INFORME PSICOLÓGICO

I. Datos de filiación
Nombres y apellidos : J. N.
Edad : 38 años
Estado civil : Casado
Nivel de instrucción : Superior
Nivel socioeconómico : Clase media
Informante : El entrevistado
II. Motivo de consulta
J. N acude a consulta debido a que, en los últimos meses, ha experimentado
mucho estrés y ansiedad. El describe dichos episodios con sensación de
mareo, temblor en las piernas, taquicardias y sudoración. Ha acudido a
emergencias en varias ocasiones en consecuencia del temor que dichos
síntomas le provocaban. Se inquieta ante la posibilidad de tener que regresar
de nuevo a urgencias, tiene miedo a que los episodios vuelvan a repetirse y a
menudo piensa que puede darle un infarto. Asimismo, comenta que estos
episodios a veces se dan en espacios públicos, como centros comerciales; por
lo que teme desmayarse y hacer el ridículo en público. Por otro lado,
manifiesta que suele estar en alerta a las llamadas de su trabajo, no tiene
vacaciones y trabaja casi todos los días. Por esta razón, hace unos meses
empezó a beber con mayor frecuencia y para disminuir su estrés y
preocupaciones. Refiere estar agotado y no sabe cómo solucionar lo que le
sucede.
III. Especificar la demanda
Cuáles son las causas del comportamiento desadaptativo del entrevistado,
tales como la intensa ansiedad, taquicardia, sudoración excesiva, temblores en
las piernas y preocupación intensa.
IV. Objetivos
Identificar las causas del aumento de los niveles de ansiedad, taquicardia,
sudoración excesiva, temblores en las piernas y preocupación intensa.
V. Condiciones históricas y actuales
El paciente se dedica a la gerencia de un negocio familiar, el cual administra
junto a sus hermanos. Hace cuatro meses, al notar que se le complicaba
trabajar, comenzó a experimentar mucha ansiedad. A menudo recibe llamadas
de sus empleados fuera del horario laboral, sin embargo, pese a que le
molestan siempre termina contestándolas, lo cual le impide desconectarse de
ese entorno. Refiere que desde pequeño le enseñaron que el trabajo constante
y la disciplina son lo más importante, por lo que cree que él debe hacerse cargo
de todos los problemas que se susciten.
VI. Sintomatología del caso
Ansiedad, taquicardia, sudoración excesiva, temblores en las piernas,
preocupación intensa, niveles elevados de activación fisiológica y consumo
excesivo de alcohol.
VII. Hipótesis
 Hipótesis de cuantificación
Los síntomas han repercutido significativamente en el área laboral, emocional
y social, además que se han presentado por 4 meses hasta la actualidad.
 Hipótesis de semejanza
El entrevistado presenta manifestaciones comportamentales del trastorno
adaptativo con ansiedad (F43.28 de acuerdo al CIE-10).
 Hipótesis de asociación predictiva
Síntomas como la ansiedad, preocupación excesiva, estrés, tensión, agitación,
falta de concentración, deterioro laboral, aumento del consumo de alcohol,
sensación de cansancio, sudoración excesiva y temblores, están ligados al
trastorno adaptativo.
 Hipótesis de asociación funcional
En el caso de J. N., el trastorno adaptativo esta funcionalmente ligada al área
laboral, ya que no es capaz de delegar tareas y regular su respuesta emocional,
provocando altos niveles de estrés, y, en consecuencia, somatización de
síntomas, como temblores y sudoración.
VIII. Contrastación de hipótesis
Se administraron las siguientes pruebas en base a los síntomas identificados
anteriormente:
 Entrevista
 Observación
 Registro de pensamientos cotidianos que producen ansiedad.
 Inventario de Ansiedad de Beck: para evaluar los síntomas fisiológicos de
ansiedad
 Cuestionario de Ataques de Pánico: para evaluar los ataques de pánico
experimentados durante las últimas semanas, así como el miedo o
preocupación por ataques de pánico futuros.
 Inventario de Agorafobia: para evaluar un posible diagnóstico de
agorafobia.
 Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad: para evaluar la
ansiedad en sus respuestas motoras y cognitivas.
IX. Resultados
Los resultados obtenidos en la evaluación mostraron que el paciente
manifiesta una respuesta de ansiedad fundamentalmente cognitiva. Estas
respuestas incluyen pensamientos y sentimientos de preocupación, miedo,
inseguridad, etc., es decir, a una serie de situaciones que llevan al paciente a
un estado de alerta. En cuanto a los rasgos específicos de ansiedad, presenta
ansiedad moderada tanto para ña evaluación, interpersonal y fóbica. No
obstante, manifiesta ansiedad severa ante situaciones de la vida cotidiana. En
cuanto a los rasgos obtenidos, predomina la ansiedad fóbica manifestada por
el paciente a través del miedo a sufrir una crisis de ansiedad en espacios
públicos y en situaciones habituales de índole laboral.
J. N. no cumple los criterios del trastorno de pánico, puesto que los ataques de
pánico manifestados por el evaluado no son recurrentes. También se rechaza
 la Agorafobia, pues tendría que presentar indicadores de evitación de la
situación fóbica, sin embargo J.N. no lo hace con excesiva frecuencia.

X. Conclusiones
De acuerdo a la evaluación realizada y las pautas diagnosticas del CIE-10, la
problemática actual que presenta el paciente se encuentra dentro de la
categoría de Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación, tratándose
específicamente de un Trastorno de adaptación con ansiedad (F43.28). Se
evidenciaron signos y síntomas del mismo, tales como ansiedad, preocupación
excesiva, estrés, tensión, agitación, falta de concentración, deterioro laboral,
aumento del consumo de alcohol, sensación de cansancio, sudoración
excesiva y temblores. La sintomatología presentada genera dificultades en el
adecuado desenvolvimiento laboral, emocional y social.
XI. Recomendaciones
 Terapia cognitivo conductual para la reestructuración de ideas irracionales.
 Psicoterapia para el manejo de situaciones estresantes y la disminución de
la activación fisiológica.
 Psicoeducación respecto al Trastorno de adaptación con ansiedad
 Empleo de técnicas de relajación para reducir los niveles de ansiedad.
 Disminuir creencias irracionales sustituyéndolas por pensamientos
alternativos más adaptativos
 Mejorar estilo de afrontamiento al estrés y demandas de otros: gestión del
tiempo y delegar responsabilidades.
 Entrenamiento en la técnica de resolución de problemas.