APLICACIÓN DEL PAE BASADO EN EL MODELO DE AUTOCUIDADO DE D.

OREM

Introducción

La importancia de detección precoz de la enfermedad en el desarrollo de la formación

profesional, es de gran valor y como estudiantes de enfermería, es necesario que tengamos
una visión clara, aplicando conceptos, conocimientos teóricos y prácticos, el cual nos permitirá
identificar de manera oportuna las diferentes necesidades y problemas del paciente en el
servicio de urgencias. Teniendo como fin lograr la recuperación adecuada y a tiempo,
minimizando o evitando posibles complicaciones.

Para ello, se tendrá en cuenta lo aprendido en el presente semestre y en el transcurso del

mismo, con un objetivo principal que es realizar actividades terapéuticas y preventivas para
brindar bienestar y mejorar la calidad de vida del paciente, de éste modo poder realizar
adecuadamente la tarea de “CUIDAR”.

El “Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.)”, nos permitirá establecer estrategias que se

ejecutarán con la finalidad de preservar y potenciar el adecuado mantenimiento y conservación
de la salud de nuestro paciente.

VALORACION DE ENFERMERIA

Responsables: María Chacón Alvarado

Lucía Soto Barrios.
Fecha: 03.NOV.014.

I.-Antecedentes Generales:

Nombre: Carlos Alberto DÍAZ VERGARA

Edad: 73 años
Estado Civil: casado
Nacionalidad: Chilena
Cédula de Identidad Nacional: 4.671.302-K
Nº hijos: 1 (hija)
Previsión: Fonasa B
Escolaridad: hasta 4to. Año de enseñanza media
Ocupación: jubilado/empleado fiscal
Religión: católico
Domicilio: calle Bernardo O’Higgins N° 601, Villa Los Rosales, comuna de Talagante

II.-Requisitos de Autocuidado en la Desviación de la Salud:

1.- Anamnesis Próxima:

a. Motivo de Consulta: paciente con antecedentes previo de curaciones por pie

diabético, que al presentarse en la sala de atención preferencia, lo dejan
hospitalizado. Paciente que ingresó al servicio de urgencia el 02.NOV.014 del
Hospital San Juan de Dios, comuna de Estación Central, Región Metropolitana, con el
objeto de realizarse curaciones por pie diabético de la herida del pie derecho, con
presencia de dolo generalizado en el mismo.
 El paciente relata que hace 3 años ingresó a éste mismo recinto hospitalario por
presentar:

- Dolor, ardor e inflamación en el dedo medio del pie izquierdo, por lo que deciden
dejarlo hospitalizado por 15 días; lo diagnostican diabético e hipertenso, se inicia
tratamiento para la diabetes y la hipertensión arterial.
- Hace un año y medio, el paciente vuelve consultar por tener una herida en el
mismo pie, del dedo medio del pie izquierdo, lo dejan hospitalizado por un mes.

b. Problema actual (incluir exámenes de laboratorios e imagenológicos recientes)

- Actualmente, al ingreso a urgencias del Hospital, antes señalado, manifiesta que
desde el día 27 de octubre, sintió dolor, con alzas térmicas no cuantificadas,
escalofrió, pero no quiso dirigirse al centro asistencial, sino que el día 02 de
noviembre concurrió para realizarse curaciones en el pie, lo que al ser auscultado,
deciden dejarlo hospitalizado por signos de infección, presencia de tejido necrótico
y con manifiesto dolor en la zona, intenso al tacto.

c. Diagnóstico médico al ingreso: Paciente diabético e hipertenso.

d. Indicación médica y tratamiento actual (indique cinco correctos):

- Insulino dependiente, dosis después del desayuno, el almuerzo y cena
- Losartan
- Enalaprin
- Astorvastatina.

2.-Anamnesis Remota:

a. Antecedentes Médicos y Quirúrgicos:

Túnel del Carpo en mano derecha hace cinco años, amputación supracondilia el día 30
de abril de. Año 2013.
b. Antecedentes Familiares:
- Su núcleo familiar está compuesto por su esposa de 69 años de nombre María
Angélica Castro Aguayo, una hija de 40 años de nombre Julia Andrea Días Castro
y una nieta de 9 años, siendo una familia nuclear, luego del alta ambas lo van
acompañar, junto a su nieta, para ayudarle con su enfermedad.
Su casa es propia, no tiene deuda hipotecaria, cuenta con todos sus servicios
domiciliares (agua, luz, gas, retiro de basura), tiene habitación compartida con su
esposa, su hija y nieta duermen en la habitación contigua, tiene dos mascotas
(perros) y la villa cuenta con amplias zonas de áreas verdes.
- Madre y dos de sus hermanas diagnosticadas con Diabetes Mellitus.

c. Alergias: (-) no presenta alergias.

d. Medicamentos de uso habitual previo a su ingreso (indique dosis y horarios).
- Insulino dependiente, dosis después del desayuno, el almuerzo y cena
- Losartan
- Enalaprin
- Astorvastatina.
e. Estilos de vida (Tabaco, OH, drogas, dieta ejercicio):
- Paciente que fue fumador, fumaba dos cigarrillos al día y desde hace cinco meses
lo dejó debido a su empeoramiento de su enfermedad.
- No consume alcohol ni drogas, con una dieta balanceada y acompañada de
caminatas al parque vecino, no tiene mucha actividad por el dolor causado en sus
pies.
- Se observa aseado.
3.- Examen Físico:
Examen General
- Cavidad oral: focos sépticos.
- Gastrointestinal: refiere estreñimiento 3 días.
- Miembros inferiores: el paciente indica que siente dolor, herida ulcerosa con
lesiones descamativas, presencia de tejido necrótico, comprometido en las
falanges metacarpianas, con exudado sanguíneo purulento.
- Piel: lesiones descamativas generalizadas en todo el cuerpo, pero con mayor
proporción en el dedo medio del pie izquierdo y dedo medio del pie derecho.

Signos vitales
PA: 140/90 mmhg (control con tratamiento hipertensivo)
FC: 93 x’ (normocardica )
FR: 19 x’ (eupneica)
SAT: 95 %
T: 37.5ºC (febril)
DOLOR (EVA): 5/10
Tipo de respiración: Eupnea(x) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Disnea ( ) Apnea( )
¿Hay presencia de cianosis? SI ( ) NO (x) Peribucal ( ) Ungueal( ) General ( )

¿Hay presencia de secreciones? SI ( ) NO (x)

Presencia de estertores SI ( ) NO (x)
Glicemia capilar: 109 mg/dL
Peso: 63 kg
Talla: 1.70 m
IMC: 36,1 (peso/talla)
Perímetro Abdominal: 101
Estado nutricional: Enflaquecido: Normal: Sobrepeso: x Obeso:
Nivel de Conciencia: Consiente (x) Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Coma ( )

Estado Emocional: Paciente muy cooperador y se encuentra tranquilo, con molestias debido
a su patología
Posición: decúbito supino
Marcha/Deambulación: reposo relativo.

Uso de dispositivo para seguridad personal del paciente: hasta ahora no tiene silla de
ruedas o andador de apoyo, pero está gestionando su adquisición puesto que ahora ya está
presentando aumento de dolor y exudado en las heridas de ambos pies.

Examen Físico Segmentario:

Estado de la piel:

- Miembros superiores: el paciente indica que no siente dolor profundo, se aprecian

descamaciones en los dedos y palmas de ambas manos.
- Miembros inferiores: el paciente indica que siente dolor, herida ulcerosa con
lesiones descamativas, presencia de tejido necrótico, comprometido en las
falanges metacarpianas, con exudado sanguíneo purulento.
- Piel: al contacto se palpa fría, deshidratada, acartonada, elasticidad y turgencia
disminuida, lesiones descamativas generalizadas en todo el cuerpo, pero con
mayor proporción en el dedo medio del pie izquierdo y dedo medio del pie
derecho.
- Cara: Fasias de disconfort, no integra por presencia de nervus y xantomas a nivel
orbitales de los ojos.
- Ojos: no íntegra por presencia de xantomas en el orbital de los ojos, esclera,
ictérica conjuntiva bulbar y palpebral pálida.
 - Boca: mucosa bucal pálida, con presencia de focos sépticos, ausencia de algunas
pieza dentales y las que se encuentran están amarillentas y dañadas, lengua
simétrica y blancuzca.
- Cabeza y cuello: piel no integra, presencia prominente de lesiones descamativas y
resequedad, existe simetría, pero con escaso cabello en la región occipital
derecha e izquierda.
- Tórax anterior y posterior: sin adenopatías, se observa una úlcera por presión,
efecto de su larga estadía hospitalizado y que posteriormente no mantuvo
constantes sus curaciones.
- Abdomen: prominente a la auscultación, hay ausencia de peristaltismo, a la
palpación se encuentra el colon descendente aumentado, hay presencia de
sensibilidad.
- Genitales y zona anal: sin presencia de úlceras a la examinación externa, pero se
observa una gran presencia de células escamosas,

4.- Requisitos de Autocuidado Universal

Tomamos como modelo de la Teoría según D. OREM, que requiere de tres requisitos para
alcanzar el autocuidado como son:

- Requisitos de autocuidado universal: las cuales en Don Carlos no se realiza

debido a que presta desinterés y desmotivación inicial.

- Requisitos de autocuidado del desarrollo: en ésta condición Don Carlos no

cumplió desde el principio que fue diagnosticado con ésta patología, no cumplió a
sus citas de control y curaciones del pie diabético, lo cual lo lleva a presentar una
infección severa, lo que desencadena en amputación supracoindilea de miembros
inferiores derecho.

- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud: Don Carlos, su estado de

salud, se ve comprometida porque presenta otra patología (hipertensión arterial) y
tras la amputación, presenta alteración en la marcha. Con esto se quiere lograr
captar la importancia del autocuidado por parte del paciente contribuyendo así en
su evolución y propia existencia.

Mantenimiento de un aporte RAU sin alteraciones ya que su FR(19 x’) y saturación

suficiente de Aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de agua
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimento
Mantenimiento suficiente de los
(95%) se encuentran en parámetros normales, pero estar
siempre en vigilancia ya que pueden alterarse los valores
hasta ahora controlados con fármacos, además se vigilar
administración de sus medicamentos. Se recomienda
reposo relativo, pero con períodos para respirar y relajarse.
Paciente presenta una VVP para administración de
medicamentos, ingesta de líquido VO, con recomendación
de mayor ingesta de líquidos por su estado febril que
presenta hace tres días. Debe controlarse su temperatura
verificando ingesta de líquidos recomendados.
El paciente está con régimen alto en proteínas,
controlando ingesta de sal, se recomienda carnes blancas
sin aliños y sin frituras, se ha registrado buena tolerancia al
régimen indicado por la nutricionista. Además, se ha
recomendado dieta alta en fibras para evitar el continuo
estreñimiento.
Alterado ya que el paciente presenta un deterioro y
procesos de Eliminación y
excreción
Mantenimiento de suficiente de
equilibrio entre la actividad y
reposo
Mantenimiento del equilibrio
entre la soledad y la interacción interés, sólo cuenta con la compañía de su esposa, hija y
social
Prevención de peligros para la
vida, el funcionamiento humano y inferiores se encuentran debilitadas, asociadas al dolor
el bienestar humano
Promoción del funcionamiento y
desarrollo humano dentro de los extremidades inferiores fuerza muscular esta disminuida y
grupos sociales de acuerdo con
el potencial humano, limitaciones
humanas conocidas y el deseo
humano de ser normal
alteración de la evacuación, indica que hace tres días que
no evacua, estreñimiento preocupante, se recomienda alta
ingesta de líquidos y de fibras, también la inactividad
promueve el estreñimiento, por ello, se recomienda
caminatas al parque por períodos que no causen dolor a
sus extremidades inferiores.
Se encuentra con un desequilibrio por su patología, pie
diabético, no puede realizar mucha actividad física, las
caminatas diarias son recomendadas, evitando agudizar
dolor en sus extremidades inferiores, el cual progresa de
manera ascendente. Esto limita las actividades como aseo
personal, actividad física, entre otros.
El paciente se encuentra desmotivado y con falta de
nieta, no van a visitarlos amigos o familiares por estar
molesto con su patología, mantiene una agresividad y
alteración en su contacto familiar. No quiere realizar alguna
actividad manual o taller, ha dejado de leer y el mayor
tiempo solo ve televisión
Alterada por el riesgo de caída por sus extremidades
profundo y el exudado de sus heridas. El paciente cuenta
con silla especialmente habilitada para su transporte con
almohadillas y cojinetes para sus extremidades inferiores
al estar la mayor parte sentado.
El paciente presenta un gran limitación ya que sus
su patología es autoinmune degenerativa en progreso

Proceso de Atención de Enfermería

Identifique 3 diagnósticos de Enfermería relevantes para el paciente

DOMINIO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

Actividad y Se observa Retraso en Educar sobre Se educa al El paciente mostró
Reposo amputación recuperación signos y síntomas paciente y su reciprocidad e
supracondilea de quirúrgica R/C de alerta sobre familia sobre el interés sobre la
8 días de intervención posibles proceso de educación.
evolución, quirúrgica complicaciones recuperación y
enrojecida en E/P amputación post-quirúrgicos. se entrega
fase inflamatoria, supracondilea de folleto con
con presencia de miembros inferior instructivo para
60 puntos, sin derecho. pacientes
presencia de diabéticos post-
signos de quirúrgicos.
infección .
Sexualidad A la valoración el Disfunción sexual Educar al Se educa al El paciente se
paciente R/C lesión paciente sobre la paciente igual muestra interés y
manifiesta que neurológica situación actual que a su reciprocidad ante la
tiene dificultad E/P incapacidad en salud para esposa, sobre educación y se
para sostener para mantener una pacientes las aclara muchas
relaciones erección. diabéticos. consecuencias preguntas.
sexuales con su de la diabetes y
esposa. las diferentes
formas de
disfrutar una
relación sexual.

Auto A la valoración Temor R/C a la Educar al Se educa al El paciente se

percepción física, se amputación de paciente sobre su paciente al igual muestra interesado
encuentra al miembro inferior situación actual a su esposa e e igual que su
paciente con derecho de salud. hija, sobre el esposa e hija, los
facies de tristeza E/P manifestación cambio en su tres asistirán a
y desesperanza, verbal. imagen reuniones con
porque su imagen corporal. psicólogos.
corporal no va a
ser igual.

Evaluación de Enfermería final: el paciente mostró interés y reciprocidad en todos los niveles
con posterioridad a la educación, se observó motivado después que su esposa e hija lo
apoyaran y acompañaran en las citas con psicólogos, educándose en la patología que
enfrentan como núcleo familiar. Conociendo las alternativas de vida y conociendo como
enfrentarse a ésta nueva patológica para ellos como grupo familiar.

Otros diagnósticos:

 Desequilibrio nutricional por defecto.................FALTA......

 Riesgo de caídas.................FALTA......
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.................FALTA......