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E – 44-156 Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis) L.

E – 44-156

Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)

L. Balabaud, C. Mazel, P. Antonietti

La gran mayoría de las indicaciones de la cirugía lumbar corresponden al disco interver- tebral, en especial a la hernia discal lumbar. Sin embargo, esta cirugía debe constituir

el último recurso después de un tratamiento médico, salvo complicaciones neurológicas,

aunque no existe un consenso sobre las indicaciones. Incluso aunque los resultados se consideran muy buenos, el postoperatorio no siempre es favorable. Las hernias discales pueden tener varias localizaciones: medial, posterolateral, foraminal y extraforaminal. La estrategia quirúrgica debe adaptarse en función de la topografía de la hernia, del antecedente de una recidiva, así como del estado de los platillos vertebrales adyacen- tes. En este artículo se describe la discectomía por vía posterior medial, la discectomía posterolateral según la técnica de Wiltse, las discectomías endoscópicas transforaminal

e interlaminar, así como la cirugía de reintervención discal. Las prótesis lumbares y las artrodesis no se expondrán en este artículo.

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Palabras clave: Cirugía lumbar; Columna lumbar; Discectomía lumbar; Vía de Wiltse; Discectomía endoscópica; Complicaciones de la discectomía lumbar

Plan

Introducción

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Discectomía por acceso posterior Colocación Vía de acceso Discectomía Procedimientos asociados Cierre Período postoperatorio

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Discectomía por acceso posterolateral Colocación Vía de acceso y resección de la hernia Cierre

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Discectomía endoscópica por vía transforaminal Colocación Vía de acceso y ablación de la hernia Cierre Período postoperatorio

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Discectomía endoscópica por acceso interlaminar Colocación Vía de acceso y ablación de la hernia Cierre Período postoperatorio

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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Volume 4 > n 3 > septiembre 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)62367-6

Cirugía de reintervención del disco lumbar Dificultades quirúrgicas Procedimientos asociados

5

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Discusión

6

Conclusión

6

Introducción

La cirugía del disco intervertebral lumbar constituye sin duda la parte fundamental de las indicaciones de ciru- gía lumbar, en especial la hernia discal lumbar. Aunque no existe consenso sobre las indicaciones, constituye el último recurso tras el fracaso del tratamiento médico o en el contexto de los trastornos neurológicos. Aunque los resultados se consideran muy buenos, el postopera- torio no siempre es sencillo y puede estar marcado por la aparición de lumbalgias, de radiculalgias residuales y de recidiva herniaria. Por tanto, las indicaciones quirúrgicas deben plantearse de forma adecuada. La estrategia quirúr- gica debe tener en cuenta varios parámetros: la topografía de la hernia, que puede ser medial, posterolateral, forami- nal y extraforaminal, el antecedente de recidiva, así como el estado del disco y de los platillos vertebrales adyacentes.

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E – 44-156 Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)

En este artículo se describirán la discectomía por vía poste- rior medial, la discectomía posterolateral según la técnica de Wiltse, las discectomías transforaminal e interlaminar, así como la cirugía de reintervención discal. Las prótesis lumbares se describen en otro artículo.

Discectomía por acceso posterior

La discectomía por acceso posterior está indicada en las hernias discales mediales y posterolaterales, pero también en las foraminales. Constituye el patrón oro. Se puede efectuar con microscopio o con gafas de aumento, aso- ciadas a un fotóforo de luz fría.

Colocación

El paciente se coloca en decúbito prono en una mesa radiotransparente para realizar los controles radiográficos intraoperatorios. Pueden emplearse varios modos de colo- cación: sobre rodillos situados a nivel del tórax y de la pelvis (con las caderas y rodillas flexionadas a 30 ), con un rodillo torácico (caderas y rodillas flexionadas a 90 ) o en posición genupectoral. Estas colocaciones deben cum- plir dos exigencias: la ausencia de presión abdominal para reducir la hemorragia intraoperatoria y la disminución de

la lordosis lumbar para abrir el espacio intervertebral. Es

obligatorio asegurarse de que no se comprimen los globos oculares para prevenir el riesgo de ceguera. El cirujano se coloca en el lado homo o contralateral a la hernia discal,

según su costumbre.

Vía de acceso

Tras un control radioscópico preoperatorio, se realiza una incisión vertical medial, centrada en el nivel corres- pondiente. Se prolonga hasta el plano aponeurótico; suele efectuarse un acceso unilateral interlaminar (Fig. 1). A continuación, se desciende legrando o desinsertando con un bisturí eléctrico las apófisis espinosas y las láminas de las vértebras adyacentes del espacio vertebral afec- tado. Sin embargo, si se debe asociar un procedimiento de recalibrado o si la hernia discal es muy voluminosa,

se recomienda realizar un acceso bilateral según el mismo

principio. A continuación, se coloca un separador asimé- trico o de Beckmann. Antes de comenzar el procedimiento intracanalicular, es obligatorio realizar un control radios- cópico para verificar que se accede al nivel correcto. El acceso canalicular se comienza con una legra pequena,˜ con la que se limpian los bordes de las láminas, la cara posterior del ligamento amarillo y el borde medial del macizo articular posterior. El ligamento amarillo se reseca

a continuación con cautela usando un bisturí de hoja n. 11 o una espátula roma. A continuación, se introduce una espátula roma curva en el conducto raquídeo para

una espátula roma curva en el conducto raquídeo para Figura 1. Acceso posterior interlaminar para una

Figura 1.

Acceso posterior interlaminar para una discectomía.

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1. Acceso posterior interlaminar para una discectomía. 2 Figura 2. Acceso intracanalicular tras la exéresis del

Figura 2. Acceso intracanalicular tras la exéresis del ligamento amarillo y laminotomía.

tras la exéresis del ligamento amarillo y laminotomía. Figura 3. La raíz nerviosa se rechaza en

Figura 3. La raíz nerviosa se rechaza en sentido medial, lo que permite acceder a la hernia discal.

asegurarse de que no existen adherencias entre las estruc- turas periféricas y la duramadre. El acceso intervertebral se completa en ocasiones con una pinza de Kerrison, rea- lizando una laminotomía parcial y la resección completa del ligamento amarillo (Fig. 2).

Discectomía

El acceso discal se efectúa con espátulas romas rectas

y curvas, así como con una cánula fina que permite una

aspiración suave. El objetivo es identificar la raíz nerviosa

y después rechazar con suavidad ésta y el saco dural en

sentido medial, para acceder a la cara posterior del disco en el hombro de la raíz (Fig. 3). El acceso a la cara posterior

del disco en la axila de la raíz debe evitarse, pues puede provocar lesiones radiculares definitivas. En el caso de una hernia discal excluida, el fragmento libre suele ser visible en este estadio y su ablación se realiza con una pinza de disco. Suele ser necesario realizar hemostasia de una vena epidural con la pinza bipolar, en especial en el disco L5- S1. La aplicación de pequenas˜ torundas por encima y por debajo del espacio discal puede permitir mantener el saco

dural y la raíz nerviosa separados, o si no la utilización de

la

espátula roma o de separadores de raíz permite efectuar

el

procedimiento con total seguridad. A continuación, se

puede comenzar la ablación de la hernia discal, incidiendo la cara posterior del disco en sentido longitudinal en el sentido de la raíz nerviosa con un bisturí de hoja n. 11. La hernia protruye desde el disco y suele ser fácil resecarla

con una pinza de disco recta (Fig. 4). La exéresis discal se realiza a continuación con unas pinzas de disco rectas y anguladas. La discectomía se considera finalizada cuando con la pinza no se extrae más material discal. La raíz se moviliza para verificar que no existe compresión residual. Hay que asegurarse de forma sistemática de que no que- dan fragmentos libres supra e infraligamentarios, así como foraminales, mediante una espátula curva y/o un gancho

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Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis) E – 44-156

Figura 4.

prótesis discales y artrodesis) E – 44-156 Figura 4. Resección de la hernia discal con una

Resección de la hernia discal con una pinza de disco.

romo. Por último, el disco se puede lavar con suero estéril introducido a presión en el espacio discal. No se deben legrar los platillos vertebrales.

Procedimientos asociados

Si existe una estenosis foraminal asociada, la dis- cectomía se completa con una foraminotomía, que es más sencilla cuando el cirujano se coloca en el lado contralateral del paciente. En caso de recidiva o en algu- nas discopatías inflamatorias documentadas, puede ser necesario asociar a la discectomía un procedimiento com- plementario de tipo artrodesis lumbar o de estabilización dinámica. Estos temas no se describen en este artículo. No existe consenso sobre estos métodos y son objeto de controversia.

Cierre

Tras la colocación de un drenaje de redón a nivel profundo, el plano aponeurótico se sutura con hilo reabsorbible, si es posible dando puntos en el espacio inte- respinoso y en las apófisis espinosas. No existe consenso sobre la colocación de un drenaje de redón, sobre todo cuando existe un desgarro dural. En este último caso, si se toma la decisión de emplear el drenaje, es obligatorio que sea sin vacío. El cierre cutáneo se efectúa con una sutura continua intradérmica o con suturas clásicas.

Período postoperatorio

El paciente se levanta por primera vez la misma tarde de la intervención o el día siguiente. El drenaje de redón se retira a las 24-48 horas. No existe una limitación postural estricta, ni uso de contención. La flexión del tronco, car- gar peso y las actividades físicas intensas deben evitarse durante 6 semanas.

Discectomía por acceso posterolateral

Esta vía fue descrita inicialmente por Wiltse [1, 2] . La dis- cectomía por acceso posterolateral está indicada en las hernias foraminales y extraforaminales. Se desaconseja acceder al disco L5-S1 por esta vía por dos motivos: la distancia muy corta existente entre la apófisis transversa de L5 y el sacro, así como el ala ilíaca, que limita el acceso a la cara lateral del disco.

Colocación

El paciente se coloca igual que en el acceso posterior, por lo que deben respetarse los mismos requisitos.

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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Figura 5. culos multífido (1) y longísimo (2).

Figura 5.

culos multífido (1) y longísimo (2).

Vía posterolateral de Wiltse, que pasa entre los mús-

(2). Vía posterolateral de Wiltse, que pasa entre los mús- Figura 6. Acceso posterolateral de Wiltse,

Figura 6.

Acceso posterolateral de Wiltse, espacio intertrans-

versario.

Vía de acceso y resección de la hernia

Después de realizar un control radiográfico preopera- torio, la incisión longitudinal y unilateral de la piel se realiza a dos dedos del eje de las apófisis espinosas. Tras la disección del plano subcutáneo, la fascia lumbosa- cra se incide en longitudinal. La disección se prosigue con el dedo hasta las apófisis transversas adyacentes del agujero correspondiente entre los músculos multi- fidus y longissimus, que están separados por un tejido celuloadiposo (Fig. 5). Después de colocar separadores

a nivel lateral y medial, la disección se prosigue para visualizar las bases de las apófisis transversas, el macizo

articular posterior, así como la cara posterior del liga- mento transverso y el músculo intertransverso (Fig. 6). Este último debe individualizarse a la perfección y des- pués desinsertarse, con legras rectas y curvas, de la apófisis transversa cefálica, de la cara dorsal del pedículo y de

la cara lateral del macizo articular posterior. A continua-

ción, puede resecarse el ligamento intertransverso con una pinza de Kerrison. En L4-L5 y a veces en L3-L4, es necesario resecar de forma muy parcial el macizo arti- cular posterior e inferior y la apófisis transversa cefálica,

para visualizar la parte inferomedial de la raíz nerviosa (Fig. 7). La identificación de la raíz nerviosa se realiza con un disector romo, tras lo que se separa en sentido lateral para exponer la hernia discal y el disco inter- vertebral. Si el fragmento discal está excluido, se reseca con una pinza de disco (Fig. 8). En caso contrario, es necesario incidir la cara posterolateral del disco con un bisturí de hoja del n. 11, tras lo que se efectúa la discectomía como se ha descrito previamente. La hemos- tasia debe ser meticulosa, en especial sobre la arteria radicular y las venas foraminales. Se debe realizar con una pinza bipolar.

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lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis) Figura 7. Aspecto tras la resección del ligamento

Figura 7. Aspecto tras la resección del ligamento intertransver- sario y parcialmente del macizo articular posterior y de la apófisis transversa cefálica. Visualización de la parte inferomedial de la raíz nerviosa.

de la parte inferomedial de la raíz nerviosa. Figura 8. La raíz nerviosa se separa en

Figura 8. La raíz nerviosa se separa en sentido lateral para exponer la hernia discal y el disco intervertebral. La resección de la hernia discal se realiza con una pinza de disco.

Cierre

Tras la colocación de un drenaje de redón a nivel profundo, el plano aponeurótico se sutura con hilo reab- sorbible.

Discectomía endoscópica por vía transforaminal

Desde la década de 1980, varios autores han descrito las técnicas de acceso endoscópico del disco lumbar por vía posterolateral [3] . Las indicaciones abarcan a todas las her- nias discales lumbares, pero parecen más adecuadas para las que están en posición foraminal y extraforaminal. Al igual que para la vía posterolateral de tipo Wiltse, esta vía suele ser difícil en el nivel L5-S1, donde es muy frecuente que haya una cresta ilíaca alta y un agujero de pequeno˜ tamano.˜

Colocación

El paciente se coloca igual que en el acceso posterior, por lo que deben respetarse los mismos requisitos. Es obligato- rio realizar controles radiográficos preoperatorios y poder efectuarlos de forma intraoperatoria.

Vía de acceso y ablación de la hernia

El acceso transforaminal se orienta mediante referen- cias externas, que se colocan bajo control radioscópico, en los planos frontal y sagital del disco intervertebral. Las referencias externas del punto de entrada cutáneo se indican con un marcador y se sitúan a unos 10 cm de la línea interespinosa, distancia que varía según la

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de la línea interespinosa, distancia que varía según la 4 Figura 9. minar (en rojo). Vías

Figura 9.

minar (en rojo).

Vías endoscópicas transforaminal (en azul) e interla-

Vías endoscópicas transforaminal (en azul) e interla- Figura 10. Una cánula espinal se introduce hasta el

Figura 10. Una cánula espinal se introduce hasta el macizo articular inferior de la vértebra caudal en sentido posterolateral respecto al agujero.

corpulencia del paciente (Fig. 9). Todos los procedimien- tos siguientes se realizan bajo control radioscópico. Una cánula espinal se introduce por el punto de entrada hasta el macizo articular inferior de la vértebra caudal a nivel posterolateral respecto al agujero (Fig. 10). Se introduce una aguja guía y la cánula espinal se retira. A continua- ción, hay que realizar una pequena˜ incisión cutánea. Se coloca un dilatador sobre la aguja guía mediante movi- mientos rotatorios hasta el agujero y después se retira la aguja guía. La vaina de trabajo biselada se introduce sobre el dilatador, que se retira a continuación. Por esta vaina, se introducen el endoscopio, los instrumentos espe- cíficos y la irrigación continua. Suele ser necesario un procedimiento adicional de resección ósea para mejorar la exposición o para tratar una estenosis foraminal de ori- gen osteofítico. Esta resección ósea se realiza en el borde lateral del macizo articular posterior, con fresas y con una pinza de Kerrison que se introducen bajo control visual por la vaina de trabajo, con el fin de visualizar de forma adecuada el borde inferior del pedículo cefálico, la raíz nerviosa y el espacio discal (Fig. 11). Esta resección debe realizarse con cautela y de forma limitada, para no deses- tabilizar el nivel raquídeo operado. A continuación, es necesario rechazar con suavidad la raíz nerviosa hacia abajo con un separador de raíz, para exponer la hernia discal. El fragmento discal se reseca con una pinza de disco (Fig. 12) y se realiza la discectomía complementa- ria.

Cierre

A continuación, los instrumentos, el endoscopio y la vaina de trabajo se retiran con suavidad. El cierre cutáneo se realiza con una sutura continua intradérmica o con un

pequeno˜

apósito adhesivo.

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Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis) E – 44-156

las prótesis discales y artrodesis) E – 44-156 Figura 11. de la raíz nerviosa y de

Figura 11.

de la raíz nerviosa y de la hernia discal.

Exposición del borde inferior del pedículo cefálico,

Exposición del borde inferior del pedículo cefálico, Figura 12. La raíz nerviosa se rechaza con un

Figura 12. La raíz nerviosa se rechaza con un separador de raíz, para exponer la hernia discal. La ablación del fragmento discal se realiza con una pinza de disco.

Período postoperatorio

El paciente puede levantarse por primera vez el mismo día de la intervención. Esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. No hay limitaciones estrictas en cuanto a la postura, ni contención. La flexión del tronco, cargar peso y las actividades físicas intensas deben evitarse durante 6 semanas.

Discectomía endoscópica por acceso interlaminar

Este método reciente fue descrito a fines de la década de 1990 [4] y sus indicaciones se limitan a las hernias blan- das en posición posterolateral de tamano˜ moderado, sobre todo para el disco L5-S1, pues éste suele ser de difícil acceso por vía transforaminal [5] . Esta técnica también es intere- sante en pacientes obesos, al permitir reducir el tamano˜ de la incisión.

Colocación

El paciente se coloca igual que en el acceso posterior, por lo que deben respetarse los mismos requisitos. Es obligato- rio realizar controles radiográficos preoperatorios y poder efectuarlos de forma intraoperatoria.

Vía de acceso y ablación de la hernia

El punto de entrada es lo más medial posible y se guía mediante control radioscópico en proyección frontal y lateral. Se realiza una incisión limitada en el lado de la her- nia (Fig. 9). Todos los procedimientos siguientes se llevan a cabo bajo control radioscópico. Se introduce un dilatador

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romo hasta el ligamento amarillo. La vaina de trabajo biselada se introduce sobre el dilatador, que se retira a continuación. Acto seguido, se introduce un endoscopio en la vaina de trabajo, lo que permite continuar la intervención bajo control visual. Se mantiene una irrigación continua. Se efectúa una resección ósea a expensas del borde inferior de la lámina superior y del borde medial del macizo arti- cular posterior con una fresa motorizada y/o una pinza de Kerrison. El ligamento amarillo se reseca con una pinza de Kerrison. Después, es posible visualizar la cara lateral

de la médula y la raíz nerviosa. Suele ser necesario realizar hemostasia de los plexos venosos, con una pinza bipolar.

A continuación, es preciso rechazar con suavidad la raíz

nerviosa, que es poco móvil, en sentido medial con un separador de raíz, para exponer la hernia discal. Después de abrir el ligamento vertebral posterior, se reseca el frag- mento discal con una pinza de disco. Este procedimiento puede completarse con una discectomía en función del estado de los fragmentos discales.

Cierre

A continuación, los instrumentos, el endoscopio y la

vaina de trabajo se retiran con suavidad. El cierre cutáneo

se realiza con una sutura continua intradérmica o con un

pequeno˜

apósito adhesivo.

Período postoperatorio

El paciente puede levantarse por primera vez el mismo

día de la intervención. Esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. No hay limitaciones estrictas en cuanto a la postura, ni contención.

Cirugía de reintervención del disco lumbar

Se trata de una cirugía difícil que requiere estar seguro

de la existencia de una recidiva de la hernia discal. Sólo

una resonancia magnética (RM) con inyección de gadoli- nio permite distinguir entre la existencia de una recidiva herniaria y un tejido cicatrizal. Aunque la reintervención mediante una cirugía convencional es habitual, pocos autores proponen la utilización de las vías endoscópicas para las recidivas [6] .

Dificultades quirúrgicas

Las dificultades quirúrgicas se deben básicamente a la existencia de tejido cicatrizal, que complica la disección y hace en ocasiones que la identificación de las estructuras neurológicas sea laboriosa. Es indispensable conocer de forma preoperatoria qué acceso se empleó en la primera intervención (existencia de una laminectomía, complica- ción). El acceso canalicular debe evitar que se produzca un desgarro dural. Es obligatorio liberar las estructuras óseas (láminas supra y subyacentes y macizos articulares poste- riores) con una pequena˜ legra. El acceso canalicular debe realizarse con cautela, disecando progresivamente el saco dural de las paredes óseas laminares y articulares poste- riores, utilizando espátulas romas o disectores según la costumbre del cirujano y realizando el despegamiento con una pequena˜ legra, cuya parte convexa se coloca hacia el saco dural. Las adherencias residuales se seccionan con suavidad y/o se desinsertan a ras de las superficies óseas, con un bisturí de hoja n. 11 o con una espátula roma.

Si existe un tejido cicatrizal abundante, es necesario acce-

der por una zona sana no operada (lado contralateral o laminotomía ampliada). Antes de plantear cualquier pro- cedimiento discal, es imperativo haber visualizado todo el

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E – 44-156 Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)

trayecto de la raíz nerviosa. Por último, la movilización de dicha raíz puede ser muy difícil, debido al tejido cicatrizal

y a veces es necesario evaluar la pertinencia de una movi-

lización que puede ser traumática para la raíz nerviosa y

causar lesiones definitivas con una repercusión funcional

y dolorosa postoperatoria. En tal caso, hay que conten-

tarse con un procedimiento de liberación radicular a lo largo de todo el trayecto del nervio, en especial foraminal. La discectomía no difiere de la descrita con anterioridad. Si se produce un desgarro dural, se debe suturar, si es posible con un hilo monofilamento no reabsorbible 5/0 mediante puntos separados o con una sutura continua. Si se produce una lesión con una pérdida de sustancia consi- derable, se debe plantear el uso de un parche sintético de duramadre o de aponeurosis muscular lumbar. También

puede ser necesario completar las suturas con adhesivo tisular para lograr una sutura totalmente hermética. No existe consenso sobre el drenaje del lecho quirúrgico. Si se realiza, es obligatorio que no sea aspirativo.

Procedimientos asociados

De forma preoperatoria, es necesario determinar si se debe asociar una artrodesis. No existe consenso sobre las modalidades técnicas y las indicaciones, por lo que suelen ser variables según las costumbres de los cirujanos. Para tomar esta decisión se evalúan varios parámetros, como la edad del paciente, el número de recidivas, las caracte- rísticas del disco y de los discos adyacentes, así como los factores asociados (estado general, deformaciones y ano- malías raquídeas). La realización de la artrodesis lumbar se describe en otro artículo. Como se ha indicado previamente, puede ser nece- sario realizar un procedimiento de liberación radicular complementario por foraminotomía. Ésta se realiza mejor colocándose en el lado contralateral para tener la visión más completa posible sobre el agujero. La foraminotomía se realiza con una pinza de Kerrison.

Discusión

Los resultados de las discectomías por vía posterior engloban la evaluación de las lumbalgias y las radiculal- gias con herramientas objetivas como las escalas visuales analógicas (EVA) y con escalas funcionales. Según estos criterios, se considera que la discectomía por vía poste- rior tiene resultados buenos y excelentes en el 70-90% de los casos, que se mantienen a largo plazo [79] . Los factores esenciales de malos resultados parecen ser la duración preoperatoria de la baja por enfermedad [9] , el estado de las compensaciones laborales y una edad más avanzada [10] . Resulta bastante sorprendente constatar una cierta contradicción entre los resultados excelentes según estos criterios objetivos y la existencia de complicaciones

a largo plazo tras la discectomía, como las lumbalgias, que

deberían modificar estos resultados. Las lumbalgias pos- toperatorias a largo plazo son frecuentes y se estiman en un 32-75% [1113] . Por otra parte, la tasa de recidivas es del 5-15% [8, 14, 15] y parece ser más frecuente en los discos de una altura adecuada [13] . Asch et al [10] destacan que se debe

moderar el optimismo expresado por algunos autores. Por último, es necesario dedicar unas palabras al uso de un drenaje. Parece que la utilización de un drenaje no influye en el riesgo de infección o de hematoma raquídeo [16] . Sin embargo, si se produce un hematoma postoperatorio, sería reprochable la ausencia de drenaje; por el contra- rio, no se puede criticar su utilización, aunque no existe ninguna actitud de consenso al respecto. En la actualidad, existe controversia sobre la realización de un procedimiento de discectomía complementaria tras la resección de la hernia discal, lo que limita la inter- vención a una secuestrectomía cuando es posible (hernia

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discal subligamentaria o excluida). Tras la secuestrecto- mía, se observaría una menor frecuencia de lumbalgias, una menor duración de la intervención y una reanuda- ción más rápida de la actividades, pero la tasa de recidiva podría ser mayor [1725] . Sin embargo, esto requeriría una confirmación mediante estudios de nivel I. Este resultado parece confirmarse para las discectomías endoscópicas [26] . La otra controversia incumbe a las ventajas de las técnicas endoscópicas comparadas con las de la discecto- mía clásica. Los partidarios de las técnicas endoscópicas han senalado˜ unas ventajas que suelen ser más teóri- cas que realmente demostradas, como el carácter menos traumático para los tejidos musculares paravertebra- les, la posibilidad de realizar esta cirugía de forma ambulatoria y, por tanto, una duración de la hos- pitalización más corta [2730] , una mejor recuperación postoperatoria con una reanudación de las actividades más rápida [29] , una tasa menor de infección [31, 32] y menos dolor postoperatorio inmediato [27, 28] . De hecho, varios estudios [27, 28, 30, 3247] , entre ellos diversas revisiones de la literatura [4850] , han permitido concluir que no hay dife- rencias significativas desde el punto de vista estadístico en cuanto a los resultados clínicos entre las discectomías tradicionales con o sin microscopio y las discectomías endoscópicas a medio y largo plazo. Sin embargo, los resultados suelen ser heterogéneos, e incluso discordan- tes, con estudios de calidad desigual. En cualquier caso, teniendo en cuenta la ausencia de diferencias significati- vas en cuanto a los resultados clínicos entre las distintas técnicas y las ventajas demostradas o teóricas de las téc- nicas endoscópicas, parecería lógico orientarse hacia estas últimas. De hecho, se debe destacar que existe una serie de inconvenientes. Varios autores subrayan que la curva de aprendizaje de las técnicas endoscópicas es larga y que este período da lugar a más complicaciones [30, 51, 52] , pero que después no existen diferencias significativas respecto

a estas complicaciones. Arts et al [53] han demostrado que la discectomía endoscópica no reduce los traumatismos de los tejidos paravertebrales musculares y que hay más lumbalgias durante el primer ano.˜ Las técnicas endoscópi- cas requieren una exposición a las radiaciones mayor que en la discectomía convencional, tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico [54] . Estos inconvenientes parecen suficientes para limitar aún más su difusión.

Conclusión

La cirugía discal lumbar, que a menudo se considera

erróneamente una técnica anodina con excelentes resulta- dos clínicos, debe basarse en unas indicaciones adecuadas

y rigurosas. La información ofrecida al paciente debe ser

precisa y no hay que minimizar las complicaciones a largo plazo, como las lumbalgias, las secuelas como las radicu- lalgias y las recidivas, pues si no, tanto el médico como el paciente pueden quedar decepcionados. Por otra parte, surgen dudas sobre las causas de estas secuelas dolorosas, sobre todo en cuanto a la proporción de culpa que tiene la afección discal inicial y cuál la intervención quirúrgica. La técnica de referencia sigue siendo la discectomía por vía posterior a cielo abierto con o sin microscopio. Las técni- cas endoscópicas aún deben demostrar su superioridad en estudios de calidad científica satisfactoria. Por otro lado, el desarrollo de pruebas de imagen intraoperatorias sin irra- diación para el personal y el paciente debería favorecer las técnicas endoscópicas.

el paciente debería favorecer las técnicas endoscópicas. Bibliografía [1] Wiltse LL. The paraspinal muscle splitting

Bibliografía

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Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

P. Antonietti.

Clinique Ambroise Paré, 27, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Balabaud L, Mazel C, Antonietti P. Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(3):1-8 [Artículo E – 44-156].

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