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Dental Dente de Leite Dental Júnior Dental Ideal

Descrição da
Evento Descrição do Evento Evento Valor de Evento Valor de Evento Valor de
Especialidade
Coberto Reembolso Coberto Reembolso Coberto Reembolso
Cirurgia 00.000.008 Consulta de Especialista em Estomatologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.197 Diagnós�co e tratamento de estoma�te herpé�ca Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.200 Diagnós�co e tratamento de estoma�te por candidose Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.219 Diagnós�co e tratamento de halitose Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.235 Diagnós�co e tratamento de xerostomia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 82.000.034 Alveoloplas�a Sim R$ 56,18 Sim R$ 56,18 Sim R$ 56,18
Cirurgia 82.000.050 Amputação radicular com obturação retrógrada Sim R$ 113,07 Sim R$ 113,07 Sim R$ 113,07
Cirurgia 82.000.069 Amputação radicular sem obturação retrógrada Sim R$ 105,97 Sim R$ 105,97 Sim R$ 105,97
Cirurgia 82.000.077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.158 Apicetomia mul�rradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.166 Apicetomia mul�rradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66
Cirurgia 82.000.182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66
Cirurgia 82.000.190 Aprofundamento/aumento de ves�bulo Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.239 Biópsia de boca Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.247 Biópsia de glândula salivar Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.255 Biópsia de lábio Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.263 Biópsia de língua Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.271 Biópsia de mandíbula Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.280 Biópsia de maxila Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.298 Bridectomia Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
Cirurgia 82.000.301 Bridotomia Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
Cirurgia 82.000.352 Cirurgia para exostose maxilar Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.360 Cirurgia para torus mandibular ¿ bilateral Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.387 Cirurgia para torus mandibular ¿ unilateral Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.395 Cirurgia para torus pala�no Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Coleta de raspado em lesões ou sí�os específicos da região
Cirurgia 82.000.441 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
buco-maxilo-facial
Cirurgia 82.000.557 Cunha proximal Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Cirurgia 82.000.743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
Cirurgia 82.000.778 Exérese ou excisão de cálculo salivar Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Sim R$ 70,00 Sim R$ 70,00 Sim R$ 70,00
Cirurgia 82.000.794 Exérese ou excisão de mucocele Sim R$ 98,00 Sim R$ 98,00 Sim R$ 98,00
Cirurgia 82.000.808 Exérese ou excisão de rânula Sim R$ 424,00 Sim R$ 424,00 Sim R$ 424,00
Cirurgia 82.000.816 Exodon�a a retalho Sim R$ 36,46 Sim R$ 36,46 Sim R$ 36,46
Exodon�a de permanente por indicação
Cirurgia 82.000.832 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
ortodôn�ca/proté�ca
Cirurgia 82.000.859 Exodon�a de raiz residual Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Cirurgia 82.000.875 Exodon�a simples de permanente Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.883 Frenulectomia labial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.891 Frenulectomia lingual Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.905 Frenulotomia labial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.913 Frenulotomia lingual Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.001.073 Odonto-secção Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00
Cirurgia 82.001.103 Punção aspira�va na região buco-maxilo-facial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.001.154 Reconstrução de sulco gengivo-labial Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.001.170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Sim R$ 270,00 Sim R$ 270,00 Sim R$ 270,00
Cirurgia 82.001.189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Cirurgia 82.001.286 Remoção de dentes inclusos / impactados Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65
Cirurgia 82.001.294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Sim R$ 116,65 Sim R$ 116,65 Sim R$ 116,65
Cirurgia 82.001.367 Remoção de odontoma Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
Cirurgia 82.001.502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôn�ca Não Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65
Cirurgia 82.001.510 Tratamento cirúrgico das �stulas buco nasal Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00
Cirurgia 82.001.529 Tratamento cirúrgico das �stulas buco sinusal Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00
Tratamento cirúrgico de bridas constri�vas da região buco-
Cirurgia 82.001.545 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na
Cirurgia 82.001.553 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos
Cirurgia 82.001.588 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
ósseos/car�laginosos na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
Cirurgia 82.001.596 Sim R$ 205,00 Sim R$ 205,00 Sim R$ 205,00
ósseos/car�laginosos na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos
Cirurgia 82.001.618 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
moles na região buco-maxilo-facial
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos
Cirurgia 82.001.634 Sim R$ 235,00 Sim R$ 235,00 Sim R$ 235,00
benignos ¿ sem reconstrução
Cirurgia 82.001.707 Ulectomia Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Cirurgia 82.001.715 Ulotomia Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Den�s�ca 00.000.033 Núcleo de preenchimento para restauração Sim R$ 46,80 Sim R$ 46,80 Sim R$ 46,80
Den�s�ca 00.000.051 Restauração de pino Sim R$ 47,85 Sim R$ 47,85 Sim R$ 47,85
Den�s�ca 85.100.013 Capeamento pulpar direto Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Den�s�ca 85.100.064 Faceta direta em resina fotopolimerizável Sim R$ 89,20 Sim R$ 89,20 Sim R$ 89,20
Den�s�ca 85.100.099 Restauração de amálgama - 1 face Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90
Den�s�ca 85.100.102 Restauração de amálgama - 2 faces Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Den�s�ca 85.100.110 Restauração de amálgama - 3 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Den�s�ca 85.100.129 Restauração de amálgama - 4 faces Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Den�s�ca 85.100.137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90
Den�s�ca 85.100.145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Den�s�ca 85.100.153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Den�s�ca 85.100.161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Den�s�ca 85.100.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Sim R$ 24,25 Sim R$ 24,25 Sim R$ 24,25
Den�s�ca 85.100.200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Sim R$ 35,11 Sim R$ 35,11 Sim R$ 35,11
Den�s�ca 85.100.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13
Den�s�ca 85.100.226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13
Den�s�ca 85.400.017 Ajuste Oclusal por acréscimo Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Den�s�ca 85.400.025 Ajuste Oclusal por desgaste sele�vo Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Den�s�ca 85.400.505 Remoção de trabalho proté�co Sim R$ 21,00 Sim R$ 21,00 Sim R$ 21,00
Diagnós�co 81.000.030 Consulta odontológica Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnós�co 81.000.065 Consulta odontológica inicial Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnós�co anatomopatológico em citologia esfolia�va na
Diagnós�co 81.000.111 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
região buco-maxilo-facial
Diagnós�co anatomopatológico em material de biópsia na
Diagnós�co 81.000.138 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
região buco-maxilo-facial
Diagnós�co anatomopatológico em peça cirúrgica na região
Diagnós�co 81.000.154 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
buco-maxilo-facial
Diagnós�co anatomopatológico em punção na região buco-
Diagnós�co 81.000.170 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
maxilo-facial
Diagnós�co 81.000.189 Diagnós�co e planejamento para tratamento odontológico Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnós�co 82.000.506 Controle pós-operatório em odontologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Emergência 81.000.049 Consulta odontológica de Urgência Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 81.000.057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Controle de hemorragia com aplicação de agente
Emergência 82.000.468 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
hemostá�co em região buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente
Emergência 82.000.484 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
hemostá�co em região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma
Emergência 82.001.022 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma
Emergência 82.001.030 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Redução simples de luxação de Ar�culação Têmporo-
Emergência 82.001.197 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
mandibular (ATM)
Emergência 82.001.251 Reimplante dentário com contenção Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82.001.308 Remoção de dreno extra-oral Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82.001.316 Remoção de dreno intra-oral Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82.001.499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Tratamento conservador de luxação da ar�culação
Emergência 82.001.642 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
têmporo-mandibular - ATM
Emergência 82.001.650 Tratamento de alveolite Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.100.048 Colagem de fragmentos dentários Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.200.034 Pulpectomia Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.200.085 Restauração temporária / tratamento expectante Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.300.080 Tratamento de pericoronarite Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.400.467 Recimentação de trabalhos proté�cos Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.400.475 Reembasamento de coroa provisória Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Endodon�a 85.100.056 Cura�vo de demora em endodon�a Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40
Endodon�a 85.200.026 Preparo para núcleo intrarradicular Sim R$ 19,50 Sim R$ 19,50 Sim R$ 19,50
Endodon�a 85.200.042 Pulpotomia Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50
Endodon�a 85.200.050 Remoção de corpo estranho intracanal Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
Remoção de material obturador intracanal para
Endodon�a 85.200.069 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
retratamento endodôn�co
Endodon�a 85.200.077 Remoção de núcleo intrarradicular Sim R$ 33,50 Sim R$ 33,50 Sim R$ 33,50
Endodon�a 85.200.093 Retratamento endodôn�co birradicular Sim R$ 230,85 Sim R$ 230,85 Sim R$ 230,85
Endodon�a 85.200.107 Retratamento endodôn�co mul�rradicular Sim R$ 326,60 Sim R$ 326,60 Sim R$ 326,60
Endodon�a 85.200.115 Retratamento endodôn�co unirradicular Sim R$ 143,80 Sim R$ 143,80 Sim R$ 143,80
Endodon�a 85.200.123 Tratamento de perfuração endodôn�ca Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese
Endodon�a 85.200.131 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40
incompleta
Endodon�a 85.200.140 Tratamento endodôn�co birradicular Sim R$ 144,35 Sim R$ 144,35 Sim R$ 144,35
Endodon�a 85.200.158 Tratamento endodôn�co mul�rradicular Sim R$ 196,85 Sim R$ 196,85 Sim R$ 196,85
Endodon�a 85.200.166 Tratamento endodôn�co unirradicular Sim R$ 100,60 Sim R$ 100,60 Sim R$ 100,60
Odontologia Legal 81.000.073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Odontopediatria 81.000.014 Condicionamento em Odontologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Odontopediatria 83.000.097 Mantenedor de espaço fixo Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11
Odontopediatria 83.000.100 Mantenedor de espaço removível Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11
Estabilização de paciente por meio de contenção �sica
Odontopediatria 82.000.700 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
e/ou mecânica
Odontopediatria 83.000.020 Coroa de acetato em dente decíduo Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60
Odontopediatria 83.000.046 Coroa de aço em dente decíduo Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 83.000.062 Coroa de policarbonato em dente decíduo Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 83.000.089 Exodon�a simples de decíduo Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Odontopediatria 83.000.127 Pulpotomia em Dente Decíduo Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50
Odontopediatria 83.000.135 Restauração atraumá�ca em dente decíduo Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 83.000.151 Tratamento endodôn�co em dente decíduo Sim R$ 58,60 Sim R$ 58,60 Sim R$ 58,60
Odontopediatria 84.000.031 Aplicação de cariostá�co Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84.000.058 Aplicação de selante - técnica invasiva Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84.000.074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84.000.112 Aplicação tópica de verniz fluoretado Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00
Odontopediatria 84.000.171 Controle de cárie incipiente Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84.000.201 Remineralização Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00
Odontopediatria 85.100.080 Restauração atraumá�ca em dente permanente Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 85.100.242 Adequação do Meio Bucal Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Condicionamento em odontologia para pacientes com
Odontopediatria 87.000.032 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
necessidades especiais
Odontopediatria 87.000.040 Coroa de acetato em dente permanente Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60
Odontopediatria 87.000.059 Coroa de aço em dente permanente Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 87.000.067 Coroa de policarbonato em dente permanente Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Estabilização por meio de contenção �sica e/ou mecânica
Odontopediatria 87.000.148 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
em pacientes com necessidades especias em odontologia
Periodon�a 00.000.009 Consulta de Especialista em Periodon�a Sim R$ 29,16 Sim R$ 29,16 Sim R$ 29,16
Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual
Periodon�a 00.900.020 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55
e/ou Ultrasom) com Profilaxia.
Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento
Periodon�a 00.900.021 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
radicular
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico
Periodon�a 82.000.026 Sim R$ 28,65 Sim R$ 28,65 Sim R$ 28,65
em odontologia
Periodon�a 82.000.212 Aumento de coroa clínica Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50
Periodon�a 82.000.336 Cirurgia odontológica a retalho Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodon�a 82.000.417 Cirurgia periodontal a retalho Sim R$ 65,33 Sim R$ 65,33 Sim R$ 65,33
Periodon�a 82.000.662 Enxerto gengival livre Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodon�a 82.000.689 Enxerto pediculado Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodon�a 82.000.921 Gengivectomia Sim R$ 17,38 Sim R$ 17,38 Sim R$ 17,38
Periodon�a 82.000.948 Gengivoplas�a Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50
Periodon�a 82.001.464 Sepultamento radicular Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00
Periodon�a 82.001.685 Tunelização Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodon�a 85.000.787 Imobilização dentária em dentes decíduos Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96
Periodon�a 85.300.012 Dessensibilização dentária Sim R$ 24,50 Sim R$ 24,50 Sim R$ 24,50
Periodon�a 85.300.020 Imobilização dentária em dentes permanentes Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96
Periodon�a 85.300.039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
Periodon�a 85.300.047 Raspagem supra-gengival Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental
Periodon�a 85.300.055 Sim R$ 31,81 Sim R$ 31,81 Sim R$ 31,81
(Placa Bacteriana)
Periodon�a 85.300.063 Tratamento de abscesso periodontal agudo Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Periodon�a 85.300.071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
Prevenção 00.900.014 Consulta e Profilaxia por arcada Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20
Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e
Prevenção 00.900.031 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
bochecho com flúor)
Prevenção 84.000.090 Aplicação tópica de flúor Sim R$ 35,00 Sim R$ 35,00 Sim R$ 35,00
Prevenção 84.000.139 A�vidade educa�va em saúde bucal Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
Prevenção 84.000.163 Controle de biofilme (placa bacteriana) Sim R$ 20,22 Sim R$ 20,22 Sim R$ 20,22
Prevenção 84.000.198 Profilaxia: polimento coronário Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20
Prevenção 84.000.228 Teste de capacidade tampão da saliva Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84.000.236 Teste de contagem microbiológica Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84.000.244 Teste de fluxo salivar Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84.000.252 Teste de PH Salivar Sim R$ 20,00 Sim R$ 20,00 Sim R$ 20,00
A�vidade educa�va em odontologia para pais e/ou
Prevenção 87.000.016 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
cuidadores de pacientes com necessidades especiais
Prevenção 87.000.024 A�vidade educa�va para pais e/ou cuidadores Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
Prótese Dentária 85.400.076 Coroa provisória com pino Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85.400.084 Coroa provisória sem pino Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85.400.092 Coroa total acrílica prensada Sim R$ 121,61 Sim R$ 121,61 Sim R$ 121,61
Coroa total em cerômero (Conforme diretriz da ANS,
Prótese Dentária 85.400.114 Sim R$ 229,65 Sim R$ 229,65 Sim R$ 229,65
somente para dentes anteriores)
Prótese Dentária 85.400.149 Coroa total metálica Sim R$ 158,36 Sim R$ 158,36 Sim R$ 158,36
Prótese Dentária 85.400.211 Núcleo de preenchimento Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85.400.220 Núcleo metálico fundido Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85.400.262 Pino pré fabricado Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85.400.459 Provisório para Restauração metálica fundida Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85.400.556 Restauração metálica fundida Sim R$ 119,57 Sim R$ 119,57 Sim R$ 119,57
Radiologia 81.000.294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôn�co) Sim R$ 69,15 Sim R$ 69,15 Sim R$ 69,15
Radiologia 81.000.375 Radiografia interproximal - bite-wing Sim R$ 5,83 Sim R$ 5,83 Sim R$ 5,83
Radiologia 81.000.383 Radiografia oclusal Sim R$ 11,67 Sim R$ 11,67 Sim R$ 11,67
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
Radiologia 81.000.405 Sim R$ 42,50 Sim R$ 42,50 Sim R$ 42,50
(ortopantomografia)
Radiologia 81.000.421 Radiografia periapical Sim R$ 4,96 Sim R$ 4,96 Sim R$ 4,96
Radiologia 81.000.570 Técnica de Localização radiográfica Sim R$ 47,50 Sim R$ 47,50 Sim R$ 47,50
Den�s�ca 81.000.090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Não - Não - Sim R$ 86,00
Radiologia 00.000.061 Panorâmica Especial para ATM Não - Não - Sim R$ 47,87
Radiologia 81.000.340 Radiografia da ATM Não - Não - Sim R$ 47,87
Radiologia 81.000.367 Radiografia da mão e punho - carpal Não - Não - Sim R$ 21,00
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
Radiologia 81.000.413 Não - Não - Sim R$ 47,87
(ortopantomografia) com traçado cefalométrico
Radiologia 81.000.472 Telerradiografia Não - Não - Sim R$ 47,87
Radiologia 81.000.480 Telerradiografia com traçado cefalométrico Não - Não - Sim R$ 47,87
Documentação Periodontal (panorâmica com traçado,
Radiologia 00.900.007 levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e Não - Não - Sim R$ 79,50
3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta)
Periodon�a 85.300.098 Manutenção Periodontal Não - Não - Sim R$ 14,58
Periodon�a 82.000.646 Enxerto conjun�vo subepitelial Não - Não - Sim R$ 43,75
Cirurgia 00.000.028 Remoção de corpo estranho no seio maxilar Não - Não - Sim R$ 220,00
Cirurgia 00.000.063 Redução de Tuberosidade Não - Não - Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Não - Não - Sim R$ 125,00
Endodon�a 85.200.018 Clareamento de dente desvitalizado Não - Não - Sim R$ 29,17