Sie sind auf Seite 1von 48

Rev Psiquiatr Urug 2004;68(2):99-146

Guía clínica para la psicoterapia Pautas de


tratamiento

Introducción tenido un desarrollo sostenido durante las Autores


últimas décadas, progresando tanto en la varie-
dad de enfoques como en la profundización de
En los últimos años se incrementó en dis- muchos de ellos. Sin embargo, en su conjunto
tintos países el desarrollo de guías clínicas Ricardo Bernardi
continúa presentando una situación compleja, Coordinador
para la psicoterapia, en concordancia con el confusionante para el usuario, excesivamente Médico Psiquiatra.
interés creciente a nivel mundial por una fragmentada, con una vinculación débil y Ex-Profesor de Psicología Médica
práctica basada en evidencias en el campo periférica con los sistemas de salud y ofrece de la Facultad de Medicina.
de las ciencias de la salud. escasas garantías al usuario en cuanto al acceso
Ex-Profesor Titular de la Facultad
de Psicología. Universidad de la
En nuestro medio no hay antecedentes de a la psicoterapia y a información y garantías República.
elaboración de este tipo de guías aplicado a la sobre la calidad de la atención recibida. Por
psicoterapia. Tampoco existe entre nosotros todo ello, nos pareció que la primera tarea Denise Defey
un cuerpo de investigaciones sobre los tra- de una guía en este campo era responder a Psicóloga.
tamientos psicoterapéuticos que ofrezca los interrogantes relacionados con esta situación. Ex-Profesora Adjunta de
Psicología Médica de la Facultad
grados o categorías de evidencia considerada En primer lugar, es necesario abordar la pre- de Medicina. Universidad de la
como deseable para servir de base a guías gunta de si existe suficiente evidencia sobre República.
clínicas. Este hecho es de importancia, pues la eficacia de la psicoterapia que justifique su
conviene que las guías se basen en estudios inclusión dentro de los recursos de salud que Alejandro Garbarino
locales, dado que tanto los problemas de los deben estar al alcance del usuario. La segunda Licenciado en Psicología.
pacientes como las técnicas psicoterapéuticas pregunta se refiere a la efectividad relativa de Docente en investigación en la
Licenciatura de Psicología del
varían en función de factores socioculturales, la psicoterapia en relación con otros recursos Instituto Universitario Francisco
históricos o geográficos. Al mismo tiempo, la de salud (por ejemplo, farmacológicos), y de de Asís, Maldonado.
elaboración de guías tiene requerimientos de las distintas formas de psicoterapia entre sí.
medios, tiempo y equipo que no estaban al Por último, nos pareció que una primera guía Juan Carlos Tutté
alcance de este trabajo. en este campo debería también abordar el Médico Psiquiatra.
Ex-Profesor Adjunto de la Clínica
Todo lo expuesto llevó a los autores a plan- tema de la organización y prestación de la
Psiquiátrica de la Facultad de
tearse si era adecuado apuntar al desarrollo psicoterapia en nuestro medio y los pasos Medicina. Universidad de la
de una guía clínica o si debían aspirar sola- que podrían servir de base para una mayor República.
mente a un texto preliminar que discutiera los universalización, accesibilidad y equidad
problemas relacionados con este tipo de guías de los tratamientos psicoterapéuticos. Nos Luis Villalba
y los caminos posibles para su desarrollo en pareció que, para avanzar en esa dirección, Médico Psiquiatra.
Asistente de Psicoterapia de la
nuestro medio. El texto resultante constituye sería adecuado comenzar por plantear los
Clínica Psiquiátrica de la Facul-
en cierta medida una modesta combinación acuerdos básicos que sería necesario lograr tad de Medicina. Universidad de
de ambas opciones. Puede considerarse una con relación a la regulación de su práctica y la República.
guía clínica pues contiene recomendaciones a la evaluación, monitoreo y difusión de sus
sobre problemas sustanciales de la práctica resultados.
psicoterapéutica pero, a su vez, ha buscado Correspondencia:
dar cabida también a la discusión de cuestio- bernardi@mednet.org .uy
nes conceptuales y prácticas más generales 1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE
relacionadas con la elaboración de este tipo PSICOTERAPIA
de guías.
Hemos buscado preguntas que apunten a Existen múltiples definiciones de psicotera-
cuestiones relevantes para la psicoterapia en pia, las cuales convergen en ciertos conceptos
nuestro país. El campo de la psicoterapia ha

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 99
comunes. Mencionaremos a título de ejemplo conductas desadaptativas o desarrollar sus
Pautas de las siguientes definiciones, que provienen de aspectos espirituales y una filosofía de la
tratamiento autores de diferente orientación: vida. 3) Señalan, por último, respecto al
punto d), que la psicoterapia es ofrecida
como un servicio profesional por personas
- Laplanche y Pontalis: “Psicoterapia es,
cuyo entrenamiento debe ser formalmente
en sentido amplio, todo método de tra-
reconocido por institutos profesionales y
tamiento de los desórdenes psíquicos o
de enseñanza acreditados para brindar esa
corporales empleando medios psicológi-
certificación.
cos y, de manera más precisa, la relación
terapeuta-paciente…”* * (p. 359).
Comparando las distintas definiciones de
psicoterapia vemos que ellas contienen un
* En todos los casos en que el - Wolberg LR: “Psicoterapia es el tratamiento,
texto está en inglés o francés, núcleo conceptual común, hecho señalado
por medios psicológicos, de problemas de
la traducción es nuestra. también por otros autores, como Poch y
naturaleza emocional, en el cual una persona
Ávila Spada4.
entrenada establece deliberadamente una
relación profesional con el paciente con el
objeto de: a) eliminar, modificar o retardar La psicoterapia se basa en la relación
síntomas existentes, b) mediatizar patrones profesional y humana de uno o varios
de conducta perturbados y c) promover el pacientes con uno o varios especialis-
crecimiento positivo de la personalidad y tas.
el desarrollo”2 (p. 3).
La relación psicoterapéutica es una relación
- Lambert MJ, en la última edición del profesional que asienta sobre una relación
Bergin & Garfield Handbook of Psycho- interpersonal. La relación profesional exige
therapy3 (p. 311), mantiene la definición roles técnicos específicos y asimétricos, los
de ediciones anteriores: “Psicoterapia es: a) cuales se sostienen a partir de una relación
Una relación entre personas involucradas humana entre personas que están de acuerdo
en un proceso compartido, b) uno o más en trabajar juntas.
individuos definidos como necesitando Si bien se admite que la psicoterapia es una
un tipo específico de asistencia, para c) práctica multiprofesional, se exige que quien la
mejorar su funcionamiento como perso- practica tenga un entrenamiento específico en
nas, junto con d) uno o más individuos las técnicas que va a emplear, además de una
definidos como capaces de brindar esta formación básica a nivel clínico y psicopato-
asistencia.” Comentando esta definición, lógico. En general se acepta que la formación
Orlinsky, Ronnestad & Willutzki3 (p. 311) profesional básica puede ser la de médico psi-
proponen agregarle las aclaraciones que quiatra o la de psicólogo, aunque según las
se detalla a continuación: 1) Incluir en la técnicas pueden incluirse otros profesionales.
noción de relación terapéutica todo lo que Estos criterios varían según los países y existen
ocurre entre terapeuta(s) y paciente(s), sea casos en los que la formación de psicotera-
dentro de la sesión o que continúa por otros peuta no se da a nivel de posgrado sino que
medios fuera de la sesión. 2) Respecto a la constituye una formación de grado específica,
forma en que se debe entender el “mejorar hablándose entonces de la psicoterapia como
su funcionamiento como personas”, señalan una profesión en sí misma. En nuestro medio
que, si bien la psicoterapia es indudablemente existe consenso en cuanto a que psiquiatras y
un tratamiento por medios psicológicos que psicólogos pueden adquirir entrenamiento en
forma parte del campo de la salud, no por psicoterapia, existiendo menor acuerdo acerca
ello su uso se limita a personas que entran de qué otras profesiones podrían aceptarse como
dentro de los diagnósticos habituales de formación básica y para emplear qué técnicas.
trastorno o discapacidad, siendo necesa- Este punto ha tenido respuestas distintas a lo
rio incluir también personas que buscan largo del tiempo y queda abierto a discusión
desarrollar su vida emocional, controlar con vista a una reglamentación futura.

página 100|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
Que utiliza determinados procedimien- minada, lo hace actuando de forma reflexiva,
Pautas de
tos psicológicos y conocimientos sobre el informada y crítica, es decir, atendiendo al
psiquismo. efecto de sus intervenciones y actuando de
tratamiento
conformidad con las reglas del arte.
Las psicoterapias consisten en un conjunto Si bien para Freud el psicoanálisis era
de procedimientos técnicos que se sustentan en inequívocamente una terapia psicológica,
conocimientos teóricos relativos a cuestiones de algunas orientaciones psicoanalíticas actuales
orden etiológico, psicopatológico y terapéutico sostienen que el psicoanálisis no debería ser
sobre los problemas a los que se dirigen. La considerado una psicoterapia, pues su objetivo
existencia de un cuerpo de hipótesis teóricas es más amplio y los resultados terapéuticos
y técnicas que fundamenta la práctica distin- surgen como efecto de la exploración del
gue las psicoterapias formales de los intentos inconsciente, que es la meta principal. Esta
espontáneos de ayuda que se dan entre indi- opinión parte de una definición de psicoterapia
viduos, los cuales, si bien pueden ser de gran más estrecha que la sostenida por nosotros.
utilidad, no buscan explicar teóricamente las En la medida en que consideramos que el
razones de su eficacia ni transmitirse en forma cambio y el enriquecimiento de la persona y
de técnicas replicables y evaluables. de sus vínculos entran dentro de los fines de
la psicoterapia, corresponde incluir al psicoa-
nálisis dentro de este campo.
Para promover el cambio psíquico,
Ciertos procedimientos como el “counse-
buscando aliviar un sufrimiento o
lling” (a veces traducido como “consejería”)
favorecer el desarrollo de la persona y
y la “psicoterapia de apoyo” están a mitad
de sus vínculos.
de camino entre las psicoterapias formales
y la actitud inespecífica de sostén o consejo,
El cambio que se intenta lograr puede presente en toda relación de ayuda. Con todo,
ponerse de manifiesto en las distintas áreas existe evidencia de que los elementos de apoyo
de la conducta (mente, cuerpo, mundo externo). o consejo juegan un papel más importante que
El sufrimiento puede deberse a un trastorno el que a veces se les reconoce. Esto ha sido
definible en términos de los diagnósticos demostrado incluso en estudios minuciosos
habituales, tipo DSM o CIE, o corresponder de sesiones psicoanalíticas por Wallerstein5.
a problemas y conflictos tanto individuales También ha sido señalado6 que el uso inade-
como interpersonales de naturaleza más cuado de los elementos de apoyo puede resultar
amplia, los cuales, aunque no entren en una iatrogénico (disminuyendo, por ejemplo, la
clasificación nosográfica, tienen el efecto de autoestima o generando actitudes de depen-
perturbar el desarrollo o el funcionamiento dencia). Existen, por tanto, razones para
social de la persona, constituyendo para ella incluir al counselling y a la terapia de apoyo
y para quienes la rodean una fuente de limi- dentro de las prácticas psicoterapéuticas que
tación o malestar. requieren entrenamiento para ser utilizadas
en forma sistemática.
Alcance del concepto de psicoterapia
La definición anterior abarca un conjunto de 2. SOBRE EL CONCEPTO DE GUÍAS
técnicas que coinciden en las características CLÍNICAS
señaladas por ella, si bien se diferencian en
distintos aspectos a nivel de la teoría y de la
técnica. Las guías clínicas (“clinical guidelines” o
“practice guidelines”) son, en esencia, recomen-
En un sentido más amplio, toda relación de daciones dirigidas a las personas involucradas
ayuda incluye una actitud psicoterapéutica en en el cuidado de la salud, con el fin de mejorar
la medida en que el profesional busca ayudar la atención. Otros términos emparentados son
a la persona que consulta a afrontar psíquica- los de “pautas” o “normas”, pero nos pareció
mente la situación por la que está pasando y, mejor utilizar el de “guías clínicas”, por ser
aunque no esté aplicando una técnica deter- el de uso más universal en la actualidad. Las

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 101
guías han sido definidas como “enunciados 4) Evaluación y síntesis de la evidencia.
Pautas de desarrollados sistemáticamente, diseñados 5) Traducción de la evidencia en recomenda-
tratamiento para ayudar al profesional de la salud y al ciones para la práctica clínica.
paciente a tomar las decisiones apropiadas
6) Formulación de indicadores que permitan
para el cuidado de la salud en circunstancias
que la guía pueda ser usada en la auditoría
clínicas específicas”7 (p. 3). Sackett define las
de servicios clínicos.
guías como “enunciados amigables que unen la
mejor evidencia externa con otros conocimien- 7) Revisión de la guía por árbitros externos.
tos necesarios para tomar decisiones acerca de Las preguntas a las que se refieren las guías
problemas específicos de salud”8 (p. 112). deben ser relevantes con relación al objetivo
El desarrollo de las guías se enmarca dentro de la guía y estar bien delimitadas. Conviene
de la propuesta de una Medicina Basada en que no sean excesivamente numerosas (no
Evidencias o pruebas (“Evidence-Based Medi- más de 30 para cada guía) y pueden referirse
cine”), cuya práctica busca “integrar la des- a cuestiones relacionadas con las intervencio-
treza clínica individual con la mejor evidencia nes, y su efectividad, con el diagnóstico, con
clínica externa disponible, proveniente de la el pronóstico y también con la prestación de
investigación científica”8. Las guías no son servicios9.
recetas de cocina, ni expresión de las ideas La identificación de la evidencia implica, a
personales de quienes las elaboran. No pre- su vez, diversas etapas. En primer lugar, rele-
tenden sustituir al arte clínico, ni dicen qué vamiento de literatura: guías ya publicadas,
decisión tomar, sino que buscan identificar revisiones sistemáticas realizadas, búsqueda
los problemas relevantes y aportar pruebas de información en las principales bases de
o evidencia sobre la base de investigaciones datos (Medline, Embase, Cochrane Library,
más rigurosas, que, unidas al juicio clínico PsychLit, Campbell Collaboration, etc.) y en
individual y a los valores y expectativas del otras fuentes potencialmente relevantes9. El
paciente, pueden ayudar a tomar la mejor paso siguiente es establecer la jerarquía de la
decisión en interés del paciente (ibid, p. 114). evidencia disponible, que determina la fuerza
Buscan promover en el campo de la salud deci- de la recomendación.
siones que tengan una mejor fundamentación Existe un relativo acuerdo (y también
científica, reduciendo las acciones terapéuticas desacuerdos) acerca de cómo establecer los
arbitrarias, injustificadas o basadas en razones diferentes niveles en la evidencia y por ende,
puramente especulativas. la fuerza de la recomendación.
En general, se acepta que en la categoría
La elaboración de las guías clínicas superior (A) de las recomendaciones están
El proceso de elaboración de guías clínicas aquellas que se basan en la evidencia de mayor
es complejo. Continúan apareciendo publica- nivel, a saber, los resultados de múltiples ensa-
ciones que buscan pautar dicha elaboración, yos clínicos randomizados controlados, bien
como ser las “Guideline development methods: diseñados (o al menos uno de ellos), seguidos,
Information for National Collaborating Cen- cuando son múltiples, de metaanálisis (que
tres and Guideline Developers”, del National son procedimientos estadísticos que permiten
Institute for Clinical Excellence de Gran Bre- resumir los resultados de varios estudios cuyas
taña (2004)7,9. características permiten su comparación) y
revisiones sistemáticas de dichos estudios
El proceso de desarrollo de las guías implica (categorías de evidencia Ia y Ib).
una serie de pasos reglados, que pueden resu-
mirse de la siguiente forma7 (p. 24): La categoría intermedia (B) está constituida
por estudios controlados no randomizados,
1) Definición del tema y redefinición del mismo estudios cuasi experimentales o descriptivos
a medida que se avanza en la elaboración (por ejemplo, estudios de cohorte, investiga-
de la guía. ciones caso-control, estudios comparativos,
2) Identificación de las preguntas clínicas estudios sistemáticos de caso único, etc.)
relevantes. (categorías IIa, IIb y III).
3) Búsqueda de la evidencia.

página 102|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
En la tercera categoría (C) están los estudios gación sistemática de procesos y resultados,
Pautas de
no controlados, el consenso de especialistas, la sin perder por ello contacto con la clínica ni
experiencia clínica, o la opinión de autoridades con el conocimiento implícito desarrollado
tratamiento
en la materia (categoría IV). Por último, los por los clínicos y no siempre reflejado en
Comités que desarrollan las Guías pueden las formulaciones oficiales o explícitas de la
formular recomendaciones consideradas como disciplina.
de puntos o criterios de buena práctica7. El Departamento de Salud Británico señala:
Las recomendaciones surgen del consenso “En ningún lado la brecha entre investigación
entre los miembros que forman el grupo de y práctica es mayor que en este campo [de
trabajo que desarrolla las guías. Para esto la psicoterapia]… Las intervenciones más
existen diferentes procedimientos (Guideline prevalentes son paradójicamente las menos
Development method) (método Delphi, grupos investigadas. Estas y otras brechas en la
focales, “nominal-group tecnique”, etc.), esta- cobertura de la investigación no significan
bleciéndose el grado de acuerdo que deben que estas intervenciones sean inefectivas,
alcanzar las recomendaciones para ser incluidas sino que apuntan a la necesidad de trabajar
(por ejemplo, en el caso de Treatement choice sistemáticamente para ampliar su base en
fue del 85% de las opiniones). evidencias”11 (p. 4). Compartimos plenamente
Las guías clínicas completas contienen las este llamado tanto al optimismo como a la
recomendaciones, más información exhaustiva cautela y por esa razón hemos incluido en esta
sobre las fuentes y procedimientos de los que guía un capítulo adicional sobre investigación
surgen dichas recomendaciones e información en el que nos referiremos a estos problemas y
sobre las personas o instituciones que parti- al desarrollo de los nuevos enfoques y meto-
ciparon en la elaboración de la guía. Incluyen dologías de investigación.
también una versión de la guía para los pacien- Este avance tiene que superar dos actitudes
tes que resume las recomendaciones en forma que operan como obstáculos simétricos y opues-
comprensible para el público no especialista y tos. Por un lado, se puede aplicar los procedi-
susceptible de ser reproducida en los medios mientos utilizados para elaborar guías clínicas
de información, y que sirva a los pacientes en otros campos sin una reflexión crítica sobre
para tomar decisiones informadas acerca de su adecuación al terreno de la psicoterapia.
su tratamiento psicoterapéutico. Por otro lado, puede primar el rechazo a priori
Las guías buscan servir de apoyo para de todo intento en esta dirección, colocando
ofrecer un sistema que dé garantía y mejore al campo de la psicoterapia en una situación
la calidad de la asistencia. de extraterritorialidad frente al campo de la
salud. La elaboración de guías clínicas plan-
tea un desafío a la psicoterapia. La respuesta
Las guías clínicas en el campo de la positiva a este desafío consiste en reconocer
psicoterapia que las preguntas sobre la eficacia, efectividad
En la última década asistimos a un impor- y eficiencia de las distintas psicoterapias son
tante esfuerzo para desarrollar guías clínicas legítimas y requiere avances metodológicos
en distintos campos, esfuerzo que abarcó que permitan responderlas adecuadamente.
también el campo de la psicoterapia. Roth y Pero también implica recuperar dimensiones
Fonagy10, refiriéndose a estas guías, expresan específicas de la psicoterapia que tienen que
que hay pocos países donde la exigencia de ser integradas a las preguntas anteriores y
una práctica basada en la evidencia no sea que apuntan al sentido clínico y humano de
la norma. los fenómenos en estudio. Kordy y Kaechele12,
Este trabajo, así como las dificultades que citando a Gallo, señalan que una cosa es saber
surgieron, llevaron a tomar conciencia de las que el resultado de una psicoterapia ha sido
dificultades metodológicas y conceptuales impli- una modificación en 0.85 desvío estándar con
cadas en la tarea, llegándose progresivamente relación a los puntajes de los tests del grupo
a la búsqueda de un punto de equilibrio entre control, y otra es saber qué significa esto para
la importancia de contar con recomendaciones los pacientes con relación a su calidad de vida
sólidamente basadas en trabajos de investi- y a los objetivos que se plantean en su vida.

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 103
Si bien los consensos logrados a nivel meta- 3. SOBRE LA PRESENTE GUÍA
Pautas de análisis constituyen un paso importante, es
tratamiento CLÍNICA
necesario avanzar aun más en la comprensión
de la significación clínica y psicopatológica
de los cambios, lo que supone mayor inves- Este texto surgió por encargo de la Revista
tigación también en el plano cualitativo y de Psiquiatría del Uruguay al Dr. Ricardo
conceptual. Por eso la significación clínica Bernardi, quien trabajó para su elaboración
de los resultados estadísticos se ha vuelto juntamente con el equipo de autores mencio-
un tema relevante12-17. nados al inicio, realizándose además consultas
y pedidos de colaboración a quienes figuran en
Díaz Rossello ha señalado que la medicina
los agradecimientos. Como decimos al final,
basada en evidencias debe acompañarse por
tiene un carácter preliminar con relación a
una medicina basada en valores, atenta a los
un texto más avanzado que requeriría un
problemas sociales y éticos18. En la misma
equipo más amplio y representativo de las
dirección se puede decir que los interrogantes
distintas corrientes y auditores externos al
sobre el sentido de la vida son inherentes al
grupo de trabajo.
campo de la salud (como lo muestran las deci-
siones en situaciones críticas y la investigación Nos pareció útil centrar esta guía en algunas
actual sobre calidad de vida relacionada con de las interrogantes claves que, pese a estar
la salud19. En ese sentido, la situación del implícitas en las decisiones cotidianas rela-
psicoanálisis resulta ilustrativa, en tanto ha tivas a la práctica de la psicoterapia, no son
mantenido en forma a veces conflictiva una frecuentemente abordadas por la literatura de
doble pertenencia a las ciencias de la salud y nuestro medio (a diferencia de lo que ocurre en
a las disciplinas hermenéuticas, ejerciendo un otros contextos). Estas preguntas se refieren
marcado impacto en la cultura del siglo XX. a si son realmente efectivas las psicoterapias,
Esta doble pertenencia enseña que si bien hay cuál, para quién, cómo y cuándo combinarlas
preguntas que se pueden responder con los con farmacoterapia, en qué contexto se desa-
estudios de resultados, hay otras en las que rrolla la práctica psicoterapéutica en Uruguay
es fundamental la comprensión del cambio (instituciones, formación, problemas bioéti-
terapéutico desde una perspectiva hermenéu- cos especiales, etc.) y cuáles serían los pasos
tica20. Cobran entonces valor los procesos de que permitirían mejorar esta práctica. Estas
deliberación clínica, de significación también preguntas serán desarrolladas en el capítulo
para la ética clínica21 y la confrontación o debate siguiente.
entre hipótesis alternativas, dando importancia Para formular recomendaciones buscamos
a la elucidación de los aspectos conceptuales la evidencia más sólida existente en este
implícitos en las cuestiones discutidas22-24. Lo momento, tanto a nivel de nuestro medio
que en definitiva opera como evidencia en la como a nivel general.
práctica es más complejo que lo que las guías Las recomendaciones recogidas en estas guías
definen como tal25. La utilidad de una guía provienen, por tanto, de diversas fuentes:
clínica depende de que responda a las nece-
1. Los consensos y opiniones autorizadas
sidades de un determinado lugar y momento.
a nivel nacional. Al respecto hemos buscado
La forma en la que trabajan los terapeutas o
apoyarnos:
en que los pacientes presentan sus problemas
varía en distintos períodos y culturas, y por a. En publicaciones nacionales. Existe una
lo tanto las preguntas relevantes y la forma vasta producción sobre las distintas psicoterapias,
de responderlas deben ajustarse al momento pero en general dispersa y orientada a cada
y lugar. Para que sean realmente útiles las enfoque específico. La producción en temas
guías no deben apartarse del fin para el que psicoanalíticos se extiende sin interrupción
fueron creadas ni perder de vista el contexto desde 1955 y abarca 99 números de la Revista
al que pertenecen. Uruguaya de Psicoanálisis (APU) y 25 números
de la Revista de la Asociación Uruguaya de
Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), desde
1982 a la fecha, a las que se suman otras
publicaciones vinculadas con estas organiza-

página 104|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
ciones (“Temas”, “Intercambio”, etc.). Otras relación a diversos temas que son el objetivo
Pautas de
orientaciones psicoterapéuticas han también central de la guía: a) trastornos psiquiátricos
editado trabajos de distinto tipo con mayor (depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia,
tratamiento
o menor grado de continuidad y antigüedad. drogodependencias, trastornos fronterizos,
Existen asimismo numerosas publicaciones etc.); b) enfermedades o problemas orgánicos
de actas de congresos, libros, y trabajos (enfermedades cardíacas, dolor, perimenopau-
científicos contenidos en boletines, etc. Una sia, etc.); diversos problemas psicosociales o
búsqueda en BINAME sobre “psicoterapia” situaciones de riesgo (adopción, violencia
muestra 9 trabajos publicados en la Revista de contra la mujer, crisis, etc.). Hemos hecho
Psiquiatría del Uruguay,26-33 (otras referencias referencia a las recomendaciones de la “Guía
se encuentran bajo rubros específicos como Clínica para el Tratamiento de los Pacientes
psicoanálisis o terapia cognitivo-conductual). con Depresión Mayor” (“Practice Guideline
En los distintos capítulos hemos incluido los for Patients With Major Depression”) de la * Dr. P. Cameron, comunicación
trabajos que nos parecen directamente relacio- American Psychiatric Association, que se refie- personal.
nados con cada tema tratado. Sería deseable ren a la eficacia relativa de la psicoterapia y
contar con un número mayor de este tipo de los psicofármacos en dicho trastorno34.
trabajos. La mayoría de estas publicaciones
no contienen investigaciones sistemáticas o
3. Canadá: “Estándares y Guías para las
consensos escritos que se refieran a las pre-
Psicoterapias” (“Standards and Guidelines
guntas abordadas en esta guía.
for the Psychotherapies”)35, editada por P.
b. En algunos casos para describir el estado Cameron, J. Ennis & J. Deadman 1998, por
de la cuestión en nuestro medio hemos recu- encargo de la Ontario Psychiatric Association
rrido a consultas informales, a las opiniones y la Ontario Medical Association, Section of
recogidas por los autores de esta guía en diver- Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas,
sas actividades científicas, tanto en el ámbito ofrece recomendaciones generales para la defi-
psiquiátrico como psicológico (por ejemplo, nición y práctica de la psicoterapia, conceptos
Ateneos de Psicoterapia de la Clínica Psiquiá- nucleares sobre la eficacia y la base empírica
trica, etc.), o en nuestra propia evaluación de las psicoterapias, así como guías específicas
de las que nos parecen ser las prácticas más para distintos tipos de psicoterapia: Psicoana-
aceptadas. Somos conscientes de que estas líticas, Cognitivo-comportamental, Terapias
apreciaciones pueden no ser exactas, pero breves, Pareja y familia, Grupos, Terapias de
esperamos que el ponerlas por escrito sirva apoyo, Niños y adolescentes, Combinación de
de apoyo para una discusión y reelaboración farmacoterapia con psicoterapia, Pacientes
posterior. Al final del documento nos referi- con trastornos severos y persistentes. Tam-
remos a los procedimientos que nos parecen bién incluye capítulos sobre: Formación en
aconsejables en pasos futuros. psicoterapia, Supervisión, Supervisión en
terapia cognitivo-comportamental, Cues-
2. Guías clínicas existentes en otros países. tiones de género, Cuestiones culturales en
Hemos tomado como fuentes aquellas guías psicoterapia, Cuestiones de consentimiento, y
clínicas de otros países dedicadas directamente una Guía para el archivo del material clínico.
a la psicoterapia, destacándose en este aspecto Hemos contactado a uno de los editores, el
las de Gran Bretaña y Canadá a las que nos Dr. Cameron, en cuya opinión esta guía con-
referiremos a continuación. En Estados serva su validez, planteándose solamente la
Unidos, una búsqueda por medio de Inter- necesidad de algunas modificaciones menores
net en la Nacional Guideline Clearinghouse, para ediciones futuras (por ejemplo, inclu-
de la Agency for Healthcare, Research and sión de la psicoterapia interpersonal para la
Quality (AHRQ) (organismo federal encargado depresión)*.
de la difusión de las guías clínicas), mostró 89
guías relacionadas con la psicoterapia, pero 4. Guías y documentos sobre psicoterapia
en ninguna de ellas la psicoterapia como tal promovidos por el Departamento de Salud
era el tema central. En dichas guías la psico- de Gran Bretaña. El Department of Health
terapia aparece como un aspecto incluido con y otros organismos relacionados con la salud

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 105
mental han elaborado en Gran Bretaña una 4d. El “Counselling and Psychological Thera-
Pautas de serie de guías y documentos en los que nos pies: Guideline and Directory” 38, desarrollado
tratamiento hemos apoyado especialmente: en 1996 por el Camden & Islington Medical
Audit Advisory Group, fue creado para uso
en la atención primaria y, aunque se apoyan
4a. “Elección del Tratamiento en las Tera-
más en el consenso que en la revisión de
pias Psicológicas y Counselling. Guía para
estudios, constituyen una valiosa propuesta
la Práctica Clínica Basada en Evidencias”
de orientación en el problema de la elección
(“Treatment Choice in Psychological Thera-
de tratamiento.
pies and Counselling. Evidence Based Clinical
Practice Guideline” 2001)11, 36. Esta guía ha sido
elaborada con la colaboración de la Sociedad 5) Manuales o textos de síntesis que revisan
de Centros para la Investigación de Resultados y compendian la literatura sobre el tema. Han
y Efectividad de Gran Bretaña, y resume las sido especialmente tenidos en cuenta dos de
evidencias que se desprenden del examen de ellos publicados o a ser publicados en 2004:
* Agradecemos a uno de los
las revisiones sistemáticas (incluyendo las de – “What Works for Whom. A Critical Review
autores, el Prof. Peter Fonagy,
el habernos permitido consultar la Cochrane Library), metaanálisis y trabajos of Psychotherapy Research” 39 de Anthony
el texto de la segunda edición, publicados disponibles en las bases PsychLit Roth y Peter Fonagy, con la colaboración de
en vías de publicación. y Embase-Medline. Nos hemos apoyado en G. Parry, M. Target y R. Woods, publicado en
los resultados de estas revisiones de bases de 1996 y cuya segunda edición, sustancialmente
datos. Para trabajos futuros importa señalar revisada, y que es la que tomamos como refe-
que en nuestro medio, si bien las bases de rencia, está en prensa (julio del año 2004)* 10.
datos médicas son accesibles, no ocurre así con Fue escrito por encargo del Departamento
las principales bases de datos del campo de la de Salud de Gran Bretaña, con el objetivo de
Psicología (por ejemplo, PsicLit), las cuales no mostrar la efectividad y costo-efectividad de
lo son hoy desde las bibliotecas universitarias las psicoterapias y realiza una revisión exhaus-
o las de muchas sociedades científicas. tiva de la evidencia disponible al respecto con
relación a las diferentes patologías.
4b. “Organización y Prestación de Terapias – “Bergin and Garfield Handbook of Psycho-
Psicológicas” (“Organising and Delivering Psy- therapy and Behavior Change”, editado por
chological Therapies”) de julio del año 2004. Michael J. Lambert. Esta 5ª edición (2004)
Este documento reciente es una guía para constituye una nueva versión de la obra que
la mejor práctica (“best practice guideline”) ha tenido tal vez la mayor repercusión en el
del National Institute of Mental Health, que campo de articular investigación empírica y
busca promover la mejora de los servicios de práctica clínica con una orientación ecléc-
psicoterapia en Gran Bretaña, destacando tica. Publicada por primera vez en 1967, el
problemas de accesibilidad y necesidades de texto actual se propone recoger y evaluar
usuarios y personal a la vez que llamando la las investigaciones originadas en diversos
atención sobre las necesidades de formación enfoques y en diferentes métodos de investi-
y soporte de los técnicos37. gación, incluyendo en esta edición las que se
podrían llamar estrategias alternativas a la
investigación clásica.
4c. “Métodos para el desarrollo de
guías”(Guidelines Development Methods)9.
Se trata de información sobre cómo proceder 6. Publicaciones y fuentes de distinto
para los Centros Colaboradores Nacionales y origen, las cuales son citadas en el texto en
para quienes desarrollan guías (febrero del cada caso.
año 2004). Estas pautas fueron desarrolladas Como puede verse, esta guía coincide con
por el Instituto Nacional para la Excelencia un año en el que se produjo la publicación de
Clínica (NICE) de Gran Bretaña, con sede en importantes referencias para el tema.
Londres. Más arriba nos hemos referido a este
material, que complementa una publicación
anterior a 20017.

página 106|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
4. PREGUNTAS INCLUIDAS EN LA 5. ¿ES EFECTIVA LA PSICOTERAPIA? Pautas de
PRESENTE GUÍA tratamiento
La guía del National Institute of Mental
Para esta guía se tomó como tema central Health de Gran Bretaña resume así la evidencia
la psicoterapia individual. Se excluyeron disponible hasta este momento (2004):
otros que hubieran requerido un desarrollo “Las terapias psicológicas son parte
especializado, como ser la consideración de esencial del cuidado de la salud. Existe
subgrupos especiales basados en característi- abrumadora evidencia de su efectividad
cas etarias (niños, adolescentes, tercera edad, para tratar una amplia variedad de pro-
etc.) o socio-económicas, culturales especiales blemas y enfermedades relacionadas con
(sectores carenciados, minorías, etc.). Tam- la salud mental”37 (p. 1).
poco fueron consideradas en forma particular Las guías consultadas señalan que la efica- * Ver nota al final de referencias
las formas de terapia no individual (pareja, bibliográficas
cia de la psicoterapia se apoya en trabajos y
familia, terapias multifamiliares, grupos, ins- metaanálisis que conducen a recomendaciones
tituciones, comunidades terapéuticas, etc.) ni de distinta fuerza, de acuerdo con la categoría
la psicoterapia como parte de la prevención de la evidencia en la que se apoyan. Corres-
o rehabilitación, ni las terapias focales o las ponde señalar que para muchos trastornos
intervenciones en crisis, ni la psicología de la evidencia disponible es de tipo Ia (ver más
enlace, ni las terapias madre-bebé o, en forma arriba), o sea, es del nivel más alto11. Existe
más amplia, bebé-cuidadores. Tampoco se asimismo firme evidencia a favor de diferentes
incluyeron los grupos de autoayuda, ni las formas de psicoterapia, aunque, por razones
intervenciones en la comunidad. Esto no que serán señaladas más abajo, no todos los
significa desconocer la importancia de estas tipos principales de psicoterapia fueron estu-
formas de abordaje, sino reconocer los límites diados exhaustivamente. Los trastornos para
del presente trabajo. los que existe clara evidencia de eficacia son: la
Dado que se trata de un primer intento, se depresión mayor, la ansiedad generalizada, las
juzgó conveniente incluir capítulos que cum- fobias, incluyendo la fobia social, los trastornos
plieran una función aclaratoria (por ejemplo, obsesivo-compulsivos, el trastorno por estrés
sobre la naturaleza de las guías, sobre su forma post-traumático, los trastornos alimentarios,
de elaboración, sobre problemas del marco los programas de intervención familiar en la
conceptual con relación a la investigación, esquizofrenia, los trastornos de personalidad,
las neurociencias, etc.), con la finalidad de el abuso de alcohol y de cocaína, las disfun-
explicitar el marco conceptual de esta guía y ciones sexuales. Existe también evidencia de
facilitar su discusión. eficacia en diversos grupos etarios, como ser
niños y tercera edad40.
Se abordará los siguientes aspectos: En 1952 H. Eysenck cuestionó la efectividad
de la psicoterapia, sosteniendo, apoyado en
1) ¿Es efectiva la psicoterapia?
el estudio de algunas bases de datos dispo-
2) ¿Cuál tratamiento para quién? nibles, que sus resultados eran similares a
3) ¿Diferenciación y/o integración de las los obtenidos por remisión espontánea. La
diferentes psicoterapias? reevaluación de esos mismos datos, a partir de
4) Investigación en psicoterapia estudios y técnicas estadísticas más refinadas,
5) ¿Psicoterapia y/o psicofármacos? mostró claras diferencias entre los grupos con
y sin tratamiento12 *. A partir de la década de
6) La psicoterapia en el Uruguay 1970, el desarrollo de los metaanálisis permitió
7) Auditoría revisar los resultados de cientos de estudios
8) Aspectos éticos previos sobre los efectos de los tratamientos,
9) La formación de psicoterapeutas en que confirmaron tanto la eficacia (o sea, los
Uruguay resultados obtenidos en condiciones ideales)
como la efectividad (o sea, los resultados en
10) Guías para el paciente
las condiciones en las que se da la práctica
11) Pasos futuros

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 107
en la realidad) de la psicoterapia41. El efecto sugiere la necesidad de prever mecanismos
Pautas de es claro: los primeros metaanálisis ya mos- para evaluar los efectos negativos de la psico-
tratamiento traban que el 80% de los pacientes tratados terapia (cuya aparición se evalúa en alrededor
estaba mejor que los no tratados12. Estudios de un 5-10% de los casos), así como de detectar
más recientes, a los que nos referiremos más precozmente las posibles fallas y sus causas
abajo, confirman estos resultados, a la vez (pp. 157-158 y 178-179). Las investigaciones
que los complejizan. sugieren prestar atención a ciertas variables
Los cambios producidos han demostrado del paciente, del terapeuta, del tipo de terapia
continuar luego de la terminación de la (existen informes reiterados de que el riesgo
terapia y tener significación clínica y no sólo es mayor en las terapias experienciales o
significación estadística (esto es, por ejemplo, cuando se realizan tratamientos insuficientes
no depender sólo de pequeñas modificaciones con relación a la severidad de los problemas
en puntajes de tests en un gran número de del paciente) (ibid, p. 157). Estos estudios
casos, sino implicar modificaciones reales en necesitan ser replicados en distintos contex-
la calidad de vida de las personas)41. tos culturales. El psicoanálisis rioplatense ha
estudiado a nivel clínico los casos de reacción
terapéutica negativa así como las situaciones
La psicoterapia es también eficiente de “impasse terapéutico”, o sea, aquellas en
desde el punto de vista de la relación las que el tratamiento se eterniza sin que el
costo-beneficio. paciente obtenga beneficios (véase la revisión
de trabajos clínicos sobre el tema hecha por
La revisión de la literatura realizada por H. Etchegoyen43.
Gabbard42 muestra que la inclusión de la
psicoterapia en el tratamiento reduce los La evidencia disponible a favor de la
gastos de tratamientos ulteriores y aumenta eficacia, efectividad y eficiencia de las
la productividad laboral, siendo la evidencia intervenciones psicoterapéuticas, así
de costo-efectividad mayor para los trastornos como el riesgo de iatrogenia, obliga:
más severos. La necesidad de incrementar
1. a plantear la necesidad de la inclu-
los estudios de este tipo es considerada una
sión de la psicoterapia en los servicios de
prioridad11.
salud que se ofrecen a la población, y
2. a desarrollar sistemas de evaluación
El usuario tiene el derecho a estar y mejora de calidad de las psicoterapias
informado sobre la existencia de este ofrecidas y de capacitación y formación
recurso. continua de los terapeutas.

El National Institute of Mental Health de


6. ¿CUÁL PSICOTERAPIA PARA
Gran Bretaña37 agrega: “La falta de servicios
adecuados de psicoterapia y de counselling QUIÉN?
es reiteradamente citada por los usuarios de
los servicios de salud mental cuando se les “Qué tratamiento, por quién, es más
pregunta cómo les gustaría mejorar el cui- efectivo para este individuo con este
dado que ellos y sus familias reciben” (p. 1). problema específico, bajo qué estado
Creemos que la demanda latente es también de circunstancias y cuál es el modo de
alta en Uruguay, como lo muestran las listas llevarlo a cabo.”
de espera o cuando se ofrece servicios de Psi-
cología Médica a pacientes internados.
Esta pregunta formulada por G. L. Paul44
Como todo tratamiento eficaz la psicote- en 1967 resume el espíritu de muchas de las
rapia puede también tener efectos negativos investigaciones en psicoterapia en las últimas
y es necesario incluir estos aspectos en las décadas y ofrece un marco adecuado para
investigaciones. La revisión de la literatura pensar el problema de las consideraciones
realizada por M. J. Lambert y B. M. Ogles41 diagnósticas y de las formas de terapia.

página 108|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
Puede afirmarse que ninguna psicotera- de tipo somático (dolor crónico, etc.), y tras-
Pautas de
pia considerada aisladamente puede ofrecer tornos de la personalidad.
tratamiento efectivo para todo el rango de
tratamiento
Estos resultados pudieron demostrarse con
dificultades que experimentan las personas claridad en el caso de los tratamientos que se
con problemas de salud mental37. También se adaptan con mayor facilidad al modelo de los
acepta11 (p. 40) que es más fácil establecer la ensayos clínicos randomizados, utilizado para
eficacia de la psicoterapia en términos abso- los estudios de eficacia. El caso de la psicoterapia
lutos, como hicimos en el capítulo anterior, cognitivo-comportamental es el más estudiado,
que en términos relativos, como intentaremos y sus resultados han sido consistentemente
hacer en este capítulo. Comenzaremos por comprobados10, 11, 39, 45. También otras terapias
considerar el problema diagnóstico. han mostrado resultados positivos.
La práctica de la psicoterapia se beneficia Pese a los buenos resultados obtenidos, esta
de una comprensión lo más amplia posible de forma de estudio de las psicoterapias resulta
los trastornos y características del paciente. insuficiente. Una proporción sustancial de
Esto incluye una visión en términos de las pacientes en psicoterapia consulta por problemas
categorías psiquiátricas tradicionales (DSM, que no entran en ninguna de las categorías
CIE, etc.), pero este diagnóstico no es sufi- DSM, o presentan situaciones complejas de
ciente y requiere una comprensión más fina comorbilidad (cerca del 60%, según Howard
y personalizada del paciente en términos del citando a Clarkin y Levy46 (p. 196). Ciertas
tratamiento que va a recibir. Como señalan psicoterapias tienen como objetivo central la
Beutler y Clarkin: “La efectiva planificación del modificación sintomática o comportamental,
tratamiento debe involucrar una descripción mientras otras buscan metas de otro tipo,
confiable y válida de las áreas problemáticas eventualmente más amplias y complejas que, si
que son el foco de la intervención”. bien es posible investigarlas en forma empírica
sistemática a través de distintas técnicas cuanti
A nivel diagnóstico es, pues, necesa- y cualitativas, no se avienen con las exigencias
rio: de los ensayos clínicos randomizados. Estos
problemas, que serán expuestos en el capítulo
a. Una visión general de la situación
sobre investigación, hacen necesario incluir
y trastornos de la persona.
una perspectiva más amplia que la basada en
b. Una comprensión específica en función el tipo de trastorno psiquiátrico.
de los problemas o conflictos que serán
abordados en la terapia, de las vulne-
rabilidades y recursos existentes en la ¿Qué psicoterapia para qué problema de
persona y en sus vínculos, así como una qué paciente?
evaluación de las posibilidades de éxito El DSM es apreciado por su confiabilidad
y de las razones que hacen preferible ese (aunque esta resulta menor a nivel del eje
abordaje psicoterapéutico a otro. II10 y, como dijimos, ha servido de base a múl-
tiples estudios confirmatorios de la eficacia
En consecuencia, es posible intentar responder de la psicoterapia, pero como instrumento
la pregunta de “para quién” en términos de diagnóstico resulta más útil para decidir el
para qué trastorno o de para qué problema. tratamiento farmacológico que para la formu-
lación de un trabajo psicoterapéutico47. Entre
las insuficiencias que se han formulado men-
¿Qué psicoterapia para qué trastorno? cionemos las siguientes46, 47: 1) los diagnósticos
Los ensayos clínicos realizados y los metaa- (especialmente cuando en las investigaciones
nálisis de sus resultados mostraron beneficios se considera aisladamente el eje I) no reflejan
evidentes de la psicoterapia en una serie de variaciones importantes a tener en cuenta a
trastornos bien definidos: depresión y conducta nivel de individuos, de historias vitales y de
suicida, ansiedad y trastornos relacionados, complejidad de los problemas (dos pacientes
trastornos post-traumáticos, alimenticios, con el mismo diagnóstico pueden diferir
obsesivos compulsivos, motivos de consulta enormemente entre sí); 2) el diagnóstico

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 109
marca las debilidades pero no las áreas de Entre uno y otro extremo es necesario encon-
Pautas de fortaleza de la persona y las características trar una escucha comprensiva de los padeceres
tratamiento de su funcionamiento psíquico48; 3) ignora del paciente y arribar a una orientación que
en gran medida las cualidades del contexto permita poner en marcha un plan terapéutico.
interpersonal del paciente; 4) no considera Las ideas de autoeliminación expresadas por
muchos de los problemas por los que la gente un paciente durante una entrevista y aun en
necesita y busca ayuda y 5) presenta imper- un proceso psicoterapéutico nos enfrentan
fecciones a nivel de la validez de constructo al tema de cómo valoraremos estas ideas:
y de la validez predictiva o de criterio. En ¿en qué contexto diagnóstico las ubicamos?,
consecuencia, como señalan Clarkin y Levy, ¿qué conductas tomamos? o ¿cómo influye en
los intentos de construir sobre esa base diag- nuestro plan terapéutico el que distingamos
nóstica listas de tratamientos sustentados o una idea fija obsesiva de aquella idea irreduc-
validados empíricamente puede llevar a tible que implica un pensamiento delirante?
“sobresimplificaciones extremas y conducir Lo mismo frente a una fobia que esconde en
potencialmente a errores” 46 (p. 199). su desplazamiento y manifestaciones proyec-
En nuestro medio el tema diagnóstico ha tivas no ya una configuración en un objeto
dado lugar a diferencias de opinión. La pri- o situación determinada sino una verdadera
mera pregunta es si es posible y necesario desestructuración psicótica.
intentar una aproximación diagnóstica en Al planear el tratamiento deben estar presentes
relación con una escucha terapéutica. Si la en la mente del terapeuta variables de diversa
respuesta es afirmativa, como creemos que lo índole: las variables del paciente (no sólo las
es, cabe interrogarnos si es posible establecer utilizadas para el diagnóstico psiquiátrico), las
criterios diagnósticos desde una perspectiva variables de relación y la alianza terapéutica y
psicoterapéutica en una forma similar y even- las intervenciones terapéuticas posibles47.
tualmente coincidente con las de un registro Desde esta perspectiva, lo esencial es iden-
psiquiátrico. Es muy diferente aquella escucha tificar y comprender lo más posible la proble-
que se plantea ¿qué tiene este paciente? a una mática de cada persona en particular y, por
escucha dirigida a saber ¿qué le sucede a este ende, la posibilidad de actuar en consecuencia.
paciente? En otras palabras, una pregunta es Indudablemente, no se trata de pautas rígi-
cómo conciliar problemas y síndromes. Para das, sino que se pueden dar circunstancias en
tomar en cuenta al paciente acerca de sus que diferentes modalidades psicoterapéuticas
sufrimientos en una perspectiva integrada puedan ser de utilidad, dependiendo siempre
es necesario evitar un uso mecánico de los de tomar en cuenta las preferencias individua-
sistemas diagnósticos que lleve a una confu- les de cada paciente. La psicoterapia se da en
sión conceptual, al menospreciar todo lo que el interjuego de al menos dos subjetividades
de rico e incluso de aproximación terapéutica que implican tanto los aportes personales de
puede tener el encuentro con el paciente, y quien se trata como los del propio terapeuta,
no reflejan hipótesis psicopatológicas. No nos interacción que comporta mucho de ciencia,
parece sustentada suficientemente la posición pero también mucho de arte49 y el campo del
extrema de que la semiología para nada inte- arte ofrece dificultades propias como para ser
resa y que sólo es necesaria la comprensión pautadas rígidamente.
más pura del caso individual, dejando de lado
De aquí surge entonces la proposición de
incluso el interés terapéutico, lo cual conduce
una consideración nosográfica que permita
a una categorización diagnóstica tan amplia
una amplitud a tener en cuenta frente a los
que hace que, por poseer cada paciente su
conflictos o problemas psíquicos que conlleve a
propia historia y subjetividad individual,
considerar una suerte de espectro psicopatológico
existirían tantos cuadros nosográficos como
en el cual la enfermedad mental se despliega
individuos. Creemos que es posible y útil iden-
en una especie de dinamismo, válido en todo
tificar cuadros psicopatológicos, sin por ello
proceso de enfermar, donde los aspectos de
dar por sentado que el diagnóstico psiquiátrico
predisponente-desencadenante, o vulnerabilidad-
es el único núcleo organizador del proceso de
estrés (ya comentados por Freud (1915-16)
pensamiento clínico y psicoterapéutico.
en su noción de series complementarias),

página 110|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
siguen siendo modelos válidos**. Esta noción La guía clínica de Ontario 35 distingue
Pautas de
tendrá en cuenta la multiplicidad de factores cuatro grandes “familias” de psicoterapias,
(intensidad del factor agresor, momento de la que creemos que a grandes rasgos coincide
tratamiento
vida del paciente, circunstancias de aparición, con la situación en nuestro país:
etc.) sin olvidar ni el peso de las circunstancias
reales ni la forma actual y pasada en la que
a. Las basadas en una mayor comprensión
el individuo reacciona a ella. En el paso de
de sí mismo y de los conflictos pasados y
lo teórico y bien delimitado hacia la clínica,
presentes (modelo: el psicoanálisis).
los trastornos muestran muchas veces una
indefinición que convierte las áreas diagnósticas b. En la adquisición y aprendizaje de nuevos
en una zona llena de ambigüedades, donde comportamientos50 (modelo: la terapia
los aspectos nosográficos pueden quedar mal cognitivo-comportamental).
definidos, solapar distintos grupos diagnósticos, c. En la modificación de las pautas de rela- ** Ver nota al final de referencias
presentar síntomas imprecisos y problemas ción interpersonal dentro del abordaje del bibliográficas
de fiabilidad y validez. sistema relacional como un todo (modelo:
la terapia sistémica).
¿Cuál psicoterapia? d. En facilitar nuevas experiencias en el aquí
y ahora (modelo: terapias experienciales y
La caracterización de las psicoterapias corporales).
es compleja, así como la estimación de su
número. En Estados Unidos las estimacio-
nes fueron pasando de 60 en los años 1960 En el punto anterior nos referimos a que
a 125 en 1975, a 400 en 1986 y el número existe evidencia a favor de la eficacia de los
de variedades continuó creciendo3 (p. 6). Al tratamientos cognitivo conductuales en un
mismo tiempo existe un cierto acuerdo en la considerable número de trastornos, como lo
literatura acerca de que es posible identifi- señalan las guías clínicas y las revisiones más
car un número más pequeño de “familias” de autorizadas3, 10, 11, 36. Por ejemplo: con relación al
psicoterapias con elementos comunes entre sí, tratamiento de la depresión existen ocho revi-
aunque no es fácil identificar estas familias siones sistemáticas y dos revisiones Cochrane
o modelos en forma consensual. Strauss y que corroboran su eficacia11 (p. 40).
Kaechele50, siguiendo el informe presentado Existe asimismo un creciente número de
por Meyer (1991) al gobierno alemán para la trabajos, sobre todo de efectividad, destina-
elaboración de la ley de psicoterapias, definen dos a evaluar los resultados del psicoanálisis
“orientaciones básicas” de acuerdo con los y de los tratamientos dinámicos10, 51, 52-54. La
siguientes criterios: a) existencia de modelos evidencia a favor de la eficacia y la efecti-
teóricos sobre la salud y la enfermedad y la vidad de las psicoterapias experienciales
etiología, así como relaciones con otras disci- (humanístico-rogeriana, no directiva, gestalt,
plinas; b) extensible en principio al conjunto psicodramática, etc.) no es abundante, pero
del campo de los problemas psicológicos; c) con se ha incrementado en los últimos años, pese
métodos diagnósticos que permitan formular a que, como señalan Elliott et al., el interés
la forma en la que se concibe el caso y su primario de estas terapias está puesto más en
tratamiento; e) con diversas formas de inter- los estudios de proceso que en los de resultado55.
venciones y concepciones específicas sobre la Son más escasos los estudios que muestran
alianza terapéutica; f) con un rango amplio efectos prolongados de los tratamientos de
de aplicaciones clínicas; g) con formación ins- pareja y familia, incluyendo los tratamientos
titucionalizada en diferentes lugares. Desde realizados desde diferentes enfoques, pero el
esta perspectiva las “orientaciones básicas” número de estudios de resultados (en especial,
más completas fueron la psicoanalítica y la en el caso de los tratamientos de familia) es
cognitiva-conductual, seguidas por la psico- aún escaso por lo que parece prudente esperar
terapia centrada en el paciente (en la que la nuevos estudios56.
teoría etiológica tenía menor desarrollo). Dentro de estas cuatro categorías, tal vez
el psicoanálisis y la terapia cognitivo-compor-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 111
tamental, a nivel de fundamentos teóricos y las siguientes recomendaciones tomando en
Pautas de técnicos, constituyen los extremos del espectro cuenta los siguientes elementos: a) el tipo de
tratamiento (sin desmedro de que existen importantes y problemas, b) la severidad de los mismos, c) la
persistentes ensayos de aproximación de ambas cronicidad y d) las características del paciente
formas de tratamiento). A su vez, mientras incluyendo su motivación.
ambas tienen un corpus teórico y técnico muy
desarrollado y referido a casos muchas veces
Estas recomendaciones tienen un carácter
severos, el counselling y la terapia de apoyo
muy general y deben ser evaluadas con cui-
constituyen el otro extremo en cuanto a una
dado en cada caso individual. Creemos que es
menor complejidad y especialización teórica
posible generalizar una observación que hace
y técnica de las intervenciones. Desde esta
Fonagy57 (p. 53), con relación a los trastornos
perspectiva, es posible utilizar estos tres
borderline: “Queda aún un largo camino a
modelos de psicoterapia (psicoanálisis, terapia
recorrer antes que podamos estar seguros
cognitivo-comportamental y counselling) para
acerca de qué pacientes son más adecuados
triangular un espacio que permita establecer
para la terapia psicoanalítica, conductual o
ciertos criterios muy generales respecto a qué
de apoyo, y quién debe ser tratado en qué
terapia para quién. En este caso nos apoya-
contexto y con qué intensidad”. Cuando la
mos en las “Counselling and Psychological
evidencia a favor de una determinada forma de
Therapies: Guideline and Directory” ya
tratamiento no es concluyente, la motivación
mencionadas38, a las que hemos introducido
o preferencia del paciente debe jugar un papel
algunas modificaciones. Esta propuesta está,
preponderante11. El papel de la motivación y
por supuesto, abierta a revisión sobre la base
disposición real del paciente hacia el trata-
de nuevos estudios de proceso y resultados.
miento, es más importante cuanto mayor es el
Basándose en los tres prototipos o modelos papel que juegan en el desarrollo del proceso
que venimos de mencionar, es posible proponer terapéutico.

MODELO I
a) Problemas:
- adaptación a cambios en la vida, enfermedades o pérdidas
- estrés y ansiedad situacional
- depresión subclínica o humor descendido
- problemas maritales y relacionales
- dificultades en la relación interpersonal (afirmación personal, auto confianza, intimi-
dad)

b) Gravedad:
- baja a moderada

c) Cronicidad:
- Comienzo reciente (menos de un año, excepto para problemas interpersonales y rela-
cionales que pueden tener más cronicidad)

d) Factores del paciente:


- Preferencia por tratamientos breves

PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A
AFRONTAR LA CRISIS, COMPRENDER LOS SENTIMIENTOS, IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, EXPLORAR Y/O TOMAR
DECISIONES Y DISMINUIR EL ESTRÉS.
MODELO: “ COUNSELING”

página 112|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
Pautas de
MODELO II
tratamiento
a) Problemas:
- Marcada ansiedad sintomática (ataques de pánico, fobias, trastorno por estrés postrau-
mático, ansiedad generalizada, obsesiones y compulsiones)
- Depresión, especialmente cuando está asociada a pensamientos negativos acerca de sí
mismo o de los otros
- Problemas comportamentales (de la alimentación, del sueño, control del impulso o de
la rabia, trastornos de los hábitos)
b) Gravedad:
- Moderada a severa
c) Cronicidad:
-Persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente:
- Preferencia por el cambio sintomático u otros objetivos concretos o prácticos más que
por la autoexploración

PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO


SINTOMÁTICO O EN OBJETIVOS CONCRETOS Y PRÁCTICOS ESTABLECIDOS DE COMÚN ACUERDO ENTRE TERA-
PEUTA Y PACIENTE.
MODELO: TERAPIAS DE TIPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MODELO III
a) Problemas:
- Problemas de personalidad o dificultades interpersonales
- Cualquier presentación sintomática donde los problemas puedan ser entendidos en
función del modo en que el paciente vive su vida o su manera de ver el mundo
b) Gravedad:
- Moderada a severa
- Intenso deseo de autoconocimiento que necesita ser explorado
c) Cronicidad:
- Persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente:
- Interés en la auto exploración
- Adecuada capacidad para tolerar la frustración y el dolor psíquico

PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA COMPRENSIÓN DE SÍ MISMO Y


QUE PROMUEVEN EL CAMBIO INTERIOR, USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN, SEA EN FORMA INDIVIDUAL O
GRUPAL
MODELO: TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS.

7. ¿DIFERENCIACIÓN Y/O INTEGRACIÓN 1. Diferenciación creciente de distintos


DE LAS DIFERENTES PSICOTERAPIAS? aspectos teóricos y técnicos en el interior de
cada enfoque de psicoterapia. Los ejemplos
son múltiples y abarcan a todos los enfoques.
El campo de la psicoterapia está en con- Tomando como ejemplo el tratamiento de
tinua transformación, pudiendo señalarse los pacientes borderline, podemos señalar a
tres procesos diferentes que se desarrollan título de ejemplo: el surgimiento de la terapia
simultáneamente: dialéctico-conductual de M. Linehan58 dentro

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 113
del campo cognitivo-conductual, articulando cognitivo-conductual y psicoanalítica en un
Pautas de recursos clásicos de la terapia conductual y enfoque activo, estructurado, utilizando
tratamiento cognitiva con recursos tomados de otras diagramas y elementos escritos para lograr
fuentes. A su vez en esos mismos años, la colaboración activa del paciente y desarrollar
junto a la manualización de la Psicoterapia procedimientos que lo ayuden a reformular y
Focalizada en la Transferencia, desarrollada modificar sus dificultades actuales, tomando
para los pacientes borderline y publicada como base el modelo de secuencias de proce-
por Clarkin y Kernberg59, 60, encontramos dimientos repetitivos relacionados con pautas
el desarrollo reciente por Peter Fonagy y A. de relaciones objetales. Al mismo tiempo se
Bateman, de un Tratamiento Basado en la puede notar una aproximación a nivel de la
Mentalización (MBT) para estos pacientes, investigación en ciertos campos, donde tienden
apoyado en ensayos clínicos controlados y en a aproximarse y confrontarse ciertos concep-
estudios de eficiencia57 (pp. 44 y ss.). Dentro tos que provienen de tradiciones diferentes,
del campo psicoanalítico existe también un por ejemplo, el concepto de “mecanismos de
continuo surgimiento de nuevos conceptos y defensa”, de tradición psicoanalítica y el de
modalidades de trabajo, que se extienden en un “mecanismos de afrontamiento” (coping), de
espectro que va desde la revisión de conceptos tradición cognitivo-conductual63.
freudianos clásicos al surgimiento de nuevas 3. Enfoques eclécticos. Esta perspectiva
propuestas y al diálogo con otras disciplinas. defiende el uso de más de un marco teórico
Estos desarrollos hacia una especialización para el tratamiento de un determinado paciente,
creciente ocurren dentro del marco de cada tomando en forma pragmática procedimientos
psicoterapia (o “familia” de psicoterapias) y técnicos de distintas escuelas para adecuarse
se da en todas ellas. a las características individuales de cada
paciente. El énfasis está puesto tanto en los
2. Propuestas integradoras, en las que existe ingredientes comunes a las distintas terapias
una elaboración formal teórica y metodológica (desarrollo de la alianza terapéutica, combatir
tendiente a integrar elementos de distintas la desmoralización, etc.) como en la utilización
psicoterapias en modelos más amplios y de recursos de distintas técnicas. Estas formas
abarcativos. Mencionaremos dos ejemplos eclécticas de tratamiento son muy difíciles de
tomados de nuestro medio. describir en forma sistemática, pues varían
de caso en caso.
En un trabajo publicado en los Anales de
la Clínica Psiquiátrica en 1969, el Prof. Dr. F. Beutler y Clarkin han intentado avanzar en
Ramírez planteó la integración de concepciones esta dirección, considerando que las propuestas
conductuales con psicoanalíticas. En dicho integradoras y eclécticas marcan un camino
trabajo busca combinar el método de entrena- que, desde los trabajos de Arnold Lazarus en
miento autógeno de Shultz, como el abordaje los años 60 y 70, ha conducido actualmente a
inicial de síntomas de angustia y psicosomáticos. una segunda generación de modelos eclécti-
Cuando la angustia se cristaliza en síntomas cos o integrativos. Si bien este camino puede
fóbicos u obsesivos, utiliza el procedimiento de conducir a un enriquecimiento del campo de
Wolpe, derivado de la teoría del aprendizaje. la psicoterapia, también se ha señalado que
Por último, basado en la teoría psicodinámica, debe ser tomado con cautela, pues si no se
establece patrones mórbidos que le permiten procede con la suficiente claridad conceptual
abordar las situaciones conflictivas teniendo y técnica, el uso indiscriminado de elemen-
en cuenta las relaciones objetales tempranas, tos heterogéneos puede llevar a la falta de
el tipo vivencial, los mecanismos de defensa coherencia, a conceptos borrosos y a técnicas
y la actitud frente al mundo61. difusas e inconsistentes que dificulten tanto
el avance teórico como la investigación de los
Más recientemente, Sylvia Gril comenzó a
resultados10 (p. 25).
desarrollar en nuestro medio la psicoterapia
cognitivo analítica (CAT: Cognitive-Analytic
Therapy) de Ryle62 en supervisión con el autor. Otros aspectos que despiertan el interés de
Se trata de una técnica breve (8-25 sesiones), la investigación y a los que volveremos son: a)
que busca combinar elementos de la terapia cuántos ingredientes comunes existen entre

página 114|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
las diferentes psicoterapias y b) en qué medida 8. INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA Pautas de
ingredientes considerados específicos de un tipo
de psicoterapia son en cierto modo utilizados
tratamiento
también por otros enfoques psicoterapéuticos, En la última década se desarrolló en forma
aunque no los consideren teóricamente ni los importante la investigación acerca del sistema
incluyan explícitamente entre sus recursos de atención, del proceso y de los resultados de
terapéuticos. La investigación en psicoterapia la psicoterapia64. Esta investigación constituye
tiende a mostrar que es difícil que cada enfoque la base y el motor para la elaboración de las
psicoterapéutico no haga en cierta medida uso guías clínicas. En este capítulo mostramos
de elementos desarrollados por otras técnicas. algunas características de esta investigación
Tomemos, por ejemplo, los cuatro elementos que son útiles para evaluar el alcance de las
considerados como centrales para diferenciar guías en este campo, los problemas planteados
las familias de psicoterapias. Es difícil que la y los desarrollos en curso. En especial nos
comprensión de sí mismo, el aprendizaje, la interesa señalar la investigación que sostiene
modificación del contexto relacional y la aper- dos de las preguntas planteadas: la relativa a
tura a nuevas experiencias no estén presentes qué psicoterapia para quién, y la referente a
en cierta forma en un proceso terapéutico de la diferenciación e integración entre distintas
cualquier orientación, si bien la manera de corrientes.
considerarlos teóricamente, de trabajarlos y
profundizarlos técnicamente y el papel que Práctica basada en la evidencia. Tera-
juegan en cada enfoque pueden ser diferentes. pias sustentadas empíricamente
Pero es probable que la distancia real disminuya
cuando un proceso terapéutico está guiado
Uno de los problemas más acuciantes en
realmente por las necesidades del paciente
este campo es cómo acortar la distancia entre
y el terapeuta tiene la suficiente flexibilidad
investigación y práctica clínica65 (p. 806). La
e información. Sin embargo, hay que tener
psicoterapia es un proceso complejo, que implica
en cuenta que es necesario estar atento a no
variables difíciles de operacionalizar con los
usar estos elementos en una forma que los
métodos habituales en otros campos, y esto
desnaturalice. Esto requiere de un diálogo
ha llevado a que las formas de investigación
efectivo entre las distintas psicoterapias, al
hayan ido evolucionando hacia una mayor
modo en el que se da en los Ateneos de la
complejidad66.
Clínica Psiquiátrica y de un cotejo riguroso
de registros de sesiones. Es interesante tener Los resultados ampliamente corroborados a
en cuenta que en el Congreso Internacional favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de
de Psicoanálisis de la International Psychoa- la psicoterapia alentaron el intento por aplicar
nalytical Association (IPA) realizado este año en este campo criterios coincidentes con los de
(Nueva Orleans, 2004), se realizaron discu- la Medicina Basada en Evidencias. El esfuerzo
siones de un material clínico entre analistas más destacado en ese sentido fue realizado
de la IPA, jungianos, lacanianos y terapeutas por la División 12 (Psicología Clínica) de la
cognitivo-conductuales, lo cual parece confir- American Psychological Association inten-
mar una tendencia a un mayor diálogo entre tando establecer una lista de “psicoterapias
las distintas corrientes. sustentadas empíricamente” (la palabra usada
inicialmente fue “validadas”: “validated”, sus-
tituyéndose luego por la más amplia y menos
Tanto la diferenciación y especialización rígida de “sostenidas”: “supported”. Para ser
creciente de las psicoterapias, como la considerada como sustentada empíricamente,
búsqueda de sus ingredientes comunes una psicoterapia debería basarse en la compa-
y la fertilización mutua parecen ser ración de los resultados con un grupo control
tendencias del momento presente que (sin tratamiento, con tratamiento alternativo
tienen un efecto positivo. o placebo), utilizando ensayos clínicos ran-
domizados o diseños similares. Para ello, los
tratamientos deberían ser homogéneos (o
sea, ajustarse a un manual que permitiera

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 115
evaluar si los pacientes estaban recibiendo el apuntar a los resultados: a) post-sesión, b)
Pautas de mismo tratamiento), los trastornos deberían trayectoria de resultados durante el trata-
tratamiento también ser comparables (o sea, entrar en las miento, c) terminación, d) trayectoria en el
mismas categorías diagnósticas), los criterios seguimiento y e) seguimiento a largo plazo.
de inclusión en el estudio ser confiables y las Estos resultados no siempre coinciden. Por
medidas de resultados cubrir por lo menos los ejemplo, un estudio de efectividad de 750
objetivos planteados. Los criterios de replica- casos que buscaba comparar resultados de
bilidad también deberían ser satisfechos (al tratamientos psicoanalíticos de alta y baja
menos dos estudios deberían ser coincidentes, frecuencia semanal (psicoanálisis versus
etc.)67 (p. 18). psicoterapia psicoanalítica) mostró que
Este intento dio lugar a importantes discu- los resultados eran altamente positivos y
siones50, 53, 68-75. Como resultado de estos deba- similares en el momento de la terminación,
tes se pusieron de manifiesto los siguientes pero tres años después los pacientes de alta
problemas: frecuencia seguían mostrando mejoría en los
indicadores77.
- La randomización plantea serias difi-
cultades en el caso de las psicoterapias: el - El resultado obtenido en estudios de eficacia,
paciente sabe qué tratamiento se le realiza y no realizados en las condiciones definidas como
pueden dejarse de lado sus preferencias, pues ideales, no necesariamente coincide con los
la motivación juega un papel importante en los estudios de efectividad, o sea, con los resultados
resultados y desconocerla plantea objeciones que ese tratamiento logra en las condiciones
metodológicas y éticas. Tampoco es posible habituales o ecológicas, donde la norma es la
constituir grupos control sin psicoterapia, heterogeneidad de los pacientes, la variabilidad
pues no sería ético privar a los pacientes de de los terapeutas, la comorbilidad, la adhesión
un tratamiento efectivo76. Si bien es posible inconstante a los tratamientos, etcétera.
comparar diferentes tratamientos entre sí o - Resulta problemático extrapolar los resul-
con listas de espera, se plantean dificultades tados obtenidos en una cultura a otra distinta
con los tratamientos prolongados. a aquella en la que fue realizado el estudio,
- La exigencia de que los tratamientos deben desconociendo la relatividad cultural, socioeco-
ser manualizados puede resultar artificial desde nómica y étnica de los factores en juego.
el punto de vista clínico (no corresponde a la - La posibilidad de investigar una psicotera-
forma real en la que trabajan muchos tera- pia depende de la disponibilidad de recursos
peutas) y deja de lado a las psicoterapias en económicos y este hecho condiciona las guías,
las que la creatividad del terapeuta juega un haciendo que queden de lado los diseños más
papel importante. complejos, las terapias más ambiciosas, los
- Los criterios de inclusión en la muestra proyectos sin interés para el gobierno o las
basados en trastornos frecuentemente llevan empresas, etc. Todo esto puede llevar a confundir
a excluir a dos tercios de los pacientes, porque la ausencia de evidencia con la evidencia de
presentan morbilidad o formas de sufrimiento la ausencia de efectos, considerándose como
que no entran en los sistemas diagnósticos sin apoyo en la evidencia a tratamientos que
tradicionales. pueden ser eficaces pero que aún no han sido
investigados49.
- La influencia de la pérdida de casos se
vuelve significativa a medida que la terapia - Como resumen, parece claro que el intento
se prolonga. de evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de
los distintos tratamientos es útil y necesario,
- Las escalas utilizadas para la evaluación
pero exige extremada cautela cuando llega
de resultados suelen ser parciales y pueden
el momento de generalizar las conclusiones.
no reflejar los cambios que el paciente más
Lambert resume estos intentos considerándolos
valora. La significación estadística de los
prematuros y señala que es útil no descuidar
resultados no siempre coincide con su signi-
otras direcciones de la investigación que con-
ficación clínica3.
sidera más promisorias3 (pp. 7-9). Las listas
- El alcance de los resultados depende del de tratamientos sostenidos empíricamente,
diseño de la investigación. La estrategia puede los manuales de tratamiento y ciertas guías

página 116|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
para la práctica pueden ser necesarias en el coterapia efectiva es más que un conjunto de
Pautas de
marco de la investigación y ser útiles como procedimientos técnicos, pero también es más
orientación general, pero no necesariamente que una cálida relación de apoyo. Tanto los
tratamiento
deben ser extrapoladas sin más para el marco factores comunes de la relación como las inter-
de la práctica clínica porque plantean un grado venciones específicas tienen un impacto en el
de precisión y conocimiento que no hemos resultado. El resultado se entiende mejor como
alcanzado. El hecho predominante es que el el efecto sinérgico de los recursos y problemas
éxito del tratamiento aparece dependiendo del paciente, combinados con las habilidades
ampliamente de lo que ocurre entre este paciente y limitaciones del terapeuta.
y este terapeuta, y no del uso de probados Un esfuerzo útil en la investigación de proceso
tratamientos sostenidos empíricamente3. y de resultados es el de intentar identificar las
En concordancia con lo que venimos de variables intervinientes que puedan influir el
plantear, hemos orientado la presente guía curso de una terapia (sin subestimar variables
procurando exponer más que nada aquellas extra terapéuticas que también pueden tener
recomendaciones básicas que puedan servir incidencia), distinguiendo:
para una clarificación del campo de la psico-
terapia en nuestras circunstancias.
1. Variables dependientes del paciente. Como
dijimos, aunque la utilidad del diagnóstico
Variables relevantes en la psicoterapia. psiquiátrico no puede ser desconocida, la
Modelo genérico investigación muestra la complejidad y
multiplicidad de variables que inciden en el
proceso terapéutico y en sus resultados. Los
En el marco de la investigación en proceso- factores más fáciles de detectar (edad, sexo,
resultado, Orlinsky y Howard desarrollaron inteligencia, severidad del trastorno, croni-
en 1986 el concepto de modelo genérico de la cidad, co-morbilidad, etc.) no han mostrado
psicoterapia, que busca encontrar elementos una influencia apreciable en el resultado de la
comunes que permitan construir un modelo terapia, aunque sí otros factores como etnicidad,
válido para las distintas psicoterapias. Señalan ambiente familiar, etc. (Treatement choice)
así seis categorías de fenómenos que ocurren (pp. 33 y 34).
en todo proceso psicoterapéutico, cualquiera
2. Variables adscriptas al terapeuta. Si bien
sea su orientación78:
existe evidencia de su gravitación y una larga
– El contrato terapéutico. tradición clínica en torno a algunas variables,
– Las operaciones terapéuticas (aspectos los estudios sistemáticos aún son insuficientes,
técnicos). siendo necesario aumentar la investigación
– El vínculo terapéutico (aspecto interper- en este campo, incluyendo acerca de la nece-
sonal). sidad preceptiva de que el terapeuta tenga
su propio tratamiento. Trabajos recientes
– Relación consigo mismo (aspecto intra-
realizados en Buenos Aires por A. Duarte
personal).
muestran las semejanzas y diferencias en el
– Impactos en las sesiones y realizaciones proceso clínico inferencial de psicoanalistas
terapéuticas (aspecto clínico). y terapeutas cognitivo-conductuales79.
– Modelos secuenciales (aspecto temporal 3. Tipo de interacción entre las variables del
del proceso). paciente y del terapeuta (alianza terapéutica,
etc.). Este tipo de variables ha demostrado
Este modelo ha servido de apoyo a la inves- ser de gran significación práctica e impor-
tigación del proceso psicoterapéutico, esto es, tancia conceptual80, 81. La mayor duración
de los pasos secuenciales a través de los cuales del tratamiento tiene en general un efecto
transcurre una psicoterapia. positivo11 (p. 34). La efectividad de la psico-
terapia parece depender en gran parte de
Los hallazgos de la investigación de pro-
una adecuada alianza terapéutica, es decir,
ceso-resultado apuntan a una compleja pero
de un acuerdo fundamental entre terapeuta
comprensiva visión de la psicoterapia. La psi-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 117
y paciente acerca de las metas y tareas del Una de las más importantes innovaciones
Pautas de tratamiento y de un compromiso mutuo en la de los últimos años ha sido un renovado
tratamiento tarea. Si esto no se logra, es menos probable énfasis en la búsqueda de significación clí-
que la terapia funcione, por lo que puede ser nica de los resultados, en oposición a la pura
razonable encarar un cambio de terapeuta. significación estadística. Concomitantemente,
Esta alianza de trabajo no implica que no se ha perfeccionado las técnicas estadísticas
puedan surgir sentimientos hostiles o conflic- y existe además una tendencia creciente a
tivos, sino que éstos puedan ser trabajados complementar los estudios cuantitativos con
en el tratamiento11 (p. 35). nuevas formas de estudios cualitativos, así
Por otra parte, toda psicoterapia (lo explicite como estudios sistemáticos de caso único con
o no) se plantea una estrategia de trabajo el uso de distintas metodologías87. Se refuerza
así como determinadas metas clínicas, lo que una suerte de pluralismo metodológico que
en algunos casos implica la planificación del complementa los tradicionales estudios de
tratamiento y en otros, más básicamente, investigación con una variedad de técnicas
la definición de un encuadre y determina- más flexibles para aprehender la complejidad
das reglas técnicas que pautan la relación del fenómeno psicológico. Esta apertura, que
terapeuta-paciente. Esto es muy claro en incluye las técnicas cualitativas y el estudio
las terapias focales82, 83. Asimismo, autores de textos (análisis de contenido, del discurso,
como Thomae y Kaechele84 entienden que, de las narrativas, etc.), permite dar cuenta
aun sin definirse como terapias focalizadas, de la dimensión hermenéutica, o sea, de las
las psicoteraspias siguen determinados focos cuestiones relacionadas con el sentido y con
temáticos e incluso describen al psicoanálisis la complejidad de las metas que pueden estar
como el trabajo sobre una sucesión de focos. presentes en una psicoterapia.
Este cambio puede verse no sólo en el material Cuando se toma en cuenta esta complejidad
consciente85. metodológica sale a luz un fenómeno ya puesto
Ha despertado asimismo interés el estudio de manifiesto en los estudios de efectividad
comparativo de los mecanismos de cambio en de las psicoterapias antes citados así como
las distintas psicoterapias. Grawe ha señalado por otras investigaciones: pocas diferencias
cuatro de ellos como factores claves en los pudieron detectarse entre las diferentes formas
distintos procesos: a) aprendizaje frente a de psicoterapia evaluadas88. Por otra parte,
los problemas (“mastery/coping”), b) clarifi- se puso de manifiesto un efecto de “lealtad”
cación del significado desde una perspectiva en los estudios comparativos de resultados.
motivacional, c) puesta en acto y re-experi- Luborsky et al.89 mostraron que los resultados
mentación de los problemas y d) activación favorecen las psicoterapias preferidas por los
de los recursos personales86. investigadores que conducen el estudio. Cuando
este efecto de lealtad se tiene en cuenta, se
Otro campo importante de reflexión es el de
reducen apreciablemente las diferencias entre
los métodos para evaluar proceso y resultados.
los distintos tratamientos. Esto vale para las
La importancia de toda investigación acerca de
formas de terapia estudiadas más exhaustiva-
la efectividad de la psicoterapia está siempre
mente. Investigaciones realizadas en Buenos
condicionada por la calidad y las características
Aires por S. Quiroga muestran que tratamientos
de los criterios de evaluación utilizados. Ciertas
de psicoterapia psicoanalítica y de orientación
escalas pueden sobrevaluar o subvaluar los
cognitivo conductual, ambos de un año de
resultados de una psicoterapia según midan o
duración, en pacientes con trastornos de la
no el tipo de cambios que se producen en esa
alimentación, resultan de eficacia similar y
terapia. Con todo, si bien aún continúa una
continúan siéndolo en el seguimiento durante
cierta proliferación caótica de instrumentos,
dos años. Las dimensiones del cambio son algo
comienza a ser más claro cuáles tienen mayor
diferentes y más amplias en el caso de los tra-
validez y confiabilidad en distintos campos,
tamientos psicoanalíticos90, 91. Es posible que,
así como la necesidad de validarlos cuando se
como dijimos, las diferencias entre algunas de
aplican en un medio cultural distinto a aquel
las distintas orientaciones terapéuticas sean
en el cual fueron diseñados.
menos pronunciadas en la práctica que en

página 118|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
el nivel abstracto de las teorías, existiendo tipo de investigación ha tenido también una
Pautas de
coincidencias a nivel de ingredientes o factores indudable utilidad docente y ha servido para
comunes, como ser la esperanza de cambios, promover la difusión de nuevas ideas en el
tratamiento
la catarsis, la exploración de los problemas, campo. También se han dado instancias de
el apoyo y el estímulo para probar nuevos confrontación entre distintos abordajes psi-
comportamientos y pensamientos, etc. Sin coterapéuticos (por ejemplo, en los Ateneos
embargo, a medida que aumenta la comple- de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica,
jidad y la severidad del caso pasan a gravitar en diversas actividades de sociedades cien-
factores específicos. En opinión de Lambert65 tíficas, etc.). Han sido menos frecuentes los
(p. 806), se detecta a nivel de los trabajos estudios sistemáticos de caso único con el uso
actuales de investigación un progresivo paso de distintas metodologías o el cotejo crítico
de la preocupación por las teorías globales de distintas hipótesis alternativas frente a un * Corresponde mencionar aquí la
tradicionales –como la cognitivo-conductual, material clínico acompañado de un estudio labor de la Ps. Sylvia Gril, quien
la psicoanalítica, la humanística, etc.– hacia sistemático del mismo. fue Vicepresidente de la SPR.
preguntas que apuntan al nivel micro: ¿qué Su desaparición prematura dejó
En los últimos quince años creció el interés interrumpidas sus investigaciones
funciona en este caso específico? Los esfuerzos por la investigación empírica del sistema de sobre el proceso psicoterapéutico
son muchas veces más pragmáticos y guiados atención, del proceso y de los resultados de y el núcleo central del proceso
por mini-teorías. Este camino conduce a un psicoterapia. Esto se puede comprobar en dos relacional (CCRT), así como sobre
progreso de la investigación empírica, traducido la integración de procedimientos
hechos significativos: psicoanalíticos y cognitivo-con-
en un aumento de la precisión y el enfoque ductuales siguiendo las ideas
1. La formación de grupos y actividades de
de las investigaciones. de A. Ryle.
investigación empírica en psicoterapia a nivel
Una última conclusión: si bien los desórde- de universidades, sociedades científicas e insti-
nes mentales son muy costosos para la socie- tuciones privadas. Cabe mencionar, a título de
dad, los fondos dedicados a la investigación ejemplo, las investigaciones desarrolladas en la
en este campo son mucho menores que los Facultad de Medicina y (en menor grado) en la
dedicados a otros campos. Un significativo de Psicología, en el Laboratorio de Investigación
aumento de los fondos y los esfuerzos dedica- de la Asociación Psicoanalítica, en el Instituto
dos a la investigación en psicoterapia es una Ágora, en distintas sociedades científicas, etc.
necesidad crucial. (Aunque el listado no pretende ser exhaustivo,
más información puede encontrarse en las
La investigación de proceso y resultados siguientes publicaciones: 16, 85, 92-103). Cuando se
ha avanzado significativamente en los han realizado estudios de resultados estos han
últimos años, confirmando la efectividad confirmado la efectividad de la psicoterapia.
de la psicoterapia y clarificando algu- Si esta tendencia se mantiene es de esperar
nos de sus modos de funcionamiento. Sin en el futuro el surgimiento de publicaciones
embargo, conviene evitar las conclusio- con mayor rigor metodológico y que reúnan
nes prematuras que cierren el campo de las condiciones para su utilización en estudios
investigación, promover el desarrollo y metaanalíticos.
la pluralidad de los métodos de investi-
gación y dedicar más esfuerzos a obtener 2. La participación de Uruguay en el Capí-
recursos económicos y humanos. tulo Sudamericano de la Sociedad para la
Investigación en Psicoterapia (SPR: Society
Investigación en psicoterapia en Uruguay for Psychotherapy Research), así como en las
secciones de investigación de otras socieda-
Desde hace muchas décadas, existe en
des científicas internacionales. Uruguay fue
Uruguay una abundante publicación de
sede de una reunión regional de la SPR así
casos clínicos que ha permitido ejemplifi-
como del Congreso Mundial de la SPR en el
car las ideas teóricas y técnicas del autor y
año 2001*.
apreciar, en cierta medida, el apoyo que estas
ideas encuentran en la práctica clínica. Este

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 119
9. ¿PSICOTERAPIA Y/O estos autores los casos reportados, si bien son
Pautas de sugerentes de un rico rol de la integración,
tratamiento PSICOFÁRMACOS?
los resultados para confirmar esta integración
no han sido del todo concluyentes.
Si bien existe consenso de que ambos trata-
Con relación al punto sobre las consideraciones
mientos deben ser complementarios cuando
de la farmacoterapia y la psicoterapia, solas
está justificado el uso de ambos, existen aún
o en combinación, Roth y Fonagy10 destacan
situaciones donde la decisión no es clara y
una serie de proposiciones metodológicas que
que está abierta a la investigación. Del mismo
complican la interpretación de las pruebas que
modo, la similitud de resultados en algunos
contrastan estas dos modalidades:
casos obliga a una reflexión sobre el estado
actual de la cuestión con relación al marco
conceptual que mejor permite comprender a. Inadecuada implementación o prescripción
esta sinergia. de una medicación, donde se debe tener en
cuenta las dosis de droga usadas y las medidas
de los niveles plasmáticos de la misma.
Tratamientos psicoterapéuticos y farmacoló-
b. La inadecuada apreciación de los nuevos
gicos: una cuestión de investigación empírica
antidepresivos, caso de los ISRS en los que,
y de prudencia línica si bien se han demostrado con relativamente
No se trata de oponer tratamientos psicoló- pocos efectos secundarios y son mejor tolerados,
gicos y tratamientos farmacológicos, sino que no hay evidencia de que sean más efectivos
es necesario mantener una actitud prudente que los “viejos” antidepresivos.
y crítica con relación a cuáles son los bene- c. Influencia sobre los resultados “a ciegas”
ficios y los riesgos de unos y de otros para con relación al estado de la medicación. Fonagy
el paciente104, así como considerar el factor señala distintos informes que muestran cues-
costo-beneficio. No siempre los trabajos son tionamientos acerca de la posibilidad de sobres-
coincidentes, por lo que abordaremos tres timar los efectos de las drogas y, aun más, la
cuestiones: a) ¿cuándo combinar fármacos y posibilidad de factores tendenciosos cuando el
psicoterapia?, b) ¿por el mismo técnico o por contraste entre medicación y psicoterapia es
técnicos distintos? y c) ¿cuál es de elección tomado por investigadores que alientan una
para el inicio del tratamiento? lealtad a determinada modalidad.
El éxito empíricamente demostrado de d. Subtipos de depresión y respuesta al
la farmacoterapia y de la psicoterapia en control placebo. Klein (ápud Fonagy)51 ha
el tratamiento de un amplio espectro de argumentado que los estudios que contrastan
desórdenes psiquiátricos ha creado un debate psicoterapia y medicación deberían incluir un
acerca de la relativa utilidad de cada una de control placebo para demostrar que la mues-
ellas en muchos de esos desórdenes. Esto hace tra operaría como si fuera dependiente de la
necesario una convincente evidencia de que medicación. Para Figueroa109 el factor placebo
el tratamiento combinado sea superior a las está lejos de haberse solucionado.
monoterapias105-107. Según la revisión efectuada
por Hollon y Beck, el incremento de eficacia e. Controlar el impacto de la atención.
de combinar terapia cognitiva con medicación Fonagy entiende al respecto la situación en
puede estimarse en un 10-15%, actuando más que a los pacientes, por el solo hecho de ser
rápido la medicación, pero teniendo mayor valor seleccionados y sometidos a psicoterapia, ya se
la terapia para la prevención y la evitación les brinda mucha más atención que aquellos
de recaídas45 (p. 451). que reciben sólo medicación.
Para Magder y cols.108 “La inclusión de Las búsquedas más sustanciales dirigidas al
un capítulo sobre la combinación del uso tratamiento combinado se han dado sobre todo
de la farmacoterapia y la psicoterapia en un con tres diagnósticos: desórdenes del humor,
libro sobre guías para la psicoterapia refleja esquizofrenia y desórdenes de ansiedad. Más
la general aceptación de la aproximación a aun, la comparación entre psicoterapias y
un tratamiento integrado en la mayoría de farmacoterapias y la combinación de ambas
los desórdenes psiquiátricos”, aunque para modalidades se ha estudiado en forma espe-

página 120|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
cialmente rigurosa en pacientes con depre- la importancia práctica de la integración de
Pautas de
sión mayor unipolar109, por lo que lo vamos los dos tratamientos, estableciendo un cuadro
a tomar como prototipo para ejemplificar a sobre los mecanismos de acción de los trata-
tratamiento
la vez que para discutir otras modalidades mientos combinados, que podría resumirse
terapéuticas. de la siguiente manera (Klerman, Weissman
Hacia 1977 el Instituto Nacional de Salud et al. (ápud Figueroa109):
Mental de Estados Unidos (NIMH) programó
una ambiciosa investigación de largo alcance Efectos positivos
donde se incluyeron 28 terapeutas experimen-
– Los medicamentos facilitan la accesibilidad
tados en tres modalidades de terapia: terapia
psicoterapéutica.
cognitiva (TC), psicoterapia interpersonal (PI)
y psicofármacos (PF) a la vez que imipramina – La medicación fomenta funciones del Yo
más manejo clínico (MC) y píldora-placebo necesarias para la participación en psico-
más manejo clínico110. terapia.
Debido a su rigurosidad científica y a que – Los fármacos promueven la abreacción
ha marcado un estándar con el cual deben psicoterapéutica.
medirse las actuales investigaciones y guías – Las drogas ejercen efectos positivos en
de tratamiento, mostramos los primeros expectativas, actitudes y estigmas.
resultados del estudio de la depresión del – La psicoterapia facilita la adhesión a la
NIMH109: medicación.
– Tres terapias altamente eficaces con pocas – La psicoterapia como coadyuvante reha-
diferencias entre sí. bilitador junto al efecto etiológico de la
– PF mejor rendimiento en pacientes sinto- droga.
matológicamente más graves.
– PI más indicado al existir trastornos fun- Efectos negativos
cionales severos.
– Acción placebo negativa de la medicación
– No hay indicios de especificidad entre las sobre psicoterapia.
psicoterapias.
– La reducción farmacológica de síntomas
– Alta efectividad cuando MC. disminuye motivación para psicoterapia.
– Eficacia a largo plazo menor que la espe- – La medicación socava las defensas promo-
rada. viendo síntomas que son sustitutos.
– Abandono importante al final del estudio – La farmacoterapia es suficiente y necesaria
(32%). (sin psicoterapia).
– Bajo porcentaje de mantenimiento de recu- – La psicoterapia puede ser sintomatológi-
peración en la evolución. camente disruptiva al remover conflictos.
Lo presentado hasta aquí en la compara- – La psicoterapia puede disminuir la adhe-
ción entre farmacoterapia y psicoterapia en el rencia a los medicamentos al considerarlos
tratamiento de la depresión se puede resumir sólo sintomáticos.
en indicaciones clínicas concretas, como lo ha
La psicoterapia psicodinámica de larga
hecho la Asociación Psiquiátrica Americana
duración no está incluida en estos estudios
(APA) en la última versión de su “Guía clínica
sobre el trastorno depresivo. Corresponde
para el tratamiento de pacientes con Trastorno
señalar el aporte de algunas investigaciones
Depresivo Mayor 34. Esta guía basada en la
psicoanalíticas actuales apoyadas en investi-
revisión de la literatura especializada reco-
gaciones empíricas, como ser el estudio sobre
noce que sus conclusiones están sustentadas
los mecanismos generadores de la depresión,
preferentemente en el uso de los tricíclicos y
como la de Sydney Blatt111 que comparan estu-
que hay que esperar los nuevos datos que se
dios psicoanalíticos y cognitivos.
acumulen con el uso de los ISRS. Sin embargo,
la importancia mayor de estos estudios radica Roth y Fonagy10 citan un número creciente
en que muchos datos señalan inequívocamente de ensayos controlados de buena calidad

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 121
con enfoque psicodinámico sugiriendo que a otras modalidades terapéuticas. Si bien no
Pautas de no hay discontinuidad intrínseca entre este constataron resultados significativamente
tratamiento método y otras investigaciones empíricas (y diferentes para la mayoría de las compa-
también indicando la potencial efectividad de raciones, la ventaja a favor del tratamiento
este método). Actualmente, se lo recomienda combinado resultó aplastante: psicoterapia
cuando existe una depresión con un trastorno dinámica junto con farmacoterapia fue superior
de personalidad, no hay síntomas muy flori- a psicoterapia o farmacoterapia consideradas
dos, se busca aumentar la adherencia o es por separado.
preferido por el paciente (Diguer, Barber y Por lo tanto, según Magder y cols.108, “la
Luborsky (ápud Figueroa109). capacidad de proveer una terapia combinada
Magder y cols. 108 agregan una serie de sofisticada debería ser una meta importante de
datos complementarios en el sentido de que la formación en Psiquiatría”, aunque cabe la
los tratamientos combinados dan mejores salvedad de que muchos interrogantes están
resultados en las depresiones recidivantes aún abiertos a futuras investigaciones.
y recurrentes, en las formas resistentes, así
como cuando hay comorbilidad significativa.
Para estos autores, el caso de la distimia no
¿Dos técnicos o uno solo? O, mejor aun:
ha sido tan extensamente estudiado como el ¿son dos terapeutas mejores que uno?
de los trastornos depresivos mayores.
En la situación de los desórdenes bipolares La cuestión de si el psicoterapeuta debe
y las formas psicóticas de la depresión, los también ser quien medica al paciente, en el
estabilizadores del humor y la ECT son la caso de ser psiquiatra, ha sido largamente
piedra angular del tratamiento, aunque una debatida y pone en juego el modelo subya-
variedad de intervenciones psicoterapéuticas cente, o sea, si se maneja el esquema de dos
puede ser un importante agregado. personas con dos formaciones separadas, o si
En una reseña de la bibliografía, Hollon y se vuelve al modelo de un psiquiatra único
Fawcett112 llegaron a la siguiente conclusión: “la biopsicosocialmente orientado113. Plantea
farmacoterapia proporciona un alivio rápido y también preguntas concretas acerca de las
fiable del sufrimiento agudo, y la psicoterapia, que no hay suficiente información sobre el
un cambio profundo y persistente, albergando porcentaje y características del modo de pro-
el tratamiento combinado las ventajas espe- ceder y sus resultados cuando un terapeuta
cíficas de cada una de ellas” (p. 1232). ejerce ambos roles, ni sobre las implicancias
y dinamismos involucrados109.
En sus conclusiones sobre la investigación de
métodos combinados, Roth y Fonagy10 sostienen Un enfoque exclusivamente farmacológico,
que “nuestro conocimiento del impacto de las centrado sólo en el ajuste de la dosis y en el
terapias farmacológicas y psicológicas, solo o control de los efectos secundarios puede ser-
en combinación, puede diferir de acuerdo a las virle al psiquiatra como defensa frente a la
condiciones del examen”. Los autores sostienen toma de conciencia dolorosa, empática, de la
que debe tomarse en cuenta que habitualmente angustia del paciente, a la vez que ofrece la
la combinación de tratamientos parece ser más ilusión de un dominio de la complejidad de la
beneficiosa que una u otra modalidad ofrecidas enfermedad psiquiátrica114. El modelo uniper-
solas, por lo que las observaciones sugieren sonal también permite disponer de mucho más
que los pacientes son beneficiados cuando la tiempo para la relación psiquiatra-paciente,
interacción de ambas modalidades es posible, formándose así una sólida alianza terapéutica,
lo cual mostraría la necesidad de integración alianza que puede desempeñar un papel más
entre los servicios que estas ofrecen. importante aun que el impacto de determinada
modalidad terapéutica.
Para Gabbard y Kay113 resultan claras las
ventajas del tratamiento combinado. Estos Gabbard y Kay113 proporcionan una serie de
autores citan a Luborsky y cols., quienes, indicaciones, basadas en la experiencia clínica,
hacia 1993, efectuaron un metaanálisis de para determinar que un psiquiatra adecua-
13 estudios sobre psicoterapia dinámica frente damente formado se responsabilice de ambos
tratamientos. A título de ejemplo: a) pacientes

página 122|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que son destrabados después de la mejoría
Pautas de
que no cumplen con la medicación prescrita, inicial de los síntomas.
b) pacientes con trastorno bipolar I que niegan
tratamiento
La decisión de usar terapia combinada
la existencia de enfermedad y que no colabo- depende del diagnóstico, comorbilidad y en
ran con el plan terapéutico, c) pacientes con definitiva, en ausencia de claras guías desde
enfermedades médicas graves e inestables, los estudios empíricos y de acuerdo con las
cuando los conocimientos médicos del psiquia- preferencias del paciente108.
tra son importantes para abordar la situación
Thase105 considera que no hay evidencia
global, d) pacientes con un grave trastorno
concluyente de que las combinaciones de
fronterizo de la personalidad que utilizan el
psicoterapia y farmacoterapia deban ser
tratamiento dividido de tal manera que se
consideradas un estándar, al menos para los
rompe el equipo terapéutico, e) pacientes de
desórdenes depresivos y de ansiedad más leves,
alto riesgo suicida con gran carga de impulsivi-
que es la situación más corriente, y cree que la
dad, que pueden requerir una hospitalización
falta de un efecto aditivo definitivo justifica la
en el curso del tratamiento, f) pacientes con
selección de la monoterapia primero, basada
trastornos graves de la conducta alimenticia
en la disponibilidad y preferencia del paciente,
que presentan importantes complicaciones en
con la estrategia alternativa, considerada en
el tratamiento médico y g) pacientes con un
secuencia o combinación, para aquellos que
cuadro clínico ambiguo en los que la necesi-
responden menos al tratamiento.
dad de medicación no está totalmente clara
y se requiere una evaluación continuada del Figueroa109 parte de las indagaciones de
beneficio relativo de la medicación en el marco Conte y cols. (1986), Manning y Frances
de un plan terapéutico global53. (1990), Hollon y cols. (1991) y Persons (1993),
y concluye que, si bien la psicoterapia más
Aunque estas situaciones clínicas son sólo
farmacoterapia sería levemente superior a
aproximaciones, los autores citados abogan
cada uno de los tratamientos por sí solos, es
para que puedan servir como punto de partida
pertinente la siguiente propuesta:
para la asistencia y la docencia.
De todas maneras, no debemos dejar de
tener en cuenta que “el clínico ideal sería Consideraciones para el tratamiento com-
el capaz de integrar información relevante binado
tanto desde el punto de vista biológico como • Como primera opción:
del psicológico para evaluar, recetar e imple- – Historia de respuesta parcial a cualquiera
mentar el tratamiento. Él o ella serían un de los tratamientos por separado.
docente y un modelo a seguir significativo, no
– Episodio de depresión mayor de más de
sólo para los estudiantes de Psiquiatría, sino
2 años de duración.
también para especialistas en otras áreas de
la Medicina”108. – Historia de dos o más episodios con
pobre recuperación entre episodios.
– Dificultades psicosociales significativas
¿Cómo comenzar un tratamiento? que interfieren con la adherencia e indi-
caciones para la medicación.
Un tratamiento combinado puede comenzar – El paciente lo solicita.
como tal, ya sea desde el principio o a conti-
nuación de un tratamiento iniciado con otra
• Agregar medicación a la psicoterapia:
modalidad. De esta manera, la medicación
puede ser agregada para ocuparse de los sín- – Pobre respuesta a psicoterapia sola
tomas que no responden a la psicoterapia, después de 6 semanas.
la psicoterapia puede ser agregada cuando – Respuesta sólo parcial a psicoterapia
la resolución de los síntomas iniciales es después de 12 semanas.
incompleta por la medicación o dirigirse a
problemas más lejanos de funcionamiento

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 123
• Agregar psicoterapia a la medicación (si ventajas y desventajas de comenzar un
Pautas de la medicación fue bien implementada): tratamiento exclusivamente con psicote-
tratamiento rapia o con farmacoterapia o con ambas
– Respuesta parcial a fármaco y persis-
tencia de síntomas psicológicos predomi- simultáneamente.
nantes.
– Respuesta parcial o completa a medicación Psicoterapia y neurociencias
y permanecen problemas psicosociales.
– Paciente tiene dificultad con la adhesión Dado que el marco conceptual forma parte
a terapia. del operativo desde el cual se toman las
Gabbard y Kay113 se preguntan qué pacien- decisiones clínicas, consideramos oportuno
tes se benefician del tratamiento combinado. mencionar algunos de los conceptos actuales
Responden que no todos los pacientes requie- que sugieren la posibilidad de formular desde
ren necesariamente ambas modalidades una perspectiva unificada las relaciones entre
terapéuticas. Las formas leves a moderadas farmacoterapia y psicoterapia.
no crónicas del trastorno depresivo mayor En un conocido estudio Kandel116 considera
responderían bien tanto a la medicación como que nos hallamos en presencia de un nuevo
a la psicoterapia. marco de referencia en Psiquiatría al concep-
Pero estos autores terminan su artículo tualizar los cambios psicológicos producidos
manifestando que “los retos docentes, como por la psicoterapia a partir de cambios neu-
ocurre siempre, pondrán sobre el tapete múl- ronales y de transmisores cerebrales, o sea,
tiples interrogantes científicas que recibirán que estamos en los inicios de entender cómo
algún día debida respuesta gracias a una las intervenciones psicoterapéuticas producen
investigación más sistematizada”. su efecto.
La psicoterapia también se mostró eficaz en Toda la evidencia del impacto de la psico-
el caso de los trastornos por ansiedad. terapia en el cerebro abre nuevas líneas de
Hollon y Beck112 señalan que la terapia cog- investigación para mejorar nuestra compren-
nitivo conductual se mostró más eficaz que la sión sobre la psicopatología y el tratamiento.
medicación en el tratamiento de los ataques Estas son: a) los mecanismos de acción de
de pánico, en la disminución de las recaídas las psicoterapias, b) la interrelación de los
y en facilitar el retiro de la medicación sin mecanismos de acción de la medicación y de la
que se repitan los ataques. No hay acuerdo psicoterapia y c) una comprensión más clara de
acerca de si se debe comenzar dando psico- la patogénesis en sí misma y la maleabilidad
fármacos (alprazolam, etc.) y, aunque existen de algunos componentes de los mecanismos
opiniones categóricas a favor de utilizar úni- patogénicos de los desórdenes psiquiátricos
camente la terapia cognitivo-conductual115, mayores.
no parecen existir aún estudios suficientes Para Gabbard y Kay113: “La información
sobre el punto. creciente que sustenta la base neurobiológica
La terapia cognitivo conductual también se de la psicoterapia permite vislumbrar un nuevo
mostró equivalente al uso de antidepresivos horizonte para la psiquiatría. La interrelación
en los trastornos de pánico, siendo discutibles entre mente y cerebro, psicología y biología,
los beneficios en la terapia combinada, lo que farmacoterapia y psicoterapia se sitúa, de
lleva a estos autores a sugerir la psicoterapia hecho, en la vanguardia de la neurociencia
como tratamiento de primera línea y la com- a comienzos del nuevo milenio”.
binada para los casos severos o resistentes105 Puede sostenerse que la psicoterapia cambia
(p. 754). Roth y Fonagy10 han expresado opi- el cerebro y la farmacoterapia cambia la mente.
niones coincidentes. Hollon y Beck45 han encontrado que tanto
la psicoterapia cognitiva como la farmacote-
En el momento actual frente a un rapia cambian las creencias negativas. Sin
amplio número de trastornos, el clí- embargo, estudios más minuciosos sugieren
nico debe evaluar cuidadosamente las que el cambio en las expectativas y estilos
atributivos es previo al cambio en el estado

página 124|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
depresivo y que, por lo tanto, no es un epi- Se puede hipotetizar que tratamientos como
Pautas de
fenómeno de la mejoría sintomática sino un la psicoterapia refuerzan dicha activación y,
factor mediador (p. 453). Postulan, por tanto, aprovechando la plasticidad de la corteza,
tratamiento
que mientras los antidepresivos actúan fun- modulan respuestas emocionales profunda-
damentalmente como un factor paliativo, la mente arraigadas120.
psicoterapia puede plantearse como un factor Kandell116, 123 ha investigado cómo actúan
curativo (p. 451). estos procesos a nivel sináptico e intracelu-
Como señala Probst117, 118, no se trata de lar. La psicoterapia puede analizarse como
enfrentar la psicoterapia y las neurociencias un ejemplo de la forma en que la experiencia
y posicionarse al respecto, sino ver qué está con el entorno puede modificar la expresión
aconteciendo con ciertas investigaciones en génica. Este autor sugiere que la psicoterapia
psicoterapia y en neurociencias. Tomando en constituye una forma de aprendizaje que pro-
cuenta los fenómenos de plasticidad cerebral, duce cambios conductuales a largo plazo por
tratamos de no caer ni en una concepción alterar la resistencia y los patrones anatómicos
endogenista en que el desarrollo sigue líneas de la conectividad neuronal en respuesta a la
rígidas, ni en una concepción ambientalista que influencia de la expresión génica.
desconozca el papel de los sistemas biológicos Los cambios que la psicoterapia puede intro-
innatos que posibilitan la acción de lo externo. ducir a nivel del cerebro se comprenden mejor
Conocemos actualmente que el cerebro está si se los examina a la luz de la neurobiología
caracterizado por una considerable plasticidad del desarrollo. En la última década creció el
y que el material genético no es estático en consenso acerca de que el cerebro del niño
tanto responde a los factores del ambiente, es moldeado por el ambiente y las relaciones
algo que estamos comenzando a comprender. de apego. Esta necesidad de los estímulos
Entre estos factores del ambiente la psicote- ambientales apropiados para que el sistema
rapia jugaría un rol fundamental. nervioso pueda desarrollarse y madurar ade-
Kandell116 ha sugerido que, por producir cam- cuadamente llevó a hablar del cerebro como
bios en la expresión genética, la psicoterapia un órgano bio-ambiental o bio-social124, 125.
puede modificar el rango de las conexiones
sinápticas.
Para Gabbard126 “Estamos a las puer-
Los factores biológicos y psicológicos aparecen tas de demostrar que la psicoterapia es
teniendo el mismo peso en el desarrollo. Hay una poderosa intervención que afecta
un efecto recíproco de la expresión genética el cerebro”.
sobre el entorno y del entorno en la expre-
sión genética en cada familia de sistemas y
no podemos forzar un reduccionismo ni en El autor concluye que: “Mientras todos
una dirección biológica ni en una dirección estos estudios son preliminares y requieren
psicosocial. ser replicados y una búsqueda más profunda,
hay poca duda que estamos entrando en una
Sobre lo que venimos diciendo, recordemos
nueva frontera en el campo de la mente-
los términos en que Olds y Cooper119 aluden
cerebro especialmente conocida como Psi-
al campo interdisciplinario, proponiendo
quiatría”125.
llamar “fertilización cruzada” o “cruce fer-
tilizante” (“cross fertilization”) a las ideas
creativas que provienen frecuentemente de 10. L A PSICOTERAPIA EN EL
esa encrucijada de mutuas interacciones, en URUGUAY
la que es inherente a cada disciplina el verse
reforzada por descubrimientos y aportes desde
campos vecinos120, 121. En Uruguay existen diferentes tipos de
psicoterapia que, en esquema, y con las sal-
En este sentido, Panksepp122 afirma que “la
vedades expuestas, podrían ser consideradas
gran red intermediaria del cerebro, sólo podrá
dentro de los cuatro grupos o “familias” de
ser desentrañada con un abordaje conjunto
psicoterapias mencionados más arriba (psi-
desde lo molecular a la psicodinamia global”.
coanalítico, cognitivo-conductual, sistémico y

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 125
experienciales). También existe el counselling tales, proponiendo un modelo de desarrollo
Pautas de y distintas formas de terapias de apoyo. temprano centrado en fenómenos iniciales de
tratamiento escisión y proyección propios de la posición
No existen datos precisos sobre el número y
orientación de los psicoterapeutas que trabajan esquizo-paranoide, seguidos por movimientos
en el país. Tampoco hay un registro oficial de integración tanto del sujeto como del objeto
de las sociedades científicas dedicadas a la propios de la posición depresiva, y que dan
psicoterapia. Lo que sigue debe tomarse más paso posteriormente a formas más maduras
como una aproximación preliminar al tema del complejo de Edipo y del funcionamiento
que como un informe exhaustivo. psíquico. En esta concepción, la pulsión de
muerte y los fenómenos de agresión cumplen
un papel importante. Las ideas kleinianas se
A. Enfoques terapéuticos aplicaron en el tratamiento de niños, psicó-
ticos, grupos, etcétera.
1. Enfoque psicoanalítico Durante la década del 70 es mayor la influencia
de otros autores (W. Bion, D. W. Winnicott), y
en especial de autores franceses como Jacques
El psicoanálisis fue la primera orientación Lacan que ejerce su influencia tanto dentro
psicoterapéutica en desarrollarse en nues- de las asociaciones psicoanalíticas pertene-
tro medio y las psicoterapias dinámicas o de cientes a la IPA como fuera de ellas. Si bien
orientación psicoanalítica han sido histórica- su postura es presentada como un retorno a
mente las más difundidas y desarrolladas. En Freud, plantea en realidad ideas originales,
el Uruguay el psicoanálisis fue introducido a tales como la del estadio del espejo, los tres
mediados del siglo pasado por los fundadores registros (real, imaginario y simbólico), etc.,
de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay. acompañadas de modificaciones en la forma
de escuchar al paciente y de intervenir que
a. Fundamentos teóricos estuvieron en el origen de su alejamiento de
la IPA.
A pesar de la gran diversidad de corrien-
tes teóricas dentro del psicoanálisis, todas En el momento actual existe dentro de las
coinciden en el concepto de inconsciente, principales asociaciones psicoanalíticas una
de conflicto psíquico y en la importancia de situación de pluralismo, sin desmedro de la
las experiencias infantiles y del complejo de existencia de una base común teórica y técnica.
Edipo como determinantes de la patología. En el resto del mundo, la teoría psicoanalítica
Dentro de esta escuela existen múltiples también ha sufrido importantes desarrollos a
corrientes teóricas vinculadas por lo general lo largo del siglo, muchos de los cuales están
a los aportes de determinados autores. La presentes también en nuestro medio:
corriente freudiana originaria plantea, a su • La importancia de los aspectos intersub-
vez, más de una concepción del psiquismo, jetivos y vinculares, que va desde los pri-
como son la primera y segunda tópica. En meros trabajos producidos en el Río de la
la primera tópica se teoriza un aparato Plata (E. Pichon Riviére, J. Bleger, W. y M
psíquico constituido por el inconsciente, el Baranger, D. Liberman, H. Racker), hasta
preconsciente y la conciencia. En la segunda autores actuales. Esto se refleja tanto en
el aparato psíquico estará constituido por el desarrollos de la técnica clásica (por ejemplo,
Ello, Yo y Súper Yo. También la teorización noción de “campo” de Baranger), como en
freudiana reformuló la teoría de las pulsiones. el interés por el trabajo con grupos, pareja
Así, en un primer momento distinguirá las y familia.
pulsiones sexuales de las de autoconservación • El interés por el lenguaje y por los aspectos
y posteriormente opondrá las pulsiones de vida simbólicos y estructurales del psiquismo.
a las de muerte. En el Río de la Plata fueron
• El desarrollo de los tratamientos de niños
rápidamente asimiladas las nuevas teorías
y el estudio directo de la relación temprana
presentadas por Melanie Klein en la década
del niño pequeño con sus cuidadores y las
de los 50. Desde esta perspectiva, se forjaba
formas de apego.
una nueva mirada sobre las relaciones obje-
• El desarrollo de modelos técnicos específicos

página 126|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
para determinadas patologías (comunida- mento potencial (H. Racker, P. Heymann).
Pautas de
des terapéuticas para adictos y psicóticos, El encuadre está dado por el conjunto de
modelos de trabajo con pacientes fronterizos, constantes de lugar, tiempo, frecuencia, etc.,
tratamiento
etc.). que tienden a facilitar que se desarrolle un
• La formulación y validación empírica de proceso de cambio en el paciente a través de
modelos más breves y focalizados para la comprensión de aspectos inconscientes de
situaciones de crisis. sí mismo (insight).

b. Técnica c. Formas principales


Además de un conjunto de postulados teóricos En sus inicios el psicoanálisis fue una terapia
sobre el psiquismo humano, el psicoanálisis es individual, indicada para el tratamiento de
un método psicoterapéutico que busca inves- las neurosis, con sesiones de cincuenta minu-
tigar la conflictiva infantil inconsciente del tos con una frecuencia de cuatro veces por
paciente como forma de enriquecimiento en semana. Posteriormente, se implementaron
la comprensión de sí mismo y de su historia y nuevos abordajes para distintas patologías o
concomitantemente como un camino de reso- situaciones, y se produjeron modificaciones
lución de su patología. Este método propone técnicas de distinto tipo, haciéndose más
una serie de reglas técnicas que permiten la habituales los tratamientos de frecuencia
toma de conciencia de estas influencias pri- semanal más baja.
mitivas, su transformación y un manejo más Tradicionalmente, se distinguió el psicoaná-
libre de las mismas por parte del paciente. lisis clásico, en el que se buscaba un encuadre
Este método se basa en la asociación libre del que permitiera la mayor profundidad posible
paciente, que facilita la regresión y permite del análisis (para lo cual se favorecía la alta
que el paciente pueda dar la expresión más frecuencia de sesiones, el máximo de neutra-
amplia a sus emociones y sus pensamientos. lidad, etc.), de las psicoterapias de orientación
Se jerarquizan también los aspectos no verba- psicoanalítica, en las que el encuadre podía
les de la comunicación así como los distintos ser menos estricto en función de objetivos más
comportamientos del paciente. limitados. Hoy en día algunos de estos criterios
Como contrapartida, el analista debe adop- están en revisión, poniéndose énfasis en el
tar una actitud: a) de atención libremente encuadre interno del analista, más que en sus
flotante que le permita descubrir configura- características externas y en las cualidades
ciones latentes que pueden no coincidir con el del proceso terapéutico, existiendo distintas
contenido manifiesto del discurso del paciente, posiciones al respecto. Al mismo tiempo, exis-
prestando atención a los síntomas, sueños, ten técnicas de psicoterapia dinámica de tipo
lapsus, recuerdos, etc.; b) de neutralidad, en individual, de pareja, familiar, grupal, focal,
la medida en que no toma partido por los para situaciones de crisis, etc., cada una de las
distintos deseos o fuerzas en conflicto dentro cuales ha intentado establecer procedimien-
del paciente y se abstiene de participar en la tos de trabajo más o menos estandarizados y
vida del paciente o de buscar establecer con él también con grados variables de consenso.
una relación social fuera de las sesiones.
La interpretación y la construcción son las d. Indicaciones
herramientas que permiten procesar de una Las psicoterapias dinámicas pueden aplicarse
manera mejor los conflictos perturbadores. a muy variadas situaciones clínicas: no hay
También el analista debe observar la trans- exclusión en principio por el tipo de patología,
ferencia, que pone de manifiesto los modos de sino que la indicación depende de otro tipo de
relación primarios reeditados en el vínculo con factores, ligados a la capacidad de la persona
el analista y su propia contratransferencia, para beneficiarse de un proceso psicoanalítico.
esto es, sus reacciones involuntarias ante el Estos factores dependen de la motivación, de
paciente. Estas reacciones, que fueron vistas la capacidad de insight, etcétera.
inicialmente como un obstáculo o dificultad,
fueron consideradas luego como un instru-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 127
e. Instituciones relacionadas con el un criterio generalizado en todas las institu-
Pautas de psicoanálisis ciones de orientación psicoanalítica.
tratamiento
– La Asociación Psicoanalítica del Uruguay
(APU) fundada en 1955, fue reconocida oficial- 2. Terapia cognitivo conductual
mente en 1961 por la Asociación Psicoanalítica
Internacional (institución creada por S. Freud
en 1910 y extendida a más de 50 países), de la En la década del cincuenta junto con otras
cual los miembros de APU son socios directos. orientaciones surgió el conductismo, fundán-
Mantiene actividad científica regular, forma dose dos asociaciones en la década de 1980:
psicoanalistas y edita una revista que se SUATEC y SUAMOC.
publica regularmente desde 1956. La formación
psicoanalítica se realiza a través del análisis a. Fundamentos teóricos
* Agradecemos esta información personal, la supervisión de casos clínicos y
Con antecedentes en el positivismo y el
al Lic. J. J. Gómez. seminarios teóricos. La información sobre
empirismo, se nutre de la teoría clásica del
investigación en psicoanálisis puede encon-
aprendizaje –Thorndike– y en las teorías del
trarse en la página Web de la International
aprendizaje social. Se define como “la Ciencia
Psychoanalytical Association51.
de la Conducta”. La conducta es el objeto de
– La Asociación Uruguaya de Psicoterapia estudio y para ello utiliza el método cientí-
Psicoanalítica (AUDEPP), fundada en 1981, está fico experimental. Denomina conducta a todo
orientada a la formación de psicoterapeutas, cambio que ocurre en un organismo. Desde
para lo que exige psicoterapia personal, parti- esta perspectiva, todo lo que puede hacer un
cipación en grupos de estudio y supervisiones organismo es comportarse.
por psicoterapeutas reconocidos. Organiza
El ser humano, entonces, al momento de
actividad científica periódica y edita una
nacer tiene una determinada carga genética
revista desde 1982.
–que pauta el temperamento–; a partir de allí
– Existen dos asociaciones de orientación y como resultado de la interacción bidireccio-
lacaniana (inspiradas en la obra de Jacques nal, continua y constante con el medio en el
Lacan), relacionadas con grupos originarios que se desarrolla, aprende a ser como es: a
franceses: la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis comportarse, a pensar y a emocionase. Este
y la Escuela Freudiana de Montevideo. aprendizaje, entendido como experiencia, es
– Existen también institutos dirigidos exclu- un proceso que ocurre a lo largo de la vida
sivamente a la formación de psicoterapeutas del sujeto.
como el Centro Ágora, el Instituto de Psico- El modelo se desarrolla a partir de los
terapia (Clínica Prego), la Clínica “M. y H. trabajos de Watson, quien, a su vez, parte
Garbarino” y el Instituto “Uno” de Estudios de las investigaciones de Pavlov y Betcherev
de la Salud Mental (Clínica Uno). sobre condicionamiento. Watson le legó a esta
– Durante la década de 1960 existió una corriente la denominación de Conductismo,
Asociación Psicoanalítica de Psicoterapia de así como el método de estudio utilizado de
Grupo que luego dejó de existir. condicionamiento clásico. Desarrolló la desen-
– En 1994 se fundó la Asociación Uruguaya sibilización sistemática, una técnica basada en
de Psicoanálisis de las Configuraciones Vincu- el condicionamiento clásico, que es utilizada
lares (AUPCV) que forma y nuclea a terapeutas en situaciones clínicas.
que trabajan en el campo de la familia, pareja, Alrededor de la década del 50, B. Skinner,
grupos e instituciones, formando parte de la como resultado de sus investigaciones, desa-
Federación Latinoamericana de Psicoterapia rrolla otro modelo de aprendizaje: el Condi-
Analítica de Grupo (FLAPAG)*. cionamiento Operante o Instrumental, con el
Si bien los requisitos para acceder a la que –poniendo énfasis en las consecuencias
formación en psicoanálisis y en psicoterapia generadas por el ambiente– trabaja en modi-
psicoanalítica y los planes de estudio son dife- ficación de la conducta. Hasta ese momento el
rentes según las instituciones, la necesidad del conocimiento generado no hacía posible acce-
tratamiento personal del futuro terapeuta es der al estudio de lo interno, del organismo,

página 128|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
de lo que Skinner llamara “el mundo bajo la para los distintos trastornos psicológicos.
Pautas de
piel”: emociones, sentimientos, pensamientos Actualmente, es posible tratar con este
e imágenes. modelo toda la patología mental, tanto en
tratamiento
A partir de la década del 60 y al influjo de los forma individual como grupal.
profusos trabajos de investigación que siempre Según el marco institucional, se efectúan en
caracterizaron a este modelo, se desarrollan los nuestro país tanto dentro del ejercicio liberal
llamados Modelos Mediacionales: el aprendizaje como a nivel institucional en instituciones
imitativo, observacional o vicario (cuyo prin- mutuales y hospitalarias.
cipal exponente es Bandura) y el aprendizaje
cognitivo, cuyos principales representantes
d. Formación
son Ellis, Beck y Michenbaum. Estos modelos
mediacionales explican la adquisición de las Se realiza en sociedades científicas (SUAMOC
conductas internas y, por lo tanto, permiten y SUATEC, ambas fundadas en 1984), donde
el desarrollo de técnicas de modificación de se dictan cursos para psiquiatras y psicólogos.
las mismas. El modelo cognitivo es el actual El curso que dicta SUAMOC tiene cuatro años
desarrollo evolutivo del modelo y ha pasado de duración, con distintos tipos de actividades
a ocupar un lugar cada vez más importante y con evaluación.
en el tratamiento de los diversos problemas
psicológicos y/o entidades clínicas. 3. Terapia familiar sistémica
Actualmente, estos cuatro modelos explicati-
vos dan cuenta de todos los comportamientos
Plantea una nueva forma de conceptualizar
abiertos o encubiertos, voluntarios o involun-
los problemas humanos y, a partir de esta, un
tarios, observables directa o indirectamente,
método terapéutico.
e interactúan en una sinergia constante127.
Se origina al comienzo de los cincuenta
en USA a partir de dos raíces: la práctica
b. Técnicas psiquiátrica infantil en medios margina-
Los diferentes modelos de aprendizaje han les (Ackerman, Minuchin, Montalvo) y la
dado lugar al desarrollo de una multiplicidad investigación en el área de la esquizofrenia
de técnicas basadas en ellos: técnicas conduc- (investigación sobre comunicación humana,
tuales y/o cognitivas. familias de psicóticos, etc.).
Entre ellas, destacamos: A fines de los cincuenta se inicia su ense-
Técnicas de exposición. Desensiblilización ñanza en los departamentos de psiquiatría,
sistemática, exposición en vivo, prevención psicología y asistencia social de las diversas
de la respuesta, detención del pensamiento, universidades.
inmersión. Los pioneros fueron: N. Ackerman en
Procedimientos operantes. Reforzamiento, Nueva York; Murray Bowen y Lyman Wyne
castigo, extinción, saciedad, discriminación. en Washington; I. Borszormengy Nagy, Framo
y G. Zuck en Filadelfia; S. Minuchin y Mon-
Técnicas conductuales. Moldeamiento, asig-
talvo en Nueva York; Bateson y su grupo en
nación de tareas progresivas, planificación de
California.
actividades, resolución de problemas, toma de
decisiones, técnicas de aprendizaje social, juego Por la forma multipolar en que se ha desa-
de roles, ensayo de conducta, modelado. rrollado, existe gran diversidad de abordajes
metodológicos y técnicos. Sin embargo, con-
Técnicas cognitivas. Re-atribución, modifi-
vergen en un conjunto de premisas comunes
cación cognitiva, debate cognitivo, cuestiona-
sobre la naturaleza de los problemas humanos
miento socrático, autoinstrucciones.
y la naturaleza del cambio.
Biofeedback.
En la década de los setenta se consolidan
grupos de terapia familiar en todo el mundo.
c. Indicaciones En Alemania: Sterlin; en Italia: Selvini y
Las psicoterapias cognitivo-conductuales Andolfi; en Inglaterra: Bentowin; en Francia:
buscan establecer estrategias diferenciadas Neuburger, Benoit; así como otros autores

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 129
en Bélgica, Portugal, Noruega y España. En y auspicia seminarios particulares dados por
Pautas de América Latina a fines de los 60 ya existen sus socios.
tratamiento trabajos clínicos, realizándose el primer con-
greso en junio de 1970 en Buenos Aires.
4. Terapias experienciales y otros
enfoques
a. Fundamentos teóricos
Se apoya en la teoría de los sistemas
– Gestalt.
abiertos, utilizada en física y en biología. Se
describe al organismo como una organización – Psicodrama no analítico.
estratificada, jerarquizada, la cual trata de – Psicología analítica (de orientación jun-
mantener la homeostasis intercambiando giana).
en forma ininterrumpida materia, energía e – Fenomenología y análisis existencial.
información. Se diferencia del pensamiento – Musicoterapia.
analítico tomando en cuenta la totalidad de
los sistemas y no el individuo aislado. Pone el – Hipnosis.
énfasis en lo relacional. Toma de la teoría de los
sistemas los conceptos de totalidad, interacción, La mayoría de las corrientes trabajan pre-
organización, jerarquía, equifinalidad. De la dominantemente en forma individual, aunque
cibernética, los conceptos de homeostasis y muchas de ellas lo hacen también a nivel de
retroalimentación. A partir de la teoría de la pareja, familia, grupo o reuniones multifa-
comunicación el grupo de Palo Alto planteó la miliares, y en algunas de ellas el enfoque
teoría del “doble vínculo”. Plantea el aspecto familiar o grupal tiene especial importancia
adaptativo de los síntomas en familias con (sistémica, psicodramática, etc.).
vínculos perturbados128.

B. Contexto laboral de la psicoterapia


b. Técnica
en Uruguay
– Reestructuración: modificación de la estruc-
tura familiar, establecimiento de límites.
Desde el punto de vista del contexto labo-
– Redefinición del síntoma: se pone el énfasis
ral, predomina el ejercicio liberal de la pro-
en la función homeostática del problema.
fesión. Desde hace unos años se han iniciado
– Posición del terapeuta: coparticipación con experiencias en el ámbito mutual donde se
la familia para construir el sistema terapéutico ofrece psicoterapias de corte analítico (indi-
que guiará el proceso. viduales y grupales), las cuales requieren un
pago complementario a la cuota mutual. Las
c. Indicaciones empresas médicas privadas ofrecen también
este servicio por medio del pago de un ticket
– Dificultades de la familia por resolver
o por reembolso parcial del pago efectuado.
demandas de crecimiento y diferenciación
Algunas empresas y bancos públicos ofrecen
de los hijos; problemas planteados a partir
cobertura de este tipo a sus funcionarios y
del divorcio y o nuevas uniones.
familiares directos. El sistema de Asistencia
– Abuso de sustancias. Integral del MSP mantiene un convenio con
– Trastornos mentales. la Facultad de Psicología para la provisión
del servicio luego de un período en que reem-
d. Formación bolsaba el pago de honorarios a profesionales
trabajando en sus consultorios particulares. En
Imparten cursos y seminarios particulares, cuanto a la posibilidad de acceder a servicios
a nivel institucional y hospitalario. bonificados de psicoterapia, la Coordinadora
La Asociación de Terapia Familiar Sistémica de Psicólogos del Uruguay cuenta con un
(de orientación psicodinámica) agrupa a los servicio con aranceles sociales diferenciales
profesionales que desarrollan esta orientación y estratificados, mientras que algunas orga-

página 130|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
nizaciones sociales y confesionales ofrecen de las policlínicas barriales, además de las
Pautas de
también este servicio. prestaciones a cargo de la Clínica Psiquiátrica,
ya mencionadas.
tratamiento
La posibilidad de obtener asistencia psi-
coterapéutica gratuita está parcialmente La asistencia en policlínicas barriales tam-
cubierta por el MSP, tanto en los hospitales bién se ofrece por parte de los Servicios de
como policlínicas, pero existen insuficiencias la Facultad de Psicología de la Universidad
en la cobertura y una grave desproporción de la República, la cual cuenta además con
entre oferta y demanda de psicoterapia. Es un local específico para la implementación de
muy escasa la oferta para los sectores más asistencia psicológica.
carenciados o para los que tienen dificultad La Universidad Católica ofrece asistencia
en formular una demanda de psicoterapia. en algunas policlínicas barriales.
La Clínica Psiquiátrica impulsó a partir También hay organizaciones no guberna-
de 1986 un Programa de Psicoterapia129, 130, mentales que brindan psicoterapia gratuita
buscando ofrecer un servicio apropiado y en áreas específicas (abuso sexual, violencia
accesible para la población de bajos recursos doméstica, etc.).
y, a la vez, promover la comunicación de las
diversas líneas psicoterapéuticas entre sí y con
los demás sectores de la Salud e incorporar C. Marco regulatorio de la psicoterapia
metodología de investigación. Forman parte
de este programa la orientación psicoanalítica, No existe regulación oficial de las psicoterapias
la cognitivo conductual, la psicodramática, la en el Uruguay, como ocurre en otros países4, 131.
familiar sistémica, la vincular psicoanalítica En 1995 surgió desde la Asociación Psicoanalítica
y la psicosomática, trabajándose en forma del Uruguay y algunos otros sectores el intento
individual, grupal y familiar. La orientación de avanzar en un sistema de regulación de
psicoanalítica ha sido la más desarrollada, las psicoterapias que ofreciera garantías a
teniendo un programa de investigación que la población sobre la atención que recibía132.
es llevado adelante por un equipo incorporado El tema fue también discutido en distintas
a permanencia desde 1990, generando publi- instancias133. Estos problemas condujeron
caciones y eventos nacionales y regionales a que se realizaran distintas reuniones del
donde se difunden los datos obtenidos. Ministerio de Salud Pública con las socieda-
Dentro del ámbito de la Intendencia de des científicas e instituciones de distinto tipo
Montevideo se brindan psicoterapias en dis- relacionadas con la psicoterapia, surgiendo
tintos servicios municipales en forma gratuita a diversos planteos que hacen necesarias
través de convenios con instituciones privadas nuevas instancias de discusión. Sin duda, la
o realizadas por sus propios técnicos. multiplicación de formas de psicoterapia sin
Ciertas formas de asistencia psicoterapéutica que exista ninguna evidencia de sus efectos
se brindan también en distintos centros asis- positivos o prevención al usuario respecto a
tenciales públicos o privados. También forma potenciales efectos negativos, hacen necesaria
parte en algunos lugares de la rehabilitación de dicha regulación.
pacientes con patología física o con patología
mental grave, como es el caso del Centro de
Rehabilitación CIPRES, que incluye terapia
D. Federación Uruguaya de Psicoterapia
multifamiliar para psicóticos.
El Área de Salud Mental de la Facultad de En junio de 2004 se fundó la Federación
Medicina ofrece cobertura en varios de sus Uruguaya de Psicoterapia. La psicoterapia
servicios. En el Centro Hospitalario Pereira es considerada como un trabajo profesional
Rossell la Clínica de Psiquiatría Pediátrica especializado que requiere de una formación
ofrece psicoterapia, así como también lo hace específica de posgrado y que, en tanto servi-
en los diferentes hospitales el Departamento cio que se brinda a la población, tiene como
de Psicología Médica. El Programa de Salud imperativo técnico y ético el deber de estar
Mental implementa psicoterapias en el ámbito basada en conocimientos científicos y una sólida
formación personal y profesional complemen-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 131
tada por instancias de educación continua y SUPNIE (Sociedad Uruguaya de Psiconeu-
Pautas de de supervisión, así como por el análisis de los roinmunoendocrinología).
tratamiento aspectos personales, institucionales, etc., que
atraviesan el proceso terapéutico.
Miembros adherentes
Se procura el desarrollo de una visión inte-
APPIA (Asociación Uruguaya de Psiquia-
gradora que jerarquice los aspectos comunes
tría y Psicopatología de la Infancia y la
a las diferentes propuestas técnicas, a la vez
Adolescencia).
que distinga los aportes diferenciados y com-
plementarios de cada una de ellas. CEMEPSI (Centro Médico Psicoanalí-
tico).
Son objetivos explícitos de la Federación desa-
rrollar un código de ética común y defender los Clínica “M. y H. Garbarino”.
derechos de los usuarios de psicoterapia. Para
ello, se busca definir cuáles son los requisitos El panorama que ofrece el desarrollo
mínimos de formación necesarios para el ejer- de la psicoterapia en el Uruguay tiene
cicio de la psicoterapia (independientemente aspectos contrastantes. Por un lado, se
de cuál sea la propuesta teórico-técnica). ha diversificado y algunas corrientes
Se procura crear un ámbito de discusión, tienen ya un desarrollo continuo de más
concientización y acción con relación a las de medio siglo expresado en activida-
características laborales de la profesión de des científicas sistemáticas, formación
psicoterapeuta, definida en muchos países acreditada y publicaciones periódicas,
como insalubre y siendo, por lo tanto, mere- existiendo un lento pero continuo desa-
cedora de especiales condiciones de trabajo rrollo de la investigación sistemática.
y jubilación. Existe también un fortalecimiento de
La Federación es miembro de la Federación la participación de las universidades
Latinoamericana de Psicoterapia y del Consejo e institutos universitarios, así como
Mundial de Psicoterapia (órgano consultivo la formación de una Federación entre
de Naciones Unidas). varias de las sociedades científicas y
organismos relacionados con la psico-
Miembros fundadores y titulares de la
terapia. Sin embargo, visto desde la pers-
Federación:
pectiva del usuario, el sistema resulta
Asociación Uruguaya de Logoterapia. aún desorganizado, confusionante, de
AUDEPP (Asociación Uruguaya de Psico- acceso restringido y brinda insuficientes
terapia Psicoanalítica). garantías en cuanto a la calidad de la
AUPCV (Asociación Uruguaya de Psicoaná- atención brindada tanto a nivel público
lisis de las Configuraciones Vinculares). y privado, al no estar generalizados los
sistemas adecuados de certificación,
AUPSICLI (Asociación Uruguaya de Psico-
educación continua y auditoría.
logía Clínica).
CASTALIA.
Centro ÁGORA. 11. AUDITORÍA
FUCOT (Federación Uruguaya de Comu-
nidades Terapéuticas). El documento del Departamento de Salud de
Instituto UNO de Estudios de la Salud Gran Bretaña sobre organización y prestación
Mental. de psicoterapias37 aconseja que las guías clíni-
cas incluyan la implementación de servicios
SUAMOC (Sociedad Uruguaya de Análisis
de auditoría, encargados de monitorear si
y Modificación del Comportamiento).
las recomendaciones de las guías se realizan
SUPA (Sociedad Uruguaya de Psicología adecuadamente. Esto se hace como parte de
Analítica). un sistema de mejora de calidad que busca
SUPIA (Sociedad Uruguaya de Psiquiatría asegurar accesibilidad, equidad, diversidad y
de la Infancia y Adolescencia). eficiencia. El documento insiste en la necesi-
dad de formación de los psicoterapeutas en

página 132|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
instituciones acreditadas y con estándares 1. Responsabilidad con respecto a las normas
Pautas de
de formación adecuados. La recomendación profesionales.
final es incorporar la investigación de resul-
tratamiento
2. Responsabilidad con respecto a los pacien-
tados de los tratamientos en los servicios de tes en cuanto a la elección de los mismos, la
psicoterapia como una medida de rutina37 recomendación del tratamiento, el acuerdo
(pp. 30 y 31). contractual mutuo, la atención de emergencia,
Este tipo de auditoría es aplicable cuando la asistencia a pacientes que han sido víctimas
la psicoterapia está incluida en un sistema de mala conducta profesional, la continuidad
nacional de salud o en la práctica institu- de la atención, el abuso de la transferencia,
cional. En nuestro país la situación actual la preservación del encuadre, el conflicto de
de la psicoterapia exige comenzar por medidas intereses, la prohibición de relaciones íntimas
más básicas que tiendan a dar una mayor con los pacientes, la superposición de roles
organización a este campo: (incluyendo el de psiquiatra tratante) y la
interconsulta con colegas.
1. Sería conveniente que se estableciera 3. Normas en relación con niños y adoles-
normas que regularan la práctica de centes.
las psicoterapias, en cuya elaboración 4. Relaciones con colegas: libertad de discurso,
participaran las sociedades científicas, imputaciones a otros colegas, obligaciones ante
las instituciones formadoras y las auto- el conocimiento de conculcaciones a normas
ridades oficiales. del Código de Ética Profesional por otros
2. Esta regulación debería establecer los colegas, relación con los pacientes de otros
requisitos que habilitan para la práctica colegas, intervenciones necesarias en el caso
profesional y cuáles son las instituciones de colegas disminuidos en sus capacidades.
acreditadas para certificarla. 5. Protección de la identidad de los pacien-
3. Las instituciones que aspiran a formar tes, de la confidencialidad de los archivos,
en determinada técnica deberían poder previsiones sobre los archivos para el caso de
poner de manifiesto: a) que existen estudios fallecimiento, confidencialidad en el interior
que demuestran la efectividad de dicha del Instituto de Psicoanálisis.
técnica, b) que la formación que se brinda 6. Responsabilidad con respecto a las publi-
es acorde a la necesaria para practicar caciones clínicas y de investigación.
dicha técnica y c) que la institución for- 7. Pautas para el personal administrativo.
madora mantiene un nivel de actividad
científica que garantiza que el nivel de
desarrollo y actualización de la técnica Por último, existe un Código Ético Procesal
en nuestro medio es el adecuado. que regula los procesos que se deben seguir
con los socios cuando existen presuntas vio-
laciones a las normas deontológicas o a la
12. ASPECTOS ÉTICOS ética profesional.
Consideramos que este código constituye
Los principios de la bioética rigen en el un trabajo pionero en nuestro medio y que
campo de la psicoterapia. Sin embargo, cier- marca un camino necesario para el conjunto
tos problemas se presentan en forma parti- de la psicoterapia.
cular en la psicoterapia y son destacados por Conviene destacar ciertos aspectos que pre-
algunas de las guías consultadas134 (pp. 18-26, sentan especiales características en el caso de
444-460). la psicoterapia en nuestro país:
En Uruguay, la Asociación Psicoanalítica del
Uruguay tiene desde 1994 un Código de Ética – Consentimiento informado. No conviene
y un Código Ético Procesal135. El Código de dar por supuesto que por el hecho de pedir
Ética contiene los siguientes capítulos: asistencia psicoterapéutica el paciente está
debidamente informado. El paciente tiene
derecho a saber en lenguaje llano qué caracte-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 133
rísticas tiene el tratamiento que se le ofrece, a la suspensión del tratamiento. Se tiende
Pautas de por qué razones está indicado en su caso a considerar que las relaciones sexuales o
tratamiento (incluyendo el diagnóstico, si lo solicita), qué amorosas con ex-pacientes tienen también
puede esperar del tratamiento (en la medida un carácter no ético. Los factores personales
en que le es posible saberlo al terapeuta), y situacionales que favorecen estas situa-
cuáles son las alternativas posibles y las ciones han sido estudiados, entre otros, por
consecuencias previsibles de no tratarse. Gabbard136.
Tiene también derecho a información sobre – Ciertas situaciones son especialmente
la capacitación profesional de su terapeuta complejas: la confidencialidad en trata-
y el tipo de certificación y acreditación que mientos familiares, grupales o de pareja,
posee para realizar el tratamiento que va a el consentimiento informado en situaciones
iniciar, pues los aspectos ligados a la compe- de intensa dependencia afectiva o en situa-
tencia profesional son algo que el paciente ciones de crisis, etcétera.
tiene derecho a saber, de igual modo que el
– El peso de la relación personal entre tera-
terapeuta tiene el deber de ser competente
peuta y paciente hace que siempre exista
en el tratamiento que realiza.
el riesgo de un exceso de intrusividad y de
El paciente puede también solicitar una excesiva influencia en la vida del paciente o, a
segunda opinión cuando lo crea necesario. la inversa, de omisión de la ayuda necesaria.
Cuando la marcha del tratamiento sugiere Este es un problema esencialmente técnico,
que la prolongación del mismo no traerá pero se convierte en un problema también
beneficios apreciables para el paciente, ético en la medida en que el terapeuta puede
terapeuta y paciente deben discutir la utilizar al paciente en función de sus pro-
situación a iniciativa de cualquiera de ambos pias necesidades de afirmación personal o
y, eventualmente, el tratamiento debe ser de gratificación de necesidades personales
interrumpido y, si es necesario, el paciente o en momentos de la vida personal en los
debe ser referido a otros colegas o a otras que no está en condiciones de mantener la
formas de tratamiento. distancia profesional adecuada con el paciente.
– Confidencialidad. La psicoterapia se Estas cuestiones a su vez revierten sobre el
basa en el respeto a la confidencialidad de problema de la formación psicoterapéutica:
las comunicaciones del paciente, incluso a) en qué medida el terapeuta tiene que ser
al hecho de que esté en tratamiento. Este capaz de comprender y manejar su propio
secreto se relativiza cuando un bien mayor funcionamiento psíquico durante la sesión
está en juego (por ejemplo, riesgo de la vida y b) hasta dónde son necesarios mecanis-
del paciente o de terceros). En esos casos el mos de educación continua (discusiones con
paciente debe ser informado de las medidas colegas, discusión o supervisión de casos
que tomará el terapeuta, y, de ser posible, clínicos propios) que ayuden al terapeuta
alentado a que él mismo tome parte en las a tomar conciencia de posibles dificultades
medidas preventivas. Pueden darse situa- con su rol profesional.
ciones complejas, frente a las cuales es de
utilidad la existencia de Comités de Ética
– El tema de la Ética debe formar parte
con los que el terapeuta pueda consultar
de los programas de Educación Continua
el caso.
en Psicoterapia y estar incluido en las
– Transgresiones del terapeuta. La especial discusiones de casos clínicos cuando estos
relación profesional y humana que se crea aspectos fueran relevantes.
entre terapeuta y paciente hace que las trans-
– Sería importante contar con un
gresiones del terapeuta constituyan abusos
Código de Ética y Ético Procesal común
especialmente graves. Las transgresiones más
a todas las psicoterapias y que se com-
frecuentes son de tipo sexual o económico.
plemente con los códigos específicos que
Existe consenso en que el establecimiento
pueden existir para distintas formas de
de una relación amorosa durante el trata-
psicoterapia.
miento constituye una falta ética y obliga

página 134|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
– Este Código debe ser público y estar dependiendo fundamentalmente del abordaje
Pautas de
en conocimiento de los profesionales y teórico-técnico. Existen también discrepancias
también de los usuarios. dentro de los distintos enfoques. El punto de
tratamiento
acuerdo es que el terapeuta no puede trans-
mitir al paciente sus propios problemas ni
13. LA FORMACIÓN DE PSICO- soluciones. Pero mientras algunos insisten
TERAPEUTAS EN URUGUAY en la necesidad del tratamiento personal
prolongado, otros defienden que para fines
Es muy difícil decir cuántas personas entre de formación alcanza una experiencia que le
las que ejercen la psicoterapia en nuestro país permita conocer los efectos de la técnica en
tienen formación en las técnicas que practi- la propia persona, mientras por otro lado se
can. Es posible que el porcentaje de quienes pone el énfasis en la adherencia a manuales * Ps. Denise Defey.
no tienen formación adecuada sea alto, pese o en la supervisión. Un aspecto central de
a haberse multiplicado y diversificado los la cuestión radica en la necesidad de que el
lugares de formación. terapeuta tome conciencia de sus propias
actitudes y reacciones emocionales hacia el
Hemos elaborado, sobre la base de infor-
paciente, y que sea capaz de darse cuenta
mación recogida por uno de nosotros*, una
cuando sus problemas o conflictos personales
lista de dichos lugares, que, aun a costa de
están afectando el proceso terapéutico. Para
caer en errores y omisiones, consideramos
lograr esta actitud de mayor autorreflexión
útil incluir.
pueden ser también de utilidad actividades de
formación y de educación continua (como ser
A. Formación a cargo de sociedades discusiones clínicas, talleres, etc.) en las que
se preste atención a estos problemas.
científicas
Tampoco existe un consenso en cuanto a
Si bien en el momento actual se están ges-
horas mínimas necesarias de formación o
tando y poniendo en marcha varios proyectos
supervisión, siendo esta discusión una de
de formación a nivel de posgrado en las distin-
las tareas prioritarias de la novel Federación
tas universidades nacionales, la formación ha
Uruguaya de Psicoterapia. También durante
estado durante décadas casi exclusivamente
el Congreso Internacional de la Society for
a cargo de asociaciones científicas e institu-
Psychotherapy Research, realizado en
ciones privadas.
Montevideo en el año 2001, se realizó entre
La concepción predominante sobre la for- representantes de distintas corrientes y países
mación necesaria ha sido que, a partir del un panel sobre los criterios de formación en
título de grado (médico, psicólogo, psiquiatra, psicoterapia. El punto de consenso es la nece-
asistente social, según las líneas y épocas), sidad de formación específica, la necesidad de
se ha entendido que la capacitación se apoya que ésta esté acorde con las exigencias de la
sobre los pilares de la supervisión clínica y los técnica, y el hecho de que la población pueda
cursos o seminarios teóricos, siendo estos en estar informada al respecto.
algunas instituciones actividades de educación
Una revisión pormenorizada de los números
continua no organizadas formalmente y en
de los dos últimos años de las revistas especia-
otras un posgrado formal, con asignaturas,
lizadas nacionales y boletines informativos de
evaluaciones, etc. La práctica clínica como
las instituciones, ofrece el siguiente panorama
requisito previo al reconocimiento como tera-
sobre la oferta de formación que se brinda en
peuta también sigue pautas distintas según
la actualidad a nivel no universitario, presen-
las instituciones, pero la tendencia dominante
tada según la línea teórico-clínica. (Algunas
es a que sea incluido.
instituciones no han permanecido en el tiempo
La experiencia de un tratamiento perso- como tales pero sus egresados continúan apli-
nal ha sido planteada como imprescindible cando los conocimientos adquiridos en ellas,
en algunos casos (por ejemplo, el psicoanáli- tal como sucede con TAIGO o la Asociación
sis), como recomendable para otros, o como de Psicodrama Psicoanalítico que continúa la
no necesario si no está indicado, para otros, línea del grupo de La Plata, Argentina.)

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 135
Psicoanálisis El Centro de Terapia Breve Estratégica
Pautas de ofrece formación en diferentes niveles.
La Asociación Psicoanalítica del Uruguay
tratamiento
hasta el 2003 ofrecía formación en Psicoaná-
lisis. A partir de esa fecha su formación pasó Comunidades terapéuticas
a ser reconocida como Maestría en Psicoaná-
La Federación Uruguaya de Comunidades
lisis de nivel universitario y el instituto de
Terapéuticas (FUCOT), que reúne a una decena
formación pasó a ser reconocido por el MEC
de instituciones, realiza formación curricular,
como Instituto Universitario.
incluyendo pasantías para personas prove-
nientes de otros centros y países.
Psicoterapia psicoanalítica
La Asociación Uruguaya de Psicoterapia Gestalt
Psicoanalítica (AUDEPP), IPSI (Clínica Prego),
El Centro Gestáltico y Espacio Gestalt
Clínica “M. y H. Garbarino” y el Instituto “UNO”
ofrecen formación.
de Estudios de la Salud Mental (Clínica Uno)
ofrecen una formación curricular. El Centro
de Investigación y Estudios Psicoanalíticos de Socioanálisis
Montevideo (CEIPDEM) y el Centro Médico El Centro Félix Guattari realiza actividades
Psicoanalítico (CEMEPSI) ofrecen seminarios científicas.
y actividades de formación continua.
La Sociedad de Psiquiatría del Uruguay y la
En el área de las terapias de pareja y familia, Coordinadora de Psicólogos realizan diversas
la Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las actividades científicas, pero no ofrecen una
Configuraciones Vinculares (AUPCV) realiza formación curricular en psicoterapia.
actividades científicas y de formación.
La Asociación de Psiquiatría y Psicopatología
El Centro Ágora ofrece formación curricular de la Infancia y Adolescencia (APPIA) ofrece
en Psicoterapia Psicoanalítica, tanto focalizada cursos en temáticas afines.
como abierta y en Intervención en Crisis.

B. Formación universitaria en psicoterapia


Terapia cognitivo conductual
La Sociedad Uruguaya de Análisis y Modifi-
cación de la Conducta (SUAMOC) dicta cursos B1. Durante la década de 1980 existió una
de formación de: experiencia de Posgrado en Psicoterapia
Psicoanalítica desarrollada por el Instituto
– Técnico en Análisis y Modificación de la
de Filosofía Ciencias y Letras (predecesor
Conducta, de dos años de duración.
de la actual Universidad Católica). Luego se
– Psicoterapeuta Cognitivo Conductual, abre una latencia de varios años de ausencia
exclusivamente para psicólogos y psiquiatras, de formación universitaria en el tema. En la
de cuatro años de duración. década de los 90 la Universidad Católica abre
Organiza actividades científicas periódicas diversos posgrados (Masters y Especializacio-
y tiene acuerdos con la Clínica Psiquiátrica nes) en diversos temas: Psicología Analítica
de la Facultad de Medicina de la Universidad (de orientación jungiana), Psicología y Psico-
de la República. terapia de la Infancia y Adolescencia, Familiar
La Sociedad Uruguaya de Terapia del Compor- Sistémica y Drogodependencia.
tamiento también da cursos de especialización
y mantiene actividades científicas. B2. En la misma época se modifica el plan
de estudios de la carrera de Psicología, ahora
Terapia familiar sistémica devenida Facultad de Psicología, y se incorpora
la asignatura de 5º ciclo “Introducción a las
La Asociación de Terapia Familiar Sistémica Técnicas Psicoterapéuticas” (a cargo del Lic.
(ATEFAS) realiza actividades científicas. Joaquín Rodríguez Nebot), la cual prioriza
los siguientes objetivos:

página 136|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
“Introducir al estudiante a la compleji- en los Servicios de Salud, coordinada desde
Pautas de
dad y problematicidad teórico-técnica de la Escuela de Graduados e incorporando a
las psicoterapias, haciendo hincapié en las su Dirección General y a su cuerpo docente
tratamiento
distintas concepciones técnicas. integrantes de las Clínicas Psiquiátricas (niños
Promover una actitud reflexiva, crítica y de y adultos), del Departamento de Psicología
discernimiento frente a los modelos psicote- Médica y del Programa de Salud Mental en la
rapéuticos propuestos. Comunidad. En la medida en que la Facultad
de Psicología ha entendido que debería ser
Promover una actitud ética frente a lo múl-
un proyecto conjunto, se ha procurado ins-
tiple, lo diferente y lo distinto. Desarrollar una
trumentarlo. Mientras tanto, la Diplomatura
actitud de diálogo y de profundización.”
se ha organizado como Programa de Forma-
Antes de egresar, los futuros psicólogos tienen ción en Psicoterapia en los Servicios de Salud
oportunidad de conocer diferentes propuestas dependiendo de la Escuela de Graduados de
teórico-técnicas, lo cual se hace en un clima la Facultad de Medicina.
de mutuo respeto por parte de los docentes
de las distintas líneas, buscando que esta sea
una instancia fundamental para una modifi- Destacamos algunas de sus característi-
cación profunda y permanente en el campo cas:
de las psicoterapias en el Uruguay. Las líneas – La formación se brinda en forma con-
teórico-técnicas expuestas son: Psicodrama, junta a psicólogos, posgrados en Psiquiatría
Psicoanálisis, Terapia Cognitivo-conductual, y docentes de Psicología Médica, consolidando
Psicoterapia Focal, Gestalt, Bioenergética, de esta forma el concepto de que es un área
Social-analítica, Vincular, Sistémica, Socio- que corresponde a psiquiatras y psicólogos.
análisis. Se incluye también un seminario – Se introduce en forma curricular una for-
sobre Investigación en Psicoterapia. mación básica en psicoterapia de dos años
La Facultad tiene una red de servicios que para todos los posgrados en psiquiatría (de
ofrecen a sus estudiantes avanzados y pasan- niños y adultos), lo cual asegura que conoz-
tes ya egresados instancias de supervisión, can sus alcances, limitaciones, principios de
ateneos clínicos, etc. La instrumentación acción y principales indicaciones. (La conti-
formal de posgrados en Psicoterapia se halla nuación de la formación a fin de convertirse
en trámite, habiéndose presentado múltiples en psicoterapeutas es opcional).
proyectos que esperan ser aprobados. – Se brinda una formación básica en las
líneas de mayor desarrollo en el medio (y
B3. La Facultad de Medicina, por su parte, que tengan a la vez relevancia en el mundo),
a través del Área de Salud Mental (que pudiendo cada persona optar después por una
intentó integrar a todos los departamentos, o más de ellas para su profundización.
cátedras, programas y servicios vinculados – Se da gran énfasis a la práctica clínica,
con la misma) realizó intentos en la década que comprende en todos los casos una carga
de los 80 por llevar adelante una Maestría en horaria semanal de 15 a 24 horas durante
Salud Mental. Esta no fructificó tal como se cuatro años.
planteaba en el proyecto inicial interservi- – Se jerarquiza la capacitación para ofrecer
cios. Posteriormente, en 1998, el Instituto de psicoterapia a la población (mayoritaria) que
Enfermería (hoy Facultad) implementó una se atiende en los servicios de salud, brindando
Maestría en Salud Mental, poniendo énfasis instancias de reflexión y revisión sobre los
en los aspectos interdisciplinarios. Ha sido sesgos culturales y de clase social en los
cursada por dos generaciones pero aún no conceptos de salud mental, cura, relación
existen egresados. terapeuta-paciente, etcétera.

B4. El proyecto interservicios que ha B5. Como se dijo, a partir de 2003 el MEC
logrado concretarse en la Facultad de Medi- reconoció como Instituto Universitario al
cina (aunque aún en forma preliminar) está instituto de formación de la Asociación
dirigido a una Diplomatura en Psicoterapia

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 137
Psicoanalítica del Uruguay habilitándolo la asistencia, b) los administradores de salud
Pautas de para otorgar título de Maestría. y c) los usuarios y los medios de difusión. La
tratamiento actual guía se dirige fundamentalmente a
técnicos, si bien puede resultar de utilidad
C. Educación continua para administradores y para usuarios.
Una guía para los usuarios en nuestro país
Aún no se han desarrollado en el país sis- debería destacar:
temas de educación continua acreditada en • Que la psicoterapia es un recurso tera-
psicoterapia. péutico importante y que los usuarios tienen
derecho a que sea incluida en las prestaciones
D. Prioridades de salud que reciben.
• Que en algunos casos puede ser una alter-
nativa a la farmacoterapia o combinarse con
Existe en Uruguay una creciente multi-
ella.
plicación y diferenciación de los ámbitos
de formación en psicoterapia, tanto a • Que existen diferentes formas de psico-
nivel privado como universitario. Pese terapia y que el paciente debe ser informado
a ello es probable que el principal pro- respecto a estas distintas alternativas y a
blema siga siendo el creciente número las razones que llevan al terapeuta a indicar
de personas que ejercen psicoterapia una determinada forma de tratamiento. Esta
sin capacitación adecuada y sin una indicación debe estar guiada exclusivamente
reglamentación que regule su práctica. por las necesidades del paciente y no por otras
Es también necesaria una mayor discu- razones.
sión entre los distintos enfoques acerca • Que el terapeuta debe tener una forma-
de los componentes esenciales de dicha ción profesional adecuada en la técnica que
formación, a saber: practica y que es un derecho del paciente pedir
– Naturaleza del título de grado nece- a su terapeuta información tanto respecto a
sario para iniciar la formación. la efectividad de la técnica como respecto a
la formación del terapeuta en dicha técnica.
– Experiencia clínica general previa
o simultánea. • Que la relación terapéutica debe servir
para que el paciente pueda encontrar sus pro-
– Conocimiento de los diferentes recursos
pias soluciones a los problemas de su vida sin
psicoterapéuticos y farmacológicos para
ser influido por las opiniones o preferencias
poder formular una estrategia psicote-
personales no técnicas del terapeuta.
rapéutica y recurrir a otros especialistas
si es necesario. • Que la relación terapéutica implica
restricciones en la relación personal entre
– Nivel de la formación teórica-técnica
terapeuta y paciente de naturaleza ética
específica.
y que el paciente puede recurrir a comités
– Características de la práctica super- profesionales o instancias judiciales si estas
visada. normas no se respetan.
– Grado de manejo de los propios proble- Existen guías especialmente diseñadas para
mas, de modo de controlar su influencia pacientes, tales como las “Guías para elegir
en el tratamiento. a un terapeuta” (“Guidelines for Choosing
– Necesidad de mantener actividades de a Therapist”) elaboradas en Milwaukee por
educación continua y formas de detección la Asociación de Salud Mental local, coin-
del burnout profesional. cidente en algunos puntos con lo señalado
más arriba137. Los grupos más carenciados o
marginados, así como las minorías de distinto
14. GUÍAS PARA EL PACIENTE tipo pueden encontrar dificultades para for-
mular una demanda de psicoterapia, por lo
Las guías clínicas tienen tres destinata- que pueden requerir medidas especiales que
rios principales: a) los técnicos que prestan faciliten su acceso a la misma.

página 138|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
15. RECOMENDACIONES 9) Es necesario tender a formas de auditoría
Pautas de
de calidad de la asistencia psicoterapéutica, en
especial a nivel de la asistencia en institucio-
tratamiento
En resumen, es posible formular las siguien- nes, y a desarrollar la investigación de proceso
tes recomendaciones: y resultados como procedimientos de rutina.
1) La psicoterapia es efectiva y debe ser 10) El usuario debe tener el más amplio
considerada como parte de los cuidados acceso a la información sobre el campo de la
esenciales en salud. psicoterapia y sería deseable que participara
2) En diversos trastornos, incluyendo los en el desarrollo de las guías clínicas.
de ansiedad y depresión, no debe iniciarse el
tratamiento farmacológico sin antes haber
evaluado la conveniencia del uso en forma 16. PASOS FUTUROS
alternativa o combinada de la psicoterapia.
3) Frente a un caso determinado deben plan- La presente guía constituye, como se dijo,
tearse en primer lugar aquellas terapias que una primera aproximación al tema que
tienen estudios que muestran su efectividad aspira, ante todo, a servir como base para
en ese tipo de problemas. En situaciones com- futuros desarrollos. Por esa razón, nos hemos
plejas, o cuando no hay suficiente evidencia limitado a las recomendaciones para las que
comparativa disponible, debe darse prioridad existe mayor evidencia y dejado preguntas
a la motivación o preferencia del paciente. planteadas para etapas futuras.
4) El paciente tiene derecho a estar informado Ciertos pasos ayudarían a progresar en este
de las razones por las que se le propone deter- camino. Convendría desarrollar guías clíni-
minada forma de terapia, de las alternativas cas para distintos aspectos de la psicoterapia
posibles y de la capacitación del terapeuta en siguiendo metodologías apropiadas para este
dicha técnica. fin. En primer lugar, convendría constituir
5) El importante desarrollo alcanzado un grupo de trabajo más amplio y represen-
por distintas corrientes psicoterapéuticas tativo. Si bien los autores del presente texto
en nuestro medio, hace que sea oportuno y intentaron mantener la mayor imparcialidad y
necesario dar al campo en su conjunto una transparencia posible en cuanto a las fuentes
mayor organización a través de un diálogo y los juicios emitidos, todos ellos practican la
entre las instituciones psicoterapéuticas entre psicoterapia y en ellos predomina la formación
sí y con los demás organismos relacionados dinámica. Es conocido que las preferencias
con la salud. teóricas son un factor que puede introducir
6) Esta mayor organización debería comenzar sesgos, aun involuntariamente.
por el desarrollo de ámbitos comunes, como la Parece razonable que para una próxima
Federación Uruguaya de Psicoterapia, y por etapa el grupo de trabajo tenga en cuenta
acuerdos básicos en materia ética, de forma- los tres sectores que se considera conveniente
ción, de evaluación de proceso y resultados, que participen en la elaboración de las guías
y de información al usuario. clínicas: profesionales, usuarios y expertos
7) Sería deseable la elaboración de un Código técnicos en el tema9.
de Ética común y complementario del que pueda Es importante que este tipo de grupo no
tener cada orientación psicoterapéutica. responda a intereses corporativos de nin-
8) Es necesario establecer criterios de guna clase sino que refleje del modo más
certificación en psicoterapia, estableciendo transparente posible lo que se desprende de
el nivel de la formación básica del psicotera- la evidencia disponible.
peuta como respecto a la formación específica Los profesionales deberían pertenecer a las
propia de cada orientación. Las instituciones distintas orientaciones psicoterapéuticas (en
acreditadas para otorgar la certificación deben especial aquellas que cuenten con estudios de
mostrar que mantienen un grado de actividad resultados realizados en nuestro medio o en
científica acorde con el nivel de la formación el exterior), pero también incluir especialistas
que ofrecen. en otras áreas, según el tema tratado (por
ejemplo, psicofarmacólogos).

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 139
Conviene que los usuarios sean pacientes Referencias bibliográficas
Pautas de o familiares de pacientes que tengan conoci-
tratamiento mientos sobre el tema y deben participar en
1. Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulaire
todas las instancias de desarrollo de las guías.
de la Psychanalise. Paris: Presses Univer-
El equipo técnico debería incluir especialistas
sitaires de France, 1967.
en información médica y en revisiones siste-
máticas, así como expertos en administración 2. Wolberg LR. The Technique of Psychothe-
y economía de la salud9. rapy. New York: Grune & Stratton, 1977.
3. Lambert MJ. ed. Bergin and Garfield’s
En segundo lugar, es de esperar que la inves-
Handbook of Psychotherapy and Behaviour
tigación de proceso y resultados en psicoterapia
Change. 5th ed. New York: John Wiley,
continúe desarrollándose en nuestro medio,
2004.
acompañando el desarrollo de este tipo de
investigación a nivel mundial, y que priorice 4. Poch J, Ávila Espada A. Investigación en
aquellos problemas claves para la práctica de Psicoterapia: La contribución psicoanalítica.
Barcelona: Paidós, 1997.
la psicoterapia en nuestro medio, sirviendo
de este modo de sostén a las recomendaciones 5. Wallerdtein RS. The Talking Cures: the
de las guías. psychoanalysis and the psychotherapies.
New Haven: Yale University Press, 1995.
Por último, es también de esperar que
continúe el movimiento interno de diálogo 6. Jones EE. Therapeutic Action: a guide
to psychoanalytic therapy. London: Jason
entre las distintas corrientes psicoterapéu-
Aronson, 2000.
ticas, buscando formas de organización de
la psicoterapia que faciliten que ellas puedan 7. Information for National Collaborating Cen-
insertarse en el sistema de salud y acompañar tres and Guideline Development Groups.
los cambios que éste deberá procesar. National Institute for Clinical Excellence.
2001. www.nice.org.uk
Ref Type: Electronic Citation
Agradecimientos 8. Sackett DL, Scott Richardson W,
Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based
A la Dra. Gianella Peroni y a la Lic. Laura Medicine: how to practice and teach EBM.
Romero por brindarnos material y revisar 1st ed. New York: Churchill Livingstone,
lo escrito sobre la orientación familiar sis- 1997.
témica. 9. Guideline Development Methods: Informa-
A la Lic. María Esther Lagos por facilitarnos tion for National Collaborating Centres and
Guideline Developers. National Institute
el material y revisar lo escrito sobre el enfoque
for Clinical Excellence. 1st, 1-65. 2004.
cognitivo conductual.
London.www.nice.org.uk
A los Licenciados Joaquín Rodríguez Nebot y
Ref Type: Electronic Citation
Alicia Kachinovsky por facilitarnos la informa-
ción referente a la Facultad de Psicología. 10. Roth A, Fonagy P, Parry G, Target M,
Woods R. What works for whom? A critical
Al Lic. J. J. Gómez por el aporte de infor- review of Psychotherapy research. 2nd ed.
mación acerca de la AUPCV. 2004.
Agradecemos, asimismo, a la Dra. Yubarandt 11. Treatment choice in psychological therapies
Bespali de Consens por facilitarnos el material and counselling. Evidence based clinical
sobre la guía clínica de Ontario (“Standards practice guideline. Department of Health,
and Guidelines for the Psychotherapies”), United Kingdom. 2001. London Department
que además de aportarnos información nos of Health. 4-10-0004.
permitió tomar contacto directo con el Dr. Ref Type: Electronic Citation
Cameron.
12. Kordy H, Kächele H. Outcome research -A
never ending story. In: Adler RH, Herrman
JM, Köhle K, Schonecke OW, Uexküll Tv,
Wesiack W, editors. Psychosomatic Medicine.
1997: 290-301.

página 140|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
13. Forrest Talley P, Strupp HH, Butler SF. 23. Bernardi R. ¿Qué tipo de argumentación
eds. Psychotherapy Research and Practice: utilizamos en psicoanálisis? Psicoanálisis
Pautas de
bridging the gap. 1st ed. New York: Basic Revista de la Asociación Psicoanalítica de tratamiento
Books, 1994. Buenos Aires 2003; XXV(2/3).
14. Edelson M. Can psychotherapy research 24. Bernardi R. The role of paradigmatic
answer this psychotherist’s questions? In: determinants in psychoanalytic unders-
Forrest Talley P, Strupp.Hans H, Butler tanding. The International Journal of
SF, editors. Psychotherapy Research and Psychoanalysis 1989; 70:341-347.
Practice: bridging the gap. New York: Basic 25. Bernardi R. What kind of evidence makes
Books, 1994: 60-87. the analyst change his or her theoretical
15. Elliott R, Morrow-Bradley C. Developing and technical ideas? In: Leuzinger-Bohleber
a working marriage between posychothe- M, Dreher AU, Canestri J, editors. Plura-
rapists and psychotherapy researchers: lism and Unity? Methods of Research in
identifyind shared purposes. In: Forrest Psychoanalysis. London: International
Talley P, Strupp HH, Butler SF, editors. Psychoanalytical Association, 2003: 125-
Psychotherapy Research and Practice: 136.
bridging the gap. New York: Basic Books, 26. Gaspar Schlesinger E. Tratamiento de
1994: 124-142. los psicóticos crónicos mediante la psico-
16. Ginés A. Hacia la calidad de atención en terapia familiar de orientación analítica.
psiquiatría y salud mental con metodología Rev Psiquiatr Urug 1989; 54(315):5-11.
científica apropiada. In: Clínica Psiquiá- 27. Orrego Bonavita M. El impacto de la per-
trica, editor. Investigación en la Clínica cepción propiamente dicha. Rev Psiquiatr
Psiquiátrica de la Facultad de Medicina Urug 1989; 54(316):93-105.
1943-2003. 2004.
28. Sánchez Tomatis NV. Acerca del decir
17. Bernardi R. Investigación clínica e investi- del paciente psicótico y la escucha psico-
gación empírica sistemática en psicoanálisis. terapéutica. Rev Psiquiatr Urug 1997; 61:
Revista Uruguaya de Psicoanálisis 1997; 25-30.
(84/85):56-68.
29. Rolando Cantou DR. Psiquiatría y
18. Díaz-Rossello JL. Evidence based and psicoterapias. Rev Psiquiatr Urug 1997;
value based Pediatrics. The Lancet Mille- 61(31):34.
nium Supplement, 1999; Nov 18.
30. Palleiro Migues EG. Alternativas técni-
19. Schwartzmann L. Calidad de vida Rela- cas y observaciones psicopatológicas en la
cionada con la Salud; Aspectos conceptuales. psicosis. Rev Psiquiatr Urug 1996; 60(332):
Ciencia y Enfermería Revista Iberoamericana 7-32.
de Investigación 2003; IX(2):9-21.
31. Ferrali JC. Integración psicoterapia/
20. Bohleber W. Between hermeneutics and farmacoterapia. Rev Psiquiatr Urug 1995;
natural science: some focal points in the 59:43-48.
development of psychoanalytic clinical
32. Puerto Márquez LA, Ginés Álvarez AM,
theory in Germany after 1945. In: Leu-
Perelman Israel JR, Ceroni Martínez
zinger-Bohleber M, Dreher UA, Canestri
CL, Palermo A, Montado G et al. Inves-
J, editors. Pluralism and Unity? Methods
tigación en un programa de psicoterapia
of Research in Psychoanalysis. London:
psicoanalítica a nivel institucional. Rev
International Psychoanalytical Associa-
Psiquiatr Urug 1994; 58:59-63.
tion, 2003: 45-62.
33. Casarotti Berruti H, Pardo Martínez V,
21. Gracia D. La deliberación moral: el método
Labarthe Almeida A, Labraga Sbarbaro
de la ética clínica. Med Clin (Barc ) 2001;
P, Valiño López G, Fernández Poncet
117(18):23.
LM et al. Pautas actuales del tratamiento
22. Bernardi R. The need for true controversies de los trastornos psicóticos. Rev Psiquiatr
in psychoanalysis: the debates on Melanie Urug 2003; 67(1):76-110.
Klein and Jacques Lacan in the Rio de la
34. American Psychiatric Association. Work
Plata. Int J Psychoanal 2002; 83(Pt 4):
Group on Major Depressive Disorder.
851-873.
Steering Committee on Practice Guideli-

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 141
nes. Practice guideline for the treatment 46. Clarkin JF, Levy KN. The influence
Pautas de of patients with major depression. Ame- of client variables on psychotherapy. In:
tratamiento rican Psychiatric Association 103. 2000. Lambert MJ, editor. Bergin and Garfield
3-3-2003. Handbook of Psychotherapy and Behavior
Ref Type: Electronic Citation Change. 2004: 194-226.
35. Cameron P, Ennis J, eds. Standards and 47. Beutler LE, Clarkin JF. Systematic Treat-
Guidelines for the Psychoterapies. 1st ed. ment Selection: toward targeted therapeutic
Toronto: University of Toronto Press, interventions. New York: Brunner/Mazel
1998. Publishers, 1990.
36. Treatment choice in psychological the- 48. Jacobson W, Cooper AM. Psychody-
rapies and counselling. Evidence based namic diagnosis in the era of the current
clinical practice guideline. Brief version. DSMs. In: Miller Ne, Luborsky L, Barber
Department of Health,United Kingdom, 1- JP, Docherty JP, editors. Psychodynamic
6. 2001. London, Department of Health. Treatment Research: a handbook for clini-
4-10-0004. cal practice. New York: Basic Books, 1993:
109-126.
Ref Type: Electronic Citation
49. Bedo T. Insight, perlaboración e interpre-
37. Organising and delivering psychological
tación. R U P 1988;(68).
therapies. Department of Health, Natio-
nal Institute of Mental Health, United 50. Strauss BM, Kaechele H. The writing on
Kingdom , -62. 2004. London. 8-8-0004. the wall: comments on the current discussion
about empirically validated treatments in
Ref Type: Electronic Citation
Germany. Psychotherapy Research 1998;
38. Counselling and Psychological Therapies: 8(2):158-170.
guideline and directory. London: Camden
51. Fonagy P et al., eds. An Open Door Review
& Islington Medical Audit Advisory Group,
of Outcome Studies in Psychoanalysis.
1996.
http://eseries.ipa.org.uk/prev/research/R-
39. Roth A, Fonagy P. What Works for Whom. outcome.htm [Second Edition]. 2002. The
A critical review of Psychotherapy Research. International Psychoanalytic Associa-
New York: The Guilford Press, 1996. tion.
40. Sperry I, Brill PL, Howard KI, Grissom Ref Type: Electronic Citation
GR. Treatment Outcomes in Psychotherapy
52. Lancelle G, Bernardi R, Epstein R.
and Psichiatric Interventions. New York:
The Latin American Effectiveness Study:
Brunner/Mazel, 1996.
Effectivity and efficiency of psychoanaly-
41. Lambert MJ, Ogles BM. The efficacy and tic treatments of long duration and high
effectiveness of psychotherapy. In: Lambert frequency as compared with long dura-
MJ, editor. Handbook of Psychotherapy and tion and low frequency. www.ipa.org.uk.
Behavior Change. 2004: 139-193. Fonagy P, editor. An Open Door Review to
42. Gabbard GO, Spiegel D. The economic Outcome Studies in Psychoanalysis. Aso-
impact of psychotherapy. Am J Psychiatry ciación Psicoanalítica Internacional. The
1997; 154:147-155. International Psychoanalytical Association.
43. Etchegoyen RH. Los Fundamentos de 1999.
la Técnica Psicoanalítica. 2a. ed. Buenos Ref Type: Electronic Citation
Aires: Amorrortu, 2002. 53. Fonagy P et al., eds. Una Revisión a Puertas
44. Paul G.L. Strategy of outcome research Abiertas de los Estudios de Resultados en
in psychotheray. Journal of Consulting Psicoanálisis www.ipa.org.uk. International
Psychology 1976; 31(119):118. Psychological Association 1. 1998.
45. Hollon SD, Beck AT. Cognitive and cog- Ref Type: Electronic Citation
nitive behavioral therapies. In: Lambert 54. Galatzer-Levy RM, Bachrach H, Skol-
MJ, editor. Bergin and Garfield Handbook nikoff A, Waldron S. Does Psychoanalysis
of Psychotherapy and Behavioral Change. Work. New Haven, London: Yale University
2004: 447-492. Press, 2000.

página 142|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
55. Elliott R, Greenberg LS, Lietaer G. lisis. Revista Uruguaya de Psicoanálisis
Research on experimental therapies. In: 1997;(84/85):53-68.
Pautas de
Lambert MJ, editor. Bergin & Garfield tratamiento
67. Kendall P, Grayson H, Verduin T.
Handbook of Psychotheray and Behavior Methodology, design and evaluation in
Change. 2004: 493-539. psychotherapy research. In: Garfield SL,
56. Sexton TL, Alexander JF, Mease AL. editor. Bergin and Garfield Handbook of
Levels of evidence for the models and Psychotherapy and Behavior Change 2004:
mechanisms of therapeutic change in 16-43.
family and couple therapy. In: Lambert 68. Task Force on promotion and dissemina-
MJ, editor. Bergin & Garfield Handbook tion of psychological procedures training
of Psychotherapy and Behaior Change. in and dissemination of empirically-valida-
2004: 590-646. ted psychological treatments: Report and
57. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for recommendations. The Clinical Psychologist
Borderline Personality Disorder. Mentali- 1995; 48:3-23.
zation-based treatment. 1 ed. New York: 69. Chambless DL, Sanderson WC, Shoham
Oxford University Press, 2004. V, Bennett Johnson S, Pope KS, et al. An
58. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treat- update on empirically validated therapies.
ment of Borderline Personality Disorder. The Clinical Psychologist 1996; 49(5):18.
New York: Guilford Press, 1993. 70. Bohart AC, O’Hara M, Leitner LM.
59. Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg OF. Empirically Violated Treatments: Disen-
Psychodinamic Psychotherapy of Border- franchisement of Humanistic and Other
line Personality Organization: A treatment Psychotherapies. Psychotherapy Research
manual. New York: Wiley, 1998. 1988; 8(2):141-157.
60. Clarkin JF, Kernberg OF, Yeomans FE. 71. Elliott R. A guide to the empirically suppor-
Transference-Focused Psychotherapy for ted treatment controversy. Psychotherapy
Borderline Personality Disorders Patients. Research 1998; 8(2):115-125.
New York, N Y: Guilford Press, 1999. 72. Bless DL. Identification of empirically
61. Ramírez F. Integración de un procedimiento supported psychological interventions.
de psicoterapia de tipo dinámico-conductual. Clinician’s Research Digest 1996; 1-2
Anales de la Clínica Psiquiátrica. Monte- (Supplemental Bulletin 14).
video: Imprenta Letras, 1969. 73. Chambless DL, Baker MJ, Baucom DH,
62. Ryle A. Cognitive Analytic Therapy: Active Beutler L, Calhoun KS, Crits-Christoph
Participation in Change. Chichester: Wiley, P et al. Update on empirically validated
1990. therapies, II. The Clinical Psychologist
63. Varela B, Bernardi R. Defensas ante el 1998; 51:3-16.
estrés y defensas ante los conflictos, ¿esta- 74. Chambless DL. Identification of empirica-
mos ante el mismo concepto? Actualidad lly supported psychological interventions.
Psicológica 2000; XXV(280):18-21. Clinician’s Research Digest 1996 (Supple-
64. Jiménez JP. Un modelo de análisis del mental Bulletin 14):1-2.
sistema de atención psicoterapéutica. In: 75. Lampropoulos GK. A reexamination
Jiménez JP, Buguña Constanza, Belmar of the empirically supported treatments
A, editors. Investigación en Psicoterapia: critiques. Psychotherapy Research 2000;
procesos y resultados. Investigaciones empí- 10(4):474-487.
ricas 1993-1994. Santiago: Corporación de 76. Ursano R, Silberman EK. Psychoanalysis,
Promoción Universitaria, 1995: 1-32. psychoanalytic psychotherapy, and supportive
65. Lambert MJ, Garfield SL, & Bergin psychotherapy. In: Hales E, Yudofsky S.C.,
AE. Overview, trends and future issues. In: Talbott, editors. The American Psychiatric
Lambert MJ, editor. Bergin and Garfields’s Press Textbook of Psychiatry. Washington,
Handbook of Psychotherapy and Behavior DC: American Psychiatric Press, 1994.
Change. New York: Wiley, 2004: 805-821. 77. Sandell R, Blomberg J, Lazar A,
66. Bernardi R. Investigación clínica e inves- Carlsson J, Broberg J, Schubert J.
tigación empírica sistemática en psicoaná- Varieties of long term outcome among
patients in psychoanalysis and long term

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 143
psychotherapy: a review of findings in the 87. Luborsky L, Crits-Christoph P. Unders-
Pautas de Stockholm outcome of psychoanalysis and tanding Transference: the core conflictual
tratamiento psychotherapy project (STOPPP). Int J relationship theme method. 1st ed. New
Psychoanalysis 2000; 81(5):921-942. York: Basic Books, 1990.
78. Orlinsky DE, Ronnestad MH, Willutzki 88. Luborsky L, Diguer L, Luborsky E,
U. Fifty years of psychotherapy process out- Singer B, Dickter D, Schmidt A. The
come research: continuity and change. In: efficacy of dynamic psychotherapies: is it
Garfield SL, editor. Bergin and Garfield true that everyone has won and all must
Handbook of Psychotherapy and Behavior have prizes? In: Miller Ne, Luborsky L,
Change. 2004: 307-389. Barber JP, Docherty JP, editors. Psychody-
79. Leibovich de Duarte A. Cómo psicoanalis- namic Treatment: a handbook for clinical
tas y psicoterapeutas cognitivos construyen research. New York: Basic Books, 1993:
sus inferencias clínicas. Estudio empírico. 497-518.
Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psi- 89. Luborsky L, Diguer L, Seligman DA,
coanálisis, 17. www.aperturas.org. 2004. Rosenthal R, Krause ED, Johnson S
Ref Type: Electronic Citation et al. The researchers own therapy alle-
giances: A “wild card” in comparisons of
80. Horvath A, Gaston L, Luborsky L. The
treatments efficacy. Clinical Psychology:
therapeutic alliance and its measures. In:
Science and Practice 1999; 6:95-106.
Miller N, Luborsky L, Barber JP, Docherty JP,
editors. Psychodynamic Treatment Research: 90. Quiroga S, Zonis R, Zukerfeld R. Com-
a handbook for clinical practice. New York: parative Study on the Therapeutic Efficacy
Basic Books, 1993: 247-274. for Eating Disorders Second revised edition.
International Psychoanalytical Association.
81. Luborsky L, Barber JP, Binder J, Curtis
(con referato). An Open Door review of
J, Dahl H, Horowitz LM et al. Transfe-
outcome studies in Psychoanalysis. 2nd.
rence-related measures: a new class based
ed. www.ipa.org.uk. 2004.
on psychotherapy sessions. In: Miller Ne,
Luborsky L, Barber JP, Docherty JP, edi- Ref Type: Electronic Citation
tors. Psychodynamic Treatment Research: 91. Psychotherapeutic efficacy in a two year
a handbook for clinical practice. New York: period longitudinal study on eating disor-
Basic Books, 1993: 326-341. ders. 35 Annual Meeting of the Society for
82. Defey D, Elizalde J, Rivera J, eds. Psi- Psychotherapy Research. Inédito, 2004.
coterapia Focal. Montevideo: Roca Viva, 92. Ginés AM, Ceroni C, Fernández B,
1995. Gerpe C, Montado G, Palermo A et
83. Defey D. Vidas en Crisis. La Técnica de la al. Desarrollo de una propuesta de inves-
Psicoterapia Focal en Vivo. Pelotas: Educat. tigación en psicoterapia. In: Jiménez JP,
In press. Buguña C, y Belmar A, editors. Investiga-
ción en Psicoterapia: procesos y resultados
84. Thomae H, Kaechele H. Teoría y prác-
(Investigación Empírica 1993-94). Santiago
tica del psicoanálisis. Barcelona: Herder,
de Chile: SPR (Capítulo Sudamericano) y
1990.
Corporación de Promoción Universitaria,
85. Bernardi R, Montado G, Rivera J, Defey D, 1995.
Fossatti G, Sas A. Psicoterapias Focalizadas:
93. Ginés AM, Montado G. El problema de
Percepción del Proceso y los Resultados en
la duración de la psicoterapia. In: Defey D,
Pacientes y Terapeutas. In: Jiménez, Buguña,
Elizalde J, Rivera J, editors. Psicoterapia
Belmar, editors. Investigación en Psicoterapia:
Focal. Montevideo: Roca Viva, 1995.
Procesos y Resultados. Investigación Empírica
1993-94.. Santiago de Chile: SPR, Capítulo 94. Defey D, Montado G, Rivera J. El pro-
Sudamericano; Corporación de Promoción blema de la demanda. In: AUDEPP, editor.
Universitaria, 1995. Intervenciones Psicoanalíticas. Montevideo:
Fin de Siglo, 1994.
86. Grawe K. Research-informed psychothe-
rapy. Psychotherapy Research 1997; 7(1): 95. Fernández B, Gerpe C, Montado G,
1-19. Palermo A, Ginés AM. Estudio sobre
la persistencia de los efectos psicotera-
péuticos en un programa de psicoterapia

página 144|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia
psicoanalítica. In: Gril, Ibáñez, Mosca RS, 105. Thase ME, Jindal RD. Combining psycho-
editors. Investigación en Psicoterapia. terapy and psycofarmacology for treatment
Pautas de
Procesos y Resultados. Pelotas: Educat, of mental disorders. Bergin and Garfield’s tratamiento
2000. Handbook of Psychoterapy and Behaviour
96. Montado G. Investigación de resultados Change. 2004.
en psicoterapias focalizadas. In: Bernardi 106. Thase ME. How should efficacy be evaluated
R, et al., editors. Psicoanálisis, Focos y in randomized clinical trials of treatment
Aperturas. Montevideo: Ed. Psicolibros, for depression? J Clin Psychiatry 1999;
2001. 60(suppl 4):23-31.
97. Garbarino A, Luzardo M, Bernardi R. 107. Thase ME, Greenhouse JB, Frank E,
Los Estudiantes de psicología y su actitud et al. Treatment of major depression with
hacia las psicoterapias. Investigación en psychotherapy or psychotherapy-pharmaco-
Psicoterapia. SPR, 1998. therapy combination. Arch Gen Psychiatry
98. Bernardi R, Defey D, Elizalde JH, 1997; 54:1009-1015.
Fiorini H, Fonagy P, Gril S et al. Psi- 108. Magder DM, Segal ZV, Kennedy SH,
coanálisis: focos y aperturas. Montevideo: Gilbert B. Guidelines for combining pharma-
2001. cotherapy with psychotherapy. In: Cameron
99. Gril S, Ibáñez AM, Mosca I, Sousa PL, P, Ennis J, Deadman J, editors. Standards
eds. Investigación en Psicoterapia: Proceso and Guidelines for the Psychotherapies.
y Resultados. Pelotas: Educat, 2000. Toronto, Buffalo, London: University of
Toronto Press, 1998: 292-319.
100. Montado G, Defey D, Darakjian W,
Lodeiro M, Peña M, Rubio C et al. 109. Figueroa G. Psicoterapia y farmacoterapia
Psicoterapia dinámica focal: evaluación en el tratamiento de la depresión mayor.
de resultados a través de múltiples evalua- Rev Chil Neuro-psiquiatría 2002; 40(suppl
ciones. In: Gril, Ibáñez, Mosca RS, editors. 1):77-95.
Investigación en Psicoterapia. Procesos y 110. Elkin I. The NIMH treatment of depression
Resultados. Pelotas: SPR. Educat, 2000. collaborative research program: where we
101. Altmann M, Gril S. Verbal and non-verbal began and where we are. In: Bergin AE,
indicators in psychotherapies with mothers Garfield SL, editors. Handbook of Psycho-
and babies. Comparing Verbal Exchange therapy and Bbehavior Change. New York:
Of Mother and Analyst And Non- Verbal Wiley, 1994.
Interaction Of Mother And Babies With 111. Blatt SJ. Experiences of Depression: theo-
Psychofunctional Problems. An exploratory retical, clinical, and research perspectives.
study based on the components of the Cycles 1st ed. Washington: American Psychological
Model (Mergenthaler, Bucci) and the Infants Association, 2004.
Attachment Indicators (Massie Campbell 112. Hollon SD, Fawcett J. Combined medi-
Scale). (2001 IPA Congress Psychoanalytic cation and psychotherapy. Treatments of
Research Exceptional Contribution Award. Psychiatric Disorders. Washington DC:
International Psychoanalytic Association). American Psychiatric Press, 1995: 1221-
2001. 1236.
Ref Type: Unpublished Work 113. Gabbard GO, Kay J. Destino del trata-
102. Ginés A. Posibilidades de interacción entre miento integrado: ¿qué fue del psiquiatra
el psicoanálisis y los servicios docente-asis- biopsicosocial? Am J Psychiatry (Ed Esp)
tenciales de salud. Temas de Psicoanálisis 2002; 5(129):136.
1990; 7(13):47-58. 114. Gabbard GO. Combined psychotherapy
103. Investigación en la Clínica Psiquiátrica de and pharmacotherapy. In: Sadock BJ, editor.
la Facultad de Medicina 1943-2003. Clínica Kaplan & Sadock’s Comprehensive Text-
Psiquiátrica, 2004. book of Psychiatry. Philadelphia: Lippincot
104. D’Ottone A. Pacientes en psicoterapia: Williams & Wilkins, 2000.
lugar de los psicofármacos en el programa 115. Needleman LD. Cognitive Case Concep-
terapéutico. Revista de Psicoterapia tualization: a guidebook for practitioners.
Psicoanalítica 2002; 6(2):73-82. 1st ed. Mahwah, N J: Lawrence Erlbaum,
1999.

R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L. Villalba|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 145
116. Kandel E. A new intellectual framework 129. Ginés A. Programa de psicoterapia de la
Pautas de for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155: Facultad de Medicina. Rev de Psicoterapia
tratamiento 457-469. Psicoanalítica 2002; 6(2).
117. Probst E. Las Fronteras Invisibles. Mon- 130. Coll O. La psicoterapia en la Clínica Psi-
tevideo, 2000. quiátrica de la Facultad de Medicina. Revista
118. Probst E. Perversión en farmacología. de Psicoterapia Psicoanalítica 2002; 6(2):
Relaciones 1987;(40):10-11. 83-88.
119. Olds D, Cooper AM. Dialogue with other 131. Gibeault A, Gattig E, Chiara GD, Piccioli
sciences: opportunities for mutual gain. Int E, Aisenstein M. National developments in
Journ Psychoanal 1997; 78:219-225. psychoanalysis: professional and scientific.
Psychoanalysis in Europe Bulletin 1996;
120. Tutté JC, Bouza C. Psicoanálisis y
47:5-21.
Neurociencias. ¿Una articulación posible
o imposible? In: Comisión de Publicaciones 132. Bernardi R. Algunas medidas tendientes
de APU, editor. El Cuerpo en Psicoanálisis. a mejorar la situación de las psicoterapias
2° Congreso de Psicoanálisis. Montevideo, en nuestro país. 1995.
2002. Ref Type: Unpublished Work
121. Bernardi R. La clínica psicoanalítica y 133. Comisión de Psicoterapia de la Coordinadora
el diálogo interdisciplinario. Revista de la de Psicólogos del Uruguay. Informe sobre
Asociación de Psiquiatría y Psicopatología XIII encuentro. Boletín de la Coordinadora
de la Infancia y la Adolescencia, 2000;63- de Psicólogos del Uruguay año 2000.
74. 134. Silberfeld M, Fish A. Current issues
122. Panksepp J. Las emociones desde el Psi- in psychotherapy. In: Cameron P, Ennis
coanálisis y la neurociencia: un ejercicio J, Deadman.John, editors. Standards
de conciliación. Aperturas Psicoanalíticas: and Guidelines for the Psychotherapies.
Revista de Psicoanálisis 2001;(7). Toronto: Toronto University Press, 1998:
123. Kandel E. Biology and the future of psy- 445-462.
choanalysis: a new intellectual framework 135. Asociación Psicoanalítica del Uruguay.
for psychiatry revisited. Am J Psychiatry Código de Ética y Código Ético Procesal
1999; 156:505-524. de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay.
124. Schore AN. Effects of a secure attachment Montevideo: Asociación Psicoanalítica del
relationship on right brain development, Uruguay, 1994.
affect regulation, and infant mental health. 136. American Psychiatric Association. Practice
Infant Mental Health J 2001; 22(1-2):7- guidelines for the treatment of patients with
66. major depressive disorder (Revisión). Am
125. Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and J Psychiatry 2000; 157(supl):1-45.
Boundary Violations in Psychoanalysis. 1st 137. Guidelines for choosing a therapist. Mental
ed. New York: Basic Books, 1995. Health Association in Milwaukee County.
126. Gabbard GO. The impact of psychothe- 2001.
rapy on the brain. Psychiatric Times 1998; Ref Type: Internet Communication
15(9).
127. Lagos ME, et al. Psychotherapy in Uruguay. * Roth A, Fonagy P, Parry G, Target M, Woods
In: Pritz A, editor. Globalized Psychotherapy. R. What works for whom? A critical review
Consejo Mundial de Psicoterapia, 2002. of Psychotherapy research. 2nd ed. In press,
128. Peroni G. Historia y Desarrollo de la 2004.
Terapia Familiar Sistémica. -5. 2004.
Ref Type: Unpublished Work ** Tutté JC. The concept of psychical trauma:
A bridge in interdisciplinary space. Int J
Pychoanal 2004; 85:897-921.

página 146|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Guía clínica para la psicoterapia