CASE REPORT

“SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik “Case Report” Stase Ilmu
Penyakit Syaraf, RSUD DR. Harjono, Ponorogo

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Hj. Mutia Sinta, Sp. S
dr. Dwi Kusumaningsih, Sp. S

Disusun Oleh :
Andi Irawan Kisman, S. Ked. J510170028
Arum Laksmita Dewi, S. Ked. J510170081

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD. DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAAN UMS
2017
 CASE REPORT

“SEORANG PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH”

Yang Diajukan Oleh:

Andi Irawan Kisman, S. Ked. J510170028

Arum Laksmita Dewi, S. Ked. J510170081

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian program pendidikan fakultas kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari .........................................

Pembimbing :

dr. Hj. Mutia Sinta, Sp. S. (.................................)

dr. Dwi Kusumaningsih, Sp. S. (.................................)

Disahkan Ka. Progdi Profesi

dr. Dewi Nirlawati . (.................................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD. DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAAN UMS
2017

2
 DAFTAR ISI

BAB I LAPORAN KASUS ........................................................................... 4

A. Identitas penderita ....................................................................... 4
B. Anamnesis ...................................................................... ............ 4
C. Pemeriksaan Fisik ....................................................................... 5
D. Diagnosis Klinis........ .................................................................. 9
E. Diagnosis Topis........................................................................... 9
F. Diagnosis Etiologi....................................................................... 9
G. Pemeriksaan Tambahan............................................................. 9
H. Penatalaksanaan......................................................................... 11
I. Prognosis..................................................................................... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 12
A. Definisi ........................................................................................ 12
B. Anatomi dan Fisiologi ................................................................ 12
C. Klasifikasi ................................................................................... 17
D. Epidemiologi ............ .................................................................. 20
E. Etiologi........................................................................................ 21
F. Patogenesis.................................................................................. 22
G. Faktor Resiko............................................................................ 24
H. Manifestasi Klinik...................................................................... 27
I. Diagnosis..................................................................................... 28
J. Diagnosis Banding.................................................................... 30
K. Penatalaksanaan.......................................................................... 31
L. Prognosis..................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 34

3
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : Ny. S
 Umur : 60 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Balong, Pandak 02/02, Ponorogo
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Suku : Jawa
 Pendidikan : Sekolah Dasar
 Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2017
 Diambil dari : Poli Saraf
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan anamnesis pada hari Selasa, 23 Mei 2017 pukul 10.00
WIB.
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah menjalar ke kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berinisial Ny. S ke Poli saraf RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
pada hari Rabu, 23 Mei 2017 dengan keluhan nyeri dan kesemutan pada
punggung bawah sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa hilang timbul dan
menjalar dari punggung bawah kanan menjalar sampai tungkai kanan.
Nyeri dirasakan memberat ketika berjalan dan saat mengejan.
Kegiatan Sehari-hari pasien menjadi terganggu. Pasien mengaku
bahwa pekerjaan sehari-harinya petani sering mengangkat beban berat.
Tidak ada riwayat terjatuh, kecelakaan, batuk lama dan tidak ada kelemahan
anggota gerak. Tidak ada pusing, demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri

4
 perut, gangguan BAK, gangguan BAB, dan riwayat penggunaan obat obatan
jangka panjang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : Diakui (3 bulan sebelum masuk RS)
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
d. Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
4. Riwayat Keluarga
a. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga: Disangkal
b. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
c. Riwayat hipertensi : Disangkal
d. Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
5. Status Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas : Terganggu
c. Kognitif : Baik
d. Komunikasi : Baik
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
c. Vital Sign :
-BP : 140/90 mmHg
-HR : 80 x/menit
-RR : 24 x/menit
-T : 36,3 oC
2. Status Interna
a. Kepala/Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pembesaran kelenjar getah bening (-/-).
b. Jantung : Bunyi jantung I- II reguler, bising jantung (-).

5
 c. Paru : Simetris, fremitus (N/N), sonor, suara dasar
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
d. Abdomen : Peristaltik usus normal, dominasi timpani.
e. Ekremitas : Edema (-/-), akral hangat.
3. Status Neurologi
a. Meningeal sign
1) Kaku kuduk : (-)
2) Brudzinki : I (-), II (-) ,III (-), IV (-)
3) Kernig : (-)
b. Nervus Cranialis
1) N. Olfaktorius : Normosmia
2) N. Optikus
- Visus : > 2/60
- Lapang pandang : Dalam batas normal
- Ishihara : Dalam batas normal
3) N. Okulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducen.
- Gerakan Mata : Dalam batas normal
- Ptosis : (-)
- Reflek Pupil : (+/+), Isokor
4) N. Trigeminus
- Motorik :Mengigit: musculus masseter dan
temporalis normal, membuka mulut normal,
refleks kornea (+/+).
- Sensorik : Sensabilitas wajah pada cabang nervus
oftalmicus, nervus maksilaris, nervus
mandibularis normal.
5) N. Facialis
- Motorik : Mengkedipkan mata, menutup mata,
mengangkat dan mengerutkan alis dan
meringis dalam batas normal.

6
 6) N. Vestibulokoklearis
- Keseimbangan : Tidak dilakukan
- Pendengaran : Tidak dilakukan
7) N. Glossofaringeus dan N. Vagus
- R. Menelan : Normal
- R. Batuk : Normal
- R. Muntah : Tidak dilakukan
- Bersuara : Normal
8) N. Accesorius
- Menolehkan kepala dan melawan tahanan : Normal
- Menggangkat bahu : Normal
9) N. Hypoglossus
- Menjulurkan Lidah : Tidak ada lateralisasi
c. Pemeriksaan sensorik
- Eksteroseptif
1) Taktil :

Normal Normal

Normal Normal

2) Nyeri :

Normal Normal

Normal Normal

- Propioseptif
1) Gerak/Posisi :

Normal Normal

Normal Normal

7
 2) Tekan :

Normal Normal

Normal Normal

d. Pemeriksaan Motorik
1) Gerak :

Bebas Bebas

Bebas Terbatas Bebas

(Tampak nyeri)

2) Kekuatan :

555 555

444 555

3) Tonus :

Normal Normal

Normal Normal

4) Trofi :

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

e. Reflek Fisiologis
1) Triceps : +2/+2
2) Biceps : +2/+2
3) Brachioradialis : +2/+2

8
 4) Patella : +2/+2
5) Achilles : +2/+2
f. Reflek Patologis
1) Hoffman : (-/-)
2) Tromer : (-/-)
3) Openheim : (-/-)
4) Gordon : (-/-)
5) Schaefer : (-/-)
6) Babinsky : (-/-)
7) Chaddok : (-/-)
8) Rosolimo : (-/-)
9) Mendel : (-/-)

g. Provokasi Nyeri

TEST Dekstra Sinistra

Lassequ + -
Patrick + -
Kontra Patrick - -

D. DIAGNOSIS KLINIS
- Ischialgia unilateral dextra, monoparese inferior dextra.
E. DIAGNOSIS TOPIS
- Nervus Ischialdicus.
F. DIAGNOSIS ETIOLOGIS
- Low back pain (LBP).
G. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

DBIL 0.14 N 0- 0.35 mg/dl
TBIL 0.75 N 0.2- 1.2 mg/dl
SGOT 17,3 N 0-31 U/I

9
 SGPT 19,9 N 0-31 U/I
ALP 220 N 98-279 U/I
GamaGT 34.9 ↑ 8-34 U/I
TP 6.3 N 6.6 – 8.3 g/dl
ALB 3.6 N 3.5- 5.5 g/dl
Glob 2.7 N 2- 3.9 g/dl
UREA 18.6 N 10-50 mg/dl
CREAT 0.85 N 0.7- 1.2 mg/dl
UA 6.6 N 3.4-5.7 mg/dl
CHOL 206 ↑ 140- 200 mg/dl
TG 129 N 36-165 mg/dl
HDL 38 ↓ 45-150 mg/dl
LDL 142 N 0-190 mg/dl

2. Foto Rontgen

Hasil foto lumbalsacral adalah terdapat kompresi pada L3, L4 dan L5 disertai
osteofit, sehingga diagnosisnya adalah HNP dan spondylosis L3,L4 dan L5

10
H. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Methyl Prednisolon tab 3x1 4 mg
- Ranitidine tab 2x1 150 mg
- Diazepam tab 3x1 2 mg
- Meloxicam tab 3x1 7,5 mg
2. Non Medikamentosa
- Konsultasi ke bagian rehabilitasi medik (fisioterapi).
- Memakai traksi atau korset agar nyeri tidak bertambah berat.
3. Edukasi
- Penderita dilarang beraktivitas yang terlalu berat yang dapat
memperberat penyakit, seperti mengangkat barang terlalu berat.
- Bila mengangkat barang jangan membungkuk, tetapi dimulai
dari jongkok lalu berdiri bertumpu pada lutut.
- Berjalan dengan posisi tegak, rileks dan jangan membungkuk.
- Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
- Pasien sebaiknya menggunakan alas tidur yang keras agar tidak
bertambah nyeri.
I. PROGNOSIS
 Disease : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
 Disatistaction : Dubia ad bonam
 Disability : Dubia ad bonam
 Death : Dubia ad bonam

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Low back pain atau nyeri punggung bawah, nyeri yang dirasakan
di punggung bagian bawah, nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi
gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf,
namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal. Nyeri ini
dapat berupa nyeri lokal, nyeri radikuler, ataupun keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbo-sakral, nyeri dapat menjalar hingga ke arah
tungkai dan kaki (Adini,2015).
Low Back Pain adalah sindroma klinik yang ditandai dengan
gejala utama nyeri atau perasaan lain yang tidak enak dan tidak nyaman di
daerah punggung bagian bawah. Dalam masyarakat LBP tidak mengenal
perbedaan umur, jenis kelamin, pekerjaan , status sosial, tingkat
pendidikan, semua bisa terkena LBP. Lebih dari 80% manusia dalam
hidupnya pernah mengalami LBP (Adini,2015).

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

a. Struktur Columa Vertebralis
Columna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah
struktur lentur sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang
belakang. Diantara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat
bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang
dewasa dapat mencapai 57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas
tulang, 24 buah diantaranya adalah ulang – tulang terpisah dan 9 ruas
sisanya bergabung membentuk 2 tulang. Komposisi columna vetebralis
dibentuk oleh 33 buah os vertebra yang terdiri atas 7 vertebra cervicalis,
12 vertebra thorakalis, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacralis (yang
bersatu membentuk os sacrum), dan empat vertebra coccygeus
(Adini,2015).

12
 Struktur columna vertebralis ini sangat fleksibel, karena columna
ini bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebra, sendi-sendi, dan
bahan bantalan fibrocartilago yang disebut discus intervertebralis.
Discus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang
columna. Secara anatomi, vertebra terdiri atas dua komponen utama,
yaitu masa tulang spongia di ventral yang merupakan korpus dari
vertebra dengan bentuk menyerupai silinder dan struktur posterior yang
tersusun oleh tulang pipih arkus vertebra posterior (Adini,2015).
Korpus vertebra dihubungkan dengan arkus posterior oleh
sepasang struktur pilar kokoh yang disebut pedikel. Masing – masing
pedikel di sisi kanan dan kiri vertebra berhubungan dengan sepasang
struktur pipih yang melengkung dan menyatu di garis tengah yang
disebut lamina. Pertemuan antara lamina di sisi kiri dan kanan terdapat
suatu penonjolan tulang ke arah dorsum yang disebut prosesus
spinosus. Pada pertemuan antara pedikel dengan lamina di mssing –
masing sisi terdapt penonjolan tulang ke arah lateral membentuk
sepasang procesus transversus (Adini,2015).
Selanjutnya antar prosesus transversus dengan lamina terdapat
prosesus artikularis yang membentuk sendi facet antara satu vertebra
dengan vertebra di proksimalnya. Kesinambungan antara pedikel dan
lamina di satu sisi dengan sisi lawannya membentuk suatu struktur
tulang berbentuk cincin. Cincin dari masing – masing vertebra tersebut
membentuk suatu kanal yang berjalan dari servical hingga ke sakral,
dan menjadi tempat berjalannya medula spinalis dalam suatu selaput
duramater (Adini,2015).

13
 Gambar Struktur Columa Vertebralis

(Adini,2015).

b . Vertebra lumbalis
Vertebra lumbal lebih berat dan lebih besar dibanding vertebra
lainya sesuai dengan peran utamanya menyangga berat badan.
Korpusnya yang berbentuk seperti ginjal berdiameter transversa lebih
besar dari pada anteropos terior. Panjang ke 5 korpus vertebra 25 % dari
total panjang tulang belakang. Setiap vertebra lumbal dapat dibagi atas
3 set elemen fungsional, yaitu :

1) Elemen anterior terdiri dari korpus vertebra

Merupakan komponen utama dari kolumna vertebra. Bagian ini
mempertahankan diri dari beban kompresi yang tiba pada kolumna
vertebra, bukan saja dari berat badan tetapi juga dari kontraksi otot –
otot punggung.

2) Elemen posterior terdiri dari lamina, prosesus artikularis, prosesus

spinosus, prosesus mamilaris dan prosesus aksesorius. Mengatur
kekuatan pasif dan aktif yang mengenai kolumna vertebra dan juga
mengontrol gerakannya.

14
 a) Prosesus artikularis memberikan mekanisme locking yang
menahan tergelincirnya ke depan dan terpilinnya korpus
vertebra.
b) Prosesus spinosus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat
melekatnya otot sekaligus menyusun pengungkit untuk
memperbesar kerja otot – otot tersebut.
c) Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan
artikularis superior kepedikal, sehingga bagian ini rentan
terhadap trauma seperti fraktur paada pars interartikularis.
3) Diskus Intervertebralis
Fungsi utama diskus ini adalah memisahkan antara 2 korpus
vertebra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi pergerakan dan
cukup kuat untuk menahan beban kompresi. Kontribusinya sekitar
sepertiga dari panjang total tulang belakang lumbal, sedang di
bagian tulang belakang lainnya kurang lebih seperlimanya. Setiap
diskus terdiri dari 3 komponen yaitu, (1) nukleus sentralis pulposus
gelatinous, yang berperan dalam mengganjal anulus fibrosus dari
dalam dan mencegahnya tertekuk kedalam, (2) anulus fibrosus
yang mengelilingi nukleus pulposus, terdiri dari lamina – lamina
konsentrik serabut kolagen, pada setiap lamina serabutnya paralel,
serabut terdalam Anulus fibrosus mengelilingi nukleus pulposus
dan terlekat pada vertebra endplate, sedangkan serabut bagian
luarnya berlekatan dengan tepi korpus vetebra dan menjadi porsi
ligamentum dari anulus fibrosus, serabut-serabut Anulus fibrosus
bergabung sempurna membentuk Ligmentum longitudinal anterior
dan ligamentum longitudinal posterior, (3) sepasang vertebra
endplates yang mengapit nukleus, permukaan-permukaan datar
teratas dan terbawah dari diskus merupakan veterbral endplates.

15
 Gambaran Diskus Intervertebralis

(Adini,2015).

4) Persarafan vertebra
Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak dan medula spinalis.
Keduanya merupakan oragn vital yang perlu dilindungi dari
trauma. Selain kranium dan ruas – ruas tulang vertebra, otak dan
medula spinalis juga juga dilindungi oleh 3 lapis selaput meningen.
Bila selaput ini terinfeksi, maka akan terjadi peradangan yang
disebut meningitis. Ketiga lapisan meningen dari luar ke dalam
adalah sebagai berikut: a) durameter, b) araknoid, c) piameter.
Syaraf sinus vertebralis dianggap merupakan struktur utama syaraf
sensoris yang mempersyarafi struktur tulang belakang lumbal.
Berasal dari syaraf spinal yang terbagi menjadi devisi utama
posterior dan anterior. Syaraf ini akan bergabung dengan cabang
simpatetis ramus comunicans dan memasuki canalis spinalis
melalui foramen intervertebral, yang melekuk ke atas sekitar dasar
pedikel menuju garis tengah pada ligamen longitudinal posterior.
Syaraf sinusvertebral mempersyarafi ligamen longitudinal
posterior, lapisan superfisial annulus fibrosus, pembuluh darah
rongga epidural, durameter bagian anterior, tetapi tidak pada

16
 durameter bagian posterior (durameter posterior tidak mengandung
akhiran syaraf), selubung dural yang melingkupi akar syaraf spinal
dan periosteum vertebral bagian posterior. Serabut primer anterior
pada saraf spinalis, kecuali yang timbul pada daerah thoracal dan
membentuk saraf-saraf interkostal tersusun dalam pleksus utama.
Pada karya tulis ini yang dibahas hanyalah pleksus lumbalis.
Pleksus Lumbalis berasal dari keempat akar saraf lumbal terletak
dalam otot psoas tepat di atas ligamentum pouparti dan berjalan
turun di bawah ligamentum ini, untuk memasuki trigonum
femoralis. Pada trigonum tersebut, nervus femoralis membagi diri
menjadi cabang-cabang terminalis. Cabang-cabang motorik di atas
ligamentum inguinalis mensarafi m.iliopsoas. Cabang-cabang
motorik di dalam paha memsarafi m.sartorius, m.pestineus dan
m.quadrisep femoris. Cabang-cabang sensorik mencakup cabang-
cabang cutaneus femoralis anterior yang menuju permukaan
anterior dan medial paha (Guyton & Hall, 1997).

C. KLASIFIKASI

Menurut Sidharta (1999) dalam Hartanto Sumarno Ervan (2011),

ischialgia dibagi menjadi tiga yaitu:
1) Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis iskhiadikus primer
Iskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus
iskhiadikus terkena proses radang. Tanda dan gejala utama neuritis
iskhiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah
sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infra piriformis
atau incisura iskhiadika dan menjalar sepanjang perjalanan nervus
iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus dan tibialis.
Nyeri tekan ditemukan pada incisura iskhiadika dan
sepanjangspasium poplitea pada tahap akut. Juga tendon archiles
dan otot tibialis anterior dan peroneus longus terasa nyeri pada
penekanan. Kelemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang tungkai.

17
 Karena nyeri itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan
nyeri bertambah hebat. Tanda-tanda skoliosis kompensatorik sering
dijumpai pada iskhialgia jenis ini.
Diagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan
pada otot tibialis anterior dan peroneus longus. Dan pada neuritis
sekunder nyeri tekan disepanjang nervus iskhiadikus, tetapi di
dekat bagian nervus iskhiadikus yang terjebak saja. Timbul
nyerinya akut dan tidak disertai adanya nyeri pada punggung
bawah merupakan ciri neuritis primer berbeda dengan iskhialgia
yang disebabkan oleh problem diskogenik. Reflek tendon archiles
dan tendon lutut biasanya tidak terganggu.

2) Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis / radikulopati

Pada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh
tumor, nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis
vertebralis maupun osteofit atau peradangan (rematois spondilitis
angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa) yang bersifat
menindihi, menjerat dan sebagainya terjadi radikulopati.
Pola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri
hebat yang dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis dan
menjalar menurut perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya
pada nervus peroneus atau nervus tibialis. Makin jauh ke tepi nyeri
makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipoastesia sering
dirasakan.
Pada data anamnestik yang bersifat umum antara lain : nyeri pada
punggung bawah selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang
menimbulkan peninggian tekanan intra spinal seperti batuk, bersin
dan mengejan memprofokasi adanya iskhialgia, faktor trauma
hampir selamanya dapat ditelusuri, kecuali kalau proses
neoplasmik atau infeksi yang bertanggung jawab. Adapun data
diagnostik non fisik yang bersifat umum adalah : kurva lordosis
pada lumbosakral yang mendatar, vertebra lumbosakral

18
 memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah satu ruas vertebra
lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir selalu
positif pada derajat kurang dari 70, tesr naffziger dan valsava
hampir selalu positif. Data anamnestik dan diagnostik fisik yang
bersifat spesifik berarti informasi yang mengarahkan ke suatu jenis
proses patologik atau yang mengungkapkan lokasi di dalam
vertebra lumbosakralis atau topografi radiks terhadap lesi yang
merangsangnya.

3) Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

Unsur-unsur nervus iskhiadikus yang dibawakan oleh nervi L4, L5,
S1, S2 dan S3 menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di
fasies pelvina os sakri. Di situ pleksus melintasi garis sendi
sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk nervus iskhiadikus,
yang merupakan saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam
perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak dalam
bangunan-bangunan yang dilewatinya. Pada pleksus lumbosakral
dapat diinfiltrasi oleh sel-sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau
sarkoma retroperineal. Di garis persendian sakroiliaka komponen-
komponen pleksus lumbosakralis sedang membentuk nervus
iskhiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). Di
foramen infra piriformis nervus iskhiadikus dapat terjebak oleh
bursitis otot piriformis. Dalam trayek selanjutnya nervus
iskhiadikus dapat terlibat dalam bursitis di sekitar trochantor major
femoris. Dan pada trayek itu juga, nervus iskhiadikus dapat
terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma prostat
yang sudaj bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment
neuritis iskhiadika sebenarnya sederhana yaitu pada tempat proses
patologik yang bergandengan dengan iskhiagia.

19
D. EPIDEMIOLOGI
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah
kesehatan yang utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5%
orang dewasa. Kurang lebih 60%-80% individu setidaknya pernah
mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka
prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia
45-60 tahun.3 Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah
mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan
gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan
mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat inap
untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada
hakekatnya merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit
spesifik. Penyebab NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, sistem saraf,
vaskuler, viseral, dan psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan
tindak lanjut (baik diagnostik maupun terapi spesifik) adalah hernia
nukleus pulposus (HNP).
Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) Persatuan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002
di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa jumlah
penderita nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), 1598
orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang
(18,37%) adalah penderita LBP. Sementara di Indonesia walaupun data
epidemiologik mengenai LBP belum ada namun diperkirakan 40%
penduduk Jawa Tengah berusia antara 65 tahun pernah menderita nyeri
punggung dan prevalensinya pada laki-laki 18,2% dan pada perempuan
13,6%. LBP merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan
produktivitas kerja manusia. LBP jarang fatal namun nyeri yang dirasakan
dapat membuat penderita mengalami penurunan kemampuan melakukan
aktivitas sehari-hari, problema kesehatan kerja, dan banyak kehilangan

20
 jam kerja pada usia produktif maupun usia lanjut, 3 sehingga merupakan
alasan terbanyak dalam mencari pengobatan (Mansjoer, 2007).
E. ETIOLOGI
Dalam klinik LBP dibagi dalam 3 kelompok:
1. LBP oleh faktor mekanik.
a. LBP oleh mekanik akut Biasanya timbul bila tubuh melakukan
gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan
otot atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun) Paling sering disebabkan oleh
sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke
depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes
mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat
Badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar
keseimbangan tubuh 4 tetap terjaga. Di samping akibat sikap tubuh
yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada
wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.
2. LBP oleh faktor organik
a. LBP osteogenik
1) Radang
2) Trauma
Tidak jarang LBP menjadi keluhan utama pada fraktur
vertebra lumbal. Lebih-lebih fraktur spontan akibat
osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis fraktur ini
sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4- L5 8
3) Keganasan
Keganasan dapat bersifat primer, multiple myeloma atau
sekunder akibat metastasis.
4) Kongenital (Harsono, 2010).
b. LBP diskogenik Dalam hal ini proses primer terletak pada
diskus intervertebralis. Bentuk dan gangguan yang sering
dijumpai ialah :

21
 1) Spondilosis adalah suatu proses denerasi progresif diskus
intervetebra. Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal
dari dua macam sumber :
- Osteoarthiritis
- Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam
perjalanannya melewati foramen intervebra yang
menyempit.
2) Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus
pulposus dari diskus intervetebra melalui robekan annulus
fibrosus keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla
spinalis.
3) Spondilitis ankilosa merupakan penyakit jaringan ikat yang
ditandai dengan peradangan pada tulang belakang dan
sendi-sendi yang besar, menyebabkan kekakuan progresif,
nyeri dan dengan penyebab yang tidak diketahui.
c. LBP neurogenik
1) Neoplasma
2) Arakhnoiditis
3) Stenosis kanal
3. Nyeri Psikogenik
F. PATOGENESIS
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral,
dan koksigis. Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah
adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis
serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang
terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus
femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya
pleksus sakralis keluar dari lumbal 4 – sakral 4 yang terdiri dari nervus
gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus
kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus

22
lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada
permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium
poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus
komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat perangsangan
serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4
sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus
ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai.
Kesalahan postur dan sikap dapat menyebabkan cedera pada tulang
belakang yang lama-kelamaan akan menyebabkan proses penulangan,
oleh karena adanya proses degenerasi yang terus menerus maka nucleus
pulposus akan terhimpit, sehingga anolus fibrosus mengalami penekanan
dan sering menonjol ke bagian lateral. Penonjolan ini mengakibatkan
penekana pada medulla spinalis. Jika keadaan seperti ini tidak segera
diobati maka lama – kelamaan akan mengakibatkan adanya nyeri
menjalar pada sepanjang tungkai oleh karena adanya penekanan pada
nervus ischiadicus (Ischialgia). Ischialgia yang disebakan oleh beberapa
faktor etiologi dan sindroma yang biasanya dikenal sebagai sindroma
stenois lumbal dan entropmentneuritis , nyeri yang bertolak dari vertebra
lumbosakralis sesisi dan menjalar sepanjang tungkai sampai ujung kaki
harus dicurigai sebagai nyeri saraf akibat perangsangan di dalam
Vertebra Lumbosakralis. Nyeri saraf yang bertolak dari tuber.
(Birmariotejo, 2009).

23
 Patogenesis Low back Pain

(Sjamsuhidrajad G, 2004).
G. FAKTOR RISIKO
Faktor factor yang dapat mempengaruhi terjadinya Low Back Pain
adalah sebagai berikut:
1. Usia
Sejalan dengan meningkatnya usia akan terjadi degenerasi pada
tulang. Keadaan ini mulai terjadi disaat seseorang berusia 30 tahun.
Pada usia 30 tahun terjadi degenerasi yang berupa kerusakan jaringan,
penggantian jaringan menjadi jaringan parut, pengurangan cairan. Hal
tersebut menyebabkan stabilitas pada tulang dan otot menjadi

24
 berkurang. Semakin tua seseorang, semakin tinggi risiko orang
tersebut tersebut mengalami penurunan elastisitas pada tulang yang
menjadi pemicu timbulnya gejala LBP. Pada umumnya keluhan
muskuloskeletal mulai dirasakan padausia kerja yaitu 25-65 tahun.
Penelitian yang dilakukan oleh Garg dalam Pratiwi(2009)
menunjukkan insiden LBP tertinggi pada umur 35-55 tahun dan
semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini diperkuat
dengan penelitian Sorenson dimana pada usia 35 tahun mulai terjadi
nyeri punggung bawah dan akan semakinmeningkat pada umur 55
tahun (Andini, 2015).
2. Jenis Kelamin
Prevalensi terjadinya LBP lebih banyak pada wanita dibandingkan
dengan laki-laki. Jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat risiko
keluhan otot rangka. Hal ini terjadi karena secara fisiologis,
kemampuan otot wanita lebih rendah daripada pria. Berdasarkan
beberapa penelitian menunjukkan prevalensi beberapa kasus
muskuloskeletal disorders lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada
pria (NIOSH, 1997).
3. Index Masa Tubuh
Indeks massa tubuh (IMT) merupakan kalkulasi angka dari berat
dan tinggi badan seseorang. Nilai IMT didapatkan dari berat dalam
kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi dalam meter (kg/m2).
Panduan terbaru dari WHO tahun 2000 mengkategorikan indeks masa
tubuh untuk orang Asia dewasa menjadi underweight (IMT <18.5),
normal range (IMT 18.5-22.9) dan overweight (IMT ≥23.0).
Overweight dibagi menjadi tiga yaitu at risk (IMT 23.0-24.9), obese 1
(IMT 25-29.9) dan obese 2 (IMT ≥30.0) (Koentjoro, 2010). Hasil
penelitian Purnamasari (2010) menyatakan bahwa seseorang yang
overweight lebih berisiko 5 kali menderita LBP dibandingkan dengan
orang yang memiliki berat badan ideal. Ketika berat badan bertambah,
tulang belakang akan tertekan untuk menerima beban yang membebani

25
 tersebut sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kerusakan dan
bahaya pada stuktur tulang belakang. Salah satu daerah pada tulang
belakang yang paling berisiko akibat efek dari obesitas adalah
verterbrae lumbal (Purnamasari et al., 2010).
4. Pekerjaan
Faktor resiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan
otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara
pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh
selama bekerja, getaran, dan kerja statis (Andini, 2015).
5. Aktivitas / olahraga
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat
beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang,
misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi
punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa
yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis.
Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur
yang tidak menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas
lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur.
Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk
mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu (Andini, 2015).
6. Kebiasaan merokok
Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki
kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya,
termasuk ke tulang belakang (Andini, 2015).
7. Abnormalitas struktur
Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis,
lordosis, maupun kifosis, merupakan faktor resiko untuk terjadinya
LBP (Andini, 2015).

26
H. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya
masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini (Sidharta, 2004):
1. LBP akibat sikap yang salah
a. Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang,
kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.
b. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik
di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal
masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat
menimbulkan perasaan tidak enak.
c. Lordosis yang menonjol.
d. Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada
tendon.
e. Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang
relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
a. Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul
atau terasa tidak enak, sering intermiten, walaupun kadang
onsetnya mendadak dan berat.
b. Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,
batuk atau bersin.
c. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan
tungkai yang sakit difleksikan.
d. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang
menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri
tegak secara penuh.
e. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau ischialgia.
3. LBP pada Spondilosis
a. Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh
protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada
spondilisis.

27
 b. Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks
yang terkena.
c. Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex.
d. Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus
vertebra yang menekan medula spinalis.
e. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila
terdapat stenosis kanal lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis
a. Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan,
keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak
menonjol.
b. Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan
menghilang bila istirahat.
c. Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada
20% kasus (akibat abses dingin).
d. Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps
vertebra dan kifosis).
e. Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti
paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,
hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral.
f. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.
g. Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang
muncul terutama gangguan motorik.
I. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan
penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat
nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang
dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan
(Mansjoer, 2007).
2. Pemeriksaan Fisik

28
 Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
a) Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
b) Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut
deformitasnya.
c) Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri.
d) Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosacral
e) Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kontra Patrick,
tes Gaenslen.
f) Kelainan-kelainan neurologik:
1) Adakah ischialgia.
2) Adakah defisit motorik pada kedua tungkai.
3) Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai.
4) Adakah gangguan sfingter ani.
5) Adakah tanda-tanda UMN dan LMN.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dapat membantu untuk mendiagnosa LBP,
adalah (Mansjoer, 2007):
a. X-ray: Memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan
untuk menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah
tulang.
b. CT scan: Menangkap penampang gambar cakram tulang dan
tulang belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc
atau spinal stenosis.
c. Myelogram: Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang
belakang, sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan
pewarna kontras menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau
CT-scan.
d. MRI scan: Menampilkan rinci penampang komponen tulang
belakang. Berguna untuk menilai masalah dengan cakram lumbar
dan akar saraf, serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung
bawah seperti infeksi tulang belakang atau tumor.

29
 J. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari LBP adalah sebagai berikut (Mansjoer, 2007):
Penyakit / Kondisi Gejala Klinis yang Pemeriksaan
Dapat Membedakan Penunjang yang
membedakan
Spinal Stenosis Mati rasa, kelemahan MRI, CT-scan, atau
ekstremitas bawah, nyeri myelograph menunjukan
menjalar ke pantat dan kanal dari tulang
kaki (terutama jika rasa belakang menyempit.
sakit menyerang kedua Adanya reflex patella,
lutut), dan mungkin hamstring, dan
terdapat keram. Stenosis pergelangan kaki yang
tulang belakang sering tidak simetris.
bilateral.
Radiculopathy / sciatica Mati rasa dan kelemahan Straight-leg Raise test
pada ekstremitas terutama menunjukan hasil positif.
ekstremitas bawah. MRI pada daerah lumbal
Menjalar hingga ke menunjukan adanya
bagian bokong dan lutut. ganguan pada saraf.
Biasanya unilateral.
Cauda Equina Terdapatnya gangguan MRI adalah cara terbaik
dan retensi pada GI dan untuk melihat adanya
Syndrome GU. Kelemahan yang kompresi cauda equina.
mendadak dan tanpa Apabila tidak adanya
penyebab pada kedua retensi urin, maka
ekstermitas bawah. kemungkinan adalah
<1/10,000
Spinal neoplasia Dapat dipertimbangkan X-ray menunjukan
apabila sakit terasa saat adanya lisis dari bagian
malam, terlebih apabila posterior vertebra,

30
 LBP pada pasien tidak
membaik setelah 4
hinga 6 minggu
perawatan.
Spinal Compression Ketegangan pada sekitar
Fracture tulang belakang pada
saat palpasi, terutama
pada pasien diatas 60
tahun dengan riwayat
pemakaian steroid atau
osteoporosis.
Abdominal Aortic Sakit yang mendadak ,
Aneurysm dengan onset sebentar
ataupun terus menerus
pada daerah abdomen.
Pasien dalam keadaan
pingsan dapat
memperbesar
kemungkinan pasien
terkena penyakit ini
Nephrolithiasis Sakit menjalar hingga ke
bagian kelamin pasien.
metastasi menyebabkan
kerusakan pedicle yang
menyebabkan terjadina
winking owl sign.
X-ray daerah lumbal dan
sacral dapat menunjukan
adanya fraktur. CT-scan
menunjukan adanya
keadaan patologis pada
tulang.
Ultrasound pada
Abdomen menunjukan
adanya abdominal aortic
aneurysm.
Hasil ultrasound renal.

K. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan LBP dapat dibagi menjadi 2, yaitu (Mansjoer, 2007):
1. Penatalaksanaan Non Farmakologi.
a. Informasi dan edukasi.
b. Pada LBP akut: Imobilisasi (lamanya tergantung kasus),
pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas
termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi

31
 tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung
kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat) (Ester, 2005).
c. LBP kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur,
modalitas termal), latihan kondisi otot, pengaturan berat badan
posisi tubuh dan aktivitas (Ester, 2005).
2. Medis
a. Formakoterapi.
1) LBP akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid
(nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk
nyeri radikuler.
2) LBP kronik: antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan
(gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha
blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan).
b. Invasif non bedah
1) Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati).
2) Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30% (nyeri neuropatik
punggung bawah yang intractable).
c. Bedah
HNP (Hernia Nucleus Pulposus), indikasi operasi :
1) Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat
minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.
2) Defisit neurologik memburuk.
3) Sindroma kauda.
4) Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil.
5) Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan
neurofisiologik dan radiologik.

32
L. PROGNOSIS
Prognosis baik untuk pemulihan dari nyeri punggung bawah
(LBP). Pada bulan pertama, 35% pasien dapat diharapkan untuk pulih;
pada bulan ke-3, 85% telah pulih; dan pada 6 bulan pertama , 95% telah
pulih. Kekambuhan pada rentang waktu 1 tahun adalah 62%. Dan pada
rentang waktu 2 tahun, 80% dari pasien memiliki 1 atau lebih periode
kekambuhan (Sidharta, 2004).

33
 DAFTAR PUSTAKA

Andini, F., 2015. Risk Factors of Low Back Pain in Workers. J Majority, 4(1),
pp.12-19.

Bimariotejo. 2009. Low Back Pain (LBP). Diambil 5 Juni 2017 dari
www.backpainforum.com.

Ester, M. 2005. Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Guyton & Hall, J.E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Editor Indonesia :
Irawati Seriawan Edisi 9. Jakarta ECG

Harsono. 2010. Kapita selekta Neurologi. Edisi Ke-2. Yogjakarta: Gajah Mada
University Press

Koentjoro, S., 2010. Hubungan antara Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan Derajat
Osteoarthritis Lutut Menurut Kellgren dan Lawrence. Semarang:
Universitas Diponegoro.

Mansjoer, A, dkk. 2007. Kapita selekta kedokteran. Jilid 1 edisi 3 jakarta: media
asculapius

NIOSH, 1997. Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review

of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders
of the neck,upper extremity, and low back. Columbia: U.S. Departement
of Health and Human Sevices.

Purnamasari, H., Gunarso, U. & Rujito, L., 2010. Overweight sebagai Salah Satu
Faktor Risiko Low Back Pain pada Pasien Poli Saraf RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto. Mandala of Health, 4(1), pp.26-32.

Sidharta P. 1999. Neurologis Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat,
hal: 202-258

Sidharta, P., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis dalam Praktik Umum.
Jakarta: PT Dian Rakyat.

Sjamsuhidrajad G. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-2. Jakarta: EGC, hal:
756-763

34