AMENAZA Y LABOR DE PARTO INMADURO Y PARTO

PREMATURO

DEFINICIÓN:

De acuerdo con el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras el parto

pretérmino se define como contracciones regulares asociadas con modificaciones
del cérvix como borramiento y dilatación antes de las 37 semanas de gestación
(259 días). El nacimiento prematuro puede definirse como cualquier nacimiento
que se produzca después de las 22 semanas de amenorrea, de un producto de
más de 500g y antes de las 37 semanas de amenorrea cumplidas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

� Embarazo de 20 a 28 semanas para parto inmaduro y de 28 a 37 para

parto prematuro.
� Historia de contracciones frecuentes, dolorosas y rítmicas.
� Historia de parto prematuro o inmaduro previo.
� Patología médica (sepsis urinaria) u obstétrica (gemelar, polihidramnios,
incontinencia
itsmico cervical) asociada.
� Tipo de trabajo que realiza, para efectos pronósticos.
� Con cervix intermedio o anterior, borramiento > 50%, dilatación > 2 cm
se considera labor
de parto inmaduro o pretérmino y requiere ingreso
� Sin cambios cervicales: se considera amenaza de parto inmaduro o
pretérmino y se
enviará a la Unidad de Observación Obstétrica para valorar actividad
uterina. Se considera
patológico: > 2 contracciones de regular intensidad, con duración > 30
segundos en 10
minutos de observación.
� Diagnóstico diferencial: contracciones de Braxton-Hicks.
Laboratorio y gabinete
� A criterio Médico dinámica uterina y monitoreo fetal en Unidad de
Observación Obstétrica.
� Examen general de orina.
CONDUCTA:
No se ingresa: la amenaza de parto inmaduro o pretérmino, sin patologia
médica u
obstétrica asociada. Indicaciones:
� Referencia al centro de control prenatal respectivo: anotando tratamiento
prescrito,
resultados de laboratorio y gabinete.
� Incapacidad por 3 días, mientras la paciente es valorada en el centro
respectivo.
� Uteroinhibición con salbutamol tabletas de 4 mg v.o. / 6 a 8 horas / 5 días,
según criterio
médico y tolerancia de la paciente. Se debe advertir a la paciente sobre
posibles efectos
adversos del salbutamol. Si no se ha utilizado previamente ni existe
contraindicación para su

uso puede uteroinhibirse con indometacina supositorios de 100 mg v.r. / h.s.

/ 3 días. Otra
opción terapéutica es la nifedipina a 20 mg v.o. / 8 horas/5 días.
� Tratamiento de sepsis urinaria.
� Indicaciones de alarma: contracciones persistentes, hidrorrea, sangrado,
hipoquinesia,
intolerancia al tratamiento prescrito.
Se ingresa: si presenta los cambios cervicales mencionados. Si presenta
dinámica
significativa con o sin cambios cervicales. Si existe falla terapéutica con
tratamiento
ambulatorio previo. Si presenta alteraciones en el monitoreo, en el
ultrasonido o por
patología médica u obstétrica asociada que lo amerite. Indicaciones:
� Ingreso a Sala de Partos o Sala 5.
� Vigilar dinámica uterina y FCF.
� Signos vitales/turno/p.r.n.
� Hemograma, EGO.
� Frotis, cultivo, PSA secreción cervical.
� Uteroinhibición parenteral de acuerdo a condiciones cervicales y dinámica
uterina: 500 cc
solución fisiológica + 2 ampollas salbutamol i.v./ iniciar 18 gts/min. Regular
goteo de acuerdo
a dinámica y frecuencia cardíaca materna (disminuir goteo si FCM > 100
lpm).
� Semana 24 a 34 inducir madurez pulmonar fetal: dexametasona 6 mg
i.m. / 12 horas / 4
dosis.
� Control estricto de FC materna.
� Valorar por Médico de hospitalización.

Tratamiento.
Comprende el reposo en cama, el tratamiento tocolítico y el tratamiento de las
patologías asociadas.
En urgencias.
1. En la primera hora se documentará la edad gestacional y la contractilidad
uterina anormal (por medios clínicos y/o tocográficos), y se establecerán las
modificaciones cervicales por medio del tacto vaginal y especuloscopía,
estableciendo una calificación en base al índice tocolítico de Grumb-
Baumgarten (tabla 2) que permita fijar un pronóstico: cuando la puntuación es
mayor de 5, la tocolisis es inútil e incluso peligrosa para la madre. Así mismo
se precisará el estado de las membranas ovulares.
.

2. Aquellas pacientes con contractilidad uterina aislada, menor a 6 en una hora,

sin modificaciones cervicales, se mantendrán en reposo en decúbito lateral
durante una hora, pudiendo egresarse al cabo de ese tiempo si la contractilidad
ha disminuido, con la indicación de reposo domiciliario, ingesta hídrica
generosa y regresar en caso de incremento.
3. Las pacientes con la con la contractilidad mencionada o mayor y
modificaciones cervicales que no rebasen los 4 centímetros de dilatación serán
candidatas al esquema de úteroinihibición bajo el esquema siguiente:
a. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
b. Carga intravenosa de 300 ml. de solución glusosada.
c. Toma de signos vitales y peso.
d. Solicitar BH, EGO y glicemia.
e. Electrocardiograma ante cualquier sospecha de patología
cardiovascular.

ÍNDICE DE PARTO PREMATURO DE BAUMGARTEN.

0 1 2 3 4

Contracciones Ausentes Irregulares Regulares --------- --------

uterinas

Bolsa de las Intacta -------- Ruptura alta -------- --------

aguas
-------- --------
Metrorragias 0 Poco Metrorragias
importantes

Dilatación del 0 1cm 2cm 3cm 4cm

cuello uterino

Tratamiento de a amenaza o del parto prematuro.

1. Uteroinhibición.
a. Fármacos betamiméticos. Poseen la propiedad de inhibir la contractilidad
uterina de la mujer grávida. Por vía intravenosa se logra la máxima potencia
uteroinhibidora con rápida instalación del efecto, en un lapso que oscila
entre 5 y 20 minutos. Por vía bucal son menos potentes y más lentos en
actuar. Los mas utilizados, ritodrina y salbutamol. El tratamiento de ataque
se aplica mediante permisión para conseguir el cese de las contracciones
(200-300 μg/min de ritordina, 15 a 20 μg/min de salbutamol). Dicha
posología se mantiene durante 48 horas y a continuación se disminuye en
el 30-50% antes de pasar al tratamiento de mantenimiento (ritordina en
comprimidos, 120 mg/24 h, salbutamol en comprimidos o supositorios 12
mg/24 h).
Efectos colaterales: cardioaceleradores, vasodilatadores e hipotensivos,
también provocan lipólisis y glucogenólisis.
b. Fármacos antiprostaglandinas. La indometacina (100 mg por día dosis
media) reduce significativamente la contractilidad uterina, detiene el parto
prematuro. Su efecto potencia o se adiciona con los betamiméticos.
Efectos colaterales: persistencia de la circulación fetal y/o hipotensión
pulmonar del recién nacido (no demostrado).
2. Maduración pulmonar fetal.
La administración de betametasona o dexametasona a la madre (12 mg IM/día
durante dos días) reduce significativamente la incidencia del síndrome de
dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina del recién nacido.
3. Tratamiento de ataque.
a. Reposo absoluto en cama
b. Úteroinhibidor de rápida instalación (betamimético): fenoterol, infusión i.v.
continua de 1-4 μg/min (evitar taquicardias superiores a 120 lat/min y
variaciones de la presión arterial superiores al 15%.).
c. Uteroinhibidor de lenta instalación pero de efecto sostenido: indometacina,
100 mg por vía rectal.
d. Inductor de madurez pulmonar fetal: betametasona, 12 mg i.m. en
gestaciones menores de 34 semanas.
La finalización del tratamiento de ataque será cuando la contractilidad
uterina haya decrecido a menos de 2-3 contracciones/hora; la contractilidad
no disminuya luego de 8 horas de infusión y el parto progrese superando
los 4 cm de dilatación.
4. Tratamiento de sostén.
a. Reposo absoluto en cama las primeras 48 horas.
b. Restricción de exámenes vaginales.
c. Betamimético: fenoterol por vía bucal, 5 mg cada 6 horas.
d. Indometacina por vía bucal, 25 mg cada 6 horas por 3 días.
e. Betametasona: 12 mg i.m. a las 24 horas de la primera dosis. Se
repetirá cada 7 días si el embarazo no alcanzó las 32 semanas.
5. Tratamiento ambulatorio.
a. Retorno gradual a sus actividades.
b. Betamiméticos: fenoterol oral, 5 mg cada 6 horas hasta la 36ª semana.
c. Betametasona: 12 mg i.m. cada 7 días de comenzado el tratamiento si
el embarazo no alcanzó las 32 semanas.
d. Control prenatal. El primero al cuarto día del alta; los siguientes cada 7
días.
Contraindicaciones para detener el parto prematuro.
Absolutas.
1. Rotura de membranas ovulares con sospecha o evidencia de infección.
2. Abruptio placentae.
3. Placenta previa con hemorragia importante.
4. Malformaciones congénitas graves.
5. Diabetes no estabilizada y de difícil manejo.
6. Diabetes con vasculopatía grave.
7. Neuropatía crónica en evolución.
Relativas.
1. Polihidramnios.
2. Eritroblastosis fetal.
3. Hipertensión arterial crónica.
4. Toxemia gravídica moderada o grave.
5. Retardo del crecimiento y sufrimiento fetal crónico.
6. Trabajo de parto con más de cuatro centímetros de dilatación cervical.
Exclusivas para los betamiméticos.
1. Cardiopatía orgánica no compensada.
2. Ritmos cardiacos patológicos maternos.
3. Hipertiroidismo.
4. Hipertermia reciente sin etiología conocida (descartar miocarditis viral).
Exclusivos para los glucocorticoides.
1. Evidencia de madurez pulmonar por análisis del líquido amniótico.
2. Antes de la semana 26 de amenorrea conocida (relativa).
3. Después de la semana 34 de amenorrea conocida (relativa).
4. Infecciones maternas graves.
Asistencia del parto prematuro.
Periodo dilatante:
1. Posición horizontal en decúbito lateral.
2. Evitar la amniotomía.
3. Traslado a la sala de partos.
Periodo expulsivo:
1. Presencia de personal capacitado.
2. Episiotomía.
3. Evitar la amniotomía hasta el desprendimiento.
Profilaxis.
En múltiples investigaciones se ha encontrado que los productos prematuros
aportan un 60 a 70% de mortalidad perinatal, y tanto mayor es el porcentaje cómo
mayor es la prematurez. Estos resultados dan el reto al obstetra para que con
acuciosidad logre abatir la morbimortalidad perinatal por prematurez además de
las secuelas neurológicas que quedan en los recién nacidos. Las siguientes son
algunas medidas preventivas que eliminan o modifican los factores causales de la
prematures.
1. Mejoramiento socioeconómico y cultural.
2. Mayor difusión de la planificación familiar.
3. Vigilancia médica prenatal especializada.
4. Dieta balanceada con rico aporte proteico, con suplemento de hierro y
vitaminas.
5. Abstención del tabaquismo, alcoholismo y exceso de café.
6. Detección y tratamiento de infecciones urinarias.
7. Reposo mayor durante la gestación múltiple.
8. Tratamiento conservador al máximo con placenta previa.
9. Hospitalización y manejo especializado en los casos de toxemia, cardiopatías,
neuropatías y diabetes, para mejorar las condiciones maternas y posponer al
máximo la interrupción del embarazo.
10. Uso oportuno de inhibidores de la contractilidad uterina en la amenaza de
parto
prematuro.
11. Valoración adecuada de madurez y peso de los productos al indicar
interrupción electiva del embarazo.
Pronóstico.
Numerosos autores en particular anglosajones, creen poco en la eficacia de la
tocólisis y la mejora del pronóstico fetal. Al igual que la mayoría de los autores
franceses puede pensarse que el diagnóstico y tratamiento precoz de una
amenaza de parto prematuro retrasa el comienzo del parto y contribuye a mejorar
el pronóstico perinatal.

SALBUTAMOL:

El salbutamol es un estimulante beta2-adrenérgico que relaja el útero y se puede administrar

para prevenir el parto prematuro en casos no complicados entre las semanas 24 y 33 de
gestación. Su principal objetivo es conseguir un retraso del parto de cómo mínimo 48 horas. El
principal beneficio obtenido con este retraso es que permite administrar tratamiento con
corticoides o instaurar otras medidasque han mostrado mejorar la salud perinatal. Hay que
evitar su tratamiento prolongado, porque los riesgos maternos aumentan después de 48 horas y
la respuesta del miometrio disminuye.

El salbutamol es un relajante miometrial representativo. Hay varios fármacos

alternativos
Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 4 mg
Inyección (Solución para inyección), salbutamol (como sulfato) 50
microgramos/ml, ampolla 5 ml

Indicaciones: parto prematuro no complicado entre las semanas 24-33 de

la gestación; asma

Contraindicaciones: primero y segundo trimestre de la gestación;

enfermedad cardíaca, eclampsia y preeclampsia, infección intrauterina,
muerte fetal intrauterina, hemorragia anteparto, placenta previa,
compresión del cordón umbilical, rotura de membranas

Precauciones: vigile el pulso y la presión arterial y evite la hidratación

excesiva; sospecha de enfermedad cardíaca, hipertensión,
hipertiroidismo, hipopotasemia, diabetes mellitus; si se sospecha edema
pulmonar, suspensión inmediata e instauración de tratamiento diurético;

Posología:
Parto prematuro, por infusión intravenosa, ADULTOS inicialmente 10
microgramos/minuto, con aumentos graduales de la velocidad según la
respuesta a intervalos de 10 minutos hasta que disminuyen las
contracciones después se aumenta la velocidad (máximo de 45 microgramos/minuto) hasta que
las contracciones han cesado, mantenga
la velocidad durante 1 hora y después reduzca gradualmente; o bien por
inyección intravenosa o intramuscular, ADULTOS 100-250
microgramos repetidos según la respuesta, después por vía oral, 4 mg
cada 6-8 horas (no se recomienda durante más de 48 horas).

Efectos adversos: náusea, vómitos, sofocos, sudoración, temblor;

hipopotasemia, taquicardia, palpitaciones e hipotensión, mayor riesgo de
hemorragia uterina; edema pulmonar; dolor torácico u opresión y
arritmias; se han descrito reacciones de hipersensibilidad como
broncospasmo, urticaria y angioedema.
Hidratación para el tratamiento del parto prematuro
A menos que estén deshidratadas, no parece haber beneficios con la administración de líquidos intravenosos
adicionales a las mujeres en trabajo de parto prematuro.
El nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas) puede causar problemas de salud y ser una amenaza para
la vida de los niños. Como las mujeres con trabajo de parto prematuro frecuentemente tienen cantidades
menores de líquidos en su circulación, a menudo se intenta usar una infusión intravenosa para incrementar el
volumen sanguíneo de la mujer (hidratación). Se espera que el líquido extra pueda, de alguna manera,
disminuir las contracciones. Sin embargo, a partir de la información limitada disponible, ésta revisión
encontró que no existe evidencia de beneficio en el uso de la hidratación para ayudar a prevenir el trabajo de
parto prematuro, aunque puede ser útil para las mujeres que estén deshidratadas.