ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG DISPEPSIA

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 thn
Alamat : Komplek Yuka
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 20-11-2018
Diagnosa Medis : Dispepsia
No RM : 07-xx-xx
Tanggal Pengkajian : 21-11-2018
2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komplek Yuka
Hubungan dengan Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 20 November 2018 klien mengatakan nyeri ulu
hati.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ini, klien dibawa kedokter
dengan keluhan mengalami penyakit maag untuk diperiksa serta diberikan obat.
Klien mengatakan nyeri ulu hati , perut kembung, tidak nafsu makan, mual dan
 disertai muntah sejak 4 hari yang lalu. Setelah itu dibawa ke rumah sakit TPT
karena kondisi nya semakin lemah dan dirawat diruangan Sakti kamar no 16.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan menderita penyakit maag sebelumnya, dan tidak pernah
menderita suatu penyakit yang infeksi seperti Hepatitis dan TBC, tetapi menderita
penyakit DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit
maag, keluarga klien tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti Hepatitis,
TBC, dan keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti : penyakit
Hipertensi.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien pada tanggal 20 November 2018 Dengan kesadaran compos
mentis, dengan GCS 4.5.6.
Eye : 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (baik)
Motorik : 6 ( mengikuti perintah)
Keterangan :
Eye (respon membuka mata)
4 : spontan
3 : dengan rangsang suara (anjurkan pasien membuka mata)
2 : dengan rangsangan nyeri ( misalkan menekan kuku jari)
1 : tidak ada respon
Verbal
5 : orientasi baik.
4 : bingung, bicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu.
3 : berkata biasa.
2 : suara tanpa arti.
1 : tidak ada respon.
Motorik
6 : mengikuti perintah.
5 : melokalisir nyeri ( menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri )
 4 : withdraws ( menghindar/ menarik ektremitas atau tubuh menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri).
3 : flexi abnormal ( tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
ekstensi saat diberi rangsang nyeri).
2 : extensi abnormal ( tangan satu atau keduanya extensi disisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
1: tidak ada respon.
TTV :
TD : 125/80 Nadi :95 , RR :25 x/m, Suhu : 36,00C
Pupil : isokor
Antropometri :
BB : 45 kg
TB : 155 cm.
2. Kulit
Kulit klien berwarna sawo matang, kulit teraba hangat, turgor kulit normal 2<
detik, kulitnya bersih dan lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada
kerusakan integritas kulit dan tidak luka atau ulkus pada kulit.
3. Kepala dan Leher
Hasil pengkajian Keadaan kepala dan leher tampak simestris, kebersihan
kepala dan leher baik. Pada leher tidak ada pembesaran vena jagularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, Pertumbuhan
rambut merata, tidak ada ketombe, warna kulit kepala putih kekuningan, tidak
terdapat benjolan, tidak ada keterbatasan gerak leher dan mengeluh pusing bila
badan panas.
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi mata kelihatan baik. Konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera normal
putih, tidak ada ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Penglihatan
mata kiri dan kanan normal.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada gangguan penciuman, hidung tampak
bersih., tidak ada polip, tidak ada sumbutan, tidak ada peradangan, tidak ada
sputum yang kental , tidak ada darah yang keluar dari hidung, tidak menggunakan
cuping hidung untuk bernafas, tidak ada kelainan bentuk hidung, Tes penciuman
klien baik dapat membedakan bau-bau seperti minyak kayu putih dan siruf.
6. Pendengaran dan Telinga
kedua telinga terlihat simetris tidak ada kelainan, Pendengaran baik tidak ada
gangguan, saat disebutkan nama pasien dapat merespon, tidak ada cairan yang
kental, nanah dan darah, telinga klien dalam keadaan bersih, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, tidak ada kelainan bentuk telinga.
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir terlihat kering, tidak ada gangguan menelan, menggunakan gigi
palsu pada gigi bagian depan, tidak ada peradangan pada mulut, gusi dan
faringnya.
8. Dada
a. Jantung (IPPA)
Inspeksi : dada simestris.
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak terjadi pelebaran atau pelebaran jantung.
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal,
tidak ada suara jantung tambahan (S3).
b. Paru ( IPPA)
Inspeksi : dada simetris.
Palpasi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : bunyi resonan/sonor.
Auskultasi :tidak terdapat suara atau bunyi tambahan seperti ronchi
dan whezzing.
9. Abdomen
Inspeksi : keadaan abdomen tidak menggunakan otot bantu napas , tidak
ada benjolang dan kulit berwarna sawo matang.
Palpasi : tidak teraba massa pada abdomen, turgor kulit normal dan tidak
ada asites
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 8-12 x/mnt.
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan. Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK,
tidak ada kelainan.
 11. Ektremitas Atas dan Bawah

5 5

5 5
Ket :
5 : kekuatan utuh.
4 : melawan gravitasi dan dapat mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.
3 : mampu menahan walau sedikit didorong.
2 : mampu menahan gerakan saja.
1 : ada sedikit gerakan dan tahanan saat jatuh.
0 : tidak mampu bergerak.
Ekstremitas Atas : mampu bergerak bebas dan tangan kanan terpasang infus RL
12 tpm (tetes permenit), tidak ada kemerahan atau edema.
Ekstremitas bawah : mampu bergerak bebas, tidak ada edema dan lesi.
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi,Sosial dan Spritual
1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : klien beraktivitas sangat aktif seperti membersihkan rumah, memasak,
dan lain-lain.
Di RS : berbaring, tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Memerlukan bantuan
dan pengawasan orang lain. Kadang-kadang duduk dibantu oleh keluarga yaitu
anak laki-laki nya. Tampak keadaan klien lemah dan letih. Dengan skala aktivitas
2 (Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain).

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan, bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Ketergantungan total
2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)
Di rumah : kebiasaan tidur pada malam hari pada jam 8 malam tetapi sering
terbangun pada tengah malam dan kadang-kadang nyenyak.
Di RS : kebiasaan tidur pada malam hari tidak menentu karena pengaruh obat jadi
sering mengantuk, dan pada saat siang hari sering tidur.
3. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2x sehari, gosok gigi setiap hari setelah selesai mandi, dan
mengganti pakaian setelah selesai mandi.
Di RS : Untuk membersihkan diri dibantu oleh anak kandungnya yaitu diseka
pada pagi hari sebelum anaknya berangkat kerja.
4. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan 3 kali sehari dan minum sering, tidak ada pantangan
makanan, tidak ada makanan yang menyebabkan alergi, minum 6 gelas perhari
dan bisa lebih dari pada itu karena sering haus dan jenis minumannya air putih
tetapi pada pagi hari itu sering minum teh.
Di RS : pola makan berkurang, dan mengalami gangguan makan karena sering
mual dan tidak nafsu makan. Tidak ada diet yang diberikan
5. Eliminasi
Di rumah : Pola BAB & BAK normal, tidak ada keluhan saat eleminasi. Tetapi
sering BAK pada malam hari.
Di RS : Pola BAB & BAK normal, tidak ada keluhan saat eleminasi. Tetapi
sering BAK pada malam hari.
6. Seksualitias
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah.
7. Psikologis
Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya, klien mengetahui tentang penyakit
nya seperti tanda gejala dan penyebabnya.
8. Sosial
Sebelum sakit klien berinteraksi baik dengan anaknya, keluarga dan tetangga
disekitar rumah, saat sakit klien tampak lemah, lemas dan sering tidur, saat
berinteraksi dengan perawat klien dapat berkomunikasi dengan baik dan tidak ada
penolakan saat dilakukan pengkajian.
 9. Spritual
Klien beragama islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
E. Data fokus
Data subjektif
klien mengatakan nyeri ulu hati, perut kembung, tidak nafsu makan, mual dan disertai
muntah.
Data objektif
TTV
TD : 125/80 Nadi :95 , RR :25 x/m, Suhu : 36,00C

Inspeksi :

1. Klien terlihat pucat.

2. Klien terlihat gelisah dan cemas.
3. Mukosa bibir klien tampak kering.
4. Klien terlihat lemah.
5. Klien terlihat letih.
6. Klien terlihat lesu.
7. Klien tampak lemas.

Palpasi : Nyeri pada bagian ulu hati.

Perkusi : bunyi timpani

Auskultasi : TD : 125/80 mmHg.

F. Pemeriksaan Diagnostik

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI ANALYZER
1 Hemoglobin (HGB) 12,6 g/dl P : 13,5-17,5 g/dl W: 11,5-15,5 g/dl
2 Leukosit (WBC) 9,300 /ul 4.000-11.000 /ul
3 Hitung jenis(%) LYM MID GRAN

4 LED mm/jam (Lk < 15mm/jam, W, < 20 mm/jam

5 Eritrosit (RBC) 6,1 /ul Lk : 4,5-6,0/ul W: 35-45
6 Hematokrit (HCT) 38 % 150.000-350.000 /ul
7 Trombosit (PLT) 221,000 /ul 82-92 FL
8 MCV FL 27-31 pg
9 MCH Pg 32-37 g/dl
10 MCHC g/dl 78xs
11 Golongan darah 1-3 menit
12 Masa pendarahan 2-6 menit
13 Masa pembekuan Non reaktif
14 Malaria Negatif < 6mg/L,positif >6 mg/L
15 CRP Non reaktif
16 IgG Non reaktif
17 IgM Negatif
18 BTA (SPS)
19 WIDAL Typhi o Typhi H Typhi AO P. Typhi BO

G. Terapi Farmakologi
No Nama obat / Terapi Jenis obat Dosis Indikasi
1 Infus RL (Ringer Laktat) Cairan infus 12 tpm Mengendalikan
steril keseimbangan
elektrolit pada
dehedrasi.

2 Omeprazole Penghambat 1x40 mg Untuk

proton menurunkan kadar
pump asam didalam
inhibitor lambung
(untuk pasien
Gastritis dan
dispepsia)
3 Ondansetron Obat 3x4 mg Untuk mencegah
antimual, serta mengobati
5HT3- (untuk pasien
 receptor mual dan muntah)
antagonis
4 Lavemir injeksi Insulin 10 ui Untuk menurun
buatan kan kadar gula (
diabete melitus)

ANALISA DATA
Nama : Ny. M
No RMK : 07-xx-xx
Hari/tanggal : 20-November 2018

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Nyeri epigastrium Iritasi pada
1. klien mengatakan nyeri ulu (Nanda NIC-NOC mukosa lambung
hati. 2015 Amin Huda
2. Klien mengatakan tidak nafsu Nurarif jilid 1
makan. Medication:
Do : yogyakarta)
1. TTV
TD : 125/80 MmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 25 x/m,
Suhu : 36,00C
2. Klien terlihat gelisah dan
cemas.
Skala nyeri :
0 : tidak ada nyeri
1: nyeri seperti gatal.
2 : nyeri terpukul
3 : nyeri perih.
4 : nyeri seperti kram atau
kaku.
5 : nyeri seperti tertekan atau
 bergerak.
6 : nyeri seperti terbakar atau
ditusuk-tusuk.
9,8,7 : sangat nyeri tetapi
masih dapat dikontrol.
10 : sangat nyeri dan tidak
dapat dikontrol.

2 DS : - Klien mengatakan sering mual Kekurangan Mual dan muntah

dan muntah. volume cairan
- Klien mengatakan sering (Nanda NIC-NOC
haus. 2015 Amin Huda
DO : Nurarif jilid 1
1. TTV Medication:
TD : 125/80 MmHg yogyakarta)
Nadi : 95 x/menit
RR : 25 x/m,
Suhu : 36,00C.
2. Mukosa bibir terlihat
kering.
3. Klien tampak lemas.
3 Ds : Intoleransi aktivitas Tirah baring
1. Klien mengatakan tidak dapat (Nanda NIC-NOC
melakukan aktivitas. 2015 Amin Huda
2. Klien mengatakan beraktivitas Nurarif jilid 1
dengan bantuan. Medication:
DO : yogyakarta)
3. TTV
TD : 125/80 MmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 25 x/m,
Suhu : 36,00C
4. Klien terlihat lemah.
 5. Klien terlihat letih.
4 Ds : Ketidakseimbangan Anoreksia
1. Klien mengatakan pola makan nutrisi kurang dari
berkurang. kebutuhan tubuh.
2. Klien mengatakan tidak nafsu (Nanda NIC-NOC
makan. 2015 Amin Huda
3. Klien mengatakan Nurarif jilid 2
Ketidakmampuan makan Medication:
karena sering mual. yogyakarta)
Do :
4. TTV
TD : 125/80 MmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 25 x/m,
Suhu : 36,00C
5. Klien terlihat lemah.
6. Klien terlihat letih.
7. Klien terlihat lemas.

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi mukosa lambung.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Anoreksia.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. M
No RMK : 07-xx-xx
Hari/Tanggal : 20-November-2018
Usia : 49 thn
Diagnosa Medis : Dispepsia.
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 DS : Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri - berguna dalam
1. klien tindakan 1x7 jam (0-10) pengawasan
mengatakan keperawatan diharapkan - Berikan istirahat kefektifan
nyeri ulu hati. terjadinya penurunan dengan posisi obat, kemajuan
2. Klien atau hilangnya nyeri. semifowler. penyembuhan
mengatakan Kriteria Hasil : klien - Anjurkan klien - dengan posisi
tidak nafsu dapat melaporkan untuk menghindari semi-fowler
makan. terjadinya penurunan makanan yang dapat dapat
Do : atau hilangnya nyeri meningkatkan kerja menghilangka
3. TTV asam lambung. n tegangan
TD : 125/80 - Anjurkan untuk abdomen yang
MmHg tetap mengatur waktu bertambah
Nadi : 95 makanan. dengan posisi
x/menit - Observasi TTV telentang
RR : 25 x/m, - Diskusikan dan - dapat
Suhu : 36,00C ajarkan teknik menghilangka
4. Klien terlihat relaksasi. n nyeri
gelisah dan - Kolaborasi akut/hebat dan
cemas. dengan menurunkan
Skala nyeri : pemberian obat aktivitas
0 : tidak ada analgesik. peristaltik
nyeri - mencegah
1: nyeri seperti terjadinya
gatal. perih pada ulu
2 : nyeri hati/epigastriu
terpukul m
 3 : nyeri perih. - sebagai
4 : nyeri seperti indikator untuk
kram atau kaku. melanjutkan
5 : nyeri seperti intervensi
tertekan atau berikutnya
bergerak. - Mengurangi
6 : nyeri seperti rasa nyeri atau
terbakar atau dapat
ditusuk-tusuk. terkontrol
9,8,7 : sangat - Menghilangka
nyeri tetapi n rasa nyeri
masih dapat dan
dikontrol. mempermudah
10 : sangat kerjasama
nyeri dan tidak dengan
dapat dikontrol. intervensi
terapi lain

2 DS : - Klien mengatakan Setelah dilakukan - Awasi tekanan - Indikator

sering mual dan tindakan keperawatan darah dan nadi, keadekuatan
muntah. selama 1x7 jam cairan pengisian volume
- Klien klien dapat seimbang kapiler, status sirkulasi
mengatakan dan tidak ada dehidrasi membran perifer dan
sering haus. Kriteria hasil : mukosa, turgor hidrasi seluler.
DO : - Tekanan darah, kulit. - Klien tidak
4. TTV nadi ,suhu tubuh - Awasi jumlah mengkomsums
TD : 125/80 dalam batas dan tipe i cairan sama
MmHg normal masukan cairan, sekali
Nadi : 95 - Tidak ada tanda- ukur haluaran mengakibatkan
x/menit tanda dehidrasi. urine dengan dehidrasi atau
RR : 25 x/m, - Untuk akurat. mengganti
Suhu : 36,00C mempertahanka - Diskusikan cairan untuk
5. Mukosa n pengeluaran strategi untuk masukan kalori
 bibir terlihat urine sesuai usia menghentikan yang
kering. dan bb muntah dan berdampak
6. Klien penggunaan pada
tampak laksatif/diuretik. keseimbangan
lemas. - Identifikasi elektrolit.
rencana untuk - Membantu
meningkatkan/m klien
empertahankan menerima
keseimbangan perasaan
cairan optimal bahwa akibat
misalnya : muntah dan
jadwal masukan atau
cairan. penggunaan
- Berikan/awasi laksatif/diureti
hiperalimentasi k mencegah
IV. kehilangan
cairan lanjut.
- Melibatkan
klien dalam
rencana untuk
memperbaiki
keseimbangan
untuk berhasil.
- Tindakan
daruat untuk
memperbaiki
ketidak
seimbangan
cairan
elektrolit

3 Ds : Tujuan Setelah - kaji kemampuan - Untuk

1. Klien dilakukan tindakan klien untuk mengetahui
 mengatakan keperawatan selama melakukan intervensi
tidak dapat 1x7 jam Mengurangi Untuk aktivitas selanjutnya
melakukan atau menghilangkan dan catat laporan - Untuk
aktivitas. kelemahan fisik kelelahan. mengetahui
2. Klien - awasi vital sign: kondisi klien
Kriteria hasil: Klien
mengatakan TD, nadi, - Mempermudah
mengatakan sudah
beraktivitas pernapasan Untuk klien dalam
dapat mulai beraktivitas
dengan bantuan. mengetahui beraktivitas
secara mandiri
DO : kondisi klien dan Menjaga
3. TTV sebelum dan keamanan
TD : 125/80 sesudah aktivita klien
MmHg s.
Nadi : 95 - beri bantuan
x/menit dalam melakukan
RR : 25 x/m, aktivitas
Suhu : 36,00C
4. Klien terlihat
lemah
5. Klien terlihat
letih

4 Ds : Tujuan Setelah - Kaji status - Pengkajian

1. Klien dilakukan asuhan nutrisi pasien. penting
mengatakan keperawatan selama - Jaga kebersihan dilakukan
pola makan 1x7 jam diharapkan mulut, anjurkan untuk
berkurang. pemenuhan kebutuhan untuk mengetahui
2. Klien pasien tercukupi dengan melakukan oral status nutrisi.
mengatakan kriteria hasil : hygiene. - Mulut yang
tidak memikili Intake nutrisi tercukupi. - Berikan bersih dapat
nafsu makan. Asuhan makanan dan informasi yang meningkatan
3. Klien cairan tercukupi. tepat terhadap nafsu makan.
mengatakan pasien tentang - Informasikan
Ketidakmampua kebutuhan yang diberikan
 n makan karena nutrisi yang dapat
sering mual. tepat dan sesuai. memotivasi
Do : - Anjurkan pasien pasien
4. TTV makan sedikit meningkatkan
TD : 125/80 tapi sering. intake nutrisi.
MmHg - Kaji frekuensi, - Makan sedikit
Nadi : 95 mual,durasi,ting demi sedikit
x/menit akt keparahan dapat
RR : 25 x/m, yang meningkatkan
Suhu : 36,00C menyebabkan intake nutrisi.
5. Klien terlihat mual. - Penting untuk
lemah. - Kolaborasi mengetahui
6. Klien terlihat pemberian obat karakteristik
letih. yaitu mual dan
7. Klien terlihat ondansetron. faktor yang
lemas. menyebabkan
mual.
- Terapi
farmakologi
dalam
manajemen
mual dengan
menghambat
sekresi asam
lambung.