ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

El sistema nervioso (SN constituye el sistema de control más importante del organismo
y junto con el sistema endocrino, desempeña la mayoría de las funciones de
regulación. En general, el SN controla las actividades rápidas del cuerpo, como las
contracciones musculares, los fenómenos viscerales que evolucionan rápidamente, e
incluso las secreciones de algunas glándulas endocrinas. En cambio, el sistema
endocrino, regula principalmente las funciones metabólicas del organismo.

ANATOMÍA

El sistema nervioso central está formado por el cerebro y la médula espinal. En él

residen todas las funciones superiores del ser humano, tanto las cognitivas como las
emocionales. Sus partes más importantes son:

Cerebro

Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar donde llegan las señales
procedentes de los órganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas
nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del telencéfalo. El cerebro procesa
toda la información procedente del exterior y del interior del cuerpo y las almacena
como recuerdos. Aunque el cerebro sólo supone un 2% del peso del cuerpo, su
actividad metabólica es tan elevada que consume el 20% del oxígeno. Se divide en dos
hemisferios cerebrales, separados por una profunda fisura, pero unidos por su parte
inferior por un haz de fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo calloso, que
permite la comunicación entre ambos. Los hemisferios suponen cerca del 85% del peso
cerebral y su gran superficie y su complejo desarrollo justifican el nivel superior de
inteligencia del hombre si se compara con el de otros animales.

Los ventrículos son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran
en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer
ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que
constituyen los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo
desemboca en el cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de
Silvio. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y
además rodea al sistema nervioso central sirve para proteger la parte interna del
cerebro de cambios bruscos de presión y para transportar sustancias químicas.

Este líquido cefalorraquídeo se forma en los ventrículos laterales, en unos entramados

vasculares que constituyen los plexos coroideos.

En cada hemisferio se distinguen:

La corteza cerebral o sustancia gris:

De unos 2 ó 3 mm de espesor, formada por capas de células amielínicas (sin vaina de

mielina que las recubra). Debido a los numeroso pliegues que presenta, la superficie
cerebral es unas 30 veces mayor que la superficie del cráneo. Estos pliegues forman las
circunvoluciones cerebrales, surcos y fisuras y delimitan áreas con funciones
determinadas, divididas en cinco lóbulos. Cuatro de los lóbulos se denominan frontal,
parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsula, no es visible desde fuera del
cerebro y está localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal
están situados delante y detrás, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura
parieto-occipital separa el lóbulo parietal del occipital y el lóbulo temporal se
encuentra por debajo de la cisura de Silvio.

La sustancia blanca:

Mas interna constituida sobre todo por fibras nerviosas amielínicas que llegan a la
corteza

Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia
blanca. Si se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes.
El diencéfalo origina el tálamo y el hipotálamo:
  Tálamo:

Esta parte del diencéfalo consiste en dos masas esféricas de tejido gris, situadas
dentro de la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebrales. Es
un centro de integración de gran importancia que recibe las señales sensoriales
y donde las señales motoras de salida pasan hacia y desde la corteza cerebral.
Todas las entradas sensoriales al cerebro, excepto las olfativas, se asocian con
núcleos individuales (grupos de células nerviosas) del tálamo.

 Hipotálamo:

El hipotálamo está situado debajo del tálamo en la línea media en la base del
cerebro. Está formado por distintas regiones y núcleos hipotalámicos
encargados de la regulación de los impulsos fundamentales y de las
condiciones del estado interno de organismo (homeostasis, nivel de nutrientes,
temperatura). El hipotálamo también está implicado en la elaboración de las
emociones y en las sensaciones de dolor y placer. En la mujer, controla el ciclo
menstrual.

El hipotálamo actúa también como enlace entre el sistema nervioso central y el

sistema endocrino. En efecto, tanto el núcleo supraóptico como el núcleo
paraventricular y la eminencia mediana están constituídas por células neurosecretoras
que producen hormonas que son transportadas hasta la neurohipófisis a lo largo de los
axones del tracto hipotálamo-hipofisiario. Allí se acumulan para ser excretadas en la
sangre o para estimular células endocrinas de la hipófisis.

Cerebelo

El cerebelo (metencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero con

diferentes grados de desarrollo: muy reducido en los peces, reptiles y pájaros, alcanza
su máximo desarrollo en los primates y en el hombre.

Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, está cubierto por una lámina
fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa de
los lóbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del
encéfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pedúnculos cerebelosos
superiores, medios e inferiores que, alejándose del hilio del cerebelo, llegan
respectivamente al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de
elipsoide aplanado en sentido vertical, con un diámetro transversal de unos 9 cm.,
anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm. Está formado esencialmente
por tres partes: una central, llamada lóbulo medio, y dos laterales, que constituyen los
lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos. En la superficie inferior del cerebelo, el
vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada úvula.
Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso, hay que
separar los dos lóbulos de los hemisferios cerebelosos, llamados amígdalas que, al
estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las amígdalas se
encuentran dos lobulillos llamados flóculos. La superficie externa del cerebelo no es
lisa, sino que está interrumpida por numerosos surcos que dividen a cada lóbulo en
muchos lobulillos (lóbulo de la amígdala, del flóculo, lóbulo cuadrado, etc.); otros más
numerosos y menos profundos, son las láminas del cerebelo que dan a la superficie un
característico aspecto estriado

Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia blanca
y la sustancia gris.

 La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es
el cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está
dispuesta en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular
irradiando hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que
constituyen el eje de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la
sustancia blanca se conoce como árbol de la vida.
 La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus
prolongaciones carentes de capa de mielina, está dispuesta principalmente en
la periferia, donde forma la corteza cerebelosa, y se encuentra también, en
menor proporción, en el seno del centro medular, donde forma los llamados
núcleos centrales; éstos, en número de cuatro por cada lado, se denominan:
 núcleo dentado, núcleo emboliforme, núcleo globuloso y núcleo tegmental. De
estos núcleos se originan principalmente los tractos que salen del cerebelo a
través de sus pedúnculos, dirigiéndose a otras partes del sistema nervioso

La corteza cerebelosa tiene un espesor de 1 mm. Se distinguen dos capas bien

diferenciadas: una externa, de color gris claro, llamada capa molecular, y otra interna,
de color amarillo rojizo, denominada capa granulosa; entre éstas se interpone una
delgada capa constituida por gruesas células nerviosas, de aspecto bastante
característico: las células de Purkinje.

 La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se
encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene
un curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las células
de Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o
cesta. A la capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a
través de la sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan
adhiriéndose íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje.
 La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables
dimensiones y por el aspecto de sus células. Éstas tienen forma de pera, con el
polo más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo
externo parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente,
dando origen a una. rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el
mismo plano; del polo interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina
de mielina y desciende a la sustancia blanca, llegando hasta los núcleos
centrales del cerebelo.
 La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos,
llamados gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas
dendritas y de un cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se
divide en T: sus ramas de división se relacionan con las arborizaciones
dendríticas de numerosas células de Purkinje. Procedentes de otras partes del
neuroeje, desde la sustancia blanca, llegan hasta la capa granulosa unas fibras,
 llamadas musgosas, porque terminan con unas características expansiones en
forma de plumero.

El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un centro
reflejo que actúa en la coordinación y el mantenimiento del equilibrio. El tono del
músculo voluntario, como el relacionado con la postura y con el equilibrio, también es
controlado por esta parte del encéfalo. Así, toda actividad motora, desde jugar al
fútbol hasta tocar el violín, depende del cerebelo.

Tronco del encéfalo

El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo o cerebro

medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo se compone de tres
partes.

 La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que

conducen los impulsos hacía, y desde, la corteza cerebral.
 La segunda la forman los tubérculos cuadrigéminos, cuatro cuerpos a los que
llega información visual y auditiva.
 La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor
del cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra también aparece en el
mesencéfalo, aunque no es exclusiva de éste. Contiene células que secretan
dopamina. Los núcleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y
IV) también se sitúan en el mesencéfalo

Protuberancia o puente

Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del

cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales
entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pedúnculos
cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raquídeo con
los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los núcleos para el quinto,
sexto, séptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales.
Bulbo raquídeo o médula oblongada

Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo (mielencéfalo)

constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la médula espinal. El
origen de la formación reticular, importante red de células nerviosas, es parte
primordial de esta estructura. El núcleo del noveno, décimo, undécimo y duodécimo
(IX, X, XI y XII) pares de nervios craneales se encuentra también en el bulbo raquídeo.
Los impulsos entre la médula espinal y el cerebro se conducen a través del bulbo
raquídeo por vías principales de fibras nerviosas tanto ascendentes como
descendentes. También se localizan los centros de control de las funciones cardiacas,
vasoconstrictoras y respiratorias, así como otras actividades reflejas, incluido el
vómito. Las lesiones de estas estructuras ocasionan la muerte inmediata.

Sistema límbico

Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso,
septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se pensaba
que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que también se le
denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas interacciones
bioquímicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerándosele como el elemento
encefálico encargado de la memoria, las emociones, la atención y el aprendizaje.

La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la memoria, y

el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior cumplen una
función de comunicación entre las distintas partes. Los cuerpos mamilares también
cumplen una función de comunicación e intervienen de forma decisiva en los
mecanismos de la memoria.

Pares craneales

Hay doce pares de nervios craneales, simétricos entre sí, que salen de la base del
encéfalo. Se distribuyen a lo largo de las diferentes estructuras de la cabeza y cuello y
se numeran, de adelante hacia atrás, en el mismo orden en el que se originan. Las
fibras motoras controlan movimientos musculares y las sensitivas recogen información
del exterior o del interior del organismo.

Los nervios cervicales, en número de 8 pares, proceden todos ellos de la médula

espinal. Todos ellos posee cuatro tipos de fibras: motoras somáticas, efectivas
viscerales, sensitivas somáticas y sensitivas viscerales.

Vascularización

El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias
craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes se
divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte externa
craneal, y una rama interna, la carótida interna, que lleva sangre a la porción anterior
del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar, que irriga
la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del cerebro existe un sistema
denominado círculo de Willis que une ambos sistemas y sirve como compensación si se
obstruye alguna de las arterias. El 25% del gasto cardiaco llega a los tejidos cerebrales
a partir de una enorme red de arterias cerebrales y cerebelosas.

Los vasos cerebrales (arterias y arteriolas) son de tipo elástico, es decir, contienen
poco músculo liso y, por lo tanto, tienen una contractilidad limitada. Los procesos
astrocíticos se extienden a los capilares y los envuelven con una lámina u hoja
perivascular formada por glía. La pared capilar consiste en células endoteliales que se
solapan en sus bordes como las tejas y se unen unas a otras mediante unas uniones
muy ajustadas (llamadas zónulas ocluyentes). Todo el capilar está rodeado por una
lámina basal y por la cubierta astrocítica. La cubierta glial que rodea los capilares
explica por qué es difícil el paso de materiales desde la sangre al cerebro formando la
barrera hematoencefálica (conjuntamente con el endotelio capilar de los vasos
cerebrales que no son fenestrados, a diferencia del endotelio de otros muchos órganos
que tiene poros o fenestraciones)

Médula espinal
Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano
adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por
debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado
filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.

Por encima del foramen magnum, en la base del cráneo, se continúa con el bulbo
raquídeo. Igual que el encéfalo, la médula está encerrada en una funda triple de
membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal
(paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos
últimas constituyen la leptomeninge.

La médula espinal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco
medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de
cada lado de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales
tiene una raíz anterior y otra posterior.

Los nervios espinales se dividen en:

 nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8

 nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2
 nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5
 nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5
 nervios coccígeos: existe un par

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender
por el último tramo de la columna vertebral.

La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de
unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la
columna vertebral. Esta constituida por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se
dispone internamente, y de sustancia blanca constituida por haces de fibras mielínicas
de recorrido fundamentalmente longitudinal.
La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos
descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información que
le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas regiones corporales,
hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la médula enviando
impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos
sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a
un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores
del sistema nervioso central.

1. NEUROTRANSMISORES

Los neurotransmisores son sustancias químicas creadas por el cuerpo que transmiten
señales (es decir, información) desde una neurona hasta la siguiente a través de unos
puntos de contacto llamados sinapsis. Cuando esto ocurre, la sustancia química se
libera por las vesículas de la neurona pre-sináptica, atraviesa el espacio sináptico y
actúa cambiando el potencial de acción en la neurona post-sináptica.

 Serotonina

Este neurotransmisor es sintetizado a partir del triptófano, un aminoácido que no es

fabricado por el cuerpo, por lo que debe ser aportado a través de la dieta. La
serotonina (5-HT) es comúnmente conocida como la hormona de la felicidad, porque
los niveles bajos de esta sustancia se asocian a la depresión y la obsesión.

Además de su relación con el estado de ánimo, el 5-HT desempeña distintas funciones

dentro del organismo, entre los que destacan: su papel fundamental en la digestión, el
control de la temperatura corporal, su influencia en el deseo sexual o su papel en la
regulación del ciclo sueño-vigilia.

 Dopamina

La dopamina es otro de los neurotransmisores más conocidos, porque está implicado

en las conductas adictivas y es la causante de las sensaciones placenteras. Sin
embargo, entre sus funciones también encontramos la coordinación de ciertos
movimientos musculares, la regulación de la memoria, los procesos cognitivos
asociados al aprendizaje y la toma de decisiones.

 Endorfinas

Es un polipéptido que activa muchas neuronas (p. ej., en el hipotálamo, amígdala,

tálamo y locus ceruleus). El cuerpo neuronal contiene un gran polipéptido denominado
proopiomelanocortina, el precursor de varios neuropéptidos (p. ej., a, b y g-
endorfinas). Este polipéptido es transportado a lo largo del axón y se divide en
fragmentos específicos, uno de los cuales es la b endorfina, que contiene 31
aminoácidos. Tras su liberación e interacción con los receptores opiáceos, se hidroliza
por acción de peptídicas en varios péptidos menores y aminoácidos.

 Acetilcolina

Es el NT fundamental de las neuronas motoras bulbo-espinales, las fibras pre

ganglionares autónomas, las fibras colinérgicas pos ganglionares (parasimpáticas) y
muchos grupos neuronales del SNC (p. ej., ganglios basales y corteza motora). Se
sintetiza a partir de la colina y la acetil-coenzima A mitocondrial, mediante la
colinacetiltransferasa. Al ser liberada, la acetilcolina estimula receptores colinérgicos
específicos y su interacción finaliza rápidamente por hidrólisis local a colina y acetato
mediante la acción de la acetilcolinesterasa. Los niveles de acetilcolina están regulados
por la colinacetiltransferasa y el grado de captación de colina.

 Noradrenalina

Es el NT de la mayor parte de las fibras simpáticas pos ganglionares y muchas neuronas

centrales (p. ej., en el locus ceruleus y el hipotálamo). El precursor es la tirosina, que se
convierte en dopamina, ésta es hidroxilada por la dopamina b-hidroxilasa a
noradrenalina. Cuando se libera, ésta interactúa con los receptores adrenérgicos,
proceso que finaliza con su recaptación por las neuronas presinápticas, y su
degradación por la MAO y por la catecol-O-metiltransferasa (COMT), que se localiza
sobre todo a nivel extraneuronal. La tirosina-hidroxilasa y la MAO regulan los niveles
intraneuronales de noradrenalina.

 Dinorfinas
Son un grupo de 7 péptidos con una secuencia de aminoácidos similar, que coexisten
geográficamente con las encefalinas. La sustancia P es otro péptido presente en las
neuronas centrales (habénula, sustancia negra, ganglios basales, bulbo e hipotálamo) y
en alta concentración en los ganglios de las raíces dorsales. Se libera por la acción de
estímulos dolorosos aferentes. Otros NT cuyo papel ha sido establecido menos
claramente son la histamina, la vasopresina, la somatostatina, el péptido intestinal
vasoactivo, la carnosina, la bradicinina, la colecistocinina, la bombesina, el factor
liberador de corticotropina, la neurotensina y, posiblemente, la adenosina.

 Ácido g- Aminobutírico (GABA)

Es el principal NT inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico, mediante la

decarboxilación realizada por la glutamatodescarboxilasa. Tras la interacción con los
receptores específicos, el GABA es recaptado activamente por la terminación y
metabolizado. La glicina tiene una acción similar al GABA pero en las interneuronas de
la ME. Probablemente deriva del metabolismo de la serina.
 MARCO TEORICO DEL MÉTODO ENFERMERO

Mediante el estudio de la Historia se observa que el concepto paradigmático en el

que se fundamenta la práctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto de
estudio será cómo aplicar los cuidados de enfermería de la forma más adecuada y
eficiente posible. Para ello se necesita una metodología particular.

a) Valoración: Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de

recogida e interpretación de información que permite determinar la situación
de salud que están viviendo las personas y su respuesta a ésta:
 Es un proceso, un camino hacia un objetivo o fin determinado, y
formado por un conjunto de subfases.
 Está planificada, es decir, que se realiza de una manera razonada y
diseñada con anterioridad.
 Es sistemática, ya que posee un orden establecido y de un método para
su realización.
 Es continua, comienza con el primer contacto con el paciente y
continúa durante todo el tiempo que se requiera.
 Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un
objetivo por parte de quien la ejecuta.
Tipos de Valoración

 Valoración inicial: se inicia en el primer contacto de la enfermera con el

paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para
ayudar a la identificación de problemas, referencias o futuras
comparaciones.
 Valoración focalizada: centrada en el problema que se ha identificado o
para identificar uno nuevo. Forma parte de un proceso continuo
integrado en el proceso enfermero
 Valoración urgente: se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica
del paciente. Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida
 Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de
la valoración inicial. Compara el estado actual del paciente con los datos
obtenidos en la valoración inicial.

Fases de Valoración

Es el proceso de adquisición de toda la información sobre el estado de salud

del paciente, la familia o la comunidad. Hay que tener en cuenta, que la
recogida de los datos se debe realizar en todas las fases del método
enfermero.

Tipos de Datos

 Datos subjetivos o síntomas: Sólo pueden describirlos y

comprobarlos la persona afectada. Incluyen las sensaciones,
sentimientos, actitudes, creencias, valores y percepción que el
paciente tiene de su estado de salud. Por ejemplo: el dolor,
ansiedad, miedo, etc.
 Datos objetivos o signos: Se pueden medir por parámetros ya
establecidos o identificados, y están validados. Se obtienen por la
observación o la exploración física. Por ejemplo: el perímetro
cefálico de los recién nacidos, la temperatura, la presión arterial, etc

Tipos de Fuente

 Fuente directa o primaria: El paciente es la mejor fuente de datos. A

no ser que sea muy joven, esté demasiado enfermo o confundido, y
sus capacidades de comunicación se encuentren mermadas.
 Fuente indirecta o secundaria: Todas las fuentes que no sean el
propio paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo,
otros profesionales sanitarios, historia clínica del paciente y la
bibliografía.

Método de Obtención de los Datos

  La Observación: Se define como una actividad realizada por el ser
humano, que detecta y asimila los rasgos de un elemento, utilizando
los sentidos como instrumentos principales. La observación parte del
método científico pues, junto a la experimentación, permite realizar
una verificación empírica de los fenómenos.
 Entrevista: La entrevista es un proceso de comunicación dirigido
hacia objetivos concretos. Es una manera de interacción verbal y no
verbal entre enfermera y paciente, que permite al profesional
recoger la máxima información específica del entrevistado. Los
objetivos en una entrevista enfermera serán obtener datos del
paciente, familia o comunidad, educar, identificar problemas, evaluar
cambios, etc.
 Exploración Física: Es un método de recogida de datos que utiliza los
sentidos (vista, oído, olfato y tacto) para detectar problemas de
salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente;
generalmente se utiliza el método céfalo-caudal (desde la cabeza a
los pies), o el de sistemas corporales (aparato respiratorio, cardíaco,
etc.). La exploración física debe incluir: Inspección, auscultación,
palpación, percusión.

Organización de datos

Cuando ya se tienen todos los datos del paciente validados, el siguiente

paso es agruparlos. Este proceso es definido por Alfaro como “agrupar
los datos en grupos de información que ayuden a identificar patrones de
salud o enfermedad”. Los modelos teóricos de enfermería proponen
diferentes formas para poder organizar los datos previamente recogidos
y validados. Es conveniente utilizar modelos de valoración, ya que la
aplicación de un esquema o patrón de organización de datos facilitará el
posterior análisis de los mismos

b) Diagnóstico: Donde proceso al análisis y a la síntesis de la información

obtenida, tras lo cual debe expresar cuál es la conclusión a la que ha llegado
tras la valoración. Durante esta etapa se identificarán las respuestas de las
personas o grupos ante situaciones de salud determinadas. Se pueden
encontrar dos tipos de respuestas, en función de si competen de manera
exclusiva a los profesionales de enfermería (diagnóstico de enfermería), o de si
deben afrontar el problema de forma coordinada con otros profesionales
(problemas de colaboración o interdependientes).
La Taxonomía NANDA-I es la herramienta que se emplea para nombrar,
ordenar y clasificar los diagnósticos de enfermería. Utilizando esta taxonomía
universal, se puede conseguir estandarizar los registros de enfermería. El
diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en el proceso enfermero hacia
los resultados (objetivos) e intervenciones, es una gran herramienta para el
desarrollo profesional. La enfermera tiene autonomía y responsabilidad, tanto
de sus acciones como del resultado final.
Según Alfaro “un problema de salud real o potencial que se centra en la
respuesta holística humana de un individuo o grupo y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar independientemente”.

Componentes del Diagnóstico

 Etiqueta diagnóstica: Frase o término conciso del problema
identificado. Proporciona un nombre al diagnóstico. Ejemplo:
Intolerancia a la actividad.
 Definición: Descripción de la situación del paciente para inducir dicha
etiqueta. La explicación debe ser clara y precisa para diferenciarlo de
diagnósticos similares. Ejemplo: Falta de energía fisiológica o psicológica
suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o
deseadas.
 Características Definitorias: Manifestaciones clínicas (signos/síntomas)
que confirman el problema. Las poseen todos los tipos de diagnóstico,
excepto los de riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga,
Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc
 Factores Relacionados: Elementos causales del problema. Pueden
describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con,
contribuyentes a, etc. Sólo los diagnósticos reales y los sindrómicos
 tienen factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debilidad
generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedentario y/o Desequilibrio
entre aporte y demanda de oxígeno
 Factores de Riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad
del individuo, familia, grupo o comunidad. Sólo los diagnósticos de
riesgo tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE “Riesgo de
estreñimiento” posee los factores de riesgo: Debilidad de los músculos
abdominales, Estrés emocional, Actividad física insuficiente, etc

Tipos de Diagnóstico de Enfermería NANDA

 Diagnóstico Real: Describe respuestas humanas a condiciones de

salud/procesos vitales que existen en una persona, familia, grupo o
comunidad (NANDA 12/14). Está presente en el momento de la
valoración y hay manifestaciones clínicas (signos/síntomas).
 Diagnóstico de Riesgo: Juicio clínico sobre las
experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos
vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en una
persona, familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).
 Síndrome Diagnóstico: Juicio clínico que describe una agrupación
específica de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación
determinada y que se abordan mejor juntos a través de
intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un síndrome diagnóstico
es el que agrupa un conjunto de diagnósticos. Por ejemplo, el
Síndrome de desuso posee los siguientes diagnósticos asociados:
Deterioro de la movilidad física, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de
infección, Riesgo deterioro de la integridad cutánea, etc.
 Diagnóstico Promoción de la Salud: Juicio clínico sobre las
motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia o comunidad
para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que
se manifiesta en su disposición para mejorar conductas específicas
 de salud y que se puede aplicar a cualquier estado de salud (NANDA
12/14).
 Diagnóstico de salud o bienestar: Describe respuestas humanas a
niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad (NANDA
09/11). Sus componentes y su formulación son iguales a los del
diagnóstico de promoción de la salud. En el Comité de Expertos de
2009, la NANDA-I eliminó este tipo de diagnóstico y su definición, y
todos los diagnósticos de salud se han convertido en diagnósticos de
promoción de la salud
c) Planificación: La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para
evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnóstico. Se
realiza el plan de cuidados, que determina los objetivos/resultados que va a
lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras que se van a llevar a
cabo para conseguirlos.
La planificación tiene cuatro objetivos principales:
 Guiar y dirigir los cuidados y la documentación: marca pautas y obtiene
información acerca de los cuidados que se realizan al paciente.
 Promover la comunicación entre todos los cuidadores, fomentando la
continuidad de los cuidados enfermeros.
 Crear un registro para utilizar en la evaluación, investigación en
enfermería, etc
 Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la
salud para determinar su coste exacto.

Clasificación de Objetivos

 Objetivos del paciente: Se proponen para los diagnósticos de enfermería. La

enfermera es responsable de que el problema del paciente se resuelva y
responde del estado final que se alcanzará después de su intervención.
 Objetivos de la enfermera: Se proponen para los problemas de colaboración.
Se centran en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener o
controlar el estado del problema interdependiente, pero una vez se produce
 éste, la responsabilidad de su resolución es principalmente del otro profesional
con el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al paciente al estado
de normalidad fisiológica

Formulación de los Objetivos/Resultados Esperados

Para formular correctamente el objetivo, es preciso tener en cuenta los siguientes

cinco componentes:

 Sujeto: Quién es la persona que logra el resultado.

 Verbo: Qué acciones debe realizar para lograr el resultado.
 Condición: Bajo qué circunstancias va a realizar las acciones.
 Criterio: En qué medida tiene que realizar las acciones.
 Momento específico: Cuándo se espera que se realicen

Según el Tiempo

 Objetivos a corto plazo: Resultados que se quieren obtener en menos de 1

semana.
 Objetivos a medio plazo: Resultados que se quieren obtener entre 1 semana
y 1 mes.
 Objetivos a largo plazo: Resultados que se quieren obtener en varias
semanas o meses

Las intervenciones y actividades son acciones que un profesional de enfermería

realiza para conseguir los objetivos del paciente. Deben centrarse en controlar
el estado de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia, promover una
sensación de bienestar y/o resolver, prevenir o manejar el problema.

Es importante conocer la diferencia que existe entre intervenciones y

actividades enfermeras.

Intervención: es el modo de actuación para tratar el diagnóstico identificado.

Por ejemplo, cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades: se define como el conjunto de operaciones o tareas. Por ejemplo:

 Determinar la causa física o psicológica de la incontinencia fecal.

 Explicar la etiología del problema y la base de las acciones.
  Instruir al paciente/familia para que lleve un registro de defecación.
 Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal.
 Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
d) Ejecución: Fin de cumplir los objetivos. Usando la terminología NIC, la ejecución
consiste en la aplicación y el registro de actividades que constituyen las
acciones de enfermería específicas necesarias para llevar a cabo las
intervenciones enfermeras

El proceso de ejecución está compuesto por las siguientes actividades:

 Actualización de los datos: se repasan y se añaden otros.

 Revaloración del paciente/revisión del plan: el diagnóstico enfermero supone
respuestas del paciente que pueden variar, por lo que antes de aplicar una
intervención, la enfermera ha de volver a valorar al paciente para asegurarse
de que la intervención sigue siendo necesaria.
 Información al paciente sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar la
actividad, se debe informar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es
importante utilizar un lenguaje claro y comprensible.
 Aplicación de las intervenciones enfermeras: es la auténtica puesta en marcha
del plan de cuidados. Según A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando
ejecutan las intervenciones deben seguir estas pautas:
o Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento científico, la
investigación en enfermería y los modelos profesionales de asistencia.
o Comprender claramente las intervenciones a tener en marcha y
cuestionar las que no se entiendan.
o Adaptar las actividades a cada paciente.
o Ejecutar una asistencia segura.
o Proporcionar educación, apoyo y bienestar.
o Ver al paciente como un ser integral.
o Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima.
o Animar a los pacientes a participar activamente en la aplicación de las
intervenciones de enfermería
 e) Evaluación: La evaluación posee gran relevancia puesto que las conclusiones
extraídas durante esta etapa determinarán si las intervenciones enfermeras
deben finalizarse, prolongarse en el tiempo o modificarse.
Berman y Snyder defienden que mediante la evaluación, los profesionales de
enfermería demuestran tres cuestiones fundamentales:
 La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibilizan y se ponderan
las consecuencias de su trabajo.
 El interés de los profesionales en los resultados de sus actividades,
porque al efectuar la evaluación se está demostrando preocupación por
las repercusiones de las acciones llevadas a cabo.
 Un deseo de progreso manifestado por la sustitución de acciones
ineficaces por otras con mejores resultados.

La evaluación es un proceso de identificación del progreso dirigido hacia la

consecución de objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados.
Se inicia con la valoración del estado del paciente al comparar la situación real
con los objetivos que se habían fijado previamente

Proceso de Evaluación

 El objetivo se cumplió; el estado del paciente coincide con el resultado

esperado.
 El objetivo se cumplió únicamente en parte, por ejemplo se ha
conseguido el objetivo a corto plazo, pero todavía falta la consecución
del mismo a largo plazo. También es posible que por diferentes motivos
sólo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial.
 El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los criterios descritos en
los objetivos propuestos
 MARCO TEORICO DE PATRONES FUNCIONALES

a) Patrón 1 : Percepción de la Salud

Que valora
 Como percibe el individuo la salud y el bienestar.
 Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperación
 La adherencia a las prácticas terapéuticas.
 Incluye prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones)

Como se valora

 Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas Alergias

 Percepción de su salud Conductas saludables: interés y
conocimiento
 Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteración,
cuidados, conocimiento y disposición)
 Existencia o no de hábitos tóxicos
 Accidentes laborales, tráfico y domésticos
 Ingresos hospitalarios
b) Patrón2: Nutricional- Metabólico
Que valora
 Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus
necesidades metabólicas Horarios de comida.
 Preferencias y suplementos.
 Problemas en su ingesta.
 Altura, peso y temperatura.
 Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Como se Valora

 Valoración del IMC.

 Valoración de la alimentación:
  Recoge el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas, así
como los líquidos recomendados para tomar en el día.
 Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma
por grupos: frutas, verduras, carnes, pescados, legumbres y
lácteos.
 Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales
(caries, úlceras etc.)
 Valoración de problemas para comer: Dificultades para masticar,
tragar, alimentación por sonda ya sea alimentación enteral o con
purés caseros.
 Valoración de otros problemas que influyen en el patrón:
Problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis) Dependencia
Inapetencias
 Intolerancias alimenticias
 Alergias
 Suplementos alimenticios y vitaminas
 Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de uñas y
pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura,
cicatrización, coloración.
 Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas, patología
de las uñas.
c) Patrón 3: Eliminación:
Que valora
 Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de
la piel
Como se Valora
 Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al defecar,
sangre en heces, uso de laxantes, presencia de ostomias,
incontinencia.
 Urinaria: Micciones/día, características de la orina,
problemas de micción, sistemas de ayuda (absorbentes,
colectores, sondas, urostomías), incontinencias
  Cutánea: Sudoración copiosa
d) Patrón 4: Actividad/ Ejercicio:
Que valoro
 El patrón de ejercicio
 La actividad
 Tiempo libre y recreo
 Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de
la vida diaria (higiene, compra, comer, mantenimiento del hogar,
etc.)
 La capacidad funcional
 El tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
 Las actividades de tiempo libre

Como se valora

 Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA

anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen
isquemia o arritmia, etc.
 Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de
enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias
de esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de
disnea, etc.
 Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes
cardiacos y respiratorios
 Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio,
grado de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular
 Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento,
mantenimiento del hogar, capacidad funcional (tests de Katz o
Barthel)
 Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y actividades recreativas:
El énfasis está en las actividades de mayor importancia para la
persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.
e) Patrón 5: Sueño- Descanso:
Que Valoro
 Describe la capacidad de la persona para conseguir
dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas
del día
 La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso
La percepción del nivel de energía.
 Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)

Como se Valora

 El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de

ruidos)
 El tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos
 Recursos físicos o materiales favorecedores del descanso
(mobiliario.)
 Exigencias laborales (turnos, viajes)
 Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse,
siestas, descansos)
 Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar
 Problemas de salud psicológica que afecten al estado de
ánimo (ansiedad, depresión)
 Situaciones ambientales que provoquen estados de ansiedad
o estrés (duelos, intervenciones quirúrgicas)
 Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño
(broncodilatadores, esteroides, betabloqueantes)
 Uso de fármacos para dormir.
 Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso
de alcohol)
 Presencia de ronquidos o apneas del sueño.
f) Patrón 6: Cognitivo- Perceptivo:
Que Valoro
 Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos
 Nivel de conciencia
 Conciencia de la realidad Adecuación de los órganos de los
sentidos
 Compensación o prótesis
 Percepción del dolor y tratamiento
 Lenguaje
 Ayudas para la comunicación Memoria
 Juicio, comprensión de ideas
 Toma de decisiones

Como se valora

 Nivel de consciencia y orientación.

 Nivel de instrucción: si puede leer y escribir.
 El idioma.
 Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar
ideas o de memoria, dificultades para la toma de decisiones,
problemas de lenguaje, de concentración, síntomas depresivos,
problemas de comprensión, fobias o miedos o dificultades en el
aprendizaje.
 Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de
audición, de olfato de gusto o sensibilidad táctil.
 Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo,
localización, intensidad y si está o no controlado, así como su
repercusión en las actividades que realiza.
 Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad
o agitación.
g) Patrón 7: Autopercepción- Autococepto:
Que valoro
 Auto concepto y percepciones de uno mismo.
 Actitudes a cerca de uno mismo.
 Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o
físicas. Imagen corporal, social. Identidad.
 Sentido general de valía.
 Patrón emocional.
 Patrón de postura corporal y movimiento
 Contacto visual
 Patrones de voz y conversación.

Como se Valora

 Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo.

 Problemas con su imagen corporal.
 Problemas conductuales.
 Otros problemas.
 Cambios recientes.
 Datos de imagen corporal, postura, patrón de voz, rasgos
personales, contacto visual, si se siente querido, cambios
frecuentes del estado de ánimo, asertividad / pasividad y
Nerviosismo / Relajación.
h) Patrón 8: Rol Relaciones
Que valoro
 El patrón de compromisos de rol y relaciones (las
relaciones de las personas con los demás)
 La percepción de los roles más importantes (el papel que
ocupan en la familia, sociedad.)
 Responsabilidades en su situación actual.
 Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones
sociales.
 Como se Valora

Familia:

 Con quién vive.

 Estructura familiar.
 Rol en la familia y si éste está o no alterado.
 Problemas en la familia.
 Si alguien depende de la persona y como lleva la situación.
 Apoyo familiar.
 Si depende de alguien y su aceptación.
 Cambios de domicilio.
 Grupo social: Si tiene amigos próximos, si pertenece a
algún grupo social, si se siente solo
 Trabajo o escuela: Si las cosas le van bien en el ámbito
laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción
 Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos,
aislamiento social, comunicación, violencia.
i) Patrón 9: Sexualidad y Producción
Que valoro
 Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la
sexualidad
 Alteraciones en la sexualidad o en las relaciones sexuales
 Seguridad en las relaciones sexuales.
 Patrón reproductivo Premenopausia y posmenopausia
 Problemas percibidos por la persona.

Como se valoro

 Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual.

 Menopausia y síntomas relacionados
 Métodos anticonceptivos
 Embarazos, abortos, problemas relacionados con la
reproducción Problemas o cambios en las relaciones
sexuales
j) Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés
Que valoro
 Las formas o estrategias de afrontamiento general de la
persona.
 Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en
situaciones que le estresan y forma de controlar el estrés.
 La capacidad de adaptación a los cambios.
 El soporte individual y familiar con que cuenta el
individuo.
 La percepción de habilidades para controlar o dirigir
situaciones estresantes.

Como se Valora

 La enfermera instará al paciente a recordar situaciones

estresantes, describir como se ha tratado y evaluar la
efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas
situaciones.
Preguntará por:
 Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido
alguna crisis.
 Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo.
 Qué le ayuda cuando está tenso.
 Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso.
 Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo
ha tratado.
 Si esta forma de tratarlo ha tenido éxito.
 Si tiene alguien cercano al que poder contar sus
problemas con confianza y si lo hace cuando es necesario
k) Patrón 11: Valores y creencias
Que se valora
 Los patrones de valores y creencias que guían las
elecciones o decisiones.
 Lo que se considera correcto, apropiado; bien y mal,
bueno y malo.
 Lo que es percibido como importante en la vida.
 Las percepciones de conflicto en valores, creencias o
expectativas relativas a la salud.
 Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de
salud, vida o muerte.
 Las prácticas religiosas

Como se valora

 Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la

vida lo que quiere.
 Si está contento con su vida.
 Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema
o si le ayuda cuando surgen dificultades.
 Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el
dolor o enfermedad.
 PRINCIPIOS DE ENFERMERÍA, BIOETICA Y DE SALUD MENTAL

a) Principios de Enfermería:
 Respetar la individualidad del hombre:
- Comprensión de la condición y desarrollo humano
- Demostrar que conocen su estado de ánimo
- Respetar la diferencia de opinión y creencias
- Respetar su pudor o derecho a la intimidad
- Relación enfermera-paciente afectiva.
 Mantener las funciones Fisiológicas del hombre:
- Satisfacer las necesidades de eliminación
- Mantener el estado nutricional.
- Regulación de su temperatura.
- Mantener su estado hídrico.
- Mantener una respiración adecuada
 Protegerlo contra causas externas de una enfermedad
- Protección contra agentes mecánicos (barandales, seguro de cama,
camilla).
- Protección contra agentes químicos.
- Protección contra agentes físicos
- Protección contra agentes microbiológicos.
- Son medidas preventivas, apropiadas ayudarán a disminuir o
eliminar agentes físicos, químicos, microbiológicos y mecánicos
que causan enfermedad.
 Proporcionar atención de enfermería en forma progresiva y
continua para reintegrar al individuo a la vida útil:
- Rehabilitación Física.
- Rehabilitación social.
- Rehabilitación psicológica.
- Realizar ejercicios.
- Terapias.
 - Apoyo familiar.
- Consultas.
b) Principios de Biótica

 Principio de la Autonomía: Se le define como la obligación de

respetar los valores y opciones personales de cada individuo en
aquellas decisiones básicas que le atañen. Presupone incluso el
derecho a equivocarse al hacer una elección. Este principio
constituye el fundamento para la regla del consentimiento libre e
informado en el que se asume al paciente como una persona libre
de decidir su propio bien
 Principio de Beneficencia: Es la obligación de hacer el bien, como uno
de los principios clásicos hipocráticos, el actuar ético no postula solamente
el respeto de la libertad del otro: incluye el objetivo del bien.
 Principio de no Maleficencia: Consiste en el respeto de la integridad del
ser humano y se hace cada vez más relevante ante los avances técnico-
científicos
 Principio de Justicia: Consiste en el reparto equitativo de cargas y
beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el
acceso a los recursos sanitarios.
c) Principios de Salud Mental
 Principio 1: Libertades Fundamentales y derechos básicos: Todas las
personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de
salud mental, que será parte del sistema de asistencia sanitaria y social.
 Principio 2: Protección de Menores: Se tendrá especial cuidado,
conforme a los propósitos de los presentes Principios y en el marco de la
ley nacional de protección de menores, en proteger los derechos de los
menores, disponiéndose, de ser necesario, el nombramiento de un
representante legal que no sea un miembro de la familia.
 Principio 3: La vida en la comunidad: Toda persona que padezca una
enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo
posible, en la comunidad.
 Principio 4: Determinación de una enfermedad mental: La
determinación de una enfermedad mental no se efectuará nunca
fundándose en la condición política, económica o social, en la afiliación a
un grupo cultural, racial o religioso, o en cualquier otra razón que no se
refiera directamente al estado de la salud mental.
 Principio 5: Examen medico: Ninguna persona será forzada a someterse
a examen médico con objeto de determinar si padece o no una
enfermedad mental, a no ser que el examen se practique con arreglo a un
procedimiento autorizado por el derecho nacional.
 Principio 6: Confidencialidad: Se respetará el derecho que tienen todas
las personas a las cuales son aplicables los presentes Principios a que se
trate confidencialmente la información que les concierne.
 Principio 7: Importancia de la comunidad y de la cultura: Cuando el
tratamiento se administre en una institución psiquiátrica, el paciente
tendrá derecho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca de su hogar o
del hogar de sus familiares o amigos y tendrá derecho a regresar a la
comunidad lo antes posible.
 Principio 8: Normas de Atención: Todo paciente tendrá derecho a
recibir la atención sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de
salud y será atendido y tratado con arreglo a las mismas normas aplicables
a los demás enfermos.
 Principio 9: Tratamiento: Todo paciente tendrá derecho a ser tratado
en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento
menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades
de salud y a la necesidad de proteger la seguridad física de terceros
 Principio 10: Medicación: Toda la medicación deberá ser prescrita por
un profesional de salud mental autorizado por la ley y se registrará en el
historial del paciente.
 Principio 11: Consentimiento para el tratamiento: No se administrará
ningún tratamiento a un paciente sin su consentimiento informado, salvo
en los casos previstos en los párrafos 6, 7, 8, 13 y 15 del presente
principio.
 Principio 12: Información sobre los derechos: Mientras el paciente no
esté en condiciones de comprender dicha información, los derechos del
 paciente se comunicarán a su representante personal, si lo tiene y si
procede, y a la persona o las personas que sean más capaces de
representar los intereses del paciente y que deseen hacerlo.
 Principio 13: Derechos y condiciones en las instituciones
psiquiátricas: En ninguna circunstancia podrá el paciente ser sometido a
trabajos forzados. Dentro de los límites compatibles con las necesidades
del paciente y las de la administración de la institución, el paciente deberá
poder elegir la clase de trabajo que desee realizar.
 Principio 14: Recursos de que deben disponer las instituciones
psiquiátricas: Todas las instituciones psiquiátricas serán inspeccionadas
por las autoridades competentes con frecuencia suficientes para
garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atención de los
pacientes se conformen a los presentes Principios.
 Principio 15: Principio de admisión: Cuando una persona necesite
tratamiento en una institución psiquiátrica, se hará todo lo posible por
evitar una admisión involuntaria.
 Principio 16: Admisión Involuntaria: Una institución psiquiátrica sólo
podrá admitir pacientes involuntarios cuando haya sido facultada a ese
efecto por la autoridad competente prescrita por la legislación nacional.
 Principio 17: El órgano de Revisión: Todo paciente involuntario tendrá
derecho a solicitar al órgano de revisión que se le dé de alta o que se le
considere como paciente voluntario, a intervalos razonables prescritos por
la legislación nacional.
 Principio 18: Garantías Procesales: El paciente y su defensor podrán
solicitar y presentar en cualquier audiencia un dictamen independiente
sobre su salud mental y cualesquiera otros informes y pruebas orales,
escritas y de otra índole que sean pertinentes y admisibles.
 Principio 19: Acceso de Información: Toda observación por escrito del
paciente o de su representante personal o defensor deberá, a petición de
cualquiera de ellos, incorporarse al expediente del paciente.
 Principio 20: Delincuentes: El presente principio se aplicará a las
personas que cumplen penas de prisión por delitos penales o que han sido
detenidas en el transcurso de procedimientos o investigaciones penales
 efectuados en su contra y que, según se ha determinado o se sospecha,
padecen una enfermedad mental.
 Principio 21: Quejas: Todo paciente o ex paciente tendrá derecho a
presentar una queja conforme a los procedimientos que especifique la
legislación nacional.
 Principio 22: Vigilancia y Recursos: Los Estados velarán por que existan
mecanismos adecuados para promover el cumplimiento de los presentes
Principios, inspeccionar las instituciones psiquiátricas, presentar, investigar
y resolver quejas.
 Principio 23: Aplicación: Los Estados deberán dar amplia difusión a los
presentes Principios por medios apropiados y dinámicos.
 Principio 24: Alcance de los principios a las instituciones
psiquiátricas: Los presentes Principios se aplican a todas las personas que
ingresan en una institución psiquiátrica.
 Principio 25: Manteamiento de los derechos reconocidos: No se
impondrá ninguna restricción ni se admitirá ninguna derogación de los
derechos de los pacientes, entre ellos los derechos reconocidos en el
derecho internacional o nacional aplicable, so pretexto de que los
presentes Principios no reconocen tales derechos o de que sólo los
reconocen parcialmente.

TEORÍA HILDEGAR PEPLAU

Modelo en el cual se destaca la importancia de la atención de la enfermera al paciente.

La misión de la enfermera es educar al paciente y ayudarlo al alcanzar un desarrollo maduro de
su personalidad
La personalidad de la enfermera es muy importante, por la influencia que pueda provocar
tanto para sí misma como para el paciente.
Teoría de las Relaciones Interpersonales
Enfermería Psicodinámica: No solo el conocimiento va a intervenir en esta relación enfermera-
paciente sino también el comportamiento, conducta y sentimientos de cada cual.
Para H. Peplau: La enfermería es un instrumento de maduración que apunta a promover en la
personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva,
personal y comunitaria.
Cuatro fases de la relación enfermera- paciente
Orientación: El paciente tiene una necesidad y busca asistencia profesional, la enfermera le
ayuda a reconocer y entender su problema.
Identificación: La enfermera facilita la exploración de los sentimientos para ayudar al paciente
al sobrellevar la enfermedad.
Aprovechamiento: El paciente intenta sacar más provecho de lo que se ofrece a través de la
relación.
Resolución: Se deben resolver las necesidades de dependencia del paciente y la creación de
relaciones de apoyo.
Las 6 funciones de enfermería de Peplau
Desconocido: Se produce en el primer encuentro de enfermera paciente, donde la enfermera
ayuda a clarificar los roles, identificar problemas y delimitar las expectativas de la relación.
Persona recurso: La enfermera proporciona información de los problemas, situaciones y decide
respuestas para que el enfermo aprenda de estas experiencias.
Enseñanza: Se lleva a cabo una enseñanza instructiva a través de la información que se le
proporciona al enfermo y otra de experiencia en la se pretende que el enfermo aprenda de las
experiencias.
Liderazgo: La enfermera ayuda al enfermo a desarrollar las tareas que debe realizar a través de
una participación activa y cooperadora
Sustituta: La enfermera debe ser un modelo en la relación. En situaciones que el enfermo no
soluciona sus problemas de enfermera puede dar ejemplos que lo puedan llevar analizar.
Consejera: Responder a las exigencias del enfermo.

TEORÍA DE JEAN WATSON

Watson ha estudiado el cuidado de enfermería con enfoques filosóficos (existencial

fenomenológico) y con base espiritual, y ve el cuidado como un ideal moral y ético
de la enfermería, en otras palabras, el cuidado humano como relación terapéutica
básica entre los seres humanos; es relacional, transpersonal e intersubjetivo. Lo
anterior le permitió a Watson la articulación de sus premisas teóricas,
conjuntamente con las premisas básicas de la ciencia de la enfermería, según la
cita Walker.

 Premisa 1:

El cuidado (y la enfermería) han existido en todas las sociedades. La actitud de

asistencia se ha transmitido a través de la cultura de la profesión como una forma
única de hacer frente al entorno. La oportunidad que han tenido enfermeras(os) de
obtener una formación superior y de analizar, a un nivel superior, los problemas y los
asuntos de su profesión, han permitido a la enfermería combinar su orientación
humanística con los aspectos científicos correspondientes.

 Premisa 2:
La claridad de la expresión de ayuda y de los sentimientos, es el mejor camino para
experimentar la unión y asegurar que algún nivel de comprensión sea logrado entre la
enfermera persona y paciente persona. El grado de comprensión es definido por la
profundidad de la unión transpersonal lograda, donde la enfermera y el paciente
mantienen su calidad de persona conjuntamente con su rol.

 Premisa 3:

El grado de genuinidad y sinceridad de la expresión de la enfermera, se relaciona con

la grandeza y eficacia del cuidado. La enfermera que desea ser genuina debe combinar
la sinceridad y la honestidad dentro del contexto del acto de cuidado. Las premisas
básicas expuestas son un reflejo de los aspectos interpersonales, transpersonales,
espirituales de su obra, reflejando la integración de sus creencias y valores sobre la
vida humana y, proporcionan el fundamento para el desarrollo ulterior de su teoría:

 Las emociones y la mente de una persona son las ventanas de su alma.

 El cuerpo de una persona está limitado en el tiempo y el espacio, pero la mente

y el alma no se limitan al universo físico.

 El acceso al cuerpo, a la mente y al alma de una persona es posible siempre

que la persona sea percibida como una totalidad.

 El espíritu, lo más profundo de cada ser, o el alma (geist) de una persona existe
en él y para él.

 Las personas necesitan la ayuda y el amor de los demás.

 Para hallar soluciones es necesario encontrar significados.

 La totalidad de la experiencia en un momento dado constituye un campo

fenomenológico.
Conceptos en la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson

a) Persona: Watson considera la persona como “un ser en el mundo”, como una
unidad de mente, cuerpo y espíritu, que experimenta y percibe
conceptualmente el gestalt, es el locus de la existencia humana y el sujeto de
cuidado de enfermería.

b) Medio Ambiente: Es la realidad objetiva y externa además del marco de

referencia subjetivo del individuo. El campo fenomenológico, o realidad
subjetiva, incluye la percepción de sí mismo, creencias, expectativas e
historicidad (pasado, presente y futuro imaginado).

c) Salud: De acuerdo con Watson, la salud tiene que ver con la “unidad y armonía
entre mente, cuerpo y alma (espíritu)”. Está asociada con el grado de
coherencia entre el yo percibido y el yo experimentado”

d) Enfermería: La enfermería está centrada en relaciones de cuidado

transpersonales. “Para Watson la enfermería es un arte cuando la enfermera
experimenta y comprende los sentimientos del otro, es capaz de detectar y
sentir estos sentimientos, y a su vez, es capaz de expresarlos, de forma
semejante que la otra persona los experimenta”. Watson define la enfermería
como ciencia humana y arte que estudia la experiencia salud enfermedad
mediante una relación profesional, personal, científica, estética y ética. Las
metas de la enfermería están asociadas con el crecimiento espiritual de las
personas, el cual surge de la interacción, la búsqueda del significado de las
experiencias de cada uno, el descubrimiento del poder interno, la
trascendencia y la autocuración.
 MARCO TEORICO DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

OBJETIVO: Eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la
ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias.

DEFINICIONES:

Aspiración orofaringea y nasofaríngea: eliminar mediante aspiración, las secreciones

de boca, nariz y faringe.

Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía: eliminar

las secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o
cánula de traqueostomía).

 Aspiración abierta: Se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica,

se precisa desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas de
aspiración de un solo uso.
  Aspiración cerrada: Aspiración de secreciones en pacientes sometidos a
ventilación mecánica, en la que no se precisa desconectar el circuito del
respirador. Facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la
aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se
emplean sondas de aspiración de múltiples usos.

Aspiración subglótica: Consiste en la aspiración de secreciones acumuladas en el

espacio subglótico a través de un orificio situado por encima del balón de
neumotaponamiento del tubo endotraqueal. El objetivo es disminuir la cantidad de
secreciones que podrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea, principal
mecanismo patogénico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

PROCEDIMIENTO

PRECAUCIONES

No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

• Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una

broncoaspiración.

• La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario valorar

el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC
elevada.

• La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por

estimulación vagal.

• Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes no

ventilados mecánicamente son:

 Aumento de la frecuencia respiratoria.

  Hipotensión.
 Intranquilidad y ansiedad.
 Secreciones visibles.
 Estertores y sibilancias a la auscultación.
 Tos ineficaz (1).

• En pacientes con ventilación mecánica pueden aparecer los siguientes síntomas:

 Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.

 Aumento de la presión pico.
 Disminución del volumen minuto.
 Desadaptación del enfermo a la ventilación mecánica.
 Disminución de la saturación de oxígeno.
 Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal.

 La aspiración está contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laringeo y

problemas mecánicos (obstrucción por cuerpo extraño).

 Hay que realizar esta técnica con precaución en el caso de hemorragia pulmonar
masiva, alteraciones de la coagulación, hemorragias nasofaríngeas, varices
esofágicas, traqueostomía reciente, cirugía gástrica con anastomosis alta y cirugía
de vías respiratorias superiores.

 La aspiración de secreciones es un procedimiento necesario en pacientes con vías

aéreas artificiales. La mayoría de las contraindicaciones se refieren al riesgo del
paciente de tener reacciones adversas o agravamiento de su estado clínico como
consecuencia del procedimiento. Cuando la aspiración endotraqueal está indicada,
no hay contraindicaciones absolutas, ya que la decisión de no aspirar con el fin de
evitar reacciones adversas puede ser fatal.

PREPARACIÓN DEL MATERIAL

Comprobar el estado, funcionamiento y caducidad del material a utilizar, si es
necesario.

 Regulador de potencia de aspiración.

 Frasco contenedor de bolsa de aspiración.

 Bolsa de aspiración desechable.

 Tuvo conector tipo bulbo.

 Sondas de aspiración estériles, atraumáticas, desechables de calibre adecuado

(en el caso de aspiración por tubo orotraqueal o traqueostomía, la sonda ha de
tener un diámetro no superior a la mitad del diámetro interno del tubo o cánula
traqueal).

 Envase de agua estéril para lavado del sistema (bulbo).

 Guantes estériles en la aspiración abierta y limpia en la aspiración cerrada.

 Mascarilla, bata desechable y gafas de protección ocular. No son necesarias las

medidas de barrera en la aspiración cerrada.

 Bolsa de plástico para residuos.

 Servilletas de papel.

 Resucitador manual con bolsa reservorio.

 Cánula orofaringea (cánula de de Guedell® ).

 Fuente de oxígeno y caudalímetro.

  Si se precisa, contenedor para toma de muestras.

 Lubricante hidrosoluble.

 Estetoscopio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Proporcionar intimidad.

• Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar.

• Solicitar la colaboración del paciente.

• Colocarle en posición adecuada:

 Si está consciente, y tiene reflejo nauseoso, colocar en semifowler, con el cuello

en hiperextensión para la aspiración nasal, y con la cabeza girada hacia un lado
en la aspiración vía oral.
 Si está inconsciente, colocarle en decúbito lateral, mirando hacia nosotros para
evitar la caída de la lengua hacia atrás de forma que pueda obstruir la vía
aérea.

TÉCNICA

Aspiración orofaríngea y nasofaríngea:

• Realizar higiene de manos.

• Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.

• Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos de

succión antes de conectar la sonda de aspiración. Se recomienda una presión negativa
de 120-150 mm de Hg en adultos, 80-120 mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de
Hg en niños y 60-80 mm de Hg en neonatos.

• Oxigenar al paciente al menos 30 segundos, a menos que exista contraindicación, si

presenta disminución de oxígeno y/o alteraciones del ritmo cardiaco durante la
aspiración y si recibe oxígeno suplementario de forma continua.
• Colocarse los guantes estériles.

Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de aspiración.

• Calcular de forma aproximada la profundidad de inserción de la sonda (distancia

entre el lóbulo de la oreja y la punta de la nariz). Lubricar el extremo de la sonda con
lubricante hidrosoluble o con suero fisiológico.

• En la aspiración orotraqueal, insertar la sonda a través de la boca suavemente a lo

largo de un lateral hasta la orofaringe; en caso del enfermo inconsciente, a través de
una cánula orofaringea (cánula de Guedell).

• Insertar la sonda suavemente sin aplicar aspiración a través de la boca, o una

ventana de la nariz.

• Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control de la
aspiración, o desclampar la sonda.

• Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua.

• No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la

mucosa e hipoxia.

• Aumentar el aporte de oxígeno brevemente, si precisa.

• En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos

antes de introducir una nueva sonda.

• Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo conector con agua estéril.

• Dejar al paciente en una posición cómoda.

• Asegurarse de que el equipo quede disponible para una próxima aspiración.

ASPIRACIÓN POR TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL.

Técnica abierta:

• Higiene de manos.
• Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.

• Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos de

succión antes de conectar la sonda de aspiración.

• Se recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en adultos, 80- 120 mm

de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en niños y 60-80 mm de Hg en neonatos.

• En pacientes con ventilación mecánica oxigenar con O2 al 100% (excepto en

neonatos) durante 30-60 segundos, ajustar la FiO2 en el respirador o usar un programa
de enriquecimiento de oxígeno disponible en muchos respiradores con
microprocesador

• Colocarse los guantes estériles.

• Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la sonda en el tubo

endotraqueal) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello que
precise.

• Conectar la sonda a la unidad de aspiración sin perder la esterilidad. Retirar la funda

y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.

• Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En pacientes con ventilación mecánica

se puede introducir la sonda a través del swivel o conexión, quitando el tapón del
mismo, o bien desconectarlo del sistema de ventilación, en ambos casos con la mano
no dominante.

• Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y el paciente toserá, retirar la

sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar (3,6). • Realizar la aspiración: para ello aplicar
el dedo pulgar sobre el orificio de control de la aspiración, o desclampar la sonda.

• No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la

mucosa e hipoxia.

• Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua.

• Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de 15
segundos. En niños y adolescentes, menos de 10 segundos; en neonatos, menos de 5
segundos.

• Aspirar la orofaringe antes de terminar el procedimiento.

• Administrar oxígeno al 100% durante 30-60 segundos.

• Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.

• En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos

antes de introducir una nueva sonda. No realizar más de 3 aspiraciones.

• Realizar higiene de manos.

• Dejar al paciente en una posición cómoda.

• Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una próxima aspiración.

Técnica de aspiración cerrada:

• Higiene de manos.

• Conectar el catéter de aspiración cerrada al swivel y por el otro extremo, al

aspirador.

• Regular la presión de aspiración.

• Oxigenar al paciente mediante un mecanismo manual existente en el ventilador

mecánico, de tiempo autolimitado.

• Colocar una jeringa con suero salino en la entrada para el suero (para lavar la sonda
al terminar la aspiración)
• Activar el aspirador.

• Introducir el catéter dentro del tubo: realizar una maniobra repetida de empujar el
catéter y deslizar la funda de plástico que recubre la sonda hacia atrás, con el pulgar y
el índice, hasta que se note resistencia o el paciente presente tos.

• Aplicar la aspiración mientras se retira el catéter.

Asegurarse de retirar completamente la sonda en el interior de la funda de plástico de

modo que no obstruya el flujo aéreo. Verificar que la línea indicadora coloreada en el
catéter es visible en el interior de la funda.

• Valorar al paciente para determinar la necesidad de una nueva aspiración o la

aparición de complicaciones.

• Permitir al menos 1 minuto entre cada aspiración para permitir la ventilación y

oxigenación.

• Inyectar la jeringa de suero en el catéter mientras se aplica aspiración para limpiar la

luz interna.

• Oxigenar al paciente.

OBSERVACIONES

Durante la aspiración se debe observar la aparición de: signos de hipoxia,

broncoespasmo, hemorragia, arritmias, dificultad en la progresión de la sonda (tapón
de moco, mala posición del tubo o cánula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo
vasovagal.

• No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstrucción. En caso de que el paciente

se encuentre monitorizado, vigilar: presión arterial, frecuencia cardiaca, arritmias,
bradicardias y saturación de oxígeno.

• Animar al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada aspiración.

• En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizará el recipiente adecuado y se
enviará la muestra al laboratorio de Microbiología debidamente etiquetada. Si el envío
se retrasara la muestra deberá ser mantenida en nevera a 4º C.

• Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más

de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiración.

• Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal antes
de la aspiración de secreciones bronquiales. En caso de que las secreciones sean
espesas y secas se debe valorar el estado de hidratación del paciente y proporcionar
métodos de humidificación y nebulizadores de suero fisiológico.

• No se recomienda la rotación de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para

evitar lesionar la mucosa.

Si la cánula interna de la traqueostomía es fenestrada, se debe cambiar por una no

fenestrada antes de aspirar, ya que si no se corre el riesgo de introducir la sonda por la
fenestra y lesionar la mucosa subglótica.

• Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre pacientes, cuando haya

suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente.

• Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 24 horas. Las tubuladuras y
recipientes para las secreciones deben cambiarse entre pacientes, y siempre que exista
suciedad visible.

MARCO TEORICO DE ALIMENTACIÓN POR SONDA

La terapéutica nutricional constituye detección y aportación a las necesidades de

nutrimentos del paciente de acuerdo a sus condiciones de salud, ya sea que presente
exceso o deficiencia de los mismos. Los nutrimentos esenciales para proporcionar un
funcionamiento adecuado del organismo humano son: Carbohidratos, grasas,
proteínas, vitaminas, minerales y agua. Cuando al paciente no es posible aportarle los
nutrimentos por la vía oral, es necesario utilizar otros métodos alternativos, como la
alimentación enteral o por sonda (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) con la
cual se realiza la introducción de nutrientes directamente al estómago duodeno o
yeyuno.

Concepto
La nutrición enteral son las acciones que se realizan para mantener el estado
nutricional adecuado al paciente que no puede alimentarse por la vía oral.

Objetivos
Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a través de una sonda
insertada en alguno de los tramos del tubo gastrointestinal, cuando no es posible la
alimentación por vía oral, teniendo como condición indispensable que el intestino
conserve parcial o totalmente su capacidad funcional de absorción.

Indicaciones

1. Enfermedad y/o cirugía gastrointestinal.

2. Estados hipermetabólicos (quemaduras, traumatismos múltiples, infecciones
cáncer).
3. Ciertos trastornos neurológicos (accidente vascular cerebral, coma).
4. En pacientes post-quirúrgicos de cirugía de cabeza, cuello y esófago.

Nutrición a corto plazo

a) Sonda intragástrica o nasogástrica (SNG): Es la alimentación por medio de la

introducción de una sonda a través de la nariz o boca (bucogástrica) hasta el
estómago.
b) Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal: Es la alimentación por medio de la introducción
de una sonda a través de la nariz hasta el interior de duodeno o yeyuno.
Nutrición a largo plazo

a) Gastrostomía: Inserción de una sonda en la pared interior del estómago en forma

quirúrgica (estoma, ya sea temporal o permanente) por la cual se permite introducir el
alimento.
b) Yeyunostomía: Inserción de la sonda en la pared del yeyuno, la forma quirúrgica
(estoma) permite el acceso directo del alimento al yeyuno.
c) Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): Es un método en el que a través del
endoscopio se visualiza el interior del estómago, el cirujano realiza una punción en la
piel y en el tejido subcutáneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el
estómago. La sonda tiene dos topes: Un interno y un externo, además cuenta con un
globo inflable de retención que permite mantenerla fija. En la actualidad se está
utilizando con más frecuencia este método, el cual no requiere del uso de anestesia
general y del quirófano.

Consideraciones especiales en la nutrición enteral

 No iniciar la infusión de la alimentación sin verificar que la sonda y el sistema se

encuentre en forma adecuada.
 Medir el perímetro abdominal para valorar si existe distensión.
 Evaluar la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales antes de
iniciar la infusión de la dieta
 Valorar datos del síndrome de vaciamiento rápido (náuseas, vómitos, diarrea,
calambres, palidez, taquicardia, desvanecimiento). Se presenta en pacientes
con yeyunostomía.
 Valorar la presencia de diarrea, estreñimiento, flatulencia, regurgitación
sensación de saciedad.
 Valorar el estado de hidratación.
 Comprobar que la dieta sea la prescrita en el expediente clínico, verificando
con la identificación del paciente
  Vigilar que el ritmo de la infusión sea el prescrito.
 Verificar que la dieta se encuentre a temperatura ambiente antes de
administrarla.
 Comprobar la fecha de caducidad del alimento.
 Extraer el aire de todo el sistema antes de administrar la nutrición al paciente.
 En caso de tener la indicación de la nutrición en forma intermitente, no debe
ser superior los 30 ml por minuto con intervalos de tres a seis horas.

Procedimiento de la alimentación por sonda nasogástrica

Material y equipo

 Sonda nasoenteral.
 Bomba para infusión (opcional).
 Equipo para nutrición enteral (si se utiliza bomba de infusión).
 Botella con el contenido de la fórmula nutricional (si se utiliza bomba de
infusión).
 Bolsa para alimentación.
 Fórmula alimenticia dieta completa (dieta polimérica) si está indicada.
 Jeringa de 20 ó 30 ml.
 Jeringa de 10 ml.
 Agua purificada.
 Estetoscopio.

1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, revisar el procedimiento de

instalación.
2. Revisar la prescripción médica e identificación del paciente.
3. Revisar las condiciones de la fórmula nutricional, como la caducidad, y detectar
que esté a temperatura ambiente, además de no tener más de 24 horas de
preparación.
4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la
sonda, el contenido gástrico; con el propósito de verificar la cantidad de
 alimentación residual y confirmar la correcta colocación de la sonda. Si se
extrae una cantidad mayor de 50 ml de fórmula (en paciente adulto) se
retrasará el horario de la administración y más de 100 ml se suspenderá la
toma (esta determinación se llevará a efecto de acuerdo a la prescripción o
criterio médico).
6. Regresar el contenido residual al estómago, con esto se evita la pérdida de
electrólitos y HCL.Otra forma de confirmar la correcta colocación de la sonda es
inyectando 5 a 10 ml de aire, a través de una jeringa conectada al dispositivo de
entrada de la sonda. Se realiza la auscultación del estómago con el
estetoscopio en el que un sonido de gorgorismo intenso ayudará a confirmar la
presencia de la sonda en el estómago.
7. Colocar al paciente en posición Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a
45. Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración.
8. Administración de la fórmula.

Administración por jeringa:

a) Colocar en la jeringa estéril (de 30 ó 50 ml) la fórmula alimenticia prescrita.
b) Insertar la jeringa conteniendo la fórmula alimenticia al tubo de entrada de la
sonda alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el mantenerla pinzada evita la
entrada de aire al estómago produciendo distensión abdominal).
c) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula
nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la fórmula
alimenticia.

Administración con bolsa

a) Colocar la fórmula alimenticia en la bolsa para su administración e instalarla en el
soporte portasueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre el punto de inserción de la
sonda.
b) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentación,
dejando pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire.
c) Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda
para alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y
provocar distensión abdominal).
d) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula
alimenticia.

e) Regular la velocidad de la infusión prescrita.

f) Verificar que se mantenga la velocidad de la infusión según la prescripción.
g) Agitar la bolsa con el contenido de la fórmula alimenticia para favorecer que la
mezcla permanezca con la misma consistencia, evitando la concentración de la misma,
y con ello el taponamiento de la sonda.

Administración de la fórmula a través de equipo con cámara de goteo

a) Destapar el frasco conteniendo la fórmula nutricional e insertar la bayoneta del

Equipo al frasco.
b) Instalar el frasco en el soporte del porta sueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre
el punto de inserción de la sonda.
c) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la
fórmula nutricional hasta extinguir por completo el aire.
d) Conectar el extremo de salida del Equipo al dispositivo terminal de la sonda para
alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar
distensión abdominal).
e) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya a la velocidad programada
 MARCO TEORICO DE CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA

La traqueostomía es la incisión quirúrgica que se realiza de manera electiva en la cara

anterior de la tráquea, a la altura del 2 ó 3 anillo traqueal, por debajo del cartílago
cricoides, para la inserción de un tubo, con el fin de restablecer y mantener la
permeabilidad de la vía aérea. La traqueostomía preferentemente debe realizarse en
el quirófano, pero de no ser posible se llevará a cabo bajo las medidas máximas de
asepsia.

Objetivos

 Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, cuando no es posible por vía

orofaríngea.
 Proporcionar ventilación asistida por un lapso de tiempo prolongado.
 Aspiración de secreciones.

Consideraciones generales

 Investigar si el paciente ha tenido cirugía previa de laringe o tráquea, ya que

esto podría dificultar la técnica.
 Tener preparado el equipo para aspiración de secreciones.
 Comprobar que el manguito (balón) de la cánula esté funcional (inflarlo para
comprobar) antes de la inserción.

PROCEDIMIENTO PARA LA COLOCACIÓN DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Material y equipo

 Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas

para aspiración).
 Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto.
  Bulto de instrumental para traqueostomía.
 Batas quirúrgicas estériles.
 Campos y riñón estériles.
 Guantes estériles.
 Gorro y cubrebocas.
 Gafas de protección.
 Solución antiséptica.
 Solución estéril para irrigación.
 Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina.
 Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una).
 Ambú y mascarilla o sistema en T.

Cánula de traqueostomía:
Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno
interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira
una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El
tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar
para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo
y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan
especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el
globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones
orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.

Cuidados de enfermería del paciente con traqueostomía:

Los cuidados de traqueostomía están encaminados a mantener la permeabilidad de la
vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del
paciente a la nueva situación. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles
complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atención
holística al paciente, es indispensable proporcionar especial atención a la ansiedad
sufrida por el estado de salud, y más aún considerar que puede agudizarse al enfrentar
el problema de comunicación y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se
tendrá que buscar la forma más adecuada y práctica para comunicarse con él,
compromiso en el cual se involucrará al equipo de salud, y muy especialmente, a los
familiares y amigos del paciente.

Consideraciones generales:

 El paciente con traqueostomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que

se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el
árbol bronqueal.
 Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de
aspiración de las secreciones. Administrar oxígeno y mantener un ambiente
húmedo que favorezca la fluidificación de secreciones y así evitar la
acumulación de las mismas.
 Evitar que el tubo de traqueostomía se salga al exterior.
 La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo
menos diariamente, con solución antiséptica.
 Después de haber cicatrizado el tejido de la ostomía, la cánula de
traqueostomía debe cambiarse cada dos o cuatro días.
 Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta.
 Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e
infección, y especialmente libre de secreciones.
 Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe ser
retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difícil la reintubación.

Material y equipo

 Equipo para aspiración de secreciones.

 Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10.
 Hisopos estériles.
 Solución estéril para irrigación o solución fisiológica.
 Solución antiséptica.
 Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía.
 Guantes desechables no estériles.
 Guantes quirúrgicos estériles (dos pares).
  Cubrebocas (desechable).
 Bolsa para desechos.

Procedimiento

1. Lavarse las manos.

2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y
hemorragia.
3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica
adecuada).
4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.
5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.
6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación,
solución para irrigación y antiséptica.
7. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del
paciente).
8. Colocarse las lentes de protección, cubrebocas y guantes (guantes
desechables).
9. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo de acuerdo a lo
establecido en la NOM 087-ECOL-1995.
10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087 ECOL-
1995.
11. Colocarse los guantes estériles.
12. Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas
con solución antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el
procedimiento).

• Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de

asepsia.
• Utilizar hisopos impregnados de solución antiséptica en los bordes y bajo los
bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa.
• Quitar el antiséptico con una gasa de solución para irrigación.
 • Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la
infección e irritación de la piel).
• Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada).
13. Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la
cánula de traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa
de 10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata,
doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción se
puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que
puede producir pelusa de algodón e introducirse y posteriormente ocasionar
un absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen,
ya que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la
piel. Algunos médicos prefieren no utilizar apósito en el área de traqueostomía,
su opinión es que el apósito conserva la zona húmeda y oscura propiciando
infección en la estoma.
14. Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con
ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes estériles
sujete y mantenga el tubo de traqueostomía en su sitio mientras se cambian las
cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el paciente tose o se
mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias deberán ser atadas antes
de retirar las sucias.
15. Disponer los desechos conforme.
16. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
17. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.
19. Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado y las observaciones
de las condiciones de la estoma (irritación, enrojecimiento, edema, aire
subcutáneo) y las características de las secreciones.
 MARCO TEORICO DE DRENAJES

Un drenaje es un tubo u otro dispositivo utilizado para eliminar el aire o un líquido de

una cavidad corporal o herida. El drenaje puede ser un sistema cerrado diseñado para
proporcionar protección contra la contaminación o un sistema abierto en el cual hay
un intercambio continuo de material.

Un drenaje se inserta en una herida o cavidad durante la cirugía, para permitir la

eliminación del líquido y prevenir su acumulación mientras el paciente se recupera.
Son colocados por cirujanos o radiólogos intervencionistas. Los drenajes son
necesarios para drenar el líquido corporal que puede acumularse y convertirse en un
foco de infección o complicaciones.

El uso rutinario de drenajes para procedimientos quirúrgicos está disminuyendo ya que

pueden dificultar la recuperación limitando la movilidad postquirúrgica y el propio
drenaje puede permitir la infección en la herida.

Indicaciones de los drenajes

Los drenajes quirúrgicos se utilizan en una amplia variedad de cirugías para

descomprimir o drenar fluido o aire del área. Para prevenir la acumulación de líquido
como sangre, pus y fluidos infectados o para evitar la acumulación de aire.

Su uso es útil ya que se pueden enganchar a la succión de la pared, un dispositivo

portable de succión, o pueden ser dejados para drenar naturalmente. La graduación
exacta del volumen de drenaje así como el contenido es vital para asegurar la curación.
Dependiendo de la cantidad puede tener que llevarlo de un día a semanas. Los
drenajes tienen apósitos protectores que deberán ser cambiados según sea necesario.

Complicaciones del drenaje

Los drenajes tienen una tendencia a ocluirse o obstruirse por lo que un líquido
retenido que puede contribuir a la infección u otras complicaciones. Por lo tanto se
deben hacer esfuerzos para mantener y evaluar la permeabilidad cuando esté en uso.
Una vez que un drenaje se obstruye generalmente se retira ya que no proporciona
ningún beneficio.

Se supervisa al paciente para las muestras de sepsis si el paciente está febril, tiene
enrojecimiento, sensibilidad o aumento de exudado en el sitio de drenaje, esto podría
ser un signo de infección, el equipo debe ser notificado y se pueden necesitar
hemocultivos.

La permeabilidad del drenaje y el sitio de inserción deben observarse antes y después

de mover a un paciente permitiendo que la succión se mantenga.

Un tubo de drenaje bloqueado puede conducir a la formación de hematomas y al

aumento del dolor y el riesgo de infección. El drenaje debe controlarse cada 4 horas y
con mayor frecuencia si es necesario.

Los drenajes deben ser retirados tan pronto como sea posible, mientras más tiempo
permanezca será mayor el riesgo de infección así como el desarrollo de tejido
granulado alrededor del drenaje, causando un mayor dolor y trauma al retirarlo.

Como retirar un drenaje

Los drenajes deben ser retirados una vez que el drenaje se haya detenido o recoja
menos de 25 ml/día. Los drenajes pueden ser acortados al retirarlos gradualmente 2
cm por día permitiendo que la zona se recupere gradualmente.Generalmente los
drenajes que protegen zonas postoperatorias de salida se mantienen en el lugar
generalmente alrededor de una semana.

Advierta al paciente que puede haber alguna molestia cuando se saca el drenaje.
Considere la necesidad de aliviar el dolor antes de retirarlo. Coloque un apósito seco
sobre el sitio donde se retira el drenaje ya que puede exudar hasta que la herida se
cura. La extirpación temprana puede disminuir el riesgo de algunas complicaciones,
especialmente la infección.
Tipos de drenajes

Los tipos de drenajes quirúrgicos pueden ser drenajes abiertos o cerrados Los drenajes
cerrados están formados por tubos que drenan en una bolsa o botella. Los ejemplos
incluyen drenajes torácicos, abdominales y ortopédicos. Generalmente, el riesgo de
infección se reduce.

Los drenajes activos activos o pasivos se mantienen bajo aspiración a baja o alta
presión. Los drenajes pasivos no tienen aspiración y funcionan de acuerdo a la presión
diferencial entre las cavidades del cuerpo y el exterior.

 Drenaje de Jackson-Pratt

Consiste en un tubo redondo o plano perforado conectado con un dispositivo de

presión negativa. El dispositivo de recolección es típicamente un bulbo con un orificio
de drenaje que se puede abrir para quitar fluido o aire. Después de comprimir el bulbo
para quitar el líquido o el aire, la presión negativa se crea mientras vuelve a su forma
normal.

 Drenaje de Blake

Es un tubo redondo de silicona con canales que transportan fluido a un dispositivo de

recolección con presión negativa. Se cree que el drenaje se logra mediante la acción
capilar, permitiendo que el fluido viaje a través de las ranuras abiertas en una sección
transversal cerrada, que contiene el líquido y permite que sea succionado a través del
tubo.

 Drenaje de Penrose

Es un tubo de goma con presión negativa en la herida. Éste es uno de los nuevos tipos
de dispositivos de drenaje de las heridas que promueve una granulación más rápida
del tejido, usada a menudo para las heridas quirúrgicas o traumas grandes.
 MARCO TEORICO DE BALANCE HIDRICO

El balance hídrico (BH) se define como un estado de equilibrio del sistema biológico en
el cual la entrada de agua al organismo se iguala al total de salida. Para entender los
principios básicos del BH debemos entender que el agua dentro del cuerpo se
mantiene en dos compartimentos mayores que se designan como intracelular y
extracelular. LIQUIDO INTRACELULAR (LIC) Representa aproximadamente entre el 30 -
40% del peso corporal, se encuentra principalmente en el músculo esquelético,
contiene Potasio-Magnesio-Sulfato y Fosfato.

LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC) Representa aproximadamente el 15% del peso corporal

del ser humano contiene, Cloro-Sodio-Bicarbonato. También incluye líquido
intravascular (plasma) y liquido intersticial (linfa). El agua corporal varía según varios
factores como por ejemplo: edad, masa corporal, sexo, enfermedades, peso, dieta, etc

ENTRADAS O INGRESOS:

Los ingresos diarios de líquidos un adulto sano de peso medio (70kg) con ingesta oral
están en torno 2300--‐2500ml. Estos ingresos proceden de líquidos ingeridos vía oral,
y/o procedente de los sólidos, siendo en total unos 2100ml, y además obtenemos de la
síntesis del metabolismo celular unos 200ml diarios.

El paciente hospitalizado, recibe aportes de líquidos por vía enteral y parenteral, por lo
que el total de posibles aportes será:

 Ingesta oral: Líquidos procedentes de la dieta a través de la ingesta oral.

 Agua endógena: resultante del metabolismo celular: 200ml, aunque esta
cantidad varía entre 200--‐500ml según bibliografía consultada y protocolos de
balance hídrico de diferentes centros y unidades 2,4.
 Líquidos aportados por sondas: Como las sondas nasogástricas, tanto en
forma de bolus intermitentes como infusión continúa.
 Perfusiones intravenosas: Sueroterapia, Nutrición parenteral (NPT),
perfusiones de drogas vasoactivas, perfusiones analgésicas.
  Cargas de volumen: tanto de sueroterapia, expansores de plasma, trasfusión
de hemoderivados, frascos pequeños de suero para diluir y administración de
fármacos (por ejemplo antibióticos). Los bolus de líquido inferiores a 10ml se
desechan del cómputo.

PERDIDAS O EGRESOS

Son todas las formas por las cual un paciente pierde líquidos:

 Pérdidas por orina: La diuresis habitual oscila entre 40--‐80ml/hora, lo que se

traduce en unos 1500ml diarios. Pero este valor puede ser desde 0.5 litros
hasta 20 litros al día según grado de hidratación y uso de diuréticos.
 Perdidas por heces: Suponen muy poco normalmente, 100--‐200ml diarios,
aunque en diarreas intensas se pueden llegar a perder varios litros al día.
 Perdidas por sudor: Muy variable por la propia persona, temperatura ambiente
y ejercicio, entre otros. Normalmente son de 100ml/día. Pero con clima cálido y
ejercicio intenso puede llegar a 1--‐2 litros por hora. Con el sudor no sólo se
elimina agua, también electrolitos.
 Perdidas insensibles (PI): Son las que no se pueden regular con exactitud.
Suponen entre 700--‐ 1000 ml al día, y tienen su causa en fenómenos de
convección y evaporación:

a) Pérdidas Cutáneas: Estas pérdidas se producen por CONVECCIÓN, no hablamos de

sudor. La convección consiste en una transferencia de calor entre dos zonas con
diferentes temperaturas por medio de un fluido (bien sea líquido o gas), así pues, el
aire caliente asciende y el frío desciende reemplazándolo, una vez éste es calentado y
en consecuencia, ganado humedad (agua), asciende para ser reemplazado por aire
más frío. De esta manera se suele perder un 12% de calor, la tela de la ropa contribuye
disminuyendo este porcentaje. Mediante pérdidas cutáneas la pérdida de líquidos
diarios representan 300--‐400ml. En grandes quemados con la lesión de la capa córnea
de la piel, puede incrementarse a 3--‐5 litros diarios.

b) Pérdidas Pulmonares: Se producen por la EVAPORACION, debido al calentamiento

del aire que entra en el sistema respiratorio, es saturado con agua y se expulsa al
exterior en la espiración. Son unos 400ml/día. Influye la temperatura del aire
respirado, cuando más frío mayor pérdida, por una menor presión del aire frío.
c) Pérdidas insensibles en situaciones concretas: Es el caso de la fiebre, taquipnea,
sudoración o pacientes intubados. La presencia de estas situaciones incrementa las
pérdidas insensibles basales. El cálculo de las pérdidas insensibles basales (cutáneas y
pulmonares) se realiza mediante la fórmula 0.5ml/kg/horas del balance. A ello habrá
que añadir las situaciones especiales si estuviesen presentes:

 Paciente intubado: Se computarán 500ml cada 24 h de intubación. Si se quiere

fraccionar horariamente, se calculará a razón de 20ml/h de ventilación
mecánica. Si en vez de ventilación mecánica, está en proceso de destete con
tubo en T, se computarán 20ml/h más, es decir 40ml por hora con tubo en T.
 Taquipnea: Por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h
 Fiebre:

‐Si Tª 38--‐39ºC: Sumar 20ml por cada hora con esta Tª

‐Si Tª 39--‐40ºC: Sumar 40ml por cada hora con esta Tª

‐Si Tª 40--‐41ºC: Sumar 60ml por cada hora con esta Tª

 ‐Sudor
 ‐Moderado: 20ml por hora con sudor moderado
 ‐Intenso: 40ml por hora con sudor intenso

PRINCIPALES FUNCIONES DEL AGUA CORPORAL

1. Transportar nutrientes disueltos, oxigeno, vitaminas, hormonas enzimas y

células sanguíneas dentro del cuerpo. Se conoce a estas sustancias como no
electrólitos.

2. Transportar sustancias denominadas electrólitos como: sodio, potasio, cloro y

bicarbonato.

3. Remover y transportar los desechos de proceso metabólicos, como el bióxido

de carbono, para que elimine el organismo.
4. Contribuir o regular la temperatura corporal, la evaporación ayuda el
enfriamiento, el agua propicia las temperaturas cálidas al conducir el calor
producido por el metabolismo celular.

5. Favorecer la digestión y la eliminación.

6. Contribuir con el principal elemento de las secreciones corporales.

DESEQUILIBRIOS HIDRICOS MÁS FRECUENTES:

El desequilibrio hídrico es un término general empleado para designar cualquier de

las varias condiciones en la que el agua del cuerpo carece de volumen adecuado o
de su distribución en el organismo.

 Hipovolemia: Se designa a la acumulación excesiva de líquidos en sangre.

 Hipovolemia: Se designa a la reducción excesiva de líquidos en sangre.

 Deshidratación: Es cuando la persona experimenta deficiencias hídricas en

todas las áreas donde distribuye el agua.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

 Diagnósticos NANDA

DIAGNÓSTICO NANDA DEFINICIÓN

(0025): Riesgo de desequilibrio de Riesgo de sufrir una disminución,

volumen de líquidos aumento o cambio rápido de un
espacio a otro de los líquidos
intravasculares, intersticiales y/o
intracelulares. Se refiere a pérdida o
aumento de líquidos corporales o
ambos

(0028): Riesgo de déficit de volumen Riesgo de sufrir una deshidratación

de líquidos vascular, celular o intracelular

(0026): Exceso de volumen de líquidos Aumento de la retención de líquidos

isotónicos

(0027): Déficit de volumen de líquidos Disminución del líquidos intravascular,

intersticial o/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o pérdida sólo de
agua, sin cambio en el nivel de sodio

(0160): Disposición para mejorar el Patrón de equilibrio entre el volumen

equilibrio de líquidos
de líquidos y la composición química de
los líquidos corporales que es
suficiente para satisfacer las
necesidades físicas y puede ser
reforzado
  Resultados NOC

RESULTADO DEFINICIÓN
NOC

0601): Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los

compartimentos intracelulares y
extracelulares del organismo

(0602): Hidratación Agua adecuada en los compartimentos

intracelular y extracelular del organismo

(0401): Estado circulatorio Flujo sanguíneo sin obstrucción,

unidireccional a una presión adecuada a
través de los grandes vasos de los
circuitos sistémico y pulmonar

(1008): Estado nutricional: Ingestión Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos

alimentaria y de líquidos durante un período de 24 horas

(0416): Perfusión tisular: celular Adecuación del flujo sanguíneo en la

vascularización para mantener la
función celular.

(0503): Eliminación urinaria Recogida y descarga de la orina

 Intervenciones NIC

INTERVENCIÓN NIC DEFINICIÓN

(4200) Terapia intravenosa Administración y control de líquidos y
fármacos por vía intravenosa.

(4120) Manejo de Líquidos Mantener el equilibrio de líquidos y

prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o
no deseados.

(4130) Monitorización de Recogida y análisis de los datos del

Líquidos paciente para regular el equilibrio de
líquidos.

(4140) Reposición de líquidos Administración de los líquidos

intravenosos prescritos de forma
rápida.

(4170) Manejo de la hipervolemia Disminución del volumen de líquido

extracelular y/o intracelular y
prevención de complicaciones en un
paciente con sobrecarga de líquidos.

(4180) Manejo de la hipovolemia Expansión del volumen de líquido

intravascular en un paciente con
volumen reducido.

(4150) Regulación hemodinámica Mejora de la frecuencia, la precarga, la

poscarga y la contractilidad cardíaca.
 MARCO TEORICO VENDAJES

VENDAJE

Los vendajes son procedimientos hechos con tiras de lienzo u otros materiales, con la
finalidad de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. Se
usan principalmente en heridas, hemorragias, fracturas, esguinces, luxaciones,
sujeción de apósitos, entablillados y dar apoyo a articulaciones.
Se define el vendaje como la ligadura que se hace con vendas o con otras piezas de
lienzo dispuestas de modo que se acomode a la forma de la región del cuerpo donde
se aplican y sujeten el apósito.
Su uso más frecuente, en la actualidad, es cubrir las lesiones cutáneas e inmovilizar las
lesiones osteoarticulares.
La venda es una tira de gasa, tela o material elástico, de longitud y ancho variable, que
se utiliza para envolver o sujetar una parte del cuerpo.

ADVERTENCIA
 La venda se debe colocar con el rollo de la venda hacia fuera de la zona que
vamos a vendar.
 Antes de empezar cualquier vendaje se deben de dar dos vueltas de seguridad
para que no se corra.
 Se debe iniciar de la parte distal o más alejada del corazón a la más cercana
para evitar la acumulación de la sangre.
 Cuando se va a vendar una articulación, para darle soporte. el vendaje se
empieza de la parte proximal o más cercana al corazón a la más lejana para
evitar que se corra.
 Siempre que vayamos a inmovilizar una zona debido a alguna lesión se hace
incluyendo las articulaciones cercanas para evitar más daño y darle soporte.
  De ser posible evitar el vendar los dedos de pies y manos.

TIPOS DE VENDA

Las tiras de lienzo utilizadas para realizar los vendajes se denominan «vendas». Estas
varían de tamaño y de calidad en el material de fabricación.
Aunque se pueden improvisar vendas a partir de sábanas u otros retales de distintos
tejidos, lo más práctico y cómodo es utilizar vendas fabricadas específicamente para
usos sanitarios.
Los tamaños más usados son anchos de 5 cm, 7 cm, 10cm y 15 cm.

Hay distintos tipos de vendas:

 Venda de gasa orillada: Es la de uso más común. Fabricada en algodón. Su calidad y
características vienen determinadas por la cantidad de hilos por centímetro cuadrado.
Son delgadas, ligeras, blandas, y porosas. Indicadas principalmente para fijar apósitos.
 Gasa de Kling: Es un tipo especial, tejida de tal modo que tiende a retraerse. Se
amolda y fija fácilmente.
 Venda de muselina: Fabricada en algodón, pero de consistencia y grosor mayor que
las anteriores. Es poco elástica pero resistente siendo utilizada para inmovilizar y
sujetar férulas. Permite su uso repetido, previo lavado.
 Venda elástica: Se distingue por su elasticidad. Se fabrica entretejiendo algodón y
fibras sintéticas elásticas. Útil si se precisa aplicar presión. Permite uso repetido, previo
lavado. Son las indicadas cuando el vendaje se aplica en las extremidades para facilitar
el retorno venoso.
 Venda elástica adhesiva: Posee una cara con pegamento, lo que facilita su fijación.
No debe aplicarse diréctamente a la piel, por problemas alérgicos o de piel delicada.
Colocar debajo otro vendaje de gasa o bien de celulosa.
 Vendas impregnadas en materiales: Materiales que después de su humidificación se
solidifican y permiten un vendaje rígido, como el enyesado. En otras épocas según la
impregnación se denominaban: almidonado, dextrinado, gelatinado, silicatado.
DISTINTOS TIPOS DE VENDAJE

VENDAJE CIRCULAR.

Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización o para fijar un apósito o
una férula, Se dan dos vueltas de seguridad y se sigue girando el vendaje en la misma
dirección hacia la parte superior de la extremidad procurando que las vueltas queden
del mismo tamaño
Es apropiado para cubrir regiones de forma cilíndrica, como antebrazo, brazo, pierna y
muslo.
Procedimiento. Se emplea una banda de 2 pulgadas. Después de colocar dos o tres
vueltas circulares en el extremo distal del miembro para fijar el inicio del vendaje, este
se continúa hacia el extremo opuesto de la región, al montar cada vuelta sobre la
anterior (0,5 o 1 pulgada). Cuando se necesite aumentar la firmeza del vendaje, de ser
posible haga girar la venda sobre sí mismo a 180°, en uno de sus bordes, según el
sentido en que se desee ejercer mayor presión.
Cuando las vueltas de vendas llegan al extremo del apósito, se continúa hacia abajo, al
punto original, y se recorre la región una y otra vez, desde arriba hacia abajo y
viceversa, hasta cubrirla completamente y darle solidez al vendaje.

VENDAJE EN OCHO.

Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), ya que permite
tener una cierta movilidad.
Se coloca la articulación ligeramente flexionada. Se dirige la venda de forma
alternativa hacia arriba y después hacia abajo, de forma que en la parte posterior la
venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación. Dependiendo el
movimiento que queremos evitar es la zona en donde se colocara el cruce de la venda.
Se utiliza una venda de 2 pulgadas; se emplea para cubrir superficies de flexión como
la articulación.
Procedimiento. Después de colocar dos o tres circulares que fijan el inicio del vendaje,
se pasa la venda diagonalmente sobre la región y al llegar al límite de esta, se realiza
una circular a su alrededor para volver diagonalmente al punto de partida, donde se
hace una nueva circular para reiniciar otra diagonal y así sucesivamente hasta cubrir la
región; en cada movimiento completo se describe un número ocho. Este vendaje es
muy práctico al nivel del carpo, del codo y del maléolo.

VENDAJE EN ESPIRAL
Se utiliza para vendar una parte del cuerpo que sea de circunferencia uniforme.
Procedimiento. El vendaje se lleva hacia arriba en ángulo ligero, de modo que sus
espirales cubran toda la parte que se desea. Cada vuelta es paralela a la precedente, y
se sobrepone a la misma en unos dos tercios del ancho de la venda. Se utiliza en partes
del cuerpo como dedos, brazos y piernas.

VENDAJE EN ESPIRAL CON DOBLEZ.

Se usa para vendar partes cilíndricas del cuerpo que tienen circunferencia variable,
como la pierna.
Procedimiento. Para hacer un vendaje de este tipo, se coloca el pulgar de la mano libre
en el borde superior de la primera vuelta, y se sujeta firmemente la venda; esta se
desenrolla unos 15 cm y a continuación se gira la mano hacia adentro, de modo que la
venda se doble y dirija hacia abajo la cara que estaba hacia arriba en ese momento, y
corra paralela al borde inferior de la vuelta previa, sobreponiéndose a ella en un tercio
por delante. A continuación, la venda se hace correr a través del miembro y se ejecuta
otra operación igual a la misma altura, de modo que los dobleces estén en línea y sean
uniformes.

VENDAJE RECURRENTE.
Se usa para cubrir porciones distales del cuerpo, como la punta de los dedos de las
manos o de los pies.
Procedimiento. Después de fijar el vendaje con una vuelta circular, el rollo se vuelve
directamente sobre el centro del dedo que se va a cubrir. A continuación se fija por
debajo y se hacen vueltas alternas hacia la derecha y luego hacia la izquierda y sobre la
vuelta original que cubre la punta, de modo que cada vuelta cruce arriba y abajo. Cada
vuelta recubre a la precedente. El vendaje se fija con vueltas circulares que se unen
por los extremos.

VENDAJE DE LA MANO.
Se emplea una venda de 2 pulgadas. La mano se venda y los dedos se dejan libres, si
no hay contraindicación, para que puedan efectuarse algunos movimientos.
Procedimiento. Se comienza por vueltas circulares alrededor de la palma y el dorso de
la mano; después, al cambiar la orientación de la venda, se inician unas asas
recurrentes que pasan repetidas veces de la región palmar a la dorsal y viceversa, al
finalizar de cada espacio interdigital (mientras tanto se van sujetando los extremos de
estas asas).

VENDAJE EN CAPELINA.

Se inicia efectuando dos vueltas circulares de seguridad en sentido horizontal

alrededor de la cabeza. Después se dirige la venda por medio de dobleces que cubran
toda la bóveda craneal, ya que se cubrió se dan dos vueltas horizontales para fijar
todos los dobleces del vendaje (se realiza entre dos personas).
Para la inmovilización de alguna extremidad fracturada se pueden utilizar revistas,
almohadas, cartón, maderas, férulas, otra parte del cuerpo como la pierna u otro
dedo, etc... Siempre y cuando impida el movimiento de la extremidad afectada.
Se emplea para cubrir el cuero cabelludo. Es un tipo de vendaje recurrente, similar al
que se usa para cubrir los muñones.

OBJETIVOS DE LOS VENDAJES:

 -Evitar dehiscencia y evisceración.
 -Utilizar en pacientes con cirugía de abdomen.
  -Utilizar en pacientes con disyunción de la sínfisis del pubis.
 -Aplicar sostén y apoyo en los pacientes con abdomen péndulo, y en pacientes
con mastoplastia.

APLICACIONES DE VENDAJE:

1. Limitar el movimiento de la parte afectada.

2. Fijar apósitos o medicamentos tópicos.
3. Fijar férulas, impidiendo su desplazamiento.
4. Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
5. Comprimir una parte del cuerpo.
6. Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
7. Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades.
8. Moldear zonas del cuerpo, especialmente muñones de amputación.

PRECAUCIONES:
 -Debe quedar firme, ni muy flojo ni muy apretado, y sin arrugas.
 -Dar masajes cutáneos en forma circular cada vez que se retire, para activar la
circulación de la zona donde se encuentra.
 -Debe colocarse el paciente en decúbito supino sobre el esculteto para poder
colocar las bandas.
EQUIPO:
 -Bandeja.
 -Esculteto de tela, algodón, lana, franela, muselina o tela elástica.
 -Imperdibles o presillas de sujeción o esparadrapo.
 -Apósitos o torundas (si es necesario).
 -Parabán.
Procedimientos:
Variantes funcionales:

 - Coloque el parabán.
  - Coloque el esculteto sobre la cama y apoye al paciente sobre sí mismo, en
decúbito supino.

 - Proteja las prominencias óseas (en caso necesario).

 - Comience a cruzar las bandas desde abajo hacia arriba y alternando la de

la izquierda con la de la derecha; el final se sujetará con imperdibles o
presillas de sujeción.

 Invariantes funcionales generales.

 Después de un parto, si se hace necesario su uso, se coloca de igual forma, pero
de arriba hacia abajo para ejercer presión sobre el útero.
Las funciones de los vendajes son:
1. Fijar gasas o apósitos sobre una herida o quemadura.
2. Detener el sangramiento proveniente de una herida.
3. Inmovilizar articulaciones lesionadas por: traumatismos, esguinces, luxaciones y
fracturas.
4. Realizar cabestrillos y fijar entablillados.
 LAVADO DE MANO PRINCIPIOS

Es la limpieza activa química y mecánica de las manos con agua y jabón para eliminar
algunos microorganismos y suciedad.

Objetivos:
 Evitar propagación de enfermedades
 Fomentar hábitos de higiene

Precauciones:
 Cerciorarse que los elementos a utilizar estén completos y en buen estado.
 Evitar que el agua corra del área no lavada al área limpia.
 Evitar mojar el piso.
 Evitar que el uniforme toque el lavamanos durante el procedimiento.

Equipo:
 Lavamanos.
 Jabón.
 Toalla de tela o Papel toalla.
 Depósito para el sucio.

PROCEDIMIENTO PRINCIPIO

1. Preparar el equipo y Tener el equipo cerca evita

llevarlo al lavado. pérdida de tiempo y
esfuerzo.

2. Abrir la llave, regular la El agua tibia o

temperatura moderadamente caliente
hace mejor espuma que la
del agua, de modo que
quede tibia.
3. Humedecerse las manos y
muñecas en el chorro de
agua, colocándolas en un
nivel menor que el de los
codos.
4. Aplicar suficiente jabón
para hacer abundante
espuma.
5. Enjuagar el jabón al chorro El agua corriente arrastra
de agua y colocarlo en la
jabonera.
6. Extender la espuma sobre
la superficie de las manos y
muñecas.
7. Frotarse las manos con los
dedos entrelazados para lavar
los espacios interdigitales,
fría.
Colocando las manos en
esta posición evita
contaminar las zonas
menos contaminadas.
El jabón es un agente
bacteriostático que impide
el crecimiento de los
microorganismos, así como
emulsificar material
extraño y disminuyen la
tensión de la superficie.
los microorganismos que
pudieran quedar en la
barra de jabón, evitando la
contaminación a otras
personas.
La espuma y el jabón
emulsifican el material
extraño, aceites, grasas y
polvos.
La fricción y movimientos
circulares son útiles para
aflojar las impurezas y
enseguida el dorso y 5 cm.
por arriba de la muñeca.
8. Frotarse las puntas de los
dedos en la palma de la mano
y limpiar las uñas.
9. Enjuagarse las manos en
el chorro de agua
manteniendo las manos
más abajo de los brazos para
facilitar la caída del agua.
10. Secarse
perfectamente las manos con
una toalla de papel con
golpecitos suaves en la piel de mejor secarla con
muñecas y manos.
11. Cerrar la llave con la
misma toalla y desecharla
cuidando de no tocar el cesto.
microorganismos que se
alojan en los dedos.
Los microorganismos
pueden alojarse y
permanecer debajo de las
uñas, donde pueden
multiplicarse y diseminarse
a otras personas.
La fuerza de gravedad
permitirá que el agua y
jabón vayan de zonas de
menor contaminación a
zonas de mayor
contaminación en el
lavabo.
Secar la piel
adecuadamente evita
grietas. Para no irritarla es
golpecitos suaves en vez
de frotarlas.
Los microorganismos
pueden acumularse en las
llaves y diseminarse a otras
personas.
 ASEPSIA, CLASES Y PRINCIPIOS

La asepsia es la condición libre de microorganismos que producen enfermedades o

infecciones. El término puede aplicarse tanto a situaciones quirúrgicas como médicas.
La práctica de mantener en estado aséptico un área, se denomina técnica aséptica.

La asepsia es el uso de equipo, instrumental y ropa estéril, así como de otros

implementos como guantes, gorras y cubre bocas, con el objeto de evitar contaminar
con microorganismos los tejidos de un paciente.

CLASES:

Asepsia Médica:

 La asepsia médica es la protección de los pacientes y del personal del hospital

contra la infección o la reinfección por la transferencia de microorganismos
patógenos de una persona a otra.

 La asepsia médica es la eliminación y/o destrucción de microorganismos

mediante técnicas sencillas como el lavado de manos, el bañarse, el limpiar la
casa, es aquella que realizamos diariamente en nuestra vida cotidiana.

Asepsia Quirúrgica:

 La asepsia quirúrgica, implica técnicas más especializadas que consisten en usar

procesos químicos, físicos y mecánicos y es la destrucción de microorganismos
incluyendo esporas.

 La Asepsia Quirúrgica es la esterilización completa y la ausencia casi Total de

bacterias en un área. Es de fundamental importancia en la sala de operaciones.
PRINCIPIOS DE ASEPSIA

Estos principios de asepsia quirurgica son la clave para todo procedimiento que
implique un contacto directo con areas esteriles como: tegidos del organismo en
cirugias, en curaciones, etc

1. Un objeto estéril solo sigue siéndolo si se toca con otro objeto estéril

- Estéril + limpio = contaminado

- Estéril + contaminado = contaminado

- Estéril + incierto = contaminado

2. Sobre un campo estéril solamente se puede colocar objetos estériles

- Un envoltorio rasgado, pinchado, húmedo o abierto = contaminado

3. Un objeto o campo estéril fuera del campo de visión, o un objeto colocado debajo
de la cintura de una persona está contaminado

- Nunca dar la espalda o dejar de vigilar el campo

- Manos cerca del campo

4. Un objeto estéril se contamina debido a una exposición prolongada al aire

- Evitar corrientes de aire

- Cuando se abre el campo estéril, minimizar el número de personas cerca.

- No reír, hablar, estornudad sobre campo estéril o cuando coge o utiliza un

instrumental
5. Cuando una superficie estéril entra en contacto con una superficie húmeda, el
objeto o campo estéril se contamina por capilaridad

6. Los líquidos fluyen en dirección de la gravedad

- Cepillado de manos por encima del codo

- Secarse desde dedos al codo

7. Los bordes de un campo o recipiente estériles se consideran contaminados

- El borde 2.5 cm se considera contaminado

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