Apuntes de Cardiología. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

REMODELACION VENTRICULAR. -
Se denomina remodelación a los cambios del Ventrículo izquierdo (VI) en el
diámetro de su cavidad y grosor de sus paredes en respuesta a los diferentes tipos de
sobrecarga hemodinámica. (De volumen o de presión).
Normalmente la relación grosor radio es de 0.42 o menor tanto en niños, como
en adultos; por ejemplo, si el grosor en las paredes de ventrículo izquierdo es 10mm
(normal hasta 11) y el diámetro en la cavidad ventricular izquierda de 46 mm (normal
hasta 55) la relación grosor radio será de 0.43 (10/23=0.43).
Con el fin de cumplir con un gasto cardiaco adecuado, la hipertrofia ventricular
constituye uno de los mecanismos de compensación principales que permiten la
adaptación del corazón al aumento de la carga.
Sobrecarga de volumen. -
Si consideramos la Ley de Starling (Curva de longitud-tensión). La presión
diastólica final del Ventrículo izquierdo (PDFVI) va a estar dada por el volumen al final
de la diástole y la distensibilidad. Tanto en la insuficiencia mitral como en la
insuficiencia aórtica el mayor volumen diastólico final originaría una mayor longitud de
la fibra miocárdica (diámetro diastólico) y, por lo tanto, una mayor tensión. (PDFVI).
Cuando se inicia la sístole, inmediatamente después del cierre de la válvula mitral, el
mayor diámetro interno del VI le origina un mayor stress para abrir la válvula aórtica.
Definido el stress como la fuerza que tiende a separar a la miofibrilla en varias
direcciones.
El stress tiene una relación directa con la post-carga, definida como la fuerza o
carga que el corazón tiene que vencer al contraerse para vaciar su contenido hacia
los grandes vasos. Se representa mediante la Ley de Laplace

S= Pi x DI
Radio.
Donde:
S = stress de La pared Del VI (fuerza que tiende a distender lãs
fibras miocárdicas por cm2
Pi= presión intraventricular izquierda.
DI= diâmetro interno.

En las sobrecargas de volumen La variable que se altera es diâmetro de la

cavidade.Cuando esto se presenta en forma crónica el incremento en el diámetro es
compensado por un incremento ligero en el grosor de la pared (hipertrofia),
manteniéndose constante la relación grosor/radio.
La hipertrofia compensadora se realiza a expensas de replicación de
sarcómeras en serie y elongación de miocitos con el fin de mantener constante el
stress ventricular y la relación grosor/radio.
La hipertrofia se considera adecuada cuando la relación grosor/radio y el estrés
se mantiene constante. Contractilidad conservada, gasto cardiaco normal y presión
diastólica final normal.

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Si la sobrecarga de volumen se mantiene por mucho tiempo, el incremento

excesivo en el diámetro no podrá ser compensado por el incremento en el grosor de la
pared ventricular y disminuirá la relación grosor radio y el stress ventricular. En esta
etapa estaremos ante la presencia de hipertrofia inadecuada que se caracteriza por
dilatación excesiva, hipocontractilidad, disminución del gasto cardiaco, aumento del
volumen y de la presión diastólica final del VI. Clínicamente el paciente tendrá
manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, existen diferencia en cuanto al comportamiento de la insuficiencia mitral
y Aórtica.

Evolución a largo plazo de la insuficiencia mitral y Aórtica. -

En los pacientes portadores de IM, el VI tendrá una segunda vía a través de la cual
vaciar la sangre, esto es, además de la Aorta, a la aurícula izquierda, por lo cual disminuye la
impedancia al vaciamiento del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, stress sistólico de la pared
(poscarga). Tal situación aunada a un incremento en la longitud diastólica de la miofibrilla
(precarga) permitirá al ventrículo izquierdo mantener fracción de expulsión normal incluso
aumentada. Si el paciente es capaz de tolerar la sobrecarga de volumen, en una etapa mas
tardía de la enfermedad, la postcarga retornará a lo normal como consecuencia de in
incremento en el radio sistólico del ventrículo izquierdo. Bajo estas condiciones se habla de
una hipertrofia adecuada, es decir, se mantiene normal la relación grosor/radio, la
contractilidad, la fracción de expulsión y el gasto cardiaco. Sin embargo, Si esto se mantiene
en el tiempo, habrá mayor dilatación del ventrículo izquierdo, disminución de la relación grosor
radio, e hipo contractilidad del ventrículo izquierdo, que traerá como a una disminución en la
fracción de expulsión y del gasto cardiaco que clínicamente se traducirá en insuficiencia
cardiaca (hipertrofia inadecuada).
En los pacientes con insuficiencia Aórtica también existe un incremento en el volumen
y presión diastólica final ; Si la sobrecarga de volumen es tolerada habrá en forma
subsecuente dilatación ventricular pero durante la sístole será mayor la presión que el
ventrículo izquierdo tiene que generar para expulsar su contenido lo cual condicionará un
incremento en el stress sistólico de la pared y, por lo tanto hipertrofia miocárdica para
normalizar el stress y mantener una función cardiaca normal (Ley de Laplace). Si se mantiene
normal la relación grosor/radio, la contractilidad, la fracción de expulsión y el gasto cardiaco se
considerará como hipertrofia adecuada. Sin embargo, Si la sobrecarga de volumen se
mantiene en el tiempo, el incremento progresivo en el stress sistólico traerá como
consecuencia mayor dilatación ventricular, disminución de la relación grosor radio, hipo
contractilidad, disminución de la fracción de expulsión y del gasto cardiaco, que clínicamente
se traducirá en insuficiencia cardiaca (hipertrofia inadecuada).
Debido a una mayor post-carga, la hipertrofia de las paredes del Vi será mayor en la
insuficiencia aortica que en la insuficiencia mitral.
Como se podrá inferir en ambas situaciones la sobrecarga de volumen traerá como
consecuencia dilatación progresiva del ventrículo izquierdo que radiológicamente se traducirá
en cardiomegalia. En la insuficiencia mitral se podrá observar además crecimiento auricular
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izquierdo y en la insuficiencia Aórtica dilatación de la raíz Aórtica. la radiografía de tórax es

más eficiente para el diagnóstico de dilatación mientras que el Electrocardiograma es más
eficiente para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda.
Remodelación Ventricular en la sobrecarga de volumen

Normal. Hipertrofia inadecuada.

Sobrecarga de presión. -
En la estenosis aórtica y en la hipertensión arterial, durante la fase de
contracción isovolumétrica el ventrículo izquierdo tiene que generar una mayor fuerza
de contracción sistólica que permita incrementar su presión intracavitaria con el fin de
vencer la resistencia que se opone a su vaciamiento y lograr vaciar su contenido.
Si consideramos la Ley de Laplace, la variable que se modifica será la presión
intracavitaria. Con el fin de mantener el stress parietal se incrementará el grosor de
las paredes del VI a expensas de reproducción en paralelo de nuevas miofibrillas.
En un principio la relación grosor/radio y el stress parietal se conservará (hipertrofia
apropiada). Sin embargo, si la causa de sobrecarga persiste en el tiempo, el
incremento excesivo en el grosor de las paredes del ventrículo izquierdo traerá como
consecuencia un incremento en la relación grosor / radio (hipertrofia inapropiada). El
mayor requerimiento de oxígeno por un miocardio hipertrófico no podrá ser
compensado por los vasos sanguíneos coronarios intramiocárdicos y aparecerá
isquemia miocárdica.
Por otra parte, la gran cantidad de tejido fibroso que acompaña a este tipo de
hipertrofia favorecerá la aparición de arritmias.
La contractilidad aun se conserva y, por lo tanto, la fracción de expulsión, con
incremento en la presión diastólica final. (Hipertrofia inapropiada.)
Hipertrofia inadecuada: Constituye la expresión final ante una sobrecarga crónica de
presión: En esta fase el ventrículo izquierdo incrementa de manera desproporcionada
el diámetro de su cavidad, sin incremento adicional en el grosor de sus paredes,
aparece hipo-contractilidad, disminución del gasto cardiaco, y por lo tanto aumento del
volumen diastólico final, con el consecuente incremento en la PDFVI, dando lugar a
manifestaciones de hipertensión venocapilar pulmonar. Es decir, la hipertrofia

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inadecuada, se expresará desde el punto de vista clínico por insuficiencia cardiaca

cuyos componentes hemodinámicos principales son: disminución del gasto cardiaco e
hipertensión venocapilar pulmonar.

normal. Hipertrofia inapropiada hipertrofia inadecuada.

Correlación de la remodelación ventricular con los hallazgos

clínicos, y de los auxiliares de diagnóstico.
El conocimiento del proceso de remodelación ventricular ante sobrecarga
hemodinámica nos permitirá inferir los posibles hallazgos en los auxiliares de
diagnóstico cardiológico.
El examen cardiológico básico está constituido por la clínica, radiografía de
tórax y electrocardiograma.
El electrocardiograma tiene mayor utilidad en el diagnóstico de hipertrofia
ventricular izquierda (aumento en el grosos de las paredes del VI) mientras que la
radiografía de tórax es más útil el diagnóstico de dilatación (aumento del diámetro)
El ecocardiograma es mas sensible y especifico ya que nos permite medir
directamente el diámetro y grosor de las paredes del ventrículo izquierdo además nos
permite calcular, áreas valvulares, gradientes de presión, flujo regurgitante, etc.
Por ejemplo, en un paciente a quien, mediante el hallazgo de un soplo
expulsivo aórtico, le diagnosticamos estenosis aórtica. En base al proceso de
remodelación ventricular sabemos que esta patología causa sobrecarga de presión
para el VI que da lugar a hipertrofia miocárdica. En el electrocardiograma buscaremos
intencionadamente datos de crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga sistólica.
Mientras que por Radiografía de tórax investigaremos la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda. En caso de hipertrofia inadecuada cardiomegalia a expensas del
VI. Pero ambos métodos son indirectos ya que solamente nos informaran la presencia
ò ausencia de hipertrofia (son cualitativos) mientras que con el ecocardiograma
podremos medir el diámetro y grosor de las paredes del VI, así como área valvular
aórtica, gradiente transvalvular, etc.

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Con el resultado del ecocardiograma decidimos envió a cateterismo cardiaco, el cual

constituye el estándar de oro en el diagnóstico cardiológico y a partir del cual
definiremos la conducta terapéutica del paciente.

examen cardiológico
básico.

Historia Radiografía de
Clínica. Electrocardiograma. Tórax

dx. de
Cardiopatía.

Ecocardiograma

Cateterismo
Cardiaco.

Tratamiento Tratamiento m Tratamiento

Médico. intervencionista quirúrgico.

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Referencias
Douglas Mann L. Tratado de Cardiología.Brawnwald [Libro]. - Barcelona : Elsevier, 2015. -
Vol. 2.
Guadalajara José Fernando, Galvan Olga y Juan Noguera El mecanismo de remodelación
en las sobrecargas de volumen del ventrículo izquierdo. [Publicación periódica] // Arch Inst
Cardiol Mex. - may-jun. de 1995. - págs. 217-228.
Guadalajara José Fernando. Cardiología. [Libro]. - México : Manual MOderno, 20012.
Runge Marsehall S. Netter, Cardiología [Libro]. - Madrid : Mason, 2006. - Vol. 1.