral, salidas del hogar, etc.). Una posibilidad sería combinar la
realización de autoanálisis con algún otro procedimiento que pueda ofrecer información
similar.

El objetivo de este entrenamiento es proporcionar a la persona diabética la posibilidad

de conocer, con la mayor exactitud posible, su actual NGS basándose en ciertas técnicas
de discriminación de su estado corporal - señales internas - y de las variables que
dependen de dicho NGS, o señales externas (los alimentos que ha ingerido en horas
anteriores, el ejercicio que ha hecho o el tiempo transcurrido desde la última inyección de
insulina). Este tipo de entrenamiento incrementa la seguridad de que los pacientes
puedan manejar su condición diabética, facilitando así la adhesión al tratamiento.

Poniendo de manifiesto la conexión entre factores biológicos, psicológicos y sociales, la

psicología investiga la influencia del comportamiento, los procesos de conocimiento, las
emociones y los afectos en el funcionamiento del organismo en el nivel de adaptación de

128
los individuos en el estado de salud. Esta influencia es comúnmente aceptada en el
sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse
de las personas, emanan exclusivamente de su organización biológica. La psicología ha
demostrado que es útil y científicamente factible establecer un nuevo modo de interpretar
la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interacción
dialéctica entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde esta perspectiva,
la adaptación a la enfermedad se concibe como un nivel de equilibrio y ajuste
biopsicosocial de cada individuo en su contexto; la intervención psicológica permite que
el proceso adaptativo sea llevadero y superado (p. e. DeVries, Snoek y Heine, 2004;
Ismail, Winkley, y Rabe-Hesketh, 2004; Albright, Parchman y Burge, 2001; Kramer,
Ledolter, Manos y Bayless, 2000; Pierrot, McMurry y Kruger, 1999).

Modelo de Lazarus y Folkman

Para Lazarus y Folkman (1986), el estrés psicológico es “una relación particular entre el
individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus
recursos y que pone en peligro su bienestar”. De ahí que el estrés es un proceso psico-
biológico complejo con tres componentes principales: a) una situación inicial en la que se
produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso (acontecimiento
estresante o estresor), b) el acontecimiento es “interpretado“como peligroso, perjudicial
o amenazante; el sujeto lo percibe y valora como tal, independientemente de sus
características objetivas y, c) surge una activación del organismo, como respuesta ante
la amenaza.

A partir de estos razonamientos se sabe que la evaluación cognitiva, según Lazarus y

Folkman, es un proceso mental mediante el cual valoramos dos factores:

a) Evaluación Primaria: la persona atribuye el significado de una transacción específica

con respecto a su bienestar: ¿Es “irrelevante”, “benigna” – “positiva” o “estresante”? Por
ejemplo, el diagnóstico de diabetes es estresante o amenazante.

129
b) Evaluación secundaria: las personas evalúan sus recursos y opciones de
afrontamiento (físico, social, psicológico y material) frente al estresor. Por ejemplo, se
tiene acceso a seguridad social y recursos económicos para adquirir los medicamentos
y acudir a las consultas.

Por tal razón, la valoración como situación estresante aporta el significado de:

a) Daño: el individuo recibe algún perjuicio (como una lesión o enfermedad

incapacitante), algún daño a la estima propia o social.

b) Pérdida: familiar, económica y/o social.

c) Emocional: generalmente son negativas, tales como el miedo, la ira o los

resentimientos.

d) Amenaza: daños o pérdidas que no han ocurrido todavía, pero se prevén de forma
más o menos inminente.

e) Desafío: juicio del encuentro, o de la transacción como potencialmente superable si

se movilizan las fuerzas necesarias para ello.

El estresor o situación de estrés es el estímulo o la circunstancia que provoca la respuesta

de estrés y tiene que ver con una percepción subjetiva y/o cognitiva amenazadora. Los
tipos de estímulos son: a) social y biológico, b) interno o externo y, c) positivo o negativo.

Los tipos fundamentales de estresores pueden ser positivos o negativos. Entre los
internos se encuentran: a) los psicosociales, como los recuerdos, pensamientos,
sensaciones y b) biológicos, como el malestar físico, enfermedad, lesión, entre otros.
Entre los externos se encuentran:

a) los psicosociales, como suspender un examen, una ruptura afectiva, y

b) biológicos, como los agentes físicos, la situación geográfica, entre otros.

130
De tal modo que la respuesta de estrés es la manifestación del sujeto ante el estresor
con la intención de adaptarse a la situación. Por lo tanto, pueden ser psicosociales o
conductuales y representarse por medio de las estrategias de afrontamiento, y las
fisiológicas, que son la activación o respuesta inespecífica del organismo y se
representan mediante de tres ejes: a) psico-neurofisiológico, b) psico-neuroendocrino y
c) psico-inmunológico.

De acuerdo con lo expuesto, el estrés ha quedado definido biológicamente como un

estado de activación autónoma y neuroendocrina (cortico-suprarrenal), de naturaleza
displacentera (estado emocional desagradable, displacer, miedo, ansiedad, depresión)
que implica un fracaso adaptativo (con cognición de indefensión e inhibición inmunológica
y conductual) [Valdés y Flores, 1990].

Es necesario señalar que las situaciones de estrés o estresores no se pueden delimitar

objetivamente, pues dependerá del significado que tenga el sujeto acerca de esas
circunstancias u objetos.

Así mismo, Lazarus y Folkman (1985) aportan un concepto que permite entender los
procesos psicológicos de adaptación y estrés. Se trata de las estrategias de
afrontamiento. El afrontamiento es la traducción de “coping”, que implica la acción de
afrontar, de hacer frente a un enemigo, un peligro, una responsabilidad, etc. Es un
conjunto de respuestas cognitivas o conductuales ante la situación estresante ejecutadas
por el individuo para manejarla y/o neutralizarla, para reducir de algún modo las
cualidades aversivas de tal situación.

Por lo tanto, el afrontamiento también comprende “aquellos esfuerzos cognitivos y

conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las
demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o
desbordantes de los recursos del individuo”. Las estrategias de afrontamiento que se han
venido mencionando en párrafos anteriores tienen características de funcionamiento y
eficacia. Las estrategias de afrontamiento tienen dos grandes funciones: la primera es la
centrada en el problema, ya que intenta manejar o solucionar la situación causante del

131
estrés; la segunda es la centrada en la emoción que intenta regular la respuesta
emocional que aparece como consecuencia del estrés.

Por otro lado, las respuestas de afrontamiento según su eficacia pueden ser adaptativas
y desadaptativas. Las primeras reducen el estrés al tiempo que promueven estados de
salud (ejercicio físico, relajación, alimentación adecuada, etc.) y las segundas reducen el
estrés a corto plazo pero con importante deterioro para la salud (abuso de alcohol y/o
drogas, fumar, aislamiento social, etc.)[Rodríguez Marín, 1995].

Definición del Síndrome General de Adaptación (SGA)

El Síndrome General de Adaptación incluye una serie de cambios que se van

produciendo en el organismo como consecuencia de la presencia, más o menos
mantenida de un estresor o situación de estrés.

Selye (1956) plantea que el Síndrome General de Adaptación o estrés consta de tres
fases: a) fase de alarma, b) fase de resistencia y, c) fase de agotamiento o claudicación.
En la primera (reacción de alarma) se presentan los cambios orgánicos durante la
presencia del estresor y corresponde a la respuesta de “lucha o huida”, cuya función es
movilizar los recursos del organismo mediante el sistema simpático adrenal; tiene efectos
sobre el organismo, como el aumento en la tensión arterial, la glucogenolisis y la liposis;
además, disminuye la secreción de insulina y aumenta la secreción de ACTH
(acetilcolina, hormona del crecimiento), de hormona tiroidea y de esteroides
adrenocorticales” (Valdés y Flores, 1985).

Si el estímulo continúa, la persona pasa a la segunda fase (resistencia al estrés), en la

que el organismo se recobra del impacto inicial y tiende a reaccionar con resistencia a la
situación, lo que puede prolongarse agotando las reservas del sujeto, quien muestra
pocos signos externos de estrés, teniendo la capacidad para resistir, mientras que el
organismo se debilita y se torna crecientemente vulnerable a problemas de salud (úlcera,
asma y enfermedades que siguen al daño del sistema inmune).

132
Posteriormente se da la tercera fase (exhaustiva, agotamiento o claudicación), en la
que es raro que se presente el estrés emocional. La enfermedad orgánica se torna muy
probable y puede ocurrir en un extremo la muerte.

De acuerdo con el Síndrome General de Adaptación (SGA) que planteó Selye (1956), los
trastornos psico-fisiológicos aparecen cuando el período de resistencia se mantiene, lo
que produce un deterioro de la energía y los recursos fisiológicos adaptativos del
organismo, con el agotamiento resultante de los órganos, que lleva a la aparición de un
trastorno como consecuencia del desgaste natural producido por la tensión continua o
excesiva.

Por ello es necesario señalar que las emociones como la ansiedad, el miedo, la tristeza,
la culpa o la alegría son componentes básicos de la condición humana y juegan un papel
importante en una función adaptativa y necesaria para la supervivencia de la persona.

Estas emociones presentan respuestas en los aspectos: a) motor, b) cognoscitivo y, c)

fisiológico, entre las cuales se mencionan las siguientes:

a) En el aspecto motor: conductas de evitación y escape, inquietud motora, conductas

compulsivas e impulsivas, así como la inhibición motriz.

b) En el aspecto cognitivo: preocupación, desmoralización, aprensión, confusión,

dificultad en la concentración y atención.

c) En el aspecto fisiológico: alta activación del sistema nervioso autónomo que trae
consigo una serie de cambios fisiológicos como taquicardia, mareos, sudoración, rubor,
tensión en el estómago y dificultades respiratorias.

Conceptualización de la adaptación en los enfermos crónicos

Los procesos emocionales han sido estudiados principalmente a partir del concepto de
adaptación, cuyo origen se encuentra en los planteamientos de Darwin, quien
manifestaba que las demandas del medio ambiente son las que determinan la adaptación
de los organismos vivos; por ello, la adaptación garantiza la resistencia ante los efectos
133
nocivos de las presiones del exterior y asegura su supervivencia; por el contrario, la no
adaptación implica la destrucción, muerte o pérdida del sujeto.

El término adaptación actualmente se utiliza en diversos contextos que tienen en común

el significado de “acomodar o ajustar cosas”. Al referirse a las personas, el término indica
acomodarse o ajustarse a circunstancias o condiciones. Davidoff (1979) señala que una
persona bien adaptada: a) tiene sentimientos positivos de sí misma y se considera
competente y con éxito en la vida, b) muestra un sentido de autonomía e independencia,
c) es activa, laboriosa y enérgica en la consecución de sus intereses, d) se relaciona bien,
armónicamente con los demás, y e) se siente satisfecha de su vida, disfruta de ella y no
la abruman los problemas.

Así, la adaptación humana consiste en un doble proceso: a) ajuste de la conducta del

individuo a sus propios deseos, gustos, preferencias y necesidades, así como b) ajuste
de su conducta a las circunstancias del entorno en que vive, es decir, a las normas,
deseos, gustos, preferencias y necesidades de las personas con las que interactúan
ocasional o habitualmente”. De esta forma, la adaptación es “una clase de conducta que
puede o no constituir un hábito y un estado emocional relacionado con parte de su
entorno”.

Definición y conceptualización de la adaptación

Orte y March (1996) refieren que la inadaptación se presenta en tres niveles: a) primero
hay un sujeto que presenta deficiencias respecto a las características de un entorno
concreto; b) segundo, un sujeto que presenta deficiencias respecto a las exigencias o
expectativas del mismo sujeto y, finalmente c) tercer nivel, un sujeto con deficiencias que
se encuentra en un entorno también deficitario.

Palmero y Fernández (1998) aplican el concepto de adaptación al de Psicología de la

Salud al definirla como el estudio de la adaptación o ajuste continuo de la globalidad de
la persona a las exigencias, restricciones o limitaciones que le impone su propia vida
134
como algo inherente a ella; de esta forma, esta disciplina, como se ha dicho en apartados
anteriores, comprende aspectos que tienen que ver con los comportamientos y el estilo
de vida de una persona o comunidad.

A partir de lo anterior se encuentra que existe otro concepto relacionado con el de

adaptación, que es el “ajuste”, el cual, puede ser agrupado en tres enfoques: a) moral, b)
fenomenológico y, c) aprendizaje social.

La perspectiva moral plantea la existencia de principios y valores éticos que guían la

conducta humana y que permiten evaluar la calidad del ajuste emocional. Estos principios
forman parte de doctrinas y religiones, algunas de las cuales han influido en el actual
pensamiento psicológico.

El enfoque fenomenológico considera que la conducta de un individuo es adaptativa

mientras conduzca a la satisfacción de sus necesidades de acuerdo con su propia
percepción. Asimismo, plantea que para predecir la conducta de una persona es
necesario conocer su campo fenomenológico; este último se reestructura
constantemente, en función de las necesidades cambiantes que, a su vez, incluyen auto
percepciones estables que forman el concepto que de sí mismo tiene el individuo.

La perspectiva del aprendizaje social ha influido en el modelo cognoscitivo - conductual.

Según este enfoque, para estudiar el ajuste psicológico del hombre es necesario analizar
la conducta ante la solución de problemas, así como sus estilos de afrontamiento; estos
estilos son la forma en que cada individuo responde a los retos que el ambiente impone
tanto a sus capacidades de ajuste, como a sus limitaciones físicas e interpersonales.

Así, la capacidad de ajuste consiste en la habilidad para resolver y afrontar las tensiones
y problemas con un mínimo de alteración, por lo cual deberán tomarse en cuenta las
consecuencias inmediatas y mediatas de la conducta. De esta manera, el ajuste involucra
tanto la realidad externa del individuo (su medio ambiente), como sus habilidades
psicológicas, determinadas tanto por sus características biológicas y sus experiencias
particulares, como por la apreciación o interpretación que el individuo hace de ellas.

135
Factores que intervienen en la adaptación

Son diversos los factores que intervienen en la calidad de la adaptación. Entre ellos se
encuentran el nivel de tolerancia ante la demora en la satisfacción de necesidades del
individuo, la cual se desarrolla mediante la socialización; por otro lado, la flexibilidad de
los individuos para poder cambiar la fuente de satisfacción de sus necesidades y la
posibilidad de buscar en forma continua la satisfacción de dichas necesidades, ya que la
persona no tendrá muchos logros si abandona sus metas cuando se le presentan
obstáculos.

Mechanic (1983) considera que el ajuste depende del grado de preparación de las
personas para enfrentar los cambios y las adversidades de la vida. El ajuste incluye tres
dimensiones: a) la primera se refiere a que las personas pueden dirigirse hacia diversas
metas, ambiciones, deseos, los cuales varían en grado de compromiso y motivación; b)
la segunda considera que las habilidades de las personas para lograr sus metas
dependen de sus capacidades y habilidades de afrontamiento y de las herramientas que
han adquirido a lo largo de su vida para poder manejar ciertas situaciones y; c) la tercera
postula que es inevitable que ante dificultades o aspectos inciertos el proceso de
afrontamiento o su anticipación evoque en el individuo ciertas dudas, ansiedades,
miedos, fracasos o frustraciones.

Existe, por lo tanto, una relación entre ajuste y afrontamiento, entendiendo por
afrontamiento el esfuerzo cognoscitivo y conductual desarrollado para manejar
demandas específicas en situaciones que, de acuerdo con la evaluación del individuo,
rebasan sus recursos. En el caso de la diabetes, se refiere a las exigencias del
autocuidado, el tratamiento farmacológico y el control glucémico.

Fases de adaptación ante la enfermedad crónica

Muchas de las enfermedades crónicas afectan todos los aspectos de la vida de los
pacientes (Burish y Bradley, 1983). En estos trastornos existe una fase inicial crítica en
la que los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas, tal y
como sucede también en el caso de las enfermedades agudas. Con posterioridad, el
136
curso del trastorno crónico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad
física, laboral y social de los pacientes. Además, los individuos que sufren una
enfermedad crónica deben asumir psicológicamente el papel de paciente crónico y
adaptarse así a un trastorno que puede durar toda la vida. A continuación se describen
las fases del proceso de adaptación a las enfermedades crónicas:

a) Reacción de choque (aturdimiento, distanciamiento)

Constituye una respuesta de emergencia y se caracteriza por la presencia de

aturdimiento, por que se produce de una forma automática, y porque ocasiona un
sentimiento de “distanciamiento” de la circunstancia, un sentimiento como de “estar
observando” la situación en vez de participar en ella. La fase de “choque” puede durar
pocos días o puede durar semanas.

b) Reacción de encuentro (pérdida, indefensión, desesperanza)

Se caracteriza por un pensamiento desorganizado y sentimientos de pérdida, indefención

y desesperación. Durante esta fase el paciente se siente sobrepasado por los
acontecimientos, incapaz de razonar y de planificar sus esfuerzos para resolver los
problemas que su nueva situación le plantea. Dado que las reacciones de “encuentro”
son muy estresantes, los enfermos crónicos suelen usar estrategias evitativas durante
esta fase, sobre todo la negación.

c) Retraimiento (negación)

Durante esta fase el paciente tiende a negar la existencia de la enfermedad o sus

implicaciones. Sin embargo, ese tipo de conducta no puede sostenerse porque la
situación no cambia. Diagnósticos adicionales la confirman: los síntomas persisten o
empeoran, las limitaciones siguen presentes, empujando todo ello al enfermo a la
siguiente etapa. Esta fase es la puerta para la progresión del paciente hacia una
aceptación a su condición.

137
Es necesario señalar que las estrategias evitativas de afrontamiento pueden ser positivas
para el enfermo y pueden ayudarle a la adaptación momentánea. Pero, si continúa
utilizándolas, los efectos pueden tornarse finalmente negativos para la adaptación y para
su calidad de vida (Rodríguez Marín, 1995).

d) Aceptación

En esta fase el individuo admite vivir con el padecimiento y comienza el restablecimiento

de su vida, busca información acerca de la enfermedad y modifica ciertos hábitos en el
estilo de vida (Durán González et al, 1999).

Es necesario señalar que los individuos que padecen diabetes deben tomar decisiones
sobre su cuidado y tratamiento, promover su propia rehabilitación, reducir las
probabilidades de complicaciones futuras y ajustar el estilo de vida y relaciones sociales
a su nueva situación de enfermedad; además, se está en manos del propio paciente y
del personal de salud que apoya esta labor, sobre todo una vez que ya se ha estabilizado.

Finalmente, una gran cantidad de estudios psicosociales en el ámbito de la enfermedad

crónica han subrayado el valor de incorporar la perspectiva del paciente cuando se intenta
comprender la enfermedad como un fenómeno psicológico y social, y no sólo como un
trastorno biológico (Rodríguez Marín, 1995). Es ahí donde se origina el apego o desapego
al tratamiento, el plan de alimentación y a la adaptación emocional de cada persona que
padece la enfermedad.

Cambios emocionales en las enfermedades crónicas

Muchos cambios emocionales y de comportamiento se originan en el diabético desde el

momento de recibir el diagnóstico hasta que acepta la enfermedad y se enfrenta a ella, a
saber:

▪ Negación y rechazo a la enfermedad.

▪ Sentimientos y pensamientos de muerte o invalidez.

138
▪ Conflictos de dependencia - independencia.

▪ Deficiente identificación sexual.

▪ Chantajes y búsqueda de sobreprotección.

▪ Ansiedad, y depresión.

▪ Anorexia o ingestión exagerada de alimentos.

▪ Manipulación aunada a la agresividad y culpabilidad. Commented [N6]: Poner de acuerdo cosas distintas

▪ Auto agresión y, en ocasiones, suicidio.

▪ Descuido en la apariencia relacionado con la baja estima (tanto hacia su persona como
hacia los demás).

▪ Irresponsabilidad así como necesidad de aprobación y atención.

Con mucha facilidad aparecen la depresión, el temor y la ansiedad y constantemente se

piensa en la muerte. Algunos creen que pueden aprovechar la situación y dan rienda
suelta a su vida sin medir las consecuencias.

Sentimientos de culpa en las personas que padecen Diabetes

Según Durán González et.al. (1999), la persona que padece diabetes busca la causa de
su “nuevo” estado. La mayoría de las personas que padecen diabetes se culpan a sí
mismas y otros delegan toda la culpa a los familiares y/o médicos; esto se ve claro cuando
mencionan “yo siempre fui muy sano”. Sean o no ciertos, dichos sentimientos hieren
psíquica y orgánicamente a la persona y a la familia.

Dicha culpa tiene efectos en el comportamiento del individuo, ya que se despiertan

actitudes de inferioridad, dependencia y rechazo que entorpecen la comunicación y la
incorporación social. Algunas personas utilizan términos como inútil, torpe o inválido para
referirse al diabético; esto lo hace sentirse deprimido al grado de tener en mente que se
139
encuentra muy lejos de ser como “en realidad era”, pudiendo llegar a odiar y denigrar a
su persona y sentirse un ser extraño. Tener en secreto conduce a la angustia y a la
culpabilidad, pero muchos temen revelarlo porque piensan que perjudicaría sus
relaciones de amistad y compañerismo, así como su imagen presente y futura ante los
demás.

Muchas personas prefieren no tener contacto o intercambio social con otras personas,
desarrollan hostilidad, desconfianza, depresión, ansiedad y/o desesperación. Por lo
general, rechazan la ayuda no solicitada y pueden también estar combinados los
sentimientos de culpabilidad con ira y negación de la enfermedad. Asimismo, como se
observan en la figura 13, todas aquellas variables conductuales y psicológicas que se
ponen en juego durante la adaptación a la enfermedad deben ser abordadas mediante
recursos internos y externos para evitar problemas no resueltos o bien, problemas de
salud aunados al padecimiento y que de algún modo deberían ser prevenidos. Desde la
perspectiva ecológica conductual del ajuste, es necesario identificar las necesidades,
orientando la vista a puntos específicos como el apoyo social, el estrés y la intervención
del equipo de salud, para movilizar los recursos psicológicos y disminuir alteraciones
conductuales físicas y emocionales que repercuten en la salud del individuo.

Figura 13 - Conceptualización ecológica conductual del ajuste

140
Fuente: Edmunson, E. D.; Bedell, J. R.; Archer, R. P. y Gordon, R. E. (1982). Integrating skill building and
peer support in mental health treatment: The early intervention and community network development
projects. En M., Costa y E., López. (1985) Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca.

Estrés, psiconeuroinmunología y diabetes

141
La relación que existe entre el estrés y los factores psicosociales con disminución de la
respuesta a la inmunidad hiperactividad cardiovascular y modulación del sistema
neuroendocrino, está siendo estudiada, como se ha señalado, por una ciencia
denominada “Psiconeuroinmunología”.

Figura 14 - Generalidades en las respuestas del estrés y respuesta general en la fase de

alarma.

Fuente: Solomon G. F. (2001). Psiconeuroinmunología: sinopsis de su historia, evidencia y

consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2001. Mesa Redonda:
Psicosomática.

Los avances que ha tenido esta ciencia son de vital importancia para una especialidad
basada en el humanismo médico que aplica un enfoque biopsicosocial. No obstante, el
término estrés fue introducido por el médico fisiólogo Hans Seyle (1976), de Montreal y
no tenía traducción al español; originalmente se refirió a las reacciones inespecíficas del
organismo ante estímulos tanto psíquicos como físicos, que involucran procesos
normales de adaptación (eustréss), así como anormales (distress). Los estudios de Seyle
se hicieron a partir del “Síndrome General de Adaptación” (SGA) descrito como la
respuesta general de organismo a estímulos “estresantes”.

Las respuestas de adaptación demostraron científicamente la participación de los

procesos emocionales y psíquicos en la modulación de las respuestas a estímulos
142
internos y externos, así como la posibilidad del desbordamiento en las capacidades de
adaptación individuales. Por otro lado, se dio origen al concepto de medicina
psicosomática que involucra procesos mentales y emotivos en la génesis de procesos
patológicos orgánicos.

En la Figura 14 se encuentran las generalidades sobre las respuestas que se describen

a continuación: a) todo estímulo externo o interno físico o psíquico se sigue en el
organismo de una reacción, b) las reacciones pueden ser específicas o inespecíficas y c)
las reacciones orgánicas persiguen dos fines: 1) preparar defensas inmediatas (lucha o
huída) y b) desencadenar procesos de adaptación.

Si los estímulos son muy intensos, se repiten frecuentemente o persisten por mucho
tiempo, se satura la capacidad de adaptación y se presenta la desadaptación,
alterándose la homeostasis orgánica.

Por otro lado, existen las respuestas generales durante la Fase de Resistencia al Estrés
y que se da una vez que se agota la fase de alarma; en caso de que persista el estresor,
aparecen estas respuestas mediadas por neurotransmisores secretadas a nivel
hipotalámico estimulados desde la corteza cerebral y modulados por el sistema límbico,
como se puede observar en la figura 15.

Figura 15 - Mecanismos fisiológicos y fisiopatología de la fase resistencia al estrés.

Fuente: Solomon G. (2001). Psiconeuroinmunología: sinopsis de su historia, evidencia y

consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis, 2001. Mesa Redonda:
Psicosomática.

143
Las principales modificaciones se encuentran en (Ver figura 16):

1) La glándula suprarrenal, por la secreción aumentada de hormona adenocorticotrófica

(ACTH) y su respuesta final, que es la secreción de cortisol por parte de la corteza y en
menor grado de mineralocorticoides (aldosterona) y hormonas sexuales adrenales.

 Efecto del Cortisol:

Aumenta la glicemia y disminuye la utilización de la capacidad de recuperación celular

después de trauma o lesión. Pero si hay niveles excesivos de cortisol, producen tendencia
a la hiperglucemia, hiperlipidemia y aumento del metabolismo proteico, que pueden dar
como resultado diabetes o complicarla, o bien, originar arterosclerosis.

2) En la glándula tiroidea se presenta un aumento de la secreción de hormonas por la

influencia de la vía hipotálamo (TRH), hipófisis (TSH). Las células T3 y T4 activan el
metabolismo principalmente de aspecto calorigénico (oxidativo) y sensibilizan los
receptores adrenérgicos lo que contribuye a magnificar las respuestas adrenérgicas
típicas de la fase de alarma al estrés.

1) El sistema inmunológico se ve afectado por la secreción crónica de esteroides

deteriorando la función de células T, células B y células T asesinas. Además las
secreciones hipofisiarias generadas por estrés se han relacionado con sensibilización
mastocitos y liberación de histamina.

Figura 16 - Secuelas neuroendocrinas e inmunológicas mayores producidas por la

Ansiedad

144
 Fuente: Solomon, G. F. (2001). Psiconeuroinmunología: sinopsis de su historia, evidencia y
consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis, 2001. Mesa Redonda:
Psicosomática.

Impacto del estrés ante la enfermedad

Múltiples estudios clínicos en diferentes campos de la medicina han mostrado que la

palabra más adecuada para describir la relación entre el estrés y salud es impacto, pues
los factores psicosociales no son causa de enfermedad, sino que desempeñan un rol en
la alteración de la susceptibilidad del paciente a las enfermedades.

Por un lado, en un estudio realizado en diez mil personas mayores de 40 años con
enfermedad de arterias coronarias, se encontró que cuando la ansiedad se unía a
problemas psicosociales y familiares, se potenciaban las relaciones entre angina y
factores fisiológicos como cambios en el EKG, altos niveles de colesterol e incrementos
en la presión arterial sistólica. Las personas de sexo masculino con enfermedad
145
cardiovascular asociada a dificultades psicosociales experimentaron una reducción
importante en su angina cuando tenían parejas que los apoyaban (Cohen, Tyrell y Smith,
1991).

Sin embargo, las consecuencias adaptativas determinadas tanto por la evaluación como
por el afrontamiento, hacen referencia al funcionamiento social del individuo, a sus
valores, su estado de bienestar y a su salud. La relación de identidades tanto individuales
como sociales, provoca cierto grado de confusión entre las personas y los sistemas
sociales y crea en algunos casos conflictos en el individuo, lo que trae como resultado el
estrés. No obstante, en ciertos casos el estrés provoca que las personas desarrollen otros
recursos adaptativos; de tal forma que las personas que se adaptan favorablemente a las
diversas situaciones estresantes cuentan con un mayor dominio de habilidades para
ajustarse a tales acontecimientos (Lazarus y Folkman, 1986).

De este modo, uno de los aspectos que afectan a la adaptación es el estrés, el cual hace
referencia a la presión que una persona experimenta y que está en función de cómo
perciba esa presión el individuo, en el caso del diagnóstico de determinada enfermedad
crónica se habla de estrés con connotaciones aversivas, productoras de emociones
negativas (básicamente ira, ansiedad o tristeza).

Estrés e insulina

Otra línea de intervención psicológica es la que se basa en la supuesta relación entre el

estrés y la demanda de insulina (Bishop, 1991, citado en Skelten y Croyle). Los estudios
señalan que el estrés psicológico incrementa la necesidad de insulina (Amigo Vázquez,
Fernández, y Pérez Álvarez, 1998). La activación de la rama simpática del Sistema
Nervioso provoca la secreción de determinadas hormonas (epinefrina, norepinefrina,
cortisol) que contrarrestan el efecto de la insulina. Esto sugiere que las técnicas de
relajación pueden ser útiles en el tratamiento de la diabetes. Varios estudios han
encontrado que diferentes tipos de relajación, en conjunción con el entrenamiento en el
manejo de la ansiedad, pueden favorecer o potenciar la tolerancia a la glucosa y reducir
las exigencias de insulina en el paciente diabético.

146
Es importante reconocer que la mayor parte de los componentes del plan de atención de
la diabetes mellitus tipo II exigen que la persona adquiera nuevos hábitos y costumbres.
El desconocimiento por parte del médico de los métodos de terapia conductual, sus
indicaciones y eficacia, puede constituir uno de los factores más importantes para explicar
que el control metabólico no se obtenga en muchos pacientes. A continuación se describe
paso a paso esta técnica.

En los programas orientados a la modificación de la conducta, el paso inicial es presentar

la información principal sobre el trastorno y la relación entre los cambios conductuales,
así como algunos principios y procedimientos en los que se basa el cambio de conducta.
Después se introduce el procedimiento de auto-vigilancia, manteniendo registros
detallados de lo que se come, del ejercicio y de otras conductas, así el paciente puede
descubrir cómo es su comportamiento actual. Además, esos registros proporcionan al
encargado de la terapia los datos individuales necesarios para ayudar al paciente a
planear los cambios de conducta. Una vez que ésta comienza a cambiar, los registros
también proporcionan al paciente retroalimentación en la mayor parte de los cambios.
Aunque estos registros son de gran importancia en la mayor parte de los programas para
cambios de conducta, la auto-vigilancia por sí misma no es suficiente para lograrlo
(Lerman Garber, 1994).

En un estudio de intervención realizado por Díaz, Galán, y Fernández en 1993, en un

grupo de autocontrol y relajación de diabetes tipo II, se encontró que pueden existir
individuos que excepcionalmente presentan niveles altos de glucosa debido a un manejo
inadecuado de sus emociones, y que al participar en un grupo que tenga como objetivo
central el autocontrol emocional, pudieron llegar a prescindir del uso de hipoglucemiantes
orales, sin consecuencias negativas sobre su salud. Además, los factores
comportamentales, cogniciones y emociones tienen una incidencia fundamental sobre la
respuesta orgánica endocrina.

También se encontró que los niveles de glucosa pueden ser controlados con una
intervención psicológica oportuna en diabéticos tipo II, no insulino dependientes, apoyada
con intervención médica adecuada, sobre todo si el participante puede controlar
147
fenómenos que elevan los niveles de la glucosa. También que pueden existir personas
diagnosticadas como diabéticos tipo II, que una vez han aprendido la técnica del
autocontrol y la relajación profunda, pueden volver a un estado de "no" diabetes, en el
sentido de mantener estables, sin ayuda de hipoglucemiantes, mediciones de glucosa en
sangre no mayores a los 110 mg/ml. de sangre.

Por lo tanto, se requiere que cada persona involucre aspectos relacionados con el control
de su conducta, cambios dirigidos hacia su higiene y la prevención de complicaciones
comunes a su enfermedad, para que sea capaz de realizar y mantener cambios
conductuales que refuercen su tratamiento y mejoren su condición.

Modelo Transteorético (Prochaska y Di Clemente, 1982)

Asimismo, se ha estudiado la forma en que las personas cambian su conducta

intencionalmente, con y sin ayuda profesional. De esos estudios surgió el llamado
“Modelo Transteorético” (Prochascka y Di Clemente, 1982) que describe los estados y
procesos de cambio que incluyen cinco etapas por las que pasan las personas que
padecen adicciones o enfermedades crónicas cuando están en vías de cambiar algún
comportamiento. Este modelo ha sido utilizado en el tratamiento de adicciones y otras
alteraciones en la salud, que son propiciadas y a la vez provocan adaptaciones
inadecuadas a contextos particulares.

El modelo transteorético se desarrolló con base en el análisis sobre todo los cambios de
conducta de personas con adicciones. No se conocen estudios clínicos sobre la
aplicación del modelo en pacientes diabéticos, no obstante, debido a su utilidad para
modificar conductas específicas, podría recurrirse a su empleo para mejorar la habilidad
de las personas en relación con el cumplimiento de varias de las recomendaciones
incluidas en su plan terapéutico. Al subrayar que la adopción o modificación de una
conducta es un proceso dinámico que implica ciclos a través de varias etapas, el modelo
sirve también para reconocer que el progreso entre una etapa y otra se vincula al empleo
de diferentes procesos de cambio de conducta.
148
Este modelo proporciona, por lo tanto, una guía para determinar cuándo es más probable
que los pacientes respondan a los diferentes componentes de los programas de
educación sobre diabetes. La necesidad radica en abordar las enfermedades desde un
modelo que fragmente los procesos de adaptación, para que una vez integrados lleven a
cabo la oportuna intervención del personal de salud. Las etapas que conforman el modelo
son las siguientes:

a) Precontemplación: es la etapa en la cual los individuos no tienen intención de cambiar

una conducta en el futuro cercano. Aunque tales individuos pueden expresar el deseo de
cambiar, en general no están preocupados por sus problemas y quizá no reconozcan
deficiencia o dificultad en sí mismos. Los individuos en esta fase en cierto sentido niegan
sus problemas.

b) Contemplación: es la fase en la que las personas están conscientes de que existe un

problema y piensan seriamente en resolverlo; sin embargo, todavía carecen del
compromiso para actuar. Esta etapa puede durar largos períodos en los que el individuo
reconoce el problema, estima que debería tratar de resolverlo, pero no está listo para
actuar.

c) Preparación: en esta etapa se combina tanto la intención de cambiar, como cierto

cambio. En esta etapa los individuos intentan actuar en el futuro cercano, iniciando
acciones sin éxito en el pasado reciente y es probable que informen cambios de conducta
pequeños que represente una preparación para acciones mayores.

d) Acción: en esta fase los individuos modifican su conducta, experiencia, ambiente o

en combinación para resolver sus problemas. Esta etapa incluye los cambios
conductuales más directos y claros, y requiere una importante inversión de tiempo y
esfuerzo.

e) Mantenimiento: las personas continúan trabajando para evitar recaídas y para

consolidar lo hecho. Esta etapa no es estática, es un proceso en el que la persona sigue
su trabajo y mantiene los cambios de conducta previos.

149
Es importante reconocer que en los individuos que padecen la enfermedad crónica se
pueden encontrar diferentes etapas de cambio para diversas conductas. La información
y las instrucciones a la persona deben diseñarse de acuerdo con la etapa en que éste se
encuentra para cambiar cada conducta. Puede constituir un error ofrecer un programa
orientado a la acción de una persona en fase de precontemplación o, por el contrario, dar
una explicación técnica a una persona que se encuentra en la fase de acción. Finalmente,
el modelo puede facilitar que los médicos acepten cualquier grado de movimiento hacia
el objetivo como un resultado significativo; por ejemplo, sí una persona todavía no adopta
una rutina de ejercicio regular, puede representar un resultado palpable y empezar a
considerar con toda seriedad llevarlo a cabo (Lerman Garber, 1994).

Modelo de Creencias en Salud (MCS)

Ya se ha abordado la importancia de las creencias de las personas respecto a poner en

marcha comportamientos saludables, por lo que el MCS permite entender este proceso.
Sus antecedentes históricos se remontan a los esfuerzos por explicar el fracaso masivo
de participación de la personas en programas para prevenir o detectar enfermedades. Un
grupo de psicólogos sociales del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de
América desarrolló, en la década del 50, un modelo psicosocial para explicar
comportamientos relacionados con la salud: el Modelo de Creencias en Salud (MCS).
Éste ha sido sistemáticamente utilizado para explicar acciones de prevención de
enfermedades, respuestas a síntomas y alteraciones en la salud, así como otros diversos
patrones comportamentales con efectos en la salud de los individuos (Rosenstock, 1966).

Por lo tanto, es necesario definir las conductas de salud que incluyen todos aquellos
comportamientos que promueven o potencian un estado de salud general, como por
ejemplo, seguir una dieta equilibrada o hacer ejercicio físico. Las conductas de salud se
caracterizan por ser inestables y, hasta cierto punto, autónomas. La autonomía o
independencia de las conductas de salud hacen referencia a la escasa o nula relación
entre distintas conductas en una misma persona. Es decir, el hecho de que un individuo
no lleve a cabo una determinada conducta de salud no predice en modo alguno la
existencia de otras (Mechanic, 1983). Una persona que controla su nivel de glucosa en
150
la sangre, no necesariamente cuida su higiene bucal o lleva a cabo revisión periódica de
sus pies.

Según Taylor (1986), la inestabilidad en el tiempo de las conductas de salud, pueden

estar determinadas porque una acción está bajo control de diferentes factores en la
persona, o porque los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo
largo del desarrollo de esa conducta, y también porque los factores de dicha conducta
pueden cambiar a lo largo del tiempo. Ahora bien, como ya se señaló, las conductas
reductoras de riesgos son aquellas conductas que contribuyen a minimizar el riesgo
asociado a determinados trastornos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1995).

Es importante señalar también que los hábitos de salud tienen que ver con las conductas
relacionadas con un estilo de vida sano que está firmemente establecido y arraigado en
el repertorio comportamental del individuo, y que se pone en marcha de una forma
automática, esto es, sin que exista una clara conciencia de ello. Por lo tanto, es necesario
decir que los hábitos se desarrollan inicialmente en tanto que son reforzados por
determinadas consecuencias positivas, pero con el tiempo aparecen con independencia
de los procesos de reforzamiento, siendo mantenidos por factores ambientales con los
que habitualmente se asocian. Estos hábitos de salud son muy resistentes al cambio. De
ahí que una de las características de los hábitos de salud es que se adquieren, se
mantienen y se extinguen según las leyes del aprendizaje (Hunt et. al., 1989).

De acuerdo con el proceso de educación en diabetes centrado en desarrollar en las

personas conductas preventivas y promotoras, se entiende que las conductas
preventivas son el conjunto de acciones que las personas llevan a cabo para defenderse
de las secuelas y complicaciones micro y macrovasculares; por conducta promotora se
entienden aquellos comportamientos cuyo objeto es el incremento del nivel de bienestar
y la autorrealización.

Según Celentano (1991), entre estos dos tipos de conductas existen diferencias que a
continuación se describen en la tabla No. 4.

Tabla No. 4 - Diferencias entre conductas preventivas y conductas promotoras

151
 Aspectos Conductas Conductas Promotoras
Preventivas
Motivación Evitar amenaza o Deseo de conocimientos acerca de la
daño. salud, auto expresión de capacidades.
Objetivo Disminuir el riesgo Incrementar la calidad de vida.

de enfermar.
Población Grupos de riesgo Población sana y con riesgo.
Agente Ejecutor informado Colaborador informado
sanitario
(Atención primaria (Equipo de salud).

a la salud).

Fuente: Celentano, D. D. (1991). Perspectivas epidemiológicas de la modificación

del estilo de vida y la promoción de la salud en la investigación del cáncer. Cáncer,
67, (3) ,808-812.

Determinantes de la conducta de salud

Particularmente, los factores que influyen y determinan la realización de conductas de

salud se clasifican en: a) sociales, b) personales, c) emocionales, y d) cognitivo
comportamentales. A continuación se describen.

a) Sociales. Algunos comportamientos de salud están determinados por las primeras

experiencias de socialización, generalmente vinculadas al contexto familiar. Estos
determinados comportamientos aprendidos tienden a perdurar toda la vida, siendo
hábitos sumamente resistentes al cambio.

Otros factores relacionados son los valores asociados a una cultura particular o a un
grupo socioeconómico. Son normas más o menos explícitas que incluyen valores y
definiciones del papel que juegan respecto a la comunidad. Por ejemplo: en el caso de
los protestantes, la insulina y las transfusiones de sangre no son permitidas, aún en casos
de vida o muerte, lo que provoca serias complicaciones a mediano y corto plazo en las
personas que padecen diabetes.

152
También se encuentran los factores sociales que se refieren a las influencias del grupo.
Un ejemplo claro es la presión que ejercerá una familia en reuniones o eventos
especiales, al pedirle a la persona que padece diabetes consumir alimentos no
recomendables para su padecimiento.

El último de los aspectos sociales es el acceso al sistema sanitario y resulta evidente que
participar en grupos de educación y someterse a todos los exámenes preventivos, como
lo son el fondo de ojo, el análisis de orina, serán conductas que dependen del modelo y
tipo de asistencia a los que la persona diabética puede acceder (Kiecolt-Glaser, McGuire,
Robles y Glaser, 2002).

b) Personales. El primero de ellos es la autopercepción de síntomas. Se trata de un

proceso que comienza con la identificación de determinadas señales corporales como
síntomas, que posteriormente continúa con el establecimiento de relaciones causales
entre ellos y ciertas conductas o hábitos. Es importante señalar que la diabetes es una
enfermedad que en un primer momento se torna asintomática y que puede evolucionar
de acuerdo con la percepción que el individuo tenga de su organismo, ya que puede
interpretar el cansancio como una consecuencia de la actividad física cotidiana, su edad,
asimismo el exceso de hambre a esa misma actividad.

El hecho de reconocer o interpretar un síntoma como tal, implica tener conciencia de ello
y depende, entre otras cosas, de lo que en términos cognitivos significa saliencia del
síntoma y hace referencia a su carácter de novedad, así como a la presencia del estímulo
diferente al resto de las señales corporales que continuamente se están recibiendo. Otro
factor del cual dependerá esta categorización, es el conjunto de factores ligados a las
experiencias previas con la enfermedad y quizá con los rasgos y dimensiones de la
personalidad, actitudinales y motivacionales (Belloch, 1989, citado en Ibáñez y Belloch).

c) Factores emocionales. Son un determinante importante en las conductas de salud

en la medida en que una persona puede reaccionar ante ciertas circunstancias, por
ejemplo: el fumar o beber alcohol puede estar relacionado al afrontamiento del estrés.

153
d) Factores cognitivos o comportamentales. Son las creencias, actitudes y hábitos,
factores que propician ciertas conductas en salud y conductas de riesgo
significativamente, la creencia de que un comportamiento puede contribuir a evitar una
enfermedad, así como también la sensación de vulnerabilidad ante la enfermedad. Estos
factores son abordados detenidamente en los apartados siguientes.

Ahora bien, entre las propuestas teóricas más usadas para predecir cambios en los
comportamientos están la de creencias, la teoría sociocognitiva, de acción razonada y
comportamiento planeado, el transteorético de etapas de cambio y de locus de control en
Salud (Cabrera, Tascón y Lucumí, 2001).

De lo anterior se deduce que en la Diabetes se debe tener en cuenta que la mayoría de

las causas prematuras de morbilidad y mortalidad son prevenibles y están relacionadas
con el comportamiento, así como los costos y requerimientos para un marco referencial
viable en el área de prevención y promoción de la salud, lo que significa ayudar a explicar
cómo las personas construyen o modifican sus decisiones y acciones individuales,
familiares y sociales en general. Por lo tanto, es necesario afirmar que el comportamiento
o las prácticas individuales son producto de la interacción de múltiples variables.

Por medio de la utilización del MCS se estimula el uso en la práctica de las variables y Commented [N7]: Modelo de creencias de la salud

constructos que lo componen, lo cual es fundamental para mejorar la capacidad de las

personas y grupos profesionales con interés en el área, a fin de formular ejercicios de
investigación, generar conocimientos y planear e implementar acciones teóricamente
fundadas.

Aún cuando existen variantes en dicho modelo, en la tabla 7 se presentan los más
utilizados de acuerdo con la base metodológica del mismo.

Como puede observarse en la tabla 5, las variantes al MCS dan más peso a algunos
comportamientos que a otros, pero se centran en la información que se brinda y en la
percepción de amenaza ante la enfermedad y/o en generar expectativas de autoeficacia.

Tabla 5 - Principales Modelos de Creencias en Salud.

154
 Modelo Creencias para Componente Aspectos negativos
ejecutar conducta relevante
esperada

Centrado en Mientras más Información No toma en cuenta los

la informado esté, es mecanismos emocionales de
información mejor. autorregulación.

Información amena No valora posición interna del

y asequible. individuo en relación con la
información.

Rosenstock Amenaza percibida Miedo No determina el cambio de

y Kirsht de una situación. conducta. Puede deteriorar la
(1966) autoestima
Beneficios
esperados para la Aumentan las vivencias de
ejecución. sobreprotección.

Beicker y Amenaza percibida Causas de la No toma en cuenta las variables

Maiman de la enfermedad. subjetivas internas del sujeto.
acción
(1975) Variabilidad de los criterios de
amenaza.

Desconocimiento de las causas

específicas.

Leventhal Expectativa de auto Auto eficacia Pobre análisis de las motivaciones

(1992) eficacia. intrínsecas.

Expectativa de Descuida el apoyo social y e

resultados. desarrollo de los recursos de
afrontamiento.

Fuente: Cabrera, A. G., Tascón, G. J. y Lucumí, C. D. (2001). Creencias en Salud: Historia,

constructos y aportes del Modelo. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 19, (1), 91-101.

155
Factores que determinan la conducta de salud

Según el MCS, los factores que determinan la conducta de salud son a) la percepción de
amenazas sobre la propia salud y b) las creencias de los individuos sobre la posibilidad
de reducir esas amenazas. A continuación se describen estos aspectos:

a) Percepción de amenazas contra la salud:

Por lo que se refiere a la percepción de amenazas contra la salud, ésta se encuentra

determinada, a su vez, por tres factores:

▪ Valores generales sobre la salud.

▪ Creencias específicas sobre la propia vulnerabilidad ante la enfermedad.

▪ Creencias sobre la gravedad de la enfermedad.

b) Creencias sobre la posibilidad de reducir la amenaza:

Las creencias sobre la posibilidad de reducir la amenaza están en función de otros dos
factores:

▪ Creencia en la eficacia de las medidas concretas para reducir las amenazas.

▪ Convicción de que los beneficios en la medida superan los costos.

En resumen, el Modelo de Creencias en Salud permite explicar y predecir el

comportamiento preventivo en salud, considerando éste como el resultado de una función
interactiva de ciertas creencias que las personas tienen. Y también se extiende a las
personas, a los síntomas y a su comportamiento en respuesta a la enfermedad
diagnosticada con énfasis en la adhesión al tratamiento, la educación y el desempeño en
el autocuidado.

Figura 17 - Conceptualización del Modelo de Creencias en Salud (Desarrollado

inicialmente por Rosenstock (1966) y continuado por Becker (1970-80).

156
Resumiendo, el MCS, desarrollado inicialmente por Rosenstock (1966) y continuado por
Becker, 1972; Becker y Maiman, 1975; Becker, Maiman, Kirscht, Haefner y Drachman,
1977, entre la década de los setenta, predice que la conducta se da como resultado de
un conjunto de creencias centrales que van redefiniéndose con el tiempo; las creencias
originales son la susceptibilidad percibida de la enfermedad, el coste implicado en llevar
a cabo el comportamiento, los beneficios involucrados en realizar el comportamiento e
indicadores para la acción. En la figura 17 se esquematiza el MCS.

Ahora bien, algunas críticas que se le hacen a este modelo son: a) que se centra en un
procesamiento racional de la información, b) da gran énfasis a aspectos individuales (deja
de lado los factores sociales y ambientales), c) no aclara las interrelaciones entre factores
sociales, culturales y personales, d) descuida los factores emocionales tales como el
miedo, e) los factores alternativos pueden predecir las conductas de salud (expectativas,
autoeficacia) y, f) tiene una aproximación poco dinámica en cuanto a las creencias
antropológicamente encontradas respecto a la salud.

Teoría de Locus de Control

Por otro lado, en cuanto a la identificación, se origina la fuerza motivadora que lleva a las
personas a actuar de una cierta manera y no de otra ante la misma situación.
Encontramos la denominada Teoría del Locus de Control, que constituye una explicación
del lugar o foco (interno o externo) en el cual se ubica el núcleo que refuerza la realización
157
de las conductas o acciones de los sujetos. Rutter (1979) señala que la adquisición y
desarrollo de habilidades, y conocimientos en general está estrechamente ligado al
reforzamiento que recibe el individuo.

El locus de control es un concepto teórico que se ha desarrollado para explicar las

creencias características del sujeto a partir de las cuales éste establece el núcleo o fuente
de control de los eventos cotidianos y, por ende, de su propio comportamiento. Es una
construcción teórica que permite definir cómo es percibida la causa de una acción o
comportamiento y cómo tal percepción está determinada por la información que el sujeto
posee acerca de la enfermedad en cuestión. El locus de control es visto también como
una dimensión de personalidad y es un enfoque centrado más en lo individual que en lo
social (Belloch, 1989, citado en Ibáñez y Belloch).

Las investigaciones han pretendido confirmar la hipótesis respecto a que los sujetos con
locus de control interno serán más proclives a practicar comportamientos de salud que
los externos, puesto que perciben o creen que los resultados dependen de su propio
comportamiento y no del azar. En términos generales, se constata que los sujetos que
presentan locus de control interno tienden a buscar más información acerca de las
conductas más adecuadas para la salud, aunque ello no siempre se correlacione positiva
y significativamente con el hecho de que, además, practiquen dichas conductas
(Stricklan, 1978).

En 1978, Wallston, Wallston y Wellis desarrollaron un instrumento de evaluación llamada

“Escala de Locus de Control para la Salud”, mediante la cual se miden tres factores, a
saber:

a) Locus de control interno para la salud, que evalúa la creencia de que se puede
controlar la propia salud por medio de ciertos comportamientos.

b) Locus de control externo para la salud, o la creencia de quien mejor controla la

salud son los profesionales sanitarios.

158
c) Locus de control debido al azar, según el cual la propia salud depende de factores
absolutamente incontrolables y azarosos (por ejemplo, “si me tengo que resfriar, me
resfriaré haga lo que haga”).

Los resultados de la aplicación del instrumento a la población mostraron que los sujetos
incluidos en el primer factor (locus de control interno) son los que buscan más información
especializada y muestran mayor predisposición para mantener su salud, aunque como
ya se señaló, esto no significa que lleven a cabo conductas saludables. De ahí que las
creencias sobre los posibles resultados de las conductas son un componente central de
la actitud hacia la salud; pero en la toma de decisión de llevar a cabo una conducta,
también juegan un papel importante las creencias o expectativas sobre la medida en que
podemos controlar o no el que tales consecuencias se produzcan, y las creencias sobre
nuestra capacidad de ejecutar los comportamientos en cuestión. Al primer tipo de
creencia se le ha denominado “locus de control de salud“, al segundo, “eficacia percibida”
(Wallston, 1992).

Inicialmente el concepto de locus de control se desarrolló para designar una creencia

acerca de la conexión entre el comportamiento y sus consecuencias (Rotter, 1966).
Posteriormente se adaptó este concepto a la salud (entendido como un constructo que
refleja las expectativas relativas a las influencias específicas que determinan a la salud
personal) y se desarrolló una escala unidimensional para medir el “locus de control de
salud” que consideraba solamente dos factores mencionados (polos de un continuo): a)
la externalidad y b) la internalidad.

Tal como se ha mencionado, las expectativas sobre los resultados han sido incorporadas
aquí como componentes de las actitudes hacia la conducta, distinguiéndose como locus
de control. Por lo tanto, se puede concluir que el concepto locus de control de Rotter
(1966) se refiere básicamente a las creencias causales acerca de la relación entre
acciones y resultados y no a la eficacia personal.

Modelo de la Acción Razonada

159
Por otro lado, existen particularmente algunas interrogantes respecto a la manera de
actuar de las personas que viven con diabetes, ya que se puede preguntar: ¿qué
características pueden predecir que una persona con diabetes presente el tipo de
conducta asociada al autocuidado?; o ¿es posible propiciar dicho comportamiento
identificando donde se origina y el papel que juegan en ello el equipo de salud y el estilo
de vida del entorno en que se encuentra?

La teoría que permite dar alguna respuesta a este asunto es la “Teoría de la Acción
Razonada” de Fishbein y Ajzen (1975) [TAR], la cual versa sobre la posibilidad de
predecir probabilísticamente la intención que el sujeto tiene de efectuar una conducta en
específico, a partir de la identificación de sus creencias particulares, sus actitudes
características y el papel que en su vida representan la presiones de índole social.

Como ya se sabe, la actitud es una predisposición valorativa del sujeto, que puede llevar
a experimentar en el individuo un sentimiento hacia un objeto determinado, lo que puede
conllevar a que realice cierta conducta. Las actitudes son resultantes del aprendizaje
social, pero también pueden originarse en creencias de la persona. La TAR adquiere una
relevancia significativa aquí, puesto que expone la posibilidad de predecir la intención del
sujeto de realizar una conducta particular.

Tal predicción se logra como resultado de la interacción entre intenciones, creencias y

actitudes. Las creencias se dividen, según Ajzen y Fishbein (1980), en: a) creencias
conductuales y b) creencias normativas. Las primeras originan actitudes hacia una
conducta definida, mientras que las segundas determinan las normas subjetivas. De este
modo, las actitudes hacia conducta y las normas subjetivas de una persona darán cuenta
de sus intenciones de realizar cierta conducta. Los dos factores anteriores, uno de índole
personal - como las actitudes - y otro de origen social - tal como las normas subjetivas -
permiten valorar la intención que un individuo posee de llevar a cabo en el futuro cierta
conducta. En el caso de la diabetes, se infiere que lograr un autocuidado óptimo será el
resultado de las creencias en salud predominantes y de los aspectos evaluativos de
dichas creencias y acciones, es decir, la convicción del sujeto de que la realización de
determinada conducta le proporcionará tanto en lo teórico (agradabilidad), como en lo
160
práctico (utilidad), consecuencias favorables en la ausencia o prevención de
complicaciones.

El segundo factor está visto como el resultado de creencias, puesto que la persona
desarrolla sus propias normas subjetivas a partir de las creencias acerca de qué
individuos o grupos influyen su actuar. Es entonces, donde los psicólogos intervienen
para que a través de la información se modifiquen las creencias, actitudes y
comportamientos.

La construcción de Ajzen y Fishbein (1980) como explicación general de la conducta

humana, ofrece un adecuado referente teórico, en virtud de posibilitar la indagación de
los factores que pueden predecir la intención de llevar a cabo el autocuidado. El factor
personal, que comprende los sentidos afectivos de la persona ya sean positivos o
negativos con respecto a la ejecución de la conducta en cuestión es la actitud favorable
o desfavorable hacia la práctica, independiente del autocuidado. El segundo factor, o
“norma subjetiva” (el cual incide en las intenciones) es la percepción del sujeto acerca del
significado de la enfermedad que le determinan para considerar la aceptación o no,
además partiendo del grupo social al que pertenece, así como el rol que desempeña en
dicho contexto.

Figura 18 - Teoría de la Acción Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975).

El siguiente paso consiste en comparar la conducta que la persona va logrando con el

objetivo deseado del programa de cambio de conducta y diseñar una serie de pequeños
161
pasos que harán progresar paulatinamente a la persona hasta el objetivo final. Por lo
tanto, al individuo se le debe ayudar a definir objetivos a corto plazo para el cambio de
conducta, es decir, objetivos que se pueden lograr en unos cuantos días. Por medio de
la auto vigilancia, el paciente y el encargado del programa de tratamiento pueden
determinar si se lograron los objetivos y, en caso contrario, ser capaces de identificar las
barreras para el cambio de conducta, superarlas para resolver el problema y someter a
tratamiento nuevamente las que surjan en la evolución de la enfermedad. Este es el
proceso central repetitivo en el que se basa la terapia conductual, en que de alguna forma
el reforzamiento puede ayudar a afianzar la nueva conducta (Ver figura 18).

Teoría de la Acción Planeada

Según Fishbein y Ajzen (1975) en su teoría de Acción Razonada (TAR), varios factores
anteceden y explican el comportamiento humano. Concretamente, esta teoría trata de
explicar las conductas que están bajo control consciente de los individuos a partir de los
distintos determinantes que la preceden y la explican. Para estos autores el determinante
inmediato de la conducta no es la actitud propiamente dicha, sino la intención de
realizarla. A su vez, la intención de conductas tiene dos precursores que la explican; uno
estrictamente individual, como es la actitud acerca de la conducta, y otro de carácter
colectivo y social, que hace referencia al contexto sociocultural del individuo, llamado
norma subjetiva. (Morales, Moya, Rebolloso, Fernández-Dols, Huici, Marques, Páez y
Pérez, 1994; Ajzen, 1986; Fishbein y Ajzen, 1975). Tanto la actitud como la norma
subjetiva están determinadas por otros factores que las anteceden y que nos ayudan a
comprender la conducta. Por lo que se refiere a la actitud, ésta viene determinada por
cada una de las creencias que la persona posee respecto al objeto (sea cosa, persona o
institución) y la evaluación positiva / negativa realizada hacia cada una de las creencias.
Esta evaluación es el componente afectivo de la actitud, determinando la motivación y la
fuerza de la intención de la conducta.

162
Se pueden poseer las distintas creencias pero éstas, por sí solas, no conducen a la
acción. Una evaluación alta de las mismas por parte de un individuo indica la importancia
que tienen para él y el logro del compromiso con ellas. Las creencias varían en función
de su origen; distintos procesos pueden intervenir en la formación de las mismas. Así, las
creencias pueden conformarse a partir de los siguientes procesos:

a) La experiencia directa con el objeto de actitud, mediante la cual se recoge información

sobre las características de dicho objeto. Las actitudes conformadas a partir de este
proceso poseen mayor fuerza y son más resistentes al cambio.

b) La experiencia indirecta con el objeto de actitud, por medio de la cual se otorgan los
mismos atributos a dicho objeto por la similitud que guarda con otros objetos con los que
se ha tenido una experiencia directa previa. Las creencias configuradas a partir de este
proceso se denominan creencias inferenciales.

c) La información que recogemos a partir de los otros, ya sean los medios de

comunicación (mass-media), o fuentes más o menos directas, como la familia, los
amigos, etc., la cual será aceptada como propia y real, siempre y cuando no se contradiga
con las creencias conformadas a partir de la experiencia directa o indirecta.

Respecto a la norma subjetiva, se asevera que ésta viene determinada, por la percepción Commented [N8]: Declarar q una cosa es cierta. Afirmar,
asegurar
de las creencias que tienen las otras personas significativas acerca de la conducta que
el individuo debe realizar y por la motivación del individuo para satisfacer las expectativas
que las otras personas tienen sobre él. En este sentido, el proceso diferencial de
formación de creencias contribuye a que cada una de ellas tenga un peso según cada
individuo y objeto de actitud.

Las actitudes más sobresalientes, conjuntamente a la evaluación de las mismas,

permitirá predecir la intención de la conducta. Además, el conocimiento sobre las
creencias específicas de lo que los otros piensan de cada comportamiento específico
(hábito de fumar, práctica de ejercicio, alimentación sana, etc.) va a influir en la intención
de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud) siempre en función
de la motivación para complacerlos.
163
Ahora bien, no todas las conductas se encuentran bajo el control consciente del individuo.
Para aquellas conductas que se caracterizan por un bajo control por parte de los
individuos, la TAR es un marco de referencia limitado a partir del cual predecirlas. Existen
muchas situaciones en las que pueden surgir imprevistas, o en las que se necesitan
ciertas habilidades o recursos por parte de los individuos que, en última instancia, podrían
interferir con la intención de llevar a cabo una conducta. Este sesgo lleva a incluir un
tercer determinante de la intención de conducta, el control percibido, recogido de la Teoría
de la Acción Planeada (TAP) que fue desarrollada a partir de la TAR.

Aunque se posea una actitud favorable hacia una conducta, la probabilidad de llevarla a
cabo va a depender, entre otros factores, de la percepción de control por parte del
individuo sobre esa conducta. Así, la percepción de que pueda llevar con éxito la
conducta se basa en la creencia de control, sin la cual difícilmente se manifestará la
conducta aunque poseamos una actitud muy favorable hacia ella.

Por lo tanto, particularmente en la diabetes se puede describir que una persona puede
tener una actitud muy favorable hacia la diabetes, y más específicamente, hacia el
mantenimiento de un control de alimentación favorable para el control de niveles de
glucosa, pero si la persona percibe que tiene poca capacidad de planear su menú, ya sea
por que considere que no tiene la accesibilidad económica o aptitudes hacia la
preparación de dichos alimentos, puede interferir en su decisión de planear su
alimentación, por lo que esta conducta saludable no será realizada.

Por lo tanto, es posible observar que este tercer elemento incorporado a la TAR, la
“percepción de control”, está conformado, tanto por variables internas (percepción de
capacidad, habilidad de acción), como por variables externas (oportunidad de acción,
obstáculos, tiempo, cooperación, etc.) La inclusión de este tercer determinante ayuda a
mejorar el pronóstico de la conducta. El efecto de la percepción de control sobre la
conducta puede ser directo o indirecto.

Así, en primer lugar, ésta puede incidir en la intención de conducta modulando el efecto
que los antecedentes comentados (actitud y norma subjetiva) tienen sobre la intención o

164
puede incidir directamente en la intención de llevar a cabo una conducta sin considerar
los antecedentes de dicha intención. En segundo lugar, la percepción de control es un
factor independiente de predicción de la conducta. Así, pueden existir distintas
situaciones en las que, a pesar de que exista intención de realizar determinada conducta,
ésta no sea llevada a cabo por que algún tipo de obstáculo interfiere en la consecución
de tal deseo. En estos casos, se puede observar que la percepción de control actúa
directamente sobre la conducta, modificándola o inhibiéndola (Ajzen, 1986).

De ahí que la percepción de control está integrada tanto por un conjunto de variables
externas al individuo (por ejemplo, la oportunidad de acción, el tiempo o momento en que
la conducta ha de realizarse, la necesidad de otras personas para realizar la acción o los
obstáculos que éstas puedan interponer para que dicha acción no sea llevada a término)
como por variables internas (por ejemplo, la percepción de la habilidad para llevar a cabo
la acción, es decir, la percepción de eficacia).

Resumiendo, la TAP de Ajzen y Fishbein (1980) abarca tres aspectos del cambio
conductual: 1) la intención comportamental es el resultado de actitudes hacia la acción
aunadas a la norma subjetiva, 2) las creencias normativas sobre las expectativas que los Commented [N9]: unificar

demás tiene hacia la conducta del individuo y, 3) la motivación para cumplir está
modulada por la relación entre las creencias normativas y su ejecución.

Mientras que algunas críticas que se hacen a la Teoría de la Acción Razonada son: 1)
que las relaciones entre motivación y conducta son escasos, 2) no se específica el peso
de los distintos componentes ni su interacción, y 3) no incluye otros elementos que han
mostrado influir en las acciones (la conducta pasada por ejemplo); y por lo cual se
propuso la TAP (ver figura 19).

Figura 19 - Conceptualización de la TAP de Ajzen y Fishbein (1980).

165
Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner (1976)

Este modelo permite evaluar e intervenir en todas aquellas variables que inciden directa
o indirectamente sobre la persona que padece diabetes; es decir, los factores que van a
ser decisivos a la hora de que el sujeto se adapte a su enfermedad y que en muchas
ocasiones se olvidan cuando se planifica y se realiza cualquier intervención o
investigación. La revisión efectuada del Modelo Ecológico del Modelo de Bronfrenbrenner
se ofrecía en décadas anteriores como uno de los más amplios y eficaces para abordar
la problemática en el campo de la salud pública, como lo son la diabetes y el cáncer.

Hace unas tres décadas Urie Bronfrenbrenner (1976), psicólogo estadounidense,

resumía su crítica hacia la investigación psicológica tradicional, realizada en situaciones
clínicas muy controladas y contextos de laboratorio, investigaciones que carecían en gran
medida de validez, pues no reflejaban necesariamente las reacciones y comportamientos
del mismo sujeto en situaciones de la vida real. Se sabe que existen planteamientos
originales en ésta área tales como las tesis de Kurt Lewin (1936), de Barker y Wrigth
(1954) relacionadas con marcos teóricos que defienden una visión integral, sistemática y
naturalista del desarrollo psicológico, entendido como un proceso complejo que responde
a la influencia de una multiplicidad de factores en el que dicho desarrollo tiene lugar y,
por lo tanto, es necesario asociarlo con Bronfrenbrenner y su Modelo Ecológico (Torrico,
Santín, Andrés, Menéndez y López, 2002).

166
Uno de los inconvenientes encontrados es que los postulados del mismo hacen
referencia al desarrollo fundamentalmente psicológico y han sido aplicados y
desarrollados básicamente por disciplinas como la Psicología Evolutiva o la Psicología
de la Educación, aunque son fácilmente trasladables a las aplicaciones de la Psicología
de la Salud respecto al abordaje de la diabetes mellitus tipo II.

El postulado básico de Bronfrenbrenner es que los ambientes naturales son la principal

fuente de influencia sobre la conducta humana. En consecuencia, la observación en
ambientes de laboratorio o situaciones clínicas ofrece poco de la realidad humana (citado
en Torrico, 1995). No obstante, afirmar que la actividad psicológica de los individuos está
en gran medida en función de la interacción con el ambiente o entorno que les rodea, no
supone ciertamente ninguna novedad. Como se señaló, Lewin (1936) fue uno de los
pioneros que argumentó que la Conducta surge en función del intercambio de la persona
con el ambiente, lo cual expresó en la ecuación: [C = F (PA)] donde F corresponde a la
función, C se refiere a la Conducta, P representa a la Persona y A concierne al Ambiente.
Lo que para las teorías psicológicas sí resulta original desde Bronfrenbrenner, es tener
en cuenta el ambiente “ecológico” que circunscribe al sujeto. Esto lleva al autor a
considerar el desarrollo humano como una progresiva acomodación entre un ser humano
activo y sus entornos (Bronfrenbrenner, 1976).

La traducción que ha de realizarse al estudio de la diabetes desde esta perspectiva, es

que el paciente irá adaptándose a los ambientes que le rodean y forman parte de su vida
cotidiana (familia, amigos, hospital / consultorio, trabajo) y viceversa, así como los
entornos próximos deberán de transformarse en función de la nuevas circunstancias
personales del sujeto cuando éste enferma. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que
éstos no son los únicos influjos que el sujeto va a recibir, ya que existen otros contextos
más amplios (ideología, cultura, políticas sanitarias, entre otros) que van a influenciarlo.

De estas premisas surge lo que Bronfrenbrenner (1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992)
denomina el ambiente ecológico, entendido como un conjunto de estructuras seriadas
que son: a) Microsistema, b) Mesosistema, c) Exosistema y d) Macrosistema, cada una
de las cuales se esquematiza en la figura 20:
167
Figura 20 - Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner.

Fuente: Torrico, L. E., Santín, V. C., Andrés, V. M., Menéndez, Á. S. y López, L. M. J.

(2002). El Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la
Psicooncología. Anales de Psicología, 18, (1), 45-59.

Desde la perspectiva del Modelo Ecológico, el contexto en el que vive y se desarrolla la

persona que padece la enfermedad incluye factores situados en diversos niveles, más o
menos cercanos y que ejercen influencias directas o indirectas. A continuación se
describen sus componentes.

Estructuras que componen el ambiente ecológico

Las estructuras componentes del ambiente ecológico son:

Microsistema

Es el nivel más cercano al sujeto e incluye los comportamientos, roles y relaciones

característicos de los contextos cotidianos en los que éste pasa sus días. Es el lugar en
el que la persona puede interactuar común y fácilmente, como el hogar, el trabajo, sus
amigos (Bronfrenbrenner, 1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992). En el caso las personas que

168
padecen diabetes, habrá que evaluar y considerar las siguientes cuestiones, además de
valorar su actual estado psicológico:

a) El ambiente cercano de la persona que padece la enfermedad suele verse

incrementado por entornos que llegan a convertirse en cotidianos como son: la
clínica, la consulta, los enfermos con los que coincide en el ámbito hospitalario, las
asociaciones a las que acude en busca de ayuda, etc. Como consecuencia, sus
microsistemas habituales aumentarán en número y la dinámica de funcionamiento de
cada uno de ellos se tornará más complejo. Es esencial tomar en consideración (sobre
todo de cara al diseño de una investigación) cómo estos nuevos contextos pueden afectar
y/o modificar las conductas del sujeto.

Figura 20.1 - Modelo de Bronfrenbrenner aplicado al paciente diabético.

Fuente: Torrico, L. E., Santín, V. C., Andrés, V. M., Menéndez, Á. S. y López, M. (2002). El Modelo
Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología. Anales de Psicología, 8,
(1), 45-59.

b) Cada uno de los medios citados (familia, amigos, trabajo, escuela, hospital,
consulta, asociaciones, otros pacientes) han de desglosarse en multitud de
variables y factores que interaccionan e influyen en el sujeto directamente. Algunas
de ellas son las características de personalidad, actitudinales y conductuales de los
sujetos implicados en los diferentes entornos. En el la figura 20.1 se observa la
169
variabilidad de aspectos que se deben contemplar, tanto en la evaluación, como en el
tratamiento del individuo que padece diabetes. Éstos forman parte de sus ambientes más
cercanos, en los que se desarrolla cotidiana y habitualmente y que tendrán un peso
decisivo en el control de la enfermedad o en su adaptación a la evolución de la misma.

c) El sujeto se convierte en el punto de partida del análisis de múltiples variables

individuales y relacionales. Algunas de éstas serán propias de él, pero otras
pertenecerán a diferentes personas y/o entornos, que provocará impacto tanto o más que
sus propias características personales. Por ejemplo, si la percepción que la familia, los
amigos o los compañeros de trabajo tienen sobre la diabetes mellitus es negativa, y la
visión que poseen la transmiten al sujeto, es posible que no exista la actitud positiva hacia
el autocuidado o aceptación del padecimiento dando lugar a una inadecuada respuesta
ante el diagnóstico y/o tratamiento (Torrico, 1995).

d) La evaluación y posterior intervención que se debe realizar no podrá limitarse al

paciente, sino que incluirá parte del microsistema en el que están determinadas las
actitudes mantenidas por el paciente. De la actitud que presenten las personas más
cercanas a la persona que padece la enfermedad, dependerá en gran medida el hecho
de que las realice o en su defecto, dichas conductas sean omitidas.

e) La relación que el enfermo establece con otros pacientes puede ser decisiva en
el ajuste y la adaptación que tenga ante el diagnóstico y/o tratamientos. Este tipo
de interacciones pueden ser positivas (caso de algunos grupos de educación y de ayuda
mutua en el tratamiento de la diabetes) o negativas, como algunas de las que se entablan
en el ámbito hospitalario, donde suelen relatarse los historiales y las incidencias en la
evolución de la enfermedad por parte de otros pacientes y donde el afectado suele ser
informado de síntomas y pronósticos que, en muchos casos, poco tienen que ver con su
caso. En la medida de lo posible deberíamos neutralizar aquellas informaciones erróneas
que se le estén proporcionando al sujeto y valorar el impacto que pueden tener en él.

f) La relación que el paciente mantiene con el personal sanitario, especialmente con

su médico, y la capacidad de ambos para establecer una adecuada vía de diálogo, donde

170
la información y comunicación sean fluidas, facilitará, en gran medida, que la persona
pueda expresar sin reservas sus dudas y temores, de tal forma que adquiera un
conocimiento real y objetivo sobre su problema metabólico, las posibilidades de
tratamiento existentes y el entrenamiento en las habilidades de autocuidado. Facilitar a
la persona estos datos le ayuda a mantener ciertos elementos de control sobre la
situación y, por ende, hace descender sus niveles de ansiedad y/o angustia (Durá, 1990).
De igual manera, se considera que se puede disminuir el riesgo de trastornos psicológicos
y mejorar la adaptación de estos pacientes y su familia, si se potencia un adecuado
manejo de la información (McQuellon y Hurt, 1997).

a) Si el paciente ha experimentado un cambio significativo en su rol personal,

familiar, laboral y si éste le esta incidiendo negativamente. Tal como se señalaba con
anterioridad, la persona que es diagnosticada con una enfermedad crónica, ve cómo su
entorno crece con la interacción de otros ambientes (clínica de diabetes), pero además
ve cómo su propio rol personal cambia. A este hecho Bronfrenbrenner lo denomina
“transición ecológica”. “Se produce cuando la posición de una persona en el ambiente
ecológico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno, o de ambos
a la vez. La vida adulta se caracteriza, entre otras cosas, por diversas circunstancias
como: encontrar un trabajo, casarse, perder el empleo, tener un hijo, o temas más
universales: enfermar, ir al hospital, sanar, volver al trabajo, jubilarse y la última transición:
morir. Toda transición ecológica es, a la vez, consecuencia de los procesos de desarrollo”
(Bronfenbrenner, 1979, p. 46). El autor advierte que cuando una persona cambia su rol,
se produce, casi de forma inmediata, un cambio en el trato hacia ella, y por sí misma
altera su forma de actuar e incluso lo que piensa y siente puede llegar a sufrir una
transformación. Estas modificaciones de roles son fácilmente observables en el contexto
social, en el que la persona catalogada de “enferma” es, a menudo, tratada tanto por sus
familiares como por el personal sanitario desde una postura “paternalista”.

Es evidente que para conocer hasta qué punto la persona ha transformado su conducta
y emociones en función del nuevo rol que ha asumido (o le ha obligado a asumir el
entorno), debemos valorar tanto las nuevas percepciones y/o reacciones psicológicas de
la persona, como los del ambiente que le rodea. De nada servirá que el paciente quiera
171
seguir desempeñando las funciones y actividades que había realizado hasta el momento,
si la familia lo “destituye” y le asigna una posición más pasiva de la que hasta ahora
desarrollaba. Así, la persona ve transformado su “rol ecológico”, que en la mayoría de los
casos se hace sin contar con él, observando cómo sus funciones familiares, laborales,
sociales, culturales han sido cambiadas, invalidadas o reemplazadas.

A continuación, en el Figura 20.2 se conceptualizan las variables implicadas en los

diferentes contextos que forman el microsistema del individuo:

Figura 20.2 - Variables implicadas en los diferentes contextos que forman el

Microsistema del paciente diabético.

172
Fuente: Torrico, L. E., Santín, V. C., Andrés, V. M., Menéndez, Á. S. y López M. (2002). El Modelo
Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología. Anales de Psicología,
8, (1), 45-59.

h) El apoyo social recibido por parte de todos los entornos en los que está inmersa
la persona que padece diabetes tipo II. De hecho, ésta es una de las variables que ha
tomado en consideración la Psicología de la Salud como uno de los factores que más
influye y determina la manera en que el paciente afrontar su enfermedad (Flórez, 1999),
entendiendo que puede mediar en la respuesta que dé a la misma (Flórez, 1999; Salas,
2001), aumentar o disminuir su calidad de vida (Ashing, 1999; Flórez, 1999; Matthews,
Aikens, Helmrich, Anderson, Herbst y Waggoner, 1999; Herranz y Gavilán, 1999; Danoff,
1998; Daniels y Guppy, 1997; Morales, Granada, Guerrero, Penedo y Muñoz, 1997), o el
manejo de sus niveles de estrés (Fernández Ríos, Torres y Díaz, 1992; Die Trill, 1996;
Solomon, 2001). En sentido positivo podemos encontrar cómo hay familias y/o amigos
que exhortan al paciente a que siga con sus relaciones sociales (saliendo como
habitualmente lo hacía) así como en el trabajo, en la medida de sus posibilidades. Se ha
demostrado, pues, que este tipo de apoyos sociales son altamente benéficos para las
personas que padecen enfermedades crónicas como el cáncer y la diabetes, ya que
suelen disminuir los niveles de estrés que experimentan (Herranz y Gavilán, 1999).

i) La reacción emocional de la familia ante el diagnóstico y pronóstico del paciente.

En ocasiones, el hecho de que la persona que padece diabetes acuda a su consulta
médica es considerado por la familia como suficiente, no prestando atención a las
dificultades que han supuesto para él, ni el diagnóstico, ni los tratamientos, ni las
habilidades de autocuidado ni sus consecuencias. En dichas situaciones, el individuo
evita mostrar sus miedos, demandas, ilusiones o deseos, ya que percibe que éstos no
son considerados o no se valoran frente al hecho de estar “enfermo” (García Girón,
Fernández Pérez, Gómez Navarro y Salinas Hernández, 1996). Se puede afirmar
entonces que son muchas las variables que se deben controlar en el momento de evaluar
si el individuo se ajusta mental o emocionalmente a su nueva situación.

Mesosistema

173
Según Bronfrenbrenner, el mesosistema “comprende las interrelaciones de dos o más
entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente (familia, trabajo y vida
social). Es, por tanto, un sistema de microsistemas. Se forma o amplía cuando la persona
entra en un nuevo entorno” (Bronfenbrenner, 1979, p. p. 44). Es decir, vendría a
representar la interacción entre los diferentes ambientes en los que está inmerso el
sujeto. En el paciente que padece diabetes influyen igualmente las relaciones existentes
entre los microsistemas que le rodean, los más significativos y las interconexiones que
pueden establecerse entre ellos. En este nivel se deben evaluar tres bloques de
interrelaciones: a) las vinculadas al flujo de información; b) las relacionadas con la
potenciación de conductas saludables y c) las asociadas con el apoyo social. Entre las
que merecen una especial atención se encuentran:

a) El flujo de información:

Se refiere en primer lugar al grado y tipo de comunicación e información entre el

personal sanitario y la familia, ya que es de vital importancia el conocimiento de la
familia respecto al estado físico y psíquico del individuo que vive con la enfermedad
crónica. Esto les ayudará a hacer más efectiva la ayuda que le presten y a conocer más
objetivamente la realidad del paciente. Evitará, por tanto, que se “ignoren” sus
necesidades y/o deseos. De ahí el interés de valorar cómo se ha establecido la
interrelación entre estos entornos.

En segundo lugar se encuentran el grado y tipo de comunicación e información entre el

personal sanitario y los amigos del paciente. El objetivo de esta exploración será el mismo
que en el caso anterior.

En tercer lugar están el grado y tipo de comunicación e información entre el personal

sanitario y los grupos de educación, y/o voluntariado que atienden a estos pacientes. Es
necesario que la persona reciba en todo los contextos - que él percibe como
“conocedores” de su enfermedad - la misma información. Las discrepancias que en
ocasiones se producen crean confusión en la persona afectada, dándole falsas

174
esperanzas o transmitiéndole actitudes derrotistas ante su pronóstico. Por ello se debe
valorar el grado de concordancia que existe entre estos entornos.

Por último se encuentra el grado y tipo de comunicación e información entre los pacientes
del grupo y/o consulta que son compañeros del individuo y la familia y/o amigos. Como
anteriormente se señalaba, las informaciones que se reciben en las clínicas pueden ser
muy esperanzadoras o muy derrotistas. Es importante establecer qué información ha
adquirido la familia en el contexto hospitalario por parte de otros enfermos, para valorar
el grado en que ésta puede afectar al paciente.

b) Potenciación de conductas saludables:

Dentro de los factores que intervienen en este apartado se encuentran:

1) La adecuación de las instrucciones del personal sanitario y las prácticas saludables

potenciadas en el hogar por la familia, de ahí que ha de asumir con la mayor
exhaustividad posible las indicaciones que el médico les haga sobre plan de alimentación,
la ingesta de alcohol y/o medicamentos, el consumo de tabaco, el ejercicio físico, etc.
Una excesiva protección o despreocupación en estos aspectos puede ser vital en el
desarrollo de la enfermedad. El individuo puede sobrellevar de buena manera un control
férreo que le genere altos niveles de ansiedad (que habría que sumar a los ya asociados
a su diagnóstico) o, por el contrario, verse inmerso en una actitud de excesiva
permisividad por parte de la familia que en nada ayudará al control de la enfermedad. Se
sabe el efecto que determinadas sustancias como el alcohol, el tabaco, el excesivo
consumo de hidratos de carbono, o bien, la vida sedentaria tienen sobre la promoción y/o
evolución del la diabetes (Bayés, 1991).

2) La adecuación entre las instrucciones del médico y las prácticas saludables

potenciadas por los amigos. También las redes sociales del paciente pueden llegar a
tener un papel relevante en su recuperación. Si los amigos conocen y aceptan las
indicaciones realizadas por el equipo de salud respecto al autocuidado, pueden ayudar
al individuo que vive con diabetes en aquellos contextos en los que es más probable que

175
la persona adopte conductas de alto riesgo para la evolución de su enfermedad (bares,
restaurantes, lugares de ocio, entre otros).

3) El apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a la familia del paciente. La
familia del enfermo también se siente afectada tras el diagnóstico, llegando a ser tan
estresante para los familiares como para el enfermo, lo cual puede obstaculizar el apoyo
que podrían proporcionar a éste (Koop, 1995). En algunos casos, el soporte instrumental
será de vital importancia para que la familia pueda adaptarse a la nueva situación, (casos
en los que se necesita atención de los servicios sociales) y éste determinará las
reacciones que se generen entre los familiares y, por ende, las que puedan transmitir al
paciente (sensación de estorbo, de carga pesada, de inutilidad).

Este tipo de apoyo se hace más necesario en aquellas familias compuestas por personas
mayores en las que las conductas de cuidado hacia el individuo que padece la
enfermedad, dada la edad, se hacen muy difíciles de llevar a cabo y donde la ayuda
externa es imprescindible. De ahí que establecer el nivel de soporte emocional y/o
instrumental que tienen los familiares por parte de las instituciones y/o asociaciones para
hacer frente a esta situación sea esencial (Torrico et al, 2002).

Desde otra perspectiva se encuentra el apoyo social que ofrecen los amigos a la familia
del paciente. En este caso el apoyo que se espera es de tipo emocional, es necesario
que los familiares se vean arropados y comprendidos por su entorno social de forma que
también ellos cuenten con la oportunidad para poder expresar sus miedos, dudas e
inseguridades.

Y otro aspecto que es necesario considerar es la facilidad e imposibilidad que el sistema

de salud ofrece en sus horarios para adecuarlos a los itinerarios laborales del paciente y
viceversa. Aquí hablaríamos del soporte instrumental que las instituciones y/o empresas
pueden facilitar, así como de la interconexión entre estos contextos de manera fluida y
que daría lugar a políticas más flexibles en programas de atención al usuario.
Naturalmente, este tipo de relaciones dependerá también de elementos que pertenecen
al macrosistema del sujeto (políticas sanitarias, políticas laborales, etc.). Esto facilitaría

176
mantener la “normalidad” en su vida y evitaría la tan comentada estigmatización de estas
personas (García Girón, Fernández Pérez, Gómez Navarro y Salinas Hernández, 1996;
Hersh, 1984, citado en De Vita, Hellman y Rosenberg, 1999).

Exosistema

El exosistema se refiere a uno o más entornos que no incluyen a la persona en desarrollo

como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que impactan a lo que
ocurre en el entorno que comprende a la persona en desarrollo, o que se ven afectados
por lo que sucede en dichos entornos (Bronfrenbrenner, 1979, p. 44). El individuo que
vive con Diabetes tipo II puede también verse afectado, en parte, por los roles, las
características y las relaciones de contextos o situaciones ajenos a él, en los que ni
siquiera está físicamente presente. Es decir, cada microsistema que rodea al individuo y
que se ha descrito está inmerso, a la vez en sus propios microsistemas (familia, amigos,
trabajo, etc.) en los que llega a ausentarse, pero que pueden influir en él. En la figura
20.3 se describen tales exosistemas. Este nivel de la estructura en el ambiente ecológico
permite el alejamiento de la persona que padece la enfermedad y determina factores de
incidencia indirecta en su vida. Además, es el más difícil de evaluar y el más complicado
sobre el cual intervenir (Torrico et. al., 2002).

Las características específicas de cada uno de los contextos antes mencionados son:

1. Las redes sociales:

Reacción de los miembros de la red social de apoyo de determinados miembros del

microsistema familiar a los que el paciente no conoce. Así, la persona puede llegar a
ocultar la enfermedad que padece por miedo a los comentarios o, por el contrario,
reaccionar con optimismo y sin derrotismo ante la enfermedad porque un compañero de
trabajo que pasó por lo mismo le anima y apoya.

2. La historia previa:

177
Muerte en el pasado, de forma desagradable, y por la misma enfermedad de otros
miembros de la familia a los que el sujeto ni siquiera conoció.

3. La satisfacción en las relaciones que el individuo tenga con los miembros del
personal de salud:

La atención recibida en un servicio donde el personal cuente con los recursos necesarios
para afrontar las necesidades de los usuarios disminuirá la ansiedad, ya que se sentirán
apoyados tanto a niveles técnicos como humanos, incluso le facilitará el quehacer
profesional. Esto repercutirá positivamente en el trato y la adhesión al tratamiento por
parte de los pacientes.

Figura 20.3 - Exosistema que rodea al individuo que padece Diabetes Tipo II.

Fuente: Torrico, L., Santín, V., Andrés, V., Menéndez, Á. y López, M. J. (2002). El
Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología.
Anales de Psicología, 18, (1), 45-59.

Macrosistema

Finalmente, y situado en un plano más distante, pero igualmente importante, es necesario

tomar en consideración la influencia de factores ligados a las características de la cultura
y el momento histórico-social que vive la persona o una sociedad en particular.
178
Bronfrenbrenner presta especial atención sobre el siguiente aspecto: “en una sociedad,
o grupo social específico, la estructura y la sustancia del micro, el meso y el exosistema
tienden a ser similares, como si estuvieran construidos a partir del mismo modelo
preceptor, de tal modo que los sistemas funcionan de manera similar. Por el contrario,
entre grupos sociales diferentes, los sistemas constitutivos pueden presentar notables
diferencias. Por lo tanto, analizando y comparando los micro, meso y los exosistemas
que caracterizan a distintas clases sociales, grupos étnicos y religiosos o sociedades
enteras, es posible describir sistemáticamente y distinguir las propiedades ecológicas de
estos contextos sociales” (Bronfrenbrenner, 1979, pp. 27-28).

Cuando se aplican estos conceptos a la Psicología de la Salud se podrían resaltar los

elementos que influyen directamente en la diabetes tipo II incluidos en la figura 20.3. Si
se revisan detenidamente algunos de estos factores se concluye que:

1. La necesidad de evaluar las prácticas institucionales en lo referente a frecuencia

de consultas, derecho u obligación de ser informado, derecho a elegir el tipo de
tratamiento, horarios en los que se acude a las citas, derecho a elegir el momento de las
intervenciones, entre otras. Estos factores dependen en gran medida de la legislación de
salud vigente, tanto en el ámbito nacional como las peculiaridades sanitarias que tenga
cada comunidad o institución. También dependen de las ideologías existentes, tales
como las creencias respecto a la salud y el origen de la enfermedad, como por ejemplo,
de las causas de la diabetes, e incluso del nivel económico en el contexto familiar, lo cual
posibilitará recursos más apropiados para continuar el tratamiento.

2. Las actitudes que el sujeto percibe en sus entornos cotidianos están, en buena
parte, en función de la creencia más general que la sociedad tenga de la enfermedad,
sustentada en gran medida por el tratamiento que le dan los medios de comunicación.
Como se señala, el paciente diabético tiene que enfrentarse a una enfermedad silenciosa,
progresiva, pero también ha de hacer frente al significado socio-cultural que el término
“diabetes” lleva implícito.

179
3. Las políticas gubernamentales y de servicios de salud determinan qué áreas
sanitarias se establecen como prioritarias (tanto en el ambiente preventivo, asistencial y
de investigación). En gran medida, la calidad de la atención médica y psicológica que
reciban los individuos estará en función de estas variables.

4. Por último, al observar la actual situación de afluencia de inmigrantes a cualquier país,

hace necesario que este nivel de análisis (macrosistema) deba ser aplicado con especial
rigor a la población. Tal como Bronfrenbrenner nos señala, la cultura, religión y etnia
de una persona van a influir al resto de niveles (micro, meso y exosistema) de su
ambiente ecológico. La diversidad cultural y racial en la que están inmersos los
individuos hace que se hagan planteamientos acerca de las evaluaciones e
intervenciones médicas y/o psicológicas que han sido válidas hasta ahora y que pueden
no serlo para este cometido. De ahí que se preste especial atención a las características
y peculiaridades que una determinada etnia o religión pueden imprimir en la vida diaria
de las personas afectadas. No obstante, se sabe, por ejemplo, que algunas religiones
prohíben la aplicación de insulina. También la clase social y estatus económico de una
comunidad específica definirán los recursos disponibles para el tratamiento del sujeto.

Es necesario señalar que la asistencia integral que propone la aplicación del Modelo
Ecológico hace imprescindible contemplar elementos bio-psico-sociales, teniendo en
consideración que en la medida de lo posible, incluir esos elementos diferenciales de
cada macrosistema favorecerá tanto la adaptación mental y emocional del paciente como
la evolución adecuada de su enfermedad.

Modelo de Albert Ellis (Teoría Racional Emotiva)

Desde 1934 Albert Ellis se especializó en psicología. Su formación fue inicialmente

psicoanalítica, pero no estaba del todo satisfecho con los resultados obtenidos en la
práctica, por lo que optó por un modelo neofreudiano y empezó a buscar métodos más
activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Fue entonces, en
1955, cuando empezó a desarrollar su enfoque Racional-Emotivo de la psicoterapia. En
180
1958 publicó su modelo A-B-C para la terapia, en el que exponía que los trastornos
emocionales derivaban de un continuo “auto-adoctrinamiento” en exigencias irracionales.
Por lo tanto, la terapia tenía así como fin, no sólo tomar conciencia de ese “auto-
adoctrinamiento” de creencias irracionales, sino también en su sustitución activa por
creencias más racionales anti-exigencias y anti-absolutistas y su puesta en práctica
conductual mediante tareas fuera de consulta.

Este enfoque formula su propuesta bajo los siguientes constructos:

a) Metas y racionalidad, que afirma: “los hombres son más felices cuando se proponen
metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente”. Las principales son: supervivencia,
felicidad (perseguida de una o varias maneras: aprobación y afecto, éxito o competencia
personal en diversos asuntos, así como bienestar físico, emocional o social.

b) Cognición y procesos psicológicos.

c) Énfasis humanista-filosófico del modelo.

d) El funcionamiento psicológico con el modelo A-B-C.

De ahí Ellis (1997) destaca la concepción filosófica de la terapia (siguiendo en gran

medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de
metas personales que constituyen a la vez, “filosofías personales” individuales.

Por lo tanto, pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, provocando una

reacción mutua. De acuerdo con esto, en una persona con determinado padecimiento
físico, los principales componentes de la alteración emocional estarán basados en las
creencias irracionales y las creencias racionales respecto a la percepción de la
enfermedad y de sí mismos. Las creencias irracionales, en este sentido, serán las
exigencias que se hace a sí misma la persona, mientras que las creencias racionales
serán las preferencias y la flexibilidad que tenga cognitiva y emocionalmente la persona
que padece la enfermedad.

181
La personalidad del individuo que padece la enfermedad puede verse fragmentada al
sentirse incompetente para lograr un bienestar físico a una actividad, así como la lucha
por sobrevivir a determinadas complicaciones y riesgos en el curso de dicha enfermedad.
Es decir, las personas que sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir
sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional, así como, aquellas
personas que se perciben más felices, en general buscan sus metas de modo poco
exigente; anti-absolutista, preferentemente racional.

El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico señala, en cuanto a la enfermedad

crónica que, “la mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o
causal sobre su propia conducta centrada en eventos externos (en este caso la
enfermedad)” [Ellis, 1997, p. 19] y se puede representar el modelo de la siguiente manera:

A) Acontecimiento Enfermedad.

B) Creencia Amenaza o peligro.

C) Consecuencia Ansiedad, depresión.

Los acontecimientos pueden ser emocionales y conductuales. De los emocionales se

destacan los acontecimientos pasados, como por ejemplo, una niñez sin afecto, así como
los actuales que tienen que ver como la enfermedad, el despido del trabajo y la muerte
de un familiar. Los conductuales son todas aquellas acciones que ocurren
diacrónicamente.

El modelo de la terapia racional emotiva propone que el proceso que lleva a producir la
“conducta”, la “salud” o el “trastorno emocional” es distinto, ya que propone:

A B C

182
 Belief –
Acontecimientos
Creencia
Temporal Consecuencia
Racional
Espacial
Irracional

Así, no son los acontecimientos, por lo general (salvo eventos externos o internos
extremos, por ejemplo, desastres naturales), los que producen las consecuencias
conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien, el propio sujeto, aplicando su proceso
de valoración personal sobre esos eventos, es quien en última instancia produce esas
consecuencias a los eventos.

De este modo, la ansiedad producida por las creencias irracionales tiene un impacto
directo sobre el estado de salud general, y por tanto, aumento o disminución de niveles
de glucosa en sangre, ya que se activan o inhiben los procesos relacionados a la
regulación de secreción de insulina y de absorción de glucosa.

Es necesario señalar que la TRE implica actitudes valorativas (creencias) de los sucesos
y las personas que rodean al individuo o que él mismo experimenta, por lo que en el
manejo de la diabetes tipo II existe la posibilidad de enseñar a la persona a comprender
que la enfermedad puede estar siendo evaluada de una manera fatalista, demasiado fría,
apática, insensible o negada, lo cual obstaculiza la adherencia al tratamiento.

Albert Ellis (1997) propone el uso de la orientación terapéutica Racional Emotiva para
detener la baja tolerancia a la frustración de sí mismo y las quejas acerca de la
discapacidad, independientemente de que hayan sido exteriorizadas o no. Además, el
uso de la filosofía de la autoaceptación, que consiste en enseñar a las personas a re-
evaluar solo sus sentimientos y acciones sobre la discapacidad o enfermedad y a evitar
relacionarlos con el valor de sí mismo, su esencia y su ser. Mediante la TRE se sigue ese
principio y sobre todo, se da a conocer que el cumplimiento de los deseos y las metas
pueden manejarse racionalmente a partir de las situaciones en que se ha fallado, o la
circunstancias en sí de enfermedad.

183
La descripción de los métodos cognitivos que frecuentemente se usan con las personas
que tienen enfermedades crónicas son: la racionalización, el debate de la ansiedad, la
depresión y la autocompasión.

Cabe señalar que Francis, Grogan, Ardí y Jenson (1990), aplicaron una técnica de
intervención de Terapia Racional Emotiva con el objetivo de disminuir las
hospitalizaciones por cetoacidosis diabética en adolescentes y mostraron favorablemente
niveles glucémicos que evitaron la hiperglucemia recurrente, logrando disminuir la
incidencia de hospitalización.

Algunas intervenciones revisadas muestran que el tratamiento con terapia cognitiva

conductual o con medicamentos antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) pueden mejorar
el estado de ánimo y el control glucémico (Lustman, Freedland, Griffith y Clouse, 1999;
Lustman, Griffith, Freedland, Kissel y Clouse, 1998). Las intervenciones psico-
farmacológicas muestran la reducción de la ansiedad y una mejora significativa en el
control glucémico (Lustman, Griffith, Clouse, Freedland, Eisen, Rubin, Carney y McGill,
1995).

De acuerdo con las variables, los factores y las alternativas descritas a lo largo de este
capítulo, se pueden enunciar direcciones investigativas que aporten nuevas perspectivas
a la Psicología de la Salud. Dado que es necesario indagar la efectividad de
intervenciones cognitivo conductuales aplicadas para mejorar la atención proporcionada
a personas que padecen cualquier tipo de enfermedad crónica, se busca también
optimizar la calidad de vida, por lo que a continuación se retoman los conceptos de estilo
y calidad de vida en las enfermedades crónicas haciendo énfasis en las implicaciones
psicosociales de la Diabetes Mellitus.

CAPITULO 5

184
Estilo, calidad de vida y diabetes

El diagnóstico de una enfermedad crónica cambia la forma como la persona que la

padece se ve a sí misma y su vida, lo que afecta también su autoconcepto. Desde ese
momento en adelante todo será distinto. Sus planes y su futuro deberán ser revisados y
a menudo ignorará cuál es el curso de su biografía. Como se ha venido señalando en los
capítulos anteriores, la forma de respuesta a la enfermedad en general, y a la enfermedad
crónica en particular, depende de tres tipos de factores: los relacionados con la
enfermedad misma, los personales y aquellos que tienen que ver con el entorno físico y
social del sujeto.

Ciertamente, algunas enfermedades son más amenazantes que otras, por cuanto
implican discapacidad, dolor o amenaza de muerte. Es así que cuanto mayor sea la
amenaza percibida de la enfermedad, tantos mayores serán las dificultades de
adaptación de la persona que enferma. También algunas características personales
como la edad, el sexo, la clase social, las creencias religiosas, el nivel de autoestima y
de autoeficacia percibida previos a la enfermedad influyen en el proceso de adaptación.
Por eso se puede afirmar que las personas capaces de adaptarse a la enfermedad
crónica tienen recursos psicológicos para mantener su autoestima, encontrar un sentido
a la enfermedad y mantener la esperanza, teniendo la capacidad de poner en marcha las
estrategias de afrontamiento adecuadas ante los problemas con que se enfrente
(Rodríguez Marín, 1995).

Ahora bien, el proceso de adaptación en la situación de enfermedad crónica tiene que

ver con los cambios y las respuestas que las personas producen para conseguir un ajuste
adecuado a su nueva circunstancia, promoviendo el buen funcionamiento físico,
psicológico y social, consiguiendo con esto mejorar la calidad de vida. Así, la calidad de
vida es el resultado de diferentes respuestas de los pacientes al padecimiento de su
enfermedad, al tratamiento y a sus consecuencias.

Por lo tanto, el estudio de los estilos de vida supone la consideración de los parámetros
sociales y culturales que rigen una determinada comunidad. Dada esta necesidad de

185
contextualizar la diversidad de estos comportamientos, resulta difícil plantear una
definición única de lo que se entiende por estilo de vida. En este sentido, McAlister (1981)
propone como estilo de vida saludable, aquel comportamiento que promueve un
desarrollo humano óptimo y gratificante, la actividad física regular y las prácticas
nutricionales y de higiene adecuada. Los comportamientos de seguridad y la reducción
del consumo de drogas serían ejemplos de este tipo de conductas promotoras. En
definitiva, un estilo de vida sano sería aquel que contribuye positivamente a la salud de
la persona y, por lo tanto, a su calidad de vida (Salleras, 1989).

Ahora bien, al retomar la influencia de los factores sociales en la sistematización de estas

prácticas, descubrimos en muchas de ellas la importancia subyacente de las
representaciones sociales. De este modo, se asocian valores que desencadenan
conductas definitorias también de los grupos que las desarrollan. Por ejemplo, el cuidado
de una dieta equilibrada y la estética de un cuerpo sano parecen estar reservadas a
determinados sectores de la población. De ahí que en la actualidad se hagan críticas al
papel que actualmente desempeña la salud pública en la promoción de los estilos de vida
individuales. Resulta paradójico que cuando los organismos competentes deberían
buscar soluciones sociales a problemas comunitarios, tienden a culpar al ciudadano de
su "comportamientos negligentes o arriesgados". Un ejemplo: el caso de los accidentes
automovilísticos por exceso de velocidad, en el que las campañas preventivas se centran
en el castigo de infracciones o en mensajes dirigidos a los conductores, pero no se toman
medidas para la mejora de las carreteras o para la fabricación de los coches con
velocidad cada vez más elevada. Además, se habla del factor riesgo como un elemento
que siempre impedirá garantizar la salud individual, ya que forma parte de nuestra propia
naturaleza (Rodríguez y Molero, 1993, citado en Montiel, 1993).

De hecho, al intentar definir el concepto de riesgo, nos encontramos con dificultades

similares, desde sistematizaciones que se centran en el sentido de amenaza para la salud
(Dorsch, 1991) o probabilidad epidemiológica (Calero, 1989; San Martín, Martín y
Carrasco, 1986), hasta definiciones mucho más amplias y sociales. Para San Martín
(1989) la noción de riesgo (riesgo para la salud del individuo) en epidemiología es también
una consecuencia de la existencia del hombre que vive en un medio ambiente social en
186
cambio permanente. Por eso se puede entender el riesgo como una probabilidad de
aparición de un acontecimiento desfavorable para la salud en una población o en un
individuo, mientras que por factor de riesgo se entiende toda variable con la que dicho
riesgo se vincula.

Sin embargo, también se cuenta con acercamientos alternativos, por ejemplo, Cathelat
(1990), hace casi veinte años intentaba redefinir el concepto de estilo de vida desde una
dimensión social. Según el autor, el estudio de dichos estilos debería prestar especial
atención a las formas de socialización de los individuos y los roles que desempeñan. En
este sentido, la cultura sanitaria compartida por una comunidad es fundamental para
entender los discursos de salud y poder que se establecen socialmente y que condicionan
las alternativas de solución de los gobiernos a las necesidades sanitarias. Sobre la cultura
sanitaria española, Rodríguez y De Miguel (1990) señalan dos características que nos
son propias: moralismo y tradicionalismo, y que respaldan un sistema sanitario basado
en un concepto de salud individualista.

a) Moralismo, en el sentido de que el estar enfermo tiene ciertas connotaciones

claramente negativas, (“estar enfermo” es lo mismo que “estar malo”,
independientemente del tipo de enfermedad, incluyendo las enfermedades psiquiátricas).

b) El tradicionalismo estaría en relación con el relativo fatalismo mediterráneo ("de algo

hay que morir") que desemboca en la falta de una respuesta pragmática a las situaciones
de enfermedad.

La intervención sobre cuestiones de bienestar requeriría, por tanto, una perspectiva de

análisis social y un ajuste a los subgrupos que componen una comunidad. Maestro y
Huertas (1992) centran esta intervención en tres aspectos:

a) Necesidad de un cambio en la organización social basado en relaciones de

cooperación y dirigido a la satisfacción de las necesidades humanas.

b) Adaptación de los sistemas tradicionales de salud basados en una concepción

asistencial, a una perspectiva global de Salud Pública.
187
c) Participación comunitaria en la promoción de la salud, facilitando la integración del
individuo en la toma de decisiones y fomentando la calidad de vida.

La responsabilidad y la participación de la comunidad en la planificación, administración,

gestión y control de la salud comunitaria son piezas fundamentales para alcanzar el
completo bienestar de todos sus integrantes (Salleras, 1989). Los problemas de salud de
una comunidad requieren por su multicausalidad y del esfuerzo interdisciplinario. Se
requieren acciones, intervenciones y recursos públicos y no sólo sensibilización
individual.

En este orden de prioridades, la llamada Psicología social de la salud se perfila como una
disciplina básica que dispone de un nivel de análisis y explicación apropiados para
comprender los comportamientos asociados a la salud e intervenir sobre éstos, formando
parte de la planificación de recursos y estrategias de promoción de la salud (Costa y
López, 1985). La educación para la salud sería una de las bases estratégicas, siempre
que informe, motive y ayude a la población a adoptar y conservar prácticas y estilos de
vida saludables, facilite los cambios ambientales necesarios para la consecución de estos
objetivos y encauce la formación de los profesionales y su papel dentro de la investigación
e intervención en la comunidad (Salleras, 1988).

Ahora bien, muchos problemas de salud contemporáneos parecen más de origen social
que individual y se relacionan con las políticas nacionales y locales establecidas; de aquí
se desprende que la creación de una política de salud que apoye cambios de estilo de
vida es una parte muy importante del nuevo enfoque de sanidad. La forma en que la
gente se comporta, el tipo de alimentos que ingiere, sus hábitos de ejercicio, el cuidado
que tiene de sus dientes, los cigarros y el alcohol que consumen, influyen de un modo
decisivo en su estado de salud. El estilo de vida en general, con el que viven los individuos
y los riesgos a los que se exponen, condiciona sus posibilidades de enfermar y morir
antes de lo previsible.

El estilo de vida se va conformando a lo largo de la historia del sujeto; es un proceso de

aprendizaje, ya sea por asimilación o imitación de modelos, de patrones familiares o

188
grupos informales. El sujeto también tiende a imitar modelos sociales, que se promueven
por los medios de difusión o comunicación social. El estilo de vida no sólo puede formarse
espontáneamente, sino como resultado de decisiones conscientes de los hombres, que
aspiran a perfeccionarse y a perfeccionar la sociedad; el estilo de vida puede favorecer,
al mismo tiempo, la consolidación de algunos altos valores y, aún más, su difusión social.

Conceptualización del estilo de vida

El estilo de vida representa un producto complejo, fruto de factores personales,

ambientales y sociales que convergen no sólo en el presente, sino en la historia
interpersonal. El estilo de vida es un aspecto de la actividad vital diaria de las personas
que indica la línea y orientación de la conducta y el razonamiento de la personalidad. En
él se reflejan los hábitos estables, las costumbres y los conocimientos del individuo, así
como sus valores morales, aspiraciones y esperanzas. El estilo de vida, por tanto, “es el
resultado de las decisiones conscientes de los hombres que aspiran a modificarse a sí
mismos y a la sociedad en la dirección considerada por ellos como deseable, fruto de la
creación humana” (Rodríguez Marín, 1995).

El trabajo es otro elemento esencial del estilo de vida, ya que ocupa más o menos
cantidad de tiempo, dicta un determinado ritmo de vida, consume energía física y psíquica
del hombre, e influye en sus concepciones y criterios. Además, se relaciona con otras
esferas de la vida del individuo, entre las que se encuentran:

▪ El carácter del trabajo y su papel en la vida del hombre.

▪ El nivel y el carácter del consumo.

▪ La cultura material, la manera de vestirse, y los útiles domésticos.

▪ La conducta relacionada con la higiene personal y la cultura física.

▪ El uso del tiempo libre, de descanso.

▪ La actividad cultural - educativa.

189
▪ La actividad socio- política.

▪ Los contactos sociales, las relaciones no formales.

▪ El presupuesto.

Según Sánchez López (1997) el término estilo de vida se considera una aplicación del
estilo psicológico (categoría supraordinal en la organización de la personalidad, que se
define como un conjunto de modalidades del funcionamiento psicológico observables que
están en la cúspide del sistema jerárquico que constituye la personalidad, organizan e
integran el resto de los niveles, traspasan los sistemas cognitivo y afectivo-motivacional,
hacen alusión a diferencias más cualitativas que cuantitativas, se expresan mediante
dimensiones más que categorías discontinuas, proporcionan unidad y coherencia al
comportamiento de un sujeto o de un grupo de sujetos, Sánchez Cánovas y Sánchez
López, 1999). Se conceptualiza al primero como el conjunto de soluciones estratégicas
que adopta el individuo para poder cumplir sus planes y objetivos globales.

Respecto al estilo de vida, Gil Roales (1998) señala que se pueden identificarse tres
aproximaciones al concepto, considerándolo en primer lugar de una forma genérica,
como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo o bajo una
mezcla de responsabilidad del individuo y de la administración pública, según el ámbito
cultural en el que se esté inmerso. En este aspecto, Singer (1982) lo define como una
forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades día a día,
mientras que Ardell (1979) lo aplica a la salud, delimitándolo como aquellas conductas
sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que afectan a
los riesgos para la salud. De forma genérica, Oblitas (2004) ha dividido al estilo de vida
en dos: a) Estilo de vida saludable con dos dimensiones que califican como: 1)
sobriedad, definida por comportamientos que implican no fumar, tomar alimentos
saludables, abstinencia del alcohol, etc., y 2) actividad o dimensión definida por la
participación en deportes y ejercicio regular, mantenimiento de un Índice de Masa
Corporal, etc. b) Estilo de vida libre caracterizado por comportamientos totalmente
contrarios al anterior: consumo de alcohol, de tabaco, toma de alimentos no saludables

190
y despreocupación por la apariencia física, entre otros. En segundo lugar, se considera
un estilo de vida socializado, referido no sólo a cuestiones de hábitos personales, sino
que también incluye la forma como las sociedades organizan el acceso a la información,
la cultura y la educación. Esta dimensión social entiende al estilo de vida como
interacciones entre la responsabilidad individual y la política que se asume, considerando
además elementos como la salud a nivel epidemiológico (pobreza, desempleo, etc.),
condiciones de vida, entre otros. La tercera aproximación se refiere al enfoque
pragmático, que contempla la evidencia empírica a partir de la cual que demuestra que
para la salud ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras. Esta
aproximación aborda aspectos relacionados con las pautas del comportamiento cuyo
efecto es la promoción de la salud. En este sentido, Millar y Millar (1993) proponen la
distinción entre: 1) Conductas de detección de enfermedades, que por sí mismas no
permiten que la persona mejore su salud; y 2) Conductas de promoción de la salud, cuyo
objetivo es contrario al de la anterior.

Ahora bien, como consecuencia de lo planteado anteriormente: ¿Qué se puede

contemplar como un patrón de comportamiento saludable? o bien, ¿qué
comportamientos específicos mejoran o empeoran la salud de la gente? y ¿qué tipo de
conocimientos se necesitan para tener la capacidad de tomar decisiones racionales
acerca de los comportamientos relacionados con su salud?

El comportamiento implicado en la salud es cualquier acción que influye en la probabilidad

de consecuencias físicas y fisiológicas inmediatas y a largo plazo, que afectan el
bienestar físico y la longevidad. Estos comportamientos pueden promover o impedir un
funcionamiento humano óptimo y gratificante. La investigación epidemiológica ha
identificado una gran variedad de comportamientos relacionados con la salud; entre éstos
se destacan (Oblitas, 2004):

a) La actividad física regular que contribuye a:

Controlar el peso, prevenir enfermedades coronarias, normalizar los lípidos, beneficiar el

metabolismo de los carbohidratos, prolongar la fortaleza de los huesos y obtener

191
beneficios psicológicos (estabilidad emocional y mejoramiento del autoconcepto y la
autoestima).

b) Las prácticas nutricionales adecuadas que contribuyen a:

▪ Disminuir el consumo de grasa, sobre todo las saturadas, aumentar el consumo de

leche, verduras, frutas, alimentos con alto contenido en fibras; disminuir el consumo de
azúcar, dulces y harinas refinadas; evitar el consumo excesivo de alcohol.

c) Los comportamientos de seguridad:

▪ Comprenden todas aquellas acciones relacionadas con el uso de autos, medicamentos,

armas de fuego y blancas, sustancias tóxicas, fuego, ambientes de trabajo y escolares,
actividad de juego, y otras que pueden provocar accidentes o, simplemente, dañar la
salud.

▪ Igualmente la educación para la salud debe promover el uso del cinturón de seguridad
en automóviles, el casco de seguridad, etc.

d) La reducción del consumo de sustancias tóxicas, útil para:

▪ Disminuir en el consumo de alcohol y tabaco, causantes de diferentes tipos de cánceres,

enfermedades del aparato respiratorio, la cardiopatía isquémica, las enfermedades
cerebro vasculares y los desajustes sociales e interpersonales.

e) Fomento de las prácticas adecuadas de higiene:

▪ La ausencia de prácticas adecuadas de higiene facilitan la aparición de enfermedades

tales como las infecciones de trasmisión sexual, las caries dentales, pediculosis,
hepatitis, resfriados, tuberculosis, entre otras. Por lo que se sugieren algunas medidas
preventivas, por ejemplo: el cepillado diario de dientes, lavado de los alimentos que se
ingieren crudos, lavado de las manos antes de comer, aseo diario del cuerpo, adecuada
canalización de las aguas residuales y tratamiento de la basura.

192
f) Desarrollo de comportamientos de auto observación:

▪ Existen procesos de riesgo cuya única forma de detectarlos y detenerlos es observando

muy tempranamente su aparición, para así adoptar medidas eficaces en su
afrontamiento. Se sugiere, por lo tanto, el chequeo periódico de la tensión arterial, auto
examen de mamas, realización de la citología orgánica, observar anomalías en el
desarrollo psicomotor del bebé, poner atención a los procesos respiratorios para detectar
precozmente la aparición del asma bronquial.

g) Desarrollo de un estilo, de vida minimizador del estrés.

h) Donaciones de sangre y de órganos.

i) Desarrollo de competencias para establecer relaciones sociales y resolver problemas

interpersonales, es decir:

▪ Fomento de las habilidades sociales.

▪ Fomento de la capacidad de solución de problemas.

j) Desarrollo de comportamientos de adaptación vital:

▪ Comportamientos adecuados para el manejo de situaciones tales como la paternidad,

vivir en pareja, adaptarse a la viudez, divorcio, adoptar un método anticonceptivo, etc.

k) Cumplimiento y seguimiento de las prescripciones de salud (adherencia terapéutica):

▪ Lograr que la gente siga las prescripciones de salud es uno de los grandes retos que el
sistema de salud tiene planteado.

La adopción de los comportamientos saludables que deben formar parte del estilo de vida
han sido materia de un gran volumen de investigaciones psicológicas, las cuales arrojan
modelos con diversos grados de potencialidad para predecir las variables
verdaderamente efectivas que requieren ser incluidas en las labores de educación para
la salud; entre estos modelos se destacan los cognoscitivo-sociales (Conner y Norman,
193
1995) dentro de los cuales se encuentran el Modelo de Creencias en Salud, la Teoría de
la Acción Razonada-Acción Planeada, la Teoría de la Motivación para la Protección, y la
Teoría de la Autoeficacia; los modelos derivados de la investigación en Comunicación
Persuasiva (Wallack, 1990), como el Modelo KAP (conocimientos, actitudes, prácticas);
y los Modelos de Etapas (Weinstein, Rothman y Sutton, 1998), como el Proceso de
Adopción de Precauciones y el Modelo Transteórico (Prochaska y Di Clemente, 1982).

Ahora bien, desde esta perspectiva se pone de manifiesto que la satisfacción vital es un
factor importante, ya que resume la calidad de vida de la persona y se relaciona con otras
variables de la personalidad, tales como la autoestima, el neuroticismo, entre otras (Costa
y McRae, 1996).

Calidad de vida en la persona que padece alguna enfermedad crónica

Como se ha señalado anteriormente, la calidad de vida es un juicio subjetivo del grado

en el que se ha alcanzado la felicidad, la satisfacción, el bienestar personal. Está
estrechamente relacionado con determinados indicadores de tipo biológico, psicológico,
comportamental y social (Diener, 1984).

Figura 21 - Variables de calidad de vida.

194
En los últimos treinta años el interés por el concepto de calidad de vida ha aumentado
sustancialmente; sin embargo, este concepto aún no tiene un respaldo generalizado, no
obstante parece existir un respaldo generalizado respecto a dos puntos centrales: el
carácter subjetivo del concepto y su estructura multidimensional (Bobes, 1993, citado en
Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004).

La OMS (1991) propuso la siguiente definición de calidad de vida basándose en estudios

transculturales: Percepción personal de un individuo de su situación de vida, dentro del
contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas,
valores e intereses. Este concepto incorpora dimensiones relacionadas entre sí de forma
compleja, tales como la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las
relaciones sociales y las creencias religiosas. Asimismo, identifica los diez factores que
más influyen en el nivel global de la calidad de vida de una persona: sentimientos
positivos, actividades de la vida diaria, energía y fatiga, sentimientos negativos,
capacidad de trabajo, autoestima, actividades de ocio, relaciones personales, dolor y
disconformidad, sueño y descanso (citado en Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban
Albert y Tejerina Arreal, 2004).

Como se mencionó anteriormente, se describe la calidad de vida como un constructo

multidimensional que abarca aspectos subjetivos, objetivos, cognitivos y culturales del
individuo, esquematizados en la figura 21, independientemente de la enfermedad que
padezca. Se puede afirmar que la percepción de la calidad de vida de un individuo está
determinada por aspectos profundamente relacionados con las experiencias de vida.

Respecto a la medición de la calidad de vida, la Organización Mundial de la Salud diseñó

el cuestionario “World Health Organization Quality of Life Questionnare, WHOQOL-Bref”,
que consiste en una medición multidimensional en una versión corta de 26 preguntas (o
100 en su versión larga), el cual ha sido validado en 17 países alrededor del mundo, lo
que ofrece la ventaja de que sus resultados permiten una comparación intercultural, y
analiza 6 subdimensiones (dominios, como: físico, psicológico, nivel de independencia,
relaciones sociales, entorno, espiritualidad y creencias y calidad de vida global y salud) y

195
24 facetas (p. e. dolor y disconformidad, fatiga y energía, sentimientos positivos,
seguridad física y protección, entre otros) [Angermeyer, Kilian y Meils, 1999].

Por su parte, el SF-36 (Medical Outcomes Study Short - Form 36) es un instrumento de
auto evaluación que consta de 36 apartados agrupados en ocho escalas: salud general,
vitalidad, función física, rol físico, dolor corporal, función social, rol emocional y salud
mental. Además, considera dos medidas globales: el componente físico (funcionamiento
físico, rol físico, dolor, salud general y vitalidad) y el componente mental (funcionamiento
social, rol emocional, salud mental, salud general y vitalidad) [Nieto Munuera, Abad
Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004].

Por otro lado, respecto a la relación entre la calidad de vida y la enfermedad, se sabe que
toda enfermedad tiene un efecto global inespecífico sobre la calidad de vida de la persona
enferma, determinando su impacto sobre las funciones generales del individuo y
capturando la variedad de las disfunciones asociadas a la mayor parte de las
enfermedades.

La calidad de vida de la persona que padece alguna enfermedad crónica considera el

nivel de bienestar y satisfacción vital de la misma, en cuanto a la afectación física y
emocional por su enfermedad, su tratamiento y sus efectos (Walker y Rosser, 1987).
Desde esta perspectiva, la calidad de vida del paciente crónico depende de su nivel de
adaptación a la enfermedad y los aspectos estresantes (demandantes,
desequilibradores) para restablecer (o quizás establecer) una vida de mejor calidad en
una buena situación de adaptación.

Cuando se habla de la calidad de vida en enfermos crónicos, se está hablando de cuál

es su nivel de estatus funcional (adaptación funcional), en qué medida se adapta a la
presencia de síntomas dolorosos o discapacitantes cuando los hay, cuál es su nivel de
adaptación psicológica (cognitivo-emocional-conductual), y cuál es su nivel de adaptación
social y laboral, todo ello valorado globalmente por la misma persona. Es así como la
calidad de vida se ve como un constructo global frente a diversos componentes de la
vida. En este caso se considera a la condición física de los pacientes, su bienestar

196
psicológico y la ejecución de actividades. No obstante, se incluyen también el
funcionamiento y apoyo social como predictores de dicha calidad de vida. Es decir, la
consideración global que integra la consideración fragmentaria que se ha tenido desde la
perspectiva de la atención a la salud tradicionalista.

De otra parte se encuentra la evaluación objetiva de la calidad de vida frente a la

evaluación subjetiva. En este caso la objetividad puede referirse a circunstancias de la
vida fácilmente percibidas o bien, al hecho de que la evaluación de la calidad de vida es
realizada por otra persona y no por el enfermo mismo.

Es entonces necesario señalar que el uso de indicadores objetivos parece insuficiente

para comprender la experiencia de calidad de vida, es por eso imprescindible considerar
al paciente como la única persona capaz de sopesar las insatisfacciones y satisfacciones
asociadas al padecimiento.

Según Rodríguez Marín (1995) la calidad de vida en los individuos que padecen una
enfermedad crónica en la perspectiva de un constructo multidimensional abarca los
siguientes aspectos:

a) Estatus funcional (autocuidado, movilidad y actividades físicas). Se refiere a la

capacidad para ejecutar una gama de actividades que son normales para la mayoría de
las personas. Las categorías que se incluyen comúnmente son el autocuidado
(alimentarse, vestirse, bañarse y usar los servicios); la movilidad (capacidad para
moverse dentro y fuera de la casa) y las actividades físicas (andar, subir escalera, etc.)

b) Síntomas relacionados con la enfermedad y relacionados con el tratamiento.

Cada síntoma puede ser evaluado de varias maneras, usando desde simples variables
dicotómicas que representan su exteriorización o ausencia, a medida de frecuencia de
aparición, de la gravedad y/o de la duración.

c) Funcionamiento psicológico (ajuste o adaptación psicológica). Aquí se pueden

observar los niveles de estrés psicológico entre los pacientes de enfermedades crónicas.

197
Los datos no señalan que existan estados patológicos o trastornos mentales
diagnosticables, sino más bien una forma de estrés específica.

d) Funcionamiento Social (ajuste o adaptación social). El trastorno de las actividades

sociales normales es bastante común en los enfermos crónicos, y es el resultado de
diferentes factores como limitaciones funcionales debidas al dolor y/o fatiga; el miedo del
paciente a ser una carga para los demás; el azoramiento por los síntomas o las
discapacidades; sentimientos de incomodidad entre los miembros de la red social del
paciente.

Figura 22 - Factores que influyen en la adaptación a la enfermedad crónica

Ahora bien, la calidad de vida del enfermo crónico depende, como se puede observar en
la figura 22, de su nivel de adaptación a la enfermedad, al tratamiento y a los efectos de
una y otro. El enfermo crónico debe afrontar los aspectos estresantes (demandantes,
desequilibradores) de la enfermedad, para conseguir restablecer (o quizás establecer)
una vida de la mejor calidad posible, que implica una buena “situación de adaptación”.

En este caso, la adaptación incluye acciones rutinarias y automáticas que precisan de

poca atención o esfuerzo para su realización, mientras que el concepto de afrontamiento
hace referencia al proceso de búsqueda de recursos potenciales y movilización de
esfuerzos. Por tanto, el término “adaptación” desde una perspectiva psicológica se refiere
a la capacidad del sujeto para mantener niveles óptimos en su calidad de vida y en su
funcionamiento social (Rodríguez Marín, 1995).

Calidad de vida y diabetes

198
La calidad de vida de una persona con diabetes tipo II dependerá de las habilidades de
autocuidado, del apego al tratamiento y de la prevención o adaptación a las
complicaciones que se presentan durante la evolución de la enfermedad.

Ahora bien, la calidad de vida del individuo incluye un nivel de conocimientos respecto a
la enfermedad, las habilidades sociales y la sensación de bienestar de sí respecto a los
niveles de glucosa en la sangre. El concepto de calidad de vida implica un juicio subjetivo,
sería un error sostener que la calidad de vida depende del nivel socioeconómico o estatus
de la persona, ya que se ha encontrado que no se necesitan demasiados recursos
económicos para alcanzar una calidad de vida “saludable”.

Aunque se ha probado que la calidad de vida está definida por las complicaciones que el
individuo presenta en un momento determinado (p. e. Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop,
y Klapp, 2002; Rubin y Peyrot, 1999; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu, Saintfort,
Tomar, Tolios, Fryback, Klein y Klein, 1998) también se toma como referencia la
frecuencia y gravedad de los síntomas de la diabetes (p. e. Riveros, Cortazar-Palapa,
Alcázar y Sánchez Sosa, 2005; Weinger y Jacobson, 2001).

La calidad de vida en las personas que padecen diabetes puede ser medida de manera
confiable (p. e Weinger y Jacobson, 2001; Polonsky, 2000; Rubin y Peyrot ,1999; Bott,
Muhlhauser, Overmann y Berger, 1998; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu,
Sainfort, Tomar, Tollios, Fryback, Klein y Klein, 1998; Richmond, 1996). Ya desde hace
varios años se han desarrollado instrumentos que permiten la medición de variables
psicológicas relacionadas con la diabetes tales como la calidad de vida, el manejo del
estrés y el afrontamiento (Angermeyer, Kilian y Meils, 1999).

Los estudios han mostrado que la calidad de vida en los adultos con diabetes tiene un
impacto positivo por el incremento de la actividad física y el adecuado soporte social y
emocional (Glasgow, Ruggiero, Eakin, Dryfoss y Chobanian, 1997). Así que la mejoría
de la calidad de vida también ha sido demostrada después de la intensificación de
regímenes de insulina que es un efecto atribuido a los pacientes muy flexibles en
actividades físicas y buen desempeño en el plan de alimentación (Chantelau, Schiffers,

199
Schutze y Hansen, 1997). De lo anterior se deduce que la calidad de vida en ocasiones
también se ve afectada por la presencia de alteraciones psiquiátricas y complicaciones
en la salud (Aalto, Uutela y Aro, 1997; Jacobson, de Groot y Samson, 1997) así también
como por el cumplimiento físico y los problemas acerca del futuro (Bott, Muhlhauser,
Overmann y Berger, 1998).

En resumen, las investigaciones han demostrado que la calidad de vida se ve disminuida

cuando las conductas de autocuidado están relacionadas con la percepción de amenaza,
(Watkins, Connel, Fitzgerald, Klem, Hickey e Ingersoll-Dayton, 2000), y que cuando se
usaron como medida los resultados del tratamiento, los estudios indicaron que la calidad
de vida medible en la enfermedad especifica es sensible a modificarse en cualquier
momento, a diferencia de la calidad de vida de la población general (Anderson, Fitzgerald,
Wison, Davis e Hiss, 1997; Jacobson, De Groot y Samson, 1994).

Por otra parte, en un estudio realizado por Rose, Fiege, Hidebrandt, Schirop y Klapp
(2002) cuyo objetivo fue conceptualizar las variables psicológicas que influyen en la
calidad de vida y el control metabólico de las personas que padecen diabetes, se
comprobó que las metas del tratamiento para evitar complicaciones están íntimamente
relacionadas y que interactúan de manera bidireccional, de tal forma que el control
metabólico permite una buena calidad de vida y asimismo la calidad de vida define el
óptimo o deficiente control de los niveles de glucosa en la sangre.

Como se señaló, la relación entre factores psicológicos y el estado de salud de los

individuos se caracteriza por su bidireccionalidad, dado que un deterioro en este último
puede generar toda una serie de consecuencias emocionales, cognitivas y conductuales
que repercuten nuevamente sobre la salud del individuo, por medio de las dos anteriores
vías, dando una idea de la continua regulación que ambos tipos de factores ejercen entre
sí.

Factores de personalidad y diabetes

200
Las variables de personalidad que se han relacionado con medidas inmunológicas y de
riesgo son: baja motivación, estilo pesimista y represión. La baja motivación representa
un riesgo para la poca adherencia a los tratamientos; el afrontamiento pesimista reduce
los niveles altos de ansiedad y, por último, la represión / negación representa una
estrategia de afrontamiento ante información amenazadora y se caracteriza por la
negación o minimización del malestar de emociones negativas. Los “represores”
reaccionan ante estímulos estresantes con mayor activación autonómica que las
personas que informan mayores niveles de ansiedad o malestar.

Conceptualización de la personalidad tipo A

En el estudio de la conducta tipo A, se toma como referente a Eysenck (1981), quien

enumera tres etapas diferentes en el desarrollo de la Teoría del Patrón de conducta Tipo
A (PCTA). La primera etapa se caracteriza por la creencia – basada en observaciones de
cardiólogos, psiquiatras y psicólogos – de que existen ciertas conductas y rasgos
personales de los enfermos del corazón que no sólo describen a este grupo de personas,
sino que parecen determinar de alguna forma la aparición y evolución de la enfermedad.
Posteriormente, los psiquiatras describen algunas peculiaridades de estos enfermos:
fuertes tendencias agresivas, ambición y esfuerzo compulsivo por conseguir metas que
otorguen poder y prestigio. Después, tanto psicólogos como psiquiatras abordan el tema,
pero tal vez con un enfoque demasiado subjetivo y buscando más que un patrón de
conducta, una personalidad pro-coronaria.

Esta etapa se extiende hasta los años cincuenta. A partir de entonces Friedman y
Rosenman (1974) realizan un primer ensayo empírico serio para definir un constructo
psicológico concreto y mostrar que las conductas o estilos personales de comportamiento
contemplados en el mismo son factores de riesgo de enfermedad coronaria. La
publicación del libro de divulgación Type A behavior and your Herat, y las dos reuniones
de expertos celebradas en 1977 y 1978, constituyen hechos fundamentales en el
desarrollo de la teoría de este patrón de conducta.

201
La tercera etapa se caracteriza por un intento de redefinir las conductas y los constructos
psicológicos contemplados dentro del PCTA y de relacionarlos con los modelos y teorías
psicológicas existentes. Eysenck (1981) sería el mayor exponente de este período, quien
descompone el PCTA en sus dimensiones de neuroticismo y extraversión. Las personas
Tipo A, definidas por sus puntuaciones altas en neuroticismo y extraversión, se
caracterizan por una tendencia a considerar algunos objetos de alto contenido emocional
como la causa más importante de sus tensiones negativas e infidelidad. Estas personas
se ven afectadas por una mayor incidencia de enfermedades coronarias y crónicas.

El PCTA es definido por Rosenman (1991) como un complejo acción-emoción que

comprende disposiciones conductuales como ambición, agresividad, competitividad e
impaciencia, así como conductas específicas: tensión muscular, alerta, un estilo de habla
rápido y enfático, un ritmo de actividad acelerado y respuestas emocionales tales como
irritación, hostilidad y un elevado potencial para la ira. De ahí que la conceptualización
psicológica del PCTA ha llevado a algunos a considerarlo como un rasgo de personalidad,
mientras que para otros, entre los que se encuentran Friedman y Rosenman (1974), es
un estilo de afrontamiento que se muestra en determinadas situaciones.

Las cuatros teorías que explican la conducta tipo A se describen a continuación: a) según
Glass (1977) la conducta tipo A es vista como respuesta de afrontamiento emitida para
controlar las amenazas actuales o potenciales de pérdida de control; b) de acuerdo con
Sherwitz, Bretón y Leventhal, (1978) el PCTA se caracteriza porque la persona se auto-
implica más en las situaciones que aquellas que no muestran este patrón de conducta;

c) Matthews y Siegel, (1982) afirman que la conducta tipo A es resultado de un intento de

adaptación a objetivos ambiciosos y ambiguos impuestos por los adultos y; d) Price
(1982) considera que las conductas propias del PCTA responden a las creencias de que
uno debe probarse a sí mismo constantemente, que no hay un principio moral o universal
y que los recursos humanos son escasos (citados en Buela-Casal, Caballo y Sierra,
1996).

202
Las teorías recogidas asumen que el patrón de conducta tipo A es un comportamiento
aprendido, probablemente en la infancia, y existen datos que apoyan la manifestación
fisiológica de respuestas específicas en este tipo de comportamiento. Una de ellas es el
estudio de Krantz, Arabian, Davia y Parker (1982), quienes se basan en que las personas
con PCTA tienen una presión sanguínea sistólica más elevada que las de tipo B, incluso
bajo anestesia general, lo que implica verse libres de la influencia de la conciencia.
Además, han planteado la hipótesis de que puede haber una tendencia genética a
mostrar una reactividad fisiológica exagerada en las personas con PCTA. La doble
influencia, genética y ambiental en el origen del PCTA o de alguno de sus componentes,
parece confirmarse en el trabajo de Pedersen, LIchtensein, Plomin, DeFaire, McClearn y
Matthews (1989); en este trabajo se comenta que el PCTA parece mantener cierta
estabilidad a lo largo de los años, pero se incrementa notoriamente con el paso de la
adolescencia a la madurez y desciende también, de forma significativa, en los últimos
años de la vida, de manera que la distribución que muestra en su desarrollo es la de una
“U” invertida (Dielman, Butchart y Moss, 1990).

Como se ha señalado, el patrón de conducta tipo A, o patrón de conducta de riesgo

coronario, es un síndrome comportamental o bien un estilo de vida caracterizado por
extrema competitividad, motivación para el logro, agresividad, impaciencia,
apresuramiento, inquietud y sensación de estar en desafío con la responsabilidad y bajo
premura de tiempo.

La literatura indica que hay un patrón conductual llamado conducta tipo A asociado a
problemas principalmente coronarios, por lo que es importante detectar la presencia de
dicho patrón conductual en la población para prevenir los trastornos coronarios que
pueden llevar a la muerte, o bien, los problemas de tipo psicológico que acarrea ese tipo
de conducta.

Según Jenkins, Zizanski y Rosenman (1974), la conducta tipo A se caracteriza por los
síntomas presentados en párrafos anteriores (una extrema competitividad, motivación de
logro, agresividad – algunas veces contenida con esfuerzo –, apresuramiento,
impaciencia, inquietud, hiperalerta, explosividad en el habla, tensión en los músculos
203
faciales, sensación de estar bajo presión del tiempo y en desafío con la responsabilidad).
Así, las personas que tienen este patrón usualmente se entregan a su vocación o
profesión, pero descuidan otros aspectos de sus vidas. Sin embargo, no todas las
características de este síndrome tienen que darse en una persona para que sea
clasificada como poseedora del mismo, no obstante, los estudiosos están de acuerdo en
que para que se pueda considerar a la conducta como tipo A, deben existir tres
componentes básicos que son: a) la urgencia de tiempo, b) competencia por el logro y c)
hostilidad. Las características de dicho patrón son las mismas para hombres y mujeres,
aunque inicialmente sólo se atribuían a los varones, pero con las recientes
investigaciones se acuerda que también el sexo femenino las presenta.

De esta manera, se observa que las personas consideradas como tipo A son conscientes,
intensamente responsables, inflexibles, establecen altos grados de ejecución porque
necesitan vencer sus récordes anteriores en calidad y rapidez; sus fuentes de
gratificación son por lo general su trabajo y vocación competitivas; prefieren ser
respetadas por lo que hacen y no por lo que son. Mantienen su autovaloración, su
necesidad de competencia y valor social por su gran productividad; anhelan el poder o
liderazgo aunque lo niegan cuando se les pregunta directamente. La necesidad de
autocontrol es una característica clave de la personalidad tipo A, porque si se ven frente
a la amenaza de pérdida de control de alguna cosa o persona a su alrededor, reaccionan
de manera apresurada y demandante. Asimismo, estas personas siguen una línea de
pensamientos diferentes o acciones aparentemente simultáneas (polifactia). A esto se
suma su expresión y postura vigilante, que los hace verse alerta, listos para moverse.
Son compulsivos para hacer sus deberes, luchan por eliminar barreras y aunque no
parecen fatigados, muchas veces se ven malhumorados.

Por lo tanto, la ansiedad es más fácilmente detectada en las personas tipo A, pero ellas
creen inhibir sus expresiones de hostilidad o agresividad cuando se demoran o fracasan;
además, en las situaciones de trabajo este tipo de personas se sienten frustradas con
mayor frecuencia, indican que su capacidad es superior a la de sus supervisores y
subordinados, que pueden derrotar cualquier obstáculo, aunque en situaciones de
repetida demora o derrame emocional revelan su inseguridad y sentimientos de
204
inferioridad. También hacen enérgicos movimientos, gestos de tensión e inician
movimientos abruptamente: aprietan las manos o puños cuando están tensos, sacuden
la mano con un fuerte apretón y activo movimiento al saludar; al estar sentadas se ven
nerviosas, dan golpecitos con los pies o utilizan los nudillos de una manera rítmica; juegan
con una pluma o sacuden la pierna dando la impresión de un exceso de energía en su
cuerpo, lo cual evidencia su inquietud e impaciencia.

Personalidad correlacionada al control glucémico

Un estudio longitudinal realizado por Lane, McCaskill, Ross, Feinglos y Surwit (1993), los
altos niveles de neurosis y diversos rasgos de personalidad como la ansiedad, el enojo,
la agresividad, la depresión y la vulnerabilidad fueron asociados con un control glucémico
limitado. Los participantes del estudio (n=105) acudieron a un programa de intervención
de entrenamiento en el manejo del estrés y control metabólico durante un año. Ninguno
de los participantes incluía en su tratamiento insulina y tampoco habían recibido algún
tipo de atención psicológica o psiquiátrica a lo largo de su vida. Los datos se recolectaron
por medio del Inventario de Personalidad NEO-PI-R (NEO- Psychological Assesment
Resources, que contiene 240 oraciones descriptivas que son completadas sobre la
escala de 5 puntos durante 30 minutos. Los rasgos de personalidad que se miden son:

1. Neurosis: ansiedad, enojo, agresividad, vulnerabilidad, depresión e impulsividad.

2. Extraversión: calidez, asertividad, extrema actividad, emociones positivas.

3. Apertura: fantasías, sentimientos, acciones, ideas, valores y estética.

4. Congruencia: amabilidad, verdad, compromiso, respeto, altruismo, compromiso,

sensibilidad.

5. Concientización: competencia, orden, obediencia, superación, autodisciplina, libertad.

En los resultados también se arrojó que los niveles de glucosa altos (hiperglucemia)
estuvieron asociados con mayores niveles de neurosis, fases de ansiedad, enojo y
depresión. Por otra parte, las emociones negativas que incluyen la preocupación, la
frustración, el enojo, la culpabilidad, la tristeza y la desesperanza fueron más frecuentes
en pacientes con niveles bajos de glucosa en la sangre. Además, se demostró que las

205
personas descritas como tranquilas, relajadas, calmadas y de temperamento accesible
resultaron ser menos controladas, ya que es baja su adherencia al tratamiento debido a
que la enfermedad les resulta poco amenazante.

Por otro lado, en un estudio realizado en México por Díaz Nieto (1996), se probó un
programa de autocontrol de la diabetes en que se observó el impacto combinado del
entrenamiento en técnicas de autocontrol conductual y relajación en personas con
diabetes tipo II. En dicho estudio se mostró una disminución estadísticamente significativa
en el grupo de prueba, en relación con la ansiedad y el control glucémico. No obstante,
también se investigó la correlación entre la conducta tipo A y el control glucémico, donde
no se encontró correspondencia significativa.

Se ha observado que las características de personalidad particulares juegan un papel

decisivo en el desarrollo de la enfermedad, ya que definen subjetivamente la calidad de
vida que el sujeto percibe. Desde esta perspectiva, se ha planteado que la depresión
experimentada por las personas que padecen diabetes tiene un impacto negativo en la
calidad de vida, pues disminuye el control metabólico dando lugar a hipo e hiperglucemia
crónicas, independientemente de que existan otras complicaciones agudas o crónicas
(Rose, Fliege, Danzer y Klapp, 2000; Barge-Schaapveld, Nicholson, Berkhof y de Vries,
1999; Evans, Staab, Petito, Morrison, Suba, Ward, Wingate, Luber y O´Reardon, 1999;
Wittchen, Lieb, Wnderlich y Schuster, 1999).

Ahora bien, las características de personalidad relacionadas con el optimismo y la

disposición conductual permiten mejoras significativas en la calidad de vida, evitando la
presencia de complicaciones agudas, (Grey, Boland, Yu, Sullivan-Bolyai y Tamborlane,
1998; Rose, Burket, Scholler, Shirop, Danzer y Klapp, 1998). Además, la disposición
psicológica respecto a las estrategias de afrontamiento, incluyendo los aspectos
cognitivos y emocionales acerca de la enfermedad, intervienen indirectamente en la
realización de conductas que mejoran o disminuyen la calidad de vida (Bandura, 1995).

Respecto a la valoración de las creencias de autoeficacia y optimismo, existe el

cuestionario SWOP (The Assessment of Beliefs in self-Efficacy and Optimism) [Scholler,
Fliege y Klapp], una reestructuración de instrumentos anteriores (Jerusalem y Schwarzer,
1986; Scheier y Carver, 1985). Este cuestionario (SWOP) consiste en una escala de
206
valoración acerca de la autoeficacia y la valoración de la expectativa optimista o pesimista
respecto a la enfermedad y las conductas de salud.

Existen otros estudios, como el de Rose et.al. (2001), en el que se ha utilizado esta escala
para probar la estrategia de afrontamiento que ha mostrado una buena consistencia.
Respecto a la Escala de Satisfacción Médica, ésta se estructuró a partir de una entrevista
(The Medical Interview Satisfaction Scale, MISS) [ Wolf, Putman, James y Stiles, 1978]
que examina la valoración que hacen los pacientes de su relación con el médico, tomando
en cuenta los niveles de confianza en la consulta y el tiempo que el médico otorga a cada
paciente. No obstante, el cuestionario no toma en cuenta la valoración del paciente en la
calidad del tratamiento. Además, se han usado las escalas de “empatía, competencia e
información” respecto a las características del médico y del equipo de salud en general,
donde se encuentran resultados satisfactorios para el trabajo multidisciplinario.

Adherencia terapéutica

Asegurar el cumplimientos de las prescripciones y más aún, lograr que los pacientes auto
regulen las condiciones del tratamiento para mantener dentro de la normalidad los niveles
de glucemia, son los objetivos y la mayor preocupación de cualquier programa
diabetológico. Las estrategias han girado en torno a la educación o al cambio de conducta
de las personas diabéticas (<biblio>).

Dependiendo de las características individuales de cada uno o los grupos sometidos a

un tratamiento, es fácil atribuir fallas en el cumplimiento de una indicación médica a la
falta de recursos económicos, ignorancia, indiferencia o a un inapropiado sistema de
valores. Cada uno de los factores señalados influye en la falta de adherencia de las
indicaciones médicas, pero dicho conjunto no alcanza a explicar el fenómeno. Es decir,
la provisión de información, a pesar de su utilidad, no alcanza para cambiar los hábitos
de salud. Son pocas las tácticas que movilizan a las personas de la indiferencia, ya que
algunas de éstas son atemorizantes y provocan que las personas no vuelvan a consulta.

Uno de los problemas más referidos en el ámbito de la salud es la falta de adhesión o

compromiso terapéutico de las personas, conducta que pone de manifiesto el bajo
207
cumplimiento. Al respecto se desatacan el abandono prematuro de los tratamientos o la
falta de disciplina en la toma de medicamentos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994).

Según Fernández Rodríguez (1991), la adherencia cubre una variedad de conductas,

entre las que se incluyen:

▪ Iniciar y continuar un programa de tratamiento.

▪ Mantener las horas de consulta y acudir a las revisiones.

▪ Tomar correctamente los medicamentos prescritos.

▪ Llevar a cabo las conductas adecuadas, para mantener un buen estilo de vida
(alimentación, ejercicio, manejo de estrés).

▪ Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (fumar, beber alcohol,
etc.).

La diabetes es una de las enfermedades crónicas cuyo tratamiento se encuentra más

ligado a la conducta; el razonamiento es sencillo: “Si bien la diabetes es una disfunción
fisiológica, y por tanto propia del ámbito médico, las condiciones ambientales de que
depende la regulación de la glucosa, constitutivas en efecto de un régimen de tratamiento,
la convierte en un asunto de conducta y por tanto de interés e intervención psicológica”
(Jiménez Jiménez, 1998, p. 56).

El patrón de comportamiento idóneo, mediante el que la persona que padece diabetes

puede influir favorablemente en el curso de su enfermedad, es cumplir prescripciones
médicas: insulina/hipoglucemiantes, dieta y ejercicio (Latorre Postigo y Beneit Medina,
1994).

En cualquier enfermedad, el tratamiento depende de cambios fundamentales en el

comportamiento – como cambios en la dieta, hacer ejercicio, dejar de fumar y reducir el
consumo de bebidas alcohólicas – los cuales son difíciles incluso para los pacientes
motivados.
208
El cumplimiento de las prescripciones médicas o de los hábitos de salud en general son
conductas, y como tal están sujetas a las mismas leyes que controlan el aprendizaje, por
lo que es fundamental determinar los factores que afectan o regulan la aparición de estas
conductas de adhesión y para elaborar las estrategias para su implantación (Fernández
Rodríguez, 1991).

Además, el desempeño de los regímenes constituye un problema, ya que hasta 50% de

los pacientes fracasa en lograr un cumplimiento cabal y un 35% no utiliza los fármacos.
Ya que los índices de cumplimiento en el corto plazo en cuanto a las terapéuticas
autoadministradas son mayores que para las terapéuticas a largo plazo y ambos se
correlacionan inversamente con el número de prescripciones, su complejidad, costo y con
la percepción que la persona tiene sobre su medicación.

Figura 22 - Modelo de Conducta de Cumplimiento en el paradigma de creencias en salud

(Costa y López 1998).

209
 Fuente: Costa, M. y López, E. (1989). Salud comunitaria. Barcelona: Martínez
Roca, pp. 42-50.

Debido a lo anterior se puede afirmar que las personas parecen estar mejor capacitados
para tomar medicamentos prescritos que para observar las recomendaciones en cuanto
a la dieta y el ejercicio regular o atender diversas actividades de autocuidado (como la
vigilancia doméstica de las concentraciones de la glucosa sanguínea).

Es indispensable hacer énfasis en la especial importancia de la educación del paciente

diabético en el consultorio, lo cual implica enseñar los aspectos básicos de la diabetes,
promoverla modificación del comportamiento y solucionar los problemas inmediatos, con
cambios en los marcos psicológicos de referencia para ayudar a la persona a aceptar su
enfermedad y control (Zúñiga e Islas, 2000).

En la figura 22 se representan los componentes de la adherencia o cumplimiento de las

recomendaciones terapéuticas. Cada uno de los factores mencionados es responsable
de la falta de adherencia, sin embargo, no alcanzan a explicar el fenómeno.

Bases para mejorar la atención de las enfermedades crónicas

Por otro lado, según Rodríguez (2002) las bases para atender a las personas con
enfermedades crónicas son las siguientes:

1. La persona que padece la enfermedad puede aprender a manejar su enfermedad y a

modificar hábitos.

2. La motivación y confianza del paciente son importantes.

3. La familia, el centro de trabajo y la institución de salud pueden ayudar o impedir el éxito

del paciente.

4. La capacidad del paciente para vigilar y responder ante los cambios ocasionados por
la enfermedad mejora su capacidad para adaptarse a esta.

210
5. La identificación conjunta de problemas (médicos, psicólogos y pacientes).

6. Enfoque hacia problemas específicos.

7. Fijar metas.

8. Planeación.

9. Atención secuencial de asesoría psicológica, médica y servicios en general.

10. Vigilancia activa y sostenida.

Aspectos básicos sobre el apego al tratamiento

Las actividades de educación para la salud están íntimamente influenciadas por
factores culturales, sociales y psicológicos. Es necesario señalar que en la práctica
clínica los médicos utilizan todos los elementos de la educación que adquirieron desde
la infancia y en el caso de la diabetes, aplica conocimientos, actividades y destrezas
adquiridas en la escuela de medicina y el ejercicio de la profesión (ver figura 23).

Esta perspectiva profesional es muy distinta a la perspectiva del paciente en cuanto a

metas y expectativas, pues estas influencias se vuelven conflictivas cuando los pacientes
no cumplen las expectativas de los médicos. En estos casos se dice que el paciente “no
se apega al tratamiento”, término peyorativo que denota el fracaso moral del paciente
para comportarse en forma adecuada. Este concepto se basa en la idea de que en el
tratamiento de la diabetes, la única perspectiva válida es la del médico (Anderson y
Robins, 1998). Existe la expectativa de que cuando el médico emite sus
recomendaciones como experto autorizado, el paciente que las recibe tiene la obligación
de cumplirlas. Sin embargo, el personal de salud debe aprender que existen factores
psicológicos y sociales relacionados con la enfermedad para comprender los motivos por
los que ocurren estas divergencias (la llamada falta de apego o adherencia) [Becker y
Maimain, 1975].

En los últimos años se ha revalorado el apego, no sólo desde la perspectiva del médico,
sino también tomando en cuenta a los pacientes y se han propuesto otros términos para
211
describir el grado de aproximación de las expectativas del paciente con las expectativas
del médico (Leichter, 2005).

Figura 23 - Componentes de la adherencia al tratamiento

Fuente: Durán Varela, B. R.; Rivera Chavira, B. y Franco Gallegos, E. (2001).

Apego al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus tipo II. Salud Pública de México, 43, (3), 233-236.

Factores que reducen el apego al tratamiento

Así como la deserción y el incumplimiento de las personas a las indicaciones médicas ha

sido motivo de interés desde hace tiempo, se han definido de manera constante los
factores más importantes que limitan el apego al tratamiento relacionándolos con tres
aspectos específicos y son: a) factores del paciente, b) del tratamiento y, c) de la atención
médica. A continuación se describen cada uno de ellos (según Deyo e Inui, 1980):

a) Factores del paciente:

212
 ▪ Demográficos: edad, sexo, escolaridad, estatus socioeconómico, estado civil, tipo de
atención médica (seguridad social, consulta privada), creencias religiosas, factores
culturales, lugar de residencia.

▪ Enfermedad o problema de salud que no produce síntomas por muchos años.

▪ Enfermedad crónica.

▪ Enfermedad o problema de salud controlable, no curable.

▪ Falta de consecuencias inmediatas (síntomas, complicaciones) al suspender el

tratamiento.

▪ Socioculturales: concepto salud / enfermedad, concepto de la atención médica.

▪ Problemas psicológicos (por ej. depresión) y cognoscitivos (por ej. Demencia)¸

prioridades personales.

b) Factores del tratamiento:

▪ Tratamiento prolongado o por toda la vida.

▪ Esquemas complicados o confusos.

▪ Procedimientos o fármacos de costo elevado.

▪ Procedimientos dolorosos, fármacos con efectos secundarios molestos o peligrosos.

▪ Modificaciones excesivas, irreales en los hábitos, costumbres y actividades del paciente.

c) Factores de la atención médica:

▪ Tiempo de espera prolongado.

▪ Duración breve de la consulta (para las expectativas del paciente).

213
▪ Baja competencia en los médicos.

▪ Rotación continua de médicos (nunca es el mismo).

▪ Programación de citas en fechas y horarios fuera de la realidad (p. e. en domingo, en

días festivos, etc.).

▪ Programación de citas en horarios que el médico no puede cumplir (p. e. en sus

vacaciones).

Barreras para la adhesión al tratamiento diabetológico

Las principales dificultades para la adhesión al tratamiento diabetológico tienen que ver
con múltiples condiciones ligadas al estilo o condiciones de vida de las personas que
habitualmente se escapan al análisis y al control médico. La adhesión o apego al
tratamiento se define como la conducta del individuo que coincide con la prescripción
médica, en términos de tomar los medicamentos, seguir el plan de alimentación o
transformar su estilo de vida.

Es necesario enfatizar a la persona la importancia de la aceptación de su padecimiento,

así como su capacidad para identificar los trastornos afectivos y de ansiedad que ello
implica, ya que su manejo adecuado también se asocia con una mejoría en la calidad de
vida y en el apego terapéutico (Durán Varela, Rivera Chavira y Franco Gallegos, 2001).
En cuanto a la complejidad y cronicidad del tratamiento, cabe señalar que los distintos
componentes del tratamiento (medicación, plan de alimentación, ejercicio) han de
administrarse coordinados a lo largo del día y durante toda la vida; además, la aversión
de las medidas terapéuticas (una o dos inyecciones de insulina diarias y controles de
glucemia) no deben ser causa de abandono al tratamiento, sino puesto que éstas evitarán
prescripciones más invasivas o agresivas en el futuro cercano.

Según Rodríguez Saldaña (2002) se presentan barreras frecuentes para la adhesión

al tratamiento, entre las que se encuentran:
214
 a) La modificación en el estilo de vida. Ésta viene dada por los cambios y
restricciones en la dieta, la modificación de los hábitos de ejercicio físico, el control de
situaciones estresantes, el tiempo requerido para la administración de insulina y las
medidas diarias de glucemia y otros cuidados personales. Por otra parte están la
interdependencia de la conducta del sujeto con otras personas, ya sean familiares o
amigos (respecto a las conductas que afectan al tratamiento).

b) La ausencia de síntomas. Durante los episodios hipérglucémicos la mayoría de los

diabéticos no tienen síntomas. De otro modo, aunque existen una serie de síntomas
neurogénicos y neuroglucopénicos indicativos de descompensación, es un hecho que
cada paciente suele tener un patrón idiosincrásico y además cambiante a lo largo del
tiempo lo que supone una clara dificultad para discriminar e interpretar síntomas.

c) Las complicaciones asociadas (ceguera, neuropatía, nefropatía, etc.). Ocurren a

largo plazo, perdiendo, en buena medida, su potencial efecto aversivo, con lo cual no
cabe esperar que esta condición actúe como un reforzador de la adhesión.

d) La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento. En tanto que la

normalización glucémica depende de múltiples factores, no siempre es contingente al
cumplimiento. Alternativamente, y salvo grandes infracciones, el incumplimiento no
siempre produce consecuencias aversivas, en definitiva, la contingencia adhesión –
normalización glucémica no es segura en modo alguno.

e) En la práctica médica convencional, la comunicación de las complejas

prescripciones del tratamiento no siempre se realiza en condiciones formales que
promuevan las destrezas requeridas para el cumplimiento y la satisfacción del paciente.
Por lo general no se emplean términos operativos, no se atiende al estilo de vida del
paciente, no se proporciona una adecuada retroalimentación sobre los problemas
surgidos, pues ni el modelado de las conductas requeridas, ni la supervisión son
suficientes y con frecuencia son realizados por médicos que desconocen al paciente.

215
f) La ausencia de conocimientos y habilidades específicas para el adecuado
seguimiento del tratamiento. Los estudios sobre la falta de adhesión en la diabetes
evidencian suficientemente este aspecto.

g) Las consecuencias de un seguimiento correcto son, en muchos casos, más

punitivas que las del incumplimiento. Todos los componentes del tratamiento, plan de
alimentación, y el ejercicio son los que mayor porcentaje de incumplimiento presentan.

Ahora bien, los problemas relacionados con el seguimiento del tratamiento y, por tanto,
con el propio ajuste metabólico, son un asunto fundamentalmente conductual, sujeto a la
evaluación e intervención psicológica, además de la médica. No todos los hospitales y
centros de salud cuentan con una unidad de educación diabetológica debidamente
equipada; en la mayoría de los casos, los pacientes reciben de los profesionales de la
salud numerosas recomendaciones e instrucciones para el tratamiento, pero los aspectos
específicamente conductuales apenas si son adecuadamente abordados (Jiménez
Jiménez, 1998).

Según Rodríguez Saldaña (2002), los problemas identificados por pacientes con diabetes
para seguir las indicaciones en otros estudios son:

a) Otras responsabilidades con la familia.

b) Falta de apoyo de familiares y amigos por desconocimiento de la diabetes.

c) Obstáculos para hacer ejercicio.

d) No incluir a la familia en los programas de educación y tratamiento.

e) Actitud prevaleciente de rechazo.

f) Creencias en los remedios tradicionales.

g) Imponer la innovación - rechazo a métodos tradicionales de tratamiento.

h) Falta de información básica sobre diabetes.

216
i) Preferencia por alimentos tradicionales (alto contenido de calorías y grasas o azúcares).

j) Dificultades para cambiar hábitos dietéticos tradicionales (Anderson y Robins, 1998).

Estrategias generales para mejorar el apego al tratamiento

Según Wright, (1993), las estrategias para mejorar el apego al tratamiento consisten en:

a) Educar a los médicos sobre la importancia del apego, ya que es mejor evitar los
problemas de la adherencia que enfrentar las consecuencias posteriormente al
presentarse complicaciones, de tal modo que al escribir la receta se continúe con la
aclaración de dudas, se inicie una alianza, escuchando a la persona, se aprecie su punto
de vista y, finalmente, se dé por terminada la consulta.

b) Orientar a las personas – ayudarlos a entender el tratamiento y la enfermedad.

c) Simplificar el tratamiento.

d) Vigilar que las repuestas sean adecuadas, así como que las indicaciones sean claras
para el paciente.

En este contexto, el individuo que padece la enfermedad es un agente activo, además de

ser objeto de la acción. Este doble papel no representa un problema teórico, ya que se
puede explicar con el manejo de contingencias; sin embargo, constituye un problema
práctico que involucra aspectos motivacionales que determinan el comportamiento. Por
una parte, se puede considerar la expectativa que tiene un sujeto al considerar el éxito
de su comportamiento ante una situación dada; el efecto de esta variable ha sido referido
desde la década de los años cincuenta como “auto estructura”, por Rogers (1951); “auto
sistema”, por Sullivan (1954) y “expectativas” por Rotter (1966). En enfoques posteriores
el mismo tema se encuentra la aportación de Bandura (1975) y su concepto de
“autoeficacia”, así como el estilo de afrontamiento por parte de Lazarus y Folkman (1986).

Como se ha señalado, el tratamiento de la diabetes implica una serie de acciones

enfocadas al autocuidado, de tal manera que la información dada por el médico, así como

217
la comunicación clara y directa también influyen en la adherencia y en el afrontamiento
emocional de la enfermedad (Clark, 1998; Grey, et.al. 1998; Delameter y Cox, 1994).
Aunque se ha probado la influencia de programas de educación para la salud y diabetes
que promueven cambios conductuales (hábitos y conductas de salud) que a su vez
modifican las estrategias de afrontamiento (Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e
Ishibashi, 1999; Grey, et.al. 1998), por otra parte, se observa que el controlar el propio
comportamiento no es sólo una función de la evaluación de la propia ejecución, como ya
se mencionó, sino también de la relación de esa ejecución con un marco de referencia
social. En este sentido las personas tienden a utilizar la evaluación de opiniones y
habilidades de otras personas como fuente de información que puede producir cambios
en la conducta.

Por último, la introducción de las consideraciones sobre la calidad de vida en la

investigación y el tratamiento de la enfermedad crónica es, por tanto, el producto una
tendencia creciente determinada por la propia naturaleza de este tipo de enfermedad. A
diferencia de las enfermedades infecciosas, en las que frecuentemente el objetivo
terapéutico más realista es la curación, las enfermedades crónicas exigen moderar las
expectativas de los pacientes y de su médico. La persona que padece alguna enfermedad
crónica debe adaptarse a limitaciones funcionales de larga duración. Es así que en la
medida en que se alcanza la eficacia de los tratamientos, así mismo, en cuanto se
mejoren las tasas de supervivencia se hace necesario distinguir los impactos sobre la
calidad de vida.

CAPÍTULO 6

Integración del modelo biopsicosocial y la psicología de la salud en el abordaje de

la diabetes mellitus a favor de mejorar la calidad de vida

Como ya se ha señalado, la psicología dispone de un marco conceptual propio,

empíricamente constatable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema
vivo, complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria interacción con el
medio social en que vive y producto no sólo de su historia biológica, sino también de su

218
historia personal, experiencias, aprendizaje e interacciones, todo lo que introduce a su
vez, cambios estructurales en la personalidad.

Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se conceptúan como
situaciones inevitables prefijadas, sino como procesos complejos en los que intervienen,
a distintos niveles causales, factores psicológicos, sociales y biológicos. Así, la persona
es considerada como un agente activo tanto en los procesos de salud, como en los de
enfermedad.

Los psicólogos dedicados al campo de la salud han tenido que invertir la práctica en
demostrar y delimitar el espacio profesional en los diversos centros de atención a la salud
de los niveles en que se han insertado. El trabajo de la psicología en las instituciones de
salud sólo se hace posible al existir órganos que coordinen, regulen y brinden una
metodología de acción que planifiquen y evalúen todas las actividades relativas a la
atención psicológica que se efectúe en dicha situación.

Ahora bien, la aparición de la llamada Psicología de la salud deriva del acervo de

conocimientos científicos acumulados de su carácter tanto teórico como técnico, y de la
necesidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas en el campo de la salud.
Por lo anterior puede decirse que las aportaciones e instrumentos para la mejor
comprensión y el abordaje de las repercusiones psicológicas que las enfermedades
físicas y tratamientos tienen sobre los individuos es otro objetivo fundamental de esta
disciplina.

Los aportes que la Psicología de la salud hace con relación a las intervenciones en
enfermedades crónicas consiste proporcionar atención integral a pacientes, familiares y
personal que asiste a instituciones médicas. Esto se logra por medio de tres frentes: 1)
la aplicación de técnicas de intervención individuales y grupales; 2) la constitución del
trabajo de manera multidisciplinaria en los diferentes servicios que se otorgan, esto con
el objetivo de elevar el bienestar y la satisfacción de los servicios recibidos respecto a la
salud física y psicológica; 3) mediante la selección, evaluación y facilitación de programas

219
y recursos humanos para ejecutar labores necesarias en los tres niveles de atención
(primario, secundario y terciario).

La atención psicológica en el nivel primario de atención a la salud, además, debe

abocarse a atender aquellas variables epidemiológicas implicadas en factores de riesgo
a padecer enfermedades físicas en la población, tomando como punto de referencia a la
epidemiología e investigando los factores de riesgo que la Psicología de la salud propone
en el aspecto cognitivo, actitudinal y comportamental.

Por lo tanto, se puede afirmar que los factores de riesgo permiten un abordaje preventivo
de la salud. Sin embargo, las investigaciones en esta temática han estado enmarcadas
por el positivismo. Su propia denominación (factor), así como la metodología de su
investigación, son ilustrativas del nivel analítico y factorial que caracterizan a estos
estudios, por lo que se puede afirmar que dicho modelo está agotado, pues se han
establecido las correlaciones estadísticas entre los comportamientos de riesgos y las
enfermedades con bastante precisión.

Ahora bien, la propuesta del abordaje biopsicosocial de las enfermedades crónicas no

infecciosas, se hace necesaria cuando se comprueba que el estilo de vida actual es el
factor más trascendental en el desarrollo y la evolución de las mismas, por lo que se
integra la intervención en el ámbito psicosocial, que tiene como objetivo movilizar
recursos psicológicos para prevenir y resolver problemas y necesidades de la comunidad
respecto a los problemas epidemiológicos. Es decir, consiste en dotar a los sujetos
individual y colectivamente de recursos e instrumentos psicológicos útiles para controlar
los factores de riesgo, los padecimientos y los cambios emocionales que se producen a
lo largo de la vida y del desarrollo de la enfermedad.

Los instrumentos psicológicos que desarrollan los sujetos sobre sus propias capacidades
es la estrategia para controlar los riesgos para su salud. En este sentido, el sujeto tiende
a cumplir un papel activo con su participación en el control de los factores de riesgo y del
padecimiento. En otras palabras, la promoción se realiza por medio de la información que
se brinda a la población acerca de las conductas que contribuyen a disminuir los riesgos
y la vulnerabilidad a sufrir ciertos padecimientos como la diabetes tipo II.
220
Como ya se ha señalado a lo largo de los capítulos anteriores, la atención integral de las
personas que padecen diabetes debe basarse en teorías que sean aplicables en su
abordaje, con el objetivo de optimizar las metas y los recursos de cada individuo en la
prevención y control de la misma, ya que se ha demostrado en investigaciones recientes
que los factores psicosociales tienen enormes repercusiones en el manejo de la
enfermedad (Rose, et.al., 2002; Delameter, Jacobson, Anderson, Cox, Fisher, Lustman,
Rubin y Wysocki, 2001 ).

La propuesta del Modelo Biopsicosocial permite cambiar la dirección de la mirada que se

tiene hacia la enfermedad, es decir, en lugar de mirar el déficit y la patología como tal, se
deben considerar como principales puntos de partida para la acción de salud los recursos,
potencialidades y habilidades que existen en la vida de cada individuo. Desde esta
perspectiva preventiva la prioridad es observar los recursos personales, médicos y
sociales que se tienen para disminuir los riesgos (Morales Calatayud, 1997).

Las líneas de intervención psicológica en diabetes tipo II y la perspectiva biopsicosocial,

evidentemente deben enfocarse a la identificación y el tratamiento de variables
psicológicas y sociales que influyen en la adherencia al tratamiento (Rodríguez Saldaña,
2002; Brannon, y Feist, 2000), el control glucémico, la calidad de vida, la percepción de
barreras (Aalto, Uutela, y Aro, 1997; Phyllis, Jones, Remley y Engberg, 1996; Anderson,
et. al., 1991), el manejo de la enfermedad y el control de los estados emocionales, esto
por medio de la incorporación de las estrategias en poblaciones de diversos contextos
culturales, geográficos y sociales. La diabetes es una enfermedad que requiere una
amplia demanda psicológica y conductualmente, por lo tanto, casi todos los factores
psicosociales son relevantes para su manejo. El impacto psicosocial de la diabetes ha
sido reconocido como un predictor determinante de la mortalidad en las personas que la
padecen, independientemente de las variables clínicas y psicológicas estudiadas en años
recientes (Davis, Hess y Hiss, 1988).

Considerando la importancia de los factores psicosociales en el manejo de la Diabetes

Mellitus, el acelerado incremento de adultos con diabetes tipo II y la problemática
económica, social y epidemiológica que implica esta enfermedad, se hace necesario el

221
desarrollo de intervenciones psicosociales efectivas que permitan ayudar a los pacientes
a mejorar las conductas de autocuidado y control glucémico, reduciendo así el riesgo de
complicaciones y aumentando su calidad de vida. Incluso se ha comprobado que aquellas
intervenciones basadas en teorías y técnicas permiten un mayor y mejor manejo de la
enfermedad en el nivel clínico y psicosocial que aquellos que no cuentan con técnicas o
programas de autocontrol definido (Fishbein y Ajzen, 1975).

Respecto a las líneas de atención en diabetes tipo II y la perspectiva psicosocial (Dumont,

Jacobson, Cole, Hauser, Wolfsdorf, Willett, Milley y Wertlieb, 1995; Davis, Hess y Hiss,
1988; Wilson, Ary, Biglan, Glasgow, Toobert y Campbell, 1986) es evidente (como ya se
señaló) que deben enfocarse a la identificación y el tratamiento de factores psicológicos
y sociales que influyen en la adherencia al tratamiento y control glucémico en adultos;
esto sólo se logra incorporando diversas poblaciones de personas y contextos diversos.
Por ejemplo, las intervenciones psicológicas preventivas pueden determinar los
mecanismos para detectar factores psicosociales, así mismo, determinar cómo las
conductas de salud aumentan o disminuyen el riesgo de contraer diabetes con el tiempo.
En primera instancia, estas intervenciones pueden enfocarse a informar a la población
sobre el impacto epidemiológico que la Diabetes tipo II representa en la actualidad, así
como la identificación de necesidades de la población. Esta tarea consiste en la reunión
de información relativa a los repertorios conductuales, el funcionamiento cognitivo y el
estado emocional de las personas que participan en la intervención. La evaluación implica
frecuentemente a más de dos personas y su objetivo central es el conocimiento y la
percepción de la gravedad de la enfermedad.

En la prevención primaria se trabaja con poblaciones en riesgo y familiares de pacientes

que padecen diabetes; en la prevención secundaria se aborda a las personas que han
sido diagnosticadas o que tienen riesgos específicos (como intolerancia a la glucosa e
hipertensión arterial) y, por último, en la prevención terciaria los esfuerzos se avocan a la
prevención de complicaciones agudas y crónicas de los individuos que padecen diabetes.

En la prevención primaria y promoción de salud se abordan los aspectos relacionados

con las conductas de salud y, por otra parte, las variables correspondientes al estilo de

222
vida poco saludable que predisponen a determinados padecimientos, especialmente a
síndromes metabólicos y cardiovasculares como la hipertensión, la enfermedad coronaria
y, desde luego, la diabetes.

Desde el nivel preventivo secundario se encuentran los factores de riesgo de contraer

diabetes Tipo II en la población. Entre estos factores se encuentran: 1) predisposición
genética, 2) obesidad, 3) falta de actividad física, 4) malos hábitos de alimentación y, 5)
tabaquismo y alcoholismo. Si se tienen en cuenta que dichos factores (excepto la
predisposición genética), éstos refieren a aspectos comportamentales; es evidente que
las variables subjetivas acerca de la valoración de la enfermedad son determinantes en
su aparición.

Las intervenciones psicológicas preventivas permiten detectar los mecanismos para

identificar los factores psicosociales que propician las conductas y hábitos de salud para
disminuir el riesgo de contraer diabetes a lo largo del tiempo. Las barreras (Phyllis, Jones,
Remley y Engberg, 1996; Anderson et. al., 1991;) que deben ser superadas para el
progreso de investigaciones respecto a la diabetes tipo II y los factores psicosociales
relacionados con ella, forman parte de la visión que el modelo biopsicosocial aporta a las
ciencias de la salud.

En este sentido, resulta de actualidad para la Psicología de la Salud la investigación del

apoyo social como un elemento determinante del proceso de enfermar. Se estudian las
redes de apoyo social (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998) los tipos
de apoyo, su estabilidad y su influencia en el mantenimiento de la salud, o de modo
inverso, su incidencia en la vulnerabilidad del sujeto ante la enfermedad (Trief, Himes,
Oredorff y Weinstock, 2001; Clement, 1995; Thernlund, Dahlquist, Hannson, Ivarsson,
Kudvigsson Sjoblad y Hagglog, 1995).

La efectividad de las intervenciones psicosociales en diabetes (Delamater, et.al., 2001)

deben demostrar su éxito, en los escenarios clínicos, por una parte, en el tratamiento de
pacientes y, por otra, en los costos financieros y emocionales. Sólo de esta forma se
expandirá la implementación de este tipo de estrategias de intervención (Woldridge et.
al., 1996). Siendo así, las evaluaciones de las estrategias pueden ser aplicadas en
223
variables cualitativas - como la calidad de vida y el bienestar subjetivo - y en las variables
cuantitativas - como los niveles de hemoglobina glucosilada -.

Cabe señalar que es necesario desarrollar investigaciones longitudinales que indaguen

respecto a la adquisición de habilidades de autocuidado, estrategias de afrontamiento,
manejo del estrés y calidad de vida, para generar propuestas en poblaciones con
necesidades específicas, ya que las intervenciones basadas en teorías son necesarias
para determinar la individualización de las terapias psicosociales para mejorar la
adherencia al régimen, el control glucémico, la calidad de vida en personas con otras
dificultades circunstanciales independientemente de que estén relacionadas con la
diabetes. Los resultados de tales intervenciones pueden informar al desarrollo de otras
ingerencias en poblaciones específicas que pueden ser: grupos étnicos; individuos de
bajo estatus económico; individuos que viven solos, sin apoyo social o sin familia;
individuos con desórdenes psiquiátricos y aquellos que viven complicaciones
relacionadas con la diabetes como amputaciones, ceguera o insuficiencia renal crónica o
terminal (Rose et. al., 2000).

En ocasiones, en el nivel secundario de atención a la salud, dada la gravedad de la

diabetes que el paciente presenta (ya sea por el buen o el mal pronóstico que ésta tiene
y las complicaciones), se presupone que la persona no debe desarrollar ningún tipo de
alteración psicológica o que, por el contrario, debe estar altamente afectada. Este tipo de
afirmaciones puede conducir, bien, a no explorar adecuadamente las reacciones del
paciente o a subestimarlas, o a “patologizar” innecesariamente algunas de las conductas
que manifiesta y que con una perspectiva diferente del individuo se entenderían como
simples reacciones emocionales (Célerier, Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Montoya,
1992).

En este sentido, Ibáñez (1990) ya advierte del peligro que se corre de no entender, en
ocasiones, las reacciones depresivas de los pacientes como simples reacciones
emocionales reactivas a nivel fisiológico o normal y adaptativa ante el impacto del
diagnóstico, más que como una patología psicológica y/o psiquiátrica necesaria de
tratamiento.
224
Existen investigaciones que examinan el papel del estrés (Mooy, De Vries, Grootenhuis,
Bouter y Heine, 2000; Surwit, Mc Cubbin, Mc Gee, Gerstenfield y Feinglos, 1986) en la
etiología de la diabetes tipo II (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000; Cohen y Herbert,
1996). Por ejemplo, estudios experimentales realizados en ratones muestran que el
ambiente estresante interactúa con la obesidad al promover intolerancia a la glucosa
(Surwit, Feinglos, Livingston, Khun y McCubbin, 1984). Esta respuesta de hiperglucemia
al estrés es atenuada por fármacos ansiolíticos que puede deberse a un
condicionamiento (clásico) (Surwit, Mc, Cubbin, Livingsnton y Feinglos, 1985). Recientes
estudios en humanos apoyan la idea de que el estrés puede incrementar el riesgo de la
diabetes tipo II (Mooy, de Vries, Grootenhuis, Bouter y Heine, 2001). Además, se ha
comprobado que la respuesta de hiperglucemia provocada por el estrés se atenúa por
medio de ansiolíticos (Surwit, Mc Cubbin, Livingston y Feinglos, 1995).

Dado que la frecuencia de alteraciones psicológicas como la ansiedad (Fisher, Chesla,

Skaff, Mullan y Kanter, 2002; Lane, McCaskill, Ross, Feinglos, y Surwit, 1993) y la
depresión (Lustman, Anderson, Freedland, Groot, Carney, Clouse, 2000; Lustman,
Griffith, Freedland, Kisse y Clouse, 1998; Gavard, Lustman, Clouse, 1993), entre otros,
en personas que padecen diabetes tipo II, es necesario establecer métodos de
intervención efectivos. Uno de ellos puede ser el Modelo ADEF (Anderson, Genther y
Alogna, 1982), mediante el cual la persona que padece diabetes recibe apoyo del equipo
de salud, tanto para conocer su enfermedad como para aceptarla y asumir la
responsabilidad que le corresponde, por medio del desarrollo de habilidades para el buen
manejo del padecimiento. Por otra parte, el Modelo Transteorético (Prochascka y Di
Clemente, 1982) es un marco de referencia para la comprensión del cambio
comportamental; sin embargo, el Modelo ADEF proporciona estrategias específicas como
el apoyo a la familia, el soporte psicológico al paciente y la posibilidad de educar al
paciente en habilidades de autocuidado, considerando la disposición (intención) del
individuo de acuerdo con la etapa emocional en que se encuentre.

Desde esta perspectiva la intención puede ser medida en niveles de autoeficacia, ya que
la responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento,
mantenimiento, restablecimiento u optimización del estado de salud de la persona en
225
cualquier momento del proceso salud-enfermedad (Littlefield, Craven, Rodin, Danemon,
Murria y Rydall, 1990). En otras palabras, el ser humano se convierte en responsable y
protagonista principal de su propia salud, gracias al interés que el equipo de salud
demuestra en relación con las estrategias de promoción y de educación para la salud,
para la potenciación de los recursos existente en personas con una postura activa y
optimista ante la vida o bien, como en el deterioro de la salud en personas con una
postura derrotista y pesimista ante ella.

Para explicar lo anterior puede ser muy útil hablar de la autoeficacia o eficacia personal
percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psicólogo Albert Bandura (1977),
quien lo refiere como el “sentimiento de adecuación, eficiencia y competencia” que tienen
las personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se
presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como “autoeficaz” siente, no
que los acontecimientos dominarán inexorablemente su existencia, sino que tiene control
sobre los acontecimientos y que siempre habrá la posibilidad de cambiar, para bien,
aquello que produce malestar o insatisfacción.

De lo anterior es posible hacer una inferencia relacionada con el Modelo Ecológico de

Bronfrenbrenner (1976): es un marco de referencia extenso que involucra a todos los
niveles de atención en salud, ya que los contextos o entornos que propone son comunes
a todos los individuos y determinan (a la vez están determinados por) el estilo de vida de
los sujetos que en ellos se desenvuelven, asimismo que ninguno excluye al otro.

De alguna manera, lo que en un momento dado se ve modificado es el impacto de los

entornos en el individuo al momento de recibir el diagnóstico y durante la evolución de la
enfermedad, por ejemplo, en el caso del macrosistema la persona que padece diabetes
orientará su vista a los programas planteados para atención al manejo, educación y
control de la diabetes.

Ahora bien, el Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner (1976), adaptado para la

intervención psicológica en diabetes, toma como punto de partida los cuatro entornos que
el autor propuso hace tres décadas. De acuerdo con dicha adaptación del modelo, se

226
tiene que en el microsistema se encuentra la relación entre conductas y las propiedades
físicas del espacio y la situación, es decir, “el aquí y el ahora”. No obstante, el
microsistema se ve modificado al momento del diagnóstico cuando comienza a asistir a
clínica y centros de atención, y que tienen peso decisivo en el control de los factores de
riesgo. En caso de existir la enfermedad, los entornos tendrán un impacto vinculado en
la evaluación que hagan de la enfermedad y en las relaciones interpersonales nuevas en
las que el paciente se desenvuelve.

Por otra parte, el mesosistema en que el individuo se desenvuelve consiste en la relación

del escenario con otros, es decir, lo que sucede en un contexto puede influir en la
conducta del individuo que aparentemente se encuentra en otro escenario. Desde un
enfoque preventivo primario, este mesosistema está constituido por la comunidad o
familias en que la enfermedad se encuentra, y la probable existencia de factores de
riesgo, o bien, la existencia de una persona que padece la enfermedad, asimismo la
evolución y desarrollo de complicaciones o no, es lo que definitivamente influirá en el
comportamiento de los otros integrantes del mesosistema.

Posteriormente, el exosistema comprende la interrelación de dos o más entornos en que

la persona se desarrolla, es decir, aquellos escenarios a los que la persona se puede
incorporar fácilmente. El exosistema de una persona que padece diabetes es amplio,
debido a que su padecimiento le permite relacionarse en diversos contextos, siempre y
cuando haya desarrollado habilidades sociales y se valga de ellas para participar. Por
ejemplo, en caso de ser invitado a una excursión, él deberá tomar precauciones respecto
a la toma de sus medicamentos, los horarios de comida y el auto monitoreo, sin tener que
evitar las actividades a lo largo del paseo.

Respecto al macrosistema, existen pautas culturales e institucionales que influyen en la

relación entre la persona y el ambiente. En sentido amplio, el macrosistema abarca los
tres entornos previamente mencionados, de tal manera que la persona que padece
diabetes vivirá dichos entornos de acuerdo con sus características de personalidad y la
adaptación emocional a la evolución de la enfermedad. En el macrosistema debe darse

227
la atención integral a la diabetes, con un impacto en los tres niveles de intervención en
salud (primario, secundario y terciario).

Como se ha señalado, el Modelo Ecológico (Bronfrenbrenner, 1976) presenta una serie

de componentes que son conceptos familiares en otras disciplinas (ciencias sociales,
políticas, de la conducta, etc.); la novedad que aporta es la atención que se presta a las
interconexiones ambientales (micro-, meso-, exo-, y macro-sistema) y el impacto que
éstas pueden tener sobre la persona y su desarrollo psicológico. Las ventajas que nos
ofrece esta teoría en su aplicación en pacientes diabéticos son las siguientes:

1. Considerar al paciente como una persona en progresiva acomodación a sus entornos

inmediatos (también cambiantes: familia, amigos, hospital, etc.), e influida por las
relaciones que se establecen entre estos contextos y otros más grandes en los que está
incluido (sociedad, cultura, ideología, etc.). Tomar en consideración estos aspectos nos
ayudará a discernir qué reacciones son propias del enfermo y cuáles están provocadas
por los entornos más inmediatos (micro-, mesosistema) o más distantes (exo-,
macrosistema) y facilitará perfilar intervenciones más adecuadas, no sólo centradas en
el paciente.

2. La consideración de las posibles necesidades, no sólo de la persona, sino de sus

entornos más cercanos y la intervención directa sobre estos, favorecerá el ajuste del
paciente a su enfermedad.

3. El considerar la manera como la persona percibe el ambiente, más que como pueda
existir en la realidad objetiva y/o presuponga el observador, evitará la infra o
supravaloración de determinadas reacciones psicológicas.

Por otro lado, la mayor desventaja que presenta este Modelo es la complejidad que
imprime al diseño de una investigación, al instar al control de un mayor número de
variables y respetar, en la medida de lo posible, que se desarrollen en ambientes
naturales (por ejemplo, en la casa de los enfermos), no clínicos o controlados (consulta
psicológica, hospital), mediante técnicas menos restrictivas como son los cuestionarios
y/o inventarios psicológicos, dando preferencia a la observación.
228
Paralelamente, en el nivel de atención secundario y de prevención secundaria las
acciones se encaminan al trabajo con familias de personas que padecen diabetes y con
las personas recientemente diagnosticadas (menos de tres meses) con el objetivo de
sensibilizar y motivar al conocimiento, manejo y control de la enfermedad, así como la
prevención de complicaciones.

Desde esta perspectiva, se tiene como marco de referencia el Modelo de Creencias en

Salud (MCS) [Cabrera, Tascón y Lucumí, 2001; Glasgow, Hampson, Stryckery y
Ruggiero, 1999; Woldridge, Wallston, Graber, Brown y Davidson, 1992; Rosenstock,
1966]. Este modelo permite la comprensión de las acciones de salud en función de las
creencias individuales respecto a cuatro dimensiones subjetivas: a) percepción de la
susceptibilidad (amenaza) a padecer la enfermedad, b) percepción del grado de gravedad
de las complicaciones, c) valoración de las conductas de salud como reductoras de la
amenaza y, d) percepción de los beneficios y barreras psicológicas, físicas y económicas
para la realización de conductas en salud.

Estas cuatro variables psicológicas permiten visualizar el nivel de riesgo a presentar

conductas poco saludables y determinan el repertorio comportamental relacionado con
el estilo de vida. Estudios en los que se toma como eferencia el Modelo de Creencias en
Salud, confirman que estas variables se encuentran correlacionadas con el cumplimiento
de las prescripciones médicas y de autocuidado y que, en consecuencia, se observa una
mejora en el control metabólico de la diabetes.

Cabe mencionar que el objetivo de las intervenciones de promoción de salud con base
en teorías como el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1966), la Teoría de
Acción Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) y la Teoría de la Acción Planeada (Ajzen y
Fishbein, 1980), es lograr que las personas autoeficaces y competentes no esperen a
que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipen a las consecuencias con la
firme creencia de que podrán cambiar aquello que lacere su salud y bienestar (Littlefield,
et. al., 1990).

Aunado al MCS se encuentra el concepto de Locus de Control, derivado de la Teoría del

Aprendizaje Social y que ha sido adaptado para la predicción de conductas de salud. Las

229
personas con “locus de control interno” expresan la creencia de que su salud está más
determinada por su propia conducta. De otra parte, las personas con “locus de control
externo” creen que su salud está determinada por factores externos. En el estudio de
Woldridge et.al. (1992) el locus de control fue considerado como una creencia en salud y
se le nombró “Locus de control de la Diabetes”.

La propuesta que hacen Woldridge, Wallston, Graber, Brown y Davidson, en 1992, es

que para modificar las creencias en salud se deben involucrar las siguientes estrategias:

a) Para lograr la percepción de la susceptibilidad o percepción de la gravedad, el equipo

de salud, y especialmente el psicólogo de la salud, debe enfatizar que la diabetes es una
enfermedad compleja y grave que da como resultado complicaciones severas a corto,
mediano y largo plazo. También es necesario describir la nefropatía, la retinopatía, la
neuropatía y los riesgos cardiovasculares y la relación de esas complicaciones con la
hiperglucemia crónica, además de describir el coma hiperosmolar, los síntomas que
presenta y su relación con los niveles de glucosa actuales.

b) Por otra parte, en caso de que exista una baja percepción de los costos o de los
beneficios, el equipo de salud debe: 1) enfatizar que si los esfuerzos para el control de la
diabetes no se realizan ahora, el dolor, el gasto financiero y otros problemas pueden ser
el precio que pagado más adelante, 2) destacar que los beneficios del control metabólico
(prevención de complicaciones) provocan el incremento en el bienestar de la salud física
y del mejoramiento de la autoestima, 3) centrar la atención en aspectos psicológicos
como el estrés para sensibilizar al paciente acerca de que el control emocional es un
factor determinante en sus niveles glucémicos; y 4) ayudar al paciente a percibir las
barreras específicas para su autocuidado (costos y accesibilidad entre otros).

c) En caso de que la persona no perciba la posibilidad de desarrollar habilidades, el

equipo de salud debe: 1) dar a conocer que el esfuerzo, la motivación, la constancia y la
fe en sí mismo pronto incrementará las habilidades aprendidas, 2) enfatizar que el
bienestar físico, o bien emocional, debe compensar los esfuerzos realizados, y 3)

230
mantener un aprendizaje constante de habilidades así como de las prácticas de
autocuidado en el sitio de consulta.

Respecto a la modificación de creencias en calud (Rosenstock, 1966) y las Teorías de

Acción Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) y Teorías de Acción Planeada (Ajzen y
Fishbein, 1980), las estrategias planteadas son efectivas en contextos diversos, ya que
la información acerca de la enfermedad y las habilidades de autocuidado puede ser
adaptada para las personas de todas las edades, sin importar el estatus económico, la
ubicación geográfica, u otros factores de ese tipo, lo cual dependerá de la disposición del
equipo de salud para traducir la información en programas específicos y facilitar dicha
información homogénea a todos los grupos de habitantes en las poblaciones, es decir,
esta información también debe ser transmitida a familiares, personas en situación de
riesgo y personas que padecen complicaciones. Es así como la TAR, la TAP y el MCS
son recursos teóricos aplicables en los tres niveles de atención en salud.

En la prevención terciaria, mediante los modelos de acción razonada y planeada se darán

a conocer las estrategias básicas del autocuidado, el desarrollo de habilidades sociales,
el conocimiento de las complicaciones y las prácticas de monitoreo y de control de
estados emocionales.

No obstante, en el nivel de atención terciario, la adaptación psicológica a la diabetes se

describe como un proceso complejo en el que intervienen diversas variables psicológicas,
cognitivas y sociales, por lo que es necesario aplicar estrategias psicológicas y
conductuales específicas al momento del diagnóstico y durante la evolución de la
enfermedad. En este sentido, existen aplicaciones de técnicas terapéuticas, tales como
la Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis (1997) para el afrontamiento y adaptación a
la diabetes. Se propone también el modelo ABC que consiste en la interrelación que surge
entre los acontecimientos vitales, las creencias racionales o irracionales respecto a los
eventos y las consecuencias que las creencias y los antecedentes producen en el
individuo. El modelo TRE sostiene que la mayoría de las personas suelen mantener un
razonamiento atribucional o causal sobre su propia conducta centrada en eventos

231
externos (en este caso la diabetes), ocasionando respuestas específicas relacionadas
con el temor la ansiedad y la depresión.

La TRE utiliza técnicas de debate de ideas irracionales y aporta técnicas valorativas

flexibles y razonadas que le permiten al individuo comprender que la evaluación realizada
de la enfermedad está siendo fría, apática, negada, insensible o bien, fatalista, y que
estas respuestas actitudinales disminuyen considerablemente su adherencia al
tratamiento y el manejo en general de la enfermedad.

Mediante programas grupales de educación en diabetes (p. e. Jáuregui Jiménez, de la

Torre Salmerón y Gómez Peresmitre, 2002) y el apoyo individual con Terapia Racional
Emotiva (Ellis, 1997), puede lograrse un buen manejo de la enfermedad, ya que los
conocimientos construidos (Célerier, Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Jones, Remley y
Engberg, 1996) dan la posibilidad de desarrollar habilidades para el autocuidado, a su
vez que el soporte emocional permite la reestructuración psicológica de la personalidad
y el bienestar físico y emocional (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens,
1998), independientemente del padecimiento.

Las intervenciones muestran que el tratamiento con terapia cognitivo-conductual o con

medicamentos antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) pueden mejorar el estado de
ánimo y el control glucémico (Lustman, Freedland, Griffith y Clouse, 1999; Lustman,
Griffith, Freedland, Kissel y Clouse, 1998,). Las intervenciones psico-farmacológicas
muestran la reducción de la ansiedad y una mejora significativa en el control glucémico
(Lustman, Griffith, Clouse, Freedland, Eisen, Rubin, Carney y McGill, 1995). No obstante,
en un nivel de integración, los nexos funcionales entre comportamientos complejos
pueden revelar particularidades disfuncionales en los sujetos, que en un estudio clásico
de factores de riesgo serían obviados.

Un enfoque personológico del apoyo social podría destacar el papel del sujeto en la
construcción del mismo, su amplitud, estabilidad y consistencia. Estos aspectos pueden
ser investigados como constituyentes del estilo de vida.

232
Este modelo permite la comprensión de las acciones de salud en función de las creencias
individuales respecto a cuatro dimensiones subjetivas: a) percepción de la susceptibilidad
(amenaza) a padecer la enfermedad, b) percepción del grado de gravedad de las
complicaciones, c) valoración de las conductas de salud como reductoras de la amenaza
y, d) percepción de los beneficios y barreras psicológicas, físicas y económicas para la
realización de conductas en salud.

Por ejemplo, se sabe que las personas con patrón “A” (Lane, McCaskill, Ross, Feinglos,
y Surwit, 1993) son vulnerables a las enfermedades cardiovasculares, mientras que las
de patrón “C” tienen más probabilidades de contraer enfermedades neoformativas
(Temoshock y Heller, 1981). Se han descrito otros estilos de afrontamiento (Scheier y
Carver, 1985); sin embargo, la identificación de los comportamientos holísticos y estables
en que los mismos se objetivan, resultan de interés para la profundización en las
potencialidades del sujeto en el manejo de la enfermedad. Todo ello resulta posible por
medio del estudio del estilo de vida. En tal sentido la investigación de los constituyentes
del estilo de vida que actúan como estilos de afrontamiento resulta una alternativa
investigativa. El enfoque personológico del estilo de vida (Rose, et. al. 2002) puede
resultar útil en el estudio desde una nueva perspectiva integradora y holística, de los
factores asociados al proceso de salud y enfermedad, tales como el apoyo social, los
afrontamientos y el riesgo.

Hace aproximadamente una década, Glasgow (1995) intentó resumir algunos de estos
factores como “características del paciente” y “características clínicas” que determinan la
“etapa del cuidado”, llevando a cabo “conductas de salud” así como la “relación médico-
paciente”. Desde esta perspectiva se afirma que la personas que padecen diabetes están
inmersas en una compleja red de agentes que interactúan y que se ilustran a continuación
en la Figura 24.

Figura 24 - Determinantes psicosociales para las metas terapéuticas

233
Fuente: Rose, M.; Fliege, H.; Hildebrandt, M.; Schirop, T. y Klapp, B. (2002). The network
of psychological variables in patients with Diabetes and their importance for quality of life
and metabolic Control. Diabetes Care, 25 (1): 35-42.

Si bien la relación entre los elementos de la figura 24 son usualmente examinados,

particularmente resulta problemático describir factores específicos de personalidad desde
este marco conceptual, ya que el significado de cada elemento solamente puede ser
representado dentro de un contexto social particular de cada individuo (Wilson y Clearly,
1995).

Cabe señalar que el tratamiento de la diabetes implica una serie de instrucciones

enfocadas al autocuidado, de tal manera que la información dada por el médico, así como
la comunicación clara y directa entre éste y el paciente, también influye en la adherencia
y en el afrontamiento emocional de la enfermedad (Muller, Femerling, Reinauer, Risse,
Voss, Jogens, Berger y Muhlhauser, 1999, Clark, 1998; Grey, et.al. 1998). De igual
manera se ha probado la influencia de programas de educación para la salud y la diabetes
que promueven cambios conductuales (hábitos y conductas de salud) que a su vez,
modifican las estrategias de afrontamiento (Grey, et.al. 1998).

Según Rose, et. al. (2002) existen pocas investigaciones relacionadas con el tipo y
calidad de la relación médico-paciente, la personalidad del médico, así como la

234
especialización de los equipos de atención a la diabetes, o bien, el tipo de institución o
clínicas que puedan resultar exitosos para el manejo de la enfermedad. De ahí que los
pocos estudios (Gras, Kell, Osborn, Bausell, Corcoran, Moskoeitz y Fleming (1998)
Pringle, Stewart, Coupland, Williams, Allison y Sterland (1993) Siebert, Lipsett, Greenblatt
y Silverman (1993) accesibles y la experiencia clínica de cada individuo sugieren que los
componentes mencionados al inicio de este párrafo tienen un impacto directo en el logro
de las metas terapéuticas previamente descritas (adherencia al tratamiento, control
metabólico y calidad de vida).

Por último, la psicología ha puesto de manifiesto la conexión entre factores biológicos,

psicológicos y sociales. Ha investigado la influencia del comportamiento, los procesos de
conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organismo en el nivel
de adaptación de los individuos con su medio, en los estilos de vida y en el estado de
salud. Esta influencia había sido más comúnmente aceptada en el sentido de considerar
que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse de las personas,
emanaban exclusivamente de su organización biológica. La psicología ha demostrado
que es útil y científicamente factible establecer un nuevo modo de interpretar la vida
humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interacción dialéctica entre
los factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde esta perspectiva la salud se
concibe como el mejor nivel posible de equilibrio y ajuste biopsicosocial de cada individuo
en su contexto (Ver Figura 25).

Figura 25 - Integración del modelo biopsicosocial y la Diabetes Mellitus

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