PREZENTARE DE CAZ

- SCHEMĂ –

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. bolnavul XY
 în vârstă de…
 de profesie…
 din… localitatea – mediul urban sau rural din care provine
2. care s-a internat în serviciul nostru
 la data de …
 în urmă cu
3. în condiţii
 de urgenţă
 din ambulatoriu
 prin transfer din… (secţia,clinica,spitalul,etc)
4. pentru :
 …(motivele internării în ordinea importanţei pentru
 …semnificaţia : - vitală
- diagnostică
- terapeutică
- prognostică etc)

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. heredo-colaterale şi
2. personale :
 fiziologice (menarha,ciclul mestrual,sarcini,menopauză,etc)
 patologice :
- infecto-contagioase
- parazitare
- medicale
- chirurgicale
- tratamente cronice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsii) -
intoleranţe sau alergii etc.
 reţinem,
 nu reţinem decât elementele care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală
3. condiţiile de viaţă, de muncă şi mediu ne atrag atenţia asupra … (noxe,factori de mediu care
pot avea legătură cu afecţiunea actuală sau evoluţia biologică în general)

III. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ SUFERINŢA ACTUALĂ

1. datează de …
2. când a debutat … - brusc
- insidios
- ca urmare a unui accident,afecţiuni,abuz
alimentar,de efort, etc.
3. prin apariţia … (semnele de debut ale afecţiunii)
4. în perioada următoare,semnele iniţiale au evoluat către:
 dispariţie … spontan sau sub influenţa tratamentului
(care anume ? )
 agravare, etc.
 apariţia unor noi semne…(care anume şi în ce măsură au contribuit la întregirea
simptomatologiei, etc)
5. consultul medical.
 iniţial … nivel, diagnostic, etc.
 ulterior,
 internări, în ce servicii,
 diagnostice stabilite,
 tratamente urmate,
  rezultate, etc.

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME NE ARATĂ

A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în
ordinea cunoscută :
 stare generală
 tegumente şi mucoase
 musculo-adipos
 ganglio-limfatic
 osteo-articular
 respirator
 cardio-vascular
 digestiv
 uro-genital
 sistem nervos şi endocrin, etc.

B. Examenul obiectiv poate folosi datele obţinute pe segmente (cap,torace,abdomen,membre,etc), într-o ordine
firească şi utilă.

C. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal şi
pot avea legătură cu afecţiunea principală, modificându-i evoluţia posibilă…
- Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem… sau nu reţinem decât… sau nu reţinem elemente
cu semnificaţie particulară pentru boala actuală etc.

D. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afecţiunile chirurgicale şi poate fi prezentat

1. la începutul examenului obiectiv sau
2. în finalul examenului obiectiv pe sisteme şi aparate

E. Examenul obiectiv trebuie să includă şi :

1. temperatura sau, după caz, curba termică pe o perioadă anumită
2. tensiunea arterială şi pulsul sau curba lor
3. tuşeul vaginal
4. tuşeul rectal
după caz pot fi consemnate :
5. respiraţia şi caracterele sale
6. diureza pe 24 de ore sau minutată
7. caracterul scaunelor şi curba eliminărilor
8. curba ponderală, etc.
pentru situaţii speciale se vor consemna :
9. eliminările neobişnuite
- vărsături şi caracterul lor,
- sputa,
- lichide de fistulă,drenaj biliar,puroi,etc.

V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ŞI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME,

M-AM ORIENTAT CĂTRE :
 o suferinţă de tip… digestiv, biliar, vascular, endocrin, etc.
 un diagnostic de probabilitate de…
 care mi se pare bine susţinut de :
1….
2…
3… etc. (se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusă în discuţie)

VI. PENTRU :
 precizarea diagnosticului şi
 stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesară o
explorare complimentară ţintită, reprezentată de :

1. explorări biologice (sânge,urină,fecale,spută,etc)

2. explorări radiologice (simple,cu substanţă de contrast,etc)
3. explorare endoscopică
4. explorări radioizotopice
 5. explorări funcţionale
6. alte explorări (eco, rheo, pletismo, tomografie computerizată,etc),
 se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării complexe, subliniind
semnificaţia lor ;
 se vor nominaliza şi eventualele explorări necesare dar neefectuate: „… mi-ar fi
utilă şi… care mi-ar fi pus în evidenţă…sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de …
sau…” ;
 se va evita înşiruirea „în bloc” a tuturor explorărilor posibile dar fără legătură cu
cazul prezentat, solicitând explorări ţintite, justificate de observaţia discutată.

VII. ÎN CELE DIN URMĂ,

 Datele de anamneză,
 Examenul obiectiv şi
 Explorarea complimentară, ne permit conturarea unui
1. Diagnostic pozitiv, de
a) … (afecţiunea principală) şi b), c) etc… (afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală,
funcţională, etc) ;
2. În acelaşi timp putem contura şi :
a) diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă,
b) un diagnostic etiologic,
c) un diagnostic fiziopatologic… după caz…
3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine susţinut… sau nu comportă discuţii, etc…)
este necesară trecerea în revistă a unor elemente de
 diagnostic diferenţial,
a) de semn, de simptom,
b) de organ,
c) de afecţiune,
d) de sindrom etc.
4. Faţă de cele expuse diagnosticul definitiv este :
a) … (diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinică sau etapa evolutivă, cât mai concis şi
mai sugestiv) şi
b) , c), etc…(afecţiunile însoţitoare).

VIII. EVOLUŢIA CAZULUI :

A. Fără tratament, afecţiunea poate evolua către :
1. vindecare spontană … (condiţii, risc, sechele, etc.)
2. ameliorare sau cronicizare … (forme, risc, sechele, etc)
3. complicaţii … (acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcţionale; tip, rezolvare, etc)
4. agravare … (mecanism, forme, manifestări, etc)
5. stări ireversibile sau deces.
B. Cu tratament ; considerăm că observaţia noastră beneficiază de :
1. tratament medical :
 igieno-dietetic, se vor trece în revistă
 medicamentos, modalităţile tratamentului medical,
 fizioterapic, tipul, posibilităţile şi limitele sale,
 recuperator, ceea ce se urmăreşte şi pe ce se
 complex poate sconta, şanse de reuşită,durată,
etc.
2. Cazul este de indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlu de pregătire
preoperatorie.
a) Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă :
- vindecarea,
- ameliorarea,
- scoaterea din zona riscului vital etc.
b) Indicaţia chirurgicală are un caracter :
- absolut, în condiţii de :
 urgenţă imediată,
 urgenţă amânată… (cât timp, sub ce tratament, parametrii momentului operator,etc)
 programare etc.
- relativ, în raport cu :
 ineficienţa tratamentului medical,
 afecţiunea şi forma clinică,
  vârsta, starea generală, afectarea altor sisteme sau aparate, etc.
 posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi anestezic, etc.
c) Riscul operator va fi trecut în revistă în raport cu :
- afecţiunea şi caracterele ei, cu etapa evolutivă,
- vârsta şi starea generală a bolnavului,
- tare organice, afecţiuni însoţitoare, etc.
d) Momentul operator : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.

IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ :

A. Pregătirea preoperatorie :
1. Generală :
a) biologică… (anemie, hipoproteinemie, hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică, coagulare,
etc),
b) viscerală… cord-pulmon, vasculară, hepatică, renală, etc.
2. Locală.
B. Anestezia.

C. Instrumentar :
1. comun,
2. special.
D. Dispozitiv operator.
E. Intervenţia chirurgicală propriu-zisă :
1. Intervenţia propusă :
a) radicală,
b) paleativă … se vor trece în revistă tipul intervenţiei propuse, modalităţile de rezolvare,
dificultăţile posibile, etc.
2. Variantele posibile sau alegerea unui alt tip de intervenţie… nu vom uita niciodată că decizia definitivă
se va stabili numai după o explorare intraoperatorie corectă şi aprecierea tuturor condiţiilor de realizare,
tactice şi tehnice etc.
3. Calea de abord propusă
4. Explorarea :
- locală,
- regională,
- generală.
5. Planul desfăşurării intervenţiei chirurgicale :
- timpii principali,
- dificultăţile posibile, variantele de ales, etc.
6. Incidentele şi accidentele intraoperatorii la care ne putem aştepta, modalităţile de evitare, rezolvarea lor,
etc.
G. Îngrijirile postoperatorii :
- generale,
- locale,
- speciale, etc.
H. Complicaţiile postoperatorii :
- imediate, * se trec în revistă modalităţile
- precoce, de prevenire, recunoaştere în
- tardive, etc. timp util, tratament, etc.
- previzibile,
- posibile,
- neaşteptate, etc.

X. EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI INDICAŢIILE LA EXTERNARE :

 regim alimentar şi de viaţă,
 controlul postoperator : ritm, dispensarizare, etc.
 tratament şi îngrijiri particulare,
 reluarea activităţii, integrare socio-profesională, etc.
XI. PROGNOSTICUL CAZULUI :
 imediat,
 îndepărtat; … vital, anatomic, funcţional, etc.
 sechele postoperatorii, etc.

XII. PARTICULARITATEA CAZULUI şi CONCLUZIILE, încheie prezentarea de caz încadrată în cele 20

de minute cerute.