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Trombocitopenia inducida por fármacos

Trombocitopenia inducida por fármacos

Divulgaciones
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro
proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de la literatura actual hasta: marzo de 2013. | Última actualización de este tema: 17
de agosto de 2012.

INTRODUCCIÓN - El clínico se enfrenta con frecuencia al

problema de un paciente que presenta un bajo recuento de plaquetas (trombocitopenia) de
causa incierta. Una causa importante y reversible es la trombocitopenia inmune inducida por
fármacos (DITP).

En la mayoría de los casos, la trombocitopenia es la única manifestación hematológica de la

toxicidad del fármaco. Sin embargo, hay excepciones a esta regla general:

Esta discusión se centrará en pacientes con trombocitopenia aislada.

En la mayoría de los pacientes con trombocitopenia aislada, la patogénesis es una

destrucción plaquetaria acelerada por anticuerpos reactivos con plaquetas dependientes
de fármacos. Por lo tanto, este es el enfoque de esta discusión. (Ver 'Pruebas de
laboratorio' a continuación).
Es críticamente importante que no solo los medicamentos recetados se consideren
como etiologías potenciales, sino también medicamentos de venta libre, remedios a
base de hierbas, medicinas complementarias / alternativas , suplementos nutricionales,
alimentos y bebidas [ 1 ]. (Consulte 'Historial de ingestión de drogas' a continuación).

1/14
La patogénesis y el manejo clínico de los pacientes con sospecha de DITP se revisarán aquí [
2 ]. El abordaje diagnóstico para el paciente con trombocitopenia se presenta por separado.
(Ver "Aproximación al paciente adulto con trombocitopenia" y "Evaluación y tratamiento de la
trombocitopenia por médicos de atención primaria" ).

MECANISMOS
Destrucción acelerada de las plaquetas : el mecanismo
habitual de la trombocitopenia causada por los medicamentos es la destrucción acelerada de
las plaquetas causada por los anticuerpos dependientes del fármaco. Tras la observación de
que los anticuerpos dependientes de fármacos se unen a las plaquetas a través de sus
regiones Fab [ 3 ], estudios posteriores han documentado los diferentes mecanismos de
formación de anticuerpos dependientes de fármacos [ 2,4 ].

La unión reversible del fármaco a una de las principales glucoproteínas de superficie de

las plaquetas (GP), más comúnmente GP Ib / V / IX o GP IIb / IIIa, puede causar un
cambio conformacional de proteínas [ 5 ]. Este cambio estructural da como resultado la
exposición de un neoepítopo, expresado por una secuencia normalmente oculta dentro
de los dominios hidrofóbicos de la proteína de membrana.
La estructura molecular del fármaco puede convertirse en sí misma en una parte integral
del nuevo epítopo antigénico o, alternativamente, el fármaco puede aumentar la afinidad
del anticuerpo por el epítopo [ 6 ].

En ambos casos, la asociación del fármaco con las plaquetas se realiza mediante unión no
covalente y los fármacos se disocian fácilmente de las plaquetas mediante procedimientos de
lavado in vitro. Por lo tanto, la demostración de anticuerpos dependientes de fármacos
requiere la presencia continua del fármaco sospechoso durante la reacción. La reversibilidad
de la unión de la mayoría de los fármacos a las plaquetas es distinta de la unión covalente de
algunos fármacos (p. Ej., Penicilina) a la membrana de los eritrocitos, que puede estimular la
formación de anticuerpos a través de un mecanismo de haptenos [ 2,7 ].

Disminución de la producción de plaquetas . Existe

evidencia de que la disminución de la producción de plaquetas por megacariocitos también
puede contribuir a la trombocitopenia inducida por fármacos [ 8 ]. En un estudio que utilizó
megacariocitos altamente purificados, los sueros e IgG de varios pacientes con
trombocitopenia inducida por quinina resultaron en la inducción de apoptosis, una disminución
significativa en la viabilidad celular y una marcada disminución en la producción de
proplaquetas [ 9 ].

Especificidad de anticuerpo : diferentes fármacos pueden provocar

anticuerpos dependientes de fármacos que reaccionan preferentemente con glucoproteínas
GP Ib / V / IX, GP IIb / IIIa, GP V, molécula de adhesión de plaquetas-células endoteliales-1
(PECAM-1) o quizás otra superficie plaquetaria glicoproteínas. Las glicoproteínas de superficie
2/14
de plaquetas más abundantes, GP Ib / V / IX y GP IIb / IIIa, también contienen los epítopos
para la mayoría de los aloantígenos de plaquetas. Estas glicoproteínas también son los sitios
de antígenos más comunes para los anticuerpos dependientes de fármacos.

En algunos pacientes, los anticuerpos dependientes de fármacos pueden reaccionar con

múltiples glicoproteínas diferentes o múltiples epítopos diferentes de una sola glicoproteína.
Como ejemplos:

Un estudio de sueros de 15 pacientes con trombocitopenia inducida por quinina

descubrió que, en presencia de quinina, los anticuerpos se unen a dos dominios
distintos en GP Ib / V / IX: uno en GP Ib-alfa y uno en GP IX [ 5]. ] Algunos pacientes
tenían solo uno de los anticuerpos; algunos tenían ambos. En este estudio, el sitio de
unión de uno de estos anticuerpos se localizó en una región de solo 11 aminoácidos en
GP Ib-alfa; sin embargo, solo 2 de 15 pacientes tenían anticuerpos que solo
reaccionaban con este epítopo. Seis tenían anticuerpos que reaccionaban tanto con GP
IX como con el epítopo en GP Ib-alfa, mientras que siete pacientes tenían anticuerpos
que reaccionaban con GP IX solo. La secuencia específica del epítopo en GP IX
permanece indefinida.
Se han obtenido datos similares con anticuerpos antiplaquetarios dependientes de
fármacos aislados de pacientes que desarrollaron trombocitopenia grave aguda
después del uso de ranitidina [ 10 ] o rifampina [ 11,12 ]. Estos anticuerpos reconocieron
la GP IX aparentemente en el mismo sitio o muy cerca del sitio involucrado en la
reacción con anticuerpos antiplaquetarios dependientes de quinina y quinidina .
Los anticuerpos dependientes de fármacos también pueden reconocer sitios de
antígenos en la molécula 1 de adhesión de células endoteliales de plaquetas (PECAM-
1, CD31) [ 13 ]. Esto se ilustró en un estudio en el que se analizaron los sueros de
pacientes con trombocitopenia leve aguda después del tratamiento con carbimazol [ 14
]. La inmunoprecipitación y la citometría de flujo demostraron la unión de anticuerpos
dependientes de fármaco en presencia de carbimazol a ambas isoformas de PECAM-1,
pero no a GP IIb / IIIa o GP Ib-IX. La trombocitopenia en estos pacientes es solo
moderada, probablemente porque este fármaco forma un complejo con una
glicoproteína plaquetaria menos abundante [ 15 ].
Sueros de siete pacientes con anticuerpos dependientes de quinidina y antecedentes de
trombocitopenia inducida por quinidina también reaccionaron con PECAM-1 pero, a
diferencia de los anticuerpos dependientes de carbimazol, los siete sueros también
reaccionaron con GP Ib-IX y tres mostraron reactividad con GP IIb / IIIa [ 14 ].
En un estudio de 15 pacientes que desarrollaron trombocitopenia mientras tomaban
trimetoprim-sulfametoxazol o sulfisoxazol, los anticuerpos dependientes de fármacos de
todos menos uno de estos pacientes reaccionaron solo con la molécula de GP IIb / IIIa
intacta , y no con sus componentes disociados [ 16 ].

Este último estudio también documentó la exquisita especificidad de la droga. Ninguno de los
12 anticuerpos dependientes de fármacos inducidos por sulfametoxazol reaccionó de forma
cruzada con sulfisoxazol y solo uno de los tres anticuerpos inducidos por sulfisoxazol
3/14
reaccionó de forma cruzada con sulfametoxazol a pesar de sus estructuras moleculares casi
idénticas. Por lo tanto, los neoantígenos inducidos por fármacos deben ser sensibles a
cambios menores en la estructura del fármaco. Esto ha sido demostrado previamente por la
falla de los anticuerpos dependientes de quinina y quinidina para reaccionar de forma cruzada
con el otro fármaco, aunque un fármaco es el isómero óptico del otro [ 17 ].

Reactividad con metabolitos de fármacos: los anticuerpos

dependientes de fármacos pueden tener especificidad por metabolitos principales, así como
por el fármaco intacto. En el estudio de la trombocitopenia inducida por sulfametoxazol, los 10
anticuerpos analizados contra el metabolito N1-acetilo de sulfametoxazol reaccionaron
fuertemente con esta estructura además de reaccionar con sulfametoxazol intacto [ 16 ].
Resultados similares se han obtenido con ibuprofeno [ 18 ]. Algunos pacientes pueden formar
anticuerpos dependientes del fármaco solo contra el metabolito de un fármaco, lo que produce
resultados negativos cuando los sueros del paciente se analizan utilizando el fármaco
precursor intacto [ 16]. ] Otros ejemplos son los medicamentos muy comunes, el paracetamol
y el naproxeno , para los cuales los anticuerpos reactivos a plaquetas dependientes de
fármacos solo se han identificado para metabolitos de fármacos y no para el fármaco intacto [
18 ]. Se ha desarrollado un modelo de ratón para detectar anticuerpos dependientes de
fármacos que reaccionan con plaquetas humanas para documentar e identificar el papel de
los metabolitos de fármacos en la patogénesis de DITP [ 19 ].

Los estudios mencionados anteriormente enfatizan que los anticuerpos que causan la
trombocitopenia inducida por fármacos (DITP) pueden formarse contra un conjunto restringido
de epítopos. Los fármacos implicados en DITP se unen de forma débil y reversible a sus
receptores de superficie de plaquetas. Sin embargo, en pacientes en los que se produce
trombocitopenia, debe existir un mecanismo para permitir interacciones de alta afinidad entre
el anticuerpo, el fármaco y la superficie de las plaquetas. La importancia clínica del mapeo de
detalles moleculares de los epítopos en las glicoproteínas de superficie de las plaquetas es
que pueden revelarse polimorfismos genéticos que predisponen a ciertos individuos al
desarrollo de trombocitopenia inducida por fármacos. En adición,

Casos especiales : tres clases de agentes que pueden causar DITP

requieren una discusión especial, a saber, las heparinas, los inhibidores de la glucoproteína
IIb / IIIa y las sales de oro.

Heparina : el uso de heparina puede causar una trombocitopenia de origen

inmunitario, asociada con la activación y trombosis plaquetarias, en lugar de sangrado. Este
trastorno se analiza por separado. (Ver "trombocitopenia inducida por heparina" ).

Inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa : el uso de

inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb / IIIa se puede asociar con una de las dos
causas diferentes para un bajo recuento de plaquetas:

4/14
 Una trombocitopenia de base inmunitaria, con inicio a menudo en cuestión de minutos u
horas de administración, en lugar de semanas, como se ve comúnmente en otras
trombocitopenias inducidas por fármacos.
Pseudothrombocytopenia, un artefacto de laboratorio sin importancia clínica.

Este tema se discute por separado. (Ver "Trombocitopenia inducida por inhibidores de la
glicoproteína IIb / IIIa" .)

Sales de oro: las sales de oro ya no se usan comúnmente para el

tratamiento de la artritis reumatoide. Cuando se usaron más comúnmente, se observó que
podrían asociarse con trombocitopenia prolongada. La trombocitopenia inducida por oro tiene
una tendencia a desarrollarse mucho después de suspender el tratamiento, ocurrir más a
menudo en pacientes con HLA-DR3 [ 20,21 ] y asociarse con anticuerpos independientes de
la glucoproteína V plaquetaria [ 22 ]. Estos hallazgos sugieren que el desarrollo de
trombocitopenia representa un fenómeno autoinmune inducido por fármacos que debe
tratarse de manera similar a la púrpura trombocitopénica idiopática (p. Ej., Glucocorticoides,
inmunoglobulina intravenosa, esplenectomía) [ 21,23 ]. (Consulte "Efectos secundarios
principales del oro", sección sobre "Enfermedad hematológica" y "Tratamiento y pronóstico de
la trombocitopenia inmune (PTI) en adultos" ).

ENFOQUE INICIAL - La presentación clínica típica de DITP es

el descubrimiento de trombocitopenia aislada, a menudo grave (es decir, <20,000 / microL con
sangrado clínico) en un paciente que toma uno o varios medicamentos diferentes. En esta
situación, el problema crítico de diagnóstico es distinguir entre DITP y púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI) [ 24 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
trombocitopenia inmune (PTI) en adultos", sección sobre "Medicamentos" ).

Muchos pacientes con DITP inicialmente han sido diagnosticados con ITP hasta que se
estableció una etiología inducida por fármacos. La frecuencia con la que esto ocurre se
demostró en una serie de casos de 343 pacientes consecutivos con PTI en los que 28 (8 por
ciento) se demostró posteriormente que tenían DITP [ 25 ]. La quinina fue la etiología más
común (13 de los 28 pacientes) consistente con otras observaciones de que el uso de quinina
a menudo se pasa por alto en la evaluación inicial de pacientes con presunta ITP. Tres de
estos pacientes tuvieron una esplenectomía por presunta ITP antes de que se descubriera la
etiología inducida por el fármaco. El diagnóstico erróneo de DITP como ITP, con el
tratamiento inapropiado resultante, ha sido documentado repetidamente [ 26,27 ]

Antecedentes de ingestión de medicamentos : es

esencial contar con una historia detallada, que incluya todos los medicamentos que toma el
paciente. Esto debe incluir todos los medicamentos recetados, los medicamentos de venta
libre, como el acetaminofeno , las preparaciones de hierbas, los remedios caseros y las
vacunas recientes. Como ejemplo, la quinina está disponible en varias preparaciones, la
mayoría de las cuales pueden obtenerse sin receta como preparaciones herbales y en
5/14
bebidas (por ejemplo, agua tónica, Schweppes Bitter Lemon) ( tabla 1). ) Todos contienen
suficiente del medicamento para causar trombocitopenia con una sola porción. El
cuestionamiento explícito es esencial porque los pacientes suelen suponer que cuando los
médicos preguntan sobre los medicamentos, solo preguntan sobre los medicamentos
prescritos que se toman con regularidad [ 26 ].

Los medicamentos que se toman a diario y que se han iniciado en las últimas dos o tres
semanas, o los medicamentos (o bebidas que contienen quinina ) que se toman de
manera intermitente durante muchos meses o años, son los que tienen más
probabilidades de estar asociados con DITP.

Los episodios de trombocitopenia aguda recurrente generalmente tienen una etiología

de la preparación a base de hierbas / alimentos / bebidas [ 28 ].

Algunos medicamentos pueden causar trombocitopenia en el momento de la exposición

inicial . Esto ocurre comúnmente con los inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa , pero
también se ha producido con otros fármacos, como la vancomicina [ 29 ] y la piperacilina
[ 30 ].

El diagnóstico de DITP solo puede ser respaldado por la resolución de la trombocitopenia

después de suspender el tratamiento con el fármaco sospechoso. Sin embargo, las revisiones
de la trombocitopenia inducida por medicamentos a menudo incluyen listas extensas de
tantos medicamentos de uso común que no ayudan a los médicos a decidir qué agente es el
más probable que causa trombocitopenia. Como ejemplo, es común que los pacientes
sometidos a intervención coronaria percutánea reciban terapia combinada con aspirina ,
clopidogrel , heparina y una glucoproteína IIb / IIIa inhibidor del receptor; las cuatro son
causas conocidas de trombocitopenia inducida por fármacos. La determinación de los agentes
culpables cuando un paciente desarrolla trombocitopenia aislada puede ser una tarea difícil [
31 ].

Evidencia de medicamentos específicos : revisiones

sistemáticas actualizadas regularmente han evaluado todos los informes de casos publicados
de DITP en un intento de evaluar la calidad de la evidencia para determinados medicamentos
[ 32 ], más recientemente el 20 de octubre de 2010 [ 33 ]. Se desarrollaron criterios
estandarizados para evaluar objetivamente la fuerza de la evidencia de una relación causal
entre el fármaco y la trombocitopenia ( tabla 2). ) Además de documentar la solidez de la
evidencia clínica para fármacos individuales, un objetivo importante de la base de datos era
desarrollar criterios estandarizados para futuros informes de casos y estimular la publicación
de informes de trombocitopenia causada por fármacos aún no documentados por evidencia
de nivel I o nivel II. La búsqueda bibliográfica de la revisión original obtuvo 581 artículos
publicados antes del 31 de diciembre de 1997 [ 32 ]. Desde entonces se ha complementado
con búsquedas sistemáticas de artículos publicados hasta el 20 de octubre de 2010 ( tabla 2 )
[ 33 ]. Esta gran base de datos está disponible en el sitio web del autor <
www.ouhsc.edu/platelets > y se actualiza regularmente [ 34 ].

6/14
Los fármacos informados con mayor frecuencia asociados con la trombocitopenia incluyen [
2,18,29,35-40 ]:

Pruebas de laboratorio: los ensayos de laboratorio son capaces de demostrar la

presencia de anticuerpos antiplaquetarios dependientes de fármacos. Por lo general, estos
ensayos no están disponibles en los laboratorios hospitalarios de rutina y, por lo tanto, no son
útiles para realizar el diagnóstico de DITP en el momento de la presentación inicial. Los
métodos basados ​en citometría de flujo para identificar anticuerpos plaquetarios dependientes
de fármacos son los métodos más comúnmente utilizados ( figura 1 ) [ 2,16,29,41-43 ]. Un
modelo animal que utilice el ratón NOD / scid puede ser valioso para identificar anticuerpos
específicos de metabolitos capaces de causar inmuno trombocitopenia o anemia hemolítica [
19 ].

La documentación de anticuerpos antiplaquetarios dependientes de fármacos es

importante para confirmar el diagnóstico de DITP y para reforzar la regla de que el
paciente nunca más debe estar expuesto a este agente.
Sin embargo, los resultados negativos de las pruebas in vitro pueden obtenerse de
pacientes con un curso clínico sugestivo de DITP, incluso cuando se emplean varios
ensayos diferentes [ 10,16,44,45 ].

Las razones de las discrepancias con cualquiera de estas pruebas de anticuerpos son
múltiples:

Para algunos métodos, no existe una definición clara para distinguir un resultado
positivo de uno negativo. (Consulte "Trombocitopenia inducida por heparina", sección
"Definición de la positividad de la prueba" ).
Los ensayos de laboratorio requieren una fuente del fármaco sospechoso. A menudo, la
preparación oral o intravenosa puede tener sustancias químicas potencialmente
interferentes o puede ser poco soluble en la solución analítica.
El anticuerpo dependiente de la droga puede reaccionar solo con un metabolito de la
droga implicada ( figura 1 ) [ 41,42 ].

Además, no se ha validado ninguna prueba de anticuerpos dependientes de fármacos al

continuar el fármaco sospechoso cuando se informa que el resultado de la prueba es
negativo. Como resultado, el médico a menudo debe usar el juicio clínico para decidir si
suspender el tratamiento con uno o más de los medicamentos del paciente.

Múltiples enfoques para identificar medicamentos que

causan DITP : como se indicó anteriormente, ningún enfoque único puede
documentar que un agente en particular sea capaz de causar DITP. Por esta razón, se
analizaron tres métodos diferentes para identificar dichos fármacos [ 18 ] Estos incluyeron: (1)
informes de casos publicados (87 identificados); (2) presencia de anticuerpos reactivos frente
a plaquetas dependientes de fármaco (67 identificados); y (3) una búsqueda en la base de
datos del Sistema de Informes de Eventos Adversos de la FDA (573 identificados). Entre un
7/14
total de 1468 drogas sospechosas, 612 fueron identificadas por uno o más de estos métodos
y 102 fueron evaluadas por los tres métodos. De estos, 23 tenían evidencia de una asociación
con trombocitopenia por los tres métodos. Estos 23 agentes (más un agente identificado solo
por los métodos (1) y (2) solamente) se enumeran en la tabla ( tabla 3 ) [ 18 ].

Si bien esta lista no pretende contener todos los agentes que causan DITP, proporciona la
información actual más completa y útil para la evaluación y el manejo de pacientes con
sospecha de DITP. Una lista completa de todas las 1468 drogas sospechadas y los resultados
de evaluaciones por (1) informes de casos publicados, (2) presencia de anticuerpos reactivos
a plaquetas dependientes de fármacos y (3) el Sistema de notificación de eventos adversos
de la FDA está disponible en el archivo: / /www.ouhsc.edu/platelets . Los datos de presencia
de anticuerpos reactivos a plaquetas dependientes de fármacos se actualizan anualmente; los
datos para el análisis de informes de casos publicados se actualizan cada dos años.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : La
evaluación de un paciente con DITP sospechosa difiere entre pacientes previamente
asintomáticos que se ven en un entorno ambulatorio (consultorio) y pacientes hospitalizados
agudamente enfermos [ 30 ]. DITP e ITP son más probables en el primero, mientras que la
sepsis y el DIC son más a menudo consideraciones en pacientes hospitalizados [ 30 ]. El
diagnóstico diferencial de la trombocitopenia aislada incluye las siguientes condiciones:

Púrpura trombocitopénica idiopática : la púrpura

trombocitopénica (PTI) idiopática (TPI) es un diagnóstico de exclusión, y solo puede realizarse
de manera convincente en ausencia de otra causa, incluida una etiología inducida por
fármacos. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de trombocitopenia inmune (PTI)
en adultos", sección sobre "Diagnóstico" ).

Trombocitopenia inducida por heparina: debe demostrarse una

relación clara entre el inicio de la trombocitopenia y el uso de heparina . (Consulte
"Trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Pruebas diagnósticas" ).

Otros trastornos trombocitopénicos: se sospechan trastornos hematológicos

congénitos y / o adquiridos asociados con trombocitopenia cuando la evaluación del recuento
sanguíneo completo y el frotis periférico muestran la presencia de una morfología plaquetaria
anormal (p. Ej., Síndrome de Bernard-Soulier), maduración celular anormal (p. Ej., Síndrome
mielodisplásico ), pancitopenia (por ejemplo, anemia aplásica) o la presencia de glóbulos
blancos circulantes anormales (por ejemplo, las leucemias agudas y crónicas). (Ver
"Acercamiento al paciente adulto con trombocitopenia" y "Trastornos congénitos y adquiridos
de la función plaquetaria", sección sobre "Trastornos hereditarios de la función plaquetaria" ).

La trombocitopenia también puede ser un fenómeno secundario en pacientes con trastornos

no hematológicos (p. Ej., Infección, trastornos vasculíticos, embarazo). Los hallazgos clínicos
y de laboratorio (p. Ej., Fiebre, leucocitosis, coagulación intravascular diseminada) ayudarán a
8/14
dirigir al médico a la causa subyacente apropiada. (Ver "Acercamiento al paciente adulto con
trombocitopenia" ).

Pseudothrombocytopenia : el diagnóstico de seudotrombocitopenia

se basa en el hallazgo de trombocitopenia y aglutinación de plaquetas en un frotis periférico
hecho de sangre en el que se utilizó el anticoagulante ofensivo ( imagen 1 ) en combinación
con un recuento de plaquetas normal en una muestra de sangre no anticoagulada (p. Ej. ,
finger stick) poner directamente en el líquido diluyente de recuento de plaquetas. (Ver
"Acercamiento al paciente adulto con trombocitopenia", sección sobre
"Pseudothrombocytopenia" ).

TRATAMIENTO : la mayoría de los pacientes con DITP no requieren

un tratamiento específico, ya que sus recuentos de plaquetas se recuperarán rápidamente
después de la retirada del agente ofensor. Cuando solo un agente único está fuertemente
implicado por criterios clínicos ( tabla 2 ), el paciente no debe recibir este agente nuevamente
y se le debe recomendar usar un brazalete de alerta médica que indique este hecho.

Los anticuerpos reactivos frente a plaquetas dependientes de fármacos pueden persistir

durante muchos años y causar trombocitopenia aguda y grave con una exposición repetida de
hasta 10 años después de la exposición previa. Como estos anticuerpos son bastante
específicos para la estructura molecular del fármaco, en muchos casos el paciente a menudo
puede recibir otro agente de la misma clase de fármacos sin recurrencia de trombocitopenia [
2,46 ]. (Ver 'Especificidad de anticuerpo' más arriba).

El tratamiento además de la retirada del fármaco puede ser necesario cuando la

trombocitopenia grave (es decir, recuento de plaquetas <10.000 / microL) y / o hemorragia
está presente [ 4 ].

Cuando hay sangrado pero no es grave, la opción de usar prednisona oral a dosis de 1
mg / kg una vez al día es una opción frecuente, ya que la trombocitopenia inducida por
fármacos no puede distinguirse inicialmente de la púrpura trombocitopénica inmune
(PTI). Sin embargo, no hay evidencia de la eficacia de los glucocorticoides en la
trombocitopenia confirmada inducida por fármacos.
Para pacientes con hemorragia mayor, el tratamiento adecuado incluye transfusión de
plaquetas. El valor clínico de la inmunoglobulina intravenosa en este entorno no está
claro, pero este agente puede emplearse si el sangrado continúa a pesar del uso de
transfusiones de plaquetas [ 47 ]. (Consulte "Tratamiento y pronóstico de la
trombocitopenia inmune (PTI) en adultos", sección "Sangrado y cirugía potencialmente
mortal" ).

Curso clínico : la revisión sistemática del autor, descrita anteriormente, también

documentó el curso clínico y el resultado de los pacientes en los que DITP fue respaldado por
evidencia definitiva o probable [ 32 ].

9/14
 La mediana de recuperación después de la interrupción del fármaco sospechado ocurrió
en cinco a siete días, similar a la tasa de recuperación media de ocho días informada en
el registro danés [ 35 ].
Veintitrés de 266 (9 por ciento) pacientes con evidencia definitiva o probable de
trombocitopenia inducida por fármacos tuvieron una hemorragia mayor, incluidos dos
pacientes (0,8 por ciento) que murieron por hemorragia. Esta tasa de mortalidad por
hemorragia fue menor que el valor del 3,6 por ciento informado en el registro danés [ 35
].

La revisión sistemática del autor no reveló ningún patrón de gravedad clínica relacionado con
el tipo de fármaco involucrado. Sin embargo, otros estudios sugieren que ciertos fármacos,
como la quinidina , la quinina y las sulfonamidas, tienen más probabilidades de causar una
trombocitopenia más grave con manifestaciones hemorrágicas [ 36 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Sospecha de trombocitopenia inducida por fármacos:
se debe sospechar trombocitopenia inducida por medicamentos (DITP) en un paciente que
presente una nueva aparición de trombocitopenia sin una causa obvia que no sea la ingestión
de medicamentos. Debe sospecharse que un paciente con episodios recurrentes de
trombocitopenia aguda tiene una etiología inducida por fármacos. Una historia detallada, que
incluya todos los medicamentos que toma el paciente, es esencial. Esto debe incluir todos los
medicamentos recetados, los medicamentos de venta libre, las preparaciones de hierbas, los
remedios caseros, las bebidas que contienen quinina y las vacunas recientes [ 1 ]. (Consulte
"Antecedentes de ingestión de drogas" más arriba).

Las causas más comunes de trombocitopenia además de la ingestión de medicamentos

dependen del entorno clínico en el que se presenta el paciente (p. Ej., Ambulatorio,
departamento de urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos). Esto se discute
con más detalle por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la trombocitopenia por
médicos de atención primaria" ).

Criterios generales: se requieren tres criterios generales para sospechar la presencia

de DITP [ 48 ]:

El fármaco implicado debe tener una relación temporal con la trombocitopenia, por lo
general dentro de una semana después de comenzar un fármaco por primera vez, o
más rápidamente cuando se expone al agente de forma intermitente.
El nadir de recuento de plaquetas debe ser menor de 20,000 a 30,000 / microL.
No debería haber una explicación alternativa para la trombocitopenia que sea más
altamente probable que DITP.

10/14
Evaluación inicial : además de un historial farmacológico completo, el
abordaje inicial apropiado para la supuesta DITP requiere la evaluación del recuento
sanguíneo completo y el diferencial de glóbulos blancos, junto con el examen del frotis
periférico. Esto es especialmente cierto en el caso de la aglomeración de plaquetas, en la que
uno o más de los anticoagulantes comúnmente utilizados pueden causar aglutinación in vitro (
figura 1 ), lo que conduce a recuentos de plaquetas falsamente bajos (es decir,
pseudotrombocitopenia).

Confirmando el diagnóstico
La confirmación del "estándar de oro" de DITP es observar que la trombocitopenia
desaparece cuando se detiene un solo fármaco potencialmente causante y reaparece
cuando se reintroduce ese medicamento ( tabla 2 ). La última maniobra es
potencialmente peligrosa y no se recomienda, ya que el segundo episodio de
trombocitopenia puede provocar una hemorragia grave o mortal. (Ver 'Evidencia para
medicamentos particulares' más arriba).
Las pruebas de laboratorio para diagnosticar DITP no están generalmente disponibles,
pero la documentación de anticuerpos antiplaquetarios dependientes de fármacos en un
laboratorio de referencia puede confirmar el diagnóstico según los criterios clínicos. (Ver
"Pruebas de laboratorio" más arriba).

Tratamiento y pronóstico
La mayoría de los pacientes con DITP no requieren un tratamiento específico, ya que
sus recuentos de plaquetas se recuperarán rápidamente después de la retirada del
agente ofensor, generalmente dentro de una semana o menos. (Consulte 'Curso clínico'
más arriba).
En pacientes con trombocitopenia grave (es decir, recuento de plaquetas <10.000 /
microL) y / o hemorragia grave, recomendamos el uso de apoyo de transfusiones de
plaquetas ( Grado 1B ). La eficacia de otros agentes (p. Ej., Inmunoglobulina
intravenosa) en este contexto no está clara.
En pacientes con hemorragia trombocitopénica en los que la púrpura trombocitopénica
idiopática (inmune) no puede distinguirse de forma fiable de la trombocitopenia inducida
por fármacos, se puede considerar el tratamiento con prednisona oral de 1 mg / kg una
vez al día. (Ver 'Tratamiento' arriba).

Informes
Si un medicamento no se informó previamente como una causa de trombocitopenia con
evidencia definitiva o probablemente clínica ( tabla 2 ) ( www.ouhsc.edu/platelets ), es
importante documentar esta observación con un informe de caso publicado.
Si un medicamento no ha sido documentado previamente como una causa de
trombocitopenia mediante la demostración de anticuerpos dependientes del fármaco (
11/14
 www.ouhsc.edu/platelets ), la prueba de anticuerpos dependientes del fármaco debe
incluirse en el informe del caso publicado.
Todas las instancias de trombocitopenia inducida por medicamentos deben informarse
en el sitio web MedWatch de la FDA ( archivo:
//www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm ).

REFERENCIAS
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