DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO

DE RIESGOS DE TRABAJO DERIVADA DE

LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD

DIA MES AÑO

FECHA DE ELABORACION 2009

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL D.V. ACREDITACION S. T. P. S.

Invariablemente se compone de diez dígitos y de uno el dígito verificador NO

R.F.C.*

NOMBRE, DENOMINACION
O RAZON SOCIAL

DOMICILIO Y
TELEFONO

ACTIVIDAD ECONOMICA O GIRO

CLASE DE RIESGO FRACCION NUMERO PRIMA ANTERIOR

Anote en su caso I, II, III, IV ó V Con la que viene cotizando de
marzo de 2008 hasta febrero de 2009

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL

1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2008

TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES

DIVIDIDOS ENTRE 100

NUMERO DE DEFUNCIONES

NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO ###

Anotar en enteros y un decimal

FACTOR DE PRIMA 2.3 PRIMA MINIMA DE RIESGO 0.0050

F = 2.2 con acreditación STPS
REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL NO Anotar Si o No

NOMBRE DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

* Opcional
 REGISTRO DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS
(DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 )

CASO NUMERO Utilice números arábigos en forma consecutiva

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V.

Invariablemente se compone de diez dígitos y de uno el dígito verificador (D.V.) si no conoce este último, ponga un 0.

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

Invariablemente se compone de dieciocho dígitos (si no se conoce, dejar en blanco)

NOMBRE DEL ASEGURADO

RECAIDA O REVALUACION Anotar con asterisco si se trata de recaída o revaluación

AÑO MES DIA

FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

TIPO DE RIESGO Anotar: 1 = Accidente de Trabajo ó 3 = Enfermedad de Trabajo

DIAS SUBSIDIADOS

PORCENTAJE DE INCAPACIDAD PERMANENTE

DEFUNCION 1 Anotar con la letra "D" si se trata de defunción

AÑO MES DIA

FECHA DE ALTA
RMINADOS

mo, ponga un 0.
 DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO HOJA 1 DE
DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD FECHA DE ELABORACION
00 00 ###
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL: DIA MES AÑ O
REGISTRO DE RECEPCION
EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO POR LOS ARTICULOS 15, FRACCION IV, 71, 72 Y 74 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL VIGENTE Y DEL I. M. S. S.
ARTICULOS 1 FRACCION IV, 2 FRACCION VII, 3, DEL 32 AL 39, 47 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN
MATERIA DE AFILIACION, CLASIFICACION DE EMPRESAS, RECAUDACION Y FISCALIZACION, MANIFIESTO, BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES RESPECTO A LA SINIESTRALIDAD OCURRIDA EN ESTA
EMPRESA.

DATOS GENERALES D E LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL D.V. R.F.C.*
0000000000 0 0000000000000
NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCI AL: DOMICILIO Y TELEFONO: 0
0
ACTI V I DAD EC O N O MICA O GIRO: CLASE DE RIESGO FRACCION NUMERO PRIMA ANTERIOR
0 000 00.50000

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA RESULTADO DE LA DETERMINACION DE LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL F O R M U LA:

PERIODO DEL 1o, DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2008 ### PRIMA = [ ( S / 365 ) + V * ( I + D ) ] * ( F / N ) + M
SUSTITUCION DE VALORES:
CONCEPTOS, CIFRAS FIJAS Y VARIABLES
PRIMA = [ ( 0 / 365 ) + 28 * ( 0.00 + 0 ) ]*( 2.3 / 0.0 )+ 0.0050
TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A
DESARROLLO: R ESU LTAD O
CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL S 000000 PRIMA = [ ( 0.00000000 ) + 28 * ( 0.00 ) ]*( #DIV/0! )+ 0.0050 = #DIV/0!

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS RESULTADO: PRIMA EXPRESADA EN POR CIENTO Y PARA NUEVA PRIMA :
COMPARACION CON LA PRIMA ANTERIOR
INCAPACIDADES PERMANENTES I 0000.00 (OBTENIDA DE LA COMPARACION)
PARCIALES Y TOTALES, DIVIDIDOS #DIV/0! x 100 = #DIV/0!
ENTRE 100
PARA EFECTUAR LA COMPARACION VER
INSTRUCCIONES #DIV/0!
NUMERO DE DEFUNCIONES D 00000 LA PRIMA EN LA QUE SE DEBERA COTIZAR, SE DETERMINO CONSIDERANDO LA SINIESTRALIDAD DE LA EMPRESA Y EN VIRTUD DE QUE NO SE

REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL NO SE ANEXA AL PRESENTE LA "RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS" COMO

NUMERO DE TRABAJADORES N 00000.0 PARTE INTEGRANTE DEL MISMO. TAMBIEN SE CONSIDERO LA COMPARACION DE LA PRIMA RESULTANTE DE LA FORMULA EXPRESADA EN POR
PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO
CIENTO, CON LA PRIMA ANTERIOR EN LA QUE SE VENIAN CUBRIENDO LAS CUOTAS AL MOMENTO DE LA REVISION. LA PRIMA PARA LA COBERTURA DE

LAS CUOTAS DEL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DETERMINADA, ESTARA VIGENTE A PARTIR DEL 1o. DE MARZO DEL 2009 Y HASTA EL ULTIMO
AÑOS PROMEDIO DE VIDA ACTIVA
V 28
DIA DE FEBRERO DEL 2010

FACTOR DE PRIMA 2.3

F ACREDITACION POR LA SECRETARIA NOMBRE Y FIRMA DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO
DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL O DE SU REPRESENTANTE LEGAL
CLEM-22

PRIMA MINIMA DE RIESGO M 0.0050 SI NO X

NÚMERO DE DÍAS NATURALES DEL AÑO 365 0

* Opcional D.V. DIGITO VERIFICADOR

 RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS

( DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 )

REGISTRO PATRONAL D.V. HOJA _____ DE _____

0000000000 0

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL: DOMICILIO Y TEL: 0

0

FECHA DEL ACCIDENTE O

RECAIDA O ENFERMEDAD DE PORCENTAJE DE FECHA DE
NUMERO DE REVALUACION TRABAJO TIPO INCAPACIDAD DEFUNCION ALTA
SEGURIDAD CLAVE UNICA DE REGISTRO DE DIAS PERMANENTE
SOCIAL DE POBLACION NOMBRE DEL ASEGURADO ( * ) AÑO MES DIA RIESGO SUBSIDIADOS PARCIAL O TOTAL (D) AÑO MES DIA
00 00 00 0000 0 000000000000000000 0 0000 00 00 0000 000 0000 00 00

ANOTE EN SU CASO ( * ) SI SE TRATA DE RECAIDA O REVALUACION: PARA TIPO DE RIESGO 1 = ACCIDENTE DE TRABAJO O 3 = ENFERMEDAD DE TRABAJO Y ( D ) SI SE TRATA DE DEFUNCION.