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Consulta preanestésica. Ejemplo

en Francia
G. Weil, J.-L. Bourgain

La consulta preanestésica (CpA) tiene como objetivos evaluar a un paciente con el fin

de establecer, junto con los cirujanos, la relación beneficios/riesgos de una intervención
determinada, proponer e iniciar un tratamiento, así como informar al paciente y obte-
ner su consentimiento con relación al procedimiento sugerido. La CpA es obligatoria
y ha demostrado su importancia en los planos clínico, económico y organizacional. La
anamnesis y la exploración física son el núcleo de la práctica de la CpA. Las pruebas com-
plementarias y las interconsultas especializadas se deciden con base en los elementos
clínicos y a las numerosas recomendaciones existentes. En la hoja anestésica de la histo-
ria clínica deben figurar todos los elementos de la evaluación. La presentación correcta
de dicha hoja forma parte de los indicadores de calidad considerados por las autorida-
des sanitarias que se aplican para la evaluación de los centros sanitarios. La consulta
de anestesia es una actividad multifacética y una obligación reglamentaria. Se la debe
considerar como un elemento principal de la seguridad en la atención anestésica.
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Palabras clave: Consulta preanestésica; Evaluación; Gestión de calidad

Plan antes de una intervención quirúrgica de riesgo data de

1949 [1] . La década de 1970 vio surgir al mismo tiempo
■ Introducción 1 la reflexión sobre la valoración preoperatoria en las publi-
caciones internacionales y, en Francia, una circular del
■ Consulta en la práctica 2 Ministerio de Salud Pública que recomendaba la CpA para
Quiénes: anestesistas, médicos, personal sanitario 2 cualquier enfermo que fuera a recibir una anestesia.
Dónde: en la consulta del anestesista, fuera de ella o por En 1993, la Société Française d’Anesthésie et de Réani-
teléfono 2 mation (SFAR) elaboró un informe bastante desfavorable.
Cuándo 2 Entre las conclusiones de este estudio, la falta de un marco
Instrumentos 3 reglamentario se revelaba como uno de los obstáculos
En la práctica 3 principales para el desarrollo de la consulta. Un decreto
■ Información al paciente 6 posterior hizo obligatoria esta consulta antes de cualquier
■ Control de los riesgos de la anestesia 7 cirugía programada que necesitara anestesia (locorregio-
Componentes del riesgo anestésico 7 nal o general) y definió con precisión las condiciones que
■
debían cumplirse [2] . En la misma época, Fischer publicó
Grandes líneas de la preparación del paciente 13
los resultados de su experiencia en relación con la imple-
Preparación respiratoria 13
mentación de una estructura centralizada y organizada,
Conductas adictivas 14
encargada de la atención de todos los pacientes de la
Reglas del ayuno preoperatorio 14
Facultad de Medicina de Stanford [3] . A pesar de las gran-
■ Gestión de calidad 14 des reticencias iniciales, esta experiencia derivó en un
■ Conclusión 14 éxito absoluto, que demostró una mejora de la eficiencia
en la atención a los pacientes.
La organización de una consulta eficaz es un gran
esfuerzo para un servicio de anestesia, ya que puede repre-
 Introducción sentar hasta el 30% del tiempo médico y cerca del 10%
de los costes totales del procedimiento de la anestesia.
Varios períodos jalonan la historia de la consulta Las ventajas principales se detallan a continuación (cf
preanestésica (CpA). La primera publicación relativa al recuadro) y se orientan en torno a dos ejes: beneficios
interés de una consulta médica a cargo de un anestesista para el paciente, con disminución de la morbilidad y la

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 38 > n◦ 3 > agosto 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)62675-9
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia
mortalidad postoperatorias, y beneficios para el centro de
salud, con optimización de los recursos. Estos beneficios
se consiguen tanto en pacientes con grandes comorbilida-
des como en pacientes con puntuaciones de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) I o II previstas para
las cirugías ambulatorias. A la inversa, algunos estudios
demuestran que la falta de valoración del estado de los
pacientes o una evaluación ineficaz influyen en el 11,6%
de los accidentes intraoperatorios y pueden ser la causa de
hasta el 40% de los fallecimientos [4] .
“ Punto importante
Beneficios de una CpA
• Disminución de la morbilidad y la mortalidad en
los pacientes de riesgo
• Optimización y reducción del coste de las prue-
bas complementarias
• Optimización y reducción de los costes vin-
culados al aplazamiento o la anulación de las
intervenciones
• Disminución del tiempo de hospitalización
• Participa en el consentimiento informado del
paciente
• Permite la aplicación de indicadores de calidad
en la atención
En el contexto de un artículo general, es difícil tratar
de modo detallado todos los elementos de la consulta de
anestesia, sobre todo en lo que atañe a las edades extremas
de la vida. Se invita a los lectores interesados en desarrollos
más amplios del tema a consultar artículos específicos.
 Consulta en la práctica
Quiénes: anestesistas, médicos,
personal sanitario
En Francia, la consulta debe realizarla obligatoriamente
un especialista en anestesia y reanimación [2] . Aunque
esto resulta difícil de aplicar, la práctica de la CpA y de la
anestesia por el propio anestesista es especialmente apre-
ciada por los pacientes y forma parte de los indicadores
de buenas prácticas en el Reino Unido [5] .
La consulta efectuada de forma exclusiva por médicos
anestesistas es bastante específica de Francia, ya que en
muchos países se permite que la valoración preoperato-
ria sea realizada por médicos de otras especialidades e
incluso por personal sanitario [3] . La organización local es
a menudo producto de costumbres anteriores. Este tipo de
organización puede perdurar debido a las ventajas que les
son propias (en términos de actividad y de medios mate-
riales o financieros con que se cuenta para su desarrollo).
Sin embargo, varios estudios han establecido que la aten-
ción a cargo de médicos de otras especialidades no es tan
eficiente como la efectuada por los anestesistas [6, 7] .
Las consultas efectuadas por personal sanitario también
ha sido motivo de estudio por parte de algunos autores
anglosajones. Las realizadas por el personal de enfermería
permiten tratar a pacientes que van a someterse a cirugías
sin gran repercusión y que no presentan comorbilidades
asociadas [8] . Los médicos verifican las evaluaciones a pos-
teriori y reciben a los pacientes que no responden a los
criterios señalados. Tal organización permite liberar más
tiempo médico para la atención de los pacientes más difí-
ciles. Los autores no observaron ninguna modificación en
la calidad de la atención y la satisfacción de los pacientes
2 EMC - Anestesia-Reanimación
aumentaba debido a los intervalos de espera más breves.
La realización de la CpA por personal sanitario en lugar
del médico no modifica la satisfacción en términos de la
calidad de la relación, del desarrollo de la consulta o del
número y tipo de preguntas formuladas [9, 10] .
Dónde: en la consulta del anestesista,
fuera de ella o por teléfono
Para un paciente no hospitalizado, la CpA se efectúa
en el contexto de las consultas externas de los centros de
salud del servicio público hospitalario y en la consulta
del médico o bien en los locales de los centros de salud
privados. El servicio de anestesia cuenta, por tanto, con
medios materiales (habitaciones con recursos informáti-
cos, mobiliario y equipamiento para la exploración física)
y humanos (secretaría para el registro de las citas y el
manejo de los informes). Hay estudios que han demos-
trado una mayor eficacia (rotación más rápida de los
pacientes y costes más bajos) cuando la consulta tenía
lugar en locales limpios en vez de en los servicios de hospi-
talización, a la cabecera del paciente [11] . Los estudios más
recientes sobre la calidad de la atención, según la opinión
del paciente, también revelan que la entrevista médica
no es el único elemento que hay que tener en cuenta.
La calidad de la recepción, los locales y la organización,
con un énfasis especial en el tiempo de espera, influyen en
gran medida sobre la satisfacción de los pacientes [9] . En el
momento de la CpA es necesario conocer con precisión el
tipo de intervención y sus características. Es indispensable
contar con la historia clínica del paciente: historia clínica
hospitalaria (en papel o informatizada) y documentos
externos, como la receta de sus tratamientos habituales. La
posesión de estos elementos permite mejorar de modo sig-
nificativo la eficiencia de la consulta (reducción de hasta
el 40% del tiempo necesario) [12] .
Fuera de la consulta [13]
Desde 1997, la SFAR admite que la CpA pueda efec-
tuarse en otro centro, bajo reserva de un acuerdo entre
los médicos anestesistas interesados y la conformidad del
paciente. En la práctica, es necesario que este acto fuera de
la consulta del anestesista que estará a cargo del paciente
se ajuste a un pliego de condiciones predeterminado. El
centro en el que se llevará a cabo la intervención debe
precisar las técnicas que se usan habitualmente en este
contexto, las modalidades de la hospitalización y los ries-
gos del procedimiento. El médico a cargo de la consulta
debe tener en cuenta estas informaciones. Debe obtenerse
el consentimiento del paciente, pero no antes de que
entienda las exigencias inherentes a esta práctica (riesgo
de aplazamiento o de anulación de la intervención). El
paciente debe saber que el profesional que estará a cargo
de la anestesia es el que tiene la última palabra respecto
a la indicación y a la técnica que se ha de aplicar. La
visita preanestésica tiene aquí una importancia especial
por ser el primer contacto entre el equipo de salud y el
paciente y porque, además, permite dar mayor precisión
a las informaciones recibidas (o rectificarlas) con rela-
ción a las técnicas que han de aplicarse. En la práctica,
la consulta fuera del lugar en el que se hará la inter-
vención es más cómoda para algunos pacientes, pero a
veces genera una información que resulta menos satisfac-
toria. Al fin y al cabo, esta modalidad se emplea bastante
poco.
Cuándo
La consulta debe tener lugar varios días antes de la
cirugía programada. El lapso previsto debe permitir la
realización de las pruebas complementarias pertinentes
o la interconsulta con un especialista, las sesiones de

Cuadro 1.
Valoración clínica de la reserva funcional cardíaca y respiratoria.
Escala de los equivalentes metabólicos (MET), según [20]
1 MET: trabajo de oficina, vestirse 7 MET: jugar al tenis
2 MET: bajar escaleras 8 MET: subir los peldaños rápido, jogging
3 MET: caminar dos manzanas 9 MET: andar en bicicleta
4 MET: jardinería 10 MET: correr, nadar lentamente
5 MET: subir dos tramos de 11 MET: carrera campo a través,
escaleras, bailar baloncesto
6 MET: jugar al golf 12 MET: carrera de fondo o semifondo
Si no es posible evaluar la reserva funcional (incapacidad física o limitación de los esfuerzos del paciente), puede considerarse que es baja. NYHA: New
York Heart Association.
kinesiterapia respiratoria antes de una cirugía torácica,
la abstinencia de tabaco y alcohol o incluso un aporte
nutricional.
La duración óptima de la consulta ha sido objeto de
pocos estudios específicos. En el mejor de los casos, esta
duración debería poder modularse y adaptarse a la clase
ASA del paciente, lo que parece ser un buen determinante
de la carga de trabajo.
El problema de las consultas por anestesias reiteradas
fue tratado por el Comité de Vie Professionnelle de la SFAR
en 2001 [13] . Bajo ciertas condiciones, es posible efectuar
una sola consulta para varias intervenciones. La práctica
debe estar aceptada por todos los equipos. Es necesario
que las intervenciones tengan escasa repercusión fisio-
patológica. La atención médica no debe modificarse o
recargarse en las sucesivas anestesias. La información al
paciente debe ser detallada en este aspecto para conseguir
su consentimiento informado con relación a la práctica,
en particular respecto a las posibilidades de anulación o
aplazamiento de la intervención en el último momento.
La visita preanestésica es obligatoria en todos los casos
y reviste, una vez más, un interés especial, pues permite
verificar que no se haya producido ninguna modificación
en el estado de salud del paciente. Como en la prác-
tica habitual, esta visita debe producir un informe escrito
en la hoja anestésica. Por último, no hay un argumento
concreto para definir un intervalo máximo entre las anes-
tesias. El comité mencionado ha propuesto un período de
1 mes. Este lapso puede modularse en función de la mag-
nitud de la intervención prevista, del estado del paciente
y de su evolución.
Instrumentos
De forma corriente se usan tres elementos.
Cuestionario preanestésico
Desde los primeros estudios sobre las consultas se reco-
mienda emplear un cuestionario [3] . El propósito no es
reducir la duración de la consulta, sino centrarse en los
puntos relevantes y dejar más tiempo para conversar con
el paciente [14] . Algunos estudios han demostrado un
aumento de la eficiencia y la calidad de las consultas al
emplear un cuestionario adecuado [15] . El adelanto más
reciente del cuestionario, que consiste en la entrevista
semidirigida por un sistema informático, ya se ha puesto
a prueba. Este sistema no requiere recurso médico y per-
mite seleccionar a los pacientes que necesitan la consulta
con un médico [16] . Hoy en día, sin embargo, estas herra-
mientas no podrían sustituir totalmente a la anamnesis
efectuada por un médico.
EMC - Anestesia-Reanimación
Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05
Clasificación de la NYHA, según [21]
Clase I: sin limitación de la actividad
física
Clase II: síntomas con una actividad
física habitual
Clase III: síntomas con una actividad de
baja intensidad
Clase IV: síntomas en reposo
Folleto de información al paciente
En Francia, la Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé (ANAES) en 2000 y después la
Ordre des Médecins han definido algunos elementos que
se deben proporcionar al paciente para que participe en
la elección y proporcione un consentimiento informado.
La SFAR difunde protocolos de información a través de
su sitio en internet. La información al paciente conlleva
numerosos problemas que se tratarán más adelante.
Hoja anestésica
La hoja anestésica forma parte de la historia clínica.
Incluye los elementos pre, intra y postoperatorios. Un
defecto de valoración y de comunicación es un factor
estructural que correlaciona con el desarrollo de com-
plicaciones graves durante la intervención anestésica [4] .
Para mejorar este punto, la Haute Autorité de Santé (HAS)
ha organizado una valoración nacional de las informa-
ciones contenidas en la hoja anestésica (indicador DAN)
desde 2009. Este indicador de calidad es aplicable a la cer-
tificación de los centros. Como mínimo, deben figurar
los elementos siguientes [17] : identificación del médico,
mención de los tratamientos crónicos, mención de la eva-
luación de los riesgos y del tipo de anestesia propuesta y
valoración de las vías respiratorias, al menos con la escala
de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la abertura
bucal. Sin embargo, la calidad de la información de la hoja
anestésica es perfectible [18] . Además de estos elementos
«obligatorios», la concepción de la hoja debe adaptarse a
las condiciones locales, puesto que la propia estructura de
la hoja influye en la calidad de la recogida de los datos [19] .
Efectuar un proceso de adaptación de la hoja permite
mejorar la calidad de las informaciones recogidas [15] . En
este contexto, el uso de un sistema informatizado puede
ser un gran adelanto.
En la práctica
Anamnesis
Hay que centrarse en precisar los antecedentes médi-
cos y quirúrgicos, así como la naturaleza de las anestesias
efectuadas. La aplicación de escalas permite estandari-
zar la valoración de la gravedad de la afección y de este
modo mejorar la comunicación entre los médicos. La bús-
queda de signos funcionales cardiovasculares (uso de los
equivalente energéticos [MET, metabolic equivalent] con-
sumidos) [20] , pulmonares (uso de la clasificación de la
New York Heart Association) [21] (Cuadro 1), neurológicos
o hemorrágicos (cf infra) permite orientar la exploración
física y la elección de las pruebas complementarias. Tam-
bién hay que buscar otros elementos:
• antecedente de alergia o de contexto atópico;
3
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia

Cuadro 2.
Elementos clínicos predictivos de intubación difícil o de ventila-
ción difícil que deben buscarse en la consulta (según [23, 24] ).
Criterios predictivos de Criterios predictivos de
intubación difícil ventilación difícil
(cociente de riesgos
[intervalo de confianza])
Clase de Mallampati Antecedentes de
superior a 2 irradiación cervical (7,1
[2,1-24,4])
Distancia tiromentoniana Sexo masculino (3,3
inferior a 65 mm [1,8-6,3])
Abertura bucal inferior a Síndrome de apnea del A B
35 mm sueño (2,4 [1,3-4,3])
Clase de Mallampati III o
IV (2,0 [1,1-3,4])
Presencia de barba (1,9
[1,1-3,3])

El cociente de riesgos es la relación del riesgo instantáneo en el grupo

tratado (h1 ) dividido por el riesgo en el grupo control (h0 ).

• consumo de tabaco y de alcohol. En función de la mag-

nitud del consumo y de la dependencia del paciente
a estas sustancias, se ha de organizar una abstinencia C D
preoperatoria o la sustitución/prevención de un sín-
drome de abstinencia; Figura 1. Representación de las clases de la clasificación de
• elementos que orienten hacia un síndrome de apneas Mallampati.
del sueño con ayuda de una escala clínica (escala de A. Clase 1.
Ramachandran, por ejemplo [22] ); B. Clase 2.
• elementos que posibiliten una atención ambula- C. Clase 3.
toria: autonomía del paciente, situación social y D. Clase 4.
acompañamiento.
La anamnesis es la fase más rentable para la detección
de las enfermedades: a partir de los datos recogidos en
ese momento pueden sospecharse de la mitad a los dos
tercios de los diagnósticos. La recogida de las recetas de
medicamentos es sumamente beneficiosa para definir las
grandes líneas de las afecciones crónicas del paciente.
La satisfacción que experimenta el paciente o sus quejas 1
respecto a anestesias anteriores, así como el desarrollo de
complicaciones, permiten ajustar la información y contri-
buyen a la elección de la técnica. La profesión del paciente
orienta la elección de la técnica más adecuada (intubación
traqueal o máscara laríngea, anestesia general o locorre-
gional).

2
Exploración física
La exploración física sola permite detectar el 10-25%
de las afecciones crónicas. La exploración incluye medi-
ciones (estatura, peso y antecedente de pérdida de peso
en los últimos 6 meses), auscultación cardiopulmonar y
la búsqueda de signos de insuficiencia orgánica (cardíaca,
pulmonar, hepática, etc.). En la exploración morfológica
se buscan signos clínicos asociados a una intubación [23]
o a una ventilación con máscara facial difíciles [24] . Se Figura 2. Representación de los puntos de referencia necesa-
detallan en el Cuadro 2. rios para calcular la distancia tiromentoniana. 1. Punta ósea del
Según las recomendaciones de la SFAR, el informe de la mentón; 2. prominencia del cartílago tiroides.
consulta debe incluir al menos la clasificación de Mallam-
pati (Figura 1), la distancia tiromentoniana (Figura 2), la cualquier otro procedimiento invasivo (por ejemplo, loca-
amplitud de la abertura bucal y el estado de la dentadura. lización del espacio intercricotiroideo para la ventilación
La fragilidad dental ejerce una influencia considerable transtraqueal).
en el aspecto financiero si se producen daños dentales
durante la intubación. En caso de diabetes, la búsqueda
del «signo de la plegaria» puede guiar hacia una posi-
Pruebas complementarias
ble anquilosis de la articulación temporomandibular. Se Las pruebas complementarias que se solicitan tras una
determina por la imposibilidad de juntar las caras pal- CpA abundan en las publicaciones, con más de 400 artí-
mares de las manos debido a una anquilosis de las culos al respecto. Desde el artículo de Kaplan de 1985,
articulaciones interfalángicas. Hay que verificar las vías de en todos los estudios se demuestra que la indicación
acceso vasculares (y realizar la prueba de Allen) y las zonas amplia y sistemática de pruebas complementarias es ine-
de punción para la anestesia medular o locorregional o ficaz [25, 26] . En este estudio, los autores incluyeron las

4 EMC - Anestesia-Reanimación

Cuadro 3.
Elementos de la anamnesis para detectar a los pacientes con
riesgo hemorrágico aumentado y que necesitan pruebas bioló-
gicas, según la ANAES, 1998.
Preguntas de tipo A
¿Ha tenido el paciente hemorragias durante más de 24 horas o
necesitó una transfusión sanguínea después de una intervención
quirúrgica (circuncisión, amigdalectomía, etc.)?
Después de una extracción dental, ¿se produjo una hemorragia
prolongada o una recidiva hemorrágica después de 24 horas?
¿Tiene antecedentes de hematuria inexplicada?
¿Ha consumido en el transcurso de las dos semanas precedentes
medicamentos que contienen salicilados o antiinflamatorios no
esteroideos?
¿La exploración física revela equimosis anómalas, petequias,
signos de malnutrición o de malabsorción, signos de
hepatopatía o de enfermedad de la sangre?
Preguntas de tipo B
¿Hay antecedentes de los incidentes mencionados en los padres
o en varones de la rama materna?
¿Hay antecedentes de equimosis producidas fácilmente sin causa
aparente?
¿Hay antecedentes de una epistaxis que necesitó taponamiento
quirúrgico para conseguir la hemostasia?
¿Tras una punción venosa, el sitio de la punción sangra más de
15 minutos después de la aplicación del apósito?
¿Le han comentado alguna vez al paciente que tiene una
tendencia anómala a la hemorragia?
Una respuesta a una pregunta de tipo A o dos respuestas a una pre-
gunta de tipo B indican una historia clínica positiva de trastorno de
la hemostasia y deben conducir a una exploración biológica.
pruebas biológicas efectuadas de manera sistemática tras
el ingreso en el servicio de cirugía: el 60% de estas pruebas
carecía de indicación médica. Otros autores han demos-
trado que, en la mayoría de los casos, los resultados
anómalos no se registran en la historia clínica y que
en el 60% de los casos no conducen a solicitar pruebas
complementarias [27] . Así, sólo el 0,15% de las pruebas
influye en la conducta anestésica o quirúrgica. Inicial-
mente orientada a los pacientes sin comorbilidades que
serían incluidos en cirugías ambulatorias, esta racionali-
zación se extendió a todos los pacientes [27] . Las pruebas
sistemáticas no permiten la detección de afecciones aún
ignoradas ni tranquilizar o «proteger» al anestesista de los
riesgos medicolegales [27] . En cambio, los costes generados
por la prescripción sistemática son suficientes para finan-
ciar la implementación y la organización de una consulta
de anestesia [28] . Pese a todo el trabajo realizado en este
aspecto, la racionalización de las pruebas biológicas sigue
siendo muy difícil de aplicar [6, 29] . Las pruebas comple-
mentarias sólo son útiles si permiten cuantificar el riesgo
o modificar la conducta médica. Se solicitan nada más
que en función de los datos de la anamnesis (ejemplo de
la hemostasia) y de la exploración física o bien según los
protocolos de los servicios [30] (Cuadro 3).
Salvo en caso de progresión del cuadro clínico o de ele-
mentos que puedan interactuar con la afección explorada,
no sería necesario repetir las pruebas que datan de menos
de 1 año [31] .
Electrocardiograma (ECG)
Un ECG de 12 derivaciones es de práctica corriente.
Puede ser normal en presencia de una lesión miocárdica
y a veces plantea problemas de interpretación, incluso en
el caso de médicos bien preparados para su lectura [32] .
La prueba es relativamente sensible y la presencia de ano-
malías aumenta con la edad. Ante una cirugía de riesgo
bajo o intermedio, la incidencia de los signos ECG en los
pacientes con complicaciones cardíacas sólo difiere en el
0,5% respecto a la de los pacientes sin complicaciones.
El hallazgo de anomalías genera una modificación de la
EMC - Anestesia-Reanimación
Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05
conducta terapéutica en menos del 0,5% de los casos.
Las sociedades científicas internacionales recomiendan el
ECG sólo a los pacientes que tienen más de un factor de
riesgo cardíaco y que van a ser sometidos a una cirugía
de riesgo entre intermedio y elevado [31, 33] . En presencia
de factores de riesgo o de una cirugía de riesgo, el ECG
debe formar parte de un proceso de toma de decisiones.
Ante la falta de riesgo quirúrgico y de factores de riesgo del
paciente, el ECG no se recomienda, ni siquiera a personas
de más de 70 años [31] .
Ecocardiograma de reposo
Debido a los mediocres rendimientos predictivos [34] ,
el ecocardiograma de reposo no se recomienda de rutina
para evaluar el riesgo coronario [31, 33] . En cambio, en
un paciente con insuficiencia cardíaca o una valvulopa-
tía conocida, no (o mal) controlada o identificada en la
exploración física, debe efectuarse un ecocardiograma [33] .
Pruebas de esfuerzo no invasivas
El ECG de esfuerzo es una prueba con un buen valor
predictivo negativo, pero con una sensibilidad y una espe-
cificidad bastante bajas (Cuadro 4). Es inadecuado para
algunos pacientes de cirugía de riesgo (vascular, ortopé-
dica, etc.) debido a las condiciones de realización. En estos
casos, el nivel de esfuerzo necesario para poder interpretar
la prueba correctamente (el 85% de la frecuencia cardíaca
máxima teórica) a menudo no se alcanza. Por esta razón,
a menudo se prefieren otras pruebas no invasivas.
Las pruebas de imagen de esfuerzo son la gammagrafía
de perfusión, la ecocardiografía de estrés y la resonancia
magnética (RM) de estrés. El estrés se provoca de modo
fisiológico (prueba de esfuerzo) o farmacológico (dipirida-
mol, adenosina o dobutamina). Las distintas capacidades
predictivas se detallan en el Cuadro 4 [34] . La RM car-
díaca de estrés es una técnica nueva que permite valorar
la reserva funcional del miocardio y el estado de la red
coronaria. Los estudios recientes demuestran buenas capa-
cidades predictivas [35] . Los resultados de los estudios con
tomografía computarizada (TC) multidetector son alen-
tadores. Esta prueba, al principio dirigida básicamente
hacia la valoración anatómica de las placas coronarias,
está aumentando sus capacidades con la asociación de téc-
nicas funcionales de imagen y permite evaluar la función
miocárdica. Algunos autores usan con precaución estos
adelantos debido al problema de la irradiación a la que es
sometido el paciente [36] , aun cuando la irradiación secun-
daria a una gammagrafía es equivalente a la de una TC
multidetector.
Para poder definir con precisión el lugar respectivo
de estas pruebas de imagen en el arsenal diagnóstico se
necesitan más estudios de investigación. Las últimas reco-
mendaciones francesas se inclinan por las pruebas de
isquemia mediante la ecocardiografía de estrés o la gam-
magrafía [31] . La elección de las pruebas de estrés obliga
a tener en cuenta las competencias y las disponibilidades
locales [35] .
Por regla general, la exploración funcional con una
prueba de esfuerzo no invasiva se indica a los pacientes
con factores de riesgo cardíacos que deben someterse a
una cirugía de alto riesgo. La oportunidad de estas explo-
raciones para una cirugía de riesgo intermedio o para
un paciente con pocos factores de riesgos o sin ellos se
decide en función del cuadro clínico, si es necesario pre-
via interconsulta con el cardiólogo. En todos los casos,
el anestesista que envía a un paciente al cardiólogo debe
informar a éste acerca de la indicación quirúrgica, la tole-
rancia al esfuerzo, los tratamientos en curso y la razón
por la que solicita la prueba de esfuerzo. Por su parte,
el cardiólogo comunica los resultados y propone elemen-
tos de conducta terapéutica (optimización del tratamiento
médico, procedimiento de revascularización, necesidad
de efectuar pruebas complementarias) [31] .
5
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia
Cuadro 4.
Comparativa de las capacidades predictivas de las pruebas complementarias con objetivo cardíaco, según [34] .
Tipo de prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
ECG de esfuerzo 74 69
Gammagrafía 83 47
Ecocardiograma de estrés 85 70
RM de estrés 83-91 81-86
TC 96 74
ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Técnicas invasivas de exploración cardíaca
La coronariografía no se ha revelado útil para detectar
la isquemia silenciosa a efectos de indicar una revascu-
larización preoperatoria en los pacientes de riesgo [31] .
En cambio, ha demostrado cierto interés en el paciente
afectado por una lesión coronaria en fase aguda (es decir,
con un cuadro clínico de isquemia miocárdica, con o sin
modificación del segmento ST, o de angina de pecho ines-
table) o en el paciente con una isquemia de riesgo muy
alto (lesión del tronco común izquierdo, tritroncular sin-
tomática o con compromiso considerable del territorio
miocárdico). Estos estudios prácticamente sólo atañen a
los pacientes de cirugía cardíaca. En el caso de la ciru-
gía no cardíaca, las recomendaciones recientes son las
mismas que se aplican en cardiología para evaluar la nece-
sidad de la prueba [33] . De todas formas, la indicación de
la coronariografía debe depender de una decisión cole-
gial que habrá de mencionarse en la historia clínica del
paciente [33] .
Exploraciones respiratorias
La exploración física y la anamnesis han demostrado
su amplia superioridad, en comparación con las pruebas
funcionales respiratorias, para predecir las complicaciones
respiratorias postoperatorias [37, 38] . Permiten encontrar la
mayor parte de los factores de riesgo de complicación
postoperatoria respiratoria conocidos. Dichos factores de
riesgo se señalan más adelante (cf recuadro) [38, 39] .
“ Punto importante
Factores de riesgo de complicaciones pos-
toperatorias respiratorias (según [38, 39] )
• Tabaquismo activo o >40 paquetes/año
• Puntuación ASA >2
• Edad > 70 años
• Insuficiencia cardíaca crónica
• Cirugía cervical, torácica, neurológica, abdomi-
nal alta o aórtica
• Cirugía de más de 2 horas
• Procedimiento bajo anestesia general con intu-
bación orotraqueal
• Albuminemia <35 g/l
• Índice de masa corporal >30
• Hiperinsuflación en la radiografía del tórax
En los pacientes con afecciones crónicas como el asma
o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la
anamnesis permite valorar de modo fiable el estado res-
piratorio. Fuera de los períodos de exacerbaciones, esta
evaluación es tan orientadora como el flujo espiratorio
de punta. La radiografía del tórax es útil en caso de
enfermedad pulmonar crónica en busca de una hiperin-
suflación, la cual es un factor de riesgo de desarrollo de
una complicación respiratoria en caso de cirugía torácica
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)
10 >98
11 97
25-45 >90
- -
- -
o abdominal alta [38] . La determinación de los gases en
la sangre y las pruebas funcionales respiratorias permiten
hacer una previsión de la función pulmonar residual des-
pués de la cirugía de reducción pulmonar. Sin embargo,
estas exploraciones no tienen características predictivas
de complicaciones postoperatorias [38, 40] . Por tanto, no
estarían indicadas fuera del contexto específico de las ciru-
gías de reducción pulmonar.
Interconsultas externas
La interconsulta a especialistas de otras disciplinas (car-
diólogo, alergista u otros) puede ser necesaria después de
una CpA. Este recurso se aprovecha mejor cuando está
organizada una red de corresponsales o cuando pone en
contacto a los médicos tratantes habituales del paciente.
El interés de las interconsultas antes de una cirugía es
controvertido debido al muy bajo número de pacien-
tes a los que se les aplaza o anula la intervención con
el fin de efectuar pruebas complementarias o ajustar un
tratamiento [41, 42] . La elaboración, en el servicio de anes-
tesiología, de árboles de decisión adaptados al tipo de
pacientes del centro sanitario permite mejorar la pertinen-
cia del recurso. Cabe señalar que los informes «estándar»,
a modo de «la anestesia general no está contraindicada»,
tienen carácter medicolegal y, además, no son interpreta-
dos del mismo modo por todos los implicados en el caso
(cirujano, anestesista, otro especialista) [42] . Por tanto, es
necesario formular claramente las preguntas cuyas res-
puestas desean leerse en el informe que trae el paciente
[41, 42]
.
 Información al paciente
La información a los pacientes es una obligación legal.
Esto completa, en el caso de Francia, las recomendaciones
ya formuladas por la ANAES en 2000. Más allá de los aspec-
tos reglamentarios, dar una información adecuada resulta
esencial porque presenta una estrecha correlación con la
satisfacción del paciente y la confianza que deposita en el
equipo de salud [9, 43] , pero también con la sensación sobre
la calidad de vida en el postoperatorio [44] . Por último, una
información de buena calidad es necesaria para que pueda
expresarse la libre elección del paciente.
Las recomendaciones de la ANAES ponen de relieve la
primacía de la información oral, que es la única forma
posible de adaptar la información a las características
de cada paciente. Sin embargo, la comunicación oral se
enfrenta a algunos obstáculos. En general, la CpA crea en
el paciente un contexto emocional distinto. Aun cuando
las funciones cognitivas del paciente no estén alteradas, el
contexto emocional le hace más difícil la asimilación de
las informaciones que recibe. Además, es sabido que las
capacidades de la memoria inmediata sólo permiten alma-
cenar 7 ± 2 informaciones nuevas [10] . Serían entonces
necesarias las técnicas de fortalecimiento de la memoria,
apoyadas por datos impresos. Sin ser condescendientes,
hay que adaptarse a las capacidades de comunicación del
paciente. Algunos autores han demostrado que más del
75% de los pacientes no conocía la sinonimia de términos

Cuadro 5.
American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification. Si se trata de una atención de urgencia, a la clase ASA se añade
la letra U, según [93] .
Clase Criterios de definición
ASA
I Paciente sin perturbación orgánica, fisiológica o
psiquiátrica
II Paciente con una enfermedad sistémica y una
repercusión de baja a moderada
III Paciente con una enfermedad sistémica y
repercusión considerable, pero sin amenaza vital a
corto o medio plazo
IV Paciente con una enfermedad sistémica y
repercusión considerable que presenta una
amenaza vital a corto o medio plazo
V Paciente moribundo
VI Paciente en estado de muerte cerebral
HTA: hipertensión arterial.
del lenguaje corriente y su equivalente médico, por más
simple que fuera, como por ejemplo infarto de miocardio
y hemorragia [45] .
A estas dificultades de comprensión se añaden los pro-
blemas de percepción de los riesgos de la cirugía descritos
por el médico. Esta percepción es pluridimensional y pre-
visible y sobre ella influyen numerosos factores.
“ Punto importante
Factores que influyen en la percepción del
riesgo (según [46] )
• Probabilidad de que ocurra
• Gravedad previsible de sus efectos
• Potencial de control del riesgo por el paciente
• Novedad del riesgo que se corre
• Aspecto voluntario de la aceptación del riesgo
• Duración previsible de los efectos
La información no es un fin en sí misma. La infor-
mación ajustada a lo que espera el paciente mejora la
satisfacción y reduce la ansiedad, en comparación con
una información exhaustiva [47] . Los pocos estudios com-
parativos sobre la calidad de la información, según sea
dada por un médico o por el personal sanitario, no permi-
ten demostrar ninguna diferencia [9] . Una ayuda para la
información y la descripción de los riesgos puede encon-
trarse en las escalas de correspondencia, en la escala de
comparación logarítmica de Adams y Smith [48] o en
representaciones visuales icónicas, que son las preferidas
por los pacientes [49] . Todas estas formas de ayuda han
demostrado ser útiles para reducir el miedo y aumentar
los conocimientos de los pacientes [46] .
La ayuda audiovisual mejora el nivel de conoci-
miento de los pacientes. Un sistema de comunicación
relativamente interactivo permite al paciente tomar la
información que le interesa y descartar lo que no desea
saber (detalles de la cirugía u otros) [50] . La SFAR publicó
en 2007 un documento informativo que reúne todas las
informaciones indispensables. La lectura previa de dicho
documento facilita al paciente la formulación de las pre-
guntas, de modo que su aplicación sistemática es un
elemento de prueba a favor de la obligación de dar infor-
mación. En cambio, la firma de un documento por el
EMC - Anestesia-Reanimación
Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05
Ejemplos
Hipertensión arterial controlada, cáncer sin repercusión
general, asma controlada, etc.
Angina de pecho, diabetes o HTA mal controlada,
insuficiencia renal en diálisis, apnea del sueño, etc.
Angina de pecho inestable, cualquier insuficiencia de
órgano avanzada en fase de descompensación, cáncer en
fase terminal, etc.
Paciente con una esperanza de vida de algunos días como
máximo
paciente no puede considerarse en ningún caso como una
prueba contundente. Por otra parte, la SFAR no la reco-
mienda [51] .
 Control de los riesgos
de la anestesia
La anestesia se distingue de las otras especialidades
médicas en que no ofrece al paciente un beneficio directo,
sino que permite que se lleven a cabo procedimientos
diagnósticos o terapéuticos que sin ella serían dolorosos.
Este aspecto particular refuerza la necesidad de esta-
blecer la relación beneficios/riesgos anestésicos para el
paciente en función de la intervención de la que se
trate.
Componentes del riesgo anestésico
Riesgos para el paciente
Sistemas de cuantificación del riesgo
Los instrumentos de cuantificación de riesgos fueron
creados con un objetivo de estandarización terminoló-
gica y también para permitir la realización de estudios
epidemiológicos con poblaciones homogéneas de enfer-
mos [52] . El instrumento más usado para evaluar el riesgo
de un paciente es la clase ASA. Inicialmente desarrollada
por Saklad, Rovenstine y Taylor en 1941 y luego revisada
con regularidad, permite distribuir a los pacientes en seis
categorías (Cuadro 5). En numerosos estudios se ha puesto
de relieve una correlación entre la clase ASA y la mor-
bimortalidad perioperatoria [53, 54] . Existen correlaciones
entre la clase ASA y la necesidad de hospitalización en una
unidad de cuidados intensivos, la duración de la hospitali-
zación o el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
Sin embargo, hay algunos puntos que limitan su valor. La
capacidad predictiva de la clase ASA se ve afectada:
• por su carácter subjetivo;
• por no tener en cuenta algunos elementos que influyen
en el futuro de los pacientes, como el tipo de centro
de salud, u otros específicamente anestésicos como la
dificultad previsible de control de las vías respiratorias;
• por no tener en cuenta la índole y la dificultad de la
intervención quirúrgica prevista.
Algunos de estos riesgos pueden tenerse en cuenta
adoptando una conducta similar a la del control de los
riesgos cardíacos [55] . Se trata de definir un riesgo global,
comparando el riesgo propio del paciente con el relativo
7
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia
Cuadro 6.
Clasificación del riesgo quirúrgico intraoperatorio, según [56] .
Riesgo quirúrgico Incidencia de las complicaciones >5%
elevado
Riesgo quirúrgico Incidencia de las complicaciones del 1-5%
intermedio
Riesgo quirúrgico bajo Incidencia de las complicaciones <1%
ORL: otorrinolaringológica.
a la cirugía. En el Cuadro 6 se expone una clasificación
del riesgo quirúrgico basado en los estudios de Eagle [56]
y de Halaszynski [57] . Esta clasificación puede adaptarse
fácilmente en función de las especificidades quirúrgicas
de cada centro sanitario. La relación entre los riesgos del
paciente (cf infra) y los riesgos quirúrgicos puede usarse
luego para definir las pruebas complementarias y prever
la monitorización necesaria, así como los cuidados intra
y postoperatorios (permanencia prolongada en la sala de
cuidados posquirúrgicos [SCPQ], en la unidad de cuidados
quirúrgicos continuos y en reanimación).
Otras escalas (cf recuadro) han sido desarrolladas a par-
tir de poblaciones más específicas [58] . Los resultados,
sobre todo con relación al riesgo cardiovascular, son glo-
balmente comparables a los de la clase ASA pese a revelarse
como menos subjetivos [54] . Además, se deben aplicar con
preferencia en un sentido epidemiológico (descripción de
la población de pacientes y de su homogeneidad) y bioló-
gico (comparaciones entre los servicios).
“ Punto importante
Ejemplos de escalas utilizadas en anestesia
• Physiologic and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity (POS-
SUM)
• Euroscore
• Parsonnet
• Índice de gravedad simplificado (IGS II)
En el sitio de internet de la SFAR pueden consul-
tarse numerosas escalas [58]
Al margen de esta aplicación, algunas escalas tienden
a ser consideradas como una parte integrante de la deci-
sión médica. Sin embargo, controversias recientes como la
del uso perioperatorio de ␤-bloqueantes demuestran cla-
ramente los límites de esta aplicación de las escalas, sobre
todo cuando se apartan de la clínica o de los elementos
perioperatorios [59] . En cambio, estas escalas se usan para
calcular la relación beneficios/riesgos, que debe discutirse
con el paciente.
Riesgo cardíaco
El infarto de miocardio es la primera causa de morbi-
mortalidad perioperatoria [60] . Su incidencia en cirugía
no cardíaca es del 1%, con un índice de mortalidad del
0,3%. En cirugía vascular, este índice es del 3-5%. En el
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Estrés fisiológico considerable: pérdidas sanguíneas
abundantes y/o grandes cambios de volumen
intraoperatorios, necesidad de monitorización
invasiva. Ejemplos: cirugía carcinológica digestiva o
ginecológica mayor, intervención con circulación
extracorpórea, etc.
Estrés fisiológico moderado: pérdidas sanguíneas
con poca necesidad de transfusión, breve
interrupción del tránsito, bajas pérdidas
intraoperatorias de líquidos. Ejemplos:
laparoscopias, colocación de prótesis articulares,
cirugía ORL, etc.
Estrés fisiológico bajo: sin pérdidas sanguíneas, sin
interrupción del tránsito, sin necesidad de
monitorización invasiva. Ejemplos: cirugías de
superficie, catarata, artroscopias, etc.
postoperatorio, estos incidentes se deberían sobre todo a
un desequilibrio entre los aportes y las necesidades de oxí-
geno en el miocardio. Las rupturas de placas coronarias
serían una causa menos frecuente y podrían producirse
en cualquier momento del período perioperatorio [61] .
Las recomendaciones del American College of Car-
diology/American Heart Association de 2007 sobre la
conducta práctica en el perioperatorio fueron adaptadas a
un contexto europeo en 2010 y a uno francés por las últi-
mas recomendaciones de la SFAR y de la Société Française
de Cardiologie (SFC) [31, 33, 55] . En la Figura 3 se detalla
esta estrategia. El conjunto se articula en torno a la eva-
luación de los factores de riesgo clínicos del paciente, al
riesgo vinculado a la cirugía y a pruebas complementarias
que sólo se indican si pueden modificar el tratamiento.
Así, los pacientes con bajo riesgo clínico y quirúrgico
no necesitan ninguna exploración específica ni la aplica-
ción de una estrategia de reducción del riesgo cardíaco de
forma sistemática. En la práctica, el riesgo cardiovascular
se cuantifica con la escala clínica de Lee [62] .
“ Punto importante
Elementos para calcular el Revised Cardiac
Index Risk o escala clínica de Lee
• Cálculo: cada factor vale 1 punto
◦ antecedente de cardiopatía isquémica
◦ antecedente de insuficiencia cardíaca conges-
tiva
◦ antecedente de accidente cerebrovascular o
isquemia transitoria
◦ diabetes
◦ insuficiencia renal con creatininemia >
177 ␮mol/l
• Incidencias predictivas de las complicaciones
cardíacas graves según la puntuación
◦ 0 = 0,4%
◦ 1 = 0,9%
◦ 2 = 7%
◦ ≥3 = 11%
La cirugía mayor es considerada como un sexto
riesgo en la escala «clásica»
Derivada de la escala de Goldman, la de Lee se consi-
dera hoy como una de las más simples y mejores entre las
numerosas escalas clínicas disponibles [33] .
 Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05

Cirugía urgente Cirugía no urgente

Cirugía de riesgo Cirugía de

intermedio o elevado bajo riesgo

Paciente estable Paciente inestable Paciente estable

Escala de Aplazar la cirugía

Escala de
Lee clínica Discussion collégiale
Lee ≥2 (vascular)
0-1 (vascular) Tratamientos específicos
o ≥3 (no vascular)
o 0-2 (no vascular)

Tratamientos específicos
Capacité fonctionnelle (MET)

Buena Malat

Pruebas de
isquemia
- +

Discutir la posibilidad de una

revascularización
Tratamiento médico optimizado
Vigilancia pre y postoperatoria

Cirugía sin exploración especializada

Optimización del tratamiento médico preoperatorio

Figura 3. Árbol de decisiones. Control de pacientes con riesgo cardiovascular. Según las recomendaciones de la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)/Société Française de Cardiologie (SFC) [92] . MET: equivalente metabólico.

La caracterización del riesgo cardíaco es, en primer
lugar, clínica. Efectuar pruebas de manera sistemática
no proporciona necesariamente informaciones más per-
tinentes [63] y retrasa el tratamiento quirúrgico [64] . La
determinación biológica de rutina de los marcadores bio-
lógicos (troponina, péptido natriurético cerebral [BNP],
fracción N-terminal [NT]-pro-BNP o proteína C reactiva
[CRP]) tampoco brinda elementos pertinentes para el tra-
tamiento. En cambio, la CRP, el BNP y el la fracción
NT-pro-BNP han demostrado su valor pronóstico respecto
al desarrollo de una complicación cardíaca en los pacien-
tes de riesgo elevado [65] y podrían incorporarse al análisis
de la relación beneficios/riesgos de la intervención pre-
vista. Sin embargo, no se recomienda su aplicación de
rutina [31] .
El tratamiento de un paciente de riesgo cardíaco elevado
es esencialmente médico (instauración u optimización
terapéutica). Después de haber sido la referencia en la
década de 1990, la revascularización sistemática antes de
cualquier cirugía no parece ser hoy en día tan categórica.
Esta indicación sólo se sigue considerando para cirugías
de alto riesgo y debe ser objeto de una decisión mul-
tidisciplinaria (cardiólogo, cirujano, anestesista) [31] . La
revascularización coronaria preoperatoria sólo se indica
en los síndromes coronarios agudos preoperatorios con
una indicación quirúrgica semiurgente categórica o a los
pacientes de riesgo clínico elevado con una isquemia com-
probada en el contexto de una cirugía de riesgo alto o
intermedio [31] . En el resto de los pacientes, las indicacio-
nes son las mismas que para el tratamiento médico de un
síndrome coronario.
Tratamientos crónicos
Uno de los beneficios de la CpA es la posibilidad de eva-
luar y adaptar los tratamientos crónicos de pacientes cada
vez más polimedicados [66–68] . Algunos medicamentos
pueden tener interacciones potencialmente perjudiciales
con los anestésicos. En estos casos, es necesario interrum-
pir o adaptar los tratamientos. Por el contrario, algunos
medicamentos deben mantenerse para evitar un efecto
de rebote más nocivo que las posibles consecuencias de
su continuación durante el período perioperatorio. Hay
que evaluar la relación beneficios/riesgos entre la interrup-
ción y el mantenimiento, mientras que la adaptación debe
hacerse pensando en todo el período perioperatorio. En
este sentido, el período de riesgo no se limita al quirófano
sino a toda la duración de la hospitalización [66] . Durante
mucho tiempo se privilegió la interrupción transitoria de
los tratamientos crónicos para evitar cualquier interferen-
cia. En diversas publicaciones se ha puesto en tela de juicio
está conducta, demostrando que podía acompañarse de
complicaciones importantes [69] . Desde 2007, la SFAR
recomienda evitar la interrupción de los medicamentos
antes de una intervención, salvo si el riesgo de mantener-
los es mayor que el de interrumpirlos de forma temporal.
En el caso de un tratamiento crónico específico, como un

EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia
Cuadro 7.
Indicación de los principales tratamientos con objetivo cardiovascular.
No interrumpir
␤-bloqueante (-olol) ×
Antagonista del calcio (-dipina) ×
Diurético (-semida)
Activador de los canales de K ×
(nicorandil)
IEC/ARAII (-pril/-sartán)
Derivado nitrado (isosorbida) ×
Estatina (-vastatina) ×
Antiarrítmico de Clase I
Vaughan-Williams (disopiramida)
Antiarrítmico de Clase III ×
Vaughan-Williams (amiodarona)
Los segmentos comunes de la denominación común internacional se presentan en caso de clase homogénea. En el caso contrario, la molécula
representativa de la clase se presenta como ejemplo. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II.
tratamiento inmunosupresor o antirretroviral, también se
recomienda consultar al médico de cabecera para decidir
con él la conducta más provechosa para el paciente [70] .
Tratamientos cardiovasculares (Cuadro 7).
• ␤-bloqueantes. Las relaciones entre anestesia y ␤-
bloqueantes pueden verse como una sucesión de
períodos de atracción y de desconfianza. Si el tra-
tamiento es crónico y ante el riesgo bien descrito
de síndrome de abstinencia, los ␤-bloqueantes deben
mantenerse hasta el día de la cirugía (y, por tanto,
administrarse en la premedicación) y reanudarse en
el postoperatorio inmediato. En caso de cirugía abdo-
minal, la reanudación puede necesitar un relevo
transitorio por vía intravenosa si el paciente tiene una
sonda nasogástrica [71] . La indicación de un tratamiento
␤-bloqueante antes de la intervención a un paciente de
riesgo elevado que será sometido a una cirugía de alto
riesgo debe discutirse con el cardiólogo, pues la relación
beneficios/riesgos de esta conducta es controvertida [31] .
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores de la angio-
tensina II (ARAII). Estas dos clases terapéuticas actúan
como antagonistas del sistema renina-angiotensina. La
inhibición de este sistema durante la anestesia general
hace que la presión de perfusión dependa de la volemia,
lo cual expone al paciente a episodios de hipotensión,
sobre todo durante la inducción [72] . Si se prescriben por
una hipertensión, la relación beneficios/riesgos está a
favor de una interrupción de al menos 12 horas antes de
la cirugía. En los pacientes tratados por una insuficien-
cia cardíaca, sería preferible el mantenimiento y, en este
caso, para elegir la técnica anestésica debe considerarse
el riesgo de hipotensión arterial. Las recomendaciones
europeas relativas a la indicación de IECA para pacien-
tes con una disfunción cardíaca izquierda ante una
cirugía de riesgo intermedio son contradictorias con las
recientes recomendaciones SFAR/SFC [31, 33] .
• Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
reductasa (HMG-CoA reductasa). El descubrimiento
de los efectos pleiotrópicos de las estatinas [73] ha
modificado su uso en el perioperatorio. Las estatinas
estabilizan la placa de ateroma, mejoran la fun-
ción endotelial, disminuyen el estrés oxidativo y la
respuesta inflamatoria. Tras la interrupción del trata-
miento puede producirse un efecto rebote, con más
razón si la enfermedad coronaria es grave. El paciente
no debe suspender su tratamiento crónico antes de la
cirugía y debe reanudarlo lo antes posible. Además,
según los resultados de estudios controlados, es lícito
10
Interrumpir durante Interrumpir durante
12 horas 24 horas
× + control de la potasemia
× para un tratamiento
antihipertensivo
×
instaurar un tratamiento con estatinas antes de una
cirugía vascular en un paciente con factores de riesgo
cardiovasculares. En cambio, aún no es posible extrapo-
lar esta conducta a los otros tipos de cirugía, ni siquiera
mayor [31, 33] .
• Antagonistas del calcio. Las indicaciones son múltiples
(antihipertensivo, antianginoso o antiarrítmico). Si es
por angina de pecho, el tratamiento debe continuarse
sin reservas. En las otras indicaciones, la buena tole-
rancia a los agentes anestésicos recientes y el riesgo de
efecto de rebote, en caso de interrupción, incitan a no
interrumpir un tratamiento en curso [74] .
• Otros tratamientos. Si es por hipertensión arterial, la
interrupción de corta duración de los diuréticos puede
indicarse para evitar una hipovolemia y trastornos
iónicos [75] . Respecto al tratamiento por insuficiencia
cardíaca, hay una divergencia entre las recomendacio-
nes francesas y europeas. Las primeras se refieren a una
interrupción breve (se suspende la toma de la mañana
del día de la cirugía) y las segundas, a la continuación
del tratamiento. El control del ionograma sanguíneo es
necesario en todos los casos [74] .
Hay pocos estudios clínicos que apoyen las recomen-
daciones relativas al uso de los derivados nitrados [33, 74] .
En caso de tomarlos el día de la intervención, debe recor-
darse que pueden tener repercusiones hemodinámicas y
que las condiciones locales intraoperatorias (enfriamiento
o, al contrario, calentamiento externo) modifican la far-
macocinética de la vía transdérmica.
Tratamientos anticoagulantes y antiagregantes pla-
quetarios. La atención de los pacientes tratados con
anticoagulantes (antivitamina K [AVK], heparinas de bajo
peso molecular [HBPM]) o antiagregantes plaquetarios
de forma prolongada plantea el problema de un riesgo
hemorrágico en caso de seguir con el tratamiento y de
un riesgo de trombosis si se lo suspende. Para las AVK,
las recomendaciones han sido establecidas por la HAS y
algunas sociedades científicas [76] . Las diversas posibili-
dades se resumen en el Cuadro 8. Pueden aplicarse de
forma directa o servir de base de discusión para elaborar
protocolos específicos en cada servicio.
Para los antiagregantes plaquetarios, sobre todo la aspi-
rina, continuar el tratamiento aumenta globalmente el
riesgo de hemorragias en un factor 1,5 (sin que aumente
su gravedad), mientras que el riesgo de un accidente
cardiovascular grave aumenta en un factor 3,1 en caso
de interrupción. Estos tratamientos sólo deberían sus-
penderse si el riesgo de hemorragia y de su gravedad
es superior al riesgo cardiovascular. Las indicaciones se
EMC - Anestesia-Reanimación
 Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05

Cuadro 8.
Organización de los relevos de los tratamientos anticoagulantes según las recomendaciones para la práctica clínica de la Haute Autorité
de Santé (HAS) (abril 2008).
Cirugía y actos invasivos
Actos que provocan hemorragias de baja intensidad fácilmente controlables y que pueden
efectuarse sin interrumpir las AVK
Condiciones
- INR entre 2-3, que debe controlarse antes de la intervención
- Sin riesgo médico asociado (consumo de otro medicamento o comorbilidad que interfiera con
la hemostasia o con el equilibrio del tratamiento anticoagulante)
Actos
- Cirugía cutánea
- Cirugía de cataratas
- Actos de reumatología con bajo riesgo hemorrágico a
- Algunos actos de cirugía bucodental b
- Algunos actos de endoscopia digestiva c
Actos programados que necesitan la interrupción de las AVK (objetivo: INR en el momento
de la intervención inferior a 1,5 o inferior a 1,2 en neurocirugía)
ACFA sin antecedente embólico Válvulas mecánicas (cualquiera)
ETEV de riesgo moderado ACFA con antecedente embólico
- Interrupción de las AVK sin relevo preoperatorio con ETEV de riesgo elevado d
heparina - Interrupción de las AVK y relevo preoperatorio con heparina en
- Reanudación de las AVK en 24-48 horas o, si no es posible, dosis curativa
heparina en dosis curativa si el riesgo hemorrágico ha sido - Reanudación de las AVK en 24-48 horas o, si no es posible, heparina
controlado e en dosis curativa si el riesgo hemorrágico ha sido controlado e

AVK: antivitaminas K; INR: índice normalizado internacional; ACFA: arritmia completa por fibrilación auricular. Las heparinas de relevo de las
AVK deben administrarse en dosis curativa. Hay tres opciones posibles: heparina no fraccionada (HNF) con jeringa eléctrica; HNF subcutánea (2-3
inyecciones/d); heparinas de bajo peso molecular (HBPM) subcutáneas (2 inyecciones/d).
a
www.rhumatologie.asso.fr.
b
www.societechirbuc.com.
c
www.sfed.org.
d
Es decir, trombosis venosa profunda (TVP) proximal y/o embolia pulmonar (EP) de menos de 3 meses, enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
idiopática (n ≥ 2, al menos un accidente sin factor desencadenante). La colocación de un filtro en la vena cava en el preoperatorio se considera en
cada caso.
e
La heparinoterapia en dosis curativa no debe reanudarse antes de la 6.a hora postoperatoria, cuando está indicada; la prevención postoperatoria
precoz de la ETEV se efectúa según las modalidades usuales.

resumen en el Cuadro 9. La cirugía se realiza 5 días después
de la interrupción para que se reduzca el riesgo hemorrá-
gico y el riesgo trombótico siga siendo limitado (riesgo
máximo después de 8 días de interrupción) [31] . En caso
de suspender el clopidogrel, se recomienda sustituirlo por
aspirina.
Por último, se están evaluando o ya están en el mer-
cado nuevas moléculas antiagregantes o anticoagulantes
por vía oral. Con su eficacia clínica, los cambios en la dura-
ción de acción y la inexistencia de antídoto, estas nuevas
moléculas probablemente producirán modificaciones en
las costumbres actuales [77] . Ante la falta de un tiempo de
evaluación suficiente, no hay todavía recomendaciones al
respecto.
Tratamientos antineoplásicos. La conducta con
relación a las nuevas terapias dirigidas de tipo antiangio-
génico todavía no está bien definida debido al tiempo
insuficiente de seguimiento y a la falta de estudios que
incluyan pacientes quirúrgicos. Los riesgos son básica-
mente hemorrágicos y cardíacos (de tipo isquémico) y
los de las suturas internas (vasculares y digestivas) [78] . A
efectos de limitar el riesgo hemorrágico, se recomienda
interrumpir estos tratamientos 6 semanas antes de la
cirugía. En el postoperatorio, el tratamiento no debe rea-
nudarse antes de 28 días.
Tratamientos de enfermedades neurológicas y psi-
quiátricas. El mantenimiento de un tratamiento con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) de antigua
generación (iproniazida) debe discutirse con el psiquia-
tra que atiende al paciente, a efectos de definir si una
estrategia de sustitución sería posible. Es conveniente
interrumpir los imipramínicos en los pacientes que sufren
una afección cardiovascular, debido a la posible interac-
ción entre los imipramínicos, el contexto cardiovascular y
la anestesia. Los otros tratamientos pueden mantenerse. El
riesgo de interacción de los antidepresivos del tipo de los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
o de los inhibidores de la recaptación de la serotonina y
de la noradrenalina con los morfínicos como el fentanilo
o el tramadol (riesgo de síndrome serotoninérgico) debe
indicarse en el informe de la consulta.
Otros tratamientos. En Francia, la fitoterapia se usa
regularmente: según la encuesta de Baillard, atañe al 20%
de los pacientes [68] . Por desgracia el paciente olvida a
menudo mencionarla en la consulta, aunque pueden pro-
ducirse interacciones con los productos de la anestesia.
Por ejemplo, la valeriana representa la cuarta parte del
consumo total y tiene efectos sedantes. El ginkgo biloba
inhibe de manera más o menos irreversible la función pla-
quetaria y ha causado graves accidentes hemorrágicos. En
consecuencia, se recomienda suspender cualquier tipo de
fitoterapia 10 días antes de la intervención para limitar el
riesgo de interacción.
Edad avanzada
En la atención médica a los pacientes geriátricos deben
evaluarse riesgos específicos. La CpA permite evaluar el
estado fisiológico del paciente, que puede diferir de forma
considerable con el que corresponde a su edad real. Es
importante señalar el nivel de autonomía (escala Acti-
vity of Daily Living [ADL] de Katz) y las aptitudes físicas
(prueba de marcha de 6 min), así como el estado neu-
ropsíquico (pruebas simples como el Mini Mental State
[MMS]). La calidad de vida (vida social y autonomía)
se altera con mayor facilidad cuando la ruptura con el
medio habitual es prolongada y profunda. Es necesario,
por tanto, conocer el nivel de autonomía y de activi-
dad física. Las pruebas complementarias pueden seguir
los mismos algoritmos de elección que en las personas
más jóvenes [55] . El ionograma sanguíneo se solicita con
frecuencia para valorar la disfunción renal con el cálculo
del aclaramiento de la creatinina. La polimedicación es
un problema frecuente, con más de un 60% de pacientes
que toma al menos cinco medicamentos. Además, el uso

EMC - Anestesia-Reanimación 11
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia

Cuadro 9.
Indicaciones prequirúrgicas de los antiagregantes plaquetarios, según las recomendaciones de la Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation (SFAR)/Société Française de Cardiologie (SFC).
Riesgo hemorrágico: cirugía con administración de agentes antiplaquetarios a
Elevado: determinado Intermedio: Bajo: determinado por
por una lista; cirugía determinado por una una lista; cirugía
imposible con la lista; cirugía factible factible con la
administración de con la administración administración de una
agentes de agentes biterapia
antiplaquetarios antiplaquetarios
Riesgo trombótico b Elevado c : a. Aplazar la a. Aplazar la a. Aplazar la
- endoprótesis vascular intervención intervención intervención
desnuda (<4-6 semanas) b. Efectuar la cirugía b. Efectuar la cirugía b. Efectuar la cirugía
- endoprótesis vascular con al menos un agente con monoterapia con biterapia
activa (< 1 año) antiplaquetario
- síndrome coronario (considerar que el
agudo < 1 año sobrerriesgo es
- paciente tratado con aceptable)
biterapia c. Interumpir el
clopidogrel < 5 d en
preoperatorio e
interrumpir la aspirina
< 3 d sin sustitución d
En todos los casos, se
reanuda cuando se
considera que la
hemostasia es
satisfactoria
Intermedio: prevención a. Efectuar la cirugía Efectuar la cirugía con Efectuar la cirugía con
secundaria con con monoterapia aspirina o clopidogrel aspirina o clopidogrel
monoterapia b. Sustituir el
clopidogrel por aspirina
en ausencia de
contraindicación
c. Interrumpir la
aspirina < 3 d d
En todos los casos, se
reanuda cuando se
considera que la
hemostasia es
satisfactoria
a
El riesgo hemorrágico es elevado, intermedio o bajo: este riesgo se define a priori cuando las sociedades científicas han elaborado una lista de
las intervenciones factibles con la administración de antiplaquetarios. En ausencia de dicha lista, el riesgo hemorrágico se considera aceptable o
inaceptable con base en el riesgo que depende de la interrupción de los agentes antiplaquetarios.
b
El riesgo trombótico se define como el riesgo de que sobrevenga un episodio a causa de la interrupción de los agentes antiplaquetarios.
c
El riesgo trombótico es especialmente elevado dentro de las 4-6 semanas posteriores a un síndrome coronario agudo, incluso en caso de doble
tratamiento antiagregante bien conducido.
d
Las recomendaciones a, b, c no son opcionales sino jerárquicas, es decir, c es una recomendación subalterna de b, la cual a su vez es una recomendación
subalterna de a [94] .

de tratamientos «no convencionales», como la fitoterapia,
aumenta con la edad [68] . Una vez más, los tratamientos
tratan de mantenerse al máximo a fin de evitar un efecto
rebote o la descompensación de un tratamiento de larga
data. Persiste la controversia sobre la mejor conducta posi-
ble (anestesia general o locorregional). Algunos elementos
hacen pensar que, más que la técnica en sí, son las medi-
das en su conjunto (técnica, colocación y comodidad del
paciente en el transcurso de la intervención, cuidados pos-
toperatorios) la causa del desarrollo de complicaciones.
Hay que prestar una atención especial al tratamiento del
dolor y a la rehabilitación posquirúrgica. La información
al paciente y a sus allegados también incluye los riesgos
específicos de disfunción cognitiva postoperatoria.
Desnutrición
La influencia del estado nutricional del paciente en
el pronóstico postoperatorio se conoce desde la década
de 1990. La planificación de la consulta de anestesia a
distancia de la intervención permite usar el período de
7 días para lograr beneficios sobre la nutrición [79] . Una
valoración simple del estado nutricional puede basarse en
los criterios siguientes: pérdida de peso superior al 10%
del peso inicial en los últimos 6 meses, índice de masa
corporal inferior a 18,5, albuminemia inferior a 30 g/l
(sin disfunción renal o hepática) o consumo alimentario
escaso o nulo durante más de 7 días. Los análisis de albú-
mina y de transtiretina (prealbúmina) son los marcadores
más útiles en esta situación y tienen un valor pronóstico
con relación al desarrollo de complicaciones postope-
ratorias debidas a la desnutrición [79] . A continuación
se presentan las recomendaciones sobre la desnutrición
preoperatoria de la European Society of Parenteral and
Enteral Nutrition (ESPEN) (cf recuadro). En todos los
casos, debe privilegiarse la vía enteral.
Riesgo alérgico
La incidencia de la alergia en el transcurso de una
anestesia varía entre 1/3.500 y 1/13.000 [81] . Los agentes
causales más frecuentes son los curares en más del 50% de
los casos, el látex en un 25% de los casos y los antibióticos.
De cualquier forma, hay que buscar signos de hipersen-
sibilidad a los agentes anestésicos. Esto conduce a una
interconsulta alergológica o a evitar la clase farmacológica
bajo sospecha. Por ahora, la evaluación predictiva sólo
está formalmente indicada en caso de alergia potencial al
látex, que se sospecha a partir de alergias cruzadas (agua-
cate, plátano, kiwi, etc.), de signos clínicos derivados de
una exposición al látex o en el caso de cirugías múltiples
en la infancia (espina bífida). La clásica «alergia al yodo»

12 EMC - Anestesia-Reanimación

“ Punto importante
Recomendaciones relativas a los aportes
nutricionales preoperatorios (según [80] )
◦ Pacientes no desnutridos con una interrupción
del tránsito previsible superior a 7 días: aporte pro-
teínico estándar, 7 días antes de la intervención
◦ Pacientes desnutridos con cirugía mayor: aporte
proteínico estándar, 10-14 días antes de la cirugía
(se planteará el aplazamiento de la cirugía si es
necesario)
◦ Paciente para una cirugía carcinológica supra-
mesocólica: inmunonutrición (arginina, ácidos
grasos omega-3 y nucleótidos) 5-7 días antes
reúne tres entidades. La alergia al marisco es una alergia
alimentaria debida a inmunoglobulinas E (IgE) que reco-
nocen proteínas específicas, sin relación con el yodo o los
medios de contraste. La alergia a los medios de contraste
yodados puede afectar hasta al 13% de los pacientes. Sin
embargo, es totalmente distinta de la alergia a la povidona
yodada que, en realidad, es una reacción a la povidona.
La presencia de una de estas tres situaciones no debe, por
tanto, influir sobre las otras [81] .
Riesgos quirúrgicos
Tipo de cirugía
La cirugía acarrea consecuencias fisiopatológicas cuya
magnitud varía en función del procedimiento y del
órgano implicado. Está ampliamente demostrado que
tales efectos son responsable por sí solos del desarrollo
de complicaciones, cualesquiera que sean las comorbi-
lidades del paciente [56, 57, 82] . Numerosos estudios han
permitido demostrar que la cirugía oftálmica expone a
un riesgo sumamente bajo, mientras que otras interven-
ciones pueden clasificarse según la magnitud del riesgo.
Esta clasificación se detalla en el Cuadro 6. El equipo
quirúrgico, su organización y su experiencia influyen
en el pronóstico de la intervención [83, 84] . La CpA debe
aprovecharse para identificar a los pacientes «inusuales»,
los cuales se beneficiarán de la organización del equipo
multidisciplinario, que permite establecer la relación
beneficios/riesgos e instaurar una estrategia medicoqui-
rúrgica.
Transfusión y ahorro sanguíneo
La estrategia transfusional debe empezar a definirse en
la CpA. La elección de un umbral de transfusión es un
elemento de la decisión transfusional. Este umbral ha
sido motivo de recomendaciones por parte de la Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Aliments et Produits
de Santé (AFSSAPS) y se sitúa, tras corregir una hipovo-
lemia, en 7 g/dl en pacientes adultos sin antecedentes
de consideración, en 8-9 g/dl en los adultos que presen-
tan comorbilidades cardiovasculares y en 10 g/dl en los
adultos que no toleran desde el punto de vista clínico
concentraciones inferiores, que padecen insuficiencia
coronaria aguda o insuficiencia cardíaca demostrada o que
van a ser sometidos a una cirugía reconstructiva con col-
gajo libre. Dichos umbrales deben entenderse como los
límites conocidos de la tolerancia a una anemia aguda [85] .
Por tanto, es necesario prever en el perioperatorio la
magnitud de la hemorragia quirúrgica. Las necesidades
transfusionales dependen del tipo de cirugía y del nivel
preoperatorio de hemoglobina. Si el paciente va a ser
sometido a una cirugía de alto riesgo hemorrágico (básica-
mente, ortopédica y cardiovascular en el contexto de las
cirugías programadas), pueden instaurarse diversas estra-
tegias preoperatorias. La transfusión autóloga programada
EMC - Anestesia-Reanimación
Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia  E – 36-375-A-05
(TAP) permite, de manera general, disminuir la necesidad
de sangre homóloga en un factor 5. Sin embargo, aunque
el interés de esta técnica no se discute, en realidad sólo se
justifica en las cirugías con un fuerte potencial hemorrá-
gico [86] . Gracias a los adelantos en el tratamiento de la
sangre homóloga, el beneficio de la TAP reside en la falta
de transmisión de la hepatitis B y de agentes infecciosos
tales como las variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. Los riesgos de transmisión bacteriana y de error
de distribución o de atribución son los mismos para las
dos procedencias. La disminución del recurso a la TAP
en los últimos años hubiera podido hacer pensar en un
aumento del uso de sangre homóloga, pero no es así [86] .
La eritropoyetina (EPO) es una alternativa a la TAP. En
el contexto de un tratamiento quirúrgico, la EPO tiene
autorización de comercialización para cirugía ortopédica
y no está restringida en caso de asociarse a una TAP.
Siempre es necesario prescribir de forma concomitante
un suplemento de hierro por vía oral y vigilar el índice
de hemoglobina para evitar una elevación considerable,
fuente de trombosis. Como la eficacia del producto crece
de forma exponencial con el paso de los años, conviene
empezar el tratamiento más de 2 semanas antes de la ciru-
gía. Aparte de esta indicación, el nivel de prueba sobre los
beneficios de la EPO es mucho más bajo. En particular, no
existen estudios que permitan descartar cualquier riesgo
de interacción entre la EPO y una neoplasia. Por último,
en el momento de la CpA pueden preverse técnicas intrao-
peratorias. El conjunto de estas técnicas debe formar parte
de un algoritmo de decisión en el que se tengan en cuenta
tanto la hemoglobina inicial y las capacidades de regene-
ración como las características de la cirugía que se va a
realizar.
La SFAR ha elaborado recomendaciones prácticas rela-
tivas a los pacientes que rechazan las transfusiones, en
especial los testigos de Jehová [87] . Si se trata de un
paciente mayor, capaz y consciente, se recomienda infor-
marlo plenamente, ante otra persona, insistiendo en los
riesgos que corre si persiste en su rechazo y sobre las
posibles consecuencias. Los redactores de la recomenda-
ción recuerdan que el hecho de que el médico se resigne
fácilmente ante la negativa del paciente se considera una
negligencia culpable que merece una sanción disciplinaria
de conformidad con la jurisprudencia. En estas condicio-
nes, y si no es una urgencia, el anestesista tiene el derecho
de recusación según el código deontológico médico. En el
caso contrario, se recomienda mencionar con precisión
en la historia clínica los hechos clínicos y biológicos que
hacen pensar en la posibilidad de tener que emplear una
técnica paliativa, verificar que éstas sean aceptadas por
el paciente y exigir que la negativa sea manifestada por
escrito por el propio paciente en un documento ad hoc
y firmado por dos testigos (familiares o terceros que no
pertenezcan al personal sanitario). El médico debe luego
respetar de forma escrupulosa el acuerdo alcanzado.
Si se trata de un menor o de un mayor protegido, ante
la negativa persistente de los padres o de otros allegados,
el médico debe informar al juez de menores, al juez tute-
lar o al procurador general con vistas a una suspensión
provisional de la autoridad parental o de tutela.
 Grandes líneas
de la preparación del paciente
Además de los problemas de transfusión, de tratamien-
tos crónicos o de nutrición ya tratados, la CpA debe hacer
posible la aplicación de una serie de medidas.
Preparación respiratoria
En el contexto de una cirugía torácica o abdomi-
nal mayor o si el paciente presenta una insuficiencia
13
E – 36-375-A-05  Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia
respiratoria avanzada, la preparación respiratoria resulta
útil para prevenir las complicaciones pulmonares pos-
toperatorias [38] . La enseñanza de los ejercicios que se
efectuarán en el postoperatorio y la información sobre la
importancia de ellos deben estar a cargo de un kinesitera-
peuta. Si no se hace esta preparación, es difícil saber si la
kinesiterapia preoperatoria proporciona una ventaja real
respecto a la que se efectúa en el postoperatorio.
Conductas adictivas
La abstinencia de tabaco permite reducir el riesgo de
complicaciones respiratorias (infección, insuficiencia res-
piratoria aguda) y coronarias [88] . Sin embargo, la ventaja
de la abstinencia se revela también sobre las complicacio-
nes posquirúrgicas, como los trastornos de la cicatrización
o las trombosis de las prótesis vasculares. Debido a estas
ventajas, la interrupción de hábito de fumar es benefi-
ciosa, cualquiera que sea el lapso que transcurra hasta la
cirugía. Esta abstinencia es difícil de conseguir y pocos
pacientes consienten en aceptarla. Muy recientemente,
los estudios de Nåsell hacen pensar que la abstinencia des-
pués de la cirugía sería tan eficaz como antes de ésta [89] .
Estos resultados se obtuvieron con métodos fáciles de apli-
car (sustitución nicotínica y apoyo del equipo de salud).
Sin embargo, estos trabajos deben ser confirmados.
Aparte de las repercusiones fisiológicas y farmacológi-
cas, la intoxicación alcohólica plantea el problema del
desarrollo de un síndrome de abstinencia. La anam-
nesis es el medio de detección habitual, teniendo en
cuenta que los datos recogidos pueden no ser fiables.
La determinación biológica de la transferrina deficiente
en carbohidratos (CDT) sería útil para cuantificar la
importancia de la cantidad de alcohol consumido recien-
temente. Dado que los síndromes de abstinencia se
producen entre las 6-24 horas siguientes a la última
ingestión de alcohol, puede ser conveniente anticipar la
hospitalización con fines de prevención (administración
de benzodiazepina, sobre todo).
Reglas del ayuno preoperatorio
A pesar de las modificaciones de las recomendaciones
desde hace varios años, las prácticas del ayuno evolucio-
nan con lentitud. Aparte de los trastornos de la evacuación
gástrica, un ayuno de sólidos de 6 horas y de líquidos cla-
ros de 2 horas (hasta 400 ml) no aumenta el riesgo de
broncoaspiración durante la inducción o el despertar [90] .
Cabe señalar que en los protocolos de los estudios rela-
tivos a la optimización de la administración de líquidos
durante la intervención, los pacientes ingieren líquidos
entre 2-4 horas antes de la cirugía.
 Gestión de calidad
La CpA en general y la hoja anestésica en particular
ocupan el centro de la calidad de la práctica y de la
gestión de los riesgos en la intervención anestésica. En
especial, permiten asegurar la legibilidad y la trazabili-
dad de las informaciones relativas al paciente, facilitar la
continuidad de los cuidados y disponer de una estrategia
de cuidados que tenga en cuenta la relación benefi-
cios/riesgos. Partiendo de esta comprobación, la HAS ha
definido una lista de elementos que deben aparecer en la
hoja anestésica para que ésta presente el máximo de infor-
maciones pertinentes. De los 10 criterios propuestos, seis
se refieren a la CpA. A partir de la exhaustividad con que
se rellenan las fojas examinadas en cada centro, se calcula
un indicador de la presentación de la hoja anestésica, el
cual es publicado todos los años en el sitio de internet de
la HAS [91] , al igual que otros indicadores de calidad. Esta
lista se detalla al lado (cf recuadro).
14
“ Punto importante
Lista de las verificaciones incluidas en el
indicador DAN
• Todos los documentos de la hoja anestésica
incluyen el apellido y el nombre del paciente y la
fecha de nacimiento a .
• En cada etapa del proceso anestésico (CpA,
visita preanestésica, período intraanestésico,
SCPQ), el nombre del médico anestesista está
claramente señalado a .
• Los tratamientos usuales del paciente o la falta
de tratamiento figuran en la hoja, así como la con-
ducta práctica antes de la anestesia (interrupción,
relevo, mantenimiento, modificación de la dosis)
a
.
• Después de la CpA, la hoja tiene una síntesis
explícita del riesgo anestésico en función de la
intervención prevista a .
• El informe de la CpA contiene una conclu-
sión que indica el protocolo del procedimiento
anestésico que se le ha propuesto al paciente,
con mención de los elementos de la discusión
beneficio-riesgo a .
• Un informe por escrito de la visita preanestésica
valida el protocolo del procedimiento anestésico
propuesto en la CpA.
• La hoja anestésica precisa en pre e intraoperato-
rio las condiciones del acceso a las vías respiratorias
a
.
• La existencia o la ausencia de incidentes o
accidentes perianestésicos se menciona en una
sección específica de la hoja anestésica.
• En la hoja anestésica se menciona una explora-
ción o criterios clínicos que autorizan la salida del
paciente de la SCPQ.
• Las prescripciones para las primeras 24 horas
postanestésicas están redactadas de forma explí-
cita, fechadas y firmadas tras la salida de la SCPQ.
a
Verificaciones relativas a la consulta de anestesia.
El control del riesgo durante el período perioperatorio
está fuertemente influido por la optimización de la hoja
anestésica. No sólo mejora el control del riesgo específica-
mente anestésico, ya que las dificultades se anticipan y son
accesibles a todos los participantes, sino que la confronta-
ción entre estos datos y los de la hoja quirúrgica permite
una sinergia que refuerza la influencia de la confección de
listas de verificaciones perioperatorias de tipo HAS u Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS). En este contexto,
es fundamental que los elementos de la lista de verifi-
cación HAS estén documentados en la hoja de consulta
de anestesia: lado de la intervención, problemas anestési-
cos anticipados (intubación difícil), riesgo alérgico, riesgo
hemorrágico, etc. Por ejemplo, la mención del consumo
de anticoagulante o de antiagregante es un elemento que
debe transmitirse durante estos controles y, por tanto,
debe mencionarse claramente en la hoja anestésica.
 Conclusión
La consulta de anestesia es una etapa clave de la aten-
ción a los pacientes. Pese a ser relativamente reciente, su
realización sistemática se apoya y justifica en numerosas
publicaciones. Aun así, queda mucho por investigar en
EMC - Anestesia-Reanimación

“ Puntos fundamentales
• La CpA es una etapa fundamental. Permite orga-
nizar mejor el proceso de la anestesia y ocupa el
centro de la práctica del médico anestesista. Éste
construye el nexo entre las especialidades médi-
cas y quirúrgicas, permitiendo que el paciente sea
tratado de forma global.
• La evaluación lo más precisa posible del estado
de salud permite medir los riesgos y definir los
protocolos que mejor se adecuan a los riesgos.
• Las condiciones materiales y los instrumentos
que se usan en la CpA (cuestionario, hoja anes-
tésica) influyen claramente en la calidad de la
atención médica.
• Las pruebas complementarias deben estar jus-
tificadas por el contexto médico del paciente o
las características de la cirugía. El uso racional de
las pruebas complementarias es necesario en un
contexto de eficiencia médica y económica.
• Debe prestarse una atención muy especial a la
información al paciente, la cual debe adaptarse al
contexto médico y a las capacidades de compren-
sión del paciente. Es fundamental en el marco del
proyecto terapéutico común entre el médico y el
paciente y también tiene una razón clínica (dismi-
nución de la ansiedad y sus efectos fisiológicos).
• La CpA abarca amplios campos, en los que
los conocimientos están en constante evolución.
Resulta provechoso estar actualizado sobre las
publicaciones pertinentes, aunque no sea más que
para conocer las recomendaciones nacionales e
internacionales que aparecen regularmente.
el campo de la CpA. Hoy en día, se busca optimizar los
medios, tanto en el aspecto médico como en el econó-
mico. Podría pensarse que la participación de personal
sanitario o el uso de la tecnología (como los soportes
informáticos) permitirían al anestesista concentrarse en
la valoración de los pacientes que más lo necesitan. La
CpA debe forma parte de una gestión de calidad para dar
mayor transparencia a la elaboración de las indicaciones
modernas, aunque está claro que éstas deben mejorar.
Es fundamental que los estudios relativos a estas orien-
taciones sigan teniendo como criterio de valoración la
seguridad del paciente y las complicaciones derivadas del
procedimiento. Por último, a la vez que el paciente per-
cibe que vuelve a ser el centro del proceso de la atención
médica, los nuevos métodos sociológicos y psicológicos
de trabajo e investigación permiten encarar con con-
fianza el desafío que representa la necesidad de ampliar
la información al paciente y la capacidad de decisión de
éste.
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