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Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de

marcha a los 6 meses del ictus

Article · January 2009

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1 2,114

6 authors, including:

Emerson Duarte Ferran Escalada

Federal University of Pará Parc de Salut Mar
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 Originales

E. Duarte1
A. Morales1 Test de control de tronco: predictor
M. Pou1
A. Aguirrezábal1 precoz del equilibrio y capacidad
J. J. Aguilar2
F. Escalada1 de marcha a los 6 meses del ictus
1 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 2 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS) Hospital Joan XXIII
Hospitals del Mar i de l’Esperança Universitat Rovira i Virgili
Unitat de Recerca en Lípids i Epidemiologia Cardiovascular Tarragona
Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM)
Universitat Autònoma de Barcelona

Introducción. Es un reto difícil establecer en las fases iniciales
un pronóstico de capacidad de marcha tras sufrir un ictus. El objeti-
vo de este estudio es determinar la relación del control de tronco y
otros factores de pronóstico funcional evaluados precozmente con el
equilibrio y la capacidad de marcha a los 6 meses.
Métodos. Se estudian prospectivamente 68 pacientes consecuti-
vos ingresados en nuestro servicio de medicina física y rehabilitación. A
la semana y a las 2 semanas del ictus se recogen los siguientes datos:
sexo, edad, tipo de ictus, incontinencia urinaria, NIHSS (National Insti-
tutes of Health Stroke Scale) y el test de control de tronco (TCT). A los 6
meses del ictus se mide el equilibrio (escala de Berg, baropodometría y
posturografía computarizada), así como la capacidad de marcha (velo-
cidad, grado de autonomía y ámbito).
Resultados. Existe una relación significativa de la edad, sexo, in-
continencia urinaria, TCT y NIHSS a la semana y a las 2 semanas del ic-
tus con el equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses (p < 0,05).
Cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus, a los 6 meses el
valor de Berg es menor, y la autonomía y ámbito de marcha peor
(<0,001). El TCT de la segunda semana del ictus es un predictor de con-
seguir marcha funcional a los 6 meses (area bajo la curva ROC 0,920).
Conclusiones. El TCT es un test sencillo y rápido que puede con-
siderarse como un factor pronóstico precoz de función motora final
en el ictus.
Palabras clave:
Ictus. Equilibrio. Marcha. Rehabilitación.
Neurología 2009;24(5):297-303
outcomes. The purpose of this study is to determine the rela-
tionship between trunk control and other early functional prog-
nostic measures with equilibrium and the capacity to ambulate at
six months following acute stroke.
Methods. Sixty-eight patients with stoke admitted consecu-
tively to the Physical Medicine and Rehabilitation unit were fo-
llowed prospectively. At one and two weeks following admission,
the following data were collected: sex, age, type of stroke, uri-
nary incontinence, National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) and the Trunk Control Test (TCT). At six months follo-
wing acute stroke, balance was assessed with the Berg Balance
score, baropodometry, and computerized posturography as well
as gait capacity (measured as velocity and gait ability and limits)
Results. This study found a significant correlation between
age, sex, urinary incontinence, TCT and NIHSS at one and two
weeks from onset of stroke and the results of equilibrium and
gait capacity at six months (p<0.05). When the TCT is <37 in the
second week following acute stroke, the Berg Balance score was
found to be lower, and with worse gait characteristics (< 0.001).
The TCT score in the second week is predictive of the achieving
functional gait at the six month endpoint (area beneath the cur-
ve 0.920).
Conclusions. The TCT is a simple and quick test which may
be considered as an early prognostic indicator for functional mo-
tor endpoints in the patient with stroke.
Key words:
Stroke. Equilibrium. Gait. Rehabilitation.

Trunk control test: early predictor INTRODUCCIÓN

of gait balance and capacity Uno de los principales objetivos de la rehabilitación después del
at 6 months of the stroke ictus es recuperar la capacidad de marcha. Poder volver a caminar es
uno de los motivos de preocupación que pacientes y familiares nos
Introduction. It has been challenging to establish a prog-
transmiten con mayor frecuencia. Establecer un pronóstico de mar-
nostic tool in the acute period following stroke to predict gait
cha al inicio del programa rehabilitador plantea dificultades, ya que
son muchos los factores que pueden determinar el pronóstico de
Trabajo presentado como comunicación oral en la 16th European Stroke Conference Glasgow, marcha en el paciente hemipléjico. Además de los posibles trastornos
United Kingdom, 2007. cognitivos y sensitivos, la presencia de alteraciones motoras como el
Correspondencia: Recibido el 28-3-08 equilibrio de tronco en sedestación, la capacidad de carga precoz
Esther Duarte Aceptado el 29-7-08 con la extremidad afecta y la fuerza en extensión de la rodilla se han
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de l’Esperança. relacionado con la capacidad de marcha final tras el ictus1,2.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona El equilibrio de tronco en sedestación se correlaciona con la
Correo electrónico: eduarte@imas.imim.es
discapacidad final en pacientes con hemiparesia3,4. El test de con-

37 Neurología 2009;24(5):297-303 297

 E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
trol de tronco (TCT) propuesto por Collin y Wade5, administrado a
las 6 semanas postictus, es un predictor de la capacidad de marcha
a las 18 semanas.
La fiabilidad y la validez del TCT se ha comprobado en pacientes
hemipléjicos por ictus, así como su correlación positiva con la disca-
pacidad al alta hospitalaria de rehabilitación medida con la medida
de la independencia funcional (FIM)6. En un estudio previo compro-
bamos la buena correlación del TCT con algunos resultados motores
específicos medidos al alta hospitalaria de rehabilitación como la ve-
locidad de marcha, el perímetro de marcha y el equilibrio medido
con sistemas computarizados como la posturografía y con la escala
de equilibrio de Berg7. El poder predictivo del TCT por sí sólo, aplica-
do al ingreso en rehabilitación fue del 60% de la variabilidad del FIM
al alta, alcanzando el 66% cuando se construyó un modelo predicti-
vo con una variable compuesta a partir del TCT y del FIM al ingreso.
Dicho modelo fue posteriormente validado en una muestra de 250
pacientes8. Sin embargo, no conocemos si el TCT predice la capacidad
de marcha a largo plazo tras el ictus.
El objetivo de este estudio fue evaluar la relación del TCT y otros
factores de pronóstico funcional evaluados en la primera y segunda
semana tras el ictus con el equilibrio y la capacidad de marcha a los
6 meses.
MÉTODOS
Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes ingresados
en un servicio de neurología durante el periodo junio 2005 a sep-
tiembre 2006 que cumplían los siguientes criterios: a) hemiparesia
secundaria a primer episodio de ictus de menos de 2 semanas de
evolución; b) sin historia previa de discapacidad motora, y c) trasla-
dados a nuestra unidad de rehabilitación hospitalaria al alta de neu-
rología. Tras obtener consentimiento informado de los pacientes o
representantes legales, siguiendo las normas éticas del comité de in-
vestigación de nuestro hospital, se recogieron las variables indepen-
dientes en la segunda semana tras el ictus (media 14±1 días). De los
341 pacientes ingresados en dicho periodo, 169 fueron dados de alta
a domicilio, 34 a centros sociosanitarios, 40 murieron durante el pri-
mer mes tras el ictus, 30 tenían antecedentes de discapacidad previa
y 2 no consintieron en participar en el estudio. Finalmente, 75 pa-
cientes fueron admitidos en nuestro servicio.
En la primera y en la segunda semanas tras el ictus se recogieron
las características de los pacientes (edad, sexo, presencia de cuidador
o no) y del ictus: tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), subtipos de
infarto cerebral y severidad de los déficits mediante la escala National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). El equilibrio de tronco fue
medido mediante el TCT: se trata de un test sencillo que explora cua-
tro movimientos en la propia cama del paciente: T1: en decúbito su-
pino volteo hacia el lado pléjico; T2: en decúbito supino volteo hacia
el lado sano; T3: transferencia de decúbito supino a sedestación en la
cama, y T4: sentarse en la cama con los pies colgando en una posición
equilibrada durante 30 segundos. Cada uno de los apartados del test
se puntúa de la siguiente manera: 0 puntos si el paciente es incapaz
de realizar el movimiento sin ayuda, 12 puntos si es capaz de realizar
el movimiento de manera anormal y 25 puntos si es capaz de com-
pletar el movimiento normalmente. La puntuación total es la suma de
los resultados de las cuatro pruebas y su valor puede ir de 0 a 100.
La capacidad de marcha y el equilibrio se evaluaron a los 6 me-
ses del ictus (media 184,5 días tras el ictus, max 196, min 177). De los
298 Neurología 2009;24(5):297-303
75 pacientes incluidos inicialmente pudieron evaluarse 68: 2 habían
presentado otro accidente vascular cerebral, 1 había fallecido y 4 no
pudieron desplazarse a nuestro hospital. En el análisis de la marcha
incluimos: velocidad de marcha confortable en pista de 10 metros9,
autonomía de marcha medida con la subescala de marcha de la
Scandinavian Stroke Scale (SSS)10 y ámbito de marcha con la clasifi-
cación Modified Functional Walking Categories (MFWC)11. Para eva-
luar el equilibrio utilizamos la escala de equilibrio de Berg12 y el es-
tudio mediante baropodometría computarizada13,14,15.
– Estudio estático. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
pléjico respecto al sano en bipedestación estática y desviación
del centro de presión (CP) hacia el lado sano.
– Estudio posturográfico. Longitud y superficie del trazo de os-
cilación del centro de gravedad (CG) en bipedestación estáti-
ca durante 30 segundos.
– Estudio dinámico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
pléjico respecto al sano, durante el paso.
El estudio baropodométrico requiere la capacidad del paciente
para mantenerse en pie sin ningún tipo de ayuda durante 30 segun-
dos, así como la capacidad de realizar un paso descalzo sobre la pla-
taforma del sistema: 11 pacientes no fueron capaces de cumplir am-
bos requisitos y fueron excluidos del análisis baropodométrico.
El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico
SPSS (versión 13.0 para Windows). Las variables cuantitativas se ex-
presan con la media y la desviación estándar o con la mediana y los
percentiles 25 y 75. Se realizó un análisis bivariado para seleccionar
las variables independientes relacionadas con la capacidad de marcha
a los 6 meses del ictus. En las comparaciones bivariadas se utilizaron
las pruebas: Ji al cuadrado, exacta de Fisher, ‘t’ de Student o ‘U’ de
Mann-Whitney según el tipo de datos a analizar y sus condiciones de
aplicación. Mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic
Curves) se calculó la capacidad discriminativa del TCT y del NIHSS en
la primera y en la segunda semana del ictus de tener o no capacidad
de marcha a los 6 meses del ictus. Se consideraron como estadística-
mente significativos todos los contrastes con valores de p<0,05.
RESULTADOS
De los 68 pacientes incluidos en el estudio, el 62,5% eran varo-
nes y la edad media fue de 68,3 años (DE 10,5). En nuestra muestra
las mujeres eran significativamente mayores: edad media 73,6 años
(DE 8,76) las mujeres y 65,1 años (DE 10,6) los hombres. En 57 pa-
cientes el ictus fue isquémico (83,8%), siendo los subtipos de infarto
cerebral según la clasificación de Oxford: 13 TACI (Total Anterior Cir-
culation Infarct), 16 PACI (partial anterior circulation infarct), 26
LACI (lacunar infarct) y 2 POCI (posterior circulation infarct). En 40
pacientes (58,8%) la hemiplejia era derecha, en 25 pacientes (36,8%)
persistía la incontinencia urinaria a las dos semanas del ictus y 62
(91,2 %) tenían un cuidador identificado al ingreso en la unidad de
atención aguda.
Todos los pacientes fueron evaluados en la primera y en la se-
gunda semana del ictus, recogiéndose inicialmente las variables in-
dependientes descritas, así como el TCT y el NIHSS. El primer control
se realizó a los 7 días postictus (media 7, máximo 8, mínimo 6) y el
segundo control a los 14 días (media 14, máximo 16, mínimo 13). En
la tabla 1 se expresan los cambios significativos del TCT y NIHSS en-
tre la primera y en la segunda semana del ictus.
38
 Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.

En nuestro estudio el tipo de ictus, la lateralidad de la hemiple-

Tabla 1 Comparación entre los valores jia y el soporte social al ingreso no modifican la capacidad de mar-
de TCT y NIHSS recogidos cha a los 6 meses del ictus. Sin embargo, los pacientes todavía in-
en el control de la primera semana continentes en la segunda semana del ictus tienen peor equilibrio y
y el de la segunda semana tras el ictus peor capacidad de marcha a los 6 meses (3 puntos menos en la SSS
[p=0,002] y 1 punto menos en la MFWC [p=0,013]), aunque la velo-
cidad de marcha no es significativamente diferente.
Percentil Percentil
Variable Mediana Mediana P
25-75 25-75 La relación entre los valores de TCT y NIHSS en la primera y se-
TCT 62 36-87 74 49-100 < 0,001 gunda semanas con la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus se
NIHSS 7 4-11 5 3-9 s < 0,001 detallan en la tabla 4. Destaca la relación significativa del TCT con
todas las medidas de marcha y equilibrio. Los pacientes con TCT <37
DE: desviación estándar; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; en la primera semana presentan peor equilibrio y capacidad de mar-
p: nivel de significación estadística; TCT: test de control de tronco. cha a los 6 meses: tienen de 11 y 18 puntos menos de Berg, tardan
2,8-5,8 segundos más para recorrer una distancia de 10 m (p=0,008),
3 puntos menos en la escala de marcha SSS (p < 0,001) y 1,5-2 pun-
tos menos en la MFWC (p<0,001). En la segunda semana, un valor de
En la tabla 2 se observan los resultados en cuanto a capacidad
TCT <37 se relaciona de forma similar con peores resultados de mar-
de marcha, equilibrio y baropodometría obtenidos a los 6 meses del
cha: de 12 y 18 puntos menos de Berg, entre 2,6 y 6,2 segundos más
ictus: 57 pacientes tenían capacidad de marcha sin ayuda de tercera
para recorrer la misma distancia, 3 puntos menos en la SSS y entre 1
persona (83,8% de los evaluados).
y 2 puntos menos en la MFWC.
Al analizar la relación de las variables independientes con los re-
El NIHSS no se relaciona con la velocidad de marcha a los 6 me-
sultados de capacidad de marcha y equilibrio a los 6 meses del ictus
ses, tanto si se recoge a la primera como a la segunda semana. Sin
(tabla 3) destaca que la edad y el sexo son variables que se relacio-
embargo, sí que se relaciona con el equilibrio, la independencia y el
nan significativamente con los resultados. Así, los pacientes mayores
ámbito de marcha: en la primera semana un déficit neurológico se-
de 74 años tienen peor equilibrio (de 11 a 17 puntos menos de Berg),
vero (NIHSS > 10) se relaciona con peor equilibrio y capacidad de
marcha más lenta (tardan 10,7-12,3 segundos más para recorrer una
marcha: una puntuación entre 7 y 11 puntos menor en la escala de
distancia de 10 metros, p=0,001), 3 puntos menos en la escala de in-
Berg, peores valores de SSS a los 6 meses (2,5 puntos menos,
dependencia de marcha SSS (p = 0,004) y 1,5-3 puntos menos en la
p=0,036) y de MFWC (1 punto menos, p=0,019). Si el NIHSS se reco-
MFWC (p<0,001).
ge en la segunda semana, las diferencias son similares: los pacientes
con valores > 10 de NIHSS presentan de 6 a 8 puntos menos en el
Berg, 3 puntos menos en la SSS (p = 0,005) y 0,5-1 punto menos de
Tabla 2 Descripción de los resultados MFWC (p=0,004) a los 6 meses.
de capacidad de marcha, equilibrio
y baropodometría computarizada Al analizar la relación entre las variables independientes y los re-
a los 6 meses postictus sultados de la baropodometría a los 6 meses, ninguna de las variables
muestra asociación significativa excepto el TCT. En las tablas 5 y 6 se
detalla el análisis bivariado del TCT con la baropodometría y la pos-
6.° mes postictus turografía. Destaca la relación del TCT en la primera y segunda sema-
Variable n = 68 na con la simetría de superficie de apoyo (p=0,015), con la localiza-
Mediana Percentil 25-75
ción del centro de presión en bipedestación estática (p=0,004) y con
la longitud del trazo de oscilación del centro de gravedad (p=0,036)
Berg 48,0 36,3-54,0 a los 6 meses. Es decir, mejores valores de TCT en la primera y segun-
TM 10 m.* 12.965 10,2-16,98 da semana se asocian con mejor simetría de superficie de apoyo
SSS 12,0 9,0-12,0 plantar en estática y mejor equilibrio a los 6 meses postictus.
MFWC 5,0 3,3-6,0
Estudio estático* A los 6 meses del ictus, 57 de los 68 pacientes evaluados eran
SAR (%) 93,5 80,8-101,5 ambulantes, es decir, tenían capacidad de macha con o sin ayuda
Desviación CP (%) 55,0 50,0-61,0 técnica, pero sin necesidad de ayuda de tercera persona, y 11 pacien-
tes precisaban ayuda de tercera persona o no deambulaban. La capa-
Posturografía* cidad de predicción del TCT y el NIHSS de ser o no ambulantes a los
Longitud trazo CG 69,7 53,3-97,4 6 meses del ictus se analiza mediante la comparación de las curvas
Superficie trazo CG 21,0 15,0-47,5 ROC (Receiver Operating Characteristic Curves). En la figura 1 se
Estudio dinámico* compara la capacidad predictora del TCT y del NIHSSS en la primera
SAR (%) 96,7 91,5-101,4 y en la segunda semana tras el ictus. El área bajo la curva representa
la capacidad predictora de cada variable: a mayor área, mejor capa-
CG: centro de gravedad; CP: centro de presión; MFWC: Modified Functional cidad predictora. Así, observamos que las curvas apuntan hacia el
Walking Category; p: nivel de significación estadística; SAR: superficie de TCT de la segunda semana como la variable con mayor capacidad
apoyo relativa del pie pléjico respecto al sano; SSS: Scandinavian Stroke Scale; predictora (0,920), seguida del TCT de la primera semana (0,883). El
TM: tiempo de marcha.
NIHSS de la segunda semana se sitúa en el tercer lugar (0,855) y el
* Variables recogidas sólo en los 57 pacientes con capacidad de marcha sin
ayuda de tercera persona a los 6 meses del ictus. de la primera semana en cuarto lugar (0,803) en cuanto a poder pre-
dictivo.

39 Neurología 2009;24(5):297-303 299

 E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Tabla 3 Análisis bivariado entre las variables independientes iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
Berg SSS MFWC
N = 57
Variable
Mediana Mediana Mediana Mediana
p p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)
Edad
<64 a 53,0 (48,0-56,0) <0,001 11,0 (9,1-14,3) 0,001 12,0 (12,0-12,0) 0,004 6,0 (5,0-6,0) <0,001
64-74 a 47,5 (30,3-54,3) 12,6 (10,7-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (2,8-5,0)
>74 a 36,0 (4,0-48,0) 23,3 (14,8-32,8) 9,0 (3,0-12,0) 3,0 (1,0-5,0)
Sexo
Hombres 52,5 (45,5-55,8) <0,001 12,4 (9,7-14,6) 0,005 12,0 (9,0-12,0) 0,016 5,0 (4,0-6,0) 0,001
Mujeres 41,0 (4,0-49,5) 17,7 (12,3-28,4) 10,5 (3,8-12,0) 3,5 (1,0-5,0
Tipo Ictus
Isquem 48,0 (40,0-54,0) 0,882 13,3 (10,8-16,7) 0,365 12,0 (9,0-12,0) 0,764 5,0 (4,0-5,0) 0,682
Hemor 53,0 (6,5-55,0) 10,6 (9,3-31,1) 12,0 (7,5-12,0) 5.0 (1.5-6.0
Oxford
TACI 47,0 (37,0-52,5) 0,734 14,2 (9,8-25,2) 0,726 10,5 (9,0-12,0) 0,697 5,0 (3,3-5,0) 0,559
PACI 47,5 (39,0-54,5) 13,8 (10,0-16,1) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (4,0-5,8)
LACI 48,5 (44,0-54,0) 12,8 (11,0-17,0) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (4,0-6,0)
POCI . . .
Lateralidad
Derecha 47,0 (32,0-54,0) 0,341 12,9 (10,0-21,9) 0,857 12,0 (9,0-12,0) 0,931 5,0 (3,0-6,0) 0,386
Izqda 49,0 (44,0-54,5) 13,9 (10,5-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (4,0-6,0)
Incontinencia
No 53,0 (45,0-56,0) 0,002 12,5 (9,8-18,5) 0,532 12,0 (12,0-12,0) 0,002 5,0 (4,0-6,0) 0,013
Si 47,0 (4.0-52,0) 13,3 (10,8-16,7) 9,0 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
Sop. Social
No 48,0 (36,5-54,5) 0,447 13,0 (10,1-18,3) 0,551 12,0 (9,0-12,0) 0,481 5,0 (3,5-6,0) 0,527
Si 47,0 (4,0-54,0) 12,5 (8,8-16,5) 12,0 (3,0-12,0) 5,0 (1,0-5,0)
LACI: infarto lacunar; MFWC: Modified Functional Walking Categories; p: nivel de significación estadística; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto
de la circulación posterior; SSS: Scandinavian Stroke Scale; TACI: infarto total de la circulación anterior.

Tabla 4 Análisis bivariado entre los valores de TCT y NIHSS iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
Berg SSS MFWC
N = 57
Variable
Mediana Mediana Mediana Mediana
p p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)
TCT 1.a sem
<37 36,0 (4,0-45,5) <0,001 16,1 (12,2-30,7) 0,008 9,0 (4,5-12,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 47,5 (38,5-52,8) 13,3 (12,1-17,2) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,3-5,0)
>74 54,0 (50,0-56,0) 10,3 (8,6-14,3) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
TCT 2.a sem
<37 36,0 (4,0-47,0) <0,001 16,4 (12,4-28,2) <0,001 9,0 (3,0-9,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 48,0 (37,0-53,0) 13,8 (12,2-19,3) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-5,0)
>74 54,0 (51,3-56,0) 10,2 (8,6-13,1) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
NIHSS 1.a sem
<5 51,0 (47,0-54,8) 0,026 12,9 (10,2-16,7) 0,897 12,0 (9,8-12,0) 0,036 5,0 (4,0-6,0) 0,019
5-10 47,0 (34,0-54,5) 12,7 (10,1-21,5) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-6,0)
>10 40,0 (4,0-49,0) 13,6 (10,1-25,7) 9,5 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
NIHSS 2.a sem
<5 52,0 (48,0-56,0) 0,002 12,7 (9,7-16,7) 0,581 12,0 (12,0-12,0) 0,005 5,0 (4,0-6,0) 0,004
5-10 46,5 (33,5-53,0) 13,1 (11,9-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,0-5,0)
>10 40,0 (4,0-53,0) 13,9 (10,0-32,0) 9,0 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
MFWC: Modified Functional Walking Categories; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; SSS: Scandinavian Stroke Scale; p: nivel de significación estadística
TCT: test de control de tronco.

300 Neurología 2009;24(5):297-303 40

 Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.

Tabla 5 Análisis bivariado entre el TCT de la primera y la segunda semana con los resultados
de la baropodometría estática y dinámica a los 6 meses postictus (n=57)

SAR estática (%) Desviación CP SAR dinámica (%)

Variable
Mediana Mediana Mediana
p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)

TCT 1.a sem

<37 73,2 (66,8-97,5) 0,015 61,0 (55,5-70,5) 0,004 93,8 (90,7-96,2) 0,050
37-74 91,0 (79,3-99,3) 56,5 (49,8-61,3) 95,3 (91,2-100,6)
>74 98,5 (92,6-107,8) 51,5 (47,8-55,0) 99,2 (94,1-104,4)
TCT 2.a sem
<37 87,8 (70,1-97,5) 0,010 59,5 (52,3-67,8) 0,005 93,1 (89,0-96,4) 0,056
37-74 87,6 (75,3-99,1) 57,0 (51,5-63,0) 96,8 (91,4-100,6)
>74 100,0 (93,3-108,7) 51,0 (47,5-54,5) 100,0 (93,8-104,5)

CP: centro de presión; p: nivel de significación estadística; SAR: superficie de apoyo relativa del pie pléjico respecto al sano; TCT: test de control de tronco.

Curva ROC
Tabla 6 Análisis bivariado entre el TCT 1,0
de la primera y la segunda semana TCT 1.a semana
con los resultados de la posturografía NIHSS 1.a semana
0,8 Línea de referencia
a los 6 meses postictus (n=57)
Sensibilidad

Oscilación del CG 0,6

Longitud del trazo Longitud del trazo

0,4
Variable
Mediana Mediana
p p
(P25-P75) (P25-P75)
0,2

TCT 1.a sem

<37 68,3 (61,3-100,8) 0,036 24,0 (16,0-44,5) 0,077 0,0
37-74 80,6 (55,1-152,6) 35,5 (17,8-89,0) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
>74 59,9 (45,2-73,9) 18,0 (12,8-27,8)
1-Especificidad
TCT 2.a sem
<37 92,8 (64,5-148,5) 0,034 25,5 (17,8-57,0) 0,178 Curva ROC
37-74 73,4 (52,8-130,6) 24,0 (16,5-53,3) 1,0
>74 59,2 (42,0-83,5) 18,0 (12,5-33,5) TCT 2.a semana
NIHSS 2.a semana
CG: centro de gravedad; p: nivel de significación estadística; TCT: test de control 0,8 Línea de referencia
de tronco.
Sensibilidad

0,6

DISCUSIÓN
0,4

En este estudio se analiza la relación de un conjunto de facto-

res de predicción funcional con los resultados de equilibrio y capa-
0,2
cidad de marcha a los 6 meses del ictus. Es de destacar en este tra-
bajo que una valoración clínicamente tan simple de realizar como el
TCT permita una mayor aproximación al resultado de función moto- 0,0
ra a los 6 meses del ictus, en comparación con otras medidas que 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
evalúan exhaustivamente los déficits neurológicos presentes como
1-Especificidad
es el NIHSS.
Figura 1 Curvas ROC para comparar la capacidad pre-
La evaluación de la capacidad de marcha y equilibrio se efectuó dictora del TCT y del NIHSS de la primera y segunda semana.
a los 6 meses postictus, ya que a pesar de que los patrones de recupe-

41 Neurología 2009;24(5):297-303 301

 E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
ración no son siempre homogéneos18, es el periodo de tiempo reco-
mendado como más adecuado para recoger los resultados finales16,17.
Del análisis de la relación entre las variables predictoras y los re-
sultados a los 6 meses del ictus destaca, en primer lugar, la asocia-
ción significativa de la edad con el equilibrio y capacidad de marcha:
de forma clara, la edad inferior a 64 años se asocia con mejor Berg a
los 6 meses, así como mayor velocidad de marcha y más independen-
cia, según la subescala de marcha SSS. Muchos autores han recono-
cido la edad como factor pronóstico independiente19. Sin embargo,
Bagg20 o Sánchez Blanco21 identifican factores adversos asociados
con la edad como la mayor comorbilidad o las circunstancias sociales
adversas como responsables del peor resultado. No hemos analizado
en este estudio la comorbilidad, presumiblemente mayor en las fran-
jas de edad más avanzada. En este estudio el sexo es otro de los fac-
tores que, de forma clara, se asocia con los resultados: las mujeres
tienen peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: marcha
más lenta, menos independiente y más limitada en cuanto a ámbito
o superficie (MFWC). Roquer22, en un estudio prospectivo con 1.581
pacientes que presentan un primer episodio de ictus observa que las
mujeres tienen 6 años más de edad que los hombres, tienen diferen-
te perfil de factores de riesgo y diferente distribución de subtipos de
ictus, obteniendo peor resultado funcional. No se han investigado en
el presente estudio otros factores que podrían contribuir al peor re-
sultado funcional y de calidad de vida en las mujeres: función física
previa al ictus deteriorada y mayor incidencia de depresión tras el ic-
tus23,24, aunque sí se ha comprobado que la edad de las mujeres en el
momento de sufrir el ictus era significativamente mayor que en los
hombres (mujeres: edad media 73,61, DE 8,75; hombres: edad media
65,11, DE 10,61; p<0,001).
El tipo de ictus, isquémico o hemorrágico, no se asocia con me-
jor o peor resultado a los 6 meses. Ninguna de las medidas de equili-
brio, marcha y baropodometría han mostrado diferencias según el
tipo de ictus. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Pao-
lucci25, que afirma que los supervivientes de ictus hemorrágicos tie-
nen mejor pronóstico funcional al alta que los isquémicos. Tampoco
hemos observado diferencias en los resultados en los distintos tipos
los ictus isquémicos según la clasificación de Oxford en función del
territorio vascular afectado a pesar de que recientemente Nedelt-
chev26 identifica el tipo de infarto TACI como predictor independien-
te de resultado desfavorable (Rankin 2-6) a los 3 meses del ictus.
Al analizar el conjunto de resultados en función de la laterali-
dad de la hemiplejia, derecha o izquierda, no hemos hallado ninguna
diferencia a los 6 meses. Fink27 afirma que el hemipléjico izquierdo
obtiene los mismos resultados funcionales que el derecho.
La presencia de incontinencia urinaria en la segunda semana del
ictus sí que se asocia de forma consistente con todas las variables de
resultado a los 6 meses (peor equilibrio y marcha menos indepen-
diente). La mayoría de autores señalan la incontinencia urinaria
como factor de mal pronóstico28,29.
No se han detectado diferencias en ninguno de los resultados en
función de la presencia de soporte sociofamiliar. Posiblemente, la di-
ficultad de obtener una información fiable en fases tan precoces,
justifica la poca sensibilidad de esta variable en nuestra muestra.
Otros autores30,31 sí que identifican el soporte social como predictor
funcional, sobre todo en los ictus con afectación severa. Los pacientes
de este estudio presentan una discapacidad moderada a los 6 meses,
por lo que para ellos el soporte social podría no ser tan determinan-
te del resultado funcional.
302 Neurología 2009;24(5):297-303
El control de tronco, medido con el TCT, es otra de las variables
independientes que se relaciona con todas las variables de resultado
a los 6 meses. La asociación del TCT con las medidas de equilibrio y
capacidad de marcha son fuertemente significativas (p<0,001, prác-
ticamente en todos los casos). En cuanto a los resultados de la baro-
podometría, su interpretación debe considerarse con cautela, ya que
un porcentaje de pacientes no pudieron ser evaluados mediante este
sistema (presumiblemente los de peor resultado). Cabe destacar la
asociación significativa del TCT con la simetría de la superficie de
apoyo plantar y del CP en bipedestación estática, así como con la
longitud de oscilación del CG en la posturografía. Colin y Wade5 ya
habían identificado el TCT en la sexta semana del ictus como predic-
tor de la capacidad de marcha a las 18 semanas. Por su parte, Fran-
chignoni6 demuestra que el TCT es un predictor precoz de la discapa-
cidad al alta hospitalaria medida. En un estudio previo7 ya se había
comprobado la significativa correlación del TCT al ingreso en Rehabi-
litación con la velocidad de marcha y la Escala de Equilibrio de Berg
al alta, aunque no se sabía si el TCT aplicado muy precozmente, a los
7 días del ictus, presentaba también esta asociación ni tampoco si
ésta se mantenía a largo plazo.
La medida del déficit neurológico, mediante una escala válida y
fiable como el NIHSS se asocia en nuestro estudio con los resultados
de función motora a los 6 meses. Valores de NIHSS en la primera y
segunda semana del ictus por encima de 10, correspondientes a dé-
ficits severos, se asocian con peores resultados de equilibrio e inde-
pendencia de marcha. Sólo la velocidad de marcha no muestra una
asociación significativa con el NIHSS inicial, lo que podría deberse a
la imposibilidad de registrar la velocidad de marcha en todos los ca-
sos. Para Nedeltchev26, también el NIHSS es un predictor indepen-
diente de resultado funcional.
Para comparar la capacidad del TCT y del NIHSS para predecir si
el paciente tendrá o no capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
se utilizan las curvas ROC. En este estudio, el TCT supera al NIHSS en
cuanto a capacidad predictora, tanto en la primera semana del ictus
como en la segunda. El NIHSS se considera uno de los factores pro-
nóstico más potentes del resultado funcional en el ictus isquémico32.
Llama la atención que el TCT, un test sencillo que explora cuatro mo-
vimientos simples en un tiempo aproximado de un minuto, práctica-
mente supere al NIHSS en capacidad predictora, siendo el NIHSS una
medida cuantitativa que valora todos los posibles déficits neurológi-
cos del paciente.
Entre las limitaciones del presente estudio, cabe destacar en
primer lugar que el número de pacientes estudiados ha determina-
do el número de variables predictoras incluidas en el modelo de
predicción. La utilización de una escala de déficit neurológico como
el NIHSS permite sumarizar la severidad del ictus en una sola varia-
ble y trabajar con una muestra menor de pacientes, pero, sin em-
bargo, no responde a la cuestión de qué déficit es el más importan-
te para la determinación del resultado funcional ni ofrece
información del estado de la circulación cerebral o de los niveles de
diversos marcadores de isquemia (biomarcadores o marcadores de
neuroimagen)33.
Hubiera sido interesante disponer de una muestra con mayor
número de pacientes en el grupo sin capacidad de marcha a los 6
meses, ya que hubiera hecho posible el análisis multivariado para
construir el modelo de predicción, pero el sesgo propio de la selec-
ción inicial para ingresar en un servicio de rehabilitación de hospi-
talización aguda, explicaría el mayor porcentaje de buenos resulta-
dos de nuestra muestra.
42
 Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
Los resultados de este estudio apuntan a considerar el TCT, un
test sencillo y rápido, como un factor pronóstico precoz de función
motora final en el paciente que ha sufrido un ictus. La aplicabilidad
clínica viene determinada por la facilidad de su registro, así como
por su capacidad de aproximarnos al resultado final, sin necesidad de
recurrir a escalas o instrumentos de medida de aplicación, muchas
veces, difícil en fases tan iniciales.
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