Levi Almeida

Anatomia macroscópica da medula espinhal e seus envoltórios

Introdução
• Etimologicamente, medula significa miolo e indica o que está dentro.
• Usualmente inicia-se o estudo do sistema nervoso central pela medula, por ser o órgão mais
simples deste sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento.
• A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral
sem ocupá-lo completamente.
• Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do
osso occipital.
• O limite caudal da medula situa-se geralmente na 2ª vertebra lombar (L2).
• A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um
delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.

Forma e estrutura geral da medula espinhal

• A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no
sentido ântero-posterior.
• Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações
denominadas intumescência cervical e intumescência
lombar, situadas em nível cervical e lombar, respectivamente.
- Estas intumescências correspondem às áreas em que as
raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral
fazem conexão com a medula.
- A formação destas intumescências se deve à maior
quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que
entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a
inervação dos membros superiores e inferiores.
• A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos
longitudinais, que a percorrem em toda a extensão:
- Sulco mediano posterior;
- Fissura mediana anterior;
- Sulco lateral anterior;
- Sulco lateral posterior.
• Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio
posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral
posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior.
• Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma
borboleta, ou de um H.
• Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as
colunas anterior, posterior e lateral.
- A coluna lateral só aparece na medula torácica e parte da medula lombar.
• No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do
epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião.
• A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na
medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões:
- Funículo anterior;
→ Situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
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- Funículo lateral;
→ Situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
- Funículo posterior.
→ Localiza-se entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último
ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior.
→ Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio
posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Conexões com os nervos espinhais – segmentos medulares

• Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos
filamentos nervosos denominados filamentos radiculares.
• Esses filamentos se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral
e dorsal dos nervos espinhais.
• As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais,
ocorrendo a união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que
existe na raiz dorsal.
• A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula.
- Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte
da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na
composição deste nervo.
- Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31
segmentos medulares assim distribuídos: oito cervicais, 12 torácicos, cinco
lombares, cinco sacrais e, geralmente, um coccígeo.
• Existem oito pares de nervos cervicais, mas somente sete vértebras.
• O primeiro par cervical (Cl) emerge acima da 1ª vértebra cervical,
portanto, entre ela e o osso occipital.
• Já o 8º par (C8) emerge abaixo da 1ª vértebra, o mesmo acontecendo
com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado, sempre
abaixo da vértebra correspondente.

Topografia vertebromedular
• No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao
nível da L2.
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• Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos
últimos nervos espinhais, que, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal,
constituem, em conjunto, a chamada cauda equina.
• Como as raízes nervosas mantém suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há
um alongamento das raízes e uma diminuição do ângulo que elas fazem com a medula.
• Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal da medula, levando a formação da
cauda equina.
• Ainda como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula,
temos o afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes.
• Para conhecer a correspondência entre vértebra e medula existe uma regra prática:
- Entre os níveis das vértebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da
vértebra e tem-se o número do segmento medular subjacente.
- Assim, o processo espinhoso da vértebra C6 está sobre o segmento medular C8, o da
vértebra T10 sobre o segmento T12.
- Aos processos espinhosos das vértebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos
lombares, enquanto ao processo espinhoso de LI correspondem os cinco segmentos sacrais.

Envoltórios da medula
• Como todo o sistema nervoso central, a medula é envolvida por membranas fíbrosas
denominadas meninges, que são: dura-máter, aracnóide e pia-máter.
• A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é também chamada paquimeninge.
• As outras duas constituem a leptomeninge.
• Dura-máter
- A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a
tornam espessa e resistente.
- A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco
durai.
- Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana, caudalmente
termina em um fundo-de-saco ao nível da vértebra S2.
- Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes, dos nervos espinhais,
continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos.
• Aracnóide
- A araenóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter.
- Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as
trabéculas araenóideas, que une este folheto à pia-máter.
• Pia-máter
- A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna.
- Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura
mediana anterior.
- Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando
um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal.
→ Este filamento perfura o fundo-do-saco durai e continua caudalmente até o hiato sacral.
→ Ao atravessar o saco durai, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-
máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal.
↳ Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o
ligamento coecígeo.
- A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento
denticulado.
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→ Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula e importantes

pontos de referência em certas cirurgias deste órgão.
- A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao
longo de uma linha continua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais.
- A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem firmemente
na aracnóide e na dura-máter em um ponto que se alteram com a emergência dos nervos
espinhais.
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• Espaços entre as meninges

- Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou espaços.
- Espaço epidural ou extradural:
→ Situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral;
→ Contém tecido adiposo e um grande número dc veias que constituem o plexo venoso
vertebral interno.
- Espaço subdural:
→ Situa-se entre a dura-máter e a aracnóide;
→ É uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de liquor, suficiente apenas
para evitar a aderência das paredes.
- Espaço subaracnóideo:
→ É o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido
cérebro-espinhal ou liquor.

Correlações anatomoclínicas
• O espaço subaracnóideo no nível da medula apresenta certas particularidades anatômicas da
dura-máter e da aracnóide na região lombar da coluna vertebral, as quais facilitam sua exploração
clínica.
• Sabe-se que o saco durai e a aracnóide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula
termina mais acima, em L2.
• Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e
nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina.
• Não havendo perigo de lesão da medula, esta área é
ideal para a introdução de uma agulha no espaço
subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
- Retirada de liquor para fins terapêuticos ou de
diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
- Medida da pressão do liquor;
- Introdução de substâncias que aumentam o contraste
em exames de imagem, visando o diagnóstico de processos
patológicos da medula na técnica denominada
mielografia;
- Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias
raquidianas;
- Administração de medicamentos.
• Anestesia nos espaços meníngeos
- É feita com o intuito de bloquear as raízes nervosas
que atravessam os espaços meníngeos.
- É realizado especialmente em cirurgias das
extremidades inferiores, do períneo, da cavidade pélvica e
em algumas cirurgias abdominais.
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- Anestesias raquidianas:
→ Nesse tipo de anestesia, o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio
de uma agulha que penetra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5;
→ No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento
interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide;
→ Certifica-se de que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do liquor
que goteja de sua extremidade;
- Anestesias epidurais/peridurais:
→ São feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes
dos nervos espinhais;
→ Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma
súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo;
→ Essas anestesias não apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias
raquidianas, como, por exemplo, o aparecimento frequente de dores de cabeça, que resultam da
perfuração da dura-máter e do vazamento de liquor;
→ Exigem uma habilidade técnica muito maior.