BASES FISIOPATOLOGICAS DEL DOLOR

ORGANIZACIÓN SENSORIAL DEL SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso puede considerarse formado por dos partes: el sistema nervioso central y
el sistema nervioso periférico.

Sistema nervioso central (SNC): formado por el encéfalo y la médula espinal. Protegido por
parte del esqueleto.

oEncéfalo: compuesto de cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo. Alojado en el cráneo.

oMédula espinal: se sitúa en la parte dorsal del cuerpo y está protegida por la columna
vertebral.

Todo el SNC (encéfalo y médula) está envuelto por tres membranas: duramadre,
aracnoides y piamadre. Entre aracnoides y piamadre está el líquido cefalorraquídeo, que
actúa de amortiguador para proteger el tejido nervioso.

Sistema nervioso periférico (SNP): formado por los nervios que parten del SNC. Estos
nervios pueden ser:

oCraneales: parten del encéfalo.

oRaquídeos: parten de la médula espinal.

A. EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Está formado por el encéfalo (cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo) y la médula espinal.

A1. EL CEREBRO Es la parte más voluminosa (unos 1.500 cc). Recibe los estímulos de los
órganos sensoriales, los interpreta y elabora respuestas adecuadas. Además, es el
responsable de la consciencia, la capacidad de reconocerse a uno mismo y a sus actos, y de
los actos voluntarios.También en el cerebro radican funciones como el lenguaje, la memoria,
la creatividad, el pensamiento, el aprendizaje...El cerebro se compone de dos hemisferios
cerebrales (derecho e izquierdo), unidos por muchas conexiones. En su superficie presenta
pliegues llamados circunvoluciones y surcos, que aumentan su superficie y lo dividen en
lóbulos.Bajo los hemisferios cerebrales hay numerosas estructuras: tálamo, hipotálamo,
sistema límbico, hipófisis...La parte externa del cerebro es la corteza cerebral, de unos 2
mm de espesor y formada por cuerpos celulares (sustancia gris). Bajo ella hay numerosos
axones mielinizados (sustancia blanca).Los pliegues de la corteza cerebral están relacionados
con la inteligencia de nuestra especie.Cada región de la corteza se especializa en una función
determinada (vista, olfato, oído,...). Además, cuenta con áreas de asociación que integran los
diferentes estímulos.

A2. EL CEREBELO Se halla bajo el cerebro, parcialmente oculto. Tiene color gris pues su
estructura es similar a la del cerebro.Se encarga básicamente de movimientos automáticos:
postura y equilibrio, caminar, conducir, montar en bicicleta,...

A3. BULBO RAQUÍDEO Se encuentra en la base del cerebro y se continúa con la médula
espinal. Es de color blanco, pues la sustancia gris está en el interior y la blanca en el exterior,
al contrario que en el cerebro.En su parte inferior muchas de las fibras nerviosas del lado
izquierdo se cruzan al derecho y viceversa. Por ello, cada hemisferio cerebral controla
básicamente el lado contrario del cuerpo.El bulbo controla funciones vitales como la
respiración, el ritmo cardíaco o la digestión.

A4. LA MÉDULA ESPINAL Es un órgano en forma de cordón, de unos 45 cm de longitud,

alojada dentro de la columna vertebral.Su estructura es como la del bulbo raquídeo, con la
sustancia gris en el interior. Esta sustancia tiene forma de ‘H’.

La médula espinal:

Transmite información: desde todo el cuerpo hasta el encéfalo y viceversa

.Es responsable de los actos reflejos: respuestas rápidas a estímulos sin que intervenga el
cerebro.

B. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Está formado por los nervios que parten del SNC.Los nervios son haces de fibras nerviosas,
cada una de las cuales está recubierta por células de Schwann.En los axones más gruesos,
estas células gliales producen una vaina de mielina, sustancia grasa de color blanco que
envuelve al axón. La mielina forma un tubo discontinuo, con estrechamientos donde no hay
mielina: nódulos de Ranvier. Esta disposición acelera las transmisiones de impulsos
nerviosos.Según su origen se distinguen dos tipos de nervios:

Nervios craneales: parten del encéfalo. Son 12 pares, relacionados con la vista, el oído, el
olfato, el gusto, la masticación, el habla y otras funciones.

Nervios raquídeos: parten de la médula espinal. Son 31 pares y controlan muchos

movimientos del cuerpo y el funcionamiento de los órganos internos: corazón, pulmones,
estómago, hígado, intestinos, riñones, etc.

Por su función, los nervios se clasifican en:

Sensitivos: reciben y conducen los impulsos nerviosos desde los receptores hasta el SNC.
Motores: transmiten impulsos desde el SNC a los efectores (músculos y glándulas).
Mixtos: contienen fibras sensitivas y motoras
Vía de la columna dorsal-lemnisco medial.

Las fibras nerviosas que entran en las columnas dorsales pasan sininterrupci ón alguna hasta
la parte dorsal del bulbo dondeestablecen sinapsis con los nucleos de la columna dorsal
(losnucleos cuneiformes y grácil). Desde aquí, las neuronas de segundo orden se decusan de
inmediato al lado opuesto del tronco encefálico; entonces, continúan hacia arriba hasta el
tálamo siguiendo las rutas bilaterales del tronco encefálico llamadas lemnisco-medial. En esta
ruta a través del tronco encefálico se unen a cada lemnisco medial otras fibras procedentes de
los nucleos sensoriales del nervio trigémino; estas fibras cumplen en la cabeza las mismas
funciones sensoriales que desempeñan las fibras de las columnas dorsales en el cuerpo. En el
tálamo las fibras del lemnisco medial terminan en el nucleo ventral posterolateral mientras que
las de los nucleos del trigémino desembocan en el núcleo ventral posteromedial. Estos dos
nucleos constituyen el porcentaje principal de la zona talamica de conexión de las señales
sensoriales, el denominado complejo ventrobasal.

Via antero lateral

El tracto espinotalámico o núcleo de Clarke (también conocido como vía

espinotalámica, sistema anterolateral o el sistema ventrolateral) es una vía sensorial desde
la piel hasta el tálamo. Desde el núcleo ventral posterolateral en el tálamo, la información
sensorial se transmite hacia arriba a la corteza somatosensorial de la circunvolución poscentral.
El tracto espinotalámico consta de dos vías adyacentes: anterior y lateral. El tracto
espinotalámico anterior transporta información sobre el tacto crudo. El tracto espinotalámico
lateral transmite dolor y temperatura.
En la médula espinal, el tracto espinotalámico tiene una organización somatotópica. Esta es la
organización segmentaria de sus componentes cervical, torácica, lumbar y sacra, que está
dispuesta desde la más medial hasta la más lateral, respectivamente.
La vía se decusa a nivel de la médula espinal, en lugar de en el tallo cerebral, como la vía de la
columna posterior medial del lemnisco y el tracto corticoespinal lateral.
Importante en la localización de estímulos dolorosos o térmicos
DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular o que se

describe con las manifestaciones propias de tal lesión .

El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entre

ambos no es únicamente una cuestión de temporalidad:

- El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activación de los

sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica
(alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una
ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química,
mecánica o térmica de nociceptores específicos.

- El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera
como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo
prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en
NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:

- El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática o

visceral.
- El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la
transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Un
de sus características es la presencia de alodinia, que es la aparición de dolor frente a
estímulos que habitualmente no son dolorosos.
El dolor se inicia en las fibras sensoriales nociceptoras especializadas de los tejidos perifericos
, activada solo por estimulos nocivos . La afluencia sensorial generada por los nociceptores ,
activa als neuronas de la medula espinal que se se proyectan a lcortex por via talamica ,
provocando dolor . La señal de nociceptor activa e incrementa el reflejo de la retirada y la
respuesta emocional , autonomica y neurohumoral .

La transduccion se lleva a cabo en los receptores sensoriales , llamados nociceptores, son las
terminaciones perifericas de las fibras aferentes sensoriales primarias .
La carecteristica escencial de un nociceptor es su capacidad para difeenciar entre estimulos
inocuos y estimulos nocivos , esto se logra con un umbral alto de estimulacion y la capacidad
de codificar la intensidad del estimulo en una frecuencia de impulson , son capaces de
activarse frente a estimlos de una determinada intensidad, mientras que no responden o
responden irregularmete a estimulos de intensidad baja , a diferencia de los receptores no
nociceptivos , los nociceptores no suelen adaptarse al estimulo ; por el contrario tienden a
sensibilizarse , es decir , disminuye el umbral a medida que el estimulo lesivo persiste , lo cual
en parte explica el fenomeno de la hiperalgesia .
El umbral de estimulacion de los nociceptores no es constante , sino que depende del tejido
donde se encuentre el nociceptor . Debido a su capacidad de responder a estimulos dolorosos ,
los nociceptores han sido llamados tambien “receptores del dolor “, sin embargo no todos los
tipos de dolor se deben a la activacion de este grupo de receptores .

NATURALEZA DEL DOLOR

Los estímulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectados por receptores
sensoriales específicos llamados nociceptores .Los nociceptores son identificados como fibras
C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos. Dichos nociceptores son terminaciones
nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales con terminación
en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero
están más extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular,
bóveda craneana4

El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos, bradikininas,

serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y factor
activante de plaquetas. Estos agentes son importantes factores en el desarrollo de dolor
continuo después de una injuria aguda. Las prostaglandinas son mediadores locales o
cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres.

En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a través de la liberación de

neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (PRGC)5-7

Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden vía los receptores
correspondientes. Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por el haz
espinotalamico hasta alcanzar el tálamo. En el tálamo se activa la neurona de tercer orden, y
viaja a la corteza somatosensorial, la cual percibe el dolor.

PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR

Transducción: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en

los nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o
químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos. La liberación periférica de
neurotransmisores permite el clásico “axón reflejo”, el cual origina cambios periféricos que son
reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura.

El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de

neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas.
Cuando existe una injuria tisular los nociceptores silentes son reclutados, respondiendo
posteriormente a una serie de estímulos8. Cuando los nociceptores son sensibilizados la
respuesta puede ser más vigorosa dando lugar a hiperalgesia. Los receptores opioides
localizados en las terminaciones nerviosas periféricas, cuando son activados por opioides
endógenos o exógenos inhiben el haz aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el
receptor opioide mu (receptores de la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los
canales de potasio; dando lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al
nociceptor, resultando en una disminución de la actividad del nociceptor: analgesia.

Transmisión

Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La información de la periferie es

transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y finalmente a la corteza cerebral. La
información es transmitida, a través de dos neuronas nociceptivas aferentes primarias: Fibras C
o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de diámetro,
conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores periféricos
transmiten información nociceptiva mecánica, térmica, química.

Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20 m/segundo;

responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son llamadas
mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a estímulos térmicos 9.

Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la liberación de

neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia P. El
glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con los receptores
aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA. La sustancia P, interactúa
con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta
dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el
tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal 10; la misma
esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las
cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.

El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del
dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalámico y
paleoespinotalámico.

El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los
diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración11. El haz paleoespinotalámico
transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional no placentera viaja a través de esta
vía; la sustancia P es el neurotransmisor más importante de la misma.

Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la capacidad de
cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de las fibras
aferentes: “sensibilización”. La sensibilización central contribuye al fenómeno de hiperalgesia y
alodinia12. Interpretación cerebral

El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales siguen a la

corteza cerebral. La corteza involucrada en la interpretación de las sensaciones de dolor:
corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal,
ínsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal. La tomografía con emisión de positrones
(PET), la resonancia magnética nuclear funcional (RMN), son técnicas que permiten detectar
alteraciones en el flujo sanguíneo, que correlacionan con la actividad metabólica.

Modulación

Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo

nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la
medulaespinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a los centros superiores es
modificada. El sistema de modulación endógena del dolor esta conformado por neuronas
intermedias dentro de la capa superficial de la medula espinal y tractos neurales descendentes;
los cuales pueden inhibir la señal del dolor.

Herpes zoster

En ocasiones , el virus herpes infecta un ganglio raquideo . Esta infeccion genera un intenso
dolor en el dermatoma del segmento inervado por ese glanglio , lo que suscita un tipo de dolor
segmentario que rodea media circunfeencia corporal . La enfermedad se llama herpes zoster
debido a la erupcion cutanea que suele sobrevenir .
La causa del dolor se supone que es la infeccion virica de las neuronas afectadas en el ganglio
raquideo . Ademas de provocar dolor ,el virus se transporta hacia el exterior por el flujo
citoplasmatico neuronal a traves de los axones perifericos de las neuronas hasta su punto de
origen cutaneo . Aquí causa un exantema que se vesicula en cuestion de dias y a continuacion
forman unas costras en un plazo de unos pocos dias mas , todo ello en la region
correspondiente al dermatoma inervado por el ganglio raquideo infectado .