ENTREVISTA INICIAL A NIÑOS

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:____________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________________________

Domicilio:____________________________________________________________

___________

Teléfonos de emergencia:_________________________e-mail________________________

DATOS FAMILIARES:

Personas que conviven en la misma casa:

|Parentesco |Nombre |Edad |Ocupación

|

|Papá | | | |

|Mamá | | | |

|Hermano(a) | | | |

|Hermano(a) | | | |

|Otras personas | | | |
Estado civil de los padres:

Casados ( ) Separados ( ) Acompañados ( ) Madre sola ( ) Otro ( )

En la casa trabajan:

Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( ) Otro familiar ( )

ESPACIO DONDE HABITA:

Vivienda habitual:

Propia ( ) Alquilada ( ) Otra ( )

Tipo de vivienda:

Casa ( ) Apartamento ( ) Otra ( )

¿La casa tiene suficiente espacio para la familia?_____________________

¿Comparte la habitación con alguien? SI ( ) NO ( )

¿Con quién?________________________________________

VIDA RELACIONAL

¿Con quién permanece la mayor parte del tiempo?

Mamá ( ) Papá ( ) Hermanos ( ) Empleada ( ) Familiares ( ) Otro ( )

¿Con quién juega?____________________________________________________________

¿Se le premia su conducta cuando se lo merece? SI ( ) NO ( )

¿Cómo? Regalos ( ) Dulces ( ) Aplausos ( ) Felicitaciones ( ) Otros ( )

¿Suelen castigarle cuando se lo merece? SI ( ) NO ( )

¿Cómo? Regaños ( ) Golpes ( ) Tiempo fuera ( )

Le quitan lo que le gusta ( ) Otros ( )

¿Tiene rabietas? SI ( ) NO ( )
¿Rompe juguetes? SI ( ) NO ( )

¿Golpea sin causa? SI ( ) NO ( )

¿Qué cosas le disgustan a ustedes que él haga?_______________________________

¿A quién obedece?__________________________________________________________

¿Se relaciona sin problemas con otros adultos? SI ( ) NO ( )

¿Manifiesta celos de sus hermanos? _________¿Cómo?_________________________

¿Tiene compañeros de juego? SI ( ) NO ( )

¿Quiénes?____________________________________________________________

Juega dentro o fuera de la casa:______________________________________________

¿A qué juega?________________________________________________________________

¿Comparte con dificultad sus juguetes?________________________________________

¿Tiene alguna mascota?______________________________________________________

¿Muestra preferencia por algún juguete? ______¿Cuál?__________________________

¿Recoge los juguetes con ayuda una vez que terminó de jugar?________________

¿Le gusta ver la televisión? SI ( ) NO ( ) ¿Qué programas?_____________________

______________________________________________________________________________

¿Cuántas horas diarias?_______________________________________________________

¿Tiene alguna preferencia o pasatiempo en particular para entretenerse?

SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?________________________________________________________

HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN

¿Come las cinco comidas del día? Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( ) Meriendas ( )

¿Come solo? SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

¿Qué actitud adoptan los padres cuando no come?__________________________

¿Utiliza adecuadamente los cubiertos? SI ( ) NO ( )

¿Padece de alguna enfermedad relacionada con la alimentación? (diabético, alérgico a la lactosa,
celíaco, etc.)___________________________________________

Alimentos preferidos:_________________________________________________________

Alimentos prohibidos:________________________________________________________

¿Toma pacha? SI ( ) NO ( ) ¿Cuántas al día?____________________________

SUEÑO

¿Duerme solo (a)? SI ( ) NO ( ) ¿Con quién?______________________________

¿A qué hora se va a dormir normalmente?_______________________________

¿A qué hora se despierta?__________________Horas de sueño:_____________

Duerme: Con luz ( ) A obscuras ( )

¿Quién le acuesta?_______________

¿Se aferra a algún objeto para dormir?

Colchita ( ) Peluche ( ) Almohada ( ) Otros:____________________________

¿Tiene un ritmo regulas de sueño? SI ( ) NO ( )

Despierta: ALEGRE ( ) ENOJADO ( ) TRISTE ( ) OTRO:_________________

¿Tiene pesadillas? SI ( ) NO ( )

AUTOCUIDADO

¿Cuántas veces al día le bañan?____________

Disfruta el baño ( ) Rechaza el baño ( )

Se baña solo(a) SI ( ) NO ( )

Se peina solo(a) SI ( ) NO ( )

Se viste solo(a) SI ( ) NO ( )

Se lava solo(a) SI ( ) NO ( )

Es ordenado(a) SI ( ) NO ( )
Es Cuidadoso(a) SI ( ) NO ( )

CONTROL DE ESFÍNTERES

Actualmente ¿Va al baño solo(a) SI ( ) NO ( ) Con ayuda ( )

Por las noches moja la cama SI ( ) NO ( )

Se le está entrenando en casa SI ( ) NO ( )

SALUD

¿Es alérgico? ¿A qué? _______________________________________________________

Enfermedades que ha padecido:

Varicela ( ) Bronquitis ( ) Hepatitis ( ) Paperas ( ) Asma ( ) Alergias ( )

Resfrios ( ) Otras:____________________________________________________________

Tiene el régimen de vacuna completo? SI ( ) NO ( )

¿Tuvo alguna convulsión? SI ( ) NO ( ) Con qué frecuencia?_______________

¿Tiene algún medicamento permanente________ ¿Cuál?______________________

¿Vé bien? SI ( ) NO ( ) ¿Utiliza anteojos? SI ( ) NO ( )

¿Oye bien? SI ( ) NO ( ) ¿Utiliza audífonos? SI ( ) NO ( )

Tipo de sangre_____________________

Pediatra que lo atiende:_________________________________Tel.:_________________

¿Tiene alguna dificultad motora? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?________________________

¿Le realizaron exámenes? SI ( ) NO ( )

NIVEL MADURATIVO

MOTOR

¿Gateó? SI ( ) NO ( ) ¿A qué edad? _________________________________________

¿A qué edad comenzó a andar?______________________________________________

¿Le gusta usar aparatos de movimiento (Triciclo, scooter, etc.)? SI ( ) NO ( )

¿Cuál?________________________________________________________________________

LENGUAJE

¿A qué edad comenzó a emitir las primeras palabras? __________________________

¿Cómo es su pronuciación?____________________________________________________

¿Puede expresan lo que vivencia? SI ( ) NO ( )

¿Comunica lo que siente? SI ( ) NO ( )

¿Se le habla con lenguaje adulto o se utilizan sus mismas expresiones?____________

OBSERVACIONES

¿Cuál fue el motivo por el que eligió esta institución?______________________________

¿Cómo calificaría nuestro local y sus dependencias?

MUY BUENO ( ) BUENO ( ) REGULAR ( )

¿Qué propone para mejorar nuestras instalaciones?_______________________________

Fecha de la entrevista: ___________________________________________________________

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Nombre y firma de la madre Nombre y firma del padre

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Nombre y firma del entrevistador(a)