XII

En todas estas circunstancias el Hospital estuvo y está presente para

recibir y atender con excelente nivel profesional y humano a todos los que
así lo requieran.
Las cátedras de Enfermedades Infecciosas y de Tisioneumonología, que
funcionan en el predio del hospital, reciben diariamente a cientos de alum­
nos que tienen así la oportunidad de asimilar los conocimientos y la expe­
riencia de docentes de reconocida trayectoria. Ellos nos han honrado al
colaborar en la realización de esta obra.
Al hacer referencia a las cátedras de Enfermedades Infecciosas y de
Tisioneumonología no podemos dejar de mencionar a quienes han sido
nuestros grandes maestros. De ellos -a quienes guardamos un eterno re­
conocimiento- hemos aprendido a comprometemos con nuestros enfer­
mos, no sólo en el aspecto médico, sino también en el contexto humano.
Por nombrar solamente algunos de los que con su esfuerzo y dedicación
honraron esta casa de la calle Uspallata 2272, citaremos a Francisco Inda,
Alejandro Giuliano, José María Leston, José Peroncini, Rubén Sampietro,
José Bertelli, Oscar Croxatto, Guido Pollitzer, León Charosky, Humberto
Rugiero, Enrique Libonatti y tantos otros.
En este libro se desarrollan los temas más importantes de las infecciones
prevalentes en nuestro país y en América latina. Está destinado a estudian­
tes de Medicina, médicos residentes, infectólogos, médicos internistas y
generaiistas, y contiene los conceptos indispensables para la atención de
pacientes con enfermedades infecciosas.
La importancia de las enfermedades transmisibles es aún un tema de
gran vigencia a pesar del desarrollo constante de nuevos antimicrobianos.
Estas enfermedades siempre cambiantes y la aparición de otras nuevas
nos obligan a actualizar los conocimientos permanentemente.
Nuestro trabajo no termina en este libro, sino que nuestra intención y la
del grupo de colaboradores es mantenerlo vigente y actualizado en futuras
reediciones. Quiero agradecer a todos los que alentaron su realización, a
los que colaboraron en la confección de los distintos capítulos, y a quienes
lo lean, las críticas y sugerencias que nos permitan mejorarlo.

Ornar J. Palmieri
 XIII

Prólogo de la tercera edición

La rapidez con la que también se agoló la segunda edición de este libro

y la amplia aceptación que ha tenido por parte de los estudiantes y médicos
interesados en las enfermedades infecciosas nos han alentado a la publi­
cación de esta tercera edición.
Cada capítulo fue revisado y actualizado y algunos de ellos totalmente
renovados.
Debido a la celeridad de los cambios en la terapéutica, todos los capítu­
los y en especial el capítulo Enfermedad por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (HlV/sida), fueron actualizados hasta pocos días antes de
la impresión de este libro.
También se agregó un índice alfabético con un mayor número de entra­
das que hará más fácil la búsqueda de los distintos temas.
Nuestro reconocimiento a la Sra. Helga Willer que computarizó y corri-
gió íntegramente los manuscritos; a la Sra. Silvia Birolo por la diagrama-
ción y el diseño y a los Sres. Roberto y Sergio Arrojo de Grafmor S. A. por
el esfuerzo puesto en la impresión y presentación de este libro.
Gracias a todos los que colaboraron en la realización de esta obra y a los
médicos y estudiantes las sugerencias que nos permitieron mejorarla. Tal
como ya fue expresado en el prólogo de la primera edición nuestra inten­
ción y la del grupo de colaboradores es mantenerla vigente y actualizada
en futuras ediciones.

Ornar J. Palmieri
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Contenido

Autor, coautores y colaboradores.................................................................... VII

Prólogo de la primera edición ...........................................................................XI
Prólogo de la tercera edición ..........................................................................XIII

1 - Introducción al estudio de las enfermedades infecciosas........................ 3

2 - Glosario de términos epidem iológicos........................................................7
3 - Fiebre de origen desconocido..................................................................... 13
4 - Diagnóstico bacteriológico..........................................................................27
5 - Antimicrobianos.............................................................................................37
6 - Profilaxis en infectología..............................................................................59
7 - Inmunoprofilaxis............................................................................................67
8 - Sepsis............................................................................................................... 83
9 - Endocarditis infecciosas............................................................................... 97
10 - Infecciones del tracto respiratorio superior............................................ 107
11 - Infecciones del tracto respiratorio inferior.............................................. 115
1 2 - Infecciones nosocomiales............................................................................129
13 - Infecciones urinarias................................................................................... 133
14 - Infecciones perineales.................................................................................143
15 - Abscesos del sistema nervioso central.................................................... 151
16 - Meningitis..................................................................................................... 157
7 7 - E ncefalitis.................................................................................................... 171
18 - O steom ielitis................................................................................................175
19 - Artritis infecciosas......................................................................................179
20 - Generalidades de zoonosis ........................................................................ 183
21 - Enfermedades exantemáticas....................................................................185
22 - Infecciones abdominales ........................................................................... 195
23 - Enfermedades por venenos de animales................................................. 203
24 - Enfermedades de transmisión sexual .................... .............................. 209
25 - Enfermedad pelviana inflamatoria........................................................... 221
 y¡

26 - Diarreas infecciosas ..................................................................................... 225

27 - Infecciones de la piel y partes blandas.......................................................235
28 - Infecciones oculares......................................................................................245
-m 29 - Infecciones en el paciente inmunocomprometido.................................. 259
%
m Segunda parte
m Infecciones virales

# 30 - Mononucleosis infecciosa ..........................................................................279

31 - R a b ia ...............................................................................................................285
32 - Fiebre hemorrágica argentina .................................................................... 291
« 33 - Hepatitis v ira les............................................................................................ 297
# 34 - Infecciones por enterovirus ........................................................................ 307
35 - Parotiditis ep id ém ica................................................................................... 311
# 36 - Influenza........................................................................................................ 315
m 37 - Dengue ........................................................................................................... 321
38 - Enfermedades por Hantavirus ................................................................... 327
m 59 - Enfermedades por virus de la familia Herpesviridae ............................335
# 40 - Fiebre am arilla.............................................................................................. 343
41 - Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia
<•
humana (HlV/sida) .......................................................................................347
<• 42 - HlV/sida en la infancia ............................................................................... 403
43 - Síndrome agudo respiratorio grave .......................................................... 413
(•
i*
i#
ViTercer^ parte
In fe c ció iitó

44 - Leptospirosis ................................................................................................. 419

45 - A ctinom icosis................................................................................................429
« 46 - Nocardiosis ....................................................................................................433
47 - Enfermedades por rickettsias .....................................................................437
!• 48 - Enfermedad por arañazo de g a t o ...............................................................443
(• 49 - Enfermedad de L y m e ...................................................................................447
50 - Infecciones por anaerobios .........................................................................451
(•
5 } - C ó lera ..............................................................................................................461
t« 52 - Fiebre tifoidea y otras salm on elosis......................................................... 465
53 - Shigelosis ....................................................................................................... 473
' !•
54 - Infecciones por clamidias ........................................................................... 477
55 - Tos ferina.........................................................................................................483
!• 56 - Legionelosis .................................................................................................. 487
57 - Tuberculosis .................................................................................................. 491
>•
(•
 XVI

58 - Carbunco ........................................................................................................ 505

59 - Brucelosis .......................................................................................................511
60 - Lisieriosis .......................................................................................................521
61 - Fiebre Q ..........................................................................................................525
62 - Difteria .......................................... .............................................................. 529
63 - Tétanos ............................................................................................................535
64 - Botulismo .......................................................................................................543
65 - Lepra ............................................................................................................... 547

Cuarta parte
Infecciones m icóticas y p o r algas

66 - Generalidades de micología m é d ic a .........................................................557

67 - Candidiasis .....................................................................................................565
68- Histoplasmosis ...............................................................................................575
69 - Paracoccidioidomicosis ...............................................................................581
70 - Coccidioidomicosis ......................................................................................587
71 - Criptococosis .................................................................................................591
72 - Blastomicosis ................................................................................................ 597
73 - Aspergilosis ................................................................................................... 601
74 - Esporotricosis ................................................................................................607
75 - Mucormicosis ................................................................................................ 611
76 - Micetomas ......................................................................................................615
77 - Neumocistosis ............................................................................................... 621
78 - Prototecosis (Algosis) ..................................................................................627

79 - Paludism o........................................................................................................635
80 - Enfermedad de C hagas.................................................................................645
81 - Toxoplasm osis................................................................................................655
82 - Leishm aniosis................................................................................................ 663
83 - B abesiosis....................................................................................................... 669
84 - Microsporidiosis............................................................................................673
85 - Infecciones por amebas de vida lib re........................................................ 675
86 - Esquistosom osis.............................................................................................679
87 - Fasciolosis.......................................................................................................683
88 - Paragonimosis................................................................................................ 687
89 - Capilariosis.....................................................................................................689
90 - Angiostrongilosis...........................................................................................691
VIII

91 - H idatidosis..................................................................................................... 693
92 - Triquinosis ......................................................................................................
93 - Cisticercosis ................................................................................................... 703
94 - Oncocercosis ..................................................................................................707
95 - Parasitosis intestinales ................................................................................. 711
96- Miasis .............................................................................................................. 731
97 - Síndromes de larva migrans .......................................................................735

índice alfabético......................................................................... 739

 1 "

Primera parte
Generalidades
Síndromes clínicos
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Introducción al estudio
de las enfermedades infecciosas
Ornar J. Palmieri
En los últimos años se han realizado importan­
tes avances en el conocim iento de las enferme­
dades infecciosas en cuanto a su etiología, diag­
nóstico, tratamiento y prevención; no obstante
ello, aún constituyen uno de los problemas más
frecuentes en la práctica médica, y también, son
las responsables de una elevada morbimortalidad.
Las enfermedades infecciosas pueden compro­
meter distintos aparatos y sistemas del organis­
mo, por lo tanto, deben ser conocidas no sólo por
e! infectólogo, sino que todos los médicos dedi­
cados a la atención de pacientes tendrán que diag­
nosticar y luego tratar distintas infecciones. És­
tas, están producidas por una gran variedad de
microorganismos tales como virus, bacterias, hon­
gos y parásitos los que ingresan al organismo
vehiculizados por aire, agua, alimentos, vectores
artrópodos, inyecciones, transfusiones, objetos
inanimados (fóm ites), elem entos que producen
heridas traumáticas o quirúrgicas, hombre a hom­
bre o de los animales al hombre (zoonosis). Los
reservorios de dichos patógenos constituyen el
punto de partida de la infección para el hospede­
ro susceptible, ya sea el hombre, los animales o
los vegetales. El tiempo en el cual se transmite el
agente infeccioso en forma directa o indirecta de
persona infectada a sana, o de animal infectado a
persona sana, o de persona infectada a animales
se denomina período de transmisibilidad. A fm
de conocer las posibilidades de transmisión de
li
una enfermedad es importante tener en cuenta el
ciclo biológico de los distintos microorganismos.
Las enfermedades infecciosas cumplen duran­
te su evolución distintos períodos: incubación,
invasión, estado y convalecencia. Las formas clí­
nicas que originan pueden ser inaparentes o
asintomáticas, leves, graves y mortales.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el elemento fundamental
para llegar al diagnóstico, tanto en pacientes con
enfermedad infecciosa, com o en los que pade­
cen afecciones debido a otras etiologías.
A n teced en tes h ered itarios. Pueden revelar
condiciones que predisponen a las enfermedades
infecciosas tales com o diabetes, alergia, asma,
talasemia, inmunodeficiencias y otras.
A ntecedentes personales. Son también de par­
ticular valor y deben incluir el interrogatorio so­
bre enfermedades padecidas, puesto que algunas
confieren inmunidad permanente, mientras que
otras se caracterizan por la recidiva. Se interro­
gará sobre antecedentes de vacunaciones, trans­
fusiones, heridas, operaciones, hábitos sexuales,
viajes, drogadicción y consumo de medicamen­
tos, en particular analgésicos, antiinflamatorios,
corticosteroides y antimicrobianos. Respecto de
 a P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
estos últimos se tendrá en cuenta la posibilidad
de generar resistencia microbiana, dificultar la
búsqueda del agente etiológico a través de los
exámenes microbiológicos, favorecer la aparición
de sobreinfecciones bacterianas o micóticas e in­
cluso provocar fiebre por medicamentos. Los
analgésicos, los antiinflamatorios y los corticos-
teroides pueden normalizar o modificar la curva
febril y ocultar otros síntomas orientadores y ade­
más, predisponer a la aparición de distintos pa­
decimientos infecciosos y no infecciosos.
A ntecedentes epidem iológicos. Pueden llevar
por sí mismos al diagnóstico de la enfermedad
infecciosa o a una firme sospecha sobre la m is­
ma. Éstos, son una parte importantísima de la ana­
mnesis; se preguntará sobre el lugar de nacimien­
to, la residencia habitual y los viajes a zonas en­
démicas. Para evaluar estos dalos es preciso te­
ner conocimiento de la geografía médica y de los
períodos de incubación de las enfermedades que
pudieron haberse contraído. Otros aspectos a in­
terrogar son los antecedentes de posibles contac­
tos con personas o animales enfermos o muertos,
vectores artrópodos, presencia de roedores, carac­
terísticas de la vivienda, servicios sanitarios, epi­
demias, incursiones recreativas o accidentales en
ríos o arroyos, agua de consumo, alimentos y los
antecedentes de haber estado en áreas endémicas.
E nferm edad actual. Es el padecimiento que
lleva a la consulta, es lo primero que hay que in­
terrogar y son básicas las preguntas sobre cómo
y cuándo com enzó, si tomó medicamentos antes
(fiebre por medicamentos) o después del com ien­
zo de la enfermedad (reacciones de hipersensi-
bilidad, m odificación de la evolución de la m is­
ma, deterioro de la inmunidad o la presencia de
microorganismos de selección). Habitualmente la
fiebre es el motivo de la consulta, y de sus carac­
terísticas sé pueden obtener elem entos orien­
tadores del diagnóstico; puede ser continua, in­
termitente, remitente, ondulante o recurrente.
F iebre continua. Es la que presenta pocas va­
riaciones diarias, las que no llegan a 1® C. Puede
observarse en la fiebre tifoidea, endocarditis in­
fecciosa y otras enfermedades septicém icas.
Fiebre interm itente. Se la puede definir como
una exageración del ritmo circadiano. La tempe­
ratura baja a lo normal una vez por día. Si la va­
riación es muy grande, fiebre en picos o en agu­
jas, se denomina fie b re héctica y se observa en
abscesos, infecciones piógenas y tuberculosis en­
tre otras.
Fiebre rem itente. Es la que disminuye en ge­
neral por las mañanas, pero sin llegar a valores
normales. Se observa en supuraciones, bronco-
neumonía y otras.
Fiebre ondulante. S t caracteriza por períodos
febriles cortos con intervalos de uno a varios días
de temperatura normal. Se constata en el paludis­
mo, brucelosis, endocarditis bacteriana, enferme­
dad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein), infec­
ciones piógenas e infecciones canaliculares como
las de las vías biliares o urinarias. En este último
caso, en general, la infección se ve favorecida
por la obstrucción de alguna de estas vías, que
cuando se debe a litiasis y la obstrucción es in­
termitente, la fiebre baja al restituirse la permeabi­
lidad de los conductos.
Fiebre recurrente. Se caracteriza por alternar
períodos de fiebre continua de 5 días o más, se­
guidos de otros tantos días de apirexia. Se obser­
va en infecciones crónicas con episodios de bac-
teriemia.
Hay que enfatizar en que la fiebre no siempre
es causada por un proceso infeccioso, por lo tan­
to, no debe asociarse con un intempestivo trata­
miento antimicrobiano. La inflamación y el do­
lor tampoco, aunque sea evidente la tétrada de
C elso (dolor, rubor, calor, tumor); a veces se de­
ben a colagenopatías, ataque agudo de gota, etc.
El descenso de la fiebre puede ser brusco o en
crisis, o gradual o en lisis.
La hipertermia es el aumento de la temperatu­
ra sin la intervención de citocinas pirógenas y es
debido a mayor producción de calor con menor
disipación, o disregulación, en cambio fiebre es
la elevación de la temperatura mediada por cito­
cinas pirógenas com o respuesta a microorganis­
mos u otros pirógenos; y síndrome febril es una
respuesta fisiológica compleja con componentes
sistém icos, inm unológicos y endocrinos donde
además de fiebre, hay taquicardia, taquipnea, su-
doración, mal estado general, etc. En cuanto a la
temperatura normal y otras causas de síndromes
febriles se estudiarán en los capítulos siguientes
(ver el capítulo Fiebre de origen desconocido).
 C apitulo 1 - Introducción al estudio de las enferm edades infecciosas
EXAMEN FÍSICO
El examen físico del enfermo infeccioso no di­
fiere del examen clínico exhaustivo que siempre
debe realizarse en todo paciente. La enumeración
pormenorizada del examen sem iológico se deta­
llará en los capítulos correspondientes a cada en­
fermedad, pero se recuerda la importancia que
tienen para el diagnóstico de las enfermedades
infecciosas los siguientes aspectos de la explora­
ción física.
Piel. Palidez, cianosis, exantemas, vesículas,
ampollas, ictericia, linfangitis, petequias, equi­
mosis, úlceras, nódulos, costras, lesiones vege­
tantes, fístulas. Placas eritematosas, acrómicas,
infiltradas o anestésicas.
Tejido celular subcutáneo. Nódulos, abscesos,
edema, fibrosis cicatrizal.
G anglios. Adenomegalias únicas o múltiples,
duras ñuctuantes, dolorosas a la palpación o no,
con tendencia a fistulizar a piel o no.
Parótidas. Parotiditis epidémica, única o bila­
teral, con o sin submaxilitis agregada o parotiditis
bacteriana con secreción purulenta a nivel de la
desembocadura de los conductos excretores de las
glándulas salivares (Stensen o Stenon y Warthon).
Tiroides. Aumento de tamaño y consistencia,
dolor a la palpación. Tiroiditis subaguda, tiroidi-
tis aguda, abscesos.
Ojos. Conjuntivitis, palidez, ictericia, hemorra­
gias subconjuntivales, m iosis, midriasis, paráli­
sis oculares, trastornos de la visión.
Fondo de ojos. Hemorragias, exudados, ingur­
gitación o trombosis venosa, obstrucción de ar­
terias retinianas, edema de papila.
Oídos. Supuración, dolor, congestión o perfo­
ración del tímpano, vesículas en el conducto au­
ditivo externo.
N ariz. Deformación de la pirámide nasal, obs­
trucción, perforación del tabique, epistaxis, rino-
rrea, fístula de LCR.
Boca. Estado de la dentadura, lesiones de la
mucosa yugal o gingival, focos sépticos, enfer­
medad periodontal, úlceras, tumores, perforación
o lesiones infiltrativas del paladar.
Faringe. Congestión, exudados, pseudomembra-
nas, lesiones ulcerosas, necróticas o ulceronecróticas.
Cuello. Congestión venosa, edema, latidos arte­
riales, adenopatías nucales o en cadena carotídea.
□
A pa ra to circulatorio. Hipotensión, hiperten­
sión, bradicardia, taquicardia, soplos, frote o de­
rrame pericárdico, insuficiencia cardíaca.
A parato respiratorio. Tos, expectoración, he­
moptisis, síndromes de condensación, cavitario
o de derrame pleural.
A bdom en. Dolor localizado o generalizado,
vientre en tabla, ascitis, hepatomegalia, espleno-
megalia, circulación colateral.
R egión perineal. Abscesos, úlceras, erosiones,
tumores o fístulas anales, perianales o genitales.
A p a ra to osteo m u scu lo a rticu la r. Impotencia
funcional, dolor, edemas, artralgias, derrame ar­
ticular, contractura muscular, osteom ielitis fistu-
lizada o no.
Sistem a nervioso. Signos m eníngeos (Kernig
y Brudzinski), rigidez de nuca, posición en gati­
llo de fusil, síndrome de hipertensión endocra-
neana, síndrome encefalítico, punción lumbar o
cistem al, LCR.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Con los datos obtenidos en el interrogatorio y
en el examen físico se tratará de llegar a un d ia g ­
nóstico sindrom ático (síndrome septicémico, me­
níngeo, encefalítico, diarreico, disentérico, etc.)
y a partir de allí, a través de los exámenes comple­
mentarios, arribar al diagnóstico etiológico para
así poder establecer una terapéutica racional.
En todos los casos hay que considerar el d ia g ­
nóstico diferencial. Éste, debe abarcar las enfer­
medades infecciosas y no infecciosas en la for­
ma más amplia posible.
EXÁM ENES COMPLEMENTARIOS
Los exám enes com plem entarios serán orienta­
dos de acuerdo con el diagnóstico sindromático
y la sospecha etiológica: radiografías, ecografías,
TC, RM, centellografías (gammagrafías), hemo-
grama, eritrosedimentación, uremia, glucemia,
proteinograma, serologías (V D R L, FTA Abs,
HIV, brucelosis, Chagas, psitacosis, etc.). Exá­
menes de LCR, líquido pleural, líquido ascítico,
punción de abscesos u otras colecciones.
Exámenes bacteriológicos. Exámenes directos (en
fresco y con coloraciones de Ziehl-Neelsen, Gram
o Giemsa), cultivos (sangre, médula ósea, materia
 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
fecal, LCR, orina), identificación del microorga­
nismo. pruebas de sensibilidad in vitro, antige-
nemia, reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Estudios virológicos. Exámenes directos, cul­
tivos, serología, PCR, carga viral.
Exámenes parasitológicos. Materia fecal, san­
gre, orina, directo, enriquecimiento, serología.
Estudios micológicos. Directo, cultivos, serolo­
gía, antigenemia, antigenuria, antigenorraquia.
Biopsias. Serán remitidas para su estudio histo-
patológico en los líquidos fijadores habituales, o
en los que indique el patólogo de acuerdo con la
sospecha diagnóstica; y además, otra parle será
enviada en tubo seco, estéril, o en solución fisioló­
gica, para los estudios microbiológicos correspon­
dientes. También el microbiólogo debe ser infor­
mado del posible patógeno para así orientar su
búsqueda a través de coloraciones especiales, me­
dios de cultivo adecuados u otros estudios.
PRONÓSTICO
El pronóstico está en relación directa con la
exactitud del diagnóstico y el correcto manejo
terapéutico. No siempre puede establecerse un
pronóstico acorde con la evolución, dada la po­
sibilidad de situaciones imprevisibles o poco pre­
visibles que lo cambien en forma diametralmen­
te opuesta. El pronóstico incluye la curación sin
secuelas, la curación con secuelas en la capaci­
B ib lio g r a fía ------------------------------
Betts RF, Chapman SW y Penn RL. Enfermedades Infec­
ciosas. Marban Libros, S.L. Madrid. 2004.
Blacklow RS. Signos y Síntomas. 6* ed. Interamericana.
México. 1989.
Celeno Porto C. Examen clínico. 6*. Ed. Guanabara Koogan.
Río de Janeiro. 2008.
Cerecedo Cortina VB. Historia Clínica. Metodología di­
dáctica. Editorial Médica Panamericana. México. 2003.
Chin J. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 17*
ed. Publicación Científica y Técnica N® 581. Organización
Panamericana de la Salud. 2001.
Cossio PR. Fustinoni JC y Rospide CA. Semiología Médica
Fisiopatológica. 7* ed. CTM. Buenos Aires. 2001.
DeGowin RL. Exploración Diagnóstica. 6* ed. McGraw-Hill
Interamericana. México. 1994.
Judge RO y col. Michigan Diagnóstico Clínico. Marban
Libros. S.L. Madrid. 2000.
dad funcional parcial o total de los órganos invo­
lucrados o la muerte del enfermo.
TRATAMIENTO
Sin diagnóstico no hay tratamiento ni pronósti­
co. No deben prescribirse antimicrobianos hasta
no tener el diagnóstico etiológico o por lo menos
haber recogido las muestras para los estudios
microbiológicos y posteriormente la realización de
las pruebas de sensibilidad in vitro (antibiograma,
CIM, CBM, poder bactericida del suero, etc.).
En los distintos capítulos de este libro se am­
pliarán los conceptos que aquí sólo se han enun­
ciado a fin de establecer generalidades sobre el
enfoque del enfermo infeccioso.
PROFILAXIS
La prevención es una de las funciones más im­
portantes del médico. Se deberá interrogar sobre
las vacunas recibidas y luego completar el esque­
ma de vacunaciones de acuerdo con la edad, los
estudios serológicos y la posibilidad de viajes a
zonas endémicas. El amplio espectro de la pre­
vención incluye el agua, los alimentos, los vec­
tores artrópodos y toda otra posibilidad de llevar
la enfermedad de hombre a hombre, de animal a
hombre (zoonosis), a través de transfusiones,
hábitos sexuales, prácticas quirúrgicas; etc.
Mandell GL, Bennett JE y Oolin R. Enfermedades Infeccio­
sas Principios y Práctica. 6* ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Moreno Altamirano L, Cano Valle F y García Romero H.
Epidemiología clínica. 2* ed. Interamericana/McGraw-
Hil!. México. 1994.
Noguer Molins L y Balcells Gorina A. Exploración Clínica
Práctica. 26* ed. Masson, S.A. Barcelona. 2006.
Rey-Joly C, Tor J y Urrutia A. El Examen Clínico. Mosby/
Doyma Libros, S.A. Madrid. 1996.
Surós Batlló A y Surós Batlló J. Semiología Médica y Técnica
Exploratoria. 8 ' ed. Masson, S.A. 2001.
Urquijo CA, Listarán JK y Milic A. Nociones básicas de epi­
demiología general. 8* ed. EUDEBA. Buenos Aires. 1987.
Zatouroff M. Signos Físicos en Medicina General. Ediciones
CEA. Madrid. 1986.
 Glosario de términos epidemiológicos
Ángela Spagnuolo de Gentile
Ornar J. Palmieri
:/5Trr- .
Agente infeccioso: es todo organismo (virus,
rickettsia, bacteria, hongo, protozoo o helminto)
capaz de producir una infección o una enferme­
dad infecciosa.
Cobertura: en epidemiología, es la magnitud
en la cual los servicios ofrecidos cubren las ne­
cesidades potenciales de salud en una comuni­
dad. Se expresa con una relación en la cual el
numerador es el número de servicios brindados
y el denominador el número de casos en los que
el servicio debió haberse prestado.
Cobertura de vacunación: es el porcentaje de
la población objeto que ha sido vacunada.
Contacto: cualquier persona o animal cuya re­
lación con un individuo o animal infectado, o con
un ambiente contaminado, genere la posibilidad
de contraer el agente infeccioso.
Contaminación: presencia de un agente infec­
cioso en la superficie del cuerpo, y en vestimen­
ta, ropas de cama, juguetes, instrumentos quirúr­
gicos, apósitos u otros objetos inanimados o sus­
tancias, incluso el agua y los alimentos.
Control: para ejercer restricción o regulación,
para corregir o restaurar a lo normal. Aplicado a
las enfermedades, el término «control» describe
las operaciones o procedimientos dirigidos a re­
ducir la prevalencia de la enfermedad a un nivel
donde no sea un problema fundamental de salud
pública.
Educación para la salud: proceso mediante
el cual las personas y grupos aprenden a fomen­
tar, proteger o restablecer la salud.
La educación para la salud comienza con las
personas tal como son, con los intereses que pu­
dieran tener para mejorar sus condiciones de vida.
Efícacia: el grado en el cual una intervención
específica, procedimiento, régimen o servicio
produce un resultado beneficioso en condiciones
óptimas.
Eficiencia: son los efectos o resultados fínales
alcanzados en relación con el esfuerzo invertido
en términos de dinero, recursos y tiempo.
Elim inación: nivel intermedio de impacto en­
tre control y erradicación.
Endemia: es la presencia continua de una en­
fermedad o un agente infeccioso dentro de una
zona geográfica determinada. También puede
denotar la prevalencia habitual de una enferme­
dad particular en el interior de esa zona. El tér­
mino hiperendemia significa la transmisión in­
tensa y persistente, y holoendemia, un nivel ele­
vado de infección que comienza a panir de una
edad temprana y afecta a la mayor parte de la
población.
8 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Enferm edad infecciosa: es una enfermedad
clínicamente manifiesta del hombre o de los ani­
males, resultado de la penetración y multiplica­
ción de un microorganismo.
Enfermedad transmisible: es cualquier enfer>
medad causada por un agente infeccioso especí­
fico o sus productos tóxicos, que se manifiesta
por la transmisión del mismo agente o sus pro­
ductos, de una persona o animal infectados o de
un reservorio a un huésped susceptible, en forma
directa, o indirecta por medio de un huésped in­
termediario, de naturaleza animal o vegetal, de
un vector o dei medio ambiente inanimado.
Epidemia: es la manifestación, en una colec­
tividad o región, de un grupo de casos de alguna
enfermedad que excede netamente de la inciden­
cia normal prevista en igual tiempo y lugar. El
número de casos que indica la existencia de una
epidemia varía con el agente infeccioso, con el
tamaño y las características de la población ex­
puesta, con su experiencia previa o la falta de ex­
posición a la enfermedad, y con el sitio y la épo­
ca del año en que se presenta. Por consiguiente,
la epidemicidad guarda relación con la frecuen­
cia común de la enfermedad en la misma zona,
entre la población especificada y en la misma
estación del año. La aparición de un solo caso de
una enfermedad transmisible que durante un lap­
so prolongado no había afectado a una población
o que invade por primera vez una región en la que
no había sido identificada, requiere notificación
inmediata e investigación epidemiológica; la ma­
nifestación de dos casos de una enfermedad de esa
naturaleza en los que exista una relación de lugar
y tiempo constituye una prueba suficiente de trans­
misión para que se la considere epidémica.
La diferencia entre brote y epidemia consiste
en la existencia de relación entre los casos; en un
brote los casos están relacionados entre sí, mien­
tras que una epidemia es de mayor magnitud y
los casos no están relacionados.
Estrategia: diagnóstico y previsión de recur­
sos y variables para establecer prioridades. Pro­
cedimiento para alcanzar el objetivo. Cuando se
trata de conocer y atender comunidades no cu­
biertas por los servicios, la estrategia incluye de­
finición de procedimientos uniformes, la reali­
zación de actividades conjuntas, y la determina­
ción de indicadores de planeamiento y evaluación.
La estrategia sigue una política determinada.
Fuente de infección: es la persona, animal, ob­
jeto o sustancia de la cual el agente infeccioso
pasa a un huésped. La fuente de infección debe
distinguirse netamente de la fuente de contami­
nación, como sería la que produce el derrame de
una fosa séptica en un abastecimiento de agua, o
la causada por un cocinero infectado al preparar
una comida.
Huésped u hospedero: es una persona o ani­
mal vivo, incluso aves y artrópodos, que en cir­
cunstancias naturales (en comparación con las
experimentales) permiten la subsistencia o el alo­
jamiento de un agente infeccioso. El huésped que
sirve de vehículo es un vector en el cual el orga­
nismo permanece vivo.
Impacto: en administración, los indicadores de
impacto o resultado son los utilizados para eva­
luar el nivel de salud alcanzado com o conse­
cuencia de la intervención. Se busca identificar
las variaciones y cambios, a los niveles de enfer­
medad, invalidez o muerte en la comunidad, pro­
ducidos por la nueva estrategia basada en el enfo­
que del riesgo. Este tipo de indicadores requiere,
en muchas ocasiones, un largo período, ya que
los cambios en la reducción de las tasas de mor­
talidad y la morbilidad se expresan con mayor cla­
ridad a mediano plazo. No obstante el inconve­
niente del tiempo, este tipo de indicadores es efec­
tivo y directo para evaluar el impacto de las inter­
venciones a nivel de la salud de la población.
Indicador: es una medida o concepto de infor­
mación, que permite caracterizar un problema o
condición por medio de una definición operacio-
nal cuantitativa o cualitativa. Los indicadores se
expresan típicamente como porcentaje, tasa y ra­
zones o conceptos, con el fin de efectuar las compa­
raciones necesarias. Un indicador del nivel de sa­
lud de la población es la tasa de mortalidad general.
Individuo infectado: es la persona o animal
que alberga un agente infeccioso y que presenta
 Capítulo 2 “ Glosario de términos epidemiológicos
signos de la enfermedad (paciente o enfermo) o
una infección inaparente. Una persona o animal
infeccioso es aquel de quien puede adquirirse el
agente infeccioso en condiciones naturales.
Individuo inmune: es la persona o animal que
posee anticuerpos protectores específicos o in­
munidad celular, como consecuencia de infección
o inmunizaciones previas.
Infección: es la penetración y el desarrollo o
multiplicación de un agente infeccioso en el or­
ganismo de una persona o animal. Infección no
es sinónimo de enfermedad infecciosa; el resul­
tado puede ser inaparente o manifiesto.
Infección inaparente: es la presencia de in­
fección en un huésped sin que aparezcan signos
o síntomas clínicos manifiestos.
Inmunidad: es el estado de resistencia en ge­
neral asociado con la presencia de anticuerpos o
células que poseen una acción específica contra
el microorganismo causante de una enfermedad
infecciosa. La inm unidad pasiva se adquiere en
forma natural por transmisión transplacentaria
desde la madre, o en forma artificial por inocula­
ción de anticuerpos protectores específicos (pro­
venientes de animales inmunizados, suero de con­
valeciente o gammaglobulina humana inmune);
es breve, sólo dura días a meses. La inm unidad
humoral activa, que suele durar años, puede ad­
quirirse por mecanismos naturales, como conse­
cuencia de una infección, con manifestaciones
clínicas o sin ellas, o en forma artificial, por ino­
culación del propio agente, muerto, modificado,
o de fracciones o productos de tal agente. La in­
munidad efectiva depende de la inm unidad celu­
lar, que se adquiere por sensibilización de los
linfocitos T, y la inm unidad humoral^ que se basa
en la respuesta de los linfocitos B.
Inmunidad de grupo: cuando en una pobla­
ción la mayoría de los individuos son inmunes a
enfermedades com o sarampión, difteria, tos
ferina o poliomielitis, se interrumpe la cadena de
transmisión. Los pocos individuos que no son
inmunes difícilmente entren en contacto con al­
gún caso de la enfermedad, por lo tanto no la
□
contraerán. El concepto se refiere a la resistencia
de un grupo de población a la diseminación de
un agente infeccioso, sobre la base de la inmuni­
dad de una proporción de individuos del grupo.
N otificación de una enfermedad: es la comu­
nicación oficial a la autoridad correspondiente de
la existencia de una enfermedad transmisible o
de otra naturaleza, en el hombre o en los anima­
les. Las enfermedades del hombre se notificarán
a la autoridad local de salud, y si se trata de en­
fermedades de los animales, al servicio veterina­
rio agrícola o de sanidad agropecuaria. Algunas
enfermedades de los animales que también son
transmisibles al hombre se notificarán a ambas
autoridades. Cada jurisdicción elabora una lista
de enfermedades cuya notificación cumple con
sus requisitos particulares.
También se deben notificar los casos sospecho­
sos de enfermedades de importancia particular
para la salud pública, por lo general las que re­
quieren investigación epidemiológica o el inicio
de medidas específicas de control.
Además de la notificación sistemática de de­
terminadas enfermedades, se exige la notificación
especial con regularidad de todas las epidemias
o brotes de enfermedades, aun de aquellas que
no aparecen en las listas de enfermedades de no­
tificación obligatoria.
Paciente o enfermo: cualquier persona que su­
fre una enfermedad.
Patogenícidad: es la capacidad de un agente
infeccioso de producir enfermedad en un hués­
ped susceptible.
Portador: es una persona o animal infectado
que alberga un agente infeccioso específico de una
enfermedad sin presentar signos o síntomas clíni­
cos de ella, por lo que constituye una fuente de
infección. El estado de portador puede generarse
en un individuo en el curso de una infección ina­
parente (en estos casos suele denominársele por-
tador sano o portador asintomático), o durante el
período de incubación, la fase de convalecencia y
la posconvalecencia de infecciones que se mani­
fiestan clínicamente (por lo general llamado p o r­
tador en incubación o portador convaleciente.
 10 o Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
respectivamente). En una y otra circunstancia, el
estado de portador puede ser breve o prolongado
(portadores íemporales o transitorios, o crónicos).
Período de incubación: es el tiempo que trans­
curre entre la exposición a un agente infeccioso
y la aparición del primer signo o síntoma de la
-m enfermedad de que se trate o, en el caso de un
vector, de la primera vez que es posible la trans­
misión (período de incubación extrínseco).
Período de transm isibilídad: lapso o lapsos
durante los cuales el agente infeccioso puede
transferirse directa o indirectamente de una per­
sona infectada a otra, de un animal infectado al
hombre, o de un hombre infectado a un animal,
incluso artrópodos.
Algunas enfermedades son más transmisibles
durante el período de incubación que durante el
curso propiamente dicho.
Resistencia: es el conjunto de mecanismos cor­
porales que sirven de defensa contra la invasión
o multiplicación de agentes infecciosos, o contra
los efectos nocivos de sus productos tóxicos. La
resistencia inherente es la capacidad para resistir
i#
una enfermedad, con independencia de los anti­
cuerpos o de la respuesta específica de los teji­
dos; por lo general depende de las características
anatómicas o fisiológicas del huésped, y puede
ser genética o adquirida, permanente o temporal.
Sinónimo: inmunidad no específica.
Sistem a de información: es una combinación
de estadísticas vitales y de salud, de múltiples
orígenes, que sirven para derivar información
acerca de salud, recursos de salud, costos de uso
de los servicios de salud y los resultados del uso
por la población de una jurisdicción específica.
El término puede describir la liberación automá­
tica de información almacenada en computadoras
en respuesta a un estímulo programado. Por ejem­
plo; los padres pueden ser notificados cuando sus
niños deben recibir la dosis de vacuna contra
agentes infecciosos.
Sospechoso: es una persona cuya historia clíni­
ca y síntomas sugieren que pudiera tener o que está
desarrollando alguna enfermedad transmisible.
Susceptible: es cualquier persona o animal del
que se supone que no posee suficiente resisten­
cia contra un agente patógeno determinado, que
lo proteja contra la enfermedad si llega a estar en
contacto con el agente.
Táctica: elección de una acción para intentar
resolver un problema concreto (estrategia).
Tasa: es una proporción que permite estable­
cer la relación entre la ocurrencia de un aconte­
cimiento en la población en riesgo durante un
período definido. En epidemiología las tasas son
herramientas básicas para el estudio de la frecuen­
cia de las enfermedades.
Existen dos tipos: lasas brutas y tasas especí­
fic a s. Las primeras se refieren a acontecimientos
generales y tienen como denominador la pobla­
ción total; en cambio, las segundas correspon­
den a un acontecimiento en particular en un de­
terminado grupo de población.
Tasa de ataque o tasa de casos: es una tasa de
incidencia que se usa a menudo para determina­
dos grupos específicos, observados durante pe­
ríodos limitados y en circunstancias especiales,
como en una epidemia, que suele expresarse en
porcentajes (casos por 100). En materia de en­
fermedades transmisibles, la tasa de ataque se­
cundario expresa el número de casos entre los
contactos familiares o en instituciones, produci­
dos dentro del período de incubación aceptado,
después de la exposición a un caso primario, en
relación con el total de esos contactos. Puede li­
mitarse a los contactos susceptibles si es que és­
tos se pueden identificar. La lasa de infección
expresa la incidencia de casos manifestados y
asintomáticos.
Tasa de incidencia: es la razón entre el núme­
ro de casos nuevos de una enfermedad específi­
ca, diagnosticados o notificados en el curso de
un período determinado (numerador) y el núme­
ro de individuos en la población en que ocurren
(denominador). Por lo general se expresa en tér­
mino del número de casos por 1.000 o 100.000
habitantes y por año. Esta tasa puede ser especí­
fica por sexo o edad, o por cualquier otra carac­
terística o subdivisión de la población.
 Capítulo 2 - Glosario de términos epidemiológicos
Tasa de letalidad: es la razón, expresada por
lo general en forma de porcentaje, del número de
personas diagnosticadas como casos de una en­
fermedad particular y el número que ha fallecido
como consecuencia de esa enfermedad. La tasa de
letalidad debe diferenciarse con claridad de la tasa
de mortalidad. Sinónimos: porcentaje de letalidad,
tasa de morbiletalidad. La tasa de letalidad es un
indicador de gravedad de la enfermedad.
Tasa de morbilidad: es la tasa de incidencia
que expresa el número de personas de una pobla­
ción determinada que se enferman durante un pe­
ríodo dado. La población puede circunscribirse a
un grupo específico según sexo, edad u otras ca­
racterísticas.
Tasa de mortalidad: es una tasa calculada de
la misma forma que la de incidencia, que tiene
como numerador el número de defunciones ocu­
rridas en la población durante un período deter­
minado, en general un año. La tasa total o bruta
de mortalidad incluye las muertes por todas las
causas y se expresa como el número de defuncio­
nes por 1.000 habitantes, mientras que la tasa de
mortalidad específica por una enfermedad determi­
nada sólo incluye las muertes por una sola enfer­
medad y por lo general se expresa por 100.000
personas. La población base puede definirse según
sexo, edad u otras características. La tasa de mor­
talidad no debe confundirse con la de letalidad.
Tasa de prevalencia: es un coeficiente que se
obtiene usando como numerador el número de
personas enfermas (casos nuevos y antiguos) que
presentan cierto trastorno en una población es­
pecífica y en un momento determinado (preva­
lencia en un punto), o durante un período prede­
terminado (prevalencia en un período), con in­
dependencia de la fecha en que comenzó la en­
fermedad o el trastorno, y como denominador, el
número total de personas de esa población.
B ib lio g rafía------------------------------
Benenson AS. El control de las enfermedades transmisibles.
17* ed. Publicación científica N® 581. Organización
Panamericana de la Salud. Washington. 2001.
Moreno Altamirano L, Cano Valle F y García Romero H.
□ 11
Transmisión de agentes infecciosos: cualquier
mecanismo por el cual un agente infeccioso se
propaga, desde una fuente o reservorio hasta una
persona. Estos mecanismos son los siguientes:
a) Transmisión directa: es la transferencia di­
recta y en esencia inmediata de agentes infeccio­
sos a una puerta de entrada receptiva, por donde
se producirá la infección del hombre o del ani­
mal. Ello puede ocurrir por contacto directo como
tocar, morder, besar o tener relaciones sexuales,
o por proyección directa (diseminación de goti-
tas), en las conjuntivas o en las membranas mu­
cosas de los ojos, nariz o boca, al estornudar,
toser, escupir, cantar o hablar (por lo general la
diseminación de las gotitas se circunscribe a un
radio de un metro o menos).
b) Transmisión indirecta:
1. Mediante vehículos de transmisión: obje­
tos o materiales contaminados, como juguetes,
pañuelos, ropa sucia, ropa de cama, utensilios-de
cocina y de mesa, instrumentos quirúrgicos y
apósitos (contacto indirecto); agua, alimentos,
leche, productos biológicos, inclusive sangre,
suero, plasma, tejidos u órganos; o cualquier sus­
tancia que sirva de conducto intermedio por el
cual el agente infeccioso se transporta a un hués­
ped susceptible y se introduce por una puerta de
entrada apropiada. Antes de ser transmitido, el
agente pudo haberse multiplicado o desarrollado
en el vehículo, o no.
2. Por intermedio de un vector.
c) A través d el aire: es la diseminación de
aerosoles microbianos transportados hacia una
puerta de entrada adecuada, por lo regular las vías
respiratorias.
1. Núcleos de gotitas
2. Polvo
Virulencia: es el grado de patogenicidad de un
agente infeccioso, indicado por la tasa de letalidad,
y por su capacidad para invadir y lesionar los te­
jidos del huésped, o ambos parámetros.
Epidemiología clínica. 2* ed. Interamericana/McGraw-
Hill. México, 1994.
Urquijo CA. listarán JK y Milic A. Nociones básicas de epi­
demiología general. 8* ed. EUDEBA. Buenos Aires, 1987.
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 Fiebre de origen desconocido
Ornar J. Palmieri
Con frecuencia creciente el médico se enfren­
ta con casos de fiebre prolongada de difícil diag­
nóstico. A pesar de algunos cambios que puedan
introducirse en la definición clásica que propo­
nen Petersdorf y Beeson -e n la excelente revi­
sión de 100 casos publicada en 1961-, a los fmes
prácticos esta última continúa vigente y se enun­
cia como fieb re de más de tres semanas de dura­
ción, con tem peraturas superiores a m edi­
das en varias ocasiones, sin diagnóstico después
de una sem ana de estudios en un medio hospita­
lario.
La condición de más de 38*^0 de temperatura
tiene por fínalidad excluir aquellos casos de hi-
pertermia habitual o esencial que oscilan entre
37,3°C a 37,8®C y nunca superan ios 38®C. El
criterio de las tres semanas de duración, como
mínimo, permite excluir todos aquellos padeci­
mientos que se autolimitan en un plazo me­
nor, como la mayoría de las infecciones virales
más comunes. Por último, su causa debe perma­
necer oculta después de un interrogatorio exhaus­
tivo, un examen sem iológico prolijo, la realiza­
ción de exámenes de laboratorio y los estudios
de diagnóstico por imágenes. Sólo aquellos cua­
dros que reúnan estas tres condiciones pueden
rotularse como fiebre de origen desconocido
(FOD); por lo tanto, quedan excluidas de esta
defínición enfermedades que se manifiestan con
fiebre prolongada pero que por su clara expre­
sión clínica o por los resultados de los estudios
radiológicos o de laboratorio se diagnostican con
rapidez.
T em peratura norm al. La temperatura cor­
poral normal, medida en la boca o en el recto, se
considera que es 37®C. La temperatura axilar sue­
le ser 0,6°C más baja; no obstante, la temperatu­
ra normal es variable entre individuos sanos. Al<
gunas personas, sobre todo adultos jóvenes y mu­
jeres en la segunda fase del ciclo ovárico, pue­
den tener hasta 37,8®C. El ejercicio físico y las
comidas también pueden aumentar ia temperatu­
ra corporal. Ésta también presenta cambios diur­
nos de hasta 1°C; la temperatura más baja se re­
gistra por la mañana y la más alta por la tarde,
pero vuelve a bajar por la noche. A veces las va­
riaciones excesivas de la temperatura diaria nor­
mal se consideran fiebre, lo cual es un error.
H om eostasis térmica. En la homeostasis tér­
mica se reconocen mecanismos termogénicos y
termolíticos. Los mecanismos termogénicos se
basan en el aumento de la producción interna de
calor y en la disminución de las pérdidas exter­
nas. La mayor fuente de producción de calor es
el temblor de los músculos esqueléticos, mien­
tras que la conservación del calor corporal se debe
a la vasoconstricción cutánea.
Los mecanismos termolíticos regulan la pérdi­
da de calor por vasodilatación a través de la piel,
y por calentamiento del aire y evaporación a tra­
vés del pulmón.
Patogenia de la fíebre. Las causas que pue­
den determinar aumento de temperatura, que son
m últiples, accionan sobre los centros hipota-
14 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
lámicos termorreguladores que rigen los ntieca-
nismos termogénicos y termolfticos.
El proceso fisiopatológico fundamental en la
producción de fiebre es el ajuste del mecanismo
hipotalámico de regulación de la temperatura en
un nivel más elevado que el normal, debido a al­
gún proceso patológico. El factor desencadenante
del aumento de la temperatura podría ser la libe­
ración de prostaglandinas, sobre todo la de clase
E^, por las células endoteliales de los microvasos
cerebrales próximos al área hipotalámica termo-
rreguladora. Este mecanismo es estimulado por
dos tipos de sustancias circulantes: pirógenos
exógenos y endógenos. Los pirógenos exógenos
están constituidos por diversos y complejos agen­
tes, como las bacterias y sus endotoxinas, virus,
hongos, protozoos, reacciones inmunitarias, tu­
mores, fármacos y otros. Éstos, además, pueden
desencadenar la liberación de pirógenos endóge­
nos desde los macrófagos y otras fuentes. Los
principales pirógenos endógenos son la interleu-
cina 1, la caquectina o factor de necrosis tumo-
ral, y los interferones. Estos últimos producen la
activación de los macrófagos y pueden incremen­
tar la producción de interleucina 1 y factor de
necrosis tumoral. La patogenia de la fiebre tiene
el mismo mecanismo fisiopatológico para pro­
cesos de muy diferentes etiologías, lo cual hace
que sea un signo totalmente inespecífico. Sólo
es la expresión de la ruptura del equilibrio entre
los sistemas termogénico y termolítico, pero pue­
de ser producida por enfermedades infecciosas y
no infecciosas.
Dentro de las enfermedades infecciosas, todas
las noxas son capaces de determinar aumento de
la temperatura. En consecuencia, se deberán con­
siderar: virus, bacterias (incluidas rickettsias,
espiroquetas, clamidias y micoplasmas), hongos,
protozoos y helmintos.
Dentro de las enfermedades no infecciosas que
producen FOD la gama también es muy amplia.
Se pasará una revista rápida a estas últimas, para
enumerar luego las de naturaleza infecciosa.
FOD DE ORIGEN NO INFECCIOSO
Neoplasias. Ocupan un importante lugar como
causa de FOD, con mayor frecuencia en la enfer­
medad de Hodgkin y otros linfomas. En este gru­
po de enfermedades se encuentran ejemplos muy
claros de lo que se define como FOD, ya que tanto
el examen clínico como la rutina de laboratorio y
radiológica no revelan elementos orientadores del
diagnóstico. Lo mismo se puede decir de las leu­
cemias y del mieloma.
Otras neoplasias pueden expresarse con hiper-
termia como primero y único síntoma; es el caso
del cáncer de colon en todas sus localizaciones.
También las neoplasias del hígado y del riñón sue­
len expresarse de esta forma.
El hepatocarcinoma con frecuencia es una com-
plicación de la cirrosis hepática y debe sospe­
charse siempre que un enfermo cirrótico empeo­
re clínicamente sin causa aparente que lo justifi­
que. Los elementos clínicos que orientan hacia
esta evolución, aparte de la fiebre, son: aumento
del tamaño del hígado, dolor en el hipocondrio
derecho, ascitis de comienzo brusco, hipogluce-
mia y aumento de la fosfatasa alcalina. La pre­
sencia en el plasma de alfafetoproteína es un dato
de gran valor para el diagnóstico, aunque no es
absolutamente específico.
En el carcinoma renal, aparte del cuadro febril,
pueden presentarse características particulares,
como reacción leucemoide con leucocitosis de has­
ta 100.CX)0 glóbulos blancos por milímetro cúbi­
co, policitemia, dermatitis eccematoide, hiperten­
sión, hipercalcemia, plasmocitosis y amiloidosis.
C olagenopatías. Dentro de éstas, el lupus eri-
tematoso diseminado, la artritis reumatoidea y la
fiebre reumática pueden expresarse por FOD mu­
cho antes de dar otros signos o síntomas orien­
tadores. Salvo la fiebre, las manifestaciones ini­
ciales de la dermatomiositis o la polimiositis tam­
bién pueden ser clínicamente poco expresivas.
Vasculltis. Son otro grupo importante de enfer­
medades a considerar. Dentro de éstas hay que
recordar la poliarteritis nudosa, la granulomatosis
de Wegener, la vasculitis granulomatosa y alérgica
de Churg-Strauss y la vasculitis alérgica por hi-
persensibilidad o leucocitoclástica. Son varios los
agentes desencadenantes de esta última: fármacos,
infecciones, neoplasias, colagenopatías y otros.
También debe considerarse la arteritis de célu­
las gigantes, una de cuyas localizaciones frecuen­
tes es la arteria temporal (arteritis temporal de
 Capítulo 3 - Fiebre de origen desconocido
Horton). Otras arterias, por lo general craneales,
pueden estar comprometidas en esta enfermedad
(occipitales, oftálmicas u otras). La arteritis de
células gigantes se vincula con frecuencia con la
polimialgia reumática (ver más adelante).
Fiebre por medicamentos. En muchos casos
ésta pone a prueba la sagacidad del médico. La
toma permanente de fármacos no siempre surge
del interrogatorio. Éste debe ser muy cuidadoso y
se tendrán en cuenta la ingestión de laxantes,
fenolftaleína, sulfamidas, antibióticos, sedantes,
quinina, anticonceptivos, antihipertensivos y otros.
La hidralazina, la procainamida, la isoniazida y
otros fármacos pueden provocar un cuadro clíni­
co similar al del lupus eritematoso diseminado.
Algunos psicofármacos, neurolépticos, aniide-
presivos tricícíicos, inhibidores de la monoami-
nooxidasa y otros, producen a veces un grave
cuadro febril denominado síndrome neuroléptico
maligno.
E ndocrinopatías. Estos trastornos también
pueden causar fiebre prolongada; el hiperti-
roidismo lo hace con mayor frecuencia y por eso
se lo debe pesquisar con cuidado. Se examina el
cuello, donde pueden encontrarse nódulos o
agrandamiento difuso de la glándula tiroides, y
además se investigará la existencia de temblor,
exoftalmos, nerviosismo, dianea, adelgazamiento
con hiperfagia, caída del cabello, sensación de
calor, y piel caliente y húmeda.
La tiroiditis subaguda merece un comentario
especial. Si bien no es una enfennedad frecuen­
te, puede dar lugar a dificultades diagnósticas.
El síntoma que en general (leva a la consulta es
la fiebre y el dalo de laboratorio más llamativo,
la eritrosedimentación muy acelerada. El paciente
no siempre refiere dolor en el cuello, de allí la
importancia de un cuidadoso examen semioló-
gico. Éste suele mostrar una glándula aumentada
de tamaño, de consistencia firme y dolorosa a la
palpación. Puede aparecer algunos días después
de un episodio de faringitis aguda y a veces se
asocia con infecciones virales como la parotiditis
epidémica o el sarampión.
La diabetes puede ser causa de FOD por pre­
disponer a distintos procesos infecciosos. La in­
suficiencia corticosuprarrenal, con independen­
□ 15
cia de la causa que la produjo, es capaz de pro­
vocar por sí sola temperatura elevada. La hiper-
función corticosuprarrenal puede originar fiebre
prolongada por la posible acción de la etioco-
lanolona.
Fiebre ficticia. Debe sospecharse en individuos
que fueron estudiados en varias ocasiones, e in­
cluso hospitalizados, sin resultados positivos des­
pués de llevar a cabo numero.sos procedimientos
diagnósticos. Los métodos empleados para simu­
lar la fiebre son varios: manipulación del termó­
metro por frotación vigorosa con los dedos, po­
nerlo en agua caliente, acercarlo a la lámpara o
cambiarlo por otro cuya columna mercurial haya
sido elevada previamente hasta la marca desea­
da. La palpación de la piel, que está fría mientras
la marca termométrica es de 39®C a 40®C, puede
ser un dato revelador de la falsedad de este he­
cho. Lo mismo ocurre con la frecuencia del piil-
so, que salvo algunas excepciones, como la fie­
bre tifoidea y algunas infecciones virales, aumen­
ta en unas diez pulsaciones por cada 0,5®C de
incremento de la temperatura corporal. Ante la
sospecha de fiebre ficticia, lo más eficaz es la
vigilancia cuidadosa del enfermo mientras se le
toma la temperatura.
Síndrom e de fatiga crónica. En épocas ante­
riores, este trastorno, de naturaleza no debida­
mente aclarada aún, se denominaba neurastenia
epidémica, enfermedad de Islandia, enfermedad
de Royal Free y encefalomielitis miálgica. En
época más reciente pasó a llamarse infección cró­
nica por el virus de Epslein-Barr, mononucleosis
crónica y enfermedad del Yuppie. El síndrome
de hipertermia hipotalámica, o hipertermia habi­
tual o esencial, o “fiebre psicógena'’, puede simu­
lar este trastorno. En realidad la fiebre en estos
enfennos no responde a la definición clásica de
FOD. Se presenta habitualmente en pacientes
jóvenes, entre los que predominan mujeres, de
buen nivel sociocultural, quienes experimentan
fatiga inhabilitante de por lo menos tres meses de
duración, “fiebre” de aproximadamente 37,5®C,
nunca mayor de 38®C y uno o más de los siguien*
tes síntomas: cefalea, mialgias, adenopatías, fa­
ringitis sin exudado, tos y diarrea. En algunos
casos el inicio de los síntomas es precedido por
16 □ P riw cra p ar/e - Generalidades - Síndromes clínicos
una enfermedad febril aguda, com o infección
viral de las vías respiratorias o mononucleosis
infecciosa. El examen físico suele ser absoluta*
mente normal, al igual que ios exámenes com­
plementarios de laboratorio y radiológicos. No
se ha podido demostrar, tai como ha sido suge­
rido, que los agentes causales sean el virus de
Epstein-Barr, el herpesvirus humano 6 u otros
agentes etiológicos. Es importante tener en cuenta
la aparición frecuente en estos pacientes de tras­
tornos psíquicos, de los cuales no se sabe aún si
son causa o efecto del síndrome aunque siempre
es conveniente la consulta psiquiátrica.
Otros trastornos. Hay enfermedades, de etio­
logía no establecida aún con claridad, que tam­
bién son capaces de determinar FOD, com o
sarcoidosis, ileítis de Crohn o enfermedad intes­
tinal granulomatosa inespecífíca, enfermedad in­
testinal ulcerosa inespecífíca, enfennedad perió­
dica de Reimann o fiebre mediterránea familiar,
osteítis pubiana, policondritis recidivante y otras.
La polimialgia reumática debe considerarse en
individuos de más de 60 años con fiebre prolon­
gada, debilidad proximal de ios miembros supe­
riores e inferiores, eritrosedimentación acelerada
(más de 50 mm), aumento de la alfa-2-globulina y
anemia hipocrómica. Como ya se mencionó, en
estos enfermos debe tenerse presente una posible
asociación con la arteritis de células gigantes.
Distintas causas, infecciosas o no infecciosas,
pueden determinar trom boflebitis, con trom-
boembolismo pulmonar o sin él, y FOD.
Un padecimiento poco frecuente que puede ser
causa de FOD es la enfermedad de Whipple, con­
siderada en el presente como de etiología infec­
ciosa aunque no ha sido cultivado el microorga­
nismo causante. Lo sugiere el hecho de que los
órganos afectados estén invadidos por bacilos
grampositivos pequeños, que por la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) han sido clasifi­
cados como un nuevo género y especie para el
que ha sido propuesto el nombre de Trophetym a
wippclii y también por la buena respuesta obte­
nida con los antimicrobianos. Las manifestacio­
nes clínicas son variadas y dependen de los órga­
nos afectados. Los síntomas gastrointestinales
suelen ser importantes y similares a los que se
observan en otros padecimientos que causan
malabsorción: diarrea, pérdida de peso y dolor
abdominal. El edema periférico es frecuente, y
la fiebre, con escalofríos o sin ellos, se hace pre­
sente en más de la mitad de los pacientes. Otros
síntomas son artralgias, artritis, confusión, pér­
dida de la memoria, afectación de pares craneanos
-con nistagmo y oftalmoplejía-, linfadenopatías y
anemia. El diagnóstico se realiza mediante biopsia
del tejido afectado: biopsia peroral del intestino del­
gado, ganglios linfáticos periféricos o mesentéri-
cos. Este padecimiento se trata con antimicrobianos.
Otra de las afecciones capaces de provocar
FOD es la alergia a inhalantes (alveolitis alérgica
extrínseca) que pueden estar presentes en casas,
fábricas o depósitos. En estos casos la fiebre des­
aparece al abandonar el lugar donde se inhalan
los alérgenos. La naturaleza de éstos es variada;
pueden ser polvos de algodón, cáñamo, lino o
yute. En estos casos es orientadora del diagnós­
tico la presencia de síntomas respiratorios, como
tos, expectoración o broncospasmo. Otros alér­
genos son los hongos de las sustancias enmohe­
cidas u otros polvos orgánicos, como los que pro­
ducen el pulmón de los granjeros, criadores de
pájaros, recolectores de heno y segadores; y de
los que manipulan cereales, estiércol y otros.
En algunas tareas industriales se inhalan sus­
tancias tóxicas que también pueden ser causa de
FOD, como ocurre con los fundidores de cinc. La
característica de estos padecimientos es su desapa­
rición tras domingos o feriados, lo que les ha val­
ido la denominación de fieb re de los días lunes.
FOD DE ORIGEN INFECCIOSO
Infecciones urinarias. Las infecciones urina­
rias son causa frecuente de fiebre prolongada. Por
otra parte, no siempre su diagnóstico surge con
claridad de la clínica o del laboratorio, y muchas
veces para llegar a él se requiere un estudio cui­
dadoso del paciente. Se efectuarán análisis bacte­
riológicos de orina orientados en particular al
recuento de colonias y al aislamiento del agente
infeccioso, que debe ser compatible con infec­
ción urinaria. Por supuesto, como complemento
de todo esto y con fines terapéuticos debe pedir­
se el antibiograma, que puede ser un medio de
orientación útil para seleccionar la terapéutica
antiinfecciosa. El estudio radiológico del árbol
 Capítulo 3 • Fiebre de origen desconocido
urinario es indispensable para detectar afeccio*
nes que predisponen a la infección y faciliian la
recidiva, o aquellos casos que son tributarios de
solución quirúrgica. La ecografía o la tomografía
axial computarizada permiten poner en eviden­
cia abscesos perirrenales imposibles de diagnos­
ticar por otros medios.
La prostatiiis bacteriana, aguda o crónica, pue­
de ser causa de FOD de difícil diagnóstico.
Endocarditis bacteriana. Para su diagnóstico
etiológico deben realizarse hemocultivos seriados
en aerobiosis y anaerobiosis. El bacteriólogo ob­
servará estos cultivos durante 15 días o más (tener
en cuenta el desarrollo lento de algunas cepas
bacterianas). La positividad de los hemocultivos
puede estar dificultada por la aplicación previa de
antibióticos, o aun tratarse de endocarditis con
hemocultivos negativos. Los exámenes comple­
mentarios también son útiles para orientar este
diagnóstico. La ecocardiografía puede demostrar
vegetaciones o defectos anatómicos que predispo­
nen a la endocarditis bacteriana. Este método tam­
bién permite diagnosticar el mixoma auricular,
una afección no infecciosa pero con clínica simi­
lar.
Tuberculosis. La tuberculosis pulmonar, a ve­
ces, no tiene repercusión radiológica. En la
primoinfección, por ejemplo, el chancro de ino­
culación no tiene la densidad radiológica nece­
saria para ser evidente; tampoco las adenopatías
intertraqueobronquiales poseen el tamaño sufi­
ciente como para visualizarse en la telerradio­
grafía de tórax y generar sospecha. Otro tanto
ocurre con la granulia tuberculosa, que puede
evolucionar con manifestaciones radiológicas es­
casas o nulas en los primeros días de enferme­
dad.
La serositis o poliserositis tuberculosa suele te­
ner expresión clínica o radiológica que ponga en
evidencia el derrame pleural, la presencia de lí­
quido ascítico o signos y síntomas de meningi­
tis. Los líquidos obtenidos por punción de estas
localizaciones deben cultivarse y si hubiera de­
rrame pleural, la biopsia con aguja proporciona­
rá muestras para el estudio histológico de la pleura
parietal y el cultivo de uno de los fragmentos ex­
traídos. Las manifestaciones viscerales merecen
□ 17
atención especial ya que inducen sospechas que
llevan al diagnóstico. La hepatitis tuberculosa es
un ejemplo de lo anterior; puede expresarse por
hepatomegalia y alteraciones en el cnzimograma
que sugieren colestasis. El medio de diagnóstico
más eficaz de esta localización es la punción biop­
sia hepática, cuyo estudio histológico detectará
el granuloma, un hallazgo compatible con esta
afección. Para obtener el diagnóstico de certeza
se cultiva parte del tejido extraído, donde podrá
demostrarse el bacilo de Koch. La localización
renal puede ser sugerida por signos o síntomas de
cistitis, la presencia de piuria ácida y los estudios
bacteriológicos negativos para gérmenes comunes.
En estos casos, para buscar el bacilo de Koch se
efectúan cultivos de orina recogida durante 12
horas con régimen de concentración previo.
Infecciones intraabdominales. A veces el exa­
men semiológico es poco expresivo y pueden cau­
sar fiebre de difícil diagnóstico. Esto suele suce­
der con las colecistitis, las colangitis y, en particu­
lar, con las colecciones purulentas intrahepáticas,
subfrénicas, interasas o de otras localizaciones
intraabdominales. El diagnóstico es posible me­
diante ecografía, tomografía axial computarizada
y gammagrafía.
Ginecopatías. Es preciso tenerlas en cuenta en
toda paciente con FOD. Deberán considerarse:
anexitis tuberculosa o no tuberculosa, piosálpinx,
enfermedad pelviana inflamatoria, infecciones
debido al DIU, feto muerto y retenido, endome-
tritis, miometritis supurativa, endom etriosis,
tromboflebitis pelvianas, absceso ovárico y mio­
ma en nccrobiosis. En todas las pacientes coiTes-
ponde efectuar un examen ginecológico minucio­
so. En algunos casos la ecografía pelviana es un
valioso auxiliar en el diagnóstico de las afeccio­
nes mencionadas.
B rucelosis. Es una enfermedad proteiforme
y es muchas veces causa de FOD. En estos casos
es de gran importancia el antecedente epide­
miológico: haber sido obrero de frigorífico o tra­
bajador rural. La brucelosis también puede con­
traerse por ingestión de “quesillo de cabra” u otros
alimentos que no hayan sido sometidos a coc­
ción y provengan de animales enfermos. Se so­
18 O Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
licitarán reacciones serológicas, hemocultivos y
m ieloculiivos en medios adecuados para brúce­
las.
Leptospirosis. La leptospirosis se presenta a
veces con la forma clínica febril pura. Obligan a
pensaren ella los antecedentes de medio o epide­
miológicos. La clínica que sugiere esta etiología
es el compromiso simultáneo del hígado, con un
patrón serológico de colestasis; el riñón, con un
sedimento urinario patológico, y el sistema ner­
vioso central, con meningoencefalitis similar a
las producidas por virus tanto desde el punto de
vista clínico como del LCR. El hemograma, en
cambio, muestra leucocitosis neutrófila y eritro-
sedimentación acelerada. No es fácil aislar la
leptospira, pero el diagnóstico se facilita con las
reacciones serológicas de aglutinación.
Salm onelosis. En las salmonelosis tanto tíficas
como no tíficas puede predominar la fiebre como
síntoma principal. En estos casos también es im­
portante considerar los antecedentes de medio y
epidem iológicos, la serología, así com o los
hemocultivos y coprocultivos para llegar al diag­
nóstico bacteriológico.
Enfermedades septicémtcas. Un gran porcen­
taje de casos puede diagnosticarse mediante
hemocultivos seriados en medios para aerobiosis
y anaerobiosis.
Toxoplasm osís. La toxoplasmosis adquirida
del adulto inmunocompetente también puede ex­
presarse con fiebre prolongada. Se suele ver en
sujetos jóvenes con buen estado general y pue­
den ser orientadoras las adenopatías nucales, cer­
vicales, axilares o supraclaviculares. La serología
y eventualmente la biopsia ganglionar pueden
aclarar el diagnóstico.
Paludism o. Éste también será considerado
como causa de FOD. Son de suma importancia
los antecedentes epidemiológicos, sin olvidar el
paludismo postransfusional o por compartir je ­
ringas. Se ha comprobado el paludismo en viaje­
ros que ni siquiera bajaron del avión en aeropuer­
tos de zonas endémicas y el posible transporte
del mosquito por ese medio a zonas alejadas.
N ocardiosis. La nocardiosis producida por
Nocardia asteroides puede ser causa de FOD, en
especial en sujetos inmunodeficientes o en trata­
miento crónico con corticosteroides. La manifes­
tación inicial suele ser pulmonar y se disemina
por vía hemática, sobre todo al encéfalo o al teji­
do celular subcutáneo.
A ctinom icosis. Esta enfermedad bacteriana,
supurativa y granulomatosa subaguda o crónica,
producida por A cfinom yces israelii. puede ser
causa de FOD en sus distintas localizaciones, mu­
cho tiempo antes de que las manifestaciones clí­
nicas sean evidentes: cervicofacial, torácica, ab­
dominal o uteroanexial. Esta última, en general,
debido a la presencia de DIU.
Infecciones focales. Es posible ver fiebre pro­
longada por infecciones focales dentarias, sin nin­
guna otra manifestación clínica. El cuadro febril
debe atribuirse al foco séptico cuando su remo­
ción condiciona la curación del paciente. De igual
modo deberán considerarse los focos sépticos
sinusales o amigdalinos.
Infecciones m ícóticas. Constituyen un gran
grupo de enfermedades dentro de las cuales hay
algunas que pueden originar FOD, com o las
primoinfecciones por H istopiasm a capsulatum o
C occidioides im m itis, agentes productores de
histoplasmosis y coccidioidomicosis, respectiva­
mente, de los cuales hay que tener en cuenta las
zonas endémicas. El primer microorganismo es
de zonas húmedas y el segundo de zonas secas.
La candidiasis sistémica debe sospecharse en
pacientes inm unodeprimidos y tratados con
antibióticos, corticosteroides, citostáticos o so­
metidos a iiT adiación. Suele ser una infección
oportunista, que también puede afectar a enfer­
mos diabéticos. El diagnóstico se hace por los
hemocultivos y la serología.
Otras m icosis también pueden ser causa de
FOD como la aspergilosis, mucormicosis, crip-
tococosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis
y otras.
Parasitosis intestinales. Pueden dar fiebre pro­
longada con conservación del buen estado gene­
ral; con frecuencia originan temperaturas infe­
 Capítulo 3 - Fiebre de origen desconocido
rieres a 38® C. Es muy importante tener en cuenta
estas afecciones en las que se suele pensar pocas
veces. El examen parasitológico de la materia fe­
cal debe convertirse en análisis de rutina si se
quiere llegar al diagnóstico. En ocasiones es ne­
cesario recurrir al sondeo duodenal. En la bilis
así obtenida y centrifugada se pueden hallar for­
mas vegetativas de Giardia lamblia, huevos de
F asciola heparica, A n c y lo sto m a duod en a le,
Necator am ericanus o larvas de Strongyloides
stcrcoraiis. Todos estos parásitos pueden ser causa
de fiebre por períodos prolongados y también
eosinofilia en sangre periférica.
La amebiasis puede provocar fiebre prolonga­
da, además de diarrea o constipación. La localiza­
ción visceral más frecuente es en el hígado, donde
es posible que se desanolle el absceso amebiano.
Las migraciones larvarias viscerales de algu­
nos parásitos -Toxocara canis o T. cati, Ascaris
lumbricoides, N ecator americanus, Ancylostoma
duodenale. Strongyloides stercoralis, Fasciola
hepático y Paragonim us rin g eri- generan fiebre
y leucocitosis de más de 15.000 elementos por
milímetro cubico, con eosinofilia del 30% a! 70%.
Strongyloides stercoralis es capaz de producir
autoinfestaciones masivas -potencialmente mor­
tales-en inmunodeprimidos.
DIAGNÓSTICO
Todo enfermo con FOD debe ser internado, tras
lo cual se le indica reposo y suspensión de todos
los medicamentos que estuviera recibiendo. Me­
diante un interrogatorio minucioso se recogerán
antecedentes hereditarios, personales, de medio
y epidemiológicos. Es muy importante indagar
acerca de la ingestión de medicamentos, hecho
que a veces es involuntaria o deliberadamente
negado, como en el caso de laxantes, analgésicos,
antihipertensivos, anticonceptivos y otros, que
por su habitualidad no son considerados medica­
mentos. Además se deberá realizar un examen
clínico exhaustivo, que junto con el interrogato­
rio habrá de reiterarse diariamente. En ocasiones
sólo en el curso de la evolución aparecen elemen­
tos sem iológicos que orientan la investigación y
el diagnóstico. Se solicitarán los exámenes de ru­
tina, de laboratorio y radiológicos, cuyos resul­
tados y la orientación clínica determinarán la po­
□ 19
sible solicitud de estudios específicos de las
afecciones mencionadas antes. No hay que omitir
las reacciones serológicas que correspondan, de
acuerdo con las posibilidades etiológicas; la reac­
ción de Manioux o PPD, el proteinograma, el
colagenograma y el hepatograma. También se efec­
tuarán exámenes bacteriológicos directos de to­
dos los materiales que puedan obtenerse: esputo,
orina y pus de abscesos o fístulas; además todos
ellos de cultivarán para bacterias, hongos y bacilo
de Koch. Por último, corresponde solicitar exa­
men citológico para detectar células neoplásicas.
Los hem ocultivos deben realizarlos bacte­
riólogos bien entrenados y en condiciones de
aerobiosis y anaerobiosis. En los últimos años se
han incorporado técnicas que dotan de un mayor
grado de sensibilidad a este método, com o la
centrifugación-lisis, el cultivo de membranas
esterilizantes a través de las cuales se ha filtrado
sangre y la determinación del consumo de meta-
bolitos mediante sustancias marcadas. Si el
hemograma lo justifica, se llevará a cabo la pun­
ción medular aspirativa o la biopsia de médula
ósea. También se efectuarán biopsias de ganglios
patológicos o nódulos subcutáneos. Una mitad
del material se enviará para el examen anato-
mopatológico y la otra para estudios bacterioló­
gicos, micológicos e investigación del bacilo de
Koch. Si se sospecha actinomicosis, recordar que
su agente etiológico es sensible a los antibióticos
y se desarrolla en medios anaerobios. Mediante
biopsia de piel, tejido celular subcutáneo y mús­
culo es posible llegar al diagnóstico de derma-
tomiositis, polimiositis, triquinosis, vasculítis y
otros trastornos. La biopsia pleural siempre debe
realizarse si hay derrame pleural no purulento.
Una parte de la muestra se enviará para el estu­
dio histopatológico y el resto para los estudios
bacteriológico, micológico y del bacilo de Koch.
El líquido obtenido se enviará para el estudio fí­
sico, químico, citológico y microbiológico. De
igual modo se procederá con el líquido ascíticoo
de punción de abscesos.
La biopsia hepática por punción se efectuará
siempre que el hepatograma haga pensar en la
afectación de ese órgano. Antes de realizarla es
conveniente contar con una ecografía o tomo-
grafía computarizada (TC) abdominal, las cuales
pueden mostrar enfermedad difusa, nodular o
20 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
quística. En el primer caso, la biopsia conven­
cional percutánea con la aguja de Menghini po­
drá ser suficiente para el diagnóstico. En cuanto
a los nódulos, la biopsia puede llevarse a cabo
bajo guía ecográfica o de TC. En ausencia de
imágenes quísticas, la hidatidosis se descarta
mediante la serología. Una parte del fragmento
obtenido con la punción biopsia se envía al
anatomopatólogo y el resto, o el lavado de la aguja
de punción con solución fisiológica, se reserva
para el estudio microbiológico.
Hace algunos años la laparotomía exploradora
era un procedimiento de rutina si no se llegaba al
diagnóstico con los estudios complementarios y
se pretendía descartar abscesos -hepáticos, sub-
frénicos, perirrenales, periapendiculares, peridi-
verticulares- y otras afecciones abdominales;
pero todas ellas pueden hacerse evidentes con los
métodos de diagnóstico por imágenes actuales.
No obstante, en los casos en que haya evidencia
clara de localización abdominal que no se pudo
diagnosticar por otros m edios, se impone la
laparoscopia o bien la laparotomía.
Los radioisótopos también son de gran interés
para el diagnóstico de ciertos trastornos. Su uso
en estudios como la centeilografía o la gamma-
grafía permite delectar la localización de dife­
rentes procesos. Son de indudable valor en el re­
conocimiento del embolismo pulmonar. La gam-
magrafía con galio es útil para demostrar la loca­
lización de procesos inflamatorios o abscesos, por
la afinidad de este radioisótopo con los leucoci­
tos polimorfonucleares neutrófilos. En algunas
afecciones las imágenes por resonancia magné­
tica (RM) pueden ser un método de diagnóstico
irreemplazable.
Pruebas terapéuticas. En forma deliberada no
se han mencionado aún las pruebas terapéuticas
que algunos autores preconizan. Éstas deben rea­
lizarse en última instancia y después de haber
agotado los estudios clínicos, microbiológicos,
radiológicos y otros.
Las pruebas terapéuticas más utilizadas son: el
tratamiento con antibióticos, en los casos en que
se sospeche enfermedad por bacterias comunes;
el tratamiento antituberculoso cuando la sospe­
cha de esa afección sea muy fnine y luego de las
tomas de muestras para cultivos; y los corii-
costeroides que podrán utilizarse si se piensa en
colagenopatías o vasculitis alérgicas, pero se ten­
drán presente los riesgos que implican estas tera­
péuticas en caso de error diagnóstico.
También puede utilizarse la prueba del napro-
xeno. En las dosis habituales, este fármaco pue­
de ser útil para suprimir la fiebre en pacientes
con enfermedad neoplásica. No obstante, esta
prueba es un procedimiento adicional que no re­
emplaza los estudios para descartar infección.
NUEVOS ENFOQUES SO BRE FOD
Hasta aquí lo descripto no se ha apartado del
concepto clásico de FOD, pero los avances de la
Medicina han determinado la necesidad de am­
pliarlo, no sólo a los fines semánticos sino en res­
puesta a una necesidad práctica. Estos nuevos en­
foques incluyen FOD nosocom ial, FOD en neit-
iropénicos, FO D asociada con el H IV y FOD
p o sq u in n g ica . Estas nuevas categorías son to­
talmente diferentes de las clásicas en duración,
etiología, tratamiento y resultados. Antes de pa­
sar a describirlas es necesario aclarar que en mu­
chas oportunidades hay superposición de situa­
ciones que dificultan el encasillamiento en una u
otra variante. El denominador común de estas
FOD es que en general requieren tratamiento ur­
gente y por lo tanto empírico.
FOD nosocom ial. Se produce en enfermos
cuya fiebre se desarrolla durante la hospitaliza­
ción. La mayor parte de ellos tiene enfermeda­
des importantes, ya diagnosticadas, por las cua­
les reciben tratamientos complejos. Se trata de
pacientes con traumatismos graves, quemados,
portadores de neoplasias o individuos sometidos
a intervenciones de cirugía mayor, trasplante de
órganos o terapia antineoplásica, que requieren
internación en unidades de cuidados intensivos.
Las causas de esta FOD nosocomial son diversas
y su estudio requiere tener en cuenta la enferme­
dad que motivó la internación y las complicacio­
nes de ésta (infecciones o fiebre por medicamen­
tos). Muchas de las FOD nosocomiales son pro­
ducidas por infecciones, algunas de fácil diag­
nóstico mediante hemocultivos o cultivos de co­
lecciones purulentas, y otras más difíciles de diag­
nosticar, como la candidiasis sistémica, la infec­
 Capítulo 3 - Fiebre de origen desconocido
ción por citomegalovirus en individuos politrans-
fundidos, las hepatitis no A no B no C, la colecis­
titis alitiásica, la sinusitis maxilar por sonda naso-
gástrica y la fiebre por medicamentos. Otras ve­
ces coexisten varias causas, lo cual acentúa la
dificultad diagnóstica. El examen físico de estos
pacientes puede estar obstaculizado por las con­
diciones propias de los cuidados intensivos, como
el monitoreo, los respiradores, las sondas y otros
elementos. Hay que tener en cuenta la remoción
de apósitos o vendajes a fm de permitir un ade­
cuado examen físico; como ya se ha comentado»
éste deberá ser minucioso y repetido, además de
complementado con los medios auxiliares de
diagnóstico (ecografías, TC, RM, gammagrafías,
endoscopias, biopsias, serologías y otros).
FOD en neutropénicos. Debido a las terapias
antiblásticas con fármacos citotóxicos, el número
de enfermos neutropénicos se ha incrementado en
forma considerable. Existe una relación inversa
entre el número de neutrófilos en sangre periférica
y la frecuencia de infecciones. Son factores im­
portantes la naturaleza y el curso de la enferme­
dad subyacente, la gravedad y duración de la neu-
tropenia, y las condiciones de administración de
la quimioterapia. En estos pacientes predominan
bacteriemias y neumonías, así como las infeccio­
nes de la piel, las mucosas y los tejidos blandos.
En la etapa inicial de la neutropenia son fre­
cuentes las infecciones bacterianas, pero después
los agentes etiológicos comienzan a diversifícarse
y predominan virus y hongos. Las infecciones por
el virus del herpes simple son especialmente fre­
cuentes en las fases tempranas postrasplante de
médula ósea. Dada la gravedad de las infeccio­
nes en los enfermos neutropénicos, en ellos se
justifica la administración de un tratamiento em­
pírico. Hay protocolos que guían la elección de
la terapéutica antimicrobiana y además incluyen
antibióticos de uso corriente, más fármacos
antivirales y antimicóticos si fallan los primeros.
Con el tratamiento empírico se obtiene con fre­
cuencia una mejoría rápida, aunque sólo en un
porcentaje que oscila entre un 30% y un 60% de
los casos es factible la identificación del agente
etiológico. La posibilidad de recurrencia de los
episodios febriles está en relación con la persis­
tencia de la neutropenia. El enfoque diagnóstico
□ 21
incluye, como en las otras variantes de FOD, exá­
menes sem iológicos minuciosos, estudios por
imágenes, análisis de laboratorio, procedimien­
tos serológicos y microbiológicos, además de
hemocultivos y urocultivos. Todo esto es previo
a la terapéutica empírica que, como ya se ha se­
ñalado, en estos casos tiene indicación precisa.
FOD asociada con el HIV. El enfermo infec­
tado por HIV tiene un sinnúmero de posibilida­
des diagnósticas en caso de presentar fiebre. La
sistemática de su estudio es similar a la ya enun­
ciada en párrafos anteriores. En primer lugar, se
tendrá en cuenta la fiebre prolongada en la infec­
ción aguda por HIV, donde además de la fiebre
pueden orientar al diagnóstico los antecedentes
epidemiológicos y los síntomas, que en algunos
casos pueden simular mononucleosis infecciosa.
En esta etapa de la infección, a veces meses des­
pués, se produce la seroconversión. Pero una
serología positiva para HIV no significa que la
causa de la fiebre esté en relación únicamente con
esta infección. Las posibilidades diagnósticas se
relacionan con el número de linfocitos T CD4+.
Si éstos están por debajo de 400 por m m \ la bús­
queda debe orientarse a todas aquellas afeccio­
nes que complican la inmunodepresión que pro­
voca el HIV. Los recuentos de T CD4+ por deba­
jo de 200 células por mm^ amplían la lista de po­
sibilidades diagnósticas. Dentro de las que no tie­
nen una explicación obvia y por lo tanto consti­
tuyen FOD, hay que recordar las infecciones por
micobacterias atípicas, la toxoplasmosis, la crip-
tococosis y la infección diseminada por citome-
galovirus.
FOD posquirúrgica. A las causas ya recono­
cidas de FOD es conveniente agregar las pirexias
posoperatorias, por la frecuencia con que se produ­
cen y las dificultades diagnósticas que generan.
Encontrar el origen requiere una anamnesis proli­
ja así como un examen clínico minucioso y reite­
rado, complementado con distintos procedimien­
tos de laboratorio y de diagnóstico por imágenes.
Las estadísticas señalan un porcentaje aproxi­
mado al 20% para la fiebre de etiología infeccio­
sa y un 80% para las que no responden a ese mo­
tivo, En un número importante de casos no es
posible determinar el origen de la fiebre.
22 □ Prim era parte ~ Generalidades - Síndromes clínicos
Las causas que determinan la pirexia pueden
dividirse en tres grandes grupos: 1) las que no
dependen directamente de la operación; 2) las
que dependen de la operación, y 3) las indepen­
dientes de la operación. Dentro del primer grupo
son frecuentes la flebitis por catéter, la flebitis
química, las trombosis venosas profundas, el
tromboembolismo pulmonar, ios abscesos glú­
teos, las infecciones de las vías urinarias, las in­
fecciones del aparato respiratorio, la fiebre por
medicamentos y la hepatitis posanestesia. Den­
tro del segundo grupo se tendrán en cuenta la in­
fección de la herida quirúrgica, las infecciones
de las serosas (peritonitis, meningitis, artritis), las
infecciones viscerales y las infecciones sistémi-
cas. En el tercer grupo se considerarán otras en­
fermedades coexistentes sin relación con la enfer­
medad que motivó el acto quirúrgico: lupus eri-
tematoso, artritis reumatoidea, vasculitis alér­
gica, linfomas y otras. Es importante establecer
la relación cronológica entre el acto operatorio y
el comienzo de la fiebre.
En cada caso -cada uno se considerará en for­
ma individual- se llevará a cabo una anamnesis
detallada y un examen clínico prolijo y cuidado­
so en forma previa a los estudios complementa­
rios. A continuación se considerarán las causas
más frecuentes de fiebre posquirúrgica.
Infección de la herida. A pesar de los adelan­
tos de la época actual, ésta es la causa más fre­
cuente de fiebre en el posoperatorio. En general
se presenta entre el quinto y el octavo día, con
fiebre elevada, de comienzo brusco, que puede
estar acompañada por escalofríos. En determina­
das circunstancias el período de incubación pue­
de ser menor -2 4 a 48 horas-, como en las infec­
ciones por estreptococos betahemolíticos o clos-
tridios. En cambio, en los individuos que reciben
antibióticos o en inm unocomprometidos los
signos de infección pueden aparecer en forma
más tardía. En casos de anergia intensa puede
haber pus en la herida sin signos locales de infla­
mación.
Factores locales y sistémicos predisponen a la
infección de las heridas: presencia de tejidos
necróticos, coágulos, espacios muertos, cuerpos
extraños, trastornos locales de la irrigación, eda­
des extremas de la vida, obesidad, desnutrición,
diabetes, insuficiencia renal, shock, neoplasias
malignas, tratamientos citostáticos, corticoste-
roides, neutropenia, disglobulinemias o disfun­
ción inmunitaria.
Las bacterias que colonizan las heridas pueden
ser de origen exógeno (aire, instrumentos, equi­
po quirúrgico, piel del paciente, larga duración
del acto quirúrgico y curaciones posteriores) o
endógeno (bacteriemia o contacto con el conte­
nido de una viscera hueca). Ante la sospecha de
infección de la herida debe realizarse el examen
bacteriológico de la secreción o del material as­
pirado. El examen directo con coloración de Gram
muestra leucocitos polimorfonucleares y microor­
ganismos, que por sus características morfotin-
toriales pueden orientar la etiología del proceso
infeccioso. El examen bacterioscópico se com­
pletará con cultivos, aislamiento bacteriano y
pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Las
bacterias halladas más a menudo son estafilo­
cocos y estreptococos. Sin embargo, la flora de
selección condicionada por tratamientos anti­
bióticos puede determinar infecciones por baci­
los gramnegativos u hongos.
Hay que tener especialmente en cuenta el diag­
nóstico diferencial de infección de la herida con
hematomas o seromas, que también pueden pre­
sentar fenómenos inflamatorios locales. El diag­
nóstico por punción aspirativa encierra el riesgo
de llevar una infección a un área donde no exis­
tía, posibilidad que habrá que evaluar antes de
punzar.
Infección urinaria. Ésta es otra causa muy im­
portante de fiebre en el posoperatorio. Es común
en los sujetos a los que se les deja sonda vesical
permanente, a pesar de los estrictos cuidados del
catéter, y sistema de drenaje cerrado. La terapéu­
tica antimicrobiana preventiva no evita la infec­
ción, sobre todo después de algunos días de per­
manencia de la sonda vesical; además provoca la
aparición de cepas resistentes. En los pacientes
de sexo masculino hay que tener en cuenta la apa­
rición de prostatitis o epididimitis. Es rutinario
en la fiebre del posoperatorio el estudio de la ori­
na: sedimento, examen bacteriológico directo,
cultivos, recuento de colonias y antibiograma.
Estas infecciones pueden ser causa de bacteriemia
y sepsis, sobre todo en los pacientes sometidos a
manipulaciones instrumentales o con obstrucción
parcial de las vías urinarias.
 Capítulo 3 - Fiebre de origen desconocido
Aparato respiratorio. Las complicaciones pul­
monares son problemas frecuentes en el poso-
peratorio y muchas veces causa de muerte. Las
afecciones previas del aparato respiratorio son
una condición predisponente de gran importan­
cia (fumadores, EPOC, asma, secuelas de infec­
ciones parenquimatosas, pleurales o quirúrgicas).
La ateleciasia es uno de los problemas más co­
munes y se produce luego de operaciones abdo­
minales o torácicas. Las zonas atelectásicas pue­
den infectarse y determinar la aparición de un cua­
dro infeccioso.
La aspiración de contenido gástrico, en gene­
ral asociado con los vómitos posanestesia, deter­
mina un cuadro de neumonitis química. El pH
bajo del jugo gástrico produce necrosis de las
células alveolares tipo I, hemorragia alveolar,
necrosis de la mucosa bronquial y formación de
membranas hialinas. Puede que no haya sobrein-
fección bacteriana, dado que en general el jugo
gástrico es estéril. La aspiración de contenido
bucofaríngeo, que lleva la flora que coloniza esa
área, determina en cambio la producción de neu­
monía bacteriana. Los microorganismos aislados
son P eptostreptococcus, P eptococcus, Bacte-
raides melaninogenicus y Fusohacterium nuclea-
(uní. aunque también pueden hallarse otros gér­
menes. La mayoría de los pacientes tiene infec­
ciones mixtas, tres o cuatro microorganismos con
predominio de los anaerobios. Algunos estudios
muestran la correspondencia entre la flora oral y
la de la neumonía aspirativa. En los pacientes hos­
pitalizados, después de 4 o 5 días la flora orofarín-
gea muestra bacterias aerobias patógenas, entre las
que se incluyen Staphylococcus aureus, Pscuáo-
monas aeruginosa. Proíeus y Escherichia coU.
Trom bosis venosas profundas y trom hoem -
botismo pulmonar. Estos procesos pueden origi­
nar fiebre en el posoperatorio sin que el cuadro
clínico sea orientador. El examen físico puede no
evidenciar las tromboflebitis pelvianas o de las
venas prostéticas y aun es difícil en las de los
miembros inferiores.
El tromboembolismo pulmonar también pue­
de evolucionar con fiebre y sin la signosinto-
matología clásica, por lo que para confirmar el
diagnóstico se requerirán centellogramas de ven­
tilación-perfusión, flebografías y arteriografías
pulmonares.
□ 23
C atéteres intravenosos. Los catéteres intra­
venosos pueden determinar fiebre por mecanis­
mos infecciosos o no infecciosos. La coloniza­
ción del catéter puede provenir de la piel que lo
circunda y provocar una tromboflebitis supurativa
de donde en general se aíslan Staphylococcus
aureus, pero también pueden aislarse estafilo­
cocos coagulasa negativos, bacilos gramnega-
tivos y diversas especies de hongos, como Candi­
da albicans y Torulopsis glahrata. La coloniza­
ción del catéter puede determinar bacteriemia o
septicemia. Los aislamientos en los hemocultivos
efectuados después de haber retirado el catéter
sugieren septicemia. En el estudio de la infec­
ción por catéter deben realizarse cultivos cuanti­
tativos o semicuantitativos de su punta.
Los mecanismos no infecciosos de la fiebre por
catéter intravenoso están determinados por la pre­
sencia del dispositivo, en general en venas su­
perficiales, o por irritación química causada por
los medicamentos que circulan por él. No siem­
pre hay manifestaciones clínicas claras de la fie­
bre por catéter; por lo tanto, establecida la sos­
pecha se procederá a retirarlo.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de que
se inyecten directamente en el paciente bacterias
provenientes de la contaminación de tubuladuras
o soluciones parenterales, incluida sangre o sus
derivados. Esta situación puede sospecharse ante
un brote de infección hospitalaria por el mismo
microorganismo, con frecuencia bacilos gramne-
gativos hidrófilos o levaduras.
Injertos vasculares y prótesis valvulares. Tan­
to en los injertos vasculares como en las prótesis
valvulares pueden desarrollarse colonias de
microorganismos. La forma de presentación tie­
ne un parámetro común que es el síndrome febril
acompañado por escalofríos, sudoración y bacte-
riemia, que puede llegar al shock bacteriémico.
La infección puede ser precoz, antes de los 12
meses de la cirugía, y la contaminación por lo
general se produce dentro del acto quirúrgico. Los
microorganismos más frecuentes son los esta­
filococos y los bacilos gramnegativos. La infec­
ción tardía, después de los 12 meses del acto
operatorio, se produce por bacteriemia y los gér­
menes más frecuentes son los estreptococos y en
segundo lugar los estafilococos.
24 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
H iperterm ia m aligna. Es un trastorno raro del
músculo esquelético, de origen genético, que tie­
ne una alta mortalidad (30% a 40%). Se presenta
a los pocos minutos de la inducción anestésica,
pero también puede hacerlo varias horas después
de finalizado el acto quirúrgico. Se debe a una
liberación anormal de calcio por el sarcoplasma,
inducida por algunos relajantes musculares. Otros
desencadenantes pueden ser ios anestésicos inha­
latorios: halotano, ciclopropano y metoxiflurano.
El cuadro clínico consiste en temperaturas entre
39®C y 42®C, que en ocasiones pueden llegar a los
44°C a 46°C, y además taquicardia, taquipnea,
taquiarritmias, cianosis, rigidez muscular, acidosis,
hipoxemia, hipergiucemia, hipercalcemia e hiper-
potasemia. Pueden agregarse mioglobinemia e in­
suficiencia renal aguda mioglobinúrica.
Hepatitis por anestésicos. El anestésico vincu­
lado con más frecuencia con la hepatitis poso-
peratoria es el halotano. La fiebre se presenta
entre los 7 a 15 días del posoperatorio. En quie­
nes lo han recibido con anterioridad aparece en­
tre las 24 y las 48 horas; se acompaña con náu­
seas, vómitos y suele haber hepatomegalia dolo-
rosa. El laboratorio revela leucocitosis, eosinofília
y aumento de las enzimas hepáticas.
Fiebre p o r medicamentos. A un gran número
de agentes terapéuticos se les atribuye el efecto
de provocar hipertermia. En este cuadro clínico
la fiebre es a veces el único elemento y en gene­
ral el buen estado del paciente no está en rela­
ción con los picos febriles. Puede haber otras ma­
nifestaciones que acompañan a la fiebre, las cua­
les contribuyen a sospechar el diagnóstico de
fiebre por medicamentos; algunas de ellas son:
erupciones cutáneas -exantemas morbiliformes,
escarlatiniformes, mixtos, urticaria, eritemas poli­
morfos en sus variantes mucosas, cutáneas y cuta-
neomucosas-; artralgias, adenopatías dolorosas,
hepatitis y nefritis. El laboratorio puede mostrar
eosin ofilia.'L os m edicam entos que con más
frecuencia producen fiebre son casi todos los uti­
lizados; su lista es grande y aquí sólo se señalarán
algunos: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas,
tetraciclinas, cloranfenicol, nitrofuranos, isoniazi-
da, anfotericina B , rifampicina, hidralazina,
tiazidas, furosemida, difenilhidantoína, carba-
mazepina, alfametildopa, alopurinol, salicilatos
y otros. Ante la sospecha de fiebre por medica­
mentos deben suspenderse los que sean sospe­
chosos. La fiebre puede persistir por varios días
a pesar de la interrupción de la administración
del fármaco.
Fiebre p o r transfusiones. La sangre o sus deri­
vados pueden originar fiebre por mecanismos in­
munes o por haberse contaminado con bacterias
durante su manipulación y almacenamiento. Ade­
más con la sangre transfundida pueden trans­
mitirse otras infecciones, como hepatitis B, C,
no A no B no C, citomegalovirosis, sífilis, bruce-
losis, paludismo, toxoplasmosis, enfermedad de
Chagas y otras.
Fiebre poscardiocirugía. Después de la ciru­
gía cardíaca pueden aparecer cuadros febriles de
etiología aún no determinada y evolución limita­
da, como los que sobrevienen después de bypass
coronarios o de la colocación de prótesis val­
vulares, los cuales se denominan fieb re poscar-
diotom ía o pospericardiotom ía. También puede
producirse un cuadro febril que comienza aproxi­
madamente a las ocho semanas e incluye hepa-
toesplenomegalia, leucocitosis, linfomonocitos
atípleos en el extendido de sangre periférica y
alteraciones de las enzimas hepáticas. Se resuel­
ve en forma espontánea en varias semanas y pa­
rece deberse a citomegalovirus.
Fiebre poscirugía abdom inal. La aparición de
fiebre después de la cirugía abdominal es un he­
cho muy frecuente. La causa principal, como én
las otras cirugías, es la infección de la herida, en
particular cuando se abordan órganos infectados
(apendicitis, colecistitis, diveniculitis). Le sigue
en frecuencia la peritonitis, que puede ser pre­
existente, si es que hubo perforación de viscera
hueca, o por contaminación en el acto quirúrgi­
co. Ésta puede ser generalizada o localizada,
como en el caso de las colecciones purulentas:
abscesos subfrénicos, subhepáticos, interasas o
de fondo de saco de Douglas. La circulación por­
tal puede llevar gérmenes al parénquima hepáti­
co, lo que determina la aparición de hepatitis sép­
tica y abscesos a ese nivel. Los esquemas anti­
bióticos utilizados posteriormente a esta ciru­
gía en general no son útiles frente al enterococo,
por lo que éste puede convertirse en germen de
selección y agente patógeno de la infección poso-
peratoria. Hay que tener muy en cuenta la posibi­
lidad de que se presente colecistitis aguda, aun en
 Capítulo 3 - Fiebre de origen desconocido
vesículas no litiásicas, y pancreatitis aguda como
complicación de una cirugía abdominal.
La osteítis pubiana puede ser una complicación
posquirúrgica de la cirugía pelviana (prostatec-
tomía, adenomectomía prostética, hernia ingui­
nal, partos, etc).
B ib lio g ra fía -------------------- --- ------
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□ 25
Sonda n a so ^á stñ c a . La sonda nasogástrica
puede provocar rinitis seguida por sinusitis maxi­
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Diagnóstico bacteriológico
Víctor A. Triarte
Ornar J. Palmieri
El estudio bacteriológico precoz, basado en una
interpretación clínica adecuada, permite el uso
racional de los antimicrobianos y aumenta la efi­
ciencia terapéutica.
Es fundamental que el bacteriólogo asuma un
pape! dinámico, tenga contacto permanente con
el médico, y responda con idoneidad y prontitud
los requerimientos de éste. Su propósito es lle­
gar al diagnóstico etiológico y comprobar lo an­
tes posible la sensibilidad del microorganismo a
los antimicrobianos; para ello es importante co­
nocer los antecedentes del paciente y del diag­
nóstico presuntivo, a fm de racionalizar la bús­
queda bacteriológica. También informará todo
cambio de la flora bacteriana y la aparición de
resistencias o de cepas oportunistas.
Los factores que dificultan un buen diagnósti­
co bacteriológico son el diagnóstico clínico erró­
neo, el tratamiento antibiótico previo, la loma de
las muestras en forma incorrecta, o su conserva­
ción y transporte inadecuados, y el tiempo exce­
sivo entre la loma del material y su procesamien­
to.
Las muestras deben ser representativas y sufi­
cientes para un estudio bacteriológico completo,
sin olvidar que tal vez sea el único momento en
que se cuente con material de un paciente no tra­
tado. La toma se lleva a cabo antes del comienzo
de la terapéutica o de lo contrario ésta se suspen­
de con suficiente anticipación. Si esto último no
es posible, lo más conveniente es efectuar las to­
mas cuando la concentración de antibiótico en
4
sangre sea menor. Es preciso que el material ob­
tenido llegue con rapidez al laboratorio.
Para la evaluación de los cultivos se debe te­
ner en cuenta la flora normal que coloniza la’piel
y las mucosas.
El informe de un buen examen directo tiene un
valor incuestionable para el seguimiento infec-
tológico, porque en él se basa la elección de la
conducta. Por consiguiente, es necesario remar­
car la importancia de realizar ese examen, tanto
en fresco como con las coloraciones de Gram,
Ziehl-Neelsen y otras. Todos estos procedimien­
tos posibilitan la identificación del microorganis­
mo predominante, que orienta en la elección de
una terapéutica antimicrobiana temprana mien­
tras se aguarda el resultado de los cultivos perti­
nentes.
HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos forman parte de la rutina bá­
sica en todo paciente febril, ya que es la forma
más importante de llegar al diagnóstico de mu­
chas enfermedades infecciosas. Lo ideal es obte­
ner tres muestras, porque la positividad de dos
de ellas permite diferenciar una bacteriemia de
una contaminación. Una extracción de sangre re­
presenta un hemocultivo, con independencia del
número de frascos que se siembren.
El volumen de sangre es la variable que más se
relaciona con el rendimiento de los hemocultivos.
En los adultos se cultiva 1 mL de sangre por cada
28 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
10 mL de caldo de cultivo. Si el volumen de san­
gre es mayor, aumenta la probabilidad de obte­
ner falsos negativos por atrapamiento bacteriano
en el coágulo de fibrina. La obtención de más de
30 mL de sangre no aumenta el aislamiento de
microorganismos.
El mejor momento para la extracción de san­
gre es antes de que sobrevenga el pico febril, ya
que durante éste se produce la lisis bacteriana.
En pacientes con bacteríemias continuas la ex­
tracción puede llevarse a cabo en cualquier mo­
mento. Si no se evidencia desarrollo a las 48 a 72
horas, se pueden repetir las tomas. Antes de la
extracción hay que tener en cuenta no sólo la
curva térmica sino también otros síntomas clíni­
cos, como aumento del pulso, hipotensión, esca­
lofríos, postración, etcétera.
El intervalo entre las tomas depende de la ur­
gencia, aunque en general es de treinta minutos.
En los pacientes graves es necesario obtener con
rapidez dos o tres muestras, ya que hay que ini­
ciar cuanto antes la terapéutica antimicrobiana
empírica. En los pacientes febriles de evolución
prolongada se pueden realizar las tomas que se
consideren necesarias, con intervalos de varias
horas entre una y otra.
La extracción de sangre para los hemocultivos
se hará previa antisepsia de la piel con alcohol
yodado al 2% que se dejará actuar durante 1 mi­
nuto, luego pasar alcohol a 70® que se dejará eva­
porar antes de proceder a la punción venosa o
eventualmente arterial. El tapón del frasco tam­
bién requiere antisepsia, para descontaminarlo
antes de inocular la sangre.
Los hemocultivos se incuban a 37®C durante
siete días, con lo que es posible rescatar el 95%
de las bacteriemias. En pacientes en quienes se
sospecha endocarditis la incubación debe prolon­
garse, como mínimo, durante tres semanas. En
brucelosis, leptospirosis, micobacteriosis y mico­
sis se requiere un seguimiento de los cultivos de
cuatro semanas antes de informar un resultado
negativo. Hay que tener en cuenta que menos del
10% de las bacteriemias son polimicrobianas.
Hay microorganismos considerados contami­
nantes, como Staphylococcus coagulasa negati­
vo, Corynebacterium spp y otros. Antes de des­
cartarlos hay que informar al médico su aisla­
miento, porque pueden infectar prótesis articula­
res o catéteres, además su hallazgo puede tener
significación clínica.
El procesamiento de hemocultivos puede rea­
lizarse por métodos convencionales inoculando
la sangre extraída en frascos que permitan el de­
sarrollo de microorganismos aerobios y anaero­
bios como también se pueden utilizar otras meto­
dologías como son la lisis-centrifugación, este
sistema consiste en tubos que contienen un agen­
te lítico (saponina) en propilenglicol, anticoagu­
lante (EDTA o polianetol sulfonato de sodio) ade­
más de una capa fluorquímica inerte que facilita
la sedimentación de las bacterias. Los medios
bifásicos como el de Ruiz Castañeda son utiliza­
dos para la recuperación de Brucella sp y tam­
bién en el cultivo del LCR.
Los métodos automatizados abarcan distintas
técnicas. Dentro de ellas, las técnicas radiomé-
tricas son un sistema basado en caldo de las mis­
mas características que el hemocultivo conven­
cional, al que se adicionan sustratos marcados
radioactivos. Cuando los microorganismos desa­
rrollan estas sustancias son metabolizadas y des­
prenden COj en el medio y en el aire del frasco.
Este sistema denominado Bactec utiliza la técni­
ca de espectrometría infrarroja, que se basa en la
detección infrarroja del COjdel aire de la botella
producido por el metabolismo bacteriano. El
Bact/Alert también se basa en la producción de
COj de las bacterias que se desarrollan en el cal­
do, que al disolverse en el agua del medio de cul­
tivo producen ácido carbónico que reduce el pH
y es detectado por un indicador que cambia de
color (del verde al amarillo) que es leído por el
aparato. Los equipos para estos métodos inclu­
yen capacidades de agitación e incubación pro-
gramables, junto con la lectura a intervalos pre­
determinados, además de ofrecer la posibilidad
del uso de código de barras para la identificación
del paciente.
UROCULTIVOS
En la mayoría de los casos un sedimento uri­
nario normal descarta la infección urinaria (lU).
Para la toma de la muestra es importante saber
si el paciente controla los esfínteres o no. Si los
controla, la muestra se toma del chorro medio.
Se recolecta la primera orina de la mañana o con
 CapUulo 4 - Diagnóstico bacteriológico
ires horas de retención, previa higiene genital con
a«ua y un jabón que no haya sido usado previa­
mente; en el hombre se retrae el prepucio y en la
mujer se coloca un tapón vaginal de gasa estéril.
Se elimina el primer chorro, que arrastra los
microorganismos de la uretra, y el chorro medio
se recolecta en frasco estéril. La muestra se remi­
te con rapidez al laboratorio o se guarda en la
heladera a 4®C, ya que la orina es un medio de
cultivo rico en nutrientes que favorecen el desa­
rrollo bacteriano. El frasco de recolección se trans­
porta en un envase térmico con un refrigerante.
Si el paciente no controla esfínteres, la toma
de la muestra se realiza por recolección al ace­
cho, previa higiene y descarte del primer chorro.
En pacientes con sonda se efectúa la punción
de ésta, previamente se la pinza durante 15 a 20
minutos y luego se la punza en la zona más
proximal, previa desinfección con alcohol 70® o
povidona yodada al 10%.
Para descartar contaminación, o si se sospe­
cha lU por anaerobios, es necesario recurrir a la
punción suprapubiana, la cual normalmente es
estéril.
En este último caso cualquier recuento de co­
lonias es significativo. Es la única muestra que
se siembra en medio líquido. La punción se rea­
liza a un centímetro de la sínfisis pubiana, ase­
gurándose antes de que la vejiga esté llena.
Las muestras que no se procesan, por carecer de
valor bacteriológico, son la punta de la sonda vesi­
cal, la bolsa colectora y la orina del frasco colector.
El diagnóstico bacteriológico de la lU requiere
cultivos cuantitativos.
Una gota de orina que se deja secar sobre un
portaobjetos y que coloreada con tinción de Gram
permite observar por lo menos dos bacterias por
campo de inmersión, se correlaciona con un recuen­
to de colonias mayor o igual a 100.000 UFC/mL.
Los recuentos de colonias significativos en la
interpretación de los cultivos son el hallazgo de
más de 100.000 UFC/mL de un microorganismo
compatible con infección urinaria.
Pueden obtenerse falsos positivos en pacientes
con uretritis, en muestras contaminadas por falta
de higiene, en orinas conservadas a temperatura
ambiente o por el uso de un jabón contaminado.
En el informe se incluye la tipificación y el
antibiograma del o los microorganismos aislados;
□ 29
el pH, la densidad y el sedimento urinarios.
Es posible interpretar por error como negati­
vos (falsos negativos) los que provienen de pa­
cientes que reciben antibióticos, si la densidad
urinaria es menor a 1005 y el pH inferior a 5 o
superior a 8,5 y si el tiempo de retención fue in­
suficiente o había obstrucción ureteral, focos re­
nales no drenantes o microorganismos que no se
desarrollan en los medios habituales.
En los portadores de sonda vesical, la adhe­
sión de los microorganismos a las paredes de ésta
es favorecida por el pH de la orina, por la pre­
sencia de proteínas y sales urinarias, y por el tipo
de material con el que está fabricada. En la super­
ficie interna de la sonda se desarrolla una película
formada por bacterias, moco, proteínas y restos
celulares. Por lo general, en estos pacientes las lU
son polimicrobianas, por lo que el tratamiento se
basa en la sensibilidad a los antibióticos de cada
uno de los microorganismos aislados.
Corresponde solicitar una muestra nueva en los
siguientes casos: si se produce desarrollo polimi-
crobiano, si no hay desarrollo en orinas con sedi­
mento patológico, si se desea corroborar una bac-
teriuria asintomática, si el hallazgo bacteriano
sugiere un microorganismo contaminante, si se
recuperan microorganismos poco frecuentes y
para descartar tuberculosis renal. En este último
caso, se sembrará en los medios adecuados el se­
dimento de la orina recogida durante las 12 ho­
ras previas, con un régimen de escasa ingestión
de líquidos.
La piuria no siempre indica infección, también
puede aparecer en cuadros de deshidratación o
litiasis, como también si se realizaron interven­
ciones quirúrgicas previas.
DIARREAS
Según la QMS la diarrea se defme como el au­
mento del número y volumen de las deposicio­
nes, con disminución de la consistencia, por lo
que toma la forma del envase que las contienen. ,
Es importante conocer la existencia de antece­
dentes de viajes, pérdida de peso, ingestión de |
pescado, enfermedades predisponentes (HIV) o
uso de antibióticos.
La muestra se obtiene al comienzo de los sín­
tomas y antes de la prescripción de antibióticos.
30 □ Prim era parte • Generalidades - Síndromes clínicos
Todos los materiales destinados a cultivo se
conservan a temperatura ambiente hasta que sean
procesados. Una muestra negativa nunca indica
ausencia del patógeno.
Deben rechazarse las muestras provenientes de
pañales, por los fal.sos negativos que induce la
acidez de la orina.
En niños con diarrea sanguinolenta es impor­
tante descartar Escherichia coli 0157:H 7, por su
asociación con el síndrome urémico-hemolítico.
Las colonias sospechosas que se desarrollan en
sorbitol agar Mac Conkey se confirman por
serología. Para la búsqueda de portadores de
Salmonella spp se pueden transportar las mues­
tras en caldo selenito.
La búsqueda de Crypfosporidiiim en pacientes
con SIDA requiere el examen de un extendido de
materia fecal coloreado con un anticuerpo
monocional o con coloración de Kinyoun modi­
ficada. En pacientes con diarrea y en tratamiento
antibiótico, debe investigarse Clostridium diffidle
por cultivo o por enzimoinmunoensayo (ELISA),
que revela las toxinas A y B.
El informe del examen directo debe incluir el
recuento de leucocitos y la investigación de la pre­
sencia de hematíes, parásitos o levaduras; estas úl­
timas tienen significación clínica cuando hay más
de 5.000 colonias por gramo de materia fecal. El
infiltrado leucocitario se infonna como «abundan­
te», «regular», «escaso» o «no se observa».
Los enteropatógenos se tipifican, por pruebas
bioquímicas o serológicas y el resultado de!
antibiograma. En toda disbacteriosis, si hay pre­
dominio absoluto de una especie, se la debe tipi­
ficar e informar.
Las muestras que se remiten para estudio bac­
teriológico son las siguientes:
Coprociiltivo. En un frasco estéril se recoge
materia fecal de una deposición reciente. Se rea­
liza el examen microscópico directo y los culti­
vos. Para el recuento de leucocitos se utiliza como
colorante azul de metileno o Giemsa, lo que ayu­
da a distinguir una diarrea invasora de otra que
no lo es (ver el capítulo Diarreas infecciosas).
H isopado rectal. Se introduce en el recto un
hisopo estéril sin lubricante (excepto el del me­
dio de transporte); .se verifica que esté impregna­
do con materia fecal (signo de la ampolla rectal
ocupada) y luego se coloca en el medio de trans­
porte para su envío al laboratorio. Los medios de
transporte más utilizados son el de Stuart, donde
se conserva el material hasta doce horas, y el de
Cary Blair, que lo conserva hasta cinco días.
H isopado anal. Se pasa un hisopo estéril por
el margen del ano y se lo coloca en el medio de
transporte elegido. Para investigar N eisseria
gonorrfweae se usan preferentemente hisopos tra­
tados con carbón activado. Para C hia m yd ia
trachomatis se utilizan como medio de transpor­
te soluciones de sacarosa-fosfato.
Líquido duodenal. Se envía en tubo seco y es­
téril.
Biopsia de intestino. Remitir en tioglicolato de
sodio.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR)
es fundamental para el diagnóstico etiológico de
las meningitis.
Diversos microorganismos pueden ser respon­
sables de esta enfermedad, pero los más frecuen­
tes son Síreptococcus pneum oniae, N eisseria
m eningitidis, H aem ophilus influenzae, Listeria
monocytogeties, Siaphylococcus aureus, Esche­
richia coli y Síreptococcus spp.
La punción se realiza antes de iniciar cualquier
tratamiento antibiótico. El LCR se recolecta en
tres tubos, uno para los estudios físico, químico
y citológico; otro para el bacteriológico, y el res­
tante para las pruebas inmunológicas u otros es­
tudios complementarios.
Como los microorganismos responsables son
muy lábiles, el material deberá procesarse de in­
mediato. La muestra se conserva a temperatura
ambiente o a 37° C, nunca se dejará en la heladera,
salvo que se sospeche meningitis viral, tuber­
culosa, micóiica o por Listeria monocytogenes.
Para la decisión terapéutica inicial es funda­
mental el examen directo del centrifugado del
LCR con coloración de Gram. A veces es muy
difícil definir si un microorganismo es grampo-
sitivo o gramnegativo. Tanto su morfología como
la capacidad de colorearse pueden estar altera­
das si el paciente ha recibido antibióticos previa­
mente. Si se sospecha que Cryptococcus neofor-
m ans es el agente etiológico, corresponde llevar
a cabo el examen del LCR con tinta china, bús­
 Capítulo 4 - Diagnóstico bacteriológico
queda de la antigenon aquia con )a prueba de aglu­
tinación del látex y confirmación posterior me­
diante cultivos. También se realizará la colora­
ción de Z ieh l-N eelsen para la búsqueda de
micobacterias.
Cuando el paciente presente epidemiología y
clínica compatible con leptospirosis, se realizará
microscopía de campo oscuro, además de los es­
tudios por técnicas inmunológicas y los cultivos
correspondientes.
Los métodos inmunoserológicos que permi­
ten la d etección de an tígen os bacterianos
{S trep to co ccu s p n e u m o n ia e , N e iss e r ia niC’
n in g id d is , H a e m o p h ilu s in fliien za e ) son la
coaglutinación, aglutinación de partículas de lá­
tex y la contrainmunoelectroforesis. La sensibi­
lidad de los métodos de diagnóstico rápido dis­
minuye cuando en el examen directo se obser­
van pocos microorganismos o ninguno. La bio­
logía molecular supera el aporte de ios métodos
inmunológicos aplicados al diagnostico micro-
biológico. La reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) permite aumentar el número de copias de
un fragmento de ácido nucleico específico de un
microorganismo, hasta más de un millón de ve­
ces para su posterior detección con sondas
moleculares. Este método tiene mayor sensibili­
dad y mayor especificidad, delecta alrededor de
100 UFC/mL. Potencialmente es capaz de detec­
tar una sola copia de un gen presente entre
1.000.000 de células eucariotas. Sin embargo esta
elevada especificidad trae aparejada serias difi­
cultades técnicas para evitar contaminaciones del
material con otros ácidos nucleicos que podrían
falsear los resultados (las características del LCR
normal y patológico se detallan en el capítulo
Meningitis).
INFECCIONES ASOCIADAS CON CATÉTERES
Se considera infección asociada con el catéter
cuando de la punta de éste y de los hemocultivos
se aísla el mismo microorganismo.
La forma más ostensible de esta enfermedad
es la tromboflebitis supurativa.
La sepsis asociada con catéteres tiene una in­
cidencia del 1% y una mortalidad del 60%, que
se reduce al 50% si cursa sin flebitis. En los pa­
cientes quemados es cinco veces más frecuente.
□ 31
El material con el que está fabricado el catéter
y el tiempo de permanencia de éste tienen una
relación directa con esta infección.
Las muestras que deben enviarse para cultivo
incluyen:
• La puma del catéter (3 o 4 cm en tubo seco y
estéril).
• Dos muestras para hemocultivo obtenidas por
punción de distintas venas.
• Hisopado de la herida donde se inserta el ca­
téter (en medio de transporte).
• Hisopado de la conexión del catéter con la
vía de infusión (en medio de transporte) y
• Punción aspirativa de la vena en la que se
sospecha que hay tromboflebitis supurativa
Para el cultivo de la punta del catéter pueden
utilizarse las siguientes técnicas:
Semicuantitativa, como el método de Maki» que
permite la evaluación de la parte externa del ca­
téter. Se considera significativo un recuento de
colonias mayor o igual a 15 UFC/mL.
Cuantitativas, cuyo recuento significativo es
mayor o igual a 1.000 UFC/mL.
Dentro de estas últimas se encuentran los mé­
todos de Cleri y Brun-Buisson, que evalúan tan­
to la parte interna como la externa del catéter, y
el método de Linares, que sólo permite el estu­
dio de la parte interna.
Si se desea conservar la vía, se realizará un re-
trocultivo. En este caso el cultivo de la sangre
obtenida a través del catéter que presente un re­
cuento de colonias 5 a 10 veces mayor que el del
hemocultivo convencional, es indicación para el
retiro del dispositivo.
Los retrocultivos por el método automatizado
Bact/Alert para catéteres permanentes se reali­
zarán cultivando iguales volúmenes de .sangre de
una muestra del catéter y una muestra de sangre
periférica.
Para considerar la infección asociada con el catéter
tiene que desarrollar la muestra de sangre del caté­
ter dos horas antes que la muestra de sangi-e peiiférica.
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
El examen m icrobiológico del esputo es la
muestra de elección para evaluar una infección
de las vías respiratorias.
32 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
La muestra debe recogerse en las primeras ho­
ras de la mañana, en frasco estéril, de boca an­
cha, previa higiene bucal con buches de agua
bicarbonatada. Se remite al laboratorio dentro de
las dos horas que siguen a su recolección, para
evitar el desarrollo de la flora acompañante, que
puede impedir la recuperación del verdadero res­
ponsable del proceso infeccioso {Streptococcus
pneum oniae, Haem ophilus influenzae y otros).
Un esputo es representativo cuando tiene más
de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de
10 células epiteliales superficiales por campo de
100 aumentos.
Para el cultivo de las secreciones traqueales va­
len las consideraciones ya mencionadas. Debe
realizarse la búsqueda de fibras de elastina con
hidróxido de potasio al 40% y usar la técnica
cuantitativa para su procesamiento. Es significa­
tivo un recuento mayor de 106 UFC/mL en la
interpretación de los cultivos.
Para el cultivo de micobacterias y hongos la
muestra puede conservarse en la heladera a 4°C.
Es importante conocer los antecedentes del pa­
ciente: si es inmunodeprimido, si está tomando
antibióticos, si está en asistencia respiratoria me­
cánica y si tiene otras enfermedades (diabetes,
alcoholismo). En todos los casos los aislamien­
tos bacteriológicos deben correlacionarse con la
clínica, aunque algunos microorganismos siem ­
pre se consideran patógenos {Mycobacterium tu ­
berculosis). Si se sospecha tuberculosis, se reco­
mienda enviar para cultivo en medios especia­
les, tres muestras de esputo recogidas en tres días
seguidos, conservadas en la heladera a 4®C.
Punción transtraqueal. Se realiza fundamen­
talmente para el aislamiento de microorganismos
anaerobios, en pacientes con trastornos de la con­
ciencia y en los inmunodcprimidos.
Está contraindicada en pacientes con reflejo
tusígeno exacerbado, alteraciones psicomotoras,
trastornos de la coagulación y en bronquiales cró­
nicos con hipoxia grave. Las complicaciones más
frecuentes de este procedimiento son las hemo­
rragias, las infecciones, el enfisema mediastínico
y el neumotórax.
Normalmente es un material estéril y cualquier
desarrollo en los cultivos se considera responsa­
ble del cuadro respiratorio, salvo en pacientes
bronquiales crónicos.
Lavado bronquial. Se usa para la búsqueda de
micobacterias, no sirve para el rescate de anae­
robios y tiene poco valor para gérmenes comu­
nes y hongos.
C epillo envainado. M ediante la fibrobron-
coscopia con cepillo envainado se evita la conta­
minación orofaríngea. El cepillo debe transportarse
rápidamente al laboratorio, en tubo seco y estéril
para evitar su desecación. Permite la búsqueda
de anaerobios y tiene poco valor para micobac­
terias y hongos, ya que la muestra es escasa.
Lavado broncoalveolar. Es una muestra de ma­
yor volumen obtenida mediante la fibrobron-
coscopia. Se utiliza para investigar micobacterias,
gém ienes comunes y hongos. No es adecuada
para anaerobios.
La muestra, que no debe ser menor de 5 mL, se
centrifuga a 2.500 rpm durante 10 minutos para
hacer un recuento diferencial de células. El re­
sultado es significativo si hay menos del 1% de
células epiteliales superficiales y un recuento de
colonias mayor o igual a 100.000 UFC/mL.
Se informa el examen directo con las colo­
raciones de Gram, Giemsa y Ziehl-Neelsen. En
caso de sospecha clínica se puede realizar la co­
loración de Kinyoun para N ocardia spp o la de
Gomori-Grpcott para Pneum ocysfis jiroveci.
Biopsia de pulmón. Se realiza cuando no ha sido
posible llegar al diagnóstico con las muestras to­
madas por fibrobroncoscopia y la clínica del pa­
ciente justifica su indicación.
Los exámenes directos se realizan por impron­
tas o a partir de homogeneizados de la muestra
recogida.
H isopado de fa u ces. Se pasa un hisopo por las
fauces y se coloca en medio de transporte de
Stuart. Si se observan seudomembranas, hay que
desprenderlas con una pinza y colocarlas en un
tubo seco y estéril, que se remite con rapidez al
laboratorio. Debe recordarse que el diagnóstico
de difteria es clínico y no bacteriológico. Es im­
portante la información que brinda el examen
microscópico con coloración de Gram, en el que
podrán observarse las corinebacterias despla­
zantes que ayudan a confirmar la sospecha clíni­
ca. Además, se cultivará en medios selectivos con
telurito de potasio.
En los casos de faringitis el cultivo permite con­
firmar o descartar la presencia de estreptococos

betahemoiíticos. Se solicita también cuando exis­
te la posibilidad de rescatar Neisseria gonorrhoeae
si la clínica y la epidemiología lo justifican.
La angina de Plaut-Vincent se confirma por la
correlación de la clínica con el examen directo,
en e! que se observa la asociación fusoespirilar
con la tinción de Gram.
En los pacientes inmunodeprimidos u hospita­
lizados, el hisopado de fauces pone en evidencia
la flora predominante o desplazante.
Hisopado nasal: se realiza para buscar porta­
dores de estafilococos resistentes a la metici-
lina, estreptococos betahemoiíticos o Neisseria
nieningiíidis. También se utiliza para investigar
Klebsiella ozenae o K. rhinoescleromaiis, ante
la sospecha de rinoscleroma, o M ycobacteríum
leprae en la enfermedad de Hansen.
INVESTIGACIÓN DE BACTERIAS ANAEROBIAS
Si hay sospecha de infección por anaerobios,
es preferible tomar el material de cavidades ce­
rradas libres de contaminación externa. Estos mi­
croorganismos están relacionados con muchas
enfermedades infecciosas, a veces asociados con
bacterias aerobias (abscesos pulmonares, infec­
ciones de la piel y partes blandas, infecciones den­
tales, intraabdominales y ginecológicas).
Las muestras deben estar protegidas del efecto
letal del oxígeno del aire y procesarse de inme­
diato. Se mantienen a temperatura ambiente.
El uso del hisopo para investigar estas bacte­
rias tiene un valor limitado, por la escasa canti­
dad de muestra obtenida con este método, la cual
se colocará en un medio de transporte.
La toma con jeringa y aguja por aspiración es
ideal. Siempre deben tomarse las medidas de
bioseguridad correspondientes. La aguja debe ob­
turarse pinchándola en un tapón de goma estéril;
previamente se eliminará el aire que pudo haber
quedado en la jeringa. Para el traslado se usará
un recipiente de paredes rígidas. Se recomienda
el uso de medios de transpone para anaerobios.
El examen directo con coloración de Gram es muy
importante cuando se sospecha infección por
anaerobios. Las características morfotintoriales
propias de estos microorganismos denotan su pre­
sencia.
Capítulo 4 - Diagnóstico bacteriológico □ 33
MATERIALES QUIRÚRGICOS. HERIDAS,
ÚLCERAS y ABSCESO S
Las muestras para el estudio bacteriológico de
los tejidos se obtienen mediante procedimientos
quirúrgicos y se envían al laboratorio en frasco
estéril de boca ancha con tapón roscado. Una par­
te es enviada en formol para el estudio anatomo-
patológico.
El tejido se corta con tijeras estériles y se mue­
le en un mortero para preparar una suspensión al
20% en caldo de cultivo. El resto se conserva en
la heladera, a 4®C por lo menos durante 15 días,
para eventuales estudios complementarios.
Las heridas nunca son estériles. Los hisopados
de herida son útiles para conocer los microor­
ganismos que la colonizan. Estos cultivos de vi­
gilancia son una práctica común en el seguimiento
de pacientes quemados.
La punción aspirativa es el método de elección en
colecciones purulentas o abscesos, el material obte­
nido se inocula en frascos de cultivo pai*a anaerobios.
Los hisopados de drenajes, fístulas, úlceras o
heridas abiertas están contaminados con la flora
propia de piel o mucosas. Son preferibles los ma­
teriales lomados por punción aspirativa; de ser
necesario se instila previamente solución fisio­
lógica estéril o se realiza biopsia.
Las gangrenas son infecciones graves de la piel
o partes blandas. En estos casos el estudio bacte­
riológico tiene gran importancia; los materiales
se recogen y envían como ya se ha señalado.
En la lepra se realizan baciloscopias de los
frotis tomados por escarificación de los lóbulos
de las orejas, nalgas e hisopado nasal. Se practi­
ca una pequeña incisión, cuyos bordes se raspan
para recoger linfa que se extiende sobre un
portaobjetos limpio y desengrasado. Los exten­
didos se colorean con Ziehl-Neelsen y su posi­
tividad se informa con los índices bacteriológico
y morfológico. Esto no sólo permite confirmar el
diagnóstico, sino también evaluar la respuesta al
tratamiento.
El índice bacteriológico es el promedio de ba­
cilos ácido-alcohol resistentes observados en los
frotis, en 100 campos con objetivo de inmersión,
y el índice m orfológico es el porcentaje de baci­
los enteros, ácido-alcohol resistentes, en relación
con el total de bacilos observados.
34 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Estos estudios bacteriológicos por examen di­
recto son de gran importancia, ya que Mycobac-
teriuin ¡eprae no se cultiva (ver el capítulo Le­
pra).
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO
Para llegar al diagnóstico de las vulvovaginitis
es necesario el estudio bacteriológico del flujo
vaginal. La muestra se toma del endocérvix y del
fondo de saco vaginal, en lo posible, sin tratamien­
to antibiótico previo, lejos de los días del período
menstrual, con una buena higiene la noche ante­
rior y un lavado superficial el día del estudio.
Se usan espéculos descartables, hisopos esté­
riles y medios de transporte adecuados para con­
servar el material, el que habrá de procesarse
dentro de las dos horas de su recolección.
Un informe adecuado incluye el examen en
fresco y los exámenes directos con las tinciones
de Gram y Giemsa.
En las pacientes con DIU es importante inves­
tigar i^c/i/iowyceí israelii en las secreciones del
cuello uterino. La presencia de Neisseria gonorr-
hoeae se confirma por cultivo del moco cervical,
ya que la observación microscópica de un frotis
coloreado con Gram carece de validez diagnós­
tica. Si el cultivo es positivo, es necesario con­
signar si se trata de una cepa productora de beta-
lactamasas o no. El material para el diagnóstico
del linfogranuloma venéreo {Chlamydia tracho’
maíis) se extrae del cuello del útero mediante un
hisopo de alginato de calcio, ya que los de made­
ra son tóxicos para el microorganismo.
El diagnóstico presuntivo se realiza con un ex­
tendido coloreado con Giemsa. Se confirma por
cultivo en células Me Coy o HeLa, o por inmuno-
fluorescencia directa.
Para M yco p la sm a h o m in is y U reaplasm a
urealyticum el material se extrae del endocérvix.
Su conservación, transporte y procesamiento tie­
nen las m ism as c o n sid era cio n es que para
clamidias.
La vaginosis bacteriana, enfermedad produci­
da por Gardnerella vaginalis, bacilos anaerobios
gramnegativos, M ycoplasm a hom inis y M o b i'
¡uncus spp, se sospecha cuando la secreción es
maloliente y de un pH mayor que 4,5, y con prue­
ba de Whiff positiva. En el examen directo con
coloración de Gram se observan células clave,
en ausencia de bacilos de Doderléin.
El diagnóstico de chancro blando requiere del
examen directo del exudado de la úlcera con co­
loración de Gram. así como la punción aspirativa
de los ganglios abscedados. Puede observarse el
cocobacilo gramnegativo (HaemophUus ducreyi),
que se confirma por cultivo.
En los pacientes con sífilis primaria o secun­
daria, Treponema pallidum se investiga median­
te la observación con microscopio de fondo os­
curo del material obtenido de las lesiones. Su
negatividad no descarta el diagnóstico, que pue­
de confirmarse mediante la serología.
El diagnóstico de tricomonosis se basa en un
examen en fresco de una muestra obtenida del
fondo de saco vaginal en la que se observe Tri-
chomonas vaginalis con movimientos activos y
se cultiva en el medio de Diamond. Los extendi­
dos fijados se colorean con Giemsa.
Para el diagnóstico de la enfermedad pelviana
inflamatoria la muestra se obtiene por culdo-
centesis o aspiración de la cavidad uterina. Son
varios los microorganismos capaces de causar­
la, entre ellos C hlam ydia trachom atis y N eisse­
ria gonorrhoeae; otros pueden ser bacterias
aerobias y anaerobias, que en general están aso­
ciadas.
URETRITIS EN EL HOMBRE
Para el estudio de los exudados uretrales el pa­
ciente debe concurrir al laboratorio sin orinar o
con la mayor retención posible. En el hombre las
uretritis pueden ser gonocócicas o no gono-
cócicas. Para el diagnóstico de las primeras se
lleva a cabo un frotis de la secreción purulenta,
que en el examen directo, con coloración de
Gram, muestra diplococos gramnegativos intra-
celulares y extracelulares compatibles con Neisse­
ria gonorrhoeae. Este hallazgo es suficiente para
el diagnóstico presuntivo, que se confirma por
cultivo en medio deThayer-Martin. En todos los
casos es necesario establecer si la cepa es produc­
tora de betalactamasas o no.
Si la secreción es escasa, hay que ejercer pre­
sión sobre la uretra y tomar el material mediante
la introducción en ella de un hisopo de alginato
de calcio o carbón activado.
 Capítulo 4 - Diagnóstico bacteriológico
Las uretritis no gonocócicas son de etiología
variada {Chlamydia trachom atis, M ycoplasm a
hom'mis, Vreaplasm a w ealyticum , Garcinerella
vaginalis, Enierococcus spp, Escherichia coli). En
las uretritis por Chlamydia trachomatis hay secre­
ción matinal, escasa y cristalina, que se acompa­
ña con ardor. Se coloca un hisopo de alginato de
calcio en la uretra, se lo hace rolar y luego se lo
introduce en un medio de transporte adecuado.
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□ 35
Las uretritis por Trichomonas vaginalis produ­
cen escasa secreción mucopurulenta. En el hom­
bre es frecuente que el parásito sea inmóvil. Se
realizarán los cultivos en el medio de Diamond y
los extendidos se fijan y colorean con Giemsa.
La PCR es el método útil sensible y específico
en el diagnóstico de infecciones por Chlamydia
trachomatis, Haemophylus ducreyi, Treponema
pallidum y Herpes simple I-II.
•*»**
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Antimicrobianos
Ornar J. Palmieri
Gerardo E. Laube
Los antimicrobianos son las sustancias utiliza­
das en et tratamiento etiológico de las enferme­
dades infecciosas. Pueden ser quimioterápicos,
antibióticos o quimioantibióticos. Los primeros
en ser utilizados con buenos resultados fueron
los quimioterápicos (Ehrlich, 1906). Son medica­
mentos obtenidos por síntesis química en el la­
boratorio (arsenicales, sulfamidas, nitrofuranos,
quinolonas y otros).
Los antibióticos son desarrollados a partir de
seres vivos (hongos, bacterias o algas). Así fueron
denominados por Waksman en 1943, quien tuvo
en cuenta la capacidad de estas sustancias de mo­
dificar los procesos metabólicos vitales y llevar a
la muerte a otros seres vivos.
Los quimioantibióticos son antibióticos obteni­
dos por síntesis o por semisíntesis. Estos últimos
tienen como base productos biológicos modifica­
dos en el laboratorio. No obstante, el uso ha consa­
grado la palabra antibiótico para referirse a los agen­
tes terapéuticos destinados al tratamiento de las in­
fecciones, aunque la denominación preferible es la
de antimicrobianos. En este capítulo se tratarán
aquellos de uso corriente y eficacia comprobada.
ANTIBACTERIANOS
PENICILINAS
A partir de la penicilina natural se han desarro­
llado distintos derivados de gran utilidad para el
tratamiento de diversas infecciones.
T
5
Todas las penicilinas tienen un mecanismo de
acción similar, ya que se unen a receptores de las
bacterias, las proteínas fijadoras de penicilina
(PBP). A partir de este proceso interfieren en la
síntesis de la pared, lo que lleva a la lisis y muer­
te de la célula.
La administración de penicilina puede produ­
cir diferentes reacciones adversas, como la reac­
ción alérgica inmediata, de tipo anafiláctica, que
suele presentarse dentro de los treinta minutos
de la administración. Las manifestaciones clíni­
cas son sudoración, taquicardia, broncospasmo
y estado de shock. Otros efectos adversos aso­
ciados con la penicilina son la reacción alérgica
tardía, el fenómeno de Jarish-Herxheimer y la
toxicidad a nivel del sistema nervioso central.
Penicilina G, penicilina G benzatina y penicilina V
£1 espectro antimicrobiano de estas penicili­
nas comprende cocos gram positivos (estrep­
tococos betahemolíticos de los grupos A y B,
Streptococcus viridans, S. pneum oniae, Pepto-
coccus y Pepíostreptococcus), bacilos grampo­
sitivos (Corynebacierium diphtheriae, Bacillus
anthracis y lactobacilos), bacilos grampositivos
anaerobios {C íostñdium tetani, C. perfringens,
C . b o tu lin u m ), d ip lo c o c o s g ram n egativos
{Neisseria m eningitidis, N. gonorrhoeae)^ baci­
los anaerobios gramnegativos (Fiisobacterium,
Bacteroides melaninogenicus). También son sen­
sibles Treponema paüidum , Leptospira, Actino-
m yces israelH y Borrelia.
 38 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
s%
m La penicilina G puede administrarse por vía
intramuscular o intravenosa. Se distribuye am­
• pliamente en los diferentes tejidos. Las meninges
inflamadas permiten una mejor difusión en el sis­
tema nervioso central.
La penicilina G benzatina se administra por vía
fii inlramu-scular y su vida media es de siete a diez
días.
La penicilina V o fenoximetilpenicilina se ab­
m sorbe bien por vía oral y alcanza su pico sérico a
la hora de su administración.
% producen exantemas purpúricos.
m Indicaciones y dosis
La penicilina está indicada en diferentes pro­
m cesos infecciosos, entre los que se incluyen: in­
fecciones estreptocócicas (faringoamigdalitis, es­
m carlatina, piodermitis y celulitis), meningitis (por
m estreptococo, meningococo y neumococo), neu­
monía neum ocócica, endocarditis bacteriana
m (5. viridans), difteria, sífilis, leptospirosis y acti-
nomicosis.
m La penicilina G sódica puede aplicarse en adul­
tos en dosis máxima de hasta 24.000.000 UI por
día, por vía intravenosa, divididas en 6 aplica­
• ciones. La vía intramuscular permite hasta un
máximo de 2.000.000 UI por aplicación, que pue­
den repetirse cada 6 horas. Las dosis mayores son
difíciles de tolerar por la molestia local que pro­
m ducen. En los niííos la dosis varía de 50.000 a
400.000 Ul/kg/día.
La penicilina G benzatina se administra, en
adultos, en dosis de 1.200.000 a 2.400.000 UI
por vía IM, la que .se repetirá con intervalos de 8
a 15 días.
La penicilina V se indica por vía oral, en adul­
tos, en dosis de 1.000.000 a 1.500.000 UI cada 6
horas, y en niños, 50.000 a 100.000 UI/ kg/día.
• En algunos preparados comerciales la penicilina
V potásica se expresa en miligramos (625 mg =
m 1.000.000 Ul).
m Amincpenicitínas
m Las aminopenicilinas son derivados semisin-
téticos. obtenidos del ácido 6-aminopenicilánico,
m con un espectro más amplio y el mismo meca­
nismo de acción. Las más importantes de este
m grupo son la ampicilina y la amoxicilina.
m Su espectro abarca diferentes microorganis­
mos: Streptococcus pyogcnes, S. pneitm oniae.
m
m
S. viridans, Peptococcus, Enterococcus fa eca lis,
C orynebacteriiim diphtheriae, h isteria mono-
cytogenes, H aemophilus influenzae, Saimonella.
Shigella, N eisseria m eningitidis, B nicella sp y
M oraxella ca ta n halis.
Se absorben bien por vía oral, la amoxicilina
aun mejor que la ampicilina.
Los efectos adversos más comunes son diairea
y erupción maculopapulosa. N o deben indicarse
ante la posibilidad de mononucleosis infecciosa,
por la frecuencia con que en esta enfermedad se
indicaciones y dosis
Estos antimicrobianos están indicados en dife­
rentes afecciones, como otitis media aguda, sinu­
sitis, infecciones por H aem ophilus influe/nae no
productor de betalactamasa y bronquitis crónica.
La dosis de ampicilina o amoxicilina, por vía oral,
es de 50 a 100 mg/kg/día. También pueden ad­
ministrarse por vía IV en dosis de hasta 12 g/día
divididos cada 4 a 6 horas.
Penicilinas resistentes a la penicilínasa
Todas estas penicilinas son de poco uso y mu­
chas no existen en algunos países. Si bien tienen
acción antiestafilocócica, han sido desplazadas
por fármacos más activos, como las cefalospo-
rinas de primera generación, la vancomicina, la
teicoplanina y otras.
Los agentes de este grupo son: oxacilina, cloxa-
cilina, dicloxacilina, meticilina y nafcilina.
El mecanismo de acción, similar al de los otros
betalactámicos, es el bloqueo de la síntesis de la
pared bacteriana. Sus indicaciones terapéuticas
se restringen sólo a las infecciones producidas
por los estafilococos, en particular artritis, celu­
litis y osteomielitis.
Carboxipenicilinas
Este grupo de antibióticos betalactámicos está
integrado por la carbenicilina y la ticarcilina, que
se caracterizan por su actividad contra Pseu-
dom onas aeruginosa y enterobacterias. Inhiben
la síntesis proteica de la pared bacteriana. Las
principales indicaciones terapéuticas incluyen
sepsis y endocarditis causadas por Pseudomonas
a e ru g in o sa , P rofeus, S e rra d a m a rcescen s y
Enterobacter,

Los efectos adversos asociados con su admi­
nistración son reacciones de hipersensibilidad,
neurotoxicidad, hepatotoxicidad y alteraciones
hemáticas.
En la actualidad han sido desplazadas por otras
penicilinas antiseudomonas más activas.
Ureidopenicilinas
Los principales fármacos de este grupo son la
mezlocilina y la piperacilina. Esta última es la
mejor penicilina antiseudomonas y puede asociar­
se con un inhibidor de la beialactamasa, como el
tazobactam.
Está indicada en particular en procesos infec­
ciosos graves producidos por Pseuclonwnas aeru-
giiiosa. enterobacterias y bacteroides. Entre sus
efectos tóxicos se incluyen reacciones de hiper­
sensibilidad, y alteraciones hidroelectrolíticas,
hemáticas, neurológicas y hepáticas.
La dosis de piperacilina es de 200 a 300 mg/kg/día,
por vía IV, fraccionados cada 6 u 8 horas.
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
Los inhibidores de las betalactamasas son sus­
tancias que tienen poca actividad antibacteriana,
pero inhiben estas enzimas. Debido a ello pue­
den restaurar las funciones antibacterianas de al­
gunos antimicrobianos, como la amoxicilina, la
ampicilina, la ticarcilina, la piperacilina y otros.
Son muy activos frente a las betalactamasas pro­
ducidas por S. aureus, H. influenzae, M. catanha-
lis. Bacteroides y algunas enterobacterias.
Los inhibidores de las betalactamasas de utili­
dad clínica son el ácido clavulánico, el sulbactam
y el tazobactam.
Ácido clavulánico
Inhibe ciertos tipos de betalactamasas de bac­
terias grampositivas y gramnegativas. Tiene muy
escasa actividad antimicrobiana excepto frente a
L.pueum ophiía, N. gonorrhoeae y C .jejim i Está
disponible en combinación con amoxicilina y
ticarcilina. Se absorbe relativamente bien, con in­
dependencia del momento de la ingestión. En ge­
neral no se producen reacciones secundarias de
importancia.
La combinación amoxicilina-clavulanato es útil
en otitis media causada por H. in flu en za e y
Capitulo 5 - Antimicrobianos □ 39
M. catarrhalis productores de betalactamasas.
También se la indica en las exacerbaciones agu­
das de la bronquitis crónica, heridas por morde­
duras, piodermitis por estafilococos, estrepto­
cocos y en algunas infecciones por anaerobios.
La dosis oral en adultos es de 500 a 875 mg de
amoxicilina con 125 mg de clavuianato cada 8
horas. Por vía IV amoxicilina 1 g más clavuianato
200 mg cada 6 a 8 horas.
Sulbactam
Se lo asocia con la ampicilina, combinación que
puede administrarse por vía oral o intravenosa.
Es intrínsecamente activo k tn te a Acinetohacter.
Sus indicaciones clínicas son similares a las de
la amoxicilina-clavulanato. Sin embargo, se ad­
ministra habitualmente por vía intravenosa en in­
fecciones abdominales, obstétricas, ginecológicas
y óseas. En niños la asociación está indicada en
meningitis y epiglotitis, aunque la experiencia es
limitada en este grupo etario.
Por vía oral se utiliza en forma de éster de
sulbactam con ampicilina (sultamicilina) en do­
sis de 375 s 750 mg cada 8 a 12 horas. Por vía IM
o IV ampicilina I g más sulbactam 500 mg cada
6 a 8 horas.
Tazobactam
Tiene una estructura química similar a la del
sulbactam y también es intrínsecamente activo
frente a Acinerobacter. Está disponible para su
administración parenteral en combinación con la
piperacilina, en una relación 8:1 de piperacilina/
tazobactam. Se indica en infecciones abdomina­
les, neumonías y celulitis, como también en
neutropénicos febriles. La dosis IM o IV es de
piperacilina 4 g más tazobactam 500 mg cada 6 a
8 horas.
CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas son antimicrobianos beta-
lactámicos. Su actividad farmacológica se basa
en la inhibición de la síntesis de la pared bac­
teriana y su espectro de actividad incluye nume­
rosas bacterias, grampositivas y gramnegativas.
La clasificación más aceptada las divide en cua­
tro generaciones, de acuerdo con su actividad
antimicrobiana.
40 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Cefaiosporinas de primera generación
Estos antimicrobianos son activos frente a esta­
filococos no productores de betalactamasas y
estreptococos. También son sensibles C lostri-
dium, Escheríchia co/i y Proteus mirabUis.
Cefalotina
Está en desuso en muchos países. Tiene una
vida media muy corta, por lo que debe utilizarse
en intervalos de 4 a 6 horas. La dosis en adultos
es de 4 a 6 g/día, por vía IM o IV, y en niños, 50
a 150 mg/kg/día.
Cefazoiina
Tiene una vida media más prolongada que la
cefalotina, a la que ha reemplazado. Puede apli­
carse por vía IM o IV. Su mayor vida media per­
mite administrarla a intervalos de 8 a 12 horas.
La dosis depende de la gravedad de la infección,
0,5 a 2 g cada 8 a 12 horas. La dosis pediátrica es
de 50 a 100 mg/kg/día.
Cefalexina
Se administra por vía oral. Su vida media es
corta, por lo que debe administrarse cada 6 ho­
ras. La dosis en adultos es de 1 a 4 g/día y en
niños, 25 a 50 mg/kg/día.
Cefadroxilo
Se indica en infecciones urinarias producidas
por E. coli, P. m irabilis y KlebsieUa; piodermi-
tis por estafilococos y estreptococos y faringitis
estreptocócica. Su mayor vida media permite
administrarlo cada 8 a 12 horas. La dosis por vía
oral, en adultos, es de 2 a 3 g/día y en niños,
30 mg/kg/día.
Cefaiosporinas de segunda generación
El espectro antimicrobiano es más amplio que
el de las cefaiosporinas de primera generación.
Cefüroxima
Es activo frente d^Neisseria, E. coli, KlebsieUa,
P. mirabilis, SalmoneUa. ShigeUa y H. influenzae.
Tiene una vida media relativamente prolonga­
da, lo que permite mayores intervalos entre las
dosis. Alcanza buenas concentraciones en LCR,
por lo que se utiliza en meningitis bacterianas por
microorganismos sensibles. En infecciones gra­
ves en adultos la dosis, es de 1,5 g cada 6 a 8
horas y en niños, 75 a 100 mg/kg/día por vía IV.
Axeti¡‘Cefuroxima
El espectro de actividad es similar al de la
cefuroxima.
Se administra por vía oral, en dosis de 0,5 a
1 g/día para adultos y de 20 a 40 mg/kg/día para
niños, fraccionados en dos o tres tomas.
Cefaclor
Es activo contra H. influenzae, M. ca ta n h a lis,
E. coli y P. m irabilis. Se indica por vía oral, en
dosis de 500 mg a 1 g cada 6 a 8 horas en adultos
y de 40 mg/kg/día en niños.
Cefoxitina
Es muy activa contra bacterias gramnegati-
vas y también contra la mayoría de las cepas de
B .fra g ilis y otros anaerobios. La dosis en adultos
es de 4 a 12 g/día y en niños, 40 a 80 mg/kg/día,
repartidos cada 4 horas por vía IM o IV.
Cefaiosporinas de tercera generación
Se diferencian de las otras cefaiosporinas en
varios aspectos, entre los que se destacan su ma­
yor resistencia a las betalactamasas, su espectro
más amplio y la mayor actividad contra entero-
bacterias como E. coli, Proteus, KlebsieUa, Sal­
moneUa, Shigella, Pseudomonas y otras.
Cefotaxima
Su espectro de actividad incluye cocos grampo-
sitivos (excepto enterococo y S. aureus M.R.),
N eisseria, C lostridium , enterobacterias, Haemo-
p h iliis, M o ra xella , L ep to sp ira , P ep to co ccu s,
Fusobacterium, Bacteroides (excepto
S. pneum oniae y Pseudomonas.
Es útil en especial para la terapéutica de las
meningitis bacterianas por H. influenzae y neu­
mococo, debido a que tras la administración IV
alcanza buenas concentraciones en el LCR. La
dosis para adultos es de 4 a 8 g/día y para niños,
100 a 200 mg/kg/día, administrados cada 6 ho­
ras, por vía IV.
Ceftriaxona
Su espectro de acción es similar a la cefota­
xima. Su mayor vida media permite administrar­

la cada 12 a 24 horas. Es el antimicrobiano de
elección para el tratamiento empírico de las me­
ningitis en niños y también es muy efectiva para
el tratamiento de neumonías, bacteriemias, infec­
ciones óseas y aniculares, así como celulitis pro­
ducidas por gérmenes susceptibles, en particular
grampositivos y gramnegativos aerobios. La do­
sis para adultos por vía IM o IV es de 1 a
4 g/día y para niños, 50 a 100 mg/kg/día.
Ceftazidima
Es una cefalosporina muy efectiva contra
P. aem sinosa. Por este motivo es útil en particu­
lar en las exacerbaciones pulmonares de la
fibrosis quística. La dosis habitual en adultos es
de 6 g/día y en niños, 75 a 150 mg/kg/día repar­
tidos cada 8 horas, por vía IV.
Cefalosporinas de tercera generación por vía oral
Estas cefalosporinas tienen un amplio espec­
tro terapéutico, pero no tienen acción antiseu-
domonas como las de tercera generación descrip­
tas antes.
Cefixima
Es una cefalosporina semisintética que se ad­
ministra por vía oral. Tiene una vida media de
3 a 4 horas, pero puede llegar a las 9 horas en
algunos casos, por lo que se suele administrar en
una o dos dosis diarias. Es muy estable frente a
la acción de las betalactamasas y se la emplea en
el tratamiento de las infecciones de las vías uri­
narias causadas por E. coli y P. m irabilis. Tam­
bién se la recomienda para tratar otitis produci­
das por H. influenzae, M. catarvhalis y S. pyO’
genes. La dosis recomendada para adultos es de
400 mg/día y para niños, 8 mg/kg/día, en una o
dos lomas.
Cefíibuteno
Es una cefalosporina sem isintética que se
administra por vía oral. Está indicada sobre todo
en las exacerbaciones bacterianas agudas de
las bronquitis crónicas, así como en la otiii.s me­
dia aguda por microorganismos sensibles, como
H. influenzae, N eisscria, M . catan halis, S. pyo-
genes y S. pneum oniae sensible a la penicilina.
La dosis para adultos es de 400 mg/día y para
niños, 9 mgAg/día en una o dos dosis.
C apítulo 5 ‘ Anúmicrobiíinos □ 41
Cefalosporinas de cuarta generación
Cefpiroma
Su mayor actividad la ejerce contra S. pneum o­
niae, P. aeruginosa, N eisseria y enterobacterias.
Penetra en el LCR cuando las meninges están
inflamadas. La dosis es de 1 a 2 g IV cada 12
horas. En niños, 80 a 100 mg/kg/día.
Cefepima
Este antimicrobiano tiene mayor actividad con­
tra P. aeruginosa. neumococos, estreptococos,
estafilococos y enterobacterias. Se administra con
intervalos de 12 horas, aunque en infecciones gra­
ves se recomienda hacerlo cada 8 horas, en parti­
cular cuando el agente etiológico es P. aerugi-
nosa. Se distribuye ampliamente en lodos los te­
jidos; en el LCR su grado de penetración es si­
milar al de las cefalosporinas de tercera genera­
ción. La dosis para pacientes adultos es de l a
2 g IM o IV cada 12 horas. No se recomienda
para menores de 12 años.
CARBAPENÉMICOS
Los carbapenémicos constituyen un grupo de
antimicrobianos betalaciámicos que tienen en co­
mún el núcleo carbapenem. Los dos miembros más
importantes son el imi'penem y el meropenem.
Imipenem-cilastatina
El imipenem es uno de los antibióticos beta-
lactámicos de espectro más amplio utilizados en la
práctica clínica. Sólo se encuentra disponible en
combinación con cilastatina, la cual impide que sea
degradado por acción de la deshidropeptidasa pre­
sente en el ribete en cepillo de los túbulos renales.
Ello evita su acumulación en los túbulos renales,
con la consiguiente reducción de la nefroioxicidad.
El mecanismo de acción del imipenem consis­
te en inhibir la formación de la pared celular bac­
teriana, por lo que es bactericida. Es efectivo fren­
te a diferentes bacterias, gramposilivas y gramne-
gativas, entre las que se incluyen estreptococos,
estafilococos, neumococos, H. influenzae, Acine-
to b a cter, N . m e n in g itid is , N . g o n o rrh o e a e .
P. aeruginosa, BacteroidesfragUis, Peptococcus
y Peptosíreptococcus. No debe utilizarse contra
estafilococos resistentes a la meticilina.
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42 O Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
€1
Está indicado en neumonías inlrahospitalarias,
osteomielitis, endocarditis, meningitis, gonoco-
cia, septicemias, e infecciones de vías urinarias,
abdominales y ginecológicas.
Entre los efectos secundarios asociados con su
administración se incluyen flebitis y trombofle­
bitis, trastornos gastrointestinales, exantemas y,
en altas dosis, neurotoxicidad y nefrotoxicidad.
La dosis en adultos es de 0,5 g IM cada 8 a 12
horas; o de 0,5 a 1 g IV cada 6 a 8 horas. En
niños 10 a 15 mg/kg IM o IV cada 6 horas.
Meropenem
Es un antimicrobiano de espectro similar al
imipenem que se administra por vía IV. Su acti­
vidad bactericida es el resultado de la inhibición
de la síntesis de la pared celular de la mayoría de
las bacterias grampositivas y gramnegativas. No
está indicado para tratar infecciones causadas por
estafilococos resistentes a la meticilina. La dosis
en adultos es de 0,5 a 1 g cada 6 a 8 horas y en
niños, 10 a 20 mg/kg cada 6 a 8 horas.
Ertapenem
Es activo frente a microorganismos grampo-
sitivos aerobios como S. pneumoniaey estrepto­
cocos, estafilococos sensibles a m eticilina y
Lisferia. No es activo frente a enterococos, ni a
estafilococos resistentes a meticilina. Es activo
frente a E. co/i, Klebsiella, H aemophilus, N. go-
n o n h o eo e y Boctevoides fragilis. N o es activo
frente a P. aeruginosa y Acinetobacter. La dosis
en el adulto es de 1 g/día IM o IV.
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam
Es un antimicrobiano sintético de acción bac­
tericida, que inhibe la síntesis de la pared celular
bacteriana. Su acción se ejerce en particular con­
tra bacterias gramnegativas, debido a su afinidad
por las proteínas fijadoras de penicilina de los
microorganismos susceptibles. A diferencia de los
otros agentes betalactámicos, tiene poca efecti­
vidad contra bacterias gram positivas, com o
estreptococos y estafilococos. Se indica princi­
palmente com o alternativa de los aminoglu-
cósidos, ya que su espectro de acción es casi el
mismo que el de éstos pero no es nefrotóxico.
Es útil en infecciones de vías urinarias, gineco­
lógicas, sepsis y neumonías intrahospitalarias por
microorganismos gramnegativos. Los efectos
adversos, de poca relevancia, son náuseas, vó­
mitos, tromboflebitis y exantemas.
La dosis es de l a 2 g cada 6 a 12 horas por vía IM
o IV. La dosis pediátrica es de 100 a 150 mg/kg/día.
AMINOGLUCÓSIDOS
Son antimicrobianos bactericidas que penetran
a través de la pared y la membrana celular, tras
lo cual se unen en forma irreversible a los ribo-
somas 30S; esto altera la síntesis de proteínas en
la bacteria y genera su muerte. Tienen actividad
contra casi todos los microorganismos gramne­
gativos aerobios, la cual es sinérgica o aditiva
con la ejercida por las penicilinas o las cefalos-
porinas contra bacilos gramnegativos o cocos
grampositivos aerobios, aunque no deben admi­
nistrarse en la misma solución parenteral o mez­
clarse en la misma jeringa.
Una de las propiedades de los aminoglucósidos
es su efecto posantibiótico, que se define como
la supresión persistente del crecimiento bacte­
riano luego de una exposición breve al fármaco.
Se considera que cuanto mayor es la concentra­
ción, más prolongado es el efecto posantibiótico.
Esta propiedad permite su administración cada
24 horas, lo cual disminuye la toxicidad renal.
Su principal desventaja se relaciona con la toxi­
cidad renal y del nervio auditivo (coclear y ves­
tibular). Pueden producir bloqueo neuromuscular,
por lo que no deben administrarse antes y duran­
te la anestesia general.
A continuación se detallan las principales in­
dicaciones de los diferentes aminoglucósidos .
Estreptomicina
Es un antimicrobiano de primera línea en el tra­
tamiento de la tuberculosis. Siempre debe asociar­
se con otros antimicrobianos.
Se administra por vía IM, pero también puede
utilizarse por vía IV en infusión lenta. Se elim i­
na por vía renal. Su penetración a través de las
meninges es escasa, pero aumenta si están infla­
madas. Es nefrotóxica y ototóxica. También pue­
de provocar exantemas y parestesias peribucales.
Atraviesa la placenta y puede provocar sordera

congéniia. En forma periódica deben realizarse
controles audiométricos y de los parámetros re­
nales, con el fin de corregir la dosis si sobreviniere
alguna alteración significativa. La dosis en adul­
tos es de 1 g cada 24 h y en niños de 15mg/kg/día.
Gentamicina
Se utiliza en infecciones urinarias e infecciones
graves por microorganismos gramnegativos sen­
sibles. Se administra por vía IM o IV, en adultos
160 a 240 mg cada 24 h. En niños, 5 a 7 mg/kg/día.
Amikacina
Tiene indicaciones similares a la gentamicina,
aunque es más activa que esta última. Es el
aminoglucósido de elección en las infecciones por
Pscudomonas aeruginosa. aunque siempre se la
debe asociar con un betalactámico. Es bactericida
contra M. tuberculosis. Como los demás amino-
glucósidos, es ototóxico y nefrotóxico. Se admi­
nistra por vía IM o IV, en adultos 1 a 1,5 g cada
24 h. En niños, 15 a 30 mg/kg/día.
Kanamicina
En el presente tiene indicaciones muy limita­
das. Es de segunda elección en algunos casos de
tuberculosis multirresistente y en las infecciones
por M. kansasii. La dosis es de 15 a 30 mg/kg/día
por vía IM o IV cada 24 horas.
Neomicína
Se indica para la preparación prequirúrgica del
colon o en la insuficiencia hepática. La dosis es
de 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas por vía oral.
Netilmícina, Sisomicina, Tobramicina
Tienen un espectro similar al de la gentamicina,
aunque han sido reemplazados por esta última o
por la amikacina.
SULFONAMiDAS
Sulfadlazina
En la actualidad este fármaco se utiliza casi en
forma exclusiva para el tratamiento de la toxo-
plasmosis, a pesar de ser activo contra otros
microorganismos. Se absorbe muy bien en el
tracto gastrointestinal, aunque también puede ad­
ministrarse por vía intravenosa. Se elimina prin­
Capítulo 5 - Antimicrobianos D 43
cipalmente por vía renal, por lo tanto, quienes
reciben esta sulfonamida deben ingerir líquidos
en abundancia a fm de evitar la formación de cris­
tales en el interior de los túbulos renales. La do­
sis por vía oral para adultos es de ig a cada 4 a
6 horas. En niños 100a 150 mg/kg/día, divididos
en 4 tomas.
Trimetoprima-Sulfametoxazol (Cotrimoxazol)
Es la combinación de una proporción fija (1:5)
de una diaminopirimidina, la trimetoprima (TMP),
y una sulfonamida, el sulfametoxazol (SMX). El
mecanismo de acción es el bloqueo de la síntesis
del folato bacteriano. El espectro antimicrobiano
abarca bacterias grampositivas y gramnegativas,
así como microorganismos no bacterianos. Los
gérmenes más sensibles son: E. cali, Salmonelta.
Vibrio cholerae, Chlamydia trachomatis, Pneu-
m ocysíis jiroveci, Shigella, Nocardia asteroides
e ¡sospora belli.
Un porcentaje bajo de pacientes presenta sín­
tomas gastrointestinales o erupciones cutáneas.
En algunos casos se comunican alteraciones
hemáticas, como anemia, trombocitopenia, neu-
tropenia y aplasia medular.
Puede administrarse por vía oral o IV, en dosis
de 160 mg de TMP -f- 800 mg de SMX cada 12 ho­
ras, y en casos graves a cada 6 a 8 horas. En niños
la dosis es de 8 a 12 mg/kg de TMP y 40 a 60 mg/kg
de SMX cada 12 horas. En la infección poi'Pneu-
mocysíis jiroveci, la dosis es de 20 mg/kg/día de
TMP y 100 mg/kg de SMX cada 6 horas.
CLORANFENICOL
Es un antimicrobiano muy activo contra una
variedad de microorganismos, entre los que se
incluyen bacterias, espiroquetas, rickettsias, cla-
midias y micoplasmas. Las principales indicacio­
nes terapéuticas incluyen meningitis bacterianas,
abscesos de cerebro, infecciones por anaerobios
y fiebre tifoidea.
Su mecanismo de acción se basa en la inhibi­
ción de la síntesis proteica bacteriana. El princi­
pal efecto tóxico se produce sobre la médula ósea
y su manifestación clínica consiste en anemia,
leucopenia y trombocitopenia. Este tipo de toxici­
dad es dependiente de la dosis y se observa cuan­
do se administran dosis cercanas a los 4 g/día.
44 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
En los casos de idiosincrasia se produce anemia
aplásica irreversible y fatal, independientemente
de la dosis administrada. En la actualidad, es un
fármaco de alternativa en las infecciones con ries­
go de vida en las que no sea posible la adminis­
tración de otro antimicrobiano.
La dosis es de 50 a 100 mg/kg/día repartidos
cada 6 horas. Se puede administrar por vía oral
o intravenosa.
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son agentes antimicrobianos
bacteriostáticos de amplio espectro, que abarca
bacterias grampositivas y gramnegativas, aero­
bias y anaerobias, espiroquetas, micoplasmas,
clamidias, rickettsias y algunos protozoos. Su
mecanismo de acción se basa en la unión rever­
sible a los ribosomas 305 y en la inhibición de la
síntesis proteica. Entre las tetraciclinas disponi­
bles en la actualidad merecen mencionarse la
oxitetraciclina, la doxiciclina y la minociclina.
La absorción gastrointestinal de estos fármacos
es adecuada, tanto en ayunas como en presencia
de alimentos.
Por su acción quelante del calcio no debe ad­
ministrarse en niños, en los que produce colora­
ción permanente gris pardusca de los dientes e
hipoplasia del esmalte. Están contraindicadas du­
rante el embarazo y en niños menores de 8 años.
Por su acción fotosensibilizante, durante el tra­
tamiento debe evitarse la exposición solar. Otros
efectos secundarios incluyen erupciones cutá­
neas, síntomas gastrointestinales, hepáticos y
neurológicos.
Las dosis para adultos son: oxitetraciclina, 250
a 500 mg cada 6 horas; doxiciclina, 100 a 200 mg
cada 12 a 24 horas; minociclina, 50 a 100 mg cada
12 a 24 horas por vía oral.
MACRÓLIDOS
Son un grupo de antimicrobianos de indicación
frecuente en la práctica clínica. Su espectro anti­
bacteriano no es muy amplio, pero es activo so­
bre las bacterias intracelulares. Estas sustancias
inhiben la síntesis proteica al fijarse en la unidad
50S de los ribosomas bacterianos. Los más utili­
zados en la práctica diaria son eritromicina, clari-
tromicina, roxitromicina, azitromicina y espira-
micina.
Hay pocas diferencias en el espectro de activi­
dad de los distintos macrólidos. Las especies ha­
bitualmente sensibles son estreptococos, Mora-
xella caíarrhalis, Boráetella pertiissis, C orync'
hacterium cUphtheriae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia spp, Treponema pallidiim y Legionella
pneiim ophila, y entre los anaerobios, Propioni‘
bacteriiim acnés. Las principales indicaciones de
los macrólidos se detallan a continuación.
Faringoamigdalitis aguda. Demostrada su etio­
logía bacteriana, los macrólidos tienen especial
indicación en aquellos pacientes que son alérgicos
a la penicilina. Debido a su mejor difusión tisular
y a su vida media más prolongada, los nuevos
macrólidos, como la azitromicina, pueden utili­
zarse en esquemas más cortos. En efecto, la azi­
tromicina administrada durante 3 a 5 días mues­
tra la misma eficacia clínica y bacteriológica que
10 días de otros macrólidos.
Bronquitis aguda. En aquellos casos de bron­
quitis aguda en los que, por las características clí­
nicas, se considere la adm inistración de un
antimicrobiano, los nuevos macrólidos han mos­
trado mejor actividad frente a los microorga­
nismos responsables como Streptococcus pneu­
m oniae y H aem ophilus influenzae.
Neumonías de ¡a comunidad. La administración
de macrólidos, como eritromicina, claritromicina
o roxitromicina, está indicada en todo adulto jo­
ven, debido a la alta incidencia en estos casos de
M ycoplasm a pneum oniae.
Infecciones de la p iel y partes blandas. En las
infecciones de la piel producidas por estrep­
tococos, los macrólidos son una alternativa a la
penicilina.
Infecciones genitales. Los macrólidos son una
alternativa a las tetraciclinas en las infecciones
producidas por clamidias, en especial en el em­
barazo. La azitromicina es más activa que la eri­
trom icina contra H a e m o p h ilu s in flu e n z a e ,
Gardnerella vaginalis, M obiluncus y Chlamydia
tracbomatis.
Toxoplasmosis. La principal indicación de la
espiramicina es la terapéutica de la toxoplasmosis
en la embarazada.

A continuación se consignan las dosis de los
diferentes macrólidos.
Eritronticina. En adultos, 250 a 500 mg cada 6
horas por vía oral. En niños, 30 a 50 mg/kg/día.
Claritromicina. En adultos, 250 a 500 mg cada
12 horas por vía oral. En niños, 15 mg/kg/día.
Este macrólido también se presenta para usar por
vía intravenosa, lo cual lo hace adecuado para el
tratamiento de las neumonías atípicas graves. La
dosis es de 500 mg IV cada 12 horas.
Roxitromicina. En adultos, 150 mg cada 12 ho­
ras o 300 mg cada 24 horas por vía oral. En niños,
8 mg/kg/día.
Azinom idna. En adultos 500 mg cada 24 horas
por vía oral, durante 3 a 5 días. En niños, 10 mg/kg
cada 24 horas.
Espiramicina. En adultos 1 g (3.000.000 UI)
cada 8 a 12 horas.
Además de la probabilidad de algunas interac­
ciones medicamentosas, los principales efectos se­
cundarios de los macrólidos son trastornos diges­
tivos, intolerancia hepática y erupción cutánea.
LlNCOSAMtNAS
Este grupo está compuesto por la lincomicina y
la clindamicina. Tienen los mismos sitios de ac­
ción que los macrólidos, los ribosomas 50S. En la
actualidad la lincomicina es de uso muy restringi­
do, dado que puede reemplazarse con ventajas por
la clindamicina. Ésta se indica para el tratamiento
de las infecciones producidas por cocos grampo-
siiivos, como estreptococos y estafilococos, y es
eficaz contra las bacterias anaerobias gramne-
gativas, en especial Bacteroidesfragilis.
Su absorción gastrointestinal es rápida y casi
total. En las infecciones graves se administra por
vía intravenosa.
Sus principales indicaciones clínicas son: in­
fecciones abdominales o pelvianas causadas por
anaerobios, osteomielitis por gérmenes suscepti­
bles, neumonías por aspiración o abscesos de pul­
món, infecciones odontógenas y toxoplasmosis
del sistema nervioso central.
Los efectos secundarios asociados con su utili­
zación son diarrea por Closiridium d ijfk ile , reac­
ciones alérgicas, y toxicidad hepática y hemática.
T
Capítulo 5 • Antimicrobianos □ 45
La dosis en adultos es de 1.200 a 2.400 mg/día,
repartidos cada 6 a 8 horas. En niños, 20 a
30 mg/kg/día.
GLUCOPÉPTIDOS
Integran este grupo la vancomicina y la teico-
planina.
Vancomicina
La vancomicina es un agente bactericida que
inhibe la síntesis de la pared celular de la bacte­
ria. Es activo sólo frente a bacterias grampo-
sitivas, en especial estafilococos, tanto sensibles
como resistentes a la meticilina. Sin embargo, este
antimicrobiano es bacteriostático frente a ente-
rococos aunque en algunos casos estos microor­
ganismos son resistentes. Su absorción por vía
oral es muy pobre. Se la utiliza por esta vía en la
diarrea causada por C. dijficile.
Sus principales indicaciones clínicas son las in­
fecciones graves causadas por Staphylococcus
aureus y 5. epidermidis resistentes a la meticilina
y la colitis seudomembranosa por C. difficile.
Las reacciones adversas más importantes son
neutropenia, erupciones cutáneas, flebitis y el sín­
drome del cuello rojo cuando se administra rápi­
damente.
La dosis en adultos es de 1 g IV cada 12 horas;
en niños, 40 a 60 mg/kg/día. La administración
debe realizarse por venoclisis durante 30 a 60 mi­
nutos. En la colitis seudomembranosa la dosis es
de 250 mg cada 6 horas por vía oral.
Teicoplanina
Tiene una estructura molecular relacionada con
la vancomicina. Su mecanismo de acción se ba­
sa en el daño que produce en la pared celular
bacteriana. El espectro antimicrobiano abarca
bacterias gram positivas com o estafilococos,
estreptococos, enterococos y bacterias grampo­
sitivas anaerobias, como clostridios, Lisíeria y
C orynebacterium . Contra enterococos es algo
más activa que la vancomicina.
Está indicada en infecciones de piel, tejidos
blandos, huesos, articulaciones, sepsis y endo­
carditis, como también en infecciones en hués­
pedes inmunodeprimidos.
Ü
46 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Los efectos secundarios asociados con su ad­
ministración son erupciones cutáneas y dolor en
el sitio de aplicación.
Tiene una vida media larga, lo que permite su
administración una o dos veces por día. Puede
aplicarse por vía IM o IV. La dosis en adultos es
de 200 a 400 mg/día. En niños, 6 a 10 mg/kg/día,
RIFAMICINAS
Se describirán los siguientes derivados: rifam-
picina, rifapentina, rifabutina y ritaximina.
Rifampicina
Es un derivado semisintético de la rifamicina
B; pertenece a un grupo de antibióticos macro-
cíclico s com plejos desarrollados a partir de
Streptomycesmediterrcmei. Es bactericida por in­
hibir el ADN dependiente de la RNA polimerasa
de las bacterias. Penetra en las células fagoci-
tarias, por lo que es útil contra microorganismos
intracelulares.
Su espectro antimicrobiano abarca bacterias
grampositivas -estafilococos, estreptococos, neu­
mococos, clostridios y Lisíería-, microorganismos
gramnegativos -m eningococo, Haemophilus in-
jlítenzae, HaemophUus ducreyi, Brucella, LegiO'
nella, Proteus y Klebsiella-; también es muy activa
contra Mycobactenum tuberculosis y M. kansasii.
Luego de su absorción se elimina por la orina,
la saliva, las lágrimas y el sudor, líquidos a los
que confiere una coloración anaranjada. Los efec­
tos secundarios son erupciones cutáneas, hepati­
tis tóxica, interferencia con el metabolismo de
otros fármacos, nefritis intersticial, síntomas gast­
rointestinales y exantemas.
Sus principales indicaciones son tuberculosis,
infecciones pormicobacterias atípicas, infeccio­
nes estafilocócicas y brucelosis. Siempre debe
asociarse con otros antimicrobianos, dado que ge­
nera resistencia con rapidez.
La dosis para adultos es de 600 mg cada 12 a
24 horas y en niños, 10 a 20 mg/kg/día, dividi­
dos en 2 a 3 dosis. Como fármaco único sólo está
indicada en la quimioprofilaxis de contactos de
individuos infectados por N eisseria meningiticlis
y H. infíuenzae tipo b. La dosis de quimioprofi-
laxis contra el meningococo es de 600 mg cada
12 horas en los adultos y 10 mg/kg cada 12 horas
en niños, durante dos días. En la quimioprofilaxis
de la infección por H. infíuenzae tipo b, la dosis
en adultos es de 600 mg/día y 20 mg/kg cada 24
horas en niños, durante cuatro días. Se adminis­
tra por vía oral, pero en infecciones graves, por
vía intravenosa.
Rifapentina
Es un análogo de la rifampicina para el trata­
miento de la tuberculosis. Se utiliza por vía oral
y tiene acción prolongada.
La rifapentina es activa contra M ycohacteriuni
tuberculosis. M. avium com plex y Toxoptasma
gondii. Las cepas de M. tuberculosis resistentes
a la rifampicina lo son también a la rifapentina.
En adultos se administra por vía oral en dosis
de 600 mg dos veces por semana los primeros
dos meses, luego 600 mg una vez por semana,
siempre en asociación con otros fármacos antitu­
berculosos.
Rifabutina
Es un fármaco más activo que la rifampicina
frente a M ycobacterium avium com plex como así
también contra M. tuberculosis. Otras micobac-
terías, en una gran proporción son sensibles a la
rifabutina como M. m arinum, M. scrofulaceum y
M. leprae. En el adulto la dosis oral es de 150 a
300 mg por día en una sola toma.
Rifaximina
Es un fármaco activo frente a Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus y la mayoría de las
enterobacterias enteropatógenas, por lo que tie­
ne indicación en la diarrea del viajero. P. aerugi-
nosa es resistente. En general hay desarrollo de
resistencias a partir del tercero ai quinto día de
tratamiento.
La dosis en adultos es de 800 a 1.200 mg/día
por vía oral, en 2 o 3 tomas. En niños, 20 a
30 mg/kg/día.
ISONIACIDA
La isoniacida es un fármaco sintético, la hídra-
cida de ácido isonicotínico o isonicotil hidracida.
Tiene actividad bactericida intracelular y extrace-
lular contra M ycobacterium tuberculosis y M.
kansasii. Las micobacterias atípicas son resisten-

les. Aclúa sobre los bacilos en fase de crecimien­
to aciivo, pero no tiene tanto efecto sobre los ba­
cilos de metabolismo lento o intermitente. No
suele tener resistencias cruzadas. La isoniacida
se absorbe bien tanto por vía oral como intra­
muscular. La absorción en el tracto intestinal se
produce en unas dos horas y se distribuye por
iodo el organismo, pulmón, abscesos, caseum,
huesos, sistema nervioso, cámaiti anterior del ojo,
cavidad pleural, sinovial y peritoneal y llega al
LCR. En este último, sí hay inflamación de las
meninges, las concentraciones son equivalentes
a las del plasma; luego descienden al mejorar el
proceso inflamatorio. No hay que modificar la
dosis en la insuficiencia hepática o renal, salvo
que éstas sean muy acentuadas. No debe usarse
ante la sospecha de hepatitis.
Los efectos adversos son raros si no se supera
la dosis máxima diaria. Puede ocasionar eleva­
ción transitoria de las transaminasas y en muy
raras oportunidades hepatitis que puede ser mor­
tal. Los trastornos gastrointestinales son infre­
cuentes. A veces puede provocar neuritis perifé­
rica. ñebre, exantemas, artralgias, psicosis, de­
presión. euforia; o convulsiones en pacientes con
enfermedad neurológica previa. En sujetos con
riesgo de tener concentraciones bajas de piri-
doxina (vitamina B6) como alcohólicos, diabéti­
cos, embarazadas o desnutridos debe administrar­
se un suplemento de 10 a 30 mg diarios de piri-
doxina.
La isoniacida es una droga de primera línea en
el tratamiento de la tuberculosis y se prescribe
para el tratamiento inicial en asociación con otras
drogas antituberculosas. Puede utilizarse en la
gestación y la lactancia. Está indicada en todas
las formas de tuberculosis. Es el medicamento
de elección para la quimioprofilaxis en niños e
inmunodeprimidos que hayan tenido contacto con
tuberculosos.
Se administra en dosis de 5 mg/kg/día, en una
sola toma, sin pasar de los 300 mg/día.
FOSFOMICIWA
Es un antibiótico bactericida que bloquea la sín­
tesis de la pared celular de la bacteria. Es activa
contra estafilococos, neum ococos y bacterias
gramnegativas, como E. coli, Pseuclomonas aeru-
Capítulo 5 - Aniimicrobianos □ 47
g in o s o , S e rr a tia . K le h sie lla , E n tero b a cter,
Salnw nella, Shigella y H. influenzae.
Se absorbe poco cuando se la administra por
vía oral. Está indicada en osteomielitis, infeccio­
nes del sistema nervioso central, artritis, neumo­
nías y pielonefritis causadas por gérmenes sus­
ceptibles, en especial estafilococos y P. aerugi’
nosa. Siempre debe utilizarse asociada con otros
antimicrobianos.
Su elevado contenido de sodio (cada gramo con­
tiene 14,5 mEq de Na) obliga a considerar su uti­
lización en determinadas afecciones, en particular
en niños y en adultos con insuficiencia cardíaca.
Los efectos tóxicos son escasos, aunque puede
desencadenar hipersensibilidad cutánea, incre­
mento de las transaminasas, diarrea, hipernatre-
mia y flebitis.
La dosis en adultos es de 2 a 4 g IV cada 6
horas, mientras que en niños se administran 100
a 200 mg/kg/día.
NITROFURANTOÍNA
Debido a sus propiedades químicas y farma­
cológicas, se emplea exclusivamente para la pre­
vención y el tratamiento de las infecciones uri­
narias. Son sensibles más del 90% de cepas de E.
coli, Citrobacter, Síaphylococcus saprophyticus
y Enterococcus faecaÜs.
La absorción aumenta cuando se ingiere con
alimentos. La excreción es predominantemente
urinaria; las concentraciones en orina son muy
elevadas y suelen exceder la CIM de los microor­
ganismos susceptibles.
Entre los efectos adversos se incluyen náuseas,
vómitos, cefalea, reacciones de hipersensibilidad
cutánea, anemia m egaloblástica, eosin ofilia,
polineuropatías y neumonitis.
La dosis en adultos es de 200 a 400 mg/día y
en niños, 5 a 7 mg/kg/día, por vía oral, fraccio­
nados en cuatro tomas.
METR0NIDA20L
El metronidazol pertenece al grupo de los
5-nitroimidazólicos. Su mecanismo de acción es
principalmente citotóxico. Los metabolitos inter­
medios se unen al ADN de las células blanco, lo que
provoca rupturas en la cadena del ácido nucleico.
48 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Su espectro antimicrobiano abarca bacilos gram-
positivos y gramnegativos anaerobios, en especial
Bacteroides, bacterias microaerófilas y cocos anae­
robios. Es el antianaeróbico de mayor espectro.
También son sensibles algunos protozoos como
Trichomonas vaginalis, Entamoeba histoiyíica,
Giardia ¡amhlia y Balantidium co ii y bacterias como
Gardnere/ia vaginalis y H elicohaaer p y h ri.
Se tolera bien; los efectos tóxicos más comu­
nes son neutropenia, neuropatía periférica, infla­
mación de la mucosa oral y efecto disuifiram
cuando se ingiere alcohol en forma conjunta.
Se indica como antimicrobiano de primera elec­
ción en meningitis, endocarditis, artritis, osteo­
mielitis y abscesos causados por anaerobios, así
como en tricomonosis, amebiasis, giardiosis,
gardnerelosis y enfermedades gástricas donde se
demuestre la presencia de H elicohacter pylori.
La dosis varía de acuerdo con la situación clí­
nica. En infecciones por anaerobios se indican
500 mg IV cada 8 horas. En amebiasis, 30 a
50 mg/kg/día, por vía oral, divididos cada 6 ho­
ras; en giardiosis y tricomonosis, 15 mg/kg/día,
por vía oral, en intervalos de 12 horas.
QUINOLONAS
Las quinolonas son agentes antimicrobianos
con una rápida acción bactericida al interferir la
síntesis del ADN bacteriano mediante la inhibi­
ción de la ADN girasa, que es una enzima esen­
cial para la replicación bacteriana.
Si bien las quinolonas son bien toleradas, pue­
den presentarse reacciones adversas, como náu­
seas, vómitos, diarrea, convulsiones y erupcio­
nes cutáneas. Su uso en niños está contraindica­
do, ya que se han comunicado alteraciones del
cartílago de crecimiento en modelos animales. Sin
embargo, en los casos de infecciones graves de­
berá evaluarse el riesgo-beneficio.
Son activas contra cocos gramnegativos y ente-
robacterias. El espectro antimicrobiano amplio, la
biodisponibilidad, la penetración tisular y la vida
media prolongada las convierten en agentes muy
activos en el tratamiento de numerosas infecciones.
Se las clasifica en generaciones de diferente
espectro antimicrobiano.
Prim era generación. Ácido nalidíxico, ácido
oxolínico y ácido pipemídico. Actúan sobre las
enterobacterias de localización urinaria. Aquí no
serán consideradas, ya que en la actualidad se dis­
pone de fármacos más eficaces.
Segunda generación. Ciprofloxacina, ofloxa-
cina y norfloxacina.
Tercera generación. Levofloxacina, gatiflo-
xacina y esparfloxacina.
Cuaria generación. Moxifloxacina.
Ciprofloxacina
Es una de las fluoroquinolonas más activas para
el tratamiento de la infecciones por enterobac-
terias, ya que inhibe el 90% de las cepas. Este
antimicrobiano también es muy activo frente a
P. aeriiginosa.
Se absorbe muy bien luego de su administra­
ción oral. Las concentraciones urinarias son al­
tas y pueden alcanzar 100 veces los niveles plas­
máticos.
Las indicaciones clínicas más importantes in­
cluyen infecciones complicadas del tracto urina­
rio, prostatitis, osteomielitis, artritis séptica, fibro-
sis quística, gastroenteritis por Salm onella y
Shigeüa, y enfermedades de transmisión sexual
como la gonococia y el chancro blando. La dosis
es de 250 a 750 mg cada 12 horas, e IV, 200 a
400 mg cada 12 horas.
Ofloxacina
La ofloxacina es un compuesto tricíclico deri­
vado quinoleínico fluorado, activo frente a Myco-
bacterium tuberculosis, M. kansasii, M. marina-
rum, M . fortuitum y M ycobacierium leprae. Se
utiliza en el tratamiento de la tuberculosis, lepra
y otras micobacteriosis; se muestra aditiva o sinér-
gica con la rifampicina. También es activa frente
a enterobacterias y Pseudom onas aeruginosa y
frente al resto de las bacterias sensibles a la
ciprofloxacina. Las reacciones adversas son en
general leves y consisten en náuseas, vómitos,
diarrea, insomnio, mareos, nerviosismo y aluci­
naciones. No se han descripto efectos tóxicos gra­
ves en tratamientos prolongados. La dosis es de
200 a 400 mg cada 12 horas por vía oral o IV.
(ver también el capítulo Lepra).
Norfloxacina
Tiene un espectro similar a la ciprofloxacina.
Su buena concentración urinaria la convierte en

un fármaco de amplio uso en infecciones urinarias.
La dosis es de 400 mg cada 12 horas por vía oral.
Levofloxacina
Es una fluoroquinolona de tercera generación,
activa frente a cocos grampositivos y micobac-
lerias atípicas. También lo es contra S. pneiim o'
niac, Chlamydia y M ycoplasma lo cual la con­
vierte en un fármaco adecuado para el tratamien­
to de las neumonías de la comunidad. Se indica
en dosis de 500 mg cada 24 horas por vía oral o
IV. No está indicada en menores de 18 años.
Gatlfloxacina
Es una fluoroquinolona de tercera generación,
posee una actividad similar a la levofloxacina y
es más activa que esta Cillima frente a S. pneu-
moniae. Además, es útil en infecciones urinarias
y gonocócicas. La dosis en adultos es de 400 mg
cada 24 horas por vía oral o IV.
Esparfloxacina
La esparfloxacina, fluoroquinolona de tercera
generación, tiene actividad coraxdi M ycobacteñum
tuberculosis, M .fortuiium . M. kansasii y microor­
ganismos del complejo M ycobacterium avium.
Además, como otras fluoroquinolonas tiene un
potente efecto bactericida contra £ . coii y espe­
cies de Saimonella, Shigella, Eníerobacter, Cam-
pylobacter y Neisseria. La esparfloxacina se uti­
liza en especial com o parte de regímenes de
polifármacos para el tratamiento de la tuberculo­
sis multirresistente e infecciones por micobac-
terias atípicas y complejo M . avium en enfer­
mos de sida. La esparfloxacina, es en general bien
tolerada; las reacciones adversas más frecuen­
tes son náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, ma­
reos y fotosensibilidad. Se administra en dosis
de 200 mg/día, por vía oral.
Moxifloxacina
Pertenece a las fluoroquinolonas de cuarta ge­
neración, con un espectro de actividad que abar­
ca bacterias grampositivas y gramnegativas. Es
útil para el tratamiento de las afecciones del apa­
rato respiratorio provocadas por microorganismos
sensibles (neumonía, sinusitis, reagudizacíones
de EPOC). La dosis habitual para adultos es de
400 mg cada 24 horas por vía oral.
Capítulo 5 - Antimicrobianos □ 49
ESPECTINOMICINA
Es un aminociclitol similar a la estreptomicina
pero con menor potencia intrínseca. Casi todos
los gonococos son sensibles, aun los productores
de betalactamasa. Ureaplasma urealyticum tam­
bién es sensible. Ciüamydia y Treponema son
resistentes. Está indicado en el tratamiento de la
uretritis y proctitis en la mujer provocadas por
cepas sensibles de N eisseria gonorrhoeae. La
dosis en el adulto se administra por vía IM en
una sola dosis de 2 g en el hombre y 4 g en la
mujer.
COLISTINA
Es la polimixina E. Actúa sobre los lípidos de la
pared bacteriana y de la membrana citoplasmática.
Es bactericida. Es activa frente a bacilos gram-
negativos aerobios como especies de Pseudom o'
ñas, Acinetobacter, Vibrio cholerae, B. pertussis
y H. infJuenzae. Los microorganismos anaerobios
y Neisseria son resistentes. La dosis en el adulto
es de 2,5 a 5 mg/kg/día, en 2 o 3 dosis, IM o IV.
LINEZOLID
Es una oxazolidinona activa frente a microor­
ganism os gram positivos com o estafilococos,
estreptococos, enterococos y neumococos, aun
aquellas cepas resistentes a penicilina, meticilina
y vancomicina. Otros microorganismos sensibles
son C lostridium , Rhodococcus equi, Listeria,
Peptococcus, Nocardia, Mycobacterium tubercu­
losis y M. avium complex. La dosis en adultos es
de 600 mg cada 12 horas por vía oral o IV.
QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA
Es la combinación de las estreptograminas A y
B. Este antimicrobiano es activo frente a cocos
grampositivos como estafilococos, estreptococos,
neumococos y Enierococcus fa eciu m , aun aque­
llos cepas resistentes a penicilina, meticilina y
vancomicina. Otros microorganismos sensibles
son Clostridium , Listeria, Legionella pneiimo-
phila, MaemophÜus infJuenzae, Neisseria y Toxo-
plasm a. La dosis en el adulto es de 7,5 mg/kg
cada 8 a 12 horas.
9
m 50 □ Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
(•
DAPTOMICINA
Es un antibiótico lipopéptido que puede inhi­
bir la biosíntesis de peptidoglucanos, alterar la
permeabilidad de la membrana celular y reducir
la síntesis de ácidos Üpoteicoicos. Es activa con­
tra todos los cocos grampositivos, Stophylococcus
aureus, tanto sensible como resistente a la me-
ticilina, estafilococos coagulasa negativos, enie-
rococos, incluido Enferococcusfaecium resistente
a la vancomicina. No tiene actividad contra las
bacterias gramnegativas. La dosis es de 4 mg/kg
cada 24 horas por vía IV.
TIGECICÜNA
Es una glicilciclina, derivado sintético de la
tetraciclina, que inhibe la síntesis de proteínas
bacterianas al unirse al sitio 30S del ribosoma. No
es afectada por las betalactamasas. Es bacte-
riostática y tiene efecto posantibiótico. Es activa
frente a cocos grampositivos aerobios como Sta-
phylococcus spp sensibles o resistentes a metaci-
lina, enterococos resistentes o no a vancomicina,
neumococos sensibles o no a penicilina y estrep­
tococos. Pseuclomonas aeruginoso y Burkholderia
son resistentes. Es activa frente a enterobacterias
excepto Proteus spp. Providencia y Morganeila.
En adultos la primera dosis es de 100 mg se­
guida de 50 mg cada 12 horas IV administradas
en 30 a 60 minutos.
CAPREOMICINA
Es un antibiótico polipeptídico, útil en la tera­
péutica de la tuberculosis multirresistente.
Los efectos adversos más importantes son la
afectación de la rama auditiva del VIII par y
desequilibrios electrolíticos, con depleción de
potasio y magnesio. La dosis es de 1 g diario por
vía IM o IV en infusión lenta.
ETAMBUTOL
Es un agente antituberculoso bacteriostático,
que se administra por vía oral con excelente ab­
sorción. No penetra en el SNC, aunque puede
hacerlo en presencia de inflamación meníngea.
Los efectos adversos más frecuentes son neu­
ritis óptica retrobulbar, con disminución de la
agudeza visual, alteraciones del campo visual y
trastornos de la visión de los colores (rojo y verde).
Se aconseja el control oftalmológico mensual
del paciente. La toxicidad óptica es dosis-depen­
diente. N o se aconseja su uso en menores de 5
años por la dificultad para detectar la toxicidad
descripta. Es importante tener presente la función
renal del paciente, por la acumulación del fár­
maco.
La dosis habitual es de 25 mg/kg/día en ios pri­
meros 60 días de tratamiento y luego 15 mg/kg/clía.
PIRAZINAMIDA
Es un fármaco bactericida que actúa en medio
ácido y es eficaz contra los bacilos intracelulares.
Penetra bien en el SNC. Sus derivados activos se
forman por metabolismo hepático y son elimina­
dos por el riñón. El fármaco se concentra en el
hígado, el pulmón y el riñón. Provoca hiperuri-
cemia de modo constante y, en raras ocasiones,
exantemas o trastornos digestivos. Su principal
efecto tóxico se ejerce sobre el hígado, con ele­
vación de enzimas.
Se administra por vía oral en dosis de 25 mg/
kg/día.
ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS)
Se utiliza en la terapéutica de la tuberculosis
multirresistente. Se absorbe bien tras la adminis­
tración por vía oral. Atraviesa las meninges en
proporción que varía entre 10% y 50%. Se acetila
en el hígado y se elimina en forma inactiva por la
orina. Su principal toxicidad es gastrointestinal
y se manifiesta con náuseas, vómitos y diarrea. Se
administra por vía oral a razón de 200 mg/kg/día
en tres tomas diarias, junto con una comida ácida.
CICLOSERINA
Se administra por vía oral. Se difunde bien en
los tejidos, atraviesa las meninges y se elimina
por vía renal.
La principal toxicidad es sobre el SNC; provo­
ca trastornos de la personalidad, depresión y con­
vulsiones, que suelen remitir con la suspensión del
fármaco o la disminución de la dosis. La asocia­

ción frecuente con fluoroquinolonas potencia los
efectos neurotóxicos de ambas sustancias. La do­
sis es de 15 mg/kg/día. En el adulto, 750 mg/día,
en dos tomas (500 mg por la mañana y 250 mg por
la noche).
ETIONAMIDA-PROTIONAMIDA
La etionamida se administra por vía oral y tie­
ne una penetración meníngea variable. Entre los
efectos adversos se incluyen trastornos gastroin­
testinales (náuseas, vómitos y diarrea). También
puede provocar hepatitis tóxica, que obliga a sus­
pender el tratamiento. Está contraindicada duran­
te el embarazo. La dosis es de 15 mg/kg/día en 3
tomas diarias.
La protionamida es más activa y se administra
en dosis de 500 a 750 mg por vía oral.
CLOFAZIMINA
Es de amplia utilización contra Mycobacterium
¡eprac. Se concentra en las células del sistema
reticuloendotelial y en los macrófagos. Su prin­
cipal efecto tóxico es la coloración rojiza acen­
tuada de la piel, que se intensifica por la exposi­
ción solar. Otros efectos tóxicos que se pueden
presentar son hiperqueratosis, dolor abdominal,
decoloración del iris y depósitos de microcrista-
les del fármaco en el cristalino. En pacientes con
sida se ha descripto el depósito pulmonar de esos
cristales. Se administra por vía oral, en dosis de
100 mg/día (ver también el capítulo Lepra).
ANTIVIRALES
Los disponibles en la actualidad son eficaces
para el tratamiento y la profilaxis de diferentes
enfermedades virales. La mayoría inhibe dife­
rentes etapas de la replicación de los virus, por
lo que no suelen ser de utilidad en las fases de
latencia. En este capítulo se tratarán los de uso
más frecuente. Los antirretrovirales se conside­
rarán en el capítulo de Infección por HlV/sida.
Aciclovir
Es un análogo de la 2-desoxiguanosina, cuyo
efecto anliviral se inicia luego de su biotransfor-
mación en trifosfato de aciclovir. La primera
Capítulo 5 • Antimicrobianos □ 51
etapa de este proceso es catalizada por la enzi­
ma timidina cinasa inducida por las células in­
fectadas por los virus heipes. El trifosfato de aci­
clovir inhibe la síntesis del ADN viral al compe­
tir con una desoxiguanosina como sustrato de la
polimerasa del ADN del virus. La menor produc­
ción de trifosfato de aciclovir en las células no
infectadas y su especificidad por la polimerasa del
ADN viral produce muy pocos efectos tóxicos en
las células. Se presenta en forma de cápsulas, un­
güento, suspensión y solución para administración
intravenosa. La absorción tras la administración
oral es muy escasa, por lo que es necesario, en los
casos graves, la administración por vía intravenosa.
Debido a que su vida media plasmática es corta,
la dosis diaria total debe dividirse en 4 o 5 tomas.
El aciclovir es efectivo para tratar las infeccio­
nes causadas por los virus del herpes simple tipos
1 y 2, y varicela zoster. La administración intrave­
nosa está indicada en los casos de varicela en pa­
cientes inmunocomprometidos, encefalitis herpé-
tica, episodios iniciales y recurrentes por herpes-
virus l y 2 que comprometen la piel y mucosas, y
en el herpes zoster. Su uso durante el embarazo
sólo está indicado cuando los beneficios justifi­
quen con claridad el eventual riesgo para el feto.
Las reacciones adversas más comunes son náu­
seas, vómitos e hipersensibilidad cutánea.
La dosis habitual por vía oral es de 200 mg cada
4 h, sin toma nocturna, o sea 5 veces por día. En
los casos graves o en el herpes zoster la dosis es
de 800 mg 5 veces por día. Por vía intravenosa la
dosis es de 10 mg/kg cada 8 horas, durante 10 días.
Valaciclovir
El valaciclovir es el 1-valil éster del aciclovir.
Después de su administración oral, en el tracto
gastrointestinal y el hígado se convierte rápida­
mente en aciclovir. Esta reacción es catalizada
por la enzima valaciclovir hidrolasa. Su biodis-
ponibilidad tras la administración oral es 3 a 5
veces mayor que la del aciclovir. Es un fármaco
efectivo para el tratamiento de las infecciones
causadas por los virus del herpes simple y vari­
cela zoster, así como en la profilaxis de la enfer­
medad por citomegalovirus.
La dosis es de 1.000 mg cada 8 horas durante 7
días en el herpes zoster y de 500 mg cada 12 horas
durante 7 días en el herpes simple mucocutáneo.
52 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Ganciclovír
E! ganciclovir tiene un mecanismo de acción
similar al aciclovir. Este fármaco es convertido
en monofosfato de ganciclovir por una fosfo-
transferasa codificada por el virus en aquellas
células infectadas por citomegalovirus. Su vida
media es de alrededor de 12 horas. Su concentra­
ción plasmática pico, luego de su administración
intravenosa, excede el nivel mínimo necesario
para inhibir la mayoría de las cepas de citome­
galovirus, por lo que es efectivo para el tratamien­
to de estas infecciones. Su administración oral
también es útil, aunque se considera que su ac­
ción está limitada por su baja biodisponibilidad.
La dosis por vía intravenosa es de 5 mg/kg cada
12 horas durante 14 a 21 días.
Famciclovir
El famciclovir se absorbe bien luego de su ad­
ministración oral. La vida media intracelular del
metabolito activo, el trifosfato de penciclovir, es
muy prolongada, lo que permite su administra­
ción dos o tres veces por día. El famciclovir es
efectivo en el herpes genital y el herpes zoster.
La dosis es de 500 mg cada 8 horas, por vía oral,
durante 7 días en el herpes zoster, y de 125 mg 2
veces por día, durante 5 días, en el herpes genital
recurrente.
Foscarnet
El foscarnet es un análogo orgánico de un
pirofosfato inorgánico. La vía de administración
es intravenosa. Diferentes estudios clínicos de­
mostraron que es equivalente al ganciclovir en el
tratamiento de la enfermedad por citom ega­
lovirus, así como en los casos de infecciones cau­
sadas por herpesvirus resistentes al aciclovir. Los
efectos adversos son náuseas, vómitos, insuficien­
cia renal, desequilibrio electrolítico y, a veces,
anemia, úlceras genitales y convulsiones. La do­
sis es de 60 a 120 mg/kg IV, 2 veces por día, du­
rante 7 a 21 días.
Ribavirina
La ribavirina es un análogo de la guanosina.
Luego de su fosforilación intracelular se trans­
forma en trifosfato de ribavirina e interfiere las
primeras etapas de la transcripción viral. Puede
administrarse por vía oral o en forma de aerosol.
Por esta última vía también se absorbe en forma
sisiémica, como lo indica la presencia de con­
centraciones plasmáticas relativamente altas. Sus
principales indicaciones clínicas son fiebres he-
morrágicas, hepatitis C e infecciones graves cau­
sadas por el virus sincitial respiratorio. En este ca­
so. para que sea eficaz debe administrarse en las
etapas tempranas de la infección. En la hepatitis C
se administra en forma simultánea con el ínter-
ferón. Por vía oral la dosis es de 600 a 1.200 mg
cada 12 horas.
Lamívudína
Lamivudina o 3TC, es un análogo de la citidina
y se utiliza para el tratamiento de la infección
por el HIV. También tiene actividad contra el vi­
rus de la hepatitis B. No tiene actividad contra
otros virus. Las dosis e indicaciones se conside­
rarán en los capítulos de Enfentiedad por el Vi­
rus de la Inmunodeficiencia Humana (HlV/sida)
y de Hepatitis virales.
Amantadina y rimantadina
La amantadina es una amina con un anillo úni­
co de 10 carbonos; la rimantadina es un fármaco
análogo al anterior. Ambas inhiben la replicación
del virus influenza A al bloquear el canal iónico
de la proteína M2.
La amantadina alcanza una buena biodispo­
nibilidad después de la administración oral. La do­
sis es de 100 mg, por vía oral, 2 veces por día, du­
rante 5 días.
La rimantadina también se absorbe muy bien.
Alrededor del 75% de la dosis se metabolíza en
el hígado. Los ancianos requieren una reducción
de la dosis, probablemente debido a una declina­
ción de la función hepática con la edad. Ambos
fármacos son efectivos para la prevención y el
tratamiento de las infecciones por el virus influen­
za A. La dosis es de 200 mg por vía oral, durante
5 a 7 días.
Zanamiviry oseltamivir
Estos fármacos antivirales inhiben la actividad
de la neuraminidasa de los virus influenza A y B.
La biodisponibilidad del zanamivir tras la admi­
nistración oral es baja, por lo que la mayoría de
los estudios han utilizado la forma intranasal o
inhalatoria, en dosis de 5 mg por inhalación cada

12 horas. Estos agentes antivirales actúan en las
infecciones producidas por los virus influenza A
y B, tanto en forma terapéutica com o preventiva.
En efecto» cuando se administran en las primeras
etapas de la afección gripal, se observa el acorta­
miento de los síntomas y en consecuencia una
rápida resolución de la enfermedad.
Estos fármacos son bien tolerados y, en el caso
del oseltamivir, los efectos adversos son princi­
palmente gastrointestinales, en general leves y
transitorios. La dosis de este último en los adul­
tos es de 75 mg, por vía oral, 2 veces por día
durante 5 días.
ANTIMICÓTICOS
Anfotericlna B
La anfotericina B es uno de los fármacos de
mayor espectro antifúngico; se lo utiliza para el
tratamiento de las micosis invasoras.
Su mecanismo de acción se basa en su unión al
ergosterol, uno de los principales esteróles de la
membrana celular del hongo, lo que lleva a la aper­
tura de los poros, con la consiguiente pérdida de
constituyentes y muerte celular. Los efectos ad­
versos asociados con su administración incluyen
fiebre, escalofríos, trom boflebitis, trastornos
hidroelectrolíticos, aumento de lacreatinina, ane­
mia y otras. La dosis correcta para el tratamiento
de las diferentes afecciones micóticas es de 0,3 a
1,5 mg/kg cada 24 a 48 horas por vía IV. La for­
ma farmacéutica convencional es el desoxicolato
de anfotericina. La dosis total no debe superar
los 2 a 3 g. Siempre hay que comenzar con dosis
bajas, con incrementos diarios. Sólo se diluye en
suero glucosado al 5% y se administra en 4 a 6
horas. No requiere protección de la luz.
En la actualidad hay nuevas formas farmacéu­
ticas, como la liposómica, los complejos lipídicos
y la dispersión coloidal, que en general no pre­
sentan los efectos adversos descriptos para la for­
ma convencional. De la anfotericina liposómica
se administran dosis de 1 a 5 mg/kg/día por vía
IV; del complejo lipídico, 2,5 a 5 mg/kg/día, y de
la dispersión coloidal, 1 a 5 mg/kg/día.
Flucitosina
La 5-fluorocitosina es un fármaco antifúngico
efectivo, pero debido a la resistencia que origina
Capítulo 5 - Antimicrobianos O 53
no se lo administra solo. Es particularmente acti­
vo contra Candida y C. neoformans. Su penetra­
ción en el LCR es buena, alcanza niveles de has­
ta el 80% de los plasmáticos, y su absorción tain-
bién es muy buena. Los efectos tóxicos son alte­
raciones hepáticas, intolerancia gastrointestinal
y anormalidades hemáticas.
La dosis para adultos es de 100 a 150 mg/kg/día
fraccionados cada 6 horas, por vía oral o IV. En
niños, 50 a 150 mg/kg/día.
Griseofulvina
Es producida por una especie de Peniciliium .
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición
de la mitosis del hongo. Su espectro abarca prin­
cipalmente dermatófitos, com o M icrosporum ,
Trichophyton y Epidermophyton. Aunque es un
fármaco bien tolerado, pueden presentarse efec­
tos adversos entre los que se incluyen cefalea,
náuseas, vómitos y gusto amargo.
La dosis en adultos es de 500 mg a I g por día;
en niños, 10 a 15 mg/kg/día.
Azoles
Se dividen en imidazoles y triazoles. Entre los
primeros se incluyen el miconazol y el ketoco-
nazol. Los triazoles son el itraconazol, fluconazol,
voriconazol y posaconazol.
Los azoles son una alternativa segura y efecti­
va a la anfotericina B para el tratamiento de mu­
chas micosis sistémicas. Todos estos fármacos
ejercen su acción mediante la inhibición de la
biosíntesis del ergosterol, que es el principal es-
terol de la membrana celular. Sin embargo, estas
sustancias pueden interactuar con las enzimas del
huésped, que son dependientes del citocromo
P450. Esta interacción es la que produce alguna
de las principales reacciones adversas de estos
fármacos. Los principales compuestos azólicos
que se tratarán en este capítulo son miconazol,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol
y posaconazol.
Miconazol
Es un imidazol que se presenta para su aplica­
ción tópica, oral e intravenosa. Como agente
antimicótico ha sido reemplazado por otros más
efectivos y menos tóxicos, en la actualidad su uso
está limitado al tratamiento tópico.
54 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Ketoconazol
Es clínicamente útil por vía oral para el trata­
miento de diversas m icosis sistémicas. Es activo
contra Candida, Paracocciodioides brasHiensis,
H istoplasma capsuíatum, C occidioides im m itis y
Biastom yces derm aíitidis.
Sus principales indicaciones son candidiasis
mucocutánea crónica, infecciones por dermató-
fitos, candidiasis oral y esofágica, así como infec­
ciones sistémicas por los agentes antes menciona­
dos. Los efectos adversos más comunes son náu­
seas, erupciones cutáneas y hepatotoxicidad.
La dosis en adultos es de 200 a 800 mg/día y
en niños, 3 a 6 mg/kg/día, de acuerdo con la gra­
vedad de la afección.
Itraconazol
Es un triazol para administración oral, que se
indica para el tratamiento de diferentes infeccio­
nes fiíngicas. Su absorción tras la administración
en ayunas es de sólo el 30% al 40%, pero aumen­
ta cuando se administra con comidas grasas.
Sus indicaciones principales son la histoplas-
mosis y la paracoccidioidomicosis. También se
utiliza en la terapéutica de infecciones causadas
por Candida, C occidioides immin's, Sporothrix
schenckii, C ryptococcus neoform ans y Aspergi-
flus. Los efectos adversos incluyen náuseas, vó­
mitos, alteraciones de las enzimas hepáticas, pru­
rito, erupciones cutáneas, hipertensión y cefalea.
La dosis en adultos es de 100 a 400 mg/día,
por vía oral. No se dispone de información acer­
ca de la dosis pediátrica.
Fluconazol
Al igual que los demás azoles, inhibe la sínte­
sis del ergosterol, con el consiguiente aumento
de la permeabilidad de la membrana celular. La
absorción oral es completa, con picos séricos si­
milares a los obtenidos con la administración
intravenosa. En el LCR alcanza concentraciones
que pueden llegar al 80% de las plasmáticas. Tam­
bién es útil para el tratamiento de las micosis
oculares, ya que traspone la bañ era hematoocular.
Sus principales indicaciones clínicas incluyen
la meningitis por C ryptococcus en pacientes con
sida, tanto como tratamiento como para la profi­
laxis. Sin embargo, en estos pacientes se prefiere
la anfotericina B com o terapéutica inicial. El
fluconazol también se utiliza en la candidiasis
orofaríngea y esofágica del paciente inmuno-
comprometido. Aunque es bien tolerado, algunos
pacientes pueden presentar erupciones cutáneas,
náuseas, vómitos y hepatotoxicidad.
La dosis para el adulto es de 100 a 800 mg/día
y en niños, 3 a 9 mg/kg/día, de acuerdo con la
gravedad de la enfermedad.
Voríconazol
El voriconazol, es un triazol antimicótico apro­
bado para tratar la aspergilosis invasiva e infec­
ciones graves por Scedosporium apiospermitm y
especies de Fusarium en pacientes que no han
respondido o no toleraron otros fármacos. Tam­
bién es activo contra C andida albicans, C. tro-
picalis, C. glabrata, C. krusei, Ct'yptococcus neo­
fo rm a n s, Penicilinum m arneffei y otros. La dosis
en el adulto es de 6 mg/kg cada 12 horas por vía
IV el primer día, para seguir luego con 4 nig/kg
cada 12 horas por la misma vía.
Cuando el paciente lo tolere se administrarán
por vía oral 200 a 300 mg cada 12 horas.
Posaconazol
El posaconazol es un triazol con amplio espec­
tro de actividad antifúngica. Es activo frente a
distintas especies de Candida, las más sensibles
son C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata y C.
guillerm ondii. También es activo frente a Crypto­
coccus neoform ans, H istoplasm a capsuíatum ,
P a ra c o c c id io id e s b r a silie n sis, C o cc id io id e s
im m itis y A spergillus fu m ig a tu s. Ha mostrado
buena actividad sobre cepas de C andida spp y
A sp erg illu s spp resistentes al flu con azol. El
posaconazol puede ser una alternativa eficaz en
la aspergilosis invasora, enfermedad grave que
afecta en especial a pacientes inmunodeprimi-
dos, en reemplazo de la anfotericina B deso-
xicolato o de las anfotericinas liposomales. En
estudios clínicos se mostró activo frente a cro-
moblastomicosis y micetomas maduromicósicos
resistentes a los tratamientos habituales. Se ad­
ministra en el adulto, en dosis de 200 mg cada 6
horas, en solución oral que contiene 40 mg de
posaconazol por mL.

Equinocandinas
C a s p o f u n g in a
La caspofungina, es el primer inhibidor de la
síntesis del glucano, componente de la pared ce-
lular micótica. Está indicada en el tratamiento de
la aspergilosis invasiva en pacientes que no tole­
ran o no responden a otros fármacos. También
está indicada en candidiasis diseminada y esofa-
aitis candidiásica en pacientes con sida. La cas­
pofungina tiene una actividad escasa o nula con­
tra Cryptococciis neoformans y especies átM ucor.
El acetato de caspofungina sólo está disponi­
ble para uso intravenoso. La dosis en el adulto es
de 70 mg IV el primer día, seguido de 50 mg IV
por día.
A n id u la fu n g in a
La anidulafungina es una nueva equinocandina
semisintética derivada de Aspergillus nidulans.
Como las otras equinocandinas actúa inhibiendo
la síntesis del B -1,3 D-glucano, componente prin­
cipal de la pared celular de muchos hongos. Tan­
to in vino como in vivo es activa frente a hongos
de los géneros Candida y Aspergillus. Se admi­
nistra por vía intravenosa, tiene un excelente per­
fil de seguridad, se autodegrada en el organismo
humano y puede utilizarse en pacientes con in­
suficiencia hepática y renal. Ha sido licenciada
para infecciones invasoras por Candida resisten­
tes a! fluconazol, la dosis diaria inicial es de
200 mg, seguida por 100 mg, durante un lapso
medio de 3 a 4 semanas.
ANTIPARASITARIOS
Emetina
Es el más activo de los alcaloides de la ipeca­
cuana. Actúa intensam ente sobre las formas
vegetativas, pero no sobre las formas quísticas de
Entamoeba histolytica.
Se concentra principalmente en el hígado y en
cantidades menores en el intestino, el riñón, el bazo
y el cerebro. Esta circunstancia hace que se lo uti­
lice como amebicida sistémico, capaz de destruir
las formas vegetativas en la intimidad de los teji­
dos. La toxicidad es uno de los problemas que ha
restringido su uso. Se emplea sólo en pacientes
internados en los que se pueden realizar cuidado­
sos controles ch'nico, neurológico y electrocar-
Cap/íf«/o 5 - Antimicrobianos □ 55
diográfíco. Los síntomas de intoxicación son ano-
rexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, paresias
0 parálisis, hipotensión y arritmias. No debe ad­
ministrarse a pacientes con trastornos cardíacos o
renales ni a mujeres embarazadas.
Su indicación principal es la disentería ame-
biana aguda, el ameboma y el absceso hepático
amebiano o en otras localizaciones.
Se administra en forma de clorhidrato de eme-
tina por vía subcutánea profunda, en dosis de
1 mg/kg/día sin pasar de los 60 mg diarios, du­
rante 10 días. Con esta dosificación, la probabi­
lidad de que se produzcan reacciones tóxicas gra­
ves es baja. Si fuera preciso repetir el tratamien­
to hay que dejar pasar dos meses, ya que la eli­
minación del fármaco puede durar alrededor de
6 semanas (actualmente no está disponible).
Cloroquina
La absorción en el tubo digestivo es buena y al­
canza una alta concentración en el hígado, el bazo,
el pulmón y el riñón, mientras que en la luz del
colon la concentración es escasa. Estas condicio­
nes, como en el caso de la emetina, la hacen útil
para el tratamiento de la amebiasis hística. Es poco
eficaz en la amebiasis intestinal.
Los síntomas de intolerancia son escasos: náuseas,
vómitos, mareos, prurito y cefalea. Está indicada
en los abscesos amebianos y en el paludismo. Para
esta última indicación, ver el capítulo conespon-
diente. La dosis de cloroquina base en la amebiasis
es de 10 mg/kg/día, por vía oral, durante 20 días
(dosis máxima: 300 mg de fármaco base por día).
Metronidazol
Este fármaco ya fue considerado en este mis­
mo capítulo.
Yodoquinol
Es la 5,7-diyodo-8-hidroxiquinorma, deriva­
do de la quinolina con mayor porcentaje de yodo.
Es muy poco tóxico y muy eficaz como antia-
mebiano, como también en otras protozoosis in­
testinales. Actúa en la luz intestinal y su acción
antibacteriana se ejerce sobre microorganismos
grampositivos y gramnegativos, también sobre
C andida albicans, ya que modifica el hábitat del
parásito. Se cree que éste es uno de los mecanis­
mos de su acción antiamebiana. N o tiene acción
56 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
en la amebiasis de los tejidos. Las molestias que
puede provocar son leves y consisten en dolor
abdominal, prurito anal, diarrea o fenómenos de
yodismo.
Está indicada en las parasitosis por Entamoeba
histoíytica. D ientam oeba fra g ilis, B lasiocystts
honiinis y Balantidium coli.
La dosis es de 30 a 40 mg/kg/día, divididos en
3 lomas diarias, por vía oral, durante 20 días (ac­
tualmente no está disponible).
Furazolidona
Es un derivado de los nitrofuranos de mínima
absorción en el tracto digestivo, por lo que pue­
de utilizarse en infecciones intestinales. Se me-
taboliza en escasa proporción en el hígado; la
mayor parle se elimina con las heces, sin metabo-
lizar, y muy poco con la orina, la que puede to­
mar un tinte pardo. Como anliparasitario se utili­
za en el tratamiento de la giardiosis y es un me­
dicamento alternativo en la isosporosis. A veces
produce náuseas, vómitos, dolor epigástrico, ce­
falea, mareos, insomnio y en forma ocasional tras­
tornos alérgicos, con exantemas que pueden es­
tar acompañados por fiebre y eosinofilia.
Se administran 5 mg/kg/día en dos o tres tomas,
durante 7 días. En el adulto, 100 mg 4 veces por
día durante 7 días.
Furoato de diloxanida
La diloxanida es un derivado dicloroacetamí-
dice descubierto a raíz de la investigación de una
serie de acetanilidas sustituidas en busca de acti­
vidad antiamebiana. El éster furoato resultó ser
el más activo entre los compuestos estudiados y
de gran eficacia en los casos de amebiasis in­
testinal humana. Tiene acción amebicida directa,
in vitro, en concentraciones de 0,01 a 0,1 mg/mL.
Es eficaz en el tratamiento de la amebiasis intes­
tinal asintomática que cursa con eliminación de
quistes o trofozoítos con la materia fecal. N o está
indicado en la amebiasis extraintestinal ni en las
formas disentéricas. En general es bien tolerado
y los efectos colaterales, que son leves, consis­
ten en flatulencia y, en ocasiones, náuseas, vó­
mitos, exantema o prurito.
La dosis recomendada es de 500 mg, por vía
oral, 3 veces por día durante 10 días. En los niños,
20 mg/kg/día (actualmente no está disponible).
Pirimetamina
Es una diaminopirimidina de las más importan­
tes de este grupo junto con la irimeioprima. El
mecanismo de acción de ambas se basa en la ca­
pacidad de antagonizar los ácidos fólico y folínico.
La pirimetamina es un antipalúdico de nota­
ble eficacia, que se usa en asociación con una
sulfonamida; con la sulfadoxina, para el trata­
miento o la profilaxis antipalúdica, y con la sulfa-
diazina, para el tratamiento y la profilaxis secun­
daria de la toxoplasmosis. La pirimetamina pue­
de provocar anemia megaloblástica similar a la
provocada por la deficiencia de ácido fólico, que
se corrige con la suspensión del fármaco o con la
administración de ácido folínico. Además de uti­
lizarse en la terapéutica del paludismo y la toxo­
plasmosis, puede indicarse com o fármaco único
en el tratamiento alternativo de pacientes con
isosporosis alérgicos a las sulfonamidas. En es­
tos casos se indicará una dosis de 75 mg por día,
junto con 10 mg por día de ácido folínico, duran­
te 4 semanas, por vía oral.
Las dosis en el paludismo y la toxoplasmosis
se detallan en los capítulos correspondientes.
Tiabendazol
Es un derivado del benzimidazol de intensa ac­
tividad sobre diversos nematodos que parasitan
el tracto gastrointestinal. También tiene acción so­
bre huevos y larvas. Se absorbe bien tras la admi­
nistración por vía.oral y alcanza buenas concen­
traciones plasmáticas. Se distribuye ampliamente
y el 90% se elimina con la orina en 24 horas como
5-hidroxitiabendazol. Puede provocar anorexia,
náuseas, vóm itos, diarrea, malestar epigástrico,
mareos, cefalea y reacciones de hipersensibili-
dad. Está indicado principalmente para tratar la
estrongiloidosis y la triquinosis.
La dosis es de 25 a 50 mg/kg/día, por vía oral,
divididos en dos o tres tomas durante 5 días. La
dosis máxima no debe pasar de los 3 g diarios.
En los casos de estrongiloidosis diseminada su
administración debe prolongarse (actualmente no
está disponible).
Mebendazol
Este agente, derivado del benzimidazol, es un
eficaz antihelmíntico de amplio espectro. Inhibe
en los parásitos la captación de la glucosa, lo que

les provoca una parálisis que facilila su expulsión
del tracto digestivo. Luego de su administración
por vía oral se absorbe muy poco. En general es
bien tolerado y en raras ocasiones puede provocar
n astomos gastrointestinales o reacciones alérgicas.
Está indicado en las parasitosis por A scaris
lumbricoides, Enterohius verm icularis, N ecaíor
am encanus, Ancylostom a duodenale y Trichiiris
tñchiitra.
Tanto en niños com o en adultos, en las para­
sitosis por Ascaris lum bricoides, N ccator a m e n ­
canus. Ancylostom a duodenale y Trichuris tri-
chiura se administran 100 mg dos veces por día,
por vía oral, durante 3 días.
En oxiurosis, tanto en niños com o en adultos
se indican 100 mg en una sola toma, repetida a
los 15 días. No debe omitirse el tratamiento del
grupo familiar.
Albendazol
Es un derivado benzimidazólico con potente
efecto antihelmíntico; también se utiliza en la
hidatidosis y la cisticercosis. Bloquea la captación
de glucosa por los parásitos intestinales y sus lar­
vas. Se absorbe en parte en el intestino y se distri­
buye por todo el organismo. Se metaboliza en el
hígado, donde se biotransforma en sulfóxido de
albendazol y es excretado en esa forma por la ori­
na; el resto se elimina con las heces. En general es
bien tolerado. En raras ocasiones puede provocar
trastornos gastrointestinales y cefalea.
Está indicado en oxiurosis, ascariosis, anquí-
lostomosis, necatorosis, tricocefalosis, estrongi-
loidosis, teniosis, himenolepiosis nana, hidati­
dosis y cisticercosis.
En ascariosis, anquilostomosis, necatorosis y
tricocefalosis se administra a niños y adultos una
sola toma de 400 mg. En teniosis, estrongiloidosis
e himenolepiosis nana, 400 mg en toma única dia­
ria tanto en niños como en adultos, durante 3 días
consecutivos. En oxiurosis, 100 mg en niños ma­
yores de 2 años y 400 mg en adultos, en una sola
toma que se repite a los 15 días. En hidatidosis,
10 m g^g/día durante plazos variables. En cisti­
cercosis, 15 mg/kg/día durante 15 días.
Tríclabendazol
El tríclabendazol pertenece al grupo de los
benzimidazoles, que también integran los cuatro
C apítulo 5 - Antimicrobianos □ 57
fármacos más utilizados en la terapéutica anti­
parasitaria: tiabendazol, mebendazol, fluben-
dazol y albendazol. El principal metabolito del
tríclabendazol es el sulfóxido, que es el res­
ponsable de su actividad antiparasitaria contra
Fasciola hepatica. La principal característica de
este fármaco es su acción sobre los tres estadios
evolutivos del parásito: temprano inmaduro, in­
maduro y adulto. Su metabolito activo, el sulfó­
xido, tiene una poderosa acción sobre el tegu­
mento del parásito al inhibir la síntesis de proteí­
nas. Este fármaco ha sido extensamente investi­
gado en animales. Su utilidad en el hombre se
evaluó en varias publicaciones en las que se se­
ñala la buena tolerancia y la ausencia de toxici­
dad. Aunque este fármaco no está aprobado para
uso humano, es el de mayor eficacia y sería el
tratamiento de elección de la fasciolosis.
En el comercio está disponible como suspen­
sión al 5% o 10%, para uso veterinario. La dosis
es de 10 mg/kg por vía oral, en una sola dosis
administrada en ayunas. En caso de persistencia
de la infección, puede administrarse una segun­
da dosis.
Pamoato de pirantel
Es un derivado de la tetrahidropirimidina con
un poderoso efecto antiparasitario. Paraliza los
vermes por bloqueo neuromuscular, lo cual evita
la migración de los parásitos y causa su elimina­
ción. Se absorbe poco y en el intestino permane­
ce el 50% a 70% de la dosis administrada, lo que
permite su acción intensa a ese nivel.
En general es bien tolerado; raras veces produ­
ce anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea,
mareos, somnolencia, insomnio o reacciones de
hipersensibilidad, como fiebre medicamentosa o
exantemas urticarianos.
Es muy efectiv o en infestaciones produci­
das por Enterobius verm icularis, A scaris lum-
bricoides, A n cylo sto m a duodenale y N ecato r
am ericanus.
En ascariosis, necatorosis y anquilostomosis
se administra por vía oral, en dosis única de 10 a
20 mg de fármaco base por kilogramo de peso.
Puede repetirse dos o tres días consecutivos. Se
aconseja no pasar de l g por dosis. En la oxiurosis
se administra una sola dosis que se repetirá a los
15 días.
 58 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Praziquante!
Es un derivado de las isoquinolinas con una
notable actividad anliparasitaria. Es absorbido
con rapidez por algunas especies de cestodos y
tremátodos, en las que produce parálisis espástica
y alteración de los tegumentos, con formación
de vacuolas, vesículas y alteración metabólica
con la consiguiente lisis. La administración por
4 vía oral determina en el hombre la rápida absor­
f ción del 80% del fármaco. La tolerancia es bue­
na y los efectos indeseables, mínimos; consisten
s en molestias abdominales, náuseas, cefalea, can­
sancio y mareos, que en general desaparecen con
m rapidez.
Está indicado en las parasitosis por Taenia
4 saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium latum,
H ym enolepis nana, D ipylidium caninum , Fas-
cióla hepático, P aragonim us w esterm ani, así
como en esquistosomosis y cisticercosis.
En todas las teniosis se indican 10 a 25 mg/kg
en una sola dosis. En la fasciolosis, 25 mg/lcg,
tres veces al día, por vía oral, durante 7 días. En
esquistosomosis, una sola toma de 40 mg/kg. En
cisticercosis, 50 mg/kg/día durante 15 días. *
Ivermectína
Es un derivado de las avermectinas obtenido
de la fermentación del caldo de cultivo de Strepto-
myces averm itilis.
Es un antiparasitario de amplio espectro, acti­
vo en dosis bajas contra nematodos y artrópo­
B ibliografía-----------------------------------------------
Betts RF, Chapm an SW , Penn RL. Enferm edades
Infecciosas. Marban Libros. S.L. Madrid. 2004.
Mensa J. Gatell J y col. Guía de terapéutica antimicrobiana.
18* ed. Masson, Barcelona. 2008.
Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de
las enfermedades infecciosas. 3* ed. 2008.
dos hematófagos que parasitan a los animales.
Inmoviliza los parásitos al inducir la parálisis tó­
nica de sus músculos.
Es efectiva en una sola dosis por vía oral y al­
canza concentraciones séricas pico 4 o 5 horas
después de la toma. La vida media de elimina­
ción es de 50 a 60 horas; se une a las proteínas
plasmáticas y se concentra en el hígado y el teji­
do adiposo. Un pequeño porcentaje se excreta con
la orina y el resto por las heces. Suele tolerarse
bien.
La ivermectína está contraindicada en todos
los casos en que esté alterada la barrera hema-
toencefálica, como en la meningitis, por los efec­
tos que tiene sobre los receptores GABA del sis­
tema nervioso central; también en los enfermos
medicados con sustancias depresoras del SNC.
No se recomienda su uso en menores de cinco
años y en las mujeres embarazadas.
Está indicada en el tratamiento de la oncocer*
cosis, estrongiloidosis, ascariosis, tricocefalosis
y oxiurosis. También se utiliza para el tratamien­
to por vía oral de la pediculosis y la escabiosis.
Es importante tener en cuenta que una sola dosis
puede curar la estrongiloidosis con la misma efi­
cacia que el tratamiento con tiabendazol, pero
con menor toxicidad, y que además sería útil en
los casos de coexistencia de esa parasitosis con
ascariosis, oxiurosis o tricocefalosis. Se admi­
nistran 0,1 a 0,2 mg/kg en una sola dosis por vía
oral.
Palmieri OJ. Terapéutica antíparasitarla. 3a ed. Interame-
ricana/McGraw-Hill, 1999.
Reese R, Betts R. A practical approach to infectious
diseases. Fourth Edition. Littie, Brown, 1996.

Profilaxis en infectología
Horacio Mingrone
Norma Porteiro
Ornar J. Palmieri
Se denomina profilaxis prim aria al conjunto
de medidas tendientes a evitar la adquisición de
una infección, y profilaxis secundaria^ a las que
se toman para impedir la aparición de la enfer­
medad clínica cuando la infección ya se ha insta­
lado. En realidad, el objetivo es reducir esos ries­
gos, ya que la efectividad de la prevención no
siempre es absoluta.
La profilaxis puede ser de recomendación uni­
versal (más aplicable a las inmunizaciones) o
estar dirigida a determinadas poblaciones consi­
deradas de alto riesgo para la adquisición de una
infección determinada. Dentro de este último gru­
po se encuentran los contactos directos de pacien­
tes con enfermedades infectocontagiosas, los in­
dividuos que visitan áreas endemoepidémicas,
quienes padecen enfermedades o estados mór­
bidos que favorecen la aparición de ciertas in­
fecciones (pacientes con lesiones valvulares,
esplenectomizados, etc.) y aquellos en quienes
las infecciones adquieren especial gravedad,
como los pacientes con sida o linfomas.
Los procedimientos mediante los cuales se ins­
trumenta la prevención son varios (cuadro 6-1).
El presente capítulo se referirá a la qidmiopro-
filaxis, o sea a la prevención mediante el uso de
antimicrobianos, cuya aplicación está regida por
algunas reglas generales;
1) El beneficio debe superar el riesgo de su uso.
6
2) La utilización debe ser restringida, para ev i­
tar la aparición de resistencia.
3) El antimicrobiano elegido debe ser de es­
pectro reducido y bajo costo.
Debe destacarse que las recomendaciones no
son estáticas ni permanentes, sino que están su­
jetas a revisiones periódicas a cargo de com isio­
nes de especialistas y organismos de control, los
que se basan en los resultados obtenidos y en los
datos de la vigilancia epidemiológica.
Las situaciones en las que se utilizan antimi­
crobianos para la prevención de las complicacio­
nes infecciosas son diversas, pero se clasifican
en dos áreas: quim ioprofilaxis m édica y quimio^
profilaxis quirúrgica.
La primera se lleva a cabo en aquellas enfer­
medades en las que se ha demostrado que la pro­
filaxis ha reducido la frecuencia o gravedad de
las infecciones asociadas con ellas.
La segunda es la que se utiliza para reducir la
incidencia de infecciones en el sitio quirúrgico.
C u ad ro 6-1. Tipos de profilaxis en infectología.
• Medidas de bioseguridad
« Medidas epidemiológicas
• Inmunizaciones
• Uso de antimicrobianos
60 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
PROFILAXIS MÉDICA
Endocarditis bacteriana
La endocarditis bacteriana (EB) representa el
\%o de los ingresos hospitalarios y aún es una
entidad de mortalidad elevada. En algunos casos
su diagnóstico es dificultoso debido a la diversi>
dad de los síntomas y signos.
La quimioprofiiaxis de la EB tiene com o obje­
tivo evitar la colonización de las válvulas cardía­
cas por las bacterias que pasan al torrente circu­
latorio durante la remoción de focos sépticos
(cuadro 6-2). El antibiótico utilizado debe alcan­
zar niveles en sangre iguales o superiores a la
CIM de los microorganismos responsables (en
especial S. viridans) en el momento del procedi­
miento quirúrgico.
Se indica profilaxis a los pacientes con riesgo
alto o moderado de desarrollar EB.
• Pacientes con alto riesgo de desarrollar EB
a) Quienes padecen cardiopatía congénita con
cianosis (transposición de los grandes vasos,
tetralogía de Fallot).
b) Portadores de prótesis valvulares.
c) Individuos que han padecido endocarditis.
• Pacientes con riesgo moderado de desarrollar EB
a) Individuos con valvulopatía adquirida, reu­
mática o de otro origen.
b) Portadores de miocardiopatfa hipertrófica.
c) Mayores de 45 años con prolapso de la vál­
vula mitral con regurgitación.
Los procedimientos en los cuales se indica la
profilaxis son:
Cirugía dental. Procedimientos que produzcan
sangrado, cirugía periodontal, tratamientos de
conducto e implantes dentales.
C uad ro 6*2. Incidencia de bacteríenriia luego de dis-
tintos procedimientos diagnósticos.
•Cirugía dental 20 a 80%
• Cirugía urológica 12 a 4 6 %
• Colonoscopia O a 9 %
• Colon por enema 8 a 11 %
• Biopsía hepática 3 a 13%
• Broncosccpia 10 a 15%
Cirugía ORL. Tonsilectomía y adenoidectomía.
C irugía respiratoria. Incluida la fibrobroncos-
copia con broncoscopio flexible, aun sin biopsia,
en pacientes con alto riesgo de desarrollar EB.
Cirugía gastrointestinal (G í). Escleroterapia de
várices esofágicas, dilatación esofágica, cirugía
biliar, cirugía intestinal con compromiso de la
mucosa, colangiografía endoscópica retrógrada
si hay obstrucción de la vía biliar, incluida la
esofagogastroduodenoscopia, aun sin biopsia en
pacientes con alto riesgo de desarrollar EB.
C irugía genitourinaria (G V ). Cistoscopia, di­
latación uretral y cirugía prostática.
El principal problema de la profilaxis es el bajo
nivel de cumplimiento, por lo que en la actuali­
dad se utilizan regímenes más simples, más cor­
tos y por vía oral. Se administra una sola dosis
antes del procedimiento.
• C irugía dental, ORL, respiratoria y esofágica:
Amoxicilina, 2 g i hora antes.
Si hay imposibilidad de administrar medicamen­
tos por VO:
Ampicilina, 2 g, o cefazolina, 1 g IM 30 minu­
tos antes.
Alérgicos a la penicilina:
Azitromicina o claritromicina, 500 mg, o clinda-
micina, 600 mg o cefadroxilo, 2 g VO 1 hora antes.
• C irugía G I (excluida la esofágica) y G V ’.
Pacientes con alto riesgo:
Ampicilina, 2 g IM, más gentamicina, 80 mg 30
minutos antes.
Alérgicos a la penicilina:
Vancomicina, 1 g IV a pasar en 30 a 60 minu­
tos en goteo, más gentamicina, 80 mg IM 30 mi­
nutos antes.
Pacientes con riesgo moderado:
Amoxicilina, 2 g VO una hora antes.
Alérgicos a la penicilina:
Vancomicina, 1 g IV a pasar en 30 a 60 minutos.
Fiebre reumática
La fiebre reumática (FR) es una complicación
no supurativa de las infecciones causadas por el
estreptococo betahemolítico del grupo A.
La profilaxis primaria se utiliza para evitar el
primer brote de FR luego de una infección estrep-
tocócica. El grupo de mayor riesgo son los niños
de 5 a 10 años, por lo general luego de infeccio­

nes del aparato respiratorio superior (aunque este
antecedente clínico se reconoce en menos del
50% de los casos). El tratamiento adecuado de
esas infecciones evita la aparición de la FR.
P r o f ila x is p r im a r ia
Se realiza con penicilina G benzatina por vía
IM una sola dosis o penicilina V por vía oral,
durante 10 días, en las dosis habituales. Esta
medida tiene eficacia para prevenir la FR cuan­
do se administra hasta 7 a 9 días después del co­
mienzo de los síntomas.
P r o f ü a x is s e c u n d a r ia
La profilaxis secundaria tiene como objetivo
evitar la recurrencia de un nuevo brote de FR ante
ulteriores infecciones estreptocócicas.
Se realiza con penicilina G benzatina, 1,2 mi­
llones UI por vía IM cada 4 semanas. Como al­
ternativa, penicilina V -5 0 0 .0 0 0 UI 2 veces por
día- o claritromicina -2 5 0 mg 2 veces por día-.
Si el paciente es portador de una secuela
valvular reumática, en el futuro deberá realizar
profilaxis para la EB ante procedimientos que
produzcan bacteriemia.
Infección urinaria recurrente
La infección urinaria recurrente tiene conse­
cuencias graves en los niños, en quienes puede
conducir a la insuficiencia renal. Por lo tanto, éste
es el grupo más vulnerable en el que es preciso
evitar la reiteración de los episodios de infección
urinaria (lU ).
In d ic a c io n e s a b s o lu ta s
a) Niños menores de 5 años, en quienes por
estudios urodinámicos se demuestre reflujo o re­
siduo vesical posmicción.
b) Embarazadas luego del tercer episodio de
lU o bacteriuria asintomática. Las embarazadas
con lU recurrente presentan mayor riesgo de parto
pretérmino.
En los niños se administrará nitrofurantoína
2 mg/kg una vez por día o TPM/SMX, sobre la
base de 2 mg/kg/día de trimetoprima en una sola
dosis.
En adultos, 1 comprimido de 160 mg deTM P/
800 mg de SMX una vez por día o una cápsula
de nitrofurantoína de 100 mg 1 vez por día.
Capítulo 6 - Profilaxis en infectología □ 61
En mujeres embarazadas la profilaxis se conti­
núa hasta el parto, y en los niños, hasta la solución
quirúrgica del problema anatómico que genera el
reflujo o el residuo. Si esto no fuera posible, se
instaura la profilaxis por 6 meses, al cabo de los
cuales se evalúa si es necesario continuarla.
I n d ic a c io n e s r e la tiv a s
Se estima que alrededor del 20% de las muje­
res con antecedentes de lU baja presentarán
recurrencias. Luego del tercer episodio se reco­
mienda realizar estudios con el fin de descartar
anomalías del aparato urinario. Habitualmente no
se encuentran alteraciones estructurales de la vía
urinaria.
En este grupo, la aparición de complicaciones
ascendentes o pielonefritis crónica es excepcional.
Se contempla la profilaxis en las siguientes si­
tuaciones:
a) Mujeres adultas con lU sintomática que pre­
senten más de 3 episodios en 12 meses. Si está
relacionado con el acto sexual, se recomienda
profilaxis poscoito con una dosis única de 160 mg
deTM P/800 m g d e SMX.
b) En los ancianos puede considerarse la profi­
laxis en casos de lU sintomática recurrente, aso­
ciada con uropatía obstructiva inoperable. El pro­
blema es especialmente común en ancianos con
sonda vesical permanente, en quienes la lU es
inevitable. Es por ello que se debe ser muy cau­
teloso, con el fin de evitar la aparición de resis­
tencia bacteriana por presión de selección. En
estos casos se indicará 1 comprimido de 160 mg
de TMP/800 mg de SM X 3 veces por semana o
amoxicilina, 250 mg/día.
Erisipela recurrente
Con frecuencia la erisipela recurrente se aso­
cia con trastornos en los miembros inferiores,
como insuficiencia venosa crónica, linfedema,
traumatismos previos, cirugías, m icosis Ínter-
digital y algunos trastornos generales como dia­
betes, obesidad y tabaquismo.
En la mayoría de los casos es causada por
estreptococos de los grupos A, C y G.
Se indica quimioprofilaxis si el paciente presen­
ta más de tres episodios al año. Sin embargo, hay
que destacar que la profilaxis brinda escasa protec­
ción cuando hay factores locales, cuya corrección
62 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
es imprescindible para evitar la recun*encia.
Se indicará penicilina G benzatina, 1,2 m illo­
nes UI I vez por mes. En los alérgicos a la peni­
cilina se utilizará claritromicina o aziiromicina.
Esplenectomizados
Los pacientes esplenectomizados (anesplenia
anatómica) o aquellos que sufren la ausencia de la
función esplénica (anesplenia funcional), como
ocurre en la invasión del órgano por linfomas, tu­
mores o en la anemia de células falcifonmes, pue­
den sufrir infecciones masivas por microorganis­
mos capsulados como Sfreptococais pneumonioe
o «nás raramente HaemophUus infliienzae o Neisse-
ría meningifidis. Estas infecciones masivas pueden
producirse meses o años después de la esplenec-
tomía y su prevención es inciena y controvertida.
El paciente debe llevar consigo una tarjeta de
identificación donde conste su condición de
esplenectomizado y haber sido informado él y sus
familiares de las posibles complicaciones.
En las esplenectomías programadas debe ad­
ministrarse la vacuna antineumocócica al menos
2 semanas antes, la que se repetirá 5 años des­
pués. N o está demostrada la eficacia de esta va­
cuna pero debería ser administrada.
En cuanto a la profilaxis con antibióticos no
estaría absolutamente indicada en los adultos por
otra parte sanos, pero sí. en aquellos que pade­
cen linfomas y han sido esplenectomizados y tra­
tados con quimioterapia o radioterapia. Se admi­
nistrará penicilina V 500.000 UI 2 veces por día
o amoxicilina 500 mg por día, durante 2 a 4 años
después de la esplenectomía.
En caso de enfermedad aguda se debe requerir
la consulta médica inmediata y la toma de mues­
tras para hemocultivos. Mientras no se disponga
de datos bacteriológicos se iniciará tratamiento por
vía intravenosa con ceftriaxona y vancomicina.
Tuberculosis
El objetivo de la quimioprofilaxis es reducir el
riesgo de adquirir la infección (quim ioprofilaxis
prim aria) o disminuir el riesgo de enfermedad
U/u imioprofÜQxis secundaria).
Profilaxis primaria
Es la que se realiza a individuos con PPD ne­
gativa (en general niños que no han recibido BCG
o adultos con alteraciones de la inmunidad celu­
lar) en contacto con un paciente tuberculoso con
baciloscopia positiva.
Profilaxis secundaria
Se indica a individuos con trastornos que los
predisponen a la reactivación de una infección
pasada o que puedan desarrollar la enfermedad a
partir de la reinfección exógena, por estar en con­
tacto con un paciente bacilífero.
Los grupos de mayor riesgo son:
a) Pacientes infectados por HIV. En este grupo
el riesgo de desarrollar la enfermedad es 500 ve­
ces mayor que el de los no infectados por este vi­
rus (es obligatorio descartar TBC activa antes de
comenzar la profilaxis).
b) Adictos a drogas por vía intravenosa.
c) Pacientes con insuficiencia renal avanzada.
d) Diabéticos mal controlados.
e) Pacientes con silicosis pulmonar.
O Pacientes gastrectomizados.
g) Pacientes en tratamiento prolongado con cor-
ticosteroides (más de 20 mg/día por más de 20 días)
o inmunosupresores.
h) Pacientes con enfermedades linfoprolifera-
tivas malignas.
Tanto para la profilaxis primaria como para la
secundaria, el fármaco de elección es la isoniacida,
en dosis de 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) has­
ta 3 meses después de la negativización del esputo
del caso índice. Su eficacia es del 70% al 80% y el
efecto adverso más común es la hepatotoxicidad.
PROFILAXIS EN CIRUGÍA
La infección del sitio quirúrgico es la segunda
causa de infección intrahospitalaria y la más im­
portante en el paciente operado. Su presentación
duplica la estadía hospitalaria e incrementa los
costos en un 20% a un 30%.
La contaminación bacteriana de la herida qui­
rúrgica es inevitable. El uso de profilaxis anti-
biótica en cirugía disminuye en forma significa­
tiva la incidencia de infecciones, debido a que
reduce la proliferación bacteriana en la herida
quirúrgica. La dosis del antibiótico se administra
30 minutos antes de efectuar la incisión.
El principal error es la prolongación innecesa­
 Capítulo 6 ‘ Profilaxis en infectología □ 63

ria de la administración del antibiótico, que no 1. Espectro reducido.

debe exceder las 24 horas. La colocación de dre­
najes o catéteres no justifica prolongar la admi­
nistración de los antibióticos. La profilaxis no su­
planta !as medidas de asepsia y rigor en la técnica
quirúrgica, tampoco reduce la incidencia de infec­
ciones no relacionadas con el sitio quirúrgico.
Tienen indicación de profilaxis las siguientes
cirugías:
a) Limpias contaminadas.
b) Limpias con colocación de prótesis, dispo­
sitivos o injertos.
c) Limpias En la actualidad también se reco­
mienda la dosis preoperatoria de antibiótico en
este tipo de cirugía, ya que hay datos suficientes
que demuestran su utilidad.
En cirugías sucias (abscesos, peritonitis, gan­
grena, perforación de viscera hueca, etc.) el uso
de antibióticos se considera terapéutico, por lo
tanto la duración y los esquemas utilizados son
los habituales para cada foco en particular.
Los antibióticos se seleccionarán de acuerdo
con los siguientes criterios:
2. Efectivos contra los microorganismos que
con más frecuencia producen infección.
3. En el momento de la incisión deben alcan­
zar niveles por encima de la CIM para esos
microorganismos y mantenerse con niveles ade­
cuados mientras dure la cirugía.
De acuerdo con estos criterios, los antimi­
crobianos más utilizados son las cefalosporinas
de primera generación (cefazolina). Deben ad­
m inistrarse 30 a 60 m inutos antes de la incisión;
se recomienda hacerlo en la inducción anestésica.
La cesárea constituye la excepción, ya que los
antibióticos se administran al ligar el cordón.
Siem pre debe utilizarse la vía intravenosa. Ex­
cepto en la preparación para la cirugía progra­
mada del colon, en la que también se utiliza la
vía oral. Debe repetirse una dosis intraoperatoria
si la cirugía se prolonga más de 4 horas o si hubo
hemorragia importante (cuadro 6-3). En el cua­
dro 6-4 se expone la profilaxis según el tipo de
cirugía.

Cuadro 6-3. Vida media e intervalo de dosis según el antibiótico.

Cefazolina 2h 4 horas
Cefoxitina. piperaciünd y ampicilina 1h 4 horas
Vancomicina 6h No requiere dosis ¡ntraoperatoria
Metronidazol 8h No requiere dosis intraoperatoria
Clindamicina 3h No requiere dosis intraoperatoria

Cuadro 6-4. Profilaxis antibiótica en procedimientos quirúrgicos.

V;7l/_':'C¡r_Lígla:iraü^ v’- vv/''j

íWvíibiaficdVi^í'.%!í'?>:' : r,,;
Colocación de prótesis y material Cefazolina 1 g/IA. Luego 1g c/8 h x 24 h
de osteosíntesis
Fractura expuesta Igual profilaxis
Amputación Clindamicina. 600 mg. más gentamicina. 1,5 mg/kg/lA. Luego clindamicina,
600 mg c/8 h, más gentamicina, 3 mg/kg x 24 h; o cefazolina más
metronidazol o cefoxitina, 2 g/lA. Luego 1g c/6h x 24 h
Otros procedimientos Cefazolina Ig/IA OU

Alergia a la penicilina: vancomicina, 1 g 30 minutos antes de la operación, luego 1 g c/12 h x 24 h o clindamicina,

600 mg/lA. Luego 600 mg c/8 h x 24 h

lA. inducción anestésica; OU, dosis única. Continúa

64 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

C uadro 6-4. Profilaxis antibiótica en procedimientos quirúrgicos. (Continuación).

vórugía dé cabeza^^^ •. -^Cr. !. ■

Tipo de cirugía ^ÁntiÍ3ÍótÍco ■

Amigdalectomía y adenoidectomfa
Cinjgfa rinológica
Cirugía que atraviesa la cavidad
oral 0 cirugía n>ayor de cabeza
y cuello
■
Sin datos que avalen recomendación de profilaxis
Cefazolina 2 g/lA DU
Cündamicina, 600 mg, más gentamicina, 1,5 mg/kg/IA. Luego clindamicina,
600 mg c/8 h, más gentamicina, 3 mg/kg x 24 h. o cefazolina. 2 g/IA.
Luego lg c / 8 h x 2 4 li

• ■•<eirúgía>):Gr^ácicV-: ;■ v. *''V- :;Vl ■

Tipo de cirugía Antibiótico v
Traumatismo de tórax con colocación Cefazolina, 1 g c/8 h x 24 h, o Clindamicina. 600 mg c/8 h x 24 h
de drenaje pleural o resección
pulmonar o cirugía dei mediastino

Tipo dé cirügíá "
Cirugía cardíaca con colocación de
material protésico o no, o colocación
de prótesis vasculares
Colocación de marcapasos definitivo
■■•rGirügíacái^^
Antibiótico
Cefazolina, Ig/IA. Luego Ig c/8 h x 24 h. o vancomicina, 1 g IV
30 minutos antes del acto quirúrgico
Cefazolina, 1 g/IA DU, o vancomicina, 1 g IV 30 minutos antes
del acto quirúrgico

;• ^;Ñfiuroíit;ugra

■tip o
Craneotomía (que no atraviesa Cefazolina 1g/lA DU
la mucosa sinusal ni oral)
y laminectomía
Cirugía transesfenoidal o que Clindamicina, 600 mg/IA. Luego 600 mg c/8 h x 24 h. o cefazolina, 1 g/lA.
atraviesa la mucosa oral Luego. 1g c/8 h x 24, o vancomicina, 1 g IV 30 minutos antes del acto
0 sinusal quirúrgico

• jCirugíárabdominal

Esofagogastroduodenal, hígado, Cefazolina, Ig/IA DU, o Ampicilina, 2 g, más gentamicina,

páncreas y vías biliares
Procedimiento endoscópico sobre
vía biliar obstruida
Intestino delgado, colon y recto
Apendicectomía o traumatismo
penetrante del abdomen
1,5 mg/kg/lA DU
Piperacilina, 4g. Luego, 4g c/8 h x 24 h
Preparación mecánica previa más metronidazol. 500 mg, más gentamicina,
1,5 mg/kg/lA DU, o clindamicina más gentamicina lA DU
Metronidazol, 500 mg, más gentamicina, 1.5 mg/kg/lA OU o cefoxitina,
2 g/IA DU. Si hay perforación o gangrena, continuar 3 a 5 días

Alergia a betalactámicos: clindamicina más gentamicina

lA, inducción anestésica: OU, dosis única.
 1

t
C apítulo 6 ' Profilaxis en infectología D 65
(
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áÉ É ttáiB iB
 Inmunoprofilaxis
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
La inmunoprofilaxis puede lograrse mediante
la inm unidad activa, a través de la aplicacióade
vacunas, o por la inm unidad pasiva, con la in­
yección de sueros y gammaglobulinas.
VACUNAS
El objetivo principal de las vacunas es la erra­
dicación de las enfermedades infecciosas, las que
pueden prevenirse a partir del desarrollo de una
inmunidad activa.
Las vacunas pueden aplicarse con un criterio
de protección individual, sobre toda persona sus­
ceptible, o como acción epidemiológica dirigida
a la comunidad, para evitar la diseminación de
determinadas enfermedades.
Los mecanismos destinados al control de algu­
nas infecciones en la comunidad tienen por fina­
lidad:
a) Utilizar a las personas inmunizadas como
barreras que impidan la diseminación del agente
infeccioso.
b) Erradicar los reservorios.
c) Desplazar el agente patógeno por otro ino­
culo, con un efecto de vacunación indirecta.
d) Vacunar a un grupo poblacional para prote­
ger a los que se encuentran en situación de ma­
yor susceptibilidad.
La inmunización activa consiste en la adminis­
tración de todo o parte de un microorganismo, o
de una parle modificada de éste para producir una
respuesta inmunitaria similar a la de la infección
natural, pero con poco o ningún riesgo para el
receptor. A estos productos se los denomina va­
cunas y están constituidos por los antígenos
inmunizantes que pueden ser microorganismos
inactivados (muertos), vivos atenuados o super-
atenuados, o sus partes constituyentes.
El toxoide o anatoxina es una toxina bacteriana
modificada que ha perdido su toxicidad pero man­
tiene la propiedad de inducir la formación de anti­
toxinas. Se denom ina toxoide a la sustancia
inactivada por el calor y anatoxina cuando lo es
por sustancias químicas como el formol o el fenol.
A veces, estos antígenos son responsables de
efectos de hipersensibilidad, tanto debido al lí­
quido de la suspensión del antígeno inmunizante,
que puede ser sólo agua, o parte del sistema bio­
lógico en el que se produce la vacuna, como cal­
dos de cultivo, huevos embrionados, cultivos en
líneas celulares, o estabilizadores del antígeno
que es necesario usar en ciertas ocasiones.
Los adyuvantes por lo común son compuestos
de aluminio (hidróxido o fosfato) que se utilizan
para aumentar la respuesta inmune del organis­
mo. Sus dos funciones principales son mantener
el antígeno cerca del lugar de la aplicación y ac­
tivar las células presentadoras de antígeno, para
que éste sea bien procesado y haya una adecuada
producción de interleucina. Las vacunas que con­
tienen adyuvantes deben inyectarse profunda­
mente en la masa muscular y no por vía subcutá­
nea o intradérmica, porque pueden provocar irri-
68 O Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
C u ad ro 7-1. Vacunas actualmente disponibles.
i. Vacunas bacterianas'
Vivas atenuadas: BCG, fiebre tifoidea oral,
colérica oral
Inactivadas: pertussis. pertussis acelular, fiebre
tifoidea parenteral, leptospirosis
Toxoides: diftérico, tetánico
Polisacáridos: meningococo AC, meningococo W 135,
meningococo Y, neumococo
Polisacáridos conjugados: Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), neumococo, meningococo C.
meningococo A, C, Y y W-135
Proteínas de membrana externa: meningococo B
2; V acu n as vira le s
• Vivas afenuadas; sarampión, rubéola, parotiditis,
potiomíelitis (Sabin) oral (OPV), fiebre amarilla,
varicela, rotavirus, fiebre hemorrégica argentina
• Inactivadas: poliomielitis (Salk) inyectable (IPV),
influenza, hepatitis A. rabia
• Recombinante: hepatitis 8
• Subunidades virales: algunas vacunas contra
la influenza y las vacunas tetravalente y bivalente
contra el HPV
3.. V acu n as co m b in ad as
• Doble bacteriana adultos (dT): difteria, tétanos
• Doble viral (SR): sarampión, rubéola
• Triple viral (SRP): sarampión, rubéola; parotiditis
• Triple bacteriana celular (DTP); y acelular (DTPá):
difteria, tétanos, pertussis
• Cuádruple baaeriana celular (DTP, Hib); y acelular
(DTPa, Hib): difteria, tétanos, pertussis, Hib
• Ou/htup/e ce/u/ar (DTP, Hib, IPV); y ace/u/ar (DTPa,
Hib, IPV): difteria, tétanos, pertussis, Hib, IPV
• Qufntuple celular (DTP Hib, HB): difteria, tétanos,
pertussis, Hib. hepatitis B
• Séxtuple ace/u/ar (DTPa, Hib, HB. IPV): difteria,
tétanos, Hib, hepatitis B, IPV
• Hepatitis A hepatitis B
tación local, inflamación, formación de granu­
lomas o abscesos estériles.
La conjugación de ciertas vacunas con una pro-
teína transportadora permite una respuesta inmu­
ne del tipo T dependiente, particularmente en ni­
ños, los que habiiualmente no responden a los
polisacáridos bacterianos, ya que sólo activan el
sistema T independiente.
En la respuesta inmune también intervienen
otros factores que suelen estar asociados con el
huésped, com o la edad, la constitución genética
y el estado de nutrición. Esta última representa
una situación que influye particularmente en los
casos de desnutrición grave ya que produce alte­
raciones en la inmunidad celular, con la consi­
guiente disminución de la respuesta inmune.
Es muy importante no perder las oportunida­
des de vacunación, así como evitar las falsas con­
traindicaciones, tales como reacciones leves con
dosis previas de ciertas vacunas como difteria, té­
tanos, pertussis (DTP), afecciones benignas auto-
limitadas (resfrío, catarro bronquial), alergias
inespecíficas, antecedentes familiares de con­
vulsiones relacionadas con alguna vacuna o en­
fermedad neurológica resuelta o con secuelas.
En todos los casos en que se interrumpe el e s­
quema de vacunación es importante continuar con
las dosis fallantes, independientemente del tiem­
po transcurrido, ya que no se recomienda el rei­
nicio del mismo.
Las vacunas pueden ser administradas por vía
oral (Sabin, fiebre tifoidea, rotavirus), intradér-
mica (BCG), subcutánea (antivirales vivas ate­
nuadas) o intramuscular (cuádruple bacteriana,
antihepatitis, etc.). En este último caso, en los
menores de 12 meses, las vacunas deben aplicar­
se en la región anterolateral del muslo y en los
mayores de un año en el deltoides.
A los individuos que hayan recibido hasta dos
m eses antes inmunoglobulinas o sangre se les
debe diferir la aplicación de vacunas virales vi­
vas atenuadas com o la triple viral y antivarice-
losa, por la interferencia entre los anticuerpos
administrados en forma pasiva y dichas vacunas.
Todas las vacunas deben respetar la cadena de
frío, desde el lugar de producción hasta el mo­
mento de su administración. El rango de tempe­
ratura oscila entre 0®C y 8®C, en un lugar habili­
tado únicamente para su conservación.
Los datos acerca de la seguridad de las vacunas
son evaluados durante su investigación y son parte
de los requisitos para autorizar su comercialización.
El seguimiento luego de la vacunación requie­
re de la farmacovigilancia, que permite detectar
las reacciones adversas y aquellos efectos que no
 i
f
C apitulo 7 - Inmunoprofilaxis O 69
f
Cuadro 7-2. Calendario de vacunas obligatorias en la República Argentina (2009). c
<

t
Redén nacido Única 1* dosis
dosis (») (**) t
2 meses 1* dosis 1* dosis 2* dosis
4 meses 2* dosis 2" dosis 3* dosis <
6meses
12 meses
3* dosis 3* dosis
1* dosis 1* dosis
c
18 meses 4* dosis 4‘ dosis t
6 años refuerzo refuerzo 2* dosis
11 años refuerzo (***) «
16 años refuerzo
Cada 10 años refuerzo f
Puerperio o 1* dosis
posaborto i
inmediato
€
(1) BCG: antituberculosa, (*) antes del egreso de la Maternidad
(2) DTP'Hib: difteria, tétanos, pertussis, Haemophilus ir)fluenz3e tipo b <t
(3) DTP: difteria, tétanos, pertussis
(4) OPV: antipoliomieiítica oral (Sabin) t
(5) SRP; sarampión, rubéola, parotiditis
(6) dT: difteria, tétanos. Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2® trimestre de embarazo; 1*, 2* dosis de refuerzo
según corresponda y luego cada 10 años. En caso de no contar con vacuna dT, aplicar la antitetánica
f
(7) H8: hepatitis B. (**) Antes de las 12 h de vida. (*•*) A los 11 años, si no recibió et esquema indicado, se aplicarán 3 í-
dosis (0*30180). Además, está indicada en los miembros del equipo de salud, adolescentes y adultos
(8) HA: hepatitis A. Se aplicará al cumplir el año de edad, junto con la triple viral f
(9) SR: sarampión, rubéola. Se aplicará por única vez como parte de la estrategia general para la erradicación de la
rubéola congénita y mantener elevados títulos protectores de anticuerpos antisarampionosos X
Adenda: vacunas contra la fiebre amarilla y fiebre hemorrágica argentina, si residen o se trasladan a zonas de riesgo.
t .

fueron previstos en las etapas previas de control tos, como errores durante la aplicación, uso de c
solventes inapropiados, vía de aplicación equi­
y evaluación. Se define como efecto adverso al
episodio médico que se presenta después de la vocada, sobredosis y otras. c
administración de un fármaco. Los episodios que En el cuadro 7-1 se mencionan las vacunas ac­ t
se producen luego de la aplicación de las vacu­ tualmente disponibles.
nas en el marco de los programas de inmunizacio­ En el cuadro 7-2 se detallan las vacunas compren­ i
nes son denominados efectos adversos supuesta- didas en el Calendario Nacional de Vacunación
mente atribuibles a ¡a vacunación e inm uniza­ de la República Argentina, Ministerio de Salud t
ción. En este marco existen circunstancias que Pública, febrero de 2009.
deben comunicarse, com o los casos de linfa­ f
denitis por BCG, los abscesos en el sitio de la (
DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS
inyección, las muertes sospechadas de estar rela­
VACUNAS
cionadas con la inmunización, los casos que re­ (
quieran internación y que se sospechen de estar VACUNA BCG
asociadas con la vacunación, así como aquellas La tuberculosis aún es un problema sanitario (
situaciones que puedan desencadenar dichos efec­ de importancia en los países en vías de desarro-

l
70 G Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
lio. Esto hace que deban establecerse programas
de prevención, diagnóstico y tratamiento adecua­
dos para todas aquellas comunidades que regis­
tren tasas de incidencia y prevalencia elevadas.
En este sentido, el diagnóstico temprano y el tra­
tamiento supervisado, junto con la vacuna BCG,
representan la tríada fundamental para un ade­
cuado control de la enfermedad.
Desde las primeras semanas de vida, todo niño
está expuesto, en grado variable, a entrar en con­
tacto con enfermos bacilíferos, lo que constituye
un riesgo de infección. Entre los que se infectan,
aproximadamente un 10% puede enfermar du­
rante los años posteriores, mientras que el resto
curará en forma espontánea. El riesgo de contraer
la enfermedad más grave es mayor en los niños
pequeños; por lo tanto, es muy importante vacu­
nar con BCG antes de que puedan ser infectados.
La inmunización con BCG tiene el propósito de
provocar una infección controlada, por bacilos
incapaces de producir lesiones progresivas en el
ser humano, pero que tienen capacidad antigénica.
La vacuna BCG es una vacuna compuesta por
una suspensión de bacilos bovinos atenuados, la
cepa Calmette y Guerin (BCG). Las diferentes
subcepas de vacunas BCG deben su nombre al
laboratorio o lugar donde han sido cultivadas,
como Danesa, Moreau, Glaxo, Pasteur y Tokio.
La vacuna intradérmica debe contener no menos
de 100.000 bacilos por cada 0,1 mL.
En la actualidad se sabe que la capacidad para
inducir reacciones tuberculínicas posvacunales es
una característica de cada cepa y no se relaciona
en forma directa con el efecto protector. Se ha
demostrado que la eficacia global de la vacuna
para menores de 5 años es del 73% y la protec­
ción para las formas extrapulmonares alcanza del
95% al 100%.
En un principio el cultivo se realizaba en me­
dio líquido y así se la fraccionaba hasta su uso,
lo cual la hacía vulnerable a la acción del calor y
la luz. Esta falta de estabilidad fue una de las
causas de las disparidades en el efecto protector
observado en distintos estudios. La liofilización
ha re.suelto este inconveniente, ya que permite
controlar cada partida antes de ser utilizada.
La vacuna se administra en una dosis única den­
tro de los primeros días de vida y antes del alta de
la mateniidad, siempre y cuando el recién nacido
pese más de 2.000 g. La vía de aplicación es única­
mente intradérmica. Deben vacunarse hasta los 6
años de vida todos aquellos niños que no presenten
cicatriz ni constancia de haber sido vacunados.
La vacunación induce una reacción tuberculí-
nica posterior de un diámetro variable (3 a 20 mm)
cuyo tamaño depende de distintos factores, como
la edad al momento de la vacunación y la canti­
dad de bacilos atenuados, pero no predice el gra­
do de protección proporcionada.
Si bien la vacuna BCG es muy segura, puede
originar reacciones secundarias como la inflama­
ción de los ganglios axilares y un nódulo dérmi­
co grande, con supuración prolongada, que per­
manece varios meses y que en algunas ocasiones
se debe a fallas técnicas. Es una lesión poco do-
lorosa y, salvo en los casos de sobreinfección, no
requiere tratamiento. Las com plicaciones más
graves incluyen la infección diseminada y la
osteítis, las que pueden aparecer 1 a 12 meses
luego de su administración.
Está contraindicada en casos de inmunodefi-
ciencias graves, peso inferior a 2.000 g, enfer­
medades infecciosas y dermatosis generalizadas.
Actualmente, tanto la OPS como la QMS acon­
sejan su aplicación en hijos de mujeres sero-
positivas para el HIV. En estos niños, si bien es re­
comendable descartar la infección por HIV antes
de su administración, se recomienda aplicarla in­
mediatamente después del nacimiento en todos
aquellos casos en que la madre fue sometida al tra­
tamiento de prevención de la transmisión vertical.
VACUNA ANTI-HEPATITIS B (HB)
La hepatitis B constituye un verdadero desa­
fío, debido a la gran cantidad de personas porta­
doras que existen en todo el mundo con capaci­
dad de contagiar. Esta situación no sólo se pre­
senta en individuos de alto riesgo, com o en los
adictos a drogas inyectables, los que tienen con­
tacto sexual con portadores crónicos o los indi­
viduos con riesgo profesional, sino que también
adquiere importancia la transmisión perinatal. En
la actualidad se practican estrategias destinadas
a controlar la infección por el virus de la hepati­
tis B en lodos ios lactantes, así com o la detec­
ción del HBsAg en todas las embarazadas. En
este caso, el recién nacido debe recibir en forma

inmediata la gam m aglob u lin a anti-hepatitis B y,
en distinto sitio , la prim era d o sis de la vacuna.
D ebido a la dificultad d e proceder a la evalu a­
ción rutinaria d e las em barazadas, y a que la v a ­
cuna es altam ente e fe c tiv a para evitar el co n ta ­
gio en los c a so s d e e x p o sic ió n perinatal, en la
República A rgentina s e im p lem en tó, a partir de
noviem bre de 2 0 0 0 , la vacunación obligatoria a
todos lo s recién nacid os antes de las 12 horas de
vida. L uego de esta primera d o sis s e aplicará la
segunda a los 2 m ese s y la tercera a lo s 6 m eses.
Además de cumplir con el esquem a del recién
nacido, la vacuna está indicada a partir de los 11
años de edad, así com o para todos los m iem bros del
equipo de salud, con un esquem a de 0 , 1 y 6 m eses.
Las diferentes vacunas disponibles en la Ar­
gentina son similares en las tasas de seroconver-
sión que proporcionan, que varían entre el 90%
y el 100%. A fin de evaluar si hubo respuesta a
la vacuna, dos meses después de la última dosis,
se solicitará la determinación de anticuerpos anti-
HBs; un título superior a 10 UI/L se considera
protector. La duración de la inmunidad varía,
pero diversos estudios demuestran que luego de
diez años de seguimiento todavía hay anticueipos
protectores en algunos individuos. Aunque estos
anticuerpos no estén presentes, se ha comproba­
do la existencia de una buena memoria inmu-
nitaria en muchos vacunados que no tenían con­
centraciones detectables de anti-HBs. Algunos
investigadores vinculan la falta de respuesta que
se observa en algunos individuos, con la existen­
cia de factores genéticos que estarían asociados
al sistema HLA,
Esta vacuna está elaborada con el antígeno de
superficie de la hepatitis B (H BsA g) recom-
binante adsorbido en hidróxido de aluminio. Debe
conservarse en la heladera a temperaturas entre
los 2®C y 8®C. Las reacciones adversas comuni­
cadas son mínimas, principalmente de tipo local,
y raras veces cuadros febriles. Las contraindica­
ciones son similares a las generales de todas las
vacunas. Puede aplicarse en forma simultánea con
otras vacunas, pero en sitios diferentes.
VACUNA CUÁDRUPLE BACTERIANA (DTP-Hib)
Esta vacuna está compuesta por los toxoides
diftérico y tetánico superficiales purificados, una
Capítulo 7 - Inmunoprofilaxis □ 71
suspensión de bacilos Bordetella pertussis muer­
tos y el componente conjugado de Haem ophilus
infuenzae tipo b.
El toxoide tetánico inactivado con formol, debe
contener entre 5 y 30 Lf/dosis; el toxoide difté­
rico, entre 10 y 30 Lf/dosis y el de Bordetella
p ertu ssis una potencia de 4 U.l. y contener hasta
16 unidades de microorganismos muertos por
cada dosis.
La incorporación del componente nnú-Haemo-
philus influenzoe tipo b (anti-Hib) se debe a que este
cocobacilo gramnegativo es el responsable de afec­
ciones invasivas, como meningitis, neumonía o abs­
cesos, así como de procesos no invasivos como oti­
tis y bronquitis. Actualmente, existen vacunas de­
nominadas conjugadas que se caracterizan por
tener una proteína transportadora o carrier uni­
da al polisacárido capsular. La gran ventaja de
este tipo de vacunas es su inmunogenicidad én
menores de 2 años. Existen cuatro tipos de va­
cunas que difieren en su com posición en el tipo
de proteína transportadora (toxoide diftérico, mu-
tante CRM107 de la proteína de C orynehac-
terium diphtheriae, complejo proteico de la mem­
brana externa de N eisseria m eningitidis del gru­
po B o toxoide tetánico), todas las cuales pueden
intercambiarse entre sí. Deben conservarse en la
heladera entre los 2*^C y 8°C.
La vacuna cuádruple se aplicará a partir de los
2 meses, con refuerzos a los 4, 6 y 18 meses. El
componente anti-Hib se aplicará solamente has­
ta los 5 años de edad, razón por la cual al ingreso
escolar de los 6 años se aplicará la vacuna triple
bacteriana. En los casos de interrupción del es­
quema siempre debe completarse el misiao, in­
dependientemente del tiempo transcurrido. En
este sentido debe recordarse que siempre se con­
sideran los esquemas como dosis/vida, por lo que
no deben reiniciarse en los casos en que se inte­
rrumpan los mismos.
La vacuna cuádruple se administra por vía in­
tramuscular, de preferencia en la región antero-
lateral externa del muslo o en el brazo, en el
músculo deltoides.
Las molestias locales son infrecuentes y con­
sisten en dolor en el sitio de la inyección. Puede
producir fiebre y malestar genera!, que suelen
desaparecer dentro de las 48 horas. Se puede ad­
ministrar en forma simultánea con otras vacunas.
 72 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
VACUNAS ANTI-POLIOMIELÍTICAS
La poliomielitis es una enfermedad de distri­
bución universal, con mayor frecuencia de apa­
rición en los meses de verano, que en general
afecta a los niños. Las infecciones subclínicas son
muy frecuentes, hecho de gran importancia epide­
miológica ya que indica la diseminación de la
enfermedad en una comunidad determinada.
A partir de la década de 1960 se introdujo la
vacuna Sabin, de administración oral, que pro­
dujo un descenso significativo de la enfermedad,
el que se mantiene en la actualidad. Sin embar­
go, en los últimos años se siguen comunicando
brotes en algunos países, particularmente de Áfri­
ca y Asia. Existen 2 tipos de vacunas: la vacuna
Sabin y la vacuna Salk.
La vacuna Sabin (OPV) está elaborada con vi­
rus vivos atenuados y su administración es oral.
Estos virus provocan una infección en el aparato
digestivo, con la consiguiente inducción de in­
munidad. Se absorbe con rapidez, proceso que
se favorece si no se ingieren alimentos dentro de
los 30 minutos luego de su aplicación.
La vacuna tipo Salk (IPV), está elaborada con
virus inactivados. Se administra por vía subcutá­
nea o intramuscular, es inmunogénica y altamente
eficaz. Su indicación principal es para los niños
con inmunodeficiencias, particularmente aquellos
pacientes infectados por el virus HIV, así como
para quienes convivan con individuos inmunode-
ficientes a los que no se les aplicará la vacuna Sabin.
Ambas vacunas deben conservarse a tempera­
turas entre 2®C y 8°C.
El esquema básico de administración para am­
bas vacunas es su aplicación a los 2 ,4 y 6 meses
de vida, y refuerzos a los 18 meses y al ingreso
escolar de los 6 años.
Estas vacunas no suelen generar reacciones
secundarias; no obstante se han descripto paráli­
sis luego de la administración de la cepa Sabin
oral (un caso cada 9 millones de dosis).
Las ventajas de la vacuna Salk se basan en la
imposibilidad de mutación y en su utilidad en
pacientes inmunodeprimidos. Sus desventajas son
la ausencia de respuesta local intestinal y la apli­
cación parenteral.
La vacuna de la cepa Sabin confiere inmuni­
dad humoral e intestinal; es muy adecuada para
a
producir rápida respuesta local y general, con
costos operativos no significativos. Las desven­
tajas que se han comunicado son la posibilidad
de mutación, los fracasos que se han producido
en zonas tropicales por interferencia viral y la no
conveniencia de administrarla a pacientes con
inmunodeficiencias.
VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP)
Esta vacuna es una combinación de cepas vira­
les atenuadas de sarampión, rubéola y parotiditis
que se presentan liofilizadas.
Las cepas para el sarampión y la parotiditis son
cultivadas en embrión de pollo, mientras que la
de la rubéola es cultivada en células diploides
humanas. En la Argentina existen diversas vacu­
nas disponibles: para sarampión, las cepas utili­
zadas son Schwartz o Edmonston-Zagreb, para • i
rubéola la cepa Wistar RA27/3 y para parotiditis
las cepas Jeryl Lynn, Urabe AM9 y Rit 1485.
Deben conservarse en la heladera entre los 2®C
y 8®C, no congelarse y preservarse de su exposi­
ción a la luz solar.
La inmunogenicidad es de aproximadamente
el 90% al 95%, con una eficacia superior al 95%.
El esquema de vacunación es a los 12 meses y
al ingreso escolar de los 6 años. Deben vacunarse
todos los adolescentes a partir de los 11 años que
no tengan dos dosis previas aplicadas. En los ca­
sos de interrupción del esquema, debe comple­
tarse el mismo con la dosis faltante sin importar
el tiempo transcurrido desde la última dosis.
Esta vacuna se aplica en dosis de 0,5 mL, por
vía subcutánea en la parte superior del brazo.
Los efectos adversos se presentan en el 5% al
10% de los casos y son diferentes de acuerdo con
cada uno de los componentes; sarampión (fiebre,
exantema, tos, conjuntivitis), rubéola (fiebre,
exantema, linfadenitis) o parotiditis (tumefacción
parotídea, fiebre).
Las contraindicaciones incluyen reacciones
alérgicas de tipo anafiláctico con las dosis pre­
vias, inmunodeficiencias graves o el embarazo.
Sin embargo, a pesar de no haberse comunicado
casos de anomalías fetales atribuidas a la vacu­
na, no se recomienda la administración de nin­
guna vacuna atenuada en gestantes, ni dos meses
antes de la posibilidad de embarazo. Pueden

vacunarse los pacientes infectados por el HIV,
con recuentos de linfocitos T CD4+ superiores al
15%.
VACUNA ANTI-HEPATITIS A (HA)
La hepatitis A es una enfermedad de distribu­
ción universal. Según los diferentes estudios
epidemiológicos, existen áreas de endemicidad
alta, media y baja, que se relacionan principal­
mente con la situación socioeconóm ica de cada
región geográfica. En efecto, la falta de un ma­
nejo adecuado del agua potable y de las excretas
se asocia con los mayores índices de prevalencia
de esta afección. La República Argentina se en­
cuentra entre las áreas de endemicidad alta, con
lasas de prevalencia de anticuerpos anti-HAV del
30% en menores de 5 años y superiores al 70%
en mayores de 15 años. Se considera que la gran
mayoría de la población adulta posee anticuerpos
protectores por haber padecido la enfermedad en
forma clínica o subclínica
Las diferentes vacunas anti-hepatitis A son a
virus inactivados y se elaboran con las siguientes
cepas virales: HM 175, CR326, GBM y RG-SB.
Todas deben conservarse entre los 2®C y 8®C y
no pueden congelarse ni exponerse a la luz.
La decisión para su indicación en una pobla­
ción depende de las prioridades de ese país y del
costo-beneficio, que en general guardan relación
con el estado sanitario de esa región. Esta vacu­
na ha demostrado su eficacia para el control de
brotes, por lo que está indicada en aquellas situa­
ciones en la que es posible un brote epidémico
como en el caso de inundaciones.
El esquema de estas vacunas es de dos dosis
con intervalos de 6 a 12 meses, que se adminis­
tran a partir de los 12 meses de vida. Si bien la
concentración de anticuerpos disminuye con el
tiempo, existen estudios que muestran que los
anticuerpos protectores persisten por más de 20
años, por lo que en la actualidad no está indica­
da la revacunación. Debido a las elevadas tasas
de seroconversión en personas inmunocompe-
tentes, no se requiere indicar estudios serológicos
posvacunación.
Los efectos adversos incluyen dolor y eritema
en el sitio de aplicación, así como malestar gene­
ral, en particular cefalea.
Capitulo 7 - Inm unoprofilaxis □ 73
Estas vacunas pueden administrarse en forma
simultánea con otras vacunas, aunque deben apli­
carse en sitios diferentes.
VACUNA TRIPLE BACTERIANA (DTP)
Esta vacuna está constituida por los toxoides
diftérico y tetánico purificados, con una suspen­
sión de bacilos Bordetella pertussis muertos, ad­
sorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio. Debe
conservarse en la heladera entre los 2®C y 8®C.
No debe congelarse porque precipita el adyuvante
con la consiguiente pérdida de potencia.
En el Calendario Nacional de Vacunación de
la República Argentina (2007) está indicada su
aplicación sólo a los 6 años como refuerzo de la
inmunización contra difteria, tétanos y pertussis
recibida hasta los 18 meses con la vacuna cuá­
druple (DTP Hib). Debe aplicarse en la región
anterolateral externa del muslo o en el brazo, en
el músculo deltoides.
Los efectos adversos más frecuentes incluyen
dolor y tumefacción en el lugar de aplicación,
fiebre, llanto persistente e irritabilidad. Esporá­
dicamente pueden presentarse com plicaciones
com o som nolencia, convulsiones, hipotonía,
hiporreflexia, anafilaxia y encefalopatía. La pro­
babilidad de estas complicaciones, particularmen­
te presentes con la mayor edad, desaconseja su
administración en niños mayores de 7 años, por
lo que a partir de esta edad se indica la vacuna
doble bacteriana.
Debido al elevado número de complicaciones
relacionadas con la vacuna preparada con la sus­
pensión de bacilos Bordetella p ertussis muertos,
se han desarrollado vacunas acelulares (DTPa)
que contienen sólo componentes antigénicos,
com o la hemaglutinina filamentosa, la toxina
pertussis, la pertactina y las fimbrias. Los prepa­
rados comercialmente disponibles incluyen 2, 3
y 4 de estos componentes.
La vacuna triple acelular combinada para adul­
tos (dTPa) está compuesta por los toxoides difté­
rico y tetánico y dos componentes acelulares de
B. pertussis (hemaglutinina filamentosa y toxoide
pertussis). Este compuesto ha demostrado su efi­
cacia y seguridad, por lo que puede ser utilizado
en caso de brotes, así como para refuerzos preex-
posición. En este sentido, en algunos países se la
o
74 O P rim era parte - Generalidades - Síndrom es clínicos
recomienda como dosis de refuerzo única a par­
tir de la adolescencia. También se está evaluan­
do su indicación en embarazadas y en el posparto
inmediato.
VACUNA DOBLE BACTERIANA ADULTOS (dT)
Es una asociación de los toxoides diftérico y
tetánico purificados y adsorbidos en hidróxido o
fosfato de aluminio.
En el caso de los adolescentes que hayan reci­
bido las 5 dosis de vacuna DPT, debe aplicarse
una dosis a los 16 años, y a partir de esta edad,
cada 10 años.
Las embarazadas deben recibir esta vacuna
como esquema básico a partir del 2® trimestre de
la gestación. No deben vacunarse aquellas em­
barazadas que acrediten el esquema completo y
el tiempo transcurrido desde entonces sea inferior
a 10 años. Si este intervalo es superior a los 10
años deberá administrarse una dosis de refuerzo.
La vacunación muestra una eficacia superior
al 95%, y alcanza el 100% para la prevención del
tétanos neonatal.
Los efectos adversos son leves e infrecuentes,
y consisten en dolor e induración en el sitio de
aplicación, así como fiebre moderada y malestar
general.
Esta vacuna debe conservarse a una tempera­
tura entre 2®C y 8®C. No debe congelarse porque
precipita el adyuvante con la consiguiente pérdi­
da de potencia.
VACUNA DOBLE VIRAL (S R )
Es una suspensión liofilizada de una combina­
ción de cepas de virus vivos atenuados de saram­
pión (cepas Schwartz o Edmonston-Zagreb) y de
rubéola (cepa Wistar RA27/3). Deben vacunarse
todas las mujeres susceptibles, que no tengan dos
dosis previas, en el posparto o posaborto inme­
diato por única vez, antes del egreso de la mater­
nidad.
La vacuna también está indicada para el con­
trol de foco, por su acción de bloqueo. En este
caso debe administrarse antes de los 3 días del
contacto. Se aplica en forma subcutánea en la
parte superior del brazo. Esta vacuna debe con­
servarse a una temperatura entre 2^C y 8®C.
Las reacciones adversas corresponden a cada
uno de sus contenidos, con una frecuencia del
5% al 10% y son para el componente antisaram­
pión, fiebre, exantema, tos y conjuntivitis, y para
el de rubéola, fiebre, exantema y linfadenitis.
VACUNA ANTl-VARICELOSA
El agente inmunizante es una cepa del virus
varicela-zoster (cepa OKA), aislada en Japón en
el año 1970 y atenuada por el pasaje a través de
cultivos de tejidos. Se ha establecido que luego
de una dosis de vacuna aplicada a niños entre 1 y
12 años, la seroconversión es de aproximadamen­
te el 97%, con persistencia de los anticuerpos
durante más de 10 años.
La vacuna liofilizada debe almacenarse con­
gelada a -15°C. El diluyeme se guarda por sepa­
rado a temperatura ambiente o en heladera entre
los 2°C y 8®C. Una vez que se reconstituye, debe
aplicarse inmediatamente para evitar la pérdida
de potencia.
Debido a la elevada seroconversión en la edad
pediátrica, se aplica una dosis en niños entre 1 y
12 años; sin embargo, com o la seroconversión es
menor a partir de esta edad, en mayores de 13
años deben administrarse dos dosis con 1 a 2
meses de intervalo.
La vacunación está recomendada para todas
aquellas personas que residan en áreas de alta pre-
valencia. La vacuna es bien tolerada, aunque en
ocasiones pueden presentarse reacciones menores
como fiebre y un exantema papulovesiculoso leve.
Se han descripto casos de varicela en niños va­
cunados, pero en estas situaciones la enferme­
dad nunca ha sido grave y la cantidad de vesícu­
las presentes ha sido significativamente menor a
las que se registran en las formas comunes. Puede
indicarse, por su acción de bloqueo, dentro de los
3 días luego del contacto con un caso de varicela,
a fin de evitar la aparición de un brote, particular­
mente en instituciones cerradas como escuelas.
Está contraindicada en personas con deterio­
ro franco de la inmunidad. Sin embargo, las últi­
mas recomendaciones indican que puede aplicar­
se a qu ien es presenten in m u n od eficien cias
humorales o a los niños con infección por HIV
con cargas virales muy bajas y un recuento de
linfocitos T CD4+ superior al 25%.

En algunos países ya se dispone de una vacuna
tetravalente viral (sarampión, rubéola, parotiditis,
varicela) que está indicada para su aplicación en
niños de 1 a 6 años de edad.
VACUNA ANTl-HERPES ZOSTER
El herpes zoster es una erupción metamérica do-
lorosa que afecta con mayor frecuencia a indivi­
duos mayores y a pacientes inmunocomprometidos.
Es causada por la reactivación del virus varicela-
zosier. La complicación más frecuente del her­
pes zoster es la neuralgia posheipética, a veces
extremadamente dolorosa y que puede persistir
durante semanas o meses. El tratamiento inmediato
con aciclovir, valaciclovir o famciclovir suele re­
ducir la gravedad y la duración del dolor, si bien
en algunas oportunidades deben indicarse anal­
gésicos mayores o antidepresivos tricíclicos.
La vacuna disponible en la actualidad es un
preparado del virus varicela-zoster atenuado, cepa
OKA, similar a la utilizada en las vacunas anti­
varicela. Su potencia es mínima, varias veces in­
ferior a la presente en las vacunas contra la vari­
cela. Esta vacuna está recomendada para las per­
sonas mayores de 60 años y no tiene contraindi­
caciones. incluso en aquellos pacientes que re­
fieren haber padecido previamente un herpes
zoster. No es necesaria la revacunación.
Está contraindicada en aquellos pacientes que
presentan afecciones con inmunocompromiso
grave, enfermedades oncohematológicas, sida y
otras inmunodeficiencias.
VACUNA ANTI-INFLUENZA
La gripe es una enfermedad febril aguda que
habitualmente es autolimitada. El tipo A es el res­
ponsable de las grandes epidemias, mientras que
los tipos B y C producen brotes epidémicos más
limitados y esporádicos. Los agentes inmunizantes
se preparan a partir de las cepas A o B, de acuerdo
con las circunstancias epidemiológicas del mo­
mento y del área geográfica. En este sentido, es
habitual que la OMS recomiende a los laborato­
rios fabricantes la composición de las vacunas, por
lo que en algunas circunstancias se sugieren ce­
pas diferentes para el hemisferio norte o el hemis­
ferio sur.
C apítulo 7 - Inmunoprofilaxis □ 75
La vacuna puede indicarse a partir de los 6
meses de vida. El esquema es de dos dosis de
0,25 mL, con un intervalo de un mes, por vía
intramuscular. Para los adolescentes y adultos se
indica una dosis única de 0,5 mL. Se recomienda
la revacunación anual de acuerdo con la cepa pre­
dominante en ese momento.
Esta vacuna está indicada en particular para ios
individuos mayores de 65 años, y para todos aque­
llos menores de esta edad que padezcan inmuno-
deficiencias y enfermedades respiratorias cróni­
cas. Los miembros del equipo de salud deberán
ser vacunados en forma anual ya que deben ac­
tuar como barrera epidemiológica. También debe
aplicarse a embarazadas en aquellas situaciones
que así lo requieran, y en particular cuando la fecha
probable de parto sea en los meses de invierno.
Hay diversas presentaciones comerciales, las
cuales incluyen una jeringa prellenada con una
dosis de 0,5 mL que debe conservarse entre los
2®C y 8®C. Las reacciones adversas son habitual-
mente leves como dolor y tumefacción en el sitio
de la aplicación, mialgias, malestar general y fie­
bre. Las contraindicaciones incluyen afecciones
respiratorias agudas, antecedentes de reacciones
anafilácticas con las dosis previas, cuadros de
hipersensibilidad grave al huevo o a alguno de
sus componentes.
VACUNAS ANTI-NEUMOCÓCICAS
Se reconocen en la actualidad aproximadamen­
te 84 serotipos de neumococos que se diferen­
cian por la antigenicidad de sus polisacáridos
capsulares.
Existen dos tipos de vacunas antineumocócicas:
una es la elaborada con polisacáridos capsulares
del neumococo y la otra es la conjugada.
La vacuna con polisacáridos, contiene 23 sero­
tipos que son responsables de casi el 90% de las
infecciones invasivas producidas por este micro­
organismo.
Debe conservarse a una temperatura entre los
2®C y 8®C. Esta vacuna está indicada en niños
mayores de 2 años y adultos que estén en riesgo
de padecer afecciones invasivas graves por Strep^
tococcus pneiim oniae, tales com o cardiopatías
congénitas, enfermedades pulmonares crónicas,
fístulas de LCR, anesplenia funcional o anató­
76 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

mica, H lV/sída, enfermedades oncohem atoló- b) B ivalente BC. Preparada con proteínas de la
I-.1
gicas, síndrome nefrótico, trasplantes, diabetes e membrana externa del grupo B y polisacáridos
implante coclear. capsulares del grupo C.
Se aplica en dosis única de 0,5 mL por vía c) Polisacárida aníim eningocócica C conjuga-
intramuscular y es recomendable su administra­ da. Preparada con polisacáridos del grupo C con­
ción por lo menos dos semanas antes de situa­ jugados con la porción proteica del toxoide
ciones de inmunosupresión com o la esplenec- tetánico, absorbida con hidróxido de aluminio. vi
tomía, inicio de la terapéutica amineoplásica o d) Tetravalente A ,C ,Y y W -135. Preparada con 4?-
trasplante. La revacunación está indicada a los 3 polisacáridos de los serotipos mencionados con­ •VI
años de la primovacunación en el caso de aque­ jugados con toxoide diftérico.
llos niños que lo fueron antes de los 10 años de Estas vacunas están indicadas en brotes epidé­
edad y a los 5 años para mayores de esta edad. micos, y en las regiones endémicas, en aquellos
Para el caso de los mayores de 65 años, deberán individuos con factores de riesgo como anesple-
recibir una dosis de refuerzo a los 5 años. No se nia funcional o anatómica o deficiencias del com­
recomienda la revacunación para aquellos indi­ plemento.
viduos que padezcan afecciones com o enferme­ El componente A es eficaz a partir de los 6
dad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, m eses de edad y el C a partir de los 2 años. Para
diabetes, alcoholismo o fístula de LCR. la vacuna BC se comprobó que su efectividad es
Los efectos adversos más comunes incluyen del 74% a partir de los 4 años de edad. La vacuna
dolor y eritema en el sitio de aplicación, y even­ antim eningocócica C conjugada es segura e
tualmente fiebre. Puede administrarse en forma inmunogénica a partir de los 2 meses de vida,
simultánea con otras vacunas, si son aplicadas con una seroconversión mayor al 98%.
en sitios diferentes. Los esquemas y dosis de estas vacunas son:
La vacuna conjugada, destinada a niños, utili­ Vacuna AC . Una dosis única, por vía intramus­
za la técnica de conjugar antígenos polisacáridos cular, a partir de los 2 años si el brote es por el
con proteínas denominadas transportadoras o grupo C y de los 6 meses si es por el grupo A.
carrier en forma covalente. Este tipo de vacuna Vacuna B C . Deben aplicarse 2 dosis por vía
ha demostrado buena inmunogenicidad y efica­ intramuscular con un intervalo de 2 meses.
cia protectora para aquellos serotipos incluidos Vacuna C p olisacárida conjugada, En los ni­
en la misma, para los lactantes mayores de 2 ños menores de 12 meses se aplicarán 3 dosis con
meses, particularmente para las enfermedades intervalos no menores de un mes a partir de los 2
invasivas como neumonía, meningitis y bacterie- meses; en niños mayores de 12 meses, adolescen­
mia. La vacuna conjugada heptavalente incluye tes y adultos, se administrará una dosis única.
los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F que Los efectos adversos incluyen eritema y dolor
están conjugados con 20 pg de CRM^^. El es­ en el lugar de la inyección, fiebre y decaimiento.
quema de vacunación es a los 2 ,4 y 6 meses, con En el caso de la vacuna BC se han observado, si
i
un refuerzo entre los 15 y 18 meses de edad. bien en forma muy infrecuente, hipotonía o
hiporrespuesta y síndrome purpúrico con o sin
poliartritis.
VACUNAS ANTÍ-MENINGOCÓCICAS
Vacuna tetravalente A ,C ,Y y W-135: fue apro­
Existen vacunas con diferentes combinaciones bada en EE.UU. para su administración a partir
de cepas de N eisseria m eningitidis. Este micro­ de los 11 años y en Canadá a partir de los 2 años.
organismo puede desencadenar bacteriemias y Esta vacuna demostró una buena respuesta de los
meningitis, particularmente en niños, y en los me­ títulos de anticuerpos luego de la primera dosis,
ses fríos, aunque en ocasiones pueden desenca­ si bien existen diferencias relacionadas con las
denar brotes epidémicos. edades de los vacunados. Las recomendaciones
Las vacunas disponibles son: actuales para los niños mayores de 2 años inclu­
a) Bivalente AC . Compuesta por los polisacá­ yen a aquellos residentes en países en los cuales
ridos capsulares de los grupos A y C, la enfermedad meningocócica es hiperendémica,

ios que padecen inmunodeficiencias y ios que
presenten anesplenia anatómica o funcional.
No se comunicaron efectos adversos significa­
tivos, por lo que se deberá evaluar la convenien­
cia de su aplicación de acuerdo con la situación
epidemiológica de cada región geográfica en par­
ticular.
Las contraindicaciones para estas vacunas son:
hipersensibilidad a alguno de los componentes,
procesos febriles agudos y, para el caso de la va­
cuna BC, convulsiones o afecciones purpúricas.
En las poblaciones en que persistan las situa­
ciones que justificaron el esquema inicial, se debe
revacunar con las vacunas adecuadas.
VACUNA ANTI-RÁBICA
La rabia es una enfermedad viral del sistema
nervioso central que puede afectar a cualquier
mamífero. El reservorio es animal, el que trans­
mite la afección a través de las mordeduras o la­
midas sobre las mucosas o heridas. Las vacunas
antirrábicas de uso humano son inactivadas. Se
emplean 2 tipos de vacunas:
a) Vacuna producida en células Vero, que es
una suspensión estabilizada y liofilizada de la
cepa Wistar, Pitman-Moore, y que se mantiene
estable durante 5 años a una temperatura de 2^C
a 8®C y durante 3 años a 37®C, por lo que mues­
tra ser muy útil para aquellas provincias con tem­
peraturas elevadas.
b) Vacuna de tejido nervioso, que utiliza el ce­
rebro de ratón lactante de un día de vida. Esta
vacuna es trivalente y contiene 3 cepas de virus
rábico. Una de las cepas fue aislada originalmente
por Pasteur mientras que las otras dos lo fueron
por Fuenzalida de un perro y un humano con ra­
bia. Ésta, debe mantenerse refrigerada entre los
2°C y 8°C.
La profilaxis preexposición está destinada a
aquellas personas con un riesgo elevado para
contraer la enfermedad, particularmente trabaja­
dores de laboratorio que manipulan el virus, ve­
terinarios, cuidadores de animales, trabajadores
de áreas rurales con contacto eventual con ani­
males silvestres y viajeros de turismo de aventu­
ra a regiones endemo-epidémicas.
La profilaxis posexposición debe indicarse en
exposiciones leves o graves si el animal desapare­
C apítulo 7 - Inmunoprofiiaxis O 77
ce o no hay certeza sobre su estado, frente a toda
mordedura por especies silvestres y personal de la­
boratorio accidentado con material contaminado.
Cuando se utiliza la vacuna de células Vero,
las dosis deben administrarse los días 0 , 3 ,7 ,1 4 ,
28 y un refuerzo optativo a los 90 días. En los
casos de exposiciones graves las dosis se aplica­
rán los días O, 3, 7, 14 y 28. Inmediatamente an­
tes de la primera dosis de vacuna se aplicará por
única vez, en otro sitio, gammaglobulina hipe-
rinmune. También se recomienda toda vez que
sea posible, administrar la mitad de la dosis por
infiltración alrededor de la herida y el resto en
forma intramuscular, de preferencia en la región
glútea.
Si se utiliza la vacuna de tejido nervioso, fren­
te a exposiciones leves el esquema es de l dosis
diaria durante 7 días y 3 refuerzos los días 10,20
y 30 o 60. En las exposiciones graves se agrega
la gammaglobulina antirrábica en la forma ya
señalada. En los casos de interrupción del esque­
ma antes de la 5* dosis, se debe reiniciar el m is­
mo desde la primera dosis.
La vacuna de células Vero se administra por
vía intramuscular, mientras que la de tejido ner­
vioso se aplica por vía subcutánea, ambas en la
región deltoidea.
En aquellas situaciones en que se produzcan
nuevos accidentes dentro del año de finalizado el
tratamiento previo, es recomendable realizar un
estudio serológico o aplicar una dosis de refuerzo.
Con respecto a la inmunogenicidad, cuando se
aplica la vacuna de células Vero, a los 7 días ya
se detectan anticuerpos, y se alcanza el 100% de
seroconversión a las dos semanas. En el caso de
la vacuna de tejido nervioso, los anticuerpos apa­
recen a los 10 días de su administración, pero
recién se llega al nivel de seroconversión com ­
pleta después de la 5* dosis.
Los efectos adversos suelen ser poco impor­
tantes con la vacuna de células Vero. En cambio,
con la vacuna de tejido nervioso existe el riesgo,
debido a la presencia de mielina, de estimular la
formación de anticuerpos antimiclina que pue­
dan desencadenar enfermedades graves. Estas
reacciones solían presentarse luego de la 10* do­
sis. En la actualidad existen procedimientos de
purificación para eliminar los restos de mielina
de la vacuna (ver también el capítulo Rabia).
■m
78 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
'f
41
VACUNA ANTI-FIEBRE TIFOIDEA
Existen dos vacunas para la prevención de esta
enfermedad: una oral atenuada y otra parenteral
con poliscárido capsular Vi.
En la vacuna oral, el agente inmunizante es
m
Salmonellct typhi atenuada, lacepaT y21a, que se
presenta en cápsulas con cubierta entérica, las que
deben conservarse entre los 2®C y 8®C.
Está indicada para los viajeros a regiones en­
démicas y convivientes de portadores de Solmo-
neUa typhi. a partir de los 6 años. El esquema
recomendado es de una cápsula por vía oral cada
48 horas, 4 dosis. Las cápsulas deben ingerirse
con líquidos fríos antes de las comidas. El es­
quema de revacunación es cada 5 años en los ca­
sos de persistencia de las condiciones que deter­
minaron la vacunación primaria. Tiene una efica­
cia de aproximadamente un 70%, con una dura­
ción de la inmunidad de 3 a 5 años. Puede provo­
car síntomas gastrointestinales y malestar gene­
ral. No debe administrarse a inmunodeprimidos y
tampoco en forma concomitante con antimicro­
bianos, antipalúdicos o quimioterápicos.
La vacuna parenteral está compuesta por el
pol isacárido capsular Vi purificado de Salmonella
typhi. Debe conservarse entre los 2®C y 8®C. Esta
vacuna está indicada a partir de los 2 años de edad
para quienes viajen a zonas endémicas, convi­
vientes de portadores, trabajadores de laborato­
rio en contacto con la bacteria y para residentes
en zonas de alta incidencia.
Se debe administrar en foima intramuscular, con
revacunación cada 2 años en aquellos casos en
que persistan las condiciones de la primovacu-
nación. Su eficacia es de aproximadamente un
60%. Los efectos adversos consisten en eritema y
dolor en el sitio de aplicación, así com o manifes­
taciones generales como cefalea y fiebre. Puede
aplicarse en forma conjunta con otras vacunas.
VACUNA ANTI-AMARÍLICA
La vacuna contra la fiebre amarilla fue intro­
ducida en la década de 1930 y está elaborada con
virus vivos atenuados de la cepa 17D. Provoca
una seroconversión cercana al 95% a partir de
las dos semanas de su aplicación. En los casos
en que sea necesario puede administrarse una
dosis de refuerzo cada 10 años.
La vacuna está indicada en las poblaciones ru­
rales de aquellas regiones endémicas de la enfer­
medad y en los viajeros hacia esas zonas en situa­
ción de brote. Puede aplicarse a partir de los 12
meses de vida, sin bien en situaciones especiales
puede administrarse desde los 9 meses. Está con­
traindicada en individuos inmunocomprometidos y
embarazadas. Su aplicación es por vía subcutánea.
Los efectos adversos comunicados son pocos,
y en general son fiebre, mialgias y cefalea. En
laclantes se produjeron algunos casos de encefa­
litis, razón por la cual no se la debe administrar a
este grupo etario.
VACUNA ANTI-COLÉRICA
Está compuesta por bacterias vivas atenuadas,
cepa CVD 103 HgR, que deriva del biotipo Clásico
serotijx) Inaba 569B. Se presenta en 2 sobi^es, uno
con la vacuna liofilizada y el otro con sales de car­
bonato y ácido ascórbico y se prepara con 100 mL
de agua fría. Debe conservarse entre 2°C y 8®C.
Puede indicarse a partir de los 2 años de edad y
una vez preparada debe ingerirse en forma inme­
diata lejos de las comidas. La revacunación se reali­
za entre los 6 meses y los 3 años en los casos de
persistencia de las condiciones que hayan justifica­
do la primovacunación. Entre los efectos adversos
se comunican diarrea leve y molestias abdomina­
les. La cloroquina y la mefloquina inhiben la cepa
CVD 103 HgR, por lo que se deben indicar con un
intervalo no inferior a las 72 horas. Está con­
traindicada en los individuos inmunodeprimidos.
VACUNA ANTI-ROTAVIRUS
El rotavirus es una de las causas más impor­
tantes de diarrea en la población infantil, con un
franco predominio en menores de 5 años. Se es­
tima que es responsable de aproximadamente 2
millones de internaciones y de 500.000 muertes
por año. La infección ocurre en forma similar,
tanto en países desarrollados com o en aquellos
en vías de desarrollo, por lo que la mejoría de la
higiene ambiental no es suficiente para el con­
trol de la afección. La vacunación trata de evitar
las formas graves, con la consiguiente necesidad
de intemación, así como reducir la mortalidad.

Actualmente existen dos vacunas: la vacuna
monovalente G1 P l(8 ) humana y la humana-bo-
vina pentavalente (G l, G2, G3. G4 y P l(8). Am­
bas son vacunas a virus atenuados, deben conser­
varse entre los 2®C y 8®C y se administran por la
vía oral, a partir de las 6 semanas de vida. El
esquema de vacunación para la vacuna mono­
valente es de dos dosis con un intervalo de 2 me­
ses, mientras que para la vacuna multivalente hu-
mana-bovina es de tres dosis con intervalos de 4 a
10 semanas. Es recomendable que el esquema sea
completado no más allá de los 6 meses de vida y
sin intercambio de las marcas comerciales. La efi­
cacia de ambas vacunas es superior al 85% y llega
a evitar el 100% de casos graves, con una dismi­
nución general de las internaciones por diaiTea.
Estas vacunas están contraindicadas en casos
de inmunodeficiencia, así como en lactantes con
alteraciones gastrointestinales. Hasta el momen­
to no se comunicó su asociación con invaginación
intestinal, como tampoco evidencias de mutación
a cepas virulentas. Pueden administrarse en for­
ma conjunta con otras vacunas, incluso con la
antipoliomielítica oral, ya que se demostró que
no se producen cambios en los títulos de anticuer­
pos alcanzados.
VACUNA ANTI-FIEBRE HEMORRÁGICA
ARGENTINA
La fiebre hemonágica argentina es una enfer­
medad viral aguda cuyo agente etiológico es el
vims Junín. La vacuna está elaborada con el virus
Junín atenuado, cepa Candid#l, cultivado en cé­
lulas diploides de pulmón fetal de mono Rhesus.
La misma demostró ser segura e inmunogénica
y tiene una eficacia superior al 95%. La apari­
ción de anticuerpos suele producirse a partir de
los 15 días luego de la vacunación. Su aplicación
está destinada a una población limitada. Está in­
dicada para las personas entre los 15 y 65 años
de edad que sean residentes, trabajen o visiten
las áreas endém icas. D ebe aplicarse por vía
intramuscular en dosis única de 0,5 mL.
VACUNA ANTI-LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis planteó desde hace muchos
años un verdadero desafío para el desarrollo de
C apítulo 7 - Inmunoprofilaxis □ 79
medidas eficientes de prevención. En este senti­
do, ya desde principios del siglo XX el esfuerzo
se dirigió a la investigación de vacunas eficaces
tanto para los animales como para el ser huma­
no. A partir de un brote epidémico que se produ­
jo en Cuba en 1980, se estableció un programa
nacional de control que se puso en vigencia a
partir del año siguiente. A tal efecto, a partir de
1994 se inició la investigación de una vacuna
inactivada que incluyó los serovares conicola,
copenhagi y m odzok con un gel de hidróxido de
aluminio como adyuvante.
La vacuna resultó ser segura para el control de
la enfermedad, con una buena seroconversión, si
bien algo inferior a la observada con otras cepas.
En la actualidad se lleva a cabo un plan piloto de
vacunación en la Argentina, provincia de Entre Ríos
a fm de evaluar su inmunogenicidad y eficacia.
VACUNA ANTl-HPV
La infección por el papilomavirus humano (HPV)
representa una de las principales causas de enfer­
medades de transmisión sexual (ETS). Si bien en la
mayoría de los casos la afección es asintomática y
autoUmitada, la infección persistente por serotipos
oncogénicos puede evolucionar hacia el carcinoma
del cuello uterino. Algunos serotipos de HPV tam­
bién son responsables de verrugas genitales y de
neoplasias anogenitales. El método de Papani-
colaou es de suma utilidad para la detección de las
lesiones precancerosas. Sin embargo, no siempre
se practica, por lo que este tipo de neoplasias está
ampliamente difundido, especialmente en las cla­
ses socioeconómicas más vulnerables.
Existen dos tipos de vacunas para el HPV:
tetravalente (serotipos 6-11-16-18) y bivalente
(16-18). Los serotipos 16 y 18 son los responsa­
bles de aproximadamente el 70% de las displasias
de alto grado y de la mayoría de las lesiones
escamosas de alto grado. Ambas vacunas deben
administrarse con un esquema de 3 dosis en in­
tervalos de l a 2 meses entre cada dosis. Si bien
todavía está en discusión la edad ideal para la
vacunación, se considera que la misma debe in­
dicarse antes del inicio de las relaciones sexua­
les, por lo que puede ser variable cuando se con­
sideran distintas poblaciones. En los países que
adoptaron estas vacunas, se determinó que sean
80 □ Prim era paríe - Generalidades - Síndromes clínicos
aplicadas entre los 10 y los 12 años. La vía de
administración es IM. Los efectos adversos son
en general leves y se asocian con dolor en el sitio
de la administración. Debe tenerse en cuenta que
la vacunación no sustituye el examen rutinario
para la detección del cáncer cervical.
VACUNAS PARA EL PERSONAL DESALUD
La vacunación del personal de salud tiene por
objetivo provocar la protección individual de e s­
tos trabajadores y evitar que los mismos puedan
eventualmente contagiar a los pacientes. Todos
los miembros del equipo de salud deben estar
protegidos con todas las vacunas obligatorias,
además de mantener permanentemente las nor­
mas de bioseguridad. Deben tener completo el
esquema de la vacuna doble de adultos (dT), se
aplicarán 3 dosis (O, 1 y 6 meses) o recibir los
refuerzos cada 10 años en el caso de haber sido
inmunizados durante la infancia. Actualmente se
recomienda que todos los adultos, incluido el
personal de salud, reciban una dosis de refuerzo
de la vacuna triple acelular para adultos (dTPa).
La vacuna para la hepatitis B es obligatoria para
todos los miembros del equipo de salud (ley N®
24.141). Se aplican tres dosis (0-1-6 meses). Es
efectiva y segura y tiene una eficacia superior al
95%. Aproximadamente uno o dos meses luego
de finalizado el esquem a debe realizarse la
cuantifícación de los anticuerpos anti-HBs para
determinar la respuesta, la que se considera pro­
tectora con títulos superiores a 10 mUI/mL. En
el caso de ausencia de respuesta se debe revacunar
con tres dosis. Si nuevamente hay ausencia de
respuesta, se lo considera no respondedor y ante
un contacto con un fluido contaminado deberá
recibir gammaglobulina específica.
Si bien las normas nacionales no establecen la
indicación rutinaria de la vacuna para la hepati­
tis A, la misma debería administrarse a todos los
miembros del equipo de salud con serología anti-
HAV negativa.
La vacuna antigripal tiene como finalidad redu­
cir la posibilidad de transmisión de la enfermedad
a aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de
padecer complicaciones. La misma deberá apli­
carse en forma anual durante los meses de otoño.
La vacuna triple viral (sarampión, rubéola.
parotiditis), en l a 2 dosis según corresponda,
deberá ser indicada a todo el personal de salud
susceptible. En este sentido es importante tener
en cuenta que se consideran inmunes a todos los
adultos que hayan recibido 2 dosis de triple viral
o 1 dosis de triple viral más l dosis de doble viral,
los que tengan inmunidad docum entada por
serología y los adultos mayores de 45 años.
La vacuna antivaricelosa está indicada con un
esquema de 2 dosis con un mes de intervalo en
aquellos miembros del personal de salud que sean
susceptibles. En aquellas situaciones dudosas y
cuando no existe la posibilidad de efectuar la
serología se debe indicar la vacuna.
SUERO S Y GAMMAGLOBULINAS
La inmunización pasiva se suele lograr me­
diante la administración de sueros hiperinmunes.
Habitualmente los anticuerpos se administran en
forma de sueros com pletos o luego del fraccio­
namiento de los m ism os, y se pueden obtener
tanto de seres humanos com o de animales.
El principal objetivo de la inmunización pasi­
va es el de brindar protección inmediata, parti­
cularmente la neutralización de toxinas o vene­
nos, así como para modificar el curso clínico de
determinadas infecciones ya establecidas.
Las principales diferencias que existen entre
la inmunización activa y la inmunización pasiva
se relacionan con la inmediata protección que
brindan las inmunoglobulinas, así como del tiem­
po relativamente breve de la misma. Esto se debe
a que en condiciones fisiológicas, la vida media
de las inmunoglobulinas es de aproximadamente
3 semanas. Por otra parte, tampoco inducen me­
moria inmunitaria, lo que explica que a medida
que se produce su catabolismo, el individuo vuel­
ve a quedar susceptible. Al administrarse sueros
de origen animal puede desencadenarse una res­
puesta de hipersensibilidad que se manifiesta por
episodios de alergia. Prácticamente todas las
inmunoglobulinas son del tipo IgG, y reflejan los
antecedentes de las enfermedades padecidas y las
vacunaciones previas de los donantes.
Es importante tener presente que cuando se
administran inmunoglobulinas se deberá esperar
un tiempo que habitualmente no es inferior a los
3 meses, para la aplicación de vacunas, particu-

larmcnte las compuestas por virus atenuados.
Existen inm unoglobulinas polivalentes, así
como IgM híperinmunes contra el tétanos, hepa­
titis B, rabia y Rh. También se dispone de sueros
de origen animal para la rabia, difteria, botulis-
mo y contra algunos venenos de ofidios y ara­
ñas. Existen además inmunoglobulinas intrave­
nosas contra el citomegalovirus, varicela-zoster,
virus sincitial respiratorio y hepatitis B. Además,
el advenimiento de las inmunoglobulinas intra­
venosas, las que dem ostraron propiedades
inmunon-eguladoras, ha posibilitado su indicación
en ciertas enfermedades autoinmunes.
Las inmunoglobulinas pueden clasificarse para
su uso terapéutico de acuerdo con su vía de ad­
ministración IM o IV.
Las de administración IM pueden ser:
• Polivalentes o inespecíficas; éstas contienen
aniicueipos específicos en relación con los ante­
cedentes infecciosos o de inmunizaciones previas
de los donantes. Se utilizan en determinadas si­
tuaciones clínicas particulares, como la profilaxis
para el sarampión y la hepatitis A. Para que sean
eficaces, estas sustancias deben administrarse
antes de los 15 días partir de la fecha de contac­
to. Las últimas recomendaciones indican que para
la profilaxis del sarampión y de la hepatitis A
deben aplicarse las vacunas respectivas dentro los
primeros días luego del contacto.
♦ Inmunoglobulinas hiperinmunes o esp»ecíficas,
en las que se selecciona un grupo de donantes frente
a antígenos concretos, que se adquirieron en fonma
natural o mediante vacunaciones. La inmunoglo-
bulina antihepatitis B logra anticuerpos anti-HBs
durante aproximadamente 60 días. Está indicada
para la profilaxis posexposición, así como en re­
cién nacidos de madres HBsAg positivas.
La inmunoglobulina antirrábica se indica a in­
dividuos expuestos que no han sido vacunados,
asociada con la profilaxis activa que se aplicará
en otro sitio.
La inmunoglobulina antitetánica se indica para
aquellos individuos sin antecedentes de vacuna­
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C apítulo 7 • Inmunoprofilaxis □ 81
ción correcta y que presenten heridas potencial-
mente tetanígenas y aun para el tratamiento del
tétanos.
Las de administración IV también pueden di­
vidirse en:
• Polivalentes, indicadas para inmunodeficien-
cias primarias, secundarias y afecciones inmu-
nitarias, tales como la enfermedad de Kawasaki
y la púrpura trombocitopénica inmune. Su efica­
cia es probable en el síndrome de Guillain-Barré
y el síndrome del shock tóxico estafilocócico.
• Hiperinmunes o específicas, que incluyen:
a) Inmunoglobulina intravenosa anticitome-
galovirus, indicada para la prevención de las in­
fecciones luego de trasplantes y en pacientes in­
fectados con enfermedad aguda.
b) Inmunoglobulina antivaricela-zoster, que se
indica para la profilaxis en individuos que puedan
padecer formas graves de la enfermedad, especial­
mente recién nacidos e inmunocomprometidos.
c) Inmunoglobulina antivirus sincitial respira­
torio, que se administra para la profilaxis de in­
fecciones graves en lactantes en riesgo. Debe in­
dicarse en dosis de 750 mg/kg en forma mensual
durante los 5 meses de la estación invernal. Tam­
bién se encuentra d isp o n ib le en form a de
anticuerpos monoclonales (Palivizumab que
puede administrarse a los niños menores de 2 años
con enfermedad pulmonar crónica y los recién
nacidos de menos de 32 semanas de gestación,
durante los meses de invierno.
d) Inmunoglobulina intravenosa antihepatitis B,
cuyo uso está indicado para la prevención de la
reinfección por el virus en individuos sometidos
a trasplantes hepáticos.
Las inmunoglobulinas homólogas están indi­
cadas tanto para la profilaxis pasiva, como la
antitetánica, antihepatitis B, antirrábica, así como
para el tratamiento de enfermedades como el té­
tanos y la fiebre hemorrágica argentina. En este
último caso se utiliza el plasma inmune obtenido
de pacientes que curaron de esta enfermedad (ver
el capítulo Fiebre hemorrágica argentina).
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Sepsis
Ornar J. Palmieri
DEFINICIONES
Durante mucho tiempo se han utilizado los tér­
minos sepsis, septicemia, síndrome séptico, bac-
teriemia, septicopiohemia y otros para denomi­
nar al estado clínico que acompaña la presencia
de gérmenes (habitualmente bacterias) en la san­
gre. Con posterioridad, se supo que ciertos esta­
dos de respuesta a noxas no infecciosas podían
acom pañarse co n un sín d rom e c lín ic o no
distinguible del producido por la agresión
microbiana.
En 1992 un comité de consenso del American
College o f Chest Physician y de la Society of
Critica! Care Medicine (ACCP/SCCM) estable­
ció las definiciones unifícadoras que figuran en
el cuadro 8-1. La enunciación de las definicio­
nes de la ACCP/SCCM permitió aunar criterios
y establecer de mejor manera el estadio evoluti­
vo de los pacientes ingresados en las unidades
de cuidados críticos. Se comenzaron a hacer es­
tudios epidemiológicos que evidenciaron la pro­
gresión clínica de los pacientes con SRIS a sepsis,
sepsis grave y shock séptico, con los cuales se
demostró que éstos eran estadios evolutivos de
la respuesta inflamatoria a la infección.
Estas definiciones están vigentes en la actua­
lidad. A pesar de ello, se hará una breve revisión
a las denominaciones clásicas.
El término septicem ia -propuesto por Piorry
en 1874- etimológicamente quiere decir “podre­
dumbre en la sangre”. Schottmüller define la
sepsis como “la infección por diferentes bacte­
8
rias que actúan en un organismo, con paso de ellas
desde focos necróticos infectados a la sangre, a
través del sistema circulatorio, lo que, en conse­
cuencia, origina metástasis sépticas y manifes­
taciones clínicas generales”.
Se denomina septicopiohemia a la septicemia
con metástasis purulentas.
Otros autores propusieron las denominaciones
bacteriem ia transitoria, bacteriem ia interm iten­
te y bacteriem ia continua.
La bacteriemia transitoria es la que acompaña
con frecuencia la remoción de abscesos o tejidos
infectados, o es inducida por hechos fisiológicos
como masticar. El cateterismo de las vías urina­
rias, los procedimientos endoscópicos y las extrac­
ciones dentales con frecuencia producen bacte­
riemia transitoria. El peligro de este estado depende
de los microorganismos causantes y de la presen­
cia o ausencia de enfermedad subyacente. Puede
ser totalmente asintomática o producir fiebre, es­
calofríos e hipotensión; si bien tiende a la cura­
ción espontánea, ésta no siempre se produce.
La bacteriemia transitoria por Staphylococcus
aureus puede llevar al desarrollo de abscesos
metastáticos en riñones o huesos. La producida
por Streptococcus viridans, resultado de extrac­
ciones o manipulaciones dentarias, en general no
tiene repercusión, salvo en el caso de pacientes
con cardiopatía valvular, aneurismas, conducto
arterioso permeable u otras cardiopatías congé-
nitas o adquiridas, en quienes puede llevar a
endarteritis o endocarditis bacteriana. Aunque la
bacteriemia transitoria por lo general no tiene
 84 D Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos

C uad ro 8-1. Definiciones de! comité de consenso de! American College of Chest Physician y la Societyof
Critica! Care Medicine (ACCP/SCCM).

Fenómeno mlcrobtclógico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o

a la invasión de ios tejidos del huésped por parte de éstos.

Presencia de bacterias en la sangre.

Se entiende como tal a la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada ante una variedad de situaciones clínicas
graves, de etiología infecciosa o no, que se define por la presencia de 2 o más de las siguientes condiciones:
Temperatura mayor de 38^ C o menor de 36^ C
FrecueiKia cardiaca de más de 90 latidos/minuto.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones/minuto o PaC02 menor de 32 mm Hg.
Recuento de leucocitos m avor dp 12 000/mm ^ n m onnr río á n n n /m m i r\ la nroconrii, Ha mác ria! Í/JO/.

Se la define como la sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión arterial.

La hipoperfusión puede evidenciarse por acidosis láctica, oliguria o alteración del sensorio (si bien no se limita
a estos trastornos).

r
Es la persistencia de hipotensión inducida por la sepsis, a pesar del tratamiento adecuado, y asociada con
hipoperfusión periférica Oos pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no estar hipotensos
en el momento en que se objetiva el déficit de perfusión).

consecuencias, el conocim iento de las even ­
tualidades señaladas hace aconsejable la instau­
ración de tratamiento profiláctico con antimi­
crobianos inmediatamente antes y 24 a 48 horas
después del procedimiento que puede generarla.
La bactcriem ia interm itente es el pasaje recu­
rrente de bacterias a la sangre, debido a lo cual
los hemocuUivos seriados son positivos en for­
ma intermitente. Es una característica de los abs­
cesos y de algunas infecciones, como la bruce-
losis. En los abscesos perirrectales o prostáticos
puede producirse bacteriemia después del tacto
rectal o ia defecación. Los pacientes con absce­
sos perirrenales pueden tenerla tras la palpación
de la zona o el traumatismo del flanco afectado.
Los abscesos obstruidos en forma intermitente,
com o en las vías urinarias o biliares, también
pueden ser causa de bacteriemia intermitente. La
elevación de la temperatura y el escalofrío son
característicos de esta entidad.
La bacteriem ia continua se caracteriza porque
todos los hemocultivos son positivos. Las infec­
ciones intravasculares, como la endocarditis bac­
teriana, la tromboflebitis séptica y la endarieritis
infecciosa son causas frecuentes. Ciertas infec­
ciones, com o la fiebre tifoidea, la brucelosis, el
carbunco y otras, también pueden producirla. Por
lo tanto, el concepto de bacteriemia continua pue­
de superponerse a la denominación de septice­
mia.

e t io l o g ía
C om o ya se m en cion ó, la sep sis s e d efin e com o
la p r e s e n c ia d e una r e sp u e s ta in fla m a to r ia
sistém ica asociad a con una e tio lo g ía in fe c c io sa ,
sea ésta bacteriana, parasitaria, viral o m icótica.
Por la frecuencia con que este cuadro se pro­
duce en los pacientes hospitalizados, la sepsis se
considera fundamentalmente un problema noso­
comial y, sobre todo, de los pacientes en estado
crítico (unidades de terapia intensiva, unidades
de neonatología, servicios de quemados, pacien­
tes que cursan posoperatorios prolongados, etc.).
Sin embargo, el cuadro no se limita a esta pobla­
ción restringida, sino que también se presenta en
el medio extrahospitalario, donde existen infini­
dad de situaciones que generan la aparición de
sepsis en la comunidad. Por consiguiente, para
establecer la etiología de la sepsis se requiere de
análisis bacteriológicos y clínico-epidem iológi-
cos exhaustivos.
En los pacientes hospitalizados, los proce­
dimientos invasivos (asistencia respiratoria me­
cánica, catéteres venosos centrales, catéteres arte­
riales, sondeo vesical, procedimientos quirúr­
gicos) obliga a considerar los gérmenes intra-
hospitalarios (5. aureus, P. aeruginosa, Acineío-
hacter sp, enterobacterias, E nterococcus sp) y
la sensibilidad a los antim icrobianos de los
microorganismos aislados en los distintos centros
de internación: S. aureus resistente a la meticilina,
bacilos gramnegativos no fermentadores con sen­
sibilidad restringida a pocos antibióticos, ente­
robacterias productoras de betalactamasas de es­
pectro amplio y Enterococcus sp resistente a la
vancomicina.
La existencia de detenninados factores de ries­
go (catéteres venosos, reemplazos valvulares, pro­
cedimientos de cirugía abdominal) también obli­
ga a considerar la presencia de Candida sp y, en el
caso de procedimientos invasivos cardiovascu­
lares, de Staphylococcus coagulasa negativos.
En la sepsis de la comunidad deben tenerse en
cuenta, como factores de riesgo, la adicción a dro­
gas de uso intravenoso (5. aureus, Candida sp), la
enfermedad por HIV (M. tuberculosis, complejo
M kl.Salm onella sp, C. neoformans, S. stercoralis,
H. capsulatum) y la existencia de antecedentes de
infecciones urinarias, biliares, apendicitis y
V
i
C apítulo 8 - Sepsis □ 85
i
diveiticulitis {E. coli y otras enterobacterias). (
Algunos datos epidem iológicos, como el tra­
(
bajo rural o el consumo de lácteos no industria­
lizados, harán pensar en Brucella como agente (
etiológico; el antecedente de haber residido en
áreas endémicas de estrongiloidosis (sobre todo i
en pacientes inmunodeprimidos o con corticote-
rapia prolongada) obliga a descartar enfermedad i
diseminada por S. stercoralis y, en consecuen­
t
cia, bacteriemia por E. coli. El trabajo rural en el
nordeste argentino o en regiones determinadas de l
Paraguay, Brasil, Venezuela y Colombia puede
inducir la sospecha de enfermedad diseminada i
por P. hrasiliensis, mientras que ciertas tareas
rurales o recreativas la generarán sobre fiebre
i
hemorrágica argentina, enfennedad por hanta- i
virus, leptospirosis y otras infecciones.
Sin embargo, es el resultado del laboratorio el (
único dato que permite establecer la etiología
definitiva en los casos de sepsis, sea por técnicas (
serológicas o, preferentemente, mediante el ais­
<
lamiento microbiológico. El hemocultivo es fun­
damental para el diagnóstico, cuya realización c
sistemática en pacientes en los que se sospecha
infección da como resultado alrededor de un 15% i
de resultados positivos. El 50% de los hemocul-
tivos positivos clínicamente valorables, obteni­ i
dos en un hospital general, corresponden a pa­
i
cientes que adquirieron la infección en la comu­
nidad. c
EPIDEMIOLOGÍA
c
Los estudios epidemiológicos permitieron esta­ c
blecer factores de riesgo asociados con el desa­ (
rrollo de SRIS, que se resumen en el cuadro 8-2.
Se logró reconocer así que la probabilidad de (
que un paciente desarrolle disfunción de órganos
o muerte crece con el estadio evolutivo y con el (
número de criterios de SRIS que reúne.
Por lo tanto, el reconocimiento temprano del
i
SRIS es de importancia vital para adoptar con­ (
ductas terapéuticas adecuadas y precoces.
í
PATOGENIA
La sepsis se caracteriza por la respuesta des­
medida del huésped ante la presencia de microor­
t
ganismos. «
>(
((
86 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
C uad ro 8-2. Factores de riesgo asociados con el desarrollo de SRIS.
Páci'efitui fiospitdlizddos on áreas generalf’^
Mayores de 70 años
Darto crónico de órganos (hígado, riftón)
Cateterismo vesical prolongado
Alteraciones dei estado de conciencia
Neutropenia
Presencia de hemocultivos positivos
Lesiones cutáneas extensas
Esta presencia determina la liberación de pro­
ductos microbianos, que al actuar sobre las célu­
las del organismo (m acrófagos, polimorfonu-
cleares y linfocitos) favorecen la liberación de
citocinas. Éstas regulan la respuesta inflamatoria
a nivel vascular y central, por lo que provocan
fiebre, vasodilatación periférica, redistribución
circulatoria y activación del sistema inmune.
Entre los microorganismos capaces de provo­
car esta respuesta inflamatoria sistémica, las bac­
terias son los más comunes, aunque también hon­
gos, micobacterias, parásitos y virus pueden des­
encadenar el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
Entre los productos bacterianos que determi­
nan la evolución de la infección hacia la sepsis y
a su expresión más grave, el shock séptico, se
encuentran el lipopolisacárido de la pared de las
bacterias gramnegativas y la exotoxina del shock
tóxico de los estreptococos y estafilococos.
La secuencia de activación del sistema inmune
es compleja.y todavía no se conoce por com ple­
to. La estimulación de los macrófagos residentes
en el tejido conectivo es responsable, en princi­
pio, de comenzar la cascada de la inflamación
que se encarga de delimitar el proceso infeccio­
so. Estas células liberan citocinas -interleucina
1 (IL -1), interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis
tumoral (TNF)~, metabolitos del ácido araqui-
dónico y radicales libres del oxígeno, que al ac­
tuar sobre el endotelio vascular y los polimor-
fonucleares circulantes favorecen la adhesión de
éstos a la pared de los vasos sanguíneos y la pos­
terior migración al tejido conectivo. Normalmen­
te esta respuesta es limitada, beneficiosa para el
huésped y no se generaliza; pero si esto último
Pacientes hospitalizados en tér/ifáib intónsivá
Asistencia respiratoria durante más de 5 días
Disfunción de órganos
Grandes quemados
Infección intrahospitalaria previa
Uso de corticosteroides
Traumatismo múltiple
Inmunosupresión
Coma
sucede, se produce el síndrome de respuesta infla­
matoria sistémica.
A nivel molecular los productos bacterianos in-
teractúan con las células del sistema inmune, con lo
que generan su activación y el incremento ulterior
de la síntesis de citocinas. Su interacción con re­
ceptores específicos a nivel de los vasos determina
la relajación del músculo liso vascular, con aumen­
to de la capacitancia del lecho distal e hipotensión.
En respuesta a estos cambios se secretan ami­
nas vasoactivas, que al aumentar la frecuencia
cardíaca y el volumen sistólico completan el cua­
dro hemodinámico de la sepsis, caracterizado por
la presencia de resistencias vasculares periféricas
disminuidas con volumen minuto cardíaco alto.
Si el proceso avanza, los mecanismos compensa­
torios se toman insuficientes, aparece hipotensión
arterial con hipoperfusión tisular, generación de
ácido láctico por metabolismo anaerobio y falla
orgánica. Esta última se manifiesta por oliguria,
encefalopatía, alteraciones del hepatograma y tras­
tornos de la coagulación. Por último, la suma de
estas fallas individuales constituye el síndrome de
falla multiorgánica.
Las alteraciones hemodinámicas se expresan
con taquicardia e hipotensión; el volumen minu­
to cardíaco suele ser alto, com o en un intento de
mantener la perfusión tisular con resistencias
vasculares periféricas muy disminuidas. La pre-
carga del ventrículo izquierdo en general es baja,
com o expresión de la redistribución del espacio
intravascular a expensas de la vasoplejía y el au­
mento de la permeabilidad capilar.
En algunos individuos las toxinas bacterianas
y las propias cito cin a s producen depresión
miocárdica, con bajo volumen sistólico y precar-

oa ventrícular alta. En general son ancianos o
pacientes con enfermedades concurrentes. Este
es un hallazgo de pésimo pronóstico.
anatomía patológica
La sepsis es un proceso generalizado, que en
mayor o menor medida puede afectar todos los
órganos.
Las lesiones anatómicas pueden ser primarias
o secundarias. Como lesiones primarias se en­
tienden las que dan origen al proceso séptico; por
ejemplo, infiltrados pulmonares constituidos
por neutrófílos, con exudación y bacterias en la
neumonía o colecciones purulentas, como en ios
abscesos o las metástasis infecciosas a distancia.
De estas lesiones en general puede recuperarse
el agente causal. Las lesiones secundarias son
producidas por mecanismos desencadenados por
el proceso séptico y mediados por la acción inmu-
nitaria, con com prom iso endotelial marcado.
También pueden depender de alteraciones hemo-
dinámicas por hipoperfusión o ser secundarias a
coagulación intravascular diseminada.
En el pulmón estas lesiones se manifiestan
como exudados proteináceos con infiltración
polimorfonuclear en parches y proliferación in­
tersticial, lo que en clínica se traduce como le­
sión pulmonar con déficit de la hematosis, que
puede ser tan grave como para llevar al distrés
respiratorio del adulto.
El tubo digestivo es asiento frecuente de lesio­
nes, entre las cuales las más comunes son gastri­
tis hemorrágica, úlceras por estrés y la atrofia
vellositaria.
En el hígado se observa esteatosis, que de
acuerdo con la gravedad del proceso es de mayor
o menor cuantía, la que en estadios avanzados
puede determinar la falla orgánica.
En la piel, al igual que en los otros órganos, se
observa daño endotelial que determina lesiones
isquémicas, con alteraciones de la microvas-
culatura.
El compromiso del riñón en principio es rever­
sible y secundario a los cambios hemodinámicos
profundos. Cuando éstos persisten, se constituye
la necrosis tubular aguda.
En estadios finales el compromiso isquémico
del miocardio se traduce clínicamente com o caí­
C apitulo 8 - Sepsis Q 87
da del gasto cardíaco. También suele haber fenó­
menos trombóticos o hemorrágicos .secundarios
a coagulación intrávascular diseminada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico de la sepsis puede ser suma­
mente polimorfo, en función del fenómeno que
le dio origen. En consecuencia, las m anifes­
taciones iniciales dependerán en muchos casos
del órgano blanco primario, pero en muchos otros
(pacientes añosos o en asistencia respiratoria me­
cánica, en coma, posquirúrgicos, etc.) los signos
clínicos pueden ser mucho más sutiles; es necesa­
rio el monitoreo periódico en busca de SRIS y
disfunción orgánica, lo cual posibilitará contar con
un diagnóstico precoz y tratamiento inmediato.
Al inicio los pacientes tienen alguno de los
parámetros que definen h. respuesta inflamatoria
sistémica. Es común la presentación con fiebre y
escalofríos, que suele anunciar la existencia de
bacteriemia.
Con independencia del sitio de origen, la evo­
lución hacia la hipotensión y, por último, al shock
refractario es la regla en los casos en los que no
se instituye el tratamiento adecuado.
Son frecuentes los trastornos de la conciencia
(desorientación, excitación o estupor) más co­
munes en los pacientes añosos.
La piel está fría y con livideces que evidencian
la hipoperfusión tisular. El aumento de la permea­
bilidad capilar favorece la aparición de edemas
generalizados.
La aparición en la piel de petequias y manchas
equimóticas revela los trastornos de la coagu­
lación. Sea el aparato respiratorio el origen del
cuadro séptico o no, se mostrará como órgano de
choque, con distintos grados de daño pulmonar
secundario. Éste puede llevar al síndrome de
distrés respiratorio agudo del adulto, con la conse­
cuente falla respiratoria e hipoxemia, y necesi­
dad frecuente de asistencia respiratoria mecáni­
ca.
Los cambios fisiopatológicos y hemodinámicos
descriptos, se evidencian por la aparición de fa­
lla hemodinámica, con taquicardia, tendencia a
la hipotensión, y caída de la presión capilar pul­
monar y de la resistencia periférica. Al inicio este
estado se puede corregir con fármacos inotrópicos
88 □ Prim era parte - Generalidades • Síndromes clínicos
y expansores (coloides y cristaloides), pero en
etapas avanzadas no hay respuesta ai tratamien­
to.
Durante el cuadro séptico el corazón ingresa
en un proceso de pérdida de la distensibiiidad, se
torna rígido y se observan dificultades en el ma­
nejo de los volúmenes vasculares. Las enérgicas
expansiones con líquidos y este comportamiento
del miocardio incrementan el riesgo de aparición
de edema agudo de pulmón cardiogénico, difícil
de diferenciar del síndrome de distrés respirato­
rio agudo del adulto. A pesar de esta dificultad,
se necesita el diagnóstico de certeza, dado que
los enfoques terapéuticos y el pronóstico son dis­
tintos.
El hígado es otro órgano de choque en el mar­
co de! daño sistém ico. En la medida en que el
cuadro séptico progresa, se producen grados va­
riables de daño hepático que pueden terminar con
la claudicación de la función del órgano. Al ini­
cio es común el aumento de las transaminasas y
la fosfatasa alcalina, la caída de la albúmina sérica
y, más larde, la elevación progresiva de la bili-
rrubina.
La hipoperfusión periférica, propia de la res­
puesta inflamatoria sistémica, la utilización de
medicación vasopresora y algún grado de daño
directo sobre el riñón llevan a la aparición de in­
suficiencia renal aguda. El primer dato clínico
observable es la oliguria, que al principio respon­
de bien a la administración de líquidos, dado que
es consecuencia de la caída de la presión de lle­
nado ventricular izquierdo. Ulteriormente se pro­
duce elevación progresiva de la urea y de la
creatinina, lo que evidencia la falla renal.
En ocasiones el cuadro clínico plantea la nece­
sidad de diálisis, para eliminar metabolitos orgá­
nicos y corregir la acidosis metabólica. Otras
veces se requiere hemofiltración, para regular el
exceso de agua corporal.
La hipotensión, que por lo general integra el
cuadro, muchas veces impide la conexión del
paciente al aparato de hemodiálisis, por lo que
en algunos casos puede efectuarse hemofiltración
arteriovenosa continua.
La hipoperfusión tisularen principio, y secun­
dariamente la falla renal, llevan al paciente sép­
tico a un cuadro de acidosis metabólica, con re­
tención de aniones orgánicos y lactacidemia.
En el paciente séptico se producen múltiples,
complejos y no bien estudiados trastornos endo­
crinos. El cuadro más frecuente es el de insufi­
ciencia suprarrenal, que contribuye a la hipoten­
sión basal y, en ocasiones, obliga a administrar
corticosteroides en dosis supletorias.
Merece mención especial la sepsis en los pa­
cientes hipotiroideos, clásicamente hipotérmi-
cos, en los cuales la administración de hormona
tiroidea junto con el tratamiento específico es
vital.
Los trastornos hemáticos que produce la sepsis
son sumamente variados. Al inicio es posible
evidenciar un aumento del fibrinógeno y de las
plaquetas como reactantes de fase aguda. Más
tarde la evolución es hacia la plaquetopenia. Pue­
de observarse prolongación de los tiempos de
coagulación, de protrombina y KPTT.
Son frecuentes los fenómenos de coagulación
intravascular diseminada, con aumento de los
productos de degradación del fibrinógeno y del
dímero D, y caída de la antitrombina IIL
También es común observar distintos grados
de depresión medular con pancitopenia.
Los trastornos descriptos pueden tener distin­
tos grados de significación clínica; en algunas
ocasiones son sólo datos de laboratorio, pero en
otras producen trastornos hemorragíparos carac­
terizados por la aparición de petequias, equimo­
sis, sangrado en los sitios de punción y del tubo
digestivo, y, con poca frecuencia, hemorragia
alveolar pulmonar, gingival y del sistema nervio­
so central.
Los pacientes con sepsis tienen como deno­
minador común, con independencia del microor­
ganismo causal, la apertura de comunicaciones
vasculares, con disminución simultánea de la re­
sistencia vascular periférica sistémica total (RP),
menor utilización periférica de 0^ e incremento
del volumen minuto cardíaco o gasto cardíaco
(VM). La consecuencia es una tendencia marca­
da a la acidosis láctica y a la hipotensión arterial.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sepsis requiere un gran índi­
ce de sospecha, y un monitoreo cuidadoso y ex­
haustivo de las variables fisiológicas básicas, así
como de las funciones orgánicas, para de esta

Cuadro 8-3. Sepsis intrahospitalaria.
igifoMgPnW
Piel y partes blandas S. aureus MR. Secundariamente,
Celulitis en sitios de bacilos gramnegativos intrahospitalarios, incluso
catéteres o cirugías P. aeruginosa y Adnetobacter sp
limpias
Abdomen Enterobacterias. anaerobios intestinales, bacilos
Poscirugía gramnegativos íntrahospitalarios incluso
P. aeruginosa y Adnetobacter sp. enterococos,
Candida sp
Pulmonar 5. aureus MR. Bacilos gramnegativos
Neumonía asociada Intrahospitalarios incluso P. aeruginosa
con el respirador y Adnetobacter sp
Sistema nervioso S: aureus MR. Secundariamente, bacilos
Meningitis o colecciones gramnegativos íntrahospitalarios incluso
intracraneanas P. aeruginosa y.4c/neíoí>acíersp
posneurocirugía
Cardiovascular 5. aureus MR. estafilococos coagulase negativos,
Endocarditis protésica enterococos. Secundariamente, bacilos
gramnegativos íntrahospitalarios incluso
P. aeruginosa y Adnetoi:>dcter sp. Candida sp
Mediastinitis 5. aureus MR, estafilococos coagulasa
postoracotomía negativos, enterococos. Secundariamente,
bacilos gramnegativos Íntrahospitalarios incluso
P. aeruginosa y Adnetobacter sp
Infección urinaria E. coíi, Proteus sp. Bacilos gramnegativos
Pielonefritis íntrahospitalarios incluso P. aeruginosa y
Adnetobacter $p. estafilococos coagulasa
negativos
Catéteres S. aureus MR, estafilococos coagulasa
negativos, enterococos. Secundariamente,
bacilos gramnegativos Íntrahospitalarios incluso
P. aeruginosa y/\c/nefo¿>acíersp. Candida sp
Capítulo 8 - Sepsis O 89
Vancomicina o teicopianina
con imipenem, meropenem
0 ceftazidima, o sin ellos
Ticarcilína-ácído clavulánico,
0 piperacilina-tazobactam, o
imipenem (adicionar anfoterícina B
si se sospecha candidiasis)
Vancomicina o teicopianina más
imipenem. meropenem o ceftazidima
(si se comprobara la presencia
de empiema pleural, debe drenarse)
Vancomicina o teicopianina más
imipenem. meropenem o ceftazidima
Vancomicina o teicopianina con o sin
rífampicina más imipenem, meropenem
0 ceftazidima (adicionar anfoterícina B
si se sospecha candidiasis)
Vancomicina o teicopianina más
imipenem, meropenem o ceftazidima
Ciprofloxacina o ceftriaxona o
ceftazidima o imipenem
Vancomicina o teicopianina más
imipenem, meropenem o ceftazidima
(si se sospechan bacilos
gramnegativos). Debe removerse
el catéter, o hacer tratamiento
intracatéter. si no fuera posible
retirarlo (adicionar anfoterícina B
sí se sospecha candidiasis)
<í
i
90 O Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

Cuadro 8-4. Sepsis extrahospitalaria.

;EtÍplÓgtá;pOSÍblt ,:r / Ésquerna4éfapéUtj^ V'!

Piel y partes blandas 5. aureus meticilino senable. Cefazolina con aminoglucósidos

Celulitis y piodermitis Streptococcus sp 0 sin ellos
Gangrena gaseosa C perfringens Penicilina en altas dosis
Sistema nervioso N. meningitidis, S. pneumoniae. Ceftriaxona o cefotaxima (puede
Meningitis H. influenzae (en población pediátrica) adicionarse vancomicina en áreas
de endemia de neumococo resistente
a penicilina)
L monocytogenes. (en ancianos, Ampicilina o cotrimoxazol
embarazadas, inmunodeprimidos.
alcohólicos, etc.)
Odontógeno Flora mixta (cocos grampositivos. Ampiciiina-sulbactam o amoxicilina-ácido
aerobios y anaerobios) clavulánico o penicilina en altas dosis más
metronidazol o clindamicina
Pulmonar S. pneumoniae, K. pneumoniae. Ceftriaxona o cefotaxima más macrólidos
Neumonía grave Chiamydia sp. Legionella sp (en áreas (se prefiere claritromicina por permitir
de la comunidad endémicas), H. influenzae y M. catarrhalis la administración IV) o levofloxacina
(en EPOC y fumadores)
Cardiovascular 5. vlridans y otros estreptococos, Penicilina o ampicilina o cefazolina más
Endocarditis 5. aureus (en ADIV*) aminoglucósidos (utilizar ampicilina si se
sospecha infección por enterococos)
Infección urinaria E. coli, Proteus sp, estafilococos Ciprofloxacina o ceftriaxona o
Pielonefritis coagulasa negativos. amoxicilina-ácido clavulánico
Perinefritis S. aureus meticilino sensible. Cefazolina
Ginecológico N. gonorrhoeae, Chiamydia trachomatis. Ceftriaxona o ciprofloxacina más
Enfermedad pelviana enterobacterias. estreptococos. metronidazol o clindamicina; ampiciiina-
inflamatoria Bacteroides sp sulbactam más doxiciclina
Aborto séptico o luego Bacteroides sp, Prevotella sp. Ampiciiina-sulbactam o piperacilind-
de maniobras estreptococos, enterobacterias. tazobactam o ceftriaxona más
ginecológicas C perfringens metronidazol o clindamicina
Gastrointestinal E. col! enteroinvasiva, Salmonelia sp. Cefotaxima o ceftriaxonao ciprofloxacina
Diarreas Shigella sp (deben descartarse además,
amebiasis y otras parasltosis)
Fiebre tifoidea y otras Salmonelia sp Cefotaxima o ceftriaxona o ciprofloxacina
salmonelosis 0 cotrimoxazol
Perforación de viscera Enterobacterias. anaerobios intestinales, Ampiciiina-sulbactam o ceftriaxona más
hueca enterococos, Candida sp metronidazol o piperacilina-tazobactam o
ampicilina más gentamidna más
metronidazol (adicionar anfotericina B
si se sospecha candidiasis)
Vía biliar Enterobacterias. anaerobios, enterococos Ampiciiina-sulbactam o piperacilina-
Colecistitis y colangitis tazobactam 0 ampicilina más gentamicina
más metronidazol

forma efectuar el diagnóstico temprano de SRIS
y disfunción orgánica.
Diagnosticado el SRIS, es necesario estable­
cer si se debe a una noxa microbiana o no, para
lo cual los datos clínicos y epidem iológicos son
de importancia vital.
El diagnóstico de sepsis sólo podrá formularse
con la demostración del agente etiológico que
desencadena el síndrome.
Para efectuar el diagnóstico microbiológico de­
ben tomarse las muestras correctas de acuerdo
con la presunción clínica. Se realizarán hemocul-
livos y urocultivos, y ulteriormente cultivos de
todos los materiales sospechosos: líquido cefa­
lorraquídeo si se sospechara meningitis, material
de piel si se observaran lesiones sugestivas de
algún proceso específico, materia fecal en casos
de presunción de enfermedades gastrointestinales
invasoras y muestras provenientes del aparato
respiratorio (esputo o material obtenido por fibro-
broncoscopia) si se sospechara neumonía.
Siempre deben buscarse colecciones que pue­
dan drenarse y cultivar ese material.
En cuanto a los hemocultivos, se realizarán por
lo menos tres y un máximo de seis, para gérme­
nes aerobios y anaerobios. En medios líquidos
adecuados se siembra 1 mL de sangre por cada
10 mL de caldo de cultivo. Las muestras deben
obtenerse de distintas venas en procedimientos
separados por algún intervalo de tiempo, de acuer­
do con la gravedad o la urgencia del caso. Si no
es posible obtener sangre venosa, se recurrirá a
la sangre arterial. También es posible hacer cul­
tivos de médula ósea por punción de la espina
ih'aca posterosuperior.
Se tendrán en cuenta como causa de este síndro­
me, además de las bacterias, hongos, parásitos y
virus. Para investigar estas etiologías se recurri­
rá a las técnicas adecuadas según la sospecha clí­
nica.
En todos los casos el diagnóstico etiológico es
de una importancia fundamental, dado que per­
mite efectuar una terapéutica dirigida y hacer un
pronóstico cieno.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la sepsis debe in­
cluir todas las causas de SRIS no infecciosas; por
C apítulo 8 ‘ Sepsis □ 91
ejemplo, grandes quemados, pancreatitis aguda,
embolia pulmonar, síndrome de distrés respira­
torio agudo de! adulto de causa no infecciosa,
politraumatismos y otras. Muchas de las entida­
des mencionadas son clínicamente indistinguibles
de la sepsis, por lo que la sospecha clínica tem­
prana y la toma de cultivos adecuados es funda­
mental para el diagnóstico.
En algunos casos se recomienda el seguimien­
to con cultivos de control (de biopsias de piel en
grandes quemados, hemocultivos en pancreatitis
aguda, etc.).
TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano dependerá de la
etiología sospechada. En los casos de sepsis
intrahospitalaria (cuadro 8-3) el esquema pres-
cripto deberá contemplar la flora de la instiiu-
ción (habitualmente bacilos gramnegativos y S.
aureus resistentes a la meticilina).
La sepsis poscirugía abdominal se trata en for­
ma empírica, pero hay que tener en cuenta que
E n tero co ccu s y C andida sp son los posibles
microorganismos de selección si hubo antibio-
ticoterapia previa.
Siempre deben buscarse colecciones purulentas
y, en caso de que existan, hay que proceder a su
drenaje.
En los cuadros de sepsis extrahospitalaria la
confección correcta de la historia clínica permi­
tirá iniciar una terapéutica empírica adecuada
(cuadro 8-4).
Como norma general, todos los esquemas de
antimicrobianos se adecuarán al resultado de los
Cuadro 8-5. Tratamiento antimicrobiano empírico
inicial de acuerdo con el foco, la situación epidemio-
lógica y la etiología posible.
1. Los esquemas antibióticos sugeridos se deben adecuar
a las características epidemiológicas de la flora
de la institución.
2. El tratamiento iniciado en forma empírica se modifica
para adecuarlo a los aislamientos obtenidos.
3. Al comienzo del tratamiento la vía de administración
debe ser Intravenosa.
92 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
exámenes microbiológicos en forma temprana» a
fin de disminuir los cosios de la internación y
evitar la presión de selección que ejercen los anti­
bióticos de amplio espectro sobre la flora intra-
hospitalaria (cuadro 8-5). Una vez desencadena­
da la respuesta inflamatoria, el pronóstico del pa­
ciente también depende del mantenimiento de las
funciones vitales dentro de los parámetros desea­
bles.
Es menester evitar la disfunción de órganos y
mantener los parámetros vitales dentro de los
valores enunciados más adelante. Para ello se
procede a la reanimación con líquidos (coloides
y cristaloides) y fármacos vasoactivos (dopamina,
dobutamina, adrenalina, metaraminol, noradre-
nalina, etc.). En muchos casos la asistencia res­
piratoria mecánica temprana disminuye el traba­
jo respiratorio.
Estos pacientes deben recibir una alimentación
apropiada, dado que el SRIS produce en ellos un
estado hipercatabólico. Es necesario mantener el
equilibrio hídrico y electrolítico, como también,
en ciertas circunstancias, corregir la acidosis me-
tabólica con bicarbonato.
Se ha intentado la remoción de mediadores de
la inflamación, con hemoflltración arteriovenosa
continua, y su neutralización con anticuerpos anti-
TNF y antiinterleucinas. En pacientes con menin-
gococemia también se utilizó el óxido nítrico y
la plasmaféresis. En ninguno de los casos los re­
sultados fueron concluyentes.
MONITOREO
En los pacientes sépticos con SRIS, el moni-
toreo de los parámetros hemodinámlcos es de
vital importancia, dado que gran parte del tra­
tamiento inespecífico de la sepsis consistirá en
mantenerlos dentro de determinados valores idea­
les. Estos parámetros pueden medirse por distin­
tos métodos que se enumerarán a continuación:
Frecuencia cardíaca. Casi lodos los pacientes
con sepsis tienen elevación de la frecuencia car­
díaca como consecuencia de la descarga adre-
nérgica propia del padecimiento. Su monitoreo tie­
ne importancia para el diagnóstico y constituye
uno de los indicadores de SRIS. Se ha demostra­
do que el descenso de la frecuencia cardíaca en
20 latitíos/min durante las primeras 48 horas se
asocia con buen pronóstico.
Presión arterial. Es posible monitorearla con
métodos no invasivos convencionales o median­
te la inserción de un catéter arterial, que permita
mediciones continuas y precisas aun en los pa­
cientes hipotensos o con bajo gasto cardíaco.
El mantenimiento de la presión arterial es en sí
un objetivo del tratamiento de la sepsis; hay que
mantener valores de TA sistólica mayores de
90 mm Hg o TA media de más de 60 mm Hg.
Función cardíaca. En realidad no es una va­
riable monitoreada con frecuencia, pero durante
el shock séptico puede observarse disminución
de la fracción de eyección con volumen sistólico
conservado. Los pacientes que evolucionan de
modo favorable, durante los primeros cinco días
de shock séptico sufren una dilatación aguda del
ventrículo izquierdo que no se presenta en los
pacientes con mala evolución.
M onitoreo hem odinám ico invasivo. Se efec­
túa mediante la inserción de un catéter de Swan-
Ganz en la arteria pulmonar, a través de una vena
central. Esto permite medir la presión capilar
pulmonar (PCP), la presión venosa central (PVC),
las presiones pulmonares, el volumen minuto
(VM) e inferir el estado de las resistencias vascu­
lares periférica y pulmonar.
Es deseable mantener en estos pacientes una
PCP mayor de 10 y menor de 18 mm Hg, un ín­
dice cardíaco (L/min.m-) mayor de 4,5 y un índi­
ce de resistencias vasculares sistémicas (Dinas,
seg/cm^m^ mayor de 1.200.
M onitoreo de variables relacionadas con la
oxigenación y la perfusión tisular. Las altera­
ciones hemodinámicas producidas en los pacien­
tes con sepsis tienen como consecuencia hipo-
perfusión e hipoxia tisular. Por lo tanto, los nive­
les arteriales de lactato demuestran este déficit
de perfusión. Valores mínimamente alterados (en­
tre 2,2 y 3 mmolA-) se asocian con incremento
de la mortalidad. Su medición seriada también
es útil, ya que se ha demostrado que los pacien­
tes que pueden revertir la acidosis láctica son los
que tienen probabilidad de sobrevivir.
La entrega tisular de oxígeno (DO^) es función
del producto entre el índico cardíaco (IC) y el
contenido arterial de oxígeno (C a O j). El consu­
mo de oxígeno (VOj) se calcula conociendo el

C aO „ el contenido venoso de oxígeno (CvOj) y
el IC' Todos estos valores pueden calcularse con
relativa exactitud por medio del catéter de Swan-
Ganz, utilizando una técnica de termodilución, y
conociendo la concentración plasmática de la he­
moglobina y de los gases arteriales y venosos
mixtos (estos últimos se obtienen de la sangre de
la arteria pulmonar).
Se ha demostrado que los pacientes que al­
canzan valores de IC mayores de 4,5 L/min,
DO, mayor de 600 mL/min/m- y VO, mayor de
170'mL/min/m^ tienen mayores probabilidades
de sobrevivir, por lo que estas variables no sólo
son parle del monitoreo sino que además su con­
trol es un objetivo terapéutico.
Otro método útil para el monitoreo de la perfu­
sión es la medición del pH intramucoso gástrico
(pHi). Resultados menores de 7,32 fueron alta­
mente predictores de mortalidad (50% a 60% al
ingreso, 70% a 90% a las 24 horas), en tanto que
la reversión de esta medida a valores mayores de
7,35 redujo la mortalidad al 35%. En pacientes
con alto riesgo las caídas del pHi permiten pre­
decir -c o n horas de anticipación- la alteración
de la perfusión tisular, el aumento del lactato y
las alteraciones hemodinámicas.
M onitoreo de citocínas. Varias citocinas se
encuentran íntimamente relacionadas con los me­
canismos patogénicos de la sepsis, las más impor­
Capítulo 8 - Sepsis □ 93
i
< '
tantes son el factor de necrosis tumoral (T N F ), el
factor activador de plaquetas (P A F ), y las
t '
interleucinas IL - IB , IL-6, IL-8 e IL-10.
Distintos grupos de trabajo trataron de demos­
trar la correlación de los valores plasmáticos de t
estas citocinas y del lipopolisacárido capsular de
bacterias gramnegativas con la evolución del cua­ (
dro séptico. De las citocinas mencionadas, sólo I
de la IL-6 se demostró valor para predecir por sí
sola mortalidad, si bien su determinación no es i
de uso habitual en la práctica clínica.
t
COMPUCACIONES (
La complicación más temible es la falla multi- (
orgánica, definida por la claudicación de dos o
más parénquimas (pulmón, riñón, hígado, mio­ t
cardio, cerebro) o trastornos de la coagulación.
Como se mencionó antes, los pacientes además %■
pueden desarrollar en forma independiente sín­
drome de distrés respiratorio agudo del adulto o
c
insuficiencia renal con necrosis tubular aguda.
€
PRONÓSTICO
El pronóstico del paciente con sepsis depende
de distintas variables. Son más vulnerables y la
mortalidad es más alta en ancianos, neonatos,
desnutridos e inmunodeprimidos.

Cuadro 8-6. Sepsis en hospederos especiales. t

>^tiÍ3Ídgt^íWs|Me-:- ♦
Peritonitis bacteriana £ coli, otras enterobacterias Ceftriaxona o ciprofloxacina
espontánea S. pneumoni$e Ceftriaxona o cefotaxima

Bacteriemia en adictos a 5. aureus meticilino sensible, estreptococos, Cefazoiina más aminoglucósidos

drogas de uso intravenoso bacilos gramnegativos (infrecuente). (adicionar anfotericina 8 si se
(descartar endocarditis) Candida sp (en heroinómanos) sospecha candidiasis)

Paciente neutropénico Cocos gran^positivos extrahospitalarios. Cefazoiina o ceftriaxona o cefotaxima,

febril sin foco evidente
(sin hospitalización previa)
(con hospitalización previa)
secundaríannente bacilos gramnegativos más aminoglucósidos
¡
Ceftazidima o piperacilina •
Bacilos gramnegativos intrahospitalarios (incluso
Pseudomonas aeniginosa y Acinetobacter sp), tazobactam o imipenem más
(t
cocos grampositivos (en segundo lugar). amikacina (adicionar terapéutica
Hongos (Candida sp, Aspergillus sp), herpesvirus. antimicótica o antiviral según
citomegalovirus corresponda). *
í

V*

I
94 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Los pacientes neuiropénicos (sea por procesos
malignos, quimioterapia oncológica o trasplante
de médula ósea) son más susceptibles a las infec­
ciones por bacilos gramnegativos (cuadro 8-6);
en ellos el episodio febril es una urgencia in-
fectológica en la que debe instituirse con rapi­
dez un esquema empírico, debido a la elevada
mortalidad asociada con cada uno de estos epi­
sodios.
En los enfermos alcohólicos y los sometidos a
diálisis en forma crónica hay un déficit en la mi­
gración de los macrófagos, por lo que su capa­
cidad de respuesta a la infección es menor que
en la población normal y ello ensombrece el pro­
nóstico de vida.
Los pacientes esplenectomizados o con anes-
plenia funcional se encuentran en riesgo elevado
de padecer infecciones graves por gérm enes
capsulados (5. pneum oniae, H. influenzae, N.
m eningiíidis) que pueden adquirir una gravedad
inusitada.
Ciertos factores del microorganismo -v ir u ­
lencia e inóculo- también condicionan la grave­
dad del cuadro séptico. Las bacteriemias por
Pseudom onas sp o Staphylococcus aureus habi­
tualmente se asocian con mayor mortalidad que
las producidas por otros microorganismos.
Con independencia de la virulencia propia del
microorganismo, la sensibilidad restringida a los
antibióticos, que a menudo exhiben las bacterias
nosocomiales, introduce un factor de gravedad
dado lo limitado del arsenal terapéutico y la po­
sibilid ad de utilizar inicialm en te esquem as
antibióticos erróneos.
Por último, el estadio evolutivo del fenómeno
de respuesta inflamatoria sistémica también es
fundamental para el pronóstico.
PROFILAXIS
Se han utilizado diversas medidas para dism i­
nuir la incidencia de sepsis en el medio hospi­
talario. Muchas de ellas han sido discutidas» por
los altos costos que generan y por la producción
de efectos colaterales, com o la aparición de re­
sistencia a los antimicrobianos.
Sin duda, para evitar la diseminación nosoco­
mial de infecciones la medida más simple y efec­
tiva es el lavado de manos sistemático, del per­
sonal médico y paramédico, antes y después del
contacto con cualquier paciente. Su costo es bajo
y en distintos estudios epidem iológicos se ha
demostrado que es una medida altamente efec­
tiva, aunque de muy difícil aceptación por parle
del personal de la salud.
De acuerdo con las características de los pa­
cientes tratados, pueden indicarse medidas de
aislamiento. Con aquellos en quienes se sospe­
chan enfermedades transmisibles por la vía aé­
rea se pueden tomar medidas de “aislamiento res­
piratorio'* (habitación individual, filtros de aire,
utilización de barbijos por todos los visitantes a
la sala, etc.). Es creciente el número de notifica­
ciones de epidemias nosocom iales de tubercu­
losis en pacientes no aislados debidamente. Hay
que tener en cuenta las epidemias nosocomiales
de tuberculosis multirresistente.
L os pacientes portadores de enferm edades
transmisibles por contacto pueden requerir “aisla­
miento de contacto” (utilización de camisolín y
guantes descartables, además del lavado de ma­
nos para todo el personal que entre en contacto
físico con el enfermo). La bibliografía interna­
cional abunda en datos de epidemias transmiti­
das por esta vía, sobre todo en unidades cenadas
(neonatológicas, terapia intensiva y centros quirúr­
gicos).
Debe disminuirse el tiempo de estadía del pa­
ciente en el medio hospitalario, así como el tiem­
po de permanencia de los medios de diagnóstico y
tratamiento invasivos (sondas vesicales, catéteres
-venosos, arteriales o de Swan-Ganz-, o la per­
manencia en asistencia respiratoria mecánica).
Es imprescindible el cuidado estricto de las
tubuladuras de infusión venosa, la utilización del
menor número posible de conectores y llaves de
tres vías, así como el recambio periódico de és­
tas, además del aseo, desinfección o esteriliza­
ción (o ambos procedimientos) de los instrumen­
tos médicos de diagnóstico y tratamiento (fibro-
broncoscopios, respiradores, y sus tubuladuras,
material quirúrgico y otros). Existen comunica­
ciones de epidemias nosocom iales de infeccio­
nes por P se u d o m o n a s sp, A c in e to b a c te r sp,
Staphylococcus aureus o E nterococcus sp, trans­
mitidas por estos implementos.
Los pacientes que reciben asistencia respira­
toria mecánica deben permanecer con la cabece­

ra de la cama a 30®, para disminuir la probabili­
dad de microaspiraciones que condicionen la apa­
rición de neumonía asociada al respirador. La
utilización de antiácidos y la colocación de son­
da nasogástrica en esta población son tema de
discusión.
Las soluciones de nutrición parenteral deben
prepararse con las más estrictas condiciones de
esterilidad.
Los quirófanos deben ser seguros, el lavado de
manos preoperatorio escrupuloso y la técnica
quirúrgica cuidadosa, para disminuir la inciden­
cia de infección relacionada con la cirugía.
Medidas como la utilización de flujo laminar,
radiación ultravioleta o filtros de aire en el quiró­
fano son muy onerosas y sólo disminuyen el ries­
go de infección cuando las otras medidas se cum­
plen a la perfección.
Se ha recurrido a diversos procedimientos para
minimizar el riesgo de infección de la herida qui­
rúrgica. La profilaxis se lleva a cabo con antimicro­
bianos en los casos indicados, se inicia con la in­
ducción anestésica y no dura más de 24 a 48 horas
poscirugía, para evitar el gasto indtil y la posible
aparición de microorganismos resistentes.
En algunos grupos de pacientes corresponde
instaurar la profilaxis para ciertas infecciones,
como la vacuna antineumocócica en pacientes
esplenectomizados o con trastornos cardíacos,
insuficiencia renal, EPOC, inmunodepresión,
etc.; la vacuna antigripal en ancianos e inmuno-
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Capítulo 8 - Sepsis □ 95
deprimidos, y la profilaxis de la peritonitis bacte­
riana espontánea -co n quinolonas- en pacientes
portadores de ascitis debida a hipertensión por­
tal o síndrome nefrótico; también la profilaxis pri­
maria o secundaria de infecciones oportunistas
en pacientes infectados por HIV, profilaxis espe­
cíficas en receptores de trasplantes y en neutro-
pénicos.
Todas las medidas destinadas a mejorar el esta­
do inmunitario de los pacientes también tienden a
disminuir el número y la gravedad de los episo­
dios de sepsis. La administración de factores esti­
mulantes de colonias a los pacientes neutropénicos
o la minimización (en tiempo y forma) de los es­
quemas inmunosupresores, en los pacientes que
los requieren, disminuyen la incidencia de epi­
sodios sépticos en estas poblaciones susceptibles.
Es menester la conformación de un comité de
control de infecciones en todas las instituciones,
para monitorear la prevalencia de la flora hospi­
talaria y de la infección nosocomial, vigilar el
desarrollo de resistencia a antibióticos, decidir
estrategias para el control de las infecciones y
establecer los esquemas antibióticos empíricos
adecuados en la institución. Tal comité debe te­
ner un carácter multidisciplinario, con participa­
ción de médicos infectólogos, clínicos, cirujanos
y personal paramédico, a fin de conocer toda la
problemática institucional y lograr mejor acep­
tación de las medidas dictadas para las distintas
áreas del hospital.
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Endocarditis infecciosa
Ornar J. Palmieri
Elena I. M aiolo
DEFINICION
Se denomina endocarditis infecciosa a la in­
fección de la superficie endocárdica del corazón.
El término infecciosa hace referencia a los múl­
tiples agentes etiológicos que pueden provocar­
la, si bien en la gran mayoría de los casos es de
origen bacteriano. El compromiso endocárdico,
caracterizado por la presencia de vegetaciones,
asienta con frecuencia sobre el endocardio val­
vular y puede extenderse a las cuerdas tendinosas,
los músculos papilares y el endocardio mural. Si
las lesiones iniciales se localizan sobre altera­
ciones como la coartación aórtica o el conducto
arterioso persistente, se denominan endarteritis.
CLASIFICACIÓN
En la era preantibiótica la endocarditis infec­
ciosa se clasificó como aguda, subaguda y cró­
nica; la primera es casi siempre fatal en menos
de seis semanas, con deterioro cardiovascular
grave por destrucción de las válvulas cardíacas
previamente normales y manifestaciones embó-
licas tempranas frecuentes. Los agentes etiológi­
cos involucrados con mayor frecuencia son
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneum o-
niae, S. pyogenes^ N e isse ria g o n o rrh o ea e y
H a e m o p h iliis in flu e n z a e . Las en d ocard itis
subaguda y crónica asientan en general sobre
válvulas estructuralmente anormales y son pro­
vocadas por microorganismos menos virulentos.
T
como los estreptococos del grupo viridans. Esto
determina una endocarditis de curso indolente,
que sin tratamiento lleva a la muerte luego de
varios meses de evolución.
Las clasificaciones más recientes son endocar­
ditis de válvula nativa, endocarditis de válvula
protésica y endocarditis en adictos a drogas de
uso intravenoso (ADIV). La clasificación basa­
da en el agente etiológico es útil, ya que puede
predecir el curso de la enfermedad, presuponer
la presencia o ausencia de alteraciones cardíacas
preexistentes y orientar la elección del antimi­
crobiano apropiado.
ETIOLOGÍA
Si bien numerosos microorganismos son capa­
ces de provocar endocarditis bacteriana, el 70%
a 80% de los aislamientos en endocarditis de vál­
vula nativa son estreptococos y estafilococos. La
endocarditis de válvula nativa provocada por
estreptococos por lo general es de curso subagu-
do, la mayoría son casos adquiridos en la comu­
nidad y en el 80% de ellos hay enfermedad car­
díaca subyacente.
Los estreptococos del grupo viridans constitu­
yen el 50% de los aislamientos: de éstos, el 50%
de los episodios son provocados por Streptoco-
ccus sangiiis, S. miris y S. m utans. El enterococo
es el causante del 5% al 10% de los casos de en­
docarditis de válvula nativa; el 80% correspon­
de a Enterococcus fa e ca lis y el 20% a Entero-
98 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
coccus faecium \ en orden de importancia sigue
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
(15% a 35%). Streptococcus bovis (5% a 10%)
en el 50% de los casos se halla asociado a enfer­
medad colónica. Con menos frecuencia la endo­
carditis es provocada por estreptococos mi-
croaerófilos, estreptococos betahemolíticos del
grupo A y Streptococcus pneum oniae. La inci­
dencia de endocarditis por bacilos gramnegativos
dentro de las de válvula nativa es en general in­
ferior al 10% y los agentes aislados más a me­
nudo pertenecen a! grupo HACEK (Haentophilus
sp, A c tin o h a c iU u s a c tin o m ic e te n c o m ita n s ,
Cardiobacterium hominis, EikencUa corroclens y
K in g e lla k in g a e ), B r u c e lla , P s e u d o m o n a s
oentginosa y enterobacterias en general. Menos
frecuentes aún son los anaerobios, Listeria sp,
L c g io n e lla sp, C o x ie lla b u r n e tii, N e isse ria
gonorrhoeae, Chiamydia psittaci y hongos.
La incidencia de endocarditis de válvula nati­
va de adquisición intranosocomial ha aumenta­
do en los últimos años, debido a la utilización
creciente de dispositivos intravasculares, caté­
teres de hemodiálisis e infección de heridas qui-
riírgicas. El microorganismo causante en el 80%
al 90% de los casos es Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina; en menor porcentaje,
Staphylococcus epiderm idis y, más raros aun,
bacilos gram negativos com o P se u d o m o n a s
aeruginosa, bacterias del grupo KES (Klebsiella,
l'Uttcrobacter, Serratia) y Candida.
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
es el principal agente de endocarditis en ADIV;
en un mínimo porcentaje se aíslan bacilos gram­
negativos, anaerobios y hongos. En algunos ca­
sos se aísla más de un microorganismo.
La endocarditis de válvula protésica se divide
en precoz y íardfa. La primera es la que se pre­
senta antes del año de realizado el reemplazo
valvular y la tardía la que aparece después.
Staphylococcus epidermidis es el principal agente
ctiológico en endocarditis de válvula protési­
ca precoz, en el 50% de los casos es resistente a
la meticilina. En menor porcentaje se aíslan
Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp (dif-
tcromorfos), bacilos gramnegativos y hongos,
como Aspergillus y Candida. A pesar de la dife­
rencia, desde el punto de vista del pronóstico, en
la endocarditis de válvula protésica tardía los
agentes etiológicos aislados son similares a los
de la afección de válvula nativa.
EPIDEMIOLOGIA
La endocarditis infecciosa es una enfermedad
prevalente, con elevada mortalidad aun en la era
antibiótica. En las últimas décadas la edad pro­
medio de los pacientes ha aumentado desde los
30 hasta los 50 años. En la actualidad la gran
mayoría de los casos tiene entre 31 y 60 años,
excepto los provocados por estreptococos del
grupo D, que afectan a individuos mayores de 70
años. Un 60% a 80% de los enfermos tiene algu­
na anomalía cardíaca preexistente. La endocar­
ditis infecciosa es poco frecuente en la población
pediátrica, pero se observa en pacientes que pa­
decen enfermedad cardíaca congénita, en los ca­
sos secundarios a la reparación quirúrgica de ésta
o como complicación en pacientes con bacte-
riemia asociada con catéteres.
Los menores de 35 años con endocarditis in­
fecciosa son en general mujeres con antece­
dentes de fiebre reumática, si bien su incidencia
ha disminuido en los últimos años de la era anti­
biótica. Por el contrario, la incidencia de enfer­
medades vasculares degenerativas ha aumenta­
do en pacientes ancianos, debido a su mayor su­
pervivencia.
Prácticamente todas las anomalías estructura­
les predisponen al desarrollo de endocarditis in­
fecciosa, dado que la mayoría de ellas provoca
turbulencia en el flujo sanguíneo.
El 30% al 75% de las endocarditis infecciosas
se presentan en pacientes que han padecido en­
fermedad reumática; de éstas, el 85% compro­
meten la válvula mitral, con una relación mujer
hombre de 2:1. El compromiso aórtico es más
raro y predomina levem ente en hombres. Las
anomalías congénitas determinan el 6% al 24%
de los casos y son, en orden de importancia, con­
ducto arterioso persistente, defectos ventriculares
sep tales, coartación aórtica, válvula aórtica
bicúspide, tetralogía de Fallot y, más raramente,
estenosis de la válvula pulmonar. Los casos se­
cundarios a defectos del ostium secundum o
atriales no son frecuentes, ya que la alteración
del flujo sanguíneo que determinan es de baja
turbulencia. En el 30% al 40% de los pacientes

la endocarditis es de válvula nativa. Se presenta
en mayores de 60 años y es secundaria a calcifi­
cación de! anillo mitral, por enfermedad arte-
riosclerótica, o a la presencia de trombos ulterio­
res al infarto agudo de miocardio. Las causas
menos frecuentes son el síndrome de Marfan con
insuficiencia aórtica, la enfermedad cardíaca
luética, la fístula arteriovenosa y la estenosis
subaórtica hipertrófica dinámica o hipertrofia
asimétrica del tabique interventricular. Por últi­
mo, cabe mencionar a los pacientes gravemente
enfermos con largos períodos de hospitalización
sometidos a hiperalimentación parenteral, con
catéteres intravenosos, de hemodiálisis o de moni-
toreo hemodinámico, y cables de marcapasos
intracavitario, quienes constituyen un grupo de
altísimo riesgo de padecer endocarditis de adqui­
sición intranosocomial.
La incidencia de endocarditis de válvula proté­
sica ha aumentado en relación con la mayor fre­
cuencia con que se practican los reemplazos val­
vulares. La endocarditis que se observa en ADIV
compromete con frecuencia las cavidades cardía­
cas derechas. Se produce aun en ausencia de ano­
malías cardíacas o valvulares subyacentes, por le­
sión química del endotelio de la válvula tricúspide.
En el 20% al 40% de los pacientes no se detec­
ta cardiopatía subyacente.
PATOGENIA
La endocarditis infecciosa es el resultado de
una interacción compleja entre los factores que
provocan el daño del endotelio vascular, los efec­
tos locales hemodinámicos, las bacterias circu­
lantes y las defensas locales y sistémicas del hos­
pedero. El endotelio dañado o denudado es un
inductor potente de trombogénesis. La lesión
endotelial permite el depósito de fibrina y pla­
quetas, que constituyen la llamada endocarditis
trombótica no bacteriana o trombo fibrinopla-
quetario, el cual será colonizado por bacterias.
Este hecho es favorecido por características par­
ticulares de algunas bacterias, como la mayor
adhesividad aun con bajo inóculo. La endocardi­
tis trombótica no bacteriana también puede pro­
ducirse en presencia de complejos inmunes cir­
culantes o de estados de hipercoagulabíiidad,
haya o no coagulación intravascular diseminada,
C apítulo 9 - Endocarditis infecciosa □ 99
como ocurre en pacientes neoplásicos, con en­
fermedades caquectizantes o con colagenopatías.
Las situaciones hemodinámicas que producen
el despulimiento de! endotelio son la lesión pro­
vocada por la corriente sanguínea anormal de alta
velocidad (como ocurre en la insuficiencia mitral
y aórtica), por el flujo de una cámara de alta pre­
sión a otra de baja presión (tal como se observa
en los defectos ventriculares septales) y por la
turbulencia que se produce entre dos cámaras
separadas por un orificio estrecho capaz de ge­
nerar un gradiente de presión. La mayor concen­
tración de bacterias se halla en el área de baja
presión inmediatamente distal a la obstrucción.
Este hecho determina que la superficie ventricular
de la válvula aórtica y la superficie atrial de la
válvula mitral sean las localizaciones típicas de
la endocarditis en la insuficiencia aórtica y mitral,
respectivamente.
El endotelio vascular sano resiste la adhesión
bacteriana, pero si está dañado, los microorga­
nismos se adhieren con facilidad. La bacteriemia
transitoria se produce cuando cualquier mucosa
colonizada por bacterias es traumatizada. Los
procedim ientos que habitualmente ocasionan
bacteriemia son las manipulaciones dentales en
general (extracciones, cirugía, cepillado enér­
gico), la broncoscopia, (en especial si se utilizan
en d oscop ios rígidos), la am igdaiectom ía, la
intubación orotraqueal, la endoscopia digestiva,
el cateterismo uretral, lacistoscopia, la resección
prostática transuretral y algunos procedimientos
ginecobstétricos, en especial la colocación y re­
moción de elementos anticonceptivos como el
dispositivo intrauterino.
(3tros factores a tener en cuenta son los que
dependen de la virulencia bacteriana y de la in­
munidad propia del hospedero, como el poder
bactericida del suero mediado por el com ple­
mento, en especial ante bacterias gramnegativas,
si bien existen cepas serorresistentes com o
E sch erich ia coli^ P seudom onas aeruginosa y
S e rr a tia m a rc e sc e n s. Otras bacterias com o
Siaphylococcus aiireiis y Streptococciis pneii-
m oniae pueden afectar válvulas con lesiones mí­
nimas y aun normales. Las bacteriemias provo­
cadas por estreptococos productores de dextranos
se asocian con mayor frecuencia a endocarditis
que las cepas no productoras. La fibronectina.
 100 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
secretada com o respuesta a la lesión vascular
por las células endoteliales, plaquetas y fibroblas­
tos, favorece la adhesión de bacterias que poseen
receptores para fibronectina, com o Sta p liy-
lococcus aureus, estreptococos del grupo viri-
dans, Streptococcus pneum oniae y Candida. La
fibronectina, secretada como respuesta a la le­
sión vascular por las células endoteliales, pla­
quetas y fibroblastos, favorece la adhesión de
bacterias que poseen receptores para la misma,
com o S ta p h y lo c o cc u s aureus, S trep to co c cu s
pneu-m oniae, Candida y estreptococos del gru­
po viridans. A este grupo pertenece Streptococcus
sanguis que exhibe dos antígenos de superficie.
Clase I y Clase II, que promueven la adhesión
del microorganismo a la superficie de las pla­
quetas y la agregación de las mismas.
Hay otros importantes factores en la patogenia
de endocarditis bacteriana, como la producción
de glicocálix, una glicoproteína que promueve
la adhesión bacteriana, por ejem plo, de Sta-
p h y lo c o c c u s epid erm id is. La tromboplastina
tisular y la trombospondina, que también es una
g lic o p r o te ín a alm acenada en lo s gránulos
p laq u etarios, aum entan la ad h esiv id a d de
Staphylococcus aureus al endotelio.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las vegetaciones presentan grandes variacio­
nes macroscópicas en consistencia y tamaño;
pueden medir desde pocos milímetros hasta va­
rios centímetros. Asientan en el borde libre de
las válvulas, como masas frágiles e irregulares.
En la m icroscopía óptica estas lesiones están
constituidas por fibrina, agregados plaquetarios
y restos de elementos celulares de la sangre. Tam­
bién se observan colonias de conglomerados de
bacterias, cuya visualización a veces es dificul­
tosa por hallarse en la profundidad de la vegeta­
ción. En la valva subyacente se observa una re­
acción inflamatoria inespecífica.
El proceso de formación de la vegetación pue­
de llevar a la destrucción total de la válvula; la
curación se produce por fibrosis y calcificación
ulterior. En los casos agudos de endocarditis in­
fecciosa se evidencian grandes focos de necrosis
y supuración, asociados con frecuencia a perfo­
ración valvular, ruptura de cuerdas tendinosas,
ruptura del tabique interventriculary del múscu­
lo papilar, con una tasa de curaciones mucho
menor que en los casos subagudos.
Los abscesos intramiocárdicos y del anillo
valvular, frecuentes en la endocarditis aguda por
Staphylococcus aureus, se asocian con trastor­
nos de la conducción. Los fenómenos embólicos
en endocarditis bacteriana han disminuido en for­
ma notoria en la era antibiótica. Se presentan en
el 15% al 35% de los casos y comprometen con
frecuencia las circulaciones renal, esplénica,
coronaria y cerebral.
Los mal llamados aneurismas micóticos por su
aspecto m acroscópico -e n realidad son aneu­
rismas in fe c c io so s- son dilataciones aneuris-
máticas de los vasos sanguíneos. Se producen por
invasión bacteriana directa de la pared arterial,
con formación de abscesos y ruptura por oclu­
sión embólica y séptica de los vasa vasorum, o
por depósito de inmunocomplejos que dañan la
pared arterial. Su localización habitual es la zona
de bifurcación arterial, en especial en las ramas
periféricas de la arteria cerebral media, pero
pueden asentar en cualquier vaso de la econo­
mía y son asintomáticos hasta que se produce la
ruptura.
El compromiso embólico renal se manifiesta
por el hallazgo de abscesos, infartos o glo-
merulonefritis focal, caracterizada por prolife­
ración endotelial y mesangial, hemorragias, in­
filtrado polimorfonuclear, necrosis fibrinoide y
curación por fibrosis. En el 10% al 15% de los
casos se observa glomerulonefritis mediada por
inmunocomplejos, que la microscopía electróni­
ca revela com o depósitos subepíteliales electro-
densos de IgG, IgM e IgA, o depósitos de com­
plemento detectados por inmunofluorcscencia.
Las embolias pulmonares, con derrame pleural o
empiema, se ven en los casos de endocarditis
derecha. En las em bolias cutáneas, com o los
nódulos de Osler, la microscopía óptica revela
proliferación de la íntima arteriolar, trombosis, y
necrosis de vénulas y arteriolas. Las lesiones de
Janeway son em bolias sépticas que se carac­
terizan por la presencia de bacterias, infiltrado
polimorfonuclear, necrosis y hemorragias subcu­
táneas. Las manchas de Roth, que se visualizan
con facilidad en el examen de fondo de ojo, se
caracterizan por la presencia de infiltrados lin-

fociiarios, hemorragias y edema de la capa de fi­
bras nerviosas de la retina.
manifestaciones clínicas
La endocarditis infecciosa puede seguir un cur­
so agudo o subagudo. Las manifestaciones clíni­
cas son en extremo proteiformes y pueden estar
referidas a cualquier aparato o sistema del orga­
nismo. Este hecho está en relación estrecha con
la bacteriemia persistente, el agente etiológico,
el tamaño de las vegetaciones, la presencia de
complicaciones cardíacas o extracardíacas, los
fenómenos em bólicos y los inmunocomplejos
circulantes. La forma de presentación más fre­
cuente de la endocarditis infecciosa es el síndro­
me febril prolongado, pero a menudo ios prime­
ros signos y síntomas dependen de la localiza­
ción de los fenómenos embólicos o de las com­
plicaciones. La fiebre está presente en el 90% de
¡os casos de endocarditis de válvula nativa, ex­
cepto en pacientes inmunodeprimidos, ancianos,
con insuficiencia renal o cardíaca avanzada y los
casos tratados previamente con antimicrobianos.
Los síntomas generales son astenia, anorexia,
pérdida de peso y artromialgias. Estas últimas se
relacionan con la presencia de inmunocomplejos.
Las manifestaciones clínicas solapadas, que en
general se asocian con agentes etiológicos como
los estreptococos del grupo viridans, el grupo
HACEK o Staphylococcus epiderm idis, consis­
ten en fiebre moderada y toxemia leve. Otros
agentes etiológicos, como Staphylococcus au-
reus, Streptococcus pneum oniae y estreptococos
del grupo A, evolucionan con un curso agudo,
toxemia importante, fiebre alta, escalofríos, ma­
nifestaciones embólicas tempranas e insuficien­
cia cardíaca aguda.
La aparición de un nuevo soplo cardíaco de
carácter regurgitante o las variaciones de un so­
plo preexistente se encuentran en el Z5% de los
casos. La insuficiencia cardíaca de curso agudo
es de mal pronóstico, puede estar determinada por
descompensación de una insuficiencia cardíaca
previa, por anemia, fiebre, ruptura de cuerdas
tendinosas o por destrucción valvular, en espe­
cial en casos de compromiso de la válvula aórtica.
El 20% de los pacientes presenta petequias y he­
morragias subungueales. Los nódulos de Osler,
r
<
Capí7u/o P - Endocarditis infecciosa D 101
(
frecuentes en las endocarditis de curso subagudo (
o lento, son nódulos eritematosos dolorosos en los
pulpejos de los dedos. Las manchas de Janeway
(
son maculopápulas eritematosas localizadas en <
palmas y plantas. Las manchas de Roth del fon­
do de ojo se presentan con una zona central páli­
da, ovalada, rodeada de un halo hemorrágico.
La esplenomegalia se presenta en el 25% al i
60% de los pacientes, aunque en la era antibiótica
(
esta frecuencia se redujo. Las embolias sistémicas
se observan en el 20% al 30% de los casos y pue­ (
den aparecer en cualquier momento de la evolu­
ción, pero son más comunes al comienzo de la t
enfermedad. En orden decreciente de frecuencia
comprometen el sistema nervioso centra], el bazo, i
el riñón y las extrem idades inferiores. Los
aneurismas micóticos se observan en 2% al 5%
i
de los enfermos y comprometen principalmen­ i
te el sistema nervioso central. El 25% de los pa­
cientes presenta alguna manifestación neuroló- c
gica. Las manifestaciones clínicas en ADIV de­
penden de la válvula afectada; por lo general es i
la tricúspide y el agente etiológico más frecuente
c
es Staphylococcus aureus. El soplo tricuspídeo es
una observación rara; la gran mayoría de los pa­
cientes presenta fiebre y manifestaciones respi­
c
ratorias, como dolor pleurítico, hemoptisis, dis­ c
nea y tos que están determinadas por embolias
sépticas pulmonares. c
La endocarditis de válvula protésica es extre­ e.
madamente grave. Se divide, como ya se señaló,
en precoz y tardía, y se caracteriza por fiebre, i
toxemia, disfunción protésica y manifestaciones
embólicas. c
c
DIAGNÓSTICO
<c
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se
basa en la concurrencia de varios factores, dado t
que sus manifestaciones clínicas son proteiformes
en extremo. Los signos y síntomas son variables; t
dependen de la duración de la bacteriemia y de
la localización de los microorganismos. (i
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos.
El síndrome anémico se encuentra en más del
80% de los pacientes; la trombocitopenia es me­ 1
nos frecuente y su incidencia no supera el 30%
de los episodios; la leucocitosis con desviación a
la izquierda, presente en el 20% al 30% de los
t
f
(I
102 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
casos de endocarditis aguda, es de alrededor de
25.000 a 30.000 leucocitos por mm^ La leuco-
penia es de rara observación, excepto cuando la
esplenomegaliaes importante (hiperesplenismo).
En la mayor parte de los enfermos de endocardi­
tis subaguda la eritrosedimentación está acelera­
da. Otros hallazgos frecuentes pero inespecíficos
son hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo
-que se detecta en especial en casos de más de 6
semanas de evolución sin diagnóstico- y resul­
tado positivo falso de la VDRL. El examen de
orina es anormal con frecuencia; se observa pro-
teinuria, hematuria macroscópica o microscópi­
ca, cilindros hemáticos, piuria, cilindros leucoci-
tarios y bacteriuria. Los títulos altos de inmu-
nocomplejos circulantes y la crioglobulinemia
mixta son hallazgos frecuentes pero inespecíficos.
La bacteriemia por lo general es de bajo grado
y continua (menos de 100 UFC/mL de sangre).
Los hem ocultivos, que son la base del diag­
nóstico, tienen un rendimiento cercano al 97%.
Este porcentaje disminuye con la administración
previa de antibióticos. Se deben tomar por lo
menos tres series de hemocultivos durante las pri­
meras 24 horas. Cada serie incluye 2 a 3 frascos
que se incubarán en medio tripticasa-soja o infu­
sión cerebro-corazón y tioglicolato. No debe sem­
brarse más de 1 mL de sangre por cada 10 mL de
caldo de cultivo. En los pacientes tratados pre­
viamente con antibióticos es conveniente aumen­
tar el número de hemocultivos. Se efectúa una
inspección diaria y en los días primero y tercero
se siembran subcultivos. El seguimiento se ex­
tenderá hasta cuatro semanas. Todo crecimiento
bacteriano inicial que no se evidencie en los sub­
cultivos ulteriores requiere nuevos subcultivos en
medios a los que se ha adicionado cisteína y fos­
fato de piridoxal para descartar o confirmar la
presencia de cepas de estreptococos nutricional-
mente exigentes.
La técnica de hemocultivos por lisis-centrifu-
gación aumenta sensiblemente la recuperación de
estafilococos y de hongos, pero es importante
tener en cuenta que los estreptococos con defi­
ciencias nutricionales no sobreviven a este pro­
cedimiento, tampoco S. pneum oniac y los mi­
croorganismos anaerobios.
Las causas más frecuentes de endocarditis con
hemocultivos negativos son la endocarditis in­
fecciosa subaguda de las cavidades derechas, la :
toma de hemocultivos realizada luego de tres ;
meses de evolución de la afección, la uremia, !
la endocarditis mural, la administración previa :
de antibióticos, la endocarditis füngica, m i­
croorganismos exigentes como los anaerobios, |
m icroorganism os del grupo HACEK, estrep- ¡
lococos, B rticella y microorganismos intrace- ¡
lulares obligados pertenecientes a la fam ilia ;
Rickettsiaceae y Chlamydiaceae.
Hay otros métodos complementarios de diag- I
nóstico, como la detección de bacterias intraleu- ;
cocitarias, que se realiza a través de la técnica de [
m onocapa, y la d etecció n por conlrainm u- ;
noelectroforesis de ácidos teicoicos. Éstos son
constituyentes de la pared del estafilococo, por [
lo que los títulos superiores a 1/4 se asocian con !
frecuencia con enfermedad estafílocócica dise- i
minada.
El ecocardiograma transtorácico, fundamen­
tal para el diagnóstico, permite la visualización :
de vegetaciones de más de 2 mm en el 60% de .
los casos, y hasta el 90% si se utiliza el ecocar- •
diograma transesofágico. Este último es de elec­
ción en los diagnósticos de las endocarditis de ‘
válvula protésica y de hemocultivos negativos, :■
com o también de los abscesos perivalvulares. •
La técnica permite medir el tamaño y la movili- ;
dad de las vegetaciones, factores que se asocian ;
con la aparición de fenómenos em bólicos, y ade­
más es útil en el seguimiento del cuadro hemo- .
dinámico.
Si el cuadro clínico es característico y los ha- i
llazgos de laboratorio son altamente compa­
tibles, el ecocardiograma negativo no excluye el
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La endocarditis es una infección intravascular !
cuyas manifestaciones clínicas dependen de la :
duración de la bacteriemia y de la localización
de los microorganismos transportados por vía
hem ática. El d iagn óstico diferencial abarca
prácticamente todos los síndromes tóxicos origi­
nados en infecciones no controladas en cual­
quier sitio del organismo. En la fase inicial de
estos cuadros sépticos, el aumento del gasto y
del índice cardíaco, provocados por el mayor

consumo de o x íg en o , determinan un estado
hiperdinámico con la aparición, en ciertos casos,
de soplos funcionales, como se observa en las
infecciones provocadas por S ta p h y lo c o c c u s
aureus sin compromiso endocárdico, en la sepsis
grave por catéteres, en las tromboflebitis supu­
rativas y en la sepsis por Streptococcus pneu-
moniae. La esplenomegalia, la leucocitosis y las
lesiones cutáneas, estas últimas provocadas por
embolias sépticas, vasculitis o coagulación intra-
vascular diseminada, sugieren el diagnóstico
diferencial con enfermedades de origen hemático.
La aparición de petequias exige descartar síndro­
mes purpúricos e infección por N eisseria m enin'
giiidis o por Strepiococcus pneitm oniae en pa­
cientes inmunodeprimidos. Otros diagnósticos di­
ferenciales son la endocarditis trombótica no
bacteriana, la fiebre reumática aguda, el mixoma
auricular, el lupus eritematoso sistém ico y la
drepanocitosis. Corresponde sospechar endocar­
ditis en todos los cuadros de insuficiencia car­
díaca aguda o ante la aparición de trastornos de
conducción sin causa aparente en pacientes fe­
briles. Los accidentes cerebrovasculares, que
pueden ser la primera manifestación de un fenó­
meno embólico o de la rotura de un aneurisma
infeccioso (aneurisma m icótico), deben tenerse
en cuenta como diagnóstico diferencial en pacien­
tes jóvenes, febriles y sin patología vascular pre­
via.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la endocarditis infec­
ciosa se dividen en cardíacas y extracardíacas.
Complicaciones cardíacas
En la endocarditis de las válvulas aórtica o
mitral es muy frecuente la insuficiencia cardíaca
aguda. Ésta, en general es provocada por des­
compensación de la cardiopatía preexistente o por
destrucción valvular con la consiguiente sobre­
carga hemodinámica agravada por el síndrome
anémico y la fiebre. En la mayoría de estos casos
se requiere cirugía de reemplazo valvular. Otras
complicaciones frecuentes son los trastornos de
conducción provocados por abscesos intramio-
cárdicos o pericarditis, y el infarto agudo de
miocardio por embolia de las arterias coronarias.
Capítulo 9 - Endocarditis infecciosa □ 103
Complicaciones extracardíacas
Las más frecuentes son las embolias perifé­
ricas, que en general se observan antes de la ad­
ministración de la antibioticoterapia o poco des­
pués de ella, pero pueden manifestarse en cual­
quier momento del curso de la enfermedad. En
orden decreciente de frecuencia, sus localiza­
ciones son sistema nervioso central, bazo, riñón
y los miembros inferiores. La presencia de co­
lecciones o abscesos viscerales es la causa más
común de persistencia de la fiebre. Los aneu­
rismas micóticos se localizan preferentemente en
la circulación cerebral, en especial en el territo­
rio de la arteria cerebral media. En general son
asintomáticos hasta que se produce su ruptura.
PRONÓSTICO
En la era preantibiótica la mortalidad era del
100% y en la actualidad se aproxima al 20%. En
la endocarditis de válvula nativa provocada por
estreptococos del grupo viridans la mortalidad
es menor al 10% y si el agente etiológico es
Staphylococcus aureuSy Síreptococcits pneum o-
niae o Enterococcus fa eca lis, es del 30%.
La principal causa de muerte es la insufi­
ciencia cardíaca, seguida, en orden decreciente
de frecuencia, por los accidentes cerebrovascu-
lares. Los factores de mal pronóstico son el re­
traso en el diagnóstico, la edad avanzada, el com ­
promiso valvular aórtico y la aparición de las
com plicaciones ya señaladas. La endocarditis
de cavidades derechas en ADIV tiene mejor
pronóstico y la tasa de curación con antibiotico-
terapia supera el 90%, aunque en ocasiones re­
quiere valvulectomía y se asocia con un por­
centaje elevado de complicaciones. Por el con­
trario, la endocarditis de válvula protésica es ex ­
tremadamente grave, con una mortalidad supe­
rior al 50%.
TRATAMIENTO
El buen resultado terapéutico está en estrecha
relación con el diagnóstico temprano, la iden­
tificación del agente etiológico y la elección ade­
cuada de los antimicrobianos. La erradicación de
la infección, aun cuando se trate de gérmenes
sensibles, demanda varias semanas de tratamiento
104 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
intravenoso, a pesar de lo cual las recidivas son
frecuentes.
La elección del antibiótico se basa en las prue­
bas de sensibilidad del microorganismo median­
te la técnica de difusión en disco; y de las deter­
minaciones de la concentración inhibitoria míni­
ma (CIM) y de la concentración bactericida m í­
nima (CBM ) para el microorganismo aislado
(mínima concentración del antibiótico capaz de
inhibir o de matar, respectivamente, a un inóculo
determinado) que se efectúan mediante las prue­
bas de dilución en caldo. Para erradicar la infec­
ción se necesita la acción bactericida sostenida
del antibiótico. Se lo administra por la vía intra­
venosa porque las concentraciones séricas ade­
cuadas se correlacionan con una mejor penetra­
ción en las vegetaciones.
En el trombo fibrinoplaquetario las bacterias se
multiplican libremente, por lo cual su concentra­
ción es muy elevada. La tasa de reproducción es
mayor en la periferia de la vegetación y disminu­
ye hacia el centro, donde los gérmenes se hallan
en un estado de actividad metabólica reducida.
Esto dificulta la acción de los antibióticos betalac-
támicos que actúan sobre la síntesis de la pared
celular. Por otra parte, la absorción tras la admi­
nistración por vía bucal es errática y los antibió­
ticos bacteriostáticos no son efectivos. La admi­
nistración de betalactámicos junto con aminoglu-
cósidos produce una mayor acción bactericida. A
esta acción sinérgica se suma el efecto posantibió­
tico de los aminoglucósidos, que consiste en la
inhibición del crecimiento bacteriano aun después
de la caída de los niveles terapéuticos del fármaco.
El monitoreo del paciente se realiza con hemo-
cultivos de control, para verificar la negativi-
zación de la bacteriemia, la determinación de ami­
noglucósidos (dado que éstos tienen un escaso
margen terapéutico y mayor toxicidad) y la deter­
minación del poder bactericida del suero (PBS),
en pico y en valle. Para determinar el PBS (la
mínima dilución de suero del paciente capaz de
inhibir el desarrollo bacteriano) se confrontan
diluciones seriadas del suero ante un inóculo co­
nocido del gernien aislado. La referencia a pico
y valle se relaciona con la máxima y la mínima
concentración del antibiótico en sangre. Los va­
lores predictivos de curación bacteriológica son
de 1/64 y 1/32, respectivamente.
Terapéutica antimicrobiana según el agente
etiológico
Endocarditis estreptocócica
La gran mayoría de los estreptococos del gru­
po viridans son sensibles a la penicilina, al igual
que S. pyogenes y ios estreptococos no entero-
cocos del grupo D. La CIM de penicilina para la
mayoría de los estreptococos es 0,1 a 1 ^ig/mL;
también son sensibles a cefazolina, vancomicina,
estreptomicina y gentamicina. S. bovis es muy
sensible a la penicilina. Para la mayoría de las
cepas hay sinergia entre penicilina (o vancomi­
cina) más estreptomicina, gentamicina o kana-
micina. El régimen recomendado para pacientes
jóvenes con endocarditis por estreptococos sen­
sibles a CIM de penicilina < 0,1 |ig/m L es 15 a
20 millones de UI diarias de penicilina IV, dividi­
das cada 4 horas, más 500 mg por vía IV de estrep­
tomicina cada 12 horas, durante dos semanas. En
pacientes ancianos, con deterioro de la función
renal o con riesgo de padecer ototoxicidad, el ré­
gimen sugerido es 15 a 20 millones de UI diarias
de penicilina IV divididas cada 4 horas y durante
4 semanas, sin la adición del aminoglucósido.
Para individuos alérgicos a la penicilina, la in­
dicación es cefazolina - 2 g IV cada 6 horas- más
estreptomicina o gentamicina. Si los betalactá­
micos están contraindicados, se utilizará vanco­
micina, 1 g IV cada 12 horas.
Los estreptococos sensibles a CIM mayores
de 0,5 pg/mL se tratan igual que el enterococo.
Para Enterococcus faecalis la (ÍIM de ampicilina
es de 0,4 a 3,1 fig/mL y la de penicilina, 0,4 a
12,5 jxg/mL. Esto demuestra una resistencia natu­
ral del enterococo a los agentes betalactámicos, que
en este caso poseen efecto bacteriostático y para
obtener un efecto sinérgico bactericida hay que ad­
ministrarlos junto con un aminoglucósido.
En la endocarditis por enterococos el régimen
recomendado es 20 m illones de UI diarias de
penicilina por vía IV, fraccionadas cada 4 horas,
o ampicilina - 2 a 3 g IV cada 4 horas-, más
estreptomicina o gentamicina durante 4 a 6 se­
manas. Si las pruebas de sensibilidad revelan re­
sistencia a la estreptomicina, se la debe reem­
plazar por gentamicina. La aparición de cepas de
enterococo resistentes a la vancomicina es un
problema creciente y un desafío terapéutico,
en estos casos se han utilizado con algún éxito el
i
I

linezolid, que es una oxazolinidona, y las estrep-
lograminas, quinupristina-dalfopristina. En los
casos de resistencia debidos a la producción de
beialaciamasas se emplean dosis elevadas de pe­
nicilina IV, 40.000.000 de UI diarias o tratamien­
tos combinados con ampicilina, cefalosporinas de
y generación y aminoglucósidos. En las endo­
carditis con compromiso de la válvula mitral de
niás de 3 meses de evolución, endocarditis de
válvula protésica y recidiva de la endocarditis, el
tratamiento debe prolongarse por 8 a 12 sem a­
nas. En algunos casos la curación sólo se obtiene
con la cirugía.
Endocarditis estafílocócica
La mayoría de los aislamientos de S. aureus,
adquiridos en la comunidad o no, son resisten­
tes a la penicilina (CIM > 0,2 (Xg/mL). Si el mi­
croorganismo fuera sen sib le a la penicilina
(CIM < 0,1 |ig/m L), ésta es el agente de elec­
ción, en dosis de 20 millones de UI por día por
vía IV, fraccionadas cada 4 horas, durante 4 a 6
semanas. En ia endocarditis provocada por
S. aureus resistente a la penicilina pero sensible
a la meticilina, el tratamiento es cefazolina 2 g
IV cada 8 horas durante 4 a 6 semanas más genta-
micina l mg/kg de peso IV o IM cada 24 horas
durante dos semanas.
En pacientes alérgicos a la penicilina o con
endocarditis por S. aureus resistente a la meti-
cilina se utiliza vancomicina, 1 g cada 12 horas
por vía IV durante 4 semanas. La rifampicina es
altamente activa contra 5. aureus, pero nunca se
la debe utilizar sola debido a la aparición de re­
sistencia. Está indicada en casos de endocarditis
con baja actividad bactericida del suero durante
la terapia con betalactámicos o vancomicina, o
en pacientes con com plicaciones supurativas,
como abscesos murales o del anillo valvular.
En la endocarditis de válvula protésica causa­
da por S. epiderm idiSt el 87% de las cepas son
resistentes a la meticilina. Se tratan con vanco­
micina más gentamicina en las dosis ya señala­
das, más rifampicina, 600 mg IV cada 12 horas,
durante 6 semanas.
Otros microorganismos
En la endocarditis por bacilos gramnegati-
vos el antibiótico de elección debe seleccionarse
Capítulo 9 - Endocarditis infecciosa □ 105
de acuerdo con el antibiograma. En general
se utilizan cefalosporinas de tercera generación
(cefotáxima 2 g IV cada 4 a 6 horas o ceftriaxona
2 g IV cada 12 horas, o ceftazidima 2 g IV cada 8
horas) o ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas
en asociación con el aminoglucósido al que el
microorganismo es sensible: amikacina o genta­
micina durante 4 a 6 semanas.
La endocarditis fúngica por C a n d id a sp o
por A spergillus se trata con anfotericina B en
dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg IV durante 6 a 8 sema­
nas. En general tienen indicación quirúrgica, da­
do el tamaño importante que alcanzan las vege­
taciones y el elevado porcentaje de fenómenos
embólicos.
EVOLUCIÓN
Luego de iniciado el tratamiento, la deferves­
cencia en general se produce en 3 a 7 días, con
caída de la fiebre y negativización de los he-
mocultivos. En la endocarditis por S. aureus con
frecuencia la fiebre persiste entre 7 y 10 días y
los hemocultivos suelen mantenerse positivos
durante la primera sem ana de tratam iento
antimicrobiano. La persistencia de la fiebre hace
necesario descartar el absceso del anillo o las
complicaciones supurativas metastásicas.
PROFILAXIS
En procedimientos odontológicos, de la cavi­
dad bucal o del tracto respiratorio superior, así
como en cirugía menor del tracto gastrointestinal
o genitourinario, la profilaxis consiste en ia ad­
ministración de amoxicilina, 2 g VO 1 hora antes
y 1,5 g 6 horas después del procedimiento. En
pacientes alérgicos a la penicilina y sólo en pro­
cedimientos del tracto respiratorio o la cavidad
bucal, se utiliza clindamicina, 600 mg VO 1 hora
antes y 300 mg 6 horas después. En pacientes de
alto riesgo, en quienes se llevarán a cabo pro­
cedimientos en los tractos genitourinario o gas­
trointestinal, se utilizarán antibióticos parente-
rales com o ampicilina-sulbactam 3 g IV más
gentamicina 1,5 mg/kg IM o IV 30 minutos an­
tes del procedimiento. Este régimen parcnteral
puede repetirse 8 horas después o, como alter­
nativa, amoxicilina, 1,5 g VO 6 horas después.

106 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
En pacientes alérgicos a la penicilina se admi­
nistra vancomicina, 1 g IV 1 hora antes del pro­
cedimiento más gentamicina IV o IM. Ante cual­
quier procedimiento de cirugía cardiovascular,
incluso el implante de prótesis valvulares, se in­
Bibliografía-------------------------------------------------
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Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Enfermedades Infec­
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J é
T
dica cefazolina 2 g IV en el momento de la in­
ducción anestésica, y 8 y 16 horas después o
vancomicina, 1 g IV en el momento de la induc­
ción anestésica, y 8 y 16 horas luego de finaliza­
do el procedimiento.
Mensa J, Gatell J y col. Guía de terapéutica antimicrobiana.
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Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2006.

Infecciones del tracto respiratorio
superior
Ornar J. Palmieri
A continuación se estudiarán las infecciones
que con más frecuencia comprometen el tracto
respiratorio superior según el siguiente orden:
faringitis, rinitis, otitis, sinusitis y laringitis.
FARINGITIS
La faringitis es la inflamación de la pared farín­
gea y su tejido linfático que se caracteriza por
hiperemia, con o sin exudado, ulceración o seudo-
membranas. Puede afectar la faringe, amígdalas,
úvula, paladar blando, adenoides y anillo linfático
faríngeo. Distintos microorganismos pueden se
causa de faringitis, dentro de ellos predominan
los virus y las bacterias.
Etiología
Se considerarán las etiologías virales y las bac­
terianas.
Las etiologías virales más frecuentes correspon­
den a los virus respiratorios: rinovirus, coronavi-
rus, influenza y parainfluenza. Otros virus respon­
sables son los adenovirus, los virus Coxsackie A,
los virus del herpes simple (HSV), el virus de
Epstein-Barr (EB V), el citomegalovirus (CMV) y
el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).
Las etiologías bacterianas más importantes
son: S tr e p to c o c c u s p y o g e n e s (estrep tococo
betahemoiítico del grupo A) y C orynebacterium
diphtheriae. Además pueden ser causa de farin­
10
gitis los estreptococos betahemolíticos de los gru­
pos C y G, las infecciones mixtas por anaerobios
(angina de Plaut-Vincent por asociación fusoes-
pirilar), Neisseria gonorrhoeae, Coiynebacíerium
u lc e r a n s , A r c a n o b a c te r iu m h a e m o lyticiim ^
Yersinia en tero co litica , Treponem a pallidttm ,
C hlam ydia pneiim oniae y M ycoplasm a pneum o-
niae.
Epidemiología
La epidem iología varía con la edad del pacien­
te y con el agente etiológico. La mayor parte de
estas afecciones se producen en los meses fríos
del año, son transmisibles en la comunidad y los
niños son los más afectados. Entre los adoles­
centes y adultos jóvenes deben tenerse en cuenta
las faringitis provocadas por el EB V, Mycoplasma
pneum oniae y los relacionados con la actividad
sexual (HIV, T. pallidum y N . gonorrhoeae).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de
las faringitis son: dolor de garganta de variable
intensidad, espontáneo o a la deglución (odino-
fagia), fiebre, malestar general, mialgias, rinitis,
laringitis y traqueítis. Estos síntomas difieren
de acuerdo con el agente etiológico y con ia for­
ma clínica que el mismo origine: faringitis erite-
matosa, petequial, vesicular, eritematopultácea,
cripticopultácea, ulcerosa o seudomembranosa.
108 □ iP nw era p a r/^ - G eneralidades - Síndrom es clínicos
Lafarin g itis eriiem aiosa se caracteriza por una
rubefacción que puede estar circunscripta a ios
pilares anteriores o abarcar amígdalas, pilares
posteriores, parte del paladar blando y la úvula,
que además puede estar edematosa. Sobre este
fondo congestivo a veces asientan petequias lo
que configura la fa rin g itis petequial, o vesícu­
las, como en la faringitis vesicular. En lafaringitis
eritem atopultácea sobre el fondo congestivo se
destacan las amígdalas tumefactas y cubiertas por
un exudado blanco, cremoso, purulento que con­
trasta con la rubicundez de la mucosa que lo ro­
dea. Este exudado se desprende con facilidad y
no deja una superficie sangrante. Hay odinofagia
y se palpan adenopatías subangulomaxilares do-
lorosas. En \ 2í fa rin g itis cripticopultácea el exu­
dado se limita a las criptas de las amígdalas, aun­
que puede confluir y originar una faringitis erite­
matopultácea. En la farin g itis ulcerosa sobre el
fondo congestivo se observan úlceras de fondo
granuloso, a veces profundas cubiertas por un exu­
dado grisáceo o rojizo. En \<¡i fa rin g itis seudo-
membranosa el exudado se desprende con dificul­
tad, deja una superficie sangrante y es coherente,
es decir no se disocia en el agua. Esta faringitis
es típica de la difteria (ver el capítulo Difteria).
El cuadro clínico puede sugerir o no un micro­
organismo en particular, en tanto que la certeza
diagnóstica se obtendrá al evaluar los aspectos
epidem iológicos y de laboratorio.
Faringitis virales. Pueden ser la expresión de
resfríos comunes (rinovirus, coronavirus, virus
parainñuenza) y se acompañan de rinitis, fiebre,
odinofagia, mialgias y malestar general. Las fauces
C u a d ro 10-1. Causas virales más comunes de faringitis aguda.
■.'.Enferniédádes'qué^pfqdüceriA^^^^^
Rinovirus y coronavirus
Adenovirus
Virus paraínfluenza
Virus influenza
Virus Epstein-Barr .
Virus herpes sinnple tipo 1
Cítomegalovirus
Virus Coxsackie A
Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
están eritematosas con poca repercusión ganglionar
submaxilar.
El virus de la influenza, agente etiológico de la
gripe, ocasiona una faringitis eritematosa con
edema de la mucosa, dolor de garganta, coriza,
disfonía, laringitis, traqueítis y tos que se acom­
pañan de otras m anifestaciones del síndrome
gripal com o fiebre, mialgias y cefalea.
El adenovirus causa una faringitis eritematosa,
a veces con exudado blanquecino sobre las amíg­
dalas (eritematopultácea), que se acompaña de
dolor de garganta, fiebre, cefalea, mialgias y en
un tercio de los casos conjuntivitis bilateral (fie­
bre faringoconjuntival).
El EBV, agente etiológico de la mononucleosis
infecciosa, origina en general una faringitis con
exudado blanquecino que cubre total o parcial­
mente ambas amígdalas, adenopatías subangu­
lomaxilares, nucales, axilares, hepatoespleno-
megalia y fiebre (ver el capítulo M ononucleosis
infecciosa).
El CMV determina un cuadro clínico similar
al de la m ononucleosis infecciosa.
La herpangina es producida por el virus Cox-
sackie A y se presenta con odinofagia, fiebre,
mialgias y una faringitis eritematosa con escaso
número de pequeñas vesículas que asientan en
los pilares anteriores, úvula y paladar blando.
Estas vesículas se abren en pocas horas y se trans­
forman en úlceras de 1 a 2 mm de diámetro cu­
biertas de un exudado blanquecino.
La faringitis aguda por el HSV, a veces asociada
con una gingivoestomatitis, es la expresión de la
infección primaria por este virus. Puede provocar
una faringitis eritematosa o presentarse con lesio­
Resfriado común
Fiebre faringoconjuntival
Resfriado común
Influenza
Mononucleosis infecciosa
Estomatitis herpética.
Faringitis
Herpangina
Faringitis
 i
C apitulo 10 - Infecciones del tracto respiratorio superior □ 109
(

nes vesiculosas o ulcerosas en toda la mucosa bu­ merulonefritis y la fiebre reumática. (

cal, fiebre y adenopatías dolorosas sub-maxilares. Los estreptococos del grupo C y G originan
í
El HIV puede provocar una faringitis erite- un cuadro clínico similar al anteriormente des-
matosa, asociada o no a candidiasis oral, fiebre y cripto aunque de menor gravedad. <
adenopatías com o primera manifestación de la
infección por ese virus.
La asociación de bacterias anaerobias y espi­
roquetas (angina de Plaut-Vincent) puede provocar c
una faringitis ulcerosa con exudado purulento sobre
t
Faringitis bacterianas. Una de las más fre­ una o ambas amígdalas o un absceso periamig-
cuentes e importantes es la faringitis estrep- dalino. Hay fiebre, odinofagia y aliento fétido. i
tocócica provocada por Streptococcus pyo^enes La difteria, enfermedad provocada por C oiyne-
que puede presentarse com o una faringitis leve, bacíerium áiphthenae, origina una faringitis seu- í
indistinguible de una faringitis viral, o también domembranosa. Se tendrá en cuenta por su gra­
como un cuadro clínico de mayor gravedad, con vedad, aunque en la actualidad no es frecuente i
intenso dolor faríngeo, odinofagia, fiebre de 39®C debido a la vacunación (ver el capítulo Difteria).
i
a 40°C, escalofríos, cefalea, dolor abdominal, Como ya fue señalado, otras bacterias son ca­
náuseas y vómitos. La faringe está eritematosa, a paces de provocar faringitis aguda, su cuadro c lí­ e
veces petequial, con edema de la mucosa y un nico es similar a las precedentes y por su escasa
exudado blanquecino que cubre ambas amígda­ frecuencia no serán descriptas (cuadro 10-2). (
las (faringitis eritematopultácea). Los ganglios
linf^icos subangutomaxilares están agrandados Diagnóstico
4
y dolorosos. El hemograma muestra leucocitosis La epidemiología, la clínica y el laboratorio <
y neutrofilia. Pueden sobrevenir complicaciones pueden contribuir eficazmente al diagnóstico de
supurativas o no supurativas, las primeras se ma­ las faringitis. i
nifiestan com o flem ones o abscesos periamig-
dalinos o retrofaríngeos, adenitis supurada, oti­ Faringitis eritem atosas. Las faringitis erite- C
tis media o mastoiditis y ocurren dentro del pe­ matosas son con frecuencia de etiología viral.
{
ríodo agudo de la enfermedad. Las com plicacio­ Se acompañan de rinitis, laringitis, traqueobron-
nes no supurativas se presentan aproximadamente quitis, fiebre y mialgias. Suelen ocurrir en los i
a los 20 días, las más importantes son la glo- meses fríos del año y en general son la expresión
i
i
C u a d r o 10- 2. Causas bacterianas más frecuentes de faringitis aguda.
Ágeht^étiblÓ gicosV -C’ ‘!:.v ^ . ■'/-v'Enférmeaade^^^ : 'v V/VÍ V i
Estreptococo betahemolítico del grupo A . Faringitis, amigdalitis, escarlatina
t
(Streptococcus pyogenes)
Estreptococos de los grupos C y G Faringitis, amigdalitis <c
Infección mixta por anaerobios, asociación Faringitis, perlamigdalitis, abscesos periamigdalinos.
fusoespirilar gingivitis, estomatitis, angina de Plaut-Vincent 't
Neisseria gonorrhoeae Faringitis
<
Yersinia eñterocolitica Faringitis
Arcanobacterium haemolyticum Faringitis ((
Corynebacteríum diphtheríae Difteria
Corynebacteríum ulceraos Faringitis i
Salmonella typhi Angina de Ouguet
Mycoplasma pneumoniae Faringitis <c
Chiamydia pneumonie Faringitis
'H
Trepcr^ema pallidum Localización faríngea de la sífilis primaria, secundaria o
terciaria (i
(I

\t
d
110 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
de una virosis respiratoria aguda. En cuanto a las
faringitis eritematosas de causa bacteriana los
hallazgos clínicos no permiten asegurar el diag­
nóstico etiológico por lo que se recurrirá al cul­
tivo del hisopado faucial. Existen métodos rápi­
dos de delección de antígenos cuya positividad
indica infección por S. pyogenes y por lo tanto la
indicación de tratamiento. La negatividad de es­
tas pruebas no exluye la infección por dicho mi-
croorgani.smo, por lo tanto siempre deberán rea­
lizarse los cultivos del hisopado faríngeo. Con­
viene señalar que los métodos rápidos no identi-
ñcan a los estreptococos de los grupos C y G,
también relacionados con faringitis.
Faringitis con exudado. Streptococcus pyo-
genes también puede originar una faringitis erite-
m atopultácea con exudado que cubre ambas
amígdalas. Otras bacterias y virus se tendrán en
cuenta en las faringitis con exudado como las
provocadas por los estreptococos de los grupos
C y G, las bacterias anaerobias, C. diphtheriaey
adenovirus, virus del herpes simple y el virus de
Epstein-Barr. Las enfermedades causadas por
estos agentes etiológicos se describen en los ca­
pítulos correspondientes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las faringitis eri­
tematosas hay que establecerlo con las faringitis
eritematosas virales y las bacterianas. Dentro de
estas últimas, en especial, con la provocada por
Streptoccus pyogenes (estreptococo beta-hemo-
lítico grupo A), para la que se dispone de un trata­
miento etiológico eficaz capaz de evitar las com­
plicaciones tanto las supurativas o intrainfecciosas
como las no supurativas o posinfecciosas.
En las farinitis con exudado se considerará la
posibilidad de ser la expresión local de enferme­
dades generales graves como hemopatías, agranu-
locitosis, leucemia o, enfermedades infecciosas
como escarlatina, difteria, mononucleosis infec­
ciosa, adenovirosis y las provocadas por el virus
del herpes sim ple, bacterias anaerobias y los
estreptococos de los grupos A, C y G.
Tratamiento
El tratamiento de las faringitis virales es sinto­
mático. En las faringitis bacterianas se indicarán
los antimicrobianos de acuerdo con el agente etio­
lógico. La faringitis estreptocócica se tratará con
penicilina V por vía oral en dosis de 500.000 a
1.500.000 UI cada 6 a 8 horas en los adultos y
50.000 Ul/kg/día en los niños, repartidos cada 6
a 8 horas, durante 10 días. Otra alternativa es la
penicilina G benzatina por vía IM en una sola dosis
de 1.200.000 a 2.400.000 UI en los adultos y de
600.000 a 1.200.000 UI en los niños. No deben uti­
lizarse ampicilina ni amoxocicilina. En los pacien­
tes alérgicos a la penicilina se utilizarán los
macrólidos como la claritromicina de 250 a 500 mg
cada 12 horas en los adultos o 15 mg/kg/día en los
niños, repartidos cada 12 horas, durante 10 días
o la azitromicina 500 mg cada 24 horas en los
adultos o 10 mg/kg cada 24 horas en los niños,
durante 5 días.
La angina de Plaut-Vincent se tratará con anti­
microbianos que tengan actividad contra gérme­
nes anaerobios. Puede indicarse la clindamicina
en dosis de 300 a 600 mg por vía oral, IV o IM cada
6 a 8 horas en los adultos y 40 mg/kg/día en los
niños, repartidos cada 6 a 8 horas, durante 10 días.
En las faringitis con edema importante pueden
utilizarse los corticosteroides.
Profilaxis
La difteria tiene una eficaz profilaxis median­
te la vacunación con el toxoide diftérico (ver el
capítulo Difteria). La vacuna contra la influenza
es útil en la prevención de las faringitis provoca­
das por ese virus. Aún no existen vacunas contra
otros patógenos capaces de provocar faringitis.
Los pacientes con ep isod ios recidivantes de
faringitis por S. pyogenes asociados con la por­
tación faríngea de dicha bacteria pueden reque­
rir tratamiento con antimicrobianos, aunque es
difícil su erradicación. Resulta muy eficaz la clin­
damicina por vía oral en dosis de 40 mg/kg/día,
repartida cada 8 horas, durante 10 días. También
puede utilizarse una combinación de rifampicina
con penicilina V o con penicilina G benzatina.
RINITIS
Se denominan rinitis a las afecciones inflamatorias
de la mucosa nasal, pueden ser agudas o crónicas.
Las rinitis agudas se caracterizan por su gran
frecuencia y en general por ser provocadas por
 Cap/7«/o JO - Infecciones del tracto respiratorio superior
rinovirus. Se manifiestan por estornudos, obstruc­
ción nasal y rinorrea mucosa, a veces mucopu-
rulenta o sanguinolenta. Se producen en los me­
ses fríos del año, en general son autolimitadas y
sólo requieren tratamiento sintomático. Otros vi­
rus también pueden ser causa de rinitis aguda
como adenovirus, coronavirus, virus influenza o
virus parainfluenza. Otras veces son sintomáticas
de afecciones como sarampión, escarlatina, vari­
cela y otras. Merece mención especial la rinitis
diftérica que debe sospecharse en un niño con
rinitis serohemorrágica y erosiones en e! vestí­
bulo nasal. La rinoscopia puede evidenciar las
características pseudomembranas (ver el capítu­
lo Difteria).
En el recién nacido puede producirse la rinitis
gonocócica acom pañada de fiebre, rinorrea
purulenta y conjuntivitis, que en la actualidad,
se observa excepcionalmente.
La rinitis de la sífilis coiigénita se manifiesta
de modo progresivo algunas semanas después del
nacimiento, con escasa fiebre, obstrucción nasal,
rinorrea hemorragicopurulenta, costras y erosio­
nes vestibulares.
Las rinitis crónicas son menos frecuentes y son
debidas a distintos microorganism os. M erece
mencionarse el rinoescleroma, o escleroma, ya
que puede extenderse a la faringe, laringe y trá­
quea. Su agente etiológico es K lebsiella rhinos-
cleromafis y produce rinitis granulomatosa cró­
nica en la que alternan zonas hipertróficas y
atróficas cubiertas con costras de un olor parti­
cular. La histopatología revela las características
células de Mickulicz en cuyo proioplasma vacuo-
lado se visualiza el agente etiológico. El trata­
miento se realiza con cotrinioxazol, ciproflo-
xacina o doxiciclina.
Otro microorganismo responsable de rinitis
crónica es K lebsiella ozaenae, agente etiológico
de la ocena, en que se presenta com o una rinitis
atrófica cubierta por costras secas y malolientes.
Se trata con ciprofloxacina oral asociada con la
administración intranasal de aminoglucósidos.
El muermo es una rinitis producida por Bur-
kholderia (Pseudom onas) m allei que ocasiona
una enfermedad respiratoria equina que a veces
se transmite al hombre u otros animales dom és­
ticos. Se caracteriza por lesiones granulomatosas
ulceradas y rinonea purulenta. El tratamiento se
□ 111
realiza con doxiciclina asociada a estreptomicina
osulfadiazina.
La rinosporidiosis producida por Rh'm ospo’
ridium seeberi se caracteriza por el crecimiento
lento de pólipos nasales y su tratamiento es qui­
rúrgico.
La mucormicosis es una grave enfermedad pro­
ducida por hongos de las esp ecies R hizopus,
Mucor, Absidia o Rhizom ucor que afecta en gene­
ral a diabéticos descompensados y que origina una
grave rinitis serosanguinolenta que luego se ex­
tiende a los tejidos vecinos (ver el capítulo Mu­
cormicosis).
La sífilis congénita puede manifestarse con
rinitis y produce la típica deformación denomi­
nada «nariz en silla de montar».
La leishmaniosis, la tuberculosis, la lepra, la his-
toplasmosis, la paracoccidioidomicosis, las miasis
y otras enfermedades infecciosas también pueden
ser el origen de rinitis crónica y de importantes
alteraciones de la pirámide nasal. Éstas, se estu­
diarán en los capítulos correspondientes.
OTITIS
Se considerará la otitis externa y la otitis media.
Otitis externa
La otitis externa es una dermoepidermitis agu­
da o crónica, que suele comprometer en forma
aislada o en conjunto, el pabellón auricular, el
conducto auditivo externo y la capa epidérmica
o externa de la membrana timpánica, y puede ser
provocada por distintos microorganismos.
La otitis externa circunscripta o fo rú n cu lo del
conducto auditivo externo es la infección estafi-
locócica de los folículos pilosebáceos. Las cau­
sas predisponentes son el prurito que ocasionan
algunas dem iatosis, alergias por contacto debi­
das a productos cosm éticos, fijadores para el ca­
bello o esmalte de uñas, la introducción de obje­
tos como horquillas o palillos, los lavados exce­
sivos, la inmersión en cursos de agua o piscinas
(«otitis del nadador») y demás elem entos que
modifiquen la piel de la zona. El forúnculo del
conducto auditivo externo se caracteriza por in­
tensa otalgia, congestión y edema que imposibi­
lita la colocación del otoscopio, el que incrementa
más aún el dolor. Éste, se exacerba también con la
112 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
palpación del trago, la masticación, el bostezo y
la fonación.
El tratamiento es local y general. El tratamien­
to local consiste en la aplicación de gotas óticas
con antibióticos y anestésicos tópicos. El trata­
miento general se realiza con antibióticos acti­
vos frente al estafilococo, por vía oral o paren-
teral. Se administrarán analgésicos y si no se pro­
duce el drenaje espontáneo del pus está indicada
la evacuación quirúrgica.
La otitis externa difusa es una epidermoder-
mitis aguda del conducto auditivo que a veces
compromete la membrana timpánica y parte del
pabellón auricular. La infección en general es pro­
vocada por distintos m icroorganism os com o
S ta p h y lo c o c c u s a u reu s, P se u d o m o n a s a eru -
ginosa, Aspergillus niger y otros. Los factores
predisponentes son los mismos que se m encio­
nan para la otitis externa circunscripta. El trata­
miento es local y general. Para el tratamiento lo­
cal se aplicarán gotas óticas con antibióticos, y
en la otom icosis, gotas con antifúngicos com o el
miconazol. El tratamiento general se hará con
antimicrobianos de acuerdo con los resultados del
examen bacteriológico.
La otitis externa m aligna está provocada por
P seudom onas aeruginosa. Se caracteriza por su
evolución crónica y la propagación a las partes
blandas vecinas y los huesos de la base del crá­
neo. Los principales factores predisponentes son
la diabetes y la edad avanzada. Las manifesta­
cion es clín icas incluyen dolor local, otorrea
purulenta verdosa y granulaciones del conducto
auditivo externo. La osteom ielitis de la base del
cráneo puede provocar parálisis facial periférica
y a veces compromiso de los nervios IX, X y XL
El pronóstico es sombrío, dada la posibilidad de
complicaciones sépticas intracraneales. Para el
diagnóstico se practica el examen bacteriológico
del pus que mana por el conducto y la biopsia de
las granulaciones para descartar tumores. La TC
o RM determinarán la extensión de las lesiones.
El tratamiento se hará en base a la sensibilidad
del microorganismo con antimicrobianos anti-
pseudomonas por vía local, oral y parenteral. En
ocasiones se complementará con la cirugía.
Es muy importante el adecuado control de la
diabetes y el medio interno.
Otitis media
La otitis media es la inñamación del oído me­
dio que puede ser originada por distintos microor­
ganismos y evolucionar en forma aguda o crónica.
La otitis m edia aguda se observa con mayor
frecuencia en la infancia y en especial en invier­
no. Los microorganismos responsables en la ma­
yoría de los casos son Streptococcus pneum oniae
y H aem ophilus influenzae y con menor frecuen­
cia M oraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes
y Staphylococcus aureus. Los factores predispo­
nentes están constituidos por obstrucción funcio­
nal o mecánica de la trompa de Eustaquio o sus
alteraciones anatómicas. En el niño la trompa es
más corta y ancha que en el adulto y durante el
llanto permite el paso de secreciones orofaríngeas
al oído medio.
Las manifestaciones clínicas locales son otalgia
u otorrea, y a veces, repercusión general como fie­
bre, irritabilidad, diarrea o vómitos. El diagnósti­
co se realiza mediante la otoscopía la que muestra
un tímpano congestivo, abombado, con pérdida del
cono luminoso y en ocasiones otorrea y perfora­
ción. El examen bacteriológico de la secreción i
obtenida del conducto auditivo externo o por tim-
panocentesis permite el diagnóstico etiológico y
la adecuada elección terapéutica. El tratamiento
empírico debe realizarse con antimicrobianos acti­
vos frente a los microorganismos más frecuentes
ya mencionados e incluyen la amoxicilina, el cotri-
moxazol y las cefalosporinas de segunda genera­
ción. Ante la falta de respuesta la timpanocentesis
puede ser un recurso diagnóstico y terapéutico.
La otitis m edia crónica es la inflamación del
oído medio de evolución prolongada con supu­
ración a través de una perforación timpánica per­
sistente. La curación deja una secuela cicatrizal
definitiva. Las otitis crónicas se dividen en dos
grupos: con perforación central y con perforación
marginal. La primera, también denominada oti­
tis crónica simple u otitis mucosa u otorrea tubaria
presenta una perforación central y persistente del
tímpano que no llega hasta sus bordes. La otitis
crónica con perforación marginal se caracteriza
por una perforación marginal que incluye los
bordes del tímpano. La mucosa de la caja timpá­
nica presenta signos de inflamación crónica con
pérdida total o parcial de la capa superficial, me-
taplasia del epitelio, infiltración del corion por
 Capítulo 10 - Infecciones del tracto respiratorio superior
células redondas y gran número de osteoclastos
en las paredes óseas de la caja. El hueso que la
rodea presenta fibrosis, es irregular con deficiente
neumatización del hueso temporal y signos de in­
flamación activa. Debido a la intensa granulación
y proliferación de la mucosa pueden originarse
pólipos. Otra forma clínica de las otitis crónicas
es el colesteatoma, tumor benigno en cuanto a su
estructura histológica pero maligno por su evo­
lución, de crecimiento excéntrico y de gran po­
der destructor.
El diagnóstico y el tratamiento debe realizarlo
el especialista. El infectólogo se limitará a inves­
tigar la presencia de microorganismos y realizar
el tratamiento con antimicrobianos de acuerdo
con la sensibilidad. Los hallazgos bacteriológicos
más frecuentes incluyen: S. aureus, P. aeruginosa,
Klebsiella, Froteus, E. coli, Prevotella y algunas
especies de bacteroides.
SINUSITIS
La más frecuente es la sinusitis maxilar, segui­
da por la etmoidal, la frontal y la esfenoidal. En
general es secundaria a una infección viral de las
vías respiratorias altas. Muchas de estas infec­
ciones se complican con sinusitis bacteriana agu­
da con repercusión clínica.
Las infecciones respiratorias altas de origen
viral aumentan la cantidad de m oco y dañan las
células ciliadas con lo cual retardan el tiempo de
transporte del moco y además, constituyen la cau­
sa más frecuente de obstrucción de los orificios
de los senos paranasales. La rinitis alérgica, ya
sea por edema de la mucosa o por pólipos, es otra
causa común de obstrucción de los orificios. La
intubación nasotraqueal o nasogástrica puede
determinar la obstrucción de los orificios, por lo
que constituye un factor de riesgo para las sinu­
sitis nosocomiales. Las infeccione.s alveoloden-
tarias, como granulomas, osteítis, abscesos o quis­
tes periapicales originan sinusitis maxilares en
un 5% a 10% de los casos, lo cual es debido a la
proximidad de la cúpula alveolar con el piso del
seno maxilar com o ocurre con las raíces de los
segundos premolares, y de los primeros y segun­
□ 113
dos molares de la arcada superior. Otras causas
de sinusitis son los barotraumas por inmersiones
marinas profundas o viajes aéreos, los irritantes
químicos y las anomalías del moco, como suele
verse en la fibrosis quística. Los tumores y las
enfermedades granulomatosas también pueden
causar sinusitis secundaria a la obstrucción.
En los casos habituales no está indicada la pun­
ción sinusal y los cultivos del drenaje nasal no
son confiables.
El tratamiento empírico de las sinusitis bacte­
rianas agudas debe dirigirse contra los patógenos
bacterianos más comunes com o Streptococcus
pneum oniae, HaemophUus influenzae, M oraxella
c a ta rrh a lis, S ta p h y lo c o cc u s a u reu s, S trepto-
c o c c u s p y o g e n e s , B a c te r o id e s , P e p to s tr e p -
to co ccu s y F u sobacterium . Pueden utilizarse
a m oxicilin a, trim etoprim a-sulfam etoxazol o
amoxicilina-clavulanato, durante 10 a 15 días. En
la sinusitis nosocomial los patógenos más fre­
cuentes son S. aureus y bacilos gramnegativos.
En esta circunstancia conviene cultivar el mate­
rial obtenido por punción aspirativa del seno afec­
tado, para guiar el tratamiento. A l inicio se indi­
can antimicrobianos de amplio espectro que se
adaptarán después al resultado del cultivo. La
punción, para aspiración y lavado del seno, o la
cirugía, para ensanchar los orificios y drenar las
secreciones espesas, pueden resultar imprescin­
dibles en la sinusitis aguda grave.
LARINGITIS
La laringitis se debe a la infiamación aguda de
la mucosa laríngea, las cuerdas vocales y en oca­
siones, también de la tráquea. La mayoría de los
casos son producidos por los virus parainfluenza
y en ocasiones por M ycoplasm a pneum oniae. La
laringitis aguda se caracteriza por la aparición de
ronquera y tos sin estridor. Suele acompañar a
las rinitis y faringitis víricas. La terapéutica es
sintomática y consiste en humidificar el aire inha­
lado y el reposo de la voz. También son aconse­
jables las nebulizaciones. Si se produce infección
bacteriana secundaria, se utilizarán ios antimicro­
bianos.
114 G - G eneralidades - Síndromes clínicos

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Infecciones del tracto respiratorio inferior
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
rxxap.'.::
Se tratarán las infecciones del tracto respirato­
rio inferior en el siguiente orden: traqueobron-
quitis aguda, traqueobronquitis crónica, neumo­
nía aguda, neumonía crónica, absceso pulmonar
y pleuresía.
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA
La traqueobronquitis aguda es la inflamación
del árbol traqueobronquial asociada por lo gene­
ral con una infección respiratoria viral. Los virus
capaces de provocarla son: influenza, parain-
fluenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus, vi­
rus sincitial respiratorio, virus Coxsackie A21,
virus de la rubéola, del sarampión y otros; y las
bacterias son Bordetella pertussis, M ycoplasm a
pneumoniae y C hlam ydia pneum oniae. También
es posible hallar Streptococcus pneum oniae y
Haemophilus influenzae, aunque no está estable­
cido con claridad su papel patogénico.
Los microorganismos patógenos provocan al­
teraciones de la mucosa traqueobronquial, como
inflamación, edem a, hipersecreción m ucosa,
mucopurulenta o sanguinolenta con daño de la
función mucociliar. El virus influenza puede pro­
ducir necrosis del epitelio.
La tos es el síntoma predominante de la tra­
queobronquitis aguda; puede ser seca o con ex­
pectoración. La temperatura varía de acuerdo con
el agente etiológico determinante, 38®C o más
en las infecciones por virus influenza, adenovi­
rus y M ycoplasm a pneum oniae. En las traqueo-
11
bronquitis provocadas por los virus del resfrío
común, como rinovirus y coronavirus, es raro que
haya fiebre.
La auscultación torácica se caracteriza por
estertores gruesos que se modifican con la tos;
no hay disnea ni cianosis. Puede haber molestias
y dolor retroesternal asociados con la tos. En ge­
neral, es una afección que se autolimita en 10 a
15 días.
El tratamiento es fundamentalmente sintomá­
tico: antipiréticos y antitusivos. En general los
antibióticos no están indicados, dada la natura­
leza viral de la mayoría de las traquebronquitis
agudas. D e sospecharse micoplasma, clamidias
o infección bacteriana, pueden utilizarse ma-
crólidos, com o claritromicina, roxitromicina o
azitromicina.
TRAQUEOBRONQUITIS CRÓNICA
La traqueobronquitis crónica es la inflamación
de! árbol traqueobronquial que se caracteriza por
tos e hipersecreción mucosa. La causa más co­
mún es el hábito tabáquico; otras son la inhala­
ción de vapores irritantes en algunas actividades
laborales y el reflujo gastroesofágico. En ocasio­
nes hay antecedentes de alergia o asma. La
reagudización de la traqueobronquitis crónica
suele ser de causa infecciosa y tiene com o agen­
tes etiológicos los ya considerados al estudiar la
traqueobronquitis aguda y en especial a M o-
raxella c a ta n halis.
 116 □ - G eneralidades - Síndrom es clínicos
NEUMONÍA AGUDA
Definición
La neum onía aguda es la inflam ación del
parénquina pulmonar situado por detrás de la
porción distal de los bronquiolos terminales. Se
caracteriza por alveolilis con exudado intraal-
veolar e infiltrado intersticial, y puede ser causa­
da por noxas infecciosas o no infecciosas. A con­
tinuación se considerarán las neumonías bacte­
rianas.
Etiología
Varía según: a) la edad del paciente, b) el lugar
de adquisición de la neumonía (de la comunidad
o extrahospitalaria, y nosocom ial o intrahos-
pitalaria) y c) la presencia de enferm edades
preexistentes. En el recién nacido predominan los
gérm en es adquiridos en e l canal del parto
{Escherichia coli, estreptococos grupo B). En el
niño son más frecuentes H aem ophiliis influenzae
y Streptococcus pneum oniae. En el adulto, 5.
pneum oniae es el agente identificado en el 40%
al 80% de los casos de neum onías extrahos-
pitalarias.
Los pacientes con diabetes o bronquitis cróni­
ca, así como los alcohólicos y ancianos, pueden
sufrir infecciones por bacilos gramnegativos, en
especial K lebsiella pneum oniae, E . co li y En-
tero b a cter spp. Los portadores de leucem ia,
mieloma múltiple, anemia de células falciformes
o los sometidos a esplenectom ía sufren infeccio­
nes por gérm enes capsulados com o S. p n e u ­
m oniae o H . influenzae.
En las neumonías intrahospitalarias predomi­
nan los bacilos gramnegativos resistentes a los
antibióticos. Son especialmente frecuentes P seu­
dom onas aeruginosa, K. p neum oniae, E. coli,
Proíeus sp, Enterobacter sp, Serratia m arcescens
y A cinetobacter calcoaceticus. En estos casos
también puede identificarse S ta p h y lo c o c c u s
aureus com o agente etiológico.
Las neumonías por gérmenes anaerobios son
frecuentes en pacientes con alteraciones del sen­
sorio, ya que éstas permiten la aspiración de
secreciones orofaríngeas. También la enfermedad
periodontal origina un incremento en el número
de bacterias anaerobias de la cavidad bucal, las
que causan infecciones graves cuando son aspi-
radas o encuentran condiciones favorables, como
tejido necrótico (infarto de pulmón) o afeccio­
nes bronquiales.
En las neumonías que se presentan en los pa­
cientes en asistencia respiratoria mecánica, los
agentes causales identificados con mayor fre­
cu en cia son b acilos gram negativos intrano-
s o c o m ia le s - P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a y
A cinetobacter spp-pero también deben conside­
rarse gérm enes gram positivos, com o Stapíiy^
¡ococcus aureus.
Epidemíología
Las infecciones respiratorias constituyen afec­
ciones frecuentes. Los procesos que afectan las
vías aéreas superiores (faringitis, laringitis, tra-
queítis) son habitualmente banales; sin embargo,
las infecciones del tracto respiratorio bajo pue­
den causar un compromiso grave de la salud y
aun de la vida del paciente, en especial cuando
existen enfermedades preexistentes com o diabe­
tes, alcoholism o, inmunodepresión, tabaquismo
o enferm edad pulm onar obstructiva crónica
(EPOC). Las neumonías recurrentes se incluyen
dentro de las enfermedades marcadoras del sida
(ver el capítulo Enfermedad por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana- HlV/sida).
La neumonía neum ocócica puede presentarse
en cualquier estación, pero es más común duran­
te el invierno.
Los serotipos que causan neumonía con mayor
frecuencia en adultos son 1 , 3 , 4 , 5 , 7 , 8 , 1 2 ,1 4 y
19. Los adultos normales pueden ser portadores
del neum ococo en las vías aéreas superiores y
desempeñar un papel importante en la disemina­
ción de los serotipos patógenos, en especial en
las comunidades cerradas. En estas circunstan­
cias, la aparición de infecciones respiratorias
virales puede dar lugar a epidemias de neumo­
nías bacterianas, en especial por neum ococos y
estafilococos.
La neumonía neum ocócica complica con fre­
cuencia a los pacientes con anesplenia anatómi­
ca o funcional, como también a los portadores de
m ieloma múltiple o hipogammaglobulinemia.
f
Patogenia
L os m icroorgan ism os pueden alcanzar el
parénquima pulmonar por tres vías:
 C apítulo 11 - Infecciones del tracto respiratorio inferior
• Por penetración a través de las vías respira­
torias, ya sea por inhalación de microorganismos
suspendidos en el aire o por aspiración de los pre­
sentes en las secreciones orofaríngeas. La mayor
parte de las neumonías, en especial las de adqui­
sición extrahospitalaria, responden a este meca­
nismo.
• Por extensión directa, a partir de un foco con­
tiguo situado en el mediastino o en el espacio
subfrénico. En estos casos suele producirse un
empiema pleural.
• Por disem inación hem ática desde un foco
séptico distante. Es el caso de las tromboflebitis
sépticas o la endocarditis derecha.
En estas situaciones se producen fallas en los
mecanismos de defensa naturales del pulmón
contra las infecciones. Éstos son de 2 tipos:
1. Locales, que son muy importantes para ase­
gurar la esterilidad habitual de bronquios y
alvéolos. Dentro de ellos, los principales son:
a) las defensas de superficie, en especial la acti­
vidad mucociliar, enzimas antiinfecciosas ines-
pecíficas (lisozima) y sustancias con actividad
inmunitaria específica como la IgA secretoria de
las mucosas, presente en las secreciones salival,
nasal y bronquial; b) los m acrófagos alveolares,
adaptados en particular a la fagocitosis y muy
importantes para garantizar la integridad del pul­
món profundo, y c) el reflejo tusígeno desperta­
do por cualquier material extraño que trasponga
la glotis.
2. G en era les, representados por las inmu-
noglobulinas séricas, que pueden alterarse en for­
ma cualitativa o cuantitativa (hipogamm aglo-
bulinemias o agammaglobulinemias).
Las neumonías agudas bacterianas siempre es­
tán asociadas con una alteración transitoria o per­
manente de estos mecanismos de defensa del pul­
món.
Anatomía patológica
La neum onía lobular se caracteriza por la pre­
sencia de un exudado fíbrinopurulento en el in­
terior de los alvéolos. La infección se extiende
en forma centrífuga y progresa hacia los alvéolos
vecinos sin respetar el límite de los segmentos
□ 117
pulmonares, hasta alcanzar las cisuras, lo que
origina la consolidación de todo el lóbulo.
Evoluciona en cuatro períodos establecidos por
Laennec: en la porción más externa del área de
consolidación aparece una zona de congestión y
edema, en la cual los alvéolos están llenos de un
líquido seroso acelular poblado de bacterias. Por
dentro se observa una zona con abundantes
leucocitos y fenómenos de fagocitosis. Más ha­
cia adentro se comprueba una zona de consolida­
ción, donde los alvéolos están repletos de célu­
las. En la periferia predominan el edema y la he­
morragia, lo que se denom ina «hepatización
roja». En las áreas más centrales de la lesión, la
densa infiltración leucocitaria explica el color
característico de la «hepatización gris».
La bronconeum onía se caracteriza por la pre­
sencia de exudado purulento en el interior de los
bronquiolos terminales y alvéolos adyacentes. El
exudado es más denso y apenas se difunde a tra­
vés de la pared alveolar. Se trata de una bron-
q u io lo a lv eo litis supurativa y ulcerativa, con
necrosis de la pared bronquial, trombosis vascular
y abscedación del parénquima. Si los abscesos
peribronquiales comunican con la vía aérea, en­
tra aire a la cavidad del absceso y se forma el
neum atocele característico, por atrapamiento
aéreo. La infección se difunde por vía bronquial
y origina m ú ltip les fo c o s de co n so lid a ció n
lobulillar. La extensión desde el intersticio a la
serosa es causa de exudación y derrame pleural.
En las neumonías intersticiales la reacción infla­
matoria predomina en el intersticio, con edema y
exudado compuesto por células mononucleares.
Cuando la infección so localiza en el espacio
subpleural, puede originar un exudado serofí-
brinoso de naturaleza reactiva, o bien un empie-
ma si el germen invade la pleura.
Clasificación
Las neumonías pueden clasificarse de acuerdo
con criterios anatómico, patogénico, etiológico
y clínico.
1. El criterio anatóm ico contempla el sitio de
asiento del proceso. Se denominan, entonces, neu­
monía lobular, lobulillar o bronconeumonía, y
neumonía intersticial o neumonitis. En la neu­
m o n ía lo b u la r, provocada por S trep to co c cu s
118 □ P r / m ^ r a - G eneralidades - Síndromes clínicos
pneumoniae, el microorganismo alcanza el parén-
quima pulmonar por vía aérea, se disemina en for­
ma centrífuga, llega a los espacios aéreos perifé­
ricos - a través de los conductos de Lamben- y pasa
de un alvéolo a otro a través de los poros de Kohn.
En la bronconeum onía el proceso inflamatorio
comienza en la vía aérea y de allí se propaga al
parénquima circundante, com o ocurre en la
bronconeumonía por Staphylococcus aureus.
En la neiim onitis la inflamación compromete
el intersticio pulmonar, como en el caso de las
neumonitis por virus, micoplama o clamidias, que
en general determinan neum onías atípicas.
2. El criterio patogénico toma en cuenta el es­
tado previo del huésped y la vía de llegada de los
microorganismos al árbol bronquial. Se denomi­
nan neum onías prim arias o prim itivas aquellas
que afectan a pacientes sin alteraciones previas y
son provocadas por los microorganismos habi­
tuales del árbol respiratorio, como la neumonía
neumocócica.
Son secundarias las que se instalan en indivi­
duos afectados por enfermedades orgánicas o de­
ficiencias inmunitarias previas. Son causadas por
microorganismos oportunistas, poco patógenos en
condiciones habituales pero capaces de inducir
infección respiratoria en algunas circunstancias,
como la neumonía por P seudom onas aeruginosa
que compromete a pacientes intubados y en asis­
tencia respiratoria mecánica.
Las neum onías hem atógenas o m etastásicas
son aquellas en las cuales lós microorganismos
llegan al pulmón transportados por la circulación
sistémica. En estos casos debe investigarse la pre­
sencia de un foco séptico extrapulmonar. Es fre­
cuente la disposición bilateral de las lesiones,
com o en el caso de la neumonía estafilocócica.
Las neum onías aspirativas son la consecuen­
cia del ingreso al pulmón de microorganismos
provenientes de la encrucijada aerodigestiva. Son
frecuentes en pacientes con compromiso de la
conciencia que aspiran secreciones o en los ali­
mentados por sonda nasogástrica. Los agentes
etiológicos más comunes son anaerobios y baci­
los gramnegativos.
3. La clasificación etiológica depende del la­
boratorio, ya sea por reconocimiento del agente
causal o por los resultados de las pruebas sero-
lógicas. Según este criterio se clasifican en neu­
monías por virus, hongos o bacterias (rickettsias,
micoplasma o clamidias).
4. La clasificación clínica las divide en neu­
m onías bacterianas localizadas, grupo que com ­
prende las neumonías agudas sim ples no supu­
rativas, limitadas a un segmento o lóbulo pulmo­
nar, y las neumonías agudas supurativas o absce­
so de pulmón. Las primeras suelen tener buen
pronóstico y en general se curan sin secuelas. Las
supuraciones pulmonares requieren tratamiento
más intensivo y prolongado. Pueden dejar secue­
las y, en algunas oportunidades, el tratamiento
m édico debe completarse con la cirugía.
Las neum onías bacterianas graves se denomi­
nan así por la extensión del fo co infeccioso
(bronconeumonías de focos m últiples), por la
presencia de microorganismos resistentes a los
antimicrobianos o por comprometer a gerontes,
inmunodeficientes, pacientes con trastornos car­
díacos o individuos con EPOC.
Además se las clasifica en neum onías de la
c o m u n id a d o e xtra h o sp ita la ria s y neum onías
nosocom iales o intrahospitalarias.
Manifestaciones clínicas
La neum onía neum ocócica tiene un período de
incubación que oscila entre 1 y 3 días.
El com ienzo es agudo y brusco, con fiebre alta
(39®C a 40®C), escalofrío intenso y duradero, y
dolor torácico en forma de puntada de costado.
La tos es productiva, con expectoración mucopu-
rulenta, hemoptoica o herrumbrosa.
En los pacientes de edad avanzada o debilita­
dos la presentación es insidiosa, con febrícula,
deshidratación y confusión mental.
El examen físico muestra un síndrome de con­
densación, a veces con compromiso pleural. En
un 25% a 30% de los casos hay episodios de
bacteriemia con hemocultivos positivos. La neu­
monía neumocócica es la fom ia más frecuente
de neumonía extrahospitalaria. Strep to co ccu s
pneum oniae es un diplococo grampositivo, lan­
ceolado, aerobio, anaerobio facultativo, que en
un medio de agar sangre da una reacción alfahe-
molítica. Su principal componente antigénico es
 C apítulo 11 - Infecciones del tracto respiratorio inferior
la cápsula, que puede ponerse de manifiesto uti­
lizando el antisuero específico de tipo, que pro­
duce su tumefacción (reacción de Quellung).
La neum onía estafilocócica es una neumonía
grave, de frecuente adquisición intranosocomial,
que rara vez se presenta como enfermedad pri­
maria. Síaphylococcus aiireus es un coco gram-
positivo que se agrupa en racimos y en agar san­
gre desarrolla colonias doradas (de allí el nom­
bre). Hay dos formas de presentación de neumo­
nía estafilocócica. La primera es la que aparece
con posterioridad a in feccion es respiratorias
virales del tipo de la influenza o el sarampión.
Estas últimas provocan modificaciones anatómi­
cas y funcionales del epitelio respiratorio que
predisponen a la sobreinfección bacteriana. La
otra forma de presentación es la asociada con
infección sistémica (metástasis sépticas pulmo­
nares y en otros parénquimas).
Suele haber causas predisponentes, com o
catéteres venosos, adicción a drogas intravenosas,
diálisis crónica, inm unodepresión, diabetes y
otras. El com ienzo es agudo o subagudo, con fie­
bre, escalofríos, disnea, tos y dolor pleurítico. No
es frecuente el hallazgo del síndrome de conden­
sación completo. Se auscultan estertores húme­
dos o crepitantes en varios focos y signos de de­
rrame pleural.
Las neum onías p o r bacilos gram negativos -d e
elevada mortalidad- constituyen más del 60% de
las adquiridas en el hospital. Se adquieren: a) por
aspiración endógena de la flora orofaríngea, que
es el mecanismo más común. Luego de 48 a 72
horas de internación los pacientes presentan una
colonización creciente de la región orofaucial por
gérmenes gramnegativos, cuyo ingreso al pulmón
por aspiración es tanto más probable cuánto más
deprimidas se encuentren las defensas del hués­
ped. Esto ocurre en especial en casos de compro­
miso del sensorio por drogas, anestesia o estados
de coma. También es frecuente en pacientes año­
sos con EPOC o en inmunodeprimidos; b) p o r
aspiración exógena de bacterias presentes en el
ambiente hospitalario, y c) p o r disem inación
hemática a partir de un foco infeccioso ubicado
en el tubo digestivo o el aparato genitourinario.
H aem ophiius influenzae afecta a pacientes con
EPOC, alcohólicos y ancianos. El cuadro clínico
se inicia en forma brusca con fiebre, escalofríos.
□ 119
tos productiva con expectoración mucopurulenta
y, en ocasiones, hemoptisis y dolor pleurítico.
Produce neumonía lobular o segmentaria, con
frecuente derrame pleural paraneumónico y, a
veces, bacteriemia.
Pseudom onas aeruginosa es un bacilo gramne-
gativo aerobio, no fermentados que se aísla con
frecuencia de nebulizadores, humidificadores,
filtros de aire, aparatos de asistencia respiratoria
y cánulas de traqueostom ía. En todos estos
reservorios se pueden mantener las condiciones
necesarias para la supervivencia del microorga­
nismo. Además este agente resiste habitualmen­
te la acción de los antisépticos utilizados para
esterilizar estos equipos.
Las condiciones predisponentes para la adqui­
sición de neumonía por P. aeruginosa son que­
maduras graves, EPOC, fibrosis quística, anti-
bioticoterapia prolongada previa, terapéutica con
corticosteroides, neoplasias sólidas o leucemias.
Las infecciones por este agente adquieren su
máxima frecuencia en los pacientes neutropénicos
con menos de 5(K3 granulocitos neutrófílos/mm^.
El cuadro clínico es el de una bronconeumonía
difusa bilateral, con compromiso de varios lóbu­
los y tendencia a la formación de abscesos. Las
lesiones predominan en los lóbulos inferiores. En
los cuadros sépticos, el ectima gangrenoso es un
signo cutáneo orientador de esta etiología.
K lebsiella pneum oniae es un bacilo gramne-
gativo capsulado que se dispone de a pares o en
cadenas cortas. Las neumonías que causa se ca­
racterizan por comprometer más de un lóbulo y
se localizan con mucha frecuencia en el lóbulo
superior del pulmón derecho. En general hay un
aumento del volumen del lóbulo, con abomba­
miento de la cisura menor, y es frecuente la abs-
cedación. El com ienzo suele ser agudo, con
fiebre, escalofríos, sudoración, tos productiva,
disnea y dolor pleurítico. El esputo es mucoge-
latinoso, adherente, color rojo ladrillo -m ezcla
de sangre y m o co - en «jalea de grosellas». A ve­
ces la hemoptisis es franca. La diabetes y el al­
coholism o son factores predisponentes. Puede
causar neumonías intrahospitalarias o extrahospi-
talarias.
El examen físico revela un síndrome de con­
densación lobular. En el 20% de los casos se
acompaña de bacteriem ia con localizacion es
 120 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
extrapulmonares com o pericarditis, meningitis,
poliartritis y ótras.
A diferencia de otras neumonías por gramne-
galivos, las neumonías por E scherichia co li son
casi siempre secundarias a bacteriemia origina­
da en focos sépticos gastrointestinales, abdomi­
nales o genitourinarios (pielonefritis, abscesos,
diverticulitis).
El cuadro clínico no difiere del de otras neu­
monías, compromete con mayor frecuencia los
lóbulos inferiores y suele acompañarse con em-
piema.
Serraíia marcescens es un bacilo aerobio gram-
negativo, oportunista y característico de las in­
fecciones nosocom iales. Al igual que P. aeru-
ginosa, se relaciona con el empleo de elementos
para la asistencia respiratoria. Provoca cuadros
de bronconeumonía, con infiltrados apicales o
basales, y, con frecuencia, empiema.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en criterios clínicos,
microbiológicos y radiológicos.
Clínico
Todo aumento súbito de la temperatura, acom ­
pañado por escalofríos, tos y dolor torácico de
tipo «puntada de costado», debe hacer sospechar
el diagnóstico de neumonía. Sin embargo, durante
las primeras horas de la ev o lu ció n el dolor
torácico y la tos pueden faltar, e incluso la aus­
cultación puede ser normal. En los ancianos el
diagnóstico de neumonía, com o el de cualquier
otra infección, requiere un alto índice de sospe­
cha debido a su escasa expresión clínica. En e s­
tos casos, la fiebre sin foco aparente, acompaña­
da con taquipnea o desorientación, pueden ser los
únicos elem entos positivos para el diagnóstico.
Es importante tener en cuenta que una neumonía
basal puede simular una afección intraabdominal,
con dolor que sugiere una apendicitis o colecistitis
agudas.
Microbiológico
El diagnóstico de neumonía se confirma por el
aislamiento del agente causal en esputo, sangre,
líquido pleural, punción transtraqueal o en m e­
tástasis sépticas. En algunos casos pueden ser
útiles los exámenes serológicos. Hay que tratar
de obtener una muestra adecuada del esputo. La
expectoración se obtiene de un golpe de tos pro­
fundo, para evitar la contaminación con secre­
ciones nasofaríngeas; se la coloca en un frasco
estéril y se procesa antes de las dos horas. El exa­
men directo con coloración de Gram -d e impor­
tancia fundam ental- se correlaciona con el culti­
vo en el 75% de los casos. La muestra debe con­
tener menos de 10 células epiteliales y más de 25
leucocitos PMN por campo microscópico de bajo
aumento.
El examen bacteriológico del líquido pleural
(directo y cultivo) tiene gran valor diagnóstico.
La punción u*anstraqueal está indicada cuando el
paciente no puede expectorar, cuando existe com­
promiso de la conciencia, no se puede obtener una
muestra de esputo confiable o si se sospecha una
infección por bacterias anaerobias. La punción
pulmonar aspirativa tiene las mismas indicaciones.
La fibrobroncoscopia con lavado broncoal-
veolar es la principal indicación en las infeccio­
nes pulmonares en huéspedes inmunocompro-
metidos sin diagnóstico o sin respuesta al trata­
miento, así com o en aquellos pacientes en quie­
nes se sospecha una neoplasia pulmonar.
Los hemocultivos deben realizarse en todos los
pacientes. Un 25% al 30% de las neumonías
neum ocócicas cursan con bacteriemia y hemo­
cultivos positivos.
La contrainmunoelectroforesis en suero, orina
o esputo es un método rápido y sencillo que per­
mite demostrarla presencia del antígeno capsular
del neum ococo en el 75% de los pacientes. Tam­
bién pueden utilizarse la coaglutinación y la aglu­
tinación del látex.
La PCR para neumonía bacteriana es un méto­
do rápido, sensible y específico, especialmente
cuando se trata de microorganismos de difícil
identificación com o L e g io n e lla p n eu m o p h ila ,
M y c o p la sm a p n e u m o n ia e , C h la m y d ia p n e u -
m oniae y C hlam ydia psittaci.
Radiológico
La radiografía de tórax orienta el diagnóstico
hasta tanto se obtengan los resultados del espu­
to, los hem ocultivos y la serología. En ia neumo­
nía neum ocócica es característica la consolida­
ción lobular o segmentaria homogénea, con bron-
cograma aéreo. Dado que el proceso es alveolar.
 Capítulo 11 ‘ Infecciones del tracto respiratorio inferior □ 121

permite ver el espacio aéreo bronquial. La loca­ Diagnóstico diferencial

lización por lo general es unilobular, la cavitación
es rara y el compromiso pleural, frecuente.
En la neumonía estafilocócica se observan in­
filtrados difusos o localizados, con áreas de ca­
vidades pequeñas, neumatoceles, empiema o pió-
neumotórax. Los neumatoceles son frecuentes en
niños y raros en adultos.
La neumonía por H . influenzae se caracteriza
por el compromiso lobular o segmentario con
derrame pleural.
E. coli y P. aeruginosa provocan infiltrados
difusos bilaterales, con compromiso de varios
lóbulos y tendencia a la formación de micro-
abscesos. En ambos casos las lesiones predomi­
nan en los lóbulos inferiores, con compromiso
pleural frecuente.
En la neumonía por K. pneum oniae la radiolo­
gía muestra la consolidación lobular, por lo ge­
neral en el lóbulo superior derecho, con tenden­
cia a abombar y descender la cisura horizontal
(signo del lóbulo pesado). Puede haber compro­
miso multilobular o abscesos.
Serrana m arcescens provoca infiltrados bron-
coneumónicos apicales o basales y, con frecuen­
cia, empiema.
Debe tenerse en cuenta que durante las prime­
ras horas de la evolución de una neumonía, en
especial neum ocócica, la radiografía de tórax
puede ser normal o mostrar cambios mínimos.
En pacientes neutropénicos, con menos de 500
leucocitos PM N /m m \ las manifestaciones clíni­
cas suelen preceder a los cambios radiológicos,
incluso en varios días.
Debe hacerse con procesos de naturaleza in­
fecciosa y no infecciosa que cursen con fiebre y
síndrome de condensación. Entre ellos se desta­
can el infarto de pulmón, en el que el dolor pleural
suele ser más intenso, el esputo puede ser hemo-
ptoico y rara vez hay escalofríos. El centellogra-
ma ventilación/perfusión puede ayudar al diag­
nóstico diferencial.
En algunas ocasiones la neumonía puede adop­
tar forma esférica, o localizarse en la región
parahiliar y sim ular un tumor. También hay
que considerar las neumonías de otra etiología
(por micobacterias, parasitarias o micóticas), las
neum onías atípicas (por M y c o p la sm a p n e u ­
m o n ia e, L e g io n ella pneum ophilüy C hla m yd ia
psittaci, C oxiella burnetii^ adenovirus, virus in­
fluenza) (cuadro l l - l ) , así como la atelectasia y
las supuraciones broncopulmonares.
Los abscesos subdiafragmáticos, hepáticos u
otras infecciones del abdomen superior pueden
provocar pequeños derrames pleurales, dolor
torácico y atelectasia secundaria a la disminución
de los movimientos respiratorios.
Complicaciones
El empiema pleural es la com plicación más
común de las neumonías. Se debe sospechar ante
los signos clínicos de derrame pleural, la persis­
tencia de la fiebre y la leucocitosis. Se denomina
paraneumónico cuando aparece durante el curso
evolutivo de la neumonía y metaneumónico cuan­
do se desarrolla con posterioridad a ésta. Deberá
procederse a la toracocentesis y al drenaje pleural

Cuadro 11-1. Diagnóstico diferencial entre neumonías típicas y atípicas.

Neumoriía típica _ ^ ■ Neumonía atípica
Fiebre 39®C a 40“C 38^Ca38,5®C ■
Comienzo Agudo, brusco . . Insidioso .
Tos Productiva con expeaoración Seca, cpquelüchoide
mucopurulenta o herrumbrosa
Dolor Torácico de tipo puntada de costado Retroesternal por traqueítis
Examen físico Síndrome de condensación Escasos signos semiológicos
Radiografía de tórax Consolidación lobular 0 segmentaría Infiltrado intersticial. Disociación
clinicorradiológica .
Hemoqrama Leucocitosis con neutrofilla Variable -
Esputo PMN y gérmenes Sin bacterias
 122 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
para evitar el tabicam iento y las adherencias
pleurales. Sin tratamiento, puede llegar a abrirse
al exterior a través de la pared torácica (empie-
ma de necesidad) o en un bronquio, lo que origi­
na una fístula broncopleural.
Una complicación grave, en particular de la neumo­
nía neumocócica, es la meningitis, que se presen­
ta en un 20% de las neumonías de esta etiología.
La endocarditis, la pericarditis y las artritis sép­
ticas pueden complicar las neumonías estafilocó-
cicas.
En la neumonía por KlebsieJla pneum oniae hay
destrucción rápida de tejidos, con tendencia a la
supuración y abscedación. Son frecuentes las
complicaciones extrapulmonares, como pericar­
ditis y poliartritis.
Pronóstico
Depende de la edad del paciente, las enferme­
dades previas, los datos clínicos, las alteraciones
de laboratorio y radiológicas, y el patógeno invo­
lucrado.
Son signos de mal pronóstico la presencia de
diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, alcoho­
lismo, inmunodepresión, neoplasias, insuficien­
cia renal, frecuencia respiratoria elevada, hipoten­
sión arterial sostenida, compromiso del sensorio,
localizaciones extrapulmonares (m eningitis, en­
docarditis), anemia, leucopenia con neutropenia,
hipoxemia y compromiso multilobular o derra­
me pleural, y la edad mayor de 65 años.
Tratamiento
Neumonía neumocóc/ca
La penicilina es el agente antimicrobiano de
elección para el tratamiento de las infecciones
neumocócicas. Sin embargo, el surgimiento, re­
lativamente reciente, de cepas resistentes total o
parcialmente a la penicilina hizo que, en la actua­
lidad, se requiera el apoyo del laboratorio micro-
biológico para confirmar la sensibilidad de los
microorganismos a este fármaco. Las primeras
cepas resistentes a la penicilina con concentración
inhibitoria mínima (CIM) superior a 0,5 mg/L se
describieron en los EE.UU. en 1965. Estas cepas
han aparecido después en casi todos los países y
en la actualidad se considera sensibles a aque­
llos aislamientos con CIM para penicilina menor
de 0,1 mg/L; relativamente sensibles a las CIM
m
entre 0,1 a 1 mg/L y resistentes a las cepas con
CIM mayor de 1 mg/L. Estas últimas presentan
grados sim ilares de resistencia a aminopeni-
cilinas, m eticilina, isoxazolilpenicilinas, carbo-
xipenicilinas y cefalosporinas de primera gene­
ración, com o también a antimicrobianos perte­
necientes a familias diferentes de los betalactá-
micos, com o macrólidos y tetraciclinas. En cam­
bio, las cefalosporinas de tercera generación son
altamente efectivas.
Es importante recordar que el mecanismo de
resistencia a la penicilina de los neum ococos no
se debe a la síntesis de enzimas inactivadoras,
del tipo de las betalactamasas, sino que se esta-
blece por alteraciones de las proteínas ligadoras
de la penicilina (PBP í?protein binding penicilin).
Para las cepas sensibles, el tratamiento de elec­
ción e s la p en icilin a G só d ic a en d o sis de
1.000.000 de UI por vía IV cada 6 horas, durante
7 a 10 días o hasta que la temperatura se manten­
ga normal durante 72 horas. Como alternativa
para pacientes ambulatorios, puede utilizarse
amoxicilina -5 0 0 mg cada 8 horas-, ampicilina
- 5 0 0 mg cada 6 horas- o claritromicina -5 0 0 mg
cada 12 horas por vía oral-. Para cepas resisten­
tes se utilizarán cefalosporinas de tercera gene­
ración: cefotaxim a - 2 g IV cada 6 h oras- o
ceftriaxona - l a 2 g IV cada 12 horas-. En la
mayoría de los casos la respuesta al tratamiento
es rápida, con defervescencia en crisis y notable
mejoría de los síntomas en 72 a 96 horas.
Neumonías estafilocócicas
Las provocadas por Staphylococcus aureus sen­
sible a la meticilina se tratarán con ccfazolina
-1 a 2 g IV cada 8 horas- asociada con rifampicina
en casos de absceso o empiema. En presencia de
microorganismos resistentes a la m eticilina se
empleará vancomicina o teicoplanina en las do­
sis habituales. En ambos casos la duración del
tratamiento es de 4 a 6 semanas.
Neumonías por bacilos gramnegatívos aerobios
Se deben principalm ente a enterobacterias
{ K le b s ie lla p n e u m o n ia e y E s c h e r ic h ia c o li,
Serratia m arcescens, E nterobacter y otras). Se
tratarán con una ccfalosporina de tercera gene­
ración, o la combinación de un betalactámico
con un inhibidor de las betalactamasas o una
 C apítulo 11 • Infecciones del tracto respiratorio inferior
fluoroquinolona (levofloxacina o ciprofloxacina),
administrados durante 4 a 6 semanas.
N e u m o n ía s p o r g r a m n e g a tiv o s n o fe r m e n ta d o r e s
Se tratarán con antimicrobianos activos contra
Pseudomona aeruginosa: ceftazidima, piperaci-
lina, imipenem, meropenem o ciprofloxacina, más
un aminoglucósido (amikacina) administrados
por vía IV durante 4 a 6 semanas.
Profilaxis
Las medidas profilácticas deben destinarse a
restituir los mecanismos de defensa del pulmón,
evitar la aspiración de secreciones orofaríngeas
en pacientes comatosos, mantener una higiene
dental adecuada y vacunar a la población de ries­
go contra Streptococcus pneum oniae.
La vacuna polivalente antineumocócica contie­
ne 23 tipos de polisacáridos capsulares pertene­
cientes a las cepas de neumococos predominan­
tes. Está indicada en pacientes ancianos y en
aquellos sujetos con afecciones que predisponen
a ¡as infecciones neumocócicas, como los som e­
tidos a esplenectomía y los individuos con enfer­
medad de células falciformes, linfomas, mieloma
múltiple, cirrosis hepática, alcoholism o, insufi­
ciencia renal, inmunodeprimidos (por trasplan­
tes de riñón, médula ósea o infección por HIV),
insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes y niños
con síndrome nefrótico. Es probable que en al­
gunas de estas situaciones la vacuna genere un
bajo título de anticuerpos protectores, pero aun
así se la debe aplicar.
El período de protección de la vacuna se cal­
cula en 5 años. Los efectos secundarios son mí­
nimos y por lo general locales. La revacunación
en personas sanas, en un plazo menor que 5 años,
se asocia con mayor incidencia de reacciones
adversas, por lo que se aconseja una dosis única
de 0,5 mL por vía subcutánea, que puede ser re­
pelida a los 5 años. No es conveniente reiterar la
vacunación más de una vez (ver el capítulo Inmu-
noprofilaxis).
NEUMONÍAS CRÓNICAS
Definición
Se denominan neum onías crónicas a aquellas
cuyas m anifestaciones clínicas y radiológicas
□ 123
persisten durante varias semanas o meses. N eu ­
m onías de resolución lenta son las que evolucio­
nan con más lentitud de lo habitual para sus agen­
tes etiológicos com o cuando hay afecciones
preexistentes.
Etiología
Las neumonías crónicas están vinculadas con
micobacterias {M ycohacterium tuberculosis y
otras micobacterias); m icosis {Paracoccidioides
brasiliensis, C occidioides im m itis, C ryptococcus
neoform ans, H istoplasm a capsulatum ) y parási­
tos (Toxoplasm a gondii, Entam oeba histolytica,
P aragonim us w esterm ani, D irofilaria im m itis,
Echinococcus granulosus). También los microor­
ganismos que habitualmente provocan cuadros
agudos (anaerobios, enterobacterias, estafiloco­
c o s , P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a , K le b s ie lla
pneum oniae, Legionella pneum ophila, N ocardia
asteroides) pueden originar neumonías crónicas
o neumonías de resolución lenta cuando se dan
ciertas condiciones locales o generales (EPOC,
ancianos, alcoholism o, diabetes, neutropenia,
inmunodepresión, tabaquismo, neumoconiosis y
otros).
Epidemiología
Deberán investigarse los antecedentes de resi­
dencia en zonas endémicas de micosis sistémicas,
consumo de alcohol, tabaco, contactos con en­
fermos tuberculosos, diabetes, EPOC, neum oco­
niosis y otros.
Anatomía patológica
Se caracteriza por la organización del exudado
neumónico con signos de inflamación crónica.
Las zonas afectadas del pulmón aumentan su
consistencia, se retraen y presentan una colora­
ción grisácea en el examen macroscópico. La
microscopía revela proliferación de vasos, com ­
promiso intersticial y tejido conectivo que ocupa
la luz de los alvéolos y bronquiolos. Este tejido
conectivo reemplaza el exudado fibrinoso de la
neumonía aguda.
Manifestaciones clínicas
La clínica revela una sintomatología de larga
evolución con malestar general, anorexia, aste­
nia, pérdida de peso y tos, productiva o no. Tam­
124 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
bién puede comprobarse disnea de intensidad
variable, fiebre, hemoptisis y dolor pleurítico.
Sem iológicam ente se comprueba síndrome de
condensación y, a veces, broncospasmo. El espu­
to, por lo general mucopurulento, puede volver­
se abundante por la existencia de bronquiec-
tasias.
Diagnóstico diferencial
Se incluyen neumopatías crónicas de causa no
infecciosa, com o neoplasias, sarcoidosis, granu-
lom atosis de Wegener, neum oconiosis, inters-
ticiopatías, eosin ofilia pulmonar, neumopatía
lipoidea, etcétera.
Tratamiento
Dependerá del agente etiológico determinante.
A BSC ESO PULMONAR
Definición
Es una infección supurativa en la que hay des­
trucción del parénquima y formación de una o
varias cavidades, que contienen aire y líquido.
Etiología
Los abscesos provocados por Staphylococcus
aureuSy K lebsiella pneum oniae, Streptococcus
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa suelen ser
la consecuencia de la evolución hacia la cavita­
ción de neumonías causadas por dichos gérmenes.
Los abscesos por anaerobios suelen tener el
antecedente de la aspiración de secrecion es
orofaríngeas. Son provocados por los microor­
ganismos que colonizan la cavidad bucal, en es­
pecial los espacios intergingivodentales, y que
con frecuencia provocan periodontitis y absce­
sos apicales. Los agentes etiológicos son B acte-
roldes m elaninogenicus, B acteroides fr a g ilis y
bacilos gramnegativos anaerobios com o FusO’
bacterium nucleatum y P revotella interm edia.
Patogenia
Los abscesos primarios del pulmón que invo­
lucran flora anaerobia habitualmente se produ­
cen por aspiración del contenido orofaríngeo; la
causa predisponente es la alteración del estado
de conciencia. La presencia de gingivitis, perio­
dontitis y caries dentales incrementa el riesgo de
padecer estas infecciones. Por este motivo, la fre­
cuencia de infecciones por anaerobios en pacien­
tes desdentados es menor. Para que se produzca
la aspiración de las secreciones orofaríngeas es
preciso que el paciente haya sufrido un descenso
en su nivel de conciencia, por anestesia, alcoho­
lismo, adicción a drogas, coma de cualquier etio­
logía, convulsiones o intervenciones bucofarín-
geas. La aspiración es frecuente en pacientes afec­
tados por neoplasias de las vías aéreas superiores
o del esófago. La obstrucción bronquial por carci­
noma broncogénico, adenopatías o cuerpos extra­
ños también puede originar un absceso pulmonar.
Los abscesos metastásicos pueden ser resulta­
do del tromboembolismo pulmonar séptico ori­
ginado en una endocarditis del corazón derecho,
de una tromboflebitis pelviana consecutiva a in­
fecciones ginecológicas, de aborto séptico o de
la propagación de un absceso subdiafragmático.
£1 primer acontecimiento en la patogenia es la
producción de una neumonía. Ulteriormente la
trom bosis de lo s pequeños v asos origina la
isquemia de la zona neumónica, con liberación
de enzimas proteolíticas que generan necrosis y
licuefacción del tejido pulmonar. El contenido
líquido se vacía en el bronquio de drenaje con
formación de una cavidad.
Manifestaciones clínicas
El com ienzo puede ser brusco o insidioso. Se
presenta con fiebre, dolor torácico, sudoración,
anorexia y pérdida de peso. A los pocos días se
agrega tos productiva. La expectoración, de un
olor fétido característico, puede eliminarse en
grandes volúm enes luego de un acceso de tos
(vóm ica). La hemoptisis es frecuente. En la ma­
yoría de los casos el interrogatorio permite des­
cubrir el antecedente de la pérdida de conciencia
o de consumo excesivo de alcohol.
El examen físico pone en evidencia la existen­
cia de infecciones dentarias y gingivales, y una
zona de matidez con estertores húmedos en la zona
afectada.
A veces los abscesos pulmonares se acompa­
ñan con empiema y fístula broncopleural.
Diagnóstico
Se establece con la radiografía de tórax, que
revela una cavidad con contenido líquido rodea­
 C a/i//íi/o i / ‘ Infecciones del tracto respiratorio inferior
da por un consolidación. Con frecuencia
demuestra un nivel hidroaéreo en la cavidad al
tomar radiografías en diferentes posiciones. Como
la aspiración suele producirse en decúbito supino,
el segmento posterior del lóbulo superior derecho
y los segmentos posteriores de los lóbulos infe­
riores, derecho e izquierdo, son los afectados con
más frecuencia. Si la cavidad tiene un buen dre­
naje en la luz bronquial, puede que no se observe
el nivel líquido y quede una cavidad residual.
El examen microbiológico del esputo suele de­
mostrar el agente etiológico. Con frecuencia se
hallan Staphylococcus aureus o Klebsiella pneu‘
moniae; mientras que en los abscesos pulmonares
por aspiración hay flora mixta (aerobia y anaerobia).
Para la identificación de gérmenes anaerobios
puede recurrirse a la aspiración transtorácica o
transtraqueal, y en el empiema, a la punción y
aspiración del derrame pleural.
Diagnóstico diferencial
El carcinoma broncogénico puede asemejarse
a un absceso pulmonar primario cuando entra en
un proceso de necrosis o si la obstrucción bron­
quial genera un absceso microbiano. La historia
clínica, el examen seriado de la expectoración con
estudios citológicos y microbiológicos, así como
la radiología y la tomografía computarizada y la
broncoscopia con biopsia, ayudan al diagnóstico
diferencial entre ambas entidades. En los tumo­
res el esputo no es fétido y radiológicamente la
pared del absceso es irregular y más gruesa. La
tuberculosis suele tener un com ienzo más insi­
dioso, con síndrome de impregnación, esputo no
fétido, compromiso más frecuente de los lóbulos
superiores y la presencia en la expectoración de
bacilos ácido-alcohol resistentes. También debe­
rán tenerse en cuenta aquellas m icosis bronco-
pulmonares que pueden ca v ila rse, com o la
histoplasmosis, la coccidioidom icosis y otras.
Los quistes pulmonares infectados tienen pa­
redes delgadas en ausencia de consolidación
periférica, con menor com prom iso del estado
general. Otros diagnósticos diferenciales son las
bronquiectasias quísticas y el infarto pulmonar.
Complicaciones
Las complicaciones más importantes del abs­
ceso pulmonar son empiema, neumotórax, he­
□ 125
moptisis y septicemia. Esta última puede origi­
nar metástasis sépticas en distintos órganos.
Tratamiento
Consiste en la administración del antimicro­
biano adecuado en las dosis precisas y durante el
tiempo suficiente. Se indica penicilina G - 5 a 10
m illones de UI por día por vía intravenosa-. Si
los agentes causales son gérmenes productores
de betalactamasas, podrá utilizarse clindamicina,
en dosis de 20 a 40 mg/kg/día, o metronidazol
“20 a 40 m g/kg/día- también por vía intravenosa.
El tratamiento debe mantenerse durante 4 a 6 se ­
manas.
£1 drenaje postural facilita el vaciamiento de
la cavidad, así como la broncoaspiración median­
te la broncoscopia.
PLEU R ESÍA S
Definición
Pleuresía es la inflamación de la serosa pleural
con exudado hacia la cavidad o en su superficie.
Puede ser aguda o crónica y responder a diferen­
tes etiologías.
Etiología
Pueden ser de causa infecciosa o no infeccio­
sa. Las primeras, pueden provocarlas múltiples
microorganismos.
Patogenia
Los gérmenes pueden alcanzar la pleura por
propagación linfática desde ganglios traqueo*
bronquiales, hecho frecuente en la tuberculosis;
por diseminación hemática a partir de focos pul­
monares o extrapulmonares, y por propagación
directa o contigüidad desde lesiones de localiza­
ción subpleural o infradiafragmática.
Anatomía patológica
La pleuresía serofibrinosa suele iniciarse como
una pleuritis serosa y después, cuando la reac­
ción exudativa es más importante, se transforma
en serofibrinosa. Es un líquido transparente ca­
racterístico, límpido y ambarino, en cuyo sedi­
mento se pueden observar linfocitos, macrófagos,
polimorfonucleares y células m esoteliales. La
mayoría de las pleuresías serofibrinosas son de
126 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
etiología tuberculosa y suelen ser la primera ma­
nifestación clínica de la infección bacilar. En es­
tos casos la histopatología a veces permite ob­
servar los granulomas tuberculoides (folículos de
Koster).
La pleuresía purulenta o em piem a se caracte­
riza por un exudado espeso, de color amarillo o
verdoso, abundante y con mayor reacción infla­
matoria pleural que en el caso de las pleuresías
serofibrinosas. El exudado está compuesto casi
en su totalidad por leucocitos polimorfonucleares
y pueden identificarse los m icroorganism os
causales. Puede ser unilateral o bilateral y por lo
general es do causa bacteriana, tuberculosa o
micótica.
En general se producen por disem inación a
partir de un foco pulmonar supurativo, pero a
veces responden a una patogenia hemática o
linfática a partir de infecciones a distancia. Con
m enos frecu en cia los a b sceso s subdiafrag-
máticos, en especial del lado derecho, pueden
atravesar el diafragma y abrirse en la cavidad
pleural.
Sin el tratamiento adecuado, y en ocasiones a
pesar de él, el empiema puede desarrollar adh­
erencias capaces de obliterar el espacio pleural y
a veces calcificarse.
La pleuresía hem orrágica responde a diátesis
hemorrágicas, hemotórax traumático o neoplasias
pleurales.
Manifestaciones clínicas
Dependen de la etapa evolutiva y el tipo de exu­
dado, se estudiarán las pleu ritis secas, las p le u ­
resías serofibrinosas, purulentas o empiemas.
Las pleuritis secas son producidas por proce­
sos inflamatorios localizados. Cursan con esca­
so derrame y su principal característica es el do­
lor pleurítico. Sus causas más frecuentes son las
infecciones virales y el trombocmbolismo pul­
monar. De las infecciones virales, la más conoci­
da es la pleurodinia epidém ica, causada por el
virus Coxsackie B , que afecta a adolescentes y
adultos jóvenes y se caracteriza por malestar ge­
neral, fiebre, odinofagia y dolores musculares
difusos. Domina el cuadro un dolor intenso de
tipo puntada de costado, acompañado por tos seca
que aumenta con la respiración profunda. Como
signo auscultatorio característico se percibe fro­
te pleural. Tiene curso benigno y se autolimita
en 5 a 7 días sin dejar secuelas.
El tratamiento es sintomático; se basa en anal­
gésicos, antiinflamatorios no esteroides y, even­
tualmente, corticosteroides.
Las pleuresías serofibrinosas se clasifican, de
acuerdo con su mecanismo de producción y la
com posición química del derrame, en trasudados
y exudados. Los trasudados responden al aumento
de la presión hidrostática de los capilares (insu­
ficiencia cardíaca congestiva, pericarditis cons­
trictiva, síndrome de la vena cava superior) o a
la disminución de la presión coloidosm ótica por
hipoalbuminemia (cirrosis hepática, síndrome
nefrótico y otros).
Los exudados son de causa infecciosa (bacte­
rias, hongos, virus o parásitos) y no infecciosa
(neoplasias, enfermedades del colágeno, afeccio­
nes intraabdominales com o abscesos subdiafrag-
máticos o pancreatitis, sarcoidosis, uremia, trau­
matismos). La causa infecciosa más frecuente de
derrame pleural serofibrinoso es la pleuresía
tuberculosa (ver el capítulo Tuberculosis).
L as pleuresías p urulentas o em piem as se ca­
racterizan por la presencia de pus en la cavidad
pleural y por la existencia de gérmenes en el lí­
quido. Se producen com o respuesta inflamatoria
a un foco infeccioso de la vecindad, neumonías
(empiema paraneumónico) o abscesos. Tienen
tendencia al tabicamiento, lo que dificulta el pos­
terior drenaje del líquido. Los gérmenes que con
mayor frecuencia provocan este tipo de derra­
m es son los anaerobios, neum ococos y estafi­
lococos.
Diagnóstico
Se basa en el cuadro clínico con la tríada clási­
ca de dolor torácico, tos y disnea, y en el examen
físico. Debe tenerse en cuenta que si los derra­
mes son de pequeño volumen el examen físico
puede ser normal. En derrames mayores el sín­
drome de derrame pleural se comprueba con
matidez, disminución o abolición del murmullo
vesicular y de las vibraciones vocales. La radio­
grafía de tórax suele demostrar el derrame pleural.
Para confirmar el diagnóstico etiológico debe­
rá recurrirse a la obtención de líquido pleural
mediante toracocentesis. El color del líquido ob­
tenido puede orientar hacia la etiología: citrino
 C apítulo 11 - Infecciones del tracto respiratorio inferior
en los derrames serofibrinosos, lechoso en el
Quilotórax, purulento en casos de empiema, y
hemático en neoplasias y trom boem bolism o
pulmonar. Un exudado contiene más de 30 g/L
de proteínas, mientras que por debajo de esa c i­
fra es muy probable que sea un trasudado.
El estudio citológico puede demostrar la ex is­
tencia de c é lu la s atíp icas en lo s derram es
neoplásicos, un predominio de neutrófilos en los
empiemas, de linfocitos en la tuberculosis, eosi-
nófilos en las parasitosis o asbestosis. En caso
de empiema, el examen bacteriológico directo
con la coloración de Gram del centrifugado del
líquido obtenido por toracocentesis puede m os­
trar el agente etiológico.
B ib lio g rafía---------------------------------------------------
Baughman RP, Tapson V and Mcivor A. The diagnosis
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Fraser RS, Colman N, Müller NL, Paré PO. Enfermedades
□ 127
En la pleuresía tuberculosa es muy poco fre­
cuente el hallazgo de bacilos de Koch, tanto en
el examen directo com o en los cultivos del líqui­
do pleural; pero los cultivos de la biopsia pleural
suelen ser positivos.
La presencia de un líquido lechoso con abun­
dancia de quilomicrones deberá hacer sospechar
un quilotórax que, en ausencia de traumatismo,
sugiere la obstrucción del conducto torácico.
Cuando el análisis del líquido no ha permitido
arribar al diagnóstico etiológico, deberá practi­
carse la biopsia pleural.
Tratamiento
Se realizará de acuerdo con la etiología.
del tórax. 3* ed. Masson. Barcelona. 2006.
MeholIc A. Ketai L y Lofgren R. Principios de Radiología
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W einberger SE. Neumologfa. 2* ed. Interamericana/
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 t24. O, W itw4;wnf*rGoh9rítójSj<óÍ^

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J,^.s nb»L^«Wí 3:^^■ saiCíwXia y ^-ítJKljá.de r>tíS\> A -oi; i^ rtc ^ n s '^Ki' 9*^
5itisc«4^Vt« tfc t^5|?i>i'-Ací^ í-?'->rt«Ctiva. X.a c>_.>r‘j .a*^c'íi>fi./iiC' íj»
vir>>í»íííiííe'és; Soft |wov<3*¿í«kH pot?]p% .?a#crcj0r- o l« 'fW < io «'tr;H^£ ciim írtw ^ «>
ofttoíStUim hci^ gnkoéps‘^©í^r^Tience »ífr -a »c0?píí<^ á(¿ psí
■íK^ ká ^K tv<f|?i¡)ií.t), íirfr:ji^€stí,^, t . ’a U r r ií‘
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BffcUrofíh^.: fr c ^ 'U s y
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Infecciones nosocomiales
Elena I. M aiolo
Ornar J . Palmieri
•.*¿ga»?]fcia»‘>ta>c3«vgB&3angaa{isjsMajaa?gqagT-yr>rr>3g?gg>gsaygi!ggg;Qg;t^K^
Las infecciones nosocom iales son producidas
por microorganismos adquiridos en el medio hos­
pitalario. Constituyen un grave problema, que
afecta a cerca del 10% de los pacientes interna­
dos en el hospital, genera mayor tiempo de inter­
nación, aumenta el costo hospitalario y produce
mayor morbimortalidad. Esta cifra, de importan­
cia creciente en la actualidad, se debe al empleo
de técnicas agresivas, cuidados intensivos, tras­
plantes, quimioterapia, radioterapia, corticote-
rapia y a la selección de microorganismos resis­
tentes por el uso de antimicrobianos. Las locali­
zaciones más frecuentes en orden de importan­
cia son: infección urinaria, infección de ¡a h eri­
da quirúrgica, neum onía y bacteriem ia. En cuan­
to a su etiología, en general se deben a microor­
ganismos resistentes a los antimicrobianos.
Se admite que los microorganismos que cau­
san las infecciones nosocom iales pueden ser de
origen endógeno o exógeno. Los primeros pro­
vienen de la flora propia del paciente y los se­
gundos de una fuente exterior.
La transmisión de los gérm enes intrahospi-
lalarios es interhumana, lo que pone de manifiesto
que el lavado de las manos es, en la práctica, la
medida más eficaz de control de las infecciones
hospitalarias.
La microflora endógena -q u e desempeña un
papel fundamental en el desarrollo de las infec­
ciones nosocom iales- es alterada por la estadía
en el hospital y por el uso de antimicrobianos no
selectivos.
i
yjC.¿JHMT»*.W»<B60
i
t
c
%
i
La invasión de los gérmenes es favorecida por
la ruptura de las barreras de defensa del organis­
mo por cirugía, catéteres, sonda vesical, sonda (
nasogástrica, intubación orotraqueal y traqueos-
tomía. Otros factores contribuyentes son la ali­
mentación parenteral y los que dependen de los
microorganismos.
Los agentes etiológicos han variado a través
de los años. Staphylococcus aureus fue el princi­
pal agente, luego se incrementó la frecuencia de
gramnegativos aerobios multirresistentes (ente-
robacterias y P seudom onas aeruginosa). En la
última década se mantuvo la incidencia de baci­ (
los gramnegativos, pero hay un crecimiento im­
portante de las infecciones causadas por estafi­ 'i '
lococos resistentes a la meticilina, coagulasa- -X
positivos y coagulasa negativos, estos últimos
considerados hoy verdaderos patógenos.
Otro problema de importancia creciente es la
emergencia de EnterococcuSt asociada con el uso
indiscriminado de cefalosporinas de tercera ge­
neración y quinolonas.
(t .
La infección por hongos del género C andida
en general es favorecida por la utilización de ali­
mentación parenteral. A continuación se tratarán
las localizaciones antes mencionadas.
(j
INFECCIÓN URINARIA
Es la infección nosocomial más frecuente, con
una incidencia del 35% al 45%. El 80% de estos
casos se asocia con la utilización de sondas c
f
c
l
130 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
vesicales y el 5% ai 10% con otras manipulacio­
nes del tracto genitourinario. Los factores de ries­
go de la infección urinaria son el tiempo de per­
manencia del catéter, la técnica para colocarlo y
la interrupción del sistema cerrado sonda-tubo
colector. Los agentes etiológicos en general pro­
vienen de la flora colónica del paciente y, con
menor frecuencia, de fuentes exógenas (entero-
bacterias y bacilos gramnegativos aerobios no
fermentadores). Las vías a través de las cuales
los gérmenes acceden a la vejiga, luego de la colo­
nización periuretral, son básicamente tres: desde
la uretra, en el momento de la inserción del caté­
ter; por vía ascendente (a través de la uretra y la
superficie externa de la sonda) o por vía intralu-
minal luego de la colonización de ésta. La última
es la vía más frecuente. La presencia de bacte­
rias en la orina, aun con bajo recuento de unida­
des formadoras de colonias (UFC), es un índice
temprano de infección urinaria. Bacteriurias ma­
yores o iguales a 1.000 UFC, más la presencia de
piuria, son indicadoras de infección.
El tratamiento se basa en el aislamiento bacte­
riológico y el antibiograma, y en forma empírica
mediante la utilización de los antimicrobianos
elegidos de acuerdo con los patrones de resisten­
cia revelados por la vigilancia epidem iológica de
cada unidad de internación.
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Es la segunda en frecuencia y representa el 10%
al 30% de las infecciones nosocomiales. La inci­
dencia en tod os lo s p acien tes intervenidos
quirúrgicamente es del 5% al 17%. La infección
puede ser superficial, por contaminación de la
brecha operatoria, o profunda (abscesos o infec­
ción protésica). La infección superficial es la más
frecuente.
Los factores de riesgo de la infección posqui-
rúrgica son la capacidad patógena de las bacte­
rias que contaminan la herida quirúrgica, las con­
diciones locales (hematomas, seromas, cuerpos
extraños, prótesis, isquemia), el deterioro de los
mecanismos de defensa del huésped (edad avan­
zada, neoplasias, diabetes, inmunosupresión), las
fallas en ¡a esterilización del instrumental utili­
zado, el grado de desinfección del quirófano, el
número de personas presentes durante el acto
quirúrgico, la duración de éste, la estancia previa
del enfermo en el hospital y la higiene del equi­
po quirúrgico.
Las infecciones exógenas son en general mono*
microbianas, provocadas por bacterias com o
estafilococos coagulasa-positivos o coagulasa-
negativos, enterobacterias y Pseudom onas. Las
infecciones endógenas son en general polimi-
crobianas, causadas por bacterias aerobias y
anaerobias (bacteroides, enterobacterias, entero-
cocos, corinebacterias, clostridios).
El diagnóstico de la infección posquirúrgica es
difícil porque los síntomas, com o fiebre o dolor,
pueden deberse a causas no infecciosas, como la
reabsorción de hematomas y exudados. El íleo
prolongado o el neumoperitoneo pueden ser la
expresión de la evolución del posoperatorio in­
mediato o deberse a com plicaciones infecciosas.
En la mayoría de los casos el tratamiento es
médico (aislamiento del agente etiológico y pres­
cripción de antimicrobianos) y quirúrgico (dre­
naje de los abscesos).
La utilización de antibióticos, con propósito
profiláctico o terapéutico, no sustituye la técnica
quirúrgica adecuada. La profilaxis antibiótica se
utiliza en las cirugías lim pias contam inadas (en
éstas se penetra en el tracto digestivo, respirato­
rio, genitourinario o en la cavidad orofaríngea sin
contaminación significativa o infección previa),
y en las contam inadas (en estas intervenciones
se transgreden las medidas de asepsia quirúrgi­
ca, hay salida de material gastrointestinal o in­
flamación aguda no purulenta, com o en la infec­
ción del tracto urinario o biliar).
No se realiza profilaxis antibiótica en las cirugías
consideradas lim pias, que son aquellas interven­
ciones en las cuales el único territorio potencial­
mente séptico que atraviesa el cirujano es la piel,
por ejemplo en las hemioplastias. Las excepcio­
nes a esta regla la constituyen algunas cirugías lim­
pias en que s í está aceptado el uso de antibióticos
profilácticos, como en la colocación de prótesis ar­
ticulares, vasculares o de válvulas cardíacas.
En las cirugías sucias o infectadas, com o las
heridas traumáticas abiertas o con tejido necró-
tico, cuerpo extraño o contaminadas con pus o
materia fecal, está indicado el tratamiento anti­
microbiano, ya que esta definición presupone la
presencia previa de infección.

La profilaxis se implementa en función de las
bacterias halladas con más frecuencia según el
sitio quirúrgico. En el caso de la cirugía torácica,
ei antibiótico elegido deberá ser efectivo contra
cocos grampositivos, y en la cirugía abdominal
lo será frente a enterobacterias y anaerobios.
neumonía nosocom ial
Constituye 10% a 15% del total de las infec­
ciones adquiridas en el hospital. Esto significa
que el 0,5% al 1% de los pacientes internados
sufrirán neumonía nosocomial.
La mortalidad se acerca al 33% y afecta sobre
todo a poblaciones de pacientes hospitalizados
de alto riesgo. Del 30% al 50% del total de las
neumonías nosocomiales se presentan en pacien­
tes internados en terapia intensiva, de éstas el 50%
aparece luego de intervenciones .quirúrgicas y el
50% restante tras maniobras de intubación y ven­
tilación mecánica. Los factores de riesgo para el
desarrollo de neumonía nosocomial son la pre­
sencia de intubación nasotraqueal u orotraqueal,
la disminución del nivel de conciencia, la enfer­
medad pulmonar obstructiva crónica, la aspira­
ción del contenido gástrico, los antecedentes de
cirugía torácica o abdominal y la edad superior a
los 70 años.
Tras 48 horas de estadía en la unidad de cuida­
dos intensivos la tasa de colonización por baci­
los gramnegativos entéricos de la flora del pa­
ciente es superior al 70%.
En los pacientes con alteración de la concien­
cia, trastornos en la deglución, vaciamiento gás­
trico lento o disminución de la motilidad del tubo
digestivo se producen microaspiraciones de con­
tenido orofaríngeo, que es la vía más frecuente
de desarrollo de la neumonía nosocomial. Ade­
más de la pérdida de las barreras naturales, la
intubación orotraqueal favorece las filtraciones
bacterianas alrededor del tubo. La sonda naso-
gástrica puede favorecer la colonización al per­
mitir la migración de las bacterias por sus pare­
des hacia la faringe.
La elevación dcl pH gástrico por encima de
cuatro, debida a la utilización de antiácidos, fa­
vorece en más del 70% la colonización de la
mucosa gástrica por bacilos entéricos gramne­
gativos.
72 - Infecciones nosocom iales □ 131
Los agentes etiológicos aislados con más fre­
cuencia son las enterobacterias pertenecientes al
grupo KES {KlebsieUa, Enterohacter, S e n atia),
E scherichia coli, Pseudom onas, Acineíohacter y
estafilococos resistentes a la meticilina. La inci­
dencia de los microorganismos y el patrón de
sensibilidad a distintos antibióticos varían según
las características de cada unidad de cuidados
intensivos. Esto pone de manifiesto la importan­
cia de la implementación de un sistema de vigi­
lancia epidem iológica, cuyos resultados deben
servir para determinar el tratamiento empírico
inicial. Éste es un paso fundamental y decisivo
para la elección de un tratamiento eficaz. La
mortalidad de la neumonía nosocom ial oscila
entre un 30% y un 70%.
BACTERIEMIA
Las manifestaciones clínicas son proteiformes,
el paciente puede estar asintomático, presentar
signos clínicos de sepsis o síntomas relaciona­
dos con el foco secundario.
En la práctica el diagnóstico se fundamenta en
el aislamiento ~en los hem ocultivos- de microor­
ganism os considerados patógenos. Las bac-
teriemias en general se producen en áreas cerra­
das: unidades de cuidados intensivos (UCI), uni­
dades de diálisis o unidades de neonatología.
Pueden dividirse en primarias, sin un foco claro
de origen, o secundarias a un foco séptico identi-
ficable (pulmonar, digestivo, urinario, piel y par­
tes blandas) y representan el 70% de los casos,
mientras que las bacteriemias asociadas con caté­
teres son sólo ei 10%.
Los factores de riesgo son las edades extremas
de la vida, la neutropenia, las quemaduras, las
enfermedades subyacentes y la presencia de in­
fección previa. Los gérmenes más frecuentes, en
orden de importancia, son bacilos entéricos gram­
negativos, cocos grampositivos -co m o estafilo­
cocos y enterococos-y bacilos gramnegativos no
fermentadores, com o A cinetobacter y P seu d o ­
m onas. La fungemia por Candida por lo general
se asocia con la alim entación parenteral, la
antibioticoterapia de amplio espectro, la estancia
prolongada en UCI y las complicaciones posqui-
rúrgicas de la cirugía abdominal. Los gérmenes
asociados con más frecuencia a sepsis por dispo­
132 □ Prim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
sitivos intravasculares son Staphylococcus aureus
y S. epidermidis^ con patrones de sensibilidad di­
ferentes a los aislados en la comunidad. Son por
lo común resistentes a la meticilina. El pronóstico
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depende de la virulencia de la bacteria, del estado
previo del paciente, de la edad, de la repercusión
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Infecciones urinarias
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
r,
DEFINICIÓN
Las infecciones urinarias (lU ) comprenden una
gran variedad de cuadros clínicos, cuyo deno­
minador común es la proliferación de microor­
ganismos -habitualmente bacterias- en el apara­
to urinario, al que involucran total o parcialmen­
te. Pueden conducir al deterioro de la función
renal y ser la puerta de entrada de bacteriemia y
sepsis con elevada morbimortalidad.
e t io l o g ía
En la mayoría de los casos, las bacterias que
causan lU provienen del tracto intestinal del pro­
pio paciente. Por consiguiente, la mayor parte son
enterobacterias y la más común, en cualquier edad
y sexo, es E scherichia coli. En las lU de adqui­
sición intranosocomial cobran mayor importan­
cia K lebsiella pneum oniae, E nterobacter, Pseu-
domonas aeruginosa^ Proteus m irabilis y Citro-
bacter freundii.
£ . coli es responsable de más del 80% de las
lU agudas extrahospitalarias; Staph ylo co ccu s
saprophyticus y otras especies coagulasa negati­
vas ocupan el segundo lugar en frecuencia entre
las lU de la mujer joven y sexualmente activa.
En pacientes sometidos a algún tipo de instru­
mentación urológica se aíslan K lebsiella spp,
Enterobacter spp, C itrobacter spp, M organella
niorganii. P rovidencia rettgeri, P seudom onas
Qeruginosa, E nterococcus spp y otras.
T 3
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O s
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:;ó-^ur:.::: 7.zr.\r.
Por último, las bacterias anaerobias son una < ^
causa poco frecuente de lU; sólo se recuperan en
pacientes sometidos a procesos instrumentales y,
(
en ocasiones, durante el embarazo.
Las lU son habitualmente monomicrobianas.
El hallazgo de más de una especie en un cultivo i
de orina de pacientes no sometidos a estudios ins­
trumentales puede representar una contaminación.
En este caso, el aislamiento deberá reiterarse en
otra muestra de orina para confirmar el hallazgo.
En mujeres sometidas a evaluaciones instru­ e ■
mentales o en período posmenopáusico, así como
en sujetos portadores de uropatías obstructivas, c
pueden identificarse lU mixtas; en la mayoría de
c ^
estos casos una enterobacteria se asocia con
Enterococcus fa eca lis. 1 .S 1
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera que la prevalencia de las lU se
incrementa en alrededor del 1% por cada década
de la vida. En la mujer, el aumento más signi-
fícativo se relaciona con el inicio de la actividad
sexual. Cerca del 15% de las lU que afectan a
mujeres con antecedentes de episodios recurren­
tes se producen dentro de las 24 horas posterio­
res al coito.
PATOGENIA
( 0
En condiciones normales la orina y el árbol uri­
nario (con excepción de la uretra distal) son es- 1 0
I
( (u a
134 O P r / m ^ r a - G eneralidades - Síndrom es clínicos
lériles. Los mecanismos que preservan y mantie­
nen esta condición son:
• Vaciamiento vesical.
• Transporte ureteral y válvulas vesicoureterales.
• Poder antibacteriano del líquido prostáiico.
• Fagocitosis.
• Sistema inmune competente.
• Propiedades fisicoquím icas de la orina.
• Factores antimicrobianos del urotelio.
Los gérmenes pueden llegar al árbol urinario
por 3 vías principales.
Ascendente. Es la más frecuente y consiste en
la propagación de gérmenes desde la uretra distal.
La mayor incidencia de lU en mujeres demues­
tra la importancia de esta vía.
H emática. Mucho menos frecuente que la an­
terior, se debe a la localización renal de ciertos
procesos generalizados. Se observa en caso de
infecciones debidas a Staphylococcus aureus (en
el curso de estafilococem ias), C andida albicans
(en casos de sepsis por este microorganismo) y
por M ycobacterium tuberculosis (siempre secun­
daria a un foco pulmonar).
Linfática. Las evidencias reales de que puedan
llegar gérmenes al árbol urinario exclusivam en­
te por esta vía son escasas y controversiales. Sin
embargo, es posible, debido a la existencia de co­
nexiones linfáticas entre la vejiga y los riñones a
través dei tejido submucoso ureteral.
El concepto de lU implica la colonización de
la orina por microorganismos o la invasión por
parle de éstos de estructuras del árbol urinario, o
ambas cosas. La presencia de bacterias en la ori­
na (bacteriuria) es el denominador común de
ambos procesos, aunque hay algunas excepcio­
nes de lU sin bacteriuria demostrable (TBC, m i­
cosis, tratamiento antibiótico previo, presencia de
formas L o protoplastos, pielonefritis crónica, pH
u osmolaridad urinaria en valores extremos).
La presencia de bacteriuria no siempre implica
la existencia de una lU , sino que es un dato anor­
mal de laboratorio que habrá que evaluar en el
contexto global del cuadro clínico.
Varios factores predisponen a la aparición de lU:
• Alteraciones anatómicas o funcionales de las
vías urinarias (cálculos pieloureterales, válvulas
uretrales, fim osis, tumores, estenosis cicatrizales
y otras).
• Daño renal previo, de causa infecciosa o no.
• Instrumentación del árbol urinario (sondas,
catéteres).
• Embarazo (por la compresión mecánica de
las vías urinarias debido al útero grávido y la ac­
ción miorrelajante de la progesterona sobre la
musculatura lisa de los uréteres).
• Diabetes.
• Relaciones sexuales.
• Estados de inmunodepresión.
Además hay factores diversos relacionados con
los microorganismos responsables que influyen
en su capacidad uropatógena o virulencia; éstos,
más la resistencia del huésped, condicionan la
gravedad de la infección.
Entre los factores de virulencia más importan­
tes pueden citarse:
• Antígenos O y K (lipopolisacáridos y poli-
sacáridos).
• Adhesinas, en particular las fimbrias.
• Hemolisinas.
• Sideróforos o proteínas captadoras de hierro.
En relación con la fisiopatogenia de las lU en
la mujer, debe destacarse el valor de los reser-
vorios de los microorganismos que provienen de
la flora fecal, que colonizan el introito vaginal y
luego la uretra. E. coli suele reemplazar la flora
normal de la vagina o del introito, constituida
principalmente por L a cto b a cillu s sp, C oryne-
bacterium sp y anaerobios. Además, las células
uroepiteiiales de mujeres con lU recurrentes per­
miten una mayor adherencia bacteriana que las
de mujeres normales.
El hallazgo de E. coli en la vagina debe hacer
sospechar la existencia de lU . Es importante en­
tonces controlar la colonización uretral en muje­
res portadoras de E. coli en la vagina y efectuar
en ellas tratamientos con antisépticos, com o una
forma de evitar la aparición de episodios recu­
rrentes de lU .

Las cepas de E. coli que producen lU altas tie­
nen características de virulencia que facilitan el
desencadenamiento de ese proceso. De esta ma­
nera. cuando una cepa hemolítica y poseedora de
fimbrias P llega a la vejiga, puede localizarse con
facilidad en el parénquima o la pelvis renal sin
que medie alteración estructural alguna de las vías
urinarias.
anatomía patológica
La p ie lo n e fr itis a g u d a es la in flam ación
supurativa de un riñón o de ambos, producida por
cualquier microorganismo piógeno. Es análoga
a la supuración o formación de absceso en otros
tejidos. El signo histológico característico es la
necrosis supurativa, que puede presentarse como
abscesos focales en uno o ambos riñones, o como
áreas extensas de supuración capaces de destruir
grandes segmentos del riñón e incluso todo el ór­
gano. En general la invasión bacteriana es mayor
en la médula, pero cuando las bacterias han pro-
liferado invaden la corteza, en la que producen
una reacción inflamatoria más intensa. En la in­
fección grave y confluente los abscesos sustitu­
yen casi todo el parénquima renal, lo que da lu­
gar al cmtrax. La propagación a través de la cáp­
sula hacia los tejidos adyacentes conduce a la
formación del absceso perirrenal.
En una etapa temprana la infiltración con pre­
dominio de polimorfonucleares se circunscribe
al tejido intersticial; luego progresa hacia los
túbulos, a los que destruye.
La luz tubular es una vía fácil de extensión del
proceso infeccioso a los tubos colectores. Por úl­
timo se terminan destruyendo los glomérulos. El
exudado dentro de los túbulos da origen a los c i­
lindros granulosos o leucocitarios que se obser­
van en el sedimento urinario.
La pielonefritis crónica se caracteriza por la
presencia de cicatrices renales, focales o difusas,
con engrosamiento de la cápsula y reducción del
tamaño del órgano. En el examen histológico las
zonas del riñón atacadas son reemplazadas por
tejido fibroso e infiltración intersticial en la que
predominan linfocitos y células plasmáticas.
Algunos tipos especiales de pielonefritis inclu­
yen la p apilitis necrotizantcy que es una com bi­
nación de necrosis isquémica y supurativa de la
C apítulo 13 - Infecciones urinarias □ 135
punta de las pirámides renales. Suele ser bilate­
ral y constituye una forma grave de exterioriza-
ción de la pielonefritis aguda, en particular en los
pacientes diabéticos y en los no diabéticos que
padecen obstrucción importante de las vías urina­
rias, como en el caso de la hipertrofia prostática.
La pionefrosis es la distensión de la pelvis re­
nal, los cálices y el uréter, que se cubren con un
exudado purulento como consecuencia de pielo­
nefritis con obstrucción, en especial litiásica, de
la vía urinaria.
La cistitis aguda se caracteriza por la hiperemia
de la mucosa, que puede cubrirse con un exuda­
do purulento, amarillento o blanco grisáceo. Si
el proceso continúa, el aspecto normal, atercio­
pelado, de la mucosa es reemplazado por una su­
perficie hem orrágica, granulosa y friable, a
veces con ulceraciones superficiales. El predo­
m inio del componente hemoiTágico, constituye
la cistitis hem orrágica, mientras que si prevale­
ce el exudado, se denomina cistitis supurativa.
El progreso de la infección puede provocar la
cistitis ulcerosa, originada por el esfacelo y ulce­
ración de grandes zonas de la mucosa. Por último,
la infección puede extenderse a la pared subya­
cente, donde causará ulceraciones profundas y abs­
cesos intramurales, con edema inflamatorio e
isquemia que dan lugar a la cistitis gangrenosa.
En c a so s m uy a v a n za d o s o cuand o lo s
microorganismos son muy virulentos, la infec­
ción puede atravesar la pared de la vejiga y dar
lugar a abscesos p eriv esica les, perforación,
peritonitis pelviana y fístulas hacia órganos
vecinos.
La persistencia de la infección origina la cistitis
crónica, que sólo difiere de la forma aguda en el
carácter del infiltrado inflamatorio, que en este
caso mostrará el predominio de linfocitos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas clásicos de las lU son
dolor lumbar, fiebre, pujos y tenesmo vesical, di­
suria y polaquiuria, cuya frecuencia varía según
se trate de lU altas o bajas. En ciertas situaciones
no hay sintomatología urinaria específica; no obs­
tante, debe hacer sospechar la lU y descartar su
presencia, el retraso en el crecim iento en los
lactantes, la fiebre de origen desconocido, la
136 □ Prim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
hipertensión arterial en personas jóvenes y la dia­
betes descompensada sin causa aparente.
En los niños portadores de lU son frecuentes las
manifestaciones gastrointestinales y la enuresis.
En el interrogatorio de los pacientes afectados
por lU deberán tenerse en cuenta los anteceden­
tes de instrumentación del árbol urinario, los em­
barazos, las internaciones previas y las enferme­
dades asociadas.
Para su mejor comprensión, las lU se pueden
clasificar, desde un punto de vista anatomoclfnico,
en distintos tipos que se describen a continuación.
lU aguda no complicada
Es aquella que aparece en sujetos sin altera­
ciones estructurales ni funcionales del árbol uri­
nario y que no se asocia con sondas ni cuadros
de sepsis. Se caracteriza por disuria, polaquiuria,
incontinencia de orina y dolor suprapúbico, los
que expresan e l com prom iso de la m ucosa
vesical. En su etiología predomina E. c o li (90%
de los casos) y suele responder muy bien al trata­
miento antimicrobiano.
Hay que tener en cuenta que estos síntomas
pueden corresponder a cuadros de vaginitis sin
lU . Si el cultivo convencional de la orina resulta
negativo, hay que considerar la posibilidad de que
se trate de un síndrome uretral femenino, (ver más
adelante). También estos mismps síntomas pue­
den presentarse en el curso de una pielonefritis.
!U aguda complicada
Se produce cuando al cuadro séptico focal de
las vías urinarias se agrega un trastorno de la cir­
culación de la orina, ya sea por obstrucción, li­
tiasis, cateterismo crónico o alteraciones neuroló-
gicas (vejiga neurogénica). Son cuadros difíciles
de controlar si no se logran corregir los factores
predisponentes.
lU recidivante o recurrente
Puede tratarse de recaídas (causadas por el mis­
mo microorganismo que reaparece una vez sus­
pendido el tratamiento) o reinfecciones (provo­
cadas por gérmenes distintos). En la mayoría de
los casos se trata de reinfecciones (80% a 90%).
Las recaídas se caracterizan por la presencia
en eí urocultivo del mismo microorganismo en­
contrado con anterioridad al tratamiento. Son
poco frecuentes y deben atribuirse a errores en la
elección de la terapéutica o a obstrucciones, li­
tiasis o alteraciones anatómicas de las vías uri­
narias. Para establecer esta posibilidad de mane­
ra fehaciente, debe recurrirse a métodos micro-
biológicos precisos que brinden el biovar, el sero-
var y el antibiovar de la cepa en estudio, en espe­
cial de las diferentes cepas de E. c o li, de la que
se reconocen más de 170 serovares diferentes.
Las reinfecciones son la causa más frecuente
de las recidivas; suelen presentarse con frecuen­
cia en mujeres sexualmente activas o en pacien­
tes con alguna forma de obstrucción urinaria, en
especial litiasis.
En ambos casos, recaídas o reinfecciones, de­
ben buscarse los factores predisponentes para
corregirlos o eliminarlos.
lU asintomática o bacteriuria asintomátíca
Se caracteriza por dos urocultivos positivos
para el mismo microorganismo, acompañados por
sedimento urinario normal y ausencia de mani­
festaciones clínicas. Su presentación aumenta con
la edad, y es más frecuente en el sexo femenino
y en los diabéticos.
C istitis abacteriana
Se defme por la presencia de síntomas vesicales
y sedimento urinario patológico, con urocultivos
reiteradamente negativos.
Pielonefritis
S e acompaña con fiebre y dolor lumbar espon­
táneo a la palpación o a la puñopercusión. En los
varones se detecta en el 98% de los casos un fac­
tor obstructivo local, que sólo aparece en el 45%
a 50% de las mujeres, en las que predomina la
pielonefritis primaria no complicada. Los facto­
res obstructivos del aparato urinario cobran ma­
yor importancia en la segunda mitad de la vida
de la mujer.
Prostatitis
La forma aguda de la enfermedad se caracteri­
za por fiebre, escalofríos, artromialgias, dolor
perineal, disuria, polaquiuria y urgencia miccio-
nal, con grados variables de obstrucción urinaria
y a veces hematuria macroscópica. Puede ser cau­
sa de fiebre de origen desconocido. La glándula

prostática duele a la palpación, se encuentra au­
mentada de tamaño e indurada en forma focal o
difusa. La bacteriuria es frecuente y el tratamiento
debe incluir fármacos que alcancen concentra­
ciones elevadas en el tejido prostético com o
rifampicina, cotrim oxazol, fluoroquinolonas,
macrólidos y tetraciclinas. Debido al alto riesgo
de bacteriemia, mientras no se hayan logrado ni­
veles adecuados en sangre de un antimicrobiano
apropiado no se debe practicar el masaje pros­
tético durante la fase aguda de la enfermedad.
La prostatitis crónica es la causa más común
de episodios recidivantes de lU en el hombre
adulto. El tacto rectal y la ecografía pueden no
ayudar al diagnóstico, ya que la inflamación cró­
nica de la glándula no siempre se acompaña con
su hipertrofia.
Para el diagnóstico está indicada la toma de
diferentes muestras. La primera es de orina
uretral, o sea del primer chorro de la micción; la
segunda es la del chorro medio, la tercera es la
de secreción prostética obtenida por masaje y la
última, la de orina emitida luego del masaje de la
glándula. Se confirma con un recuento bacteriano
diez veces mayor en el líquido prostético o en la
orina emitida después de esta maniobra que en la
orina del segundo chorro de la micción. A sim is­
mo, el recuento de polimorfonucleares en la se­
creción prostética deberá ser mayor de 10 leuco­
citos por campo microscópico, que es el máximo
número normal observado en el líquido no infec­
tado. Si es imposible obtener el líquido prostético
por medio del masaje, el semen puede ser una
muestra adecuada.
El tratamiento de la prostatitis crónica es pro­
longado, dura no menos de 6 a 12 semanas. A pe­
sar de esto, el índice de curaciones oscila entre el
35% al 70%. Cuando no es posible esterilizar la
glándula, deberán tratarse los episodios de lU o
utilizar un esquema de profilaxis de largo plazo.
Síndrome uretral femenino (SUF)
Es un cuadro clínico relevante y frecuente en
la mujer sexualmente activa, caracterizado por
ardor al orinar en ausencia de fiebre y dolor lum­
bar e inexistencia de antecedentes de lU .
Puede asociarse con diversas entidades clíni­
cas; entre las cuales las más frecuentes son cistitis
C apítulo 13 - Infecciones urinarias □ 137 f l
aguda, lU alta subclínica, uretritis y vaginitis.
La orientación hacia uno u otro diagnóstico < "
dependerá de las características del sedimento uri­
nario, del resultado del recuento de colonias y del ( ■
microorganismo identificado.
Las pacientes consultan habitualmente por «ar­
dor al orinar» y disuria de instalación aguda o gra­ C
dual. También es importante en estos casos inte­
rrogar acerca de la existencia de secreción vaginal (
o cervicovaginal anormal y solicitar el examen
microbiológico de la orina, de la uretra y de la se­ i
creción cervicovaginal. Además de los habituales
K
patógenos causantes de lU baja o cistitis, es fre­
cuente el aislamiento de otros agentes, como N. i
gonorrhoeae, U. urealyticum y C. trachomatis.
Se considera que un 30% a 40% de los diag­ t-
nósticos de lU baja en mujeres sexualmente acti­
vas son erróneos y que en realidad éstas padecen <
uretritis o vaginitis. 4
A veces el SU F puede responder a causas no
infecciosas, lo que hay que sospechar cuando el i
sedimento urinario arroje recuentos de menos de
5 leucocitos por campo microscópico de 400 au­ t. ■
mentos. Por el contrario, la ausencia de desarro­
%r
llo de microorganismos en la orina obtenida por
chorro m edio, pero con sedim ento patológico % ^
(más de 5 leucocitos por campo microscópico de
400 aumentos) deberá conducir al estudio del
material uretrovaginal.
Si esto no fuera posible, es aceptable instaurar
el tratamiento empírico con un antimicrobiano
activo sobre los agentes causales del SUF, sobre
todo luego de la falla de una terapéutica conven­
cional para una lU .
lU en algunas circunstancias especiales
En el recién nacido
Las lU son muchas veces secundarias a cua­
dros de sepsis (vía hemática). Su incidencia va­
ría del 1% en los mayores de 2.500 g hasta el
10% en los pretérmino, con predominio en los
varones. En 70% a 75% de los casos son causa­
das por E. coli, seguida por K lebsiella y Staphy-
lococcus coagulasa negativos.
En la m ujer embarazada
Se increm enta la incidencia de bacteriuria
asintomática, que si no se controla puede llevar a
138 O P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
la lU aguda sintomática con compromiso renal
(piclonefritis). Ésta se presenta principalmente
durante el tercer trimestre de la gestación, favo­
recida por los cambios en el tracto urinario, se ­
cundarios al aumento del tamaño del útero y a
factores hormonales. Las mujeres con anteceden­
tes de lU recurrentes tienen un riesgo incremen­
tado de partos pretérmino.
lU in tr a h o s p ita la r ia s
Constituyen la forma más frecuente de infec­
ciones intranosocomiales y la causa más impor-
inntc de bacteriemias por bacilos gramnegativos.
Rn general son secundarias a instrumentación o
cateterismo de las vías urinarias.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de lU se confirma mediante el exa­
men microscópico de una muestra de orina o de
su sedimento, obtenido por centrifugación, y por
medio del urocultivo. Ambas pruebas deben prac­
ticarse sobre la orina recién emitida, de lo contra­
rio es probable que los resultados sean alterados
por el desarrollo de microorganismos contaminan­
tes o por modificaciones en el pH urinario.
En el sedim ento urinario el dato más relevante
es la observación de leucocituria, que es signifi­
cativa cuando hay más de 10 leucocitos por cam­
po microscópico. Esto no ocurre en los pacientes
granulocitopénicos y en los tratados con altas
dosis de corticosteroides. La leucocituria no es
específica de lU; la nefritis intersticial, la litiasis
urétera! y la tuberculosis renal pueden cursar con
leucocituria. La contaminación de la orina por
exudado vaginal produce un falso incremento del
número de leucocitos en la orina.
La presencia de cilindros leucocitarios en el
sedimento urinario significa que la infección se
localiza en el parénquima renal.
Las lU pueden cursar con proteinuria modera­
da y hematuria macroscópica o microscópica.
El examen directo con coloración de Gram de
una muestra de orina sin centrifugar permite de­
tectar si el paciente tiene bacteriuria significati­
va. La presencia de una bacteria por campo m i­
croscópico se correlaciona, en la mayoría de los
casos, con recuentos superiores a 100.000 colo-
nias/mL. La coloración de Gram también permi­
te diferenciar entre microorganismos gramposi-
tivos y gramnegativos, lo que orienta la elección
del tratamiento empírico inicial.
El urocultivo es una prueba imprescindible para
establecer el diagnóstico de certeza de lU , iden­
tificar su agente causal, conocer la sensibilidad
de éste a los antimicrobianos y confirmar la cura
bacteriológica posterior al tratamiento. Se lleva
a cabo con el chorro medio de la primera orina
de la mañana o con la que haya permanecido en
la vejiga por un período mínimo de 3 horas. Se
desecha la primera parte de la micción -q u e arras­
tra los gérmenes de la uretra- y en un recipiente
estéril se recoge una muestra del segundo chorro
de la micción. La orina es un buen medio de cul­
tivo para la mayoría de las enterobacterias, por
lo tanto, la muestra se siembra dentro de las 2
horas que siguen a su obtención; si esto no es
posible, se la mantiene refrigerada a 4®C, tempe­
ratura a la que puede permanecer durante 24 ho­
ras sin que el número de bacterias se modifique
significativamente. La muestra se siembra en agar
sangre y a las 24 horas se practica el recuento de
colonias. El resultado se expresa en número de
colonias/mL de orina; se considera que cada co­
lonia representa al menos una bacteria en la ori­
na sembrada. Se necesitan 24 a 48 horas más para
la identificación del germen y la obtención del
antibiograma.
Los parámetros más importantes para el diag­
nóstico de una lU son: las m anifestaciones clíni­
cas, el sedimento urinario patológico y un recuen­
to de más de 100.000 colonias/mL de un germen
compatible con lU .
Recuentos inferiores a 10.000 colonias/m L in­
dican contaminación, en tanto los situados entre
ambos valores se interpretarán en función del
microorganismo (cultivo puro), de la naturaleza
del cuadro clínico y de la existencia de leuco­
cituria.
Si la muestra se obtiene por punción suprapú-
bica, cualquier recuento sugiere infección. La
punción suprapúbica está indicada cuando hay
dificultades técnicas para obtener la muestra por
la técnica del chorro medio, en lactantes, en pa­
cientes con sonda, en presencia de gérmenes no
habituales {Candida sp) y en los casos en que el
urocultivo indica flora mixta.
Si se detecta infección por dos o más microor­

ganismos, la sospecha se centra en la existencia
de anomalías en las vías urinarias tales como li­
tiasis, fístulas, vejiga neurogénica, portadores de
sonda vesical permanente o antecedente de ma­
nipulación urológica.
La obtención de muestras de orina en pacientes
portadores de sonda vesical permanente también
puede realizarse por punción proximal de ésta.
Siempre corresponde realizar el antibiograma,
pero muy especialmente en casos de pielonefritis,
infecciones complicadas, recurrentes o de adqui­
sición intranosocomial. Los estudios por imáge-
nes -la pielografía intravenosa, la ecografía y la
tomografía computarizada (T C )- permiten des­
cartar la existencia de anomalías de las vías uri­
narias responsables de la infección, como reten­
ción posmiccional o reflujo vesicoureteral, for­
mación de abscesos, pionefrosis, litiasis y otras.
La cistografía retrógrada se practicará en aque­
llos casos en que se desea evaluar el grado de
reflujo vesicoureteral. Es importante tomar una
placa posmiccional a fin de determinar si hay
reflujo y residuo vesical o no.
D ia g n ó s t ic o t o p o g r á f ic o d e la s lU
Es de suma importancia determinar en qué si­
tio del árbol urinario se encuentra la infección,
ya que ello se relaciona con el pronóstico y con­
diciona la estrategia terapéutica. Si bien los ha­
llazgos clínicos muchas veces son orientadores,
no siempre permiten diferenciar una infección
urinaria alta (pielonefritis) de otra baja (cistitis),
además las lU asintomáticas son comunes.
Desde el punto de vista clínico, la existencia
de dolor lumbar con puñopercusión positiva, más
hipertermia con escalofríos, compromiso del es­
tado general, náuseas, vóm itos, postración y, en
ocasiones íleo reflejo, caracterizan a la pielo­
nefritis aguda. La presencia de disuria, polaquiu-
ria, ausencia de compromiso del estado general
y puñopercusión lumbar negativa sugieren el
diagnóstico de cistitis.
En relación con el laboratorio, una serie de
datos indirectos puede ayudar al diagnóstico to­
pográfico. La presencia de cilindros hialinos,
granulosos o leucocitarios en el sedimento uri­
nario, junto a una leucocitosis con neutrofilia y
eriirosedimentación acelerada, son indicadores de
afectación renal.
C apitulo 13 - Infecciones urinarias O 139
La determinación de anticuerpos séricos ayu­
da a establecer la ubicación anatómica del pro­
ceso y su control evolutivo. La afectación del
parénquima renal genera una respuesta de anti­
cuerpos específicos mucho mayor que en la lU
baja. Los estudios se realizan, en general, frente
al antígeno somático de cepas de E. coU, princi­
pales causantes de lU . El diagnóstico de infec­
ción renal lo da el hallazgo de un título elevado
de anticuerpos o bien la demostración de un in­
cremento de 4 veces en el título en 2 determina­
ciones sucesivas. Se emplean técnicas de agluti­
nación directa.
El test de «bacterias recubierras de anticuer­
pos» (antibody-coated bacteria), es una reacción
de inm unofluorescencia indirecta que permite
identificar la presencia de bacterias con anticuer­
pos de tipo IgG, y en algunos casos de tipo IgA o
IgM, unidos a antígenos de superficie. Se ha de­
mostrado que este procedimiento tiene alta espe­
cificidad y sensibilidad para detectar el sitio de
la infección. En los pacientes con lU alta la prue­
ba de inmunofluorescencia es positiva, mientras
que un resultado negativo sugiere infección vesi­
cal. En los enfermos con prostatitis suelen darse
resultados positivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El de la pielonefritis aguda abarca las lumbal-
gias m usculoesqueléticas, el có lico renal, los
hematomas retroperitoneales (en especial en pa­
cientes hem ofílicos), la diverticulitis, la apendi-
citis aguda y el cólico vesicular.
En la mujer las cistitis agudas deberán diferen­
ciarse de las vaginitis por tricomonas, herpes sim­
ple o cándida, en las cuales la disuria se acompa­
ña con dolor o ardor genital durante la emisión
del chorro miccional. En cambio, la existencia
de dolor suprapúbico o hematuria, junto a disu­
ria y polaquiuria, sugieren el diagnóstico de lÜ
baja.
Oíros diagnósticos diferenciales deberán hacer­
se con las enfermedades de transmisión sexual,
co m o las p rovocad as por N . g o n o r rh o e a e ,
C hlam ydia trachom otis o U reaplasm a urealy-
ticum. En las lU crónicas también se tendrá en
cuenta com o diagnóstico diferencial la tubercu­
losis del aparato urinario.
140 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
COMPLICACIONES
Sepsis
Las infecciones urinarias constituyen un foco
de sepsis muy frecuente, con capacidad para lle­
var al shock séptico y a la muerte.
Absceso perinefrítico
Es la colección de pus en la celda renal, como
consecuencia de la rotura de un microabsceso de
la corteza renal en el curso de una pielonefritis
aguda. Los gérmenes responsables más frecuen­
tes son E. coli y S. aureus, que se propagan hacia
los tejidos perirrenales a través de la cápsula re­
nal. Su manifestación clínica puede ser la de una
l ü alta con fiebre persistente a pesar del trata­
miento antibiótico, o com o un síndrome febril de
com ienzo insidioso y de difícil interpretación.
La ecografía y la TC de abdomen permiten rea­
lizar el diagnóstico. La etiología podrá determi­
narse por medio de urocultivos, hemocultivos o
p u n ción p ercu tán ea d ir ig id a con co n tro l
ecográfico.
En general son abscesos muitiloculares, cuyo
tratamiento incluye el drenaje quirúrgico y la
administración de antibióticos en función del re­
sultado de los cultivos. En casos seleccionados
se podrá intentar el drenaje percutáneo.
Abscesos perivesicales
Se producen en casos muy avanzados o causa­
dos por gérmenes muy virulentos, lo que da lu­
gar a fístulas hacia los órganos vecinos, perfora­
ción y peritonitis pelviana.
Litiasis
Se denominan «cálculos infecciosos» porque
se producen com o consecuencia de la infección
vesical o renal por bacterias productoras de
ureasa. Por lo general son de gran tamaño. Los
de la pelvis renal pueden ser coraliformes. La
mayoría de los pacientes presenta anomalías de
las vías urinarias (reflujo o estenosis) que favo­
recen la infección.
Epididim itis
Es una inflamación aguda del epidídimo que
en general se produce por reflujo deferencial de
orina uretral infectada.
Orquitis
Suele observarse en pacientes de más de 40
años con infección urinaria, som etidos a mani­
pulación urológica y en general a partir de una
epididimitis.
PRONÓSTICO
En las l ü sin obstrucción ni reflujo vesicou-
reteral el pronóstico es bueno. Pero la existencia
de cualesquiera de las dos circunstancias men­
cionadas lo ensombrece, porque hacen posible
que evolucione hacia un deterioro progresivo de
la función renal.
Los recién nacidos, las embarazadas, los pa­
cientes diabéticos, los inmunodeprimidos y los
gerentes constituyen grupos de alto riesgo por la
probabilidad de com plicaciones.
TRATAMIENTO
Medidas generales
• A bundante hidratación. Su finalidad es dis*
minuir la osmolaridad urinaria del intersticio re­
nal, lo que reduce la multiplicación bacteriana y
favorece la fa g o c ito sis y neutralización por
anticuerpos a ese nivel. Una diuresis adecuada
facilita además el arrastre miccional de las bac­
terias vesicales.
• A u m en ta r la frecu en cia m iccional. El objeti­
vo es disminuir el tiempo que la orina permane­
ce retenida en la vejiga.
• Tratam iento sintom ático. D e ser necesario,
se realizará con antiespasmódicos y analgésicos.
La co n ju n c ió n de h id ra ta ció n adecuada,
m icciones frecuentes y mantenimiento de un pH
urinario ácido, así com o la fagocitosis de los
leucocitos polimorfonucleares son por lo gene­
ral suficientes para eliminar las lU bajas en au­
sencia de com plicaciones u obstrucciones, siem ­
pre que se trate de un paciente sin alteraciones
inmunitarias ni enfermedades basales. La admi­
nistración de antimicrobianos ayuda a reducir el
tiempo necesario para que los urocultivos se vuel­
van negativos, en consecuencia limitan el riesgo
de com plicaciones.

Concf/c/ones q u e d e b e n r e u n ir lo s a n tim ic r o b ia n o s
p a ra r e s u lt a r ú t ile s e n e l tr a t a m ie n t o d e la s lU
. Excretarse por vía urinaria en forma exclusi­
va o casi exclusiva.
- Eliminarse por la orina como fármaco inalte­
rado o com o metabolitos activos.
- Mantener su actividad en la orina a pesar de las
modificaciones químicas que pudieren sobrevenir.
-Alcanzar niveles renales terapéuticos.
- Es preferible que sean bactericidas.
- Siempre que sea posible se los debe adminis­
trar por vía oral.
- El número de dosis diarias debe reducirse; lo
ideal es un esquema de 1 o 2 veces por día.
- Se lo indicará en las dosis recomendadas y
durante el tiempo adecuado.
- Poseer mínimos efectos adversos.
Esquemas terapéuticos
1. C istitis aguda no com plicada, en hom bres
y en m ujeres no em barazadas
- Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas, o
- Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 horas, o
- Cefadroxilo, 500 mg cada 12 horas, o
- Trimetoprima/sulfametoxazol, 160 + 800 mg
cada 12 horas, o
- Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas.
En todos los casos la duración de la terapia es
de 3 a 10 días
2. C istitis aguda no com plicada en m ujeres
embarazadas
- Cefadroxilo, 500 mg cada 12 horas, o
- Cefixima, 400 mg cada 24 horas, o
•A m oxicilina, 500 mg cada 8 horas.
Duración del tratamiento, 3 a 10 días.
3. Síndrome uretral femenino
- Trimetoprima/sulfametoxazol, 160 + 800 mg
cada 12 horas, o
- Roxitromicina, 150 mg cada 12 horas, o
- Claritromicina, 250 mg cada 12 horas, o
- Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas.
La duración del tratamiento será de 3 a 10 días.
4. lU alta extrahospítalaria, en hom bres y
en mujeres no em barazadas
- Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas, o
- Ciprofloxacina, 250 a 500 mg cada 12 horas, o
T
C apítulo 13 - Infecciones urinarias □ 141
-Trimetoprima/sulfametoxazol, 160 + 800 mg
cada 12 horas, o
- Cefadroxilo, 1 g cada 12 horas, o
- Am oxicilina, 1 g cada 6 horas.
En todos ios casos durante 10 días.
Si hay compromiso del estado general, el tra­
tamiento podrá iniciarse con ceftriaxona por vía
parenteral: 1 a 2g/día durante los primeros 3 días
y los 7 días restantes con ciprofloxacina, 500 mg
cada 12 horas por vía oral.
5. lU alta intrahospitalaria, con riesgo de
sepsis
- Am inoglucósido + aminopenicilina
- Aminoglucósido + ureidopenicilina
El tratamiento se efectuará por vía IV durante 7
días; luego, si el estado del paciente y la sensibili­
dad del microorganismo lo permiten, se continuará
con norfloxacina - 4 0 0 m g cada 12 h oras- o
ciprofloxacina-5 0 0 mg cada 12 horas-, por vía oral.
6. P ielonefritis crónica
En estos casos el tratamiento curativo dura 1 a 3
meses, pero es imperioso eliminar o corregir los fac­
tores predisponentes, como litiasis o calcificaciones.
Si el agente etiológico es refractario al tratamien­
to curativo adaptado al antibiograma o la infec­
ción es causada por gérmenes litogénicos, como
Proteus, se aconsejan tratamientos más prolonga­
dos con quinolonas orales, 3 veces por semana, o
ceftriaxona por vía IM, 2 veces por semana.
7. P rostatitis
El tratamiento se realizará en base a los hallaz­
gos m icrobiológicos y el antibiograma.
En la prostatitis aguda se utilizarán fármacos
que penetran adecuadamente en el tejido prostá-
tico com o cefalosporinas de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona), ciprofloxacina, levo-
floxacina, o un aminoglucósido (gentamicina o
amikacina) durante 8 a 10 días para continuar
luego por vía oral con cotrimoxazol, ciproflo­
xacina o levofloxacina durante 1 mes.
En la p r o sta titis cró n ica pueden utilizarse
fluoroquinolonas o cotrimoxazol por vía oral du­
rante 4 a 6 semanas. Es conveniente el agregado
de un bloqueante alfa (terazosina o doxazosina)
en dosis única antes de acostarse.
Tanto en la prostatitis aguda como en la cróni­
142 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
ca, deben practicarse urocultivos de control a los
15, 30 y 180 días de finalizado el tratamiento.
8. R espuesta al tratam iento
Los síntomas urinarios y la fiebre suelen des­
aparecer en 3 a 5 días. La persistencia de la tem­
peratura obligará a descartar una obstrucción del
tracto urinario o un tratamiento inadecuado.
La orina se vuelve estéril en 24 a 48 horas; los
urocultivos de control se efectuarán 7 a 10 días y
4 a 6 semanas después de la finalización del tra­
tamiento.
Durante el tratamiento los urocultivos sólo se
efectuarán si no hay respuesta clínica luego del
quinto día o si el ancibiograma indica resistencia
al antimicrobiano utilizado.
PROFILAXIS
Está indicada en los siguientes casos:
• Pielonefritis agudas no complicadas recidivantes.
• Pielonefritis ascendentes crónicas.
• Cistitis recidivante de la mujer en relación
con la actividad sexual.
• Prostatitis crónicas.
• Pacientes con sonda.
• Cirugía e instrumentación urológica.
Para las 4 primeras circunstancias puede utili­
zarse trimetoprima/sulfametoxazol, 160 + 800
mg, o norfloxacina, 200 a 400 mg, o cefadroxilo,
500 mg 3 veces por semana en una dosis oral
nocturna. En la cistitis recidivante de la mujer en
relación con la actividad sexual, la dosis se ad­
ministrará antes o después del coito. La profi­
laxis se instituye durante 6 m eses. Ante la sospe­
cha de TU sintomática, se efectuará el urocultivo
B ibliografía------------------------------------------------
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Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. V
ed. Elsevier. Madrid. 2005.
manteniendo la dosis nocturna del antibiótico y
recolectando la orina por la mañana, con no me­
nos de 3 horas de retención. Estos pacientes de*
ben ingerir líquido en abundancia, a fin de man­
tener una adecuada diuresis. Con ello se reduce
la osmolaridad medular, lo que favorece las de­
fensas biológicas y evita el desarrollo de formas
L bacterianas (bacterias sin pared).
En estos casos también son útiles las micciones
frecuentes y después del coito (en especial las
mujeres).
Para los pacientes con cateterismo vesical per­
manente la profilaxis incluye: 1) colocación de
un equipo estéril con la máxima asepsia posible,
2) lavado de manos cada vez que haya que mani­
pular la sonda, 3) mantener el drenaje cerrado y
la sonda permeable, 4) fijar el catéter para evitar
traumatismos, 5) evitar las irrigaciones y 6) man­
tener siempre la bolsa de drenaje por debajo del
nivel de la vejiga. El cateterismo vesical, aun con
una asepsia rigurosa, es una fuente indudable de
lU , ya que el paso de la sonda arrastrados gérme­
nes de la uretra anterior hasta el interior de la
vejiga. Por tal razón, la sonda vesical permanen­
te sólo debe ser una indicación de necesidad. En
lo posible, si el paciente vacía en forma espontá­
nea la vejiga conviene utilizar colectores, o bien
realizar cateterismos intermitentes procurando
retirar la sonda con lentitud a fin de lograr un
vaciamiento completo de la vejiga.
Para la cirugía y los procedimientos de instrumen­
tación urológicos se administra trimetoprima/sul­
fam etoxazol, 160 + 800 mg, respectivamente, o
norfloxacina, 400 mg por vía oral, o gentamicina
por vía IM en dosis de 4 mg/kg, desde 2 horas
antes y cada 12 horas durante las 24 horas poste­
riores al procedimiento.
Santoro J y Kaye D. Infecciones recurrentes de las vías
urinarias: patogenia y tratamiento. Med Clin North Am
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239.

Infecciones perineales
Ornar j. Palmieri
Roberto G. Castiglioni
R*
Se describirán brevemente las infecciones peri­
neales que son m otivo frecuente de consulta
infectológica. En la mayoría de ellas el tratamien­
to es médico y quirúrgico. Este último -parte in­
soslayable de la terapéutica- permite el drenaje
de colecciones purulentas o la reparación de las
alteraciones anatómicas producidas por la infec­
ción. El tratamiento médico, complemento indis­
pensable del quirúrgico, está fundamentalmente
dirigido a su agente etiológico, el que será identi­
ficado con antelación para poder indicar una tera­
péutica adecuada. Por lo tanto, inmediatamente
antes de la prescripción de los antimicrobianos
siempre se lleva a cabo el estudio bacteriológico
de los materiales obtenidos del foco infeccioso.
Mientras se esperan los resultados de los exáme­
nes bacteriológicos, estos fármacos serán admi­
nistrados en forma empírica contra los patógenos
más frecuentes o probables. La localización, evo­
lución y manifestaciones clínicas del proceso in­
feccioso a veces permiten suponer la identidad del
o los agentes etiológicos. También es posible in­
dicar una terapéutica racional orientada por el re­
sultado del examen directo de las muestras con la
coloración de Gram. Éste se realiza en pocos m i­
nutos y es conveniente disponer de su resultado
antes de la indicación de los antimicrobianos. Es
importante respetar las técnicas de recolección
adecuadas para que los resultados sean confiables.
En lo posible las colecciones se punzan y aspiran
con jeringa, la cual se remite de inmediato al la­
boratorio de bacteriología para su examen directo
Ui'
y cultivo. Se elimina el aire del interior de la jerin­
ga y la punta de la aguja se ocluye con un tapón de
goma. Esta maniobra tiene por objeto recuperar la
ñora anaerobia. Otras veces será enviado al labo­
ratorio el material obtenido con hisopo estéril, el
cual se introduce en un tubo con medio de trans­
porte, o también muestras de tejido en tubo o fras­
co estéril con solución fisiológica, además de las
remitidas en solución de formol para el estudio
histopatológico. Si no se dispone de laboratorio
de bacteriología en el momento de la obtención
del material, se realizarán 5 o 6 extendidos en
portaobjetos, los que se dejan secar al aire para lue­
go entregarios al laboratorio. También se sembrará
0,5 a 1 cm^ del material en un frasco de hemocul-
tivo. Éste puede dejarse a la temperatura ambiente
hasta llevario al laboratorio. El resto dcl materia! se
guarda en la heladera a disposición del bacteriólogo.
El cultivo, que se hace en aerobiosis y anaerobiosis,
es fundamental para el correcto diagnóstico micro-
biológico y el antibiograma, el que permitirá ajus­
tar el tratamiento antimicrobiano en forma racio­
nal. Si el criterio clínico lo justifica, también se rea­
lizarán hemocultivos, un mínimo de tres muestras.
Aquí se considerarán las pautas terapéuticas
con antimicrobianos de las infecciones perineales
más frecuentes, sin considerar otras alternativas.
A BSC ESO S PERIAN ALES Y RECTALES
La teoría criptoglandular explica el mecanis­
mo de la infección e incluso su etiología bacte­
144 □ Prim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
riana. Los microorganismos involucrados son
cocos gram positivos aerobios (estreptococos,
estafilococos, enterococos), cocos grampositivos
anaerobios (Peptococcus, P eptostreptococcus),
bacilos gramnegativos aerobios {Eschevichia coli,
P ro te u s, K le b s ie llá ), b acilos gram p ositivos
anaerobios esporulados {Clostridium peifringens)
y bacilos gramnegativos anaerobios no esporu­
lados {Bacteroides fra g ilis). En general son in­
fecciones polimicrobianas y el tratamiento em ­
pírico debe abarcar los microorganismos citados.
Por lo tanto, la opción es la triple medicación:
metronidazol más amoxicilina más gentamicina.
De acuerdo con las condiciones del enfermo, el
metronidazol y la amoxicilina se administrarán
por vía oral o intravenosa, y la gentamicina, por
vía intramuscular o intravenosa. Otra posibilidad
es amoxicilina más ácido clavulánico o pipera-
cilina más tazobactam. Estos preparados son úti­
les frente a la mayoría de los patógenos presen­
tes en estos abscesos. El tratamiento médico se
complementará con la cirugía.
QUISTE SACROCOCCÍGEO ABSCEDADO
También denominado quiste dermoide o quis­
te pilonidal, que significa nido de pelos, es una
lesión ubicada en el surco interglúteo. D esde allí,
uno o varios trayectos recubiertos por epitelio
escam oso conducen a una cavidad subcutánea,
tapizada por epitelio cúbico estratificado, que en
su interior aloja una masa de pelos, secreción
sebácea y restos epiteliales. Está rodeado por una
zona de tejido inflamatorio con infiltrados de
neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. En
la parte más periférica pueden hallarse células
gigantes de cuerpo extraño y tejido fibroso.
Los síntomas son escasos si no está infectado,
pero las condiciones locales (humedad, micro-
traumatismos) y sus conexiones con la superfi­
cie de la piel facilitan la abscedación de la cavi­
dad. La piel que la recubre está tensa, eritematosa,
edematosa, y hay dolor espontáneo y a la pal­
pación. El tratamiento es el drenaje quirúrgico
amplio en una primera etapa y en un segundo
tiempo, la extirpación del quiste. El tratamiento
con antimicrobianos es igual que en los abscesos
perianales.
FORUNCULOSIS PERIANAL
Son supuraciones únicas o múltiples cuyo agen­
te etiológico es Síaphylococcus aureus. El trata*
miento de elección es una cefalosporina de pri­
mera generación por vía oral, de preferencia
cefadroxilo, ya que se puede administrar cada 8
o 12 horas. Otra posibilidad es trimetoprima-
sulfametoxazol com o única medicación o en aso­
ciación con rifampicina. En ocasiones se reque­
rirá el tratamiento quirúrgico (ver el capítulo In­
fecciones de la piel y partes blandas).
ER ISIPELA
Es provocada por el estreptococo betahemo-
lílico del grupo A. Es una placa roja, turgente y
dolorosa, de bordes netos y elevados, que comien­
za con un cuadro agudo, temperatura de 39® a 40®C
y compromiso del estado general. El tratamiento
de elección es la penicilina G o V. En los alérgicos
a la penicilina se utiliza eritromicina, claritro-
micina, roxitromicina o azitromicina (ver el capí­
tulo Infecciones de la piel y partes blandas).
HiDRADENITlS SUPURATIVA
Es una infección supurativa, recurrente y cró­
nica de las glándulas apocrinas bloqueadas. Pue­
de presentarse en las regiones axilar, genital y
perianal. Inicialmente el microorganismo causal
es Síaphylococcus aureus, aunque durante la evo­
lución pueden hallarse bacilos gramnegativos
aerobios {Proteus, K leb siella ). El tratamiento
debe tener en cuenta el inconveniente que repre­
sentan los múltiples y profundos asientos de la
infección y el proceso inflamatorio, que dificulta
la llegada de los antimicrobianos. Los exámenes
bacteriológicos reiterados con pruebas de suscep­
tibilidad in vitro permiten orientar la terapéutica
sistém ica, que no cura la enfermedad pero ayuda
a controlar el proceso agudo. El tratamiento qui­
rúrgico es casi siempre necesario.
COLITIS ULCERO SA
Es una enfermedad de la mucosa del recto y el
colon cuya etiología no está totalmente aclarada.
Habitualmente tiene una evolución retrógrada, o

sea desde el recio inferior hacia el colon proximal.
En un pequeño porcentaje de los pacientes con
formas rectales pueden desarrollarse abscesos y
fístulas perianales. El tratamiento de los absce­
sos es igual al descripto antes, sin descuidar el tra­
tamiento de la enfermedad que los ha originado.
en ferm ed a d d e CROHN
Como la anterior, es una afección cuyo origen
no se conoce» pero se diferencia en que afecta la
pared intestinal y se extiende al intestino delga­
do. En las formas rectales, con mayor frecuencia
que en la colitis ulcerosa, puede dar origen a úl­
ceras, fisuras, abscesos y fístulas. El tratamiento
quirúrgico debe ser conservador, se limita al dre­
naje adecuado y puesta a plano de las superficies
afectadas. El tratamiento con antimicrobianos
será mucho más prolongado que en los abscesos
y fístulas de origen críptico, por lo que son de
primera elección los fármacos que permitan la
administración por vía oral.
GRANULOMA INGUINAL
El granuloma inguinal o donovanosis es una
enfermedad cutánea ulcerativa y granulomatosa,
indolente y progresiva, que puede comprometer
la zona perianal. Es causada por C alym m ato-
bacterium granulom atis y se adquiere por con­
tacto venéreo y no venéreo. N o tiende a la remi­
sión espontánea y puede ser gravemente debili­
tante. El diagnóstico se basa en la epidemiología,
la clínica, la biopsia y las improntas en por­
taobjetos obtenidas con el material de la biopsia.
Los cortes histológicos y las improntas se colo­
rean con la tinción de Giemsa. El hallazgo carac­
terístico es la p resen cia de lo s cuerp os de
Donovan en los fagocitos (grandes células con
un núcleo redondo, ovoide o arriñonado).
El tratamiento de elección es la administración
de doxiciclina durante 4 semanas (ver el capítulo
Enfermedades de transmisión sexual).
gan g ren a d e FOURNIER
Foumier, urólogo francés, describió hace más
de un siglo esta afección en cinco varones jóve­
nes, aparentemente sanos, como gangrena fulmi­
T
C apitulo 14 - Infecciones perineales □ 145
(
c
nante del pene. Después recibió distintas deno­ t
minaciones, com o gangrena idiopática del escro­
to, gangrena escrotal estreptocócica o flemón t
perianal. Es una forma de fascitis necrotizante
«
de los genitales masculinos, el perineo adyacen­
te y la pared abdominal, aunque puede limitarse f
al escroto. Se produce en pacientes con diabetes,
traumatismo local, parafim osis, extravasación t
periuretral de orina, infecciones perirrectales o
perianales, y cirugía de la zona (circuncisión, c
hemorragia, operaciones sobre próstata). Comien­ I
za con celulitis adyacente a la puerta de entrada,
con tumefacción, eritema y dolor que llega a ser <
intenso. Hay fiebre y gran compromiso del esta­
do general. La tumefacción y crepitación del e s­ t
croto progresan con rapidez y se desarrollan zo­
nas violáceas oscuras, que llegan a la gangrena
t
escrotal extensa. El olor fétido es característico <
y está vinculado con la presencia de bacterias
anaerobias. La pared abdominal se afecta en for­
ma muy importante en el diabético obeso.
Si bien la gangrena de Fournier ha sido inicial­
mente descripta en el hombre, como se señala <
más arriba, no es exclusiva del sexo masculino.
En la mujer también pueden producirse casos de t
gangrena de la zona genital y perianal, que se
extiende al resto del perineo con similares carac­
terísticas clínicas.
La infección es polimicrobiana; se han aislado
bacterias aerobias {Escherichia coli, K lebsiella, t
E n te r o c o c c u s ) y an aerob ias { B a c te r o id e s , I
F u s o b a c íe r iu m , C lo s tr id iu m , P e p to c o c c u s ,
Peptostreptococcus). El tratamiento antimicro­
biano debe contemplar la variedad de los microor­ « '
ganismos involucrados. Es de gran importancia €
el tratamiento de la enfermedad preexistente, el
control del medio interno y el tratamiento qui­
rúrgico. Éste consiste en una amplia remoción
de los tejidos afectados. Los testículos deben res­
petarse, ya que tienen otra vía de irrigación (ver
en este capítulo A bscesos perianales y rectales).
€
SIFILIS
«L a
Es una enfermedad de transmisión sexual pro­
ducida por Treponema pallidum . La sífilis prima­ C
ria, o sea el chancro sifilítico, puede asentar en la
zona perianal, por lo que es preciso reconocerlo y
diferenciarlo de otras lesiones frecuentes en esa
C
€
C
146 G Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
zona, como la trombosis hemorroidal aguda, las
fisuras o los traumatismos. La sífilis secundaria
se manifiesta en la zona perianal como condilomas
planos. Hay que hacer el diagnóstico diferencial
con los condilomas acuminados por HPV. Para el
diagnóstico se recurre al examen en fondo oscuro,
que tanto en el chancro como en los condilomas
planos permite la observación de los treponemas.
Además deben realizarse las reacciones sero-
lógicas no treponémicas (inespecíficas), como la
VDRL, y las treponémicas (específicas), com o
la FTA-Abs. El tratamiento de la sífilis primaria
y secundaria consiste en la administración de
penicilina benzatina -2 .4 0 0 .0 0 0 U por vía intra­
muscular, una vez por semana durante 4 a 6 se­
manas-. En los alérgicos a la penicilina se utili­
zará doxiciclina -2 0 0 mg vía oral 2 veces por día
durante 15 d ías- (ver el capítulo Enfermedades
de transmisión sexual).
H ERPES SIM PLE
K1 virus del herpes simple tipos I y II puede
provocar lesiones perianales. Comienza con la
«parición de múltiples vesículas confluentes, las
(|uc dan lesiones policíclicas que luego se trans-
íorman en úlceras dolorosas. En los inmunocom-
pclcntcs las lesiones evolucionan en forma e s ­
pontánea a la curación en 10 a 15 días, pero en
los inmunocomprometidos se cronifican y sólo
se curan con el tratamiento adecuado. Se utiliza
aciclovir en dosis de 200 a 800 mg cada 4 horas
por vía oral, evitando la toma nocturna, o sea 5
dosis cada 24 horas durante 10 días.
Puede complementarse con la aplicación local
de cremas con aciclovir. Las lesiones suelen in­
fectarse en forma secundaria, lo que requerirá tra­
tamiento con antimicrobianos (ver el capítulo En-
Icrmedades por virus de la familia Herpesviridae).
CONDILOMAS ACUMINADOS
Las verrugas genitales o condilomas acumi-
tiados son formaciones verrugosas y vegetantes,
de tamaño y coloración variables, que asientan
rn la región genital o perianal y producen pocos
síntomas. Son producidas por los papilomavirus
humanos (HPV) tipos 1, 2, 3, 4, 6, 11, 16 y 18.
Los IIPV 16 y 18 se asocian con carcinoma cer­
vical uterino, neoplasias vulvares, carcinoma del
pene y del ano. En la actualidad se acepta la trans­
misión sexual de los condilomas acuminados. El
diagnóstico es esencialmente clínico. La citología
con la tinción de Papanicolaou es la técnica más
empleada para la detección de las infecciones por
HPV; son características la c o ilo c ito sis y la
disqueratosis. El diagnóstico diferencial hay que
plantearlo con el m olusco contagioso y con los
condilom as planos de la sífilis secundaria. La
multiplicidad de tratamientos de esta afección
pone de manifiesto su escasa eficacia. Los m éto­
dos utilizados son de destrucción local; el más
empleado es la tintura de podofilino al 25%, la
cual no debe permanecer más de 2 horas en con­
tacto con la piel y se aplica 1 a 2 veces por sema­
na. Está contraindicada en el embarazo. Otro
agente citotóxico es el ácido tricloroacético en
solución al 50%, que se aplica una vez por sema­
na. Puede provocar úlceras de cicatrización
tórpida. También se utilizan métodos quirúrgicos
y los interferones alfa y beta (ver el capítulo En­
fermedades de transmisión sexual).
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Es ca u sa d o por C h la m y d ia tr a c h o m a tis ,
serotipos L l, L2 y L3. La lesión inicial puede
presentarse com o una pápula, una úlcera de poca
profundidad o erosión, o com o lesión herpe-
tiforme. Los linfáticos retroperitoneales pueden
estar afectados y producir estenosis rectales. Es
una enfermedad de transmisión sexual. El diag­
nóstico de laboratorio se realiza con anticuerpos
m onoclonales (inmunofluorescencia directa) o
por métodos inmunoenzimáticos (ELISA). El tra­
tamiento de elección es doxiciclina - 1 0 0 mg 2
veces por día, durante 15 a 20 d ía s-. También
pueden utilizarse eritromicina, claritromicina,
roxitromicina y azitromicina (ver el capítulo En­
fermedades de transmisión sexual).
PARASITOSIS
Las infecciones parasitarias suelen provocar
prurito perianal e infecciones bacterianas asocia­
das con lesiones por rascado. La parasitosis que
provoca prurito con más frecuencia es la oxiu-
riasis (ver el capítulo Parasitosis intestinales).

AMEBIASIS PERIANAL
La amebiasis cutánea perianal es una extensión
de la am ebiasis intestinal. Es producida por
Entamoeba histolyiica y consiste en una ulcera­
ción perianal progresiva, de fondo granuloma-
toso, cubierta por un exudado amarillo grisáceo
con estrías sanguinolentas. Las intervenciones
quirúrgicas del colon pueden complicarse con
fístulas fecales y amebiasis cutánea. El diagnós­
tico requiere la identificación de los trofozoítos
en el raspado de los bordes de la úlcera o me­
diante su estu d io h isto ló g ic o . Se trata con
metronidazol (ver el capítulo Parasitosis intesti­
nales).
ERITRASMA
Esta afección dermatológica perianal, pruri-
ginosa, aparece en áreas de intertrigo y se carac­
teriza por zonas pardo-rojizas descamativas. Su
etiología es el bacilo grampositivo C orynebac-
terium m inutissim um . El diagnóstico se hace por
la fluorescencia rojo-coral típica, que se produce
al iluminar con lámpara de Wood la zona afecta­
da. El examen microscópico directo con colora­
ción de Gram y el cultivo muestran el microor­
ganismo. El diagnóstico diferencial hay que ha­
cerlo con las m icosis superficiales. El tratamien­
to consiste en la administración de eritromicina
(ver el capítulo Infecciones de la piel y partes
blandas).
CANDIDIASIS PERIANAL
La candidiasis perianal es producida por hon­
gos del género Candida. Es en general una exten­
sión de la candidiasis intestinal y consecuencia de
tratamientos con antimicrobianos. Los diabéticos
están especialmente predispuestos, así como los
inmunodeficientes por enfermedades malignas y
los tratados con corticosteroides, citostáticos u
otros inmunodepresores. La piel perianal presenta
un eritema pronunciado y progresa hacia la
maceración, lo que produce un prurito intenso.
Las complicaciones son el compromiso del con­
ducto anal y la extensión masiva sobre el perineo.
En general el diagnóstico se hace por el exa­
men clínico y los antecedentes, y se certifica con
C apítulo 14 - Infecciones perineales □ 147
el examen m icológico directo y los cultivos. En
los enferm os inm unocom petentes la afección
puede curarse al suspender los antimicrobianos
o con tratamiento local con cremas de nistatina o
ketoconazol. En los inmunodeficientes puede ser
necesario el tratamiento sistém ico con ketoco­
nazol o itraconazol (ver el capítulo Candidiasis).
TUBERCULOSIS
La tuberculosis de la zona anal, frecuente an­
tes de la era antibiótica, es rara en la actualidad.
Consiste en úlceras, lesiones verrugosas peria-
nales, fístulas anales y fístulas asociadas con abs­
cesos perirrectales bajos, así com o múltiples
fístulas asociadas con abscesos perirrectales al­
tos. Las fístulas anales se hallan casi siempre en
pacientes con buen estado general. Su origen es
un absceso frío tuberculoso, de com ienzo insi­
dioso, que causa molestias al defecar, prurito anal
y sensación de cuerpo extraño. Su drenaje espon­
táneo deja una fístula cuyo trayecto es habitual­
mente amplio, de paredes blandas y poco dolo­
roso. D e sus orificios, de bordes despegados,
violáceos e irregulares, mana una secreción sero-
purulenta. Estas lesiones fistulosas siguen un
curso crónico, con períodos agudos debido a
infección piógena sobreagregada. El diagnóstico
se basa en la demostración de bacilos ácido-al-
cohol resistentes en los frotis teñidos con colo­
rante de Ziehl-Neelsen y en los cultivos de la se­
creción, o en el raspado de la fístula, o bien del
cultivo de una parte del tejido obtenido para la
biopsia. El estudio histopatológico de este mate­
rial también es importante para el diagnóstico.
En estos casos es oportuno solicitar radiografías
de tórax, cutirreacción de Mantoux o PPD, así
como los demás estudios para demostrar otras lo­
calizaciones de la misma enfermedad. El trata­
miento médico con los fármacos antituberculosos
es prioritario, y debe comenzarse antes de la ci­
rugía reparadora, (ver el capítulo Tuberculosis).
ENFERMEDAD POR HIV/SIDA
Es una enfermedad infectocontagiosa produci­
da por el HIV (hum an im m unodeficiency virus),
de evolución crónica y comienzo agudo o asinto-
mático, que genera una disfunción progresiva e
148 Q P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
irreversible de la inmunidad, lo que predispone a
padecer infecciones y enfermedades prolifera-
livas malignas. A esta última etapa se la denom i­
na sida. Durante su evolución se producen, ade­
más, distintas enfermedades infecciosas y no in­
fecciosas que afectan la zona pcrianal, las que
serán descriptas brevemente (ver el capítulo En­
fermedad por el virus de la inmunodeficiencia
humana HlV/sida).
Herpes simple
Las lesiones perianales -m ás comunes en los
hombres homosexuales pasivos-pueden compro­
meter por contigüidad el escroto y los genitales.
Como ya se ha expresado, son lesiones crónicas,
dolorosas y profundas, que obligan al diagnósti­
co diferencial con otras enfermedades de trans­
misión sexual. Se tratan con aciclovir por vía oral,
pero en caso de intolerancia se recurre a la admi­
nistración por vía intravenosa lenta de 10 mg/kg
de aciclovir cada 8 horas. Además se harán apli­
caciones locales con crema de aciclovir.
Moluscos contagiosos
Son pápulas de aspecto perlado, con umbi-
licación central, que miden entre 3 y 20 milím e­
tros. A veces por fusión de varios elem entos ad­
quieren un aspecto vegetante. Se localizan en la
cara, el tronco y los miembros, en orden decre­
ciente. También se los ha hallado en la zona
perianal. El diagnóstico es clínico, pero es im­
portante confirmarlo con la biopsia. El diagnós­
tico diferencial se establece con la criptococosis
cutánea. Suelen aparecer en pacientes con recuen­
to de linfocitos T CD4 menores a 200/mm^ El
tratamiento es el raspado o la electrocoagulación.
También pueden utilizarse ácido tricloroacético,
ácido retinoico, láser de carbono o criocirugía.
Condilomas acuminados
En estos pacientes los condilomas acuminados
anogenitales tienden a ser más numerosos, de
mayor tamaño y muy rebeldes a los distintos tra­
tamientos. Estos últimos no difieren de los ya
descriptos en este capítulo.
Tuberculosis
Se pueden observar formas orificiales, por
autoinoculación desde un foco visceral contiguo.
La tuberculosis perianal se origina en lesiones
que asientan en el aparato digestivo. La caracte­
rística histopatológica en estos pacientes es que
no hay formación de granulomas.
Sífilis
En estos enfermos pueden observarse chancros
primarios gigantes, chancros primarios persisten­
tes, en coexistencia con lesiones de secundarismo
luético, sífilis necrótica con evolución a formas
cicatrizales, sifílides nodulares rojo-vinosas, que
se parecen al sarcoma de Kaposi, placas cutáneas
disem inadas o le sio n e s cutáneas típ icas del
secundarismo, en forma simultánea con lesiones
gom osas de las mucosas. La inmunodeficiencia
condiciona grandes diferencias m orfológicas y
cronológicas con los pacientes inmunocompe-
tentes. El diagnóstico, los diagnósticos diferen­
ciales y el tratamiento no difieren de lo tratado
con anterioridad.
Angiomatosis bacilar
Causada por B artonella henselae, es una en­
fermedad sistém ica que cursa con un cuadro cu­
táneo caracterizado por pápulas, nódulos o tumo­
res de aspecto angiomatoide, con una histología
característica. La distribución de las lesiones es
variable; pueden asentar en cualquier parte de la
superficie cutánea y su número varía desde esca­
sos elem entos hasta centenares de ellos. El diag­
nóstico diferencial más importante es con el sar­
coma de Kaposi y está basado en la histopato-
logía. El tratamiento es con macrólidos.
Micosis
Dentro de ellas, la candidiasis es la de mayor
frecuencia. Su localización preferente son las
mucosas, pero también suele ser perianal. Esta
m icosis ya fue tratada con anterioridad. Merecen
especial mención dos micosis sistémicas que pue­
den causar importante compromiso cutáneo: la
histoplasmosis y la criptococosis. Suelen mani­
festarse com o una erupción de máculas erite-
matosas pequeñas, que progresan a pápulas, al­
gunas foliculares, con tendencia a la necrosis y
rodeadas por un halo eritematoso. Se diseminan
por todo el tegumento y también pueden com ­
prometer la zona pcrianal. El diagnóstico se hace
por el examen directo y los cultivos del material

de la escarificación de las lesiones o por histo-
palología.
Sarcoma de Kaposi
Es una n eop lasia m ulticéntrica de origen
endotelial. Su frecuencia es mayor en los hom­
bres homosexuales o bisexuales; la mujer adquie­
re la enfermedad por el contacto sexual con hom­
bres bisexuales. La enfermedad se caracteriza por
máculas, pápulas, placas o nódulos, cutáneos o
mucosos; tienen una coloración que va desde el
rosa pálido hasta un rojo violáceo intenso y se
distribuyen en todo el tegumento. El diagnóstico
es clínico e histopatológico y el diagnóstico di­
ferencial se hace con la angiomatosis bacilar.
Carcinoma anogenital
Es más común en los varones homosexuales, con
independencia del HIV y en relación con el HPV
oncogénico. Con la inmunodepresión, los cambios
displásicos progresan hacia procesos malignos.
Citomegatovirus
Es un virus ADN que debe su nombre al aspec­
to característico de las células afectadas por él.
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C apitulo 14 - Infecciones perineales □ 149
Son células grandes cuyos núcleos tienen un ta­
maño aumentado y presentan una gran inclusión
hialina rodeada de un halo claro que rechaza la
cromatina contra la membrana nuclear. En el cito­
plasm a pueden v erse pequeñas in c lu sio n es
basófilas. Este virus suele causar una infección
diseminada en las etapas tardías de la infección
por HIV con lesiones ulcerosas a cualquier nivel
del aparato digestivo, com o la boca, el esófago,
el estóm ago, el colon y la región perianal. El
diagnóstico se establece con la demostración
de las inclusiones virales típicas en la citología o
en la biopsia de las úlceras. Hay controversias
respecto de este virus como causa de la afección
sintom ática, inclu so cuando se lo encuentra
en las lesiones. Un gran número de cuerpos de
inclusión en los tejidos y la presencia de un pro­
ceso inflamatorio intenso o vasculitis típica por
CM V son elem en tos importantes que corre­
lacionan el virus con las lesiones. En ciertas opor­
tunidades se observa coexistencia con el HSV.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con las
úlceras perianales descriptas precedentemente. El
tratamiento es con ganciclovir o foscarnet.
Requera JA, Rosato GO y Castiglioni RG. Urgencias en
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Abscesos del sitema nervioso central
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
León Turjanski
Los abscesos del SNC son procesos supurativos
focales provocados por distintos microorganismos.
Pueden ubicarse en el cráneo o en el canal raquídeo,
y localizarse dentro del parénquima nervioso, en
el espacio subdural o en el espacio extradural.
Las ubicaciones y localizaciones mencionadas
dan lugar a diferentes cuadros clínicos (cuadro
15-1), que se analizarán a continuación.
ABSCESO S ENCEFÁLICOS
Definición
Los abscesos encefálicos son procesos supurati­
vos focales debidos a diferentes microorganismos.
Se ubican en el cerebro o cerebelo; más raramente
en el tronco encefálico y en forma excepcional
dentro de las cavidades ventriculares. La infección
llega por distintas vías: hemática, contigüidad y
continuidad. Su localización está determinada con
claridad por la puerta de entrada de la infección.
Cuadro 15-1. Abscesos del SNC
M Sí-
Abscesos. Encefálicos (cerebro, cerebelo, etc.)
endocraneanos
Subdurales . .
. Epídurales
Abscesos Subdurales
espinales Epídurales
Medulares
Vi
'/i
Etiología
Los microorganismos vinculados con los abs­
cesos encefálicos dependen de la patogenia. Los
estreptococos lo están en el 60% al 70% de los ca­
sos. Uno de ellos, Strepíococcus intermedius, resi­
dente habitual de la cavidad oral y del tracto geni­
tal femenino, tiende a la formación de abscesos.
Staphylococcus aureus produce entre el 10% y
el 15% de los abscesos del encéfalo; es el agente
más común en los casos de abscesos postraumá-
ticos o posquirürgicos.
El aislamiento de gérmenes anaerobios se ha
incrementado gracias al desarrollo de las técni­
cas actuales, las que han posibilitado que microor­
ganismos com o los bacteroides y otros se aíslen
en el 20% al 40% de los casos, en genera! com o
parte de flora mixta.
Las levaduras y los hongos se han convertido
en causas importantes, sobre todo en individuos
con diferentes estados de inmunodepresión. En­
tre los microorganismos causantes se mencionan
C rypíococcus neoform ans, Aspergillus, M ucor y
otros.
Epidemiología
Aunque su incidencia se mantuvo estable a
pesar del advenimiento de los antibióticos, su
aparición varía de acuerdo con las regiones geo­
gráficas. Se estima que representan alrededor de
una cada 10.000 internaciones en hospitales ge­
nerales. Predomina en el sexo masculino en una
152 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

proporción de 3 a 1. La edad de mayor frecuen­
cia de aparición se sitúa entre los 30 y los 40 años,
aunque esto varía de acuerdo con la etiología.
Patogenia
Los agentes causales de abscesos pueden lle­
gar al parénquima encefálico en forma directa,
desde un foco contiguo o por vía hemática. En la
mayoría de los pacientes puede comprobarse un
foco infeccioso vecino, en especial sinusal u
ótico. En estas situaciones los microorganismos
llegan por diseminación directa, a través de una
osteom ielitis o de una tromboflebitis. El foco
ótico suele originar abscesos de cerebro, mien­
tras que el foco mastoideo genera abscesos de
cerebelo. La sinusitis frontal puede generar abs­
cesos en el lóbulo frontal.
La llegada de los gérmenes por vía hemática
se hace a partir de focos distantes. Su localiza­
ción preferencia! es en el territorio de la arteria
silviana, que es la responsable del mayor aporte
de sangre al cerebro. La ubicación en la región
de la arteria cerebral media desencadena habi­
tualmente abscesos poco encapsulados.
En algunos casos los abscesos encefálicos son
secundarios a cardiopatías congénitas, en espe­
cial tetralogía de Fallot y transposición de los
grandes vasos. En otros, pueden deberse a focos
sépticos dentarios o a infecciones pulmonares.
En los abscesos postraumáticos o posquirúr-
gicos los microorganismos penetran a través de
la herida.
Anatomía patológica
El proceso patológico muestra una evolución
que pasa por diferentes etapas: 1) cerebritis ini­
cial, 2) cerebritis tardía y 3) necrosis central ro­
deada por cápsula. La formación de esta última
depende de cien o s factores, com o la concentra­
ción de oxígeno, las características de patogeni-
cidad del microorganismo y la respuesta inmu-
nitaria del paciente. Esta evolución puede ser dis­
tinta en los enfermos inmunocomprometidos.
Manifestaciones clínicas
Se estima que, en general, menos de la mitad
de los pacientes presenta la tríada clásica de fie­
bre, cefalea y alteraciones neurológicas focales.
Los síntomas relevantes son los propios de la
masa ocupante más que los infecciosos. En estos
casos la signosintom atología neurológica estará
de acuerdo con la localización del proceso. Por
este motivo, en caso de abscesos cerebelosos el
paciente llega a la consulta por ataxia, nistagmo

Cuadro 15-2. Tratamiento empírico de los abscesos encefálicos.

Condición predisponente. lyitcroorganisriio’ Tratam iento !'

Otitis media o mastoiditís Estreptococos Penicilina más metronidazol más

Bacterqides sp cefaíosporina de 3 ' G.
Enterobacterias

Sinusitis Estreptococos Vancomicina más metronidazol más

Enterobacterias cefaíosporina de 3 ' G. .
Staphylococcus aureus
Foco dentario Fusobacterium Penicilina más metronidazol
Baaeroides spp
Estreptococos

Enfermedad cardíaca Estreptococos Penicilina más cefaíosporina de 3* G.

congénita Haemophilus influenzae
Herida penetrante Estreptococos Vancomicina más metronidazol más
Estafilococos cefaíosporina de 3* G
Clostrídium
Enterobacterias
 Cfl/7Í/«/o 75 - A bscesos del siiem a nervioso central
y dismetría. Los abscesos encefálicos múltiples
generan cuadros clínicos confusos.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por los anteceden­
tes del enfermo y por la presencia de un síndro­
me de hipertensión intracraneana. La punción
lumbar está contraindicada en todos los casos en
que se sospecha un absceso, por la posibilidad
de enclavamiento del tronco cerebral. La tomo-
grafía computarizada (TC) es el procedimiento
radiológico de elección, ya que permite la locali­
zación del proceso infeccioso no sólo a nivel del
parénquima encefálico, sino también del foco de
origen si éste está ubicado en ios senos parana-
sales o el oído. Sin embargo, las imágenes por
resonancia magnética (RM) ofrecen ciertas ven­
tajas por sobre la TC, ya que permiten detectar
precozmente los signos de cerebritis. En todos
¡os casos es importante solicitar el estudio con
sustancia de contraste, ya que es la única forma
de evidenciar la existencia de la cápsula. En los
centros especializados la aspiración del material
purulento, mediante el procedimiento estereotác-
tico, permite realizar el diagnóstico ijiicrobioló-
gico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del absceso encefá­
lico incluye el empiema subdural, las masas tu-
morales del encéfalo, el quiste hidatídico, los
aneurismas cerebrales y el hematoma subdural o
intraparenquimatoso. Las imágenes de laT C o la
RM pueden resolver muchos de estos diagnósti­
cos diferenciales.
Pronóstico
Depende de la localización, del agente etioló-
gico, de la precocidad del diagnóstico, y del tra­
tamiento rápido y adecuado. A pesar de los nue­
vos y más efectivos antimicrobianos, así como
de los avances en las técnicas neuroquirúrgicas,
los abscesos encefálicos aún son una enferme­
dad grave.
Tratamiento
En todo paciente en quien se sospeche la pre­
sencia de un absceso encefálico se iniciará la te­
rapéutica antimicrobiana de inmediato, la que
□ 153
debe continuarse durante cuatro a seis semanas
(15-2). Ante la ausencia de un diagnóstico etio-
lógico, el tratamiento empírico se basará en el
mecanismo patogénico que llevó a la formación
del proceso supurativo.
En la mayoría de los pacientes se requiere el
drenaje quirúrgico. En estos casos la aspiración
mediante la cirugía estereotáctica es el procedi­
miento de elección. Sin embargo, con la aspira­
ción no siempre se logra el drenaje completo, en
especial en lesiones con múltiples tabiques.
A BSC ESO S SUBD URALES
Definición
Los abscesos o empiemas subdurales son pro­
cesos supurativos que se localizan en el espacio
virtual existente entre la superficie interna de la
duramadre y la externa de la aracnoides. Se pre­
sentan en general com o e m p iem a s u b d u ra l
intracraneano, aunque también se lo observa
com o em piem a subdural espinal.
Absceso subdural intracraneano
Etiología
Entre los microorganismos responsables se in­
cluyen con más frecuencia los estreptococos anae­
robios y los estafilococos, aunque también puede
deberse a otros gérmenes aerobios y anaerobios.
Patogenia
El proceso llega al espacio subdural a través
de las venas emisarias o por contigüidad de una
osteom ielitis del cráneo. En la mayoría de los
casos la infección se origina en los senos parana-
sales, los frontales o los etmoidales, con pocas
manifestaciones clínicas. En los niños el empie­
ma subdural es casi siempre una complicación de
las meningitis bacterianas y es producido por los
mismos microorganismos involucrados en ella.
Anatomía patológica
El proceso supurativo puede afectar uno o am­
bos hemisferios. En algunas ocasiones se produ­
ce una reacción inflamatoria en el espacio suba-
racnoideo. En otras, el edema cerebral vecino al
foco infeccioso determina una mala evolución si
no se efectúa con rapidez el drenaje quirúrgico.
 154 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
m
Manifestaciones clínicas
El empiema subdural se manifiesta clínica­
mente con fiebre, vómitos, cefalea y compromi­
so m eningoencefalílico. Después aparecen los
signos neurológicos focales, acompañados por ios
propios de la hipertensión intracraneana. En oca­
siones el cuadro sigue una evolución fulminante
o subaguda. El tratamiento previo con antibióticos
puede enmascarar los síntomas. En los niños el
comienzo suele ser inespecífíco, con irritabilidad
y rechazo de la alimentación. En los lactantes
puede observarse aumento del perímetro cefálico
y abombamiento de las fontanelas.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse ante todo en­
fermo que consulta por signos meníngeos con
signos de foco. Toda sinusitis seguida por signos
meníngeos debe alertar al médico, quien indica­
rá ios procedimientos que permitan el diagnósti­
co. La TC o la RM son los procedimientos diag­
nósticos de elección.
Pronóstico
Depende de la precocidad diagnóstica y terapéu­
tica. Esta conducta permitirá disminuir la probabi­
lidad de aparición de secuelas neuroiógicas. La mor­
talidad del empiema subdural alcanza al 20%, con
un aumento franco en aquellos pacientes que lle­
gan a la consulta con alteraciones de la conciencia.
Tratamiento
La terapéutica se basa en tres principios: 1) ma­
nejo del edema cerebral, 2) antibioticoterapia
durante no menos de tres semanas, con antibió­
ticos de amplio espectro, de acuerdo con la etio­
logía y 3) el drenaje quirúrgico. Este último debe
realizarse sin tardanza, en especial en aquellas
situaciones que progresan con rapidez.
Absceso subdural espinal
Es una entidad infrecuente, cuyo agente etioló-
gico habitual es Staphylococcus aureiis. La locali­
zación topográfica más común es la región ver­
tebral torácica y lumbar. Los síntomas sugesti­
vos de la presencia de un empiema subdural
espinal son los propios de la compresión medular.
La RM es el procedimiento diagnóstico de elec­
ción. El tratamiento debe iniciarse con rapidez
con antimicrobianos efectivos contra S. aureuSy ade­
más del drenaje quirúrgico, a fm de prevenir el daño
medular.
A B SC E SO S EPIDURALES
Definición
Los abscesos epidurales son infecciones loca*
lizadas entre la duramadre y el cráneo (absceso
epidural intracraneano) o entre la duramadre y
la columna vertebral {absceso epidural espinal).
En general sus límites son netos y se acompañan
con osteom ielitis local.
A bsceso epidural intracraneano
S e considera que las causas, lo s aspectos
patogénicos y los microorganismos responsables
son los mismos que los que originan el empiema
subdural. En casi lodos los casos es la consecuen­
cia de sinusitis frontal, craneotomía o mastoiditis.
Manifestaciones clínicas
El com ienzo suele ser insidioso, con síntomas
que muchas veces están enmascarados por la si­
nusitis o la otitis desencadenante. Con ulterio-
ridad se presentan los síntom as neurológicos,
acompañados, en algunas oportunidades, por al­
teraciones de la conciencia. A medida que el abs­
ceso aumenta su tamaño aparecen los síntomas y
signos propios de la hipertensión intracraneana.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la fiebre persistente,
la leucocitosis con neutrofilia y las manifestacio­
nes neuroiógicas focales. La RM o la TC son los
procedimientos diagnósticos de elección.
Pronóstico
El pronóstico es favorable si el tratamiento es
el adecuado.
Tratamiento
Todo absceso epidural debe considerarse como
una urgencia neuroquirúrgica. Se practicará el
drenaje del proceso supurativo, lo que evitará la
evolución hacia un empiema subdural. La tera­
péutica es con antimicrobianos cuyo espectro
abarca estreptococos aerobios y anaerobios, y
estafilococos.
 C apitulo 15 - A bscesos del sitem a nervioso central
Absceso epidural espinal
Es un proceso supurativo que» de acuerdo con
su evolución, puede ser agudo o crónico. Se con­
sidera que es el resultado de una infección aleja­
da. En general la vía de llegada de los gérmenes
responsables es la hemática, aunque puede origi­
narse a partir de lesiones penetrantes.
etiología
Staphylococcus aureus es el microorganismo
responsable en la mayoría de los casos. Otros gér­
menes involucrados son los estreptococos aero­
bios y anaerobios, así com o las enterobacterias.
Paiogem
El espacio epidural o extradural espinal, ocu­
pado por tejido graso (grasa epidural), está
profusamente vascularizado. Por dentro de la
duramadre se encuentra la médula hasta la duo­
décima vértebra dorsal, a la que siguen las raíces
de la cola de caballo. El espacio que comparten
estas estructuras está limitado por las estructuras
óseas vertebrales que configuran el canal espinal.
Estas características hacen que cuando se desa­
rrolla un proceso que ocupa espacio, la repercu­
sión sobre el tejido noble es de gran significa­
ción, lo que genera una disfunción que depende
de la velocidad de su instalación. A esto hay que
sumarle la tromboflebitis asociada de las venas
perimedulares intradurales.
La infección del espacio extradural espinal re­
conoce tres vías de acceso: 1) la hemática: a tra­
vés de las venas epidurales que se conectan con
los grandes vasos abdominales avalvulares, así
como las osteom ielitis o tromboflebitis de los
miembros inferiores; 2) por contigüidad: proce­
sos sépticos de vecindad pueden extenderse ha­
cia el espacio epidural, como discitis u osteo­
mielitis vertebrales, y 3) por inoculación: ciertos
procedimientos médicos están dirigidos al espa­
cio epidural (a n estesia epidural, perfusión
analgésica) y se han reconocido casos de infec­
ción secundarios a estas maniobras. Por las razo­
nes anatómicas descriptas, los abscesos origina­
dos por vía hemática se localizan con preferen­
cia en la región dorsal media, lo mismo ocurre
en caso de inoculación por maniobra anestésica,
mientras que las secundarias a discitis se locali­
zan preferentemente en la región lumbar baja.
O 155
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas dependen del ni­
vel topográfico de la lesión y del tiempo de ins­
talación del proceso compresivo. Se reconocen
dos formas de evolución: una progresiva, de ev o ­
lución lenta, que se caracteriza por la aparición
de un cuadro compresivo medular, sin manifes­
taciones infecciosas asociadas, y otra de evolu­
ción aguda, con repercusión general o sin ella.
Los abscesos originados por vía hemática evolu­
cionan en general en forma aguda y generan un
cuadro de compresión medular de instalación rá­
pida y curso progresivo. Los antecedentes y el
examen clínico pueden reconocer la existencia
de un foco séptico en miembros inferiores. A ve­
ces la compresión local de las apófisis espinosas
-correspondientes a la localización del absceso-
genera dolor. La infección por contigüidad suele
generar un cuadro de compresión mielorradicular
de evolución lenta. El antecedente puede infor­
mar de una cirugía anterior (hernia de disco). El
tiempo de aparición, depende de si el paciente
estuvo bajo tratamiento antimicrobiano o no.
Diagnóstico
El diagnóstico se debe sospechar ante todo in­
dividuo que consulta por dolor dorsal y síntomas
de compresión radicular. El método de elección
es la RM, ya que permite demostrar tanto la pre­
sencia del absceso epidural com o, eventualmen­
te, la del foco osteomielítico.
Pronóstico
El pronóstico neurológico es bueno si la tera­
péutica se inicia antes de la aparición de las ma­
nifestaciones radiculares. En los casos de afecta­
ción de la médula cervical hay mayor probabili­
dad de que haya secuelas neurológicas perma­
nentes.
Tratamiento
La prioridad es el drenaje quirúrgico urgente,
por laminectomía amplia, lo que evita la necrosis
medular con la consiguiente paraplejía definiti­
va. Además, se realizará el tratamiento empírico
con antimicrobianos cuyo espectro incluya S.
aureus. durante tres a cuatro semanas, y ocho si
hay una osteom ielitis subyacente.
156 □ P rim era parte - G eneralidades • Síndrom es clínicos
A R c rp c n ^ wipniii a r p q
Los abscesos medulares son entidades de muy
rara presentación. Su patogenia está vinculada con
la vía hemática o las infecciones vecinas. El agen-
te e tio ló g ic o hallado con más frecuencia es
Staphylococcus aureus, aunque también pueden
B ib liografía - ............................................................................................................................................................
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bi asiliensis u otros. Las manifestaciones neuroió-
gicas pueden sugerir la localización medular, pero
el diagnóstico se establece con RM o TC. El trata-
miento es el drenaje quirúrgico, que además per-
mite la investigación microbiológica del material
obtenido y la adecuación de los antimicrobianos.
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Ornar J. Palmieri «
cs*«.r.ii.*Kía‘3».»35?5W~ia^;»í;:a5íií5-'rci2ES£?aKriia^^

<
ci

El sistem a nervioso central está recubierto por
tres membranas: la duramadre^ la aracnoides y
la piam adre.
La duram adre, dura y fibrosa, es la más peri­
férica y su superficie exterior está adherida al
periostio. Se la denomina paquimeninge y su in­
flamación, paquimeningitis.
La hoja parietal de la aracnoides está íntima­
mente adherida a la superficie interna de la
duramadre y la hoja visceral se extiende sobre
las partes salientes de la superficie cerebral. En­
tre la hoja parietal y visceral de la aracnoides hay
un espacio virtual.
La piam adre, que es la membrana nutricia, re­
cubre todo el neuroeje siguiendo sus anfractuo­
sidades. Entre la p ia m a d re y la a ra c n o id e s
visceral queda un espacio, denominado espacio
subaracnoideo, por el que circula el líquido cefa­
lorraquídeo (LCR). La piam adre y la aracnoides
visceral constituyen las m eninges blandas o
leptomeninges, cuya inflamación se denomina
leptomeningitis o simplemente meningitis.
Las meninges duras (duramadre y hoja parietal
de la aracnoides) en general son asiento de in­
fecciones crónicas tales como tuberculosis, m i­
cosis, además de otras meningitis crónicas, y de­
terminan las inflamaciones denominadas paqui­
meningitis.
Las leptom eningitis están determinadas por
procesos infecciosos agudos provocados por dis­
tintos microorganismos, que pueden llegar a la
meninges por distintas vías: hemática, linfática
y directa. Esta última puede ser consecuencia de
traumatismos, infecciones contiguas, neuroci- ((
rugía o fístulas del LCR que drenen hacia la piel,
oídos o fosas nasales. <
Estos procesos inflamatorios producen altera­
ciones del LCR y se extienden por todo el espa­
cio subaracnoideo del encéfalo, la médula espinal i
y a veces, de los ventrículos cerebrales. Con fre­
cuencia el encéfalo está involucrado en mayor o (
menor grado, por lo que la mayor parte de las
m eningitis son, en realidad, m eningoencefalitis. 'i
t
SÍNDROME MENÍNGEO
i
El síndrom e m eníngeo es el conjunto de signos
y síntomas que exteriorizan la afectación de las (
m eninges; está constituido por los siguientes
(
síndromes:
M-
• Síndrom e de hipertensión endocraneana:
cefalea, vóm itos, bradicardia, edema de papila, (X
fotofobia, oftalmoplejías, constipación.
t
• Síndrome de hipertensión endorraquídea:
posición en gatillo de fusil, trastornos motores, tras­
c
tornos sensitivos (hiperestesia), alteración dé los (i
reflejos, contracturas musculares (rigidez de nuca,
vientre en batea, signos de Kemig y Brudzinski). (i
Los siguientes signos sem iológicos ponen de
manifiesto las contracturas musculares y son fun­
damentales para establecer el diagnóstico del sín­ n
drome. Rigidez de nuca: debe explorarse movien­
do la cabeza del paciente en sentido anteropos- (t-
terior. Si hay rigidez de nuca, el paciente no po­
t
l

11=
m
 158 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
(« I
drá tocar con el mentón el mango del esternón. Otra sobre el esternón y se imprime un movimien­
Vientre en batea: la pared abdominal está contrac- to de flexión a la cabeza. La respuesta positiva
OI» turada y no es posible deprimirla sin despertar es la flexión de los miembros inferiores, o sea la
dolor, lo que puede confundirse con un abdomen elevación de las rodillas. El signo de Brudzinski
agudo. II, o signo de la pierna, o contralateral, se explo­
Signo (¡e K ernig: el signo de Kernig I, o del ra con el enfermo acostado, flexionando la pier­
tronco, se explora con el paciente en decúbito na sobre el muslo y éste sobre el abdomen. Si es
(a dorsal. El examinador coloca su antebrazo deba­ positivo, la pierna contralateral se flexiona.
jo de los hombros y la otra mano sobre las rodi­
«i» llas del paciente. Se intenta sentarlo y, en caso • Síndrom e encefalítico; alteraciones psíqui­
positivo, se flexionan los miembros inferiores sin cas, convulsiones, parálisis, estupor o coma, afa­
(lü que la mano apoyada sobre las rodillas pueda sia o mutismo, nistagmo, parálisis oculares y otros
impedirlo. Para buscar el signo de Kernig II, o trastornos.
(n»
de los miembros inferiores, se procede com o en
bl el signo de Laségue; se levanta el miembro infe­ • Síndrom e infeccioso: fiebre, eritemas, púr­
rior, tomándolo por el talón, y la otra mano se puras, herpes simple peribucal, polipnea, hepato-
((» coloca sobre la rodilla del paciente. En caso po­ m egalia, esplenomegalia, manifestaciones vaso­
sitivo, al elevar el pie se flexiona el miembro. motoras (raya meníngea de Trousseau).
Signo de Brudzinski: el signo de Brudzinski I,
o de la nuca, se explora con el paciente en decú­ • Síndrom e del líquido cefalorraquídeo: el
(A
bito dorsal y sin almohada. El examinador colo­ estudio físico, químico, citológico, microbioló-
<!f» ca una mano en el occipucio del paciente y la gico e inmunológico del LCR revela alteracio­
nes; éstas casi siempre son capaces de definir la
m etiología de las meningitis y permitir el segui­
Cuadro 16-1. Liquido cefalorraquídeo (valores nor­ miento de su evolución (cuadro 16-1 y 16-2).
o males).
r*-vertT'.'. n r •. •.
<» Tensión Sentado 18 a 25 cm de H^O ETIOLOGÍA
Acostado 7 a 17 cm de HjO
a N o infecciosa: vasculares (hemorragia menín­
Aspecto . Transparente - incoloro
gea), vasculitis alérgicas, colagenopatías, tumo­
<9 Proteínas totales 15 a 45 mg/100 mL res del cerebelo, siembras carcinomatosas menín­
Albúmina 10 a 30 mg/100 mL geas, sarcoidosis, insolación, meningitis asépticas
&
Globulinas. 5 a 15 mg/100 mL
inducidas por fármacos (cotrimoxazol, azatiopri-
na, antiinflamatorios no esteroides y otros), trau­
Reacciones de Pandy Negativas
matismos y meningitis químicas producidas por
y de Nonne-Apelt *
6» el medio de contraste yodado hidrosoluble para
Glucosa + 40 a 80 mg/100 mL el estudio radiculomielográfico, o fármacos uti­
di Cloruros (expresado 7003 750 mg^lOOmL : lizados para el tratamiento intratecal (metotre-
en NaCI) xato, anfotericina B y otros).
9
Cloro - 430 a 460 rrig/100 mL
9 Infecciosa: virus, bacterias (incluidas rickettsias,
120 a 130 m Eq/l :
clamidias, treponemas, borrelias y leptospiras),
d» Células (linfocítos laSpormm*
hongos, protozoos y helmintos.
0 monocitos)
Bacteriología Es un líquido estéril
LÍQUIDO c e f a l o r r a q u íd e o
* Detectan e) aumento del pasaje de las globulinas, son cualkuan-
títatívas y la positividad se expresa de 4-a Su estudio es fundamental para un diagnóstico
t La glucorraquia es aproximadamente el 60% de la glucemia.
Ü Determinar la glucemia antes de la obtención del LCft. Tener etiológico correcto. Será considerado en particu­
especialmente en cuenta en los diabéticos. lar al tratar las distintas meningitis. La obtención
i»
i»
 C apítulo 16 - M eningitis □ 159

del líquido cefalorraquídeo requiere de la pun­
ción lumbar -en ire la cuarta y la quinta vértebras
lumbares (linca bicrestílea)- con el paciente pre­
ferentemente en decúbito lateral, aunque también
puede estar sentado. Previamente deberá descar­
tarse la existencia de hipertensión endocraneana,
por el peligro de enclavamiento buibar que lleve
al paciente a la muerte.
Se realizará el examen neurológico completo
en busca de signos de foco, alteración de los refle­
jos pupilares y el examen de fondo de ojo. Si bien
el aspecto normal de este último no descarta total­
mente la hipertensión endocraneana, el edema de
papila haría peligrosa la punción. No obstante, si
ella fuera indispensable, será realizada en un cen­
tro especializado. La tomografía axial compu-
tarizada o la resonancia magnética del encéfalo
permiten descartar lesiones expansivas en la fosa
posterior o accidentes cerebrovasculares. La pun­
ción cistemal debe realizarse en casos de bloqueos
y quedará en manos del neurocirujano.
Como ya fue señalado, en el LCR se realizarán
los exámenes físico, químico, citológico, micro-
biológico e inmunológico que en la mayoría de
los casos permitirán el diagnóstico etiológico.
MENINGITIS INFECCIOSAS
Se considerarán las meningitis infecciosas de
más importancia en la práctica médica. A los fi­
nes de su estudio se las puede dividir en menin­
gitis agudas y meningitis subagudas o crónicas.
También pueden dividirse en meningitis con lí­
quido claro y con líquido turbio o purulentas.
Hay que destacar que las distintas causas in­
fecciosas pueden provocar cuadros clínicos y ca­
racterísticas del LCR que no determinen de mane­
ra uniforme el encasillamiento en uno de los gru­
pos mencionados; por ejemplo, meningitis bacte­
riana que en algún momento de su evolución pre­
sente líquido claro, meningitis viral con líquido
turbio o meningitis tuberculosa de aparente co­
mienzo agudo, etc. Por lo tanto, a los fmes de su
estudio, se clasificarán de acuerdo con su etiología
en bacterianas, virales, m icóticas y tuberculosa.
MENINGITIS BACTERIANAS
Meningitis meningocócica
Es una enfermedad infectocontagiosa, la más
frecuente de las meningitis bacterianas agudas, que
se presenta en forma esporádica o epidémica. Ea
causada por N eisseria m eningitidis, que tiene 9
serotipos: A. B, C, D, X, Y. Z, 29-C y W-135.
Epidemiología
Las infecciones meningocócicas son endémi­
cas, epidémicas y de distribución universal. Se
transmiten por contacto directo o a través de
secreciones de la nariz o la garganta de personas
enfermas, o portadores sanos. El reservorio es el
hombre.
Patogenia
Luego de la colonización de la mucosa naso­
faríngea por el meningococo, se produce la inva­

Cuadro 16-2. Diagnóstico diferencial según el LCR.

^^Tu&é'fcíílb^a^^m
^í^<o;:,me^lhQ^

Tensión .. Aumentada Aumentada Aumentada

Aspecto Claro Turbio Opalescente o claro
Proteínas totales Poco aumentadas Aumentadas Aumentadas
Reacciones de Pandy Positivas (+ a ++) Positivas (++++) Positivas (+++ a ++++)
yde Nonne-Apeit
Glucosa Normal Disminuida o ausente Disminuida
Cloro Normal Normal Disminuido

Células Pleocitosis con predominio Pleocitosis con predominio Pleocitosis con predominio
iinfocitarío de neutrófUos Iinfocitarío
160 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
sión local del microorganismo a la que sigue la
bacteriemia. A través de la vía hemática se pro­
duce la colonización meníngea y la replicación
bacteriana en el espacio subaracnoideo.
Anatomía patológica
La a fecta ció n m en ín gea com prom ete las
meninges cerebrales y medulares. Las meninges
blandas aparecen congestionadas, edematosas y
cubiertas por exudado purulento. Éste forma un
casquete sobre la superficie del cerebro, aunque
también, y a veces en mayor medida, en la base
del cerebro, el quiasma y los pedúnculos cerebra­
les. Pueden observarse arteritis y tromboflebitis
craneanas, con obstrucción vascular y el consi­
guiente compromiso parenquimatoso.
Los ventrículos están dilatados, en especial
cuando el exudado tabica los orificios de com u­
nicación del LCR. El examen por microscopía
óptica revela congestión vascular y manguitos
linfoplasm ocitarios perivasculares, con focos
encefalom ielíticos diseminados.
Manifestaciones clínicas
£1 período de incubación es de 2 a 10 días, con
más frecuencia entre 3 a 4 días. El com ienzo en
general es brusco y puede ser precedido por
rinofaringitis. Los síntomas iniciales son cefalea
intensa, raquialgia, vómitos y fiebre de 39®C a
40®C. Casi en forma simultánea se establece el
síndrome meníngeo: cefalea, náuseas, vóm itos,
contracturas, característica actitud en gatillo de
fusil, signos de Kernig y Brudzinski, rigidez de
nuca, fiebre e hiperestesia, que despierta dolores
espontáneos y provocados por los más suaves
movimientos. Los reflejos tendinosos están exal­
tados. Los trastornos vasomotores se expresan
con rubicundez y con el signo de Trousseau o
«raya meningítica», que se obtiene al frotar la
piel con un elemento romo, lo que produce una
línea roja que persiste más tiempo que en el suje­
to normal. Las m anifestaciones oculares, que
pueden presentarse com o consecuencia de me­
tástasis bacterianas, son iritis, íridociclitis, panof-
talmía, conjuntivitis, queratitis o neuritis óptica.
Otras responden a la hipertensión endocraneana,
como el edema de papila o el compromiso del VI
par craneal, que es el afectado con mayor fre­
cuencia. Puede haber nistagmo, m iosis, midriasis
y anisocoria. Los trastornos psíquicos pueden
estar ausentes o expresarse com o delirio, excita­
ción psicomotora, confusión mental o coma.
Merecen especial mención dos manifestacio­
nes cutáneas que sugieren la etiología menin-
gocócica. Una aparece al com ienzo de la enfer­
medad y es la erupción purpúrica; la otra, que se
evidencia alrededor del quinto día, es el herpes
sim ple peribucal. La erupción purpúrica puede
ser simplemente petequial y de pocos elementos,
o bien muy importante, conformando zonas de 1
a 5 cm de diámetro que en oportunidades llegan
a la necrosis de la piel. Estas lesiones a veces
están centradas por una pequeña vesicopústula
de la que se puede aislar el meningococo. El her­
pes simple puede tener una extensión llamativa
que abarca toda el área peribucal, las mejillas y
el mentón. Las manifestaciones articulares son
frecuentes. Suele haber artralgias o derrames de
grandes articulaciones, que pueden ser serosos o
purulentos.
La coagulación intravascular diseminada, que
suele hacerse presente, determina múltiples he­
morragias con compromiso bilateral de las glán­
dulas suprarrenales (síndrome de Waterhouse-
Fridérichsen).
Diagnóstico
La clínica puede realizar el diagnóstico de sín­
drome meníngeo, mientras que el cuadro cutá­
neo y la noción de medio epidém ico sugieren la
etiología m eningocócica. El diagnóstico de cer­
teza se realiza a través del examen del LCR, cuyo
aspecto es turbio o purulento, la tensión está au­
mentada, y las proteínas ascienden entre 100 y
200 mg/lOOmL, las reacciones de Pandy y Nonne-
Apelt son positivas (+++ o ++++), la glucosa ha
descendido o está ausente y la clorurorraquia es
normal, salvo por la hipocloremia que puede pro­
ducirse en los casos de vómitos reiterados. Hay
pleocitosis - 5 0 0 hasta más de 10.000 leucocitos
por mm^- con el 100% de polinucleares neu-
trófilos. El examen microscópico del sedimento
puede mostrar diplococos gramnegativos y los
cultivos pueden ser positivos. También se solici­
tarán hem ocultivos y cultivos de secreciones
faríngeas y de las lesiones vesicopustulosas cu­
táneas, si existieran, con el objeto de aislar la bac­
teria. Cuando el examen bacteriológico del LCR

es negativo, las técnicas inmunológicas, com o la
conirainmunoelectroforesis y la coaglutinación,
pueden contribuir al diagnóstico de las meningi­
tis causadas p o rN . m eningiíidis, H. influenzae y
S. pneum oniae. Ambas suelen dar resultados ne­
gativos o positivos falsos.
El hemograma muestra leucocitosis neutrófila
(15 a 30.000 leucocitos) y la eritrosedimentación
está acelerada.
Diagnóstico diferencial
Abarca todas las afecciones que determinen
síndrome meníngeo, infecciosas o no infeccio­
sas. El examen del LCR es fundamental para el
diagnóstico. La clínica contribuye si se tienen en
cuenta los signos y síntomas que con frecuencia
acompañan cada una de las meningitis (véanse
las descripciones clínicas).
Complicaciones
Hipertensión endocraneana con herniación del
uncus o amígdalas cerebelosas; hidrocefalia, c o ­
municante o no comunicante; crisis com iciales
focales o generalizadas; déficit neurológicos
focales (hemiparesia, afasia, déficit campimé-
tricos y otros); lesión de los pares craneales (so­
bre todo III, rv, VI, VII y VIII); shock endotóxico;
coagulación intravascular diseminada y síndro­
me de Waterhouse-Friderichsen. •
Pronóstico
En la era preantibiótica la mortalidad era del
50%. Si se producía la curación, en general las
secuelas eran graves e incluían demencia, epi­
lepsia, sordera, hemiplejía e hidrocefalia. En la
actualidad el diagnóstico temprano y el tratamien­
to adecuado posibilitan la curación en el 95% de
los casos.
Tratamiento
Debe iniciarse con la mayor urgencia. Una vez
determinada la etiología m eningocócica, se ad­
ministra penicilina G por vía intravenosa, en do­
sis de 24.000.000 UI por día divididas cada 3 ho­
ras. En el niño la dosis es de 250.000 Ul/kg/día,
En los casos de alergia a la penicilina se utilizará
el cloranfenicol en dosis de 4 a 6 g diarios por
vía IV repartidos cada 6 horas. En el niño la do­
sis es de 50 a 100 mg/kg/día. Otra alternativa es
26 - M eningitis D 161
la administración de una cefalosporina de terce­
ra generación, com o la cefotaxima, en dosis de 6
a 8 g diarios por vía IV repartidos cada 6 horas.
En el niño la dosis es de 200 mg/kg/día. También
puede utilizarse ceftriaxona, 2 a 4 g/día, repar­
tidos cada 12 horas; en el niño la dosis es de
100 mg/kg/día. La duración del tratamiento anti­
biótico es de 7 a 10 días. Junto con los antibióticos
se indica dexametasona -0 ,6 mg/kg/día IV, cada
6 horas durante las primeras 48 a 72 horas- con
el propósito de disminuir las secuelas neuroló*
gicas. La primera dosis se administra antes de la
primera del antibiótico. A pesar del tratamiento
parenteral con antibióticos, los pacientes pueden
persistir com o portadores nasofaríngeos del
m eningococo, por lo que antes del alta hospita­
laria se requiere tratamiento con rifampicina,
com o se verá a continuación.
Profilaxis
La meningitis meningocócica es la única que
puede presentarse en forma epidémica; por lo
tanto, para prevenir la enfermedad y eliminar a
los posibles portadores hay que tratar a los con­
tactos. En los adultos se administran 600 mg de
rifampicina cada 12 horas durante 2 días. En los
niños de 1 a 12 años, 10 mg/kg cada 12 horas, y
en los menores de 1 año, 5 mg/kg cada 12 horas
durante 2 días. Hay vacunas preparadas con
polisacáridos de meningococo. El concepto sobre
las vacunas en uso (A + C o la tetravalente contra
A, C, Y y W -135. disponible en los EE.UU.) es
que la repuesta a los polisacáridos en general es
escasa, sobre todo en niños menores de 18 me­
ses; salvo el componente A que es inmunogénico
en los lactantes desde el tercer mes.
Se utiliza para el control de las epidemias; se
aplican 2 dosis con 3 m eses de intervalo. N o se
recomienda este tipo de vacunas para la inmuni­
zación de rutina, excepto en situaciones particu­
lares; com o anesplenia funcional o anatómica,
deficiencias de fracciones terminales del comple­
mento (C5, C9), brotes epidémicos en institucio­
nes cerradas, como colegios con internos, etc. El
meningococo del grupo C fue prevalente en el
brote epidémico que se extendió desde 1973 hasta
1977, en coincidencia con la epidemia brasileña,
inicialmente lo fue el grupo C, en 1971-1972, y
luego con mayor intensidad el grupo A, que cau­
íiHí» 162 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

só una gran morbilidad y letalidad. En la Argen­
tina no hubo casos por este último serotipo. En
Brasil la vacuna A + C contribuyó al cese de la
epidemia.
En la actualidad, en los EE.UU. y América la­
:C\l
tina se registra un incremento de casos por el
ziR serotipo B. En Cuba, en el Instituto Finlay de La
Habana, se produce una vacuna preparada a par­
,ií) tir de proteínas de la membrana externa del
m eningococo del grupo B purificadas, conjuga­
'#■ das con el polisacárido capsular del meningococo
del grupo C. El complejo proteína-polisacárido
es adsorbido en un gel de hidróxido de aluminio.
Se aconseja aplicar dos dosis separadas por un
■>t
intervalo de 6 a 8 semanas, por vía intramuscular
profunda en el músculo deltoides.
Actulamente se dispone de una vacuna conjuga­
Í|H da contra el meningococo del grupo C que es más
inmunogénica que las preparadas con polisacári-
’í l
dos capsulares (ver el capítulo Inmunoprofilaxis).
Meningitis neumocócica
Etiología y patogenia
Es la producida por Streptococcus pneum oniae.
Las vías posibles de llegada del neumococo al SNC
son la hemática, por contigüidad y la directa.
ifii
Vía hem ática. A partir de focos distantes,
v% como la neumonía u otras localizaciones del m i­
croorganismo en el aparato respiratorio. Puede
tener relevancia en sujetos inmunocompetentes
o con alteraciones de la inmunidad (pacientes con
anesplenia funcional o anatómica, portadores de
lí»>
anemia de células falciformes, mieloma, hipo-
gammaglobulinemia y otros trastornos).
Por contigüidad. Las infecciones neumocóci-
cas de los senos paranasales, el oído medio o la
apófisis mastoides pueden originar meningitis por
esta vía.
Vía directa. Las fístulas meníngeas postrau-
máticas o posquirúrgicas pueden ser causa de
meningitis neum ocócica cuando drenan el LCR
hacia la rinofaringe. Si lo hacen hacia la piel, las
bacterias involucradas son estafilococos y baci­
los gramnegativos.
Anatom ía patológica
En todas las meningitis purulentas los hallaz­
gos anatomopatológicos son semejantes. En el
caso del neum ococo, el exudado es más abun­
dante y consistente que en la meningitis por me­
ningococo descripta precedentemente. El resto de
los hallazgos es similar.
Manifestaciones clínicas
Corresponden a un síndrome meníngeo que en
general evoluciona en forma rápida y desfavora­
ble, por lo que es importante el diagnóstico urgen­
te y la instauración del tratamiento adecuado.
Diagnóstico
El LCR tiene las características físicas, quími­
cas y citológicas señaladas para el meningococo.
En el sedimento pueden hallarse diplococos gram-
positivos lanceolados. Los cultivos y la coaglu-

Q
Cuadro 16-3. Tratamiento antibiótico para cepas de neumococo resistentes a la penicilina.
B «^f^póslficación^^^^

ííit Cefotaxima 2 g IV cada 6 horas ' .200 mg/kg/día

#
Ceftrlaxona 2 g IV cada 12 horas lOOmg/kg/día
C9 más
Vancomicina 1 g iV cada 12 horas 40 mg/kg/día .

sd Rifampicina (opcional) en asociación 600 mg IV cada 12 horas 20 mg/kg/día

con los anteriores
a

tinación o la conirainmunoelectroforesis pueden
ser positivos. Es importante tomar muestras para
hemocultivos antes de iniciar el tratamiento.
pronóstico
En la era preantibiótica las meningitis neumo-
cócicas tenían una mortalidad del 100%. En la
actualidad, aun con tratamientos correctos la mor­
talidad es de alrededor del 50%; en cambio, las
meningitis neumocócicas provocadas por fístulas
del LCR son de menor gravedad y su mortalidad
es baja, aunque las recidivas son frecuentes.
Tratamiento
En las cepas sensibles a penicilina, puede tra­
tarse con este antibiótico en dosis de 24.000.000
Ul/día IV, repartidas cada 3 horas. En el niño la
dosis es de 250.000 Ul/kg/día. En los pacientes
alérgicos a la penicilina se utilizará cloranfenicol,
1 g IV cada 4 o 6 horas; dosis pediátrica: 50 a
100 mg/kg/día. En presencia de cepas resistentes
a la penicilina se administrará cefotaxima o cef-
triaxona más vancomicina asociadas o no a rifam-
picina, en las dosis que se detallan en el cuadro
16-3.
El tratamiento antibiótico deberá mantenerse
durante 15 días. Junto con los antibióticos debe
indicarse dexametasona, al igual que en el trata­
miento de la meningitis por meningococo.
Profilaxis
Se realiza con la vacuna antineumocócica, que
incluye 23 serotipos. Es muy inmunogénica, se ­
gura y clínicamente efectiva, aunque es posible
que no prevenga todas las infecciones neumo­
cócicas. Está indicada en personas de más de 2
años de edad con riesgo aumentado por diabetes,
agammaglobulinemia, anesplenia -funcional o
porespienectomía-, linfomas, mieloma múltiple,
alcoholismo, cirrosis hepática, fístulas de líqui­
do cefalorraquídeo, enfermedades cardiovascu­
lares y pulmonares crónicas, insuficiencia renal,
drepanocitosis y hemopatías malignas, también
en personas mayores de 50 años internadas en
instituciones de atención crónica. La vacuna
antineumocócica polivalente se administra por vía
intramuscular, en una dosis de 0,5 mL. N o se co­
noce el intervalo óptimo para administrar una
dosis de refuerzo, pero nunca se la debe aplicar
C apítulo 16 - M eningitis □ 163
antes de transcurridos 5 años y sólo dos dosis en
toda la vida. En circunstancias especiales tam­
bién se realiza profilaxis con antimicrobianos.
Existe una vacuna antineumocócica conjuga­
da que incluye 7 serotipos para uso en pediatría
(ver el capítulo Inmunoprofílaxis).
Meningitis por Haemophilus infiuenzae
La meningitis por H aem ophilus infiuenzae tipo
b se da con más frecuencia entre los 2 meses y
los 5 años de vida; es rara en los adultos. En la
mitad de los pacientes está asociada con faringitis
u otitis media. Las características clínicas y de
laboratorio de esta meningitis no difieren de las
descriptas.
Tratamiento
Los antibióticos de elección son las cefalospo-
rinas de tercera generación: cefotaxima o ceftria-
xona. La primera se administra en dosis de 6 a 8 g
diarios por vía IV, divididos cada 6 horas. En el
niño la dosis es de 200 mg/kg/día. La dosis de
ceftriaxona es de 2 a 4 g/día, divididos cada 12
horas. La dosis pediátrica es de 100 mg/kg/día.
También puede utilizarse la com binación de
ampicilina con cloranfenicol. De la primera se
administran 12 a 16 g/día IV, divididos cada 3 o
4 horas (niños: 300 mg/kg/día) y de cloranfeni­
col, 4 a 6 g/día IV divididos cada 6 horas (niños:
100 mg/kg/día). Si los microorganismos son pro­
ductores de betalactamasas, debe suspenderse la
ampicilina, y si son sensibles a ésta, se suspen­
derá el cloranfenicol. La duración del tratamien­
to antibiótico es de 15 días.
Junto con los antibióticos está indicada la
dexametasona, como se expresó en el tratamien­
to de la meningitis meningocócica. A pesar del
tratamiento parenteral con antibióticos, los pa­
cientes pueden continuar como portadores naso­
faríngeos de la bacteria, por lo que serán tratados
con rifampicina antes del alta hospitalaria, como
se verá a continuación.
Profilaxis
El objetivo de la profilaxis en los contactos de
un paciente con m eningitis por H aem ophilus
infiuenzae tipo b es proteger a los niños menores
de cinco años. Se Ies administrará rifampicina
20 mg/kg/día (hasta 600 mg/día) en una sola toma
164 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
durante 4 días. Los contactos adultos, aunque no
son susceptibles de enfermarse, pueden ser por­
tadores del microorganismo y llevarlo a un niño
sano, por lo tanto también serán tratados con
rifampicina; 600 mg/día en una sola toma duran­
te 4 días.
En la actualidad se dispone de vacunas efica­
ces, inmunogénicas y seguras. Están constitui­
das con oligosacáridos o polisacáridos conjuga­
dos del antígeno capsular de H. influenzae tipo
b. La conjugación varía con el fabricante; puede
ser con toxoide diftérico, toxoide tetánico, un
matante no tóxico de la toxina diftérica, o con un
complejo proteico de la membrana externa de
N. m eningitidis. Conjugarlos antígenos capsula­
res con estos últimos tiene com o única finalidad
intensificar la respuesta de anticuerpos contra
H, influenzae tipo b, de ningún modo se procura
sustituir la vacunación rutinaria contra la difteria
o el tétanos ni la eventual vacunación contra el
meningococo. Se administra una dosis de 0,5 mL
por vía IM, en la zona externa y la parte media
del muslo, a los 2 ,4 ,6 y 15 meses de vida. Puede
aplicarse en forma simultánea con las vacunas
Sabin oral o con la triple DTP (difteria-tétanos-
pertussis). Esta última se inyecta en distinto lu­
gar y con otra jeringa.
En la actualidad se dispone de vacunas cuá­
druples (difteria-tétanos-pertussis-//. influenzae
tipo b) y quíntuplos, que además contienen la
antipoliomielítica de virus muerto. A los niños
de más de 15 m eses y hasta los 5 años, que nunca
hayan recibido la vacuna contra//, influenzae tipo
b, se Ies aplicará una sola dosis (ver el capítulo
Inmunoprofílaxis).
Meningitis por Listería monocytogenes
La meningitis por Listeria m onocytogenes es
poco frecuente. Se produce en individuos nor­
males o en inmunocomprometidos, tanto recién
nacidos com o adultos. Es frecuente el compro­
m iso del tronco encefálico con afectación de los
nervios craneales. El hemograma puede mostrar
leucocitosis con linfom onocitosis. El aspecto del
LCR es probable que no difiera del descripto con
anterioridad, aunque a veces en la pleocitosis
predominan los linfocitos. L isteria m onocyto-
genes es difícil de identificar con la coloración
de Gram, pero el cultivo puede ser positivo.
Tratamiento
La ampicilina es el antibiótico de elección. En
lo s a lé r g ic o s a e ste fárm aco se utilizará
cloranfenicol. Se administrarán siguiendo las
pautas señaladas con anterioridad, al igual que
para el uso de la dexametasona. La duración del
tratamiento es de no menos de 3 semanas. En los
pacientes inmunocomprometidos a veces hay que
prolongarlo hasta 6 semanas.
Otras meningitis bacterianas
Muchos otros microorganismos pueden produ­
cir meningitis. En los lactantes, E scherichia coli
y otros bacilos gramnegativos, junto con Strepto-
coccus agalactiae, son los que producen el ma­
yor número de casos. Puede haber localizacio­
nes meningoencefálicas en el curso de septice­
mias por Klebsiella, E. coli, Pseudom onas aerugi-
nosa o S ta p h ylo co ccu s aureus, com o también
después de traumatismos craneanos o interven­
ciones neuroquirúrgicas. Las válvulas de deriva­
ción del LCR se infectan en general por Staphy-
¡ococcus epidermidiSy seguido en frecuencia por
los bacilos gramnegativos y difteroides.
Tratamiento
En necesario iniciar con rapidez el tratamiento
antibiótico empírico, sobre la base de la sospe­
cha etiológica, dada por el cuadro clínico y la
epidem iología, hasta tanto se disponga del aisla­
miento bacteriano y del antibiograma.
MENINGITIS VIRALES
Son siempre secundarias a procesos virales
sistémicos. Algunas veces la afectación meníngea
es lo predominante del cuadro clínico y en algu­
nas otras su manifestación es escasa o nula. Sue­
len ser procesos de poca gravedad y autolimi-
tados. Como ocurre con otros agentes etiológicos,
puede haber com prom iso en cefá lico (menin-
goencefalitis).
Etiología
Numerosos virus pueden provocar meningitis,
pero la mayor parte de los casos son producidos
por enterovirus (Coxsackie B, ECHO y poliovi-
rus) y por el virus de la parotiditis. Siguen en
frecuencia el virus del herpes sim ple tipo 2,

adenovirus, el virus de la coriomeningitis linfo-
citaria, el de la hepatitis A, el del sarampión, el
de la mononucleosis infecciosa (Epstein-Barr) y,
en la actualidad, el HIV.
También son capaces de provocar m eningitis
muchos otros virus, com o el de la varicela zoster,
los arbovirus, el citom egalovirus, el virus de la
rabia y otros.
Epidemiología
Las características epidemiológicas varían con
cada virus. A lgunos, com o los arbovirus, son
transmitidos por artrópodos; otros pasan de hom­
bre a hombre o incluso se presentan en forma
epidémica en distintos períodos del año.
En cualquier etiología viral la afectación me­
níngea es más frecuente en los niños hasta los 10
años de edad. En la adolescencia y en los adultos
su incidencia disminuye.
Manifestaciones clínicas
Se caracterizan por un com ienzo agudo, febril,
con síndrome meníngeo en general de escasa in­
tensidad y curso leve, escaso compromiso del
estado general, y resolución rápida y espontánea.
Sea cual fuere el virus causal, los signos y sínto­
mas de la afectación meníngea son similares y
no se distinguen de los de otra causa. Los más
constantes son cefalea frontal o retroorbitaria,
fiebre, fotofobia, irritabilidad o cambios en la
conducta, mioartralgias, náuseas y vómitos. Pue­
de haber confusión y somnolencia de grado va­
riable, pero el coma es excepcional. La altera­
ción dcl estado de la conciencia en general es
escasa o nula.
Diagnóstico
Frente al diagnóstico de síndrome meníngeo se
procederá al examen del LCR, cuyos hallazgos
lo fundamentarán. £1 líquido es hipertenso, cla­
ro, pocas veces opalescente, las proteínas están
poco aumentadas (50 a 80 mg/iOO mL), las reac­
ciones de Pandy y Nonne-Apelt son levemente
positivas (+ o ++), mientras que la glucosa y los
cloruros son normales. El recuento leucocitario
muestra una plcocitosis de 25 a 300 células por
mm^ con predominio linfocitario (90% a 100%).
En las primeras 24 a 48 horas suelen predominar
los polimorfonucleares. En algunos enfermos el
Capi/M/o - M eningitis ü 165
examen clínico y el concepto de medio epidé­
mico pueden sugerir la etiología del cuadro me­
níngeo, como ocurre en presencia de varicela, her­
pes zoster, herpes simple genital, parotiditis epi­
démica, sarampión, mononucleosis infecciosa y
otros trastornos. En un gran número de casos el
diagnóstico etiológico no puede establecerse,
pero hay que intentar aislar el virus y, en forma
paralela, titular anticuerpos en suero y LCR. El
hemograma en general muestra leucopenia o un
número normal de leucocitos, con linfocitosis o
linfom onocitosis (salvo en la mononucleosis in­
fecciosa en que suele haber leucocitosis con
linfomonocitosis). La eritrosedimentación es nor­
mal. Puede haber otros parámetros de laborato­
rio, en función de la etiología.
Diagnóstico diferencial
Hay que descartar afecciones que tienen una clí­
nica y un LCR similar, pero que no diagnostica­
das ni tratadas a tiempo pueden evolucionar mal,
com o las meningitis micóticas y la tuberculosa.
Otras afecciones a tener en cuenta son las menin­
gitis bacterianas parcialmente tratadas, la leptos-
pirosis, la listcriosis, la sífilis, la brucelosis y los
procesos supurativos parameníngeos en los que
no hay invasión bacteriana del espacio subarac-
noideo, como la otitis media aguda, la mastoiditis,
la sinusitis, la osteom ielitis vertebral y otros.
Pronóstico
En la gran mayoría de los casos, com o ya se ha
expresado, el pronóstico es bueno. Sin embargo,
algunos pacientes tendrán secuelas de evolución
prolongada, com o disminución de la fuerza mus­
cular, papiledema bilateral, convulsiones y afec­
tación de las funciones corticales superiores.
Tratamiento
En los pacientes inmunocompetentes es sinto­
mático; en 5 o 6 días desaparece la fiebre y en 10
a 12 días quedan asintomáticos. En algunos ca­
sos está indicada la administración de fármacos
antivirales.
MENINGITIS MICÓTICAS
Numerosas especies de hongos pueden afectar
el sistema nervioso central y provocar meningi-
m
m
166 Ü P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
m
<m lis subagudas o crónicas, similares en su presen­
tación a la meningitis tuberculosa (ver más ade­
m lante). Dentro de este grupo de pacientes, mu­
m chos son inmunocomprometidos o diabéticos. Las
meningitis micóticas a tener en cuenta son las pro­
m vocadas por C rypíococcus neoform ans, C occi’
dioides im m itis, A spergillus fu m ig a tu s o fla v u s,
m Candida, H istoplasm a capsulatum y el género
Mucor,
m examinar el LCR en todo paciente del que se haya
m Meningitis criptococóctca
Su agente etiológico es C ryptococcus neofor­
« m ans o Tonda histolytica. En el 50% de los ca­
sos se asocia con enfermedad subyacente (linfo-
m ma, cáncer, leucemia, diabetes, uremia, mieloma,
enfermedad por HIV, tratamientos inmunosu-
m
presores). La puerta de entrada suele ser la vía
m aérea y llega al SNC por vía hemática.
m Epidemiología
Crypíococcus neoform ans se ha aislado de fru­
m tas, leche, deyecciones de palomas y otras aves.
m La presencia del hongo en la naturaleza es abun­
dante y el hombre entra en contacto con él con
m frecuencia; la primoinfección pulmonar se pro­
duce por inhalación.
m El LCR por lo general es hipertenso, transpa­
Patogenia
m m ico, con aumento de las proteínas. Las reaccio­
En general C. neoform ans se inhala, llega al
• alvéolo pulmonar y allí comienza a reproducirse
m e invadir. Penetra en los ganglios linfáticos del
hilio pulmonar y se disemina por vía hemática,
por donde llega al SNC.
m nóstico preciso, por lo que se tratará de identifi­
Anatomía patológica
m
La respuesta de los tejidos a C. neoform ans es
m variable y depende del estado inmunitario del
huésped. En sujetos inmunodeprimidos el LCR
m de la meningitis causada por estos hongos puede
contener numerosos microorganismos, sin reac­
m ción leucocitaria vecina. En los inmunocom-
m petentes se desarrolla una reacción granulomatosa
crónica de las leptomeninges, con presencia de
m macrófagos, linfocitos y células gigantes multinu-
cleadas. A veces puede producirse una arteritis
m granulomatosa que compromete el polígono de
Willis, por la localización preferente del exuda­
«
do en la base del cerebro.
m ciones de las meninges por leucem ias, linfomas
m
#
Manifestaciones clínicas
El com ienzo de esta meningitis suele ser insi­
dioso (meningitis crónica), pero puede ser agudo
en los pacientes con inmunodepresión grave. Los
signos y síntomas responden a las características
ya descriptas del síndrome meníngeo. Es intere­
sante destacar que algunos pacientes son oligo-
sintomáticos y sus manifestaciones no sugieren
afección meníngea. Por esta razón, corresponde
aislado C. neoform ans en cualquier otra locali­
zación o que la prueba de aglutinación del látex
haya resultado positiva en suero.
El predominio basal de las lesiones encefálicas
determina con frecuencia el compromiso de los
pares craneanos (diplopía, estrabismo). Además
de causar meningitis crónica, C. neoform ans pue­
de ocasionar granulomas en el cerebro, la médu­
la espinal y los espacios epidural, subdural o in-
traventricular. Esas lesiones suelen alcanzar un
tamaño suficiente com o para manifestarse clíni­
camente com o una lesión expansiva (criptoco-
coma o toruloma), situación que se produce en
sujetos inmunocompetentes.
Diagnóstico
rente o ligeramente opalescente, a veces xantocró-
nes de Pandy y Nonne-Apelt son positivas, la
glucosa y los cloruros están disminuidos y hay
aumento de células con predominio linfocitario.
Estos hallazgos no pueden proporcionar un diag­
car C ryptococcus mediante preparaciones con
tinta china del sedimento del LCR, el que ade­
más se cultivará en medios adecuados com o agar-
glucosa de Sabouraud. También se puede buscar
el antígeno de CryptococcuSy en el LCR y el sue­
ro, por medio de la prueba de aglutinación del
látex, de gran utilidad para el diagnóstico por su
precocidad, especificidad y alto porcentaje de
positividad. Los hemocultivos suelen ser positi­
vos en los infectados por HIV,
Diagnóstico diferencial
Incluye todas las meningitis crónicas. Dentro
de las de causa no infecciosa, con las infiltra­

o carcinomas. Entre las de causa infecciosa se
considerarán todas las otras meningitis micóticas
y, en especial, la meningitis tuberculosa.
C o m p lic a c io n e s
Trastornos o pérdida de la visión, parálisis de
los nervios craneales, disfunción motora y alte­
raciones psíquicas.
P r o n ó s tic o
Si hay enfermedad grave subyacente, el pro­
nóstico dependerá de ésta. En los pacientes sin
enfermedad predisponente el tratamiento adecua­
do cura la casi totalidad de los casos. Sin trata­
miento, la mortalidad es del 100%.
T r a t a m ie n t o
El tratamiento de elección es la anfotericina B,
0,4 mg/kg/día diluidos en 500 mL de solución de
dextrosa al 5% , que se administrarán por vía
intravenosa en 4 a 6 horas. La anfotericina se
presenta en un frasco ampolla con 50 mg de fár­
maco, que se diluyen con 10 mL de agua bides-
tilada estéril. D e ese frasco ampolla se sacará la
cantidad necesaria para diluir en 500 mL de so­
lución de dextrosa al 5%; el resto se conserva en
la heladera. En forma simultánea se administrará
5-fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/día por vía oral,
en dosis fraccionadas cada 6 horas. Esta com bi­
nación permite utilizar dosis menores de anfote­
ricina que las habituales. El tratamiento se conti­
núa durante 6 a 8 semanas y en su transcurso se
realizarán controles de la función renal, hepato-
grama, ionograma y hemograma. Como alterna­
tiva, o en aquellos enfermos en los que el trata­
miento de elección sea impracticable, puede uti­
lizarse fluconazol: 400 mg/día por vía oral o IV
(ver el capítulo Criptococosis).
Profilaxis
No hay vacunas ni otros métodos eficaces de
profilaxis. Las personas inmunocomprometidas
deben evitar las zonas muy contaminadas por
excrementos de aves.
MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la forma más común de la infección tuber­
culosa del SNC. Se produce por vía hemática a
C apítulo 16 - M eningitis □ 167
partir de un foco tuberculoso distante, o como
consecuencia de la diseminación miliar. Es más
frecuente en niños y adultos jóvenes, pero puede
presentarse a cualquier edad. El agente etiológico
es M ycobacterium tuberculosis.
Epidemiología
Los antecedentes de contacto con pacientes
tuberculosos se encuentran en el 20% al 30% de
los casos. La incidencia es directamente propor­
cional a la prevalencia de la infección tuberculosa
en una comunidad y depende de sus condiciones
higiénicas, socioeconóm icas y culturales. Es la
meningitis más frecuente después de las virales
y bacterianas.
Patogenia
El microorganismo llega al SNC por vía hemá­
tica.
Anatomía patológica
En el examen macroscópico se evidencia un
exudado gelatinoso o fibrinoso que ocupa el e s­
pacio subaracnoideo; es más importante en la base
del cerebro y se extiende a los surcos laterales.
En el examen microscópico este exudado apa­
rece constituido por células inflamatorias cróni­
cas, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos
y fibroblastos. También se observan tubérculos,
algunos de ellos con necrosis caseosa y células
gigantes. Las arterias pueden presentar endar-
teritis obliterante con infiltrados inflamatorios en
sus paredes y engrosamiento de la íntima. A ve­
ces se observa una aracnoiditis con adherencias
fibrosas densas, sobre todo en la base del cere­
bro. Este cuadro anatomopatológico puede pro­
ducir trastornos en la circulación del LCR, como
se verá más adelante.
Manifestaciones clínicas
La meningitis tuberculosa se presenta en gene­
ral com o un síndrome meníngeo de com ienzo
subagudo. En los niños los primeros síntomas
suelen ser náuseas, vómitos, irritabilidad, aste­
nia, dolor abdominal y fiebre. Luego de 1 a 3 se­
manas con estos síntomas se presenta el síndro­
me meníngeo, con las características descriptas
antes, y el nivel de conciencia disminuye en for­
ma gradual.
168 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
La progresión de la enfermedad determina
hipertensión endocraneana» afectación de los ner­
vios de la base del cerebro (en especial ios pares
II, III, VI y VII), crisis comiciales y déficit neuro-
lógicos focales (hemiparesia, ataxia). Con me­
nos frecuencia se observan movimientos anorma­
les (corea, hemibalismo), paraparesia y tetrapa-
resia. La sim ultaneidad con la tu berculosis
pulmonar es baja. Los tubérculos coroideos se
observan con poca frecuencia y son la expresión
local de la diseminación miliar.
Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en las característi­
cas del LCR. La punción lumbar puede mostrar
una presión de apertura elevada (LCR hiperten-
so). El aspecto puede ser límpido, transparente u
opalescente, a veces xantocrómico. Luego de al­
gunos minutos, en el tubo de ensayo puede for­
marse un retículo de fibrina. La proteinorraquia,
que está aumentada, oscila entre 50 y 500 mg/
100 mL. Las reacciones de Pandy y Nonne-Apelt
son positivas. La glucorraquia es baja, aunque
no tanto com o en las meningitis purulentas. A
menudo la clorurorraquia está disminuida por
debajo de 680 m g/100 mL. Hay pleocitosis de
250 a 1.500 elem entos por mm^ y a veces más.
El predominio celular es linfocitario, pero al c o ­
mienzo de la enfermedad puede ser transitoria­
mente polimorfonuclear. Como puede observar­
se, estas características del LCR son comunes a
otras m eningitis crónicas y no son de por sí
diagnósticas. El hallazgo del bacilo despeja to­
das las dudas. La búsqueda se realiza en el exa­
men directo, con la coloración de Ziehl-Neelsen
del centrifugado del LCR o de la red de fibrina
que se forma al dejar reposar el líquido en el tubo
de ensayo. Esta búsqueda es positiva en alrede­
dor del 25% de los casos. Los cultivos se reali­
zan en medio de Lowenstein-Jensen y luego de 4
a 8 semanas resultan positivos en el 75% de los
casos. La positividad de los cultivos permitirá el
estudio de la sensibilidad in vitro a los fármacos
antituberculosos.
Diagnóstico diferencial
Incluye todas las meningitis crónicas, en espe­
cial las m icóticas (C ryptococcus neoform ans,
C occidioides im m itis). Las meningitis virales o
bacterianas parcialmente tratadas pueden consi­
derarse también en el diagnóstico diferencial. No
hay que olvidar que en las fases tempranas de la
enfermedad el predominio polimorfonuclear en
el LCR puede originar confusión con una menin­
gitis bacteriana.
Complicaciones
El predominio basal de los exudados y su ubi­
cación en la región optoquiasmática puede de­
terminar ceguera y parálisis de los nervios oculo-
motores, con diplopía y estrabismo. Las arterias
cerebrales suelen mostrar necrosis parietal y obs­
trucción de su luz (arteritis), con zonas de reblan­
decimiento de la cápsula interna, el hipotálamo, las
vías ópticas y la corteza, que se manifiestan por
paresias, ceguera, convulsiones y otras secuelas.
La aracnoiditis espinal genera com presión
medular; las adherencias con bloqueo de las cis­
ternas basales determinan la aparición de hidro­
cefalia «comunicante», mientras que la esteno­
sis u oclusión del acueducto de Silvio, o el blo­
queo de los agujeros de Luschka y M agendie lo
hacen con la hidrocefalia obstructiva o «no co­
municante». El neurocirujano debe evaluar estos
trastornos en la circulación del LCR para consi­
derar el implante de derivaciones ventriculo-
peritoneales u otras.
Pronóstico
Sin tratamiento, la mortalidad es del 100%. Si
el tratamiento se inicia en forma oportuna, la cu­
ración se produce en el 80% de los casos. La de­
mora en el tratamiento origina secuelas neuroló-
gicas irreversibles.
Tratamiento
Se realizará lo antes posible. La isoniacida y la
rifampicina son los fármacos de mayor penetra­
ción en el SNC. La estreptomicina, el etambutol
y la pirazinamida penetran en las meninges in­
flamadas en menor concentración que los ante­
riores, pero en cantidad suficiente para obtener
buenos resultados terapéuticos.
La duración del tratamiento debe ser de un mí­
nimo de 9 m eses y las dosis son las siguientes:
isoniacida, 5 a 10 mg/kg/día oral, IV o IM; rifam­
picina, 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día oral o IV;
estreptomicina, 15 mg/kg/día hasta 1 g/día IM;

etam butoK 25 m g/kg/día oral; pirazinam ida,
25 mg/kg/día hasta 2 g/día, oral. Salvo la estrep­
tomicina, todos estos medicamentos pueden ad­
ministrarse en forma ora! por la mañana. La vía
parenteral o por sonda nasogástrica está reserva­
da para los casos de trastornos del sensorio o
vómitos, en los que no es posible la administra­
ción por vía oral. N o debe realizarse tratamiento
B ibliografía--------------------------------------------------
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Neurología. 6* ed. M cGraw-Hiil. ínteram ericana.
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Mandell GL, BennettJEy Dolin R. Enfermedades Infecciosas
C apítulo 16 - M eningitis G 169
intratecal. El uso de corticosteroides aún está en
discusión; parece ser beneficioso cuando existe
edema cerebral o hiper-proteinorraquia marcada
(ver el capítulo Tu-berculosis).
a
Profilaxis
La vacuna BCG es un eficaz método profilác­
tico de la meningitis tuberculosa. I
Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Plum F y Posner JB. Estupor y coma. 2a ed. Editorial El
Manual Moderno. México, 1982.
Scheld W M , W hitley RJ and Durack DT. Infections of the
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09 aiH^raUhaqM .í.íliUK'in» MÍ ai6 03Íi2Í>a •sftsi si noo ftodi^iciUQ cobÍ3^ d6 n6i>o^iÉ> &i
' 'íiTioo R'jIaJ 2wW Toq sfibjtjovffiq nu 83 (504) Am»fnüüíj *! dí> /» fríú
•a3oani35iTi fií n3 .<rviiv*moíi<;S jynivonainH % ‘3»ib b ft» o/i«ytvni on v aidíziWi «obtqí; j oboJ!^

J »

Encefalitis
Ornar J. Palmieri
SÍNDROME ENCEFALÍTICO
Definición
El síndrome encefalítico está constituido por
combinaciones de varios de los siguientes sig ­
nos y síntomas: convulsiones, confusión, estu­
por o coma, afasia o mutismo, hemiparesia, asi­
metría de reflejos tendinosos, signo de Babinski,
movimientos involuntarios, ataxia, sacudidas
mioclónicas, nistagmo, parálisis oculares, paresia
facial y rigidez de nuca con signos de Kernig y
Brudzinski (cuadro 17-1). En general el com ien­
zo es agudo y febril, con alteraciones del LCR.
Todos estos signos y síntomas, que con frecuen­
cia se enmarcan en una meningitis febril aséptica,
demuestran una alteración focal de las funcio­
nes, en forma total o parcial, combinada o no,
del cerebro, el tronco cerebral y el cerebelo.
Generalidades
El síndrome encefalítico puede ser de causa in­
fecciosa -virus, bacterias, hongos y parásitos- o
no in fecciosa -tó x ic a , m etabólica, vascular,
vasculítica o neoplásica-. Por lo común la ence­
falitis es producida por agentes virales y dura se­
manas o excepcionalmente meses. La mortalidad
es del 5% al 20%. En un 20% de los pacientes
quedan signos residuales, com o deterioro men­
tal, alteraciones de la memoria, cambios de la per­
sonalidad y hemiparesia.
Según la localización lesional, puede ser po-
lioencefalitis, cuando está afectada la sustancia
gris; leucoencefalitis, cuando se compromete pre­
■/ ÍK
\.r.L\)íxri¿r.X
T*l.*v^.• N
*
ferentemente la sustancia blanca y panencefalitis
si se afectan ambas. El compromiso meníngeo
hace que en la mayoría de los casos se trate en
realidad de encefalomeningitis o de meningoen-
cefalitis, según el predominio de uno u otro sín­
drome. La encefalitis viral aguda se divide en
primaria y secundaria. La forma primaria se debe
a la invasión directa y la replicación del virus
dentro del SNC. La forma secundaria, que es
posinfecciosa o parainfecciosa, sigue a una en­
fermedad viral o a la aplicación de algunas
vacunas. Se trata de una reacción de hipersensi-
bilidad, con un cuadro histopatológico de desmie-
linización perivenosa multifocal que por su ex­
tensión lesional es, en general, encefalom ielitis.
El virus no se puede aislar del SNC (cuadros 17-
2 y 17-3). Otras dos categorías de encefalitis es­
tán constituidas por las infecciones por priones
(proteínas modificadas infectantes) o infecciones
virales lentas del SNC (panencefalitis esclero­
sante subaguda, kuru, enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, leucoencefalopatía multifocal progresiva)
y las enfermedades degenerativas crónicas del
SNC de posible etiología viral (cuadro 17-4).
ENCEFALITIS VIRALES
Etiología
Los virus vinculados con más frecuencia con
las encefalitis son los arbovirus. El grupo A pro­
duce las encefalitis equinas del este (EE.UU.,
Argentina, Antillas), del oeste (EE.UU., Brasil)
y Venezolana (Venezuela, Colombia, Panamá);
172 Ü P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos

el grupo B, la encefalitis por garrapata (Europa
central), encefalitis japonesa (Japón), encefalitis
del valle de Murray (EE.UU.) y encefalitis de San
Luis (EE.UU., Jamaica, Panamá, Trinidad, Bra­
sil, Argentina), mientras que el Grupo California
produce la encefalitis de California (EE.UU.).
Otros virus productores de encefalitis son los
enterovirus (ECHO, C oxsackie y poliovirus),
herpesvirus (herpes sim ple, varicela zoster,
citomegalovirus y virus de Epstein-Barr), virus
de la fiebre urliana, del sarampión, de la rubéola,
de la influenza, de la rabia, adenovirus, virus de
la coriomeningitis linfocitaria y el HIV.
Manifestaciones clínicas
Dentro de un contexto de síntomas generales
como fiebre, mialgias, trastornos digestivos o res­
piratorios se destacan los signos y síntomas de la
afectación neurológica, vinculados con las estruc­
turas anatómicas afectadas en forma predominan­
te. El com ienzo de la enfermedad es casi siem ­
pre brusco, con cefalea, desorientación, trastor­
nos de la conciencia, del comportamiento y aluci­
naciones. Se pueden agregar letargo, estupor o
coma, náuseas y vóm itos, convulsiones, afasia o
mutismo, signo de Babinski, hemiparesia, ataxia,
m ovim ientos involuntarios, sacudidas m iocló-
nicas, nistagmo, paresia facial, parálisis oculares
y síndrome meníngeo. Los signos neurológicos
acompañantes pueden ser evocadores del virus
causal. En el caso del virus del herpes simple tipo
1, son frecuentes las lesiones temporales y en la
varicela las lesiones cerebelosas. En las infec­
ciones por enterovirus las lesiones encefalíticas
son acompañadas por las medulares. La evolu­
ción de la encefalitis es variable y se relaciona
con el virus causal, desde formas leves a formas
graves con muerte rápida. La curación puede pro­
ducirse con secuelas o sin ellas.
Diagnóstico
El cuadro clínico y neurológico suele orientar
hacia una encefalitis viral. Los antecedentes del
medio epidémico o el diagnóstico de sarampión,
varicela, herpes zoster, rubéola o fiebre urliana
sugerirán esa etiología viral. La encefalitis por el
virus de Epstein-Barr es sospechada por el cua­
dro clínico y la fórmula leucocitaria característi­
ca de la mononucleosis infecciosa. Un examen
citológico del sedimento urinario que muestre

Cuadro 17-1. Manifestaciones del síndrome encefalitico.

MOTORAS ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA ANATOMOPATOLÓGICAS

1. Paresias o parálisis a) confusión 1. Encefalitis primaria
a) nervios craneales b) estupor o coma a) neuronofagia
b) oculomotoras c) alucinaciones b) proliferación glíal
c) monoparesids, hemiparesias o 2. Encefalitis secundaria
cuadriparesias TRASTORNOS DEL SUEÑO a) meningoencefalitis
2. M ovim ientos involuntarios a) insomnio b) infiltrados perivasculares
a) ataxia b) hipersomnia
b) mioclonfas c) inversión del sueño DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES
c)distonías (algunas imágenes son sugerentes
d) movimientos coreicos INFECCIOSAS de determinada etiología)
3. Convulsiones a) fiebre a)TC
a) focales b) exantemas b)RM
b) generalizadas c) arteriografía
4. Alteración de los reflejos ELEaRO EN CEFALO G RÁFICAS
a) puntas y ondas lentas aisladas DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
SENSITIVAS 0 en salvas en todas las a) LCR
a) cefaleas . derivaciones b) hemograma
b) mialgias c) serologfa
c) neuralgias
 T
'((

C apiítt/o i 7 - Encefalitis □ 173 <í

4
células gigantes con inclusiones y elevación de Cuadro 17-2. Causas virales de encefalom ielitis
las transaminasas sugiere ciiom egalovirosis. Las aguda.
respectivas serologías confirmarán la presunción
■ P o r ih fe c c ió ii d ire cta .
diagnóstica o no. La punción lumbar puede m os­
trar un LCR normal o con 50 a 300 cél/mm^ con TOGAVIRIDAE PICORNAVIRIDAE
predominio polimorfonuclear al com ienzo, para Alphavirus (grupo A) Enterovirus
virar con rapidez hacia células mononucleadas. Equina de! Este PoliONÁrus
La presencia de hematíes junto con células m o­ Equina del Oeste Coxsackievirus
nonucleadas sugiere encefalitis por virus del her­ Equina Venezolana Echovirus
pes simple tipo 1. La proteinorraquia suele estar Flavivírus (grupo B) RABDOVIRIDAE
normal o poco elevada. La glucorraquia y la San Luis Lyssavírus
clorurorraquia son normales. A veces es posible Vaile de Murray Rabia
hacer aislamientos virales del LCR, en el que Japonesa
HERPESVIRIDAE
además se solicitarán titulaciones de anticuerpos Transmitidas por
Herpesvirus
antivirales, en paralelo con las del suero, durante garrapatas
Herpes simple tipo 1y II
la fase aguda de la enfermedad. En ei suero de­ Dengue
Varicela zoster
ben practicarse titu la cio n es de anticuerpos PARAM YXO VIRIDAE Epstein-Barr
antivirales durante la fase aguda de la enferme­ Paramyxovirus Citomegalovírus
dad y dos semanas después (muestras pareadas). Fiebre uriiana
ADENOVIRIDAE
Tiene valor de positividad un aumento de cuatro M orbillívírus
veces o más de los títulos de la segunda muestra Sarampión BUNYAVIRIDAE
respecto de los de la primera. El EEG se realiza­ Bunyavirus
ARENAVIRIDAE
rá en lodos los casos; no provoca mayores m o­ Serogrupo California
Arenavirus
lestias al enfermo y de hacerse en forma seriada Coriomeningitis RETROVIRIDAE
permite seguir la evolución de la enfermedad. linfocitaria Lentivirus
Mostrará puntas y ondas lentas aisladas o en sal­ Machupo Virus de la
vas en todas las derivaciones, lo cual puede ex­ Lassa Inmunodeficiencia
cluir un absceso o tumor. Sin embargo, la ence­ Junín Humana (HIV)
falitis herpética suele tener localización tempo­
ral o bitemporal. Los elementos más valiosos para Cuadro 17-3. Causas virales de encefalom ielitis
el d iagn óstico anatóm ico son la tom ografía aguda.
computarizada (TC) y las imágenes por resonan­
• ' P ó s irife c d o s a s ; ' , v
cia magnética (RM). La biopsia cerebral puede
ser necesaria en casos muy especiales, para lo­ TOGAVIRIDAE POXVIRIDAE
grar un diagnóstico certero. Las alteraciones Rubivirus Orthopoxvirus
histológicas más comunes de las encefalitis vira­ Rubéola Vacuna
les, aunque no específicas, son los infiltrados peri- M YXO VIRID AE HERPESVIRIDAE
vasculares y parenquimatosos mononucleares, los Influenzavlrus Herpesvirus
nodulillos gliales y la neuronofagia. Una forma Influenza A y B . Varicela zoster
rápida de diagnóstico es la identificación del vi­ Epstein-Barr
PARAM YXO VIRIDAE
rus en la biopsia cerebral mediante anticuerpos
Paramyxovirus
específicos marcados con fluoresceína. Otras ca­
Fiebre uriiana
racterísticas histopatológicas son los cuerpos de
Morbillivirus
inclusión intranucleares asociados con infeccio­
nes por los virus herpes y los cuerpos de Negri
propios de la rabia.
La detección de ácidos nucleicos con la reac­ nóstico de las encefalitis, especialmente en las
ción en cadena de la polimerasa (PCR) es un provocadas por virus tales com o H erpes sim ple,
método rápido, sensible y no invasivo en el diag- Enterovirus y Poliomavirus. En la meningoen-
w

m
m
174 □ Prim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
m
C uad ro 17-4. Causas no virales de encefalomielitis. cíente, la meningoencefalitis tuberculosa o la pro­
Septicemia Vasculitis
vocada por C¡yprococcus neoform ans, también
# con las demás meningitis micóticas. Además se­
Toxoplasmosis Paludismo (P. faldparum)
rán consideradas las infecciones parasitarias;
m Endocarditis bacteriana Naeglería
toxoplasm osis, cisticercosis, amebiasis y triqui­
subaguda Acanthamoeba
m Sífilis meningovascular
nosis. Dentro de las afecciones no infecciosas se
Triquinosis
excluirán las intoxicaciones agudas, los trastor­
Leptospirosis Legionelosis
« nos metabólicos, los accidentes vasculares, los
Tuberculosis Mycoplasma
procesos vasculíticos, los tumores, los trauma­
Hístoplasmosis Psitacosis
tismos y los trastornos psiquiátricos.
Coccidioidomicosis Criptococosis
# Tripanosomosis Enfermedad de Beh?et
Tratamiento
Lupus erítematoso Enfermedad de
Los pacientes deben ser internados en unida­
diseminado Chagas-Mazza
Fiebre tifoidea
des de cuidados intensivos, a fín de asegurar un
m control adecuado del medio interno. La alimen­
tación se realizará por vía parenteral o por sonda
#
nasogástrica cuando los trastornos deglutorios o
cefalitis herpética, el ADN viral puede detectar­ el estado de conciencia lo hagan necesario. Se
se pocos días después de instalado el cuadro clí­ efectuará el control y la eventual corrección de
nico, y en caso de ser inicialmente negativa, debe los parámetros hematimétricos y hemodinámicos.
repetirse en 48 a 72 horas. La utilización de son­ Es posible que sean necesarios los medicamen­
# das múltiples permite detectar en un solo paso y tos para combatir el edema y la hipertensión
con menor riesgo de contaminación varios agen­ intracraneana. El paciente debe estar en la cama
tes etiológicos (HSV, CMV. VZV). semisentado, ya que esta posición disminuye la
« La PCR también se utiliza en el diagnóstico de presión intracraneana. Si la enfermedad es pro­
encefalitis por TreponemapaUidum, Borrelia burg- vocada por HSV o VZV, se prescribirá aciclovir
« dorferi y Toxoplasma gondii. Además, es muy sen­ a razón de 10 mg/kg cada 8 horas, en infusión
sible y específica en el diagnóstico de meningoen- intravenosa administrada en 1 hora, durante 10
# cefalitis por M ycobacterium tuberculosis. días. Comenzar, de ser posible, antes de las 48
horas de iniciados los síntom as. La antibioti-
Diagnóstico diferencial coterapia sólo se empleará si se demuestran com­
# Se hará con las meningitis bacterianas de co­ plicaciones bacterianas. Los corticosteroides es­
mienzo reciente o las tratadas en forma insufi- tarían indicados en las encefalitis posinfecciosas.

#
« B ibliografía------------------------------------------------
Adams RD, Víctor M, Ropper AH. Principios de Neurología.
6*ed. McGraw-Hill. Interamericana. México. 1999.
Carballa! G y Oubiña JR. Virología Médica. 2a ed. Editorial
# El Ateneo, Buenos Aires, 1996.
Manden GL, Bennett JE y Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Plum F y Posner JB. Estupor y coma. 2a ed. Editorial £1
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Scheid W M , Whitley RJ y Durack OT. Infections of the
Central Nervous System. 2nd ed. Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1997.

#
#
#
#
#

Osteomielitis
Elena I. M aiolo
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La osteomielitis es la infección ósea provoca­
da por distintos microorganismos, con mayor fre­
cuencia por bacterias piógenas o micobacterias.
Puede ser aguda o crónica, y su patogenia no
siempre sigue un mismo mecanismo; puede pro­
ducirse por vía hemática, por contigüidad o por
inoculación directa traumática o quirúrgica.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de los casos el agente etiológico
es Staphyiococcus aureus excepto en la osteo­
mielitis vertebral, en la que con frecuencia se
aíslan Escherichia coli y otros bacilos gramnega-
livos. En pacientes adictos a drogas de uso intra­
venoso, Pseudom onas aeruginosa y Serratia sue­
len ser causa de osteomielitis sacroilíaca, esterno-
clavicular y pubiana.
Las hemoglobinopatías se asocian con osteo­
mielitis de huesos largos provocadas ^ox Salm o-
nella y Staphyiococcus aureus.
La tuberculosis y la brucelosis comprometen
habitualmente la columna vertebral. Son menos
com unes las o s te o m ie litis p rovocad as por
Candida, C ryptococcus y A spergillus, que en
general afectan a pacientes inmunodeprimidos.
PATOGENIA
En la mayoría de los casos la llegada de los
microorganismos al hueso se produce por vía
18
hemática a partir de un foco séptico que permita
la entrada de microorganismos al torrente circu­
latorio. Estos focos sépticos primarios suelen ser
heridas cutáneas, abscesos, infecciones dentarias,
del tracto respiratorio, urinario, intestinal o aun
de endocarditis bacteriana. A través de la circu­
lación capilar, los microorganismos alcanzan to­
dos los tejidos y se acumulan con preferencia en
aquellos donde la vascularización es más rica,
como ocurre en la metáfisis ósea, donde el ritmo
de perfusión lento permite la adherencia bacte­
riana a las paredes del vaso, favorecida por una
disminución de la actividad fagocitaria lo que
facilita la multiplicación de los mismos microor­
ganismos. La osteom ielitis también puede pro­
ducirse por la existencia de un foco infeccioso
contiguo o por inoculación, en caso de heridas
traumáticas o quirúrgicas.
Hay factores predisponentes, com o traumatis­
mos y la presencia de tejido isquémico o cuerpos
extraños.
En individuos adultos, por lo general hay com­
promiso de la diáfisis. En niños menores de un año
la infección puede extenderse desde la epífisis hasta
la superficie articular lo que provoca una artritis sép­
tica con frecuente destrucción del cartílago del cre­
cimiento y por consiguiente, graves alteraciones en
el crecimiento normal del miembro afectado. Trans-
cunido un año, la placa de crecimiento, que es avas-
cular, limita la infección a la diáfisis y la metáfisis.
La infección aguda se caracteriza por supura­
ción, edema, congestión vascular y trombosis de
176 D P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
los vasos pequeños. La fagocitosis de las bacte­
rias provoca la liberación de enzimas osieolíticas
que favorecen la necrosis ósea. La infección se
extiende hacia la cortical, a través de los conduc­
tos de Havers y del sistema de Volkmann, y pro­
gresa hacia la superficie ósea donde se formarán
abscesos subperiósticos y habrá compromiso de
las partes blandas. En la infección crónica los
segmentos no vascularizados, por trombosis y ede­
ma, originan focos de necrosis isquémica denomi­
nados secuestros, los cuales favorecen la per­
sistencia de los microorganismos. El hueso nuevo
(involucro), originado en el periostio, se deposita
sobre el secuestro y desempeña una función e s­
tructural en la fase de curación.
a n a t o m ía p a t o l ó g ic a
La osteomielitis aguda se caracteriza por la pre­
sencia de bacterias, infiltrado polimorfonuclear
neutrófilo, trombosis y congestión vascular. En la
osteomielitis crónica hay necrosis ósea, resorción
del tejido óseo por osteoclastos, infiltrado mono-
nuclear, tejido de granulación y fibrosis. El ha­
llazgo de microorganismos no es habitual.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Osteomielitis hematógena aguda
Afecta por lo general los huesos largos, casi
siempre un solo hueso, con más frecuencia la ti­
bia seguida por el fémur o el húmero. Tiene un
comienzo agudo con fiebre alta, escalofríos, do­
lor y sensibilidad local. En forma ocasional, so­
bre la zona afectada se observa eritema cutáneo
y tumefacción.
En pacientes menores de un año e incluso en la
pubertad, la infección puede atravesar la epífisis
y comprometer la articulación. El hemograma
muestra leucocitosis y neutrofilia. En la radio­
grafía simple se observa engrosamiento de las
partes blandas y, en ocasiones, rarefacción ósea.
La reacción perióstica se presenta al cabo de diez
días y las lesiones líticas (absceso de Brodie) lo
hacen luego de dos a seis semanas.
Osteomielitis hematógena crónica
La osteomielitis crónica es una entidad de curso
prolongado, que se caracteriza por presentar pe­
ríodos de inactividad que alternan con recurrencias.
Con frecuencia se observan fístulas cutáneas, a '
través de las cuales mana un material purulento y
a veces hasta pequeños trozos de hueso necrótico.
En general no hay fiebre, excepto ante la existencia
de infección de parles blandas o abscesos. Los pe.
ríodos de exacerbación se caracterizan por un au-
mentó de la secreción purulenta a través de la fí$.
tula, dolor local y eritrosedimentación acelerada.
Con el tratamiento adecuado, sólo un bajo por­
centaje de las osteom ielitis agudas evolucionan
a la cronicidad.
Osteomielitis vertebral
La osteom ielitis vertebral puede originarse por
vía hemática, secundaria a endocarditis bacteriana
o a sepsis por catéteres. El origen genitourinario
es muy frecuente en los ancianos. En estos casos
las bacterias llegan a través del plexo venoso pros-
tático. La osteomielitis vertebral también puede
ser secundaria a heridas traumáticas o quirúrgicas.
La osteom ielitis vertebral compromete la co­
lumna lumbar, seguida en orden de frecuencia por
la torácica y la cervical. En cambio, en la espondi­
litis tuberculosa (mal de Pott) las vértebras más
afectadas son las dorsales.
Los cuerpos vertebrales están muy vasculari­
zados por las arterias espinales, que se bifurcan
e irrigan más de un cuerpo vertebral. Por este mo­
tivo el compromiso de los cuerpos venebrales ad­
yacentes es muy frecuente; además, en ciertas
ocasiones la infección excede los límites de la vér­
tebra y origina abscesos epidurales, subdurales,
paravertebrales o laterofaríngeos. En los casos gra­
ves puede extenderse hasta el mediastino, el es­
pacio subfrénico e incluso el retroperitoneo.
En la mayoría de los casos hay dolor espontá­
neo del cuerpo vertebral, que se exacerba con la
percusión. Al principio no es muy intenso, pero
puede agravarse durante la evolución. La contrac-
tura de los m úsculos paravertebrales lim ita la
movilidad. El cuadro es en general subagudo; la
fiebre no siempre está presente y algunos pacien­
tes tienen dolor referido a causa de la irritación
de las raíces nerviosas, con déficit motor y sen­
sorial. La eritrosedimentación por lo general está
acelerada y la leucocitosis es poco frecuente.
En la radiografía simple se observa erosión de
los platillos vertebrales contiguos y pinzamiento

del disco intervertebral. Las imágenes por reso­
nancia magnética (RM) son muy útiles para el
diagnóstico de abscesos epidurales, paraespina-
les, retrofaríngeos, m ediastínicos, retroperito-
neales o del músculo psoasilíaco.
diagnóstico
El diagnóstico de osteom ielitis debe ser pre­
coz, ya que la implementación de un tratamiento
adecuado puede evitar la necrosis ósea y la evolu­
ción hacia la cronicidad. La radiografía simple
suele ser normal en la fase temprana de la enferme­
dad. En la osteomielitis aguda y en las exacerba­
ciones de la osteomielitis crónica, hay leucocitosis,
neutrofilia y eritrosedimentación acelerada.
El centellograma óseo con bifosfonatos mar­
cados con tecnecio 99m tiene una sensibilidad
elevada y es de mucha utilidad en las fases tem­
pranas de la infección. Puede mostrar un aumen­
to de la captación desde la aparición de los pri­
meros síntomas.
En el diagnóstico diferencial se incluyen frac­
turas, tumores e infartos, dado que el tecnecio se
concentra en zonas de actividad osteoblástica
intensa o de gran vascularización.
La gammagrafía con leucocitos marcados con
citrato de galio o las inmunoglobulinas marca­
das con indio revelan afinidad aumentada del
trazador por los sitios de inflamación activa, por
lo que son procedimientos útiles para poner en
evidencia procesos infecciosos. La gammagrafía
secuencial con tecnecio y galio posibilita el diag­
nóstico diferencial de infección activa con alte­
raciones óseas de etiología inflamatoria.
La tomografía computarizada (TC) es de utili­
dad en el diagnóstico de secuestros, fístulas y abs­
cesos de parles blandas. La RM es de elección
para documentar la resolución anatómica de
abscesos epidurales, el compromiso de partes blan­
das, la osteomielitis vertebral y la osteomielitis del
pie diabético. En la osteomielitis crónica puede
determinar la presencia de infección activa y defi­
nir la extensión del desbridamiento quirúrgico.
El diagnóstico microbiológico debe ser ante­
rior al tratamiento empírico. La toma de mues­
tras del foco óseo o de sus adyacencias -guiada
por las técnicas de diagnóstico por im ágenes- se
lleva a cabo por punción y aspiración, ósea y de
f
<í
Capítulo 18 - O steom ielitis □ 177
partes blandas, y por biopsia del hueso. Los cul­
tivos se realizan en los medios habituales para
bacterias aerobias y anaerobias, hongos y mico-
bacterias.
En la osteom ielitis crónica el hisopado de la
fístula en general no se correlaciona con el agente
etiológico. En estos casos se realiza la punción as­
pirativa de la lesión - a través de la piel sana próxi­
ma a la fístula-, la biopsia ósea y el cultivo del
material obtenido por desbridamiento quirúrgico.
En la tercera parte de los casos de osteomielitis
aguda de los niños los hemocultivos son positi­
vos, pero lo son en menor medida en los adultos
y en la osteom ielitis vertebral.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser locales o a dis­
tancia. Las primeras son la propagación de la in­
fección -d esd e una m etáfisis hasta la opuesta
(osteítis bipolar), a toda la diáfisis (pandiafísitis)
o a todo el hueso (panosteítis)-, el desprendimiento
de la epífisis, la fractura a nivel de la lesión, la
invasión sucesiva de varios huesos, el compromi­
so de la articulación contigua (hidrartosis, artritis
supurativa o pioartrosis), el acortamiento del hue­
so por destrucción del cartílago de conjunción y,
en las fístulas crónicas, la degeneración carcino-
matosa del trayecto fistuloso. Si no se practica el
drenaje quirúrgico, el absceso epidural en las osteo­
mielitis vertebrales puede conducir a la parálisis.
Entre las com plicaciones a distancia se inclu­
yen endocarditis, meningitis, y abscesos hepáti­
cos, renales y pulmonares. En los casos cróni­
cos, amiloidosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento con antimicrobianos sólo se ini­
ciará luego de tomar muestras para hemocultivos
y del foco óseo. El examen directo de estas últi­
mas, con la coloración de Gram, orientará la elec­
ción del tratamiento empírico. Si el examen di­
recto fuera negativo, el tratamiento se orientará
hacia los patógenos más probables. En la mayo­
ría de los casos el tratamiento empírico debe con­
siderar la posibilidad de infección por StaphylO'
coccits aureus', por lo tanto se administrará una
cefalosporina de primera generación (cefazolina)
*
178 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
o vancomicina. Si se sospecha la presencia de
microorganismos gramnegativos, se indicará una
cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,
ceftriaxona o ceftazidima) más un aminoglucósido
(amikacina, geniamicina) o una fluoroquinolona
(ciprofloxacina, levofloxacina). Los aniimicro-
bianos a utilizar serán bactericidas y durante las
primeras 2 o 3 semanas se administrarán por vía
venosa. El tratamiento se adecuará a los resulta­
dos de los cultivos obtenidos de las muestras del
foco óseo o de los hemocultivos» así como a la sen­
sibilidad in vitro de los microorganismos aislados.
S. aitreus sensible a la meticilina se trata con
cefazolina, 2 g IV cada 8 horas, y el resistente a la
meticilina, con vancomicina 15 mg/kg (hasta l g)
cada 12 horas IV, diluidos en 500 m Lde solución
glucosada al 5% a pasar en una hora y media.
Las infecciones por bacilos gramnegativos sen­
sibles se tratarán con ampicilina, 2 g IV cada 4
horas o ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas.
Las osteomielitis por Pseudom onas aeruginosa
se tratarán con un antibiótico betalactámico (pipe-
racilina, 4 g IV cada 8 horas, o ceftazidima, 2 g
IV cada 8horas) asociado con un aminoglucósido
(amikacina, 15 mg/kg IV cada 24 horas), para
evitar el desarrollo de resistencia durante el tra­
tamiento. El betalactámico puede reemplazarse
por ciprofloxacina en la dosis ya indicada.
En las infecciones causadas por Bacteroides
puede administrarse metronidazol 500 mg IV ca­
da 8 horas, o clindamicina, 300 a 600 mg IV cada
6 a 8horas.
En el caso de las osteom ielitis crónicas se pre­
fiere el tratamiento por vía oral y durante perío­
dos más prolongados. Tanto las osteomielitis agu­
das como las crónicas pueden requerir tratamiento
quirúrgico.
La duración del tratamiento en las osteomielitis
agudas es de 4 a 6 semanas; 2 a 3 semanas por
vía intravenosa y luego por vía intrainuscular u
B ib lio g r a fía -------------- ----------------
Gómez Gavilán AN. Osteomielitis. En: Medicina Interna.
Perreras Rozman. Vol l. Decimotercera Edición, 1995.
Jauregul LE. Diagnosis and M anagem ent of Bone
Infections. New York, Marcel Oekker, 1995.
M andell GL. Bennett JE y Dolin R. Enferm edades
oral, o la combinación de ambos hasta completar
el tratamiento. La dosis de ciprofloxacina por vía
oral es de 750 mg cada 12 horas.
INFECCIÓN ASOCIADA CON PRÓTESIS
Con las medidas habituales de control de in­
fecciones y la profilaxis antibiótica adecuada, la
incidencia de infecciones asociadas con prótesis
de cadera es habitualmente menor del 3%. En
estos casos la infección se produce durante el acto
quirúrgico o en el posoperatorio inmediato.
El com ienzo es en general agudo, con dolor
localizado en la articulación, fiebre y signos
inflamatorios locales. Los agentes etiológicos son
Staphylococcus aureus^ seguido en frecuencia por
Streptococcus p yo g en es y bacilos gramnegati­
vos. Si el agente etiológico es menos virulento
{Staphylococcus epidermidis o difteroides), la evo­
lución es algo más tórpida, mientras que las mani­
festaciones clínicas suelen limitarse a dolor local
leve o aflojamiento y disfunción de la prótesis.
El diagnóstico se basa en la tinción de Gram y
el cultivo del material de la punción aspirativa
del líquido articular. En éste se constata la pre­
sencia de polimorfonucleares neutrófilos. Los
cultivos no sólo se realizan en m edios habituales
para bacterias, sino también en medios especia­
les para hongos, micobacterias atípicas y mi-
coplasma. La duración del tratamiento es de cua­
tro a seis semanas, dado que siempre hay com­
promiso óseo. La cirugía de remoción de la pró­
tesis es la regla; la reimplantación protésica se
llevará a cabo semanas a m eses después, si se
tiene la certeza de la falta de actividad del proce­
so infeccioso; las recidivas son muy frecuentes.
En casos seleccionados en los que no se constata
despegamiento de la prótesis, se puede imple-
mentar tratamiento antibiótico conservador y
artrotomía de drenaje.
Infecciosas Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid.
2006.
Me Mahon M M and Bistrian BR. Host defenses and
susceptibility to infection ¡n patients w ith diabetes
mellitus. Infect Dis Clin North Am 1996; Vol. 9, N® 1.

Artritis infeccciosas
Elena I. M aiolo
Ornar J. Palmieri
}SS^' ••íiS
d e f in ic ió n
La artritis infecciosa es la reacción inflamatoria
de la superficie articular provocada por la pre­
sencia de diferentes microorganismos. En la ma­
yoría de los casos, la infección de la membrana
sinovial es de etiología bacteriana y se caracteri­
za por la presencia de artritis supurativa con des­
trucción articular. Por lo general es monoarticular,
aunque es de observación frecuente el compromi­
so de múltiples articulaciones cuando es secunda­
ria a bacteriemia. Con menos frecuencia se debe a
la inoculación directa iatrogénica, traumática o a
partir de la extensión local de focos contiguos.
Puede clasificarse en artritis aguda bacteriana,
artritis crónica monoarticular, artritis fúngica, ar­
tritis viral y artritis posinfecciosa.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
En la mayoría de los casos el agente etiológico
es Staphylococcus oureus^ que afecta principal­
mente a niños mayores de dos años y adultos,
sobre todo ancianos y adictos a drogas de uso in­
travenoso (ADIV). En la población sexualmen-
te activa la artritis gonocócica es una localiza­
ción frecuente de la infección diseminada.
Haem ophilus inflttenzae provoca artritis en ni­
ños menores de dos años. En adultos y niños los
estreptococos causan un tercio de las artritis in­
fecciosas, principalmente el estreptococo betahe-
molítico del grupo A. Los del grupo B y viridans
..Sf*
. 5r
se observan en neonatos y pacientes diabéticos.
Strepíococcus pneum oniae es causa de artritis en
pacientes ancianos, inmunodeprimidos y alcohó­
licos.
Los bacilos gramnegativos son la principal cau­
sa de artritis en lactantes, ancianos, pacientes
inmunodeprimidos, ADIV, portadores de enfer­
medades malignas o individuos con artropatías
crónicas de otra etiología. En los ADIV es fre­
cuente el compromiso de la articulación ester-
noclavicular por P seiidom onas a e ru g in o sa o
Salm onella. En ancianos, la artritis por bacilos
gramnegativos en general es secundaria a bacte­
riemia de origen genitourinario.
La artritis por P a stew ella m ultocida, provoca­
da por la mordedura de perro o gato, afecta con
mayor frecuencia las articulaciones de la mano.
Streptobacillus moniliformis es el agente etioló­
gico de la fiebre por mordedura de rata. Origina
un cuadro clínico caracterizado por poliartralgias,
que aparecen luego.de dos o tres días después de
la inoculación y se acompañan con una erupción
maculosa en palmas y plantas. Es frecuente la
recuperación del microorganismo en los hemo-
cultivos, no así en el líquido articular.
M ycobacterium tuberculosis produce una artri­
tis crónica monoarticular con reacción granuloma-
tosa, la cual se presenta en menos del 1% de los
pacientes con tuberculosis en otra localización.
Las micobacterias atípicas comprometen sobre
todo las articulaciones de las manos y tobillos,
especial en pescadores y trabajadores del campo.
19
180 □ P rim era parte - Generalidades - Síndrom es clínicos
Las artritis fúngicas son de origen hemático y
afectan a pacientes inmunodeprimidos. Son pro­
vocadas por hongos saprófitos, com o C andida y
Aspergillus. Las enfermedades por hongos pa­
tógenos causantes de enfermedad diseminada, co­
mo histoplasm osis* p aracoccid ioid om icosis,
coccidioidom icosis y criptococosis, en forma
ocasional pueden provocar artritis.
Las infecciones virales, como la rubéola y la
parotiditis, cuando se contraen luego de la pu­
bertad se asocian con artritis de resolución es­
pontánea. Otras causas de artritis son el virus de
la hepatitis B, adenovirus, herpesvirus, picorna-
virus, alfavirus y parvovirus B19.
Treponem a pallidum causa artritis en la etapa
secundaria y espondilodiscitis luética en la etapa
terciaria.
Borrelia burgdorferi, agente etiológico de la
enfermedad de Lyme, transmitida por la morde­
dura de garrapatas, produce una sinovitis reactiva
en la etapa terciaria de la enfermedad. Otras ar­
tritis posinfecciosas pueden responder a infeccio­
nes entéricas por Salm onella, Shigeila, Campy-
lobacter y Yersinia^ en especial en portadores del
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
PATOGENIA
La membrana sinovial está muy vascularizada,
por lo que la principal vía de contaminación es la
hemática, a partir de un foco primario. En los
niños menores de un año, la artritis bacteriana
puede producir con posterioridad osteom ielitis,
debido a que los capilares atraviesan la placa de
crecimiento epifisario. Por el contrario, en pa­
cientes mayores de un año esa misma placa con­
tiene y restringe la infección al espacio articular.
Además la artritis puede originarse por extensión
de focos infecciosos contiguos, com o osteom ie­
litis e infecciones de partes blandas. Con menos
frecuencia se produce por inoculación directa
iatrogénica, por ejemplo luego de intervenciones
quirúrgicas traumatológicas o infiltraciones.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Los hallazgos varían según el agente etiológico.
En la artritis bacteriana se observa reacción in­
flamatoria intensa, con hiperplasia de la mem­
brana sinovial, presencia de fibrina, infiltrado
linfoplasm ocitario y polimorfonuclear. En los
casos graves la reacción inflamatoria provoca un
exudado fibrinopurulento importante y necrosis.
Con la tinción de Gram es posible poner en evi-
dencia el microorganismo responsable. En la ar­
tritis tuberculosa se observan desde infiltrados
linfoplasmocitarios sinoviales difusos, con algu­
nas células gigantes y caseificación, hasta los tí­
p ico s granulom as co n flu en tes con necrosis
caseosa central, en los cuales en la mitad de los
casos la tinción de Ziehl-Neelsen revela el baci­
lo. En las artritis fúngicas se observa una reac­
ción de tipo granulomatoso que requiere tinciones
esp eciales para poner en evidencia al agente
etiológico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma predominante en las artritis es el
dolor, que es de moderado a intenso, la limita­
ción de la movilidad de la articulación compro­
metida, la fiebre y los escalofríos. La piel vecina
está eritematosa, caliente, con edema y tumefac­
ción provocados por la acumulación de líquido
sinovial. En forma ocasional, en las artritis agu­
das bacterianas de los niños se produce la infec­
ción de los tejidos blandos adyacentes y celulitis.
En la mayoría de los casos hay compromiso
monoarticular, más frecuente en la rodilla, segui­
da por las articulaciones de la cadera, el hombro,
la muñeca, el tobillo y otras.
Las m anifestaciones clínicas de la enfermedad
gonocócica diseminada permiten diferenciar dos
formas de presentación. La primera es de comien­
zo agudo, con síntomas generales com o fiebre y
escalofríos, compromiso poliarticular y lesiones
cutáneas; estas últimas son máculas, pápulas y
petequias, que evolucionan a vesículas y pústu­
las en 3 a 4 días. N eisseria gonorrhoeae se aísla
con facilidad de los hem ocultivos, así com o del
cultivo de los exudados uretral, rectal, faríngeo,
endocervical, de lesiones cutáneas y, muy rara­
mente, del líquido articular. El cuadro librado a
su evolución natural presenta remisiones y exa­
cerbaciones, con recurrencia de las lesiones cu­
táneas y poliartritis.
La segunda forma de presentación es una artri­
tis supurativa monoarticular, con cultivos positi­

vos del líquido sinovial y hemocuUivos por lo
general negativos. En algunos casos las poliar-
{ralgias y las lesiones cutáneas son transitorias y
preceden a la artritis.
Las manifestaciones clínicas de las espondilo-
discitis bacterianas son principalmente el dolor
continuo de comienzo agudo, que se exacerba con
la presión local, además de fiebre y malestar ge­
neral. En ancianos e inmunodeprimidos puede ser
de curso indolente. En orden decreciente de fre­
cuencia se comprometen las vértebras lumbares,
las dorsales y las cervicales. Los síntomas neu-
rológicos se deben a la compresión de las estruc­
turas nerviosas por la presencia de abscesos
epidurales y paravertebrales, o por la destrucción
del disco intervertebral. Las manifestaciones c lí­
nicas de la espondilodiscitis tuberculosa o mal
de Pott son similares, pero de curso insidioso.
DIAGNÓSTICO
El hemograma muestra leu cocitosis y neu-
trofilia, mientras que la eritrosedimentación está
acelerada. El diagnóstico de certeza se obtiene
por aislamiento del agente etiológico en hemocul-
tivos o en el líquido articular obtenido por artro-
centesis. El cultivo del líquido articular es posi­
tivo en la mayoría de las artritis bacterianas y en
un tercio de las gonocócicas. En este último caso
se deberán cultivar, además, los exudados ure­
trales, endocervicales, rectales y faríngeos en
medio de Thayer-Martin.
El líquido sinovial es turbio o purulento y en
ocasiones, serosanguinolento. Presenta más de
50.000 células por mm^ entre las que predomi­
nan los neutrófilos. En la artritis reumatoidea el
líquido sinovial también puede ser de aspecto
purulento por el importante aflujo de polimorfo-
nucleares neutrófilos. El descenso de la glucosa
en el líquido sinovial es inespecífico y de baja
sensibilidad.
En ios casos en que se sospeche la etiología
fúngica o tuberculosa, se deberán realizar culti­
vos en los medios adecuados. La radiografía en
la etapa temprana puede mostrar distensión de la
cápsula articular y edema de partes blandas. La
destrucción de la superficie articular no se ve con
claridad, excepto tras dos semanas o más desde
el inicio del cuadro clínico, cuando se puede ob­
C apítulo 19 - A rtritis infeccciosas □ 181
servar la erosión de la superficie articular en adul­
tos y el desplazamiento del núcleo de osificación
en los niños. C.
En la artritis tuberculosa se observa estrecha­
miento de la superficie articular, erosión y for­
c,
mación de quistes.
La ecografía, la tomografía computarizada (TC)
y las imágenes por resonancia magnética son úti­
les para determinar la magnitud del derrame
sinovial. La punción en las articulaciones de ac­
ceso difícil, com o las de la cadera y el hombro
pueden ser guiadas por la ecografía o la TC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluye todas las monoartritis, poliartritis y oli-
goartritis reactivas de etiología autoinmune. Otros
diagnósticos diferenciales de importancia son
artritis reumatoidea, fiebre reumática, gota, con-
drocalcinosis o seudogota. Las espondilodiscitis
plantean el diagnóstico diferencial con metásta­
sis vertebrales; si bien éstas no comprometen el
disco, los síntomas son similares en ambas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones habituales son secundarias
a la extensión de la infección fuera del espacio
articular, y consisten en osteom ielitis y celulitis
con formación de abscesos en los tejidos adya­
centes.
Alrededor de un tercio de las artritis infeccio­
sas generan secuelas, como alteraciones funcio­
nales o limitaciones de la movilidad articular, que
se reducen de manera importante con el inicio
temprano del tratamiento. Casi la mitad de los
adultos afectados presentan lim itaciones de la
movilidad y dolor persistente. En los niños con
artritis complicadas con osteom ielitis se pueden
observar secuelas graves, como acortamiento del
miembro por compromiso del núcleo de osifica­
ción.
PRONÓSTICO
Los factores de mal pronóstico que deben te­
nerse en cuenta son la edad avanzada, la presen­
cia de prótesis articulares y las enfermedades sub­
yacentes graves.
 182 □ P rim era parte - G eneralidades : Síndrom es clínicos

dos semanas en los casos de artritis por Haemo-

p h ilu s influcnzae y estreptococos; tres a cuatro
% TRATAMIENTO semanas en las artritis estafilocócicas y por baci­
los gramnegativos, y diez días en las artritis go-
m El tratamiento empírico inicial se inicia luego
nocócicas.
de la toma adecuada de muestras para cultivo. Se
orientará según la tinción de Gram, la edad del La administración parenteral de los antibióticos
alcanza niveles adecuados en la cavidad anicu­
paciente, los antecedentes epidem iológicos y la
■% lar. En ningún caso se administrarán antibióticos
presencia de focos primarios de infección. Se
intraarticulares. Se realizará aspiración con agu­
realizarán los cambios necesarios tras e! aisla­
% ja durante los primeros 5 a 7 días. La disminu­
miento en los cultivos y el antibiograma.
ción del volumen del líquido articular, y de los
m En niños menores de 5 años el tratamiento de
polimorfonucleares presentes en él, evidencia la
elección es la ceftriaxona en dosis de 50 mg/kg/IV
efectividad de la antibioticoterapia. La persisten­
cada 12 horas. En los mayores de 5 años y en los
cia de líquido en la articulación durante más de
adultos con cocos positivos en la tinción de Gram
siete días requiere drenaje quirúrgico. Las arti­
se utilizarán cefalosporinas de primera genera­
culaciones de la cadera y el hombro requieren
# ción, como la cefazolina. Si se sospecha la etio­
drenaje quirúrgico debido al difícil acceso para
logía estreptocócica, la indicación es la penicili­
realizar punciones repetidas. Las espondilodis-
na. Por último, en pacientes sexualmente activos
citis son de resolución quirúrgica en caso de apa­
con presencia de cocos gramnegativos detectada
• rición de síntomas neurológicos. N o es necesaria
en el examen directo, el tratamiento se iniciará
la inm ovilización de la articulación, pero es im­
con cefalosporinas de tercera generación como
m portante mantener su posición funcional y, a me­
la ceftriaxona o con ciprofloxacina.
dida que los síntomas mejoran, iniciar la m ovili­
m En todos los casos el tratamiento inicial se ad­
zación pasiva y luego la activa lo más precoz­
ministra por vía intravenosa. Su duración es de
m mente posible.

#
Bibliografía'^-
Clarke JT y Tan TQ. Infecciones óseas y articulares. En:
Schulman ST, et al. Enfermedades Infecciosas. McGraw-
Hill/lnteramericana. México, 1999.
M andell GL, Bennett JE y Oolln R. Enferm edades
Infecciosas Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid.
2006.
Mensa J, Gatell JM . Guía de terapéutica antimicrobiana.
18*ed. Elsevier. Masson. Madrid. 2008.

i)

Generalidades de zoonosis
Ornar J. Palmieri
A lfredo C. Seijo
El término zoonosis etimológicamente signifi­
ca «enfermedad de los animales» {zoo, animal;
nosis, enfermedad), por lo cual no sería apropia­
do su empleo. Sin embargo, su utilización es tan
universal, que los especialistas concuerdan en no
reemplazarlo por otros términos más precisos,
como zooantroponosis o antropozoonosis.
Aún hoy la amplitud de su significado se dis­
cute. La definición corriente pero muy inexacta
es «enfermedad común a los hombres y a los ani­
males». Desde el primer intento de definir su cam­
po de acción, en la reunión de Expertos en Zoono­
sis de Ginebra, 1951, hasta la de 1965, se avanzó
en las consideraciones sobre transmisibilidad:
«Todas las enfermedades e infecciones en que
pueda existir relación animal-hombre y vicever­
sa, bien sea directamente o a través del medio
ambiente, incluidos portadores, reservorios y
vectores».
La diferencia entre una «enfermedad común a
hombres y animales» y las zoonosis, se centra
en los ciclos biológicos de los patógenos. Los
microorganismos que para su supervivencia de­
penden de ciclos estables en animales, son los
considerados, sin duda, dentro del grupo de las
zoonosis, como la hidatidosis, la psitacosis y
la rabia. En estos casos, que son la mayoría, la
enfermedad humana es un episodio accidental,
donde en general se cierra el ciclo de la transmi­
sión.
Se discute la inclusión dentro de las zoonosis
de un reducido grupo de enfermedades, com o al­
"3
—
Trv*í.tis-^C3-í>-
gunas intoxicaciones alimentarias u otras en las
que se reconoce la importancia del medio am­
biente en su desarrollo. Es también discutible la
inclusión en este grupo del botulismo y el tétanos.
La interpretación global de las zoonosis, para
poder ejercer acciones de salud pública, requiere
conocer los reservorios y sus hábitat, los vectores
tanto abióticos como bióticos, el ecosistema don­
de se desarrollan ios ciclos biológicos y los fac­
tores que al alterarlo permiten la aparición de las
enfermedades zoonóticas. A diferencia de otras
enfermedades infecciosas, el conocimiento de di­
cho ecosistema es el elemento distintivo de las
zoonosis, por lo que su abordaje -interdiscipli-
nario- requiere la participación de médicos, mé­
dicos veterinarios, biólogos y bioquímicos.
Las zoonosis se pueden clasificar sobre la base
de distintos conceptos. Ninguna de las clasifi­
caciones existentes es satisfactoria por com ple­
to. La que presenta en el cuadro 20-1 se basa en
la etiología.
D esde otro punto de vista se podrán considerar
zoonosis rurales, urbanas y periurbanas, o bien
según el modo de transmisión o el tipo de ciclo
biológico. Se trata de intentos que no reflejan la
verdadera complejidad biológica de estas enfer­
medades.
En los últimos años el interés por las zoonosis
ha cobrado un nuevo impulso, básicamente en
tres aspectos:
1) La necesidad creciente de los habitantes de
las sociedades urbanas de poseer animales de
184 □ P rim era parte - Generalidades - Síndrom es clínicos

Cuadro 20-1. Clasificación de las zoonosis.

Zoonosis bacterianas

Leptospirosis. brucelosis, peste, psitacosis, ^Imoneiosís, fiebre Q, rickettsiosis.

Zoonosis virales

Fiebre hemorrágica argentina, rabia, enfermedades por hantawrus, fiebre amarilla, encefalitis por arbovirus
Zoonosis parasitarias •V :vVÍ i-. •
Triquinosis, hidatidosis, enfermedad de Chagas, cisticerco$is, toxoplasmosis, distomatosis, leishmanlosis
Zoonosis micóticas.

Algunas dermatofitosis como las provocadas por Microsporum canis, M. gypseum y Trichophyton mentagrophytes.
Micosis sistémicas como la histoplasmosis y la críptococosis.

compañía. Esto trae aparejadas cuestiones como
contaminación de ambientes públicos, manejo
integral de las poblaciones animales y, lo más
importante, evitar la transmisión de enfermeda­
des a pacientes inmunocompromeiidos (infección
por HIV, pacientes oncológicos, receptores de
trasplantes y ancianos).
2) Las zoonosis transmitidas por alimentos,
cuya prevención se basa en un control de calidad
adecuado de éstos.
3) La irrupción, a fines del siglo X X , de enfer­
medades consideradas controladas o «históricas»,
denominadas «emergentes», en su mayoría zoo-
nóticas, en las que la causa de la emergencia se
atribuye a los cambios profundos en los ecosis­
temas causados por el hombre o la naturaleza.

Bibliografía-------------------------------------------------
Acha PN y Szyfres B. Zoonosis. 3a ed. OPS. Washington.
2003.
Asociación Argentina de Zoonosis. Temas de Zoonosis.
Vol l-ll y III. Buenos Aires. 2006.
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
ed. OPS. 2001.
OPS. Zoonosis bacterianas y víricas. Serie de Informes
Técnicos N® 682. Ginebra, 1982.
 Enfermedades exantemáticas
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
CONCEPTO
Bajo la denominación de enferm edades exante-
máticas se agrupan una serie de padecimientos
de distinta etiología, cuya manifestación más pro­
minente es el compromiso de la piel, el cual pue­
de adoptar las siguientes características:
• Exantem a m acu lo p a p u h so . Es de muy fre­
cuente observación. Puede ser m orbiliform e, si
deja espacios de piel sana entre las maculopá-
pulas, o escarlatiniform ey si son placas hom ogé­
neas. A veces puede ser purpúrico o petequial.
• Exantem a papulovesiculoso. Se caracteriza
por la presencia de elementos papulosos que evo­
lucionan a vesículas.
GENERALIDADES
Con frecuencia el exantema inicia el período
de estado de las distintas enfermedades eruptivas
y puede durar desde algunas horas hasta 7 a 10
días. Su desaparición suele estar relacionada con
la intensidad de la erupción. En aquellas enfer­
medades que cursan con una afectación impor­
tante de la piel puede haber descamación mani­
fiesta, com o en el caso de la escarlatina. En otras
se observan máculas hiperpigmentadas (manchas
café con leche) que desaparecen en I o 2 sema­
nas.
El exantema suele acompañarse con compro­
miso m ucoso o enantema. Éste suele estar repre­
sentado por el enantema bucofaríngeo, que en la
mayoría de los casos orienta el diagnóstico.
Los datos sobre la epidem iología de las enfer­
medades eruptivas indican que suelen tener dis­
tintos patrones de presentación. El sarampión, por
ejemplo, se presenta con brotes epidém icos cada
4 a 5 años. El último, ocurrido en Argentina en
1991, afectó un porcentaje importante de lactantes
m enores de 12 m eses y adultos jó v en es. La
rubéola predomina en la segunda infancia y en la
adolescencia, con picos estacionales en los me­
ses de invierno y primavera. La escarlatina suele
observarse en niños de edad escolar en los meses
de invierno. La varicela presenta picos de inci­
dencia en los meses de primavera y verano.
La antigua clasificación alemana numeró las
enfermedades eruptivas maculopapulosas de la
siguiente manera;
1. Sarampión
2. Escarlatina
3. Rubéola
4. Rubéola escarlatiniforme
5. Megaloeritema
6. Exantema súbito posfebril
Estas tres últimas enfermedades son también
denominadas enfermedades pararrubeólicas. La
rubéola escarlatiniforme hoy no se considera una
entidad, por lo tanto no será tratada. A continua­
ción se estudiarán las diferentes enfermedades
eruptivas maculopapulosas, incluida la enferme­
dad de Kawasaki y después la varicela, afección
papulovesiculosa.
 186 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
«'
SARAMPION
<1 Definición
Es una enfermedad infeclocontagiosa, endémi­
ca en nuestro país. Presenta brotes epidémicos
cada 4 a 5 años y es producida por un virus de la
familia Paramyxoviridae. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre, enantema (triple catarro:
ocular, nasal, traqueobronquial y manchas de
Koplik) y exantema morbiliforme de disemina­
ción cefalocaudal.
Etiología
El virus del sarampión pertenece al género
Morbillivirus. Tiene forma circular, mide 150 a
300 nm de diámetro y posee una envoltura que
presenta proyecciones superficiales. Esta envol­
tura es sensible a las sales biliares, lo que explica
por qué la entrada en el organismo y el contagio
se producen a través de la mucosa respiratoria.
La sensibilidad del virus a los agentes físicos hace
que el contagio sólo sea interhumano.
Epidemiología
El reservorio natural del virus es el hombre; se
lo puede aislar de las secreciones nasofaríngeas
4 a 5 días antes del com ienzo del exantema. En
zonas templadas la mayoría de los casos suele
presentarse durante el invierno y la primavera.
Antes de implementarse la vacunación masiva las
epidemias solían afectar a niños de corta edad.
Uno de los brotes epidémicos acaecidos en nues­
tro país (1985-1986) se debió en parte a una falta
de vacunación adecuada. En el brote registrado
en 1991 un porcentaje significativo de casos se
observó en niños menores de 12 meses; much'os
padres de estos pacientes también fueron afecta­
dos. Los pacientes contagian desde 24 a 48 horas
antes de que aparezcan los síntomas; la conta­
giosidad es máxima durante el período de inva­
sión de la enfermedad. El virus se transmite por
vía aérea, en el aerosol de las secreciones respi­
ratorias creado por la tos o el estornudo.
Patogenia
Una vez que el virus se aloja en el huésped sus­
ceptible, comienza a multiplicarse; primero en el
jB epitelio respiratorio y después en los ganglios
linfáticos. La invasión de los leucocitos permite
j B
J é
la diseminación del virus, que pasa a alojarse en
el sistema reticuloendotelial. A partir de allí se
produce una viremia secundaria con la cual se
inicia el período de invasión. En los tejidos afec­
tados se observan células gigantes. La naturale­
za del exantema no se conoce con exactitud, pero
se trataría de una vasculitis por presencia de
antígenos.
Anatomía patológica
Es una característica del sarampión la presen­
cia de células gigantes multinucleadas, produ­
cidas por la fusión celular, de las que se distin­
guen dos tipos: las células de Warthin^Finkeldey,
presentes en todo el sistema reticuloendotelial
(amígdalas, adenoides, ganglios linfáticos, bazo,
timo, placas de Peyer y apéndice), y las células
epiteliales gigantes, halladas en el epitelio respi­
ratorio.
En las biopsias del exantema se evidencian las
típicas células sincitiales epiteliales gigantes y
un infiltrado linfohistiocítico difuso que rodea los
vasos sanguíneos superficiales congestivos. La
histopatología de las manchas de Koplik es sim i­
lar a la cutánea. La patología pulmonar se carac­
teriza por un infiltrado mononuclear e intersticial
con células gigantes.
Manifestaciones clínicas
Se describen cuatro períodos en la evolución
de la enfermedad.
Período de incubación: es asintomático y dura
alrededor de 10 a 12 días.
Período de invasión: dura 3 a 4 días. Se carac­
teriza por un cuadro febril que a veces puede ad­
quirir la característica de un síndrome tífico, con
cefalea frontoorbitaria y obnubilación de distin­
ta intensidad. Su com ponente principal es el
enantema constituido por rinofaringitis, conjun­
tivitis y laringotraqueobronquitis, lo que confi­
gura el triple catarro y las manchas de Koplik,
que son características de la afección. Éstas m i­
den alrededor de 1 a 2 mm, son blanquecinas y si
bien aparecen a la altura del segundo molar su­
perior, pueden extenderse por toda la mucosa
bucal. La contagiosidad es muy alta en esta fase
de la enfermedad.
 C apítulo 21 - Enferm edades exantem áticas
período de estado: comienza con la aparición
del exantema, que es maculopapuloso, suave al
tacto, morbiliforme y de diseminación cefalo-
caudal. Esta erupción es acompañada por un nue­
vo pico febril. El aspecto del paciente, con exan­
tema y catarro conjuntival y nasal, configura la
llamada «cara sucia» del sarampión. A los 4 a 5
días la erupción comienza a desaparecer en el mis­
mo orden en que apareció. Deja máculas hiper-
pigmentadas, denominadas «manchas café con le­
che», que son más notorias en aquellos pacientes
de piel más oscura. La desaparición del exante­
ma puede acompañarse con una descamación fma.
Período de convalecencia: los pacientes, en
especial los adolescentes y adultos, pueden ma­
nifestar astenia psicofísica, que dura 2 a 3 sema­
nas.
Formas clínicas
Las observadas con más frecuencia son:
Común: es la descripta precedentemente.
Saram pión con exantem a pitrpúrico: se carac­
teriza por la presencia de elem entos petequiales.
Esta forma suele observarse en los brotes epidé­
micos y no hay que confundirla con el saram­
pión hemorrágico.
Saram pión hem orrágico: es en general de pro­
nóstico reservado. Tiene manifestaciones hemo-
rrágicas en la piel (púrpura) y las mucosas (epis­
taxis, hematemesis).
Saram pión atenuado: se observa en aquellos
enfermos con inmunidad parcial, ya sea por la
presencia de anticuerpos matemos o por haber
sido vacunados con anterioridad.
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico y epidemiológico.
En los casos dudosos pueden emplearse los mé­
todos serológicos para confirmarlo. Entre éstos,
la determinación de los anticuerpos inhibidores
de la hemaglutinación y neutralizantes es alta­
mente sensible y específica. El momento de la
infección aguda puede ponerse en evidencia me­
diante la determinación de la IgM específica, por
□ 187
técnicas de alta sensibilidad y especificidad como
el enzimoinmunoensayo y el radioinmunoensayo.
Diagnóstico diferencial
Debe efectuarse con otras afecciones que cur­
san con exantema maculopapuloso.
R u b éo la : poliadenom egalias generalizadas,
esplenom egalia y exantema morbiliforme más
atenuado, sin triple catarro ni manchas de Koplik.
M egaloeriíem a: lactantes con exantema morbi­
liforme de tipo maculopapuloso, que tiende a con­
fluir en la cara (signo de la bofetada), con poca
fiebre.
Exantem a sttbito posfehríl: lactantes con 3 días
de fiebre sin otros signos. Al desaparecer ésta, se
presenta una erupción generalizada que dura 24
a 36 horas.
Escarlatina: fiebre y angina de comienzo brus­
co con vómitos. Lengua y facies características,
exantema maculopapuloso escarlatiniforme con
descamación posterior.
M ononucleosis infecciosa: fiebre, faringoamig-
dalitis, poliadenom egalias generalizadas y e s­
plenomegalia. Hemogramacon linfomonocitosis
y células atípicas mononucleadas hiperbasófilas
(linfocitos T reactivos o virocitos).
Reacciones alérgicas: pueden generar una erup­
ción maculopapulosa con prurito. A veces se en­
cuentra el desencadenante. Son de evolución errá­
tica y suelen ser afebriles.
Complicaciones
Dependen de la edad del paciente, de su estado
de nutrición, de que padezca alteraciones inmu-
nitarias o no y de factores socioeconóm icos. Pue­
den ser tempranas o agudas -e n general con pre­
sencia de antígenos virales- o tardías, mediadas
por mecanismos inmunitarios.
El compromiso respiratorio debido al propio
virus determina laringitis, bronquiolitis o neumo­
nía. La sobreinfección bacteriana origina otitis,
neumonía o bronconeumonía.
188 G P rim era parte - Generalidades - Síndrom es clínicos
A nivel del sistema nervioso central, durante
el período agudo puede presentarse meningitis
con LCR hipertenso, claro, con disociación citoal-
buminosa, glucosa y cloruros normales. Tiene una
mortalidad que en algunas estadísticas llega al
10%, aunque en general cura sin secuelas. D u­
rante la convalecencia, el depósito de inmuno-
com plejos en la m ielina puede producir una
meningoencefalitis desmielinizante de evolución
tórpida, con una mortalidad aproximada al 40%,
que en ocasiones deja secuelas graves. Años des­
pués del período agudo puede producirse una
enfermedad progresiva del SNC, causada por una
infección sarampionosa persistente denominada
panencefalitis esclerosante sitbaguda.
Otras com plicaciones posibles son gastroen­
teritis, adenitis mesentérica y miocarditis.
Pronóstico
Está determinado principalmente por la edad
del enfermo, por la forma clínica y por la presen­
cia o ausencia de complicaciones. Los brotes epi­
démicos, en especial cuando los afectados son in­
dividuos de bajo nivel socioeconómico, condicio­
nan en general un pronóstico de gravedad, sobre
todo debido a la mayor frecuencia de las sobrein-
fecciones bacterianas del aparato respiratorio.
Tratamiento
El tratamiento es sintomático, además del de
las eventuales complicaciones.
Profilaxis
Puede ser de tipo activo, mediante el uso de la
vacuna de virus vivos atenuados, que es altamente
inmunogénica y causa pocos efectos secundarios
(fiebre de poca intensidad y un «sarampión ate­
nuado» dentro de los 7 días de la vacunación).
Se administra por vía subcutánea al año de edad;
la seroconversión se produce en el 95% de los
vacunados. Puede administrarse sola o en forma
de vacuna triple viral (sarampión, rubéola y paro­
tiditis).
En individuos de alto riesgo por estados de inmu-
nodepresión puede utilizarse gammaglobulina hi-
perínmune humana antisarampionosa. Se consi­
dera inmunoprotección cuando se administra antes
del 5® día posexposición en dosis de 0,2 mL/kg
o inmunoatenuación cuando se aplica luego del
5^ día, en ese caso la dosis es de 0,4 mL/kg (ver
el capítulo Inmunoprofilaxis).
RUBÉO LA
Definición
Enfermedad infectocontagiosa producida por
un virus de la familia Togaviridae. Por lo general
sus síntomas son leves, pero cuando se presenta
en la mujer embarazada puede producir impor­
tantes daños en el embrión.
Etiología
El virus de la rubéola pertenece al género Rubi-
virus. Mide 50 a 60 nm, contiene 3 polipéptidos
y tiene una envoltura lipoproteica. Penetra por la
mucosa respiratoria, con una primera multipli­
cación allí y en los ganglios linfáticos locales,
seguida por viremia y diseminación que alcanza
su máximo durante la segunda semana.
Manifestaciones clínícas
En su forma adquirida se pueden distinguir 4
períodos.
P eríodo de incubación: es asintomático y dura
14 a 21 días.
Período de invasión: cursa con síndrome mono-
nucleosiforme, fiebre moderada, adenomegalias
y enantema eritematoso, que puede ser de tipo
escarlatiniforme o morbiliforme. Dura 2 a 3 días.
P eríodo de estado: se inicia cuando aparece el
exantem a, que e s de tipo m aculoso, a veces
maculopapuloso, y de aspecto morbiliforme. Co­
mienza en la cara y se generaliza en 24 horas,
con predominio centrípeto. Desaparece en 3 o 4
días. A esta erupción se agrega fiebre, adenome­
galias y leve esplenom egalia blanda.
P eríodo de convalecencia: de 1 a 2 semanas
de duración. Puede haber astenia, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Complicaciones
Las artralgias son la complicación más frecuen­
te y pueden imitar un proceso crónico del tipo de
la artritis reumatoidea. Las com plicaciones neu*
 CapítM/o 27 - Enferm edades exantem áticas
roiógicas suelen presentarse durante el período
agudo, en la convalecencia o años después, con
un síndrome similar a la panencefalitis esclero­
sante subaguda descripta originalmente para el
sarampión.
La púrpura trom b ocitopénica y la anemia
hemolítica son poco frecuentes.
Diagnóstico
El hem ogram a m u estra le u c o p e n ia con
Ünfomonocitosis, hallazgo que se mantiene du­
rante todo el curso de la afección. El diagnóstico
se obtiene mediante el análisis de dos muestras
obtenidas con 15 días de intervalo, en busca de
anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación.
Es de certeza si se produjo la seroconversión. La
presencia de IgM específica confirma el diagnós­
tico durante la etapa aguda, hecho que es de suma
importancia diagnóstica en el caso de una mujer
embarazada o de un recién nacido en quien se
sospecha una embriopatía rubeólica.
Diagnóstico diferencial
Corresponde efectuarlo con:
Sarampión: presenta triple catarro, manchas de
Kóplik y exantema maculopapuloso. La clínica,
la epidemiología y la serología confirman la en­
tidad.
Escarlatina: comienzo brusco con fiebre y «an­
gina que vomita». Facies y lengua característi­
cas con exantema escarlatiniforme.
M o n o n u deosis infecciosa: se caracteriza por
la presencia de angina, fiebre, esplenomegalia y
poliadenomegalias. El hemograma pone en evi­
dencia linfomonocitosis. La serología confirma
el diagnóstico.
Reacciones alérgicas: las manifestaciones cu­
táneas suelen ser similares. La falla de cronolo­
gía en el desarrollo de la signosintomatología y
los antecedentes de alergia, de exp osición a
alérgenos y los epidemiológicos son orientadores.
Tratamiento
Es sintomático, ya que no hay una terapéutica
antiviral específica. Las artralgias se tratan con
□ 189
paracetamol o ibuprofeno. Se considerará el uso
de corticosteroides si se sospecha la existencia
de com plicaciones mediadas por m ecanism os
inmunitaríos.
Profilaxis
La vacuna de virus vivos atenuados (cepa RA
2 7 /3 ) es altam ente inm unogénica y produce
seroconversión en el 90% de los vacunados. Se
la recomienda a partir de los 12 m eses, sola o
com o parte de la vacuna triple viral (sarampión,
rubéola y parotiditis).
Debiera efectuarse una prueba serológica a to­
das las adolescentes, a fin de determinar si sus
títulos son protectores o no. Si no lo fueran, la
vacunación a esta edad evitará el incremento de
los casos de embriopatías nibeólicas.
El uso de gammaglobulina humana hiperin-
muñe previene o atenúa los síntomas en aquellos
individuos susceptibles que han sido expuestos
a la enfermedad (ver el capítulo Inmunoprofi-
laxis).
Rubéola congénita
Se produce a partir de la viremia materna; el
riesgo de que se produzca la embriopatía depen­
de del período del embarazo en el que se produ­
ce la infección. La acción antimitótica del virus
explicaría las m anifestaciones clínicas que se
observan, en especial en tejidos altamente espe­
cializados com o el ojo, el oído y el miocardio.
Las consecuencias de la embriopatía pueden ir
desde el aborto hasta la enfermedad congénita o
las malformaciones (o ambas).
Las manifestaciones clínicas incluyen afeccio­
nes de la visión (cataratas, coriorretinitis, microf-
talmía, glaucoma), cardiovasculares (persisten­
cia del conducto arterioso, comunicación inter-
ventricular, miocarditis), del oído (sordera uni­
lateral o bilateral), del sistema nervioso central
(meningitis crónica, degeneración vascular, lesio­
nes isquémicas, microcefalia, calcificaciones ce­
rebrales, retraso de la mielinización del cerebro)
o signos de sepsis (hepatoesplenomegalia, me-
ningoencefalitis, ictericia, hemólisis, petequias,
púrpura, etc.). La excreción viral puede persistir
hasta los 10 a 12 meses de vida, lo cual es impor­
tante desde el punto de vista epidemiológico por
la posibilidad de contagio a personas susceptibles.
190 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
El diagnóstico diferencial de la embriopatía
rubeólica debe efectuarse con aquellas enferme­
dades agrupadas dentro del síndrome TORCH,
un acrónimo para designar las infecciones adqui­
ridas intraútero o perinatales. La T significa
toxoplasm osis, la O, otros agentes. La lista de
estos últimos -q u e ha ido aumentando con el
tiem po- incluye sífilis (lúes congénita), parvovi-
rus B 19, enterovirus, virus varicela zoster, virus
de la influenza, virus de Epstein-Barr, Plasm o-
dium , Listeria, tuberculosis, leptospirosis y los
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV-1 y
HIV-2). La R significa rubéola; la C, citomega-
lovirus, y la H, virus del herpes simple.
MEGALOERITEMA
Es una afección de evolución benigna, también
denominada quinta enfermedad o eritema infec­
cioso. Se observa en lactantes y niños de la prime­
ra infancia y es producida por el parvovirus B 19.
Luego de un período de incubación variable,
de 6a 12 días, aparece exantema maculopapuloso
con mejillas muy enrojecidas («signo de la bofe­
tada»). Sigue luego una erupción en las superfi­
cies de extensión de los miembros superiores e
inferiores, y glúteos. Tiene bordes geográficos,
puede exacerbarse con el frío o el calor, y dura 7
a 10 días. La fiebre es de poca intensidad. En
algunas ocasiones la erupción puede reaparecer
debido a estímulos calóricos.
Las únicas complicaciones mencionadas en la
literatura son artralgias y anemia hemolítica, aun­
que no son frecuentes. El tratamiento es sinto­
mático.
EXANTEMA SÚBITO PO SFEBR IL
También denominado roséola infantil o sexta
enfermedad, se observa en niños de 6 meses a 3
años. El agente etiológico es el herpesvirus 6,
aislado de linfocitos periféricos de niños afecta­
dos. En época reciente se han comunicado casos
de esta enfermedad por un agente viral que fue
reconocido como herpesvirus 7.
El período de incubación es de 5 a 15 días y el
cuadro clínico se caracteriza por síndrome febril
de alrededor de 3 días sin síntomas específicos.
Cuando cede la temperatura aparece un exantema
maculopapuloso, de tipo morbiliforme, que suele
desaparecer en 24 a 48 horas y que ha sido llama­
do poéticamente «el amanecer rosado la curación».
La afección es autolimitada y de evolución be­
nigna, por lo que el tratamiento es sintomático.
Se han descripto recidivas de este cuadro, lo
que haría presumir que la inmunidad conferida
sería de corta duración.
ESCARLATINA
Definición
Enfermedad endem oepidém ica de com ienzo
agudo, originada por Streprococcus betahemo-
lítico del grupo A, productor de una toxina
eritrogénica. Se caracteriza por la presencia de
un enantema faríngeo y exantema maculopa­
puloso generalizado seguido por descamación.
Etiología
Es causada por Streptococcus betahemolítico
del grupo A. La toxina eritrogénica, responsable
del exantema, es producida por cepas lisogénicas.
Hay 3 tipos de esta toxina (A , B y C) que no in­
ducen inmunidad cruzada, razón por la cual la
afección puede repetirse. Otros gérmenes produc­
tores de esta sustancia, com o los estafilococos,
pueden ocasionar cuadros semejantes.
Patogenia
La puerta de entrada es en general la vía respi­
ratoria, con la formación de colonias en el istmo
de las fauces, donde el microorganismo elabora
la toxina eritrogénica. Ésta pasa al torrente san­
guíneo por vía linfática, lo que produce una
vasculitis generalizada tal vez debido a un meca­
nismo de hipersensibilidad.
Manifestaciones clínicas
Se describen 4 períodos en la evolución de la
enfermedad.
Período de incubación: 2 a 4 días, asintomático.
Período de invasión: es breve, 24 a 36 horas, con
com ienzo brusco, fiebre, odinofagia, faringitis
eritematosa, eritematopultácea, petequial o mixta,
con vómitos («angina que vomita»), adenomegalias
dolorosas y lengua completamente saburral.
 C apítulo 21 • Enferm edades exantem áticas
período de estado: se inicia con una erupción
que se inicia en la cara pero se generaliza en 24
a 72 horas. Este exantema es áspero al tacto («pa­
pel de lija o piel de gallina») y no deja espacios
de piel sana salvo a nivel del rostro, donde la
palidez periorificial configura la denominada
«facies de Filatow». Son muy frecuentes los sig­
nos de fragilidad capilar (prueba del lazo positi­
va).
Entre el 3® y el 5® día la lengua, por descama­
ción» adquiere el aspecto de doble V (zona ante­
rior y bordes rojos, y posterior, saburra!). Más tar­
de, cuando pierda por completcf la saburra, se con­
vertirá en lengua de gato o aframbuesada. Al 4®
día declina la temperatura y desaparece el exante­
ma. Al 8®día comienza la descamación de la piel
que se completa en 8 a 10 días. La intensidad de la
descamación es directamente proporcional con la
del exantema.
Período de convalecencia: en las formas gra­
ves puede durar 1 a 2 semanas, con persistencia
de la astenia y la adinamía.
Complicaciones
Pueden dividirse en supurativas, dentro de la
fase aguda de la enfermedad (abscesos amigda-
linos, adenitis subangulomaxilar, bacteriemias,
otitis media), y no supurativas, que aparecen 2 a
3 semanas después de la etapa aguda (fiebre reu­
mática y glomerulonefritis).
Diagnóstico
La sospecha se genera ante todo paciente que
inicia su enfermedad en forma brusca con fiebre,
vómitos, odinofagia, angina eritematosa o con
exudado blanquecino, un exantema micropa-
puloso rojo que en 24 a 48 horas se extiende a
todo el tegumento y un hemograma con leucoci­
tosis con neutrofilia. El estudio bacteriológico del
exudado faucial revela la presencia del estrep­
tococo. La prueba de la antiestreptolisina «O»
(ASTO) suele ser francamente positiva.
Diagnóstico diferencial
Debe efectuarse con:
Rubéola: adenomegalias, hemograma de tipo
viral, exantema maculopapuloso no tan intenso.
□ 191
Saram pión: triple catarro, manchas de Kóplik
y exantema maculopapuloso.
M o n o n u c le o sis in fe c c io sa : angina, fiebre,
esplenomegalia y poliadenomcgalias. Hemogra­
ma con linfomonocitosis. La serología confirma
el diagnóstico.
Exantem as p o r enterovirus: más frecuentes en
lactantes con erupción, que puede ser tanto
escarlatiniforme como morbiliforme.
Síndrom e d el shock tóxico: com ienzo agudo
con fiebre, hipotensión, insuficiencia renal, com ­
promiso orgánico multisistémico y exantema ge­
neralizado. Es producido por Staphylococciis
aureus o Strepíococcus pyogenes. Puede haber
un foco infeccioso evidente como ceiulitis, abs­
cesos, miositis o fascitis nectrotizante o sin un
foco fácilmente reconocible.
E nferm edad de Kawasaki: fiebre, congestión
conjuntiva!, adenopatías cervicales, exantema,
descamación, artralgias, artritis y arteritis.
Tratamiento
La penicilina es el fármaco de elección. Nunca
se han aislado cepas de estreptococos del grupo
A resistentes a la penicilina. Se administrará la
fenoxim etilpenicilina (penicilina V) en dosis de
500.000 a 1.000.000 UI por vía oral, cada 8 ho­
ras, durante 10 días. La penicilina G benzatina
es una alternativa eficaz ya que asegura concen­
traciones sanguíneas adecuadas y evita el riesgo
del incumplimiento del tratamiento oral, pero su
adm inistración es dolorosa. La d o sis es de
600.000 UI a los niños que pesan menos de 30
kilos y de 1.200.000 UI a los que superan ese
peso, en todos los casos se aplicará una dosis úni­
ca. Los pacientes alérgicos a la penicilina se trata­
rán con macrólidos como la claritromicina en do­
sis de 15 mg/kg/día dividida en dos tomas, duran­
te 10 días o azitromicina en dosis de 12 mg/kg
cada 24 horas, durante 5 días.
Profilaxis
El paciente debe ser aislado hasta 24 horas des­
pués de iniciada la terapéutica antibiótica. Se
identifican los contactos con portación faucial
192 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
de estreptococos, a fin de efectuar la terapéutica
antibacteriana.
VARICELA
Definición
Enfermedad endemoepidémica producida por
el virus varicela zoster. La primoinfección pro­
duce la varicela, que es una afección exantemática
generalizada, m aculopapulovesiculocostrosa.
Después de curada la varicela, el virus permane­
ce en estado de latencia en los ganglios sensiti­
vos durante toda la vida y en determinadas cir­
cunstancias se reactiva y produce el herpes zoster.
Etiología
El virus varicela zoster pertenece al grupo de
los herpesvirus. Tiene simetría cúbica icosaé-
drica, mide unos 100 nm de diámetro, posee cuer­
pos de inclusión nucleares y sus partículas con­
tienen ADN. Es fácil encontrarlo en las lesiones
vesiculares.
Patogenia
El virus ingresa a través de las vías respirato­
rias, la piel y las conjuntivas, donde se produce
lareplicación primaria, con viremia posterior que
llega a la piel. En ésta se produce el exantema
que evolucionará de mácula a pápula, vesícula y
costra. A partir de estas lesiones el virus ascien­
de por los nervios periféricos hasta alcanzar los
ganglios nerviosos, donde permanece en estado
latente.
Manifestaciones clínicas
Se describen los 4 períodos de su evolución.
Período de incubación: á\yí2itx\\.rt I 4 y 2 1 días,
es asintom ático, aunque en algunas ocasiones
puede observarse exantema fugaz.
P eríodo de invasión: dura 1 a 2 días. Lo carac­
terístico es el enantema de pilares, amígdalas y
paladar blando, además de escasos elem entos
cutáneos maculopapulosos o maculopapulove-
siculosos pruriginosos, y fiebre.
Período de estado: se caracteriza por el exan­
tema maculopapulovesiculocostroso que evolu­
ciona por brotes; por eso en una misma zona se
observan elem entos en distinta etapa evolutiva,
lo que condiciona polimorfismo local y general.
Cada brote se acompaña con un repunte febril y
la erupción tiene una orientación cefalocaudal y
confluencia hacia el eje central, es decir, sigue la
ley del máximo centrípeto. Las máculas evolu­
cionan a pápulas, vesículas y costras que se des­
prenden a la semana sin dejar cicatriz, salvo que
se haya lesionado la membrana basal por rasca­
do o sobreinfección.
Período de convalecencia: puede haber aste­
nia psicofísica, que aumenta con la edad del pa­
ciente y dura 2 a 3 semanas.
Complicaciones
La com plicación más frecuente es la infección
secundaria de la piel por cocos grampositivos.
También puede comprometerse el tejido celular
subcutáneo, lo que generará abscesos y flemones.
La localización del virus en el tejido pulmonar
puede originar neumonía varicelosa, con tos, ex­
pectoración hemoptoica, cianosis, taquipnea y a
veces afectación pleural. Las com plicaciones
neurológicas son: encefalitis con compromiso
cerebeloso, mielitis transversa o ascendente y sín­
drome de Guillain-Barré. En niños con afecciones
malignas puede producirse una forma progresiva
con diseminación visceral. Otras complicaciones
m enos frecu en tes son m io ca rd itis, púrpura
trombocitopénica, artritis y glomerulonefritis.
Diagnóstico diferencial
Deberá hacerse con:
H erpes zoster generalizado: dolor, distribución
radicular, vesículas en ramillete.
H erpes sim ple disem inado: lesiones vesiculo­
sas de tipo monomorfo.
P rurigo: erupción cutánea papulosa con pruri­
to, en la cual la lesión característica tiene forma
de cúpula con pequeñas vesículas a las que sue­
len seguir costras o liquenificación.
¡m pétigo: es afebril, sin enantema, no hay
polimorfismo ni aparece por brotes.

C apítulo 21 - Enferm edades exantem áticas
Escabiosis im petigenizada: tiene surcos y v e ­
sículas perlados, predomina en los pliegues y el
prurito es predominantemente nocturno.
Toxidermias: hay antecedente de la ingestión
de medicamentos.
Picaduras de insectos: hay antecedente epide­
miológico, por lo general están comprometidas
zonas expuestas.
Erupción variceliform e de K aposi: se produce
en niños con eccema atópico, hay monomorfismo
local y general, y es producida por el virus del
herpes simple.
Tratamiento
En las formas comunes el tratamiento es sinto­
mático. Sin embargo, si se presentan formas gra­
ves, como las que se observan en pacientes inmu-
nocomprometidos, puede utilizarse el aciclovir,
que inhibe la replicación viral. Se recomienda
administrarlo durante los 3 primeros días del
exantema, en dosis de hasta 30 mg/kg/día duran­
te 4 a 5 días.
Es importante no utilizar aspirina para tratar la
fiebre, ya que hay una relación entre su uso y el
síndrome de Reye. Esta afección se caracteriza
por signos de daño hepatocelular, con hipoglu-
cemia, acidosis, hiperamoniemia y aumento de
las transaminasas séricas, lo que genera ence­
falopatía grave y elevada mortalidad. Se ha pro­
puesto un m ecanism o de lesión mitocondrial
hepatocítica, por el cual la acción deletérea del
salicilato y del virus sería potenciada por una
deficiencia enzimática no detectada.
Profilaxis
Se utiliza una vacuna de virus vivos atenuados,
de la cual hay 3 cepas. Es altamente inmunogénica
y no genera reacciones secundarias importantes.
También se dispone de gammaglobulina hiper-
inmune humana, que puede administrarse a indi­
viduos inmunocomprometidos que han estado en
contacto con personas afectadas. Si no se dispo­
ne de ésta, la gammaglobulina estándar tiene una
concentración adecuada de anticuerpos, razón por
la cual puede usarse en caso de necesidad (ver el
capítulo Inmunoprofílaxis).
c-
ü 193
c
Varicela congénita c
Cuando la enfermedad es padecida en el pri­
mer trimestre del embarazo, puede producirse el
aborto; pero si la gestación llega al término, el f
recién nacido suele ser de bajo peso y presentar
lesiones cicatrizales en la piel, hipotrofia de
miembros, alteraciones oculares (coriorretinitis,
atrofia óptica, microftalmía, cataratas), daño ce­
rebral y retraso mental.
i
Cuando la infección materna se produce du­
rante el período perinatal, un 20% de los neonatos
puede padecer infección generalizada, con un
índice de mortalidad cercano al 35%.
t
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una afección aguda y autolimitada que afecta
a niños menores de 5 años y puede producir se­ (
cuelas cardiovasculares en hasta el 20% de los
casos. Si bien se desconoce su etiología, ciertas (
características, tanto clínicas como epidem ioló­ (
gicas, sugieren la posible existencia de una cau­
sa infecciosa.
Debido a que no hay una prueba de laboratorio
específica para el diagnóstico, éste se basa en la i
presencia de 5 de los 6 criterios principales si­
guientes:
1. Fiebre, que en general es elevada y dura no (
menos de siete días, si bien cede con la adminis­
tración de aspirina. (
2. Congestión de la conjuntiva bulbar sin exu­
dados. Lo habitual es que com ience poco des­ (
pués que la fiebre. (
3. Cambios en la mucosa oral, que consisten
en labios secos, fisurados y con tendencia al san­ (
grado. Suele observarse lengua aframbuesada,
similar a la de la escarlatina. (
4. Cambios en las extremidades que suelen ser
(
característicos, consistentes en induración rela­
tivamente firme y dolorosa en palmas y plantas. (
Hay descamación de la piel de los dedos, que sue­
le comenzar en la región periungueal hasta com­ (
prometer toda el área distal de las extremidades.
5. Erupción, que en general comienza algunos (
días después de instalado el cuadro febril. Puede
c
adoptar distintas formas, que van desde el exan­
tema urticariano hasta un eritema polimorfo con (
localización predominante en el tronco, el área
del pañal y la zona de aplicación de la vacuna BCG. (
c
(
 194 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndromes clínicos
- 9 6. Adenomegalia cervical, que adopta la forma
de adenopatía única submaxilar.
Hay también manifestaciones asociadas» entre
las que de incluyen artralgias y artritis, que pue­
den presentarse hasta en el 30% de los casos.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis
sistémica que afecta las arterias de calibre me­
diano y pequeño. El compromiso cardiovascular
puede manifestarse con aneurismas coronarios y
de otras arterias. La arteritis es autolimitada, aun­
que los aneurismas coronarios pueden progresar,
lo que hace indispensable una evaluación ade­
cuada para tratar con rapidez estas com plicacio­
nes. Hay criterios para pronosticar el riesgo co­
ronario: ser del sexo masculino y tener menos de
B ib lio g ra fía ----------------------------------------------------
Álvarez Peñaloza E y Palán Castaño JM . Infecciones en
Pediatría. 2a ed. McGraw*Hill/lnteramericana. México,
1997.
Behrman RF, Kliegman RM y Arvin AM . (Nelson) Tratado
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Interamericana. México, 1997.
Feigin RD y Cherry JD. Tratado de Infecciones en Pediatría.
Tercera edición. México. 1995.
1 año, padecer fiebre de más de 14 días de dura­
ción, eritrosedimentación acelerada durante más
de 1 mes, trombocitosis y palpación de aneuris­
mas periféricos.
El diagnóstico es clínico, y se establece de
acuerdo con los síntomas y signos mencionados.
El tratamiento se basa en la administración de
aspirina; 30 a 100 mg/kg/día durante el período
agudo, con reducción en el período de conva­
lecencia.
También se preconiza el uso de gammaglobu-
lina IV en la dosis de 400 mg/kg/día durante 5
días consecutivos, a fin de disminuir la inciden­
cia de aneurismas, aunque en muchos centros se
ia utiliza en dosis única de 1,5 a 2 g/kg.
M andeíl GL, Ben nett JE y Dolin R. Enferm edades
Infecciosas Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid.
2006.
Pedro-Pons A. Tratado de Patología y Clínica Médicas. VI®
tomo. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1968.
Wedgwood RJ, Oavis SD, Ray CG y Kelley VC. Patología
Infecciosa Pediátrica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1984.
 Infecciones abdominales
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
CONCEPTO
Las infecciones abdominales son una causa
importante de morbilidad y mortalidad, tanto en
hospederos inmunocompetentes com o inmuno-
comprometidos. De acuerdo con su localización,
se las clasifica en intraperitoneales y retroperi-
toneales; según su extensión, pueden ser gene-
ralizadas (peritonitis generalizada) o localizadas
(uno o varios abscesos), por último, de acuerdo
con su fisiopatogenia se dividen en infecciones
prim itivas o secundarias a procesos de vecindad.
El abdomen se divide en tres compartimientos
anatómicos: la cavidad peritoneal. el retroperi-
toneo y la pared abdominal; las infecciones pue­
den comprometer cualesquiera de estas regiones
o extenderse de una a otra.
Los microorganismos que componen la biota
normal del aparato digestivo (o flora normal) son
los responsables de la mayoría de las infeccio­
nes abdominales. Alcanzan la cavidad peritoneal
al alterarse la integridad de las paredes de las vis­
ceras huecas abdominales y comprometen zonas
próximas o accesibles por continuidad. También
alcanzan la cavidad abdominal por el torrente
sanguíneo, durante episodios de bacteriemia o por
contigüidad, desde focos infecciosos de vecin­
dad, en especial si se sitúan en los aparatos geni­
tourinario o hepatobiliar.
Aquí se tratarán las infecciones del peritoneo,
las introperitoneales, los abscesos viscerales, los
abscesos retrop>eritoneales y los abscesos de la
pared abdominal.
INFECCIONES DEL PERITONEO
Peritonitis bacteriana aguda
También llamada peritonitis secundaria, es la
que se produce como consecuencia de la perfo­
ración de visceras huecas, secundaria a la obs­
trucción, inflamación, infarto, neoplasias, trau­
matismos penetrantes o cuerpos extraños de ór­
ganos contenidos en la cavidad abdominopel-
viana. La perforación en la cavidad peritoneal
libre suele superar los mecanismos de defensa
del peritoneo ante la contaminación bacteriana y
deriva por lo general en una peritonitis difusa.
El cuadro clínico, que es independiente de la
etiología, consiste en dolor abdominal, fiebre,
náuseas, vóm itos y taquicardia con signos de
shock. En el examen físico se comprueba disten­
sión abdominal, dolor difuso con la palpación,
signos peritoneales y abolición de los ruidos hi-
droaéreos. El laboratorio revela leucocitosis con
neutrofilia, hem oconcentración, alteraciones
electrolíticas y acidosis metabólica.
La radiografía simple de abdomen puede m os­
trar neumoperitoneo y asas intestinales dilatadas
con niveles hidroaéreos. Las principales com pli­
caciones de la peritonitis aguda son el shock sép­
tico con falla multisistémica y el íleo paralítico.
Luego de la cirugía pueden observarse fístulas
digestivas, dehiscencia de las suturas e infeccio­
nes de la herida quirúrgica. El tratamiento inicial
comprende la expansión intravascular, aspiración
con sonda nasogástrica y antibioticoterapia acti­
va contra flora aerobia y anaerobia. Cuando el
196 □ P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
estado general lo permita, el paciente deberá ser
som etido a !a intervención quirúrgica con re­
paración de la perforación, lavado peritoneal,
extracción de restos necróticos de la cavidad ab­
dominal y la colocación de drenajes. El pronós­
tico es siempre reservado y empeora con la edad,
la peritonitis fecal, el shock o la falla respira­
toria.
Peritonitis bacteriana espontánea
Es la infección primaria del peritoneo en au­
sencia de un proceso agudo intraabdominal de­
sencadenante. Los gérmenes involucrados pue­
den no ser de origen entérico; con frecuencia se
aíslan el neum ococo y el estafilococo. La perito­
nitis espontánea es característica de aquellos pa­
cientes con ascitis preexistente, con focos sépti­
cos extraabdominales (endocarditis, catéteres
intravasculares infectados o infecciones urinarias)
o con inmunodeficiencias. Suele observarse con
frecuencia en la ascitis provocada por síndrome
nefrótico o cirrosis hepática. La morbilidad aso­
ciada con esta entidad se ha reducido en forma
notable en los últimos años a partir de los esque­
mas de profilaxis que se implementan en los pa­
cientes con factores predisponentes. El mecanis­
mo más frecuente de infección en los cirróticos
con ascitis es el pasaje de bacterias intestinales a
través de la pared intestinal.
Foreste motivo, la descontaminación bacteria­
na por medio de antibióticos activos contra gér­
menes gramnegativos (fluoroquinolonas) se con­
sidera una medida preventiva eficaz. En estos
pacientes la contaminación peritoneal puede ser
facilitada por el deterioro de la función hepática
en relación con la erradicación de bacterias y el
rápido pasaje de los gérmenes desde los linfáticos
hepáticos al líquido ascítico.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor ab­
dominal difuso con reacción peritoneal, íleo, fie­
bre, náuseas y vómitos. El diagnóstico incluye el
estudio del líquido peritoneal, que permite alcan­
zar el diagnóstico etiológico en un elevado por­
centaje de casos. La presencia de gérmenes en el
examen directo con la coloración de Gram, la exis­
tencia de más de 300 leucocitos/mm^, un pH me­
nor de 7,3 y un nivel de lactato mayor que 25 tc\g%
son elem entos importantes a tener en cuenta en
el momento del diagnóstico. La determinación
de los niveles de proteínas en el líquido ascítico
no es definitoria.
El tratamiento es m édico y la elección del es­
quema antibiótico dependerá del agente causal.
Una vez efectuada la recolección de muestras para
cultivo de líquido ascítico y hem ocultivos, podrá
indicarse un esquema antimicrobiano empírico,
como la asociación de ceftriaxona, en dosis de
2 g/día, más metronidazol, 1,5 g/día, por vía intra­
venosa. El pronóstico de esta complicación depen­
de del de la enfermedad preexistente, pero hay que
tener en cuenta que es una causa frecuente de insu­
ficiencia hepática en pacientes con cirrosis.
Peritonitis en la diálisis crónica
Esta com plicación se presenta en el 10% de los
pacientes con insuficiencia renal som etidos a
diálisis peritoneal crónica mediante catéter peri­
toneal permanente. Más de la mitad de los casos
son causados por microorganismos que forman
parte de la flora cutánea habitual, com o Staphylo-
coccus aureiís, S. epiderm idis y Síreptococcus sp.
Las bacterias gramnegativas están involucradas
con menor frecuencia y a veces se aíslan hongos.
El tratamiento se basa en la administración de
antibióticos intraperitoneales y sistém icos, y en
ocasiones hay que retirar el catéter de diálisis.
INFECCIONES INTRAPERITONEALES
A bscesos intraperitoneales
Se producen casi siempre por el pasaje de flora
entérica de la luz intestinal a la cavidad peritoneal,
como consecuencia de perforación, isquemia, trau­
matismos o lesiones quirúrgicas. Suelen localizarse
en áreas bien delimitadas de los companimientos
supramesocólico o inframesocólico. Las localiza­
ciones más frecuentes son la pelviana y la subdia-
fragmática, lo que se explica por tratarse de las
áreas con mayor declive cuando el paciente está
en decúbito, junto con el efecto de las contraccio­
nes diafragmáticas que atraen el líquido perito­
neal hacia la región subfrénica a través del espa­
cio parietocólico derecho. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre con frecuencia en picos,
dolor y distensión abdominal, con anorexia, náu­
seas, vóm itos y mal estado general. La presencia
de escalofríos indica bacteriemia procedente del
absceso o de su extensión a órganos adyacentes.

La localización del absceso depende del foco
contaminante y del declive del líquido peritoneal;
la mayoría de los abscesos causados por perfora­
ción apendicular se localizan en la fosa ilíaca
derecha, aunque pueden diseminarse al fondo de
saco de Douglas o al resto de la cavidad peritoneal,
en especial a los espacios subfrénico y subhepático.
Los secundarios a infecciones hepatobiliares se
localizan en el espacio subfrénico derecho. Los
síntomas pueden referirse al tórax, con dolor en
la base del hemitórax derecho o irradiado al hom­
bro homolateral, disminución de la entrada de
aire, respiración superficial, matidez, derrame
pleural o atelectasias basales, o signos de reduc­
ción de la motilidad del hemidiafragma derecho.
A veces pueden disem inarse por el esp acio
parietocólico derecho a la fosa ilíaca derecha o
al fondo de saco de Douglas, lo que origina los
síntomas propios de esta localización.
Los abscesos que se originan en procesos in­
fecciosos que afectan el bazo se localizan en el
espacio subfrénico izquierdo y se acompañan con
similares características sem iológicas.
Los síntom as rectales (d olor anal, pujos,
tenesmo) o urinarios (disuria, polaquiuria) sugie­
ren una localización pelviana. Ésta puede confír*
marse mediante el tacto rectal o vaginal, ya que
provoca poca repercusión abdominal.
Las colecciones intermesentéricas se desarro­
llan entre las asas del intestino delgado y el me-
senterio y se acompañan con fiebre y en la ma­
yoría de los casos con íleo paralítico.
La radiología convencional, la ecografía, la TC
o la RM, así com o los estudios con radioisótopos
(galio 67, leucocitos marcados) ayudan a esta­
blecer la localización del absceso. La radiografía
simple de abdomen en posición de pie puede evi­
denciar imágenes con nivel hidroaéreo, íleo pa­
ralítico localizado, desplazamiento de las asas
intestinales y derrame pleural homolateral. La
ecografía y la TC son las técnicas más usadas en
la actualidad para visualizar los abscesos intraab-
dominales; la elección de uno u otro método de­
pende de cada caso en particular. En el presente,
los estudios por imágenes efectuados por radió­
logos intervencionistas tienen un doble objetivo:
diagnóstico y terapéutico.
La mayoría de los abscesos son polim icro-
bianos, causados por bacterias aerobias (£. coU,
CApiVi/Zo 22 - Infecciones abdom inales Q 197
enterococos, K. pneum oniae, P. aeruginosá) y
anaerobias {B. fra g ilis y especies de Fusobac-
te riu m , P e p to c o c c u s , P e p to s tr e p to c o c c u s y
clostridios). <c.
En pacientes inmunocomprometidos, así como
en portadores de catéteres intravasculares o en <L,
individuos sometidos a tratamientos prolongados
con antimicrobianos, debe sospecharse la etiolo­
gía micótica. Las muestras para el diagnóstico X,
m icrobiológico pueden tomarse por aspiración
con aguja fma, guiada por ecografía o TC, o du­ c
rante el acto quirúrgico, y se las somete a un e x ­
haustivo estudio microbiológico (bacterias aero­
bias y anaerobias, hongos y micobacterias). Los
%■
hem ocullivos se practican en lodos los pacientes
y pueden alcanzar hasta un 25% de positividad. <c
El tratamiento de los abscesos intraabdominales
es médico y quirúrgico; incluye las medidas de 't
sostén tendientes a mejorar el estado general del
paciente, la prescripción de esquemas de antibió­
ticos empíricos de amplio espectro, que sean ac­ 'l ,
tivos contra aerobios y anaerobios, y el drenaje
quirúrgico que deberá indicarse lo más temprano
posible. El tipo de drenaje dependerá del número
y la localización de los abscesos; en general, los
abscesos solitarios se drenan por vía percutánea
cuando la accesibilidad y localización así lo per­
mitan. La exploración quirúrgica será necesaria ""i
si se sospecha la existencia de varios abscesos o
la imposibilidad del drenaje percutáneo con ca­
téter. El tratamiento antibiótico empírico consis­
te en la asociación de metronidazol o clindami-
cina, un am inoglucósido y un betalactám ico
(amoxicilina, piperacilina).
(i:;
Apendicitis aguda
Es la enfermedad quirúrgica aguda del abdo­
men más frecuente; puede presentarse a cualquier
edad, con franco predominio entre los 12 y los
20 años. En su patogenia desempeña un papel
muy importante la obstrucción de la luz apendi­
cular, que puede deberse a coprolitos, hipertrofia
del tejido linfoide del interior del órgano, cuer­
pos extraños -sem illas de vegetales o frutas- y
parásitos intestinales, com o Enterobius vermi-
cularis y A scaris lum bricoides. La obstrucción
de la luz produce la acumulación de secreciones
mucosas con incremento de la presión intralu-
minal, congestión venosa y compresión de los
dt
A l'
198 D P rim era parte - G eneralidades - Síndrom es clínicos
m vasos que irrigan la porción distal de! apéndice.
Esto condiciona la invasión y reproducción de
« bacterias y la eventual perforación de la pared
m isquémica. Una vez producida la perforación
apendicutar, se inicia el cuadro de peritonitis, que
m puede ser pelviana o extenderse al espacio sub-
hepático derecho a partir del flujo normal del lí­
quido peritoneal. La rotura apendicular suele so­
brevenir dentro de las 48 horas de iniciados los
m
síntomas. A veces la inflamación queda localiza­
m da, por la formación de adherencias entre el cie­
go y el íleon, y el cuadro clínico evoluciona en
m un tiempo más largo, que lleva a la formación de
un flemón apendicular, y con posterioridad se
« origina el absceso. Los microorganismos que se
aíslan en casos de apendicitis aguda son los de la
flora intestinal normal compuesta por enterobac-
terias y anaerobios.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor de
comienzo epigástrico, que luego se localiza en la
fosa ilíaca derecha y se acompaña con fiebre, náu­
m dro clínico y los hallazgos del examen físico de­
seas y vómitos. En algunos pacientes el dolor pue­
m de irradiarse hacia la región lumbar o el hipo­
condrio derecho, según la ubicación anatómica
I* del apéndice. En el examen físico predomina el
dolor con la palpación, que inicialmente se loca­
# liza en la fosa ilíaca derecha y puede acompañarse
con reacción peritoneal localizada. Después el
dolor se generaliza, al igual que los signos de com­
# promiso peritoneal. La temperatura diferencial
axilorrectal es habitualmente mayor de un grado.
# El laboratorio evidencia leucocitosis con neu-
trofilia y eritrosedimentación acelerada. La ra­
diografía simple de abdomen puede mostrar íleo
localizado o generalizado. El tratamiento siem ­
#
pre es quirúrgico, además deberá indicarse la te­
m rapéutica antibiótica adecuada.
# Diverticulitis
Los divertículos del colon son protrusiones de
# berá indicarse en forma urgente cuando se com­
la mucosa a través de puntos de mayor debilidad
de la capa muscular; por lo tanto, la pared de los
divertículos carece de capa muscular. Predomi­
nan en el colon distal, pero pueden encontrarse
en otros sitios del órgano.
« La prevalencia de los divertículos se incrementa
con la edad y son muy frecuentes en edades avan­
zadas. La mayoría de los sujetos no presenta sín­
« tomas. La enfermedad diverticular de! colon se
#
(•
vuelve sintomática cuando aparece alguna de su.s
com plicaciones graves: hemorragia, perforación
y diverticulitis.
La diverticulitis es un proceso inflamatorio con
infección local de uno o más divertículos. Suele
iniciarse por la retención de materia fecal en el
saco diverticular debido a la estrechez de su cue­
llo. Las heces se desecan y transforman en co-
prolitos, que erosionan en forma mecánica la mu­
cosa colónica con posterior invasión bacteriana de
la porción distal del divertículo. Como éste asien­
ta fuera de la pared colónica y el proceso inflama­
torio se inicia en su punta, lo que en realidad se
produce es una peridiverticulitis con perforación
macroscópica o microscópica del divertículo.
Los síntomas predominantes son dolor abdo­
minal y fiebre. El dolor es con frecuencia cons­
tante y se localiza en la fosa ilíaca izquierda. La
fiebre, a veces acompañada por escalofríos, pue­
de ser la única manifestación de la enfermedad,
en especial en los ancianos. La gravedad del cua­
penden de la extensión e intensidad del proceso
inflamatorio. Éste suele comprometer con rapi­
dez la serosa, por lo que pueden comprobarse sig­
nos peritoneales localizados en la fosa ilíaca iz­
quierda. Es frecuente el hallazgo de una cuerda
cólica palpable y dolorosa. La diverticulitis agu­
da puede complicarse con perforación y peri­
tonitis fecal generalizada, la que es de muy mal
pronóstico.
En algunos p acientes las m an ifestacion es
inflamatorias se atenúan y la reiteración de epi­
sodios de diverticulitis puede favorecer la evolu­
ción hacía una forma crónica seudotumoral y
estenosante. La formación de abscesos silentes
puede obstruir el colon o provocar fístulas hacia
otras asas intestinales, vejiga o vagina.
La diverticulitis no complicada responde al tra­
tamiento médico. El tratamiento quirúrgico de­
prueben signos de peritonitis, de progresión de
un absceso, a pesar de la antibioticoterapia ade­
cuada, u oclusión intestinal.
Colecistitis aguda
Es la inflamación aguda de la pared de la vesí­
cula biliar como respuesta a la infección bacte­
riana. Con excepción de las formas primarias

(colecistitis por salmondas) y de las lesiones isqué­
micas agudas (diabetes), la mayoría de los casos
son secundarios a la obstrucción aguda del con­
ducto cístico. En el 80% de los casos la colecistitis
aguda es una complicación de la colelitiasis; el 20%
restante son colecistitis alitiásicas secundarias a
nutrición parenteral total u hospitalizaciones pro­
longadas, posoperatorios e infección por HIV.
Los agentes etiológicos predominantes son E.
coli y los anaerobios de las especies B acteroides
y C lostñdium .
E! cuadro clínico se caracteriza por dolor loca­
lizado en el hipocondrio derecho acompañado por
anorexia, náuseas, vóm itos y fiebre. El hipo­
condrio derecho es selectivamente doloroso con
la palpación, en especial en inspiración profunda
(signo de Murphy). En algunos sujetos puede
palparse la vesícula. La ictericia, por lo general
leve, se presenta en un pequeño porcentaje de
casos. En pacientes seniles o debilitados la cole­
cistitis puede tener un curso subagudo y mani­
festarse como fiebre de origen desconocido.
El laboratorio evidencia leucocitosis con neu-
trofilia. Las transaminasas -fosfatasa alcalina y
gammaglutamiltranspeplidasa- pueden estar ele­
vadas en grado moderado aun en ausencia de
coledocolitiasis. La amilasa también puede ele­
varse en ausencia de pancreatitis simultánea. La
radiografía simple de abdomen puede evidenciar
cálculos radiopacos. La ecografía -e l método más
valioso para confirmar el diagnóstico- muestra
el engrosamiento de la pared, la distensión vesicu­
lar y la litiasis o barro biliar.
Las complicaciones más importantes de la cole­
cistitis aguda son la perforación localizada con
absceso perivesicular, la perforación en cavidad
libre, que origina una peritonitis biliar o coleperi-
toneo con elevada mortalidad, y las fístulas colecis-
toentéricas, por la perforación de la vesícula en el
duodeno.
El tratamiento consiste en hidratación parenteral,
sonda nasogástrica, analgésicos, antibioticoterapia
(ampicilina, gentamicina y metronidazol) y en la
mayoría de los casos el abordaje quirúrgico ur­
gente.
Colangitis
La colangitis es la inflamación de los conduc­
tos biliares, que en general coincide con una obs­
C apítulo 22 - Infecciones abdom inales □ 199
trucción parcial de las vías biliares. Es habitual
que se asocie con coledocolitiasis (colangitis as­
cendente) y, con menor frecuencia, con el carci­
noma de las vías biliares. También puede presen­
tarse com o una com plicación de la esfintero-
plastia.
Desde el punto de vista clínico .se caracteriza
por fiebre en picos precedida por escalofríos, ic­
tericia y dolor en el hipocondrio derecho.
El laboratorio demuestra la existencia de leuco­
citosis con neutrofilia y eritrosedimentación ace­
lerada. El cultivo de la bilis es positivo en el 75%
de los pacientes y los hemocultivos, en un 40% de
los casos. El microorganismo que se aísla con
mayor frecuencia es £ . coli. Cuando la infección
progresa puede complicarse con la formación de
múltiples abscesos hepáticos.
Una variante e.special por su gravedad es la
forma supurativa. Compromete casi con exclusi­
vidad a ancianos y constituye una indicación para
efectuar la laparotomía de urgencia para descom­
presión y drenaje de la vía biliar. La antibio-
ticoterapia de amplio espectro y las medidas ge­
nerales de sostén completan el tratamiento.
A BSC ESO S VISC ERA LES
Comprometen el hígado, el bazo y el páncreas.
La localización más frecuente es la hepática.
Abscesos hepáticos
Pueden ser primarios o secundarios, únicos o
múltiples. El lóbulo derecho es el comprometido
con más frecuencia. Los primarios por lo general
se originan en infartos hepáticos y los secunda­
rios, en tromboembolismo séptico. Los consecu­
tivos a colangitis séptica suelen ser múltiples y
comprometen ambos lóbulos. Por último, en los
que se originan a partir de apendicitis, colecistitis,
diverticulitis o focos sépticos abdominopelvianos
las bacterias llegan por vía portal o por contigüi­
dad. Se han descripto también como complica­
ción del trasplante hepático así como de enfer­
medades granulomatosas crónicas, diabetes me-
llitus, anemia de células falciformes. hemopa-
tías malignas, hepatocarcinoma y en pacientes
con infección por HIV. La etiología en general es
polimicrobiana e incluye bacterias aerobias y
anaerobias de la flora del aparato digestivo:
200 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Staphylococcus aureus es el responsable en los
casos de bacteriemia; los de etiología micótica
se observan en inmunocomprometidos y en adic­
tos a drogas por vía intravenosa. En ellos son fre­
cuentes las bactericmias por Candida.
La manifestaciones clínicas predominantes son
fiebre, hepatomegalia y dolor en el hipocondrio
derecho. La fiebre suele presentarse en picos y
precedida por escalofríos, pero también puede ser
continua o cursar como fiebre de origen desco­
nocido. El dolor de tipo pleurítico puede referir­
se al hombro derecho. La ictericia no es frecuen­
te, salvo en aquellos abscesos que se originan
como consecuencia de una colangitis, los que en
general presentan leucocitosis con neutrofilia y
elevación de la fosfatasa alcalina. La radiosco­
pia de tórax puede mostrar alteraciones en la
movilidad del hemidiafragma derecho y la radio­
grafía, atelectasia basal o derrame pleural dere­
cho. Los hemocultivos son positivos en el 50%
de los casos. El diagnóstico se confirma a través
de la TC o la ecografía, que además permiten,
con escaso riesgo, efectuar la punción dirigida
para obtener material para cultivos y colocar
catéteres de drenaje. Si bien el centellograma
puede ayudar a localizar el absceso, la TC o la
ecografía son los métodos de elección, ya que
permiten distinguir entre masas sólidas o colec­
ciones líquidas.
El diagnóstico diferencial deberá establecerse
con el quiste hidatídico y el absceso amebiano.
El tratamiento más apropiado debe incluir el
drenaje percutáneo y la adm inistración de
antimicrobianos; éstos ai principio se adminis­
tran en forma empírica y luego según los resulta­
dos de los exámenes microbiológicos. El drenaje
a través de catéteres percutáneos colocados bajo
control tomográfico o ecográfico ha reducido la
necesidad del tratamiento quirúrgico.
Abscesos esplénícos
Son infrecuentes y consecutivos a trauma­
tism os, hematomas o infartos originados por
embolias sépticas durante el curso de endocardi­
tis u otras infecciones sistémicas. Otras causas
predisponentes son anemia drepanocítica, esple-
nom egalia, en la que se desarrollan infartos
subcapsulares, y las inmunodeficiencias que com­
prometan la función inmunitaria del bazo.
El mecanismo patogénico más frecuente es la
diseminación hemática de microorganismos pro.
cedentes de sitios distantes, que llegan al órgano
a través de la arteria esplénica. En el 75% de los
casos los abscesos son múltiples. Los estrepto­
cocos y los estafilococos son las bacterias que se
aíslan con mayor frecuencia. En aquellos sujetos
con trastornos de los mecanismos de fagocitosis
y opsonización pueden identificarse especies de
SalmoneUa. Durante el curso de las formas dise*
minadas de tuberculosis que se observan en pa­
cientes con sida, se identifica M. tuberculosis
como agente causal. En pacientes con hemopatías
malignas, las fungemias por Candida o Asper-
gillus pueden dar lugar a la formación de mi-
croabscesos esplénicos. Por último, cuando se
producen por contigüidad de abscesos subfréni-
cos, la flora suele ser mixta e incluye microor­
ganismos aerobios gramnegativos y anaerobios.
Sus características clínicas son dolor en el
hipocondrio izquierdo que se irradia al hombro
homolateral, fiebre y esplenomegalia. Puede de­
sarrollarse derrame pleural, a telecta sia s e
hipoventilación en la base izquierda con paráli­
sis del hemidiafragma. En el hemograma habi-
tualmente se observa.leucocitosis con neutrofilia
(excepto en casos de neutropenia) y eritrosedi-
mentación acelerada. La ecografía y la TC son
los métodos de elección para el diagnóstico, los
que además permiten la detección de otros focos
intraabdominales y la punción dirigida que ayu­
da a definir el diagnóstico etiológico. El trata­
miento de elección es médico y quirúrgico, o bien
el drenaje percutáneo con aguja guiada porTC.
La esplenectomía debe evitarse, dado el compro­
miso inmunitario que tal conducta acarrea; no
obstante, puede estar indicada en casos de abs­
cesos únicos de gran tamaño, abscesos múltiples
y falta de respuesta al tratamiento.
Abscesos pancreáticos
No son frecuentes y por lo general son secun­
darios a episodios de pancreatitis aguda, a la rea­
lización de colangiopancreatografías retrógradas
y a lesiones traumáticas penetrantes. La flora pre­
dominante incluye las enterobacterias y los gér­
menes anaerobios. El cuadro clínico se caracte­
riza por dolor abdominal con las características
propias del dolor pancreático, acompañado por

fiebre, náuseas, vómitos y un cuadro séptico de
gravedad variable. En el examen físico se com­
prueba distensión abdominal, dolor con la palpa­
ción superficial y profunda, e íleo paralítico. Pue­
de haber derrame pleural izquierdo.
El diagnóstico se confirma por la ecografía y
laTC. El tratamiento es médico y quirúrgico.
absceso s RETROPERITONEALES
Constituyen cerca del 40% de los abscesos ab­
dominales y entre ellos se incluyen los perirre-
nales y ios del músculo psoas. Se asocian con
una elevada morbimortalidad, principalmente
debida a las dificultades para el diagnóstico y el
retraso en el inicio de la terapéutica. El retrope-
riioneo es una región anatómica compleja, com ­
prendida entre el peritoneo parietal posterior y la
parte posterior de la fascia transversal. Se divi­
de en 3 espacios: el pararrenal anterior o retroperi-
toneal anterior, el perirrenal y el pararrenal poste­
rior o retroperitoneal posterior. Limita por arriba
con el diafragma, por debajo con el reborde de la
pelvis y a los laterales con los músculos lumbares.
Abscesos perirrenales
Se originan habitualmente a partir de infeccio­
nes renales y los gérmenes que predominan son
las enterobacterias. Cuando son secundarios a
bacteriemias el agente involucrado por lo gene­
ral es Staphylococcus aureus, y si se inician en el
tubo digestivo, predominan las enterobacterias y
los anaerobios.
El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, es­
calofríos, compromiso del estado general, náu­
seas, vómitos y dolor lumbar, que puede propa­
garse a glúteos, ingles, caderas o muslos, sin las
características del dolor cólico asociado con la
litiasis renoureteral. Hay puñopercusión lumbar
dolorosa, abovedamiento de la región lumbar,
distensión abdominal y, a veces, íleo paralítico.
En los exámenes de laboratorio se comprueba
leucocitosis, neutrofilia y eritrosedimentación
acelerada. La radiografía directa de abdomen
puede mostrar asas intestinales dilatadas por el
íleo y el borramiento de la silueta del músculo
psoas. En los procesos causados por gérmenes
anaerobios suele haber gas dentro de la colec­
ción.
Capítulo 22 - Infecciones abdominales □ 201
El diagnóstico se confirma con los mismos
métodos utilizados para los restantes abscesos
viscerales. La TC y la ecografía permitan cono­
cer la localización anatómica.
El tratamiento incluye la administración de
antibióticos (aminoglucósidos más clindamicina
o metronidazol) y el drenaje quirúrgico a cielo
abierto, o por punción guiada por TC o ecografía.
Abscesos del músculo psoas
Pueden ser primarios o secundarios a osteo­
mielitis o discitis vertebral, piógena o tubercu­
losa, artritis séptica de la articulación sacroilíaca,
apendicitis retrocecal perforada, abscesos perirre­
nales o enfermedad de Crohn. En la actualidad
Staphylococcus aureus es el patógeno aislado con
mayor frecuencia en los abscesos primarios y en
los originados en osteomielitis vertebrales, sacroi-
leítis y perinefritis. Cuando se originan en una
perforación de viscera hueca la flora es mixta e
incluye microorganismos aerobios y anaerobios.
Debido a la localización posterior del músculo
psoas, los síntomas son poco sugestivos; a veces
se manifiestan como fiebre de origen desconoci­
do. También pueden presentarse con dolor irra­
diado a la cadera, la ingle, el muslo y la espalda.
El paciente suele flexionar la cadera y rotar la
pierna hacia afuera; ya que esa posición, al rela­
jar el músculo, alivia el dolor. La elevación del
miembro homolateral despierta dolor y en la fosa
ilíaca puede palparse una masa dolorosa.
Hay leucocitosis con neutrofilia, eritrosedi­
mentación acelerada y los hemocultivos suelen
ser positivos. La radiografía simple de abdomen
de pie muestra borramiento del borde del psoas.
La TC con contraste y la ecografía proporcionan
el mejor detalle anatómico del psoas, además
permiten detectar el compromiso de órganos ad­
yacentes.
El tratamiento incluye el drenaje quirúrgico o
percutáneo, con aguja guiada por TC o ecografía,
y la antibioticoterapia de acuerdo con la flora
predominante.
A BSC ESO S DE LA PARED ABDOMINAL
Pueden deberse a múltiples causas: bacteriemia
o septicemia, infecciones de piel y heridas trau­
máticas o quirúrgicas. Estas últimas son las res­
202 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
ponsables, con mayor frecuencia, de los absce­
sos de la pared abdominal. En general se produ­
cen entre los 8 y 15 días del posoperatorio. La
fiebre de 39*C a 40®C y el cuadro general (esca­
lofríos. astenia, anorexia, palidez, sudoración) son
orientadores de esta complicación posquirdrgica.
El dolor local debido al acto quirúrgico, que ya
había cedido parcialmente, vuelve a incremen­
tarse. Hay tumefacción de la herida y a veces a
través de ella o de los puntos de sutura drena ma­
terial purulento o seropurulento.
El absceso asienta en general en el tejido celu­
lar subcutáneo, pero puede comprometer la piel
y los planos profundos. En ocasiones drena en
forma espontánea hacia la piel o hacia el perito­
neo. Las causas predisponentes son los defectos
en la técnica quirúrgica o de la esterilización del
material quirúrgico, así como hematomas, sero-
mas, tejidos necróticos o cuerpos extraños (gasa,
material de sutura) en la herida. En intervencio­
nes quirúrgicas sobre la pared abdominal que no
hayan interesado órganos huecos o previamente
infectados, como en la cirugía de hernias, los abs­
cesos son provocados por microorganismos prove­
nientes de la piel del paciente o del exterior, por lo
general Sfaphylococcus aureus. En ios absce­
Bibliografía - • .........-
M andell GL, Bennett JE y Dolin R. Enferm edades
Infecciosas Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid.
2006.
Sabiston DC y Lyerly HK. Manual de Patología Quirúrgica.
2*ed. McGraw-HÜl/Interamericana. México, 1999.
sos originados por la cirugía de apendicitis,
colecistitis o diverticulitis la infección es poli-
microbiana y se debe a bacterias de la flora in­
testinal (E. coli, bacilos aerobios gramnegativos,
bacteroides o Enrerococcus). Estos abscesos pue­
den ser foco emisor de microorganismos y origi­
nar infecciones sistémicas.
Aunque la mayoría de las veces el diagnóstico
clínico es claro, es importante el examen ecográ-
fico porque, además de confirmar el diagnósti­
co, permite descartar abscesos en la cavidad
peritoneal.
El laboratorio evidencia leucocitosis, neutro-
filia y eritrosedimentación acelerada. Antes de
administrar el tratamiento antimicrobiano se lle­
vará a cabo el examen bacteriológico directo (flo.
ra predominante) y los cultivos en aerobiosis y
anaerobiosis del material del absceso, obtenido
por punción aspirativa o por el drenaje quirúrgi­
co, además de los correspondientes hemocultivos.
El tratamiento es quirúrgico y debe asegurar el
completo drenaje del absceso. Además se reali­
zará el tratamiento empírico con antimicrobianos
activos frente a microorganismos aerobios y
anaerobios, hasta tanto se obtengan los resulta­
dos de los exámenes bacteriológicos.
W llson SE, Finegoid SM y W illiam s RA. Infecciones
Intraabdominales, diagnóstico y tratamiento. McGraw-
Hill. México, 1987.
Yamada T. Manual de Gastroenterología. McGraw-Hill/
Interamericana. México, 2000.

Enfermedades por venenos de animales
Olindo A. L. Martino
Tomás Orduna
Ornar J. Palmieri
El ser humano es susceptible a ia acción tóxica
de ciertos venenos de animales inoculados a tra­
vés de picaduras o mordeduras.
Toda exposición entraña un riesgo imprevisto
para la salud, mientras que la magnitud del daño
dependerá de los siguientes factores: picadura,
mordedura o contacto con las estructuras o
secreciones del animal; inoculación de la ponzo­
ña específica (veneno biológico), complicacio­
nes vinculadas con sobreinfecciones y factores
de riesgo relacionados con la víctima.
Aquí se estudiarán sólo las zoopatías médicas
más importantes.
ARAÑAS
Las arañas son artrópodos, ampliamente distri­
buidos por lodo el mundo, que comprenden gran
cantidad de familias con numerosos géneros y es­
pecies. Varios de estos géneros son responsables de
accidentes que pueden causar daño local o sistémico.
Loxosceles
La picadura de arañas del género Loxosceles
provoca una pequeña lesión traumática en el si­
tio de hincadura de los quelíceros, evidenciable
muchas veces sólo con 1a ayuda de una lupa. El
momento en que se produce el accidente puede
pasar desapercibido, ya que a menudo se produ­
ce en las horas del descanso.
23
De acuerdo con diferentes variables, depen­
dientes del animal agresor y del sujeto agredido,
el emponzoñamiento evolucionará hacia una for­
ma cutánea o cutaneosistémica. Entre esas varia­
bles se destacan: cantidad de veneno inoculado,
área de inoculación y susceptibilidad individual
al veneno de Loxosceles.
Loxoscelísmo cutáneo
La picadura de esta araña produce una sensa­
ción punzante, poco dolorosa, relacionada con la
acción mecánica de los quelíceros. El sitio de la
lesión suele localizarse con mayor frecuencia en
los miembros.
Transcurrido un lapso variable, entre minutos
y algunas horas, en el área de la picadura apare­
ce dolor de tipo urente (sensación de quemadu­
ra). que suele acompañar gran parte de la evolu­
ción de la enfermedad y extenderse a zonas ad­
yacentes.
La lesión cutánea se inicia con una pápula, que
al cabo de algunas horas llega a medir 2 o 3 cm,
la cual evoluciona a placa eritematosa o bien a la
clásica placa íivedoide. Esta última muestra áreas
rojo-violáceas que .se alternan con otras de tinte
pálido y contornos irregulares; el conjunto da un
aspecto de mármol veteado. La frecuencia de apa­
rición de la placa y su tamaño son muy variables.
Desde el inicio del cuadro se desarrolla un ede­
ma de consistencia dura que afecta toda el área
204 □ Prim era parle - Generalidades - Síiidromc.s clínicos
de la lesión. Entre el quinto y el séptimo día la
zona afectada se oscurece, evoluciona a la ne-
crosis y se convierte en una escara. Luego de 10
a 15 días ésta comienza a desprenderse lentamen­
te por los bordes y tra.s su caída queda una úlcera
de bordes irregulares. La cicairización suele pro­
ducirse en 4 a 6 semanas.
A veces se registran manifesiaciones genera­
les de poca duración (insomnio, astenia, escalo­
fríos).
Loxoscelismo cutaneosistémíco
Entre 6 y 24 horas después de producida la pi­
cadura se desarrolla un compromiso sistémico gra­
ve, caracterizado por hemólisis intravascular con
fiebre, escalofríos, hematuria, hemoglobinuria e
ictericia. La hipoxia, la hipovolemia y la hemo­
globinuria llevan al daño renal, que puede evolu­
cionar a la insuficiencia renal aguda. Ésta suele
ser la causa de muerte del loxoscelismo sistémico.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza, con identificación del
animal agresor, muy pocas veces es posible. Las
manifestaciones clínicas que sugieren el diagnós­
tico de loxoscelismo son: a) dolor local de carác­
ter urente, b) presencia de edema consistente que
puede exceder el área de la lesión, c) formación
de una placa livedoide con vesículas o flictenas,
o sin ellas. Hay escasa repercusión de los ganglios
linfáticos regionales-
Diagnóstico diferencial
Abarca principalm ente ectim a, carbunco,
forúnculo y ántrax. La forma sistémica debe di­
ferenciarse de las hemólisis provocadas por ali­
mentos (intoxicación por hongos venenosos) y
por medicamentos o agentes químicos, de las
anemias hemolíticas en las enfermedades autoin-
munes, de la lepiospirosis icterohemorrágica y
de las septicemias.
Tratamiento
Hasta el presente no hay un criterio único acer­
ca del tratam iento más adecuado contra el
loxoscelism o en el ser humano. El tratamiento
específico se basa en el empleo del antiveneno;
cada ampolla de 5 mL neutraliza 75 DMN (dosis
mínimas necrosantes) de veneno de Loxosceles.
La dosis depende del cuadro clínico; para el
loxoscelism o cutáneo es de 5 ampollas por vía
IM o IV, y para los ca so s de loxoscelism o
cutaneosistémíco es de 10 ampollas. En presen­
cia de anemia hemolítica grave está indicada la
administración temprana de corticosteroides. Se
considera que la dapsona, 100 mg cada 12 horas,
tiene una acción terapéutica marcada, con dismi­
nución de la respuesta local. La diálisis está in­
dicada en los casos de insuficiencia renal.
Profilaxis
Eliminar las telas de araña, sobre todo las teji­
das en los rincones oscuros de las habitaciones.
Limpieza periódica detrás de cuadros, cortinas,
muebles, interior de baúles, etc.
Latrodectus
Las arañas del género Latrodectus -d e tamaño
pequeño- se caracterizan por poseer un veneno
neurotóxico y hábitos peridomiciliarios; son fre­
cuentes en el medio rural. Su nombre vulgar más
conocido es «viuda negra».
El cuadro clínico del latrodectismo es dramáti­
co y se inicia pocos minutos después de la pica­
dura. En el sitio de ésta puede observarse una
pápula eriiematosa y en ocasiones un edema leve.
Las manifestaciones sistémicas más frecuentes
son opresión precordial, vómitos, taquicardia, hi­
pertensión arterial, mialgias, sialorrea y midriasis.
En 6a 8 horas el paciente evoluciona hacia un es­
tado de depresión psíquica con astenia acentuada.
La muerte tiene como causa habitual el edema
agudo de pulmón precedido a v eces por un
broncoespasmo intenso.
Tratamiento
Con el uso del antiveneno específico el cuadro
clínico remite en forma espectacular.
PhonButría
Conocida vulgarmente como «araña del bana­
no» o «araña armadeira», su cuerpo mide unos
50 mm. Es oriunda del Brasil, por lo que, en
mercados, verdulerías y puertos, es común que
se registren accidentes relacionados con carga­
mentos procedentes de este país. Su veneno es
exclusivamente neurotóxico y de acción casi in­
mediata.
 Capítulo 23 - Enferm edades por venenos de aninfiales
Sus características clínicas son las de un sín­
drome neurológico con dolor y parestesias inten­
sas en el lugar de la picadura, sudoración, sialorrea,
visión bonosa, calambres musculares, priapismo,
excitación psicomotriz y crisis convulsivas. El
cuadro suele ser más grave en los niños.
Tratamiento
El antiveneno específico está formalmente in­
dicado, sobre todo en niños pequeños.
iycosa
También se la denomina «araña lobo» o «ara­
ña jardinera». Es muy común en parques y jardi­
nes; su tamaño habitual oscila entre 25 y 30 mm.
La picadura de esta araña produce una pápula
eritematosa muy dolorosa. Pueden aparecer pe­
queñas vesículas con contenido seroso y a veces
áreas equimóticas.
Tratamiento
Suele ser suficiente la medicación sintomática
(analgésicos, antihistamínicos). En regiones tro­
picales ha resultado beneficioso el uso del antive­
neno específico.
ESCORPIONES
Tityus trivittatus
Dentro de los escorpiones, Tityus friviítarus es
la especie más difundida en América. En la Ar­
gentina se lo encuentra desde el norte del país
hasta la provincia de Buenos Aires inclusive. Es
de color castaño claro o rojizo. Posee una pinza
anterior, que utiliza para inmovilizar a su presa,
y una cola articulada, que termina en una púa
doble que vehiculiza el veneno. Esta especie pa­
rece ser partenogénica, lo que favorecería su dis­
persión geográfica. En las zonas rurales se los
halla en lugares secos y oscuros, debajo de cor­
tezas de árboles, piedras, ladrillos, etc.
Se han adaptado bien a las zonas urbanas, como
la ciudad de Buenos Aires, donde se los ha en­
contrado en sótanos, túneles y depósitos.
La picadura de escorpión determina manifes­
taciones locales y generales. En el lugar de la pi­
cadura el individuo refiere dolor de intensidad
variable, eritema, edema y parestesias. Las ma­
nifestaciones generales son excitación psico­
ü 205
motriz, contracciones tonicoclónicas, taquicardia,
hipotensión, sudoración, broncorrea, edema pul­
monar, sialorrea, rinorrea y epífora. En algunos
casos la progresión de la siniomatología puede
llevar a la muerte.
Tratamiento
En los sujetos adultos el accidente no reviste
gravedad, por lo que sólo se realizará el trata­
miento sintomático.
En los niños pequeños, en cambio, debido a la
gravedad de los síntomas se requiere el antive­
neno específico.
OFIDIOS
Accidentes por mordedura de yarará
Alrededor del 95% de los accidentes que se
producen en la Argentina debidos a ofidios vene­
nosos son mordeduras de víboras del género
Botbrops. Los ejemplares, de diversos tamaños,
poseen un aparato inoculador constituido por dos
colm illos finos, largos y levemente curvos, que
tienen un conducto central (solenoglifo) sem e­
jante a una verdadera aguja hipodérmica. Se ha­
llan en la región anterior del maxilar superior y
tienen la facultad de protruir cuando el animal
ataca y de retraerse contra el paladar cuando la
boca está cerrada. En la Argentina se conocen las
sig u ie n te s e sp e c ie s: B o th ro p s a lte r n a tiis ,
Bothrops neuw iedii d iponts, Bothrops am m o-
dytoides, Bothrops jararaca y Bothrops jarara-
CUSSlí.
El veneno de yarará tiene tres propiedades fun­
damentales: proteolítica, coagulante y hemorrá-
gica. La acción necrótica o proteolítica se debe a
la presencia de proteasa, fosfolipasa A, nucleasa
y sustancias com o la L-am inoácido-oxidasa,
hialuronidasa y factores liberadores de histamina,
bradicinina y otras. Todas estas enzimas produ­
cen daño celular e inflamación, que pueden lle­
var a la necrosis en el sitio de la mordedura. La
realización de maniobras locales, como tornique­
te, cauterización y aplicación local del antiveneno
favorecen esa acción y agravan el cuadro local.
El efecto coagulante depende principalmente
de la enzima L-arginina esterasa. Esta enzima
transforma el fibrinógeno en fibrina y además
actúa sobre la protrombina y el factor X. Se pro­
m
m
206 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
<R
«I ducen así múlliples microtrombos que pueden
depositarse en diferentes visceras, principalmen­
te en el riñón, el pulmón, el corazón y el cerebro.
La acción hemorrágica es producida por com­
ponentes del veneno (metaloproteínas) que le­
sionan la membrana basal de los endotelios
vasculares, a lo que se suma la trombocitopenia
y las alteraciones de la coagulación menciona­
das.
Si el veneno circula por los vasos en cantidad
suficiente, el fibrinógeno desaparece por comple­
to y la sangre se torna incoagulable. La adición
de trombina no revierte el cuadro, pero sí lo lo­
gra el antiveneno en dosis adecuadas.
Manifestaciones clínicas
Luego de la mordedura, que deja la impronta
de los colmillos, comienza en forma casi instan­
tánea un dolor de intensidad variable. A los po­
cos minutos aparece un edema duro, que puede
abarcar todo el miembro afectado. Al cabo de 12
a 24 horas se observa equimosis y a veces apare­
cen ampollas de contenido seroso o hemátíco. La
equimosis suele extenderse a todo el miembro y
evolucionar a la necrosis cutánea. En los casos
graves se compromete el músculo y los planos
óseos. Si hay alteraciones de la coagulación, apa­
recen hemorragias gingivales, epistaxis y hema-
temesis. En ocasiones el paciente acusa dismi­
nución de la agudeza visual, náuseas, vómitos,
taquicardia, hipotensión y shock. Este último
puede llevar a la necrosis tubular renal y, en con­
secuencia, a la insuficiencia renal aguda.
En los exámenes de laboratorio se comprueba
leucocitosis leve o moderada, trombocitopenia,
tiempo de protrombina prolongado, que puede
llegar hasta la incoagulación sanguínea, albu­
minuria y hematuria.
Existe una forma leve de emponzoñamiento,
caracterizada por dolor y edema discreto, con alte­
raciones de la coagulación o sin ellas y manifes­
taciones hemorrágicas leves o ausentes.
En la forma moderada el edema supera el seg­
mento anatómico agredido y se comprueban ma­
nifestaciones hemorrágicas. La forma grave se
caracteriza por hemorragias viscerales y shock,
mientras que el cuadro local típico incluye ede­
ma extenso y duro, dolor intenso y, a veces, sín­
drome compartimental.
La muerte en las primeras 72 horas se debe al
shock o a la hemorragia cerebral o en otras visceras.
La letalidad del accidente botrópico sin trata­
miento se acerca al 8%, pero se reduce al 0,5%
cuando el antiveneno se utiliza oportunamente.
Diagnóstico
El diagnóstico de accidente botrópico en la eta­
pa precoz es sugerido por un edema doloroso, en
cuyo centro se encuentran las improntas dentarias
del ofidio, y por la aparición de signos revelado­
res de la alteración de la coagulación sanguínea
(equimosis local, epistaxis, hemorragia gingival).
La localización más frecuente de la mordedura es
el tercio distal de los miembros inferiores.
Tratamiento
Se aplicará el antiveneno específico en dosis
suficiente y por vía intravenosa. El tratamiento
debe ser precoz para neutralizar con rapidez los
efectos del veneno. En todos los casos deberá ha­
cerse la profilaxis antitetánica.
Accidentes por mordedura de víbora de cascabel
La denominación víbora de cascabel (Crotaius
durissus terrificus) se atribuye a la presencia de
un apéndice caudal articulado que con el movi­
miento produce una vibración que origina un so­
nido característico.
El veneno posee tres acciones: neurotóxica,
miotóxica y coagulante.
Manifestaciones clínicas
A diferencia del accidente botrópico, en el si­
tio de la mordedura los signos locales son dis­
cretos: eritema leve, con edema ligero o no, equi­
mosis pequeña, dolor poco acentuado y sensa­
ción de adormecimiento.
Luego de 15 a 30 minutos sobrevienen visión
borrosa, diplopía, ptosis palpebral, disminución
de la agudeza visual, alteraciones del equilibrio,
cefalea e hiporreflexia osteotendinosa.
El cuadro neurológico se asocia con mialgias
generalizadas (miotoxicidad) y mioglobinuria que
en casos graves puede llevar al daño renal. En
ocasiones hay incoagulabilidad sanguínea o tiem­
po de coagulación prolongado. La muerte, que
puede sobrevenir entre las 24 a 48 horas o al cabo
de varios días, se debe a insuficiencia renal. Sin
 Capitulo 23 - Enferm edades por venenos de anim ales
tratamiento, el accidente crotálico se asocia con
una mortalidad de hasta el 70%; con el tratamien­
to específico desciende al 10%. Cuando cura no
deja secuelas.
B ib lio g ra fía ______________ ______________
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Martino OAL y Orduna T. Patología cutánea ponzoñosa e
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□ 207
Tratamiento
El antiveneno específico deberá aplicarse lo an­
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Enfermedades de transmisión sexua
Alcira Bermejo
Viviana Leiro
Ornar J. Palmieri
gpiBacsj5Sí'T:~"~£:'i'i''~^<ú'íSí>íE¿»'«W7jy>rwí:eíí'
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
se producen debido al contacto directo con los
microorganismos que las causan. £1 aparato ge­
nital humano es el hábitat natural de la mayoría
de ellos y la principal vía de transmisión son las
relaciones sexuales. La importancia epidcmio-
lógica de estas afecciones incumbe no sólo a las
personas directamente involucradas, sino también
en muchos casos a su descendencia.
Tienen su pico máximo de expresión en las eta­
pas de mayor actividad sexual (17 a 34 años); las
mujeres son más susceptibles y en ellas la proba­
bilidad de desarrollar complicaciones es mayor.
Tanto éstas como sus secuelas pueden repercutir
en la vida reproductiva, la salud de los recién
nacidos o en el más largo plazo generar enferme­
dades neoplásicas.
La posibilidad de adquirir una ETS depende
de varios factores que incluyen aspectos tan va­
riables como la conducta sexual, la infectividad
propia del agente patógeno, la susceptibilidad
particular del huésped y la existencia previa de
otra ETS.
A partir de la identificación del virus de la inmu-
nodeficiencia humana (HIV) se pudo comprobar
el papel importante que desempeñan otras ETS
en su transmisión. Una historia clínica de ETS o
la presencia de ciertas enfermedades genitales
ulcerativas aumentan en más de 6 veces la pro­
babilidad de transmisión del HIV.
ü
■‘.‘>;-irjVírr,»w-a«v-£»síR*méw.:u*«RíKa’Aii»A»^'5í**sy«iii-
En la actualidad se mencionan por lo menos
25 microorganismos diferentes capaces de deter­
minar ETS, los cuales originan unos 50 síndromes
clínicos.
De acuerdo con su etiología las ETS más im­
portantes se pueden clasificar como lo muestra
el cuadro 24-1.
Aquí se considerarán sífilis, chancro blando,
linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, ure-
tritis, secreciones vaginales, condilomas acumi­
nados y herpes genital.
SIFILIS
Definición
La sífilis o lúes es una enfermedad sistémica
causada por Treponema paUidum, Su principal
vía de contagio es la sexual; otras son la perinatal
y a través de la sangre (transfusiones, compartir
jeringas).
Es de evolución crónica y se caracteriza por
períodos de actividad, con manifestaciones clí­
nicas evidentes, y largos períodos de latencia.
Etiología
Treponema pallidum es una bacteria anaerobia
estricta, de características biológicas complejas,
que aún no se ha podido cultivar in vitro. Una
pared externa de mucopolisacáridos confiere a
esta espiroqueta la capacidad de persistir dentro
 210 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

l í del organismo durante largos períodos en los que Hay una alta prevalencia de sífilis entre los in­
evade la respuesta inmune. fectados por HIV, debido a que la vía de transmi­
Se divide por fisión binaria cada 30 a 33 horas, sión de ambos agentes patógenos es la misma.
es de forma espiralada y ejecuta un triple movi­
l i
miento característico que visto con el microsco­ Patogenia
pio de campo oscuro permite identificarla entre La sífilis se transmite por contacto directo con
oíros treponemas no patógenos. lesiones infecciosas (sífilis primaria o secunda­
«• ria). Treponema pallidum penetra a través de la
Epidemiología piel o las mucosas sin necesidad de que éstas se
li La distribución de la sífilis es mundial y sus encuentren traumatizadas. Comienza a replicarse
patrones epidemiológicos son los de la mayoría en el sitio de inoculación y a las pocas horas se
ۥ
de las ETS. Es más frecuente entre personas disemina por vía hemática y linfática. Esto des­
!• sexualmente activas con conductas de riesgo (dro- encadena una respuesta inmune que culmina con
gadicción, prostitución). El aumento de su inci­ la síntesis de anticuerpos específicos antitre-
(* dencia entre los heterosexuales, a partir de la se­ ponémicos y anticuerpos inespecíficos. Ambos
gunda mitad de la década del 80, se ha acompa­ son evidenciables por el resultado positivo de las
ñado del correspondiente incremento en las ta­ reaccion es ser o ló g ic a s, treponém icas y no
sas de sífilis congénita. treponémicas (ver más adelante).
El tiempo de incubación varía entre 10 y 90
c i días con una media de 3 semanas.
Cuadro 24-1. Clasifícddón de las BT$ según su causa. La enfermedad cursa con períodos de gran
contagiosidad de persona a persona (primario y
secundario) y etapas silentes sólo detectables
Sífilis
mediante pruebas serológicas. Durante los esta­
Chancro blando o chancroide
dios de actividad el riesgo de contagio a la pareja
H Gonorrea
varía del 30% al 60%.
Enfermedades por Chiamydia trachomatis
Enfermedades por Mycoplasma hominis
Anatomía patológica
Enfermedades por Ureaplasma urealyticum
m En la sífilis prim aria, en las lesiones se obser­
Vaginosis bacteriana
va vasodilatación, con proliferación de células
i» Granuloma inguinal
endoteliales e infiltrados perivasculares, con
linfocitos y abundantes células plasmáticas. La
.,t í Herpes simple (HSV) intensidad del infiltrado determina la dureza ca­
Condilomas acuminados (HPV) racterística del chancro primario. Las tinciones
'M
Molusco contagioso argénticas identifican las espiroquetas a nivel
Ü Hepatitis B dermoepidérmico.
HlV/sida La sífilis secundaria se caracteriza por una
i» Infección por Citomegalovirus capilaritis plasmocitaria, mínima en la etapa de
roséola y más llamativa en el resto de las lesio­
II nes. En las lesiones de más de tres meses de evo­
Tricomoniasis
lución se insinúan infiltrados granulomatosos de
41 Giardiasis
células epitelioides y gigantes.
Amebiasis
ft l En la actualidad la sífilis terciaria es muy in­
I
frecuente; puede manifestarse años después de
»• Candrdiasis la infección inicial.
El aparato cardiovascular es el más afectado,
O AíU
80% a 85% de los casos. En cambio, el compro­
Escabiosis
miso del SNC se produce en el 5% al 10% de los
lá l Pediculosis pubiana
casos. Otras manifestaciones posibles son las

Al
41
I»'
Ca/;i7M/o 2^ - Enferm edades de transmisión sexual
lesiones gomosas en el hígado, pulmón u otras
localizaciones.
La sífilis cardiovascular -quQ afecta principal­
mente la aorta- produce una cicatrización infla­
matoria de la túnica media (mesoaortitis) que
debilita la pared arterial. Ello es causa de dilata­
ción (aneurisma) y ensanchamiento de la luz
vascular, insuficiencia del anillo valvular y este­
nosis de los ostium coronarios.
La sífilis del SNC, o neurosífilis, también es
una manifestación tardía que puede presentarse
como sífilis m eningovascular, tabes dorsal o p a ­
rálisis general progresiva. La sífilis meningo-
vascular se caracteriza por la presencia de una
endarteritis obliterante con reacción inflamatoria
perivascular en la que predominan célu las
plasmáticas.
La {abes dorsal se caracteriza por la pérdida de
axones y de mielina de las raíces dorsales, con atro­
fia de los cordones posteriores de la médula
espinal. La pérdida de sensibilidad que esto gene­
ra es la causa de la arlropatía degenerativa de la
articulación de la rodilla (artropatía de Charcot).
La parálisis general progresiva se produce por
la atrofia cerebral generada por la invasión
parenquimatosa difusa del treponema, que causa
necrosis celular. Hay pérdida de neuronas cor­
ticales y proliferación de la microglia.
Los gomas sifilíticos están constituidos por
necrosis plástica o gomosa; son más frecuentes
en hígado, huesos y testículos. La erosión de un
goma cutáneo o submucoso suele producir una
úlcera anfractuosa. Puede haber un goma solita­
rio o varios, y su tamaño oscila desde algunos
milímetros a grandes masas tumorales. La cica­
trización de los gomas en el hígado determina
una lesión conocida como hepar lobatum.
Clasificación
La sífilis se clasifica en precoz y tardía. Es
precoz cuando el tiempo de evolución es menor
de un año y tardía cuando supera ese umbral o
no se puede determinar su antigüedad.
Sífilis primaria: se caracteriza por la presencia
del chancro en el sitio de inoculación.
Sífilis secundaria: su rasgo distintivo es la inva­
sión de Treponema pailidum a los distintos tejidos.
□ 211
Sífilis terciaria: es la forma tardía de la enfer­
medad, sólo observable en un tercio de los pa­
cientes no tratados. Se caracteriza por el escaso
número de treponemas en las lesiones, pero hay
gran destrucción de tejidos.
Sífilis latente: el diagnóstico sólo es posible por
la realización de pruebas reactivas, treponémicas
y no treponémicas, en ausencia de síntomas.
Manifestaciones clínicas
Sífilis primaria
En el sitio de inoculación y después de un pe­
ríodo de incubación de unos 25 días, aparece el
chancro primario o chancro duro, lesión indolo­
ra, indurada y de aspecto limpio. Por lo general
es único, pero también suele haber varios. En la
actualidad es frecuente observar formas atípicas:
chancro fagedénico, balanitis erosiva y otras.
Las localizaciones más comunes en el hombre
son el surco balanoprepucial, el frenillo y el glan­
de. En la mujer se suele encontrar en los labios
mayores, los menores y el clítoris. En el 25% de
los casos asienta en el cuello uterino y pasa inad­
vertido.
El 10% de los chancros tiene ubicación extra-
genital: ano, lengua, labios, etc. A la semana de
su aparición se pueden palpar las adenopatías sa­
télites, definidas por su aflegmasia característica.
La evolución del chancro dura 2 a 3 semanas,
al cabo de las cuales desaparece en forma espon­
tánea y se inicia el período de latencia precoz.
El diagnóstico diferencial del chancro sifilítico
abarca chancro blando, herpes simple, linfogra-
nuloma venéreo, chancro escabiótico, epitelioma
y otras lesiones ulcerosas.
Sifílis SGCUtJdaria
Se inicia al cabo de 4 a 8 semanas después del
chancro, o sea 2 a 3 meses después del contagio.
Es el resultado de la diseminación sistémica de
los treponemas y su impacto en los distintos teji­
dos.
Es el período más contagioso y en el cual el
título de anticuerpos tiene su valor máximo.
Como resultado de esta «sepsis treponémica»
el paciente puede presentar síntomas generales
como fiebre, cefalea, dolores óseos y decaimien­
to general. En etapas más avanzadas se suele ver
212 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
alopecia de cuero cabelludo y cola de cejas; más
raramente, hepatomegalia e incluso ictericia. En
algunos pacientes puede presentarse síndrome
nefróiico por inmunocomplejos circulantes.
Es clásica la presencia generalizada de adeno-
patías indoloras. No obstante, el signo más típi­
co de este período es el compromiso cutáneo, que
se presenta con intensidad variada en el 75% al
100% de los casos. Se trata de un exantema que
pasa de un estadio maculoso (roséola sifilítica) a
otro papuloso, no pruriginoso, que si bien es de
localización muy variable, nunca falta en palmas
y plantas.
A las lesiones de este período se las denomina
sifílides. En los pliegues, las sifílides se maceran
y se conocen como condilomas planos (anales,
vulvares, etc.). Los condilomas planos y las sifí­
lides mucosas (orales, genitales), por ser lesio­
nes húmedas, son muy contagiosas.
En ausencia de tratamiento las lesiones de la
sífilis secundaria evolucionan por brotes recu­
rrentes hasta desaparecer sin dejar cicatriz. El
polimorfismo de estas manifestaciones justifíca
que a la sífilis se la denomine «la gran simula­
dora».
Luego de esta etapa de secundarismo el sujeto
entra en otro período de latencia. La reactivación
ulterior sólo se produce en un tercio de los casos
y constituye el último estadio, o sea la sífilis ter­
ciaria.
El diagnóstico diferencial de la sífilis secun­
daria debe hacerse con los exantemas virales, la
farmacodermia, la pitiriasis versicolor, la piti-
riasis rosada y otros exantemas.
SifíUs terciaria
Es la forma tardía, que asume distintas carac­
terísticas de acuerdo con el momento cronológico
en que se presente.
La localización cutánea, llamada forma benig­
na, está constituida por la presencia de tubércu­
los (le sio n e s dérm icas) o gom as (le sio n e s
hipodérmicas). Los tubérculos se ubican por lo
general en la región centrofacial, el tronco y los
genitales. Suelen ser escasos, poco contagiosos,
destructivos y dejan secuela cicatrizal. Los g o ­
m as son más frecuentes en los miembros y en el
cuero cabelludo; cuando asientan sobre un plano
óseo, pueden destruirlo.
El diagnóstico diferencial del goma sifilítico
incluye gomas micóticos y tuberculoso, mientras
que los tubérculos deben diferenciarse de la tu­
berculosis y la lepra.
SiUiis cardiovascular
Por lo general comienza 15 a 20 años después
de la infección primaria y su manifestación princi­
pal es la aortitis, que puede presentarse como
aortitis no complicada, insuficiencia aórtica o
aneurisma aórtico. Las complicaciones que pue­
den llevar a la muerte son la insuficiencia circu­
latoria, la obstrucción coronaria o la rotura del
aneurisma. La aorta ascendente es la afectada
con mayor frecuencia. Produce debilidad del ani­
llo valvular aórtico, distorsión de las cúspides,
regurgitación aórtica y estenosis de las arterias
coronarias.
Neurosífilis
Puede ser asintomática o sintomática. En la pri­
mera no hay signos o síntomas neurológicos que
sean expresión de lesiones del sistema nervioso.
Éstas sólo pueden diagnosticarse detectando anor­
malidades del LCR, con VDRL o FTA-Abs posi­
tivas.
La neurosífilis sintomática depende del grado de
compromiso parenquimatoso, vascular o meníngeo.
El goma sifilítico puede comprometer el siste­
ma nervioso, lo que origina síntomas -fenóm e­
nos compresivos, signos focales motores y au­
mento de la presión intracraneana- relacionados
con el tamaño y localización de las lesiones.
En la actualidad la sífilis cerebrovascular es
un cuadro raro. El accidente cerebrovascular, que
se presenta en pacientes de 35 a 55 años, es pre­
cedido por cefalea, vértigo y hemiparesia.
La parálisis general progresiva es una menin-
goencefalitis crónica que aparece entre los 20 y
los 40 años después de la sífilis primaria. Tiene
un comienzo discreto, con deterioro psíquico y
físico asociado con trastornos motores, al que en
forma progresiva se agregan déficit de la concen­
tración y la memoria, como también alteraciones
psiquiátricas. Éstas consisten en cuadros de
megalomanía que concluyen con deterioro inte­
lectual y motor progresivo, que lleva a la muerte
antes de los 5 años del comienzo de los sínto­
mas.

Capítulo 24 - Enferm edades de transmisión sexual
La neurosífilis tabética suele iniciarse entre los
15 y 20 años de la sífilis primaria. Se caracteriza
por la degeneración de los cordones posteriores
(je la médula, que origina un cuadro de ataxia
progresiva, con dolores lancinantes de los miem­
bros inferiores y crisis viscerales. Hay pérdida
de los reflejos tendinosos y de la sensibilidad
profunda, trastornos vegetativos (disfunción vesi­
cal e intestinal) y, con frecuencia, se asocian el
signo de Argyll-Robertson, la atrofia óptica, el
mal perforante plantar y la artropatía degenerativa
de la rodilla (artropatía de Charcot).
SifíÜs y HIV
En los infectados por HIV -entre quienes la
incidencia de sífilis es elevada- el curso de la
enfermedad dependerá del estado inmunitario.
Cuando hay compromiso grave del sistema in­
mune, las manifestaciones son más floridas y las
pruebas serológicas, difíciles de interpretar.
Por su gravedad, y porque es muy común en
esta población, es importante detectar la neuro­
sífilis temprana. Ésta puede ser asintomática
-sólo detectable por punción lumbar- o adoptar
la forma inflamatoria (meningitis, neuritis ópti­
ca bulbar, uveítis, coriorretinitis).
Sífilis congénita
La transmisión vertical de la sífilis puede tener
lugar en cualquier momento del embarazo; cuanto
más precoz sea la infección materna (mayor
antigenemia), más elevado será el riesgo.
En las embarazadas con sífilis primaria o se­
cundaria el riesgo de transmisión al feto supera
el 60%, mientras que con sífilis no sintomática
desciende al 30%. Puede haber muerte fetal
intraútero o bien un recién nacido vivo con sífi­
lis congénita.
S ífilis congénita precoz. Es equivalente al
secundarismo del adulto y muy grave; suele pre­
sentarse en el momento del nacimiento o en los
primeros meses de vida y los hallazgos caracte­
rísticos son hepatoesplenomegalia, ictericia, neu­
monía intersticial, rinitis, amigdalitis y un cua­
dro cutáneo específico, el penfigoide sifilítico,
que se observa en más del 30% de los casos y se
caracteriza por la formación de ampollas palmo-
plantares.
T
□ 213
S ífilis congénita tardía. Sus características
destructivas -que recuerdan la sífilis terciaria del
adulto- son secuelas de la forma precoz no trata­
da. Entre ios hallazgos típicos están la tríada de
Hutchinson (sordera, queratitis intersticial y al­
teraciones dentarias), las cicatrices radiadas
peribucales, las tibias en hoja de sable y las alte­
raciones óseas craneanas.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en la epidemio­
logía y en el aspecto de las lesiones, de acuerdo
con lo descripto precedentemente.
El diagnóstico de laboratorio requiere los pro­
cedimientos que se describen a continuación.
Examen directo. Se realiza con microscopía de
fondo oscuro y es un método útil para el diag­
nóstico de la sífilis primaria o secundaria, siem ­
pre y cuando haya lesiones cutáneas o mucosas
con treponemas en abundancia, com o el chan­
cro, las placas mucosas y los condilomas. El re­
sultado negativo no excluye el diagnóstico de sí­
filis. El material obtenido de las lesiones de la
mucosa bucal o genital presenta el inconvenien­
te de que hay que diferenciar Treponema pallidum
de otros treponemas, no patógenos, comunes en
esas cavidades. No obstante, un resultado positi­
vo obtenido por un bacteriólogo entrenado es
suficiente para establecer el diagnóstico e iniciar
el tratamiento.
Serología. La serología para sífilis suele ha­
cerse positiva una a tres semanas después de la
aparición del chancro. Este estudio se emplea para
el diagnóstico de sífilis primaria, secundaria, la­
tente y terciaria. Además es útil para el segui­
miento de la enfermedad y el control de la efica­
cia del tratamiento.
El procedimiento incluye pruebas reagínicas,
que son inespecíficas o no treponémicas, y p ru e­
bas treponémicas, que son específicas. En las
primeras se emplea un antígeno de cardiolipina-
lecitina-colesterol, que por su similitud antigénica
con los tejidos humanos normales suele dar re­
sultados positivos falsos. La más usada es la
VDRL iyenereal disease research laboratory). La
mayoría de los positivos falsos se dan con títulos
menores de 1:8 y en general se asocian con otras
w
‘Í 9
214 O Primera parte - Generalidades - Síndromes clínicos
<(«
a enfermedades (neoplasias, colagenopatías, endo­
carditis, síndrome antifosfolípídico y otras).
itt Las pruebas treponémicas, como ya se señaló,
son específicas y emplean antígenos treponémi-
K» cos. Las más utilizadas son la FTA-Abs (flúores-
cent ireponemal antibody absortion) y la MHA-
<*
TP {microhemagglutination te stfo rT . pallidum).
lO Los resultados positivos falsos son muy raros.
Es importante tener presente que la positividad
de la FTA-Abs se mantiene indefinidamente a
pesar del tratamiento, por lo cual no es útil para
& evaluar la respuesta terapéutica.
O Tratamiento
El fármaco de elección es la penicilina. En la
<»
sífilis precoz (primaria, secundaria y latente tem­
lO prana) se indican 2.400.000 UI de penicilina G
benzatina por vía intramuscular una vez por se­
A mana, durante 4 semanas.
En la sífilis latente tardía o cuando la antigüe­
O dad del cuadro no se pueda determinar, se admi­
nistran 2.400.000 U1 de penicilina G benzatina
por vía intramuscular, una vez por semana du­
rante 6 semanas.
Si el paciente fuera alérgico a la penicilina, los
agentes de segunda elección son la tetraciclina
por vía bucal un comprimido de 500 mg cada 6
horas o la doxiciclina, también por vía bucal un
comprimido de 200 mg cada 12 horas, durante
15 días.
En presencia de compromiso neurológico se
utiliza penicilina G sódica 300.000 Ul/kg/día por
vía intravenosa, una vez por día durante 10 días
o ceftriaxona 1 g por vía intramuscular o intrave­
nosa durante 14 días. En caso de alergia a la peni­
cilina, durante 21 días se administrará tetraciclina
un comprimido de 500 mg cada 6 horas o doxi-
ciclina un comprimido de 200 mg cada 12 horas.
Al comenzar el tratamiento antimicrobiano
de la sífilis puede ocurrir una reacción de Jarisch-
Herxheimer que consiste en hipertermias, esca­
lofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquip-
nea, leucocitosis con neutrofilia e hipotensión ar­
terial.
En los pacientes con sífilis secundaria se acen­
túa el eritema y el edema de las lesiones muco-
cutáneas. Las adenopatías se toman discretamente
dolorosas. Esta reacción es leve y transitoria y
no requiere tratamiento con corticosteroides o
antiinflamatorios no esteroides. Hay que adver­
tir al paciente que al inicio del tratamiento esta
reacción puede ocurrir.
CHANCRO BLANDO
El chancro blando o chancroide es una enfer­
medad infectocontagiosa, localizada y autoino-
culable, producida por H aem ophihis ducreyi, un
estreptobacilo gramnegativo que se agrupa for­
mando cadenas y es difícil de cultivar.
Epidemiología
Es poco frecuente en nuestro medio y se trans­
mite en forma exclusiva por vía sexual. La mujer
es transmisora asintomática, por lo tanto la evi­
dencia clínica es más frecuente en los hombres.
Su período de incubación es de 2 a 7 días.
Anatomía patológica
En la base de la úlcera hay modificaciones
vasculares, restos necróticos y vasos de neofor-
mación, como también infiltrados densos de neu-
trófilos y fibrina. Es difícil detectar los bacilos, a
los que hay que buscar en la capa más superficial
del piso de la úlcera y cerca de sus bordes.
Manifestaciones clínicas
Múltiples ulceraciones muy dolorosas, no in­
filtradas, en el sitio de inoculación. Pocas vecesr
la lesión es solitaria.
En el hombre las localizaciones más comunes
son el surco balanoprepucial y el frenillo; en la
mujer, los genitales externos. La consulta es pre­
coz y el motivo es el dolor intenso. En el 30% de
los casos se presentan adenopatías en forma de
plastrón inflamatorio inguinal (bubón), por lo
general unilateral, con tendencia a la fístulización
espontánea por una sola boca.
Diagnóstico
Por lo general el diagnóstico es clínico, tras
descartar las otras ETS ulcerativas.
El diagnóstico bacteriológico consiste en el
hallazgo de H. ducreyi en los frotis coloreados
con Gram de los exudados de la úlcera o del ma­
terial obtenido por punción aspirativa de los
bubones. La interpretación de los frotis puede ser
dificultosa; por lo tanto, debe intentarse el culti-
 Capítulo 24 - Enferm edades de transmisión sexual
‘ vo de esos materiales que, de dar resultado posi-
j livo, establece el diagnóstico de certeza.
Tratamiento
Los fármacos más útiles son azitromicina Ig
^ por vía bucal o ceftriaxona 500 mg por vía intra-
, muscular en dosis única.
f;
l in f o g r a n u l o m a v e n é r e o
E[ linfogranuloma venéreo (LGV) o enferme­
dad de Nicolas-Fabre o poradenitis es una enti­
dad poco frecuente causada por los serotipos L l,
L2 y L3 de Chlamydia trachom atis, una bacteria
pequeña, gramnegativa, que se comporta como
parásito intracelular obligado y causa enferme­
dades de evolución crónica. El LGV sólo se trans­
mite por vía sexual, deja inmunidad y se lo suele
relacionar con conductas sexuales promiscuas. Es
más frecuente en países de clima tropical.
Anatomía patológica
Lo más típico es el hallazgo de microabscesos
estrellados en los ganglios afectados. Son cavi­
dades, por lo general triangulares, con paredes
tapizadas con células epitelioides. Durante la
evolución de la enfermedad estos microabscesos
se hacen necróticos, y se cubren con neutrófilos
y macrófagos.
i tos -^n el material de aspiración de los nódulos
Manifestaciones clínicas
El LGV tiene un período de incubación de 1 a
4 semanas luego del cual aparece la lesión ini­
cial, que muchas veces pasa desapercibida debi­
do a su corta duración y pequeño tamaño (micro-
chancro poradénico). Se trata de una pápula que
se erosiona con rapidez y adquiere un aspecto
herpetiforme; como desaparece en 2 o 3 días es
raro que el paciente concurra a la consulta. Esta
lesión primaria, que puede ser genital o extra-
genital, constituye el período prim ario de la en­
fermedad.
El período secundario comienza después de las
dos semanas, con la diseminación linfática de la
clamidia que produce la aparición de las adenitis
regionales. La más típica de éstas es la inguinal,
que en la mayoría de los casos es unilateral. Los
ganglios se caracterizan por ser varios y estar
unidos entre sí; se adhieren a los planos superfi­
O 215
ciales y no a la profundidad. En forma ocasional,
por encima del ligamento inguinal se palpa una
tumefacción ganglionar no supurativa.
El plastrón ganglionar evoluciona hacia un re­
blandecimiento, con fistulización por varias bo­
cas y salida de un material purulento amarronado
del que se puede aislar al agente etiológico.
A la fistulización de los ganglios sigue un cur­
so crónico; éste puede prolongarse por más de
un año debido a la cicatrización y reapertura re­
currente de bocas. En las mujeres, en quienes la
adenitis suele ser retroperitoneal, los síntomas
pueden imitar los de una afección anexial o
apendicular. En algunos casos el enfermo presenta
mal estado general.
El período terciario está constituido por las
manifestaciones tardías del LGV. Éstas sólo se
observan en algunos pacientes no tratados y has­
ta 20 años después de haber adquirido la enfer­
medad. Son la consecuencia de la extensión del
proceso hacia los tejidos periganglionares e in­
vasión de los órganos vecinos, lo que produce
úlceras vaginales crónicas, proctitis, estenosis
rectal, abscesos y fístulas rectovaginales, y ele­
fantiasis de los órganos genitales.
Diagnóstico
Se basa en la clínica y en la detección de Chlamy-
dia trachomatis (L l, L2, L3), por métodos direc­
linfáticos- o indirectos, mediante serología.
M étodos directos: cultivo en células McCoy o
Hela-229, o detección del antígeno por anticuer­
pos monoclonales.
M étodos indirectos: tienen un valor limitado
para el diagnóstico, pero la detección de anticuer­
pos contra Chlamydia trachom atis y su determi­
nación periódica son útiles para evaluar el resul­
tado del tratamiento.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg por vía bucal, dos veces
por día, durante 21 días o azitromicina 500 mg
por vía bucal, una vez por día, durante 15 días.
GRANULOMA INGUINAL
El granuloma inguinal o donovanosis es una
enfermedad infectocontagiosa, ulceroprolifera-
216 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
tiva, invasora, producida por C alym m atobac-
terium granulom atis. Es un bacilo gramnegativo
cuyo hábitat natural es el intestino, donde no cau­
sa enfermedad. En las lesiones se sitúa dentro de
los macrófagos, en grupos de 20 o más y con la
apariencia de ser una formación quística (cuer>
pos de Donovan).
Epidemiología
Es una enfermedad relacionada con niveles
socioeconómicos bajos y poca higiene. Se discute
si su transmisión es realmente sexual, ya que es
poco común el contagio a la pareja. También se ha
descripto su aparición en edades extremas de la
vida en ausencia de antecedentes de relaciones
sexuales. Por otro lado, es más frecuente en eda­
des de máxima actividad sexual, en personas con
antecedentes de coito anal y de hábitos promiscuos.
Anatomía patológica
Las úlceras muestran en sus bordes una epi­
dermis con acantosis marcada. En la dermis se
observan infiltrados densos con predominio de
histiocitos, además de microabscesos con neutró-
filos. El hallazgo típico lo constituye la presen­
cia de los cuerpos de inclusión citoplasmática
(cuerpos de Donovan) ubicados dentro de los
histiocitos.
Manifestaciones clínicas
Después de un período de incubación, que en
general es de 15 días pero varía entre 3 y 120, en
el sitio de inoculación (piel o mucosas) hacen su
aparición una o varias pápulas que se ulceran;
son indoloras, sangran con facilidad y evolucio­
nan a la cronicidad. Según el patrón predominan­
te, sus formas pueden ser papulonodular, ulcero-
vegetante, hipertrófica elefantiásica y cicatrizal.
Se localiza con más frecuencia en las áreas
genital, inguinal y perianal.
Estas úlceras se van extendiendo, llegan a ocu­
par regiones extensas, y muestran fenómenos de
cicatrización y actividad en forma simultánea.
Son secretantes y las adenopatías están ausentes.
Diagnóstico
Calymm atobacterium granulom atis no se ha
podido cultivar. El diagnóstico consiste en la de­
tección de los cuerpos de Donovan en los prepa­
rados histológicos. Con tinción de Giemsa sej
observan estructuras ovoides, de tonalidad inten­
sa, rodeadas por una cápsula más clara.
Tratamiento
D o x ic iclin a 100 mg dos v e ce s por día o
roxitromicina 300 mg por día, durante 3 sema­
nas.
URETRITIS
Es un síndrome caracterizado por la aparición
de exudado uretral que puede acompañarse de
disuria y prurito del meato uretral.
Etiología
Bacteriana, micótica, parasitaria, viral y trau­
mática.
Uretrítis bacterianas
Uretritis gonocócica (UG). Es producida por
el d ip lo co co gram negativo N e isse ria gono-
rrhoeae y tiene un período de incubación de 2 a
5 días. Se inicia en forma aguda con ardor, dolor
y exudado uretral abundante y purulento. Puede
originar infección ascendente, orquiepididimitis,;
estrechez uretral y esterilidad.
La infección gonocócica diseminada puede,
causar meningitis, endocarditis y artritis.
D iagnóstico. La tinción con Gram pone en evi-;
dencia los diplococos gramnegativos intracelu-:
lares, que son indicadores de infección por:
N eisseria. El cultivo en medio de Thayer-Martin
confirma la presencia de N eisseria gonorrhoeae. \
A los fines terapéuticos corresponde determinar,
además, si es productor de betalactamasas.
Tratamiento. Ciprofloxacina 500 mg por vía
bucal o ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular,
en una sola dosis.
U retritis no gonocócicas (U NG ). Son todas
aquellas uretritis bacterianas en las que no se aísla
Neisseria gonorrhoeae. Hay varios agentes etioló-
gicos: Chlamydia irachomatis, Gardnerella vagi-
nalis, M ycoplasm a hom inis y Escherichia coli.
La uretritis por C. trachomatisy que es la más
frecuente, tiene un período de incubación de 10
a 14 días. Se caracteriza por la presencia de una
secreción matinal cristalina escasa, acompañada
 Capítulo 24 - Enferm edades de transmisión sexual
k>
i^por ardor uretral. Puede originar epididimitis,
fprostatitis y síndrome de Reiter.
^ Se requiere la identificación de
é c . trachom atis en el material obtenido por
.'hisopado uretral, con la metodología descripta
^í'para el diagnóstico de linfogranuloma venéreo.
^ Tratamiento. Doxiciclina, 100 mg cada 12 ho-
ras, por vía bucal, durante 15 días o azitromicina
■ Ig bucal, en dosis única.
La uretritis por M ycoplasma hom inis tiene sín-
• tomas similares a los de la anterior. El diagnósti-
co se realiza mediante el cultivo específico y el
I tratamiento es el mismo que para C. trachomatis.
La uretritis por Gardnerella vaginalis se diag-
nóstica por el examen bacteriológico y la epide-
I miología (ver más adelante Vaginosis bacteriana).
I Tratamiento. Metronidazol 500 mg dos veces
por día durante 7 días.
La uretritis por E. coli se diagostica y se trata
de acuerdo con lo expresado en el capítulo Infec­
ciones urinarias.
Uretritis micótica
Es raro que Candida albicans origine uretritis,
pero sí es frecuente la balanitis por este hongo.
I Los estados de inmunodepresión, la diabetes y
los tratamientos previos, con antibióticos, corti-
i costeroides o inmunosupresores, predisponen a
I padecer esta micosis.
i Uretritis parasitaria
I Es la producida por Trichomonas vaginalis; se
caracteriza por provocar escasa secreción mu-
copurulenta.
D iagnóstico. Investigación microscópica en
fresco de T. vaginalis en el exudado uretral o su
cultivo en medios selectivos.
Tratamiento. Metronidazol, 500 mg dos veces
•por día, por vía bucal, durante 10 días.
i Uretritis virales
¿ Tanto HSV como HPV pueden dar síntomas de
R uretritis cuando se localizan dentro del meato.
■■Uretritis traumática
V- Se produce por un mecanismo irritativo, por lo
general por compresión manual que el paciente
realiza para verificar la ausencia de secreción.
D 217
SECRECIONES VAGINALES
La anatomía y los cambios fisiológicos del apa­
rato genital femenino explican las dificultades
diagnósticas de las ETS en las mujeres, así como
la mayor vulnerabilidad de éstas a las complica­
ciones, a veces con secuelas graves y permanen­
tes tanto para ellas como para su descendencia.
Es frecuente que la mujer se comporte como
portadora asintomática; de esta manera, el perío­
do entre la adquisición de la enfermedad y su tra­
tamiento se prolonga, con lo cual aumenta su
papel epidemiológico en la transmisibilidad así
como la probabilidad de complicaciones.
La infección gonocócica se caracteriza por
leucorrea purulenta. N e isse ria g o n o rrh o ea e
asienta en forma primaria en el epitelio cilindri­
co del endocérvix. La infección puede propagarse
y producir salpingitis y enfermedad pelviana
inflamatoria, además de ser causa de embarazo
ectópico y esterilidad.
En el recién nacido de madre con gonococia se
produce con frecuencia conjuntivitis. De no me­
diar tratamiento precoz, la consecuencia es la ce­
guera.
Las infecciones por Chlamydia trachom atis y
M ycoplasm a hom inis producen leucorrea esca­ i
sa, que puede acompañarse con polaquiuria y di­
suria. i
En el recién nacido, la infección por C. tracho- i
m atis puede provocar conjuntivitis y neumonía.
c
Vaginosis bacteriana
Producida por el complejo GAMM {Gardne­
rella vaginalis, anaerobios, M ycoplasma hominis
y M obilincus)y se caracteriza por un exudado c
vaginal abundante, homogéneo y maloliente. c
Diagnóstico
En el examen microscópico se observan las
llamadas «células clave», células epiteliales cubier­
tas de cocobacilos que desdibujan los márgenes.
Hay escasos polimoifonucleares y ausencia de Lac- c
tobacillus. El pH es superior a 4,5 y al añadir KOH
<
al 10% se desprende un típico olor a pescado.
(
Tratamiento
Metronidazol, 500 mg 2 veces por día, por vía <
bucal, durante 7 días. En caso de no poder utili­
(
<
i
 218 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
14 zarse la vía bucal, pueden prescribirse tabletas
vaginales de 100 mg de clindamicina, durante 3
(« noches.
(« Candidiasis vaginal
C. albicans produce un exudado blanco, adhe-
rente, acompañado por prurito intenso. Se deben
íM
investigar antecedentes de tratamiento con anti­
bióticos o anticonceptivos, inmunosupresión por
ít fármacos, HIV y diabetes. Es particularmente fre­
cuente en el embarazo.
Ü Son formaciones papilomatosas, sésiles o pedi-
Diagnóstico
íé
Se realiza por el examen microscópico directo
y cultivo dcl flujo vaginal.
&
Tratamiento
Ruconazol, 150 mg por vía bucal en una sola do­
li sis. Puede complementarse con tratamiento local.
0 Tricomontasis vaginal
Trichomonas vaginalis produce un flujo ama­
41
rillento, de aspecto espumoso y maloliente, que
m se acompaña con prurito.
Es frecuente encontrar tricomoniasis vaginal
t t asociada con otras ETS. Cuando coexiste con el
gonococo, T. vaginalis lo fagocita. Esto debe te­
nerse en cuenta al indicar el tratamiento. Se de­
ben tratar en forma simultánea la tricomoniasis y
•
la gonococia.
9 res que se confunden con las presentes en lesio­
Diagnóstico
Se basa en el examen microscópico directo en
fresco de una muestra de flujo vaginal, obtenida
del fondo de saco vaginal posterior. También pue­
den utilizarse varios medios de cultivo.
Tratamiento
Metronidazol, 500 mg por vía bucal, dos veces
por día, durante 10 días. Puede complementarse
con tratamiento local.
CONDILOMAS ACUMINADOS
Los condilomas acuminados o verrugas geni­
tales tienen com o agente etiológico un virus
ADN, el papilom avirus humano (HPV), del cual
por hibridación se han identificado más de 60 ti­
pos. Cada tipo tiene afinidad por una zona cor­
poral determinada. Alrededor de 40 tipos de HPV
pueden infectar el tracto genital, muchas veces
en forma sintomática. Quince de ellos se han cla­
sificado como de alto riesgo o carcinogénicos (16
18, 3 1 .3 5 , 3 9 ,4 5 , 52, 56. 58. 5 9 . 68, 73 y 82). A
nivel de genitales externos los tipos de HPV más
prevalentes son 6 y 11 .
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es variable y oscila
entre 6 semanas y 24 meses.
culadas, únicas o múltiples, de coloración rosa^
do-pálida. Pueden hacerse vegetantes, con lo cual
adquieren aspecto de coliflor o cresta de gallo.
Son asintomáticas, pero pueden inflamarse y pro­
vocar fimosis.
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, mediante colposcopia
o penescopia, examen citológico con coloración
de Papanicolaou, estudio histopatológico e hibri­
dación del HPV.
El estudio histopatológico muestra paraquera-
tosis, papilomatosis, acantosis y vacuolización de
las células epiteliales. La presencia de coilocitos
es característica del HPV. Corresponde informar
al patólogo si la biopsia se obtuvo después de
efectuar aplicaciones con tintura de podofilino,
ya que ésta puede provocar alteraciones celula­
nes malignas.
Diagnóstico diferencial
Deberá establecerse en particular con los con­
dilomas planos sifilíticos.
Tratamiento
La elección del más adecuado requiere tener
en cuenta el sitio anatómico, así como el tamaño
y número de las lesiones.
Las posibilidades disponibles en el presente son
las topicaciones con tintura de podofílino, ácido
tricloroacético, pomada con 5-fluorouracilo o de
uso más reciente, la aplicación tópica semanal,
por parte del propio paciente de imiquimod
(inmunomodulador). Como tratamiento destruc­
tivo físico pueden utilizarse la aplicación de lá­
ser, criocirugía o electrocirugía.
 Capítulo 2 4 ' Enferm edades de transmisión sexual
Las lesiones deben controlarse en forma perió-
dica y hacer el seguimiento simultáneo de la pa­
reja, para evitar reinfecciones.
En las mujeres infectadas por HIV el potencial
carcinogénico del HPV está aumentado, por lo
cual el control ginecológico en esta población
debe ser muy estricto.
h e r p e s g e n it a l
Es una afección producida por el virus del her­
pes simple (HSV).
Su frecuencia ha aumentado en los últimos años
y. por su tendencia a las recidivas frecuentes, afec­
ta la conducta sexual y social de quienes lo pade­
cen.
Etiología
Hay 2 tipos antigénicos de HSV capaces de
causar herpes genital: los tipos 1 y 2; el primero
se relacionaría más con el sexo oral.
Tienen como único huésped natural el ser hu­
mano y afin idad e sp e c ia l por lo s tejid os
ectodérmicos.
Epidemiología
La transmisión se produce por contacto direc­
to con secreciones infectadas. La inoculación es
más frecuente en los tejidos mucocutáneos, la
mucosa bucal, y los genitales internos y exter­
nos. Es más frecuente entre los 18 y los 30 años.
Manifestaciones clínicas
La prim oinfección se produce después de un
período de incubación de 3 a 14 días desde el
contacto. Una vez inoculado el virus, hay una
mínima replicación local; las partículas virales
viajan a lo largo de las vías nerviosas sensitivas
y se establecen, en estado de latencia, en los
ganglios sensitivos radiculares. A sí permanecen
hasta que por diversos estímulos se activan y re­
tornan, por vía nerviosa, a los tegumentos. La
inmunidad humoral y celular interviene en la
patogenia y condiciona el curso de la infección.
Ésta comienza con la aparición de vesículas pe­
queñas, de contenido seroso, que se agrupan en
ramillete. Ulteriormente las vesículas se rompen
y progresan hacia lesiones erosivas en el curso
de 2 a 4 días. En el hombre las lesiones se suelen
l
□ 219
localizar en el pene o en el escroto, y se acompa­
ñan con dolor, ardor miccional, secreción uretral
y prurito.
El cuadro puede acompañarse con fiebre,
mialgias y adenopatías regionales. La intensidad
de los síntomas se hace máxima entre los 8 y 10
días, con un curso clínico de unos 15 días.
El herpes genital recurrenfe es más leve y de
menor duración que la primoinfección.
La vulvovaginitis por HSV se caracteriza por
dolor, ardor vaginal y vesículas agrupadas, que
se rompen y dejan superficies erosionadas. Se
acompañan con eritema y edema genital. Otra
lo ca liza ció n genital posible del HSV es la
cervicitis.
Es de gran importancia la detección de HSV
en las embarazadas, dado que hay alto riesgo de
co n ta g io al n eo n a to , m ayor en c a so s de
primoinfección materna que en los episodios re­
currentes, ya que en el primer caso la concentra­
ción de virus excretado es mucho más importan­
te. En mujeres con embarazo a término y herpes
gen ital en actividad corresponde practicar
cesárea.
El herpes sim ple genital en enfermos de SIDA
se caracteriza por la presencia de úlceras cróni­
cas, dolorosas, de evolución tórpida y recidi­
vantes.
Diagnóstico
Citodiagnóstico de Tzanck: permite observar
c é lu la s g ig a n tes m u ltin u clea d a s, c élu la s
balonizantes y cuerpos de inclusión intranu-
cleares.
Aislam iento y cultivo viral a partir del líquido
de las vesículas.
Inm unofluorescencia directa.
Test de neutralización viral con anticuerpos
monoclonales.
Histopatología: vesícula intraepidérmica pro­
ducida por degeneración reticular y balonizante,
y cuerpos de inclusión intranucleares.
Tratamiento
Se utiliza aciclovir. La dosis habitual es de 2 g
diarios repartidos en 5 tomas por vía bucal du­
rante 7 días. En los pacientes con HIV, en quie­
nes el HSV adquiere una virulencia inusitada, la
dosis de aciclovir es de 4 g diarios.
220 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

B ib liografía------------------------------------------------
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Enfermedad pelviana inflamatoria
Elena I. Maiolo
Ornar J. Palmieri
k d e f in ic ió n
j La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es
f la infección aguda de los órganos pelvianos fe>
j meninos, no relacionada con la cirugía ni con el
■ embarazo. En la mayoría de los casos es provo­
cada por microorganismos exógenos asociados
con enfermedades de transmisión sexual o por
’ bacterias que colonizan normalmente la vulva,
^ la vagina y colon.
También se la puede denominar, de acuerdo con
la localización anatómica de la infección, como
I endometritis, endomiometritis, salpingitis o pelvi-
- peritonitis, aunque no siempre es posible esta-
blecer en forma conecta la extensión del proce*
so infeccioso.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos de EPI son provoca-
f dos por N eisseria gonorrhoeae y C hlam ydia
trachom atis, aunque es frecuente la etiología
polimicrobiana. En estos casos se observa la pre­
sencia de flora mixta anaerobia -B acteroides,
PeptococcuSf P e p to strep to c o c cu s- y aerobia
-Gardnerella vaginalis, enterobacterias y Strep-
tococcus-. Es frecuente el aislamiento de Actino-
mycetales en relación con la presencia de dispo­
sitivos intrauterinos.
En la actualidad aún se desconoce si ciertas bac­
terias, como M ycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum, o virus, como citomegalovirus y vi­
1
W4;Tp<yArx•svriC’
t
.vrjíin
rus del herpes simple, pueden ser agentes etio-
lógicos de la EPL
EPIDEMIOLOGÍA
Es más común en mujeres jóvenes sexualmente
activas. La mayor incidencia se asocia con el
diagnóstico de enfermedades de transmisión
sexual, con nuevas o múltiples parejas y con bajo
nivel socioeconóm ico. La utilización de disposi­
tivos intrauterinos aumenta la incidencia, en es­
pecial en los primeros cuatro meses luego de la
colocación del DIÜ. Otros factores predispo­
nentes son la utilización de duchas vaginales, el
hábito de fumar, la menstruación y la drogadic-
ción.
La vaginosis bacteriana, entidad provocada
por la asociación de G ardnerella vaginalis y
anaerobios, predispone a la EPI de etiología poli-
microbiana.
PATOGENIA
Una gran mayoría de casos se deben al ascen­
so de microorganismos a partir de infecciones del
tracto genital. Éstos provienen de fuentes exó-
genas cuando se asocian con enfermedades de
transmisión sexual o forman parte de la flora
il 3
endógena normal de la vulva, la vagina y el co­
lon. Si bien es poco frecuente, en ocasiones la ( a
infección puede originarse en estructuras conti­
guas, como el apéndice.
t _
\
i
f*
f» 222 D Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
f l
0 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas pueden ser varia­
bles, pero los hallazgos más frecuentes son fie­
bre, dolor hipogásirico, cervicitis mucopurulenta
y dolor al movilizar el cuello y anexos. Es fre­
cuente la leucocitosis y la eritrosedimentación
acelerada.
m la infertilidad. Esta última aumenta en propor­
Ü ción alarmante ante cada episodio de EPI y se
DIAGNOSTICO
a El diagnóstico se basa en las manifestaciones
clínicas y en los hallazgos de laboratorio. Un dato
ti» orientador es la presencia de un exudado cervi­
cal con más de cinco leucocitos por campo mi­
I» croscópico. En la mayoría de los casos los
hemocultivos son negativos. El diagnóstico mi-
o PRONÓSTICO
crobiológico se basa en el aislamiento y cultivo
o de muestras clínicas. Existe gran diferencia en­
tre los cultivos endocervicales, de fondo de saco
d de Douglas y los obtenidos por laparoscopia. Este
último método tiene menor riesgo de contamina­
m ción, no se asocia con mayor morbilidad y puede
utilizarse en la práctica clínica. La muestra se
o
toma a través de un catéter fmo o por biopsia. Si
# se sospecha obstrucción tubaria, se realiza pun­
ción aspiración de ella. La biopsia de endometrio
es otro método que también puede utilizarse para
el diagnóstico de la EPI.
La culdocentesis no permite realizar el diag­
nóstico definitivo de infección de las trompas por
#
Chlanxydia. El examen bacteriológico del cuello
# uterino es muy útil para el diagnóstico de las en­
fermedades de transmisión sexual asociadas con
la EPI, com o las in feccion es por N eisseria
gononhoeae y por Chlamydia trachomatis.
La ecografía, la gammagrafía y la tomografía
computarizada deben tenerse en cuenta para el
# veces por día durante 14 días, más metronidazol,
diagnóstico de los abscesos pelvianos.
#
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
# única dosis de 500 mg de ceftriaxona IM más
Los principales diagnósticos diferenciales
# abarcan las afecciones crónicas de la pelvis fe­
menina, como endometriosis y tumor de ovario,
# o las agudas, como hemorragia del cuerpo lúteo,
embarazo ectópico, apendicitis aguda, linfadenitis
#
m esentérica y trom b ofleb itis de las venas
pelvianas. La apendicitis aguda también debe
incluirse dentro de los diagnósticos diferencia­
les.
COMPLICACIONES
Las com plicaciones más frecuentes son los
abscesos y la pelviperitonitis. Las consecuencias
de mayor gravedad son el embarazo ectópico y
debe a esclerosis o a obstrucción tubaria. La ma­
yor lasa de infertilidad se asocia con la infección
por C. (rachomaiis. Algunas pacientes, después
del ep iso d io presentan dispareunia y dolor
pelviano crónico por adherencias pelvianas.
La respuesta al tratamiento instituido tempra­
namente es buena, con mejoría del estado gene­
ral y disminución del cuadro febril.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en reposo en cama y
antibioticoterapia. Es indicación de internación
la sospecha de apendicitis aguda o embarazo
ectópico, así como aquellos casos con evolución
desfavorable tras 48 horas de tratamiento. Tam­
bién se hospitalizarán las pacientes en las que se
sospeche un absceso tuboovárico, las que eviden­
cien un gran deterioro del estado general y las
afectadas por inmunodepresión.
Debido a que es posible la participación de más
de un patógeno, el tratamiento antibiótico empí­
rico debe ser de amplio espectro. Las combina­
ciones utilizadas con más frecuencia en pacien­
tes ambulatorias son: ciprofloxacina, 500 mg dos
500 mg dos veces por día durante 14 días ambos
por vía oral. Otra alternativa es administrar una
doxiciclina 100 mg por vía oral, cada doce ho­
ras, durante 14 días.
Las alternativas de administración parenteral
son las siguientes: a) cefoxitina, 2 g IV cada 6
horas, más doxiciclina; b) clindamicina, 600 mg
IV cada 6 horas más gentamicina, IM o IV 4 a
5 m g/kg en una dosis diaria; c) am picilina-

#
 Capítulo 25 - Enferm edad pelviana inflamatoria
sulbactam, 3 g IV cada 6 horas más doxiciclina,
y d) ciprofloxacina, 200 mg IV cada 12 horas más
meironidazol 5 00 mg IV cada 8 horas, más
doxiciclina. Esta última se administrará por vía
oral en la dosis antes mencionada.
El tratamiento empírico de la pareja incluye
antimicrobianos activos contra N . gonoirhoeae
y C. trachomatis.
El tratamiento del absceso tuboovárico requie­
re antibióticos activos contra bacilos gramne-
gativos y anaerobios. Para los abscesos peque­
ños suele bastar con el tratamiento médico, pero
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2006.
G 223
los de gran tamaño requieren drenaje ya sea por
cirugía Iaparoscópica,percutáneo o transvagina].
Los casos de pelviperitonitis requieren drenaje
quirúrgico por laparotomía.
PROFILAXIS
Es la misma que para las enfermedades de
transmisión sexual, en especial ia de las infec­
ciones por N . gonoirhoeoe y C. irachomatis. Se
deberá efectuar el correcto diagnóstico y trata­
miento de las parejas sexuales.
Perea EJ. Enfermedades de Transmisión Sexual. Ediciones
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TTí-T-
 Diarreas infecciosas
M arcelo E. Corti
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
Diarrea es el aumento en el volumen diario de
las heces, como también de la fluidez y frecuen­
cia en las deposiciones. Las infecciones son la
causa más frecuente de diarrea aguda. La diarrea
de causa infecciosa en general está relacionada
con la ingestión de agua o alimentos contamina­
dos por microorganismos o sus toxinas, y se ca­
racteriza por su comienzo agudo. Son altamente
transmisibles a través de las manos o de objetos
contaminados por materia fecal, también por el
sexo oro-anal.
La diarrea puede ser una de las manifestacio­
nes del cuadro general que producen infecciones
urinarias, neumonías o la enfermedad pelviana
inflamatoria.
EPIDEMIOLOGÍA
La diarrea es la principal causa de desnutrición
en los países en vías de desarrollo. Los factores
epidemiológicos más importantes son el manejo
inadecuado de los residuos, las deficiencias en el
suministro de agua, el índice de hacinamiento, el
bajo nivel socioeconómico y la falla de higiene y
educación.
• La transmisión es fecal-oral, a través de agua y
alimentos contaminados, por la ingestión de car­
nes mal cocidas de vaca, cerdo y aves. También
se transmite de persona a persona por vía aérea,
como en el caso del virus Norwalk.
Se reconocen otros factores de riesgo, como
viajes a países en vías de desarrollo, consumo de
mariscos o pescado crudo, homosexualidad, pros­
titución, consumo de drogas y sida.
Los niños que se hallan en guarderías son sus­
ceptibles, a través de la transmisión de persona a
persona, de adquirir infecciones por Shigella,
Giardia lamblia, Cryptosporidium y rotavirus,
con una elevada tasa de casos secundarios entre
padres y hermanos menores.
También se reconocen como poblaciones de
riesgo los residentes en instituciones para enfer­
mos mentales, ancianos y hospitales.
PATOGENIA
El elemento fundamental en la patogenia de
cualquier diarrea infecciosa es la célula epitelial
intestinal. Si bien el aparato gastrointestinal es
un órgano complejo sólo un cierto número de sus
funciones intervienen en la patogenia de las
diarreas infecciosas. Estas son fundamentalmen­
te, la absorción y secreción de líquidos, la mo-
tilidad y la inmunidad local. Habitualmente, la
diarrea es la consecuencia de un desequilibrio
entre la secreción y absorción de líquidos y
electrolitos a nivel del intestino delgado, colon o
ambos. Cuando la secreción supera la capacidad
(V
(%
m
226 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
(%
(« de absorción del tubo gastrointestinal se produ­
cirá diarrea.
(• Desde el punto de vista fisiopatogénico exis­
ten dos mecanismos principales por los cuales
(•
los microorganismos pueden causar diarrea. El
primero es a través de la acción de enterotoxinas
(•
que se fijan a gangliósidos presentes en la mem­
brana de los enterocitos lo cual inicia una serie
de fenómenos que terminan en la estimulación
m de la adenilciclasa que cataliza la transformación
del ATP en AM P-cíclico. Este sistema energéti­
m co es responsable de la secreción activa del ión
cloro y de la inhibición de la absorción de sodio.
(§
Este flujo iónico determina un derrame de líqui­
m do isotónico en la luz intestinal, sin proteínas pero
con gran cantidad de agua y electrolitos como
m sodio, cloro, potasio y bicarbonato. Las diarreas
provocadas por enterotoxinas son por lo tanto
m diarreas secretorias, que comprometen principal­
mente el intestino delgado y provocan deshidra-
m
tación con desequilibrio hidroelectrolítico. No
m hay cambios histológicos a nivel de las células
de la mucosa intestinal que conservan su capaci­
m dad de absorción pero que requieren de una fuente
exógena de energía como la glucosa. Un buen
m ejemplo de este mecanismo es la diarrea provo­
cada por el vibrión colérico.
« go de 24 a 48 horas de la ingestión por lo general
El segu n d o m ecan ism o fisio p a to g é n ic o
involucra a aquellos patógenos que deben inva­
dir las células epiteliales intestinales para causar
enfermedad. En este caso, el proceso patológico
involucra al intestino distal y al colon y se acom­
paña de una respuesta inflamatoria que destruye
las células de la mucosa intestinal con formación
de numerosos y pequeños abscesos y úlceras.
Estas son diarreas osmóticas, con heces de pe­
queño volumen, presencia de leucocitos polimor-
fonucleares en las heces y, a veces, manifesta­
ciones extraintestinales como consecuencia de la
invasión tisular y bacteriemia. Son ejemplos de
este tipo de diarreas, la disentería bacilar o
amebiana y la provocada por Escherichia coli
enteroinvasiva, entre otros patógenos.
CLASIFICACIÓN
Según la localización del trastorno se las divi­
de en altas y bajas. Las primeras comprometen
el intestino delgado y provocan heces pastosas o
líquidas con aumento del volumen y del número
de deposiciones. Las bajas se originan en el co­
lon y se caracterizan por heces de pequeño volu-
men y mayor frecuencia, con pujos y tenesmo
rectal. Cuando se acompañan de moco, pus y san­
gre constituyen lo que se define como síndrome
disentérico (ver más adelante).
De acuerdo con el tiempo de evolución se cla­
sifican en agudas con menos de dos semanas des­
de el inicio de los síntomas y crónicas con una
duración mayor de tres a cuatro semanas o con
síntomas intermitentes prolongados.
De acuerdo con el mecanismo de acción de las
toxinas, se clasifican en diarreas infecciosas cau­
sadas por neurotoxinas (generalmente ingresan
preformadas con los alimentos, como en el caso
del botulismo), por enterotoxinas secretorias (có­
lera) y por citotoxinas (Escherichia coli entero-
toxigénica).
También pueden clasificarse en diarreas no
inflamatorias y diarreas inflamatorias.
Diarreas no inflamatorias
Cuando el microorganismo no invade la mu­
cosa, la diarrea es de tipo no inflamatorio, como
la provocada por agentes virales como el agente
Norwalk y Rotavirus. Los síntomas aparecen lue­
de mariscos poco cocidos, ensaladas o agua con­
taminada, y consisten en fiebre, diarrea, cólicos
abdominales, mialgias y cefalea. El cuadro casi
siempre es leve y autolimitado.
Los parásitos como G iardia lambHo y Cryp-
tosporidium provocan en general dolor abdomi­
nal leve, diarrea y en ocasiones esteatorrea. Es
característica la anorexia y el cuadro so mani­
fiesta 1 a 3 semanas después de la exposición.
Escherichia coli enterotoxigénica es frecuente en
personas que viajan a zonas donde ésta es endémi­
ca. Este microorganismo elabora enterotoxinas que
estimulan la secreción de las células epiteliales. Se
caracteriza por dolor epigástrico y diarrea acuosa
24 a 72 horas después de la exposición.
La infección por Vibrio cholerae por lo gene­
ral es de comienzo agudo, curso afebril y se ma­
nifiesta 16 a 72 horas después de la visita al área
endémica. El vibrión elabora una toxina potente
que causa la secreción m asiva de líquido y
electrólitos mediante la activación del AMP cí

i
clico. Si bien puede haber casos leves, en gene­
ral es una diarrea acuosa grave con deposiciones
superiores a un litro por hora (ver el capítulo
Cólera).
Los síntomas predominantes de la infección por
Siaphylococcus aureus y Bacillus cereus son náu­
seas y vómitos, con dolor abdominal leve y difu­
so. La diarrea es en general de tipo secretor y el
comienzo, al cabo de pocas horas luego de la in­
gestión, se debe a la presencia de toxina prefor-
mada por las bacterias presentes en los alimen­
tos. La fiebre no es habitual y por lo general el
cuadro se autolimita en 24 horas.
Por último, aunque poco frecuente, se mencio­
nará la infección por Clostridium pe/fringens, de
comienzo agudo, entre 6 y 24 horas posteriores a
la ingestión de alimentos, por lo general carne
contaminada.
Diarreas ínfiamatorias
Cuando el microorganismo invade la mucosa,
la diarrea es de tipo inflamatoria, como la provo-
! cada por los agentes que se describen a conti­
nuación
La infección provocada por Salm onella no
tífica se asocia con la ingestión de carne de aves,
vaca, cerdo o huevos poco cocidos y se mani­
fiesta 6 a 48 horas después de la ingestión. Como
factores de riesgo se reconocen la administración
previa de antibióticos, la utilización de antiácidos,
la edad avanzada, la diabetes, la gastrectomía, la
presencia de linfomas o el sida. El comienzo es
agudo, con náuseas y vómitos, fiebre alta, esca­
lofríos, malestar general, dolor periumbilical y
deposiciones diarreicas abundantes no sangui­
nolentas. En pocos pacientes el cuadro se pre­
senta como disentería clásica, con moco, pus y
j. sangre, además de pujos y tenesmo rectal.
La infección por Shigella, de origen fecal-oral,
■ se debe a la ingestión de ciertos alimentos conta­
minados, como leche, huevos, quesos y vegeta­
les; a relaciones homosexuales y a viajes a áreas
endémicas. Sus manifestaciones clínicas son fie­
bre, dolor abdominal y diarrea. En algunos casos
se presenta como disentería. Los casos graves se
deben a la elaboración de una toxina que causa
necrosis tisular intestinal extensa,
i En la infección por Escherichia coli entero-
; hemorrágica la fiebre no es un hallazgo frecuen­
EL
Capítulo 26 - Diarreas infecciosas □ 227
te y el período de incubación puede extenderse
hasta una semana después de la ingestión de car­
ne o lácteos contaminados. La diarrea es profu­
sa, sanguinolenta y con intenso dolor abdominal.
La infección por Vibrio parahaem olyticus se
caracteriza por la aparición de diarrea explosiva
y dolor abdominal de tipo cólico tras 12 a 24 horas
de haber ingerido mariscos o pescado poco coci­
do. El cuadro se acompaña con fiebre alta y e s­
calofríos.
La infección por Yersinia enterocoütico se ca­
racteriza por dolor abdominal, en general locali­
zado en la fosa ilíaca derecha, debido al compro­
miso frecuente del íleon terminal y el ciego que
muchas veces obliga al diagnóstico diferencial
con la apendicitis aguda. La diarrea es abundan­
te, por lo general acuosa y a veces sanguinolenta.
La infección por Yersinia se asocia en ocasiones
con síndrome de Reiter (artritis, uretritis y con­
juntivitis).
La infección por Entamoeba histolytica se pro­
duce por la ingestión de agua o alimentos con­
taminados con materia fecal. Las manifestaciones
clínicas son en extremo variables y pueden origi­
nar un cuadro leve, con dolor abdominal y deposi­
ciones acuosas, o bien una forma disentérica clá­
sica o una colitis fulminante con dolor abdomi­
nal, íleo, toxemia marcada y mortalidad elevada.
Treponema pallidum , Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia y virus del herpes simple provocan
proctitis venéreas. Habitualmente no causan dia­
rrea sino dolor, tenesmo rectal y a veces exuda­
do.
La infección que provoca Campylobacter es de
comienzo agudo y se manifiesta 12 a 24 horas
después de la exposición. Se relaciona con la in­
gestión de aves mal cocidas y se caracteriza por
malestar general, mialgias y cefalea. La diarrea
es de tipo acuosa con dolor abdominal y con el
correr de las horas se torna sanguinolenta.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Éstas varían en mayor o en menor grado de
acuerdo con el agente etiológico, pero en gene­
ral consisten en náuseas, vómitos, dolor abdomi­
nal, con distensión abdominal y dolor a la palpa­
ción, fiebre y la diarrea que puede ser acuosa,
por malabsorción o sanguinolenta.
228 □ Prim era parte • Generalidades - Síndromes clínicos
DIAGNÓSTICO
£ i diagnóstico se basa en un interrogatorio ex>
haustivo. Se deben recabar datos epidemiológicos
de importancia, como antecedentes de antibioti-
coterapia previa, que orienta el diagnóstico de
diarrea por Cíostridium difficile aun hasta 4 se­
manas después de concluido el tratamiento.
La aparición de síntomas antes de las 6 horas
que siguen a la ingestión de un alimento orientan
el diagnóstico hacia Staphylococcus aureus o
Bacillus cereus, debido a la presencia de toxina
preformada en los alimentos contaminados. Las
manifestaciones clínicas luego de 12 a 72 horas
ponen en evidencia la replicación en el intestino
de las bacterias que contaminaron los alimentos
ingeridos.
En caso de sospecha de proctitis venérea se
debe realizar la rectosigmoidoscopia y la toma
de muestra para cultivo.
El laboratorio es inespecífico» la leucocitosis
es frecuente en casos de diarrea inflamatoria. En
forma ocasional la infección por Shigella provo­
ca una reacción leucemoide. En los casos graves
se presentan trastornos hidroelectrolíticos impor­
tantes, como hipopotasemia, deshidratación gra­
ve con hiperazoemia y acidosis metabóUca.
Los leucocitos en materia fecal se observan en
una gota de materia fecal fresca colocada entre
portaobjetos y cubreobjetos, eventualmente te­
ñida con la coloración de Gram. La presencia de
3 o más leucocitos en el campo de gran aumento
o en más de 4 campos se considera un resultado
positivo que revela la inflamación de la mucosa
intestinal. Es necesario efectuar el coprocultivo.
Los medios de uso habitual permiten el desarro­
llo de Salm onella, Shigella y Campylobacter. Es
importante notificar al laboratorio si se sospecha
otra etiología, dado que en estos casos se requie­
ren medios de cultivo especiales.
La muestra se siembra antes de las 2 horas y si
ello no es posible, se utilizarán los medios de
transporte adecuados.
Se debe realizar la búsqueda de parásitos y
huevos en materia fecal por lo menos en 3 mues­
tras seriadas, ya que su eliminación puede ser
intermitente. En caso de sospecha de Giardia
lamblia o Strongyloides stercoralis, la muestra
de aspirado duodenal es de gran importancia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Incluye todas las enfermedades inflamatorias
intestinales: colitis por radiación, colitis isqué­
mica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tu­
mores del aparato digestivo, enfermedad diver-
ticular del colon y otras. En caso de disentería
con pujos y tenesmo, se deben tener en cuenta
las proctitis venéreas. Por último, se deberán des­
cartar los efectos adversos de distintos fármacos.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son la sepsis
por bacilos gramnegativos, probablemente debi­
do a traslocación bacteriana en pacientes inmu-
nocomprometidos, a la presencia de abscesos
intraabdominales y a la perforación intestinal.
TRATAMIENTO
En la terapéutica de las diarreas en general se
tendrá en cuenta la gravedad de los síntomas y el
estado general del paciente, además de los ante­
cedentes de inmunosupresión o factores de ries­
go, y el agente etiológico, para definir los pocos
casos que requieran internación.
El primer paso es la reposición hidrosalina, oral
o intravenosa según la gravedad del caso. Hay
preparados comerciales de sales de rehidratación
oral o preparados caseros, que consisten en agua
potable, sal, azúcar y jugos cítricos.
Los antidiarreicos están contraindicados, ex­
cepto el subsalicilato de bismuto, en dosis de 0,60
g cada 4 a 6horas. Este fármaco tiene acción anti­
bacteriana directa, se une a las toxinas bacterianas
y estimula la absorción de agua y electrólitos.
Si los cólicos abdominales son intensos, son
útiles los derivados opiáceos, la loperamida o el
difenoxilato, pero están contraindicados en la
diarrea inflamatoria.
En todos los casos se excluirán de la dieta las
bebidas cafeinadas, así como los vegetales y las
frutas crudas también los lácteos, dado que la
diarrea se acompaña con un déficit transitorio de
lactasas.
En la mayoría de los casos las diarreas son de
curso autolimitado y se resuelven en 24 a 36 ho­
ras.

ii;
a-'
Si bien el cuadro inicialmente no siempre es
claro» la indicación de tratamiento antibiótico se
basa en las manifestaciones clínicas y en la pre­
sunción diagnóstica. Cuando el tratamiento em­
pírico está indicado, el antibiótico de elección es
la ciprofloxacina, 500 mg por vía oral cada 12
horas o trimetoprima-sulfametoxazol, 160/800
mg dos veces por día durante 5 días. Ambos
antimicrobianos poseen actividad contra los agen­
tes etiológicos más frecuentes.
La ciprofloxacina por vía intravenosa está in­
dicada en casos graves de salmonelosis, dado que
se presenta en forma bacteriémica en un tercio
de los casos. Se tendrá en cuenta el pasaje a la
vía oral en cuanto se confírme la negatividad de
los hemocultivos.
En el tratamiento de la diarrea aguda por
Yersinia y S h ig e lla , la primera e lecció n es
trimetoprima-sulfametoxazol y en segundo lugar
ciprofloxacina por vía oral. El tratamiento de la
infección por Vibrio cholerae incluye doxiciclina,
100 mg cada 12 horas por vía oral durante dos
días o trimetoprima-sulfametoxazol como segun­
da opción.
La diarrea provocada por C am pylobacter se
trata con ciprofloxacina, 500 mg por vía oral cada
12 horas o eritromicina, 500 mg por vía oral cada
6horas durante 5 días.
La infección por Giardia lam blia se trata con
metronidazol, 250 mg por vía oral cada 8 horas,
durante 5 días y E ntam oeba h isto ly tic a con
metronidazol, 500 mg cada 6 horas durante 7 a
10 días.
PROFILAXIS
La prevención de las diarreas infecciosas se
^ basa fundamentalmente en el cumplimiento es-
^ tricto de medidas higiénicas y normas de biose-
guridad, tanto en la elaboración de los alimentos
como en su manipulación. Es muy importante el
lavado de las manos.
OTROS SÍNDROMES DIARREICOS
^ Por su importancia y frecuencia se considera-
• rán por separado: diarrea del viajero, toxiin-
i fecciones alimentarias, diarrea por antibióticos y
1 síndrome disentérico.
TT
i
Capítulo 26 - Diarreas infecciosas □ 229
>i
(C
Diarrea del viajero
La diarrea es un motivo de consulta frecuente
entre los viajeros a regiones de clima tropical o a
países en vías de desarrollo. Su incidencia varía
considerablemente entre 2% en áreas de bajo ries­
go como los EE.UU., Europa y Australia al 40%
en América latina, el Caribe, Africa y el sudeste
(■
asiático. Cerca del 80% de los casos se compor­
tan como diarreas agudas de etiología bacteriana.
El principal agente etiológico es Escherichia
coli enterotoxigénica pero también puede ser cau­ c ’
sada por Escherichia coii enteroinvasiva, Sal-
m o n e lla spp, S h ig e lla spp, C a m p y lo b a c te r c
spp, C ryp to sp o rid iu m spp, G iardia lam blia,
E. histolytica y rotavirus. Como casi todas las í
diarreas agudas bacterianas e l período de
incubación es corto entre 1 a 5 días y la mayoría
4
de los casos se resuelven en 2 a 4 días. Un 5% de c
los pacientes evolucionan en forma más prolon­
gada y presentan diarrea crónica.
Para evitar la diarrea del viajero es fundamen­
tal cumplir con las normas de prevención que €>
incluyen el lavado de manos antes de comer, evi­
tar la ingesta de agua no potabilizada (incluso la
usada en el lavando de los dientes), no comer ali­ i:
mentos vendidos en la calle, especialmente en­
saladas o frutas que deben ser siempre peladas y
cocidas o preparadas por la propia persona.
Deben tenerse en cuenta dos conceptos: el de c :
quimioprofílaxis y el de tratamiento.
La profilaxis de la diarrea del viajero con c;
antibióticos deberá indicarse en todos aquellos
sujetos en quienes un episodio de diarrea pueda
descompensar alguna enfermedad subyacente. c
Entre estas indicaciones se incluyen: insuficien­
cia cardíaca, respiratoria o renal, diabetes, uso
de diuréticos, digital o litio, deficiencia de la ba­
rrera ácida gástrica por el uso de inhibidores de c.
los receptores de la histamina o inhibidores
de la bomba de protones, inmunodcficiencias
c
(sida, neoplasias, inmunodepresión por fárma­ c
cos), colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y via­
jeros que no deben correr el riesgo de enfermar­ c
se, como soldados o deportistas. Las fluoroqui-
c
nolonas permiten la prevención de la diarrea del
viajero en el 90% de los casos en regiones donde
c
los enteropatógenos son sensibles mientras que
el subsalicilato de bismuto sólo lo hace en el 65%.
Las tetraciclinas y el cotrimoxazol no se reco­
 230 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
<•
miendan por la elevada tasa de resistencia de los
patógenos incriminados en estos episodios.
En relación con el tratamiento está indicado en
m casos de diarreas graves con dolor abdominal y
fiebre, persistencia de la diarrea luego de 48 ho­
(é ras de tratamiento sintomático, y en todas las si­
tuaciones de riesgo citadas en las indicaciones
m de quimioprofílaxis. El tratamiento se basa en el
uso de ciprofloxacina en dosis de 500 mg dos
m
veces por día por vía oral o norfloxacina 400 mg
m dos veces por día por vía oral durante tres días a
cinco días.
m Cyclospora cayetanensis puede ser la causa de
diarrea del viajero en el 3% de los casos; el trata­
• miento de elección es trimetoprima-sulfameto-
xazol 160/800 mg dos veces al día durante 7 días.
Toxiinfecciones alimentarias
Las toxiinfecciones alimentarias más frecuen­
tes son producidas por Síaphylococcus aureus^
lia c illu s c e r e u s, C lo s tr id iu m p e r fr in g e n s ,
C losíridium boíiilinum, Escherichia coli, Vibrio
cholerae 01 y Vibrio cholerae no 01, Campy-
iobacíer je ju n i, Salm o n ella . Sh ig ella , Vibrio
parahaemolyticus y Yersinia eníerocoUtica, como
tam bién por h o n g o s, m a risco s, etc. E stos
microorganismos pueden provocar distintos tras-
lornos en la esfera digestiva y a veces con reper­
cusión general, ya sea por la ingestión de toxinas
prcformadas en el alimento o por la colonización
en el tubo digestivo, o por ambos mecanismos.
Un aspecto importante relacionado con el diag­
nóstico diferencial es la determinación del tiem­
po transcurrido entre la ingestión del alimento y
la aparición de los primeros síntomas. En efecto,
de acuerdo con el intervalo transcurrido se pue­
de sospechar la presencia de determ inados
microorganismos. Siempre se deberá indagar so­
bre una fuente alimentaria común cuando los sín­
tomas y signos se presentan en más de dos per­
sonas dentro de los tres días de haber ingerido
una comida compartida.
La prevención de estas enfermedades se basa
en evitar la contaminación de los alimentos du­
rante su manipulación, en la destrucción de las
posibles sustancias contaminantes y en una co­
rrecta educación de todo el personal de la indus­
tria alimentaria que elabora las diferentes com i­
das.
Se describirán a continuación las característi­
cas de las toxiinfecciones provocadas por los
agentes antes mencionados.
Staphylococcus aureus
El mecanismo patogénico de la toxiinfección
alimentaria por este microorganismo es la exis­
tencia de una enterotoxina, que produce el esta­
filococo cuando contamina productos lácteos y
de repostería. Este tipo de toxiinfección suele
originarse por el consumo de alimentos en insti­
tuciones, asilos, aviones, etc. Los síntomas y sig­
nos más comunes son los vómitos, que se presen­
tan antes de las seis horas, y después la diarrea.
Los enfermos habitualmente están afebriles. De- ¡
bido a que el estafilococo no coloniza el intesti-;
no, no deben administrarse antibióticos, ya quei
la enfermedad está ocasionada por la toxina
preformada en el alimento. Sólo se repondrán lí­
quidos y electrólitos, y se tratará en forma sinto­
mática.
Bacillus cereus
Esta bacteria grampositiva produce dos tipos
de toxinas que se asocian con los signos y sínto­
mas gastrointestinales propios de la toxiinfección
alimentaria. La primera, similar a la del estafilo­
coco, origina un cuadro clínico que se caracteri­
za por vómitos. La segunda, semejante a la de
Escherichia coli. es la causante de cólicos y de­
posiciones diarreicas. La signosintomatología por
lo general dura menos de 24 horas. Uno de los
alimentos que en general está involucrado en esta
toxiinfección es el arroz. Las esporas de B. cereus
pueden soportar la ebullición y después, en el
alimento, transformarse en la forma vegetativa
productora de las toxinas. Las consideraciones
en cuanto a la terapéutica son las mismas que para
el estafilococo.
Clostridium perfringens
El género C lostridium incluye más de 60 espe­
cies, de las cuales C. peifringens^ además de las
diferentes afecciones asociadas con su presencia,
puede producir la toxiinfección alimentaria que
se relaciona con la producción de una enterotoxi­
na por las cepas del tipo A. Los alimentos que
con más frecuencia se asocian con esta toxiin­
fección son las carnes y las salsas mal conserva­
í
Eí
das. Esta forma de toxiinfección es relativamen­
te frecuente. El período de incubación es corto,
entre 7 y 15 horas después de la ingestión de la
comida desencadenante. Entre las características
clínicas predomina ia diarrea, que se presenta en
más del 90% de los casos, acompañada por cóli­
cos abdominales. Los individuos afectados tam­
bién llegan a la consulta por náuseas, vómitos y
fiebre, si bien estos síntomas son menos frecuen­
tes. La gastroenteritis resultante de esta toxiin­
fección alimentaria se resuelve de manera favo­
rable y sólo requiere un tratamiento sintomático.
SaímoneWa
Las fuentes más importantes para la infección
en el ser humano son las aves de corral y sus pro­
ductos, en especial los huevos. Las salmonelas
causantes de gastroenteritis {S. typhimurium, S.
choleraesuis, S. enteñíidis, S. añzona, S. newport,
S. ditblm y otras) invaden la mucosa y elaboran una
enterotoxina que actúa en el intestino delgado.
Las primeras manifestaciones clínicas, como
en otras toxiinfecciones alimentarias, son náu­
seas y vómitos, que se presentan 6 a 40 horas
después de la comida desencadenante. Muchas
veces estos síntomas remiten en pocas horas. En
otras ocasiones la afección gastrointestinal se
acompaña con cefalea y mialgias. Con posterio­
ridad la diarrea se convierte en la principal ma­
nifestación clínica, con características seudoco-
léricas o seudodisentéricas y se asocia con dolo­
res abdominales y fiebre elevada. El período de
estado es de alrededor de una semana, aunque
las deposiciones diarreicas pueden prolongarse
durante algunas semanas más. Sin embargo, en
ios inm unodeprim idos y en los niños estas
salmonelas no tíficas pueden producir cuadros
septicémicos con múltiples metástasis sépticas.
E! diagnóstico se confirma mediante copro-
culiivo, que puede seguir siendo positivo aun
después uno o dos meses. A pesar de este hecho
la enfermedad es autolimitada. La mayoría de los
casos se resuelven con rapidez sólo con el trata­
miento sintomático, que consiste en la reposición
de líquidos y electrólitos. En estos casos no es
aconsejable el uso de antimicrobianos ya que
pueden prolongar la elim inación fecal de la
saimonela, lo cual tiene importancia epidemio­
lógica.
P-
C apítulo 26 • Diarreas infecciosas □ 231
Campylobacter jejuni
La mayoría de las afecciones producidas por
este microorganismo son el resultado del consu­
mo de agua o alimentos contaminados. Las sus­
tancias comúnmente involucradas como vehícu­
los de este agente son la leche cruda y la carne de
aves poco cocida.
El cuadro clínico se inicia 12 a 24 horas des­
pués de la ingestión de la comida contaminada.
Los síntomas más comunes son vómitos, dolor
abdominal tipo cólico, fiebre y diarrea que en
algunas ocasiones adquiere características fran­
camente sanguinolentas. La fiebre, cuando es
muy alta, puede llevar a la sospecha de fiebre
tifoidea. En estos casos el diagnóstico definitivo
lo establece el hallazgo del microorganismo res­
ponsable en el coprocultivo.
Por lo general la gastroenteritis por Campylo^
bacter es autolimitada; la mejoría de los signos y
síntomas tiene lugar dentro de la semana del co­
mienzo de los síntomas.
Vibrio parahaemoiyticüs
Este microorganismo fue reconocido durante
mucho tiempo como la principal causa de dia­
rrea en los países de Oriente, en particular en Ja­
pón. Por lo general la enfermedad se presenta en
brotes agudos que se autolimitan. V. parahae-
m olyticus produce una enterotoxina que provoca
una reacción inflamatoria en la mucosa intesti­
nal. La fuente alimentaria comúnmente asociada
con esta toxiinfección son los mariscos cocina­
dos en forma inadecuada y dejados a temperatu­
ra ambiente. El cuadro comienza en forma agu­
da, con có lico s abdom inales y deposiciones
diarreicas luego de un período de incubación de
10 a 20 horas. El tratamiento es sintomático. Los
antimicrobianos no están indicados, ya que no
acortan la evolución clínica de la enfermedad.
Yers'mia enterocolitica
Este microorganismo gramnegativo produce
una enterotoxina termoestable, similar a la de
Escherichia coli. La fuente de infección más im­
portante es el cerdo, ya que su nasofaringe puede
estar colonizada por este agente. La capacidad de
Y. enterocolitica para crecer a 4®C explica por qué
las carnes refrigeradas se convierten en el vehícu­
lo de la toxiinfección cuando están contaminadas.
232 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
El período de incubación varía entre los 3 y los
7 días. En más del 80% de los casos los pacien­
tes consultan por diarrea, dolor abdominal y fie>
bre. Estos síntomas pueden persistir durante dos
a tres semanas.
Vibrio vuínificus
La toxiinfección alimentaria por este microor­
ganismo se presenta doce horas a tres días des­
pués del consumo de ciertas sustancias, como
mariscos crudos y en especial ostras. El cuadro
clínico es muy grave, ya que predomina un esta­
do de hipotensión y shock. La mortalidad llega
al 90%, en particular cuando la afección se pre­
senta en individuos con hepatopatías o alcoho­
lismo crónico.
E s c h e r ic h ia c o li
Este microorganismo es parte de la flora nor­
mal del intestino. Sin embargo, algunas cepas
toxigénicas y enteropatógcnas pueden asociarse
con toxiinfecciones alimentarias. Esta bacteria,
productora de enterotoxinas term osensibles y
termoestables, es la causa de casi la mitad de los
casos de diarrea del viajero. Los alimentos co­
múnmente contaminados son vegetales y frutas
crudas. Es una afección a menudo autolimitada y
sólo requeriría tratamiento sintomático.
Otra cepa de E. coli, el serotipo 0157:H 7, pro­
duce una verotoxina con un mecanismo de ac­
ción similar a la de Shigella. Los individuos afec­
tados presentan habitualmente diarrea sanguino­
lenta sin fiebre. En algunos niños la consecuen­
cia de esta afección es el síndrome urémico-he-
m olítico, que puede llevar a la insuficiencia re­
nal aguda.
Vibrio cholerae no 01
Los gérmenes de este grupo producen cuadros
diarreicos, algunas veces muy graves, similares
al cólera, o manifestaciones gastrointestinales
más leves. A menudo la fuente de la infección es
el agua contaminada, aunque también pueden
estar contam inados los alim entos. Su acción
patógena se debe a una enterotoxina. El trata­
miento es sintomático, con reposición de líqui­
dos y electrólitos.
Otras infecciones que pueden considerarse
toxiinfecciones alimentarias -cólera, botulismo.
triquinosis, listeriosis, algunas parasitosis, fiebn
tifoidea y leptospirosis- serán consideradas ei
los capítulos correspondientes.
Diarrea por antibióticos
Cualquier antibiótico puede ser causa de dia
rrea pero aquellos que tienen un espectro que in
cluye a las bacterias anaerobias son los implica
dos con mayor frecuencia. C lo strid iim difficiU
es el agente etiológico en el 25% al 30% de lo:
casos. Clínicamente puede presentarse como un¡
portación asintom ática, colitis sim ple, coliti;
seudomembranosa y colitis fulminante. En prí
mer lugar se interrumpirá la terapéutica anti
biótica; el metronidazol a la dosis de 250 mg cadj
6 horas o 500 mg cada 8 horas por vía oral du
rante 7 a 10 días es de elección en estos casos. Si
no puede emplearse la vía oral se administrará
por vía parenteral. También puede utilizarse li
vancomicina en dosis de 125 mg cada 6 horai
por vía oral durante 10 días. A veces es suficien:
te con suspender la terapéutica antibiótica. |
Síndrome disentérico j
Se define como síndrom e disentérico (del grie^
go dys: mal, y énteron: intestino) a un conjunto
de signos y síntomas entre los que se destacan:
diarrea aguda, deposiciones frecu en tes de esca¡
so volum en con m oco, p u s y sangre que se acom*
pañan de p ujos, tenesm o y dolor abdom inal.
veces se presenta en forma epidémica y con frc;
cuencia en climas tropicales.
La anatomía patológica se caracteriza por le
siones inflamatorias y ulcerosas en la mucosa dej
colon y recto que además, pueden incluir la últij
ma porción del íleon.
Las etiologías infecciosas más frecuentes son
especies de Shigella, responsables de la disenteríi
bacilar, y E ntam oeba histolytica, agente de lá
disentería amebiana. Otros microorganismos tamj
bién pueden ser causa de síndrome disentéric^
como Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus^
S a lm o n e lla , C a m p y lo b a c te r je ju n i, Yersiniá
enterocolitica, Clostridium difficile, Balantidium
coli, G iardia lam blia y Trichuris trichiura. Eq
las infecciones provocadas por £ . coli 0 1 5 7 : ^
o Shigella, sobre todo en los niños, junto con e!
síndrome disentérico puede desarrollarse un sín­
drome urémico-hemolftico. Otros padecimientoí
Ȓ;-.
fe
iSf/
i- (Je etiología desconocida pueden originar cuadros
compatibles con el síndrome disentérico como la
colitis ulcerosa inespecífica o la enfermedad de
Crohn.
Aquí serán descriptas la disentería bacilar y la
disentería am ebiana.
bacilar
D is e n t e r í a
Distintas especies de Shigella (S. dysenteriae,
S.flexneri, S. sonnei y S. boydii) pueden ser cau­
sa de disentería aguda. Es una enfermedad con­
tagiosa, endémica y epidémica. La bacteria in­
gresa al organismo a través del agua o los ali­
mentos contaminados en forma directa o indirecta
(moscas, objetos) con heces de un enfermo o
portador del germen. El período de incubación
es corto, desde pocas horas hasta 6 a 7 días. El
comienzo suele ser brusco con náuseas, vóm i­
tos, dolor abdominal y diarrea. En dos o tres días
se establece un verdadero síndrome disentérico
con 15 a 50 deposiciones de aspecto característi­
co constituidas por moco, pus y sangre y muy
escaso contenido fecal. La m ucosa rectosig-
moldea presenta edema intenso, ulceraciones su­
perficiales múltiples de pocos milímetros con
bordes irregulares y fondo vegetante cubierto por
exudado pseudomembranoso.
El diagnóstico bacteriológico se realiza con el
cultivo e identificación del germen a partir de las
heces. Los hemocultivos son negativos; en los
inmunocomprometidos pueden ser positivos. El
hemograma muestra leucocitosis y neutrofilia.
Los p acien tes portadores del an tígen o de
histocompatibilidad HLA-B27 pueden desarro­
llar en la convalecencia una artritis serosa o un
síndrome de Reiter.
El tratamiento consiste en el aporte adecuado de
líquidos y electrolitos por vía oral o IV y los anti­
microbianos por espacio de 5 a 10 días. Pueden
utilizarse: ampicilina, 500 a 1000 mg por vía oral o
IV cada 6 horas; cotrimoxazol (TMP 160 mg/SMZ
800 mg), oral o IV cada 12 horas; ciprofloxacina,
500 a 750 mg oral o 200 mg IV cada 12 horas; o
ceftriaxona, 1 g IV cada 12 horas. Las formas le­
ves son autolimitadas y no requieren tratamiento.
La profilaxis reside en las medidas de higiene
personal, combatir las moscas y el control de los
portadores de gérmenes. Los alimentos deben
consumirse cocidos y servidos calientes y las fru­
C apítulo 26 - Diarreas infecciosas O 233
tas y verduras crudas muy bien lavadas y pela­
das.
Disenteria amebiana
La disentería amebiana es provocada por
Entam oeba histolytica. Este protozoario parási­
to, se presenta ya sea com o quiste, que es la for­
ma de resistencia o infecciosa, o como trofozoíto,
que es la forma patógena. Los quistes, elimina­
dos con las deyecciones de enfermos o portado­
res asintomáticos, llegan al intestino con el agua
o los alimentos contaminados y allí se transfor­
man en trofozoítos que invaden ia m ucosa
colónica y producen así una enfermedad intesti­
nal o extraintestinal. Casi todas las infecciones
son asintomáticas, pero en algunas circunstancias,
puede producirse un síndrome disentérico agudo
con fiebre, e sca lo frío s y diarrea m ucosan-
guinolenta. La mucosa colónica, presenta un pro­
ceso inflamatorio intenso y exudativo con úlce­
ras profundas, de bordes socavados que se ex­
tienden por la submucosa lo que les confiere una
«forma de botellón». Rara vez se ulcera la piel
de la región perianal por extensión de las lesio­
nes intestinales.
El diagnóstico puede realizarse a través de la
rectosigm oidoscopia, el examen directo de la
materia fecal o la serología. La rectosigmoidos­
copia muestra las úlceras y permite obtener ma­
teriales para la biopsia y el examen directo del
exudado de los bordes de la úlcera donde se ob­
servarán los trofozoítos de Entamoeba histolytica
vivos y móviles. El examen de la materia fecal,
también puede evidenciar dichos trofozítos, ade­
más de leucocitos, en menor número que en la
disentería bacilar, abundantes hematíes y moco.
Además, el examen serológico por los métodos
de hemaglutinación indirecta (HAI) y enzimoin-
munodiagnóstico (ELISA) suelen dar resultados
positivos.
El tratamiento se realiza con metronidazol en
dosis de 250 a 500 mg cada 6horas por vía oral o
500 mg cada 8 horas por vía IV durante 10 días.
El metronidazol tiene acción sistémica y puede
eliminar tanto la enfermedad intestinal como la
extraintestinal (abscesos hepáticos o en otras lo­
calizaciones).
La profilaxis consiste en medidas de higiene
personal, la eliminación sanitaria de las heces y
T if

m
234 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
(H

m el lavado de las manos después de la defecación y frutas crudas sin lavar, ni beber agua con posibili­
antes de preparar e ingerir los alimentos y el trata­ dad de estar contaminada. La cloración del agua
m miento de los portadores. No consumir verduras o no siempre destruye los quistes de E. histolytica.

0%
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m

i»

m
m

•
%
Infecciones de la piel y partes blandas
Ornar J. Palmieri
Elena I. M aiolo
La mayoría de las infecciones de la piel y par­
tes blandas presenta características clínicas que
dependen de su localización, de la respuesta in­
flamatoria del huésped y del agente etiológico.
La invasión bacteriana de la piel origina un pro­
ceso inflamatorio local que en ocasiones se acom­
paña con supuración y posible disem inación
hemática, con el consiguiente compromiso sisté-
mico secundario.
A continuación se considerarán las infecciones
de la piel y partes blandas más frecuentes, cuya
puerta de entrada en general está en la piel, aun­
que algunas pueden ser de origen hemático.
IMPÉTIGO
Es una lesión vesicular intraepidérmica que en
su evolución se ulcera y cubre con una costra
amarillenta (melicérica). Se observa sobre todo
en niños y es muy contagioso. Es provocado por
Streptococciis pyogenes y pocas veces por Sta-
'■phylococcus aureus. Su repercusión sistémica es
escasa, el curso es indolente, a veces hay adeno-
paíías dolorosas y se disemina por autoinocula-
ción. Una complicación importante es la nefritis.
E! tratamiento es penicilina V o macrólidos por
vía oral, además del lavado con agua y jabón,
aplicación de un antiséptico en fomentos o ba­
ños para acelerar la caída de las costras. Luego
{se pueden aplicar cremas con ácido fusídico,
mupirocina, bacitracina, polim ixina o eritro-
micina.
27
ECTIMA
La ectim a es una lesión infecciosa más pro­
funda que el impétigo, es dermohipodérmica, lo­
calizada con más frecuencia en piernas y que se
caracteriza por pústulas que generan con rapidez
úlceras de evolución crónica, tórpida y dolorosa,
sobre todo en pacientes desnutridos, alcohólicos
o con inmunodeficiencias. Estas úlceras, de uno
a varios centímetros de diámetro, tienen bordes
netos, eritematovioláceos, se acompañan de sín­
tomas generales y a veces de fiebre. Son origina­
das por Streptococcus pyogenes al que luego se
agregan S ta p h y lo c o c c u s a u reu s y bacterias
gramnegativas. La lesión inicial suele ser una pi­
cadura de insecto o heridas traumáticas; la infec­
ción es favorecida por el rascado, la higiene de­
ficiente y el terreno predisponente.
La ectim a g a n g ren o sa , es una lesión provo­
cada por Pseudom onas aeruginosa en el curso
de una infección sistémica originada por este mi­
croorganismo y que se caracteriza por ampollas
hemorrágicas que al romperse dan lugar a úlce­
ras. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
m icobacteriosis cutánea ulcerosa, úlceras va­
ricosas, epiteliom as, pioderma gangrenoso y
otros (ver más adelante).
El tratamiento de estos padecimientos se basa
en los hallazgos bacteriológicos y consiste en la
administración de antimicrobianos por vía oral o
parenteral, además de los cuidados locales de las
lesiones.
236 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
PIODERMA GANGRENOSO
El pioderma gangrenoso no es una afección de
etiología in fecciosa, aunque puede sobrein-
fectarse, es una úlcera crónica idiopática que sue­
le acompañar a enfermedades sistém icas tales
como colitis ulcerosa inespecíñca, artritis reuma*
toidea y otras.
£1 tratamiento es el de la enfermedad que le
dio origen y los cuidados locales con baños o
fomentos con antisépticos y cremas con antimi­
crobianos.
FOLICULITIS
La foliculitis es una infección de la desem bo­
cadura dei folícu lo pilosebáceo causada por
Staphylococcus aureus. Por lo general se locali­
za en la cara y las extremidades, y por ser super-
fícial no deja cicatriz ni alopecia. La lesión se
observa como un punto rojo, levemente doloro­
so, que se hace purulento en 2 o 3 días y desapa­
rece en 5 a 7 días. Las localizadas en la barba
son de curación más difícil a causa del trauma­
tismo constante de la afeitada.
FORÚNCULO
Es una foliculitis profunda, necrosante y con
p erifo licu litis, causada por S ta p h y lo c o c c u s
aureus. El compromiso de la dermis hace que
siempre deje una cicatriz. Comienza con una
fo licu litis infiltrada, dolorosa y con edem a
perilesional. A los pocos días en su parte central
aparece una zona de necrosis y ulterior supura­
ción. Merece mencionarse la localización en el
conducto auditivo externo, por la intensidad del
dolor que provoca, y la del labio superior, por la
posible complicación con la trombosis de los se­
nos de la duramadre.
La forma recidivante se observa en diabéticos
y pacientes con trastornos en la inmunidad, o en
los tratados con corticosteroides u otros medica­
mentos.
ÁNTRAX
El ántrax o hidradenitis supurativa es una in­
fección provocada por Staphylococcus aureus.
aunque a v e ce s se han aislado e sp ec ie s de
Proteus, P seudom onas y otros bacilos gramne-
gativos entéricos. Se localiza en las glándulas
apocrinas obstruidas de las axilas y la región pe-
rineal; nunca se presenta antes de la pubertad. La
glándula se rompe e infecta a las circundantes, la
dermis y el tejido celular subcutáneo. Es una tu­
mefacción roja, caliente y dolorosa, con escasa
repercusión general, que evoluciona a la supura­
ción a través de múltiples orificios fístulosos (sig­
no de la espumadera). El acné, la obesidad y la
diabetes son factores predisponentes.
LINFANGITIS
La linfangitis es la infección de los vasos linfá­
ticos superficiales, que se produce a partir de una
herida de la piel. Se localiza con más frecuencia
en las extremidades. El microorganismo causal
suele ser Strepíococcus pyogenes y se manifiesta
con dolor local, fiebre y repercusión general poco
importante. En el examen puede verse la puerta
de entrada, que es una herida con eritema y ede­
ma circundante de la cual parten cordones erite-
matosos, palpables y dolorosos, que se dirigen
hacia la raíz de la extremidad y comprometen los
ganglios linfáticos regionales, que están aumenta­
dos de tamaño y dolorosos. Puede haber edema
del miembro afectado.
El laboratorio muestra leucocitosis, neutrofília
y eritroscdimcntación acelerada. Los hemocultivos
suelen ser positivos. El diagnóstico diferencial se
hará con la linfangitis que producen Nocardia
b ra silien sisy S p o ro th rix sc h e n c k ii y algunas
micobacterias como M . marinum y M . kansasii.
Estos microorganismos originan formas crónicas
de linfangitis con escasa repercusión sistémica.
El tratamiento de la linfangitis estreptocócica
consiste en la administración de penicilina o ma-
crólidos (azitromicina, claritromicina).
ER ISIPELA
La erisipela es la inflamación aguda y febril de
la piel. Hay un importante compromiso linfático
regional y también puede afectar el tejido celular
subcutáneo. Es provocada por Strep to co ccu s
b etah em olítico del grupo A (S tre p to c o c c u s
pyogenes). Otras bacterias, com o Staphylococcus,

$
I
is
C apítulo 27 - Infecciones de la piel y partes blandas
pueden ser causa de esta enfermedad, aunque es
un hallazgo poco frecuente.
El cuadro clínico se caracteriza por la apari­
ción súbita de síntomas generales, como males­
tar, náuseas, vómitos, cefalea, escalofríos, len­
gua saburral y, en los casos más graves, diarrea.
La fiebre es de 38®C a 40®C y a veces se mani­
fiesta antes de la aparición de la placa de erisipela,
junto con el dolor en el ganglio linfático regio­
nal. En estos casos la placa se hace visible 24 a
36 horas después del comienzo de los síntomas
mencionados antes.
La lesión inicial es una pápula eritematosa que
se extiende progresivamente en forma circular y
a vcces adquiere bordes sobreelevados (rodete).
La piel se halla indurada debido al edema provo­
cado por la obstrucción linfática regional. El lí­
mite entre la piel sana y la lesión es nítido, y el
centro de ésta, menos congestivo. En los casos
graves se observan vesículas, flictenas y a veces
evoluciona a la necrosis.
Los síntomas son tensión dolorosa local, ardor
y escozor más o menos intensos. Las lesiones se
localizan más comúnmente en las extremidades
y con menos frecuencia en la cara. Los ganglios
regionales están aumentados de tamaño, son do­
lorosos y persisten varios días después de la des­
aparición de la placa de erisipela.
Si bien hay factores predisponentes, com o
estasis venosa, paraparesia, diabetes y alcoholis­
mo, en la mayoría de los casos la puerta de entra­
da se desconoce. Puede originarse en trauma­
tismos locales, úlceras cutáneas, abrasiones de la
piel, psoriasis, eccema e intertrigos, en especial el
interdigital de los pies. Una importante causa
predisponente es el linfedema debido a la exéresis
de los ganglios axilares en la cirugía del cáncer
mamario.
La evolución espontánea de la erisipela se com­
pleta en 6 a 8 días y después aparece la descama­
ción, cuya importancia está en relación directa
con la intensidad de la lesión.
En los casos graves la evolución puede pro­
longarse hasta 15 días por extensión de la lesión
inicial, con aparición de celulitis, necrosis y co­
lecciones purulentas. Son frecuentes las recidivas
en la misma zona, las cuales originan obstruc­
ciones linfáticas, linfangiectasias y edema cróni­
co, que predisponen aun más a la recidiva.
T
i
□ 237
El diagnóstico casi siempre es clínico, ya que
es raro que el microorganismo se aísle del mate­
rial obtenido por punción de la lesión . Los
hemocultivos son de escasa utilidad, dado que
las formas bacteriémicas, de elevada mortalidad,
son poco frecuentes.
El diagnóstico diferencial más importante en la
localización facial es el herpes zoster trigémina!»
en el que la hiperestesia y el dolor preceden siem­
pre a la aparición de las lesiones, y con la derma­
titis de contacto o la urticaria gigante, aunque
ambas evolucionan sin fiebre y se asocian con pru­
rito. La erisipela de la pierna deberá diferenciarse
del eritema nudoso, la tromboflebitis, el eritema
polimorfo exudativo, el eritema indurado, el eri­
tema solar y el eritema crónico migrans de la en­
fermedad de Lyme. Este último es indoloro, pro­
gresa con lentitud y la fiebre es escasa.
El tratamiento de elección es la penicilina G
por vía intramuscular, en dosis de 1.000.000 UI
cada 6 horas, o fenoximetilpenicilina (penicilina
V) 1.000.000 a 1.500.000 UI por vía oral cada 6
horas. En los alérgicos a la penicilina se admi­
nistrará eritromicina, 250 a 500 mg cada 6 horas
por vía oral o claritromicina, 500 mg cada 12
horas por vía oral o IV, o roxitromicina o azitro-
micina en las dosis habituales.
ERITRASMA
El eritrasma es una infección superficial de la
piel, cuya localización habitual es la zona geni-
tocrural. Son máculas pruriginosas, de color par­
do rojizo, con descamación fina. Con la lámpara
de Wood se observa una fluorescencia rojo coral
característica. Es más frecuente en hombres y
sujetos obesos y diabéticos. El agente etiológico
es C orynebacterium minutissimum^ bacilo gram-
positivo cultivable en medios aerobios. El exa­
men directo del raspado de la lesión muestra el
microorganismo en gran cantidad.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las
m icosis de la zona crural, que son procesos más
profundos y sintomáticos.
El tratamiento consiste en la administración de
eritromicina, 500 mg cada 6 horas o claritromicina,
500 mg 2 veces por día por vía oral durante 8 a 10
días. El tratamiento tópico consiste en la aplica­
ción de solución acuosa de clindamicina al 2%.
w
m
238 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
INTERTRIGO
El intertrigo es una dermatitis que ocupa los
pliegues cutáneos y los excede varios centíme­
tros hacia ambos lados de los mismos. Es debido
a la acción traumática del roce, la vestimenta, la
<•
maceración de la piel por la transpiración, el uso
m de detergentes (sobre todo en manos) u otros fac­
tores que irriten la piel de la zona y que provo­
quen una inflamación de la piel con eritema. Pos­
teriormente se agregan microorganismos, en ge­
« neral, hongos o bacterias. Las localizaciones más
frecuentes son el intertrigo retroauricular (estrep­
tococos, estafilococos), el intertrigo submamario
# (cándida), el intertrigo interdigital en manos, en
general entre anular y meñique (cándida), el de
# los pies, predominante entre el cuarto y quinto
dedos (hongos, bacterias).
>• El tratamiento se realizará en base a los hallaz­
gos microbiológicos, pero en los períodos inicia­
les deben atenuarse los fenómenos inflamatorios
>« de la piel mediante baños y fomentaciones con
antisépticos suaves y polvos secantes, para lue­
go de establecida la etiología, aplicar cremas con
los antimicrobianos indicados.
ERISIPELOIDE
m El erisipeloide, también llamado «mal rojo del
cerdo», es una infección cutánea, de aspecto si­
# milar a la erisipela, que afecta sobre todo a suje­
tos que manipulan peces de agua salada, crustá­
ceos, carnes de aves o vacunos, o pieles de ani­
males. Su agente etiológico es E rysipelothrix
rhusiopatliiae, un bacilo grampositivo que pocas
# veces se halla en el examen directo de los frotis
de la lesión, pero que puede detectarse en culti­
m vos de la biopsia de su borde.
La puerta de entrada es alguna excoriación o
m La mayoría de las especies patógenas de las
herida cutánea pequeña, por lo general en las
« manos. Luego de un período de incubación de 5
a 7 días aparece una zona violácea, que se ex­
# tiende en forma periférica, posee bordes bien
delimitados y sobreelevados, y en su parte cen­
tral es más clara. La lesión es dolorosa y no se
ulcera. El diagnóstico se basa sobre todo en los
m antecedentes epidemiológicos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse en par­
ticular con la erisipela.
v9
<é
#
Se trata con penicilina o macrólidos en las mis­
mas dosis que las utilizadas en la erisipela.
CELULITIS
Se manifiesta com o una lesión eritematosa,
caliente, dolorosa, de bordes mal delimitados y
sin rodete. Los agentes etiológicos más frecuen­
tes son Síreptococcus pyogenes y Staphyíococcm
aiireus. La extensión precoz, la linfangitis, la for­
mación de bullas y la aparición de adenopaiías
regionales sugiere la infección estreptocócica; er
cambio, la infección estafilocócica se caracteri­
za por edema importante, dolor y a veces trombo­
flebitis regional.
Las celulitis producidas por mordeduras de
animales pueden ser causadas por Pasteiirelk
m ultocida, y las provocadas por mordedura hu­
mana, por E ik e n e lla corroclens. Aerom onas
hyárophila y Vibrio m arinus causan celulitis al
contaminar heridas durante el baño en cursos de
agua dulce o salada, respectivamente. Estas hipo-
dermitis pueden evolucionar hacia la abscedacióH
y posterior fistulización.
El diagnóstico bacteriológico puede establecer­
se tomando muestras de la superficie de la heri­
da o por punción aspirativa del tejido celular sub­
cutáneo, del ganglio regional o de la bulla. Se
practicará el examen directo con tinción de Gram
y los cultivos en los medios adecuados. Con fre­
cuencia los hemocultivos son negativos. El tra­
tamiento con antimicrobianos se indicará de
acuerdo con el antecedente epidem iológico y los
hallazgos del laboratorio. Si se formaran colec­
ciones purulentas, está indicado el drenaje qui:
rúrgico.
MICOBACTERIOSIS CUTÁNEA
i
micobacterias atípicas pueden ser causa de en^
fermedad cutánea, aunque las más frecuentes son:
M ycobacterium m arinum y M. ulcerans.
Aquí se describirán el granuloma de las pisci­
nas, peceras o acuarios y la micobacteriosis cu--
tánea ulcerosa o úlcera de Buruli.
El granuloma de las piscinas se produce a las
dos o tres semanas del contacto con agua conta­
minada en esos estanques y en general asienta
 Capítulo 27 - Infecciones de la piel y parles blandas
I?
¡ sobre lesiones o heridas previas. La lesión ini-
i cial es una pápula violácea en nnanos o zonas
! expuestas y evoluciona hacia una úlcera costrosa
¡; -yg cuando cura lo hace con la formación de una
■ cicatriz. Las lesiones pueden ser únicas o múlti-
‘ pies y a veces a partir de ellas aparecen lesiones
: ascendentes que simulan una esporotricosis. Es
importante el antecedente epidem iológico de ha­
b e r limpiado un estanque de peces. Las piscinas
¡ 'únicamente son una posibilidad si el agua no está
clorada. El diagnóstico se realiza con el aisla­
miento del microorganismo (A/, m arinum ) del
•kuliivo de la biopsia y de la secreción de la úlce-
ra, además del estudio histopatológico de la le-
í-sión. El tratamiento se basa en una combinación
^ de rifampicina y etambutol o en monoterapia con
¡{doxiciclina, claritromicina o SMX/TMP durante
i.- por lo menos tres meses.
' La micobacteriosis cutánea ulcerosa o úlcera
^ de Buruli, infección provocada por M. uicerans.
■; es una afección rara, más frecuente en zonas tro-
h picales, que se manifiesta por úlceras anfrac-
^ luosas de crecimiento rápido, con amplias zonas
f. de necrosis grasa subcutánea, que se localizan en
'j. las extremidades pero respetan palmas y plantas.
i\El diagnóstico se realiza com o ya fue señalado
más arriba. El tratamiento también es como en la
micobacteriosis anterior.
í ABSCESOS
f cos contiguos, como osteomielitis aguda hemató-
i - Las infecciones bacterianas que comprometen
‘ los tejidos blandos -p iel, tejido celular subcutá-
: neo, fascias y músculo esquelético- y que evolu-
; clonan hacia la abscedación no son fáciles de cía-
{•sificar, dada la gran superposición de cuadros
¡ clínicos. Éstos no sólo están determinados por la
Mocalización y la extensión de la infección, sino
i .también por los múltiples agentes etiológicos que
i.con frecuencia producen cuadros clínicos de ca-
i racterísticas similares.
; Las dos grandes entidades que por lo común
evolucionan hacia la formación de colecciones y
l abscesos son la celulitis por clostridios anaerobios
; como la provocada por Clostridium peifringens,
; y la celulitis no clostrídica o fascitis necrotizante.
; En esta última, como ya se mencionó, se recono-
; cen múltiples agentes etiológicos, los anaerobios
:-no esporulados, como Bacteroides spp, Peptos-
d’ .
□ 239
treptococcus spp y Peptococcus. Estos últimos
están presentes como flora única o en infecciones
mixtas, asociados con enterobacterias como E. coli,
Klebsiello, Proíeiis, Enrerobacter y, raramente,
Pseiidom onas aeriiginoso (fascitis necrotizante
tipo I). La gangrena hemolítica estreptocócica es
provocada por estreptococos del grupo A, que en
ocasiones se asocian con Staphyhcoccus oureus
(fascitis necrotizante tipo II). Cuando la fascitis
necrotizante compromete los genitales masculinos
o el periné en la mujer, se denomina gangrena de
Fournier.
Los abscesos pueden presentarse como com­
plicaciones de inyecciones intramusculares o sub­
cutáneas. El principal agente etiológico en estos
casos es Staphylococcus aureus, aunque en for­
ma ocasional pueden provocarla bacilos gramne-
gativos facultativos o anaerobios.
En adictos a drogas intravenosas es frecuente
el hallazgo de abscesos subcutáneos causados por
microorganismos anaerobios y estreptococos,
como consecuencia del hábito de destapar la aguja
soplándola con la boca.
Los abscesos autoinducidos, en pacientes con
patología psiquiátrica, son polimicrobianos y se
deben a la autoinoculación con flora oral o fecal;
los abscesos por autoinoculación de material ex­
traño sin contaminación bacteriana son estériles.
Staphylococcus aureiis es el agente etiológico
más frecuente en los abscesos secundarios a fo­
gena, o por osteomielitis crónica con formación
de secuestros y trayectos fistulosos que drenan
al exterior. En otras ocasiones los abscesos son
una complicación de piodermitis primarias, como
foliculitis, forunculosis y celulitis por Staphylo­
coccus aureus; por lo general son secundarios a
defectos de las células fagocíticas o a hematomas
postraumáticos con infección secundaria. Tam­
bién hay que tener en cuenta los abscesos que se
originan en el curso de infecciones bacieriémicas
o metástasis piógenas infectadas.
MIOSITIS
Es la infección del músculo esquelético que se
produce por extensión de infecciones de sitios
contiguos, como abscesos subcutáneos, heridas
quirúrgicas o traumáticas, osteomielitis y úlce­
240 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
ras por decúbito. El origen bacteriémico es poco
frecuente.
PIOMIOSITIS
Es la infección bacteriana del músculo esque­
lético, causada con frecuencia por Staphylococcus
aureus y caracterizada por la presencia de pus
entre los haces musculares. Tiene un comienzo
brusco, con intenso dolor muscular y edema lo­
cal. En esta infección se reconocen factores pre­
disponentes, como heridas penetrantes, insufi­
ciencia vascular e infección contigua.
En raras ocasiones Streptococcus p yo g en es
puede provocar una piomiositis fulminante, que
se caracteriza por toxicidad sistémica elevada,
bacteriemia y síndrome compartimental.
Una escasa proporción de casos de piomiositis
puede ser provocada por otros agentes etioló-
gicos, com o Streptococcus pneumoniae^ Entero-
coccus^ bacilos gramnegativos, P seudom onas
aeruginosa, P. m allei, P. pseudom allei y Aero-
m onas hydrophila. Este último microorganismo
se adquiere por contaminación de heridas en cur­
sos de agua o por contacto con animales acuáti­
cos. Evoluciona rápidamente, con dolor local,
edema marcado, gas entre los haces musculares
y fascias, formación de ampollas serohemáticas,
gran toxicidad sistémica y bacteriemia. El trata­
miento exige una debridación quirúrgica rápida
y extensa, además de una terapéutica antimicro­
biana adecuada.
PIOMIOSITIS TROPICAL
Esta denominación se debe a que la gran ma­
yoría de los casos se diagnostican en países tro­
picales. Casi nunca se reconocen factores predis­
ponentes y el agente etiológico es Staphylococcus
aureus. El comienzo es agudo, con intenso do­
lor, ausencia de toxicidad sistémica y síntomas
generales. La linfadenopatía regional es poco
prominente.
ABSC ESO DEL MÚSCULO PSOASILÍACO
A menudo se produce por extensión de las in­
fecciones de estructuras adyacentes, pero es raro
que se origine por vía hemática. En la mayoría
de los casos se limita a la fascia del psoas, perc
puede extenderse hasta la articulación de la ca
dera. En general es secundario a osteomieliti:
vertebral piógena o tuberculosa, pero también s<
observa en casos de infecciones intraabdominalc;
(diverticulitis, apendicitis, abscesos perirrenale;
o infección de hematomas retroperitoneales).
Sus manifestaciones clínicas son fiebre y do
lor abdominal o dorsal, con contractura muscu
lar refleja dolorosa. El signo del psoas (aire entn
los haces musculares), observado en la radiogra
fía, junto con la tomografía computarizada o l¡
resonancia magnética permiten el diagnóstico. E
hallazgo de calcificaciones sugiere el diagnósti
co de tuberculosis. La terapéutica empírica S(
indica de acuerdo con la sospecha etiológica y s(
adecuará según los microorganismos aislados ei
los cultivos del material obtenido por el drenaj(
quirúrgico o la punción aspirativa.
GANGRENAS INFECCIOSAS
Son infecciones graves que se originan en e
tejido celular subcutáneo, pero después pueder
comprometer piel, fascias y músculos, ademáj
de generar una toxicidad sistémica importante j
mortalidad elevada. Aquí serán consideradas h
gangrena p o r clostridios, la fa sc itis necrotizanu
y la celulitis necrotizante sinérgica.
Gangrena por clostridios
La gangrena gaseosa, por clostridios o mione
crosis por clostridios es una enfermedad aguda
de progresión rápida y extremadamente grave
caracterizada por necrosis muscular extensa
toxicidad sistémica marcada. En la mayoría d(
los casos el agente etiológico es C lostridium per
frin g en s, bacilo grampositivo, anaerobio obliga
do y esporulado. En forma ocasional la gangrení
es provocada por otras cepas de C lostridium
como C. septicum , C. novyi, C. sordelli, C. his
tolyticum , C .fa lla x y C. bifermentans.
Los microorganismos del género Clostridiun
son ubicuos, se encuentran en el suelo, en el air<
y también se hallan, en altas concentraciones, er
el tracto digestivo.
C lo strid iu m p erfrin g en s sintetiza múltiple
enzimas extracelulares, como colagenasa, neura
minidasa, hialuronidasa y DNAsa, pero ademá
 r
m <k
I; Capítulo 27 ‘ Infecciones de la piel y partes blandas
lis-.
i produce dos toxinas de importancia capital que
■determinan las manifestaciones clínicas. Éstas
:$on la fosfolipasa C (alfa toxina), que produce
: hemólisis, destrucción plaquetaria, daño capilar
muerte por falla multiorgánica, y una hemo-
¡ilisina (perfringolisina O), responsable de hipoten-
i sión profunda y bradicardia sostenida.
Las puertas de entrada más comunes son las
>asociadas con heridas traumáticas, fracturas ex­
puestas, aplastamientos, heridas de bala, cirugía,
en especial del tracto intestinal y la vía biliar, in-
.yecciones intramusculares y, más raramente, el
/pie diabético y las úlceras por decúbito. En la pa-
i togenia son muy imponantes las condiciones lo-
kcales de la herida, ya que factores tales como la
fchipoxia celular, la presencia de cuerpos extraños,
lia insuficiencia vascular y la coinfección por otros
Ümicroorganismos promueven la replicación de las
] formas vegetativas y la elaboración de toxinas.
El curso de la infección es fulminante, con sig­
nos y síntomas locales e importante toxicidad
ísistémica. £1 período de incubación desde la le-
Ssión hasta la aparición de los síntomas es habi-
Itualmente de 1 a 4 días, pero en los casos graves
ipuede ser de pocas horas.
I El síntoma más temprano es el dolor, que es
'intenso, agudo y se manifiesta aun sin la apari-
:ción de los signos locales de la infección. En
jminutos o en horas se observa un edema tenso y
•se comprueba crepitación con la palpación; la piel
:.al inicio se presenta pálida y después se torna roja
jhasta adquirir color bronce, por último aparecen
Iampollas de contenido hemático y enfisema sub-
;cutáneo. De las lesiones manan secreciones sero-
^hemáticas de olor característico.
^ El paciento está desasosegado, sudoroso, la fie-
tbre es escasa o está ausente y la taquicardia no
íguarda relación con ella. Librado a su evolución
natural el cuadro presenta complicaciones tardías,
[que consisten en hemólisis intravascular, hemo-
iglobinuria, hipotensión refractaria, falla renal,
[acidosis metabólica, alteración de la permeabili­
dad capilar con anasarca, falla multiorgánica,
coma y muerte.
Dos entidades poco frecuentes merecen men­
cionarse por su gravedad extrema: la gangrena
gaseosa espontánea no traumática, cuya puerta
de entrada es siempre el colon, y la gangrena ga­
seosa uterina, secundaria a aborto séptico.
TT
□ 241 ((
((
Los síntomas de la gangrena gaseosa espontá­
nea no traumática son fiebre súbita, dolor abdo­ u
minal, náuseas y vómitos. El paciente evolucio­
na con rapidez al shock, con falla multiorgánica (C
y evidencia de zonas de mionecrosis en sitios
distantes. En la gangrena gaseosa uterina el cua­
dro es similar al anterior. En ambas formas la mor­
talidad es elevada.
El diagnóstico clínico temprano es de impor­ IC
tancia capital para salvar la vida del paciente. Se
basa en la demostración de la mionecrosis, en la f
cirugía y también en el examen microbiológico
de los líquidos de punción y de las muestras ob­ i
tenidas quirúrgicamente, en el que se observan (
gran cantidad de bacilos grampositivos y esca­
sos leucocitos. En las radiografías se puede obser­ i
var la presencia de gas entre los haces y fibras
musculares. La tomografía computarizada tam­ l
bién permite evidenciar la presencia de gas, lo
que es útil para evaluar la extensión del compro­ i
miso muscular; sin embargo, su indicación pue­
de retrasar el inicio de la terapéutica. Los hemo-
c
cultivos con frecuencia son negativos, dado el (
c
bajo porcentaje de formas bacteriémicas. En la
cirugía el músculo aparece pálido, con aspecto
de carne cocida, no se contrae al ser escindido y
la superficie muscular no sangra. En general la c
extensión de la mionecrosis es mayor que el com­
promiso cutáneo.
c
El tratamiento consiste en la desbridación qui­ c
rúrgica, que debe implementarse con rapidez y
ser tan extensa y agresiva como lo requiera la <c
situación clínica. Todo músculo necrótico debe
c
ser resecado. En ocasiones está indicada una se­
gunda intervención quirúrgica, ampliatoria de la
X
primera, así como la fasciotomía, si existiere un
síndrome compartimental. En algunos casos, c
cuando la mionecrosis es extensa, se requiere la
amputación de la extremidad comprometida, así €
como la histerectomía en caso de gangrena gaseo­
sa uterina. La mortalidad global es del 20% al 25% (
y se reconocen factores de mal pronóstico, como (
leucopenia, hemólisis intravascular, falla renal,
edad avanzada y compromiso de la pared abdo­ I
minal. La mortalidad sin tratamiento es del 100%
a las 48 horas del comienzo de los síntomas. 4
El antibiótico de elección es la penicilina G,
c
10 a 24 millones de Ul/día IV más clindamicina,
2.400 mg/día IV. Esta asociación parece ser la c
i
242 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
más eficaz para inhibir la síntesis y liberación de
toxinas. También son útiles el cloranfenicol, el
mcíronidazol y el imipenem. La utilidad del oxí­
geno hiperbárico aún está en discusión.
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infección grave
de la piel y el tejido celular subcutáneo provoca­
da por Streptococcus pyogcnes, a veces en aso­
ciación con Staphylococcus aitreus. Es una afec­
ción de comienzo agudo que habitualmente com­
promete las extremidades y, en orden de frecuen­
cia, la pared abdominal, el periné y las heridas
quirúrgicas. Las puertas de entrada más frecuen­
tes son los traumatismos, las picaduras de insec­
tos o las quemaduras. Afecta a pacientes con fac­
tores predisponentes, como diabetes, insuficien­
cia vascular, alcoholismo o adicción a drogas por
vía intravenosa. En el recién nacido por lo general
es secundaria a onfalitis. La toxicidad sistémica
es importante y la fiebre, elevada; el paciente se
halla hipotenso, taquicárdico, confuso y evolucio­
na con rapidez a la falla muUiorgánica.
La lesión inicial comienza como un área erite-
matosa, edematizada, de límites poco precisos,
caliente, sensible, dolorosa y sin compromiso lin­
fático. Con el correr de los días la piel en esa área
se torna rojiza, con zonas pálidas o grisáceas; en 4
o 5 días aparecen ampollas extensas con conteni-
do seroso o hemático, y necrosis cutánea. La le­
sión se caracteriza por la presencia de zonas de
anestesia debidas a microtrombosis vascular y
necrosis de los filetes nerviosos, lo que permite el
diagnóstico diferencial con la celulitis provocada
por Staphylococcus aitreus.
Las formas bacteriémicas invasoras son fre­
cuentes, presentan leucocitosis marcada y un sín­
drome tóxico similar al provocado por estafilo­
cocos. La antibioticoterapia es esencial, así como
la desbridación quirúrgica. Ésta debe ser amplia,
con resección de todos los tejidos necrosados
hasia encontrar fascia y músculo sano.
La terapéutica de elección es la ampiciiina más
clindamicina o gentamicina, siempre por vía
intravenosa.
Celulitis necrotizante sinérgica
También llamada mionecrosis sinérgica, es pro­
vocada por la asociación de bacilos gramnegativos
que producen gas, como Escherichia cali, Kleb-
sieUa y AeromonaSy microorganismos facultati­
vos como Streptococcus, en ocasiones Staphy­
lococcus y anaerobios no esporulados, como
Bacteroides, Peptostreptococciis y Peptococcus.
Al igual que en las formas clínicas descriptas
antes, hay áreas de extensa necrosis cutánea y de
tejido celular subcutáneo, con secreción purulenta
fétida e importante toxicidad sistémica. Cuando
esta afección compromete el pene, el periné y la
pared abdom inal, se denom ina gangrena de
Fournier o flemón perineal. A veces es produci­
da por Streptococcus pyogenes^ y es muy frecuen­
te en pacientes diabéticos y obesos. Los factores
predisponentes son parafimosis, extravasación
periuretral de orina, infecciones perianales y
perirrectales, traumatismos y cirugía de la zona
(ver el capítulo de Infecciones perineales).
El tratamiento de elección es la administración
de ampicilina-sulbactam más gentamicina y la
desbridación quirúrgica, que debe ser extensa. En
la gangrena de Fournier la desbridación quirúr­
gica nunca incluye la orquiectomía, ya que la irri­
gación de los testículos pertenece a otro temto-
rio vascular.
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO
ESTREPTOCÓCICO
El agente etiológico del síndrome del shock
tóxico estreptocócico (SSTE) es en la mayoría
de los casos Streptococcus beta hemolítico del
grupo A. Con el advenimiento de los antibióticos,
la mortalidad de las infecciones estreptocócicas
disminuyó de manera importante, pero en los úl­
timos años se ha observado un aumento en la in*
cidencia de fiebre reumática y de infecciones de
curso fulminante por estreptococos del grupo A,
caracterizadas por shock séptico, bacteriemia y
elevada mortalidad (SSTE).
La respuesta inmunológica se ve influencia­
da por los factores genéticos relacionados con
m oléculas de clase II del com plejo mayor de
histocompatibilidad y la presencia de aloantí-
genos que interaccionan con linfocitos B, o re­
ceptores de membrana de células T La acción de
las toxinas pirógenas (exotoxinas A, B y C) ela­
boradas por el microorganismo, inducen a las
células mononucleares a liberar factor de necrosis
 r
C apítulo 27 • Infecciones de la piel y partes blandas
i
tumoral alfa, IL lb, IL6 y otros mediadores de la
inflamación que causan gran toxemia y shock de
elevada mortalidad.
Algunos casos se presentan como un síndrome
de tipo influenza, pero en general el comienzo es
aoudo con fiebre alta, faringitis, escalofríos, mial-
gias, náuseas, vómitos y diarrea. El cuadro clíni­
co se inicia habitualmente con una lesión en
miembros inferiores, con marcado edema, flogo­
sis y dolor intenso que progresa rápidamente ha­
cia un estado confusional con hipotensión y
shock. Las lesiones evolucionan rápidamente, con
la presencia de bullas de contenido serohemático
de aspecto violáceo que evidencian el compro­
miso profundo de los tejidos que a veces se ex­
tiende al tejido celular subcutáneo, músculos y
fascias (fascitis necrotizante, mionecrosis). El
paciente en menos de 4 horas se presenta hipo-
tenso, taquicárdico e hiperdinámico por aumen­
to del gasto cardíaco que produce la sepsis. Ade-
; más del gran edema local, el aumento de la per-
i meabilidad capilar causado por las toxinas, ori-
• gina vasodilatación periférica con edema gene­
ralizado y síndrome de distrés respiratorio del
• adulto. La eritrodermia es difusa y es la causa de
una importante descamación en la convalesencia.
Se reconocen como factores predisponentes del
shock tóxico afecciones virales com o varicela o
influenza pero en general se origina en una alte­
ración de la barrera cutánea tales com o úlceras,
cirugía, laceraciones extensas, quemaduras y le­
siones por adicción a drogas de uso intravenoso.
La infección puerperal también puede dar origen
al SSTE pero en la mitad de los casos no se co­
noce la puerta de entrada.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones
clínicas y en el laboratorio. El recuento de leuco­
citos no es inicialmente muy elevado dado el ca­
rácter fulminante del cuadro pero se observan en
la sangre periférica de formas inmaduras, con más
del 50 % de neulrófiio.s en cayado. El 80% de los
pacientes presentan insuficiencia renal aguda con
hipoalbuminemia e hipocalcemia. En los casos
de mionecrosis o fascitis necrotizante, la CPK se
halla elevada.
El diagnóstico microbiológico se lleva cabo a
través de los cultivos en los medios adicionados
^ de líquido de las bullas o de material de desbri-
; dación quirúrgica. Si bien la mortalidad es muy
□ 243
alta (30 al 70%), el pronóstico mejora si se reali­
za el diagnóstico temprano y se implementan me­
didas agresivas de reanimación, tratamiento qui­
rúrgico y antibioticoterapia adecuada.
El tratamiento consiste en la exploración y
desbridación quirúrgica amplia que deben reali­
zarse tempranamente para determinar la exten­
sión del compromiso del tejido celular subcutá­
neo, fascias y músculo. La primera fase del shock
responde a la expansión con líquidos pero la agre­
sividad del cuadro y la velocidad con que pro­
gresa requieren de sostén con inotrópicos y de
asistencia respiratoria mecánica. Streptococcus
beta hemolítico del Grupo A permanece sensible
a los antibióticos betalactámicos, pero éstos pier­
den efectividad ante la presencia de grandes
acúmulos bacterianos (efecto inóculo) en los cua­
les la reproducción de las bacterias es más lenta.
La clindamicina es un antibiótico que actúa de
manera sinérgica, su acción no se ve afectada por
el efecto inóculo, inhibe la producción de toxi­
nas estreptocócicas, la síntesis de proteína M, la
producción de lipopolisacáridos y el FNT alfa.
Disminuye de manera importante los mediado­
res de la inflamación y permite la fagocitosis del
estreptococo.
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO
ESTAFILOCÓCICO
El síndrome del shock tóxico (SST) estafilo-
cócico es provocado por Sraphylococcus auretis
productor de toxinas. Las principales toxinas que
originan esta enfermedad multisistémica son la
toxina 1 del SST y las enterotoxinas estafilocó-
cicas. El SST estafilocócico es una intoxicación
aguda y grave que se caracteriza por fiebre, hipo­
tensión, exantema, falla multiorgánica y desca­
mación en la fase precoz de la convalecencia. Para
que se desarrolle la enfermedad se requiere estar
colonizado o infectado con una cepa toxigénica
de S. aureus y no poseer anticuerpos protectores
contra la toxina elaborada por esta cepa. Esta
enfermedad se describió en 1980 en mujeres y
en relación con el uso de tampones durante la
menstruación. Posteriormente se observó en si­
tuaciones distintas de la menstruación, en am­
bos sexos y en todas las edades. El SST estafilo­
cócico no menstrual puede deberse a múltiples
244 □ Prim era parte - Generalidades - Síndrom es clínicos
causas tales com o sobreinfección de lesiones
cutáneas, quemaduras, picaduras de insectos,
heridas quirúrgicas, sinusitis agudas y otras le­
siones colonizadas por una cepa productora de
toxina.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
comienzan en general en forma repentina con
hipertermia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea, mialgias, cefalea, odinofagia, hipotensión
arterial y la aparición de la eritrodermia maculosa
característica, que puede ser generalizada o lim i­
tada a una zona de la piel. Pueden producirse
sufusiones conjuntivales, faringitis eritematosa o
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Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1997.
lengua despapilada («de frambuesa»). El labo­
ratorio muestra aumento de la urea, hipoalbu-
minemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, elevación
de la creatinfosfocinasa, leucocitosis o leucopenia
con neutrofilia, trombocitopenia, proteinuria y
piuría. Al cabo de una semana comienza la desca­
mación de piel del tronco, brazos y piernas a la
que le sigue la de palmas, plantas y dedos.
El tratamiento consiste en mantener el equili­
brio hidroelectrolítico y la administración de anti­
microbianos antiestafilocócicos. Si hay heridas
quirúrgicas recientes o evidencias del foco produc­
tor de toxina debe realizarse el drenaje quirúrgico.
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rU '' ■iX’-Jl^S.
L-.'VMCFXAtfvmnac. t

Infecciones oculares
<

Humberto A, M etía €
Ornar J. Palmieri t

C
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Las infecciones que comprometen el ojo y las el párpado y la destrucción de los folículos de las €,
estructuras vecinas generan alteraciones anato- pestañas.
¿ mofuncionales capaces de poner en peligro la i
I visión e incluso la vida del paciente. Estos he- Orzuelo
• chos y las diferentes formas de comportamiento Es la infección aguda supurativa de las glán­ i,
i de la infección en un área tan sensible, hacen que, dulas de Zeiss o de Molí. Se evidencia como una
<
■ en ocasiones, su tratamiento requiera la interven­ tumefacción circunscripta superficial, eritematosa
ción de un equipo multidisciplinario compuesto y dolorosa, ubicada en el margen palpebral cerca i
por oftalmólogos, infectólogos, clínicos, otorrino- de las pestañas. Es frecuente la recidiva.
laringólogos, odontólogos y bacteriólogos. C
En este capítulo se tratarán las infecciones ocu­ Chalazión
lares desde una perspectiva clinicoinfectológica. Es el absceso de las glándulas de Meibomio.
Se considerarán infecciones palpebrales, con­ Se localiza en el tejido duro y fibroso del tarso;
juntivitis, dacriocistitis, queratitis, infecciones produce más dolor e inflamación que el orzuelo
orbitarias, endofialmitis infecciosas y uveítis in­ y a veces conduce a una celulitis preseptal.
fecciosas.
Tratamiento í .

INFECCIONES PA LPEBRA LES

Pueden ser difusas (blefaritis) o localizadas (or­
zuelo y chalazión). El agente principal es Staphy-
lococcus aureus.
Blefaritis
Es la inflamación difusa del párpado o de sus
bordes. Se evidencia por irritación e inflamación
con hiperemia del borde palpebral. En la blefari­
tis sebácea o escamosa hay descamación de la
piel, también suele haber otros signos de seborrea
en el cuero cabelludo, las cejas y los oídos. La
blefaritis ulcerativa o estafiiocócica se caracteri­
za por la presencia de ulceraciones pequeñas en
Se utilizan pomadas y colirios con antibióticos.
En ocasiones es necesario prescribir antimicro­ c
bianos por vía sistémica e incluso, en el orzuelo x:
o el chalazión, practicar el drenaje quirúrgico.
i
CONJUNTIVITIS
'C
La conjuntivitis es una inflamación que se ca­
racteriza por vasodilatación, infiltración celular,
y exudación de la conjuntiva bulbar y palpebral. L
Puede ser de causa infecciosa o no infecciosa,
como también asociarse al compromiso de otras
estructuras oculares o perioculares, o ser mani­
festación de una enfermedad sistémica. Aquí se c
tratarán las conjuntivitis de causa infecciosa.
i>

‘J
246 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
Etiología
Los agentes etiológicos más comunes son bac­
terias y virus, aunque también pueden ser hon­
gos o parásitos.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas son enrojecimiento con-
juntival, sensación urente o de pesadez, prurito,
lagrimeo y secreción. La disminución de la agu­
deza visual, la fotofobia y el dolor sugieren com ­
promiso corneano. Pueden detectarse folículos,
membranas o seudomembranas, granulomas o úl­
ceras. El predominio o ausencia de alguna de es­
tas características, su carácter epidémico o aisla­
do, la edad del paciente y su condición física con­
ducen a la sospecha etiológica y orientan la tera­
péutica.
Co/yuní/V/í/s bacterianas
Se clasifican en hiperagudas, agudas (catarra­
les o purulentas) y crónicas.
Las conjuntivitis bacterianas hiperagudas son
procesos rápidamente progresivos que se mani­
fiestan con hiperemia conjuntival, edema de pár­
pados, abundante secreción purulenta, quemosis,
molestias o dolor, con presencia de seudomem-
brana o sin ella. También pueden acompañarse con
queratitis.
Dentro de los agentes etiológicos predomina el
género Neisseria (N. gonorrhoeae, N. meningitidis).
Constituyen una urgencia oftalmológica, ya que
pueden conducir a la perforación ocular. N . go-
norrhoeae causa oftalmía neonatal por contami­
nación en el canal del parto; otro agente causal
de este trastorno es C hlamydia trachomatis.
Las conjuntivitis bacterianas agudas integran el
grupo más importante. Son de inicio brusco pero
con menor secreción serosa o purulenta que las
hiperagudas. El cuadro se mantiene durante una
semana o menos y su agentes causales más fre­
cuentes en los adultos son Staphylococcus aureuSy
Streptococcuspneum oniae y H. influenzae. Es po­
sible que también lo sean Streptococcus viridans,
S. pyogenes y Pseudom onas aeruginosa. La pre­
sencia de seudomembranas sugiere la participa­
ción de estreptococos o C orynebacterium diph-
theriae.
Las conjuntivitis bacterianas crónicas son de
curso indolente y prolongado (más de I mes).
Comprometen los márgenes palpebrales y los
canalículos; la secreción mucosa es escasa.
Staphylococcus aureus es el agente etiológico
más frecuente, cuyas toxinas provocan un exu­
dado que puede involucrar los párpados (blefaro-
conjuntivitis). El reservorio de este microorga­
nismo son las narinas.
M oraxella spp originan conjuntivitis angular
crónica, con maceración dérmica en el borde
palpebral externo. Es común en individuos con
pocos cuidados higiénicos y persiste por años.
M ycobacterium tuberculosis, Treponema palli-
dum y F rancisella tularensis pueden originar
conjuntivitis unilaterales nodulares, con tenden­
cia a la ulceración, escasa secreción y adenopatía
preauricular.
Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis
C. trachom atis es una de las principales cau­
sas de morbilidad ocular en el mundo. Los sero-
tipos hallados con frecuencia son A, B y C, que
originan cuadros agudos (conjuntivitis de inclu­
sión neonatal y del adulto) y crónicas (tracoma).
La conjuntivitis de inclusión en el adulto es una
infección oculogenital caracterizada por la pre­
sencia de folículos en la conjuntiva palpebral in­
ferior y adenopatía preauricular. En el neonato
los folículos son infrecuentes, y se observa ede­
ma y secreción.
El tracoma, causa más común de ceguera de\
causa infecciosa en los países subdesarrollados,
provoca una conjuntivitis folicular crónica que
lleva a la cicatrización conjuntival, la opacifí-
cación corneana y la neovascularización.
Conjuntivitis virales
Se manifiestan como conjuntivitis foliculares
y presentan escasa secreción serosa, con linfade-
nopatía regional o sin ella. Los adenovirus son
los agentes habituales de conjuntivitis epidémi­
cas. El serotipo 8 se asocia con queratoconjun-
tivitis epidémica, mientras que los serotipos 3 y
7 producen la fiebre faringoconjuntival. La con­
juntivitis por el virus de la varicela zoster suele
observarse en el curso de una varicela con enan-
tema vesiculoso o de herpes zoster oftálmico. El
enterovirus 70 causa conjuntivitis hemorrági-
ca epidémica, con preferencia en la conjuntiva
bulbar superior.

Síndrome oculoganglionar de Parinaud
Es una conjuntivitis granulomatosa unilateral
con ulceración o sin ella, adenopatía preauricular
y submaxilar que puede supurar, y síntomas ge­
nerales como fiebre y quebrantamiento. Persiste
durante 4 a 5 semanas. Su patogenia se descono­
ce; como agentes etiológicos posibles se citan
Rochalimaea henselae (enfermedad por arañazo
de gato), F ra n c ise lla tiila ren sis, C hla m yd ia
trachomatiSy Sporothrix schenckii, H aem ophilus
(iitcreyi, A c íin o m y c e s is ra e lii, C o cc id io id e s
inimitis, Yersinia spp, M ycobacterium íubercu'
losis, Treponema pallidum y otros.
Diagnóstico
En los casos leves y moderados no se requie­
ren procedimientos tendientes a individualizar el
agente etiológico; pero en los graves deben obte­
nerse muestras mediante hisopado de los sacos
conjuntivales y escarificación de la conjuntiva
larsal superior e inferior. Se realizará el examen
directo con coloraciones de Gram, Giemsa y Ziehl-
, Neelsen, y se cultivarán en medios especiales de
acuerdo con la etiología que se sospeche.
Diagnóstico diferencial
Las conjuntivitis infecciosas deben distinguir-
sede las manifestaciones oculares asociadas a com-
: promiso sistémico o no, como hiperergia o toxi­
cidad por soluciones de lentes de contacto, próte-
! sis, cosméticos, atropina, luz ultravioleta, quera-
toconjuntivitis seca (síndrome de Sjógren), etc.
Tratamiento
En los casos no autolimitados se instilarán so­
luciones tópicas con antibióticos: gentamicina,
5 tobramicina, eritromicina, ciprofloxacina y otros.
La conjuntivitis por N . gonorrhoeae se trata con
ceftriaxona por vía parenteral y lavados oculares
con solución salina normal. La terapéutica de la
conjuntivitis por clamidias en el adulto requiere
; el uso de doxiciclina por vía oral durante 21 días.
Las conjuntivitis provocadas por el virus del her­
pes simple o varicela zoster pueden controlarse
con aciclovir por vía oral y en pomada oftálmi-
: ca.
i No ocluir el ojo en los casos de conjuntivitis
infecciosa, ya que ello facilita el desarrollo bac-
; teriano.
C apítulo 28 - Infecciones oculares O 247
DACRIOCISTITIS
Es la inflamación aguda o crónica del saco
lagrimal. Los gérmenes predominantes son Sta-
phylococcus aiireiis, Streptococcus pyogenes y
Streptococcuspneitm oniae. La dacriocistitis cró­
nica puede ser producida por Candida sp.
Se observa en lactantes o en individuos mayo­
res de 40 años que presentan obstrucción del con­
ducto lagrimal. Provoca lagrimeo y flogosis lo­
cal. La tinción de Gram y el cultivo del material
obtenido por expresión del saco lagrimal identi­
fican el germen. El tratamiento comprende com­
presas calientes y antibioticoterapia de acuerdo
con la etiología. La solución definitiva, en oca­
siones, depende del tratamiento quirúrgico.
QUERATITIS
La inflamación de la córnea puede deberse a cau­
sas infecciosas o no infecciosas. Entre las últimas
se citan traumatismos, hipersensibilidad y reac­
ciones mediadas por mecanismos inmunitarios.
El sistema de defensa de la córnea se compone
de la película lagrimal, el parpadeo, la posición
correcta de los párpados y pestañas, así como el
cierre palpebral adecuado. La secreción lagrimal
contiene sustancias antimicrobianas como liso-
zima, IgA, lactoferrina y otras.
Los factores que predisponen a la infección
corneana son los defectos en los mecanismos de
defensa, la alteración de la inervación, los trau­
matismos, el uso de lentes de contacto, las enfer­
medades sistémicas preexistentes, el alcoholis­
mo, la diabetes mellitus, el ojo seco y otras.
La virulencia de las bacterias se basa en su ca­
pacidad de adherirse al defecto epitelial e inva­
dir la estroma, lo cual logran por medio de fim­
brias (estreptococos, estafilococos) y glicocálices
que se adhieren a receptores específicos. Otras
actúan mediante enzimas proteolíticas que licúan
la estroma {Pseudomonas spp). Algunos microor­
ganismos, como N. gonorrhoeae y C. diphtheriae,
pueden penetrar en el epitelio corneano intacto.
La respuesta inflamatoria del huésped causa la
afluencia de polimorfonucleares desde los vasos
del limbo corneano y la película lagrimal, neovas-
cularización, fibrosis y queratólisis. Todo esto
conduce a mayor destrucción tisular, lo que ori­
248 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
gina secuelas o complicaciones como cicatrices
comeanas (leucomas) o perforación.
Las queratitis virales pueden originarse por vía
exógena, a partir del contacto con las manos, o
por vía endógena, desde la vía aérea superior o
por trayecto neurógeno. Los virus destruyen el
estroma y el epitelio por replicación in situ.
Las queratitis micóticas requieren la alteración
previa del epitelio comeano.
Etiología
Los agentes bacterianos más comunes en la
actualidad son estafilococos, estreptococos, Pseu-
dom onas spp y enterobacterias. En circunstan-
cias especiales (uso de lentes de contacto) pre­
dominan Pseudom onas aeruginosa y Staphylo-
coccus spp. La conjuntivitis por N . gonorrhoeae
no tratada puede ser causa de queratitis.
M. tuberculosis y T. pallidum desencadenan
queratitis intersticiales provocadas por la respues­
ta inmune del enfermo. Asimismo, el primero de
estos microorganismos se asocia con úlceras de
curso crónico.
Los virus que con más frecuencia causan que­
ratitis son los del herpes simple tipos 1 y 2, y los
de la varicela zoster. Los tipos 8 y 19 de adenovi-
rus causan queratoconjuntivitis epidémica.
La frecuencia de queratitis micóticas está en
aumento; los agentes etiológicos más comunes son
Fusarium solani, Aspergillus spp y Candida spp.
Dentro de las queratitis parasitarias, Acantha-
moeba -una ameba de vida libre- es reconocida
con frecuencia crecien te com o causante de
queratitis en sujetos que usan lentes de contacto.
En los tejidos se la encuentra en dos formas:
trofozoítos y quistes. Esta última la hace resis­
tente a condiciones adversas, por lo que su erra­
dicación es difícil.
Manifestaciones clínicas
L os síntom as capitales de la inflam ación
comeana son dolor, fotofobia y disminución de
la visión, a los que se agregan características pro­
pias de los patógenos responsables.
En las queratitis de causa bacteriana se obser­
va edema palpebral, secreción, edema de córnea
y ulceración del epitelio. Pseudom onas aerugi­
nosa provoca úlceras superficiales amplias que
progresan con rapidez y exudado mucopurulento.
Las queratitis virales originan secreción serosa
o acuosa. El virus del herpes simple -agente más
común de opacidades corneanas en los países
desarrollados- tiene la característica de provo­
car queratitis recurrentes, de las que hay tres for­
mas de presentación: queratitis epitelial (dendrí-
tica, geográfica), queratitis parenquimatosa (es-
tromal) y queratitis disciforme (edema del estroma
de forma circular). Durante el curso del herpes
zoster oftálmico hay queratitis si se afecta la rama
nasociliar. Puede sospecharse ante lesiones dérmi­
cas del ala de la nariz (signo de Hutchinson).
La queratoconjuntivitis epidémica por adeno-
virus se presenta con ojo rojo y doloroso, con
adenopatía preauricular, y es unilateral.
Las m icosis originan una queratitis con infil­
trado bl^ q u ecin o leucocitario, de bordes desfle­
cados (filamentos fúngicos) en el estroma y le­
siones satélites. Son de curso prolongado y difí­
ciles de erradicar.
Durante la evolución temprana de la queratitis
por A ca n th a m o eb a se observan ulceraciones
epiteliales focales y multifocales pleomorfas. Una
vez establecida la infección, se observa un infil­
trado estromal anular, completo o no. Siempre
causa dolor y puede asociarse con escleritis.
Este protozoo se ubica profundamente en el
parénquima, lo que dificulta la investigación diag­
nóstica. O nchocerca volvulus provoca hiperemia
conjuntival, lagrimeo excesivo y fotofobia, como
consecuencia de la invasión de las microfilarias
al segmento anterior. Al morir las larvas se desen­
cadena una reacción inflamatoria grave, que lleva
a la queratitis esclerosante y a la ceguera luego de
años de exposición a la alta carga parasitaria.
Diagnóstico
Ante la sospecha de queratitis microbiana, la
escarificación comeana debe realizarse con la es*j
pátula de Kimura, que requiere anestesia local. ¡
La muestra se tiñe con coloraciones de Gramj
Giemsa, Ziehl-Neelsen y metenamina de plataj
se cultiva en medios con agar-chocolate, agar-san-
gre, tioglicolato, Sabouraud, Lówenstein-Jensen
u otros medios rápidos para micobacterias, y en
medios para anaerobios. Si se aísla el microorga­
nismo y no hay evolución favorable, puede sei
necesaria una queratoplastia superficial o biop-
sia comeana. j

f
Con frecuencia, en las queratitis virales no es
necesario el cultivo, el diagnóstico se realiza por
el aspecto morfológico de la lesión.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el agente
infeccioso y reducir con rapidez la inflamación,
para prevenir el daño estructural.
Los antibióticos se administran por vía tópica,
subconjuntival y sistémica.
La primera incluye colirios disponibles en el
comercio, soluciones con alta concentración (for­
tificados), ungüentos y lavados continuos con so­
luciones de antibióticos.
Las vías venosa e intra-muscular se reservan
para queratitis supurativas graves en las que hay
amenaza de perforación. Para iniciar un trata­
miento empírico o ante infecciones mixtas se uti­
lizará una cefalosporina de primera generación
(cefazolina) asociada a gentamicina.
En lo posible se indicará la antibioticoterapia
de acuerdo con el microorganismo aislado y su
sensibilidad.
En la queratitis intersticial por Treponem a
pallidum el curso de la inflamación no es inñuen-
ciado por la penicilinoterapia. Ésta reduce la pro­
babilidad de recurrencia y el compromiso del otro
ojo. Un concepto equivalente se aplica en el caso
de M. tuberculosis.
La trifluridina y el aciclovir tópicos son útiles
y seguros en casos de queratitis por los virus del
herpes simple y de la varicela zoster. La querato-
conjuntivitis epidémica sólo requiere ciclopléji-
eos y lágrimas artificiales.
En las queratitis micóticas puede usarse natami-
cina tópica (en suspensión al 5% ) administrada
con frecuencia horaria. Si no se cuenta con este
fármaco, se pueden administrar soluciones de
anfotericina B (1,5 mg/mL) o fluconazol al 1%.
El tratamiento de este trastorno requiere con
frecuencia un enfoque medicoquirúrgico (quera-
toplastia). Se utiliza propamidina en combinación
con antifúngicos (im idazoles) y antibióticos
(paromomicina, neomicina).
El uso de corticosteroides es controversia! y
requiere antibioticoterapia previa; en las queratitis
virales están formalmente contraindicados.
C apítulo 28 - Infecciones oculares □ 249
INFECCIONES ORBITARIAS
Definición
Las infecciones orbitarias -inflam aciones di­
fusas de los tejidos blandos orbitarios, con ex­
cepción de los componentes oculares propiamen­
te d ich os- incluyen la celulitis orbitaria y la ce-
lulitis preseptal.
Celulitis orbitaria
Este proceso infeccioso es retroocular y retro-
septal. Suele ser secundario a sinusitis, dacrio-
cistitis agudas, infecciones dentarias, cuerpos
extraños intraorbitarios (traumatismos o cirugía
previa), septicemias, meningitis u otros procesos
sépticos.
Etiología
El agente causal varía de acuerdo con el foco
de origen, la edad del huésped, las enfermedades
subyacentes y el estado inmunitario.
En las celulitis orbitarias relacionadas con si­
nusitis agudas predominan las especies únicas,
como Streptococcus pneum oniae, S. pyogeneSy S.
viridans^ Staphylococcus aureus, H aem ophilus
influenzae y M oraxella catarrhalis.
Cuando se originan en sinusopatías crónicas,
se aísla flora polimicrobiana aerobia y anaerobia:
S tr e p to c o c c u s a lfa h em o lítico , H a e m o p h ilu s
influenzae, Veillonella sp, Peptostreptococcus sp,
Propionibacterium acnés y B acteroides sp.
En los casos de diseminación a partir de absce­
sos dentarios, por vía hemática o por contigüi­
dad, se aísla flora mixta en el 65% de los casos,
anaerobia estricta en el 30% y aerobia en el 5%
restante.
Ante lesiones con maderas o vegetales hay que
considerar la posibilidad de infección por Bacillus
cereus, N ocardia o agentes micóticos.
En niños menores de cuatro años (entre seis
meses y dos años) es frecuente la participación
de H. influenzae tipo b a partir de otitis, rinofarin-
gitis, sinusitis o infecciones sistémicas (menin­
gitis, bacteriemias).
Man/fesíac/o/ies clínicas
Los hallazgos sem iológicos más importantes
de la celulitis orbitaria son edema palpebral y
conjuntiva!, proptosis (desplazamiento anterior
250 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
del globo ocular), ofialmoplejía extrínseca y, en
ocasiones, disminución de la visión.
En adultos y niños mayores de cuatro años se
registran antecedentes de infecciones de las vías
aéreas superiores. Más de dos tercios presenta
evidencias radiológicas de sinusitis.
El inicio en general es agudo, pero puede de­
morar semanas en manifestarse. Comienza con
síndrome febril, cefalea, tumefacción de la piel
próxima a los senos comprometidos, edema, eri­
tema, dolor palpebral y quemosis unilateral, ade­
más de los signos citados previamente.
La extensión del proceso infeccioso puede con­
ducir a celulitis preseptal, absceso subperióstico,
absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
La trombosis del seno cavernoso debe sospe­
charse en presencia de síndrome septicém ico,
obnubilación, afectación unilateral al inicio que
con rapidez se hace bilateral, parálisis oculomo-
toras, exoftalmía, edema de los párpados, inten­
so edema conjuntival (quem osis) y síndrome
apical orbitario. Este último está constituido por
oftalmoplejía, disminución de la visión e hipoes-
tesia trigeminal (rama oftálmica).
Diagnóstico
Entre los datos de laboratorio se destaca la
leucocitosis con desviación a la izquierda. En los
pacientes menores de cuatro años, los hemocul-
tivos son útiles para aislar el o los agentes etio-
lógicos. En los adultos, para identificar el micro­
organismo causal es necesario recurrir al drenaje
y cultivo del material de los senos paranasales in­
fectados, abscesos orbitarios o cualquier otro foco.
El diagnóstico por imágenes debe incluir estu­
dios radiológicos y tomográficos, con indepen­
dencia del grado de proptosis.
Se solicitarán placas con incidencias frontona-
sales y mentonasales; laterales para nasofaringe
y dentarias.
La tomografía computarizada debe incluir cor­
tes axiales y coronales, para explorar estructuras
orbitarias y sinusales. La presencia de nivel lí­
quido se considera una evidencia definitiva de
absceso. También se pueden demostrar abscesos
focales dentro del espacio cónico de la órbita. Con
técnica de ventana ósea es posible visualizar de­
fectos óseos que constituirían la puerta de entra­
da de la infección.
La tomografía helicoidal de alta resolución
permite individualizar imágenes óseas patológi-
cas no observables con la tomografía computa­
rizada convencional.
Las imágenes por resonancia magnética son el
mejor método para detectar materiales orgánicos
dentro de la órbita y diferenciar entre la natura­
leza hemática o purulenta de una colección.
Diagnóstico diferencial
Se establece entre procesos infecciosos y no
infecciosos. Dentro de los primeros se incluyen
la celulitis preseptal (no presenta proptosis ni
oftalmoplejía), la panoftalmitis, que puede origi-
.nar una celulitis orbitaria; el absceso orbitario o
subperióstico, las dacrioadenitis virales y el quiste
hidatídico. Entre los no infecciosos están el seu-
dotumor inflamatorio orbitario, que determina
lesiones perioculares ocupantes de espacio-idio-
páticas, no neoplásicas y de curso recidivante-
capaces de llevar a la fibrosis de los tejidos orbi­
tarios; y los tumores: quistes dermoides, infiltra­
ción de la órbita por linfomas o leucem ias, y
rabdomiosarcoma.
Celulitis preseptal
Es la infección del tejido celular anterior al septo
orbitario. Puede originarse en la infección de los pár­
pados o estructuras vecinas: blefaritis, orzuelo, cha-
lazión, dacriocistitis aguda o conjuntivitis grave. .
Etiología
Los microorganismos hallados con más frecuen­
cia son 5. aureus y Streptococcus betahemolítico.
En casos originados en mordeduras humanas se
aislaron Peptostreptococcus y Bacteroides sp.
Manifestaciones clínicas
El paciente presenta dolor, edema palpebral,
quemosis e inyección conjuntival. Se hallan au­
sentes la oftalmoplejía, la proptosis y la dismi­
nución de la visión, característicos de la celulitis
orbitaria. El grado de edema palpebral no puede
correlacionarse con la presencia o ausencia de
celulitis orbitaria.
Diagnóstico diferencial
Dentro de las enfermedades no infecciosas de­
berán considerarse el angioedema: reacción de
H'-
I: [lipersensibilidad tipo I, constituido por un ede­
ma blanco, blando, pruriginoso por la exposición
a alérgenos (polen, pelo de animales, etc.); la
blefaroconjuntivitis por contacto: reacción tipo
IV con edema eritematoso y eccemátide, y por
último los traumatismos, en los cuales el hema­
toma y la disminución de los signos inflamatorios
con el transcurso del tiempo facilitan el diagnós­
tico diferencial.
Tratamiento
Tamo en la celuütis orbitaria como en la pre-
septal, antes de realizar la terapéutica antibiótica
se tomarán las muestras para los estudios micro-
biológicos de material del foco y hemocultivos.
Después se llevarán a cabo los exámenes de ruti­
na, los estudios por imágenes y la evaluación
odontológica.
Dada la gravedad y evolución rápida de estas
infecciones, el tratamiento empírico inicial debe
comenzar de inmediato tras la obtención de las
muestras para el estudio microbiológico. M ien­
tras se aguarda el resultado de estos estudios
-que podrán modificar el esquem a- puede c o ­
menzarse con la asociación de una cefalosporina
de primera generación (cefazolina) con amika-
cina, o la combinación de vancomicina con una
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona
o ceftazidima). Si el paciente es alérgico a los
betalactámicos, se puede utilizar vancomicina o
clindamicina asociadas con un aminoglucósido.
; La cobertura para anaerobios se logra con cua-
lesquiera de los esquemas que incluyan metro-
; nidazol o clindamicina. Si se dispone de ampici-
lina-sulbactam o amoxicilina-clavulanato para
; uso parenteral, se los puede usar como agentes
[ únicos.
f secreción conjuntival, edema comeano, hipopión
' ENDOFTALMITIS INFECCIOSAS
i vitreo, dolor intenso, edema palpebral e imposibi­
I Definición
; La endoftalmitis -una forma grave de infección
- microbiana intraocular- afecta cavidades ocula-
^ res y estructuras inmediatamente adyacentes, pero
i sin extenderse más allá de la esclera. Según el ori-
J gen y progresión de la infección se consideran:
Endoftalmitis exógenas: 1) posquirúrgicas agu­
das, 2) posquirúrgicas crón icas, 3) posqui-
I rúrgicas asociadas a ampollas filtrantes y 4) pos­
C apítulo 28 - Infecciones oculares O 251
traumatismo penetrante. Las endoftalmitis exó­
genas tienen progresión anteroposterior.
E n d o fta lm itis endógenas: son metastásicas,
secundarias a bacteriemia o fungemia originadas
en localizaciones infecciosas alejadas. Las endof-
talmitis endógenas tienen progresión posteroan-
terior.
Etiología
El conocimiento de la causa u origen de las en­
doftalmitis permite sospechar el agente etiológico
e implementar una terapéutica apropiada y tem­
prana.
Los agentes aislados con más frecuencia son
los pertenecientes a la microflora de la superfi­
cie ocular: S. epiderm idis, S. aureus, Pseudo-
m onas sp, Proteiis sp.
Endoftalmitis posquirúrgicas agudas
Se desarrollan dentro de las 2 semanas de rea­
lizada la intervención.
Factores predisponentes
Preoperatorios: blefaritis, conjuntivitis, dacrio-
cistitis, obstrucción del drenaje lagrimal, colirios
contaminados, lentes de contacto y focos sépti­
cos extraoculares.
Intraoperatorios: material quirúrgico con este­
rilización deficiente, cirugía prolongada o com ­
plicada.
Del huésped: diabetes e inmunosupresión.
/Wan/fesíac/ones ciinicas
Es destacable la rapidez de instalación y pro­
gresión. Ya a las 12 horas de la cirugía los pa­
cientes suelen referir dolor leve a intenso, con
efecto Tyndall y preservación del rojo pupilar o
neto, sinequias pupilares, exudado masivo en el
lidad de ver el fondo de ojo a las 36 horas, o panof-
talmitis con síntomas sistémicos a las 48 horas.
Esta característica subraya la importancia que
tiene el diagnóstico precoz para una resolución
anatomofuncional óptima.
Endoftalmitis posquirúrgicas crónicas
También llamadas «de inicio demorado o re­
tardado», se producen luego de las 2 semanas del
252 ü Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
acto quirúrgico; pero en ocasiones se presentan
desde ios 7 días hasta meses después de éste.
Etiología
Los hallazgos bacteriológicos por orden de fre­
cuencia suelen ser: P ropionibacterium acnés.
Candida sp, S. epiderm idis.
Manifestaciones clínicas
Cada agente etiológico origina un cuadro de
características clínicas diferentes. La instalación
y velocidad de desarrollo de los síntomas es pro­
pia de cada microorganismo.
Propionibacterium acnés provoca inflamación
posoperatoria que responde parcialmente a la
corticoterapia, «con curso fluctuante» de alrede­
dor de 3 a 5 meses. Genera focos periféricos blan-
quecino-crem osos entre la cápsula y la lente,
iridociclitis granuiomatosa, hipopión y rosario de
cuentas de fibrina en la cámara anterior.
Las infecciones micóticas evolucionan en se­
manas o meses con signos clínicos escasos o nu­
los. Se manifiestan por exudados blanquecinos
que progresan en el vitreo anterior (collar de per­
las), en la cápsula de la lente y pueden adherirse
al iris o no; hipopión (constante); no hay dolor y
sí una ligera disminución de la visión.
La endoftalmitis provocada por Staphylococcus
epidermidis progresa durante las primeras semanas
con hipopión, vitritis difusa y menor pérdida visual.
Endoftalmitis posquirúrgicas asociadas
con ampollas filtrantes
La infección se produce como complicación de
la cirugía del glaucoma u otra que genere ampo­
llas filtrantes.
Etiología
La mayoría de los casos son provocados por
Streptococcus spp y H aem ophilus influenzae.
Otros patógenos son S ta p h ylo co ccu s aureus,
Pseudom onas aeruginosoy bacterias gramnega-
tivas y hongos.
Factores predisponentes. Conjuntivitis bacte­
riana, lentes de contacto y colirios contaminados.
Puerta de entrada. Los agentes etiológicos pe­
netran por la mucosa conjuntival que recubre la
ampolla, la atraviesan y pasan al interior del glo-
bo ocular.
Manifestaciones clínicas
El ojo permanece estable durante años luego
de la intervención en la que se formó la ampolla,
pero la presentación siempre es aguda. Hay do­
lor, pérdida de v is ió n , in y e c ció n y edema
conjuntival, además de material purulento o abs­
ceso dentro de la ampolla.
Endoñalmitis postraum atism o penetrante
Etiología
En la mayoría de los casos se aísla Staphylo­
coccus epidermidis; le siguen en frecuencia 5//*ep-
tococcus spp, hongos, Staphylococcus aureus y
otras bacterias, gramnegativas y grampositivas.
B acillus cereus es un patógeno común.
fJianifestaciones clínicas
Dependen de la gravedad del traumatismo ocu­
lar y de la concentración del inóculo. El pronós­
tico se relaciona con el tipo de lesión, el micro­
organismo involucrado y el grado de la inflama­
ción asociada.
Ante heridas provocadas por vegetales o con­
taminadas con tiena cabe sospechar la infección
por los géneros B acillus o Nocardia. Los sínto­
mas comienzan aproximadamente a las 24 horas
de producida la lesión, con dolor ocular intenso. J
Evoluciona con rapidez a edema conjuntival,
congestión palpebral y, en ocasiones, proptosis.
En estos casos también hay que considerar una
posible infección micótica. El cuadro evolutivo
es más lento y con menor inflamación que en los
originados por bacterias. Los agentes causales
más frecuentes son Fusarium spp y Aspergillus
spp, aunque también se aíslan C andida spp.
Endoftalmitis endógenas
Son las menos frecuentes de las endoftalmitis
infecciosas.
Etiología
Streptococcus pneum oniae, Streptococcus spp,
Staphylococcus aureus, B acillus cereus, N eisse-
ria meningitidis, enterobacterias. Candida spp (en
el 12% de los pacientes con candidemia).

Ivy•
; Factores predisponentes. Son aquellas condi­
ciones que deterioran el sistema inmune o las
barreras naturales de defensa: bacteriemia o
fungemia (endocarditis, neumonía), antibiotico-
terapia prolongada, uso de fármacos inmunosu-
presores, presencia de catéteres, maniobras
■urológicas y otras.
Manifestaciones clínicas
Varían según el agente causal. Las que respon-
den a bacterias muy virulentas {Streptococcus
pneumoniae, B. cereus) tienen un inicio brusco,
con vitritis densa e infíamación intensa de estruc­
turas extraoculares. Staphylococciis aureus ge-
. ñera abscesos focales, únicos o múltiples, en el
i? iris o el segmento posterior, con mínima vitritis
> y signos inflamatorios.
í Candida sp es el agente más común entre las
endoftalmitis micóticas endógenas. Tienen un
1 comienzo insidioso, con pérdida visual lenta por
I vitritis y áreas localizadas de coriorretinitis.
^ Diagnóstico
' Para la recuperación estructural y funcional
5 óptima es importante el diagnóstico precoz. En
los casos de infección secundaría a cirugía ocu-
‘ lar deberán realizarse controles cada 12 a 24 ho-
• ras. Con lámpara de hendidura y ecografía se
evaluarán los signos incipientes de inflamación.
Ante la comprobación de inflamación debe pro-
cederse a la toma de muestras por aspiración de
vitreo o cámara anterior, o de ambos. La siembra
en medios para bacterias (agar-sangre-chocolate
‘ o tioglicolato) y para hongos (sangre o Sabou-
raud-agar-dextrosa) debe realizarse inmediata-
f: mente después de la obtención de la muestra.
El rescate microbiano a partir de cuadros com-
I patibles con endoftalmitis infecciosas no siem-
^ pre es posible. Ello se debe a baja concentración
de microorganismos en los líquidos intraoculares,
;• demora en el transporte y procesamiento, e insu-
' ficientes estudios microbiológicos.
Tratamiento
En las endoftalmitis posquirúrgicas originadas
: en la incisión, ésta se reseca y procesa para culti­
vo y examen histopatológico. La vitrcctomía está
indicada ante vitritis grave, falta de respuesta a
la antibioticoterapia intraocular durante un máxi­
C apítulo 28 - Infecciones oculares □ 253
mo de 48 horas, secuestros vitreos, endoftalmitis
micótica o por cuerpo extraño intraocular. Los
antimicrobianos se aplican por vía intravítrea,
subconjuntival, tópica y sistémica. Para la vía
intravítrea, en los casos agudos se prefiere la aso­
ciación de vancomicina con ceftazidima, ya que
los aminoglucósidos (gentamicina o amikacina)
tienen toxicidad retiniana. Para el uso sistémico
pueden utilizarse ciprofloxacina o vancomicina
asociadas con cefalosporinas de tercera genera­
ción o ureidopenicilinas (piperacilina, mezloci-
lina), en función de los hallazgos bacteriológicos
y el antibiograma.
En las endoftalmitis de inicio demorado es de
suma importancia la remoción de exudados en
todo el saco capsular. La terapéutica única con
antibióticos intraoculares predispone a las recu­
rrencias, por lo que también debe utilizarse la vía
sistémica.
En casos secundarios a ampollas filtrantes se
indican esquemas semejantes a los usados en las
infecciones agudas.
Las inyecciones subconjuntivales se aplican
rodeando la ampolla.
Los traumatismos penetrantes deben conside­
rarse infectados. Es de regla la remoción del cuer­
po extraño como también la aplicación de profi­
laxis antitetánica. Por vía intravítrea se indican
vancomicina o clindamicina en asociación con
amikacina, a lo que se suma el tratamiento por
vía sistémica.
Las endoftalmitis endógenas se tratan del mis­
mo modo que las agudas. En casos leves pueden
administrarse antibióticos sistém icos, mientras
que los más graves requieren el resto de las vías
de administración mencionadas.
Si la etiología es micótica, se usará natamici-
na en suspensión tópica al 5%, anfotericina B o
fluconazol por vía intravítrea (en dosis de 5 a
10 mg y 0,4 mg, respectivamente).
Es importante respetar estas dosis máximas,
debido a la posible toxicidad retiniana. A sim is­
mo, por vía intravenosa se administrarán anfo­
tericina B (0,6 mg/kg/día) o fluconazol, en dosis
de ataque de 400 mg/día, y de mantenimiento
(200 mg/día), según la evolución clínica del pro­
ceso.
La dexametasona administrada luego del inicio
de la antibioticoterapia, 440 mg por vía intravítrea.
254 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

es bien tolerada, además mejora el pronóstico de D iagnóstico. Se considerará el aspecto clíni­

la función visual al neutralizar la acción de las co, neurológico, oftalmológico y epidemiológico,
enzimas proteolíticas y los iones superóxido li­ en la reacción serológica reagínica (VDRL) y en
berados por los neuirófilos. las reacciones específicas (FTA Abs, MHATP).

Tratamiento. Se realiza con penicilina G sódica,

UVEÍTIS INFECCIOSAS
por la vía intravenosa, en dosis de iO a 15 millo­
Definición nes de UI diarias durante 14 a 21 días, como en
Las uveítis son inflamaciones del tracto uveal la neurolúes.
(cuadro 28-1), que, por su constitución conecti-
vovascular, se compromete en numerosas enfer­ Uveítis tuberculosa
medades sistémicas infecciosas o no infecciosas. La enfermedad ocular se desarrolla haya en­
La uveítis puede ser anterior, intermedia, poste­ fermedad pulmonar o extrapulmonar activa o no.
rior y difusa. El proceso inflamatorio suele afec­ Como causa de uveítis es poco frecuente. El ha­
tar e.structuras adyacentes como la retina, el vi­ llazgo más común es una iridociclitis granulo-
treo, la esclerótica y la córnea. matosa crónica, aunque también se observan for­
mas no granulomatosas. En el polo posterior afec­
Uveítis bacterianas ta principalmente la coroides (coroiditis focal o
Uveitis luética multifocal) y a veces origina un gran granuloma
En la actualidad la sífilis es una causa rara de coroideo solitario. También puede provocar con­
uveítis. En la forma adquirida puede afectar el juntivitis granulomatosa o flictenular, y queratitis.
ojo durante el secundarismo, la fase latente o el
período terciario; se manifiesta como iridociclitis, D iagnóstico. Debe investigarse una posible
coriorretinitis o neurorretinitis. afectación sistémica mediante estudios radio-ló­
gicos de tórax, PPD y búsqueda de M ycobac-
terium tuberculosis en exámenes directos y por
cultivos (esputo, lavado broncoalveolar, lavado
Cuadro 28-1. Criterios de clasificación de la inflama-
gástrico, orina). Sin embargo, es casi regla la
ción del tracto uveal.
imposibilidad de certificar el diagnóstico por ais­
Iritis lamiento del bacilo. Se acepta el diagnóstico
Anterior
Iridociclitis cuando se cuenta con antecedentes epidemioló­
Intermedia Pars planitis gicos, sem iología oftalmológica y radiología de
Localización
tórax compatibles, prueba tuberculínica reactiva
Coroiditis
anatómica Retinitis
o hiperérgica, exclusión de otras causas, historia
Posterior de inflamación progresiva refractaria a corti-
Coriorretinitis
coterapia, o respuesta marcada a la terapéutica
Retinocoroiditis
con 300 mg/día de isoniazida durante 3 semanas
Difusa Panuveítis
(test de Schaegel).
Aguda
Forma clínica
Crónica Tratam iento. Requiere igual esquema de tu-
Endógena berculostáticos que una infección sistémica.
Patogenia
Exógena
Uveítis de la lepra
Viral
La única forma que ataca primitivamente el
Bacteriana
Etiología globo ocular es la lepra lepromatosa. Las otras
Micótica
formas lo hacen en forma indirecta, por medio
Parasitaria
de afecciones palpebrales que dejan secuelas en
Granulomatosa los ojos. Origina uveítis anterior que se manifiesta
Histopatología
Nogranulomatosa por iritis aguda o crónica.
i C apítulo 28 - Infecciones oculares
üt-
Iritis aguda: es provocada por depósitos de
inmunocomplejos. Cursa con dolor, fotofobia,
lagrimeo, blefarospasmo, disminución de la agu­
deza visual, precipitados queráticos e inyección
periquerática. Sus secuelas son sinequias poste­
riores del iris, así com o seclusión y oclusión
pupiUr. Se asocia con fiebre y tumefacción de
las lesiones cutáneas.
Iritis crónica (miliar o nodular): se debe a in­
vasión directa de la úvea anterior por bacilos. En
el margen pupilar hay lesiones brillantes (perlas
del iris) que aumentan de tamaño, coalescen, ad­
quieren un pedículo y caen en la cámara anterior.
Son características de la lepra lepromatosa y es­
tán compuestas por histiocitos cargados de baci­
los. Genera una uveítis neuroparalítica de los
nervios del iris, por lo que lleva a la atrofia de
este último.
Las complicaciones de las uveítis anteriores son
la causa más frecuente de ceguera en la lepra. La
afectación de la coriorretina y el nervio óptico
son de evolución tardía y las lesiones del seg­
mento anterior hacen dificultoso observarlas.
Consisten en máculas blanquecino-grisáceas o
pigmentadas en el sector periférico. No se obser­
vó correlación entre estas lesiones y la presencia
de bacilos.
Otras lesiones originadas por la lepra en el ojo
son madarosis, queratitis, conjuntivitis, escleritis,
epiescleritis y cataratas.
Tratamiento. La forma aguda, además del tra­
tamiento sistém ico, se trata con midriáticos y
esteroides. La crónica es más resistente al trata­
miento; para resolver las sinequias es necesaria
la cirugía. Además, se indcará el tratamiento
sistémico para la lepra (ver el capítulo Lepra).
Uveítis parasitarias
Uveitis toxoplásmica
La toxoplasmosis os la causa más frecuente de
uveítis infecciosas. Casi la totalidad de los casos
se deben a la infestación intraútero. Tiene curso
crónico con reactivaciones (recurrente). Sólo el
1% de las uveítis toxoplásmicas se deben a in­
fecciones adquiridas luego del parto. Origina
uveítis posteriores, aunque por reacción inflama-
:loria puede dar lugar a iritis.
En un sentido patogénico estricto es una retino-
□ 255
coroiditis. Los quistes formados luego del ingre­
so íransplacentario o por vía digestiva se rompen
en los 10 a 35 años ulteriores; ello libera taqui-
zoítos que van a alojarse en células retinianas
previamente normales. De este modo se produce
la destrucción sucesiva de diferentes áreas de la
retina, con compromiso coroideo y vascular.
Manifestaciones clínicas. El niño o adulto acusa
disminución de la visión, dolor y disopsias. Con
lámpara de hendidura se detectan vitritis en ca­
sos graves, retinitis necrotizante focal solitaria
(en general) o multifocal, periférica a una cica­
triz pigmentada antigua inactiva (lesión satélite).
Las lesiones pueden ser solitarias, de tamaños
variables y en general asientan detrás del ecua­
dor, donde se observan exudados blanco-amari­
llentos con bordes borrosos indiferenciados. Otras
veces, como primeras localizaciones toma el área
yuxtapapilar (coroiditis de Jensen) o el nervio
óptico. Sobre el disco óptico se observa una masa
inflamatoria blanca con derrame vitreo supraya-
cente. La agudeza visual es buena, salvo en los
casos en que también hay compromiso de la má­
cula o el haz papilomacular. En algunos pacien­
tes la inflamación persiste durante meses a pesar
del tratamiento específico. Lo habitual es la cu­
ración del episodio, con cicatriz atrófica de lím i­
tes bien definidos y rodeada de un borde hiperpig-
mentado. Luego del primer ataque suele haber 2
o 3 recidivas durante la vida del paciente.
Como consecuencia de esta uveítis se registran
pérdidas de la visión por causas directas o indi­
rectas. Las causas directas son la afectación de la
fóvea (mácula), el haz papilomacular o la papila;
las indirectas son edema macular cistoide, ple-
gamiento foveal, neovascularización y despren­
dimiento de retina.
D iagnóstico. Se realiza con pruebas seroló-
gicas y angiorretinofluoresceinografía. Los títu­
los serológicos no sirven para demostrar activi­
dad, ya que no hay correlación entre éstos y la
producción intraocular de inmunoglobulinas. La
negatividad serológica debe inducir la investiga­
ción de otras causas de uveítis. Se emplean inmu-
nofluorescencia indirecta (IFI) IgG e IgM. La
presencia de anticuerpos de tipo IgM denota in­
fección adquirida en época reciente.
256 □ P rim era parte • Generalidades - Síndromes clínicos
La angiorretinofluoresceinografía puede ev i­
denciar actividad infecciosa.
Tratamiento. Son indicaciones absolutas de tra­
tamiento aquellas lesiones que afecten la mácu­
la, el haz papilomacular o la papila, así como la
vitritis grave capaz de llevar a la fibrosis vitrea y
al desprendimiento de retina por tracción. Se uti­
liza sulfadiazina por vía oral - 4 g/día fracciona­
dos en 4 tom as- asociada con pirimetamina por
vía oral, en dosis de 75 mg el primer día; 50 mg
el segundo y luego 25 mg/día hasta completar 21
días. También se administran 10 mg/día de ácido
folínico, para prevenir la deficiencia de ácido
fólico provocada por la inhibición de la dihidro-
folato reductasa debida a la pirimetamina, con la
consiguiente toxicidad medular. Durante el tra­
tamiento deberán realizarse controles hemato-
lógicos frecuentes.
Como tratamiento alternativo, en casos refrac­
tarios o ante toxicidad manifíesta, algunos auto­
res recomiendan administrar clindamicina por vía
oral, en dosis de 1.200 mg divididos en 4 tomas
diarias.
En todos los casos el tratamiento dura 4 a 6
semanas.
El uso de corticosteroides está indicado siem ­
pre que haya lesiones en actividad, pero hay que
administrarlos después de haber iniciado el es­
quema con los fármacos antiparasitarios. Se uti<
lizarán por vía tópica (ante uveítis anteriores aso­
ciadas), subconjuntival (en casos graves) y
sistémica. La corticoterapia sola o la inmunosu-
presión pueden desencadenar una inflamación
fulminante.
Uveítis p or Toxocara
La toxocariosis se produce por la ingestión ac­
cidental de huevos de Toxocara cati o Toxocara
caniSy presentes en la tierra u objetos contamina­
dos con heces de gatos o perros. Los huevos eli­
minados por las heces de esos animales desarro­
llan embriones y se tornan infecciosos al cabo de
algunas semanas. Una vez ingeridos por el hom­
bre hacen eclosión las larvas, que atraviesan la
pared intestinal, pasan al torrente sanguíneo y se
localizan en diversos tejidos. Permanecen sin
completar su evolución, por no ser el hombre su
hospedero habitual. Sin embargo, generan un
granuloma con abundantes eosinófilos que cau­
sa la destrucción de los tejidos nobles del ojo.
M a n ifesta cio n es clín ica s. Provoca diversas
manifestaciones, de acuerdo con su presentación:
endoftalmitis crónica, granuloma del polo poste­
rior y granuloma periférico.
La endoftalmitis crónica se presenta entre los
2 y los 9 años de edad; se observa uveítis ante­
rior leve y vitritis. El pronóstico es malo por sus
complicaciones (desprendimiento de retina, ede­
ma macular, cataratas).
El granuloma del polo posterior se presenta
entre los 6 y los 14 años. Es redondo, solitario y
asienta sobre la papila o haz papilomacular. Pue­
de distorsionar los vasos.
Las complicaciones son el desprendimiento de
la retina y la hemorragia subretiniana.
El granuloma periférico se presenta entre los 6
y los 40 años, es blanco, grande y se localiza so­
bre el ecuador del ojo, o por delante de éste. Es
asintomático, salvo que se complique con plie­
gues retinianos que lo unan al nervio óptico.
D iagnóstico. Se tendrá en cuenta la edad del
paciente, el antecedente epidem iológico de con­
tacto con gatos o perros cachorros y el aspecto
oftálmico compatible. El diagnóstico serológico
se realiza con enzimoinmunoensayo (ELISA);
adquieren significación los títulos superiores a
1/32. Ante una lesión ocular, un título de 1/8 ya
es significativo. Se tendrá en cuenta en especial
el diagnóstico diferencial con el retinoblastoma,
dada la similitud clínica de éste con la toxocariasis
ocular y las trágicas consecuencias de una ciru­
gía radical innecesaria en el caso de esta última.
Tratam iento. Se utiliza la dietilcarbamicina o
el tiabendazol asociado con corticosteroides. La
muerte larvaria provocada por estos compuestos
puede llevar a una mayor inflamación por reac­
ción inmunitaria. Por ello es necesario iniciar el
tratamiento con corticosteroides 24 a 48 horas
antes de tomar los compuestos larvicidas.
La dietilcarbam acina se indica en dosis de
2 mg/kg tres veces por día, durante 7 a 10 días;
el tiabendazol en dosis de 25 mg/kg/día durante
una semana, repartida en 2 o 3 tomas y la predni-
sona en dosis de l mg/kg/día, con reducción gra-
i Capitulo 28 - Infecciones oculares
dual durante 2 a 4 semanas. Todos los fármacos
í se administran por vía oral.
Uveítis virales
Oveitis por el virus del herpes zoster
Alrededor de un 40% de pacientes con herpes
zoster oftálmico presenta iridociclitis en el ojo
afectado dentro de las dos semanas de aparición
del cuadro herpético. El compromiso del ala de
la nariz, dermatoma correspondiente a la rama
nasociliar (signo de Hutchinson), implica mayor
riesgo de iridociclitis o queratitis.
La iridociclitis no es granulomatosa y presenta
precipitados queráticos finos y efecto Tyndall leve
en la cámara anterior. En forma excepcional se
: ven exudados retinianos amarillos, hemorragias
i; retinianas e infiltrados perivasculares.
I D iagnóstico. Se realiza por el cuadro derma-
I tológico, disestesia o hipoestesia corneana y el
t aspecto oftálmico.
r.
Tratamiento. Se utiliza aciclovir en forma de
; pomada oftálmica. También puede administrarse
¿ por vía oral o intravenosa, sobre todo en los ca-
f' sos de compromiso dcl segmento posterior.
Uveitis por virus del herpes simple
En algunos casos la iridociclitis se debe a in­
vasión directa de partículas virales; en otros, a
: un fenómeno de hipersensibilidad. Puede mani-
. festarse asociada con queratitis o no. No hay cri­
terio unánime acerca de la incidencia de este tipo
de uveítis en ausencia de queratitis. El tratamiento
es competencia del oftalmólogo. Si hubiera afec-
i tación sistémica, se indicará aciclovir, como en
• el herpes zoster.
t Uveítis p o r citomegatovirus
Se observa en pacientes inmunocomprometidos
y es la principal causa de ceguera en los infecta­
dos por HIV. Origina retinitis crónica difusa, ca­
racterizada por lesiones blanco-algodonosas a las
que siguen áreas de necrosis granulares blanco-
amarillentas, con edema de todo el espesor de la
retina. Se inician en la retina periférica o en el
polo posterior y luego coalescen. Coexisten he­
morragias retinianas y vasculitis. Por su aspecto
se la denomina retinitis en «queso cottage y
□ 257
ketchup» o también «en pizza». Conduce a atro­
fia de la retina y afectación del nervio óptico o
desprendimiento de la retina. El diagnóstico de
certeza es difícil, salvo si se logra aislar el virus
de sangre, fauces u orina. La serología es muy
difícil de interpretar, dada la seroconversión que
se produce durante la segunda década de la vida
en una gran franja de población y la alteración
en la producción de inmunoglobulinas en el inmu-
nodeprimido.
El tratamiento se realiza con 5 mg/kg cada 12
horas de ganciclovir por vía intravenosa o con
60 m g/kg cada 8 horas de foscarnet por vía
intravenosa.
Uveítis micóticas
Uveítis por Candida spp
Candida spp son flora habitual de la piel, la
boca, el tracto gastrointestinal y la vagina. Son
causa de enfermedad en huéspedes inmunocom­
prometidos, adictos a drogas intravenosas, por­
tadores de catéteres, neoplásicos, con sida, o
en quienes reciben terapéutica prolongada con
antibióticos o corticosteroides. Puede provocar
uveítis anterior, a veces con hipopión; también
coriorretinitis multifocal con lesiones pequeñas,
redondeadas, ligeramente sobreelevadas y de
bordes borrosos. Se asocia a hemorragias con
centros pálidos . Si estas lesiones progresan, da­
rán lugar a vitritis caracterizadas por colonias
algodonosas blancas y flotantes, que al fusionar­
se por medio de cordones opalescentes se ase­
mejan a un «collar de perlas».
Se resuelve en forma espontánea o se desarro­
llan abscesos del cuerpo ciliar y vitreorretiniano,
así como necrosis retiniana con desprendimiento
posterior por tracción.
El diagnóstico se sospecha ante antecedentes
epidemiológicos con cuadro oftalmológico com ­
patible. La única forma de certificarlo es mediante
examen m icológico, directo y de cultivos de las
muestras obtenidas por vitrectomía o punción
aspirativa.
El tratamiento tópico se realiza con natamicina
al 5%. En casos de endoftalmitis o vitritis deberá
realizarse vitrectomía más inyección intravítrea
de anfotericina B o fluconazol, siempre que se
respeten las concentraciones para evitar toxici­
dad retiniana. A dem ás se utilizarán por vía
258 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
sistémica anfoiericina B o derivados imidazólicos
(fluconazol, itraconazol o ketoconazol).
uveítis no in fec cio sas
A continuación se mencionarán brevemente al­
gunas de las uveítis no infecciosas, a los fines del
diagnóstico diferencial con las uveítis infecciosas.
E nferm edad de B ehget. Es una vasculitis
sistémica, de origen desconocido, que se mani­
fiesta por uveítis no granulomatosa anterior, pos­
terior o panuveítis, en general bilateral. Con fre­
cuencia se detecta vasculitis retiniana, edema de
mácula y papilitis óptica. Los criterios mayores
de diagnóstico son el hallazgo de aftas orales
recidivantes, úlceras genitales, vasculitis cutáneas
y uveítis; los menores son artritis, gastroileoco-
iitis, epididimitis y meningoencefalitis.
En cierto porcentaje de casos se detecta el
fenotipo HLA B5, B51 y DR5.
Enferm edad inflam atoria intestinal. Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Artritis psoriásica. Formas espondilíticas.
Uveomeningitís (síndrome de Vogt-Koyanagi-
H arada). Constituido por uveítis, meningitis,
B ib liografía------------------------------------------------
Asociación Catalana de Oftalmología. Infecciones oculares.
Editorial Jims, Barcelona. 1987.
Graue Wiechers E. Oftalmología. McGraw-Hill/!ntera-
merlcana, México. 1995.
Herreras JM y Pastor JC. Endoftalmitis: formas clínicas,
diagnóstico y tratamiento. McGraw-Hill/lnteramericana,
Madrid. 1996.
KanskI JJ y Thomas OJ. El ojo en las enfermedades sisté-
micas. 2da ed. Madrid. 1992.
poliosis, alopecia areata, disacusia y vitÍligo. Se
sospecha que podría tener etiología viral (virus
len to) o por agresión de lin fo c ito s T ante
antígenos comunes de tejidos originados en la
cresta neural. Es la segunda o tercera causa de
uveítis en Japón. Se relaciona con aloantígenos
HLA D R 4 y D R W53.
Sarcoidosís. El compromiso ocular se da en
el 25% de los pacientes; en la mayoría de los
casos éstos presentan uveítis anterior. Alrede­
dor de un 25% a 35% son coriorretinitis, que
pueden resolverse en forma espontánea en un
lapso de 6 a 12 m eses, aunque se registran evo­
luciones crónicas.
A rtritis crónica juvenil. Es más prevalente en
las mujeres. La afectación ocular se observa en
menos del 1 % de los casos en forma de escleritis,
epiescleritis o iridociclitis. La lesión tiene la
histopatología del nódulo reumatoideo y puede
llevar a la perforación del globo ocular.
Espondilitis anquílopoyética. Prevalece en el
sex o m ascu lin o y e x iste a so cia c ió n con el
aloantígeno HLA B27. La uveítis anterior aguda
se observa en el 20% a 30% de los pacientes y
puede ser recurrente. En ocasiones es el primer
síntoma que precede el cuadro poliarticular.
Nano HD. Atención primaria ocular. 1' ed. Buenos Aires.
2008.
Nano HO. Normas de diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades oculares. 2* ed. Buenos Aires. 2000.
Pavan-Laugston D. Manual de diagnóstico y terapéuticas
oculares. 2da. ed. Salvat, Barcelona. 1988.
 Infecciones en el paciente
inmunocomprometido
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
INTRODUCCIÓN
i Aquí se tratarán las infecciones que se produ­
cen en el paciente inmunocomprometido, excep­
to las que se originan en los enfermos HlV/sida,
las que serán consideradas en el capítulo corres­
pondiente.
Los estados de inmunodeficiencia incluyen tres
clases de alteraciones: aquellas que involucran a
i la actividad fagocítica de los leucocitos polimor-
fonucleares neutrófilos, las vinculadas con la res­
puesta inmune humoral y las asociadas con la
inmunidad celular. Estas alteraciones de la res­
puesta inmunitaria pueden aparecer en forma ais­
lada o combinada, pueden ser primarias o secun­
darias a neoplasias malignas, quimioterapia anti-
blástica, administración de inmunosupresores,
infecciones sistémicas o tratamientos prolonga­
dos con corticosteroides.
Cada tipo de inmunodefíciencia genera un ries­
go diferente de infecciones y predispone a dis­
tintos tipos de agentes etiológicos. Éstos son ha­
bitualmente ubicuos y no suelen ser patógenos
para individuos sanos, por lo que se conocen
como microorganismos oportunistas.
En estas últimas décadas se han incrementado
de manera significativa las afecciones asociadas
con la inmunodefíciencia, en especial por el au­
mento de los pacientes con trastornos adquiridos
de la inmunidad, fundamentalmente debido al uso
cada vez más extendido de fármacos inmunosu­
presores, tanto en el tratamiento de neoplasias
oncohematológicas o tumores sólidos como en
la prevención del rechazo de trasplantes.
Si bien en los últimos años se ha producido un
marcado progreso en relación con la profilaxis y
el tratamiento de las complicaciones infecciosas,
éstas aun son una importante causa de morbimor-
talidad que desplaza en muchos casos a la enfer­
medad de base com o causa de muerte.
La gravedad del cuadro clínico depende del
agente causal y de la intensidad y duración de la
inmunosupresión. Las fuentes más probables de
infección la constituyen la propia flora endógena
del hospedero y los microorganismos que forman
parte de la flora del ámbito hospitalario. Dichos
microorganismos colonizan generalmente el tubo
digestivo, las vías urinarias o respiratorias del
hospedero (infecciones nosocomiales). Además,
pueden ser producidas por la reactivación de
patógenos que estaban en estado latente.
M ecanism os norm ales de la respuesta inm u­
ne. Los mecanismos normales de defensa del or­
ganismo incluyen los denominados generales o
no específicos y los que proveen una respuesta
específica ante un microorganismo determinado.
Diversos factores generales contribuyen a dismi­
260 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
nuir el riesgo de que un agente infeccioso ingre­
se en el hospedero, como la integridad de la ba*
rrera cutaneomucosa, la flora autóctona normal,
ciertas características genéticas y los anticuerpos
naturales. Como paso intermedio antes de la res­
puesta inmune específica, cuando un microorga­
nismo ingresa en el hospedero se produce la res­
puesta inflamatoria, en la que participan los
macrófagos circulantes, polimorfonucleares neu-
trófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos, los
que son generados por la médula ósea. Estas cé­
lulas son estimuladas por distintas sustancias a
migrar al lugar donde deben actuar, como el com ­
plemento y diversos factores humorales quimio-
tácticos. Otro grupo de macrófagos se localiza
en el denominado sistema reticuloendotelial, del
cual forman parte células fagocitarias distribui­
das en diferentes órganos, como los macrófagos
alveolares, las células de Kupffer en el hígado,
las células de la microglia en el sistema nervioso
C u ad ro 29-1. Mecanismos de defensa de! organis­
mo.
Generales o no específicos
Integridad de )a barrera cutaneomucosa
Flora autóctona
Características genéticas
Anticuerpos naturales
Respuesta inflam atoria
Macrófagos circulantes
Sistema reticuloendotelial
Respuesta inmune específica
Linfocitos B (inmunidad humoral)
Linfocitos T (inmunidad celular)
C u ad ro 29-2. Infecciones asociadas a déficit de la
inmunidad humoral.
Causas Micróprgáhísmps
Mieloma múltiple Streptococcus pneumoniae
Leucemia linfática crónica Haemophilus influenzae
Anesplenia funcional Neisseria meningitidis
0 anatómica
HipogammaglobuÜnemia
congénita o adquirida
central, y los macrófagos esplénicos y los de los
ganglios linfáticos. Los linfocitos T y B son los
responsables de la respuesta inmune específica.
Los linfocitos B, o plasmocitos, proveen la inmu-
nidad humoral mediante la síntesis de anticuerpos
en respuesta a un antígeno dado, el cual ha sido
previamente procesado por los macrófagos. Los
anticuerpos actúan a través de la neutralización
directa de virus o toxinas, por la activación de la
vía clásica del complemento o por la opsonización
del antígeno que facilita la fagocitosis posterior.
La respuesta inmune celular está mediada por los
linfocitos T, que por acción de distintos estímulos
quimiotácticos llegan al sitio donde deben actuar.
Las células T controlan la actividad de las células
B, facilitan su función (linfocitos T colaboradores
o helpers) o la regulan (linfocitos T supresores).
M ecanism os de defensa de barrera. La inte­
gridad de la piel y las mucosas es fundamental
como primera barrera para el ingreso de microor­
ganismos. También es importante la acción de
diversas sustancias, como las enzimas y el ácido
clorhídrico, o que se mantenga el flujo normal
de los diferentes líquidos corporales. Todos es­
tos mecanismos pueden ser modificados por dis­
tintos factores, com o la colocación de catéteres
venosos o arteriales, sondas vesicales o tubos
endotraqueales, la administración de antiácidos
o la inflamación de todo el tubo digestivo (mucov
sitis), así como la obstrucción parcial o total de
conductos (colédoco, uréteres, etc.).
La mucositis se asocia con los microorganismos
presentes en la boca, tales como estreptococos
aerobios y anaerobios. Los estafilococos son los
microorganismos más frecuentes en las infeccio­
nes por catéteres intravenosos. Los bacilos gram-
negativos son la primera causa de la neumonía
asociada con la asistencia respiratoria mecánica
y con el uso de sonda vesical.
Inm unidad hum oral. Diferentes enfermeda­
des se asocian con un déficit en la producción de
anticuerpos o en la actividad de éstos. Entre ellas
pueden citarse el mieloma múltiple, la leucemia
linfática crónica, la anesplenia (funcional o ana­
tómica) y las hipogammaglobulinemias, congé-
nitas o adquiridas. Los microorganismos que con
mayor frecuencia causan infecciones son bacte-
tfí C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom etido □ 261
I '
rías capsuladas, como Streptococcuspneumoniae, que con valores de menos de 500 células/mm^
Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. tienen un riesgo máximo. Son factores predispo­
nentes a las complicaciones infecciosas en estos
I n m u n i d a d celular. Las alteraciones cualitativas pacientes la duración de la neutropenia, la inten­
o cuantitativas de los linfocitos T pueden ser congé-
niias o adquiridas. Dentro de las primeras se encuen­
sidad del tratamiento quimioterápico, el daño de
las barreras naturales como la piel y las mucosas, C
tra la aplasia tímica o síndrome de Di George y la el empleo de catéteres intravasculares, la reali­ c:
hipoplasia del m ism o órgano o síndrome de zación de procedimientos de diagnóstico invasi­
Nezelof. Las adquiridas son más frecuentes y pue­ vos y las afecciones bucodentarias. c
den ser causadas por la infección por el HIV, el La etiología de estas infecciones ha sufrido
linfoma de Hodgkin o el linfoma no Hodgkin, ios cambios con el paso de los años; hasta mediados
tratamientos quimioterápicos o la radioterapia, o el de la década del ’80 predominaban las infeccio­
tratamiento inmunosupresor de los pacientes some­ nes por bacilos gramnegativos; desde la mitad de
tidos a trasplante de órganos. En este grupo de pa­ los años *80 hasta fines de los *90 fueron los co­ t
cientes la mayoría de los microorganismos produc­ cos grampositivos los agentes causales predomi­
tores de infecciones son patógenos intraceluiares, nantes asociados con el empleo más frecuente de {
entre los cuales puede haber bacterias (Listeria catéteres intravasculares y de otros procedimien­
mono’cytogenes, Salmonella sp, Mycobacterium tu­ tos invasivos. Otras causas a tener en cuenta son
berculosis, m icobacterias atípicas, N ocardia la mucositis asociada con la quimioterapia y el
asteroides), hongos (Candida sp, H istoplasm a empleo de quinolonas en los esquemas de profi­
capsulatum, Coccidioides immilis, Cryptococcus laxis antibiótica. Desde finales de los *90 parece
neoformans, Pneumocystis jiroveci), virus de la fa­ observarse un nuevo incremento en la frecuencia
milia herpesviridae y parásitos (Toxoplasma gondii, de infecciones por bacilos gramnegativos.
Cryptosporidium, Microspora). Muchas de estas
infecciones constituyen la reactivación de infec­
ciones anteriores, aunque en algunos casos pue­ Cuadro 29*3. Infecciones asociadas a trastornos de
den ser primarias (cuadros 29-1; 29-2 y 29-3). la inmunidad celular.
Causas - MicrobrganismoS‘V4^5Í"
INFECCIONES EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO Congénítas Bacterias
Los estados de neutropenia (granulocitopenia), Síndrome de Di George asteria monocytogenes
se observan en pacientes con leucemia aguda, Síndrome de Nezelof; Salmonella sp
Adquiridas Micobacterias
aplasia medular o aquellos tratados con quimio­
terapia oncohematológica intensiva. En ellos, son Infección por HIV Nocardia asteroides
muy frecuentes las infecciones por cocos grampo- Ünfomas Hodgkin Hongos
sitivos como Staphylococcus aureus, S. epidermis 0 no Hodgkin Candida sp
dis, Streptococcus alfa y beta hemolíticos y ente- Quimioterapia ' Histoplasma capsulatum
rococos. También son comunes las infecciones por Radioterapia Coccidioides immitis
bacilos gramnegativos como Escherichia coli, Inmunosupresión Cryptococcus
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, asociada con trasplante neoformans
Enterobacter spp y Proteus spp. Los hongos del de órganos Pneumocystis jiroved '
género Candida, Aspergillus y Fusarium y los vi­ Virus
rus de la familia herpesviridae también pueden Citomegatovirus
comprometer a estos pacientes, en especial, a Herpes simple 1y II
aquellos en los que la neutropenia se prolonga. Virus varicela zoster
1Parásitos
M anifestaciones clínicas. Se considera que un ¡ Toxoplasma gondii
paciente tiene neutropenia cuando la cifra abso­ Cryptosporidium
luta de neutrófilos es menor de LOOO/mm\ aun­ Microspora
262 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

Diagnóstico. En los pacientes con neuiropenia ciente tiene colocada una sonda vesical, está indi­
es frecuente la ausencia de síntomas y signos de cada la realización de cultivos de orina. La radio»
inflamación, o bien éstos pueden ser mínimos y grafía de tórax está siempre indicada, aun cuando
hacen que se demore el diagnóstico. Por lo tamo, el paciente no presente síntomas o signos de com­
hay que tener en cuenta la aparición de infeccio­ promiso respiratorio. La punción lumbar en cam­
nes pulmonares que no muestren infiltrados en bio, sólo se hará ante la sospecha de meningoen-
la radiografía de tórax, meningoencefalítis sin cefalitis y en la medida en que la trombocitopenia
respuesta inflamatoria celular en el líquido cefa­ no la contraindique. Toda lesión cutánea debe ser
lorraquídeo, infecciones del tracto urinario sin escarificada o biopsiada para estudio citológico,
piuria e infecciones dermoepidérmicas o del te­ histopatológico y microbiológico.
jido celular subcutáneo sin signos evidentes de Debe tenerse en cuenta que la progresión de la
flogosis (induración, eritema). El examen clíni­ infección en pacientes neutropénicos puede ser
co deberá buscar signos y síntomas sutiles, fun­ rápida y el tratamiento con antimicrobianos debe
damentalmente dolor en los sitios que con más ser precoz tras el inicio de la fiebre. Los pacien­
frecuencia son la puerta de entrada de estas in­ tes neutropénicos, aun sin fiebre, pero con sínto­
fecciones: cavidad bucal, faringe y amígdalas, re­ mas o signos compatibles con un proceso infec­
gión perianal, piel y faneras (región periungueal), cioso también deben iniciar tratamiento con anti­
así como áreas que presenten catéteres vasculares microbianos (cuadros 29-4).
o sitios en los que se hayan efectuado punciones.
La fiebre es con frecuencia el único signo detec- Tratam iento de las infecciones bacterianas
table y obliga a mantener una metodología de diag­ en pacientes neutropénicos. Las bacterias gram-
nóstico posterior al examen clínico que debe in­ posilivas son las responsables del 60% al 70%
cluir: hemocuitivos para bacterias y hongos obte­ de las infecciones documentadas microbiológica-
nidos de una vena periférica y del catéter central. mente en los pacientes con fiebre y neutropenia.
Si existen síntomas o signos de infección urinaria En la selección del tratamiento antibiótico empí­
(alteraciones en el sedimento de orina), o si el pa- rico inicial debe tenerse en cuenta la frecuencia,
el tipo de microorganismos y la sensibilidad a
los aniimicrobianos de los aislamientos de ese
Cuadro 29-4. Infecciones en pacientes neutropénicos. hospital o lugar de internación. El uso de ciertos
fármacos puede verse limitado por los anteceden-''
'l^jcrocírgl^^^
tes de alergia, insuficiencia renal o hepática.
Leucemias Bacterias Aquellos pacientes con bajo riesgo de compli­
Ünfomas Escherichia coli caciones pueden ser tratados por vía bucal, aun­
Tumores sólidos Klebsiella sp que esta vía sólo incluye a aquellos pacientes con
Infiltración tumoral de la Enterobaaer $p fiebre como única manifestación clínica, sin foco
médula ósea \ Serratid sp infeccioso ni signos sistémicos como escalofríos
Fármacos Pseudomonas e hipotensión arterial. También los pacientes en
Infecciones graves aeruginosa fase de recuperación de la neutropenia pueden
Defectos congénitos Staphylococcus aureus recibir tratamiento por vía bucal ya que éste, tie­
Neutropenia cíclica Staphylococcus ne la ventaja de su menor costo, posibilita el trata­
Síndrome de Kostman coagulasa negativos. miento ambulatorio y evita el uso de catéteres, lo
Estreptococos que reduce el riesgo de infección hospitalaria.
Hongos
Entre los regímenes orales, se prefiere la combi­
Candida sp nación de ciprofloxacina más amoxicilina/clavu-
Aspergillus sp lánico, aunque también puede optarse por una
Mücorales fluoroquinolona como monoterapia.
Hongos ambientales En aquellos pacientes cuyas manifestaciones
Fusaríum clínicas indiquen la necesidad de hospitalización
Acremonium y tratamiento por vía intravenosa, puede optarse
 C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom eiido
?( -
por tres esquemas con eficacia similar. El prime­
ro de ellos se basa en la monoterapia con una
cefalosporina de tercera generación (cefiazidima)
o de cuarta generación (cefepima) o un carbape-
némico (im ipenem /cilastatina o meropenem).
También es útil la asociación de piperacilina/tazo-
bactam como monoterapia, pero ha sido menos
empleada que las anteriores. En cambio, no es
aconsejable en estos pacientes el uso de monote­
rapia empírica con fluoroquinolonas o aminoglu-
cosidos por vía intravenosa por tratarse de regíme­
nes subópiimos. Además, debe observarse en for­
ma estrecha la evolución de! paciente para detectar
falla de respuesta que pueda requerir la necesidad
de añadir otro antibiótico. Los esquemas mencio­
nados habitualmente no son activos frente a
estafilococos coagulasa negativos, estafilococos
meticilino-resistentes, enterococos resistentes a
vancom icina, algunas cepas de neum ococos
penicilino-resistentes y Sfreptococcus viridans.
Cuando se decide utilizar dos fármacos sin in­
cluir un glucopéptido, los esquemas más utiliza­
dos son los que combinan un aminoglucósido
(gentamicina, amikacina) con una cefalosporina
con actividad 2tx\\.\-Pseudomonas (ceftazidima o
cefepima) o con un carbapenémico (imipenem/
cilastatina o meropenem) con una carboxipeni-
cilina o ureidopenicilina (piperacilina/tazobactam
o ticarcilina/clavulánico). En general, cualesquie­
ra de estas combinaciones ofrece resultados si­
milares. Las ventajas del tratamiento combinado
incluyen el efecto bactericida de ambos fármacos
con mínima emergencia de bacterias resistentes
durante el tratamiento. Algunas combinaciones,
como ceftazidima más un aminoglucósido, tie­
nen como principal desventaja, la falta de activi­
dad frente a algunas bacterias grampositivas, ade­
más de su nefrotoxicidad. Cualquier esquema de
tratamiento debe incluir fármacos con actividad
frente a Pseudom onas aeruginosa.
La vancomicina debe reservarse para casos de
infección por Staphylococcus aureus meticilino-
resistente y no debería formar parle de los es­
quemas iniciales para no incrementar la tasa de
microorganismos resistentes a vancomicina, en
especial los enterococos aunque en algunos ca­
sos, puede añadirse posteriormente. Sin embar­
go, en aquellos lugares donde predominan las
infecciones graves por cocos grampositivos de­
□ 263
berá asociarse vancomicina u otro glucopéptido
con el régimen terapéutico inicial de los pacien­
tes de alto riesgo y suspenderla a las 24 o 48 ho­
ras si el diagnóstico no se confirma. La adición
de un glucopéptido en forma empírica al régi­
men inicial estaría indicada en pacientes con in­
fecciones relacionadas con catéteres intravascu-
lares como celulitis, tromboflebitis séptica, bacte-
riemia, neumonía o meningitis pov Streptococcus
pneum om ae resistente a penicilina y cefalospo-
rinas o Staphylococcus aureus meticilino-resis-
tente.
Las infecciones asociadas con dispositivos
intravasculares, por lo general, son causadas por
S taphylococcus aureus coagulasa negativos y
habitualmente responden bien al tratamiento an­
tibiótico parenteral sin necesidad de retirar el
catéter, salvo evidencias de infección del túnel
del mismo o alrededor del dispositivo (celulitis).
Si luego de 48 a 72 horas de tratamiento no se
aprecia respuesta a los antibióticos, deberá reti­
rarse el catéter vascular, así como también se re­
tirará en las infecciones provocadas pov Stenotro’
p hom onas n w lto p h ilia , P seudom onas a eru g i­
nosa, enterococos resistentes a vancomicina,
A cinetobacter hauniannii y las fungemias por
C andida spp para adecuar el tratamiento al ha­
llazgo microbiológico.
Otra indicación para añadir un glucopéptido al
esquema inicial es la mucositis en pacientes que
han recibido quimioterapia intensiva, ya que esta
situación incrementa el riesgo de infecciones por
estreptococos resistentes a la penicilina (Strepto-
coccus viridans) como ocurre en los pacientes
en profilaxis con quinolonas. La teicopJonina
aparece en estos casos como una alternativa a la
vancomicina con menos nefrotoxicidad.
El linezolid, una oxazolidinona. es otra alter­
nativa para las infecciones por bacterias gram­
positivas resistentes, incluso enterococos resis­
tentes a la vancomicina. Su principal efecto ad­
verso es la mielosupresión.
La quinupristina-dalfopristina también es efec­
tiva para infecciones por Enterococcus faecium
resistente a vancomicina.
La eficacia del tratamiento antibiótico se eva­
lúa luego de 3 a 5 días de iniciado el mismo; en
este momento, puede ocurrir que el paciente esté
afebril, con lo cual el esquema deberá mantener­
264 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
se un mínimo de 7 días o hasta la negativización
de los cultivos y siempre que el paciente se en­
cuentre asintomático. Lo ideal es que al suspen-
der el tratamiento antimicrobiano se haya supe­
rado la neutropenia.
En caso de que no haya un foco evidente para
el origen de la fiebre ni cultivos positivos luego
de 48 horas de terapia intravenosa, el tratamien­
to se puede continuar por vía oral. Si el paciente
es de alto riesgo se mantendrá la vía intravenosa.
En cambio, cuando la fiebre persiste durante
más de 3 a 5 días sin identificación de un patóge­
no bacteriano deberá pensarse en que se trata de
una enfermedad no bacteriana, de que exista re­
sistencia del microorganismo o una respuesta len­
ta a los antimicrobianos utilizados, en la emer­
gencia de una segunda infección, en inadecua­
dos niveles séricos o tisuiares del antibiótico, en
supuraciones cerradas tales com o abscesos,
pionefrosis, colecistitis y otras o también, en fie­
bre de causa no infecciosa (ver el capítulo Fiebre
de origen desconocido). En estos casos podrán
repetirse estudios microbiológicos, evaluar nue­
vamente los accesos vasculares, repetir la radio­
grafía de tórax y agregar ecografía y tomografía
computarizada de tórax, abdomen y pelvis. Si la
reevaluación no ha aclarado el origen de la fie­
bre y el paciente se mantiene estable se puede
continuar con el mismo esquema de antibióticos.
En cambio, si hay evidencias de enfermedad pro­
gresiva o aparece alguna complicación no exis­
tente originalmente, se podrán cambiar o añadir
nuevos antimicrobianos o añadir un antifúngico
con o sin cam bios en el esquem a de antimi­
crobianos. Si el paciente recibía un esquema con
uno o dos fármacos pero sin vancomicina, se aña­
dirá ésta. Si en cambio, recibía un glucopéptido
desde el principio y no se identifica una bacteria
grampositiva, se puede suspender el glucopéptido
y añadir el antifúngico. Otra opción sería suspen­
der el tratamiento si se sospecha que la fiebre es
debido a los antimicrobianos.
Tratam iento de ias infecciones fúngicas en
el p a c ie n te n e u tr o p é n ic o . La in fe c c io n e s
fúngicas invasoras afectan entre el 5% al 25% de
los pacientes con neutropenia prolongada, en es­
pecial en aquellos sometidos a trasplante de cé­
lulas madre hematopoyéticas. El factor de riesgo
más importante para el desarrollo de una micosis
invasiva es la neutropenia prolongada. La mor­
talidad asociada con estas complicaciones es muy
alta y oscila entre el 20% y el 40% para la candi-
diasis diseminada y entre el 70% y el 95% para
las infecciones invasoras pov A spergillus El
diagnóstico es con frecuencia difícil y requiere
un elevado grado de sospecha clínica y una pre­
coz intervención terapéutica. Como ya ha sido
expresado, una opción para aquellos pacientes
neutropénicos con fiebre persistente luego de 3 a
5 días de tratamiento antibacteriano de amplio
espectro, es la adición de un antifúngico. El éxi-j
to depende del diagnóstico precoz, de una rápidaj
iniciación del tratamiento y de la recuperación]
de la neutropenia. La opción terapéutica es la
anfotericina B tradicional o desoxicolato que
durante mucho tiempo representó el tratamiento
empírico estándar para estos pacientes. Tiene el
inconveniente de la nefrotoxicidad que puede
sumarse al de otros fármacos utilizados (amino-
glucósidos, glucopéptidos), de la hipokalemia yj
de los efectos adversos inmediatos en el momen­
to de la administración que incluyen: dolor en el
sitio de la administración, flebitis, hipotensión,
mareos, cefalea, sudoración, náuseas y vómitos.
Estos efectos secundarios pueden mitigarse con
la administración lenta en no menos de 6 horas y
el agregado de antihistamínicos y antieméticos.^
Como alternativa se cuenta con las formulaciones^
lipídicas de la anfotericina B, fluconazol e itraco-i
nazol. D e las formulaciones lipídicas, la anfoteri-j
ciña B liposomal y la anfotericina B en complejo:
lipídico incrementan notablemente los costos de
la terapia aunque reducen sustancialmente la
nefrotoxicidad, mejoran la tolerabilidad inmedia­
ta y permiten utilizar dosis más elevadas y du­
rante mayor tiempo. Hay que tener en cuenta que
el fluconazol no es activo frente a Aspergillus y
determinadas esp ecies de C a n d id a y que eli
itraconazol sólo puede administrarse por vía oral,
situación que no es siempre posible.
La aparición de nuevos antifúngicos como las
equinocandinas y el voriconazol permite contar
con nuevas alternativas terapéuticas para estos
pacientes. El voriconazol, que es un triazólico,
constituye el tratamiento de elección en la asper-i
gilosis invasiva. Puede administrarse por vía
intravenosa o por vía oral; por esta última tiene
I C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom etido
una excelente absorción y biodisponibilidad,
siempre que se administre fuera de las comidas.
Se m etaboliza en e l hígado por el sistem a
enzimático citocromo P-450, por lo que presenta
interacciones con otros fármacos que compartan
esta vía metabóiica.
La caspofungina es el primer preparado de una
nueva familia de amifúngicos llamados equino-
candinas que, a diferencia de otros amifúngicos,
actúan sobre la pared celular del hongo inhibiendo
la síntesis de l-3b-D-glucano. Este glucano no
está presente en las células de los mamíferos, lo
que explica la escasa toxicidad de este grupo de
antimicóticos. Otra equinocandina se incorporó
recientemente al mercado farmacéutico, es la
anidulafungina que también tiene un amplio es*
pectro de actividad antifúngica y por su diferen­
te mecanismo de acción estas equinocandinas
pueden combinarse con otros fármacos como el
voriconazol o la anfotericina B en pacientes con
infecciones graves.
lyatam ientoantíviral en el paciente neutropé-
nlco. En general no hay indicación para adminis­
trarlos en forma empírica, por lo que se reservan
para aquellos casos con diagnóstico documentado
de infecciones virales o para aquellos pacientes
que presentan lesiones cutáneas o mucosas por el
virus herpes simple o varicela zoster, que deben
recibir aciclovir aun en ausencia de fiebre. Como
alternativa terapéutica se cuenta con el valaci-
clovir y el famciclovir que se pueden administrar
por vía oral por su'éxcelente absorción y con ma­
yor intervalo entre dosis en comparación con
aciclovir debido a su vida media más prolongada.
La infección diseminada por citomegalovirus
y en especial la neumonía, es una complicación
, frecuente de los pacientes sometidos a trasplante
de médula ósea. En este caso, el tratamiento de
elección es el ganciclovir o el foscarnet.
INFECCIONES EN EL PACIENTE ANESPLÉNICO
El bazo cumple con dos funciones inmunitarias
muy importantes: la primera es la síntesis de
anticuerpos y la segunda es la depuración de
patógenos del torrente circulatorio en casos de
bacteriemia. Los pacientes con anesplenia ana­
tómica o funcional presentan un incremento del
□ 265
riesgo de infecciones graves. Este riesgo, aunque
con variaciones, persiste toda la vida del paciente.
Se encuentran en esta situación aquellos pacien­
tes esplenectomizados por traumatismos con ro­
tura del bazo (anesplenia anatómica) o por linfo-
mas, talasemia o hiperesplenismo (anesplenia fun­
cional). También deben ser considerados los pa­
cientes cirróticos con pancitopenia periférica por
hiperesplenismo que son sometidos a embolización
esplénica. Ésta es una forma de terapia con menos
morbimortalidad que la esplenectomía.
Son características las infecciones por microor­
ganismos capsulados como Streptococcus pneu-
monxae, N eisseria m eningitidis y H aem ophilus
influenzae y también ciertas protozoosis como
babesiosis y paludismo. El neumococo es la causa
del 90% de los episodios de sepsis fulminante en
pacientes esplenectomizados y el agente causal
más frecuente de sepsis y meningitis.
Desde el punto de vista preventivo, estos pa­
cientes deben recibir la vacunación frente a neu­
mococo, meningococo, H aem ophilus influenzae
tipo b y virus influenza. La vacunación debe efec­
tuarse al menos quince días antes de una esple­
nectomía programada o, en caso contrario, quin­
ce días después de la cirugía si ésta fue de urgen­
cia. Se recom ienda una única revacunación
antineumocócica a los cinco años. Algunos auto­
res aconsejan la profilaxis con antibióticos cuya
duración va desde los dos años hasta toda la vida.
Se utilizan la penicilina oral, ampicilina, amoxi-
cilina/ácido clavulánico o macrólidos.
El tratamiento de los pacientes esplenectomi­
zados que desarrollan fiebre debe realizarse
precozmente para evitar la sepsis fulminante. Al
inicio podrá utilizarse penicilina y si se sospecha
la presencia de H aem opilus influenzae produc­
tor de betalactamasas y resistente a ampicilina o
si existe alto riesgo de cepas de neumococo re­
sistentes a la penicilina, el tratamiento se inicia­
rá con cefalosporinas de tercera o cuarta genera­
ción más vancomicina.
INFECCIONES ASOCIADAS CON FÁRMACOS
INMUNOSUPRESORES
Fárm acos oncohem atológicos. La mayoría de
los fármacos utilizados en oncohematología pue­
den producir leucopenia o neutropenia. En algu­
 266 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
#
o» nos casos suelen asociarse otros factores que fa­
cilitan infecciones, como las mucositis asocia­
# das con algunos fármacos.
4 » Fárm acos utilizados para evitar el rechazo de
# órganos. La inmunosupresión necesaria para dis­
minuir el riesgo de rechazo de un órgano tras­
41 plantado requiere el uso de varios fármacos. Uno
de ellos, la azatioprina, se asocia con una mayor
I» incidencia de infecciones por el virus varicela
zoster. En época más reciente se han desarrolla­
I»
do otros fármacos, como la ciclosporina y el
m mofetil micofenolato, que disminuyen el riesgo
de rechazo con menor incidencia de infecciones.
m L eucem ias crónicas. En la leucemia linfática
Corticosteroides. Por su uso tan difundido es
9 posible que sean los agentes inmunosupresores
m de uso más común. Se utilizan como profilaxis o
tratamiento del rechazo de órganos y en las en­
fermedades autoinmunes. Los corticosteroides
modifican la respuesta inflamatoria al disminuir
la circulación y proliferación de los linfocitosT
circulantes, la circulación de los monocitos, como
también la actividad bactericida y quimiotáctica
de estas células. También actúan en el lecho
vascular, al impedir la migración de los macrófa-
gos a los sitios de la inflamación.
La inmunosupresión asociada con el uso de
corticosteroides está en función de la dosis y el
tiempo de administración. Se consideran dosis
inmunosupresoras las superiores a 20 mg/día de
prednisona o su equivalente durante más de dos
semanas.
iiSJFECCIONES EN PACIENTES
ONCOHEMATOLÓGICOS
Leucemias agudas. En este grupo de pacientes
las infecciones se relacionan con la presencia de
neutropenia, que se produce como consecuencia
de la infiltración medular o en forma secundaria
al tratamiento quimioterápico. Es importante di­
ferenciar si el tratamiento quimioterápico es de
inducción o de consolidación, ya que si bien las
infecciones estarán en relación con la neutropenia
asociada con la quimioterapia, existen variacio­
nes. En el caso de la quimioterapia de inducción
las infecciones se asocian con bacilos gramne-
gativos (£. coii, P. aeriíginosa, K. pueum onioe)
o cocos grampositivos (5. epiáermidis, Streptoco-
ccus sp), que producen bacteriemia de origen in­
testinal o por la alteración de la barrera cutaneo-
mucosa (catéteres, sonda vesical). En esta etapa
inicial también se presentan infecciones por vi-
rus del herpes simple. Durante los tratamientos
de consolidación, como los pacientes tienen inter­
naciones más prolongadas y han sido expuestos
a antibióticos de amplio espectro, pueden presen­
tarse in feccion es por bacilos gramnegativos
multirresistentes, hongos, como C andida spp o
AspergiUits spp, y reactivación o primoinfección
por citomegalovirus.
crónica en particular, las infecciones se asocian
a la deficiencia de inmunoglobulinas. Esta últi­
ma puede no estar presente en el momento del
diagnóstico, pero con el avance de la enferme­
dad y la implementación de las distintas medidas
terapéuticas, la hipogammaglobulinemia se acen­
túa y el paciente puede adquirir infecciones del
tracto respiratorio superior e inferior (sinusitis,
otitis, neumonía), de piel y partes blandas, e in­
fección urinaria. Los microorganismos más fre­
cuentes son S. pneum oniae, S. aureus. H. in-
flu e n za e y E. coli. La administración periódica
de gammaglobulina intravenosa disminuye el
riesgo de desarrollar este tipo de infecciones.
M ielom a m últiple. Esta enfermedad se carac­
teriza por la disminución en la síntesis de inmii-
noglobulinas, un aumento de su catabolismo y la
deficiente actividad del complemento. En conse­
cuencia los pacientes desarrollan infecciones por
gérm enes capsulados, en particular S. pneii'
m oniae. El tratamiento del mieloma y la neutro­
penia exponen al paciente a las infecciones que
se asocian con esta condición.
INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS
Infecciones en receptores de trasplante de
órganos sólidos. El trasplante de órganos sóli­
dos no sólo ha permitido prolongar la vida, sino
también el desarrollo de actividades normales a
muchos pacientes que de otra forma tendrían ries­
go de vida o de padecer enfermedades crónicas
invalidantes. En la actualidad son cada vez más
 Capítulo 29 - Infecciones en ei paciente inm unoconiprom etido □ 267

frecuentes los trasplantes de riñón, hígado, pul­ C uad ro 29-5. Factores asociados con infecciones en
món, corazón, corazón-pulmón, páncreas-riñón trasplante de órgano sólido.
e intestino delgado. Las dos complicaciones más
Tipo de trasplante
importantes de estos procedimientos son el re­
chazo del órgano trasplantado y las infecciones. Técnica quirúrgica
La aparición de infecciones en el receptor del tras­ Tipo de inmunosupresión empleada
plante depende de múltiples factores, entre ellos Anormalidades metabólicas
el tipo de trasplante, la técnica quirúrgica, la
Alteración de la barrera cutaneomucosa
modalidad de la inmunosupresión empleada, la
presencia de anormalidades metabólicas, la rup­ Infección por virus Inmunomoduladores (CMV)
tura de la barrera cutaneomucosa, la existencia Antecedentes epidemiológicos
de infección porcitomegalovirus, los anteceden­ Factores ambientales (exposición a infecciones
tes epidemiológicos, los factores ambientales (ex­ intrahospitalarias o extrahospitaiarias)
posición a infecciones intrahospitalarias o extra-
Tiempo transcurrido desde el trasplante
hospitalarias) y el tiempo transcurrido desde el
trasplante. Este último factor es muy importante,
ya que permite orientar la búsqueda del agente cau-
C u ad ro 29-6. Infecciones en pacientes con trasplan­
.sal o su localización. En el primer mes postrasplante
te de órgano sólido de acuerdo con el tiempo trans­
son más frecuentes las infecciones intrahos­
currido postrasplante.
pitalarias, como la de la herida quirúrgica, la neu­
monía, la asociada con el catéter o la de las vías
urinarias. Esta última, relacionada en particular Infecciones intrahospitalarias
con el trasplante de riñón o páncreas-riñón. Infecciones de la herida quirúrgica
Las infecciones virales que pueden observarse Neumonía
en este período son la hepatitis B, transmitida por Infección asociada con catéter
el órgano trasplantado, por sangre o por hemode- Infección urinaria
rivados o la reactivación de la infección por el Infecciones virales (hepatitis B, herpes simple)
virus del herpes simple tipos I o II. Entre el se­
gundo y el sexto mes los pacientes desarrollan
Infecciones por virus
las infecciones denominadas oportunistas. Den­
Herpes simple
tro de las infecciones virales se encuentran las
Varicela zoster
provocadas por la reactivación del virus del her­
Epstein-8arr
pes simple, el de la varicela zoster (herpes zoster),
Citomegalovirus
infecciones por virus de Epstein-Bair, capaces de
Infecciones por hongos
desencadenar enfermedades linfoproliferativas, y,
por último, infecciones por citom egalovirus Aspergillus spp
Pneumocystisjiroveci
(CMV). Estas últimas suelen presentarse con un
Candida spp
cuadro febril sin foco, acompañado con leucope-
Histoplasima capsulatum
nia y aumento de las transaminasas, o con for­
Cryptococcus neoformans
mas localizadas, cóm o neumonía o hepatitis.
Además, puede favorecer la aparición de otras Infecciones por bacterias
infecciones oportunistas, com o la producida por asteria mor)ocytogenes
Pneiimocysfis jiroveci, o acelerar el rechazo del Nocardia spp
órgano trasplantado. El uso de ciertos esquemas Mycobacterium tuberculosis
inmunosupresores, como los anticuerpos mono- Infecciones por parásitos
clonales anti-0KT3 o la gammaglobulina anti-
Toxoplasma gondii
ünfocitaria, se asocia con más frecuencia con en­
fermedad por CMV. El diagnóstico de la citome- Trypanosoma cruzi
Strongyloides stercoralis
galovirosis en el paciente receptor de trasplante
268 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
requiere, además de la sospecha clínica, exáme­
nes complementarios com o la investigación del
virus, por cultivo de sangre u otros materiales, o
la detección de antígenos virales como pp65 o
del material genético viral por reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). Para el tratamiento de las
infecciones por CMV el ganciclovir es el fármaco
de elección; la alternativa es el foscamet. Durante
el tratamiento con corticosteroides en altas dosis,
con anticuerpos monoclonales anti-0KT3 o con
gammaglobulina antilinfocitaria, debe prevenirse
la enfermedad por CMV mediante la administra­
ción profiláctica de ganciclovir.
Las infecciones fúngicas que se presentan entre
el segundo y el sexto mes se deben a Aspergillus
spp, Pneumocystis jiroveci, Candida spp, Histo-
plasm a capsulatum y Cryptococcus neoformans.
Las infecciones por Candida spp pueden asociar­
se con la presencia de catéteres o como complica­
ción de la herida quirúrgica. La aspergilosis se lo­
caliza con más frecuencia en el pulmón; se pre­
senta, en particular, en pacientes con trasplante de
corazón o pulmón (cuadros 29-5 y 29-6).
La neumonía por Pneum ocystis jiro veci afecta
más a menudo a los pacientes con trasplante de
pulmón. La criptococosis puede presentarse como
meningitis aguda o subaguda, como lesiones cu­
táneas o como síndrome febril.
La incidencia de histoplasmosis asociada con
el trasplante de órgano sólido varía con el área
geográfica o en relación con refacciones edilicias
contiguas al quirófano. Desde el punto de vista
clínico se presenta como una forma diseminada,
con fiebre, sudoración, escalofríos, cefalea, ar­
tritis, mialgias, lesiones cutáneas (pápulas, pla­
cas, úlceras o celulitis) y hepatoesplenomegalia.
Las infecciones bacterianas entre el segundo y
el sexto mes postrasplante son producidas por
Listeria m onocytogenes, N ocardia spp o M yco-
bacterium tuberculosis.
Las infecciones parasitarias pueden tener como
agentes etiológicos a Toxoplasma gondii, Tiypa-
nosoma cruzi o Strongyloides stercoralis. Merece
destacarse que en este período, en el receptor de
trasplante renal también pueden desarrollarse in­
fecciones urinarias por microorganismos comunes.
Infecciones asociadas con trasplante de mé-
dula ósea. El trasplante de médula ósea es un
recurso terapéutico que se utiliza en algunas neo-
plasias hemáticas (leucemias, linfomas, mieloma)
o tumores sólidos. Para llevarlo a cabo es preci­
so provocar en el paciente la aplasia medular, para
lo cual se utilizan fármacos o radioterapia. Lue­
go por vía intravenosa se infunde la médula ósea
o células progenitoras periféricas de un donante
(trasplante alogénico) o del mismo paciente (tras­
plante autólogo). La frecuencia y gravedad de las
infecciones es mayor en pacientes con trasplante
alogénico, ya que reciben un tratamiento inmuno-
supresor mucho más intenso que para un trasplan­
te autólogo. Los receptores de trasplante alogé­
nico desarrollan enfermedad injerto contra hués­
ped (EICH), que se produce porque los linfocitos
T del donante atacan distintos tejidos del recep­
tor, La expresión clínica de EICH consiste en
exantema, diarrea y alteraciones hepáticas. Tan­
to los fármacos utilizados para tratarla (ciclos-
porina, corticosteroides, metotrexato) com o la
enfermedad en sí aumentan el riesgo de desarro­
llar infecciones.
En el trasplante de médula ósea se distinguen
estadios en los que pueden presentarse diferen­
tes infecciones.
Período pretrasplante. En esta etapa las infec­
ciones son producidas por bacilos gramnegativos
y se localizan con más frecuencia en la piel y par- ^
tes blandas, la cavidad bucal y el tracto urinario.
Período posirasplante inm ediato. Comprende ;
desde el día O, día de la infusión de la médula í
ósea o células progenitoras, hasta el día 30 en el |
que comienzan a producirse células progenitoras \
hematopoyéticas en el paciente. Durante esta eta- ;
pa el enfermo se encuentra neutropénico. Los ■
agentes etiológicos y la localización de las in- *
fecciones son similares a las que se observan en
el paciente neutropénico por otra causa. Una di- ’
ferencia es la mayor incidencia de enterocolitis o ¡
tiflitis necrotizante, así com o la mayor frecuen- |
cia de reactivación de infección por virus del j
herpes simple tipo L Esta última produce gingi- *
voestomatitis, que a su vez es puerta de entrada •
de infecciones bacterianas o micóticas. !
Períodopostrasplante intermedio. Abarca des­
de el día 30 al día 100 luego de la infusión de la
 C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom elido
médula ósea. Durante esta etapa predominan las
alteraciones de la inmunidad celular y de la ba­
rrera cutaneomucosa. El riesgo de infecciones
está supeditado en gran medida a la presencia de
EICH. La infección por CMV y sus manifesta­
ciones clínicas son frecuentes; se observan en
cerca del 50% de los receptores de trasplante, ya
sea como reactivación de una infección previa o
como primoinfección. La reactivación es la for­
ma más frecuente y grave. Su aparición depende
de la historia de infección por CMV, tanto del
donante como del receptor, y los factores de ries­
go asociados son:
• Incompatibilidad HLA entre receptor y do­
nante.
• Edad avanzada.
• Uso de hemoderivados provenientes de do­
nantes CMV serop ositivos en receptores
inmunosusceptibles.
• Presencia de EICH.
• Irradiación corporal total.
La enfermedad por CMV puede presentarse
como un cuadro febril inespecífico acompañado
por leucopenia, trombocitopenia, hepatitis, esofa-
gitis, enterocolitis o neumonía. Esta última, que
es la forma más grave, se presenta en el 10% al
40% de los pacientes con trasplante alogénico sin
profilaxis; no tratada tiene una mortalidad del
80%. El diagnóstico virológico, al igual que en
los receptores de trasplante de órgano sólido, se
basa en el cultivo viral, la detección de antígenos
virales como pp65 o de ácidos nucleicos del vi­
rus, por técnica de PCR en sangre u otras mues­
tras representativas. El tratamiento también re­
quiere la administración de ganciclovir o foscar-
net y, en caso de neumonía, de la asociación con
gammaglobulina intravenosa. El diagnóstico di­
ferencial de la neumonía por CMV se plantea con
otras causas infecciosas o no infecciosas. Entre
éstas últimas se describe la neumonía intersticial
idiopática, que clínicamente no se distingue de
la neumonía por CMV (fiebre, hipoxemia e infil­
trados intersticiales bilaterales) y se asocia con
una mortalidad del 50%. Como agentes infeccio­
sos a considerar en el diagnóstico diferencial, hay
que tener en cuenta Aspergillus spp y Pneumo-
cysiis ¡iroveci. Para la identificación de ambos
□ 269
patógenos es necesario el estudio microbiológi-
co del lavado broncoalveolar.
Período postrasplante tardío. Después del día
100 postrasplante la incidencia de infecciones es
baja, a menos que el paciente presente EICH. Esta
última eventualidad se presenta en un 30% a 50%
de quienes sobreviven más de 6 meses y condi­
ciona la aparición de infecciones virales (40%),
bacterianas (30%) o fúngicas (20%). El virus de
la varicela zoster es el agente etiológico más fre­
cuente en esta etapa y produce formas localiza­
das o diseminadas. Las infecciones bacterianas
son producidas por bacterias capsuladas (neumo­
coco, meningococo, H aem ophilus influenzae) y
se presentan como neumonía o sepsis.
INFECCIONES EN PACIENTES CIRRÓTICOS
Las infecciones bacterianas son una compli­
cación muy frecuente en pacientes con cirrosis
hepática descompensada, ictericia, edemas, asci-
tis, encefalopatía y hemorragia digestiva; se aso­
cian con elevada morbimortalidad y ocupan el
tercer lugar como causa de muerte. El mayor ries­
go de infección se produce en aquellos enfermos
con mayor grado de compromiso hepático y su
prevalencia oscila entre el 30% y el 50% de los
pacientes cirróticos hospitalizados. Le siguen en
importancia la insuficiencia hepática y la hemo­
rragia digestiva. El alcoholismo como causa de
cirrosis a g r^ a otro factor de riesgo para las in­
fecciones. Estas, son provocadas por trastor­
nos en los mecanismos de defensa humoral y ce­
lular, cambios en la flora intestinal, aumento de
la permeabilidad de la mucosa intestinal para las
bacterias (translocación bacteriana desde la luz
intestinal hacia los ganglios mesentéricos) y dis­
minución de la actividad fagocítica del sistema
retículoendotelial debido al cortocircuito porto-
sistém ico que se produce en aquellos sujetos con
hipertensión portal, razón por la cual, el intesti­
no es una importante puerta de entrada para las
bacteriemias.
Las infecciones bacterianas más frecuentes en
los enfermos con cirrosis son; peritonitis bacte­
riana espontánea, infecciones del tracto urinario,
neumonías y bacteriemias. Menos comunes son
la celulitis de los miembros inferiores y de la
270 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
pared abdominal, la endocarditis y el empiema
pleural.
El peritoneo puede infectarse de manera pri­
maria en ausencia de un proceso intraabdominal
agudo. En estas circunstancias, el agente causal
puede no ser de origen entérico {Streptococcus
pneum oniae, Siaphylococcus aureus). Este cua­
dro, denominado peritonitis bacteriana espontá­
nea, es propio de los pacientes con asciiis y fo­
cos sépticos extraabdominales (endocarditis, ca­
téter infectado, infección urinaria). También pue­
de ser provocada por bacterias gramnegativas; la
que se identifica con mayor frecuencia es E. coli.
Los signos clínicos incluyen dolor abdominal,
fiebre y leucocitosis, que pueden no estar pre­
sentes hasta en el 30% de los casos. Por esta ra­
zón el diagnóstico precoz puede ser difícil y re­
quiere un alto índice de sospecha. La paracentesis
diagnóstica debe efectuarse en todo paciente
cirrótico con ascitis y signos de peritonitis o en
casos de deterioro renal o neurológico. El hallaz­
go en el líquido ascítico de un recuento de neu-
trófilos mayor de 250 células/mni^es una indica­
ción para iniciar el tratamiento antibiótico empí­
rico, antes de obtener el aislamiento bacteriano
en el cultivo.
El antibiótico de elección es la ceftriaxona en
dosis de 1 g cada 12 horas por vía intravenosa,
que tiene un índice de respuesta del 80% al 95%.
Como alternativa pueden utilizarse otras cefalos-
porinas de tercera generación o la combinación
de amoxicilina con ácido clavulánico. El uso de
aminoglucósidos está contraindicado por la toxi­
cidad renal. El tiempo de tratamiento es de 7 a
10 días. A las 48 horas de iniciado el mismo de­
berá efectuarse una paracentesis de control para
evaluar la eficacia del tratamiento. Una disminu­
ción del recuento de polimorfonucleares del 25%
del valor inicial, acompañada de la resolución de
los síntomas y signos indica buena respuesta. La
administración concomitante de albúmina dismi­
nuye la mortalidad.
La descontaminación intestinal se postula
como la mejor forma de prevenir las infecciones
en los pacientes cirróticos. La profilaxis con
norfloxacina en dosis de 400 mg cada 12 horas
está indicada en los pacientes cirróticos con he­
morragia digestiva, en los que el riesgo de infec­
ción es dei 35% a! 65%, con o sin ascitis; en aque­
llos que se recuperaron de una peritonitis bacte­
riana espontánea, la probabilidad de recurrencia
es del 70%. La norfloxacina se administrará has­
ta la desaparición de la ascitis o hasta que se rea­
lice el trasplante hepático.
INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
CRÓNICA
Después de las enfermedades cardiovasculares,
las infecciones constituyen la segunda causa de
muerte en pacientes en hemodiálisis crónica. Las
infecciones son una causa frecuente de morbilidad
y las responsables del 10% al 25% de la mortali-
dad global en los hemodializados. Los factores
que incrementan el riesgo de muerte incluyen la
edad avanzada, la duración prolongada de la
hemodiálisis, la diabetes como causa de la insu­
ficiencia renal crónica y la desnutrición.
Hay que tener en cuenta que la fiebre no siem­
pre es sinónimo de infección y puede responder
a múltiples causas condicionadas o no por la he­
modiálisis. Además, las infecciones no siempre
se acompañan de fiebre, debido a la hipotermia
fisiológica de estos pacientes y a su respuesta
térmica disminuida. Finalmente, con frecuencia,
los enfermos en diálisis reciben analgésicos y
antitérmicos que pueden enmascarar la fiebre.
Múltiples factores condicionan la alta frecuen­
cia de infecciones en la insuficiencia renal c^óni-^
ca; entre ellos se incluyen las alteraciones que
afectan tanto a la respuesta inmune humoral como
a la celular, las alteraciones de la barrera cutaneo-
mucosa, las enfermedades del riñón y de las vías
urinarias, la presencia del acceso vascular y las
derivadas de la contaminación de los filtros y del
líquido de diálisis.
Algunos circunstancias pueden ayudar a es­
tablecer el origen de la fiebre. Cuando ésta apa­
rece al inicio de la sesión de hemodiálisis, la causa
habrá que buscarla en reacciones de incompati­
bilidad, contaminación de filtros o del líquido de
diálisis o en la bacteriemia a punto de partida del
acceso vascular. La fiebre durante la sesión de
diálisis puede obedecer a pirógenos bacterianos,
temperatura excesiva del líquido de diálisis,
bacteriemia o hem ólisis aguda. La aparición de
fiebre en los períodos entre las sesiones obliga a
descartar la etiología infecciosa, bacteriana, viral
 C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom etido
o de otro origen. Finalmente, la fiebre prolonga­
da acompañada de deterioro del estado general
puede responder a tuberculosis o neoplasias. En
general, la fiebre de causa no infecciosa suele ser
autolimitada y cede rápidamente con tratamien­
to sintomático.
Si se presentan manifestaciones clínicas com ­
patibles con etiología infecciosa, com o fiebre
acompañada de escalofríos y leucocitosis, deben
tomarse muestras para hemocultivos y cultivos
de posibles focos (acceso vascular, vías respira­
torias, líquido de diálisis, orina) e iniciar un tra­
tamiento antibiótico empírico.
Entre las infecciones más comunes se inclu-
yen:
Bacteriemia. Esta es una de las com plicacio­
nes más frecuentes, en especial en los diabéti­
cos. El origen más común es el acceso vascular,
y los microorganismos habituales son grampo-
sitivos, en general, Staphyiococcus aureiis. Cuan­
do la puerta de entrada es urinaria o intestinal
son habituales los bacilos gramnegativos. La
bacteriemia se asocia con complicaciones graves,
como la endocarditis, especialmente la del cora­
zón izquierdo, las embolias sépticas pulmonares,
la osteomielitis y la artritis séptica.
Infección del acceso vascular. Es la causa más
común de bacteriemia; la fístula autóloga tiene
menor riesgo de infección que las prótesis vascu­
lares, en cambio, los catéteres permanentes son los
que habitualmente se asocian con infección. Esta
puede ser superficial o cutánea o bien ser peri-
protésica a partir de un hematoma o intraprotésica
por colonización directa. Por lo general, la infec­
ción lleva a la pérdida del acceso vascular. Los
microorganismos más comunes son: Staphylo-
coccus aureus y S. epiderm idis. La vancomicina
o las cefalosporinas de tercera generación aso­
ciadas o no con aminoglucósidos constituyen el
tratamiento antibiótico em pírico inicial. Las
quinolonas y la rifampicina son una buena alter­
nativa para el tratamiento a largo plazo por vía
oral.
Infeción urinaria. Su frecuencia se ve favore­
cida por la disminución o ausencia de diuresis
junto con las alteraciones de la motilidad de la
musculatura lisa de los uréteres y la vejiga. La
presencia de malformaciones, como la poliquis-
tosis renal, se asocian con la mayor incidencia
□ 271
de infecciones. Los microorganismos habituales
son los bacilos gramnegativos. Debido a la dis­
minución del fiujo plasmático renal y de la poca
capacidad de concentración de la orina, la llega­
da de los antibióticos al riñón es escasa. Se acon­
seja el uso de quinolonas o cotrimoxazol.
Infección respiratoria. Su prevalencia se ve
incrementada por las alteraciones de los meca­
nismos habituales de defensa y la posible pre­
sencia de insuficiencia cardíaca. La forma más
común de presentación es la neumonía con o sin
derrame pleural y el agente más frecuente es
Sireptococcus pneum oniae. Cuando la neumonía
es intrahospitalaria predominan los bacilos
gramnegativos. La utilización de macrólidos o
betalactámicos suele resultar efectiva. La profi­
laxis con vacuna antineumocócica está indicada
en estos pacientes.
DiverticuUtis. La clínica es similar a la de la
población general y el tratamiento incluye anti­
microbianos con actividad sobre bacilos gramne­
gativos y anaerobios.
Se utilizarán cefalosporinas o imipenen asocia­
dos con metronidazol. El pronóstico es reserva­
do y la mortalidad elevada.
Tuberculosis. Se presenta con una incidencia
de hasta 10 veces superior en los pacientes en
hemodiálisis, en comparación con la población
general y se asocia con elevada mortalidad. Su
frecuencia se incrementa en los diabéticos, des­
nutridos, HIV positivos y el aquellos pacientes
tratados con inmunosupresores.
P eritonitis en pacientes en diálisis peritoneal.
Ocurre en los tratados con diálisis peritoneal a
través de un catéter peritoneal permanente o tran­
sitorio hasta que sea posible la colocación del
acceso vascular o se establezca la fístula arterio-
venosa para la hemodiálisis. Aun con una asep­
sia estricta, esta complicación ocurre en el 10%
de los enfermos. La mayoría de los casos son
provocados por S ta p h yio co ccu s epiderm idis,
Staphyiococcus aureus y Streptococcus sp. Los
bacilos gramnegativos y la peritonitis fúngica son
menos frecuentes.
El tratamiento se basa en la administración de
antimicrobianos de acuerdo con los hallazgos
microbiológicos y se realizará por vía intravenosa
e intraperitoneal y, en ocasiones, debe retirarse
en catéter de diálisis.
272 □ Prim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos

rias a la inoculación directa de microorganismos

habituales de la piel del propio adicto hacia los
INFECCIONES EN PACIENTES ADICTOS A tejidos a través de las venopunciones reiteradas.
DROGAS INTRAVENOSAS La celuiitis y los abscesos superficiales y pro­
fundos son las infecciones bacterianas más fre­
Las complicaciones infecciosas asociadas con
cuentes en los ADIV. Con menor frecuencia se
el consumo de drogas por vía intravenosa consti­
presentan la fascitis necrotizante y la piomiositis.
tuyen un frecuente motivo de infecciones en e s­
Estas lesiones se localizan habitualmente en el
tos pacientes y la principal causa de morbimor-
sitio de la inoculación, de allí su predominio en
talidad. Los adictos a drogas intravenosas (ADIV)
miembros superiores. Los microorganismos más
presentan una serie de trastornos vinculados con
frecuentes son Staphylococcus aureus y estrep­
la respuesta inmune humoral y celular que, si bien
tococos. Si existe necrosis tisular y un ambiente
favorecen algunas infecciones, no son determi­
de anaerobiosis adecuada pueden desarrollarse
nantes directos para su desarrollo. En cambio, las
infecciones por Clostridium tetani u otros clostri-
infecciones en los ADIV están fundamentalmen­
dios. A veces se presentan infecciones polimicro*
te relacionadas con las condiciones de vida del
bianas.
paciente como la marginalidad, el deficiente es­
Estas complicaciones se tratan en la mayoría
tado nutricionaU la promiscuidad sexual y con
de los casos con antibioticoterapia por vía oral
las condiciones de administración de las drogas
de manera empírica de acuerdo con los microor- í
tales como la falta de asepsia, compartir agujas y
ganismos predominantes (en cuanto al tétanos
jeringas y las venopunciones reiteradas. Las veno-
véase el capítulo correspondiente). En ocasiones j
punciones sin asepsia originan infecciones en el
puede ser necesario el amplio desbridamiento
sitio de la administración como flebitis, trom­
quirúrgico y la antibioticoterapia intravenosa en
boflebitis, aneurismas micóticos, fístulas arte-
casos de lesiones extensas, profundas o con sig­
riovenosas, celuiitis y abscesos subcutáneos que
nos de crepitación (ver el capítulo Infecciones
pueden condicionar la aparición de bacteriemias
de la piel y partes blandas). Es importante deci­
con metástasis sépticas (endocarditis derecha,
dir el tratamiento de acuerdo con del aislamiento
artritis séptica). Por este motivo, los microorga­
del microorganismo y su sensibilidad a los antimi- <
nismos implicados con mayor frecuencia son los
crobianos. |
que forman parte de la flora normal de la piel
Infecciones osteoarticulares. Son secundarias^j
como Staphylococcus aureus y Staphylococcus
a la diseminación hemática de microorganismos!
epidermidis.
y con menos frecuencia a metástasis sépticas de j
Por otra parte, el uso compartido de agujas y
endocarditis o por contigüidad con lesiones de
jeringas expone a un mayor riesgo de infeccio­
parles blandas. La forma más frecuente es la
nes por patógenos que se transmiten por vía
osteomielitis hematógena con compromiso de las
parenteral como el virus de la inmunodefíciencia
vértebras cervicales y lumbares. Las artritis sép­
humana (HIV), y los virus de las hepatitis B y C
ticas comprometen fundamentalmente las arti­
(HVB y HCV).
culaciones sacroilíacas y estemoclaviculares. Por
La promiscuidad sexual y las relaciones sexua­
su patogenia el microorganismo que se identifi­
les sin protección originan en esta población, una
ca con mayor frecuencia es S ta p h ylo co ccu s
mayor frecuencia de infecciones de transmisión
aureus. El tratamiento incluye la antibioticote- í
sexual como sífilis, gonorrea, uretritis no gono-
rapia, el drenaje articular y el desbridamiento
cócicas, vaginosis bacteriana e infección por el
quirúrgico. Estas infecciones se asocian con una :
virus del papiloma humano (HPV).
alta morbilidad. *
Finalmente, existen infecciones que se trans­
En la localización vertebral, debe tenerse en
miten a partir de la propia droga o de sus disol­
cuenta a M ycobacterium tuberculosis (mal de
ventes, como la candidiasis diseminada de los Pott), en especial en aquellos ADIV coinfectados;
heroinómanos que diluyen la heroína con limón
por el HIV
que contiene al hongo en su cáscara.
E ndocarditis infecciosa. Es una de las compli­
Infecciones de p artes blandas. Son secunda­
 C apítulo 29 • Infecciones en el paciente inm unocom prom etido
caciones más graves de los ADIV con elevada
morbilidad y mortalidad. La gran mayoría de los
casos comprometen al corazón derecho y son
debido a Staphylococcus aureus. En los heroinó-
manos hay que tener en cuenta la posibilidad de
Candida albicans. La enfermedad se localiza pre­
ferentemente en la válvula tricúspide y se mani­
fiesta clínicam ente por fiebre, presente en el
100% de los casos y síntomas respiratorios de
prevalencia variable tales com o tos, disnea, ex­
pectoración hemoptoica y dolor torácico asocia­
dos con tromboembolismo pulmonar séptico ori­
ginado en las vegetaciones tricuspídeas.
La radiografía de tórax muestra infiltrados
nodulares unilaterales o bilaterales que pueden
cavilarse.
El diagnóstico se confirma con los hemocul-
livos y el ecocardiograma transtorácico o transe-
sofágico que permite ver las vegetaciones en más
del 80% de los pacientes. El mejor pronóstico de
la endocarditis tricuspídea en comparación con
la del corazón izquierdo y la necesidad de acor­
tar la hospitalización de estos pacientes ha lleva­
do a reducir la duración del tratamiento a cuatro
semanas, las dos primeras por vía parenteral para
luego continuar por vía oral.
Infecciones pleuropulmonares. Las infecciones
respiratorias en ios ADIV pueden originarse en
la aspiración de material orofaríngeo provocada
por el deterioro del nivel de conciencia provoca­
do por el consumo de drogas. En estos casos son
frecuentes las neumonías por bacterias anaero­
bias, los abscesos pulmonares y las pleuresías
purulentas; además del ya señalado compromiso
pulmonar en la endocarditis derecha.
Infecciones p or hongos. Las infecciones por
Candida spp. son las m icosis más frecuentes en
ADIV. Entre las infecciones micóticas merecen
destacarse las candidemias y la endocarditis por
Candida spp de los heroinómanos.
INFECCIONES EN EL PACIENTE DIABÉTICO
La diabetes constituye en la actualidad un gra­
ve problema de salud pública y se ha transforma­
do en una verdadera epidemia. En el año 2000 se
calculaba que 170 millones de personas padecían
esta enfermedad y la predicción para el año 2030
es de 366 millones de afectados. En la Argentina
O 273
el 7% de la población adulta padece diabetes. De
ellos, el 90% son diabéticos de tipo 2, y su pre­
valencia aumenta por la mayor expectativa de
vida, el sedentarismo y la obesidad. El paciente
diabético es más susceptible a padecer infeccio­
nes en comparación con la población general y
además, estas com plicaciones revisten mayor
gravedad.
La frecuencia y gravedad de las infecciones en
el paciente diabético se relacionan con el grado
de control metabólico; en aquellos pacientes con
buen control glucémico, la incidencia de infec­
ciones no parece superior a la del resto de la po­
blación.
El motivo de la mayor susceptibilidad del pa­
ciente diabético a la infección se debe a la hiper-
glucemia y la acidosis; ambos estados generan
una reducción en la quimiotaxis, adherencia y
fagocitosis de los polimorfonucleares neutrófilos
en el sitio de la infección. La función bactericida
de los neutrófilos está asociada con el control de
la glucemia. Además del control metabólico, exis­
ten otros factores que condicionan la mayor sus­
ceptibilidad del paciente diabético a la infección:
la neuropatía predispone a microtraumatismos y
quemaduras, en especial en los miembros infe­
riores que originan puertas de entrada para di­
versos microorganismos, tanto los que forman
parte de la flora habitual de la piel com o los del
medio exterior. Estas infecciones en general son
dermoepidérmicas y con frecuencia están provo­
cadas por Staphylococcus aureus.
La neuropatía autonómica genera una dificul­
tad en el vaciado de la vejiga, lo que favorece la
aparición de infecciones urinarias.
El compromiso macrovascular y microvascular
genera isquemia tisular que predispone a la pro­
liferación bacteriana.
El control estricto de la glucemia es un factor
fundamental en el tratamiento de las infecciones
en el paciente diabético y es tan importante como
la antibioticoterapia o el drenaje quirúrgico de
abscesos o colecciones purulentas.
Existe una serie de infecciones que son caracte­
rísticas del paciente diabético; entre ellas se in­
cluyen al pie diabético, la otitis externa maligna
por P seu d o m o n a s aeru g in o sa , la colecistitis
enfísematosa por bacterias anaerobias, las feohi-
fom icosis, la mucormicosis rinocerebral (ver el
JW
9
274 □ P rim era parte - Generalidades - Síndromes clínicos
m
4» capítulo Mucormicois), así como las pielonefritis
y cistitis enfisematosas. Todos estos padecimien­
tos se asocian con diabetes de larga evolución
con mal control metabólico (cetoacidosis).
Por otra parte, existen otras infecciones rela­
cionadas con intervenciones terapéuticas frecuen­
tes en pacientes diabéticos como la diálisis peri-
toneal o hemodiáiisis crónica, la infección de
marcapasos o desfibriladores cardíacos y los tras­
O
plantes de órganos.
a Finalmente, existe un aumento de la inciden­
cia de neumonía bacteriana de la comunidad por
o Streptococcus pneum oniae con aumento de la
mortalidad asociada con cetoacidosis. También
ü
son frecuentes las neumonías por Staphyiococcus
9 aureiis como complicación de la influenza. Estas
circunstancias hacen recomendable la vacunación
antigripal y la antineumocócica en todos los dia­
béticos.
PROFILAXIS
# La alta morbimonalidad de las infecciones en
hospederos inmunocomprometidos justifica la
• importancia de las estrategias de prevención, des­
tinadas a disminuir el riesgo de infección o de
41 enfermedad asociada. Las medidas a tener en
cuenta se describen a continuación:
4»
(O 1. Generales
Lavado de manos.
a Aislamiento en habitación individual (impres­
cindible en pacientes neutropénicos).
41 Alimentos cocidos en caso de pacientes neu­
tropénicos.
Técnica quirúrgica adecuada (el riesgo de in­
fecciones en receptores de órgano sólido aumen­
ta con la mala técnica quirúrgica o la prolonga­
ción del tiempo operatorio).
Evitar la internación de pacientes neutropénicos
en cercanías de áreas en construcción, ya que
aumenta en forma significativa el riesgo de in­
fección por Aspergilliis spp.
2. Profilaxis con anrimicrobianos
Ya se mencionó la utilidad del ganciclovir para
prevenir la infección por citomegalovirus, en el
marco de un tratamiento con corticosteroides en
altas dosis o con anticuerpos monoclonales anti-
0K T 3 en receptores de órgano sólido. También
lo es en receptores de trasplante de órgano sólido
o de médula ósea asintomáticos, en los que por
medio del cultivo se detecta replicación viral en
sangre, o antígeno o ácidos nucleicos virales por
PCR.
La administración de trimetoprima-sulfame-
toxazol durante los primeros 6 m eses postras­
plante, tanto de órganos sólidos como de médula
ósea, es útil para prevenir la neumonía por Pneu-
m ocystis jiroveci.
Para la prevención de la enfermedad por HSV
en pacientes con trasplante de m édula ósea
seropositivos, durante el período de neutropenia,
se utiliza aciclovir.
La administración de antifúngicos tópicos,
com o nisiatina, reduce el riesgo de desarrollar
infecciones cutaneomucosas por hongos del gé­
nero Candida. En los pacientes con trasplante de
médula ósea el uso de fluconazol reduciría el ries­
go de candidiasis superficial y profunda.
Los pacientes esplenectomizados deben reci­
bir profilaxis antibiótica con penicilina benzatina
intramuscular una vez por mes o amoxicilina oral
todos los días, en particular durante los dos pri­
meros años luego de la esplenectomía, para pre­
venir las infecciones por bacterias capsuladas.
3. Vacunas
Los hospederos inmunocomprometidos no pue­
den recibir vacunas de gérmenes vivos por el ries­
go de patogenicidad. Las habituales, con excep­
ción de las mencionadas antes, se administran
según el esquema de rutina.
La respuesta a las inmunizaciones es menor
cuanto mayor es el grado de inmunodepresión.
Para mejorar la respuesta, en el caso de pacien­
tes con quimioterapia antineoplásica, la adminis­
tración de las vacunas debe efectuarse dos sema­
nas antes de la quimioterapia o dos meses des­
pués de finalizado el tratamiento. Si el paciente
recibe corticosteroides, se lo vacunará, de ser
factible, luego de haberlos suspendido o reduci­
do la dosis. En los pacientes a quienes se les va a
practicar una esplenectomía programada se re­
comienda vacunarlos al menos dos semanas an­
tes. Los que van a recibir un trasplante deben
inmunizarse antes; si se hace después, se hará una
vez superada la etapa de mayor inmunosupresión.
i
C apítulo 29 - Infecciones en el paciente inm unocom prom eiido
t i t a s vacunas recom endadas son las siguientes:
• Antineumocócica,
. Antihepatitis B (esquem a de O, 30 y 180 días
B ib lio g ra fía ---------------------------------------------------
Crawford SW . N oninfectlous lung diseases in the
immunocompromised host. Respiration 1999; 66:385-
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Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16*ed. Élsevier. 2008.
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Antigripal (anual en el otoño).
Anxi-HaemophUus influcnzae.
Antimeningocócica.
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W :-‘
y

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Segunda parte
Infecciones virales
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Mononucleosis infecciosa
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La mononucleosis infecciosa es una enferme­
dad aguda, linfoproliferaiiva y autolimitada, pro­
vocada por el virus de Epstein-Barr (EBV). Se
caracteriza por fiebre, faringoamigdalitis, linfa-
denopatías, esplenomegalia, linfocitosis atípica
y presencia en el suero de anticuerpos heterófílos
inespecífícos en título alto y específicos contra
el agente etiológico.
ETIOLOGÍA
En 1889 la mononucleosis infecciosa fue deno­
minada «fiebre ganglionar» por Pfeiffer. La pre­
sencia de células anormales en sangre periférica
hizo que en 1920 Sprunt y Evans la denominaran
mononucleosis infecciosa. En 1923, Downey y Me
Kinday describieron en detalle las características
de estas células mononucleares. La serología para
el diagnóstico de la afección evidenció un gran
avance en 1932, cuando Paul y Bunnell detecta­
ron la presencia de aglutininas heterófilas en el
suero de pacientes afectados, las cuales aglutinan
los glóbulos rojos de carnero. Esta reacción fue
mejorada en 1937 por Davidsohn, quien, antes de
hacer la reacción de aglutinación con glóbulos ro­
jos de camero, adsorbió con riñón de cobayo las
aglutininas heterófilas del tipo Forssman del sue­
ro del enfermo. Los anticuerpos heterófílos pro­
pios de la mononucleosis presentes en el suero del
enfermo no son adsorbidos por riñón de cobayo.
WJKia
En 1964, Epstein y Barr describieron partícu­
las virales «tipo herpes» en cultivos de células
de linfoma de Burkitt. Por último, en 1966, W y
G Henle demostraron que este virus es diferente
de otros herpesvirus.
El EBV pertenece a la familia de los herpes-
virus; posee un genoma de ADN bicatenario con
simetría cúbica de la cápside. Se trata de un vi­
rus envuelto, con un tamaño de 110 nm para el
virión, y sensible al éter.
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de una enfermedad cosmopolita, que
en nuestro país es endémica con mayor inciden­
cia en primavera.
Predomina en la infancia, la adolescencia y an­
tes de los 30 años. La transmisión del EBV se
realiza por vía aérea, del individuo enfermo al
receptor susceptible. Es importante destacar que
el virus persiste en la orofaringe hasta 18 meses
después de la infección primaria. Luego es eli­
minado en forma intermitente por todos los indi­
viduos seropositivos aunque no presenten enfer­
medad clínica. La incidencia de infección por
EBV se incrementa con la edad; en algunas se­
ries se demostraron anticuerpos específicos en el
90% al 95% de los adultos.
El EBV está vinculado con la etiología del Un-
foma de Burkitt, un trastorno linfoproliferativo
maligno descripto en niños de Africa Central; con
el carcinoma nasofaríngeo anaplásico y con el
280 □ Segunda parte - Infecciones virales
linfoma de células B que afecta a pacientes inmu>
nodeprimidos.
PATOGENIA
El virus penetra en el hombre a través de la
orofaringe, en cuyas células epiteliales se mul­
tiplica; desde este lugar alcanza los linfocitos de
la sangre periférica. Los únicos linfocitos que tie­
nen receptores para el EBV son una pequeña
subpoblación linfoide de células B, que en con­
secuencia son las células blanco. Estas células B
infectadas expresan diversos antígenos: el EBNA
{Epstein-Barr N uclear Antigen), que indica la
presencia del genoma del EBV, el antígeno de
superficie EA {Early Antigen) o antígeno tem­
prano, cuya aparición indica la entrada de la cé­
lula infectada en un ciclo lítico y el antígeno de
la cápside (VCA, Viral Capside Antigen), cuya
presencia se relaciona con la producción de par­
tículas de EBV.
La respuesta de los linfocitos B es policlonal;
en el suero primero aparecen los anticuerpos de
tipo IgM y luego los tipo IgA e IgG. En la segun­
da semana la hipergammaglobulinemia sérica
desencadena una respuesta de las distintas subpo-
blaciones de linfocitos T, con el propósito de con­
trolar los linfocitos B. Éstos actúan a través de un
mecanismo citotóxico e inhiben a los linfocitos B.
Por lo tanto, la leucocitosis que se observa en
esta enfermedad se debe, en un principio, al in­
cremento de las células B y después al aumento
de células T, que adoptan la forma de linfocitos
atípicos o células de Downey.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Por tratarse de una enfermedad linfoproli-
ferativa benigna y autolimitada, las observacio­
nes anatomopatológicas no son numerosas y se
limitan a algunos casos de pacientes fallecidos
por ruptura esplénica u otras complicaciones. Las
observaciones más frecuentes corresponden a
biopsias ganglionares o hepáticas.
Los ganglios linfáticos están moderadamente
agrandados, en especial en la región lateral del
cuello, la nuca y las axilas. En el estudio histoló­
gico se aprecia una importante inmunoprolife-
ración de células T en las zonas paracorticales,
con linfocitos de distinto tamaño, y cierto grado
de reacción de las células B en el interior de los
folículos. Éstos presentan un mayor tamaño y
centros germinales prominentes, en los que se
observa gran cantidad de mitosis. Hay cierto gra­
do de distorsión de la arquitectura normal del gan­
glio, debido a la reacción linfoproliferativa, don­
de en forma ocasional puede haber células del tipo
Reed-Stemberg. Esto da lugar a dificultades en el
diagnóstico diferencial histológico con la enfer­
medad de Hodgkin. También deben descartarse
otras enfermedades linfoproliferativas malignas.
El bazo suele estar agrandado hasta duplicar o
triplicar su tamaño normal, es blando y con una
superficie de corte hipcrémica. En el estudio
histológico se observan folículos esplénicos pro­
minentes, por la infiltración de linfocitos inmu-
noestimulados que pueden borrar su arquitectu­
ra. La infiltración de las trabéculas y la cápsula
del órgano por estas células aumenta la probabi­
lidad de ruptura esplénica.
En la mayoría de los casos el hígado está afec­
tado. Su tamaño aumenta en forma moderada y
su aspecto macroscópico es normal. En el estu­
dio histológico es posible observar infiltración
de los espacios porta por células mononucleares
anormales que también invaden los sinusoides, y
hay áreas de necrosis parenquimatosa con célu­
las mononucleares. Estas alteraciones justifican
el aumento de las enzimas hepáticas. En el parén-
quima cerebral y las leptomeninges se puede ob­
servar congestión, edema e infiltrados mononu­
cleares perivasculares. En algunos casos, en el
parénquima pulmonar se ha observado neumo­
nía intersticial. En la médula ósea se han hallado
linfocitos atípicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación oscila entre 5 días y
3 a 4 semanas; en los niños es algo más corto.
El período de invasión, también llamado pro-
drómico, es por lo general insidioso y se caracte­
riza por fiebre, astenia marcada, cefalea y ano-
rexia, seguidos por faringitis intensa y linfadeno-
patías generalizadas. Dura 24 a 48 horas.
El período de estado se caracteriza por la per­
sistencia de la temperatura (38,5®C a 39°C) acom­
pañada con síndrome febril. El enfermo empeo­

Capitulo 30 - M ononucleosis infecciosa
i
ra, se muestra francamente asténico y con una
anorexia pronunciada.
El 90% de los pacientes presenta durante este
período una faringitis que en general es seudo-
membranosa, pero también puede presentarse
como eritematosa, eritematopultácea, ulcero-
membranosa o ulcerosa, unilateral o bilateral. Se
acompaña habitualmente con faringitis exudativa
y enantema petequial, que tapiza el paladar óseo,
membranoso y los pilares del velo.
Las adenopatías se localizan sobre todo en la
región cervical (subangulomaxilares, submandi-
bulares, carotídeas y suboccipitales). También
pueden palparse adenomegalias axilares e ingui>
nales. Se trata de adenopatías que cursan sin
periadenitis, son espontáneamente dolorosas y de
tamaño mediano.
La presencia de adenopatías mesentéricas y
mediastínicas puede dar lugar a fenómenos com ­
presivos.
La esplenomegalia completa junto a la fiebre,
la faringitis y las adenom egalias, la tétrada
diagnóstica de la enfermedad. En el 50% a 70%
de los pacientes el bazo se percibe agrandado con
la palpación, de consistencia blanda y con un do>
lor discreto.
La hepatomegalia es poco frecuente, se encuen­
tra en el 10% al 15% de los casos; sin embargo,
la elevación de las transaminasas es casi cons*
tante durante el período de estado. Con menos
frecuencia se observa edema periorbitario, acom­
pañado con dolor retroocular y conjuntivitis.
Las manifestaciones hemorrágicas incluyen la
presencia de exantema petequial o purpúrico,
epistaxis, hematuria y proctorragia.
La anemia hemolítica aguda puede hacerse pre>
sente durante la primera semana del período de
estado. Entre un 25% a 60% de estos pacientes
presentan autoanticuerpos.
Hasta en el 50% de los casos se constata trom-
bocitopenia. La presencia de anticuerpos antipla-
quetarios en suero es mucho más frecuente que
en la población general. Más raras son la neumo­
nía y la pericarditis, en tanto las localizaciones
neurológicas afectan al 1 % de los pacientes y
pueden presentarse en forma de meningoence-
falitis, mielitis, síndrome de Guillain-Barré, y
compromiso de pares craneanos y nervios peri­
féricos. Aparecen entre la segunda y tercera se­
(k
□ 281
mana de la enfermedad y pueden dejar secuelas
hasta en un 10% a 12% de los casos.
Entre las presentaciones atípicas es importante
recordar la mononucleosis infecciosa que puede
aparecer en el curso de remisiones de leucemias
o linfomas.
La evolución es habitualmente hacia la cura­
ción espontánea.
DIAGNÓSTICO
Se basa en ios antecedentes epidemiológicos,
las manifestaciones clínicas, el cuadro hemato- ii
lógico y las reacciones serológicas.
El hemograma se caracteriza por leucocitosis
(10.000 a 20.000/mm^) con 40% a 50% de células
mononucleadas (linfocitos y monocitos), acompa­
'¡i
ñados por neutropenia relativa. Las modificacio­ -
nes cualitativas de los leucocitos mononucleares dan
origen a los linfocitos atípicos o células de Downey (
tipos I, II y III, en porcentajes que oscilan entre
<
5% y 20%. Las de tipo I se originan en linfoblastos,
las de tipo II en los plasmocitoblastos y las de tipo (i( ■
III son linfoblastos que han pasado a la sangre.
Estos linfocitos atípicos, también llamados inmuno- *
citos o virocitos, pueden aparecer en otras infec­
ciones virales (rubéola, sarampión, hepatitis, CMV)
y en reacciones de hipersensibilidad y postransfusio-
i ‘
nales. Desaparecen por lo general en 3 a 4 sema­
nas, pero pueden persistir durante varios meses. (í
Las reacciones serológicas para el diagnóstico
de la mononucleosis infecciosa se dividen en no (
específicas, que detectan anticuerpos heterófilos,
y específicas, que miden anticuerpos anti-EBV. ■i
La serología no específica incluye la reacción de
(
Paul-Bunnell, que es una prueba de aglutinación de
glóbulos rojos de camero por el suero del paciente f
que contiene anticuerpos heterófilos (heteroaglu-
tininas). La modificación de Davidsohn o método
de adsorción es muy útil, ya que permite excluir re­
í
acciones inespecíficas y los anticuerpos tipo Forss-
man, que aparecen luego de la administración de
(f
sueros heterólogos (sueros equinos antitetánico,
antidiftérico u otros). El tejido renal de cobayo '(
adsorbe este tipo de anticuerpos, no así los de la mo­
nonucleosis infecciosa. Se consideran significativos a
títulos mayores de 1/32. Algunas variantes de esta
(
reacción incluyen el Monotes! (hematíes de caballo
formolizados) que se utiliza sin prueba de adsorción (i
t
I
(
 TT
(i
O
282 □ Segunda parte - Infecciones virales
i*
O del suero en estudio; el Monosticon (es una mez­
cla de hematíes de carnero y caballo) que se usa
4» con adsorción previa del suero en estudio en ri­
ñón de cobayo, y el Monospot (hematíes de ca­
«
ballo citratados) que requiere doble prueba de
O adsorción, del suero en estudio en riñón de cobayo
y estroma de hematíes de buey.
4# Las reacciones serológicas estudiadas prece­
dentemente no son específicas y pueden resultar
4^ negativas, aun en presencia de mononucleosis
infecciosa. Ante la duda diagnóstica, el diagnós­
O
tico de certeza se realiza con las reacciones sero­
l> lógicas específicas que ponen en evidencia anti­
cuerpos elaborados contra las distintas estructu­
O ras antigénicas del EBV.
La detección de anticuerpos anticápside viral
O (VGA) del EBV es precoz en la evolución del
cuadro clínico. Los anticuerpos de tipo IgM, tra­
ducen infección aguda por este virus. En ausen­
O cia de anticuerpos heterófilos, el hallazgo de
anticuerpos anticápside del EBV de tipo IgM en
títulos significativos se considera diagnóstica.
Durante la evolución de la mononucleosis in­
fecciosa se observa la elevación de los anticuer­
pos anti-VCA del tipo IgG y 3 a 4 semanas des­
pués del comienzo de la enfermedad los anticuer­
pos anti-EBNA. Estos dos últimos persisten toda
la vida. Transcurrido el período agudo, descien­
den los títulos de los anticuerpos anti-VCA IgM
hasta desaparecer en 4 a 8 semanas.
En conclusión, en el 100% de las mononucleosis
infecciosas hay anticuerpos específicos y su ha­
*
llazgo confirma la etiología del cuadro clínico.
4 »
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se tendrán en cuenta otras afecciones que com­
4»
prometen las fauces. Entre éstas pueden citarse:
# faringoamigdalitis estreptocócica, angina de Plaut-
Vmcent (asociación fusoespirilar), agranulocitosis,
discrasias sanguíneas, difteria, candidiasis orofa-
ríngea, toxoplasmosis, citomegalovirosis, rubéola,
« hepatitis virales y enfermedades linfoproliferati-
vas malignas.
m dad dependerán de la intensidad de los síntomas,
COMPLICACIONES
Raras veces se producen complicaciones en la
mononucleosis infecciosa. N o obstante, merecen
4 0
áá
comentarse las hematológicas, las neurológicas
y la ruptura esplénica. La anemia hemolítica se
produce hasta en yn 3% de los enfermos y en
general está mediada por anticuerpos; en el 80%
de los casos son crioaglutininas de la clase IgM.
La trombocitopenia leve es común. Alrededor
del 50% de los enfermos con mononucleosis in­
fecciosa tiene recuentos por debajo de las 150.000
plaquetas. Rara vez la trombocitopenia es causa
de hemorragias. Es posible que esta complica­
ción responda a un mecanismo inmune de des­
trucción periférica de las plaquetas. Las compli­
caciones neurológicas son raras y habitualmente
evolucionan a la curación. Puede producirse me>
ningoencefalitis con cambios leves en el líquido
cefalorraquídeo, síndrome de Guillain-Barré,
parálisis facial periférica y mielitis transversa. La
ruptura esplénica es infrecuente, pero es la más
grave de las complicaciones. La solución siem­
pre es la esplenectomía. Se presenta más a me­
nudo en la segunda o tercera semana de enfer­
medad y el dolor es la manifestación más suges- j
tiva. Las esplenomegalias importantes predispo-:
nen a la ruptura. Se deberá ser muy prudente en
la palpación y prohibir la práctica de deportes
hasta tanto el bazo haya retrogradado a su tama- ¡
ño normal. i
PRONÓSTICO
\
Es habitualmente favorable. Se ensombrece en
los raros casos de complicaciones hematológicas. ¡
neurológicas o si hay ruptura esplénica.
TRATAMIENTO
La mononucleosis infecciosa es una enferme­
dad que evoluciona en forma espontánea hacia
la curación, por lo que en las formas clínicas ha­
bituales el tratamiento se limita a medidas gene­
rales de sostén. Dentro de éstas se incluyen el
reposo, los analgésicos y los antitérmicos si fue­
ran necesarios. Los antibióticos no son eficaces
ni modifican el curso de la afección.
El reposo en cama y la duración de la inactivi­
en especial de la fiebre, la astenia y la faringitis.
En general el período de inactividad oscila en­
tre 2 a 4 semanas, aunque en ocasiones puede
 C apítulo 30 - M ononucleosis infecciosa
prolongarse y requerir una convalecencia prolon­
gada debido a la intensa astenia residual.
Deberán evitarse ejercicios violentos en tanto
el bazo sea palpable, porque la ruptura esplénica
constituye una complicación rara pero sumamen­
te grave.
Se tendrá especialmente en cuenta que las ami-
nopenicilinas como la ampicilina, la amoxicilina
o sus derivados, están contraindicados en el cur­
so de la mononucleosis infecciosa. En más del
90% de estos pacientes esos fármacos son res­
ponsables de la aparición de un exantema mor-
biliforme generalizado, muy intenso, a veces pur-
piirico y discretamente pruriginoso. Su aparición
tiene lugar en los primeros días de la ingestión y
se atribuye a la formación de polímeros a partir de
la ampicilina o de sus productos de degradación.
Este tipo de reacciones adversas se observa sólo
con la ampicilina y sus derivados. La frecuencia
de reacciones cutáneas a las restantes penicilinas
o a otros antibióticos no parece estar aumentada.
La aparición de erupción cutánea en el curso
de una faringitis tratada con ampicilina o amo­
B ibliografía---------------------------------------------------
Acha PN, Syfres 8. Zoonosis. 3* ed. OPS. Washington.
2003.
Asociación Argentina de Zoonosis. Temas de Zoonosis.
Vol l-ll-H. Buenos Aires. 2006.
Chin J. E! control de las enfermedades transmisibles. 17'
ed. OPS. Washington. 2001.
□ 283
xicilina obligará a descartar la existencia de
mononucleosis infecciosa. Por lo tanto, el trata­
miento empírico de una angina de apariencia
bacteriana deberá hacerse con penicilina G o V,
macrólidos o clindamicina, nunca con ampicilina
o amoxicilina por la posibilidad de estar frente a
una mononucleosis infecciosa.
En relación con la administración de corticos-
teroides, la mayor parte de los autores coincide
en reservarlos para las formas graves, complica­
das o prolongadas de la enfermedad.
PROFILAXIS
Aún no hay medios eficaces de profilaxis de
esta enfermedad. N o es necesario el aislamiento
de los enfermos, dado que la transmisión del vi­
rus requiere un contacto íntimo. La viremia es
demostrable durante varios meses después de la
recuperación; por lo tanto, los pacientes no de­
berán donar sangre hasta por lo menos 6 meses
después del comienzo de la enfermedad. No exis­
ten vacunas preventivas para esta enfermedad.
Sumaya CV. Atypical presentations. En: Schlossberg O (ed):
Monograph on Infeaious Mononucleosis. New York.
Springer-Verlag, 1989.
Sumaya CV. Virus Epstein-Barr. En: Feigin-Cherry: Tratado
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Interamericana. México, 1995.
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k
 Rabia
Ornar J. Palmieri
M arcelo E. Corti
DEFINICION
La rabia es una enfermedad viral de evolución
aguda, que produce una encefalitis grave casi
siempre mortal. Es una zoonosis que afecta a ani­
males mamíferos, tanto salvajes como domésti­
cos, los que la transmiten al ser humano por lo
general a través de la mordedura.
ETIOLOGÍA
El virus de la rabia pertenece a la fam ilia
Rhabdoviridae y al género Lyssavinis. S t carac­
teriza por su forma de bala y por poseer una en­
voltura con lípidos y múltiples proyecciones. Es
una partícula frágil que se inactiva por el calor,
las radiaciones ultravioletas y la mayor parte de
los antisépticos y desinfectantes comunes. Este
virus ARN está constituido por una nucleocápside,
compuesta en un 96% por nucleoproteínas y en
un 4% por ARN. La nucleocápside tiene una es­
tructura helicoidal de una sola cadena de ácido
nucleico que por fuera tiene una envoltura com­
puesta por espículas. Los antígenos del virus de la
rabia son una glucoproteína proveniente de las espí­
culas de la superficie del virión, que induciría la sín­
tesis de los anticuerpos neutralizantes, y una núcleo^
proteína que determina la formación de anticuerpos
fijadores del complemento y precipitantes.
Se conocen dos tipos de virus, el salvaje o de
la calle y el fijo . El primero es el que se aísla de
un animal rabioso y produce la rabia humana y
animal. Su período de incubación es de 10 días a
4 meses y tiene capacidad para invadir las glán­
dulas salivales. En cambio, el virus fijo, es el vi­
rus de la calle que a través de pasajes y repiques
sucesivos por cerebro de ratón lactante pierde su
poder patógeno para el hombre. El período de
incubación de este virus es de 6 a 8 días y no
invade las glándulas salivales. Ambos tipos de
virus son muy parecidos desde el punto de vista
inmunitario, por lo que el fijo se utiliza para pre­
parar las diferentes vacunas.
epidemiología
Esta enfermedad se presenta en todos los con­
tinentes habitados, con excepción de Oceanía. No
obstante, varios países se consideran libres de
ella. La rabia no está uniformemente distribuida
en los países en los que se la observa. En efecto,
se pueden encontrar áreas libres, áreas de endemia
baja o alta y zonas de brotes epizoóticos. En es­
tos últimos años se ha comunicado en América
un promedio anual de unos 14.000 casos de ra­
bia en perros, con el mayor número registrado en ((
Brasil, Colombia, M éxico y Perú. Estos anima­
(\
les son los que habitualmente transmiten la rabia
al hombre, pero todos los animales de sangre ca­ (i
liente pueden padecerla y transmitirla. Su grave­
dad está en relación con diferentes variables, en­ i
tre las que se incluyen la cantidad de virus ino­
(i
Ki
(i
({■
o
286 □ Segunda parte - Infecciones virales
o
(• culado, el sitio de la inoculación y la edad del ani­
mal enfermo. La llamada rabia silvestre, selvática
o rural constituye un problema grave en países de
Europa, como Alemania y Francia. En estas re­
giones los zorros son los principales transmiso­
res. La rabia silvestre es un peligro permanente
para el hombre y los animales domésticos, debido
a que los animales salvajes pueden acercarse a los
sitios poblados y agredir tanto a los seres huma­
(« nos como a los animales.
La rabia del ganado bovino es transmitida por
i* la mordedura de murciélagos vampiros, cuya sa­
liva posee gran cantidad de virus. Los síntomas
predominantes en estos casos son de tipo paralí­
u tico, por lo que se la denomina rabia paresiante o
paralítica; esta variante produce importantes pér­
o didas económicas.
El mecanismo de transmisión por aerosoles
A puede producirse en accidentes de laboratorio y
4» en espeleólogos durante la investigación en cue­
vas habitadas por quirópteros hematófagos y no
m hematófagos. También se han comunicado casos
luego del transplante de córneas obtenidas de
personas que habían muerto de rabia.
En la epidemiología de la rabia se reconocen
dos ciclos: el urbano y el silvestre. A su vez, am­
bos tienen un ciclo aéreo (murciélagos) y un c i­
clo terrestre (mamíferos).
En la rabia urbana, el ciclo aéreo está consti­
tuido por los murciélagos insectívoros y el terres­
« I tre por los mamíferos, en especial el perro y en
o menor grado el gato; ellos transmitirán la rabia
al hombre. Los perros, gatos y otros mamíferos
contraen la enfermedad al morder o ser mordi­
<1
dos por murciélagos u otros animales portadores
del virus. Los murciélagos tienen hábitos noc­
turnos, por el día se los encuentra en colonias de
mayor o menor cantidad de ejemplares ocultos
en taparrollos, galpones, entretechos, etc. La am­
plia difusión geográfica de los murciélagos insec­
tívoros y los resultados del diagnóstico efectua­
do en muestras de distintos lugares del país indi­
m can que ese factor de riesgo es similar en toda la
Argentina. En la Ciudad de Buenos Aires se ha
(y i detectado que la circulación del virus de la rabia
en las poblaciones de murciélagos tiene una in­
cidencia cercana al 3%, lo cual constituye un fac­
tor de riesgo para la población humana y animal.
En la rabia silvestre, el ciclo aéreo está consti­
tuido por murciélagos vampiros, que se alimen­
tan de la sangre de los animales y el ciclo terres­
tre está compuesto por ganado, zorros, chacales,
coyotes, zorrinos, linces, mangostas y otros.
Después de muchos años sin casos de rabia, el
10 de abril de 2008 se produjo el primer caso de
rabia felina en la Ciudad de Buenos Aires, en el
barrio de Caballito; un gato doméstico, de unos
3 años, se contagió al entrar en contacto con un
murciélago. El gato sufrió un episodio de rabia
furiosa y mordió y rasguñó a su dueña y a otra
mujer que debieron ser sometidas al tratamiento
antirrábico. El gato no estaba vacunado.
En 2008, en Llavallol, partido de Lomas de
Zamora, provincia de Buenos Aires, se produjo
el primer caso de rabia felina desde 2002. El gato
había contraído la enfermedad al tener contacto
con un murciélago. El felino atacó y mordió a su
dueña. En este caso el gato tampoco estaba vacu­
nado. El diagnóstico histopatológico fue negati­
vo, pero la inmunofluorescencia directa fue positi­
va. La inoculación de ratones lactantes demostró
que se trataba del tipo de rabia que transmiten los
murciélagos. Los estudios fueron realizados por el
Instituto Pasteur de la Capital Federal.
El 24 de abril de 2008, un niño de siete años,
residente en Punta Diamante, un barrio periféri­
co de San Salvador de Jujuy fue mordido por un
perro enfermo de rabia. El 29 de junio desarrolló
los primeros síntomas de la enfermedad y días
después falleció. El niño no había recibido trata­
miento antirrábico. Este fue el primer caso de
rabia humana en Jujuy desde 1984.
En los primeros m eses de 2008, el Instituto
Pasteur de la Capital Federal encontró 25 mur­
ciélagos capturados en la Ciudad de Buenos Ai­
res con diagnóstico positivo. El último, en pleno
centro de la Ciudad en un estacionamiento de las
calles Corrientes y Callao.
Un modo de erradicar la rabia humana es cum­
plir rigurosamente con la profilaxis preexposición
de perros, gatos u otras mascotas. Deben ser vacu­
nados anualmente de acuerdo con las normas
veterinarias vigentes.
PATOGENIA
El virus habitualmente penetra por la piel o las
mucosas, debido a la mordedura de un animal

V?.
rabioso. Éste contiene hialuronidasa en su sali­
va, lo que facilita la progresión del virus, que
inicialmente se replica en las células del múscu­
lo estriado próximas al área de la inoculación. A
partir de allí, infecta el sistema nervioso periféri­
co y se propaga en forma centrípeta por el nervio
(neuroprobasia), a una velocidad de alrededor de
3 mm por hora. Por esta vía llega al SNC, se re­
plica en la sustancia gris y luego se dirige en for­
ma centrífuga por los nervios vegetativos hasta
las glándulas salivales, los pulmones, los riño­
nes, el hígado, las glándulas suprarrenales, la piel,
el corazón y el mdsculo esquelético. La llegada
del virus y su replicación en las células acinares
de las glándulas salivales es la causa de su elim i­
nación con la saliva y el contagio a través de ella.
El virus no atraviesa la piel indemne, aunque
no es necesario que se produzca una mordedura
inoculante. En efecto, unas gotas de saliva del ani­
mal rabioso, con suficiente concentración viral,
que se pongan en contacto con una solución de
continuidad, alcanzan para que se produzca la en­
fermedad. Esta situación no es muy frecuente,
aunque sí lo es la mordedura inoculante del ani­
mal rabioso. Es muy importante la ubicación de
la herida en relación con los centros nerviosos.
Son muy peligrosas las que se ubican por encima
de los hombros e incluso las que se producen en
los miembros superiores. Éstas pueden ser úni­
cas o múltiples, proximales o distales y directas
o a través de la ropa.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El examen macroscópico demuestra una con­
gestión vascular marcada y edem a cerebral.
Histológicamente se comprueban lesiones ines-
pecífícas similares a las observadas en otras in­
fecciones virales, tales como una reacción infla­
matoria intensa, con degeneración neuronal que
afecta en forma predominante los núcleos basales,
el mesencéfalo, el piso del cuarto ventrículo y,
en especial, el bulbo raquídeo. También pueden
estar afectados la médula espinal y los ganglios
de las raíces dorsales. La alteración histológica
patognomónica, por lo tanto de extraordinario
valor para el diagnóstico, es la presencia de los
corpúsculos de Negri. Éstos son conglomerados
de partículas virales que se observan en las
Capítulo 31 - Rabia □ 287
neuronas, como inclusiones intracitoplasmáticas,
redondeadas u ovales, eosinófilas, por lo general
múltiples. Se colorean de rojo con la tinción de
S e llers. A sientan fundam entalm ente en las
neuronas piramidales del hipocampo y en las cé­
lulas de Purkinje. Además, la presencia del virus
de la rabia se puede detectar por exámenes inmu-
nohistoquímicos y ultraestructurales.
MANIFESTACIOi^ES CLÍNICAS
Serán considerados los períodos de incubación,
invasión y estado.
Período de incubación
Dura alrededor de 40 días, aunque en algunas
ocasiones puede acortarse a 15 o prolongarse a
90 o más días. Esta etapa es totalmente asintomá-
tica y su duración se relaciona con:
1) extensión y profundidad de la herida: cuan­
to más extensa y profunda, menor es el período
de incubación;
2) distancia entre el sitio de inoculación y el
SNC: a menor distancia, período de incubación
más breve;
3) cantidad de virus inoculado: a mayor canti­
dad, menor período de incubación; y
4) animal agresor: la mordedura de gato y lobo
son las más profundas, desgarrantes y de mayor
concentración de hialuronidasa en saliva. Ade­
más, los gatos tienen una mayor predisposición
a saltar a la cara. Estos factores determinan el
menor período de incubación en estos casos.
Período de invasión
Es de 48 a 72 horas, con manifestaciones a ni­
vel de la herida, como dolor, ardor, hormigueos,
prurito, y generales, como irritabilidad, insom­
nio, cefalea, cambio de carácter, llanto y tenden­
cia al aislamiento.
Período de estado
Se caracteriza por una encefalitis aguda mor­
tal. En este período se altera francamente el psi-
quismo. El enfermo presenta un estado de exci­
tación incontrolable, se vuelve agresivo, hay des­
orientación temporoespacial, convulsiones toni-
coclónicas, alucinaciones, respiración suspirante,
288 □ Segunda parte - Infecciones virales
fotofobia, aerofobia e hidrofobia. Este último sig­
no se debe al espasmo doloroso de la faringe que
se produce al intentar ingerir líquidos, motivo por
el cual los rechaza. Debido a este espasmo farín*
geo doloroso, el paciente evita tragar su propia
saliva, la que entonces fluye por las comisuras
labiales. Se distinguen tres formas clínicas prin­
cipales:
Espástica: se manifiesta por contracturas toni-
coclónicas violentas y dolorosas, desencadenadas
por estímulos lumínicos, táctiles y auditivos.
Paralítica: es de diagnóstico difícil si no exis­
te el antecedente de mordedura. Este cuadro pue­
de iniciarse como una paraplejía que en algunas
ocasiones adquiere la forma de parálisis ascen­
dente de Landry. En ambos casos el paciente se
mantiene lúcido hasta el coma terminal. La muer­
te se produce por paro cardiorrespiratorio debi­
do al compromiso bulbar.
Form a dem encial o fu rio sa : se caracteriza por
su rápida evolución al coma y a la muerte.
En resumen, la rabia humana es una encefalitis
aguda e irreversible, que sobreviene después de
la mordedura de un animal rabioso, doméstico o
salvaje, y evoluciona, desde las primeras mani­
festaciones clínicas hasta la muerte, en 5 a 7 días.
DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones clínicas ya descriptas, co­
munes con las producidas por otras afecciones,
pueden inducir a errores en el diagnóstico, de no
contarse con el antecedente de la mordedura.
El antecedente epidem iológico no siempre es
fácil de obtener, pero es fundamental para sospe­
char el diagnóstico de rabia. En esta enfermedad,
de curso clínico irreversible, los análisis de labo­
ratorio comunes no brindan datos que sean sig­
nificativos. En los seres humanos el método de
elección para el diagnóstico es el examen de los
folículos pilosos de la biopsia del cuero cabellu­
do de la nuca o la impresión de la córnea sobre
portaobjetos de vidrio con anticuerpos fluores­
centes directos. También pueden utilizarse la re­
acción en cadena de la polimerasa con transcrip­
ción inversa en saliva, LCR, o tejidos del pacien­
te. D e practicarse la autopsia, se realizará la bús­
queda de anticuerpos fluorescentes y corpúscu­
los de Negri en el cerebro. Éste, también puede
inocularse por vía intracerebral a ratones lactantes
en los que, a los 5 a 7 días, se produce encefalitis
que comienza con parálisis del tren posterior. En
el cerebro de los ratones se practica la inmuno-
fluorescencia directa y la búsqueda de los cor­
púsculos de Negri.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se establece con diferentes afecciones, entre
las cuales cabe mencionar; cuadros de excitación
psicomotriz, histeria, tétanos, intoxicaciones por
estricnina o neurolépticos mayores, síndrome de
Guillain-Barré, poliom ielitis, botulismo y ence­
falitis virales o de otras etiologías.
PRONÓSTICO
Aunque se han comunicado casos esporádicos
de supervivencia, se considera que esta enferme­
dad es mortal.
TRATAMIENTO |
Debe efectuarse en un centro especializado. En j
todos los casos se administran agentes que in-
duzcan al sueño crepuscular hasta que llegue el
paro cardiorrespiratorio.
PROFILAXIS
La profilaxis preexposición está indicada en
todos aquellos individuos con riesgo elevado de
contraer la enfermedad, como los trabajadores de
laboratorios que manipulan el virus de la rabia,
veterinarios o personal en contacto con animales
silvestres. Ésta se realizará con la vacuna desa­
rrollada en células Vero; se aplicarán tres dosis
(días O, 7 y 28). En las personas en que persista
el riesgo, se administrará una dosis cada 2 o 3
años. Se considera una respuesta adecuada de
anticuerpos neutralizantes cuando el nivel alcan­
za 0,5 UI/mL, recomendada por la QMS. Los ni­
veles de protección en esas personas deben de­
terminarse cada seis meses. Cuando disminuyen

por debajo de los niveles protectores, se admi­
nistrará una dosis de refuerzo. La vacunación
preexposición no excluye la necesidad de apli­
car un refuerzo ante una exposición.
La p rofilaxis p o s e x p o s ic ió n (tratam iento
antirrábico) se indica a cualquier edad en aque­
llos casos en que desaparece el animal agresor,
mientras se inicia el período de observación ve­
terinaria o cuando el accidente de la mordedura
involucra animales silvestres.
Toda profilaxis posexposición debe iniciarse
con el tratamiento inmediato de la herida, con
agua y jabón, y la posterior aplicación de anti­
sépticos. Debe evitarse la sutura de la herida.
Asimismo, se indicará la profilaxis antitetánica
y antimicrobiana. Estas medidas se completan con
la imprescindible administración de alguna de las
vacunas disponibles en la actualidad. La produ­
cida por el método Fuenzalida-Palacios es una
suspensión al 1% del sobrenadante de un cen­
trifugado de cerebro de ratón lactante (CRL) in­
fectado por el virus fijo e inactivado por radia­
ción ultravioleta. La producida por el Laborato­
rio Central de Salud Pública del Ministerio de
Salud de la Provincia de Buenos Aires, se pre­
senta en frasco-ampolla que contiene 1 mL de la
suspensión al 1 %.
La elaborada en el Instituto Malbrán (ANLIS)
se presenta en frasco-ampolla con 2 mL de sus­
pensión de CRL al 1%; y la producida por el Ins­
tituto Pasteur de la Ciudad de Buenos Aires se
presenta en frasco-ampolla con 1 mL de suspen­
sión de CRL al 1%.
También se dispone de la vacuna antirrábica
liofilizada producida sobre línea celular Vero,
inactivada y purificada. Con esta vacuna la
seroconversión con títulos protectores es del
100% a los siete días de iniciado el esquema; es­
tos títulos son 8 a 10 veces superiores a los obte­
nidos por la vacuna con CRL.
Estas vacunas se conservan a temperaturas en­
tre 4°C y 8°C; no deben congelarse.
Los diferentes esquemas profilácticos se rela­
cionan con la gravedad de la exposición.
Exposiciones leves
Se consideran así las lesiones del tronco, el tó­
rax y los miembros, excepto la punta de los de­
dos. Se aplicará la vacuna Fuenzalida-Palacios,
a .
C apítulo 31 - Rabia D 289
2 mL poi* vía subcutánea 1 vez por día, durante 7
días, y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 o 60 días
<c
después de la última dosis. A los niños de hasta 3
años se les aplicará I mL por dosis; de 3 años en (i.
adelante, 2 mL por dosis. Las vacunas de cultivo
celular se aplican los días 0 , 3 ,7 ,1 4 y 30, con un <%
eventual refuerzo a los 90 días.
i
Exposiciones graves
(C
Se consideran así las lesiones de la cara, el cue­
llo, la punta de los dedos, las mucosas o las pro­ fC
ducidas por la agresión de animales silvestres.
S e aplicará una d o sis diaria de la vacuna
Fuenzalida-Palacios, por vía subcutánea durante
14 días, y 3 refuerzos a los 1 0 ,2 0 y 30 o 60 días
luego de la última dosis. Las vacunas de cultivo
celular se aplican los días O, 3, 7, 14 y 30, con
refuerzo opcional a los 90 días. En estos casos la
vacunación se complementará con la administra­
ción de inmunoglobulina antirrábica humana, que
se obtiene de plasma de dadores hiperinmu-
nizados. La inmunización pasiva con suero an­
tirrábico equino ha sido abandonada, por la fre­
cuencia de accidentes alérgicos.
La vacuna Fuenzalida-Palacios se administra­
rá por vía subcutánea, en la región glútea, alter­
nando el lado en cada dosis. Las vacunas de cul­
tivo celular se aplican por vía intramuscular, ha-
bitualmente en el músculo deltoides.
En aquellos casos en que exista una nueva ex­
posición dentro del año de terminado el esquema
anterior, corresponde realizar un estudio seroló-
gico o efectuar la vacunación de refuerzo. D es­
pués de tres años se realizará serología para de­
terminar el nivel de anticuerpos y, de acuerdo con
éste, se aplicarán 3 o 4 dosis de refuerzo (ver el
capítulo Inmunoprofílaxis).
RABIA ANIMAL
La enfermedad que afecta al perro, mordido por
otro perro, gato u otro animal, tiene un período de
incubación muy prolongado. Durante el período de
invasión el animal modifica su carácter, se vuelve
retraído, desorientado, se excita, modifica el ladri­
do y produce un aullido ronco y prolongado. Esto
último se debe a la parálisis de las cuerdas vocales.
Se vuelve agresivo, muerde a otros animales y per­
sonas, y bebe con avidez (no tiene hidrofobia).
f l
290 □ Segunda parte - Infecciones virales
m Además de la rabia furiosa ya descripta, el pe­
rro puede presentar una forma paralítica. En esta
• última la fase de excitación está ausente o es muy
corta. La parálisis comienza por los músculos de
m la cabeza y cuello y no deglute la saliva debido a
la parálisis de los músculos de la deglución, lo
cual origina abundante salivación. Luego la pa­
rálisis se extiende a las extremidades y sobrevie­
«
ne la muerte en un plazo de 1 a 10 días.
n La enfermedad en el perro dura también entre 5
y 7 días, con una mortalidad del 100%. La obser­
a vación veterinaria del animal dura 10 días. Super­
vivencias de más de 10 días descartan la rabia.
a
4» B ib lio g ra fía ------------------------------ -
Acha PN, Szyfres 8. Zoonosis y enfermedades transmisibles
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#
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17. Asoc. Arg. de Zoonosis. 2004.
«
Esto no significa que el médico veterinario nece­
site de este plazo para diagnosticar la enfermedad.
En general puede realizarlo clínicamente durante
los primeros dos días de observación.
En el cerebro del animal muerto se realiza la
prueba de anticuerpos fluorescentes directos o se
buscan los corpúsculos de Negri; si éstos no se de­
tectan, se realiza la prueba de Webster, que es la
inoculación por vía intracercbral de cerebro del ani­
mal muerto a ratones lactantes. Éstos se sacrifican
a los cinco días para la búsqueda de dichos cor­
púsculos, o se realiza la búsqueda de anticuerpos
fluorescentes directos que es más rápida y eficaz.
Farreras-Rozman. Medicina Interna, 15*. ed. Elsevier. 2005.
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iá •
••í
Fiebre hemorrágica argentina
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La fiebre hemorrágica argentina (FHA) -co n o ­
cida también como mal de los rastrojos, virosis
hemorrágica del noroeste bonaerense, gripón y mal
de O’H iggins- es una enfermedad aguda, ende-
moepidémica, cuya área geográfica predominan­
te abarca las zonas de mayor producción agrope­
cuaria de las provincias de Buenos Aires, Santa
Fe, Córdoba y La Pampa. Es producida por el vi­
rus Junín, cuyos hospederos naturales y reservónos
son los roedores campestres. Se caracteriza por
fiebre, leucopenia, trombocitopenia, oliguria,
proteinuria, enantema, exantema, y manifestacio­
nes neurológicas, purpúricas y hemorrágicas.
ETIOLOGÍA
El agente ctiológico de la FHA, aislado por pri­
mera vez en 1958, es un virus de la familia Are-
naviridae denominado virus Junín. Esa familia
está constituida por numerosos virus que se carac­
terizan por producir infecciones persistentes en
roedores, que son los reservónos naturales y
transmiten la infección al hombre. La denomina­
ción Arenaviridae se debe a las imágenes que se
visualizan con el microscopio electrónico dentro
de los viriones, semejantes a granos de arena.
Muchos de estos virus son patógenos para el hom­
bre, los cuales se pueden dividir en dos grandes
grupos: 1) arenavirus del Viejo M undo, que com­
prende ei virus de la coriomeningitis linfocitaria
y el virus Lassa, y 2) arenavirus del N uevo M un­
32
do o com plejo Tacaribe, constituido por el virus
Junín (agente de la FHA), el virus Machupo (agen­
te de la FH boliviana), el virus Guanarito (agente
de la FH venezolana) y el virus Sao Paulo (agen­
te de la FH brasileña).
El virus Junín comparte las características
principales de la familia Arenaviridae. Los viriones
son ovales o pleomorfos y miden de 50 a 300 nm.
Son virus de ARN con una envoltura lipoproteica
en la que se hallan importantes glucoproteinas
antigénicas.
El virus Junín se puede aislar en cobayos, rato­
nes lactantes, ralas y otros animales de experimen­
tación. En ratones lactantes produce una encefalo-
mielitis mortal a los 7 a 14 días después de la ino­
culación. Este procedimiento es utilizado para el
diagnóstico de certeza por aislamiento del virus de
la sangre de los enfermos, o para el aislamiento de
cepas virales en los roedores de la naturaleza.
El virus Junín se replica en diversas líneas ce­
lulares, pero sólo produce efecto citopático en
células Vero y MRC-5. Este efecto, de aparición
lenta y progresiva, consiste en focos de células
redondeadas que se desprenden en monocapa.
Una sublínea de células BHK-21 infectada de ma­
nera persistente se ha empleado para el diagnós­
tico serológico de FHA por inmunofluorescencia
indirecta.
EPIDEMIOLOGÍA
La zona endémica de esta zoonosis es la de ma­
yor producción agricolaganadera de las provin­
292 D Segunda parte - Infecciones virales
cias de Buenos Aires, Sama Fe, Córdoba y La
Pampa. Este área tiene en el presente una super­
ficie aproximada de 150.000 km^ y una pobla­
ción estable de alrededor de 3.000.000 de habi­
tantes. Los brotes epidémicos se han registrado
anualmente, a partir de 1958, con extensión pro­
gresiva del área endémica.
Los hospederos naturales y reservorios del vi­
rus Junín son varias especies de roedores campes­
tres: Calomys laucha, Akodon azarae y M us mus-
culus, aunque el reservorio principal es Calomys
musculinus. Estas especies se han capturado en el
área endémica infectadas en forma persistente. En
ellas la infección cursa en forma crónica e inapa-
rente, con altos títulos de virus en la sangre, en ca­
si todos los parénquimas y en especial en la saliva.
Estos roedores contaminan el suelo, los pastos
y el rastrojo, al eliminar gran cantidad de virus
con la saliva, la orina y las secreciones. Entre ellos
existe la transmisión horizontal y posnatal verti­
cal a través de la leche y secreciones.
El hombre se infecta en forma accidental, en el
medio ambiente contaminado a través de excoria­
ciones en la piel o por vía de las mucosas nasal,
oral o conjuntival, y por la inhalación de aerosoles
contaminados producidos durante la cosecha ma­
nual o mecánica.
Los sujetos más afectados son los trabajadores
rurales, que por la índole de sus tareas tienen una
mayor exposición. Sus edades oscilan entre los
15 y los 60 años, y en el 80% de los casos son del
sexo masculino. La transmisión interhumana se
ha registrado como un hecho excepcional y como
consecuencia de contactos muy cercanos con el
enfermo. En los laboratorios que manipulan este
virus es posible contraer en forma accidental la
infección a través de aerosoles, pipeteo o manejo
de animales infectados. También pueden adquirir­
la los sujetos que por dedicarse a la caza deportiva
o por otras razones incursionen en el rastrojo.
La mayor incidencia de FHA se produce en otoño
(abril, mayo y junio), época de cosecha de maíz y
sorgo, por el aumento de la población de roedores.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el examen macroscópico se observan fenó­
menos congestivohemorrágicos en diversos pa­
rénquimas, como mucosa gastrointestinal, pul­
món, peritoneo, riñón, cerebro y corazón. Hay un
aumento discreto del tamaño de algunos órganos
como ei riñón, el bazo y los ganglios linfáticos.
La microscopía pone en evidencia endotelios
vasculares tumefactos, aumento moderado de la
pared vascular, focos hemorrágicos perivascu-
lares, sobre lodo en piel y mucosas, e infiltrados
discretos de células mononucleares en la perife­
ria de esos focos.
En el pulmón pueden observarse focos hemo­
rrágicos de diámetro moderado, con escasos in­
filtrados intersticiales de células mononucleares,
y en los vasos, trombos fibrinosos, fibrinohe-
máticos o acelulares eosinófilos.
En el riñón suele haber necrosis tubular, glomé-
rulos congestivos, e hiperplasia moderada de los
epitelios capsulares y glomerulares; microhe-
morragias intersticiales, congestión vascular, y
cilindros proteicos y hemáticos.
En el sistema nervioso central los rasgos más
notables son congestión meníngea intensa, focos
hemorrágicos, microfocos de necrosis y gliosis
reaccional; los ganglios linfáticos presentan
hiperplasia linforreticular. El bazo está congesti­
vo, la pulpa roja está hiperplásica y hay hipoplasia
linfoide folicular.
En resumen, el aspecto anatom opatológico
dominante es la capilaropatía generalizada, con
repercusión secundaria en el intersticio de diver­
sos órganos y tejidos, y lesiones parenquimatosas
atribuibles a la acción patógena viral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación de esta enfermedad,
que varía entre 6 y 14 días, es silencioso y asinto-
mático. La invasión tiene un com ienzo insidio­
so, con malestar general, astenia, anorexia y fati­
ga, a lo que pronto se agregan hipertermia, esca­
lofríos, cefalea, artromialgias, lumbalgia, som ­
nolencia o insomnio, irritabilidad, mareos e in­
seguridad en la marcha. Luego de este período
de invasión, que dura 3 o 4 días, con temperatu­
ras de 37,5®C a 38,5®C, se pasa insensiblemente
al período de estado, que dura 12 a 16 días y en
el cual la temperatura llega a 39®C y 40®C acom­
pañada por escalofríos y sudoración. La facies
presenta un importante elemento sem iológico; se
trata de un eritema rojo vinoso que abarca la cara,

Capítulo 32 - Fiebre hem orrágica argentina
el cuello y la parte superior del tórax, y se acom­
paña con mirada brillante, inyección conjuntival
y edema palpebral, todo lo cual configura una
«facies abotagada». Las mucosas bucal y faríngea
están hiperémicas en toda su extensión; las en­
cías se observan congestivas y edematosas, con
mayor intensidad en los bordes, lo que se deno­
mina ribete gingival. Es frecuente la hemorragia
gingival espontánea o al presionar las encías.
Sobre ese fondo congestivo se destaca una red
vascular de color rojo vinoso más intenso, micro-
vesículas y petequias. Estas lesiones se localizan
sobre todo en el paladar blando, aunque a veces
lo hacen en otras zonas de la mucosa bucofaucial.
La lengua saburra! y los bordes congestivos mues­
tran la impresión dentaria a causa del edema. Al
proiruirla se observa un fino temblor fibrilar ca­
racterístico de la enfermedad. Se palpan adeno-
patías, sobre todo cervicales posteriores y supra-
claviculares, no dolorosas ni adheridas a planos
superficiales o profundos.
En la piel de las axilas, flancos y cara anterior
del tórax puede observarse un exantema petequial
poco intenso. No hay manifestaciones catarrales
de las vías aéreas superiores; puede haber los seca
pero en general no hay compromiso broncopul-
monar importante, a diferencia de las virosis res­
piratorias estacionales.
Las manifestaciones digestivas consisten en
inapetencia, náuseas, vómitos, diarrea o constipa­
ción, epigastralgia o dolores abdominales en otras
localizaciones o generalizados, que pueden ha­
cer pensar en un cuadro quirúrgico. N o hay hepa-
toesplenomegalia y es raro observar ictericia.
El sistema nervioso sufre alteraciones impor­
tantes dentro de las que hay que destacar cefalea,
dolor retroocular, convulsiones, arreñexia osteo-
tendinosa, lumbociatalgia, hiperestesia cutánea,
mareos, estupor, coma, excitación, insomnio,
somnolencia, marcha inestable, y temblores fi­
nos de la lengua, las manos y peribucales.
Las alteraciones del aparato cardiovascular
consisten en hipotensión, bradicardia -absoluta
o relativa-y a veces pulso dicroto. La taquicardia
con hipotensión suele ser signo de gravedad. El
ECG presenta algunas alteraciones inespecíficas
y a veces arritmias transitorias.
Es importante destacar las m anifestaciones
hemorrágicas, que consisten en epistaxis, hemo­
T
O 293
♦
rragia gingival, hemorragias digestivas, hema- (I-
turia, metrorragia, púrpura y sufusiones hemorrá­
gicas en piel, espontáneas o provocadas por las
punciones venosas.
Otros hallazgos frecuentes son deshidratación,
oliguria y proteinuria. Las formas graves pueden
llegar a la insuficiencia renal.
El período de estado dura 30 a 45 días. En la
mayoría de los casos, aproximadamente a los 10
a 12 días comienza con lentitud la mejoría; cae
la temperatura, desaparecen las manifestaciones
hemorrágicas y nerviosas, mejora el psiquismo,
se restablece la diuresis, desaparece la protei-
nuria, comienzan a normalizarse los valores de
los leucocitos y plaquetas, y se inicia la convale­
cencia. Ésta puede prolongarse por uno o dos
m eses y transcurre con astenia acentuada, caída
del cabello, hipoacusia y labilidad emocional. En
general la enfermedad se cura sin secuelas.
Las formas clínicas son inaparente, leve, co­
mún y grave. Las formas graves pueden ser he­
morrágicas. neurológicas o mixtas. Estas últimas
son las más frecuentes. Las formas graves de los
enfermos no tratados con plasma de convaleciente
son casi siempre mortales. En las formas neuro­
lógicas graves hay confusión mental, temblores,
excitación psicomotora, convulsiones, delirio y
coma.
En las formas hemorrágicas graves hay hemo­
rragia digestiva, hemoptisis, hematuria, metrorra­
gia, hemorragia gingival, epistaxis y hematomas.
El shock hipovolém ico, común en los estados
terminales, puede conducir a la insuficiencia re­
nal por necrosis tubular aguda.
DIAGNÓSTICO
Son importantes para el diagnóstico la noción
de medio epidem iológico, las actividades labo­
rales desarrolladas en ese medio (trabajadores
rurales) o recreativas (cazadores). En este último
caso hay que tener en cuenta que el sujeto pudo
haber permanecido en contacto con el rastrojo
sólo por algunas horas.
Los aspectos epidemiológicos y clínicos per­
miten sospechar la FHA, pero el laboratorio con­
firmará el diagnóstico.
Son importantes la leucopenia precoz, con ci­
fras de 1.000 a 3.000 leucocitos por mm^ con
C1
( t
294 □ Segunda parte - Infecciones virales
m
60% a 70% de neutrófilos. La trombocitopenia
oscila entre 20.000 y 80.000 plaquetas por mm^.
<% La orina presenta alteraciones del sedimento con­
sistentes en el hallazgo de hematíes, cilindros hia­
linos, granulosos y células redondas similares a
las observadas en otras infecciones virales (célu­
m
las de Milani). En general hay proteinuria y la
9 densidad es superior a 1020. La uremia y la creati-
ninemia suelen estar elevadas; la eritrosedi-
m mentación permanece normal o disminuida.
La aspartatoaminotransferasa (ASAT oTG O ),
m la creatinfosfocinasa (CPK) y la deshidrogenasa
del ácido láctico (LDH) pueden estar algo eleva­
m
das. La bilirrubinemia y la amilasemia suelen
9 estar normales, también el LCR, incluso en los
enfermos con alteraciones neurológicas graves,
9 en contraste con el LCR patológico que se obser­
va en el síndrome neurológico tardío. Éste se pro­
m DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
duce en el 8% al 10% de los pacientes tratados
a con plasma inmune (ver más adelante).
En resumen: si los antecedentes epidemioló­
m gicos son compatibles, ante todo síndrome febril
in esp ecífico, con leucopenia menor a 4.000
9 leucocitos y trombocitopenia menor a 120.000
plaquetas, debe considerarse caso sospechoso de
9 FHA, en particular durante la primera semana de
9 la enfermedad, a fín de tratarlo con la mayor ur­
gencia posible con plasma inmune. Si la trom­
9 bocitopenia está por debajo de 100.000, se con­
siderará caso probable.
9 Si el enfermo tiene antecedentes epidemioló­
gicos y síndrome febril inespecífico pero no
9 leucopenia ni trombocitopenia, se lo controla dia­
9 riamente a fin de establecer el diagnóstico lo an­
tes posible.
9 La FHA provoca una inmunodeficiencia agu­
da y transitoria, con alteraciones en las subpo-
9 blaciones linfocitarias y depresión de la inmuni­
dad celular.
9 La fisiopatogenia de la hemorragia aún no está
9 totalmente dilucidada, pero además de la trom­
bocitopenia hay anomalías en los mecanismos de
9 la coagulación, con KPTT prolongado, y descen­
so de los factores VIII, IX y XI.
9 En la médula ósea se evidencia un cese tempo­
rario de la hematopoyesis, con hipocelularidad
9 acentuada, pero que no deja secuelas definitivas.
9 El diagnóstico etiológico de FHA se realiza a
través del aislamiento del virus Junín durante el
período agudo. La viremia está presente durante
todo el período agudo febril y el virus se puede
aislar de la sangre o de los parénquimas en los
casos fatales, en particular de los órganos linfá­
ticos, donde el virus se replica preferentemente.
El aislamiento se puede realizar en animales de
laboratorio, como ratones y cobayos, y en los cul­
tivos celulares.
La serología incluye pruebas de fijación del
complemento, inm unofluorescencia, ELISA y
neutralización. En la convalecencia es necesario
documentar la conversión serológica. La técnica
de la trascriptasa reversa y reacción en cadena
de la polimerasa (TR-RCP) es de gran utilidad,
sobre todo para establecer el diagnóstico etioló­
gico en los pacientes fallecidos.
Deberán considerarse enfermedades febriles
infecciosas y no infecciosas. Dentro de las pri­
meras, fiebre tifoidea y otras salmonelosis, bruce-
losis, leptospirosis, hepatitis virales, mononu-
cleosis infecciosa, listeriosis, infecciones por ade-
novirus y enterovirus, septicemia, enfermedades
exantemáticas, meningitis, encefalitis, enferme­
dad por hantavirus y otras.
Dentro de las no infecciosas, todas aquellas que
cursen con trastornos hemáticos, de la coagula­
ción o purpúricos y las encefalopatías tóxicas o
metabólicas.
COMPLICACIONES
Se producen en general en los enfermos no tra­
tados y son infecciones bacterianas o micóticas
que pueden generalizarse; hemorragias digesti­
vas, hemoptisis, hematuria, metrorragia y hema­
tomas en diferentes localizaciones.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes se cura sin secue­
las. Un 15% a un 30% de los casos no tratados
son fatales. El tratamiento con plasma de conva­
lecientes reduce la mortalidad a menos del 1 %.
El 8% al 10% de los tratados con plasma de con­
valeciente desarrolla un síndrome neurológico
tardío entre 4 y 7 semanas después del período
 C apítulo 32 - Fiebre hem orrágica argentina
agudo; puede remitir o dejar secuelas, pero la
muerte por esta causa es más rara.
t r a t a m ie n t o
El tratamiento específico de la FHA es con plas­
ma inmune (plasma de convaleciente). Aplicado
dentro de los primeros 8 días del comienzo de la
enfermedad reduce la mortalidad del 15% al 30%
a menos del 1%. No es eficaz cuando se trans­
funde después de los 8 días del comienzo de los
síntomas. La dosis óptima de anticuerpos neutrali­
zantes contra el virus Junín a transfundir es de
3.500 UT (Unidades Terapéuticas) por kg de peso.
El incremento de esta dosis no se asocia con una
mayor reducción de la mortalidad. Este tratamien­
to neutraliza la viremia, acorta la duración del
período febril y reduce la incidencia de sobrein-
fecciones, aunque en el 8% al 10% de los pa­
cientes se desarrolla un síndrome neurológico
tardío, cuyas manifestaciones son distintas a las
observadas durante el período agudo de la FHA.
Aparece durante la convalecencia y se caracteri­
za por un síndrome febril con afectación predo­
minante del tronco cerebral, y un LCR con pleo-
citosis y anticuerpos contra el virus Junín. En
general la evolución es satisfactoria, pero pue­
den quedar secuelas y en raros casos sobreviene
la muerte. El resto del tratamiento es sintomáti­
co y de sostén, con el paciente en reposo y los
controles de los signos vitales y de laboratorio
adecuados a su estado clínico. Los medicamen­
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Clinical Case Definitions for Argentine Hemorrhagic
□ 295
tos se administran por vía oral o intravenosa, no
por las vías intramuscular o subcutánea, por la
posibilidad de que se produzcan hematomas o
infecciones. No está indicado el uso profiláctico
de antim icrobianos ni la adm inistración de
corticosteroides.
En la actualidad, la ribavirina se evalúa como
una opción terapéutica. Es un nucleótido sintéti­
co que se ha utilizado en el tratamiento de otras
enfermedades virales. El efecto adverso más im­
portante es la hemólisis de carácter reversible.
PROFILAXIS
El control de los roedores y no entrar en con­
tacto con sus secreciones es prácticamente im­
posible. Por lo tanto, además de los cuidados hi­
giénicos y las medidas tendientes a disminuir los
riesgos de exposición al virus, hay que recurrir a
la vacunación preventiva de las personas expues­
tas. La vacuna disponible en la actualidad es
inocua, inmunogénica y eficaz. Es elaborada con
la cepa Candid#l de virus Junín atenuado y su
eficacia fue demostrada en un 95,5%. La persis­
tencia de los anticuerpos neutralizantes se demos­
tró hasta el octavo año posvacunación. Desde
1991 se comenzó a vacunar a la población con
mayor riesgo que no tuvieran antecedentes de
haber padecido esta enfermedad. Las epidemias
de 1992-1995 han sido las de menor número de
casos desde que se describió la FHA, lo cual avala
la eficacia de la vacuna.
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n-
Hepatitis virales
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
Las hepatitis virales son enferm edades in-
feciocontagiosas, causadas por distintos agentes
y asociadas con diferentes grados de necrosis e
inflamación del hígado. La denominación hepa­
titis viral se reserva para la afección determinada
por los llamados virus hepatotrópicos: virus de
la hepatitis A (HAV), virus de la hepatitis B (HBV),
virus de la hepatitis delta (HDV), virus de la he­
patitis C (HCV), virus de la hepatitis E (HEV) y
otros aún no identificados con claridad. Otros vi­
rus pueden ocasionar un cuadro clínico similar,
como el de Epstein-Barr» el varicela zoster, el cito-
megalovirus y el del herpes simple. El espectro
clínico de la hepatitis viral va desde una infec­
ción asintomática hasta una enfermedad aguda,
fulminante y mortal. Tanto HBV com o HDV y
HCV pueden desarrollar desde formas persisten­
tes subclínicas hasta enfermedades crónicas pro­
gresivas, capaces de evolucionar hacia la cirrosis
hepática o el hepatocarcinoma.
En la mayoría de los pacientes la hepatitis viral
se presenta como una enfermedad aguda, de co­
mienzo brusco, con malestar general, fiebre, ano-
rexia, náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdomi­
nal, ictericia, prurito, coluria y acolia. En esta eta­
pa la enfermedad producida por diferentes virus
es indistinguible y sólo las pruebas serológicas
permiten hacer el diagnóstico diferencial.
i’J/'iC'.'rir. > JA?£
HEPATITIS A
Etiología
El causante de la hepatitis A es un virus ARN
sin cubierta, de 27 nm, perteneciente al género
Hepatovirus, familia Picomaviridae. Es inacti-
vado por la ebullición durante 1 minuto, por la
irradiación ultravioleta, y por la exposición al
formaldehído y al cloro. Si bien sólo se reprodu­
ce en el hígado, también puede hallarse en la bi­
lis, la materia fecal y la sangre, al finalizar el
período de incubación y durante la fase aguda
preictérica de la enfermedad. Este virus puede
cultivarse in vitro.
Epidemiología
La infección se adquiere por vía fecal-oral. El
virus puede aislarse del hígado, la materia fecal,
la bilis y la sangre durante el período de incu­
bación y en el período preictérico de la enferme­
dad. La viremia y la presencia del virus en las
heces disminuyen al aparecer la ictericia. En ge­
neral, cuando el paciente es aislado ya no es ca­
paz de contagiar. La falta de higiene y el hacina­
miento son causas que favorecen la transmisión.
Se han detectado brotes epidémicos asociados con
agua, leche y moluscos contaminados.
La enfermedad es frecuente en la infancia y por
lo común es asintomática. En los países indus­
trializados la frecuencia de infecciones en los
niños ha disminuido al mejorar las condiciones
de salubridad de la población. N o se ha demos­
(%
(%
298 □ Segunda parte - Infecciones virales
m trado el estado de portador después de padecer
hepatitis A aguda. Los viajes a áreas endémicas
m de los sujetos susceptibles constituyen una fuen­
m te de infección para los que proceden de regiones
no endémicas. La presencia del virus en la natura­
leza da infecciones subclínicas. Son frecuentes
los brotes epidémicos en grupos cerrados de po­
blación, como guarderías, asilos y cuarteles.
Patogenia
No se ha demostrado que el virus de la hepatitis
9
A sea directamente citopático para los hepatocitos.
m Las manifestaciones clínicas y la evolución sugie­
ren que la lesión hepática está determinada por las
(t respuestas inmunitarias del hospedero.
(i Anatomía patológica
(• Las lesiones consisten en infiltración de los
lobulillos por mononucleares, necrosis de los
(• hepatocitos, hiperplasia de las células de Kupffer
y grados variables de colestasis. El infiltrado
• mononuclear está constituido por linfocitos, y a
veces por células plasmáticas y eosinófilos. La
o
regeneración de los hepatocitos se evidencia a
través de numerosas mitosis, células multinu-
cleadas y la formación de seudoácinos.
Manifestaciones clínicas
« El período de incubación varía entre 15 y 45
días. En la gran mayoría de los casos la hepatitis
(•
A transcurre en forma totalmente asintomática o
(• se expresa con síntomas inespecíficos que no
generan la sospecha, salvo en epidemias. Si hay
A manifestaciones, las más comunes son fiebre,
cefalea, epigastralgia, anorexia, náuseas, vóm i­
• tos, prurito, ictericia, coluria y acolia. El examen
clínico revela dolor en el hipocondrio derecho y
el epigastrio, hepatomegalia dolorosa y a veces
• esplenomegalia discreta. Luego de un período
variable entre 2 a 6 semanas de persistencia de la
m ictericia, se inicia el período de convalecencia,
con desaparición gradual de los síntomas y recu­
m La mayoría de los pacientes se cura sin secue­
peración del apetito.
A
Diagnóstico
4» Se basa en criterios epidem iológicos, clínicos
y de laboratorio.
• La epidemiología y la clínica responden a la
descripción precedente, pero al diagnóstico de
49
«•
certeza se llega con los datos de laboratorio. Los
más relevantes son leucopenia, aumento de la
bilirrubina como consecuencia del incremento de
la forma directa y aumento de las enzimas hepá­
ticas: la alaninoaminotransferasa (ALAT) o tran*
saminasa glutamicopirúvica (TGP) aumenta sus
valores más de diez veces; la aspartatoamino-
transferasa (ASAT) o transaminasa glutami-
cooxaiacética (TGO) lo hace en menor grado y
la fosfatasa alcalina (FAL) se incrementa en for­
ma proporcional al grado de colestasis.
El diagnóstico de certeza se obtiene con la
serología específica. En la hepatitis aguda es po­
sitivo el anticuerpo anti-HAV IgM, pero pasada
la etapa aguda éste deja de detectarse y la sero­
logía es positiva para el anticuerpo anti-HAV IgG,
que también es marcador de infección pasada.
Diagnóstico diferencial
En las formas anictéricas incluye otras enferme­
dades infecciosas, y en las formas ictéricas afec­
ciones que en algún momento de su evolución
cursan con ictericia. Además se tendrán en cuenta
leptospirosis, paludismo, sepsis, mononucleosis
infecciosa y enfermedades no infecciosas, como
litiasis del colédoco, neoplasias de las vías biliares
o del páncreas y otras ictericias obstructivas.
Complicaciones
La complicación más importante es la necrosis
hepática masiva o hepatitis fulminante que en
general se produce en adultos, ancianos o pacien­
tes con enfermedades hepáticas subyacentes. Otra
complicación a considerar incluye la forma co-
lestásica, de evolución prolongada y con prurito
intenso, que puede simular una ictericia obstruc­
tiva. La hepatitis A no evoluciona hacia la forma
crónica activa como las hepatitis B y C y son
pocos los pacientes con recaídas luego de sema­
nas o meses de la curación aparente.
Pronóstico
las. La mortalidad, salvo en las formas fulminan­
tes, es muy baja.
Tratamiento
N o hay tratamiento específico alguno para la
hepatitis A. En la fase aguda se indica reposo. La

dieta se basará en la tolerancia y los gustos del
paciente, con prohibición absoluta de alcohol y
medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Los
corticosteroides no tienen utilidad alguna, salvo
en pacientes con colestasis muy importante. Se
administran en dosis equivalentes a 20 mg dia­
rios de prednisona, con reducción gradual según
la evolución.
Las formas fulminantes, caracterizadas por ic­
tericia pronunciada, el descenso crítico de los
factores de la coagulación y los trastornos de la
conciencia requieren hospitalización en un cen-
íro con capacidad de realizar el trasplante hepá­
tico ortotópico.
Profilaxis
Consiste en la educación sanitaria, medidas
higiénicas, control de las excretas y tratamiento
adecuado del agua de consumo. Los individuos
susceptibles que estén en contacto con enfermos
de hepatitis A o que se trasladen a zonas hiperen-
démicas deben recibir una sola dosis de gamma-
globulina IM de 0,02 mL/kg o 2 mL en los adul­
tos. En la actualidad hay una vacuna inocua,
inmunogénica y eficaz com puesta por virus
inactivados (ver el capítulo Vacunas).
HEPATITIS B
Etiología
El agente causal de la hepatitis B es un virus
ADN perteneciente a la familia de los Hepadna-
virus, también denominado partícula de Dañe.
Tiene forma esférica, un diámetro de 42 nm y su
envoltura está formada por lipoproteínas. La pro­
teína de la envoltura que se expresa en la super­
ficie externa del virión se denomina antígeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) y posee ca­
pacidad antigénica. El anticuerpo correspondiente
es el anti-HBs. Por dentro de la envoltura se en­
cuentra una cápside de 27 nm que envuelve el
ADN y la transcriptasa del virus. La cápside está
formada por la proteína C o antígeno del core
(HBcAg) y su anticuerpo es el anti-HBc. El
HBcAg no es detectable en el suero porque está
dentro de una cubierta de HBsAg. Otro antígeno
del HBV es el denominado HBeAg que es un
marcador de la replicación del virus y su anti­
cuerpo es el anli-HBe.
Capítulo 33 - Hepatitis virales Q 299
El HBsAg es el primer marcador que se detec­
ta en el suero de los pacientes con hepatitis B. Su
presencia precede al aumento de las enzimas he­
páticas y las manifestaciones clínicas, y conti­
núa detectándose durante toda la fase aguda de
la enfermedad.
Epidemiología
La hepatitis B es un grave problema de salud
en el mundo. Es responsable del 50% de los ca­
sos de hepatitis virales agudas y el 1% evolucio­
na hacia la cronicidad con riesgo de desarrollar
cirrosis y cáncer hepático. Más de un millón de
personas por año fallecen en el mundo por esta
enfermedad, mientras que en los países en desa­
rrollo es la causa más común de infección en el
niño. El estado de portador afecta del 5% al 15%
de la población adulta, lo que a nivel mundial
representa más de trescientos millones de indivi­
duos.
La forma más frecuente de transmisión es la
vía parenteral, por sangre contaminada o subpro­
ductos de ésta, en particular por la transfusión de
sangre o de factor antihemofílico; también por
tatuajes, acupuntura y tratamientos odontoló­
gicos. La detección de sangre contaminada en
bancos de sangre ha disminuido en forma drásti­
ca la hepatitis B postransfusional; en cambio, la
infección en drogadictos por vía intravenosa está
en franco incremento. Otras formas son el con­
tacto sexual y la transmisión perinatal. Los re­
cién nacidos de madre HBeAg positivas tienen
alto riesgo de infección (90%) y tendencia a la
cronicidad. Se considera que la infección se pro­
duce por la sangre en el canal del parto, más que
por transmisión transplacentaria. Los niños naci­
dos en estas circunstancias deben ser protegidos
con gammaglobulina hiperinmune y vacunación.
Patogenia
Cuando el hepatocito es infectado por el virus
de la hepatitis B, sus proteínas virales se expre­
san en la membrana celular; por consiguiente, son
reconocidas por el sistema inmune, tanto en su
componente celular como humoral. Si la respues­
ta es eficiente, todas las células infectadas son
destruidas y la necroinflamación resultante de­
termina la eliminación del virus. Si la limpieza
viral es masiva, puede dar formas fulminantes de
300 □ Segunda parte - Infecciones virales
enfermedad. Una respuesta inadecuada condicio­
na la persistencia del virus con diversos grados
de necroinflamación y tendencia a la cronicidad.
Anatomía patológica
En la hepatitis viral aguda los cambios morfo­
lógicos que se producen son independientes del
tipo de virus causal e incluso son semejantes a
las reacciones a fármacos. £Í examen macros­
cópico del hígado revela hepatomegalia de dife­
rentes grados y un color verdoso que depende de
la intensidad de la ictericia. La microscopía pone
en evidencia la necrosis de los hepatocitos, con
lesión difusa de éstos y cambios reactivos de las
células de Kupffer. Durante la etapa de recupera­
ción hay signos de regeneración de los hepa-
tocitos. En el estado de portador la histología
hepática revela cambios poco significativos. La
microscopía electrónica permite demostrar la pre­
sencia del HbsAg en el citoplasma de los hepa-
tocitos en forma de esferas y túbulos, y núcleos
«arenosos» debido a la presencia de HBcAg.
Manifestaciones clínicas
Luego de un período de incubación que varía
entre 30 y 180 días, la infección por HBV puede
dar lugar a diferentes formas de presentación:
agudas, crónicas y portación asintomática.
F o rm a s a g u d a s
Gran parte de los individuos infectados tienen
una infección subclínica seguida por una remo­
ción rápida del virus. Ésta se debe a una respues­
ta inmunitaria adecuada, con producción de al­
tos títulos del anticuerpo de superficie (anti-HBs)
que confieren inmunidad. Una cuarta parte desa­
rrolla una hepatitis clínica. Durante el período de
incubación hay replicación viral y en el suero del
paciente se hallan HBsAg, DNA viral, polimerasa
del DNA viral y HBeAg.
Antes de la aparición de la ictericia y los otros
síntomas de la hepatitis, el paciente puede pre­
sentar exantema cutáneo, neuralgias, artralgias,
artritis, glom erulonefritis, vasculitis, crioglo-
bulinemia mixta, anemia aplásica y otros trastor­
nos. Todas estas manifestaciones son el resulta­
do de inmunocomplejos circulantes.
El período sintomático coincide con un aumen­
to de las transaminasas 5 a 20 veces los valores
normales y de la fosfatasa alcalina 2 a 3 veces, lo
que refleja la necroinflamación hepática. El au­
mento de la bilirrubina con predominio de la di­
recta suele llegar hasta 30 mg/dL. El tiempo de
protrombina puede alterarse de acuerdo con la
importancia del daño hepático.
En estos pacientes el ADN viral y su polimerasa
desaparecen con rapidez. El HBsAg persiste por
más tiempo porque su ARN mensajero es de vida
media larga, por lo que su producción es excesiva.
Durante la etapa aguda el anticuerpo anticore
de tipo IgM (anti-HBc IgM) está presente en tí­
tulos altos, pero con la recuperación del paciente
es sustituido por un anticuerpo de tipo IgG que
persiste durante toda la vida.
El antígeno e, elemento soluble del core (HBeAg),
es un índice de replicación viral que desaparece
con rapidez reemplazado por el anticuerpo e (anti-
HBe), que también desaparece luego de meses o
años. Esta seroconversión tiene gran significa­
ción en el tratamiento de la hepatitis B crónica.
El anticuerpo de superficie de la hepatitis B (anti-
HBs) aparece luego de la recuperación y después
de la desaparición del HBsAg; entre ambos he­
chos lo habitual es que haya un período ventana,
en el que la única manera de demostrar la infec­
ción es por detección del anti-HBc IgM. Un pe­
queño porcentaje de pacientes no desarrolla anti­
cuerpo de superficie a pesar de estar curados.
A veces la remoción del HBsAg se produce con
gran rapidez al comienzo de los síntomas, a pe­
sar de la gravedad del cuadro. El marcador que
permite el diagnóstico en este momento es el anti-
HBc IgM. Este perfil es común en las formas ful­
minantes.
En pacientes con respuesta inmunitaria eficien­
te el virus es removido y la recuperación se pro­
duce en un período de 1 a 6 meses. Una pequeña
minoría -u n o de cada mil pacientes- desarrolla
formas fulminantes (hepatitis B fulminante), con
necrosis hepática masiva y una mortalidad global
del 85%. Felizmente, el trasplante hepático orto-
tópico ha modificado este pronóstico ominoso, j
I
H e p a t it is c r ó n ic a j
Una décima parte de los pacientes infectados
por HBV no pueden eliminar el virus y permane­

cen con serología positiva para HBsAg. Algunos
desarrollan enfermedad hepática progresiva y
otros permanecen en un estado de equilibrio con
portación crónica.
En la hepatitis B crónica los marcadores
serológicos son similares a los de la forma agu­
da, con la diferencia de queden la primera hay
persistencia de HBeAg, ADN viral, ADN polime-
rasa y después de 6 meses de enfermedad las
transaminasas se mantienen elevadas. En la ma­
yoría de estos pacientes el cuadro tiene un co­
mienzo moderado y puede pasar desapercibido,
luego evoluciona con síntomas inespecíficos,
anorexia, fatiga, ligera elevación de las transami­
nasas y ausencia de ictericia. El anti-HBc IgM
permanece elevado, el HBsAg sigue presente y
no se produce anti-HBs.
El curso de la infección crónica es variable y
tanto su actividad como sus marcadores seroló­
gicos cambian con el tiempo. En la mitad de es­
tos pacientes el HBeAg desaparece reemplazado
por su correspondiente anticuerpo anti-HBe. Esta
seroconversión de etapa replicativa a no replicati-
va representa una mejoría de la respuesta inmu­
ne para eliminar el virus. El HBsAg persiste en
la mayoría de estos pacientes, aun en ausencia
de replicación viral, por lo que se los denomina
portadores crónicos.
Durante la infección crónica se produce la in­
tegración del ADN viral en el ADN celular, lo
que asegura la persistencia de la replicación. Este
paso es importante en la génesis del hepatocar-
cinoma. Si la infección crónica se produjo en la
edad adulta, sólo unos pocos pueden eliminar el
HBsAg y seroconvertirse a anti-HBs.
El daño hepático lleva a distintos grados de
fibrosis e incluso hasta la cirrosis, que analizada
en este momento es considerada criptogénica de­
bido a la ausencia de marcadores de replicación
viral activa.
En otros pacientes la infección se mantiene en
estado replicativo, con HBeAg positivo.
Del 10% al 20% de los pacientes con infección
crónica desarrollan cirrosis y sus com plicacio­
nes (hipertensión portal, várices esofágicas,
ascitis y encefalopatía). Los títulos del anti-HBc
se correlacionan con la actividad de la hepatitis
crónica. En las exacerbaciones graves se hallan
títulos altos.
C apítulo 33 - Hepatitis virales □ 301
P o r t a d o r e s c r ó n ic o s
Los portadores crónicos no tienen evidencia de
enfermedad hepática. El anti-HBc IgM no es me-
dible.
Los factores que determinan la cronicidad son;
1) la edad del paciente en el momento de la in­
fección, 2) el estado de la respuesta inmune y 3)
el sexo.
Se produce en el 90% al 95% de los recién na­
cidos infectados y en el 30% de los niños infec­
tados después del nacimiento. Sólo el 1% al 10%
de los adultos desarrolla infección crónica. Las
mujeres son menos afectadas que los varones. Son
susceptibles los pacientes en hemodiálisis cróni­
ca o con lepra lepromatosa, linfomas, síndrome
de Down, infección por el virus de la inmunode-
ficiencia humana y otros hospederos inmuno-
comprometidos.
La reactivación de una infección quiescente
puede ser espontánea o como consecuencia del
uso de fármacos inmunosupresores, por ejemplo
en el curso de un trasplante de órganos. En estos
casos el HBeAg, el ADN viral, su polimerasa y
el anti-HBc IgM reaparecen y el cuadro a veces
es fulminante.
La caída inicial del HBeAg no significa nece­
sariamente que la infección se ha resuelto, sino
más bien que ha pasado al estado latente. El vi­
rus puede permanecer en este estado en los lin-
focitos y el bazo del sujeto infectado.
I n f e c c io n e s p o r m a t a n t e s d e l H B V
La mutación más frecuente se produce en la
región precore e impide la formación de HBeAg.
Esto dificulta el reconocimiento y la destrucción
del virus por parte del organismo, por lo que ge­
nera las formas más graves de enfermedad cró­
nica. Sin embargo, la síntesis de HBcAg conti­
núa, hay replicación viral y se detecta ADN del
HBV, lo que tiene gran importancia diagnóstica.
Otros virus mutantes son más raros y sólo tie­
nen interés para el especialista.
Diagnóstico
Se basa en criterios epidem iológicos, clínicos
y de laboratorio. El diagnóstico de certeza se
obtiene con la serología específica.
La prueba diagnóstica más utilizada es la de­
tección del antígeno de superficie (HBsAg). Sin
302 □ Segunda parte - Infecciones virales
embargo, debido a que este antígeno está presen­
te tanto en la infección aguda como en la cróni­
ca, la primera puede confirmarse por la presen­
cia de altos títulos de anticuerpo anticore del tipo
IgM (anti-HBc IgM). La persistencia del HBsAg
durante más de seis m eses indica estado de
portación crónica. La persistencia del HBeAg por
más de 10 sem anas sugiere progresión a la
cronicidad. El HBeAg. el ADN viral y la poli-
merasa del ADN son marcadores de infectividad
que persisten en los pacientes que progresan a
formas crónicas de enfermedad.
El nivel de ADN viral es el marcador más sen­
sible de replicación viral. Si es alto mientras que
las transaminasas se mantienen bajas, por lo ge­
neral la respuesta inmunitaria es baja.
La positividad para anti-HBe en ausencia de
HBeAg y ADN viral sugiere resolución de la in­
fección, aunque el mejor indicador es la positi­
vidad para anti-HBs.
Diagnóstico diferencial
Es similar al de la hepatitis A.
Complicaciones
La complicación de la hepatitis por virus B en
la presentación aguda es la hepatitis fulminante
y en la forma crónica la evolución hacia la cirrosis
hepática y el hepatocarcinoma.
Pronóstico
En la mayoría de los casos la infección se
autolimita. En el \% al 10% de los casos evolu­
ciona hacia la cronicidad. El 70% al 90% de es­
tos enfermos son asintomáticos, mientras que el
10% al 30% llegan a la cirrosis y al hepatocar­
cinoma.
Tratamiento
En la hepatitis aguda el tratamiento es sinto­
mático. En la hepatitis fulminante se requiere el
control de la hemostasia (tiempo de protrombina,
factor V, etc.) y de las complicaciones nerviosas
(confusión, coma, extrapiramidalismo, rigidez y
asterixis) en un medio de cuidados intensivos y
apto para el trasplante hepático ortotópico.
En la hepatitis crónica se utiliza el interferón
alfa recombinante que puede asociarse con la
lamivudina. Este análogo de nucleósido induce
supresión de la replicación viral y se utiliza en;
los pacientes que no respondieron al interferón.
También puede utilizarse el peginterferón (ver
más adelante) asociado con lamivudina, aunque
el agregado de ésta no parece mejorar las tasas
de respuesta.
La falta de respuesta al tratamiento plantea la
necesidad del trasplante hepático.
I
Profilaxis |
Como ya se señaló al tratar la epidemiología,!
es importante evitar el contacto con sangre con­
taminada o sus derivados, las relaciones sexua­
les con enfermos, como también compartir con’
ellos utensilios de uso común como afeitadoras,
cepillos de dientes, agujas hipodérmicas y jerin-|
gas para drogadicción intravenosa. Hay que to­
mar precauciones para evitar los pinchazos acci­
dentales en personas que trabajan en labórate-:
rios y en el medio quirúrgico.
La profilaxis puede ser pasiva y activa. La pro­
filaxis pasiva comienza inmediatamente después
del accidente o contacto infectante. También está
indicada en el recién nacido cuya madre es
HBsAg positiva, antes de las 72 horas de vida.
Se administra gammaglobulina humana hiperin-
mune anti-HBV en una sola dosis de 0,5 mL por
vía intramuscular, y en otro sitio la primera dosis
de la vacuna anti-HBV. En las otras situaciones;
de riesgo se procederá a aplicar la gammaglo-i
bulina en dosis de 0,06 mL/kg de peso, o 5 mL,
en los adultos, lo más temprano posible. En to­
dos los casos se complementará con la vacuna­
ción anti-HBV (ver el capítulo Vacunas).
HEPATITIS C
La infección por el virus de la hepatitis C (HCV)
es una causa frecuente de enfermedad hepática
crónica. La forma aguda es en general moderada
y raramente origina formas fulminantes, pero
cerca del 85% evoluciona a la cronicidad. La
población afectada se estima que es del 1 % al
2%. Las formas crónicas pueden evolucionar a
la cirrosis y al hepatocarcinoma. j
Muchos pacientes son totalmente asintomáticosi
y el diagnóstico se basa en alteraciones del hepa-
tograma practicado en un examen de rutina 0|
cuando concurren a donar sangre. Sin embargo,
iI
la evolución puede ser insidiosa y progresiva
hasta llevar a la cirrosis y a la falla hepática lue­
go de años de enfermedad.
Etiología
La causa de la hepatitis C (HCV) es un virus
de ARN monocatenario, perteneciente a la fami­
lia Flaviviridae y de 50 a 60 nm de diámetro. Es
inactivado por la acción de solventes, tempera­
turas elevadas, formol y radiaciones ultravioleta.
Muestra gran variabilidad genética.
Hasta el presente se han identificado por lo
menos seis genotipos y algunos subtipos. Se de­
nominan cuasiespecies a los genotipos aislados
de un mismo hospedero con diferencias que no
alcanzan para definir un genotipo diferente.
El virus se detecta mediante el anticuerpo séri­
co que genera, el anti-HCV. El indicador más
sensible es la presencia de ARN del HCV, detec­
tada mediante PCR.
Epidemiología
La incidencia anual de casos nuevos ha dismi­
nuido sensiblemente en la última década gracias
a la detección del HCV en los bancos de sangre y
al cumplimiento de las recomendaciones sobre
el uso dei material descartable entre los adictos a
drogas intravenosas. *
El alcohol fue considerado el mayor responsa­
ble de enfermedad hepática crónica, pero el 30%
de los alcohólicos y el 40% de los pacientes con
cirrosis alcohólica están infectados por HCV y
éste es un determinante de gran importancia en
el desarrollo de la hepatopatía.
La prevalencia del HCV en la población gene­
ral varía según el área geográfica estudiada. En
la Argentina se estima que es del 1%.
Las causas más frecuentes de la transmisión del
HCV son la transfusión de sangre o sus deriva­
dos, el trasplante de órganos de donante infecta­
do, la drogadicción intravenosa con uso común
de jeringas, la hemodiálisis, la inoculación acci­
dental de material contaminado y la infección
perinatal. También se ha comprobado la transmi­
sión por contacto sexual, pero es una vía menos
eficiente o frecuente que la parenteral.
Hay factores que contribuyen a la cronicidad, co­
mo el alcohol, la coinfección por HBV o HTV, el ge­
notipo viral y el estado inmunitario del hospedero.
C apitulo 33 - Hepatitis virales O 303
Anatomía patológica
La lesión histológica de la hepatitis C se ca­
racteriza por escasa reacción inflamatoria, alte­
raciones del epitelio de los conductos biliares,
activación de las células del revestimiento sinu­
soidal, infiltrados linfocitarios y esteatosis pro­
nunciada.
Manifestaciones clínicas
Luego de un período de incubación que varía
entre 20 y 150 días, prácticamente todos los pa­
cientes desarrollan lesión hepática que se mani­
fiesta por el incremento de las iransaminasas, en
particular de la alaninoaminotransferasa. En la
mayoría de los pacientes la enfermedad cursa en
forma asintomática y sin ictericia. Sólo un 25%
manifiesta astenia, anorexia y alguno de ellos
ictericia.
Las formas fulminantes no son frecuentes. El
anticuerpo IgG del HCV la mayoría de las veces
se detecta en el curso de la enfermedad.
La infección es autolimitada sólo en el 15% de
los casos y se reconoce por la desaparición del
ARN viral y la normalización de las enzimas he­
páticas.
Alrededor del 85% de los individuos infecta­
dos por HCV desarrollan una hepatitis crónica
con viremia persistente. Esta capacidad para pro­
ducir hepatitis crónica es uno de los rasgos ca­
racterísticos de la infección por HCV. En la ma­
yoría de los pacientes con infección crónica hay
un grado variable y fluctuante de elevación de
las transaminasas. En alrededor de un tercio los
niveles de transaminasas permanecen normales.
La presencia del anticuerpo para el HCV y el ARN
viral es constante en todos los enfermos.
La hepatitis C es un proceso insidioso y pro­
gresivo, que no provoca signos ni síntomas du­
rante los primeros 20 años. Algunos pacientes
manifiestan síntomas inespecíficos, com o fatiga
intermitente y malestar general. Los síntomas
e sp ec ífic o s aparecen una vez establecida la
cirrosis y dependen de la falla hepática o de la
hipertensión portal, como ictericia, ascitis, san­
grado de várices esofágicas y encefalopatía.
La infección crónica por HCV está asociada con
un mayor riesgo de desarrollar hepatocarcinoma
en un lapso de 30 años, en general en presencia
de cirrosis. Estos pacientes pueden presentar
304 □ Segunda parte - Infecciones virales
m anifestaciones extrahepáticas de tipo inmu-
nitario, como artritis, queraioconjuntivitis, liquen
plano, glomerulonefritis y crioglobulinemia mixta
esencial. La porfiria cutánea tarda es frecuente
en los pacientes con infección crónica por HCV.
Diagnóstico
Hay varias pruebas disponibles para la deter­
minación del anticuerpo para el HCV. El ensayo
inmunoenzimático determina antígenos dcl core
y componentes no estructurales del virus. El
inmunoblot recombinado (RIBA), contiene los
mismos antígenos y no proporciona ventajas sus­
tanciales respecto del anterior. La prueba de la
trascriptasa reversa con PCR, para detectar el
ARN viral, es la prueba de confirmación por ex­
celencia.
Una vez aislado el ARN puede establecerse el
genotipo y los subtipos. Hasta el presente se han
determinado 6 genotipos y más de 30 subtipos de
ARN del HCV. Los pacientes con genotipo la /lb
tienen menor respuesta sostenida que los posee­
dores de genotipos 2 o 3.
La biopsia hepática se considera el procedi­
miento más importante para establecer el diag­
nóstico y evaluar la gravedad o actividad de la
necroinflamación hepática como también el gra­
do de fibrosis.
Tratamiento
Está a cargo del especialista y se basa en el uso
del interferón alfa recombinante. Entre el 8% al
21% de los pacientes con hepatitis C crónica sin
cirrosis y con niveles altos de alaninoamino-
transferasa van a desarrollar una respuesta com ­
pleta y sostenida, se entiende por tal la normali­
zación de las enzimas hepáticas y la no detec­
ción del ARN viral a los seis meses de interrum­
pida la terapéutica. Aquellos porcentajes pueden
ser menores en el caso del genotipo la /lb . El tra­
tam iento c o n v e n c io n a l es la in y e c c ió n de
3.000.000 de unidades subcutáneas de interferón
3 veces por semana durante seis meses. El man­
tenimiento del interferón durante 12 meses no
mejora la respuesta inicial, pero puede disminuir
el índice de recidiva.
La asociación de interferón con ribavirina, en
dosis de 800 mg/día por vía oral en pacientes de
menos de 70 kg, y de 1.200 mg en pacientes de
peso mayor, obtiene una respuesta completa i
sostenida en el 31 % de pacientes tratados duran
te 6 meses y de 38% en pacientes tratados duran
te 12 meses. Las mejores respuestas se logran er
pacientes con genotipo 1 cuando el tratamientc
se prolonga durante ¡2 meses.
No obstante, en la actualidad se prefiere la com
binación del interferón pegilado (peginterferón
con ribavirina.
El peginterferón se presenta en dos formas
alfa-2b y alfa-2a. Este último tiene la ventaja di
no requerir dosificación de acuerdo con el pes(
del enfermo y se puede suministrar en una dosi;
estándar, que es de 180 ^ig una vez por semana, ei
casi todos los pacientes adultos. El agregado d<
ribavirina a la dosis de 800 a 1.200 mg diarios me]
jora significativamente la respuesta antiviral sos­
tenida y favorece la eliminación del HCV del or
ganismo. Esta respuesta alcanza al 56% (en comj
paración con el 44% de los que recibieron interí
ferón alfa -2b) y resulta independiente del genotipd
y de la carga viral para el HCV. Los pacientes in-¡
fectados con los genotipos 2 o 3 pueden recibir 1^
dosis más baja de ribavirina (800 mg/día); en camj
bio, los infectados por el genotipo 1 deben recibir
dosis mayores ( 1.000 a 1.200 mg/día).
Los efectos adversos del peginterferón son si:
milares a los comunicados con el interferón alfa
convencional; sin embargo, los menores niveles
séricos obtenidos con el peginterferón se asocian'
con menor riesgo de fiebre, síntomas símil gripe;
cefalea y mialgias. En cuanto a la ribavirina, sii
principal efecto adverso es la anemia hemolíticaj
La combinación de peginterferón más ribavi-j
riña también es de elección en los pacientes con
coinfección HIV/HCV. Éstos, deben ser tratadosi
al menos durante un año, independientemente del
genotipo del HCV. }
Profilaxis
Son válidas las medidas de control ya expre­
sadas en la profilaxis de la infección por el HBV
pero, la aplicación de inmunoglobulina con fines
profilácticos no es eficaz en HCV. Aún no hayí
vacuna disponible para la profilaxis activa. Las,
medidas preventivas se circunscriben a la bús-;
queda sistemática de anticuerpos contra el HCV¡
en todos los donantes de sangre. Además, se des­
cartarán todas las unidades de sangre en las que
•»
i se delecten altos niveles de enzimas hepáticas y
aquellas en las que se identifiquen anticuerpos
contra HCV. Es necesaria la orientación para re­
ducir riesgos a personas no infectadas pero ex­
puestas a gran peligro de estarlo como el caso
del personal sanitario además de observar todos
los recaudos que surgen de lo ya expresado al
tratar la epidemiología de la enfermedad.
hepatitis D
El anlígeno delta fue aislado por Rizzetto en
Italia, en 1977, en biopsias de pacientes con in­
fección crónica por HBV. Con este antígeno se
desarrolló un método sensible de radioinmu-
noensayo para detectar la presencia del anticuer­
po correspondiente en el suero de los pacientes.
La zona endémica es la cuenca del Mediterrá­
neo, Medio Oriente, Asia, África, Australia, Nue­
va Zelanda, islas del Pacífico Sur y la cuenca del
Amazonas.
Epidemias de hepatitis por virus D (HDV) fue­
ron comunicadas en América del Norte, y en
Colombia y Venezuela en América del Sur. En
las zonas endémicas se transmite de persona a
persona, por contactos transmucosos o líquidos
orgánicos. La transmisión perinatal es rara.
En regiones no endémicas del norte de Europa
y América, la transmisión se produce por inocu­
lación con sangre o sus productos contaminados.
Sólo los infectados por HBV tienen susceptibili­
dad a la infección por HDV, en especial adictos a
drogas por vía intravenosa, hem ofílicos, tratados
con hemodiálisis, homosexuales y población car­
celaria.
El HDV es un virus ARN hepatotrópico defec­
tuoso, que requiere la presencia del HBV para
ser patógeno. Sólo se replica en hospederos con
infección por HBV simultánea. El HDV es una
panícula esférica de 36 nm compuesta por una
cadena simple de ARN cubierta por el HBsAg.
Tiene efecto citopático directo y no causa lesión
mediada por la respuesta inmune.
Los pacientes inmunes al HBV también lo son
al HDV; los portadores de HBV están expuestos
a la infección por HDV.
La infección por los dos virus puede ser simul­
tánea. La enfermedad suele ser autolimitada y de
curso clínico similar al de la hepatitis viral agu­
C apítulo 33 - Hepatitis virales Q
da B. En forma ocasional puede producirse falla
305
hepática fulminante, sobre todo en drogadictos
por vía intravenosa. El diagnóstico se establece
por el hallazgo de anti-HDV IgM, HBsAg y anti-
HBc IgM.
La infección provoca aumento de las enzimas
hepáticas o, con más frecuencia, una curva bifá­
sica con dos picos separados por semanas o me­
ses. Si la infección es simultánea, la expresión
del HDV es posterior a la infección de los hepato-
citos por el HBV. En estas circunstancias este
último produce el primer aumento de las transa-
minasas; el segundo es responsabilidad del HDV.
Si los dos picos son muy cercanos, se superpo­
nen; el resultado es una necrosis hepática masiva
con falla hepática fulminante y muerte del pa­
ciente. Si los picos están separados por meses, el
primer ataque es producido por el HBV. En ge­
neral ambos virus son eliminados después del
ataque agudo, el paciente se recupera y desarro­
lla anti-HBsAg y anti-HDV
Los anticuerpos para HDV por lo general no
son detectables en el suero al com ienzo de los
síntomas y en ocasiones, en los casos autolimi-
tados no se detecta el anti-HDV. Por esta razón,
el diagnóstico de la infección aguda por HDV es
dificultoso y requiere la búsqueda en la etapa
aguda y en la convalecencia.
En un portador crónico del HBV, la sobrein-
fección causa enfermedad grave y llega a la falla
hepática fulminante. Esta situación se da en áreas
geográficas donde la infección por HDV es preva-
lente, ya que acelera la progresión de la enfer­
medad hepática hacia la cirrosis, que sobreviene
en poco tiempo.
El tratamiento de la infección crónica por HDV
es poco satisfactorio. Se utilizan altas dosis de
interferón alfa recombinante por tiempo prolon­
gado, 12 meses o más. No más del 10% al 15%
de pacientes logran una respuesta sostenida con
norm alización enzim ática y desaparición del
ARN HDV, que en pocos casos es permanente.
En la actualidad el control de la infección delta
depende de la prevención. Al ser un virus defec­
tuoso que se asocia al HBV, la vacunación contra
este último previene nuevas infecciones en las
áreas endémicas. No hay vacuna contra el HDV.
306 □ Segunda parte - Infecciones virales
HEPATITIS E
El agente de la hepatitis E (HEV) es un virus
ARN de 27 a 30 nm, no capsulado, esférico y
con indentaciones com o púas, similares a las del
calicivirus. Es responsable de epidemias en paí­
ses en vías de desarrollo. Se transmite por vía
fecal-oral, asociado con la contaminación de la
comida o el agua.
El antígeno del HEV (HEVAg) puede hallarse
en el hígado, la bilis y la materia fecal, durante el
período de incubación y en la etapa asintomática
o prcclínica de la hepatitis aguda E. Los títulos
de anti-HEV se incrementan durante la convale-
cencia y pueden ser nulos al com ienzo de la en­
fermedad. Por este motivo es necesario el segui­
miento serológico durante varios meses en aque­
llas hepatitis no A no B no C. Estos títulos no
confieren inmunidad definitiva. Se han desarro­
llado inmunoensayos recombinantes para detec­
B ib liografía---------------------------- -------------------
Dienstag JL e Isselbacher KJ. Hepatitis viral aguda. En;
Harrison. Principios de Medicina Interna. 14* edición.
McGraw-Hill/Interamericana. México, 1998.
Fried MW. Shiffman ML. Reddy KR. et al. Peginterferon
dlpha-2a plus ribavírin for chronic hepatitis C virus
Infection. N EngI J Med 2002; 347: 975-82.
Manden GU Bennett JE y Dolin R. Enfermedades Infecciosas
tar tanto el antígeno como el anticuerpo del HEV,
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes
con hepatitis aguda provenientes de zonas endé
micas de América Central y del Sur, Asia, Áfricí
y Medio Oriente, con marcadores negativos pan
hepatitis A, B y C. La hepatitis E también apare
ce en forma esporádica en áreas endémicas.
Es una enfermedad autolimitada, transmitid;
por vía enteral, que produce una hepatitis agud;
de grado variable. El período de incubación t\
de 2 a 9 semanas. Se presenta con frecuencia er
forma de brotes epidémicos y casi siempre se
transmite por el agua contaminada por materia
fecal. Está asociada con alta mortalidad en Ij
mujer embarazada, en particular en el tercer tri
mestre del embarazo. La hepatitis E no evolucio
na a la cronicidad ni al estado de portación cr6
nica. N o se han registrado formas crónicas o de
viremia persistente. Aún no se dispone de uní
vacuna contra esta enfermedad.
Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Sherlock S y Dooley J. Enfermedades de! Hígado y Vía:
Biliares. Marban. España. 1996.
Zeusem S, Feinman SV, Rasenack J. et al. Peginterferor
alpha-2a in patients with chronic hepatitis C. N EngI
Med 2002; 343: 1.666-72.
 34
Infecciones por enteroviras
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri

-77-rvrL

virus (serotipos 68 al 72). El enterovirus 72 es el

d e f in ic ió n
de la hepatitis A, enfermedad que se trata en el
Se denominan enterovirosis las enfermedades capítulo Hepatitis virales (cuadro 34-1).
producidas por enterovirus, que junto con los
rinovirus pertenecen a la familia Picornaviridae
EPIDEMIOLOGÍA
(cuadro 34-1) en la que también están los cardio-
í'! virus y los aftovirus, que afectan a los animales. Son virus de distribución universal para los cuales
Los enterovirus se clasifican en grupos, de acuer­ el ser humano es el único hospedero natural. En
do con su acción patógena en animales y culti­ los países templados la mayor incidencia de infec­
vos de células, de los que en un principio se esta­ ciones enterovirales se registra durante los meses
blecieron tres: polio, echo y Coxsackie. Los des­ del verano, cuando es común la excreción fecal de
cubiertos con posterioridad recibieron una desig­ partículas virales durante períodos prolongados.
nación numérica a partir del 68. El contagio de las enfermedades producidas por
& En el ser humano estos virus producen distin­ estos virus es principalmente fecal-oral, aunque
tas enfermedades, com o cuadros febriles ines- también se produce por vía aérea. La contagio­
pecíficos, herpangina, pleurodinia, miocarditis, sidad es muy elevada entre los niños pequeños y
meningitis aséptica, encefalitis, exantemas, con­ la mayor prevalencia se da entre los grupos
juntivitis, poliomielitis y otras. socioeconóm icos más bajos.
Se considera que el período de incubación dura
menos de una semana y en la conjuntivitis he-
í ETIOLOGÍA
morrágica no suele superar las 72 horas.
Las infecciones enterovirales son causadas por
i partículas virales pequeñas de ARN simple, sin
I envoltura de lípidos, lo que los hace resistentes a C u ad ro 34-1. Familia Picornaviridae.
! las sales biliares y a los disolventes de lípidos. ?;Serpt!pps.
ÍGrüpb9:^'‘''¿ ,
; Su estabilidad en pH ácido permite que además
Enterovirus Poiiovirus 1.2y3
de su replicación orofaríngea se localicen en el
intestino. Suelen producir efectos citopáticos fá­ Coxsackievirus A 23
Coxsackievirus B 6
cilmente distinguibles en cultivos de células.
Echovirus 31
Dentro de lo s en teroviru s se in clu yen los
Enterovirus 68 al 72
coxsackievirus A (23 serotipos), coxsackievirus B
Rinovirus Rinovirus 1 al 100
(6 serotipos), echovirus (31 serotipos) y entero-
308 □ Segunda parte - Infecciones virales
La excreción fecal de los virus, y por ende las
posibilidades de contagio, pueden persistir durante
semanas después de comenzado el cuadro clínico.
PATOGENIA
La patogenia ha sido muy bien estudiada para
los poliovirus. El virus penetra por el aparato di­
gestivo y se multiplica en la faringe y los ganglios
linfáticos regionales. Desde estos últimos se di­
semina por vía hemática y compromete el siste­
ma reticuloendotelial; en algunos casos, a partir
de éste se desencadena una segunda viremia que
afecta otros órganos.
El denominador común de los enterovirus es la
generación de síndromes diferentes, mientras que
una manifestación clínica determinada puede de­
berse a distintos virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Producen diversas afecciones, muchas de las
cuales cursan en forma asintomática, en especial
en lactantes y niños de la primera infancia. Entre
las manifestaciones más frecuentes se incluyen
los cuadros febriles inespecíficos. Sin embargo,
hay diferentes afecciones que son casi específi­
cas de cada uno de los enterovirus.
A continuación se describen las presentacio­
nes clínicas más comunes asociadas con estos
agentes.
Herpangina
Este cuadro clínico es causado por los virus
Coxsackie A 1 al 10 y 16 al 22. Se caracteriza
por su comienzo brusco, con fiebre y la presen­
cia de un número escaso de vesículas dolorosas
localizadas en el velo del paladar, y en los pila­
res anteriores y posteriores. Afecta sobre todo a
niños de 3 a 8 años, aunque también puede ob­
servarse en adolescentes y adultos jóvenes.
Las manifestaciones clínicas duran uno a cua­
tro días y el tratamiento es sintomático. El diag­
nóstico diferencial incluye otras enfermedades
vesiculares de la boca, en especial la gingivoes-
tomatitis herpética. Ésta, asienta en toda la cavi­
dad oral y es producida por el virus del herpes
simple tipo 1.
Pleurodinia epidémica
También denominada enfermedad de Bomholm
o mialgia epidémica, es producida por los virus
Coxsackie B 1 al 5. También se la ha atribuido a
los virus echo y a algunos Coxsackie A. La sinto-
matología es predominantemente muscular, lo que
le ha valido el nombre de mialgia epidémica. Los
músculos más afectados son los pectorales, los
rectos anteriores del abdomen, los de la cintura
escapulary la región de la nuca. Este compromiso
muscular se acompaña con fiebre y malestar ge­
neral. La duración del proceso es de alrededor de
una semana, aunque pueden presentarse recaídas
en los mismos grupos musculares.
Miocarditis
La miocarditis del neonato se presenta en for­
ma brusca a las pocas semanas del nacimiento,
con fiebre y rechazo de la alimentación. Hay di­
versos virus responsables de esta afección, entre
los que se incluyen todos los serotipos de Coxsa-j
ckie B, los virus Coxsackie A 4 y 16, y los virus;
echo 9 y 22. Después de una etapa de aparente
recuperación evoluciona hacia el compromiso del
miocardio, con dificultad respiratoria, taquicar­
dia, arritmias y alteraciones electrocardiográfi-j
cas. El índice de mortalidad asociado con esta
enfermedad llega al 50%.
Miopericarditis i
Afecta a niños mayores y adultos, con predo- •
minio del sexo masculino. Los agentes etiológi-í
eos son los mismos que causan la miocarditis del j
neonato.
Los síntomas son dolor precordial, fiebre yj
taquicardia; en ocasiones se auscultan frotes peri-:
cárdicos de carácter transitorio. Por lo general una;
a dos semanas antes se presentan signos prodró-'
m icos, en especial en el aparato respiratorio.;
Mediante estudios por imágenes se comprueba’
agrandamicnto de la silueta cardíaca, mientras ■
que el ECG muestra elevación del segmento ST .;
La mortalidad por esta afección es muy baja. |
Meningitis aséptica aguda
Se caracteriza por la presencia de signos y sínto- ¡
mas de irritación meníngea y alteraciones del LCR.
Más del 80% de los virus Coxsackie y echo
pueden causar este síndrome, que es de comien­
i
La-
zo agudo y se presenta en particular en niños pe­
C apítulo 34 - Infecciones por enterovirus
queños y en épocas estivales.
Las manifestaciones clínicas son fiebre y cefa­
lea, seguidas por la aparición de signos menín­
geos. La punción lumbar permite la obtención de
un LCR claro, ligeramente hipertenso, con au­
mento de la celularidad y predominio linfocitario,
incremento leve de las proteínas (disociación
ciioalbuminosa), con glucorraquia y clorurorra-
quia dentro de los límites normales.
El tratamiento es sintomático y el pronóstico
suele ser bueno, si bien se han descripto algunos
casos de secuelas neurológicas permanentes, en
especial en niños menores de 12 meses.
Encefalitis
Según las diferentes estadísticas, las encefali­
tis por enterovirus son un pequeño porcentaje.
Los tipos más comunes son Coxsackie B 5, y echo
4,6 y 11. Su pronóstico es bueno, si bien se han
informado evoluciones desfavorables.
Exantemas
Los virus Coxsackie y echo causan diversos
cuadros exantemáticos, en ocasiones acompaña­
dos por enantema. La más característica de estas
erupciones es el síndrome mano-pie-boca, pro­
ducido por los virus Coxsackie A 16, 19, B 13 y
enterovirus 71 que afecta a niños de la primera y
la segunda infancia. Se inicia con fiebre alta, ve­
sículas ciaras rodeadas por eritema en la mucosa
yugal, en palmas y plantas. La evolución es de
alrededor de una semana.
También se han comunicado exantemas gene­
ralizados causados por otros enterovirus, como
el echo 16 (exantema de Boston), el echo 9 (erup­
ción m orbiliform e similar a la rubéola) y el
Coxsackie A 9 (exantema maculopapuloso).
Conjuntivitis hemorrágica aguda
Se manifiesta principalmente con dolor, edema de
los párpados y hemorragias subconjuntivales. Se ha
establecido que el agente etiológico de esta afec­
ción es el enterovirus 70, si bien también se han co­
municado casos por virus Coxsackie A 24. Se esti­
ma que, a diferencia de otras afecciones por entero-
virus, ésta se transmite a través de las manos o direc­
tamente por las secreciones respiratorias. La enfer­
medad conjuntival hemorrágica es muy contagiosa.
□
Las manifestaciones clínicas se presentan en
309
forma brusca, con afectación de un ojo primero
y luego del otro, y se caracterizan por dolor, foto­
fobia, epífora y sensación de cuerpo extraño.
Puede haber síntomas generales, como fiebre y
malestar. Hasta en el 90% de los pacientes apa­
recen hemorragias conjuntivales.
La recuperación es rápida, ya que hacia el ter­
cer día suele comprobarse una mejoría sensible,
que se completa en algo más de una semana. Las
complicaciones más comunes de esta enferme­
dad ocular son queratitis, sobreinfecciones bacte­
rianas e incluso casos de parálisis motora.
El diagnóstico de certeza se establece median­
te la recuperación de los agentes causales de mues­
tras de hisopados conjuntivales.
Infecciones del recién nacido
Son resultado del contagio transplacentario,
perinatal o posnatal. En los neonatos las mani­
festaciones clínicas son variadas, desde cuadros
oligosintom áticos hasta cuadros encefálicos y
miocárdicos muy graves. Son causadas por dis­
tintos serotipos de virus Coxsackie B y echo.
€
Enfermedades por poliovirus
Estas partículas virales pueden originar dife­
rentes cuadros clínicos, desde infecciones inapa-
rentes, meningitis aséptica, poliomielitis no pa­
ralítica o enfermedad paralítica. i
Poliomielitis paralitica c
Luego de un período de incubación de unos 10
días, comienza con fiebre y malestar general. Esta i
etapa, que coincide con la fase virémica en la que el
(
agente etiológico llega al sistema nervioso central,
dura entre 3 y 5 días. El 95% de las infecciones son (
inaparentes, el 4% a 5% corresponde a la forma clí­
nica abortiva, que suele quedar en esta fase. Sin
embargo, el 1% de los afectados suelen padecer for­
mas meníngeas no paralíticas o paralíticas. Estas
últimas se caracterizan por la presencia de parálisis
fláccida que compromete los músculos toracoab-
dominales o los pares craneanos. Cuando se locali­
za en el tronco suele presentarse compromiso respi­
ratorio con la consiguiente gravedad. Las formas
bulbares o encefalíticas son muy graves y tienen una
altísima tasa de mortalidad. En la actualidad la
poliomielitis es rara, debido a la vacunación.
 310 □ Segunda parte - Infecciones virales
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las enterovirosis se basa en
el cuadro clínico. Sin embargo, muchas veces es
muy difícil establecer el diagnóstico etiológico
sólo sobre la base de los síntomas. En estos ca­
sos se debe tener en cuenta la procedencia, la edad
del enfermo, los síntomas y la época del año en
que se presenta la afección. Siempre para llegar
al diagnóstico de certeza se debe aislar el agente
viral. A tal efecto se toman muestras de nasofa-
ringe, materia fecal, sangre (durante la fase fe­
bril) y LCR. La toma debe hacerse lo antes posi­
ble, tras lo cual las muestras se envían al labora­
torio refrigeradas a 4®C para su cultivo en líneas
celulares; para la identificación ulterior se em­
plean técnicas de neutralización. Los hisopados
fecales permiten el aislamiento viral durante se­
manas. Las pruebas serológicas no son de utili­
dad, salvo para los estudios epidem iológicos de
prevalencia en determinadas comunidades.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de las enterovirosis
incluye infecciones bacterianas y virales con com­
promiso respiratorio, exantem ático, gastroin­
testinal o m eningoencefálico. La enfermedad
poliomielítica no ofrece dificultades en los casos
epidémicos, aunque cuando es esporádica debe
descartarse el síndrome de Guillain-Barré.
TRATAMIENTO
Para ninguna de las enfermedades enterovirales
hay terapéutica etiológica. El tratamiento es sin­
tomático y eventualmente se tratarán las com ­
B ibliografía---------------------------------------------------
Carballal G y Oubiña J. Virología Médica. £d. El Ateneo,
1996.
Mandell GL, Bennett JE y DoHn R. Enfermedades Infeccio­
sas Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
J é
plicaciones. Todos los pacientes con formas para­
líticas deben ser internados para tratar en forma
conveniente el dolor, la ansiedad, la insuficiencia
respiratoria y, con posterioridad, las secuelas.
PRONÓSTICO
La mayoría de las enterovirosis tiene buen pro­
nóstico, salvo si hay com prom iso cardíaco o
neurológico, o cuando el paciente es un recién
nacido. El pronóstico de la poliom ielitis varía de
acuerdo con el grado de compromiso de los dife­
rentes grupos musculares. Cuando la debilidad
es leve, puede evolucionar hacia una recupera­
ción completa en un plazo corto. En su mayoría
las muertes se asocian con la insuficiencia respi­
ratoria.
PROFILAXIS
N o hay vacunas disponibles para los entero-
virus, salvo para los poliovirus. La efectividad
de las vacunas llevó a la disminución drástica de
la enfermedad poliomielítica en todo el mundo.
Esto determinó que a principios de los ’90 la OPS
declarara erradicada la enfermedad paralítica en
el continente americano. La persistencia de la
afección en otras regiones del mundo hace nece­
sario continuar con los esquemas de vacunación
obligatorios. Hay dos tipos de vacunas: de virus
vivos atenuados (Sabin) e inactivados (Salk).
Ambas tienen ventajas e inconvenientes (ver el
capítulo Inmunoprofilaxis). El esquema básico de
vacunación antipoliomielítica comprende la apli­
cación de las siguientes dosis: en el 2°, el 4° y el
6**meses de vida; una cuarta dosis al año de la 3*
y un refuerzo al ingreso escolar.
Melnick J. Enterovirus. En: Viral Infections of Human Epide-
miology and Control. 3* Ed. Plenum Medical Book, 1989.
San Miguel J. Infecciones por enterovirus. En: Farreras-
Rozman. Medicina Interna. XIII edición. Ed. Mosby, 1995.
i
Parotiditis epidémica
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La parotiditis epidémica, paperas o fiebre urliana
es una enfermedad infectocontagiosa aguda,
endemoepidémica, causada por un virus de la fa­
milia de ios paramixovirus, que produce una in­
flamación no supurativa de las glándulas salivales.
A veces también compromete testículos, ovarios,
páncreas, meninges y otros órganos.
ETIOLOGÍA
El virus de la parotiditis pertenece a la familia
Paramyxoviridae, junto con el virus sincitial res­
piratorio, el del sarampión, el de la enfermedad de
Newcastle y los virus parainfluenza. Mide de 85 a
300 nm, tiene simetría helicoidal y un core com­
puesto por un genoma de RNA monocatenario.
Posee una envoltura lipoproteica y es fácilmente
inactivado por el calor y ciertos agentes químicos
(éter, formol, rayos ultravioleta). El antígeno de la
envoltura determina la formación de anticuerpos
inhibidores de la hemaglutinación. En el organis­
mo infectado los antígenos internos estimulan la
síntesis de anticuerpos neutralizantes y fijadores
del complemento, todos ellos específicos de tipo.
Se conoce un solo tipo antigénico y es el único
paramixovirus que no afecta el árbol bronquial.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad de distribución universal,
i que puede aparecer en cualquier época del año
crs%í«rrMresíu
aunque predomina en invierno y primavera. Se
observa sobre todo en la edad escolar, pero es
excepcional antes de los 2 años y entre los ancia­
nos. Durante las epidemias puede presentarse en
individuos de todas las edades. Se transmite del
sujeto enfermo al receptor susceptible por con­
tacto directo. El virus se elimina por la saliva y
las secreciones respiratorias desde una semana
antes de la aparición de la tumefacción parotídea
y hasta 10 a 15 días después de iniciado el cua­
dro clínico. Esta eliminación prolongada del v i­
rus explica la gran contagiosidad de la parotiditis
epidémica. La viruria persiste hasta casi los 20
días de iniciado el cuadro clínico. Un 30% de los
sujetos infectados presenta formas inaparentes o
subclínicas, por lo que se constituye en una im­
portante fuente de contagio. Esta enfermedad
confiere una inmunidad duradera.
En el medio urbano se considera que el 80%
de los adultos tiene anticuerpos por haber pade­
cido la enfermedad tanto en forma aparente como
subclínica. La inmunidad se transfiere pasiva­
mente de la madre al feto y protege al recién na­
cido durante los primeros 6 meses de vida.
En la actualidad es una enfermedad poco fre­
cuente debido a la eficacia de la vacunación.
PATOGENIA
El virus ingresa por la vía aérea, tras lo cual se
localiza en las células del epitelio respiratorio
superior y los ganglios linfáticos cervicales, don­
312 D Segunda parte - Infecciones virales
de se replica durante el período de incubación.
Tras esta replicación inicial se produce la prime­
ra viremia con la localización del virus en las
glándulas salivales y las meninges, donde se vuel­
ve a replicar. A partir de allí puede producirse
una viremia secundaria con afectación variable
de otros órganos: ovarios, testículos, tiroides,
páncreas, corazón y riñones. Ambas viremias son
muy cortas, 12 a 24 horas, lo que hace muy difí­
cil aislar el virus de la sangre.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El curso benigno de esta enfermedad hace que
las observaciones anatomopatológicas no sean
frecuentes. N o obstante, se han descripto distin­
tas alteraciones. La glándula parótida muestra un
proceso inflamatorio inespecífico, con edema
intersticial difuso y un infiltrado con predominio
mononuclear que no compromete las células glan­
dulares. Con excepción del hallazgo de hemo­
rragias intersticiales y leucocitos polimorfonu-
cleares, el compromiso testicular o pancreático
es similar al de la parótida. En los testículos, pue­
den producirse áreas de infarto isquémico debi­
do al compromiso vascular originado por la com­
presión que ejerce el edema sobre el parénquima
en un órgano recubierto por la albugínea, que es
una membrana inextensible. En ocasiones estas
lesiones pueden determinar atrofia testicular. La
encefalitis se ha descripto com o una entidad
posinfecciosa, con desmielinización perívenosa,
manguitos perivasculares mononucleares y au­
mento de las células microgliales con neuronas
relativamente indemnes. También se han obser­
vado encefalitis primarias con neurólisis disem i­
nada y sin desmielinización.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación es silencioso y dura
12 a 25 días. El período de invasión es de alrede­
dor de 36 horas y puede manifestarse por un sín­
drome febril leve, malestar general, angina erite-
matosa, y congestión y edema del orificio de des­
embocadura del conducto de Stensen o Stenon.
La palpación suele generar dolor retroauricular,
subangulomaxilar y preauricular. Durante este
período ya es posible aislar el virus de la saliva.
El período de estado por lo común es precedido
por fiebre de 38®C a 38,5®C. Por lo general co­
mienza con dolor y tumefacción parotídea unila­
teral, que deforma la región y levanta el lóbulo
de la oreja. La palpación es dolorosa y la consis­
tencia elástica. En 24 a 48 horas, en el 70% de
los casos se compromete la glándula contralateral.
En raras ocasiones el compromiso parotídeo es
unilateral. Hay disminución de la secreción y
espesamiento de la saliva. La desembocadura del
conducto de Stensen se observa congestiva y
edematosa. Durante la primera semana del perío­
do de estado y a veces como forma de comienzo
de la enfermedad es frecuente el compromiso uni­
lateral o bilateral de las glándulas salivales sub-
maxilares y sublinguales, en forma simultánea o
no, con congestión y edema del orificio de desem­
bocadura del conducto de Warton. La fiebre y el
malestar general persisten durante 3 a 5 días. En
algunos casos, 5 a 7 días después del comienzo de
la parotiditis se produce el compromiso de otras
glándulas o meninges, lo que se acompaña con un
nuevo ascenso febril. El compromiso parotídeo
remite en 7 a 10 días, sin supurar ni dejar secuelas.
Localizaciones glandulares extrasalivaies
Aparecen habitualmente durante la segunda
semana del período de estado. A veces pueden
preceder el compromiso glandular salival o aun
presentarse en ausencia de éste.
Orquitis
Es la localización más frecuente después de la
parotídea. Es muy rara antes de la pubertad, pero
común en el adolescente y el adulto joven (30%
de los casos). N o es habitual que la orquitis sea
la única manifestación. Puede preceder a la paro­
tiditis en 24 a 48 horas, aunque lo habitual es que
aparezca al séptimo día de ésta y aun más tarde,
hasta 21 días después. Comienza en forma brus­
ca con elevación de la temperatura (39®C a 40®C),
escalofríos y dolor testicular intenso, que se irra­
dia al canal inguinal, la fosa ilíaca derecha y el
periné. En el examen físico el testículo presenta
mayor tamaño, mientras que el escroto está ede­
matoso, de color rojo violáceo y con borramien-
to de los pliegues. Hay compromiso del epidídi-
mo, por lo tanto se trata de una orquiepididimitis.
El compromiso testicular en general es unilate­

ral, sólo en un 20% a 25% de los casos es bilate­
ral, a diferencia de la parotiditis en la que lo habi­
tual es lo segundo. En 3 a 4 días comienza a dismi­
nuir la temperatura y el dolor testicular; el cuadro
clínico se normaliza en alrededor de 10 días. En el
testículo afectado puede quedar un aumento de la
sensibilidad durante 4 semanas. En ocasiones, lue­
go de una orquitis el testículo comprometido que­
da con un trastorno de la espermatogénesis -oligos-
pemiia o azoospermia- y en 2 a 6meses evolucio­
na hacia la atrofia testicular. La atrofia bilateral,
con azoospermia y esterilidad, es muy rara ( 1%
de los casos de esterilidad masculina).
p a n c r e a t it is
Es poco frecuente (5% a 10% de los casos). Apa­
rece entre el cuarto y el décimo día de la enferme­
dad, pero rara vez antes de la localización
parotídea. En general es un cuadro leve, con náu­
seas, vómitos y dolor epigástrico, espontáneo y
con la palpación abdominal. Se acompaña con
aumento de la amilasemia y amilasuría, aunque
no son hallazgos específicos de pancreatitis. La
hiperglucemia y la glucosuria no siempre están
presentes, en cambio la elevación de la lipasa sérica
es más específica del compromiso pancreático. Las
alteraciones del metabolismo de los hidratos de
carbono durante el curso de una pancreatitis son
en general transitorias. Evoluciona en 2 a 10 días
hacia la curación sin secuelas. Algunos meses des­
pués, en niños con predisposición genética suele
observarse diabetes, que respondería a un meca­
nismo autoinmune entre antígenos virales y las
células beta de los islotes pancreáticos.
O o f o r it is
Su frecuencia es del 2% al 5% de los casos; es
rara en prepúberes. Se caracteriza por dolor en una
o ambas fosas ilíacas y, en ocasiones, metrorragias.
P r o s t a t it is
Es excepcional y puede presentarse en forma
aislada o acompañar al compromiso testicular. El
tacto rectal evidencia una próstata aumentada de
tamaño y dolorosa.
T ir o id it is , m a s t it is , d a c r í o a d e n it is y b a r t o l in it í s
Son de observación muy rara y se han descripto
en grandes epidemias.
C apítulo 35 - Parotiditis epidém ica O 313
Localizaciones neuromeníngeas
Su frecuencia varía según se considere el com ­
promiso meníngeo subclínico con alteraciones del
LCR, que se da en el 50% de los casos, o la menin-
goencefalitis con claras manifestaciones clínicas,
que se observa en el 25% al 30% de los casos.
La meningoencefalitis aparece por lo general
4 a 7 días después de la parotiditis. Puede pre­
sentarse en forma aislada, sin compromiso paro-
tídeo, y representa el 10% a 15% del total de las
meningitis asépticas. Tiene un comienzo brusco,
con fiebre alta y síndrome meníngeo franco. El
LCR es claro, hipertenso con hiperalbuminorra-
quia discreta, de 50 a 70 mg/100 mL. La glucosa y
los cloruros son normales. Hay pleocitosis con pre­
dominio linfocitario (disociación cito/albuminosa).
La meningoencefalitis evoluciona hacia la cu­
ración sin secuelas en 7 a 10 días. El aislamiento
del virus en el LCR es posible en los primeros
días de la enfermedad.
El compromiso medular puede dar lugar a cua­
dros de mielitis transversa y síndrome de polirra-
diculoneuritis (Guillain-Barré). También suele
observarse compromiso de pares craneanos: neu­
ritis óptica retrobulbar, parálisis facial periférica
y compromiso del nervio auditivo.
Parotiditis epidémica en la embarazada
En los primeros tres meses del embarazo puede
ser causa de aborto. En esta misma época de organo­
génesis puede dar origen a malformaciones congé-
nitas del sistema cardiovascular y el aparato uroge­
nital. Una malformación particular atribuida a este
virus es la fibroelastosis endocárdica. Se trata de si­
tuaciones muy poco frecuentes en la práctica clínica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se basa en los anteceden­
tes epidemiológicos y las manifestaciones clínicas.
El laboratorio puede mostrar leucopenia con linfo-
citosis, elevación de la amilasemia en presencia de
compromiso de las glándulas salivales o el páncreas,
y de la lipasemia en enfermos con pancreatitis.
El virus se aísla de sangre, LCR, saliva y ori­
na, por inoculación en huevos embrionados o en
cultivos celulares, donde en 3 a 4 días se observa
el efecto citopático.
La serología permite la detección de anticuer­
314 □ Segunda parte - Infecciones virales
pos específicos con conversión serológica, lo que
asegura el diagnóstico. Se llevan a cabo reaccio­
nes de inhibición de la hemaglutinación, fijación
del com plem ento y neutralización. La intra-
dermorreacción con el antígeno viral es una reac­
ción de hipersensibilidad retardada que en suje­
tos infectados se hace positiva a partir de los 15
días del comienzo de la enfermedad. Se lee a las
24 o 48 horas y sólo tiene valor epidemiológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La localización parotídea incluye las parotiditis
agudas bacterianas, que suelen aparecer en pacien­
tes con enfermedades previas como diabetes o in­
suficiencia renal. Se evidencia la salida de pus por
el conducto de Stensen y hay leucocitosis con neu-
trofilia. Son producidas habitualmente poiStrep-
tococcus pneum oniae y otros estreptococos, y en
el medio hospitalario por Staphylococcus aureus.
También deberán tenerse en cuenta las otras
parotiditis virales, unilaterales o bilaterales, pro­
ducidas por los virus influenza, parainfluenza tipo
3 y coxsackievirus.
La litiasis salival es unilateral y presenta el
característico cólico salival.
Los tumores de la parótida (mixto, adeno-car-
cinoma y otros), evolucionan en forma más len­
ta, con menos dolor e inflamación y son de insta­
lación progresiva.
Puede observarse tum efacción bilateral de
parótidas en casos de alcoholismo crónico, desnu­
trición o cirrosis hepática. Algunas reacciones
medicamentosas se acompañan con tumefacción
dolorosa de la parótida y otras glándulas salivales,
como ocurre con los productos yodados que se
utilizan para contraste radiológico. Son parotiditis
tóxicas que evolucionan sin fiebre.
La orquitis deberá diferenciarse de las agudas
de causa bacteriana o de la producida por virus
Coxsackie B; la pancreatitis, de las inflamaciones
pancreáticas debido a virus Coxsackie B, y la
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ciones en Pediatría. 3a ed. McGraw-Hiil/lnteramericana.
México, 1995.
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
meningoencefalitis, de las meningitis con LCR cla­
ro causadas por enterovirus (poliovirus, virus
Coxsackie y echovirus).
COMPLICACIONES
Son raras. En forma ocasional la afectación
testicular bilateral puede dejar esterilidad. Cuan­
do se padece durante el embarazo, los trastornos
en la descendencia son poco frecuentes.
PRONÓSTICO
En la mayoría de los casos esta virosis tiene un
pronóstico favorable y cura sin dejar secuelas.
TRATAMIENTO
Es sintomático. Es importante el reposo, que
deberá mantenerse hasta una semana después de
la apirexia.
PROFILAXIS
Los pacientes con parotiditis epidémica deben
permanecer aislados para evitar la propagación
del virus a las personas susceptibles. No obstan­
te, esta medida es útil sólo en forma parcial, ya
que la eliminación del virus con la saliva se pro­
duce antes de la tumefacción parotídea.
La inmunoglobulina hiperinmune específica ya
no se comercializa y su utilidad fue puesta en duda.
En la actualidad se dispone de una vacuna con
virus vivos atenuados que se prepara en cultivo
de células de embrión de pollo. Se aplica por vía
subcutánea a los 12 meses de vida dentro del es­
quema de la vacuna triple viral (sarampión, rubéo­
la y parotiditis) con refuerzo a los 6 años. Tam­
bién deben vacunarse los adolescentes y adultos
sin antecedentes de haber padecido la enferme­
dad, y no posean anticuerpos neutralizantes con­
tra el virus (ver el capítulo Inmunoprofilaxis).
ed. OPS. Washington. 2001.
Gallini OR, Cecchini E. Parotiditis. En: Cecchini E, González
E. González Ayala SE. Infectología y Enfermedades
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Salieras Sanmartí L. Vacunaciones Preventivas. Masson,
S.A. Barcelona, 1998.
r
Influenza
Alfredo C. Seijo
Ornar J. Palmieri
d e f in ic ió n
Es una enfermedad viral de carácter zoonótico,
epidémica y pandémica, de transmisión rápida,
que se caracteriza por la aparición de hiperter-
mia y mialgias, con compromiso de las vías res­
piratorias de intensidad variable. Es particular­
mente grave en personas con disminución del
estado inmunitario. El virus presenta cambios
antigénicos en forma periódica, lo que obliga a
una estricta vigilancia epidemiológica para incluir
las cepas correctas en la vacuna, que es el proce­
dimiento más eficaz para su control.
ETIOLOGÍA
El virus de la influenza es un virus ARN perte­
neciente a la familia Orthomyxoviridae. Se co­
nocen tres tipos: A, B y C, de los cuales los dos
primeros son los causantes de la enfermedad en
el ser humano. El tipo A tiene un ancestro común
con el virus influenza de las aves acuáticas y es
el mismo que produce la influenza porcina.
La nomenclatura del virus indica tipo, lugar y
año de aislamiento de la cepa y subtipo (p. ej.. A /
Beijing/95-subtipo H lN l) . La clasificación sur­
ge de su estructura molecular, la que a su vez
determina la variabilidad genética del virus cu­
yos componentes son las hemaglutininas y las
neuraminidasas.
Hemaglutininas'. se reconocen tres (denomina­
das H1, H2 y H3). Es el componente más impor­
36
tante asociado con la enfermedad humana, ya que
determina la infección (fijación a la célula hos­
pedera y a los eritrocitos) y es el principal res­
ponsable de la variación antigénica, fenómeno
que está relacionado con la secuencia de sus
aminoácidos.
N euram inidasas: son dos (N i y N2), que junto
con las hemaglutininas forman las espigas que
se observan en la superficie del virus aunque no
tienen la variabilidad antigénica de aquéllas. Se
les reconoce un efecto protector sobre el virus, al
impedir que sus propias hemaglutininas autoa-
glutinen las partículas virales.
Tanto las neuroaminidasas como las hemaglu­
tininas determinan los subtipos.
La gran pandemia de 1918 fue producida por
el virus Influenza A, subtipo H 1N I , que reapare­
ció en 1977. Durante 1957 y luego en 1968 cir­
culó el subtipo H 2N2, mientras que en 1983
apareció un subtipo nuevo, el H3N2. En 1997, en
Hong Kong, surgió el virus influenza A H5N l en
los seres humanos durante un brote de gripe avia­
ria por ese mismo virus, aunque sólo se delecta­
ron pocos casos humanos de influenza A H 5N 1.
Otros componentes de la partícula viral son los
antígenos de envoltura y la cápside.
A ntígenos de envoltura: los constituye una en­
voltura bilipídica, que deriva de la célula hospe­
dera, y una proteína M cuya función principal es
estructural. Los agentes antivirales, com o la
amantadina y rimantadina, actúan sobre la pro-
teína M.
316 □ Segunda parte - Infecciones virales
Cápside: la nucleocápside está compuesta por
segmentos de ARN, cuya especificidad determi­
na la clasificación del virus en ios tipos A, B y C.
En este sector del virus también se producen
variaciones antigénicas, por intercambio de se­
cuencias de ARN cuando coexisten dos cepas
distintas en la misma infección.
EPIDEMIOLOGÍA
Para comprender el comportamiento epidémi­
co de la influenza deben considerarse dos fenó­
menos resultantes de la variación antigénica del
virus.
1. El denominado fenóm eno de desviación g e ­
nética o tendencia genética, que consiste en una
variación antigénica menor dentro de un subtipo
viral. Estos cambios se producen con una perio­
dicidad de 1 a 4 años y condicionan cepas -sie m ­
pre dentro de un mismo subtipo- las cuales se
dispersan con mayor facilidad en una población
con inmunidad para otras cepas distintas del m is­
mo subtipo. Esto explica las epidemias que se
presentan en una región donde ya circuló el m is­
mo subtipo. La variación antigénica se atribuye
a cambios en los segmentos de ARN que codifi­
can neuraminidasa y hemaglutinina, lo que alte­
ra la secuencia de los aminoácidos de éstas.
2. El cam bio genético^ que es una alteración
estructural mayor, determina la aparición de una
neuraminidasa o hemaglutinina nuevas. Esto su­
cede porque el segmento de ARN que las codifi­
ca ha sufrido una reclasificación genética, por lo
tanto es distinto al subtipo original. Este cambio
antigénico explica la aparición de epidemias ex­
tendidas y de pandemias, dado que la población
no posee anticuerpos contra este nuevo subtipo.
La reclasificación genética, y por lo tanto el cam­
bio antigénico, sucede por transferencia de ma­
terial genético entre distintas cepas virales en un
animal común. Hay evidencias de que es en el
cerdo donde se opera ese intercambio. En este
animal, los genomas que codifican la neurami-
nidasa en los virus influenza aviarios se mezcla­
rían con los del virus del ser humano.
En cuanto a las epidemias, tanto la incidencia
en la población como la probabilidad de varia­
ción y cambio genético son mayores en el tipo A.
La aparición de una epidemia en un área deter­
minada es un fenómeno recurrente que se inicia
en los meses de frío, con tasas de ataque que pue­
den llegar a ser del 50% de la población afecta­
da. El mayor número de casos se verifica en las
primeras tres semanas, con descenso al cabo de
un mes y medio. N o se sabe por qué cesa la epi­
demia. El virus no se aísla durante el resto del
año. La excepción la constituyen los países tro­
picales, donde la circulación sería endémica. La
variación epidémica explica el motivo por el cual
el virus continúa produciendo epidemias en una
región durante varios años. Es posible que esta
recurrencia produzca en la población un estado
inmunitario capaz de favorecer la aparición de
variantes nuevas (cambio antigénico). Estos nue­
vos subtipos se dispersan con facilidad, ya que
no hay inmunidad específica que se les oponga,
lo cual favorece la aparición de una pandemia.
Las pandemias en las que son afectadas pobla­
ciones de varios continentes es un fenómeno que
se repite con intervalos de más de 10 años.
Es posible que dentro de una epidemia circu­
len dos subtipos o incluso dos tipos (A y B) dis­
tintos y otros virus respiratorios, hecho que des­
de el punto de vista clínico es difícil de precisar.
La mortalidad depende de diversas variables.
Es mayor en niños, ancianos y en personas con
algún grado de inmunocompromiso, riesgo que
no aumenta en forma sustancial en el paciente
HIV positivo y en los ya afectados por enferme­
dades pulmonares. En época de epidemia la mor­
talidad puede ser muy alta.
En los últimos años en la República Argentina
circularon los tipos A y B, pero el primero es el
de mayor prevalencia.
PATOGENIA
La influenza es la típica enfermedad de trans­
misión por aerosoles. La carga viral en las secre­
ciones del paciente es alta, porque en las células
del epitelio bronquial el virus se replica a alta ve­
locidad. Esto explicaría la brevedad del período
de incubación, de no más de 72 horas. La disper­
sión del virus en la comunidad es favorecida por el ¡
clima frío. Un día antes y hasta una semana des- I
pués de iniciados ios síntomas hay eliminación viral. ,
La adhesión a las células cilindricas del epite- ;
lio bronquial es un paso fundamental, que se rea- |

liza por las hemaglutininas de la superficie del
virus. Superados los mecanismos de inmunidad
local se produce la viremia, en coincidencia con
la aparición de los síntomas sistém icos (fiebre,
mioartralgias).
La secreción de interferón (quinto a séptimo
día) limita la replicación viral, con lo cual, de no
mediar una complicación, se produce la mejoría
de los síntomas. A las dos semanas se detectan
anticuerpos de clase IgM y luego IgG, mientras
que en las mucosas hay IgA secretoria. La inmuni­
dad es específica de cepa, pero existe inmunidad
cruzada dentro del mismo subtipo siempre que no
haya una divergencia antigénica marcada.
Los anticuerpos antihemaglutininas son protec­
tores (títulos mayores a 1:40) y se utilizan para
la clasificación de cepa y subtipo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El epitelio traqueobronquial desarrolla edema
con escaso infiltrado leucocitario, pérdida de las
cilias, necrobiosis celular y descamación. En los
casos graves se observan exudados hemorrágicos
que incluyen los alvéolos y se forman membra­
nas hialinas con escasos polimorfonucleares. La
sobreinfección bacteriana asociada modifica este
patrón histopatológico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La influenza produce desde un síndrome febril
inespecífico hasta la forma de presentación habi­
tual: brusca, con hipertermia, mioartralgias, cefa­
lea y catarro de las vías aéreas. Las mialgias son
particularmente intensas, como las observadas en
el dengue, la leptospirosis, la triquinosis y otras
afecciones donde hay algún grado de inflamación
del tejido muscular. Hay quebrantamiento, aste­
nia y adinamia. También hay odinofagia, eritema
faucial, rinitis no purulenta y traqueobronquitis,
con los seca e irritativa. En pocos días ésta se trans­
forma en tos con secreción mucosa, que puede
evolucionar a mucopurulenta si se agrega una
sobreinfección bacteriana. Algunos pacientes re­
fieren estado nauseoso y dolor abdominal difuso,
y la mayoría, anorexia.
De no mediar complicaciones, la fiebre remite
dentro de la primera semana, en general al terce­
Capítulo 36 - Influenza □ 317
(
ro a cuarto día. La postración es prolongada, con (
astenia y adinamia residuales.
La reaparición o incremento de la temperatura í
alrededor del cuarto día (curva bifásica), así como
el recrudecimiento de los síntomas respiratorios,
en general se debe a la sobreinfección bacteriana. í
Las complicaciones que aparecen en el curso de
la influenza están muy ligadas al estado general <
del paciente así como a la pertenencia a ciertos
grupos de edades -ancianos, lactantes y niños de <
la primera infancia- y a la presencia de inmu-
nodepresión, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, tabaquismo y enfermedades metabólicas. í
Una forma particularmente grave de influenza
es la neumonía primaria por el mismo virus -fo r­
ma parte del diagnóstico diferencial de las neumo­
(
nías graves de la comunidad-, cuyo rápido pro­
greso conduce a la insuficiencia respiratoria. La c
neum onía por sobreinfección bacteriana que
aparece al promediar la semana de evolución, con
curva bifásica y esputo purulento, se debe a
H . influenzae, S. p n eum oniae, S. aureus o S. (
pyogenes. A diferencia de la debido al virus in­
(
fluenza, ésta responde a un esquema antibiótico
apropiado. Ambas formas de neumonía producen (
más del 90% de las muertes por influenza.
En la neumonía primaria por virus influenza, <
la radiografía de tórax muestra un compromiso
alveolointersticial bilateral, que progresa con ra­ (
pidez. La neumonía por sobreinfección tiene un
(
patrón radiológico alveolar confluente (síndro­
me de condensación) o bien diseminado en am­ (
bos campos pulmonares.
El estudio del esputo debe realizarse en exten­ (
didos con coloración de Gram o Giemsa. La pre­
sencia de leucocitos polimorfonucleares en ausen­ (
cia de gérmenes hace sospechar la neumonía por
virus influenza. En las infecciones por patógenos
como M ycoplasm a pneumoniae, Chlamydia spp,
Coxiella burnetii, Legionella spp, Leptospira spp
y varios virus respiratorios, las características del
esputo son las mismas y en ocasiones producen
un cuadro clínico similar, por lo que forman pane
del diagnóstico diferencial. Los esputos con abun­
dantes leucocitos y diplococos grampositivos
como flora microbiana predominante son caracte­
rísticos de la neumonía neumocócica.
El virus influenza puede ser el desencadenante
de una crisis asmática o exacerbar una enferme­
318 □ Segunda parte - Infecciones virales
dad pulmonar crónica, propiedad que comparte
con C h la m y d ia p n e u m o n ia e , M y c o p la sm a
pneum oniae y virus sincitial respiratorio. En ni­
ños, una complicación frecuente es la laringitis
subglótica.
En algunas epidemias se han comunicado mio­
carditis, polineuritis, trastornos hemáticos, miosi-
lis graves y disfunción hepática con trastornos
ncurológicos, un cuadro, denominado síndrome
de Reye, que si bien también aparece como com­
plicación de otras infecciones virales, se lo rela­
ciona con mayor frecuencia con los grupos vari­
cela zoster e influenza. Este síndrome aparece co­
mo complicación durante la convalecencia de la
influenza en niños, asociado con la administra­
ción de aspirina durante la enfermedad. Como
mecanismo patogénicp se propone la existencia
de un estado metabólico alterado en la estructura
mitocondrial de varios parénquimas. La disfun­
ción hepática lleva a un aumento del amoníaco
circulante, lo que desencadena encefalopatía.
DIAGNÓSTICO
£1 diagnóstico se basa en la clínica y en los
antecedentes de medio epidémico. Para el diag­
nóstico de laboratorio se utilizan muestras obte­
nidas de hisopado faucial y nasal, lavado nasal y
esputo, las que luego se inoculan a cultivos celu­
lares o embrión de pollo. El crecimiento suele
ser rápido. Se están evaluando pruebas rápidas
para detectar antígeno viral en los materiales clí­
nicos (PCR). La serología im plica encontrar
scroconversión, por lo cual no es útil en situacio­
nes de epidemia.
TRATAMIENTO
La mayoría de los casos de influenza se tratan
en forma sintomática: reposo en cama, dieta de
acuerdo con la tolerancia, y administración de
antitérmicos y analgésicos. La aspirina no se re­
comienda en niños o jóvenes adolescentes por su
asociación con el síndrome de Reye. En adultos
está indicada en las dosis habituales. Las nebu­
lizaciones con solución fisiológica atenúan los
síntomas respiratorios. No deben administrarse
antibióticos como profilaxis de la sobreinfección
bacteriana. La neumonía primaria por el virus de
la influenza no responde a los antivirales. La neu­
monía bacteriana se trata con antimicrobianos en
forma empírica. En pacientes de riesgo la apari­
ción de esputo mucopurulento y tos productiva
puede ser una indicación de antibioticoterapia.
La amantadina es un agente antiviral que, cuan­
do se administra ante los primeros síntomas, re­
duce las complicaciones, la intensidad de los sín­
tomas y probablemente la mortalidad en la in­
fluenza por vitus tipo A. La dosis es de 100 mg
por vía oral dos veces por día. La rimantadina
-100 mg/día por vía oral- parece ser más efecti­
va. El tratamiento dura 7 días.
PROFILAXIS
En las últimas décadas, una vacuna de virus
inactivado ha sido útil para disminuir la mor-
bimortalidad de la influenza. Si bien es posible
que no prevenga los síntomas, es el arma más
poderosa con la que se cuenta para el control de
esta enfermedad. Su eficacia está en relación di­
recta con la semejanza antigénica entre los virus
que la componen y las cepas circulantes en la
epidemia. La vigilancia epidemiológica de la in­
fluenza implica el aislamiento y tipificación viral,
para producir vacunas acordes con esta última.
Por desgracia no siempre existe esa conespon-
dencia, por lo que se producen brotes epidémi­
cos, aunque caracterizados por su atenuación clí­
nica y baja morbimortalidad. En cambio, la cir­
culación de un nuevo subtipo vuelve ineficaz la
vacuna utilizada. Su administración está indica­
da en los niños mayores de 6 meses con riesgo
aumentado de padecer complicaciones y en los
adultos mayores de 65 años. También deben re­
cibirla los portadores de afeccione pulmonares
(EPOC, asma, fíbrosis quística, etc.), los que pa­
decen trastornos cardíacos crónicos y los que re­
quieren tratamientos o internaciones prolongadas
por enfermedades metabólicas, insuficiencia re­
nal, insuficiencia hepática o terapias inmuno-
supresoras, así como los residentes en asilos o
instituciones.
La vacuna puede administrarse al mismo tiem­
po que la antineumocócica, indicación muy útil
en personas mayores de 65 años o con otros fac­
tores de riesgo de adquirir neumonía. La reva­
cunación antiinfluenza es anual y la antineu-

i'
:- mocócica, quinquenal. Esta última se aplica sólo
í3 dos veces en la vida. El uso de amantadina y
‘ rimantadina en forma profiláctica no reemplaza
•' la vacuna. Estos antivirales se utilizan para el
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jffE D jssnacñííí ■
C i^ y k k : fa t?üt'nK'-^íí.NÍá« j«5>- ';: v =

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Dengue
A lfredo C. Seijo
Ornar J. Palmieri
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DEFINICION
El dengue es una enfermedad infecciosa agu­
da, producida por un flavivirus y transmitida por
el mosquito A edes aegypti. Su presentación clí­
nica varía desde una infección sin enfermedad
manifiesta (conversión serológica), síndrome fe­
bril indiferenciado, dengue clásico, hasta el den­
gue hemorrágico o dengue con shock. En la ac­
tualidad el dengue se considera el mayor proble­
ma de salud pública del continente americano.
ETIOLOGÍA
El virus del dengue pertenece a la fam ilia
Flaviviridae, junto con otros virus de importan­
cia actual en patología humana como el de la fie­
bre amarilla, el de la encefalitis de San Luis y
otros de distribución regional en distintas áreas
del mundo. En la transmisión de los flavivirus
(antes arbovirus: artro p o d born) intervienen
vectores: mosquitos o garrapatas que pueden
mantener por transm isión vertical un c iclo
enzoótico en la naturaleza, además de los reser-
vorios animales que convierten la mayoría de las
enfermedades por flavivirus en zoonosis. Una de
las excepciones es el dengue en el que el único
hospedero conocido es el hombre.
Existen cuatro serotipos de virus del dengue:
tipo 1 (DEN i) , tipo 2 (DEN 2), tipo 3 (DEN 3) y
. tipo 4 (DEN 4). La infección por alguno de los
^ serotipos no produce inmunidad protectora cru­
í
t«swrva»igw »s
ú.
(í'
(í
ií.
í
'i ,
•<
(C.
i
zada, por lo cual la reinfección por otro serotipo (
es posible y además condicionaría la aparición
del dengue hemorrágico. Las cepas aisladas no i
muestran un comportamiento hom ogéneo en
cuanto a la virulencia y a ciertas características
epidemiológicas. Algunos subtipos del serotipo 'c :
DEN 3 se han asociado con mayor frecuencia al
dengue hemorrágico. í
La proteína estructural de la envoltura, deno­
minada E, induce inmunidad protectora (anticuer­ t
pos neutralizantes) y condiciona la capacidad in­
i
fecciosa del virus. Algunos epitopes de esa pro­
teína determinan la especificidad de serotipo. La i
glucoproteína no estructural N S l también se re­
laciona con la respuesta inmune específica de t
serotipo. Ambas son objeto de estudio para el de­
i
sarrollo de una vacuna.
<
EPIDEMIOLOGÍA
(
El dengue es transmitido por la picadura de la
hembra del mosquito Aedes aegypti, introducido
en América desde Africa por el comercio maríti­
mo, en especial de esclavos, en siglos pasados.
Adaptado al dom icilio y peridomicilio humano
se lo encuentra en contacto íntimo con el hom­
bre. La hembra, una vez fecundada, deposita los
huevos en pequeñas colecciones de agua (reci­
pientes diversos como macetas, floreros, latas en
desuso, cubiertas abandonadas, tanques de agua,
etc.). En condiciones apropiadas de humedad y
temperatura, en 48 horas, de los huevos eclo-
322 ü Segunda parte - Infecciones virales
sionan larvas que en unos 7 días maduran, pue­
den aparearse y repetir el ciclo. La ovipostura
causa un incremento metabólico importante en
la hembra, que necesita alimentarse de sangre y
pica al hombre durante las horas diurnas. La pi­
cadura a un enfermo con dengue en período
virémico infecta al mosquito, que a su vez puede
transmitir la infección al hospedero siguiente.
Hasta hace pocos años el ciclo aceptado era hom­
bre con viremia, mosquito, hombre susceptible.
Se ha demostrado la transmisión transovárica del
virus, por lo que la infección puede mantenerse
en la población de mosquitos sin necesidad de la
participación humana. Este ciclo enzoótico es un
factor de primer orden en el mantenimiento de la
endemia.
Si las condiciones no son aptas (desecación),
los huevos depositados pueden permanecer via­
bles durante un año.
La magnitud de la epidemia de dengue en el
mundo está estrechamente relacionada con las
condiciones que favorecen la procreación y su­
pervivencia de A. aegypti. En América, con ex­
cepción de Canadá y Chile, todos los países tie­
nen niveles en general altos de infestación por
AedeSy desde el sur de los Estados Unidos hasta
la región pampeana de Argentina. En ciudades
como Buenos Aires y sus alrededores, la activi­
dad del vector aumenta a partir de octubre o no­
viembre. Alcanza su mayor incremento en los
meses estivales y está presente hasta junio. El
índice de infestación en la ciudad de Buenos A i­
res puede llegar al 30% de las casas censadas,
con variaciones según las condiciones climáticas.
En regiones tropicales la actividad del mosquito
se mantiene durante todo el año.
Se calcula que alrededor de ochenta millones
de personas se infectan por año en el mundo. Las
zonas de mayor prevalencia son el sudeste asiá­
tico, el Pacífico Occidental, las islas del Pacífico
Sur, y América Central y del Sur. En los prime­
ros seis meses de 1997 sólo en Brasil se denun­
ciaron 200.000 casos.
En la Argentina se han observado casos prove­
nientes de otros países; en la frontera noroeste se
detectaron enferm os y personas sanas con
anticuerpos antidengue. Si bien aún no se atra­
viesa por un brote epidémico, de mantenerse la
situación actual ello podría ocurrir.
En 1981, con la epidemia de dengue hemorrá-
gico en Cuba, se produjo un punto de inflexión
en la historia del dengue en las Américas. En esa
epidemia se notificaron más de 300.000 casos,
de los cuales más de 10.000 fueron graves; de­
bieron internarse 116.143 pacientes en tres me­
ses y se calcula que se infectó el 50% de los ha­
bitantes de ese país. La circulación de los cuatro
serotipos, pero en especial la reintroducción del
serotipo 3 en América Central a partir de 1994,
indica la gravedad del problema.
Para complicar este panorama ya difícil, desde
1985 se conoce la presencia de Aedes albopictus
o «tigre asiático» en el sur de los Estados Unidos,
en Brasil y América Central. Esta especie, impor­
tada probablemente de Japón, se ha dispersado y
compite con A. aegypti; sus efectos en el largo
plazo en la transmisión del dengue, la fiebre ama-¡
rilla y otros arbovirus es difícil de precisar, j
El control de Aedes es un desafío para la salud
pública, en la medida en que las variables que
determinan su dispersión son múltiples y no siem­
pre bien conocidas: desde climáticas (como en
América la relación entre el brote de dengue y el
efecto del fenómeno de El Niño); políticas y eco­
nómicas (m igraciones, asentamientos urbanos
precarios, planes de salud deficitarios, aumento
del intercambio comercial, zonas con actividad
militar) y factores propios de la biología del
vector, como el muy importante de la transmi­
sión transovárica del virus.
El alto nivel de infestación por A edes aegypti^
y la aparición en forma epidémica del dengue|
hemorrágico con shock, más una notificación dej
cientos de miles de casos anuales y una crecientq
población expuesta al riesgo de contraer la enfer­
medad fueron las características sobresalientes del
dengue al finalizar el siglo XX. Es un trastorno
cada vez más importante entre los viajeros.
PATOGENIA
Una de las condiciones necesarias para la apa­
rición del dengue hemorrágico es la reinfección
por un serotipo distinto al del primer episodio.!
Se considera que la inmunidad heterotípica no es|
protectora y que los anticuerpos se comportarían
como no neutralizantes, pero sensibilizan las par-|
tículas virales para su posterior fagocitosis por¡

los macrófagüs mononucleados. Este «refuerzo»
que implica mayor cantidad de células inmunes
reclutadas, daría como resultado la liberación de
citocinas con capacidad de alterar la permeabili­
dad capilar (interleucinas, factor de necrosis
lumoral, interferón gamma) y de mediadores quí­
micos» como el factor activador de plaquetas y
complemento. Como resultado de estos aconte­
cimientos sobreviene una diátesis hemorrágica,
en la que es probable que intervenga la proteína
viral E sobre el plasminógeno. Sin embargo, los
efectos más deletéreos son los producidos por el
escape capilar que trasvasa importantes cantida­
des de líquido del compartimiento vascular ha­
cia el peritoneo, el espacio pleural y los alvéolos.
La resultante es un shock hipovolém ico con
hemoconcentración por pérdida de plasma hacia
el tercer espacio. La combinación de hemorra*
gias con el síndrome de escape capilar conduce a
la muerte, de no mediar un tratamiento de sostén
adecuado. Similares mecanismos patogénicos se
observan en otras enfermedades con las cuales
f hay que hacer el diagnóstico diferencial, como
■ la fiebre hemorrágica argentina y otras fiebres
hemorrágicas virales. El síndrome pulmonar por
hantavirus reproduce este mecanismo de escape
capilar, pero localizado en el pulmón.
Además de la reinfección heterotípica, se han
señalado otros factores de riesgo para la adquisi­
ción del dengue hemorrágico. Algunos son pro­
pios del virus y otros del paciente, como raza,
edad, nutrición, comorbilidades, etc. Los Ultimos
brotes de dengue hemorrágico en Brasil y Cuba
muestran una preponderancia en adultos, distin­
ta a la observada hasta el presente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección por el virus del dengue puede dar
lugar a las siguientes formas clínicas.
Infección sin enfermedad manifiesta
Sólo detectabie por el estudio de la respuesta
inmune. Una gran proporción de infectados se-
: rían asintomáticos en el curso de una epidemia.
Síndrome febril Indiferenciado
Cursa con fiebre y escasa repercusión general.
De corta duración y sin complicaciones.
C apítulo 37 - D engue □ 323
Dengue clásico
El período de incubación es de 6 a 8 días. El
com ienzo es brusco, con hipertermia que a veces
responde poco a los antitérmicos. La cefalea
retroorbitaria -m u y intensa- acompañada por
fotofobia, y mialgias en miembros y raquis, con­
ducen a una postración intensa, con adinamia y
astenia marcadas. Las artralgias son frecuentes.
La denom inación centroamericana de fiebre
«quebrantahuesos» defme bien la sintomatología.
Este síndrome gripal carece de afectación de la
vía aérea, dato negativo importante que lo dife­
rencia de la infección por los virus de la influen­
za, parainfluenza y otros virus respiratorios. Du­
rante este período, que coincide con la viremia,
el paciente presenta un exantema congestivo y
generalizado que puede ser muy fugaz. Algunos
pueden presentar m anifestaciones digestivas,
com o náuseas, vómitos y dolor abdominal de ca­
rácter leve, que ceden alrededor del quinto día.
En pocos casos hay odinofagia y sensación de
congestión del tracto respiratorio superior, pero
sin evidenciarse con claridad compromiso de la
vía aérea. La fiebre cede aproximadamente a los
cinco días de comenzado el cuadro. Un 50% de
los enfermos presenta luego un exantema mor-
biliforme pruriginoso, que afecta el tronco y los
miembros pero respeta palmas y plantas. Con este
exantema suele recrudecer la temperatura y pue­
den comprobarse pequeñas adenopatías de dis­
tribución universal. La hepatoesplenomegalia es
infrecuente. Esta doble curva febril también se
observa en enfermedades con las que hay que
hacer el diagnóstico diferencial, como la leptospi-
rosis, la fiebre amarilla y la influenza. El exante­
ma morbiliforme y las adenopatías pueden hacer
sospechar el diagnóstico de enfermedades erup­
tivas, como la rubéola y el sarampión. El exante­
ma dura pocos días al igual que la fiebre. Algu­
nos enfermos tienen escasas petequias, así como
episodios de epistaxis o hemorragia gingival, o
ambas, sin importancia clínica y atribuibles a una
vasculitis limitada. Incluso puede producirse una
irombocitopenia transitoria y leve. Este descen­
so de plaquetas no debe confundirse con el den­
gue hemorrágico. El hemograma en el dengue
clásico es variable: leucopenia con linfomono-
citosis o neutrofilia, y a veces formas inmaduras
de mielocitos. Las complicaciones son la excep­
324 □ Segunda parte - Infecciones virales
ción. El paciente entra en una convalecencia pro­
longada, caracterizada por astenia, cefalea y
mialgias residuales, que puede durar m eses, en
especial la astenia.
Dengue hemorrágico y dengue con shock
Se asume que estos pacientes han padecido una
infección previa (desde 6 meses o años antes) por
un serotipo de virus distinto; sin embargo, no
siempre se recoge este antecedente. Los prime­
ros días de enfermedad son indistinguibles del
dengue clásico. Con la defervescencia de la tem­
peratura, alrededor del quinto día, el paciente re­
fiere dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos
y se percibe un deterioro progresivo del senso­
rio. Éste en sus comienzos puede ser apenas de-
tectable o mostrar al paciente en estado de agita­
ción. Es el síndrome de alarma que indica la ne­
cesidad de solicitar un recuento de plaquetas y
evaluar la integridad de la pared vascular median­
te la prueba del lazo. Esta última se realiza con el
manguito del tensiómetro colocado en posición
habitual, insuñado a un valor intermedio entre la
tensión arterial sistólica y la diastólica, durante 3
a 5 minutos. Se mide el número de petequias que
aparecen en la región del antebrazo adyacente al
manguito. En un cuadrado de 1 cm de lado, que
se dibuja sobre la piel, no deben aparecer más de
3 petequias. Esta prueba positiva y un recuento
de plaquetas menor a 100.000/mm^, junto con el
síndrome de alarma, obligan al seguimiento aten­
to del paciente en un medio hospitalario. En e s­
tos casos se realiza el control del hematocrito, en
forma periódica, para evaluar la pérdida plasmá­
tica por extravasación capilar. Un aumento del
hematocrito indica hemoconcentración por la
pérdida de plasma, lo que constituye un signo de
suma gravedad que preanuncia el shock hipovo-
lémico. Aparecerán hemorragias en forma de sín­
drome purpúrico, equimosis, epistaxis, hemorra­
gia gingival, hematemesis, melena y hemorragias
en los sitios de venopuntura. Las hemorragias
agravan la hipovolemia. En estos casos el valor
del hematocrito puede no expresar la hemocon­
centración. Un cociente hematocrito/hemoglobi-
na superior a 3,5 indica extravasación. La hipovo­
lemia se manifíesta por disminución de la ten­
sión diferencial, descenso de la tensión sistólica,
pulso débil, depresión del sensorio, descenso de
la temperatura y sudoración fría. La profundi-
zación de los síntomas circulatorios y neuroló-
gicos indica un estado de shock profundo. Re­
cién en los estadios fmales se produce coagula­
ción intravascular diseminada (CID). Son fre­
cuentes la aparición de ascitis, derrame pleural e
hipoalbuminemia, y hepatomegalia en los niños.
La extravasación de plasma con hipovolemia gra­
ve no se produce en todos los pacientes con den­
gue hemorrágico. La recuperación del estado
hipovolém ico suele ser rápida al cesar los acon­
tecimientos patogénicos que llevaron a la extra­
vasación, siempre que medie un tratamiento de
sostén adecuado. Las complicaciones del dengue
hemorrágico se relacionan con la sobreinfección
bacteriana del aparato respiratorio y la sepsis. Las
causas de muerte son el shock, las hemorragias
masivas y las sobreinfecciones. En la actual epi­
demia de Brasil se observó miocarditis y encefa­
litis, que se han atribuido a la acción directa del
virus. La tasa de mortalidad del dengue hemorrá­
gico puede superar el 30%.
DIAGNÓSTICO
La sospecha se basa en la epidemiología y en
las m anifestaciones clínicas ya descriptas. El
diagnóstico virológico consiste en el aislamiento
del virus del suero o de muestras de tejidos de;
autopsia. El suero no debe congelarse y no sel
utilizarán anticoagulantes. El período óptimo de
aislamiento en el suero son los primeros cinco
días de enfermedad. Las muestras de autopsias
se congelan a -70°C
El diagnóstico serológico se realiza con: inhi­
bición de la hemaglutinación, fijación del com­
plemento, neutralización y enzimoinmunoensayo
(ELISA), con técnica de captura de IgG e IgM
(MAC-ELISA). Con excepción de MAC-ELISA,
con todas las otras técnicas se debe demostrar la
seroconversión. Un resultado de MAC-ELISA
positivo indica infección reciente, pero se pro- \
ducen reacciones cruzadas con otros flavivirus.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL j
i
El diagnóstico diferencial incluye leptospirosis, j
paludismo, fiebre amarilla, enfermedades virales i
respiratorias, encefalitis virales, fiebres hemorrá- i

i'
gicas por arenavirus y hantavirus, rubéola, saram­
pión, meningococemia y otras.
t r a t a m ie n t o
En el dengue clásico se administra paracetamol
(acetaminofeno) para disminuir la temperatura y
las mialgias. No se recomiendan los salicilatos o la
aspirina, por su efecto sobre la agregación plaque-
taria que favorece la hemorragia digestiva. Si se
considera necesario se pueden administrar sales de
rehidratación oral. Se alertará sobre los signos de
alarma y se realizarán los controles adecuados.
Los pacientes a quienes se les diagnostica den­
gue hemorrágico deben internarse. Se iniciará la
rehidratación con soluciones de Ringer lactato y
solución salina con glucosa al 5%. La dosis y la
velocidad de administración se ajustan en fun­
ción de la pérdida de plasma medida por el
hematocrito; la sobrehidratación debe evitarse,
^ por el peligro de que se desarrolle edema agudo
de pulmón. Si la hipovolemia es grave, se admi­
nistrará plasma y expansores plasmáticos. Si las
hemorragias son importantes, está indicado el uso
de concentrados de plaquetas y sangre fresca. Un
equilibrio correcto se traduce en el descenso del
hematocrito y el mejoramiento de los signos vi­
tales. De no constatarse esto último, el descenso
de! hematocrito puede deberse a una hemorragia
interna. No está indicado el uso de coriicos-
teroides. La heparina sólo se administra cuando
se comprueba una CID en forma inequívoca.
PROFILAXIS
Se basa en el control de A . aegypti y en dismi-
• nuir el riesgo de exposición de la población. Aún
no hay una vacuna disponible.
B ib lio g ra fía -------------------------------
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. V*
ed. OPS. Washington. 2001.
Kuno G. Review of the factors modulating dengue
transmission. Epidemiol Rev 1995; 17(2):321-324.
Monath TP, Heinz FX; Flavlviruses in Fields Virology, 3d ed,
BN Fields et al (eds). Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.
i
I^
C apítulo 37 - D engue □ 325
(
£1 control del vector se basa en el saneamiento
ambiental, con activa participación comunitaria í
dado que es un mosquito de hábitos domicilia­
rios. Todas las acciones en este sentido son posi­ i
tivas: eliminación de desechos, recipientes inúti­
les, neumáticos en desuso, control de tanques y
í
todo lugar donde se estanque el agua que pueda i
servir de criadero de mosquitos.
El control químico es secundario a las accio­ l
nes de saneamiento ambiental. Tiene tres nive­
les: 1) focal: en aquellos recipientes que no pue­ í
den eliminarse (p.ej., floreros de cementerios).
Un larvicida de baja toxicidad para los animales
c
mamíferos es el temefós, que puede aplicarse al í
agua de bebida. 2) Perifocaí: se aplica en recipien­
tes y su vecindad, utilizando polvos o emulsiones i
de aplicación mecánica a base de compuestos
(
organofosforados o piretroides, que destruyen lar­
vas y adultos. N o se aplican en contenedores de <
agua potable. 3) Aplicación espacial: basada en
diversos insecticidas que matan las formas adul­ (
tas. Se aplican en forma de aerosoles, con equi­
pos manuales o fumigaciones desde aviones o ve­ (
hículos terrestres. Se utilizan en situaciones de
<
brote epidémico.
Con un enfoque ecológico se han desarrollado (
medidas biológicas de control vectorial. Entre
ellas mencionamos: peces larvíforos para conte­ (
nedores de agua grandes, copépodos («pulgas de
agua») que se alimentan con las larvas, bacterias (
larvicidas inocuas para el hombre, hormonas y
(
otras.
(
V
OPS/OMS. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas:
guías para su prevención y control. Publicación científica
N® 548. Washington, 1995.
Siqueira Batista R, et al. Medicina Tropical. 1' ed. Editora
Cultura Médica. Brasil. 2001.
mr •'••-, ' ■■ . -V’> '-

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T?cu5U-'-•<•.•<■>:♦;•> ':{:»} .í :.-;^
;t;,.

Enfermedad por hantavirus
A lfredo C. Seijo
DEFINICIÓN
Las enfermedades por hantavirus son zoonosis
de amplia distribución mundial, producidas por
distintos serotipos virales que poseen reservorios
específicos en varias especies de roedores. Su es­
pectro clínico varía entre fiebres indiferenciadas,
la denominada fiebre hemorrágica con síndrome
renal, la nefropatía de carácter epidémico y el sín­
drome pulmonar, de descripción reciente en el
continente americano.
ETIOLOGÍA
La familia Bunyaviridae, dentro de la cual se
clasifican los hantavirus, comprende varias espe­
cies que causan enfermedad humana de carácter
zoonótico o enzoótico. Algunas originan en todo
el mundo cuadros graves de fiebres hemorrágicas
(cuadro 38-1).
Los hantavirus poseen un genoma de ARN con
tres segmentos que codifican la proteína de la nu-
cleocápside (proteína N), que es el antígeno de elec­
ción para las pruebas serológicas; dos glucopro-
teínas y la transcriptasa viral. A diferencia de los
otros bunyavirus no son transmitidos por vectores,
pero han desarrollado una coevolución estrecha y
específica con distintas especies de roedores.
Puede afirmarse que existen dos grandes mo­
delos con características epidemiológicas y clí­
nicas definidas. El primero conocido correspon­
de a Eurasia, donde en la década de 1930 se des­
cribió un síndrome, de aparición epidémica en la
mmt
i'.'írtrr*
f-„*—. :,' —re
'v.v#íi#ki;*,.v..
C'AUUX:. AIJIUR.
región del lejano este soviético, denominado por
los médicos rusos y japoneses «fiebre hemorrágica
con síndrome renal». En las décadas siguientes la
enfermedad tuvo una dispersión rápida hacia Chi­
na, el sudeste asiático y la región centroeuropea.
En la década de 1970 el Dr. Ho W. Lee descubrió
el agente etiológico y lo denominó virus Hantaan,
al que aisló de un roedor capturado a orillas del
río homónimo (Corea del Sur). Este nombre pasó
a identificar todo el género. Después se aislaron
otros serotipos en distintas regiones, con reservo­
rios definidos: Seoul, Hantaan, Dobrava y Puuma-
la, que producen fiebre hemorrágica con síndro­
me renal (FHSR) en Eurasia, con características
clínicas y epidemiológicas propias según el sero-
tipo involucrado (cuadro 38-2).
A diferencia de Europa y Asia, los serotipos de
hantavirus reconocidos en el continente ameri­
cano (Sin Nombre, Andes, Orán y otros) se rela­
cionan con el denominado síndrome pulmonar
por hantavirus (SPH). Sin embargo, entre ambos
síndromes hay un espectro clínico común y es
posible que un mejor estudio de las enfermeda­
des por hantavirus conduzca a la detección de
casos de fiebre hemorrágica en regiones de Amé­
rica. En la República Argentina se han reconoci­
do (1998) varios serotipos e individualizado sus
reservorios (cuadro 38-3).
EPIDEMIOLOGÍA
Mientras la fiebre hemorrágica con síndrome
renal y la nefropatía epidémica son importantes
328 D Segunda parte - Infecciones virales

problemas de salud pública en Eurasia, es llama­ La enfermedad predomina en adultos jóvene

tivo que en América no se hayan comunicado
brotes epidémicos de magnitud. Por el contrario,
se conocen casos aislados y sólo existen eviden­
cias serológicas de infección en roedores de al­
gunas regiones.
Totalmente distinta es la situación del síndro­
me pulmonar por hantavirus (SPH). D esde su
identificación en los EE.UU. (1993, serotipo Sin
Nombre) hasta 1999, en el continente americano
se han comunicado cerca de 400 casos, de los
cuales casi la mitad corresponde a la República
Argentina. La provincia qué más ha notificado
es Salta (región de Orán), donde por primera vez
se individualizó el síndrome pulmonar en la Ar­
gentina. También se han registrado casos en las
provincias de Río Negro, Buenos Aires, Chubut,
Santa Fe, Jujuy, Neuquén y en la Capital Fede­
ral.
de sexo masculino, debido a las actividades d
mayor riesgo de este grupo (tareas rurales divei
sas). En la República Argentina, a diferencia d
otros países, se asistieron niños y además se de
mostró la transmisión interhumana. Sin embaí
go, la forma habitual de contagio es a través d
aerosoles que contienen virus eliminados por lo
reservorios. Otra vía de infección probable es 1
contaminación directa de heridas o excoriacione
de la piel, o de las mucosas.
En los reservorios la infección persistente e
asintomática, de manera que las partículas vírale
se excretan por orina, heces, lágrimas y otra
secreciones. La transmisión entre ellos es de tip
horizontal. Además de un reservorio principa
para cada serotipo de hantavirus, existen otro
de importancia secundaria. Los m ecanismo
involucrados en la aparición de casos en sere

C u ad ro 38-1. Bunyavirus y enfermedades asociadas.

Género/virus V ecto r' ‘ Enfermedad pistríbuciór^

Bunyavirus Aedes tríseriatus Enfermedad febril EE.UU .
La Crosse Meningoencefalitis
Encefalitis de California
Jdmestown
Canyon
Phiebovirus Aedes mcintoshi Enfermedad febril Africa subsahariana
Fiebre del Valle del Rift Encefalitis
Fiebre hemorrágica
Nairovirus Ixodidae {Nyalomma) Fiebre hemorrágica Medio Oriente
Fiebre hemorrágica África
Crimea - Congo Ex URSS
Hantavirus Sin vector FHSR* Mundial
SPH**
•Fiebre hemorrágica con síndrome renal. •• Síndrome pulmonar por hantavirus.

Cuadro 38-2. Serotipos de hantavirus reconocidos en Eurasia.

Serotipos -. Enfermedad asociada . D.istribua'ón ..'R eservorios /

Hantaan FHSR* Rural: Asia y Balcanes Múridos

Seoul FHSR Urbana (Mundial)
Dobrava FHSR Balcanes
Thai FHSR Urbana (índico)
Puumala Nefropatía epidémica Rural (Escandinavia- Europa) Cricétidos

* FHSR: Fiebre hemorrágica con síndrome renal.

 C apítulo 38 - Enferm edad por hantavirus
i
humanos y el mantenimiento de la endemia en
los reservorios son hechos complejos, que se re­
lacionan con la biología de los roedores, con
modificaciones en los ecosistemas y con activi­
dades humanas que posibilitan el contacto hom­
bre-roedor. Los roedores reservorios dé los seroti-
pos de hantavirus relacionados con el síndrome
pulmonar pertenecen a la subfamilia de los sigmo-
dontinos, de hábitat rural y periurbano. En la
República Argentina se identificaron como reser­
vorios e sp ecies de O ligoryzom ys, A kodon,
Bolomys, Abrotrix, Holochilus y Calomys, algu­
nas de las cuales se muestran en el cuadro 38-3.
Las partículas virales eliminadas en los mate­
riales biológicos de los roedores pueden inac-
tivarse por distintos mecanismos fisicoquímicos.
Por otro lado, la carga viral efectiva se diluye
cuando está expuesta a corrientes aéreas. La cu­
bierta lipídica del virus lo hace susceptible a la
acción de la mayoría de los métodos habituales
de descontaminación.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Luego de un período de incubación variable,
de algunos días a 2 meses (promedio dos sema­
nas), se produce una viremia de pocos días de
duración, que coincide con el inicio de los sínto­
mas clínicos. Los casos demostrados de transmi­
sión interhumana tuvieron una incubación de al­
rededor de un mes.
Es probable que la replicación viral se realice
en los linfáticos del tracto respiratorio superior y
que a partir de esta localización se produzca una
diseminación linfohemática.
En las piezas de autopsia se han encontrado
partículas virales en las células endoteliales de
los pulmones, el bazo, el riñón, los ganglios linfá­
ticos, el hígado y otros tejidos. Los pulmones son
los órganos blanco de la diseminación viral, pero
no se detectan lesiones histopatológicas impor­
tantes. Sin embargo, es allí donde se produce un
□ 329
(
nes respiratorias depende del grado de escape
capilar de líquidos y esto, probablemente, de la > (.
carga viral pulmonar y de la actividad inmunitaria
(secreción de factor de necrosis tumoral e inter- (i.
leucinas), pero con una limitación temporal mar­
cada. La evolución es rápida; en horas el pacien­ ({
te pasa a la insuficiencia respiratoria y la falla
hemodinámica. Una vez que cesan los mecanis­
mos del síndrome de escape, si el paciente supe­ iC
ró la fase de edema pulmonar y no hay una falla
de bomba irreversible, el restablecimiento tam­ (
bién es rápido. La absorción de los líquidos res­
piratorios por la propia circulación pulmonar, al
ceder el escape capilar, se produce en un tiempo
(
breve.
No se ha detectado actividad de complejos in­ 4
munes. Los anticuerpos de clase M, G y E apare­
cen en los primeros días de enfermedad. Si bien €
la inmunoglobulina que persiste es la G, en algu­
nos casos puede esperarse la detección de IgM C
después de ios cuatro o cinco meses considera­
«-
dos como promedio.
La respuesta inmune mediada por anticuerpos c
aparece en la totalidad de los pacientes, de allí el
valor de la serología en el diagnóstico temprano i
de la enfermedad.
t
La ausencia de daño en el parénquima pulmo­
nar, tanto histopatológico como de efecto cito- C
pático, es el dato más relevante de los pulmones
edematosos con líquido en abundancia, tanto en i
el intersticio como en los alvéolos y el espacio
pleural. El volumen de líquido extravasado, in­ c
cluido el derrame pleural, puede ser de varios li­
(
tros, lo que explica la hipovolemia y el aumento
del hematocrito (hemoconcentración). El líqui- i
(
C u ad ro 38-3. Serotipos de hantavirus reconocidos
en Argentina.
i--ít. .Enfermedad
^^otipp R e serv e^ ^
Lechiguanas 0. flavescens SPH*

importante escape capilar, de líquido plasmático, Bermejo 0. chacoensis Se ignora

que lleva a la insuficiencia respiratoria y al shock Orán 0. chacoensis SPH

hipovolémico. La presencia de linfocitos T (CD4 Andes 0. longicaudatus SPH

y CD 8) y de monocitos con características de Maciel B. obscuros Se Ignora

inmunoblastos, en ausencia de daño histológico Pergamino A. azarae Se ignora

Hu 39694 Se ignora SPH
o signos inflamatorios, indicaría la patogenia in­
mune señalada. La gravedad de las manifestacio­ SPH: síndrome pulmonar por hantavirus.
330 □ Segunda parte • Infecciones virales

do es similar al plasma, con alto contenido pro­
teico; en consecuencia, habrá hipoproteinemia.
La histología pulmonar revela edema intersticial
con edema alveolar más o menos abundante. En
las formas evolutivas menos graves el edema
alveolar puede ser escaso, lo que en la radiogra­
fía se correspondería con imágenes intersticiales
sin ocupación del espacio alveolar y en clínica,
con la disociación clinicorradiológica. Aun en
aquellos ca.sos con edema intersticial solo, el in­
tercambio de gases está gravemente afectado
(hipoxia). El escaso infiltrado celular del inters­
ticio está constituido por células mononucleadas
(inmunoblastos) y algunos leucocitos polinu­
cleares. En las células endoteliales no se demues­
tra efecto citopático, aunque por técnicas histo-
químicas se evidencian partículas virales en su
interior. Por microscopía óptica tampoco se ob­
serva ruptura endotelial ni del epitelio alveolar;
en cambio, mediante microscopía electrónica las
uniones intercelulares del endotelio se comprue­
ban alteradas.
No se halla líquido extravasado en el pericardio,
el peritoneo o el retroperitoneo.
Las lesiones renales no tienen importancia clí­
nica y se deben a un doble mecanismo: la agre­
sión directa del virus y los efectos propios de la
disminución del ñujo plasmático renal, causada
por el estado hipovolémico. Se observa un grado
mínimo de colestasis y necrosis hepatocelular. Se
postula que los casos mortales refractarios al trata­
miento con inotrópicos se deberían a una disfun- i
ción del miocardio, pese a que no hay hallazgos
anatomopatológicos apreciables en ese tejido.
La infiltración periarteriolar de la pulpa blan>
ca y de la pulpa roja esplénica por inmunoblastos
es muy característica y coincide con la marca­
ción de partículas virales; sin embargo, el bazo
no es palpable. Iguales consideraciones merecen
los hallazgos en los ganglios del sistema linfático
y en las muestras de tejido hepático.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los hallazgos clínicos y la cronología de la fie­
bre hemorrágica con síndrome renal se detallan
en el cuadro 38-4.
La denominada nefropatía epidém ica, es una
variante clinicoepidemiológica, producida por el
serotipo Puumala, cuya distribución abarca la
región escandinava. A diferencia de la fiebre
hemorrágica con síndrome renal, no se producen
manifestaciones hemorrágicas. Luego de una fase
prodrómica, similar a la señalada para los otros
serotipos, se instala una nefropatía con localiza­
ción directa del virus en el riñón. Aparece una
insuficiencia renal oligúrica con proteinuria no
selectiva, signos de colestasis intrahepática,

Cuadro 38-4. Fases clínicas de la fiebre hemorrágica con síndrome renal.

■■V-'-'á. ‘ ® t^f3cterrsticas clíriicás^'* -^^^
FEBRIL Hipertermia Sintomática
Duración: 1 a 5 días (vasculitis) Inyección conjuntival Ribavirina
Exantema y enantema petequial
Mialgias. cefalea
HIPOTENSIVA Leucocitosis. Plaquetopenia Expansores plasmáticos
Hemorragias y formación Hipotensión. Taquicardia Dopamina, noradrenalina
de tercer espacio Hemoconcentración Heparina en CID (raro)
(hipovolemia) Alteraciones sensoriales
Hemorragias
OLIGÚRICA Insuficiencia renal Restricción acuosa
(prerrenal y renal) Hipertensión Tratamiento de la IRA
Síndrome pulmonar y neurológico Diálisis peritoneal o hemodiálisis
POLIÚRICA Orina hipostenúrica Balance adecuado
CONVALECENCIA Secuelas renales y otras Sintomático
 Capítulo 38 - Enferm edad por haniavirus
jrombocitopenia y leucocitosis con neutrofília. La
enfermedad se resuelve luego de un período pro­
longado de poliuria hiposienúrica y algunos pa­
cientes quedan con daño renal permanente. En
Escandinavia esta enfermedad se considera una de
las causas de hipertensión arterial de origen renal.
Entre las enfermedades reconocidas por los
serotipos americanos de hantavirus se incluyen:
infección asintomática. fiebre indiferenciada, fie­
bre con manifestaciones hemoirágicas, neumonía
sin falla hemodinámica y el denominado síndro­
me pulmonar por hantavirus (SPH). El estudio de
poblaciones de riesgo en las que se delectaron ca­
sos de SPH no indica seroprevalencias altas. Las
infecciones sin enfermedad asociada o las formas
febriles indiferenciadas no son frecuentes.
El curso clínico del SPH muestra un desarrollo
bifásico. En la prim era fa se , que dura tres a ocho
días y se la denomina prodrómica, las manifesta­
ciones constantes son hipertermia y mialgias ge­
neralizadas. El cuadro tiene un comienzo agudo,
con temperatura axilar superior a 38,5®C y esca­
lofríos, pero en algunos casos en las primeras
horas sólo hay febrícula. La cefalea no es intensa
y no hay fotofobia. Algunos pacientes presentan
congestión conjuntival. La astenia es marcada.
Las manifestaciones digestivas, que son com u­
nes, consisten en dolor abdominal, náuseas y
vómitos. Es característica la ausencia de signos
de afectación de la vía aérea superior, dato nega­
tivo muy importante para diferenciar este síndro­
me de otros cuadros respiratorios causados por
virus influenza, parainfluenza, adenovirus y vi­
rus sincitial respiratorio.
En esta fase se hará el diagnóstico diferencial
con leptospirosis y otras fiebres hemon ágicas por
arenavirus (fiebre hemorrágica argentina y otras),
otros hantavirus, flavivirus (fiebre amarilla, den­
gue) y paludismo.
La segundo fa s e (cardiopulmonar o hipovo-
lémica, con insuficiencia respiratoria y falla
hemodinámica) se instala en rápida progresión
clínica en tres a ocho días, con disnea progresi­
va, taquipnea, taquicardia, hipotensión, tos esca­
sa y signos de hipoxia. Estos síntomas están pre­
sente antes de que se observen anormalidades
radiológicas o que la auscultación pulmonar in­
dique la afección respiratoria. Un examen dete­
nido de las radiografías de tórax puede mostrar
□ 331
el compromiso intersticial, habitualmente como
líneas de Kerley tipo B, no siempre visibles. Ai
progresar el edema al espacio alveolar el patrón
radiológico adopta una configuración mixta
alveolointersticial, con infiltrados bilaterales que
tienden a ser basales y parahiliares. El derrame
pleural es constante y, según su magnitud, podrá
ser detectado por el examen clínico, la radiogra­
fía, la tomografía o bien será un hallazgo de la
autopsia.
En la mayoría de los casos el SPH reúne los
criterios clínicos del síndrome de distrés respira­
torio del adulto: lesión primaria de ambos pul­
mones que se establece en forma aguda, infiltra­
dos difusos y bilaterales, y alteración grave del
intercambio gaseoso y la mecánica pulmonar.
Las complicaciones, que sobrevienen en horas,
son disfunción miocárdica e hipotensión refrac­
taria al tratamiento, aun cuando se haya mejora­
do la hipoxia con asistencia respiratoria. La apa­
rición de arritmias indica mal pronóstico. Los
valores de la resistencia periférica son normales
o altos, a diferencia del distrés que aparece en el
curso de la sepsis.
El líquido extravasado que se obtiene por aspi­
ración no es purulento ni hemorrágico, y en el
centrifugado no se observan células inflamatorias.
Los hallazgos de laboratorio característicos son
leucocitosis con neutrofilia y desviación a la iz­
quierda, linfocitos atípleos, trombocitopenia y
hematocrito elevado por la hemoconcentración.
La eritrosedimentación está acelerada (40 a
60 mm). Los valores de aspartatoaminotrans-
ferasa están elevados dos a tres veces (como ex­
presión de la disfunción hepatocelular) y en ma­
yor grado los niveles de deshidrogenasa láctica.
La urea y la creatinina están discretamente ele­
vadas, aunque algunos pacientes pueden desarro­
llar un grado mayor de insuficiencia renal.
La acidosis metabólica con lactacidemia apare­
ce en los casos refractarios a la terapia de sostén.
Si la hipoxia y la administración de líquidos se
manejan en forma adecuada, tras el cese del es­
cape capilar el paciente se recupera en pocos días.
En el otro extremo, hasta un 50% fallece por el
shock hipovolémico refractario a las medidas te­
rapéuticas. Sí no se presentan complicaciones
propias de los enfermos internados en unidades
de cuidados intensivos, en especial infecciones
332 □ Segunda parte - Infecciones virales
intranosocomiales, se produce una mejoría rápi­
da de las funciones respiratoria y cardiovascular.
El diagnóstico diferencial abarca otras neumo­
nías graves de la comunidad y la leptospirosis,
que presenta algunas características clínicas y
epidemiológicas en común con este síndrome.
También se considerarán las neumonías por in­
fluenza, Legionella spp, Streptococcus pncum o-
niae, C hlam ydia psiítaci y R ickettsia spp. En de­
terminadas regiones se deberá tener presente la
emergencia de peste con formas neumónicas.
DIAGNOSTICO
El aislamiento del virus es muy dificultoso y
requiere procedimientos complejos, debido a ello
el diagnóstico se realiza con la demostración de
anticuerpos séricos o material genómico, tanto
en suero como en material de necropsia. La téc­
nica serológica utilizada en nuestro país es un
enzimoinmunoensayo con antígeno del serotipo
Andes. El hallazgo de IgM específica tiene valor
diagnóstico; pero en los pacientes en quienes sólo
se detecta IgG debe demostrarse seroconversión
en muestras pareadas, debido a la posible reactivi­
dad cruzada con otros hantavirus o a la presencia
de anticuerpos por infección previa no reconoci­
da. Ambas eventualidades son poco frecuentes
en nuestro medio. Sin embargo, estudios recien­
tes en una población aborigen del noroeste ar­
gentino indicarían seroprevalencias más altas en
algunos grupos. La técnica es altamente sensible
y específica.
En materiales como sangre entera o coágulo,
dentro de la primera semana de enfermedad, o
en muestras de tejido pulmonar, hepático, renal
o en otros tejidos de biopsias o necropsias, el
material genómico viral se puede reconocer me­
diante PCR. Los materiales se guardan congela­
dos (-20°C a -70°C) o se envían de inmediato re­
frigerados a los laboratorios especializados. Hay
técnicas histoquímicas para marcar el antígeno
viral en muestras de tejidos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático y de sostén car-
diorrespiratorio. En la primera fase es necesario
que el paciente permanezca en reposo estrictoj
La fiebre se controla con paracetamol (aceta-j
minofeno). La fase prodrómica es común a otras
enfermedades, por lo que las indicaciones seña-Í
ladas son generales, ya que en este período casi
nunca hay diagnóstico o a lo sumo es una sospe^
cha. En la actualidad la ribavirina es una opción
que se evalúa para pacientes febriles que hayan!
estado en contacto con casos confirmados de!
SPH. Es un nucieótido sintético que se ha utiliJ
zado en el tratamiento de enfermedades causa-l
das por los virus sincitial respiratorio, parain-i
fiuenza, sarampión, arenavirus (incluidos los de!
la fiebre Lassa, y los de la fiebre hemorrágicaj
argentina y boliviana) y en hantavirus producto-,
res de fiebre hemorrágica con síndrome renal.'
Como efecto adverso más importante se mencio-,
na la hem ólisis de carácter reversible. I
En la fase cardiopulmonar se debe corregir la^
hipoxemia con la administración de oxígeno (en
general con asistencia respiratoria mecánica),
reducir los ingresos de líquidos a valores míni­
mos, para no incrementar el edema pulmonar, y
mejorar el estado hemodinámico con inotrópicos
(dopamina o dobutamina). Recién al cesar la pér- j
dida capilar se inicia la reposición con expansores ;
plasmáticos. Se ha comprobado la utilidad de la
restricción acuosa en la fase de edema pulmonar.!
Dada la patogenia propuesta para el SPH, en la j
actualidad se evalúa el uso de corticosteroides '
como inmunomoduladores.
Como toda neumonía de la comunidad, hasta
no disponer de un diagnóstico firme se indicará ■
un tratamiento empírico con antimicrobianos, !
basado en la experiencia regional y en los crite- ;
rios epidem iológicos. !
PROFILAXIS
La prevención se basa en evitar el contacto con
excretas de roedores. Los ambientes cerrados, don­
de se sospeche que hay circulación de esos ani­
males, deben ser aireados y los pisos, y otros lu- !
gares, lavados con soluciones de agua e hipoclo-
rito de sodio. Para entrar en estos sitios debe utili- ;
zarse barbijo, lentes y ropa adecuada. La elimina­
ción de los residuos, la protección de los alimen- !
tos y evitar que los roedores convivan en el pendo- ;
micilio son medidas muy importantes para la pre- .
 C apítulo 38 - Enfermedad por hantavirus
vención de las enfermedades donde se involucran
estos reservónos. En las zonas donde se han com­
probado casos de SPH no deben imponerse res­
tricciones al turismo o al intercambio comercial.
La atención del enfermo con SPH requiere res­
peto por las normas universales de bioseguridad,
B ib lio g ra fía ---------------------------------------------------------
Cortés i. Cacace ML, Seijo A y col. Oistrés respiratorio de!
adulto en Orán, Salta. Primer Simposio internacional de
Infectología Pediátrica. Córdoba. Argentina; 9 al 11 de
mayo de 1994.
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1996; 173:1297-1303.
Lee WH and Oalrymple JM (Eds.) Manual of hemorrhagic
□ 333
recomendación para la atención de toda neumo­
nía grave de la comunidad.
En el presente no se dispone de vacuna para
esta enfermedad. En China está en desarrollo una
vacuna para la prevención de la fiebre hemorrá-
gica con síndrome renal.
feverwith renal syndrome. WHO. Collab. Center for Vinjs
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University, 1990.
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tfi^».>u<;j-<r: 7-í7 ^ * ^ ¿ ü;« l»> b <Íííí;}.*,W»'- Mt;^¡í|SíOh:(Mé^ÍV3(r^^
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„ .P '; ',: ; ' ', -ÍÍA-b/.V.. V....

V I ^ l| pl« ■1^ ■.1
 Enfermedades por virus de la familia
Herpesviridae
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
Los virus de la familia Herpesviridae produ­
cen múltiples afecciones en el ser humano, des­
de oligosintom áticas, en general leves, hasta
sintomáticas y graves, con riesgo para la vida del
paciente. La mayoría de ellos permanece en el
ser humano luego de la primoinfección y son ca­
paces de reactivarse al cabo de meses o años.
Son virus grandes, con envoltura, contienen
ADN y su estructura es muy compleja. A tempe­
ratura ambiente son poco estables y los solven­
tes de lípidos los inactivan con rapidez. Estas
partículas virales tienen muchas propiedades en
común, si bien se diferencian por sus caracterís­
ticas genómicas y por el efecto que producen a
nivel celular.
La familia Herpesviridae incluye los siguien­
tes virus patógenos para el ser humano:
Herpes simple I (HSV-1)
Herpes simple 2 (HSV-2)
Varicela zóster (VZV)
Citomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr (EBV)
Herpesvirus humano 6 (HHV-6)
Herpesvirus humano 7 (HHV-7)
Herpesvirus humano 8 (HHV-8)
INFECCIONES POR LOS VIRUS H ER PES SIMPLE
1 y H ER PES SIM PLE 2
Se conocen las secuencias completas de am­
bos. entre las cuales hay diferencias antigénicas.
La prueba de neutralización permite identificar­
los aunque exista reactividad cruzada. Si bien el
ser humano es su reservorio natural, también pue­
den infectar a ciertos animales, en especial los
roedores; por lo tanto, éstos constituyen buenos
modelos para reproducir los efectos patógenos.
Epidemiología
Los aspectos epidemiológicos varían de acuer­
do con cada uno de los virus pertenecientes a esta
familia. En general, la difusión de los HSV-1 y
HSV-2 es muy amplia. Se estima que el 90% de
la población presenta a los 25 años de edad sero-
logía positiva para el HSV-1, aunque sólo el 10%
de ella padeció una primoinfección sintomática.
Por otra parte, alrededor de un 30% de los indi­
viduos presentan recurrencias ulteriores. En cam­
bio, la primoinfección por HSV-2 es más tardía,
ya que tiene lugar sobre todo después de comen­
zada la actividad sexual.
La incidencia de herpes neonatal es baja. En
los recién nacidos el virus se transmite a través
del tracto genital materno. La mayoría de estas
infecciones son causadas por HSV-2, aunque al­
336 □ Segunda parte - Infecciones virales
rededor del 15% es producido por HSV-1. Cuan­
to más bajo es el nivel socioeconómico, más tem­
prano se adquiere la primoinfección.
Patogenia
La infección primaria es consecuencia de la
penetración del virus a través de una solución de
continuidad en la boca, los ojos, los genitales o
la piel. Debido a la distribución casi universal de
estos virus, la mayoría de los pacientes se infec­
tan durante los primeros años de vida, en espe­
cial por HSV-1. Esta primoinfección es habitual­
mente asintomática, aunque pueden observarse
pequeñas lesiones vesiculosas. La multiplicación
local puede dar paso a una viremia con infección
sistémica. Después se produce una infección la­
tente con reactivación periódica. Durante la in­
fección primaria la partícula viral penetra en los
nervios sensitivos y migra, a lo largo de los axo-
nes, hacia los ganglios nerviosos, lo que le per­
mite eludir la respuesta inmune. Durante la eta­
pa de latencia, el ADN viral se mantiene como
un episoma, con una expresión limitada de genes
específicos del virus necesarios para el manteni­
miento de la latencia.
La lesión característica es una vesícula de pa­
red delgada que asienta sobre una base eritema-
tosa localizada a nivel intraepidérmico. Estas le­
siones son similares a las observadas en las afec­
ciones producidas por VZV.
Manifestaciones clínicas
Infecciones bucofaríngeas
La primoinfección por HSV-1 se produce ha­
bitualmente en los niños y en la mayoría de los
casos es asintomática. Cuando hay síntomas, las
lesiones vesiculosas comprometen la faringe, el
paladar duro, la lengua, las encías y los labios.
Esta gingivoestomatitis herpética se acompaña
con síntomas generales, como fiebre, irritabili­
dad, inapetencia y adenopatías cervicales y
submandibulares dolorosas. La reactivación del
virus provoca la erupción del herpes labial. Su
aparición puede estar precedida por la sensación
de ardor o prurito, que se instala pocas horas an­
tes del desarrollo de las vesículas. El mecanismo
de esta manifestación consiste en la migración
de los virus desde su reservorio en el ganglio de
Gasser.
Herpes genital
El herpes genital primario es habitualmente má!
grave que las infecciones recurrentes. Se consi­
dera que la infección previa por HSV-1 puede
causar un primer episodio menos importante de
herpes genital que el producido por el HSV-2Í
Alrededor del 70% de los individuos seroposiJ
tivos para el HSV-2 son asintomáticos.
El cuadro clínico en los varones se caracteriza
por la presencia de vesículas sobre el glande o el
prepucio, las que se asocian con adenopatías, di­
suria y malestar general. En las mujeres las le­
siones suelen asentar en la vulva y la vagina, si
bien el compromiso principal está en el cuello
uterino. El diagnóstico del herpes genital es prin­
cipalmente clínico, basado en los antecedentes y
en el examen físico. Es importante que el paciente
conozca el riesgo de transmisión sexual de esta
afección.
Los episodios ulteriores en general son menos
graves que el inicial. El número y la importancia
de las recurrencias depende del tipo de virus
involucrado; se considera que el tipo 2 es más
frecuente que el tipo 1. Determinados factores,
como el estrés, las relaciones sexuales y la mens­
truación, pueden desencadenar las recurrencias.
Encefalitis herpética
La encefalitis herpética es una entidad no muy
frecuente, pero suele ser grave y requiere la deri­
vación rápida a un centro especializado para su
tratamiento apropiado. Casi todos los casos son
producidos por el HSV-1. Luego de síntomas
prodrómicos, com o malestar y fiebre, se presen­
tan trastornos de conducta, convulsiones, focales
o generalizadas, cefalea y letargía. Debido a que
otras afecciones pueden generar síntomas y sig­
nos similares, el diagnóstico etiológico se esta­
blece mediante pruebas de laboratorio. Si bien la
biopsia cerebral confirma el diagnóstico, en la
actualidad ha sido reemplazada por la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) del A D N viral
en el LCR. La sospecha diagnóstica se basa en
las imágenes de la tomografía computarizada y
el electroencefalograma. Es importante iniciar lo
antes posible el tratamiento antiviral, ya que la
evolución puede ser mortal o dejar secuelas muy
importantes si no se trata (ver el capítulo Ence­
falitis virales).
 C apitulo 39 - Enferm edades por virus de la fam ilia H erpesviridae
Meningitis herpética
Hasta en un 3% de los enfermos con meningitis
aséptica se aísla el HSV. La meningitis por HSV
suele estar asociada con la infección primaria ge­
nital, provocada en general por HSV-2. Se pre­
senta con cefalea, fiebre, fotofobia, rigidez de la
nuca, etc. (síndrome meníngeo) y tiene una evo­
lución autolimitada que se completa en 3 a 5 días.
El HSV es el agente etiológico aislado con ma­
yor frecuencia en la meningitis linfocitaria recu­
rrente (meningitis de Mollaret).
El diagnóstico se establece con la demostra­
ción en el LCR de anticuerpos frente al HSV o la
persistencia del ADN del virus.
Parálisis facial periférica
La parálisis facial periférica o parálisis de Bell
o parálisis facial «a frigore» como también fue
denominada, se debe en general, a la reactivación
de la infección primaria por HSV-1. Es impor­
tante tener en cuenta esta etiología a los fines de
instituir un inmediato y adecuado tratamiento
etiológico, lo cual acortará la evolución de la en­
fermedad y evitará posibles secuelas.
Herpes neonatal
La infección herpética neonatal -provocada por
el HSV-1 o el H SV -2- es infrecuente. Sus mani­
festaciones son muy graves, en especial las pro­
ducidas por el HSV-2. El virus se transmite de la
madre al hijo en el momento del parto, siempre y
cuando haya partículas virales en el canal del
parto. El riesgo es máximo cuando la infección
primaria se produce durante el embarazo. Las
lesiones del recién nacido se manifiestan en la
piel y se acompañan con fiebre, letargia y recha­
zo del alimento. Sólo la mitad de los niños infec­
tados presenta la erupción característica y con­
vulsiones. La infección neonatal se diagnostica
mediante cultivos del LCR o de las lesiones de la
piel. Otra prueba de utilidad diagnóstica es la PCR
en muestras de orina, que permite amplificar el
ADN viral. Existen diversos tipos de infección
neonatal por herpes, que incluyen el compromi­
so cutáneo, ocular o bucal, la encefalitis o la afec­
ción multiorgánica.
La infección neonatal puede prevenirse si se
toman en cuenta los riesgos del herpes genital
durante el embarazo. La operación cesárea está
□ 337
indicada en todos los casos en que se diagnostica
infección herpética del tracto genital durante la
gestación.
Panadizo herpético
Se trata de la infección de algún dedo de la
mano por HSV ocasionada como complicación
de una infección primaria bucal o genital, o por
inoculación del virus a través de alguna lesión
preexistente en la piel o por penetración directa
com o consecuencia de pinchazos u otro tipo de
traumatismos accidentales o laborales (personal
de enfermería). El dedo infectado presenta lesio­
nes vesiculosas o pustulosas rodeadas de edema y
eritema que se acompañan de fiebre y linfadenitis
epitroclear y axilar. La similitud con una infec­ íC
ción bacteriana piógena debe tenerse presente para
evitar tratamientos médicos y quirúrgicos innece­
sarios y capaces de agravar el proceso. Debe rea­
lizarse el tratamiento antiviral que mejorará la evo­
lución. Suelen ser frecuentes las recidivas.
Queratitis herpética
La queratitis herpética, causada por HSV-1, es
un proceso recidivante que provoca una típica úl­
cera central y dendrítica de la cómea que comien­
za con dolor, visión borrosa, conjuntivitis y que-
mosis. Es causa frecuente de ceguera corneal de­
bido a la curación con defecto (leucoma de cómea).
En este padecimiento están contraindicados los cor- (t
ticosteroides tópicos porque pueden agravar el pro­
ceso y provocar la perforación de la cómea.
t
En el niño, la primoinfección con localización
ocular produce conjuntivitis folicular, con pre­
t
sencia de vesículas y adenopatía preauricular.
Infecciones en el paciente inmunocomprometído
La infección herpética es más agresiva en los
enfermos inmunocomprometidos y la disemina­
ción también es más frecuente en ellos. La ma­
yoría de estas infecciones son recurrencias, ya
que en general los enfermos son seropositivos
desde antes de comenzar su inmunocompromiso.
En los pacientes con sida las infecciones herpé-
ticas suelen persistir o incluso progresar. En los
pacientes sometidos a trasplantes de órganos só­
lidos puede producirse la diseminación del vi­
rus, con el consiguiente compromiso hepático
más precoz que el causado, en las mismas cir­
 >%
338 □ Segunda parte - Infecciones virales
m cunstancias, por el CMV, Ambos trastornos pue­
den tratarse en forma adecuada.
(•
Diagnóstico
(•
El diagnóstico es relativamente sencillo si las
!• lesiones son características. La confirmación se
basa en el aislamiento y la identificación del vi­
rus. En general se considera que la serología es
poco relevante para el diagnóstico, a menos que
m se dem uestre seroconversión indicadora de
primoinfección.
m Tratamiento
De acuerdo con la gravedad del cuadro clínico
m y del estado de inmunocompromiso del pacien­
te, está indicado el aciclovir. Este agente antiviral
se prescribe en los casos de encefalitis, afeccio­
nes neonatales o disem inación en pacientes
inmunodeprimidos, en dosis de 10 mg/kg cada 8
# horas, por vía IV, durante diez días. En los pa­
cientes inmunocompetentes puede utilizarse el
m aciclovir por vía bucal en dosis de 200 a 800 mg
cada 4 horas, por el día, o sea 5 tomas por día,
m durante 10 días. En los casos de recurrencias, en
especial de localización genital, puede indicarse
en dosis de 400 mg dos veces por día, por vía
<• bucal, durante períodos de 6 meses a un año.
4 ENFERMEDADES POR EL VIRUS VARICELA
# 2ÓSTER
# En la actualidad se conoce la secuencia com ­
pleta del genoma de este virus, que infecta a se­
# res humanos y a una gran variedad de tipos celu­
lares de animales. El VZV origina dos entidades
# clínicas distintas: la varicela y el zóster. La pri­
mera se trata en el capítulo Enfermedades exan­
temáticas; en cuanto al zóster, se sabe que, luego
de la primoinfección varicelosa, el VZV persiste
#
en los ganglios sensitivos del sistema nervioso
--# central. Todavía no está aclarado si se trata de
una infección latente o persistente, pero la reacti­
# vación, que se produce años después, lleva al
daño tisular del dermatoma relacionado con el
ganglio afectado y origina la erupción herpética,
o herpes zóster. Es importante tener en cuenta
que el herpes zóster puede ser una manifestación
paraneoplásica o de algún otro proceso que com­
prometa la inmunidad. Este puede presentar dis­
tintas localizaciones, algunas de las cuales serán
consideradas a continuación.
Herpes zóster toracoabdominal
Es la localización más frecuente, hallada en más
de la mitad de los casos comunicados. Lo habitual
es que, algunos días antes del comienzo de la erup­
ción, los enfermos manifiesten una sensación uren­
te o dolor en el dermatoma afectado. Aquélla se
presenta bajo la forma de un eritema sobre el que
asientan múltiples vesículas dolorosas. El cuadro
dura unas tres semanas, pero en los individuos
inmunOcomprometidos la evolución clínica suele
ser más grave. Es frecuente el compromiso del sis­
tema nervioso central, con características del LCR
similares a las de las meningoencefalitis virales.
Una de las manifestaciones más significativas aso­
ciadas con el herpes zóster es la neuritis aguda y,
con ulterioridad, la neuralgia posherpética. El tra­
tamiento con aciclovir acorta la evolución de la
afección y disminuye su gravedad.
Herpes zóster oftálmico
Es una de las localizaciones asociada con ma­
yor gravedad. Se produce por la afección de la
rama oftálmica del nervio trigémino y por lo co­
mún afecta a ancianos, aunque en ocasiones se
observa en jóvenes. Puede provocar lesiones ocu­
lares que comprometan gravemente la visión. Es
necesario que todos los casos sean controlados
por un oftalmólogo. Las secuelas, en especial el
dolor, alteran en alto grado la calidad de vida.
Herpes zóster ótico
El herpes zóster ótico del conducto auditivo ex­
terno o síndrome de Ramsay Hunt se presenta con
dolor y vesículas en esa localización, que a veces
se extienden al pabellón auricular, pérdida del
sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua y parálisis facial del mismo lado. En ocasio­
nes puede producirse una polineuritis craneal con
compromiso de los pares V, VIII, IX y X. En esta
afección se compromete el ganglio geniculado.
Otras localizaciones del zóster son: crural,
ciático, cervical, sacro, braquial y otros. Todas
estas localizaciones deben tratarse precozmente
con aciclovir, a fin de acortar la evolución y re­
ducir los síntomas dolorosos (ver el capítulo In­
fecciones oculares).
 C apítulo 39 - Enferm edades por virus de la fam ilia H erpesviridae
e n f e r m e d a d e s p o r e l v ir u s
de EPSTEIN-BARR
Este virus tiene un tropismo celular dual. Inva­
de los iinfocitos B y origina una infección no pro*
^ ductiva, mientras que la invasión de las células
* epiteliales genera una infección productiva. La
; evolución natural de la infección es la activación
t poiiclonal de las células B y la proliferación be-
I ni<’na, que puede ser asintomática o desencade­
nar un síndrome mononucleósico. Hay una aso­
ciación clara entre el EBV y la oncogénesis, que
lleva al desarrollo del linfoma de Burkitt y carci­
noma nasofaríngeo (ver el capítulo Mononucleosis
infecciosa), también está vinculado con otras afec­
ciones (ver el capítulo Enfermedad por el virus de
la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)].
en ferm ed a d es po r CITOMEGALOVIRUS
Es el virus más grande de la familia Herpes­
viridae. La cinética de la infección por CMV es
lenta, insume entre 7 y 14 días, mientras que la
del HSV demora 24 a 48 horas. La infección produ­
ce el agrandamiento de las células (de allí el nom-
; bre de citomesalovirus) y la aparición de cuerpos
' de inclusión en los diferentes tejidos afectados.
. Epidemiología
Es un virus ampliamente difundido en la natu-
• raleza. La infección es prácticamente universal y
muchas de las afecciones que produce son asinto-
máticas. Se considera que se transmite por vía oral
y respiratoria, y que casi el 100% de los individuos
ya están infectados cuando llegan a la pubertad.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la enfermedad citome-
j gálica adquirida varían con la edad y el estado de
I inmunocompetencia del paciente. En los niños
: habitualmente es asintomática, pero en los adul­
tos puede presentarse un síndrome mononucleó-
j sico, con fiebre y hepatoesplenomegalia. Se con­
sidera que el CMV es la causa de este síndrome
en alrededor del 5% de los casos.
En los individuos inmunodeprimidos, tanto los
: que padecen sida com o los sometidos a trasplan-
i te, las manifestaciones clínicas más comunes in-
I cluyen neumonía, gastroenteritis y compromiso
□ 339
neurológico. En estos sujetos es particularmente
significativa la retinitis, que comienza con visión
borrosa y reducción de la agudeza visual y evo­
luciona a la amaurosis si no es tratada. En estos
individuos el riesgo de desarrollar infección du­
rante el primer año luego del trasplante llega al
60%; sin embargo, el riesgo de reactivación viral
se acerca al 100% (ver los capítulos Infecciones
oculares. Enfermedad por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (HlV/sida) e Infecciones en
el paciente inmunocomprometido).
La disminución franca de los casos del síndro­
me TORCH por el virus rubéolico se produjo tras
la introducción masiva de la vacuna antirrubeó-
lica. Esto determinó que la infección congénita
por CMV sea, en la actualidad, una las afeccio­
nes que con más frecuencia originan ese síndro­
me. Esta situación se presenta como un proble­
ma particularmente significativo cuando la pri-
moinfección se produce en la mujer embarazada.
Muchas de estas infecciones pueden manifestarse
meses o años después del contagio (ver síndrome
TORCH en el capítulo Enfermedades exante­
máticas, rubéola congénita o en el capítulo Toxo-
plasmosis, diagnóstico diferencial).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la detección de los
antígenos del virus mediante anticuerpos mono-
clonales o el ADN del virus. También es muy útil
la detección directa de los antígenos en los ncutró-
filos mediante el uso de un anticuerpo monoclonal
frente a la proteína pp65 de la matriz del CMV.
Esta prueba representa una medida directa de la
presencia del virus y puede detectar los antígenos
del CMV en el LCR de los enfermos de polirra-
diculopatía por este virus y también en la sangre
de los pacientes inmunocomprometidos. La re­
acción en cadena de la polimerasa (PCR) es una
técnica muy sensible mediante la cual se puede
detectar pequeñas cantidades de ADN del CMV
en muchos líquidos corporales y en el LCR de
los pacientes con encefalitis o polirradiculopatía
por CMV. La presencia del ADN de CMV en la
sangre de los enfermos de sida podría predecir el
desarrollo posterior de la retinitis por este virus.
También puede realizarse el diagnóstico mediante
el aislamiento del virus en muestras de orina y
secreciones. Las muestras se cultivan en líneas
340 □ Segunda parte - Infecciones virales
de células diploides, en las que el efecto citopático
se observa en 10 a 20 días. El diagnóstico rápido
se basa en la detección de los antígenos del virus
mediante anticuerpos monoclonales. La conver­
sión serológica, comprobada por ELISA, indica
infección reciente. Todos los donantes de órga­
nos deben ser sometidos a la detección de la IgG
a fin de identificar los seropositivos.
Tratamiento
A pesar de haberse ensayado diversos tratamien­
tos con fármacos antivirales, los únicos con los que
se demostró efectividad son ganciclovir y foscar-
net. El primero, en dosis de 5 rng/kg cada 12 horas
por vía IV durante tres semanas, tiene eficacia de­
mostrada en pacientes con sida, en especial en los
afectados por coriorretinitis. En algunos casos gra­
ves, e! foscamet -e n dosis de 60 mg/kg cada 8horas
por vía IV durante tres semanas- produjo mejorías.
ENFERMEDADES POR EL HERPESVIRUS
HUMANO TIPO 6
El HHV-6 fue identificado en 1986, tras aislar­
lo de células mononucleares de sangre periférica
de pacientes adultos con afecciones que cursan
con inmunodepresión, como sida, linfom as y
leucemia. En un primer momento se lo denomi­
nó virus linfotrópico B humano, pero después se
comprobó que afecta preferentemente los linfoci-
tos T. Su genoma se relaciona genéticamente con
el del citomegalovirus. Tras su descubrimiento
se realizaron investigaciones destinadas a hallar
la enfermedad causada por este agente. En el mar­
co de esta búsqueda, un grupo de investigadores
japoneses identificó este virus como agente etio-
lógico del exantema súbito posfebril, sexta en­
fermedad o roséola infantum, afección benigna
que afecta principalmente a niños (ver el capítu­
lo Enfermedades exantemáticas).
Durante años se debatió si el HHV-6 modifica
la evolución de la infección por HIV en los niños.
Esta discusión surgió a partir del conocimiento de
que este agente viral infecta los mismos linfocitos
T CD4+, además los primeros aislamientos se pro-
dujeron en pacientes HIV positivos. Sin embargo
hasta el presente no se ha establecido una asocia­
ción causal entre ambas afecciones virales.
Se han desarrollado numerosas pruebas con
anticuerpos m on oclon ales, sondas de ADN,
ELISA y amplificación con PCR, con las cuales
es posible diagnosticar con rapidez esta infección.
Estos métodos permiten confirmar la etiología de
muchas convulsiones febriles.
N o hay terapéutica específica para este agente
y en general no es necesario tratamiento alguno.
Sin embargo, en algunos casos con complicacio­
nes neurológicas se puede indicar ganciclovir, en
dosis de 10 mg/kg/día, por vía IV, dividida en
dos aplicaciones diarias.
ENFERMEDADES POR EL HERPESVIRUS
HUMANO TIPO 7
El HHV-7 fue descubierto en linfocitos CD4+
humanos. Otras investigaciones pudieron estable­
cer que la infección se adquiere en etapas poste­
riores a la producida por el HHV-6, en general
luego de los tres años. Su origen parece ser la
saliva, debido a que el HHV-7 es hallado con fa­
cilidad en las secreciones bucales de los adultos
que poseen anticuerpos circulantes contra esta
partícula viral. Se considera que es el responsa­
ble de un cuadro sim ilar al exantem a súbito
posfebril.
ENFERMEDADES POR EL HERPESVIRUS
HUMANO TIPO 8
Hace poco se estableció que el HHV -8 es el
agente etiológico del sarcoma de Kaposi (SK).
Esta enfermedad, marcadora de la infección por
HIV, ha sido un enigma a partir de la comunica­
ción de los primeros casos de sida. El descubri­
miento del HHV -8 se produjo en 1994 y se lo de­
nominó herpesvirus asociado al SK. Si bien el SK
es excepcional en la infancia, se pudo establecer
que el virus se adquiere en esta etapa de la vida.
 Il '

i-
C apitulo 39 - Enferm edades por virus de la fam ilia H erpesviridae □ 341

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Fiebre amarilla
Ornar J. Palmieri
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d e f in ic ió n
La fiebre amarilla es una enfermedad viral agu­
da producida por un flavivirus. Su duración es
breve y la gravedad, variable. En los casos leves
el cuadro es indefinido y los ataques típicos se
caracterizan por la tríada ictericia, hemorragias
y albuminuria. Deja inmunidad permanente.
ETIOLOGÍA
El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de
la familia Flaviviridae (de flavus: amarillo), an­
tes denominados arbovirus o virus transm itidos
por artrópodos (de arthropod^borne-viruses).
Son esféricos, de 37 a 50 nm de diámetro, con
envoltura lipoproteica y nucleocápside icosaé-
drica que contiene la proteína del core y ARN
monocatenario. La replicación viral es exclusi­
vamente intracitoplasmática y los viriones son
liberados por exocitosis o lisis celular.
Este virus es inactivado con rapidez por calor,
radiación ultravioleta, detergentes y desinfectan­
tes diversos.
EPIDEMIOLOGÍA
La fiebre amarilla es una enfermedad propia
deAméricay África tropical. Su incidencia es de
unos 3.000 casos por año en el mundo y la mor­
talidad de los pacientes que evolucionan con ic­
tericia es del 20% al 50%. En América del Sur la
región más afectada es la amazónica, con 100 a
A Ú
300 casos por año principalmente trabajadores
de zonas boscosas.
La fiebre amarilla tiene un ciclo selvático y un
ciclo urbano. En la fieb re am arilla selvática el
virus es transmitido a los monos por los mosqui­
tos del género H aem agogus y Sabethes que tam­
bién infectan a las personas que ingresan en el
bosque y luego llevan la enfermedad al área ur­
bana. La presentación de casos humanos es pre­
cedida por la ocurrencia de fiebre amarilla en
monos.
En la fie b re am arilla urbana los seres huma­
nos son los hospederos virémicos y los mosqui­
tos domésticos A edes aegypti, los vectores. La
persistencia del virus en la naturaleza se debe a
su pasaje vertical a los huevos del mosquito, en
los que sobrevive durante meses. Además el mos­
quito infectado sigue siendo vector durante toda
su vida, lo que lo convierte también en reservorio.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El virus es inoculado con la saliva del mosqui­
to en los capilares de la piel, desde donde llega al
hígado, foco principal de la infección. A llí se
comprometen las células de Kupffer y los hepa-
tocitos. Éstos presentan necrosis y degeneración
eosinófila (cuerpos de Councilman). Las altera­
ciones del hígado son la causa de la ictericia. La
insuficiencia renal aguda y la albuminuria se de­
ben a necrosis tubular aguda. La miocarditis, de­
mostrada por la histología, origina arritmias y
colapso circulatorio. La encefalopatía se debe al
344 D Segunda parte - Infecciones virales
edema cerebral y a trastornos metabólícos. Las
alteraciones de la coagulación son provocadas por
distintos factores: trombocitopenia, disminución
de la síntesis de factores de coagulación por par­
te del hígado y coagulación intravascular dise­
minada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Luego de un período de incubación de 3 a 6
días la enfermedad se inicia en forma brusca, con
fiebre, escalofríos, cefalea intensa, dolor lumbar,
mialgias, náuseas y malestar general que llevan
a la postración. Hay bradicardia relativa (signo
de Faget), inyección conjuntival y lengua saburral
con bordes rojos. En esta fase temprana («perío­
do de infección») hay viremia.
Después de algunos días el paciente puede re­
cuperarse en forma transitoria («período de re­
misión»), pero luego la fiebre reaparece («perío­
do de intoxicación»), junto con ictericia, oliguria,
albuminuria, delirio, estupor y manifestaciones
hemorrágicas. Dentro de estas últimas es carac­
terística la hematemesis o «vómito negro».
Los exámenes de laboratorio evidencian leuco-
penia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia di­
recta, aumento de las enzimas hepáticas, urea y
creatinina. En el período terminal, hipoglucemia,
acidosis y shock.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico virológico depende del aisla­
miento del virus de la sangre, así com o de la
antigenemia viral, por la prueba de ELISA o por
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
durante el período de infección. El diagnóstico
serológico se basa en la demostración de anticuer­
pos por las pruebas de ELISA, inhibición de la
hemaglutinación, fijación del complemento o
neutralización. Los anticuerpos aparecen 5 a 14
días después del comienzo de la enfermedad. Se
deben examinar muestras pareadas de suero de
la fase aguda y de la convalecencia. El diagnós­
tico post mortem es posible por la histología he­
pática, donde se observan los típicos cuerpos de
Councilman, y demostración por inm unohis-
toquímica del antígeno viral en cortes de tejidos
de hígado, riñón y corazón fijados con formol.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la fiebre amarilla
grave incluye paludismo, leptospirosis, hepatitis
virales, fiebre tifoidea, dengue hemorrágico y j
otras fiebres hemorrágicas asociadas con icteri­
cia.
PRONOSTICO
La mortalidad global de la fiebre amarilla es
del 5% al 10% de los casos clínicos, o aun menor
si se tiene en cuenta que muchas infecciones son
subclínicas. La mortalidad de los pacientes que
desarrollan ictericia es del 20% al 50%; el óbito
tiene lugar entre los 7 y los 10 días desde el co­
mienzo de la enfermedad.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático; aún no existe
agente antiviral específico alguno.
Para reducir la fiebre y la cefalea puede admi­
nistrarse paracetamol, ya que la aspirina está
contraindicada. Para reducir el riesgo de sangra­
do gástrico se utilizan antiácidos más omeprazol
o ranitidina. Pueden estar indicadas las transfu­
siones de sangre o el uso de expansores de volu­
men en los enfermos con hemorragia o shock, la
administración de oxígeno en los que se demues­
tre hipoxia o la diálisis en aquellos que desarro­
llen insuficiencia renal. El uso de heparina está
reservado para los casos bien documentados de
coagulación intravascular diseminada. Es nece­
sario mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
PROFILAXIS
Para la prevención específica de la fiebre ama­
rilla se dispone de una vacuna a virus atenuados
de la cepa 17 D cultivada en embrión de pollo.
Es una vacuna del Reglamento Sanitario Inter­
nacional que se puede aplicar a partir de los 9
meses de edad. Se administra una dosis de 0,5 mL,
tanto en niños como en adultos, por vía intra­
muscular o subcutánea en la región anterolateral
del muslo o en la zona deltoidea. Induce una in­
munidad duradera en más del 95% de los vacu­
nados. Si bien es posible que la inmunidad dure

toda la vida, en caso de viajes a zona endémica
se recomienda revacunar cada 10 años. Deben
vacunarse los viajeros que ingresan o salen de
zonas endémicas o epidémicas, los residentes de
zonas endémicas o epidémicas en las que esté
presente el mosquito Aedes aegyptiy población de
provincias limítrofes con áreas de riesgo; en la
actualidad (marzo de 2008) existe en la Repúbli­
ca A rgentina un program a de v a cu n a ció n
antiamarílica en las provincias de M isiones, Co­
rrientes, Entre Ríos, Salta, Jujuy, Formosa y Cha­
co, por la proximidad con Brasil y Bolivia, don­
de existen áreas de epizootia.
En general, es una vacuna bien tolerada, en el
2% al 5% de los vacunados es posible que entre
los días 5® al 10® ocurran efectos adversos posva­
cunación. Los efectos locales son: eritema y do­
lor. Los generales son: fiebre moderada, cefalea,
mialgia y malestar general. En personas con aler­
B ibliografía-------------------------------------------------
Benenson AS. Manual para el control de las enfermedades
transmisibles. 17* ed. Publicación científica N® 581.
Organización Panamericana de la Salud. Washington,
2001.
Carballal G y Oubiña J. Virología Médica. Editorial El
Ateneo. 3 ' ed. Buenos Aires, 1998.
Tf^
(
C apítulo 40 - Fiebre am arilla □ 345
vi
gia al huevo: hipersensibilidad inmediata carac­
terizada por exantema, urticaria y broncoespas-
mo, pero es extremadamente rara. Excepcional­
mente puede producir encefalitis en menores de
seis meses de edad, razón por la cual está con­
traindicada en el primer semestre de la vida. Tam­
bién está contraindicada en las personas que han i
tenido reacción anafiláctica a la ingestión de hue­
vos o sus derivados y en inmunocomprometi-
dos. En lo posible no vacunar en el embarazo y
en especial no hacerlo antes del 6® mes de la ges­
tación. La vacuna es compatible con la profilaxis
del paludismo, lo que no afecta su respuesta
inmunitaria. i
Durante la fase aguda los pacientes deben ser
protegidos de las picaduras de mosquitos, para i
evitar la diseminación de la infección. Es impor­
tante la lucha contra estos insectos y el uso de
ropas protectoras, mosquiteros y repelentes. i á
< -
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6* ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Organización Mundial de la Salud. Serie de Informes
Técnicos N* 721. Fiebres hemorrágicas víricas. Ginebra,
1985.
i
(
V
 f tf ^ í? w 5 r i„ ^ .ü ' . , , í t * í 9 b K t f n v Í 3 K ? q f:‘í b > í m 5 l i i 3 - 1>> ^Híi¿rí¿i%
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Enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
En 1981 fueron descriptos los primeros casos
de una enfermedad que hasta hoy se conoce con
la primitiva denominación de síndrome de la
inmunodeficiencia adquirida (sida). Más que un
síndrome, es una enfermedad con un agente
etiológico debidamente identificado: el virus de
la inmunodeficiencia humana (HIV). No obstan­
te» la denominación sida aún se conserva y se
utiliza para la etapa en la cual a la infección por
el HIV, debido a la inmunodeficiencia que ésta
produce, se le agregan distintas complicaciones
tales como infecciones o enfermedades prolife-
rativas malignas, o ambas.
DEFINICIÓN
El HlV/sida es una enfermedad infectocon-
lagiosa, producida por el HIV (human immuno-
deftciency virus), de evolución crónica y de co­
mienzo agudo o asintomático, que genera una
disfunción progresiva e irreversible de la inmu­
nidad, la cual predispone a padecer infecciones
y enfermedades proliferativas malignas.
ETIOLOGIA
El agente etiológico de esta enfermedad es un
virus de la familia de los retrovirus, subfamilia
de los lentivirus, denominado por el Comité In­
41
ternacional de Taxonomía Viral, en 1986, HIV o
virus de la inmunodeficiencia humana. Fue aisla­
do por primera vez en 1983 por Luc Montagnier,
en el Instituto Pasteur de París, quien lo denomi­
nó LAV (Lym phadenopathy Associated Virus).
Posteriormente, en 1984, Roben Gallo, en el Ins­
tituto Nacional del Cáncer de los EE.UU., lo de­
nominó HTLV-III (Human T-Cell Lymphotropic
Virus Type III). En el mismo año, Jay Levy, de la
Universidad de California, lo designa ARV (AIDS
related virus). En los tres casos el agente identifi­
cado fue el mismo. Por esta razón, y para aunar
criterios, desde 1986 se lo conoce como virus de
la inmunodeficiencia humana (HIV), denomina­
ción que considera la especie a la que afecta y el
cuadro clínico que provoca. Se lo designó como tipo
1 (HTV-1) para diferenciarlo del tipo 2 (HIV-2). Éste,
aislado en 1986 en pacientes con sida de África
Occidental, posee similitud estructural con el vi­
rus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV).
El HIV-l es una partícula esférica, de 80 a 110
nm de diámetro, con un núcleo, centro o core que
contiene ARN genómico y varias moléculas de
una enzima, la transcriptasa reversa -también
llam ada transcriptasa inversa o retrotrans-
criptasa- que cataliza la síntesis de una copia del
ADN (cDNA) a partir del ARN viral. Este cDNA
se autoduplica e integra en el ADN de la célula
hospedera infectada.
348 □ Segunda parte - Infecciones virales
La envoltura del HIV está constituida por una
doble capa lipídica que, como en la mayoría de
los virus envueltos, loma sus elementos grasos
de la membrana externa de la célula hospedera.
En esta capa bilipídica están incluidas dos uni­
dades glucoprotcicas. La mayor y más externa es
la g p l2 0 , que al protruir hacia el exterior de la
partícula viral forma en ésta un engrosamiento o
botón terminal. Tiene gran importancia en la
patogenia de la enfermedad, pues va a interactuar
con los receptores CD4 de las células blanco. La
segunda glucoproteína, la gp 4 1, se encuentra to­
talmente incluida en la capa lipídica, por lo que
también se la denomina glucoproteína de trans­
membrana.
Inmediatamente por debajo de la envoltura se
encuentra la cápside externa, que contiene a la
proteína p l8 . Esta cápside encierra el core, for­
mado a su vez por una segunda cápside cuya pro­
teína es la p24. El core protege dos cadenas de
ARN y la transcriptasa reversa.
El HIV, de gran variabilidad genética, posee
tres genes principales: ENV, GAG y POL. El gen
ENV (por envoltura) codifica las dos unidades
glicoproteicas de la cubierta viral; el POL (por
polimerasa), la síntesis de la transcriptasa reversa,
y el GAG (por gen antígeno de grupo), la proteí­
na que dará origen, luego de sucesivos clivajes
proteolíticos, a las tres proteínas internas del core:
p 2 4 ,p l8 y p l3 .
Además de estos tres genes principales están
los denominados SOR, TAT y TRS, que regulan
la expresión genética del virus; el gen 3 ’ORF,
cuyo producto es la proteína p27, y los LTR {long
term inal repeats). Estos últimos se ubican en los
dos extremos del genoma y a través .de ellos el
provirus se inserta en el cromosoma de la célula
hospedera.
Todas las proteínas mencionadas tienen poder
antigénico y en el individuo infectado inducen la
síntesis de anticuerpos específicos, cuya detec­
ción permite diagnosticar la infección a través
de métodos serológicos.
El virus ha sido aislado de sangre, semen, secre­
ciones vaginales y leche materna, que soii los lí­
quidos infectivos; pero también se lo ha identifi­
cado en tejido nervioso, piel, pulmones, bazo, hí­
gado, médula ósea, ganglios linfáticos, LCR, sa­
liva y lágrimas.
Es sensible al calor - s e inactiva a 56®C duran­
te 30 m inutos- y su infectividad desaparece en
contacto con etanol al 25%, éter al 50%, for-
maldehído al 0,5%, hipoclorito de sodio al 0,5%
y glutaraldehído al 1%. Es relativamente resis­
tente a las radiaciones ionizantes y a la luz ultra­
violeta.
EPIDEMIOLOGÍA
La OMS, OPS y ONUSIDA estimaban que a
fines de 2007 más de 33,2 millones de personas
se encontrarían infectadas por el H IV -l, con un
rango de entre 30,6 a 36,1 millones. Esta cifra
incluye 2,5 millones de niños menores de 15 años
y un 50% (más de 15 millones) de mujeres. Más
del 90% de las personas infectadas viven en paí­
ses pertenecientes al mundo en desarrollo y la
mayoría de ellas desconoce su condición de por­
tadora del virus. La propagación del HIV-l es
alarmante; se estima que se registran 6.850 nue­
vos casos de infección por día, de los cuales más
de la mitad son mujeres. Durante el año 2007 se
produjeron 2,5 millones de nuevas infecciones;
2,1 millones en adultos y 420.000 en niños de
menos de 15 años.
Desde el comienzo de la pandemia, en 1981,
más de 20 m illones de personas han fallecido de
sida. Durante el año 2007 fallecieron de sida 2,1
m illones de personas en todo el mundo; de éstos,
300.000 fueron menores de 15 años. Tres de cada
cuatro muertes por sida en 2007 se registraron en
el Africa subsahariana. A pesar de que la morta­
lidad por sida ha disminuido desde 1996, a la fe­
cha, a partir de la introducción de la terapéutica
antirretroviral de gran actividad (TARGA o
HAART por sus siglas en inglés), sigue figuran­
do como una de las principales causas de muerte
en todo el mundo.
Aunque casi todos los países han denunciado
casos de sida, el virus se propaga de distinto modo
en cada región e incluso entre zonas geográficas
de un mismo país.
El África subsahariana es la región donde más
rápidamente ha avanzado la epidemia. Se calcu­
la que esta zona alberga al 90% de los infectados
y a 2 de cada 3 adultos (68%).
En esta región la mayoría de las infecciones se
han producido por relaciones heterosexuales sin
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodefíciencia hum ana (HlV/sida)
protección. La transmisión vertical produjo el
nacimiento de 530.000 niños infectados, lo que
representa un 90% del total mundial.
La epidemia es más reciente en Asia que en
Africa; en China, por ejem plo, con más de
300.000 personas infectadas, se distinguen dos
grandes epidemias. Una afecta a ios adictos a
drogas intravenosas (ADIV); la otra, más recien­
te, predomina entre los heterosexuales, en espe­
cial en la zona oriental, donde ha reaparecido la
prostitución y las enfermedades de transmisión
sexual (ETS).
En América latina la situación permanece esta­
ble. La cantidad de nuevas infecciones en el 2007
se calcula en 100.000, lo que aumenta a 1,6 mi­
llones el número de personas infectadas en esta
región, con 58.000 muertes durante el último año.
La infección predomina en la población de nivel
socioeconómico más bajo, con menor acceso a
los sistemas de salud y a la educación. En esta
región, las relaciones homosexuales y heterose­
xuales no protegidas representan la principal vía
de transmisión del retrovirus con un marcado in­
cremento de la infección entre las mujeres.
En muchos países de América latina el sida se
convirtió en la principal causa de muerte en la
población comprendida entre los 25 y los 34 años,
incluso supera a los accidentes de tránsito.
En resumen, en casi todo el mundo la mayoría
de los nuevos casos de infección se dan en ado­
lescentes y adultos jóvenes; las mujeres son es­
pecialmente vulnerables. En la actualidad la epi­
demia está concentrada en el mundo en desarro­
llo, donde 9 de cada 10 personas están infectadas
y más de 30 millones ignoran su situación.
En la República Argentina el número total de
pacientes con sida registrados hasta fmes de 2007
era de 34.214 casos denunciados al Programa
Nacional de Sida del Ministerio de Salud de la
Nación. Sin embargo, se calcula que por el retra­
so en las notificaciones el número de casos de
sida asciende a 36.570. Del total de casos de sida
notificados, 25% corresponden a mujeres y 75%
a hombres, pero entre 2006 y 2007 el número de
casos en mujeres ascendió al 30%. El año 1996
con 2.860 casos representó el mayor número de
enfermos notificados. Este año coincide con la
incorporación de 3 nuevas enfermedades marca­
doras del sida: la tuberculosis pulmonar, la neu­
□ 349 c-
c
monía bacteriana a repetición y el carcinoma in­
c
vasor de cuello uterino que motivaron el 30% de
los casos notificados ese año. A partir de ese año t
se registra una reducción constante del número
de casos de sida, coincidente con el uso expandi­ c
do de la TARGA. La población infectada oscila
entre 130.000 y 150.000 personas, el 60% de las c
cuales ignora su condición serológica. En la Ciu­
l
dad de Buenos Aires, desde el inicio de la epide­
mia, la vigilancia epidemiológica estuvo centra­
da en la notificación de casos de sida. Pero a par­
i
tir del año 2003, se inició la notificación obliga­ l
toria de los nuevos casos de infección por HIV.
Desde ese momento y hasta fines de 2007 se han (
notificado 5.133 nuevos diagnósticos de infec­
(
ción por el retrovirus (el 41,1 % o sea 2.111 casos
se registraron en la Ciudad de Buenos Aires. En <
relación con los casos de sida, en la Ciudad de
Buenos Aires desde 1983 y hasta fines de 2007
se habían registrado 15.235 casos, el 36,3% no­
tificados por el Hospital de Infecciosas «F. J. (
Muñiz». El mayor número se encuentra en la Pro­
(
vincia de Buenos Aires (42% del total), la Ciu­
dad de Buenos Aires (33%), y las provincias de
Santa Fe (7%) y Córdoba (4,7%). La relación
c
hombre/mujer de los casos de sida se redujo de c
21/1 en 1988 (año del primer caso notificado en
mujeres) a 2,4/1 en la actualidad. En cambio en­ «
tre los nuevos infectados, la relación hombre mu­
jer es de 1,5/1 (es decir, de cada 10 nuevos infec­
i
tados, 6 son hombres y 4 mujeres). i
El comportamiento de esta variable no es ho­
mogéneo y se modifica según la región conside­ %
rada.
La mediana de edad de los casos de sida es de %
32 años para los hombres y 29 años para las mu­ i
jeres, lo que indica que estas últimas la adquie­
ren a edad más temprana, probablemente por ini­ (
ciarse antes en las relaciones sexuales y por la
posibilidad de un diagnóstico precoz durante el
embarazo. En esta variable se aprecia un aumen­
to progresivo de la mediana de edad a partir de
1992 que alcanza en 2006 los 37 años.
En cuanto a las vías de contagio, la tendencia
tanto en la Argentina com o en el resto del mun­
do. señala que el mayor número de casos se con­
centra en edades sexualmente activas. De esta
manera, las relaciones sexuales han sido la puer­
ta de entrada de la infección en el 59% de los
T
350 □ Segunda parte - Infecciones virales
casos, la vía sanguínea en usuarios de drogas
inyectables en el 32,1 %, la homosexualidad mas­
culina en el 18% y la transmisión vertical en el
3,7%. Sin embargo, el patrón predominante de
transmisión que sigue la epidemia en la actuali­
dad se ha modificado; en el año 2006, las rela­
ciones heterosexuales no protegidas fueron res­
ponsables del 63% de los casos de sida de ese
año, seguidas por la homosexualidad masculina
en el 14% y la ADIV en el 12%. En relación con
las nuevas infecciones, la principal vía de infec­
ción en los años 2006 y 2007 es la sexual con el
82,5% de los casos (61,5% en heterosexuales y
21% en hombres homo o bisexuales). De esta
manera, cuando se analiza el perfil de la epide­
mia en este aspecto a través de los años, se apre­
cia una disminución en el número de casos en
adictos a drogas inyectables, un aumento en la
participación de los heterosexuales y una curva
estable entre ios homosexuales. La transmisión
vertical también se redujo, de 4,2 a 4,7 nacidos
infectados por HIV por cada 10.000 nacidos vi­
vos en el quinquenio 1991-1995 a 2,4 por cada
10.000 nacidos vivos en la actualidad, con una
reducción del 50% en comparación con 1996 y
en relación con la implementación y cumplimien­
to de las pautas de profilaxis de la transmisión
por esta vía.
La evolución de la tasa de mortalidad es sim i­
lar a la de la tasa de incidencia de casos de sida,
con un pico en 1996 y luego un marcado descen­
so hasta los años 1999-2000. A partir de allí se
produce una meseta en relación con los fracasos
terapéuticos por falta de adherencia y aparición
de mulantes resistentes y al diagnóstico tardío de
la infección ya en la etapa de sida. En el año 2005
se vuelve a apreciar una marcada disminución de
la mortalidad que con respecto al año anterior fue
del 14%. Este hecho podría explicarse por un
diagnóstico en etapas más tempranas de la infec­
ción y la mayor im plem entación de terapias
antirretrovirales combinadas más una profilaxis
adecuada de las complicaciones infecciosas su­
madas a la aparición de nuevos fármacos con di­
ferentes mecanismos de acción que han benefi­
ciado a pacientes multirresistentes. Este último
hecho también explica la disminución en la inci­
dencia de neumonía por Pneum ocystis jiroveci
como primera enfermedad marcadora.
PATOGENIA
El HIV-1 ingresa en las células después de unir­
se a un receptor de la superficie celular, la molé­
cula CD4, aunque también es necesaria la pre­
sencia de correceptores. El primer correceptor
identificado, el CXCR-4, es un receptor para la
subclase alfa (o CXC) de quimiocinas, que me-
dia el ingreso de las cepas linfocitotrópicas del
virus. Otro correceptor, el CCR-5, es un receptor
de beta-quimiocinas (clase CC), que media el
ingreso de las cepas macrofagotrópicas dcl retro-
virus. Una alfa-quimiocina, la SDF-1, que puede
unirse al receptor CXCR-4, suprime la replicación
de las cepas de HIV con tropismo para las célu­
las T. En el presente se sabe que el HIV-1 utiliza
una amplia variedad de receptores de quimiocinas
para concretar su ingreso en la célula blanco;
entre ellos están las moléculas CCR-2b, CCR-3
y CCR-8. Las denominadas cepas de doble tro­
pismo tienen capacidad para utilizar más de uno
de estos receptores.
Los pasos que llevan al ingreso del virus en la
célula incluyen la unión de la proteína g p l2 0 al
receptor CD4 y la unión del complejo CD4-gpl20
al correceptor presente. Una vez dentro de la cé­
lula, el material genético del virus se combina
con el de aquélla, de lo que resulta una doble ca­
dena de A D N . De esta manera, el A D N viral
(ADN proviral) se incorpora al material genético
del núcleo de la célula y dirige la síntesis de un
nuevo ARN viral y proteínas virales, que se com­
binan para formar nuevas partículas virales. Es­
tas últimas atraviesan la membrana celular y van
a infectar otras células. La replicación del virus
dentro de las células T CD4-I* es una de las cau­
sas de la destrucción celular, pero por sí sola no
alcanza para explicar la grave inmunodeficiencia
que acompaña al sida.
Existen otros mecanismos de destrucción de las
células infectadas:
a) Formación de sincitios: son estnicturas carac­
terizadas por la fusión de muchas células, mecanis­
mo por el cual las células T CD4+ no infectadas se
unen y funden con las infectadas. El sincitio así
formado destruye la célula originalmente infec­
tada, pero también millones de células sin infectar.
b) C ito to x ic id a d m ed ia d a p o r anticuerpos:
es una respuesta mediante la cual los propios
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
anticuerpos anti-HIV-1 pueden destruir células T
CD4+ infectadas que no producen nuevos virus,
las cuales son vulnerables si expresan proteínas
virales en su superficie.
c) Circulación libre de g p l2 0 : es un proceso
exclusivo de la infección por HIV. La g p l2 0 que
circula libre puede unirse al receptor CD4 de las
células; en consecuencia, sin estar infectadas és­
tas pasan a ser blanco del sistema inmune.
d) Síniesis de citocinas: éstas son tóxicas para
las células T coadyuvantes en la respuesta inmu­
ne. El virus infecta y se replica no sólo en los lin-
focitos T CD4+, sino también en macrófagos, célu­
las dcndríticas foliculares y células de Langerhans
presentes en diferentes tejidos: piel, ganglios lin­
fáticos, hígado, bazo, intestino y cerebro, donde
induce la síntesis de esas citocinas. La infección
por HIV-1 es un proceso dinámico; se considera
que la mitad de la población viral plasmática se
renueva cada 6 horas. En la actualidad se estima
que hay 5 compartimientos celulares que contri­
buyen al mantenimiento de la viremia:
1) Las células T CD4+ recientem ente infecta­
das, que son responsables de la mayor parte de
la carga viral plasmática. Son células de vida
media corta, aproximadamente de 1,6 días, en las
cuales el virus se replica activamente.
2) Los linfocitos T CD4+ de m em oria, infecta­
dos en forma latente, que pueden ser activados
para producir viriones infectivos y tienen una vida
media prolongada.
Este segundo compartimiento sólo contribuye
con una pequeña proporción de la viremia esta­
ble (menor del 1%).
3) Las células de vida prolongada, de 1 a 4
semanas, son los macrófagos infectados, las cé­
lulas dendríticas foliculares, las células de la
microglia y las de Langerhans. Se trata de una
población con una cinética de recambio baja, que
puede servir como reservorio del virus por su re­
sistencia a la actividad citopática del HIV-L De
estas células proviene menos del 1% de la carga
viral plasmática.
4) Los viriones libres, son los virus presentes
en la circulación sanguínea. El 99% de ellos pro­
cede de los linfocitos infectados en las 2 sema­
nas previas, de los que el 30% al 50% proviene
de células infectadas el día anterior. La vida me­
dia de los viriones es de unas 6 horas. Estos virus
□ 351
infectan células susceptibles, en las que ejercen
un efecto citopático directo o bien se mantienen
latentes.
5) L o s linfocitos T CD4+ activados pero no
infectados. Son aquellos que en su superficie
expresan moléculas proteicas que servirán como
receptores para el HIV-1. De esta forma se con­
vierten en células susceptibles de ser infectadas.
Se ubican principalmente en los órganos linfoides
y son escasas en la circulación.
Las poblaciones celulares descriptas no son
estáticas, ya que se han comprobado interacciones
entre todas ellas.
En el presente se considera que la eliminación
del virus de los linfocitos T CD4+ de memoria
podría insumir 7 a 10 años de tratamiento, mien­
tras que erradicar las poblaciones virales de las
células de vida media prolongada tardaría 3 años.
La carga viral que desciende con más rapidez es
la aportada por los linfocitos T CD4+ de vida
media corta.
Todos los órganos linfoides y los sistem as
macrofágicos celulares son alcanzados por el HIV
desde los primeros estadios de la infección. Por
consiguiente, estos órganos se transforman en los
reservorios del virus en el organismo y son una
fuente de infección crónica potencial.
Una vez que el virus ingresa en el organismo
induce una rápida respuesta inmune humoral y
celular, la cual inhibe la replicación viral en po­
cas semanas y hace descender la elevada carga
viral que caracteriza el período de primoinfección
aguda. Las diferencias individuales en esta res­
puesta inmune inicial determinan el curso de la
infección. La inhibición de la replicación viral
en esta primera etapa se correlaciona con la apa­
rición de linfocitos T CD8+ citotóxicos, que con­
trolan la infección mediante la destrucción de
células infectadas productivas. Desde el punto de
vista de la inmunidad humoral, la respue.sta in­
mune inicial consiste en la aparición de anticuer­
pos neutralizantes. La importancia de la respues­
ta humoral inicial queda demostrada por el ha­
llazgo de niveles bajos de anticuerpos en perso­
nas que progresan rápidamente al sida y de nive­
les altos en quienes no muestran progresión de la
enfermedad.
Durante el período clínico de latencia el virus
continúa replicándose activamente en los gan­
352 □ Segunda parte - Infecciones virales
glios linfáticos, en los cuales el número de célu­
las infectadas es 5 a 10 veces mayor que en las
células mononucleadas de la sangre periférica.
Esta actividad en el tejido linfático, que se aso­
cia con una imagen histológica de hiperplasia
folicular, se vincula con un mecanismo de secues­
tro y atrapamiento, de partículas virales y célu­
las infectadas, a cargo de las células dendríticas
foliculares de los órganos linfoides. La forma­
ción de inmunocomplejos (partículas de HIV con
inmunoglobulinas y complemento) contribuiría
notablemente a la acumulación viral en las célu­
las dendríticas foliculares. La activación del sis­
tema inmune y la liberación de ciertas citocinas
(en especial TNF-a e IL-6) desempeña un papel
importante en el establecimiento de la infección
en los ganglios linfáticos.
En estadios avanzados se produce la destruc­
ción de la histoarquitectura ganglionar, con in­
volución de los centros germinales y pérdida de
la capacidad de retención de panículas virales por
parte del tejido linfático. Esto coincide con la
muerte masiva de células dendríticas foliculares,
pérdida de los mecanismos de atrapam iento y
elevación de la vircmia plasmática.
El SNC es un blanco importante del HIV-1. La
replicación del retrovirus en las células nervio­
sas ocasiona una encefalitis que conduce a la
demencia en el 25% al 30% de los pacientes.
Dentro del SN C , las células del com plejo
macrófago/monocito son las que mejor albergan
al retrovirus, aunque las células del endotelio
capilar y las gliales también están en condicio­
nes de contener partículas virales y reaccionar
frente a anticuerpos específicos dirigidos contra
el virus.
Es probable que las células microgliales se ha­
llen comprometidas en la formación de las célu­
las gigantes multinucleadas, características de la
demencia asociada con el sida; sólo aquellas cé­
lulas microgliales con receptores T CD4+ son
aptas para albergar el HIV-1.
La muerte neuronal ha sido relacionada con
mecanismos indirectos, ya que las neuronas no
son aptas para albergar el H IV-l. Se considera
que la g p l2 0 es uno de los factores de daño
neuronal, además de la proteína TAT y otras sus­
tancias neurotóxicas liberadas por los macrófagos
infectados.
En conclusión, la encefalopatía por HIV-1 es
el resultado de un proceso multifactorial. Es pro­
bable que el tropismo del retrovirus por los ma-
crófagos sea mayor que por el tejido neuronal.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las características anatomopatológicas de la
infección por HIV-1 varían con el estadio clínico
de la enfermedad. Los aspectos histopatológicos
de las infecciones oportunistas y las neoplasias
serán tratados más adelante. Aquí se hará refe­
rencia a los cambios que se comprueban a nivel
del tejido linfoide.
Durante la fase intermedia o crónica los gan­
glios linfáticos se muestran hiperplásicos, con un
aumento de tamaño ostensible que clínicamente
se evidencia com o síndrome de linfadenopatías
generalizadas. El examen histológico revela una
hiperplasia folicular reactiva, con centros germi­
nales prominentes de gran actividad mitótica,
numerosos macrófagos, algunos inmunoblastos
en zonas interfoliculares, leucocitos polimorfo-
nucleares, células plasmáticas y escasas células
gigantes multinucleadas que rodean los vasos.
Esta proliferación linfoide también se observa en
el pulmón, las glándulas salivales y el tejido
linfoide del tubo digestivo. En relación con la
progresión de la enfermedad se comprueba un
cambio en la histología ganglionar, que pasa del
patrón de hiperplasia folicular al de depleción
linfoide parcial. Esta última se expresa por una
pérdida de lin fo cito s paracorticales, mantos
foliculares mal definidos o ausentes, hialinización
de los centros germinales y, a veces, intensa
plasm ocitosis interfolicular. Esta etapa coincide
con la aparición de infecciones oportunistas.
Por último se ingresa en el tercer patrón his­
tológico, que consiste en una depleción linfoide
completa, con pérdida de la arquitectura ganglio­
nar tanto en áreas de células B como en zonas de
células T; sólo quedan histiocitos y células plas­
máticas residuales.
La inmunohistoquímica de los ganglios linfá­
ticos muestra cambios sustanciales en el número
y la distribución de los linfocitos T CD4+, los
cuales coinciden con las variaciones que se ob­
servan en los estudios de sangre periférica. Las
células T colaboradoras comienzan a disminuir
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (H lV /sida)
en las áreas paracorlicales, mientras que en cen­
tros foliculares y zonas del manto hay un incre-
(Tiento de los linfociios T supresores citotóxicos.
gn etapas más avanzadas también se comprueba
una depleción de linfocitos B, además de profun­
dizarse la disminución de células T CD4+.
La biopsia ganglionar muestra los aspectos
histológicos ya señalados, propios de la infección
por HIV, y también suele revelar lesiones asocia­
das con la inmunodeficiencia (tuberculosis, mico-
bacteriosis atípicas, toxoplasmosis, linfomas, sar­
coma de Kaposi y otras).
La mayoría de los pacientes con sida presenta
esplenomegalia de grado variable. En el examen
histológico se observa gran congestión esplénica,
con virtual ausencia de centros germinales y una
profunda depleción de linfocitos B y T.
En relación con la pancitopenia periférica que
acompaña a los estadios finales de la enferme­
dad, la médula ósea puede mostrar hipercelu-
laridad moderada, hiperplasia mieloide, disminu­
ción de los elementos eritroides, hiperplasia lin-
foide, plasmocitosis variable, hiperplasia megaca-
riocítica y aumento de la cantidad de fibras de
reticulina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El curso clásico de la infección por HIV-1 con­
siste en la infección p rim a ria , con síndrome
retroviral agudo o sin él, el período clínico de
latencia y la enferm edad clínicam ente eviden-
dable debida a la inmunodeficiencia (sida).
A la luz de los conocimientos actuales se sabe
que desde el momento en que el HIV-1 infecta a
un paciente, prolifera de manera continua, en es­
pecial en los ganglios linfáticos, aunque a velo­
cidades diferentes según el estadio evolutivo de
la infección. Se distinguen entonces:
• Fase aguda o síndrome retroviral agudo, de
algunas semanas de duración.
• Fase intermedia o crónica, con replicación
viral activa aunque a velocidad baja, cambios pa­
tológicos mínimos y varios años de duración.
• Fase final o de crisis, que clínicamente co­
rresponde al denominado síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (sida) propiamente dicho,
con una duración de meses o años de acuerdo
con la respuesta al tratamiento.
D 353
A continuación se describirán cada uno de los
períodos antes señalados:
Fase aguda o síndrome retroviral agudo
La evolución de la infección a partir de la pri­
mera partícula viral que ingresa en el organismo
es relativamente independiente del mecanismo de
transmisión, aunque la dosis infectiva y, sobre
todo, la virulencia intrínseca de la cepa involu­
crada así como la capacidad de respuesta inmu­
ne del hospedero parecen desempeñar un papel
importante.
Durante esta fase el virus se disemina e invade
numerosos tejidos y órganos, en especial los gan­
glios y otras estructuras linfáticas.
El paciente infectado puede permanecer asin-
tomático o presentar un síndrome mononucleó-
sico, como ocurre hasta en un 60% a 70% de los
casos. El inicio de este cuadro se detecta luego
de un período de incubación de 2 a 6 semanas
después de la exposición; se caracteriza por fie­
bre, adenopatías generalizadas, enaiflema faucial
y, en ocasiones, un exantema morbiliforme tran­
sitorio. Algunos pacientes presentan trombocito-
p en ia, que puede confundirse con púrpura
trombocitopénica idiopática. Aunque con poca
(
frecuencia, esta primoinfección aguda puede ex­
teriorizarse mediante trastornos neurológicos: (
meningoencefalitis, neuropatía periférica, mielo-
patía, parálisis del VII par craneal o, más rara­ t
mente, encefalitis o síndrome de Guillain-Barré.
(
En ocasiones la seroconversión se acompaña
con la aparición de erosiones o ulceraciones en (
la cavidad oral, gastroenteritis o hepatitis.
La primoinfección también se acompaña con
niveles elevados de carga viral, antigenemia p24
detectable y una importante caída en los recuen­
tos de linfocitos T C^D4+ circulantes.
De uno a tres meses después del inicio de los
síntomas aparece una respuesta de anticuerpos
específica contra el HIV-1, coincidente con una
declinación significativa de los niveles de carga
viral, desaparición del antígeno p24 y recupera­
ción parcial de los linfocitos T CD4+.
A lo largo de este proceso agudo, y como con­
secuencia de la inmunodepresión transitoria que
se produce, es posible que se presenten infeccio­
nes oportunistas, como la candidiasis esofágica
y la neumonía por Pneum ocystis jiroveci, carac-
354 □ Segunda parte - Infecciones virales
lerísticas de etapas más avanzadas de la enfer­
medad.
La duración habitual de este cuadro es 2 a 4
semanas, aunque puede prolongarse hasta 3 me-
ses. La persistencia de la sintomatología en esta
fase de la enfermedad suele asociarse con una
progresión más rápida hacia el sida. El laborato­
rio puede mostrar lin fop en ia marcada, con
depleción de linfocitos T CD4+ y T CD8+ y linfo-
citos atípicos en sangre periférica. A esta lin­
fopenia inicial le sigue un período de linfocito-
sis relativa en la que predominan los linfocitos
T CD8+. Desaparecidos los síntomas que acom­
pañan el síndrome de primoinfección aguda, los
niveles de linfocitos T C D8+ se normalizan, mien­
tras que los de células T CD4+, si bien aumentan,
no vuelven a los valores previos a la infección.
Aunque durante el denominado período «ven­
tana» o preserológico la detección de anticuerpos
por serología es negativa, el diagnóstico de sín­
drome retroviral agudo puede confirmarse me­
diante la demostración del antígeno p24, por la
reacción en cadena de la polimerasa o por la car­
ga viral. Los anticuerpos se delectan a partir
de las 8 a 12 semanas de producida la infección;
al inicio son de tipo IgM y luego IgG. Los prime­
ros anticuerpos en aparecer son los anti-p24 y
anti-gpl60; después aparecen los anti-gpl20 y
anti-gp41.
Fase intermedia o crónica
Durante esta etapa, que por lo general dura
varios años, la actividad proliferativa viral per­
siste aunque no haya sintomatología clínica; ade­
más se comprueba un deterioro progresivo de la
inmunidad celular, en cuya aparición desempeña
un papel la incapacidad del ganglio linfático para
atrapar los antígenos circulantes.
Las causas de la disminución de la carga viral
y de la replicación del HIV-1 en sangre periférica
son una combinación entre el mecanismo de atra­
par los viriones por parte de las redes de células
dendríticas foliculares y el secuestro de células
T CD4+ infectadas en el ganglio linfático hiper-
plásico. Además, la formación de inmunocom-
plejos (partículas de HIV-1 más inmunoglobuli-
nas más complemento) contribuiría en forma
notable a la acumulación de virus en las células
dendríticas foliculares de los ganglios linfáticos.
Una respuesta inmune inicial adecuada también
ayuda a la caída de la carga viral plasmática. :
Durante esta etapa la carga viral es 10 a 100 i
veces superior en los órganos linfoides que en
las células mononucleares de sangre periférica.
Esta actividad en los ganglios linfáticos, que se
asocia con hiperplasia folicular, es resultado del
secuestro de células infectadas a este nivel.
Los pacientes suelen presentar pocos síntomas:
adenomegalias periféricas palpables y trastornos
neuropsiquiátricos mínimos, sólo detectables por
medio de pruebas de evaluación neurocognitivas
y electrofisiológicas.
En consecuencia, queda claro que si bien hay
un período de latencia, se trata de un acontecimien-
to clínico y no virológico. Aun cuando durante esta
fase intermedia haya pocas evidencias de enfer­
medad, la infección debido al HIV-1 es progresi­
va aunque el paciente esté clínicamente silente.
Este período es de gran interés epidemiológico,
ya que el enfermo, al ignorar su enfermedad, no
adopta las precauciones necesarias para evitar el
contagio.
Fase final o de crisis
Cuando el HIV-I ingresa ai organismo, invade
distintos tipos de células. Si bien los linfocitos T
CD4+ son la principal célula blanco, también se
infectan otras células, las cuales pueden expre­
sar receptores CD4+ o no, como monocitos, ma-
crófagos, linfocitos T C D 8+ , otras células hema-
topoyéticas, células del SNC (oligodendrocitos),
de la piel (células de Langerhans), así como de
los epitelios renal, intestinal y pulmonar, entre
otras. La destrucción progresiva de estas células,
la pérdida de sus funciones o ambos hechos per­
miten explicar la mayor parte de las manifesta­
ciones clínicas. La disminución progresiva del
número de linfocitos T C D 4+ provoca la inmuno-
supresión celular grave que favorece la aparición
de las infecciones asociadas y las neoplasias ca­
racterísticas del sida. Por último, la infección del
SNC produce la encefalopatía desmielinizante
subaguda o crónica, que en el 25% al 30% de los
pacientes conduce al síndrome demencial del sida
o déficit cognitivomotor asociado con el HIV-l.
El tiempo que transcurre hasta la aparición de
las manifestaciones clínicas del sida varía de un
sujeto a otro. En general se acepta que en los pri­
 Capitulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sída)
meros 2 años y hasta los 4 años que siguen a la
infección las tasas de progresión son bajas; au­
mentan en forma considerable a partir de los 5
años, y llegan al 50% a los 10 años de seguimien­
to. En la actualidad los esquemas de terapéutica
antirretroviral combinada y la profilaxis adecua­
da de las infecciones asociadas, al prolongar y
mejorar la supervivencia, han modificado la his­
toria natural de la enfermedad HlV/sida.
Se ha intentado identificar cofactores que per­
mitan explicar por qué la enfermedad progresa
con más rapidez en ciertos pacientes más que en
otros, como también el motivo de que algunas de
sus manifestaciones, como el sarcoma de Kaposi,
sean más frecuentes en grupos de riesgo deter­
minados (varones homosexuales y bisexuales).
La teoría más aceptada se apoya en la activación
del sistema inmune y del HIV-1 por parte de la
coinfección por otros patógenos: CMV, EBV,
HSV-1. HSV-2, HHV-6, HHV-8, HBV, HCV y
HTLV-1.
También se han propuesto como cofactores de
progresión la magnitud del inóculo infectivo, la
vía de inoculación, la infección por más de una
cepa de HIV-1, la exposición frecuente a antí-
genos alogénicos, como sangre o semen, la des­
nutrición, la drogadicción, la edad (en los mayo­
res de 35 años la enfermedad progresa con ma­
yor rapidez) y los factores genéticos.
Desde el inicio de la epidemia se ha procurado
identificar marcadores biológicos que anticipen
la progresión hacia el sida. En este sentido, un
primer grupo de parámetros de laboratorio lo
constituyen la anemia, la leucopenia (menos de
4.000 leucocitos/|oL) con linfopenia (menos de
1.000 linfocitos/|iL) y la eritrosedimentación ace­
lerada.
Un segundo grupo de marcadores inmuno-
lógicos y de actividad viral incluye los recuen­
tos de linfocitos T CD4-f- inferiores a 200 cél/fiL
o un porcentaje menor de 25%, o un cociente
CD4/CD8 menor que 1, y la antigenemia p24.
Esta última sigue un curso bifásico: se detecta
durante la infección aguda y ai final de la enfer­
medad. No se comprueba antigenemia p24 con
niveles de T CD4-I- por encima de 500 cél/iiL. Su
detección en un paciente asintomático es un mar­
cador biológico de progresión de la enfermedad.
Los anticuerpos antiproteínas del core (p l7 y p24)
□ 355
desaparecen en los estadios avanzados de la en­
fermedad, lo que indica el progreso de ésta.
Un tercer grupo es el integrado por aquellos
marcadores de activación del sistema inmunitario,
entre los que se citan: l) la p,microglobulina, una
proteína presente en la superficie de todas las cé­
lulas nucleadas entre ellas, linfocitos y macró-
fagos, cuyo incremento refleja la activación de
estas células. Los niveles plasmáticos mayores
que 5 mg/mL indican progresión de la enferme­
dad; 2) la neopterina, metabolito del trifosfato de
guanosina, es producida por los monocitos y ma-
crófagos activados. Niveles plasmáticos de más
de 20 nmol/mL son indicadores de progresión de
la infección; 3) los linfocitos T CD8+, cuyo au­
mento refleja la activación del sistema inmune; 4)
la IgA, cuyo incremento refleja la activación de
los linfocitos B, y 5) el interferón gamma y el TNF-
a, cuyos niveles elevados también indican progre­
sión de la enfermedad.
En el LCR, los niveles aumentados de p,micro-
globulina y de neopterina se asocian con el com­
plejo demencial del sida. El número y porcentaje
de linfocitos T CD4+ es uno de los marcadores
biológicos más utilizados, ya que indica el m o­
mento de iniciar la profilaxis primaria contra de­
terminadas infecciones asociadas. En esto aspec­
to, la etapa de sida propiamente dicha puede di­
vidirse como se indica a continuación.
Enfermedad temprana
Los pacientes con recuentos de linfocitosTCD4+
de 400 a 500 cél/|xL suelen presentar adenome-
galias generalizadas y manifestaciones cutáneas.
Dentro de estas últimas se destacan la dermatitis
seborreica, la exacerbación o aparición de lesiones
de psoriasis, la foliculitis eosinofílica, el molusco
contagioso y las formas diseminadas de sama. La
leucoplasia oral vellosa, debida al EBV, compromete
los bordes y la punta de la lengua, y es casi pato-
gnomónica de infección por HIV-1. Las ulceracio­
nes bucales (aftas gigantes) así como la erupción la­
bial por herpes simple o el herpes zoster metamérico
también pueden observarse durante este período.
Enfermedad moderada
Se asocia con recuentos de linfocitos T CD4+
de 200 a 400 cél/jiL. Estos pacientes pueden
presentar manifestaciones clínicas de enfermedad
356 □ Segunda parte - Infecciones virales

constitucional (diarrea recurrente, pérdida de peso,
fiebre intermitente, artromialgias y fatiga cróni­
ca), trastornos cutáneos (herpes simple recidivan­
te, candidiasis oral o vaginal recurrente, derma­
titis seborreica, foliculitis pruriginosa, leucoplasia
oral vellosa y erupción por VZV).
En este estadio también son frecuentes las in­
fecciones bacterianas recurrentes, como sinusi­
tis, bronquitis o neumopatías, cuyos agentes
causales suelen ser Strepiococcus pneum oniae,
H aem ophilus influcnzae, M oraxella catarrhalis
y M ycoplasm a pneum oniae.
Enfermedad tardía
Por lo general la padecen aquellos enfermos
con recuentos de linfocitos T CD4+ de 50 a 200
cél/|iL . Estos individuos suelen presentar con
mayor frecuencia síntomas constitucionales y se
encuentran en alto riesgo de desarrollar ciertas
infecciones oportunistas, com o neumonía por
Pneumocystis jiroveci, encefalitis por Toxoplasma
gondii, criptosporidiosis, isosporosis, tuberculo­
sis diseminada, candidiasis esofágica y sarcoma
de Kaposi. El examen del fondo de ojo habitual-
mente revela exudados algodonosos asociados
con la retinopatía por HIV-1.
Durante esta etapa también pueden presentarse
cuadros de mononeurítis, mielitis, parálisis de pares
craneanos y neuropatía periférica. Más raramente
se comprueban accidentes isquémicos transitorios.
Desde el pumo de vista endocrino, se observan
irregularidades menstruales, manifestaciones de
insuficiencia suprarrenal crónica, hipogonadismo
e hipotiroidismo.
Son frecuentes la anemia, la leucopenia con
neutropenia y la trombocitopenia, como también
las neoplasias asociadas con la infección por HPV,
com o el carcinoma cervical invasor en la mujer
y el carcinoma de recto en varones homosexua­
les.
Durante esta etapa algunos pacientes pueden
desarrollar un síndrome urémico progresivo con
proteinuria, lo que se denomina nefropatía asociada
con el HIV-1, que desemboca en una glomerulo-
nefritis rápidamente progresiva, la cual provoca
una insuficiencia renal terminal en 4 a 6 meses.

Cuadro 41-1. Clasificación de la infección p or H IV de los centros de control de enfermedades (C D Q EE.UU.

(1986).
Grupo i Infección aguda
Grupo II Infección asintomética
Grupo III Ünfadenopatías generalizadas persistentes
Grupo IV Otras enfermedades por HIV
Subgrupo A Enfermedad consuntiva. Fiebre o diarrea (o ambas) de más de 1 mes de evolución,
con pérdida involuntaria de más del 10% del peso corporal, en ausencia de otro proceso
distinto a la infección por HiV que justifique la alteración.
Sübgrupo 8 Enfermedad neuroiógíca. Presencia de uno o más de los siguientes trastornos: demencia,
mieiopatía o neuropatía periférica, en ausencia de otro proceso que los explique.
Subgrupo C Enfermedades infecciosas asociadas con la infección por HIV.
C1. Incluyelas enfermedades señaladas en la categoría C de la clasificación de 1993.
C2. Pacientes con una de las siguientes enfermedades sintomáticas o ínvasoras:
leucoplasia oral vellosa, herpes zoster que afecte varios neurodermatomas, bacteriemia
recurrente por Salmonella sp, nocardiosis, tuberculosis, candidiasis orofaríngea.
Subgrupo D Neoplasias secundarias. Diagnóstico de uno o más tumores asociados con la infección
por HIV e indicadores del trastorno de la inmunidad celular: sarcoma de Kaposi, iinfomas
no Hodgkin,.linfomas primarlos del SNC.
Subgrupo E Pacientes con manifestaciones clínicas asociadas con el HIV no incluidos en los subgrupos
anteriores.
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida) □ 357

Enfermedad avanzada En ella se pone énfasis en la importancia clínica

E l recuento de linfocitos T CD4+ es menor a
50 cél/jxL. Los pacientes presentan riesgo eleva­
do de padecer infecciones oportunistas debido a
la importante inmunodepresión que caracteriza
este período de la enfermedad. La retinitis por
CMV» la enfermedad por micobacterias atípicas
diseminada, la meningoencefalitis por Cryptoco-
cciis neoform ans, la leucoencefalopatía multi-
focal progresiva por poliomavirus JC y la histo-
plamosis diseminada son algunas de las más fre­
cuentes. También puede observarse la coexisten­
cia de más de una infección asociada en el mis­
mo momento, e incluso con afección del mismo
órgano o sistema.
En este estadio es particularmente prevalente el
compromiso neurológico atribuible con el HIV-l,
que se manifiesta con disminución de las funcio­
nes cognitivas y una atrofia cerebral difusa
evidenciable en los estudios por neuroimágenes.
La enfermedad constitucional asociada al HIV-I
es muy frecuente; su diagnóstico requiere des­
cartar infecciones oportunistas y tumores capa­
ces de causar los siguientes síntomas: pérdida de
peso, anorexia, y síndrome de malabsorción con
diarrea y catabolismo proteico incrementado. Es
frecuente la detección de manifestaciones de in­
suficiencia suprarrenal, atribuibles a la inducción,
por parte del HIV-1, de la síntesis de ciertas
citocinas como el TNF-a.
Sistema de clasificación de casos
La clasificación inicial de 1986 y la definición
de SIDA de 1987 de los Centers for Disease Con­
trol (CDC), de los EE.UU., fueron modificadas
en 1993 (cuadro 41-1).
La clasificación nueva tiene el objetivo de pro­
poner una definición de los casos para ser utili­
zada por las autoridades de salud pública de las
diferentes regiones en programas de vigilancia.
de los recuentos de linfocitos T CD4+, debido a
la estrecha asociación que hay entre el desarrollo
de infecciones oportunistas y el número absolu­
to de estas células por |iL de sangre o su porcen­
taje. Además categoriza a las personas infectadas (
sobre la base de las condiciones clínicas asocia­
das con el HIV-1 y de los recuentos de linfocitos
T CD4+ (cuadro 41-2). El sistema se basa en tres (4 .
rangos de recuentos de linfocitos T CD4+ y en
tres categorías clínicas:
Categoría A
Una o más de las siguientes condiciones:
• Primoinfección aguda sintomática o antece­
dentes de ella.
• Infección asintomática.
• Linfadenopatía persistente generalizada.
Categoría B
Incluye trastornos sintomáticos que pueden
presentarse en un adulto o adolescente mayor de
13 años; no están incluidos entre los enumerados
en la categoría C, pero se relacionan con la in­
fección por HIV-l o pueden complicarse en pre­
sencia de ésta:
• Candidiasis orofaríngea. c
• Angiomatosis bacilar. c
• Candidiasis vulvovaginal recurrente, persis­
tente o de poca respuesta al tratamiento. t
• Displasia cervical moderada o grave.
• Carcinoma cervical in situ. <
• Leucoplasia oral vellosa.
• Herpes zoster que comprometa más de un
dermatoma o dos episodios distintos como míni­ I
mo.
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Enfermedad pelviana inflamatoria.
• Neuropatías periféricas.
• Listeriosis.

Cuadro 41-2. Sistemas de clasificación de casos (CDC) EE.UU. (1993).

Categorías según.'eí número de íinfóc.ítos.CC)4 (T4)'- ' egórías ciínicj
A B C (sida)

> SOO/mm* (> 29%) Al B1 C1

200-499/ mm’ (14%-28%) A2 B2 C2
< 199/ mm^ (sida) {< 14%) A3 B3 C3
358 □ Segunda parte - Infecciones virales
• Síntomas constitucionales, como fiebre de
más de 38,5®C o diarrea de más de un mes de
evolución.
Categoría C
Incluye los siguientes trastornos clínicos, que
corresponden a enfermedades conocidas como
«marcadoras» de un caso de sida:
• Infecciones bacterianas múltiples, graves o
recidivantes.
• Candidiasis esofágica o pulmonar (tráquea,
bronquios o pulmón).
• Carcinoma cervical invasor,
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapul-
monar.
• Criptococosis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis intestinal crónica (de más
de un mes de duración).
• Isosporosis intestinal crónica (de más de un
mes de evolución).
• Enfermedad por citomegalovirus (excepto la
localizada en el hígado, el bazo o los ganglios
linfáticos).
• Encefalopatía relacionada con el HIV-1.
• Úlcera mucocutánea crónica (de más de un
mes de evolución) por virus del herpes simple, o
bronquitis, neumonía o esofagitis.
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfomas primarios de cerebro.
• Linfoma de Burkitt.
• Linfomas inmunoblásticos.
• Infección por M ycobacterium tuberculosis,
pulmonar o diseminada.
• Infección diseminada o extrapulmonar por el
com plejo M ycobacterium avium o M yco b a c’
ten u m kansasii.
• Infección diseminada por otras especies de
micobacterias atípicas.
• Neumonía por Pneum ocystis jiroveci.
• Bacteriemia recurrente por Salm onella.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Toxoplasmosis cerebral.
• Neumopatías bacterianas recurrentes.
• Síndrome constitucional por H IV -l, que in­
cluye pérdida de peso persistente (>10%), dia-
iTea crónica (al menos dos deposiciones blandas
al día durante más de 30 días) o fiebre compro­
bada (durante más de 30 días, intermitente o cons­
tante).
DIAGNÓSTICO
Se basa en las m anifestaciones clínicas, la
epidemiología, las pruebas de laboratorio que
identifican la infección por HIV. Estas ültimas
son:
1. Determinación de anticuerpos específicos.
2. Detección del antígeno viral p24.
3. Cultivo viral.
4. Detección de los ácidos nucleicos.
Determinación de anticuerpos específicos
Se emplean dos tipos de métodos: aquellos que
por su bajo costo y ejecución sencilla se utilizan
com o pruebas de detección o screening y prue­
bas confirmatorias. Las primeras, por su menor
especificidad, requieren confirmación mediante
métodos más específicos, denominados pruebas
confirmatorias, que no pueden utilizarse para
evaluar un gran número de personas por su ma­
yor costo y complejidad técnica.
Entre las pruebas de detección la más utilizada
es el enzimoinmunoensayo indirecto (ELISA) y
entre los confirmatorios se encuentran el ELISA
específico para proteínas anti-p24 y anti-gp41,
el Western blot, la inmunofluorescencia indirec­
ta (IFI) y la radioinmunoprecipitación (RIPA).
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Detecta anticuerpos anti-HIV-1 globales de tipo
IgG. Cuando una muestra da resultado positivo
se la repite; si el resultado vuelve a ser positivo,
corresponde llevar a cabo una prueba confir­
matoria, cuyo resultado podrá ser positivo o ne­
gativo. En este último caso el resultado del ELISA
se considerará falso positivo.
También puede dar falsos negativos, como ocu­
rre en las etapas finales de la enfennedad y en la
fase inicial de la infección cuando aún no se pro­
dujo la seroconversión. A pesar de su elevada
especificidad y sensibilidad (99%), son necesa­
rias pruebas confirmatorias.
Actualmente se han desarrollado ensayos de
ELISA de cuarta generación que incluyen antíge-
nos específicos adicionales (p24) y que son de
suma utilidad en los bancos de sangre.
 C apitulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
^Vesíern blot
Es una de las pruebas confirmatorias más utili­
zadas. Por medio de esta técnica se identifican
anticuerpos específicos para las distintas proteí­
nas de la envoltura y el core virales.
Se considera reactiva cuando se detectan
anticuerpos contra las proteínas p24, p 31 y gp41,
o g p l20/l60, es decir, contra las estructuras prin­
cipales del virus. Es negativo cuando no se de­
tecta ninguna de estas bandas e indeterminado
con cualquier otra combinación diferente de la
descripta. Este criterio incrementa su especifici­
dad, aunque algunos autores consideran reactiva
una prueba en la que aparecen bandas dirigidas
contra las proteínas de la envoltura (gp41 y
gpl20/160). Su sensibilidad y especificidad son
cercanas al 100%.
Inmunofluorescencia indirecta
Con esta técnica sólo se identifican anticuerpos
globales anti-HIV-1. La interpretación de los re­
sultados requiere experiencia, aunque su realiza­
ción es rápida.
Puede dar resultados positivos falsos por reac­
ciones cruzadas con antígenos del sistema HLA
presentes en los linfocitos infectados. Su sensi­
bilidad y especificidad son similares a las del
Western blot.
Radioinmunoprecipitación
Por sus dificultades técnicas y alto costo no se
utiliza en forma rutinaria. Sus patrones son sim i­
lares a los del Western blot, aunque la RIPA es
más sensible para detectar anticuerpos contra
gpl20 y su precursora, la gplóO. Reconoce con
mayor dificultad la gp41.
Detección del antígeno viral p24
Se puede recurrir a este método en aquellos ca­
sos en los que se sospeche un resultado negativo
falso con las pruebas de detección de anticuerpos,
por ejemplo en la infección reciente. Se trata de
una técnica de ELISA que detecta la proteína del
core p24, con una sensibilidad tal que es capaz de
medir niveles de hasta 50 a 100 pg/mL.
La detección de la proteína p24 se emplea para
el diagnóstico de la infección en el recién nacido
y en el adulto con factores de riesgo, cuando no
hayan realizado aún la seroconversión. Tiene tam­
□ 359
bién valor pronóstico cuando se la detecta en su­
jetos con enfermedad avanzada.
Cultivo viral
El cultivo del HIV puede hacerse en plasma o
en células mononucleares de sangre periférica
(CMSP). Determinan el número de unidades in­
fecciosas por millón de CMSP o por mL de plas­
ma, respectivam ente. En plasm a se realiza
cocultivo con CMSP del paciente y de donantes
sanos estimuladas con fitohemaglutinina. El cre­
cimiento se detecta mediante la actividad de la
transcriptasa inversa en el sobrenadante. El títu­
lo de la infección viral se expresa en diluciones
seriadas de plasma.
Los cocultivos en CMSP determinan la activi­
dad de la transcriptasa inversa y del antígeno p24
en el sobrenadante. Permiten cuantificar la infec-
tividad viral mediante el uso de dichas células.
Estos métodos son cuantitativos, pero resultan
costosos y lentos. Requieren de muchas precau­
ciones y suelen tardar por lo menos tres semanas.
Se utilizan en casos de diagnóstico dudoso espe­
cialmente en los hijos de madres seropositivas.
El aislamiento del HIV a partir de un indivi­
duo es una prueba diagnóstica definitiva de la
infección.
Detección de los ácidos nucleicos
Los ácidos nucleicos virales, ARN y ADN, y
el ADN proviral pueden detectarse en células in­
fectadas por la reacción en cadena de la polime-
rasa (PCR). Esta técnica permite cuantificar el
número de copias virales y puede utilizarse en
plasma, semen, LCR, CMSP y algunos tejidos.
La amplificación enzimática del ADN proviral o
del ARN viral pueden ser de utilidad para prede­
cir si un recién nacido de una madre seropositiva
se infectó durante el período perinatal y para eva­
luar la eficacia de la terapia antirretroviral (carga
viral).
COMPLICACIONES
Se deben a la inmunodeficiencia producida por
la agresión del HIV; son de causa infecciosa o
enfermedades proliferativas malignas, o una com­
binación de ambas. Asientan en distintos órga­
nos, aparatos o sistemas.
360 O Segunda parte - Infecciones virales
Compromiso del aparato respiratorio
Neumonía por Pnemocystis jiroveci
Se describirán los patógenos que afectan con ma­
yor frecuencia el aparato respiratorio, aunque la
mayoría también comprometen otros parénquimas.
Constituye una de las infecciones oportunistas
más importantes, por su clara relación con la
inmunodeficiencia generada por el retrovirus, su
gravedad y frecuencia. En los inicios de la epide­
mia, un 60% de los pacientes la padecía como pri­
mera infección oportunista marcadora del síndro­
me, en tanto un 80% de ellos la presentaba en al­
gún momento de la evolución de la enfermedad.
En la actualidad su incidencia ha disminuido y
es superada en frecuencia por la tuberculosis y
las neumopatías bacterianas.
Su identificación se realiza en forma directa a
través de la observación de los quistes, de 4 a
6 mm de diámetro, color pardo, paredes gruesas
y con 8 esporozoítos en su interior. Los quistes
no se tiñen con hematoxilina-eosina y adquieren
un aspecto de exudado rosado muy característi­
co. Con coloraciones especiales (metenamina de
plata de Grocott, Giemsa), se los reconoce con
rapidez en medio del exudado alveolar. La de­
mostración del microorganismo en material ob­
tenido por fibrobroncoscopia con lavado bron-
coalveolar, secreciones bronquiales o biopsias
endoscópicas tiene valor diagnóstico. El diagnós­
tico de las recidivas se basa en un cuadro clínico
compatible y no simplemente en el hallazgo del
microorganismo, que puede persistir en las secre­
ciones broncoalveolares aun después de superado
el cuadro clínico con el tratamiento adecuado.
En la mayor parte de los casos se inicia en for­
ma subaguda, con fiebre, tos no productiva y dis­
nea de instalación progresiva, al principio es de
esfuerzo y luego de reposo. En ocasiones el co­
mienzo es agudo o sobreagudo, con insuficien­
cia respiratoria, taquipnea y cianosis. En el 90%
de los pacientes hay hipoxemia temprana y gra­
ve. Con frecuencia la sem iología pulmonar es
negativa; en ocasiones se auscultan estertores
crepitantes bibasales y signos de broncospasmo.
En consecuencia, es común la observación de la
típica disociación clinicorradiológica.
El patrón radiológico más común es el inters­
ticial bilateral, hiliofugal en «alas de mariposa»,
o hiliobasal unilateral o bilateral. Más raramente
pueden observarse localizaciones apicales, uni­
laterales o bilaterales, en aquellos enfermos que
reciben un esquema de profilaxis con pentamidina
en aerosol. Además, hay localizaciones endobron*
quiales, con consolidación distal o sin ella, e in­
cluso imágenes de cavitación del parénquima
pulmonar que pueden ser causa de neumotórax.
También se han descripto opacidades nodulares
únicas o múltiples. Durante la evolución algunos
pacientes desarrollan síndrome de distrés respira­
torio del adulto, cuyas imágenes radiológicas son
características. Este trastorno requiere la deriva­
ción a unidades de cuidados intensivos con asis­
tencia respiratoria y se asocia con alta mortalidad.
Por último, un 10% de los pacientes con diag­
nóstico de neumonía por Pneum ocystis Jiroveci se
presentan con una radiografía de tórax normal.
Las formas extrapulmonares de la neumocis-
tosis son raras. El mecanismo de diseminación de
Pneum ocystis jiroveci es mal conocido. Se desa­
rrolla muy bien dentro de los alvéolos pulmonares.
Es muy probable la vía de diseminación linfática,
debido a la frecuencia con que se observa el com­
promiso del intersticio pulmonar. La vía hemática
explica sus localizaciones sistémicas y periféricas.
En las formas pleurales es probable una dise­
minación directa desde áreas de necrosis paren-
quimatosa, que se excavan y perforan en la cavi­
dad pleural para dar origen a derrames serofi-
brinosos y neumotórax. Todos los pacientes con
formas extrapulmonares o diseminadas de la neu-
mocistosis tienen el antecedente de haberse so­
metido durante períodos prolongados a profi­
laxis con pentamidina en aerosol.
El diagnóstico de certeza se realiza por la vi-
sualización del microorganismo en el esputo in­
ducido a través de nebulizaciones con solucio­
nes hipertónicas, material de lavado broncoal-
veolar o biopsia transbronquial obtenida por
broncoscopia. Las técnicas para la observación
microscópica de P neum ocystis Jiroveci se basan
en las tinciones de plata o en inmunofluorescencia
con anticuerpos monoclonales.
Las técnicas serológicas de detección de anticuer­
pos o antígenos carecen de utilidad diagnóstica.
En las pruebas de función pulmonar la altera­
ción más notable es la disminución de la capaci­
dad de difusión del monóxido de carbono. Los
estudios de laboratorio no revelan alteraciones
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
específicas, aunque los pacientes presentan con
frecuencia hipoxemia y elevación de la LDH en
relación con la gravedad del proceso.
£l centellograma con galio 67 ha demostrado
una alta sensibilidad, pero carece de especifici­
dad. Puede ser de utilidad en aquellos pacientes
sintomáticos sin evidencias de alteraciones en la
radiografía de tórax.
El tratamiento de elección es la combinación trime-
loprima-sulfamctoxazol, en dosis de 20 mg/kg/día
de trimetoprima y 100 mg/kg/día de sulfameto-
xazol, en 4 dosis diarias por vía oral o intravenosa.
Como alternativa se usa pentamidina, en dosis
de 3 a 4 mg/kg/día, en una única aplicación dia­
ria por vía intravenosa, durante 21 días.
En las formas moderadas o graves están indi­
cados ios corticosteroides, cuyo uso ha provoca­
do una reducción notable de la mortalidad. Sus
efectos se basan en la reducción del exudado in­
flamatorio alveolar.
Con frecuencia relativa se presentan efectos ad­
versos atribuibles a la terapéutica implementada ta­
les como reacciones cutáneas, trastornos digestivos,
elevación de las transaminasas séricas, hipoten­
sión arterial, fiebre, elevación de la urea plasmática,
leucopenia, e hiperglucemia o hipoglucemia.
Los pacientes cuyos niveles de linfocitos T CD4+
descienden por debajo del límite de 200 cél/iiL
deben recibir profilaxis primaria. Quienes hayan
superado un episodio de neumocistosis habrán
de recibir, de todos modos, un esquema de profi­
laxis secundaria. Ambas formas de profilaxis, pri­
maria o secundaria, pueden realizarse con trime-
toprima-sulfametoxazol, en dosis de 160 mg de
trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol, 3 veces
por semana, o pentamidina intravenosa en dosis
de 4 mg/kg/mes; también puede emplearse dap-
sona, en dosis de 100 a 300 mg/semana, o pentami­
dina en aerosol en una nebulización mensual de
300 mg (ver también el capítulo Neumocistosis).
Mycobacterium tuberculosis
La tuberculosis, tanto en sus formas pulmo­
nares como en las extrapulmonares o disemina­
das, tiene una incidencia elevada en pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Es particularmente frecuente en aque­
llas regiones en las que la tuberculosis es endé­
mica. En países en los que la infección por Myco-
□ 361
bacterium tuberculosis no alcanza niveles endé­
m icos, com o en los EE.UU., la pandemia causa­
da por el HIV ha provocado un notable incremen­
to del número de casos.
Los pacientes infectados por HIV que tienen
alta probabilidad de enfermar de tuberculosis son
los que han padecido infección previa por el ba­
cilo de Koch, los adictos a drogas por vía intra­
venosa, los residentes en zonas pobres con alto
índice de coinfección HlV/tuberculosis y quie­
nes han mantenido un contacto estrecho con en­
fermos tuberculosos.
En los individuos infectados por el retrovirus
la tuberculosis por lo general es consecuencia de
la reactivación de una infección tuberculosa la­
tente.
Con frecuencia las formas de presentación de
la tuberculosis relacionada con el sida son atí-
picas; hay una prevalencia elevada de localiza­
ciones extrapulmonares, anergia cutánea a la PPD
e infiltrados difusos en la radiografía de tórax.
Cuando la enfermedad se presenta en etapas
tempranas de la inmunosupresión las manifesta­
ciones clínicas no difieren de las formas clásicas
que afectan a individuos inmunocompetentes.
Son formas pleuropulmonares que cursan con fie­
bre, tos productiva, pérdida de peso, disnea y
anorexia. El dolor torácico sugiere compromiso
pleural. La radiografía de tórax puede mostrar
infiltrados difusos o focales; las lesiones cavila­
rlas son menos frecuentes. La presencia de adeno-
patías mediastínicas o de derrame pleural sugie­
re el diagnóstico de tuberculosis. Algunos pacien­
tes con diagnóstico confirmado de tuberculosis
tienen radiografías de tórax normales. Otros, sin
gran deterioro inmune, presentan imágenes radio­
lógicas más típicas, con infiltrados lobulares su­
periores que pueden evolucionar a la cavitación.
El com ienzo de los síntomas suele ser insidio­
so y es común que éstos precedan al diagnóstico
en varias semanas o meses. El diagnóstico dife­
rencial con la neumocistosis u otras infecciones
oportunistas pulmonares a veces es dificultoso.
Cuando la tuberculosis se presenta en estadios
más avanzados de la enfermedad por HIV los sín­
tomas son inespecíficos: fiebre prolongada, dia­
rrea, pérdida de peso, adenomegalias, hepatoes-
plenomegalia y compromiso del sensorio. En es­
tas formas diseminadas el compromiso pulmonar
362 □ Segunda parte - Infecciones virales
puede no ser ostensible. Si se presenta, se apre­
cian imágenes de tipo miliar u opacidades exten­
sas confluentes que afectan campos medios e in­
feriores.
La tuberculosis debe incluirse en el diagnósti­
co diferencial de los pacientes con compromiso
pulmonar infectados por el HIV. Por lo tanto, la
búsqueda exhaustiva del bacilo de Koch es obli­
gatoria.
En los pacientes en estadios tempranos de la
enfermedad HlV/sida la metodología diagnóstica
no d ifiere de la utilizada en los p acientes
inmunocompetentes: exámenes directos y culti­
vos de esputo, lavado broncoalveolar, líquido
pleural, y biopsias de pleura, pulmón o ganglios,
a lo que se suma el examen liistopatológico de
estas últimas.
En las formas diseminadas se agregan los cul­
tivos de orina, LCR, líquido peritoneal y materia
fecal. La aspiración con aguja fina de una adeno-
patía es una alternativa aceptable de la biopsia
ganglionar.
La práctica rutinaria de hem ocultivos para
micobacterias ha sido altamente rentable en es­
tos pacientes, dado lo frecuente de las bacilemias.
Los hemocultivos pueden ser positivos aun en
pacientes sin evidencia de compromiso pulmonar
o sospecha de tuberculosis.
Los métodos de diagnóstico radiométricos
(BACTEC) han acortado el tiempo necesario para
el desarrollo de M ycobacterhim tuberculosis a
sólo 10 a 14 días, lo que permite realizar más
rápidamente las pruebas de sensibilidad a los
fármacos antituberculosos.
La prueba cutánea con tuberculina (PPD) debe
practicarse a todos los pacientes. Suele ser posi­
tiva en los enfermos en etapas tempranas de la
infección por el retrovirus. En aquellos pacien­
tes con enfermedad avanzada la prueba será ne­
gativa, por lo que en estos casos carece de utili­
dad diagnóstica.
Cuando existe compromiso del SNC, la TC del
encéfalo puede mostrar im ágenes de aspecto
nodular con refuerzo del contraste «en anillo»,
lo que obliga al diagnóstico diferencial con la
toxoplasmosis cerebral.
Cuando la sospecha clínica de la enfermedad
sea firme el tratamiento deberá iniciarse de in­
mediato, aun sin los resultados de los exámenes
bacteriológicos, con una asociación de 4 fármacos
mayores (isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
y estreptomicina o etambutol) durante dos me­
ses. Luego, si no hay datos de resistencia de la
cepa, se continúa con una etapa de consolidación
con dos fármacos (habitualmente isoniacida y
rifampicina) hasta completar 9 m eses de trata­
miento. En aquellos casos en que por algún mo­
tivo no puedan utilizarse la isoniacida o la
rifampicina, el tratamiento se prolonga hasta los
18 meses (ver también el capítulo Tuberculosis).
Neumonías bacterianas
Las neumonías bacterianas (NB) son compli-
caciones pulmonares frecuentes en el paciente
HIV positivo y se asocian con importante morbi-
mortalidad. Pueden presentarse en cualquier
momento de la historia natural de la infección, a
v eces en forma independiente del deterioro
inmunitario y en muchos casos constituyen la
primera manifestación clínica. Desde 1993 los
Centros de Prevención y Control de Enfermeda­
des de los EE.UU. (CDC) incluyeron a la NB re­
currente como un evento definitorio de sida. Los
factores que inciden en la aparición de NB en los
pacientes HIV positivos son: la disfunción celu­
lar propia de la infección por el retrovirus a ve­
ces sin correlación con el recuento de linfocitos
T CD4+; las alteraciones de la inmunidad humo­
ral que predisponen a las infecciones bacterianas,
en particular a aquellas causadas por microor­
ganism os capsulados com o S. p n eu m o n ia e y
H. influenzae; el consumo de drogas especialmente
inhalatorias, como así también el uso de irritantes
químicos y el humo del cigarrillo son también fac­
tores predisponentes debido al daño directo sobre
el epitelio respiratorio e independientes del esta­
do de la inmunidad. En relación al consumo de
alcohol, los hallazgos son contradictorios. La
neutropeniacomo consecuencia de la infección por
HIV, o asociada a la TARGA o a otros fármacos
utilizados en el tratamiento de las infecciones opor­
tunistas, a la invasión de la médula ósea por dife­
rentes patógenos o neoplasias o a mecanismos
autoinmunes también aparece como un factor fa­
vorecedor de la NB. La esplenectomía, la desnu­
trición, el antecedente de hospitalizaciones por
neumonía y un índice de Kamofsky bajo, también
se relacionan con mayor incidencia de NB.
 Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodefíciencia humana (HlV/sida)
El cuadro clínico suele ser de comienzo agu­
do o subagudo con fiebre, escalofríos, tos pro­
ductiva con expectoración mucopurulenia, dolor
torácico de tipo pleuríiico, la denominada «pun­
tada de costado», asociado o no a disnea. El exa­
men físico puede revelar desde el clásico síndro­
me de condensación hasta ausencia de signos
semiológicos de compromiso pulmonar. En rela­
ción con las diferencias clínicas más notables
entre NB por Streptococcus pneum oniae en el
paciente HIV seropositivo y seronegativo, la bac-
leriemia es significativamente más frecuente en
el paciente HIV positivo. Esta alta frecuencia de
bacieriemia se comprueba cualquiera sea el mi­
croorganismo considerado. Un recuento de linfo-
citos T CD4+ < 100 cél/jiL, la presión parcial de
oxígeno < a 70 mmHg, un índice de Kamofsky
< 50, un recuento de neutrófilos < 1000 c€M\\L y
signos de sepsis con hipotensión, coagulopatía y
falla multiorgánica son indicadores de mal pro­
nóstico y se asocian con alta mortalidad.
Las anormalidades radiológicas son también
mucho más comunes entre los HIV positivos. Las
más frecuentes son las opacidades lobulares y
segmentarias, aunque puede haber infiltrados
intersticiales uni o bilaterales, consolidaciones
multilobulares y compromiso bilateral (bronco-
neumonfas) o infiltrados alvéolo-intersticiales,
especialmente en neumonías porH. influenzae. La
incidencia de derrame pleural asociado con neu­
monía en esta población de pacientes es mayor en
comparación con la población general. En la ma­
yor parte de los casos, el derrame pleural para-
neumónico acompaña a la neumonía por Strep-
íococais pneumoniae o Staphylococcus aureus.
El diagnóstico se confirma por los estudios
microbiológicos. Para tal fin, deberá efectuarse
la búsqueda de microorganismos en el esputo,
líquido de lavado broncoalveolar (LBA), hemo-
cultivos y líquido pleural en caso de derrame. El
examen microbiológico del esputo es uno de las
estudios más valiosos para llegar a un diagnósti­
co definitivo. Sin embargo, en la práctica diaria
sólo permite el diagnóstico en la tercera parte de
los casos. La escasa producción de esputo y los
tratamientos previos con antibióticos podrían ser
algunas de las causas de la poca posibilidad de
obtener el diagnóstico etiológico. El porcentaje
de hemocultivos positivos es variable y está en
I
o 363
relación con el grado de inmunodepresión; la
obtención de desarrollo en hemocultivos es más
frecuente en aquellos individuos con recuento de
linfocitos T CD4 + < 200 cél/iiL. En la NB por S.
pneum oniae la positividad ocurre aproximada­
mente en el 50% de los casos y en aquellas pro­
vocadas por H. influenzae alcanza al 15%. La
fibrobroncoscopia con LBA se realizará en aque­
llos casos en que la evolución no es la esperada o
ante la sospecha de otros microorganismos, como
por ejem plo M ycobacterium tuberculosis. Ai
igual que en el inmunocompelente, el microor­
ganismo que se identifica con mayor frecuencia
es Streptococcus pneum oniae: le siguen en or­
den de frecuencia, H a em o p h ilu s in flu en za e,
Staphylococcus aureus, M oroxella catarrhaüs y
Pseudom onas aeruginosa. Un estudio realizado
en el laboratorio de bacteriología del Hospital de
Infecciosas «F. J. Muñiz» que incluyó 1.384
muestras respiratorias se obtuvo el desarrollo de
patógenos bacterianos en 296 (21,39%), con un
10,4% de los aislamientos con más de un pató­
geno. Los microorganismos más comunes tam­
bién fueron H. influenzae y S. pneum oniae que
incluyeron el 55,8% de las muestras, pero con
30,9 % de pacientes en los que se identificó
H. influenzae. En esta serie, la identificación de
R hodococcus equi alcanzó el 2,4 % de las mues­
tras analizadas. En un estudio realizado en la di­
visión B del Hospital de Infecciosas «F. J. Muñiz»
se evaluaron 333 episodios de NB en 8 años pos­
teriores a la introducción de la TARGA (1997-
2004). Las NB representaron el 18,5% de los
diagnósticos de egreso durante ese período. La
media de linfocitos T CD4 + en esta cohorte fue
de 80 cél/pL. Se logró el aislamiento e identifi­
cación del agente etiológico en 188 muestras de
esputo y LBA (56,5%). Se identificó S. pneu­
m oniae en 69 muestras (20,7%), H. influenzae
en 29 (8,7% ) y Staphylococcus aureus en 27
(8,1% ). P seudom onas aeruginosa y A cineto-
b a c te r b a u m a n n ii resultaron los patógenos
intranosocomiales identificados con mayor fre­
cuencia. En esta serie, la mortalidad por NB fue
del 3,3%.
Tratamiento de elección para la neumonía por
Streptococcus pneum oniae:
* Paciente ambulatorio: amoxicilina 1 g por vía
oral (VO) cada 8 horas.
364 □ Segunda parte - Infecciones virales
• Paciente iniemado: penicilina 3.000.000 UI
por vía intravenosa (IV) cada 4 a 6 horas (6 a 12
millones Ul/día) o ampicilina 1 g IV cada 6 horas.
Tratamiento alternativo:
• Paciente ambulatorio: ceftriaxona 1 g intra­
muscular (IM) cada 12 horas o cefuroxima 500 mg
VO cada 8 horas.
• Paciente internado: ceftriaxona 1 g IV cada
12 horas.
Si el paciente es alérgico a los betalactámicos:
• Levofloxacina 500 mg/día VO o IV.
• Claritromicina 500 mg VO o IV cada 12 ho­
ras o azitromicina 500 mg/día VO.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días
en pacientes que evolucionan sin com plicacio­
nes y con recuentos de linfocitos T CD4+ de más
de 200 cél/^iL, Luego de 48 a 72 horas, si el pa­
ciente está afebril, hemodinámicamente estable y
tiene buena tolerancia oral, se puede pasar a la vía
oral.
Tratamiento de elección de la neumonía por
H aem ophilus influenzae:
• Paciente ambulatorio: amoxicilina 1 g VO
cada 8 horas. Ante cepas productoras de beta-
lactamasas: amoxicilina 875 mg/ácido clavulá-
nico 125 mg VO cada 8 horas.
Tratamiento alternativo:
• Paciente ambulatorio: ceftriaxona l g IM cada
24 horas o azitromicina 500 mg/día o claritro­
micina 500 mg VO cada 12 horas.
• Paciente internado: ceftriaxona 1 g IV cada
12 horas.
• Paciente alérgico a los antibióticos betalac­
támicos: ciprofloxacina 200 mg IV o 500 mg VO
cada 12 horas o claritromicina 500 mg VO cada
12 horas o azitromicina 500 mg/día VO.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días
en pacientes sin inmunodeficiencia grave y que
evolucionan sin complicaciones. En casos gra­
ves se inicia por vía IV y si luego de 48 a 72
horas el paciente se encuentra hem odinám i-
camente estable y afebril se puede pasar a la VO.
Micobacterias atípicas
La in fección disem inada por el com plejo
M ycobacierium avium -intracellulare (complejo
MAI) y por otras micobacterias (M. kansasii, M.
fo rtuitum , M . ulcerans y M , haem ophyliim) son
de presentación cada vez más frecuente en los
pacientes con enfermedad HlV/sida avanzada.
Las dificultades para cultivar micobacterias
atípicas inciden en el subregistro de casos, ya que
se requiere un laboratorio especializado para el
aislam iento y tipificación correctos de estos
microorganismos.
La enfermedad provocada por el complejo MAI
es habitualmente diseminada. El estudio histo-
patológico de las lesiones revela, en general, poca
reacción inflamatoria, ausencia de granulomas y
presencia de grandes conglomerados de mico-
bacterias.
En los pacientes con sida la principal disfunción
inmunitaria que permite la diseminación de la
infección por el complejo MAI es un defecto de
la función de los macrófagos. El poder patógeno
de estas micobacterias es inferior al del bacilo de
Koch, por lo que su presentación tiene lugar en
condiciones de mayor deterioro inmunitario.
Los enfermos se presentan habitualmente con
sintomatología sistémica e inespecífica, consti­
tuida por fiebre, pérdida de peso y astenia, a lo
que se suman manifestaciones gastrointestinales
como diarrea crónica, dolor abdominal y hepa-
toesplenomegalia asociadas con la invasión de la
pared intestinal por MAI.
A veces se exterioriza mediante un síndrome de
malabsorción crónico, con compromiso del intes­
tino delgado, similar al que se observa en la enfer­
medad de Whipple. Puede observarse ictericia
obstructiva extrahepática, que suele ser secunda­
ria a la presencia de adenomegalias periportales.
Cuando hay compromiso pulmonar, a los sín­
tomas descriptos se agregan tos y disnea de gra­
do variable.
Los pacientes con mejor estado inmunitario
(habitualmente en tratamiento con antirretro-
virales) pueden desarrollar formas localizadas de
micobacteriosis, caracterizadas por la presencia
de abscesos subcutáneos y viscerales.
La supervivencia luego del diagnóstico de infec­
ción diseminada por el complejo MAI es muy cor­
ta; esto puede deberse a la profunda inmunode-
presión de estos pacientes, así como a la presencia
simultánea de otras infecciones oportunistas y tu­
mores. Sin embargo, los nuevos esquemas de trata­
miento antirretroviral han mejorado el pronóstico.
Los hemocultivos, que es el método de elec­
ción para el diagnóstico, suelen ser de gran utili­
 CapÜulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodeficiencia humana (HlV/sida)
dad en aquellos enfermos con fiebre prolongada
y diarrea de causa no explicada. La bacteriemia
por MAI es persistente y los hemocultivos con
técnicas de centrifugación/lisis son positivos en
el 95% de los casos de infecciones diseminadas.
Otros especímenes útiles para el aislamiento de
las micobacterias atípicas son el lavado broncoal-
veolar, el esputo, las heces, así como la aspira­
ción o las biopsias de hígado, médula ósea o
ganglios. Los hemocultivos positivos confirman
el diagnóstico de enfermedad invasora y habitual­
mente diseminada. Los cultivos positivos de se­
creciones respiratorias o materia fecal preceden
comúnmente a la bacteriemia.
El complejo MAI a menudo es resistente a los
luberculostáticos de primera línea (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina), pero
muestra una sensibilidad variable in vitro a etam-
butol, rifabutina, clofazim ina, ciprofloxacina,
ofloxacina, claritromicina y azitromicina.
En la actualidad se utilizan esquemas que com ­
binan 2 o 3 de los antimicrobianos citados. Habi­
tualmente se asocian etambutol, amikacina y
ciprofloxacina u ofloxacina, en esquemas de 3
meses de duración. La amikacina puede reem­
plazarse por alguno de los nuevos macrólidos
(claritromicina o azitromicina) o también por
cicloserina o clofazimina.
Histoplasma capsulatum
La histoplasmosis es una micosis endémica que
se presenta con frecuencia en pacientes con sida.
Es la consecuencia de la reactivación de una in­
fección latente y es mucho más grave en pacien­
tes con sida que en portadores de otras inmuno-
deficiencias. En la República Argentina es me­
nos frecuente que la criptococosis.
Las manifestaciones clínicas son las propias de
una enfermedad diseminada: fiebre prolongada,
pérdida de peso, sudoración nocturna, tos y dia­
rrea. En el examen físico se detecta hepatoes-
plenomegalia, adenomegalias y lesiones cutáneas
diseminadas de localización predominante en la
cara y el tronco. Éstas suelen ser asintomáticas,
de aspecto poco llam ativo, papulocostrosas,
acneiformes, moluscoides o ulcerosas.
La radiografía de tórax muestra infiltrados
intersticiales reticulonodulillares, bilaterales y
difusos, indistinguibles de los que provocan otros
□ 365
patógenos pulmonares. La pancitopenia, que se
observa habitualmente, se asocia con la invasión
de la médula ósea por el hongo.
Los hemocultivos con técnica de centrifuga-
ción/lisis y los mielocultivos son positivos en
gran número de casos. En la mitad de los pacien­
tes, H. capsulatum puede visualizarse en los frotis
de sangre periférica o médula ósea teñidos con
Giemsa.
Más del 80% de los pacientes con diagnóstico
de histoplasmosis diseminada asociada con sida
presentan lesiones cutáneas y mucosas. El raspa­
do y la biopsia de éstas, con el examen micros­
cópico directo, los cultivos y el estudio histopa-
tológico, son métodos sencillos que permiten al­
canzar el diagnóstico con rapidez.
La serología tiene poco valor diagnóstico, ya
que sólo un 25% de los pacientes tiene anticuer­
pos específicos demostrables; en cambio, la exis­
tencia de antigenemia o antigenuria se detecta con
relativa frecuencia mediante técnicas de radioin-
munoensayo.
El tratamiento inicial se realiza con anfotericina
B en dosis de 0,5 a 0,6 mg/kg/día por vía intra­
venosa durante 6 semanas o itraconazol, en do­
sis de 400 mg/día por vía oral durante 8 sema­
nas. Luego se pasa a un régimen de profilaxis
secundaria (terapia supresora crón ica) con
itraconazol, 200 mg/día o anfotericina B, en una
dosis semanal de 0,5 a 0,8 mg/kg (ver también el
capítulo Histoplasmosis).
Compromiso del aparato digestivo
Es sumamente frecuente en pacientes con sida.
Entre las causas infecciosas, a los patógenos intes­
tinales habituales en varones homosexuales y bi­
sexuales (Shigella, Salm onella, Giardia lamblia
y Entam oeba histolytica) se agregan las enfer­
medades de transmisión sexual, que pueden cau­
sar enfermedad anorrectal (gonorrea, sífilis, her­
pes simple, infección por HPV y por Chlamydia
trachom atis). Además de los patógenos mencio­
nados, se suman aquellas infecciones oportunis­
tas asociadas con la inm unodeficiencia (can-
didiasis, criptosporidiosis, isosporosis y cito-
megalovirosis).
Entre las neoplasias, son comunes el sarcoma
de Kaposi, los linfomas de alto grado de malig­
nidad y los carcinomas.
366 Q Segunda parte - Infecciones virales
Gingivitis y períodontitis
La formación rápida de bolsas gingivales con
intensa resorción ósea alveolar, demostrable
radiológicamente, determina la enfermedad pe-
riodontal o gingivitis ulceronecrosante, cuya pro­
gresión es paralela a ia del sida. Su patogenia se
relacionaría con un estado de inmunodeficiencia
local favorecedora de la proliferación de la flora
anaerobia de la cavidad oral y de ciertos hongos
que llevan a la destrucción rápida del periodonto.
Estomatitis candidiásica
La candidiasis oral o miiguet es de observación
muy frecuente en los pacientes infectados por
HIV. Su hallazgo en el curso de un examen clíni­
co, en ausencia de tratamientos con antimicro-
bianos, citostáticos, corticosteroides, diabetes o
enfermedades hemáticas, debe hacer sospechar
una posible infección por el HIV.
Se describen diversas formas de presentación:
scudomembranosa, atrófica, hiperplásica y queili-
tis angular. La más común es la seudomembra-
nosa, caracterizada por un exudado blanquecino
que tapiza la mucosa oral y se desprende al pasar
el bajalenguas.
La estomatitis por C andida expresa el deterio­
ro inmunitario y precede la aparición de otras
infecciones oportunistas o tumores.
Suele responder al tratamiento local con nistatina
o miconazol, aunque tiende a recidivar cuando se
interrumpe la terapéutica. Para las formas exten­
didas o las recaídas frecuentes se recomienda
ketoconazol, 200 a 400 mg/día o flucohazol, 100
a 200 mg/día por vía oral.
En los pacientes que no responden o en casos
de disfagia intensa o afagia, se administra anfo-
tericina B por vía intravenosa.
Leucoplasia oral vellosa
Es una lesión blanca de la cavidad bucal que
se localiza habitualmente en los bordes laterales,
cara ventral y punta de la lengua. Es de superfi­
cie irregular y bordes más o menos netos. En ge­
neral es asintomática y se atribuye al virus de
Epstein-Barr.
Compromiso esofágico
En el esófago, con mucha frecuencia asientan
infecciones oportunistas y tumores. Alrededor de
un tercio de los pacientes con sida desarrollan
síntomas esofágicos en algún momento del cur>
so de la enfermedad (disfagia, dolor retroes-
ternal). La aparición de infecciones oportunistas
en el esófago indica mal pronóstico, ya que se
asocia con un deterioro inmunitario grave.
C andida albicans es la causa más común de
e so fa g itis en p acientes con sida. La forma
ulcerosa se debe al virus del herpes simple y al
citom egalovirus. También suelen observarse
ulceraciones esofágicas idiopáticas (ulceraciones
aftoides).
En algunas oportunidades pueden aislarse pro­
tozoos que parasitan el resto de tracto intestinal,
como Criptosporidium y Pneumocystis jiroveci.
El sarcoma de Kaposi es la causa tumoral más
común de localización esofágica. Habitualmente
es asintomático y se lo diagnostica mediante
endoscopia.
Por último, también deberán tenerse en cuenta
las esofagitis ulcerosas por fármacos antirre-
trovirales, en esp ecia l zidovudina (Z D V ) y
didesoxicitidina (ddC). El compromiso esofágico
puede deberse a más de un patógeno. La radio­
grafía del esófago con contraste baritado se utili­
za para la evaluación inicial de estos pacientes.
La esofagitis candidiásica se caracteriza por una
imagen de falta o defecto del relleno, «en empe­
drado», focal o confluente. Por el contrario, las
esofagitis virales producen ulceraciones únicas
o múltiples. Las lesiones del herpes simple son
múltiples ulceraciones pequeñas, de menos de 1,5
cm de diámetro, que se localizan en el tercio in­
ferior del órgano; la infección por CMV se ca­
racteriza por ulceraciones de mayor tamaño, so­
litarias o múltiples, que siguen el diámetro ma­
yor del esófago.
La radiografía con contraste baritado es segura,
económica y no invasora, pero por su escasa es­
pecificidad hay que complementarla con el estu­
dio endoscópico. La fibroendoscopia digestiva alia
proporciona una visión directa de la mucosa y ade­
más permite obtener muestras para el estudio
histopatológico y los cultivos microbiológicos.
La esofagitis por C andida tiene una imagen
endoscópica característica que permite el diag­
nóstico inm ediato; en cam bio, las esofagitis
ulcerosas obligan al diagnóstico diferencial me­
diante el estudio histológico.
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
Si bien la imagen endoscópica es bien caracte­
rística, el diagnóstico de la candidiasis esofágica
se basa en el examen m icológico directo y el cul-
livo del material obtenido por cepillado de las
lesiones, también por biopsia de la mucosa y la
submucosa. En las ulceraciones de causa viral el
efecto citopático se observa tanto en las de etio­
logía herpética como en las atrlbuibles a CMV.
En consecuencia, el diagnóstico deberá confirmar­
se mediante el estudio por inmunofluorescencia
con anticuerpos monoclonales específicos para
HSV (tipos 1 y 2) y CMV. También hay que tener
en cuenta la posible presencia de ulceraciones
idiopáticas asociadas con la infección por HÍV-1.
El tratamiento de la candidiasis esofágica con­
siste en la administración de ketoconazol, 200 a
400 mg/día o fluconazol, 100 a 200 mg/día du­
rante 14 días. Si se indica ketoconazol, su mayor
absorción en medio ácido indica la conveniencia
de administrarlo lejos de las comidas. En gene­
ral es bien tolerado, pero puede provocar hepato-
toxicidad con elevación de las enzimas hepáti­
cas, además de interacciones medicamentosas, en
especial con la rifampicina y ios inhibidores de
la proteasa. El fluconazol, en cambio, es soluble
en agua, se absorbe bien por vía oral, indepen­
dientemente de los alimentos, y su vida media es
más prolongada que la del ketoconazol..Tiene
menos efectos adversos y es más eficaz.
La anfotericina B, en dosis de 0,3 mg/kg/día,
se reserva para aquellos casos de enfermedad
grave (afagia) o de falta de respuesta al tratamien­
to mencionado antes.
Para la esofagitis herpética se utiliza aciclovir,
en dosis de 2 a 4 g/día por vía oral o 10 mg/kg
cada 8 horas IV durante 10 a 14 días. Este esque­
ma se continua con una dosis de mantenimiento
de 400 a 800 mg/día por vía oral. La esofagitis
por CMV se trata con ganciclovir, 5 mg/kg cada
12 horas durante 21 días y ulteriormente se
instaura profilaxis secundaria.
Como alternativa, en ambos casos de esofagitis
virales se puede recurrir al foscarnet, en dosis ini­
cial de 60 a 120 mg/kg cada 12 horas durante 14
a 21 días.
Las lesiones idiopáticas, tamo de la orofaringe
como del esófago, suelen responder a la talido-
mida; de no haber respuesta, los corticosteroides
constituyen una alternativa eficaz.
o 367
Entre las afecciones tumorales merece mencio­
narse el sarcoma de Kaposi. Las imágenes endos-
cópicas son sugestivas de esta afección y están
constituidas por máculas, nódulos o tumores de
color rojo vinoso.
Compromiso intestina!
En diferentes estudios se ha estimado que en­
tre el 30% y el 80% de los pacientes con sida
desarrollarán diarrea en algún momento de la evo-
lución de la enfermedad.
El compromiso intestinal es más frecuente en­
tre los hom osexuales y bisexuales que en los
ADIV, quizá com o resultado de los numerosos
patógenos que se transmiten a través de las prác­
ticas sexuales de tipo oral-anal. No obstante, las
causas son variadas y pueden ser infecciosas o
no infecciosas. Entre los agentes infecciosos se
incluyen protozoos, bacterias, hongos y virus.
Criptosporidiosis. Es provocada por Cryptos-
poridium parvum , un protozoo de distribución
universal que parasiia las microvellosidades del
epitelio del intestino delgado. En sujetos inmu-
nocompetentes produce una gastroenteritis agu­
da y autolimitada, pero en personas inmunocom-
prometidas causa una diarrea crónica, debilitan­
te, intensa y a veces mortal. La patogenia de la
diarrea por Cryprosporidium aún no está bien
determinada, pero el síndrome de malabsorción,
que se produce en ausencia de reacción infla­
matoria, sugiere que podría tratarse de una dia­
rrea secretora o provocada por alguna toxina.
Si bien este coccidio infecta preferentemente
al yeyuno, se lo ha encontrado a lo largo de todo
el tracto gastrointestinal incluso en la vía biliar,
donde causa colangitis.
El diagnóstico de criptosporidiosis se confir­
ma por la visualización de los quistes del micro­
organismo, en muestras de materia fecal recién
emitida o en biopsias de intestino delgado, me­
diante la coloración de Kinyoun. En la materia
fecal no se observan leucocitos, tampoco se ha­
lla leucocitosis periférica.
Hasta el presente no hay un tratamiento efecti­
vo para esta parasitosis. Sin embargo, la espira-
micina y la paromomicina pueden provocar al­
guna mejoría.
368 □ Segunda parte - Infecciones virales
¡sosporosis. Es causada por Isospora belli. El
cuadro se caracteriza por una diarrea intensa, con
dolor abdominal» ñatulencia y malabsorción. El
microorganiso, que completa su ciclo sexual en
los enterocitos, invade la mucosa del intestino
delgado y destruye el ribete en cepillo. El diag­
nóstico se basa en la observación de los ooquistes
en la materia fecal o en material obtenido por
aspiración duodenal. No se observan leucocitos
en las heces, aunque suele haber cristales de
Charcot-Leyden. La leucocitosis es poco frecuen­
te, pero suele haber eosinofiíia periférica.
El tratamiento consiste en la administración de
trimetoprima-sulfametoxazol. En los alérgicos a
las sulfonamidas se utiliza la pirimetamina, 50 a
75 mg/día más un suplemento de ácido folínico
durante 10 a 14 días.
Microsporidiosis. El %éntro M icvosporidium es
la causa del 30% de los casos de diarrea crónica
en pacientes con sida. Son parásitos intracelulares
obligados que invaden las vellosidades del intes­
tino delgado; pero también han sido descriptos co­
mo causantes de hepatitis, peritonitis y queratitis.
Debido a la localización intracelular y al tama­
ño pequeño de estos microorganismos, el diag­
nóstico es difícil. Se llevan a cabo biopsias del
intestino delgado que se examinan con el micros­
copio electrónico.
En la mayoría de los casos descriptos se iden­
tificó Enterocytozoon bieneusi. El microorganis­
mo predomina en el yeyuno, donde se observa
atrofia y fusión de las vellosidades, con elon­
gación de las criptas e infiltrado inflamatorio en
el que predominan linfocitos.
El tratamiento se basa en la administración de
albendazol 400 mg 2 veces por día.
O tras protozoosis. Otros protozoos completan
el grupo de parásitos que con mayor frecuencia
se identifican en los pacientes con sida y diarrea
crón ica tales com o E n ta m o e b a h is to ly tic a ,
Giardia lam blia y Blastocystis hom inis.
M icobacteriosis. El complejo M ycobacterium
avium es una causa frecuente de infecciones
entéricas en pacientes con sida. El cuadro clíni­
co se caracteriza por fiebre, pérdida de peso,
malabsorción, diarrea y compromiso extraintes-
tinal, constituido por hepatoesplenom egalia
adenom egalias, invasión de la médula ósea )
bacteriemia con hemocultivos positivos.
El diagnóstico se confirma por biopsia, en I
que se visualizan los bacilos en el interior de los!
macrófagos intestinales.
El tratamiento consiste en la asociación de 3 ,4
o 5 fármacos, de acuerdo con el antibiograma,
hasta 6 a 12 meses después de obtenido el con­
trol clínico y bacteriológico de la enfermedad (ver
atrás).
Salm onelosis. Una de las causas de bacteriemia
recurrente en pacientes con sida es Salmonella
e/tteritidis. Se manifiesta por fiebre prolongada
con hem ocultivos positivos. El tratamiento se
realiza con fiuoroquinolonas: ciprofloxacina, en
dosis de 500 mg 2 veces por día durante 14 días
y se continúa con profilaxis secundaria.
C am pilobacteriosis. Es provocada por Campy-
lobacterjejuni, un bacilo gramnegativo, microae-
rófilo, que causa fiebre y diarrea con bacteriemia.
C o litis seu d o m em b ra ñ o sa , es causada por
C h s tr id iu m d ifficile, un bacilo grampositivo,
esporulado, que se asocia con el uso de antibió­
ticos. Se la debe considerar en el diagnóstico dife­
rencial de la diarrea asociada con sida. El diag­
nóstico se confirma por el hallazgo de su toxina
en las heces filtradas. El tratamiento incluye la
supresión de la antibioticoterapia y la administra­
ción de metronidazol o vancomicina por vía oral.
C itom egalovirosis. El citomegalovirus es cau­
sa de ulceraciones en la región rectosigmoidea.
El diagnóstico se confirma con la endoscopia y
biopsia de las lesiones, en las que se observan
las típicas inclusiones virales, infiltrados perivas-
culares de polim orfon u cleares y trom bosis
vasculares (enteritis necrosante). El tratamiento
no difiere del que se emplea para otras localiza­
ciones de este patógeno.
H erpes sim ple. Es producido por el virus ho­
mónimo, que coloniza el área anorrectal de ho­
mosexuales y bisexuales. Se asocia con la apari­
ción de ulceraciones perianales profundas, que
causan dolor intenso, tenesmo y síntomas urina­
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodeficiencia humana (HlV/sida)
rios bajos. El tratamiento se basa en el uso de
aciclovir.
Enteropatía asociada con el sida. Es un diag­
nóstico de exclusión que se relaciona con la in­
fección del tracto gastrointestinal por el propio
HíV-1. El virus invade linfocitos y monocitos de
la lámina propia del intestino, lo que provoca dia­
rrea con esteatorrea y síndrome de malabsorción.
El tratamiento de la diarrea asociada con el sida
es el empleado para erradicar el agente causal. La
terapéutica no específica incluye difenoxilato,
loperamida y hace poco tiempo se incorporaron
talidomida y octreótido, un octapéptido análogo
de la somatostatina, empleados en la diarrea incoe­
rcible por Cryptosporidium o Microsporidium.
Compromiso hepatobiliar
La presencia de hepatomegalia o la elevación
de las enzimas hepáticas en el suero son hechos
habituales en pacientes con sida. Sin embargo, el
compromiso hepatobiliar no ha sido destacado en
la literatura con la misma frecuencia y profundi­
dad con que se ha hecho referencia al compromi­
so del tubo digestivo. Los pacientes con sida es­
tán expuestos a gran variedad de factores capa­
ces de alterar la función hepática, como fármacos,
dieta con d eficien cia de proteínas, hipoxia,
coinfección por virus de las hepatitis B y C, trans­
fusiones y procedimientos quirúrgicos.
El compromiso del tracto biliar se evidencia
por dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, vó­
mitos y aumento de la fosfatasa alcalina.
Las causas más comunes de enfermedad hepa­
tobiliar en los pacientes con sida son la colecistitis
alitiásica y la colangiopatía asociada con el sida.
La colecistitis alitiásica es habitualmente se­
cundaria a la infección por C ryptosporidium o
CMV, o a la invasión directa de la mucosa biliar
por el propio HIV-1. A veces requiere tratamien­
to quirúrgico.
La colangiopatía asociada con el sida está vin­
culada con distintos trastornos del tracto biliar, como
la estenosis papilar, la colangitis esclerosante y
la estenosis de las vías biliares extrahepáticas.
La evaluación del paciente se realiza mediante
ecografía hepatobiliopancreática, la cual debe
preceder a la colangiografía retrógrada endos-
cópica. Si la ecografía es normal, una biopsia
□ 369
hepática ayudará más al diagnóstico que el estu­
dio colangiográfico.
En la mayoría de los casos de compromiso de
la vía biliar intrahepática, los estudios por imá­
genes revelan la dilatación del tracto biliar. Una
dilatación marcada de la vía biliar es una indica­
ción para la realización de la colangiografía re­
trógrada, que permitirá la toma de biopsias para
cultivos y estudio anatomopatológico.
En muestras de la mucosa duodenal o de la vía
biliar la histopatología suele revelar un infiltra­
do inflamatorio crónico; también puede identifi­
carse CMV o Cryptosporidium. En forma oca­
sional se observan neoplasias de la región de la
ampolla de Vater.
Compromiso pancreático
N o es frecuente, aunque en algunos casos se
comprueba hiperamilasemia, habitualmente asin-
tomática.
Desde que comenzó la terapéutica con ddl y
ddC, la aparición de pancreatitis ha ido en au­
mento debido a un fenómeno de hipersensibili-
dad a esos fármacos. También puede presentarse
durante el tratam iento de la neum onía por
Pneum ocystis jiroveci con cotrimoxazol o penta-
midina, o debido a infecciones diseminadas por
C ryptosporidium o CMV.
Es posible el compromiso tumoral dei páncreas,
por sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin.
Compromiso neurológico
El compromiso neurológico, muy frecuente en
pacientes con infección por HIV-1, suele afectar
tanto el sistema nervioso central (SNC) como el
periférico (SNP).
Los mecanismos patogénicos se originan en la
propia acción del HIV-1 en forma directa o indi­
recta, o en las infecciones oportunistas. Ambos
factores no son mutuamente excluyentes y en al­
gunos casos pueden darse en forma conjunta, in­
cluso con más de una infección oportunista al
mismo tiempo.
Meníngoencefalitis aséptica
Se presenta durante la primoinfección y pare­
ce ser la respuesta inicial del SNC a la agresión
del HIV-L Cuando se hace sintomática, se ca­
racteriza por un síndrome meningoencefalítico
 370 □ Segunda parte - Infecciones virales
9
m leve a moderado, que se autolimita en 1 a 4 se­
manas. El LCR es claro, con aumento de proteí­
nas y pleociiosis en la que predominan los mono-
nucleares. La serología en el LCR es positiva y
puede aislarse el HIV-1.
Encefalopatía subaguda o síndrome demencia! del sida
Se caracteriza por trastornos de la esfera cogni-
tiva, con pérdida de la memoria, bajo nivel de
o
concentración, lentitud para la ideación y difi­
« I
cultades para la realización de tareas sencillas.
Hay apatía, trastornos afectivos y tendencia al
o aislamiento con cuadros psicóticos graves. El
curso clínico, en general progresivo e inexora­
f l ble, termina en la demencia del paciente postra­
do con ataxia e incontinencia esfinteriana. Se
o
constata falta de atención, pérdida de la memo­
4» ria, incapacidad para repetir movimientos rápi­
dos, temblores, inestabilidad para la marcha y
signos de liberación del lóbulo frontal. El LCR
muestra hiperproteinorraquia con pleocitosis leve
de predominio linfocitario, además de niveles
elevados de p2 microglobulina y de neopterina,
en relación con el grado de daño neurológico.
También se comprueba incremento del ácido
quinolínico, un producto del metabolismo del
triptófano, y de las citocinas T N F -a e IL-L En
cambio, se detectan valores disminuidos de los
ácidos hom ovanílico y 5-hidroxiindolacético,
como expresión de un trastorno en el metabolis­
mo de la dopamina/serotonina. El HIV puede ais­
larse del LCR; la serología en éste también es
positiva para anticuerpos de tipo IgG.
La TC muestra una atrofia cortical difusa mar­
cada, sobre todo en el lóbulo frontal, con agran-
damiento ventricular, y profundización de las c i­
suras y surcos cerebrales. Las neuroimágenes
revelan tres patrones característicos: 1) difuso,
con atrofia, lesiones de la sustancia blanca y
gliosis; 2) en parches, con bordes mal definidos,
en relación con la encefalopatía de células gigan­
tes, y 3) patrón focal y puntiforme.
Desde el punto de vista histopatológico se tra­
ta de una leucoencefalopatía desmielinizante, con
la presencia de nódulos microgliales compues­
tos por linfocitos, macrófagos y células de la
microglia, células gigantes multinucleadas e in­
filtrados perivasculares con vacuolización de la
sustancia blanca.
La cantidad de nódulos microgliales se reía*
ciona con el nivel de demencia. La encefalopatía
de células gigantes multinucleadas se observa en
los individuos con síndrome demencial y es un
signo de infección por HIV-1.
]
MIelopatía vacuolar
Se caracteriza por la vacuolización simétrica
de los cordones posteriores y laterales de la mé­
dula espinal, en especial a nivel de los segmen­
tos torácicos, y la aparición de paraparesia espás-
tica de progreso lento, con ataxia y trastornos
esfinterianos. Hay compromiso sensitivo sin un
nivel definido. A veces se asocia con la encefalo­
patía, ya que ambos procesos responden a una
misma patogenia: la agresión a la mielina.
El examen del LCR muestra hiperproteinorra­
quia y pleocitosis linfocitaria.
Pollneuropatia desmielinizante crónica
Es predominantemente motora, con hiporre-
flexia o arreflexia osteotendinosa, debilidad pro­
gresiva de miembros inferiores e hipotonía mus­
cular. El electromiograma (EMG) muestra dismi­
nución de la velocidad de conducción y la biopsia
del nervio revela una neuropatía desmielinizante
inflamatoria con infiltrados mononucleares.
Neuropatía distal simétrica
También llamada neuropatía sensitiva predo­
minante, se caracteriza por disestesias y pares­
tesias acrales, que afectan fundamentalmente los
pies en forma simétrica. El EMG muestra com­
promiso de las fibras motoras y sensitivas, ca­
racterístico de la degeneración axonal.
MIopatía
Se instala de forma subaguda, con debilidad
progresiva, mialgias y fatiga. Se afectan prefe­
rentemente los músculos proximales. Hay aumen­
to de los niveles de CPK en suero y el EMG mues­
tra características similares a las de la polimio-
sitis. La biopsia revela degeneración de las
miofibrillas e infiltrado inflamatorio perivascular
e intersticial.
Toxoplasmosis
Es una infección oportunista que compromete
con frecuencia el SNC en pacientes con sida. Se
 Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
esíima que muchos de ellos la presentarán en al­
gún momento de su evolución. En la gran mayo­
ría de los casos se produce por la reactivación de
una infección latente y por lo general en pacien­
tes con menos de 200 linfocitos T CD4+/|o.L.
Josoplosma gondii provoca encefalitis necrosante
y es la causa más frecuente de masa cerebral ocu­
pante en pacientes con sida.
El cuadro clínico depende del tamaño y núme­
ro de las lesiones. Se presenta con cefalea, fie­
bre, confusión y letargo, a lo que se agregan las
manifestaciones de foco neurológico: hemiplejía,
hcmiparesia, convulsiones focales (jacksonianas)
o oeneralizadas, compromiso de pares craneanos
y afectación del campo visual.
LaTC muestra lesiones únicas o múltiples que
captan el contraste en forma difusa o con refuer­
zo periférico «en anillo», con edema perilesional
marcado. La RM revela, en general, mayor nú­
mero de lesiones que la TC.
Los linfomas cerebrales y los abscesos pióge-
nos pueden dar imágenes similares.
El análisis del LCR, de poca utilidad diagnós­
tica excepto para descartar otras afecciones, mues­
tra pleocitosis con predominio linfocitario y ele­
vación de los niveles de proteínas. La serología
no contribuye al diagnóstico; en general los títu­
los de IgG son bajos y los de IgM, negativos. El
diagnóstico de certeza requiere de la realización
de una biopsia cerebral. Sin embargo, dada la fre­
cuencia de toxoplasm osis en estos pacientes,
se acepta la indicación de un tratamiento empíri­
co en aquellos sujetos HIV positivos con dete­
rioro inmunitario pronunciado, signos de foco
neurológico e imágenes de lesiones focales en
laTC.
El tratamiento consiste en la asociación de
pirimetamina, en dosis de 50 a 75 mg/día más
sulfadiazina, 4 a 6 g/día o pirimetamina más
clindamicina, 2.400 mg/día por vía IV. La tera­
péutica se completa con suplementos de ácido
folínico, anticonvulsivantes y corticosteroides.
Luego de dos a tres semanas se repiten las neu-
roimágenes; si no se aprecia mejoría, deberán
descartarse otros diagnósticos.
Si la evolución clínica y radiológica es favora­
ble, el tratamiento se mantiene durante 6 a 8 se­
manas; después se indica profilaxis secundaria con
la mitad de las dosis de los fánnacos utilizados.
□ 371
Criptococosis
Es la infección oportunista que compromete el
SNC en forma difusa. Se trata de una micosis
sistémica que se manifiesta como meningoen-
cefalitis de evolución aguda, subaguda o cróni­
ca. La enfermedad es habitualmente diseminada;
las lesiones se observan en piel, ojos, articula­
ciones, huesos, pulmón, hígado e intestino. Se
deben a la diseminación hemática del hongo des­
de un foco de reactivación de una primoinfección
pulmonar. Su incidencia varía según el área con­
siderada y afecta a pacientes con menos de 100
linfocitos T CD4+/|iL.
El agente causal es el hongo C rypfococcus
neoform anSy cuya fase asexuada o anamórfica es
levaduriforme y capsulada. El estudio antigénico
de la cápsula permite diferenciar 4 serotipos prin­
cipales: el par AD concuerda con la especie
neoform ans y el BC con la variedad gatii de esta
última especie.
El compromiso del SNC se presenta con fiebre
y cefalea, con signos meníngeos o sin ellos. El
estudio del LCR muestra las características pro­
pias de una meningitis linfocitaria crónica. Es un
líquido claro, hipertenso, con hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria. A
veces las alteraciones del LCR son mínimas, in­
cluso el examen físico, químico y citológico pue­
den ser normales.
El examen microscópico directo del sedimen­
to del LCR adquiere relevancia especial. La cáp­
sula de C. n e o fo r m a n s es refractaria a la tinta
china, lo que constituye un carácter distintivo de
gran importancia. El número de levaduras es
mayor cuanto más grave es el deterioro inmu­
nitario del paciente. Los pacientes con sida mues­
tran por lo general un gran número de levaduras
y escasas o nulas alteraciones del LCR. Su culti­
vo no requiere medios complejos, ya que el hon­
go se desarrolla con facilidad en los medios de
uso corriente. En condiciones aeróbicas, en 48 a
72 horas se desarrollan colonias de un color blan­
co amarillento. No obstante su rápido crecimien­
to, los cultivos no deberán descartarse antes de
las 3 semanas.
Dado el carácter diseminado de la enfermedad,
pueden estudiarse otros materiales: sangre, esca­
rificaciones o biopsias de lesiones cutáneas; pun­
ción aspiración de médula ósea, esputo, líquido
372 □ Segunda parte - Infecciones virales
del lavado broncoalveolar y orina. Los hemocul-
tivos son positivos en más del 80% de los casos;
el método de lisis/centrifugación es de elección.
La cápsula de C. neoform ans posee antígenos
que constituyen un importante elemento de diag­
nóstico, tanto por su especificidad como por su
sensibilidad. La búsqueda del antígeno capsular
puede llevarse a cabo en suero (antigenemia),
LCR (antigenorraquia) u orina (antigenuria). Para
su determinación se emplea el método de agluti­
nación de partículas de látex sensibilizadas con
anticuerpos específicos. El descenso de los títu­
los del antígeno tiene valor pronóstico. La TC
muestra un patrón de atrofia cortical, raramente
se observan lesiones focales.
En la actualidad, la asociación de anfotericina
B con flucitosina se considera el tratamiento de
elección para las formas diseminadas de crip-
tococosis asociada con sida. Se administran 0,3
a 0,5 mg/kg/día de anfotericina B por vía IV y
100 mg/kg/día de flucitosina por vía oral, en 4
tomas, durante 6 a 8 semanas. Si este esquema
no puede utilizarse, se administrará anfotericina
B sola, 0,8 mg/kg/día durante el mismo tiempo.
La anfotericina B es nefrotóxica y puede generar
anemia, neutropenia, hipopotasemia, hepatoto-
xicidad y cardiotoxicidad.
El derivado imidazólico fluconazol, 800 a 1.200
mg/día por vía oral o IV es una alternativa. Está
especialmente indicado en pacientes que no pue­
dan recibir anfotericina B, pero además se em­
plea para la profilaxis secundaria en dosis de 200
a 400 mg/día por vía oral.
LeucoBncefalopatia multifocal progresiva
Es una infección oportunista, propia de ios e s­
tadios finales de la enfermedad, causada por el
papovavirus JC. Se caracteriza por un deterioro
lento pero progresivo de la con cien cia, con
incoordinación motora, ataxia y signos focales,
como paresias, afasias y hemianestesias. La TC
y la RM muestran extensas lesiones en la sustan­
cia blanca que se caracterizan por no producir
efecto de masa. El diagnóstico de certeza sólo se
realiza con la biopsia estereotáxica. La anatomía
patológica revela áreas extensas de desm ieli-
nización, con alteraciones de los astrocitos y
oligodendrocitos, que pueden mostrar cuerpos
de inclusión intranucleares. Los tratamientos
antivirales no han dado resultados satisfactorios;
no obstante, se han observado algunas remisio­
nes asociadas con la terapia antirretroviral.
Enfermedad de Chagas
Trypanosom a cruzi es causa de encefalitis ne-
crosante multifocal en pacientes con sida. En
general se debe a la reactivación de la enferme­
dad latente, por lo que es necesario el control de
todos aquellos pacientes con serología positiva
para la enfermedad de Chagas. También es posi­
ble la adquisición de esta enfermedad por vía
p o stra n sfu sio n a l. C om o produce im ágenes
radiológicas de masa ocupante similares a las de
la toxoplasmosis y los linfomas, hay que incluir­
la en el diagnóstico diferencial de esos trastor­
nos. El diagnóstico se confirma por la visualiza-
ción de los amastigotes de T. cruzi en el material
obtenido por biopsia de las lesiones focales cere­
brales, o de los tripomastigotes en el LCR, en
casos de meningoencefalitis difusa.
Linfomas primarios del $NC
Son tumores de células B que constituyen una
complicación tardía de los pacientes con sida. Se
presentan en aquellos enfermos con menos de 100
T CD4+/^iL.
Se trata de tumores m ulticéntricos de gran
malignidad, que se localizan preferentemente en
los ganglios basales, el cuerpo calloso, el tála­
mo, la región subependimaria y la sustancia blan­
ca periventricular.
En la actualidad el sida es el factor de riesgo
más importante para el desarrollo de linfomas
primarios del SNC. Su incidencia en esta pobla­
ción contrasta con su rareza en sujetos inmuno-
competentes. Se caracterizan por la presencia de
un síndrome de foco neurológico semejante al que
provoca la toxoplasmosis, con imágenes simila­
res en la TC y la RM. El diagnóstico se confirma
con la histopatología de muestras obtenidas por
biopsia estereotáxica, que permite observar las
células atípicas con disposición perivascular pre­
dominante. La detección del genoma del virus
de Epstein-Barr en el LCR de un paciente con un
cuadro de masa cerebral ocupante es diagnóstica
de linfoma primario del SNC. La supervivencia
es breve luego del diagnóstico.

C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (H lV /sida)
Compromiso cutáneo
El compromiso de la piel en pacientes con sida
puede ser de etiología infecciosa, neoplásica o ines-
pecífíca. Las lesiones cutáneas tienen valor diag­
nóstico y pronóstico en la enfermedad HlV/sida.
Sdfcoma de Kaposi
Aunque su incidencia ha disminuido en los úl­
timos años, el sarcoma de Kaposi (SK) aún es la
neoplasia más frecuente en pacientes con sida,
predomina entre homosexuales y bisexuales. En
época reciente se identificó el virus herpes hu­
mano tipo 8 (HHV-8) como su agente etiológico,
por hallazgo de sus secuencias de ADN en biop-
sias de las lesiones.
Las lesiones suelen comprometer la piel, en
especial la punta de la nariz, la región retroau-
ricular y el dorso de los pies. El compromiso de
las mucosas, en particular la bucal (paladar), la
genital (glande) y la conjuntival (mucosa tarsal),
suelen ser la manifestación inicial de la enferme­
dad. La invasión del tubo digestivo se comprue­
ba en la mitad de los casos. La localización gan-
glionar es casi constante. La afectación pulmonar
es un signo de mal pronóstico y se comprueba en
casos de enfermedad diseminada con localización
previa en la piel y mucosas. La extensión hacia
¡a serosa pleural determina derrames hemáticos
o serohemáticos, que se reproducen con rapidez.
Las lesiones cutáneas se caracterizan por su
color rojo vinoso y por su aspecto. Pueden ser
máculas, pápulas, nódulos o tumores. Muchas
veces son simétricas y con distribución meta-
mérica, en forma de elementos pequeños y alar­
gados. En algunas localizaciones, sobre todo la
ocular y la genital, el compromiso linfático pue­
de generar la aparición de edema.
La histología muestra estructuras vasculares
dilatadas, con proliferación de células fusiformes
perivasculares, extravasación de eritrocitos y pig­
mento férrico, y depósitos de hemosiderina.
El pronóstico del SK depende del nivel inmu-
nitario del paciente, de la extensión tumoral y de
la presencia o ausencia de compromiso pulmonar.
El diagnóstico diferencial debe realizarse funda­
mentalmente con la angiomatosis bacilar.
El tratamiento se basa en el empleo de esque­
mas adecuados de terapia antirretroviral, asocia­
dos con radioterapia, interferón alfa, y adminis­
V
□ 373
tración local de citostáticos o quimioterapia múl­
tiple por vía sistémica.
Histoplasmosis
En la histoplasmosis asociada con el sida el
compromiso cutaneom ucoso es relativamente
frecuente. Puede observarse una erupción macu-
lopapulosa difusa, folicu litis, pápulas acnei-
formes, lesiones papulonecróticas, y ulceracio­
nes bucales y perianales infiltradas. Estas lesio­
nes, que predominan en la cara y el tronco, tie­
nen un aspecto poco llamativo y con frecuencia
son asintomáticas, por lo que pueden pasar inad­
vertidas. Su raspado y biopsia para el examen di­
recto con coloración de Giemsa, el cultivo y el
estudio histopatológico son procedimientos sen­
cillos que permiten obtener el diagnóstico con
rapidez.
Criptococosis
La presentación más típica es el brote agudo
de pápulas umbilicadas, similares a las lesiones
del m olusco contagioso; por esta razón también
se denominan molitscoides. Se localizan con pre­
ferencia en la cara, donde suele haber una o más.
La escarificación y la biopsia, para cultivo y exa­
men histopatológico, permiten un diagnóstico
rápido al igual que en el caso de la histoplasmosis.
A veces las lesiones cutáneas pueden preceder al
compromiso meningoencefálico.
Molusco contagioso
Es un trastorno provocado por un virus de la
familia Poxviridae. Se caracteriza por la apari­
ción de lesiones de aspecto perlado, número va­
riable, umbilicación central y localización habi­
tual en la cara y el cuello. Su tamaño oscila des­
de pocos milímetros a 2 o 3 cm de diámetro. A
veces adquieren un aspecto vegetante por la fu­
sión de varias lesiones. El diagnóstico se confir­
ma por la biopsia o escarificación de las lesio­
nes.
Los moluscos contagiosos, marcadores cutá­
neos de enfermedad HlV/sida avanzada, apare­
cen en sujetos con recuentos de linfocitos T CD4+
inferiores a 200 cél/)xL. El tratamiento se basa en
el curetaje sim ple, la electrocoagulación o la
crioterapia. Las recidivas son comunes en rela­
ción con el deterioro inmune.
 374 □ Segunda parte - Infecciones virales
# Condilomas acuminados
También llamados verrugas genitales, son pro­
m
ducidos por diferentes serotipos de HPV. Son le­
m siones de aspecto vegetante, de color rosado o
blanquecino y superficie queratósica. En los pa­
cientes HIV positivos los condilomas acuminados
anogenitales suelen ser más numerosos, de ma­
yor tamaño y persistentes a pesar de los diferen­
tes tratamientos. Estas características se incre­
m
mentan en la medida en que se profundiza la
inmunodeficiencia. Su presencia se asocia con
mayor riesgo de padecer neoplasias vaginales,
a vulvares, anales o peneanas. Los tratamientos no
difieren de los indicados para la población gene­
a ral (podofilino, ácido tricloroacético, imiquimod,
elecirocoagulación, curetaje, crioterapia, cirugía
<o
e interferón intralesional).
<A
Herpes simple mucocutáneo crónico
d La infección por el virus del herpes simple
(HSV) es la infección viral más frecuente en los
(O enfermos de sida y sus manifestaciones clínicas
dependen del grado de la inmunodeficiencia. En
til pacientes con recuentos de T CD4-H mayores de
m 200 cél/|iL adquiere la forma clásica de vesícu­
las arracimadas peribucales o la gin g iv o es-
m tomatitis vesiculosa. En sujetos con grados ma­
yores de inmunodeficiencia es común observar
(O formas ulceradas perianales (en especial en ho­
mosexuales, como manifestación de la puerta de
entrada) y genitales. Son úlceras grandes, dolo-
id rosas, con tendencia a la cronicidad, que desde
la zona perianal pueden comprometer al escroto
(II y los genitales.
Las ulceraciones genitales obligan siempre al
diagnóstico diferencial con otras enfermedades
de transmisión sexual. El diagnóstico se realiza
m
por la escarificación de las lesiones y el empleo
(f» del citodiagnóstico de Tzanck que permite la de­
tección de células gigantes multinucleadas. Ade­
t i» más son de utilidad el estudio histopatológico y
virológico (cultivo e inmunofluorescencia con
(H anticuerpos monoclonales).
El tratamiento consiste en la administración de
(jf>
2 a 4 g/día de aciclovir, por vía oral, durante 21
ú(» días. En aquellos pacientes con recidivas frecuen­
tes se indicará un régimen de profilaxis secunda­
ID ria, con dosis orales de 400 a 800 mg/día. Para
las infecciones herpéticas resistentes al aciclovir
C*
íM
ib
se utiliza foscarnet: 60 mg/kg por vía IV, cada 8
horas, durante 14 a 21 días.
Angiomatosis bacilar
También llamada angiom atosis epitelioide, per­
tenece al grupo de nuevas entidades clínicas que
se han descripto asociadas con la pandemia HIV/
sida. Su denominación alude a la proliferación
vascular que se presenta como reacción a la infec­
ción bacilar. El agente causal pertenece a la fami­
lia Bartonellaceae, género Bartonella, especie hen-
selae o quintana^ antes llamada RochaUmaea
henselae o quintana. El reservorio de este microor­
ganismo es el gato doméstico {Feiis domesiicus) y
su vector, la pulga del gato (Ctenocephalides felis).
Su aspecto clínico se caracteriza por la apari­
ción de pápulas, nódulos o tumores de aspecto
angiomatoide o botriomicoide, solitarios o múl­
tiples, a veces exofíticos o pediculados, que pue­
den comprometer piel, mucosas y órganos inter­
nos. La enfermedad, que cursa con fiebre y com­
promiso del estado general, puede tener formas
puramente cutáneas, sin bacteriemia, y también
se han descripto casos de compromiso visceral
sin localización en piel. La? lesiones cutáneas
predominan en la cara y el tronco; el compromi­
so visceral involucra hígado, bazo, ganglios y
huesos. Las lesiones son de tamaño y número va­
riables, desde algunas pocas, pequeñas y punti-
formes, hasta incontables, de aspecto tumoral
angiomatoide o botriomicoide. Siempre mantie­
nen su aspecto definidamente vascular y su ten­
dencia a sangrar con facilidad. En un mismo pa­
ciente pueden coexistir distintos tipos de lesio­
nes, pero siempre predomina uno de ellos. Sue­
len estar comprometidas la cavidad bucal, la con­
juntiva y la mucosa anorrectal. De los órganos
internos se destaca el com prom iso hepatoes-
plénico (peliosis) y óseo, en general por conti­
güidad de las lesiones cutáneas o subcutáneas o
por diseminación hemática. La localización ósea
predomina en los huesos largos; hay imágenes
osteolíticas e intensa reacción perióstica.
El diagnóstico se confirma por la histopatología
de las lesiones, cuyo sangrado al efectuar la biop-
sia es característico. Con coloración de hemato-
xilina-eosina se visualizan formaciones lobulares,
ubicadas en la dermis, constituidas por capilares
y vénulas, espacios vasculares redondeados con
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
células endoteliales grandes, de citoplasma abun­
dante, que prolruyen hacia la luz vascular. El
estroma circundante suele mostrar cúmulos de
neutrófilos y material granular perteneciente a los
bacilos, que se evidencian con la tinción argéntica
de Warthin-Siarry.
El principal diagnóstico diferencial de esta en­
fermedad es el sarcoma de Kaposi, cuyas lesiones
cutáneas y viscerales tienen un aspecto muy simi­
lar. En este sentido es sumamente iltil la histología
que, en el caso de la neoplasia, muestra extrava­
sación de hierro y depósitos de hemosiderina.
El tratamiento de la angiomatosis bacilar se
basa en el uso de antibióticos del grupo de los
macrólidos. Se utiliza la roxitromicina en dosis
de 600 a 900 mg/día, por vía oral, durante 8 a 12
semanas. Una vez lograda la remisión clínica se
mantendrá un esquema de profilaxis secundaria
con 300 mg diarios.
Compromiso ocular
El compromiso ocular puede ser una de las pri­
meras manifestaciones de la progresión al sida.
Deben mencionarse los exudados algodonosos y
los microinfartos retinianos, característicos de la
microangiopatía ocular de! sida; la necrosis reti-
niana aguda por HSV o VZV; la coriorretinitis
por Toxoplasma gondii; la coroiditis por Pneumo-
cystis j i w v e d y el compromiso ocular por Cryp-
íococcus neoform ans, M ycobacterium tubercu­
losis, Histoplasma capsulatum. Candida albicans
y Treponema pallidum . Una de las más impor­
tantes y frecuentes es la retinitis por citome-
galovirus (CMV) que se describe a continuación.
Retinitis por CMV
En estos pacientes, es la localización más co­
mún de la citomegalovirosis; las otras, esofágica,
intestinal, pulmonar, nerviosa, hepática y su­
prarrenal, son menos frecuentes. Se presenta en
pacientes con enfermedad avanzada y deterioro
inmunitario grave (m enos de 100 lin focitos
T CD4+/|iL). La retinitis es la consecuencia de
la diseminación del CMV por vía hemática, lue­
go de la reactivación de la infección latente.
Aquellos pacientes con lesiones que comprome­
ten principalmente la mácula o el nervio óptico
consultan por disminución de la agudeza visual
o por defectos en el campo visual. Las lesiones
□ 375
de la retina periférica pueden permanecer asinto-
máticas o provocar defectos en la visión periférica
llamados «moscas volantes». No se acompaña
con dolor ocular ni fotofobia.
La acción directa del virus sobre las células de
la retina provoca necrosis, que lleva a la pérdida
permanente e irreversible de la visión. Las se­
cuelas dependerán de la precocidad del diagnós­
tico, de la localización de las lesiones (con com ­
promiso de la mácula o no) y de la extensión de
¡a necrosis.
Debido a las dificultades para obtener muestras
de tejido retiniano para el estudio histopaiológico,
el diagnóstico de retinitis por CMV se realiza
mediante el examen oftalmoscópico. Los hallaz­
gos predominantes y característicos de la oftal-
moscopia son infiltrados perivasculares blanco-
amarillentos, asociados con hemorragias reti-
nianas. Hay escasa o nula inflamación vitrea. En
general comienza siendo unilateral y, de no me­
diar tratamiento, en la mayoría de los casos se hace
bilateral.
El tratamiento se basa en el uso de ganciclovir,
un inhibidor de la polimerasa del ADN de CMV,
HSV y VZV, con acción virostática. Para el trata­
miento de inducción se indica en dosis de 5 mg/kg
cada 12 horas, por vía IV, durante 14 a 21 días.
Cuando se lo administra muy rápidamente puede
causar flebitis o dolor local. El ganciclovir es un
depresor de la médula ósea; provoca leucopenia
y neutropenia y, con menor frecuencia, plaque-
topenia, anemia y eosinofilia. Durante la etapa
de inducción se requiere un control hematológico
cada 48 a 72 horas. Para la profilaxis secundaria
se administra ganciclovir en una dosis diaria de
6 mg/kg durante 5 días por semana. No debe ad­
ministrarse con otros fármacos potencialmente
m ielotóxicos com o zidovudina, cotrimoxazol,
pirimetamina, dapsona o anfotericina B.
Como alternativa terapéutica puede utilizarse
foscarnet; 60 a 120 m g ^ g cada 12 horas como
terapia de inducción y 60 a 120 mg/kg/día en
dosis única como mantenimiento. El foscarnet
inhibe la polimerasa del ADN de los virus herpes
y la transcriptasa reversa del HIV-1. Es nefro-
tóxico, por lo que debe administrarse junto con
un adecuado aporte de líquidos (2 a 3 litros dia­
rios). Puede provocar hipocalcemia e hipomag-
nesemia en el momento de la administración, con
376 Q Segunda parte - Infecciones virales
crisis de tetania. Por lo tanto, deberán indicarse
suplementos de calcio y magnesio, y administrar
el fármaco con lentitud, en no menos de 2 horas.
También se ha descripto como efecto adverso la
aparición de erosiones en el pene y el escroto.
N o debe administrarse con otros fármacos poten­
cialmente nefrotóxicos, como pentamidina, anfo-
tericina B y aminoglucósidos.
TRATAMIENTO
Los retrovirus son un blanco habitualmente
difícil para los fármacos con actividad antiviral.
Como ya se dijo, estos virus se integran al genoma
de la célula hospedera, donde pueden permane­
cer en estado de latencia durante períodos pro­
longados. En el caso del HlV-1 el problema se
agudiza por su capacidad para infectar distintas
células y tejidos, de manera especial el SNC al
que muchos fármacos no pueden acceder en con­
centraciones útiles por su incapacidad para atra­
vesar la barrera hematoencefálica.
La complejidad del HIV-1, sumada a la natura­
leza devastadora de la enfermedad en sí, hace
necesario diseñar de la manera más racional po­
sible los diversos esquemas terapéuticos dirigi­
dos a actuar en las distintas etapas del ciclo de
replicación viral.
Desde diciembre de 2007, se dispone de más
de 20 fánnacos antirretrovirales pertenecientes a
6 familias con actividad sobre distintas etapas del
ciclo de replicación viral.
Fármacos antirretrovirales
Existen en la actualidad, 6 familias de fárma­
cos antirretrovirales aprobados para el tratamiento
de la infección por HIV. Los inhibidores nucleo-
sídicos/nucleotídicos de la transcriptasa reversa
y los inhibidores no nucleósidos de esta enzima
que inhiben la transcripción inversa, un paso ne­
cesario para la replicación del genoma viral lue­
go de la entrada en la célula hospedera. Los inhi­
bidores de la proteasa actúan al final del ciclo
intracelular lo que impide el ensamblaje de las
nuevas partículas virales. Los inhibidores de la
fusión actúan en el primer paso del ciclo de in­
fección viral y se unen a las glucoproteínas de la
cubierta del virus necesarias para que éste se ad­
hiera y penetre en la célula hospedera. Los inhibi­
dores de la integrasa inhiben la reacción de trans>!
ferencia de la cadena de la integrasa y finalmen- [
te los antagonistas de los correceptores. Es decir,
de las 6 familias de antirretrovirales, cuatro inhiben
enzimas del ciclo intracelular y dos actúan antes
de la entrada del retrovirus a la célula blanco.
Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos
de los nucleósidos (ITRN)
Z idovudina (ZDV). También conocida como
azidolimidina o A2T, la ZDV, es el primer fár­
maco con el que se demostró alguna actividad
contra el H IV -l. Se sintetizó por primera vez en
1964, com o fármaco antineoplásico, y en 1085
se demostró su actividad como potente inhibidor
del HIV-1 en cultivos de células T. En 1986 se
comenzó a utilizar en ensayos clínicos y en marzo
de 1987, a 6 años del comienzo de la epidemia,
fue aprobado por la FDA, de los EE.UU., para su
utilización en pacientes con infección por HIV.
Pertenece al grupo de los didesoxinucleósidos,
que son fárm acos inhibidores de la enzima
transcriptasa reversa; o sea que impiden la trans­
cripción del ARN a ADN viral.
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y
alcanza concentraciones séricas pico dentro de
las 0,5 a 1,5 horas. Su vida media es de alrededor
de una hora; en su mayor parte se metaboliza con
rapidez, mediante glucuronización hepática, para
dar un metabolito inactivo, el gatz. Se elimina
por vía renal, tanto por filtración glomerular como
por secreción tubular. Aquellos fármacos capa­
ces de inhibir la glucuronización hepática, como
el probenecid, los AINE y las sulfonamidas, pue­
den prolongar la vida media de la zidovudina y,
en consecuencia, modificar su perfil de toxici­
dad. La pentamidina, la anfotericina B y la flucito-
sina, al ser nefrotóxicas, pueden incrementar los
riesgos de toxicidad. Atraviesa bien la barrera
hematoencefálica y alcanza niveles satisfactorios
en el LCR, del 55% al 60% de los niveles plasmá­
ticos. Por esta razón está especialmente indicada
en pacientes con manifestaciones neurológicas y
psiquiátricas atribuibles al propio HIV-1, inclui­
da la demencia. Esta acción se ejercería debido a
un efecto directo sobre los monocitos y macró-
fagos del SNC infectados y de manera indirecta
a través de la inhibición de la neurotoxina o
linfocina neurotóxica producida por el HIV.
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodefíciencia hum ana (HlV/sida)
E fecto s a d v e rs o s . El principal es la inhibición
de la médula ósea, con anemia y leucopenia; la
jrombociiopenia, que suele aparecer en forma
más tardía, es menos frecuente. La anemia es de
tipo megaloblástica; ciertas deficiencias vitamí­
nicas, sobre todo la de la vitamina B12, favore­
cen su aparición. Se caracteriza por una madura­
ción insuficiente del eritrocito» como lo eviden­
cia la macrocitosis que se observa durante la te­
rapia. Los pacientes que desarrollan anemia gra­
ve, con niveles de Hb menores de 8 g % o leuco­
penia con menos de 2.000 cél/|iL y neutropenia,
deben interrumpir el tratamiento hasta que se
observen signos de recuperación medular. Es
conveniente indicar suplementos de ácido folí-
nico, hierro y vitamina B 12, com o también efec­
tuar hemogramas de control cada dos semanas
durante los primeros tres meses de tratamiento y
luego una vez por mes. Entre los individuos en
estadios tempranos de la enfermedad, la inciden­
cia de toxicidad hemática es baja. Debe tenerse
en cuenta que el propio HIV genera un cuadro de
mielodisplasia con pancitopenia y que otros
fármacos utilizados en estos pacientes (pirime-
tamina, cotrimoxazol, ganciclovir) pueden sumar
; su mielotoxicidad a la de la zidovudina.
■ Otros efectos adversos son la cefalea, muy fre-
j cuente en el inicio de la terapia, los trastornos
: gastrointestinales (epigastralgia, náuseas, vómi­
tos) y las mialgias con elevación de la CPK en
suero. Más raramente, convulsiones y confusión
mental, y a nivel cutáneo diversos exantemas y
pigmentación ungueal.
Dosis y vías de adm inistración. La zidovudi­
na se administra por vía oral, en dosis de 250 a
300 mg cada 12 horas. La vía intravenosa se re-
j serva para el momento del parto y la solución
, oral para la administración al recién nacido. Exis­
te en una presentación que combina 300 mg de
ZDV y 150 mg de lamivudina para administar 2
veces al día.
Didanosina (ddl). La 2 \ 3 ’-didesoxiinosina es
un análogo de las purinas aprobado en 1991 para
usar en pacientes con infección por H IV -l. Su
acción terapéutica es similar a ía de la zidovudina,
, pero difiere en toxicidad.
□ 377
Dentro de la célula se convierte en trifosfato
de d id e so x ia d en o sin a (ddA T P), que e s su
metabolito activo. Este compuesto tiene una vida
media de unas 12 horas, o sea bastante más pro­
longada que la de zidovudina, lo que permite
administrarlo en dos dosis diarias o incluso en
una sola. Como se inhibe con rapidez en un pH
ácido, todas sus presentaciones orales deben con­
tener agentes destinados a incrementar el pH gás­
trico. En el momento de la toma es imprescindi­
ble que el paciente esté en ayunas, ya que los
alimentos reducen la absorción en un 50%. En
consecuencia, desde tres horas antes y hasta una
hora después de la toma no deberá ingerir ali­
mentos, excepto agua.
El pasaje a través de la barrera hematoen-
cefálica es muy inferior al de la zidovudina, por
lo cual sus niveles en el SNC son el 20% de los
plasmáticos. Alcanza una excelente concentra­
ción en el interior de monocitos y macrófagos.
La unión a proteínas plasmáticas es baja, menos
del 5%, y la recuperación urinaria es de aproxi­
madamente el 20% de la dosis oral. Se elimina
por vía renal, mediante filtración glomerular y
secreción tubular. La fracción no excretada por
el riñón se metaboliza por las vías conocidas del
metabolismo de las purinas, con la conversión a
hipoxantina y ácido úrico.
Efectos adversos. Los que por su importancia
requieren acción inmediata son: la neuropatía
periférica y la pancreatitis aguda.
La neuropatía periférica es de tipo sensitivo-
motora y se presenta con mayor frecuencia en
etapas tempranas del tratamiento, sobre todo en
pacientes con neuropatías previas de otra etiolo­
gía, deficiencias nutricionales y antecedentes de
alcoholismo; su incidencia es de un 5% a 12%.
Se caracteriza por la aparición de hormigueos,
dolor distal, y sensación de quemadura y adorme­
cimiento en las manos o en los pies. La pérdida de
los reflejos osteotendinosos y de la sensibilidad a
la vibración debe interpretarse como un signo tem­
prano del compromiso nervioso. Por lo general
desaparece con la suspensión del tratamiento.
La pancreatitis aguda, cuya incidencia es del
5% al 10%, se caracteriza por la presencia de
hiperamilasemia, dolor epigástrico y en ambos
hipocondrios.
378 D Segunda parte - Infecciones virales
Otros efectos adversos son trastornos gas­
trointestinales, toxicidad hepática con elevación
transitoria de las transaminasas, alteraciones
electrolíticas (hipocalcem ia, hipopotasemia e
hipomagnesemia), hiperuricemia asintomática y
xerostomía.
Dosis y vías de administración. En individuos
de más de 60 kg de peso la dosis es de 400 mg/día
y en los de m enos de 60 kg se administran
300 mg/día. Se presenta en cápsulas entéricas de
400 mg para administración en una sola dosis al
día.
Zalcitabina (ddC). La 2 \ 3 ’-didesoxicitidina
es un análogo de los nucleósidos que inhibe la
transcriptasa reversa; posee un perfil de toxici­
dad similar al de la ddl, con la que no debe aso­
ciarse. Dentro de la célula la zalcitabina es
fosforilada a trifosfato, que actúa como sustrato
de la transcriptasa reversa del HIV-1, se incorpo­
ra al ADN viral, que se está replicando, y provo­
ca una terminación prematura de la síntesis de
éste. Como en los otros fármacos de este grupo,
su actividad depende de su capacidad para ser
fosforilado por las enzimas celulares timidina-
quinasas, lo que da lugar a la forma activa.
Tras la administración oral se absorbe con ra­
pidez y en alta proporción en el tracto gastroin­
testinal, pero los alimentos reducen la velocidad
de absorción. Menos de un 4% se une a las pro­
teínas plasmáticas y en el LCR su concentración
es el 20% de la plasmática. No se metaboliza
significativamente en el hígado; el 70% se elim i­
na en forma intacta por el riñón en 24 horas. Su
vida rr>edia de eliminación es de unas 2 horas.
Efectos adversos. El principal es la neuropatía
periférica, que se observa en el 15% al 30% de
los pacientes. Es una neuropatía sensitivomotora
que se inicia en la porción distal de las extremi­
dades y compromete los reflejos osteotendinosos.
La aparición de aftas bucales y esofágicas, he­
cho relativamente común durante el tratamiento,
puede obligar a la suspensión del fármaco.
La pancreatitis es poco frecuente. También
puede causar hepatitis o agravar los síntomas
cardíacos en pacientes con antecedentes de car-
diopatía.
La zalcitabina deberá utilizarse con precauciónl
en pacientes con trastornos de la función renal.!
Tampoco se la empleará junto con otros fármacos
capaces de provocar neuropatía periférica (ddl,
isoniacida, d4T, vincristina).
D osis y vías de adm inistración. Se administra
por vía oral, lejos de las comidas y en dosis de
0,75 mg cada 8 horas.
Estavudina (d4T), La 2 ’,3 ’-didesoxit¡midina
también es trifosfatada dentro de la célula, pero
por su efecto más reducido sobre el metabolismo
de las timidinas genera menor toxicidad hemática.
Se absorbe con rapidez tras la administración
oral y ios alimentos no interfieren. La vida me«
dia plasmática es de alrededor de una hora, con
una penetración en el SNC del 30% al 40% de
los niveles plasmáticos. Un 50% de la dosis oral
se elimina por vía renal sin cambios. En estudios
in vitro se ha demostrado una disminución de la
fosforilación intracelularde d4T en pacientes tra­
tados en forma prolongada con zidovudina.
Efectos adversos. El principal es la neuropatía
periférica sensitiva, que se presenta en alrededor
del 30% de los pacientes. También puede provo­
car hepatitis con elevación de las transaminasas.
No debe combinarse con zidovudina por su anta­
gonismo farmacológico.
D osis y vías de adm inistración. La dosis de­
pende del peso corporal. En individuos de me­
nos de 60 kg se indican 30 mg cada 12 horas y en
los de más de 60 kg, 40 mg cada 12 horas por vía
oral.
Lam ivudina (3TC). La 3 ’-tiacitidina ha sido
aprobada por la PDA para utilizarla en combina­
ción con zidovudina o d4T. Es un inhibidor po­
tente de la replicación del virus de la hepatitis B.
Su utilización frecuente con zidovudina se basa
en la mayor actividad antirretroviral de la aso­
ciación y a su actividad contra las cepas mutanies
resistentes a este último fármaco, cuyo desarro­
llo retrasaría.
Se absorbe bien por vía oral y su biodispo-
nibilidad es del 86%. Su vida media intracelular
de 12 horas permite la administración en dos do­
 C apitulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
sis diarias. Penetra un 10% en el SNC y en un
70% se excreta por vía renal.
Efectos adversos. Son mínimos. Con poca fre­
cuencia puede provocar c efa lea , trastornos
gastrointestinales e insomnio.
Dosis y vías de adm inistración. La dosis es de
150 mg cada 12 horas por vía oral o 300 mg en
una única dosis diaria.
Abacavir (A BC). La absorción oral es exce­
lente y su biodisponibilidad es mayor del 95%.
Pasa al SNC en proporción significativa, se
metaboliza en el hígado por glucuronización y
se excreta por vía renal.
Efectos adversos. Un 2% a 5% de los pacien­
tes presenta exantemas morbiliformes. También
suele generar otras reacciones de hipersensibiii-
dad y trastornos gastrointestinales. Si el enfermo
es portador del antígeno de histocompatibilidad
HLA-B*5701 el tratamiento con ABC está con­
traindicado.
Dosis y vías de adm inistración. La dosis es de
600 mg diarios (300 mg cada 12 horas). Se pre­
senta también en una formulación combinada con
lamivudina que contiene 600 mg de abacavir y
300 mg de la lamivudina para administrar en una
única dosis al día.
E m tricitabina (FTC ). Fue aprobada por la
PDA en julio de 2003 y sus posibles combina­
ciones con otros fármacos antirretrovirales tanto
como sus efectos terapéuticos son similares a la
lamivudina (3TC), incluso su actividad frente al
virus de la hepatitis B. La ventaja sobre 3TC es
su ingesta una vez por día.
Efectos adversos. Su toxicidad es mínima e
incluye dolor abdominal, diarrea, debilidad ge­
neralizada, náuseas y cefalea.
Dosis y vías de adm inistración. La dosis es de
200 mg una vez por día por vía oral. Se presen­
ta también en una formulación combinada con
300 mg de tenofovir para administrar una sola
vez por día.
□ 379
T en ofovir (T D F ). El tenofovir disoproxil
fumarato fue aprobado por la PDA en octubre de
2001 y es el primer inhibidor de la transcriptasa
reversa análogo a cíclico de los nucleótidos
(adenina).
Experimenta una doble fosforilación dentro de
las células a través de enzimas que lo convierten
en tenofovir difosfato (a diferencia de los análo­
gos de ios nucleósidos que sufren una triple
fosforilación intracelular). Por vía oral, alcanza
una biodisponibilidad de aproximadamente el
25% cuando se lo administra sin alimento.s y del
40% cuando se lo hace junto con las comidas.
Presenta una vida media plasmática de aproxi­
madamente 17 horas y una vida media intracelular
de más de 60 horas lo que permite administrarlo
una vez al día. Ni el tenofovir disoproxil ni el
tenofovir son sustratos de las enzimas del siste­
ma citocromo CYP450. La principal ruta de eli­
minación es la renal por filtración glomcrular y
secreción tubular activa. Por lo tanto, la dosis
debe modificarse cuando el clearance de crea-
tinina es de menos de 50 mL/minuto.
E fectos adversos. Los efectos adversos más
frecuentes asociados con el uso de tenofivir son
gastrointestinales: diarrea, náuseas, vómitos y
flatulencia. Se han notificado casos fatales de
acidosis láctica y hepatomegalia con esteatosis.
con el uso de nucleótidos solos o en combina­
ción con otros agentes antirretrovirales. También
se han comunicado casos de deterioro de la fun­
ción renal y síndrome de Fanconi en terapias aso­
ciadas con tenofovir.
D osis y vías de adm inistración. La dosis oral
recomendada de tenofovir es de 300 mg por día
administrados preferentemente con las comidas
Dado su alto costo se recomienda evaluar bier
su indicación como primera línea de tratamien­
to. Tiene interacciones con didanosina y ataza-
navir. Se desaconseja su asociación con didano­
sina (a excepción que no existan otras altemati
vas terapéuticas) ya que se ha comprobado qu(
esta combinación limita la recuperación de loí
niveles de linfocitos T CD4-í- e incrementa la toxi
cidad de ambos fármacos. En caso de adminis
trarse con didanosina en pacientes de más d<
60 kg, la dosis de ésta deberá reducirse a 250 mg
380 □ Segunda parte - Infecciones virales
Cuando se indica junto con atazanavir se redu­
cen los niveles plasmáticos del inhibidor de la
proteasa. Por esta razón se aconseja usar ataza­
navir en dosis de 300 mg, en combinación con
ritonavir 100 a 200 mg una vez por día por vía
oral. Existe en la actualidad una presentación que
combina tenofovir con emtricitabina y efavirenz,
a las dosis de 30 0 ,2 0 0 y 600 mg, respectivamen­
te, que permite indicar 3 fármacos en una única
tableta diaria.
Inhibidores de la transcriptasa reversa no
análogos de los nucleósidos (ITRNN)
Nevirapina (N VP). Es el primer fármaco de este
grupo aprobado para el tratamiento de pacientes
HIV positivos. Siempre debe indicarse en asocia­
ción con inhibidores de la trascriptasa reversa,
análogos de los nucleósidos o inhibidores de la
proteasa. Su absorción tras la administración oral
es excelente y su biodisponibilidad sobrepasa el
90%. Una vez en el interior de la célula, no re­
quiere transformación. Su vida media plasmática
es muy prolongada, de 25 a 40 horas, lo que per­
mite administrarla en 1 o 2 dosis diarias. Después
de la zidovudina, es el antirretroviral que mejor se
concentra en el SNC. Se metaboliza en ei hígado,
a través del sistema citocromo P450, y se elimina
en un 90% por la orina en forma de metabolitos.
Efectos adversos. Ei más frecuente es la erup­
ción cutánea, que se presenta en el 7% al 17% de
los casos. Se manifiesta por un exantema mor-
biliforme, con prurito o sin él, que compromete
al tronco, la cara y las extremidades. A veces
puede adquirir las características de eritema poli­
morfo, con compromiso de las mucosas (síndro­
me de Stevens-Johnson). Es más frecuente du­
rante las primeras semanas de tratamiento y su
incidencia puede reducirse cuando el incremen­
to desde la dosis inicial hasta la dosis completa
es paulatino.
También puede provocar hepatitis tóxica.
Interactúa con rifampicina, rifabutina, anticon­
ceptivos orales, midazolam y triazolam.
D osis y vías de adm inistración. Se comienza
con 200 mg/día durante 14 días; luego se indica
la dosis completa, que es de 400 mg diarios en
una o dos dosis por vía oral.
E favirenz (EFV). Se absorbe bien por vía oral
y su biodisponibilidad, que es del 50% al 60%\
es favorecida por los alimentos. La vida media
plasmática es prolongada, de 40 a 55 horas, lo que
permite la administración de una sola dosis diaria]
Se metaboliza en el hígado por inducción e inhi­
bición del sistema citocromo P450. Se elimina por
la orina en un 35% y el resto por las heces. j
Efectos adversos. En más del 50% de los pa-|
cientes produce reacciones adversas en el SNC.
Éstas incluyen vértigos, mareos, somnolencia,)
insomnio, amnesia, dificultades para la concen-;
tración en el trabajo, alucinaciones, euforia y iras-|
tornos del pensamiento.
Modifica los niveles de los inhibidores de la pro­
teasa, con los que comparte la vía metabólica, y
suele interactuar con claritromicina, anticoncepti-'
vos orales, rifampicina, rifabutina, antihistamíni-i
eos, midazolam, triazolam, fenobarbital y fenitoína.
D osis y vías de adm inistración. La dosis habi­
tual es de 600 mg por vía oral en una sola toma
diaria, preferentemente por la noche. i
I
E travirina (ETV). Recientemente aprobado
para su uso en pacientes HIV positivos.
E fectos adversos. Los más importantes son las ¡
reacciones de hipersensibilidad cutánea tales !
como exantemas de distinto tipo. Aparecen por j
lo general en la segunda semana de tratamiento;
son de grado leve a moderado y, por lo general,
desaparecen en forma espontánea sin necesidad
de interrumpir la terapia.
Otros efectos adversos incluyen náuseas, dia- ■
rrea, dolor abdominal, vómitos, fatiga, neuropatía '
periférica y cefalea.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
tabletas de administración oral y debe tomarse
con las comidas. La dosis diaria recomendada de
etravirina para adultos es 200 mg (dos tabletas
de 100 mg) dos veces al día.
Inhibidores de ta proteasa (IR)
La proteasa o proteinasa retroviral es una enzi­
ma codificada por el HIV, responsable del clivaje
de las proteínas estructurales del retrovirus. Su
 C apitulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodefíciencia humana (HlV/sida)
inhibición produce partículas virales inmaduras
y no infecciosas, con el genoma viral mulante.
Saquínavir (SQV). Es el fármaco más antiguo
de este grupo. Su absorción es escasa por vía oral,
pero aumenta en fom ia considerable con los ali-
nientos. Su vida media plasmática es de 1 a 2
horas y se metaboliza en el hígado a través del
sistema citocromo P450 (isoenzima CYP 3A4).
Se excreta por vía biliar en un 96% y por la orina
en un 1%.
Efectos adversos. Se limitan a la esfera gastro­
intestinal y consisten en náuseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea. También suele causar cefa­
lea y toxicidad hepática.
Dosis y vías de adm inistración. Se presenta en
cápsulas blandas de 200 mg y se administra por
vía oral en dosis de 1.000 mg cada 12 horas aso­
ciado con 100 mg de ritonavir. Recientemente se
dispone de cápsulas duras de 500 mg que se ad­
ministran en igual dosis y también asociado con
ritonavir, pero que mejoran notablemente la ad­
herencia y tolerabilidad de este fármaco.
Indinavir (IDV). Es uno de los fármacos más
potentes de este grupo. Se administra siempre en
combinación, en especial con los análogos de los
nucleósidos. Su biodisponibilidad por vía oral es
afectada por los alimentos. La absorción mejora
con el estómago vacío o con una comida liviana
de e sca so con ten id o graso. Su vida m edia
plasmática es de 1,5 a 2 horas y se metaboliza en
el hígado a través del sistema citocromo P450.
De este grupo, es el fármaco con mayor penetra­
ción en el SNC. Se elimina por la orina sin cam­
bios o como metabolitos.
Efectos adversos. El más comdn es la eleva­
ción de la bilirrubina indirecta sin movilización
de las transaminasas. Algunos enfermos presen­
tan nefrolitiasis y hematuria, por lo que se debe
indicar la ingestión de más de 2 litros de líquido
por día, en especial agua, para mantener una diu­
resis mayor de 150 mL/hora durante las 3 horas
que siguen a la toma de una dosis.
Los cálculos son cristales de indinavir más cal­
cio. También se presentan con frecuencia tras­
□ 381
tornos digestivos, epigastralgia, náuseas, vómi­
tos, diarrea, sequedad de piel y mucosas, y hepa­
titis tóxica.
El síndrome de lipodistrofia y las alteraciones
m eta b ó lica s a so cia d a s con él (h ip ertrig li-
ceridemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia e
incremento de la resistencia periférica a la insu­
lina) se asocian con frecuencia al uso del indinavir
y pueden obligar a suspenderlo. Al igual que otros
fármacos de este grupo, puede incrementar el í
sangrado en pacientes hemofílicos.
Interactúa con otros fármacos que se meta- c
bolizan por el sistema citocromo P450 (rifam- (
picina, rifabutina, astemizol, cisapride, midazo-
lam, ketoconazol e itraconazol), lo que obliga a f
ajustar la dosis de indinavir.
i,.
D osis y vías de administración. Se administra
c
por vía oral en dosis de 800 mg cada 8 horas. Cuan­
do se asocia con otros inhibidores de la proteasa
debe modificarse la dosis (por ejemplo, 800 mg
r
cada 12 horas de indinavir más 600 mg cada 12 i
horas de saquinavir, o 1.000 mg cada 12 horas de
indinavir más 750 mg cada 12 horas de nelfinavir). c
Nelfinavir (NFV). Su biodisponibilidad por vía
ir
oral es variable; si se administra con las comidas,
su absorción mejora. Su vida media plasmática
c
es de 3,5 a 5 horas. Un 1% a 2% de la dosis se
elimina por orina y más del 90% con las heces,
fundamentalmente en forma de metabolitos. c
t
E fectos adversos. El más frecuente es la dia­
rrea que afecta a más del 90% de los pacientes y (
suele responder en forma adecuada a la lope-
ramida. Al igual que con los otros inhibidores de
la proteasa, pueden com probarse trastornos
metabólicos y síndrome de lipodistrofia.
D osis y vías de adm inistración. La dosis es de
750 mg, tres veces por día, con las comidas. Es
el único IP que no se utiliza asociad o con
ritonavir. En la embarazada se utiliza a la dosis
de 1.250 mg cada 12 horas.
Ritonavir (RTV): Desde hace algCin tiempo
se ha dejado de utilizar como IP debido a la fre­
cuencia de sus efectos adversos gastrointestinales
y dislipemia y a la cantidad de comprimidos dia­
m 382 O Segunda parte - Infecciones virales
m
rios que deben ingerirse para completar la dosis
de 1.200 mg (600 mg, 6 comprimidos cada 12
horas). Sin embíirgo, RTV ocupa en la actuali­
dad un lugar im portante en la terapéutica
antirretroviral de gran actividad (TARCA) por su
capacidad de potenciar los efectos de otros IR Se
trata de una estrategia terapéutica en rápida ex­
pansión, que aprovecha el efecto inhibidor del
metabolismo del primer paso hepático que tie­
nen todos los IP a excepción de NFV (con el que
no se asocia). Este efecto inhibitorio de RTV se
ejerce a nivel del sistema enzimático citocromo
P450 y se logra con pequeñas dosis de 100 mg a
200 mg 2 veces por día. Esta potenciación de los
efectos de otros IP permite la ingesta de menor
número de comprimidos, mejora la adherencia,
reduce los efectos adversos y mejora la tolera-
bilidad. RTV puede asociarse con un IP (LOP/r,
SAQ/r o ATV/r) o con 2 IP (ATV más SAQ más
RTV) o (SAQ más FAPV más RTV).
Lopinavir/ritonavir (LPV/r). Lopinavir/rito-
navir es una combinación fija de dos inhibidores
de la proteasa con un alto nivel de potencia
antiviral y buena tolerancia. Su favorable cociente
de inhibición incrementa su actividad y permite
alcanzar una alta bañera genética de resistencia
que requiere una gran cantidad de mutaciones
para superar los elevados niveles plasmáticos de
lopinavir.
Lopinavir es rápidamente metabolizado por el
sistema citocromo P450 del hígado, casi exclusi­
vamente por la isoenzim a CYP3A. Ritonavir
inhibe en forma potente el metabolismo de lopi­
navir, lo que incrementa sus niveles plasmáticos.
La biodisponibilidad de LPV/r en cápsulas y so­
lución oral, cuando son administrados con ali­
mentos con moderado tenor graso se incrementa
en un 48% y 80% respectivamente. Su absorción
es alta y se recupera sólo el 20% de la droga en
heces. Presenta alta unión a proteínas plasmáticas
(entre 90 a 98%). Su vida media es de 5 a 6 horas.
E fectos adversos. Los efectos adversos más
comúnmente observados son diarrea, dolor ab­
dominal, astenia, cefalea, náuseas y vómitos. En
ocasiones puede causar insomnio. Las alteracio­
nes de laboratorio más comunes son aumento de
los niveles plasmáticos de colesterol y triglicé-
ridos, hiperglucem ia, aumento de amilasa e
hiperuricemia. En pacientes con coinfección por
virus de la hepatitis B o C o ambas puede obser-
varse aumento de las transaminasas.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
comprimidos y solución oral para uso pediátrico.
Cada comprimido contiene 200 mg de lopinavir
y 50 mg de ritonavir. La dosis diaria habitual en
adultos es de 2 comprimidos (400/100 mg) cada
12 horas junto con las comidas. Cada mL de so­
lución oral contiene 80 mg de lopinavir y 20 mg
de ritonavir. La dosis habitual de la solución oral
en adultos es de 5 mL cada 12 horas. La dosis en
niños se establece en función de su peso.
Fosam prenavir (FAMP). En una prodroga del
amprenavir.
Efectos adversos. Entre sus efectos adversos
se incluyen erupciones cutáneas, a veces graves,
que pueden presentarse en hasta un 20% de los
pacientes; diarrea, náuseas y vóm itos, aumento
de las transaminasas, cambios en la distribución
de la grasa corporal, hipercolesterolemia, aumen­
to de los episodios de sangrado en pacientes con
hemofilia, elevación de la glucemia con apari­
ción o empeoramiento de la diabetes.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
tabletas de 700 mg. Hay tres formas de adminis­
trar la dosis de fosamprenavir en pacientes vír­
genes de tratamiento: 1.400 mg dos veces al día
sin ritonavir o l .400 mg más 200 mg de ritonavir
una vez al día; o 700 mg más 100 mg de ritonavir
dos veces al día. Para los pacientes que ya han
recibido fármacos antirretrovirales, la dosis re­
comendada de fosamprenavir es de 700 mg más
100 mg de ritonavir dos veces por día por vía
oral (en estos casos, no se recomienda la admi­
nistración en una única dosis).
A tazanavir (ATV). Fue aprobada por la FDA
en junio de 2003.
E fectos adversos. Comprenden hiperbilirru-
binemia asintomática a predominio de la fracción
indirecta, prolongación del intervalo P-R en el
electrocardiograma, hiperglucemia, diarrea, in­
 Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (H lV /sida)
c r e m e n to de los episodios de sangrado en pa­
cientes hemofílicos y microhematuria.
Dosis y yías ele adm inistración. Se presenta en
cápsulas de 150 mg , 200 mg y 300 mg. La dosis
recomendada de atazanavir es de 400 mg (dos
cíípsulas de 200 mg), una vez por día junto con
las comidas (los alimentos aumentan su biodis-
ponibilidad). Se debe ajustar la dosis cuando se
combina con ciertos fármacos antirretrovirales,
especialmente tenofovir y efavirenz. Si se coad-
ininisira con ritonavir la dosis es de 300 mg de
atazanavir más 100 mg de ritonavir una vez por
día Sobre los otros inhibidores de la proteasa pre­
senta la ventaja de su mejor perfil lipídico; por lo
tanto, deberá quedar reservado como una prime­
ra opción de tratamiento para aquellos pacientes
con trastornos metabólicos y mayor riesgo car­
diovascular.
Tipranavir (TPV). El tipranavir es un inhi­
bidor de la proteasa no peptídico.
Efectos adversos. Son náuseas, vómitos, dia­
rrea, dolor abdominal, vértigo, depresión y bra-
dipsiquia. Puede potenciar los efectos indesea­
bles del simvastatin, cannabis y fentanilo. Como
otros IP incrementa el sangrado en pacientes con
hemofilia. Está contraindicado en la lactancia. No
se dispone de datos en el embarazo.
Dosis y vías de adm inistración. Se presenta en
cápsulas de 250 mg. La dosis en el adulto es de
tipranavir 500 mg/ritonavir 200 mg cada 12 ho­
ras por vía oral. La ingestión con comida grasa
aumenta la biodisponibilidad. Se metaboliza en el
hígado y es un inductor del citocromo P450-3A,
por lo tanto, la administración simultánea con otros
fármacos que se metabolicen por esa misma vía
puede requerir el m onitoreo de los n iv eles
plasmáticos de éstos. Tiene actividad sinérgica con
ritonavir, zidovudina y delavirdina. El ritonavir
aumenta los niveles plasmáticos del tipranavir. La
administración con antiácidos reduce la absorción
del fámiaco, que en ese caso, debe ingerirse 1 hora
antes o 2 horas después del antiácido.
Darunovir (DRV). Es un potente inhibidor de
la proteasa viral con actividad frente a cepas con
L
□ 383
resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales,
incluso a aquellas con mutaciones en el gen de la
proteasa. Está indicado en pacientes con múlti­
ples fracasos terapéuticos y que hubieran fallado
con esquemas de inhibidores de la proteasa.
Efectos adversos. Los más comunes son náu­
seas, diarrea y cefalea. Con menos frecuencia
provoca erupciones cutáneas. Su perfil lipídico
es similar al de otros inhibidores de la proteasa.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
comprimidos de 300 mg. La dosis es de 600 mg
junto con 100 mg de ritonavir, por vía oral, dos
veces por día.
Inhibidores de la fusión
Enfuvirtide (T20). Pertenece a una nueva cla­
se de fármacos antirretrovirales que bloquean la
entrada del HIV a las células humanas no infec­
tadas por el retrovirus. Es el primer inhibidor de
la fusión autorizado por la PDA en mai-zo de 2003
y está indicado para ser utilizado en combina­
ción con otros antirretrovirales.
E fectos adversos. Los más comunes son las
reacciones de la piel en el sitio de la inyección,
que pueden presentarse como enrojecimiento,
hematoma, prurito, nódulos y dolor. Un 98% de
los pacientes sufre reacciones cutáneas en el si­
tio de la inyección tales como dolor, eritema,
induración, celulitis y abscesos subcutáneos, pero
sólo un 3% a 5% deben discontinuar la terapia
por esta causa. Los efectos adversos más graves
de este fánnaco comprenden reacciones alérgicas
con escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos, tras­
tornos de la función renal, hipotensión arterial,
parálisis, erupción cutánea grave y dificultad res­
piratoria.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
polvo que se diluye con agua estéril y se admi­
nistra por vía subcutánea. Debe inyectarse en la
piel del abdomen, el brazo o la región anterior
del muslo y se deben alternar los sitios de aplica­
ción de las inyecciones entre los tres sitios men­
cio n a d o s. La d o sis diaria recom endada de
enfuvirtida es de 90 mg (1 mL) dos veces por
día. Para los niños de 6 a 16 años, es de 2 mg/kg
384 □ Segunda parte - Infecciones virales
dos veces al día (dosis máxima de 90 mg dos
veces por día).
Nuevos fármacos antirretrovirates
Inhibidores de los correceptores
Los fármacos que inhiben la entrada del HIV
a los linfocilos T CD4+ incluyen los inhibidores
de la fusión como el enfuvirtide que bloquea la
unión de la glucoproteina gp41 al receptor; los
que bloquean a la gp 120 y aquellos antagonistas
de los correceptores. Los dos principales corre*
ceptores involucrados en la entrada in vivo son
el CXCR4 y el CCR5. Aquellas cepas de HIV
que utilizan el correceptor CXCR4 para ingresar
a la célula pero no el CCR5, se denominan virus
CXCR4-trópico o X4. Las otras son las CCR5-
trópicas o R%. Existen además, cepas con tro­
pismo mixto o dual, capaces de utilizar ambos
correceptores que se designan como R5/X4.
En un paciente la población de viru.s circulan­
te está compuesta por una población pura en la
que todas las cepas comparten el mismo tropis­
mo (virus R5, X4 o R5/X4) o una población mix­
ta compuesta por virus con diferentes tropismos.
CCR5 es el pricipal correceptor existente en aque­
llos pacientes que adquieren el retrovirus por vía
sexual. Además, es el receptor predominante en
los estadios iniciales de la infección en tanto las
variantes usuarias de CXCR4 emergen más larde
en coincidencia con una pérdida acelerada de
linfocitos T CD4+ y una progresión rápida de la
enfermedad. La mayoría de los pacientes que re­
cién empiezan a tratarse alojan sólo cepas R5 en
tanto que en aquellos con múltiples fracasos te­
rapéuticos emergen las cepas X4. Esto se expre­
sa por lo general como cepas mixtas; son raras
las poblaciones con predominio de X 4 y aun en
pacientes tratados la mayoría de las cepas son
R5. Por todo lo expuesto es de utilidad, antes de
iniciar un tratamiento con estos fármacos, efec­
tuar un estudio de tropismo.
M araviroc (M VC). Es un potente antagonista
selectivo del correceptor CCR5 con potente acti­
vidad antiviral frente a aquellasa cepas de HIV
que usan este receptor para ingresar a los linfo­
citos T CD4+ (las denominadas cepas R5) pero
no contra aquellas usuarias de CXCR4 (llama­
das cepas X4). Ha sido aprobado recientemente
para su uso en pacientes con resistencia a otras
familias de fármacos antirretrovirales. Debido a
su particular mecanismo de acción, los pacientes
deben realizarse una prueba de tropismo para
asegurarse de que su virus utiliza al receptor
CCR5.
E fectos adversos. Los más comunes incluyen
cefalea, mareos, náuseas, vómitos, exantemas e
hipotensión arterial. Se asocia con incremento en
los niveles plasmáticos del colesterol. Puede aso­
ciarse con toxicidad hepática. N o ha sido eva­
luado en niños ni en embarazadas.
D osis y vías de adm inistración. Se presenta en
tabletas de 150 o 300 mg para la administración
oral. La dosis habitual es de 300 mg cada 12 ho­
ras, con o sin alimentos. La dosis de 150 mg 2
veces por día se utiliza cuando se asocia MVC
con la mayoría de los inhibidores de la proteasa
que incrementan sus niveles plasmáticos (excep­
to TPV), Con enfuvirtide, TPV/r y NVP la dosis
es de 300 mg cada 12 horas. En cambio con
efavirenz, etravirina o rifampicina, la dosis debe
incrementarse a 600 mg cada 12 horas pues re­
ducen sus niveles en sangre. MVC no está apro­
bado como tratamiento de inicio. MVC sólo debe
emplearse como primer tratamiento en pacientes
que estén infectados por virus R5 trópico cuando
no sea posible el tratamiento con no nucleósidos
ni inhibidores de la proteasa.
Inhibidores de la iniegrasa viral
R altegravir (R G V ). Es el primero de los
inhibidores de la integrasa aprobado para su uso
clínico en 2008. Posee un novedoso mecanismo
de acción y no tiene resistencia cruzada con los
otros fármacos antirretrovirales usados hasta aho­
ra. Es un fármaco sintético con potente actividad
inhibitoria de la reacción de transferencia de la
cadena de la integrasa viral. Tiene buena dispo­
nibilidad por vía oral y se metaboliza principal­
mente por glucuronización hepática sin influen­
cia significativa del sistema enzimático citocromo
P450. Por lo tanto es poco probable que presente
interacciones farmacológicas clínicamente signi­
ficativas con otros fármacos antirretrovirales que
son metabolizados por este sistema enzimático.
Raltegravir es activo frente a cepas resistentes a
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (H lV /sida)
j^üliiples fármacos, incluyendo variantes CCR5
trópicas y CXCR4 trópicas.
Efectos adversos. Tiene un buen perfil de se­
guridad con escasos efectos adversos y sin efec­
tos sobre los lípidos sanguíneos. Los efectos ad­
versos más frecuentes son cefalea, mareos, dia­
rrea y elevación de la CPK.
Dosis y vías de adm inistración. Se presenta en
comprimidos de 400 mg y la dosis es de 400 mg
dos veces por día, por vía oral, con o sin alimen­
tos. Es de utilidad en pacientes vírgenes de trata­
miento como en aquellos previamente tratados y
que presentan múltiples mutaciones de resisten­
cia a los fármacos actualmente disponibles.
Tratamiento antirretroviral
En el momento actual la terapéutica antirre-
troviral de gran actividad (TARGAo HAART por
sus siglas en inglés) con combinaciones de al
menos tres fármacos constituye la terapia de elec­
ción de la infección por el HIV ya que retrasa la
progresión clínica, dism inuye el número de
internaciones y los costos asociados con esta en­
fermedad, y aumenta significativamente la super­
vivencia, hechos comprobados desde el año 1996.
El estado clínico del paciente, la cifra de Hnfocitos
TCD4+ y los valores de la carga viral plasmática
(CVP, ARN-HIV) constituyen ios elementos bá­
sicos para establecer las decisiones terapéuticas y
para controlar la efectividad de la TARGA en las
distintas situaciones clínicas. Tanto la cifra de
linfocitos T CD4+ como la CVP son parámetros
imprescindibles a la hora de tomar las decisiones
terapéuticas. Ambos tienen valores pronósticos in­
dependientes de la progresión de la enfermedad;
el nivel de T CD4+ indica, además, el riesgo de
padecer infecciones oportunistas y el momento de
iniciar la profilaxis de las mismas. Existe una bue­
na correlación entre la respuesta antiviral, la recu­
peración de la inmunidad celular y clínica, en re­
lación con el retraso de la progresión de la enfer­
medad y el incremento de la supervivencia.
El objetivo del tratamiento en los pacientes que
no han recibido TARGA previo debe ser la dis­
minución, durante el mayor tiempo posible, de
la CVP por debajo de los límites de detección
con los métodos comerciales actualmente dispo­
a 385
nibles, de ser posible medida mediante técnicas
ultrasensibles (< 20 a < 50 copias/mL). En los tí.
pacientes ya tratados este objetivo es difícil de
alcanzar, y de no conseguirse, se debería intentar (C
mantener la CVP lo más baja posible.
La selección de resistencias es probablemente
un fenómeno inevitable cuando el HIV se expo­
ne a la presión selectiva de uno o más fármacos
que no consiguen suprimir la replicación viral. (C
La supresión absoluta de la replicación viral con
combinaciones triples es el único modo de pre­ ((
venir o retrasar el desarrollo de resistencias. En
la actualidad, existen m étodos genotípicos y (C
fenotípicos para la detección de resistencias que
(C
pueden ser muy útiles en ciertas situaciones c lí­
nicas, en especial, cuando existe fracaso antirre- (I
troviral. Asimismo, en un futuro próximo y en
determinadas situaciones clínicas, la determina­ <c
ción de los niveles plasmáticos de los fármacos
también puede ser de gran utilidad.
En los pacientes con inmunodepresión avan* í
zada, la restauración del sistema inmune, tanto
cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos T CD4+) X
como cualitativa (calidad de la función inmuni-
tana), es posible de alcanzar con las pautas actua­ c
les de la TARGA. Esta recuperación es lenta y al
parecer constante mientras la TARGA sea efecti­
va, aunque podría ser más difícil de lograr a par­
tir de un determinado grado de deterioro del sis­
tema inmune y en pacientes de edad avanzada.
Tal com o ya ha sido señalado, se dispone de
más de 20 fármacos antirretrovirales que perte­ c
necen a seis familias; sin embargo, su toxicidad
a mediano y largo plazo es un factor limitante
que obliga a buscar nuevas opciones terapéuti­
cas que, además de mantener la potencia antiviral,
limiten o eliminen los efectos secundarios.
Existen diversas combinaciones de fármacos
antirretrovirales similares desde el punto de vis­
ta de su potencia antiviral; la elección dependerá
de las preferencias y la experiencia del médico
tratante; de las características del paciente, de ios
efectos secundarios, de la tolerancia, de la adhe­
rencia, de ios tratamientos previos, de la posibi­
lidad de resistencias cruzadas, de las potenciales
interacciones medicamentosas, de los costos y de
la disponibilidad de antirretrovirales.
En la actualidad existe una actitud más conser­
vadora que hace unos años en relación con el ini-
 m
386 D Segunda parte - Infecciones virales
cío de la TARGA debido, fundamentalmente, a
ios efectos adversos de los fármacos a mediano y
largo plazo, a las dificultades para lograr la ad­
m herencia y al riesgo de desarrollar resistencias.
También ha influido en esta actitud la imposibi­
m lidad de lograr la erradicación del retrovirus con
los fármacos actualmente disponibles o de res­
m taurar la respuesta inmune específica frente al
HIV. Las decisiones terapéuticas siempre deben
n«
ser individualizadas para cada paciente y se va­
lorarán según sus circunstancias particulares.
<«
m Objetivos de la TARGA
El principal objetivo de la TARGA es evitar la
m aparición de síntomas y la progresión a sida en
los enfermos asintomáticos, así como evitar el
m
desarrollo de nuevas infecciones oportunistas o
« la muerte en los pacientes con sida. Por lo tanto,
la aparición de una infección oportunista (tanto
nueva como una recidiva si el paciente recibía
correctamente la profilaxis), de síndrome consti­
m tucional asociado con el HIV o de una neoplasia
relacionada con el sida debe considerarse como
m
un fracaso terapéutico, que en general está pre­
m cedido del fracaso antirretroviral y la respuesta
inmune. La única situación que no puede consi­
m derarse como fracaso clínico es la aparición de
enfermedades oportunistas durante los primeros
• 3 a 6 meses luego de iniciada la TARGA en los
pacientes con inmunodepresión avanzada y con
•
una respuesta antirretroviral adecuada. En este
m período, aunque existe un aumento cuantitativo
de linfocitos T CD4+ estas células no son fun­
m cionales desde el punto de vista cualitativo y, por
lo tanto, no evitan la aparición de nuevas infec­
m ciones oportunistas. En el caso que los pacientes
tengan enfermedades asintomáticas, la restaura­
m
ción del sistema inmune puede ponerlas de ma­
<• nifiesto clínicamente (ver más adelante Síndro­
me de reconstitución inmune).
Hay que efectuar un control clínico a las 4 se­
manas de iniciar la TARGA y, posteriormente,
t» cada 3 a 4 meses, salvo en los pacientes con inmu­
nodepresión avanzada, quienes deberían tener un
seguimiento clínico más frecuente, al menos al
comienzo. Los controles de laboratorio (CVP,
recuento de linfocitos T CD4+) se efectuarán con
M la misma periodicidad que los controles clínicos,
cada 3 o 4 meses. Es muy importante valorar la
-m
adherencia, la toxicidad y las potenciales inte­
racciones medicamentosas en la primera consuU
ta, a las 4 semanas y posteriormente en cada con­
trol clínico.
El segundo de los objetivos de la TARGA es la
restauración inmune. El incremento de los linfo­
citos T CD4+ en las primeras semanas luego de
iniciado el tratamiento es consecuencia de una
redistribución del fenotipo de memoria desde el
compartimento linfático para que a partir de los
3 a 6 meses comience a aumentar el fenotipo vir­
gen que tiene su origen en el timo. Asimismo, se
restaura la respuesta proliferativa frente a mitó
genos y antígenos de memoria (CMV), a excep
ción del HIV, lo que permite suspender las profi
laxis de diversas infecciones oportunistas al alean
zar determinados niveles de linfocitos T CD4+
Paralelamente al aumento de los linfocitos T CD4+,
hay una disminución de los linfocitos CD8+ y de
los marcadores de activación del sistema inmune
que refleja la disminución de la carga viral en
plasma y tejido linfoide.
El aumento de la cifra de linfocitos T CD4+ es
lento pero constante en el tiempo. En general se
admite, en base a los estudios de cinética celular,
que durante el primer año existiría un aumento
com o mínimo de 50 a 100 linfocitos T CD4+. La
ausencia de respuesta o el empeoramiento signi­
ficativo del sistema inmune suele definirse como
el descenso de la cifra de linfocitos T CD4+ > 30%
a partir de la cifra basal. Esta cifra se ha tomado
de forma arbitraria, en base a las variaciones fi­
siológicas y técnicas de la medición.
En ocasiones se observa una discordancia en­
tre la respuesta antirretroviral y del sistema in­
mune a la TARGA. Existen pacientes que man­
tienen una cifra estable de linfocitos T CD4+
durante períodos más o menos prolongados a
pesar de tener una CVP detectable o en otras oca­
siones la cifra de linfocitos T CD4+ disminuye o
no aumenta a pesar de que la CVP es indetectable.
En este segundo caso, puede existir una carga
viral detectable en tejido linfático debido a una
TARGA inadecuada.
La cifra de linfocitos T CD4-I- se ha convertido
en el criterio más importante para el inicio de la
TARGA e inclusive es el factor pronóstico más
importante de progresión clínica, mortalidad y
beneficio de la TARGA, aún más que la CVR
r
C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de ia inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
por este motivo debe medirse la cifra de linfocitos
T CD4+ en la primera consulta para adoptar de­
cisiones respecto del inicio del tratamiento. Por
el contrario, la cifra de linfocitos T CD4+ es un
criterio menos importante que la CVP para deci­
dir cambios en el tratamiento. El fracaso de! sis­
tema inmune suele ir precedido por el fracaso
antirretroviral, y los cambios de tratamiento sue­
len estar condicionados por las variaciones en los
niveles de CVP.
En los pacientes asintomáticos, debe efectuar­
se una determinación de linfocitos TC D 4+ cada 3
o 4 meses aunque, debido a la variabilidad de la
técnica (± 20%) y ante cualquier duda, siempre
debe repetirse el recuento de linfocitos T CD4+
antes de tomar alguna decisión terapéutica.
El tercer objetivo de la TARGA es alcanzar una
supresión lo más rápida y duradera posible de la
rcplicación viral. Para cumplir con este objetivo
es fundamental la adherencia del paciente al tra­
tamiento. La CVP desciende rápidamente (1 a 2
log lO/mL de plasma) tras iniciar el tratamiento
y el descenso que se alcanza a las 4 a 8 semanas
se correlaciona con la durabilidad de la respues­
ta. En pacientes sin tratamiento previo, los nive­
les indetectables de la CVP por las técnicas con­
vencionales (< 500 o < 200 copias/mL) suelen
alcanzarse tras un período promedio de 3 a 8 se­
manas. Sin embargo, para conseguir menos de
20 a 50 copias/mL suelen necesitarse 4 semanas
más. Algunos pacientes, especialmente aquellos
que parten con las CVP más altas, pueden tardar
en lograr niveles inferiores a 20 a 50 copias/mL
más de 24 semanas. Es importante obtener una
CVP < 50/20 copias/mL, ya que se ha compro­
bado que continúa la replicación viral en el teji­
do linfático en pacientes cuya CVP se sitúa entre
50 y 500 copias/mL. La duración de la respuesta
antirretroviral a los 18 a 24 meses es mucho ma­
yor en los pacientes que logran alcanzar una CVP
< 20 copias/mL, frente a aquellos que se mantie­
nen con CVP entre 20 y 500 copias/mL. Además,
debe tenerse en cuenta, que pequeñas elevacio­
nes temporales (blips) de la CVP (< 1.000 co-
pias/mL) en pacientes con una respuesta antirre­
troviral completa a la TARGA no se asocian con
una mayor incidencia de fracaso. Sólo tienen sig­
nificado los cambios en la CVP superiores a tres
vcccs o 0,5 loglO respecto de las cifras iniciales.
Q 387
En base a datos de cinética viral en pacientes con
TARGA, los criterios de respuesta viral son los
siguientes:
• Respuesta anfhrefroviral: CVP < 50/20 co-
pias/mL a las 16 a 24 semanas. En todos estos
pacientes se obtiene una respuesta antiviral al mes
(disminución >1 loglO/mL) y a los 3 a 4 meses
tienen una CVP indetectable por las técnicas con­
vencionales.
• Fracaso antirretroviral: cualesquiera de las
siguientes situaciones definen el fracaso de la te­
rapia antiviral; a) CVP detectable a las 24 sema­
nas de inciada la TARGA; o h) en los pacientes
que tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 co-
pias/mL) ésta vuelva a ser detectable en dos de­
terminaciones consecutivas.
La CVP es el principal parámetro para evaluar
la eficacia de la TARGA. para definir el fracaso
de la misma y, por lo tanto, para tomar decisio­
nes de cambio de tratamiento. Sin embargo, ac­
tualmente se admite que la CVP es un criterio
complementario a la cifra de linfocitos T CD4+
para el inicio de la TARGA. Para el control y se­
guimiento de la eficacia de! tratamiento debe uti­
lizarse, siempre que sea posible, una técnica
ultrasensible de determinación de CVP y, en lo
posible, se debe emplear la misma técnica. Se
recomienda confirmar siempre el valor de la CVP
con una segunda determinación antes de tomar
decisiones terapéuticas.
Se debe efectuar una determinación de la CVP
a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento,
como medida de la adherencia del paciente y para
comprobar que existe respuesta antiviral. Poste­
riormente debe realizarse esta determinación cada
3 o 4 meses junto con la medición de los valores
de linfocitos T CD4 +. Es muy importante tener
presente que si se lleva a cabo la determinación
de CVP tras un proceso infeccioso (habitualmente
viral) intercurrente o luego do haber sido vacu­
nado (vacuna antigripal o contra la hepatitis B),
pueden existir incrementos transitorios de la CVP,
por lo que en ese caso, se recomienda una nueva
evaluación después de algunas semanas.
Los resultados de la TARGA que se observan
en pacientes en una fase precoz de la infección
crónica y que pueden llegar a normalizar su ni­
vel de inmunidad, se han visto oscurecidos por
la toxicidad de los antirretrovirales a mediano y
388 □ Segunda parte - Infecciones virales
largo plazo, los problemas de adherencia, la apa­
rición de resistencias con la consiguiente limita­
ción de futuras opciones terapéuticas, la posible
transmisión de cepas resistentes, las interacciones
medicamentosas y el impacto sobre la calidad de
vida. Por todas estas razones, las recomendacio­
nes de la TARGA son actualmente más conser­
vadoras.
Cuándo iniciar el tratamiento
El debate actual se centra en tomo a cuál debe
ser el criterio a utilizar para decidir el inicio de la
TARGA y cuál es el momento óptimo para ello. Di­
versos estudios apoyan el inicio de la TARGA cuan­
do la cifra de linfocitos T CD4+ es < 200 céI/(iL, ya
que el riesgo de progresión a sida es alto a los 3
años y varía de 14,3 a 85,5% en función de la
CVR El riesgo de progresión a sida es del 38,5%
en pacientes con linfocitos T CD4+ entre 201
y 350 cél/}iL comparado con el 14,3% en pacien­
tes con cifras de más de 350 cél/íiL. Además, con
una cifra de lin focitos T C D 4+ entre 201 y
350 cél/|iL el riesgo de progresión a sida a ios 3
años es muy bajo (4,1% ) cuando la CVP es
< 20.000 copias/mL, mientras que el riesgo au­
menta si la CVP se encuentra entre 20.001 y
55.000 copias/m L (36,4% ) o si es superior a
55.000 copias/mL (64,4%). Asimismo, en pacien­
tes con linfocitos T CD4+ > 350 cél/jiL, el riesgo
de progresión es bajo si la CVP es inferior a
20.000 copias/mL pero aumenta al 14,8% cuando
la CVP está entre 20.001 y 55.000 copias/mL y al
39,6% si está por encima de 55.000 copias/mL.
Para el inicio del tratamiento se debe poner más
énfasis en la cifra de linfocitos T CD4+ en el va­
lor de la CVP. Hay que tener en cuenta que la
depleción de linfocitos T CD4+ es más rápida con
Cuadro 41-1. Recomendaciones para el inicio del tratanniento.
Marilfestaclones clínicas - fi.. .Recuento
1 de linfocitos T CD4 +’
Sintomático Cualquier valor
Asintomático < de 250 cél/^íL o < 14%
Asintomético 250 a 350 cél/^L
AsintofTíátIco > 350 cél/nL
•* Excepto: CVP > 100.000 copí3S/mL: proporción de CD4 <14%; cirrosis hepática, hepatitis B con indicación de tratamiento; hepatitis C
crónica.
En pacientes con linfocitos TCD4 +> de 500 céU^L puede diferirse el inicio de la TARGA.
niveles más altos de CVP, por lo que debe con­
trolarse más estrechamente a los pacientes con
CVP elevadas. La CVP puede ayudar a decidir
en determinadas situaciones, especialmente cuan­
do la cifra de linfocitos T CD4+ está entre 250 y
350 cél/jiL. En cambio, en pacientes que presen­
tan una cifra de linfocitos T CD4+ < 250 cél/|iL
es claro el beneficio clínico de recibir tratamien­
to antirretroviral. Esperar hasta que los linfocitos
T CD4+ estén por debajo de 200 cél/|iL puede
exponer a los pacientes al riesgo de enfermeda­
des oportunistas.
La decisión de inicio del tratamiento antirre­
troviral debe basarse entonces en tres elementos:
la sintom atología, el recuento de linfocitos T
CD4+ y la CVR En los pacientes sintomáticos
(incluidos en los grupos B y C de la clasificación
de los CDC) se recomienda iniciar tratamiento en
todos los casos. Si el paciente tiene una infección
oportunista aguda, la TARGA puede diferirse unas
semanas si las circunstancias clínicas lo aconse­
jan. En los pacientes asintomáticos el inicio del
tratamiento se basará en la cifra de linfocitos
T CD4+/|iL y en la CVR En estos casos, en pa­
cientes con linfocitos T CD4+ < 250 cél/p.L se re­
comienda iniciar la TARGA, en aquellos con ni­
veles de linfocitos T CD4+ entre 250 y 350 cél/|iL
debe recomendarse el inicio del tratamiento en la
mayoría de los casos. No obstante, podrá diferirse
en aquellos pacientes con recuentos de linfocitos
T CD4-f que se mantienen de manera estable en
una cifra próxima a 350 cél/|xL y con CVP bajas
(< 20.000 copias/mL).
En los pacientes con valores de linfocitos
T CD4+ entre 350 y 500 cél/^L puede diferirse
el inicio de la terapia; sin embargo en este grupo
de pacientes debe iniciarse la TARGA cuando la
Indicación del trátániientó,
Tratar
Tratar
Recomendar tratamiento
Diferir**
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodefíciencia hum ana (HlV/sida)
CVP es elevada, o la proporción de linfocilos
T CD4+ es inferior al 14%, o ante la presencia de
determinadas comorbilidades que requieren trata­
miento como hepatitis B, hepatitis C crónica o
cirrosis hepática. Si los CD4 + son > de 500 cél/^L
el inicio de la terapia puede diferirse.
Las recomendaciones de inicio de tratamiento
no difieren según el género, la raza o la vía de
adquisión de la infección. Los pacientes de ma­
yor edad tienen mayor riesgo de progresión por
lo que ésta es una variable a considerar.
Esquemas de inicio de la TARGA
En la actualidad la TARGA, con com bina­
ciones de al menos tres fármacos que incluyan
2 ITRN y 1 ITRNN o 1 o 2 IP, constituyen el
tratamiento de elección de la infección por el
HIV. Con la mayoría de estas combinaciones se
consiguen CVP < 50 a < 20 copias/mL en el 60
al 70% de los casos en 48 semanas. En aquellos
pacientes en que no puedan utilizarse estos es­
quemas que son los de elección podrá indicarse
un esquema que incluya 3 ITRN. En cualquier
caso, la elección de un esquema de tratamiento
determinado debe individualizarse para cada pa­
ciente, en base a sus potenciales beneficios e
inconvenientes. Se deben tener en cuenta aspec­
tos relacionados con el grado de inmunosupre-
sión y la CVP basal del paciente, las posibilida­
des de adherencia, la complejidad de la poso-
logia, las restricciones alimentarias que puede
aparejar, los efectos secundarios a corto, media­
no y largo plazo que puede originar, las poten­
ciales interacciones medicamentosas y las futu­
ras opciones terapéuticas que se reservan en ca­
so de un eventual fracaso terapéutico. Los es­
quemas que incluyen 3 ITRN (ZDV + 3TC +
ABC) son menos eficaces que aquellos de 2 ITRN
+ 1 ITRNN o 2 ITRN + 1 IP cuando los pacientes
tienen CVP muy elevadas al inicio del tratamien­
to.
Existe muy poca experiencia clínica con la
combinación de fármacos antirretrovirales de las
tres familias (ITRN, ITRNN e IP); aunque esta
TARGA puede ser muy potente, su complejidad,
toxicidad y limitación de futuras opciones tera­
péuticas en caso de fracaso no la hacen recomen­
dable para su utilización como primer esquema
de tratamiento. Lo mismo ocurre con aquellas
□ 389
combinaciones de 2 IP solamente. Los inhibidores
de la fusión (enfuvirtida) no se utilizan en la te­
rapia de inicio y deben reservarse para pacientes
con fracaso a regímenes previos. La evidencia
disponible no apoya el uso de más de 3 fármacos
antirretrovirales como terapia inicial ya que no
mejora los resultados de la indicación conven­
cional.
La combinación de 2 ITRN está incluida en la
mayoría de las terapias iniciales; en este aspecto
se recomiendan aquellas combinaciones que han
demostrado eficacia y tolerancia en numerosos
estudios clínicos. Entre las combinaciones de 2
ITRN para formar parte de regímenes triples de
inicio, la combinación ZDV + 3TC es una pauta
sencilla, eficaz, con un perfil de toxicidad acep­
table y con una amplia experiencia clínica. La
combinación ABC + 3TC es equivalente a ZDV
+ 3TC. El esquema de TDF + FTC es más eficaz
y tiene menor riesgo de lipoatrofía que la combi­
nación ZDV + 3TC.
Emtricitabina (FTC) y lamivudina (3TC) son
fármacos que por sus características se pueden
utilizar indistintamente. La combinación d4T +
3TC ha demostrado su eficacia en varios ensa­
yos clínicos, pero en el momento actual se consi­
dera sólo una alternativa por su mayor toxicidad
(produce más alteraciones del metabolismo de los
lípidos, lipodistrofia y neuropatía periférica). La
asociación de ddl + 3TC en una única dosis dia­
ria también es una alternativa que puede consi­
derarse y asociada con EFV no ha demostrado
ser inferior a la clásica combinación de ZDV +
3TC + EFV. La combinación d4T + ddl debe evi­
tarse por su toxicidad, menor eficacia y, además,
no está recomendada en mujeres embarazadas,
debido al riesgo de desarrollo de acidosis láctica
grave, o incluso fatal, con pancreatitis o esteatosis
hepática. Tampoco deben asociarse ZDV con d4T
por su antagonismo ni 3TC con FTC por su per­
fil de resistencia similar.
La asociación TDF + 3TC ha demostrado una
alta eficacia en combinación con EFV. No se han
realizado estudios sobre el uso de TDF y 3TC en
combinación con un IP como tratamiento inicial,
pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r,
DRV/r y SQV/r). La combinación TDF + ddl no
se recomienda por datos insuficientes respecto
de su eficacia, tolerancia y posología. Se debe
390 D Segunda parte - Infecciones virales
tener en cuenta que TDF + FTC y ABC + 3TC se
presentan actualmente en combinaciones fijas de
un solo comprimido al día, lo que facilita la ad­
herencia.
La elección de la combinación de ITRN depen­
derá de las características del fármaco y de la si­
tuación clínica del paciente. Deben preferirse
aquellos que se administran una vez por día o los
productos combinados con dosis fijas.
En relación con los ITRNN como tercer fár­
maco para completar el esquema inicial, tanto
EFV como NPV pueden ser una buena opción y
la elección de uno u otro se basará en sus efectos
adversos e interacciones con otros fármacos.
Ambos fármacos son potentes inductores del sis­
tema enzimático citocromo P450 por lo que pue­
den originar interacciones farmacológicas. D e­
ben utilizarse en combinaciones potentes ya que
si no se consigue una supresión completa de la
replicación viral, su baja barrera genética origi­
na mutaciones que se asocian con resitencia cru­
zada a lodos los fármacos de esta familia.
En general, los esquemas basados en el uso de
ITRNN ofrecen algunas ventajas sobre aquellos
que contienen IR Entre ellas se incluyen menos
interaccion es farm acológicas, m ejor perfil
metabólico y menores costos. Debido a su baja
barrera genética, estos fármacos están indicados
C uad ro 41-2. Combinaciones de fármacos antirretrovirales en pacientes sin tratamiento previo.
7
vUñ fáfm acp dé.lá columna A + unb:de la:cb!ümna.B + uño.de la C
A B
TDF
ABC
Esquemas de elección ZDV
DDl
Esquemas alternativos
D4T
Esquemas sin IP ni ITRNN ABC + 3TC+ 20V con o sin TDF
ABC + 3TC+T0F
DDl + 3TC + TDF
Combinaciones contraindicadas D4T + DDl + TDF
ZDV + D4T
TDF + DDl
especialmente en pacientes sin tratamiento pre­
vio y su uso se ve comprometido en pacientes
con fracaso del tratamiento. En relación con la
toxicidad, un estudio reciente sugiere que el ries­
go de lipoatrofia es menor en los pacientes que
reciben LPV/r en comparación con EFV.
Cuando la elección final incluya un IP, la se­
lección del mismo se basará en su eficacia, tole­
rancia, interacciones farmacológicas, posología
y farmacocinética. Indinavir utilizado como úni­
co IP debe indicarse cada 8 horas en ayunas lo
que dificulta la adherencia; no se recomienda su
administración 2 veces al día (1.200 mg cada 12
horas) por la peor respuesta viral en compara­
ción con 3 veces diarias. En cambio, nelfinavir
puede administrarse en 2 dosis diarias (1.250 mg
cada 12 horas) o en 3 veces al día (750 mg cada 8
horas).
En la actualidad no se recomienda el uso de
ritonavir como único IP de inicio por su mala to­
lerancia y porque deben ingerirse 12 cápsulas al
día (6 cápsulas cada 12 horas). Tampoco se utili­
zan las cápsulas duras de saquinavir por la gran
cantidad de cápsulas (6 cada 8 horas) que difi­
cultan la adhrencia. Esta formulación ha sido re­
emplazada por la de cápsulas blandas y. más re­
cientemente por las cápsulas duras de 500 mg.
Amprenavir ha sido reemplazado en la actuali-
3TC EFV
FTC LPV/r 2 dosis al dfa
FPV/r 2 dosis a! dfa
SQV/r 2 dosis al día
ATV/r
NVP
ATV
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV/s¡da)
dad por el fosamprenavir que permite reducir
notablemente el número de cápsulas a ingerir tan­
to si se lo administra solo (700 mg cada 12 horas)
o potenciado con ritonavir (700 mg más 100 mg
de ritonavir cada 12 horas o 1.400 mg de fosam­
prenavir más 200 mg de ritonavir en una sola
toma diaria, aunque esta posología parece me­
nos efectiva).
ATV está aprobado para su uso en pacientes
sin tratamiento previo y su eficacia se ha demos­
trado con ZDV más 3TC. Es de cómoda admi­
nistración (una sola vez al día 400 mg o 300 mg
con 100 mg de RTV) y parece tener un buen per­
fil lipídico en comparación con otros IP.
Actualmente se utilizan cada vez con más fre­
cuencia esquemas de TARGA que incluyen un
IP potenciado con ritonavir en pequeñas dosis
(100 a 200 mg). Esta combinación mejora el per­
fil farmacocinético al inhibir el retonavir, el meta­
bolismo hepático del IP (por su efecto sobre el sis­
tema enziniático citocromo P450) lo cual mejora
la farmacocinética y los niveles plasmáticos de este
fármaco. Esta asociación también permite, en al­
gunos casos, reducir el número de tabletas a inge­
rir» indicar posologfas de una o dos veces por día
con las comidas, con lo que mejora la adherencia
de los pacientes. Sin embargo, estas combinacio­
nes de 2 IP pueden incrementar la toxicidad.
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) es la primera aso­
ciación de dosis fijas de 2 IP; su posología es de
2 comprimidos (200 mg de Iopinavir/50 mg de
ritonavir) cada 12 horas. Existen estudios en eva­
luación basados en la administración de este fár­
maco en una sola toma diaria en combinación con
2 ITRN también de una única administración dia­
ria (TDF/FTC). Este IP combinado es de primera
elección cuando se desee iniciar un esquema con
este grupo de fármacos; como alternativas pue­
den utilizarse saquinavir en cápsulas blandas o
duras potenciado con ritonavir, atazanavir poten­
ciado o no con ritonavir y fosamprenavir potencia­
do o no con ritonavir. A diferencia de los demás IP
potenciados, LPV/r se administra en comprimidos
coformulados que no requieren refrigeración. Para
todos los demás IP potenciados se recomienda
mantener las cápsulas de RTV refrigeradas.
En pacientes sin tratamiento previo, la admi­
nistración de un IP potenciado con RTV (LPV,
SQV, FPV, ATV, DRV) tiene ventajas de eficacia
□ 391
y de barrera genética frente al desarrollo de re­
sistencias respecto de los IP no potenciados.
Esquemas de TARGA basados en una única
dosis diaria
Hay que tener en cuenta que la adherencia del
paciente es uno de los principales parámetros a
evaluar; se pueden elaborar esquemas de TARGA
basados en drogas que por sus características far-
macocinéticas pueden administrarse en una sola
dosis al día. Existe ya un número significativo de
fármacos antirretrovirales para su administración
en una sola dosis: efavirenz (600 mg), didanosina
(400 mg cápsula entérica EC), tenofovir (300 mg),
lamivudina (2 comprimidos de 150 mg) emtrici-
tabina (200 mg) y atazanavir (2 comprimidos de
150 mg o I comprimido de 300 mg). Además de
éstos, y en base a parámetros farmacocinéticos,
abacavir, nevirapina, lopinavir/ritonavir, saqui-
navir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir, pueden
indicarse en pautas de una sola dosis al día.
Estos esquemas de una dosis al día se recomien­
dan sólo para pacientes sin tratamiento previo o
en aquellos en quienes se quiere simplificar la
terapia.
En los últimos tiempos se ha considerado la
posibilidad de simplificar el tratamiento en pa­
cientes con CVP indetectable a los que se los rota
de una esquema con IP a otro sin IP.
Cambio de TARGA por fracaso
El fracaso de la TARGA tiene tres aspectos:
clínico, inmunitario y viral que ya han sido des-
criptos. Los factores que influyen en el fracaso
terapéutico pueden depender del paciente (defi­
ciente adherencia), de los fármacos (baja poten­
cia o mala absorción e interacciones farmacoló­
gicas que pueden dar lugar a bajos niveles plas­
máticos que comprometen su eficacia antiviral) o
del virus (desarrollo de mutantes resistentes). Otro
factor dependiente del virus que puede actuar
com o causa de fracaso terapéutico es su perma­
nencia en ciertos lugares del organismo denomi­
nados «santuarios» de difícil acceso para los fár­
macos y donde podría seguir replicándose sin que
se delecte en el plasma. En general se considera
que la mayoría de los fracasos terapéuticos están
en relación con interrupciones del tratamiento por
mala adherencia o por efectos adversos y muy
392 □ Segunda parte - Infecciones virales
pocas veces se trata de un fracaso terapéutico ge­
nuino por las causas estrictamente farmacológicas
ya citadas.
Como pauta general, y ante un fracaso viro-
lógico, se recomienda cambiar el esquema tera­
péutico lo antes posible para evitar la acumula­
ción de mutaciones y la elevación de la CVP, al
mismo tiempo de facilitar ia respuesta al nuevo
esquema terapéutico elegido.
Es importante tener en cuenta que en algunos
pacientes con CVPindetectable pueden observar­
se elevaciones transitorias de la CVP, apenas por
encima del límite de detección, conocidas como
blips, que por lo general no se acompañan de ma­
yor frecuencia de fracaso virológico, aun en pa­
cientes con múltiples tratamientos.
Con respecto del fracaso inmunológico, en la
mayoría de los casos va precedido del fracaso vi­
rológico. Ocasionalmente, en algunos pacientes
con CVP indetectable se observa un descenso en
la cifra de linfocitos T CD4+. En estos casos, al
no ser posible alcanzar una mayor efícacia viroló-
gica, se deberá valorar el uso de interleucina-2.
En relación con el fracaso clínico, habitualmen­
te va precedido del deterioro inmunológico y del
incremento de la CVP y obliga a elaborar un nue­
vo esquema de tratamiento.
En aquellos casos en los que el cambio de tra­
tamiento obedezca a efectos adversos o intole­
rancia a alguno de los componentes del esquema
terapéutico puede realizarse la sustitución selec­
tiva del fármaco implicado.
Cambio de TARGA luego del primer fracaso
En estos casos deberá valorarse el esquema que
recibía el paciente. Pueden darse tres posibilida­
des:
a) Si el paciente recibía un esquema que in­
cluía 3 ITRN podría optarse por la combinación
de 2 ITRN nuevos, más 1 ITRNN o 2 ITRN nue­
vos, más IIP o I o 2 ITRN nuevos, más 1 ITRNN,
más 1 IP.
b) Si el esquema previo incluía 2 ITRN y 1
ITRNN el nuevo tratamiento deberá incluir 2
nuevos ITRN, más 1 IP, preferentemente poten­
ciado con ritonavir.
c) En casos de fracaso terapéutico de un primer
régimen que contenga IP la nueva elección debe­
rá incluir 2 nuevos ITRN, más 1 ITRNN o 2 nue­
vos ITRN, más otro IP sin resistencia cruzada con
el del esquema que se desea modificar o 2 nue- j
vos ITRN, más 1 ITRNN, más un IP con las mis­
mas condiciones que las citadas anteriormente.
En cualquier caso deberá tenerse en cuenta que
la elección de dos nuevos ITRN tiene mucha tras-
cendencia y deberá en lo posible guiarse por un
estudio de la sensibilidad, pues si ésta, está redu­
cida a algunos fármacos de este grupo probable­
mente implique algún grado de resistencia a otros
integrantes de la misma familia. También deberá
considerarse que los ITRNN son drogas con baja
barrera genética y que una sola mutación es ca­
paz de generar resistencia de alto nivel a todos
los fármacos de la misma familia, lo que suele
ocurrir con frecuencia cuando se administran
como parte de esquemas que producen una su­
presión incompleta de la replicación viral. En este
aspecto, los IP presentan algunas diferencias con
respecto del resto de los fármacos antirretro-
virales ya que el desarrollo de resistencia a los
fármacos de este grupo es un proceso gradual que
requiere de la acumulación de múltiples muta­
ciones. La eficacia de este grupo de fármacos se
reduce gradualmente a medida que se acumulan
mutaciones en el gen de la proteasa. En este sen­
tido, se ha establecido en cinco el número máxi­
mo de mutaciones para asegurar una buena efi­
cacia de la combinación lopinavir/ritonavir. El
tratamiento tras un primer fracaso de un esque­
ma que contenía un IP puede ser dificultoso por
la frecuencia con que se detectan resistencias cru­
zadas entre miembros de esta familia. Este pro­
blema es menos frecuente en aquellos pacientes
que reciben como primer tratamiento un IP po­
tenciado con ritonavir (lopinavir, saquinavir o
fosamprenavir) o que son tratados con un IP con
un perfil de resistencia diferente como atazanavir.
A pesar de esto la utilización de un segundo IP,
un IP potenciado con ritonavir o 2 IP es una al­
ternativa válida en estos pacientes.
También es importante tener en cuenta, que la
eficacia de los IP está más condicionada por fac­
tores farmacocinéticos que en las otras clases de
antirretrovirales.
Las alternativas a utilizar en pacientes que han
fracasado con un primer esquema con IP es la
combinación de lopinavir/ritonavir, saquinavir/
 C apítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodefíciencia humana (HlV/sida)
riionavir (especialmente en aquellos que recibían
nelfínavir) o indinavir/ riionavir. Cuando no se
han utilizado ITRNN en el esquema inicial debe
considerarse su inclusión en el tratamiento de
segunda línea, dado que no existe resistencia cru­
zada entre ITRNN y los IP e ITRN y porque cier­
to grado de resistencia a los ITRN incrementa la
susceptibilidad del virus a los ITRNN.
Para cualesquiera de estas alternativas debe
tenerse en cuenta que las posibilidades de res­
puesta se incrementan cuanto más precozmente
se realiza el cambio de terapia, es decir con una
CVP lo más baja posible y con el menor deterio­
ro posible en los niveles de linfocitos T CD4+.
Cambio de TARGA luego de más de un fracaso
Este tratamiento ha sido denominado «terapia
(le rescate», y debe considerarse que las posibili­
dades de alcanzar una CVP indetectable son ma­
yores en aquellos pacientes con dos fracasos te­
rapéuticos en comparación con los que eviden­
cian múltiples fallos terapéuticos. Sin embargo,
con los nuevos fármacos de reciente aparición y
diferentes mecanismos de acción el objetivo debe
ser también en estos pacientes alcanzar una CVP
indetectable. Las opciones terapéuticas para pa­
cientes con múltiples fracasos son limitadas de­
bido a la aparición de mutaciones de resistencia
cruzadas entre las diferentes familias de fármacos
antirretrovirales. Los estudios de genotipificación
son de mucha utilidad en estos casos.
Para pacientes con múltiples fracasos terapéu­
ticos existen tres opciones: la primera consiste
en implementar un nuevo esquema terapéutico
que combine cinco o más drogas en lo que se ha
dado en llamar mega TARGA (o mega HAART).
Son tratamientos de difícil cumplimiento, asocia­
dos con importante toxicidad y muy costosos. Su
beneficio clínico todavía está en evaluación.
La segunda posibilidad son tos esquemas de
rescate precedidos de una interrupción supervi­
sada de la TARGA (IST). Los resultados de esta
opción son por ahora contradictorios.
La tercera opción es la combinación de dos IP
potenciados con ritonavir, específicamente lopina-
vir/ritonavir/saquinavir o fosamprenavir. De esta
forma, la pequeña dosis de ritonavir que contiene
la formulación comercial de lopinavir/ritonavir
potencia también al segundo IR
D 393
En general puede decirse que para tener cier­
tas posibilidades de éxito, una terapia de rescate
debe incluir ai menos dos fármacos nuevos de
forma simultánea frente a los que no haya ev i­
dencia de resistencia. Un fármaco que tiene un
t
lugar en estos casos es el tenofovir, un análogo de 1
los nucleótidos con gran actividad frente a cepas
e
silvestres y resistentes del HIV, aunque su efica­
cia en terapias de rescate se reduce significativa­ c
mente cuando aparece la mutación K65R con tres
o más mutaciones para la transcriptasa reversa t
(TAMS), en especial la 41L y la 21OW.
El otro fármaco posible en estos casos es enfu- c
virtida (T20) perteneciente a la familia de inhibi­
<
dores de la fusión.
Atazanavir/ritonavir (300 mg/100 mg) una vez
por día también ha sido evaluado en pacientes
con fracasos múltiples, en combinación con sa-
quinavir/ritonavir O-OOO mg/lOO mg) dos veces
por día o con lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg)
dos veces por día. Aunque en los pacientes sin
tratamiento previo el atazanavir puede indicarse
sin ser potenciado con ritonavir, en pacientes en
situación de múltiple fracaso debe tomarse con
ritonavir, especialmente cuando tenofovir forma
parte del esquema terapéutico.
Tipranavir es un nuevo IP que se utiliza aso­
ciado con ritonavir (500 mg/200 mg) con el que
logra concentraciones plasmáticas suficientes
com o para inhibir la replicación de cepas con
múltiples mutaciones para IP, lo que lo convierte
en una alternativa interesante para pacientes con
fracasos múltiples.
En todos estos casos es conveniente que la elec­
ción de los antirretrovirales se realice según estu­
dios de resistencia. El objetivo terapéutico en esta
población es también conseguir de nuevo la máxi­
ma supresión de la replicación viral (CVP < 50 co-
pias/mL) para lo cual deben incluirse en el nuevo
esquema al menos 2 fármacos plenamente activos
y otros ya utilizados pero que conserven cierta acti­
vidad y sean tolerados por el paciente. El porcenta­
je de éxitos se reduce conforme se vayan acumu­
lando fracasos terapéuticos. La persistencia de un
tratamiento inefectivo sólo conduce a la acumula­
ción de un mayor número de mutaciones en el gen
de la proteasa y de la transcriptasa inversa.
Con los conocimientos actuales, las combina­
ciones de DRV/r + ETR + T20 proporcionan ex­
 394 □ Segunda parte - Infecciones virales

celentes resultados en pacientes que no han sido
tratados previamente con enfuvirtide. Si este úl­
timo no puede utilizarse por intolerancia o fraca­
so previo podría sustituirse por MVC siempre que
la cepa viral del paciente mantenga tropismo R5.
Simplificación de la TARGA
Desde hace algún tiempo, se intenta sim plifi­
car el tratamiento de aquellos pacientes que han
alcanzado la supresión de la replicación viral a
través de un régimen complejo evidenciado por
una CVP indetectable. La intención de sim plifi­
car la terapia es mantener dicha supresión, redu­
cir la complejidad de la TARGA, mejorar la cali­
dad de vida y la adherencia de los pacientes y
evitar o revertir algunos de los efectos adversos.
Esta estrategia comenzó a utilizarse con el re­
emplazo de los IP de primera generación para
atenuar sus efectos adversos y disminuir el nú­
mero de comprimidos diarios. La TARGA se pue­
de simplificar a través de disminuir el número de
fármacos, de comprimidos o de tomas por día,
lodo lo cual mejora la adherencia.
La reducción del número de fármacos es lo que
se denomina estrategia de inducción-manteni­
miento, con una primera fase de inducción con
tres o cuatro fármacos seguida de una fase de
mantenimiento con menos de tres drogas. Los
resultados de esta estrategia indican que no es
una pauta útil en el tratamiento de los pacientes
con infección por el HIV. Actualmente está en|
evaluación, y los resultados aún son escasos, uní
esquema de simplificación con monoterapia con
lopinavir/ritonavir luego de un período de induc­
ción con triple terapia incluido este IP.
La reducción en el número de comprimidos,
las dosis diarias o ambos se obtiene al reempla­
zar el IP del régimen por un fármaco de otro gru­
po. Este tipo de estrategia está ampliamente eva­
luada y para tal fin se han utilizado tres fármacos:
efavirenz, nevirapina y abacavir. También se pue­
de disminuir el número de comprimidos y dosi.si
reemplazando un IP de primera generación por,
atazanavir otro IP pero de administración más!
sencilla y mejor perfil de efectos adversos. Debe
tenerse en cuenta que está contraindicada la sim­
plificación con abacavir asociado con tenofovir
y lamivudina o a tenofovir y didanosina.
La última forma de simplificar la terapia es a tra­
vés de la indicación de esquemas con drogas que
puedan administrarse en una única dosis diaria.
En este sentido, se recomiendan esquemas de
didanosina EC 400 mg en cápsula entérica, más
emtricitabina 200 mg, más efavirenz 600 mg o
tenofovir 300 mg, más lamivudina 300 mg, más
efavirenz 600 mg.
Recientemente se ha comprobado la eficacia
de simplificar un esquema terapéutico con IP por
otro que contiene ZDV + 3TC + ABC coformu-
lados y TOE Este esquema mantuvo la respuesta

Cuadro 41-3. Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales: ¡TRN.

Zldovudina (ITRN) Anemia, neutropenia. toxicidad mitocondrial, cefalea, intolerancia digestiva

Abacavir Reacciones de hipersensibilidad con fiebre, exantema nrorbiliforme, trastornos gastrointestinales
Didanosina Pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea, acidosis láctica, hepatitis tóxica, iipoatrofia
Estavudina Neuropatía periférica, lipodistrofia. Iipoatrofia, acidosis láctica, hepatitis tóxica
Lamivudina/Emtricitabina Toxicidad mínima
Tenofovir Nefrotoxicidad (infrecuente). Síndrome de Fanconi. proteinurla

# C uadro 41-4. Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales: ITRN N.

Nevirapina Exantemas (15% a 30%), hepatitis tóxica (con CD4 > 250 cél/pl 11%). Barrera genética baja.
Efavirenz Exantemas (15 % a 27%), hepatitis tóxica, somnolencia, insomnio, confusión, agitación,
alucinaciones, pesadillas (>50% en las primeras 2 a 4 semanas), teratogénico. Barrera
genética baja. ___________________________
 Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida) □ 395

viral (CVP indetectable) y mejoró el perfil Hpí-
dico y redujo la necesidad de usar fármacos
hipolipemiantes.
Efectos secundarios de la TARGA
pueden estar asociados con cada fármaco o gru­
po de drogas; pueden ser agudos o de mediano o
lar<»o plazo. El efecto adverso específico de gru­
po más importante para los ITRN es la toxicidad
miiocondrial (inhibición de la ADN-polimerasa
niitocondrial) que puede llevar a la acidosis lácti­
ca y esteatosis hepática, cuya incidencia es baja
pero que si no se reconoce puede llegar a ser mor­
tal en 1 de cada l.OOO pacientes/año. Las mani­
festaciones clínicas se presentan con niveles de
ácido láctico por encima de 5 a 10 mm olA- Clí­
nicamente se caracteriza por astenia, mialgias y
sienos de insuficiencia hepática. El tratamiento
consiste en suspender los ITRN y controlar los
niveles de lactato en el plasma.
Otro efecto adverso asociado con los ITRN es
la lipodistrofia y la estavudina es la que se aso­
cia con mayor frecuencia con esta alteración.
De los efectos colaterales específicos de droga
debe resaltarse la hipersensibilidad al abacavir
que si bien es rara (3% a 4%) puede llegar a ser
fatal. El espectro de presentación va desde exan­
temas morbiiiformes a cuadros graves de erite­
ma polimorfo. Aparece precozmente (dentro del
primer mes de iniciada la terapia) y el fármaco
debe interrumpirse y no se volverá a indicar.
Los efectos secundarios del grupo de ITRNN
son las reacciones de hipersensibilidad (no nece­
sariamente cruzada entre nevirapina y efavirenz).
Pueden causar desde exantemas hasta síndrome
de Stevens-Jonhson.
El otro efecto secundario de este grupo es la
hipertransaminasemia y a veces hepatitis tóxica
grave asociada principalmente con el uso de
nevirapina.

Cuadro 41-5. Principales efectos adversos de los fárrr)acos antirretrovirales: IP.

Indinavir Trastornos gastrointestinales, nefrolitiasis (15% a 20%). nefrotoxicidad (2% ), aumento de

bilirrubina indirecta, hepatitis, síndrome metabóüco, mayor sangrado en hemofiiicos,
lipodistrofia.
Ritonavir Trastornos gastrointestinales, diarrea, parestesias periorales y en extremidades (10%).
hepatitis, lipodistrofia. síndrome metabóüco.
Saquinavir Intolerancia gastrointestinal, cefalea, elevación de transaminasas. lipodistrofia, síndrome
metabólico, aumento del sangrado en hemofiiicos.
Nelfinavir Diarrea (> 50%). elevación de transaminasas. lipodistrofia, síndrome metabólico. aumento de
los episodios de sangrado en hemofiiicos.
Fosamprenavir Exantemas (20%). trastornos gastrointestinales, elevación de transaminasas. lipodistrofia.
síndrome metabólico, aumento de los episodios de sangrado en hemofiiicos.
Lopinavir/Ritonavir Trastornos gastrointestinales, elevación de transaminasas. lipodistrofia. síndrome metabólico,
aumento de ios episodios de sangrado en hemofiiicos.
Atdzanavir Hiperbilirrubinemia indirecta, prolongación del inten/alo P-R del ECG. lipodistrofia. síndrome
metabólico, aumento de los episodios de sangrado en hemofiiicos.
Oarunovir Diarrea, cefalea.
Tipranavír Trastornos gastrointestinales, elevación de transaminasas. lipodistrofia, síndrome metabólico,
¡aumento de los episodios de sangrado en hemofiiicos.

Cuadro 41-6. Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales: IF.

Enfuvirtide Reacciones locales en el sitio de inyección (dolor, eritema, prurito, induración, nódulos,
1abscesos), exantemas, escalofríos, fiebre, hepatitis, pancreatitis, neuropatía del VI® par craneal.
396 □ Segunda parte - Infecciones virales
En relación con efavirenz más del 25% de los
pacientes que reciben este fármaco presentan tras­
tornos en la esfera neuropsiquiátrica (mareos,
somnolencia, insomnio, alucinaciones, delirio,
sueños vividos, confusión y despersonalización)
que suelen desaparecer luego de 2 a 4 semanas
pero que en un 3% de casos obligan a interrum­
pir el tratamiento. Por esta razón el uso de efavi­
renz debe evitarse en pacientes con antecedentes
psiquiátricos.
Dentro de la familia de los IP tos efectos ad­
versos más comunes son las alteraciones en los
lípidos plasmáticos y el síndrome metabólico con
resistencia a la insulina. El riesgo de padecer es­
tos trastornos es mayor cuando se utiliza ritonavir,
solo o com o potenciador de otros IR La dislipi-
demia se puede manifestar en forma de hipertri-
gliceridem ia (lo más frecuente), hipercoles-
terolemia y disminución en los niveles de! coles-
terol HDL. El atazanavir es un IP que no com ­
parte estos efectos adversos del resto de los inte­
grantes de este grupo.
La resistencia a la insulina suele ser asintomá-
tica pero puede desencadenar una diabetes
mellitus en un 2% de los pacientes. Por estos efec­
tos adversos, la duración de laTA R G A es un fac­
tor de riesgo independiente para el desarrollo de
cardiopatfa isquémica.
El otro efecto adverso de los IP es el síndrome
de lipodisírofia que se caracteriza por la presen­
cia, combinada o no, de pérdida de grasa perifé­
rica (lipoatrofia) y acumulación de grasa en ab­
domen, mamas y cuello. Las alteraciones metabó-
licas citadas ames suelen ser más frecuentes en
pacientes con lipodistrofia. Las formas modera­
das o graves de lipodistrofia afectan al 20% de
los pacientes a los 2 años de la TARGA y su pre-
valencia aumenta progresivamente con el tiem­
po de tratamiento.
USO DE ANTIRRETROVIRALES EN PACIENTES
CON DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
En estos casos no se debe posponer el uso de la
TARGA sino adaptar de manera apropiada la
dosis de los diferentes fármacos que tienen eli­
minación predominantemente renal y agregar una
dosis con posterioridad a la diálisis en aquellos
casos de fármacos que se eliminen con facilidad
por este método. Es necesario ajustar las dosij
de los ITRN y ITR nucleótidos ya que se excretar
fundamentalmente por el riñón.
Zidovudina se ajusta de acuerdo con el clearan-
ce de creatinina de la siguinete forma: Cl 10-50'
250-300 mg c/12h; Cl <10: 250-300 mg c/24h.'
Didanosina y estavudina requieren mayor ajus
te de dosis debido a la influencia del peso corpo­
ral sobre su farmacocinética; ambas son elimi­
nadas con facilidad por la diálisis debido a su baja
unión a las proteínas plasmáticas. Por lo tanto
deben administrarse luego del procedimiento.
Abacavir no necesita ajuste de dosis porque su
excreción urinaria es baja y su metabolismo es
predominantemente hepático.
Lamivudina debe ajustarse de acuerdo con el si­
guiente esquema: clearance de creatinina ^ 50:
150 mg c /l2 h o 300 mg c/24h; Cl 30-49: 150 mg
c/24h (primera dosis de 150 mg); Cl 15-29: l(X)mg
c/24h (primera dosis 150 mg); Cl 5*14:50 mg c/24h
(primera dosis 150 mg); Cl <5: 25 mg c/24h (pri­
mera dosis 50 mg).
Para tenofovir se usa el siguiente esquema:
Cl > 50: no requiere ajuste de dosis; Cl 30-49:
300 mg c/48h; Cl 10-29: 300 mg c/72 a 96h.
Los ITRNN, los IP y los inhibidores de la fu­
sión, con excepción se metabolizan fundamen­
talmente en el hígado con escasa eliminación re­
nal. En principio no requieren ajuste de dosis en
pacientes con enfermedad renal crónica.
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
El inicio de la TARGA en pacientes con enfer­
medad por HlV/sida suele acompañarse de un
incremento en los valores de linfocitos T CD4+ y
de una reconstitución inmune parcial con una sus­
tancial reducción en la incidencia de enfermeda­
des oportunistas y en la mortalidad por sida. Sin
embargo, algunos pacientes bajo TARGA desa­
rrollan una respuesta inmune paradojal, asocia­
da por lo general con un deterioro del estado clí­
nico, a pesar del control satisfactorio de la repli-
cación viral y el incremento en los niveles de
linfocitos T CD4-H, conocida com o síndrome in­
flamatorio de reconstitución inmune. El denomi­
nado síndrome inflamatorio de reconstitución o
de restauración o recuperación inmune asociado
con la TARGA consiste en una variedad de cua*

Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HlV/sida)
dros clínicos que presentan una respuesta para-
dojal a diversos patógenos preexistentes. Antes
de la era de la TARGA, este síndrome ya se ha­
bía descripto en pacientes con tuberculosis o le­
pra, pero su frecuencia se incrementó notable­
mente en la era de la TARGA, a partir de la cual,
se han comunicado una gran variedad de manifes­
taciones relacionadas con una respuesta inflama­
toria exagerada frente a patógenos oportunistas
que generalmente han causado enfermedad con
anterioridad o recientemente. Se observa espe­
cialmente en pacientes con antecedentes de tu­
berculosis o infección por el complejo M ycobac-
terium avium (MAC), citomegalovirus (CMV) o
Cryptococcus neoform ans y entre uno y tres me­
ses después del inicio de la TARGA. En el caso
del M ycobacterium tuberculosis y el MAC suele
presentarse como una adenitis mediastinal, pe-
riaórtica, mesentérica o subcutánea, en especial
de localización supraclavicular, acompañada de
fiebre y leucocitosis; o como una pleuresía con
derrame y granulomas tuberculoides en la biopsia
pleural.Con menor frecuencia, este síndrome pue­
de m anifestarse con ab scesos subcutáneos,
miositis, bursitis, nódulos cutáneos y osteomielitis.
En otros casos la manifestación de la recupe­
ración inmune se expresa como una vitreítis aso­
ciada con el CMV, meningitis en el caso de la
criptococosis o leucoencefalopatía multifocal
progresiva asociada con el virus JC.
En todos los casos publicados en la literatura
los pacientes que recibían TARGA y se encon­
traban con buena respuesta inmune (mediana de
incremento de T CD4+ 120/pL) y viral (mediana
de carga viral en plasma 200 copias /mL).
La incidencia del síndrome de reconstitución
inmune en pacientes que reciben TARGA es des­
conocida. Olalla y colaboradores observaron 9
episodios de respuesta paradojal en 33 pacientes
HlV/sida con enfermedad por micobacterias.
Ocho tenían diagnóstico de tuberculosis y uno
de enfermedad diseminada por MAC; la inciden­
cia en esta serie fue del 27%. La incidencia anual
de respuesta paradojal durante los dos primeros
años de este estudio fue del 20% y se incrementó
al 50% en el tercer año de seguimiento. Kumara-
samy y colaboradores observaron el síndrome de
reconstitución inmune en 11 pacientes de 144 su­
jetos con tuberculosis y sida dentro de los 6 me­
(4
□ 397 (C
ses de iniciada la TARGA. Los autores señalan
una incidencia de 15,2 casos/100 pacientes/año. (C
El tratamiento del síndrome de reconstitución
inmune se basa en mantener el tratamiento de la
infección oportunista junto con la TARGA, más (i
el agregado de antiinflamatorios no esteroides.
Si las manifestaciones persisten puede agregarse K
metilprednisona a la dosis de 20 a 40 mg/día du­
rante 4 a 8 semanas. Eventualmente puede reque­ '(
rirse el drenaje quirúrgico de las lesiones focales.
(C
Formas clínicas más comunes de SIRI i
1. Respuesta paradojal en pacientes con tuberculosis
El principal factor de riesgo para el SIRI asocia­ c
do con tuberculosis es el comienzo de la TARGA
dentro de los 2 primeros meses de haber iniciado í
el régimen antituberculoso, cuando una cantidad
l
sustancial de carga antigénica de las micobac­
terias aún puede estar presente. La alta frecuen­ (
cia de estas reacciones provocó la recomenda­
ción, por parte de algunos investigadores, de re­ (
trasar el inicio de la TARGA al menos 2 meses
luego del comienzo del tratamiento antitubercu­ (
loso. Sin embargo, algunos estudios retrospecti­
vos sugirieron que, si bien dicho retraso puede
efectuarse en pacientes con recuentos de linfo- <
citos T CD4+ mayores de 100 células/pL, los que
presentan cifras por debajo de este valor tienen c
un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad por
otras infecciones oportunistas, por lo que resulta (
conveniente tratarlos en forma más precoz. A di­ (
ferencia del SIRI asociado con el complejo MycO'
bacterium avium (MAC), la mayoría de los ca­ (
sos tienen diagnóstico previo de tuberculosis, es
decir, antes de comenzar la TARGA. Las mani­ «
festaciones clínicas más comunes del SIRI aso­
ciado con la infección por M ycobacterium tuber­
culosis son la fiebre, las linfadenopatías y el agra­
vamiento de los síntomas respiratorios. Al igual
que en el caso del MAC, las linfadenopatías son
la forma de presentación más frecuente (70%) con
localización periférica predominante (cervicales,
inguinales, axilares o supraclaviculares) o aun
mediastinales. La segunda manifestación más
común es la aparición de lesiones pulmonares o
el agravamiento de las preexistentes (28%). A
veces puede manifestarse por síntomas neuroló-
gicos por el crecimiento de tuberculomas o la
aparición de abscesos. Una vez hecho el diag­
398 □ Segunda parte - Infecciones virales
nóstico se debe tener una actitud expectante,
mantener tanto el tratamiento antituberculoso, sin
adición de nuevos fármacos, como la TARCA.
En algunos casos graves o con mala evolución
pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) o corticosteroides (metilprednisolona en
dosis de 20 a 40 mg/día) durante 4 a 8 semanas o
mientras se mantenga la clínica de SIRI.
2. Linfadenitis porMycobacterium avíum complex
El MAC provoca enfermedad en pacientes con
SIDA y marcado deterioro inmune. Por lo gene­
ral, en estos pacientes se observan formas dise­
minadas en las que el microorganismo puede cul­
tivarse de la sangre o de la médula ósea.
Desde el advenimiento de la TARCA, nume­
rosas publicaciones señalan la asociación entre
SIRI y MAC. En la mayoría, la infección apare­
ció sin historia previa de enfermedad por esta
micobacteria y las manifestaciones aparecieron
en un tiempo promedio de 4 semanas luego de
iniciada la TARCA. El SIRI asociado con MAC
aparece, en general, en individuos con inmuno-
supresión profunda que presentan una respuesta
excelente a la TARCA. La presentación clínica
más frecuente es fiebre y linfadenopatías o
linfadenitis con tendencia al reblandecimiento,
supuración y fistulización (70%). Estos pacien­
tes deben recibir tratamiento antimicobacteriano,
el mismo esquema de TARCA y AINEs o even-
tualmente corticosteroides sistém icos. Por lo ge­
neral, las lesiones responden bien a la terapia,
como es de esperar en el contexto de un microor­
ganismo de baja virulencia y con una respuesta
inflamatoria intensa. En ocasiones puede ser ne­
cesario el drenaje quirúrgico.
3. SIRI relacionado con citomegalovirus
Se caracteriza por un cuadro clínico oftalmo­
lógico denominado uveítis por recuperación in­
mune. Se trata de la aparición de uveítis en las
primeras semanas o meses, y a veces mucho más
tarde, después de iniciar la TARCA. Se produce
en pacientes previamente infectados por citome­
galovirus (CMV) y no se relaciona con reactiva­
ción de esta infección, sino con presencia de
Hniígcnos que producen una intensa respuesta
inflamatoria secundaria a la reconstitución inmu­
ne. Clínicamente se caracteriza por visión de
«moscas volantes», visión borrosa, pérdida de la
agudeza visual, a veces marcada, y ausencia de
enrojecimiento o dolor ocular. El tratamiento con­
siste en la terapia anti CMV, mantener la TARGA
y utilizar corticosteroides tópicos o sistémicos.
4. Herpes zóster
Entre un 7 y un 9% de los pacientes que ini-
cian TARGA presentan episodios de herpes zóster
que se caracterizan clínicamente por ser mono*
metaméricos y responder bien ai aciclovir. La
aparición de herpes zóster de reconstitución iti-
muñe está relacionada con el incremento de la
población de linfocitos T CD8+.
5. Empeoramiento paradoja! de la leucoencefalopatia
multifocal progresiva
El mal pronóstico de la leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LEMP) en los pacientes
con sida, que producía el fallecimiento de éstos
en los meses inmediatos a su diagnóstico, ha me­
jorado con la TARGA. Sin embargo, hay casos
descriptos de empeoramiento de esta enfermedad
en las cuatro primeras semanas luego del inicio
de la TARCA. En algunas biopsias realizadas en
estos pacientes se ha encontrado com o dato
histológico relevante la existencia de infíamación
linfoplasmocitaria perivascular con predominio
de linfocitos T CD8+. Se recomienda el uso de
AINEs, aunque la experiencia es escasa.
RECOMENDACIONES G EN ERA LES PARA EL
MANEJO CLÍNICO DEL SIRI
N o existen estudios controlados que permitan
realizar recomendaciones precisas sobre el ma­
nejo del SIRI. Las recomendaciones existentes
se basan en opiniones de expertos y pueden
resumirse de la siguiente forma:
• Antes de iniciar la TARGA en pacientes con re­
cuentos de linfocitos T CD4+ menores de ICC cél/
|iL, descartar infección oportunista activa.
• Mantener los esquemas de profilaxis indica­
dos antes de iniciar la TARGA, hasta alcanzar la
reconstitución inmune.
• Mantener la TARGA siempre que no existan
signos de toxicidad.
• Iniciar o mantener el tratamiento etiológico
de la enfermedad subyacente.
 Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodefíciencia humana (H lV /sida) □ 399

• En ca so de SIR I con m a n ife sta c io n e s madres, incluso a aquellas con CVP bajas.
inflamatorias graves utilizar corticosteroides o Existen tres estrategias para intentar disminuir
AlNEs. e incluso evitar la transmisión vertical: TARGA,
cesárea programada y evitar la lactancia.
En relación con la TARGA, el tratamiento de
p r o f il a x is
la madre con ZDV a la dosis de 500 a 600 mg/día
Ya que por ahora no hay vacunas, la única po­ por vía oral (100 mg 5 veces al día o 200 mg
sibilidad cierta de prevenir esta enfeimedad con­ cada 8 horas o 300 mg cada 12 horas) que co­
siste en difundir en forma adecuada los conoci- mienza entre las 14 y 34 semanas del embarazo
niientos necesarios para evitar su transmisión, y continúa hasta iniciado el trabajo de parto; la
¿ io s ya se mencionaron al tratar la epidemiología administración de ZDV intravenosa durante el tra­
de esta infección. Sin embargo, hay tres circuns­ bajo de parto a la dosis de carga de 2 mg/kg dilui­
tancias en las que la indicación de regímenes de da en dextrosa al 5% a pasar en una hora, seguida
prevención con fármacos antirretrovirales está de una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora
ampliamente aceptada: la profilaxis de la trans­ hasta el parto, y la administración de ZDV en so­
misión vertical; la de la exposición ocupacional lución oral al recién nacido que se inicia entre
y la de la exposición no ocupacional al HIV-1. las 8 a 12 horas posparto en dosis de 2 mg/kg
cada 6 horas durante las primeras 6 semanas
Profilaxis de la transmisión vertical del HIV de vida, disminuye el riesgo de transmisión del
La transmisión matemo-fetal es la causa de casi 25,5% ai 8,3%.
lodos los casos de infección por HIV en niños. En países subdesarrollados se ha empleado ne-
La tasa de transmisión sin intervenciones preven­ virapina como único antirretroviral y en dosis úni­
tivas oscila entre 13% y 48%, esta variación de­ ca en el momento del parto con el que se obtiene
pende en gran parte del hecho que las madres una reducción del 50% en el riesgo de transmi­
amamanten o no a sus hijos. Esto se debe a que si sión vertical y se mantiene su efectividad en ni­
bien en la mayor parte de los casos la transmi­ ños que se alimentan con lactancia materna. Sin
sión ocurre durante el tercer trimestre del emba­ embargo, la rápida aparición de la mutación
razo y en el momento del parto, la lactancia ma­ K I03N que invalida el uso de ITRNN desacon­
terna es la causa del 40% de la infecciones de los seja la utilización de este fármaco como mono-
recién nacidos en países subdesarrollados. terapia y en dosis única.
En el mundo desarrollado, la eficacia de la La combinación ZDV más lamivudina (3TC)
TARGA ha motivado el interés por la procrea­ reduce la transmisión vertical a un 1,6%. El agre­
ción en parejas con ambos miembros infectados gado de un IP, especialmente nelfinavir, reduce
o serodiscordantes. este porcentaje a 0%.
Varios factores tienen influencia en el riesgo Si la mujer HIV positiva llega al embarazo sin
de transmisión; entre ellos so incluyen factores TARGA previo se podrá iniciar el tratamiento lue­
maternos, virales, obstétricos, lactancia y neona­ go de la semana 14 de gestación; en estas circuns­
tales, pero es la CVP materna durante el embara­ tancias, los esquemas más utilizados son ZDV, más
zo y en el momento del parto el factor más im­ 3TC, más NFV o ZDV, más 3TC, más NVP. En
portante asociado con la transmisión vertical. Sin aquellos casos en que la TARGA fuera opcional
embargo, no existe un nivel de CVP materna por o se prefiera limitar la exposición a antirretro­
encima del cual se pueda asegurar una transmi­ virales, se deberá ofrecer al menos monoterapia
sión del 100% ni un valor por debajo del cual la con ZDV.
transmisión no se produzca. En este sentido, una En aquellas mujeres bajo TARGA en quienes
CVP materna < de 1.000 copias/mL en mujeres el diagnóstico de embarazo se realice luego del
bajo TARGA se asocia con una tasa de transmi­ primer trimestre de gestación, la TARGA debe
sión de 0,9%; en cambio si la madre no recibe continuar; finalmente, cuando el diagnóstico de
TARGA esta tasa asciende al 9,8%. Esto demues­ embarazo se realice antes de la semana 14, se
tra la importancia de ofrecer TARGA a todas las deberá interrumpir todo el esquema de TARGA
400 □ Segunda parte - Infecciones virales
y reíniciarlo a partir del inicio del segundo tri­
mestre.
Los datos de seguridad de los antirretrovirales
para el feto son limitados hasta la fecha. ZDV es
el fármaco más experimentado y con el que se
tiene mayor experiencia. Sólo se refiere un ries­
go pequeño de toxicidad mitocondrial en niños
de madres tratadas con este ITRN. La adminis­
tración de IP a la madre parece asociarse con ries­
go de bajo peso al nacer. La seguridad de otros
fármacos no es bien conocida; por la informa­
ción disponible deben evitarse, hasta no dispo­
ner de más datos, los siguientes fármacos: teno-
fovir, abacavir y fosamprenavir. Efavirenz está
formalemnte contraindicado en ios primeros 3
meses del embarazo por el riesgo de efectos tera-
togénicos sobre el tubo neural.
Si existen otras alternativas se desaconseja tam­
bién el uso de indinavir por el riesgo de ictericia
neonatal. La prevalencia de defectos al nacer en
niños que han estado expuestos a antirretrovirales
durante el primer trimestre del embarazo fue del
3,1%, cifra que no difiere significativamente de
aquellos niños no expuestos (2,1%).
En relación con la madre, se han descripto ca­
sos de toxicidad mitocondrial y acidosis láctica
en mujeres embarazadas, las cuales parecen es­
tar más predispuestas a esta complicación. Estos
efectos adversos se relacionan fundamentalmen­
te con el uso de estavudina y didanosina, que por
esta razón están contraindicados en mujeres em ­
barazadas. Además, la hepatotoxicidad por nevi-
rapina es mucho más frecuente en mujeres em­
barazadas con recuentos de linfocitos T CD4+
> de 250 cél/pL.
La cesárea electiva a las 38 semanas de gesta­
ción, antes de que comience el trabajo de parto y
de la ruptura de membranas, reduce en un 50%
el riesgo de transmisión del HIV, independien­
temente de otros factores asociados ya descrip-
tos. Si la cesárea se realiza luego de comenzado
el trabajo de parto o luego de la ruptura de mem­
branas, el valor preventivo de la transmisión ver­
tical del HIV desaparece. En mujeres que lle­
gan al parto con CVP < de 1.000 copias/mL la
cesárea programada no reduce el riesgo de trans­
misión; en estos casos, la tasa de transmisión es
del 0,8% con cesárea electiva y 0,7% con parto
vaginal.
Si se elige la cesárea como forma de parto, U
administración de ZDV debe iniciarse tres horas
antes de la cirugía.
Finalmente, la lactancia está contraindicada, ya
que representa el 15% de los casos de transmi­
sión por esta vía.
En resumen, la profilaxis de la transmisión
perinatal incluye el tratamiento antirretroviral de
la madre desde la semana 14, durante el parto, U
cesárea electiva, la sustitución de la lactancia
materna y el tratamiento del recién nacido. Estas
medidas reducen el riesgo de transmisión verti­
cal casi a 0%.
Profilaxis de la exposición ocupacional
El riesgo de una infección luego de una expo­
sición accidental a líquidos posiblemente conta­
minados por HIV-1 difiere según el tipo de ac­
cidente. Cuando se trata de una exposición percu-
tánea, el riesgo de seroconversión alcanza a un
0,33% (o sea I cada 333 accidentes); en una ex­
posición de las mucosas es del 0,09%, y cuan­
do el contacto es con la piel intacta resulta ser
menor del 0,09%. Los factores de riesgo están
relacionados con la profundidad de la lesión,
y con el estado clínico y virológico de la fuente
de contacto.
Los accidentes de alto riesgo son los que invo­
lucran un gran volumen de sangre (por ejemplo
pinchazo profundo con una aguja que se ha utili­
zado en un acceso vascular del paciente) que con­
tenga una carga viral elevada (por ejemplo, de
un paciente que se encuentra en etapa de serocon­
versión o en la fase final de la enfermedad).
Los líquidos corporales pueden dividirse en
aquellos que contienen una elevada carga viral y
pueden intercambiarse entre personas: sangre, se­
men, secreciones vaginales y leche materna; los
que contienen una elevada carga viral y no son in­
tercambiables entre personas, pero pueden conta­
minar al personal de salud en accidentes de labo­
rales: líquido pleural, pericárdico, ascítico, amnió-
tico y cefalorraquídeo; los considerados no conta­
minantes (excepto cuando tienen sangre macros­
cópica): saliva, esputo, vómitos, lágrimas, sudor,
bilis, secreciones nasales, orina y materia fecal.
Producido el accidente, hay una serie de medi­
das generales a tomar. Si la herida sangra, per- ;
mítase el sangrado profuso, para eliminar posi- •

Capítulo 41 - Enferm edad por el virus de la inm unodefíciencia humana (HlV/sida)
bles cuerpos extraños, y lávese con agua y ja­
bón. Cuando se contamina la piel corresponde
lavarla con agua y jabón. En el caso de la muco­
sa oral, se efectuarán enjuagues con agua limpia,
y en cuanto a la conjuntiva, se indicarán irrigacio­
nes con solución fisiológica.
Ante una exposición accidental (pinchazo, sal­
picadura) de un profesional sanitario por líqui­
dos de una persona con diagnóstico de sida o HIV
(+)i o que rechace la investigación serológica, hay
que informar al trabajador de los riesgos posi­
bles y efectuar una evaluación clinicoserológica
inicial del accidentado, para descartar o confir­
mar una infección previa. Se le indicará que con­
sulte ante cualquier cuadro febril que se presente
en las siguientes 12 semanas y que pudiera co­
rresponder a la primoinfección. Después de la
evaluación inicial, los trabajadores seronegativos
deberán repetir las pruebas serológicas a las 6 y
12 semanas, y a los 6 y 12 meses posteriores al
accidente laboral.
La administración de antirretrovirales posexpo­
sición accidental, para prevenir la infección, debe
iniciarse lo antes posible, preferentemente duran­
te las primeras 6 horas después del accidente, y
se mantendrá durante un mes. La eficacia de ini­
ciar esta administración después que transcurrie­
ron 24 a 72 horas es controversial. Los esquemas
disponibles incluyen la combinación de zidovu-
dina más 3TC. El denominado esquema expan­
dido agrega un inhibidor de la proteasa, por lo
común indinaviro nelfinavir. El uso de uno u otro
régimen debe basarse en el nivel de riesgo de in­
fección. Habrá que considerar que toda exposi­
ción percutánea a sangre entraña un riesgo muy
alto y la indicación será de un esquema con 3
fármacos (2 ITRN más 1 IP).
Tras la exposición de las mucosas y la piel a
sangre contaminada también se usarán regíme­
nes triples.
En cambio, las salpicaduras en la piel o muco­
sas con otros líquidos contaminados, como se­
men, secreciones vaginales, LCR, y líquidos pleu­
ral, peritoneal, pericárdico y amniótico, serán
indicación de profilaxis con regímenes de 2 fár­
macos (2 ITRN).
Las dosis a utilizar son: zidovudina, 200 mg
cada 8 horas; 3TC, 150 mg cada 12 horas, e IDV,
\
□ 401 (
800 mg cada 8 horas o NFV 750 mg cada 8 horas
c
o lopinavir/ritonavir 400 mg más 100 mg, res­ (
pectivamente cada 12 horas.
El efavirenz no puede utilizarse durante el c
embarazo y debe tenerse en cuenta el riesgo ele­
t
vado de exantemas por hipersensibilidad que
pueden confundir con el exantema del síndrome
retroviral agudo. La nevirapina no se aconseja
i
por el mismo riesgo de hipersensibilidad y por la t
posibilidad de hepatopatía tóxica.
Si se sabe o se sospecha que el paciente índice t
puede tener una cepa viral resistente a uno o va­
1
rios fármacos, deben seleccionarse antirretro­
virales sin resistencia cruzada con aquellos. Ésta
podría ser una indicación para efectuar un estu­
c
dio de resistencia en el caso índice, pero sin por i
esto demorar el inicio de la profilaxis en la per­
sona expuesta. «
i
Profilaxis posexposíción no ocupacional
El riesgo de transmisión del HIV a partir de i-
una persona infectada es del 0,6 % tras una in­
yección intravenosa, del 0,4% tras la inyección i
percutánea, del 0,01% al 0,05% en el sexo oral
sin eyaculación, del 0,05% al 0,8% tras el coito
vaginal receptivo, sin preservativo o con la rotu­ (t
ra o mal uso de éste, y del 0,8% al 3% luego del
coito anal receptivo, sin preservativo o con su
rotura o mal uso.
c
La decisión de llevar a cabo este tipo de profi­ (
laxis debe ser tomada entre el médico y el pa­
(
ciente, a través de la evaluación de los riesgos y
beneficios; se desaconseja en personas con repe­ (
tidas exposiciones de riesgo. En todos estos ca­
sos debe considerarse si la exposición es esporá­ <
dica y excepcional, si la persona concurre dentro
de las 48 a 72 horas de la exposición y si es posi­ (
ble el seguimiento clínico y por el laboratorio de
la persona expuesta. Además, el riesgo se incre­
menta si el caso índice tiene una carga viral e le ­
vada (> 5000 copias/mL), durante la etapa aguda
de la infección, o tiene diagnóstico de enferme­
dad HlV/sida avanzada.
Los esquemas de profilaxis son similares a los
de la prevención de la exposición ocupacional y
su indicación se recomienda en los accidentes de
alto o moderado riesgo y con contacto con sujeto
HIV positivo o desconocido.
m
402 □ Segunda parte - Infecciones virales
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HlV/sida en la infancia
Héctor E. Ralli
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
CONCEPTO
La infección por el HIV en la infancia obede­
ce, casi siempre, a la transmisión vertical y un
pequeño porcentaje a transfusiones de sangre o
hemoderivados. Otras vías, en general en ado­
lescentes, son la drogadicción y la sexual.
La transmisión de madre a hijo varía del 13% al
32% en los países industrializados y del 25% al
48% en aquellos en vías de desarrollo. En la Argen­
tina se estima que la tasa se encuentra en un 30%.
Desde que se implementaron las medidas pre­
ventivas, tratamiento antirretroviral con zidovu-
dina durante el embarazo y en el parto, la transmi­
sión bajó a un 8% y con tratamientos combinados
asociados a cesárea electiva bajó a menos del 1%.
La transmisión materno-infantil puede suceder
en tres momentos distintos:
Durante el embarazo. Por vía transplacentaria,
generalmente en los últimos dos trimestres de la
gestación.
D urante el parto. Es la más frecuente y res­
ponsable de un 60 al 70% de todos los niños in­
fectados; esta proporción aumenta en casos de
madres con carga viral elevada, sin tratamiento
aniinretroviral, con infecciones genitales y cuan­
do se produce el parto pretérmino, ruptura pre­
coz de membranas y sangrado vaginal.
D urante la lactancia. Ya que el virus penetra a
través de la piel o las mucosas del recién nacido.
42
el riesgo se incrementa cuanto más se prolonga
el amamantamiento; esta vía de transmisión ha
llevado a la decisión de contraindicar la lactan­
cia materna en toda madre infectada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Si bien los nuevos esquemas terapéuticos han
modificado el curso de la infección y la transfor­
maron en una enfermedad crónica, es fundamen­
tal reconocer la sintomatología que presentan
aquellos pacientes en los que no se ha hecho un
diagnóstico precoz y la terapéutica oportuna. La
gravedad de los trastornos enumerados a conti­
nuación está en relación directa con la depleción
de los linfocitos T CD4+.
M a n ife s ta c io n e s in e sp e c ific a s. Pérdida de
peso, retardo del crecimiento, adenomegalias
generalizadas, fiebre de origen desconocido, hi­
pertrofia parotídea, hepatoesplenomegalia.
In fe c cio n e s respiratorias altas. Otitis media
aguda o crónica, sinusitis.
In fe c cio n e s respiratorias bajas. Infecciones
bacterianas como neumonías y bronconeumonías
por gérmenes comunes como H aem ophilus in-
flu en za e o Streptococcus pneum oniae y en eta­
pas terminales por enterobacterias o Pseudomo-
ñas aeruginosa. Infecciones oportunistas como
citomegalovirus, Pneum ocystis jiroveci y Candi’
da. Una infección oportunista de gran importan­
404 □ Segunda parte - Infecciones virales

cia epidemiológica es la tuberculosis, en general,
asociada con algún caso de enfermedad familiar.
Infecciones m ucocutáneas. FoIicuUlis, celuli-
lis, molusco contagioso, herpes simple, herpes
zoster y varicela.
In fe c c io n e s d e l siste m a n e rv io so c e n tra l.
Meningoencefalilis por bacterias comunes, Myco-
b a c teriu m tu b e rc u lo sis, T oxoplasm a g o n d ii,
C iyptococcus neoform ans, citomegalovirus, her­
pes y por el mismo HIV.
M anifestaciones digestivas. Diarreas agudas y
crónicas de origen viral, bacteriano, parasitario
o micóiico.
M anifestaciones hem áticas. Anemia, leuco-
penia, plaquetopenia o aplasia de la médula ósea
ya sea por invasión viral, bacteriana o toxicidad
por medicamentos.
O tras m a n ifesta cio n es. Hepatitis viral A, B y
C, miocarditis, glomerulonefritis focal y prolife.
rativa, afecciones oculares con compromiso de-
la retina o la córnea y de los nervios periféricos o
músculos. Otro padecimiento a tener en cuenta
es la neumonía intersticial linfoide (NIL), que es
un proceso inflamatorio progresivo del intersti­
cio pulmonar que evoluciona hacia la insuficien­
cia respiratoria crónica con grave hipoxemia en
los pacientes que adquirieron la infección por HIV
al atravesar el canal del parto. La etiopatogenia
de esta afección parecería estar vinculada con los
virus de Epstein-Barr y HIV.
Los signos y síntomas de la infección por el HIV
en la infancia son numerosos y muy variables y
pueden resultar de la acción directa del virus so­
bre diferentes órganos o sistemas o ser secunda-

C uad ro 42-1. Clasificación clínica de los niños infectados por el HIV.

, Gategoria N: asintom átka s.

Niños que no presentan signos o síntomas atríbuibies a la infección por el HiV o aquéllos que manifiestan tan sólo
una de las condiciones descriptas en la categoría A
' Categoría A: síntomas leves
Niños que presentan dos o más de las condiciones que se describen a continuación, pero ninguna
de las que se describen en las categorías 8 y C
• ünfadenopatfas
• Hepatomegalia
• Ésplenomegalia
• Dermatitis
• Parotiditis
• Infecciones de las vías respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media
>Categoría B: síhtpmas'módérados
Niños que presentan manifestaciones clínicas átribuibles a la infección por el HIV diferentes delás enumeradas en
las categorías A y C. Como ejemplo se describen a continuación algünas de las condiciones clínicas de la categoría B
• Anemia (< 8 g/dL), neutropenia (< 1.OOQ/mL).o trombocitopenia (< 10O.pOO/mL) persistentes >30 días
• Meningitis baaeriana, neumonía o sepsis (episodio único)
• Candidiasis orofaríngea (muguet) persistente (> 2 meses) en niños mayores de 6 meses
• Cardiomiopatía
• Infección por citomegalovirus, durante el primer mes de vida
• Diarrea, recurrente o crónica
• Hepatitis
• Estomatitis herpética (HSV) recurrente (más de dos episodios en 1 año)
• HSV, bronquitis, neumonitis o esofagitis que se presentan durante el primer mes de vida
• Herpes zóster que afecta, al menos en dos episodios distintos, a más de un dermatoma
• Leiomiosarcoma - ,
• Neumonía intersticial linfoide (NIL) o hiperplasía pulmonar linfoide (HPL) continúa
 Capítulo 42 - H lV /sida en la infancia □ 405

Cuadro 42-1. C la s i f ic a c i ó n d i n i c a d e l o s n i ñ o s i n f e c t a d o s p o r e l H I V ( C o n t i n u a c i ó n ) .
• Nefropatía
• Nocardiosis
• Fiebre persistente (> 1 mes)
• Toxoplasmosis, antes del mes de vida
• Varicela diseminada
Categoría C: síniornásgiravés
- Niños que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definición de caso de sida de 1987, con excepción
; de la NIL
• Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (cualquier combinación, al menos, de dos infecciones
confirmadas con cultivo positivo en un períodos de 2 años) del siguiente tipo: sepsis, neumonía, meningitis,
osteomielitis o artritis, o abscesos de órganos internos (excluyéndose otitis, abscesos cutáneos o de mucosas,
. e infecciones relacionadas con catéteres)
• Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea o pulmones)
. ■• Coccidioidomicosis diseminada (en localización distinta o, además, en pulmón y ganglios linfáticos cen/icales
■ o biliares)
• Criptococosis extrapulmonar
' • Criptosporidiosis o isosporosis con diarrea persistente durante más de 1 mes
• Citomegalovirosis activa de inicio después del primer mes (en otra localización distinta al hígado, bazo
, ó ganglios linfáticos)
;. • Encefalopatía (como mínimo, uno de los siguientes hallazgos progresivos presentes a! menos durante 2 meses,
- en ausencia de otras enfermedades concurrentes con la infección por el HIV que puedan explicar estas alteraciones):
d) pérdida o retraso en las adquisiciones propias de la edad o disminución de la capacidad intelectual, verificadas
mediante la escala normal de desarrollo evolutivo o tests neuropsicológicos; b) alteración del crecimiento del
. cerebro o microcefalia adquirida, demostrada mediante la medición del perímetro craneal o atrofja cerebral, puesta
' de manifiesto mediante TC o RM (se requieren alteraciones importantes en estas pruebas para el diagnóstico en
niños menores de 2 años), y c) déftcit motores simétricos puestos de manifiesto por dos o más de los siguientes
- hallazgos: paresía, reflejos patológicos, ataxia o alteración de la marcha
• Infección por herpes simple con úlcera mucocutánea persistente durante más de 1 mes o bronquitis, neumonitis
. :o esofagitis de cualquier duración que se inicie después del mes de vida
• HIstoplasmosis diseminada (en una localización distinta o, además, en pulmóri y ganglios linfáticos cervicales
. o biliares) .
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma primarlo de SNC
• Ünfoma de Burkitt o inmunoblástico, o linfoma de células B o de fenotipo Inmuriológico desconocido
• Infección por Mycobacterium tuberculosis, diseminada o extrapulmonar,
• Infección por otras especies de Mycobacterium o especies no Identificadas diseminada o extrapulmonar
; • Infección por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada p extrapulmonar
• Neumonía por Pneümocysf/s jiroveci ■
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva '
• Bacterlemia por Salmonella (no tifoidea) recurrente
Toxoplasmosis cerebral de Inicio posterior al mes de vida .
' • Síndrome de emaciación en ausencia de otra enfermedad que coincida con la infección por el HIV que justifique
los siguientes hallazgos: a) Pérdida mantenida de peso >10%, o b) pérdida de peso durante el seguimiento, al
:. menos de dos percentlles de las tablas de los niños de edad superior a 1 año, o c) peso por debajo del percentil 5,
;:--en tablas de peso para la talla en dos controles consecutivos separados al.menos 30 días, además de: a) diarrea
;; aónica (por ej. dos deposiciones o más por día al menos durante 30 días), o b) flebre'documentada (durante un
: período mínimo de 30 días. Intermitente o constante).
TT
V
O
406 □ Segunda parte - Infecciones virales
#
O rios a la inmunodeficiencia que se complica con
infecciones oportunistas. Las manifestaciones clí­
V nicas de los pacientes con infección perinatal se
relacionan de acuerdo con su evolución en:
• i Progresores rápidos. Son aquellos pacientes
que inician su sintomatología antes del año de
u
vida, con retardo del crecimiento, retraso madu­
o rativo, infecciones graves, en especial por Ptieu-
m ocysíis jiroveci o candidiasis bucal y caída im­
O portante de los linfocitos T CD4+, En este gru­
po están del 15% al 20% de los infectados.
D Progresores lentos. Son aquellos pacientes que
permanecen asintomáticos hasta el segundo o ter­
O
cer año o más; suelen presentar neumonía inters­
O ticial linfoidea, hipertrofia parotídea o infeccio­
nes por el virus herpes zóster que progresan len­
O tamente. De un 70% al 80% de los pacientes es­
tán en este grupo.
o Progresores lentos asintom áticos. Son aque­
llos niños hijos de madre infectada que permane­
€)
cen asintomáticos, con valores de carga viral baja
y sin alteraciones del sistema inmune por un pe­
i) ríodo de más de 12 años. Un 8% de los pacientes
pertenecen a este grupo.
«>
DIAGNÓSTICO
f)
El diagnóstico precoz de infección por el HIV
t» en pediatría surgirá de un minucioso interrogato­
rio donde se tendrán en cuenta los antecedentes
epidem iológicos, familiares y personales, así
como las manifestaciones clínicas más frecuen­
t> tes o ios estudios de laboratorio.
Diagnóstico virológico. Los métodos para el
Cí
diagnóstico de la infección varían si el paciente es
menor o mayor de 18 meses. Para los primeros se
necesita detectar directamente el virus, ya sea de
partícula completa (cultivo linfocitario), de una
>«’
Cuadro 42-2. Categorías inmunológicas basadas en el recuento de linfocitos T CD4+ especificas para cada
edad en núní)ero total y en porcentaje.
«>
i' < 12 meses
1
mm^ (% )
’íí)'’ 1. Sin inmunodepresión > 1.500 >25
2. Inmunodepresión moderada 750-1.499 15-24
v i' 3. Inmunodepresión grave <750 <15
4
proteína viral (antígeno p24) o de su ácido nucleico
(ADN proviral o ARN genómico). Para los segun­
dos la detección de anticuerpos es suficiente para
diagnosticar la infección. Esto se debe a que hasta
el año y medio de vida todavía pueden encontrar­
se anticuerpos maternos en la sangre del niño.
Una prueba virológica positiva indica presun­
ción diagnóstica y debe ser confirmada con la re­
petición en una segunda muestra entre los 30 y 60
días. Para la realización de los estudios en niños,
de acuerdo con la Ley 23.798, se necesita el con­
sentimiento por escrito del padre, de la madre o
del adulto a cargo.
C ultivo viral. Se considera positivo cuando en
dos muestras consecutivas se detecta antígeno
p24 y negativo cuando a los 30 días todas lasi
muestras fueron negativas.
Prueba de antígeno p24. Es una prueba muy
específica pero de baja sensibilidad. Por la posi­
bilidad de falsos positivos no se recomienda como
técnica aislada para diagnosticar la infección en
menores de 1 mes de vida.
Reacción en cadena de la polim erasa (PCR).
Es la técnica más sensible y específica para la
detección viral en lactantes.
M étodos serológicos. La detección de anticuer­
pos ígG específicos en sangre es la práctica más
difundida en los mayores de 18 meses de vida.
Se realiza en dos etapas, la primera llamada de
tamizaje que, debido a su alta sensibilidad, pue­
de generar resultados positivos falsos y la segun­
da, de pruebas confirmatorias.
De tamizaje: ELISA (Enzimoinmunoensayo)
con sensibilidad y especificidad del 98% y la de
aglutinación de partículas de gelatina.
De confirmación: Western blot, que es la téc­
nica más aceptada, y la imunofluorescencia indi­
recta (IFI).
1-5 años 6-12 años
(% ) mm^ (% )
> 1.000 >25 > 500 > 25
500-999 15-24 200-499 15-24
<500< 15 <200< 15
 C apítulo 42 - H lV /sida en la infancia □ 407

Catéípríá iñmunolpgica: vi •* ••>. ' ^ Cátegdnás clínicas. ^ ' ’X

^— *

Asintom atíca Síntomas |éves: Síntomas moderados Síntomas graves

1 <;in inmunodepresión NI Al 81 C1
2jñmunodepresión moderada N2 A2 82 C2
3. inmunodepresión grave N3 A3 B3 C3

Cuadro 42-4. Clasificación clínica de los niños infectados por el HíV.

1íN!no;tnfeaa^q^^'¿.,
a) Niño menor de 18 meses que presenta: dos determinaciones separadas con resultado positivo de alguna
de las pruebas de detección del virus (PCR, cultivo o antígeno p24).
b) Niño mayor de 18 meses que presenta: anticuerpos detectados por dos determinaciones separadas de ELISA
y por una prueba confirmatoria (Western blot o inmunofluorescencia).
¿■NiAP^xpüe^tó^eh.fgiírgí'pénr^^
a) Niño cuya condición serológica se desconoce y es hijo de madre infectada por el HIV.
b) Niño menor de 18 meses que presenta: anticuerpos detectados por dos determinacionesde ELISA y por una
prueba confirmatoria (Western 6tof o inmunofluorescencia).

a) Niño nacido de madre in feaad a que presenta: dos exámenes de detección viral negativos y ELISA no reactivo
después de los 18 meses.
b) Niño nacido de madre infectada que presenta: dos pruebas de ELISA negativas antes deios 18 meses o una
después de dicha edad.

Cuadro 42-5. Antecedentes epidemiológicos y perinatales.

Ántécedéñte 5;ep'íáemio^
Padres HIV positivos Retardo en el crecimiento intrauterino
Padres con conductas de riesgo Detención intrauterina del perimetro cefálico
Tuberculosis Transfusiones intrauterinas o al nacer
Antecedentes de abuso sexual

Cuadro 42-6. Datos clínicos y de laboratorio.

Detención del crecimiento postnatal o pérdida de peso Hipergammaglobulinemia

Retardo madurativo o pérdida de pautas adquiridas Hipogammaglobulinemia
Diarrea persistente o recurrente infecciones bacterianas Anemia
recurrentes Leucopenia
Candidiasis recidivante Trombocitopenia
Adenomegalias Transaminasas persistentemente elevadas
Hepatoesplenomegalia
Parotiditis persistente o recurrente
Infecciones recurrentes del aparato respiratorio
Fiebre de origen desconocido
408 O Segunda parte - Infecciones virales

C uad ro 42-7. Esquema de diagnóstico de la infección en la infancia.

M ad re HIV positiva

Niño menor de 18 meses Niño mayor de 18 meses

Diagnóstico virológico Diagnóstico serológíco

^
Positivo
\Negativo
y "
Positivo
\
Negativo

y Y
Confirmar con Repetir al Infectado No Infectado
segunda muestra segundo mes

Y
Positivo Negativo

Y
Infectado Repetir entre 4
y 6 meses

Y
Serología a ios
18 meses

La prevención de otras enfermedades oportu­

TRATAMIENTO
El tratamiento y cuidados del niño infectado
por el HIV debe ser multidisciplinario y debe
incluir:
Tratamiento antirretroviral. La administración
de drogas antirretrovirales varias veces al día es
uno de los desafíos del tratamiento, ya que se
debe contar con el apoyo familiar y la adecuada
adherencia por parle de los pacientes, especial­
mente a mayor edad.
Tratamiento de las complicaciones. Se basa en
la indicación de antimicrobianos por las infeccio­
nes respiratorias y digestivas más frecuentes.
Prevención de las com plicaciones. La preven­
ción de la neumonía por Pneum ocystis jiroveci
está indicada a partir de la cuarta semana de vida
en todo niño con infección por el HIV y en los
hijos de madre infectada. En éstos, se suspende­
rá si se descarta la infección. El tratamiento de
elección es trimetoprima-sulfametoxazol.
nistas (tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis,
citomegalovirosis y otras) dependerá del estado
inmunitario del paciente.
A decuado aporte nutricional. La mayoría de
estos pacientes padecen algún grado de desnu­
trición que agrava la infeción por el HIV. Se ad­
ministrarán suplementos vitamínicos y minera­
les cuando se detecte su déficit.
A poyo psicológico individual y fa m ilia r. Con
entrevistas individuales y grupales desde el mo­
mento del diagnóstico y durante toda su evolu­
ción con la finalidad de informar a los padres
sobre medidas generales, posibilidad de discri­
minación y contención ante las dificultades que
surjan.
Tratam iento y cuidado odontológico. Contro­
lar desde el inicio la secuencia de la erupción
dentaria, tanto la temporaria como la definitiva y
sus probables infecciones o caries.
Inm unizaciones. El paciente inmunodeficiente
 i
C apítulo 42 - H lV /sida en la infancia □ 409
i

(Jebe tener el plan completo de vacunaciones, con Cuadro 42-8. Esquema de vacunación en el niño con i
los refuerzos correspondientes en las fechas pro­ infección por el HíV/Sida.
gramadas. Las vacunas a virus vivos se deben Vacuna Asintomáticb Sintomátrco
aplicar en ei momento que no haya compromiso
BCG No No
de la inmunidad. La vacuna BCG si bien está
Polio (Salk) SI Sí
contraindicada en estos niños ia OMS autoriza
Polio (Sabin) No No
su uso en los países con alta prevalencia de tu­
DPT-Hib Sí Sí
berculosis. La vacuna antipoliomielítica Salk, a
Antimeningococócica Sí Sí
virus muerto, reemplaza a la Sabin ora! a virus
Antineumococócica Sí Sí
vivos (ver Cuadro 42-8).
Antigripal Sí SI
Triple viral SI No
Tratam iento antirretroviral. La estrategia
Hepatitis 6 Sí Sí
actual de la indicación oportuna del tratamiento
Hepatitis A Sí No
es lograr la máxima supresión de la replicación
Antivaricelosa Sí No
viral, evitar el desarrollo de resistencia y preser­
Antiinfluenza (< 6meses) SI SI
var o restaurar la función inmune. Por otra parte,
los niños presentan particularidades farmaco-
cinéticas, que es necesario conocer para la indi­
cación dcl tratamiento antirretroviral. Éstas, pue­ b) Síntomas clínicos moderados o evidencia
den modifícarse en las distintas etapas de madu­ de inmunodepresión (linfocitos T CD4+ entre
ración y requiere formulaciones pediátricas e s­ 15% y 24% o carga viral >100.0(X) copias):
pecíficas, sencillas de administrar y de fácil do­ considerar.
sificación. Además, las interacciones medicamen­ c) En niños asintomáticos con estado inmune
tosas son frecuentes en los niños con infección normal y carga viral <100.000 copias: diferir.
por HIV, lo cual es un campo en continua evolu­ 4. A partir de los 13 años: considerar las si­
ción. Los potenciales beneficios inmunitarios y guientes situaciones:
antivirales del tratamiento antirretroviral deben a) Presencia de sida o T CD4+ < 200 células:
evaluarse en relación con los problemas de ad­ recomendar.
herencia, resistencia y toxicidad. El inicio de la b) Síntomas clínicos moderados o evidencia
terapia antirretroviral no es una urgencia y antes de inmunodepresión (linfocitos T CD4+ en­
de iniciarla es necesaria una correcta evaluación tre 201 y 350 cél/|xL y carga viral < 100.000
de cada caso basada en los criterios siguientes: copias): considerar.
c) En niños asintomáticos con estado inmune
L Edad menor de 2 años: independientemente normal y carga viral < 100.000 copias: diferir.
del estado clínico, viral e inmunitario.
2. Edad de 2 a 4 años: considerar las siguientes Regím enes recomendados para iniciar la te*
situaciones: rapia:
a) Presencia de sida o T CD4+ <20%: reco­ Inhibidor de proteasa más nucléosídos:
mendar. • Recomendado: 2 INTI más lopinavir/ritonavir
b) Síntomas clínicos moderados o evidencia (especialmente en niños menores de 2 años)
de inmunodepresión (linfocitos T CD4+ en­ • Alternativa: 2 INTI más nelfinavir
tre 20% y 24% o carga viral > 100.000 copias): Inhibidor no nucléosído más nucleósidos:
considerar • Recomendado: > 3 años: 2 INTI más efavi-
c) En niños asintomáticos con estado inmune renz; < 3 años : 2 INTI más nevirapina
normal y carga viral < 100.000 copias: diferir. • Alternativa: > 3 años: 2 INTI más nevirapina
3. Edad de 4 a 12 años: considerar las siguien­ N ucleósidos recom endados: AZT más 3TC;
tes situaciones: AZT + ddI;ABC más 3TC
a) Presencia de sida o T CD4+ <15%: reco­ Nucleósidos alternativos: ABC más AZT; d4T
mendar. más 3TC; ddl más 3TC
410 □ Segunda parte - Infecciones virales

Regím enes no recom endadados: Enfuvirtide (T20): inhibidor de la fusión: ni­

• Monoierapia.
• Combinaciones de nucleósidos
NUEVOS ANTIRRETROVIRALES EN PEDIATRÍA
Tenofovir; 175mg/m^ /día u 8 mg/kg/día (única
dosis)
FTC (Emtricitabina): 6 mg/kg/día (única dosis)
Atazanavír/ritonavir: en mayores de 16 años
de más de 50 kg: 300mg/100 mg/día; de 30 a 49 kg:
100 a 200 mg/día.
Fosam prenavir/ritonavir: 20 mg/kg más rito-
navir.
Tipranavír: la dosis pediátrica aún no está cla­
ramente definida.
ños entre 6 y 16 años 2mg/kg/dosis, dos veces al
día por vía subcutánea.
Se realizarán:
C ontroles clínicos. Cada 3 meses en los pa­
cientes asintomáticos y en los sintomáticos con
estabilidad de los niveles de linfocitos T CD4+ y
carga viral; y mensual en los menores de un año
y en aquellos con inestabilidad inmunitaria. Do­
cumentar peso, talla, perímetro cefálico, presen­
cia de adenomegalias y examen neurológico.
C ontroles de laboratorio. Hemograma, ESD,
uremia, glucemia, LDH, proteinograma, hepato-
grama, amilasemia, calcio, fósforo, fosfatasa al­
calina, serología para toxoplasmosis, hepatitis,
Chagas e infección por citomegalovirus, orina com­

Cuadro 42-9. Drogas antirretrovirales en pediatría.

Inhibidores de la transcrlptasa réversá/hücleósíclgs'

Zídovudína (ZDV) 180 mg/m^ cada 6 h, o

120 mg/m* cada 8 h (en combinación)
Recién nacido 2 mg/kg cada 6 h
Dídanosina (DOl) 100 mg/m* cada 12 h
Zálcitabína (ddC) 0,01 mg/kg cada 8 h
Stavudína (d4T) 0,5 mg/kg cada 12 h
Lamivudina (3TC) 4 mg/kg cada 12 h
Abacavír 4 mg/kg cada 12 h

¡j.Inhibidores,d& reversa hp n u c l e ó s i d o s . ' : ..-vj'''' --

Nevirapina 200 mg/m* cada 12 h (comenzar con la mitad)

Deiavírdina 120 mg/m* cada 12 h
Efavirenz 10 a 15 kg 200 mg/día en una toma
16 a 20 kg 250 mg/día en una toma
2 1 a2 5 kg 300 mg/día en una toma
26 a 32,5 kg 350 mg/día en una toma
32,5 a 40 kg 400 mg/día en una toma
> 40 kg 600 mg/día en una toma
No hay experiencia en menores de 3 artos . •
Inhibidores de la proteasü . ^

Ritonavir 400 mg/m* cada 12 h (iniciar con 250 mg/m^ y aumentar

gradualmente)
Indinavir 500 mg/m^ cada 8 h
Nelfínavir 30 mg/kg cada 8 h o 60 mg/kg cada 12 h
Amprenavir 22,5 mg/kg cada 12 h 0 17 mg/kg cada 8 h
Saquinavir 33 mg/kg cada 8 h (en investigación)
Lopínavir/rítonavír 300/73 mg cada 12 h '

pleta, radiografía de tórax, pruebas Uiberculínicas,
electrocardiograma y contenido gástrico cada 3
o 6 meses de acuerdo con el criterio clínico.
Bibliografía -- ------------------------—— ^~
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I
Síndrome agudo respiratorio grave
Ornar J. Palmieri
d e f in ic ió n
El síndrome agudo respiratorio grave (SARG)
más conocido por su denominación en inglés severe
acute respiratoty síndrome (SARS) es una enfer­
medad infectocontagiosa, aguda, epidémica, cau­
sada por un coronavirus que origina una neumonía
atípica grave con una significativa mortalidad.
e t io l o g ía
El agente etiológico del SARG es un nuevo
coronavirus (SARS-CoV) que no está estrecha­
mente relacionado con ninguno de los corona-
virus conocidos.
e p id e m io l o g ía
Los primeros casos de SARG se originaron en
Fosham, Guangdong Province en el sudoeste de
China en noviembre de 2002. En abril de 2003
esa epidemia alcanzó su pico máximo en Beijing.
Aparentemente la infección que provocó los bro­
tes epidémicos siguientes en Hong Kong, Viet-
nam, Singapur, Canadá y otros sitios tendría su
origen en un médico nefrólogo que proveniente
del sudeste de China s trasladó a Hong Kong el
21 de febrero y murió el 4 de marzo de 2003. El
SARG se diseminó en forma rápida por todo el
mundo a partir de los viajeros internacionales
asintomáticos. En julio de 2003, La Organización
Mundial de la Salud anunció el fin de la epide­
mia. Los casos probables de SARG fueron 5.327
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en China continental, con una tasa de mortalidad
del 7%; 1.755 en Hong Kong con una mortalidad
del 17%; 346 en Taiwán con 11 % de mortalidad;
251 en Canadá con una mortalidad del 17%; 235
en Singapur con 14% de mortalidad y 13 en Viet-
nam con 8% de mortalidad.
El SARG parece tener origen zoonótico. Un im­
portante reservorio animal es la civeta de palme­
ra, que es un mamífero vivérrido, aunque tam­
bién se identificaron evidencias de infección en
otras especies como el mapache, el tejón chino,
el gato almizclero y el perro asiático.
El contacto entre el ser humano y los animales
se asoció con numerosos casos de SARG, lo que
sugiere que el coronavirus pasó del hospedero
animal al hombre, aunque la mayor parte de las
infecciones en el desarrolla de la epidemia fue­
ron debido a transmi^óh interhumana. Ésta, se
encuentra facilitada por la densidad de la pobla­
ción, su alto grado de conexión a través de los
viajes de larga distancia y con el incremento, en
particular en Asia, de zonas urbanas densamente
habitadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación del SARG oscila en­
tre 2 y 10 días. La enfermedad se presenta con
fiebre persistente mayor de 38®C, escalofríos,
mialgias, cefalea y malestar general. Con menor
frecuencia se asocian náuseas, vómitos, diarrea,
dolor faucial, coriza y artralgias. El cuadro res­
piratorio incluye tos, expectoración y disnea.
414 □ Segunda parte - Infecciones virales
Ocasionalmente el SARG puede acompañarse
de un síndrome neurológico agudo grave. En pa­
cientes que presentaron convulsiones, en el LCR
se identificó el SARS-CoV.
El laboratorio muestra linfocitopenia (destruc­
ción de los linfocitos CD4 y CD8), tromboci-
topenia, prolongación del tiem po parcial de
iromboplasíina activada, aumento del dímero D,
incremento dcl LDH, transaminasas y CPK.
La radiografía torácica comparte las caracte­
rísticas de la neum onía producida por otros
patógenos. El máximo compromiso radiológico
pulmonar se correlacionó con un mayor aumen­
to de las transaminasas, lo que sugiere un meca­
nismo patogénico común, principalmente de me­
diación inmune para las alteraciones pulmonares
y hepáticas. La tomografía computarizada de alta
resolución es útil para detectar en forma tempra­
na opacidades parenquimatosas. Las imágenes
radiológicas se visualizan en la periferia o en una
localización mixta axial y periférica, y en forma
predominante, en los dos tercios inferiores de am­
bos pulmones. Las lesiones no evolucionan ha­
cia la cavitación, ni se observan linfadenopatías
biliares o derrame pleural. La progresión radio­
gráfica evoluciona desde una opacidad focal uni­
lateral hasta el compromiso multifocal o bilate­
ral durante la segunda fase de la enfermedad. Con
poca frecuencia se produce neumomediastino es­
pontáneo o síndrome de distrés respiratorio.
La enfermedad tiene un patrón bifásico. La pri­
mera fase, de replicación viral, se asocia con in­
cremento de la carga viral, fiebre, mialgias y
malestar general que mejoran después de unos
días. La segunda fase, de daño inmunopatológico,
se distingue por la recurrencia de la fiebre, desa-
turación de oxígeno, progresión radiológica de
la neumonía y caída de la carga viral.
La mayoría de los pacientes mejoran con el tra­
tamiento. Algunos requieren internaciones en
unidades de cuidados intensivos por evolucionar
a síndrome de distrés respiratorio y requerir asis­
tencia ventilatoria mecánica.
DIAGNÓSTICO
La Organización Mundial de la Salud definió
como caso sospechoso de SARG a toda persona
con fiebre mayor de 38®C, tos o dificultad respi­
ratoria que haya tenido contacto estrecho con un
caso sospechoso o probable de SARG, o antece­
dente de viaje o residencia en un área de trans­
misión local reciente de SARG dentro de los 10
días del comienzo de los síntomas. Se consideró
probable a un caso sospechoso de SARG con
hallazgos radiográficos de neumonía, o síndro­
me de distrés respiratorio, o un caso sospechoso
con una o más pruebas de laboratorio positivas
para SARS-CoV, o un caso sospechoso con evi-
dencias en la autopsia de síndrome de distrés res­
piratorio de etiología desconocida.
Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) proponen una clasificación
basada en criterios clínicos, epidem iológicos y
de laboratorio. Los criterios clínicos fueron: c«-
ferm ed a d tem prana (presencia de dos o más de
los siguientes hallazgos: fiebre, escalofríos, mial­
gias, cefalea, diairea, dolor de garganta, rinorrea);
enferm edad respiratoria leve o m oderada (fie­
bre mayor a 38®C y como mínimo un síntoma del
tracto respiratorio inferior, como tos, disnea o di­
ficultad respiratoria); enferm edad respiratoria
grave (criterios de enfermedad leve o moderada
más una o más de las siguientes características:
hallazgos radiográficos compatibles con neumo­
nía o síndrome de distrés respiratorio, o hallaz­
gos necrópsicos compatibles con neumonía, o sín­
drome de distrés respiratorio de etiología desco­
nocida).
Los criterios epidem iológicos fueron: posible
o probable exposición a SARS-CoV dentro de los
10 días anteriores al comienzo de los síntomas.
Los criterios de laboratorio fueron: detección
de anticuerpos séricos anti SARS-CoV por una
prueba válidada por los CDC o aislamiento en
cultivo celular del SARS-CoV de especímenes
clínicos, o detección del ARN del SARS-CoV por
transcripción inversa de la reacción en cadena de
la polimerasa (RT-PCR). Se estableció como caso
probable de SARG al cumplimiento de los crite­
rios clínicos de enfermedad respiratoria grave
más los criterios epidem iológicos de exposición
al SARS-CoV, y como caso confirmado de SARG
a la presencia de enfermedad clínicamente com­
patible con confirmación por el laboratorio.
Las tasas de detección de SARG por medio de
RT-PCR convencional son en la primera semana
de enfermedad generalmente bajas. A los 14 días
 C apítulo 43 - Síndrom e agudo respiratorio grave
(jel comienzo de la enfermedad las tasas de positi­
vidad son en muestras de orina del 42%, en aspi­
rados nasofaríngeos del 68%, y en materia fecal
del 97%. Luego de 28 días de enfermedad la
serología para la confirmación puede alcanzar
lasas de detección superiores al 90%. Mediante
la optimización de los métodos de extracción del
ARN y la aplicación de técnicas de RT-PCR, la
sensibilidad para el diagnóstico precoz del SARG
puede aumentar al 80% en los aspirados nasofa­
ríngeos en los primeros tres días de enfermedad.
Las tasas de detección para la conversión seroló-
2Íca de IgG para el SARS-CoV fueron del 15% a
Tos 15 días y mayores del 90% a los 28 días.
diagnóstico diferencial
Deben tenerse en cuenta todas las enfermeda­
des infecciosas agudas capaces de provocar un
cuadro clínico y radiológico de neumonía atípica
como las asociadas con M ycoplasm a, Chlamydia
yLegionella. Los signos y síntomas también pue­
den ser superponibles a los originados por la in­
fluenza y aun por las neumonías bacterianas.
PRONÓSTICO
Entre los factores de mal pronóstico se tendrán
en cuenta: edad avanzada, diabetes u otras enfer­
medades previas, hepatitis B crónica tratada con
lamivudina, aumento inicial de LDH, neutrofilia
al comienzo de la enfermedad y bajo recuento de
linfocitos T CD 4 y CD8.
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□ 415
TRATAMIENTO
El tratamiento es empírico. Se demostró que
lopinavir/ritonavir como terapia inicial se asoció
con una reducción de la lasa de mortalidad. El tra­
tamiento corriente es ribavirina asociada con pul­
sos de corticosteroides intravenosos. Durante la
segunda fase de la enfermedad, cuando hay pro­
gresión radiológica de la neumonía o hipoxemia,
se administrarán altas dosis de metilprednisolona
intravenosas para controlar la lesión pulmonar pro­
vocada por mecanismo inmune. Están en estudio
nuevos agentes antivirales e inmunomoduladores,
como gammaglobulina hiperinmune y anticueipcs
monoclonales. La ventilación no agresiva con pre­
sión positiva fue utilizada con buenos resultados
en pacientes con insuficiencia respiratoria. En lo­
dos los casos deberán adoptarse las medidas de
protección para los trabajadores de la salud.
PROFILAXIS
La prevención de la diseminación de la enfer­
medad es la medida más importante para su con­
trol. Se debe evitar el contacto o la alimentación
con animales salvajes. Es importante el aislamiento
de los enfermos y las normas de precaución para
los trabajadores de la salud como higiene de ma­
nos, uso de vestimenta adecuada, guantes, másca­
ras y protección ocular, además del rastreo de los
contactos y el aislamiento en cuarentena para los
contactos estrechos. Aún no se dispone de vacuna
para esta enfermedad.
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Leptospirosis
A lfredo C. Seijo
Ornar J. Palmieri
d e f in ic ió n
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica, de
amplia distribución mundial, que afecta en forma
endémica a especies animales domésticas, perido-
mésticas y silvestres. La enfermedad humana se
manifiesta por un espectro signosintomático rico y
complejo, que abarca desde fomias «gripales», poco
diferenciadas, a síndromes que indican la agresión
pluriparenquimatosa, con ictericia, insuficiencia
renal, hemorragias, meningitis y neumonía.
ETIOLOGÍA
El microorganismo causal pertenece a la am­
plia y heterogénea familia Spirochaetaceae, que
agrupa tanto a T. palUdum como a las distintas
borrelias que producen síndromes febriles rela­
cionados con mordeduras de garrapatas, com o la
enfermedad de Lyme.
Dentro del género Leptospira se consideran dos
especies: biflexa e interrogans. La primera agru­
pa todas las Icptospiras de vida libre, presentes
en los ambientes acuáticos más variados, no pató­
genas para el hombre y los animales. La segunda
especie, interrogans, la constituyen aquellas
lepiospiras con distintos patrones de patogeni-
cidad para sus hospederos, donde desarrollan un
ciclo biológico sin el cual no sobrevivirían. Esto
determina su carácter zoonótico.
El taxón básico es el serovar, que las agrupa
por características inmunitarias ante sueros
hiperinmunes. De allí surgen las serovariedades
(serovares), más de 200, que a su vez se agrupan
en complejos mayores o serogrupos, como ¡ctero-
haem orrhagiae, C anteóla, Pom ona, Pyrogenes,
G rippotyphosa y otras.
Las nuevas técnicas de biología molecular han
hecho posible proponer una clasificación de lep-
tospiras patógenas en siete especies: L. interrogans,
L. borgpeterseniiy L. weilii, L. noguchii, L. san-
tarosai, L. inadai y L. kirshneri.
Todas las leptospiras son microorganismos del­
gados, de 0,1 |xm de diámetro por 8 a 20 |im de
largo. Sólo son visibles por medio de nucroscopia
de fondo oscuro, característica ^ e^ ju n to con la
morfología helicoidal, los reojiérimientos cultu­
rales y la imposibilidad de tijwficación por méto­
dos bioquímicos, es propia de la familia Spiro­
chaetaceae.
La envoltura externa, de tipo lipopolisacárido,
determina la respuesta inmunitaria tanto de clase
IgG com o IgM; en cambio, un antígeno profun­
do resistente al calor genera anticuerpos de clase
IgM. Estas propiedades son importantes para el
diagnóstico serológico de la enfermedad y los es­
tudios epidem iológicos de seroprevalencia.
La patogenicidad y la virulencia son atributos
de la cepa, más que de la serovariedad. Si bien
L. icterohaemorrhagiae tiende a producir cuadros
con mayor compromiso sistémico, en ocasiones
sólo se observa un síndrome febril con poca re­
percusión general. La virulencia se ha asociado
con la producción de enzimas: lipasa, hemolisinas
420 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
y una similar a endotoxina. La patogenicidad,
diferencia entre L. biflexa y L. interrogans, está
determinada en el genoma del microorganismo.
Las condiciones ambientales de supervivencia
son pH alcalino» iones y sales en concentraciones
adecuadas (NaCl, Ca, Mg, NH4C1), baja inciden­
cia de radiación ultravioleta, escasa flora competi­
tiva y oxígeno. El factor más importante es la hu­
medad, que además las vehiculiza. Ejecutan movi­
mientos activos, para lo cual utilizan, como fuente
de energía, los ácidos grasos de cadena larga.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad, tanto en animales como en el
hombre, ha sido reconocida en todos los conti­
nentes excepto en el Antártico. Son numerosas
las especies animales en las que se evidenció la
infección por Leptospira. Uno de los reservorios
más importantes son los roedores, con los cuales
han coevolucionado. El resultado ha sido una
adaptación hospedero/huésped tal, que IílLeptos­
pira no manifiesta patogenicidad hacia los roe­
dores pero tampoco éstos generan respuesta
inmunitaria. Es posible que en medios urbanos
entre un 25% a 50% de R attus ratus, R attus ñor-
vegicus y otras especies sean eliminadores per­
sistentes de leptospiras. Los perros padecen una
enfermedad polisindromática semejante a la hu­
mana. Junto con los roedores, son los reservorios
más importantes en las áreas urbanas.
La seroprevalencia en animales de cría varía
con la especie, la región y otros factores, pero
los datos aportados por el Instituto Nacional de
Tecnología Agropecuaria (INTA), el Servicio
Nacional de Sanidad Animal (SENASA) y otros
centros indicaría, para bovinos, porcinos, ovinos
y equinos, tasas del 30% al 50%. En estos ani­
males la leptospirosis produce alteraciones que
se asocian con la reproducción, lo que genera
importantes pérdidas económicas.
En la Argentina fueron aisladas leptospiras de
especies silvestres, como D idelphys spp (coma­
dreja), Cavia pam parum (cuís), D asypus spp (ar­
madillo) y otras, también se encontró evidencia
serológica de infección en liebres (incluida la
variedad patagónica), zorros, nutrias y otras es­
pecies. Últimamente se las aisló de diversos roe­
dores silvestres (Akodon spp, H olochilus spp).
N o se conoce el papel, en la cadena epidemio­
lógica, de reptiles com o la yarará {Bothrops
alternatus) y el de las aves, pese a que en ellos se
encontró seropositividad. Los insectos y ácaros
no se consideran importantes para el manteni­
miento y la transmisión del microorganismo.
Ya sea como resultado de una infección, sin
evidencia de enfermedad, o bien luego de una
enfermedad clínicamente manifiesta, las leptos­
piras se localizan en los túbulos renales y desde
allí pasan al medio ambiente. En algunas espe­
cies, no en la humana, la eliminación puede per­
sistir muchos meses después de la enfermedad
(estado de portación persistente) sin que ello im­
plique la existencia de lesiones crónicas renales.
Eliminadas con la orina a un medio ambiente
apto, sobreviven durante semanas antes de repe­
tir el ciclo en otros animales o en el hombre.
Las fuentes de infección son diversas, pero
siempre se asocian con humedad, o colecciones
y cursos de agua. Es necesario insistir con las
preguntas dirigidas a establecer la fuente proba­
ble y la participación de reservorios, ya que no
siempre los enfermos o sus familiares tienen en
cuenta determinados antecedentes. Deben consi­
derarse las inmersiones, totales o parciales, en
cursos de agua (lagunas, ríos, arroyos, zanjas,
bañados) por lo general en el marco de activida­
des recreativas. Las inundaciones a veces son el
origen de brotes epidémicos, algunos de magni­
tud, en especial en centros urbanos densamente
poblados pero con infraestructura sanitaria defi­
ciente. Este modelo epidem iológico se observa
en las ciudades de países subdesarrollados. Son
clásicos los brotes epidémicos de Río de Janeiro,
Brasil, en 1988; Buenos Aires, Argentina, en 1976
y 1990, o el de Nicaragua, en 1995.
La limpieza de canaletas o zanjas, así como el
contacto con barro, escombros húmedos o basu­
ra han sido señalados en forma repetida como
fuente de infección.
Hay profesiones y poblaciones con mayor ries­
go. Dentro de las profesiones, las relacionadas
con tareas agroganaderas son clásicas en la epide­
m iología de la enfermedad: criadores de anima­
les, u obreros de la zafra o plantaciones de arroz.
La leptospirosis está ligada históricamente a las
actividades relacionadas con las fuerzas armadas:
los primeros aislamientos europeos se produje-
w~
ron en las trincheras alemanas y francesas du­
rante la Primera Guerra Mundial. Hubo brotes
epidémicos en la Segunda Guerra Mundial y en
la guerra de Vietnam.
La enfermedad predomina en adultos jóvenes
del sexo masculino, lo cual es atribuido al tipo
de actividades que favorecen la infección. La ma­
yor incidencia en épocas de calor se debe a fac­
tores climáticos, como las lluvias y las inundá­
is ciones, que dispersan el microorganismo y ex-
i ponen a los hospederos. El clima frío no es limi-
tante para el mantenimiento de la leptospira, como
se ha comprobado en aislamientos realizados en
'ñ la puna Argentina (Seijo y col.).
t*"i
j- PATOGENIA
! monías graves con hemorragia alveolar. El m io­
Hay dos fases bien diferenciadas en la pato­
genia y la físiopatología, las que a su vez condi­
cionan distintas manifestaciones clínicas.
La primera es la irrupción del microorganismo
en la sangre (bacteriemia), que condiciona una
respuesta evidenciada por los denominados reac-
tantes de fase aguda (factor de necrosis tumoral
y otras interleucinas). Su resultado es la vasculitis,
acontecimiento patogénico que será el marcador
evolutivo de la enfermedad. Desde el punto de vista
clínico se corresponde con el período de inicio o
«síndrome gripal», que se tratará más adelante.
La vasculitis es la primera causa de anoxia tisu-
lar, trombocitopenia y manifestaciones hemorrá-
gicas, cuya presencia es un signo de alarma ya
que indican vasculitis subyacente de gravedad
intermedia a elevada.
La segunda fase es la determinada por la apari­
ción de anticuerpos. Esta respuesta inmune es
cualitativa y cuantitativamente importante; ade­
más es precoz, ya que se produce entre el 4® y el
5® día de la enfermedad.
Los anticuerpos IgM e IgG producen lisis
bacteriana, por lo cual la bacteriemia persiste en
general alrededor de 10 días. Las leptospiras se
localizan en los túbulos renales, donde quedan
protegidas de la respuesta inmune humoral. Es
por ello que en algunas especies la leptospiruria
puede continuar varios meses después de evolu­
cionada la fase aguda de la enfermedad.
La formación de inmunocomplejos y su depó­
sito en los tejidos caracteriza esta fase, en la que
C apitulo 44 - Leptospirosis Q 421
el daño tisular es producto de aquéllos o bien de
la liberación de sustancias con acción similar a
las endotoxinas provenientes de la lisis bacte­
riana. Es la fase sindromática, en la que puede
haber meningitis, nefropatía, ictericia, neumo-
patía, hemorragias, uveítis y miocardiopatías. Las
meninges y el tracto uveal son ejemplos de pato­
genia por inmunocomplejos. Es llamativo que en
la fase bacteriémica el pasaje de leptospiras por
el sistema nervioso sea asintomático y que a los
pocos días se establezca una meningitis por com ­
plejos inmunes.
En la patogenia de la ictericia y la nefropatía
concurren varios mecanismos: hipoxia, acción de
toxinas y consumo local de plaquetas. La vascu­
litis intensa se asocia con necrosis tubular y neu­
cardio, además de las perturbaciones propias de
un estado metabólico alterado por la nefropatía y
la agresión hepática, sufre la lesión directa pro­
vocada por la coronaritis. En el paciente grave se
suman alteraciones que actúan en cascada y a su
vez desencadenan nuevos mecanismos de daño. c
c
ANATOMÍA PATOLÓGICA
c
La observación macroscópica de los órganos
involucrados en general los muestra congestivos c
y con tamaño aumentado, en algunos casos con
focos hemorrágicos y a veces impregnados por t
pigmentos biliares.
El hígado conserva la arquitectura del lobulillo
t
excepto en las formas graves, en donde muestra
disociación de las trabéculas hepatocitarias y en
c
las fases finales necrosis acidófila. La microsco­ t
pía típica de la leptospirosis revela hepatocitos
tumefactos y balonizados en la región centrolo-
bulillar, con focos muy rart^de necrosis hepato-
celular y sobrecarga de pigme^o-biliar. La acti­
vidad mitótica marcada constituye una caracte­
rística. El pigmento biliar también aparece en los
canalículos y en las células de Kupffer, que están
hiperplásicas e hipertróficas. En el espacio porta
el infiltrado es linfocitario, con presencia de ma-
crófagos. La placa limitante se conserva intacta.
La microscopia electrónica confirma la colestasis
intrahepática, con desaparición de las microve-
llosidades de la región canaliculardel hepatocito
y alteraciones del aparato de Golgi. Con técnicas
TT
'4
422 D Tercera parte - Infecciones bacterianas
« histoquímicas y nnoleculares se detecta antígeno
de lep tosp ira en r ela ció n con e n d o te lio s
'« i
vasculares y macrófagos.
En el riñón el espectro de lesiones varía desde
una nefritis intersticial inespeciTica a la necrosis
tubular. El infiltrado es de tipo linfomonocitario,
con plasmocitos y macrófagos de distribución
perivascular y periglomerular. Los glomérulos
rara vez son afectados (glom erulitis), aunque
pueden ser depósito de complemento (C1 q y C3)
en forma pasiva. La lesión principal se ubica en
los túbulos contorneados proximales, donde ade­
más de la necrosis celular hay cilindros de he­
moglobina y mioglobina. Las hemorragias inters­
i ticiales van desde focales a voluminosas.
Con técnicas especiales de marcación puede
tíí>
evidenciarse el antígeno en el intersticio, en el
endotelio de los vasos (no en el glomérulo), en el
epitelio de los túbulos contorneados y en ma­
# crófagos.
En los m úsculos, las lesiones son más eviden­
tes en los gemelos; siguen los músculos pecto­
rales, ios paravertebrales y los de la cintura esca-
<«
pular. El examen histológico revela pérdida de
las estriaciones, vacuolización, hialinización y
focos hemorrágicos. En los infiltrados celulares
hay macrófagos, plasmocitos y muy pocos poli-
morfonucleares. La marcación del antígeno es
casi constante en las células de los músculos de
las pantorillas.
En el corazón, las fibras musculares presentan
lesiones semejantes, pero el antígeno también se
ha detectado en las arterias coronarias con la
histopatología de la coronaritis y raramente en­
docarditis vegetante.
En el pulm ón las alteraciones se relacionan con
las formas graves seguidas de muerte. Se obser­
van edema, exudados de fibrina y hemorragias
en los alvéolos de distintos grados de extensión.
Sin embargo, no se encuentran elem entos de
necrosis celular y es posible que la acumulación
de macrófagos, neutrófilos y linfocitos sea por
I® simple extravasación sanguínea, producto de ia
pérdida de perm eabilidad de los endotelios
pulmonares.
En el sistem a nenúoso las lesiones no son lla­
mativas: consisten en escasos infiltrados peri-
# vasculares de macrófagos y linfocitos. El edema
cerebral es raro.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Acorde con la patogenia existen dos fases olí-
nicas, no siempre bien delimitadas. El período
de incubación dura unos 10 días (de 2 a 40 días).
El cuadro tiene un comienzo brusco, con hiper-
termia, mialgias y cefalea. Un porcentaje eleva­
do de pacientes presenta hiperemia conjuntival.
Esta forma de inicio se identifica, por analogía,
como «gripal». Es común que el paciente refiera
náuseas y a veces vómitos. En las formas graves,
sumado a los síntomas anteriores, el dolor abdo­
minal puede simular un abdomen agudo.
La fotofobia y la cefalea intensa pueden ser los
primeros síntomas de compromiso meníngeo.
Los exantemas no son frecuentes en esta eta­
pa, excepto en los casos evolutivos graves en los
que las petequias u otros signos hemorrágicos
pueden ser precoces.
Rara vez se refieren artralgias o artritis. Las
mialgias en las pantorrillas, el raquis, como tam­
bién en las cinturas escapular y pelviana, son un
síntoma predominante. La creatinfosfocinasa ele­
vada indica miositis subyacente.
Este período dura tres a cinco días y tiene dos
posibilidades evolutivas: la autolim itada y la
sindrom ática. La más frecuente es la primera,
antes llamada «abortiva», en la cual en pocos días
el paciente se recupera sin pasar a la etapa sindro-
m ática. Es muy difícil reconocer esta forma de
presentación como leptospirosis, por lo que que­
da rotulada como síndrome febril inespecífico o
estado gripal. Es la forma más común y sólo se
diagnostica cuando coexiste con los casos sindro-
máticos o al estudiar un brote epidém ico. Se
autolimita con independencia de los tratamien­
tos y se relaciona con bajo inóculo infectante,
virulencia atenuada de la cepa o condiciones in-
munitarias del enfermo.
Si la enfermedad progresa pueden aparecer ios
distintos síndromes. Esto suele ocurrir luego de un
período breve de remisión clínica aparente, lo que
se ha descripto como forma bifásica, o como una
continuidad entre los síntomas del período gripal y
la aparición de los distintos síndromes. Éstos pue­
den combinarse de varias maneras e incluso se
observan formas con escasa expresión clínica.
La ictericia se presenta hasta en el 60% de los
pacientes. Como en toda colestasis intrahepática,

aumenta la fracción conjugada de la bilirrubina.
£1 valor de las transaminasas puede permanecer
normal o discretamente elevado. La fosfatasa
alcalina suele estar aumentada. La amilasemia
elevada se observa en general en las formas gra­
ves. Los factores de coagulación hepatodepen-
dientes no se modifican en grado sustancial.
Es probable que todos los pacientes tengan al­
gún grado de daño renal; sin embargo» no siem ­
pre es objetivable y en muchos casos sólo se apre­
cia una alteración del sedimento urinario, el que
muestra escasos leucocitos y a veces eritrocitos.
La proteinuria no es significativa. Las formas
evolutivas que no revisten gravedad se asocian
con un grado de insuficiencia renal leve o mode­
rado, con valores de uremia y creatininemia ele­
vados que se normalizan en algunos días.
En las leptospirosis graves el riñón es el mar­
cador de la evolución. La insuficiencia renal se
debe a necrosis tubular aguda y es, en definitiva,
la causa primaria de muerte. La diálisis precoz
puede conducir a la curación.
No debe esperarse la aparición de hiperpota-
semia para iniciar la diálisis, ya que la tubulopatía
puede cursar con pérdida de potasio. La protei­
nuria es elevada. En el sedimento urinario se ob­
servan cilindros hemáticos y leucocitarios. Estos
enfermos cursan con niveles altos de bilirrubina,
que sumados a la mioglobina, producto de la
miositis, agravan el deterioro de la función re­
nal. La plaquetopenia se asocia en general con la
necrosis tubular. El deterioro final involucra la
falla multiparenquimatosa. Las hemorragias, fre­
cuentes en estos casos, constituyen la expresión
clínica de una vasculitis grave. Esta forma clíni­
ca grave se denomina enfermedad de Weil, ya que
los primeros cuatro casos que describió este mé­
dico alemán en 1886 tuvieron las características
señaladas.
La diátesis hemorrágica se expresa por un sín­
drome purpürico (petequias, equim osis) y por
hemorragias parenquimatosas: hem atem esis,
melena, epistaxis y hemoptisis.
El sistema nervioso puede sufrir distintas agre­
siones. La más común es la meningitis con líqui­
do cefalorraquídeo claro, en general sin signos
encefalíticos. Su expresión clínica puede ser des­
de cefalea y fotofobia moderadas hasta un sín­
drome meníngeo completo. El examen del líqui­
Capítulo 44 - Lepiospirosis Q 423
do cefalorraquídeo revela un patrón bioquímico
bastante homogéneo: glucorraquia normal (las
leptospiras no metabolizan los hidratos de car­
bono), proteinorraquia moderada y pleocitosis
con predominio mononuclear, aunque no es in­
frecuente hallar polimorfonucleares.
En las formas graves puede haber compromiso
encefálico de origen metabólico, con un LCR
xantocrómico o hemorrágico.
En las leptospirosis autolimitadas el síndrome
meníngeo evoluciona en pocos días sin secuelas
neurológicas.
Si no se tiene en cuenta la leptospirosis, estas
meningitis suelen diagnosticarse como meningi­
tis virales o «asépticas». Pocas veces son menin­
gitis puras, en general se acompañan de compro­
miso hepático, renal o de otro tipo que conduce a
la sospecha de la leptospirosis.
Son raras las localizaciones periféricas, como
neuritis o polirradiculoneuritis.
La uveítis es poco frecuente; los síntomas indi­
cativos son dolor ocular, fotofobia y visión borro­
sa de intensidad variable. Puede ser unilateral o
bilateral y aparece en la convalecencia o aun más
tarde, incluso varias semanas después de la cura­
ción clínica, lo que indica su patogenia inmune.
Durante varias décadas se subestimó la neu­
monía causada por leptospira; se mencionaban
casi en forma exclusiva las neumonías de los
pacientes graves donde la hemoptisis era un sig­
no hemorrágico más. Sin embargo, la leptospi­
rosis es una causa importante de las denomina­
das «neumonías atípicas». Pueden ser unilatera­
les o bilaterales, y adoptar un patrón radiológico
alveolar diseminado. Los síntomas respiratorios
aparecen alrededor del quinto día del inicio del
síndrome febril, acompañando la ictericia y la
nefropatía. En estas formas leves el esputo pue­
de ser hemoptoico y sin que medie tratamiento
antibiótico, las imágenes radiológicas y los sín­
tomas respiratorios pueden retroceder en alrede­
dor de una semana.
Como se ha señalado, la intensidad de la vascu­
litis separa las formas autolimitadas de las gra­
ves y hemorrágicas, en las que la neumonía pue­
de ser de gravedad inusitada y configurar distrés
respiratorio del adulto.
La miocarditis es la consecuencia de las per­
turbaciones metabólicas de las leptospirosis gra­
424 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
ves, pero también suele originarse en la vasculitis
de las arterias coronarias.
La rapidez con que se instalan los síntomas hace
que el bazo no sea palpable en la gran mayoría
de los casos. Hay también una reacción linfática
en forma de pequeñas adenopatías indoloras sin
periadenitis.
El hemograma muestra leucocitosis con neu-
trofilia y, en muchos casos, la aparición de mielo-
citos inmaduros. La anemia de tipo hipocrómico
no es constante ni se corrige con la administra­
ción de hierro. En su mecanismo estaría invo­
lucrado un trastorno del transporte del hierro. La
trombocitopenia en general se asocia con las for­
mas graves. La eritrosedimentación está acelera­
da: 40 a 100 mm o más en la primera hora.
Otros exámenes de laboratorio mostrarán la
disfunción hepatocelular, los distintos grados de
insuficiencia renal, las alteraciones gasométricas
y las del medio interno, según los parénquimas
afectados y su gravedad.
La evolución de la enfermedad depende de su
forma de presentación. En los casos leves dura alre­
dedor de dos semanas, pero en los graves es más
prolongada y su desenlace puede ser la muerte.
DIAGNÓSTICO
Como toda enfermedad infecciosa el diagnós­
tico se basa en la epidem iología, la clínica y los
estudios microbiológicos.
Epidemiología: considera las posibles fuentes
de infección, las actividades y los hábitos del
paciente, así como las condiciones de vivienda y
trabajo. Es necesario subrayar la importancia de
la epidemiología para el diagnóstico.
Clínica: pensar en leptospirosis ante toda en­
fermedad de comienzo brusco, de tipo gripal, que
en su evolución presenta, en conjunto o por se­
parado, ictericia, nefropatía, meningitis con LCR
claro, hemorragias y neumonía atfpica.
E studios m icrobiológicos: se basan en la recu­
peración del microorganismo de los distintos
materiales clínicos y en el estudio de la respues­
ta inmune.
El crecimiento de la leptospira es lento y está
afectado por factores como la terapéutica anti-
biótica previa y el tiempo de evolución de la en­
fermedad. Los medios de cultivo requieren el
agregado de suero de conejo o de ácidos grasos
de cadena larga, además de otras sustancias (me­
dios de Fletcher, Tween 80, albúmina bovina,
etc.). A la sangre para hemocultivo se le agrega
oxalato de sodio o heparina, pero no citrato. En
estas condiciones es factible procesarla aun has­
ta 5 a 7 días después de su extracción. La orina
se envía refrigerada (4®C a 8°C, nunca congela­
da) con corrección de pH a 7 o 7,2, si no puede
procesarse de inmediato. Las técnicas de reco­
lección son las generales para los hemocultivos
y urocultivos.
El aislamiento tiene valor epidemiológico, pero
rara vez ayuda al clínico en el diagnóstico, debi­
do a su demora.
En el estudio de la respuesta inmune se utili­
zan varias técnicas serológicas, de las cuales la
de referencia es la aglutinación microscópica
(MAT). El suero del paciente se enfrenta a dis­
tintos serogrupos de leptospiras, para observar la
aglutinación en microscopía de fondo oscuro. Las
aglutininas son de clase IgM e IgG. En la fase
aguda de la enfermedad el patrón de aglutinación
es bastante característico, pero debe demostrarse
conversión serológica en dos muestras de suero
extraídas con un intervalo mínimo de 7 días.
La aglutinación m acroscópica con antígeno
termorresistente (TR) es útil, ya que sólo eviden­
cia aglutininas IgM, es de bajo costo y de reali­
zación sencilla. Se han desarrollado ELISA,
contrainmunoelectroforesis y otros procedimien­
tos que no tienen la difusión de los anteriores.
El estudio de la respuesta inmune a través de
la MAT es la forma habitual de diagnóstico. Esta
técnica se lleva a cabo en laboratorios dedicados
a leptospirosis, lo cual limita el estudio a áreas
determinadas. Sin embargo, los sueros pueden
derivarse correctamente refrigerados o congela­
dos para su procesamiento.
M ediante técnicas de biología molecular es
posible detectar la presencia del genoma de la
leptospira en los distintos materiales clínicos. La
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha
sido evaluada para el diagnóstico, con resultados
promisorios. Permite recuperar material genó-
mico de sangre, orina, LCR y humor acuoso en
períodos más amplios que las técnicas conven­
cionales de cultivo y sin las limitaciones de és­
tas.

diagnóstico diferencial
En el primer período o «período gripal» el diag­
nóstico diferencial incluye enfermedades virales
I.'-
í :~ como la influenza, la parainfluenza y la enfer-
I niedad febril por algunos serotipos de adenovirus
y enterovirus. La ausencia de manifestaciones en
j las vías aéreas superiores puede ser sugestiva de
leptospirosis; pero esta característica, con cua­
dro clínico muy semejante, la comparten la fie­
bre hemorrágica argentina (FHA), la enfermedad
por hantavirus, el dengue y la fiebre amarilla.
La FHA y las enfermedades por hantavirus son
zoonosis que también tienen a los roedores como
reservorios. En la FHA hay pancitopenia y me­
nor repercusión renal, pero los hantavirus, tan­
to los productores de fiebres hemorrágicas con
síndrome renal (FHSR) com o los causantes del
í:^ síndrome pulmonar, sólo se diagnostican a tra­
vés de los exámenes de laboratorio. En la FHSR
el compromiso hepático y meníngeo no suele
ser significativo. En el síndrome pulmonar por
hantavirus la nefropatía y la hepatopatía son se­
cundarias al distrés respiratorio, y no hay he­
morragia alveolar a diferencia de la leptospi­
rosis.
El dengue ha sido considerado como la enfer­
medad emergente de mayor preocupación para
las Américas, luego del sida. £1 cuadro clásico
tiene una forma de presentación similar a la lep­
lospirosis (síndrome gripal), pero no evoluciona
a una fase polisindromática. El dengue hemorrá-
gico, en cambio, se caracteriza por una vasculitis
cuyas manifestaciones clínicas remedan las de
una leptospirosis grave. La nefropatía es secun­
daria a la hipovolemia, como sucede en la fiebre
amarilla, ya que ambos agentes etiológicos no
muestran un tropismo particular por el riñón,
r
como sí ocurre con las leptospiras.
El paludismo, en especial las formas graves por
Plasmodium falciparum y puede confundirse con
leptospirosis, dado que pueden no tener la curva
febril cíclica ni la secuencia de síntomas que pro­
ducen los otros plasmodios.
Distintas enfermedades que cursan con miositis
también pueden incluirse en el diagnóstico dife­
rencial, sobre todo la triquinosis y las miositis
autoinmunes. En la triquinosis en general hay
edema bipalpebral, eosinofilia y ausencia de ne­
Capítulo 44 - Leplospirosis □ 425
fropatía. Las miositis autoinmunes pueden cur­
sar con distrés respiratorio, lo cual las asemeja a
las formas graves de leptospirosis pulmonar.
La ictericia se diferencia de la provocada por
las hepatitis virales por la epidemiología, el cua­
dro clínico y los resultados del laboratorio. En
€
ocasiones, la hepatitis por virus de Epstcin-Barr
puede simular una leptospirosis si, junto con el
cuadro clínico de mononucleosis infecciosa, hay
otros signos de agresión parenquimatosa. Igual
consideración merecen algunas formas agudas de
infección por citomegalovirus.
Las salm onelosis que cursan con septicemia
(fiebre tifoidea y otras) tienen un comienzo y un
curso clínico más solapado, a diferencia del co­
mienzo agudo, «gripal», de la leptospirosis. En
la fiebre tifoidea en general hay linfomonocitosis
con leucopenia y esplenomegalia o sin ellas, lo
cual es excepcional en la leptospirosis.
Las meningitis virales presentan un LCR simi­
lar al de la leptospirosis, pero no se observa la
agresión pluriparenquimatosa de ésta. Por el con­
trario, en las meningitis por M ycobacterium /u-
berculosis y C ryptococcus neoform ans, descien­
den la glucorraquia y la clorurorraquia, además
casi siempre se observan signos de compromiso
encefálico.
El síndrome de neumonía atípica es producido ♦
por varios agentes patógenos. Además del cua­
dro respiratorio, cuya característica general es la <
denominada disociación clinicorradiológica, es­
(
tos microorganismos agreden con distinta inten­
sidad otros órganos y sistemas. Es por ello que a I
la neumopatía pueden asociarse ictericia, nefro­
patía, hemorragias, etcétera.
Dentro de las neumonías atípicas, la de la lep­
tospirosis debe diferenciarse de las asociadas con
psitacosis, fiebre Q, enfermedad por M ycoplas-
ma, enfermedadide los legionarios, síndrome pul­
monar por hantavirus, neum onía grave por
Yersinia p estis y tularemia.
La leptospirosis sfe-jncluye dentro de las deno­
minadas fiebres hemoitágicas, conjunto nosoló-
gico que abarca un espectro de enfermedades de
alto impacto en la salud pública y que abarca el
dengue, las fiebres hemorrágicas argentina y bo­
liviana, y las llamadas fiebres manchadas por
ricketlsias. Merece destacarse el hallazgo en nues­
tro país de evidencias de infección por Rickettsia
426 Q Tercera parte - Infecciones bacterianas
ricketísii y que el tifus murino {Rickettsia typhi)
se considera una endemia universal.
COMPLICACIONES
La leptospirosis es una enfermedad autoli-
mitada que en su evolución no origina enferme­
dad o lesiones crónicas. En la mayoría de los
pacientes los signos y síntomas se resuelven en
unas dos semanas. Las formas graves lo hacen
en tres a cuatro semanas; las complicaciones más
importantes son la insuficiencia renal o, en las
formas pulmonares graves, el shock hipovolé-
mico por hemoptisis. La insuficiencia hepática
es una complicación y una consecuencia de las
anteriores.
En el paciente internado en unidades de tera­
pia intensiva suelen presentarse las complicacio­
nes propias de este tipo de asistencia: infeccio­
nes asociadas a los aparatos de reanimación, apo­
yo respiratorio, catéteres, etcétera.
PRONÓSTICO
La disminución del número de plaquetas indi­
ca una posible necrosis tubular aguda, causa pri­
maria de muerte. Las manifestaciones atribuidas
a la vasculitis, como el síndrome purpürico y las
hemorragias parenquimatosas, indican peor pro­
nóstico que el de las formas clínicas no hemo-
rrágicas. La intensidad de la ictericia no indica
por sí sola mayor gravedad.
El pronóstico se relaciona estrechamente con
la virulencia de la cepa, que no debe confundirse
con un serovar en particular.
Los casos asociados con infección por HIV en
general no presentan características clínicas par­
ticulares, excepto en pacientes en estadios avan­
zados del síndrome de inmunodeflciencia adqui­
rida, en quienes, como en toda enfermedad con
déficit inmunitario, la evolución y el pronóstico
son ominosos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de sostén es fundamental, tanto
en las formas moderadas como en las graves. La
indicación temprana de la diálisis puede cambiar
en forma drástica el pronóstico. Corregir la
hipoxemia y los desequilibrios del medio interno
es tan efectivo como el tratamiento con antimi­
crobianos. La utilización de estos últimos está
supeditada al momento evolutivo de la enferme­
dad: son útiles en la etapa bacteriémica, pero de
valor dudoso en la fase siguiente.
La penicilina se administra por vía intraveno­
sa, a razón de 10 a 15 millones de UI por día o
ampicilina o amoxicilina por vía oral (2g/día). |
Otras alternativas útiles son la eritromicina
(2 g/día), la claritromicina (1 g/día), la roxitromi-;
ciña (300 mg/día) y la doxiciclina (200 mg/día).
La duración del tratamiento no deberá exceder
los 7 días. N o hay evidencias que avalen el uso
de corticosteroides.
PROFILAXIS
Se relaciona con las formas de adquisición y
poblaciones de riesgo. Ante la existencia de bro­
tes epidém icos se administran antibióticos en
forma profiláctica, durante períodos breves, en
dosis similares a las señaladas.
La doxiciclina en una sola dosis semanal se ha
propuesto como profilaxis preexposición.
El uso de calzado y guantes impermeables es
una medida efectiva para prevenir la enferme­
dad en varias circunstancias, en especial labo­
rales.
El conocimiento, por parte de los profesiona­
les, de la prevalcncia, las formas de infección y
los reservorios podría ser útil en el mediano pla­
zo para reducir el impacto sobre la salud, tanto
en el hombre como en los animales domésticos.
Aún hoy la leptospirosis es una enfermedad con­
siderada «exótica» por los médicos y muy poco
conocida por la población. La vacuna es efectiva
en animales tanto de cría como domésticos. En
algunos países con población humana de riesgo
(obreros de las alcantarillas de París, cose-
chadores de arroz en Italia y de azúcar en Cuba)
la vacunación contribuyó a bajar la prevalencia.
En el Instituto Finlay de La Habana (Cuba) se
investigó una vacuna con leptospiras muertas con
el agregado como coadyuvante de gel de hidróxi-
do de aluminio. Esta vacuna incluye los serovares
canicola, copenhageni y m ozdok (vacuna vax-
spiral) y resultó segura para el control de la en­
fermedad, por lo que se recomienda su utiliza­

ción para prevenir la leptospirosis en los grupos
humanos de riesgo. La aplicación de la vacuna
1■
B ib lio g ra fía --------- ------------------------------------------------
Acha P y Szyfres B. Zoonosis . 3" ed. OPS. Washington.
2003.
Burgos M. Velázquez J, Verón MT, Seijo A. Leptospirosis.
Experierícía en eí Hospital «F. J. Muñiz» en 1990.
Comunicación a lasXVll Jornadas de Clínica Médica; 29
de octubre al 3 de noviembre. Rosario, Argentina, 1990.
Cacchione R. Leptospirosis: vacunas de uso humano y en
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Com. Cient. Lept. AAVLD. Informe sobre aislamientos
de leptospiras en la Rep. Argentina. Reunión Anual de
la AAVLD. Azul, 1996.
C apítulo 44 • Leptospirosis □ 427
no descarta en ningún caso las medidas preventi­
vas generales para el control de la enfermedad.
Parma A, Sei]o A, Lucchesi P, Deodato B, Sanz M.
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Actinomicosis
í Ricardo Negroni
Ornar J. Palmieri
¿ definición
La actinomicosis es una afección supurativa y
granulomatosa, con tendencia a la fistuiización,
fe producida por bacterias anaerobias o microae-
rófilas del género A ctinom yces. Estos microor­
ganismos son residentes habituales de la cavidad
bucal. La secreción purulenta de los abscesos y
las fístulas contienen granos visibles, como gra­
nos de azufre, que son microcolonias del agente
causal.
f ETIOLOGIA
Las bacterias de los géneros A ctinom yces y
Arachnia forman filamentos cortos, gramposi-
íivos, no acidorresistentes, anaerobios o microae-
rófilos. Son habitantes comunes de la boca. En
el hombre la mayor parte de ios casos son produ-
, cidos por/i. israelii y con menor frecuencia por
A. naeslundii, A. odontolyíicus, A . viscosus y
Arachnia propionica.
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los actinom icetos anaerobios tienen como
reservorio habitual la cavidad bucal del ser hu*
mano. N o es, por lo tanto, una enfermedad ad­
quirida desde el exterior y el agente causal es
incorporado a la biota normal, junto con otros
microorganismos saprobios, poco después del
^ nacimiento. Se los ha aislado de las placas den­
ij
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i .'.
c
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tarias, las criptas amigdalinas y los surcos gin- c
givodentales. Pueden aparecer otros focos de pro­
lifera ció n secun darios en la región ceco a - i
pendicular del intestino y en el moco cervical o
en secreciones cervicovaginales del 10% de las
i.
mujeres que usan DIU. La presencia de caries (
dentales, focos sépticos bucofaríngeos o proce­
sos inflamatorios crónicos, com o también los t
traumatismos accidentales o quirúrgicos, crean
el ambiente necesario para la aparición de la t
actinomicosis, al destruir en parte la barrera epite­
lial y originar tejidos necróticos con un potencial
i
de oxidorreducción bajo. La localización más i
común es la cervicofacial, que se origina por pro­
pagación directa a partir de focos dentarios o t
amigdalinos. Le siguen la actinomicosis torácica,
<
habitualmente producida por la aspiración de
secreciones bucofaríngeas, y por último la abdo-
minopelviana, generada a partir de focos intesti­
nales o de los genitales internos femeninos. Con
menor frecuencia se han descripto formas septico-
piémicas, de diseminación hemática a partii^e
lesiones pulmonares. /
La actinomicosis es una afección de distribu­
ción geográfica universal, más frecuente en indi­
viduos de bajo nivel socioeconóm ico que no cui­
dan bien su dentadura. El alcoholismo, la desnu­
trición, la diabetes, la tuberculosis y los trauma­
tismos accidentales o quirúrgicos han sido seña­
lados com o factores predisponentes o desenca­
denantes. Es más frecuente en adultos, con leve
predominio en el sexo masculino.
430 □ 'I'erccra parte ■ Infecciones bacterianas
ANATOMIA PATOLÓGICA
Origina una respuesta inflamatoria crónica,
granulomaiosa y supurativa, con tendencia marca­
da a producir fístulas que comunican ios abscesos
entre sí y con el exterior. En las secreciones puru­
lentas se ven granos de 600 )im de diámetro, de
forma esférica irregular, con una corona externa
de clavas acidófilas y un material central levemente
hcmatoxilinofílico. Con coloraciones de Gram o
Grocott se observan filamentos finos en esta zona.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Actínomicosis cervicofacial
Es la localización más frecuente, se presenta
en más del 60% de los casos. Se inicia con dolor,
rubor y tumefacción del ángulo del maxilar infe­
rior. Luego se desarrollan uno o más nódulos que
se reblandecen en su parte central y se abren al
exterior por una o más fístulas, a través de las
cuales mana una secreción purulenta con los ca­
racterísticos «granos de azufre». Su evolución es
intermitente, con períodos de involución segui­
dos por progresión lesional. Al hacerse crónica
se producen zonas induradas de consistencia le­
ñosa. En los períodos iniciales se puede producir
trismo, dolor local y fiebre, que desaparecen con
la cronicidad. Lo habitual es la existenciajde una
dentadura en mal estado de conservación y el
antecedente de intervención quirúrgica, extrac­
ción dentaria o traumatismo accidental. También
puede localizarse en las parótidas, lo que origina
focos de osteomielitis mandibular y extenderse
hacia la región temporal o propagarse al medias­
tino superior. Las formas extensas o muy cróni­
cas son muy raras en la actualidad.
Actínomicosis torácica
Es la segunda localización en orden de frecuen­
cia. Por lo general se produce por aspiración de
secreciones bucofaríngeas, por lo que su locali­
zación más común es el lóbulo inferior del pul­
món derecho. Otras localizaciones son menos
frecuentes. Produce tos, expectoración purulenta
o hemoptoica, fiebre, astenia, pérdida de peso,
anemia y ligera leucocitosis neutrófila. Los estu­
dios por imágenes revelan infiltrados pulmonares
focales, que más tarde se hacen heterogéneos por
la aparición de abscesos múltiples y pequeños
en panal de abejas. En los casos más avanzado
la infección se extiende a la pleura y a la paree
torácica, lo que origina un empiema de necesi
dad con la producción de múltiples trayectoj
fistulosos, que drenan hacia la piel una secreciór
purulenta con los típicos granos.
Actínomicosis abdominopelvíana
Suele simular los síntomas de una apendiciti
de evolución subaguda o crónica y recurrente. E
la fosa ilíaca derecha hay una masa inflamatori
palpable y por último aparecen fístulas en la par
te inferior del abdomen o en la región inguinal
Con cierta frecuencia estos enfermos son inter­
venidos quirúrgicamente sin un diagnóstico pre­
ciso, o con la sospecha de apendicitis o tumor de
colon. La infección puede extenderse al hígado
(por vía hemática) o a los ovarios, el tracto uri­
nario y la región retroperitoneal por contigüidad.
Las formas pelvianas son casi exclusivas del
sexo fem enino y mucho más corriunes en las
mujeres que usan DIU. Producen fiebre, pérdida
de peso, dolor pelviano, flujo vaginal purulento
y por lo general se palpa una tumoración anexial
dolorosa. En los casos crónicos llega a producir
un cuadro semejante a la pelvis congelada.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en el hallazgo de los
granos típicos, constituidos por una trama de fi­
lamentos finos gram positivos no acidorresis-
tentes. Su aislamiento en cultivos no tiene valor
diagn óstico com o única prueba, ya que son
microorganismos integrantes de la biota normal;
sin embargo, tienen un valor confirmatorio en un
examen microscópico directo positivo. Su aisla­
miento puede hacerse en placas de agar infusión
de cerebro y corazón, en cámara de anaerobiosis
y a 37®C. No deben agregarse antibióticos a los
medios de cultivo. En nuestro medio se utiliza tam­
bién la siembra en caldo tioglicolato y en tubos de
ensayo con agar blando glucosado (0,3% de agar).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones de la piel, los tejidos blandos y los
huesos debieran incluirse dentro del síndrome

niicetoma, ya que su distinción clínica es imposi-
r ble- La actinomicosis pulmonar simula las neumo-
f nías, el cáncer de pulmón y la peripleuritis tuber-
culosa. Las formas abdominales se confunden con
j. a p e n d ic itis » diverticulitis y cáncer de colon, y las
pelvianas con anexitis, endometritis y neoplasias.
Sin la aparición de fístulas, la actinomicosis es
■i jniiy difícil de sospechar.
PRONÓSTICO
En la actualidad, debido a la buena respuesta
clínica a los tratamientos con antibióticos, en
general es bueno. Sólo las lesiones muy extensas
tratadas tardíamente pueden originar secuelas
discapacitantes.
t r a t a m ie n t o
La penicilina es el antibiótico de elección. En
las formas cervicofaciales suele usarse una com ­
B ib lio g rafía----------------- --- — -------
Ausina Ruiz V, Moreno Guillén S. Tratado SEIMC de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. l*ed.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2006.
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Aires. 1982.
C apítulo 45 - A ctinom icosis □ 431
binación de ampicilina (2 g/día) con metronidazol
( i g/día) hasta la resolución de las lesiones. En
las actinomicosis torácicas o abdominales se em­
plea penicilina G sódica, por goteo intravenoso,
administrado cada 6 horas, en dosis diarias de 10
a 20 millones de unidades. Una vez alcanzada la
involución de las lesiones se procede a la elimi­
nación de los focos sépticos dentarios o del DIU y
se realiza un tratamiento de profilaxis secundaria
con penicilina V, en dosis diarias de 3 a 5 millones
de unidades o coirimoxazol (SMZ, 800 mg/TMP,
160 mg) cada 12 horas, ambos por vía oral.
PROFILAXIS
Deberá realizarse un cuidado adecuado de la
dentadura y la correcta higiene bucal. En el caso
del DIU, son necesarios los controles ginecoló­
g ico s correspondientes, incluido el exam en
citológico cervicovaginal por el método de Papa-
nicolaou.
Palmieri O J y Negroni R. Actinomicosis abdominal. Rev
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l
j- Se conocen como nocardiosis las infecciones
i producidas por bacterias del género Nocardia.
Estos microorganismos son geófilos, penetran por
:.vía inhalatoria o transcutánea y ocasionan tres
¡•cuadros clínicos: micetomas, síndrome linfangi-
i ticonodular de los miembros y procesos disemi-
! nados de comienzo respiratorio,
i
I ETIOLOGIA
i
i Las bacterias del género N ocardia son bacilos
grampositivos aerobios, con tendencia a la for*
mación de filamentos ramificados, en especial en
.' medios líquidos; son parcialm ente acidorre-
I sislentes y se fragmentan en elementos cocoides.
Dan reacción de ureasa positiva y aprovechan la
parafina como única fuente de carbono. Las co-
•lonias desprenden un fuerte olor a ozono y se aís-
;lan con frecuencia de la tierra.
\ Las especies fundamentalmente implicadas en
las infecciones del ser humano son tres: N .
\QStcroideSy agente de la mayor parte de los cua-
.dros respiratorios y sistém icos, en especial en
pacientes inmunocomprometidos; N. brasUiensis,
responsable del mayor número de los síndromes
I linfangíticos y los micetomas, y N. caviae (en la
^actualidad N . oiitidiscaviarum ), productor de
^micetomas.
La diferenciación de estas especies se estable-
>'ct sobre la base de pruebas bioquímicas.
••
c'
w.
t^-rsc.-cxjtaefítaxs
epidemiología y patogenia
Las nocardiosis tienen una distribución geográ>
fíca universal. Los micetomas, sin embargo, po­
seen una alta prevalencia en determinadas regio­
nes del mundo (ver el capítulo Micetomas). Las
formas linfangiticonodulares son más comunes
en regiones templadas, donde la prevalencia de
micetomas es baja y las formas pulmonares o
sistémicas se diagnostican con mayor frecuencia
en lugares con centros médicos de alta compleji­
dad. Esto último puede deberse a la existencia de
mayores facilidades de diagnóstico o un mayor
flujo de enfermos inmunocomprometidos hacia
i
esos centros. A partir de la década del 60 se com­
probó que un número significativo de las nocar­ {
diosis pulmonares y sistémicas se relacionaban
con causas de inmunodepresión, com o el empleo <
de corticosteroides, fármacos antiblásticos, el al­
coholismo crónico con cirrosis hepática, los tras­ l
plantes de órganos, y la presencia de linfomas y
enfermedades malignas de los órganos hemato-
poyéticos.
Las nocardias pueden ser habitantes transito­
rios e inofensivos de las vías/espiratorias de las
personas inmunocompetentés, incluso en forma
esporádica se las suele aislar de las secreciones
bronquiales de sujetos sanos. Cuando produce en­
fermedad progresiva, determina una respuesta
inñamatoria aguda de tipo supurativo, genera
bacteriemia de origen pulmonar y focos metas-
tásicos en el tejido celular subcutáneo, los hue-
 434 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
SOS, las articulaciones y el cerebro, aunque cual­
quier órgano puede ser comprometido. N o es una
enfermedad transmisible de persona a persona ni
«I de los animales al hombre. El reservorio del agen­
te causal es el suelo. La enfermedad sistémica es
11 más frecuente en los adultos del sexo masculino
y en época reciente han aparecido algunos casos
en la enfermedad por HIV.
«1
ANATOMÍA PATOLÓGICA
!•
Las infecciones por Nocardia generan una res­
r» puesta inflamatoria aguda con infiltrados de
polimorfonucleares neutrófilos. Con el tiempo
f»
originan abscesos que tienden a confluir y se ro­
dean de tejido de granulación y fibrosis. La pro­
ducción de granulomas epitelioides no es habi­
O tual y las lesiones se sitúan principalmente en los
pulmones, el cerebro, las meninges, el peritoneo
y el tejido celular subcutáneo. D e no recurrirse a
técnicas de coloración especiales, como Kinyoun
11
(para acidorresistencia) o Grocott con metena-
(• mina de plata, las lesiones se confundirían con
las producidas por cocos grampositivos, en e s­
«• pecial por Staphylococcus aureus.
c»
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
f t
La nocardiosis pulmonar se presenta como un
m proceso agudo o crónico. En el primer caso asu­
me el cuadro clínico de una neumonía comunita­
úl ria con fiebre elevada, disnea, dolor torácico,
postración, síndrome de condensación o bronco-
m neumónico. Los estudios por imágenes dan cuen­
f» ta de infiltrados lobulares o diseminados de as­
pecto bronconeumónico. La tos al principio es
í i improductiva y luego se hace mucopurulenta. Al
cabo de una o dos semanas hay una franca ten­
li» dencia hacia la formación de abscesos pulmo­
nares. La extensión hacia la pleura es menos fre­
f i cuente en esta forma clínica.
La nocardiosis pulmonar crónica se confunde
#
a menudo con la tuberculosis. Produce astenia,
m anorexia, pérdida de peso, febrícula, sudores noc­
turnos, tos con expectoración hemoptoica y los
tÜ estudios por imágenes muestran infiltrados hete­
rogéneos con imágenes cavilarías ubicadas por
iÜ lo general en los campos superiores. Con menor
frecuencia determina infiltrados focales semejan­
m
«9
tes a los de una neumonía no resuelta, derrame
pleural y fístulas hacia la pared torácica.
Las lesiones metastásicas en el cerebro y el te­
jido celular subcutáneo son idénticas a los abs­
cesos agudos o subagudos de otras causas.
El síndrome linfangiticonodular suele locali-
zarse en los miembros y con menos frecuencia
en otras partes descubiertas del cuerpo, afecta la
piel, los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos
del territorio atacado. Clínicamente consta de tres
com ponentes: el chancro de inoculación, la
linfangitis nodular y la adenopatía satélite. El
chancro es un nódulo que se ulcera y se cubre de
una costra, la que al ser removida muestra un fon­
do granuloso o deja escapar secreciones purulen­
tas o gomosas. La linfangitis presenta una suce­
sión de nódulos a lo largo de un trayecto linfático,
pueden ser sólidos o sufrir diversos grados de
reblandecimiento tornándose fluctuantes, el con­
tenido de los mismos es gomoso o purulento. Tal
como sucede con los nódulos, las adenopatías
pueden ser sólidas o reblandecidas, gomosas o
supuradas. En los casos de evolución prolonga­
da, tanto los nódulos como los ganglios se fístu-
lizan o ulceran en la piel.
DIAGNÓSTICO
Los materiales clínicos útiles para el diagnós-'
tico son esputo, secreciones broncoaspiradas y
pus de abscesos cerrados. En general este último
es el mejor.
El examen microscópico directo se lleva a cabo
en extendidos teñidos por las técnicas de Gramy,
Kinyoun, que permiten reconocer la presencia de
filamentos finos, ramificados, grampositivos y j
acidorresistentes. Esta observación se realiza con
óptica de inmersión (1000 x). Los cultivos se
obtienen en diversos medios, com o agar-sangre,1
agar-infusión de cerebro y corazón, agar glu-^
cosado de Sabouraud y medio de Lówenstein-
Jensen. Se incuban a 37°C o incluso más (hasta
45®C) sin agregar antibióticos ni efectuar técni­
cas de homogeneización semejantes a las utili*.
zadas para micobacterias. Los aislamientos pro-*
cedentes de expectoraciones o secreciones bron- ’
quiales son dificultosos debido al desarrollo d e;
otros microorganismos. Además, como ya se dijo,'
en forma esporádica es posible aislar nocardias;
f C apítulo 46 - Nocardiosis
en las vías respiratorias de sujetos sanos. Esto
último sólo tendrá valor diagnóstico de nocar-
(jiosis si se comprueba la presencia de nocardias
en el examen microscópico directo y su aisla­
miento se reitera en los cultivos.
diagnóstico diferencial
Debe realizarse con las neumonías agudas, la
tuberculosis, los abscesos pulmonares, las septi­
cemias por gérmenes piógenos y la actinomicosis.
En cuanto al síndrome linfangiticonodular pue­
de ser originado por distintos agentes etiológicos.
Un ejem plo c lá sic o de este síndrom e es la
esporoiricosis, provocada por un hongo dimorfo,
Sporofhrix sch en ckii (ver capítulo Esporotri-
co sis). D eben con sid erarse tam bién otros
microorganismos que lo producen tales como:
Coccidioides im m itis, H istoplasm a capsulatum ,
M ycobacterium m arinum , L e ish m a n ia brasi-
liensis, F ranciscella tularcnsis y P seudalles-
cheria boydii (Scedosporium apiosperm um ).
PRONÓSTICO
Depende sobre todo de las localizaciones. Si
hay abscesos cerebrales, es malo; en las restan­
tes formas clínicas la respuesta al tratamiento es
B ib lio g ra fía -------------------- ------ ----
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6* ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Palmieri OJ y Negroni R. Tiroiditis aguda supurada por
Nocdrdia asteroides. Medicina del Atlántico. Edición
□ 435
buena. En enfermos inmunocomprometidos la
nocardiosis pulmonar extensa es grave.
TRATAMIENTO
La sulfadiazina es el tratamiento de elección.
Se administran 8 a 10 g diarios, divididos en 4
tomas. Se deben ingerir líquidos en abundancia,
aproximadamente 2 litros de agua bicarbonatada
a fin de evitar la formación de cristales en el in­
terior de los túbuios renales. También se han ob­
tenido buenos resultados con cotrim oxazol
(SM X, 800 mg/TMP, 160 mg) 3 o 4 comprimi­
dos por día. Diversos iratamientos antibióticos,
en especial la amikacina por vía parenteral en
dosis de 15 mg/kg/día, se han asociado con éxito
a las sulfamidas o se los ha empleado como me­
dicación alternativa en los casos de alergia a es­
tas últimas. Los abscesos requieren drenaje qui­
rúrgico. El tratamiento médico se mantendrá por
un lapso mínimo de 6 semanas.
PROFILAXIS
N o hay medidas preventivas eficaces; no obs­
tante, los inmunocomprometidos deben evitar
hacer trabajos de jardinería o huerta, para evitar
el contacto con la tierra.
sobre Enfermedades Infecciosas. Año XXI. N* 251.1981.
págs. 773-776.
Rippon JW . Micología Médica. Hongos y Actinomicetos Pa­
tógenos. Ed. McGraw-Hill/lnteramericana. México, 1990.
 '-t ^.V r'r ík;

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ÍQ jvxí-M dior. noo lo b A Jía e n irta s ü d u in a a i •tMí'^altfbtífWWái^rtciflfl íír.T ^íí; ■:w ywiitftí (iH .
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yojjHíídlrí.A AOí»r»<me;fliJ 3í*t7KviO ^ ib rí>q í»fc ffi «t^M W ibiíU sfe oaÍ2^I:> 0Í^ín*j}3 nü
\9 i‘írism9i#<j ftít .r¿<4 ArtíníiHi/fw fti o® .O^Tttpttb o ^ ííii .ív tücí (^hftxmiiq ,ai?->'>ñttínp7qit>
tjduíiir-: '-ób¿t-x*?s jmW « ,fiLÁjp(^m »b íiáeoli Q fi'íííirj i'-vV
-^f^ r>r*^ v ••^vrí> «rt *:vl y? o ■Hfehm.'iltf* «¿ti a £ ' > 1 1 ^ 5n«T5Í)Íí -' . - 52S<í‘jCi- .( « h o i
•S5 /; 304 n» tv>íefn:>>í»í!6moÍD ft'ioitbfííq «í t» :> «:‘i;'ííuj»J5i«ipÍ¿n
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V/ Toq rjl^ü^trjíorseooih^^afíOíífWfnÉWil B .ooiyiün oifiawn^i’r tA « w íi'h u u í Kt«í\ivntt4?^xH
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 Enfermedades por rickettsias
A lfredo C. Seijo
Ornar J. Palmieri

.-7^

permite mantener un metabolismo independien­

definición
Las rickettsiosis constituyen un complejo y va­
riado conjunto de enfermedades zoonólicas, dis­
tribuidas ampliamente por todo ei mundo, que
involucran diversas especies de reservorios ver­
tebrados y vectores artrópodos. Estas enferme­
dades requieren condiciones ambientales para su
mantenimiento y emergencia. Su espectro clíni­
co varía desde fiebre como único síntoma, fiebre
con exantema (papuloso, purpúrico o vesiculoso)
hasta cuadros sistém icos graves.
ETIOLOGÍA
Las rickettsias son bacterias intracelulares es­
trictas. A diferencia de otros patógenos intrace­
lulares, poseen un complejo enzimático que les
te y producción propia de energía. Tampoco rea­
lizan su ciclo intracelular dentro de una vacuola.
Éstas y otras características, relacionadas con la
secuencia genómica, han conducido a la clasifi­
cación actual, que separa a organismos como Co-
xiella o Bartoneüay antes considerados dentro de
la tribu Rickettsieae, a la cual se le acepta, por
ahora, un solo género {Rickettsiá)^ con tres gru­
pos: 1) grupo tífico; 2) grupo de las fieb res m an­
chadas; y 3) grupo del tifus tsutsugamushi o scrub
tifus (tifus de los matorrales), este último de cla­
sificación dudosa. Sólo el grupo de las fiebres
manchadas tiene reconocidas más de 20 especies
de distribución mundial. Una clasificación sim ­
plificada se observa en el cuadro 47-1.
Son pequeños bacilos o cocobacilos gramne-
gativos, que sólo pueden cultivarse en líneas ce­

Cuadro 47-1. Clasifícadón y caraaerísticas de las principales rickettsiosis.

Enfermedad ^Especie / Resei^prjo - . . .Vector , . v^Dístribución '

Grupo tífico
Tifus exantemático R prowazekii Hombre, ardilla Piojo corporal Africa, Asia, América
Enfermedad de Brill-Zinsser R. prowazekii Hombre Ninguno Mundial (inmigrantes)
Tifus endémico R. typhi Rattus spp Pulga Mundial
Tifus R. felis Felinos Pulga d íg a te EE.UU. y otros
Fiebres manchadas
de las Montañas Rocosas R. rickettsii Roedores, perros - Garra^Mtas América
del Mediterráneo R. conorii Perro, roedores Garrapatas Mundial
Rickettsialpox R. akari, R. africae Roedores Ácaros O^odes) EE.UU. Africa. Asia
 438 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
lulares o recuperarse por inoculación en anima­
les de laboratorio. En forma indirecta, se recono­
cen en muestras de tejidos por inmunofluores-
cencia, técnicas histoquímicas o reacción en ca­
dena de la polimerasa. La coloración de Giménez
y otras se han abandonado por su baja sensibili­
dad.
Las rickettsias inducen la fagocitosis celular,
pero luego salen del fagosoma para localizar­
se libremente en el citoplasma y, en el caso de)
grupo de las fiebres manchadas, ocasionalmente
en el núcleo. La replicación dentro de las células
endoteliales del hospedero conduce a la vascu-
litis, sustrato patogénico y hallazgo anatomopa-
tológico común a todas las enfermedades por
•
rickettsias.
o El lipopolisacárido induce serorreactividad cru­
zada entre los grupos y con bacterias de los gé­
n neros Proleus, Legionella y otros.
m des de difusión, y 5) en el caso de la enfermedad
epidemiología
m
Las rickettsiosis son el típico grupo de enfer­
n medades transmitidas por vectores, con una am­
plia gama de reservorios animales. El tifus exan­
m temático transmitido por piojos era considerado
la única enfermedad del grupo con circulación
• humana exclusiva. Sin embargo, en los últimos
años se encontró un reservorio animal del grupo
i»
de las ardillas, por lo cual también debe consi­
« I derárselo una zoonosis. En casos puntuales de
alguna de estas enfermedades se ha comprobado
• transmisión por aerosoles y por vía parenteral.
Las garrapatas duras (familia Ixodidae) son res­
m ponsables de la transmisión de la mayoría de es­
tas enferm edades. Pulgas, com o X e n o p sylla
m
cheopiSy son vectores del tifus murino {R. íyphí)\
m los piojos del cuerpo {Pedicitlus hiimanus cor-
porisX del tifus exantemático (R. prow azekií), y
m diversos ácaros e incluso garrapatas «blandas»
(Argasidae)y de otras rickettsiosis. Además de
m vectores específicos puede haber otros de carác­
ter secundario.
m
Las garrapatas y otros artrópodos vectores se
m infectan al alimentarse con sangre de los hospe­
deros (diversas especies de vertebrados; los más
m importantes, mamíferos). En algunos casos (ga­
rrapatas) la infección puede mantenerse en for­
m ma vertical (transovárica). El ciclo se perpetúa
m
m
cuando la garrapata, al alimentarse, inocula los
m icroorganism os presentes en sus glándulas
salivales infectadas. Los estadios intermedios,
larvas y ninfas, pueden actuar com o vectores; en
estos casos es difícil reconocer en el ser humano
la zona de inoculación. Las garrapatas pueden
sobrevivir en condiciones adversas durante pe-
ríodos prolongados y sin alimentación, hasta que
encuentran el hospedero adecuado.
Por lo tanto, la complejidad de los ciclos bio­
lógicos de las rickettsiosis depende de: 1) la dis­
tribución geográfica de los hospederos y vectores;
2) la especificidad hospedero/vector. Por ejem­
plo, la garrapata habitual del perro en nuestro
medio, Rhipicephalus sanguineus, excepcional­
mente se alimenta de sangre de otro hospedero,
incluido el hombre; 3) la existencia de varios
hospederos, de vectores secundarios o de ambos;
4) condiciones de los ecosistemas que faciliten
la supervivencia de los vectores y las posibilida­
humana, la posibilidad de integrar el ciclo bioló­
gico. Esta circunstancia siempre es un «acciden­
te epidem iológico», ya que el hombre es un mal
hospedero para mantener ciclos naturales.
La distribución de las enfermedades rickett-
siales es mundial, algunas con una delimitación
geográfica característica por el tipo de reservorios
y vectores involucrados. En algunas regiones de­
ben considerarse enfermedades emergentes, que
en su aparición y difusión muestran una relación
estrecha con alteraciones del medio ambiente. Los
viajeros a áreas que tienen rickettsiosis endémi­
cas pueden manifestar síntomas no siempre reco­
nocibles si no se indaga el antecedente del viaje
(enfermedad importada).
En el continente americano, la mal denomina­
da fiebre de las Montañas Rocosas (/?. rickettsii)
tiene una distribución amplia, que abarca Cana­
dá, EE.UU., la región de América Central hasta
Brasil, Colombia y últimamente surgieron datos
que sugieren transmisión autóctona en el Noroes­
te Argentino. Además se conoce la circulación
de otras rickettsias del grupo «fiebres mancha­
das». En los EE.UU., la denominada rickettsial-
pox o rickettsiosis varioliforme (por producir
exantema vesicular) es causada por R. akari. En
ese mismo país se ha reconocido una nueva es­
pecie {R .fe lis), cuyo hospedero es el gato y el
 C apítulo 47 - Enferm edades por rickeitsias
vector probable, la pulga del felino. Se descono­
ce, por falta de estudios, su circulación en otras
regiones. La fiebre botonosa o fiebre del M edi­
terráneo (/?. conorii), descripta en países del sur
de Europa y norte de África, fue comunicada hace
poco en forma de brote epidémico en Uruguay.
Dentro del grupo tífico, el tifus exantemático
permanece endémico en las regiones más pobres
del mundo (Etiopía) y en forma esporádica en
otras zonas de África y Asia. En los EE.UU. se
han registrado casos aislados relacionados con
la existencia de enfermedad en animales y la apa­
rición, en emigrantes centroeuropeos, de una for­
ma tardía de recidiva, hasta varios años después,
debida a inmunodepresión: enfermedad de Brill-
Zinsser. El tifus endémico o murino (por estar
ligado a reservorios del género R attus) es causa­
do por R. typhi (antes m ooseri). Es probable que
su distribución sea universal y que no se lo diag­
nostique por la frecuencia de cuadros oligosin-
i tomáticos. Se conoce su circulación en el conti­
nente americano, por lo que deben profundizarse
los estudios para conocer la real situación epide­
miológica.
En la Argentina, en la provincia de Jujuy se
han confirmado casos clínicos producidos por^.
rickeítsiiy también se ha recuperado material
genómico de la misma especie en garrapatas
Amblyomma cajenennse. Utilizando antígeno de
R. conorii se encontró una seroprevalencia del
7% en la población del Noroeste Argentino y del
4% en habitantes de Buenos Aires. En una en­
cuesta en el N oreste Argentino, las tasas de
seroprevalencia fueron del 5,7% para R. rickeusii
y del 2% para R. prowazekii. Como enfermedad
importada se han estudiado casos de rickettsiosis
varioliforme en el Hospital «F. J. Muñiz» de Bue­
nos Aires.
En el último decenio se han descripto nuevas
especies de rickeitsias, y reconocido sus reser­
vorios, vectores y patogenicidad, por lo que se
abre un interesante campo de estudio aún no to­
talmente agotado.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión típica es una vasculitis con prolifera­
ción de la bacteria dentro de las células endo-
leliales, tanto en la zona de inoculación como en
L
□ 439
las localizaciones parenquimatosas; éstas, se pro­
ducen por diseminación hemática. El vaso afec­
tado (capilar, arteriola o vena) es rodeado por un
infiltrado de células plasmáticas, histiocitos y
polimorfonucleares. En los endotelios se produ­
ce adherencia de plaquetas y se forman trombos
en la microcirculación. La vasculitis por prolife­
ración bacteriana explica tanto las manifestacio­
nes sistémicas com o la extravasación plasmática,
mecanismo donde además intervienen mediado­
res inmunitarios. N o se han demostrado toxinas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los tres grupos de Rickettsia se han clasifica­
do por sus características inmunogénicas, pero
hay una superposición de los síntomas clínicos,
por lo cual se describirán en conjunto con las
particularidades que pudieren presentar cada una
de las especies. La infección sin enfermedad aso­
ciada o los cuadros clínicos oligosintomáticos son
difíciles de diagnosticar salvo, si existen antece­
dentes epidemiológicos orientadores (mordedu­
ra de garrapata, permanencia en zona endémica
u otros).
Un cuadro clínico de inicio, común a la mayo­
ría de las rick ettsiosis, incluye hipertermia,
mialgias, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vó­
mitos y diarrea, alrededor de una semana des­
pués de la inoculación. Sólo será posible, aun­
que no constante, observar una escara de inocu­
lación característica cuando la mordedura la pro­
dujo una garrapata adulta, como es el caso de las
fiebres manchadas (/?. rickettsii, R. conorii y otras).
La mordedura de garrapata produce una pápula
pruriginosa que evoluciona a la ulceración y es
recubierta por una escara de color oscuro, que
remeda la úlcera carbuncosa. La vasculitis local
producida por las ricketlsias y la probable acción
enzimática de la secreción salival de la garrapata
son las causas de esta lesión inicial. Por el con­
trario, en el grupo tifus (i?, prowazekii y R. typhi)
no hay escara, debido a que las rickettsias son
depositadas en la piel con las heces de los piojos
y pulgas. El grupo tifus de los matorrales presen­
ta una escara en el sitió de la inoculación por el
ácaro.
Entre el quinto y séptimo día de iniciado el
cuadro en la mayoría de los pacientes se produce
440 O Tercera parte - Infecciones bacterianas
una erupción. En la infección por/?, ricketísii es
maculopapular y petequial, aparece en las pal­
mas y plantas, y evoluciona en forma centrípeta.
En la fiebre botonosa (/?. conorii) predominan
las maculopápulas. El síndrome purpúrico, por
cl contrario, se origina en las axilas y el tronco y
deja indemnes la palma y las plantas, o tiene ma*
yor distribución en el tronco en los casos de tifus
exantemático, tifus endémico y tifus de los ma­
torrales. Un caso especial lo constituyen las
ricketisiosis con exantema vesicular {R. akari y
R. africae). El cuadro clínico es difícil de dife­
renciar de la varicela. La presencia de la escara
de inoculación es un dato muy valioso para el
diagnóstico. La enfermedad es autolimitada y
carece de repercusión sistémica.
Los tifus exantemático y endémico, las fiebres
manchadas de las Montañas Rocosas y la bo­
tonosa o del Mediterráneo, así com o la fiebre de
los matorrales, presentan además compromiso
multisistémico de distinta gravedad. Son frecuen­
tes las manifestaciones neurológicas: meningitis
con LCR claro, signos de foco y estupor. Hay
además manifestaciones de compromiso hepáti­
co, insuficiencia renal, miocarditis, neumonía
alveolointersticial diseminada y signos de hipovo-
lemia por fenómeno de escape capilar, similar a
lo que acontece en enfermedades por hantavirus,
arenavirus y virus dengue. Como en todas las vas-
culitis, la trombocitopenia es frecuente y su mag­
nitud, índice de gravedad.
Se debe sospechar enfermedad por rickettsias
ante la secuencia clínica de hipertermia, cefalea,
mialgias y síntomas abdominales, seguidos por
una erupción maculopapular y petequial con
trombocitopenia, más signos clínicos y de labo­
ratorio de agresión pluriparenquimatosa, en au­
sencia de afección de la vía aérea superior.
DIAGNÓSTICO
Hasta hace unas décadas, para el diagnóstico
del tifus exantemático y endémico se utilizaba la
reacción de W eil-Felix. Es una prueba de agluti­
nación que se basa en la utilización de antígenos
de Proteus 0 X 1 9 y 0 X 2 , que tienen reactividad
cruzada con las rickettsias. Pero es de baja espe­
cificidad y sensibilidad. Actualmente se utiliza
la inmunofluorescencia indirecta con antígenos
específicos de las especies más importantes. El
inmunodiagnóstico es tardío, ya que implica de-;
mostrar seroconversión y requiere una evaluación
precisa por la serorreactividad interespecies con
otros géneros microbianos y en presencia de en-l
fermedades no infecciosas. Como el aislamiento!
debe llevarse a cabo en centros de alta seguridad
y cierta complejidad (cultivo celular), se han es-'
tandarizado técnicas rápidas para demostrar el
agente en el material de biopsia, en especial en
raspados de las lesiones dérmicas: inmunofluo­
rescencia directa, técnicas histoquímicas y reac­
ción en cadena de la polimerasa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye leptospirosis,
septicem ias, m eningococem ia, fiebre tifoidea,
secundarismo luético, mononucleosis, neumonías
atípicas, enfermedad por hantavirus (tanto fiebre
hemorrágica con síndrome renal com o síndro­
me pulmonar), fiebres hemorrágicas por arena-
virus y enfermedades exantemáticas, como sa­
rampión. Entre las enfermedades no infecciosas
se tendrán en cuenta vasculitis (com o la púrpura
de Schónlein-Henoch), púrpura trombocitopénica
trombótica y púrpura debida a colagenopatías,
trombocitopenias inducidas por fármacos, púrpu­
ra trombocitopénica idiopática y otras.
TRATAMIENTO
Se utiliza la doxiciclina en dosis de 100 mg
dos veces por día, durante 7 a 10 días según el
cuadro clínico. Son alternativas el cloranfenicol,
la rifampicina y las nuevas quinolonas.
PROFILAXIS
Se basa en los aspectos epidem iológicos de
cada enfermedad. En el grupo tífico se relaciona
con las condiciones de higiene personal, y elimi­
nación de roedores e insectos. En las fiebres man­
chadas se evitará el contacto con garrapatas uti­
lizando ropas adecuadas, algo difícil de cumplir
cuando se realizan trabajos rurales en áreas calu­
rosas. Con excepción de una vacuna para el tifus
exantemático, en el resto de las rickettsiosis no
se utiliza inmunoprevención.
I C apítulo 47 - Enferm edades por rickettsias
i.-
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Enfermedad por arañazo de gato
Ornar J. Palmieri
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i La enfermedad por arañazo de gato es una
zoonosis de distribución universal, producida por
í Bartonella {Rochalimaeá) henselae y en algunas
^ oportunidades por A fip iafelis. Se caracteriza por
’ una infección en el lugar del rasguño, lamedura
• o mordedura de gato, seguida por linfadenopatfa
, regional y síntomas generales variables que per­
sisten durante semanas o meses.
e t io l o g ía
Bartonella henselae es un cocobacilo gramne-
gativo, aerobio y de crecimiento intracelular. En
la actualidad hay suficientes evidencias de que
es el principal agente etiológico de la enferme­
dad por arañazo de gato. La presencia del micro­
organismo se demostró mediante la realización
de cultivos, amplificación del ADN por PCR y
marcación inmunocitoquímica en los materiales
obtenidos de los enfermos. B. henselae también
se aisló de hemocultivos de gatos jóvenes, que
tienen una bacteriemia crónica sin evidencias de
enfermedad. En los cortes histológicos teñidos
con la técnica de Warthin-Starry, el aspecto del
microorganismo es compatible con bacterias del
género Bartonella. En muy pocos casos A .fe lis
es el agente causal de la enfermedad por arañazo
de gato. No obstante, hay que considerar a ésta
como un síndrome con distintos agentes etioló-
gicos.
48
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad por arañazo de gato es de dis­
tribución universal y en los climas templados
muestra un predominio estacional hacia el fin del
verano y el otoño. La mayoría de los pacientes
son menores de 20 años y preferentemente ni­
ños. Más del 90% refieren antecedentes de rasgu­
ño, lamedura o mordedura por un gato joven, con­
tacto con sus secreciones o heridas punzantes con
objetos contaminados por ellas. Los gatos que
transmiten la infección no tienen signos de enfer­
medad y se desconoce cuánto dura la contagio­
sidad. En forma excepcional puede ser transmi­
tida por perros, monos u otros mamíferos.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el lugar del arañazo o mordedura se produ­
ce la lesión primaria, que se presenta como una
pápula eritematosa. Ésta evoluciona a pústula,
que se cura en forma espontánea. Una o dos se­
manas después de la inoculación, y en general
con la lesión primaria ya curada, aparecen lin-
fadenopatías regionales de tamaño variable y
dolorosas. El examen histopatológico de los
ganglios linfáticos revela hiperplasia linfoidea
que evoluciona hacia una inflamación granulo-
matosa, con necrosis estrellada, neutrófilos y es­
casas células gigantes. Con posterioridad las áreas
de necrosis se fusionan para formar un absceso.
En las fases tempranas B. henselae puede evi-
444 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
denciarsc en los preparados histológicos colorea­
dos con la tinción de plata de Warthin-Starry. El
aspecto histopatológico de este padecimiento
puede asemejarse al de la tuiaremia, el linfo-
granuloma venéreo, las micosis y las micobac-
teriosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después del arañazo o mordedura del gato, tras
un período de incubación de 3 a 10 días se desa­
rrolla una pápula eritematosa; ésta evoluciona a
pústula y a! cabo de 1 a 3 semanas se cura en
forma espontánea. Una a dos semanas después
de constituida la lesión primaria aparecen las
linfadenopatías regionales» a veces voluminosas,
con dolor espontáneo y a la palpación. Se acom­
pañan con fiebre o febrícula» cefalea, astenia,
anorexia, pérdida de peso y malestar general. Las
lesiones primitivas más frecuentes están en las
manos o la cara; por lo tanto, las adenopatías sue­
len ser epitrocleares, axilares, pectorales o cervi­
cales. Los arañazos en las piernas, que se produ­
cen con menor frecuencia, determinan adeno­
patías inguinales. La inoculación conjuntival pue­
de provocar un síndrome de Parinaud, con con­
juntivitis y adenopatía preauricular. Sin trata­
miento, las adenopatías persisten durante sema­
nas o meses y en el transcurso de su evolución
pueden llegar a supurar. La mayoría de los pa­
cientes cursan un cuadro leve y se curan sin se­
cuelas. A veces se observan exantemas maculo-
papulosos, petequiales, eritema nudoso o erite­
ma polimorfo. Otras manifestaciones menos fre­
cuentes son encefalitis, meningitis» neurorre-
tinitis, mielitis transversa y osteomielitis. La es­
plenitis y la hepatitis granulomatosa o peliosis
hepática pueden evolucionar con múltiples y pe­
queños abscesos esplénicos y hepáticos» dolor
abdominal y fiebre persistente.
DIAGNÓSTICO
Los datos epidem iológicos más las manifesta­
ciones clínicas sugieren el diagnóstico de enfer­
medad por arañazo de gato. £1 hemograma reve­
la leucocitosis discreta con neutrofília y a veces
eosinofilia. La eritrosedimentación está acelera­
da en las primeras semanas de enfermedad. En
los casos de hepatitis granulomatosa las tran
saminasas y la fosfatasa alcalina están alteradas
Es necesario efectuar la punción aspirativa de ia
adenopatías abscedadas. El pus obtenido no re
vela la presencia de microorganismos en el exa
men directo; los estudios realizados con las téc
nicas de uso corriente también son negativos, lc
que permite excluir las adenitis por otras bacte
rías. Los cultivos de pus del absceso, en medios
especiales, pueden ser positivos para B. henselae
Los hemocultivos son positivos únicamente eti
los pacientes inmunodeprimidos. Los exámene:
sero ló g ico s de detección de anticuerpos poi
inmunofluorescencia contra B artonella son po
sitivos en títulos de 1/64 o mayores. Las prueb
cutáneas suelen ser positivas. La biopsia de gan
glio linfático a veces muestra una histopatologí;
compatible con esta enfermedad, aunque raras]
veces está indicada. B. henselae puede identifi
carse en los tejidos con la tinción de plata de
Warthin-Starry. La ecografía puede servir para
detectar la abscedación de las adenopatías y diri­
gir la punción aspirativa. La ecografía abdomi*
nal, la TC o la RM suelen mostrar abscesos en el
hígado y el bazo, que son múltiples, pequeños e
hipoecogénicos o lesiones nodulares. Con poste­
rioridad es posible que se agranden y que al cu­
rarse se calcifiquen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Comprende casi todas las causas conocidas de
linfadenopatías: linfogranuloma venéreo» sífilis,
tuberculosis, esp orotricosis, histoplasmosis»
tularemia, brucelosis y linfadenitis bacteriana
(estreptococos, estafilococos). También hay que
considerar las linfadenopatías malignas.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
En los pacientes inmunocompetentes el cuadro
es autolimitado. En general no hay complicacio­
nes ni deja secuelas. Los ganglios pueden persis­
tir agrandados por uno o dos años.
TRATAMIENTO
A pesar de que B. henselae es sensible in vitro
a muchos antimicrobianos, no parecen ser útiles.
 C apítulo 48 - Enferm edad por arañazo de gato
Sin embargo, en los casos graves o en los que se
demuestren lesiones generalizadas puede utilizarse
doxiciclína, 1 comprimido de 100 mg 2 veces por
día, o ciprofloxacina, 1 comprimido de 500 mg 2
veces por día; también clarilromicina, I comprimi­
do de 500 mg 2 veces por día o SMX 800 mg/TMP
l60 mg 1 comprimido 2 veces por día durante 2 o
3 semanas.
La linfadenopaiía abscedada se trata con pun­
ción aspirativa, para evacuar el contenido puru­
Bibliografía
f* Acha PN y Szyfres B. Zoonosis. 3 ' ed. OPS. Washington.
f. 2003.
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a
r'
□ 445
lento, y se la repite las veces que sea necesario.
N o es aconsejable el drenaje quirúrgico y raras
veces hay que extirpar el ganglio. 1
PROFILAXIS
La prevención se lim ita a evitar arañazos,
lameduras o mordeduras de gatos, en especial si
son cachorros. Pero si se producen, se procederá
a la limpieza prolija de las lesiones.
ed. Publicación Científica N* 581. OPS Washington, 2001.
Mandell GL, BennettJE, Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
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Enfermedad de Lyme
Elena I. M aiolo
A lfredo C. Seijo
DEFINICIÓN
La enfermedad o borreliosis de Lyme es una
espiroquetosis, provocada por B orrelia burg-
dorferi. transmitida por garrapatas del género
¡xodes. Se caracteriza por una lesión cutánea ini­
cial, el eritema crónico migratorio, que puede
evolucionar, luego de varios días o semanas, con
manifestaciones neurológicas, cardíacas o dolo­
res musculoesqueléticos. Por último, al cabo de
algunos años de latencia se transforma en una en­
fermedad persistente con artritis intermitente, o
alteraciones cutáneas o articulares crónicas.
ETIOLOGÍA
Borrelia burgdorferi pertenece a la familia
Sp iroch aetaceae, que in c lu y e lo s g én ero s
Treponemo, Borrelia y Leptospira. Las espiro-
quetáceas se caracterizan por poseer protoplasma,
espacio periplasmático, flagelos y una membra­
na externa. Borrelia burgdorferi es un microor­
ganismo helicoidal, de 4 a 30 vueltas, que mide
5 a 25 pm de largo por 0,2 a 0,5 |am de espesor.
Posee 14 flagelos periplasmáticos, con antige-
nicidad similar a la de otras borrelias, que le dan
gran movilidad. Es microaerófilo, crece a
en un medio líquido complejo (Barbour-Stoenner-
Kelly) y habitualmente se recupera de las lesio­
nes de! eritema crónico migratorio. B orrelia
burgdorferi se tiñe con el colorante de Giemsa y
su presencia en los tejidos puede demostrarse me­
49
diante las técnicas de impregnación argéntica. Las
diferentes cepas han sido identificadas con téc­
nicas de electroforesis y Western blot, que anali­
zan tres proteínas de superficie (OspA, OspB,
OspC) codificadas por diferentes plásmidos. Ade­
más de las cepas hay cinco serotipos detectados
mediante anticuerpos m onoclonales dirigidos
contra estas proteínas.
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
La enfermedad de Lyme es común en los Esta­
dos Unidos y Europa. Es habitual que se presen­
te en forma de epidemias en determinadas áreas
geográficas. Afecta predominantemente a niños
y adultos jóvenes y la mayor parte de los casos
comienzan en los meses de estío.
La transmisión de la enfermedad de Lyme se
debe a un ciclo enzoótico que se mantiene debi­
do a la presencia de garrapatas del com plejo
¡xodes y a un amplio rango de hospederos. Estos
varían según la especie y son roedores, aves, ma­
míferos, lagartos, ciervos, conejos y el hombre.
Los estudios reaüzados/en los Estados Unidos
han revelado que para ipantcner la transmisión
de la enfermedad es necesaria la presencia de
ratones de pies blancos ^ ciervos de cola blanca.
El ratón es un buen reservorio de la espiroqueta,
mientras que el ciervo, que no es un buen reser­
vorio, es una importante fuente de alimento para
la garrapata. Debido a ello alberga una gran po­
blación de garrapatas adultas cuyos huevos se
448 □ Tercera parte ■ Infecciones bacterianas
transformarán en larvas, éstas en ninfas y estas
últimas en ejemplares adultos. En cualesquiera
de los tres estadios del ciclo> en especial el de
ninfa, pueden picar eventualmente al hombre e
inocular la borrelia.
Luego de la picadura, y al cabo de un período
de incubación de 3 a 32 días, la espiroqueta se
multiplica localmente en la piel y se extiende a
otras zonas cutáneas. Varios días después se di­
semina por vía hemática a otros sitios, com o el
sistema nervioso central, el miocardio, múscu­
los, huesos, bazo e hígado.
La respuesta inmune inicial en seres humanos
es lenta. Los niveles detectables de IgM apare­
cen después de la tercera semana y la respuesta
de anticuerpos IgG, al cabo de varios meses. Esto
posibilita la amplia diseminación del microorga­
nismo, con las correspondientes manifestaciones
clínicas.
En pacientes no tratados, Borrelia burgdorferi
sobrevive durante años, en especial en articula­
ciones, sistema nervioso y piel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad de Lyme afecta diferentes ór­
ganos y sistemas. Cursa en forma habitual en tres
etapas bien definidas. La primera se presenta en­
tre la primera y la tercera semanas después de la
picadura de la garrapata. En el sitio de la inocu­
lación aparece una lesión característica de color
rojo, que se expande de manera centrífuga hasta
formar una mácula de forma anular, eritematosa
y de centro claro. Debido a la disem inación
hemática de la espiroqueta pueden aparecer en
otras zonas de la piel lesiones semejantes; este
hecho ha dado origen a la denominación de eri­
tema migratorio. Esta lesión inicial se acompaña
con m anifestaciones clínicas com o síndrome
gripal, fiebre, cefalea, mioartralgias, astenia y, en
forma ocasional, rigidez de nuca. Los síntomas
persisten alrededor de tres o cuatro semanas y se
resuelven con el tratamiento adecuado.
La segunda etapa se caracteriza por la apari­
ción de meningitis linfocítica acompañada por
neuropatías y radiculopatías craneanas y peri­
féricas, mioartralgias, hepatitis, linfadenopatía
generalizada, esplenomegalia, faringitis y, a ve­
ces, tos no productiva. En algunos pacientes el
compromiso cardíaco se manifiesta por la apari­
ción de bloqueo auriculoventricular, que es raro
que dure más de una semana.
La conjuntivitis es la manifestación ocular más
frecuente; con muy poca frecuencia se desarro­
lla panoftalmitis.
El tercer estadio corresponde a la infección
persistente, que se manifiesta meses a años des­
pués de la infección inicial.
La respuesta inmune, humoral y celular, deter­
mina la aparición intermitente de dolor articular y
edema que compromete las grandes articulacio­
nes, en especial las rodillas. En esta etapa hay com­
promiso de la piel y del sistema nervioso. La artri­
tis de Lyme es una artritis inflamatoria, monoar-
ticular u oligoarticular, que se caracteriza por ata­
ques recurrentes. Las articulaciones más afecta­
das son las muñecas, los hombros y en particular
las rodillas. En esta etapa no se presentan sínto­
mas sistém icos; sin embargo, es común la fatiga.
La lesión epitelial típica de esta etapa es la aero-
dermatitis crónica atrófica, que aparece varios
años después, predomina en mujeres y consiste
en lesiones rojo-violáceas que evolucionan ha­
cia la esclerosis y la atrofia. Además pueden com­
probarse anomalías neurológicas, entre las que
se incluyen el compromiso del sistema nervioso
periférico (axonopatía distal, polineuropatía asi­
métrica) y del sistema nervioso central (encefalo-
mielitis crónica progresiva, encefalitis focal) y j
un síndrome semejante a la esclerosis múltiple.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedad de Lyme se basa
en las manifestaciones clínicas y en los antece­
dentes epidem iológicos. El cultivo de muestras
de las lesiones cutáneas permite el diagnóstico
definitivo.
El diagnóstico serológico en la fase temprana
de la enfermedad es poco útil, dado que la res­
puesta de anticuerpos es lenta. Ante un cuadro
clínico compatible, la presencia de anticuerpos
es una fuerte evidencia a favor del diagnóstico,
pero hay que tener en cuenta que un resultado
positivo indica exposición a Borrelia más que
infección activa.
Las técnicas utilizadas son la inmunofluores-
cencia o la prueba de ELISA. Esta última es el

método más sensible y específico. Los pacientes
con diagnóstico de artritis reumatoidea, fiebre
ipanchada de las montañas rocosas, mononu*
cleosis infecciosa, meningitis tuberculosa, leptos-
pirosis y sífilis pueden dar resultados positivos
falsos. En estos casos son de gran utilidad las téc­
nicas de inmunoblot que utilizan proteínas alta*
mente específicas.
El tratamiento temprano con antibióticos pue>
de disminuir la respuesta de anticuerpos sin eli*
minar el microorganismo del sistema nervioso y
desarrollar, de esta manera, enfermedad de Lyme
tardía en un paciente seronegativo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme tiene
el objetivo de limitar las manifestaciones agudas
de la enfermedad y los síntomas sistém icos aso-
ciados. También procura prevenir el desarrollo
de manifestaciones tardías en la piel, las articu­
laciones, el corazón o el sistema nervioso, o de­
tenerlas si ya se han desarrollado.
En la etapa temprana, ya sea enfermedad local
o diseminada, se trata con doxiciclina, 100 mg
cada 12 horas, durante dos a cuatro semanas, o
amoxicilina, 500 mg cada 8 horas, durante dos a
Bibliografía .......— — ................—--- -------
Ausina Ruiz V, Moreno Guillén S. Tratado SEIMC de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1* ed.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aíres. 2006.
Guerrero A. Infección por Borrelia burgdorferi. Enf Inf
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C apítulo 49 - Enferm edad de Lyme Q 445
cuatro semanas. En los niños o en mujeres em
barazadas la indicación es amoxicilina por víi
oral.
En pacientes en quienes el compromiso neuro-
lógico se limita sólo a parálisis facial, se admi
nistran antibióticos orales en las dosis ya men­
cionadas. Ante la aparición de otros síntomas
neurológicos, se indicará ceftriaxona, 2 g IV poi
día, durante dos a cuatro semanas, o penicilim
G, 20 a 24 millones de UI por día, por vía IV.
durante 10 a 14 días; también puede administrar­
se doxiciclina, 100 mg cada 8 horas vía oral du­
rante 14 a 30 días.
El pronóstico por lo general es bueno, en espe­
cial si se trata de la forma temprana.
PROFILAXIS
La profilaxis antibiótica no está indicada, ex­
cepto en los casos en que el seguimiento del pa­
ciente es difícil o cuando su carga de ansiedad es
importante. El régimen indicado consiste en amo­
xicilina o doxiciclina por vía oral durante 10 días.
Los resultados obtenidos con la vacuna recom-
binante a partir de la proteína OspA son pro­
misorios, aunque la vacuna aún se halla en la fase
experimental.
Weber KM and Burgdorfer W . Aspects of Lyme Borreliosis. c
Berlín, Heidelberg, Springer, 1993.
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Infecciones por bacterias anaerobias
j Ornar J. Palmieri
INTRODUCCIÓN
Las bacterias anaerobias son parte de la flora
normal de la piel y mucosas y, bajo circunstan»
olas especiales, pueden dar origen a infecciones
poiencialmente letales. Las dificultades que exis­
ten para su aislamiento, han determinado que fre­
cuentemente no se considere su rol en las infec­
ciones graves. El aislamiento e identificación de
estas bacterias requiere de una adecuada toma de
muestras y del inmediato transporte al laborato­
rio. En ocasiones, la naturaleza polimicrobiana
de las in feccion es que involucran bacterias
anaerobias dificulta la selección apropiada de los
antimicrobianos. En este capítulo se considera­
rán los síndromes infectológicos más frecuentes
causados por bacterias anaerobias y los princi­
pios que guían su diagnóstico y tratamiento.
GENERALIDADES
Las bacterias anaerobias se caracterizan por no
utilizar el oxígeno molecular para obtener la ener­
gía necesaria en los procesos metabólicos de la
célula bacteriana. Por lo tanto, pueden crecer en
ausencia de oxígeno (anaerobiosis) a diferencia
de las bacterias aerobias que sólo se desarrollan
en una atmósfera con oxígeno al 21 %. Además,
algunas bacterias anaerobias que no poseen enzi­
mas capaces de conjugar el oxígeno molecular
{superóxido dism utasa) son inhibidas por la pre­
sencia de mínimas concentraciones (0,5%) de
oxígeno atmosférico. Estas últimas se conocen.
50
como anaerobios estrictos. Un tercer grupo de
bacterias son las llamadas anaerobias facultati­
vas {enterobacterias). Esta últimas, pueden de­
sarrollarse indistintam ente en aerob iosis o
anaerobiosis (cuadro 50-1).
CLASIFICACIÓN
Las características morfológicas y los factores
de patogenicidad de las bacterias anaerobias per­
miten identificar 2 grupos:
• bacterias anaerobias esporuladas
• bacterias anaerobias no esporuladas
Bacterias anaerobias esporuladas
Estas bacterias se encuentran en la naturaleza
en forma esporulada (forma de resistencia en el
medio ambiente) o en forma vegetativa (forma
de reproducción e invasión en los tejidos). La
mayoría de estas bacterias inducen enfermedad
por medio de la síntesis y liberación de toxinas
(bacterias toxigénicas) com o las del género
C lostridium sp que incluyen los agentes etioló-
gicos del botulismo (Clostridium botulinum ), del
tétanos {C lostridiu^ tetani), de la gangrena ga­
seosa {Clostridium welchii, C. septicum, C. novyi)
y enterocolitis grdves (C. difficile, C. perfringens).
Las enfermedades producidas por este grupo de
bacterias anaerobias se describen en otros capítu­
los de este lib ro.'
Un tercer grupb, de acuerdo con sus caracte­
rísticas metabólicas, son las bacterias microaeró-
452 Ü Tercera parte - Infecciones bacterianas
C u ad ro 50-1. >Agenfes etiológicos según los caracteres morfotintoriales y grado de anaerobiosis.
Cocos gramnegatívos Veillonella
Bacteroides
Fusobacteríum
Porphyromonas
Prevotella
Acinetobacter
Bacilos gramnegatívos Escheríchia coli
Klebsiella
Enterobacter
Otrobacter
Serratia
Proteus
Cocos grampositivos Peptostreptococcus
. Propionibaaerium
Bacilos grampositivos
Üostrídium
filas. Estas bacterias no crecen generalmente en
presencia de oxígeno pero se desarrollan en me­
dios sólidos con una atmósfera de anaerobiosis o
C 0 2 al 10 %, estas últimas, incluyen especies de
Streptococcus.
Bacterias anaerobias no esporuladas
Este grupo de bacterias forma parte de la biota
normal del organismo. La proporción de bacte­
rias anaerobias en relación con las bacterias
aerobias es de 10:1 en la saliva, 100:1 en el tracto
genital femenino y 1000:1 en el colon. Según sus
características morfológicas y tintoriales se cla­
sifican en cocos y bacilos grampositivos o gram-
negativos. El cuadro 50-2 indica las principales
bacterias anaerobias de importancia médica.
Epidemiología y Patogenia
Las superficies cutáneas y mucosas están co­
lonizadas con bacterias aerobias y anaerobias
(cuadro 50-3). La proporción de las mismas,
como así también las especies de cada género
presente, varía según el pH, la tensión de oxíge­
no, la capacidad de las bacterias de adherirse a
diferentes epitelios y las defensas innatas del or­
ganismo. En general, las bacterias anaerobias
superan en cantidad a las aerobias en las diferen­
tes localizaciones anatómicas. El conocimiento
de los géneros bacterianos que forman parte de
1
Anaerobios estrictos (no enterobacterias)
Anaerobios facultativos (Enterobacterias)
Anaerobios estrictos
la biota normal del organismo es de utilidad para!
orientar la antibioticoterapia de las infecciones'
que se originan en esos tejidos. Las infecciones
por anaerobios se producen cuando el inóculo
bacteriano contamina áreas de tejido o cavida­
des normalmente estériles en presencia de uno o
más factores predisponentes (perforación de in­
testino, heridas, cirugía, radioterapia, instrumen­
tación del tracto genital, mordeduras de anima­
les o humanas, entre otras).
Ciertas infecciones se asocian con anaerobios
en forma característica, ya sea como único agente
etiológico o en el contexto de un proceso polimi-
crobiano. Estas infecciones incluyen abscesos de
cerebro, abscesos de pulmón, abscesos odontóge-
nos, peritonitis secundaria a perforación del intes­
tino, endometritis y aborto séptico (cuadro 50-4).
La bacteriemia primaria por anaerobios es infre-;
cuente pero sugiere un foco oculto generalmente
en el tubo digestivo. Se ha identificado un cuadro
de bacteriemia y abscesos subcutáneos por Closiri-
dium septicum en pacientes con cáncer de colon.
Las siguientes situaciones clínicas deben evo­
car infecciones asociadas con bacterias anaerobias:
• Infección adyacente a una superficie mucosa
• Pus maloliente
• Tejido con necrosis gangrenosa
• Presencia de gas en los tejidos
 C apítulo 50 - Infecciones por bacterias anaerobias □ 453

• Infecciones relacionadas con tumores Otitis

• T rom boflebitis séptica Las bacterias anaerobias se aíslan en el 5 al
• In feccio n es q u e com p lican m ordeduras de 15 % de los cultivos obtenidos en el curso de las
anim ales o hum anas otitis media agudas y en el 42 % de las otitis me­
• Supuraciones que evidencian los «granos de azu­ dia serosas. En las otitis media supurativas cró­
fre» característicos de infecciones Actinomyces nicas, este porcentaje aumenta al 50 %. El cua­
• Perforación d e viscera hueca abdom inal dro clínico se caracteriza por otorrea crónica, i
• N eu m on ía aspirativa dolor auricular y disminución de la audición. La
otoscopía muestra una perforación timpánica
marginal o central de acuerdo con la presencia o
manifestaciones clínicas
ausencia de un colesteatoma.
Infecciones de cabeza y cuello
Las bacterias anaerobias son con frecuencia los
agentes causales de procesos infecciosos que
C u ad ro 50-2. Bacterias anaerobias no esporuladas.
afectan áreas anatómicas de la cabeza, cuello y
vías aéreas superiores. Por lo general los cuadros Cocos g ra m p o sitjvo s . ;
clínicos son de evolución subaguda o crónica y Peptosíreptococcus Peptostreptococcus
comprenden infecciones de los senos paranasales, P. magnas P. micros
otitis media, mastoiditis, amigdalitis, abscesos re- P. asaccl^arolyticus P. vaginalis
trofaríngeos o parafaríngeos, parotiditis, tiroidi- P. anaerobias Streptococcus micro-
tis e infecciones odontológenas. Los abscesos de aerófilos
los compartimientos anatómicos del cuello pue­ ' Cocos g ra m n e g a tivo s
den extenderse al mediastino lo que origina una
Vellonella -
grave localización que es la medistinitis aguda
V. parvala
supurada. Los agentes etiológicos que predomi­
nan en estas infecciones son los anaerobios de la : B a cjlb s.'g ra m p ó sitiv ó s ,
flora orofaríngea com o especies de Prevotella, Propionibacterium Bifidobacterium
Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y R acnés B. eriksonii f
Peptosíreptococcus además de especies microae- P. propionicum B. dentium
rófílas de Streptococcus. t
P. granulosum Actinomyces
Eubacteriam Aisraelii
Infecciones de senos paranasales E. lentum A naeslundii
La sinusitis crónica se define com o la presen­ E. limosam A. viscosus
cia de síntomas por más de dos meses o cuatro A. odontolyticus
episodios agudos anuales. En los pacientes que A. meyeri
no curan una sinusitis aguda, se ha observado una
B acilo s giramnegativQS
transición de la flora bacteriana con predominio
Grupo de Bacteroides,fragilis f^rphyromonas
de anaerobios debido al descenso del tenor de oxí­
B. fragilis P. asaccharolytica
geno en los tejidos. Mientras que en la sinusitis
aguda es posible aislar bacterias anaerobias en el B. thetaiotaomicron P. gingivalis
B. distasonis , P. endodontalis
7 % de los casos, este porcentaje aumenta al 67 %
B. vulgatus Fusobacterium
en los casos que evolucionan a la cronicidad.
B. ovatas F. nudeatum
La sinusitis por anerobios puede complicar la
evolución de tumores, enfermedad de Wegener o B. uniforn)is F. necrophorum
Prevotella/ F. gonidiaformans
presentarse como consecuencia de un absceso
odontógcno dcl maxilar superior. Estos últimos P. me/aninogenica F. naviforme
P. intermedia F. mortiferum
pueden eventualmente afectar el piso de la órbita
P. denticola F. varium
(osteomielitis) o extenderse por contigüidad al
sistema nerviosos central (abscesos de cerebro). P. córporis
«I
m
454 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
m

(•
Amigdalitis supurativo al espacio retrofaríngeo y parafarín-
(• Los anaerobios de la flora bucal se asocian con geo. El absceso periamigdalino puede ser una
amigdalitis de evolución crónica o recurrente. complicación supurativa de la amigdalitis por
(• Estas bacterias se han aislado en el 25 % de las Streptococcus beta hemolítico en asociación con
adenitis cervicales que acompañan a una amig­ anaerobios. En estos casos, los pacientes presen­
(• dalitis y también en niños con cuadros recurren­ tan intenso dolor, disfonía y disfagia. El examen
tes de amigdalitis asociada con Streptococcus beta de la faringe permite observar tumefacción del
hemolítico. Se ha sugerido que las bacterias anae­ área periamigdalina y desplazamiento de la amíg-
(• robias facilitan el desarrollo de amigdalitis recu­ dala hacia la línea media. El tratamiento se hará
rrente por S. beta hemolítico a través de la sínte­ en base a los hallazgos bacteriológicos.
(• sis de betalactamasas que neutralizan la activi­ La angina de Plaut-Vincent, provocada por la
dad bactericida de la penicilina. También se ha asociación de espiroquetas y Fusobacterium (aso­
(é identificado que la persistencia de la amigdalitis ciación fusoespirilar), se caracteriza por faringitis,
que acompaña a la mononucleosis infecciosa por amigdalitis ulceronecrosante con exudado purulen­
m
el virus de Epstein-Barr podría estar asociada con to sobre una o ambas amígdalas, fiebre, odinofagia
(O la sobreinfección por bacterias anaerobias. Las y aliento fétido. Dicha asociación también puede
complicaciones de las amigdalitis por bacterias provocar gingivoestomatitis ulceronecrosante agu­
(• anaerobias resultan de la extensión del proceso da (GUNA) con halitosis, inflamación y úlceras en
las encías. El tratamiento se realiza con amoxici-
(• lina-clavulanato, metronidazol o clindamicina.
La angina de Ludwing, o flemón del piso de la
m Cuadro 50-3. Distribución de la flora anaerobia nor­
mal. boca, es una celulitis que tiene origen en una in­
m fección dental del maxilar inferior o de una sub-
Boca maxilitis aguda supurada causada por la litiasis
(• Aparato respiratorio
Ve///one//a del conducto de Wharton que se extiende por el
Intestino
piso de la boca y el espacio sublingual. El pa­
Aparato genitourinario
ciente debe ser hospitalizado para controlar la
Boca permeabilidad de la vía aérea, el eventual drena­
(• Tracto respiratorio superior je quirúrgico y el tratamiento con antimicrobianos
Bacteroid$s Vías biliares como amoxicilina-ácido clavulánico o clindami­
m
Intestino cina. La complicación más grave de esta afec­
Genitales externos ción es la mediastinitis que se produce por ex­
Piel tensión de la infección a través del tejido laxo
(• fusobacterium ■
Mucosas que llega hasta el mediastino.
Vías biliares El síndrome de Lemierre, se presenta como una
m Clostridium
Intestino sepsis secundaria a una faringitis que se acom­
«I Boca paña de trombosis de la vena yugular, lo que da
Propior)ibecteríurn Piel . origen a embolias sépticas pulmonares con em-
(« Intestino piema. El agente etiológico es el Fusobacterium
n ecro p h o ru m . El tratamiento se realiza con
(• Boca
clin d a m ic in a 6 0 0 m g IV cada 6 h oras, o
Peptococcus Intestino
ampicilina-sulbactam (1 g/500 mg) 3 g cada 6
(!• Peptostreptococcus Aparato genitourinario
Piel horas, o penicilina G 3 millones de UI por vía IV
«9 cada 4 horas más metronidazol 500 mg IV cada
Vías billares .
6 horas.
Er)terobacterías ■Intestino
Aparato urinario
Mediastinitis
U» Boca Los procesos supurativos por anaerobios que
Porphyromonas
Aparato genitourinario
se extienden por las fascias del cuello pueden lie-

(#

U#
 C apítulo 50 - Infecciones por bacterias anaerobias □ 455

Cuadro 50-4. Localizaciones infecciosas según el agente etiológico.

Bacteroides
Abscesos perírrectales, infecciones por mordeduras humanas y de animales, infecciones abdominales, infecciones
pelvianas, tromboflebitis pelviana, aborto séptico, infecciones bucodentales. úlceras por decúbito, sinusitis, abscesos
de cerebro

Infecciones periparto o at>orto, abscesos perírrectales. infecciones de partes blandas, úlceras por decúbito,
mionecrosis, infecciones de las vías biliares

Fusóbéctériüm '- ■ •s

Sinusitis, Infecciones de las vías respiratorias, abscesos pulmonares, úlceras del paladar blando, gingivitis
ulceronecrótica, peritonitis secundaria

propióríibacténüm •• i'"'' •'

Abscesos, infecciones de heridas, adenitis, sepsis

Reptócoccus

Abscesos pulmonares, infecciones respiratorias, úlceras por decúbito, peritonitis, infecciones abdominales

pepfosírepfqcpccws .
úlceras por decúbito, infecciones por mordeduras humanas, sinusitis, osteomielitis, peritonitis, infecciones
abdominales, infecciones de las vías respiratorias

Infecciones por mordeduras humanas, infecciones bucodentales, infecciones de heridas posquirúrgicas. infecciones
de partes blandas

Infecciones urinarias, neumonía por aspiración, sinusitis, abscesos de cerebro, abscesos hepáticos, pileflebitis.
colangitis. infecciones abdominales, tromboflebitis séptica, aborto séptico

gar al mediastino. Las mediastinitis por anaero­
bios pueden ser también secundarias a perfora­
ciones del esófago por cuerpos extraños, dilata­
ciones terapéuticas, cáncer o la ruptura espontá­
nea (síndrome de Boerhaave). La terapéutica de
la mediastinitis es médico-quirúrgica. Aunque la
penicilina ü ofrece adecuada cobertura para los
anaerobios de la cavidad bucal, especies del gé­
nero Prevotella y Porphyrom onas son frecuente­
mente resistentes a la penicilina. En casos donde
se sospechen esas bacterias debe considerarse el
uso de metronidazol, clindamicina, penicilinas
con inhibidores de la betalactamasa, imipenem o
meropenem. Debe tenerse en cuenta la naturale­
za polimicrobiana de estas infecciones y ampliar
la cobertura para enterobacterias.
Infecciones de piel y partes blandas
Los bacterias anaerobias que colonizan la piel nor­
mal son mayoritariamente especies de Propioni-
bacterium spp y Peptostreptococcus spp. En la piel
del periné pueden encontrarse bacterias anaerobias
que forman parte de la biota normal del colon o la
vagina {Bacteroides fragilis, Lactobacilltis).
Las infecciones de piel qíie involucran bacte­
rias anaerobias pueden tener importancia cosm é­
tica (acné por Propionibacíeriiwi acnés) o de pro­
nóstico mortal (celulitis-fascitis por infecciones
clostrídicas o no clostrídicas). Una descripción
de las infecciones de p iel y partes blandas que
involucran anaerobios puede encontrarse en otros
capítulos de este libro (ver el capítulo Infeccio­
nes de la piel y partes blandas).
456 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
Estas infecciones pueden limitarse al tejido ce­
lular subcutáneo adyacente a un sitio de mucosa
expuesta (orificio de traqucostomia» tejido adya­
cente a una gastrostomía o colostomfa) o com­
prometer planos profundos con formación de abs­
cesos.
En ocasiones el proceso infeccioso diseca los
planos anatómicos con compromiso de la fascias
y recesos anatómicos (infecciones del pie diabé­
tico, úlceras por decúbito, quemaduras graves).
Las formas más profundas pueden afectar el mús­
culo y producir miositis y mionecrosis.
Existen poblaciones especiales con mayor sus­
ceptibilidad a las infecciones de piel y partes blan­
das por bacterias anaerobias. En los pacientes
diabéticos la infección distal de los miembros in­
feriores («pie diabético») frecuentemente involu­
cra bacterias anaerobias com o parte de una ñora
mixta. La infección inicial de las partes blandas
(celulitis) puede extenderse al hueso (osteom ie­
litis) y evolucionar a la cronicidad. El manejo
clínico del cuadro requiere desbridamiento qui­
rúrgico de los tejidos desvitalizados, compensa­
ción del cuadro metabólico y antibioticoterapia
de amplio espectro.
La gangrena de Foumier es una forma clínica
de fascitis necrotizante tipo 1 (producida por
anaerobios facultativos y B .fra g ilis ) que gene­
ralmente se extiende desde la región ano-rectal
hacia el periné, escroto y eventualmente la pared
abdominal. El manejo terapéutico es clínico-qui-
rúrgico lo que incluye un agresivo desbridamiento
del tejido necrótico y en ocasiones la colostomía
(ver el capítulo Infecciones perineales).
Infecciones del sistema nervioso central
Las bacterias anaerobias pueden afectar diver­
sas estructuras anatómicas del sistema nervioso
central y provocar abscesos de cerebro, abscesos
subdurales y con menos frecuencia abscesos
epidurales y meningitis.
Los mecanismos de invasión de las bacterias
al sistema nervioso ocurren por la extensión de
fo co s in fe c c io so s c o n tig u o s, la ex p o sició n
postraumática o posquirúrgica y la vía hemática.
La patogenia más frecuente de los abscesos de
cerebro es la extensión de una infección crónica
de una estructura anatómica adyacente com o la
otitis crónica, m astoiditis, sinusitis, infección
dentaria y procesos supurativos de la orofaringe.
Las infecciones del oído medio pueden extender­
se al lóbulo parietal y las de la apófisis mastoidea
al cerebelo, mientras que las infecciones de los
senos frontales pueden afectar al lóbulo frontal.
Los focos sépticos pulmonares (abscesos de pul­
món, bronquiectasias o empiemas) y las bacte­
rias que producen endocarditis en general llegan
al cerebro por vía hemática. En este último caso
los abscesos pueden ser únicos o múltiples. Se
ha reconocido que las cardiopatías congénitas
cianóticas son un factor predisponente para el
desarrollo de abscesos de cerebro. Hasta en el 20
% de los casos es posible que no se identifique el
foco primario (absceso criptogénico). Las bacte­
rias aisladas conesponden en general a una flora
mixta de anaerobios (cocos y bacilos), en aso­
ciación con cocos aerobios grampositivos y ente-
robacterias. Los anaerobios que se aíslan con
mayor frecuencia (70 % de los casos) son espe­
cies de Streptococcus aerobios, microaerófilos o
anaerobios. En los abscesos que complican las
infecciones respiratorias y odontógenas se aso­
cian esp ecies de P revotella, Porphyrom onas,
B a c te r o id e s , F u s o b a c te r iu m y P e p to s tr e p ’
íococcus.
El proceso de formación de un absceso de ce­
rebro atraviesa cuatro etapas evolutivas que fue­
ron definidas en modelos experimentales de in­
fección: cerebritis temprana (días 1 a 4), cerebritis
tardía (días 4 a 9), formación de cápsula tempra­
na (días 10 a 13), formación de cápsula tardía (a
partir del día 14 del inóculo).
Las manifestaciones clínicas consisten en hiper­
tensión endocraneana, originada por el edema
perilesional, y la topografía de acuerdo con el
lugar donde asienta la lesión. Éstas incluyen ce­
falea, alteración del nivel de conciencia, convul­
siones, náuseas, vómitos, bradicardia, hiperten­
sión arterial, trastornos sensitivos y sensoriales,
paresias y parálisis. Es de notar que se observa
fiebre en sólo el 50 % de los pacientes. Los abs­
cesos de cerebelo se presentan con ataxia, nistag-
mus, vómitos y dismetría.
El diagnóstico de los abscesos del sistema ner­
vioso central se apoya en su visualización por to-
mografía computarizada o por resonancia mag­
nética. Ambos procedimientos diagnósticos son
 C apítulo 50 - Infecciones por bacterias anaerobias
r-,
C.:
también de utilidad para evaluar la respuesta al
iraiamiento y las complicaciones (progresión de
l:-. la lesión, hemorragias, ruptura en el espacio ven-
iricular y otras).
El tratamiento de los abscesos del sistema ner­
vioso central, tales como los abscesos de cere­
bro, cerebelo, subdurales o epidurales, incluye
medidas especiales de sostén para controlar la
hipertensión endocraneana, antimicrobianos y a
veces la cirugía. El drenaje de los abscesos es
esencial para establecer el diagnóstico microbio-
lógico y controlar la presión endocraneana. La
aspiración del contenido del absceso puedo guiar­
se por tomografía computarizada o por resonan­
cia magnética.
El abordaje terapéutico de los abscesos de ce­
rebro es médico-quirúrgico. En los pacientes que
desarrollan un absceso por contigüidad a una in­
fección del oído medio o de los senos paranasales
es imprescindible evacuar quirúrgicamente el fo­
co infeccioso mastoideo o de los senos paranasa­
les. En la etapa temprana de cerebritis el trata­
miento consiste en intervenciones para reducir
la presión endocraneana y el uso de antim i­
crobianos. En las etapas tardías, que se identifi­
can por la formación de cápsula en los estudios
por imágenes, puede ser necesario el tratamiento
quirúrgico a cielo abierto o punciones estereotá-
xicas para evacuar el contenido del absceso. En
el caso de los abscesos múltiples, el tratamiento
es inicialmente médico y eventualmente quirúr­
gico para aquellos abscesos de mayor tamaño.
Como regla práctica, se prefiere el tratamiento
médico de las cerebritis y los abscesos con cáp­
sula mayor de 2,5 cm; y el tratamiento quirúrgi­
co para aquellos abscesos mayores de 2,5 cm o
con lenta resolución luego del tratamiento antimi­
crobiano.
La antibioticoterapia empírica debe orientarse
según el foco primario. La penicilina G es activa
sobre los anaerobios de la boca. Cuando se sos­
pecha la presencia de B a ctero id es fr a g ilis o
Prevotella spp debe considerarse el uso de me-
ironidazol o cloranfenicol. Por la naturaleza mixta
de los microorganismos que frecuentemente se
aíslan de los abscesos del SNC se recomienda
í: que el esquema empírico inicial incluya una cefa-
losporina de tercera generación (cefotaxima o
ceftriaxona). Si se aísla Pseudom onas sp (otitis
□ 457
crónica, posquirúrgicos) es preferible ceftazidima
o cefepima. En los casos secundarios a un trau­
matismo o cirugía es recomendable incluir vaneo*
micina en el esquema por la posibilidad de Sta-
phylococcus aureus MR u otros cocos grampo-
sitivos resistentes hospitalarios.
Las meningitis por bacterias anaerobias son
poco frecuentes y secundarias a una infección
pulmonar o a la infección del catéter de deriva­
ción ventricular. En este último caso se pueden
aislar bacterias anaerobias residentes en la piel
{P. acnés) o anaerobios de origen entérico en el
caso de que el catéter de derivación ventrículo-
peritoneal haya perforado el tubo digestivo {Bac-
teroides fra g ilis). Meningitis y abscesos de cere­
bro por Clostridium perfringes pueden ocurrir en
casos de traumatismo de cráneo o com o compli­
cación neuroquirúrgica.
Infecciones pleuropulmonares
Las infecciones pleuropulmonares primitivas
por anaerobios se desarrollan debido a la aspira­
ción de secreciones orofaríngeas, de contenido
gástrico en pacientes con trastornos del sensorio
o por alteraciones en el reflejo de la deglución.
El alcoholismo, la anestesia general, los acciden­
tes cerebrovasculares con pérdida de la concien­
cia, las convulsiones y el abuso de psicofármacos c
son habitualmente los factores predisponentes.
Estas infecciones también pueden complicar los
c
tumores endobronquiales, cuerpos extraños o (
como extensión de procesos sépticos infradiafrag-
máticos.
La enfermedad periodontal o el mal estado den­
tario incrementan el riesgo de infecciones pul­
monares por anaerobios. El material bucofaríngeo
que llega al pulmón por aspiración puede origi­
nar una neumonitis, una neumonía necrotizante
o un absceso de pulmón con o sin empiema. La
orientación del árbol bronquial en posición supina
determina que el material aspirado llegue con
mayor frecuencia a los segmentos posteriores del
lóbulo superior y al apical o posterior del lóbulo
inferior del pulmón derecho. Las infecciones son
en general polimicrobianas por aerobios y anae­
robios provenientes de la flora orofaringea Las
bacterias anaerobias se identifican en el 90 % de
los abscesos de pulmón y en la mitad de los m is­
mos son los únicos agentes aislados. Estos últi­
 o
458 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
m
mos incluyen especies de Prevotella, Porphy-
romanas, Fusobacterium y Peptostreptococcus.
La neumonía necrotizante, debida a un episo­
m dio aspirativo, es un cuadro agudo que puede aso­
ciarse con insuficiencia respiratoria y evolucio­
nar en rápida progresión hacia la «gangrena
pulmonar». El absceso de pulmón se desarrolla
luego de la necrosis del parénquima que deter­
mina la formación de una o más cavidades. Se
presenta clínicamente en forma subaguda con 2
I» a 3 semanas de evolución de un síndrome febril,
tos con expectoración fétida, mucopurulenta o
I» hemoptoica y dolor pleurítico. En ocasiones los
pacientes pueden experimentar una vómica de
material necrótico y purulento al evacuar el con­
tenido del absceso en un bronquio mayor, lo que
determina la formación de un nivel líquido en los
# estudios radiológicos. Un tercio de los abscesos
de pulmón se extiende a la pleura lo que produce
un empiema con o sin formación de una fístula
broncopleural.
••
El diagnóstico de absceso de pulmón se reali­
# za en base a la existencia de un factor predispo­
nente como la aspiración de material bucofarín-
<• geo, los síntomas respiratorios, el olor pútrido de
las secreciones respiratorias y los estudios por
imágenes. En pacientes sin antecedentes de aspi­
ración, ni enfermedad gingival o inmunode-
fíciencias, debe sospecharse una obstrucción del
# árbol bronquial provocada por algún cuerpo ex­
traño aspirado, neoplasias, bronquiectasias o mal­
(• formaciones de la vía aérea. Los exámenes de
esputo coloreados con la técnica de Gram mues­
tran leucocitos polimorfonucleares y una flora
polimicrobiana que es identificada en los culti­
#
vos en aerobiosis como biota habitual de la boca.
# Las muestras obtenidas de líquido pleural por
toracocentesis muestran las mismas característi­
# cas y los resultados de los cultivos en anaerobiosis
son altamente específicos porque evitan la con­
# taminación de la muestra con los microorga­
nismos del tracto respiratorio superior.
#
El tratamiento se realiza con clindamicina, 300
a 600 mg cada 6 horas por vía oral o parenteral o
metronidazol, 500 mg IV cada 6 horas más penici­
« lina G, 3 millones de UI por vía IV cada 4 a 6 ho­
ras. La amoxicilina-ácido clavulánico (lg /1 25 mg)
« cada 8 horas también ha demostrado adecuada
eficacia terapéutica. Frecuentemente los pacien­
#
#
tes necesitan un curso de tratamiento de 6 a 8
semanas. Los pacientes que no respondan a los
antimicrobianos pueden necesitar de la broncos-
copia para drenar el absceso o descartar un pro­
ceso obstructivo. La kinesiterapia respiratoria y
el drenaje postural son importantes para elimi­
nar las secreciones del árbol respiratorio.
Vaginosis bacteriana
Es una alteración de la biota normal del tracto
genital femenino inferior. Estudios microbioló-
gicos de las pacientes con esta afección mues­
tran un desplazamiento de la biota vaginal nor­
mal donde predominan Lacíobacillus sp hacia una
alta concentración de microorganismos patógenos
aerobios y anaerobios como Garcinerella vagh
nalis, Prevoiella spp y M obiluncus spp El cua­
dro clínico se caracteriza por flujo vaginal malo­
liente, pH alcalino y la presencia de células ca­
racterísticas denominadas «células guía». Éstas
son células del epitelio vaginal de aspecto granu­
lar, debido a la adherencia de gran número de
G. vaginaliSy que se evidencian en los extendi­
dos de flujo vaginal coloreado con la tinción de
Gram. Además, se observan bacterias pleomór-
ficas gramnegativas, leucocitos polimorfonu­
cleares y escasos lactobacilos en un extendido
de flujo vaginal. La vaginosis bacteriana puede
alterar la homeostasis de la inmunidad en la mu­
cosa genital lo que favorece el ascenso de bacte­
rias al tracto genital superior y el desarrollo de la
enfermedad pelviana inflam atoria (EPI). La
vaginosis bacteriana se asocia frecuentemente con
la EPI y el parto prematuro.
Enfermedad pelviana Inflamatoria
Es la infección de las trompas de Falopio
(salpingitis) y del endometrio (endometritis). La
etiología es polimicrobiana e incluye agentes de
transm isión sexual {N eisseria gonorrh o ea e,
C hlam ydia trachom atis, M ycoplasm a hominis,
U reaplasma urealyticum ) y también los agentes
etiológicos de la vaginosis bacteriana. La impor­
tancia de los anaerobios en esta entidad ha sido
motivo de controversia, sin embargo, las bacte­
rias anaerobias se aíslan entre el 13% y 78% de
las mujeres con criterios clínicos definidos de
EPI. Se ha especulado que esta amplia variación
en la identificación de anaerobios en la EPI po­
 C apitulo 50 - Infecciones por bacterias anaerobias
dría obedecer a factores étnicos de la población
estudiada. Las diferencias podrían obedecer a la
metodología de investigación utilizada en los di­
versos estudios. Los géneros de anaerobios ais­
lados con mayor frecuencia en mujeres con EPI
incluyen Bacteroides fra g ilis, Prevotella spp y
pepiosíreptococcus spp. La patogenia de las bac­
terias anaerobias en la EPI se ha demostrado en
modelos experimentales. Las bacterias anaerobias
del tracto genital femenino inferior producen una
variedad de enzimas mucolíticas, como muci-
nasas y sialidasas con capacidad para afectar el
moco cervical. La exéresis quirúrgica de trom­
pas de Falopio con infección por Bacteroides
fragilis muestran en el examen histopatológico
el daño de la delicada estructura ciliar de este
órgano. Otros factores que intervienen en la pato­
genia de la EPI son la instrumentación del tracto
genital durante procedim ientos diagnósticos
(histerosalpingografía), terapéuticos (curetaje),
iatrogénicos (aborto séptico) o el uso de disposi­
tivos intrauterinos (DIU). Las características clí­
nicas, complicaciones, diagnóstico y tratamien­
to de la EPI se tratan en otra parte de este libro.
Se debe enfatizar en que la cobertura de bacte­
rias anaerobias en la EPI es de particular impor­
tancia en los abscesos tubo-ováricos y en las
mujeres con infección por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (HIV). En los casos que re­
quieren hospitalización el tratamiento parenteral
se realiza con ceftriaxona, 1 a 2 g IV cada 12
horas más metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas
y doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral.
En los pacientes ambulatorios puede indicarse un
régimen oral que ofrece la misma cobertura so­
bre los agentes etiológicos de la EPI que es la
combinación de ciprofloxacina con metronidazol.
Aborto séptico
Las infecciones ginecológicas posaborto son
consecuencia de la evacuación incompleta del
Utero gestante y el traum atism o secundario a las
maniobras abortivas. Los agentes etiológicos in­
cluyen microorganismos aerobios facultativos
(enterobacterias) y anaerobios que forman parte
de la biota normal de la vagina. Las pacientes
con aborto séptico se presentan con fiebre, taqui­
cardia y taquipnea dentro de los primeros cuatro
días del aborto. Otros síntomas asociados inclu­
D 459
yen dolor abdominal, desorientación y flujo
vaginal hematopurulento.
El aborto séptico asociado con infecciones por
C lostridiiw i perfringens se presenta con la clási­
ca tríada de coluria, ictericia y color bronceado
de la piel que oculta la palidez secundaria a la
hemólisis intravascular inducida por las toxinas
de C. perfringens. Este cuadro clínico es también
conocido como síndrome de Mondor y con fre­
cuencia se presenta con insuficiencia renal y
shock. El laboratorio muestra leucocitosis o
leucopenia, plaquetopenia, anemia, aumento de
la bilirrubina indirecta y cifras elevadas de urea
y creatinina. La ultrasonografía es de utilidad para
confirmar la presencia de restos ovulares y pla-
centarios. La forma más grave del aborto séptico
es la gangrena uterina o mionecrosis del útero, la
cual generalmente se diagnostica durante la ci­
rugía exploratoria en aquellas pacientes que no
respondieron a un tratamiento inicial de soporte
hemodinámico, diálisis y antibioticoterapia. Du­
rante la exploración quirúrgica pueden recono­
cerse perforaciones de la pared del útero, colon y
vejiga provocadas por la maniobra abortiva.
El aborto séptico es una emergencia infecto-
lógica y las pacientes con sospecha de mionecro­
sis uterina deben ser evaluadas por cirujanos con
experiencia en el manejo quirúrgico de esta afec­
ción. El tratamiento médico incluye medidas de
sostén hemodinámico, eventualmente diálisis y
altas dosis de penicilina G, 3 a 4 millones de UI
por vía IV cada 4 horas, o clindamicina, 900 mg
IV cada 8 horas o metronidazol, 500 mg IV cada
8 horas más una cefalosporina de tercera genera­
ción (ceftriaxona o cefotaxima), o imipenem-
cilastatina, 500 a 1000 mg IV cada 6 horas o
levofloxacina, 500 mg IV cada 24 horas más
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. También
debe administrarse la profilaxis antitetánica.
Infecciones Intraabdomipales
Las infecciones intr^ábdominales asociadas con
bacterias anaerobias incluyen las peritonitis se­
cundarias a perforación del intestino, apendicitis,
diverticulitis y abscesos viscerales o intraperi-
toneales. Los anaerobios asociados con las infec­
ciones intraabdominales son parle de la flora in­
testinal y la concentración de bacterias anaerobias
en relación con las bacterias aerobias facultati­
460 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
vas varía en diferentes segmentos del tubo diges-
tivo(1.000; 1 a 10.000: 1). La mayor concentra­
ción de anaerobios se observa en el colon y co­
rresponde a especies de Bacteroides, Clostridium,
F usobacterium y Eubacterium. En la mayoría de
las infecciones intraabdominales se observa una
flora mixta compuesta de enterobacterias, anaero­
bios y enterococos. Una infección característica
de pacientes diabéticos del sexo masculino es la
colecistitis enfisematosa. Ésta, se caracteriza por
la formación de gas en la vesícula biliar. La pre­
sentación clínica es similar a una colecistitis agu­
da con fiebre, dolor en hipocondrio derecho y
vómitos, pero puede evolucionar a la gangrena y
perforación de la vesícula. Se observan cálculos
vesiculares en el 50 % de los casos. La infección
es polimicrobiana e involucra bacterias aerobias
facultativas y anaerobias. El diagnóstico se rea­
liza teniendo en cuenta los factores predisponen­
tes, la presencia de gas documentado por ecogra­
fía o tomografía computarizada y los hallazgos
intraoperatorios. Para una adecuada selección de
los antibióticos es preciso establecer si el comien­
zo de estas infecciones fue en el medio intrahos-
pitalarío o en la comunidad. Las infecciones se­
cundarias en pacientes internados se asocian con
gérmenes intrahospitalaríos que colonizan el tubo
digestivo dentro de las 48 horas de la admisión
B ib lio g ra fía -------------------------------
Ausina Ruiz V, Moreno Guillén S. Tratado SEIM C de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1* ed.
Editorial Médica Panamericana, Buenos Aíres. 2006.
Jousimies H, Summanen P. Microbiology terminology
update; Clinically significant anaerobic Gram positive and
Gram negative bacteria (exciuding spirochetes).CIO
1999; 29:724-7.
del paciente. En este caso, la selección de anti­
bióticos se realiza según los aislamientos predo­
minantes en la institución. En el caso de las in­
fecciones adquiridas en la comunidad las opcio­
nes terapéuticas se basarán en los resultados de
los estudios bacteriológicos y el antibiograma.
Los esquemas deben tener en cuenta los gérme­
nes anaerobios, los bacilos aerobios gramnega-
tivos y en especial los enterococos. Son útiles las
asociaciones de piperacilina-tazobactam más me-
tronidazol y eventualmente gentamicina o amika-
cina. Otros antimicrobianos a tener en cuenta son
ciprofloxacina, levofloxacina, imipenem, mero-
penem, ceftriaxona y otros de acuerdo con la res­
puesta terapéutica y los hallazgos bacteriológicos.
PROFILAXIS
La principal medida de prevención de las in­
fecciones por anaerobios es evitar todas, las si­
tuaciones que lleven a la disminución del poten­
cial de oxidorreducción de los tejidos. Esto se
logra mediante la limpieza adecuada de las heri­
das, la elim inación de los espacios muertos y
cuerpos extraños, y la utilización de agentes ger­
micidas y antimicrobianos que eviten la introduc­
ción de estos microorganismos en los diferentes
tejidos.
Manden GL, Bennett JE. Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6a ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Solomkln JS, et al. Guidelines for the selection of anti-
infective agents for complicated intra-abdominal
infeaions. CID 2003:37(15 October). 997-1005.
 Cólera
Ornar J. Palmieri
d e f in ic ió n
£1 cólera es una enferm edad transm isible
endemoepidémica, producida por el vibrión co­
lérico o Vibrio cholerae. Provoca un padecimien­
to agudo, caracterizado por vóm itos y diarrea
incoercible, con aspecto de «agua de arroz», que
puede llevar a la deshidratación, al shock hipo-
volémico y a veces a la muerte en pocas horas.
ETIOLOGÍA
El agente etiológico del cólera es Vibrio chole­
rae, un bacilo curvo gramnegativo, aerobio, con
aspecto de coma, de unos 2 )im de longitud por
0,6 ^im de diámetro, con un flagelo polar que le
confiere movilidad. El microorganismo crece en
abundancia en medios alcalinos. Existen más de
90 serogrupos, pero sólo Vibrio cholerae 01 cau­
sa las epidemias de cólera. Incluye dos biotipos;
el clásico y la variante El Ton Dentro de cada
uno de ellos hay tres serotipos: Inaba, Ogawa e
Hikojima. La infección provoca el aumento del
título de anticuerpos aglutinantes, vibriocidas y
antitóxicos, que confieren mayor resistencia a la
reinfección.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección se produce por vía oral y su fuen­
te es el agua y los alimentos contaminados. Como
ocurre con otras infecciones hídricas, ésta adquie­
re un carácter explosivo, en contra de las infec­
ciones interhumanas que son de menor y más len­
ta difusión. La materia fecal de los enfermos o
portadores produce la contaminación del agua y
los alimentos. Las moscas y otros insectos de
hábitos coprófagos también pueden actuar como
medio de transporte del vibrión colérico.
El principal reservorio natural es el hombre,
aunque se sugiere la existencia de otros reser-
vorios. Las migraciones siempre van asociadas t
con la propagación del cólera, lo cual tiene espe­
cial importancia en la actualidad, en que los me­ <;
dios de transporte son tan rápidos.
(
PATOGENIA c
La bacteria ingresa en el organismo con el agua t
o los alimentos, y encuentra su primera y eficaz
barrera en el contenido gástrico; es sensible en <
extremo al medio ácido. Si sortea esta barrera,
coloniza el epitelio de revestimiento del intesti­
no delgado. A llí secreta una exotoxina que esti­
mula la secreción activa de cloruro a ese nivel y
provoca una pérdida intensa de líquido alcalino,
rico en bilis, que es un medio ideal para el desa­
rrollo del vibrión. E sta^terotoxina colérica ac­
tiva ia adenilciclasa ligada a la membrana de las
células epiteliales de revestimiento, con el con­
siguiente aumento del monofosfato cíclico de
adenosina intracelular (AMPc) que provoca la
pérdida profusa de agua y electrólitos. El micro­
organismo nunca forma colonias en otros tejidos
del organismo.
T T
462 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
(I
'4»
ANATOMIA PATOLOGICA
«I Vibrio cholerae no invade ni lesiona la mucosa
intestinal. M ediante técnicas de inmunofluo>
«» rescencia se ha demostrado que no invade más
allá del ribete en cepillo del epitelio. La lámina
(b propia de la mucosa se presenta congestiva y con
'4k un infiltrado inflamatorio mononuclear modera­
do. A veces se observa hiperplasia de las células
linfoides de las placas de Peyer, de los ganglios
linfáticos mesentéricos y del bazo. En ios casos
'DI mortales pueden evidenciarse las consecuencias
del shock hipovolémico y del desequilibrio hidro-
>1^
electrolítico: edema pulmonar con membranas
hialinas» engrosamiento de los tabiques alveo­
lares, necrosis tubular renal o necrosis miocárdica
t» focal. Como complicación puede hallarse bron-
coneumonía terminal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro clínico del cólera es muy amplio;
abarca desde casos asintomáticos hasta formas
clínicas graves con shock hipovolémico, coma y
muerte en pocas horas si no se realiza el trata­
miento adecuando. Entre estos dos extremos hay
toda una gama de gradaciones con formas clíni­
cas leves y moderadas.
Luego de un corto período de incubación, que
oscila entre 12 horas y hasta no más de 5 días, en
# general 2 a 3 días, se presentan en forma súbita
vómitos, y diarrea acuosa y abundante. La dia­
rrea es la manifestación clínica más importante
de esta enfermedad.
«
El primer síntoma suele ser el aumento del
peristaltismo intestinal que el paciente percibe
como ruidos hidroaéreos, siguen después, las pri­
meras deposiciones blandas, con las característi­
cas de cualquier diarrea. Luego de varias eva­
cuaciones las heces toman el típico aspecto de
«agua de arroz» y son prácticamente inodoras.
>•
No hay pujos ni tenesmo rectal. El dolor abdo­
minal, de tipo cólico y localizado en la región
umbilical, es de poca intensidad y se observa en
# el 50% de los casos. Todos los signos y síntomas
se deben a la depleción hidroelectrolítica de los
41 espacios iniravascular y extracelular del organis­
mo, por pérdida intestinal de líquidos. Estos sig ­
m
nos y síntomas se alivian con rapidez luego de
un adecuado tratamiento de reposición: sólo per*
sisten las deposiciones diarreicas. Los vómitos!
que a veces se producen en las primeras horas
desde el inicio del cuadro clínico, dificultan \i
rehidratación por vía oral.
Otros síntomas relacionados con las pérdidas
son oliguria, hipotensión, mialgias, sed y com­
promiso de la conciencia. Puede producirse hipo^
glucemia, sobre todo en los niños, acompañada
por convulsiones e inconsciencia. También pue­
de observarse hipopotasemia que condiciona íleo,
debilidad muscular y arritmias cardíacas. El au-j
mentó de la temperatura corporal es raro; por ei
contrario, suele haber hipotermia más marcada-
en las extremidades. En su forma clínica gravej
el cólera es una de las enfermedades más rápida­
mente fatales que afectan al hombre. En esta for­
ma clínica de la enfermedad, desde la primera
deposición líquida hasta el estado de shock se
llega en 2 o 3 horas, y la muerte sobreviene en un
plazo variable de pocas horas a 2 o 3 días.
La pérdida de líquidos por el intestino puede
ser de un litro por hora, de lo que se deduce la
importancia de una reposición rápida y eficaz.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico sólo es posible en los
períodos epidémicos y cuando la forma clínica!
es moderada o grave. Las formas leves pueden
confundirse con diarreas de otra etiología.
Los exámenes bacteriológicos son imprescin-1
dibles para el diagnóstico de certeza. Las mués- ¡
tras de materia fecal se recogen preferentemente:
dentro de las 24 horas de comenzada la diarrea y ¡
antes de la administración de los antimicrobianos.
Las muestras del hisopado rectal son útiles al ini­
cio de la enfermedad, aunque en este caso es pre­
ferible hacer el estudio de las heces. En los suje­
tos convalecientes o asintomáticos la técnica del
hisopado es poco adecuada. En estas personas e s !
conveniente la administración de un laxante,
sulfato de magnesio o manitol, lo cual facilita e l ;
hallazgo del vibrión en individuos que lo excretan
en pequeñas cantidades. También es posible re­
cuperar el microorganismo de los vómitos que
suelen presentarse al comienzo de la enfermedad.
Las muestras se cultivan de inmediato o se colo­
can en medios de transporte adecuados. Si lie-

gan al laboratorio antes de las 48 horas, no re­
quieren refrigeración. Las materias fecales líqui­
das se examinan en fresco con un microscopio
de campo oscuro o de contraste de fase, que per-
: Píite visualizar tamaño, forma y motilidad carac­
terísticos de los vibriones, y con coloración de
Gram, que muestra Vibrio cholerae com o un pe­
queño bacilo gramnegativo en forma de «coma»
con un único flagelo polar. En el frotis fecal en
■ general los leucocitos están ausentes, debido a
que esta enfermedad es causada por una toxina y
no hay inflamación de la mucosa intestinal. Si
bien esto es un hallazgo frecuente, no es cons­
tante. Además del examen directo, las muestras
deben cultivarse. Se utilizan distintos medios:
; agar sangre, agua peptonada alcalina y agar
l' liosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS).
' f Las colonias obtenidas se someten a la prueba de
; ■ la citocromooxidasa, una reacción fuertemente
positiva en todas las especies de Vibrio, a dife-
i’^ rencia de los microorganismos de la familia Ente-
!f robacteriaceae, que son oxidasa negativos. Las
í- colonias oxidasa positivas son sometidas a la
aglutinación con antisuero 01 polivalente, cuya
positividad es una fuerte presunción de estar fren­
te a Vibrio cholerae 0 1. La identificación defini­
tiva se realiza con pruebas bioquímicas, indis­
pensables en áreas no endémicas o en países don­
de el cólera es raro.
Existen distintos métodos de diagnóstico rápi­
do realizados con materia fecal, como el empleo
de anticuerpos fluorescentes contra V. cholerae;
un método inmunoenzimático (ELISA) que de­
tecta pequeñas cantidades de enterotoxina colé­
rica, y una prueba de coaglutinación que utiliza
un anticuerpo monoclonal contra V. cholerae 01
adsorbido a S. aureus muertos por calor. Tam­
bién es posible hacer un diagnóstico retrospecti­
vo cuando el dosaje de los anticuerpos vibriocidas
o antitóxicos en el suero sanguíneo de los pacien­
tes; la primera muestra se toma al inicio de la
enfermedad y la segunda 15 días después.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la actualidad, en toda América el cólera se
incluye en el diagnóstico diferencial de todos los
I pacientes con diarrea. Otros microorganismos
también pueden ser causa de diarrea com o
C apítulo 51 - Cólera □ 463
E scherichia coli, Shigella, S a ln w n ella , Cam-
p ylo b a cter fe tu s, C .je jitn i, Yersinia enteroco'
Utico, Vibrio porahaem oliticus, BaciUtis cereus,
Clostridium perfringens, C. bom linum , Staphy-
lococciis aureus, d o sfrid iu m difficUe, Rotavirus,
virus tipo N orw aik, C andida, Isospora belii,
Cryptosporidium, Eiuamoeba histolytica, Giardia
lam blia, Balanfidium coli, Slrongyloides sterco-
ralis, Trichinella spiralis y otros. También hay
que tener en cuenta distintas causas de diarrea,
com o colitis ulcerosa inespecífica, colitis granu-
lomatosa inespecífica, pelagra, enfermedad de
W hipple, tirotoxicosis, síndrome carcinoide y
otras.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más graves del cólera son
la insuficiencia renal secundaria a la hipoperfu-
sión, con necrosis tubular aguda, y los proble­
mas del aparato respiratorio ocasionados por la
aspiración del vómito.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la precocidad y efec­
tividad del tratamiento de rehidratación. En con­
diciones ideales la mortalidad es menor del \% .
Al comienzo de las epidemias la mortalidad pue­
de ser mucho mayor, hasta tanto se disponga de
los medios para atender a los pacientes en forma
oportuna.
TRATAMIENTO
Lo más importante en el tratamiento del cólera
es la sustitución rápida y adecuada de las pérdi­
das gastrointestinales de líquidos y electrólitos.
En la mayoría de los p a c i^ íe s la rehidratación
oral da buen resultado. ^ sobreviene el estado
de shock o los vómitos impiden la ingestión oral,
es imprescindible la reposición intravenosa, que
no se suspenderá hastó estar seguro de que el
paciente pueda equilibrar sus pérdidas con la in­
gestión de la solución rehidratante. Los antimi­
crobianos en el tratamiento del cólera acortan la
duración de la diarrea, disminuyen su volumen,
reducen la expoliación hidroelectrolítica y acor­
tan el período durante el cual se excreta Vibrio
464 □ Tercera parte • Infecciones bacterianas
cholerae. Deberán administrarse por vía oral tan
pronto com o cesen los vómitos, por lo general a
las pocas horas de comenzada la rehldratación.
La vía parenteral no proporciona ventaja alguna.
Para la rehidratación oral se utilizan los sobres
SRO (sales de rehidratación oral), que se disuel­
ven en 1 litro de agua y contienen: 3,5 g de clo ­
ruro de sodio, 20 g de glucosa o 40 g de sacaro­
sa, 2,5 g de bicarbonato de sodio y 1,5 g cloruro
de potasio. Si no se consigue una rehidratación
oral adecuada o el paciente entra en estado de
shock, se indicará el tratamiento intravenoso. Para
la rehidratación por vía venosa, en una vena peri­
férica se colocará una aguja calibre 18 que per-
mita administrar con rapidez el volumen reque­
rido, que en los primeros 10 a 15 minutos puede
llegar a ser de 1 litro. Se utilizará la solución de
Ringer lactato alternando con solución fisiológi­
ca. Si sobreviene hipoglucemia, complicación fre­
cuente en el niño, hiponatremia o hipematremia,
e hipopotasemia, se corregirán con la mayor cele­
ridad. Los antimicrobianos a utilizar en los adul­
tos son tetraciclina, 1 comprimido de 250 mg cada
6 horas durante 3 a 5 día, o doxiciclina, 300 mg en
una sola dosis, o SMX 800 mg/TMP 160 mg, 1
comprimido cada 12 horas durante 3 días, o furazo-
lidona, 1 comprimido de 100 mg cada 6 horas du­
rante 3 días, o norfloxacina, 800 mg en una sola
dosis. En los niños: furazolidona, 5 mg/kg/día en
B ibliografía----------------------------------------------------
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
ed. OPS. Washington. 2001.
Mensa J, et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 18*
ed. Elsevier Masson. Barcelona. 2008.
Organización Panamericana de la Salud. Manual de
tratado de la diarrea. N® 13. Washington. C.D. 1987.
4 tomas diarias durante 3 días, o SM X 40 mg/
TMP 8 mg/kg/día, en 2 lomas diarias, durante 3
días, o eritromicina, 50 mg/kg/día en 4 tomas día-
rias durante 3 día. En mujeres embarazadas:
ampicilina, 1 comprimido de 250 mg cada 6 ho­
ras durante 5 días, o furazolidona, l comprimido
de 100 mg cada 6 horas durante 3 días.
PROFILAXIS
La protección más segura contra el cólera es la
higiene cuidadosa. Es importante aislar y tratar a
los enfermos y portadores, e interrumpir las vías
de transmisión. El agua de consumo deberá ser
hervida o clorada con dos gotas de lavandina con
centrada por cada litro; en este último caso se la
deja 30 minutos antes consumirla. Los alimentos
se lavan con cuidado con agua clorada, pero es
mejor hervirlos. Las excretas deben tener un tra­
tamiento adecuado y no se las usará como abono
de suelos. Las vacunas actuales no son aconseja
bles, porque no protegen en forma eficaz y ade­
más pueden dar una falsa sensación de seguridad
que lleve a descuidar los cuidados higiénicos. Las
posibles indicaciones de la vacuna anticolérica'
incluyen a los viajeros y en áreas de alta endemia
(ver capítulo de Inmunoprofilaxis).
La quimioprofilaxis tampoco ha demostrado ser
eficaz.
Siqueira Batista R. et al. Medicina Tropical. 1* ed. Editora
Cultura Médica. Brasil. 2001.
WHO. Guidelines for cholera control, 1990.
WHO. Recent advances in cholera research: Memorándum
from a WHO meeting. Bull WHO 1985; 63: 841-849.

Fiebre tifoidea y otras salmonelosis
Ornar J. Palmieri
y f ie b r e
t if o id e a
: Definición
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa
. aguda, por lo general grave y prolongada, causada
[ por Salmonella typhiy bacteria gramnegativa mó-
[ vil. Se caracteriza por la presencia de fiebre, cefa­
le a , estado tóxico, compromiso de la conciencia,
I diarrea o constipación, dolor abdominal, vómitos,
debilidad, exantema maculoso y esplenomegalia.
! Etiología
! Las saimonelas son bacilos gramnegativos ae-
'robios, anaerobios facultativos, no esporulados,
; de la familia Enterobacteriaceae. Son móviles,
: excepto S. gallinariim-puUorum, y producen gas,
; excepto S. typhi. Por medio de la técnica de hibri­
dación del ADN se las clasifica en seis subgrupos
¡diferentes. Las saimonelas tienen antígenos somá-
í ticos (O), que son lipopolisacáridos de la pared
■celular y antígenos flagelares (H), que son pro-
Iteínas. Salm onella typhi también tiene un antíge-
no capsular o de virulencia (Vi).
? Crecen con rapidez en aerobiosis o anaerobiosis
¡en medios simples. Las muestras fecales que tie-
inen alta concentración de otros microorganismos
ipor lo común se colocan en medios selectivos.
I
1
Epidemiología
í La enfermedad se adquiere por la vía oral, de-
jbido a la contaminación fecal del agua o los ali-
jmentos. Puede producirse diseminación fecal-oral
■directa, en particular en niños. El hombre es el
Lí\.
único reservorio de esta infección. Los portado­
res o enfermos eliminan Salm onella typhi con la
materia fecal, la orina y también con el vómito o
las secreciones respiratorias. La fuente más im­
portante de infección son los portadores cróni­
cos. En ellos el reservorio del germen se halla en
el intestino, la vesícula biliar o las vías urinarias,
en especial si el paciente tiene a ese nivel afec­
ciones previas (litiasis biliar o urinaria).
El microorganismo sobrevive durante semanas
en el agua, el hielo, el polvo y los residuos secos.
Las moscas son excelentes vectores para trans­
mitir la infección.
La distribución por sexo no muestra predomi­
nio significativo. Más del 75% de los casos son
personas de más de 30 años. En contraste, el e s­
tado de portador crónico es más común en los
mayores de 50 años, con una proporción hom­
bre/mujer de 3:1.
No hay variación estacional en la incidencia
de esta enfermedad, aunque en ciertas regiones
del mundo donde esta enfermedad es endémica,
aumenta durante el verano.
Patogenia
La puerta de entrada por lo general es el tracto
gastrointestinal. Los bacilos se multiplican en la
porción superior del intestino delgado, luego pe­
netran en la mucosa y llegan a los linfáticos re­
gionales; pasan a la circulación sistémica a tra­
vés de la linfa y 24 a 72 horas después de la in­
gestión producen una bacteriemia inicial transi­
toria y asintomática. Los gérmenes son captados
466 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
por el sistema reticuloendotelial; allí y después
de una multiplicación intracelular, penetran nue­
vamente en la circulación y producen una bac-
teriemia continua durante días o semanas. Esto
coincide con el comienzo de las manifestaciones
clínicas. Durante esta fase se produce la infec­
ción del árbol biliar. De hecho, el aumento de
Salm onella typhi en las heces durante la segunda
y tercera semana de la infección se debe a la lle­
gada al intestino de un gran número de bacterias.
Es importante resaltar que la enfermedad está
en relación directa con el número de microor­
ganismos ingeridos. Se sabe que se necesitan
concentraciones relativamente elevadas de Sal-
m onella typhi para provocar la infección. La flo­
ra normal del intestino (o biota normal) es un im­
portante mecanismo de protección. La liberación
de endotoxinas desempeña un papel no bien de­
terminado, aunque sería responsable de una par­
le de los signos y síntomas. Es posible que la re­
sistencia a la infección se deba a la inmunidad
celular.
Anatomía patológica
La lesión más característica es la proliferación
de grandes células mononucleares en distintos
tejidos. Se localiza clásicamente en el tejido lin-
foide del intestino, en especial en las placas de
Peyer y en los folículos linfáticos del ciego. Pue­
de determinar necrosis y ulceración local, que si
se profundiza lleva a la perforación. Los vasos
sanguíneos suelen erosionarse, lo que provoca
hemorragia intestinal.
Hay aumento del tamaño del hígado, que pre­
senta cúmulos de células mononucleares fago-
cíticas.
El bazo también presenta un volumen mayor,
con obliteración de los bordes foliculares, histio-
citosis sinusal y proliferación dcl rcticuloendo-
telio. Se observan áreas de necrosis e hiperplasia
de los ganglios linfáticos mesentéricos, con gran
activación de la función fagocítica del sistema
reticuloendotelial.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 10 a 14 días,
según el inóculo infectante. En los casos más tí­
picos, en pacientes no tratados, la enfermedad
tiene una duración de unas 4 semanas.
El período de invasión comienza en forma in­
sidiosa, con malestar general, cefalea, fiebre y
anorexia. El 60% de los pacientes tiene tos y sín­
tomas bronquiales. La alteración intestinal más
frecuente es la constipación. Sólo el 20% de los
pacientes tiene diarrea moderada.
En la segunda y tercera semana, durante el pe­
ríodo de estado, la hipertermia es mayor y puede
alcanzar los 40®C con bradicardia relativa, hipo-
tensión, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia,
diarrea o constipación y lengua seca. Es común
la alteración del estado de conciencia, que se ma­
nifiesta por confusión, estupor o delirio. Pueden
aparecer las manchas rosadas típicas de la enfer­
medad (roséola tífica) localizadas por lo general
en la porción superior del abdomen. Se descri­
ben como pequeñas lesiones maculopapulares,
poco numerosas, que palidecen con la presión.
Persisten entre 2 y 4 días y pueden reaparecer.
Su frecuencia de aparición es muy variable; en
la actualidad se observan en pocas oportunida-,
des debido al tratamiento precoz con antibióticos.
El período de convalecencia comienza después'
de la tercera semana con disminución de la fíe-'
bre. Los demás signos van desapareciendo lenta-:
mente. La recuperación completa puede deman­
dar más de cuatro semanas.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas ya señaladas, así
como los antecedentes epidem iológicos, pueden!
sugerir el diagnóstico de fiebre tifoidea, Los ha­
llazgos del laboratorio en general varían con el
estadio de la enfermedad. Se observa anemia
normocítica y normocrómica, que puede agravar­
se por las deposiciones sanguinolentas. La leuco-
penia, 3.000 a 4.000 leucocitos, con neutropenia,
es casi constante y es más acentuada en la terce­
ra semana. Puede verse leucocitosis transitoria
en los primeros 7 a 10 días. Su presencia des­
pués de esta primera fase puede sugerir una po­
sible perforación intestinal, hemorragia u otra
complicación piógena.
Durante el período febril suele haber protei-
nuria, que es probable que se deba a glomerulo-
nefritis por inmunocomplejos. También se obser­
va aumento leve y transitorio de algunas enzimas,
como transaminasa glutamicooxalacética, deshi-
drogenasa láctica, creatinfosfocinasa y fosfatasa
 C apítulo 52 - Fiebre tifoidea y otras salm onclosis
alcalina. Se han informado anormalidades de la
coagulación, o incluso coagulación intravascular
diseminada, que remiten con la resolución de la
fermedad. No se han visto hemorragias por este
motivo.
El diagnóstico definitivo se hace por el aisla­
miento de Salm onella typhi en los hemocultivos.
Durante la primera semana es positivo en un 90%
de los casos, porcentaje que, de no mediar trata­
miento antibiótico, disminuye con la evolución
de la enfermedad a un 50% al final de la tercera
semana.
El microorganismo también puede aislarse de
la materia fecal en cualquier período de la enfer­
medad, hecho que si bien no define el diagnósti­
co genera una fuerte presunción, en especial en
áreas endémicas. El coprocultivo es positivo en
un 75% de los casos, durante la tercera y cuarta
semana de la enfermedad. A partir de allí la fre­
cuencia de cultivos positivos disminuye; sólo el
3% de los pacientes continúa excretando microor­
ganismos durante un año o más. La excreción
persistente es secundaria a la infección de la vía
biliar o del aparato urinario.
El cultivo de la médula ósea puede ser positivo
aun cuando los hemocultivos sean negativos. De
la roséola tífica también es posible aislar los
microorganismos.
El diagnóstico serológico (reacción de Widal)
muestra un aumento del título de aglutininas fren­
te al antígeno somático (O), que alcanza un máxi­
mo durante la tercera semana. La detección de
un solo título elevado no es suficiente para esta­
blecer el diagnóstico. Los títulos contra el antí­
geno flagelar (H) son mucho más inespecíficos y
no tienen valor en el diagnóstico. La inmunofluo-
rescencia indirecta es de 10 a 100 veces más sen­
sible y específica que la reacción de Widal. La
inmunización con vacuna antitifoidea puede pro­
ducir un aumento notable del título de aglutininas
anti-0. Sin embargo, las reacciones serológicas
no son confiables y carecen de utilidad clínica.
Como ya se ha señalado, el diagnóstico de certe­
za se logra con el aislamiento de Salmonella typhi.
I Oiagnóstico diferencial
j Los hallazgos clínicos de la fiebre tifoidea no
\ son patognomónicos; por lo tanto, para estable-
i cer el diagnóstico diferencial deben tenerse en
□ 467
cuenta otras enfermedades con un cuadro clínico
semejante, como infecciones virales, mononu-
cleosis infecciosa, psitacosis, meningitis, apendi •
citis, colecistitis, peritonitis, disentería bacilar o
amebiana, linfomas, enfermedad inflamatoria o
granulomatosa intestinal, endocarditis bacteriana,
tuberculosis miliar, leptospirosis y otras.
Compiícaciones
La frecuencia de las complicaciones de la fie­
bre tifoidea se ha reducido notablemente desde
el advenimiento de la terapéutica antibiótica. Se
las puede clasificar como sigue.
• Secundarias a la toxemia
Miocarditis, hiperpirexia, daño hepático y de
la médula ósea.
• Secundarias a lesiones gastrointestinales
Hemorragia y perforación. La hemorragia es
producida por la erosión de los vasos sanguíneos
en las placas de Peyer, que están hiperplásicas y
necróticas. El sangrado en ocasiones es impor­
tante. En el 10% al 20% de los enfermos se de­
lecta la presencia de sangre en las heces.
La perforación intestinal es el resultado de la
necrosis del tejido linfoide, que compromete la
muscular y la serosa del intestino. Se produce
durante la segunda y tercera semanas y por lo
general se afecta la porción inferior del íleon. Esto
sucede en el 1% de los pacientes y es la compli­
cación más grave.
• Infección localizada
Meningitis, tiroiditis, neumonía, derrame pleural,
endocarditis, osteomielitis, artritis y tromboflebitis.
• Secundarias al tratam iento
Depresión medular por cloranfenicol y reaccio­
nes de hipersensibilidad.
• Recaídas
En un 8% a 10% de los pacientes puede pro­
ducirse una recaída l a 2 semanas después de la
desaparición de la fiebre. Por lo general es más
leve que la enfermedad inicial y se produce 1 a 2
semanas después de finalizado el tratamiento
antibiótico. El cloranfenicol no ha disminuido la
frecuencia de recaídas.
468 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
• Portadores crónicos
Se define como portador crónico a la persona que
continúa excretando el bacilo tífico en la materia
fecal por lo menos durante un año. Habitualmente
son asintomáticos. Por lo general ello se debe a afec­
ciones litiásicas subyacentes, biliares o urinarias.
Pronóstico
En pacientes no tratados la mortalidad varía
entre el 12% al 15%, asociada con la toxemia y
las complicaciones ya mencionadas. En pacien­
tes tratados es menor del 1%.
Tratamiento
Si bien el cloranfenicol fue un gran avance en
el tratamiento de la fiebre tifoidea desde 1948, el
hecho de ser bacteriostáctico y la aparición de
algunos efectos adversos, como la toxicidad me­
dular, la frecuencia de las recaídas, la aparición
de resistencia y el importante número residual
de portadores crónicos, hacen que ya no sea el
fármaco de elección en esta enfermedad.
En la actualidad hay otros antimicrobianos e fi­
caces e incluso bactericidas, como ciprofloxacina,
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX/TMP) y al­
gunos betalactámicos.
La ciprofloxacina se administra en dosis de 500
mg cada 12 horas durante 12 a 14 días. No debe
administrarse a mujeres embarazadas ni a niños.
El SMX 800 mgA'MP 160 mg se utiliza en dosis
de 1 comprimido cada 12 horas, durante 12 a 14
días.
También pueden administrarse la ampicilina y
la amoxicilina en las dosis habituales y durante
el mismo período.
Dentro de las cefalosporinas, sólo se emplean
las de tercera generación; dentro de éstas, la más
indicada es la ceftriaxona, 1 a 2 glV o IM cada
12 a 24 horas durante 10 a 14 días.
Los antipiréticos están contraindicados (hipo­
termia o hipotensión transitoria).
Es importante vigilar la presentación de com ­
plicaciones, como la hemorragia o la perforación
intestinal.
Tratamiento de los portadores crónicos
Se administra amoxicilina, 4g/día, en 4 tomas,
durante 6 semanas. Como alternativas: ciproflo­
xacina o ceftriaxona en las dosis habituales o
rifampicina asociada con cotrimoxazol. Si hay li.
tiasis biliar, el porcentaje de fracasos terapéuti­
cos oscila en alrededor del 75%, por lo cual está
indicada la colecistectomía.
Profilaxis
Para controlar la transmisión de esta enferme­
dad, es imprescindible la educación sanitaria, que
incluye el control de la contaminación de los ali­
mentos y la precaución en su preparación y con­
servación. El lavado de manos con agua y jabón
es de extrema importancia para controlar la dise­
minación de persona a persona, ya que de este
modo las salmonelas se eliminan con facilidad.
La identificación, el tratamiento y el seguimien­
to de los portadores crónicos desempeña un pa­
pel epidem iológico importante.
Se dispone de vacunas antitíficas seguras y efi­
caces.
La vacunación antitífica no se requiere en via­
jes internacionales. La decisión de inmunizar a un
viajero debe tomarse sobre la base del itinerario, y
la duración y estilo del viaje. En general no es
necesaria la vacunación si el viaje será corto, y si
se es cuidadoso con el consumo de alimentos y
bebidas. El uso de la vacuna también debe consi­
derarse en personas con exposición continua a por­
tadores. Las disponibles en el presente son la va­
cuna Oral atenuada, que se administra en 3 dosis
con un intervalo de 48 horas, y la vacuna parenteral
con polisacárido capsular-Vi, que se aplica en do­
sis de 0,5 mL por vía intramuscular. La duración
de la inmunidad es de 3 a 4 años para la vacuna
atenuada y de 1 año para la vacuna parenteral (ver
el capítulo Inmunoprofilaxis).
OTRAS SALMONELOSIS
Definición
Las bacterias del género Salm oneila pueden
producir infección asintomática del tracto gas­
trointestinal o varios síndromes clínicos, como
gastroenteritis aguda, bacteriemia, fiebre parati-
foidea o infecciones localizadas como osteomie­
litis o endocarditis.
Etiología
Como se mencionó antes, las salmonelas son
bacterias gramnegativas de la familia Entero-
 C apítulo 52 - Fiebre tifoidea y otras salm onelosis
bacteriaceae. Su clasifícación ha vanado en los
últimos años. Los serotipos de Salm onella se de­
finen sobre la base de su estructura antigénica
(antígenos somático O y ciliar H). Casi todas las
salmonelas aisladas en la especie humana y ani<
íííal pertenecen al subgrupo 1. Las conocidas
como paratíficas son:
Salm onella paratyphi A (bacilo paratífico A).
Salmonella schottmuelleri (bacilo paratífico B).
Salm onella hirschfeldii (bacilo paratífico C).
Salm onella sendai.
Todas ellas crecen con facilidad en medios sim­
ples, en condiciones aerobias y anaerobias, aun­
que para aislarlas de la materia fecal deben utili­
zarse medios selectivos.
Las salmonelas gastroenteríticas dan gastroen­
teritis agudas sin bacteriemia o con bacteriemia
transitoria, salvo en lactantes, ancianos e inmuno-
deprimidos, en quienes puede originar bacterie-
mias graves.
Las especies de salmonelas gastroenteríticas
son 5. fyphim uñum , S. enteritidis, S. choleraesuis,
S. newport, S. dublin y otras.
Epidemiología
Las infecciones por Salm onella en la especie
humana se deben casi con exclusividad a la in­
gestión de alimentos o bebidas contaminados.
Las distintas especies del género se encuentran
normalmente en numerosos animales: aves, mamí­
feros, reptiles e insectos. Su reservorio más impor­
tante son las aves domésticas y sus huevos, en es­
pecial pollos, gallinas, pavos y patos. La infección
de los animales domésticos es de importancia fun­
damental en la epidemiología de la salmonelosis,
ya que la infección puede transmitirse de un ani­
mal a otro en forma directa o indirecta. Los alimen­
tos que contienen harina de pescado o subproduc­
tos contaminados son las fuentes mayores de infec­
ción para los animales. Su hacinamiento en corra­
les, donde se los alimenta y mantiene antes de la
matanza, aumenta la diseminación de la infección.
Ciertas infecciones han sido transmitidas por
la leche en polvo, el coco rallado, el chocolate y
algunos productos farmacéuticos de origen ani­
mal, como colorantes, pancreatina, sales biliares,
gelatina, vitaminas y otros.
□ 469
También el agua contaminada por heces u ori­
na, de seres humanos o animales infectados, pue­
de transmitir la infección, que también es exten­
dida por los individuos portadores que manipu­
lan alimentos.
Las mujeres embarazadas portadoras de 5a/-
m onella pueden contaminar al recién nacido y,
eventualmente, también la sala de partos o de neo-
natología.
Hay una variación estacional en las infeccio­
nes por Salm onella, pero la mayor incidencia se
registra en los meses de clima cálido.
La tasa de ataque es especialmente alta en el
primer año de vida y se mantiene elevada hasta
los 5 años.
Las alteraciones de las defensas del huésped
favorecen el desarrollo de la infección, en espe­
cial las infecciones sistémicas en pacientes con
enfermedad por HIV. Otros hospederos suscepti­
bles son los que padecen cirrosis hepática, colage-
nopatías, leucemias, linfomas u otras neoplasias,
quienes han recibido trasplante de órganos y los
gastrectomizados.
La mayoría de los aislamientos de Salm onella
provienen de los estudios de casos esporádicos.
Esto a veces permite identificar epidemias fami­
liares no reconocidas.
Es frecuente la aparición de epidemias en ins­
tituciones: hospitales de atención de agudos, sa­
las de pediatría y neonatología, hogares de an­
cianos, escuelas, hospitales psiquiátricos e insti­
tuciones para retrasados mentales. Se asocian con
frecuencia con alimentos o bebidas contamina­
dos y a veces con la transmisión interhumana.
Esto último es habitual en instituciones médicas
y es la causa de las epidemias nosocomiales. Se
producen por contacto de persona a persona; los
gérmenes son transportados por el personal y los
pacientes, en menor proporción se encuentran en
equipos de diagnóstico difíciles de esterilizar.
Patogenia
El desarrollo de la enfermedad está influido por
el número y la virulencia de los gérmenes, tam­
bién por varios factores relacionados con el hos­
pedero.
En seres humanos sanos por lo general es ne­
cesario que se introduzca un alto número de sal­
monelas para que se produzca la enfermedad. Se
w
470 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
requiere la ingestión de un gran número de mi­
croorganismos para que se produzca una infec­
ción sintomática. La capacidad patogénica tam­
bién varía con cada serotipo.
En el estómago, en condiciones normales las
salmonelas están expuestas a un pH bajo, lo cual
reduce el número de microorganismos viables.
Esto puede ser alterado por la ingestión de medi­
camentos o por afecciones que disminuyan la
acidez gástrica. Asimismo, la modificación de la
flora intestinal por antimicrobianos reduce el
inóculo necesario para producir la infección. En
el intestino delgado y el colon las salmonelas se
multiplican, producen inflamación de la mucosa
y posiblemente desarrollan una enterotoxina. La
multiplicación puede ser asintomática o sintomá­
tica, con gastroenteritis o bacteriemia, además de
localización secundaria en diversos parénquimas.
Tras atravesar la mucosa intestinal los microor­
ganismos son transportados al tejido linfático
regional. A llí se produce su multiplicación en
células mononucíeares del sistema reticuloendo-
telial y a través del torrente sanguíneo llegan a la
vesícula biliar; por último, con la secreción biliar
se produce su retorno secundario al intestino.
Anatomía patológica
La respuesta inflamatoria inducida por Salmo-
nella se caracteriza por la presencia de leucocitos
polimorfonucleares. En el intestino delgado se ob­
serva un aumento del tamaño de los folículos
linfoides, los que pueden llegar a ulcerarse. Es co­
mún la inflamación de los ganglios mesentéricos.
Manifestaciones clinicas
Enterocotitis
El período de incubación habitual es de 8 a 24
horas. El curso clínico típico se caracteriza por
la presencia de fiebre, dolor abdominal y diairea,
que se mantienen durante 3 a 5 días. Con fre­
cuencia los síntomas iniciales son náuseas y vó­
mitos, dolor abdominal marcado y después dia­
rrea. El dolor y las características de la diarrea
varían de un individuo a otro, algunas veces son
heces relativamente líquidas y en otras se produ­
cen 30 a 40 deposiciones líquidas por día. La tem­
peratura oscila entre 38®C y 39°C.
En el examen físico se observa distensión ab-
(loniintil y dolor con la palpación, que en algu­
jm
nos pacientes es tan intenso que hace sospechar
un proceso abdominal agudo, como apendicitís--
o colecistitis.
El hemograma puede revelar leucocitosis mo­
derada. En la materia fecal hay abundantes poli-
morfonucleares; con frecuencia el coprocultivo
permite identificar la especie responsable, cuyo
aislamiento es más fácil en las etapas iniciales y
agudas. Para considerar un individuo com o por­
tador entérico crónico se requiere aislar la mis­
ma especie de Salm onella un año después de ha­
berse iniciado la infección. Esto es casi exclusi­
vo de Salm onella typhi.
En las enterocolitis la frecuencia de bacteriemia
es baja en los adultos y alta en los lactantes. Las
pruebas de aglutinación no tienen valor para el
diagnóstico.
Bacteriemia
Suele ser persistente y se caracteriza por fiebre
prolongada e intermitente, escalofríos, anorexia
y pérdida de peso. Puede causarla cualquier es­
pecie de Salm onella. Los cultivos de materia fe­
cal a menudo son negativos. En algunos casos se
observan infecciones supurativas localizadas, que
pueden evidenciarse mucho tiempo después del
cuadro inicial. Es común en los pacientes con
enfermedad avanzada por HIV; su tratamiento es
difícil y las recaídas frecuentes.
Meningitis
Es una complicación infrecuente que se produ­
ce casi con exclusividad en neonatos. La evolu­
ción por lo general es prolongada y son comunes
las recaídas. Sus complicaciones son el empiema
subdural, el absceso cerebral y la ventriculitis. La
mortalidad por estos trastornos es elevada.
Enfermedad pleuropulmonar
Por lo general se trata de neumonía o empiema
en pacientes con enfermedades subyacentes.
Endocarditis y pericarditis
Son muy raras, se asocian con alta mortalidad
y resistencia al tratamiento.
Arteritis
Se localiza en vasos mayores, aorta torácica y
abdominal, arterias coronarias y periféricas, fís-
 Capítulo 52 - Fiebre tifoidea y otras salm onclosis
tulas arteriovenosas y puente aortofemoral. El
riesgo de desarrollarla es alto en los mayores de
50 anos con bacteriemia; es frecuente como com-
ptieación por contigüidad de una osteomielitis
vertebra!. Se requiere tratamiento quirúrgico pre­
coz.
Osteomielitis
La localización en huesos se observa en parti­
cular en p acientes con h em oglob in op atías,
traumatismos, cirrosis hepática y en los someti­
dos a procedimientos quirúrgicos o inmunode-
primidos.
Artritis
Las artritis tienen la característica de ser migra­
torias; afectan rodillas, tobillos, muñecas, codos,
hombros y articulación sacroilíaca. El líquido
articular contiene numerosos leucocitos polimor-
fonucleares. En una tercera parte de los pacien­
tes se asocian con uretritis y conjuntivitis, lo que
configura el síndrome de Reiter.
Las salmonelas también pueden causar artritis
supurativa.
y^íjscesos esplénicos
¡. Son una complicación rara. Se desarrollan lue­
go de una bacteriemia en hematomas postrau-
máticos o quistes esplénicos.
Abscesos hepáticos
Por lo general se asocian con hepatopatías pre­
vias.
Aparato urogenital
También es una localización rara; hay desarro­
llo de cistitis o pielonefritis.
i recomienda el cloranfenicol en los niños, salvo
i Abscesos en tejidos blandos
Su frecuencia es baja. Se observan en pacien­
tes internados y se localizan en regiones adya­
centes al tubo digestivo.
i ta durante 10 a 14 días; las osteomielitis y endo­
1 Fiebre paratifoidea
I Otras especies de Salm onella pueden producir
I un cuadro clínico con las características de la fie-
! bre tifoidea, denominado fiebre paratifoidea. En
I general este proceso se debe a los serotipos ya
j mencionados. El cuadro clínico es muy similar
□ 471
al de la fiebre tifoidea, aunque la duración del
proceso es menor.
Diagnóstico
Se basa en el aislamiento del agente causal en
materia fecal, sangre o material purulento de las
localizaciones mencionadas. Las pruebas de aglu­
tinación no son útiles.
Diagnóstico diferencial
Incluye gastroenteritis virales y bacterianas
(Shigella, Staphylococcus aureus, Escherichia
coliy Carjjpylobacíer fetiis. Vibrio parahaem o-
lyiicus, Yersinia enterocolitico. Vibrio cholerae),
colitis seudomembranosa, enfermedad inflama­
toria intestinal, apendicitis aguda y perforación
de viscera hueca. Las osteomielitis y los absce­
sos deben diferenciarse de otras localizaciones
similares causadas por otros gérmenes.
Pronóstico
Por lo general las infecciones por Salm onella
tienen un curso leve o moderado, pero pueden
ser graves en neonatos, niños pequeños, ancia­
nos o en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento
Las enterocolitis casi siempre se resuelven con
tratamiento sintomático. Lo más importante es la
reposición de líquidos y electrólitos. No se reco­
mienda el tratamiento antimicrobiano, excepto
cuando hay compromiso sistém ico o en presen­
cia de enfermedades subyacentes, en especial
sida, hemoglobinopatías drepanocíticas, linfoma
o leucemia, y en neonatos. Puede utilizarse am-
picilina, amoxicilina, cotrimoxazol, cefalospo-
riñas de tercera generación o quinolonas. No se
excepción, tampoco se recomienda el uso de las
quinolonas.
Los abscesos requieren drenaje quirúrgico.
La bacteriemia sin signos de localización se tra­
carditis, durante 6 a 8 semanas; los pacientes con
sida se tratan durante 3 a 4 semanas seguidas por
medicación oral durante períodos prolongados.
En caso de meningitis se utilizarán las cefalos-
porinas de tercera generación.
La resistencia de las salmonelas ha aumentado
472 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
en los ijltimos años, por lo cual debe realizarse
siempre el antibiograma.
Profilaxis
Como la mayoría de ios casos de salmonelosis
se deben a la ingestión de alimentos contamina­
dos, el mejor método de prevención es modificar
los sistemas de manipulación y preparación de
los alimentos. La cocción de la carne o de los
B ib lio g ra fía -------------------------------
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
ed. OPS. Washington. 2001.
Mensa i. et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 18*
ed. Elsevier Masson. Barcelona. 2008.
huevos procedentes de animales infectados re­
duce la probabilidad de infección sin eliminarla.
Las salmonelas pueden sobrevivir al proceso de
cocción en las parles profundas de algunos ali­
mentos. El personal hospitalario debe observar
normas estrictas de higiene para disminuir al
mínimo la transmisión interhumana. La vacuna­
ción no se recomienda en forma sistemática.
Siqueira Batista R. et al. Medicina Tropical. 1* ed. Editora
Cultura Médica. Brasil. 2001.
Rowe B, W ard LR y Threlfall EJ. Ciprofloxacin and typhoid
fever (letter). Lancet 1992; 339:740.
rs.
Shigelosis
O rn a r J . P a lm ie r i
d e f in ic ió n
La shigelosis es una enfermedad infecciosa pro­
ducida por bacterias del género Shigella. Este gé­
nero incluye a los patógenos entéricos más virulen­
tos; una pequeña cantidad de bacilos puede causar
manifestaciones clínicas graves; las más importan­
tes consisten en deposiciones diaireicas mucosan-
guinolcntas, cólicos abdominales, pujos y tenesmo.
Las shigelas son la causa de la disentería bacilar.
ETIOLOGÍA
El género Shigella, integrante de la familia
Enterobacteriaceae, está constituido por bacilos
gramnegativos inmóviles, no capsulados, aerobios
o anaerobios facultativos, productores de exotoxinas.
De acuerdo con las reacciones bioquímicas y carac­
terísticas antigénicas se los clasifica en cuatro espe­
cies: S. dysenteriae, S.flexneriy S. boydii y S. sonnei.
Es preciso diferenciará, dysenteriae o bacilo Shiga,
muy virulento, productor de una toxina con accio­
nes enterocitotóxica y neurotóxica, de las otras
shigelas de patogenicidad más atenuada, que tam­
bién producen una toxina con acciones secretora y
necrosante. Las serovariedades prevalentes en la
República Argentina son S.flexnerí tipos 2 ,3 y 6, y,
menos frecuente, S. dysenteriae tipo 2.
EPIDEMIOLOGÍA
La shigelosis es una enfermedad de distribu­
ción universal con incidencia estacional, princi­
palmente en verano; más frecuente en niños de 2
a 10 años, y relacionada con un área geográfica
determinada, ciertas condiciones sanitarias e hi­
giene personal. Es más prevalente en países en
vías de desarrollo. Las especies de Shigella esta­
rían involucradas en el 10% al 40% de los casos
de diarrea en el mundo. El hombre es el único
reservorio de la infección. La forma habitual de
contraería es por vía fecal-oral, a través de la
transmisión hídrica, los alimentos e incluso de
las moscas. Se han descripto transmisiones en el
laboratorio entre los profesionales que manipu­
lan materia fecal. Aunque con menor frecuencia,
también puede transmitirse a través de la activi­
dad sexual anal-oral. El microorganismo puede
partir de un portador o de un enfermo. En éste
puede detectarse la bacteria hasta cuatro sem a­
nas después de padecida la enfermedad. Son co­
munes las afecciones por Shigella en comunida­
des cerradas, como geriátricos o guarderías. En
el curso de cataclismos y catástrofes suelen pro­
ducirse brotes epidémicos.
PATOGENIA
La característica virulencia de las especies de
Shigella se debe a su penetración en las células
del epitelio intestinal. Luego de sortear la barre*
ra ácida gástrica, llegan al intestino delgado, se
multiplican y después pasan al intestino grueso,
penetran en el interior de las células epiteliales,
donde al multiplicarse causan su destrucción. Ls
necrosis celular se asocia con inflamación y for­
(•
(•
474 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
<•
mación de microabscesos, que confluyen y cau­
san ulceraciones. No se puede precisar el papel
que desempeña la producción de la enteroioxina
citoióxica en la patogenia de la enfermedad. En
m el huésped inmunocomprometido puede ingresar
en el torrente sanguíneo y producir bacteriemias
9 con localizaciones a distancia. La patogenicidad
0 de Shigella se demuestra en forma experimental
por su capacidad de producir queratoconjuntivitis
• en el cobayo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
f li
Las lesiones se localizan en el colon y en el
9 íleon terminal. Son erosiones mucosas superfi­
ciales que sangran con facilidad y poseen un gran
9 componente edem atoso e inflamatorio. Estas
ulceraciones están cubiertas por una seudomem-
brana, que contiene fibrina, polinucleares, detri­
tos celulares y bacterias. Después se desarrolla
un tejido de granulación y se forman escaras. La
infección es superficial y raramente atraviesa la
lámina propia. Las localizaciones extraintes-
tinales no son comunes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro signosintom atológico de la shige-
losis va desde infecciones asintomáticas, gas­
troenteritis inespecíficas a formas disentéricas
graves.
El período de incubación varía entre 24 y 72
horas, y la enfermedad dura 10 a 21 días. En un
período inicial de 48 horas, que en algunos ca­
sos puede tener un com ienzo brusco, hay dia­
rrea acuosa, cólicos abdominales y fiebre; tam­
bién es posible que los síntomas gastrointes­
tinales sean escasos. A los 3 o 4 días se instala
el período de estado, con desarrollo del síndro­
me disentérico: pujos y tenesmo rectal, cólicos
abdominales y deposiciones características -1 5
a 20 en el d ía - de pequeñas cantidades de mate­
ria fecal. Después las deposiciones pierden el
carácter fecal y están constituidas por moco, pus
y sangre. Por su pequeño volumen se asemejan
a un esputo.
El abdomen duele con la palpación, sobre todo
en ambas fosas ilíacas. El estado general del pa­
ciente se deteriora en forma progresiva y hay des­
equilibrio hidroelectrolítico. También pueden
aparecer manifestaciones neurológicas como de­
lirio y letargía.
En niños y gerontes la enteritis y las alteracio­
nes del medio interno son más graves. S. dysen-
teriae puede provocar disentería con alta morta­
lidad, sobre todo en niños desnutridos, con inva­
sión intestinal masiva. La sepsis es excepcional,
salvo en el huésped inmunocomprometido. Los
enfermos portadores del antígeno de histocom-
patibilidad HLA-B 27 pueden presentar manifes­
taciones de patogenia inmune, como síndrome de
Reiter, uveítis, artritis y queratoconjuntivitis. S.
dyseníeriae también fue asociada con el síndro­
me urémico-hemolítico.
DIAGNÓSTICO
Se basa en las características clínicas, epide­
miológicas y de laboratorio. El hemograma re­
vela leucocitosis con neutrofilia. El ionograma
está alterado por la pérdida de sodio y cloro.
Los métodos de diagnóstico específicos son
posteriores al estudio en fresco de las heces. És­
tas se colorean con azul de metileno para visua­
lizar leucocitos, pus, células epiteliales intesti­
nales, hematíes y macrófagos. Se realizará el
coprocultivo en forma inmediata, ya que las
shigelas son muy susceptibles a los agentes físi­
cos y químicos. También se solicitarán hemo-
cuUivos. Éstos, son negativos en los inmunocom-
petentes, pero pueden ser positivos en los inmu-
nocomprometidos. La colonoscopia muestra una
mucosa hiperémica friable, con áreas secretantes,
equimosis y ulceraciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realiza con otras enteritis bacterianas inva-
soras en las que también se encuentran leucocitos
en la materia fecal, com o las producidas por
Salm onella, E. coli enteroinvasora y Yersinia
enterocolitica.
La disentería amebiana se presenta con heces
mucosas, brillantes y con aspecto de jalea de gro­
sellas, con eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden
y trofozoítos. La endoscopia revela ulceraciones
y escasa inflamación. Aunque es raro, Balantidhim
coli puede causar síndrome disentérico (ver Sin-

e disentérico en el capítulo Diarreas infec-
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son apendicitis, abscesos
perirrectales y, con menor frecuencia, perfora­
ción. También se pueden presentar hepatitis con
abscesos múltiples, parotiditis y miocarditis. En
ocasiones se desarrolla el denominado reumatis-
nio disentérico, con fiebre, deformación articu­
lar y derrame sinovial, que por lo general se re­
suelve sin secuelas.
pronóstico
Depende del tipo de Shigella y del estado pre­
vio del paciente. S. dysenteriae produce los cua­
dros clínicos más graves.
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C apítulo 53 ~ Shigelosis □ 475
TRATAMIENTO
Consiste en la rehidratación oral o parenteral.
Los antimicrobianos acortan la enfermedad y evi­
tan el contagio. El tratamiento de elección es SMX
800 mg/TMP 160 mg cada 12 horas, o ampicilina,
500 mg a 1 g cada 6 horas, durante 3 a 5 días.
Otras alternativas son las quinolonas, como la
norfloxacina, 400 mg cada 12 horas, o la cipro-
floxacina, 500 mg cada 12 horas, durante 3 a 5
días. No se recomienda el uso de antidiarreicos.
PROFILAXIS
Se concreta con saneamiento ambiental adecua­
do, provisión de agua potable, disposición de las
excretas en un área determinada, correcta higie­
ne personal y cuidados en la preparación de los
alimentos. Aún no hay vacunas preventivas.
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Infecciones por clamidias
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Alfredo C. Seijo
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
Las clam idias son bacterias gramnegativas
pequeñas, con un ciclo de multiplicación intra-
celular obligatorio. Pueden afectar tanto a los
animales como al ser humano con el desarrollo
de enfermedades, tanto agudas como crónicas y
persistentes. Pertenecen a la fam ilia Chlamy-
diaceae, con un género que incluye cuatro espe­
cies: C. írachom atis, C. psittaci, C. pneum oniae
y C. pecorum .
ETIOLOGIA
Las clamidias son parásitos intracelulares obli­
gados, debido a su imposibilidad para sintetizar
ATR La denominación clamidia deriva del grie­
go, que significa capa, y se refiere a la inclusión
intracitoplasmática que se encuentra en las proxi­
midades del núcleo de las células infectadas. Su
ciclo de multiplicación se lleva a cabo en el inte­
rior de las células. Se conocen dos formas, fun­
cional y biológicamente diferentes: el cuerpo ele-
mental, que es la forma infecciosa capaz de vivir
en el medio externo, y el cuerpo reticuladOy que
posee actividad metabólica y sólo vive en el in­
terior de las células infectadas. Las tres especies
de clamidias que afectan al ser humano se dife­
rencian por las manifestaciones clínicas que cau­
san, por sus sensibilidades diferentes a los anti­
microbianos y por los hospederos que parasitan.
'i
c ^
C ’
c
c
t
• C. írachomatis es el único patógeno propio ( 0
del ser humano, excepto una variedad que pro­
c
duce neumonía en el ratón.
• C. psittaci produce infecciones en aves y ma­ í o
míferos. El hombre las adquiere en forma acci­
dental por exponerse a secreciones o materia fe ­
cal de aves, en especial de los psitácidos, como i
los loros.
• C. pneumoniae se comporta, en algunos as­
c
pectos, en forma semejante a C. psittaci, en e s­ c
pecial en lo referente a la sensibilidad a determi­
nados antimicrobianos. Produce cuadros respira­ <
torios y está vinculada con la enfermedad coro­ <
naria y el asma bronquial.
i
• C. pecorum no ha sido asociada hasta el pre­
sente con enfermedad en el ser humano. (
»
PATOGENIA E INMUNIDAD
Para producir la infección estos microorganis­
mos deben adherirse a las células, transformarse
en cuerpo reticulado, replicarse, volver al estado
de cuerpo elemental y dejar la célula hospedera.
Las mujeres infectadas por C. írachomatis en for­
ma asintomática producen anticuerpos locales.
Aunque se especula que la respuesta inmune no
brinda una protección completa, las infecciones
previamente adquiridas reducen en general la
posibilidad de episodios ulteriores.
í'1» 478 O Tercera parte - Infecciones bacterianas
<«1
de las infecciones en mujeres, e incluso en hom*
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
bres, son clínicamente silenciosas. Cuando no son.
llj» Las infecciones causadas por este microorga­ reconocidas y permanecen sin tratairtko.to, estás
nismo tienen un espectro amplio, entre ellas co­ bacterias pueden mantener su infectividad y, por
rresponde mencionar las oculares, las genitales y lo tanto, transmitirse a los compañeros sexuales
las neonatales (cuadro 54-1). del individuo afectado. En el hombre, C. trocho^
m atis es uno de los agentes responsables de las
Infecciones oculares uretritis no gonocócicas y posgonocócicas. Se
itt C. trachom atis produce principalmente dos ti­ estima que el período de incubación de estos cua­
pos de manifestaciones oculares. Los serotipos dros oscila entre los 4 y los 20 días. Su forma de
A a C son los responsables del tracoma, mientras presentación es, en general, con disuria y secre­
que los serotipos D a K originan la conjuntivitis ción mucopurulenta o mucosa. Este microorga­
folicular benigna o de inclusión, que es difícil de nismo también es causa de prostatitis. Un por­
diferenciar de la viral. El tracoma es una enfer­ centaje bajo de pacientes con uretritis desarro­
medad crónica endémica de regiones tropicales. llan artritis, uveüis y manifestaciones mucocu-
Comienza como una queratoconjuntivitis foli­ táneas, lo que constituye el síndrome de Reiter.
cular que se complica con opacidades, úlceras y En las mujeres el microorganismo se ubica en
<#
cicatrices corneanas. Con posterioridad se pro­ el cuello uterino. En un porcentaje importante de
duce la invasión vascular de la córnea, que suele casos las infecciones son asintomñticas. La pre­
llevar a la ceguera. sentación clínica sintomática se manifiesta como
'i d La conjuntivitis de inclusión, que se produce cervicitis mucopurulenta. La infección suele as­
en los adultos, comienza en forma aguda con la cender para producir endometritis, salpingitis y
'• sensación de cuejpo extraño, fotofobia, secreción enfermedad inflamatoria pelviana, que es la com­
mucopurulenta e irritación folicular y queratitis plicación más importante del compromiso geni­
(ver el capítulo Infecciones oculares). tal. Los síntomas habituales son dolor abdomi­
# nal difuso y permanente. En algunos casos la in­
Infecciones genitales fección origina una perihepatitis, conocida como
Las distintas manifestaciones clínicas respon­ síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que también pue­
den etiológicamente a diferentes serotipos. Estas de ser causado por iV. gonorrhoeae.
infecciones son un problema para el control de la El compromiso de las trompas eleva en propor­
'# salud pública, debido a que entre el 50% y el 70% ción considerable la probabilidad de que sobreven­
ga esterilidad como secuela. Hay comunicaciones
# que asocian la infección por C. trachom atis con
Cuadro 54-1. Enfermedades producidas por damh un incremento en el riesgo de embarazo ectópico.
dias. Entre las infecciones que afectan los órganos
'ifEhiérrnéidad^
genitales merece una mención especial el linfo-
'i»
granuloma venéreo, producido por los serotipos
C trachomatis
# L l, L2 y L3 de C. trachom atis. Es un trastorno
Serotipos A, B, Ba. C Tracoma
de tipo sistém ico, que cursa con fiebre y una le­
# Serotipos D a K Conjuntivitis de inclusión sión ulcerosa inicial (microchancro), raras veces
Infecciones genitales evidenciable, acompañada por un compromiso
Neumonía del lactante ganglionar regional. Estos ganglios pueden absce-
Conjuntivitis del recién nacido darse, adherirse a los planos profundos, acompa­
Serotipos L l, L2, L3 Linfogranuloma venéreo ñarse por una periadenitis intensa y fístulizarse.
C psittaci
Su estudio anatomopatolÓgico pennite confirmar
Psitacosis, ornitosis
la presencia de abscesos que tienden a la necrosis
C pneumoniae Infecciones respiratorias
y a la coalescencia. En algunas ocasiones se desa­
Aterosclerosis (¿?)
rrolla proctitis o proctocolitis (ver el capítulo En­
Asma bronquial (¿?)
fermedades de transmisión sexual).
ir
C apítulo 54 • Infecciones por clam idias
Los programas de control ponen énfasis en el
diagnóstico temprano, la notificación, y el irata-
(Tiiento de lodos los pacientes y el de su pareja
sexual. En algunos países la implementación ade­
cuada de estos programas ha llevado a una lenta
declinación de la incidencia de estas infecciones.
Infecciones neonatales
El neonato se infecta en su pasaje por el canal
del parto. Por lo general la forma de presentación
es una conjuntivitis purulenta que se manifiesta
entre los 3 y los 10 días de vida, y no se evita con
la instilación de nitrato de plata (método de Credé).
Otra localización es la neumonía neonatal, que
se presenta entre las 2 semanas y los 2 meses de
vida como un cuadro respiratorio de inicio gra­
dual, evolución afebril y prolongada, y falta de
respuesta a los antibióticos betalactámicos. A l­
rededor del 50% de los laclantes con neumonía
tienen el antecedente de conjuntivitis. Esta neu­
monía se manifiesta con tos acompañada con
laquipnea, afección intersticial, eosinofilia leve
e incremento de las inmunoglobulinas. El cua­
dro clínico puede durar semanas, con persisten­
cia radiológica durante meses.
La infección de los lactantes puede prevenirse
con un diagnóstico y tratamiento correctos de las
afecciones provocadas por el microorganismo en
los padres.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y
se confirma mediante diferentes procedimientos,
para lo cual se deben tomar muestras de exudados
que contengan células. El procesamiento de las
muestras debe ser rápido, porque el microorga­
nismo es muy sensible. El método de elección
para el diagnóstico es el cultivo en líneas celula­
res, que permite la detección de los cuerpos de
inclusión en 3 a 4 días. También se pueden utili­
zar pruebas de detección directa de antígenos, por
medio de métodos com o la inmunofluorescencia
directa y ELISA, de eficacia y sensibilidad pro­
badas. La reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) es otra prueba diagnóstica de sensibilidad
y especificidad elevadas.
La serología no es un método confiable para el
diagnóstico de la etapa aguda de la infección, ya
que los anticuerpos circulantes pueden deberse a
L) 479
episodios anteriores; sin embargo, puede ser muy
útil en el linfogranuloma venéreo. Es importante
recordar que entre los objetivos de los progra­
mas de control se incluye la identificación tem­
prana de los pacientes afectados, a fin de inte­
rrumpir la cadena de transmisión en la comuni­
dad.
Tratamiento
Está demostrada la sensibilidad de este micro­
organismo a los antimicrobianos con acción so­
bre la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos.
Foreste motivo, en los casos de afecciones de la
uretra y del cu ello uterino puede emplearse
doxiciclina, 100 mg cada 12 horas o minociclina,
100 mg por día durante 10 a 15 días. Para las in­
fecciones oculares y las genitales, la azitromicina,
dosis única de 1 gramo por la vía oral, es equiva­
lente al esquema tradicional de 7 días de tetra-
ciclinas. En los casos de epididimitis puede admi­
nistrarse ceftriaxona, 500 mg IM como dosis ini­
cial por la posible asociación con N. gonorrhoeoe,
seguidos por tetraciclinas durante 10 a 15 días.
Las mujeres embarazadas pueden tratarse con
macrólidos, como eritromicina, claritromicina,
roxitromicina o azitromicina.
La conjuntivitis del recién Jiacido se tratará con
eritromicina oral, 50 mg/kg/día divididos en 4
tomas más colirio de tetraciclina durante 10 a 14
días.
En la neumonía del lactante se administrarán
macrólidos en las dosis habituales durante 10 a
14 días.
INFECCION POR CHLAMYDIA PSITTACÍ
La psitacosis, enfermedad provocada porC/?/¿7-
m ydia psittaci, es transmitida por los aerosoles
provenientes de las secreciones y la materia fe­
cal de las aves. La enfermedad en el ser humano
se manifiesta con fiebre y compromiso respira­
torio que puede ser muy grave.
Epidemiología
Es una enfermedad de distribución mundial. El
mayor número do casos se asocia con el contacto
con aves de la familia de los psitácidos, en parti­
cular loros, si bien este microorganismo se ha
aislado de más de 120 especies de aves que pue­
480 □ Tercera parte • Infecciones bacterianas
den estar infectadas en forma natural. La trans>
misión interhumana es ocasional, pero se ha in­
formado en algunos brotes epidémicos. En los
países europeos la psitacosis se presenta como
una enfermedad profesional en personas relacio'
nadas con la cría y comercialización de patos, y
en los EE.UU. con la de pavos. En la Argentina
tiene una incidencia sensiblemente mayor en los
meses de verano y comienzos del otoño, en rela­
ción con la comercialización de aves, en espe­
cial psitácidos, como mascotas.
Ambos sexos son afectados por igual. La trans­
misión al ser humano puede producirse por inha­
lación de excretas secas o por contacto directo
con los animales enfermos. Es un trastorno co­
mún en las personas que manipulan aves o que
concurrieron a locales donde se encuentran en
exposición. Todos los casos confirmados de psita­
cosis deberán comunicarse con rapidez a las au­
toridades sanitarias.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación varía entre 6 y 12 días.
La enfermedad comienza en forma brusca, con
ñebre muy alta acompañada por gran decaimiento
general, inflamación conjuntival y cefalea fron-
toorbitaria. Tiene las características del síndro­
me tífico, en especial por su componente neuroló-
gico. Es común el hallazgo de hepatoespleno-
m egalia. El com prom iso respiratorio aparece
unos cinco días después del inicio del cuadro clí­
nico, con una neumopatía que evoluciona con
disociación clinicorradiológica, o sea con hallaz­
gos auscultatoríos escasos y signos radiológicos
ostensibles. En ocasiones se origina una conden>
sación de ubicación variable. Los hallazgos clí­
nicos se contraponen con la extensión del com ­
promiso pulmonar. Merece destacarse que es la
neumonía atípica que produce con más frecuen­
cia síndrome de condensación. El paciente tiene
tos persistente, que habitualmente es seca aun­
que a veces es productiva con secreciones mu­
cosas y viscosas. A veces se producen atelectasias
segmentarias que son el origen de sobreinfeccio-
nes por diferentes microorganismos, con el de­
sarrollo posterior de abscesos. Hacia fines de la
primera semana de evolución, si el enfermo no
es tratado en forma adecuada puede evolucionar
con hipersomnia, confusión y delirio. Estas ma­
nifestaciones reflejan la hipoxia subyacente, que
progresa en algunas ocasiones al estupor y al
coma.
La enfermedad evoluciona en unas dos sema­
nas, con astenia franca que persiste durante un
período prolongado.
Diagnóstico
Para la sospecha clínica es fundamental el an­
tecedente epidem iológico. Los exámenes rutina­
rios de laboratorio no permiten orientar con cla­
ridad la etiología del cuadro clínico. El recuento
de leucocitos puede encontrarse dentro de los lí­
mites normales.
El aislamiento del agente etiológico es dificul­
toso. Los exámenes serológicos confirmarán, jun­
to con los antecedentes de medio epidémico y la
clínica, el diagnóstico de esta enfermedad. La
elevación de los títulos de anticuerpos mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) permite es­
tablecer el diagnóstico definitivo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial puede ser muy difí­
cil, aunque el antecedente del contacto con aves
es muy importante para la sospecha clínica de
esta enfermedad. Las neumonías que no respon­
den al tratamiento con antibióticos betalactámicos
pueden sugerir, junto con la epidemiología, que
el paciente padece esta afección. En estos casos
también debe establecerse el diagnóstico diferen­
cial con infecciones por micoplasma, influenza,
fiebre Q, legionelosis, leptospirosis, tuberculo­
sis, m icosis y otras afecciones respiratorias que
originan el síndrome de neumonía atípica.
Tratamiento
Las tetraciclinas son los agentes antimicro­
bianos de elección. Lo habitual es indicar doxi-
ciclina, 100 mg por vía oral, dos veces por día,
durante 10 a 14 días. En los niños se administra­
rá claritromicina, 15 mg/kg/día divididos en 2
tomas durante el mismo período. En los casos
graves en que no sea posible la administración
por vía oral, puede recurrirse a la claritromicina
por vía IV. La terapéutica con estos fármacos pro­
duce mejoría clínica en 2 o 3 días. Si bien algu­
nos casos son muy graves, en general se consi­
dera que el pronóstico es bueno.
 C apítulo 54 - Infecciones por clam idias
in f e c c io n e s p o r CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Esta especie fue aislada a mediados del año
1960 de un niño de Taiwán (cepa TW-183) y ui-
leriormente de un individuo con infección respi­
ratoria (cepa AR-39). De estas siglas proviene el
nombre TWAR, con el que también se conoce este
agente, que en el presente se denom ina C.
pneum oniae y causa neumonía atípica en el ser
humano. De acuerdo con diferentes estadísticas»
alrededor del 10% de las neumonías tienen este
microorganismo como agente etiológico. Si bien
su evolución en general es buena, en individuos
¡nmunodeprimidos o ancianos suele ser grave.
Manifestaciones clínicas
C. pneum oniae es responsable de infecciones
del tracto respiratorio superior (otitis, sinusitis y
traqueobronquitis) e inferior (en especial neumo­
nía). La neumonía por C. pneum oniae comienza
habitualmente en forma insidiosa, con febrícula,
decaimiento y tos irritativa. La radiografía de tó­
rax revela la presencia de infiltrados segm en­
tarios, en general con disociación clinicorradio-
lógica. Aunque el pronóstico del compromiso res*
piratorio es bueno, la convalecencia es prolon­
gada y las recaídas, frecuentes.
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En los últimos años C. pneum oniae ha sido vin-
culada con la patogen ia de la enferm edad
coronaria, debido al hallazgo de anticuerpos del
tipo IgG e IgA e inmunocomplejos en el 50% al
60% de los pacientes afectados. Mediante PCR e
inmunohistoquímica fueron hallados antígenos
específicos de este microorganismo en placas de
aterosclerosis de las arterias coronarias. Algunos
investigadores sostienen que C. pneum oniae pue­
de precipitar la formación de la placa ateromatosa
o desestabilizar la existente, lo que desencadena
una respuesta inmune que lleva a la inflamación
y al proceso degenerativo de las arterias coro­
narias. También se ha vinculado a esta clamidia
con el asma bronquial.
Tratamiento
En la actualidad, los macrólidos más nuevos,
como la claritromicina y la azitromicina, con vida
media más prolongada y concentraciones adecua­
das en la mucosa y los macrófagos, pueden re­
emplazar la doxiciclina, que hasta hace poco era
el fármaco de elección. La duración óptima del
tratamiento no está establecida, aunque algunos
investigadores sugieren entre dos y tres semanas
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Tos ferina
M arcelo E. Corti
Ornar J. Palmieri
: DEFINICIÓN
' La tos ferina, tos convulsa o coqueluche es una
i enfermedad infecciosa, altamente contagiosa y
^ cndemoepidémica. Afecta predominantemente a
niños y es producida por Bordetella pertussis o
cocobacilo de Bordet y Gengou. Afecta funda­
mentalmente las vías respiratorias altas, tiene una
; evolución prolongada, de semanas a meses, y deja
^ inmunidad duradera.
' ETIOLOGÍA
El cocobacilo, descripto por Bordet y Gengou
: en 1906, p ertenece al género B o r d e te lla y
! comprende 3 especies: Bordetella pertussis^ agen­
te etiológico de la tos ferina; Bordetella paraper-
tussis, productora, en el hombre, de un cuadro se-
mejante a la tos ferina (5% a 10% de los casos), y
‘ Bordetella bronchiseptica, generadora de cuadros
I broncopulmonares en el perro y los roedores, que
_en el ser humano sólo excepcionalmente provoca
j un cuadro similar a la tos ferina.
' Bordetella pertussis es un cocobacilo gramne-
I gativo muy corto, 0,5 a 1 jim de longitud, capsu-
¡ lado, inmóvil, aerobio y no esporulado. Tiene poca
I resistencia en el medio exterior. Para su desarro­
llo en cultivo requiere medios complejos enrique-
Icidos. En el medio de Bordet-Gengou, a 37®C, en
3 a 4 días se desarrollan colonias pequeñas, re­
dondeadas, de superficie lisa y color grisáceo, se-
¡ mejantes a una gota de mercurio. Alrededor de
55
cada colonia hay un estrecho halo de hemólisis.
Se desarrolla con preferencia en los medios de
cultivo que contienen sangre y puede adoptar 4 fa­
ses antigénicas serológicamente distintas: tipo I, fase
lisa, colonias «S», muy antigénicas: tipos II, III y
IV, fase rugosa, colonias «R», poco antigénicas.
Sólo las cepas de la fase lisa son virulentas y
tienen gran poder inmunizante, por lo que se usan
para la elaboración de vacunas.
Los diversos componentes antigénicos de B. per-
tussis son el aglutinógeno de Flosdorf y Kimball,
también llamado antígeno «K» de superficie, es
de naturaleza proteica y da lugar a la formación de
aglutininas en títulos elevados; el antígeno protec­
tor soluble (SPA) de Pilemer, capaz de proteger
ratones de la infección experimental; una hemaglu-
tinina, y el factor de sensibilidad a la histamina.
B. p ertussis tiene además dos endotoxinas, una
term olábil y otra term oestable. La term olábil se
libera al destruirse el soma bacilar, es muy difu­
sible y por acción del formol se transforma en
anatoxina. Se destruye a 56®C en 30 minutos;
sería la responsable de la necrosis de la mucosa
del árbol respiratorio y contribuiría a la parálisis
ciliar. La term oestable es la responsable de la ac­
ción tóxica residual, ligada a la pared bacteriana;
su estructura de lipopolisacárido es semejante a
las endotoxinas de algunas bacterias gramnega-
tivas. B. pertussis contiene péptidos que promue­
ven una linfocitosis intensa en el hospedero (fac­
tor de promoción de linfocitos), los que están aso­
ciados con su pared.
 484 D Tercera parte - Infecciones bacterianas
e p id e m io l o g í a
Se trata de una enfermedad endémica de zonas
urbanas, con brotes epidémicos cada 3 a 5 años.
Afecta sobre todo a niños de 1 a 5 años, con pi­
cos de presentación al final del otoño y durante
el verano. La mayor letalidad se observa entre los
pacientes en el primer año de vida y alcanza el 5%.
La causa común de muerte son las neumopatías
bacterianas secundarias, causadas por Staphylo-
coccus aureus o por gérmenes gramnegativos.
El período de mayor contagio es el catarral (pri­
meras 2 a 4 semanas) con transmisión directa, por
vía aérea, del enfermo al receptor susceptible. Es
el período más importante desde el punto de vis­
ta epidem iológico, porque aun el paciente sin
diagnóstico de coqueluche y con el aspecto de
padecer un simple catarro estacional, continúa en
contacto con otros niños.
Deja inmunidad duradera y pertenece al grupo
C de enfermedades de notificación obligatoria.
PATOGENIA
La transmisión se produce por vía aérea a tra­
vés de las gotitas infectadas provenientes de los
enfermos. B. pertussis llega a las vías aéreas su­
periores, se adhiere y multiplica en el epitelio de
la tráquea y los bronquios, interfiere la acción
ciliar y provoca la necrosis celular.
Los microorganismos en desintegración libe­
ran ia endotoxina que irrita las células superfi­
ciales, lo cual origina las manifestaciones catarra­
les y la necrosis del epitelio, con un infiltrado
inflamatorio en el que predominan linfocitos. No
hay invasión del torrente sanguíneo.
ANATOMIA PATOLÓGICA
El período de invasión se caracteriza por un exu­
dado inflamatorio, en el que predominan polimor-
fonucleares, en la mucosa de las vías aéreas supe­
riores. En esta etapa se descubren abundantes
microorganismos en el infiltrado inflamatorio. En
el período de estado aparece la necrosis del epite­
lio cilindrico seudoestratiflcado acompañada por
exudado purulento e infiltración leucocitaria. A
medida que la enfermedad progresa, la reacción
inflamatoria atraviesa las paredes de la tráquea y
l i
los bronquios, lo cual genera peribronquitis y com­
promiso intersticial. Durante este período el exu­
dado se acumula en las vías aéreas, donde produ­
ce tapones mucosos que originan atelectasias. La
consolidación alveolar es rara y suele ser la conse­
cuencia de la invasión bacteriana secundaria. En
los alvéolos puede haber hemorragia y edema.
La tos espasmódica y la anoxia suelen ocasionar
epistaxis, ruptura de vasos superfíciales de la mu­
cosa del aparato digestivo» hemorragias subconjun-
tivales, petequias en las serosas, 1a piel de la caray
el cuello y hemorragias cerebrales puntiformes.
La encefalitis, una complicación poco frecuente!
de la tos ferina, es generada por la endotoxina
del microorganismo.
MANIFESTACIONES CÜNICAS
Luego de un perío d o de incubación de 7 a 14
días sobreviene el período de invasión o catarral,
de una a dos semanas de duración. Esta etapa
comienza en forma lenta, progresiva y se mani­
fiesta como un proceso catarral inespecíflco de
las vías aéreas superiores. Se caracteriza por tos
seca y molesta, que se presenta sobre todo por la
noche, con escasa expectoración mucosa y filante;
no es emetizante ni cede con los tratamientos sin­
tomáticos comunes. La temperatura es de 37,5®C
a 38°C, hay congestión faucial y escasos signos
estetoacústicos (estertores húmedos y sibilancias
aisladas en ambos campos pulmonares).
Como ya se señaló, este período tiene especial
importancia desde el punto de vista epidemio­
lógico por su alta probabilidad de contagio, ya
que en su transcurso se eliminan grandes canti­
dades de bacilos con las secreciones.
El p eríodo de estado o convulsivo dura 2 a 4
semanas y se caracteriza por la aparición de los
accesos o quintas de tos. El paciente tiene ñebre
o febrícula; si la temperatura es mayor de 38®C,
hay sospechar una complicación.
La tos presenta su carácter explosivo típico en
especial en los niños. Se lo define com o accesos
o quintas precedidos por pródromos, como mo­
lestias en la garganta, estornudos u opresión torá­
cica. Luego se producen cinco o más golpes de
tos, con sacudidas espiratorias breves y espasmó*
dicas que impiden la entrada de aire, sin inspira*
ción entre ellos. La cara se congestiona, hay in*

yección conjuntival, proirusión lingual, ingurgi­
tación yugular, cianosis labial, diaforesis y tórax
fijo en espiración. Puede haber incontinencia
esfinteriana y pérdida de conciencia. Sobreviene
entonces una inspiración profunda, larga, ruido*
sa, estridente y sibilante a través de la glotis semi-
cerrada, llamada estridor, gallo o reprise. En esta
etapa la tos es emetizante.
Finalizado el acceso coqueiuchoso el niño ex­
pulsa una mucosidad vitrea, filante, transparen­
te, espesa, semejante a clara de huevo crudo, for­
mada por moco, leucocitos, células bronquiales
descamadas, flora mixta y bacilos de Bordet-Gen-
gou. El paciente queda con cansancio, disnea y
taquicardia. Los casos comunes evolucionan con
5 a 20 accesos por día, cuya repetición lleva al
agotamiento del enfermo. Puede observarse ede­
ma bipalpebral y equimosis subconjuntivales, lo
que se denomina fa c ie s pertussis.
El período de declinación, de 1 a 2 semanas de
duración, se caracteriza por la defervescencia de
los signos y síntomas; los accesos se hacen me­
nos frecuentes y de menor intensidad. La tos deja
de ser emetizante y no hay reprise.
A veces el enfermo mantiene un estado coque-
luchoide durante 3 a 6 meses.
En síntesis, lo más saliente de los accesos de
tos en la tos ferina es su carácter im previsto, dis-
neizante, cianosante y em etizante, y que finaliza
con una inspiración ruidosa y sibilante {reprise}.
DIAGNÓSTICO
Se evaluarán la epidemiología (antecedentes de
medio epidémico, contacto con enfermos), el es­
tado inmunitario del paciente (vacunas recibidas)
y las manifestaciones clínicas ya señaladas.
En cuanto al diagnóstico de laboratorio, al fi­
nal del período de invasión y al com ienzo del
período de estado se destaca la leucocitosis, de
10.000 a 30.000 leucocitos/mm^ con linfocitosis
marcada. La eritrosedimentación se mantiene
dentro de lo normal, salvo que haya complica­
ciones. Se comprueba anergia tuberculínica.
El aislamiento e identificación del bacilo de
Bordet-Gengou puede efectuarse en las gotas ex­
pelidas con cada golpe de tos. Para tal fm, durante
los accesos de tos se coloca una placa de Petrí a
10 cm de la boca del paciente y se la deja treinta se­
C apitulo 55 - Tos ferina □ 485
gundos. También pueden cultivarse las secreciones
rinofaríngeas obtenidas con hisopo. Se siembran
en medio de Bordet-Gengou con penicilina, para
eliminar contaminantes, y en 2 a 5 días, a 37®C, se
desarrollan colonias semejantes a gotitas de mer­
curio rodeadas por un halo de hemólisis. Las posi­
bilidades de aislamiento son del 70% al 80% du­
rante el período catarral y se reducen en forma pro­
gresiva a medida que se avanza en la evolución.
El diagnóstico bacteriológico también es facti­
ble mediante reacciones de aglutinación con anti­
sueros específicos o por identificación de antíge-
nos en las secreciones por medio de inmunofluo-
rescencia directa.
La serología, a través de reacciones de aglutina­
ción y fijación del complemento, ayuda poco al diag­
nóstico porque la elevación de anticuerpos recién se
produce en la tercera semana de la enfermedad.
A partir de la tercera semana de evolución del pe­
ríodo de estado la radiografía de tórax puede mos­
trar imágenes anormales en el 70% al 80% de las
formas graves y en el 30% al 50% de las comunes.
Las imágenes más características, lo que se deno­
mina pulm ón coqueiuchoso, son las siguientes: la
opacidad hiliofrénica de hilio a base, que sigue el
trayecto del pedículo broncovascular y ocupa el
seno cardiofrénico. N o es homogénea y resulta ser
semejante a una neumonía. La imagen basal de
Góttche, en escuadra, infrahiliar, paramedial dere­
cha con base diafragmática y vértice dirigido al
hilio, es más densa y homogénea que la anterior y
corresponde al lóbulo medio atelectásico y rotado.
También puede observarse una imagen reticular y
compromiso pleural, pero esto no es frecuente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el período catarral puede confundirse con
otras afecciones agudas catarrales de las vías aé­
reas superiores. Aquí tiene valor el antecedente
epidem iológico y el no haber recibido la vacuna.
En esta etapa el diagnóstico puede confirmarse
por el aislamiento de B. p ertussis en secreciones
de las vías respiratorias y por el hemograma, que
revela leucocitosis con linfocitosis.
Durante el período de estado el diagnóstico
diferencial deberá incluir las adenopatías com ­
presivas traqueobronquiales (tuberculosis, linfo-
mas), que dan estados coqueluchoides secunda-
486 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
ríos a compresiones mediastínicas; la laringitis
estridulosa, subglótica o seudocrup, que afecta a
chicos menores de 2 años con tos ronca, tiraje y
comaje, y la hipertrofia de! timo que ocasiona sín­
tomas por compresión extrínseca en el lactante.
COMPLICACIONES
Mecánicas
Se producen por efecto de la tos y las más fre­
cuentes son:
•Hemorrágicas: hemorragias subconjuntivales,
epistaxis, otorragias, hemorragias del sistema ner­
vioso central.
• Ulceración del frenillo lingual: por el choque de
la lengua contra los incisivos en cada golpe de tos.
• H ernias abdominales.
• Enfisema, pulm onar o subcutáneo o mediasti-
nal: poco común. Se debe a la ruptura de tabiques
alveolares por el aumento de la presión intraalveolar.
• Neum otórax espontáneo: poco común. Para
que se produzca es necesario que se rompa una
bulla subpleural previa.
• A telectasia: secundaria a tapones mucosos.
• Bronquiectasias: pueden quedar como secuela.
Piógenas
Se deben a infecciones bacterianas sobreagre-
gadas y son:
• O titis medio aguda
• Bronquitis aguda
• Neum onía y bronconeum onia: anteriormente
fueron las causas de mayor letalidad. Se presentan
entre la segunda y tercera semana de evolución,
con temperatura entre 39®C y 40®C, eritrosedi-
mentación acelerada y leucocitosis con neutrofilia.
Neurológicas
Se producen raramente y responden a distinta
patogenia, son:
B ib liografía------------------- ------- — - ' ' ■' '
Álvarez E y Palán JM . Infecciones en Pediatría. Interame-
ricana/McGraw-Hill. Colombia. 1997.
Feigin RD y Cherry JD. Tratado de Infecciones en Pediatría.
3a ed. Interamericana/McGraw-HIII. México, 1992.
Mandell EL, Bennett JE, Oolin R. Enfermedades Infecciosas
• Encefalitis: es una complicación grave, debi­
do a la acción de la endotoxina del germen. No
es desmielinizante y^predomii^en niños meno­
res de 2 años con taras orgánicas. Tiene un co­
mienzo brusco con convulsiones, hipotonía, pare­
sias, plejías oculares y coma. Se trata de una me-
ningoencefalitis de LCR claro con hiperalbumi-
norraquia y pleocitosis en la que predominan
linfocitos. Tiene una letalidad del 75% al 90%.
• Convulsiones
• H em iplejía
PRONÓSTICO
Se relaciona con la edad, el estado clínico pre­
vio, la forma clínica, la asociación con otras en­
fermedades y las posibles complicaciones. Es más
grave en los lactantes, los inmunodeprimidos y
los desnutridos.
TRATAMIENTO
Está indicado el reposo. De ser posible, no in­
ternar al paciente ya que hay riesgo de sobrein-
fecciones. La alimentación se adecuará a la tole­
rancia digestiva y eventualmente se indicará hi-
dratación parenteral.
Se administrarán sedantes de la tos. antitér­
micos y antibióticos (betalactámicos o macróli-
dos), para eliminar el microorganismo de las vías
aéreas superiores durante el período catarral y de
ese modo cortar la cadena epidemiológica.
PROFILAXIS
El paciente debe ser aislado, en especial de sus
familiares susceptibles, y tratado precozmente.
La población susceptible deberá inmunizarse
con vacunas (ver el capítulo Inmunoprofilaxis).
Principios y Práctica. 6* ed. Elsevier. Madrid. 2006.
Mozziconacci P. Enfermedades Infecciosas del Nifto.
EditorialJIM S. Barcelona, 1973.
Wedgwood RJ, Davis SO, Ray CG y Kelley VC. Patología
infecciosa Pediátrica. Ediciones Doyma. Barcelona. 1984.

Legionelosis
Alfredo C. Seijo
Ornar J . Palmieri
La legionelosis como entidad clínica fue des-
cripta en 1976, durante un brote de neumonía que
afectó a 221 personas entre los asistentes a una
convención de legionarios en un hotel en Filadel-
fia, de los cuales 34 fallecieron.
El estudio del tejido pulmonar en la autopsia
permitió el aislamiento e identificación de un mi­
croorganismo desconocido hasta entonces que
motivó la creación de la familia Legionellaceae.
El primer aislamiento de Legionella pneumo-
phila tuvo lugar en 1947, por inoculación en el
cobayo de sangre de un paciente con enfermedad
respiratoria febril. Por entonces se lo caracterizó
como un microorganismo semejante a Rickettsia.
Estudios posteriores establecieron su verdadera
identidad.
La investigación retrospectiva de anticuerpos
en sueros pareados, provenientes de 81 enfermos
(15 de los cuales murieron) de un brote de neu­
monía, producido en 1965 en un hospital psiquiá­
trico de Washington, permitió demostrar la sero-
conversión para L. pneum ophila en 69 de ellos.
ETIOLOGÍA
Dentro de la familia Legionellaceae se reconocen
más de 30 especies con más de 50 serovares; L.
pneumophila es responsable de alrededor del 80%
de los casos identificados de enfermedad humana.
Estos microorganismos se observan como ba­
cilos pleomorfos gramnegativos; miden, aproxi­
madamente, 0,5 pm de ancho por 2 pm de largo
V
56
aunque en los cultivos se han observado formas
de más de 20 pm de longitud. En general no uti­
lizan hidratos de carbono, ya que ios aminoácidos
son su principal fuente de energía; para su creci­
miento requieren L-cisteína.
Su hábitat natural es el agua de ríos, arroyos,
fuentes termales, etc. Resisten temperaturas entre
0®C y 63®C, y rangos de pH de 5 a 8,5. Pueden
sobrevivir hasta 2 años en muestras de agua con­
servadas entre 2®C y 8®C. En aparatos de refrige­
ración, y sistemas de distribución de agua, incluida
la red domiciliaria, encuentran la temperatura, la
protección física y las sustancias nutritivas que les
permiten resistir el tratamiento clorado habitual del
agua. Se sabe que para su supervivencia es necesa­
ria la presencia de microorganismos simbióticos
(protozoos y ciertas bacterias) donde se multiplica,
hasta la ruptura del organismo hospedero que libe­
rará nuevos microorganismos, en un proceso seme­
jante al de las células mononucleares humanas.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde la identificación inicial del microorganis­
mo hasta la actualidad se han realizado diagnósti­
cos de legionelosis en diferentes regiones, lo que
demuestra su amplia distribución. La literatura
reciente da cuenta de la circulación del patógeno
en países vecinos, como Brasil y Chile.
Un estudio reciente, realizado en el Hospital «F.
J. Muñiz» de Buenos Aires, sobre seroprevalencia
de Legionella spp en distintas poblaciones (350
488 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
muestras) demostró la circulación del microor­
ganismo en la Rcpiíblica Argentina.
La enfermedad adquirida en la comunidad ha
sido relacionada con la contaminación de la red
o los reservorios de agua, al igual que en los bro­
tes hospitalarios. La transmisión tiene varias vías:
gotitas en la atmósfera, dispositivos respiratorios
contaminados e ingestión de agua contaminada.
Sin embargo, ninguna de ellas es absolutamente
suficiente para explicar todos los casos. Es pro­
bable que la formación de aerosoles de agua con­
taminada con cepas virulentas de legionelas sea
el principal mecanismo de infección.
Al igual que L. pneum ophila, las otras espe­
cies se encuentran ampliamente distribuidas en
medios acuáticos y suelos. La infección produci­
da por estas especies se asocia con estados de
inmunodepresión, uso de corticosteroides, tras­
plantes o cáncer, pero también se presenta en suje­
tos sin inmunodepresión conocida.
Como agente etiológico de neumonía de la co­
munidad, la frecuencia varía, de acuerdo con nu­
merosos estudios, entre el 5% y el 15%; se ha
registrado un aumento en relación con el sida.
PATOGENIA
En el pulmón los microorganismos se adhieren
a los receptores de la célula hospedera. Se replica
con rapidez en el citoplasma de los macrófagos
alveolares donde, al no producirse la fusión fago-
lisosómica, resiste los procesos oxidativos y la ac­
ción enzimática.
Los factores que llevan a una alteración del siste­
ma mucociliar (alcoholismo, tabaquismo, EPOC)
se asocian con mayor riesgo de infección y grave­
dad evolutiva. El microorganismo puede llegar al
pulmón, por vía aerógena directa o por bacteriemia
desde otra localización, probablemente la digestiva.
En el estudio histopatológico se observa un in-
fíltrado multifocal que ocupa el espacio alveolar,
compuesto por leucocitos polimorfonucleares, ma­
crófagos alveolares y fibrina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la legionelosis se diferencian dos formas de
presentación: la fiebre de Pontiac y la enferme­
dad de los legionarios.
La fiebre de Pontiac es una enfermedad aguda
autolimitada, difícil de diferenciar de un cuadro
gripal y en la que no se produce una neumonía.
La enfermedad de los legionarios, en cambio,
se presenta com o una neumonía grave, asociada
con signos y síntomas de alteración de otros pa-
rénquimas.
La búsqueda sistemática de Legionella ha per­
mitido reconocer formas clínicas de neumonía de
carácter leve y en ocasiones oligosintomáticas.
La neumonía está precedida por una fase pro-
drómica inespecífica, con fiebre, mialgias y ce­
falea. A lgunos pacientes presentan un cuadro
diarreico con dolor abdominal difuso, náuseas y
vómitos. Es frecuente hallar hiponatremia. En las
formas graves se observan alteraciones neuroló-
gicas, en especial estado confusional.
La tos suele ser poco productiva y en ocasio­
nes puede comprobarse esputo hemoptoico. La
disnea es progresiva. La sem iología respiratoria
revela condensación y estertores diseminados. La
neumonía puede ser unilateral o bilateral, y es
común el derrame pleural.
Las imágenes radiológicas muestran la afecta­
ción del espacio alveolar, ya que muy raras veces
el infiltrado es intersticial. Se ha comprobado que
la cavitación pulmonar sobreviene incluso con tra­
tamiento adecuado y a veces en períodos tardíos.
Los infiltrados pulmonares persisten durante va­
rias semanas, aun con el paciente asintomático.
Todos los síntomas asociados, como ictericia,
miocarditis, alteraciones hemáticas, renales y ^
neurológicas no son específicos y se atribuyen a
la diseminación bacteriémica y a las alteraciones
metabólicas asociadas.
N o hay parámetros clínicos ni radiológicos que
permitan diferenciar una neumonía por Legio-
nella de otras neumonías.
En pacientes inmunodeprimidos se han des-
cripto formas muy variadas: celulitis, sinusitis,
abscesos perirrectales, pericarditis, pielonefritis,
pancreatitis y endocarditis.
DIAGNÓSTICO
Los métodos de diagnóstico de laboratorio son:
• Aislamiento en medios de cultivo con carbón
y el agregado de antibióticos, a partir de materia­
les respiratorios y sangre.

• Prueba de inmunofluorcscencia directa. S e
¿niplea esta técnica con anticuerpos monoclo-
nales para la identificación de antígenos bacte­
rianos en materiales respiratorios. T ie n e poca
sen sib ilid ad y especificidad.
• Identificación de antígeno urinario. Se utiliza
una técnica de radioinmunoensayo o enzimoin-
munoensayo. Es de utilidad para el serogrupo 1
de L pneumophiía. Es una técnica sensible y pre­
coz.
• Serología. La positividad está detemiinada por
la seroconversión (aumento de 4 veces el título
de anticuerpos en muestras pareadas de fase agu­
da y de convalecencia) o títulos mayores a 1/128,
por técnicas de inmunofluorescencia indirecta o
enzimoinmunoensayo.
Asimismo, más allá de las formas clásicas de
la enfermedad aún hoy resta comprobar la pato-
genicidad de algunas especies y su relación con
distintas formas clínicas.
Debe sospecharse Legionella en toda neumo­
nía cuyo esputo teñido por coloración de Gram
muestre abundantes polimorfonucleares y pocos
microorganismos o ninguno. Hay que tener en
cuenta que esta característica es común a otras
neumonías atípicas.
TR ATAM IENTO
El tratamiento empírico de las neumonías de
la comunidad en inmunocompetentes indica la
Bibliografía — ..... ..... . ■■■■..................... .
Fraser DW, Tsai T, Orenstein W . et al. Legionnaires' disease:
descríption of an epidemic of pneumonía. N EngI J Med.
1977; 297: 1189-1197.
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Ann J Infea Control, 1993; 21:21 -27.
Mandell EL. Bennett JE. Dolin R. Enfermedades Infecciosas
Principios y Práctica. 6* ed. Elsevier. Madrid. 2006.
C apítulo 56 - Legionelosis □ 489
conveniencia de utilizar macrólidos como fár­
macos de elección, ya que además de la eficacia
reconocida sobre S trep to co ccu s p n e u m o n ia e
abarcan todo el espectro de las denominadas neu­
monías atípicas de origen bacteriano (M ycoplas-
m a p n e u m o n ia e ^ C h la m y d ia spp, C o x ie lla
burnetii, Leptospira interrogans, etc.) en espe­
cial los nuevos macrólidos, como claritromicina,
roxitromicina y azitromicina.
En los casos graves puede utilizarse claritro­
micina por vía intravenosa o bien levofloxacina.
Por vía oral o parenteral también son eficaces
doxiciclina, rifampicina (combinada con macró­
lidos o quinolonas) y cotrimoxazol. Los betalac-
támicos y los aminoglucósidos no tienen utili­
dad terapéutica. El tratamiento dura 10 a 14 días.
PROFILAXIS
N o existen vacunas que prevengan esta enfer­
medad. La reinfección puede producirse aun ha­
biendo superado una infección anterior. Como
medida de prevención de la legionelosis noso­ U a
comial se recomienda la vigilancia bacteriológica
del agua de consumo en los hospitales. Durante
brotes nosocomiales de esta enfermedad se reco­
mienda la quimioprofilaxis en los sujetos inmu- C
nodeprimidos. Se administrará claritromicina,
azitromicina u otro macrólido.
i
i
c
Lr
....
Me Dade JE, Brenner DJ and Bozeman FM. Legionnaires'
disease bacterium isolated in 1947. Ann Intern Med, c
1979; 90: 659-661.
Seijo A, Cernigoi B, Callejo R y Deodato 6. Investigación
de Legionella como agente etiológico de neumonía
aguda intra y extrahospitalaria. Anales de la Fundación
Alberto J Roemmers. Vol. XI. 1998, págs. 455-467.
 %

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Tuberculosis
Eduardo H. Abbaie
Ornar J. Palmieri
D E FIN IC IÓ N
Mycobacterium tuberculosis y xdi^^mtwitMyco-
bacterium hovis, son los agentes etiológicos de la
infección y la enfermedad tuberculosa. Ésta pue­
de evolucionar en forma crónica y afectar diferen­
tes órganos, pero la localización más frecuente es
la pulmonar.
E T IO LO G ÍA
El complejo de microorganismos M yco b a c­
terium tuberculosis consta de cinco especies: M.
tuberculosis, M. bovis, M . afiicanum y M. microti.
La tuberculosis por M. bovis ha sido prácticamen­
te erradicada. M . qfricanum y M. canetti son cau­
sa rara de tuberculosis en África y M. m icroti es
un patógeno de los roedores.
M. tuberculosis es la causa más frecuente de
tuberculosis humana. Es un bacilo delgado, lige­
ramente curvo, de 1 a 4 |im de longitud, que se
tiñe en forma irregular. Tiene una pared celular
compleja de alto contenido lipídico. De ella de­
pende la ácido-alcohol resistencia, que hace que
una vez teñido sea capaz de resistir la decolora­
ción con ácidos y alcohol; de ahí el nombre de
bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).
M. tuberculosis necesita medios de cultivo
complejos para su aislamiento. Es un aerobio
obligado y su multiplicación es lenta. Tiene nu­
merosos antígenos capaces de despertar una gran
variedad de respuestas inmunes en el hospedero,
57
algunas de las cuales determinan el característi­
co daño tisular que produce.
E P ID E M IO L O G ÍA
El reservorio del bacilo de Koch es principal­
mente humano. Por ser un parásito estricto, la
transmisión es por lo general directa, de persona
a persona.
M . tuberculosis es el responsable del 99%,
aproximadamente, de las infecciones humanas y
M. bovis, que afecta con preferencia el ganado
bovino, del 1% restante.
La tuberculosis es una enfermedad muy anti­
gua. Sus estigmas fueron encontrados en los hue­
sos del hombre del N eolítico, en Europa, y en las
vértebras de momias egipcias. En cadáveres
incaicos momificados fue posible demostrar ba­
cilos ácido-alcohol resistentes.
Sin embargo, las epidemias de tuberculosis se
produjeron con la aparición de la sociedad indus­
trial, favorecidas por el hacinamiento, que facili­
ta el contagio, y las malas condiciones de vida y
alimentación, que hacen posible el paso de in­
fección a enfermedad.
Un incremento muy importante de la tubercu­
losis se produjo por la epidemia HlV/sida, que
además ha provocado la aparición de múltiples
casos de tuberculosis multirresistentes (ver más
adelante).
492 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
PATOGENIA
M. tuberculosis penetra en el organismo huma­
no por vía aérea. Rara vez lo hace por vía diges­
tiva o por otras vías (cutánea, oftálmica, etc.).
Llevado por la corriente aérea hasta las zonas más
periféricas del parénquima pulmonar, alcanza en
general la región subpleural. Los enfermos con
tuberculosis pulmonar, habituaimente con espu­
to positivo, expulsan los bacilos al toser, hablar,
estornudar, o durante la realización de otras ma­
niobras respiratorias, junto con pequeñas gotas
de secreción. Son de considerable importancia la
frecuencia, vigor y duración de la tos, el carácter
de la expectoración (fluida o viscosa), así como
la ventilación del área donde el paciente y sus
contactos conviven.
En aquellos países en los que la leche de vaca
no es sometida al proceso de pasteurización, la
puerta de entrada orodigestiva para M yco b a c'
terium bovis puede ser significativa. Se descri­
ben 4 etapas o estadios que siguen al contacto
del hospedero con el microorganismo invasor.
Primera etapa: inicial o de ataque
Como cualquier partícula que alcanza el alvéo­
lo, M. tuberculosis es fagocitado por los macró-
fagos alveolares. Estos macrófagos residentes se
encuentran en un estado de activación inespe-
cífica, o sea que son capaces de liberarse de al­
gunas partículas infecciosas sin ningún otro so­
porte inmunitario, pero pueden ser superados si
el número de microorganismos o su virulencia es
muy grande. Si los macrófagos destruyen los ba­
cilos que penetraron por vía aérea, es posible que
el individuo no sea infectado. Pero si esto no se
produce con rapidez, las micobacterias se multi­
plican con libertad en el interior de los macró­
fagos y pueden llegar a destruirlos y liberarse en
el medio extracelular.
La resistencia a la infección en el hombre es
variable y está relacionada con la virulencia de
la micobacteria y la innata permisividad de los
macrófagos alveolares no activados.
En los sujetos infectados por el virus de la in-
m unodeficiencia humana hay susceptibilidad
aumentada a la infección, que además progresa
con rapidez a enfermedad.
Segunda etapa: de simbiosis o crecimiento
logarítmico
Durante los días o semanas siguientes hay un
crecimiento logarítmico de los bacilos dentro de
los macrófagos y, como éstos son destruidos, tam­
bién dentro de los monocitos no activados atraí­
dos desde la corriente sanguínea a los tejidos.
La fase de crecimiento termina con la adquisi­
ción por parte de los monocitos de una activa­
ción específica y el desarrollo progresivo de sen­
sibilidad tuberculínica.
La atracción celular inicia la formación de un
granuloma, que es la primera lesión típica de la
tuberculosis. Algunos bacilos pueden ser trans­
portados por la circulación linfática o dentro de
los macrófagos a los ganglios biliares y medias-
tínicos, desde allí se vacían a la sangre venosa y
se diseminan por lodo el organismo. Las siem ­
bras se producen donde se encuentra un sistema
reticuloendotelial abundante (serosas, meninges,
metáfisis de los huesos en etapa de crecimiento,
riñones y órganos genitales en la pubertad).
Tercera etapa: de control Inmunitario
El estado de crecimiento sin oposición de los
bacilos finaliza cuando aparecen los macrófagos
activados respaldados por dos mecanismos inmu-
nitarios: la inmunidad mediada por células (IMC)
y la hipersensibilidad retardada (HR).
D os líneas de linfocitos (los CD4 relacionados
con la IMC y los CD8 ligados a la HR) comien­
zan eliminando los macrófagos no activados, lo
que crea áreas de necrosis caseosa donde los ba­
cilos ya no pueden multiplicarse como lo hacían
en los macrófagos aunque pueden sobrevivir en
estado latente. La población de bacilos tubercu­
losos puede ser estable por períodos prolonga­
dos. Si la infección es contenida en esta etapa,
sin mayor desarrollo de bacilos o destrucción de
tejidos por el mecanismo inmunitario, finaliza el
período de infección primaria.
Cuarta etapa; de licuefacción y formación
de cavidad
La licuefacción de las áreas de necrosis caseosa
puede producirse de inmediato después de la in­
fección primaria (tuberculosis primaria progre­
siva) o después, en ocasiones tras un largo perío­
do de quiescencia (tuberculosis posprimaria).

Este fenómeno parece estar relacionado con la
acción de enzimas proteoiíticas sobre e! caseum
y las células circundantes.
Como el caseum hidrolizado es un mejor me­
dio para el desarrollo de los bacilos, se produce
una proliferación extracelular intensa sin oposi-
ción inmunitaria. Si este material se drena al bron-
quio vecino, lo que ocurre cuando el foco se
agranda, se forma una cavidad o caverna, donde
los bacilos se multiplican y pueden ser transpor­
tados a través de las vías aéreas a otras partes del
pulmón o eliminados al exterior. Por otra parte,
como las cavidades contienen un gran número
de bacilos, pueden aparecer mutantes resistentes
a algunos de los fármacos antituberculosos. La
formación de cavidades es entonces una etapa
importante en el desarrollo de la enfermedad tu­
berculosa y su transmisión.
Otros bacilos pueden drenar por vía linfática a
los ganglios biliares y mediastínicos, y por vía
venosa ai corazón derecho desde donde son dis­
tribuidos a todo el organismo (diseminación he-
mática). El daño tisular que se produce en esta
etapa parece relacionarse mucho más con los me­
canismos inmunitarios del hospedero que con las
propiedades destructivas intrínsecas del bacilo.
Esto explica en parte por qué los pacientes con
depresión inmunitaria, como los infectados por
HIV, tienen menor tendencia a formar cavidades.
Tuberculosis posprimarías, de reinfección
exógena y de reactivación endógena
Es conveniente distinguir entre la primoin-
fección que se produce en la infancia, con su ca­
racterística evolución y tendencia a las disemi­
naciones linfohemáticas, de la llamada tubercu­
losis del adulto, que es de aparición más tardía
pero que puede presentarse en cualquier edad.
La tu b ercu lo sis del a d u lto puede aparecer
en tres circunstancias diferentes:
1. La tuberculosis posprim aria tem prana se
presenta en los primeros cinco años que siguen a
la primoinfección. El riesgo es mayor durante el
primero y segundo año, luego va decreciendo
hasta el quinto. Se considera que después de este
período la posibilidad de que la infección prima­
ria progrese a enfermedad es pequeña, aunque
queda latente durante toda la vida.
C apítulo 57 - Tuberculosis D 493
2. La reinfección exógena es el resultado de la
exposición repetida en sujetos previamente in­
fectados.
3. La reactivación endógena se produce a par­
tir de focos latentes de infección previamente ad­
quirida.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La llegada del bacilo de Koch a los tejidos de­
termina la formación del folículo de Koster, que m
es el elemento típico de la infección tuberculosa.
Consta de una zona central, en general con ne­
crosis caseosa, y un cúmulo de células mononu-
oleares. Éstas se disponen adoptando una confi­ -
guración parecida a un epitelio, por lo que se las «r
denomina células epitelioides. Algunas de ellas
se fusionan y constituyen grandes células multi-
nucleadas; son las células gigantes de Langhans.
Miden de 40 a 50 |xm de diámetro y tienen abun­
dante citoplasma eosinófilo. Los núcleos, en nú­ «u
mero de 20 a 40, se disponen en la periferia y
11
adoptan, a veces, una disposición en herradura. *11
Estas células no son patognomónicas de la tu­ 1
berculosis, pero su presencia orienta hacia ese '€
diagnóstico. Las células epitelioides están rodea­
%
das por una corona de linfocitos. En ciertas opor­
tunidades, con tinciones especiales, pueden e v i­
denciarse los bacilos de Koch. Estos folículos
agrupados constituyen los granulomas. Miden de i
1 a 2 mm de diámetro y tienden a confluir, lo que
origina importantes lesiones. Éstas tienden a
transformarse en una masa necrótica (caseum);
se constituyen así ios granulomas tuberculoides
caseificantes {similares al queso), altamente su­
gestivos de enfermedad tuberculosa. Estas lesio­
nes pueden evolucionar de distinto modo y trans­
formarse en cicatriz fibrosa, calcificarse o exca­
varse (caverna tuberculosa).
MANIFESTACIONES CÜNICAS
Tuberculosis primaria
La primoinfección tuberculosa es el primer
contacto fértil del germen con el organismo. Una
vez producida, en la gran mayoría de los casos el
bacilo queda encapsulado en pequeños focos
quiescentes que no progresan. La primera demos­
tración de que esto ha sucedido es la aparición
 I»
494 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
de una respuesta cutánea positiva a la tubercuüna
(«viraje tuberculínico»), que antes era negativa.
La tuberculosis primaria consiste en la evolu­
ción de esa infección primaria a enfermedad. El
'4»
paso de infección a enfermedad depende de dis­
<(• tintos factores: 1) del bacilo: número y virulencia
o capacidad de reproducción, y 2) del hospedero:
I# edad (mayor gravedad en lactantes, adolescentes
o adultos jóvenes), factores genéticos (mayor re­
sistencia en la raza blanca que en la negra), estado
de nutrición, alcoholismo, infecciones virales, aso­
'i»
ciación con otras enfermedades (diabetes, sida),
tratamientos inmunodepresores y otros.
Los síntom as constitucionales, si están presen­
'li* tes, son similares a los de cualquier infección viral
autolimitada. Puede aparecer eritem a nudoso,
aunque éste no es patognomónico de la tubercu­
I» losis. En ocasiones, varias semanas después de
la infección suele presentarse derrame pleural.
I» En los exámenes de catastro de los contactos
con un caso bacilífero es posible demostrar alte­
# raciones radiológicas. También es posible demos­
trar el com plejo prim ario {complejo de Ghon)^
#
que está constituido por el chancro de inocula­
(i» ción {nódulo de G hon), la linfangitis intermedia
y los ganglios regionales. Tanto el foco pulmonar
ítt como el componente ganglionar del complejo pri­
mario pueden calcificarse meses o años después.
'ill El compromiso ganglionar es más importante en
tamaño cuanto menor es la edad del enfermo.
ilil
La estenosis bronquial es más frecuente en el
ü bronquio del lóbulo medio, por la presencia de
adenopatías que lo rodean. En ocasiones el con­
a» tenido ganglionar se reblandece y perfora el bron­
quio {fístula gangliobronquial). del foco
Ifl parenquimatoso o ganglionar puede haber d i­
seminaciones hemáticas, linfohemáticas o canali-
rd
culares, con progresión en el mismo pulmón, en
«H el otro o en otros órganos. Las formas clínicas
más graves de la diseminación hemática son la
ni tuberculosis m iliar y la m eningitis tuberculosa,
ambas potencialmente fatales si no se las trata en
iii* forma adecuada. Otras localizaciones graves son
la osteoarticular y la renal.
ii«
De acuerdo con estos signos y síntomas, se des­
criben las siguientes formas clínicas de la tuber­
culosis primaria:
• li ínaparente: sólo hay una prueba tuberculínica
positiva (en ausencia de vacunación con BCG).
II*
II»
Oculta: es asintomática, con prueba tubercu­
línica positiva y alteraciones radiológicas (diag­
nosticadas habitualmente cuando se estudia a
los convivientes de un enfermo con baciloscopia
positiva).
Manifiesta', puede ser atenuada (con escasos
síntom as), larvada (síntomas inespecíficos) o
manifiesta propiamente dicha, cuando los sínto­
mas y signos orientan hacia el diagnóstico etio-
lógico.
Tuberculosis posprimaria
La tuberculosis posprimaria es la que puede so­
brevenir luego de la tuberculosis primaria. Se debe
a la reactivación endógena, a partir de un foco pri­
mario, o a la reinfección exógena. La infección
progresa a la etapa de licuefacción y cavitación,
con el cuadro clínico clásico de la tuberculosis
pulmonar, también llamado tuberculosis pulmonar
de tipo adulto. Se diferencia de la primoinfección
por su mayor tendencia a progresar, por su ubica­
ción frecuente en las parles altas y dorsales de los
pulmones, porque se disemina con preferencia por
vía bronquial o intracanalicular, y por su facili­
dad para producir extensas áreas de caseosis y
cavidades. Los síntomas como astenia, anorexia,
adinamia y febrícula vespertina constituyen el
denominado síndrom e de im pregnación bacilar
y son tan frecuentes como los síntomas pulmo­
nares (tos, expectoración, disnea, hemoptisis o
expectoración hemoptoica). El diagnóstico se
sospecha por el carácter insidioso, gradual y pro­
gresivo de estas manifestaciones.
En otras ocasiones el comienzo puede ser agu­
do y simular un cuadro neumónico o gripal, con
hemoptisis o compromiso pleural (neumotórax o
derrame). El enfermo en general se presenta adel­
gazado o francamente caquéctico. La semiología
pulmonar puede ser negativa, sobre todo en las
formas iniciales.
En la radiografía de tórax el hallazgo de una
opacidad subclavicular y el compromiso total de
un lóbulo o cavidades (la caverna es el cuadro
dominante de la tuberculosis posprimaria) deben
hacer sospechar el diagnóstico.
Tuberculosis extrapulmonar
La tuberculosis extrapulmonar representa al­
rededor del 15% al 20% de todos los casos de

esta enfermedad. Las formas más frecuentes son
la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitou­
rinaria, la osteoariicular, la tuberculosis disemi­
nada o miliar» la meningitis tuberculosa y el com­
promiso de otras serosas u órganos (pericardio,
peritoneo, colon» glándula suprarrenal, piel, etc.).
En la tuberculosis de los enfermos con sida es
com ún hallar formas diseminadas.
rt/Jbercü/os/s pleural
puede presentarse como una pleuresía serofibri-
nosa o un empiema. La pleuresía tuberculosa es
la complicación más frecuente de la tuberculosis
posprimaria, en especial en adolescentes y adul­
tos jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier
edad y a veces, como ya ha sido señalado, puede
ser expresión del complejo primario debido al
chancro de inoculación subpleural. La mayoría
de los casos son producidos por la ruptura de un
foco tuberculoso pulmonar subpleural, aunque
también puede deberse a diseminación linfohe-
mática. En este último caso son frecuentes las
localizaciones en el pericardio, el peritoneo o en
varias serosas (poliserositis). En otras ocasiones
la pleuresía está determinada por un foco conti­
guo (ganglionar mediastínico o peribronquial u
óseo: costillas, vértebras).
Suele presentarse en forma aguda simulando
una pleuresía paraneumónica bacteriana, con fie­
bre, compromiso del estado general, tos seca y
dolor que puede ser intenso; este último mejora
a! instalarse el derrame. Otras veces el comienzo
es más insidioso pero el dolor pleurítico y la fie­
bre están presentes.
El examen físico evidencia un síndrome pleu­
ral: movilidad disminuida, matidez, disminución
o ausencia de las vibraciones vocales, ausencia
de murmullo vesicular, con soplo pleurítico en
los dos* tiempos respiratorios en el hemitórax
comprometido y matidez de la columna dorsal.
La radiografía simple de tórax muestra una
opacidad que ocupa el seno costofrénico y si la
cantidad de líquido es mayor, puede desplazar el
mediastino hacia el hemitórax contralateral. Si
el derrame es pequeño, menos de 300 cm^, no
suele verse. La tomografía axial computarizada
es útil para demostrar pequeños derrames y áreas
de cavitación pulmonar o adenopatías, que ha­
rían pensar en la etiología tuberculosa.
C apítulo 57 • Tuberculosis □ 495
En la mayoría de los pacientes con pleuresía
tuberculosa la reacción a la tuberculina (PPD) es
positiva. Mediante la punción pleural se obtiene
un líquido claro, de color ámbar. El análisis quí­
mico demuestra que es un exudado, o sea que
tiene más de 3 g/dL de proteínas (o una relación
proteínas del líquido/proteínas séricas mayor de
0,5), y una LDH mayor de 200 UI/L (o una rela­
ción LDH del líquido/LDH de la sangre superior
a 0,6). El número de células en el líquido es va­
riable y predominan los linfocitos.
En las formas agudas hay predominio de neu-
trófilos. Como en otras formas de tuberculosis,
el hallazgo de M. tuberculosis confirma el diag­
nóstico etiológico. Sin embargo, la baciloscopia
directa del líquido pleural rara vez es positiva; el
cultivo sí puede serlo.
Los cultivos de la pleura parietal obtenida por
punción biopsia con aguja (Cope, Abrams) tie­
nen una positividad del 70% al 90% y el estudio
histopatológico puede mostrar el granuloma tu­
berculoso.
La respuesta a la terapéutica antituberculosa
casi siempre es muy buena. El agregado de corti-
costeroides favorece la reabsorción del líquido
pleural.
El empiema tuberculoso se debe a la ruptura
de una cavidad tuberculosa en la cavidad pleural;
puede asociarse una fístula broncopleural. El
diagnóstico se sospecha por la gran cantidad de
bacilos en el líquido, la expectoración y la pre­
sencia de lesiones pulmonares. El empiema tu­
berculoso puede curarse con un tratamiento ade­
cuado con fármacos antituberculosos, el que a
veces debe ser complementado con cirugía.
Tuberculosis gangliotiar
La mayoría de las adenitis tuberculosas son una
manifestación posprimaria de la infección porM.
tuberculosis variedad humana, ya sea por exten­
sión desde los ganglios intratorácicos o por dise­
minación linfohemálica. En el cuello recibe el
nombre de escrófula. Antes de la pasteurización
de la leche de vaca era causada por la infección
por M. bovis. A los síntomas inflamatorios loca­
les se pueden agregar fiebre y síntomas sistémi-
cos. El diagnóstico requiere la biopsia ganglio­
nar quirúrgica. Además del estudio anatomopa-
tológico (que demuestra granulomas tubercu-
496 □ Tercera porte - Infecciones bacterianas
loídes con caseosis) debe enviarse material en un
tubo estéril para el examen bacteriológico direc­
to y cultivos. Si el ganglio se halla reblandecido,
se puede obtener material por punción aspirativa,
o bien si se ha fistulizado, de la secreción que
mana por la fístula. En dichos especímenes se
hará el examen directo con la coloración de Ziehl-
Neelsen y el cultivo en el medio de Lowenstein-
Jensen. El examen directo suele ser negativo y el
cultivo, en general positivo. La quimioterapia
antituberculosa cura la mayoría de las tuberculo­
sis ganglionares cervicales. Estas adenopatías pue­
den aumentar de tamaño durante o después del tra­
tamiento, tal vez debido a reacciones de hipersen-
sibilidad. También pueden deberse a infección por
otras micobacterias (micobacterias atípicas) entre
ellas M ycobacierium scrofulaceum.
Tuberculosis genitourinaria
Por lo común es una manifestación tardía de la
infección (5 a 30 años después); por lo tanto, afec­
ta a personas mayores. Las lesiones aparecen pri­
mero en la corteza renal y desde allí pueden dise­
minarse a la pelvis renal, el uréter, la vejiga y los
genitales. La obstrucción ureteral con hidrone-
frosis es la complicación más común. El diagnós­
tico se confirma con el cultivo de la orina.
La tuberculosis genital del hombre puede ser
producida por implantación directa por vía cana-
licular, por diseminación linfohemática o por
contigüidad. La orquiepididimitis tuberculosa es
relativamente frecuente. El diagnóstico se basa
en la biopsia y el cultivo de la lesión, aunque el
cultivo del semen puede ser positivo en algunos
casos.
En la mujer, la localización genital puede afec­
tar las trompas, el endometrio y los ovarios; es
causa frecuente de esterilidad.
Tuberculosis osteoariicular
Afecta la epífisis y metáfisis de los huesos lar­
gos y más raramente de los cortos. Compromete
con preferencia la columna, donde se la conoce
como «mal de Pott». Ataca con frecuencia las últi­
mas vértebras dorsales y las primeras lumbares.
Esta espondilitis tuberculosa se produce habitual­
mente por diseminación hemática o linfática, pero
puede ser debida a contigüidad desde la pleura,
el abdomen o los ganglios. En general compro­
mete dos o más vértebras adyacentes y sus dis-
eos, con disminución del espacio intervertebral;
hay posibilidad de compresión medular y para-
plejía. La infección puede extenderse a los teji-
dos blandos vecinos, lo que determina abscesos
y fístulas. Los abscesos paraespinales (abscesos
fríos) siguen la vaina del psoas y llegan a la re­
gión inguinal. La tuberculosis osteoarticular tam­
bién puede afectar la rodilla y la cadera. Produce
grados variables de artritis (en general monoar*
ticular) y osteomielitis.
La radiología es fundamental para orientar el
diagnóstico y seguir la evolución, así como la to-
mografía computarizada y la resonancia magné­
tica.
Muchas veces el diagnóstico exige la biopsia
quirúrgica de la sinovia! o del hueso afectado, o
del aspirado de abscesos periarticulares o del lí­
quido sinovial, para biopsia y cultivos.
Tuberculosis diseminada o miliar
La tuberculosis miliar se debe a una disemina­
ción hemática que se produce en el curso de una
tuberculosis primaria, posprimaria, pulmonar o
extrapulmonar, y es de extrema gravedad. El
nombre miliar se debe a la presencia de lesiones
tuberculosas activas, nodulillares («como granos
de mijo»), de menos de 2 mm de diámetro, dis­
tribuidas en todo el organismo. D e no mediar tra­
tamiento precoz, la forma aguda es rápidamente
progresiva y casi siempre fatal. El hígado, el bazo
y los pulmones son los órganos comprometidos
con más frecuencia. También puede haber afec­
tación de médula ósea, riñón, sistema nervioso
central, glándulas adrenales y peritoneo. Los sín­
tomas son inespecíficos: fiebre, debilidad, ano-
rexia, adelgazamiento y síntomas respiratorios.
En forma ocasional la tuberculosis miliar puede
presentarse com o un «síndrome de dificultad res­
piratoria». Las formas crónicas son más insidio­
sas, se presentan por lo general en individuos
añosos com o «fiebre de origen desconocido». La
tuberculosis miliar diseminada no reactiva es
definida como una condición histológica en don­
de se observan áreas de necrosis que contienen
gran número de bacilos, rodeados por escasa o
nula respuesta inflamatoria habitual.
El diagnóstico de tuberculosis miliar suele ser
dificultoso. En el fondo de ojo pueden observar­

se tubérculos coroideos. A veces hay compromi­
so meníngeo y aumento de la fosfatasa alcalina.
La tuberculina puede ser positiva o negativa. Los
materiales para realizar los cultivos confirma­
torios pueden obtenerse de esputo, o de biopsias
transbronquiales, de médula ósea o hepáticas.
En los enfermos de sida la tuberculosis dise­
minada se manifiesta de manera heterogénea,
incluso con formas clínicas no reactivas, y el he-
mocultivo suele ser positivo.
O tra s lo c a liz a c io n e s
El bacilo de Koch puede comprometer cual­
quier tejido del organismo.
1. La tuberculosis digestiva es frecuente en la
región colónica y en el peritoneo. Es posible ha­
llar fístulas anales tuberculosas.
2. La tuberculosis faringolaríngea se presenta
a partir de diseminaciones hemáticas o por vía
canalicular a partir de la tuberculosis pulmonar.
3. La pericarditis tuberculosa es una forma
exudativa que puede coexistir con el compromi­
so de otras serosas. Puede calcificar el pericardio
y originar una pericarditis constrictiva que obli­
ga a la intervención quirúrgica.
4. La localización en la glándula suprarrenal es
causa de insuficiencia (enfermedad de Addison).
5. La tuberculosis cutánea (úlcera tuberculosa,
goma tuberculoso, lupus vulgar y tuberculosis
verrugosa) es otra de las localizaciones posibles
de la tuberculosis.
6. La mcningoencefalitis tuberculosa es consi­
derada en el capítulo Meningitis.
En todos los casos es necesario obtener un diag­
nóstico de certeza rápido para poder establecer
el tratamiento adecuado.
D IA G N Ó S T IC O
El diagnóstico de tuberculosis se sospecha a
partir de la epidemiología y de los síntomas clí­
nicos. Los antecedentes del paciente, un examen
físico completo en busca de anormalidades y las
pruebas complementarias (radiológicas o de la­
boratorio) permiten confirmar la enfermedad. En
ocasiones, el estudio de personas que pertenecen
a ciertos grupos de riesgo y de los contactos con
enfermos tuberculosos, aun asintomáticos, pue­
de llevar al diagnóstico.
C apítulo 57 - Tuberculosis □ 497
i
La certificación etiológica se logra por el reco­
nocimiento de M . tuberculosis en los cultivos.
fr 1
La reacción tuberculínica es una prueba indi­ i *
recta, pues mide la respuesta del organismo a la
infección por el bacilo de Koch. La mayoría de
las personas infectadas por M. tuberculosis nun­
ca desarrollan la enfermedad, el organismo en esta
situación es capaz de controlar la agresión; sólo i
queda una reacción positiva a la tuberculina. Ésta
puede realizarse con PPD, que es el derivado pro-
teico purificado de un extracto del cultivo de baci­
los tuberculosos o con la tuberculina «vieja de (i
Koch» que es un filtrado del cultivo de M. tuber­
culosis.
La prueba tuberculínica o intradermorreacción
de Mantoux consiste en la inyección intradérmica
en la cara externa del antebrazo, de 0,1 mL de
PPD. El eritema cutáneo no es sinónimo de posi­
tividad. Debe medirse la induración por palpa­ ce
ción a las 48 y 72 horas de aplicada (reacción de
hipersensibilidad retardada). Se expresa en milí­
metros y se considera que reacciona a la tuber­ %
culina todo aquel que presenta una induración
mínima de 10 mm. La reacción menor de 5 mm se I
considera negativa, y entre 6 y 9 mm es dudosa.
<í
Una reacción positiva no significa enfermedad,
sino que el individuo ha sido infectado en algún
i
momento de su vida con una micobacteria y que
se ha sensibilizado a sus antígenos; también pue­ í
de ser el resultado de la vacunación con BCG.
En los niños menores de 5 años no vacunados
con BCG, tuberculina positivos, aunque no ten­
gan signos de enfermedad deben ser tratados
como tuberculosos activos, ya que se estima que
no han tenido tiempo de controlar la infección.
Si las pruebas tuberculínicas son negativas, es
probable que el sujeto nunca haya estado en con­
tacto con M . tuberculosis^ con lo que la probabi­
lidad de tenerla es baja. Sin embargo, la reacción
tuberculínica también puede hacerse negativa en
forma transitoria o permanente. Esto puede ocu­
rrir en tuberculosis muy agudas o graves, o en pre­
sencia de infección por HIV u otras infecciones
virales o bacterianas; sarcoidosis, enfermedades
proliferativas malignas, desnutrición, uso de
corticosteroides y fármacos inmunodepresores.
La radiografía de tórax es un procedimiento
de singular importancia en el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar. Muestra imágenes que si
T IT
9\
«I 498 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
««
bien son inespecíficas sugieren esta enfermedad.
«I Hs bastante típica la afectación de los lóbulos
superiores, en especial en los segmentos apical y
mi posterior. También puede afectar los segmentos
apicales de los lóbulos inferiores. La presencia
^•1
de cavilación, infiltrados o nódulos es caracte­
rística. El compromiso exclusivo de lóbulos in­
feriores puede verse en pacientes diabéticos, de­
bilitados o inmunodeprimidos, o en mujeres que
estén cursando un embarazo. En los pacientes con
mi sida es probable el desarrollo de formas no típi­
cas de tuberculosis pulmonar.
l»U
El estudio bacteriológico de las secreciones o
4» muestras de biopsia permite la confirmación de
la enfermedad. La obtención de expectoración
(espontánea o inducida) es el medio más frecuente
para investigar Af. tuberculosis. Ante la ausencia
liU de expectoración se puede recurrir al contenido
gástrico. El examen directo de este material no
tiene significación clínica, pues en este medio hay
Ííl bacilos ácido-alcohol resistentes no patógenos,
sólo tiene valor el cultivo. La fibrobroncoscopia
permite obtener muestras de secreción bronquial
por aspiración, lavados bronquiales o broncoal-
1) veolares y eventualmente biopsias de la mucosa
bronquial o transbronquiales.
ti
De acuerdo con la localización de la tubercu­
losis, se podrá investigar la presencia del agente
etiológico en el líquido pleural, cefalorraquídeo,
' articular, orina, punción ganglionar y otros.
El material de biopsias puede obtenerse con
» agujas o por cirugía y su estudio permite recono­
cer alteraciones histológicas compatibles.
t
La bacHoscopia es un método de diagnóstico
•t directo, rápido, sencillo y económico; es funda­
mental para la detección de la tuberculosis, en
.i especial de las formas pulmonares avanzadas.
Este método demuestra la presencia del bacilo
i; ácido-alcohol resistente (BAAR) con la técnica
de coloración de Ziehl-Neelsen. En el examen di­
recto los bacilos aparecen como bastoncillos lige­
’< ramente curvados, de color rojo sobre fondo azul.
Debido a que otras micobacterias comparten
t la ácido-alcohol resistencia con el complejo M.
tubercuhsis'bovisy la presencia de BAAR en el
il
examen microscópico no significa necesariamen­
• I te tuberculosis. Sin embargo, cuando la frecuen­
cia de otras micobacterias es muy baja (en la
í República Argentina constituyen menos del 0,5%
1
del total de los casos), la especificidad de la baci-
loscopia para diagnosticar tuberculosis es casi
absoluta. En cuanto a la sensibilidad, la probabi­
lidad de resultado positivo es del 90% cuando la
muestra contiene 50.000 bacilos por mL. Esta
cantidad de bacilos se puede hallar en el esputo
de pacientes con lesiones cavitarias.
En cambio, el cultivo, puede delectar un míni­
mo de 10 a 100 bacilos por mL de muestra. Su
implementación puede aumentar el rendimiento
del diagnóstico bacteriológico hasta en un 20%
o más.
En los medios de cultivo sólidos, como el de
Lówenstein-Jensen, las colonias aparecen rugosas,
no pigmentadas, forman cordones y demoran 3 a
6 semanas en desarrollarse. Es fundamental para
determinar la resistencia a los fármacos antitu­
berculosos (antibiograma) y para ios estudios de ti­
pificación que permiten diferenciar los bacilos tu­
berculosos de otras micobacterias, patógenas o no.
Se han hecho muchos intentos para mejorar los
métodos de cultivo de M. tuberculosis, de modo
que se pueda disponer de los resultados en pla­
zos más breves. Se han estudiado técnicas que
apuntan a la detección precoz de metabolitos del
desarrollo bacteriano o a la investigación de cier­
tos componentes bacilares, com o el ácido tuber-
culoesteárico. Las técnicas más útiles parecen ser
las radiométricas, que permiten hacer el diagnós­
tico de muchas infecciones bacterianas en pocas
horas y de tuberculosis en un tiempo medio de 9
a 11 días. Se utiliza el medio de cultivo de Middle-
brook, enriquecido con ácido palmítico y marca­
do con carbono 14. Al existir micobacterias vi­
vas y metabolizar éstas los ácidos grasos, liberan
el isótopo en forma de CO^ al medio ambiente,
donde es detectado y cuantificado (ya que sus
niveles son proporcionales a la cantidad de baci­
los en crecimiento). Este mismo procedimiento,
conocido como B ACTEC, sirve para conocer en
pocos días la sensibilidad de la cepa en estudio y
hacer el diagnóstico diferencial entre las distin­
tas especies micobacterianas.
También se han ensayado técnicas serológicas,
con las que se trata de demostrar la presencia de
anticuerpos específicos en tuberculosis. Desde la
aparición del enzimoinmunoensayo ELISA, exis­
te unanimidad en cuanto a sus ventajas, respecto
de otros métodos de serodiagnóstico, en esta en­

fermedad. Sin embargo, su aporte es limitado ya
que un resultado negativo no descarta la presen­
cia de enfermedad, pero uno positivo es altamente
sugestivo de tuberculosis. La reacción en cade-
no de la poHmerasa (PCR) ha sido explorada en
forma exhaustiva en muestras clínicas, en casos
de tuberculosis de diversas localizaciones, con
resultados alentadores. Sin embargo, algunos as­
pectos técnicos (extracción del ADN de la mues­
tra, presencia de inhibidores de la polimerasa,
etc.) todavía no han sido resueltos.
Otra técnica atractiva de la biología molecular
es el RFLP (restrictionfragm eni length polinior-
pliism) o polimorfismo de la longitud de fragmen­
tos del ADN separados por enzimas de restric­
ción. Distintas cepas de la misma especie mico-
bacteriana difieren entre sí en la ubicación, den­
tro del genoma, de algunas secuencias repetitivas
de ADN; en la técnica de RFLP esto determina
patrones de bandas de ADN (fingerprinting o hue­
llas dactilares) diferentes. Esta variabilidad o
polimorfismo es útil para caracterizar cepas en
forma más rápida y sencilla que la tipificación
por fagos, antisueros, o por sensibilidad a antibió­
ticos o a quimioterápicos. El RFLP se usa para el
rastreo de foco en microepidemias hospitalarias
y en Ja detección de multirresistencia a fármacos
antituberculosos.
D IA G N Ó STIC O D IF E R E N C IA L **
De acuerdo con su localización, se deberá es­
tablecer el diagnóstico diferencial con diversas
afecciones. En la forma pulmonar se realizará con
micosis, neumonías crónicas, intersticiopatías,
tumores y otras. Los derrames pleurales o de otras
serosas deberán diferenciarse de derrames pro­
vocados por colagenopatías, tumores, micosis,
infecciones virales y otras infecciones. La menin-
goencefalitis tuberculosa se deberá diferenciar de
otras meningoencefalitis (ver el capítulo Menin­
gitis).
C O M P LIC A C IO N E S
Están asociadas con el tiempo de evolución de
la enfermedad, el estado inmunitario del pacien­
te, la resistencia a los fármacos de la cepa infec­
tante y el cumplimiento del tratamiento. Las com­
C apítulo 57 - Tuberculosis □ 499
plicaciones más importantes son diseminación
hemática, hemoptisis masiva, fibrosis pulmonar,
insuficiencia respiratoria, amüoidosis, insuficien*
cia suprarrenal y otras. Una complicación a te­
ner en cuenta cuando quedan cavidades residuales
es el aspergifom a, una bola micótica que ocupa
parte de la cavidad y da una imagen radiológica
conocida como «signo del cascabel». Su mani­
festación clínica prominente es la hemoptisis.
P R O N Ó S T IC O
Depende principalmente del diagnóstico tem­
prano, razón por la que es muy importante tener
un alto grado de sospecha. Diagnosticada la tu­
berculosis, el cumplimiento estricto del esque­
ma terapéutico es otro factor que deberá tenerse
en cuenta para mejorar el pronóstico. En todos
los casos el estado inmunitario previo condicio­
na el pronóstico, ya que las diversas inmunode-
ficiencias se asocian con una peor evolución.
T R A T A M IE N T O
El tratamiento de la tuberculosis se basa en la
administración de fármacos antituberculosos. La
quimioterapia debe conseguir la muerte rápida y
total de todos los bacilos presentes en las lesio­
nes. Los primeros en ser destruidos deben ser
aquellos que constituyen la población bacilar en
multiplicación activa, presentes en las paredes
cavilarlas. Esta población, por su magnitud, con­
tiene mulantes con resistencia a algún fármaco.
Debido a que la selección de mulantes resisten­
tes puede llevar al fracaso terapéutico, por la apa­
rición de resistencia adquirida, uno de los prime­
ros objetivos del tratamiento es evitar su apari­
ción. Esto se logra con la administración simul­
tánea de diversos fármacos a los cuales los baci­
los son sensibles (tratamiento asociado).
Otro de los objetivos del tratamiento es la nega-
tivización rápida de los pacientes. Por ello, una
vez hecho el diagnóstico se prescribirán fármacos
antituberculosos bactericidas.
Ya que la destrucción de los microorganismos
no se logra en fornia inmediata, y como el riesgo
de selección de mulantes resistentes persiste hasta
que no se reduce en proporción significativa la
población en multiplicación activa, durante los
 500 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
primeros meses del tratamiento la quimioterapia
debe ser combinada y esencialmente bactericida
(primera fase del tratamiento o tratamiento de
ataque o bactericida). Es importante que la tera­
péutica continúe aun después de lograr la nega-
tivización inicial. El tratamiento «prolongado»
es necesario para eliminar los bacilos «persisten­
tes» que pertenecen a poblaciones bacilares me­
nos numerosas y en las cuales los gérmenes se
multiplican en forma lenta o intermitente. Esta
última característica hace que los fármacos sean
menos efectivos sobre ellas que sobre las pobla­
ciones en multiplicación activa. La falla en com ­
pletar esta segunda fase del tratamiento, o fase
de consolidación o esterilizante, es la causa más
común de recaídas.
Los fármacos se clasifican en dos grupos prin­
cipales: de «primera línea» y de «segunda línea».
Los primeros (isoniazida, rifampicina, pirazi-
namida, estreptomicina y etambutol) son bacte­
ricidas, excepto el etambutol, con escasa toxici­
dad y muy efectivos cuando se utilizan en com ­
binación. Los de segunda línea (cicloserina, etio-
namida, kanamicina, capreomicina, ácido paraa-
m inosalicílico y derivados) son menos efectivos,
más tóxicos y menos tolerados; por ello se los
reserva para el tratamiento de la tuberculosis re­
sistente a los fármacos de primera línea.
El plan terapéutico se cumple en forma ininte­
rrumpida en 2 fases:
1. De ataque, que en la actualidad incluye en­
tre 3 y 4 medicamentos durante 2 meses [iso-
niacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z),
etambutol (E), estreptomicina (S)].
2. De consolidación, con 2 medicamentos (H y
R) durante 4, 6 o más meses, de acuerdo con la
forma clínica y la localización. Las dosis y las
vías de administración figuran en el cuadro 57-1.
Cuadro 57-1. Tratamiento antituberculoso.
fárm aco Dosis (mg/kg/dia)
H . ■5
R 10
Z 25
E 25
S 15-20
H. tsonidcida; R, rifampicina; Z, pirazinamida; E, etambutol; S, estreptomicina
P R O F IL A X IS
Puede realizarse de varias formas: quimiopro-
filaxis, vacunación y aislamiento del paciente
bacilífero.
La quimioprofilaxis se efectúa mediante la ad­
ministración de un medicamento antituberculoso,
por lo general H, con el propósito de prevenir el
desarrollo de la infección o enfermedad en el in­
dividuo sano.
Se utilizan 2 términos para describir los dife­
rentes tipos de quimioprofilaxis: 1) profilaxis pri­
maria o de la infección, cuando se administra un
medicamento a los individuos que no han sido
infectados (PPD negativos) con el objetivo de
prevenir la aparición de la enfermedad; 2) profi­
laxis secundaria o de la enfermedad, cuando se
administra un medicamento para prevenir la apa­
rición de la enfermedad en individuos que ya han
sido infectados (PPD positivos).
El medicamento utilizado en la quimioprofi­
laxis es H, en dosis de 5 mg/kg/día (sin exceder
los 300 mg/día) por vía oral, en forma cotidiana
y por un mínimo de 6 meses. Este agente puede
ser ineficaz en los países donde existe un eleva­
do índice de resistencia primaria a los medica­
mentos. La utilización de otros fármacos antitu­
berculosos para quimioprofilaxis son rnedid^s de
excepción. ( \ ' ^ ]
Las indicaciones relativamente precisas de
quimioprofilaxis son:
• Contactos domiciliarios o estrechos con en­
fermo recientemente diagnosticado (incluye asi­
los, guarderías, prisiones, etc.) tuberculina nega­
tivos o positivos.
• Viraje tuberculínico (pacientes recién infec­
tados) en los dos últimos años.
’ (Máxim a/día) >. ''Vía
‘TZ. f • . ' de admlnlstráclón^
u-
Oral
(hasta 600 mq/día) Oral
• . Oral
Oral
(hasta 1 g/día) IM

. Contactos en niños menores de 5 años con
prueba tuberculínica fuertemente positiva (gru­
po de edades susceptible de presentar meningitis
tuberculosa o tuberculosis miliar).
« Ciertas condiciones clínicas en las cuales, la
tuberculosis tiene mayores probabilidades de de­
sarrollarse, por ejemplo, infección por HIV, en­
fermedad de Hodgkin, tratamiento prolongado
con corticosteroides, medicamentos inmunosu-
presores, diabetes, silicosis y enfermedad renal
terminal.
En todos los casos deberá efectuarse un hepa-
lograma inicial y otros dos en el tercero y en el
sexto mes, respectivamente, a fin de detectar el
desarrollo de toxicidad.
La vacunación tiene por objeto proteger a los
no infectados, en especial en las poblaciones en
las que hay muchos tuberculosos bacilíferos y el
riesgo de transmisión es elevado. Su función es
reemplazar una infección natural virulenta por
otra causada por una cepa de bacilos BCG avi-
rulentos, capaces de despertar las defensas del
hospedero ante nuevas infecciones.
La BCG (bacilo de Calmette y Guérin) es una
vacuna de bacilos vivos que han perdido su viru­
lencia (los bacilos provienen de una cepa de M.
bovis atenuado en su virulencia a través de 230
pasajes en medios de cultivo con papa glicerinada
biliada).
La vacunación correcta determina un cambio en
la reacción tuberculínica, la cual sirve para eva­
luar la vacunación. Se recomienda vacunar a los
recién nacidos para prevenir las formas graves de
la enfermedad, que tienden a presentarse en esas
edades. También se propicia revacunar a los gru­
pos de alto riesgo (poblaciones indígenas, grupos
cerrados como los inmigrantes, personal de hos­
pitales, estudiantes de medicina y enfermería, etc.).
T U B E R C U L O S IS M U L T IR R E S IS T E N T E
Se denomina tuberculosis multirresistente a la
enfermedad producida por cepas de A/, tubercu­
losis que presentan resistencia a isoniacida y
rifampicina, acompañada o no de resistencia a
otros fármacos antituberculosos.
La resistencia puede ser prim aria o secunda­
ria: la prim aria es aquella que se halla en los
Capi7«/o 5 7 -T uberculosis □ 501
c
enferm os vírgenes de tratamiento antituber­
culoso; la secundaria o adquirida es la que se
demuestra en enfermos que se encuentran en tra­ c
tamiento antituberculoso o lo han estado pervia-
(
mente. La resistencia a los fármacos antitubercu­
losos debe sospecharse cuando los enfermos re­
fieren tratamientos previos para tuberculosis,
cuando han estado en contacto con pacientes con
resistencia a fármacos, cuando provienen de al­ J
gún lugar con alta prevalencia de resistencia a
los antimicobacterianos y en los que no respon­
den a un tratamiento bien instituido. La resisten­
cia siempre debe ser confirmada por el estudio
microbiológico de sensibilidad a los fármacos.
Se ha comunicado la transmisión intranoso-
comial de tuberculosis multirresistente, especial­
mente entre los enfermos infectados por el HIV,
cuando no existen medidas adecuadas de control.
Esta transmisión intranosocomial también inclu­
ye al personal sanitario y a los eventuales contac­
tos con el paciente.
El pronóstico es muy variable, hay múltiples
posibilidades entre la resistencia a un fármaco
fácilmente reemplazable y la resistencia a todos
o casi todos los medicamentos antituberculosos.
La tuberculosis multirresistente complica el es­
quema terapéutico, ya que se tendrán que aso­
ciar fármacos menos efectivos, más tóxicos y más
caros con una menor posibilidad de curación. La
mortalidad global de estos pacientes es elevada
con respecto a la de la tuberculosis por bacilos
sensibles. La evolución es más tórpida en los adic­
tos a drogas intravenosas por la posibilidad de
continuar su adicción y abandonar el tratamiento.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento
de la tuberculosis multirresistente incluyen: etam-
butol, pirazinamida, estreptomicina, kanamicina,
capreomicina, ácido paraaminosalicílico (PAS),
cicloserina, etionamida, protionamida, rifabutina,
rifapentina, ñuoroquinolonas (ciprofloxacina,
esparfloxacina, gatifíoxacina, m oxifloxacina,
ofloxacina), amikacina, linezolid y clofazimina.
El tratamiento de la tuberculosis muUirre-
sistente deberá ser supervisado, realizado en cen­
tros de internación adecuados y manejados por
médicos especialmente entrenados. Se seguirán
estrictas medidas de bioseguridad para evitar la
propagación a otros enfermos, en especial a los
inmunodeficientes y al personal sanitario.
m

(•

502 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas

Los esquemas terapéuticos deben adecuarse a diferentes de M . tuberculosis, M . bovis y M.

cada caso en particular, al patrón de resistencia
de cada enfermo, a los antecedentes de tratamien­
tos previos y a la evolución clínica luego de ins­
tituida Ja medicación. Se prescribirán cuatro fár­
macos de eficacia comprobada hasta que los cul­
tivos sean negativos; luego se continuará con un
mínimo de tres fármacos durante un año y si los
cultivos siguen negativos se suspende el trata­
miento. En oportunidades el tratamiento hay que
prolongarlo durante más de dos años. Paradóji­
camente, en ios pacientes no infectados por el
HIV, el tiempo que transcurre hasta la negati-
vización de los cultivos es mucho más prolonga­
do que en los HIV positivos, y se pueden reque­
rir de cuatro a seis meses para conseguirlo. Siem ­
pre se tendrá en cuenta la posibilidad de comple­
mentar el tratamiento médico con la cirugía. El
tratamiento y el seguimiento de estos pacientes
leprae. También han sido denominadas anónimas,
no c la sifica d a s o, mejor, m icobacterias no
tuberculosas (MNT). Existe una gran variedad de
micobacterias en la naturaleza y la exposición a
ellas es inevitable. Hay gran variedad en la dis-
tribución geográfica, tanto en la prevalencia de
enfermedad como de especie responsable.
Es importante revisar algunas de sus caracte­
rísticas, ya que interfieren con la interpretación
de la reacción tuberculínica (falsos positivos) y
en la evaluación de los programas de vacunación
con BCG (confieren cierto grado de protección
frente a la tuberculosis). Pueden aparecer en la
expectoración, en la orina o en otras muestras
orgánicas (baciloscopias falsamente positivas).
Ya hace muchos años Runyon propuso una cla­
sificación de las MNT (cuadro 57-2) basada prin­
cipalmente en la producción de pigmentos y ra­

c# debe quedar a cargo de médicos especializados

en este padecimiento.
E N F E R M E D A D P U L M O N A R PO R
M IC O B A C T E R IA S A TÍP IC A S
El término micobacterias atípicas se refiere a
aquellas micobacterias que son biológicamente
pidez de crecimiento.
Las MNT que infectan al ser humano provie­
nen de una serie de fuentes de la naturaleza (Ai.
marinum del agua, piletas de natación, acuarios;
M. scrofulaceum del agua, la leche; M. avium
pájaros, leche, polvo, y M. chelonae suelo, pol­
vo, agua). La puerta de entrada parece ser el apa­
rato respiratorio, aunque también se ha propues­

<Cl()
Cuadro 57-2, Clasificación de Runyon de las micobacterias atípicas (actualizada).
(líl>

Expuestas a la luz: colonias amarillas. Crecen: en 6 a 28 días. M. kansasii, M. marinum, M asiaticum,

M. intermedium, M. simiae.
«p
Expuestas a la luz: colonias anaranjadas. Crecen: en 6 a 28 días. M. scrofulaceum, M. gordonae, M. bohemicum,
M. doricum, M. flavescens, M. heckeshornense, M. interjectum, M. kubicae, M. lentiflavum, M. palustre, M. szulgai,
m M. füsoae.

Expuestas a la luz: colonias blancas. Crecen: en 6 a 42 días. Complejo M. avium (M. avium, M. intracellulare),
M. branderi, M. celatum, M. conspicuum, M. gastric, M. genavense, haemophilum, M. heidelbergense, M. lacus,
m M. malmoense, M. paratuberculosis, M. shimoidei, M. triplex, M. ulcerans, M. xenopi.

#
Expuestas a la luz: colonias blancas. Crecen: en 3 a 14 días. M. fortuitum, M. chelonae. M. abscessus, M. ah/ei,
# M. aurum, M. elephantis, M. goodii, M. hassiacum, M. immunogenum, M. margerítense. M. mucogenicum,
M. neoaurum, M. novocastrense, M. peregrínum, M. phlei, M. septicum, M. smegmatis, M. thermoresistible,
üi
M. vaccae, M. wolinskyi.

to la vía digestiva. N o se ha documentado el con­
tagio interhumano. Es común encontrar daño
pulmonar previo (bronquitis crónica, enfisema
pulmonar, tuberculosis pulmonar previa, neumo-
coniosis, bronquiectasias, cifoescoliosis). Tam­
bién influye la presencia de inmunosupresión.
Así, la reducción de mecanismos de defensa físi­
cos o inmunitarios permite la colonización por
micobacterias que normalmente hubieran sido
destruidas o removidas. Si bien M. kansasii, M.
xenopi, M. m alm oense y otras MNT han sido
dcscriptas en los pacientes con sida, no se sabe
por qué el complejo M, avium-intracellulare es el
de mayor frecuencia en este grupo de pacientes.
Con frecuencia la enfermedad por MNT se lo­
caliza en el pulmón y produce lesiones radioló­
gicas con opacidades y cavidades de evolución
crónica, indistinguibles de las que produce la tu­
berculosis. No hay síntomas ni signos específi­
cos. La infección por MNT puede ser asintomá-
tica, pero si hay síntomas, son graduales y de
aparición subaguda o crónica. Entre ellos se in­
cluyen tos, expectoración, hemoptisis, disnea,
pérdida de peso, febrícula y sudoración noctur­
na. La sospecha se genera ante pacientes con tos
crónica e imágenes radiológicas compatibles.
Debe enviarse una muestra de esputo para el exa­
men directo y por cultivo. Si la tos no es produc­
tiva, se efectúa broncoscopia con lavado bron­
quial y biopsia.
Para diagnosticar enfermedad por MNT se ne­
cesitan ciertos requisitos. Es indispensable que
B ib lio g ra fía ----------- ----- — ------------
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Instituto Nacional de Epidemiología Emilio Coni. Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas.
2002.
C apítulo 57 - Tuberculosis □ 503
la especie sea aislada en cultivo puro, con abun­
dantes colonias (más de 10), en muestras repeti­
das y sin que se asocie la presencia de otras mico-
bacterias (en especial M. tuberculosis). Son im­
portantes las biopsias que muestran granulomas
con BAAR o no en el examen directo, pero con
cultivo positivo. Otro dato de utilidad relativa es
una mayor reacción de positividad a la tuberculina
homóloga de la micobacteria aislada, comparada
con la PPD estándar del bacilo tuberculoso.
En forma ocasional se presentan adenitis por
M. scrofulaceum o M . avium , así como lesiones
cutáneas por M. m arinum o M . ulcerans. En la
actualidad las lesiones diseminadas en los pacien­
tes con sida, producidas por el com plejo M .
Qvium-intracelluiare, son un problema grave y
tienen elevada mortalidad.
Si el bacilo causante de la enfermedad es M.
kansasii, el tratamiento quimioterápico es sim i­
lar al de la tuberculosis. En cambio, otras MNT,
en especial las pertenecientes al complejo avium-
intracellulare son resistentes a la mayoría de los
fármacos antituberculosos. La condición clínica
del paciente y el diagnóstico de la enfermedad
subyacente condicionan el pronóstico.
Se emplean combinaciones de 3 ,4 o 5 fárma­
cos, de acuerdo con el antibiograma, hasta 6 a 12
meses después de obtenida la negativización.
Los nuevos antimicrobianos (macrólidos y qui-
nolonas) han incrementado las opciones terapéu­
ticas. La cirugía puede estar indicada, en espe­
cial en lesiones localizadas.
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Carbunco
Ornar J. Palmieri
d e f in ic ió n
El carbunco es una infección aguda, zoonótica»
provocada por Bacillus anthracis, que origina en­
fermedad cutánea, pulmonar, orofaríngea o intes-
linal, y que, a partir de estas localizaciones, puede
evolucionar hacia la septicemia carbuncosa.
E T IO LO G ÍA
Bacillus a n th ra d s es un bastón recto, de 5 a
10 pm de longitud por 1 a 3 jxm de ancho, gram-
positivo, capsulado, inmóvil y dispuesto en ca­
denas. Forma esporas ovales en su zona central,
las que no se producen en la sangre o tejidos de
los animales vivos, pero sí en los cultivos, en el
suelo, y en los tejidos y exudados de los anima­
les muertos. Se cultiva en agar sangre, donde da
colonias de aspecto rugoso y color gris claro que
no producen hemólisis.
E P ID E M IO L O G ÍA
El carbunco es una zoonosis. Puede adquirirse
por contacto directo con animales enfermos o
muertos por carbunco, o con esporas de B. anthra-
cis que contaminan pieles, pelo de cabra, cerdas,
lana y huesos, que se utilizan en la elaboración
de diversos productos. Las esporas pueden per­
sistir largo tiempo en esos materiales y aun rela­
cionar la infección humana con el uso de bro­
chas de afeitar, tamboriles, vestimenta y utensi­
lios confeccionados con lana o crines, o con el
L ,.
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contacto con harina de huesos que se utiliza como
fertilizante o en la elaboración de alimentos para
animales. Las esporas penetran en la piel a tra­
vés de pequeñas so lu cio n es de continuidad
preexistentes o producidas por el elemento con­
taminante. La picadura de moscas que previamen­
te hayan picado a un animal enfermo o muerto
por carbunco puede llevar, excepcionalmente, la
enfermedad al hombre. También es posible la lle­
gada de las esporas al organismo humano por
inhalación, como puede ocurrir en los cardadores
de lana en quienes produce enfermedad pulmo­
nar; o por la ingestión de carne mal cocida de
animales carbuncosos, que origina carbunco oro-
faríngeo o intestinal. La transmisión interhumana
es infrecuente.
En general los animales contraen la infección
por la ingestión de pastos o aguas contaminadas
con esporas de B. a n th ra d s. El animal muerto
por carbunco tiene en sus tejidos una enorme can­
tidad de bacterias y muere por septicemia carbun­
cosa. Los bacilos en contacto con el aire esporulan
y contaminan el suelo, el pasto y el agua. Los
animales que pastorean en zonas contaminadas
se infectan y pueden llevar la infección a otras
áreas. Las aves carroñeras también trasladan la
infección a lugares distantes. Los microorga­
nismos habitan en suelos alcalinos en los que
abunda el calcio, con temperaturas mayores a
15®C. A llí, favorecidos por la humedad y la des­
composición de los vegetales, las esporas germi­
nan y se multiplican. En las épocas frías y secas,
los bacilos esporulan y se tornan resistentes a la
506 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
destrucción. De no alterarse las condiciones del
terreno, estos ciclos se mantienen durante déca­
das, lo que origina los llamados «campos maldi­
tos».
PA TO G EN IA
Los factores de virulencia conocidos de B. an-
fhracis son un polipéptido capsular antifago-
citario y la toxina carbuncosa, compuesta por tres
proteínas denominadas antigeno protector (AP),
factor de edema (FE) y factor letal (FL). El poli­
péptido capsular hace que el microorganismo elu­
da la fagocitosis, se multiplique en forma activa
e invada el torrente sanguíneo hasta provocar la
muerte. Los anticuerpos contra el AP protegen al
hombre y los animales del carbunco, por lo que
son el principal componente de las vacunas utili­
zadas en el ser humano. El AP se fija a la mem­
brana de las células diana y actúa en la superficie
celular como un receptor específico y mediador
para la penetración del FE y el FL, cuya penetra­
ción media. El FE tiene una acción enzimática
intracelular que, a través del AMP cíclico, indu­
ce la formación del edema característico del car­
bunco así como la inhibición de la fagocitosis por
los leucocitos polimorfonucleares. El FL lleva a
la muerte a la célula diana susceptible mediante
un mecanismo que aún se desconoce.
El carbunco cutáneo se produce por la pene­
tración en la piel de las esporas de B. anthracis a
través de pequeñas heridas, excoriaciones o por
la picadura de moscas. En pocas horas las espo­
ras se transforman en formas vegetativas, que se
reproducen con rapidez y comienzan a elaborar
la toxina carbuncosa. La lesión tisular que ésta
produce consiste en congestión vascular, hemo­
rragia, necrosis y edema gelatinoso. La afluen­
cia leucocitaria a la zona de la lesión es escasa,
por lo que la denominación clínica «pústula ma­
ligna» es inexacta.
El carbunco pulmonar, o carbunco por inhala­
ción, es provocado por la llegada a los alvéolos
pulmonares de las esporas de B. anthracis trans­
portadas por el aire. Fagocitadas por los macró-
fagos alveolares, llegan hasta los ganglios me-
diastínicos, donde originan una linfadenitis necro-
hemorrágica con mediastinitis hemorrágica y sep­
ticemia.
El carbunco orofaríngeo es provocado por la
llegada a la encrucijada aerodigestiva de las es­
poras presentes en ¡a carne poco cocida de ani­
males muertos por carbunco. Se manifiesta por
edema local, linfadenitis necrohemorrágicae im«
portante repercusión sistémica.
El carbunco intestinal se debe a la llegada de
las esporas al intestino. Desde allí son transpor­
tadas a los ganglios mesentéricos, donde se mul­
tiplican y producen linfadenitis necrohemorrá-
gica, ascitis y septicemia.
La septicem ia carbuncosa puede ser originada
por cualesquiera de las localizaciones primarias
mencionadas y la mayoría de las veces es causa
de muerte.
A N A T O M ÍA P A TO LÓ G IC A
En el carbunco cutáneo la lesión está consti­
tuida por un infiltrado dermoepidérmico que pasa
de pápula a vesícula. Ésta, que contiene un exu­
dado serosanguinolento con abundantes bacilos,
evoluciona hacia una escara necrótica de color
negro que le dio el nombre a la enfermedad (car­
bunco, ántrax: carbón). Por su aspecto histológico
la reacción inflamatoria está constituida por ede­
ma intenso, congestión vascular con hemorragias
y necrosis tisular con características de infarto.
La afluencia leucocitaria, escasa en relación con
la necrosis, está formada por neutrófilos y leu­
cocitos mononucleares. La escara está rodeada
por una corona de vesículas y asienta sobre una
zona de edema gelatinoso. La infiltración se pro­
paga a lo largo de las vías linfáticas hasta los
ganglios regionales, que se agrandan debido a
linfadenitis inespecífica o necrohemorrágica.
En el carbunco pulm onar se produce una neu­
monía difusa, cuyo abundante exudado serohe-
morrágico suele producir consolidaciones lobu­
lares. El aspecto histológico de esta neumonía se
caracteriza por la escasez de polimorfonucleares
neutrófilos, la existencia de áreas de necrosis
hemorrágica en los septos alveolares y la presen­
cia de gran cantidad de bacilos en el exudado in­
flamatorio. La pleura suele estar inflamada y pue­
de producirse un derrame pleural serohemático.
Hay linfadenitis necrohemorrágica mediastínica
y mediastinitis hemorrágica, con ensanchamien­
to simétrico del mediastino.

En el carbunco orofaríngeo la mucosa presen­
ta congestión, edema y áreas necrohemorrágicas,
con linfadenitis y edema cervical.
En el carbunco intestinai las lesiones asientan
con mayor frecuencia en el yeyuno y son menos
comunes en otros tramos del tubo digestivo. Por
lo general son múltiples y tienen características
similares a la lesión cutánea. La pared intestinal,
el peritoneo, el mesenterio y el retroperitoneo
están intensamente congestivos, con focos necro-
hemorrágicos y edema gelatinoso. Hay linfade­
nitis mesentérica necrohemorrágica y ascitis scro-
hemorrágica.
En la septicem ia carbuncosa, además de las
lesiones primitiva, cutáneas, pulmonares, orofa-
ríngeas o intestinales, hay localizaciones espléni-
cas, renales, cardíacas y meningoencefálicas. En
estos órganos la tendencia lesional más común
es la necrohemorragia. Además de todas las le­
siones descriptas, pueden ser causa de muerte los
desequilibrios hidroelectrolíticos y la coagulación
intravascular diseminada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más de 95% de los casos de carbunco en el ser
humano son cutáneos y menos de 5% son pulmo­
nares. La localización primitiva en el aparato di­
gestivo, por lo general intestinal, es rara, como
también lo es la forma orofaríngea. Otras formas
clínicas, como la meningoencefalitis carbuncosa,
son secundarias a septicemia por anthracis.
Carbunco cutáneo
La lesión se localiza principalmente en zonas
descubiertas de la piel, como la cabeza, el cuello
y los miembros superiores. En general es única,
pero pueden ser varias. Uno a tres días después
de la inoculación de las esporas de B. anthracis
en la piel, aparece una mácula congestiva y pruri-
ginosa. En 2 o 3 días la lesión se hace papulosa y
luego vesiculosa. La vesícula es de tamaño va­
riable, 3 a 15 mm, y tiene un contenido seroso o
serohemático. Entre el tercero y el quinto día la
lesión aparece constituida por una escara central
negra, deprimida, rodeada por una corona de ve­
sículas y una zona de edema duro característico,
que puede ir en aumento y llegar a ser muy in­
tenso. La lesión es indolora o poco dolorosa y no
C apítulo 5H - Carbunco O 507
supura. Algunas de las vesículas que rodean In
escara se rompen y son reemplazadas por cositas
melicéricas. Hay escurrimiento escaso de líqui­
do seroso. Es frecuente la linfadenitis regional
poco dolorosa. La fiebre está ausente en la ma­
yoría de los pacientes y la repercusión general es
poco importante. El 80% de los casos llega a la
curación espontánea en pocas semanas. En los
enfermos graves la fiebre es alta y los síntomas
generales son muy marcados. Aparece bacte-
riemia, que puede llevar al shock séptico y a la
muerte en plazo breve. En general la gravedad está
en relación inversa con el tamaño de la lesión y en
relación directa con la intensidad del edema. Si la
lesión se localiza en una zona próxima al cuello,
el edema puede llegar a comprometer la permea­
bilidad de la vía aérea. En la mayoría de los casos
la escara se elimina en la segunda o tercera sema­
na de enfermedad y en su lugar queda una úlcera.
Ésta cicatriza en 3 a 8 semanas más, lo cual de­
pende de su tamaño y profundidad.
Carbunco pulmonar
El carbunco pulmonar, carbunco por inhalación
o enfermedad de los cardadores de lana es un
padecimiento muy poco frecuente y de difícil
diagnóstico. Progresa con rapidez, con fiebre ele­
vada, tos con expectoración abundante, a veces
sanguinolenta, donde se hallan bacilos en abun­
dancia. Se acompaña además con disnea, estridor,
hipoxia e hipotensión; por lo general la muerte
llega en 1 a 3 días. Un aspecto radiológico carac­
terístico es el ensancham iento sim étrico del
mediastino. También pueden observarse zonas de
condensación unilateral o bilateral, con derrame
pleural o sin él.
Carbunco orofaríngeo
Esta forma clínica también es muy poco fre­
cuente y difícil de diagnosticar. La lesión prima­
ria casi siempre asienta en las amígdalas. La mu­
cosa está intensamente congestiva, edematosa y
presenta áreas necrohemorrágicas. Tiene un co­
mienzo brusco, con temperatura elevada, 39°C a
40®C, odinofagia, disfagia y linfadenopatías re­
gionales dolorosas. El edema de las fauces y el
cuello puede provocar una dificultad respiratoria
grave. En general esta localización también evo­
luciona a la septicemia carbuncosa y a la muerte.
508 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
Carbunco intestinal
Se observa en raras ocasiones y es de difícil
diagnóstico. Comienza bruscamente con escalo­
fríos, fiebre de 38“C a 40^C, malestar general,
náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea mu-
cosanguinolenta. A veces se produce ascitis de
desarrollo rápido. La muerte sobreviene en 1 a 3
días por septicemia carbuncosa.
Septicemia carbuncosa
A partir de las lesiones descriptas precedente­
mente, la infección puede generalizarse y deter­
minar metástasis múltiples. Una de ellas, de sin­
gular gravedad, es la meningoencefalitis carbun­
cosa. Los casos no tratados son siempre morta­
les.
DIAGNÓSTICO
En la forma cutánea, el aspecto clínico de la
lesión es sugestivo y por lo general los antece­
dentes epidem iológicos no faltan. La demostra­
ción de B. anthracis en las lesiones es posible si
el enfermo no ha recibido antibióticos. Se reali­
zará el examen directo con coloración de Gram y
el cultivo del líquido de las vesículas. Se practi­
carán hemocultivos, que en las formas septicé-
micas son positivos. En la meningoencefalitis
carbuncosa el LCR es hemorrágico y en él se
demuestra fácilmente el microorganismo, por el
examen directo y los cultivos.
El diagnóstico clínico de las formas pulmonar,
orofaríngea e intestinal es muy difícil. La epide­
miología es un elemento valioso para orientar el
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La fo rm a cutánea incluye el forúnculo, la ecii-
ma, la erisipela y la picadura de insectos.
La form a pulm onar debe diferenciarse de en­
fermedades respiratorias virales o bacterianas gra­
ves, como también de la mediastinitis bacteriana,
producida por ruptura espontánea o provocada del
esófago.
En \difo rm a orofaríngea el diagnóstico diferen­
cial incluye el flemón del piso de la boca, la difte­
ria, la angina por asociación fusoespirilar y el fle­
món laterofaríngeo.
En Inform a intestinal la diferenciación inclu­
ye otras causas de diarrea sanguinolenta, apen-
dicitis aguda, diveríiculitis y peritonitis por per­
foración de viscera hueca.
En la fo rm a septicém ica. la puerta de entrada
cutánea requiere el diagnóstico diferencial con
septicemias de otras causas, pero es muy difícil
en las formas pulmonar, orofaríngea e intestinal.
COMPLICACIONES
Es posible la sobreinfección bacteriana de las dis­
tintas localizaciones del carbunco. Otras complica­
ciones importantes son la obstrucción de la vía aé­
rea y el síndrome mediastínico, ambos provoca­
dos por el edema intenso, y las hemorragias causa­
das por la coagulación intravascular diseminada.
PRONÓSTICO
El carbunco cutáneo se cura en forma espon­
tánea en el 80% de los casos; la mortalidad es
muy baja si es tratado en forma adecuada con
antibióticos. En cambio, en las formas pulmonar^
orofaríngea e intestinal, y en la septicem ia car-
buncosa, la mortalidad es muy alta aun con tra­
tamiento correcto.
TRATAMIENTO
La penicilina G es muy eficaz. B. anthracis
desaparece de la lesión cutánea 5 horas después
de la aplicación parenteral de penicilina. La do­
sis para \z. fo rm a cutánea es de 2.000.000 de uni­
dades cada 6 horas por vía intravenosa, durante
3 o 4 días, hasta la disminución del edema, luego
se continúa con penicilina oral (penicilina V
1.500.000 UI cada 6 horas) hasta totalizar 10 días
de tratamiento. En los individuos alérgicos a la
penicilina puede utilizarse eritromicina, tetra-
ciclina o cloranfenicol. Los antibióticos no ev i­
tan la formación de la escara. Las lesiones cutá­
neas se tratan con curas locales y se cubren con
vendajes. Estos serán incinerados de inmediato
luego de ser retirados. Está contraindicada la ci­
rugía local. En las formas pulmonar, orofaríngea
e intestinal así como en la septicemia carbuncosa,
la dosis de penicilina es de 24.000.000 de unida­
des diarias por vía intravenosa.

\
•
f profilaxis
Los cadáveres de animales muertos por car-
* bunco se incinerarán en el mismo lugar donde
^ mueren o se enterrarán a 2 metros de profundi­
dad cubiertos con cal. N o hay que descuartizar­
los ni utilizar su cuero. Hay que recordar que la
esporulación de los bacilos eliminados con las
secreciones del animal se produce únicamente
en contacto con el aire. Para evitar el carbunco
por inhalación hay que descontaminar la lana y
B ib lio g ra fía --------------------------------- -------------- _
Asocidción Argentina de Zoonosis. Temas de Zoonosis.
Vo!. l - II -111. Bos Aires. 2006.
Acha PN y Szyfres B. Zoonosis. 3* ed. Organización
Panamericana de la Salud. Washington DC, 2003.
González HD y Floriani C. Enfermedades Infecciosas y
C apítulo 58 - Carbunco ü 509
el pelo de los animales, y mejorar las condicio­
nes de trabajo de las personas que los manipu­
lan. Los animales susceptibles se inmunizan con
vacuna esporulada avirulenta de Sterne, que es
la indicada por su actividad inmunogénica ade­
cuada y su inocuidad. Hay vacunas para los se­
res humanos expuestos ai riesgo de contraer la
enfermedad, las cuales se preparan con el sobre­
nadante de cultivos de cepas no capsuladas
de B. anthracis precipitado con hidróxido de alu­
minio.
Parasitarias. Editorial Bibliográfica Argentina. Buenos
Aires. 1955.
Pedro-Pons, A. Tratado de Patología y Clínica ivtédicas.
Salvat Editores, Barcelona, 1968.
 "•vn ?ji.l iífjjs’íjrwój iró ncúocy
í .••>;<.'C'*v ¿í}v-«-> -

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<

Bmcelosis
Ornar J. Palmieri
Jorge Wallach
D E FIN IC IO N
La bm celosis es una zoonosis producida por
distintas especies del género Brucella. Afecta a
numerosos animales y se transmite al hombre por
exposición ocupacional, accidental, o por el con­
sumo de lácteos o carnes crudas.
E T IO LO G ÍA
Las bacterias pertenecientes al género Brucella
presentan las siguientes características: a) son co­
cos, cocobacilos o bacilos cortos gramnegativos,
no esporulados e inmóviles; b) son aerobios, no
crecen en condiciones de anaerobiosis estricta
pero muchas cepas requieren bajas concentracio­
nes de CO2 para su desarrollo; c) son catalasa y
oxidasa positivos; d) crecen mejor con ei agre­
gado de suero o sangre, pero no requieren factor
V (NAD) o X (hemina) para desarrollarse; e) con
excepción de Brucella neotom ae, no acidifican
los medios que contienen carbohidratos; f) no
licúan la gelatina ni lisan los glóbulos rojos; g)
reducen el nitrato, producen H^S e hidrolizan la
urea en forma variable; h) no producen acetil-
metilcarbinol (reacción de Voges-Proskauer ne­
gativa), no utilizan citrato y la reacción del rojo
de metilo es negativa, e i) la temperatura óptima
de crecimiento es 37®C, con un rango de 20®C a
40°C, en un pH de 6,6 a 7,4.
Hay seis especies de Brucella y dieciséis bioti-
pos conocidos:
59
5.a¿>í)mw(Schmidty Weis, 1901); biotipos 1 al9.
5. (Hughes, 1893); biotipos 1 ,2 y 3.
B. jíííj (Huddleson, 1929); biotipos 1,2, 3 y 4.
B. ovis (Buddle, 1956).
B. neotom ae (Stoenner y Lackman, 1957).
B. canis (Carmichael y Bruner, 1968).
Las principales especies de Brucella asociadas
con patología humana son: B. m elitensis, B. suis,
B. ahortus y B. canis.
E P ID E M IO L O G ÍA
La brucelosis, también denominada fiebre on­
dulante, fiebre de Malta, melitococia y enferme­
dad de Bang, es una enfermedad cosmopolita que
afecta principalmente numerosas especies anima­
les y puede transmitirse al hombre, que consti­
tuye el último eslabón en la cadena epidemioló­
gica.
Como en otras zoonosis, la disminución de ca­
sos en el ser humano está directamente relacio­
nada con las medidas de control en ¡as zonas en-
zoóticas. Esta enfermedad seguirá ocupando un
lugar relevante entre las enfermedades transmi­
sibles mientras haya regiones con alta prevalen-
cia de infección en los rebaños.
En América latina, el mayor número de casos
de brucelosis humana se registra en Argentina,
M éxico y Perú.
A pesar de todas las medidas de control, en to­
do el mundo cada año se producen unos 500.000
casos.
512 □ Tercera parte • Infecciones bacterianas
Las distintas especies del género Brucella tie­
nen hospederos preferenciales, aunque no existe
especificidad hospedero-parásito. Los reservorios
naturales de importancia para la transmisión de
la enfermedad al hombre son el ganado vacuno
{B. abortus)y el caprino, el ovino {B. me¡itensis)y
el porcino (B. suis) y el perro {B. canis).
Las fuentes de infección humana varían en re­
lación con las áreas enzoóticas, las ocupaciones,
los hábitos alimentarios y los reservorios natura­
les. Las vías de infección más comunes son el
contacto directo con animales infectados, la in­
gestión de alimentos contaminados (carnes o lác­
teos) y la inhalación de aerosoles en ambientes
contaminados.
PA TO G E N IA
La forma de transmisión y las puertas de entra­
da del agente etiológico de la brucelosis están en
relación con las áreas enzoóticas, con los grupos
ocupacionales expuestos y con los hábitos ali­
mentarios e higiénicos de la población.
La vía cutánea, mucocutánea o mucosa (con-
juntival y otras) es frecuente en el personal de
frigoríficos, mataderos, trabajadores agropecua­
rios y médicos veterinarios. La vía respiratoria, a
través de aerosoles, también afecta a trabajado­
res de frigoríficos y es la más común en el perso­
nal de laboratorios que manipulan Brucella.
La infección por vía digestiva se debe a la in­
gestión de leche o derivados no pasteurizados.
Se han descripto brotes de infección en familias
o pequeños grupos poblacionales, causados por
el consumo de productos lácteos no hervidos ni
pasteurizados. Las carnes saladas o ahumadas son
una fuente potencial de in fección , dado que
B rucella es resistente a estos procedimientos. El
contagio interhumano es excepcional; se docu­
mentaron casos de infección por transfusión de
sangre, por transmisión vertical de la madre al
feto y por contacto sexual. Debe tenerse en cuenta
como fuente posible de infección el trasplante de
órganos. Cuando las bacterias pasan la barrera
mucosa o cutánea, son fagocitadas por los leuco­
citos polimorfonucleares y mononucleares, ingre­
san en el sistema linfático y se multiplican en los
ganglios regionales. Una vez que sobrepasan esta
barrera se diseminan por vía hemática a distintos
órganos, como el hígado, el bazo, la médula ósea,
los ganglios linfáticos y los riñones, ricos en cé­
lulas del sistema reticuloendotelial.
Por la característica de sobrevivir y multipli­
carse en el interior de las células fagocíticas, se
consideran patógenos intracelulares facultativos.
Aún se desconocen los factores que favorecen la
viabilidad intracelular de Brucella.
La virulencia de las distintas especies es varia­
ble y provoca diferentes tipos de reacciones
hísticas en el hospedero. B. m elitensis, que es la
más virulenta, resiste la actividad bactericida del
suero y la destrucción por parte de los polimor­
fonucleares. En animales de experimentación
produce mayor reacción exudativa, con la forma­
ción de abscesos. B. abortus es menos virulenta,
con menor capacidad invasora, es destruida en
parte por la actividad bactericida del suero hu­
mano normal y en animales de experimentación
produce granulomas, capaces de evolucionar a
la fíbrosis y calcificación. La virulencia de B. suis
se considera intermedia; las lesiones hísticas tien­
den a la caseosis y la supuración. B. canis es sen­
sible a la actividad bactericida del suero y su ac­
ción patógena se limita a un pequeño número de
hospederos.
La infección induce la respuesta inmune hu­
moral y celular. Su magnitud y duración está de­
terminada por varios factores: la virulencia de la
cepa infectante, el tamaño del inóculo, y la edad,
el sexo y el estado inmune del hospedero. La res­
puesta humoral se caracteriza por un aumento
inicial de anticuerpos IgM, que alcanzan su máxi­
mo nivel al tercer mes y luego declinan en forma
gradual hasta alcanzar títulos bajos que perduran
durante años. El aumento de anticuerpos IgG se
produce luego de la segunda semana de infec­
ción y llega a niveles máximos durante el segun­
do mes. La persistencia de títulos elevados o su
aumento, luego de haber declinado, indican in­
fección persistente o recaída. Los anticuerpos
intervienen en la opsonización de las bacterias,
favorecen la fagocitosis y al parecer desempe­
ñan cierto papel protector en la reinfección.
En forma simultánea a la activación de los lin-
focitos B, se activan los linfocitos T. La libera­
ción de linfocinas, principalmente interleucina 2,
interferón gamma y factor de necrosis tumoral,
aumentan la respuesta inmune celular y la acti-

vación de macrófagos. Las personas y animales
infectados desarrollan una hipersensibilidad de
tipo retardado a los antígenos de Brucella.
anatomía patológica
Los tejidos reaccionan frente a Brucella con la
formación de granulomas, constituidos por célu­
las epitelioides, células gigantes, linfocitos y cé­
lulas plasmáticas. Algunos de estos granulomas
presentan necrosis central y contienen numero­
sos neutrófilos, otros adoptan un aspecto sem e­
jante a las lesiones de la sarcoidosis y curan con
fibrosis y frecuentemente con calcificación. La
infiltración mononuclear difusa y los granulomas
pueden ser la causa de hepatoesplenomegalia. Las
lesiones localizadas y destructivas se asemejan a
abscesos o infartos focales. En ocasiones la ra­
diología detecta lesiones calcificadas en el bazo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La brucelosis puede comenzar como una en­
fermedad febril aguda o en forma insidiosa. El
espectro clínico es muy amplio y comprende des-
■ de formas asintomáticas hasta graves. El extraor­
dinario polimorfismo clínico pone al médico ante
I un verdadero desafío diagnóstico, para el que
i. debe valerse de una anamnesis prolija y un exa-
’ men físico exhaustivo.
Brucelosis aguda
En las formas sintomáticas el cuadro clínico
comienza luego de un período de incubación va­
riable de una a tres semanas, si bien se han comu­
nicado algunos de mayor duración. En alrededor
de un tercio de los pacientes el comienzo es agu­
do, en el resto de los casos los síntomas se incre­
mentan en una o dos semanas.
El inicio de las formas leves, no complicadas,
suele asemejarse a un cuadro gripal, pero se di-
¡ ferencia de éste porque los síntomas no remiten
en una o dos semanas. La fiebre, mayor de 38®C,
está presente en la mayoría de los pacientes. El
patrón clásico de fiebre ondulante, que no es co­
mún, puede observarse en etapas tardías de la
evolución natural de la enfermedad. El síndrome
febril se completa con escalofríos, sudoración
profusa, cefalea y artromialgias.
Capi7«/o 5P - Brucelosis □ 513
La fiebre suele acompañarse con dolor lumbar
y dorsal, astenia, disminución del apetito y adel­
gazamiento. Otros hallazgos sem iológicos obser­
vables en el curso de la brucelosis aguda son tos
seca o productiva, dolor abdominal, constipación
o diarrea, temblores, parestesias, adenomegalias
cervicales y axilares, hepatoesplenom egalia,
exantema morbiliforme, papulonodular o erite­
ma nudoso. La presencia de púrpura, secundaria
a trombocitopenia e ictericia, es una manifesta­
ción de formas graves con compromiso hepato-
celular y coagulación intravascular diseminada.
Las formas septicémicas graves son excepcio­
nales. Las formas recurrentes se deben en gene­
ral a recaídas por com plicaciones supurativas
focales no resueltas o a reinfección.
La brucelosis puede localizarse en uno o más
órganos o sistemas, en los que provoca alteracio­
nes anatómicas y funcionales. La frecuencia con
que se presentan estas localizaciones es variable
y se relaciona en forma directa con demora en
llegar al diagnóstico y en iniciar el tratamiento
específico.
Las localizaciones osteoarticulares son las más
frecuentes; las más comunes se observan en la
columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas
y las coxofemorales, aunque puede comprome­
terse cualquier parte del esqueleto. Se manifies­
tan por artralgias, artritis, osteomielitis, espon­
dilitis, tenosinovitis y bursitis.
La sacroileítis es una de las localizaciones es­
queléticas más frecuentes, en especial en sujetos
jóvenes. El curso es agudo, y los signos y sínto­
mas dominantes son el dolor en la región glútea
y la fiebre. En pacientes adultos y ancianos el
diagnóstico de sacroileítis puede estar enmasca­
rado por la asociación con espondilitis de la co­
lumna lumbar.
El compromiso de las articulaciones grandes y
pequeñas de los miembros ocupa el segundo o ter­
cer lugar en frecuencia, principalmente las coxo-
fcmorales y las rodillas. El curso clínico de la ar­
tritis es agudo o subagudo y hay que diferenciarlo
de la inflamación de los tejidos periarticulares
(bursitis y tenosinovitis), que se caracteriza por su
localización errática. La gran mayoría de pacien­
tes con brucelosis sólo refiere artralgias.
El análisis del líquido articular revela aumento
de la celularidad con predominio linfocltario y a
 514 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
veces, utilizando medios de cultivo adecuados,
se aísla Brucella.
También suele observarse un cuadro de artritis
reactiva por complejos inmunes, que no produce
destrucción de los tejidos articulares.
La espondilitis, que es la localización esque­
lética más grave de la brucelosis, afecta más a
menudo a personas de sexo masculino y edad
avanzada. La localización más común es la co­
0 lumna lumbar, pero pueden estar afectados otros
segm entos. Se manifiesta por dolor intenso e
m impotencia funcional, y en muchos casos por
compresión radicular. La ausencia de fiebre y sín­
0
tomas generales no descarta la enfermedad. En
u algunos casos los pacientes con espondilitis tie­
nen extensión paravertebral, con la formación de
o abscesos que requieren drenaje quirúrgico. La
compresión medular es poco común; se ha ob­
servado en pacientes con localización cervical o
dorsal y cuando se produce, requiere la inmedia­
ta liberación quirúrgica de la médula espinal.
<í» Las alteraciones radiológicas tardan 2 a 3 se­
manas en aparecer, las más precoces son el estre­
tti chamiento del espacio intervertebral y la espon­
dilitis anterior o epifisitis vertebral. Éstas se ob­
servan mejor en la incidencia lateral, como una
muesca o desgaste del ángulo anterosuperior del
cuerpo vertebral (signo de Pedro Pons).
De gran utilidad para el diagnóstico de esta lo­
calización son la TC y la RM.
La centellografía con Ga 67 es positiva en la
mayoría de los pacientes con compromiso esque­
i» lético, aunque la captación del radiotrazador es
menor que en las espondilitis piógenas.
f íi
La localización en el sistem a nervioso no es fre­
cuente. Los síndromes clínicos más comunes son
meningitis, encefalitis, mielitis, radiculitis, neuri­
i» tis o combinaciones de ellos. El curso clínico pue­
de ser agudo, subagudo o crónico y presentarse
« I en etapas tempranas o tardías de la enfermedad.
La forma más frecuente de afectación es la
S f
meningoencefalitis. Pueden observarse parálisis
0 de uno o más nervios craneales, principalmente
los pares III, VI y VII. En menos de la mitad de
« los casos hay rigidez de nuca.
Los episodios meningovasculares, que son ra­
0 ros, se manifiestan como accidentes isquémicos
transitorios, vasculitis focal o hemorragias secun­
0 triple de sus valores normales. La bilirrubinemia
darias a la rotura de aneurismas infecciosos (mal
0
0
0
llamados aneurismas micóticos). El LCR es cla­
ro u opalescente, con pleocitosis linfocitaria y re­
cuentos que van de 20 a 300 células/mm^ y po­
cas veces superan las l .000 células/mm^. Las pro­
teínas están aumentadas y la glucosa disminuida
o normal.
Si se utilizan los medios de cultivo adecuados,
es posible m s h r B rucella del LCR. Las pruebas
de aglutinación específicas en el LCR pueden ser
negativas o positivas con títulos bajos.
En la mayoría de los casos el compromiso
medular y radicular se produce por efecto mecá­
nico, secundario a espondilitis o sacroileítís, con
la formación de abscesos epidurales, aracnoiditis
o estrechamiento de los agujeros de conjunción.
Las localizaciones cardiovasculares son poco
frecuentes pero de alta mortalidad. La endocar­
ditis por Brucella es muy rara, pero en áreas en­
démicas, con alta prevalencia de B. m elitensis, la
infección endocárdica es menos infrecuente. Es
más común en personas de edad media y sexo
masculino; en primer lugar afecta la válvula aór­
tica y después la mitral. En la mayoría de los ca­
sos el curso es subagudo, lo que muchas veces
retrasa el diagnóstico, pero puede ser agudo, con
insuficiencia cardíaca grave por disfunción o ro­
tura del aparato valvular. Hay formación de gran­
des vegetaciones con embolizaciones frecuentes;
la extensión perivalvular da origen a abscesos
miocárdicos.
Esta etiología debe plantearse en pacientes con
diagnóstico de endocarditis infecciosa y hemocul-
tivos negativos en los medios habituales. Asimis­
mo, se considerará la posibilidad de infección
endocárdica en todo paciente con brucelosis y
hemocultivos persistentemente positivos en los
medios adecuados para Brucella a pesar de ha­
ber recibido tratamiento con antimicrobianos.
El alto porcentaje de fallas de la terapéutica
antibiótica obliga a plantear siempre la posibili­
dad quirúrgica como parte del tratamiento de la
endocarditis por Brucella.
Otros trastornos cardiovasculares de la bruce­
losis son la miocarditis, la pericarditis y la aortitis.
La localización hepática es frecuente. Se obser­
van grados leves o moderados de citólisis hepato-
citaria, que se manifiesta por aumento de la fosfa-
tasa alcalina y de las transaminasas al doble o

suele ser normal. El hallazgo clínico de hepato-
niegalia no siempre se relaciona con los resulta­
dos de las pruebas funcionales. El cuadro histoló­
gico es el de una hepatitis intersticial difusa o gra-
nuíomatosa. La formación de granulomas y la ten­
dencia a la supuración o caseosis es más frecuente
en infecciones por B. suis y en segundo lugar por
B. abortus, mientras que B. m elitensis causa una
hepatitis difusa y granulomas más pequeños.
La ictericia y la insuficiencia hepática son ra­
ras y en general forman parte de cuadros sépti­
cos graves con falla de múltiples órganos. La
cirrosis con ascitis, abscesos hepáticos o colecis­
titis son infrecuentes en la actualidad, pero de­
ben tenerse en cuenta.
La localización esplénica muestra la predilec­
ción de B ntcella por el sistema reticulohistioci-
lario, lo que determina que el bazo sea altamente
vulnerable a la infección. La esplenomegalia ho­
mogénea es común en los casos agudos, menos
frecuente es la formación de abscesos, solitarios
o múltiples, que pueden calcificarse. Las calcifi­
caciones esplénicas tienen un tamaño mayor de
un centímetro y una imagen central densa, ro­
deada por láminas concéntricas con un halo hipo-
denso que le confieren el aspecto de escarapela.
La presencia de imágenes calcificadas en el bazo
obliga a plantear el diagnóstico diferencial con
tuberculosis e histoplasmosis. En estas dos últi­
mas también pueden observarse calcificaciones
esplénicas, pero en general no superan un centí­
metro de diámetro, son homogéneas, múltiples y
excepcionalmente de aspecto laminar.
En los casos de infección crónica el bazo pue­
de adquirir dimensiones importantes y aumentar
su actividad hemocaterética lo cual puede pro­
ducir pancitopenia.
La esplenectomía o el drenaje quirúrgico de­
ben plantearse en los pacientes con brucelosis e
hiperesplenismo o con la presencia de abscesos
que no respondan al tratamiento antibiótico.
Las localizaciones urogenitales se observan po­
cas veces. La más frecuente es la orquiepidi-
dimitis unilateral. Cuando se produce la reacción
inflamatoria de la túnica vaginal, la manifesta­
ción clínica más llamativa es el hidrocele.
La orquiepididimitis puede evolucionar a la
atrofia testicular, que si es bilateral es causa de
esterilidad. La infección prostática es muy rara.
Capiiri//o 5P - Brucelosis □ 515
Una complicación aún controversial es el abor­
to en seres humanos provocado por B ntcella. Si
bien el microorganismo se aisló del tejido pla-
centario y del líquido amniótico, las mujeres con
brucelosis tienen bajo riesgo de aborto. Esto pue­
de deberse a la escasa concentración de eritritol
en el tejido placentario humano, a diferencia de
lo que ocurre en bovinos, ovinos, caprinos y por­
cinos, que contienen altas concentraciones de este
azúcar-alcohol que favorece el desarrollo de Bru-
celia.
La infección renal se manifiesta como pielo-
nefritis o nefritis intersticial, con proteinuria,
hematuria o piuría. La pre.sencia de granulomas
caseososupurativos, con extensión perirrenal y
retroperitoneal, es más frecuente en infecciones
por B. suis.
Las localizaciones respiratorias son raras. La
infección broncopulmonar por B ntcella es difí­
cil de documentar debido a que el aislamiento a
partir del esputo o el lavado broncoalveolar no
es común. N o obstante, hay que recordar que la
vía aérea es una puerta de entrada de la infec­
ción, por inhalación de aerosoles contaminados,
por lo que puede constituir el foco primario e in­
clu so estar com prom etida durante la etapa
bacteriémica de la enfermedad.
En la radiografía de tórax pueden observarse
opacidades de tipo alveolar, segmentario o lobu­
lar, nódulos únicos o múltiples, adenomegalias
biliares, imágenes cavitadas y derrame pleural.
En pacientes con infección crónica por B. suis se
han descripto nódulos únicos o múltiples que
plantean el diagnóstico diferencial con carcino­
ma primario o metastásico.
Las manifestaciones hemáticas más salientes
de la brucelosis aguda son leucopenia y linfo-
citosis relativa que pueden persistir por tiempo
prolongado. En algunos casos hay troniboci-
topenia moderada. También puede observarse
anemia e hiperactividad macrofágica en la mé­
dula ósea, que puede llegar a constituir un sín­
drome hemocitofágico.
Brucelosis crónica
Entre los distintos autores no hay consenso
acerca de la definición de brucelosis crónica, un
término que parece estar cayendo es desuso por
su escasa utilidad.
516 D Tercera parte - Infecciones bacterianas
Con un criterio cronológico, la padecerían
aquellos pacientes que continúan sintomáticos
por un período mayor de 6 meses según algunos
y de un año según otros, posterior a la infección
documentada.
Otros autores» basados en un criterio práctico
y en los hallazgos clínicos, utilizan el término
para aquellas formas con manifestaciones focales
bien definidas (osteoarticulares, neurológicas,
genitourinarias u otras). Más importante que el
diagnóstico de enfermedad aguda o crónica es es­
tablecer si la infección está activa o no, lo cual
tiene importancia en la decisión terapéutica y en
el pronóstico.
Las reinfecciones se dan en personas que por
razones profesionales o laborales están continua­
mente expuestas a Brucella. Por lo general las
manifestaciones clínicas de las reinfecciones son
más leves que las de la primoinfección. Hay tam­
bién reacciones de hipersensibilidad en personas
seropositivas con exposición reiterada a antígenos
de Brucella.
Infección por cepas vaccinales
La infección accidental, percutánea o por vía
conjuntival con la cepa 19 (atenuada) de B.
abortus utilizada en la vacunación animal, pue­
de provocar reacciones locales o enfermedad
sistémica similar a la que producen las cepas sal­
vajes de B. abortus. Las reacciones locales apa­
recen pocas horas después de la inoculación y se
caracterizan por dolor intenso y edema que pue­
de evolucionar a la necrosis con formación de
escara en el sitio de entrada lo cual, se observa
en personas con evidencias serológicas de infec­
ción previa y parece corresponder a una reacción
de hipersensibilidad retardada.
DIAGNÓSTICO
La gran variabilidad de formas de presentación
hace de la brucelosis un verdadero desafío diag­
nóstico. Una anamnesis prolija, en la que se
jerarquicen los antecedentes epidem iológicos, es
la clave para llegar a la presunción de la enfer­
medad.
El diagnóstico se confirma con métodos direc­
tos (aislamiento bacteriológico) o indirectos, ba­
sados en pruebas inmunoserológicas.
El aislam iento bacteriológico puede provenir
de sangre, médula ósea, LCR y muestras de teji­
dos. Los hemocultivos son de elección en el pe­
ríodo agudo. En general se obtienen series de tres
tomas con intervalos variables según el estado
del paciente.
Para el aislamiento primario la OMS recomien­
da el medio bifásico de Ruiz Castañeda o medios
líquidos com o el caldo de triptosa-soja; sin em­
bargo, en la actualidad es preferible recurrir a sis­
temas de hem ocultivos automatizados como
BACTEC o BacT/Alert que reducen el tiempo
de aislamiento.
El cultivo de médula ósea, obtenida por pun­
ción aspirativa esternal o de la cresta ilíaca, se
recomienda en los casos de infección crónica o
cuando los cultivos de sangre son negativos y hay
fuerte presunción de la enfermedad. Otras mues­
tras útiles para el aislamiento de Brucella son la
biopsia hepática, los ganglios linfáticos, el LCR,
el líquido peritoneal, el líquido sinovial y el pus
de los abscesos.
Siempre que se sospeche brucelosis hay que
comunicarlo al laboratorio de bacteriología para
que se adopten las medidas de bioseguridad co­
rrespondientes y se empleen medios adecuados
para el cultivo de Brucella, los que se manten­
drán en observación por lo menos durante 30 días.
B. m elitensis se recupera en un 75% a 90% de
hemocultivos de pacientes con infección recien­
te, pero en las formas crónicas la recuperación
del microorganismo es menor del 30%. En in­
fecciones por B. abortus el aislamiento se pro­
duce en menos del 50% de los casos.
En la mayoría de los pacientes el diagnóstico
se basa en los exám enes serológicos que detec­
tan anticuerpos contra el lipopolisacárido de la
membrana externa de Brucella.
Pueden aparecer resultados positivos falsos en
pacientes con infecciones por F rancisella tu-
larensist Yersinia enterocoUtica, Vibrio cholerae
y Salmonella.
Las técnicas de aglutinación en tubo (Wright) o
en placa (Huddleson) utilizan antígenos prepara­
dos con B. abortus cepa 1119-3 en solución salina
formolada. Los títulos de 1/100 son altamente su­
gestivos de infección activa. Con estas técnicas se
detectan anticuerpos contra B. m eliten sis, B.
abortus y B. suis, pero no contra B. canis.

La prueba de aglutinación en tubo con 2-mer-
captoeianol permite medir la actividad de IgG,
mediante la destrucción de IgM. Con esta técni­
ca, los títulos de 1/50 o mayores son indicadores
de infección activa, pero los resultados negati-
vos no la descartan ya que al comienzo de la in­
fección los anticuerpos son del tipo IgM.
La prueba de Coombs antibruccla detecta anti­
cuerpos no aglutinantes. Es útil cuando la enfer­
medad lleva varios meses de evolución, período
en el que disminuyen los anticuerpos aglutinan­
tes. Es una prueba complementaria y los títulos
son iguales o superiores a los de aglutinación en
tubo o en placa. Ambos resultados negativos des­
cartan casi totalmente la infección.
La introducción del enzim oinm unoensayo
(ELISA), para la detección y cuantificación de
las distintas ciases de inmunoglobulinas, permi­
te estudiar las variaciones cuantitativas y cuali­
tativas de los anticuerpos durante la evolución
de la enfermedad. Las IgM aparecen en forma
precoz (primera semana), a lo que sigue un au­
mento de las IgG e IgA que se mantienen eleva­
das por períodos prolongados (dos o tres años).
Cuando se produce una recaída aumentan las IgG
y en menor grado las IgA, pero las IgM no se
modifican.
La mayor sensibilidad del ELISA ha desplaza­
do en algunos lugares la prueba de aglutinación
en tubo con 2-mercaptoetanol para la cuantifi-
cación de inmunoglobulinas.
La prueba de fijación del complemento es com­
pleja y sujeta a error, debido a los múltiples pa­
sos y reactivos que se deben emplear. Los títulos
de 1/10 o mayores se consideran positivos. El au­
mento del título en muestras de suero seriadas,
obtenidas con un intervalo de dos semanas, tam­
bién tiene valor diagnóstico.
Todas las pruebas anteriores se basan en la de­
tección de anticuerpos contra el lipopolisacárido
bacteriano, los cuales pueden permanecer eleva­
dos en pacientes que se recuperaron de la enfer­
medad o en personas expuestas en forma reitera­
da a antígenos de Brucella.
Un grupo de investigadores argentinos utili­
zó la técnica de ELISA para la detección de an­
ticuerpos contra una proteína citoplasmática de
18 kD, específica del género Brucella. En indi­
viduos asintomáticos y con reacciones seroló-
C apítulo 5 9 -BTücelos'is □ 517
gicas positivas por los m étodos que detectan
anticuerpos contra los lipopolisacáridos, este mé­
todo permite diferenciar infecciones activas de
inactivas.
La detección de anticuerpos antiproteína cito­
plasmática tiene mayor especificidad, dado que
en los estudios preliminares no se demostraron
reacciones cruzadas en infecciones por otras bac­
terias gramnegativas.
El card test o prueba de la tarjeta con rosa de
Bengala es casi tan sensible com o la aglutina­
ción en tubo; es de ejecución sencilla y el resul­
tado se obtiene con rapidez.
Hace poco se desarrolló una técnica de reac­
ción en cadena de la polimerasa (PCR), de alta
sensibilidad y especificidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como ya se expresó, el amplio espectro de ma­
nifestaciones clínicas de la brucelosis hace que
el diagnóstico diferencial abarque numerosas en­
fermedades. En las formas agudas, si no se evi­
dencian localizaciones deberá plantearse con
otras enfermedades infecciosas y no infecciosas
de manifestaciones clínicas similares, como fie­
bre tifoidea, leptospirosis, mononucleosis infec­
ciosa, infección por citomegalovirus, toxoplas-
mosis, tuberculosis, hepatitis, paludismo, lupus
eritematoso sistém ico y otras. También se tendrá
c
en cuenta el diagnóstico de brucelosis en todo
paciente con síndrome febril prolongado o fiebre
de origen desconocido. En las formas subagudas I
o cuando se establecen localizaciones en distin­
tos órganos o sistemas, el diagnóstico diferencial
incluye tuberculosis, leishmaniosis visceral, osteo­
mielitis crónica, enfermedades linfoproliferativas
o mieloproliferativas, y otras neoplasias.
COMPLICACIONES
Las localizaciones del proceso infeccioso en
determinados órganos o aparatos pueden generar
complicaciones graves, como ruptura de un aneu­
risma infeccioso, compresión medular produci­
da por un absceso paravertebral o aplastamiento
vertebral, tromboembolismo o insuficiencia car­
díaca provocada por una localización endocár-
dica. Esta endocarditis es en general valvular,
9
m 518 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
m
miíral o aórtica, con asiento en válvulas sanas o
• previamente alteradas por malformaciones o fie­
bre reumática.
(i
PRONÓSTICO
La brucelosis tiene en general buen pronósti­
c»
co. En la mayoría de los casos es una enferme­
dad autolimitada que puede curarse en 3 o 4 se­
manas. El tratamiento con antimicrobianos hace
i» que la evolución sea más breve y menos sintomá­
tica. El pronóstico es más grave en las localiza­
iW
ciones endocárdicas y neurológicas.
TRATAMIENTO
Se lo iniciará de acuerdo con el diagnóstico clí­
nico y serológico. Los estudios bacteriológicos
no deben condicionar el inicio del tratamiento,
iíit
porque sus resultados demoran y son variables.
iS á La antibioticoterapia acorta la evolución de la
enfermedad, pero ningún agente por sí solo es efec­
m tivo. Se aconseja asociar dos fármacos, de efecto
sinérgico o aditivo, que tengan actividad bacte­
# ricida in vitro y penetración celular adecuada.
En 1986 el Comité de Expertos en Brucelosis
#
de la OMS estableció como régimen de elección
m la asociación de doxiciclina, 200 mg/día más
rifampicina, 600 a 900 mg/dfa, por vía oral y en
# dosis única durante seis semanas.
La combinación de estreptomicina y doxici­
clina inhibe en forma sinérgica el crecimiento de
B rucella. El tratamiento con estreptom icina,
<n
1 g/día por vía intramuscular durante las dos prime­
€» ras semanas asociado con doxiciclina, 200 mg/día
por vía oral durante 45 días disminuye la inciden­
m cia de recaídas y la aparición de complicaciones.
La estreptomicina se puede reemplazar por gen-
m tamicina administrada durante los primeros 7 días.
La asociación SMX/TMP también es efectiva,
m PROFILAXIS
pero se asocia con un porcentaje de recaídas ma­
f t yor cuando se administra sola. Se recomiendan 3
comprimidos por día de SMX 800 mg/TMP 160 mg
m durante las dos primeras semanas, luego 2 com ­
primidos por día durante tres a cinco meses. No
# es conveniente su administración como agente
único, debido al alto número de recaídas, sino en
i*
combinación con otros fármacos útiles en situa­
41 ciones especiales.
Ü
Al iniciar el tratamiento antibiótico debe tener­
se en cuenta que en alrededor del 25% de los pa­
cientes se producirá un aumento de la fiebre y de
los síntomas generales. Esta reacción tipo Herx-
heimer, denominada efecto Spink, se debe a la
lisis bacteriana masiva y en algunos casos requie­
re tratamiento con corticosteroides.
La combinación de rifampicina con SMX/TMP
tiene buena actividad bactericida in vitro (CIM90
= 1 ng/m L y 6,5 P-g/mL, respectivamente). Estos
fármacos alcanzan niveles adecuados en el SNC,
lo que los hace de primera elección para el trata­
miento de la neurobrucelosis.
La infección endocárdica es una de las locali­
zaciones más graves de la brucelosis. Debido al
alto porcentaje de recaídas cuando se utiliza el
esquema convencional de tetraciclinas y rifam­
picina, se recomienda el uso combinado de 3 o 4
antibióticos: tetraciclina, estreptomicina o genta-
micina, y rifampicina con SMX/TMP.
En la mayoría de los casos se requiere el re­
emplazo valvular por válvulas bioprotésicas. La
intervención quirúrgica temprana está indicada
en pacientes con insuficiencia cardíaca progre­
siva, vegetaciones de gran tamaño e infección
no controlada. En todos los casos hay que des­
cartar la presencia de abscesos m iocárdicos, o
de otras localizaciones, que requieran drenaje
quirúrgico.
La brucelosis durante el embarazo puede pro­
vocar infección del feto por vía transplacentaria,
que aunque es poco frecuente suele causar abor­
to sobre todo cuando se produce durante el pri­
mero o el segundo trimestre de la gestación. En
estos casos el tratamiento de elección es la rifam­
picina en dosis de 900 mg una vez por día duran­
te 45 días. Las tetraciclinas están contraindicadas
durante el embarazo.
La disminución de la incidencia de brucelosis
está directamente relacionada con el control de
los reservorios animales.
En los países en vías de desarrollo las campa­
ñas de control en áreas enzoóticas no siempre se
llevan a cabo con los recursos humanos y mate­
riales necesarios y es frecuente su interrupción
por razones presupuestarias. Las medidas de pre­

vención y control fundamentales consisten en la
interrupción de la cadena epidemiológica.
La transmisión de la enfermedad al hombre se
produce por contacto directo con animales infec­
tados o por consumo de sus productos inadecua­
damente procesados, por lo que contienen bacte­
rias viables. La inhalación de partículas en aero­
sol contaminadas es otra fuente de infección, con
importancia en laboratoristas, trabajadores rura­
les y operarios de mataderos y frigoríficos. La
población general tiene riesgo de infectarse por
vía digestiva, debido al consumo de productos
lácteos y cárnicos. La pasteurización de la leche
y la inspección veterinaria de las reses para con­
sumo tiende a la protección de gran parte de la
población de áreas urbanas y periurbanas.
En nuestro país hay que tener en cuenta que la
población rural está expuesta a la infección por
sus tareas específicas, principalmente la ganade­
ría, y por el consumo de alimentos no industria­
lizados. Sobre este grupo debe actuarse median­
te campañas de educación a través de los medios
de com unicación, establecim ientos escolares,
hospitales y entidades intermedias (cooperativas,
asociaciones cooperadoras, sociedades de fomen­
to y otras).
En cuanto a la población con riesgo ocupacio-
nal, constituida por ganaderos, operarios de ma­
taderos y frigoríficos, veterinarios y un grupo mi­
noritario formado por profesionales y técnicos de
laboratorio que trabajan con Brucella, la preven­
ción debe basarse en la educación para la salud,
la disposición de infraestructura acorde con las
tareas que se realizan, el uso de elementos adecua­
dos (guantes, máscaras) y la vestimenta de pro­
tección, además de vigilancia médica periódica.
Para la desinfección de instalaciones de faena
en los mataderos se recomienda utilizar solución
de cloramina al 5% o soda cáustica al 8% o 10%.
El instrumental utilizado en la faena debe pasar
Bibliografía — .....................
Acha P y Szyfres B. Zoonosís. 3* ed. OMS, Washington.
2003.
Baquero F y Buzón L. Encuentro Internacional sobre
Brucelosis. Organizado por la Unidad de Enfermedades
Infecciosas-Servicio de Microbiología del Centro Especial
Ramón y Cajal. Madrid, 1985.
C apítulo 59 - Brucelosis O 519
por autoclave o hervirse durante 30 minutos en
una solución de soda cáustica al 2%.
Para la desinfección de la ropa se emplea una
solución de cloramina al 2% o jabón fenólico al
3%; para la de las manos se utiliza cloramina al
1% o soda cáustica al 0,5% durante 5 minutos,
luego se procede al lavado con agua y jabón.
En los laboratorios de diagnóstico e investiga­
ción donde se trabaja con BniceUa deben garanti­
zarse las medidas de bioseguridad para el perso­
nal. Es imprescindible contar con gabinetes de
seguridad, con filtros de alta eficiencia para el aire
extraído que garanticen el aislamiento físico entre
el operador y los materiales que se procesan. Todo
procedimiento que pueda generar aerosoles con­
taminados se llevará a cabo en esos gabinetes.
En algunos países, como China y Rusia, se va­
cuna con B. abortiis atenuada (cepas 104 M y 19
BA, respectivamente) a todas las personas ex­
puestas a la infección. Los posibles efectos se­
cundarios por la virulencia residual, en especial
con B. abortus 104 M, han desestimado su uso
en otros países.
El control de la brucelosis en los rodeos de las
áreas enzoóticas está dirigido a reducir la tasa de
prevalencia de infección mediante la vacunación
de animales susceptibles, para luego iniciar la
erradicación. La vacunación de terneras de 3 a 8
meses se realiza con B. abortus cepa 19 (vacuna
con cepa viva atenuada). En rebaños de ovinos y
caprinos la vacuna de elección es B. m elitensis
Rev 1, aplicada a hembras de 3 a 6 meses.
Cuando se logra una baja prevalencia de infec­
ción, puede iniciarse el programa de erradicación,
con eliminación de los animales infectados de los
rodeos y control del ingreso de nuevos animales
en ellos. En esta etapa es fundamental el control
del tránsito de animales desde áreas infectadas
hacia zonas libres y la vigilancia epidemiológica
permanente.
Goldbaum FA, Rubbi CP. Wallach JC, Miguel SE. Baidi PC,
Fossati CA. Differentiation between Active and Inactive
Human Brucellosis by Measuring Antiprotein Humoral
Immune Responses. J Clin Mic 1992; 30 (30): 604-607.
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520 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
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Dis 1995; 21: 283-290.

Listeriosis
Gerardo E. Laube
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La listeriosis es una zoonosis provocada por
Listeria monocytógenes. Está muy difundida en­
tre los animales y puede contagiarse al ser hu>
mano» lo que da lugar a diferentes cuadros clíni­
cos: síndromes febriles, infecciones perinatales,
meningitis, abortos repetidos y otros.
ETIOLOGÍA
L is te ria m onocyíogenes es un co cob acilo
grampositivo, aerobio o microaerófilo, sin cáp­
sula ni esporas. Produce betahemólisis en los cul­
tivos en agar sangre. De las diversas especies
existentes, sólo ésta es patógena para el hombre.
De acuerdo con sus características morfológicas
y tintoriales, puede confundirse con otros mi­
croorganismos, como neumococos, Haemophilus
influenzae, estreptococos y difteroides. Su capa­
cidad para desarrollarse a temperaturas bajas per­
mite aplicar la técnica de Gray de enriquecimiento
en frío.
L. monocyíogenes se divide en trece serotipos
clasificados sobre la base de sus antígenos O (so­
mático) y H (flagelar). El 90% de las infecciones
humanas se debe a los grupos la, Ib y Illb. La
presencia de una listeriolisina O le confiere capa­
cidad patogénica, por lo que se comporta como
un importante factor de virulencia. La denomi­
nación de L. Monocyíogenes se debe a que un
extracto de la membrana celular del microorga­
V 1
á / l i : . . ‘. :
*-
c
\r
t
nismo produce una intensa monocitosis en cone­
jos, aunque en la infección humana la monocitosis 4
es infrecuente.
EPIDEMIOLOGÍA t
La listeriosis tiene una distribución mundial y t
afecta a gran variedad de animales. El microor­
ganismo causal también se encuentra en la tie­ C
rra, en los pastos y en el agua. La transmisión
<
por vía alimentaria puede causar brotes epidémi­
cos así com o infecciones esporádicas. Los ali­ í
mentos que habitualmente están comprometidos
en las toxiinfecciones son la leche no pasteuriza- t
da, los quesos blandos, las carnes con escasa coc­
(
ción y los vegetales crudos. Esta forma de trans­
misión se ha convertido en un importante pro­
blema de salud pública de muchos países, inclu­
so de aquellos de mayor nivel socioeconóm ico.
La portación fecal y vaginal en las mujeres em­
barazadas puede determinar enfermedad del recién
nacido a partir de la vía ascendente o transpla-
centaria, así como por la exposición en el momen­
to del parto. Se especula que alrededor de un 4%
de la población humana es portadora asintomáti-
ca de este agente infeccioso, que puede excre­
tarse con las heces durante semanas. En los ani­
males produce diferentes cuadros clínicos, como
abscesos, abortos, sepsis y meningoencefalitis.
El contagio directo puede producirse en el re­
cién nacido a partir de su madre, o en aquellas
personas que trabajan con carne infectada.
 522 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
o
Su mayor incidencia se registra en recién naci­
• dos y en individuos de más de 50 años. Muchos
de los brotes epidémicos se han comunicado en
los meses de verano. Alrededor de un 50% de los
a episodios clínicos de listeriosis se producen en in­
dividuos con enfermedades preexistentes. En este
sentido, se estima que los pacientes con infección
por HIV tienen más posibilidades de padecer lis-
» teriosis que los individuos inmunocompetentes.
También se han comunicado casos relaciona­
dos con trasplantes de órganos.
o por lo común por contagio durante el pasaje por;
PATOGENIA
•
La puerta de entrada del microorganismo es di­
gestiva. Para que se produzca la enfermedad hay
que considerar diferentes factores, como la inmu­
m nidad del hospedero, la acidez de! estómago y la
virulencia del microorganismo. La diseminación
m de la bacteria depende de que la invasión sea di­
recta, a través de los vasos sanguíneos, o de su
circulación en los monocitos. La respuesta inmuni-
taria del individuo afectado es del tipo celular, en
particular de los linfocitos T. Al igual que otros mi­
croorganismos, tiene capacidad para sobrevivir en
los macrófagos, donde puede multiplicarse. Por lo
general, más de la mitad de estos pacientes padece
inmunodeficiencias (linfomas u otras afecciones).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Su principal característica es la presencia de
abscesos en los casos agudos y de granulomas
histiocitarios en los de más tiempo de evolución.
Estas lesiones pueden localizarse en diferentes
órganos: hígado, bazo, corazón, pulmones y otros.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección por este microorganismo puede
producir diferentes síndromes clínicos. Muchos de
ellos suelen ser de carácter transitorio y oligosin-
tomático. Aquí se describirán infecciones durante
el embarazo, granulomatosis infantiséptica, sepsis,
meningoencefalitis e infecciones focales.
Infecciones durante el embarazo
La listeriosis puede presentarse en cualquier
momento de la gestación, aunque es más común
#
m
durante el último trimestre. Muchas veces los sín­
tomas son poco reveladores, pero en algunas oca-¡
siones el cuadro infeccioso puede precipitar un
parto pretérmino. En estas circunstancias, el líqui­
do amniótico puede mostrar un color amarronado.,
!
Granulomatosis infantiséptica :
Su incidencia es de aproximadamente siete ca-;
sos por cada 100.000 nacimientos. Al igual que
otros cuadros de sepsis neonatal, existen dos for­
mas de presentación: com ienzo temprano, de^
transmisión transplacentaria, o comienzo tardío,!
el canal de parto. La transmisión transplacentaria^
puede originar un cuadro clínico caracterizado!
por abscesos múltiples o granulomas que afectan;
diferentes órganos, com o el hígado, el bazo, elj
riñón y el encéfalo. Esta última localización esj
relativamente frecuente, al punto que representa;
la tercera causa más común de meningitis bac-!
teriana durante el período neonatal. Los signos;
de presentación incluyen fiebre, letargía, irrita­
bilidad y, ulteriormente, alteraciones del estado'
de conciencia. En la piel puede comprobarse la i
presencia de una erupción maculopapulosa o¡
petequial. i
Sepsis
En ciertas oportunidades las infecciones porL .!
monocyíogenes se manifiestan como sepsis. Esta
situación puede darse en particular en pacientes
con inmunodeficiencias. En los recién nacidos la ¡
infección suele contraerse durante el nacimien­
to. En algunas ocasiones el frotis de sangre rev e-;
la monocitosis.
Meningoencefalitis ;
Este cuadro puede presentarse tanto durante e l ,
período neonatal como en adultos con estados de '
inmunodepresión. El comienzo suele ser oligosin- ,
tomático, con rechazo de la alimentación y fe- |
brícula, síntomas inespecíficos que deben alertar
al médico y hacerle considerar la probabilidad \
de esta afección. L. monocytogenes muestra cierta
predilección por el tejido nervioso. Produce cere-
britis, absceso encefálico, afección del tronco
cerebral y meningitis. Esta última representa la j
forma clínica más frecuente. El análisis del LCR |
puede mostrar aumento de la celularidad con pre- i
 C apítulo 60 - Listeriosis □ 523

dominio de neutrófilos, aunque en algunas cir­ • M eningoencefalitis: con cuadros psiquiá*

cunstancias se comprueba un incremento de mo-
nonucleares.
En los pacientes adultos con estados de inmu-
nodepresión el cuadro clínico puede ser poco
evocador del compromiso neurológico, que en
general tiene una evolución subaguda.
iricos, meningitis bacterianas por otros microor­
ganism os {SireptococcH S p n e itn w n ia e, Hae-
m o p h iliis in flu e n z a e , C ry p to c o cc iis n eofor-
mans).
• Infecciones focales: con conjuntivitis virales
o bacterianas y síndromes mononucleósicos.

Infecciones focales
Éstas pueden ser la expresión local de la enfer­
medad generalizada, como ocurre en la granu-
lomatosis infantiséptica, aunque también son el
resultado de la inoculación directa, com o en el
caso de la conjuntivitis. También se comunica­
ron infecciones de los ganglios cervicales, uveítis,
endocarditis bacteriana, artritis y peritonitis.
d ia g n ó s t ic o
Sospechada la enfermedad, sobre la base de
criterios clínicos y epidem iológicos, se recurrirá
al diagnóstico de laboratorio. Éste sólo es confir­
matorio si se aísla el agente causal en las diferen­
tes muestras clínicas. En este sentido es importan­
te tener en cuenta que el método de enriquecimien­
to en frío a 4'’C eleva las probabilidades de recu­
perar el agente bacteriano. Es excepcional su ha­
llazgo en muestras de LCR, debido al escaso nú­
mero de microorganismos presentes en él.
Los estudios serológicos no siempre son de
utilidad, ya que L. m onocytogenes comparte di­
versos antígenos con otras bacterias. Sin embar­
go, pueden ser de valor las técnicas de aglutina­
ción e inmunofluorescencia, siempre y cuando
demuestren conversión serológica. En la actuali­
dad hay procedimientos de biología molecular,
aplicables principalmente a los estudios de bro­
tes que se originan en los alimentos.
PRONÓSTICO
Depende en general de cada cuadro clínico y
del estado inmunitario del paciente. La mortali­
dad es más elevada en los ca.sos de granuloma-
tosis infantiséptica y de meningoencefalitis. Sin
embargo, si la glucorraquia es normal, el pronós­
tico es bueno. Como en otras enfermedades, la
evolución depende de un diagnóstico temprano
y de un tratamiento efectivo.
Las secuelas en el largo plazo de la infección
neonatal incluyen retraso mental, hidrocefalia y
parálisis.
TRATAMIENTO
Se acepta en general que la mayoría de las cepas
son sensibles a ampicilina, penicilina, eritromicina,
cloranfenicol, SMX/TMP y cefaloiina. No obstan­
te, debido al sinergismo existente entre los betalac-
támicos y los aminoglucósidos, se recomienda la aso­
ciación de ampicilina, 100 mg/kg/día y gentamicina,
5 mg/kg/día, durante dos semanas, para el tratamien­
to de las formas generalizadas, en particular las me­
ningoencefalitis y la granulomatosis infantiséptica.
El SMX/TMP se ha empleado con buen resultado
en pacientes alérgicos a los betalactámicos. Las
cefalosporinas de tercera generación no son útiles.
PROFILAXIS

Debido al origen alimentario de ciertas infec­

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ciones, es necesario reforzar el control de los deri­
El diagnóstico diferencial deberá establecerse vados lácteos, en especial su pasteurización co­
con distintas afecciones, de acuerdo con la for­ rrecta, como también evitar el consumo de car­
ma de presentación de la listeriosis: nes poco cocidas. Estas medidas tienen impor­
tancia especial en individuos inmunodeprimidos
•Infeccionesde la embarazada: con gripe, pie- y en las embarazadas.
lonefritis, etc. La prevención de la infección perinatal se lo­
• Granulomafosis infantiséptica: con sepsis del gra mediante el diagnóstico y la terapéutica de la
recién nacido y meningoencefalitis neonatal. afección durante el embarazo.
524 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas

B ibliog rafía----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- — i
Ausina Ruiz V, Moreno Guillén S. Tratado SEIMC de Pickering LK, et al. Red Book, Enfermedades Infecciosas i
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Fiebre Q
A lfredo C. Seijo
DEFINICIÓN
Es una enfermedad zoonótica, febril, aguda y
en ocasiones crónica, producida por C oxiella
burnetii. Puede comenzar en forma repentina con
escalofríos, cefalea retrobulbar, astenia, males­
tar general y sudoración profusa. Además suele
comprometer diferentes órganos, con las consi­
guientes manifestaciones clínicas.
ETIOLOGIA
C oxiella burnetii (única especie del género
Coxiella), considerada integrante de la familia
Rickettsiaceae, en el presente se la incluye dentro
del grupo de las gamma proteobacterias, más afín,
por homología genética, a bacterias como Legio-
nella. Su ciclo de vida es intracelular y se inicia
cuando ingresa en una célula por un mecanismo
pasivo de membrana (fagosoma). El proceso de
replicación intracelular requiere la formación de
un fagolisosoma, en cuyo interior el microorga­
nismo lleva a cabo su ciclo, en un medio cuyo pH
oscila entre 3 y 4, y donde la presencia de enzimas
líticas impediría la supervivencia de otro patóge­
no. Esta característica, sumada a su alta resisten­
cia en diversas condiciones desfavorables en el
medio exterior, explican algunas de las particula­
ridades de la epidemiología de la fiebre Q.
El microorganismo tiene dos formas de creci­
miento, indiferenciables desde el punto de vista
morfológico, pero con distinta com posición del
lipopolisacárido de la pared bacteriana. La fase
f
c
•'AJO'cf.morxtm3i
f,
c ,
(r
(r
i,
Cv
c
tr
I, virulenta, se relaciona con su estado natural y c
se la recupera de materiales infectados, mientras
que la fase II es la forma avirulenta y adaptada
en pasajes sucesivos por cultivos celulares o em­ t
brión de pollo. Posee tres plásmidos asociados
con la virulencia y a la capacidad de producir de­
terminadas lesiones tisulares. Hasta el momento
se han identificado seis cepas, de las cuales cin­
co son patógenas para el hombre o los animales.
Una forma de resistencia, de tipo esporógena,
producto de un ciclo de replicación con restric­
ción del soma bacteriano, le permite la supervi­
vencia en condiciones adversas. t
C. burnetii muestra un patrón de alta patogeni-
cidad ya que un solo microorganismo es capaz c
de producir enfermedad, pero con una virulencia
en general baja que hace que predominen las in­
fecciones subclínicas. Eliminada al medio exte­ i
rior, sobrevive por tiempos prolongados: varios
meses en carne congelada, heces de garrapatas y
materiales biológicos desecados; semanas en le­
che no pasteurizada y sus derivados. Resiste con­
diciones fisicoquím icas no comunes para una
bacteria.
EPIDEMIOLOGÍA
Es un patógeno de distribución mundial; se ha
recuperado de varias especies de mamíferos, aves,
peces y garrapatas, pero no necesita insectos vec­
tores para su transmisión, hecho habitual en las
rickettsias. Las fuentes de infección para el hom­
bre son los animales domésticos y el ganado de
nr
«%
526 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
«I
cría. El principal reservorio urbano es la hembra
del galo, que elimina la bacteria con la placenta.
La cría nace infectada en forma asintomáiica. A
semejanza de lo que ocurre en el ganado ovino,
>(• caprino y bovino, que son los más importantes
productores de brotes epidémicos en la especie
41 inimana, no se observan manifestaciones clíni­
cas ni alteraciones en la preñez o en las crías (in­
itt fección asintomática).
(i La enfermedad se ha descripto en todo el mun­
do. En la mayoría de los países de América se han
O registrado casos clínicos o evidencias de infección
en los animales. Uruguay es uno de los países que
(» tradicionalmenie comunica brotes epidémicos,
relacionados con profesiones de riesgo como ve­
íi terinarios, empleados de frigoríficos o peones ru­
rales. En la Argentina, los primeros casos en seres
humanos registrados en la literatura médica datan
(• de la década del sesenta, pero a su estudio no se le
ha dado la importancia debida, motivo por el cual
(• se la considera, por error, una entidad «exótica».
Sin embargo, un estudio de seroprevalencia en
M
distintas poblaciones de riesgo, realizado en el
Hospital «F. J. Muñiz», mostró un índice de se-
rorreactividad que osciló entre el 14% y el 27%
entre sujetos provenientes de personal de frigorí­
ficos, trabajadores rurales, personal de zoológicos
« y enfermos con neumonías atípicas (cuadro 61-1).
En 1997 se comunicó un brote de fiebre Q que
tt
afectó a personas relacionadas con pariciones de
(t cabras, en un tambo de Gualeguaychú (Prov. de
Entre Ríos, República Argentina).
(* Los animales, importados del Uruguay, no pre­
sentaban manifestaciones de enfermedad, tampo­
•n co se observaron abortos o morbimortalidad en
la cría. El estado sanitario del establecimiento era
'(•
óptimo, con los controles sanitarios adecuados,
A lo que demuestra el carácter solapado con el que
c*
Cuadro 61-1. Serorreaa/V/dad en distintas poblaciones de nesgo de la R. Argentina.
I»
í^^bbiaaonféstudjáda.í^ á 199 !['
I»
Personal de frigoríficos
Trabajadores rurales *
'M
Trabajadores rurales MOA**
1» Personal del Zoológico de 8s. As.
Neumonías atípicas (Hospital Muñiz)
'M •Prov. Buenos Aires. **Noroeste argentino.
íM
>!•
(t
puede presentarse la enfermedad. Fueron afecta­
das 8 personas con cuadros de neumonía, hepati­
tis o bien sólo con fiebre.
P A T O G E N IA
Los microorganismos eliminados en distintas
secreciones y excreciones animales son transpor­
tados en forma de aerosoles. De esta manera al­
canzan la vía área donde, luego de una primera
fase de replicación en los linfáticos regionales,
se diseminan por vía linfohemática. La vía di­
gestiva está involucrada en los casos de inges­
tión de alimentos contaminados.
M A N IF E S T A C IO N E S C L ÍN IC A S
Las manifestaciones agudas de la enfermedad
constituyen un amplio espectro: formas inaparen-
tes, síndrome febril, neumonía, endocarditis, he­
patitis y cuadros neurológicos o hemáticos muy
variados.
La neumonía comienza con hipertermia, cefa­
lea, sudoración, mialgias y artralgias. Durante los
primeros días puede confundirse con un cuadro
viral inespecífico de las vías aéreas. Los síntomas
respiratorios son tos, con expectoración o sin ella,
dolor torácico, muy rara vez esputo hemoptoico o
disnea. En sujetos con enfermedad pulmonar pre­
via o inmunodepresión, la neumonía puede adqui­
rir un carácter grave. Las formas habituales con­
sisten en infiltrados pulmonares alveolointers-
ticiales, unilaterales o bilaterales; la excepción es
el derrame pleural.
La agresión hepática tiene tres modalidades:
un patrón histológico y bioquímico similar a las
hepatitis virales, con las que debe realizarse el
diagnóstico diferencial; una elevación moderada
■Núnnerb'de rnüestrás" . ' ' . 2ritáje-clé:posit¡y ‘dad
104 19,1
71 16,5
164 26,8
44 36
125 13,6

de las iransaminasas con discreta o nula elevación
de la bilirrubina directa (colesiasis intrahepática),
o la formación de granulomas con una histopa-
tología característica («granulomas en rosquilla»).
En este último caso corresponde el diagnóstico
diferencial con otras causas de granulomatosis
hepática, como brucelosis, tuberculosis o linfomas.
La endocarditis subaguda, que cursa con espleno-
niegalia y escasos síntomas, debe sospecharse ante
toda endocarditis con hemocultivos negativos, por
lo general en sujetos con prótesis valvulares o en­
fermedad endocárdica previa. El diagnóstico de
esta forma clínica ofrece dificultades y se basa,
como en los cuadros anteriores, en la serología.
La respuesta humoral en la endocarditis se carac­
teriza por anticuerpos antifase I.
diagnóstico
Los intentos de aislar C. biirnetii tienen el in­
conveniente del riesgo que entrañan para el ope­
rador, al tener que trabajar con materiales infec­
ciosos. Ello se debe a la facilidad de contraer la
infección por aerosoles, lo cual hace necesario
contar con laboratorios de alta seguridad biológi­
ca. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la de­
mostración de anticuerpos, en general contra antí-
genos de fase II. Es necesario demostrar la sero-
conversión, dado que pueden encontrarse anti­
cuerpos residuales por infección pasada incluso
de clase IgM, o inespecíficos, por reactividad cru­
zada con otros patógenos como Legionella spp.
El empleo de técnicas de biología molecular po­
dría solucionar algunos aspectos del diagnóstico.
Como prueba serológica más específica se utiliza
B ib lio g ra fía -------- -— —
Acha PN y S2yfres B. Zoonosis. 3* ed. OPS. Washington, 2003.
Asociación Argentina de Zoonosis. Temas de Zoonosis.
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C apítulo 61 - Fiebre Q □ 527
la inmunofluorescencia indirecta, ya que la fija­
ción del complemento clásica puede mostrar reac­
tividad inespecífica, debido a que el lipopolisa-
cárido que utiliza también se encuentra en otros
microorganismos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los diagnósticos diferenciales incluyen bruce­
losis, leptospirosis, psitacosis, neumonías (vira­
les, por micoplasma y otras neumonías extrahos-
pitalarias) y hepatitis virales.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la asociación de doxi-
ciclina más ofloxacina, cotrimoxazol o rifampi-
cina, durante aproximadamente dos años. Debe­
rá evaluarse en forma periódica la función car­
díaca, los títulos de anticuerpos y los indicadores
inespecíficos de infiamación.
PROFILAXIS
En algunos países se administran vacunas al
personal en riesgo (veterinarios, matarifes, gran­
jeros) y al ganado de cría o productor de leche.
En la Argentina no hay vacunas disponibles. Las
medidas de prevención incluyen el uso de barbijos
y anteojos protectores en lugares donde puede
haber alta concentración de microorganismos en
aerosol: recintos de parición o tambos, así como
una correcta eliminación de materiales peligro­
sos, como placentas. Otra medida a tener en cuen­
ta es la pasteurización de la leche.
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 4.«y« V
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I . . • -j¿ i <itÍMsnü:>ilifa y js^ o «dííjM:» « ín o l ■;:>•.
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' \ OmW TAHT 9«f-iífííHi.íob(s9_»í rí^ Itíic-nr.íJíi «ípAjqf.y; c J
uciV9^ ^ifti:íwboK» *i -í^ 'jiyacoo oifttipncwu l í
-íqfr:;;'li‘: 0 ;^iJe*t>íTñlíOD ^íSíTfl/oflo iim Ariíab >.
3>ítóiA£fcSíflXX0*jq^ 3üAh■^i^ri -fira oDiTgcmoAia
Air.’ r-^'^ilií) *^ibdít9q íw íwíC'-í Íu^i íü
>r)}--b :iJ>fi¿ íSotfTíüafJíSí ^2oÍr-'T))«oí ,c-,cY '.: ;•■. nwrtrí «v^ítiíxs .'.> i»‘ **fc ¿íjjnví.»» ta i
' ó 'níq íi£fliÍJt»9 30? ■aní.'íiír^vftoo
a ilf iiíít íB f lt i i í n ,i IKs^il U- vK^hPl

kJ '.itórtmo:i sfa f;'-hiír:aí í^í«■ '^ íí? o* ^ií3

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 Difteria
Ornar J. Palmieri
Elena I. M aiolo
DEFINICION
La difteria es una enfermedad infectocon-
tagiosa, aguda, endemoepidémica, provocada por
Cotynebacteríiim diphtheriae. Se caracteriza por
ia afectación de las mucosas faríngea y nasal, con
formación de exudado seudomembranoso y pro­
ducción a ese nivel de una exotoxina capaz de
originar miocarditis, polineuritis y otros efectos
tóxicos sistémicos. Aunque con menor frecuen­
cia, también otras mucosas y aun la piel pueden
ser asiento de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
Corynebacíeriwn diphtheriae es un bacilo gram-
positivo pleomorfo, aerobio, no esporulado, inmó­
vil y no capsulado. Mide 2 a 6 pm de largo por
0,5 a 1 jim de ancho con forma de garrote (del
griego K oiynee, garrote). En los extendidos los
I bacilos se agrupan en «empalizada» o en «letras
chinas». En ios medios de cultivo con telurito de
{ potasio, en 12 a 24 horas a 37®C se desarrollan
colonias de color gris o negro característico. El
empleo del telurito en los medios de cultivo dis­
minuye el número de bacterias contaminantes y
permite la diferenciación de C. diphtheriae en tres
tipos de colonias: gravis, m ilis e interm edius. En
la variedad gravis son grandes, planas, de color
gris a negro y con superficie opaca; en la varie­
dad m itis son de menor tamaño, negras y brillan-
*les, y en la variedad intermedius son negras, pe­
queñas y lisas o rugosas. Esta diferenciación mor­
fológica puede complementarse con reacciones de
fermentación de los azúcares, potencial hemo-
lítico y otras pruebas bioquímicas. Algunas cepas
de C. diphtheriae elaboran toxina diftérica, lo cual
depende de la presencia de un fago p lisogénico.
que transporta el gen que codifica la toxina.
EPIDEMIOLOGÍA
El hombre es el único reservorio conocido de
C. diphtheriae. El microorganismo se disemina
por la proyección de gotitas de saliva o por con­
tacto directo con secreciones provenientes de las
vías respiratorias o exudados de lesiones cutá­
neas infectadas. Los fomites y los alimentos con­
taminados también pueden ser causa de transmi­
sión de la enfermedad. La portación respiratoria
asintomática es un importante factor de persis­
tencia de la difteria endémica y epidémica. La
enfermedad se presenta en todas partes del mun­
do, con mayor frecuencia en invierno, y se rela­
ciona con condiciones de hacinamiento. La no­
table disminución de la incidencia es atribuible a
la inmunización activa practicada en los niños
de edad preescolar. No obstante, los individuos
inmunizados también pueden desarrollar difteria
aunque menos grave. Si bien la difteria afectaba
principalmente a menores de 15 años, los casos
recientes se produjeron también en adultos.
Las condiciones socioeconómicas desfavora­
bles pueden constituir un riesgo para la reemer-
 530 □ Tercera porte - Infecciones bacterianas
gcncia de la difteria en proporciones de epide­
mia, lo cual, obliga a mantener adecuadas medi­
das de control y el entrenamiento de profesiona­
les en el diagnóstico clínico de laboratorio y en
el tratamiento de esta enfermedad.
PATOGENIA
El exudado seiidomembranoso y la producción
a ese nivel de la exoto.xina, condicionan las distin­
ni tas manifestaciones clínicas que pueden presentar­
se durante la evolución de la difteria. El exudado
seudomemhranoso asienta en la mucosa respirato­
ria o, con menos frecuencia, en la piel. La exotoxina
actúa por efecto local y sisrémico. La acción local
se manifiesta por hiperemia, edema, inflamación
aguda y necrosis de! epitelio. La coagulación del
it exudado da origen a la seudomembrana, con reac­
ción inflamatoria que se extiende a los tejidos sub­
ti
yacentes. La progresión de la seudomembrana ha­
cia abajo puede comprometer la laringe y la tráquea,
14
y detemíiinar la obstrucción de la vía aérea con even­
tual muerte por asfixia. La acción sistémica es pro­
ducida por la absorción de la exotoxina hacia la
tt circulación sanguínea, lo que puede causar mio­
carditis, neuritis (craneal, periférica y del sistema
4 insidiosa los síntomas de la difteria, que estarán
nervioso autónomo) y necrosis focal en riñones,
hígado y glándulas suprarrenales.
t*
ANATOMÍA PATOLÓGICA
tt La alteración local, característica de esta enfer­
medad, le ha valido la denominación de difteria
<it
(del griego diphthéra, cuero) por el aspecto de la
i» seudomembrana. La colonización por C. diph-
theríae en el nivel de la mucosa de la nasofaringe,
<(• la orofaringe, la laringe o la tráquea determina
edema e hiperemia epitelial. Más tarde la exotoxina
provoca necrosis del epitelio, con producción de
abundante exudado fibrinosupurativo. Éste se coa­
gula para dar lugar a una seudomembrana consis­
nt tente, con un aspecto que varía desde el blanco
amarillento al gris negruzco. Esta seudomembrana
contiene células epiteliales necróticas descamadas,
leucocitos, fibrina y microorganismos. Al despren­
«• derse de su lecho deja una superficie congestiva
y muy vascularizada, que sangra con facilidad.
«i
Los tejidos subyacentes están infiltrados por
neutrófilos, y presentan congestión y trombosis
vascular, áreas necróticas, edema intersticial y
exudados de fibrina. La alteración regional con­
siste en compromiso ganglionar y edema. Los
ganglios linfáticos regionales responden con una
linfadenitis aguda inespecífica, acompañada, en
los casos graves, por un intenso edema perigan-
glionar que produce una deformación del cuello
denominada «cuello de toro».
Las alteraciones generales se deben a la toxemia.
Se produce una hiperplasia reticuloendotelial ge­
neralizada, con afectación del bazo, ganglios lin­
fáticos y, en ocasiones, esteatosis o necrosis focal
del hígado, los riñones y las glándulas suprarrena­
les. En los nervios hay alteración de las vainas de
mielina, tumefacción y destrucción de los cilin-
droejes. A nivel del miocardio se obsei-van esteato-
sis y necrosis aislada de las miofibrillas. Estas alte­
raciones parenquimatosas son reversibles, aunque
pueden persistir mínimos focos de fibrosis inters­
ticial, que dejan como secuela algunos defectos per­
manentes en el sistema de conducción cardíaca.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Luego de un período de incubación silenciosa,
que dura entre 2 y 6 días, comienzan en forma
en consonancia con la localización de la seudo­
membrana. Ésta puede asentar en la piel o en las
mucosas. La difteria cutánea es rara; se observa
en particular en los trópicos. Puede producir in­
fecciones caracterizadas por úlceras crónicas, cu­
biertas por una seudomembrana gris oscura que
habitualmente también está colonizada por estafi­
lococos y estreptococos. Es indolora, no progre­
sa y pocas veces se asocia con signos de toxici­
dad sistémica. El oído también puede ser asiento
de difteria cutánea.
La difteria de las mucosas puede ser conjun-
tival, vaginal y del tracto respiratorio. Dada la
poca frecuencia de las dos primeras y por ser en
general secundarias a la localización respirato­
ria, se tratará en detalle esta última.
Difteria del tracto respiratorio
Diñería nasal
La difteria nasal suele ser secundaria a una lo­
calización faucial, aunque a veces es primaria.
En este caso en general está limitada a la parte
r
anterior del tabique y las fosas nasales. Produce
una secreción nasal serosanguinolienta o seropu-
rulenta, y una seudomembrana delgada blanco-
amarillenta.
En ocasiones la piel que rodea las narinas y el
. labio superior está erosionada. Los signos y sín­
tomas de la toxemia son leves.
Difteria faríngea
La presentación clínica de la difteria faríngea
incluye tres formas: angina diftérica común, gra­
ve y maligna.
Angina diftérica común. Comienza de manera
insidiosa, con decaimiento, odinofagia, tempe­
ratura de 38°C a 39°C y congestión faucial que en
* horas da paso a la seudomembrana de color blan­
co brillante. Ésta asienta sobre una o ambas amíg­
dalas y está rodeada por mucosa congestiva. Los
ganglios linfáticos regionales, subangulo-maxila-
res, están agrandados y son poco dolorosos. No
hay periadenitis. Los signos y síntomas generales
son poco pronunciados: palidez facial, taquicardia
y decaimiento; más adelante en la evolución pue-
, den evidenciarse miocaiditis y veloplejía.
Angina diftérica grave. Los síntomas de co-
{ mienzo son similares a la angina diftérica común.
‘ La seudomembrana es blanco-grisácea, excede
la superficie amigdalina, es unilateral o bilateral
• y compromete los pilares anteriores y la úvula.
El edema submucoso es intenso y las fauces pue­
den adquirir el aspecto de un flemón periamig-
dalino (seudoflemón). La úvula puede aumentar
su tamaño en grado considerable. La adenitis sub-
maxilar es moderadamente dolorosa y está rodea­
da por edema periganglionar (periadenitis) que
modifica los relieves anatómicos normales del
cuello. El estado general está más comprometi-
, do; la astenia es más marcada, la palidez se acen­
túa, la taquicardia se acompaña con hipotensión
arterial. La veloplejía es más precoz y los fenó­
menos tardíos (miocarditis y parálisis) son más
frecuentes.
Angina diftérica m aligna. Tiene un com ien­
zo similar a las anteriores. La seudomembrana
se extiende con rapidez, sobrepasa los límites de
, las amígdalas e invade los pilares, la úvula, el
C apítulo 62 - Difteria □ 531
paladar y la pared posterior de la faringe. Su as­
pecto en esta forma clínica es diferente del de las
anteriores, ya que su coloración suele estar alte­
rada por los vóm itos, el sangrado local o las
epistaxis. Es gris negruzca y tiene mayor grosor.
A veces la invasión seudomembranosa alcanza
las fosas nasales y provoca abundante secreción,
que puede estar mezclada con sangre. Hay odino­
fagia que acentúa la dificultad para deglutir, pro­
vocada por el intenso edema de las fauces. En
esta forma clínica, la adenitis y la periadenitis
submaxilar alcanzan su máxima expresión, lo que
genera el característico aspecto de «cuello de
loro». En ocasiones la piel suprayacente presen­
ta un enrojecimiento erisipeloide que no debe
confundirse con un flemón. El compromiso del
estado general es muy acentuado: palidez plomi­
za de la piel, abatimiento, facies terrosa, ojos
excavados, taquicardia, hipotensión, colapso pe­
riférico y hemorragias (epistaxis, equimosis, pete-
quias, enteronagia, hematuria). La temperatura
no suele superar los 38®C. Cuanto más grave es
la difteria, menos intensa es la fiebre.
D/fter/a laríngea
También llamada crup diftérico, es la localiza­
ción laríngea de la difteria. En general es la ex­
tensión a la laringe de la seudomembrana farín­
gea. Rara vez es primitiva o de origen traqueo-
bronquial.
Los elementos patogénicos de la difteria larín­
gea son: seudom em brana, edema y espasmo.
El crup diftérico evoluciona en tres períodos:
disfónico, disneico y asfíctico.
Período disfóníco. Se caracteriza por la alte­
ración progresiva de la voz y la existencia de tos,
que es ronca y seca.
Período disneico. Continúa al anterior y se
origina por la reducción de la luz laríngea, pro­
vocada por el aumento y la extensión de la
seudomembrana. Los dos síntomas más impor­
tantes de este período son el tiraje y el cornaje.
La evidencia semiológica del tiraje es el hundi­
miento de las fosas supraclaviculares, la fosa
subesternal y los espacios intercostales durante
la inspiración. El cornaje es el ruido producido
por el pasaje del aire durante la inspiración a tra-
532 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
v6s de la laringe obstruida. La evolución espon­
tánea del crup diftérico lleva al enfermo irremi­
siblemente al siguiente período.
Período asfíctico. Provoca la muerte por so­
focación, salvo que se proceda a la intubación y
extracción de la seudomembrana.
D/fter/a traqueobronquial
Como forma primaria es excepcional, por lo
general es secundaría a las localizaciones faucia­
les o laríngeas. Los síntomas corresponden a la
obstrucción de la vía aérea. La tos puede provo­
car la expulsión de la seudomembrana, que es un
verdadero molde de la tráquea y los grandes bron­
quios.
Características de la seudomembrana diftérica
Estas características son propias de las seudo­
membrana diftérica y se observan en todas las
formas clínicas.
A dhereníe: cuesta desprenderla y deja una su­
perficie sangrante.
C oherente: no se disocia en el agua.
Sin solución de continuidad: se extiende uni­
formemente sobre la mucosa.
Invasora: invade la mucosa vecina a las amíg­
dalas, pilares anteriores, úvula, faringe, laringe,
tráquea y bronquios.
De rápida reproducción: se reproduce en po­
cas horas.
Olor: característico.
Efectos sistémicos de la exotoxina
La potente toxina diftérica hace sentir sus efec­
tos en todas las células del organismo, pero las ma­
nifestaciones más importantes, que se tratan a con­
tinuación, son cardíacas y del sistema nervioso.
Cardiotoxicidad
En la mayoría de los casos se presentan signos
leves de miocarditis. Alrededor del 15% desarro­
lla manifestaciones relacionadas con la gravedad
y extensión de la enfermedad local. La miocardi­
tis puede aparecer durante la fase aguda o ini­
ciarse una a dos semanas después de mejorado el
compromiso faucial. Los cambios electrocardio-
gráficos consisten en alteraciones del segmento
ST-T, bloqueos de grados variables, fibrilación
J
auricular, extrasístoíes, taquicardia ventricularci
fibrilación ventricular. Clínicamente la miocar­
ditis puede presentarse com o una insuficienciE
cardíaca congestiva aguda y colapso circulato­
rio. Otras veces la falla cardíaca se manifiesta eri
forma insidiosa con disnea progresiva, ruidosj
cardíacos hipofonéticos, cardiomegalia, soplos?
sistólicos y ritmo de galope. E! monitoreo de lal
evolución de la miocarditis se realiza en forma
seriada, con electrocardiogramas y determinacio-1
nes de transaminasa glutamicooxalacética y CPK.j
Los pacientes con intervalo P-R prolongado yj
alteraciones mínimas de la onda T en generalj
evolucionan bien y sin secuelas; en cambio, los'¡
que presentan bloqueos de rama y disociación AV
completa tienen mayor mortalidad. Los sobrevi-*
vientes pueden quedar con alteraciones perma­
nentes de la conducción.
Neurotoxícidad
Esta complicación también es proporcional a
la gravedad de! compromiso faucial. La infec-í
ción leve produce neurotoxícidad sólo en formaj
excepcional. Una proporción importante de pa-;
cientes con enfermedad grave desarrollan neuro- i
patía. La parálisis del paladar blando y la pared;
posterior de la faringe se presentan durante los
primeros días de enfermedad y se expresan por
regurgitación nasal de los líquidos deglutidos.
Después aparecen las neuropatías craneales con
parálisis ciliar y oculomotoras. La afectación de
los nervios faciales, faríngeos o laríngeos puede
provocar broncoaspiración. La polineuritis perifé­
rica aparece entre los 10 y los 90 días después
del inicio de la enfermedad faucial; consiste en
una debilidad proximal de los miembros que se
extiende distalmente y afecta la dorsiflexión de
los pies. Su gravedad varía desde paresia leve con
hiporreflexia hasta parálisis total con importante
compromiso de la dinámica respiratoria. Puede
haber neuropatía sensorial con parestesias «en
guante» y «en bota». La afectación de los ner­
vios motores del tronco y cervicales impide man­
tener la cabeza erguida.
DIAGNÓSTICO
A los fines prácticos, el diagnóstico de la dif­
teria es clínico, lo cual permite un inicio rápido

de la terapéutica que mejorará notablemente el
pronóstico. La enfermedad se sospecha ante la
presencia de un exudado seudomembranoso que
sobrepase la superficie de las amígdalas e invo­
lucre la úvula y los pilares, además de adeno-
niegalias con periadenitís o sin ella, disfonía, ve>
lopiejía, secreción nasal serosanguinolenta, tem­
peratura, que rara vez excede los 38,5®C, y sig­
nos de toxicidad sistém ica. La confirm ación
diagnóstica se realiza mediante el aislamiento de
C. diphtheriae de la seudomembrana o del hiso­
pado del lecho de desprendimiento de la misma
cultivados en los medios selectivos con telurito
de potasio. En la actualidad se dispone de técni­
cas de inmunofluorescencia que permiten el diag­
nóstico rápido en cultivos de 4 horas, pero la iden­
tificación definitiva de C. diphtheriae se realiza
por la morfología de las colonias, el aspecto mi­
croscópico y las reacciones de fermentación. De­
ben efectuarse pruebas de virulencia sobre todos
los aislamientos de C. diphtheriae aislados. Por el
estudio bacteriológico no siempre es posible con­
firmar el diagnóstico de difteria, en especial si el
enfermo fue tratado previamente con antibióticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las características particulares de la angina
diftérica, descriptas antes, permiten diferenciar­
la de otras afecciones que comprometen las fau­
ces. No obstante, para su diagnóstico diferencial
deberán tenerse en cuenta: mononucleosis infec­
ciosa, faringitis y amigdalitis estreptocócicas o
virales, angina de Vincent (asociación fusoespi-
rilar), flemón periamigdalino, herpangina (virus
Coxsackie A) y agranulocitosis. El crup diftérico
se diferenciará del falso crup o laringitis estridu-
losa, y de la epiglotitis aguda provocada por//ae-
mophilus influenzae.
COMPLICACIONES
Todo lo descripto hasta aquí corresponde a la
acción propia del bacilo y sus exotoxinas, por lo
tanto no se considerarán complicaciones. Éstas
son en general provocadas por sobreinfecciones
bacterianas, como el adenoflemón cervical, la
otitis media, la neumonía y la bronconeumonía.
En las formas graves es frecuente la insuficien­
C apítulo 62 - D ifteria □ 533
• ' f
cia suprarrenal. También se han señalado hemi­
plejías por embolia o encefalitis, convulsiones,
corea, ataxia cerebelosa, psicosis, endocarditis
parietal con trombosis cardíaca, albuminuria,
glomerulonefritis e insuficiencia renal.
PRONÓSTICO § -
El pronóstico de la difteria depende de la for­
ma clínica, de la precocidad del inicio del trata­
miento, de la correcta dosificación del suero an­ c-
titóxico, de la edad del paciente, y de si ha recibi­
do o no inmunización con toxoide diftérico y del 4-
estado de salud previo.
Cuanto más extenso sea el proceso local y más
se demore la administración de la antitoxina, más
elevada será la mortalidad. Es máxima en la pri­
mera semana de enfermedad en la difteria malig­ «
na; en los afectados de miocarditis con taquicardia
ventricular, fibrilación auricular y bloqueos car­ i
díacos; en la difteria laríngea o traqueobronquial,
en lactantes o personas mayores de 60 años y en
alcohólicos. La gravedad del proceso es mucho
menor cuando la difteria se produce en enfermos
parcialmente inmunizados, aunque la mayor parte
de los casos se da en pacientes no inmunizados.
r
TRATAMIENTO i
D ebe iniciarse de inm ediato ante ¡a sospecha
clínica de la enferm edad. La antitoxina diftérica
c
se aplica antes de la confirmación diagnóstica por c
el laboratorio, que, como se señaló, no siempre
se obtiene. Precocidad en la aplicación de la an­ (
titoxina y dosis suficientes son indispensables
para mejorar el pronóstico. La antitoxina diftérica
proviene de suero de caballo, por lo tanto debe
interrogarse sobre la posible alergia. Se practica­
rá una prueba conjuntival o intradérmica, con
antitoxina diluida 1 en 20, para detectar una hi-
persensibilidad inmediata. Se tendrá preparada
adrenalina 1 en LOOO por si se produce una reac­
ción alérgica grave. Los enfermos con hipersen-
sibilidad inmediata deben ser desensibilizados
con el método de Besredka. Éste consiste en la
aplicación por vía subcutánea, cada 15 minutos,
de dosis crecientes de suero antidiftérico diluido
al 1:100 en solución isotónica de cloruro de sodio,
desde 0,1 mL hasta 1,0 mL, 8 a 10 aplicaciones.
vw
i34 r.I Tercera parte - Infecciones bacterianas
Si no hay reacción de iiípersensibilidad, repetir
rl iniHiiu) esquema con solución sin diluir, y en
<• luiKcnciii de reacción alérgica se aplicará el total
cir la dosis de antitoxina. Esia se administrará por
goteo intravenoso diluida en solución salina nor­
mal durante I hora. Se busca de este modo neu­
m tralizar con rapidez la toxina circulante, ya que
no acdla sobre la toxina fijada en las células. Si
m se realiza el tratamiento dentro de las 48 horas
lÜ del comienzo de la enfermedad, las dosis son de
1.000 unidades por kilogramo de peso en una sola
II* aplicación para la forma común, de 2.000 U/kg
de peso para la forma grave y de 3.000 U/kg de
lÜ peso para la forma maligna. Cuando el tratamien­
to se inicia después de 3 o 4 días del comienzo
lif
de la enfermedad el pronóstico es más grave; en
«I# estos casos pueden incrementarse las dosis de
antitoxina, pero sin superar las 300.000 unida­
des como dosis total. Algunos autores sostienen
(|ue si a las 24 horas de la aplicación de la anti>
toxina no se detiene la progresión de la seudo-
membrana, ésta tampoco tiende a desprenderse
f»
y no hay mejoría en los aspectos local, regional
Iti y general, debiera repetirse la aplicación o la mi­
tad de la dosis del día anterior.
•• La enfermedad sérica, que se produce en un 10%
de los casos, es aceptable debido a la importante
reducción de la mortalidad lograda con la admi­
nistración de antitoxina. Además debe prescribirse
<•
un tratamiento antibiótico que actúe sobre el baci­
lo. De este modo se logra eliminar la infección
local, detener la producción de toxina y evitar la
llt transmisión del microorganismo a los contactos.
Se administra penicilina o eritromicina, por vía
t(l
((•
m Bibliografía
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
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González HO y Floriani C. Enfermedades Infecciosas y
>11 Parasitarias. Editorial Bibliográfica Argentina. Buenos
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iff Pedro-Pons A. Tratado de Patología y Clínica Médicas.
Salvat Editores. Barcelona, 1968.
A
;>!•
li #
oral o intramuscular, durante 14 días en las dosis
habituales. Durante la fase aguda se recomenda­
rá el reposo en cama y se iniciará un seguimiento
para detectar los efectos de la acción sistémica
de la toxina y la permeabilidad de la vía aérea. A
veces es necesario, incluso urgente, practicar una
intubación traqueal o una traqueostomía, para eli­
minar la seudomembrana y evitar la muerte por
asfixia.
Concluido el tratamiento y antes del alta hos­
pitalaria deben hacerse dos hisopados fauciales
para asegurarse la erradicación del bacilo. Los
convalecientes de difteria deben recibir inmuni­
zación con toxoide, dado que es posible que la
enfermedad no induzca niveles adecuados de an­
titoxina.
PROFILAXIS
La prevención de esta enfermedad consiste en
la administración del toxoide diftérico por vía
intramuscular, junto con el toxoide tetánico y la
vacuna anticoqueluchosa (vacuna triple DTP) o
la vacuna cuádruple (difteria, tétanos, pertussis,
H. influenzae tipo b) al 2®, 4® y 6® m eses de vida.
El primer refuerzo se hace a los 18 meses de vida
y el segundo al ingresar a la escuela. Luego se
dan refuerzos con toxoide diftérico y tetánico (va­
cuna doble adultos dT) cada 10 años.
Los sujetos en contacto con los enfermos difté­
ricos, previo cultivo del hisopado de fauces, reci­
birán una dosis de toxoide y tratamiento preven­
tivo con penicilina o eritromicina (ver el capítulo
Inmunoprofílaxis).
Pegram S. Epidemiology and clinical features of diphtheria.
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Pickering LK, et al. Red Book, Enfermedades Infecciosas
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Salieras Sanmartí L. Vacunaciones Preventivas. Massoa
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Tétanos
Ornar J. Palmieri
Elena I. M aiolo
DEFINICIÓN
El tétanos es una enfermedad infecciosa no
contagiosa, provocada por la exotoxina de Clos-
{ridium tetani. Se caracteriza por la aparición de
contracturas musculares permanentes y paroxís-
ticas, localizadas o generalizadas.
ETIOLOGÍA
Ctostridium tetani, el agente causal del téta­
nos, es un bacilo anaerobio obligado, grampo-
sitivo, móvil, con 30 a 40 cilios perítricos y una
espora terminal, de mayor diámetro que el resto
del microorganismo, lo que le confiere el carac­
terístico aspecto de palillo de tambor. La espora
no se tiñe con la coloración de Gram y se ve como
una estructura redonda e incolora. Las esporas
son estables a la temperatura, humedad y oxíge­
no atmosféricos así como a otras condiciones del
medio exterior. Se encuentran en el suelo y en
las heces del ser humano y de los animales. Son
viables después de la exposición al fenol, la for-
malina y el etanol, pero pueden morir por expo­
sición a peróxido de hidrógeno o glutaraldehído
y por esterilización por calor. La caída del poten­
cial de oxidorreducción en los tejidos favorece
su pasaje a la forma vegetativa, la multiplicación
bacteriana y la elaboración de la exotoxina res­
ponsable del tétanos.
Clostridium tetani ocasionalmente se recupera
de heridas, pero el diagnóstico de tétanos no debe
Tn*vsr.n*^ 'f*'
realizarse sobre la base de ese hallazgo, ya que
no indica que el microorganismo aislado posea
el plásmido para la elaboración de la toxina. Por
lo tanto, no toda herida de la que se aísle la bac­
teria será causa de tétanos. La infección de la
herida por C. tetani permanece localizada y con
poca o nula reacción local, si no están presentes
otros microorganismos.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad de gran importancia en el
mundo, sobre todo en los países subdesarrolla-
dos, ya que produce gran número de muertes. En
la República Argentina se informan alrededor de
ICO casos anuales.
Diversos factores tienen importancia epidemio­
lógica. La edad no es limitante; puede desarro­
llarse en el recién nacido y hasta en edades avan­
zadas. En estas últimas se registra la mayor inci­
dencia, lo que evidencia un déficit de la inmuni­
zación en esa población. En el sexo masculino
suele vincularse con la actividad laboral: traba­
jadores rurales, albañiles y toda otra tarea que
incremente la probabilidad de heridas en sujetos
no vacunados. Las heridas cutáneas son la puer­
ta de entrada más frecuente de la infección tetá­
nica. Aunque se presenta en raras oportunidades,
merece mencionarse por su particular gravedad,
el tétanos posquirúrgico y el debido a inyeccio­
nes intramusculares. En la mujer es frecuente
como consecuencia de abortos provocados. En
536 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
el 1% al 20% de los casos la puerta de entrada es
inaparente. El nivel socioeconóm ico y cultural
es importante, ya que se relaciona con el conoci­
miento de las normas higiénicas elementales para
el cuidado de las heridas y sobre todo la inmuni­
zación adecuada conseguida a través del cumpU*
miento estricto de los planes de vacunación.
PATOGENIA
La presencia de esporas de C lostridium tetani
en heridas con bajo potencial de oxidorreducción
permite el pasaje de éstas a la forma vegetativa,
con la consiguiente producción de una potente
neurotoxina y su liberación al espacio extrace-
lular. La disminución del potencial de oxidorre­
ducción se vincula con necrosis tisular en heri­
das traumáticas o con la inyección intramuscular
de sustancias necrosantes. La presencia en la he­
rida de bacterias aerobias puede ser un impor­
tante factor contribuyente. Éstas proliferan hasta
agotar el oxígeno y luego lo hacen en forma anae­
robia facultativa. Por este mecanismo se reduce
el potencial de oxidorreducción, lo que permite
que las esporas tetánicas se transformen en bac­
terias elaboradoras de la toxina que luego ingre­
sa en el sistema nervioso central. La neurotoxina
está compuesta por dos subunidades: la tétano-
Usina y la tetanospasm ina. Se cree que la prime­
ra produce la ruptura de las membranas celulares
y daño tisular, con caída del potencial de oxi­
dorreducción, y que la tetanospasmina es respon­
sable de todas las manifestaciones clínicas del
tétanos. La toxina ingresa a través de la unión
neuromuscular de la motoneurona alfa, a cuyo
cuerpo llega por la vía retrógrada de transporte
axónico. Luego de alcanzar el espacio sináptico,
llega al espacio extracelular y bloquea la libera­
ción presináptica de los neurotransmisores inhi­
bitorios naturales de la motoneurona alfa: el áci­
do gammaaminobutírico (GABA) y la glicina.
Las células glicinérgicas son las principales inhi­
bidoras locales en el cordón medular y las célu­
las gabaérgicas son las responsables de la inhibi­
ción descendente presináptica en el sistema ner­
vioso central. La estricnina produce un desorden
similar al tétanos, pero sólo afecta las células gli­
cinérgicas de la médula espinal.
La inhibición normal de otras motoneuronas
durante los movimientos de un grupo motor par­
ticular y la terminación de contracciones reflejas
dependen de la acción de estos transmisores
inhibitorios. Por el efecto de la neurotoxina, que
produce la falta de inhibición, el sistema motor
responde a los estímulos aferentes con contrac­
ción intensa, sostenida y simultánea de los mús­
culos agonistas y antagonistas, característica del
espasmo tetánico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
£1 tétanos no determina lesiones anatomopa-
tológicas específicas; por lo común las alteracio-
nes morfológicas son mínimas. La lesión local o
puerta de entrada evidencia una reacción infla­
matoria inespecífica con necrosis tisular, debido
en general a fíora bacteriana mixta. El hallazgo
de bacilos grampositivos sugiere la presencia de
C lostridium tetani.
En el SNC las alteraciones también son inespe-
cíficas e inconstantes. Las motoneuronas de la mé­
dula espinal y del bulbo raquídeo presentan tume­
facción, cromatólisis y desplazamiento del núcleo.
Otros hallazgos anatomopatológicos, complicacio­
nes del tétanos, son: roturas musculares y tendi­
nosas, aplastamiento de cuerpos vertebrales, he­
morragias en la pleura, el endocardio, el diafrag­
ma, y bronconeumonfa o neumonía por aspiración.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se estudiarán el tétanos generalizado y el téta­
nos localizado.
Tétanos generalizado
El tétanos generalizado es la forma de presen­
tación más frecuente, ya que supera el 80% de
los casos de esta enfermedad. El período de incu­
bación es silencioso y de duración muy variable,
desde horas hasta meses y en la mayoría de los
casos es de 5 a 15 días. Se considera período de
incubación el lapso transcurrido entre la herida y
la aparición de los primeros signos clínicos: in­
somnio, trismo y raquialgia. En ocasiones puede
ser muy corto, de pocas horas. El período de in­
vasión, que dura 24 a 48 horas, a veces más, se
caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, ri­
gidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la

herida, parestesias y a veces contracturas. El tris-
nio, que suele aparecer en este período, es lo que
evoca con seguridad el diagnóstico de tétanos.
El tétanos sin trismo es muy raro; en muy pocas
ocasiones éste es provocado por otras afeccio­
nes. Lo que impide o limita la apertura de la boca
es la contractura de los músculos maseteros, tem­
porales y pterigoideos. El trismo provocado por
el tétanos es irreductible» dificulta la alimenta­
ción, la deglución y el habla. En el período de
estado las contracturas musculares se generali­
zan, son descendentes y comprometen los mús­
culos de la nuca, el tronco, los paravertebrales,
los abdominales y los de los miembros. Como
consecuencia el enfermo adopta una posición ar­
queada, opistótonos, donde el cuerpo se apoya en
la nuca y los talones a modo de puente. Las manos
y los pies están relativamente respetados. Se acen­
túa el trismo y la disfagia. Se hace presente la fa­
cías denominada tetánica o risa sardónica, en la
cual la mitad superior del rostro llora, mientras
la inferior ríe. La contractura tetánica se caracte­
riza por presentar una forma tónica, o contractura
permanente, y la clónica o paroxística. Sobre un
fondo de contractura permanente sobrevienen
paroxismos dolorosos, que pueden ser espontá­
neos o provocados. Estos últimos suelen ser ori­
ginados por distintos estímulos, com o la deglu­
ción, el ruido, la luz y aun el examen clínico. La
frecuencia y gravedad de las crisis paroxísticas
varían según la forma de presentación y el grupo
muscular comprometido. Cuando son afectados
los músculos de la glotis, el diafragma y los de­
más músculos respiratorios, el paciente puede fa­
llecer en plena crisis por asfixia. Los reflejos ten­
dinosos se hallan exacerbados. La sensibilidad y
el nivel de conciencia están conservados. El in­
somnio es constante y, en ocasiones, cuando el
Cuadro 63-1. Tétanos, características dinicas.
Forma clinica.iíí. ? ; ' Período Período .
...
de incubación de generalización
Sobreaguda < 5 días < 24 horas
Aguda 6-11 días 24-48 horas
Subaguda 12 0 más días > 48 horas.
C apítulo 63 - Tétanos □ 537
paciente concilia el sueño, es despertado por los
paroxismos. El delirio presente en el período de
estado es más frecuente en los alcohólicos. En
las formas graves del tétanos la temperatura es
elevada, 39°C a 40®C, y aumenta si los paroxis­
mos son subintrantes. En el tétanos sobreagudo,
es frecuente el compromiso del sistema nervioso
autónomo caracterizado por un estado hipersim-
paticomimélico debido al bloqueo en la inhibi­
ción de la liberación de catecolaminas produci­
do por la toxina tetánica. Dicho estado es la cau­
sa de arritmias ventriculares graves (taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular) y de inesta­
bilidad hemodinámica (hipertensión o hipoten­
sión arterial). La contractura de los músculos del
tórax genera respiración rápida y superficial, con
estancamiento de las secreciones en el árbol bron­
quial, lo cual favorece el desarrollo de infeccio­
nes pulmonares. En las primeras 2 a 3 semanas
puede requerirse apoyo respiratorio.
El tétanos evoluciona en 4 a 6 semanas. El au­
mento del tono muscular dura en general unos
60 días, pero la recuperación suele ser completa.
El tétanos generalizado se divide en formas
sobreagudas, agudas y suhagudas, las cuales se
relacionan con el período de incubación, la inten­
sidad del paroxismo y el tiempo de generalización,
(cuadro 63-1)
En Inform a sobreaguda el período de incuba­
ción es breve, menos de 5 días, y la generaliza­
ción, rápida, se completa antes de las 24 horas.
La contractura tónica provoca la posición en opis­
tótonos; los paroxismos son frecuentes, subintran­
tes, dolorosos y de presentación espontánea. Su
duración e intensidad generan trastornos respira­
torios y circulatorios que conducen a la muerte.
La mortalidad de esta forma de presentación es
mayor del 85%.
Contracturas clónicas 'Disautonomia
Intensidad.^vj Aparición Frecuencia-, ..... .-.-j-*
++/+++ Espontánea +++ +++
y provocada
+/++ Espontánea -f-h ++
y provocada
+ Provocada + +
‘ 1
m
538 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
En la fo rm a aguda el período de incubación es
m
más prolongado, de 6 a 11 días, y el de generali­
m zación dura 24 a 48 horas. El trismo es intenso y
las crisis paroxísticas no tienen carácter subin­
m trante. La mortalidad es elevada.
En la fo rm a subagucla el período de incubación
m es de 12 o más días. Los síntomas no se mani­
fiestan con tanta rapidez y las contracturas son
más limitadas. El trismo y las alteraciones de la
<• deglución se observan con gran frecuencia. Las
crisis paroxísticas son menos intensas y más bre­
m ves. Esta forma de presentación tiene mejor pro­
nóstico.
m Según su foco de origen deben mencionarse el
m tétanos puerperal, el neonatal y el quirúrgico.
El tétanos puerperal se presenta com o conse­
(9 cuencia de un parto o aborto. La intensidad, du­
ración y frecuencia de las contracturas varían
m según la forma de presentación, pero por lo ge­
neral corresponden a la forma sobreaguda.
m
El tétanos neonatal se produce por la infección
m del cordón umbilical por cuidados inapropiados
en la ligadura y en las curaciones. La falta de
succión y el llanto débil o ausente caracterizan el
inicio del cuadro clínico, que con frecuencia es
m de curso sobreagudo.
El tétanos quirúrgico se produce como conse­
m cuencia del acto operatorio. Se debe a la conta­
m minación exógena, al material de sutura o por la
autoinfección a partir del tracto intestinal o de la
m piel del paciente. La forma de presentación es en
general aguda o sobreaguda.
a La oftalmoplejía puede ser unilateral o bilate­
Tétanos localizado
m
Las distintas formas clínicas de tétanos locali­
m zado se caracterizan por el compromiso de un gru­
po muscular determinado, con ausencia de gene­
m ralización de la contractura. Son poco frecuen­
tes, tienen buena evolución y se dividen en tétO"
m nos cefálicos paralíticos, tétanos cefálicos no
paralíticos, y las formas m onopléjicas y para-
m
pléjicas.
m El tétanos cefálico paralítico tiene contractura
y parálisis; hay dos lipos: el tétanos cefálico de
m Rose y el tétanos cefálico oftalm opléjico o bul-
boparalítico, o de Worms,
<• El tétanos cefálico de Rose es la consecuencia
de heridas que en general se localizan en el cue­
•
ro cabelludo o el rostro. El primer síntoma es el
í§
m
trismo, que se presenta en conjunto con la paráli­
sis del VII par craneal. La parálisis facial puede
ser periférica completa o parálisis facial incom­
pleta, superior o inferior. En el primer caso la
motilidad de la mitad de la cara está abolida, con
conservación de la motilidad del velo del pala­
dar. No hay compromiso de la sensibilidad.
La facies del paciente tiene un aspecto carac­
terístico, inexpresivo del lado de la plejía y de
risa sardónica en el opuesto. Cuando la parálisis
facial es incompleta e inferior, algo poco frecuen­
te, se compromete la rama cervicofacial. La pa­
rálisis facial incompleta de tipo superior es in­
frecuente; cursa con borramiento de los pliegues
de la frente, el ojo permanece abierto y se obser­
va el fenómeno de Bell. El compromiso del ner­
vio facial no es defm itivo, en general desaparece
con la curación de la enfermedad. Las contrac­
turas pueden generalizarse en un lapso de 1 a 25
días hasta adquirir el carácter de tétanos típico.
El tétanos cefálico oftalm opléjico o bulbopa-
ralitico, o de Worms, se caracteriza por la oftal-
moplejía y la parálisis facial. La puerta de entrada
es habitualmente una herida en el cuero cabelludo
o en la cara, en especial en la arcada ciliar. El pe­
ríodo de incubación es variable y el curso clínico
se parece al del tétanos cefálico, pero se agregan
las parálisis oculares. Puede comenzar con diplopía
o dificultad para mover los párpados, pero siem­
pre tiene trismo. Si se comprometen los otros pa­
res craneanos, el paciente puede presentar miosis,
midriasis y ambliopía con fondo de ojo normal.
ral, pero en general es más acentuada del lado don­
de se halla la herida. También puede generalizar­
se, ai igual que otras formas clínicas, para dar lu­
gar al tétanos típico.
El tétanos cefálico no paralítico se divide en
tétanos cefálico sim ple y tétanos cefálico disfá-
g ico o hidrofóbico.
El tétanos cefálico sim ple se caracteriza por la
presencia de trismo y contracturas en las zonas
inervadas por el nervio facial, sin parálisis y con­
secutivo a heridas de la extremidad cefálica. La
deglución se halla muy dificultada y la contractu­
ra de los maseteros sólo permite la ingestión de
líquidos que provocan espasmos faríngeos pasa­
jeros. Esta forma de presentación también puede
generalizarse.
r C apítulo 63 - Tétanos
El tétanos cefálico disfágico o hidrofóbico se
caracteriza por la acentuada intensidad del espas­
mo faríngeo y los trastornos respiratorios. Las cri­
sis disfágicas preceden al trismo. Se presentan
ante la tentativa de deglutir y en fases más avan­
zadas ante la sola presencia de líquidos. Las crisis
de disnea son muy acentuadas; llevan a la sofo­
cación, que se produce por los espasmos diafrag-
máticos, y pueden originar la muerte por asfixia.
Esta forma clínica también puede generalizarse
y el pronóstico es ominoso.
En las formas m onopléjica y parapléjica las
contracturas y las crisis paroxísticas afectan du­
rante toda la evolución de la enfermedad un te­
rritorio muscular determinado, en general los
miembros inferiores. En la mayoría de los casos
el período de incubación es de 6 a 14 días, aun­
que en algunos puede prolongarse hasta 6 meses.
Estos últimos se denominan tétanos tardíos.
La fo rm o m onopléjica se caracteriza por con-
tractura y dolor en el miembro afectado. La con-
iractura es permanente, comienza en un grupo
muscular y luego se extiende a todo el miembro.
Suele haber crisis paroxísticas locales que nunca
se generalizan. La evolución es lenta, pero la cu­
ración se produce en todos los casos.
fo rm a parapléjica es poco frecuente. La pa-
raplejía puede ser superior o inferior, y se carac­
teriza por dolor y contractura. Las crisis paroxís­
ticas son intensas, frecuentes y simulan un cua­
dro clínico de tétanos generalizado.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tétanos es fundamentalmen­
te clínico. Es importante el antecedente de una
puerta de entrada como heridas cutáneas, úlceras
varicosas, escaras por decúbito, intervenciones
quirúrgicas, inyecciones intramusculares, morde­
duras de animales, proyectiles u otro tipo de he­
rida, por insignificante que parezca. Toda herida
puede ser tetanígena. En algunos casos es impo­
sible hallar este antecedente (tétanos criptogené-
tico). El hallazgo de C lostridium tetani en la he­
rida sólo es posible en un número muy reducido
de casos, incluso se lo suele aislar de heridas de
sujetos sin tétanos, por lo tanto no tiene valor
como método diagnóstico. Tampoco lo tienen el
resto de ¡as determinaciones del laboratorio clí­
□ 539
nico, pero son importantes en el seguimiento del
paciente. El LCR es normal. Los signos y sínto­
mas que caracterizan el comienzo de la enferme­
dad, que casi nunca faltan, son: trismo, raquialgia
e insomnio. Los tres son altamente evocadores
del diagnóstico de tétanos. El trismo es irreduc­
tible, el sensorio no está comprometido, los re­
flejos tendinosos son hiperactivos y la facies tie­
ne la típica expresión de risa sardónica. Después
se presentan las contracturas generalizadas y los
espasmos. La inmunización ausente o inadecua­
da suma un elemento importante para el diagnós­
tico. Es poco posible la presentación del tétanos
en un sujeto con historia de inmunización com­
pleta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deberá plantearse con procesos inflamatorios
locales que provoquen trismo, como flemones pe-
riamigdalinos, abscesos alveolares dentarios, so­
bre todo los del tercer molar, parotiditis y artritis
temporomandibular. Otras causas de trismo son
las reacciones distónicas por fármacos, como los
fenotiazínicos, butirofenónicos y la metoclopra-
mida. Otros procesos que pueden tener similitud
con el tétanos son la tetania hipocalcémica, la in­
toxicación con estricnina, la rabia, la menin-
goencefalitis, la histeria y la enfermedad del suero.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son las relacionadas con el
aparato cardiovascular, como trastornos hemodi-
námicos, edema agudo de pulmón, arritmias car­
díacas, tromboembolismo pulmonar e hiperten­
sión arterial.
Otras complicaciones importantes son hipo-
ventilación, fracturas óseas, aplastamiento de
cuerpos vertebrales, rupturas tendinosas, desga­
rros musculares e infecciones nosocomiales.
PRONÓSTICO
Depende de la edad del enfermo y de la forma
de presentación de la enfermedad. Es malo en
los extremos de la vida y en la forma sobreaguda.
Cuanto más corto es el período de incubación,
peor es el pronóstico. A pesar de los actuales
540 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
métodos de respiración asistida, la mortalidad es
elevada, 30% al 50% de los casos.
TRATAMIENTO
Se procederá a la internación del enfermo en
una unidad de cuidados intensivos, en una habi­
tación adecuada y con la menor cantidad de estí­
mulos posible. Se deberá mantener una cuidado­
sa y permanente observación y monitoreo cardio-
pulmonar, asegurándose además la permeabili­
dad de la vía aérea. Los cuidados de la herida
incluyen el desbridamiento quirúrgico, la elim i­
nación de cuerpos extraños, la toma de material
para el estudio bacteriológico y la desinfección
adecuada. La manipulación de la herida puede
vehiculizar toxina a la corriente sanguínea, por
lo que se hará después de la aplicación de la an­
titoxina. Esta última neutraliza la toxina circu­
lante, no actúa sobre la que ya está fijada en el
sistema nervioso. Deberá administrarse con la
mayor urgencia; se prefiere el uso de gammaglo-
bulina antitetánica humana, en dosis de 3.000 a
6.000 U por vía intramuscular. Existen prepara­
dos para usar por vía intravenosa e intratecal.
Algunos autores aconsejan aplicar 1.000 U por
esta última vía además de las administradas por
vía parenteral. Es dudosa la utilidad de la infil­
tración de la herida con la antitoxina. De no dis­
ponerse de gammaglobulina antitetánica huma­
na, puede recurrirse a la antitoxina tetánica de
caballo; se aplicarán 100.000 U diluidas en solu­
ción de dextrosa al 5%, por vía intravenosa len­
ta. Pueden presentarse reacciones de hipersensi-
bilidad y enfermedad del suero. El tratamiento
con antitoxina deberá complementarse con anti­
microbianos, con el propósito de erradicar de la
herida las bacterias productoras de la toxina. Se
preferirá el metronidazol o la clindamicina. No
se aconseja la penicilina por su efecto antigaba,
que podría tener una actividad sinérgica con la
toxina tetánica.
Los espasmos musculares son dolorosos y pue­
den provocar laringoespasmo y contractura per­
manente de los músculos respiratorios; se tratan
con agentes mioirelajantes. El más utilizado es
el diazepam que es GABA-agonista y antagoniza
indirectamente a la toxina. Las dosis oscilan en­
tre 100 y 300 mg por día, en goteo intravenoso
continuo. En los espasmos musculares intensos
pueden asociarse clorpromazina y meperidina. En
los casos más graves, en los que la ventilación
está amenazada, se utilizan bloqueantes neuro*
musculares com o el pancuronio, asociado con
ventilación mecánica.
La traqueostomía, con ventilación mecánica o
sin ella, puede ser necesaria en la hipoventilación
por sedación excesiva, en presencia de laringoes­
pasmo y para prevenir la broncoaspiración. En
los enfermos con disfunción autonómica (taqui­
cardia, hipo o hipertensión arterial, arritmias ven*
triculares) se utilizan bloqueantes alfa y beta
como labetalol o carvedilol. La heparina deberá
utilizarse para prevenir el tromboembolismo pul­
monar. Hay que asegurar un equilibrio hidrosalino
adecuado y aporte nutritivo suficiente, ya sea con
alimentación enteral o parenteral, dado el alto
gasto calórico de estos enfermos, fisioterapia para
evitar las contracturas y estar atento a la posible
aparición de infecciones intercurrentes, hemorra­
gia digestiva y úlceras por decúbito.
El tétanos no deja inmunidad; por lo tanto se
deberá administrar, además, una dosis de toxoide
tetánico por la vía intramuscular y completar lue­
go el plan de vacunación.
PROFILAXIS
La profilaxis del tétanos debe comenzar en el
2® mes de vida, junto con las vacunas antipertu-
ssis y antidiftérica (vacuna triple DTP), o con la
vacuna cu ád ru p le, DTP m ás vacuna anti-
H aem ophilus influenzae tipo b. Se repetirá al 4®
y 6® mes, con refuerzo a los 18 meses y a los 5
años. Luego se continuará con vacuna doble (dT),
tétanos y difteria para adultos, cada 10 años du­
rante toda la vida a partir de los 15 años. Es en-
to.nces más fácil recordar que debe repetirse la
dosis a los 25, 35, 45, etc.
A la embarazada se la vacunará al 6® mes de la
gestación, si ha tenido un plan de vacunación
anterior. Si hay dudas, la dosis se repetirá al 7®
mes. De este modo se previene el tétanos puer­
peral y, por el pasaje transplacentario de anticuer­
pos maternos, también el tétanos neonatal.
Los adultos sin plan de vacunación anterior
deberán ser inmunizados con una dosis de vacu­
na dT, que se repite al mes y al año, para luego

seguir cada 10 años. Es importante recordar que
las vacunas precipitadas con hidróxido de alu­
minio deben administrarse por vía intramuscular.
A los enfermos que sean intervenidos quirúrgi*
camente y tengan el plan completo de vacuna­
ción, sólo se les aplicará una dosis de refuerzo
antes de la operación. Si no lo tienen o no recuer­
dan, y la cirugía es programada, se hará la vacu­
nación con 2 dosis del toxoide tetánico con inter­
valo de un mes. En cirugía de urgencia, si no hay
referencia clara del estado inmunitario deberá
aplicarse una dosis de vacuna, y en otro sitio, y
con distinta jeringa, gammaglobulina antitetánica
humana, 250 a 500 U por vía intramuscular, o
5.000 a 10.000 U de antitoxina antitetánica de
origen equino. Luego se completará el plan de
vacunación (ver el capítulo Inmunoprofilaxis).
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C apitulo 63 - Tétanos □ 541
A los que consulten por heridas cutáneas o mu­
cosas, recientes o crónicas, se les administrará
una dosis de refuerzo del toxoide tetánico si es
que tienen el plan de vacunación completo; si no
lo tienen o no recuerdan, se aplicará toxoide y
gammaglobulina, com o ya se expresó.
La vacuna antitetánica o toxoide tetánico es un
preparado de toxina tetánica a la que, por distin­
tos procedimientos de laboratorio, se le suprime
su fracción tóxica con retención de su poder an-
tigénico, el cual se acrecienta por la precipita­
ción con hidróxido de aluminio.
La gammaglobulina antitetánica humana se
obtiene de dadores inmunizados en forma ade­
cuada. Se puede reemplazar por antitoxina de
origen equino, aunque con los inconvenientes
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 Botulismo
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
El botulismo es una enfermedad neuroparalítica
provocada por la toxina de Closíridium boíulim m .
Se reconocen tres presentaciones clínicas: botii-
lismo alimentario^ por ingestión de alimentos que
contienen la toxina preformada; botulismo infan­
til, y botulismo de las heridas. En las dos últimas
la producción de la toxina se realiza por coloniza­
ción del microorganismo, en el primer caso en el
tubo digestivo y en el segundo en la herida. Hay
también un botulismo indeterminado, que se pre­
senta en pacientes menores de 1 año y su origen
no se conoce.
ETIOLOGÍA
Clostridium bofulinum es un bacilo anaerobio
grampositivo, recto o ligeramente curvo y con
extremos redondeados, que mide de 3,4 a 8,6 |xm
por 0,5 a 1,3 jim. Se mueve por acción de flagelos
perítricos y produce esporas termorresistentes,
ovales y subterminales, que tienden a deformarlo.
Es fácil de cultivar en los medios anaerobios ha­
bituales. Sus esporas tienen mayor resistencia al
calor que las de cualquier otro anaerobio y pue­
den sobrevivir durante horas a 100®C y hasta 10
minutos a 120®C. También sobreviven a tempera­
turas de -190*C. Sus cepas se dividen en ocho ti­
pos serológicamente diferentes, A, B, C, Cb, D, E,
F y G, de acuerdo con el tipo de toxina que produ­
cen. Las diferencias inmunitarias entre estos tipos
tienen significado epidemiológico.
*,'r •■".•srra.-ri
C. botulinum se encuentra en el suelo y en el
sedimento marino en todo el mundo. Elabora la
toxina bacteriana más potente que se conoce. Hay
tipos de toxinas con actividad proteolítica que
pueden digerir el alimento y modificarlo visible­
mente, y tipos no proteolíticos que no lo alteran y
mantienen intactos sus caracteres organolépticos.
EPIDEMIOLOGÍA
El botulismo en el ser humano es de distribu­
ción universal. Las esporas de C. botulinum son
ubicuas en los suelos. Las primeras descripciones
se referían a la ingestión de salchichas (botulus:
salchicha) y otros productos cárneos. En la actua­
lidad no es común esta forma de contraer la enfer­
medad. El perfeccionamiento de las técnicas in­
dustriales de envasado de los alimentos ha dado
como resultado una disminución de su incidencia.
Aún se producen brotes como consecuencia de la
ingestión de conservas caseras. Los alimentos áci­
dos, como tomates y cítricos, rara vez son respon­
sables de botulismo. Los microorganismos no se
desarrollan ni producen toxina en pH bajo. A pe­
sar de la rareza de esta enfermedad, por su espe­
cial gravedad debe tenerse siempre presente.
PATOGENIA
La toxicidad de la poderosa neurotoxina de C.
botulinum se debe a la inhibición de la liberación
de acetilcolina por las terminaciones colinérgicas
ubicadas en la placa motora. No afecta las fibras
544 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
adrenérgicas y aun se discute su efecto sobre las
vías colinérgicas del sistema nervioso central. Es­
tas toxinas son sensibles al calor; se inactlvan a
100®C en 10 minutos y a 80*C durante 30 minu­
tos. Por lo tanto, los alimentos contaminados pier­
den su toxicidad si se los calienta lo suficiente. De
esta forma se previene la enfermedad. Es impor­
tante destacar que los alimentos contaminados
suelen tener aspecto y gusto absolutamente nor­
males, aunque las cepas tipos A y B también pue­
den producir enzimas proteolíticas que alteren sus
caracteres organolépticos. Las toxinas se absor­
ben principalmente en el estómago e intestino del­
gado y con más lentitud en el colon. Las enzimas
digestivas no destruyen la toxina botulínica y la
tripsina pancreática parece aumentar la toxicidad
de la toxina tipo £ . La eventual llegada al colon
de C. hotulinum o sus esporas puede determinar
allí su desarrollo y la producción de toxina. Esta
circunstancia y la absorción colónica lenta de la
toxina hacen posible su hallazgo en la sangre has­
ta después de varios días de ingerido el alimento
contaminado.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El examen macroscópico de los órganos sólo
muestra congestión discreta. El bazo suele estar
congestivo y algo aumentado de tamaño. La mu­
cosa del tubo digestivo se halla hiperémica y con
equimosis diseminada. Las lesiones halladas en el
aparato respiratorio no son propias de la intoxica­
ción botulínica, sino debido a alteraciones en la
deglución causadas por la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se estudiarán el botulismo alimentario, el bo-
tuiismo infantil y el botulismo de las heridas.
Botulismo alimentario
El botulismo alimentario se adquiere por la in­
gestión de alimentos que contienen la toxina. El
período de incubación es de 12 a 36 horas, pero
puede ser de 6 horas y hasta 8 días después del
consumo del alimento contaminado. La evolución
clínica es variable, desde una forma leve, que no
requiere atención médica, hasta formas graves y
mortales en un plazo menor a las 24 horas. En
general se presenta como una parálisis descendente
simétrica, que puede llevar a la muerte por com­
promiso de la mecánica respiratoria. El paciente
permanece afebril y son muy poco frecuentes las
náuseas, los vómitos o el dolor abdominal. El co*
mienzo de los síntomas suele ser la parálisis de
los nervios craneales, que produce diplopía y disar-
tria con disfagia o sin ella, acompañada por sínto­
mas generales como debilidad, desmayos y ma­
reos. La alteración de la transmisión autonómica
colinérgica provoca menor salivación, lo que cau­
sa importante sequedad de boca, lengua y faringe
que no se alivia con la ingestión de líquidos. Hay
odinofagia y eritema faríngeos que pueden hacer
pensar por error en una faringitis estreptocócica.
Otros síntomas relacionados con la disfunción
autonómica son el íleo, la constipación, la reten­
ción urinaria y la hipotensión ortostática. Con fre­
cuencia la debilidad motora se propaga con rapi­
dez desde la cabeza y afecta los músculos del cue­
llo, los brazos, el tórax y las piernas. Puede haber
ptosis palpebral, parálisis extraoculares, alteración
de los reflejos pupilares o pupilas fijas y dilata­
das. visión borrosa y fotofobia. En la mayoría de
los casos el estado de conciencia está conservado,
pero puede haber adormecimiento, agitación o
ansiedad. El reflejo nauseoso suele estar atenuado
y los reflejos tendinosos permanecen normales o
están disminuidos. Los síntomas fuertemente su­
gestivos de botulismo son: ausencia de fiebre,
hipotensión postural, pupilas midríáticas, mucosas
secas, parálisis descendente y dificultad respira­
toria progresiva.
Botulismo infantil
El botulismo infantil se debe a la ingestión de
esporas de C. boiulinum, las que evolucionan en
el intestino hacia formas vegetativas y elaboran
allí la toxina, que es absorbida. En el lactante las
formas clínicas de esta enfermedad van desde los
cuadros leves, en los que el niño no aumenta de
peso, hasta las formas con parálisis y alteración
de la mecánica respiratoria. También puede ser una
de las causas de muerte súbita del lactante. La en­
fermedad se produce en general en menores de 6
meses, pero el porqué de este hecho se ignora. En
la mayoría de los casos no puede atribuirse con­
cretamente a ningún alimento ni se conoce la ra­
zón de la colonización intestinal por C. botulinum.

La miel es una fuente de esporas de este microor­
ganismo, por lo cual no es aconsejable alimentar
con ella a niños menores de un año.
Botulismo de las heridas
El botulismo de las heridas es provocado por su
contaminación con esporas de C. botulinunu que
se desarrollan hacia formas vegetativas y produ­
cen la toxina. Se ha observado en heridas traumá­
ticas o quirúrgicas contaminadas con tierra, des­
pués del parto por cesárea y en los drogadictos.
Los signos y síntomas de esta forma clínica son
similares al botulismo alimentario, excepto en que
el período de incubación es más prolongado (alre­
dedor de 10 días) y no hay síntomas digestivos. El
aspecto de la herida es bueno. La fiebre se produ­
ce sólo si hay infección simultánea por otras bac­
terias. La profilaxis con antibióticos, para evitar
la infección de la herida, no impide el desarrollo
de esta enfermedad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico debe sospecharse ante una
parálisis descendente simétrica, en un paciente
lúcido, afebril y sin trastornos sensoriales. Los exá­
menes de rutina de laboratorio no aportan datos
para el diagnóstico. El LCR es normal. El electro-
miograma muestra alteraciones electrofísiológicas
compatibles con botulismo: menor amplitud del
potencial de acción muscular con un estímulo
supramáximo, fibrilación muscular y potenciales
de unidades motoras polifásicas de pequeña am­
plitud.
El diagnóstico puede confirmarse por el hallaz­
go de la toxina botulínica en la sangre del pacien­
te, por medio de bioensayo en ratones. Esta prue­
ba puede dar resultado negativo en el botulismo
infantil y en el de las heridas. También puede de­
tectarse la toxina en las heces, el contenido gástri­
I co y el alimento sospechoso. La recuperación de
C. botulinum del alimento contaminado, de las
heridas o de las heces requiere técnicas especiales
de cultivos en anaerobiosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial más difícil es con la
variante de Miller-Fisher del síndrome de Guillain-
C apítulo 64 - Butulismo □ 545
Bairé. Ésta es una parálisis descendente, mientras
que el síndrome de Guillain-Barré es una parálisis
ascendente con alteraciones sensoriales y LCR con
aumento de las proteínas y celularidad normal (di­
sociación albúm ino-citológica). La miastenia
gravis puede excluirse por electromiografía, estu­
dio de anticuerpos y prueba del edrofonio. Aun­
que esta última suele dar resultados positivos fal­
sos en el botulismo, es menos espectacular que en
la miastenia gravis. Otros diagnósticos diferencia­
les a tener en cuenta son la poliomielitis, la paráli­
sis por garrapatas, la faringitis estreptocócica, los
accidentes cerebrovasculares, y la intoxicación
atropínica o por fármacos con acción anticolines-
terasa.
COMPLICACIONES
En general son infecciosas: neumonía aspirativa,
bronconeumonía y sepsis originada en el aparato
respiratorio o urinario. Trombosis y tromboem-
bolismo.
PRONÓSTICO
La enfermedad causada por la toxina del tipo A
suele ser más grave que la producida por la del
tipo B. La mortalidad es más alta en los pacientes
mayores de 60 años, mientras que en el botulismo
infantil es baja. El factor de pronóstico más im­
portante es el relacionado con la función respira­
toria. En los casos graves puede ser necesaria la
respiración asistida, que a veces debe prolongarse
durante meses. La recuperación es lenta y gradual.
Algunos enfermos presentan menor salivación o
lagrimeo, constipación, diplopía intermitente y
debilidad motora residual semanas a meses des­
pués de la fase aguda de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Deberá realizarse seroterapia específica. El suero
de origen equino y polivalente es anti-A, anti-B y
anti-E. Es ineficaz si no corresponde al tipo inmu-
nitario específico. Actúa sólo sobre la toxina cir­
culante y no sobre la fijada en el sistema nervioso.
La dosis es de 0,5 a 1 mL (1 mL = l.(X)0 UI) por
kilogramo de peso y por día, por vía intravenosa,
durante 3 a 5 días. Antes de aplicarlo se efectúa
546 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
una prueba conjuniival o intradérmica con suero
antibotulínico diluido 1 en 20 para delectar hiper-
scnsibilidad inmediata. Se tendrá preparada adre­
nalina al \%o por si se produce una reacción alér­
gica grave. A fin de prevenir un shock anafiláctico,
los pacientes con hipersensibilidad inmediata son
(Icscnsibilizados por el método de Besredka. La
dcsensibilización consiste en la aplicación por vía
subcutánea, cada 15 minutos, de dosis crecientes
de suero antibotulínico diluido al 1:100 en solu­
ción isotónica de cloruro de sodio desde 0,1 mL
hasta 1,0 mL 8 a 10 aplicaciones. Si no hay reac­
ción de hipersensibilidad, repetir el mismo esque­
ma con suero sin diluir, y en ausencia de reacción
alérgica se administrará el resto de la dosis de suero
por vía intravenosa, en perfusión lenta, diluida al
10% en solución isotónica de cloruro de sodio. Se
julminislrará lo antes posible, luego de haber ex-
iraído sangre para estudios de laboratorio. Si ello
no es posible, igual se lo aplica, ya que se ha de­
mostrado la presencia de toxina botulínica en la
sangre de algunos enfermos durante 20 a 30 días.
Aunque su valor es dudoso, se aconseja el uso de
penicilina con la intención de eliminar la posible
colonización intestinal de C. botulinum y evitar
nsí la producción de toxina en el intestino.
Además del tratamiento específico, puede ser
necesario practicar una traqueostomía e iniciar
B ib lio g ra fía .....
Afhrt PN y Szyfres B. Zoonosis. 3* ed. Washington 2005.
forrcin NO, Wcisse ME. Botulism. Adv Pediatr Infecí Ois
t99*i, 10:81.
Gnrcin Sánchez JE, Trujillano Martín I y García-Rodríguez
JA Genero Chstridium. En: Microbiología Médica. García-
Rodríguez JA y Picazo JJ (ed.). Mosby. España, 1996.
t It'vtTtnnn D, El control de las enfermedades transmisibles.
IH 'cd . OPS. Washington. 2005.
asistencia respiratoria adecuada. Se realizarán eva
luaciones frecuentes de la capacidad vital y estu­
dio de gases en sangre.
Si el paciente no tiene íleo, se le efectuarán ene­
mas salinos para evitar la absorción de la toxin?
remanente en el colon. También se pueden admi­
nistrar purgantes. Si hay íleo se coloca sonda nasoi
gástrica. La retención urinaria hace necesario e
cateterismo vesical. Se controla en forma adecúa
da el medio interno y la alimentación parenteral;
Restablecida la moíilidad normal del tubo digestij
vo, si el paciente no puede deglutir, se lo alimen­
tará por sonda nasogástrica. Estar atento a la apa^
rición de fiebre, que puede evidenciar una infec-í
ción bacteriana nosocomial. i
t
PROFILAXIS
Es necesario un control adecuado en el procedi-i
miento industrial del envasado y preservación de
los alimentos. A pesar de ser una eventualidad rara,
la contaminación de las consei*vas industriales es
posible. Todo alimento enlatado sospechoso debe
desecharse, aunque la cocción a 100®C durante 15,
minutos destruye la toxina botulínica. Hay que
señalar el peligro de la preparación casera de con-,
servas. El consumo de éstas se hará sólo si han
sido hervidas previamente. !
Palmierí OJ y Martino OA. Botulismo. En: Temas de Pato-|
logia Infecciosa. Martino O A (ed.). López Editores.;
Buenos Aires. 1995.
Pickering LK, et al. Red Book, Enfermedades Infecciosas-
en Pediatría. 27* ed. Editorial Médica Panamericana.!
Buenos Aires. 2007.
 Lepra
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica
producida por M ycobactenum leproe, bacilo áci-
do-alcohol resistente descubierto por Gerhard
Hansen en 1873.
Ataca piel, mucosas, sistema nervioso perifé­
rico y, en su forma grave, riñón, bazo, ganglios,
ojos, genitales y otros órganos.
ETIOLOGÍA
M ycobacterium leprae o bacilo de Hansen es
una bacteria grampositiva, ácido-alcohol resis­
tente. Su morfología presenta muy pocas dife­
rencias con el bacilo de Koch. Es de menor lon­
gitud y tiende a agruparse en manojos o «paque­
tes de cigarrillos». Aún no se lo ha podido culti­
var, pero sí inocular en animales de laboratorio,
como ratones, armadillos, mono Mangabey, mono
verde africano y mono Rhesus.
Es de localización intracelular; se multiplica
dentro de los macrófagos de la piel (histiocitos)
y de los nervios (células de Schwann).
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad se transmite en forma directa
de persona a persona, principalmente en el me­
dio familiar, por contacto del enfermo bacilífero
con el hospedero sano susceptible. No todos los
enfermos eliminan bacilos; tampoco se ha com­
probado la existencia de vectores. La vía princi­
pal de eliminación de los bacilos .se cree que e.
la mucosa nasal de los enfermos de lepra lepro
matosa no tratada. La puerta de entrada en e
hospedero receptor es materia de controversia
pero puede ser a través de la piel o de las mucosa:
de las vías respiratorias altas. Una vez en el inte
rior del organismo, el bacilo se disemina por la:
vías linfática, hemática y neural.
Como en otras enfermedades infecciosas, só!(
una pequeña proporción de individuos que esiu
vieron en contacto con enfermos de lepra desa
rrollan enfermedad clínica, aunque las prueba:
inmunológicas sugieren que la mayor parte d<
ellos están sensibilizados a M. leprae.
Es una enfermedad contagiosa en grado bajo)
no es hereditaria. Tiene un largo período de in
cubación (promedio de 2 a 5 años) y su evoUi
ción es crónica. La convivencia con pacientes au
menta el riesgo de contraería.
En la República Argentina la lepra es endémi
ca. La tasa de prevalencia actual es de 1,5/10.00(
habitantes. La zona de mayor endemia es el N£
(Chaco, Formosa, Entre Ríos, Corrientes, Misio
nes y Santa Fe). Es menos frecuente en la Capi­
tal Federal y en las provincias de Buenos Aires
Córdoba y Tucumán.
PATOGENIA
M ycobacterium leprae es un microorganismc
intracelular que vive como parásito en los macró­
fagos. La relación parásito-hospedero llevará i
abortar la infección o a desarrollar la enferme­
548 Q Tercera parte - Infecciones bacterianas
dad, que sería inicialmente una forma clínica m-
determ inada. Un hospedero con predominio de
macrófagos lisadores fagocita y destruye los ba­
cilos.
Si los bacilos exceden en número la capacidad
lítica de los macrófagos, se multiplicarán dentro
de éstos. Si los linfocitos T son estimulados, se
desarrolla la lepra tuberculoide (buena inmuni­
dad).
Si los macrófagos no lisadores son los predomi­
nantes, el bacilo es fagocitado pero no se destru­
ye, se produce la degeneración grasa del ma-
crófago, que se transforma en la célula de Virchow.
La diseminación sistémica origina la lepra leprO'
m atosa (escasa inmunidad).
Algunos pacientes con inmunidad intermedia
desarrollan la llamada lepra dim orfa, con sus di­
ferentes subgrupos, expresión clínica de la va­
riedad de respuestas inmunes que presentarán los
enfermos (intermedia y escasa inmunidad).
Reacción a la lepromina
Esta reacción traduce en parte el estado inmuni-
tario del sujeto. Consiste en la inyección intradér-
mica de 0,1 cm3 de una suspensión del antígeno
en solución fisiológica fenicada. La más emplea­
da es la leprom ina integral, constituida por baci­
los y tejidos de lepromas. Informa sobre el esta­
do de resistencia del organismo al bacilo de
Hansen. Es una reacción de pronóstico, nunca de
diagnóstico.
Su lectura se efectúa a las 48 horas y a los 21
días. Si a las 48 horas produce un halo eritema-
toso mayor de 5 mm (reacción precoz de Fernán­
dez), es positiva. A los 21 días (reacción tardía
de Mitsuda) se considera positiva si se forma un
nódulo mayor de 3 mm que puede llegar a ulce­
rarse.
En los enfermos de lepra, una reacción positi­
va a la lepromina pronostica una forma clínica
benigna, abacilífera y no contagiosa, mientras que
la reacción negativa preanuncia una forma clíni­
ca maligna, bacilífera y contagiosa.
En un individuo sano que convive con un en­
fermo de lepra la reacción positiva indica defen­
sa contra la enfermedad y, en caso de adquirirla,
benignidad en su foiTna clínica, mientras que la
reacción negativa se asocia con mayor probabi­
lidad de contraer una forma grave.
Baciloscopia
Es la búsqueda del bacilo en las lesiones de
piel y en e! m oco nasal y constituye uno de los
métodos de diagnóstico de esta enfermedad. Se
realiza mediante la escarificación de la piel y el
hisopado de las mucosas. El material obtenido se
extiende en un portaobjetos y se tiñe con la colo­
ración de Ziehl-Neelsen. La observación micros­
cópica se realiza con objetivo de inmersión.
Los bacilos se dividen en sólidos (vivos), que
son los que se colorean de manera uniforme, o
fra g m en ta d o s y granulosos (muertos), que no se
colorean de modo uniforme.
Se determinan dos índices: el índice bacterio­
lógico, que es el número de bacilos por campo, y
el índice m orfológico, que es el porcentaje de ba­
cilos sólidos respecto del tota! de bacilos.
El cálculo del número de bacilos en las lesio­
nes establece la gravedad de la infección, ayuda
a su clasificación clínica y determina la respues­
ta al tratamiento.
Histopatología
Lepra indeterminada. Infiltrado inflamatorio ines-
pecífico, con predominio de linfocitos, que se dispo­
ne alrededor de los vasos, anexos y nervios. M. le-
prae se encuentra en escaso número o puede faltar.
Lepra tuberculoide. Infiltrado inflamatorio con
los caracteres de granuloma folicular tuberculoide
(células epitelioides centradas por una célula gi­
gante y rodeadas por una corona linfocitaria) que
rodea vasos, anexos y nervios. Habitualmente no
se observan bacilos.
Lepra lepromatosa. Infiltrado inflamatorio cró­
nico en la dermis, formado principalmente por
células vacuoladas cargadas de bacilos (células de
Virchow). M. leprae se encuentra en abundancia.
Lepra dim orfa o «borderline». La histopatolo-
gía suele reunir características de ambos tipos po­
lares, infiltrados tuberculoides y lepromatosos.
FORMAS CLÍNICAS
La lepra se clasifica del siguiente modo:
• Lepra inicial
Lepra indeterminada (LI).
 C apítulo 65 - Lepra Ü 549 (

• Tipos polares putación de falanges). Es frecuente el desarrollo

i
Lepra tuberculoide (TT)» de la garra cubital y el pie cuboide. i
Lepra lepromatosa (LL). En la lepra tuberculoide la baciloscopia es ne­
gativa y la leprominorreacción positiva. t
• Grupo dimorfo
Dimorfo B o «borderline» B (BB), Lepra lepromatosa
V
Dimorfo T o «borderline» T (BT), El bacilo ataca la piel, las mucosas, el sistema c
Dimorfo L o «borderline» L (BL). nervioso periférico y las visceras.
Piel: máculas de color pardusco (hoja seca), i
Lepra indeterm inada discretamente infiltradas y de bordes difusos, con
Se caracteriza por la presencia de máculas so> alteraciones de la sensibilidad que por lo general i
litarlas o en escaso número, hipocrómicas, acró­ respetan el cuero cabelludo, el cuello, los gran­ 1
micas o levemente eritematosas, hipoestésicas o
<
des pliegues y la corredera vertebral.
anestésicas, localizadas preferentemente en los Sobre las máculas aparecen tubérculos (¡epro- 1
<
miembros, los glúteos y la cara. m as) que pueden ulcerarse y dejar cicatriz. j

La afectación del sistema nervioso periférico
suele ser muy leve y no hay compromiso de las
mucosas ni de las visceras.
La baciloscopia puede ser escasamente positi­
va o negativa y otro tanto ocurre con la lepromi-
norreacción, que también puede dar cualesquie­
ra de los dos resultados.
Si el diagnóstico es precoz, se puede curar sin
que avance a otras formas clínicas.
La facies toma un aspecto característico, con i
acentuación de los surcos normales, alopecia de
la cola o del total de las cejas, madarosis (ausen­ <
cia de pestañas), alopecia sectorizada de la bar­
i/
ba, infiltración de los lóbulos de las orejas (en
badajo de campana), lepromas y enrojecimiento
de los ojos por queratitis (facies leonina). La in­
filtración de las manos les confiere un aspecto i
edematoso y brillante. ■

• LI más baciloscopia negativa más lepromi- M ucosas: la que primero se compromete es la

norreacción positiva: puede evolucionar hacia nasal, desde allí la afectación puede descender a T
i
lepra TT o BT. la boca, la faringe y la laringe. Hay rinorrea,
íÉ
• LI más baciloscopia positiva más lepromi- epistaxis, perforación del tabique cartilaginoso,
norreacción negativa: puede evolucionar hacia le­ desmoronamiento de la pirámide nasal, laringi­
pra LL, BL o BB. tis y disfonía crónica. i i

Es necesario recordar la importancia que ad­

Lepra tuberculoide quiere la eliminación de bacilos en abundancia a c
El bacilo sólo ataca la piel y el sistema nervio­ través de la mucosa nasal y oral, por su impli­
4
so periférico. El compromiso nervioso es mayor cancia epidemiológica.
1
que el cutáneo. Sistem a nervioso p eriférico: el compromiso 1
Piel: máculas eritematosas con centro acrómi­ nervioso es menor que en la forma tuberculoide.
co, de bordes netos, rodeadas algunas veces por En la lepra lepromatosa el compromiso cutáneo t ;

elementos papuloides, únicas o escasas en núme­ es mayor que el nervioso.

ro y anestésicas. Riñón: amiloidosis que lleva a la insuficiencia t
Sistem a nervioso periférico: la lepra provoca renal crónica, principal causa de muerte en la le­
«
neuritis periférica (oligoneuritis o mononeuritis pra.
múltiple). Los nervios más involucrados son el H ígado, bazo y glándulas suprarrenales: afec­
cubital, el ciático poplíteo externo, las ramas au­ tados con frecuencia por infiltrados miliares y
ricular y transversa del plexo cervical superficial, amiloidosis.
i#
la rama anterior del radial, el supraorbitario, el G anglios: comprometidos en el 100% de los
facial, el supraclavicular y el mediano. La rama casos. Se observan infiltrados lepromatosos con
afectada está engrosada y hay trastornos de la bacilos ácido-alcohol resistentes. j
sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, así como Testículos: infiltración intersticial, hipotrofia o
I
trastornos tróficos (ulceraciones, ampollas, am­ atrofia.

(t
1

1
550 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
Ojos: uveítis anterior, queratitis, cataratas y
lagoftalmos, que pueden llevar a la ceguera.
Sistem a osteoarticular: las lesiones son pro­
ducidas directa o indirectamente por el bacilo.
En el prim er c a so , éste form a c o lo n ia s y
granulomas típicos en el hueso; o en el segundo
caso, por alteraciones nerviosas se originan le­
siones tróficas abacilares.
En la lepra lepromatosa la baciloscopia es po­
sitiva y la leprominorreacción negativa.
Grupo dimorfo
Como el nombre lo indica, este grupo presenta
algunas similitudes con ambas formas polares.
Cuanto más delimitadas sean las lesiones, más
cercano estará del polo T, por lo que pasará a
denominarse BT. Cuanto mayor sea e! número
de lesiones y menos definidos sean sus bordes,
más cercano estará del polo L, por lo que recibi­
rá el nombre de BL. El grupo BB ocupa la zona
intermedia del espectro.
Las lesiones «en corte de hostia» son caracte­
rísticas de este grupo. Se trata de máculas erite-
matosas o eritematovioláceas, de borde externo
difuso e interno neto, con una zona de piel sana,
redondeada en el centro, anestésicas o hipoes-
tésicas.
Este grupo de pacientes es muy inestable, de
acuerdo con su inmunidad pueden virar de una
forma a otra.
- Baciloscopia positiva (BB-BL).
- Baciloscopia negativa o débilmente positiva
(BT).
- Leprominorreacción negativa (BB-BL).
- Leprominorreacción débilm ente positiva
(BT).
Lepra Infantil
Esta enfermedad es excepcional antes del año
de vida, rara antes de los tres y benigna hasta los
cinco. En general los niños afectados conviven con
enfermos bacilíferos. La forma clínica predomi­
nante es la indeterminada. Es fundamental que
el diagnóstico y el tratamiento sean precoces.
Otra forma clínica que puede detectarse es la
nodular de la infancia, de excelente pronóstico
dada su regresión espontánea. Las lesiones son
nodulares, escasas en número, muchas veces úni­
cas y asientan en sitios expuestos, preferentemen­
te la cara o los miembros. Se la considera una
primoinfección de carácter vacunante, en la que
el organismo responde a la agresión del bacilo
con la formación de granulomas tuberculoides
reaccionales en los sitios de inoculación o con­
tacto con el antígeno.
En esta forma clínica la baciloscopia es nega­
tiva y la leprominorreacción fuertemente positi­
va.
Episodios reaccionales
Son fenómenos de orden local o general, que
siguen un curso agudo y se intercalan en el cua­
dro crónico de la lepra. Suelen aparecer luego de
iniciado el tratamiento, aunque también pueden
ser la primera manifestación de la enfermedad.
Se observan en el 10% al 40% de los enfermos y
son de patogenia inmune.
Pueden desencadenarse por distintos factores.
En primer lugar por el tratamiento con la medi­
cación antileprosa, y además por embarazos, in­
fecciones intercurrentes, conmociones nerviosas
y cambios de clima.
La evolución de estos episodios puede durar
desde unos días hasta dos m eses. Una vez des­
aparecido el brote, la enfermedad sigue su curso
crónico. Se los puede clasificar en dos tipos:
Tipo 1
Mediado por la inmunidad celular. Se observa
en especial en los pacientes del grupo dim orfo.
a) Reacción reversal o de mejoramiento de la
inmunidad o «upgrading». En este caso el incre­
mento de la inmunidad celular hace que el pa­
ciente vire y se acerque al polo T. Es rara y se
puede presentar en aquellos pacientes que hacen
el tratamiento correcto.
b) Reacción de degradación o de empeoramien­
to de la inmunidad o «downgrading». En este caso
se acercan al polo L. Por lo común se presenta en
aquellos pacientes que no reciben tratamiento o
lo hacen en forma incorrecta o irregular. Com­
prende: lepra tuberculoide en reacción, lepra
dim orfa en reacción y leprom atización aguda.
Tipo 2
Mediado por la inmunidad humoral. Se obser­
va principalmente en pacientes con lepra lepro­
m atosa y se manifiesta por eritema nudoso, eri-
 C apítulo 65 - Lepra □ 551

tema polimorfo, fenómeno de Lucio y otras ma­ Eccemátide acromiante.

nifestaciones reaccionales. Esclerodermia en placas.
Eritem a nudoso: es el episodio reacciona! más Parapsoriasis en placas.
frecuente. Se caracteriza por la presencia de nó- N evos acrómicos.
dulos dolorosos, cubiertos por piel roja y brillan­ Sifílide leucopigmentaria o collar de Venus.
te, que pueden reblandecerse y ulcerarse. Exce­ • Con lepra íuberculoide
de la topografía del eritema nudoso clásico, ya Dermatofitia de la piel lampiña.
que abarca miembros inferiores y superiores, y Granuloma anular.
puede generalizarse. Lupus eritematoso fijo.
Eritem a polim orfo: es igual que el clásico, con Roséola sifilítica.
eritema, pápulas, vesículas y ampollas. Puede Exantema tóxico.
acompañar al eritema nudoso. • Con lepra lepromatosa
Fenómeno de L u d o : es poco frecuente. Es una Prurigo vulgar crónico (localizado en la cara).
vasculitis necrosante que se presenta con mácu­ Xantoma tuberoso.
las eritematosas, que en su evolución se convier­ Leishmaniosis.
ten en purpúricas y necróticas. Se curan pero de­ Enfermedad de von Recklinghausen.
jan importantes cicatrices. Rosácea.
O tras m a nifestaciones reaccionales: son la M icosis fungoide.
mano o pie reaccional (o ambos), artritis, iridoci- • Con lepra dim orfa
clitis, neuritis, orquitis, hepatitis y glomerulone- Parapsoriasis en placas.
fritis. M icosis fungoide.
Linfomas.
2. N ettrológico
DIAGNOSTICO
Siringomielia.
Se considerarán tres aspectos: Secuelas de poliomielitis.
Clínica (lesiones cutáneas más trastornos de la Mal perforante plantar.
! sensibilidad). Acropatía ulceromutilante.
Baciloscopia. Enfermedad de Aran-Duchenne.
Histopatologia. Mononeuritis.
En la actualidad el bacilo de Hansen también se Mononeuritis múltiple.
puede identificar mediante reacción en cadena de
la polimerasa, que es altamente sensible y especí­
COMPLICACIONES
fica. La serología pemiite detectar la presencia de
anticuerpos contra M. leprae. A mayor carga baci­ Neurológicas
lar, es mayor el nivel de anticuerpos, aunque és­ a) M otoras
tos no tienen valor protector. Las técnicas utili­ Garra cubital (por compromiso del nervio cubi­
zadas son el enzimoinmunoensayo (ELISA) y la tal). Mano de sim io (por compromiso del nervio
FLA-Abs (fluorescein leprosy antibody absor- mediano). Marcha en «steppage» (por compro­
ption). Sin embargo, en la mayoría de los casos un miso del nervio ciático poplíteo externo).
examen clínico minucioso y la baciloscopia son b) Sensitivas
suficientes para confirmar el diagnóstico. Por pérdida de la sensibilidad termoalgésica
sobrevienen quemaduras y heridas que se sobrein-
fectan fácilmente. Como este proceso séptico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
tampoco es doloroso, la infección se extiende has­
Sólo se mencionan los más importantes. ta comprometer estructuras anatómicas profun­
1. D erm atológico das, como tendones, huesos y articulaciones.
* Con lepra indeterm inada c) Tróficas
VitÍligo. Ulceraciones.
Pitiriasis versicolor acromiante. Amputaciones espontáneas de falanges.
552 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
Pie cuboide.
Mal perforante plantar.
Viscerales
Insuficiencia renal crónica (por amiloidosis y
nefroesclerosis).
Insuficiencia hepática (por amiloidosis).
Ceguera.
PRONÓSTICO
Difiere según la forma clínica de la enferme­
dad.
En la lepra ¡epromatosa, sin tratamiento, el
pronóstico es grave. La muerte sobreviene por
complicaciones renales o hepáticas como conse­
cuencia de la amiloidosis secundaria, también por
infecciones intercurrentes.
En la lepra tuberculoide el pronóstico es favo­
rable y no compromete la vida del paciente, pero
es importante señalar que en esta forma clínica
el bacilo ataca con preponderancia el sistema
nervioso periférico, por lo que se pueden obser­
var paresias, parálisis, engrosamientos nerviosos
y trastornos tróficos, en algunos casos invali­
dantes.
En la lepra indeterm inada el pronóstico es va­
riable, depende de su evolución hacia una forma
lepromatosa o tuberculoide, aunque si se la de­
tecta en forma temprana puede curarse sin que
avance a otras formas clínicas.
En la lepra dim oifa el pronóstico es reservado
por su frecuente evolución hacia la forma lepro­
matosa.
Para que la lepra tenga un buen pronóstico es
fundamental el diagnóstico precoz de los casos
nuevos, el tratamiento continuado y suficiente,
la rehabilitación física, la protección social y el
control médico.
TRATAMIENTO
Fármacos
Dapsona
La dapsona o diaminodifenilsulfona o sulfona
madre (DAPS) es barata y tiene escasa toxicidad
a las dosis utilizadas, aunque se han comunicado
con poca frecuencia reacciones de hipersensibi-
lidad y raramente agranulocitosis. Es común que
se desarrolle una anemia hemolítica leve. Son ra­
ros los casos de anemia hemolítica grave, salvo
en pacientes con déficit eritrocitario de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa. En dosis de 100 mg
diarios tiene un leve efecto bactericida contra M.
leprae y produce concentraciones séricas que
superan en mucho la concentración inhibitoria
mínima contra el bacilo. La asociación de dapso-i
na con clofazimina demostró una actividad con>i
siderable contra M. leprae en la mayoría de los
enfermos de lepra lepromatosa; los pacientes tra-!
tados con esta asociación perdieron su infec-¡
tividad cuando se inocularon en la almohadilla-
plantar ratones normales.
R ifam picina
La rifampicina es el fármaco más eficaz contra>
M. leprae. Su actividad es mayor que la de cual-;
quier otro fármaco o asociación medicamentosa'
antileprosa por lo que es fundamental para el tra-;
tamiento de la lepra. Administrada en dosis de
600 mg por mes tiene un intenso efecto bacteri-,
cida contra M. leprae y es casi tan eficaz como i
cuando se la administra diariamente. Su toxici-i
dad es relativamente baja pero guarda relación
con la dosis y el intervalo entre las dosis. Se han,
comunicado casos de insuficiencia renal, trombo-1
citopenia y hepatitis. La dosis es de 600 mg por!
mes en los regímenes que incluyen la asociación
con otros fármacos.
C lofazim ina
La clofazimina, en las dosis utilizadas en los
regímenes de asociación medicamentosa, carece
prácticamente de toxicidad. La pigmentación de -
la piel, en particular en las lesiones cutáneas, es .
frecuente pero desaparace una vez interrumpida i
su administración. Las dosis habituales en los I
regímenes de asociación son de 50 mg/día, más
300 mg una vez al mes. }
O floxacina
La ofloxacina es la fluoroquinolona más utiliza-!
da en el tratamiento de la lepra. Es un fármaco bac­
tericida y se administra en dosis de 400 mg/día.
Los efectos adversos son náuseas, vómitos, diarrea, •
insomnio, mareos, nerviosismo y alucinaciones. -
Son poco frecuentes y su escasa repercusión en
general no exige la interrupción del tratamiento. ,

M inocíclina
La minociclina es un miembro de la familia de
ias tetracíclinas que tiene una buena actividad
bactericida contra M. leprae. Es más activa que
la claritromicina pero mucho menos que la rifam-
picina. La dosis de 100 mg diarios produce con­
centraciones séricas que superan la concentración
inhibitoria mínima contra el bacilo. Se ha demos­
trado clínicamente eficaz en enfermos con lepra
lepromatosa. Entre los efectos adversos se men­
cionan trastornos digestivos, mareos, erupciones
cutáneas y pigmentación de la piel y mucosas.
No debe administrarse a lactantes, a niños meno­
res de 8 años ni a embarazadas. Por su acción
quelante del calcio, administrada a niños, produ­
ce coloración permanente gris pardusca en los
dientes e hipoplasia del esmalte. Por su acción
fotosensibilizante debe evitarse la exposición
solar durante el tratamiento. Se han comunicado
algunas reacciones graves como hepatitis autoin-
mune y un síndrome similar al lupus eritematoso
sistémico.
Claritrom icina
La claritromicina es un macrólido con impor­
tante acción bactericida contra M . leprae. Sus
efectos adversos son trastornos gastrointestinales
y erupciones cutáneas. En enfermos de lepra le­
promatosa se administran dosis de 500 mg/día.
Esquem as terapéuticos
La medicación recomendada por la Organiza­
ción Mundial de la Salud (1982) es la siguiente:
P acientes paucibacilares. Con baciloscopia
Cuadro 65-1. Esquemas terapéuticos recomendados por la OMS (1982).
Pacientes paucibacilares Con bdciloscopia negativa
TT-lndeterminada
Mitsuda negativa
Pacientes multibacilares Con baciloscopia positiva
LL-BB-BT-BL- Indeterminada
Mitsuda positiva
4
_ C a p (tu h 6 ¿ ^ e . p r ^ □ 553
negativa (TT - indeterminada Mitsuda positiva):
Una toma diana de DAPS (100 mg). autoadmi-
nistrada, a la que se agrega una toma mensual,
supervisada, de rifampicina (600 mg) por un tiem-
po mínimo de 6 meses.
P a cien tes niultihacilares. Con baciloscopia
positiva (LL - BB - BT - BL o indeterminada Mil-
suda negativa):
Una toma diaria de DAPS (100 mg) más clofa-
zimina (50 mg) autoadministradas. Un día por
mes, supervisada, se administrará rifampicina
(600 mg) más clofazimina (300 mg) más DAPS
(100 mg), por un tiempo mínimo de 2 años y hasta
la negativización de la baciloscopia.
Ante la intolerancia a alguno de estos fárma­
cos o por resistencia bacteriana se utiliza como
alternativa: ofloxacina. 400 mg/día o minociclina,
100 mg/día o claritromicina, 500 mg/día.
No es conveniente el tratamiento con un solo
fármaco ni siquiera como mantenimiento, tam­
poco administrar dosis menores que las recomen­
dadas, por la posibilidad de generar resistencia
bacteriana.
La viabilidad del bacilo (contagio) se pierde a
los pocos días de iniciado el tratamiento.
P acientes paucibacilares con lesión única. Al­
gunos hechos sugieren que la lepra con lesión úni­
ca es una entidad clínica y puede ser curada con
una quimioterapia reducida. El esquema ROM
{Rifampicina, O floxacina, M inociclina) se admi­
nistra en una sola dosis de rifampicina, 600 mg,
ofloxacina, 400 mg y minociclina, 100 mg.
Una toma diaria de DAPS (100 mg). auto-
administrada. a la que se agrega una toma mensual,
supen/isada, de rifampicina (600 mg) por un mínimo
de 6 meses.
Una toma diaria de OAPS (100 mg) más clofazimina
(50 mg). autoadministradas. Un día por mes se
administrará una toma supennsada de rifampicina
{600 mg) más clofazimina (300 mg) más DAPS
(100 mg), por un mínimo de 2 años y hasta la
negativización de la baciloscopia.
554 □ Tercera parte - Infecciones bacterianas
Tratamiento de los episodios reaccionales
El eritema nudoso se trata preferentemente con
talidomida. Se comienza con 400 mg/día y se des­
ciende en forma paulatina. Como tiene alto po­
der teratogénico, se deben lomar todos los recau­
dos en mujeres en edad fértil. Está absolutamen­
te contraindicada en el embarazo.
También pueden Indicarse corticosteroides y
aniiinflamatorios no esteroldes.
La clofazimina, en dosis de hasta 300 mg/día,
puede combinarse con los fármacos antes cita­
dos, dada su acción antiinflamaioria.
El resto de los episodios reaccionales, en espe­
cial si hay compromiso de órganos nobles, se trata
con corticosteroides en altas dosis.
PROFILAXIS
Se basa en el aislamiento químico, la educación
sanitaria y el control de los que conviven con el
paciente.
Una lucha efectiva contra la lepra consiste en
realizar una campaña sanitaria activa, encuestas
en núcleos de población, ubicación de focos y
tratamiento inmediato.
Bibliografía — — ------------------------ ---------------
Balifta LM, Gatti JC, Cardama JE, Wllkinson FF, Manual
de leprología. El Ateneo. Buenos Aires. 1963.
Baliña LM y Valdez RP. La Lepra en la Última Década del
Siglo XX. Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas
1996; 19: suplemento.
Basombrío G. La Lepra. El Ateneo. Buenos Aires. 1943.
Cabrera HN, Gatti CF. Dermatología de Gatti-Cardama.
1*ed. El Ateneo. 2003.
Comité de expertos de la OMS en lepra Séptimo informe.
Serie de Informes Técnicos 874,1998.
La clave es buscar al enfenno incipiente en su
medio, antes de que la enfermedad sea tan lla­
mativa que le exija consultar. D e esta manera
podrían encontrarse formas lepromatosas inci­
pientes, indeterminadas y tuberculoides, las que
responderían con rapidez al tratamiento y aumen­
taría estadísticamente la preponderancia de las
formas indeterminadas sobre las otras formas clí­
nicas.
El aislamiento químico ha reemplazado el ai.«5-
lamiento físico al que se sometía a un enfermo
de lepra. El médico tratante debe preocuparse de
que el paciente reciba con regularidad la medi­
cación y así lograr que los bacilos dejen de ser
viables.
Tiene vital importancia el control, por medio
de la leprominorreacción, de quienes conviven
con los enfermos.
El efecto protector demostrado de la vacuna
BCG, tanto para formas multibacilares como para
las paucibacilares, hace que sea conveniente su
administración en aquellos países donde esta en­
fermedad tiene características de endémica.
Están en etapa experimental vacunas desarro­
lladas con técnicas recombinantes.
Gatti JC, Cardama JE, Baliña LM y Jaled M M . Actua­
lizaciones Leprológicas. Federación del Patronato del
Enfermos de Lepra de la República Argentina. 1983.
Grupo de Estudio de la OMS: Quimioterapia de la Lepra
para los Programas de Lucha. OMS. Serie de Informes
Técnicos 675, 1982.
OMS, Una Guía para el Control de la Lepra, 1988; Segunda
Edición.
Cuarta parte
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Iháfi^y w a m c a il asi'ai’u.-cciiüsts. E<\ cosiia^qtít ■• • .ií} - íAi-.i- o. •

Generalidades de micología médica
Ricardo Negroni
La m icología es la ciencia que estudia los hon­
gos {myketes, en griego). Estos seres vivos en la
actualidad se agrupan en un reino llamado Fungi,
del que se reconocen alrededor de 200.000 espe­
cies válidas.
La micología médica comprende el estudio de los
hongos patógenos para la especie humana, como
también el de las enfermedades que ocasionan, su
epidemiología, patogenia, diagnóstico y tratamien­
to. Aunque es una disciplina compleja, que exige el
conocimiento de la clínica y de las técnicas de labo­
ratorio, abarca una mínima parte de la micología
general, dado que sólo unas 200 especies de hongos
son causantes de enfermedades en el ser humano.
Los hongos son organismos eucariotas (poseen
núcleo estructural) y heterótrofos, o sea que ne­
cesitan vivir sobre sustancia orgánica muerta o
viva. En el primer caso son saprobios y en el se­
gundo, parásitos. Poseen un cuerpo, llamado talo,
que puede ser unicelular o pluricelular. En este
último caso las células se disponen en tubos, una
a continuación de la otra, y los tubos crecen por
su extremo distal (crecimiento apical). Esta es­
tructura tubular, que recibe el nombre de micelio,
se ramifica hasta formar una especie de telaraña
en la que cada ramificación se llama fiifa. Éstas,
habitualmente están divididas en compartimien­
tos separados por tabiques o septos, aunque hay
hongos con micelio continuo o cenocítico, no ta­
bicado. Los tabiques son incompletos, ya que
poseen uno o más poros por los que pueden pa­
sar, de un compartimiento al otro, corrientes plas­
máticas, organelas e incluso núcleos.
■^-9. <t
r.V:
4.
t
t
t
t
C I
c
Cuando los hongos alcanzan un grado de desa­ c
rrollo determinado, se tornan visibles. Sus agru­ €.
paciones reciben el nombre de colonias, las cua­
les a veces poseen aspectos macroscópicos que c
orientan en la identificación del hongo.
Hay especies con un talo intermedio entre el c
unicelular y el micelio; esta estructura recibe el
nombre de seudohifa o seudomicelio y está inte­ c
grada por una sucesión de brotes que quedan uni­
dos entre sí y crecen por su vértice, como lo ha­
rían las hifas verdaderas.
Las células fúngicas poseen una pared celular
con componentes amorfos y fibrilares. Entre los
primeros pueden mencionarse los glucomananos
€
y su asociación con proteínas, mientras que entre
los segundos se encuentra un polisacárido fibro­
so llamado quitina. Los componentes restantes
son los habituales de una célula eucariota: mem­
brana plasmática, mesosomas, retículo endoplas-
mático, ribosomas, polirribosomas, mitocondrias,
sistema de microvesículas transportadoras de en­
zimas, que en los hongos reemplazan al aparato
€
de Golgi, y un núcleo estructural con membrana t i
cribada que contiene un par de cromosomas.
Tanto del micelio como del talo unicelular al­ *
gunas células o compartimientos se diferencian
para resistir condiciones adversas del medio. Su t.
pared celular se hace más espesa, el citoplasma
t :
se condensa y las organelas se incluyen dentro
de una vacuola lipídica. Estas células reciben el
nombre de clam idosporas.
La reproducción de los hongos se hace por me­ •t
dio de células especiales, llamadas esporas, que
t
't '
<•
(• 558 □ Címr/a /?flríe • Infecciones micólícas y por algas
<•
pueden originarse por un procedimiento asexual
o sexual. No es infrecuente que en la misma es­
m pecie coexistan ambas formas; sin embargo, tas
esporas asexuadas son más abundantes, asegu­
(• ran la propagación de la especie y su aparición
es más común entre los hongos patógenos del
(• hombre.
Los microorganismos unicelulares suelen re­
(•
producirse por brotes llamados hlastoconidias o
« por septos que originan dos células iguales.
En los hongos con micelio una parte del talo
it está destinada a la producción de esporas y a su
sustento; se diferencian así un micelio de fructi­
m ficación y otro vegetativo. El primero suele te­
ner características morfológicas más constantes
y habitualmente específicas para cada especie.
<• Esto ha permitido que su estudio morfológico sea
la técnica más empleada para el reconocimiento
(• de las diversas especies.
Las esporas asexuales pueden formarse por ge­
(• mación de una célula madre o de una hifa en los
hongos con micelio, lo que constituyen las blas-
m
loconidias. Otras pueden originarse en la separa­
ción de segmentos de una hifa tabicada, lo que
da lugar a la producción de artroconidias. Otras
esporas asexuales se producen en el extremo de
hifas especiales, llamadas esporóforos. Las es­
poras pueden ser simples o agruparse en cade­
nas. Un tipo muy común de espora asexual exter­
na se origina en el extremo de un esporóforo sim­
ple y tiene una cara plana de implantación en esta
hifa. Cuando se desprende, se lleva parle de la
pared celular del esporóforo. Estas células pue­
den tener formas variadas, en clava, fusiformes
o piriformes, y reciben el nombre de aleuroco-
nidias. Todos los ejemplos señalados hasta aho­
ra son de esporas asexuales libres, también lla­
madas externas, por estar en contacto directo con
el aire.
Otras esporas asexuales están contenidas en
frutos globulosos que en realidad constituyen di­
lataciones del extremo distal del esporóforo. La
pared del fruto es la continuación de la pared de
la hifa fértil y su interior está ocupado por miles
de esporas, que son células producidas por la se­
paración de los numerosos núcleos que estaban
contenidos en esta dilatación. Las esporas reci­
ben el nombre de esporangiosporas, el fruto se
llama esporangio y la hifa fértil, esporangióforo.
La reproducción sexual se efectúa por la unión
de dos células de la misma especie fúngica, tras la
cual sobreviene un acto sexual en tres etapas:
plasmogamia (unión de los citoplasmas), cavioga-
mía (copulación de los núcleos) y m eiosis (para
recobrar el número de cromosomas habitual de la
especie). Después de esta última se originan espo­
ras sexuales, que pueden estar libres, en contacto
con el aire o el sustrato en el que crecen, o conte­
nidas en estructuras saculares llamadas ascos.
Cada asco contiene un número limitado de ascos-
poraSj dos o potencia de dos, sin sobrepasar las
32 esporas.
Por su comportamiento sexual los hongos pue­
den ser herm afroditas (monoicos), en los cuales
cada talo posee órganos masculinos y femeninos
que pueden ser compatibles o no, o dioicos, cuyos
talos sólo contienen órganos masculinos o femeni­
nos, sexualmente indiferenciados, en los que pre­
sentan estructuras sexuales idénticas morfológi­
camente. Cuando la reproducción sexual sólo se
produce por la unión de dos ejemplares diferen­
tes de la misma especie, se dice que la copulación
es heterotálica\ de lo contrario, se dice que los hon­
gos presentan reproducción sexual homotálica.
Los hongos que sólo poseen fructificación
asexual conocida se clasifican dentro de la clase
Fungi Imperfecti o Deuteromycotina, los que tie­
nen ascos que pertenecen a la clase Ascomyco-
tina, los que forman cigotes son los Zygomyco-
tina y los que producen basidiosporas a partir de
células dilatadas en forma de maza se llaman
Basidiomycotina. Los hongos de las tres últimas
clases producen esporas sexuales además de la
fructificación asexuada.
Los Ascomycotina pueden formar ascos suel­
tos o contenidos dentro de frutos que reciben el
nombre de ascostrom as. Estos últimos poseen
estructuras variables; la observada con más fre­
cuencia en los hongos patógenos es el cleisto-
tecio, cuya forma es esférica irregular, con una
pared integrada por un fieltro denso de hifas (plec-
ténquim a) y ascos globulosos con 8 ascosporas
elípticas.
Los Zygomycoiina producen esporas sexuales
grandes, de pared celular gruesa y rugosa, y con­
tienen muchos núcleos. Estas esporas, que reci­
ben el nombre de cigotes, pueden formarse por
unión homotálica o heterotálica de dos hifas. Esta
 C apitulo 66 - G eneralidades de m icología m édica
clase de hongos posee m icelio cenocítico y pro­
duce esporangios como fructificación asexual.
Los hongos de la clase Basidiomycotina pro­
ducen células fértiles especiales, dilatadas en for­
ma de maza, llamadas básides. En ellas tienen
lugar la cariogamia y la meiosis, con formación
de 4 núcleos hijos que dan origen a 4 esporas
sexuales externas llamadas basidiosporas.
Los hongos patógenos para el hombre poseen
una amplia distribución en la naturaleza. La ma­
yor parle son geófilos (viven en el suelo) o son
parásitos de plantas. Sus esporas pueden pasar al
aire y ser inhaladas o contaminar diversos sustra­
tos, que a su vez sirven como fuente de infección
para el hombre (alimentos, plantas, tela adhesiva,
etc.). Los agentes de micosis superficiales pue­
den pasar de persona a persona o de los animales
al hombre, ya sea en forma directa o a través de
fómites. Los hongos productores de infecciones
profundas o sistémicas penetran en el organismo
humano por traumatismos cutáneos, por inhala­
ción y, muy raras veces, por vía digestiva.
Enferman al hombre valiéndose de diversos
mecanismos y estas infecciones reciben el nom­
bre de m icosis. La colonización o contaminación
secundaria de tejidos necróticos se llama micoti-
zación; los hongos del aire producen la sensibili­
zación alérgica de personas atópicas, lo que da
origen a crisis asmáticas o rinitis. Por último, los
hongos pueden ser responsables de intoxicacio­
nes, ya sea por contaminación de alimentos por
los géneros Aspergillus, P enicillium , Paecilo-
myces y Fusarium , que produce m icotoxicosis, o
por la ingestión de macromicetos del género Ama-
m’ta, que da lugar al micetismo.
Aquí sólo se tratarán las infecciones fúngicas
o micosis. Se llaman m icosis superficiales aque­
llas cuyos agentes causales sólo invaden la capa
córnea de la piel o sus faneras y la superficie de
las membranas mucosas. Son muy frecuentes, se
calcula que más del 20% de la población del
mundo las padece. Por lo común no comprome­
ten la salud general y se transmiten de persona a
persona o de los animales al hombre. Las m ico­
sis superficiales más comunes son las dermato-
fitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor.
Las dermatofitosis son infecciones producidas por
hongos de los géneros M icrosporum , Tvicho-
phyton y Epidevmophyton. Según su hábitat las
□ 559
especies pueden ser geófilas, zoófilas o antropó-
filas. Como su nombre lo indica, las primeras se
adquieren de la tierra; las segundas, por contacto
con los anim ales, y las terceras por contagio
interhumano. Los hábitos de vida y la profesión
influyen en forma considerable en la adquisición
de estas micosis. Las especies antropófilas, en
particular Trichophyton ruhrum^ causan trastor­
nos crónicos, difíciles de curar, que comprome­
ten la piel y las uñas. Una especie zoófila, Micros-
porum canis, invade con frecuencia el cuero ca­
belludo y es responsable de la mayor parte de las
tiñas de la infancia.
Los hongos de género Candida son integran­
tes habituales de la biota del organismo humano,
viven sobre la superficie de la mucosa digestiva
o vaginal, o sobre la piel. Producen infecciones
superficiales, como vaginitis, estomatitis, derma­
titis y compromiso ungueal y también invaden
órganos profundos, lo que da lugar a las candi­
diasis diseminadas o viscerales. Estas últimas se
comportan com o micosis oportunistas.
La pitiriasis versicolor es producida por leva­
duras lipofílicas del género M alassezia, habitan­
tes normales de las zonas seborreicas de la piel
humana. Cuando la secreción sebácea del hospe­
dero presenta ciertos ácidos grasos, como el áci­
do oleico, desarrolla la fase filamentosa, deno­
minada M alassezia globosa o M .fu rfu r, que cau­
san una dermatitis discromicoescamosa.
Las m icosis subcutáneas constituyen un grupo
heterogéneo de afecciones cuyos agentes etioló-
gicos viven en la tierra o sobre restos de vegeta­
les. Penetran en el organismo humano por trau­
matismos cutáneos y mucosos, y habitualmente
causan infecciones localizadas que pueden com­
prometer la dermis, la hipodermis, los músculos, y
los huesos o articulaciones. Algunas sólo progre­
san por contigüidad y otras lo hacen además por
vía linfática. Los hombres de campo y todo aquel
que por sus tareas o aficiones esté más en contac­
to con los vegetales y la tieira tienen mayor riesgo
de infectarse. En este grupo se incluyen la esporo-
tricosis, la cromoblastomicosis, la lobomicosis, los
micetomas, la feohifomicosis, la rinosporidiosis y
las cigomicosis por Entomophtorales.
Las m icosis sistém icas endém icas son un con­
junto de afecciones con ciertas características
comunes: 1) sus agentes causales son organismos
560 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
geófilos, 2) desarrollan en la tierra su forma fila­
mentosa, a veces con la fase sexuada o teleo-
morfa, 3) su distribución geográfica es restringi­
da e incluso los más universales suelen mostrar
una incidencia mayor en determinadas regiones,
4) infectan al hombre por vía inhalatoria y cau­
san infecciones asintomáticas o respiratorias le­
ves y autorresolutivas; 5) en los tejidos del hom­
bre y otras especies animales producen un talo
totalmente diferente al que desarrollan en la na­
turaleza, en general consiste en elementos leva-
duriformes brotantes o esferas con endosporas;
6) las formas progresivas de infección, que no se
curan en forma espontánea, son mucho menos fre­
cuentes y los que las padecen por lo general po­
seen factores predisponentes que disminuyen su
resistencia inmunitaria. Se encuadran en este gru­
po la coccidioidom icosis, la histoplasmosis, la
paracoccidioidomicos, la penicilosis por P enici’
Ilium m arneffei y la blastomicosis. La criptoco-
cosis posee algunas características propias de
estas m icosis y otras de las infecciones oportu­
nistas, dado que su distribución geográfica es
universal y más del 90% de los casos de criptoco-
cosis diseminada en la actualidad se asocian con
la enfermedad por HIV.
El último grupo comprende las m icosis sisié-
m icas oportunistas. Los microorganismos cau­
sales son poco virulentos y sólo afectan al hom­
bre cuando éste padece algún grado de compro­
miso inmunitario. Los hongos que causan estas
micosis tienen una amplia distribución geográfica.
El sexo, la edad o la raza del hospedero no con­
dicionan la aparición de la enfermedad, y las fuen­
tes de infección pueden ser endógenas (Candida)
o exógenas (Aspergillus, Rhizopus, Penicillium
y otros). Los agentes causales» excepto Candida,
no son dimorfos ni causan primoinfecciones be­
nignas que confieren cierta inmunidad. Todos los
hongos causantes de m icosis oportunistas son
capaces de desarrollarse a 37®C, adaptarse a ba­
jos potenciales de oxidorreducción y vivir con
concentraciones de 0^ y COj similares a las de
los tejidos.
Dada la abundancia de fuentes de infección y
la frecuencia de los contactos con las esporas fún-
gicas, es lógico suponer que los mecanismos de­
fensivos del organismo humano son muy efica­
ces, dado que las m icosis son la excepción y no
la regla. Esos mecanismos pueden dividirse er
innatos, que no requieren contacto previo con el
hongo, y adquiridos, que se producen tras el con­
tacto con él.
La barrera mecánica que constituyen la piel y
las mucosas es de gran importancia. N o sólo pot
su integridad anatómica, sino también por el pH,
la presencia de ácidos grasos no saturados pro­
cedentes de la secreción sebácea y la producción'
de IgA secretoria en las membranas mucosas. Las
ulceraciones y los traumatismos favorecen la pe­
netración de los hongos hacia los tejidos más pro­
fundos. Varios hongos patógenos son capaces de
adherirse a las células epiteliales y penetrar a tra­
vés de ellas; así se inicia su acción deletérea para
los tejidos humanos.
La segunda barrera defensiva se encuentra en
la sangre, donde las células fagocitarias y ciertas
sustancias del suero ejercen una vigilancia per­
manente. Entre las primeras, los neutrófilos son
las células que acuden con más rapidez al foco
de penetración de los hongos. Son capaces de
fagocitar y lisar levaduras, mediante un mecanis­
mo dependiente de la mieloperoxidasa o indepen­
diente de ella. También destruyen las hifas de los
hongos filamentosos. Los macrófagos son aptos
para fagocitar y lisar tanto esporas de diversos
hongos com o elementos levaduriformes. Algu­
nas subpoblaciones linfocitarias, como las natu-
ral killer, generan la destrucción de elementos
fúngicos por liberación de sustancias letales, sin
necesidad de fagocitar. Entre las sustancias
séricas se destaca la transferrina insaturada, que
actúa com o factor fungistático frente a derma-
tófitos, hongos del género Candida, cigomicetos
y otros. Una betaglobulina actúa como factor aglu­
tinante que facilita la fagocitosis de las levaduras.
La mayor parte de las infecciones fúngicas origi­
nan una doble respuesta inmune: humoral, median­
te la producción de anticuerpos, y celular, por la
proliferación de grupos celulares más aptos para
la ingestión y lisis de las células fúngicas. Este
último, sin duda el mecanismo de mayor impor­
tancia, está basado en la activación de macrófa­
gos por parte de los linfocitos T helper CD4-J-. Hay
numerosísimas comprobaciones, tanto experi­
mentales como clínicas, que permiten afirmar que
la falla del circuito células CD4+/macrófagos es
la principal responsable de la aparición de las mi­
 C apítulo 66 - G eneralidades de m icología m édica
cosis en los seres humanos. Este defecto se ob­
serva en pacientes con candidiasis mucoculánea
crónica, en quienes padecen m icosis asociadas
con la enfermedad por HIV y en los portadores
de linfomas en tratamiento quimioterápico. En
estos dos últimos casos son frecuentes las candi­
diasis recurrentes en las mucosas del aparato di­
gestivo, así como criptococosis, histoplasmosis
y coccidioidom icosis diseminadas. Lo mismo
ocurre en receptores de trasplantes de órganos que
reciben medicación inmunosupresora.
En condiciones normales la infección fiíngica
determina la puesta en marcha de la inmunidad
específica mediada por células, que induce la pro­
liferación de células T helper capaces de activar
a los macrófagos. Esta cooperación se obtiene a
través de la secreción, por parte de las células
TCD4+, de citocinas del tipo Th, com o IL-2,
IL-12 e IN F -y, los macrófagos se tornan así con
más capacidad de fagocitar y Usar células fúngi-
cas, pero también se agregan y forman granulo­
mas epitelioides compactos, que focalizan la in­
fección e impiden nuevas diseminaciones. Con
el tiempo estos granulomas se rodean de una capa
de fibras colágenas que en algunas circunstan­
cias se calcifica. En algunas personas la estimu­
lación de las células TCD4+ da origen a una res­
puesta de tipo Th2, que produce la secreción de
citocinas tales como IL-4 e IL-10, que deprimen
la actividad de los macrófagos, originan granu­
lomas laxos poco eficientes y estimulan a los
linfocitos B con gran producción de anticuerpos,
hiper IgE y eosinofilia sanguínea.
Los linfocitos T cooperan con las células B en
la producción de anticuerpos específicos, cuya
función todavía no se conoce por completo. El
nivel de anticuerpos aumenta en las micosis más
crónicas y diseminadas, y desciende cuando la
enfermedad mejora por un tratamiento adecua­
do. En algunas m icosis se han encontrado inmu-
noglobulinas específicas dentro de los granulo­
mas, por lo cual se sospecha que pueden impedir
la dispersión de los antígenos fúngicos. También
se sabe que activan al complemento, tanto por la
vía clásica como por la alternativa; de esta forma
incrementan la inflamación por acción quimio-
táctica y facilitan la fagocitosis de las células
fúngicas por opsonización. Las hipogammaglo-
bulinemias, que no se acompañan con alteracio­
□ 561
nes de la inmunidad mediada por células, no pre­
disponen a la aparición de micosis.
El diagnóstico de las micosis se basa en la pre­
sunción clínica, luego confirmada o descartada
por los resultados de los estudios de laboratorio.
Las m icosis profundas carecen de manifestacio­
nes clínicas específicas y las subcutáneas suelen
manifestarse con un cuadro clínico bastante ca­
racterístico, que puede confundirse con el de in­
fecciones similares de otro origen. Las infeccio­
nes fúngicas sistémicas por lo general no se aso­
cian con signos y síntomas típicos. Hay ciertos
datos que ayudan a orientar la presunción diag­
nóstica, como la edad, el sexo, la profesión, la
procedencia y la existencia de otras enfermeda­
des subyacentes o tratamientos médicos que pro­
ducen inmunodepresión. Los estudios por imá­
genes facilitan el reconocimiento de todas las
localizaciones de estas afecciones, pero no con­
firman su diagnóstico.
Los exámenes de laboratorio suelen dividirse
en técnicas directas e indirectas de diagnóstico.
Las primeras procuran satisfacer los postulados
de Koch y las segundas estudian la respuesta in­
mune específica o detectan la presencia de antí­
genos fúngicos en los líquidos orgánicos. Para
las técnicas directas de diagnóstico en las m ico­
sis profundas pueden ser de utilidad los siguien­
tes materiales: esputo, lavado broncoalveolar,
punción-aspiración de nódulos o abscesos, biop-
sias de piel, mucosas, ganglios linfáticos y otros
órganos, LCR, orina, y líquido pleural, pericár-
dico o peritoneal. Todas las muestras se recogen
en recipientes estériles y con cierre hermético.
La muestra de esputo se obtiene por la mañana,
después de una higiene bucal minuciosa, y el
enfermo debe ser instruido para reconocer cuán­
do es catarro bronquial y no saliva. La orina se
recolecta después de un lavado prolijo de los ge­
nitales externos. En las mujeres se colocará tam-
pón vaginal y sólo se recogerá el chorro medio
de la orina. En algunas micosis puede ser útil la
muestra de orina después de un masaje prostético.
Las biopsias se dividen en dos porciones o se to­
man dos muestras, esto permite colocar una par­
te en solución fisiológica estéril, para el estudio
m icológico, y la restante en formol tamponado
al 10% para el examen histopatológico. Este úl­
timo también puede utilizarse para recoger di ver­
 562 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
sas muestras fluidas, como esputo, secreciones
bronquiales, pus o líquido pleural, o hacerlo en
alcohol absoluto. Todas aquellas muestras pro­
venientes de lugares no estériles serán procesa­
das de inmediato para su estudio m icológico o se
las mantendrá refrigeradas a 4®C hasta el momen­
to de su estudio, que deberá realizarse antes de
las 48 horas.
El estudio m icológico de las muestras clínicas
comprende los exámenes microscópicos, los cul­
tivos y la inoculación a animales sensibles.
Los estudios microscópicos de ios especímenes
« no fijados en formol se basan en exámenes de
preparaciones en fresco, colocadas entre un por­
m taobjetos y un cubreobjetos, con una gota de so­
lución salina isotónica o KOH al 10%, o de ex­
(•
tendidos teñidos por los métodos de Gram, Ziehl-
(• Neelsen, Kinyoun o Giemsa.
Los cultivos se llevan a cabo en medios no en­
m riquecidos, como el agar miel de Sabouraud o
lactrimel, e incubados a 28®C, o en medios enri­
(• quecidos, com o agar infusión de cerebro y cora­
zón con sangre, incubados a 37®C. A estos me­
m
dios de cultivo se le adicionan antibióticos anti­
i§ bacterianos, en especial estreptomicina-cloran-
fenicol hasta una concentración de 100 |ig/mL
(• de medio de cultivo. Según el diagnóstico presun­
tivo, puede agregarse un antibiótico antifúngico,
i§ la cicloheximida, que actúa sobre hongos conta­
minantes ambientales en la concentración fina!
(•
de 500 |xg/mL de medio de cultivo.
« Estos cultivos se examinan con frecuencia se­
manal durante un mes. En algunos países los la­
(• boratorios de micología médica estudian además,
las bacterias filam entosas del orden A ctino-
(• mycetales. En estos casos los medios de cultivo
(• no deben contener antibióticos. Los actinomicetos
anaerobios se cultivan en agar blando glucosado
(# (agar al 0,3%) o en placas de agar infusión de
cerebro y corazón en jarras de anaerobiosis a
37°C. Los actinomicetos aerobios se desarrollan
tanto en medio de Sabouraud com o en el de
(• Lowenstein-Jensen y también se incuban a 37®C.
La inoculación a animales sensibles es un pro­
(•
cedim iento excepcional para algunas m icosis
(• sistémicas endémicas. Se prefieren ratones, que
son infectados por vía intraperitoneal, o cobayos,
!• que lo son por la vía intratesticular. Estos anima­
les se sacrifican después de 3 o 4 semanas y sus
(•
(•
órganos se examinan microscópicamente y se
cultivan.
El estudio histopatológico incluye el examen
de preparaciones teñidas con hematoxilina-eosina
y otras coloreadas con técnicas especiales para
la visualización de hongos, com o las del ácido
peryódico de Schiff (PAS) o la metenamina de
plata de Grocott. Cuando se sospechen infeccio­
nes por actinomicetos se efectuará además una
coloración de Gram para tejidos y la técnica de
Kinyoun.
Los métodos indirectos de diagnóstico com­
prenden intradermorreacciones y pruebas sero-
lógicas. Las primeras pueden poner en evidencia
reacciones de hipersensibilidad retardada, de tipo
IV o, con menor frecuencia, de tipo I, mediadas
por IgE. Las reacciones de hipersensibilidad re­
tardada tienen una utilidad especialmente epide­
miológica, ya que se tornan positivas con la pri-
moinfección y se mantienen en tal condición por
años. Por lo tanto, su positividad indica infec­
ción presente o pasada. Suelen tornarse negati­
vas en los pacientes con m icosis diseminadas
graves, en los que falla la inmunidad mediada
por células. En estas condiciones pueden emplear­
se como indicadoras del pronóstico.
Las pruebas de hipersensibilidad inmediata, de
tipo I, se llevan a cabo en la aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica y en otras alergias respirato­
rias debidas a hongos.
La búsqueda de anticuerpos específicos en las
m icosis sistémicas suele tener valor diagnóstico
y pronóstico. Estas reacciones son: inmunodi-
fusión en gel de agar, contrainmunoelectroforesis,
fijación de complemento y enzimoinmunoensayo
(ELISA). Las dos primeras son las más específi­
cas y las dos últimas las más sensibles. La prue­
ba de ELISA ha sido usada en especial para dife­
renciar los procesos activos de los que están en
remisión. La especificidad de la inmunodifusión
y la contrainmunoelectroforesis es superior al
95%, por lo tanto su positividad tiene un valor
diagnóstico casi absoluto.
Los antígenos empleados habitualmente son:
coccidioidina, histoplasmina, paracoccidioidina,
blastomicina, aspergilina y un antígeno citoplas-
mático de C andida aibicans.
La búsqueda, en suero y otros líquidos orgáni­
cos, de antígenos o fracciones antigénicas de
r
C apítulo 66 - G eneralidades de m icología m édica
l
|: hongos es muy importante para el diagnóstico de
' las micosis sisiémicas en enfermos con déficit
arave de su inmunidad. En la actualidad sólo se
O culas de látex para glicoproteína de AspergiUus
I utiliza en forma rutinaria la aglutinación de par­
tículas de látex sensibilizadas con gammaglo-
bulina antipolisacárido capsular de Crypfococcus
neoformans y una técnica de ELISA doble sand­
wich para la detección de antígeno galactoma-
nano de la pared celular de AspergiUus fum igatus.
Otras pruebas que se han empleado son la agluti­
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Western blot para los antígenos de Paracocci’
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reacciones son los lapsos relativamente breves
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Candidiasis
Ricardo Negroni
DEFINICION
Se denominan candidiasis a las infecciones del
hombre y de los animales producidas por hongos
del género Candida. Puede usarse también el tér­
mino candidosis.
Aquí se estudiarán sólo aquellos tipos de
candidiasis que tienen mayor interés patogénico.
No serán tratadas las candidiasis superficiales,
con escasa repercusión general.
ETIOLOGÍA
El género Candida incluye numerosas especies
de hongos; de ellas, sólo una decena se aíslan
con frecuencia de materiales clínicos y son: C.
albicans, C. tropicalis, C .parapsilosis, C. krusei,
C. glabrata, C. dubliniensis, C. kefyr, C. ínsita'
niae, C. guillerm ondii, C. fa m ata, y C. viswa-
nathü. Todos estos microorganismos se presen­
tan en las lesiones como elementos levadurifor-
mes con b la sto co n id io s, acom pañados con
seudohifas. En las preparaciones para estudios
microbiológicos aparecen como grampositivos,
en los cortes histopatológicos toman el color rojo
con el PAS y se tiñen de marrón oscuro con la
metenamina de plata de Grocott.
Todas las especies se desarrollan bien y con
rapidez en los medios de cultivo habituales, como
el agar-glucosado de Sabouraud. Las colonias son
blanco-amarillentas, de consistencia pastosa y su­
perficie lisa o plegada. En el examen microscó­
pico de estas colonias se detecta la presencia de
67
un talo (thallo) unicelular brotante. Cuando es­
tas especies de Candida se siembran en medios
de cultivo ricos en polisacáridos o proteínas,
como agar-papa-zanahoria-bilis, agar-harina de
maíz o agar-leche-tween 80, y se las incuba a
28®C, la mayoría forma seudohifas y, en el caso
particular de C. albicans y C. dubliniensis tam­
bién clamidoconidios.
Dos de las especies aisladas con frecuencia, C.
glabrata y C. fa m a ta , no producen habitualmen­
te seudohifas y algunos taxonomistas las ubican
dentro del género Torulopsis. Sólo C. albicans
puede identificarse por sus caracteres morfoló­
gicos, ya que produce seudohifas y clamidosporos
en los medios de cultivo antes mencionados, y
tubos germinativos a las 3 horas de incubación a
37®C en plasma, agua peptonada al 1% o albúmi­
na de huevo en igual concentración. Las espe­
cies restantes de este género son reconocidas por
sus propiedades fisiológicas, mediante el cimo-
grama (estudio de la capacidad fermentativa) y
el auxanograma (determinación de la capacidad
oxidativa) frente a diversos hidratos de carbono.
En la actualidad se dispone de varios equipos
comerciales que facilitan esta tarea de diagnósti­
co, como API 20 C, API 32 C, CHROM-agar y
Candifast.
Se han descripto cuadros clínicos semejantes a
la candidiasis, tanto superficiales como sistémi-
cos, producidos por hongos levadurifonnes de los
géneros Trichosporon y Blastoschizom yces. Los
más importantes son las tricosporonosis sistémi-
cas en pacientes neutropénicos, producidas por
566 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
Trichosporon cutaneum en todo el continente
americano y por Blastoschizom yces capitatis en
Europa.
EPIDEMIOLOGÍA
Las especies del género C andida poseen una
amplia distribución geográfica. Su presencia en
ia naturaleza se relaciona principalmente con la
colonización de la piel y las membranas mucosas
de varias especies animales de sangre caliente,
entre las que se incluyen mamíferos y aves.
En la especie humana se las encuentra como
integrantes normales de la biota en el contenido
gastrointestinal. En jóvenes sanos se las aísla en
el 30% de los exudados faríngeos, en el 65% de
los coprocultivos y en el 20% de los cultivos de
flujo vaginal. Pueden colonizar la piel normal y
el tracto urinario cuando hay sonda vesical per­
manente. Con estos antecedentes es fácil com­
prender que la primera fuente de infección es la
endógena.
Sin embargo, la caracterización del ADN de ce­
pas de especies de Candida, en especial C. albi-
cans y C. parapsiiosis, ha permitido establecer
que también el personal de salud puede ser por­
tador de estos microorganismos y producir infec­
ciones en los pacientes hospitalizados.
Los principales elementos a tener en cuenta pa­
ra medir el riesgo de padecer candidiasis son to­
das aquellas causas de deterioro de los mecanis­
mos defensivos.
PATOGENIA
Las fuentes de infección, como se señaló, pue­
den ser tanto endógenas como exógenas. Las pri­
meras se sitúan principalmente en el aparato di­
gestivo. La colonización masiva de éste puede
conducir al pasaje de elementos levaduriformes
a través de la mucosa hacia los vasos linfáticos y
luego al torrente sanguíneo, con la producción
de fungemias. Este proceso es facilitado en cier­
tas oportunidades por las alteraciones de la mu­
cosa gastrointestinal, como sucede en los pacien­
tes afectados por hemopatías malignas tratados
con fármacos citotóxicos. La interrupción de la
barrera epitelial por causas traumáticas o quirúr­
gicas a veces permite la penetración de estos
microorganismos en la circulación, como se ob­
serva en la cirugía abdominal, en especial la del
aparato digestivo, y en los catéteres colocados
en las venas o en las vías urinarias. Los mecanis­
mos de defensa para mantener la colonización de
las mucosas y la piel por los hongos del género
Candida, dentro de los límites que no perjudican
la salud, son múltiples. La integridad anatómica
de la barrera epitelial, la secreción adecuada de
IgA por las mucosas, la preservación de sebo
cutáneo y el funcionamiento correcto de la in­
munidad mediada por células son indispensables
para este propósito. A ello debe sumarse la ocu­
pación de los receptores celulares por parte de
las bacterias integrantes de la biota. Si estas últi­
mas desaparecen, por el uso de antibióticos anti­
bacterianos de amplio espectro, los hongos del
género Candida encuentran receptores libres don­
de adherirse, emitir sus tubos germinativos e ini­
ciar, de esta forma, su acción patógena. El em­
pleo de corticosteroides, citotóxicos o inmunosu-
presores, así como cualquier causa que perjudi­
que el funcionamiento de la inmunidad mediada
por células, en especial la infección por HIV,
incrementará el riesgo de candidiasis.
Una vez en el torrente sanguíneo estos microor­
ganismos son controlados por la acción conjunta
de los anticuerpos específicos, el sistema del com­
plemento y los fagocitos (polimorfonucleares
neutrófilos y macrófagos). Estos mecanismos de­
fensivos actúan en forma coordinada y facilitan la
opsonización, la fagocitosis y la lisis de los mi­
croorganismos levaduriformes. D e esta forma los
pacientes con neutropenia, hipocomplementemia,
enfermedad granulomatosa crónica y otros defec­
tos de la inmunidad son proclives a presentar in­
fecciones sistémicas debidas a Candida.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La candidiasis diseminada aguda se caracteri­
za por la presentación de abscesos en diversos
órganos, en particular los riñones, el hígado, el
bazo, el miocardio y los pulmones. La respuesta
inflamatoria es inespecífica y está constituida por
piocitos, en consecuencia, sólo la presencia de
seudohifas y elementos levaduriformes permite
establecer el diagnóstico de la afección. Estos
elementos fúngicos se observan con más facili­

dad en los cortes histopatológicos teñidos con
PAS o Grocott. En las formas clínicas de evolu-
I ción prolongada la pared de los abscesos está
; constituida por macrófagos y tiende a fornnar
i granulomas mixtos, con centro supurativo y re-
' acción epitelioide con células gigantes en la pe-
I riferia.
En la candidiasis mucocutánea crónica se ob»
; serva una hiperplasia epitelial, con acantosis y
una respuesta inflamatoria crónica de la dermis
constituida por linfocitos, plasmocitos y macró­
fagos. Las seudohifas de C andida sólo invaden
la capa más superficial de la epidermis. La candi­
diasis del aparato digestivo genera ulceraciones
de la mucosa, reacción inflamatoria crónica no
específlca y presencia de seudohifas de Candida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se considerarán las siguientes formas clínicas
de candidiasis:
• Candidiasis mucocutánea crónica.
• Candidiasis bucofaríngea.
• Candidiasis esofágica.
• Candidiasis gastrointestinal.
• Candidiasis peritoneal.
• Candidiasis pulmonar.
• Candidiasis urinaria.
• Candidiasis del endocardio.
• Candidiasis diseminadas.
Candidiasis mucocutánea crónica
Son candidiasis superficiales, de evolución cró­
nica y recidivante, que afectan la piel, las mucosas
y las uñas de quienes padecen alteraciones meta-
bólicas, endocrinas y de la inmunidad mediada
por células. No mejoran con antifúngicos tópi­
cos y habitualmente requieren fármacos de ac­
ción sistémica. Por lo general estos pacientes son
niños con enfermedad granulomatosa crónica,
defectos de la inmunidad mediada por células,
diabetes, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, sín­
drome de Addison o enfermedad poliglandular
autoinmune.
La manifestación más frecuente es la candidia­
sis bucal crónica de tipo hipertrófico, acompaña­
da por distrofias ungueales. Estas últimas, que
pueden comprometer tanto las uñas de las manos
C apitulo 67 - Candidiasis D 567
com o las de los pies, producen hiperqueratosis
subungueal y destrucción de la lámina.
El otro cuadro clínico es el granuloma candidiá-
sico, un proceso más grave que desfigura al pacien­
te y además del ataque bucoungueal produce lesio­
nes hiperqueratósicas de aspecto vegetante en la piel
que cubre las panes salientes del cueipo, en espe­
cial la frente, los pómulos, los codos y las rodillas.
La candidiasis mucocutánea crónica no ocasiona
candidiasis sistémica y su evolución no es habitual­
mente fatal, salvo que la muerte se produzca por
infecciones bacterianas, acidosis diabética o des­
compensación de alguna endocrinopatía.
Candidiasis bucofaríngea
La candidiasis bucofaríngea aguda, de tipo seu-
domembranoso, es muy poco frecuente en los
adultos sanos. Puede presentarse hasta en un 5%
de los recién nacidos con peso normal y en el
10% de los ancianos. Fuera de estas edades ex­
tremas, este tipo de candidiasis bucofaríngea sue­
le asociarse al empleo de antibacterianos de am­
plio espectro, al uso de altas dosis de corticoste-
roides (locales o sistém icos), o a diabetes, leuce­
mias, linfomas, enfermedades malignas, neutro-
penia, así como empleo de fármacos citotóxicos,
radiaciones o ambos. En las últimas décadas la
causa más frecuente de candidiasis seudomem-
branosa aguda ha sido la infección por HIV. Los
síntomas más comunes son sensación de quema­
zón, xerostomía, ageusia y odinofagia. Se com­
prueban objetivamente seudomembranas blan­
quecinas, como leche cuajada, y eritema de la
mucosa bucal que sangra con facilidad.
La candidiasis bucal crónica se observa en per­
sonas que usan prótesis dentarias o con déficit
de la inmunidad mediada por células, en grandes
fumadores y en presencia de otras causas de irri­
tación crónica de la mucosa bucal. Los síntomas
son semejantes a los de la forma clínica anterior,
pero algo más leves, con diversos aspectos clíni­
cos que podrían resumirse en formas atróficas e
hipertróficas. En las primeras la lengua se pre­
senta despapilada y roja, el resto de la mucosa
bucal está eritematosa y despulida. En las for­
mas hipertróficas hay macroglosia, lengua escro-
tal, lesiones de la mucosa bucal, blancas y sa­
lientes, que pueden asemejarse al liquen rojo pla­
no, la leucoplasia o la papilomatosis florida.
568 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
Candídiasís esofágica
Es consecuencia de la progresión descendente
de la candidiasis bucofaríngea. En la actualidad
su causa más común es la infección por HIV. En
estos pacientes la frecuencia estimada de la
esofagitis por C andida es de alrededor del 12%.
También puede producirse en enferm os con
hcmopatías malignas, neutropenia grave y en al­
gunos enfermos inmunocomptentes con reflujo
gastroesofágico.
Los síntomas habituales son dolor retroestemal
y disfagia. Se acompaña casi siempre con candi­
diasis bucal. En los estudios contrastados del esó­
fago se observan defectos de relleno (esófago en
empedrado). El diagnóstico de certeza sólo pue­
de obtenerse con la visualización endoscópica de
la lesiones seudomembranosas y la toma de mues­
tras de tejido para los estudios m icológico e his-
topatológico.
Las manifestaciones clínicas de la candidiasis
esofágica suelen confundirse con las producidas
por las infecciones herpéticas, la esofagitis por
citomegalovirus y las aftas.
La candidiasis esofágica puede ser punto de
partida de la candidiasis diseminada.
Candidiasis gastrointestinal
La colonización gastrointestinal intensa puede
observarse en una amplia gama de enfermedades
graves, como también en pacientes sometidos a
tratamientos que modifiquen la biota intestinal o
los mecanismos defensivos, tanto locales como
generales. Los estudios endoscópicos han demos­
trado seudomembranas sobre la mucosa gástrica.
Los enfermos suelen excretar gran número de le­
vaduras en las heces y éstas pueden ser causa de
diarrea. En los pacientes con leucemias y lin-
fomas, como también en los sometidos a tratamien­
tos con citotóxicos y radioterapia, se producen
ulceraciones de las mucosas gástrica y duodenal.
En estos casos hay melena, perforación gástrica o
duodenal con peritonitis secundaria y, a veces, di­
seminación por vía hemática de la infección.
Debe recordarse que la mucosa digestiva es una
importante puerta de entrada de las candidiasis
sistémicas por el mecanismo de traslocación in­
testinal, que es el pasaje de elementos levaduri-
formes, a través de la mucosa intacta, hacia los
vasos linfáticos y sanguíneos.
El diagnóstico de certeza de la candidiasis di­
gestiva sólo se obtiene mediante el estudio histo-
patológico de biopsias endoscópicas que demues­
tren la invasión de los tejidos por las seudohifas
del hongo.
Candidiasis peritoneal
Esta afección puede ser consecuencia de la
colonización de un catéter persistente utilizado
para la diálisis peritoneal intermitente ambula­
toria o de una perforación gastrointestinal debi­
do a úlceras, diverticulitis, cirugía o tumores ma­
lignos del aparato digestivo. Los síntomas habi­
tuales son fiebre prolongada con dolor y defensa
abdominal. El líquido del dializado peritoneal es
turbio y contiene más de 100 células/mL. Esta
afección permanece localizada, salvo que el pa­
ciente esté inmunocomprometido.
Candidiasis pulmonar
Puede ser la consecuencia de la diseminación
hemática de las levaduras o de su progresión cana-
lícular por el árbol traqueobronquial a partir de
la orofaringe. Sus manifestaciones, tanto clíni­
cas como radiológicas, son inespecífícas y simu­
lan ser procesos bronconeumónicos difusos. Tam­
bién se observan neumonías aspirativas en neo­
natos de bajo peso y en pacientes terminales. El
diagnóstico de esta localización es particularmen­
te difícil, dado que el hallazgo de C andida en las
secreciones bronquiales es inespecífico y los he-
mocultivos con frecuencia son negativos. La com­
probación h istop atológica de seudohifas de
C andida en el parénquima pulmonar es la única
evidencia irrefutable, pero en los enfermos neu-
tropénicos la realización de biopsias pulmonares
es dificultosa por el peligro de hemorragias.
Se observa colonización bronquial por Candida
en pacientes con bronquiectasias, com o también
en niños y jóvenes con mucoviscidosis.
Candidiasis urinaria
Los hongos del género C andida ocasionan en­
fermedades muy variables en el aparato urinario.
En pacientes tratados con antibacterianos o so­
metidos a operaciones genitourinarias, como tam­
bién en aquellos que reciben altas dosis de cor-
ticosteroides, puede haber candiduria transitoria
y asintomática. Favorece su aparición la diabe­

tes, el uso de sondas vesicales por períodos pro­
longados, la hipertrofia prosiática, los tratamien­
tos con antibióticos, las exploraciones endos-
cópicas, las malformaciones de las vías urinarias,
la vejiga neurogénica y la irradiación de la pel­
vis por cáncer de cuello uterino. La cistitis por
Candida es más frecuente en la mujer que en el
hombre.
La candidiasis renal se manifiesta como un cua­
dro de pielonefritis y puede producirse tanto por
diseminación hemática de la infección (candide-
mia) como por vía canalicular ascendente. En este
último caso las malformaciones de las vías uri­
narias y la colocación de catéteres persistentes
desempeñan un papel importante en su aparición.
Cabe señalar también que el 80% de las candi­
diasis diseminadas, así como los pacientes con
candidemias transitorias, pueden presentar loca­
lizaciones renales. Los síntomas observados son
fiebre, dolor lumbar, puñopercusión dolorosa,
dolor en los puntos ureterales, orinas turbias y
hematuria. Los estudios por imágenes suelen
poner en evidencia estrecheces de las vías urina­
rias, necrosis de las papilas, bolas fúngicas y di­
latación de las pelvis renales.
La candiduria no constituye, por sí sola, un
buen elemento de sospecha de candidiasis dise­
minada. Sin embargo, su hallazgo en pacientes
inmunocomprometidos siempre debiera tenerse
en cuenta. Los mayores problemas en las candi­
diasis urinarias se relacionan con la determina­
ción de la zona afectada, infección baja o alta, ya
que esta última con frecuencia es consecuencia
de una candidemia. Ayudan a sospechar la infec­
ción alta la obtención de cultivos positivos a par­
tir de punciones suprapúbicas, la existencia de
un sedimento urinario patológico con cilindros
granulosos, cilindros hialinos, leucocitos y hema­
tíes, junto a seudohifas de Candida", la prueba de
inmunodifusión positiva con antígeno citoplas-
mático de C. albicans, en especial la conversión
de negativa a positiva de esta reacción en pacien­
tes con antecedentes de inmunocompromiso, y
el desarrollo de hemocultivos positivos.
Candidiasis del endocardio
Los hongos del género C andida son agentes
causales de endocarditis infecciosas sobre vál­
vulas previamente dañadas. Esta localización se
C apítulo 67 - Candidiasis □ 559
observa en pacientes con endocarditis bacteriana
previa tratados con antibacterianos en dosis altas
durante períodos prolongados. Se produce con
mayor frecuencia com o complicación de la en­
docarditis por Staphylococcus o Entevococcus.
Otras causas que la favorecen son las válvulas
protésicas, los catéteres cardíacos y la adicción a
drogas por vía intravenosa. En este último caso
las endocarditis se sitúan en general en las cavi­
dades derechas.
El cuadro clínico es similar al de otras endo­
carditis infecciosas: fiebre prolongada, soplo car­
díaco, anemia, insuficiencia cardíaca, espleno-
m egalia y fenóm enos em bólicos, además de
tromboembolismo pulmonar, cuando están afec­
tadas las válvulas derechas. La ecocardiografía
bidimensional muestra vegetaciones endocár-
dicas de gran tamaño. Clínicamente el diagnósti­
co puede sospecharse por los antecedentes del
paciente, la falta de respuesta a los antibióticos y
la gravedad de las embolias que afectan a arte­
rias medianas y grandes. La positividad de la re­
acción de inmunodifusión, así como el desarro­
llo de C andida en los hemocultivos ayudan a in­
crementar la sospecha. Por lo general se aísla C.
parapsilosis y C. tropicalis.
El pronóstico de la endocarditis se relaciona
con los émbolos. Cuando éstos afectan arterias
medianas o grandes determinan la muerte de)
paciente. Por esta razón, las endocarditis de las
cavidades izquierdas tienen una indicación qui­
rúrgica indiscutida.
Candidiasis diseminadas
Candidiasis congénita neonatal
La candidiasis congénita se origina en la infec­
ción preparto del endometrio y puede ser causa de
aborto. El recién nacido presenta una erupción
eritematovesiculosa generalizada. Este proceso es
casi siempre superficial y de evolución benigna.
La candidiasis diseminada aguda de los neona*
tos de bajo peso y los pretérmino determina fie­
bre que no responde a los antibióticos. En gene­
ral son niños que están en incubadora, con trata­
mientos intensivos, canalizaciones venosas y ali­
mentación parenteral. Es común la aparición de
meningoencefalitis con LCR claro. Compromete
también las vías urinarias, en las que produce he­
maturia, piuría y obstrucción ureteral por bola
570 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
fiingica. La artritis purulenta se observa con me­
nor frecuencia.
Los hemocuUivos son casi siempre positivos,
al igual que los cultivos de LCR, de punción arti­
cular y de orina.
Candidemias en pacientes no neutropénicos
En los últimos años se han observado, con
mucha frecuencia, enfermos en los cuales hay
pasaje de Candida a la circulación sanguínea, con
aparición de focos secundarios o sin ellos. Cuan­
do las personas afectadas no son neutropénicas,
esta candidemia tiene un curso leve y autolimi-
tado. Las causas que favorecen su presentación
son el uso de catéteres venosos, la cirugía abdo­
minal, en especial sobre el aparato digestivo, y
ia adicción a la heroína marrón por vía intrave­
nosa. Clínicamente se caracteriza por un episo­
dio febril inicial, que llega a los 39®C o 40°C y
dura alrededor de 48 horas. Luego hay un perío­
do de latencia, de alrededor de 2 semanas, segui­
do por la aparición de focos metastáticos. Éstos
dan origen a osteofoliculitis o nódulos cutáneos
en las zonas pilosas del cuerpo, condritis en los
cartílagos costales, osteom ielitis de costillas o
vértebras, y endoftalmitis. Las lesiones intraocu-
lares suelen situarse cerca de la mácula y produ­
cen visión borrosa. En el examen de fondo de
ojo se observan exudados algodonosos en la co-
riorretina o en el vitreo.
En estas candidemias los hemocultivos son po­
sitivos en una baja proporción de casos, debido a
su carácter transitorio. Proporcionan buen rendi­
miento para el diagnóstico las biopsias cutáneas con
estudio histopatológico y los cultivos, la punción
de los abscesos y la aspiración del humor vitreo.
Candidiasis diseminada aguda
Se observa en enfermos con hospitalizaciones
prolongadas que presentan abundante coloniza­
ción por Candida en el tracto digestivo, con caté­
teres venosos, en tratamientos prolongados con
antibacterianos, corticosteroides o fármacos cito-
tóxicos, en neutropénicos o en el posoperatorio
de la cirugía abdominal. La nutrición parenteral,
tas hcmopatías malignas y los tumores sólidos
también son causas predisponentes de importan­
cia. La candidiasis diseminada aguda es particu­
larmente frecuente en los pacientes con leucemia
mieloide aguda sometidos a tratamiento especí­
fico y con neutropenia. En estos casos los pa­
cientes con procesos febriles que no respondan a
5 días de tratamiento con antibióticos deben re­
cibir anfotericina B en forma empírica.
Las manifestaciones clínicas más comunes de
la candidiasis diseminada son fiebre, mialgias,
hipotensión arterial, arritmias cardíacas, deterioro
del estado general, alteraciones del estado de con­
ciencia y aparición de nódulos cutáneos. En las
formas fulminantes hay un cuadro de coagulación
intravascular diseminada y shock endotóxico.
El diagnóstico de certeza es dificultoso por el
bajo rendimiento de los hemocultivos. Pese a las
mejoras introducidas en esta técnica de diagnós­
tico, con los sistemas de lisis-centrifugación y la
incorporación de métodos de lectura radiomé-
tricos o fotocromáticos, sólo en el 50% de los
casos los hemocultivos son positivos. La búsque­
da de antígenos de Candida en suero o en orina,
por medio de técnicas de ELISA, RIA o agluti­
nación de partículas de látex con anticuerpos
monoclonales, da también resultados inconstan­
tes. Sin embargo, su sensibilidad aumenta si se
repite en 2 o 3 muestras. La comprobación de
metabolitos de C andida en los líquidos orgáni­
cos como el D-arabinitol o la mañosa carecen de
especificidad. Debido a la evolución aguda de
este proceso y al tipo de enfermos a los cuales
afecta, por lo común inmunocomprometidos gra­
ves, la prueba de inmunodifusión en busca de
anticuerpos específicos es poco útil.
Dado las importantes dificultades de diagnós­
tico de esta forma clínica, se adopta en general la
conducta de tratar con antifúngicos sistém icos a
todo paciente con factores de riesgo y cuadro clí­
nico compatible, que presente colonización por
C andida en dos o más lugares no contiguos.
Candidiasis diseminada crónica
También se la conoce com o candidiasis hepa-
toesplénica y afecta a pacientes con anteceden­
tes de leucemia aguda y neutropenia prolongada.
Casi todos tienen colocado un catéter central para
la administración de la quimioterapia. El proce­
so se hace evidente al aumentar los recuentos
leucocitarios próximos al nivel normal.
El cuadro clínico se caracteriza por fiebre pro­
longada, ictericia, hepatoesplenomegalia, eleva­

ción de la fosfatasa alcalina, cilindruria, piuría,
iTiicrohemaiuria, y ap arició n de im ág en es hipoe-
coicas en el hígado, el bazo y los riñones. Estas
dltimas corresponden a abscesos múltiples, que
también pueden ponerse en evidencia mediante
!a tomografía computarizada de abdomen. La
mayor parte de las veces estos enfermos son tra­
tados en forma empírica debido a la im posibili­
dad de obtener cultivos de C andida o estudios
histopatológicos confirmatorios a través de la
punción biopsia hepática. La punción dirigida
mediante ecografía o tomografía ha mejorado
algo el rendimiento de estos estudios.
Además de los expuestos, se han descripto ca­
sos localizados de candidiasis osteoarticular por
infiltraciones intraarticulares con corticosteroi-
des, endoftalmitis postraumáticas o posquirúr-
gicas, colecistitis, prostatitis, etcétera.
DIAGNÓSTICO
Los materiales útiles para el diagnóstico de las
candidiasis son escamas, uñas, pelos, biopsias de
piel, punción de abscesos cerrados, biopsias de
órganos profundos, LCR, líquido pleural o peri-
loneal, lavado broncoalveolar, hemocultivos y
estudios serológicos. El examen microscópico
directo puede llevarse a cabo en fresco, colocan­
do el material entre un portaobjetos y un cubre­
objetos, con una gota de hidróxido de potasio al
10% o blanco calcoflúor. Estas preparaciones se
observan con objetivo de 400 aumentos. Cuando
se usa el blanco calcoflúor es necesario emplear
el microscopio de fluorescencia. También se exa­
minan extendidos teñidos con los métodos de
Gram o Giemsa, así como preparaciones histopa-
tológicas procesadas por las técnicas de PAS y
Grocott. En todas estas preparaciones, en casos
positivos se observan elementos levaduriformes
y seudohifas. Estas estructuras son grampositivas,
toman bien la coloración de Giemsa, se tiñen de
rojo con PAS y de marrón oscuro con Grocott.
La observación de levaduras y seudohifas en
los materiales obtenidos (por punción de un abs­
ceso cerrado, de líquido pleural o peritoneal sin
drenajes previos, en LCR o en una biopsia de te­
jido) tiene un valor indiscutido para el diagnósti­
co de candidiasis profunda. La comprobación de
estos mismos elementos en los especímenes de
Capítulo 67 ‘ Candidiasis □ 571
escamas, uñas y exudados mucosos es un fuerte
argumento a favor de candidiasis superficial, en
especial si coexiste con un cuadro clínico com ­
patible. La presencia de elementos levadurifor­
mes sin seudohifas coincide habitualmente con
colonización sin infección, salvo que la especie
aislada luego sea identificada com o C. glahrata
o C ./am aro.
La observación de levaduras y seudohifas en
secreciones bronquiales o esputo no permite diag­
nosticar candidiasis pulmonar. Igual hallazgo en
orina (obtenida en la forma adecuada) es un dato
a favor de la infección urinaria, pero sin estable­
cer su altura.
Estos microorganismos se cultivan con facili­
dad en medios habituales, como el agar-glucosado
o agar-miel de Sabouraud, a los que se adicionan
antibióticos, y se incuban a 37®C. Para los hemo­
cultivos en la actualidad se prefiere el método de
lisis-cemrifugación con saponina, que permite la
siembra directa en medios sólidos y esto hace más
rápida su lectura. La obtención de cultivos posi­
tivos tiene valor diagnóstico cuando los materia­
les examinados fueron obtenidos de líquidos o
biopsias procedentes de sitios normalmente es­
tériles, com o líquido pleural, peritoneal o articu­
lar, abscesos cerrados, LCR. sangre y humor vi­
treo. Tienen poco valor diagnóstico los cultivos
p o sitiv o s de esp uto, secrecio n es broncoas-
piradas, materia fecal, orina y líquidos de drena­
jes quirúrgicos. La presencia de cultivos positi­
vos con exámenes microscópicos directos nega­
tivos carece de todo interés cuando los especí­
menes son escamas, uñas o exudados de mucosas.
La importancia diagnóstica de los procedimien­
tos serológicos es un asunto muy debatido. En
general puede afirmarse que si se buscan anti­
cuerpos específicos de tipo IgG, mediante reac­
ciones de inmunodifusión en gel de agar o con-
trainmunoelectroforesis con un antígeno citoplas-
mático de C. alhicans, en especial si éste es de
tubos germinativos, se obtendrá la máxima espe­
cificidad. Esta prueba da resultado positivo en
toda persona que sufra candidemia y sea inmuno-
competente. Sin embargo, esta candidemia pue­
de ser transitoria, sin focos secundarios y a ve­
ces sin repercusión sobre el estado general del
paciente. La reacción es negativa en los inmuno-
com prom etidos graves, en particular en los
572 □ Cuarta parte - Infecciones micóllcas y por algas
neutropénicos y durante las fases iniciales de la
candidiasis sistémica. En consecuencia, su valor
para el reconocimiento de las formas disemina­
das agudas es limitado.
La búsqueda de antígenos circulantes se reali­
za por medio de técnicas inmunológicas« como
la aglutinación de partículas de látex sensibiliza­
das con suero anticándida de conejo, o por ELISA
o RIA utilizando anticuerpos monoclonales. Tam­
bién es posible detectar fracciones químicas de
estos antígenos en los líquidos orgánicos, por
medio de la cromatografía gas-líquido de alta
resolución; ésta permite comprobar la presencia
de mañosa y D-arabinitol.
Las antigenemias en las candidiasis sistémicas
son fugaces; la sensibilidad de estas pruebas au­
menta con la repetición de las reacciones y con
la concentración de las muestras, en particular
las de orina.
La más utilizada de todas las pruebas es la aglu­
tinación de partículas de látex, pero su sensibili­
dad y especificidad son controversiales.
El diagnóstico de las candidiasis diseminadas
agudas, en particular en enfermos neutropénicos,
es siempre difícil.
La clasificación de las especies aisladas se rea­
liza de acuerdo con las técnicas ya explicadas en
Etiología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de las veces las candidiasis dise­
minadas o viscerales pueden confundirse con in­
fecciones bacterianas. También pueden imitar a
otras causas de fiebre de origen desconocido. La
candidiasis esofágica presenta síntomas semejan­
tes a los producidos por infecciones herpéticas y
por las aftas; igual sucede con la candidiasis
bucofaríngea. Las formas mucocutáneas cróni­
cas, pese a exhibir un cuadro clínico muy carac­
terístico, pueden confundirse con dermatoficias
hiperqueratósicas en inmunocomprometidos.
PRONÓSTICO
Es extremadamente variable. Depende de la
forma clínica y del estado inmunitario del pacien­
te. Las formas diseminadas agudas en enfermos
neutropénicos suelen ser las más graves; las
candidemias por catéter tienen habitualmente
muy buena evolución.
TRATAMIENTO
La anfotericina B está indicada en el tratamien­
to de las formas diseminadas agudas, en particu­
lar cuando se trata de enfermos inmunocompro­
metidos o neutropénicos. Se emplea en dosis de
0,7 a 0,8 mg/kg/día, diluida en 500 mL de solu- ■
ción de dextrosa al 5%, que se administrarán por ■
vía intravenosa en 4 a 6 horas. Si este tratamiento ’
falla o no es tolerado, puede recurrirse a la anfo-
tericina B liposómica, que es mejor tolerada y per­
mite administrar dosis de hasta 4 o 5 mg/kg/día.
Recordar que este tratamiento sólo se emplea en
forma excepcional debido a su elevado costo.
Los compuestos azólicos son utilizados en el
tratamiento de las candidiasis digestivas, de las
infecciones urinarias, en las candidemias transi­
torias, asociadas con catéter o drogadicción en
enfermos no neutropénicos, y en la candidia­
sis mucocutánea crónica. En esta última se pre­
fiere el ketoconazol, por su eficacia y bajo pre­
cio. En las restantes se utiliza habitualmente el
fluconazol, que se administra en dosis de 600 a
1.200 mg/día en las formas clínicas más graves,
como la candidiasis diseminada crónica y las in­
fecciones urinarias altas, a razón de 400 mg/día
en las fungemias e infecciones urinarias bajas, y
de 200 mg/día en las afecciones del aparato di­
gestivo. Debe recordarse que el efecto de los
azólicos sobre C andida es fungistático y por este
motivo el tratamiento debe prolongarse por se­
manas o meses.
Como ya se señaló, en las endocarditis de vál­
vulas izquierdas está indicado el reemplazo qui­
rúrgico.
Recientemente se han incorporado dos nuevas
drogas antifúngicas al arsenal terapéutico utili­
zado en candidiasis sistémicas, el acetato de cas-
pofungina y el voriconazol. La primera es una
equinocandina que inhibe la síntesis del (3 1-3
glucano y es fungicida. Sólo puede aplicarse por
vía venosa en dosis de 50 a 70 mg/día. Resultó
eficaz en todas las formas clínicas de candidiasis
invasora y tiene muy buena tolerancia. El vori­
conazol es un compuesto triazólico vecino del
fluconazol, con mayor potencia antifúngica y
 /ij
C apítulo 67 - Candidiasis □ 573
(V

espectro de acción. Está indicado en las candi­
diasis debidas a especies menos susceptibles al
fluconazol {Candida glabraía y C andida krusei).
Puede administrarse por vía intravenosa u oral,
[as dosis varían de 3 a 6 mg/kg/cada 12 horas.
PROFILAXIS
No hay, en realidad, medidas profilácticas es­
peciales. Éstas son, fundamentalmente, el buen
manejo de la terapéutica antimicrobiana, evitar
indicaciones innecesarias, así como el empleo de
antibióticos de espectro excesivamente amplio,
la moderación de la terapia inmunosupresora, la
rotación adecuada de las canalizaciones venosas, (Ci
la buena higiene de éstas y el control de las
candidiasis digestivas o cutáneas.
En los receptores de trasplantes hepáticos o ((
alogénicos de médula ósea se aconseja el uso de
fluconazol o itraconazol en solución, por vía oral, «
a fm de reducir la alta incidencia de candidiasis
U,
sistémicas. Algunas instituciones adoptan igual
conducta con los pacientes que sufren leucemias
durante los lapsos de neutropenia provocados por
(t,
los tratamientos antiblásticos y en aquellos que (t.
van a permanecer en terapia intensiva por más
de tres días después de una intervención quirúr­ ((
gica abdominal.
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Consultar al final del capítulo Generalidades de micología médica.
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 Histoplasmosis
Ricardo Negroni
DEFINICION
La histoplasmosis es una infección micótica
común en el hombre y en varias especies anima­
les. Es producida por un hongo dimorfo, geófilo,
llamado H istoplasm a capsulatum. Este micromi-
ceto tiene dos variedades: H. capsulatum var
capsulatum, con elementos levaduriformes pe­
queños en los tejidos, y fí. capsulatum var duboi-
sii, con grandes levaduras dentro de células g i­
gantes. La primera variedad causa la histoplas­
mosis clásica, que es la única que se produce en
América latina, en tanto que la segunda es res­
ponsable de la histoplasmosis africana. La infec­
ción por H. capsulatum var capsulatum se pro­
duce por inhalación de microconidias de la fase
micélica del hongo. Por lo general es leve y se
cura en forma espontánea. A partir de su puerta
de entrada respiratoria es capaz de producir una
gran variedad de manifestaciones clínicas, debi­
do a la diseminación hemática precoz que se pro­
duce durante la primoinfección, las que están en
relación con la cantidad de esporas inhaladas y
con el estado inmunitario del hospedero.
ETIOLOGÍA
H. capsulatum se presenta en los tejidos parasi-
tados en forma de levaduras ovales, de 2 a 4 |im
de diámetro, con una pared celular que no se tiñe
con los colorantes de anilina como el Giemsa y
aparece con un típico halo claro; se tiñe de rojo
con el PAS y de marrón oscuro con la metenamina
de plata de Grocott. Posee un solo núcleo y for­
ma un brote, y por lo general se ubica dentro de
macrófagos o células gigantes en granulomas epi-
telioides.
En diversos medios de cultivo, como agar glu-
cosado, agar papa-glucosado y lactrimel, incu­
bado a 28®C forma colonias vellosas de color
blanco o canela, constituidas por un micelio fino,
ramificado, tabicado, hialino, con macroconidias
verrugosas de 8 a 10 |im, esféricas, y microco­
nidias lisas de 3 a 4 |im. Por copulación heterotá-
lica forma gimnotecios esféricos de 100 fim de
diámetro, con ascos globulosos que contienen 8
ascosporas elípticas. La fase sexual recibe el nom­
bre de A jellom yces capsulatus.
El hábitat de este hongo es la tierra, en espe­
cial en regiones de clima subtropical o templado
y húmedo. Los sitios abonados con excrementos
de aves de corral, pájaros o murciélagos son pun­
tos de gran desarrollo de H. capsulatum en su
fase saprobia micélica, en la que infecta a través
de sus microconidias.
EPIDEMIOLOGÍA
La histoplasmosis es una micosis de distribu­
ción geográfica universal. Presenta, sin embar­
go, un neto predominio en el continente ameri­
cano y en el africano.
Las zonas de mayor endemicidad se sitúan en
el centro-este de los EE.UU. a lo largo de los
valles de los ríos M ississippi, Missouri, Ohio, en
la Serra do Mar en Brasil y en la cuenca del Río
576 □ Cuarta parte - Infecciones micólicas y por algas
de la Plata en el cono sur de América. En la Repú­
blica Argentina su distribución es amplia y abarca
tanto áreas rurales como grandes ciudades.
La mayor parte de las infecciones son asinto-
máticas o se presentan como cuadros respirato­
rios agudos, que se curan en forma espontánea.
El diagnóstico retrospectivo se hace por la positi­
vidad de la prueba cutánea con histoplasmina
(antígeno de la fase m icélica de H . capsulatum ).
En la Argentina, entre el 20% y el 40% de la po­
blación adulta sana presenta intradermorrea-
cciones positivas con este antígeno.
Las formas clínicas progresivas de histoplas-
mosis, que no tienden a la curación espontánea,
se originan en defectos de la arquitectura pulmo-
nar> o en alteraciones de la capacidad fagocitaria
y lítica de los macrófagos. Diversas situaciones
normales o patológicas actúan com o causas pre­
disponentes: el sexo masculino (relación 29:1),
la edad superior a los 50 años, el tabaquismo cró­
nico, el alcoholism o, el empleo de corticoste-
roides, los fármacos inmunosupresores, los linfo-
mas, los trasplantes de órganos y, en época más
reciente, la infección por HIV. Esta última ha
ocasionado un notable incremento de la histo-
plasmosis diseminada en las áreas endémicas.
Diversas especies animales se infectan, al igual
que el hombre, al inhalarlas microconidias proce­
dentes de la fase micélica, que vive en la tierra. Es
más frecuente en los perros, en los roedores do­
mésticos y silvestres, y en los murciélagos. La his-
toplasmosis no se transmite de hombre a hombre,
ni de los animales al hombre en condiciones ha­
bituales.
PATOGENIA
Las microconidias de la fase m icélica de H.
capsulatum son inhaladas y penetran hasta los
alvéolos pulmonares; allí son captadas por los
macrófagos y en su interior se transforman en ele­
mentos levaduriformes brotantes. Éstos se pro­
pagan por contigüidad y por vía linfática, hasta
provocar una diseminación hemática precoz en
los primeros 10 días consecutivos al contacto
infectante. Esta fungemia por lo común es asin-
tomática y lleva a H. capsulatum a parasitar los
órganos ricos en sistema monociticohistiocitario.
En las fases iniciales de la infección la respuesta
inflamatoria, que es poco eficaz, está constituida
por neutrófilos y macrófagos no activados. Des­
pués de la tercera semana se instala la inmuni>
dad adquirida mediada por células. Los linfocitos
T sensibilizados producen citocinas de tipoT hl,
que agregan a los macrófagos y los activan do­
tándolos de capacidad lítica sobre las levaduras
de H. capsulatum. Se constituyen así granulomas
epitelioides, con una zona central de necrosis
caseosa y una cápsula externa de fibras colágenas,
que con el tiempo tienden a calcificarse. Esto
causa la muerte de gran cantidad de hongos pa­
rásitos y la autolimitación de la infección.
Ya han sido señaladas las causas que pueden ori­
ginar el fracaso de este proceso defensivo en los
pacientes con formas progresivas de histoplasmosis.
ANATOMIA PATOLÓGICA
H. capsulatum produce, como respuestas tisu-
lares, inflamación, necrosis y reparación. La in­
flamación consiste en infiltrados de polimorfonu-
cleares neutrófilos, hiperplasia histiocitaria y for­
mación de granulomas epitelioides con células
gigantes. La necrosis es de tipo caseoso y la re­
paración se hace por fibrosis colágena con fuerte
tendencia a la calcificación. El cuadro histopa-
tológico está íntimamente ligado al grado de efi­
cacia de las defensas del hospedero. En las for­
mas poco defensivas predominan la necrosis, los
infiltrados de neutrófilos y la hiperplasia histioci­
taria simple. Los elementos levaduriformes son
numerosos y se encuentran tanto dentro de las cé­
lulas como fuera de ellas. Los pacientes con me­
jores defensas exhiben granulomas epitelioides
compactos, con fibrosis periférica y escasos ele­
mentos levaduriformes intracelulares. Para la me­
jor identificación de los hongos parásitos se re­
quiere el empleo de las tinciones de PAS y Grocott,
así como la observación microscópica con l.OOO
aumentos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se consideran las siguientes formas clínicas de
histoplasmosis;
• Infección asintomática.
• Primoinfección pulmonar aguda.

r
• Histoplasmosis pulmonar crónica excavada.
• Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda.
• Histoplasmosis diseminada crónica.
• Enfermedad mediada por mecanismos inmu-
nitarios.
Infección asintomátlca
Es la forma más frecuente. Sólo es detectable
por el resultado positivo de la prueba cutánea con
histoplasmina y la de algunas pruebas serológicas.
Con el tiempo, un tercio de los infectados puede
presentar focos de calcificación en los pulmones,
¡os ganglios linfáticos y el bazo.
Primoinfección pulmonar aguda
Se presenta como un cuadro seudogripal o seu-
doneumónico, cuya gravedad depende del núme*
ro de microconidias inhaladas. Los primeros sín­
tomas aparecen una o dos semanas después de la
infección y se caracterizan por fiebre, escalofríos,
cefalea, astenia, mialgias, tos y dolor torácico.
Algunos enfermos presentan eritema nudoso o
multiforme y artralgias. Las radiografías de tó-
rax muestran infiltrados pulmonares difusos o no-
dulares, habitualmente bilaterales, y adenopatías
biliares y mediastínicas. La remisión del cuadro
se produce entre las 3 y las 6 semanas de evolu­
ción; meses después, en los pulmones, ios gan­
glios linfáticos y el bazo pueden aparecer nódulos
fíbróticos con tendencia a la calcificación.
Histoplasmosis pulmonar crónica excavada
Se observa en pacientes del sexo masculino de
más de 50 años, fumadores y de raza blanca. Sus
manifestaciones son idénticas a las de la tuber­
culosis avanzada y las más frecuentes son tos,
expectoración mucopurulenta, hemoptisis, pérdi­
da de peso, astenia, anorexia, febrícula y disnea
de esfuerzo. La radiografía de tórax muestra in­
filtrados heterogéneos en ambos vértices pulmo­
nares, acompañados por cavidades y fibrosis.
Además se observa engrosamiento de los casque­
tes pleurales, ascenso de los hilids pulmonares y
aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas por
enfisema hulloso. La evolución es crónica, a lo
largo de meses o años, no tiende a la involución
espontánea y sin tratamiento conduce a la muer­
te por caquexia o insuficiencia cardioirespiratoría
en el 80% de los casos.
C apítulo 68 - H istoplasm osis □ 577
Histoplasmosis diseminada aguda
o subaguda
Se la observa en la primera infancia y en pa­
cientes con alteraciones inmunitarias graves, co­
mo las producidas por linfomas o sida. Origina
fiebre en picos, pérdida de peso, astenia, anorexia,
anemia, hepatoesplenomegalia, infiltrados pul­
monares micronodulillares similares a los de la
tuberculosis miliar, lesiones cutáneas múltiples
de tipo acneiforme, papuloulceradas, purpúricas
o papulovesiculosas, y, con menor frecuencia,
diarrea, meningoencefalitis con compromiso de
los pares craneanos y LCR claro. Las lesiones
osteoarticulares son de aparición excepcional. Sin
tratamiento conduce a la muerte por disemina­
ción en pocos meses.
Histoplasmosis diseminada crónica
Es más frecuente en hombres de más de 40
años, alcohólicos, fumadores, enfermos en trata­
miento con corticosteroides, o con diabetes tipo
II o tumores sólidos. Las manifestaciones más
comunes son úlceras de bordes nítidos y fondo
granuloso situadas en las mucosas yugal, nasal,
faríngea o laríngea. Con menor frecuencia se lo­
calizan en el estómago o el intestino. Las mani­
festaciones de tipo general son menos marcadas
que en la forma clínica anterior, hay una pérdida
de peso discreta, febrícula, y hepatomegalia o
esplenomegalia poco llamativas. El compromiso
de las glándulas suprarrenales con la producción
de un síndrome de Addison típico aparece en for­
ma esporádica. También se observan casos de
meningitis crónica con LCR claro y tendencia a
la hidrocefalia. La endocarditis por este hongo
es muy rara. La radiología pulmonar muestra le­
siones intersticiales reticulonodulillares o infil­
trados parahiliares con adenopatías hiiiomedias-
tínicas. La evolución dura años, pero sin trata­
miento con frecuencia es fatal.
Enfermedad mediada por mecanismos
inmunítarios
Incluye afecciones de progresión lenta, ocasio­
nadas por la liberación reiterada de antígenos de
H. capsulatum desde focos de parasitismo quies-
cente. Comprende las lesiones numulares de cre­
cimiento lento ubicadas en los pulmones (histo-
plasmomas), la fibrosis mediastínica y el síndro­
578 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
me ocular, presuntamente vinculado con la histo-
plasmosis. Los histoplasmomas son asintomá-
ticos y pueden confundirse con los tumores be­
nignos y malignos del pulmón. La fibrosis me-
diastínica puede determinar la compresión extrín­
seca de la vena cava superior y del esófago.
El síndrome ocular es una coriorretinitis cróni­
ca que ocasiona desprendimiento de retina, he­
morragias y cicatrices blanco-amarilientas. Se la
observa en mujeres entre los 30 y 50 años con
mayor frecuencia que en varones y predomina
en portadores del antígeno de histocompatibilidad
MLA B7. Las pruebas cutáneas con histoplasmi-
na son positivas, pero las reacciones serológicas
son negativas o denotan títulos bajos; en la reti­
na, H. capsulatum no ha sido hallado ni cultiva­
do. Sin tratamiento produce ceguera en la mitad
de los casos.
DIAGNÓSTICO
Los materiales útiles para el diagnóstico pue­
den ser esputo, secreciones broncoaspiradas,
biopsias de piel, mucosas, ganglios linfáticos, as­
piración o biopsia de médula ósea, sangre peri­
férica heparinizada o anticoagulada y orina. Los
materiales deben enviarse al laboratorio lo antes
posible, refrigerados y en recipientes estériles.
Las biopsias deben seccionarse en dos partes, una
ac coloca en un recipiente estéril con solución
salina isotónica y la otra en solución al 10% de
formol en buffer de pH 7,2 para histopatología.
El examen microscópico de los materiales no fi­
jados en formol se lleva a cabo en extendidos fi­
nos teñidos con Giemsa y con lente de inmersión
(1.000 x). Esta tinción también puede emplearse
para examinar la capa de glóbulos blancos en una
muestra de sangre heparinizada y centrifugada.
En las formas diseminadas agudas los resultados
suelen ser positivos. Para el estudio de los cortes
histopatológicos se prefiere la tinción de Grocott
con metenamina de plata.
A los cultivos en medios de Sabouraud con glu­
cosa o miel, agar-papa glucosado y agar-sangre,
se agregan antibióticos y se los incuba a 28®C y
37®C. Para los cultivos de materiales muy conta­
minados, como las secreciones bronquiales o el
esputo, se prefiere el agar-extracto de levadura
sin glucosa, con el agregado de hidróxido de
am onio para descontam inar la muestra. La
incubación se hace a 28®C.
Los hemocultivos se realizan con la técnica de
lisis-centrifugación, utilizando sangre venosa
anticoagulada con polianetolsulfonato de sodio
al 0,4% y solución de saponina al 5%. Dan resul­
tados positivos en más del 80% de las histoplas-
mosis asociadas con la enfermedad por HIV.
Pruebas inmunológicas
La reacción cutánea con histoplasmina al I/l 00
se torna positiva 7 a 10 días después del contacto
infectante y permanece como tal durante años;
por lo tanto, una respuesta positiva indica infec­
ción presente o pasada. Esta prueba da resultado
negativo en las formas progresivas graves, lo que
pone en evidencia la falla de la inmunidad celu­
lar. La reacción cutánea puede hacer que las prue­
bas serológicas den resultado positivo, lo que hace
más difícil su interpretación; por lo tanto, no es
aconsejable repetirlas.
Las pruebas de inmunodifusión en gel de agar,
de contrainmunoelectroforesis y de fijación de
complemento, con histoplasmina o con antígenos
de la fase levaduriforme de H. capsulafum , 2 a 6
semanas después de la infección dan resultado
positivo. La inmunodifusión con histoplasmina
es la reacción serológica más específica; la apa­
rición de la banda H significa histoplasmosis ac­
tiva, en tanto que la banda M puede aparecer
como consecuencia de una infección pasada o de
haberse efectuado intradermorreacciones. La
contrainmunoelectroforesis es algo más sensible
e igualmente específica. La reacción de fijación
de complemento puede cuantificar el tenor de
anticuerpos séricos; el título de estos últimos se
relaciona con la gravedad de la enfermedad y
suele descender cuando el tratamiento específi­
co produce la mejoría clínica. Esta prueba care­
ce de especificidad y da reacciones cruzadas con
P. hrasiliensisy C. im m itis y B. derm aíitidis. Las
reacciones serológicas son negativas en el 70%
de los casos asociados con enfermedad por el
HIV, pese a su gravedad. Los estudios de labora­
torio de rutina suelen mostrar aceleración de la
eritrosedimentación, anemia, neutropenia, hipoal-
buminemia e hipergammaglobulinemia en las
formas graves de histoplasmosis.

diagnóstico d ifer en c ia l
Las primoinfecciones sintomáticas se aseme­
jan a las neumonías virales o por micoplasma;
las formas pulmonares crónicas son idénticas a
la tuberculosis fibrocaseosa. La histoplasmosis
diseminada aguda puede confundirse con tuber­
culosis miliar, linfomas y leishmaniosis visceral.
La histoplasmosis diseminada crónica remeda la
tuberculosis, la leishmaniosis cutaneomucosa, los
epiteliomas, la paracoccidioidomicosis, la leuco-
plasia y el liquen rojo plano de la mucosa bucal.
Los nódulos calcificados deben diferenciarse de
los producidos por la tuberculosis» la coccidioi-
domicosis, la silicosis y la brucelosis. Como ya
fue señalado, los histoplasmomas se asemejan a
tumores y la fibrosis mediastínica es similar a la
ocasionada por la tuberculosis.
TRATAMIENTO
Las formas pulmonares agudas sólo requieren tra­
tamiento sintomático. Sin embargo, las primoin­
fecciones graves pueden requerir el uso de corti-
costeroides para controlar la insuficiencia respira­
toria y éstos deben asociarse al empleo de anfo-
tericina B intravenosa en dosis de 0,7 mg/kg/día
para controlar la infección. En la histoplasmosis
pulmonar crónica y en la diseminada crónica, el
itraconazol, 100 o 200 mg/día durante 6 meses
es el tratamiento de elección. La anfotericina B
se considera de segunda elección en estos casos,
debido a su mayor toxicidad y a la necesidad de
internar al paciente para administrarla por vía
intravenosa. La dosis media es de 0,7 mg/kg/día
Bibliografía
i Consultar a! final del capítulo Generalidades de micología médica.
C apitulo 68 • H istoplasm osis G 579
y la dosis total, de 35 a 40 mg/kg.
Las formas diseminadas agudas asociadas con
la enfermedad por HIV también pueden tratarse
con itraconazol, a razón de 400 mg/día hasta la
remisión clínica, tras la cual se continúa con 100
mg/día, como profilaxis secundaria, hasta que se
comprueben dos recuentos de células T CD4+ de
más de I50/).tL, separadas por tres meses de in­
tervalo, en los pacientes que reciben TARGA (du­
rante por lo menos un año). La anfotericina B se
reserva para los casos más graves y para pacien­
tes con alteraciones digestivas, como vómitos o
diarrea, que dificultan la absorción del itracona­
zol, también para quienes requieran tratamiento
antituberculoso simultáneo o para los casos con
compromiso meningoencefálico.
Es necesario el tratamiento quirúrgico de algu­
nas cavidades pulmonares, del histoplasmoma, de
la fibrosis o la adenopatía mediastínica compre­
siva, y de la estenosis laríngea o traqueal. Antes y
después de los actos quirúrgicos se requiere un tra­
tamiento antifúngico eficaz.
PROFILAXIS
Hay que evitar la penetración en cuevas o gru­
tas habitadas por murciélagos, la remoción de tie­
rra en sitios contaminados con heces de aves de
corral o pájaros y no llevar a cabo el trabajo de
laboratorio con cultivos de fase micélica sin una
protección respiratoria adecuada. Las personas
que reciben tratamientos con corticosteroides o
antiblásticos no deben concurrir a esos lugares.
Para descontaminar el suelo se emplean aerosoles
de formol al 3%.
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Paracoccidioidomicosis
Ricardo Negroni
DEFINICIÓN
Es una m icosis sistém ica, granulomatosa y
supurativa, producida por un hongo dimorfo lla­
mado Paracoccidioides brasUiensis. Se manifies­
ta como una enfermedad subaguda, que compro­
mete gravemente el sistema m onocítico-histio-
citario en niños y jóvenes de menos de 30 años,
o como una afección crónica en adultos de sexo
masculino, con lesiones mucosas, pulmonares, gan-
glionares, suprarrenales u otras localizaciones.
Su distribución geográfica se limita a América
latina, desde el sur de M éxico hasta el norte de la
República Argentina y el Uruguay.
ETIOLOGÍA
P. brasUiensis se presenta en los tejidos como
células esféricas de pared gruesa y refringcntc.
Mide 15 a 40 }im de diámetro y está rodeado por
blastoconidias. La imagen típica de rueda de ti­
món, con la célula madre rodeada por brotes, sólo
se observa en las afecciones graves. Es frecuente
comprobar células con un solo brote o cadenas
cortas de 3 o 4 elementos. Es fácil de observar en
preparaciones en fresco, entre portaobjetos y
cubreobjetos, con una gota de solución fisiológi­
ca o potasa al 10%. En los cortes histopatológicos
toma un color rojo con PAS y marrón oscuro con
la metenamina de plata de Grocott.
En los cultivos a 28®C en medios no enriqueci­
dos, como el agar glucosado de Sabouraud, pro­
duce colonias vellosas blanquecinas, con micelio
T
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69 a
i
filamentoso ramificado, hialino y tabicado. La
fructificación escasa está constituida por artroco-
nidias y aleurioconidias. En agar-sangre a 37"C
origina colonias pastosas, plegadas y de color
crema, cuyo examen microscópico permite reco­
nocer elementos levaduriformes semejantes a los
hallados en los tejidos.
EPIDEMIOLOGÍA
La paracoccidioidomicosis es endémica de las
áreas tropicales y subtropicales húmedas de Amé­
rica latina, desde el sur de M éxico hasta el para­
lelo 34® de latitud Sur, en la Argentina y el Uru­
guay. Las regiones que constituyen su hábitat
poseen abundantes cursos de agua dulce y suelos
ricos en sustancias orgánicas, de pH ácido y flo ­
ra autóctona exuberante. La enfermedad es más
frecuente en Brasil, Colombia, Venezuela, Argen­
tina, Paraguay y Perú. Los casos clínicos son más
comunes entre los trabajadores rurales, en espe­
cial los varones de 35 a 65 años.
P. brasUiensis ha sido aislado del suelo en muy
pocas oportunidades y no se sabe mucho de su
hábitat, aunque se sospecha que vive a la vera de
cursos de agua. Los elementos infecciosos son
las conidias de la fase micélica, que penetran por
vía inhalatoria. La infección a través de la piel o
las mucosas también es posible, pero tal vez m e­
nos frecuente.
La transmisión de hombre a hombre no se ha
comprobado y es una m icosis excepcional en
otras especies animales.
%
582 Q Cuarta parte • Infecciones micóticas y por algas
PATOGENIA
Las conidias de la fase micélica de P. brasi-
liensis son inhaladas y llegan a los alvéolos pul­
monares; allí son fagocitadas por los macrófagos,
en cuyo interior se transforman en elem entos
levaduriformes que se reproducen por brote y se
propagan, primero por contigüidad y luego por
vía linfática. Producen de esta forma un com ple­
jo primario con neumonía, linfangitis, y adeno-
patías biliares e intertraqueobronquiales. Luego
el hongo se disemina por vía hemática, lo que
origina una fungemia, asintomática y transitoria,
que coloniza todas las estructuras en las que abun­
da el tejido linfático. Hacia la tercera semana se
instala la inmunidad específica mediada por cé­
lulas, lo que se evidencia por el viraje de la prue­
ba cutánea de paracoccidioidina, la activación de
los macrófagos, que adquieren capacidad para
lisar P. brasiliensis, y la formación de granulomas
epitelioides altamente defensivos que circuns­
criben las lesiones y originan la cura clínica de la
mayoría de las infecciones. Después de este epi­
sodio inicial pueden quedar focos latentes, tanto
pulmonares como extrapulmonares, que se reac­
tivan cuando se produce un déficit de los meca­
nismos defensivos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La paracoccidioidomicosis da origen a una res­
puesta inflamatoria caracterizada por la produc­
ción de granulomas mixtos. En éstos se diferen­
cia una parte central supurativa, una zona media
con células epitelioides y gigantes, y una perifé­
rica con linfocitos, plasmocitos y fibras coláge­
nas. También puede observarse necrosis caseosa,
en especial en los ganglios. Las infecciones de
curso agudo o subagudo se acompañan con una
supuración importante, con granulomas laxos y
gran riqueza de hongos. En las de curso crónico
se generan granulomas compactos con pocos hon­
gos, la supuración es escasa o nula, y la fibrosis
periférica se hace más notable.
Los elementos parasitarios de P. brasiliensis se
detectan con facilidad, tanto libres en las zonas
de la supuración o caseosis como dentro de las
células gigantes en los granulomas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se aceptan las siguientes formas de presenta­
ción de la paracoccidioidomicosis:
♦Infección asintomática.
•Infección pulmonar aguda.
•Forma subaguda, tipo juvenil.
•Forma crónica, tipo adulto.
Infección asintomática
Incluye a personas residentes en áreas endémi­
cas, sin manifestaciones clínicas y con reaccio­
nes positivas a la prueba cutánea de paracocci­
dioidina. Comprende entre el 6% y el 50% de los
habitantes de las zonas endémicas de paracocci­
dioidom icosis. Se han comprobado casos asinto-
máticos con granulomas pulmonares o en los
ganglios del hilio pulmonar. También se ha de­
mostrado un período de latencia muy prolonga­
do, de años de duración, entre la infección pri­
maria y la aparición de síntomas en las formas
crónicas tipo adulto.
Infección pulmonar aguda
Ha sido documentada en muy pocas oportuni­
dades. Sus síntomas son semejantes a los de una
neumonía aguda de la comunidad, una cortico-
pleuritis o un complejo primario similar a la pri-
moinfección tuberculosa. Su existencia es pues­
ta en duda por algunos autores. Evoluciona hacia
la remisión espontánea en lapsos muy variables.
Forma subaguda tipo juvenil
Se observa en niños y jóvenes de menos de 30
años, afecta a ambos sexos, produce un compro­
miso grave del estado general y su curso es sub­
agudo. Se considera que es la consecuencia de la
diseminación y progresión lesional de la infec­
ción primaria. Representa sólo el 3% de los ca­
sos sintomáticos en la mayor parte de las áreas
endémicas. Se caracteriza por empeoramiento del
estado general, fiebre, pérdida de peso, anemia,
leucocitosis con eosin ofilia y adenom egalias
múltiples de gran tamaño. Éstas primero son de
consistencia firm e, pero más tarde tienden a
reblandecerse, supurar, y fistulizarse o ulcerar­
se. Los ganglios afectados de los territorios su­
perficiales tienden a la fistulización y ulceración
r
C apítulo 69 - Paracoccidioidom icosis
de la piel vecina. Con frecuencia son atacados
los ganglios abdominales y retroperitoneales. El
bloqueo de los linfáticos abdominales suele ori­
ginar síndromes de malabsorción y ascitis quilosa.
Es común comprobar hepatoesplenomegalia, abs­
cesos subcutáneos fríos y osteomielitis con pro­
ducción de áreas de osteólisis en las metáfisis de
los huesos largos. En la radiografía los pulmones
suelen no mostrar lesiones, aunque es factible
encontrar P. brasiliensis en secreciones bronquia­
les y biopsias peribronquiales. Las lesiones
mucosas son excepcionales y las cutáneas adop­
tan la forma de pápulas acneiformes, papulopús-
tulas, pápulas ulceradas y escrofuloderma. Las
meningoencefalitis son raras, en ellas el LCR es
claro con pleocitosis linfocitana, hiperproteino-
rraquia y reacciones positivas para las globulinas.
P. brasiliensis puede hallarse en el pus de los
ganglios, en las lesiones cutáneas, en los absce­
sos y en el sedimento urinario; con frecuencia
los hemocultivos son positivos. Las reacciones
serológicas muestran un título elevado de anti­
cuerpos específicos y las pruebas cutáneas con
paracoccidioidina son negativas.
Forma crónica tipo adulto
Es más frecuente en hombres de más de 35
años. El 90% son trabajadores rurales o han des­
empeñado esas tareas en el pasado, la mayor parte
son alcohólicos crónicos, de bajo nivel socioeco­
nómico o con algún grado de desnutrición. El
estado general se afecta lentamente; se comprue­
ba fiebre o febrícula, pérdida de peso, astenia y
adenopatías múltiples, pequeñas y de consisten­
cia fírme. La afección puede aparentar ser unifo­
cal o multifocal. En el primer caso se observan
lesiones mucosas en la boca, la faringe, la larin­
ge o en la nariz; con menos frecuencia compro­
mete los pulmones en forma aislada. Las lesio­
nes bucales son úlceras poco profundas que asien­
tan sobre una base infiltrada, rojo-violácea, de
consistencia casi cartilaginosa; el fondo es granu­
loso y sangrante (estomatitis moriforme), los la­
bios se toman infiltrados y prominentes (labio
trombiforme) y el tabique nasal suele ulcerarse
en su parte inferior. Las lesiones laríngeas son
frecuentes y producen disfonía, odinofagia y a
veces disnea obstructiva. El estudio laringos-
cópico muestra infiltración difusa y úlceras de
□ 583
fondo granuloso y sangrante. Cuando están afec­
tados los pulmones, los pacientes refieren disnea
de esfuerzo, tos, expectoración mucopurulenta o
hemoptoica, y la radiografía muestra infiltrados
intersticiales, difusos, lineales o micronodulilla-
res. Por lo general estos últimos se sitúan en los
campos medios y se expanden en forma centrí­
fuga (en alas de mariposa).
Las lesiones cutáneas pueden situarse en cual­
quier parte, pero predominan en la cara, cerca de
los orificios naturales. Son nódulos rojo-violá-
ceos, de consistencia firme, que se ulceran y son
cubiertos por costras serohemáticas; la remoción
de éstas deja ver un fondo granuloso con punti­
llado hemorrágico. El fondo de las úlceras puede
tornarse vegetante, de aspecto verrugoso y a ve­
ces se forman placas por confluencia de varias
lesiones.
La paracoccidioidomicosis crónica multifocal
compromete, por lo general en forma simultánea,
los pulmones, las mucosas aerodigestivas supe­
riores, la piel y los ganglios linfáticos. Estos últi­
mos se reblandecen y supuran, en algunos casos
se ulceran hacia la piel, en forma similar al escro­
fuloderma tuberculoso. El compromiso de las
glándulas suprarrenales puede dar origen a una
enfermedad de Addison típica o, con mayor fre­
cuencia, a un hiposuprarrenalismo sólo descubier­
to mediante estudios de estimulación de la glán­
dula con ACTH. Otras manifestaciones, menos
comunes, son: meningoencefalitis crónica, gra­
nulomas abscedados de cerebro, meningomie-
lorradiculitis, osteoartritis crónica, úlceras gas­
trointestinales y lesiones del tracto genitourina­
rio. La muerte puede sobrevenir por insuficien­
cia respiratoria, caquexia o por infecciones inter-
currentes.
P. bra silien sis se halla con facilidad en las
biopsias de las lesiones focales, pero los hemo­
cultivos son habitualmente negativos. Las reac­
ciones serológicas muestran un título de anticuer­
pos específicos que es proporcional a la grave­
dad del caso; la prueba cutánea con paracocci­
dioidina suele ser positiva en los casos crónicos
unifocales con buen estado general y negativa en
los pacientes graves con lesiones múltiples.
584 ü Cuarta parte - Infecciones micólicas y por algas
DIAGNOSTICO
Los materiales dtiles para el diagnóstico son
esputo, secreciones broncoaspiradas, pus de ade-
nopatías o abscesos, biopsias de lesiones cutaneo-
mucosas o ganglionarés, y escarificaciones de
úlceras de piel o mucosas. El examen microscó­
pico directo es una pane muy importante del diag­
nóstico, dada la abundancia de hongos parásitos
en las lesiones. Éstos tienen un aspecto caracte­
rístico, en forma de levaduras esféricas de 15 a
30 mm de diámetro, con varios brotes que se unen
a la célula madre por un pedículo estrecho. En
los materiales no fijados este examen m icroscó­
pico se lleva a cabo en fresco, con una gota de
solución salina isotónica o KOH al 10% entre
portaobjetos y cubreobjetos, con 400 aumentos.
Los cultivos se siembran en agar glucosado o
agar-extracto de levadura, con el agregado de
cloranfenicol, estreptomicina y cicloheximida. Se
incuba a 28°C durante 3 o 4 semanas. También
se emplea agar-infusión de cerebro y corazón con
5% de sangre de oveja, que se incuba a 37®C du­
rante 2 semanas. El aislamiento del hongo en los
cultivos tiene una tasa de resultados fallidos re­
lativamente elevada, en particular cuando la
muestra es pequeña o está contaminada.
Se puede intentar la inoculación por vía intra-
testicular a un cobayo o un hámster, tanto con
cultivos com o con muestras clínicas en suspen­
sión en solución salina isotónica con antibióticos
antibacterianos. En 2 o 3 semanas se produce una
orquitis supurativa con numerosos elem entos
brotantes muy característicos.
El diagnóstico histopatológico es muy impor­
tante. Con el propósito de mejorar la observa­
ción del hongo, se recurre a tinciones especiales
con PAS o a la metenamina de plata de Grocott.
También se ha utilizado inmunofluorescencia di­
recta con un conjugado específico. Las pruebas
serológicas poseen alto valor diagnóstico, ya que
puede demostrarse la presencia de anticuerpos
específicos en el 90% de los pacientes con enfer­
medad activa. La inmunodifusión con un exoan-
tígeno de P. brasiiiensis es la reacción más espe­
cífica con sólo 0,5% de reacciones cruzadas con
sueros de histoplasm osis. La contrainmunoe-
lectroforesis en agarosa es igualmente específica
y algo más sensible. La prueba de fijación de com­
plemento produce reacciones serológicas cruza­
das con la histoplasmosis y la blastomicosis en
algo más del 25% de los casos, pero es la prueba
serológica más apta para la cuantificación de
anticuerpos. Los títulos son más elevados cuanto
más grave es la enfermedad y descienden meses
después de producida la mejoría clínica con el
tratamiento. La prueba cutánea con paracocci-
dioidina es positiva en los infectados por P.
brasiiiensis, tanto asintomáticos como portado­
res de enfermedad activa. La paracoccidioidina
interviene en reacciones cruzadas con la histo-
plasmina y la blastomicina, y la prueba se torna
negativa en los casos graves de paracoccidioi-
dom icosis. Su valor pronóstico ha sido demos­
trado, ya que cuando la reacción persiste negati­
va pese a la remisión clínica de la enfermedad, la
recaída se produce con mucha frecuencia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La infección pulmonar aguda aparenta ser una
neumonía o bronconeumonía de otro origen. La
forma subaguda tipo juvenil puede confundirse
con un linfoma o una tuberculosis diseminada.
La forma diseminada crónica del adulto remeda
la tuberculosis, la leishmaniosis cutaneomucosa,
la histoplasmosis, y los carcinomas de piel y mu­
cosas.
PRONÓSTICO
En la actualidad el pronóstico ha mejorado
mucho por la eficacia de ios compuestos azólicos.
Sólo la forma subaguda tipo juvenil continúa sien­
do una amenaza de vida importante con un futu­
ro incierto. En las demás formas clínicas la remi­
sión de los síntomas se obtiene con frecuencia y
el porcentaje de recaídas es menor que hace 15
años. Las peores secuelas de la paracoccidioi-
dom icosis se deben a la cicatrización fibrosa de
las lesiones pulmonares, traqueales y laríngeas.
Las primeras conducen a la insuficiencia car-
diorrespiratoria y las segundas a la estenosis de
las vías aéreas superiores, que puede determinar
la muerte por asfixia.
La crisis addisoniana es otra causa frecuente
de muerte. La coexistencia con tuberculosis acti­
va se produce en el 10% al 15% de los casos y

C apitulo 69 - Paracoccidioidom icosis
ensombrece el pronóstico al complicar los esque­
mas terapéuticos.
tratamiento
El iiraconazol, un compuesto triazólico de bue­
na absorción digestiva, es el fármaco de elección
en el tratamiento de esta micosis. Se administra
a razón de lOOmg/día durante 6 meses. Su efica­
cia es superior al 93% y el índice de recaídas,
menor del 1%. Los fracasos terapéuticos se dan
en pacientes con la forma subaguda tipo juvenil,
que presentan bloqueo de la absorción digestiva
por las adenopatías mesentéricas. Produce esca­
sos efectos colaterales, sólo es común la eleva­
ción asintomática de las enzimas hepáticas que
por lo general es transitoria.
El ketoconazol es también muy eficaz en esta
micosis sistémica. Se lo indica a razón de 400
mg/día durante los primeros 3 meses y luego 200
mg diarios hasta completar el año de tratamien­
to. Produce algo menos del 90% de remisiones
clínicas. Las recaídas se observan en el 10% de
los casos y los resultados fallidos se producen en
pacientes con hipoquilia o bloqueo de la absor­
ción digestiva por adenomegalias abdominales.
Los efectos colaterales son trastornos digestivos,
impotencia sexual masculina transitoria, y ele­
vación asintomática y pasajera de las enzimas
hepáticas.
Cuando coexisten paracoccidioidom icosis y
tuberculosis no se puede emplear itraconazol ni
B ibliografía------------------------------------------------------------
Consultar ai final del capítulo Generalidades de micología médica.
d
□ 585 a
a
ketoconazol, porque interactúan con la rifam-
picina y la isoniazida, lo que reduce el 80% de la i
biodisponibilidad de estos fármacos.
Las sulfamidas son fármacos fungistáticos para 4
P. hrasiliensis. En la actualidad se emplea cotri-
l
m oxazol, en dosis de I comprimido de la con­
centración fuerte SMX 800 mg/TMP 160 mg cada H
12 horas durante 2 años. Su empleo está justifi­
cado en pacientes con buen estado general y esca­ t
sas lesiones, con prueba cutánea de paracocci*
dioidina positiva y reacciones serológicas con tí­
tulos bajos, como tratamiento de mantenimiento
después de haber utilizado anfotericina B en los
casos de asociaciones con tuberculosis. La anfo­
tericina B es eficaz en la paracoccidioidomicosis,
aun en las formas clínicas más graves; sin embar­
go, genera mayor número de efectos colaterales y
su aplicación, que debe hacerse durante un tiem­
po limitado, no impide las recaídas postratamien-
lo. La dosis media es de 0,7 a 0,8 mg/kg/día, di­
luida en 500 mL de solución de dextrosa al 5%, y
se administra por vía intravenosa en 4 a 6 horas.
La dosis total por serie es de 1.500 mg. Después
deben indicarse sulfam idas para evitar las
recidivas. La indicación de la anfotericina B debe
circunscribirse a los casos de gravedad extrema
y a los pacientes con bloqueo de la absorción di­
gestiva.
PROFILAXIS
N o hay medidas eficaces hasta el presente.
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Coccidioidomicosis
Ricardo Negroni
DEFINICION
Es una micosis común al hombre y a varias es­
pecies de anim ales, producida por un hongo
dimorfo, geófilo, del género C occidioides. La
primoinfección por lo general se adquiere por vía
inhalatoria, es benigna y se cura en forma espon­
tánea. En una baja proporción de infectados la
micosis se torna progresiva, ya sea en el propio
parénquima pulmonar o en otros órganos,
ETIOLOGÍA
R ecien tem en te, los estu d io s de b io lo g ía
molecular, han permitido separar dos especies
dentro del género C occidioides. C. im m itis es el
agente productor de la coccidioidom icosis en el
estado de California (E.E.U.U) y C. posadasii es
el responsable de esta m icosis en las restantes
áreas endémicas, incluyendo a la Argentina. Am­
bas especies son morfológicamente idénticas y
se presentan en los tejidos infectados en forma
de esferas de 40 a 70 |im de diámetro, con una
pared celular de doble contorno, refringente, y
con gran cantidad de endosporas globulosas. En
los medios de cultivo habituales, como agar-miel,
agar papa glucosado y lactrimel produce colonias
vellosas, blancas o ligeramente pardas, con for­
mación de un micelio filamentoso, ramificado,
hialino y tabicado, y cadenas de artroconidias
pequeñas separadas por célu las vacías. Las
artroconidias tienen forma de barril y miden 4
mm de diámetro. La inoculación de estas esporas
70
a animales de laboratorio, como ratas, ratones y
cobayos, produce una enfermedad experimental
con formación de esferas. Estos también se pue­
den obtener in vitro en condiciones especiales
(cultivos agitados, ricos en proteínas, incubación
a 40°C y con una concentración de CO, del 5%).
EPIDEMIOLOGÍA
La coccidioidom icosis es endémica en zonas
áridas del continente americano. El área de ma­
yor importancia, por el número de personas in­
fectadas, se sitúa en el sudoeste de los Estados
Unidos y noroeste de M éxico. En esta región, en
más del 50% de la población adulta las pruebas
cutáneas de coccidioidina son positivas, lo cual
es un testim onio de una infección previa por
C occidioides. Otras áreas endémicas son el valle
de Comayagua, en Honduras; el Matagua, en
Guatemala; los estados de Lara, Falcón y Zulia,
en Venezuela; el noroeste del Paraguay; el no­
reste brasileño (estado de Piauí), y las zonas ári­
das de las provincias centrales y occidentales de
la República Argentina, desde Santiago del Este­
ro y Catamarca por el norte hasta Río Negro y
Neuquén por el sur.
Coccidioides vive como saprobio en suelos are­
nosos o arcillosos, en los que abundan sales, de
pH alcalino, en zonas con inviernos cortos y llu­
viosos, y veranos prolongados y secos. Los vien­
tos son por lo general fuertes y dispersan las
artroconidias de la fase micélica, que son los ele­
mentos infecciosos.
588 □ Cuarta parte - Infecciones micólicas y por algas
Las primoinfecciones son benignas, cursan en
forma asintomática o con un cuadro respiratorio
autolimitado. Las formas progresivas, pulmona­
res o diseminadas, se presentan con mayor frecuen­
cia en varones en la edad media de la vida. Son
más comunes en negros, filipinos y aborígenes
americanos que en las personas de raza blanca.
Las diversas causas de depresión de ia inmunidad
mediada por células favorecen su aparición y el
embarazo actúa como un factor predisponente.
Los perros y los roedores se infectan con e le ­
vada frecuencia. La coccidioidom icosis no se
transmite de hombre a hombre ni de los animales
al hombre.
PATOGENIA
Como ya se ha señalado, las artroconidias de
Coccidioides penetran por vía inhalatoria y se alo­
jan en los alvéolos pulmonares. A llí producen fo­
cos de neumonía aguda, seguidos por la propaga­
ción linfática del agente causal» con adenitis de
los ganglios biliares y mediastínicos. Dos o tres
semanas después de la infección comienza a ac­
tuar la inmunidad adquirida mediada por células.
Se produce entonces un cambio en la respuesta
inflamatoria, con la formación de granulomas epi-
telioides altamente defensivos que limitan la pro­
gresión de la infección y destruyen gran cantidad
de esferas. Por último se forman nódulos de con­
tenido caseoso, con una capa externa fibrosa o cal­
cificada, en los cuales hay esferas muertas o vivas
y latentes. En este estado la reacción intradérmica
de coccidioidina vira de negativa a positiva.
La coccidioidomicosis progresiva se produce
como consecuencia de fallas de la inmunidad me­
diada por células o por la existencia de afecciones
pulmonares previas que dificultan la cicatrización
definitiva de los focos de neumonía iniciales. Las
causas más frecuentes de fallas de la inmunidad son
las vinculadas con la raza (negros, filipinos y aborí­
genes americanos) y el sexo, así como el empleo de
fármacos inmunosupresores, corticosteroides, anti-
blásticos y la presencia de enfermedad por HIV.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La coccidioidom icosis produce granulomas
epitelioides con células gigantes que muestran
áreas de supuración o caseosis. En los casos cró­
nicos esos granulomas se hacen compactos, pre­
sentan un manto externo de células mononu-
cleares, con abundancia de linfocitos T CD4+ y,
aun más externamente, una fibrosis colágena. En
los procesos agudos predomina la necrosis y la
supuración. La m orfología de las esferas de
C occidioides también es variable; en la enferme­
dad de evolución lenta forma esferas de 40 a
60 |im de diámetro sin endosporas, en tanto que
en las formas diseminadas agudas produce esfe­
ras grandes, de 80 }im o más de diámetro, con
abundantes endosporas muy pequeñas en su in­
terior. Las formas parasitarias de C. immitis se
tiñen de rojo con el PAS y de marrón oscuro con
la técnica de Grocott.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se acepta la siguiente clasificación de las ma­
nifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis:
• Primoinfección pulmonar asintomática o sub-
clínica.
• Primoinfección sintomática.
• Neumopatía persistente.
• Secuelas de la primoinfección pulmonar.
• Coccidioidom icosis pulmonar crónica exca­
vada.
• Coccidioidom icosis diseminada subaguda.
• Coccidioidom icosis diseminada crónica.
La prim oinfección asintom ática es la más fre­
cuente, comprobada en más del 60% de los in­
fectados.
Las formas de prim oinfección sintom ática son
cuadros respiratorios de gravedad variable, con
manifestaciones semejantes a las de una gripe o
una neumonía de la comunidad. Dos rasgos dis­
tintivos son el dolor torácico intenso y la eosino-
filia sanguínea. En las personas de raza blanca
suelen observarse alteraciones clínicas, vincula­
das con la hipersensibilidad a ios antígenos del
hongo, com o derrame pleural serofibrinoso, eri­
tema nudoso, eritema polimorfo y poliartropatía
inflamatoria no supurativa {reumatismo d el de­
s ie r to ). Los procesos pulm onares primarios
involucionan en forma espontánea en 3 a 6 se­
manas.

Se denomina neum opaiía persistente a la que
perdura más de 6 semanas. Son infiltrados focales
0 reliculonodulillares en personas con anteceden­
tes de alcoholismo, tabaquismo o infección por
HIV. La persistencia de la fiebre, la eosinofilia y
la aceleración de la eritrosedimentación indican
progresión lesional y tendencia a la diseminación.
Como consecuencia de los focos de neumonía
primaria quedan secuelas broncopulm onares di­
versas, com o bronquiectasias, cavidades quísti-
cas, nódulos solitarios (coccidioidom as) y focos
de calcificación pulmonar. Las cavidades quís-
licas son únicas, de paredes finas, sin infiltrados
pericavitarios. producen hemoptisis y a veces tie­
nen cierto nivel líquido. Los coccidioidomas son
asintomáticos, presentan imágenes numulares de
1 o varios centímetros de diámetro y crecimiento
muy lento.
La coccidioidom icosis pulm onar crónica exca­
vada se presenta en adultos del sexo masculino
de más de 40 años y con afecciones pulmonares
previas, en especial enfermedad pulmonar obs­
tructiva crónica (EPOC). Su cuadro es idéntico
al de la tuberculosis avanzada del adulto; evolu­
ciona durante años y puede ocasionar la muerte
en una elevada proporción de casos por insufi­
ciencia respiratoria o caquexia. Los síntomas más
frecuentes son astenia, anorexia, pérdida de peso,
tos, expectoración purulenta y hemoptisis. Las
imágenes radiológicas son infiltrados pulmonares
heterogéneos, biapicales y excavados.
La coccidioidomicosis diseminada subaguda se
observa en pacientes con alteraciones graves de la
inmunidad, como los portadores de linfomas tra­
tados con fármacos antiblásiicos, los receptores de
trasplante de órganos con tratamiento inmunosu-
presor y los afectados por enfermedad por HIV.
Son preponderantes los síntomas generales co­
rrespondientes a un cuadro infeccioso grave: fie­
bre prolongada, pérdida de peso, anemia, hepa-
toesplenomegalia, imágenes pulmonares reticulo-
nodulillares, cefalea, hipersomnia y manifesta­
ciones de cuadro meningoencefalítico solapado.
Los exámenes de laboratorio muestran acelera­
ción de la eritrosedimentación, leucocitosis con
eosinofilia y anemia. El LCR es claro, con hiper-
proteinorraquia, pleocitosis linfocitaria leve,
menor de 300 células/mL, hipoclorurorraquia y
reacciones positivas para las globulinas. En los
C apítulo 70 * C occidioidom icosis □ 589
casos más avanzados el cuadro meníngeo se hace
más evidente con la aparición de alteraciones de
la conciencia, convulsiones, rigidez de nuca y pa­
rálisis de alguno de los pares craneanos. Esta lo­
calización es de muy mal pronóstico, por su es­
casa respuesta a los tratamientos y la tendencia
marcada a producir hidrocefalia interna.
Las fo rm a s disem inadas crónicas se asocian
con mayor frecuencia con compromiso cutáneo,
ganglionar, óseo y del sistema nervioso central.
Las lesiones cutáneas son nódulos ulcerados con
fondo vegetante, que tienden a crecer en forma
excéntrica. Los ganglios sufren habitualmente un
proceso de reblandecimiento supurativo o ca­
seoso, que conduce a la fistulización y ulceración
hacia la piel vecina, lo que origina un cuadro se­
mejante al escrofuloderma tuberculoso. Las le­
siones óseas son focos de osteom ielitis crónica
de localizaciones diversas; son dolorosos y deter­
minan la tumefacción de las partes blandas veci­
nas así com o la impotencia funcional de la re­
gión afectada. En los casos más avanzados hay
hallazgos radiológicos de osteólisis, periostitis hi­
pertrófica, colecciones purulentas en los tejidos
blandos y, por último, fistulización hacia la piel.
El compromiso del sistema nervioso se mani­
fiesta con una meningoencefalitis crónica, en la
que el LCR es claro, y hay predisposición mar­
cada a la hidrocefalia y la demencia.
DIAGNÓSTICO
Los materiales útiles para el diagnóstico pue­
den ser esputo, secreciones broncoaspiradas, pus
de abscesos fríos o adenopatías, biopsias de di­
versas lesiones, LCR y, con menor frecuencia,
hemocultivos. Para estos últimos se prefieren una
o varias muestras de 10 mL de sangre venosa
heparinizada, que se procesan por las técnicas de
lisis-centrifugación. El LCR tiene características
semejantes al de la meningitis tuberculosa, pero
la prueba de fijación de complemento, cuando se
emplea coccidioidina como antígeno, permite el
diagnóstico de certeza. En los materiales restan­
tes, toda muestra no fijada en formol se examina
en fresco, entre portaobjetos y cubreobjetos, con
una gota de solución salina isotónica o hidróxido
de potasio al 10%. En este tipo de preparación
pueden observarse las esferas típicas.
II

(•
590 □ Ciiaría parte • Infecciones micóticas y por algas
4f

If [.Qs cultivos se llevan a cabo en agarglucosado
o agai'-micl de Sabouraud o en agar extracto de
U levadura y glucosa, con el agregado de estrepto­
micina y cloranfenicol a razón de 100 jig/mL y
H cicloheximida en proporción de 500 ng/mL. La
incubación se realiza tanto a 28®C como a 37°C y
Ct
en una semana se hacen visibles las colonias. Las
<• ailroconidias típicas se tornan evidentes entre los
15 días y las 3 semanas.
Cf Los ratones, los cobayos, las ratas y los háms-
tcrs son sensibles a la inoculación de estas artro-
M coiiidias, por lo que las coccidioidom icosis ex­
t t
perimentales que se producen en ellos permiten
la identificación del cultivo.
(• Las pruebas serológicas más utilizadas son la
inmunodifusión, la contrainmunoelectroforesis y
(• In fijación de complemento. Como en la histoplas-
mosis, estas pruebas se tornan positivas en los
M
casos de enfermedad progresiva y los títulos de
t» la fijación de complemento son proporcionales a
la gravedad del proceso. Después del tratamien­
m to el tenor de anticuerpos baja hasta que las reac­
ciones serológicas se hacen negativas.
m La intradermorreacción con coccidioidina tie­
ne valor diagnóstico de infección presente o pa­
o sada, y en las formas progresivas graves suele
a lomarse negativa.
Rn las formas diseminadas subagudas, en pa­
n cientes inmunocomprometidos, por técnica de
inmunoblot se han detectado antígenos de C.
í» immitis en suero y orina.
m
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
n ción artificial de los suelos y la pavimentación
La coccidioidomicosis imita todas las manifes­
t t taciones pulmonares y exirapulmonares de la tu­
berculosis. El diagnóstico diferencial, por lo tan­
to, debe realizarse con la tuberculosis, las mico­
sis sistémicas y las enfermedades proliferativas
malignas.
TRATAMIENTO
Se han utilizado anfotericina B, ketoconazol,
itraconazol y fluconazol. Con todos ellos se han
obtenido resultados discordantes, buenos o ma­
los; puede aseverarse que no existe un tratamiento
de elección. En general para el tratamiento de las
formas clínicas más leves se emplean los com­
puestos triazólicos itraconazol o fluconazol. Las
dosis son de 400 mg/día y se administran por vía
oral durante un año como mínimo.
La anfotericina B está indicada en quienes pre­
sentan compromiso neurológico o formas clínicas
más graves. La dosis media es de 0,8 mg/kg/día y
la dosis total por serie de tratamiento suele supe­
rar los 2 g.
La cirugía puede ser necesaria para remover
nódulos pulmonares solitarios o cavernas pulmo­
nares con hemoptisis frecuentes, y para colocar
válvulas de derivación ventriculares en los casos
de hidrocefalia.
PROFILAXIS
Los pacientes inmunocomprometidos deben
evitar las visitas a zonas endémicas, así como la
realización de ciertas actividades com o excava­
ciones y juegos de béisbol. Las obras de irriga­
reducen la frecuencia de infección. Está en estu­
dio la preparación de una vacuna.

m
«I Bibliografía - ........
m Consultar al final del capítulo Generalidades de micologfa médica.

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 Criptococosis
Ricardo Negroni
DEFINICIÓN
La criptococosis es una micosis sistémica, pro­
ducida por levaduras capsuladas del género
Crypíococcus neoform ans. La fuente de infec­
ción es exógena y la puerta de entrada pulmonar.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas,
desde la colonización pulmonar asintomática
hasta la disminución de la infección a cualquier
parte del organismo, pero la meningoencefalitis
es la principal localización de este patógeno por
su alta mortalidad.
ETIOLOGÍA
El género C iyptococciis reconoce dos especies
patógenas, C. neoform ans y C. gatíii, el primero
es un hongo de distribución geográfica univer­
sa!, con amplio hábitat en la naturaleza, en espe­
cial heces y nidos do palomas, cortezas de árbo­
les, excrementos de otras aves etc.; en tanto que
C. gaftíi predomina en áreas tropicales y subtro­
picales y su principal fuente de infección son las
hojas, cortezas y frutos de los árboles. Mientras
C. neoform ans presenta dos variedades, C. neo-
form ans var. grubii y C. neoform ans var. neofor­
mans que corresponden a los serotipos A y D res­
pectivamente. El serotipo A es el responsable de
la mayoría de los casos de criptococosis disem i­
nada asociados con el sida en América del Sur,
en tanto que el serotipo B predomina en algunas
zonas de Europa, en especial en el área medite­
rránea. La especie C. gatiii corresponde a los
serotipos B y C. Tanto las especies como las va­
riedades de Crypíococcus presentan las mismas
características morfológicas y culturales en los
medios de cultivo no selectivos.
C iyptococcus neoform ans se presenta en los
tejidos como un hongo unicelular, esférico, con
una pared de doble contorno y un solo brote. Suele
estar rodeado por una cápsula cuyo espesor a ve­
ces supera al diámetro de la levadura. Precisa­
mente esta cápsula, su elemento distintivo de ma­
yor importancia, se puede poner en evidencia por
distintos procedimientos. En las preparaciones en
fresco se recurre al montaje en tinta china dilui­
da o a la observación con microscopio de con­
traste de fase. En los extendidos, la coloración
de Giemsa tiñe parcialmente la cápsula y en los
corles histopatoiógicos ésta toma color rojo con
mucicarmín, o azul con Alcian blue.
El microorganismo se desarrolla con facilidad
en medios de cultivo habituales, como el agar
glucosado o agar-miel de Sabouraud. Al cabo de
3 o 4 días de incubación, tanto a 28®C como a
37®C, se observa el desarrollo de colonias lisas,
de aspecto mucoso, inicialmente blancas y luego
de color pardo claro. El examen microscópico de
estas colonias revela la presencia de elementos
levaduriformes brotantes, similares a los obser­
vados en los tejidos, pero con cápsula más fma.
Los cultivos en agar-sangre o agar-chocolate, in­
cubados a 37®C y en atmósfera con 10% de CO,,
incrementan el desarrollo de la cápsula.
En forma excepcional, las cepas aisladas del
hombre o de los animales son capaces de produ­
592 ü Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
cir filamentos in vitro. Cuando esto sucede, las
hifas presentan las típicas anastomosis en gan>
cho, propias de la clase Basidiom ycotina. En el
extremo distal de algunos de estos filamentos se
observan dilataciones en forma de maza, de las
cuales salen cuatro esporas globulosas y muy pe­
queñas. La germinación continua de estas basi-
diosporas da origen a la formación de cadenas
cortas. Esta morfología es típica de Filobasidiella
neoformanSy fase teleomorfa de C. neoformans var
neoformans. Con menos frecuencia se observan
cadenas de basidiosporas elípticas que correspon­
den a F. bacillispora teleomorfa de C. gattii.
Cryptococcus neoformans presenta 4 serotipos,
designados A, B, C y D. El A y el D corresponden
a la variedad neoformans y el B y el C a la variedad
gattii. Recientemente al serotipo A se lo ha desig­
nado como C. neoformans var grubii. En la Ar­
gentina la mayor parte de los casos asociados con
el sida son producidos por esta última variedad.
Esta especie debe diferenciarse de otros inte­
grantes del género C ryptococcus así com o de
otras levaduras capsuladas, lo que se obtiene por
pruebas bioquím icas. C. neoform ans produce
hidrólisis de la urea en 4 horas, no asimila el nitra­
to de potasio ni la lactosa, no produce fermenta­
ción de hidratos de carbono, utiliza el inositol y
la creatinina, produce melanina en presencia de
ácido cafeico y otros sustratos, y se desarrolla a
37®C. La variedad gattii es reconocida por su ca­
pacidad de asimilar la D-prolina como única fuen­
te de nitrógeno.
EPIDEMIOLOGÍA
La criptococosis es una micosis de distribución
geográfica universal, aunque la frecuencia de
casos clínicos es mayor en Africa y América. La
variedad neoform ans y grubii de C. neoform ans
viven en excrementos y nidos de palomas. Estos
sustratos constituyen su hábitat ideal, por su alto
contenido en creatinina y nitrógeno, y su con­
centración salina adecuada. En ellos se han en­
contrado formas viables de este hongo durante
más de dos años. La luz solar destruye estos
microorganismos. En su hábitat natura! las leva­
duras no poseen cápsula y su diámetro sólo al­
canza 1 o 2 )im, lo que facilita su pasaje a través
de los bronquios más pequeños.
La variedad gattii de C. neoform ans sólo ha
sid o r ec o n o c id a en z o n a s tro p ica les o
subtropicales de Australia, África, Asia, sur de
California y América del Sur. Su hábitat está re­
lacionado con árboles del género Eucaliptus, en
cuya corteza y frutos se encuentra, así como en
la tierra vecina a estos árboles.
La criptococosis ha sido descripta como una
enfermedad espontánea en varias especies de ani­
males, com o perros, gatos, bovinos, equinos y
leopardos. N o se ha comprobado la transmisión
interhumana ni de los animales al hombre.
La mayor parte de las infecciones producidas
por C. neoform ans comprometen las vías respi-
ratorias, son benignas y autolimitadas. La pro­
porción exacta de población que ha sufrido este
tipo de infección no se conoce bien, debido a que
no hay un antígeno útil para pruebas cutáneas de
hipersensibilidad retardada. En la autopsia de per­
sonas con otras causas de muerte se ha compro­
bado la presencia de granulomas subpleurales con
C. neoform ans.
Las formas progresivas de criptococosis pueden
estar ligadas o no a factores favorables que alte­
ren los mecanismos defensivos. Desde el adve­
nimiento de la pandemia de sida, el 90% de los
casos diagnosticados de criptococosis están aso­
ciados con la infección por HIV. Otras causas que
la favorecen son el embarazo, los trasplantes de
órganos, los linfomas tratados con fármacos cito-
tóxicos, los tratamientos con altas dosis de corti-
costeroides, como los utilizados en el lupus eri-
tematoso sistém ico, o el pénfigo. Los casos en
los que no se identifican causas predisponentes
evidentes son más frecuentes en el sexo masculi­
no y después de los 40 años. Por lo tanto, la crip­
tococosis tiene, desde el punto de vista epidemio­
lógico, un comportamiento intermedio entre las
m icosis sistém icas endémicas y las sistémicas
oportunistas.
PATOGENIA
Por lo general la penetración de C. neoformans
se produce por vía inhalatoria, llega al alvéolo
pulmonar y allí comienza a reproducirse e inva­
dir. El desarrollo de la cápsula le permite evadir
la primera barrera defensiva, que son los neutró-
filos. Luego acuden al foco los linfocitos; entre

éstos, los NK {natural killer) que son capaces de
destruir un buen número de hongos por mecanis­
mos no fagociiarios. Los macrófagos sólo son ca­
paces de fagocitar y lisar C. neoform ans cuando
han sido activados por los linfocitos T CD4+. Hay
que destacar que la cápsula, rica en glucuroxido-
mananos, deprime la actividad de las células
CD4+ (helper) y exalta la función de las células
citotóxicas CD8+. De esta forma un exceso de
aniígeno capsular impide la producción de una
fagocitosis eficaz, así como la formación de gra­
nulomas epitelioides compactos que focalizan la
infección. La activación de los macrófagos se
produce a través de las citocinas, en particular el
interferón gamma y la interleucina 2. En las for­
mas diseminadas, la presencia dcl polisacárido
capsular origina la formación de complejos in­
munes, así com o la activación del complemento
por la vía alternativa, lo que incrementa la de­
presión de la inmunidad mediada por células.
De esta forma se originan dos tipos de criptoco­
cosis: una leve, en sujetos con funcionamiento
adecuado de la inmunidad celular, y otra grave,
cuando este mecanismo defensivo falla. La pri­
mera se circunscribe al pulmón, es muy frecuen­
te y se cura en forma espontánea. La segunda se
origina en el pulmón, pero puede invadir los gan­
glios linfáticos del hilio pulmonar, los iniertra-
queobronquiales y, por último, diseminarse por
vía hemática a cualquier órgano. Se destaca la
frecuencia con que ataca el sistema nervioso cen­
tral, debido, probablemente, a la composición quí­
mica del cerebro y a la incapacidad de este tejido
de generar una respuesta inflamatoria eficaz.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En los huéspedes inmunocompetentes, C. ne 0 ‘
form ans produce una reacción inflamatoria proli-
ferativa, con formación de granulomas epitelioi­
des compactos, con células gigantes y un manto
periférico de células linfocitarias. En este granu­
loma no se observan supuración ni caseosis; es
común comprobarlo en todos los órganos, salvo
el cerebro. Cuando se cronifica desarrolla un manto
de fíbrosis colágena que no tiende a la calcifica­
ción.
En todos los órganos de los pacientes inmuno-
comprometidos y en el tejido nervioso, aun de
C apítulo 71 - C riptococosis Q 593
hospederos normales, la reacción inflamatoria es
menos productiva o está totalmente ausente. Se
producen así lesiones seudoquísticas completa­
mente ocupadas por levaduras capsuladas, las que
se encuentran rodeadas por unos pocos macró­
fagos y células linfocitarias.
El reconocimiento de C. neoform ans en los te­
jidos se realiza mediante las técnicas de mucicar-
mín de Mayer o de Alcian blue, que destacan la
cápsula.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La criptococosis puede presentarse como una
enfermedad pulmonar crónica, com o una afec­
ción extrapulmonar unifocal con manifestacio­
nes cutáneas o neurológicas, o como un proceso
diseminado.
La criptococosis pulmonar raras veces se ma­
nifiesta com o un proceso agudo. En este caso
adopta el aspecto de una neumopatía aguda co­
munitaria. La única posibilidad de distinguirla es
su falta de respuesta a los antibióticos antibacte­
rianos, así com o su curso, un tanto más prolon­
gado.
Las formas crónicas generan síntomas que si­
mulan ser los de una tuberculosis o un cáncer de
pulmón: pérdida de peso, fiebre prolongada, ano-
rexia, astenia, los, expectoración mucosa y he­
moptisis. Con menos frecuencia aparecen disnea
y dolor pleural. En la radiografía suelen encon­
trarse infiltrados localizados, parahiliares, unila­
terales, no excavados y densos, de aspecto sem e­
jante al cáncer broncopulmonar. También se ob­
servan imágenes densas, esféricas, llamadas crip-
tococomas, y derrames pleurales unilaterales. En
la punción de estos últimos se extrae un líquido
mucoso, de color achocolatado, muy rico en le­
vaduras capsuladas.
El diagnóstico de criptococosis pulmonar debe
confirmarse por biopsia, ya que el hallazgo de C.
neoform ans en las secreciones bronquiales no es
prueba diagnóstica valedera.
La criptococosis del SNC puede manifestarse
por una meningoencefalitis de evolución subagu-
da o crónica que predomina en la base del cerebro,
como una masa ocupante en el encéfalo o como
una meningomielorradiculitis. La meningoence­
falitis es de comienzo insidioso, con cefalea, modi­
594 O Cuarta parle - Infecciones inicóticas y por algas
ficaciones del carácter, hipcrlermia leve, astenia y
somnolencia. Más tarde pueden aparecer proble­
mas visuales (visión borrosa o diplopía), convul­
siones. vómitos y por último se instala un síndro­
me meníngeo, a veces incompleto. Es frecuente
observar parálisis de los pares craneanos, en es­
pecial del VI par, edema de papila y coroiditis.
El LCR es transparente e incoloro, con hiper-
proteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis,
con predominio linfocitario. Cabe destacar que
raras veces se cuentan más de 200 células/mL.
El examen microscópico directo con tinta china
del sedimento del LCR es positivo en la mitad de
los casos. Los cultivos de este material dan como
resultado el desarrollo de C. neoform ans en más
del 90% de ios pacientes. La búsqueda del antí-
geno capsular en el sobrenadante del LCR, me­
diante la aglutinación de partículas de látex, es
positiva en más del 95% de los casos.
Si el paciente presenta convulsiones o alguna
parálisis focal, es aconsejable la realización de una
tomografía computarizada de! encéfalo o una re­
sonancia magnética, a fm de descartar la presen­
cia de masas ocupantes. En los casos que se acom­
pañan con un cuadro franco de hipertensión endo-
craneana este estudio debe ser previo a la punción
lumbar, para evitar el enclavamiento bulbar.
Los criptococomas encefálicos, que se producen
en sólo el 5% o 10% de los casos, determinan la
aparición de un síndrome de hipertensión endo-
craneana (cefalea, vómitos, edema de papila), jun­
to a manifestaciones focales variables. Predominan
los ubicados en la fosa posterior, que causan sín­
drome cerebeloso.
El examen de fondo de ojo pone en evidencia el
papiledema o la presencia de una coriorretinitis
difusa o granulomatosa.
La evolución de la meningoencefalitis criptoco-
cósica es subaguda o crónica. En la.s épocas an­
teriores a la anfotericina B la muerte se producía
después de varios meses o un par de años. Tal
como sucedía con la meningitis tuberculosa, en
los casos crónicos se produce hidrocefalia, dila­
tación ventricular y demencia.
En raras ocasiones la criptococosis cutánea es
primitiva, por inoculación directa accidental. Se
presenta con un nódulo que se ulcera sin tenden­
cia a diseminarse. En los casos en que las mani­
festaciones cutáneas son secundarias, éstas sue­
len ser de aspectos muy variados: pápulas aisla­
das o en placas, nódulos, úlceras y masas sub­
cutáneas de consistencia mixomatosa. Raras ve­
ces produce abscesos y celulitis. Este gran pleo-
morfismo toma difícil la sospecha. Estas lesiones
deben estudiarse con mucho cuidado en enfermos
con iinfomas, sarcoidosis o diabetes, o en recep­
tores de trasplantes de órganos.
El paradigma de la criptococosis diseminada es
el asociado con sida, dado que en la actualidad
más del 90% de los casos se observan en pacien­
tes HIV positivos. Suele haber un cuadro infec­
cioso general caracterizado por fiebre, pérdida de
peso, astenia, anorexia, anemia, hepatoespleno-
megalia y adenomegalias. Una o varias de estas
manifestaciones pueden fallar. En ausencia de otros
síntomas o signos deben hacerse hemocultivos por
la técnica de lisis-centrifugación, cuyo índice de
positividad es de aproximadamente el 70%. Alre­
dedor del 10% de los pacientes sólo tiene el cua­
dro infeccioso general con hemocultivos positi­
vos. Las manifestaciones respiratorias se obser­
van en algo menos de la mitad de los enfermos,
son poco características y se expresan con tos.
expectoración mucosa o mucopurulenta, e infil­
trados pulmonares difusos. Se las confunde con
bronconeumonías bacterianas o tuberculosis.
Las manifestaciones neurológicas son las más
frecuentes y se observan en alrededor del 90% de
los enfermos. Los síntomas son semejantes a los
descriptos, pero la evolución es más aguda, el co­
mienzo es menos típico, a veces sólo con cefalea,
el síndrome meníngeo suele faltar o es muy in­
completo y a pesar del tratamiento una tercera parte
de los enfermos muere por problemas neurológicos
en las primeras 4 semanas que siguen al diagnós­
tico. El LCR es transparente, incoloro, y exhibe
muy pocas alteraciones fisicoquímicas y citológi-
cas; los recuentos celulares suelen mostrar menos
de 20 linfocitos por mL. El examen con tinta chi­
na del sedimento es positivo en más del 80% de
ios casos y los cultivos muestran desarrollo de C.
neoformans en la totalidad de los pacientes. Al ha­
cer la punción lumbar es común comprobar una
presión de apertura elevada, con goteo rápido o
salida de líquido a chorro. Precisamente esta ele­
vada presión de apertura, la escasa hiperprotei-
noiTaquia, los recuentos celulares por debajo de
las 20 células/mL, el examen con tinta china po-

silivo, el desarrollo de C. neoform ans en hemo-
ciiitivos o biopsias, el titulo elevado de antígeno
capsular en suero y LCR, y las alteraciones de la
conciencia son manifestaciones asociadas con
mal pronóstico. Todas son habituales en enfer­
mos con sida, lo que explica su elevada y rápida
mortalidad. El compromiso del sistema urogenital
es frecuente pero asintomático. Los urocultivos son
positivos en el 40% de los casos y la muestra se
toma después de un masaje prostético. Muchas
veces, después de que éstos se han negativizado
en todos los otros materiales, el de líquido seminal
sigue siendo positivo para C. neoformans. De allí
la importancia concedida a la próstata como pun­
to de partida de las recidivas. Éstas son muy co­
munes en los pacientes con sida si no se realiza
tratamiento supresor (profilaxis secundaria). Las
recaídas se producen en más del 80% de los ca­
sos. Las lesiones cutáneas se observan en alrede­
dor del 6% de los casos, su aspecto es de pápulas
moluscoides o ulceradas semejantes a las produ­
cidas por herpes simple o Histopíasma capsulamm.
Debe destacarse que en los enfermos con sida
estos agentes causales pueden coexistir en la mis­
ma lesión.
Las lesiones óseas son poco frecuentes. Apare­
cen en las formas crónicas no asociadas con la in­
fección porHIV y se localizan en las vértebras, los
huesos del cráneo, las epífisis de los huesos largos
y las costillas. En la radiografía predominan las
imágenes osteolíticas. Las espondilitis pueden pro­
ducir epiduritis y meningomielorradiculitis por pro­
pagación directa hacia el canal raquídeo.
DIAGNÓSTICO
Éste se basa en la observación de levaduras
capsuladas en el examen microscópico directo, en
el aislamiento de C. neoformans en los cultivos y
en la demostración de antígeno capsular en el
sobrenadante de diversos líquidos orgánicos, me­
diante aglutinación de partículas de látex o ELISA.
El examen microscópico directo debe hacerse
con tinta china diluida o en microscopio de con­
traste de fase. En los cortes histológicos se recu­
rrirá al mucicarmín o al Alcian blue. Los culti­
vos se llevarán a cabo en medios de agar-miel de
Sabouraud, agar glucosado o agar-infusión de
cerebro y corazón. El agregado de antibióticos
C apitulo 71 - C riptococosis □ 595
antibacterianos permite la obtención de cultivos
puros en muestras contaminadas. No debe utili­
zarse la cicloheximida, porque inhibe algunas
cepas de este hongo. La incubación debe hacerse
a 28®C y 37“C.
Las cepas de C. neoform ans se reconocen con
rapidez porque crecen a 37®C, producen hidrólisis
rápida de la urea y forman colonias pardas en me­
dio de agar-extracto de semillas de girasol, debi­
do a la producción de pigmento meiánico por la
acción de la feniloxidasa.
Los materiales útiles para el diagnóstico son
varios: LCR, líquido pleural, punción ganglionar,
biopsias de piel, pulmón, ganglio y médula ósea.
Los urocultivos y los hemocultivos por técnica
de lisis-centrifugación con saponina son frecuen­
temente positivos.
La determinación de antigenemia o antige-
norraquia, por aglutinación de partículas de lá­
tex, posee una sensibilidad superior al 90% y gran
especificidad. En el suero puede haber reaccio­
nes positivas falsas por la presencia del factor
reumatoideo. En la actualidad los equipos dispo­
nibles en el comercio evitan este problema. Sue­
le persistir un muy bajo índice de falsos positi­
vos en portadores de infecciones por Trichos-
poron y, con menor frecuencia, en presencia de
mucormicosis, penicilosis e histoplasmosis.
La detección de anticuerpos específicos care­
ce, por ahora, de valor diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las meningoencefalitis por C. neoformans son
muy semejantes a las tuberculosas. Los criptoco-
comas pueden confundirse con gliomas o tuber-
culomas. La criptococosis pulmonar crónica se
confunde con las neoplasias de pulmón y la aguda
con las neumonías bacterianas. Las formas dise­
minadas son parecidas a la tuberculosis sistémica
que acompaña a los enfermos con sida, que tienen
recuentos de células CD4+ inferiores a los 250/|aL.
PRONÓSTICO
Varía mucho con la forma de presentación, es
muy bueno en las formas pulmonares focalizadas
y muy malo en las formas diseminadas asocia­
das con el sida. La evolución de la criptococosis
 596 □ Cuarta parte • Infecciones mícóticas y por algas
del sistema nervioso central siempre está sujeta
a la aparición de complicaciones y recaídas. És­
tas se producen en alrededor del 20% de los pa-
cientes HIV negativos y en más del 80% de los
enfermos con sida. Ya se han mencionado los sig­
nos, síntomas y determinaciones de laboratorio
que se vinculan con un mal pronóstico en estos
pacientes. De cualquier forma, la supervivencia
de los pacientes con criptococosis asociada con el
sida depende de la respuesta a los antiiretrovirales
y de la evolución de la infección por HIV.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de la criptococosis
es la asociación de la anfotericina B por vía in­
travenosa, a razón de 0,4 mg/kg/día, con 5-fluo-
rocitosina por vía oral, en dosis de 25 mg/kg de
peso cada 6 horas. Este tratamiento debe mante­
nerse por 6 semanas en los pacientes HIV negati­
vos y durante 8 semanas en los enfermos con sida.
El porcentaje de remisiones clínicas completas
(desaparición de la signosintomatología y negati-
vización de los cultivos del LCR) se alcanza en el
90% de los HIV negativos y en alrededor del 45%
de los HIV positivos. La 5-fluorocitosina no pue­
de ser administrada a los enfermos en coma, con
vómitos frecuentes, con leucopenias inferiores a
3.000 células/^iL de sangre o con elevaciones de
las enzimas hepáticas que exceden en 3 veces el
límite superior normal. En estos casos debe sumi­
nistrarse anfotericina B por vía intravenosa, en do­
sis diarias de 0,7 a 0,8 mg/kg de peso, hasta com­
pletar la dosis total de 40 mg/kg de peso corporal.
A veces es necesario interrumpir la administración
de este fármaco por trombosis venosa, anemia con
cifras de hemoglobina inferiores a ios 9 g%, ne-
frotoxicidad irreductible, hipopotasemia inferior
a 2 mEq/L y alteraciones del electrocardiograma.
Como alternativa puede usarse fluconazol, por
vía oral o intravenosa, en dosis diarias de 600 a
800 mg, durante 10 semanas. En los casos asocia­
dos con tuberculosis hay que tener en cuenta las
Bibliografía----------------- —------------------- — ----- -----------
Consultar at final del capitulo Generalidades de micología médica.
interacciones de este triazol con la rifampicina, en
particular por la suma de hepatotoxicidad. Otro tra­
tamiento alternativo es la asociación de itraconazol,
400 mg/día con 5-fluorocitosina, 100 mg/kg/día,
durante 12 semanas. Este tratamiento se realiza
exclusivamente por vía oral, pero tiene el incon­
veniente de que la remisión clínica es más lenta y
que hay interacción con un gran número de fár­
macos, en especial con los luberculostáticos. En
las formas que no comprometen el sistema ner­
vioso central se ha obtenido un buen número de
éxitos terapéuticos con fluconazol, itraconazol,
ketoconazol y anfotericina B. Debe tenerse en
cuenta, en el momento de escoger el esquema te­
rapéutico que la 5-fluorocitosina no se comercia­
liza en la Argentina.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los
criptococomas cerebrales o pulmonares y para la
eliminación de los secuestros óseos. Deben rea­
lizarse derivaciones ventriculoperitoneales o ven-
triculoatriales en la hidrocefalia, y laminectomías
en las epiduritis con compresión medular.
Al com ienzo del tratamiento de las menin-
goencefalitis graves, con manifestaciones de hiper­
tensión endocraneana, está justificado el uso de
manitol y corticosteroides.
PROFILAXIS
No hay medidas profilácticas eficaces. Sin em­
bargo, los pacientes inmunocomprometidos de­
ben evitar las áreas muy contaminadas con ex­
crementos de aves. La indicación de profilaxis pri­
maria en los pacientes con sida no parece justifi­
cada. Por el contrario, siempre debe indicarse flu­
conazol, 200 mg/día o itraconazol, 400 mg/día, o
anfotericina B, 1 mg/kg dos veces por semana,
com o tratamiento supresor o profilaxis secunda­
ria. La profilaxis secundaria puede ser interrum­
pida en aquellos pacientes HIV positivos que se
encuentran bajo TARGA cuando hayan presen­
tado dos recuentos de células CD4 h- mayores a
150/pL separadas por tres meses de intervalo.

Blastomicosis
Ricardo Negroni
DEFINICION
La blastomicosis es una m icosis sistémica en­
démica, producida por el hongo dimorfo Blasío-
m yces derm atitidis. Esta afección es principal­
mente endémica en América del Norte. A partir
de 1952 se detectaron numerosos casos en otras
partes del mundo.
ETIOLOGÍA
Blastom yces derm atitidis se presenta en los te­
jidos como un hongo unicelular, esférico, de pa­
red gruesa y refringente, de 8 a 15 |im de diáme­
tro y con un solo brote, que se une por un ancho
pedículo a la célula madre y de la cual se separa,
finalmente, por la emisión de un tabique. Vive
en la tierra como saprobio y, tanto en este hábitat
como en los medios de cultivo no enriquecidos
incubados a 28®C, crece bajo su forma micélica.
Las colonias son vellosas, blanquecinas y a tra­
vés del microscopio muestran un m icelio fila­
mentoso, hialino, ramificado y tabicado, con es-
poróforos simples que presentan en su extremo
distal una aleurioconidia piriforme, con pared
celular lisa o ligeramente rugosa de 5 a 7 }im de
diámetro. Por unión heterotálica puede producir
su fase sexuada o teleomorfa, llamada Ajellom y-
ces derm a titid is, consistente en cleistotecios
globulosos, de 100 a 150 |im de diámetro, con
hifas peridiales espiraladas y ascos globulosos
que contienen 8 ascosporas elípticas.
m 1,
EPIDEMIOLOGIA
El área endémica más significativa se sitúa en
América del Norte, desde el sur de Canadá, en la
zona de los grandes lagos y el río San Lorenzo,
hasta el sur de los Estados Unidos, en especial a
lo largo de la cuenca de los ríos M ississippi y
Ohio, y en los estados de la costa atlántica, ex­
cepto Florida. Se han diagnosticado numerosos
casos en África, desde Marruecos hasta Sudáfrica,
sin que haya una zona definida de mayor inci­
dencia; se registraron esca so s pacientes de
blastomicosis en Israel, Arabia Saudí y Polonia.
Blastom yces derm atitidis vive en la tierra, en
lugares húmedos y sombríos, sobre suelos de pH
ácido, con materia orgánica en abundancia pro­
ducida por excrementos de animales. Su presen­
cia se asocia, en general, con cursos de agua cer­
canos, ríos, lagos, etc. La infección en el ser hu­
mano se produce, la mayoría de las veces, por
inhalación y es asintomática. Las infecciones res­
piratorias sintomáticas son poco frecuentes y se
asocian con brotes epidémicos, de pocas perso­
nas expuestas a una fuente masiva de infección.
Esta m icosis sistémica se ha señalado en ani­
males, en particular en los perros, pero no es
transmisible de ellos al hombre ni hay contagio
interhumano.
La blastomicosis progresiva es más común en
el sexo masculino (60% de los casos), entre los
30 y los 60 años. La mayoría son campesinos o
c
individuos que realizan con frecuencia activida­
des recreativas al aire libre en zonas rurales. La c .
r
#
4»
598 □ Cuarta parte • Infecciones micóticas y por algas
<1
<• blastomicosis infantil es poco común, pero muy
grave.
i* Como otras micosis sistémicas, los factores que
alteran la inmunidad mediada por células favo­
(t recen la diseminación de la blastomicosis, aun­
que como afección oportunista es mucho menos
frecuente que la criptococosis o la histoplasmosis.
4*
PATOGENIA
Es similar a las otras micosis sistémicas endé­
micas. La infección se produce por inhalación y
determina una afección respiratoria benigna y au-
tolimitada. La inmunidad mediada por células es
el principal mecanismo defensivo que controla
esta infección e impide su progresión. Como re­
O siduos de este proceso primario quedan peque­
ños granulomas pulmonares que contienen mi­
« croorganismos viables; es a partir de ellos que se
produce la reactivación de la blastomicosis cuan­
O
do hay un déficit en la inmunidad celular.
« Desde estos focos pulmonares B, dermatitidis
se disemina por vía hemática hacia varios órga­
nos, en especial a la piel, ios huesos, la próstata y
los testículos. La mayoría de las veces determina
« procesos diseminados de evolución crónica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La reacción inicial frente a B. derm atitidis es
« la formación de un infiltrado inflamatorio agudo
compuesto por neutrófilos. Con rapidez, en tor­
no del absceso inicial se forma un granuloma
epitelioide con células gigantes. En las lesiones
crónicas hay fibrosis periférica y raras veces se
produce calcificación. En algunos órganos se
observa la existencia de necrosis caseosa en el
centro de los granulomas.
B. derm atitidis puede observarse tanto en el
# interior de las células gigantes como libre en las
áreas de supuración o caseosas. Es visualizado
con mayor facilidad en cortes teñidos con FAS o
metenamina de plata de Grocott.
« gosas. Los primeros son nódulos, con una pústu­
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
# Se aceptan las siguientes formas clínicas: infec­
ción asintomática, primoinfección cutánea, blas­
tomicosis pulmonar aguda, blastomicosis pulmo­
nar crónica, blastomicosis diseminada crónica, y
blastomicosis diseminada aguda.
La frecuencia de la infección asintom ática no
es bien conocida porque se carece de antígenos
adecuados para pruebas cutáneas, pero su exis­
tencia es indudable.
La prim oinfección cutánea produce un nódulo
en el lugar de la infección, que luego se ulcera y
en pocos días da origen a una linfangitis nodular
con adenopatía satélite. Este proceso es muy poco
común y cura en forma espontánea en 4 meses.
La blastom icosis p u lm o n a r aguda se presenta
3 a 15 semanas después de la exposición a una
fuente masiva de infección. Las manifestaciones
clínicas y radiológicas son similares a las produ­
cidas por las neumonías o bronconeumonías agu­
das bacterianas. Raras veces ocasiona, además,
derrames pleurales. Tienden a la remisión espon­
tánea en 2 a 8 semanas y habitualmente no dejan
focos de calcificación. Se han observado casos
asociados a eritema nudoso.
La blastom icosis p u lm o n a r crónica se origina
como consecuencia de la progresión a partir de
la prim oinfección respiratoria sintomática. El
estado general empeora, aparecen astenia, ano-
rexia, pérdida de peso, sudores nocturnos, disnea,
tos, expectoración mucopurulenta o hemoptisis,
y dolor torácico. En el estudio radiológico se com­
prueban infiltrados de diversos tamaños, por lo
general densos y parahiliares, acompañados por
adenopatías. En los casos más graves aparecen
zonas amplías de condensación pulmonar con
adenomegalias mediastínicas. Las cavidades y los
nódulos pulmonares solitarios son raros.
Su evolución es crónica, no remite en forma
espontánea y puede ser punto de partida para la
diseminación hacia otros órganos.
La blastom icosis disem inada crónica es la for­
ma clínica diagnosticada con mayor frecuencia.
Las lesiones cutaneomucosas se observan en el
80% de los pacientes y se sitúan en la cabeza, las
extremidades y las mucosas de las vías aerodi-
gestivas superiores. Hay dos tipos de lesiones
principales: nódulos que supuran o placas verru­
la apical que se ulcera y cubre con una costra. En
algunos el fondo de la úlcera se torna vegetante
y de aspecto papilomatoso. Las placas verrugosas
pueden tener varios centímetros de diámetro, el

centro es cicatrizal, fibroso y está cubierto por piel
atrófica, en tanto que los bordes son elevados,
verrugosos, con pústulas y costras. En la piel tam­
bién se observan fístulas con granulomas satéli-
les, que provienen de las lesiones ganglionares u
óseas subyacentes. Las lesiones mucosas son poco
comunes y sólo merece destacarse la laringitis cró­
nica granulomatosa, semejante a la observada en
la histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis.
El ataque óseo -que también es bastante común-
se localiza en especial en las costillas y las vérte­
bras. En estas últimas suele haber destrucción y
colapso del cuerpo vertebral, lo que origina un sín­
drome de compresión medular parecido al del mal
de Pott. En las lesiones óseas los hallazgos radio­
lógicos son semejantes a los de la osteomielitis
tuberculosa.
i Otro lugar de ataque habitual es el sistema geni-
; tourinario masculino. Las prostatitis y orquitis
• crónicas son comunes, en tanto que los riñones
en general son respetados. Los compromisos del
hígado, el bazo o el sistema nervioso central son
raros.
La blastom icosis disem inada aguda es muy
poco frecuente, tanto en pacientes inmunodepri-
midos como en personas que carecen de antece­
dentes de enfermedades o medicaciones que afec­
ten la inmunidad mediada por células. Esta for­
ma clínica puede adoptar dos tipos fundamenta­
les de presentación: a) como enfermedad infec­
ciosa grave, acompañada por una intersticiopatía
pulmonar micronodulillar y lesiones cutáneas
papuloulceradas, y b) como una insuficiencia res­
piratoria aguda del adulto, con infiltrados pulmo­
nares extensos y alteraciones cardiovasculares
graves.
DIAGNÓSTICO
Se basa en el hallazgo microscópico y el aisla­
miento en cultivos de B. derm atitidis en mues­
tras de esputo, lavados bronquiales, pus, biopsias,
escarificaciones cutáneas y raras veces hemocul-
tivos. El examen en fresco del material no fijado
en formol permite ver los elementos levadurifor-
mes con un solo brote, así como la pared celular
gruesa y refringente. La confirmación requiere
su aislamiento en cultivos, habitualmente los ma­
teriales se siembran en agar glucosado de Sabou-
C apítulo 72 - B lastom icosis □ 599
raud, con antibióticos antibacterianos y ciclohe-
ximida. Estos tubos son incubados a 27®C y allí
se desarrolla la fase micélica. Parte del material
también se cultiva en agar-sangre a 37®C, donde
crece en forma de levaduras.
De esta manera queda demostrada la naturale­
za dimorfa de este hongo, lo que permite confir­
mar el diagnóstico. Su reconocimiento puede
hacerse también por su capacidad de infectar a!
ratón, por la vía intraperitoneal o intravenosa, y
por producir exoantígenos específicos que en
pruebas de inmunodifusión reaccionan frente a
antisueros de conejo.
El diagnóstico histopatológico es muy impor­
tante; se recuerda la utilidad de las técnicas de
coloración especiales que facilitan la observación
de este hongo.
Sólo el 80% de los enfermos con formas pro­
gresivas de blastomicosis tienen pruebas de inmu­
nodifusión positivas cuando se utiliza un antígeno
purificado llamado A. Esta reacción es económi­
ca y su especificidad es próxima al 100%. Tam­
bién se han realizado pruebas de fijación de com­
plemento y ELISA con este reactivo. Ambas per­
miten la cuantificación de anticuerpos, cuyos tí­
tulos guardan relación con la gravedad de la afec­
ción; sin embargo, son técnicas más caras y com ­
plejas, y su especificidad es menor.
Las reacciones serológicas tienden a hacerse
negativas después de la cura clínica de la blasto­
micosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones cutáneas se parecen a las produci­
das por tuberculosis, paracoccidioidomicosis, his­
toplasmosis africana, leishmaniosis crónica, sí­
filis terciaria y carcinomas de células basales.
Las lesiones pulmonares deben distinguirse de
las producidas por la tuberculosis y las neoplasias
del pulmón. Los procesos óseos se asemejan a
los ocasionados por la tuberculosis, la actinomi-
cosis y la coccidioidom icosis.
PRONÓSTICO
Por lo general es bueno cuando el tratamiento
específico se inicia en forma temprana. Las pri-
moinfecciones sintomáticas se curan solas y las
600 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas

únicas que pueden ofrecer dificultades terapéuti­
cas son las formas diseminadas agudas. Las ie>
sienes cutáneas crónicas remiten con rapidez.
TRATAMIENTO
En la actualidad el tratamiento de elección es el
itraconazol por vía oral, en dosis diarias de 200 a
400 mg durante 6 meses. La anfotericina B se re­
serva para los casos más graves y se aplica por vía
intravenosa, a razón de 0,7 a 0,8 mg^g/día hasta
completar la dosis total de 30 a 40 mg/kg/peso.
También se ha empleado ketoconazol con bue­
nos resultados, pero las dosis eficaces son de 400
a 800 mg/día, razón por la cual era común la ob­
servación de efectos colaterales tanto gastroin­
testinales com o endocrinos.
Está indicado el drenaje y desbridamiento de
las lesiones óseas y los abscesos.
PROFILAXIS
N o se conocen medidas de eficacia comproba­
da.

B ib liografía----------------------------------------------------- ------
Consultar al final del capítulo Generalidades de nriicologíd médica.

Aspergilosis
Ricardo Negroni
DEFINICION
Se denominan aspergilosis las infecciones pro­
ducidas en el hombre y los animales por hongos
del género Aspergillus. Las aspergilosis huma­
nas es un conjunto heterogéneo de afecciones,
en su mayor parte de origen respiratorio, que com­
prometen ios pulmones y los senos paranasales,
y cuyos agentes causales más frecuentes son
Aspergillus fum igatus, A. fla v u s, A . niger y A.
íerreiis.
ETIOLOGÍA
Los hongos del género A sp erg illu s son sa-
probios de amplia distribución en la naturaleza.
Viven en la tierra, sobre restos de vegetales, de
preferencia en lugares húmedos y sombríos. Pro­
ducen colonias vellosas de colores variables: ver­
de ceniza, verde amarillento, negro, pardo, etc.
Poseen un m icelio vegetativo hialino, ramifica­
do y tabicado, y su fructificación asexual consis­
te en un esporóforo largo; en la base de éste pro­
duce una célula con forma de pie cuyo extremo
distal remata en una dilatación globulosa con una
o dos series de esterigmas (ramificaciones de
esporóforos), que dan origen a conidias dispues­
tas en cadenas. Algunas especies poseen fructifi­
cación sexual, constituida por cleistotecios esfé­
ricos, de 100 a 150 mm de diámetro, que contie­
nen ascos globulosos con 8 ascosporas elípticas.
Las cuatro especies más comunes, ya señaladas,
carecen de fructificación sexual.
73
EPIDEMIOLOGIA
Las especies de Aspergillus se hallan amplia­
mente distribuidas en todo el mundo. Como ya
se expresó, son hongos saprobios de los vegeta­
les y del suelo. Producen infecciones espontáneas
en los animales, en especial en las aves, en las
que invaden los sacos aéreos y los pulmones. En
los bovinos producen el abono micótico.
Los lugares húmedos y sombríos, en especial si
tienen vegetales, suelen ser ricos en esporas de
Aspergillus, que pasan al aire y son inhaladas. Su
abundancia es tan grande que casi todas las perso­
nas inhalan diariamente varios millares de espo­
ras de estos hongos. La mayoría de ellas son fago-
citadas y lisadas por los macrófagos alveolares,
sin que lleguen a ocasionar alteración alguna.
La aspergilosis no se contagia de hombre a
hombre ni de los animales al hombre. Se requie­
ren ciertas precauciones con las personas som e­
tidas a tratamientos con fármacos antiblásticos,
corticosteroides e inmunodepresores para no ex­
ponerlas al contacto con vegetales crudos u or­
namentos florales. Tampoco deben trabajar en la­
boratorios de microbiología donde se manejen
cultivos de estos hongos ni permanecer en luga­
res próximos a obras en construcción o sitios en
donde se efectúen movimientos de tierra. A fines
de la década pasada se comprobó que los tan­
ques de agua, las cañerías, las duchas y los WC
son fuentes importantes de infección hospitala­
ria. Por lo tanto, los pacientes neutropénicos no
deben ducharse ni usar el WC.
602 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
PATOGENIA
La aspergilosis pulmonar se produce por una
falla en los mecanismos de fagocitosis y lisis de
los macrófagos o los polimorfonucleares, o bien
porque las esporas no llegan al alvéolo pulmonar
y pueden dar origen a los tubos germinativos
en la luz bronquial o en el interior de una cavi­
dad preformada. Las fallas de la fagocitosis se
observan en los enfermos neutropénicos, en su
mayoría leu cém icos tratados con fárm acos
antiblásticos y corticosteroides, en los recepto­
res de trasplantes de médula ósea y en pacientes
con enfermedad granulomatosa crónica. Estas
afecciones dan origen a la aspergilosis invasora
aguda, una forma clínica que comienza en los
pulmones o en los senos paranasales. Luego las
hifas invaden las arteriolas, lo que produce trom­
bosis en ellas, necrosis en los tejidos adyacentes
y da lugar a la aparición de embolias sépticas con
metástasis en otros órganos. Puede haber fallas
más leves de los mecanismos de la fagocitosis,
en general producidas por una cooperación defi­
ciente entre el linfocito T CD4+ y los macrófa­
gos. Esto es lo que se observa en pacientes de
edad avanzada con fibroenfisem a pulmonar,
neoplasias sólidas o corticoterapia crónica en
dosis bajas, también en infectados por HIV. En
estos casos se produce una invasión del parén-
quima pulmonar peribronquial, que determina
una respuesta inflamatoria crónica con necro­
sis ca seo sa y la form ación de granulom as
epitelioides en torno de las hifas invasoras. Esta
forma clínica, llamada aspergilosis necrotizante
o semiinvasora, puede observarse en los pulmo­
nes y, con menos frecuencia, en los senos para-
nasales. Se diferencia de la aspergilosis invasora
aguda en que no compromete las arteriolas ni
origina focos metastásicos. Su curso crónico al­
tera en forma discreta el estado general y cuando
se localiza en los pulmones, provoca un cuadro
seudotuberculoso.
En las personas atópicas, las esporas de Asper-
güliis quedan retenidas en la secreción hipervis-
cosa de los bronquios y no son eliminadas por
los movimientos ciliares y la tos. Por consiguiente
germinan en la luz bronquial, lo que determina
la formación de tapones. Los antígenos de estas
hifas retenidas en los bronquios generan una do­
ble respuesta de anticuerpos específicos. Una es
de tipo IgG y origina un fenómeno de vasculitis,
similar al fenómeno de Arthus a nivel pulmonar;
otra, de tipo IgE, ocasiona broncoespasmo y eosi-
nofilia. El cuadro que produce, denominado
aspergilosis broncopulmonar alérgica, es cróni­
co, evoluciona por brotes y después de cada epi­
sodio agudo se produce un aumento de la fibrosis
pulmonar, lo que da origen a insuficiencia respi­
ratoria.
Por último, las esporas de Aspergilliis pueden
llegar a una cavidad pulmonar preformada y ta­
pizada de epitelio, como sucede en las cavidades
tuberculosas residuales, en los quistes congéni-
tos y en las bullas de enfisema. Las esporas ger­
minan en el interior de la cavidad; en consecuen­
cia, en la luz y las paredes crecen masas fúngicas
no invasoras. Se produce así la aspergilosis intra-
cavitaria, que en los casos más típicos genera una
bola fúngica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Varía considerablemente según las diferentes
formas clínicas. En la aspergilosis invasora las
hifas penetran en las arteriolas, donde forman
trombos, producen necrosis e infartos hemorrá-
gicos en los tejidos vecinos, y originan una res­
puesta inflamatoria aguda, inespecífíca y habitual­
mente débil a causa de la neutropenia. En la
aspergilosis necrotizante o semiinvasora se obser­
van zonas de necrosis caseosa o supurativa, rodea­
das por granulomas epitelioides con células gi­
gantes y reacción linfoplasmocitaria en la perife­
ria, sin invasión vascular. En la forma broncopul­
monar alérgica se comprueba vasculitis, áreas con
infiltrados de eosinófilos, tapones o moldes bron­
quiales con atelectasia del parénquima pulmonar.
En ia aspergilosis intracavitaria la caverna pre­
formada está revestida por epitelio bronquial o
plano estratificado. En la pared y en la zona pul­
monar vecina hay una fibrosis marcada y se ob­
serva una reacción inflamatoria inespecífíca, de
evolución crónica, con capilares de neoformación
y hemorragias focales.
En todos los tipos de aspergilosis se comprue­
ba la presencia de filamentos hialinos, ramifi­
cados y tabicados, de 6 jim de diámetro y ramifi­
caciones dicotómicas. Estas hifas toman un co­

lor marrón oscuro o negro con la metenamina de
plata de Grocott y aparecen con un color rojo con
el PAS.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se considerarán las siguientes formas clínicas
de aspergilosis:
• Invasora aguda.
• Semiinvasora.
• Broncopulmonar alérgica.
• Intracavitaria.
Aspergilosis invasora aguda
Se presenta con fiebre acompañanda con infil­
trados pulmonares en pacientes neutropénicos
con antecedentes de leucemias, linfomas, tras­
plante de médula ósea, enfermedad granulo-
matosa crónica o aplasia medular de origen tóxi­
co. La fiebre es refractaria al tratamiento con
antibacterianos y puede acompañarse con tos,
hemoptisis, dolor torácico y derrame pleural he-
mático. Los estudios tomográficos muestran in­
filtrados, al principio homogéneos y más tarde
excavados, que a veces dan origen a la forma­
ción de una bola fúngica aguda. Las lesiones
pulmonares pueden coexistir con compromiso de
los senos paranasales, en forma de una pansi-
nusitis necrosante que tiende a la destrucción
ósea. Cuando los pacientes recuperan los neutró-
filos, y en la enfermedad granulomatosa crónica,
pueden producirse nódulos abscedados, abscesos
subcutáneos y lesiones de la piel, semejantes a
las producidas por bacterias, que determinan el
ectima gangrenoso. Estas lesiones son muy im­
portantes porque las muestras provenientes de
ellas permiten confirmar el diagnóstico. Su cur­
so es rápido, se mide en días, y en más del 80 %
de los casos es fatal.
Aspergilosis semiinvasora
Consiste en un cuadro pulmonar seudotuber-
culoso, con un síndrome de impregnación toxiin-
feccioso, tos, expectoración purulenta, hemopti­
sis y disnea de esfuerzo. Los pacientes son adul­
tos de más de 50 años con antecedentes de enfer­
medad pulmonar obstructiva crónica y causas de
inmunodepresión leve (corticosteroides en dosis
Capítulo 73 - A spergilosis □ 603
bajas, tumores sólidos, irradiación, etc.). La ra­
diografía de tórax muestra infiltrados pulmo­
nares biapicales con formación de cavidades.
Además se han observado casos de aspergilosis
sinusal semiinvasora, con rinorrea purulenta, fie­
bre, cefalea, obstrucción nasal y opacificación
radiológica de varios senos paranasales. Los es­
tudios tomográficos exhiben destrucción ósea y
tendencia invasora hacia la base del encéfalo.
En los pacientes con sida este tipo de aspergi­
losis sinusal se comprueba con poca frecuencia
y aún más rara es la forma pulmonar sem iin­
vasora. En estos pacientes la evolución suele ser
subaguda y con frecuencia fatal. En los restan­
tes, el curso es crónico y controlable.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Esta forma clínica se presenta en pacientes ató-
picos con antecedentes de crisis asmáticas u otras
afecciones alérgicas del aparato respiratorio. Evo­
luciona en forma intermitente, con episodios ca­
racterizados por fiebre, disnea, tos, expectoración
mucopurulenta, a veces hemoptoica, sibilancias,
estertores subcrepitantes e infiltrados pulmonares
de ubicación cambiante en pocos días. Con menor
frecuencia se comprueban atelectasias que afec­
tan áreas de extensión variable. La administración
de corticosteroides limita la extensión del episodio
y alivia los síntomas. Cada recaída deja tras de sí
cierto grado de fibrosis pulmonar y bronquiec-
tasias proximales. Los exámenes complementarios
muestran eosinofilia sanguínea y en la expectora­
ción se comprueba la presencia de cristales de
Charcot-Leyden, espirales de Curshman, eosinó-
filos y filamentos de Aspergillus. En el esputo pue­
den verse tapones o moldes bronquiales, como pe­
queños cilindros pardos de 2 o 3 mm de largo.
La evolución de esta afección es prolongada y
conduce a la insuficiencia respiratoria crónica.
Aspergilosis intracavitaria
Lo más característico de esta forma clínica son
los antecedentes de una cavidad intratorácica pre­
existente. Esta puede ser pulmonar, bronquial y,
con mucho menor frecuencia, pleural; debe te­
ner contacto con el exterior, a través de uno o
más bronquios de drenaje, y por lo general pre­
senta más de 4 cm de diámetro. Cuando se insta­
la la infección los pacientes refieren tos, expec-
604 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
toración purulenta y hemoptisis. En la radiogra­
fía de tórax se observa una modificación en la for­
ma de la cavidad, caracterizada por aumento o dis­
minución del tamaño, aparición de un nivel líqui­
do, engrosamiento de las paredes y, en forma más
tardía, formación de una bola fúngica cuya ubica­
ción cambia al variar la posición del paciente (sig­
no del cascabel de los autores franceses). La re­
percusión sobre el estado general suele ser escasa.
En oportunidades se refiere hipeitermia vesperti­
na, pérdida de peso y, con frecuencia, anemia pro­
vocada por la hemoptisis. Esta última constituye
el elemento más importante del cuadro clínico, al
condicionar la evolución de la enfennedad así
como la muerte de los pacientes.
DIAGNÓSTICO
En las formas pulmonares los materiales útiles
para el diagnóstico son la expectoración, las se­
creciones broncoaspíradas, las biopsias pulmona­
res y las piezas quirúrgicas. En el examen micros­
cópico directo de la expectoración o de las secre­
ciones bronquiales, la presencia de filamentos hia­
linos, ramificados y tabicados, tiene gran valor
diagnóstico. En estos casos los cultivos suelen pre­
sentar el desarrollo de numerosas colonias de una
especie de AspergiUus. En más del 90% de los ca­
sos el ügerut os A. fum igatus, seguido por A. flavuSy
A. niger y otras especies. En raras ocasiones pue­
de haber más de una especie como agente causal;
la combinación más común es A .fu m ig a tu s y A.
flavus. En el líquido pleural o en las biopsias pul­
monares, el desarrollo de una especie ú tA sp erg i-
llus es evidencia suficiente para el diagnóstico.
Los estudios histopatológicos de biopsias o pie­
zas quirúrgicas, como también de inclusiones de
esputo, permiten ver filamentos no pigmentados,
tabicados y con ramificaciones dicotómicas, o la
formación de densos conglomerados de hifas que
constituyen las bolas fúngicas. Estos hallazgos
por lo general se consideran característicos de la
aspergilosis, pero también están presentes en otras
afecciones fúngicas producidas por hongos de los
géneros Fusarium , Pseudallescheria y otros.
La demostración de anticuerpos de tipo IgG e
IgM por medio de las reacciones de inmunopre-
cipitación (inmunodifusión y contrainmunoe-
lectroforesis) es útil para el diagnóstico de las
formas intracavitarias, semiinvasoras y, en me­
nor medida, de las broncopulmonares alérgicas.
El índice de positividad es superior al 90% para
las dos primeras y sólo del 70% en el último caso.
En la aspergilosis invasora aguda, debido a su
curso rápido y a la inmunosupresión de los pa*
cientes, no puede demostrarse la presencia de
anticueipos. En estos casos mediante anticuerpos
monoclonales, ELISA o aglutinación de partícu­
las de látex, se ha comprobado la presencia de
una glucoproteína de la pared celular de A .futtih
gafus en la orina concentrada o en el suero. De
todos modos, la confirmación diagnóstica de las
formas invasoras agudas es muy difícil, por lo que
hay que instaurar tratamiento em pírico con
anfotericina B en todo paciente neutropénico con
más de 5 días de fiebre y ausencia de respuesta a
los antibacterianos, en especial si presenta infil­
trados pulmonares, derrame pleural y hemoptisis.
Debido a las dificultades de diagnóstico de las
formas invasoras agudas, los expertos han llega­
do a un acuerdo para clasificar a estos pacientes
en tres categorías de acuerdo al grado de certeza
del diagnóstico: posible, probable y probada.
Micosis posible: presenta factores de riesgo y fie­
bre sin respuesta a antibióticos. La m icosis pro­
bable presenta los dos hallazgos anteriores y suma
la com probación de im ágenes pulmonares o
extrapulmonares compatibles con aspergilosis y
alguna prueba de laboratorio com o antígeno
galactomanano o histopatología positiva sin cul­
tivos. Finalmente, se considera probada cuando
además de los factores de riesgo, la clínica y los
estudios por imágenes son compatibles, se en­
cuentran hifas que invaden los tejidos y cultivos
positivos para una especie de AspergiUus.
En los pacientes con formas broncopulmonares
alérgicas, la prueba cutánea con aspergilina pro­
duce una respuesta urticariana a los 15 minutos, y
la aparición de una pápula vasculítica en 2 a 4 ho­
ras.
Para las lesiones extrapulmonares es aconseja­
ble realizar biopsias o punciones destinadas a
exámenes microscópicos y cultivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El cuadro clínico de la aspergilosis invasora
aguda es idéntico al producido por M ucorales,

fu sarium y PscudaÜescheria. Las formas semiin-
vasoras son semejantes a la tuberculosis pulmonar
excavada, a la histoplasmosis pulmonar crónica
y a la coccidioidom icosis cavitaria. La forma
broncopulmonar alérgica debe diferenciarse de
otras causas de asma bronquial grave y de los
infiltrados eosinófilos producidos por las migra­
ciones de larvas de parásitos hacia los pulmones.
La aspergilosis intracavitaria es idéntica a las
bolas fúngicas producidas por Pseudallescheria
y otros hongos filamentosos.
Las sinusitis se diferenciarán de otras causas
de sinusitis crónica y de la mucormicosis rino-
sinuso-órbito-cerebral.
PRONÓSTICO
Varía mucho con la forma clínica. En las inva-
soras agudas la tasa de mortalidad es muy eleva­
da; las semiinvasoras suelen responder bien al
tratamiento con itraconazol, mientras que en las
formas broncopulmonares alérgicas la asociación
de itraconazol y corticosteroides ha mejorado
mucho el pronóstico. En la aspergilosis intraca-
vitaria la evolución es impredecible y depende
de las hemoptisis; si hay una lesión solitaria y es
posible la cirugía, el pronóstico es favorable.
TRATAMIENTO
En la aspergilosis invasora aguda el tratamien­
to de elección es la anfotericina B por vía intra­
venosa. Deben alcanzarse, tan rápido como fuere
posible, las dosis eficaces de 0,8 a I mg/kg/día. El
tratamiento se mantendrá hasta completar 2 a 2,5
g en total. En casos de resistencia o intolerancia
se justifica el empleo de la anfotericina B liposó-
mica, en dosis de 4 mg/kg/día. La mayor limita­
ción de este tratamiento es su costo elevado. Re­
cientemente, se incorporó un nuevo triazólico, el
voriconazol, que puede ser administrado por vía
oral o itravenosa. Es considerado por muchos ex­
pertos como el tratamiento de elección, aunque
el número de pacientes tratados es escaso. Se ini­
cia con la administración por vía intravenosa de
6 mg/kg/cada 12 horas, en los días subsiguientes se
reduce la dosis a 4 mg/kg/cada 12 horas y cuando
el enfermo está clínicamente compensado, se pasa
a la vía oral a razón de 200 mg cada 12 horas.
r
\
C apítulo 73 - A spergilosis □ 605
(
Otro antifúngico empleado con éxito en casos i
de aspergilosis invasora aguda que no respondie­
ron o no toleraron los medicamentos habitualmente
empleados en esta enfermedad, es el acetato de
caspofungina. Esta droga se aplica únicamente por
vía venosa, la dosis inicial es de 70 mg/día y las «
subsiguientes de 50 mg/día.
En las formas semiinvasoras se indica itracona­ (
zol, 200 a 400 mg/día durante 6 meses con muy
buenos resultados. Este tratamiento también es f
útil para la aspergilosis broncopulmonar alérgica (
que asociado con corticosteroides facilita remi­
siones muy prolongadas. Las formas intracavi- ((
tarias sólo responden en forma parcial. Si no es
posible una solución quirúrgica, el itraconazol, <
200 a 300 mg/día por períodos de 6 a 12 meses
se asocia con mejoría clínica en casi la totalidad
de los casos, pero sólo en el 60% los cultivos de <
la expectoración se hacen negativos.
Los tratamientos quirúrgicos de las formas in- (
tracavitarias son lobectomías, neumonectomías,
toracocavernostomías y toracotomías a lo Mo- X
naldi (pequeñas, de 2 cm de diámetro), a fin de
insertar un catéter que permita instilar fármacos
í
antifúngicos dentro de las cavidades. í
PROFILAXIS
4
En las habitaciones de los pacientes neutro- (
pénicos hay que evitar la presencia de vegetales
crudos, ya sea alimentos u ornamentos florales.
C
Estos pacientes deben alejarse de las obras en f
construcción o de remodelaciones edilicias y es
necesario controlar los equipos de aire acondi­ ■t
cionado o de filtración de aire. La internación en
una habitación con flujo laminar es muy costosa t
y no se justifica en función de la relación costo-
(
beneficio. Recordar la recomendación de no usar
duchas ni WC durante la internación. (
En los receptores dé trasplantes alogénicos de
médula ósea se indica la profilaxis primaria anti- (
fúngica con anfotericina B desoxicolato a razón
de 0,7 mg/kg/día o anfotericina B liposómica en (
dosis de 3 mg/kg/día, durante el periodo de neu-
tropenia. En algunas instituciones se indica tam­
í
bién profilaxis primaria para pacientes con leuce­ (
mia mieloide aguda o linfoblástica aguda que se
encuentren recibiendo quimioterapia antiblástica. <
En estos casos se recomienda la solución oral de
c
(
(
í
(•
(É 608 □ Cuarta parte • Infecciones micóticas y por algas
(É
itraconazol a razón de 5 mg/kg/día o 400 mg/día, tra que más dei 8 % de los pacientes sometidos a
ÍÉ
en dos tomas alejadas de las comidas. Esta profi­ una determinada circunstancia de riesgo presen­
ü laxis comienza tres días antes de la neutropenia ta aspergilosis invasora.
y se inten umpe siete días después de la recupe­ La detección oportuna de la tuberculosis redu­
ÍÉ ración del número de neutrófilos. La indicación cirá significativamente el número de pacientes con
de profilaxis primaria antifúngica es una deci­ cavidades residuales o cavernas detergidas, que
u sión institucional y se justifica cuando se demues­ luego darán origen a la aspergilosis intracavitaria.
ü
a B ib liografía------------------------------------------------------------
€» Consultar al final del capítulo Generalidades de micología médica.

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Esporotricosis
Ricardo Negroni
rr,:--
DEFINICION
La esporotricosis es una m icosis habitualmen­
te subcutánea y de los vasos linfáticos y es cau­
sada por un hongo dimorfo llamado Sporothrix
schenckii. Es una infección aguda o crónica que
afecta al hombre y a otros mamíferos. Por lo ge­
neral se presenta como una linfangitis nodular,
supurativa o gomosa, o como placas cutáneas ve­
getantes.
ETIOLOGÍA
Sporothrix schenckii se presenta en los tejidos
parasitados como elementos levaduriformes que
producen una blastoconidia en forma de cigarro
habano o navecilla; ésta mide 7 a 8 jim de largo
por 1,5 a 2 |.im de ancho y se tiñe de violeta con
la coloración de Gram. En los cortes histológicos
toma el color rojo con PAS y el marrón oscuro
con metenamina de plata. En las lesiones huma­
nas su número suele ser muy reducido y con fre­
cuencia pasa inadvertido. A veces se presenta
como una levadura brotante, hematoxilinofflica,
rodeada de radiaciones acidófilas que forman los
cuerpos asteroides de Splendore.
Los cultivos en agar glucosado de Sabouraud
o lactrimel, incubados a 28®C, producen la fase
micélica del hongo. Al inicio las colonias son li­
sas, grisáceas y opacas, con surcos radiados; lue­
go se hacen vellosas y pigmentadas de color par­
do. El micelio filamentoso es hialino, fm o, tabi­
cado y forma conidias que nacen sobre esporó-
sjctrtc*.'
foros cortos, dispuestos a los lados de las hifas o
en el extremo distal de esporóforos más largos y
simples, donde se ubican en forma radiada.
En agar infusión de cerebro y corazón con S%
de sangre, incubados a 37®C en una atmósfera
con el 5% de CO^, produce la fase de levadura.
Las colonias son pastosas, plegadas y están inte­
gradas por elementos levaduriformes alargados
y con un solo brote.
EPIDEMIOLOGIA
S. schenckii se ha aislado de diversos vegeta­
les enmohecidos, maderas y suelos. Se ha seña­
lado que las temperaturas de 25®C a 27®C en con­
diciones de humedad elevada favorecen el desa­
rrollo de este hongo en la naturaleza. Las condi­
ciones climáticas registradas en las áreas endé­
micas son, sin embargo, muy variables y su distri­
bución geográfica es universal. Predomina en
climas templados o cálidos, pero puede encon­
trarse tanto en llanuras húmedas como en alti­
planicies moderadamente áridas, como en M éxi­
co. La esporotricosis ha sido señalada en diver­
sas especies de animales, entre los que se inclu­
yen mamíferos, aves y delfines. Es más frecuen­
te en la rata, los equinos, el perro y el gato. Se ha
demostrado que las hormigas, las moscas y las
crines de los caballos pueden actuar como vec­
tores y producir infecciones en el hombre.
La mayoría de los pacientes refiere traumatis­
mos con espinas, astillas o restos de juncos antes
de la aparición de la enfermedad, lo que refuerza
608 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
la importancia de los vegetales com o fuente de
infección. También se han producido casos por
la caza del armadillo (habitual en la Argentina y
el Uruguay), por mordedura de ratas o de iguanas,
y por traumatismos con objetos inanimados. Se
han descripto microepidemias familiares o labo­
rales al exponerse varias personas a una misma
fuente de infección.
La esporotricosis aparece a cualquier edad y
en ambos sexos casi por igual. La diferencia en­
tre sexos se debe con exclusividad al contacto
con la fuente de infección. Se ha comprobado la
existencia de infecciones asintomáticas en las
áreas endémicas. Son personas con las pruebas
cutáneas de esporotriquina positivas, que no re­
gistran antecedentes de la enfermedad.
PATOGENIA
La infección por 5. schenckii puede producirse
por vía transcutánea o inhalatoria. Las conidias
se transforman en elementos levaduriformes que
son fagocitados por los neutrófílos y luego por
los macrófagos. Se originan granulomas mixtos,
supurativos y epitelioides, que limitan la exten­
sión de la infección. Ésta se propaga por vía lin­
fática y, en casos excepcionales, por el torrente
sanguíneo, lo que origina formas diseminadas de
esporotricosis. Éstas se comportan como afeccio­
nes oportunistas en personas desnutridas, alco­
hólicos, diabéticos y, en época más reciente, en
afectados por la enfermedad por HIV. Estos da­
tos marcan la importancia de la inmunidad me­
diada por células como mecanismo defensivo. En
la epidemia de Transvaal, que se produjo entre
mineros sudafricanos bien nutridos, no se obser­
vó ningún caso de esporotricosis diseminada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La esporotricosis produce la formación de un
granuloma mixto, con necrosis central supurativa
o gomosa, una zona media epitelioide, con macró­
fagos y células gigantes, y una parte periférica
con linfocitos y células plasmáticas. En los ca­
sos crónicos hay fibrosis colágena. Los agentes
causales son muy escasos en las lesiones del ser
humano; pueden verse bajo el aspecto de cuer­
pos asteroides o con la clásica forma de habanos
libres, en las zonas de supuración o en el interior
de las células gigantes. Para facilitar su visuali-
zación puede hacerse una digestión previa de los
tejidos con diastasa y después teñir la prepara­
ción con las técnicas de PAS o Grocott.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se aceptan las siguientes formas de presenta­
ción de la esporotricosis:
• Esporotricosis cutaneolinfática (linfangítico
nodular).
• Esporotricosis fija o dermoepidémica.
• Esporotricosis pulmonar.
• Esporotricosis diseminada.
Esporotricosis cutaneolinfática
Es la manifestación clínica de la primoinfección
cutánea y constituye el ejemplo típico del sín­
drome chancriforme o síndrome linfangítico no­
dular. En 15 a 30 días después del contacto infec­
tante, en el sitio de la penetración se produce un
pequeño nódulo. Éste aumenta de tamaño, se re­
blandece en la parte central, se adhiere a los pla­
nos superficiales y luego se ulcera. La úlcera tie­
ne bordes bien definidos y se cubre con una cos­
tra serohemática, que al ser removida deja ver un
fondo granuloso. Al cabo de dos semanas se for­
ma una serie de nódulos satélites que siguen el
trayecto de un tronco linfático hasta los ganglios
que drenan la zona afectada. Estos nódulos se­
cundarios tienen una evolución semejante a la del
chancro primario, sólo que el período de nódulo
reblandecido es más prolongado y la punción de
uno de estos elementos da salida a una secreción
gomosa. Los ganglios regionales aumentan de
tamaño pero no se reblandecen ni ulceran. La
evolución de este proceso es crónica, no afecta
el estado general del paciente y habitualmente
no tiende a curarse en forma espontánea. Las le­
siones suelen situarse en los miembros superio­
res de los adultos, en la cara en los niños y, con
menor frecuencia, en otras partes del cuerpo, en
especial en los miembros inferiores y el tronco.
Esporotricosis fija o dermoepidérmica
Es el resultado de la reinfección cutánea en un
huésped con inmunidad parcial. N o se produce

la linfangitis nodular. La lesión cutánea es única,
localizada y de evolución prolongada, a veces du­
rante años. Se sitúa con frecuencia en la cara y
los miembros superiores. Su aspecto clínico es
muy variable, pero en general adquiere la forma
de placa verrugosa, con bordes elevados, vege­
tantes, semejantes a la tuberculosis verrugosa u
otras infecciones similares. Pocas veces se pre­
senta como lesiones ulceradas, lupoides, impeti-
ginoides o erltematoescamosas. Estas formas son
más comunes en las zonas de alta endemicidad y
por lo general representan el 25% de los casos.
Esporotricosis pulmonar
Es una eventualidad rara en casi todo el mun­
do. Se trata de una forma clínica endémica en el
centro-este de los Estados Unidos. Se han com­
probado infecciones pulmonares asintomáticas,
con manifestaciones radiológicas que consisten
en el agrandamiento de los ganglios del hilio pul­
monar. Las infecciones sintomáticas son sem e­
jantes a una neumonía bacteriana, pero en la ra­
diografía se observan adenomegaiias biliares pro­
minentes. Estos procesos primarios suelen in-
volucionar en forma espontánea.
La esporotricosis pulmonar crónica es patrimo­
nio de personas del sexo masculino, alcohólicos
o diabéticos, y con procesos pulmonares previos.
La signosintomatología es semejante a la de la
tuberculosis fibrocaseosa del adulto o la histo-
plasmosis cavitaria. La radiografía muestra in­
filtrados biapicales y heterogéneos que se cavitan.
Las cavidades son de paredes finas y están ro­
deadas por nódulos o infiltrados difusos. La evo­
lución de este proceso es muy crónica y puede
dar origen a focos secundarios m eiastásicos
extrapulmonares.
En algunos casos la esporotricosis pulmonar ha
sido originada por la propagación hemática des­
de otros focos de infección. Esto sucede en las
esporotricosis multifocales, en las cuales las le­
siones pulmonares pueden pasar clínicamente
inadvertidas, aunque evidenciables en el estudio
radiológico. Se presentan como nódulos miliares
o infiltrados intersticiales difusos.
Esporotricosis diseminada
Las lesiones articulares, que son las más fre­
cuentes, comprometen las grandes articulaciones,
T
<4
C apítulo 74 - Esporotricosis □ 609
(i
en especial las rodillas. El ataque puede ser loca­
lizado o poliarticular. Este último, más la pre­ ((
sencia de lesiones cutáneas múltiples en forma
de tubérculos, nódulos o gomas, se observa con
frecuencia en pacientes con linfomas, en recep­
tores de trasplantes, en individuos tratados con
(k
corticosteroides, en diabéticos descompensados 'I
y en pacientes con enfermedad por HIV. Las al­
teraciones observadas son propias de una artritis <
crónica. El compromiso del SNC, que es muy
raro, consiste en el cuadro típico de una menin­
gitis crónica linfocitaria con predominio del ata­
'(
que basal, como la observada en la tuberculosis
y otras micosis sistémicas. El LCR es claro, con
hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria. El
ataque ocular, poco común en estas formas dise­ l
minadas, origina endoftalmitis. Se han registra­
do casos de endoftalmitis, sinusitis necrosante y <
celulitis orbitaria en pacientes diabéticos descom­
pensados.
í
(
DIAGNÓSTICO
C
Los materiales pueden obtenerse por punción
de los nódulos cerrados o por biopsias de las úl­ c
ceras cutáneas.
(
El exam en m icroscópico de los preparados
histopatológicos permite observar la presencia de
cuerpos asteroides en la tinción con hematoxilina-
eosina, pero su aparición es muy poco constante. (
Las tinciones con PAS o Grocott, previa diges­
tión con diastasa, muestran un número reducido c
de elementos parasitarios. El estudio de extendi­ (i
dos teñidos con Gram o Giemsa sólo raras veces
da resultados positivos. Hay un conjugado espe­
cífico para el diagnóstico por inmunofluores-
cencia directa, aplicable tanto a extendidos como á
a cortes histológicos, pero sólo se lleva a cabo en
laboratorios de referencia. El diagnóstico de cer­
%
teza surge del resultado de los cultivos, que se i
obtienen con facilidad en agar glucosado o agar-
miel de Sabouraud a 28®C, y agar-cisteína-san- %
gre incubados a 37®C. El empleo de estos dos sis­
temas de cultivo permite observar las dos formas i
de este hongo: micélica y levaduriforme. Los cul­
t
tivos pueden inocularse por vía intratesticular al
cobayo o a la rata, o en la almohadilla plantar del i
ratón. Se obtendrá así la reproducción de la in­
fección, en la cual es posible observar numero- (
i
(
612 □ Cuarta parte - Infecciones micólicas y por algas
infección, que es exógena, se sitúa en la natura­
leza, como ya se señaló.
La aparición de casos clínicos está condicio­
nada por los factores predisponentes, pero no hay
predominio de sexo ni de edad.
PATOGENIA
La mucormicosis se presenta en pacientes con
acidosis metabólica de diversos orígenes: diabe­
tes juvenil insulinodependiente, uremia, diarreas
con deshidratación, ingestión de aspirina y otros.
Ciertas afecciones o tratamientos inmunodepre-
sores también facilitan su aparición: leucemias, lin-
fomas, agranulocitosis y tratamientos con corti-
costeroides o con inmunodepresores. Otro factor
predisponente es el uso de un quelante del hierro,
la desferrioxamina, habitualmente utilizada en pa­
cientes sometidos a hemodiálisis. Todas estas cir­
cunstancias condicionan una disminución del nú­
mero o de la funcionalidad de los fagocitos, tanto
neutrófilos como macrófagos, que son los respon­
sables de la fagocitosis y lisis de las esporas inha­
ladas. En consecuencia, las esporas son capaces
de germinar en los tejidos y sus hifas invaden los
vasos sanguíneos, en una forma semejante a como
lo hacen los filamentos áeAspergillus. Las arterio-
las afectadas producen émbolos sépticos que dise­
minan la infección a distancia y la obstrucción de
su luz origina necrosis isquémica en la vecindad.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los mucorales producen hifas gruesas no tabi­
cadas, de diámetros irregulares y ramificaciones
con orientación variable. Estos filamentos inva­
den las arteriolas, lo que provoca en éstas vascu-
litis y trombosis. La reducción de su luz origina
la necrosis isquémica de los tejidos irrigados. Se
producen, además, hemorragias y reacciones in­
flamatorias agudas inespecíficas con infiltrados
de polimorfonucleares. Los filamentos toman mal
la coloración de PAS y se tiñen de marrón oscuro
o negro con la metenamina de plata de Grocott.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Serán estudiadas según las distintas localiza­
ciones.
Mucormicosis rinosinusoorbítocerebral
Es un proceso de evolución aguda que se pre­
senta en pacientes con acidosis metabólica por
diabetes, uremia, deshidratación y en los gran­
des quemados. Su aparición es menos común en
leucémicos o en individuos tratados con fármacos
inmunosupresores (azatioprína). La infección se
inicia en la mucosa nasal, los cornetes o los se­
nos paranasales, y ocasiona una pansinusitis uni­
lateral, de curso rápido y necrotizante. La secre­
ción nasal es viscosa, sanguinolenta y puede acom­
pañarse con trozos de tejido necrótico. A veces se
visualizan escaras necróticas en la mucosa nasal y
palatina o en la piel de la cara. Luego la infec­
ción progresa hacia la órbita, donde provoca ce-
lulitis orbitaria con dolor, tum efacción de la
hemicara correspondiente, proptosis, pérdida de
la visión y oftalmoplejía. La progresión por con­
tigüidad puede producir la trombosis del seno
cavernoso y, eventualmente, un absceso en el ló­
bulo frontal. La arteritis infecciosa, debido a la
progresión del hongo por los endotelios vascu­
lares, puede ocasionar áreas de necrosis isquémi­
ca cerebral. Estas localizaciones son causa de
cefalea, convulsiones, pérdida de la conciencia
y, en los casos más graves, de muerte.
El ataque cerebral no se produce en todos los
casos, es cronológicamente el último en apare­
cer y puede evitarse mediante un tratamiento
médico eficaz.
Mucormicosis pulmonar
Esta forma clínica se observa en pacientes con
leucemias o linfomas, con frecuencia en presen­
cia de la pancitopenia que produce el tratamien­
to de esas afecciones. La evolución es aguda, con
síntomas y signos de bronquitis, neumonía o in­
farto séptico de pulmón. Las manifestaciones
radiológicas son similares a las observadas en la
aspergilosis pulmonar invasora aguda, con infil­
trados nodulares o neumónicos, cavidades con
bolas micóticas y derrame pleural. La disemina­
ción de la infección hacia otros órganos es fre­
cuente. Su diagnóstico en vida es poco común y
lo habitual es que sea un hallazgo de autopsia.
Mucormicosis gastrointestinal
Se presenta en niños con desnutrición grave o
en adultos con fiebre tifoidea u otras causas de

gastroenteritis infecciosa. La infección se produ­
ce por la ingestión de alimentos contaminados y
las lesiones se sitúan en el estómago o en el co*
Ion, son ulcerosas, necróticas y pueden producir
perforación del intestino con peritonitis secunda­
ria. Hay dolor abdominal, fiebre, diarrea, melena
o enterorragia, peritonitis y shock. Puede disemi­
narse hacia otros órganos, con evolución fatal en
un alto porcentaje de casos. £1 diagnóstico en vida
del paciente sólo es posible mediante el estudio
de piezas quirúrgicas.
Mucormicosis cutánea
Se observa en diabéticos, politraumatizados o
en el posoperatorio de intervenciones quirúrgicas
importantes. También es frecuente en los grandes
quemados y la infección se produce por venda­
jes y telas adhesivas contaminadas. Se observan
zonas de necrosis, flictenas hemorrágicas, pús­
tulas, úlceras y abscesos profundos.
DIAGNÓSTICO
Debido al carácter agudo y con frecuencia fa­
tal de esta enfermedad, es indispensable un diag­
nóstico rápido. Las muestras pueden ser secreción
nasal, esputo, tejidos necróticos removidos, o biop-
sias de piel o de mucosas digestivas. El estudio
micológico se inicia con el examen microscópico
en fresco, con potasa al 10%, entre portaobjetos y
cubreobjetos. Es posible observar hifas no tabicadas
y de paredes gruesas, con un diámetro medio de
10 a 15 }im y ramificaciones irregulares.
Los cultivos se llevan a cabo en agar glucosado
de Sabouraud al que se adicionan antibióticos. Se
siembran trozos de tejidos cortados con tijera, ya
que la homogeneización de las biopsias con mor­
tero puede destruir y matar las hifas. Se incuban a
28®C y en 7 a 10 días las colonias alcanzan el gra­
do de madurez que permite su identificación. Ésta
se realiza por el estudio de los esporangios, las
esporangiosporas y los cigotes. La histopatología
permite llegar al diagnóstico de mucormicosis sin
identificar el agente causal.
Bibliografía------------------------------------------------------------
Consultar al final del capítulo Generalidades de micología médica.
C apítulo 75 - M ucorm icosis O 613
Los métodos serológicos no se practican en for­
ma rutinaria para el diagnóstico de esta afec­
ción.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Incluye otras infecciones necróticas produci­
das por bacterias, hongos del g én tro A sp erg illu s
y virus del herpes simple.
PRONOSTICO
Es una infección grave y, con frecuencia, fatal.
Se curan aquellos pacientes en los que se pueden
compensar las alteraciones metabólicas o las cau­
sas de inmunodepresión.
TRATAMIENTO
El éxito terapéutico se basa en el diagnóstico
precoz, en la compensación de los factores predis­
ponentes, en la remoción de los tejidos necróticos
y en la administración de anfotericina B por vía
intravenosa hasta completar una dosis total de 30
a 40 mg/kg. La anfotericina 6 liposómica puede
estar indicada en los casos que no evolucionan
favorablemente con la forma farmacéutica clási­
ca de este antibiótico.
PROFILAXIS
Las medidas preventivas sólo están justifica­
das en personas que presentan algún factor de
riesgo, com o diabetes, neutropenia y tratamien­
tos inmunodepresores.
Estas medidas son idénticas a las señaladas para
las aspergilosis: evitar los contactos con los ve­
getales y, en salas de internación, vigilar el siste­
ma de ventilación, utilizar habitaciones con pre­
sión de aire positiva y alejadas de las obras de
remodelación. Como en el caso de la aspergilosis
y de otras m icosis angioinvasoras debido a hon­
gos m iceliales, se aconseja que estos pacientes
no usen duchas ni WC durante la internación.
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Micetomas
Ricardo Negroni
DEFINICION
Los micetomas son procesos inflamatorios cró­
nicos, granulomatosds y supurativos, de aspecto
seudotumoral. Se caracterizan por deformar y
aumentar el tamaño de la región afectada. Pro­
ducen nódulos, abscesos, zonas de fibrosis con
consistencia leñosa y trayectos fistulosos. Por
estos últimos mana hacia el exterior un material
purulento o serosanguinolento, con granos de
distintos colores, formas y consistencias que son
microcolonias del agente causal. Esta definición
corresponde a un síndrome que puede ser produ­
cido por Eumycotas (hongos verdaderos), Actino-
mycetales (tanto aerobios como anaerobios) y
Eubacteriales (en particular, Staphylococcus au-
reus y Pseudomonas aeruginosa). Los textos clá­
sicos de micología sólo incluyen en esta denomi­
nación las afecciones ocasionadas por Eumycotas
y Actinomycetales aerobios; las infecciones debi­
do a actinom icetos anaerobios se denominan
actinomicosis, en tanto que las ocasionadas por
bacterias son botriomicosis o actinofitosis.
ETIOLOGÍA
El estudio m icológico de los agentes causales
de micetomas es uno de los capítulos más com ­
plejos. Sólo se mencionarán aquí las especies ais­
ladas con más frecuencia en todo el mundo.
Entre los Actinomycetales aerobios se conside­
rarán los siguientes: Nocarciia brasiliensis, N. oti-
tidiscaviarum , Actinom adura m adurae, Actino-
W ■
m adura pelleíieri y Streptom yces somaliensis.
Los micetomas por N ocardia spp producen
abundante supuración; los granos son pequeños,
amarillentos y blandos, suelen medir hasta 200 iim
y su visualización sin lupa es difícil. En el exa­
men microscópico en fresco los granos son arriño-
nados, con clavas refringentes y bien destacadas.
En los extendidos teñidos con las técnicas de
Gram y Kinyoun es muy difícil ver las nocardias.
Se desarrollan bien en una gran diversidad de
medios de cultivo, como agar glucosado y agar-
miel de Sabouraud sin antibióticos, Lowenstein-
Jensen y agar glicerinado al 5%. Su temperatura
óptima de desarrollo es 37®C, pero son termófílos
y pueden crecer a 43®C, con lo cual se elimina la
flora contaminante. Las colonias se hacen visi­
bles en 5 a 10 días; son plegadas, de color coral o
naranja, lisas y con un fuerte olor a tierra moja­
da. Con el tiempo se cubren de un micelio aéreo
blanco y yesoso. La identificación de la especie
requiere pruebas bioquímicas. El agente más co­
mún es N ocardia brasiliensis, seguido por N.
asteroides y N, otitidiscaviarum .
Los cortes histopatológicos revelan la presen­
cia de granos pequeños, de 100 a 150 |im de diá­
metro, con clavas periféricas acidófilas y un con­
tenido central, granuloso, hematoxilinofílico, que
no permite individualizar los filamentos. Éstos
se ponen en evidencia mediante las técnicas de
metenamina de plata de Grocott (toman el color
negro), de Gram-Weigert (se tiñen de violeta) o
de Kinyoun (son acidorresistentes y retienen el
color rojo de la fucsina).
616 Ü Cwar/a porte - Infecciones micóticas y por algas
Los micetomas por Actinom adura y Strepto-
m yces producen escasa supuración. Por las bo­
cas de las fístulas sale muy poca secreción, los
granos son más grandes y de colores variables,
según el agente causal. Por lo general el diag­
nóstico requiere la obtención de biopsias profun­
das, que lleguen hasta el plano óseo.
Actinomadura m adurae es el agente etiológico
más frecuente de este grupo. Produce granos de
1 mm o más, de color blanco-amarillento, polilo-
bulados y de consistencia pastosa. En extendidos
obtenidos por aplastamiento de los granos pueden
realizarse tinciones de Gram y de Kinyoun. A.
m adurae se presenta como filamentos largos, fi­
nos, de menos de 1 |im de diámetro, ramificados,
grampositivos y no acidorresistentes.
Se desarrolla bien en los mismos medios que
las nocardias; la incubación se lleva a cabo a 37®C
y en 10 a 15 días produce colonias plegadas, li­
sas y de consistencia pastosa, cuyo color varía
desde el blanco-amarillento al rosado.
En los cortes histopatológicos teñidos con
hematoxilina-eosina, los granos de A. m adurae
son grandes, con forma esférica irregular, poli-
lobulados, con una parte periférica acidófíla cons­
tituida por radiaciones finas m ezcladas con
neutrófilos; una parte media compacta, intensa­
mente hematoxilinofílica, compuesta por una tra­
ma densa de filamentos que, por su parte más
externa, penetran en las radiaciones acidófilas. La
porción más central, también hematoxilinofílica,
está integrada por una red más laxa de filamentos
bacterianos. El reconocimiento de los granos de
A. madurae no requiere tinciones especiales.
Actinom adura pelletieri produce granos de 0,5
a 1 mm de diámetro, de color rojo rubí. En los
extendidos muestra las mismas características
morfológicas y tintoriales que A. m adurae. En
los cortes histopatológicos montados sin teñir se
lo identifica con facilidad por su color rojo. En
los cortes teñidos con hematoxilina-eosina pre­
senta una parte central hematoxilinofílica, com ­
puesta por una trama densa de filamentos finos y
una porción periférica con radiaciones acidófilas.
Los granos se quiebran en forma irregular al paso
de la cuchilla del micrótomo.
Streptomyces som aliensis produce granos ovoi­
des o arriñonados de color ocre, de 700 a 800 |im
de diámetro. Son duros y cuando se los aplasta,
entre dos portaobjetos, se fragmentan en trozos
irregulares, lo que da la sensación de haber que­
brado un trozo de tiza. En los extendidos se en­
cuentran los mismos hallazgos que las dos espe­
cies precedentes. En los cortes histopatológicos
teñidos con hematoxilina-eosina los granos son
ovoides o arriñonados, homogéneos, ligeramente
acidófilos y con hendiduras que se orientan en el
sentido del paso de la cuchilla del micrótomo.
Como los anteriores, estos granos tienen una peri­
feria radiada y acidófila, luego una faja estrecha
de filamentos laxos hematoxilinofílicos y una zona
central muy abundante en cemento intercelular.
Tanto A. pelletieri como S. som aliensis se de­
sarrollan bien en los medios de cultivo en los que
crecen las nocardias. A. pelletieri forma colonias
plegadas, pastosas, de color rojo rubí y S. soma-
liensis produce colonias pequeñas, cerebriformes,
de color ocre, que se cubren tardíamente con un
vello blanquecino.
Los agentes causales de micetomas por Eumy-
cota son muy numerosos. Aquí consideraremos
sólo cinco especies: M adurella grísea, Madurella
m ycetom atis, Pseudallescheria boydii {Scedos-
porium apiosperm un), Fusarium solani (Acremo-
n iu m fa lcifo rm e) y Exophiala jeanselm ei.
M adurella grisea produce granos globulosos,
negros, de menos de 1 mm de diámetro y consis­
tencia blanda. El examen microscópico en fres­
co revela filamentos hialinos o ligeramente pig­
mentados, ramificados y tabicados, con dilata­
ciones vesiculosas y escaso cemento intercelular.
En los cortes histopatológicos teñidos con hema­
toxilina-eosina los granos son arriñonados, de 500
a 600 Jim de diámetro, poseen radiaciones aci­
dófilas en la parte periférica, luego una capa
media de color castaño, con numerosas vesícu­
las y escaso cemento y una parte central con una
red de filamentos pardos dispuestos de manera
laxa.
En el medio de agar de Sabouraud produce co­
lonias que crecen con rapidez a 28®C. Tienen un
m icelio velloso de color gris y son negras por el
reverso. El examen microscópico revela dos ti­
pos de hifas, unas delgadas, hialinas y septadas,
y otras también tabicadas pero más anchas y con
p igm en to gris. S e observan clam idosporas
intercalares o terminales.
M adurella m ycetom atis produce granos gran­

des, de 1 a 3 mm, negros y duros. En el examen
en fresco se observan filamentos cortos, septados,
dilataciones vesiculosas grandes y abundante
cemento intercelular amorfo de color pardo roji­
zo. En los cortes histopatológicos teñidos con
hematoxilina-eosina se ven filamentos radiados,
tabicados y poco abundantes, junto a dilatacio­
nes vesiculares muy numerosas, todo ello inclui­
do en una matriz intercelular amorfa de color
pardo.
Se desarrolla bien a 37®C en medios habituales.
En agar de Sabouraud produce colonias planas,
de micelio aéreo pulverulento y color ocre, que
por el reverso presentan un pigmento de color cao­
ba que se difunde al medio de cultivo. En el exa­
men de microscopía se observan hifas finas y
hialinas, junto a filamentos gruesos, pigmenta­
dos y con dilataciones vesiculosas que contienen
vacuolas de color ocre. Las esporas son escasas,
piriformes y asientan sobre un esporóforo simple.
Forma esclerotes en agar-papa-zanahoria.
Pseitdallescheria boydii es la fase teleomorfa
(sexuada) de Scedosporium apiosperm un. Produ­
ce granos claros, esféricos, de 1 mm de diáme­
tro, blandos, que observados con el microscopio
muestran hifas hialinas con dilataciones vesi­
culosas. En los cortes histopatológicos los gra­
nos son blanco-amarillentos, ovales o reniformes,
con una parte central, ocupada por hifas hialinas
entrelazadas en forma densa, y otra periférica,
compuesta de numerosas dilataciones vesiculo­
sas, sin cemento intercelular y con una corona de
radiaciones acidófílas.
Los cultivos se desarrollan bien a 28®C o 30®C,
en agar-miel, lactrimel u otros medios comunes.
Produce colonias de micelio aéreo velloso, abun­
dante. de color gris claro con el reverso también
gris. Las hifas son hialinas, ramificadas y septa­
nas, los esporóforos son simples o compuestos
en haces paralelos (sinemata) y producen conidias
piriformes de color gris. A lgunas cepas son
homotálicas y presentan cleistotecios globulosos,
oscuros, de 100 a 130 jim, con ascos esféricos
que contienen 8 ascosporas ovoides.
F u sa riu m so la n i, conocido también com o
Acrem onium falciform e, produce granos blancos,
semejantes a los de P. boydii tanto en su aspecto
macroscópico como microscópico.
En medio de Sabouraud forma colonias de de­
Caprtw/o 7<í - M icetomas □ 617
sarrollo rápido, con micelio aéreo abundante y
blanquecino. Los bordes y el reverso presentan w
un pigmento lila o violáceo que se difunde al
i
medio de cultivo. Con el tiempo el micelio aéreo
se hace más corto y pulverulento. El examen c ,
microscópico revela hifas hialinas y ramificadas,
con clamidosporas intercalares o terminales en C 'i
grupos de 2 o 3. Los esporóforos tienen forma de
fiálide afilada y originan conidias en forma de
salchicha. Las microconidias no son septadas y C'i
las macroconidias, que llegan a tener 30 ^m de
diámetro máximo, presentan 4 o 5 septos. (
Exophiala jeanselm ei es agente productor de
micetomas de granos negros, pequeños, tubulares (
y huecos. En el examen microscópico se observa
un centro hueco con una zona periférica ocupada ( "
por filamentos cortos de color pardo y cadenas de <
artroconidias de paredes gruesas y color oscuro.
En el medio de Sabouraud se desarrolla con i
rapidez, al principio como una levadura negra,
formando colonias de aspecto mucoso y consis­ í -
tencia pastosa donde predominan los elementos
í ■
unicelulares brotantes. Después de 2 o 3 sema­
nas se cubre con un micelio aéreo gris oscuro que <
presenta colonias con reverso negro. El examen
microscópico acusa la presencia de hifas pardas, <
ramificadas y septadas. Los esporóforos son lar­
gos, simples, septados y en su extremo distal ori­ c
ginan anelosporas ovaladas y pequeñas, que salen
de los puntos fértiles o anélidos. También produ­
c-
ce esporas muy pequeñas a partir de esporóforos c -
rectos y cortos en forma de boca de cañón.
(
EPIDEMIOLOGÍA (
Los micetomas son más frecuentes en el hom­ c
bre que en la mujer, en una proporción de 5:1. La
mayor parle de los enfermos son trabajadores 1
rurales o han vivido en el campo y sus edades
varían entre los 20 y los 50 años. La raza no pa­ t ^
rece ser un factor que incida en la predisposición.
Estas afecciones no se transmiten de los anima­
t
les al hombre, ni hay contagio interhumano. Los
actinomicetos aerobios y los hongos verdaderos
que causan micetomas viven en la tierra y sobre
restos de vegetales; en particular astillas, espi­
nas y clavos sirven com o vehículos del agente
causal, que penetra a través de la piel.
Si bien en todo el mundo se han descripto ca­ (t. 1
i
618 □ C/mrtfl/7flr/e • Infecciones mícólicas y por algas
sos de micetomas, su incidencia es mayor en las
zonas intertropicales entre los 30°N y los 15°S.
Las especies de Nocardio y Maditrefla grísea son
mds frecuentes en las zonas selváticas o dedica­
das al cultivo de caña de azúcar, con precipita­
ciones pluviales de 1.000 mm anuales. M adweUa
m ycetom atis, Aclinom adiira m adurae y Sírep-
tomyccs som oliensis son los agentes etiológicos
más comunes en las sabanas y valles serranos de
clima semiárido. Las espinas de acacias o arbus­
tos constituyen la principal fuente de infección.
Fuera de las zonas tropicales o subtropicales, en
regiones húmedas se encuentran m icetom as
maduromicóticos pov Fusariiim solani y Pseuda-
íleschciia boydii.
Las regiones de máxima incidencia de mice-
tomas son el Africa intertropical, M éxico y Amé­
rica Central, y en América del Sur, en orden de
frecuencia, Brasil, Venezuela, Ecuador y la Ar­
gentina.
PATOGENIA
Como ya señalamos, los agentes causales de
micetomas penetran en el organismo humano a
través de la piel. Los microorganismos capaces
de producir este cuadro clínico son termófilos,
lo que les permite desarrollarse a temperaturas
de 35‘*C a 38®C. Además pasan por un proceso de
adaptación para resistir los mecanismos defensi­
vos del huésped.
Hs muy probable que no toda persona infecta­
da se enferme. En ratones se ha comprobado que
para desarrollar micetomas experimentales es
necesario un déficit de linfocitos T CD4+. Es
común que los pacientes presenten antecedentes
(le alcoholismo o desnutrición. Los micetomas
progresan por contigüidad sin respetar barrera
anatómica alguna. En el África también se des­
cribe la propagación por vía linfática, en espe­
cial de los micetomas de los pies hacia los gan­
glios del triángulo de Scarpa. Esto no es frecuen­
te en América del Sur. La respuesta inflamatoria
es semejante a la ob.<?ervada en otras micosis pro-
í'iuulas de hospederos inmunocompetentes. A una
primera etapa supurativa le sigue con rapidez un
granuloma mixto, epitelioide y purulento, con una
porción periférica de fibrosis colágena.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Los micetomas generan una reacción infla­
matoria crónica poco característica. Tienen una
parte central purulenta, que está en contacto di-
recto con los granos del agente causal, y una por­
ción media, con gran cantidad de macrófagos y
algunas células gigantes. Estas últimas son más
abundantes cuando el agente causal tiene en los
granos cemento intercelular. En la parte más ex­
terna hay linfocitos, plasmocitos y fibrosis colá­
gena. Los únicos elementos típicos son los gra­
nos, de tamaño, formas y propiedades tintoriales
variables en función del microorganismo causan­
te, con las características que ya han sido enun­
ciadas. Los estudios histopatológicos deben in­
cluir tinciones con hematoxilina-eosina, PAS,
Brown-Brenn (Gram para tejidos) y Kinyoun.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los micetomas por nocardias progresan con
más rapidez, son extensos y más supurativos. Al
palparlos predominan los nódulos reblandecidos
y al ejercer presión de las fístulas mana una se­
creción abundante, purulenta o hemorrágica. La
invasión ósea es común; las imágenes radiográ­
ficas permiten comprobar la presencia de nume­
rosas lesiones osteolíticas de dimensiones redu­
cidas. La localización habitual de éstas es en los
miembros inferiores, en especial en los pies, pero
también pueden situarse en los miembros supe­
riores, el dorso o las paredes del tórax.
Los micetomas producidos por Aciinom adura
y Síreptom yces son de evolución crónica poco
secretantes; al palparlos predominan los nódulos
indurados y la fibrosis, las bocas de las fístulas
son poco salientes y suelen reepitelizarse. La in­
vasión ósea es muy común, con producción de
grandes zonas de osteólisis (geodas) y neofor-
mación ósea a partir del periostio. La secreción
que mana de las fístulas es escasa, purulenta o
serosanguinolenta. Los granos son escasos, en
general grandes y de colores variables, según el
agente causal. Se localizan con mayor frecuen­
cia en los pies y, en orden decreciente de inci­
dencia, en las piernas y las manos.
Los micetomas maduromicóticos, producidos
por Eumycotas, son de evolución crónica y pro­

gresión muy lenta. Durante varios meses, a ve­
ces más de un año, las lesiones se presentan sólo
como nódulos aislados que se rebiandecen en el
centro y drenan su contenido al exterior a través
de una fístula. En los meses siguientes varios de
estos nódulos confluyen entre sí para formar pla­
cas induradas. Como los anteriores micetomas,
éstos no respetan barreras anatómicas y al cabo
de años llegan a comprometer los huesos. Una
vez constituidos, los eumicetomas o micetomas
maduromicóticos muestran un predominio de
nódulos indurados y lesiones fibrosas de consis­
tencia leñosa. Los trayectos fistulosos finalizan
en bocas poco salientes, cubiertas a veces por
epitelio, por donde mana una secreción serosan-
guinolenta con escasos granos. Estos últimos di­
fieren en color, forma y consistencia según el
agente causal. El ataque óseo es muy común y se
caracteriza por la formación de lesiones osteolí-
ticas de diferente tamaño, así como por la hiper-
producción ósea a partir del periostio (osteófítos).
Se ubican en las partes expuestas del cuerpo, en
especial en los miembros inferiores y en particu­
lar en los pies.
El estado general de los pacientes habitualmen­
te no se deteriora, sólo en casos muy avanzados
puede observarse adelgazamiento, astenia, ane­
mia, leucocitosis y eritrosedimentación acelera­
da.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los micetomas se basa en la
observación de ios granos y en el aislamiento en
los cultivos de los agentes causales.
En los de secreción purulenta abundante se re­
coge el material que mana de las fístulas o bien
se realiza la punción y aspiración de nódulos
abscedados. Es aconsejable remitir al laborato­
rio entre 3 y 5 mL de pus. La mitad del volumen
se fija en alcohol absoluto y después de 24 a 48
horas se centrifuga. La masa compacta obtenida
se incluye en parafina y se corla para hacer tin­
ciones con hematoxilina-eosina. Gram-Weigert
y Kinyoun. El resto se vuelca en una placa de
Petri y se diluye con agua destilada estéril, pro­
curando desmenuzar el pus y separar los granos.
Esta operación se facilita si se lleva a cabo sobre
un fondo negro. Una vez separados los granos.
Capitulo 76 - M icetomas □ 619
se los lava varias veces por decantación en tubos
de ensayo que contienen 10 mL de agua destila­
da estéril. Este procedimiento es útil para descon­
taminar los granos que proceden de una fístula.
Los granos se observan a ojo desnudo o con la
ayuda de una lupa. Se consigna el color, el tama­
ño, la forma y la consistencia. Esta última .se apre­
cia al aplastarlos entre portaobjetos y cubreob­
jetos. Los granos duros suelen partir el cubre­
objetos. En los materiales no fijados el examen
microscópico se practica en fresco, entre portaob­
jetos y cubreobjetos, con una gota de solución
salina isotónica o KOH al 10 %. En esta obser­
vación debe anotarse la presencia o ausencia de
clavas periféricas, así como el tamaño y la forma
de los microorganismos integrantes del grano. En
general los filamentos fúngicos se ven muy bien
con este procedimiento; por el contrario, los
actinomicetos se observan con alguna dificultad
debido a su escaso diámetro, menor de 1 mm. Si
el grano contiene hifas, debe detallarse su color
y diámetro, la presencia y ubicación de las dila­
taciones vesiculosas (clamidosporas), como tam­
bién la existencia, color y abundancia de la ma­
triz intercelular amorfa o cemento. Si no se ob­
servaron hifas, se retira el cubreobjetos y, con el
material remanente en el portaobjetos, se prepa­
ran dos extendidos finos que serán teñidos por
las técnicas de Gram-Kopeloff y Kinyoun.
Una vez concluido el examen microscópico se
procede a la siembra de los granos. Si éstos están
integrados por Eumycotas, se utilizan medios de
cultivo como agar-miel de Sabouraud, lactrimel,
agar-papa glucosado y agar-papa-zanahoria, a los
que se agrega estreptomicina y cloranfenicol a
razón de 100 mg/mL. La incubación se hace a
28®C y 37®C durante 3 a 6 semanas.
Cuando el examen de los granos revela la pre­
sencia de actinomicetos, se emplean medios sin
antibióticos. Para los actinomicetos aerobios se
usan el agar-caldo glicerinado al 5%, el medio
de Lówenstein-Jensen, y el de Thayer-Martin y
la incubación se lleva a cabo a 37®C durante 3 a 4
semanas. En los micetomas escasamente secre­
tantes debe hacerse una biopsia quirúrgica am­
plia, de por lo menos 2 cm de diámetro, con una
profundidad que abarque hasta el plano óseo. El
espécimen obtenido se divide en dos; una parte
se coloca en formol-buffer al 10% o fijador de
 620 □ Cuarta parte. • Infecciones micólicas y por algas
Buin y el resto en un recipiente estéril con solu­
ción salina isotónica. El material fijado se inclu­
ye en parafina, se corta y tiñe con hemaioxilina-
eosina, Gram-Weigert o Brown-Brenn, Kinyoun
y PAS. La porción no fijada se abre en varios
puntos y se corta, con el propósito de separar los
granos para luego proceder a su observación y
siembra com o ya se señaló.
La identificación final del agente causal es ta­
rea de especialistas. Se basa en el estudio de los
granos, de las colonias, de la temperatura óptima
de desarrollo y de ciertas propiedades bioquímicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluye principalmente las osteomielitis cróni­
cas que dan fístulas hacia la piel, cuyos agentes
causales más frecuentes son S ta p h ylo co ccu s
aureiis y M ycobacterium lubeiculosis. Pocas ve­
ces se observan procesos similares debido a di­
versos hon gos, en esp ecial dim orfos, com o
C occidioides im mitis, P aracoccidioides brasi-
liensis, B íastom yces derm atitidis y Sporothrix
schenckii. En todos estos casos la ausencia de
granos en el estudio de la secreción y los cortes
histológicos permite la diferenciación.
También es importante distinguir las otras afec­
ciones capaces de producir cuadros de micetoma,
como la actinomicosis y la botriomicosis.
PRONÓSTICO
Debido a la evolución lenta y el buen estado
general de la mayor parte de los enfermos, el pro­
nóstico de vida es bueno. El pronóstico local de­
pende de la extensión y gravedad del compromi­
so óseo; si éste es muy extenso, se requiere la
amputación del miembro afectado.
TRATAMIENTO
El tratamiento médico sólo da resultados satis­
factorios en micetomas producidos por actino-
micetos aerobios, sin compromiso óseo extenso.
Suelen emplearse el cotrimoxazol y los amino-
Bibliografía............................................................... . ■■■—
Consultar al final del capítulo Generalidades de micología médica.
glucósidos. El cotrimoxazol se indica a razón de
1 comprimido, de la concentración mayor (SMX
800 mg/TMP 160 mg), cada 12 horas, durante
lapsos prolongados, de meses o un par de años.
También pueden utilizarse las sulfamidas y las
sulfonas. D e las primeras se prefiere la sulfa-
diazina, en comprimidos de 500 mg; la dosis dia­
ria es de 6 a 8 g que se dividen en 4 tomas. La
sulfona preferida es la diamínodifenilsulfona, en
dosis diarias de 100 a 200 mg. Estos tratamien­
tos alternativos duran varios meses y a veces se
alternan: varios meses de cotrimoxazol seguidos
por otros con sulfonas o sulfamidas.
La amikacina se administra por períodos bre­
ves, de 10 a 15 días, en dosis de 15 mg/kg/día
por vía parenteral. En ios casos que presenten
compromiso óseo se asocia al cotrimoxazol la
ciprofloxacina por vía oral a razón de 1,5 g/día,
durante 7 meses como mínimo, o la minociclina
por la misma vía, en dosis de 200 mg/día y du­
rante un lapso semejante.
Los micetomas maduromicóticos responden
poco al tratamiento médico. Algunos producidos
por P. boydii y, con menos frecuencia, por Madii-
relia grísea mejoran con la administración de
ketoconazol, a razón de 400 mg/kg/día, o de itra-
conazol, en dosis de 200 mg/día, durante más de
un año. Sin embargo, la mayor parte de las veces
estos tratamientos son indicados como coadyu­
vantes de la cirugía. Los procedimientos quirúr­
gicos son muy variados y se adaptan en función
de la presencia y extensión de las lesiones óseas,
o de la ausencia de éstas. Un nuevo compuesto
triazólico, el posaconazol, ha dado resultados pro­
misorios en estos micetomas.
PROFILAXIS
No hay medidas preventivas de aplicación prác­
tica, dado que es muy difícil obligar a trabajado­
res rurales de áreas tropicales a llevar ropas y
calzados que los protejan de traumatismos con
astillas o espinas. Por otra parle, combatir los
agentes causales de micetomas en su hábitat na­
tural es imposible.
 Neumocistosis
M arcelo E. Corti
María F. V illafañe Fioti
DEFINICION
La neumocistosis es la infección causada por
Pneum ocystis jiro veci que se produce casi exclu­
sivamente en sujetos con compromiso de la in­
munidad celular y particularmente, en aquellos
con enfermedad HlV/sida. Este microorganismo
afecta en forma predominante el pulmón, aun­
que en algunas circunstancias puede diseminarse
y provocar localizaciones extrapulmonares [ver
el capítulo Enfermedad por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (HlV/sida)].
ETIOLOGÍA
Pneum ocystis jiro veci es un patógeno oportu­
nista cuyo hábitat natural es el pulmón y consti­
tuye un importante agente etiológico de neumo­
nía en pacientes inm unocomprom etidos. Fue
descripto por primera vez por Carlos Chagas en
1909 en los pulmones de un ratón infectado ex­
perimentalmente con T. cruzi y luego por Anto­
nio Carini en los pulmones de ratas infectadas
con T. lew isi. Es un microorganismo eucariota,
incultivable in vitro, que parasita el pulmón de
diversas especies de mamíferos (ratas, ratones,
hurones, equinos y humanos). Cada especie es es­
pecífica de hospedero; la variedad que infecta a
los humanos, antes Pneum ocystis carinii, ha sido
recientemente rebautizada com o Pneum ocystis
jiroveci. El ciclo biológico de P. jiro veci no se
conoce bien, debido a la imposibilidad de culti­
.\-Ar-t
-«.i.
varlo in vitro. La fase trófica (trofozoíto) es la
infectante, mide de 1 a 4 pm, y se adhiere a los
alveolocitos de tipo I donde se inicia la repro­
ducción vegetativa por división binaria. Luego
de varias divisiones tiene lugar la fase prequís-
tica en la que se Inicia el ciclo sexuado. Se produ­
ce la cariogamia que da origen a una fase diploide;
luego hay una m eiosis que determina la produc­
ción de 4 a 8 núcleos, los que a su vez generan
otros tantos esporos sexuados internos (esporo-
zoítos). Esta última parte de la fase sexuada tie­
ne lugar en los quistes que miden de 4 a 8 pm y
en su mayor parle se ubican en la luz alveolar. La
ubicación taxonómica de P. jiro veci se ha discu­
tido largamente durante el último decenio. Dada
la morfología de las pequeñas formas trofozoí-
ticas, los grandes quistes y la ruptura de los mis­
mos durante el ciclo con la liberación de nuevos
trofozoítos, la imposibilidad de cultivarlo y su
respuesta a los fármacos antiparasitarios y no a
las drogas antifúngicas, se lo ubicó taxonómi­
camente durante mucho tiempo como un proto-
zoario. Sin embargo, estudios moleculares efec­
tuados a partir de 1988 han permitido comprobar
finalmente que presenta una secuencia de ARN
típicamente fúngica y determinantes antigénicos
en su pared idénticos a los de los hongos levadu-
riformes, por lo que se lo incorporó como un nue­
vo miembro del reino de los hongos. Con su in­
clusión en el reino Fungi surge claramente la si­
militud entre el ciclo biológico de este microor­
ganismo y el producido en algunos integrantes
 •«
622 □ Cuarta parte • Infecciones micóiicas y por algas
10
I# de la clase Ascomycotinay como Schizosaraccho-
myces pom be, con el que está estrechamente re­
I# lacionado desde el punto de vista genético. Las
razones de la inclusión de P. Jiroveci dentro del
m
reino Fungí son varias: el ARN ribosomal pre­
m senta una secuencia característica de los hongos;
la pared celular incluye polisacáridos del tipo p
m 1-3 glucano; sus genes son codificadores de pro­
teínas correspondientes a P tubulina y el ADN
ié mitocondrial es similar al observado en los hon­
gos. Sin embargo, uno de los constituyentes más
í#
característicos del reino que es el ergosterol de
m la membrana plasm ática está ausente en P.
jiroveci y ésta es la razón de la falta de suscepti­
m bilidad a los antifúngicos que con más frecuen­
cia son empleados en la clínica.
m de P neum ocystis son específicas de cada especie
m EPIDEMIOLOGÍA
m La in fección pulmonar por P n e u m o c y stis
jiroveci ocurre en seres humanos en todo el mun­
m do. Existen dos variedades epidemiológicas de
la neumocistosis; la forma epidémica que se pre­
m PATOGENIA
senta como una neumonía intersticial que afecta
fundamentalmente a niños prematuros o desnu­
m
tridos, y la forma esporádica que compromete a
sujetos con deterioro de la inmunidad celular. El
principal factor predisponente para esta última
es la enfermedad HlV/sida, pero también puede
presentarse en pacientes con inmunodeficiencias
• congénitas, o que reciben tratamientos con corti-
costeroides o quimioterapia.
m
La infección por Pneum ocystis jiroveci consti­
m tuye una de las infecciones oportunistas más im­
portantes en pacientes con sida, por su clara rela­
m ción con la inmunodeficiencia generada por el
retrovirus, por su gravedad y por su frecuencia.
m En los inicios de la epidemia, y antes del desa­
• rrollo de regímenes efectivos de profilaxis, un
60% de los pacientes la padecía como primera
m infección oportunista marcadora del síndrome y
un 80% de ellos la presentaba en algún momento
m de la evolución de la enfermedad. En la actuali­
dad, su incidencia ha disminuido; en la Repúbli­
ca Argentina la superan en frecuencia la tubercu­
m losis y las neumopatías bacterianas.
Los estudios epidemiológicos han demostrado
jm <|uc la infección por P. jiroveci se produce por
vía inhalatoria luego de la penetración de las for­
■ i- i ®
mas de propagación que miden de 1 a 2 |xm de
diámetro. La mayor parte de las infecciones se ori­
ginarían durante el transcurso de la primera infan­
cia, hasta los 4 años de edad y es probable que se
presenten como cuadros leves, a veces oligosin-
tomáticos y autolimitados. A sí, los pulmones de
los seres humanos parecen ser el principal reser-
vorio latente del microorganismo una vez trans­
currida la primoinfección. La transmisión interhu­
mana es posible y en la actualidad se considera
el modo más probable de adquisición de nuevas
infecciones; además, pueden existir portadores
asintomáticos del patógeno. El contagio intra-
hospitalario debe tenerse en cuenta para la reco­
mendación de medidas de bioseguridad como el
uso de barreras respiratorias. Como las especies
animal, la fuente no humana de infección se ha
descartado. Quedaría por dilucidar la existencia
de un ciclo en la naturaleza, desconocido hasta
ahora.
P neum ocystis jiro veci es un microorganismo
con escasa virulencia que pocas veces produce
enfermedad en un hospedero con función normal
de los linfocitos T.
Este microorganismo presenta dos componen­
tes antigénicos mayores; una glucoproteína de
120 kDa que estimula tanto la producción de
anticuerpos como la inmunidad mediada por cé­
lulas y un complejo proteico de 45 a 55 kDa que
es un poderoso estimulante de la inmunidad ce­
lular. La neumonía por Pneum ocystis jiro veci se
caracteriza por la infiltración pulmonar por neu-
trófilos que produce daño alveolar difuso con de­
terioro del intercambio gaseoso e insuficiencia
respiratoria de grado variable. De esta manera,
el compromiso respiratorio está más relacionado
con el grado de repuesta inflamatoria pulmonar
que con la acción directa del microorganismo.
La respuesta inmune dirigida contra P neum o­
cystis jiro veci incluye complejas interacciones
entre linfocitos T CD4+, macrófagos alveolares,
neutrófilos y citocinas, especialmente el factor
alfa de necrosis tumoral y la interleucina-1. Los
fosfolípidos del surfactante pulmonar, que con­
tribuyen a mantener la baja tensión superficial

en los alvéolos, son escasos durante la neumo-
cistosis. Las anormalidades en su connposición y
función también son el resultado de la respuesta
inflamatoria del hospedero más que del efecto di­
recto del microorganismo sobre los componen­
tes del surfactante.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Cuando la forma trófica de P. jiro veci se ad­
hiere al alveolocito, se inicia un proceso infla­
matorio cuyo resultado final es la producción de
una neumonitis intersticial muy característica. La
histopatología revela la existencia de un exu­
dado en la luz alveolar rico en proteínas, espu­
moso, ligeramente eosinofílico, con prolifera­
ción de células alveolares, engrosamiento de los
tabiques interalveolares y con un intenso infil­
trado inflam atorio, co n stitu id o por célu las
mononucleares, con predominio de plasmocitos.
Se han registrado tam bién casos graves de
proteinosis alveolar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayor parte de los casos el compromiso
pulmonar se inicia en forma subaguda con fie­
bre, tos no productiva y disnea de instalación pro­
gresiva, al principio de esfuerzo y luego de repo­
so. En algunos casos, el com ienzo es agudo o
sobreagudo. Las manifestaciones de insuficien­
cia respiratoria, especialmente la taquipnea y la
cianosis dominan el espectro clínico. La sem io­
logía pulmonar es habitualmente negativa y en
ocasiones se auscultan estertores crepitantes
bibasales y signos de broncospasmo.
El patrón radiológico que con más frecuencia
se observa es el intersticial bilateral, con infiltra­
dos simétricos que se diseminan a partir de los hi-
lios (hiliofugales o en «alas de mariposa») o hilio
basales uní o bilaterales. Es común comprobar la
típica disociación clínicorradiológica.
Algunas veces pueden observarse localizacio­
nes apicales (relacionadas con la profilaxis con
pentamidina en aerosol) en uno o ambos pulmo­
nes, localizaciones endobronquiales con o sin
consolidación distal y aun imágenes de cavitación
del parénquima pulmonar que pueden ser causa
de neumotórax. Se han descripto también opaci-
Capítulo 77 - N eum ocisiosis □ 623
Cuadro 77-1. Formasdinicasdelainfecciónpor
Pneumocystis jiroveci.
•.**
Intratorácicas . -' Éxtrátbrácicas- \
Pulmón Bazo
Pleura Hígado
Pericardio Médula ósea
Corazón Ojos
Esófago Tiroides
Ganglios mediastínicos Piel
dades nodulares únicas o múltiples y formas neu­
mónicas. Durante la evolución de este cuadro,
algunos pacientes desarrollan un verdadero sín­
drome de distrés respiratorio del adulto, con la
imagen radiológica característica y que requiere
asistencia respiratoria.
Finalmente, alrededor de un 10% de los pacien­
tes con diagnóstico de neumonía por Pneumo-
cystis jiroveci se presentan con una radiografía
de tórax normal.
Las formas clínicas de la neumocistosis se cla­
sifican en: intratorácicas y extratorácicas. En las
formas intratorácicas pueden estar comprometi­
dos el pulmón, en forma predominante, y secun­
dariamente el pericardio, la pleura, el corazón, el
esófago y los ganglios mediastínicos; y en las
formas extratorácicas el bazo, el hígado, la mé­
dula ósea, los ojos, el tiroides y la piel.
Las formas extrapulmonares son sumamente
raras con casos aislados publicados en la litera­
tura médica. El mecanismo de diseminación de
Pneum ocystis jiroveci no se conoce bien, los mi­
croorganism os se desarrollan dentro de ios
alvéolos pulmonares y es muy probable que se
diseminen por vía linfohemática debido a la fre­
cuencia con que se observa el compromiso del
intersticio lo que explicaría las localizaciones
sistémicas y periféricas del patógeno.
En las formas pleurales es probable la disemi­
nación directa a partir de zonas de necrosis pa-
renquimatosa que se excavan y se perforan en la
cavidad pleural lo que origina derrames serofi-
brinosos y neumotórax. Todos los pacientes en
quienes se han descripto formas extrapulmonares
o diseminadas de la neumocistosis presentaban
el antecedente de prolongados períodos de pro­
filaxis con pentamidina en forma de aerosol, la
624 □ Cuarta parte - Infecciones micóticas y por algas
cual, no logra alcanzar concentraciones séricas
elevadas. Además, en el parénquima pulmonar
puede producirse una mala distribución del fár­
maco, con acumulación de éste en las bases y sin
alcanzar concentraciones útiles en los lóbulos su­
periores, lo que da origen a formas clínicas atí-
picas en esa localización.
Finalmente, hay que tener en cuenta la posibili­
dad de que la neumonía por Pneiimocystis jiro-
veci se presente como una manifestación de la pri-
moinfección por HIV en aquellos pacientes con
infecciones primarias sintomáticas con caída en
los recuentos de linfocitos T CD4+ por debajo de
200 células/pL.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de certeza se realiza por la vi-
sualización del microorganismo en diferentes
muestras: esputo espontáneo, esputo inducido a
través de nebulizaciones con soluciones hiper­
tónicas, material de lavado broncoalveolar o biop-
sia transbronquial obtenida por broncoscopia.
Como el proceso patológico es alveolar y no bron­
quial, los microorganismos no son fáciles de ad­
vertir en las muestras de esputo. Las obtenidas
mediante procedimientos invasivos tienen más
posibilidad de hallazgos positivos y, dentro de
éstas, el lavado broncoalveolar es el que propor­
ciona los m ejores resultados con la m enor
morbilidad. Este estudio proporciona datos so­
bre la carga de microorganismos, la respuesta
inflamatoria del huésped y la coexistencia de otras
infecciones oportunistas.
Las técnicas microbiológicas clásicas para la
observación de Pneum ocystis jir o v e d se basan en
las tinciones de metenamina de plata (Grocott),
azul de toluidina y violeta de cresilo, que tiñen
selectivamente la pared de los quistes y la técnica
de Wright Giemsa que tiñe los núcleos en todas
las etapas del desarrollo. La inmunofluorescencia
con anticuerpos monoclonales es más sensible que
las tinciones clásicas pero también más costosa.
En la observación microscópica directa, se iden­
tifican los quistes que miden 4 a 8 pm, son de co­
lor pardo y paredes gruesas, y contienen en su in­
terior 4 a 8 esporozoítos. Con la coloración de
hematoxilina-eosina los quistes no se tiñen y ad­
quieren un aspecto de exudado rosado intraal-
veolar muy característico. La técnica de Giemsa
es útil para la visualización de las formas tróficas
y la inmunofluorescencia directa con anticuerpos
monoclonales facilita la detección de todos los
estadios evolutivos. En los niños se ha propuesto
recientemente el empleo de la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) en el lavado nasofaríngeo.
Los métodos indirectos de diagnóstico a través
de la búsqueda de antígenos o anticuerpos no han
dado resultados de utilidad clínica. La mayor parte
de las personas, a partir de los 4 años de edad, tie­
nen anticuerpos contra P. Jiroved. No resulta infre­
cuente, por otra parte, que pacientes con grave in-
munocompromiso exhiban reacciones serológicas
negativas mientras cursan una neumocistosis.
La demostración del microorganismo en el ma­
terial obtenido por fibrobroncoscopia con lava­
do broncoalveolar, secreciones bronquiales o
biopsias endoscópicas tiene valor diagnóstico.
El diagnóstico de las recidivas debe realizarse en
base a un cuadro clínico compatible y no simple­
mente por el hallazgo del microorganismo que
puede persistir en las secreciones broncoalveo-
lares, aun después de superado el cuadro clínico
luego del tratamiento adecuado.
En cuanto a las pruebas de función pulmonar,
la alteración más notable es la disminución de la
capacidad de difusión del monóxido de carbono.
Además, con frecuencia los pacientes presentan
hipoxemia y elevación de laLDH en relación con
la gravedad del proceso. El centellograma con
galio-67 posee una alta sensibilidad pero carece
de especificidad; puede ser de utilidad en aque­
llos pacientes sintomáticos que no evidencian al­
teraciones radiológicas torácicas.
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es la combinación de
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) en do­
sis de 15 a 20 mg/kg/día de trimetoprima, en 4
dosis diarias por vía oral o intravenosa. Como al­
ternativa, se usa pentamidina en dosis de 3 a
4 mg/kg/día en una única dosis diaria por vía
intravenosa o la asociación de primaquina en do­
sis de 30 mg/día por vía oral más clindamicina
2.400 mg/día por vía oral o intravenosa.
Con cualesquiera de los esquemas citados, la
duración de la terapéutica es de 21 días; en aque-

Has formas moderadas o graves deberán indicar­
se corticosieroides, 60 mg/día de metilprednisona
durante los primeros 5 días; 40 mg/día los siguien­
tes 5 días y 20 mg/día durante 5 días más. En oca­
siones puede utilizarse dexametasona en dosis de
12 a 16 mg/día por vía intravenosa. El uso de corti-
costeroides ha provocado una disminución nota­
ble de la mortalidad causada por la neumocistosis
y también redujo la necesidad de internar a estos
pacientes en unidades de cuidados intensivos. Sus
efectos se basan en una reducción del exudado in­
flamatorio alveolar, lo cual acelera la recuperación
y mejora la tolerancia al ejercicio. También dismi­
nuyen la incidencia de efectos adversos atribuibles
a la medicación utilizada y mejoran su tolerancia.
Los efectos adversos por la terapéutica imple-
mentada, en algunos casos graves, tienen una fre­
cuencia de hasta un 50% en algunas series y sue­
len ser: reacciones cutáneas, trastornos digesti­
vos, elevación de las transaminasas séricas, hipo­
tensión arterial, fiebre, elevación de la urea plas­
mática, leucopenia e hiperglucemia o hipoglu-
cemia. Recientemente se ha descripto un incre­
mento de la resistencia de P. jiroveci aTMP/SMX
y a dapsona; este hecho se debería a mutaciones
en el gen de la dihidropteroato sintetasa sobre la
que actúa la fracción sulfamídica del cotrimo-
xazol y no en la dihidrofolato reductasa que es el
blanco de la trimetoprima. A pesar de la probada
eficacia de TMP/SMX en pacientes con neumo­
cistosis, la resistencia a esta combinación varía
entre el 10% y el 40%.
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C apítulo 77 - N eum ocistosis G 625
PROFILAXIS
Los pacientes cuyos n iveles de lin fo cito s
T CD4+ descienden por debajo de la cifra límite
de 200 células/mm^ deben efectuar una profilaxis
primaria y aquellos que han superado un episo­
dio de neumocistosis deben recibir, igualmente,
un esquema de profilaxis secundaria. Ambas for­
mas de profilaxis, primaria o secundaria, pueden
realizarse con TMP 160 mg/SMX 800 mg 3 ve­
ces a la semana; pentamidina intravenosa en do­
sis de 4 mg/kg/mes; pentamidina en aerosol en
una nebulización mensual de 300 mg o con dap­
sona en dosis de 100 a 300 mg/semana.
La profilaxis de las recidivas de la neumocis­
tosis, al igual que la del resto de las infecciones
oportunistas en estos pacientes, deberá ser per­
manente hasta alcanzar la reconstitución inmu-
nitaria. Cuando el tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA o HAART por su sigla
en inglés) provoca un incremento en los recuen­
tos de los linfocitos T CD4+ por encima de 200
células/pL en por lo menos tres determinaciones
sucesivas, la profilaxis de la neumocistosis pue­
de interrumpirse.
El uso extendido del cotrimoxazol para la tera­
péutica y profilaxis de la neumocistosis en los
pacientes con sida se ha acompañado del incre­
mento de la aparición de cepas resistentes a este
antimicrobiano de Staphytococcus aureus y bac­
terias de la familia Enterobacteriaceae, en espe­
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626 □ Cuaría parte - Infecciones micóticas y por algas

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 78
Prototecosis (algosis)
Ricardo Negroni
Ornar J. Palmieri

DEFINICION vecina por su estructura al género Chlorella. Es­

Con el nombre de prototecosis o algosis se co­
nocen las infecciones producidas en el hombre y
los animales por especies de algas aclóricas del
género Prototheca. Entre los animales es más fre­
cuente en el ganado bovino y su expresión clíni­
ca más constante es la mastitis. Otros animales
también son susceptibles. En el hombre es una
enfermedad muy poco frecuente; su presentación
más común son las lesiones de la piel y el tejido
celular subcutáneo. Se han observado otras loca­
lizaciones y formas diseminadas.
ETIOLOGÍA
Este género fue propuesto por Kruger, en 1894,
para designar microorganismos aislados de la
resina de árboles. Primero se los consideró hon­
gos, hasta que en 1916 West los ubicó dentro de
las algas aclóricas de la familia Protothecaceae,
tas últimas han generado hasta el presente un
número reducido de infecciones en animales y
ninguna en el ser humano. Son algas que contie­
nen clorofila, morfológicamente muy semejan­
tes a Prototheca.
Las algas del género Prototheca (cuadro 78-1)
son unicelulares y se reproducen por endoes-
porulación. Se presentan con una estructura se­
mejante en los tejidos y en los cultivos. Son cé­
lulas esféricas, hialinas, con pared celular de do­
ble contorno, y miden de 1,5 a 20 jim de diáme­
tro. Cuando alcanzan el estado maduro producen
2 a 20 endosporas. La reproducción tiene lugar
primero por una multiplicación de los núcleos,
seguida por la división por clivaje de la masa
citoplasmática; de esta forma se originan las en­
dosporas mencionadas antes. La célula estalla,
las endosporas son liberadas y reproducen el ci­
clo. Hay diferencias morfológicas mínimas entre
las especies integrantes del género. Prototheca

Cuadro 78-1. Caracteres diferenciales de las especies del género Prototheca.

‘Especie . Horma Capsula Nepnijq'na Cotrimóxazqr ^ ^ ^ V iiu x a iíra grama', ,, ^
30 \ig 50 ng Sacarosa Trehalosa
P. ZOpfii Esférica no - + * *
P. wickerhamii Esférica no + - * **
P. stagnora Ovoide sí - + ** *
(+) inhibe el desarrollo; (-) no inhibe el desarrollo; (*) no hay crectmiento;(**) hay crecimiento.
628 □ Cuarta parte - Infecciones micóíicas y por algas
stagnora tiene forma ovoide y está rodeada por
una cápsula semejante a la del género Crypto-
coccus; P rototheca zopfii es ligeramente más
grande que Prototheca wickerham ii. Sin embar­
go, la diferenciación más certera se hace por
medio de las pruebas de asimilación de fuentes
de hidratos de carbono (auxanograma) de acuer­
do con los trabajos de Arnoid y Ahearn.
Estas algas se desarrollan bien en medio de
Sabouraud con glucosa o miel, a un pH de 5,6 a 6,
sin cicloheximida. La temperatura óptima de cre­
cimiento es de alrededor de 30®C; crecen bien
entre 25®C y 37®C y cesan de desarrollarse a 41 °C.
Las colonias carecen de micelio aéreo, son lisas
o levemente plegadas, de color blanco amarillen­
to, con aspecto semejante al de las levaduras: se
hacen visibles después de 48 a 72 horas de incu­
bación.
En la actualidad se aceptan tres especies váli­
das del genero Prototheca: P. zopfii, es la de ais­
lamiento más común en animales; en el ser hu­
mano sólo se han registrado dos casos produci­
dos por esia especie. P. w ickerham ii es la culti­
vada con más frecuencia de especím enes huma­
nos, mientras que P. stagnora hasta el presente
sólo fue recuperada de la naturaleza.
EPIDEMIOLOGIA
Los integrantes del género Prototheca han sido
aislados de numerosas fuentes exógenas, entre las
que se incluyen resina y savia de vegetales, ba­
rro de las cercanías de cursos de agua y en la ve­
cindad de plantas, agua de alcantarillado, tanto
de fuentes domésticas como municipales, pisci­
nas de natación, acuarios, agua de mar, heces de
animales (en especial bovinos, perros, cangrejos,
almejas y porcinos) y alimentos como papas, za­
nahorias, tomates y leche no pasteurizada.
Los casos de prototecosis animal y humana
poseen una distribución geográfica universal.
La especie animal que se encuentra infectada
con más frecuencia es el ganado bovino destina­
do a la producción lechera. En estos animales se
han descripto numerosas microepidemias de mas­
titis. La afección de las ubres puede extenderse a
los ganglios linfáticos satélites. En la mayor par­
te de los casos la fuente de infección es el agua
de los estanques destinados a la limpieza de las
ubres, que también se la utiliza como agua de
bebida. Ha sid o frecuente el aislam iento de
Prototheca tanto de la leche no pasteurizada como
del estiércol de los animales. El perro es un ani­
mal altamente susceptible, que presenta formas
clínicas muy graves de prototecosis con disemi­
nación a varios órganos, como el hígado, el bazo,
los riñones, la piel y los ganglios linfáticos. Ade­
más produce endoftalmitis y diarrea, con elim i­
nación de estos microorganismos en la materia
fecal. En los gatos se han observado lesiones sub­
cutáneas y de los huesos del tarso. Hay un caso
de prototecosis diseminada en un ciervo.
Estas algas aclóricas fueron encontradas en las
muestras de materia fecal de pacientes que su­
frían esprue tropical en Puerto R ico, también
como contaminantes de lesiones de paracocci-
dioidomicosis y cromomicosis en Brasil, y de car­
cinomas en España. Sin embargo, el significado
de estos aislamientos parece ser el de coloniza­
ción transitoria de lesiones debidas a otros agen­
tes causales. El primer caso de prototecosis con­
firmada en el ser humano fue informado en 1964.
Un cultivador de arroz de Sierra Leona (Africa)
se presentó con lesion es cutáneas ulcerove-
getantes, de evolución crónica, en uno de sus
miembros inferiores y adenomegalias de los gan­
glios satélites. Con posterioridad se fueron des­
cribiendo casos aislados de estas infecciones en
distintas partes del mundo y su incidencia ha au­
mentado en los últimos años, en relación con la
mayor cantidad de individuos inmunocompro-
metidos. Como factores predisponentes se han
mencionado traumatismos, accidentales o quirúr­
gicos, linfomas y leucemias, trasplante de órga­
nos, diabetes insulinodependiente, tratamientos
inmunosupresores, inmunodeficiencia primaria e
inmunodeficiencia adquirida debida a infección
por HIV. En apariencia el contacto del hombre
con estas algas sería muy frecuente y la infec­
ción clínicamente evidente es de presentación
esporádica, por lo que es lógico pensar que es
necesaria la existencia de fallas en los mecanis­
mos defensivos para que aquélla se produzca.
N o se ha comprobado la existencia de conta­
gio interhumano, de los animales al hombre o
entre animales.

PATOGENIA
Las vías de penetración de esta infección no
están bien establecidas. Es evidente que en los
casos de infección cutánea el agente causal pe­
netra a través de la piel. También se han observa­
do casos en los que una prototecosis nodular sub­
cutánea se produjo en un área donde se habían
inyectado corticosteroides. Es probable que pue­
dan producirse infecciones por vía digestiva o por
el uso de catéteres venosos contaminados. La
infección se propaga por contigüidad, y también
por las vías linfática y hemática.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La respuesta inflamatoria varía con el estado
inmunitario del hospedero. En las personas inmu-
nocompetentes la prototecosis tiene un curso cró­
nico y poco doloroso, que se caracteriza por una
reacción inflamatoria intensa con formación de
un granuloma epitelioide, acompañado por célu­
las gigantes y un halo linfomonocitario abundan­
te. Se observan además zonas de necrosis fibri-
noide, o caseosa, y áreas de supuración. Las al­
gas pueden encontrarse dentro o fuera de las cé­
lulas gigantes, algunas muertas, con destrucción
parcial de sus estructuras, en tanto que la mayor
parte se reproduce activamente por medio de
endosporas. En los pacientes con inmunocom-
promiso grave la respuesta inflamatoria es me­
nos proliferativa, no forma granulomas compac­
tos y el número de algas es mucho mayor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la literatura mundial se han descripto alrede­
dor de 80 casos de prototecosis humana, en más
de la mitad de ellos se presentaron lesiones cutá­
neas de evolución crónica o bursitis del olécra-
non, y en los restantes: peritonitis, procesos di­
gestivos e infecciones diseminadas.
Formas cutáneas
Son lesiones de evolución crónica, que no afec­
tan el estado general del paciente ni tienden a la
cicatrización espontánea. En muchos casos se
comprobó invasión de los ganglios linfáticos sa­
télites. El aspecto clínico de las lesiones es muy
C apítulo 78 - Prototecosis (algosis) □ 629
diverso: úlceras de fondo granulomatoso, lesio­
nes vegetantes de aspecto verrugoso, nódulos con
tendencia al reblandecimiento y necrosis central.
También se ha observado celulitis en la herida
quirúrgica de algunos pacientes y unos pocos
casos de infecciones ungueales en las manos cuyo
aspecto era semejante al de las onicom icosis dis­
tales subungueales y rodeadas por piel enferma.
Bursitis del olécranon
Esta forma clínica, de frecuencia llamativa, a
menudo sigue a un traumatismo no cortante so­
bre la región. Sus vías de penetración y la pato­
genia no están debidamente aclaradas. El cuadro
clínico es el de una bursitis supurativa, menos
dolorosa y eritematosa que la ocasionada por
bacterias piógenas. Su curso clínico es también
más crónico y suele resolverse por completo con
la extirpación quirúrgica.
Peritonitis
En la última década las infecciones de la cavi­
dad peritoneal se han encontrado en pacientes
sometidos a diálisis peritoneal intermitente ambu­
latoria. En algunos de estos casos se ha compro­
bado la presencia de nódulos blanquecinos en la
cavidad peritoneal, en el hígado y en otros órga­
nos abdominales.
Enfermedad digestiva
Como ya fue señalado, la eliminación fecal de
algas del género Prototheca no es suficiente ev i­
dencia diagnóstica para reconocer la existencia
de una enfermedad digestiva específica, ya que
fue observada como contaminación transitoria en
pacientes que sufrían afecciones de otro origen.
Sin embargo, se han observado casos auténticos
de prototecosis digestiva en los que el examen
histopatológico comprobó la presencia de granu­
lomas en el hígado, en la vesícula biliar y en el
duodeno, así com o la producción de colangitis
crónica obliterante.
Infección diseminada oportunista
El primer caso de esta forma de presentación
corresponde a un paciente residente en Nueva
Zelanda, con deficiencia de la inmunidad media­
da por células. Este enfermo exhibió lesiones
nodulares múltiples en la cavidad peritoneal, en
 <«
630 D Cuarta parte ■Infecciones micólicas y por algas
•« la piel de la cara, en la nariz y en el tejido celular
subcutáneo. En los últimos años se han comuni­
cados varios casos que exhibían distintas afec­
ciones subyacentes con déficit de la inmunidad
celular, com o in m u n od eficien cia primaria,
leucemia mieioide aguda, linfoma de Hodgkin,
sida y trasplante de pulmón. Las manifestacio­
nes clínicas correspondieron a la de una infec­
ción grave de evolución aguda o subaguda, con
m fiebre, astenia, adinamia, anorexia, diarrea y pér­
dida de peso, así como diversos signos y sínto­
m mas focales ubicados en la piel, las meninges, el
m cerebro, la mucosa nasofaríngea y los órganos
abdominales.
(• DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de prototecosis pueden
obtenerse muestras de las lesiones por biopsia, a
# partir de piezas quirúrgicas, por punción de nó-
dulos cerrados y por hemocultivos.
m En las muestras no fijadas en formol se practi­
ca el examen microscópico al estado fresco y las
- # preparaciones fijadas con metanol se tiñen con
coloración de Giemsa.
m
En los especímenes fijados en formol se reali­
m zan preparaciones histopatológicas teñidas con
hem atoxilina-eosina, PAS, Gridley y Grocott
m (mctenamina-plata). Las características de la re­
acción inflamatoria ya fueron señaladas al con­
-m siderar la anatomía patológica. En estos prepara­
dos las algas presentan caracteres similares a los
m
ya señalados, toman el color rojo magenta con el
-m PAS y pardo oscuro o negro con el Grocott. Debe
establecerse el diagnóstico diferencial con los
m esp oran gios de C o c c id io id e s im m itis y de
Rhinosporidium seeberi, que son más grandes y
su pared celular es de mayor espesor; en las pre­
paraciones teñidas con PAS puede confundirse
m
también con la mioesferulosis, estos últimos cuer­
pos no se observan en los preparados teñidos con
mctenamina-plata.
- « Los cultivos se practican en el medio de Sabou-
raud con glucosa o miel más el agregado de anti­
bióticos antibacterianos, pero sin cicloheximida.
La incubación se realiza a 30®C durante una o
- «
dos semanas.
-^ m Se prepararon antisueros marcados con isotio-
cianato de fluoresceína para el diagnóstico por
inmunofluorescencia directa, tanto para cortes
histopatológicos como para extendidos de mate­
rial de cultivos. Estos reactivos son específicos
de especie.
En unos pocos casos se han utilizado técnicas de
diagnóstico serológico, para la identificación de
anticuerpos específicos con inmunofluorescencia
indirecta, y los resultados fueron alentadores.
Los principales problemas que plantea el diag­
nóstico de esta afección es la presencia de estas
algas aclóricas, en la superficie de lá piel o las
mucosas, com o colonizantes transitorios o como
contaminantes de lesiones producidas por otros
agentes causales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las manifestaciones clínicas de las prototecosis
humanas son muy diversas y poco característi­
cas. El diagnóstico diferencial de las lesiones
cutáneas incluye las causas de síndrome verru­
goso, síndrome nodular de los miembros y celu-
litis, tanto de heridas quirúrgicas com o acciden­
tales. La bursitis del olécranon debe diferenciar­
se de la estafilocócica. Las peritonitis e infeccio­
nes diseminadas se asemejan a las alteraciones
producidas por otros agentes causales.
PRONÓSTICO
Las prototecosis en hospederos inmunocompe-
tentes son afecciones de evolución crónica, poco
dolorosas y con buen pronóstico. En general son
procesos circunscriptos que pueden extirparse
mediante cirugía, con buena evolución posterior.
En los pacientes inmunocomprometidos la evo­
lución de las infecciones por P rotctheca se rela­
ciona con el grado de inmunodeficiencia y con
las localizaciones de este proceso infeccioso. Su
pronóstico es en general reservado y la respuesta
al tratamiento médico, variable.
TRATAMIENTO
Las algas del género Prototheca tienen 4% de
ergosterol en su membrana plasmática; esta ca­
racterística hace que sean sensibles a los fármacos
antifúngicos, en particular la anfotericina B, y a
los compuestos azólicos. En los casos en seres

humanos se han empleado tanto la anfotericina
B por vía intravenosa como el fluconazol, el iira-
conazol y, en menor medida, el ketoconazol.
En los casos diseminados y con pacientes inmu-
nocomprometidos se ha usado con más frecuen­
cia la anfotericina B en las dosis habituales (0,2
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C apítulo 78 - Prototecosis (algosis) □ 631
a 0,8 m g/kg/día). En las lesiones cutáneas y
ungueales están indicados los triazólicos (fluco­
nazol, itraconazol) en dosis que varían de 100 a
200 mg/día, durante lapsos de varios meses. Sin
embargo, la respuesta a estos tratamientos médi­
cos ha sido dudosa.
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 Quinta parte
Infecciones parasitarias

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Paludismo
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
El paludismo o malaria es una hemoparasitosis
aguda, de evolución crónica, recurrente, causada
por protozoarios del género Plasmodiitm y trans­
mitida por mosquitos del género A nopheles. Se
caracteriza por fiebre que produce distintos tipos
de curvas, esplenomegalia y anemia.
ETIOLOGÍA
El paludismo humano es causado por cuatro
especies de un protozoo intracelular obligado del
género Plasm odium .
• Plasmodium vivax, agente productor de la fie­
bre terciana benigna.
• Plasmodium fa ld p a n im , causante de la fiebre
terciana maligna.
• Plasmodium malariae, agente etiológico de la
fiebre cuartana.
• Plasmodium ovale, que determina fiebre ter>
ciana.
Es importante señalar que actualmente se ha
demostrado un nuevo Plasm odium , P. knowlesi.
Sus hospederos naturales son los monos, aunque
también puede provocar enfermedad en el hom­
bre. Es la causa más importante de malaria en
Malasia, en particular en la isla de Borneo. P.
knowlesi produce fiebre cotidiana y si no se rea­
liza el tratamiento puede alcanzar rápidamente
densidades potencialmente letales.
79
El ciclo biológico de los plasmodios evolucio­
na en dos hospederos: el mosquito hembra del
género A nopheles, en el que se desarrolla el c i­
clo esporogónico o sexual, y el hombre, en quien
se produce la división esquizogónica o multipli­
cación asexual. Ésta tiene dos fases, la primera o
exoeritrocitaria, que tiene lugar en las células
hepáticas, y la segunda o hemática, que se desa­
rrolla en los glóbulos rojos.
Ciclo en el hombre
Por vía sanguínea los esporozoítos llegan a las
células hepáticas y penetran en ellas. A llí se de­
sarrolla la división esquizogónica, con posterior
ruptura de dichas células y la liberación de gran
cantidad de merozoítos. Éstos van a parasitar nue­
vas células hepáticas y también las del sistema
monocítico-macrofágico. Este ciclo se denomi­
na esquizogónico hísiico primario o preeritroci-
tario. Al cabo de 5 a 21 días los merozoítos co­
mienzan a parasitar los glóbulos rojos, en donde
se transforman en trofozoítos. Éstos, a su vez, por
división esquizogónica constituyen los esqui-
zontes, que liberan, según las especies de plas­
modios, entre 4 y 72 merozoítos sanguíneos que
parasitan otros glóbulos rojos, con lo que se repi­
te el ciclo esquizogónico.
Después de dos semanas de ciclo sanguíneo co­
mienzan las manifestaciones clínicas. En el m o­
mento de la ruptura de los hematíes parasitarios,
con la consiguiente liberación de merozoítos,
aparece el acceso febril palúdico. Algunos mero­
zoítos se desarrollan como formas sexuales con
636 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias

caracteres morfológicos especiales; son los deno­
minados gametocitos: macrogametocito el feme­
nino y microgametocito el masculino. Recuérde­
se que sólo las formas asexuales intraeritrocitarias
son las responsables de la enfermedad. Tanto los
esporozoítos, formas exoeritrocitarias, como los
gametocitos no son deletéreos para el hospedero.
Después de la invasión parasitaria de los hema­
tíes, en Píasm odium viva.x y P/asm odium ovale,
se produce un ciclo esquizogónico exoeritro-
citario secundario. Este ciclo no se produce en
Píasm odium falciparum ni se ha podido demos­
trar en Píasm odium m alariae.
causante de la enfermedad predomina Plasmo-
dium vivax.
2. N oreste. En esta zona el paludismo es epi­
dém ico, de mayor gravedad y está en relación con
la endemia brasileña (paludismo por P. fa lc i­
parum ).
Las epidemias están vinculadas con las varia­
ciones estacionales de los vectores {Anopheles
darlingi y A nopheles albitarsis) y pueden afec­
tar las provincias de Formosa, Chaco, Corrientes
y Misiones. No obstante, los casos autóctonos son
por P. vivax.

Ciclo en el vector
PATOGENIA
El ciclo sexual o esporogónico comienza con
la llegada de los gametocitos masculinos y fem e­ Los elementos patogénicos más salientes del
ninos -que circulan en la sangre humana- al tubo paludismo son:
digestivo del mosquito, donde maduran hasta 1. La rotura de los esquizontes (hematíes para-
transformarse en gametos. El gameto masculino sitados) con liberación de merozoítos, toxinas y,
penetra en el femenino, lo que origina un cigoto posiblemente, una sustancia pirógena que al ac­
y luego un ooquineto que es móvil. En la pared tuar sobre los centros hipotalámicos sería la res­
del estómago del mosquito el ooquineto produce ponsable de la crisis febril típica del paludismo.
un ooquiste, que por división genera m iles de 2. Los hematíes parasitados son menos defor-
esporozoítos. Estos son liberados tras la ruptura mables y se adhieren en mayor grado a los endote-
del quiste y la mayoría penetra en las glándulas lios de los capilares y a las vénulas poscapilares;
salivales del mosquito, que al picar secreta sali­ esto lentifica el flujo sanguíneo, con la consi­
va infectiva que lleva los esporozoítos a la san­ guiente anoxia hística.
gre del hombre. Esto da comienzo al ciclo asexual 3. Susceptibilidad de los hematíes menos defor-
o esquizogónico. mabtes a ser eliminados por el bazo.
4. Respuesta del sistema reticuloendotelial con
esplenomegalia y eventual hiperesplenismo.
EPIDEMIOLOGÍA
5. Anemia producida por la eliminación de cé­
La distribución geográfica del paludismo en el lulas parasitadas o no parasitadas, a lo que se
mundo es muy amplia; abarca Á frica, A sia, suma la depresión eritropoyética.
Oceanía y América latina. Están infectadas alre­
dedor de trescientos millones de personas. En la Un sinnúmero de otros factores constituyen la
Argentina el paludismo comprende dos zonas: patogenia del paludismo. Merece especial men­
ción la fie b r e hem oglobinúrica, ya que en su
1. Noroeste. En esta zona el paludismo es en- transcurso se produce hem ólisis intravascular
démico. En la actualidad abarca las provincias masiva. Los hematíes son destruidos por el siste­
de Tucumán, Salta, La Rioja, Caiamarca, Jujuy y ma reticuloendotelial del hígado y del bazo. Ade­
Santiago del Estero. Debido a sus límites geo­ más puede haber trombocitopenia y coagulación
gráficos, se lo denomina paludismo de pie de intravascular diseminada. Este trastorno se pro­
montaña (hasta 1.800 m sobre el nivel del mar) a duce si el parásito es P. falciparum .
diferencia del paludismo sudamericano (más de Los modos de contraer la infección palúdica
2.000 m sobre el nivel del mar). En esta región son:
es constante la presencia de Anopheles pseudo- Paludism o adquirido: por picadura de m os­
punctipennis, principal vector del área, y como quito hembra (vector) del géiitxo A nopheles, que

adquiere el parásito de un enfermo o portador
asintomático.
Paludism o congénito: hijos de mujeres infec­
tadas pero no inmunes, con pasaje transplacen-
tario en el momento del parto.
Paludism o accidental: por transfusiones, je>
ringas compartidas por adictos y en el laborato­
rio.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría de los estudios de anatomía pato­
lógica son de casos producidos por P. falciparum .
Los casos provocados por las otras especies es­
tán poco estudiados, dada la habitual evolución
hacia la curación clínica.
Los hallazgos más representativos se eviden­
cian en el bazo, el hígado, los riñones, el cerebro
y el corazón. Otros parénquimas también resul­
tan afectados.
En la etapa aguda el bazo está agrandado, fria­
ble, congestionado y con hemorragias. La cápsu­
la se adelgaza y, aunque no es frecuente, puede
producirse la ruptura esplénica. En la etapa cró­
nica el peso del bazo puede superar los 1000 g.
Hay incremento de la celularidad, fibrosis y en-
grosamiento de la cápsula; por depósito de pig­
mento palúdico presenta una coloración gris o
negruzca («esplenomegalia palúdica»).
El hígado también está agrandado. En la fase
aguda la hepatomegalia es moderada y tiene una
hiperemia importante. En la cronicidad, el tama­
ño, la consistencia y la pigmentación aumentan
más. Hay hiperplasia de las células de Kupffer,
en cuyo citoplasma se observan parásitos, restos
celulares y gran cantidad de pigmento palúdico.
En los hepatocitos también puede haber algo de
pigmento.
Los riñones también están agrandados y con­
gestivos. En los glomérulos se puede observar
pigmento y los túbulos suelen contener cilindros
de hemoglobina.
El cerebro puede sufrir importantes alteracio­
nes, sobre todo en el paludismo porP. falciparunty
en el que puede hallarse una intensa congestión
de los vasos y su obstrucción por hematíes parasi-
tados. Alrededor de estos vasos se producen he­
morragias en anillo, por la hipoxia local debida a
la estasis capilar, y reacciones inflamatorias fo­
Capítulo 79 - Paludismo □ 637
cales, denominadas granulomas palúdicos o de
Dürck. Éstos son pequeños focos de necrosis is­
quémica rodeados por reacción microglial. La
hipoxia más intensa produce degeneración neu-
ronal y reblandecimiento focal isquémico. En las
formas graves, la importancia de las lesiones ce­
rebrales basta para explicar los síntomas nervio­
sos e incluso la muerte.
En el corazón hay infiltración inflamatoria
intersticial focal y a veces hemorragias subendo-
cárdicas. La obstrucción parasitaria de las peque­
ñas ramificaciones coronarias puede causar mio­
carditis isquémica intersticial.
Las alteraciones en otros órganos tienen me­
nor importancia que las descriptas. En ocasiones,
los trastornos fisiopatológicos de la fiebre tercia­
na maligna son más importantes que las lesiones
anatomopatológicas. Tal es el caso de la coagu­
lación intravascular diseminada, que es una fre­
cuente causa de muerte.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación desde la inoculación
por parte del mosquito hasta el comienzo de los
síntomas es de una a dos semanas en P. vivax y P.
falciparum , y de dos a seis semanas en P. malariae.
El paroxismo palúdico clásico -escalofríos, fie­
bre alta, sudoración seguida de gran astenia y
som nolencia- es frecuente que dure hasta cinco
horas y se presente en períodos fijos. Pero no hay
que descartar la enfermedad ante la falta de pe­
riodicidad, ya que en la fase prodrómica, que dura
uno a varios días, no hay periodicidad. Los sín­
tomas son inespecíficos (malestar, cefalea, mial-
gias) y se asemejan a los de una enfermedad viral,
o bien son localizados, com o dolor abdominal,
torácico, artralgias, vómitos y diarrea, que con­
funden al médico y retrasan el diagnóstico y el
tratamiento. Esto es particularmente importante
durante la práctica médica en zonas libres de en­
demia palúdica, ante un paciente que visitó zo­
nas endémicas o recibió transfusiones. La crisis
palúdica se asemeja al cuadro clínico de inyec­
ción de endotoxinas, pero en su transcurso éstas
no se han identificado. El paciente presenta esca­
lofríos, temblor y cefalea. El frío y la palidez de la
piel, con cianosis de labios y manos, son deter­
minados por vasoconstricción periférica que evi­
tli
I# 638 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
dencia una descarga simpática. Este período frío
licne una duración variable, de minutos a una o
dos lloras, y es seguido por la fase caliente, ca­
racterizada por fiebre alta (más de 39®C a 40®C),
piel caliente y seca, taquicardia, taquipnea, dolor
abdominal, náuseas, vómitos y delirio (en niños
>(# es frecuente la diarrea acuosa y la hipotensión
ortostática, a causa de la vasodilatacíón periférica
marcada). En una a seis horas hay defervescencia,
con importante diaforesis, astenia y somnolen­
cia.
lii La calma después del acceso dura 48 horas en
las fiebres tercianas y 72 horas en la fiebre cuar­
m tana, aunque es frecuente que la temperatura
permanezca elevada entre los paroxismos provo­
m
cados por Plosmodium falcipanim . Es raro que se
m mantenga la periodicidad si hay varias generacio­
nes de P lasm odhm falcipanim por reinfección.
« ni examen físico muestra esplenomegalia mo­
derada y hcpatomegalia leve y dolorosa (ésta po­
« dría estar ausente en el primer examen). El bazo
es muy frágil, por lo que hay que extremar las
m
precauciones en la palpación ya que puede de­
# terminar su ruptura. Ésta también se ha observa­
do luego de iniciado el tratamiento.
En el paludismo no hay linfadenopatías. Se han
(lescripto otros signos menos frecuentes, como
ictericia, exantema petequial, inyección conjun-
tival, hemorragias e infecciones por herpes la­
bial.
- • La auscultación pulmonar por lo general es nor­
mal, aunque suele haber escasos estertores. La
# fiebre y la anemia pueden determinar taquicardia,
.soplos funcionales y también precipitar la insu­
ficiencia cardíaca congestiva en pacientes con en­
fermedad cardíaca previa.
#
ni examen neurológico es normal. El delirio y
otro.s pequeños cambios de conciencia son atri­
buidos a la fiebre. En infecciones ^ ot Plasmodium
# falriparum las alteraciones neurológicas pueden
ser más importantes y consisten en cefalea, som ­
nolencia, corea, cambio de conducta, alucinacio­
nes, meningismo, convulsiones y, más raramen-
- #
u \ signos neurológicos focales o coma.
4 !.!» punción lumbar no es diagnóstica; puede
hallarse aumentada la presión del líquido cefalo-
11aijuíilco, por edema cerebral, y en raras ocasio­
nes se halla hiperproteinorraquiacon pleocitosis.
Iras varios días de enfermedad, el examen de
sangre muestra anemia normocítica, en general
leve, pero puede ser de gran intensidad en casos
de hemólisis por parasitemia intensa. El recuen­
to de leucocitos arroja valores normales o dismi­
nuidos; no hay eosin ofilia, pero puede haber
leucocitosis y neutrofilia.
La ictericia es rara, pero si la hay, es a predomi­
nio de la bilirrubina indirecta. Los casos graves
pueden originar disfunciones hepáticas graves,
con elevación de las transaminasas. En infeccio­
nes por Plasm odium fo lcip a ru m es frecuente ob­
servar hiponatremia, con.aumento transitorio de
creatinina y urea. También son posibles otras
complicaciones, como anemia hemolítica grave,
insuficiencia renal aguda, edema agudo de pul­
món y corea.
Infección complicada por Plasmodium falciparum
A pesar de incurrir en algunas reiteraciones, es
conveniente hacer hincapié en el concepto de in­
fección complicada a los fines del pronóstico y
de la terapéutica; si esta última no es oportuna,
la vida del enfermo puede estar comprometida.
Son aquellos casos que presentan una o más de
las siguientes condiciones:
• Parasitemia elevada (recuento mayor de
80.000 glóbulos rojos parasitados/mm^ o más de
5% en el frotis).
• Alteraciones del estado de conciencia.
• Cefalea intensa que no mejora con analgé­
sicos.
• Vómitos incoercibles.
• Disnea.
• Ictericia.
• Insuficiencia renal aguda.
• Deshidratación.
• Hematocrito menor de 30%.
• Embarazo.
• Fiebre hemoglobinúrica.
El último trastorno es de particular gravedad.
Comienza con escalofríos y fiebre, seguidos por
hem ólisis intravascular masiva, ictericia, hemo-
globinuria, colapso, insuficiencia renal aguda y
uremia. Se la considera una complicación «per­
niciosa» del paludismo por P. fa lcip a ru m y su
causa se atribuye a sensibilidad a fármacos anti­
palúdicos y a déficit de la deshidrogenasa de la
glucosa-6-fosfato en los eritrocitos.

DIAGNOSTICO
El estudio clínico y la epidemiología pueden
sugerir el diagnóstico de paludismo, pero la con­
firmación de éste se basa en la demostración de
los parásitos en la sangre. Más importante que el
momento de la extracción (crisis de escalofríos),
es el número de muestras obtenidas y el tiempo
dedicado a la búsqueda. La muestra puede obte­
nerse por frotis delgado (desplazamiento rápido
de una gota de sangre sobre un portaobjetos) o
por frotis grueso (depósito de una gota de sangre
sobre el portaobjetos» la que se remueve con una
varilla de vidrio hasta obtener un diámetro de un
centímetro) que a continuación se colorea con
Giemsa. Para el observador no experimentado,
es más fácil la búsqueda en el frotis delgado.
El diagnóstico de especie es muy importante
para iniciar el tratamiento correcto y estimar el
pronóstico.
Las reacciones serológicas (inmunofluores-
cencía indirecta, hemaglutinación) son eficien­
tes, pero no son suficientes para el diagnóstico.
Se las utiliza para determinar la frecuencia de en­
fermedad en diversas poblaciones y para selec­
cionar dadores de sangre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El paludismo siempre debe incluirse en el diag­
nóstico diferencial de procesos que producen es­
calofríos, temperatura elevada, sudores y altera­
ciones del estado general.
La lista es larga. Las enfermedades más im­
portantes a tener en cuenta son: kala-azar, tripano-
somosis,esquistosomosis, tuberculosis, abscesos,
pielonefritis, colangitis y linfomas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más importantes se asocian
con la enfermedad provocada por P .falciparum .
Ellas son ruptura esplénica, fíebre hemoglobi-
núrica, encefalopatía, edema pulmonar agudo,
hipoglucemia, colapso circulatorio, anemia, ic­
tericia, coagulación intravascular diseminada, in­
suficiencia renal aguda y pancitopenia.
Capítulo 79 - Paludismo O 639
PRONOSTICO
Depende fundamentalmente de la especie de
Plasmoclium que origine la enfermedad. Como
ya se ha señalado, las formas más graves son las
producidas por P .falciparum . El pronóstico de­
pende de la precocidad del tratamiento, de la exis­
tencia de cepas resistentes, del estado clínico pre­
vio y la edad del enfermo, como también de la
raza y de si vive en un área endémica o no, ade­
más de otras variables dependientes de cada caso
en particular.
TRATAMIENTO
Fármacos antipalúdícos
Éstos se clasifican según sus acciones; sobre
esta base, se ha creado la siguiente nomenclatu­
ra:
1. Acción proniáctica causal o esquizonticida
hística primaria: el fármaco actúa sobre las for­
mas preeritrocitarias (exoeritrocitarias) e impide
el acceso de los parásitos al eritrocito.
2. Acción supresora o esquizonticida sanguí­
nea: la acción del fármaco se ejerce sobre las
formas asexuales de la fase eritrocitaria de todas
las especies de los parásitos del paludismo y es
capaz de conseguir:
a. La profilaxis clínica: impide el desarrollo
de las manifestaciones clínicas.
b. La curación clínica: desaparición de los ata­
ques agudos, sin que necesariamente elimine por
completo los parásitos.
3. Acción gam etocída: es la destrucción de las
formas sexuales, o gametocitos, de todas las es­
pecies de parásitos del paludismo. Impide la in­
fección del mosquito, lo que evita la transmisión
de la enfermedad.
4. Acción esporonticida: administrado a un
portador de gametocitos, el fármaco previene o
inhibe la fase esporogónica del parásito en el tubo
digestivo del mosquito. Ello suprime la infecti-
vidad del vector y, por lo tanto, impide la trans­
misión de la enfermedad. Esta acción es puesta
en duda por algunos autores.
5. A cción curativa radical o esquizonticida
hística secundaria o antirrecidivante: el fárma­
co actúa sobre las formas exoeritrocitarias secun­
darias o hísticas secundarias, con lo que se con­
640 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
sigue la erradicación de la enfermedad en el pa­
ciente y lo que impide la recaída. Esta acción se
refiere al paludismo por Plasm odium vivax y P.
ovale adquirido por picadura de mosquitos, ya
que el Plasm odium falciparum y P. m alariae no
las poseen y se curan en forma espontánea supri­
miendo las formas eritrocitarias (curación radi­
cal en el curso del tratamiento supresor).
Ctasíficación de los fármacos
Se considerarán los fármacos antipalúdicos en
base a sus acciones más importantes: la supresora
y la curativa.
a. Fármacos supresores: destruyen las formas
asexuales eritrocitarias, tienen acción profiláctica
clínica y curativa clínica de los ataques agudos
con supresión de la sintomatología, pero no cu­
ran en forma radical el paludismo por P. vivaxy lo
cual expone a recidivas. En el paludismo por P.
falciparum sensible a estos fármacos, con ellos
se obtiene la curación. En esta categoría están
comprendidas las 4-aminoquinolinas, las diami-
nopirimidinas, la quinina y otras.
b. Fárm acos curativos: destruyen las formas
exoeritrocitarias secundarias de la fase hística
persistente (hipnozoítos). Son las 8-aminoqui-
nolinas. La más importante es la primaquina.
Fármacos antipalúdicos supresores
4-A m tnoquinolinas. Fosfato de cloroquina;
Aralen* tabletas de 250 mg equivalente a 150 mg
de cloroquina base (no se comercializa en la Ar­
gentina). Sulfato de cloroquina: Nivaquine^ ta­
bletas con 100 mg de cloroquina base.
Son poco tóxicos en las dosis y duración del
tratamiento del paludismo. Las reacciones adver­
sas son infrecuentes. También son seguros para
usar durante el embarazo. En tratamientos pro­
longados y en dosis mayores, como se requiere
en las colagenopatías, se presentan náuseas, vó­
mitos, dolor abdominal, anorexia, cefalea, ma­
reos, prurito, exantema, hiperpigmentación, alo­
pecia, anemia hemolítica, trombocitopenia, man­
chas corneanas que dan lugar a visión borrosa o
formación de halos, y alteraciones de la retina.
D íam in op irim id in as. Pirimetamina: Dara-
prim® comprimidos de 25 mg. En las dosis usua­
les la pirimetamina es el menos tóxico de los
fármacos antipalúdicos; no presenta efectos co­
laterales. En dosis elevadas puede producir náu­
seas, vómitos, cólicos, diarrea, convulsiones toni-
coclónicas en niños, trombocitopenia, leucopenia
y anemia megaloblástica. Esta última se previe­
ne con ácido folínico, principalmente durante el
embarazo.
La evidencia de teratogenicidad en animales no
se ha establecido en seres humanos.
Q uinina. Sulfato de quinina, clorhidrato de
quinina y diclorhidrato de quinina contienen al­
rededor del 80% de quinina base.
La intoxicación leve o cinconismo comienza
cuando la concentración sanguínea es mayor de
1 mg por 100 mL y provoca zumbidos, disminu­
ción de la agudeza auditiva, vértigo, fotofobia,
visión borrosa, ceguera nocturna, constricción del
campo visual, escotomas, ambliopía, náuseas, vó­
mitos, cólicos abdominales, diarrea, púrpura y
precipitación del acceso de fiebre hemoglobi-
nürica en el paludismo por Plasm odium fa lc i­
parum', todo esto desaparece con la suspensión
del fármaco. La intoxicación grave se da en do­
sis muy altas; la dosis letal es de alrededor de 8
g. A los síntomas del cinconismo se agregan ce­
falea, alteraciones de la conciencia, disartria, co­
lapso y coma. El fármaco posee acción depre­
sora cardíaca, semejante a la quinidina, y acción
vasodilatadora en territorios periféricos. Admi­
nistrada por vía intravenosa provoca caída de la
presión arterial por vasodilatación periférica y
depresión miocárdica.
Q uinidina. Sulfato de quinidina en grageas de
200 mg, y gluconato de quinidina, en ampollas
de 400 mg. La introducción de la quinidina en la
terapéutica antipalúdica es reciente. Su actividad
es igual o mayor que la de la quinina y sus efec­
tos cardiotóxicos no son superiores a los de ésta,
si la infusión intravenosa se realiza con lentitud.
En cepas africanas y asiáticas de Plasm odium
fa lcip a ru m se ha demostrado mayor sensibilidad
in vitro a la quinidina que a la quinina. Por vía
oral la quinidina es más activa que la quinina en
casos no graves de paludismo por Plasm odium
falcip a ru m resistente a la cloroquina. La quini­
dina intravenosa es eficaz contra cepas resisten­
tes a la quinina.

Se administra por vía intravenosa en una dosis
inicial de 15 mg/kg en infusión lenta (2 a 4 horas),
seguida por 7,5 mg/kg cada 8 horas, durante 7 días.
Por vía oral se administra a razón de 10 mg/kg
cada 8 horas durante 7 días.
Se realizará monitoreo electrocardiográfico en
busca de modificaciones del QRS, PR y QT. Los
demás efectos colaterales y la toxicidad son si­
milares a los descriptos para la quinina. Se pro­
cederá con mayor prudencia en pacientes con
cardiopatía previa, trastornos de la conducción,
insuficiencia cardíaca, hipotensión e hipersensi-
bilidad conocida al fáimaco.
M efloquina. Clorhidrato de mefloquina: Tro-
picur* comprimidos de 250 mg.
Es un antipalúdico de síntesis, activo frente a
cepas de Plasm odium fa lciparum resistentes a
otros antipalúdicos, aunque hay cepas resisten­
tes a éste. La combinación con otros fármacos
puede retardar el desarrollo de resistencia. Está
contraindicado en el embarazo. Puede provocar
vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdo­
minal, anorexia, cefalea, palpitaciones y erupción
cutánea.
Proguaníl (cloroguanida). Se presenta en ta­
bletas de 100 mg (no se comercializa en la Ar­
gentina).
Su producto metabólico es químicamente si­
milar a la pirimetamina. Su principal acción es
esquizonticida hística primaria, por inhibición de
la dehidrofolato reductasa. La seguridad del
proguanil supera la de todos los agentes profi­
lácticos. En raras ocasiones y en dosis altas se
han observado vómitos, diarrea y hematuria. Su
eficacia está limitada por el rápido desarrollo de
resistencia del Plasm odium falciparum .
Fármacos antipalúdicos curativos
8-A m inoquínolinas. Fosfato de primaquina:
tabletas de 26,5 mg equivalentes a 15 mg de pri­
maquina base.
Puede dar reacciones adversas graves consis­
tentes en anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, dia­
rrea, cefalea, anemia hemolítica en los pacientes
con déficit eritrocitario de glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa, arritmias, metahemoglobinemia y
fiebre.
Capítulo 79 - Paludismo □ 641
N o debe administrarse a niños menores de 6
m eses, mujeres embarazadas, o a pacientes con
paludismo postransfusional. Tampoco a aquellas
personas que viven en zonas palúdicas o regre­
sen a ellas.
Otros fármacos curativos no son de uso corrien­
te ni superan a ésta.
Esquemas terapéuticos
1. Infección no com plicada por todas las espe­
cies excepto Plasm odium falcip a ru m resistente
a la cloroquina.
Tratamiento supresor:
• C loroquina (en mg de cloroquina base)
1er. día: 600 mg vía oral (VO) la primera loma,
300 mg VO 6 horas después.
2do. y 3er. día; 300 mg VO diarios.
Tratamiento curativo: (sólo para P. vivax y P.
ovale)
• Prim aquina (expresada en mg de primaquina
base) 15 mg por día VO, durante 14 días.
Algunos pacientes con Plasm odium vivax tra­
tados con cloroquina y primaquina pueden pre­
sentar recaídas, las que se deben a fallas en el
tratamiento con primaquina. Varían del \% al
30% y deben retratarse.
2. Infección no com plicada por Plasm odium
falcip a ru m resistente a la cloroquina.
a. Quinina o quinídína, 600 mg cada 8 horas
VO durante 10 días; más pirim etam ina, 25 mg
dos veces por día, los primeros tres días, en forma
simultánea con la quinina o quinidina; más sulfa-
diazina, 500 mg 4 veces por día, durante 5 días.
b. Fansídar® (sulfadoxina, 500 mg, más piri­
metamina, 25 mg) tres tabletas en una sola dosis.
c. T rim etoprim a-sulfam etoxazol (Bactrim
Fuerte®) un comprimido (trimetoprima, 160 mg,
más sulfametoxazol, 800 mg) dos veces por día
durante 4 días. Su uso es importante en las aso­
ciaciones del paludismo con enfermedades bac­
terianas, bronconeumonía, fiebre tifoidea, o si no
se dispone de la terapéutica convencional.
3. Infección no com plicada por Plasm odium
falciparum resistente a: quinina, cloroquina y aso­
ciación sulfadoxina-pirimetamina.
a. Tetraciclina, 250 mg cada 6 horas VO, du­
rante 10 días; más quinina o quinidina» 600 mg
 642 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
m cada 8 horas VO durante los tres primeros días
de iraiamienio con tetraciclina.
- #
b. C lindam icina, 600 mg VO cada 8 o 12 ho­
ras, durante 7 días; más quinina o quinidina,
600 mg cada 8 horas VO durante ios tres prime­
ros días de tratamiento con clindamicina.
c. M efloquina, 25 mg/kg de peso como dosis
m total. Puede administrarse como única dosis o dar
i0 tres comprimidos de 250 jng como primera do­
sis, seguidos, 6 a 8 horas después, por dos com­
primidos, y una tercera dosis de un comprimido
6 a 8 horas más tarde.
(• En casos de P. falciparum resistentes a cloro-
quina y Fansidar, se puede administrar un curso de
jj9
5 a 7 días de quinina o quintdina, en dosis habi­
m tuales, seguidas por m efloquina, 1.500 mg/día
como dosis única.
m vivo o in vitro.
4. Infección c o m p lica d a por P la sm o d iu m
m falciparum . Deberá tratarse con la asociación de
quinidina y clindamicina:
t i»
• Q uinidina, 15 m g/kg/dosis en 500 mL de
m solución de dextrosa al 5%, en goteo intravenoso
muy lento (pasar en 4 horas). Si no se puede pa­
(• sar a la vía oral, repetir cada 8 horas a razón de
7,5 mg/kg/dosis, hasta que se pueda administrar
m por vía oral para completar 7 días de tratamiento.
En caso de insuficiencia renal o hepática, las do­
«
sis se ajustarán después del tercer o cuarto día de
m tratamiento. Se recomienda reducir de un tercio a
la mitad de la dosis diaria total y disminuir la fre­
(• cuencia de administración de 8 a 12 horas. El apor­
te de líquidos y sodio se controlará en forma ade­
Ü cuada, por el peligro de provocar edema pulmonar.
(•
• C lindam icina, 600 mg en 100 mL de solu­
9 ción de dextrosa al 5%, en goteo intravenoso lento
(a pasar en una hora), cada 8 horas durante 7 días.
i» En las formas cerebrales está contraindicado el
uso de corticosteroides. Las transfusiones serán
(• realizadas cuando el nivel de hemoglobina esté
por debajo de 5 g% o haya evidencia clínica de
hipoxia. El empleo de heparina parece no mejo­
(• rar la evolución de los casos con coagulación
intravascular diseminada.
i#
Resistencia
La resistencia de los parásitos del paludismo a
un fármaco se define como su aptitud para multi­
#
plicarse en presencia de concentraciones que nor­
malmente destruyen esos parásitos.
Si bien esta condición se refiere a cepas de
Plasm odium fa lcip a ru m , se debe mantener un
«estado de alerta» frente a la respuesta del Plas­
modium vivaxy hasta el presente sensible a las
aminoquinolinas.
Los patrones de resistencia para el Plasmodium
falcip a ru m se han establecido con respecto a la
cloroquina en áreas g eo g ráfica s de A frica,
Oceanía, Asia y América del Sur.
Esta distribución geográfica debe tenerse en
cuenta en el momento de indicar quimioprofi-
laxis, como también al inicio de un tratamiento
empírico.
La sensibilidad de los parásitos a los fármacos
esquizonticidas puede evaluarse por métodos in
La determinación de falla de respuesta a la te­
rapéutica con cloroquina se basa en una investi­
gación cuidadosa del caso, en la que hay que te­
ner en cuenta la calidad del fármaco y la dosis
ajustada al peso del paciente, además es necesa­
rio excluir la posible de falta de absorción (vó­
mitos, diarrea).
Los métodos in vivo para un tratamiento habi­
tual con cloroquina definen cuatro tipos de res­
puesta (OMS):
S (sensible): desaparición de las formas ase
xuales en sangre periférica dentro de los siete días
de iniciado el tratamiento, sin recrudecimiento
subsecuente.
RI (resistencia I): desaparición de la parasite-
mia asexual dentro de los siete días, seguida por
recrudecimiento dentro de los siete a veintiocho
días después del tratamiento.
RII (resistencia II): reducción marcada de la
parasitemia asexual sin desaparición dentro de
los siete días.
R U I (resistencia III): ausencia de reducción o
aumento de la parasitemia asexual dentro de los
siete días.
Es aconsejable realizar frotis de sangre perifé­
rica cada 6 horas en las primeras 48 horas, luego
cada 12 horas hasta la desaparición de la para­
sitemia asexuada y después cada 24 horas duran­
te 35 días.
En los casos de paludismo por Plasm odium
vivax los exámenes de verificación de la cura­

ción deben realizarse los días 15, 45, 75, 105,
135, 165 y 180. Se considera día O el primer día
del tratamiento.
PROFILAXIS
Si bien las cuatro especies de Plasm odium pro­
ducen morbilidad significativa, sólo el Plasmo-
dium falciparum causa mortalidad aguda, por lo
que la infección por esta especie se ha converti­
do en un problema de difícil manejo dentro y fue­
ra de las áreas endémicas. La resistencia a los
fármacos de uso habitual y la exposición creciente
de individuos no inmunes son factores de impor­
tancia que determinan la morbimortalidad de la
infección.
La demora en comenzar la terapéutica adecua­
da, los grupos de riesgo mayor (mujeres embara­
zadas, niños, inmunodeprimidos) o la ignorancia
de las medidas profilácticas acrecientan aun más
los riesgos de complicaciones y letalidad.
El consejo médico para quien viaja a un área
endémica debe ser personalizado e informativo en
conceptos básicos, acerca de la transmisión de la
enfermedad y de sus manifestaciones clínicas.
De acuerdo con el ciclo biológico del parásito,
sólo una medida ofrece la máxima protección:
evitar el contacto con el vector.
La información geográfica y la descripción de­
tallada del tipo de actividad a desarrollar debe
tener en cuenta:
a. Residencia en el área endémica (urbana, ru­
ral, selvática).
b. Momento del día en el que se desarrollará la
actividad.
c. Tiempo de permanencia en el área.
d. Itinerario y medios de locomoción emplea­
dos.
Es comprensible que fuera del área urbana (sin
exclusión) durante el crepúsculo y con la prolon­
gación de la permanencia aumenten las probabi­
lidades de transmisión.
Algunas medidas efectivas que impiden el con­
tacto con el Anopheles son:
a. Usar vestimenta adecuada que deje la me­
nor superficie corporal expuesta, fundamental­
mente en horas de la tarde.
b. Usar repelentes en áreas de piel expuestas y
en la vestimenta.
Capítulo 79 - Paludismo O 643
c. Emplear insecticidas ambientales durante la
noche (piretrina).
d. Colocar en las viviendas telas metálicas
(mosquiteros) en todas las aberturas.
Quimioprofilaxis
El uso profiláctico de un antipnliídico se defi­
ne com o la administración de un fármaco antes
de que la infección se vuelva evidente.
La prevención absoluta implicaría la destruc­
ción de esporozoítos, pero no existe por el mo­
mento el fármaco que cumpla tal objetivo.
La profilaxis clínica reduce el número de pará­
sitos en sangre periférica (esquizontes) a un ni­
vel que no provoca síntomas. Cuando la admi­
nistración se suspende, los parásitos vuelven a
multiplicarse y puede sobrevenir un ataque ya
fuera del área endémica.
La indicación de quimioprofilaxis merece una
reevaluación a la luz de los siguientes hechos:
a. Extensas áreas de resistencia a la cloroquina.
b. Resistencia a los antifolatos.
c. Falta de protección total con los fármacos
disponibles.
d. Efectos colaterales graves.
e. Infecciones mixtas que no responden a un
esquema único.
f. Descuido de medidas elementales y eficaces
de protección (agravado por el abandono del ré­
gimen prescripto).
g. Selección de resistencia a fármacos de utili­
dad terapéutica.
Sobre estos precedentes, la quimioprofilaxis
debe ofrecer mínimos riesgos de toxicidad y com­
pletarse con el tratamiento precoz.
Esquemas recomendados
Area de sensibilidad a la cloroquina (inclu­
ye el NO argentino, sin casos autóctonos de Plas-
m odium falciparum ):
Cloroquina) 300 mg una vez por semana.
Areas con casos com unicados de resistencia
a la cloroquina (África central y su costa occi­
dental):
M efloquina, 250 mg una vez por semana.
644 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Otro esquema posible es:
C loroquina, 300 mg una vez por semana; más
proguaníl, 200 mg diarios.
A menzar el tratamiento, para lo cual el viajero de­
Areas con resistencia frecuente a la cloro-
quina y a ias diam inopirim idinas (SE asiático,
islas del Pacífico, América del Sur):
Otro esquema posible es:
M efloquina, 250 mg una vez por semana.
Maloprim® (pirimetamina 25 mg más dapsona
100 mg) una tableta, más cloroquina 300 mg una
vez por semana.
El régimen profiláctico comenzará una sema­
na antes de arribar al área y se mantendrá 4 a 6
semanas después de haberla abandonado. Durante
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Arteiro Filgueira N, et al. Condutas em Clínica Médica. 4*
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la permanencia en el área endémica sin acceso a
puestos sanitarios, ante todo episodio febril debe
sospecharse un ataque palúdico; ante la duda, co­
berá llevar consigo tabletas de quinina, quinidina
o mefloquina. Iniciado el tratamiento, se aconse­
ja la búsqueda de asistencia médica.
Vacuna
Mediante la purificación de las proteínas más
antigénicas de la superficie del merozoíto y el
aislam iento de sus principales determinantes
antigénicas, se ha logrado sintetizar una proteína
que confiere inmunidad contra el paludismo. De 1
este modo se espera conseguir, en un futuro próxi­
mo, un mecanismo inmunoprofiláctico seguro y i
eficaz que permita evitar la enfermedad.
de Souza JM . P. falciparum Strain Resistance to Drugs*
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Vol. 34 (Supl. 9):S1-S59.
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Enfermedad de Chagas
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La enfermedad de Chagas, iripanosomosis cruzi
o tripanosomosis americana, es una enfermedad
zoonótica endémica, aguda y crónica, producida
por un protozoo flagelado, Trypanosoma cruzi,
transmitida al hombre y otros animales por he-
mípteros hematófagos de la subfamilia Triato-
minae.
También puede adquirirse a través de transfu­
siones, trasplantes de órganos, por transmisión
vertical y excepcionalmente por otras vías. Se ca­
racteriza por el compromiso de distintos órganos
y sistemas (corazón, sistema nervioso central y
aparato digestivo).
ETIOLOGÍA
El agente causal de esta enfermedad es Trypa­
nosoma cruzi, protozoo de la clase Zoom asíigo-
phora, familia Trypanosomatidae.
T. cruzi tiene un complejo ciclo biológico y du­
rante su evolución adopta tres aspectos morfoló­
gicos diferentes: tripomastigoie, amastigote y
epimastigote.
El tripomastigote es la forma flagelada que cir­
cula por la sangre de los mamíferos. También se
halla en el intestino posterior de los triatominos.
Es fusiforme y mide 20 a 25 |im de largo por 2 a
3 ^m de ancho.
£1 amastigote es la forma aflagelada. Se halla
en los tejidos de los mamíferos y allí se reprodu­
ce. Es redondeado y mide 2 a 4 p.m de diámetro.
Lyv;n*--“
r80
El epimastigote mide 20 \im y es fusiforme.
Es el modo de multiplicación en el intestino del
vector y es eliminado con las deyecciones del
triatomino, junto con el tripomastigote, pero es
destruido en la sangre, como se verá más adelan­
te. Es la forma predominante en los medios de
cultivo.
T. cruzi parasita a hospederos mamíferos: el
hombre, animales domésticos como el perro y el
gato, y los animales salvajes, en especial roedo­
res y carnívoros. En el ciclo biológico participan
esos mamíferos y los insectos vectores, los tria­
tominos, conocidos vulgarmente como vinchuca.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Chagas es exclusiva del con­
tinente americano. La endemia más importante
se registra en Argentina, Brasil, Chile, Uruguay
y Venezuela. En Argentina se extiende desde los
límites con Solivia, Paraguay y Brasil, hasta la
provincia de Santa Cruz.
Los triatominos que transmiten T. cruzi se ha­
llan desde el sur de los Estados Unidos hasta el
sur de la Argentina. Esta enfermedad es una ver­
dadera zoonosis.
T. cruzi se ha aislado de más de 150 especies
de mamíferos salvajes y domésticos. La parasi-
temia prolongada en los animales signifíca un
abundante reservorio selvático y doméstico en las
áreas enzoóticas. Triatoma infestans y otros tria­
tominos pueden hallarse en la vivienda humana
ocupando grietas, techos de paja u otras imper­
m
646 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
#
m fecciones de paredes o leciios, con lo que se esta­
blece el ciclo doméstico de transmisión. Se co­
#
nocen 122 especies de triatominos vectores de la
enfermedad, la cual está vinculada fundamental­
mente con la vivienda precaria, la pobreza y la
ignorancia. En América latina se estima que hay
alrededor de 16 millones de personas infectadas.
• En la Argentina el número aproximado de infec­
tados es de 3 millones. Las provincias más afec­
m
tadas, por orden de importancia, son Santiago del
m Estero, Chaco, Salta, San Luis y Formosa.
m Modos de transmisión
El hombre puede adquirir la enfermedad por
distintas vías:
Vectorial. La transmisión vectorial es la más
m
importante y frecuente vía de llegada de T. cruzi
m al organismo. Los triatominos infectados, duran­
te la noche, pican y defecan en la piel en la que
# depositan con sus deyecciones los tripomasti-
gotes; éstos, penetran por las mucosas vecinas o
m por el mismo orificio de la picadura llevados por
el rascado ya que la picadura produce prurito.
m
H emotransfusión. Se debe a la transfusión de
m sangre de dadores infectados que ignoran su en­
fermedad. El receptor puede desarrollar hiperter-
m mia, hepatoesplenomegalia, chagomas, miocar­
ditis o encefalitis.
m Drogadicción intravenosa. El hábito de compar­
tir jeringas durante la drogadicción intravenosa
m
provoca con alguna frecuencia la enfermedad.
# Siempre hay que considerar esta posibilidad.
Digestiva. La posibilidad de que la infección
m chagásica se produzca por vía digestiva, si bien es
rara, está bien documentada en la literatura mé­
m dica. Mazza y Jorg la demostraron experimental­
mente en animales. En las necropsias de dichos
m
animales se observó una voluminosa adenopatía
m mesentérica o retroperitoneal con gran reacción
macrofágica y nidos parasitarios que confirman la
m primoinfección en el tracto digestivo. Hay múlti­
ples observaciones de infecciones humanas por
« ingestión de carne de animales silvestres parasi-
tados y aun la infección mortal sufrida por Mario
m
Fatala Chabén por ingestión accidental de sangre
# contaminada en el laboratorio. También fue de­
mostrada por la ingestión de jugo de caña de azú­
car {gtiarapo), alimento que se consume habi­
tualmente en Brasil, y en el que Soares, Dias y
m
m
Mardsen (1987) verificaron la presencia de T.
cruzi y comprobaron que en ese medio mantiene
su capacidad infectante durante 24 horas. La con­
taminación se produciría por la presencia de
triatominos infectados y sus deyecciones presen­
tes en la caña de azúcar, aplastados por el trapi­
che durante el proceso de extracción del jugo.
Transplacentaria. La infección congénita es
poco frecuente. El pasaje transplacentario de tri-
panosomas desde la sangre materna al feto, puede
ocurrir con alta o baja parasitemia. Es desconoci­
do el mecanismo por el cual algunos niños de ma­
dres chagásicas contraen la enfermedad y otros no.
Leche materna. La posibilidad de transmisión
de T. cruzi a través de la leche materna es posible,
pero su frecuencia es muy escasa y es considerada
un riesgo excepcional. No obstante es aconseja­
ble que la madre chagásica aguda no amamante.
Contaminación accidental. Puede contraerse al
trabajar con vinchucas, animales infectados, cul­
tivos de T. cruzi, al realizar necropsias, al extraer
sangre de animales o individuos infectados y otras
tareas en laboratorios donde se estudia esta en­
fermedad. Ya ha sido citado el trágico accidente
con infección fulminante del investigador argen­
tino Mario Fatala Chabén.
Transplante de órganos. La procedencia de ór­
ganos para transplante de dadores chagásicos,
expone al riesgo de enfermedad, el cual se incre­
menta debido a la inmunosupresión practicada en
el receptor.
Anim ales parasitados. En algunas regiones ru­
rales se observa este mecanismo de infección al
desollar animales silvestres o semidomésticos, que
como las cuices, son criados para la alimentación.
Sexual. Esta rara posibilidad ha sido comproba­
da en animales y en el ser humano. Se han halla­
do tripomastigotes en la sangre menstrual de mu­
jeres chagásicas y en el semen de animales de la­
boratorio. Los casos comunicados son de enfer­
medad aguda en hombres que tuvieron relacio­
nes sexuales con mujeres chagásicas asintomá-
ticas. El tripomastigote puede penetrar a través
de la mucosa del pene.
PATOGENIA
En el ciclo doméstico, domiciliario y peridomi-
ciliario, el reservorio es el hombre y los anima­

les domésticos que lo rodean, en especial el pe­
rro y el gato, y los vectores son los triatominos
que se alojan en la vivienda. En el ciclo silvestre
intervienen triatominos con hábitat distinto al del
hombre y los reservorios son los animales salva­
jes, en particular roedores y otros mamíferos.
Como ya fue señalado el mecanismo más im­
portante de transmisión es la transm isión vecto­
rial debida a la deyección de los triatominos.
Éstos, al picar para alimentarse en zonas descu­
biertas de la piel del hombre durante el sueño,
eliminan en sus deyecciones epimastigotes y tri-
pomastigotes metacíclicos que penetran por la
picadura, hecho favorecido por el rascado de la
zona a causa del prurito que produce. También
pueden penetrar por las mucosas vecinas al sitio
de la deyección.
A sí llega el parásito a la sangre, donde las for­
mas de epimastigote son rápidamente eliminadas
debido a la actividad del complemento, de la in­
munidad celular mediada por anticuerpos y del
sistema fagocítico mononuclear.
Los tripomastigotes no responden a estos me­
canismos defensivos e ingresan en las células por
fagocitosis o penetración directa. Una vez den­
tro de la célula el tripomastigote se transforma
en amastigote y se divide por fisión binaria hasta
romper la célula; pasa así nuevamente a la circu­
lación, donde se transforma en tripomastigote y
reinicia el ciclo.
T. cruzi tiene un tropismo especial por el mús­
culo estriado, en especial por el miocardio, y tam­
bién por el sistema nervioso central y los ganglios
del sistema nervioso autónomo.
Durante la fase aguda el parásito produce daño
por lesión directa, aunque también están invo­
lucrados, pero en menor medida, mecanismos de
tipo inmunitario. Luego de períodos de latencia
variables, en los que existen parasitemias transi­
torias, sobrevienen las lesiones de la fase cróni­
ca. Éstas parecen depender más de mecanismos
inmunitarios que de la presencia del parásito.
Algunas lesiones, como el megaesófago o el me-
gacolon, podrían estar justificadas por denerva-
ción, y otras por alteraciones reológicas y de la
microcirculación.
C apitulo 80 - Enfermedad de Chagas □ 647
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones de esta enfermedad varían de
acuerdo con el período considerado y el órgano
involucrado.
Si bien hay descripciones de compromiso de
prácticamente todos los órganos, los afectados
con más frecuencia son sólo algunos. Durante la
fase aguda éstos son corazón, hígado, bazo, gan­
glios linfáticos, sistema nervioso central y tejido
graso. Puede observarse hepatoesplenomegalia,
adenomegalias, meningoencefalitis y aumento del
tamaño de las cavidades cardíacas.
En este período la lesión tisular se debe sobre
todo a la multiplicación parasitaria y a la destruc­
ción celular directa. Con microscopía electróni­
ca se ven amastigotes intracelulares que despla­
zan a las organeias citoplasmáticas sin llegar a
lesionarlas. Después se produce la rotura celular,
la congestión vascular, el edema intersticial y el
infiltrado de polimorfonucleares con depósito de
complejos inmunes. La liberación de restos ce­
lulares acarrea una respuesta inflamatoria que ter­
mina por dañar células parasiiadas y no para-
sitadas.
Por último el proceso agudo se limita, dismi­
nuyen los elementos parasitarios y la respuesta
inmunitaria.
Durante la fase crónica el daño suele circuns­
cribirse al corazón y a los órganos huecos del tubo
digestivo. Las lesiones suelen ser más difusas y
al parecer independientes de la presencia del pa­
rásito.
En el examen macroscópico el corazón suele
estar agrandado; también se observan placas blan­
quecinas en el pericardio, engrosamientos fibro­
sos en el recorrido de las arterias coronarias y
adenomegalias subepicárdicas.
En el examen microscópico la lesión se mues­
tra difusa, hay áreas de necrosis miocárdica con­
fluente con infiltrado mononuclear y el tejido car­
díaco es reemplazado en forma paulatina por te­
jido fibroso. Se ven nidos de amastigotes intrace­
lulares, cuya inmunomarcación posibilita el diag­
nóstico de certeza. Con el tiempo el número de
parásitos puede disminuir, al punto de que a ve­
ces no es posible identificarlos.
En el tubo digestivo lo más característico es la
producción de megaesófago y megacolon.
648 D Q uinta parte - Infecciones parasitarias
La lesión tisular se circunscribe a la capa mus­ fa se indeterm inada, clínicamente asintomática,
cular y a los plexos nerviosos mieniéricos; las ca­ y una fa s e crónica de larga duración.
pas mucosa y adventicia permanecen indemnes.
Las lesiones observadas en la mucosa son secun­ Fase aguda
La fase aguda a menudo no se hace evidente,
darias a la estasis.
El estudio histológico revela desaparición de las aunque también hay formas oligosintomáticas,
neuronas de los plexos nerviosos musculares. A por lo que el médico que se desempeña en áreas
veces pueden verse infiltrados inflamatorios mo- endémicas debe considerar siempre este diagnós­
nonucleares; cuando no se ven, las lesiones son tico en los cuadros febriles, sobre todo en la po-
indistinguibles de las del megacolon idiopático. blación pediátrica.
La transmisión transplacentaria de T. cruzi es El período agudo clínicamente evidente se pre­
posible durante la segunda mitad del embarazo. senta en alrededor del 5% de los infectados chagá-
En el feto produce una infección generalizada, sicos. La gravedad es mayor cuanto menor es la
sin signos de puerta de entrada que -c o n lesio­ edad del paciente.
nes similares a las de la fase aguda- afecta el sis­ En la transmisión vectorial, luego de un perío­
tema nervioso central, el miocardio, el sistema do de incubación de 4 a 12 días, en el sitio de in­
reticuloendotelial y el músculo esquelético. greso del parásito puede producirse el denomi­
nado chagom a de inoculación. El mismo asienta
en zonas descubiertas de la piel, es de tamaño
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
variable, poco o nada doloroso y puede adoptar
Se considerarán la enfermedad adquirida y la distintos aspectos (forúnculo, erisipela, hipoder-
enfermedad congénita (cuadro 80-1). mitis). Cuando la picadura está próxima al ojo
suele presentarse com o com plejo oftalm ogan-
Enfermedad adquirida glionar o signo de Rom ana. Éste es unilateral y
En la enfermedad adquirida se reconocen tres está caracterizado por edema bipalpebral, inyec­
fases: una fa s e aguda, de evolución breve, una ción conjuntival, dacriocistitis, dacrioadenitis y
Cuadro 80-1. Enfermedad de Chagas, formas clínicas.
•Forma inaparente •Asintomática •Cardlopatías
•Forma aparente Normales: • IVlegavísceras
Cardiaca ECG •Neuropatías
Meningoencefálica Ecocardiograma
Ergometria
Rx: tórax
Rx. aparato digestivo
Serología (+)
Serología (+) Serología (+)
Parasitemia (-)
Parasitemia (+) Parasitemia (-)
Xenodiagnóstico (+) o (-)
Xenodiagnóstico (+) o (-)
lEnferbiedád
Meníngoencefalitis Esplenomegalia
Miocarditis Anemia
Hepatomegalia Irtericla
Serología (+)
Parasitemia (+)
adenopatía satélite preauricular. Este signo, si
bien es característico, es poco frecuente.
El compromiso visceral es más comíin en el
niño y muy grave en los menores de 2 años. El
paciente tiene fiebre, habitualmente superior a los
38®C, poliadenopatías generalizadas, diarrea,
compromiso bronquial y hepatoesplenomegalia.
En las formas más graves hay compromiso car­
díaco y del sistema nervioso central.
También en este período pueden aparecer cho'
gom as subcutáneos, {chagom as hem atógenos),
sobre todo a nivel de abdomen, nalgas y muslos;
además de edema generalizado, fiebre, exante­
mas, hepatoesplenomegalia, miocarditis, menin-
goencefalitis, cefalea, insomnio, astenia y mialgias.
La miocarditis puede manifestarse como una
dilatación leve con pequeñas alteraciones elec-
irocardiográficas o como un cuadro grave con
cardiomegalia, insuficiencia cardíaca descom ­
pensada, edemas, anasarca y alteraciones elec-
trocardiográficas francas. Estas últimas consis­
ten en taquicardia sinusal, voltaje disminuido del
QRS, bloqueos auriculoventriculares, y trastor­
nos de la repolarización ventricular y de la con­
ducción intraventricular. El bloqueo de rama de­
recha y los hemibloqueos de rama izquierda del
haz de His, muy comunes en la fase crónica, son
excepcionales en este período.
La meníngoencefalitis, que es muy grave, se
produce sobre lodo en lactantes; se caracteriza
por trastornos motores, convulsiones, vómitos y
compromiso del sensorio. Las alteraciones del
líquido cefalorraquídeo suelen ser leves.
fa se in d e t e r m in a d a
Comienza 8 a 10 semanas después de la pri-
moinfección, sintomática o asintomática, y puede
durar años, incluso toda la vida. En esta fase se de­
sarrolla una multiplicación parasitaria lenta, sin
evidencias clínicas, electrocardiográficas o radio­
lógicas de compromiso visceral. La infección se
reconoce únicamente por la serología y en forma
eventual por la búsqueda del parásito en sangre,
dado que puede haber parasitemias transitorias.
Éstas no son detectables por los métodos directos,
pero en el 20% al 60% de los casos pueden reco­
nocerse mediante el xenodiagnóstico. En esta eta­
pa el paciente no tiene conciencia de su infección
y constituye un importante reservorio del parásito.
C apítulo 80 - Enfermedad de Chagas □ 649
F ase c r ó n ic a
Durante esta fase los órganos involucrados con
más frecuencia son el corazón y el tubo digestivo.
No obstante, la afectación de uno u otro varía con
las distintas áreas geográficas. En la Argentina es
más frecuente el compromiso cardíaco y en raras
ocasiones el del tubo digestivo, en tanto que en el
Brasil es mucho más común el hallazgo de me-
gaesófago o megacolon. Esta diferencia parece de­
berse a la existencia de distintas cepas de T. cruzi.
La cardiopatía crónica es desarrollada por alre­
dedor del 30% de los enfermos chagásicos. Suele
ser de inicio asintomático, con alteraciones elec­
trocardiográficas como primera manifestación.
El electrocardiograma puede registrar extra-
sístoles ventriculares, trastornos de la conducción
intraventricular o auriculoventricular. Son carac­
terísticos el bloqueo completo de la rama derecha
y el hemibloqueo anterior izquierdo, que en un área
endémica son altamente sospechosos de enferme­
dad de Chagas. Durante la evolución pueden agre­
garse signos y síntomas de insuficiencia cardíaca,
por lo general global y de curso progresivo, con
mayores alteraciones electrocardiográficas.
Los pacientes con cardiopatía chagásica, aun
con leves alteraciones electrocardiográficas, es­ c .
tán expuestos a un riesgo aumentado de muerte
súbita por arritmias complejas. Si hay dilatación
cardíaca, debe tenerse en cuenta el riesgo de trom-
boembolismo pulmonar por desprendimiento de
trombos intracavitarios, que suele ser una de las
causas de muerte.
El cuadro digestivo más característico es la apa­
rición de megaesófago y megacolon.
El megaesófago suele ser de inicio asintomá­
tico. Se detecta sólo en estudios de catastro con
radiografías de tránsito esofágico. En ellas se ob­ c
serva el órgano de tamaño normal con retardo en
(C.
la progresión de la sustancia de contraste. Con la
evolución aparece disfagia, dolor retroesternal y
regurgitación.
Es común que los pacientes refieran tomar abun­
dante cantidad de líquido durante la comida para
facilitar la deglución. Por último, la progresión del
compromiso esofágico impide una alimentación
adecuada y sobreviene la desnutrición.
El cuadro radiológico evoluciona con dilata­
ción del órgano, cuyo calibre puede estar muy
aumentado.
 650 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
El megacolon a menudo no produce síntomas
durante mucho tiempo. A lo largo de su evolu­
ción a veces se producen fecalomas que originan
obstrucciones intestinales. Lo más característico
es la constipación pertinaz y progresiva, que pue­
de llevar a los pacientes a no evacuar por perío­
dos de hasta 20 días.
Más raramente se ven dilataciones en otros ór­
ganos huecos (vía biliar, megavejiga y megau-
réter).
La existencia de compromiso nervioso duran­
te la fase crónica es discutida por distintos auto­
res. Carlos Chagas describió alteraciones neuroló-
gicas variadas -d esde cuadros de retraso mental
hasta neuropatías periférica.?- las que no fueron
demostradas con ulterioridad. En el presente es
clara la existencia de una neuropatía periférica
somatosensitiva.
La enfermedad de Chagas también se vincula
con algunas formas de epilepsia.
Los pacientes chagásicos crónicos a quienes al­
guna enfermedad o tratamiento (corticosteroides,
citostáticos) les provoca inmunodepresión, sufren
una reactivación de su dolencia y desarrollan for­
.4 1 mas clínicas agudas de la enfermedad. Esto se
observa en pacientes sometidos a trasplantes de
órganos sólidos (corazón y riñón), en los que apa­
recen las lesiones de la fase aguda con grandes
parasitemias, meningoencefalitis, lesiones cere­
brales de aspecto tumoral, miocarditis y, con fre­
cuencia, lesiones cutáneas. La presencia de T.
criízi se evidencia tanto en sangre como en LCR
y en las biopsias de los órganos comprometidos.
En los estadios tardíos de la infección por HIV
también puede reactivarse la tripanosomosis; en
estos casos lo más característico es la aparición
de masas cerebrales que obligan al diagnóstico
■ jm diferencial con toxoplasmosis y linfomas de ce­
rebro, El tripomastigote puede verse en el exa­
men directo o en la tinción con Giemsa de exten­
didos del LCR.
Enfermedad congénita
Es una forma grave de la enfermedad que se
produce por el pasaje de T. cruzi a través de la
placenta, durante la gestación de una paciente
chagásica. Puede causar aborto o nacimiento
pretérmino. La incidencia de la enfermedad con­
génita es variable según las zonas, desde 0,5%
en la ciudad de Buenos Aires, hasta el 7% en la
provincia de Jujuy.
El cuadro clínico aparece de inmediato o a los
pocos días del nacimiento; se caracteriza por pre-
maturez, bajo peso al nacer, hepatoesplenome-
galia, meningoencefalitis, miocarditis, anemia e
ictericia. Es un cuadro grave con alta mortalidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas se
basa en los aspectos epidem iológicos, clínicos y
de laboratorio.
En cuanto a los datos epidemiológicos se consi­
derará el lugar de nacimiento o residencia, perma­
nente o transitoria en el área endémica, así como
el conocimiento de la vinchuca o la referencia clara
de la picadura de este insecto, también transfusio­
nes, transplantes de órganos, compartir jeringas
entre adictos a drogas intravenosas y otros aspec­
tos ya comentados. En cuanto a la enfermedad
de Chagas congénita se tendrá en cuenta la sero-
logía de la madre. Otro aspecto importante del
diagnóstico es la reagudización en un paciente
con enfermedad de Chagas crónica que ha sido
sometido a terapéutica inmunodepresora o adqui­
rió enfermedades que provocan inmunodepre­
sión, como el sida.
Como ya fue expresado antes, las manifesta­
ciones clínicas mostrarán distintos aspectos se­
gún se trate de enfermedad en fase aguda o cró­
nica; otro tanto puede decirse del diagnóstico de
laboratorio, ya que los estudios para cada fase
son diferentes. En \a fa se aguda se realizarán los
siguientes exámenes:
Exam en m icroscópico de sangre fresca entre
portaobjetos y cubreobjetos, en el que se verán
los tripomastigotes con movimientos activos.
Exam en de gota gruesa. Se practican extendi­
dos, se los colorea con May-Grünwald-Giemsa y
se los examina microscópicamente con objetivo
de inmersión para ver los tripomastigotes.
M étodo de concentración de Strout. Los tripo­
mastigotes se buscan en el centrifugado del sue­
ro obtenido por la retracción espontánea del coá­
gulo de sangre venosa.
M icrohematocrito. Seis capilares heparinizados
se llenan con sangre periférica, se centrifugan y
se quiebran a nivel de la capa de leucocitos; ésta
se vierte entre portaobjetos y cubreobjetos para

su observación microscópica. Es un método sen­
cillo, rápido y sensible, que sólo requiere 0,6 cm'
de sangre.
Xenocliagnóstico. En la piel del paciente se
aplican cajas con triatominos libres de infesta­
ción, los cuales han sido alimentados con sangre
de ave, y se dejan durante 30 minutos para que
se alimenten con su sangre. Treinta y sesenta días
después las deyecciones de los triatominos se
observan entre portaobjetos y cubreobjetos; el
resultado es positivo, si las deyecciones mues­
tran el parásito.
S ero h g ía . Se dispone de las técnicas de enzi-
moinmunoensayo (ELISA), inmunofluorescencia
indirecta (IFI), hemaglutinación (HAI), aglutina­
ción del látex, aglutinación directa, inmunoen-
sayo en fase sólida y fijación del complemento
(FC) o reacción de Machado-Gueneiro.
Las reacciones de ELISA e IFI son las más pre­
coces y sensibles y pueden detectar IgM o IgG.
La sensibilidad de la FC es algo menor (cercana
al 85% después del sexto mes de enfermedad).
La HAI es poco sensible en etapas tempranas
de la infección, dado que no detecta IgM; es útil
para pruebas de detección o screening por su sen­
cillez y sensibilidad para detectar enfermedad
crónica.
La aglutinación directa -detecta anticuerpos del
tipo IgM - es útil por su sensibilidad en etapas
tempranas de la infección.
Todas las pruebas mencionadas pueden dar re­
acciones cruzadas con otros parásitos hísticos. En
la práctica suelen realizarse 3 reacciones: IFI, FC
y HAI. La muestra se considera positiva cuando
lo es el resultado de dos de ellas. De este modo
la sensibilidad y especificidad se aproximan al
100 % .
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
permite la detección de pequeñas cantidades de
ADN de T. cruzi.
Durante la fa se crónica la parasitemia es baja
y la identificación del parásito, poco probable;
por lo tanto, se recurre a la serología, que estu­
diará la respuesta inmune del hué.sped o sea sus
anticuerpos.
En las fornias de reactivación -e n pacientes so­
metidos a trasplante o con sida- suelen ser útiles
los métodos directos. Puede realizarse el estudio
histológico y la inmunomarcación de biopsias de
C apítulo 80 - Enfermedad de Chagas □ 651
piel, corazón, riñón y otros tejidos, además de la
búsqueda de parásitos en sangre y LCR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la fase aguda y en la zona endémica debe
hacerse con todos los cuadros febriles que cur­
san con hepatoesplenomegalia: leucemia, lin-
fomas, leishmaniosis visceral, esquistosomosis,
paludismo, septicemia y otras.
El signo de Romaña debe diferenciarse de otras
causas de tumefacción ocular con conjuntivitis.
La forma congénita obliga a distinguirla de la
sepsis neonatal.
La forma cardíaca crónica no debe confundir­
se con otras cardiopatías dilatadas: miocardio-
patía hipertensiva, alcohólica, idiopática y otras.
La serología y la epidemiología son importantes
en estos enfermos.
Las megavísceras obligan al diagnóstico dife­
rencial con la acalasia, en el caso del megaesó-
fago, y de la enfermedad de Hirschprung en el de
megacolon.
COMPLICACIONES
En los pacientes con formas cardíacas, las des­
criptas con más frecuencia son la muerte súbita
por fibrilación ventricular, la cardiopatía dilata­
da con insuficiencia cardíaca, la embolia pulmo­
nar por trombos intracavitarios y, aunque poco
frecuente, puede haber rotura del aneurisma de
la punta del corazón.
Las complicaciones del megaesófago suelen
ser: esofagitis por reflujo, neumonías aspirativas,
dificultad para la alimentación -co n la consi­
guiente desnutrición- y el aumento del riesgo de
desarrollar carcinoma epidermoide.
En los casos que cursan con megacolon pue­
den desarrollarse obstrucciones intestinales por
fecalomas, vólvulos y, con menor frecuencia, per­
foración intestinal.
PRONÓSTICO
Depende de diversos factores, entre los que se
destacan el área geográfica, el período evolutivo
y la edad del paciente.
El área geográfica parece desempeñar un pa-
652 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
peí importante, ya que la frecuencia de localiza­
ciones no es igual en distintas zonas. En Argenti­
na, Brasil y Venezuela, entre el 15% y el 35% de
los chagásicos crónicos presentan formas cardía­
cas. En El Salvador y Panamá prácticamente la
totalidad de los ECG tomados a pacientes con
serología positiva son normales.
De los pacientes que alcanzan la forma cróni­
ca, en Brasil alrededor del 15% desarrolla for­
mas digestivas. En la Argentina cerca del 30%
padece formas cardíacas, pero no hay estadísti­
cas respecto del compromiso del tracto gastroin­
testinal.
Estas diferencias regionales parecen deberse a
la presencia de cepas de T. cruzi con distinta vi­
rulencia.
Durante el período agudo la enfermedad es
mortal en el 10% de los casos no tratados. La le­
talidad es mayor si hay bloqueos de rama izquier­
da del haz de His o meningoencefalitis, también
en pacientes de edad temprana y en los que pa­
decen formas congénitas.
La forma crónica indeterminada suele mante­
nerse por períodos de 10 a 30 años, e incluso
durante toda la vida. En este período el riesgo de
muerte es igual al de la población general.
Las manifestaciones orgánicas crónicas suelen
aparecer entre los 20 y los 40 años de edad, pero
en general las manifestaciones cardíacas graves
se ven en mayores de 50 años.
Las alteraciones del ECG, aun en pacientes
asintomáticos, aumentan el riesgo de muerte sú­
bita por arritmias complejas.
El pronóstico es peor en hombres que en muje­
res.
Las formas digestivas tienen mejor evolución
que las cardíacas.
TRATAMIENTO
Debe considerarse el tratamiento de las locali­
zaciones y consecuencias, pero también el de las
causas de la enfermedad.
El tratamiento de la cardiopatía consiste en las
medidas habituales para los casos de arritmias o
insuficiencia cardíaca de otra causa. Hay que te­
ner cuidado especial en el manejo de los digitá-
líeos, ya que pueden complicar el manejo de las
arritmias.
Con frecuencia las taquiarritmias son contro­
ladas con amiodarona. Si hay bloqueos auriculo-
veniriculares, puede requerirse la implantación
de un marcapasos.
En los pacientes con megaesófago correspon­
de instituir apoyo nutricional y, en muchas oca­
siones, la solución es quirúrgica.
En los pacientes con megacolon están indica­
das medidas dietéticas para facilitar la evacua­
ción intestinal, pero en los casos avanzados está
indicada la cirugía.
El tratamiento destinado a la erradicación de
la causa es de gran utilidad durante la fase aguda
y en la forma congénita. En consecuencia, corres­
ponde tratar a todos los pacientes dentro de los
dos primeros años de contraída la enfermedad, ya
que la eficacia de la medicación es máxima en los
primeros meses y decrece con el tiempo.
Si bien el tratamiento clásico se ha limitado a
la enfermedad aguda, en un número creciente de
publicaciones se señala la utilidad del tratamien­
to de los pacientes en fase crónica indetermina­
da. Instituciones oficiales en el Brasil y la Ar­
gentina, com o también muchos expertos, sostie­
nen lo mismo.
No se discute la necesidad de tratar las formas
de reactivación en enfermos inmunodeprimidos.
Hay dos alternativas terapéuticas:
El benznidazol -u n derivado nitroimidazólico-
se administra en dosis de 10 mg/kg/día (600 mg/día
en adultos) durante 30 a 60 días. Sus principales
efectos adversos son intolerancia digestiva, re­
acciones cutáneas y polineuropatías. Está contra­
indicado durante el embarazo.
El nifurtimox~üT\ agente del grupo de los nitro-
furanos- se administra durante 30 a 60 días en do­
sis de 10 mg/kg/día en adultos y de 15 mg/kg/día
en niños. Sus efectos adversos son comunes aun­
que no suelen ser graves: puede producir intole­
rancia digestiva y polineuritis. No tiene contrain­
dicaciones absolutas.
PROFILAXIS
El denominador común de la endemia es el tipo
de vivienda. La profilaxis debe perseguir, en pri­
mer término, el control de la transmisión vectorial
domiciliaria; cuando fuere posible, mejorando las
condiciones de la vivienda mediante la elimina-

cíón de las grietas, en las que el insecto anida, o
por medio del rociado periódico, del dom icilio y
el peridomicilio, con insecticidas de acción resi­
dual, como los piretroides. Con estas medidas y
con un sistema de vigilancia epidemiológica, en
Brasil se eliminó la transmisión vectorial.
También se debe realizar un control estricto en
bancos de sangre de los hemoderivados a trans­
fundir.
En la Argentina la sangre se controla en forma
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C apítulo 80 - Enfermedad de Chagas □ 653
rutinaria desde 1963; se efectúa hemaglutinación
indirecta y la sangre reactiva se descarta.
Para los países de alta endemicidad en los que
no hay control en bancos, se recomienda el trata­
miento de la sangre con 125 mg de violeta de gen­
ciana cada 500 mL.
Si bien la transmisión vertical es muy variable
según la región a considerar, es importante reali­
zar pruebas serológicas a las mujeres embaraza­
das para la detección precoz del niño en riesgo.
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Toxoplasmosis
Ornar J. Palmieri
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DEFINICION
La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria,
provocada por el protozoo Toxoplasma gondii,
que afecta al hombre así como a diversas espe­
cies de mamíiferos y aves. En el ser humano la
enfermedad puede ser aguda o crónica, sinto­
mática o asintomática, congénita o adquirida, y
producirse en sujetos inmunocompetentes o con
alteraciones de la inmunidad. Origina diversas
manifestaciones clínicas de acuerdo con la for­
ma de transmisión y los tejidos involucrados.
ETIOLOGÍA
Toxoplasma gondii pertenece a la subfamilia
A p ico m p lex a , c la se S p orozoasid a y orden
Eucoccidiorida, por lo que se lo ha descripto
co m o p arásito a p ic o m p le jo , e sp o r o z o o o
coccidio. Su ciclo biológico comprende la multi­
plicación sexual o esporogónica, en el intestino
del gato y otros felinos {hospederos definitivos),
y la multiplicación asexual o esquizogónica, en
los tejidos del hombre, otros mamíferos y aves
{hospederos interm ediarios). Los felinos son los
únicos animales en los que el parásito puede
multiplicarse, tanto en el intestino como en los
tejidos. En ellos puede completar todo su ciclo
biológico, la multiplicación sexual en el intesti­
no y la asexual en los tejidos. En cambio, en el
hombre, los otros mamíferos y las aves sólo se
cumple el ciclo asexual o esquizogónico, o ciclo
hístico.
11
El ooquiste se excreta en la materia fecal del
gato u otros felinos, mide 1 0 x 1 2 |xm, es de for­
ma ovoide y para ser infeccioso debe madurar
(esporulación) en el medio exterior. La esporula-
ción se lleva a cabo en 2 a 10 días, tiempo que
demanda la formación en el interior del ooquiste
de dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada
uno. Pueden permanecer viables en el suelo hú­
medo durante un año o más -so n muy resistentes
a los desinfectantes com unes- y a partir de este
reservorio ambiental infectar al hombre y los ani­
males, incluso el gato. Al ser ingeridos por ma­
míferos o aves, estos ooquistes se transforman
en el intestino delgado en trofozoítos que desde
allí invaden el organismo.
El trofozoíto de Toxoplasma gondii tiene un
aspecto de semiluna o arco (de allí su nombre;
del griego toxon, arco y plasm a, algo con forma)
con un polo anterior más agudo, un polo poste­
rior redondeado y dos caras, una cóncava y otra
convexa. Mide 2 a 4 pm de ancho por 6 a 7 jim
de largo. En los tejidos de los mamíferos y las
aves se pueden observar distintos aspectos de
Toxoplasma gondii: los trofozoítos, que libres tie­
nen el aspecto descripto, están obligados a pene­
trar en una célula, en la cual se multiplicarán ace­
leradamente {taquizoítos) y constituirán el seu-
doquiste, que son células repletas de parásitos.
Éstos terminan destruyendo la célula, y los
trofozoítos libres invadirán otras células de la
vecindad o a distancia, por diseminación he-
mática o linfática. Si el ritmo de reproducción es
más lento {bradizoítos)^ se origina el quiste hís-
656 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
tico. Éste tiene un diámetro de 10 a 200 jim y
puede contener varios miles de bradizoftos. Su
pared se tiñe bien con ácido peryódico de Schiff
(PAS), Wrighi-Giemsa, inmunoperoxidasa y con
la metenamina argéntica de Gomori. Los quistes
pueden localizarse en cualquier órgano, pero su
hallazgo es más común en el cerebro, la retina, el
miocardio y el músculo esquelético. Son relativa­
mente resistentes a los jugos digestivos, por lo que
es posible adquirir la infección al comer carne cru­
da o poco cocida. Son destruidos por el calor
a61®C durante cuatro minutos y por congelación a
20*C durante 24 horas seguida por calentamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
La toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria de
distribución más universal. Está presente en ani­
males herbívoros, omnívoros y carnívoros, inclui­
dos todos los mamíferos. La carne destinada para
consumo humano tiene alta prevalencia de quis­
tes hísticos, mientras que alrededor del 1% de
los gatos excreta ooquistes. Las cucarachas, las
moscas, las lombrices de tierra, las babosas y los
caracoles pueden ser medios de transporte de los
ooquistes. El gato es importante en la transmi­
sión de la enfermedad, sobre todo a los animales
herbívoros, aunque sin el gato la toxoplasmosis
podría perpetuarse a través de la transmisión con-
génita y del consumo de carne. El gato se infecta
debido a la ingestión de los ooquistes eliminados
con las deposiciones por otros gatos, o por co­
mer aves o pequeños roedores que contienen quis­
tes en sus músculos.
En los seres humanos la incidencia de seropo-
sitividad es muy elevada y se incrementa con la
edad; varía con el grupo poblacional y el área
geográfica, pero no hay diferencia significativa
entre los sexos.
Las dos vías principales de transmisión de 7b-
xopiasm a gondii a ios seres humanos son la oral
y la congénita, aunque también se transmite por
transfusiones, trasplantes de órganos o inocula­
ción accidental en el laboratorio. Por la vía oral
pueden llegar los quistes presentes en la carne de
consumo o los ooquistes que contaminan el agua,
las verduras u otros alimentos. No hay evidencia
de transmisión por contacto interhumano, salvo
de la madre al feto. En este último caso sólo se
produce si la mujer contrae la infección durante I
la gestación.
Un grupo con susceptibilidad especial son los i
pacientes con sida, en quienes la probabilidad de
adquirir la infección aumenta cuando el recuen- !
to de células T CD4+ desciende por debajo de *
100/mm^. Por lo general desarrollan una encefa­
litis cuyo mecanismo patogénico suele ser la reac­
tivación de una infección pasada, aunque no hay ;
que excluir su adquisición con ulterioridad a la
infección por HIV. Es importante advertir a las !
embarazadas o a los sujetos inmunodeprimidos ^
con serología negativa para toxoplasmosis, cómo i
prevenir esta infección y la conveniencia de so- I
meterse a un control serológico periódico. 1
PATOGENIA
Los taquizoítos de Toxoplasma gondii infectan
todo tipo de células mediante una penetración
activa. Una vez en el interior de una célula, se
reproducen con rapidez, lo que provoca necrosis
celular y una reacción inflamatoria. La destruc­
ción celular libera los taquizoítos que invadirán
a otras células, que también serán destruidas.
Como ya se expresó, el parásito puede llegar al
organismo tras la ingestión de ios quistes presen­
tes en la carne de consumo, o de los ooquistes
que contaminan el agua o los alimentos. Los ta-
quizoícos atraviesan la pared intestinal y se dise­
minan por todo el organismo llevados por el to­
rrente sanguíneo o linfático, ya sea en forma di­
recta o transportados por macrófagos, linfocitos
o granulocitos. En las inoculaciones accidenta­
les de laboratorio se produce una linfadenitis re­
gional, con diseminación hemática ulterior. Al
cabo de 10 a 15 días, desde el ingreso del parási­
to en el organismo, se desarrolla el proceso de
inmunidad y los bradizoftos se enquistan en los
tejidos. Los bradizoítos intracelulares forman su
propia pared; ello da origen a los quistes, que
cuando están íntegros no desarrollan reacción
inflamatoria a su alrededor. Asientan preferente­
mente en el cerebro, la retina, el miocardio y el
músculo esquelético. La alteración de la respuesta
inmune puede provocar la ruptura de los quistes
y con ello la reactivación de la infección latente.
En los enfermos de sida, éste es el mecanismo
por el que se desarrolla la encefalitis toxoplásmica

y la parasitemia. La coríorretinitis toxoplásmica
habilualmenie se produce por la ruptura de quis­
tes de una infección congénita latente; en casos
raros es consecuencia de una infección adquirida.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la toxoplasmosis adquirida del adulto inmu-
nocom petente el hallazgo más característico son
las linfadenopatías nucales. El examen histoló­
gico de estos ganglios muestra hiperplasia folicu­
lar, proliferación focal de células histiocitoides y
macrófagos epitelioides diseminados, que no for­
man granulomas bien definidos. N o se observan
células gigantes de Langhans, microabscesos ni
focos de necrosis. Pocas veces pueden demos­
trarse irofozoítos o quistes hísticos.
En la toxoplasm osis congénita hay importan­
tes lesiones de vasculitis así como necrosis peria-
cueductal y periventricular, que son característi­
cas. Las áreas necróticas se calcifican, lo que da
lugar a imágenes radiológicas que sugieren esta
enfermedad aunque no son patognomónicas. Sue­
le haber hidrocefalia por obstrucción del acue­
ducto de Silvio o del agujero de Monro.
En la coriorretinitis toxoplásm ica la destruc­
ción de la retina por los taquizoítos se acompaña
con una reacción granulomatosa de la coroides y
la esclerótica. Puede haber exudados en el vitreo
e invasión de capilares neoformados. En la reti­
na suelen hallarse quistes y trofozoítos.
En la toxoplasm osis en el paciente inmunodefi-
ciente, y en particular en el sida, suelen compro­
meterse el encéfalo, los pulmones y ojos. La en­
cefalitis toxoplásmica es la causa más frecuente
de afecciones focales del encéfalo en el sida. Pro­
voca abscesos encefálicos con un área central de
necrosis rodeada por una inflamación aguda y
crónica, infiltrado de macrófagos y proliferación
vascular. En la periferia de los focos necróticos
es posible observar taquizoítos libres y quistes
hísticos, los que se identifican con las tinciones
de hematoxilina-eosina, Giemsa o mediante la
técnica de la inmunoperoxidasa. También puede
observarse edema, vasculitis, hemorragia e infarto
cerebral. La encefalitis toxoplásmica afecta con
preferencia los ganglios basales, aunque a veces
se localiza en el cerebelo, el tronco encefálico o
la médula espinal.
Capítulo 81 * Toxoplasmosis Q 657
La toxoplasmosis pulmonar puede presentarse
como neumonía intersticial, neumonía necroti-
zante o consolidación.
La toxoplasmosis ocular en el sida se caracteri­
za por una coriorretinitis con panoftalmitis, áreas
de necrosis rodeadas por taquizoítos y quistes. Las
lesiones pueden ser múltiples y bilaterales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se describirán de acuerdo con su forma de pre­
sentación en: 1) toxoplasmosis adquirida en el pa ­
ciente inmunocompetente\ 2) toxoplasmosis adqui­
rida o reactivada en el paciente inmunodeficiente\
3) toxoplasmosis ocular en el paciente inmuno-
com petente y 4) toxoplasmosis congénita.
Toxoplasmosis adquirida en el paciente
Inmunocompetente
Sólo en alrededor de un 15% de los casos de
toxoplasmosis adquirida por el paciente inmuno-
competente hay m anifestaciones clínicas y la
mayoría son síntomas discretos. Lo más frecuente
es la aparición de linfadenopatías cervicales asin-
tomáticas, aunque otros grupos ganglionares tam­
bién pueden estar comprometidos. Los ganglios
en general no superan los 2 cm de diámetro, son
indoloros, de consistencia variable y no supuran.
A veces su tamaño es mayor, son dolorosos y pue­
den estar adheridos. En algunas ocasiones hay
repercusión general importante, con hipertermia,
malestar, odinofagia, mialgias, sudoración noc­
turna, exantema maculopapuloso y hepatoes-
plenomegalia. Las linfadenopatías abdominales
suelen provocar dolor e incluso ascitis discreta.
En el hemograma se suele hallar leucocitosis con
linfomononucleosis, lo cual, junto con la clínica,
puede hacer pensar en mononucleosis infeccio­
sa, rubéola, enfermedad por HIV o citomega-
lovirosis. A veces está comprometido el medias­
tino, donde la presencia de linfadenopatías pue­
de determinar síntomas respiratorios escasos y
evidenciarse en las imágenes por resonancia mag­
nética (RM). En los casos de toxoplasmosis ad­
quirida aguda es posible el desarrollo de coriorre­
tinitis casi siempre unilateral, mientras que en la
forma congénita suele ser bilateral.
En el paciente inmunocompetente la evolución
de la toxoplasmosis adquirida suele ser autoli-
C
658 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
mitada y produce escasa sintom atología. Las
linfadenopatías pueden persistir durante varias
semanas o meses. En raras ocasiones se desarro­
lla una enfermedad polencialmente mortal, con
miocarditis, neumonía, hepatitis o compromiso
multisistémico.
Toxoplasmosis adquirida o reactivada
en el paciente inmunodeficiente
La toxoplasmosis adquirida o reactivada en el
paciente inmunodeficiente, en particular en el
sida, compromete fundamentalmente el encéfa­
lo, pulmones y ojos, con encefalitis, neumonía y
coriorretinitis, respectivamente.
Se han descripto casos de falla muitiorgánica,
con insuficiencia respiratoria aguda y trastornos
hemodinámicos.
La localización más frecuente en pacientes con
sida es el encéfalo, que determina el mayor nú­
mero de lesiones focales en esa enfermedad. El
comienzo es subagudo, con signos de foco neuro-
lógico, alteraciones del sensorio, convulsiones,
signos meníngeos, signos cerebelosos, trastornos
de la motilidad, lesiones de los pares craneanos,
trastornos psiquiátricos, hemiplejía o hemipa-
resia, compromiso del tronco encefálico, estupor
y coma. La localización medular se expresa por
paraparesia, paraplejía, trastornos de la sensibi­
lidad, y alteraciones de la motilidad intestinal y
vesical.
La tomografía computarizada (TC) del encéfa­
lo muestra imágenes características. Son lesio­
nes hipodensas, que con la administración de la
sustancia de contraste adquieren un refuerzo anu­
lar. La RM, en particular si se administra gadoli­
nio como contraste paramagnético, permite ob­
servar un número mayor de lesiones que con la
TC. El líquido cefalorraquídeo puede revelar hi-
perproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocito-
sis mononuclear.
La toxoplasmosis pasa a ser sospecha priorita­
ria en los enfermos con sida y en los inmunocom-
prometidos en general (receptores de trasplantes
de órganos, así como portadores de linfomas y
otras enfermedades malignas). Puede deberse a
la reactivación de una infección latente o a una
infección de adquisición reciente.
Toxoplasmosis ocutar en el paciente j
inmunocompetente
La toxoplasmosis ocular en el paciente inmu- ¡
nocompetente casi siempre es de causa congéni- i
ta. Puede ser unilateral o bilateral y aparecer en­
tre los 10 y los 35 años de edad. En cambio, la |
coriorretinitis diagnosticada en el neonato es •
siempre bilateral. La toxoplasmosis es la causa j
más frecuente de coriorretinitis en el mundo. En ¡
casos aislados, la forma adquirida del paciente
inm unocom petente también puede provocar
coriorretinitis, casi siempre unilateral. Suele ser
una lesión solitaria, de tamaño variable, que en
general se sitúa en el polo posterior. El proceso
activo casi siempre aparece cerca de una cicatriz
antigua, com o lesión satélite. Se trata de una
retinitis focal necrotizante, de aspecto algodono­
so y color blanco amarillento, de bordes impre­
cisos, que origina cicatrices blancas con áreas de
pigmento pardo. Los síntomas varían en función
del tamaño y la localización de las lesiones. Pue­
de haber alteraciones de la visión, epífora, dolor
y fotofobia. La toxoplasmosis puede originar una
panuveítis, pero no se ha comprobado que sea
causa de uveítis anterior aislada.
Toxoplasmosis congénita
La toxoplasmosis congénita se origina cuando
la madre adquiere la infección durante el emba­
razo o 1 a 2 meses antes. Por lo general es asinto-
mática, y su incidencia y gravedad varían según
en qué momento del embarazo se adquiera la in­
fección. Durante el primer trimestre, se produce
en el 10% al 20% de los casos y su resultado pue­
de ser el aborto espontáneo o la enfermedad gra­
ve del recién nacido. En cambio, durante el ter­
cer trimestre se produce en el 50% al 65% de los
casos, pero menos del 30% de éstos presenta sig­
nos de infección ai nacer. El tratamiento de la
madre durante el embarazo reduce en alrededor
de un 60% la incidencia de enfermedad en el re­
cién nacido.
El espectro de manifestaciones clínicas de la
toxoplasmosis congénita es variado; desde la au­
sencia de ellas a su presentación luego de perío­
dos variables después del nacimiento. Ellas son
coriorretinitis, ceguera, estrabismo, epilepsia, ic­
tericia, anemia, trombocitopenia, petequias, exan­
temas, neumonía, microcefalia, encefalitis, retra-

so psicomotor, hidrocefalia, calcificaciones intra­
craneanas unilaterales o bilaterales ubicadas con
preferencia en los núcleos grises de la base del
cerebro, alteraciones del líquido cefalorraquídeo,
microftalmía, hepatoesplenomegalia, linfadenitis
y otras. La enfermedad evidente en el momento
del nacimiento suele tener consecuencias graves.
Otros pacientes, que no presentan signos de en­
fermedad al nacer, después desarrollan enferme­
dad leve o grave. Las mujeres que hayan adqui­
rido la toxoplasmosis antes de su embarazo no la
transmitirán al feto, salvo que la hayan contraído
muy poco antes (1 a 2 meses). En cambio, las
portadoras de toxoplasmosis latente con una en­
fermedad que determine su reactivación, como
el sida o el lupus eritematoso sistémico tratado
con corticosteroides, pueden transmitirla al feto.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede ser sugerido por las ma­
nifestaciones clínicas y los aspectos epidemio­
lógicos descriptos, pero el diagnóstico de certe­
za depende de los exámenes de laboratorio. És­
tos deben relacionarse con la forma de presenta­
ción de la enfermedad. En lodos los casos es pre­
ciso distinguir entre «toxoplasmosis-infección»
y «toxoplasmosis-enfermedad».
La certeza de infección aguda se obtiene con
la demostración de trofozoítos en la sangre, en
otros líquidos corporales o en biopsias. El hallaz­
go de quistes en los preparados histológicos es
posible que sólo corresponda a infección y no
necesariamente a enfermedad aguda.
La biopsia de ganglios linfáticos en la toxoplas­
mosis adquirida del paciente inmunocompetente
puede mostrar las imágenes características ya
descriptas. En los inmunodefícientes, la biopsia
cerebral o pulmonar suele ser el único medio de
diagnóstico de certeza de la localización de la
enfermedad en esos órganos.
Otros métodos de laboratorio son la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), la detección de
antígenos de Toxoplasma en suero u otros líqui­
dos orgánicos, y los exámenes serológicos para la
demostración de anticuerpos. Estos últimos son de
importancia fundamental y en la práctica constitu­
yen el único medio para certificar el diagnóstico.
Los más comunes se mencionan a continuación.
C apítulo 81 - Toxoplasmosis □ 659
Reacción de Sabin-Feldman
Es una reacción de inhibición de la coloración
con azul de metileno de los toxoplasmas puestos
en contacto con anticuerpos. Éstos atacan al pa­
rásito e impiden que se tiña. Es una prueba de
referencia con la que se evalúan otros métodos,
pero tiene el inconveniente de llevarse a cabo con
toxoplasmas vivos, por lo que entraña cierto ries­
go para el operador. Los microorganismos se
obtienen del exudado peritoneal de ratón previa­
mente inoculado. En la actualidad sólo la practi­
can los laboratorios de referencia. Este procedi­
miento pone en evidencia sobre lodo anticuerpos
IgG, que aparecen 10 a 15 días después de la in­
fección, alcanzan el pico máximo en 50 a 60 días
y comienzan a declinar en forma gradual en 1 o 2
años. Por lo general se mantienen durante toda la
vida en títulos bajos, aunque en ocasiones esos
títulos permanecen altos. No hay correlación en­
tre la gravedad de la enfermedad y los títulos de
anticuerpos.
Inmunoftuorescencia indirecta (tFI)
Es la prueba que más se utiliza. Es más sencilla
y barata, además no se efectúa con toxoplasmas
vivos y los títulos obtenidos son compatibles con
los de la reacción de Sabin-Feldman. Se pueden
realizar determinaciones de anticuerpos IgG e IgM.
Estos últimos son los primeros en aparecer, dentro
de la primera semana siguiente a la infección, tras
lo cual aumentan con rapidez; luego comienzan a
disminuir hasta desaparecer en pocos meses. Los
anticuerpos IgG, en cambio, aparecen a los 10 a
15 días y los títulos máximos se obtienen a los 30
a 60 días; luego declinan lentamente en 1 o 2 años
pero permanecen títulos bajos en general durante
toda la vida. Pueden dar resultados positivos fal­
sos con los sueros que contengan anticuerpos
antinucleares y factor reumatoideo.
Prueba de inmunosorción para IgM (IgM-ISAGA).
Es una reacción sensible, específica y fácil de
realizar, para detectar anticuerpos IgM. La pre­
sencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti­
nucleares no provoca resultados positivos falsos.
Otras reacciones serológicas (hemaglutinación
directa, hemaglutinación indirecta, fijación de
complemento, etc.) no serán consideradas por­
que sus resultados no son seguros.
660 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Interpretación de los resultados
Un gran porcentaje de sujetos adultos tiene re­
acciones serológicas positivas para Toxoplasma
gondü, pero no evidencia de enfermedad presen­
te o pasada (toxoplasmosis-infección). Son títu­
los bajos de anticuerpos IgG (1/64, 1/256 y hasta
1/1.000). A veces también se hallan anticuerpos
IgM porque, como ya se señaló, pueden persistir
en títulos bajos durante algunos meses. Es impor­
tante recordar que en estos casos no corresponde
tratamiento alguno.
En la toxoplasm osis adquirida en el paciente
inm unocom petente, durante la fase aguda de la
enfermedad los títulos de anticuerpos IgG alcan­
zan valores mayores a 1/1.000 y hasta 1/64.000
o más. En etapas tempranas pueden no ser deter-
minables y, en cambio, sí detectarse los IgM. Por
lo tanto, siempre hay que solicitar ambas deter­
minaciones. Es de destacar que los valores de los
títulos de anticuerpos no se relacionan con la gra­
vedad de la enfermedad.
En la toxoplasm osis en el paciente inmunode-
ficien te los títulos de anticuerpos IgG suelen ser
bajos y los de IgM negativos. En los casos de en­
cefalitis toxoplásmica la determinación de anti­
cuerpos en el LCR puede ayudar a confirmar el
diagnóstico. En el paciente inmunodeficiente el
diagnóstico de toxoplasmosis puede confirmarse
por la detección del ADN de Toxoplasma gondii
por PCR o mediante la demostración de taqui-
zoítos en los preparados histológicos. Es impor­
tante señalar que en ios pacientes con sida, en
los receptores de trasplante de órganos o en quie­
nes padecen enfermedades malignas es necesa­
rio realizar estudios serológicos. Los portadores
de anticuerpos IgG antitoxoplasma están expues­
tos a reactivación y los no portadores se encuen­
tran en riesgo de adquirir la infección. Por lo tan­
to, en ambos grupos es menester una vigilancia
cuidadosa para detectar la enfermedad lo más
temprano posible.
En la toxoplasm osis ocular los títulos de IgG
con frecuencia son bajos, mientras que los de IgM
por lo general son negativos. La coriorretinitis
toxoplásmica puede diagnosticarse cuando la le­
sión ocular es característica y la serología es po­
sitiva. Si la serología es negativa y la lesión no
es compatible, el diagnóstico es poco probable.
Si la lesión no es característica y la serología es
positiva, el diagnóstico es sólo presuntivo, ya que :
es frecuente el hallazgo de serología positiva en ^
la población sana. Si bien no es un procedimien­
to de rutina, en la toxoplasmosis ocular la deter­
minación de anticuerpos en el humor acuoso pue- i
de dar com o resultado títulos elevados.
La toxoplasm osis congéniia se diagnóstica con
la determinación de IgM específica en la sangre
del recién nacido. El pasaje de IgG de la madre
al feto invalida la medición de sus títulos como
medio de diagnóstico. La determinación de IgM
puede hacerse por IFI-IgM o, mejor aun, por IgM- j
ISAGA. D e todos modos, para confirmar el diag- !
nóstico es conveniente realizar un seguimiento
de la serología del recién nacido.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnóstico diferencial de la toxoplas-
mosis hay que tener en cuenta su forma de pre­
sentación.
En la toxoplasm osis adquirida en el paciente
inm unocom petente se tendrán en cuenta los sín­
dromes m ononucleosiform es asociados con el
virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el HIV
y otros. También habrá que considerar otras afec­
ciones en las que estén comprometidos los gan­
glios linfáticos, en particular los cervicales, como
puede ocurrir en linfomas, tuberculosis, sarcoi-
dosis, enfermedad por arañazo de gato y otros
trastornos.
La presencia de exantemas, miocarditis, corio­
rretinitis, hepatoesplenomegalia, hepatitis, neu­
monía, encefalitis o polimiositis obligan al diag­
nóstico diferencial con toxoplasmosis. En opor­
tunidades se presenta como fiebre de origen des­
conocido.
Las reacciones serológicas y, eventualmente,
las biopsias de los órganos comprometidos acla­
rarán el diagnóstico.
La toxoplasm osis adquirida o reactivada en el
pa cien te inm unodeficiente deberá diferenciarse
de otras causas de encefalitis, neumonía, corio­
rretinitis, signos de foco neurológico, convulsio­
nes, manifestaciones psiquiátricas, mielopatías e
incluso de compromiso multiorgánico.
En toxoplasm osis ocular el diagnóstico dife­
rencial incluye otras enfermedades capaces de
provocar coriorretinitis, como tuberculosis, sífi-

lis, sarcoidosis, lepra o el presunto síndrome de
histoplasmosis ocular. La panuveítis puede acom­
pañar a la coriorretinitis, pero la toxoplasmosis
nunca produce uveítis anterior en forma aislada.
En la toxoplasm osis congénita el diagnóstico
diferencial abarca fundamentalmente todas las
afecciones del síndrome TORCH [T oxoplas­
mosis, Otras (sífilis, listeriosis, HIV y otras in­
fecciones virales y bacterianas). Rubéola, Cito-
megalovirus y Herpes simple]. Esta forma clíni­
ca se caracteriza por el aumento marcado de la
proteinorraquia.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
En la toxoplasm osis adquirida en el paciente
inm unocom petente no suele haber complicacio­
nes y el pronóstico en general es bueno; en la
mayoría de los enfermos transcurre en forma so­
lapada y el curso es autoUmitado.
En la toxoplasm osis adquirida o reactivada en
el paciente inm unodeficiente las complicaciones
que se presentan se relacionan, en la mayoría de
los casos, con la localización neurológica. El pro­
nóstico casi siempre es malo, aunque mejora si
se instaura tratamiento temprano.
La complicación más importante de la toxoplas­
m osis ocular es la ceguera cuando la lesión en la
mácula es importante, no retrocede a pesar del
tratamiento y deja una secuela definitiva.
La toxoplasmosis congénita puede originar im­
portantes complicaciones, las cuales ya se han
descripto. El pronóstico depende de la forma clí­
nica y de la precocidad con que se haya estable­
cido el tratamiento en la paciente embarazada, si
es que la primoinfección se diagnosticó oportu­
namente durante el embarazo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la toxoplasmosis no es nece­
sario en pacientes inmunocompetentes con in­
fecciones asintomáticas o con formas linfogan-
glionares de escasa repercusión general. Tampo­
co lo es en embarazadas con serología positiva,
pero en títulos bajos que no se elevan durante el
curso del embarazo, ya que ésta es expresión de
infección pasada y por lo tanto la infección fetal
no es posible. El tercer grupo que no requiere
C apítulo 81 - Toxoplasmosis □ 651
tratamiento lo constituyen las mujeres con sero­
logía positiva que buscan el embarazo o las que
hayan tenido un hijo con toxoplasmosis congé­
nita, ya que en embarazos posteriores no se pro­
ducirá la infección fetal.
En cambio, hay que tratar a los pacientes inmu­
nocompetentes con toxoplasmosis adquirida de
repercusión general importante; a quienes pade­
cen coriorretinitis activa; a los pacientes inmuno-
deficientes (por sida, linfomas u otra causa) con
toxoplasmosis adquirida o reactivada en cualquier
localización; a los niños con toxoplasmosis con­
génita; a las mujeres en las que se demuestra sero-
conversión durante el embarazo; a los que ad­
quieren la toxoplasmosis por accidentes de labo­
ratorio, y a aquellos casos postransfusionales o
postrasplante de órganos.
El tratamiento de elección es la asociación de
sulfadiazina con pirimetamina. La primera se ad­
ministra por vía oral, a razón de 100 mg/kg/día;
en el adulto esto equivale 4 a 6 g por día reparti­
dos cada 4 o 6 horas. La dosis de pirimetamina es
de 100 a 200 mg el primer día y luego 25 a 75 mg
por día, en una sola toma, por vía oral. En los
niños, 1 mg/kg/día durante 1 a 3 días y luego
0,5 mg/kg/día en una sola toma. Ninguno de estos
fármacos es activo contra las formas quísticas, sólo
lo son frente a los taquizoítos, por lo tanto no
erradican la infección. Tanto la sulfadiazina como
la pirimetamina inhiben, en distintos niveles, el
metabolismo del ácido fólico del parásito, por lo
que se trata de una asociación sinérgica. La ac­
ción antifolato sobre las células humanas puede
antagonizarse, sin mengua de la acción terapéu­
tica, mediante el agregado de ácido folínico (leu-
covorina) en dosis de 5 a 20 mg por día, por vía
oral. En todos los casos y durante todo el trata­
miento debe realizarse, cada 2 o 3 días, el con­
trol del hemograma con recuento plaquetario,
sobre todo al finalizar el tratamiento que es cuan­
do la mielosupresión, inducida por la pirime­
tamina, es más intensa. Además hay que admi­
nistrar líquidos en abundancia con el fin de pro­
mover una buena diuresis, para evitar la cristaluria
que puede provocar la sulfadiazina.
La asociación trimetoprima-sulfametoxazol es
una alternativa terapéutica algo menos eficaz que
la anterior. La dosis es de 30 mg/kg de sulfame-
toxazol y 6 mg/kg de trimctoprima, cada 6 horas.
 m
662 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
m por vía oral o IV. También menos activa pero
menos tóxica es la espiramicina, por lo que está
indicada en la toxoplasmosis de la embarazada.
La dosis es de 1 g cada 8 horas por vía oral. Otra
I»
alternativa es la asociación de clindamicina con
m pirimetamina, sobre todo en las formas encefa-
líticas de los inmunodeficientes (cuadro 81-1).
•1 La coriorretinitis en actividad siempre debe tra­
tarse, aunque en estos casos al tratamiento
m etiológico hay que agregar corticosteroides en
m
m Cuadro 81-1. Esquemas de tratamiento de la ence­
falitis toxoplásmica en pacientes con sida.
m • Pirimetamina: primera dosis 200 mg,
luego 50 a 75 mg/día/vía oral
m
más
m Ácido foiínico (leucovorina): 10 a 20 mg/día/vfa oral
o IM o IV (hasta 50 mg/día)
más alguna de las siguientes opciones
Sulfadiazina; 1 a 1.5 g cada 6 horas/vía oral
m o
Clindamicina: 600 a 1.200 mgAria oral o IV cada 6 horas
1 • Sulfametoxazol-trimetoprima: SMX 30 mg/TMP
6 mg/Vg cada 6 horas, vía oral o IV
o con ellos; usarán guantes descartables durante los
• Pirimetamina
-m igual dosis que en el
más
tratamiento de elección
m Ácido foiínico
más alguna de las siguientes opciones
Azitromicind; 1 a 1,5 g diarios, vía oral
'1 o
Atovacuona: 750 mg cada 6 horas, vía oral
o
Dapsona: 100 mg diarios, vía oral
»
J 9
B ib liografía------------------------------------------------
Asociación Argentina de Zoonosis. Temas de Zoonosis.
(9
Vol. J - II - III. Bos Aires. 2006.
Heller H. Toxoplasmosis In immunocompetent hosts. Up
toDate. 2005; 13(2): 1-4.
■lim Hirt, J y col. Toxoplasmosis. El Ateneo, Buenos Aires. 1974.
Israeiski O, Remington J. Toxoplasmosis in the non-AIDS
í í
dosis altas 1 a 2 mg/kg/día de prednisona que se
irán reduciendo en forma paulatina de acuerdo
con la mejoría clínica. El oftalmólogo debe con­
trolar la evolución, dado que en algunos casos
hay que recurrir a la fotocoagulación o a la vitrec-
tomía. La duración del tratamiento varía con la
evolución y la forma clínica, pero com o mínimo
es de 4 a 6 semanas. En los pacientes inmuno-
deficientes el tratamiento se prolonga hasta por
lo menos un mes después de la mejoría clínica.
Los niños con toxoplasmosis congénita, durante
el primer año de vida se tratan con sulfadiazina
50 mg/kg dos veces por día, por vía oral más piri­
metamina 2 mg/kg/día durante dos días y luego
1 mg/kg/día. También se administrarán 5 a 15 mg
por día de ácido foiínico. Este esquema de trata­
miento se mantiene diariamente durante 2 a 6
meses; luego tres veces por semana durante 1 año.
Algunos autores alternan con series de tratamien­
to con espiramicina en dosis de 100 mg/kg/día.
PROFILAXIS
Es importante en la embarazada seronegativa
y en el paciente inmunodeficiente. Ambos deben
consumir la carne y otros alimentos perfectamente
cocidos; no limpiarán las cajas con arena donde
orinan o defecan los gatos ni tendrán contacto
trabajos de jardinería y para la preparación de
alimentos com o carnes y verduras crudas; se la­
varán las manos después del trabajo y antes de
comer; no deben comer huevos crudos ni beber
leche no pasteurizada. Las cajas con arena que
contienen la orina y las heces de los gatos deben
elim inarse todos lo s días, antes de que los
ooquistes esporulen y puedan infectar.
Aún no se dispone de vacuna contra la toxo­
plasmosis.
immunocompromised host. En: Remington J, Schwartz
M. Eds. M.A.: Blackv^^ell Scientific Publications; 1993,
págs. 322-356.
Montoya J, Kovacs J, Remington J. Toxoplasma gondii.
En: Mandell GL, Bennett JE. Dolin R. 6a ed. Elsevier.
Madrid. 2006.

Leishmaniosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
Las leishmaniosis son zoonosis parasitarias»
causadas por protozoos del género Leishm ania,
transmitidas por la picadura de las hembras de
insectos hematófagos del género Phlebotom us o
Lutzomyia. Son enfermedades endémicas de áreas
tropicales y subtropicales. Su reservorio son los
seres humanos y animales mamíferos. Produce
distintas manifestaciones clínicas: leishmaniosis
visceral, cutánea y cutaneomucosa.
ETIOLOGIA
Los protozoos del género Leishm ania pertene­
cen al orden Kinetoplastida. En el hombre y otros
mamíferos se hallan como amastigotes dentro de
los macrófagos, y com o promastigotes extrace-
lulares en el intestino de los vectores invertebra­
dos {Phlebotomus y Lutzom yia).
Los amastigotes miden 2 a 3 pm de largo, tie­
nen forma oval o redonda y carecen de flagelo.
La tinción de Giemsa permite visualizar el cito­
plasma azul, y el núcleo y el cinetoplasto rojos.
Dentro de las vacuolas parasitóforas de los ma­
crófagos se produce la multiplicación del parási­
to por fisión binaria; luego los amastigotes son
liberados y van a infectar otros fagocitos mono-
nuclcarcs. El vector hematófago ingiere estos
amastigotes al alimentarse de un reservorio ma­
mífero infectado. En el tracto digestivo del vec­
tor invertebrado las leishmanias se desarrollan,
pasan por estadios flagelados y se convierten en
i-
promastigotes metacíclicos. Éstos migran hacia la
probóscide y son inoculados cuando el vector pica
al mamífero. Los promastigotes son alargados, mi­
den 10 a 15 |xm de largo por 2 a 3 ^m de ancho y
tienen un flagelo único que mide 15 a 25 |im y emer­
ge del cuerpo basal ubicado dentro del parásito.
El género Leishm ania (L.) se clasifica en dos
subgéneros: Viannia (K) y Leishm ania (L.). El
subgénero Viannia incluye L. (V.) braziliensis,L.
(V.) guyanensisy L. (V.) peruviana y L. (V.) pana-
m ensis, mientras que el subgénero Leishmania
incluye L. (L.) donovani, L. (L.) m ajoi\ L. (L.)
infantum , L. (L.) chagasi, L. (L.) amazonensis,
L. (¿O trópica^ L. (¿.) m exicana y otras.
EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades producidas por los protozoos
del género Leishm ania están ampliamente distri­
buidas en el mundo y dependen de un reservorio,
un vector y una población humana susceptible.
La leishm aniosis visceral o kala-azar, produ­
cida por L. {L.) donovani, afecta sobre todo a ni­
ños, adultos jóvenes y pacientes con inmunodefi-
ciencias (sida y enfermos postrasplante).
Los agentes transmisores son especies de Phle­
botomus. Las áreas geográficas afectadas son la
India, Bangladesh, China, Asia central y este de
África. Se producen casos esporádicos de leish­
maniosis visceral en Medio Oriente causados por
L. (L.) donovani y L. {L.) infantum.
En el norte de Brasil la leishmaniosis visceral
es producida por L. (L.) chagasi y transmitida por
664 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Lutzom yia longipalpis. Los reservorios de la in­
fección son los perros domésticos y otros cánidos,
zorros, roedores y aun el propio ser humano. En
forma esporádica pueden producirse casos de
leishmaniosis visceral por otros tipos de Leishma-
nia com o L. (L.) m exicana y L. (L.) trópica.
La leishm aniosis cutánea del Viejo Mundo,
también llamada «botón de Oriente», «bolón de
Bagdad» o «botón de Aleppo», es causada porL.
(¿.) trópica^ L. (¿.) m ajar, L. (L.) aethiopica, L.
{L.) infantum o L. {L.) donovani.
Los reservorios animales son los roedores del
desierto, sobre todo los jerbos, y los perros. La
leishmaniosis cutánea del Viejo Mundo es una
enfermedad esporádica en las zonas endémicas.
Éstas son el norte de África, India, Pakistán, Asia
central y áreas urbanas de Medio Oriente, como
Bagdad, Teherán y Damasco. Los vectores son
especies de Phlebotom us.
La leishm aniosis tegum entaria am ericana o
leishmaniosis cutánea del Nuevo Mundo -en d é­
mica en América Central y América del Su r-
constituye un importante problema de salud pú-
blica. El norte de Argentina, Brasil y Perú son
los países con mayor prevalencia.
Los agentes etiológicos son L. (V.) braziiiensis,
L. (V ) peruviana, L. (V.) panam ensis, L. (L.) m exi­
cana, L. (L.) chagasi, L. (L.) amazonensis, L. (L.)
pifanoi y otros. Los vectores son mosquitos del
género Lutzomyia y los reservorios animales son
los roedores del monte, el perro y otros animales
domésticos. La leishmaniosis tegumentaria am e­
ricana tiene distintas formas de presentación:
leishmaniosis cutánea, cutánea difusa y cutáneo-
mucosa. Recibe distintos nombres populares, como
«úlcera de los chicleros» o «uta» para la forma cu­
tánea, y «espundia» para la forma cutaneomucosa.
LEISHMANIOSIS VISCERAL
La leishmaniosis visceral o kala-azar es pro­
ducida en la mayoría de los casos porL. (L.) dono­
vani, aunque también puede hacerlo L. (L.) infan­
tum o L. (L.) chagasi. El período de incubación es
variable y puede oscilar entre pocos días y varios
meses. £1 sitio de la inoculación de los promas-
tigotes, debido a la picadura del Phlebotom us,
puede pasar inadvertido o evidenciarse una pápula
pequeña y más raramente por lesiones ulcerosas.
Estos promastigotes se convierten en amastigotes
en los macrófagos de la piel, se multiplican y lue­
go se diseminan a los fagocitos mononucleares
del sistema reticuloendotelial. Los síntomas, que
pueden abarcar un espectro variable, dependen
de la forma de presentación. Ésta puede ser agu­
da, subaguda o crónica. Hay que destacar que hay
casos asintomáticos que se curan en forma es­
pontánea. En las formas sintomáticas hay fiebre,
hepatoesplenomegalia, astenia, anorexia, palidez
y pérdida de peso. El bazo es blando e indoloro.
La hepatomegalia tiene borde agudo, es lisa y
blanda. Pocas veces hay ictericia. Los ganglios
linfáticos en general no se agrandan. Con la evo­
lución, la piel se toma grisácea, lo que dio origen
a la denominación kala-azar, que significa «fíe-
bre negra». Puede haber distintas manifestacio­
nes hemorrágicas, como petequias, equimosis,
epistaxis y hemorragias gingivales. El compro­
miso de la médula ósea en ocasiones causa ane­
mia aplásica. La complicación más frecuente es
la infección bacteriana (dermatitis, neumonía,
otitis, septicemia, disentería). Otras complicacio­
nes son tuberculosis, anemia y hemorragias gra­
ves. Hay que tener en cuenta la posibilidad de
que la leishmaniosis visceral pueda ser la prime­
ra manifestación del sida o incluso un aconteci-
miento de las etapas terminales.
El diagnóstico de leishmaniosis visceral se sos­
pechará en los sujetos que viven en el área endé­
mica o en los viajeros que semanas o m eses des­
pués de estar en ella presenten fiebre prolonga­
da, astenia, anorexia, pérdida de peso, hepatome­
galia y esplenomegalia marcada.
Los hallazgos de laboratorio característicos
incluyen anemia, leucopenia e hipergammaglo-
bulinemia. También pueden observarse inmuno-
complejos circulantes, factor reumatoideo y al­
teraciones del hepatograma.
El diagnóstico de certeza requiere la demos­
tración de la leishmania en los tejidos o en los
cultivos en el medio de Novy, M cNeal y N icolle,
o medio NNN. La aspiración de la médula ósea
es un método práctico, seguro y con el que es po­
sible demostrar los amastigotes en los frotis teñi­
dos con Giemsa en alrededor del 80% de los en­
fermos. La punción-aspiración esplénica, efec­
tuada con aguja fina, es un método de diagnósti­
co más sensible (hasta el 98% de positividad),

pero puede provocar hemorragias potencialmen-
le fatales. La biopsia de hígado pocas veces re­
sulta ser positiva.
El hemocultivo o ei cultivo de la capa leucoci-
taria pueden dar resultado positivo. En los frotis
de la capa leucocitaria coloreada con Giemsa tam­
bién pueden evidenciarse amastigotes dentro de
los mononucleares. En los enfermos de sida los
amastigotes suelen encontrarse en biopsias de
diversos órganos, como también en líquidos de
lavado broncoalveolar o de derrame pleural. La
cutirreacción con leishmanina (reacción de Mon­
tenegro) suele ser negativa en la leishmaniosis
visceral. Las reacciones serológicas más utiliza­
das son la prueba de ELISA y la inmunofluo-
rescencla indirecta, relativamente sensibles y es­
pecíficas. Suelen ser negativas en los enfermos de
sida y dan falsos positivos en los pacientes con
paludismo, enfermedad de Chagas, lepra, esquis-
tosomosis y leishmaniosis tegumentaria.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con
otras enfermedades infecciosas del área endémica
y aun con enfermedades no infecciosas. Dentro de
las primeras se considerarán: paludismo, enferme­
dad de Chagas aguda, esquistosomosis, fiebre ti­
foidea, tuberculosis miliar, brucelosis, histoplas-
mosis y otras. Dentro de las no infecciosas, leu­
cemia, linfomas y otras enfermedades malignas.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA
La leishm aniosis cutánea del Viejo Mundo,
«botón de Oriente» o «botón de Bagdad», es pro­
vocada en la mayoría de los casos por L. (L.)
trópica, L. (L.) m ajor y L. (L.) aethiopica. En
ocasiones puede serlo por L. {L.) infantum o L.
(L.) donovani. Los promastigotes son inoculados
en la piel por la picadura del Phlebotom us. Allí
se transforman en amastigotes y se multiplican
en los macrófagos. El período de incubación va­
ría de 2 semanas a 3 años. Las manifestaciones
clínicas dependen de la cepa infectante y del es­
tado inmunitario del paciente.
La lesión comienza como una pápula en el lu­
gar de la inoculación de los promastigotes. Esta
aumenta lentamente de tamaño, se transforma en
costra y luego en una úlcera redondeada de unos
2 cm de diámetro, superficial, con bordes netos
sobreelevados, rodeada de un halo eritematoso y
Capítulo 82 - Leishmaniosis □ 665
con fondo granuloso cubierto por secreción serosa
o serosanguinolenta. La histología revela una ne­
crosis focal con respuesta infiamatoria mixta,
aguda y crónica, con linfocitos, plasmocitos y
células mononucleares, algunas de las cuales tie­
nen amastigotes en su interior. Después se desa­
rrolla una respuesta granulomatosa con células
gigantes multinucleadas. La evolución es lenta y
la curación, que demora un año o más, deja una
cicatriz atrófica, plana y brillante. En general esta
enfermedad no representa un peligro para la vida
pero causa molestias locales y deja cicatrices an­
tiestéticas, la mayoría de las veces en el rostro.
Dos variantes clínicas infrecuentes son la forma
recidivante y la diseminada. En la primera, una
variante hiperérgica, sobre las cicatrices de la
leishmaniosis ya curada o en su proximidad apa­
recen tubérculos. La lesión contiene escasos pa­ <
rásitos y su aspecto se asemeja al lupus vulgar.
i
La forma diseminada o leishmaniosis cutánea
difusa es una vanante anérgica. En la cara y las <
extremidades apaiecen nódulos diseminados, que
no se ulceran y albergan parásitos en abundan­ {
cia. Estas dos variantes clínicas tienen una evo­
lución prolongada. (
El diagnóstico se sospecha cuando las caracte­
t
rísticas clínicas son compatibles y el paciente
proviene de zonas endémicas. El diagnóstico de t
certeza se basa en la demostración de los amasti­
gotes en los froiis del material del raspado de la i
base y bordes de la úlcera o en las improntas de
las muestras obtenidas para biopsia teñidas cor c
la coloración de Giemsa, o también por el exa­
men de la biopsia de los bordes de la lesión. Ade­
c
más estos materiales pueden cultivarse en el me­ ‘i -
dio NNN. Los métodos serológicos, como la prue­
ba de ELISA, la inmunofluorescencia indirectí c
o la cutirreacción con leishmanina (reacción de
Montenegro), carecen de valor práctico. (t‘
El diagnóstico diferencial incluye micosis (blas-
tomicosis, histoplasmosis o coccidioidomicosis)
(t
sífilis, lepra, tuberculosis (lupus vulgar) y mico- ft
bacteriosis atípicas. También deberán considerar­
se los epiteliomas y otros tumores malignos. (t
%
LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA
t
La leishmaniosis tegumentaria americana pre­
senta tres formas anatomoclínicas principales
666 □ Q uinta parte • Infecciones parasitarias
\) ¡eishmaniosis cutánea; 2) leishm aniosis cutá-
nea difusa y; 3) ¡eishmaniosis cufaneom ucosa.
Leishmaniosis cutánea
Esta enfermedad es transmitida por insectos
vectores hematófagos del género Lutzom yia y
producida por diversas especies del género Leish-
mania: L. (K) l?raziliensis, L. (K) guyanensisy L.
(L.) am azonensis y otras. La picadura del vector
inocula los promastigotes, que en los macrófagos
de la piel se transforman en amastigotes. Luego
de un período de incubación de uno a tres meses,
en el lugar de la picadura, por lo general los miem­
bros, aparece una m ácula-que después evolucio­
na a pápula y nódulo dérmico- que con frecuen­
cia se acompaña con linfadenopatía satélite. Esta
lesión nodular inicial puede evolucionar a: 1) auto-
rresolución; 2) ulceración y; 3) lesiones vegetan­
tes o verrugosas. La forma ulcerosa es la más co­
mún. Puede haber una sola úlcera o bien dos o tres;
son redondeadas, con bordes sobreelevados debi­
do al intenso infiltrado inflamatorio y prolifera­
ción epitelial, y con un fondo de tejido granuloso
cubierto por exudado. Esta úlcera puede curarse con
tratamiento, lo que origina una cicatriz despigmen-
tada, lisa, fina y brillante; o con menos frecuencia
progresa hacia formas fagedénicas y terebrantes,
o bien adopta formas vegetantes o verrugosas.
El diagnóstico y el diagnóstico diferencial se
basan en los mismos criterios que en la leishma­
niosis del Viejo Mundo o «botón de Oriente».
Leishmaniosis cutánea difusa
En Brasil es causada por¿. (L.) am azonensis y
en Venezuela porL. (L.) pifanoi. En M éxico se la
denomina «úlcera de los chicleros», porque afecta
a los que trabajan en los bosques en la extracción
del látex (chicle) para la fábricación del caucho
y es producida por L. (L.) m exicana, también
hallada en Guatemala y Honduras. En Perú es
conocida como «uta» y provocada porL. (V.) bra-
ziliensis. Los vectores son los insectos hema­
tófagos del género Lutzom yia.
Se caracteriza por lesiones difusas papulares o
nodulares, no ulceradas, algunas verrugosas, que
comprometen grandes zonas de la piel, en particu­
lar las áreas expuestas. Tiene predilección por los
pabellones auriculares. La multiplicidad de lesio­
nes se debe a la migración por vía linfohemática
de los macrófagos parasitados. Incluso pueden
comprometer la nasofaringe y los ganglios linfá­
ticos.
Esta leishmaniosis está asociada con la deficien­
cia inmunitaria del paciente en relación con los
antígenos parasitarios, lo cual lo lleva a un estado
de anergia frente a la infección. La reacción de
Montenegro es negativa. La biopsia de las lesio­
nes muestra acúmulos de macrófagos con abun­
dante cantidad de leishmanias en su citoplasma.
Tiene un curso crónico y progresivo con esca­
sa respuesta al tratamiento.
Leishmaniosis cutaneomucosa
Conocida como «espundia», es producida por
L. (K) braziliensis y más raramente por otras leish­
manias. Es la forma clásica de la leishmaniosis
cutaneomucosa hallada en América Central y gran
parte de la zona norte de América del Sur.
Luego de un período de incubación que varía
entre 1 y 3 meses después de la picadura infec­
tante -producida por el insecto hematófago L u t­
zo m yia - se producen las primeras manifestacio­
nes locales. Su patogenia y las características
anatomopatológicas son las de la leishmaniosis
cutánea ya descripta. En la mayoría de los casos
esta lesión inicial es única, aunque a veces c o ­
existen varías lesiones debido a múltiples pica­
duras simultáneas. En el lugar de la inoculación
infectante, luego del período de incubación ya
señalado, aparece una zona eritematosa de va­
rios milímetros de diámetro que evoluciona con
lentitud a pápula y al final se ulcera. Con fre­
cuencia el cuadro local es acompañado por linfan-
gitis y adenopatía regional.
A veces, por diseminación linfohemática, apa­
recen otras lesiones cutáneas. Éstas pueden cu­
rarse en forma espontánea al cabo de varios me­
ses, tras lo cual queda una cicatriz com o la
descripta en la leishmaniosis cutánea. £1 rasgo
más importante y trascendente de esta enferme­
dad es la localización mucosa centro-facial, que
aparece luego de períodos variables y se debe a
diseminación hemática. En el 70% de los casos
tiene lugar dentro de los primeros 5 años que si­
guen a la aparición de la lesión cutánea y en el
30% restante, después de los 5 años.
La lesión se inicia en general en el tabique, con
eritema y edema de la mucosa seguidos por su per­

foración. Los signos más precoces son la epistaxis
y la obstrucción nasal. El tabique es destruido y la
punta de la nariz se retrae, lo que configura un as­
pecto característico denominado «nariz de tapir».
El proceso ulcerovegetante puede extenderse y
perforar la piel de la nariz o el paladar blando. Es
característico el compromiso del labio superior. En
oportunidades se afectan la mucosa bucal, la len­
gua, la faringe, la laringe y la tráquea. La localiza­
ción en la cavidad bucal provoca que en forma
progresiva y destructivá desaparezca la lívula y
ios pilares de las fauces. En etapas avanzadas la
enfermedad progresa hacia la faringe y laringe. En
el velo del paladar se observa un aspecto muy par­
ticular que se ha denominado «cruz espúndica» y
que obedece a la retracción fibrosa de los tejidos
en medio del proceso vegetante que configura una
cruz. A veces las lesiones son tan destructivas y
mutilantes que el paciente no puede comer. En esta
etapa la neumonía es una complicación común que
puede llevar a la muerte.
El diagnóstico de leishmaniosis se basa en la
epidemiología, la clínica y la identificación de los
amastigotes. Para esta última se requiere biopsia,
frotis de la punción aspirativa, raspado de los bor­
des de la úlcera o improntas de las muestras obte­
nidas para biopsia teñidas con coloración de
Giemsa. También puede recurrirse al cultivo de
parte del material obtenido para la biopsia en el
medio NNN, a las reacciones serológicas y a la
intradermorreacción con leishmanina (reacción de
Montenegro), que en esta forma clínica es positi­
va. La identificación de los amastigotes en las biop-
sias de lesiones de larga evolución es dificultosa.
En las adenopatías que acompañan a las úlce­
ras cutáneas de la etapa aguda la punción aspira­
tiva puede mostrar las leishmanias.
La respuesta de anticuerpos es variable, pue­
den detectarse en títulos bajos o ser indetectables.
T,a prueba de ELISA es positiva en los primeros
años que siguen a la lesión primaria. La cicatriz
de esta última es un elemento clínico de gran
importancia para el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial de la lesión prima­
ria abarca esporotricosis, tuberculosis cutánea,
sífilis, lepra, micobacteriosis atípica y neoplasias;
en cuanto al de la lesión secundaria, cutaneo-
mucosa, incluye paracoccidioidomicosis, histo*
plasmosis, sífilis, lepra, tuberculosis, rinospori-
Capítulo 82 - Leishmaniosis □ 667
diosis, rinoescleroma, rinofima, granulomatosis
de Wegener, linfomas, carcinoma laríngeo, epite-
liomas y granuloma de la línea media.
TRATAMIENTO
Los medicamentos utilizados en el tratamiento
de la leishmaniosis son los mismos para todas
sus formas clínicas.
Los fármacos de primera elección son los com ­
puestos de antimonio pentavalente: el estiboglu-
conato de sodio (Pentostam®) y el antimoniato
de meglumina (Glucantime*).
Este último es el más utilizado en América lati­
na. Se presenta en ampollas de 5 mL con 1,5 g de
antimoniato de meglumina, equivalentes a 425 mg
de antimonio (Sb). La dosis es de 20 mg Sb/kg/día,
por vía IM profunda, durante 15 a 30 días. Es con­
veniente comenzar el tratamiento con una dosis
reducida, que se incrementará en forma progresi­
va hasta alcanzar la dosis completa el tercer día. A
veces es necesario un nuevo ciclo de tratamiento
luego de 4 a 6 semanas. En las formas cutáneas la
respuesta suele ser satisfactoria, aunque no siem­
pre ocurre lo mismo en las formas mucosas. Aún
no hay criterios rigurosos para demostrar la cura­
ción y son frecuentes las recaídas luego de una
aparente buena respuesta al tratamiento.
Los efectos adversos del tratamiento con anti­
monio son fiebre, los, artralgias, mialgias, náu­
seas, vómitos, pancreatitis, neumonía; alteracio­
nes de las funciones cardíaca, renal o hepática, y
dolor en el sitio de la inyección.
Para los que no responden ai tratamiento con
antimonio o sufren recaídas, una alternativa es la
anfotericina B. Se administra en dosis de 0,5 o
1 mg/kg/día por medio, según la tolerancia del pa­
ciente, diluidos en 500 mL de solución glucosada
al 5% a pasar por vía IV en 6 horas. La dosis total
es de 1,5 a 2 g. Los efectos adversos de la anfote­
ricina limitan su uso (nefrotoxicidad, cardiotoxi-
cidad, fiebre, flebitis). Otra posibilidad es admi­
nistrar isetionato de pentamidina 1 o 2 veces por
semana, hasta la curación de las lesiones, en dosis
de 2 a 4 mg/kg de pentamidina base (máximo 180
mg/día) por vía IV diluidos en 100 mL de solución
glucosada al 5% a pasar en 1 hora. Este fármaco
produce con frecuencia los siguientes efectos ad­
versos: cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdomi-
 668 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias

nal, hipotensión aileria!, hipoglucemia y otros.
El inieiferón gamma-1b recombinante, 100 pg/mV
día por medio, por vía subcutánea, asociado .con la
sal de antimonio pentavalente puede ser eficaz en la
leishmaniosis cutaneomucosa que no ha respondí-
do a un tratamiento previo con sal de antimonio sola.
Otros fármacos utilizados son el ketoconazol,
el itraconazol, el alopurinol y aun otros, pero to-
davía no hay evidencias que permitan recomen*
darlos en forma rutinaria.

C u ad ro 82-1. Leishmaniosis, formas clínicas.

_____________
Vectores Distribución geográfica
Kdld-azar L 0-) donovani Phiebotomus India, China, Asia, África
Fiebre negra L (L) chagasí Lutzomyia Brasil

Sinonimia Etiología Vectores •Dlstrlbuclóñ geográfica

Botón de Oriente L(L.) trópica Phiebotomus Africa, India, Pakistán
Botón de Bagdad LO..) major Medio Oriente
Leishmaniosis cutánea L(L.) aethiopica
del Viejo Mundo

Sino hililla'^-r •• \ Vectores ! : Distribución geográfica

Leishmaniosis L(V.) braziliensis Lutzomyia América Central
cutánea americana LO/.) guyanensis América del Sur
Úlcera cutánea única L(L.) amazonensis Argentina

Sinonimia Etiología Vectores Distribución geográfica

Ulcera de los chicleros L(L.) amazonensis Lutzomyia Brasil, México, Venezuela.
Uta L(L.) mexicana Guatemala. Honduras
L(V.) braziliensis

Sinonimia Vectores Dístfibúció'n geográfica

Espundia L(V.) braziliensis Lutzomyia América Central
América del Sur
Argentina

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Babesiosis
A m adeo J. Bava
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La babesiosis es una zoonosis> producida por
protozoos del género Babesia. Éstos parasitan los
eritrocitos sanguíne.os de manera similar a lo que
ocurre con los parásitos que causan el paludismo.
Es transmitida por garrapatas del género Ixodes.
Sus manifestaciones clínicas pueden ser sim i­
lares a las del paludismo, o sea fiebre, anemia,
ictericia, hemoglobinuria y hepatoesplenome-
galia. No obstante, la infección provoca sínto­
mas variables que van desde las formas asintomá-
ticas hasta las graves que comprometen la vida
del paciente. Estas últimas se presentan en indi­
viduos esplenectomizados, en inmunodeprimidos
y en ancianos.
ETIOLOGÍA
Los protozoos del género Babesia (más de 100
especies) viven como parásitos en una amplia va­
riedad de aves y mamíferos en todo el mundo.
Algunas especies prefieren ciertos hospederos: B.
microti, los roedores; B. divergens y B. bovis, los
vacunos. Todas ellas han sido reconocidas como
causantes de infecciones en el ser humano.
Dentro de los eritrocitos, la morfología del pa­
rásito es variable en cada una de las especies. Pre­
sentan forma de pera, ovalada o redonda; esta úl­
tima, con su localización periférica dentro del eri­
trocito, a menudo se confunde con Plasm odium
c
___
c
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<
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(r
«
i
•;h'?.-.f.
falciparum . Ante la duda no debe vacilarse en ins­
tituir el tratamiento antipalúdico de inmediato.
« i
El ciclo biológico del parásito requiere la mul­
tiplicación dentro de los eritrocitos del hospede­ I
ro, lo que da lugar a la formación de merozoítos.
Éstos al salir provocan la ruptura del eritrocito, < I
con la consiguiente hemólisis y anemia.
La transmisión se produce desde el reservorio
animal [roedores {B. microti) y ganado vacuno {B.
<e
divergens)] al hombre u otros animales, a través
de la picadura de garrapatas del género Ixodes. La
transmisión interhumana sólo se ha observado por
transfusiones sanguíneas. Es de destacar que
Ix o d e s sc a p u la r is , el principal vector de la
babesiosis, lo es también de Borrelia burgdotferi,
agente causal de la enfermedad de Lyme, por lo
cual ambas infecciones pueden coexistir. Estos
artrópodos poseen un ciclo de vida con 4 estadios: fí
huevo, larva, ninfa y adulto, el cual puede com­
pletarse en alrededor de 2 años. Para el pasaje de %
un estadio a otro el parásito necesita ingerir san­
gre. La ninfa de /. scapularís se alimenta con san­ <(
gre de ratones silvestres {Feromyscus leucopus) y
otros mamíferos infectados, mientras que la for­
ma adulta se encuentra en animales por lo general
no parasitados por Babesia.
EPIDEMIOLOGÍA 'c.
La distribución geográfica de la enfermedad se
♦
relaciona en forma directa con la del artrópodo
4;
(c ;
670 O Q uinta parte - Infecciones parasitarias

vector. La parasitosis en el ser humano ha sido La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

observada en alrededor de 100 oportunidades, se ha implementado para el diagnóstico de casos
principalmente en América del Norte (Estados con niveles muy bajos de parasitemia.
Unidos y M éxico) y en numerosos países de Eu­
ropa. El avance de la enfermedad se relaciona
TRATAMIENTO
con la expansión del artrópodo vector.
La mayor parte de las infecciones provocadas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS por 5 . microti son leves y curan en forma espontá­
nea, sin necesidad de tratamiento antiparasitario.
Son muy diferentes entre los pacientes euro­ Sin embargo, los pacientes esplenectomizados pue­
peos y americanos. Los casos del viejo mundo den poseer niveles más elevados de parasitemia y
corresponden por lo general a individuos esple- desarrollar una enfermedad grave. En estos últi­
nectomizados infectados con parásitos de origen mos puede emplearse la combinación de clindami-
vacuno. Se manifiestan con formas fulminantes cina (intravenosa o intramuscular) y quinina (vía
y mortalidad elevada, síndrome febril y enferme­ oral), durante 7 a 10 días. La dosis de clindamicina
dad hemolítica. es de 20 a 40 mg/kg/día en los niños y 300 a 600 mg
Por el contrario, ios casos americanos corres­ cada 6 horas en los adultos. La quinina se admi­
ponden a individuos normoesplénicos, infectados nistrará a razón de 25 mg/kg/día en los niños y
por cepas provenientes de roedores y en quienes 650 mg cada 8 horas en los adultos. El tratamiento
la infección es asintomática o bien se manifiesta oral con clindamicina, 600 mg cada 8 horas aso­
con un cuadro leve. ciado con quinina durante una semana ha sido su­
gerido en pacientes con formas clínicas más leves.
DIAGNÓSTICO El empleo de fármacos antipalúdicos y antipro-
tozoicos, como cloroquina, pirimetamina, prima-
Se realiza mediante la identificación del pará­ quina, pentamidina y quinacrina, ha carecido de
sito en frotis de sangre coloreados con las técni­ efectividad en el tratamiento de la babesiosis. Este
cas de Giemsa o Wright. Otras posibilidades son hecho debe tenerse en cuenta ante la posibilidad
la detección de anticuerpos específicos mediante de confusión entre ambos parásitos en los frotis
la técnica de inmunofluorescencia indirecta o bien de sangre.
la inoculación de sangre del paciente en anima­ La aparición de efectos indeseables o fallas te­
les de laboratorio susceptibles. rapéuticas con los fármacos disponibles ha dado
Los pacientes con infección activa presentan lugar a la búsqueda de esquemas alternativos. Un
títulos iguales o mayores a 1:1024 pocas sema­ derivado de las hidroxinaftoquinonas, la atova-
nas después de la infección, los cuales disminu­ quona, tiene una potente actividad antiprotozoica
yen en forma gradual en los m eses siguientes. y resiste el rápido metabolismo microsómico en
Los títulos de 1:32 o menores corresponden por los hepatocitos de los mamíferos. La dosis de ato-
lo general a infecciones pasadas. La determina­ vaquona en los adultos es de 750 mg por vía oral,
ción de IgM específica durante el período agudo dos veces por día.
aún se encuentra en estudio. La exanguinotransfusión ha sido empleada en
Si bien los estadios presentes en los frotis de pacientes esplenectomizados muy graves con ele­
sangre pueden confundirse con P. falcip a ru m , la vados niveles de parasitemia y hem ólisis. Junto
ausencia de esquizontes y gametocitos en la ba- con la quimioterapia esta medida puede remover
besiosis, así como la de pigmentos hemáticos, son de la circulación los productos tóxicos y los hema­
características diferenciales. tíes parasitados.

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5*?
 Microsporidiosis
Ornar J. Palmieri
El phylum microspora está constituido por al­
rededor de 100 géneros y más de 900 especies.
Son protozoos parásitos formadores de esp o­
ras intracelulares. Todos estos microorganismos
se denominan microsporidia y producen una en­
fermedad que se denomina microsporidiosis. Se
los reconoce desde 1857 como causa de enfer­
medad en animales y perjudican a la industria de
la seda, de la miel de abejas y a la pesca comer­
cial. También han provocado pérdidas e incon­
venientes al afectar a roedores de laboratorio,
conejos, primates y animales de pieles para uso
industrial.
Las esporas de los microsporidios miden entre 1
y 20 {im; las que infectan a los mamíferos son de
forma ovoide o piriforme, y miden entre 1 y 2 ^im.
Todas poseen un túbulo o filamento polar enro­
llado que las caracteriza. La ingestión de las es­
poras por el hospedero determina la eversión de
su túbulo enrollado, que penetra en la célula hos­
pedera e inyecta el esporoplasma en su citoplas­
ma. Luego se producen la merogonia, la espo-
rogonia y una nueva generación de esporoblas-
tos, que dan origen a nuevas esporas que infec­
tan otras células del hospedero y contaminan el
medio ambiente a través de la materia fecal, la
orina o las secreciones respiratorias. En el medio
exterior las esporas mantienen su infectividad du­
rante lapsos prolongados.
Cinco microsporidios han sido relacionados
con enfermedades humanas; Nosem a (N. connorí,
N . corneum , N. ocularum ), Encephalitozoon (£.
cunicuii, E. hellem), Pleistophora (especies no
identificadas), Enterocytoioon (£ . bieneusi) y
Septata (5. intesíinalis).
M icrosporidium es un grupo de por lo menos
dos microsoporidios infecciosos para el ser hu­
mano. No se han podido determinar aún los gé­
neros y especies; por lo tanto, todavía no se con­
sidera un verdadero género.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección humana es muy poco frecuente
en los sujetos inmunocompetentes. Se han comu­
nicado raras infecciones meningoencefálicas,
comeanas, intestinales e incluso generalizadas.
La mayor cantidad de casos se diagnosticaron
en enfermos con inmunodepresión por HIV. En
ellos la infección por Enterocytoioon hieneusi
provoca diarrea crónica, anorexia, pérdida de
peso, dolor abdominal, náuseas, vómitos y fie­
bre. Se evidencia también un síndrome de malab-
sorción y los recuentos de T CD4+ en general
están por debajo de 100 por mm^ A veces co­
existe una infección del árbol biliar, que ha sido
reconocida como causante de colangitis esclero­
sante relacionada con sida. Es frecuente la coin­
fección por otros patógenos intestinales.
Las dos especies conocidas de Encephalitozoon
(E. cunicuii y E. hellem ) son causa de infección
en pacientes con sida; producen un cuadro leve o
grave que se manifiesta por sequedad de los ojos,
sensación de cuerpo extraño, dolor ocular, epí-
fora, fotofobia y visión borrosa. Se observa hipe­
remia conjuntival sin secreción purulenta, en ge­
674 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
neral bilateral. El examen con lámpara de hen­
didura revela queratitis punciata superficial y di­
fusa. La ulceración comeana es infrecuente. La
enfermedad ocular es la manifestación local más
ostensible de una enfermedad sistémica, pero tam­
bién se han diagnosticado bronquiolitis, sinusitis,
infección urinaria, hepatitis y peritonitis. En las
infecciones por Encephalitozoon en pacientes con
sida los recuentos de HnfocitosTCD4+ son bajos.
Otros dos microsporidios han sido demostra­
dos en enfermos con sida: Septoía intesiinalis y
Pleistophora. La infección por 5. intesíinaiis pro­
duce las mismas manifestaciones que E. bieneusi.
En cuanto a la infección por Pleistophora aso­
ciada con el HIV, se ha descripto un solo caso
que cursó con debilidad muscular y mialgias di­
fusas, y los estudios complementarios revelaban
una miopatía inflamatoria.
DIAGNÓSTICO
La confirmación del diagnóstico se hace exclu­
sivamente a través del laboratorio. Depende del
hallazgo del microorganismo mediante microsco-
pia, en materia fecal, orina, LCR, líquido duodenal.
B ib lio g ra fía - ----------— --------
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frotis conjuntival y otros líquidos corporales, y en
la biopsia de los tejidos infectados. No hay méto­
dos de diagnóstico inmunológico confiables.
TRATAMIENTO
Se han utilizado múltiples medicamentos para
esta enfermedad: metronidazol, azitromicina,
quinacrina, paromomicina, atovaquona, octreó-
tido, albendazol, fumagilina y otros. El albenda-
zol parece ser el más eficaz, si bien el tratamien­
to debe ser continuado para mantener la supre­
sión clínica de la enfermedad ya que no produ­
ce la erradicación del parásito. La dosis es de
400 mg 2 veces por día.
PROFILAXIS
No hay medidas eficaces para prevenir esta
enfermedad, debido a que tampoco se conocen
con seguridad las fuentes de infección y las for­
mas en que se transmite. Sin embargo, son reco­
mendables medidas de higiene personal para evi­
tar la llegada de esporas al organismo.
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W lttner M ed. The microsporidia and Microsporidiosis.
Washington OC. ASM Press, 1999.
 Infecciones por amebas de vida libre
Ornar J. Palmieri
En la naturaleza existen numerosas amebas que
viven com o organismos de vida libre, algunas de
las cuales, además, pueden ser parásitos del hom­
bre o de los animales, por lo que se denominan
amebas anfizoicas.
Aquellas capaces de producir enfermedad en
el hombre son las de los géneros Naegleria, Acan-
tham oeha y Balam uthia. La primera provoca la
m eningocncefalitis am ebiana prim itiva, denomi­
nada así para diferenciarla del absceso amebiano
del encéfalo que puede producir en forma secun­
daria Entam oeba histolyiica, por vía hemática, a
partir del intestino. Las de los géneros Acantha-
moeha y Balamuthia provocan la encefalitis am e­
biana granulomarosa. Las del género Acantha-
moebüy además, pueden causar úlceras corneanas
en usuarios de lentes de contacto, úlceras cutá­
neas, abscesos subcutáneos, y lesiones pulmo­
nares, renales, uterinas, prostáticas y testiculares.
En el hombre la infección por amebas de vida
libre no es frecuente; tampoco se conocen insec­
tos vectores ni portadores humanos de importan­
cia epidemiológica.
MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMITIVA
La meningoencefalitis amebiana primitiva es
causada por N aegleria fo w leri, única especie de
ese género que provoca enfermedad en el hom­
bre.
El ciclo vital de N. fo w le ri pasa por tres esta­
dios: trofozoíto, flagelado y quiste. El trofozoíto
mide 10 a 30 |im de diámetro, tiene un núcleo
claro, con un nucléolo central denso y prominen­
te, y un citoplasma granuloso, que contiene eri
trocitos, leucocitos y emite seudópodos para su
traslación. La exposición al agua destilada indu­
ce al trofozoíto a transformarse en ia forma flage
lada, que habitualmente es biflagelada aunque en
ocasiones hay muchos más flagelos. El quiste es
esférico, tiene una pared densa y mide 8 a 12 (im.
N, fo w leri es de distribución universal y ha sido
aislada de distintos medios; suelo, polvo, aire,
agua de ríos, lagos y piscinas, y también de la
nariz de individuos sanos.
La meningoencefalitis amebiana primitiva afec­
ta sobre todo a niños y adultos jóvenes que se
han bañado en lagos, piscinas o estanques de agua
dulce cálida. N. fo w leri invade la mucosa nasal,
el neuroepitelio olfatorio y accede al SNC a tra­
vés de la lámina cribosa del etmoides. Provoca
una meningoencefalitis difusa y leptomeningitis
purulenta. En la sustancia gris cortical se obser­
van hemorragias y edema, con herniación del un
cus o del cerebelo. Los bulbos olfatorios presen­
tan hemorragia y necrosis. En los preparados
histopatológicos coloreados con hematoxilina-
eosina o con hematoxilina férrica se observan los
trofozoítos ó eN . fow leri, en los nervios olfatorios
y en la adventicia y espacios perivasculares de
arterias y arteriolas. No se observan los quistes
del protozoo en el encéfalo.
Las manifestaciones clínicas comienzan des­
pués de períodos de incubación de 2 a 8 días y
consisten en un síndrome meníngeo que evolu­
ción al coma con rapidez y en general sin signos
676 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
neurológicos focales. El LCR es hiperienso,
hemorrágico, con 500 a 20.000 leucocitos entre
los que predominan los neutrófilos. La glucosa
está disminuida y las proteínas aumentadas. En
el examen microscópico del sedimento en fresco
pueden observarse los trofozoítos. El examen con
ia coloración de Gram es negativo; por lo tanto,
ante un LCR purulento, negativo para bacterias,
es importante la búsqueda de trofozoítos en un
examen en fresco sin coloraciones.
La enfermedad sin tratamiento tiene una mor­
talidad del 100% y aun con tratamiento es muy
elevada. La infección es fulminante y fatal en 24
a 96 horas. El tratamiento se realiza con anfote-
ricina B por vía IV e intratecal. También se ha
utilizado miconazol por vía IV e intratecal, y ri-
fampicina y sulfisoxazol por vía IV.
ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA
La encefalitis amebiana granulomatosa es cau-
sada por varias especies de Acantham oeba y por
Balam uthia mandrillaris.
Las especies de Acantham oeba halladas en esta
enfermedad son A. culbertsoni, A. castellana, A.
polyphaga, A. astronyxis y A . healyi.
Los trofozoítos de Acantham oeba tienen entre
15 y 35 |im de diámetro, un núcleo claro, con nu­
cléolos esféricos, y un citoplasma granuloso, con
gran cantidad de vacuolas y mitocondrias. Emite
proyecciones filiformes llamadas acantopodios;
el quiste tiene doble pared y mide alrededor de
18 pm.
El género Acantham oeba está ampliamente dis­
tribuido en todo el mundo. Se encuentra en el sue­
lo, aguas estancadas, sedimentos oceánicos y tu­
berías de aire acondicionado o calefacción. Tam­
bién puede hallarse en las fauces de sujetos sanos.
La encefalitis amebiana granulomatosa afecta
a sujetos inmunodeficientes, a quienes padecen
enfermedades crónicas y debilitantes, a los trata­
dos con antibióticos de amplio espectro o a los
enfermos de sida.
Sus características clínicas son un comienzo
insidioso con signos neurológicos como hemi-
paresia, convulsiones, cefalea, náuseas, vómitos,
estupor y signos meníngeos. Pueden hallarse ulce­
raciones de la piel, con signos inflamatorios agu­
dos y crónicos en los que se evidencian trofozoí-
tos y quistes. Puede haber compromiso pulmonar
con alteraciones radiológicas y anatomopa-
tológicas, que consisten en neumonía con pre­
sencia de trofozoítos y quistes en los alvéolos
pulmonares.
Acantham oeba llega al SNC por vía hemática
a partir del pulmón o la piel. En el cerebro puede
hallarse edema, reblandecimiento, hemorragias
y abscesos. En los ganglios basales, el tronco ce­
rebral y el cerebelo suele haber áreas de necro­
sis hemorrágica.
El examen histopatológico revela encefalitis
necrosante y granulomatosa, con células epite-
lioides y células gigantes. En estas lesiones, así
com o en los espacios perivasculares y los vasos »
sanguíneos, pueden demostrarse trofozoítos ade­
más de quistes intracelulares y extracelulares.
También es posible hallar leptomeningitis focal
crónica. En ios enfermos de sida las lesiones tien­
den a ser necróticas y la inflamación es mínima.
El LCR revela pleocitosis linfocíticacon protei-
norraquia moderada y gluconaquia normal. Los
hallazgos en el LCR son inespecíficos y la demos­
tración de Acantham oeba es poco probable.
Para el tratamiento se han utilizado distintos ¡
fármacos: sulfametazina, cloranfenicol, penta-
midina, miconazol. ketoconazol y flucitosina.
La evolución de la enfermedad es prolongada
y entre el com ienzo del cuadro neurológico y la
muerte pueden transcurrir días o semanas.
QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
La queratitis por Acantham oeba es una infla­
mación crónica de la córnea provocada por algu­
nas especies de ese género. Se debe al traumatis­
mo com eano y a la exposición al agua contami- |
nada. Son factores de riesgo las lentes de contac­
to y su limpieza con soluciones salinas no estéri­
les. Esta afección se produce en individuos sin ¡
enfermedad previa, por lentes de contacto que j
dañan la córnea, por lavarse los ojos o las lentes
con aguas contaminadas.
Los agentes etiológicos hallados son A. culbert-
soni, A. castellana, A. polyphaga, A. rhyzodes y
A. hatchetti. Sus trofozoítos y quistes se locali­
zan en la profundidad del estroma comeano, don- ;
de se genera una respuesta inflamatoria modera- I
damente aguda. La córnea dañada puede presen- ■
 C apítulo 85 - Infecciones por amebas de vida libre
tar un infiltrado anular característico, congestión
conjuntival o una epiteliopatía dendritiforme con
infiltrados ¡acunares del estroma. Esta afección
se caracteriza por la ulceración recurrente y re­
fractaria a los tratamientos habituales para las
infecciones virales, bacterianas o micóticas, tam­
bién por el dolor intenso que produce.
£1 diagnóstico se realiza con frotis del hisopa­
do, raspado comeano o biopsia, donde se identi­
fican trofozoítos y quistes.
B ibliografía------------------------------------------------
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Martínez AJ, Visvesvara GS and Chandier FW. Free-living
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□ 677
£1 tratamiento se realiza con isetionato de pro-
pamidina y dibromopropamidina. También se
utilizan polimixina B, miconazol, ketoconazol,
clotrimazol, neomicina y neosporina, que son
efectivos cuando se los asocia con el isetionato
de propamidina.
La profilaxis de la queratitis por Acanthamoeba
requiere una higiene cuidadosa de las lentes de
contacto y uso de soluciones estériles para su lim­
pieza.
(eds.). Pathology of Infectious Diseases. Appleton y
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 Esquistosomosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La esquistosomosis humana es una enferme­
dad aguda, subaguda o crónica, causada por tre­
mátodos del género Schistosom a. Las formas
adultas de estos parásitos se ubican en los plexos
venosos y los huevos que producen se localizan
en diferentes órganos, según la especie de SchiS’
tosoma. Los agentes más frecuentes de la esquis­
tosomosis humana son Schistosom a japonicum ,
S. haem atobium y S. m ansoni. Otras especies
menos comunes son S. m ekongi, S. intercalatum
y S. m attheei.
En este capítulo se describirá sólo la enferme­
dad provocada por S. mansoni^ ya que ésta es la
única especie autóctona de América.
ETIOLOGÍA
Schistosom a m ansoni es un platelminto trema-
todo, dioico (con sexos separados). Los dos sexos
tienen morfología diferente. El macho mide 0,6
a 1 cm de longitud, tiene el cuerpo aplanado, for­
ma foliácea y está ventralmente curvado para for­
mar el canal ginecóforo, que aloja a la hembra
durante la cópula. La hembra, larga y delgada, al­
canza una longitud máxima de 1,6 cm. El cuerpo
es casi cilindrico, con un diámetro de 0,3 mm.
Ambas formas poseen dos ventosas: una terminal
y otra ventral. La morfología del cuerpo de los
esquistosomas está especialmente adaptada, so­
bre todo en las hembras, a su existencia intravas-
cular. Las hembras abandonan al macho en las
pequeñas vénulas próximas a la luz intestinal,
donde depositan sus huevos. Éstos son de color
marrón-amarillento y miden 120 a 180 }im de
longitud por 45 a 50 \xm de ancho. Su morfolo­
gía es muy característica; son ovalados, tienen
una espina lateral, similar a la del rosal, que emer­
ge cerca de uno de sus polos y en su interior se
halla el miracidio. Estos huevos son eliminados
con las heces del hombre, que es el hospedero
definitivo de S. m ansoni, y pueden alcanzar las
denominadas aguas superficiales de arroyos, ríos,
cañadas, pantanos, bañados o lagunas. Una vez
en el agua los huevos hacen eclosión y liberan
larvas de aspecto ciliado, llamadas miracidio. que
tratan de alcanzar al hospedero intermediario que
para S. m ansoni es un caracol del género Biom-
phalaria, donde el miracidio, después de perder
sus cilias, se transforma en esporocisto primario.
Por poliembriotonía éste origina esporocistos
secundarios, que a su vez darán origen a nume­
rosas larvas con capacidad natatoria denomina­
das cercarlas. Estas, que son las formas infectan­
tes, se liberan del hospedero intermediario para
alcanzar al hombre. Después de fijarse al folícu­
lo piloso, con el auxilio de sus dos ventosas, las
cercarlas penetran a través de la piel con la ayu­
da de movimientos activos y de las secreciones
histülílicas de las glándulas de penetración. Las
cercarlas también son capaces de penetrar a tra­
vés de las mucosas. Después de la penetración,
transformadas en esquistosómulos, migran por el
tejido celular subcutáneo hasta ingresar a la cir­
culación venosa, desde donde son llevadas pasi­
680 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
vamente al corazón derecho, los pulmones, el
corazón izquierdo, el sistema porta y las venas
mesentéricas, hasta alcanzar el colon sigm oide y
el recto. En el sistema porta intrahepático los es-
quistosómulos se transforman en machos y hem­
bras, se aparean y migran por el sistema porta
hasta el territorio de la arteria mesentérica infe­
rior, donde comienza la postura de huevos, los
que luego alcanzan la luz intestinal, con lo que
se completa él ciclo biológico.
e p id e m io l o g ía
Schistosom a japonicum se encuentra en Chi­
na, Taiwán y Filipinas; Schistosoma haematobium
se distribuye en África y Oriente Medio; Schis-
tosom a m ekongi se encuentra en el sudoeste de
Asia; 5. intercalatum , en el este de África, y S.
mattheei, en Sudáfrica. La distribución de S. man-
soni incluye la zona tropical de Africa, Sudán,
Egipto y Yemen. En América, se encuentra en
Surinam, Puerto Rico y Brasil, donde llegó como
consecuencia del tráfico de esclavos africanos.
Un hecho epidem iológico importante es la pre­
sencia en la Mesopotamia argentina de caracoles
que podrían actuar com o hospederos intermedia­
rios de S. mansoni.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las características histológicas de las lesiones
provocadas por S. m ansoni se relacionan con la
reacción inflamatoria que producen los huevos
en los órganos donde se localizan. En el colon
pueden originar granulomas que dan lugar a le­
siones ulcerosas, polipoides o fibróticas. En el
hígado suelen causar fíbrosis periportal, obstruc­
ción presinusoidal y de la circulación portal. Tam­
bién pueden observarse granulomas en el SNC,
en especial en la médula espinal, y en el pulmón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síndromes clínicos asociados con la esquis-
tosomosis están relacionados con el estadio de la
infección. La penetración de las cercarlas en la
piel produce una dermatitis que puede adquirir
la forma de lesiones maculopapulosas, exante­
mas, vesículas o pústulas. Luego el parásito evo­
luciona hacia la forma adulta y comienza la pos­
tura de huevos, lo que da lugar a la forma clínica
aguda. El cuadro se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal y diarrea con heces sanguinolentas o
sin ellas. Es poco frecuente la presencia de hepa-
tom egalia o esp len om egalia. El hemograma
muestra leucocitosis y eosinofilia. La respuesta
inmunitaria del hospedero a los huevos deposi­
tados en los distintos tejidos da lugar a las for­
mas crónicas de la enfermedad. Una de ellas, la
esquistosomosis intestinal, se caracteriza por un
cuadro de diarrea crónica sanguinolenta, anemia
y desnutrición. En la endoscopia digestiva baja
se pueden observar lesiones petequiales de la
mucosa, úlceras o pólipos. La otra forma crónica
es la esquistosom osis hepatoesplénica. Ésta se
presenta con hipertensión portal, hepatoesple-
nomegalia y várices esofágicas. En los estadios
terminales de la enfermedad puede desarrollarse
insuficiencia hepática.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la identificación de
los huevos de S. m ansoni en las heces, las que se
pueden examinar en forma directa o con técnicas
de concentración. La biopsia rectal permite de­
tectar huevos en casos de infecciones crónicas.
El diagnóstico serológico realizado con la técni­
ca de ELISA permite identificar anticuerpos con
gran sensibilidad y especificidad.
TRATAMIENTO
El praziquantcl es un fármaco activo contra
todas las especies de Schistosom a. Se absorbe
bien por vía oral y se administra en dosis de
40 mg/kg en una sola toma.
Los efectos colaterales son escasos: fiebre, do­
lor abdominal y diarrea. También puede emplear­
se la oxamniquina, que es activa sólo contra 5.
m ansoni. Se absorbe bien por vía oral y se admi­
nistra en una sola toma de 15 mg/kg.
PROFILAXIS
Se basa en medidas que actúen sobre el ciclo
del parásito y en otras que permitan evitar la in­
fección humana. Ellas son:

1. El control deí molusco hospedero interme­
diario, por medio de sustancias químicas molus-
quicidas, en ciénagas, lagunas y cursos de agua
con flujo subcrítico que favorezca su desarrollo,
así com o rectificaciones de cursos de agua, re­
lleno sanitario, etc.
2. La realización de obras de ingeniería que
B ibliografía --------- -------------------------------------
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T
4
Capítulo 86 - Esquisiosom osis □ 681 I
aseguren el suministro de agua libre de cercarias,
como también la implementación de medidas para
que las heces de pacientes infectados no entren
en contacto con las aguas superficiales.
3. El tratamiento de los enfermos.
4. Las campañas de educación acerca de los mo­
dos de transmisión y los métodos de protección.
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í)-«i5r* !9to5íb<'»»o6W»T> ioQtic^iiqirK^'Wf) >oib6<; tií) QV^ .v»^ 920iobt«> tí Mftg<iÍíW
'•UÍJCÍ.' ^ ní .»C6tot^ ío ;í>tfftóO ^ TOÍ .OOMfrt í ü QX \SCéS Aí?crf
.ee:s;£.&eef oote6fl(jttiO 3 ^ itD Mllíimi! *M0 iwtei«iCÍ
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Fasciolosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La fasciolosis o distomatosis hepática es la en­
fermedad provocada por el irematodo Fasciola
hepatica. Es una zoonosis cosmopolita que tiene
como hospederos definitivos animales herbívo­
ros y, en ocasiones, también al hombre.
ETIOLOGÍA
En su estado adulto Fasciola hepatica es un
parásito lanceolado, blanco grisáceo, aplanado,
de 2 a 3 cm de largo por 1 cm de ancho. En su ex­
tremo anterior tiene una eminencia cónica o emi­
nencia cefálica. Es hermafrodita. Se localiza en
los canales biliares y en la vesícula. Los huevos
operculados depositados allí alcanzan el intesti­
no y salen al exterior con la materia fecal. Los
que llegan al agua se embrionan y quedan en li­
bertad los miracidios. Éstos penetran en el hos­
pedero intermediario, un pequeño caracol de agua
dulce del género LymnaeOy en el que se transfor­
man en cercarías que abandonan el caracol y se
depositan en las plantas acuáticas como meta-
cercarias. El hombre o los animales contraen esta
parasitosis al ingerir esas plantas acuáticas, en
especial el berro, o al beber agua que contenga
las metacercarias enquistadas. Éstas pierden su
envoltura quística en el duodeno y se liberan
distomas jóvenes, que atraviesan la pared intes­
tinal e ingresan en la cavidad peritoneal. Desde
allí se dirigen a la cápsula de Glisson, la atravie­
san, penetran en el parénquima hepático y se lo­
87
calizan en los conductos biliares. Llegan al esta­
do adulto unos 2 meses después de su ingestión
y comienzan la postura de huevos. El parásito
puede vivir de 1 a 5 años.
EPIDEMIOLOGÍA
Fasciola hepática se distribuye en casi todas
las zonas templadas con suficiente humedad y
temperatura donde se crían ovejas y otros herbí­
voros. Éstos son los hospederos definitivos y ac­
cidentalmente lo es el hombre. El hospedero in­
termediario es un caracol del género Lymnaea,
imprescindible integrante del ciclo biológico del
parásito que vive en aguas dulces, lagos y orillas
de ríos no muy correntosos. La fasciolosis es una
enfermedad de mayor importancia veterinaria que
humana. En América latina esta parasitosis ha
sido comunicada en Argentina, Chile, Ecuador,
Bolivia y Perú. En estos dos Ultimos países hay
zonas con alta endemicidad. Las pérdidas oca­
sionadas por esta enfermedad en los animales son
múltiples en mortalidad y morbilidad; se consta­
ta merma en el desarrollo, reducción en la produc­
ción de lana, leche, carne y decomiso de hígados
que suelen estar intensamente parasitados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La importancia e intensidad de las manifesta­
ciones clínicas son proporcionales al número de
parásitos. Se distinguen dos períodos; el de inva­
sión y el de estado. El período de invasión es el
684 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
que media enire la ingestión de las metacercarias
hasta la llegada de los distomas a los conductos
biliares. El de estado comienza con la parasitación
de los conductos biliares por distomas adultos.
Las manifestaciones clínicas son distintas en am­
bos períodos. En el de invasión, que dura alrede­
dor de dos meses, puede haber fiebre, diarrea,
dolor abdominal y en especial dolor en el hipo­
condrio derecho, que se intensifica con la palpa­
ción de la zona. Suele haber hepatomegalia do-
lorosa. El hemograma muestra leucocitosis con
eosinofilia elevada. En el período de estado se
acentúan los trastornos digestivos: náuseas, vó­
mitos, anorexia, sensación de plenitud pospran-
dial, flatulencia, episodios diarreicos que alter­
nan con constipación e intolerancia a ciertos ali­
mentos. El dolor continúa como en el período an­
terior, pero suele ser más intenso y cursar con
cólicos biliares que pueden obligar a una inter­
vención quirúrgica. La hepatomegalia se incre­
menta con lentitud, la fiebre continúa y a veces
es causada por complicaciones com o la colecis­
titis aguda, el empiema vesicular, la colangitis o
la coledocitis. La ictericia puede ser leve y tran­
sitoria, o más intensa y duradera si los distomas
causan la obstrucción coledociana.
DIAGNÓSTICO
Como en todas las enfermedades infecciosas,
es importante tener en cuenta los antecedentes
epidemiológicos. Pueden hacer sospechar la en­
fermedad la tríada de fiebre prolongada, dolor en
hipocondrio derecho y eosinofília persistente
En el período de invasión el diagnóstico se fun­
da en métodos indirectos. El hemograma puede
mostrar una anemia discreta, leucocitosis con leve
desviación a la izquierda y eosinofília elevada.
Las transaminasas suelen estar aumentadas. En
algunos enfermos la eosinofília no es muy impor­
tante ni duradera. La bilirrubinemia permanece
normal o bien está elevada y la fosfatasa alcalina
en general supera el límite de la normalidad.
El diagnóstico serológico se realiza con el enzi-
moinmunoensayo (ELISA) que tiene gran sensi­
bilidad y especifícidad. Otras pruebas inmuno-
biológicas se han propuesto para el diagnóstico
de la fasciolosis en esta etapa, entre ellas, la prue­
ba cutánea, fijación del complemento, inmuno-
fluorescencia, inmunoelectroforesis, conirainmu-
noelectroforesis e inmunoelectrotransferencia. El
diagnóstico temprano de la fasciolosis permitiría
un tratamiento precoz a fin de prevenir un daño
hepático importante.
En el período de estado el diagnóstico de cer­
teza se logra con el hallazgo casual del parásito
en una intervención quirúrgica de vías biliares o
bien por la búsqueda de los huevos operculados
característicos en la materia fecal o en la bilis
obtenida por sondeo duodenal. Si se sospecha de
esta enfermedad, la búsqueda de huevos debe ser
reiterada y cuidadosa.
Los estudios por imágenes también pueden
aportar elementos de valor para el diagnóstico.
La ecografía, 9 a 10 semanas de la infección, pue­
de mostrar lesiones hepáticas nodulares hipoden-
sas o quísticas, dilatación de los conductos bilia­
res y formas m óviles ecogénicas dentro de la vía
biliar. La tomografía computarizada puede evi­
denciar pequeñas áreas nodulares, hipodensas o
imágenes lineales, hipodensas, tortuosas y ramifi­
cadas.
Otro método de diagnóstico es la colangiografía
retrógrada que en ocasiones permite visualizar y
extraer parásitos vivos del colédoco.
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es el praziquantel,
25 mg/kg, tres veces al día, durante siete días.
Entre otras alternativas terapéuticas propues­
tas para esta parasitosis están la emetina, la dehi-
droemetina, la cloroquina, el mebendazol y el bi-
tionol.
Hace poco tiempo, ante la ineficacia en algu­
nos casos de los fármacos mencionados, incluso
el praziquantel, se ha utilizado el triclabendazol.
Este fármaco pertenece al grupo de los benzimi-
dazoles y ha sido extensamente investigado en
animales. Su utilidad en el hombre ha sido eva­
luada en varias publicaciones en las que se seña­
la la buena tolerancia y la ausencia de toxicidad.
Actúa en los tres estadios evolutivos del parási­
to: temprano inmaduro, inmaduro y adulto. La
dosis es de 10 mg/kg en una sola dosis adminis­
trada en ayunas. Aunque este fármaco no ha sido
aprobado para uso humano, es el de mayor efica­
cia y sería el tratamiento de elección.

PROFILAXIS
Consiste en la cocción adecuada de verduras
que puedan contener metacercarias, com o el be­
rro u otras. Los vegetales que no sean sometidos
B ib lio g rafía------------------------------------------------
Acha PN y Szyfres B. Zoonosis. 3* ed. OPS. Washington,
2003.
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Capítulo 87 - Fasciolosis □ 685
a cocción deben lavarse bien y tratarse con sal­
muera o vinagre, que destruyen las metacercarias.
N o bañarse en aguas contaminadas ni beber és­
tas sin hervir.
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•>ir ^v¿:v ürrto ao^ íííi ío I íms .'?íoíií3Tq soiüi^ *f ■'* c t s í n ^ b>«65 n*h
r- ,cuirííií).'m:A« «wmhtj »> ahjiaa flia3m3J«9M»ií«íq />üs^ oíiííííí«ai k4> 0g»i|MÍq
r ^ i T i J0s*3££ibii'.;*w 0íqh.^s5iiftwi V -ÓSÍJÍX^'’fe> íi»
i » &Twq tn/&íi4 KÍ .w*>nfií*4 iüíj » r » ¡ 8 JO^^ín flSíRajts h Toq s s ils n >.ííswt>W
i. ■■> >r ."J . d o ^ o ao6AJ*H tal x ni;xiUi*>!v aa ^^í;DÍi fihítíi iri í í st» .«H ito
>í*> . 5i- V z»Hx » I íAs ítmié&d 0 íí» > ,^ ,Q^itiÍj'jrr^z:>tín íi9fn«x9 la loq o ;i*rtití .
(íovijíníiíkíi eo-i*t>wpo^ ^ íp?U:b« «ojofri^idr(sví»fc¿o n ^ a q «»
fiB 20- . -4«v loniídif^ e o i' .^■'ni^r.óf sh íTfífí ^ a ?
ati . -vi;! rf i t íA «OI it .';uK«>m«oí omo:> Uttx>¡^ihjfí
/!?w. . . 'I ' <yrío TOq obíia^ifti •íif w ubíW tói aó J .n:ixrf íraocn¿>r •yf rin
;/.' :<i . x 91? eov^^iff toÍ fii ??,*jab»a3jft8 tíí nfómo:: m . :í -q í o t í ío ít
vjj.' A^jiTuibeiQ 5t> twíy^^íq na iiíTtue - í 3 .wbíaoQ teiTi o «t>ííux:j 2ot»:>aaq sí) íriftia^Hf
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/

Paragonimosis
A m adeo J. Bava
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La paragonimosis o distomatosis pulmonar es
una parasitosis provocada por tremátodos del gé­
nero Paragonimits, que se localizan preferente­
mente en los pulmones.
ETIOLOGÍA
Los agentes causales de la paragonimosis son
tremátodos del género Paragonimus. Las especies
difieren según el área del planeta donde la para­
sitosis es endémica: P. westermani es frecuente en
el sudeste de Asia; P. ofricamis, en África; P. peru-
vianus, en América del Sur, y P. kelUcotti, en Amé­
rica del Norte.
El ciclo biológico de Paragonim iis abarca más
de un hospedero (heteroxénico). Sus hospederos
definitivos pueden ser el hombre, el perro, el gato,
el cerdo y algunos carnívoros salvajes, que se in­
fectan al ingerir carne de cangrejos (de los géne­
ros Eriocheir o Potam on) o langostinos de río
{Cambaroides) infectados por metacercarias. Es­
tas últimas se liberan en el tubo digestivo del hos­
pedero definitivo, perforan la pared intestinal,
caen en la cavidad peritoneal, perforan el diafrag­
ma y migran a los pulmones, donde evolucionan
hasta la forma adulta. A llí comienza la postura de
huevos. Éstos son eliminados por el esputo, o en
las heces cuando son deglutidos, y llegan a las
aguas dulces donde continúan su evolución hasta
convertirse en larvas, denominadas miracidios.
m
mV
Éstas penetran en los caracoles (Sem isulcospira,
Thiara y otros) en los que se transforman en cer­
canas, que nadan en el agua y finalmente se en-
quistan en los cangrejos y langostinos de agua
dulce. La ingestión de estos animales crudos o
mal cocidos, por los hospederos definitivos, de­
termina la infección.
EPIDEMIOLOGÍA
La parasitosis está muy extendida en amplias
regiones de Asia, principalmente Japón y Corea;
África Occidental y Central, América del Sur
(Brasil, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela),
América Central y los Estados Unidos.
La conservación de cangrejos y langostinos de
agua dulce en vino, vinagre o salmuera, una prác­
tica muy común en el continente asiático y sud­
americano, no es eficaz para destruir las formas
infecciosas del parásito.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por lo general el paciente presenta tos produc­
tiva (expectoración de color pardo) y en ocasio­
nes hemoptisis y dolor pleural. El hemograma
suele mostrar eosinofilia y la radiografía de tórax,
infiltrados difusos o segmentarios, nódulos solita­
rios, cavidades o quistes anulares, acompañados
por derrame pleural o no. Puede haber localiza­
ciones extrapulmonares del parásito en el cerebro,
el tejido celular subcutáneo o el aparato genitou­
688 □ Q uinta p a rte - Infecciones parasitarias
rinario. La localización cerebral suele dar lugar a
crisis epilépticas, lo que obliga al diagnóstico di­
ferencial con tumores o accidente vascular cere­
bral. La portación asintomática de la infección pue­
de durar muchos años y en ocasiones las imáge­
nes radiológicas se confunden con tuberculosis.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la identificación microscópica de los
huevos del parásito en muestras de esputo o even­
tualmente en materia fecal. £n la actualidad se
dispone de pruebas serológicas muy sensibles y
específicas para la determinación de anticuerpos.
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es el praziquantel, que se
administra por vía oral en dosis de 25 mg/kg/día
Bibliografía------------------------------- ------ ---------
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genus Paragonimus. AdvParasitol 1999; 42:113-222.
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Maleewong W , Intapan PM, Wongkham C, Pajongtha-
nasaris M, Morakote N. Tapchaisri P and Chaicumpa W .
A dot-EUSA test using monoclonal antibody-purífied
divididos en 3 tomas, durante i a 3 días.
El triclabendazol es tan efectivo como el prazi­
quantel. La dosis es de 5 a 25 mg/kg/día durante
1 a 3 días. Este fármaco pertenece al grupo de
los benzimidazoles y ha sido extensamente utili­
zado en animales. Su utilidad en el hombre ha
sido evaluada en varias publicaciones en las que
se señala la buena tolerancia y la ausencia de toxi­
cidad. Aunque el triclabendazol no ha sido apro­
bado para uso humano, es el de mayor eficacia y
sería el tratamiento de elección.
PROFILAXIS
La medida más eficaz es alertar a la población
expuesta sobre la necesidad de cocer los crustá­
ceos. También es de gran importancia el conoci­
miento del ciclo de vida y la forma de transmisión
del parásito.
antigens for the diagnosis of paragonimiasis caused by
Paragonimus heterotremus. Southeast Asian J Trop Med
Public Health 1997; 28 (3): 621-623.
Maleewong W , Intapan PM. Wongkham C, Pajongtha-
nasaris MP, Morakote N and Chaicumpa W . Indirect
haemagglutination test using monoclonal antibody-
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Yoshino I, Nawa Y, Vano T and Ichinose Y. Paragonimiasis
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lesión in the lung: report of a case. Surg Today 1998; 28
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Capilariosis
A m adeo J. Bava
Ornar J. Palmieri
La capilariosis es una parasitosis provocada por
nemaielmintos del género CapiUaria. Se descri­
ben diferentes formas clínicas: capilariosis intes-
tinal, hepática y pulmonar, producidas por C. pA/-
lippinensisy C. hepático y C. aerophila, respecti­
vamente.
CAPILARIOSIS INTESTINAL
Consiste en una enteropatía acompañada por
pérdida masiva de proteínas y síndrome de malab-
sorción. lo que provoca una pérdida de peso pro­
gresiva y emaciación extrema cuando el número
de parásitos es elevado.
La diarrea puede ser intratable y acompañarse
con dolor abdominal y fiebre. Los síntomas va­
rían con el número de parásitos presentes en los
pliegues del intestino delgado, preferentemente
en el yeyuno.
El diagnóstico se realiza por el examen micros­
cópico de la materia fecal, donde se visualizan
huevos y larvas, o por el examen macroscópico,
en el que pueden observarse parásitos adultos de
2 a 4 mm de longitud.
El ciclo biológico así como los mecanismos de
contagio no se conocen bien. Los individuos in­
fectados poseen en común el antecedente de la
ingestión de pescados crudos o mal cocidos. Es­
tos hospederos intermediarios se infectan al in­
gerir huevos embrionados presentes en las heces
de los hospederos definitivos, los cuales evolu­
cionan allí a larvas infectantes.
89 I
<
f
f
c
(
Esta parasitosis es endémica de las Filipinas
(Luzón), donde se han diagnosticado más de c
1.000 casos durante una epidemia.
<
TRATAMIENTO C 3
Se realiza con tiabendazol o albendazol du­
rante 20 días, además del tratamiento sintomáti­
co. c
0
CAPILARIOSIS HEPÁTICA
El parásito adulto mide 20 mm de largo por
1 mm de ancho. Se localiza en el hígado, donde
produce un cuadro de hepatitis aguda o subaguda
acompañada por eosinofilia, similar a lo que ocu­
rre con otras larvas migrantes viscerales.
Desde su primera identificación, en 1924, se <
han descripto cerca de 25 casos en diferentes re­
giones del planeta, la mayor parte en Checoslo­
vaquia y los Estados Unidos. C. hepatica es un
parásito habitual de las ratas y otros roedores
(hospederos definitivos).
Los gusanos adultos colocan sus huevos en el
(
tejido hepático y permanecen en él hasta que sea
ingerido por otro hospedero, en cuyo intestino
los huevos se liberan y pasan al medio externo
donde sufren un proceso de maduración que los
transforma en infectantes.
Tras su ingestión los huevos embrionados li­
beran las larvas en el intestino, las que atravie­
1
san la pared intestinal y llegan por el sistema porta
690 O Q uinta parte - Infecciones parasitarias
al hígado, donde maduran hasta alcanzar el esta­
do adulto en el que ponen los huevos.
El diagnóstico parasitológico se hace por la
observación de los huevos en el interior de los
focos necróticos o granulomas en la biopsia he­
pática. En muchos casos el diagnóstico se reali­
za en la autopsia.
TRATAMIENTO
El tiabendazol y el albendazol son los fármacos
de elección para el tratamiento de esta parasitosis.
CAPILARIOSIS PULMONAR
Es una enfermedad parasitaria caracterizada por
la presencia de tos, broncoespasmo, fiebre y eosi-
nofilia, que varían de intensidad de acuerdo con
Bibliografía-----------
Atías A. Parasitología Médica. 4* ed. Ed. Mediterráneo.
Chile. 1999.
Botero O y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4 ' ed. CIB.
Colombia. 2005.
la carga parasitaria del individuo. Es una parasi­
tosis frecuente en gatos, perros y otros mamífe­
ros. Se ha descripto en 9 oportunidades en seres
humanos (que actúan como hospederos interme­
diarios) en la ex Unión Soviética.
Los síntomas son el producto de la presencia
de los helmintos en la tráquea y los bronquios,
donde los adultos cavan galerías y ponen hue­
vos. Éstos pasan a la luz traqueobronquial y son
llevados hacia la faringe por el movimiento mu-
cociliar, tras lo cual son deglutidos. Se eliminan
con las heces al medio ambiente, donde se trans­
forman en lavas infectantes.
El hombre adquiere la infección al ingerir ali­
mentos o agua contaminada con larvas infectantes
(ciclo monoxénico). El diagnóstico se realiza por
la visualización microscópica de los huevos en
el esputo de los individuos infectados.
Calle S. Parasitism by Capillaria hepatica. Pediatrics 1961,
27: 648*655.

Angiostrongilosis
Am adeo J. Bava
Ornar J. Palmieri
Son parasitosís provocadas por nematelmintos
del género Angiostrongylus. Pueden manifestar­
se como un cuadro intestinal provocado por A.
cosíaricensis o bien como una meningoencefalitis
eosinofflica, producto de la infección por A. caH’
íonensis.
Ambas afecciones son endémicas de zonas di­
ferentes del planeta, aunque la mayor parte de los
casos de A. cosíaricensis corresponden a Amé­
rica Central y América del Sur; en cambio, A. cotí’
íonensis predomina en el sudeste de Asia.
ANGIOSTRONGILOSIS INTESTINAL
Esta afección descripta desde M éxico hasta el
sur de Brasil es producida por el nematodo me-
tasirongiiídeo Angiosírongyltis cosíaricensis. Su
ciclo evolutivo es heteroxénico y comprende como
hospederos definitivos la rata algodonera (Sigmo-
don hispidus) y la rata urbana (Ralíus norvegicits),
en cuyas arterias mesentéricas se alojan los hel­
mintos adultos. A llí las hembras depositan sus
huevos de los que surgen las larvas de primer esta­
dio, que atraviesan la pared intestinal y son lle­
vadas al exterior con la materia fecal. Para una
evolución exitosa deben ser ingeridas por una
babosa {Vaginilus plebeius), que actúa como hos­
pedero intermediario, en la que evolucionan a lar­
vas de segundo y tercer estadio, estas illtimas con
capacidad infectiva.
El hospedero definitivo habitual se infecta al in­
gerir las babosas o sus secreciones, en las cuales
90
se encuentran las larvas de tercer estadio. Éstas
atraviesan la pared intestinal y se sitúan en los lin­
fáticos, desde donde migran hacia las venas mesen­
téricas de la región cecal para poner los huevos.
El hombre es un hospedero accidental que per­
mite al parásito llegar a su estadio adulto y colo­
car los huevos, los que degeneran y producen le­
siones granulomatosas de cuerpo extraño. En ge­
neral, como se observa en otras enfermedades pa­
rasitarias, los niños se infectan con mayor fre­
cuencia.
Las masas granulomatosas se ubican en diferen­
tes porciones del intestino grueso y pueden confun­
dirse con tumores o abscesos, que con el tiempo
se inflaman, hipertrofian y necrosan. A veces, por
su gran tamaño, pueden dar lugar a cuadros de
oclusión intestinal. En forma simultánea hay fie­
bre, anorexia, dolor abdominal y vómitos, también
leucocitosis de 10.000 a 50.000 elementos/mm\
con eosinofilia del 10% al 80%.
El diagnóstico etiológico se realiza mediante
la observación microscópica de larvas y huevos
en los materiales de biopsia intestinal, ya que casi
siempre la sospecha clínica lleva a la apendicec-
tomía. Hay que destacar que en general no se ob­
servan huevos ni larvas en la materia fecal de los
pacientes, por lo que los estudios coproparasitoló-
gicos de rutina son ineficientes para el diagnóstico.
Como profilaxis se recomienda el lavado rigu­
roso de verduras que pudieron haber estado en
contacto con babosas, aunque este cuidado no
siempre elimina las larvas infectantes de los ali-
692 U Q uinta parte - Infecciones parasitarias
• nicntüs. A veces los alimentos pueden ser expor­
tados o introducidos de manera ilegal desde zo­
nas de endemia, sin pasar por los controles sani­
tarios pertinentes.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta parasitosis es en general
quirúrgico. Algunos autores no aconsejan el uso
de fármacos antihelmínticos para evitar fenóme­
nos alérgicos indeseables en las lesiones. Éstos
son provocados por la liberación de antígenos
parasitarios, que en los individuos sensibilizados
pueden provocar reacciones graves.
ANGIOSTRONGILOSIS MENINGOENCEFÁLICA
O MENINGITIS EOSINOFÍLICA
Es una parasitosis sistémica provocada por An-
giosíro/ígyiiis cantonensis, un nematelminto que
habitualmente vive como parásito en el pulmón
de ralas y otros roedores, que son sus hospederos
definitivos.
Produce la meningitis eosinofflica, que cursa con
cefalea, fiebre y vómitos, aunque en ocasiones la
invasión puede ser asintomática. Un aspecto im­
portante para el diagnóstico es la pleocitosis eosi-
nofílica presente en el LCR (25% a 100%), no
siempre acompañada por la simultánea eosinofi-
lia sanguínea.
Rara vez suelen observarse las larvas en el LCR,
por lo que hay que hacer el diagnóstico diferen­
cial con tuberculosis, micosis sistémicas endémi­
cas, toxoplasmosis u otras parasitosis.
Es endémica del sudeste de Asia y de las islas de
la Polinesia, pero se han descripto casos en numero­
sas partes del planeta, como Egipto, Brasil, Aus­
tralia, África central y Nueva Orleans (Estados
Unidos).
Bib lio g rafía — - ...... — ----
Atfas A. Parasitología Médica. 4* ed. Ed. Mediterráneo.
Chile. 1999.
Benenson AS. Manual para et control de las enfermedades
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Botero D y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4* ed. CIB.
Colombia. 2005.
Loria-Cortez R and Lobo-Sanahuja JF. Clinical abdominal
El ciclo biológico del parásito es heteroxénico
e incluye como hospederos definitivos las ratas
(hospedero habitual) o el hombre (hospedero ac­
cidental), que se infectan al ingerir los moluscos
parasitados con larvas del tercer estadio, o bien
vegetales o agua contaminados con estas larvas.
En el hospedero habitual la larva llega a los pul­
mones, previo paso por el cerebro, donde alcanza
el estadio adulto y allí deposita los huevos. Éstos
hacen eclosión y las larvas (primer estadio) se li­
beran en las arterias pulmonares, pasan luego a la
tráquea por donde llegan hasta las fauces, y son
deglutidas y eliminadas al medio externo con las
heces. Los moluscos, que actúan como hospede­
ros intermediarios, se infectan al ingerir las larvas
presentes en los excrementos de las ratas.
El hombre se infecta al ingerir alimentos mal
cocidos, com o caracoles o babosas parasitadas
con larvas de tercer estadio, o bien langostinos,
cangrejos y pescados que hayan ingerido a los
anteriores. Las larvas pueden contaminar alimen­
tos vegetales y de esa manera infectar al hombre,
si no se lavan lo suficiente o se ingieren crudos.
En el hombre, que actúa como hospedero acci­
dental, el ciclo se detiene en el SNC.
TRATAMIENTO
N o hay un tratamiento adecuado para esta
parasitosis, aunque el albendazol o la ivermecti-
na podrían ser útiles. Al igual que en la angios-
trongilosis intestinal, algunos autores recomien­
dan no tratar con antiparasitarios los casos
asintomáticos, para evitar la reacción de Jarish-
Herxheimer por liberación de antígenos parasi­
tarios, que podrían ser más nocivos que la propia
parasitosis Oeer reacción de Jarish-Herxheimer en
el capítulo Enfermedades de transmisión sexual,
tratamiento de la sífilis).
angistrcngylosis. A study of 116 children with intestinal
eosinophilíc granuloma caused by Angiostrongylus
costaricensis. Am J Trop Med Hyg 29; 538-544, 1980.
Punyagupta S, Bunnag T, Juttijudata P and Rosen L. Eoso-
nophilic meningitis in Thailand. Epidemiologic studies
oí 484 typical cases and the aethiologic roles of Angios­
trongylus cantonensis. Am J Trop Med Hyg 1970; 19:
950- 958.
 Hidatidosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La hidatidosis es una zoonosis producida por
la larva de los cestodos del género Echinococcus.
Ésta, afecta a los animales herbívoros y al hom­
bre (hospederos intermediarios). En el estado
adulto estos cestodos parasitan principalmente al
perro y a otros animales carnívoros (hospederos
definitivos) que eliminan los huevos con las he­
ces los que al ser ingeridos por los hospederos
intermediarios, darán origen a la hidatidosis.
ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos que con más frecuen­
cia producen la enfermedad humana son Echino-
cocctis granulosas, E. m ultilocularis y E. vogeli.
Otra especie, £ . oligharthrus, raramente es cau­
sa de enfermedad en el ser humano.
En su estado adulto E. granulosus vive en el in­
testino delgado del perro o en el de otros mamífe­
ros carnívoros, como el lobo, el chacal y otros.
Mide de 3 a 6 mm de largo. El escólex es piri­
forme y mide 300 |im de diámetro. Posee 4 ven­
tosas y está armado con 30 a 40 ganchos. El cue­
llo es corto y a él le siguen 3 anillos o proglótides:
inmaduro, maduro y grávido. Este ultimo es el
más ancho y largo, y contiene de 500 a 800 hue­
vos que son evacuados con la materia fecal del
perro; contaminan el suelo, pastos, verduras y
agua desde donde llegan a los hospederos inter­
mediarios: vacas, ovejas, cerdos y otros anima­
les, y accidentalmente al hombre. Los huevos in­
geridos hacen eclosión en el intestino delgado y
dejan en libertad al embrión hexacanto. Este pe­
netra a través de la mucosa intestinal y llega a los
vasos que lo conducen a la vena porta. A llí la
corriente sanguínea lo traslada pasivamente al
hígado, donde en general se desarrolla la larva o
quiste hidatídico. Si sortea este primer filtro, por
las venas suprahepáticas alcanza el corazón de­
recho y llega al pulmón, que es el segundo filtro,
donde también puede desarrollarse el quiste. Si
sortea este segundo filtro, puede alcanzar el co­
razón izquierdo y por la circulación mayor llegar
a cualquier sitio del organismo.
E. m ultilocularis es el agente etiológico de la
hidatidosis alveolar o multilocular. Los hospede­
ros definitivos más frecuentes son los zoitos, aun­
que también pueden ser perros y gatos. Los hos­
pederos intermediarios son los roedores. El hom­
bre, hospedero intermediario accidental, presen­
ta quistes múltiples, en racimo, infiltrativos, con
bordes indefinidos, que invaden los tejidos a se­
mejanza de las neoplasias malignas. Los órga­
nos principalmente involucrados son hígado, pul­
món y cerebro.
E. vogeli es el agente etiológico de la hidatido­
sis poliquística. Los hospederos definitivos son
los animales selváticos carnívoros, como el pe­
rro de monte, el zorro guache y aun el perro do­
méstico. Los hospederos intermediarios son los
roedores selváticos. El quiste es múltiple e infil-
trativo, como el multilocular.
694 ü Q uinta parte - Infecciones parasitarias
EPIDEMIOLOGIA
La hidatidosis es una zoonosis frecuente en
América del Sur. Los países más afectados son
Argentina, Chile, Uruguay, Brasil, Perú, Colom­
bia, Bolivia y Paraguay. Se observa en regiones
agrícolas y ganaderas. E. gramdosus es la especie
de más amplia difusión en el mundo. La distribu­
ción de E. multilocularis está limitada al hemisfe­
rio norte: Europa central y oriental, Rusia, Tur­
quía, Irak, norte de la India, algunas islas de Ja­
pón, Canadá, Alaska y algunos estados del norte y
centro de los Estados Unidos. En algunas partes
de Rusia, Canadá y Alaska pueden coincidir las
infecciones por£. granulosus y E. multilocularis.
La distribución de E. oligharthrus y E. vogeli está
limitada a América del Sur y Central.
La prevalencia de la hidatidosis unilocular por
E. granulosus es variable según las áreas geo­
gráficas. Las tasas de infección más altas se regis­
tran en los países ganaderos, en particular en las
zonas de cría de ovinos.
La infección es frecuente en las áreas rurales,
aunque también se registran casos en las áreas peri-
urbanas.
Esta enfermedad determina grandes pérdidas
económicas, por el decomiso de las visceras afec­
tadas, por la hospitalización e intervenciones qui­
rúrgicas a los pacientes, el consiguiente compro­
miso de su capacidad de trabajo, el carácter inva­
lidante de algunas localizaciones del quiste hidatí-
dico e incluso la posibilidad de muerte.
El hecho epidemiológico más importante es que
el hombre, por ignorancia, alimenta a los perros (hos­
pederos definitivos) con las visceras crudas de los
animales parasitados (hospederos intermediarios).
La proximidad del perro con el hombre determi­
na que, este último, también se convierta acciden­
talmente en hospedero intermediario. El hombre
en general se infecta en los primeros años de su
vida, cuando el niño en sus juegos con el perro
parasitado por E. granulosus ingiere los huevos que
el animal tiene adheridos a su hocico o a su pelo.
PATOGENIA
La enfermedad producida por el quiste hidatí-
dico se caracteriza fundamentalmente por los tras­
tornos mecánicos que ocasiona; la gravedad de
cada caso depende de la localización anatómica
del quiste. Pequeños quistes pueden interferir en
la función de un órgano vital y ocasionar la muer­
te. En la localización ósea puede provocar fractu­
ras patológicas y en el SNC, convulsiones, hiper­
tensión endocraneana, compresión medular, etc.
Otras veces el quiste puede adquirir gran tamaño
sin producir síntomas o presionar sobre órganos
adyacentes. La ruptura del quiste en la cavidad
peritoneal o pleural puede provocar una reacción
anafiláctica. La ruptura de un quiste pulmonar en
la vía aérea se manifiesta por la vómica hidatídica,
que elimina su contenido con la tos, lo que en ge­
neral produce la curación aunque a veces puede
ser causa de muerte por asfixia. La embolización
arterial con membranas puede ser causa de shock
anafiláctico, muerte súbita u otros padecimientos,
según el tronco arterial embolizado. Muchas otras
posibilidades son originadas por las localizacio­
nes orbitaria, ocular, cardíaca y otras.
ANATOMIA PATOLÓGICA
El quiste hidatídico se localiza con mayor fre­
cuencia en el hígado, le siguen en orden decre­
ciente las localizaciones pulmonar, ósea, cerebral
y en otros órganos. El embrión hexacanto de E.
granulosus es llevado por el torrente circulatorio
a los distintos parénquimas, se aloja en los capi­
lares y desencadena una reacción inflamatoria
constituida por linfocitos, monocitos y eosinó-
fiilos. Algunos de estos embriones son destruidos,
pero los que sobreviven darán origen a un quiste;
al comienzo éste es microscópico, pero al cabo
de meses o años adquiere dimensiones que a ve­
ces superan los 15 cm de diámetro. El quiste hida­
tídico está constituido por una capa externa o
membrana cuticular, que es lisa, de color blanco,
opaca, anucleada y con aspecto de clara de hue­
vo cocida. Su estructura es laminada, o sea for­
mada por láminas concéntricas superpuestas
como catáfilas de cebolla, y mide desde décimas
de milímetro hasta un centímetro de espesor. Se
comporta como una membrana semipermeable
que deja pasar las sustancias coloides y cristaloi­
des pero no los microorganismos.
Inmediatamente, por dentro de la membrana
cuticular se halla la germinativa o membrana
prolígera. Es de color amarillento, brillante, de

aspecto granuloso y fácil de romper. Tiene un
espesor de 20 a 25 pm. Histológicamente es una
masa de aspecto plasmodial con numerosos nú­
cleos. A partir de ella se desarrollan las vesículas
prolígeras, que son pequeñas vesículas que miden
de 250 a 500 pm y están unidas a la capa germi­
nativa por pedículos muy tenues que se rompen
fácilmente. En su interior se desarrollan 30 a 40
escólices, que por rotura de la pared de la vesícula
quedan libres en el líquido hidalídico que llena la
cavidad del quiste o hidátide. El líquido hidatídico
es límpido y transparente; contiene sustancias or­
gánicas e inorgánicas que le confieren propie­
dades antigénicas, además de elementos figurados
constituidos por formaciones microscópicas, como
vesículas prolígeras, escólices y ganchos {areni­
lla hidaíídica). También pueden hallarse vesícu­
las hijas. Éstas presentan la misma estructura de
la hidátide madre: cuticular por fuera, germinativa
por dentro y líquido hidatídico en su interior.
La capa externa o membrana cuticular de la hi­
dátide está en contacto íntimo con el parénquima
del órgano comprometido. En éste se genera una
reacción inflamatoria con fibroblastos, células gi­
gantes, mononucleares y eosinófilos, que dan ori­
gen a una cápsula fibrosa densa denominada ad­
venticia. Es la reacción del organismo frente al
parásito y puede llegar a la calcificación total, que
ocasiona la muerte del parásito. Esta reacción ad-
venticial es propia de tejidos blandos, como el hí­
gado, que además permiten el crecimiento pro­
gresivo del quiste; en cambio, en la localización
ósea no se produce este encapsulamiento adven-
ticial fibroso y la larva al crecer penetra entre las
trabéculas del hueso, donde produce múltiples
microquistes que generan atrofia por compresión,
erosión de la cortical y fracturas espontáneas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Éstas dependen de la localización del quiste y
de su evolución. En ocasiones los quistes pue­
den ser totalmente asintomáticos y de evolución
lenta, como ocurre en general con los de locali­
zación hepática, o bien constituyen una tumora-
ción palpable, indolora o poco dolorosa.
Las reacciones urticarianas y la eosinofilia, co­
munes a cualquier localización, están vinculadas
con la permeabilidad de las membranas del quis­
Capítulo 91 - Hidalidosis □ 695
te, que permiten el paso del líquido hidatídico al
espacio limitado por la adventicia. La localización
hepática más frecuente es el lóbulo derecho próxi­
mo a la convexidad. Allí su crecimiento puede
provocar síntomas pleurales o pulmonares, o abrir­
se en la cavidad pleural o en el pulmón y evacuarse
por vía bronquial. Los quistes que ocupan la zona
central del hígado pueden adquirir gran tamaño
sin provocar síntomas o bien se abren en las vías
biliares y las obstruyen con restos de membranas
o vesículas hijas. La ruptura del quiste en la cavi­
dad peritoneal puede originar un shock anafiláctico
y luego una siembra peritoneal hidatídica. La con­
taminación del quiste con bilis o su infección se­
cundaria provocan la muerte de la hidátide, al igual
que la calcificación masiva de la adventicia. La
calcificación parcial de la adventicia no causa la
muerte del parásito.
En el pulmón el quiste se localiza en general
en los lóbulos inferiores y con más frecuencia en
el derecho. Crece más rápido que en el hígado y
puede adquirir gran tamaño sin generar síntomas.
Su apertura hacia los bronquios provoca una
vómica hidatídica constituida por líquido hidatí­
dico y restos de membranas. La apertura del quis­
te en la cavidad pleural provoca una reacción
serosa y raramente hidatidosis pleural secundaria.
Además de las localizaciones hepática y pul­
monar descriptas, el quiste hidatídico puede loca­
lizarse en bazo, páncreas, riñón, corazón, tiroides,
órbita, parótida, músculo, mediastino, serosas,
hueso, encéfalo, canal raquídeo y otros sitios, ya
sea como localización única o en forma simultá­
nea con otras localizaciones. Los signos y sínto­
mas que provoca en todas ellas corresponden al
tejido involucrado, al desarrollo de la hidátide y a
las reacciones de vecindad con otros órganos. La
hidatidosis puede permanecer silenciosa durante
mucho tiempo o no dar síntomas en ningún mo­
mento de su evolución, desde el comienzo de la
enfermedad hasta la muerte del parásito.
DIAGNÓSTICO
La sospecha diagnóstica puede originarse en
razones epidemiológicas y en otras situaciones,
tales com o fenóm enos alérgicos, eosinofilia,
vómica hidatídica, ruptura del quiste en la cavi­
dad peritoneal con shock anafiláctico, fractura ósea
 696 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Figura 91-1. R a d io lo g í a p u l m o n a r e n la h id a t id o s is .
Quiste hidatidíco
no complicado
Signo del
camalote
patológica, hematuria, síndrome de hipertensión
endocraneana, síntomas vinculados con el creci­
miento del quiste, como molestias o sensación de
peso en ei órgano en que asienta, etcétera.
En muchas oportunidades la sospecha provie­
ne de imágenes obtenidas en estudios radioló­
gicos, ecográficos, de tomografía computarizada
(TC) o de imágenes por resonancia magnética
(RM). El diagnóstico por imágenes puede ser de
certeza cuando la ecografía, TC o RM muestran
un quiste que contiene vesículas hijas. La ecogra­
fía de hígado, además, puede mostrar la precipi­
tación de la arenilla hidatídica que se produce al
cambiar en 180 grados y en forma brusca el de­
cúbito del paciente {signo del nevado). Otras ve­
ces puede haber una fuerte presunción cuando la
Figura 91-2. C la s i f ic a c i ó n d e G h a r b i.
Signo Signo del
neumoperivesicular doble arco
Signo de la Signo de la
membrana encarcelada caverna hidatídica
radiología pulmonar (Fig.91-I) revela las siguien­
tes imágenes: 1) sombra redonda u ovalada, de
bordes netos y densidad homogénea; 2) aire en­
tre la cuticular y la adventicia (signo del neumope­
rivesicular)', 3) imagen neumoperivesicular y aire
en el interior del quiste parcialmente evacuado
con nivel horizontal del líquido hidatídico (sig­
no del doble arco); 4) quiste parcialmente eva­
cuado con la membrana cuticular despegada flo­
tando en el nivel horizontal del líquido hidatídico
(signo del camalote); 5) cuticular totalmente des­
pegada de la adventicia y arrugada (signo de la
m embrana encarcelada); y 6) si el quiste se rom­
pe y se eliminan totalmente las membranas a tra­
vés de un bronquio, puede quedar como secuela
una cavidad aérea rodeada por la adventicia (sig'

no de la caverna hidatídica).
En la hidatidosis hepática, la clasificación de
Gharbi (Fig. 91-2) ha propuesto cinco tipos de imá­
genes ecográficas:
Tipo I, corresponde a quistes uniloculares de con­
tenido líquido y bordes bien definidos.
Tipo II, es el que muestra despegamiento de
membranas que flotan en la cavidad quística.
Tipo III, evidencia colecciones multiseptadas
o quistes multiloculares.
Tipo IV, presenta masas heterogéneas complejas.
Tipo V, son quistes con gruesas calcificacio­
nes de la pared.
Estas imágenes se corresponden con el estado
evolutivo del quiste, lo cual es de utilidad para la
elección de la conducta terapéutica.
El diagnóstico parasitológico puede ser macros­
cópico cuando se visualiza el quiste o alguno de
sus componentes durante el acto quirúrgico, o
cuando éste se rompe y su contenido sale al exte­
rior por una fístula o vómica, o microscópico, si
se hallan ganchos, escólices o vesículas prolígeras
en materiales provenientes de vómica, expecto­
ración, líquidos de punción o fístulas.
El diagnóstico serológico se basa en el enzimoin-
munoensayo (ELISA) que tiene alta sensibilidad
y especificidad. También se pueden utilizar la he-
maglutinación indirecta, la inmunofluorescencia
indirecta, la fijación del complemento, la aglutina­
ción del látex y el Western blot.
Capron y col. demostraron mediante la técnica
de dispersión en agar la presencia del «arco 5» con­
siderado específico de la hidatidosis humana. Ul­
teriormente Coltorti y col. simplificaron la demos­
tración del «arco 5» con la doble difusión 5 o DD5.
Su especificidad es del 99%, en cambio tiene baja
sensibilidad o sea que puede haber falsos negati­
vos. También puede ser negativa en los portado­
res de quistes muertos o infectados. En pacientes
con otras enfermedades parasitarias, cirrosis he­
pática y enfermedades del colágeno puede haber
reacciones positivas falsas a títulos bajos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con distintas afecciones, de acuer­
do con el órgano involucrado: quistes simples,
enfermedad poliquística, neoplasias malignas, tu­
mores benignos, etc.
Capítulo 91 - Hidatidosis D 697
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la hidatidosis dependen
de múltiples factores: I) de la ubicación del pará­
sito en el organismo; 2) de su tamaño; 3) de su
evolución hacia la invasión de áreas vecinas o su
loiptura, con vehiculización por vía canalicular del
parásito o sus fragmentos; 4) de la infección, que
comienza por la adventicia, invade el quiste y lo
transforma en un absceso que puede fistulizarse
hacia la piel u órganos, cavidades, conductos o
vasos sanguíneos; 5) de la calcificación de la ad­
venticia, que suele provocar dolor y hemonagia
locales; 6) de procesos alérgicos de distinta inten­
sidad, desde eritema o prurito cutáneo hasta shock
anafiiáctico y muerte por ruptura del quiste en una
cavidad. Merece destacarse que estas reacciones
alérgicas, que pueden configurar una verdadera
enfermedad sérica (exantemas, prurito, artralgias
en las pequeñas articulaciones), se deben a la pro­
ducción de microfisuras en la pared del quiste, por
donde escapan pequeñas cantidades de líquido
hidatídico que pasan al espacio virtual, que se con­
vierte en real, existente entre la cuticular y la ad­
venticia; 7) de la contaminación del quiste con bi­
lis, que pasa desde los canales biliares existentes
en la adventicia hacia el espacio entre ésta y la cu­
ticular. Esto determina el daño de esta última y la
germinativa, que permite el pasaje del líquido hida­
tídico y las membranas hacia los canales biliares y
provoca cólicos, ictericia y colangitis; 8) de la rup­
tura del quiste en la cavidad peritoneal, que ade­
más de los fenómenos alérgicos ya mencionados
puede causar hidatidosis peritoneal secundaria; 9)
de la luptura del quiste en la cavidad pleural, que
también provoca fenómenos alérgicos, irritación e
infección pleurales, y raramente hidatidosis pleural
secundaria; 10) de la mptura del quiste en grandes
vasos, que causa fenómenos embólicos; 11) de la
localización ósea, que provoca fracturas patológi­
cas; 12) de los quistes encefálicos, causantes de hi­
pertensión endocraneana, signos de foco neurológi-
co y enclavamiento del tronco cerebral; 13) de los
quistes renales productores de hematuria y cólico re­
nal; y 14) de los quistes en el canal medular, que ge­
neran compresión medular, paraparesia y paraplejía.
Por supuesto, muchas otras complicaciones
puede originar esta enfermedad, cuya enumera­
ción completa sería difícil de alcanzar.
698 Ü Q uinta parte - Infecciones parasitarias
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la localización del
quiste, de su tamaño, del momento en que se lle­
ga al diagnóstico y se inicia el tratamiento, de la
edad del enfermo y de la presencia o ausencia de
complicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad en la mayoría
de las localizaciones y circunstancias aún es de
competencia de la cirugía. £1 riesgo de ruptura
del quiste, la anafilaxia y la siembra hidatidica
hacen aconsejable la intervención quirúrgica en
el plazo más breve posible. No obstante, en la
actualidad se preconiza el uso del albendazol, que
parece ser eficaz en los quistes de entre 3 y 4 cm.
En aquellos casos en que la cirugía no sea posi­
ble o aun en aquellos en que se decida realizarla,
antes de llevarla a cabo, es aconsejable instituir
el tratamiento con este fármaco. Se administra en
dosis de 10 mg/kg/día, en dos tomas diarias, du­
rante plazos variables de 4 a 8 meses o más, se­
gún el cuadro clínico y su evolución. Algunos
autores aconsejan un descanso de 15 días des­
pués de cada mes de tratamiento, mientras que
otros prefieren el tratamiento en forma continua.
En general la tolerancia es buena y la toxicidad
muy escasa. Los efectos adversos son proteinuria,
leucopenia, exantemas, prurito y leve aumento
de las transaminasas; todos ellos se normalizan
al terminar el tratamiento. El porcentaje de cura­
ciones con esta medicación varía entre el 30% y
B ib lio g r a fía ---- -------------------------
Atías A. Parasitología Clínica. Tercera Edición. Publica­
ciones Técnicas Mediterráneo. Chile, 1991.
Botero D y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4* ed. Cor­
poración para Investigaciones Biológicas. Colombia,
2005.
Coltorti £A, Fernández E. Morguet ER, Scozzina JO y
Guarnera EA. Detección de portadores asintomáticos de
quistes hidatídícos: aumento de la especificidad dei
ensayo inmunoenzimático. Rev Inst Med Trop SSo Paulo
1990;32(4):275-284.
Gharbi H, Hassine W , Brauner M, Dupuch K. Ultrasound
el 60%. Los pacientes deben ser controlados con
exámenes de laboratorio e imágenes (TC, ecogra­
fía, RM) por lo menos durante 1 año.
Una alternativa de tratamiento para quistes ino­
perables es la punción percutánea del quiste con
aguja fina bajo la guía de imágenes porTC. Esta
técnica denominada PAIR (Punción, Aspiración,
Inyección, Reaspiración) debe realizarse mientras
se administra albendazol al paciente para reducir
el riesgo de diseminación. Se aspira aproximada­
mente el 30% del volumen del líquido hidatídico
y seguidamente se instila un volumen igual de
etanol al 95% o una solución hipertónica de clo­
ruro de sodio, luego de 30 minutos se reaspira y
retira la aguja. Si bien este tratamiento ha demos­
trado ser eficaz está expueso a complicaciones.
PROFILAXIS
Lo más importante de la profilaxis de la hida-
tidosis es evitar la parasitosis del perro (hospe­
dero definitivo) por E. granulosiis. Para ello no
hay que alimentarlo con visceras de animales que
padecen hidatidosis (hospederos intermediarios).
Si esta premisa se cumpliera estrictamente, la en­
fermedad humana y animal desaparecerían. Por
distintas razones, culturales y de otra índole, esto
no es fácil de lograr; por lo tanto, hay que despa-
rasitar a los perros y evitar el contacto estrecho
de éstos con los niños, que son los principales
afectados. Se cuidará la higiene, el lavado de
manos, la limpieza de las verduras y, fundamen­
talmente, se llevarán a cabo campañas pennanen-
tes de educación para la salud.
examination of the hidatidic liver. Radiology 1981; 139
(2): 459-463.
Ivanissevich O y Rivas Cl. Equinococosis hidatídica.
Imprenta del Ministerio de Educación y Justicia. Buenos
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Niño FL. Parasitología. Editorial Beta. Buenos Aires, 1965.
Turgut AT, A ltin L, Kosar U. Unusual im aging
characteristicsof complicated hidatidic disease. European
Journal of Radiology. 2007; 63 (1): 84-93.
World Health Organization. PAIR: Puncture, Aspiration,
Injection, Re-Aspiration. WHO/CDS/APH/ 2001.6.
 Triquinosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICION
La triquinosis es una zoonosis parasitaria pro­
ducida por e! nematodo Tñchinella spiralis. Es
transmitida por la ingestión de carne cruda o mal
cocida que contenga quistes del parásito. El cua­
dro se caracteriza por una primera fase o fase in­
testinal. con diarrea y otros síntomas digestivos.
Sigue una segunda fase o fase de migración
larvaria visceral, con fiebre, edema periorbitario,
conjuntivitis, quemosis, m iositis, leucocitosis,
eosinofilia y, a veces, miocarditis, encefalitis o
neumonitis.
e t io l o g ía
La enfermedad es producida por un pequeño
nematodo, T'nc/miW/firíp/ra/íí, que mide 1 a4m m
de largo. En su estado adulto vive en el intestino
delgado. La hembra fecundada deja en libertad
larvas, que luego de recorrer distintos órganos se
enquistan en los músculos estriados. Completa
todo el ciclo biológico en un solo hospedero.
EPIDEMIOLOGÍA
Con excepción de Australia, es una enferme­
dad presente en todo el mundo. En Argentina y
Chile se producen con frecuencia brotes epidé­
micos esporádicos, en general de grupos fami­
liares que han consumido carne de cerdos faena­
dos sin inspección veterinaria. En la mayoría de
los casos el hombre se infecta por comer carne
de cerdo cruda o mal cocida que contiene quistes
de TrichineUa spiralis. En forma excepcional se
la adquiere por ingestión de carne de otros ani­
males carnívoros, como jabalí, morsa, foca, oso
y otros. El cerdo se infecta cuando es criado en
malas condiciones higiénicas, por comer ratas y
otros animales infectados. La infección se per­
petúa en la naturaleza debido a los hábitos de
canibalismo de las ratas. Las larvas son destrui­
das por la cocción a 77®C y por la congelación a
-15®C durante 20 días, o a -30®C durante 6 días;
en cambio, su viabilidad no es afectada por la sa­
lazón o ei ahumado de las carnes. El método más
seguro para destruir las larvas es la cocción.
PATOGENIA
Las larvas enquistadas en los músculos estria­
dos del animal, en general el cerdo en el caso de
la infección humana, llegan al estómago del nue­
vo hospedero, allí, por acción de los jugos diges­
tivos es ingerida la carne y las larvas quedan en
libertad. Una vez en el intestino delgado, en 48
horas se convierten en machos y hembras adul­
tos. Se produce la cópula y el macho es elimina­
do al exterior con la materia fecal, mientras que
las hembras grávidas se alojan en la mucosa de!
duodeno y del yeyuno. Éstas son vivíparas, por
lo que entre el tercero y el quinto día comienzan
a parir larvas, un proceso que dura alrededor de
4 semanas. Durante ese tiempo cada hembra pro­
duce entre 500 y 1.500 larvas de 80 y a 120 (im
de largo, que penetran en la mucosa intestinal,
700 D Q uinta parte - Infecciones parasitarias
alcanzan los capilares linfáticos y venosos, y a
través de la circulación general llegan a todo el
organismo. Al cabo de tres semanas se enquistan
sólo en los músculos esqueléticos y los quistes
se calcifican al cabo de 6 a 18 meses. Éstos tie­
nen forma ovalada, miden 500 [im y contienen la
larva enrollada en espiral. Se calcula que perma­
necen vivos y viables durante 5 a 10 años. El c i­
clo biológico sólo puede continuar si un nuevo
hospedero ingiere las larvas enquistadas.
Los músculos más afectados son; diafragma,
pectorales, deltoides, gemelos, intercostales, ma-
seteros, laríngeos, linguales y oculomotores ex­
trínsecos. El pasaje de las larvas por otros teji­
dos que no sean los músculos estriados produce
una reacción inflamatoria granulomatosa, pero no
da origen a quistes.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las lesiones más importantes están en los mus-
culos esqueléticos. Hay miositis intensa, con de­
generación hialina de las fibras adyacentes, hi­
peremia, edema, hemorragia e infiltración de
linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y macrófagos
mononucleares. Las larvas se enquistan cerca de
los tendones, lo que da el aspecto microscópico
típico descripto antes. La pared quística, deriva­
da de la célula hospedera, se hace fibrosa y al
cabo de 6 a 18 meses se calcifica. Las larvas al­
canzan otros tejidos, pero terminan por desinte­
grarse y reabsorberse sin enquistarse en ninguno
de ellos. Durante su pasaje, la liberación de antí-
genos parasitarios produce reacciones de hiper-
sensibilidad, con la consiguiente infiltración de
linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mononuclea­
res; a veces causa vasculitis, que compromete
arteriolas y capilares, como también nódulos gra-
nulomatosos en los que se pueden identificar lar­
vas muertas. En consecuencia, esta migración
larvaria puede producir miocarditis, pericarditis,
conjuntivitis, meningoencefalitis, edemas, hemo­
rragias, pleuritis e infiltrados pulmonares.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En relación con el grado de parasitación, pue­
den variar desde formas totalmente asintomáticas,
que son la mayoría de los casos, hasta formas
graves y mortales por insuficiencia cardíaca
congestiva, neumonía o meningoencefalitis. En
las formas leves o asintomáticas el número de
larvas por gramo de músculo es menor de 10. En
las formas graves hay entre 50 y 100 larvas por
gramo de músculo. El período de incubación de
la enfermedad depende del número de larvas in­
geridas con la carne cruda o poco cocida. Uno a
tres días luego de la ingestión comienzan los pri>
meros síntomas, en los que predominan las ma­
nifestaciones digestivas: dolor abdominal, náu­
seas, diarrea y a veces fiebre y malestar general.
Son producidos por la acción irritante local de!
parásito sobre el intestino, originada por la pene­
tración de las hembras en la submucosa, y la pos­
terior parición y liberación de las larvas. En esta
etapa pueden encontrarse triquinas en las heces.
El estadio siguiente, o de las manifestaciones
extradigestivas, comienza al séptimo u octavo día
y corresponde a la diseminación larvaria por todo
el organismo. Los síntomas dominantes de este
período son fiebre, edema periorbitario, edema
subcutáneo, conjuntivitis, hemorragias subcon-
juntivales o retinianas, quemosis, mialgias, dis-
fagia, trismo, hiperestesia y postración. A veces
se observan hemorragias subungueales «en asti­
lla» o exantema maculopapuloso. Las manifes­
taciones de mayor gravedad son el compromiso
pulmonar, que puede expresarse con hemoptisis,
disnea, derrame pleural e imágenes radiológicas
de consolidación; la miocarditis, que se caracte­
riza por taquicardia, hipotensión, cambios elec-
trocardiográficos e insuficiencia cardíaca conges­
tiva, y el ataque al sistema nervioso central, con
meningoencefalitis, polineuritis, poliomielitis, ce­
falea, paresias focales o difusas, delirio, psicosis
y coma. El LCR suele ser nornial. En general a las
2 o 3 semanas el paciente comienza a mejorar.
En los casos graves la evolución es más pro­
longada. La recuperación es lenta y los dolores
musculares pueden persistir varios meses.
DIAGNÓSTICO
La sospecha diagnóstica surge del antecedente
de haber comido carne de cerdo poco cocida o
embutidos que la contengan. En general se da en
forma de brotes epidémicos, lo cual, junto con
un cuadro clínico compatible, sugiere el diagnós­

tico. El diagnóstico de los casos esporádicos con
síntomas poco intensos es más difícil; por lo tan­
to se fundamentará en la anamnesis, en el cuadro
clínico y en los hallazgos de laboratorio. Uno de
los datos más constantes es la leucocitosis con
eosinofilia de hasta el 50% o más, que en general
aparece a partir de la segunda semana y puede
persistir elevada durante varios meses. Paradóji­
camente, en los casos graves no se desarrolla eosi­
nofilia, lo cual es un signo de mal pronóstico. La
eritrosedimentación suele estar en valores nor­
males. En el suero hay aumento de las enzimas
musculares: transaminasa glutamicooxalacética,
aldolasa y creatinfosfocinasa. Después de la ter­
cera sem ana se presenta hipoalbum inem ia,
hipergammaglobulinemia y aumento de la IgE
circulante. El hallazgo del parásito en las heces,
sangre o LCR es excepcional. A partir de la ter­
cera semana en la biopsia muscular pueden ha­
llarse las larvas enquistadas. La muestra para
biopsia debe obtenerse preferentemente del
deltoides o de los gemelos de la zona próxima a
la inserción tendinosa. El diagnóstico serológico
es positivo después de la segunda o tercera se­
mana siguientes a la infección; se utilizan las re­
acciones de prccipitinas, fíoculación de la ben-
tonita, inmunofluorescencia e enzimoinmunoen-
sayo (ELISA). Estas reacciones tienen sensibili­
dad y especificidad adecuadas. La intradermo-
rreacción de Bachman consiste en la inyección
intradérmica de 0,1 mL de antígeno de larvas de
Trichinella. La reacción precoz se lee a los 30
minutos. Es positiva si aparece una pápula del
doble del tamaño de la provocada por la intrader-
morreacción cómo mínimo, rodeada por un halo
eritematoso. La reacción tardía es positiva si 12
a 24 horas después se observa una pápula erite-
matosa. Es de mayor valor la positividad de la
reacción precoz que la de la reacción tardía, aun­
que ninguna de las dos discrimina entre infec­
ción reciente o antigua y se hacen positivas du­
rante las cuatro semanas siguientes a la infección.
La intradermorreacción no es de uso corriente en
la actualidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al comienzo de la enfermedad el diagnóstico
diferencial hay que establecerlo con la intoxica­
Capítulo 92 - Triquinosis □ 701
ción alimentaria aguda, el cólera y los cuadros
diarreicos de otras etiologías. En la etapa de las
manifestaciones extradigestivas se considerarán,
entre otras enfermedades, la fiebre tifoidea, la
leptospirosis, la dermatomiositis y la poliarteritis
nudosa. A veces el oftalmólogo es consultado por
la conjuntivitis con quemosis y edema bipalpe-
bral. La rigidez de la nuca provocada por la inva­
sión muscular de larvas a ese nivel, más un cua­
dro encefalítico y fiebre, pueden hacer pensar en
una meningoencefalitis bacteriana.
COMPLICACIONES
Se observan sólo en las formas graves y están
en relación con la migración larvaria masiva. Las
más importantes son: vasculitis necrotizante por
depósito de inmunocomplejos con IgE, cuadros
neurológicos como los ya descriptos, miocardi­
tis seguida por insuficiencia cardíaca congestiva
y trombosis mural secundaria del endocardio
ventrícular originada por la infiltración eosinófila
de esta estructura, que se produce en forma oca­
sional cuando la eosinofilia persiste elevada du­
rante varios meses. Además se mencionan los tras­
tornos respiratorios provocados por el pasaje lar­
vario pulmonar, el compromiso de los músculos
del tórax y la eventual intercurrencia bacteriana.
PRONÓSTICO
En general es bueno. Muchos casos transcu­
rren sin diagnóstico por la escasez de síntomas.
Menos del 10% de los pacientes con cuadros bien
ostensibles fallecen entre la cuarta y la sexta se­
mana por las complicaciones ya señaladas.
TRATAMIENTO
El tratamiento antiparasitario consiste en la
administración de albendazol, 10 a 15 mg/kg/día
fraccionados en 2 tomas, durante 5 a 10 días. El
propósito es eliminar las hembras de la submu-
cosa intestinal y de e se modo hacer cesar la
parición de larvas, que podría continuar durante
2 o 3 semanas más. En la actualidad esta medica­
ción se considera de primera elección, debido a
su buena absorción intestinal y a que es muy bien
tolerada. Además es probable que tenga activi­
702 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
dad sobre las larvas migrantes diseminadas o
enquistadas en los músculos.
El tiabendazol, de similar acción terapéutica,
se administra en dosis de 25 a 50 mg/kg/día (do­
sis máxima 3 g por día), divididos en 2 o 3 lomas
diarias, durante 5 a 10 días. No siempre es bien
tolerado y a veces produce náuseas, vómitos, epi-
gastralgia o reacciones alérgicas.
Otra alternativa terapéutica es el mebendazol,
en dosis de 25 mg/kg/día distribuidos en 3 tomas
diarias, durante 5 a 10 días. Además se prescribi­
rán analgésicos y antipiréticos para el control sin­
tomático de los dolores musculares y la fiebre.
En las formas graves se utilizarán los corticoste-
roides, para impedir las reacciones de hipersen-
sibilidad. Se administra prednisona, 1 mg/kg/día
durante 5 a 10 días. Se utilizará por el período
más breve posible, para no interferir en la res­
puesta inmunitaria del organismo.
PROFILAXIS
Lo ideal sería tratar de erradicar la infección
del cerdo, cuya carne es la principal fuente de
B ib lio g r a f ía ------------------------------
Acha PN. Szyfres B. Zoonosís. 3a ed. Organización
Panannericana de la Salud. 2003.
Atías A. Parasitología Clínica. Chile. Publicaciones Técnicas
Mediterráneo. 3a ed, 1991.
infección para el hombre. Hay que evitar la cría
del cerdo en basurales y su alimentación con des­
perdicios, además de realizar la inspección vete­
rinaria de los cerdos sacrificados mediante triqui-
noscopia, que es la investigación microscópica
de larvas en los músculos estriados, o por la de­
tección de anticuerpos en el plasma del animal
mediante el método de ELISA. La inspección
veterinaria no asegura en un 100% la ausencia
de larvas de triquinas, de manera que lo más se­
guro es consumir la carne luego de una adecuada
cocción, la que se reconoce por el color oscuro
debido a la descomposición de la mioglobina que
se produce a los 70®C. N o comer carnes que con­
serven el color rojo o que estén sangrantes. Las
triquinas también son destruidas por la congela­
ción a - I5®C durante 20 días, o a -30®C durante 6
días. La viabilidad de las larvas no es afectada
por la salazón o el ahumado.
Beaver PCh, Jung RC. Cupp EW. Parasitología Clínica.
Esparta. Salvat Editores. 2a ed. 1986.
Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. Colombia.
CIB. 4a ed. 2005.
 Cisticercosis
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La cisticercosis es una enfermedad provocada
por Cysticercus ceilulosae, larva de Taenia so-
Uum, que alojada en distintos parénquimas origi­
na en el hombre, hospedero intermediario acci-
dental, una diversidad de signos y síntomas en
relación con su número y localización (ver Taenia
solium en el capítulo Parasitosis intestinales).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El hospedero definitivo de Taenia solium es el
hombre y el hospedero intermediario habitual,
portador de Cysticercus cellulosae, es el cerdo.
La ingestión de huevos de Taenia solium con­
vierte al hombre en hospedero intermediario ac­
cidental. Los huevos llegan a la boca a través de
los alimentos o de las manos sucias. Otro meca­
nismo es la regurgitación al estómago o duodeno
de los anillos grávidos en aquellos enfermos por­
tadores de Taenia solium. En uno u otro caso, por
acción de los jugos digestivos, los huevos eclo-
sionan y liberan en el intestino la oncosfera o
embrión hexacanto, que con la ayuda de sus gan­
chos penetra en la mucosa intestinal, llega a los
vasos mesentéricos y se disemina por vía hemá-
tica a todo el organismo. En los tejidos la oncos­
fera se transforma en una vesícula y en dos o tres
meses en cisticerco. Esta larva quística o vesicular
se observa en los tejidos del cerdo o del hombre.
El cisticerco es una vesícula esférica u ovoide de
5 a 10 mm de diámetro, con contenido líquido
transparente y pared translúcida que permite ver
en su interior una pequeña esfera blanquecina,
excéntrica, que corresponde al escólex invagi-
nado provisto de cuatro ventosas y una doble
corona de ganchos. En íilgunos cisticercos no se
individualiza el escólex ya que ha desaparecido
com o consecuencia de un proceso degenerativo.
Además de la forma vesicular descripta, el cis­
ticerco puede adquirir la forma racemosa. Ésta está
constituida por múltiples vesículas en forma de
racimo, con contenido líquido transparente, mem­
brana más delgada y sin escólex en su interior. Con
frecuencia el cisticerco está rodeado por una fina
capa de colágeno que lo separa de los tejidos del
hospedero. La localización de los cisticercos en el
organismo humano es variada: encéfalo, ojos, te­
jido celular subcutáneo, músculos, médula espinal,
corazón, pulmones, huesos y otros tejidos, y de
ella dependen las manifestaciones clínicas.
EPIDEMIOLOGIA
La zona endémica de esta enfermedad abarca
áreas extensas de América latina, Asia, España,
Portugal, África y Europa oriental. Esta infec­
ción puede prevenirse si se impide la contamina­
ción con materia fecal humana, de la tierra, el
agua y los alimentos destinados al hombre o a
los animales. El huevo de T. solium ya es infectivo
al ser eliminado al exterior, por lo tanto también
es posible la infección por la vía ano-mano-boca.
Otro modo de adquirir la cisticercosis, como
ya fue señalado, es la regurgitación de anillos
704 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
grávidos al estómago o duodeno, a veces provo­
cada por vómitos, en los portadores de T. solium.
Los pacientes, en general adultos jóvenes, con
frecuencia proceden de zonas rurales y pueden
ser portadores de la tenia o no, o haber padecido
esta parasitosis. El cerdo adquiere la infección
debido a sus hábitos coprófagos
La cisticercosis es un problema importante,
tanto en salud pública por la gravedad de la in<
fección humana, como económico, por el deco­
miso de los animales parasitados. Las tasas de
infección humana, por encuesta serológica, en
América latina ascienden hasta el 7%.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la cisticerco­
sis son inespecíficas y están relacionadas con el
número y topografía de las lesiones, y también
con el grado de respuesta inflamatoria del hos­
pedero. Si el quiste está vivo y su pared intacta,
genera escasa reacción en el hospedero. Las lo­
calizaciones más frecuentes de los cisticercos son
cerebro, ojos, tejido celular subcutáneo, múscu­
los, médula espinal, corazón y otros tejidos. El
número de vesículas es variable, pueden ser múl­
tiples, muy pocas o sólo una.
La localización en el sistema nervioso, deno­
minada neurocisticercosis, puede comprometer
cualesquiera de sus estructuras. El parénquima
cerebral es el que se afecta con mayor frecuen­
cia, a la que le siguen las cavidades ventriculares,
las meninges y la médula espinal. La cisticerco­
sis múltiple es más frecuente que la provocada
por un cisticerco único. La forma racemosa es
común en los ventrículos o el espacio subdural,
donde adquiere forma y tamaño diferentes. La
respuesta inflamatoria del hospedero es mayor
cuando los quistes mueren en forma espontánea
o debido a tratamiento. Las manifestaciones clí­
nicas de la neurocisticercosis son, en orden de
frecuencia, epilepsia, cefalea, hipertensión intra­
craneana, bloqueos comunicantes o no comuni­
cantes en la circulación del LCR, síndrome ence-
falítico, síndrome meníngeo, síndrome cerebe-
loso, afectación de los pares craneanos y com ­
promiso de la médula espinal.
La cisticercosis ocular en general afecta un solo
ojo y el cisticerco suele ser único. Cuando está vivo
pueden observarse sus movimientos. Las manifes­
taciones clínicas son variables: uveítis, endoftal-
mitis, cambios en la visión, dolor ocular, fotofobia,
disminución de la agudeza visual y aun ceguera.
La cisticercosis subcutánea y muscular, que a
veces coincide con la localización en el SNC,
provoca escasas manifestaciones clínicas.
Otras localizaciones viscerales son raras y en
general no dan síntomas. Se han hallado cisticer­
cos en el pulmón, el miocardio, el riñón y otros
parénquimas.
DIAGNÓSTICO
El antecedente de haber residido o viajado a
alguna zona endémica es importante para pensar
en cisticercosis. El diagnóstico clínico depende
del número y la localización de los cisticercos.
La localización fuera del SNC suele ser asinto-
mática. Los quistes muertos y calcificados pue­
den ser un hallazgo en radiografías simples obte­
nidas por distintos motivos. Los quistes localiza­
dos en el parénquima cerebral en general se ex­
presan por epilepsia. El diagnóstico por imáge­
nes, la tomografía computarizada o la resonan­
cia magnética muestran quistes uniloculares en
los que puede evidenciarse el escólex. Estos últi­
mos procedimientos son seguros, precisos, per­
miten definir el número, estadio, localización y
extensión de las lesiones, y suelen proporcionar
un alto grado de certidumbre diagnóstica.
El examen del LCR puede mostrar hiperpro-
teinorraquia, hipoglucorraquiay pleocitosis linfo-
citaria o eosinofílica.
El diagnóstico de la cisticercosis ocular se rea­
liza por la visión directa del cisticerco en el fon­
do de ojo o en la cámara anterior.
El diagnóstico de la localización subcutánea se
hace mediante la biopsia quirúrgica.
El diagnóstico serológico puede confirmar la
enfermedad. Se realiza en suero y LCR mediante
ensayo inmunoenzimático (ELISA) o, de prefe­
rencia, por inmunoblot o inmunoelectrotrans-
ferencia. Este último procedimiento es sensible
(98%) y esp ecífico (100% ). También pueden
investigarse antígenos en el LCR mediante téc­
nicas inmunoenzimáticas de captura, que utili­
zan anticuerpos monoclonales o policlonales que
tienen la utilidad de ser positivos frente a cisti-

cercosis en actividad y no en pacientes con le­
siones calcificadas.
Es importante también el examen parasitoló­
gico de la materia fecal para buscar huevos de
Taenia solium, los que son hallados en aproxi­
madamente el 20% de los casos, ya que en opor­
tunidades el enfermo es simultáneamente hospe­
dero intermediario y hospedero definitivo.
TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos el tratamiento mé­
dico es el de elección. Consiste en la administra­
ción de praziquantel, 50 mg/kg/día, en tres to­
mas diarias, durante 15 a 30 días o albendazol,
15 mg/kg/día, en dos tomas diarias, durante 8
días. La muerte de los parásitos determina fenó­
menos inflamatorios locales que pueden acentuar
los síntomas, en particular los ataques epilépti­
cos, para los que se utilizará la medicación anti-
convulsivante adecuada. En los casos de hidro­
cefalia sintomática se practicará la derivación qui­
rúrgica del líquido cefalorraquídeo mediante ca­
téter valvulado ventriculoperitoneal. Los fenóme­
nos inflamatorios del SNC pueden aliviarse con
el uso de corticosteroides. Estos disminuyen los
B ib lio g r a fía ------------------------------
Atfas A. Parasitología Médica. 4*ed. Publicaciones Técnicas
Mediterráneo. 1999.
Botero D y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4* ed. Cor­
poración para Investigaciones Biológicas. Colombia, 2005.
Feisser A. Madrazzo I y Delgado H. Cisticercosis humana.
Editorial El Manual Moderno. México. 1997.
García-Albea Risto!. E. Cisticercosis cerebral. Aran Edi­
ciones. Madrid, 1991.
Capítulo 93 - Cislicercosis Q 705
niveles séricos del praziquantel pero aumentan
los del albendazol. La respuesta al tratamiento
médico en las localizaciones cerebrales casi siem­
pre es buena, en cambio, en las iniraventriculares
o cisternales o en la cisticercosis racemosa no
suele ser satisfactoria.
La cisticercosis ocular requiere tratamiento qui­
rúrgico, aunque en algunos casos se logra elimi­
nar el parásito mediante fotocoagulación con rayo
láser.
PROFILAXIS
La profilaxis de la cisticercosis consiste fun­
damentalmente en evitar la contaminación fecal
del suelo para impedir la infección del hombre y
el cerdo; lavar bien los alimentos que puedan estar
contaminados con materia fecal humana usada
como abono y tratar en forma adecuada a los por­
tadores de T. soliunty para evitar la regurgitación
de proglótides o la ingestión de los huevos elimi­
nados con las heces.
La cocción adecuada de la carne de cerdo, al
destruir los cisticercos, impide la infección hu­
mana por T. solium , causa de la cisticercosis en
el hombre o los animales.
Heymann 0. El control de las enfermedades transmisibles.
18* ed. Washington. 2007.
Novoa CA. Del Brutto OH y Sotelo J. Neurocisticercosís.
Rev Neurol Arg Vol. 14. No 2. setiembre 1988.
OM S. Medicamentos utilizados en las enfermedades
parasitarias. Ginebra. 1991.
;

m
 Oncocercosis
Amadeo J. Bava
Ornar J. Palmieri
DEFINICIÓN
La oncocercosis o «ceguera de los ríos» es una
parasitosis, provocada por el nematodo filárico
Onchocerca volvulus, que es transmitida de hom­
bre a hombre por diversas especies de insectos
del género Simulinm. La enfermedad se caracte­
riza por la localización de las filarias en nódulos
subcutáneos (oncocercomas), y las microfilarias
en la dermis (oncodermatitis) y en el ojo (oncoof-
talmía). Esta última provoca lesiones que pue­
den producir ceguera.
ETIOLOGÍA
Las formas adultas del parásito se hallan den­
tro de los nódulos subcutáneos. El macho mide 2
a 5 cm de largo por 100 a 200 }am de ancho, y la
hembra 30 a 50 cm de largo por 300 a 400 |.im de
ancho.
Luego de la fecundación las microfilarias sa­
len por la vulva y se las halla en nódulos subcu­
táneos, vasos linfáticos, dermis, ojos, líquido ce­
falorraquídeo, hígado, riñón y orina. La hembra
del insecto vector, al picar para alimentarse,
succiona las microfilarias que circulan por la der­
mis, las que dentro del insecto se transforman en
larvas infectivas que se localizan en el aparato
picador para ser inoculadas en un nuevo hospe­
dero.
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución geográfica de la oncocercosis
es amplia; abarca extensas regiones de África y
América latina, y en menor medida el continente
asiático. En América ha sido reconocida en Méxi­
co, en los estados de Chiapas y Oaxaca; en Bra­
sil, en pequeñas áreas cercanas al río Amazonas,
y también en Colombia, Ecuador, Venezuela y,
con mayor frecuencia, en Guatemala. En África
se la ha observado en vastas regiones ubicadas al
sur del desierto de Sahara, mientras que en el
continente asiático sólo se la detectó en el Yemen
y el Oriente medio.
Se estima en alrededor de treinta millones el
número de personas infectadas por Onchocerca
volvulus sólo en el continente africano, y un mi­
llón en las regiones endémicas de América Cen­
tral y del Sur.
Los vectores son insectos del género Simulium,
cuya especie varía según las distintas regiones
geográficas. Se multiplican en zonas de clima
cálido o templado y en las cercanías de corrien­
tes de agua rápidas, donde se alimentan. Tanto
en la sabana como en la selva tropical africana
las hembras de estos insectos tienden a picar en
las regiones bajas del cuerpo, mientras que en
América suelen hacerlo con preferencia en la
cabeza y regiones cercanas a ella.
El hombre es el único reservorio del parásito en
la naturaleza y no es afectado por otras especies de
Onchocerca que son parásitas en ciertos animales.
708 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La evolución de la enfermedad es crónica, con
un período de incubación variable entre los 6
meses y el año. En América se manifiesta por la
presencia de nódulos fibrosos (oncocercomas),
de localización subcutánea, en la cabeza y los
hombros, y en África en los muslos, el tronco y
los brazos. El diámetro de estos nódulos u onco­
cercomas oscila entre 1 y 8 cm y su número de 3
a 6, aunque puede haber muchos más.
Las manifestaciones cutáneas (oncodermatitis)
son cambios en la pigmentación («piel de leo­
pardo»), edema, alteraciones tróficas, pérdida de
la elasticidad, paquidermia y xerodermia, sobre
todo en los miembros inferiores. La migración
de las microfilarias a través de la piel da lugar a
fenómenos alérgicos, acompañados por prurito
intenso y liquenifícación ulterior. La pérdida de
la elasticidad cutánea inguinal más la presencia
de adenopatías regionales duras, de gran tama­
ño, da lugar a la denominada «ingle colgante».
La localización ocular de la oncocercosis (on-
cooftalmía) da lugar a su complicación más peli­
grosa, ya que puede ocasionar la pérdida parcial
o total de la visión. El examen oftalmológico
puede evidenciar queratitis, opacidad de la cór­
nea, atrofia del iris, iridociclitis, cataratas secun­
darias, atrofia del epitelio pigmentario de la reti­
na, esclerosis de la coroides o atrofia óptica.
Durante los brotes agudos el cuadro puede
acompañarse con fiebre, eosinofilia de hasta el
70% y deterioro del estado general.
Si bien la enfermedad no es mortal, provoca en
el individuo parasitado una invalidez importante
a causa de la ceguera, la cual en ciertas regiones
se presenta en más de la mitad de los casos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico presuntivo se basa en los hallaz­
gos clínicos y epidemiológicos, mientras que la
certeza diagnóstica se obtiene mediante métodos
directos por la visualización del parásito en ma­
teriales extraídos de las lesiones. Entre los méto­
dos indirectos, la demostración de anticuerpos
específicos por pruebas de fijación del comple­
mento, ELISA, hem aglutinación indirecta e
inmunofluorescencia constituyen un medio de
diagnóstico también aplicable a esta enfermedad.
Las filarías adultas pueden evidenciarse por
medio de la biopsia de los nódulos subcutáneos,
y las microfilarias, en el examen microscópico
de la escarificación de las lesiones cutáneas o del
sedimento urinario.
E! examen oftalmológico con lámpara de hen­
didura permite la observación de las microfilarias
en la córnea, la cámara anterior del ojo o el hu­
mor vitreo.
La administración de citrato de dietilcarbama-
cina da lugar a la aparición de prurito en ios indi­
viduos infectados (reacción de Mazzotti), no obs­
tante, esta prueba puede ser peligrosa en indivi­
duos intensamente infectados.
TRATAMIENTO
Los tratamientos con fármacos antiparasitarios
se complementan con procedimientos quirúrgi­
cos de extirpación de los nódulos subcutáneos u
oncocercomas. Las lesiones oculares son irrever­
sibles, pero la administración de tratamientos
antiparasitarios produce una mejoría en ellas.
La ivermectina es el fármaco de elección en el
tratamiento de la oncocercosis, debido a su se­
guridad y eficacia. Se utiliza en dosis únicas por
vía oral, a razón de 0,15 mg/kg de peso, dos ve­
ces por año. Este fármaco no sólo destruye las
microfilarias, también bloquea su liberación des­
de el útero de la hembra adulta, lo cual produce
una disminución del número de microfilarias y
por consiguiente de la morbilidad. Sin embargo,
al igual que la dietilcarbamacina, no actúa sobre
las formas adultas del parásito.
El citrato de dietilcarbamacina es el agente
empleado en el tratamiento tradicional de la en­
fermedad. Se administra por vía oral a razón de
10 mg/kg/día, en 3 tomas diarias, durante 10 a
21 días. Este fármaco posee una actividad micro-
filaricida marcada, pero no actúa sobre las for­
mas adultas del parásito. Los fenómenos alérgicos
provocados por su administración (reacción de
Mazzotti) pueden controlarse mediante el uso de
corticosteroides. En la actualidad no se lo reco­
mienda, salvo que se emplee con la suramina en
determinados pacientes. Esta última actúa sobre
los parásitos adultos y disminuye el número de
microfilarias circulantes. Se administra por vía

intravenosa en dosis única de un gramo una vez
por semana, durante 10 semanas.
La administración de 400 mg de albendazol du­
rante 10 días actúa sobre la embriogénesis del pa­
rásito y disminuye la densidad de las microfílarias.
Se encuentra en estudio la efectividad de la
amocarcina, que al parecer se muestra activa con­
tra las formas adultas de Onchocerca volvuiiis
cuando se administra en dosis de 3 mg/kg dos
veces por día durante 3 días.
PROFILAXIS
Las medidas preventivas consisten en la extir­
pación de los nódulos subcutáneos y en la des-
B ib lio g ra fía --------------------------------------------------
Atías A. Parasitología Médica. 4* ed. Ed. Mediterráneo.
Chile, 1999.
Botero O y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4* ed. CIB.
Colombia. 2005.
Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17*
Capítulo 94 - Oncocercosis □ 709
trucción de los insectos vectores en sus criade*
ros, mediante el empleo de insecticidas. Es nece­
sario evitar la picadura de los insectos vectores
cubriendo las partes expuestas del cuerpo con
ropa apropiada o bien mediante la aplicación de
repelentes contra insectos.
Es importante contar con laboratorios capaci­
tados para el diagnóstico de esta enfermedad y
con centros a sisten cia les p ro v isto s de los
fármacos necesarios para el tratamiento.
ed. Publicación Científica y Técnica No 581. Organización
Panamericana de la Salud. Washington. 2001.
Connor OH (ed.) Pathology of Infectious Diseases.
Appleton-Lange. Stanford, Connecticut, 1997.
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12 • - *• •.*
 Parasitosis intestinales
Ornar J. Palmieri
INTRODUCCION
Las parasitosis son enfermedades frecuentes,
que determinan una gran variedad de trastornos
de gravedad diversa. Ello justifica su búsqueda y
tratamiento, así como el establecimiento de con­
troles que aseguren la curación. La incidencia de
estas parasitosis está en aumento como resultado
de la frecuencia actual de los viajes internacio­
nales, la migración de individuos desde áreas con
prevalencia elevada, el incremento del número
de niños en las guarderías, la transmisión sexual,
las fallas en la potabilización del agua de consu­
mo, etc. Además, la gran frecuencia de parasitosis
intestinales en los infectados por el HIV hizo que
su búsqueda se intensifique, y se propongan nue­
vos y más precisos métodos de diagnóstico. No
siempre los síntomas sugieren la enfermedad, que
puede presentarse con distintos signos y sínto­
mas digestivos o extradigestivos. En algunos pa­
cientes, portadores asintomáticos, la repercusión
es nula, lo ^ue no significa que no necesiten tra­
tamiento. Éste debe instaurarse no sólo porque
tales portadores son factores de diseminación,
sino también porque los parásitos en algún mo­
m ento pueden desarrollar en e llo s toda su
patogenicidad y provocar la verdadera enferme­
dad parasitaria. En otros enfermos causan tras­
tornos digestivos: náuseas, epigastralgias, cóli­
cos, diarrea o constipación, y una variedad de
molestias extradigestivas que es importante des­
tacar: cefalea, irritabilidad, sueños terroríficos,
fiebre o febrícula de evolución prolongada. A
veces el hemograma orienta el diagnóstico de una
parasitosis. Este puede mostrar eo sin o filia
(helmintosis), anemia hipocrómica (uncinariosis)
o anemia macrocítica (botriocefalosis).
El examen clínico en general es poco expresi­
vo en estas afecciones, puede revelar dolor en el
marco colónico, en la fosa ilíaca derecha (apen-
dicitis verminosa) o en el hipocondrio derecho
(giardiosis, fasciolosis). Las migraciones larva­
rias viscerales de algunos parásitos, antes de su
definitiva localización intestinal, pueden deter­
minar distintos síntomas que dependerán de los
órganos comprometidos.
Lo expuesto evidencia la necesidad de practi­
car en forma rutinaria y sin excepción el examen
parasitológico de la materia fecal, procedimien­
to indispensable para lograr el diagnóstico
etiológico al que seguirá el tratamiento adecua­
do. Éste no puede planearse, ni establecerse el
pronóstico o la profilaxis sin la certeza dada por
el hallazgo del laboratorio. El examen copropa-
rasitológico debe ser minucioso y estar a cargo
de profesionales entrenados. Debe realizarse el
examen macroscópico, que permitirá la visuali-
zación de anillos de tenias, oxiuros o áscaris, y
el examen microscópico directo y previo enrique­
cimiento. Éste se realizará sobre materia fecal
recogida en formol al 5%, durante 6 a 8 días (mé­
todo de Deschiens) y con otra muestra de una
deposición líquida obtenida previa administración
de un purgante salino y recogida en solución de
Ringer (método de Simio). Tampoco hay que omi­
tir la búsqueda perianal de huevos de oxiuros
712 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
(método de Graham o de Brunet). En algunas
parasitosis puede practicarse el diagnóstico inmu-
nológico que determina ia presencia de anticuer­
pos o antígenos parasitarios (ELISA, inmuno-
fluorescencia, fijación de complemento).
Aparte de los procedimientos de rutina señala­
dos, a fin de lograr una mayor precisión diag­
nóstica o cuantificar la intensidad de la parasi*
ración es posible recurrir a procedimientos espe­
ciales, como las técnicas de flotación, de recuen­
to de huevos, el método de la cápsula entérica
(Enterotesí*) o hilo de nylon y otros.
Otros métodos de diagnóstico pueden ser la
radiografía de colon por enema obtenido con téc­
nica de doble contraste o la colonoscopia virtual
que pueden mostrar amebomas o úlceras, y la
fíbrocolonoscopia que permite la toma de mues­
tras para biopsia o extendidos de las lesiones.
Llamará la atención el cambio en la denomina­
ción de algunas parasitosis respecto de la de uso
habitual. Ello se debe a que la Asociación Mun­
dial para el avance de la Parasitología Veterina­
ria y después la Federación Mundial de Para­
sitólogos solicitaron que se uniformara la ter­
minología de las parasitosis, para ello sugirieron
que el nombre se formara con la denominación
del género del parásito más la terminación «osis»
en lodos los casos, y escribir el nombre del géne­
ro según su fonética. (Kassai T, Cordero del Cam­
pillo M, Euzeby J, Graafar S, Hiepe Th y Himo-
C uadro 95-1. Clasificación de las parasitosis intesti­
nales.
Protozoos , Helmintos' ;''' '
* Rízópodos • Nematodos
Entamoeba histolytica Ascaris lumbrícoides
Dientamoeba fragilis Enterobius vermicularis
• Blastocystis Ancylostoma duodenale
Blastocystis hominis Necator americanus
• Coccídios Strongyloides stercoralis
isospora belii Trichurís tríchiura
Cryptosporídium parvum • Cestodos
Cychspora cayetanensis Taenia saginata
• Ciliados Taenia solium
• Balantidium coli Diphyllobothríum latum
• Flagelados Hymenolepis nana
Giardia lamblia
ñas, CA. Standarized Nomenclature o f Animal
Parasitic D iseases (SNOAPAD) Vet Parasitol
1998, 29: 299-326). En el cuadro 95-1 se consig­
nan sólo los parásitos que más adelante serán tra­
tados.
PROTOZOOS
Entamoeba histolytica
Entam oeba histolytica es el protozoo produc­
tor de la amebiasis. Aquí se empleará ese térmi­
no para designar esta enfermedad, por su uso más
difundido, aunque según la nueva nomenclatura
correspondería entam ebosis. Se trata de un mi­
croorganismo unicelular que adopta dos aspec­
tos polares en su ciclo vital: trofozoíto y quiste.
El trofozoíto, de unos 25 |im , tiene un citoplas­
ma constituido por un ectoplasma claro periféri­
co, que recubre un endoplasma central finamen­
te granuloso. En él se aloja sólo un núcleo esféri­
co de 3 a 5 jim, con cromatina periférica fina y
un cariosoma central. El citoplasma contiene
numerosas vacuolas y con frecuencia eritrocitos
ingeridos. La traslación se realiza mediante la
emisión de seudópodos que determinan un m o­
vimiento de traslación lineal unidireccional. El
quiste, de alrededor de 12 |im de diámetro, con­
tiene I a 4 núcleos con igual morfología que el
núcleo del trofozoíto. Se genera por transforma­
ción del trofozoíto en la materia fecal no diarreica
y es la forma de resistencia en el medio exterior,
así como el modo de transmisión de la enferme­
dad. Pueden permanecer por semanas o meses
en un ambiente con suficiente humedad.
La llegada de los quistes al intestino, a través
de aguas contaminadas o alimentos, determina
su d esen quistam ien to y transform ación en
trofozoítos que habitan en el colon. A partir de
a llí puede haber localizacion es intestinales,
extraintestinales o ambas. Entamoeba histolytica
es un parásito cosmopolita.
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal puede adoptar distintas
formas clínicas: disentería, colitis no disentérica
y am ebom a. En la actualidad se sabe que las
amebas pueden invadir la mucosa sin causar sín­
tomas. En consecuencia, y a los fines prácticos,
es conveniente no considerar a estos pacientes

como «portadores sanos» y administrar el trata­
miento adecuado en todos los casos en los que
en el exam en coproparasitológico se halle
Entamoeba histolytica, tanto por la posibilidad
de que desarrollen enfermedad grave como por
razones epidemiológicas.
Como se ha expresado, puede haber enfermos
asintomáticos con amebiasis intestinal; otros pa­
decen meteorismo, cólicos intestinales, diarrea
crónica, constipación, dolor con la palpación del
colon, dispepsia y síndrome disentérico. Algu­
nos pueden padecer formas fulminantes de coli­
tis amebiana, con perforación intestinal, mega-
colon tóxico u otras complicaciones.
Los síntomas generales son variables e inespe-
cíficos: astenia, anorexia, pérdida de peso, cefa­
lea, nerviosismo y trastornos del sueño. El hemo-
grama revela anemia discreta y a veces eosinofilia
leve. El ameboma, forma particular de presenta­
ción de la amebiasis intestinal, se caracteriza por
el hallazgo clínico y radiológico de una tumora-
ción, en general localizada en el ciego. A veces
coexiste alguna otra localización en distintos ni­
veles del colon. La existencia de más de una tu-
moración sugiere la etiología amebiana, pero en
todos los casos es necesario hacer el diagnóstico
diferencial con tumores malignos mediante la
biopsia por endoscopia.
La amebiasis extraintestinal origina distintas
manifestaciones clínicas en correspondencia con
los órganos comprometidos. En orden decreciente
de frecuencia, los más afectados son hígado, piel,
pulmón y cerebro.
La localización extraintestinal más común, el
absceso amebiano de hígado, produce hepatome-
galia progresiva, dolor en el hipocondrio dere­
cho y el epigastrio, fiebre, náuseas, vómitos e
ictericia. El hemograma revela leucocitosis y
neutrofilia.
Diagnóstico
El examen coproparasitológico que muestre
quistes o trofozoítos, o ambos, es confirmatorio
de amebiasis intestinal. Otros recursos diagnós­
ticos son la endoscopia con biopsia de las lesio­
nes ulcerosas colónicas y el examen microscópi­
co del exudado de la superficie y los bordes de la
úlcera. Los exámenes de anticuerpos séricos an-
tiamebianos son muy útiles en el diagnóstico de
Capítulo 95 - Parasitosis intestinales □ 713
la amebiasis intestinal invasora y de las localiza­
ciones extraintestinales. Se utilizan distintas téc­
nicas. La hemaglutinación indirecta es la más sen­
sible y los anticuerpos continúan elevados ( i/128)
durante años después de la enfermedad invaso­
ra. La contrainmunoelectroforesis y la precipita­
ción por difusión en gel se vuelven negativas poco
después de la curación de la enfermedad invaso­
ra.
El diagnóstico de absceso amebiano de hígado
se basa en la presentación clínica ya descripta y
en el diagnóstico por imágenes (ecografía, reso­
nancia magnética, tomografía computarizada),
que puede complementarse con la aspiración de!
absceso con aguja fina bajo control ecográfico.
Tratamiento
En la colifis no disem érica se utilizará prefe­
rentemente alguno de los antiamebianos que ac­
túan en la luz intestinal, como el yodoquinol (5,7-
diyodo-8-hidroxiquinolina) 30 a 40 mg/kg/día,
por vía oral, divididos en 3 dosis durante 20 días
o paromomicina, 25 a 30 mg/kg/día, por vía oral,
divididos en 3 dosis durante 7 días o furoato de
diloxanida, 500 mg 3 veces por día durante 10
días y en los niños, 20 mg/kg/día. También se
utiliza el metronidazol; si bien este fármaco tie­
ne acción sistémica, se lo puede utilizar como
los anteriores en la colitis no disentérica. La do­
sis y modo de administración es la que se expre­
sará a continuación.
En la disentería, el ameboma y la amebiasis
extraintestinal los fármacos descriptos, que tie­
nen acción en la luz intestinal, deben asociarse
con otros que posean actividad sistémica, como
el metronidazol, que en la actualidad es de elec­
ción entre los antiamebianos de acción sistémica.
La dosis es de 35 a 50 mg/kg/día por vía oral,
dividida en 3 tomas, durante 10 días. En aquellos
casos en que no sea posible la administración oral,
puede utilizarse la intravenosa en goteo lento, cada
8 horas, en dosis de 25 mg/kg/día. Conviene des­
tacar la necesidad de evitar la ingestión de bebi­
das alcohólicas durante el tratamiento. Otros
nitroimidazoles tales como ornidazol, nimorazol
y tinidazol también pueden usarse.
Como alternativas están la cloroquina o la eme-
tina. La primera a razón de 10 mg de cloroquina
base/kg/día, por vía oral, durante 20 días (dosis
 714 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
m máxima 300 mg de cloroquina base por día). La
emetina se administra en dosis de 1 mg/kg/día
por Via subcutánea profunda, durante 5 a 10 días
S (dosis máxima: 60 mg/día).
m Profilaxis
La amebiasis se adquiere por la ingestión de
los quistes eliminados con la materia fecal, que
contaminan el agua o los alimentos. En conse­
cuencia, las medidas higiénicas constituyen la
base de la profilaxis de esta enfermedad.
Dientamoeba fragilis
o Dientamoeha fra g ilis es un protozoo relativa­
mente pequeño. El trofozoíto mide entre 3 y
20 ixm. En el citoplasma se diferencian bien el
endoplasma y el ectoplasma. En general se ob­
servan dos núcleos que muestran, con las colo­
raciones apropiadas, 4 a 8 granos de cromatina.
; No se ha identificado la forma quística. Esta
ameba emite seudópodos hialinos que le permi­
ten un movimiento de traslación. Vive en la luz
del colon y en el moco de las criptas glandulares.
En la materia fecal se la halla en los grumos de
moco. Se admite que la infestación se produce
por la ingestión de trofozoítos vivos contenidos
en el agua o los alimentos. La prevalencia es baja
en la población general, pero puede ser alta en
instituciones para enfermos mentales o de inter­
nación pediátrica. D ientam oeba fra g ilis no inva­
de los tejidos, pero hay evidencias de que causa
irritación superficial de la mucosa por su presen­
cia en las criptas glandulares del intestino, con
hipersecreción mucosa y aceleración del tránsito
intestinal.
# Mediante la técnica de ELISA se ha demostra­
Manifestaciones clínicas
Como ya se ha señalado, D ientam oeba fragilis
no invade los tejidos, pero provoca fenómenos
inflamatorios en las criptas glandulares del in­
testino c hipermotilidad intestinal, lo que provo­
ca diarrea, dolor abdominal y flatulencia. En opor­
tunidades puede haber anorexia, náuseas, consti­
■
0
pación y eosinofilia sanguínea.
Diagnóstico
Se realiza examen coproparasitológico directo
y con técnicas de concentración. Los preparados
microscópicos requieren tinciones especiales.
Tratamiento
Se utilizará el yodoquinol (5,7-diyodo-8-hidro-
xiquinolina), 30 a 40 mg/kg/día, por vía oral, di­
vidido en 3 dosis, durante 20 días o metronidazol,
15 mg/kg/día por vía oral, en 2 o 3 tomas, duran­
te 10 días.
Profilaxis
Se basa en las medidas individuales de higiene
personal y de los alimentos.
Blastocystis bominis
Blastocystis hom inis es un protozoo que suele
hallarse con mucha frecuencia en el intestino
humano. Su morfología es variable en extremo.
En los frotis de materia fecal B. hom inis mide 5 a
15 |im, es redondeado u ovalado, y tiene una gran
vacuola central que desplaza hacia la membrana
uno o más núcleos.
Manifestaciones cíinicas
A pesar de que se duda de su verdadero poder
patógeno, se lo asoció con frecuencia con dia­
rrea leve o moderada. Se lo ha vinculado con
casos de diarrea en infectados por HIV y en otras
inmunodefíciencias.
Tanto los adultos como los niños pueden ser
portadores asintomáticos. Algunos autores han
vinculado a este microorganismo con diarrea,
dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, fla­
tulencia, escalofríos, febrícula y astenia (blasto-
cistosis). Puede haber eosinófilos en la materia
fecal y escasa eosinofilia sanguínea. N o se en­
contraron evidencias endoscópicas de lesiones en
la mucosa.
do respuesta de anticuerpos contra B. hominis, lo
que sería sugestivo de invasión del microorga­
nismo. Se cree que su transmisión es fecal-oral.
Diagnóstico
Se realiza mediante el examen coproparasi­
tológico.
Tratamiento
Se utilizarán los fármacos antiamebianos que
actúan dentro de la luz intestinal o bien metroni-
dazol, 15 mg/kg/día divididos en dos o tres tomas,
durante 10 días.

Profilaxis
Se basa en las medidas individuales de higiene
personal y de ios alimentos.
tsospora belli
Jsospora belli es un protozoo que pertenece a
la familia de los coccidios, produce la isosporosis,
que es una infestación autolimitada en los indi­
viduos inmunocompetentes. Es posible que sea
una afección frecuente y muy difundida, pero el
hecho de ser de difícil diagnóstico parasitológico
y de curarse en forma espontánea dificulta cono­
cer su real difusión. Esta parasitosis es de verda­
dera importancia en los individuos inmunodefi-
cientes y en particular en los enfermos por HIV.
Todo el ciclo biológico de este parásito se de­
sarrolla en el intestino humano. La infección se
adquiere al ingerir los ooquistes, que son elimi­
nados con la materia fecal de los sujetos para-
sitados. Según su grado de maduración pueden
contener en su interior una masa de citoplasma
granuloso o dos esporoquistes con cuatro espo-
rozoítos cada uno. Los ooquistes maduros miden
12 por 30 |im. Estos, al quedar libres en la luz
del intestino delgado, invaden las células del epi­
telio donde se desarrollan y hacen que la célula
parasitada adquiera mayor volumen. A llí tiene
lugar la división asexuada; luego tras la ruptura
de la célula se liberan múltiples merozoítos que
irán a parasitar nuevas células intestinales, con
lo que se repite así el ciclo de esquizogonia.
Después de reiterarse varias veces este ciclo
los merozoítos en el interior de las células epite­
liales pueden convertirse en gametocitos; éstos
darán origen a los ooquistes, que serán elimina­
dos con la materia fecal y que tienen gran resis­
tencia en el medio exterior. Esta última es la fase
sexual de la infección. En la mayoría de los ca­
sos estos ciclos de esquizogonia persisten entre
uno y tres meses, plazo en que se agota la infec­
ción en los sujetos inmunocompetentes.
Manifestaciones clínicas
En los individuos inmunocompetentes las infec­
ciones son en general autolimitadas y asintomá-
ticas, aunque también pueden producirse desde
trastornos gastrointestinales leves hasta cuadros
disentéricos graves de 4 a 6 semanas de duración.
Es común la eosinofilia sanguínea, aun en los
Cflp/ÍKfó P5 - Parasitosis intestinales □ 715
individuos asintomáticos. En los enfermos in-
munodeprimidos y en especial en los pacientes
HlV/sida se producen diarreas crónicas de inten­
sidad variable que en algunos casos llegan a ser
muy graves, con esteatorrea, dolor abdominal,
anorexia, pérdida de peso y aun con colangitis y
colecistitis alitiásicas. Esta coccidiosis es un
marcador del HlV/sida. La biopsia yeyunal mues­
tra atrofia de las vellosidades asociada con sín­
drome de malabsorción, tal como se observa en
la giardiosis. Las heces diarreicas son amarillas
y malolientes con aumento de la grasa fecal. La
presencia de ooquistes en ellas puede evidenciar­
se por períodos de 3 a 4 meses. La epidemiología
de esta infección no se conoce bien; puede ocu­
rrir tanto en inmunocompetentes como en inmu-
nodeficiencias, y en individuos homosexuales o
heterosexuales.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica de esta enfermedad en
sujetos inmunocompetentes se plantea ante una
diarrea aguda de variable intensidad acompaña­
da de eosinofilia sanguínea.
Los ooquistes de Jsospora belli se pueden de­
mostrar en las heces mediante el examen micros­
cópico con la tinción de Kinyoun modificada que
muestra los ooquistes ovales acidoiTesisientes. Se
utiliza como método de enriquecimiento la flota­
ción con sulfato de cinc. La biopsia intestinal tam­
bién suele demostrarlos.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la administración
de cotrimoxazol. En el adulto se prescribe un com­
primido de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de
sulfametoxazol cada 6 horas durante 10 días, lue­
go cada 12 horas durante tres semanas. En los pa­
cientes con alergia a las sulfamidas se indicará piri-
metamina, 75 mg por día junto con ácido folínico,
10 mg por día, durante 4 semanas o ciprofloxacina,
500 mg por vía oral cada 12 horas, durante 7 días.
Entre los infectados por HIV hay un alto índice de
recidivas poco tiempo después de finalizado el tra­
tamiento, por lo que está indicada la profilaxis
secundaria con un comprimido de sulfametoxazol,
800 mg, y trimetoprima, 160 mg; o pirimetamina,
25 mg, más ácido folínico, 5 mg, 3 veces por se­
mana.
716 Q Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Profilaxis
La infección se adquiere por la ingestión de
alimentos o bebidas contaminados con ooquistes.
Por lo tanto, una higiene cuidadosa puede preve­
nir esta infección.
Cryptosporidium parvum
Cryptosporidium es un pequeño coccidio pa­
rásito, de distribución cosmopolita, que produce
la criptosporidiosis, una zoonosis que afecta a una
amplia gama de mamíferos, aves, reptiles y pe­
ces. Se han descripto diecinueve especies. Se
considera que una de ellas, C ryptosporidium
parvum. es la que infecta a los mamíferos y, por
lo tanto, al hombre.
El ciclo vital de este parásito se completa en
un solo hospedero. La infección se adquiere al
ingerir los ooquistes provenientes de la materia
fecal de una persona o animal infectados. Los
ooquistes esporulados, de 4 a 6 jim de diámetro,
llevan en su interior cuatro esporozoítos y son la
forma infecciosa del parásito. Tras la ingestión
por el hombre o los animales receptivos se libe­
ran cuatro esporozoítos móviles, con forma de
banana, que se adhieren a la pared de las células
epiteliales del intestino. Los esporozoítos madu­
ran y se desarrollan esquizontes (fase asexual) que
contienen merozoítos, macrogametos y micro-
gametos. Los merozoítos liberados en la luz intes­
tinal invaden las células del hospedero, lo que pro­
duce la autoinfestación. En cuanto a la fase sexual,
la conjugación del macrogameto con el microga-
meto da origen al cigoto y este último al ooquiste.
Los ooquistes maduros contienen cuatro esporo­
zoítos, son infecciosos y pueden hacer eclosión
dentro del intestino, e iniciar un nuevo ciclo de
autoinfestación, o bien son eliminados con la ma­
teria fecal al medio ambiente, donde permanece­
rán viables durante muchos meses. Los ciclos de
autoinfestación son de gran importancia clínica
y explican por qué algunos pocos quistes pueden
provocar una enfermedad grave y desarrollar una
in fecció n persistente en los enferm os con
inmunodeficiencias. Esta infestación tiene ver­
dadera importancia en infectados por HIV.
Manifestaciones clínicas
Cuando esta zoonosis afecta a sujetos inmuno-
competentes, determina un cuadro diarreico auto-
limitado que suele durar de una o dos semanas. A
veces se acompaña con dolor abdominal, fiebre,
anorexia, náuseas y pérdida de peso. En los pa­
cientes inmunodeficientes y en particular en los
infectados por HIV se producen diarreas graves,
con acentuación de los síntomas descriptos an­
tes, que pueden llevarlos a la muerte. En estos
pacientes suele presentarse un síndrome disab-
sortivo, compromiso broncopulmonar, colecisti­
tis, colangitis esclerosante y pancreatitis aguda.
Otros agentes infecciosos .son acompañantes ha­
bituales en estos casos, como el citomegalovirus.
Diagnóstico
Se realiza con la identificación del parásito (es-
quizontes que contienen merozoítos así como ma­
crogametos y microgametos) en la biopsia intes­
tinal o los ooquistes en las heces. Los ooquistes
pueden concentrarse utilizando la técnica de flo ­
tación-centrifugación con sulfato de cinc y por
tinción de los frotis fecales con el método de Kin-
youn o con coloración de Giemsa. El estudio sero-
lógico por la técnica de ELISA o la inmunofluo-
rescencia indirecta ponen en evidencia anticuer­
pos específicos contra Cryptosporidium. Es una
prueba de gran sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
En los pacientes inmunocompetentes se pro­
duce diarrea, casi siempre autolimitada, que en
general no requiere tratamiento. En los inmuno-
comprometidos, con diarrea grave, debe realizar­
se la reposición de líquidos y un adecuado con­
trol del medio interno. No se dispone aún de tra­
tamiento antiparasitario, ni curativo ni paliativo,
confiable. Los antidiarreicos del tipo de la lope-
ramida o el difenoxilato pueden proporcionar un
alivio transitorio. La espiramicina, 500 mg cada
4 horas por vía oral durante 20 días puede provo­
car alguna mejoría, aunque nunca demostró su
eficacia en estudios clínicos controlados. Tam­
bién se utilizaron con muy poco resultado quini­
na, cloroquina, nitazoxanida, metronidazol, piri-
metamina, cotrimoxazol, paromomicina y mu­
chos otros.
Profílaxis
La infección se adquiere por la ingestión de los
ooquistes eliminados por los animales domésti-

eos y el hombre enfermo. Los cuidados higiéni­
cos son importantes para prevenir esta enferme­
dad. En los hospitales deben extremarse las pre­
cauciones para evitar la transmisión interhumana.
Cyclospora cayetanensis
Cyclospora cayetanensis es el agente etiológico
de la ciclosporosis. Produce cuadros gastroin­
testinales con diarrea, a veces acuosa, e impor­
tante dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatu-
lencia, anorexia y pérdida de peso, por lo gene­
ral precedidos por fiebre y síntomas generales
inespecíficos. Puede presentarse tanto en hués­
pedes inmunocompetentes como en inmunocom-
prometidos, sean éstos adultos o niños.
El género Cyclospora es de la subclase Cocci-
dia, del phylum Apicomplexa. En un comienzo
la clasificación de este patógeno fue contro-
versial; se lo describió como un coccidio no espo-
rulado o como una espora fúngica, otros infor­
mes lo consideraron similar a una cianobacteria
o a un coccidio, también como alga azul-verdosa
o como un C iyptospondium grande. En 1993,
Ortega y col. identificaron en forma definitiva a
este protozoo como un coccidio» lograron indu­
cirlo a esporular y demostraron dos esporoquistes,
cada uno de ellos con dos esporozoítos dentro de
cada ooquiste. De este modo se lo ubicó como
perteneciente al género Cyclospora y sugirieron
el nombre de C yclospora cayetanensisy por la
Universidad Cayetano Heredia, de Lima, Perú,
donde se investigó la ciclosporosis humana.
Se desconoce en detalle el ciclo de vida de las
especies de Cyclospora que infectan a los seres
humanos, aunque en apariencia, al igual que
Isospora belii, podría esporular fuera del cuerpo
humano.
Como se expresó antes, el género Cyclospora
es de la subclase Coccidia. Los coccidios son
parásitos intracelulares, principalmente de los
vertebrados. Los esporozoítos, fase infecciosa de
los coccidios, son expulsados del esporoquiste
después de que el ooquiste es ingerido por el hos­
pedero.
Otros cuatro géneros de coccidios se han ha­
llado en seres humanos: Cryptosporidium, Isos­
pora, Toxoplasma y Sarcocysíis. Se han identifi­
cado dos especies de Cyclospora en topos, pero
se ignora el número de especies de Cyclospora
Capítulo 95 - Parasilosis inicslinalcs O 717
que infectan a los seres humanos. Existen algu­
nas diferencias morfológicas de las especies ha­
lladas en topos, víboras, roedores y miriápodos,
las cuales son ovoides y un poco más grandes
que el microorganismo esférico hallado en el
hombre.
El ciclo vital de Cyclospora en los seres huma­
nos no se ha dilucidado por completo; en apa­
riencia, podría pasar por todas las etapas excepto
la de esporulación. Se ha demostrado la presen­
cia de formas asexuadas del parásito en entero-
citos. Los enfermos de los cuales se obtuvieron
las muestras de tejido tenían ooquistes en la ma­
teria fecal, por lo tanto es de suponer que en ellos
había tenido lugar el ciclo sexual del parásito.
En los tejidos de esos hospederos aún no se han
podido detectar las formas sexuadas de Cyclos­
pora. Es posible que en los seres humanos la fase
sexual se desarrolle en otras células que no sean
enterocitos. Al igual que los de Jsospora, los
ooquistes de Cyclospora requerirían un tiempo
fuera del h osp ed ero para esporular y ser
infectantes. Es improbable la transmisión del
parásito de persona a persona; en cambio, los
ooquistes de Cryptosporidium pueden reinfectar
al mismo hospedero o ser infectantes para otros
seres humanos en el momento de su excreción
con las heces. El microorganismo puede ser in­
ducido a esporular in vitro en agua o dicromato
de potasio al 2% aireado, a temperaturas de 27®C
a 32®C, para lo cual demora 8 a U días. A dife­
rencia de los esporoquistes de Cryptosporidium,
los de C yclospora se colapsan dentro de los 2
minutos de exposición a soluciones hipertónicas;
por lo tanto son difíciles de concentrar con mé­
todos de flotación con sacarosa o sulfato de cinc.
A pesar de ser tan sensibles a la deshidratación,
estos ooquistes exhiben una resistencia notable
en el medio exterior: pueden sobrevivir en agua
potable clorada, soluciones al 2% de formol o
dicromato de potasio, aguas estancadas y después
de la congelación. Tanto en seres humanos como
en animales Cyclospora es un parásito intrace-
lular obligado. Al igual que Isospora, se desarro­
lla en el citoplasma de los enterocitos, en los que
se ubica entre el núcleo y la superficie apical.
Los ooquistes de Cyclospora son esféricos y tie­
nen un diámetro de 8 a 10 |im. Tanto en los pre­
parados en fresco de materia fecal como en aspi­
718 D Q uinta parte - Infecciones parasitarias
rados intestinales se observan como esferas no
refringenies que contienen de 3 a 9 glóbulos
refringenies ligados a la membrana. Dentro de
cada ooquiste hay dos esporoquistes ovoides de
4 por 6 jim, dentro de los cuales hay dos esporo-
zoítos.
Los ooquistes de Cyclospora se distinguen mor­
fológicamente de los de Cryptosporidium y de
los de ísosporo. Los de Cryptosporidium son re­
dondos y de 4 a 5 |im de diámetro, o sea la mitad
de los de Cyclospora, y contienen 4 esporozoítos.
Los de Isospora son mucho más grandes y elípti­
cos, miden 20 a 30 jim por 10 a 19 |im y contie­
nen dos esporoquistes dentro de los cuales hay 4
esporozoítos.
En cuanto a la prevalencia, en todo el mundo
se han comunicado infecciones por Cyclospora.
La parasitosis se produce en individuos de todas
las edades y el parásito ha sido identificado en
nativos y viajeros a América del Norte, A. Cen­
tral y A. del Sur, Caribe, Sudeste asiático, India
y África. Cyclospora sería endémico en Nepal,
Haití y Perú. En Haití, Pope y col. hallaron que
el I I % de 450 adultos infectados por HIV, que
además padecían diarrea crónica, estaban infec­
tados por Cyclospora. Se desconoce la prevalen­
cia de la infección en los países desarrollados.
Los estudios hechos en Nepal y Perú demuestran
la estacionalidad de las infecciones. En Nepal, la
incidencia máxima se registra durante la estación
lluviosa o cálida, de mayo a octubre, y en Perú,
de abril a junio.
Puede transmitirse a través del agua potable
contaminada. El parásito se identificó en una
muestra de dos litros de agua filtrada y clorada,
lo que sugiere que, como Cryptosporidium, pue­
de ser resistente a los tratamientos comunes del
agua. También se ha señalado la posibilidad de
transmisión por consumo de alimentos contami­
nados, como carne cruda o mal cocida, lechuga,
fresas u otros productos crudos. Es improbable
la transmisión de persona a persona, porque los
ooquistes requieren un período fuera del hospe­
dero antes de ser infectivos, como ocurre con
Isospora. Fue sugerida la transmisión zoonótica,
aunque no se ha podido establecer el espectro de
hospederos para las diversas especies y cepas de
Cyclospora, tanto de seres humanos como de
animales.
Las biopsias de tejido intestinal de pacientes
con ciclosporosis han puesto en evidencia que
Cyclospora es verdaderamente un agente pató­
geno del ser humano. La localización habitual de
la infección es la parte superior del intestino del­
gado. El parásito se ha identificado dentro de las
vacuolas del citoplasma de los enterocitos, entre
el núcleo y el polo apical. Las alteraciones histo-
patológicas son marcadas e incluyen atrofia de
las vellosidades, hiperplasia de las criptas y alte­
ración de las células epiteliales con fenómenos
inflamatorios. Las alteraciones histopatológicas
consignadas se correlacionan con cuadros de
malabsorción y parecen ser similares a las de la
esprue tropical.
La colangitis sólo fue consignada en infecta­
dos por HIV. La diarrea, que es acuosa y sin san­
gre, está relacionada con un proceso no invasor
del intestino delgado. Aún no se ha determinado
el mecanismo específico del daño intestinal.
Manifestaciones clínicas
Incluyen diarrea, con frecuencia acuosa, que
puede ser grave y acompañada por dolor abdo­
minal, náuseas, vómitos, distensión abdominal,
flatulencia, anorexia y pérdida de peso. Los sín­
tomas gastrointestinales pueden estar precedidos
por fiebre y mialgias. Un síntoma característico
es la astenia, que puede ser muy intensa. Si bien
la diarrea es similar a la producida por la criptos-
poridiosis o la isosporosis, en la ciclosporosis el
dolor abdominal y la anorexia dominan el cua­
dro clínico. La diarrea puede ser continua, inter­
mitente o alternar con períodos de normalidad,
incluso de constipación. También hay formas
asintomáticas y formas leves. El período de incu­
bación es de 1 a 11 días.
En pacientes inmunocompetentes la enferme­
dad es autolimitada, pero puede prolongarse en­
tre 2 a 7 semanas o incluso más. La astenia y la
anorexia suelen continuar durante semanas des­
pués de haber cesado la diarrea. En infectados
por HIV, la infección por Cyclospora está en ge­
neral asociada con diarrea crónica, sin períodos
de remisión o con recaídas.
En época reciente se ha informado la presen­
cia de colangitis en individuos con infección por
HIV. N o se han comunicado casos de ciclo s­
p orosis en p a cien tes con otras inm unode-

ficiencias. Se han informado casos de ciclos*
porosis asintomáticas en individuos nativos de
zonas endémicas. La eliminación de ooquistes en
la materia fecal puede preceder el inicio de la en­
fermedad clínica. La erradicación de estos ooquis­
tes normalmente coincide con la curación de la
diarrea.
Dtagnósiico
S e basa en la d etección m icroscópica de
ooquistes en la materia fecal recién emitida. Lo
ideal es el estudio del material fresco y sin con­
servantes, también se lo puede concentrar por
centrifugación. El examen microscópico con con­
traste de fase muestra ooquistes en forma de es­
feras no refringentes, de 8 a 10 jim de diámetro,
que contienen varios glóbulos refringentes en­
vueltos en membranas.
Al igual que los ooquistes de Cryptosporidium
e Isosopora, los de C yclospora son acidorre-
sistentes, lo que facilita su identificación cuando
se utilizan técnicas de coloración como Kinyoun
o Ziehl-Neelsen. Un rasgo típico de los ooquistes
de Cyclospora es su apariencia variable en esas
coloraciones, lo cual puede ser de utilidad para
su diferenciación de otros coccidios. Pueden pre­
sentar una coloración rosada o rojo brillante, in­
cluso no colorearse, y se distinguen de los ooquis­
tes ovoides de Isospora por el mayor tamaño de
estos últimos. Los ooquistes de Cryptosporidium
son esféricos y de menor tamaño. También debe
realizarse el examen con microscopía de fluores­
cencia (UV), dado que los ooquistes de CycloS'
pora son autofluorescentes.
C yc lo sp o ra se ha detectado en aspirados
duodenales y en biopsias de duodeno y yeyuno.
La sensibilidad, la especificidad y el valor pre-
dictor de las diversas técnicas de diagnóstico no
han sido determinados. Después de la infección
por Cyclospora se han detectado títulos eleva­
dos de anticuerpos en pacientes inmunocom-
petentes. Lo importante para el diagnóstico es que
el clínico y el parasitólogo estén atentos a esta
enfermedad emergente, para recurrir a los méto­
dos de investigación adecuados.
Tratamiento
El cotrimoxazol es eficaz en esta parasitosis,
tanto en inmunocompetentes como en infectados
Capítulo 95 - Parasitosis intestinales □ 719
por HIV. La dosis es 160 mg de TMP/800 mg de
SMX, 2 a 4 veces por día, durante 7 a 10 días. En
los enfermos por HIV puede haber recaídas al in­
terrumpir la medicación, por lo que es convenien­
te la profilaxis secundaria con una dosis (160 mg
de TMP/800 mg de SMX) 3 veces por semana.
Además de la terapéutica antiparasitaria, estos
pacientes pueden requerir otras medidas genera­
les y algunos, la hospitalización. La hidratación
por vía oral suele ser adecuada, aunque a veces
es necesario hacerlo por vía intravenosa. No se
conoce con exactitud si los agentes antidiarreicos
son beneficiosos o no.
Profilaxis
La infección se adquiere por la ingestión de los
ooquistes eliminados con la materia fecal por los
animales domésticos y el hombre enfermo. Los
cuidados higiénicos son importantes para preve­
nir esta enfermedad.
Balantidium coU
Balantidium coli es el protozoo ciliado produc­
tor de la balantidiosis, una zoonosis de distribu­
ción universal. Parasita el intestino de varias es­
pecies de insectos, peces y mamíferos. Se cree
que el cerdo y secundariamente la rata son las
fuentes de infestación para el hombre.
El ciclo vital presenta dos estadios evolutivos:
el trofozoíto o forma vegetativa, y el quiste, que
es la forma de resistencia en el medio exterior,
así como el modo de transmisión de la enferme­
dad. El trofozoíto es piriforme, está rodeado de
cilios, y mide entre 50 y 200 (xm de largo por 40
a 70 |im de ancho. Es el protozoo más grande
que parasita el intestino humano. El quiste es re­
dondo y más pequeño que el trofozoíto.
La infestación se produce por la ingestión de
quistes que en el intestino se transforman en for­
mas vegetativas. Éstas invaden la mucosa y pro­
vocan una ulceración del colon, aguda y pene­
trante, que con frecuencia se extiende por la sub-
mucosa. Puede producirse megacolon tóxico,
perforación intestinal o disentería fulminante, con
hemorragia y shock. En raras oportunidades se
propaga al hígado, la vesícula o la vagina. Los
niños parecen ser más susceptibles a la infección
que los adultos.
720 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
Manifestaciones clínicas
Abarcan desde las formas asintomáticas hasta
las graves, con perforación coiónica o disentería
aguda. Los casos leves se caracterizan por episo­
dios diarreicos intermitentes con cólicos abdo­
minales y deposiciones sanguinolentas.
Diagnóstico
Se realiza mediante el examen coproparasi-
tológico. En las heces diarreicas se podrán ver
trofozoítos móviles y en las consistentes, quistes
y trofozoítos. Estos últimos también pueden ha­
llarse en los exudados de las úlceras colónicas
observadas mediante endoscopia.
Tratamiento
El fármaco de elección en pacientes adultos es
la tetraciclina, 40 mg/kg/día divididos en 4 do­
sis, durante 10 días. También puede utilizarse
metronidazol, a razón de 35 a 50 mg/kg/día divi­
didos en 3 o 4 dosis, durante 10 días, o paromo-
micina, 25 a 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas,
durante 7 días.
Profilaxis
Se basa en las medidas individuales de higie­
ne; las personas que trabajan en la cría de cerdos
deben ser particularmente estrictas en esto.
Giardia lamblla
Giardia lamblia es el flagelado intestinal que
produce la giardiosis, una enfermedad cosm opo­
lita que afecta con preferencia a los niños. El ci­
clo vital de este protozoo tiene dos estadios evo­
lutivos: la forma vegetativa o trofozoíto y el quis­
te. Visto de frente, el trofozoíto es piriforme y
mide de 10 a 20 |im de largo por 5 a 15 jim de
ancho. Es simétrico y posee dos núcleos con
nucléolos muy notables. A distintas alturas del
protozoo emergen cuatro pares de flagelos que
le permiten una movilidad activa. En su cara ven­
tral posee una concavidad que actúa a manera de
ventosa y le posibilita fijarse en el epitelio intes­
tinal del huésped. El quíste es ovoide y mide en­
tre 8 y 14 |xm de largo por 5 a 10 |xm de ancho.
En su interior se encuentran 4 núcleos y restos
flagelares. La infestación humana se produce por
la ingestión de los quistes. La acción de los ju­
gos digestivos disuelve las envolturas y se libe­
ran los trofozoítos, que se multiplican activamen­
te y colonizan la mucosa del duodeno y el yeyuno.
Uanifesiaciones clínicas
Son muy variadas y consisten en síntomas di­
gestivos: dolor abdominal, sobre todo en el hipo­
condrio derecho o el epigastrio, con ritmo que
recuerda el de la úlcera duodenal, debido a la
duodenitis producida por la localización del pa­
rásito a ese nivel. Además se presentan episodios
diarreicos que duran de dos a tres días y recurren
con frecuencia. Las heces son pastosas y brillan­
tes por su alto contenido de grasa, debido al sín­
drom e de m alab sorción que produ ce esta
parasitosis. Los síntomas extradigestivos más
importantes son cefalea, mareos, irritabilidad y,
en muchos casos, febrícula.
Diagnóstico
Se realiza mediante el examen coproparasi-
tológico, que en general muestra abundantes for­
mas quísticas. También pueden hallarse formas
vegetativas en las heces diarreicas, en el líquido
de sondeo duodenal o en la biopsia del intestino
delgado. En la actualidad pueden buscarse
antígenos del parásito en las heces mediante el
inmunodiagnóstico con la técnica de ELISA; la
detección es rápida y su sensibilidad es del 99%.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la administración
de quinacrina, 100 mg tres veces por día en el
adulto, en los niños la mitad de esta dosis, duran­
te 5 días. Puede reemplazarse por metronidazol,
15 mg/kg/día divididos en dos o tres tomas, du­
rante 5 días. No hay que ingerir bebidas alcohóli­
cas durante el tratamiento. También puede utili­
zarse furazolidona, 5 mg/kg/día en dos o tres to­
mas, durante 7 días; en el adulto, 100 mg 4 veces
por día, durante 7 días.
Profilaxis
Comprende, como medida fundamental, la hi­
giene personal y de los alimentos. Hay contagio
iiiterhumano y los insectos pueden actuar como
vectores mecánicos.

HELMINTOS
Ascaris íumbrícoides
Ascaris lumhricoides, causante de la ascariosis,
es un parásito cosmopolita más común en zonas
rurales cálidas y húmedas, y más frecuente en
niños que en adultos. Uno o varios ejemplares en
su estado adulto parasitan el intestino humano.
Es un gusano redondo, de 10 a 25 cm de longi­
tud por 2 a 5 mm de diámetro, de extremos afila­
dos y color blanco o amarillo rojizo. La hembra
pone huevos ovoides o esféricos que miden 50 a
70 |im de largo por 40 a 50 |im de ancho, con una
célula en su interior y una cubierta albuminoide
mamelonada muy característica, que se eliminan
con la materia fecal humana. Después de dos se­
manas en el suelo, en su interior se desarrolla un
embrión. Estos huevos embrionados llegan por
ingestión al intestino del hombre. Allí quedan en
libertad los embriones, que perforan la pared in­
testinal y son llevados por la circulación portal al
hígado; de allí pasan al pulmón, atraviesan las pa­
redes de los alvéolos pulmonares y pasan al espa­
cio aéreo. Luego ascienden por los bronquios y trá­
quea hasta la faringe y son deglutidos. Ya en el in­
testino se convierten en machos y hembras adultos.
Desde la infestación hasta la eliminación de los
huevos con la materia fecal, transcurren aproxi­
madamente tres meses.
Manifestaciones clinicas
Se relacionan con la cantidad de parásitos alo­
jados en el intestino y consisten en cólicos abdo­
minales, diarrea, prurito nasal, fiebre, urticaria,
rinonea paroxística, cefalea y vómitos. También
pueden provocar oclusión y perforación intesti­
nal, migrar a las vías biliares, al apéndice cecal,
ascender por el esófago y ser vomitados, o pene­
trar en la trompa de Eustaquio e incluso perforar
el tímpano.
El ciclo larvario visceral suele provocar mani­
festaciones generales como fiebre, leucocitosis,
eosinofilia o infiltrados pulmonares.
Diagnóstico
Se realiza por la visión directa del parásito, en
caso de ser eliminado por vómitos o defecación,
o por el hallazgo de sus huevos en el examen
microscópico de la materia fecal. Las hembras
Capítulo 95 - Parasitosis intestinales □ 721
no fecundadas ponen huevos de características
distintas a las descriptas antes, lo que dificulta el
diagnóstico, y si la parasitación es hecha por uno
o más ejemplares machos, obviamente no habrá
postura de huevos. Ante la sospecha de esta
parasitosis se realizará el tratamiento de prueba.
Tratamiento
El fármaco de elección es el mebendazol, 100 mg
cada 12 horas durante tres días, independiente­
mente del peso del enfermo.
También puede utilizarse el pamoato de piran-
tel, 10 m g ^ g (expresado en fármaco base), en
una sola dosis, hasta un máximo de un gramo por
día durante dos o tres días. Como alternativa se
administra flubendazol, 100 mg dos veces por día
durante tres días, o albenzadol, 400 mg en una
sola toma. La dosificación para niños de estos
dos últimos fármacos es igual que para adultos.
Otra alternativa terapéutica es la ivermectina, 0 ,1
a 0,2 mg/kg en una sola dosis.
P r o f ila x is
Consiste en evitar la contaminación del suelo
con materia fecal humana; aconsejar medidas
adecuadas de higiene personal, el lavado cuida­
doso de las verduras y el consumo de agua pota­
ble. No hay contagio interhumano.
Enterobius vermicularis
Enterobius vermicularis u Oxyuris vermicularis
es un parásito cosmopolita muy común en niños
y mujeres, algo menos en hombres, causante de
la oxiuriosis o enterobiosis. Es un parásito blan­
quecino; la hembra mide 10 mm de largo por
0,5 mm de ancho, el macho es más pequeño. La
hembra grávida aloja en el útero unos 10.000
huevos embrionados, que deposita en las márge­
nes del ano. Estos huevos llegan a la boca a tra­
vés de las manos sucias o de alimentos contami­
nados, tras lo cual desarrollan su estado adulto
en el íleon terminal donde se produce la cópula.
El ciclo vital dura 15 a 40 días, aproximadamen­
te. Los parásitos se localizan en el ciego, el apén­
dice y el resto del colon. Las hembras, al, poner
sus huevos en la margen del ano y la zona perianal
por la noche, provocan un prurito intenso, cir­
cunstancia que favorece la acumulación de hue­
vos debajo del extremo anterior de las uñas. A l­
9
722 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
gunas hembras pueden alojarse en la submucosa
intestinal. Los huevos tienen gran resistencia en
e el medio exterior y por su escaso peso son lleva­
dos junto con el polvo de las habitaciones y se
e depositan sobre muebles u otros objetos. A partir
• de allí pueden ser ingeridos y el ciclo se reinicia.
Estas dos posibilidades: reinfestación endógena
e (hembras alojadas en la submucosa) y exógena
(huevos depositados en las ropas, uñas, ambien­
I te exterior), hacen difícil la erradicación de esta
parasitosis.
Manifestaciones dinicas
Los síntomas son variados: prurito anal, tras­
tornos nerviosos, prurito nasal, prurito vaginal,
cólico rectal, astenia, anorexia, irritabilidad,
é enuresis, insomnio, pérdida de peso, pesadillas,
rechinar de dientes, piodermitis perianal por ras­
# cado, vulvitis o vaginitis. La presencia de miilti-
ples parásitos en el apéndice puede producir le­
siones en la mucosa, las que facilitan el desarro­
llo de apendicitis aguda.
o Diagnóstico
En la mayoría de los casos los parásitos son
observados en la margen del ano, cuando el pa­
ciente despierta por la noche a causa del prurito,
• y a veces con la materia fecal. Ante esta eventua­
lidad se solicitará que uno o varios ejemplares
n
sean llevados al laboratorio para su identifica­
o ción.
La técnica de Graham o la de Brunet, así como
• el hisopado perianal, permiten la búsqueda de
huevos del parásito. Si los resultados son negati­
vos y se sospecha de esta parasitosis, puede
recurrirse al tratamiento de prueba, tras el cual
en la materia fecal del día siguiente se verán los
parásitos muertos; algunos serán remitidos al la­
boratorio.
Tratamiento
o El fármaco de elección es el mebendazol. Tan­
to en niños como en adultos se indican 100 mg
en una sola toma, la cual se repite a los quince
días. No se debe omitir el tratamiento del grupo
familiar o de los convivientes.
También pueden utilizarse: flubendazol, 100 mg
por día tanto en niños como en adultos, en una
sola toma repetida a los quince días; albendazol,
100 mg en niños y 400 mg en adultos en una úni­
ca toma repetida a los quince días; pamoato de
pirantel, 10 mg/kg (expresado en fármaco base,
hasta un máximo de 1 g por dosis) en una sola
dosis repetida a los quince días.
Otra alternativa terapéutica es la ivermectina,
0,1 a 0,2 mg/kg en una sola dosis.
Profilaxis
Las medidas profilácticas incluyen la higiene
personal, el baño diario, el cepillado de manos y
uñas, y el cambio de la ropa interior y de cama.
Debe observarse también la limpieza de habita­
ciones, ya que en el polvo depositado sobre el piso
y los muebles pueden hallarse los huevos del pa­
rásito. Existe la posibilidad de contagio interhu­
mano, por lo que hay que tratar el grupo familiar.
Ancyíostoma duodenale y Necator americanus
Ancylostom a duodenale y N ecator am ericanus
son los parásitos que producen la uncinariosis
(también: ancilostomosis o necatorosis), una en­
fermedad caracterizada por originar manifesta­
ciones digestivas y anemia hipocrómica. Esta
parasitosis es de distribución universal. En nues­
tro país, las provincias más afectadas son Corrien­
tes, Misiones, Chaco, Formosa, Entre Ríos, par­
te de Santa Fe y Buenos Aires, Tucumán, Salla y
Jujuy. Es muy importante en los países limítro­
fes Paraguay, Brasil y Bolivia.
Ancylostom a duodenale y N ecator am ericanus
son morfológicamente similares; miden entre 8
y 18 mm de largo por 0,3 a 0,6 mm de diámetro.
Poseen una cápsula bucal provista de elementos
cortantes, que se fija a la mucosa intestinal, la
destruye y succiona sangre y la papilla tisular.
Los huevos son ovalados y transparentes, de 70
por 40 i^m, con 2 a 6 blastómeros en su interior.
Los huevos llegan al suelo con la materia fecal
humana, en condiciones de humedad y tempera­
tura adecuadas desarrollan larvas en 24 a 36 ho­
ras. Unos 8 días después se transforman en lar­
vas filaríformes, infestantes para el hombre, las
que penetran en general por la piel de ios pies y
por el torrente circulatorio llegan al corazón de­
recho, desde donde pasan a los capilares alveo­
lares. Al ser atravesados éstos, alcanzan el espa­
cio aéreo y se dirigen por esta vía hacia la farin­
ge, son deglutidos y una vez en el intestino se

fijan en la mucosa y se convierten en gusanos
adultos.
Este ciclo dura unos 35 días. Los parásitos vi­
ven en el intestino de 1 a 9 años.
Manifestaciones clínicas
Los primeros signos y síntomas se producen
en la piel, en la zona donde penetró la larva fila>
riforme, y son prurito, eritema, edema y una erup­
ción papulovesiculosa. Debido al rascado, en es­
tas lesiones suelen desarrollarse infecciones bac­
terianas secundarias. £1 pasaje de la larva por el
pulmón suele ser causa de tos, disnea, infiltrados
pulmonares, fiebre y eosinofilia sanguínea. Una
vez fijados los parásitos en la mucosa intestinal,
originan pirosis y dolor epigástrico o abdominal;
puede haber fiebre o febrícula. Durante la fase de
migración larvaria visceral se presentan leucoci­
tosis y eosinofilia. La pérdida sanguínea determi­
nada por los parásitos está en relación con su núme­
ro, puede ser considerable y es la causa de la ane­
mia hipocrómica. Cada parásito absorbe 0,3 cm^
de sangre por día.
En las formas más graves algunos otros hallaz­
gos probables son hipoproteinemia, piel de color
amarillo terroso, astenia, edema periorbitario y
maleolar, diarrea, retardo de la pubertad, abdo­
men globuloso en los niños, torpeza mental, ca­
quexia y anasarca.
Diagnóstico
Se basa en la presencia de huevos en la mate­
ria fecal. Se utilizan las técnicas de concentra­
ción por centrifugación o la de flotación en sulfato
de cinc.
Tratamiento
Es necesario tener en cuenta el aporte de hie­
rro y vitaminas, como también proporcionar una
alimentación adecuada, rica en proteínas, con la
finalidad de corregir la anemia y mejorar el esta­
do de nutrición. La medicación antiparasitaria
puede prescribirse en forma simultánea. Los fár­
macos a utilizar indistintamente son mebendazol
o pirantel. Del primero se administran 100 mg
dos veces por día, durante 3 días, sin relación con
el peso corporal. La dosis de pamoato de pirantel
es 10 a 20 mg/kg (expresado en fármaco base),
una vez por día, hasta un máximo de un gramo
Capítulo 95 - Parasitosis intestinales □ 723
por dosis, durante 3 días.
También pueden prescribirse flubendazol,
100 mg dos veces por día durante 3 días, sin re­
lación con el peso corporal o albendazol, 400 mg
en una sola toma en adultos o en niños de más de
dos años.
Profilaxis
Consiste en desparasitar a los individuos enfer­
mos y evitar que la materia fecal humana llegue
al suelo o sirva como abono para la agricultura.
Se ha planteado la desparasitación en masa en
comunidades fuertemente afectadas, también la
instalación de letrinas y redes cloacales. Es fun­
damental la educación sanitaria. Es muy impor­
tante el uso de calzado.
Strongyloides stercoraUs
Strongyhides stercoraUs es el parásito que pro­
duce la estrongiloidosis, enfermedad que se ha­
lla con alguna frecuencia en pacientes proceden­
tes de zonas templadas y húmedas.
El macho mide 0,7 mm de longitud por 40 a
50 \xm de ancho y es de vida libre. La hembra pa­
rásita, que es partenogenética, se aloja en la mu­
cosa o la submucosa del intestino delgado, en es­
pecial en el duodeno; mide 2,2 mm de largo por
40 nm de ancho y sus extremos son afilados. Po­
see dos úteros con unos diez huevos embrionarios
que, depositados en la mucosa intestinal, dejan
rápidamente en libertad una larva rhabditoide de
200 |im de largo, la cual llega al exterior con las
heces. En el suelo las larvas evolucionan hacia el
estado de parásitos adultos de vida libre, o hacia
la forma infestante para el hombre. Penetran en
general por la piel de Ios-pies, ingresan en el to­
rrente circulatorio y por éste arriban al corazón
derecho y luego al pulmón, donde perforan la pa­
red alveolar y caen en el espacio aéreo. Ascienden
por los bronquios y tráquea hasta la faringe, desde
donde son deglutidas. Llegan al intestino delgado
donde dan origen a hembras partenogenéticas que
se alojan en la mucosa o la submucosa del duode­
no. Pueden colonizar también toda la extensión
del intestino delgado, el colon, la vía biliar y la
pancreática. El ciclo dura unos 28 días.
Se conoce también un ciclo de autoinfestación.
En la luz del intestino o en las márgenes del ano,
las larvas rhabditoides pueden evolucionar hacia
724 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
la forma infestante, atravesar la mucosa intesti­
nal o la piel perianal e iniciar así el ciclo de
autoinfestación.
M anifesiacmes clínicas
En las zonas de penetración larvaria se produ­
ce una dermatitis pruriginosa, maculopapulosa,
de pocas horas de duración. El avance acelerado
de la larva por la piel, le ha valido el nombre de
larva ciirrens. En su pasaje pulmonar las mani­
festaciones dependen de la magnitud de la infes­
tación: traqueobronquitis asmatiforme, tos seca,
fiebre, le u c o cito sis, anemia hipocróm ica y
eosinofilia elevada. Las manifestaciones diges­
tivas son variables: epigastralgia, cólicos intesti­
nales, dolor epigástrico con ritmo de ülcera
duodenal (duodenitis parasitaria) y diarrea.
En los casos de reinfestación exógena o endó­
gena (autoinfestación) puede originarse una es-
irongiloidosis hiperinfestación. Esta se caracte­
riza por la colonización masiva de parásitos adul­
tos, en todo el intestino delgado y el colon, que
produce importantes síntomas digestivos, como
diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, íleo paralí­
tico, obstrucción intestinal, hemorragia intestinal
y hasta un cuadro clínico de abdomen agudo. Son
además consecuencias de la hiperinfestación, la
anemia, la hipoproteinemia y el adelgazamiento.
Otra forma clínica aun más grave es la estron-
giloidosis diseminada. En ésta, a diferencia de la
anterior, las larvas pueden hallarse en todos los
órganos. Este cuadro se debe a la autorreinfes-
tación endógena masiva, en enfermos que pade­
cían estrongiloidosis en la forma crónica, y aun
asintomática, y que desarrollan enfermedades
proliferativas malignas, enfermedad por HlV/sida
o son sometidos a terapéuticas inmunodepresoras
con citostáticos o corticosteroides.
En estos casos la migración larvaria masiva con
localización anómala de parásitos adultos en di­
versos órganos puede ser causa de muerte. La ra­
diología pulmonar muestra, en los estados gra­
ves, imágenes de infiltrados pulmonares bilate­
rales algodonosos o, con menos frecuencia, som­
bras densas o derrame pleural.
También se han descripto hepatitis granulo-
matosa y compromiso renal, cardíaco, tiroideo,
paratiroideo, pancreático, prostético, muscular,
ganglionar, cerebral y otros.
En su migración desde el intestino las larvas
llevan, en su superficie o en su intestino, bacte­
rias que pueden ser causa de meningitis, endo­
carditis, neumonía, colecistitis, peritonitis o sep­
sis. Hay que tener especialmente en cuenta que
casi todos los casos de meningitis por Escherichia
coli, u otras bacterias de la flora intestinal en su­
jetos adultos, tienen com o causa la estrongi­
loidosis diseminada. Por lo tanto, en toda menin­
gitis por bacilos gramnegativos en sujetos adul­
tos debe realizarse de inmediato, además del tra­
tamiento antimicrobiano adecuado, la búsqueda
de larvas de S. stercoralis en el hisopado rectal.
Diagnóstico
El examen coproparasitológico revela las lar­
vas rhabditoides, que también se hallan en el lí­
quido obtenido por sondeo duodenal. En las
autoinfestaciones masivas de los enfermos inmu-
nodeprimidos, en la fase de migración larvaria
visceral, las larvas pueden encontrarse en el es­
puto, en el líquido de broncoaspiración, en el lí­
quido pleural, en el líquido cefalorraquídeo y en
otros humores o tejidos orgánicos.
Tratamiento
En época reciente se ha utilizado, con gran efi­
cacia y buena tolerancia, la ivermectina en una
sola dosis de 0,2 mg/kg por vía oral.
Es importante tener en cuenta que una sola
dosis de ivermectina puede curar la estrongi­
loidosis con la misma eficacia que el tiabendazol,
con la ventaja de que es menos tóxica y de que
además sería útil si esta parasitosis coexistiera
con ascariosis, tricocefalosis o enterobiosis.
El tiabendazol se prescribe en dosis de 25 a 50
mg/kg/día, repartidos en dos o tres tomas, duran­
te 5 días. En los casos graves debe prolongarse
su administración por 15 o más días. La dosis
máxima diaria es de 3 gramos.
También puede utilizarse el cam bendazol,
en dosis única de 5 mg/kg. El albendazol, menos
eficaz en esta parasitosis se indica a razón de
10 mg/kg/día durante 6 a 10 días.
Profilaxis
El calzado impide la penetración de las larvas
por la piel de los pies. Otras zonas de la piel en
contacto con tierra contaminada también pueden

ser puertas de entrada de esta parasitosis. Siem­
pre debe hacerse el examen parasitológico de la
materia fecal a todo enfermo que va a recibir te­
rapia inmunosupresora, para evitar, en caso de
que esté parasitado, la estrongiloidosis disemi*
nada; si lo estuviera, previamente se realizará el
tratamiento adecuado.
Trichurís trichiura
La infestación por este parásito produce la
trichuriosis. Es una parasitosis colónica habitual­
mente poco sintomática, pero capaz de afectar
gravemente a niños mal alimentados. Es cosm o­
polita, pero se observa con más frecuencia en
zonas tropicales húmedas y templadas.
Los gusanos tienen una forma muy caracterís­
tica, que justifica el empleo del nombre «lom­
briz látigo». Más de la mitad anterior de su cuer­
po es fina y la posterior más gruesa; miden entre
30 y 55 mm. Los huevos tienen en sus polos dos
prominencias que les confieren aspecto de limón.
En el momento de la postura no están segmen­
tados y para embrionarse requieren 10 a 14 días
en el suelo húmedo. Los huevos embrionados son
ingeridos con los alimentos o por las manos su­
cias con tierra. Son atacados por los jugos diges­
tivos y liberadas las larvas, que se alojan en las
criptas del intestino delgado donde se nutren y
desarrollan. Luego de 3 meses se localizan en
todo el colon, que es su ubicación definitiva, don­
de pueden vivir 7 a 10 años.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas digestivos son variados y están
en relación con la intensidad de la parasitación:
deposiciones mucosanguinolentas, dolores cóli­
cos abdominales, meteorismo, pujos y tenesmo,
náuseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso. En
los niños se da una situación muy característica,
que es el prolapso de la mucosa rectal donde se
observan los parásitos firmemente adheridos a
ella. Entre los síntomas extradigestivos se con­
signan: palidez, astenia, mareos e irritabilidad.
El hemograma puede revelar eosinofilia elevada
y anemia hipocrómica microcítica.
Diagnóstico
El examen coproparasitológico mostrará los
huevos característicos. El diagnóstico clínico es
Capítulo 95 - Parasítosis intestinales □ 725
posible en los casos de prolapso de la mucosa
rectal, donde se ven los parásitos fijados en ella.
Tratamiento
El fármaco de elección es el mebendazol, 100 mg
dos veces por día, durante tres días, sin relación
con el peso corporal.
Es también de gran eficacia el albendazol, 400 mg
en una única toma, o el fiubendazol, 100 mg dos
veces por día, durante 3 días. Estas dosis son para
niños o adultos en forma indistinta.
Otra alternativa terapéutica es la ivermectina,
0,1 a 0,2 mg/kg en una sola dosis.
Profilaxis
Consiste en una educación sanitaria adecuada.
Es necesario impedir la contaminación fecal hu­
mana del suelo. Se señalan en particular los cui­
dados higiénicos, el lavado detenido de verduras
y alimentos, y evitar llevar a la boca las manos o
elementos sucios con tierra.
Taenia saginata
Este parásito cosmopolita produce en el hom­
bre la teniosis saginata. Es un cestodo blanco o
blanco amarillento que alcanza una longitud
aproximada de 5 metros (puede alcanzar 25 m o
más). Se distinguen en él tres zonas bien diferen­
ciadas: escólex, cuello y cuerpo o estróbila, cons­
tituida por anillos o proglótides. Los huevos son
iguales a los de otras especies de Taenia y no
tienen características que los diferencien. Llegan
al suelo con la materia fecal humana y son inge­
ridos con el pasto o con el agua por el ganado
vacuno, en cuyo intestino eclosionan y se libe­
ran las oncosferas. Éstas penetran por la pared
intestinal y caen en el torrente circulatorio hasta
alcanzar los músculos estriados y el miocardio,
donde evolucionan hacia la forma de larva
vesicular denominada Cisticercus bovis. Es una
vesícula ovoide blanco-opalescente de 5 por 8
mm, que contiene el escólex invaginado en su
interior. El cisticerco es ingerido por el hombre
con la carne vacuna cruda o mal cocida. Libera­
do de los tejidos circundantes por la acción di­
gestiva, desinvagina el escólex, que se fija en la
mucosa del intestino delgado mediante su.' vento­
sas, y a partir del cuello da las proglótides que for­
marán el cuerpo de la tenia, A los 2 o 3 meses en la
m
m
726 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
m
materia fecal o en la ropa interior del paciente se
verán anillos grávidos, ya que por sus propios
m
movimientos pueden trasponer el esfínter anal.
m la seguridad de la curación, si se trata, como en
Manifestaciones clínicas
m En general son poco importantes: anorexia,
pérdida de peso, epigastralgia, diarrea, náuseas,
m vómitos, urticaria, prurito anal, molestias anales
por deslizamiento de las proglótides y trastornos
f i
nerviosos atribuidos a la toxicidad del parásito.
• Raramente da sensación de hambre excesiva. La
presencia de anillos en el apéndice puede favo­
p recer el desarrollo de apendicitis aguda; la gran
longitud del verme, si se dispone en forma de
p ovillo, puede causar obstrucción intestinal. To­
das estas manifestaciones ceden con la elimina­
m
ción del parásito, que suele ser un solo ejemplar.
p solium determina la enfermedad conocida como
Diagnóstico
# En general el paciente consulta por la elimina­
ción de proglótides grávidas, cuyo estudio
parasitológico determina con precisión el diag­
nóstico diferencial de Taenia. Esto es muy im­
portante, porque en caso de tratarse de Taenia
solium deberán adoptarse precauciones para evi­
tar que el enfermo vomite, lo cual puede hacer
p regurgitar al estómago proglótides que luego da­
rán origen a la cisticercosis humana. En el caso
p de Taenia saginata esta situación no se produce.
p Tratamiento
p Los fármacos de elección son la niclosamida y
el praziquantel. La primera se prescribe en dosis
p de Ig para individuos entre 10 y 35 kg de peso;
más de 35 kg de peso, 1,5 g; más de 50 kg de
p peso, 2 g, siempre en una sola toma administrada
p al despertar. Los comprimidos se mastican bien
o se disuelven en agua. No es necesario suminis­
p trar purgantes, excepto si se quiere recuperar el
parásito para identificarlo y reconocer el escólex.
p El praziquantel se administra en dosis de 10 a
25 mg/kg en una sola toma.
p También puede utilizarse mebendazol, en dosis
p mayor que para las otras helmintiasis, 500 mg dos
veces por día durante 3 días, o albendazol, 400 mg
p en toma única diaria durante 3 días consecutivos.
Algunas veces esta terapéutica no logra la eli­
p minación total del parásito; no obstante, la tole­
rancia a estos fármacos y sus escasas acciones
<9#
colaterales hacen posible repetir el tratamiento
para lograr la curación.
Si se ha recuperado el escólex, puede tenerse
la mayoría de los casos, de un solo ejemplar.
Si el tratamiento fracasa, las proglótides vol­
verán a observarse unos 2 meses después.
Profilaxis
La inspección veterinaria es muy importante,
pero Cisticercus bovis puede pasar inadvertido;
en consecuencia, la mejor medida profiláctica
consiste en comer la carne bien cocida, con lo
que se asegura su destrucción.
Taenia solium
La parasitación del intestino humano por Taenia
teniosis solium. Se denomina así para diferenciar­
la de la teniosis saginata, producida por Taenia
saginata. Taenia solium se origina por consumo
de carne cruda o mal cocida de cerdos que tienen
en sus músculos Cisticercus cellulosae. Esta pa-
rasitosis es frecuente en México, Latinoamérica,
Portugal y otros países consumidores de cerdo.
Taenia solium es un cestodo de una longitud
de 2 a 7 m que se aloja en el intestino delgado.
Es de color blanco o blanco amarillento. En el
parásito adulto pueden observarse tres zonas bien
diferenciadas: el escólex, el cuello y el cuerpo o
estróbila, constituido por unos 800 anillos o pro­
glótides. Las últimas proglótides grávidas, por­
tadoras de gran número de huevos, son elimina­
das del intestino con la materia fecal. El cerdo,
animal de hábitos coprófagos, ingiere esos hue­
vos, que al llegar al intestino delgado eclosionan.
Las oncosferas penetran en la pared intestinal del
cerdo y son llevadas por la circulación sanguí­
nea hacia los músculos, donde se desarrolla Cisti­
cercus cellulosae.
Es una vesícula ovoide de 5 por 10 mm, blan­
quecina, que contiene un escólex invaginado en
su interior. Estos cisticercos son ingeridos por el
hombre con la carne de cerdo cruda o mal coci­
da. Al llegar al intestino delgado desinvagina el
escólex, que se fija en la mucosa mediante sus
ventosas y ganchos; a partir del cuello se desa­
rrolla el cuerpo de la tenia, que se completa en 2
o 3 meses. El hombre puede convertirse en hos­

pedero intermediario accidental por la ingestión
de huevos o por la regurgitación al estómago de
las proglótides grávidas de la tenia que parasita
su intestino, y así se desarrollará la cisticercosis
humana (ver el capítulo Cisticercosis).
i^anifestaáones clínicas
Los signos y síntomas determinados por la pa-
rasitación en el intestino humano de Taenia so-
lium son iguales a los que causa Taenia saginaia,
aunque, en el caso de Taenia solium, sus progló­
tides no poseen los movimientos activos que le
permiten trasponer el esfínter anal. En general
Taenia solium no produce manifestaciones graves,
salvo la rara posibilidad de obstrucción intestinal
o peritonitis por perforación del intestino. Puede
haber leucocitosis y eosinofilia moderadas.
Diagnóstico
El examen parasitológico de las heces puede
mostrar los huevos de Taenia que, como ya se
dijo, no son diferenciables de los de Taenia sa-
ginata. La eliminación de anillos con la materia
fecal puede mostrar las características diferen­
ciales que permitan el diagnóstico correcto.
Tratamiento
Se usarán los mismos medicamentos y dosis
que los indicados para Taenia saginata. Por lo
expuesto antes, en esta teniosis deben tomarse
todos los recaudos para evitar el vómito o la re­
gurgitación de proglótides al estómago. Para ello
es conveniente prescribir metoclopramida o si­
milares, en las dosis habituales, desde el día an­
terior y hasta la administración del antiparasi­
tario. Dos horas después de la ingestión de éste,
debe darse un purgante. En el caso de usarse me-
bendazol o albendazol, la metoclopramida o si­
milares continuarán administrándose ha.sta dos
horas antes de la última toma del antiparasitario,
y el purgante se indicará dos horas después de
e.sa última toma.
Si se ha recuperado el escólex, puede tenerse
la seguridad de la curación, si se trata, como en
la mayoría de los casos, de un solo ejemplar. No
obstante, en esta teniosis es conveniente, para te­
ner la certeza de la curación, comprobar la ausen­
cia de huevos en las heces a los 2 y a los 3 meses
después de haber concluido el tratamiento.
Capítulo 95 - Parasiiosis intestinales □ 727
Profilaxis
Debe realizarse la inspección veterinaria de los
cerdos sacrificados. En los músculos del animal,
Cisticercus cellulosae es más fácil de hallar que
Cisíicercus bovis. No obstante, la mejor profi­
laxis es comer la carne bien cocida.
Diphyllobothrium latum
La parasitación intestinal por Diphyllobothrium
latum determina la difilobotriosis, que se carac­
teriza porque puede producir anemia macrocítica
por déficit de vitamina B12, además de trastor­
nos inespecíficos digestivos, alérgicos, psíquicos
y otros. El mayor número de casos se da en Escan-
dinavia, Finlandia, Alaska y Canadá. En Chile
fueron comunicados algunos casos provenientes
de la región lacustre vecina a la Argentina, cerca
del lago Nahuel Huapi y del Parque Nacional Lam'n.
También se han comunicado casos en Bariloche.
Es un gusano que tiene una longitud de 3 a 10 m,
de color blanquecino, con 3.000 o más progló­
tides. El escólex es alargado con un surco a cada
lado. Éstos son los órganos de fijación o botrios.
A continuación sigue el cuello, dos veces más
largo que el escólex, y luego el cuerpo, formado
por proglótides más anchas que largas centradas
en su cara ventral por el poro uterino. Los hue­
vos son ovoides y operculados, con una cápsula
gruesa y amarillenta en cuyo interior se encuen­
tra un embrión inmaduro. El huevo, que sale con
la materia fecal del hombre y de los mamíferos
que padecen la enfermedad, llega al medio hídrico
exterior donde en 12 días se desarrolla un em­
brión ciliado (coracidium). Éste sale del huevo y
nada hasta ser ingerido por el primer hospedero
intermediario (varias especies de crustáceos). El
coracidium atraviesa la pared intestinal del crus­
táceo y en su cavidad general se transforma en
una larva procercoide, que completa su desarro­
llo en 3 meses. Estos crustáceos son ingeridos
por diversos peces de agua dulce (salmón, tru­
cha) en los que la larva procercoide perfora el
intestino y se aloja en sus músculos y visceras,
donde concluye su desarrollo hasta transformar­
se en larva plerocercoide, que mide de 10 a 20
mm de largo por 2 a 3 mm de ancho y es de color
blanco. El hombre, el perro, ei gato y otros ma­
míferos son los hospederos definitivos y contraen
la enfermedad al ingerir la carne cruda o mal co­
728 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
cida de peces contam inados por esas larvas
plerocercoides. El proceso digestivo las libera de
los tejidos que la rodean y se fijan en el intestino
mediante sus botrios. Luego de cinco a seis se*
manas completan su desarrollo y aparecen los
huevos en las heces.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los casos son escasas. En otros
determinan manifestaciones mecánicas por la
presencia del parásito. A veces, cuando hay más
de un parásito suele haber obstrucción intestinal
por un ovillo de parásitos.
La acción competitiva de D iphyllohothrium
latum por la vitamina B12 determina en pocos
casos la aparición de anemia macrocítica. Otras
manifestaciones hemáticas poco frecuentes son
leucocitosis y eosinofilia discretas.
Diagnóstico
Sólo es posible mediante el hallazgo de los ca>
racterísticos huevos operculados en la materia fe­
cal. La confusión con los huevos, también opercu­
lados, de Fasciola hepático es posible, pero estos
últimos son dos veces más grandes. En la para-
sitación pOT Diphyllobotríum latum no se produce
eliminación de proglótides con la materia fecal.
Los últimos proglótides no se separan del estróbilo
y se van desintegrando en forma gradual.
Tratamiento
Las indicaciones son las mismas que para Tae-
nia saginata. En cuanto a la anemia, se la tratará
con vitamina BI2.
Profilaxis
No comer carne de pescado cruda o mal cocida.
Hymenoíepis nana
H ym enolepis nana o «tenia enana» produce la
himenolepiosis nana. Es un parásito cosmopoli­
ta observado en regiones templadas y tropicales.
Es la tenia más frecuente y pequeña que parasita
el intestino del hombre. La parasitación es por
múltiples ejemplares, a veces varios miles. Mide
30 a 40 mm de largo por 1 mm de ancho. Los
huevos son liberados al desintegrarse las últimas
proglótides. El hombre contrae la afección al in­
gerir los huevos con alimentos contaminados o
también mediante la ingestión de hospederos in­
termediarios (gorgojos de los alimentos). Los
huevos llegan al intestino delgado del hombre y
en su luz dejan en libertad el embrión hexacanto,
que con sus ganchos se fija en el espesor de una
vellosidad intestinal donde en tres o cuatro días
se desarrolla la larva llamada cisticercoide.
Ésta crece, la vellosidad se rompe, y deja en
libertad la larva, de la que emerge el escólex que
se fija a la mucosa del íleon. Se inicia así el desa­
rrollo de proglótides y al cabo de 19 días, la pro­
ducción de huevos. Éstos salen al exterior con la
materia fecal y ya son infestantes, de modo que,
por mala higiene después de defecar, se puede
producir la autoinfestación exógena. Aun sin sa­
lir al exterior los huevos pueden hacer eclosión
dentro del intestino del individuo y producirse
así la autoinfestación endógena. Esta autoin­
festación es la causa del gran número de ejem­
plares que aloja el intestino humano.
Manifestaciones cUnicas
El elevado número de parásitos fijados en la mu­
cosa intestinal determina fenómenos inflamatorios,
expresados por diarrea y dolor abdominal. Ade­
más de anorexia, irritabilidad, cefalea, insomnio,
prurito anal y nasal. Es frecuente la existencia de
eosinofilia superior al 5%.
Diagnóstico
Se basa en el hallazgo de los huevos del pará­
sito en el examen de la materia fecal.
Tratamiento
Los fármacos de elección son la niclosamida y
el praziquantel. Como alternativa puede utilizar­
se la paromomicina o el albendazol.
La niclosamida se administra durante 7 días.
El primer día se prescribirá la misma dosis que
la indicada para Taenia saginata, y desde el se­
gundo día hasta el séptimo se continúa con la
mitad de esa dosis una vez por día. Este esquema
se repite después de 10 días de descanso, lo que
evita la recidiva al impedir que los cisticercoides
que están en las vellosidades intestinales lleguen
a ser tenias adultas.
El praziquantel se administra en una sola dosis
de 25 mg/kg de peso.
La paromomicina se indica en dosis de 45 mg/kg,

en una so!a toma, durante 7 días. El albendazol,
tanto en niños como en adultos, se administra en
dosis de 400 mg por día durante 3 días.
En todos los casos se deberán hacer exámenes
coproparasitólogicos a los 30 y 60 días después
de finalizado el último ciclo de tratamiento, ya
que son frecuentes las recidivas.
P r o f ila x is
Con el fin de evitar las reinfestaciones exógenas
es necesario contemplar cuidados higiénicos ade­
cuados.
B ib lio g ra fía ------------------------------------------------
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Botero O y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4* ed. CIB.
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Capítulo 95 - Parasitosis intestinales □ 729
Los huevos eliminados con la materia fecal
contaminan la ropa interior o de cama, los asien­
tos de retretes y otros objetos. Las deyecciones
de ratas y ratones parasitados por esta tenia con­
tienen huevos infestantes.
Pueden actuar como hospederos intermediarios
varias pulgas y gorgojos de los alimentos, cuya
ingestión determinará el desarrollo de esta para­
sitosis.
Hoge CW, Echeverría P, Rajah R, et al. Prevalence of C y­
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Miasis
Ornar J. Palmieri
La miasis es una afección debido a la invasión
de los tejidos o cavidades del organismo del hom­
bre o los animales por larvas de moscas dípteras
(con dos alas).
La localización de estas larvas en los distintos
tejidos que parasitan se acompaña con molestias,
a veces de suma gravedad por las lesiones des­
tructivas que producen, a las que se suman fenó­
menos infecciosos, inflamatorios y hemorrágicos.
La miasis puede ser específica, semiespecífica
o accidental. Es específica cuando el parasitis­
mo de la larva de la mosca es obligatorio y se
alimenta de los tejidos vivos del hombre o los
animales. Es sem iespecífica cuando la larva se
desarrolla en animales muertos o materia orgáni­
ca animal o vegetal y, en forma secundaria, pue­
de invadir los tejidos necróticos del hombre o
animales vivos atraída por los olores fétidos de
heridas contaminadas. Es accidental cuando es
provocada por moscas de varios géneros y espe­
cies, que depositan sus huevos en materia orgá­
nica en descomposición, excrementos o alimen­
tos y sólo en forma ocasional invaden heridas,
cavidades, aparato digestivo o aparato urinario.
Las especies de m oscas capaces de causar
miasis son numerosas. Aquí se considerarán las
miasis específicas, que se producen con mayor
frecuencia. Las miasis sem iespecífícas y las ac­
cidentales no serán consideradas.
96
M IA S IS P O R LA R V A S DE COCHLIOMYIA
HOMINiVORAX
C ochliom yia hom inivorax {Callitroga am eri­
cana) es una mosca de color azul acerado con
reflejos verdosos, que mide 12 a 15 mm de largo
y sólo se halla en el continente americano. La
hembra de esta «mosca zumbadora» deposita sus
huevos, de 20 a 400, aglutinados entre sí, en el
borde de las heridas, orificios naturales o sobre
la superficie cutánea con sangre o costras, a don­
de van atraídas por el olor o las secreciones.
Las larvas emergen de los huevos luego de 10
a 20 horas y penetran en la profundidad de los
tejidos, donde se nutren y completan su desarro­
llo. Después de 4 a 8 días caen al suelo para trans­
formarse en pupa, de donde emerge la mosca en
menos de una semana.
La larva de esta mosca («gusano barrenador del
ganado») es un parásito obligado. Puede invadir
los tejidos de cualquier especie de animal horneo-
termo y es la principal causa de miasis en el con­
tinente americano. Ocasiona enormes pérdidas
económicas al atacar el ganado equino, bovino,
ovino y caprino, y es la responsable de las for­
mas más graves y del mayor número de las miasis
humanas, que en general se presentan durante el
verano y afectan con mayor frecuencia a pobla­
dores de zonas rurales.
La larva, que tiene forma de tornillo, mide 10
a 12 mm de largo. Produce una importante des­
trucción de los tejidos, los que son cubiertos por
un exudado sanguinolento que atrae a otras mos­
732 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
cas. La miasis puede afectar todo tipo de herí*
das. accidentales o quirúrgicas.
Las infecciones bacterianas secundarias son una
com plicación importante de las heridas con
miasis. Además de agravar el pronóstico, predis­
ponen a que otras especies de moscas semies*
pecíficas depositen sus huevos en la lesión, lo
cual aumenta aun más la población de larvas.
Las localizaciones de esta miasis son todo tipo
de heridas de piel y tejido celular subcutáneo, con
más frecuencia úlceras de piel, como la úlcera
varicosa, o cavidades abiertas, como fosas nasa­
les, senos paranasales, órbita, boca, conducto
auditivo externo y vagina.
Las manifestaciones clínicas más importantes
son dolor intenso y prurito en la zona afectada.
De no mediar tratamiento, la destrucción de los
tejidos se incrementa y pueden producirse infec­
ciones o hemorragias que lleven a la muerte.
Las larvas de C. hom inivorax son las que pro­
ducen el mayor número de miasis de las cavida­
des. De todas ellas, la de las fosas nasales o rino-
miasis es la más frecuente; en general es una com­
plicación de procesos supurativos preexistentes
o de la ocena. Puede destruir los cartílagos, el
paladar, penetrar en los senos paranasales, la ór­
bita e incluso en el cráneo.
Otra forma de presentación de la miasis por
larvas de C. hom inivorax la forunculoide. Ésta
se caracteriza por la presencia de nódulos cutá­
neos no migratorios y se confunde con frecuen­
cia con forúnculos. En general se observan va­
rios elementos en la misma zona de la piel. Estos
nódulos, eritematosos y muy dolorosos, están
centrados por un pequeño orificio por el que mana
una secreción serosanguinolenta. Si se los com­
prime, puede observarse la parte posterior de la
larva que asoma por el orificio. Su extracción es
dificultosa pero posible si se utiliza una pinza
adecuada que, introducida por el orificio, tome
al parásito en toda su extensión.
TRATAMIENTO
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgi­
co: se desbrida la herida y se extraen las larvas.
Éstas también pueden eliminarse con éter sulfú­
rico o tolueno. Las hojas de albahaca, bien lim­
pias y cubiertas con gasa estéril, pueden favore­
cer la extracción de las larvas de los lugares don­
de no se puede instilar éter o tolueno. La iver-
mectina ha sido usada en la miasis de los anima­
les y en pocos casos en humanos. La dosis es de
0,1 a 0,2 mg/kg en una sola dosis.
La profilaxis de la miasis es el cuidado ade­
cuado de las heridas, sobre todo tenerlas cubier­
tas hasta su curación y evitar, mediante el uso de
repelentes o insecticidas, el contacto con las
moscas. Las infecciones bacterianas secundarias
que complican la zona afectada requerirán trata­
miento con antimicrobianos. En todos los casos
corresponde instaurar la profilaxis del tétanos.
MIASIS POR LARVAS DE DERMATOBÍA HOMINIS
D erm atohia hom inis es una mosca robusta, de
15 a 17 mm de largo. Su cuerpo poco velludo
tiene un color azul acerado con tonos grisáceos y
el abdomen es azul brillante.
Esta mosca es muy abundante en las regiones
boscosas de América tropical, desde México hasta
Paraguay y nordeste de Argentina.
La hembra deposita alrededor de 20 huevos
sobre el abdomen de artrópodos, en general pun­
zantes, que captura durante el vuelo. El período
de incubación dura 7 a 10 días.
Cuando el artrópodo portador de los huevos ya
incubados pica a los animales o al hombre, de­
posita en su piel las larvas que penetrarán, a ve­
ces por el mismo orificio de la picadura, hasta el
tejido celular subcutáneo. Las larvas viven allí
durante 6 a 10 semanas, luego salen y caen al
suelo, donde se transforman en pupas de las que
en 15 a 60 días emerge la mosca.
Las lesiones, que pueden ser múltiples, se lo­
calizan en las zonas expuestas de la piel, como
cuero cabelludo, cara, manos, brazos, piernas y
cuello. Su aspecto es el mismo de la forma forun­
culoide de la miasis por larvas de C. hominivorax
y en general cada nódulo aloja una sola larva.
Además de producir la miasis forunculoide,
D. hom inis puede invadir la cavidad orbitaria o
la boca. Las manifestaciones clínicas, el trata­
miento y la profilaxis son los mismos que se con­
sideraron al tratar la miasis por larvas de C. homi-
nivorax.
Éám Étm
 Capítulo 96 - Miasis □ 733

B ibliografía------ -------------------------------------- -
Acha PN y Szyfres B. Zoonosis. 3* ed. OPS, 2003. Botero D y Restrepo M. Parasitosis Humanas. 4* ed. CIB
Atlas A. Parasitología Médica. 4*ed. Publicaciones Técnicas Colombia, 2005.
Mediterráneo. Chile, 1999.
Beaver PC, Jung RC y Cupp EW . Parasitología Clínica. 2*
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^ i.*4>t'>q ni i s /tM ijrw C T Í A l 5 Í> a -> ñ > ‘''r¿ i-fr.' ^ -« i ibiopnoid H w i .<>2:>n a6 ífcihTi^ ./.¡xtrrc, ’f. •p' í
■r3(>; > H i«v < f c » a r if t íu a # « * t f W > Í .it f í» i: s t . y A < ' i J i l %wtt»ifw;ia rt^sJubcTíq w *9ovf A .aíirwKi'-í!'
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r iÉ ü Ü iá É
 Síndrome de larva migrans
Ornar J. Palmieri
El síndrome de larva migrans está provocado
por el ingreso al organismo humano de larvas de
nemalodos de diversos animales, en general el
perro y el gato, que pueden migrar por la piel, o
por distintos parénquimas. En el primer caso se
denomina síndrome de larva migrans cutánea y
en el segundo, síndrome de larva migrans visce­
ral. Estas larvas, no llegan a completar su ciclo
biológico en el hombre al que no reconocen como
su hospedero definitivo; en cambio, Ascaris lum-
bricoides^ N ecator am ericanus, A ncylostom a
duodenale y Strongyloides stercoralis, luego de
la migración larvaria visceral, alcanzan su esta­
do adulto en el intestino humano.
SINDROME DE LARVA MIGRANS CUTÁNEA
Definición y etiología
Este síndrome es debido a la penetración en la
pie! normal de larvas de Ancylostoma braziliense,
parásito de perros y gatos, o de i4. caninum o Un-
cinaria stenocephala, parásitos del perro. Esta
afección es frecuente en América del Sur, Amé­
rica Central, el Caribe, el sudeste de los Estados
Unidos y en toda el África tropical.
Manifestaciones clínicas
Cuando las larvas penetran en la piel, produ­
cen pápulas pruriginosas que en 2 o 3 días se
transforman en túneles serpiginosos que recorren
la epidermis entre los estratos germinativo y cór­
neo, con inflamación del corion adyacente. El
trayecto tiene varios centímetros de largo por dos
a tres milímetros de ancho. Éste, avanza irregu­
larmente, de varios milímetros a varios centíme­
tros por día y describe una curva o una línea si­
nuosa. Estas larvas son incapaces de completar
su ciclo biológico, pero pueden sobrevivir durante
algunas semanas migrando por la piel o incluso
por el tejido celular subcutáneo; describe líneas
serpenteantes, eritematosas y vesiculares en el ex­
tremo por donde avanzan con atenuación del eri­
tema en las partes por donde penetraron. Suelen
producir prurito intenso, y debido al rascado pue­
de originarse una infección bacteriana sobrea-
gregada; de no producirse ésta, el estado general
no se altera, ni hay adenopatías satélites. Este
cuadro dermatológico recibe distintas denomina­
ciones: la n 'a migrans cutánea, erupción lineal
rampante, dermatitis serpiginosa, dermatitis ver­
minosa rampante, creeping disease y otras. En
general, se produce la curación espontánea en dos
o tres semanas y a veces mediante el tratamien­
to. Excepcionalmente, las larvas pueden llegar a
los tejidos profundos e iniciar el mismo ciclo lar­
vario que en el hospedero animal, io cual origina
un síndrome de larva migrans visceral con ma­
nifestaciones clínicas leves o graves.
La infección humana se produce por el contac­
to con la tierra contaminada: actividades agríco­
las, excavaciones, jardinería, etc. Existen dife­
rencias en cuanto a la incidencia, aunque ésta obe­
dece a diversos modos de vida y de exposición a
la enfermedad. En los países tropicales los niños
la adquieren al arrastrarse o jugaren la tierra. Se
han descripto epidemias en guarderías infantiles.
736 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
cuya fuente de contaminación fueron los areneros
para juegos. También están expuestos al conta­
gio los que frecuentan las playas tropicales (An­
tillas, México, Brasil, Senegal y Tailandia). En
los lugares contaminados con excrementos de
perro el contagio aumenta durante los períodos
de lluvia.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se basa en los ante­
cedentes epidemiológicos y en el aspecto de la
lesión. La eosinofilia sanguínea es inconstante y
moderada, por lo tanto, poco significativa. La
biopsia cutánea es innecesaria, sólo se realiza
cuando no se sospecha el diagnóstico. En los cor­
tes histológicos sólo se observa una epidermo-
dermitis inespecífica con abundante infiltrado de
eosinófílos; la larva no suele visualizarse, por­
que en general, se encuentra uno o dos centíme­
tros por delante de la zona más congestiva de la
lesión.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las
miasis rampantes que causas las larvas de mos­
cas que atacan al ganado y accidentalmente al
hombre como Gasterophilus o Hypoderma. Esta
afección se sospecha cuando se observa un pe­
queño nódulo inflamatorio que avanza varios cen­
tímetros por día y que deja un surco equimótico
característico. Luego de pocos días la larva se
elimina.
Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta
es el de lai'va currens. Así se denomina la afec­
ción producida por la larva estro n g ilo id e
infectante de Strongyloides stercoralis que al
penetrar por la piel, también puede describir un
trayecto parecido al de la larva migrans que pro­
ducen los parásitos de animales, pero ésta, se dis­
tingue por el avance más acelerado lo que le ha
valido el nombre larva currens. La evolución
también es más rápida y se completa en 24 a 48
horas, para luego seguir el ciclo de migración
larvaria visceral y en el intestino llegar al estado
adulto. Las lesiones se localizan en el tronco y
sobre todo en la mitad inferior del cuerpo, región
perianal, lumbar, umbilical y parte superior de
los muslos. En general este cuadro es debido a la
autoinfestación que produce el parásito alojado
en el intestino del hospedero cuyas larvas rhabdi-
toides se transforman en las márgenes del ano en
estrongiloides infestantes y penetran por la piel
de la zona circundannte para reiniciar el ciclo. A
diferencia de la larva m igrans cutánea produci­
da por las larvas de parásitos animales, la larva
currens requiere tratamiento por vía oral (ver el
capítulo Parasitosis intestinales).
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de larva migrans
cutánea se realiza con tiabendazol administra­
do por vía oral en dosis de 25 mg/kg/día, en dos
o tres tomas, durante dos a cinco días. El tiaben­
dazol por vía tópica en crema al 5 % es de gran
utilidad y se aplica tres o cuatro veces por día
durante una semana, lapso en el que la mayoría
de los enfermos curan. La vía tópica es tan efi­
caz como la vía oral y se tolera mejor. Otras al­
ternativas terapéuticas son: el albendazol por vía
oral en dosis de 400 mg/día durante 6 días; o la
iverm ectina en dosis única por vía oral de
0,2 mg/kg, ambos con buena tolerancia y eficacia.
En cuanto a las medidas de prevención son las
mismas que para la larva migrans visceral las que
serán tratadas más adelante.
SÍNDROME DE LARVA MIGRANS VISCERAL
Definición
El síndrome de larva m igrans visceral, es cau­
sado por la migración a través de los distintos
parénquimas del organismo humano de los esta­
dos larvarios de Toxocara canis, con menor fre­
cuencia T, cati y excepcionalmente por las larvas
de helmintos parásitos de perros, gatos y otros
animales carnívoros. Se caracteriza por uno o más
de los siguientes signos o síntomas: hipereosino-
filia, hepatomegalia, esplenomegalia, neumonitis,
hipergammaglobulinemia y fiebre. Afecta en ge­
neral a niños pequeños y puede producir una en­
fermedad leve o grave. La localización más im­
portante es el ojo, donde produce una endoftal-
mitis debido a las larvas que invaden el ojo y ori­
ginan una reacción granulomatosa eosinofílica,
habitualmente en la retina. Este padecimiento no
suele acompañarse de enfermedad general y ocu­
rre meses o años después del ataque inicial.

Capítulo 97 - Síndrome de larva migrans
Etiología
El síndrome de lan>a m igrans visceral es cau­
sado por larvas de parásitos de la familia Asca-
ridea, pertenecientes al género Toxocara, que
incluye las especies Toxocara canis y T. cati,
ascáridos de perros y gatos respectivamente. T.
canis parece ser el más importante y es el más
frecuentemente identificado en los casos confir­
mados de la enfermedad. Otros agentes etioló-
gicos, parásitos de animales, tienen una impor­
tancia secundaria en la génesis de este síndrome.
T. canis es un parásito habitual en el intestino
de perros, que son sus hospederos definitivos. El
hombre es un hospedero accidental en donde el
parásito no completa su ciclo biológico.
El parásito adulto, machos y hembras, se aloja
en el intestino del perro. La hembra fecundada
pone aproximadamente 200.000 huevos por día.
En el suelo, en adecuadas condiciones de tempe­
ratura y humedad, en dos o tres semanas se tor­
nan infectantes. La larva dentro del huevo se man­
tiene infectante por varios meses. La infección
del perro por T. canis puede adquirirse por: 1) la
ingestión de huevos infectantes del suelo; 2) la
ingestión de larvas presentes en tejidos de otros
hospederos que se infectaron del suelo; 3) el pa­
saje de larvas de la madre a través de la placenta
0 de la leche; 4) la ingestión de larvas eliminadas
con las heces por los cachorros lactantes.
Manifestaciones clínicas
La infección humana con larvas de T. canis se
contrae al ingerir huevos infectantes del suelo.
Liberada la larva en el intestino atraviesa la pa­
red y por vía hemática llega al hígado y pulmo­
nes. Otras migran a casi todos los órganos, in­
cluido el cerebro, donde mantienen su actividad
durante largos períodos. Se dirigen de uno a otro
parénquima y en su migración provocan granu­
lomas eosinofílicos que tratan de encapsularla.
Las manifestaciones clínicas de la toxocarosis
dependen del número de larvas ingeridas y de las
distintas localizaciones en los tejidos, desde for­
mas clínicas asintomáticas hasta formas graves.
La enfermedad afecta casi siempre a niños de
1 a 4 años de edad. Los síntomas consisten en fie­
bre, anorexia, pérdida de peso, tos y bronquitis as-
matiforme. A veces se producen exantemas y he-
patoesplenomegalia. Lo más característico es la
T
f
□ 737 f
i
leucocitosis, de 20.000 a 100.000 leucocitos/mm^
con eosinofilia que puede llegar al 90%. Con poca <
frecuencia se producen convulsiones y trastornos
psíquicos. Los casos más graves se deben a afee* (
tación neurológica, pulmonar o miocárdica que
pueden llevar a la muerte. <
La forma ocular de la toxocarosis se produce
cuando las larvas de Toxocara invaden el ojo. Al­ f
rededor de las larvas se desarrolla un granuloma
f
eosinofílico que se ubica casi siempre en el polo
posterior de la retina. Esta forma clínica se ca­ f
racteriza por disminución de la agudeza visual,
dolor ocular y estrabismo. El examen de fondo
de ojo presenta alteraciones compatibles con
uveítis, papilitis, granuloma del polo posterior o e
periférico, catarata y endoftalmitis. La forma
i
ocular es casi siempre unilateral y afecta a niños
de 10 a 14 años o adultos y no se acompaña de <
manifestaciones generales, ni eosinofilia. El he­
cho más importante a tener en cuenta es que la (
lesión retiniana puede ser confundida con un
retinoblastoma u otro tumor ocular y llevar a una <
enucleación innecesaria.
(
Como ya fue señalado la toxocarosis ocular no
suele acompañarse de enfermedad general y ocu­ (
rre meses o años después del ataque inicial.
(
Diagnóstico
El diagnóstico de larva m igrans visceral debe (
ser considerado en todo paciente con eosinofilia
persistente, sobre todo en niños y más aún si tie­ <c
nen el hábito de pica (ingestión compulsiva de
sustancias no nutritivas como suciedad, arcilla,
c
tierra, etc.) o tienen perros o juegan con ellos. (C
Los exámenes de laboratorio evidencian, como
ya fue citado, un número elevado de leucocitos, i
entre 20.000 y 100.000 por mm^ con una eosino-
filia del 50% al 90%. La eosinofilia puede per­ c
sistir por meses o años aun después de desapare­
(
cidos los demás signos o síntomas. El proteino-
grama muestra la albúmina en cifras normales e
hipergammaglobulinemia en especial de IgG,
IgM e IgE. Los títulos de isohemaglutininas anti 4
A o anti B están elevados en función de la estimu­
lación determinada por los antígenos de superfi­ (
cie de las larvas de Toxocara. El mejor método
de diagnóstico de !a toxocarosis es la prueba de (
ELISA que tiene buena sensibilidad y especifici­
'(
dad. El examen de la materia fecal, que siempre
■i
i
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(t
 738 □ Q uinta parte - Infecciones parasitarias
(lcl)c solicitarse para evaluar una eosinofilia, no
tiene valor en la toxocarosis, ya que las larvas no
alcanzan su estado de machos y hembras adultos
cti el intestino humano, por lo tanto no se obser­
varían huevos.
Fin los casos de compromiso hepático puede
líacerse la punción biopsia, preferiblemente por
iaparoscopia, obteniéndose el material de las zo­
nas blanquecinas de la superficie del hígado. La
histología puede mostrar el granuloma pero es
poco probable hallar restos de la larva, por lo que
no tiene gran utilidad para el diagnóstico.
El diagnóstico de la forma ocular se basa en el
examen de fondo de ojo, la ecografía ocular y la
lomografía computarizada. La detección de
anticuerpos en el suero suele dar títulos bajos o
ser negativa, en tanto que en el humor acuoso
puede ser elevada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de larva migrans
visceral debe ser tenido en cuenta ante toda hipe-
reosinofilia persistente. Los antecedentes epide­
miológicos y los datos clínicos y de laboratorio
pueden orientar hacia otras parasitosis como asca<
riosis, esquistosomosis, fasciolosis, capilariosis,
etc. Se considerarán también las enfermedades
alérgicas y la vasculitis granulomatosa y alérgica
de Churg-Strauss.
El diagnóstico diferencial de la forma ocular
se hará con el retinoblastoma, la retinitis exuda­
tiva o enfermedad de Coat y otras uveítis.
Bibliografía-----------------------------------------------
Acha PN y Syfres B. Zoonosis. 3* ed. OPS. Washington.
2003.
Atlas A. Parasitología médica. 4a ed. Publicaciones
Técnicas Mediterráneo. 1999.
Beaver P Ch, Jung RC y Cupp EW. Parasitología Clínica.
Salvat Editores. Barcelona. 1986.
%
1
Tratamiento
Si bien no existe ninguna terapéutica de pro
bada eficacia, se preconiza el uso de albendazol
en dosis de 10 a 15 mg/kg/día, administrados en
dos tomas, durante 5 a 10 días. También se han
utilizado dietilcarbamazina, tiabendazol e iver-
mectina. Se aconseja el uso de corticosteroides
en las formas clínicas más graves y particular­
mente en la forma ocular.
Pronóstico
La mayoría de los casos de larva m igram visceral
tiene un curso benigno y autolimitado, aunque pue­
de haber casos fatales cuando existe compromiso
del miocardio o del SNC. La forma ocular puede
llevar a la pérdida unilateral de la visión.
Profilaxis
La prevención de esta enfermedad consiste en
la adecuada higiene personal; evitar que los ni­
ños jueguen donde defecan perros y gatos; lavar
bien las hortalizas; lavarse bien las manos des­
pués de manipular tierra y antes de comer; no
comer hígado crudo o mal cocido de animales
expuestos a perros y gatos; evitar la pica; ense­
ñar a los niños a que no se lleven objetos sucios a
la boca y desparasitar a los perros y gatos y a las
perras que amamantan a sus cachorros.
Botero D y Restrepo M. Parasitosis humanas. 4 ' ed. CIB.
Colombia. 2005.
OMS. Medicamentos utilizados en las enfermedades
parasitarias. Ginebra. 1991.
 índice alfabético

A A c tin o m a d u ra m adiirae, 615

Aborto séptico, 459 A c t 'm om adura p e lle tieri, 615
A bsceso del m úsculo psoasilíaco, 240 A ctinom icosis, 1 8 ,4 2 9 ,4 3 0
A bsceso epidural espinal, 155 A ctin o m yccs, 4 2 9 ,4 5 3
A b sceso epidural intracraneano, 154 A e d e s a eg yp íi, 321
A b sceso perinefrítico, 140 A fip ia fe lis , 443
A bsceso pulmonar, 124 A lbendazol, 57
A bsceso subdural espinal, 154 A lg o sis, 627
A b sceso subdural intracraneano, 153 Amantadina, 52
A b scesos, 239 A m ebiasis perianal, 147
A bscesos de la pared abdominal, 201 A m ikacina, 43
A bscesos del sistem a nervioso A m inoglucósidos, 42
central, 151 A m inopenicilinas, 38
A bscesos en cefálicos, 151 A m inoquinolinas, 640, 641
A bscesos esp lén icos, 2 0 0 ,4 7 1 A n c y lo sío m a d u o d en a le, 722
A bscesos hepáticos, 19 9 ,4 7 1 A nfotericina B , 53
A bscesos intraperitoneales, 196 A ngina diftérica, 531
A bscesos medulares, 156 A ngiom atosis bacilar, 148, 374
A bscesos pancreáticos, 200 A ngiostrongilosis, 691
A bscesos perianales, 143 A n g io stro n g ylu s, 691
A bscesos perirrenales, 201 Anidulafungina, 55
A bscesos perlvesicales, 140 A n o p h e le s, 635, 636
A bscesos retroperitoneales, 201 A nti-E B N A , 282
A b scesos viscerales, 199 A ntígeno viral p24, 358, 359
AbsidiOy 611 A ntim icóticos, 53
A ca n th a m o eb a , 675 Antim icrobianos, 37
A ciclovir, 51 Antiparasitarios, 55
Á cido clavulánico, 39 A nti-V C A , 282
A cido folín ico, 662 Anti virales, 51
Á cido paraam inosalicflico, 50 Ántrax, 236
A cinetobacter, 452 A pendicitis aguda, 197
A crem o n iu m fa lc ifo r m e , 616 Arañas, 203
740 Q Enferm edades infecciosas

Arbovirus, 321, 343

Arenilla hidatídica, 695 Campilcbacteriosis, 368
Arteritis, 470 C a m p y lo b a c te r je jiim , 231
Artritis, 471 Candidiasis, 565
Artritis crónica juvenil, 258 Capilariosis, 689
Artritis infecciosas, 179 Capreomicina, 50
Artritis psoriásica, 258 Carbapenémicos, 41
A sc a ris lu m b rico id es, 721 Carboxipenicilinas, 38
A sp e rg illu s, 601 Carbunco, 505
Aspergilosis, 601 Carcinoma anogenital, 149
Atovacuona, 662 Carcinoma cervical invasor, 358
Axetil-cefuroxima, 40 Caspofungina, 55
Azoles, 53 Cefalosporinas, 39
Aztreonam, 42 Ceguera de los ríos, 707
Celulitis, 238
B Celulitis necrotizante sinérgica, 242
Babesiosis, 669 Celulitis orbitaria, 249
B a c illu s a n íh ra cis, 505 Celulitis preseptal, 250
B a c illu s cereu s, 230 Chalazión, 245
Bacterias anaerobias, 451 Chancro blando, 214
Bacteriemia, 83, 84, 131,470 C h la m y d ia p n e u m o n ia e , 481
B a ctero id es, 452,453 C h la m y d ia p s itta c i, 479
B a la m u th ia , 675 C h la m yd ia tra ch o m a tis, 215,216,478
B a la n tid iu m co li, 719 Cicloserina, 50
Bartolinitis, 313 Ciprofloxacina, 48
B a rto n e lla (R o ch a lim a ea ) h en sela e, 443 Cirrosis hepática, 297, 302
Benznidazol, 652 Cisticercosis, 703
B ifid o b a cteriu m , 453 Cistitis abacteriana, 136
B la sto c y stis hom iniSj 368, 714 Citomegalovirosis. 368
Blastomicosis, 597 Citomegalovirus, 149,335
B la sto m y c e s d e rm a titid is, 597 C itrobacter, 452
Blefaritis, 245 Claritromicina, 553
B o rd etella , 483 Clindamicina, 45,110, 662
B o rrelia b u rg d o ife ri, 447 Clofazimina, 51,552
Botón de Oriente, 665 Cloranfcnicol, 43
Botriocefalosis, 711 Cloroquina, 55, 640
Botulismo, 543 C lo strid iu m b o tu lin u m , 451, 543
Brucelosis, 17, 511 C lo strid iu m d iffic ile , 368
Bunyavirus, 328 C lo strid iu m p e rfrin g e n s, 230
Bursitis del olécranon, 629 C lo strid iu m teta n i, 451,535

Closíridium welchii, 451
Cocciciioides im m it iS y 587
Coccidioides posadasii, 587
Coccidioidomicosis, 358, 587
Cochliomyia hominivorax, 731
Colagenopaiías, 14
Colangitis, 199
Colecistitis aguda, 198
Cólera, 461
Colistina, 49
Colitis seudomembranosa, 368
Colitis ulcerosa, 144
Condilomas acuminados, 146, 148, 218,
374
Conjuntivitis, 245
Conjuntivitis bacterianas, 246
Conjuntivitis de inclusión, 478
Conjuntivitis del recién nacido, 478
Conjuntivitis hemorrágica aguda, 309
Conjuntivitis por Chlamydia
trachomatis, 246
Conjuntivitis virales, 246
Corynebacterium diphtheriae, 529
Cotrimoxazol, 43
Coxiella burnetii, 525
Coxsackievirus A, 307
Coxsackievirus B, 307
Criptococosis, 358, 371, 373, 591
Criptosporidiosis intestinal crónica, 358
Ciyptococcus neoform anSy 591
Cryptosporidium parvum, 716
Cyclospora cayetanensis^ 717
Cysticercus ceUulosaCy 703
Dacrioadenitis, 313
Dacriocistitis, 247
Dapsona, 552, 662
Daptomicina, 50
Dengue, 321
ín d ice alfabético o 74 -^
Dermaíobia homíniSy 732
Diagnóstico bacteriológico, 27
Diarreas, 29
Diarrea del viajero, 229 f
Diarrea por antibióticos, 232
Diarreas infecciosas, 225
Diarreas inflamatorias. 227 Y’
Diarreas no inflamatorias, 226 (f’
DientamoebafragiIiSyll4
Difteria, 529
Diphyllobothrium latum, 727
Disentería amebiana, 233
Disentería bacilar, 233 'i
Distomatosis hepática, 683
Diverticulitis, 198
Doxiciclina, 44
Echinococcus granulosusy 693
Echovirus, 307 (u
Ectima, 235
Emetina, 55
Encefalitis, 171, 309 (1
Encefalitis amebiana granulomatosa,
675,676
Encefalitis herpética, 336
Encefalitis virales, 171
Encefalopatía relacionada con
el HIV-1,358
Encefalopatía subaguda, 370
Encephalitozooriy 673
Endocarditis, 470 ((
Endocarditis bacteriana, 17, 60
Endocarditis estafilocócica, 105
Endocarditis estreptocócica, 104
Endocarditis infecciosa, 97
Endoftalmitis, 251, 252
Enfermedad de Behget, 258
Enfermedad de Brill-Zinsser, 437
Enfermedad de Chagas, 372, 645
<!
742 □ Enferm edades infecciosas

Enfermedad de Crohn, 145 E spondilitis anquilopoyética, 258

Enfermedad de Kawasaki, 193 Esporotricosis, 607
Enfermedad de Lym e, 447 E sq uistosom osis, 679
Enfermedad inflamatoria intestinal, 2 5 8 Estreptom icina, 42
Enfermedad pelviana inflamatoria, 221 Etambuto!, 50
Enfermedad por citom egalovirus, 339 Etionam ida-protionamida, 51
Enfermedad por arañazo de gato, 443 E u b a c te riu m , 453
Enfermedad por el virus de Exantem a súbito posfebril, 190
Epstein-Barr, 339 Exantem as, 309
Enfermedad por e l virus de E x o p h ia la je a n se lm e i, 616
la inmunodeficiencia humana
(H lV /sida), 347
Enfermedad por el virus varicela Fam ciclovir, 52
zóster, 338 Fansidar, 641
Enferm edades de transm isión sexual, 209 Faringitis, 1 0 7 ,1 0 9
Enferm edades exantem áticas, 185 Fármacos antipalúdicos, 639
Enferm edades por rickettsias, 437 Fármacos antirretrovirales, 376
Enfermedades por venenos de F a sc io la h ep a tica , 683
anim ales, 203 F asciolosis, 683
E n ta m o e b a h isto lytica , 368, 6 7 5 ,7 1 2 F ascitis necrotizante, 242
E nterobacter, 45 2 F enóm eno de L ucio, 551
E n tero b iu s verm icu la ris, 721 Fiebre amarilla, 343
E nterocolitis, 47 0 Fiebre de origen d escon ocid o, 13
E n tero cyto zo o n b ien eu si, 368, 673 Fiebre ficticia, 15
Enterovirus 7 2 , 307 Fiebre hem oglobinúrica, 636
E pididim itis, 140 Fiebre liem orrágica argentina, 291
Equinocandinas, 55 Fiebre hemorrágica con síndrom e
Erisipela, 144, 236 renal, 330
Erisipela recurrente, 61 Fiebre paratifoidea, 471
Erisipeloide, 238 Fiebre por m edicam entos, 1 5 ,2 4
Eritema in feccioso, 190 Fiebre por transfusiones, 24
Eritema nudoso, 551 Fiebre poscardiocirugía, 24
Eritema polim orfo, 551 Fiebre poscirugía abdom inal, 24
Eritrasma, 147, 237 Fiebre Q , 525
Ertapenem, 4 2 Fiebre reum ática, 60
Escarlatina, 190 Fiebre tifoidea, 465
E scorpiones, 205 Fiebres m anchadas, 437
Esparfloxacina, 49 Flavivirus, 343
E splenectom izados, 62 Flucitosina, 53
E splenom egalia palúdica, 637 F luconazol, 54

F oliculitis, 236
Forúnculo, 236
Forunculosis perianal, 144
F oscam et, 52
F osfom icina, 47
Furazolidona, 56
Furoato de diloxanida, 56
F u sa riu m solante 616
F u so b a c teriu m , 4 5 2 ,4 5 3
G anciclovir, 52
Gangrena de Foum ier, 145
Gangrenas in fecciosas, 24 0
G ardnerella va g in a lis, 21 6
G atifloxacina, 49
G entam icina, 43
Gharbi, clasificación de, 696
G iardia la m b lia , 368, 72 0
Glosario de ténninos ep id em iológicos, 7
G lucopéptidos, 45
Granuloma inguinal, 145, 215
G ranulom atosis infantiséptica, 522
G riseofulvina, 53
H Infeccion es de la piel y partes
H isto p la sm a cap su la tu m , 575
H a e m o p h ilu s ducreyi, 214
Hantavirus, 327, 328
H elm intosis, 711
H em ocultivos, 27
Hepatitis A , 297
Hepatitis B , 2 9 7 ,2 9 9
Hepatitis C, 2 9 7 , 302
Hepatitis D , 2 9 7 , 305
Hepatitis E, 2 9 7 , 306
Hepatitis virales, 297
Hepatocarcinom a, 2 9 7 , 302
Herpangina, 307, 308
Herpes genital, 2 1 9 , 336
ín d ice alfabético □ 743
Herpes neonatal, 337
Herpes sim ple, 146, 148, 3 3 5 , 368, 374
Herpes zóster, 338, 398
H idatidosis, 693
Hidradenitis supurativa, 144
Hipertermia m aligna, 24
H isto p la sm a c a p su la tu m , 365, 575
H istoplasm osis, 358, 3 7 5 , 577
H istoria clínica, 3
H lV /sida, 147, 347
H lV /sida en la infancia, 403
H y m e n o le p is nana^ 728
Im ipenem -cilastatina, 41
Im pétigo, 235
Infección de la herida quirúrgica, 2 2 , 130
Infección urinaria recurrente, 61
Infección urinaria, 2 2 ,1 2 9
Infeccion es abdom inales, 195
In feccion es asociadas con catéteres, 31
In feccion es asociadas con fármacos
inm unosupresores, 265
Infeccion es asociadas con trasplante
de m édula ósea, 268
blandas, 235
Infeccion es del peritoneo, 195
Infeccion es del tracto genital
fem enino, 34
In feccion es del tracto respiratorio
inferior, 115
Infeccion es del tracto respiratorio
superior, 107
Infeccion es en el paciente
anesplénico, 265
Infeccion es en e l paciente
inm unocom prom etido, 259
Infeccion es en el paciente
neutropénico, 261
744 □ E nferm edades infecciosas

Infecciones en pacientes adictos a drogas Ketoconazol, 54

intravenosas, 272 Klebsiella, 452
Infecciones en pacientes cirrólicos, 269
Infecciones en pacientes diabéticos, 273
Infecciones en pacientes en hemodiálisis Lamivudina, 52
crónica, 270 Laringitis, 113
Infecciones en pacientes Larva currens, 736
oncohematológicos, 266 Latrodectus, 204
Infecciones en pacientes Legionella pneumophila, 487
trasplantados, 266 Legionelosis, 487
Infecciones focales, 18 Leishmania, 663
Infecciones intraabdominales, 17 Leishmaniosis, 551, 663
Infecciones intraperitoneales, 196 Lepra, 547
Infecciones micóticas, 18 Lepromina, 548
Infecciones nosocomiales, 129 Leptospira, 419
Infecciones oculares. 245 Leptospirosis, 18,419
Infecciones parasitarias, 633 Leucemias crónicas, 266
Infecciones perineales, 143 Leucoencefalopatía multifocal
Infecciones por amebas de vida progresiva, 358, 372
libre, 675 Leucoplasia oral vellosa, 366
Infecciones por bacterias Levofloxacina, 49
anaerobias, 451 Lincosaminas, 45
Infecciones por clamidias, 477 Linezolid, 49
Infecciones por enterovirus, 307 Linfadenitis por Mycobacterium avíum
Infecciones urinarias, 16, 133 complex, 398
Influenza, 315 Linfangitis, 236
Inhibidores de las betalactamasas, 39 Linfogranuloma venéreo. 146, 215,
Inmunoprofilaxis, 67 478
Interferón pegilado, 304 Linfoma de Burkitt, 358
Intertrigo, 238 Linfomas inmunoblásticos, 358
Isoniacida, 46 Linfomas primarios del cerebro, 358
Isospora belU, 715 Linfomas primarios del SNC, 372
Isosporosis, 358,368 Líquido cefalorraquídeo, 30
Itraconazol, 54 Líquido hidatídico, 695
Ivermectina, 58 Listeria monocyíogenes, 521
Ixodes, 669 Listeriosis, 521
Loxoscelesy 203
K Loxoscelismo cutáneo, 203
Kala-azar, 663 Loxoscelismo cutaneosistémico, 204
Kanamicina, 43 Lutzomyia, 663
 A
Indice alfabético □ 745

L y m n a e a , 683 M icro sp o rid iu m ^ 673

Lyssavirus, 285 Microsporidiosis, 368, 673
Mieloma múltiple, 266
M Mielopatía vacuolar, 370
Macrólidos, 44 Minociclina, 44, 553
M a d u re lla grísea^ 616 Miocarditis, 308
M a d u re lla m y c e to m a tis, 616 Miopatía, 370
Mal perforante plantar, 551 Miopericarditis, 308
Mastitis, 313 Miositis, 239
Mebendazol, 56 Molusco contagioso, 148, 373
Mefloquina, 641 Monobactámicos, 42
Megaloeritema, 190 Mononeuritis, 551
Meningitis, 157, 470 Mononeuritis múltiple, 551
Meningitis aséptica aguda, 308 Mononucleosis infecciosa, 279
Meningitis bacterianas, 159 Monospot, 282
Meningitis criptococócica, 166 Monotest, 281
Meningitis eosinofílica, 692 Mordedura de víbora de cascabel, 206
Meningitis herpética, 337 Mordedura de yarará, 205
Meningitis infecciosas, 159 Moxifloxacina, 49
Meningitis meningocócica, 159 Mucormicosis, 611
Meningitis micóticas, 165 M y c o b a c te riu m avium ^ 358
Meningitis neumocócica, 162 M y c o b a c te riu m b o vis, 491
Meningitis por H a e m o p h ilu s M y c o b a c te riu m kansasii^ 358
in flu e n za e, 163 M y c o b a c te riu m leprae^ 547
Meningitis por L iste ria M y c o b a c te riu m tu b e rc u lo sis, 358, 361,
m o n o c yto g e n e s, 164 491
Meningitis tuberculosa, 167 M y c o p la sm a hominiSy 216
Meningoencefaiitis amebiana
prinnitiva, 675 N
Meningoencefaiitis aséptica, 369 N a e g le riú j 675
Meningoencefaiitis, 522 Nairovirus, 328
Meropenem, 42 N e c a to r a m e ric a n a s, 722
Metronidazol, 47, 55 Nefropatía epidémica, 330
Miasis, 731 N e iss e r ia gono rrh o ea ey 216
Micetomas, 615 Neomicina, 43
Micobacterias atípicas, 364, 502 Neoplasias, 14
Micobacteriosis, 368 Netilmicina, 43
Micobacteriosis cutánea, 238 Neumocistosis, 621
Miconazol, 53 Neumonía aguda, 116
Micosis, 148 Neumonía del laclante, 478
 ©
A 746 □ Enferm edades infecciosas

-
Neumonía neumocócica, 122 Paracoccidioidomicosis. 581
**
Neumonía nosocomial, 131 Paragonimosis, 687
Neumonía por P n e u m o c y sfis jiro veci^ P a ra g o n im u s, 687
358,360 Parálisis facial periférica, 337
Neumonías bacterianas, 362 Parasitosis intestinales, 18, 711
Neumonías crónicas, 123 Parotiditis epidémica, 311
Neumonías estafilocócicas, 122 Peginterferón, 304
© Neumonías por bacilos gramnegativos. Penicilina G benzatina, 37
122, 123 Penicilina G, 37
Neumopatias bacterianas recurrentes, Penicilina V, 37
358 Penicilinas resistentes a la
Neuropatía distal simétrica, 370 penicilinasa, 38
Neurosífilis, 212 P e p ío síre p to c o c c u s, 452,453
Nifurtimox, 652 Pericarditis, 470
Nitrofurantoína, 47 Peritonitis bacteriana aguda, 195
N o ca rd ia b ra silien sis, 615 Peritonitis bacteriana espontánea, 196
N o ca rd ia , 433 Peritonitis en la diálisis crónica, 196
Nocardiosis, 18,433 P h le b o to m u s, 663
9
Norfloxacina, 48 Phlebovirus, 328
N o se m a , 673 P h o n e u tria , 204
Picomaviridae, 307
O Pielonefritis, 136
9 Ofidios, 205 Pielonefritis crónica, 141
Ofloxacina, 48, 552 Pioderma gangrenoso, 236
O n ch o cei’ca volviiius, 707 Piomiositis, 240
9 Oncocercosis, 707 Piomiositis tropical, 240
Ooforitis, 313 Pirazinamida, 50
e i
Orquitis, 140, 313 Pirimetamina, 56, 640, 661, 662
o Orzuelo, 245 P la sm o d iu m , 635
<» Oseltamivir, 52 P le isto p h o ra , 673
Osteomielitis, 175,471 Pleuresías. 125
9 Otitis, 111 Pleurodinia epidémica, 308
• Oxitetraciclina, 44 P n e u m o c y stis jir o v e c i, 621
Polineuropatía desmielinizante
e i P crónica, 370
• Paludismo, 18. 635 Poliomielitis. 309
Pamoato de pirantel, 57 P o rp h yro m o n a s^ 452,453
A
V Panadizo herpético, 337 Posaconazol, 54
• Pancreatitis, 313 Praziquantel, 58
P a ra c o cc id io id e s b ra silien sis, 581 P re vo te lla , 452, 453
•

_ ^ 0
 ín d ice alfabético □ 747

Primaquina, 641 R ibavirina, 5 2 , 304

Profilaxis en cirugía, 62 R ickettsialpox, 437
Profilaxis en in fectología, 59 R ick ettsiosis, 437
Profilaxis m édica, 60 Rifabutina, 46
Profilaxis primaria, 59 R ifam icinas, 46
P rofilaxis secundaría, 59 R ifam picina, 4 6 , 552
Proguanil, 641 R ifapenlina, 4 6
P ro p io n ib a c te riitm , 4 5 2 ,4 5 3 R ifaxim ina, 46
Prostatitis, 136, 1 4 1 ,3 1 3 Rim antadina, 52
P ro teu s, 4 52 R initis, 110
P rotolecosis, 627 R ubéola, 188
P ro to th eca w ic ke rh a m ii, 62 8 R ubéola congénita, 189
P w to th e c a zo p fii, 628 R oséola infantil, 190
P se u d a lle sc h e ria boydiiy 616
P sitacosis, 4 7 8 ,4 7 9
S a lm o n e lla ryphi, 465
Q S a lm o n e lla , 231
Queratitis, 247 S alm on elosis, 18, 3 6 8 ,4 6 5
Queratitis herpética, 337 Saram pión, 186
Queratitis p o r A c a n th a m o e b a , 6 7 6 Sarcoidosis, 258
Quinidina, 6 40 Sarcom a de K aposi, 149, 358, 373
Quinina, 6 40 S c ed o sp o riu m a p io sp e rm u n , 6 1 6
Q uinolonas, 48 S c h isto so m a h a e m a to b iu m , 680
Quinta enferm edad, 190 S c h isto so m a japonicurriy 679
Q uinupristina-dalfopristina, 49 S c h isto so m a m ansoni^ 679
Q uiste sacrococcígeo abscedado, 144 S ep sis, 8 3 , 522
S e p ta ta in te stin a lis, 6 1 A
R Septicem ia, 83
Rabia, 285 Septicem ia carbuncosa, 508
Rabia anim al, 28 9 S e rra tia , 4 5 2
Rabia del ganado b ovin o, 28 6 Sexta enferm edad, 190
Rabia silvestre, 2 86 Shigellay 473
R a ttu s noi'vegicuSy 4 2 0 ,6 9 1 S h ig elo sis, 4 7 3
R a ttiis ratuSy 4 20 S h ock séptico, 84
R eacción de Paul-B unnell, 281 S ífilis, 145, 148, 209
R eacción de Sabin-Feldm an, 659 S ífilis y HIV, 213
R etinitis por CM V, 375 S ig m o d o n hispidiisy 691
R habdoviridae, 285 S ig n o de la caverna hidatídica, 6 9 6
R h izo m u c o r, 611 S ig n o de la membrana encarcelada, 6 9 6
RhizopuSy 611 S ig n o del cam alote, 696
748 □ Enferm edades infecciosas
Signo del doble arco, 696
Signo del nevado, 696
Signo neumoperivesicular, 696
Simuliurríy 707
Síndrome agudo respiratorio grave, 413
Síndrome de fatiga crónica, 15
Síndrome de hipertensión
endocraneana, 157
Síndrome de hipertensión
endorraquídea, 157
Síndrome de larva migrans cutánea, 735
Síndrome de larva migrans
visceral, 736
Síndrome de reconstitución inmune, 396
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada,
258
Síndrome del shock tóxico
estafilocócico, 243
Síndrome del shock tóxico
estreptocócico, 242
Síndrome demencial del sida, 370
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, 84
Síndrome disentérico, 232
Síndrome encefalítico, 158, 171
Síndrome meníngeo, 157
Síndrome oculoganglionar de
Parinaud, 247
Síndrome retroviral agudo, 353
Síndrome uretral femenino, 137
Sinusitis, 113
Siringomielia, 551
Sisomicina, 43
Sporothrix schenckii, 607
Staphylococcus aureus, 230
Streptomyces somaliensisy 615
Strongyloides stercoralis, 723, 736
Sulbactam, 39
Sulfadiazina, 43 ,6 6 1 ,6 6 2
Sulfonamidas, 43
Taenia saginata, 725
Taenia solium, 726
Talidomida, 554
TARGA, 386
Tazobactam, 39
Teicoplanina, 45
Temperatura normal, 13
Tétanos. 535
Tetraciclinas, 44
Tiabendazol, 56
Tifus endémico, 437
Tifus exantemático, 437
Tigeciclina, 50
Tiroiditis, 313
Tityus trivitta tu S y 205
Tobramicina, 43
Tos ferina, 483
Toxiinfecciones alimentarias, 230
Toxocara canis, 736
Toxoplasma gondii, 655
Toxoplasmosis, 18, 358, 370,655
Tracoma, 478
Traqueobronquitis, 115
Tratamiento antirretroviral, 385
Treponema pallidum, 209
Triatoma infestans, 645
Triatominae, 645
Trichinella spiralis, 699
Trichuris trichiura, 725
Triclabendazol, 57, 684
Tricomoniasis vaginal, 218
Trimetoprima-sulfametoxazol, 43
Tripanosomosis americana, 645
Triquinosis, 699
Tiypanosoma cruzij 645
Tuberculosis, 17, 62, 147,148,491
U
Úlcera mucocutánea crónica, 358

U ncinariosis, 7 22
U reidopenicilinas, 39
Uretritis, 34, 2 1 6 , 217
U rocu ltivos, 28
U v eítis, 25 4
U veom en in gitis, 258
Vacuna anti-amarflica, 78
Vacuna anti-colérica, 78
Vacuna anti-fiebre hem orrágica
argentina, 79
Vacuna anti-fiebre tifoidea, 78
Vacuna anti-hepatitis A , 73
Vacuna anti-hepatitis B , 70
Vacuna anti-herpes zóster, 75
Vacuna anti-HPV, 79
Vacuna anti-influenza, 75
Vacuna anti-leptospirosis, 79
Vacuna anti-rábica, 77
Vacuna anti-rotavirus. 78
Vacuna anti-varicelosa, 74
Vacuna B C G , 69
Vacuna cuádruple bacteriana, 71
Vacuna doble bacteriana adultos, 74
Vacuna doble viral, 74
Vacuna triple bacteriana, 73
Vacuna triple viral, 72
Vacunas, 67
ERRNVPHGLFRVRUJ
ín d ice alfabético □ 749
Vacunas anti-m enin gocócicas, 7 6
Vacunas anti-neum ocócicas, 75
Vacunas anti-poliom ielíticas, 7 2
Vacunas bacterianas, 68
Vacunas com binadas, 68
Vacunas virales, 68
V aginosis bacteriana, 2 1 7 , 4 5 8
V alaciclovir, 51
V ancom icina, 45
Varicela, 192
Varicela congénita, 193
Varicela zóster, 338
V eillonella, 4 5 2
V ibrio c h o le ra e , 2 3 2 ,4 6 1
V ibrio para h a em o lyticu S y 2 3 1
V ibrio vulnificuSy 2 3 2
V ibrión colérico, 461
V inchuca, 645
Virus del dengu e, 321
Virus Junín, 291
V oriconazol, 54
Y ersin ia en tero co litica , 231
Y odoquinol, 55
Zanam ivir, 52
Z o o n o sis, 183