“PUESTO DE SALUD DE YACAN.

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APELLIDOS Y NOMBRES: N° HISTORIA CLINICA

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1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta

ATENCION < ATENCION 14 ATENCION ATENCION ATENCION ATENCION
ACTIVIDADES 14 SEMANAS -21 SEMANAS 22- 24 25- 32 SEMANAS 33-36 SEMANAS 37 40 SEMANAS
SEMANAS
Confirmación del Embarazo +
Orientación /consejería y evaluación nutricional +

Anamnesis +
Detección de signos de alarma + + + + + +
Medición de la talla +
Control del peso + + + + + +
Determinación de la presión arterial , Pulso y + + + + + +
temperatura
Examen Gineco-obstetrico +
Evaluación clínica de la pelvis +
Estimación de la edad gestacional + + + + + +
Diagnóstico del números de fetos (Ecografía y + + + + + +
/ o palpación )
Medir altura uterina + + + + +
Auscultar latidos fetales (Pinard o doppler) + + + + +

Evaluación clínica del volumen de líquido + + + +

amniótico
Diagnóstico ,presentación, situación fetal + + +

Determinar grupo sanguíneo y Rh +

Determinar Hb.o Htco + +
Urocultivo o examen de orina completa + +

Detección de Diabetes gestacional + +

Pruebas de Tamizaje para VIH /SIFILIS (Prueba + +
rápida /Elisa RPR)Previa consejería

Proteína e Orina (Con tira Reactiva o + + + + + +

AC.Sulfosalicilico)
Vacuna Antitetánica + +
Toma de PAP (+) +
Evaluación Odontoestomatologica + +
Evaluación con ecografía +
Administración de Ácido Fólico +
Bienestar fetal. Test no Estresante + +
Administración de hierro + ácido fólico + + + + +
Administración de Calcio + + + +
Información sobre salud sexual y reproductiva y + + + + +
Planificación Familiar (Intramural / Extramural)
Psicoprofilaxis / Estimulación Prenatal + + + + +
Control de movimientos fetales
Control de variabilidad de latidos fetales
Consejería en SS YR Puerperio ( Extramural)
Consejería de Lactancia Materna + + +
Apellidos y Nombres del Niño por Nacer
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REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOMICILIARIA EN H-CL

FECHA DE VISTA SEGUIMIENTO
DIA MES AÑO MOTIVO DE VISTA ACCIONES REALIZADAS RECOMENDACIONES CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES
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MONITOREO A LA
SUPLEMENTACION CON HIERRO Y 1° 2° 3° 4° 5° 6°
N° ACIDO FOLICO / / / / / / / / / / / /
Valor Hemoglobina (Colocar el ultimo
1 resultado)
¿Consume diariamente las tabletas de
2 hierro + acido fólico ?
¿Qué Suplemento de hierro consume
3 actualmente?
¿En que momento del día toma las
4 tabletas
¿Con que tipo de bebida toma las
tabletas de hierro + acido fólico
5 frecuentemente?
¿Esta tomando algún otro suplemento
6 de hierro o acido fólico ?
¿Dónde de las tabletas de hierro o acido
7 fólico ?

¿ Ha presentado algún cambio positivo

8 o mejoría luego de tomar las tabletas?

¿ Ha tenido otro malestar o cambio

9 negativo luego de tomar las tabletas?
¿ Ha continuado consumiendo las
tabletas a pesar del cambio negativo o
10 el malestar?
¿ En los últimos 7 días cuantas veces ustedes ha consumido al menos 5 cucharadas de los siguientes alimentos (anote
según corresponda : 0,1,2,3,4,5,6 o 7 veces)
Sangrecita
Bazo
Pescado
Bofe
Hígado
Res
Carnero
11 Pollo
Adherencia a la suplementación (%) Adherencia adecuada ( consumo = > al 75 % de tabletas )
N° de tabletas consumidas en el mes 
100
12 N° de tabletas recibidos
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