Ficha de Derivación a Equipo de Salud Mental.

Fecha: ____/____________/_______

1.- Datos de Identificación.

Nombre Paciente: ______________________________________________________
Edad: ______ Fecha de Nacimiento: _________________
Cédula de Identidad: ________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Fono: ____________________ Otro Fono Contacto: _______________________
Nivel de Escolaridad Actual: ____________________
Establecimiento Educacional: _____________________________________________
Nombre Adulto Responsable: __________________________________ Parentesco: _____________
Nombre del Profesional que Deriva: _________________________________
Cargo: __________________
Fono: _____________________ Correo Electrónico: ______________________________

2.- Motivo de Derivación:

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Barrancas s/n - Fono: 065- 254452 / 254497- oainostroza@gmail.com - Puerto Montt

3.- Estimado profesor por favor completar siguiente instrumento de orientación diagnóstica.

Test de Coners Profesores.

Conductas Observadas Nada Un poco Bastante Mucho
(0) (1) (2) (3)
1.- Inquieto, hiperactivo
2.- Perturba a otros niños
3.- Excitable, impulsivo
4.- No termina lo que comienza
5.- Constantemente moviéndose en la silla
6.- Desatento, fácilmente distraible
7.- Debe satisfacérsele pedidos de inmediato, fácilmente
frustrable
8.- Llora fácil y frecuentemente
9.- Cambios de humor rápidos y drásticos
10.- Pataletas, conducta explosiva y/o impredecible

4.- Refiera Acciones realizadas por Institución que deriva, en relación a la problemática que
afecta al estudiante (citación de apoderados, denuncias, etc., adjuntar informes pedagógicos y
psicológicos sobre las intervenciones realizadas).
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Nota: Estimado paciente, por favor acercarse a mesón de médico en CESFAM y solicitar una hora de
ingreso a salud mental.

Barrancas s/n - Fono: 065- 254452 / 254497- oainostroza@gmail.com - Puerto Montt