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PREVALENCIA DE PLACAS ATEROESCLERÓTICAS EN


RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS DIGITALES TOMADAS EN EL
CENTRO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS DE LA UNIVERSIDAD
SANTO TOMÁS EN EL AÑO 2017

Kimberly Chávez Afanador, Camila Sandoval Díaz, Anyi Jhoana Silva, Camilo Andrés Torrado

Y Paola Andrea Yazo Casadiego

Proyecto de grado para optar título de Odontólogo

Director

Sandra Buitrago

Endodoncista

Universidad Santo Tomas, Bucaramanga

División de Ciencias de la Salud

Facultad Odontología

2018

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Tabla de contenido

1. Introducción 3

1.1 Planteamiento del problema 4

1.2 Justificación 5

2. Marco Teórico 6

2.1 Definición 7

2.2 Formación de ateromas 7

2.3 Mecanismo de prevención de formación de ateromas 8

2.4 Factores de riesgo 8

2.5 Síntomas 9

2.6 Epidemiología 9

2.7 Arteria Carótida 9

2.7.1 Anatomía de la arteria carótida 9

2.7.2 Formación de ateromas en la arteria carótida 10

2.7.3 Métodos que se utilizan para detectar ateromas en la arteria carótida 10

2.8 Métodos diagnósticos 11

2.8.1 Eco Doppler 11

2.8.2 Tomografía computarizada 11

2.8.3 Angiografía por resonancia magnética nuclear 12

2.8.4 Angiografía por sustracción digital 12

2.8.5 Radiografía Panorámica u ortopantomografía 12

2.8.6 Características de las pruebas diagnósticas 13

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2.9 Radiografía Panorámica Digital 13

2.9.1 Detección de ateromas en radiografía Panorámicas digitales 13

3. Centro de Imágenes diagnósticas 14

4. Objetivos 14

5. Hipótesis 14

6. Materiales y Métodos 18

6.1 Tipo de Estudio 18

6.2 Selección y Descripción de participantes 18

6.3. Criterios de selección 18

6.3.1. Criterios de inclusión 18

6.3.2. Criterios de exclusión 18

6.4. Variables 18

6.4.1. Variable de Salida 18

6.5. Procedimientos 19

6.5.1. Entrenamiento del personal 19

6.5.2 Revisión de Historias clínicas 19

6.6. Plan de análisis estadístico 19

6.6.1 Plan de análisis univariado 19

6.6.2 Plan de análisis bivariado 19

7. Consideraciones éticas

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1. Introducción

Las placas ateroescleróticas son una acumulación y calcificación de material graso localizado en
las paredes de las arterias. Se caracterizan por ser de naturaleza asintomática en su fase inicial,
siendo imperceptibles en la mayoría de los casos. Se ha demostrado que en las radiografías
panorámicas pueden evidenciarse, pues proyectan un área radiopaca bien definida a nivel de las
vértebras c3 y c4. (1).

En los últimos años se ha reportado un incremento en la tasa de mortalidad en algunos países,


siendo la causa principal los eventos cardiovasculares, seguido de alteraciones metabólicas como
la diabetes, enfermedad renal, entre otras. Algunos estudios han mencionado la posible relación
de estos eventos con la formación de placas ateroescleróticas, que según su localización podrían
generar complicaciones en arterias cercanas. Sin embargo, se ha demostrado que existen otros
factores considerados modificadores de la enfermedad, como son falta de actividad física, tabaco,
alimentación no balanceada, entre otros. (1)

La radiografía panorámica es considerada la de mayor uso rutinario en el campo odontológico,


aunque posee algunas desventajas que le impiden la emisión de un diagnóstico definitivo, entre
ellas la proyección en dos dimensiones, magnificación de la imagen y superposición de estructuras.
Sin embargo, es una imagen diagnóstica útil como referencia o prueba de tamizaje, motivo por el
cual podría ser utilizada en la detección de placas ateroescleróticas que se localicen en la arteria
carótida, contribuyendo al diagnóstico temprano de eventos sistémicos que podrían ocasionar
riesgos en la salud del paciente. (2)

El propósito de este trabajo es determinar la prevalencia de placas ateroescleróticas proyectadas


en radiografías panorámicas digitales de pacientes que asistieron a consulta en las clínicas
odontológicas de la Universidad Santo Tomás seccional Bucaramanga durante el año 2017. Esta
investigación será realizada por estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontología de la
Universidad Santo Tomás.

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1.1 Planteamiento del problema

La ateroesclerosis es una patología que consiste en la acumulación y calcificación de material


graso a nivel de las arterias, provocando disminución en su diámetro. Este proceso ha sido
considerado degenerativo e inflamatorio crónico, que podría transformarse en una condición
aguda causando ruptura de la placa y posteriormente tromboembolia. (3). Generalmente la
formación de estas placas inicia en la primera o segunda década de vida, de manera que las
manifestaciones clínicas usualmente se hacen evidentes en la tercera o cuarta década, esto debido
al aumento progresivo de tamaño y grosor de los depósitos de grasa en las arterias. En estados
avanzados, podrían provocar eventos cardiovasculares tales como infarto de miocardio, aneurisma
de la aorta, accidentes cerebrovasculares y/o otras enfermedades de tipo sistémico como diabetes,
alteraciones renales, entre otras (4).

En sus estados iniciales, la ateroesclerosis es silenciosa, siendo evidente en estados crónicos que
generalmente requieren un complejo tratamiento. Se ha demostrado que algunas imágenes
diagnósticas utilizadas en Odontología como la radiografías panorámicas, proyectando una imagen
radiopaca de forma ovalada debajo del espacio intervertebral entre C3 y C4 (4).

La radiografía panorámica es una imagen radiográfica en dos dimensiones, permite la


visualización de los dos maxilares y estructuras óseas. Esta herramienta ha sido utilizada por los
Odontólogos a través de los años en su práctica diaria para el diagnóstico de estructuras no
superficiales y lesiones que clínicamente no se pueden evidenciar. (5)

Para el caso de Bucaramanga, a la fecha solo se conoce una investigación realizada en el año 2011.
Este estudio determinó la prevalencia de ateromas en radiografías panorámicas análogas de
pacientes mayores de 40 años (6)

Desde el año 2016 la Universidad Santo Tomás seccional Bucaramanga cuenta con una base de
datos de radiografías panorámicas digitales que han sido tomadas a pacientes que asisten a las
clínicas odontológicas. Teniendo en cuenta la disponibilidad de esta información, nos surge la
pregunta de investigación: ¿Cuál es la prevalencia de placas ateroescleróticas encontradas en
radiografías panorámicas digitales tomadas en el año 2017, disponibles en el centro de imágenes
diagnosticas de la Universidad Santo Tomas?

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1.2 Justificación

En la atención odontológica se hace necesario el uso de imágenes diagnósticas como las


radiografías panorámicas, pues permiten evidenciar estructuras y hallazgos de la cavidad oral.(7)
Se ha demostrado que también pueden ser de gran utilidad en la detección temprana de otros
hallazgos clínicos, que aunque no sean el motivo por el que fueron ordenadas, su detección
temprana favorece el pronóstico.(7) Commented [SMBR1]: Referencia?

Desde el punto de vista social, el reconocimiento de los ateromas a partir de radiografías


panorámicas digitales permitirá orientar al paciente, para que pueda realizarse otros
procedimientos para el manejo clínico de esta alteración por un profesional del área de medicina,
contribuyendo a la detección oportuna de riesgos de enfermedad cardiovascular, lo cual se verá
reflejado en la salud general del paciente. (8)

En el ámbito académico, el presente trabajo fortalecerá el conocimiento de los investigadores sobre


la interpretación de imágenes diagnósticas, detección oportuna de hallazgos y todas las fases de
una investigación.

Con este trabajo, se aportará a la Universidad información epidemiológica de interés, necesaria


para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la práctica Odontológica diaria.

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2. Marco Teórico

En el marco teórico se presentan los ejes temáticos que tienen como finalidad explicar los aspectos
relacionados con las placas ateroescleróticas: localización, interpretación en la radiografía
panorámica digital y otras técnicas que permiten el diagnóstico. La primera parte explicará la
definición, formación, prevención, síntomas, factores de riesgo y epidemiología de los ateromas.
Posteriormente se tratarán aspectos relevantes de la arteria carótida como la anatomía, el proceso
mediante el cual se da la evolución de ateroma dentro de esta y los métodos de detección. Uno de
estos métodos es la radiografía panorámica digital. En el centro de imágenes diagnósticas de la
Universidad Santo Tomas Seccional Bucaramanga está disponible una base de datos de
radiografías panorámicas digitales que serán la muestra del presente estudio.

2.1 Definición

La ateroesclerosis también llamada placa ateromatosa, ateromas o placa ateroesclerótica es una


afectación que se caracteriza por la calcificación de sustancias grasas en las arterias, es de tipo
vascular, evolutiva y puede aparecer por trombosis, inflamación y difusión endotelial. Después de
un tiempo produce insuficiencia arterial crónica, trayendo consigo isquemia oclusiva que está
directamente relacionada con accidentes cerebrovasculares e infarto del miocardio (9).

2.2 Formación del ateroma

El endotelio es la capa que se encuentra revistiendo la arteria en su interior, tiene íntimo contacto
con la sangre que fluye por la arteria, de tal forma que nunca se relaciona con las plaquetas evitando
una trombosis, siendo una estructura muy simple constituida por una sola capa de células (9).

Entre las funciones del endotelio se encuentran sustancias vasoconstrictoras como la endotelial,
el tono vascular es controlado por el sistema vasodilatador y vasoconstrictor, normalmente hay un
predominio del sistema vasodilatador para controlar el crecimiento del musculo liso, el sistema
vasoconstrictor se encarga de realizar hiperplasia del musculo. El endotelio regula, inhibe y
controla la actividad plaquetaria en el vaso, manteniendo el equilibrio entre trombosis y fibrinólisis
(9).

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El principal componente para estas funciones es el óxido nitroso sustancia que al ser secretada
constantemente mantiene el tono vasomotor. Al activar el inhibidor del factor nuclear kappa B, el
proceso de secreción y síntesis de citoquinas inflamatorias se mantiene bloqueado, evitando la
inflamación y con esto la agregación de plaquetas y leucocitos (9).

Las endotoxinas producidas por algunas bacterias alteran la permeabilidad endotelial y producen
estimulación de sustancias vasoactivas como el factor activador plaquetario, estos procesos
agreden a la estructura endotelial lo que produce una disfunción del endotelio (9).

En metabolismo celular genera aniones superóxido (O2-), que se han denominado radicales de
oxígeno libres que son producidos por las reducciones univalentes que sufre el oxígeno en este
proceso, lo normal es que las concentraciones sean muy mínimas, en enfermedades como la
diabetes mellitus, tabaquismo, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia, hipertensión arterial,
“se activa la oxidasa de la nicotinamida-adeninanucleotidofosfato (OXIDASA DE NAD (P) H, la

cuál es la mayor productora de radicales superóxido como ello peroxinitrito (OONO-); peróxido
de hidrógeno (H2O2), radicales hidroxilo (OH-), radicales lipídicos”, entre otros (9). Al tener todos
estos radicales superóxido activos provoca que el óxido nítrico (ON) se inactive provocando una
difusión endotelial (9).

Cuando se tiene una difusión endotelial, se detecta que el óxido nítrico empieza a decrecer
rápidamente en el endotelio vascular promoviendo la hipertrofia vascular, por otro lado, se activa
el factor kappa B, el cual activa la secreción y síntesis de citoquinas inflamatorias provocando esta
misma inflamación y con esto la agregación de plaquetas y leucocitos (9).

La disminución de receptores hepáticos y la sobresaturación por dietas altas en colesterol hacen


que este mismo no realice sus funciones metabólicas, dirigiéndose en altas concentraciones al
torrente sanguíneo en vez de ir al hígado a cumplir su función correctamente, cundo entran al
torrente sanguíneo. Este colágeno se deposita en el subendotelio, inmediatamente es reconocido
como cuerpo extraño lo cual activa un factor quimiotáctico de los monocitos que con ayuda de la
interleucina 1- B, acercan a los monocitos hacia el endotelio. Cuando estos leucocitos se
encuentran en la superficie endotelial, el factor de adhesión de los monocitos (ELAMS), los une a
la superficie y a través del factor de migración de los monocitos (MCP) se introducen en el

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subendotelio y fagocitan a los esteres del colesterol aglomerados en ese sitio, de esta manera se
forman las células espumosas (9).

En las células espumosas sucede un proceso de oxidación de las LDL (lipoproteínas de baja
densidad), originando un fuerte proceso inflamatorio en el subendotelio.

La capa media de la pared vascular, con la finalidad de constituir una capa fibrosa que aislé el
proceso inflamatorio en el subendotelio, finalmente se activa el sistema inmune a través del cual
hay migración de los linfocitos T hacia el proceso inflamatorio. De este modo es como se forma
la placa de ateroma “que queda constituida por el núcleo lipídico (ésteres de colesterol y células

Figura 1. Formación de la placa de ateroma (29)

espumosas) y una capa fibrosa que aísla al problema inflamatorio (células del músculo liso y
colágena)”(9).

2.3 Estrategias de control para la formación del ateroma

Control imagenológico: En los últimos tiempos se ha tratado de implementar nuevas formas de


predecir la presencia de ateromas y una de estas sería por medio de imagenología, los cuales
ayudaran como marcadores de ateroesclerosis dependiendo las puntuaciones de calcio de la arteria
coronaria y el desarrollo del espesor de la capa intima-media (10).

Medición de Calcio: Se recomienda usar el calcio en la arteria coronaria como una forma de
predecir el riesgo cariovascular de las personas sanas de una población (10).

9
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Los estrógenos: Lenfant y col, refieren que cuando una mujer se acerca a la menopausia y se le
administran estrógenos exógenos especialmente el 17-b estradiol puede ayudar en gran parte a
prevenir la enfermedad coronaria (10).

La dieta: la American Heart Association ofrece algunas recomendaciones con el fin de modificar
y mejorar la dieta, con esto el estilo de vida de la persona, llevando a que éste adopte un estilo de
vida mucho más sano y sin exceso de colesterol, cambiando los alimentos poco saludables (10).

El ejercicio: en la actualidad se ha comprobado que un estilo de vida con poca actividad física
aumenta la posibilidad de aterosclerosis. Las guías de la AHA exponen que lo mejor es al menos
150 minutos por semana de ejercicio moderado, 75 minutos por semana de ejercicio intenso o una
combinación de actividad moderada e intensa. El ejercicio proporciona mecanismos de protección
contra la aterosclerosis. Reduciendo o previniendo el estrés oxidativo y la inflamación, ya que
reduce la actividad oxidativa de la nicotinamida y adenosina y disminuye la producción del anión
de superóxido, preservando mucho mejor el endotelio y evitando las placas de ateromas (10)

2.4 Factores de Riesgo

No modificables:

Edad, sexo, raza, herencia, ACV previo

Modificables:

Obesidad tabaco, sedentarismo, alimentación inadecuada.

Nuevos:

Infecciones, marcadores inflamatorios homocisteinemia (ateroesclerosis temprana),


polimorfismos genéticos. (11)

.
2.5 Síntomas

Cuando la ateroesclerosis se encuentra en su grado más leve, normalmente no tiene ningún


síntoma, pero cuando está en una etapa media o tardía depende la ubicación de la arteria para
determinar sus síntomas. Si se presenta en alguna arteria del corazón puede presentar dolor en el
pecho o angina; si es en arterias que conducen al cerebro, producirá adormecimiento súbito,

10
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debilidad en los brazos o las piernas, dificultad para hablar, pérdida momentánea de la visión en
un ojo, caída de los músculos en la cara; arterias de sus brazos y piernas, dolor en las piernas a la
marcha; arterias que se dirigen a sus riñones, desarrollará presión arterial alta o insuficiencia renal
(RW.ERROR - Unable to find reference:doc:5af4a3ebe4b0dfb887b46fc7).

2.6 Epidemiología

Al año se calcula que 795,000 individuos registran un accidente cerebrovascular nuevo o


recurrente, según datos actualizados de la American Heart Association (AHA) (por sus siglas en
inglés) del 2012. Para el mismo año, se calculó en EEUU una de cada 18 muertes fue causada por
accidentes vasculares, se dice que cada 40 segundos puede ocurrir un infarto cerebral. Las tasas de
mortalidad de las enfermedades cardiovasculares han disminuido, pero de igual manera la
morbilidad de esta enfermedad continúa elevada (10).

En el 2010, más de la mitad (51.7%) de personas que perdieron su vida y una tercera parte (61,5%)
quedaron con discapacidad, esto fue gracias a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (la forma
más mortal, causada por los estilos de vida poco saludables y presión arterial alta), siendo tan común
como los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Las personas que más se afectan son menores de 75
años, que vivan en países de medianos y bajos ingresos. (12)

La aterosclerosis es la primera causa de mortalidad en el mundo occidental y en las proyecciones


de los próximos 10 años no vislumbran cambios. En España causa 124000 muertes anuales por
enfermedades cardiovasculares, siendo la primera causa de muerte con el 34.8% del total; el
29,4% en varones y el 36,1% en mujeres (13)

Se calcula que al llegar al año 2030 habrá 23,6 millones de muertos por enfermedades
cardiovasculares (14)

En Colombia entre 2000-2010 las enfermedades cardiovasculares proporcionaron gran parte de la


morbilidad con un 28,71% de las muertes no fetales que se produjeron, se demostró que las
enfermedades que más intervenían en el estado de salud y que posteriormente provocaban la
muerte eran las cerebrovasculares, las hipertensivas y las isquémicas del corazón, el 51% de las
defunciones por ECV estaban relacionadas con sexo masculino además el 95 % de todas estas
estaban entre los 45 y 65 años de edad (15).

11
12

“Las lesiones ateroscleróticas progresivas crecen en forma de media luna en la íntima, donde la
calcificación puede desarrollarse en diferentes lugares dentro de la lesión, lo que a su vez se
considera un signo de patología crónica de larga duración” (16).

2.7 Métodos Diagnósticos

2.7.1 Eco Doppler

La ecografía Doppler es una técnica particular del ultrasonido que mide la dirección y velocidad
de la sangre que se mueve por los vasos. Esta prueba permite visualizar las arterias carótidas,
permitiendo establecer su tamaño; de esta forma se detecta la presencia de placas ateroescleróticas
que estrechan la arteria y reducen el flujo de sangre que llega al cerebro, ayudando a pronosticar
el riesgo de tener enfermedad como un infarto al miocardio o un accidente cerebro vascular. El
uso de la sonda Doppler para la exploración arterial se debe adecuar a la piel mediante la aplicación
de un gel que hace trasmisor acuático. La sonda debe crear un ángulo de 45 ° con la piel, ya que
no siempre la arteria está situada paralela a esta. Para el examen de la arteria se usara la sonda de
8Mhz, y para mayor penetración la de 4 MHz.

La gran ventaja de esta técnica es su portabilidad, bajo costo y oportunidad de estudios dinámicos.
Su desventaja es dependiente, ya que requiere un entrenamiento con una
lenta curva de experiencia y limitaciones adecuadas al examinar algunos pacientes en las ondas
de sonido.

2.7.2 Tomografía Computarizada

Es un procedimiento diagnóstico por imagen que utiliza una serie de radiografías


y técnica computarizada para crear imágenes de cortes transversales del cuerpo, horizontales y
verticales.

La técnica consiste en examinar un sector pequeño con un rayo x delgado, que circula a través de
múltiples ángulos. La capa de tejido se divide en pequeñas secciones llamadas voxel. El factor
12
13

atenuado de cada voxel se computariza y se le asigna un tono gris; el cuadro apropiado de le llama
pixel, que juntos forman la matriz de la imagen en un monitor de televisión. Es posible adaptar los
grados constantes; en las estructuras con un coeficiente alto como el hueso se atenúa y en
estructuras con el coeficiente bajo como el tejido blanco se acentúa(17).

Una de las mayores ventajas de las radiografías computarizadas comprado con la tomografía
convencional es el aumento de la resolución y preparación para mostrar tejido blanco no observado
en radiografías normales; en especial se utiliza para explorar e identificar lesiones de seno maxilar
y hueso maxilofaciales (17). Del mismo modo ayuda a eliminar por completo la superposición de
imágenes de estructuras más superficiales o más profundas que el área bajo estudio dentro de
paciente. Al mismo tiempo, nos permite establecer el gado de estenosis y la composición
estructural de la placa ateroesclerótica para examinar criterios de vulnerabilidad (18).

2.7.3 Angiografía por resonancia magnética nuclear

La angiografía por resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona imágenes de alta calidad.
Esta técnica no invasiva suele sobreestimar el grado de estenosis cuando esta es grave. La RMN
de la placa carotidea es eficaz para evaluar sus características estructurales, una de las desventajas
más comunes de la (RMN) es que estas pueden encontrarse afectadas por movimiento del paciente
(18).

2.7.4 Angiografía por Sustracción Digital

La angiografía por sustracción digital es el Gold standard y es el método más utilizado en la


mayoría de los ensayos clínicos, sin embargo, su carácter invasivo y las posibles complicaciones
limitan su uso con respecto a las técnicas antes mencionadas. Uno de sus beneficios más importante
es la probabilidad de evaluar la circulación intracraneal en forma dinámica (18).

2.7.5 Radiografía Panorámica u Ortopantomografía.

La radiografía panorámica u ortopantomografía, es una técnica parecida a la tomografía; produce


una curva en la capa seleccionada, que abarca los dientes y alveolos de la mandíbula y maxilar. La
principal ventaja de una radiografía panorámica que permite el análisis de ambos lados
del maxilar y mandibular en una película.

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14

Entre las principales desventajas, podrían proyectarse imágenes fantasmas, con poco detalle en el
análisis de lesiones cariosas, enfermedad periodontal, daños óseos pequeños y patrón óseo (17).

La técnica consiste en tomar el tubo y la película, esta gira alrededor del paciente con un trayecto
circular. Para obtenerlas, el eje se mueve con trayectoria predeterminada. Por consiguiente, el
paciente debe colocarse de tal manera que los dientes maxilares, mandibulares y el hueso
adyacente quedan dentro de la curva determinada; finalmente el resultado es una imagen con las
estructuras en una sola película (17).

2.8 Radiografía Panorámica Digital

Esta técnica consiste en la obtención de información morfológica de los arcos dentales completos,
así como de las estructuras anatómicas a partir de una película radiográfica única (19). Dentro de
sus ventajas se desataca la capacidad para evaluar áreas grandes del cráneo, dientes impactados,
patrones de erupción, crecimiento y desarrollo así como el reconocimiento de lesiones grandes,
traumatismos, articulación tempero-mandibular, detectar enfermedades, lesiones y trastornos de
los maxilares (20). Commented [SMBR2]: Esto es igual a lo de arriba, al
hablar de digital lo que debe recalcarse es lo nuevo, lo que
es especifico de la digital
La radiografía panorámica digital genera una imagen dinámica en donde se visualiza la densidad
y contraste ya que pueden manipularse hasta obtener una ilustración más exacta para su respectivo
análisis, y consiste en una gran colección de píxeles individuales organizados en una matriz de
filas y columnas (19).

Mediante un mapa de coordenadas, cada píxel identifica de manera única su posición en la matriz,
tomando valores que van desde 0 a 225. El color negro opaco está representado por un valor de 0
y el blanco por el número 225. Las diferentes tonalidades de grises están representadas por valores
entre 0 y 225. La computadora organiza los píxeles en su posición adecuada y les proporciona una
escala de grises correspondiente (19).

La radiografía digital debido a sus ventajas está tomando cada día mayor potencial en el
diagnóstico odontológico, el mayor beneficio que tienen está en el proceso de revelado ya que se
puede obtener en cuestión de segundos además permite analizar el resultado de inmediato y brinda
la posibilidad de editado, ampliado, puede aumentarse o disminuirse el contraste y la luminosidad

14
15

para obtener la mejor imagen posible del objeto en estudio y preservarla de manera electrónica o
impresa (20). La menor exposición de rayos x, a la que es sometido el paciente es otra ventaja (21).

2.8.1 Detección de ateromas en radiografía panorámica digital

Durante la revisión de la radiografía panorámica digital son detectadas calcificaciones de


varias estructuras de cabeza y cuello, estas son halladas en el área de la arteria carótida. En
el campo de la Odontología, gran parte de estos descubrimientos suelen ser casuales, pero
en el momento de encontrar estas calcificaciones a nivel cervical podrían sugerir la
presencia de ateromas calcificados en la arteria carótida (ACAC) ; lo cual representa un
hallazgo importante en cuanto a la detección y posterior derivación del paciente al
especialista médico. Sin embargo, al no presentar signos y síntomas, y con las limitaciones
propias de la técnica radiográfica, esta no puede considerarse para el diagnóstico definitivo
de ACAC, pero sí, una herramienta de utilidad que permite orientar y encaminar al paciente
en busca de un adecuado diagnóstico y tratamiento (22).

En las radiografías panorámicas se han observado calcificaciones en la arteria facial o con


menos frecuencia en la arteria carótida. El vaso calcificado se detecta como un par de
líneas paralelas radiopacas finas que pueden tener variaciones en su morfología, éstas
tendrán un curso lineal o un camino tortuoso y se describe como apariencia de “pipestem
o tram-track” (tuberías o vía de tranvía). También se encontraran en sección transversal,
un patrón circular o de anillo.

También se puede estimar que van desde radiopacidades heterogéneas con una orientación
vérticolineal hasta masas nodulares radiopacas proyectadas inferiores al ángulo mandibular
y el hueso hioides, superior al cartílago tiroides y adyacente, por encima o por debajo de
las vértebras C3 y C4.(22)

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Figura 3. Imagen original Sirona panorámico Orthophos xg3

2.10 Evaluación de las pruebas Diagnósticas

Reproducibilidad: es un atributo de confiabilidad de las pruebas diagnósticas que se da al realizar


dos o más veces la misma prueba para implementar un respectivo diagnóstico. Es la estabilidad
que presentan los resultados cuando la prueba se realiza en aspectos similares. Hallar la

16
17

reproducibilidad es indispensable cuando se está evaluando la utilidad de una herramienta


diagnóstica. Es de gran importancia que las pruebas se procesen con el desconocimiento de los
resultados encontrados con las demás pruebas que ya se han realizado.

La reproducibilidad de un instrumento obtenida a partir del operador se puede evaluar de dos


maneras a saber: intraobservador, cuando se esperar conocer la variabilidad de una medición
realizada por dos operadores de forma independiente; intraobservador, en el caso de evaluar la
variación de la medición realizada por un mismo operador en momentos distintos (29). A su vez,
la reproducibilidad puede ser medida mediante el índice kappa, un coeficiente de correlación
intraclase usado para medir reproducibilidad en el caso de variables dicotómicas y cuyo valor va
desde cero cuando no hay acuerdo hasta 1 cuando el acuerdo es perfecto(23).

Validez: El término validez deriva del latín válido y se define como la habilidad que tiene una
técnica especifica de medir aquello para lo que fue diseñada.

Las características de la validez de criterio pueden ser determinadas a través de la sensibilidad,


especificidad, valor predictivo positivo y negativo (24).

2.10.1 Características diagnósticas de las pruebas

En la actualidad existen distintas pruebas que nos permiten dar un diagnóstico preciso y definitivo
para detectar la presencia de placas ateromatosas en la arteria carótida.

Ultrasonografía: En esta técnica se evidencia una sensibilidad y especificidad del


grosor intima media carotidea del 88% y 82& respectivamente mientras que el valor
predictivo negativo es 97% (25).

Resonancia magnética: En pacientes con enfermedad cardiovascular agudo la


sensibilidad y especificidad es de 91% y el 95%

Proporcionando una gran validez en el momento de generar un diagnóstico


exacto(26)

Eco Doppler: Presenta una sensibilidad superior al 95% para la detección o


exclusión de estenosis significativa en la arteria carótida interna con valores
predictivos negativos por encima de 95%. Es una técnica de alta variabilidad
intraobservador y su poca reproducibilidad ha condicionado la necesidad de utilizar

17
18

otras técnicas diagnósticas para confirmar los hallazgos ecográficos patológicos


(27).

2.9. Centro de Imágenes diagnósticas

Este trabajo será realizado en el centro de imágenes diagnosticas de la Universidad Santo Tomás.
En este lugar se realiza la toma de radiografías panorámicas, se atiende aproximadamente 40
pacientes a diario de todas las edades y género. Este centro es atendido por personal especializado,
tecnólogos radiólogos, los cuales son los encargados de verificar y tomar correctamente las
Radiografías Panorámicas, al igual que llevar el registro de cada una de ellas. Hace tres años la
Universidad implementó un método para la toma de radiografías panorámicas digitales Sirona
Panorámico Orthophos xg3; este método cuenta con tecnología de punta porque es de gran ayuda
para al momento de la toma y eficaz para los pacientes ya que disminuye el tiempo, la exposición
y es de mayor comodidad, otros beneficios es que brinda mejor calidad de la imagen, una imagen
con fácil acceso digital ya que se puede guardar , ampliar e imprimir, también se puede corregir el
brillo, el contraste de la imagen para una mejor visualización.

Al concretar los ejes temáticos del marco teórico se aclaran los conceptos básicos en la detección
de ateromas en la arteria carótida presentes en radiografías panorámicas digitales y todo lo
relacionado con los métodos para su correcto hallazgo, el conocimiento acerca de su anatomía, la
prevalencia, los factores de riesgo entre otros aspectos de gran importancia. Estos conocimientos
serán de utilidad para continuar con el trabajo de investigación.

3. Objetivos

3.1.Objetivo general

Determinar la prevalencia de placas ateroescleróticas encontradas en radiografías panorámicas


digitales tomadas en el año 2017 en el centro de imágenes diagnosticas de la universidad Santo
Tomás seccional Bucaramanga.

18
19

3.2. Objetivos específicos Commented [SMBR3]: revisar


Commented [SMBR4]:

1. Establecer el rango de edad más afectado por la presencia de placas ateroescleróticas.


2. Determinar las características de las placas ateroescleróticas en cantidad, forma, ubicación
y localización.
3. Determinar la reproducibilidad intra e Interevaluador mediante el índice Kappa.

4. Materiales y Métodos

4.1. Tipo de Estudio

Se desarrollará un estudio observacional descriptivo de corte transversal, pues se describirá la


prevalencia de placas ateroescleróticas y sus características sociodemográficas. (28)

4.2 Selección y descripción de participantes

Población: Radiografías panorámicas tomadas en pacientes atendidos en las clínicas


odontológicas de la universidad Santo Tomás seccional Bucaramanga que se tomaron radiografía
panorámica durante el año 2017

Muestra: Totalidad de pacientes que asistieron al centro de imágenes diagnósticas para la toma de
radiografías panorámicas durante el año 2017 será en una muestra de 235 radiografías.

Muestreo: se utilizará muestreo probabilístico de tipo sistemático. Commented [SMBR5]: ¿?????

Tamaño de muestra: 235 radiografías panorámicas digitales serán evaluadas. Commented [SMBR6]: ¿??

5. Criterios de selección, inclusión y exclusión. La selección de participantes se realizó


de acuerdo con los siguientes criterios:

5.3.1. Criterios de Inclusión:

 Radiografías de pacientes mayores de 18 años que fueron tomadas durante el año


2017 en el centro de imágenes de la Universidad Santo Tomás

19
20

 Radiografías que cuenten en su historia clínica con la firma de aprobación del


consentimiento informado con fines de investigación

5.3.2. Criterios de Exclusión

 Radiografías panorámicas con baja calidad de imagen que impidan la visualización


de los ateromas Commented [SMBR7]: Y que no proyecten la columna
vertebral
 No se proyecten las columnas vertebrales.

6.1. Variables

La variable de salida del presente estudio es la presencia de ateromas visibles en la radiografía


panorámica, como variables independientes se tendrán en cuenta la edad, el sexo, la forma,
localización, cantidad de ateromas y medida

6.4.1. Variable de salida

Presencia de ateromas

 Definición conceptual: Degeneración de la pared de arteria de gran y mediano calibre


 Definición operativa: Acumulación de material graso en las arterias visible en la
radiografía panorámica como una zona radiopaca a nivel de c3y c4
 Naturaleza: Cualitativa
 Escala de medición: Nominal
 Valores que asume la variable: si:1 no:0

6.4.2. Variables independientes

Variable: Sexo

 Definición conceptual: condición biológica que distingue al hombre de la mujer.


 Definición operativa: Condición bilógica registrada en la base de datos.
 Naturaleza: Cualitativa dicotómica.
 Escala de medición: Nominal.
 Valores que asume la variable: Femenino:0 masculino:1

Variable: Edad

20
21

 Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde
su nacimiento.
 Definición operativa: Tiempo de vida que registra la historia clínica del paciente
 Naturaleza: Cuantitativo Continua
 Escala de medición: Nominal.
 Valores que asume la variable: Si:1 No:1

Variable: Características Físicas: Forma

 Definición conceptual: figura espacial de los cuerpos


 Definición operativa: Característica que describe la figura de un objeto en este caso placas
ateroescleróticas
 Naturaleza: Cualitativa
 Escala de medición: Policotomica
 Valores que asume la variable: 1. Verticolineas, 2. Nodular, 3. Líneas horizontales

Variable: Características Físicas: Tamaño

 Definición conceptual: Conjunto de las dimensiones físicas de una cosa material, por las
cuales tiene mayor o menor volumen.
 Definición operativa: Características que describen la apariencia del espacio que ocupa un
cuerpo ya sea grande, mediano o pequeño
 Naturaleza: Cualitativa
 Escala de medición: Policotomica
 Valores que asume la variable: 1. Grande, 2. Mediano, 3. Pequeño.

Variable: Características Físicas: Ubicación

 Definición conceptual: Sitio o lugar en el que se encuentra una cosa.


 Definición operativa: Sitio en el que se encuentra la placa ateroesclerótica
 Naturaleza: Cualitativa
 Escala de medición: Policotomica
 Valores que asume la variable: 1. unilateral derecha, 2. unilateral izquierda, 3. Bilateral

6.5. Procedimientos:

21
22

6.5.1. Entrenamiento del personal

En esta investigación todos los integrantes del grupo se capacitarán con ayuda de la directora de
tesis, mediante imágenes y material de apoyo necesario para poder interpretar de forma objetiva
las placas ateroescleróticas presentes en las radiografías panorámicas que se encuentran en la base
de datos de los pacientes que fueron atendidos en el año 2017 en las clínicas odontológicas de la
Universidad Santo Tomás.

6.5.2. Revisión de historias clínicas

Estos criterios se busca analizar si el paciente presenta dicha enfermedad, si es así, se evaluará si
se encuentra controlado y duración de la enfermedad. Para esto, dos integrantes del equipo de
trabajo realizarán el proceso de revisión manual de las historias y transcribirán la información
obtenida en el formato respectivo (Apéndice C).

6.5.3. Validación de la información

Dos estudiantes de forma independiente registrarán la información consolidada en el formato de


recolección de información (Apéndice C). Esto se realizará en hoja de cálculo del programa
Microsoft Excel 2016. Una vez finalice el proceso de digitación, se validarán los las bases de
datos en el programa Epidata.

6.6. Plan de análisis estadístico

6.6.1. Plan de análisis univariado: el plan de análisis univariado implicará el cálculo de medidas
de resumen según la naturaleza de las variables; para las cualitativas, medidas de frecuencia y
porcentajes, para las variables cuantitativas se presentarán medidas de tendencia central (media y
mediana) y de dispersión (rango varianza y desviación estándar) conforme al supuesto de
normalidad, que a su vez se evaluará con el test Shapiro Wilk.

6.6.2. Plan de análisis bivariado: para el plan de análisis bivariado se considerará como variable
de salida detección de ateroma en radiografías panorámicas digitales que se relacionará con las
variables independientes: edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
enfermedad cardiovascular, antecedentes de riesgo para enfermedad cardiovascular, tiempo en el
que se diagnosticó la enfermedad cardiovascular, control de la enfermedad cardiovascular. Para
ello se aplicará test chi² o exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas se aplicará un análisis

22
23

de varianza de una vía o prueba de kruskal waillis, dependiendo de la distribución de los datos.
Para todo el análisis se considerará un nivel de significancia cuando los valores sean menores de
alfa(α)= 0,05 (Apéndice C).

7. consideraciones éticas:

“La presente investigación seguirá los lineamientos de la resolución No 008430 del Ministerio de
Salud en Colombia por la cual se establece las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud” (RW.ERROR - Unable to find
reference:doc:5bcb4882e4b039276de9c916). En nuestra investigación se empleará técnicas y
métodos no invasivos, no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de
variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales.
Los principios éticos fundamentales se incluirán seres humanos en forma indirecta por medio de
la interpretación de historias clínicas y de radiografías panorámicas digitales con el fin de
redireccionar al paciente a un tratamiento oportuno o medidas de prevención. Es necesario adquirir
el permiso del centro de imágenes diagnosticas para acceder a la base de datos y poder analizar las
radiografías panorámicas digitales y al mismo tiempo solicitar permiso con el Directo de clínicas
de la Universidad Santo Tomás el Doctor Nelson Cordero para poder acceder a las historias
clínicas de los pacientes seleccionados.

8. Cronograma

ACTIVIDAD (meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Elaboración de introducción,
planteamiento del problema,
justificación y objetivos
Elaboración de marco teórico

23
24

Elaboración de materiales y métodos


Entrenamiento del personal
Prueba Piloto
Revisión de radiografías
panorámicas e historias clínicas
Construcción y validación de la base
de datos
Resultados
Discusión
Conclusión
Entrega final

9. Presupuesto general de la propuesta o anteproyecto.

9.1 Descripción de gastos operacionales

Rubros Fuentes
Investigador Total
Personal 3’400.000 17’000.000
Equipos y software 1’500.000 1’500.000
Gastos operacionales 120.000 615.000
Papelería 150.000 150.000
Transporte 120.000 615.000
Materiales e insumos 270.000 270.000
Total

24
25

9.2 Descripción de gastos operacionales

9.3 Materiales e insumo.

Materiales Justificación

Actividad Número de Valor unitario fuentes


actividades (Pesos $)
Investigador Total
Reporte 8 15.000 - 15.000
preliminar
Transporte 24 5.000 5 600.000
Total 615.000

total
Lapiceros Para diligenciar el 10.000
instrumento recolector
Resmas de papel Imprimir los instrumentos 150.000
recolectores y proyecto
Grapadora Grapar la papelería 10.000
Tinta Cartuchos para digitar los 100.000
instrumentos
Total 270.000

25
26

9.4 Descripción de servicios técnicos y asesorías.

Servicio técnico Justificación Horas


y/o Asesoría Horas de Costo Investig USTA Total
dedicación de la ador
hora
Director, Asesoría 96 25.000 2’400.000 2’400.000
codirector temática
Docentes de Asesoría 192 25.000 4’800.000 4’800.000
seminario de metodológica
investigación
Total 50.000 total 7’200.000 7’200.000

9.4 Descripción de Gastos personales.

Formación Función en Actividades Valor Definición horas Fuentes


el proyecto relacionadas H/semana meses Investigador Total
Estudiante de Investigador Administrador, 20.000 4 16 320.000 3’400.000
odontología 1 digitador y
recolector
Estudiante de Investigador Administrador, 20.000 4 16 320.000 3’400.000
odontología 2 digitador y
recolector
Estudiante de Investigador Administrador, 20.000 4 16 320.000 3’400.000
odontología 3 digitador y
recolector

26
27

Estudiante de Investigador Administrador, 20.000 4 16 320.000 3’400.000


odontología 4 digitador y
recolector
Estudiante de Investigador Administrador, 20.000 4 16 320.000 3’400.000
odontología 5 digitador y
recolector
Total 100.00 1’600.000 17’000.000
0

9.5 Descripción de los equipos y software que se planea adquirir.

Equipo o software Justificación Fuentes


investigador Total
Computador portátil Elaborar documentos, $1’500.000 $1’500.000
digitalización y creación de
base de datos
Software stata 14.2 $ 600.000

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29
30

VARIABLE DE SALIDA VARIABLE PRUEBA ESTADÍSTICA


EXPLICATORIA
PRESENCIA DE Edad Análisis de varianza de una
ATEROMAS vía
1= SI Sexo del paciente x² ó exacto de fisher
0= NO Antecedentes familiares de la x² ó exacto de fisher
enfermedad cardiovascular
Enfermedad cardiovascular x² ó exacto de fisher
Antecedentes de riesgo para x² ó exacto de fisher
enfermedad cardiovascular
Tiempo en el que se x² ó exacto de fisher
diagnosticó la enfermedad
cardiovascular
Control de la enfermedad x² ó exacto de fisher
cardiovascular
Apéndice C

30
31

31