El Diseño de la Calidad.

La Gestión por
Procesos
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as TEMA MONOGRÁFICO
co CALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (I)
a;

El diseño de la calidad. La gestión por procesos

J. Ferrándiz Santosa y A. Rodríguez Balob
d a
Responsable de Calidad. Área 11 Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid.
b
Dirección Médica. Área 11 Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid. España.

BASES CONCEPTUALES DEL ENFOQUE

TABLA I Sistemas de Gestión de la Calidad: Normas ISO y Modelo EFQM
POR PROCESOS
Normas ISO Modelo EFQM de Excelencia
(International Standard Office) (European Foundation
Las organizaciones actuales se encuentran en un entorno competi- versión 2000 Quality Management)
tivo donde los sistemas de gestión de la calidad deben orientarse Principios de la gestión Conceptos fundamentales
hacia modelos que respondan con suficiencia a los conceptos de de la calidad ISO 9000: 2000 de la excelencia
excelencia vigentes. En el ámbito asistencial se han observado Enfoque al cliente Orientación hacia los resultados
cambios notables en las características epidemiológicas de la po- Liderazgo Orientación al cliente
Participación del personal Liderazgo y coherencia
blación, perfiles de morbimortalidad, necesidades y expectativas Enfoque basado en procesos Gestión por procesos
de
sociales y mercado, cambios tecnológicos, así como de aspectos or- Enfoque de sistema para la gestión Desarrollo e implicación
s, Mejora continua de las personas
ganizativos y eficiencia de las instituciones de servicios sanitarios. Enfoque basado en hechos Proceso continuo de aprendizaje,
s,
Ello ha conducido a establecer marcos de gestión que han ido para la toma de decisiones innovación y mejora
o- Relaciones mutuamente beneficiosas Desarrollo de alianzas
evolucionando desde una perspectiva meramente centrada en el
la con el proveedor Responsabilidad social
producto final donde priman las características intrínsecas del pro-
ducto o servicio, pasando por la orientación hacia las necesidades y
expectativas del cliente/usuario donde la prestación sanitaria debe
asumir compromisos y estándares sobre la atención y sus resulta- TABLA II Diferencias entre gestión funcional y gestión por procesos
dos, hasta finalmente implantar en las propias organizaciones sani- Gestión funcional Gestión por procesos
tarias el marco de sistemas de gestión de la calidad total, lo que Organización por departamentos, Organización orientada a los procesos
constituye un factor estratégico de extraordinaria relevancia1. áreas o niveles Autoridad basada en responsables
La gestión y mejora de procesos se sitúa como uno de los pilares Autoridad basada en dirección del proceso
por departamentos Principio de autonomía y autocontrol
sobre los cuales se asienta la gestión de la calidad total; puede defi- Principio de jerarquía y control Flexibilidad y descentralización
nirse como proceso al conjunto de actuaciones, decisiones, activi- Burocracia y centralización Papel del gestor hacia el apoyo
de decisiones y supervisión
dades y tareas encadenadas de forma secuencial y ordenada para Papel del gestor hacia el control Cómo hacer correctamente
obtener un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos Cómo hacer correctamente las cosas correctas
las cosas Las mejoras trascienden
del cliente y genere un valor añadido. Con este propósito, sea me- Las mejoras alcanzan sólo las áreas de trabajo
diante un enfoque basado en las directrices de la familia de Nor- al departamento
mas ISO 9000 (versión 2000) o del Modelo Europeo de Excelen-
cia en la Gestión (EFQM), subyacen claramente elementos clave
que trasladan el nivel de excelencia de una organización al com-
promiso explícito de la orientación hacia el cliente (tabla I). Sin du- Controles
da, los sistemas de gestión de la calidad han precisado la adopción guias, requisitos,
de un diferente enfoque que solventase las diferencias entre una regulaciones,
normativas...
gestión clásica funcional y una gestión por procesos (tabla II).
El esquema básico de un proceso requiere comprender que su-
pone un conjunto de actividades mutuamente interrelacionadas o
que interactúan para transformar unos elementos de entrada en Entradas Proceso Salidas
resultados (ISO 9000:2000). Así se resalta el vínculo entre la pro-
visión (personas, organización) de la actividad, los procesos (acti- Requerimientos Productos,
vidades ejecutadas) y los clientes (salidas donde se produce el re- del servicio resultados...
sultado de la actividad; fig. 1). Y todo ello define el balance en la (provisión, Recursos
proveedores...) materiales, humanos,
relación cliente-proveedor bajo 2 condiciones: la realización de to-
información,
da actividad exige el conocimiento del cliente y sus necesidades/ex- sº externos...
pectativas, y asumir que la ejecución del proceso se encuentra
condicionada por las características y las responsabilidades de las Figura 1 Esquema básico del proceso.
personas y la organización concreta2.
El enfoque basado en procesos muestra un escenario heterogé-
neo donde, de forma progresiva, han ido apareciendo experiencias enfocada a la gestión integral por procesos resulta todavía muy pun-
desde la gestión de procesos hasta la gestión por procesos. En este tual. Debe recordarse que la gestión por procesos es un modelo
sentido, es más común encontrar aproximaciones individualizadas complejo que requiere una reestructuración extensa y profunda de
de procesos relevantes, mientras que la reorganización empresarial la organización, con un compromiso directivo explícito, que precisa

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romper la inercia basada en los objetivos piramidales, promover el TABLA III Procedimiento frente a Proceso
traspaso de los límites funcionales y departamentales de modo que El procedimiento
exista un punto final que es el objetivo del cliente. En estructuras
Define la secuencia para ejecutar
verticales centradas en decisiones exclusivamente jerárquicas se en- una tarea
cuentran dificultades en escenarios de calidad total, donde cada
Existe, es estático
procedimiento obliga a diferentes decisiones y controles en distin- Se impulsa por la finalización
tos departamentos. De este modo, la responsabilidad no puede ser de la tarea
unívoca, sino compartida en las principales áreas, lo que permite la Se implementa
Se centra en el cumplimiento
coordinación de actividades para que se adapten estrechamente a de norma
los requerimientos del cliente, lo que en definitiva repercute en la Recoge actividades que pueden
realizar personas de distinto
potencial competitividad y eficiencia de la empresa. departamento con diferentes
objetivos
El proceso
Transforma las entradas en salidas
mediante la utilización de recursos
Se comporta, es dinámico
Se impulsa por la consecución
de un resultado
Se opera y gestiona
Se centra en la satisfacción
del cliente y partes interesadas
Contiene actividades que pueden
realizar personas de distinto
departamento con objetivos
comunes

CARACTERÍSTICAS DEL ENFOQUE POR PROCESOS

Es especialmente relevante atender a ciertos elementos clave en el
enfoque basado en procesos2,3:
– Se precisa una reflexión en la disyuntiva de “procesos” frente
a “procedimientos” para delimitar adecuadamente el alcance del
sistema de gestión. El proceso establece una relación sobre qué
es lo que debe realizarse, mientras que el procedimiento se centra
en cómo debe realizarse, señalando que, entre otros aspectos (ta-
bla III), esencialmente el procedimiento permite que se realice
una actividad, mientras que el proceso permite centrarse en el re-
sultado y proporciona la información adecuada a las distintas fases
individuales y responsabilidad final del proceso.
– Realizar un análisis de barreras y limitaciones de la gestión
funcional de la organización para orientarse hacia la competitivi-
dad, identificando las áreas/procesos críticos de la empresa que
ofrecen un valor añadido.
– Orientación definida al cliente, fijando los atributos sobre las
necesidades y expectativas del cliente, calidad de requerimientos,
calidad de especificaciones y calidad del proceso a realizar.
– Innovación y sinergia, y flexibilidad para responder ágilmente
al entorno mediante la mejora continua estructurada.
– Definir la identificación, descripción y secuencia de procesos,
resaltando la necesidad de la productividad organizativa global
frente a la individual, donde cada departamento o servicio añade
su valor a la contribución final, que es el resultado.
– Asignación de responsabilidades, indicadores y mecanismos
estructurados de medición y control de todo el flujo del proceso.
– Evaluar los puntos críticos del proceso, bajo una metodología
correcta, y utilizando la mejora continua para reducir la variabili-
dad general.
MAPA Y ARQUITECTURA DE PROCESOS
El mapa de procesos supone un modelo de representación gráfica
de la estructura organizativa que conforma el sistema de gestión, lo
que se traduce en un diagrama representativo de una realidad más
compleja, visualizando las interrelaciones internas y puntos de con-
tacto comunes, facilitando el análisis de las áreas de mejora que de-
ben abordarse y despreciando aquellas que no generan el valor aña-
dido para el objetivo final. La estrategia de selección de procesos es
imprescindible, precisando un conocimiento y reflexión profunda
para delimitar la estructura funcional de la organización. La meto-
dología es diversa y requiere adaptaciones, pero esencialmente se
citan diversos factores: influencia en la misión y estrategia, influen-
cia en factores clave/críticos de éxito, efectos en la calidad del pro-
ducto/servicio, influencia en la satisfacción del cliente, cumplimien-
to de requisitos legales o normativos, y utilización de recursos.
La agrupación de procesos se establece por la organización, de
manera participativa e ineludiblemente con el compromiso firme
de la estructura directiva, donde se describen 3 niveles (fig. 2)2-5:
– Procesos estratégicos. Vinculados a la actividad estratégica de
la empresa, proporcionan información sobre las responsabilidades
en planificación y normativa, para guiar la organización hacia el
cumplimiento de los procesos clave. En el ámbito asistencial po-
drían corresponder al plan estratégico, plan de calidad, programas
y contratos de gestión sanitaria, objetivos institucionales, voz del
cliente, voz de los profesionales, etc.
– Procesos operativos o clave. Se relacionan directamente con la
prestación del servicio o producto, y se sitúan en relación directa
con el usuario. Correspondería a procesos de carácter clínico asis-
tencial, y se deberían delimitar por factores como la prevalencia
del problema, el impacto social, la magnitud del cambio el poten-
cial de mejora, la repercusión económica y en la satisfacción, facti-
bilidad en su abordaje, etc.
– Procesos de soporte o apoyo. Ofrecen los recursos necesarios
para la prestación de los anteriores. Se incluyen por ejemplo labo-
ratorio, hostelería, almacén, inversiones, compras y suministros,
etc.
La arquitectura del enfoque por procesos precisa contemplar
ciertos aspectos:
– Modelado de procesos. La modelización facilita comprender
las relaciones que existen, de tal modo que se entiende el proceso
en su conjunto y permite anticipar el resultado en el cliente.
– Formalmente el soporte del modelado se sustenta en el len-
guaje IDEF0 (Integration Definition for Function Modeling -Na-
tional Institute of Standards of Technology- USA 1993), si bien el
método se remonta al formato SADT (Structured Analysis and
Design Technique -US Air Force-1973)6-8. Los niveles de repre-
sentación gráfica resumen en el nivel 1 y 2 la visualización de pro-
cesos y subprocesos relacionados, el nivel 3 muestra la operativiza-
ción mediante diagramas de flujo, pudiendo especificarse algún ni-
vel adicional (nivel 4 por ejemplo) a modo de vía clínica.
– Descripción de procesos. La descripción del proceso debe de-
limitar documentalmente cómo se comporta dicho proceso a lo
largo de la organización, así como el alcance efectivo de las inter-
venciones (tabla IV)4. Debe prestarse especial atención a la elimi-
nación de despilfarros mejorando fases (optimizar el “tiempo ci-
clo”), simplificando su representación y las etapas de intervención,
y por supuesto atendiendo sólo a las actividades que realmente
ofrezcan un valor añadido.
– Responsable y equipo de proceso. Resulta básico formar equi-
pos estables, multidisciplinares y conocedores del flujo del proceso
para la marcha favorable del proceso, en términos de actualiza-

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Estratégico Plan de Relación atención Informatización

Contrato programa comunicación especializada clínica

Plan estratégico Voz de cliente Plan de calidad Plan de dolencia

Atención urgencias Atención a demanda

Atención al paciente Atención al paciente
Clave Información Atención concertada y usuario
Comunicación
Atención domiciliaria
Atención cunsultas

Exploraciones complementarias

Soporte Sistemas de Contratación Compras y

Gestoria de centro información administrativa suministros Recursos humanos

Tesoreria Inversiones Evaluación práctica

Gestión de almacen Gestión económica
Intervención Infraestructura clínica

Salud pública Salud laboral Investigación Farmacia Seguridad

Figura 2 Mapa de procesos (ejemplo).

ción, medición y control. Sin embargo, la figura esencial del res- TABLA IV Descripción del Proceso
ponsable del proceso (propietario, gestor…) atribuido a figuras
Definición global
distintas (persona/s o unidad/es), debe cumplir ciertos aspectos Definición funcional
definidos de forma sencilla: Saber (conocimiento detallado del Especificar detalladamente el objeto y alcance del proceso a través
de sus funciones
proceso, así como de otras funciones tales como gestión de grupos, Límites
metodología de calidad, gestión sanitaria…), Poder (facultad en la Especificar nodos de entrada, salida y marginales de actuación
toma de decisiones y capacidad para delegar a los profesionales Responsable
Identificar quien/es asumen la responsabilidad de la gestión del proceso
“empowerment” ciertas competencias y gestiones), y Querer (asu-
miendo de forma nítida su compromiso). Objetivos y destinatarios
Objetivos
Especificar la misión, objetivos y propósito de la intervención
Destinatarios y expectativas
Identificar qué/quienes son objeto de la intervención, y valorar
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PROCESOS1-3,9-11 necesidades y expectativas de los implicados

Considerando que el enfoque basado en hechos para la toma de Componentes

decisiones (ISO 9000:2000) es un principio básico, las decisiones
eficaces se basan en el análisis de los datos y la información3, y para
ello, hay que dar solidez al control de los procesos, estableciendo
los criterios, normas, estándares de calidad, y la relación de indica-
dores, definiendo la estructura de medición continuada.
La mejora de procesos clásica plantea la constante medición
objetiva y sistemática centrada en indicadores relevantes y críti-
cos del proceso, que permite hacer visible aquellas áreas de me-
jora y las causas subyacentes para optimizar la prestación del
servicio al cliente. Por otro lado, dicha mejora supone una ac-
ción recurrente que actualice las capacidades para cumplir los
requisitos que han definido el proceso. Por ello, el clásico ciclo
de mejora continua PDCA (Planificar, Hacer, Comprobar y
Ajustar) permite adoptar una serie de acciones para que su ca-
pacidad progrese en intervenciones posteriores. De tal modo,
en sucesivas mediciones puede evaluarse si se ha alcanzado una
forma estable del proceso que requeriría un ciclo de control de
proceso estandarizado SDCA (Estandarizar, Hacer, Comprobar
y Ajustar) (fig. 3).
Elementos y recursos
Identificar recursos materiales y humanos implicados en la prestación
Actividades
Especificar los parámetros de calidad cientificotécnicos que avalan
las decisiones
Representación
Diagramas
Metodología según lenguaje IDEF
Indicadores
Indicadores
Atributos de calidad relevantes y sistemáticos
La intervención drástica mediante reingeniería de procesos su-
pone el rediseño integral del funcionamiento y estructura empre-
sarial orientando la misión y visión de la organización hacia mejo-
ras espectaculares en sus resultados, lo que precisa una sólida base
y madurez organizativa, ya que reestructura las fórmulas de traba-
jo, debe aceptar cambios culturales y sociales notables, se modifica
la empresa por bloques o en conjunto y requiere un soporte tecno-
lógico y directivo muy consistente.

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Ciclo PDCA P D S D
Ciclo SDCA
Mejora Control de proceso
de procesos A C A C estable
Figura 3 Ciclos de mejora continua. PDCA (planificar, hacer, comprobar y
ajustar) y SDCA (estandarizar, hacer, comprobar y ajustar).
ESTRATEGIAS ANTE EL ENFOQUE POR PROCESOS
En primer lugar la implantación de un enfoque basado en proce-
sos12-15, debe discernir si el alcance se limita a la gestión de pro-
cesos o pretende abordar una real gestión por procesos. Y progre-
sando más, si efectivamente el conjunto del sistema dispone de
recursos, capacidades y compromisos para abordar un proyecto de
gestión por procesos asistenciales integrados en el sistema sanitario
público (p. ej. Servicio Andaluz de Salud). Asimismo, hay cuestio-
nes estratégicas que deben solventarse: de tipo cultural (introducir
la conciencia práctica de dicho entorno de gestión, fomentar y per-
sonalizar la gestión de cambio, reducir las resistencias naturales,
sustentar el compromiso y el liderazgo, y ser coherente con los ob-
jetivos institucionales); de tipo organizativo (valorar la factibilidad
de reestructuración funcional, estimar la magnitud del cambio y la
motivación de los profesionales, e identificar las limitaciones admi-
nistrativas); y de tipo operativo (fomentar una participación decidi-
da de los profesionales, planificar la comunicación, las fórmulas de
implementación y simplificación de circuitos, asegurar los recursos
pertinentes y actualizar los sistemas de información).
Los elementos facilitadores4,16 deben contemplar ciertos prin-
cipios esenciales que minimicen los obstáculos habituales, tanto
desde la gestión (identificar una estructura directiva sólida, com-
prometida y con liderazgo, identificar y ofrecer la formación a los
profesionales implicados y diseñar los puntos críticos de éxito e
impacto que dan valor al cambio), como desde el aspecto operati-
vo (coordinación de sistemas, definición de recursos, delegación
de competencias a los profesionales, análisis real del valor de las
intervenciones, planes de comunicación e implantación con crite-
rios razonables, y finalmente alentar la motivación y compromiso
de los implicados en las ventajas de la gestión del cambio). En to-
do caso, las experiencias hasta el momento aplicadas refuerzan la
oportunidad del enfoque estructurado de procesos, que da cohe-
72 JANO 7-13 MAYO 2004. VOL. LXVI N.º 1.520
rencia a la prestación de servicios, donde el protagonismo explíci-
to de orientación al cliente conlleva una reestructuración organi-
zativa que permite responder a los nuevos retos de la gestión de la
calidad.
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