Yo,…………………………………………………………………………………………………..

identificado con N0
DNI…………………………………………., trabajador de la empresa PROVEE PERU SAC, declaro
mediante esta carta que:

Asumo la responsabilidad por los incidentes suscritos en la unidad:

MARCA: ……………………………………………..

MODELO: ……………………………………………

COLOR: ……………………………………………….

CHASIS: ……………………………………………….

PLACA: ………………………………………………..

Motivo:

Siniestro Roto Parabrisas Quiñado Faltante

Abollado Raspado Ralladura Otros: ………………….

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Por medio de la presente autorizo a la empresa PROVEE PERU SAC, realizar las operaciones
necesarias para subsanar los daños o faltantes realizados en la unidad en mención, cabe
mencionar que se hará cargo los gastos operativos derivados de las operaciones y el importe
será pagado de la siguiente forma:

Descuento por planilla

Pago Efectivo

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Firma del Responsable

Fecha……./…..../………